Zespoły schizofreniczne

dr n. med. Adam Klasik

Zespoły schizofreniczne
• Schizofrenia katatoniczna
• Schizofrenia paranoidalna
• Schizofrenia hebefreniczna
• Schizofrenia prosta

1. Schizofrenia katatoniczna
a) Zespół katatoniczny hipokinetyczny
b) Zespół katatoniczny hiperkinetyczny

a) Zespół katatoniczny hipokinetyczny – osłupienie katatoniczne (stupor katatonicus)

- Charakteryzuje się spadkiem wszelkiej aktywności
- Spadek aktywności jest stopniowy, bardzo rzadko nagły
- Rozwój procesu przebiega fazowo

Faza zwiastunowa zespołu katatonicznego hipokinetycznego

- Początkowo obserwujemy spadek inicjatywy, zainteresowań, stopniowo narasta
spadek aktywności w pracy, rozrywkach, kontaktach z innymi ludźmi
- Obserwujemy zaburzenia nastroju (zobojętnienie, przygnębienie, czasami połączone
z próbą samobójczą)
- Mogą pojawiać się pojedyncze omamy słuchowe proste lub słowne
- Mogą pojawiać się pojedyncze urojenia, zwykle prześladowcze
- Okres trwa tygodnie, choć może się przedłużyć do miesięcy

Faza rozwoju zespołu katatonicznego hipokinetycznego I

- Obserwujemy szybki spadek motoryki (pozostawanie długo w jednej pozycji,
niewychodzenie godzinami z łóżka, przesiadywanie godzinami na krześle, chory stoi
w jednym miejscu)
- Stosunkowo rzadko prowadzi to do skrajnego znieruchomienia
- Obserwujemy wahania dobowe (chorzy zupełnie nieaktywni w dzień zaczynają krążyć
po salach szpitalnych nocami) – związek z spadkiem ilości bodźców zewnętrznych w
godzinach nocnych
- Podobnie niektórzy chorzy wykonują tylko polecenia wydane cichym głosem
- Ruchy pacjenta staja się powolne, schodkowe, przerywane
- Zanikają ruchy wyrazowe, ginie mimika i pantomimika (gest)
- Pojawiają się stereotypie, perseweracje ruchowe (powtarzanie ruchu), echopraksje
(naśladowanie czynności widzianych)
- Spada ilość wypowiedzianych słów i tempo wypowiedzi
- Mogą pojawić się perseweracje słowne (powtarzanie własnych słów) lub echolalie
(powtarzanie słów słyszanych)
Faza rozwoju zespołu katatonicznego hipokinetycznego II
- Spada a niekiedy ginie kontakt chorego z otoczeniem (brak odpowiedzi słownych,
reakcji na prośby czy polecenia)
- Mowa spontaniczna może całkowicie zaniknąć (mutyzm)
- Mutyzm może mieć charakter względny – chory nie rozmawia z lekarzem, natomiast
rozmawia z innymi pacjentami lub krewnymi
- Niekiedy przy całkowitym mutyzmie chory posługuje się pismem (rzadko spontanicznie,
częściej odpowiadając na polecenia lub pod dyktando)
- Równolegle spada aktywność dotycząca podstawowych potrzeb własnych pacjenta
(przestaje się myć, ubierać, jeść, zanieczyszcza się)
- Negatywizm bierny - Chorzy stawiają opór przy próbach czynnej ingerencji (mycia,
karmienia, ubierania)
- Negatywizm czynny – wykonują polecenia przeciwne przewidzianym
- Zdarza się że pacjenci wykonują na przemian szereg ruchów „ku” i „od” – ambisentencja

Faza rozwoju zespołu katatonicznego hipokinetycznego III

- Rzadsze jest zjawisko tzw. automatycznej uległości katatonicznej – chorzy wykonują
nawet najmniej sensowne polecenia, a na pytania potwierdzają wszelkie podsuwane
im fakty
- Stwierdza się obniżenie odruchów bezwarunkowych (brak reakcji na ukłucie igłą)
- Jednocześnie zachowana jest sfera odruchu mrugania (stukanie lekko w nasadę nosa,
czoła, skroni)
- W niektórych przypadkach zauważa się żywy odruch orientacyjny (chory zwraca wzrok ku
każdemu źródłu nawet słabych bodźców)
- Charakterystyczne jest pozostawanie w pozycjach szczególnie niewygodnych (poduszka
powietrzna)
- Zdarzają się krótkie wstawki podnieceniowe (raptus katatonicus) – niekiedy mają
charakter całościowy, a czasami odcinkowy (ruchy kończyn)

Faza znacznego nasilenia zespołu katatonicznego hipokinetycznego

- Osłupienie trwa zwykle kilka tygodni
- Całość stanu od pojawienia się wyraźniejszych zaburzeń zauważanych przez otoczenie
do ich ustąpienia obejmuje zwykle kilka miesięcy

