Yaşlıda

Üriner İnkontinansa (Üİ) (idrar

kaçırma) Yaklaşım
Doç. Dr. Ahmet YALÇIN
A.Ü.T.F. Geriatri BD.
2019

1 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Üİ-GİRİŞ
• Üİ geriatrik popülasyonda sık görülen, rahatsız edici ve hayat kalitesini bozan bir
durumdur.
• Tanım olarak; idrar veya gaytanın sosyal ve/veya sağlık problemi yaratacak kadar
istemsiz olarak kaçırılması olarak tanımlanır.
• Şiddeti damla damla kaçırmaktan, fekal inkontinansında eşlik ettiği sürekli büyük
miktarlarda idrar kaçırmaya kadar değişir.

2 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 GERİATRİK NÜFUSDA Üİ SIKLIKLARI
%100

%75

%50
%40

%29
%25

%0
Topulmda yaşayan düzenli Üİ olan yaşlı
Toplumda yaşayan herhangi bir Üİ olan yaşlı
Toplumda yaşayan herhangi bir Üİ olanToplumda
yaşlı kırılgan yaşlı veya hastanedeki yaşlı Huzurevi yaşlıları

3 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Üİ NEDEN ÖNEMLİ ?
• Düşme / kırıklar
• Üriner sistem enfeksiyonları / sepsis
• Utanma, damgalanma, sosyal izolasyon
• Depresyon
• Bası yaraları
• Cilt irritasyonu ve lezyonları (Dermatit)
• Bakımevine yerleştirilme oranında artış
• İnkontinans tedavi komplikasyonları
• Bakıcı yükü ve tükenmişliği
• Uyku bozuklukları
• Sık görülme & Maliyet
• Yaşlılığın doğal sonucu olarak görülmesi
• Utanma duyguları yaşamaları
• Hastalar tarafından yetersiz bildirim
• Hekimler tarafından yetersiz tedavi

4 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Üİ YAŞLIDA SORGULANMASI
• Birçok yaşlı Üİ yaşlılığa bağlı olduğunu veya tedavisi olmadığını ve
özellikle Üİ dolayısıyla utanç duymalarından dolayı hekimlere Üİ
bildirmezler.
• Bu nedenle Üİ yaşlıyı ilk değerlendirmede ve düzenli aralıklarla
sorgulanmalıdır.

5 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Üİ SORGULAMA İÇİN SORULAR
• “İdrar kesenizle ilgili bir sorun yaşıyor musunuz?”
• “İstemsiz olarak idrar kaçırdığınız oldu mu?”
• “İdrar kaçırma nedeniyle ped veya bez kullanıyor musunuz?”

6 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 KONTİNANS İÇİN GEREKLİ ŞARTLAR

➢Efektif alt üriner sistem

➢İdrarı yeterli depolama

➢İdrarı uygun şekilde boşaltma

➢Yeterli mobilite

➢Kognitif yeterlilik

➢Motivasyon

➢Çevresel bariyerlerin olmaması

GEREKLİDİR!

7 4-Üİ - 23 Ocak 2023

İŞEMENİN KONTROLÜNÜ SAĞLAYAN
ANATOMİK YAPILAR

8 4-Üİ - 23 Ocak 2023

PERİFERİK SİNİRLERİN İŞEMEDEKİ GÖREVLERİ

9 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Yaşlanmaya Bağlı Üriner Sistemde Olan
Değişiklikler
• Yaşlanma tek başına Üİ sebebi olmaz, ancak bazı yaşla ilişkili
değişiklikler katkıda bulunabilir.

DEĞİŞİKLİKLER

Mesane kapasitesi azalır Post residüel volüm artar

Kadınlarda mesane boynu ve üretral Kadında azalan östrojene bağlı atrofik
direnç P azalır vajinit/üretrit ve vajinal doğumlar

Erkekte benin prostat hipertrofisi AVP ve ANP hormonlarında değişiklikler ile

nokturnal poliüri

10 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 AKUT VE KRONİK Üİ

AKUT Üİ KRONİK Üİ
• Ani başlangıçlı • Süreklidir
• Akut bir hastalığa veya iatrojenik • Herhangi bir medikal durum ile
duruma bağlı ilişkili değildir
• Sorun ortadan kalkınca düzelme • Bir aydan uzun sürelidir
• Geçici Üİ olarak da adlandırılır