Faza remisji zespołu katatonicznego hipokinetycznego

- Stopniowo ustępują zaburzenia motoryki – najpierw dotyczące aktywności prostej, później
złożonej
- Poprawa następuje wolno, niekiedy można zauważyć stopniowe wzbogacanie mowy
- Chory najpierw wskazuje przedmioty nazwane, później dopiero nazywa wskazane.
Podobnie najpierw pisze tylko poszczególne litery, później sprawność pisania wzrasta
- Perseweracje nadal są obecne, podobnie zobojętnienie, obniżenie nastroju
- Wielu chorych potrafi wiele powiedzieć o swoich przeżyciach (o urojeniach, omamach,
ale i o realnych faktach) z okresu osłupienia
- Pamięć jest jednak niepełna, często stwierdza się luki pamięciowe, obejmujące zwłaszcza
pierwsze tygodnie pełniejszego osłupienia
Zespół katatoniczny hipokinetyczny – podniecenie katatoniczne I
- Charakteryzuje się bezładnym działaniem, przejawiającym się w ruchach lokomocyjnych,
wyrazowych, rzadziej manipulacyjnych
- Częsta jest agresja, zwłaszcza wobec prób ograniczenia ruchu
- Kontakt z otoczeniem ulega zanikowi, w głębszym podnieceniu obserwujemy mutyzm
- Brak celowej aktywności
- Gdy podniecenie jest mniej nasilone obserwujemy podobne objawy jak w osłupieniu:
echolalie, echopraksje, perseweracje słowne, ruchowe, negatywizm, wypowiedzi wskazują
na przeżywanie urojeniowe
- Mimika twarzy wskazuje na przezywanie lęku lub dysforii gniewliwych, rzadziej
podwyższenia nastroju

Zespół katatoniczny hipokinetyczny – podniecenie katatoniczne II

- Podniecenie katatoniczne rozwija się ostro
- Po paru dniach objawów zwiastunowych (zbliżonych do objawów występujących w fazie
zwiastunowej osłupienia) rozwija się pełny zespół objawów podniecenia katatonicznego
- Może rozwinąć się zupełnie nagle, bez fazy zwiastunowej
- Podniecenie często mija już po kilku dniach, lecz nie zawsze
- Przedłużające się podniecenie katatoniczne – nie leczone lub oporne na leczenie bywa
groźne dla życia pacjenta

Stan oniryczny (oneroidalny) I

- Należy do zespołu katatonicznego dlatego błędnym jest nazywanie go zespołem
onirycznym
- Stan oniryczny zbliża się do osłupienia, jak i do podniecenia katatonicznego przez co
kontakt z chorym jest minimalny
- Aktywność celowa jest bardzo ograniczona, motoryka uboga lub też mocno podwyższona
(podniecenie lokomocyjne, zwykle niezbyt nasilone)
- Jeśli kontakt z chorym jest możliwy dowiadujemy się o przeżywaniu przez niego złożone
„dzianie się” (podróżuje, walczy, ucieka)
- Przeżycia zbliżone są do marzeń sennych, są niejasne i zmienne (urojenia dziania się
lub oniryczne)
- Niekiedy zachowania (działania urojeniowe) chorego potwierdzają wypowiadane treści
- W innych przypadkach chory referuje przeżywane treści dopiero po pewnym czasie
- Retencja rzadko bywa pełna (luki pamięciowe)
- Trudno jednoznacznie stwierdzić występowanie omamów (chory jest aktorem
wewnętrznych wydarzeń)
- Towarzyszą temu lęk, dysforie, podwyższenie lub obniżenie nastroju

Stan oniryczny (oneroidalny) II

- Stan oniryczny trwa dni lub tygodnie
- W czystej postaci jest raczej zjawiskiem rzadkim, częściej występują tzw. Wstawki
oniryczne w przebiegu osłupienia katatonicznego
- Znacznie rzadsze są elementy oniryczne w zespole paranoidalnym (jeśli występują to tylko
na początku ostro rozwijającego się zespołu)
 Osłupienie ubogoobjawowe I
- Poza krótkimi epizodami wszystkich trzech odmian zespołu katatonicznego, tak
samodzielnymi, jak i wikłającymi inne zespoły, istotne trudności diagnostyczne nastręcza
mało nasilone osłupienie
- Na pierwszy plan wysuwa się jedynie spadek złożonej aktywności, zainteresowań, pewne
zobojętnienie
- Często rozpoznaje się w tych wypadkach albo zaburzenia depresyjne albo zaburzenia
świadomości

Osłupienie ubogoobjawowe II
Za rozpoznaniem osłupienia katatonicznego:
- Specyficzne zmiany ruchu
- Zjawiska echowe (wyjątkowo mogą wystąpić w zaburzeniach świadomości)
- Negatywizm
Przeciwko rozpoznaniu depresji:
- Zobojętnienie
Za depresją:
- Dolegliwości bólowe (typowe bóle głowy, ucisk w okolicy serca, „ciężar” na mostku,
skrócenie drugiej fazy snu z wyraźnym niepokojem porannym)
Przeciwko rozpoznaniu zaburzeń świadomości:
- Brak stwierdzonej somatycznej sprawy podstawowej
- Jasne pojmowanie
- Dobre zapamiętywanie bezpośrednie
- Zachowana orientacja (choć chory nie jest w stanie poprawnie podać daty)

2. Schizofrenia paranoidalna

Na zespół paranoidalny składają się:

- Typowe urojenia
- Omamy
- Formalne zaburzenia myślenia
- Przejawy rozpadu osobowości