11 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 ÜRİNER İNKONTİNANSA KATKIDA BULUNAN VEYA
NEDEN OLAN GERİ DÖNÜŞÜMLÜ DURUMLAR
DURUM TEDAVİ
Alt üriner sistemi etkileyen durumlar
İdrar yolu enfeksiyonu Antibiyotik tedavisi
Atrofik vajinit/üretrit Topikal östrojen
Fekal taşlaşma Elle çıkarma, fekal yumuşatıcılar, lavmanlar, laksatifler
Yeterli sıvı alımı, diyet lifinin artırılması, mümkünse mobilizasyon
İlaç yan etkileri İlacı kesme veya doz düzenlemesi, alternatif tedaviler
Artmış idrar yapımı
Metabolik (hiperglisemi, hiperkalsemi) Altta yatan metabolik nedenin tedavisi
Aşırı sıvı alımı Alım azaltımı
Volüm yükü beraberinde gece idrar yapım artışı
Venöz yetmezlik Bacağın yukarı kaldırılması, tuz kısıtlasması, varis çorapları
Kalp yetmezliği Medikal tedavi
Tuvalete gitmede yetersizlik
Deliryum Tanı ve tedavi
Mobiliteyi etkileyen kronik hastalıklar Düzenli tuvalete gitme, ev içinde düzenlemeler, lazımlık veya ördek kullanımı
Psikolojik Farmakolojik veya farmakolojik olmayan tedavi

12 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 ÜRİNER İNKONTİNANSA NEDEN VEYA KATKIDA
BULUNAN İLAÇLAR
İLAÇLAR MEKANİZMA

Diüretikler Poliüri ve idrar yapma sıklığında artış

Antikolinerjikler
Psikatrik ilaçlar
Trisiklik Antidepresanlar
Antipsikotikler
Hipnotikler
Narkotik Analjezikler
Αlfa adrenerjik blokerler
Alfa adrenerjik agonistler
Kolinesteraz inhibitörleri
ACE inhibitörleri
Kalsiyum kanal blokerleri
Gapabentin, pregabalin, glitazonlar
Alkol
Kafein
Üriner retansiyon sonucu taşma tipi idrar kaçırma ve fekal taşlaşma
Sedasyon ve antikolinerjik etkiler
Sedasyon, immobilizasyon ve antikolinerjik etkiler
Sedasyon, deliryum ve immobilizasyon
Sedasyon, deliryum, üriner retansiyon sonucu taşma tipi idrar kaçırma, fekal taşlaşma
Üriner relaksasyon
Üriner retansiyon sonucu taşma tipi idrar kaçırma
Urgency ve sık idrara çıkma
Öksürğü tetikleyerek stres tipi idrar kaçırmada artış
Ödem sonucu noktüri ve üriner retansiyon sonucu taşma tipi idrar kaçırma
Ödem sonucu noktüri
Poliüri, sık idrara çıkma, sedasyon ve deliryum
Poliüri ve mesane irritasyonu

13 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 KRONİK ÜRİNER İNKONTİNANSIN NEDENLERİ
(TİPLERİ)
Tipler Tanımlar Nedenleri

Stres Üİ Genellikle küçük miktarlarda olmak üzere karın içi Pelvik taban kaslarında zayıflık, üretral hipermobilite,
basıncın artışına bağlı (Gülme, öksürme, egzersiz gibi) üretral sfinkter zayıflığı
Üİ. Obezite ve kronik öksürük artırır. Genitoüriner
cerrahi bir risk faktörü. Kadınlarda daha sık, erkeklerde
özellikle pelvik RT veya prostat cerrahisi sonrası.
Urge Üİ Miktarı değişken olmakla beraber genelde büyük Detrusitor kası aşırı aktivitesi;
hacimli Üİ Tek başına olabilir veya inme , parkinsonizm, demans,
Mesanenin doluluk hissini hissetip tuvalete yetişecek omurilik hasarı ve taş, tümör gibi mesaneye ait
sürede idrar yapmayı geciktirememe durumlar eşlik edebilir
Aşırı aktif mesane en önemli özelliği, Üİ plmasada sık
tuvalete gitme

Yetersiz Mesane Boşalmasına bağlı Üİ (Taşma tipi Üİ) İdrar hissi olmayabilir ve az miktarda mesanenin Anatomik tıkanıklıklar (BPH), nörojenik mesane
dolarak taşmasına bağlı gerçekleşir. Yüksek post void (diyabet, omurilik hasarı, MS)
residüel volüm gözükür.