Rozpad osobowości w schizofrenii paranoidalnej I

- Rozpad osobowości dotyczy złożonych kompleksów uczuciowych (gnostyczno –
dążeniowo – emocjonalnych) warunkujących związki z otoczeniem i adaptację życiową
- Dotyczy on także składowych mechanizmów tych kompleksów, które regulują całość
przeżywania uczuciowego, apercepcję otoczenia i przeróbkę intelektualną
- W normie obserwujemy kontakt ze światem zewnętrznym obejmujący etapy: bodziec –
przetwarzanie informacji – reakcja
- W schizofrenii niektóre urojenia są odzwierciedleniem zatarcia granicy między
przeżywaniem wewnętrznym a światem zewnętrznym: nasyłanie myśli, kierowanie ruchami
- Niezgodność napędu intelektualnego z aktualnym przezywaniem powoduje natłok lub
opustoszenie myślenia
Rozpad osobowości w schizofrenii paranoidalnej II
- Rozpad istniejącego systemu pojęciowego przejawia się w zatarciu granicy pomiędzy
pojęciami, w nierozróżnianiu pojęć zbliżonych: nadrzędnych, podrzędnych i
równorzędnych, co prowadzi do paralogii
- Rozpad osobowości przejawia się również w oderwaniu myślenia od rzeczywistości
(myślenie magiczne, myślenie nieukierunkowane, overinclusion, nadmierna konkretyzacja,
myślenie autystyczne
- Rozpad mechanizmów wiążących i harmonizujących przeżywanie przejawia się
dysharmonią pomiędzy treściami przeżywanymi, sytuacją a emocjami (paratymia),
jednoczesnym występowaniem sprzecznych uczuć, dążeń i sądów (ambiwalencja,
ambitendencja i ambisentencja)

Urojenia w schizofrenii paranoidalnej I

Urojenia – sądy fałszywe pochodzenia chorobowego. Odpowiadają one zaburzeniu części

poznawczej kompleksu, natomiast zaburzeniu ulega również składowa emocjonalna, a część
dążeniowa przejawia się w formie aktywnej (atak, ucieczka) lub biernej (wycofanie,
unikanie).

W treściach urojeniowych występuje przekonanie o zmianie wzajemnych stosunków między

chorym i otoczeniem w postaci stwierdzenia związków nierealnych lub zaprzeczaniu
związkom realnym z ujemną, rzadziej dodatnią oceną tej zmiany.

Urojenia w schizofrenii paranoidalnej II

- Urojenia odsłąnięcia – zatarcie granicy między świadomością chorego a świadomością
innych osób (otoczenie zna myśli chorego)
- Urojenia wpływu – zatarcie granicy własnej aktywności (nasyłanie myśli, odciąganie lub
wykradanie myśli, kierowanie ruchami, rzadziej analogiczny wpływ chorego na otoczenie)
- Urojenia odnoszące (ksobne) – zatarcie granicy między zjawiskami dotyczącymi i
niedotyczącymi chorego (odnoszenie do siebie zjawisk obojętnych z otoczenia, prasy,
telewizji, radia).
Objaw Capgras, objaw Sozji – błędne identyfikowanie osób (matka chorego jest osobą
podstawioną.
Objaw Fregoliego – prześladowca przyjmuje postać sprzedawcy, sąsiada, lekarza
Objaw sobowtóra – ktoś podaje się za chorego
- Urojenia pochodzenia – chory ma przekonanie że pochodzi z rodziny panującej
(wielkościowe)
Urojenia w schizofrenii paranoidalnej III
- Urojenia prześladowcze – fałszywe przekonanie o zagrożeniu życia i zdrowia, podsłuch,
wciąganie do działań przestępczych, oskarżenie o szpiegostwo, niewiara małżeńska,
prześladowanie na podłożu politycznym, religijnym, rodzinnym i zawodowym.
- Urojenia wielkościowe – często łączą się z urojeniami wpływu, mają najczęściej treść
polityczną.
- Urojenia zmiany osoby chorego (zmiana płci, w inną osobę, zwierze)
Dysmorfofobie – przekonanie o rozwoju zmian w określonym odcinku ciała
Objaw lustra – częste przeglądanie się lustrze, gdzie widzi zmiany swojego wyglądu
Ejdochofobia – przekonanie o unikaniu go przez ludzi, gdyż wygląda lub wstrętnie pachnie

Urojenia w schizofrenii paranoidalnej IV

Dynamika zaburzeń urojeniowych:
- Niejasna zmiana wzajemnych stosunków między chorym a otaczającym go światem (sfera
afektu, fobie, nastrój urojeniowy, elementy depresonalizacji)
- Rozwinięte sądy urojeniowe (mocne stwierdzenia, odkrycia, „omamy pamięci” –
przekonanie, że to coś zdarzyło się już w przeszłości) – olśnienie urojeniowe
- Działanie związane z treścią urojeń lub obroną i zabezpieczaniem się

Omamy w schizofrenii paranoidalnej I

Omam – spostrzeganie bez aktualnego bodźca zewnętrznego, połączone z przekonaniem, że

odpowiednie zjawisko istnieje (sąd realizujący) w świecie zewnętrznym (rzutowanie)

Pseudohalucynacja (omam psychiczny) - spostrzeganie bez aktualnego bodźca

zewnętrznego, połączone z przekonaniem, że odpowiednie zjawisko istnieje (sąd
realizujący) bez rzutowania (głosy w głowie, ugłośnienia myśli, echo myśli, lektury, obrazy
lub filmy pokazywane przez kogoś

Iluzja – spostrzeganie bodźców realnych przekształcone przez własne obawy lub nadzieje
(katatymia) albo w następstwie niejasności spostrzegania (w zaburzeniach świadomości)

Omamy w schizofrenii paranoidalnej II

Najczęstsze omamy w schizofrenii paranoidalnej:
- Słuchowe słowne
- Węchowe
- Smakowe
- Dotykowe

Występujące rzadziej:
- Omamy ruchowe mowy
- Wzrokowe
 Automatyzmy w schizofrenii paranoidalnej
- Występują pod wpływem znanej lub nieznanej siły, niezależnie od woli chorego
- Pseudohalucynacje i automatyzmy właściwe (Clerambault) łączą się często z treścią urojeń
oddziaływania i obejmują:
a. Kierowaniem ruchami (automatyzmy ruchowe)
b. Nasyłaniem myśli (automatyzm ideacyjny)
c. Głosy w głowie, ugłośnione myśli (automatyzm ideacyjno – słowny (odmiany:
podwojenie myśli, echo myśli, czynności, lektur
d. Doznania trzewne (prądy, fale, odczuwanie w narządach wewnętrznych, rozrywanie,
wyrywnie trzewi
e. Pseudohalucynacje wzrokowe – puszczane przed oczami obrazy i filmy
f. Mantyzm – natłok myśli
g. Opustoszenie myślenia
h. Mały automatyzm psychiczny – pojawiające się strzępy myśli, nie związanych z niczym
pojęć, oderwanych cieni myślowych

Zaburzenia przetwarzania informacji w schizofrenii paranoidalnej

Zaburzenia przetwarzania informacji w zespole schizofrenicznym przez różnych badaczy
traktowane są odmiennie, jednak wszyscy są zgodni, co do ich występowania i decydującej
roli w obrazie klinicznym psychozy. Obejmują one szereg sfer poznawczych człowieka, jak
np. procesy myślenia i pamięci.
Swoisty metabolizm informacyjny dotyczy również uwagi chorego, a zwłaszcza jej
selektywnej funkcji.

3. Rodzaje zaburzeń poznawczych w schizofrenii

- Zaburzenia myślenia
- Zaburzenia pamięci
- Zaburzenia uwagi

Zaburzenia formalne myślenia w schizofrenii I

Zaburzenia myślenia w schizofrenii paranoidalnej stanowią szczególny przykład
patologicznej operacjonalizacji informacji docierających do chorego ze świata
zewnętrznego, jak również przetwarzania informacji już posiadanych. Owa patologia
charakteryzuje się utratą zdolności do abstrahowania i konkretnością myślenia, nadmiernym
włączaniem (overinclusion) lub też zawężaniem zakresu pojęcia, irracjonalizacją myślenia
(myślenie magiczne), swoistą selekcją informacji oraz autyzmem myślowym (dereizm).

Zaburzenia formalne myślenia w schizofrenii II

- Myślenie rezonerskie – jest to odmiana myślenia autystycznego, gdzie rozbudowane
wnioski przerastają posiadany zasób informacji, jak i potrzeby praktyczne. Teorie są
rozbudowane paralogicznie
- Neologizmy – tworzenie nowych sztucznych pojęć
- Kontaminacje – tworzenie zlepków pojęć
- Zagęszczanie pojęć – pojęcia podobne traktowane są jako identyczne
Zaburzenia toku myślenia w schizofrenii
Nieprawidłowe operowanie pojęciami może stanowić jeden z
czynników zaburzających tok myślenia
- Metonymia
- Rozkojarzenie
- Splątanie myśli
- Gonitwa myśli
- Otamowanie
- Perseweracja
- Werbigeracje

Zaburzenia pamięci w schizofrenii I

Badania procesów pamięci u chorych na schizofrenię paranoidalną wykazały zależność
zaburzeń przetwarzania informacji od organizacji informacji w pamięci, od strategii
wydobywania informacji z pamięci oraz od działania procesów kontrolnych pamięci. Z tego
powodu zaburzenia procesów pamięciowych są utożsamiane z najbardziej upośledzoną
funkcją poznawczą w schizofrenii (Kazes i wsp., 1999; Wexler i wsp., 1998).

Zaburzenia pamięci w schizofrenii II

- Współczesne badania neuropsychologiczne skupiające się na diagnostyce funkcji
poznawczych wyraźnie pokazują stopień deficytu mechanizmów pamięci operacyjnej.
Badania za pomocą metod Wisconsin Cord Sorting Test (WCST), degraded stimulus
Continuous Performance Test (dsCPT) dowodzą, że pamięć u osób chorych na schizofrenię
jest w sposób istotny zaburzona (Suslow i Arolt, 1997, Abbruzzese i wsp., 1996).
- Dodatkowym wyznacznikiem zaburzeń pamięci jest rodzaj zespołu schizofrenicznego.
Otóż okazuje się, że w schizofrenii paranoidalnej zaburzenia pamięci i uwagi przyjmują
swój określony, wyraźny poziom.
- Nie można jednak bliżej określić takiego deficytu u osób z innymi typami schizofrenii
(Carter i wsp., 1993).
- Potwierdzeniem zaburzeń pamięci stanowią neuropsychologiczne longitudinalne badania
katamnestyczne, gdzie wskazuje się na znaczne pogorszenie procesów pamięciowych, w
szczególności pamięci werbalnej (Hoff i wsp., 1999).