Fonksiyonel Üİ Çevresel engellere, fiziksel veya kognitif yetersizliğe, Nörolojik hastalıklar, ileri demans, şiddetli depresyon,
yetersiz motivasyona bağlı Üİ. Ancak diğer Üİ tiplerini fiziksel yetersizlik
eşlik edebilir.
Karma Üİ Farklı tiplerin beraber bulunduğu Sıklıkla urge ve stres tip beraberliği

14 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 DEVAMLI ÜRİNER İNKONTİNANSI OLAN
YAŞLIDA TANISAL DEĞERLENDİRME
Anamnez Ve İşeme İdrar Kültürü Ürodinamik Testler
TÜM HASTALARA

ŞEÇİLMİŞ HASTALAR

SEÇİLMİŞ HASTALAR
Günlüğü İdrar Sitolojisi Basit
Fizik Muayene Kan Glukozu Ve İşemeyi İzleme
İdrar Tetkiki Kalsiyum Öksürük Testi
Postvoid Residual Renal Fonksiyon Testleri Kompleks
Değerlendirmesi Renal Usg
Jinekolojik Veya
Ürolojik Değerlendirme
Sistoskopi

15 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Üİ OLAN HASTANIN ANAMNEZİNDEKİ ÖNEMLİ
NOKTALAR
MEDİKAL HASTALIKLARI
❑ Nörolojik hastalıklar, diyabet, kalp yetmezliği, venöz yetmezlik
İLAÇ HİKAYESİ
SIVI ALIM ALIŞKANLIKLARI
❑ Miktarı ve tipi (kafein içeren içecek kullanımı)
GENİTOÜRİNER HİKAYE
❑ Ameliyatlar, doğum sayısı, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu hikayesi
Üİ SEMPTOMLARI
❑ Üİ tipi (stres, urge vs.)
❑ Süre, Üİ sıklığı, miktarı
DİĞER ALT ÜRİNER SİSTEM SEMPTOMLARI
İrritatif: Dizüri, urge, idrar sıklığında artış
İşeme güçlüğü: Yetersiz boşaltma, işemeyi başlatmada zorlanma
Diğer: Hematüri, suprapubik ağrı
DİĞER HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ SEMPTOMLAR
Nörolojik: İnme, demans, parkinsonizm, normal basonçlı hidrosefali
Psikolojik: Depresyon
GIS: Kabızlık, fekal taşlaşma
Volüm artışı ile ilişkili durumlar: KVS hastalıkları, pretibial ödem, nefes darlığı
ÇEVRESEL DURUMLAR
Tuvaletin yeri
YAŞLININ Üİ HAKKINDAKİ GÖRÜŞLERİ
En sık rahatsız eden semptomlar
Günlük yaşamı etkileyişi

16 4-Üİ - 23 Ocak 2023

İŞEME GÜNLÜĞÜ

17 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Üİ OLAN YAŞLIDA FİZİK MUAYENEDE KİLİT
NOKTALAR
MOBİLİTE
❑ Kendi tuvalete gidebilecek kadar fonksiyonel durumu iyi mi?
❑ Denge muayenesi (Parkinsonizm veya yüksek basınçlı hidrosefali)
MENTAL DURUM
❑ Kognitif durum
❑ Depresyon ?
NÖROLOJİK MUAYENE
❑ Fokal bulgular (alt ekstremite pleji ?)
❑ Parkinsonizm bulguları
❑ Sakral refleksler (perianal duyu kaybı ve anal refleks)
KARIN MUAYENESİ
❑ Mesane distansiyonu
❑ Suprapubik hassasiyet
❑ Kitle ?
REKTAL MUAYENE
❑ Rektal tuşe (prostat, anal tonus, fekal taşlaşma)
PELVİK MUAYENE
❑ Atrofik vajinit (solukluk, kırılgan mukoza, kanamalar)
❑ Prolaps
DİĞER
❑ Pretibial ödem, kardiyovasküler sistem muayenesi