Zaburzenia organizacji informacji w pamięci u osób ze schizofrenią

- Można przypuszczać, iż zawartość pamięci długiej (LTM) u ludzi zdrowych i chorych na
schizofrenię paranoidalną jest zbliżona. Różnice mogą nastąpić dopiero w fazie organizacji
informacji w pamięci. Na skutek okresowych zaburzeń mechanizmu filtrująco-
selekcyjnego pewne informacje nie zostają włączone w kompleksy ustruktualizowane
uprzednio. Nie dochodzi tu do organizacji nowych informacji w większe jednostki wiedzy.
- Drugim czynnikiem zakłócającym struktualizację pamięci mogą być mechanizmy
inferujące (Chlewiński i Grzywa, 1984b). Piktogramy nieprawidłowe, dziwaczne i
bezsensowne utrudniały procesy kodowania informacji w struktury zorganizowane.
Podobny mechanizm inferujący mógł wpływać na przechowywanie i odtwarzania pojęć.
Zaburzenia tego typu wiążą się ze słabym ukierunkowaniem myślenia w schizofrenii
(Klasik, 1997, Jakubik i wsp., 2000).
Zaburzenia strategii wydobywania informacji z pamięci u osób chorych na schizofrenię
Wyraźne dysfunkcje w wydobywaniu informacji z pamięci czynnej (STM) mogą być
następstwem powstawania struktur urojeniowych, które determinują tworzenie
odpowiedniej strategii odtwarzania informacji (Jakubik, 1997). Także u pacjentów z
przewagą objawów negatywnych schizofrenii występuje znaczne upośledzenie pamięci
krótkotrwałej. U tej grupy obserwuje się ponadto znaczne nasilenie błędów
perseweracyjnych, wynikających prawdopodobnie z dysfunkcją kory przedczołowej
(Borkowska, Rybakowski, 2002).

Zaburzenia procesów kontrolnych pamięci w schizofrenii

Zaburzenia procesów pamięciowych ściśle powiązane są z deficytem mechanizmów
kontrolnych w STM (Kulka, 1982). W schizofrenii paranoidalnej obserwujemy swoiste
zaburzenia aktualizacji danych informacji. Prawdopodobnie jest to uwarunkowane wadliwą
selekcją cech istotnych dla danej informacji w pamięci długiej oraz konfrontacją ich z
cechami informacji w pamięci czynnej. Zaburzeniu ulega funkcja autonomiczności tych
procesów (Scheider i Shiffrin, 1977). Z tej przyczyny, chorzy na schizofrenię mimo
posiadania określonych strategii wydobywania i organizowania informacji w pamięci, nie są
w stanie z nich korzystać.

Uwaga jako czynnik zaburzający procesy poznawcze w schizofrenii I

- Zaburzenia funkcji uwagi u chorych na schizofrenię są cechą stałą, jednakże ze względu na
ich niespecyficzność nie przypisuje się im kryterium diagnostycznego
- Niektórzy autorzy (Shakow, 1979), za przyczynę zaburzeń przetwarzania informacji w
schizofrenii przyjmują dysfunkcję uwagi. Przemawia za tym fakt, iż osoby chore na
schizofrenię uzyskują znacznie gorsze wyniki w testach uwagi, a zwłaszcza w testach
dyskryminacji następczej (Braff, 1993; Seligman i wsp., 2003).

Uwaga jako czynnik zaburzający procesy poznawcze w schizofrenii II

Analizują wymiar ciągłości uwagi (continuous attention) oraz jej czujność (vigilance)
dowiedziono, że pacjenci chorzy na schizofrenię uzyskują znacznie gorsze wyniki w testach
uwagi, a zwłaszcza w testach dyskryminacji następczej. Dysfunkcja uwagi utrzymuje się
nawet w okresach remisji, jak i u dzieci osób chorych, co ma swoje przełożenie praktyczne.
Osoby chore z mocno zaburzoną uwagą ciągłą wykazują znaczny deficyt w funkcjonowaniu
intelektualnym (Kasperska i wsp., 1996).

Uwaga jako czynnik zaburzający procesy poznawcze w schizofrenii III

Kolejnym potwierdzeniem zaburzeń mechanizmów uwagi u osób chorych na schizofrenię są
wyniki badań popularną baterią testową CPT (Continous Performance Test). Wykazano, że
chorzy na schizofrenię uzyskują znacznie obniżone wyniki, a ponadto dysfunkcja uwagi nie
jest uzależniona od czasu trwania choroby i dotyczy również osoby z grup największego
ryzyka. Badania CPT prowadzone równolegle za pomoc metod SPECT i PET potwierdziły
hipotezę, że zaburzenia uwagi występują u osób z tzw. grupy ryzyka i dlatego zaburzenia te,
w niektórych badaniach traktowane są jako wskaźnik genetycznej podatności na
schizofrenię (Cornblatt, Kellp, 1994).
Zaburzenia poznawcze w schizofrenii I
- Zaburzenia procesów przetwarzania informacji stanowią względnie trwałą cechę, gdyż
długotrwałe neuropsychologiczne badania katamnestyczne wykazują w sposób
jednoznaczny, że zaburzenia procesów poznawczych w schizofrenii występują już w fazie
prodromalnej i w trakcie całego procesu schizofrenicznego o podobnym i
charakterystycznym obrazie klinicznym (Saykin, 1994; Sharma, Harvey, 2000). Choć
deficyty poznawcze są często wiązane z objawami negatywnymi schizofrenii i
jednocześnie są niezależne od objawów pozytywnych, to podkreśla się ich stabilność w
przebiegu poszczególnych faz choroby, nawet, jeśli objawy się zmieniają. Funkcjonowanie
poznawcze jest zatem o wiele bardziej stabilne niż występowanie objawów negatywnych.
Zaburzenia poznawcze są rdzenną cecha schizofrenii, pomimo, że mają związek z
objawami negatywnymi, są niezależną od nich strukturą (Sharma, Harvey, 2000).
- Pytanie czy zaburzenia procesów poznawczych w schizofrenii są statyczne i niezmienne w
czasie, czy mają charakter postępujący jest ważną i nierozstrzygniętą kwestią o bardzo
wielkim znaczeniu w toczącej się debacie czy schizofrenia jest chorobą czysto
neurorozwojową, czy też na początku choroby pojawia się proces neurodegeneracyjny.
Ponadto, jeżeli procesy poznawcze są stałą cechą schizofrenii, a nie przemijającymi
stanami ogólnie związanymi z przebiegiem psychozy, to mogą stanowić szczególnie cenne
kryterium diagnostyczne i trwałe uszkodzenia struktur mózgowych (Wrońska i wsp.,
1999b; Rybakowski, 1998; Marcopulos, 1995).

Zaburzenia poznawcze w schizofrenii II

- Pojawiły się ostatnio sugestie, że kryteria diagnostyczne powinny być na nowo
przeanalizowane, ponieważ istnieje nadmierna tendencja ograniczania się do oceny
objawów klinicznych (Lewis, 2004). Stąd też proponuje się wprowadzenie nowej kategorii
do klasyfikacji DSM o nazwie „Schizotaksja”. Termin ten określa się jako stan wrażliwości
i predyspozycji do rozwinięcia się schizofrenii, a jego kryteria diagnostyczne
obejmowałyby deficyty o charakterze biologicznym i neuropsychologicznym.
- Istnieją tendencje do ujmowania zaburzeń neurokognitywnych w schizofrenii jako objawu
osiowego, gdzie w sposób szczególny podkreśla się dysfunkcje pamięci i uwagi (Elvevag,
Goldberg, 2000). Jeśli chodzi o ewentualne włączenie zaburzeń procesów poznawczych do
kryteriów schizofrenii, pojawia się pytanie, czy powinno to być niezależne nowe
kryterium, czy tylko dodatek (alternatywa) do już istniejącego. W pierwszym przypadku
wyraźnie podniosłoby to próg wymagań przy stawianiu diagnozy.

Zaburzenia lękowe w schizofrenii

Przejawia on wyraźnie procesualny charakter i można wyróżnić tu wszystkie jego rodzaje,
tzn. lęk dezintegracyjny, społeczny, moralny jak i biologiczny (Kępiński, 1981).
Procesualność lęku w schizofrenii możemy podzielić na trzy podstawowe fazy:
- fazę przedchorobową,
- fazę wczesnej schizofrenii
- fazę ostrych objawów paranoidalnych.
Zaburzenia nastroju w schizofrenii paranoidalnej
Rozpad kompleksów charakteryzuje się dysharmonią pomiędzy:
- Przeżywanymi treściami a zmienną sytuacyjną
- Wyrazem emocji niezgodnym z ich rodzajem
- Występowaniem emocji sprzecznych z aktualnymi dążeniami i celami
Zaburzenia nastroju w schizofrenii mogą być również wyrazem „uniezależnienia” życia
uczuciowego (niekiedy zgodne z przeżywanymi treściami urojeniowymi).
Występują w każdej fazie procesu chorobowego!

Rozwój zespołu schizofrenii paranoidalnej – rozwój szybki

- W przypadkach, gdy zespół schizofrenii paranoidalnej rozwija się szybko to zwykle na pierwszy
plan obrazu psychopatologicznego wysuwa się podniecenie (katatoniczne, maniakalne, lękowo
urojeniowe, lękowo – depresyjne)
- Podniecenie obejmuje sferę ruchową (lokomocyjne, manipulacyjne, wyrazowe), sferę mowy
(przyspieszenie, gonitwa myśli, perseweracje, werbigeracje, rozkojarzenie)
- Początkowo nie obserwujemy rozwiniętych treści urojeniowych – obecny nastrój urojeniowy
(czasami pojawiają się urojenia oniryczne)
- Wyraźne są zaburzenia nastroju (elementy manii, depresji, dysforie lękowe, gniewliwe, zwykle
bardzo zmienne)

Rozwój zespołu schizofrenii paranoidalnej – rozwój wolny

- W przypadku powolnego rozwoju zespołu paranoidalnego, w fazie zwiastunowej, napotykamy na
poważne trudności diagnostyczne: różnicowanie pomiędzy zespołem paranoidalnym a
katatonicznym
- W przypadku gdy zaburzenia mijają szybko trudno jednoznacznie stwierdzić z którym zespołem
mieliśmy do czynienia – tzw. Ostra schizofrenia (zespół psychotyczny ostry)

Remisja zespołu schizofrenii paranoidalnej

- Przebiega zwykle stopniowo
- Wraz z wycofywaniem się objawów psychopatologicznych obserwujemy obecność tzw. objawów
niespecyficznych: objawy depresji (depresja polekowa)

Schizofrenia paranoidalna – zespoły mieszane I

Zespół paranoidalno – katatoniczny:
- Obok objawów paranoidalnych obserwujemy elementy katatoniczne (wstawki – podniecenie lub
osłupienie katatoniczne)
- W przypadku, gdy objawy zespołu katatonicznego ilościowo przewyższają objawy paranoidalne
mówimy o zespole katatoniczno – paranoidalnym
- Nie zawsze objawy przypominające osłupienie lub podniecenie katatoniczne muszą mieć
etiopatogenezę katatoniczą – mogą wynikać z przeżywania treści urojeniowych
charakterystycznych dla zespołu paranoidalnego
Zespół paranoidalno – depresyjny:
- Obok wyraźnych objawów patognomicznych zespołu paranoidalnego obserwujemy trwałe
elementy depresyjne
Zespół lękowo – paranoidalny:
- Zespól paranoidalny z jednoczesnym, ostrym, stałym zespołem lękowym
Sensytywny zespół odnoszenia:
- Zwykle występuje u osób drażliwych, słabo zaadaptowanych
- Przejawia się w „odwróceniu sytuacji”: wszystko ma związek z pacjentem, pacjent jednocześnie
działa na zjawiska zewnętrzne
Przypadki paranoidalne poronne:
- Trudno stwierdzić rozwinięte objawy zespołu paranoidalnego
- Urojenia zatrzymują się na etapie fobicznym
- Wyraźna paralogia
- Automatyzmy psychiczne nie występują
Postać poronna występuje albo jako krótki epizod psychotyczny albo w formie przewlekłej
(schizophrenia latens)
Czasami postać poronna schizofrenii może przyjmować obraz typowo depresyjny (spór
terminologiczny dotyczący depresji poschizofrenicznej)

4. Schizofrenia hebefreniczna
Zespół hebefreniczny
Zespół hebefreniczny zawiera te same elementy rozpadu osobowości co zespół
paranoidalny, z tym jednak, że rozpad ten przyjmuje o wiele głębszą formę:
- Rozpad życia afektywnego z paratymią
- Formalne zaburzenia myślenia
- Puerylne zachowanie
- Ambitendencja
- Wesołkowatość
- Brak zainteresowań
- Urojenia (urywkowe, zmienne, dalekie od systematyzacji)
- Omamy (słuchowe, słowne)
Szybki i głęboki rozpad łączy się w tym przypadku ze złym rokowaniem

5. Etiopatogeneza schizofrenii

Zachorowalność na schizofrenię to 1% całej populacji!

Badania epidemiologiczne schizofrenii

Trudności oszacowania wskaźników epidemiologicznych w schizofrenii:
- Trudności wynikające z niejasności granic i różnorodności kryteriów rozpoznawania
(DSM IV – ICD X)
- Trudności wynikające z reprezentatywności grup badanych (docieranie do „przypadków”
chorobowych)
- Trudności wynikające z opisu i rozpoznawania schizofrenii
Badania epidemiologiczne schizofrenii
- ECA (Epidemiological Catchment Area) – realizowane przez Narodowy Instytut Zdrowia
(NIMH) w latach 80 w 5 dużych miastach USA wśród około 21 tyś. Respondentów wg
kryteriów DSM III
- IPSS (International Pilot Study of Schizophrenia), DOS (Determinants of Outcomes of
Server Mental Disorders) – dwa badania realizowane przez Światową Organizację Zdrowia
(WHO) w latach 60 i 70, obejmujące około 1000 osób w 12 różnych kulturowo i
cywilizacyjnie ośrodkach wg kryteriów Schneiderowskich

Podatność na schizofrenię – mity i fakty

- Teoria „schizogennej matki” z Palo Alto
- Teoria genetycznej podatności na schizofrenię
- Komplikacje w czasie ciąży i porodu
- Biologiczne podstawy schizofrenii
- Wpływ czynnika społecznego na etiopatologię schizofrenii

➢ „Schizogenna matka”
- Wysyłanie dziecku sprzecznych komunikatów
- Wysyłanie dziecku sprzecznych informacji dotyczących emocji
Kocham Cię, ale tego nie da się odczuć!!!

➢ Teoria genetycznej podatności na schizofrenię

Badania nad bliźniętami (McGuffin, Farmer, 1987) :
- Przebadano 55 par bliźniąt (jedno- i dwujajowych)
- Wykazano ścisłą zależność pod względem schizofrenii u 50% bliźniąt jednojajowych, a
tylko 9% u bliźniąt dwujajowych
- Wykazano, że istnieje ścisły związek pomiędzy głębokością zaburzenia a
prawdopodobieństwem wystąpienia schizofrenii u bliźniąt jednojajowych (Walker,
Downey, Caspi, 1991)

model: podatność genetyczna

Dylematy:
- Dlaczego 87% pacjentów nie posiada krewnych chorych na schizofrenię?
- Dlaczego „tylko” 50% bliźniąt jednojajowych jest zgodna pod względem
zachorowalności?

Schizofrenia w rodzinie (Gottesman, 1991):

- Prawdopodobieństwo, że rodzeństwo pacjenta zachoruje na schizofrenię to 9%
- Jeżeli oboje rodziców choruje na schizofrenię wtedy istnieje 46%
prawdopodobieństwa, że potomstwo też zachoruje
- Przebadano 341 fińskich dzieci, gdzie u 155 biologicznych matek stwierdzono
schizofrenię (Tienari i wsp., 1994). Okazało się, że istnieje duże prawdopodobieństwo
wystąpienia schizofrenii u dzieci adoptowanych, ale jest ono o 20% zwiększane, gdy w
rodzinach adopcyjnych występowały zaburzenia relacji (stres dziecka)

model: podatność – stres

➢ Komplikacje w czasie ciąży i porodu
- U matek osób chorych na schizofrenię w okresie ciąży częściej dochodziło do infekcji
wirusowych (Murray i wsp., 1992)
- Ryzyko wystąpienia schizofrenii wzrastało u osób urodzonych tuż po epidemii grypy
- Wskaźnik wystąpienia schizofrenii wzrasta u dzieci, których matki w trakcie ciąży były
poddane silnemu stresowi (Torrey i wsp., 1997)
- Wskaźnik wystąpienia schizofrenii wzrasta u dzieci u których w trakcie porodu
wystąpiły powikłania porodowe: niedotlenienie, długotrwały poród, ustawienia
pośladkowe (Cannon,1997, Jones i wsp., 1998)

Model: podatność – stres – komplikacje porodowe i infekcje

➢ Biologiczne podstawy schizofrenii

Neurochemiczne podstawy schizofrenii:
- Hipoteza dopaminowa – u cierpiących na schizofrenię dochodzi do zwiększonego
wydzielania tej substancji przez neurony w rejonie ciała prążkowatego, struktury
podkorowej mózgu (Farde, 1997)
- Hipoteza przekaźnika hamującego GABA – wzrost aktywności przekaźnika GABA u
osób chorych na schizofrenię (Vollenweider, 1998)
- Hipoteza serotoninowa – pomimo, że uważa się serotoninę za warunkującą głównie
depresję, to istnieją wstępne doniesienia, iż u osób chorych na schizofrenię obserwuje
się zbyt dużą aktywność tego neuroprzekaźnika (Lewis i wsp., 1999)

Struktury mózgu a schizofrenia:

- Na przestrzeni 30 ostatnich lat wykonano ponad 300 badań nad mózgiem osób chorych
na schizofrenię
- Na ich podstawie dowiedziono, że u osób chorych na schizofrenię:
- Rozmiar komór mózgowych jest większy niż u osób zdrowych (MRI),
- Komory po lewej stronie są znacznie większe, co wskazuje na ubytek tkanki mózgowej
w otaczających ją obszarach (podobnie jak przy chorobie Alzheimera),
- Mniejsze są płaty czołowe, płaty skroniowe, ciało migdałowate i hipokamp

Obecnie przyjęto pogląd, że nieprawidłowości te występują już w fazie plenatarnej, a

wraz z rozwojem osobniczym ulegają pogłębieniu. Ponadto podobne anomalie mogą
występować również u osób krewnych, tyle że w dużo mniejszym nasileniu i nie
powodują objawów schizofrenicznych.

Model: podatność – stres – komplikacje porodowe i infekcje – struktura mózgu

 ➢ Wpływ czynnika społecznego na etiopatologię schizofrenii
Schizofrenia a relacje rodzinne:
- Zaburzenia „emocji wyrażonych” (wrogość – nadopiekuńczość)

Schizofrenia a klasa społeczna:

- Schizofrenia nie omija żadnej kultury ani klasy społecznej,
- Niektóre badania wykazują jednak, że wskaźnik zachorowalności jest wyższy w
skupiskach miejskich u osób z najniższej klasy społecznej (Cohen, 1993), co
potwierdzało by zależność schizofrenii od poziomu w danej hierarchii społecznej
(hipoteza dryfu społecznego czy hipoteza przyczynowości społecznej?)

Schizofrenia a kultura:
- Kultura wpływa na treść urojeń i omamów
- Wg badań WHO w krajach rozwijających się dochodzi częściej do remisji (63%
pacjentów doszło do remisji) niż w krajach rozwiniętych
(37% pełnych remisji)!!! Dlaczego?

6. Dziecięce zwiastuny schizofrenii

- Zazwyczaj symptomów schizofrenii nie można zauważyć wcześniej jak w okresie
początkowej dorosłości
- W latach rozwoju jednostki podatność ta jest „wyciszona” lub nieujawniana, albo też
pierwsze oznaki podatności są znikome
- Nie wystarcza sam wywiad rodzinny (87% chorych nie posiada krewnych cierpiących na
schizofrenię)

Wczesne objawy schizofrenii

Badania prospektywne: Badania retrospektywne:

- Większe problemy przystosowawcze
- Opóźnienie w rozwoju ruchowym
- Gorsze wyniki w nauce
- Znaczne deficyty w procesach
poznawczych, głównie w mechanizmach
uwagi
- Opóźnienie ruchowe
- Niestabilność emocjonalna
- Problemy w nauce
- Problemy adaptacyjne
- Trudności w relacjach społecznych