18 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 ÜROLOJİK, JİNEKOLOJİK VEYA ÜRODİNAMİK DEĞERLENDİRMEYE YÖNLENDİRİLMESİ GEREKLİ
DURUMLAR
KRİTER TANIM NEDEN

ANAMNEZ
PELVİK RADYOTERAPİ HİKAYESİ
SIK İDRAR YOLU ENFEKSİYONU
MESANE KANSERİ RİSKİ
FİZİK MUAYENE
6-12 AY İÇİNDE PELVİS BÖLGESİNE UYGULANAN YAPISAL/ANATOMİK BOZUKLUK
RADYOTERAPİ
12 AY İÇİNDE ≥2 FAZLA SEMPTOMATİK İDRAR YOLU SIK İYE NEDEN OLAN YAPISAL/ANATOMİK BOZUKLUK
ENFEKSİYONU
SİGARA HİKAYESİ, İRRİTATİF SEMPTOMLAR, SİTOLOJİ VE SİSTOSKOPİ PLANI
KİMYASALLARA MARUZ KALMA

BELİRGİN PELVİS PROLAPS FİZİK MUAYENEDE SİSTOSEL GÖZLEMLENMESİ Üİ SEBEBİ OLABİLİR VE CERRAHİ ŞANSI

PROSTAT BÜYÜMESİ REKTAL TUŞEDE PROSTAT BĞYĞMESİ VE SERTLİĞİ PROSTAT KANSER TEDAVİSİ

POSTVOİD RESİDUAL VOLUM

İDRAR KATAREİNİN GEÇMESİNDE ZORLANMA HİÇ GEÇMEMESİ VEYA GEÇERKEN ZORLANMA ÜRETRA VE MESANE BOYNU ANATOMİK TIKANIKLIĞI

PVR>200 ML HASTA İŞEDİKTEN BİRKAÇ DAKİKA SONRASI MESANEDE ANATOMİK VEYA NÖROLOJİK TIKANIKLIK YA DA
KALAN İDRAR MİKTARI MESANENİN YETERSİZ KASILMASI
TAM İDRAR TETKİKİ

HEMATÜRİ ENFEKSİYON OLMADAN TEKRAR EDEN MİKROSKOPİD CİDDİ BİR HASTALIK AÇISINDAN AYIRICI TANI
İDRAR DEĞERLENDİRMESİNDE >5 ERİTROSİT
TEDAVİ BAŞLANMASI

TEDAVİNİN BAŞARISIZ OLMASI UYGUN TEDAVİYE RAĞMEN YANIT YOK ÜRODİNAMİ NEDENİ DAHA AYRINTILI ARAŞTIRIR

19 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 YAŞLIDA Üİ TANISAL YAKLAŞIM
Anamnez,FM, idrar Geri dönüşümlü Tedavi et
tetkiki, PVR neden (+)

Halen Üİ

İleri değerlendirme Evet

gerekli mi ? üroloji, kadın hastalıkları
ve doğum, ürodinami

Hayır
Üİ tipine uygun tedavi Yanıt yok

20 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Üİ İÇİN TEDAVİ SEÇENEKLERİ
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ
Sıvı alımı düzenlenmesi
Eğitim
Çevresel düzenlemeler
Alt bezi
Obezlerin kilo vermesi
DAVRANIŞSAL TEDAVİLER
Hastaya bağımlı
❑ Pelvik kas egzersizleri
❑ Mesane eğitimi
Bakıcıya bağımlı
❑ Düzenli tuvalete götürme
❑ Alışkanlık eğitimi
❑ İşeme teklifi ve ödül
İLAÇLAR
Anitmuskarinikler (mesane gevşeticileri)
Alfa antagonistler
Alfa agonistler
Östrojen
PERİÜRETRAL ENJEKSİYONLAR
CERRAHİ
MEKANİK CİHAZLAR
Suni sfinkterler
Sakral sinir uyarıları
SONDALAR
Prezervatif sonda
Aralıklı idrar sondası kullanımı
Sürekli sonda kullanımı

21 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Üİ İÇİN DAVRANIŞSAL TEDAVİLER
TEDAVİ TANIM Üİ TİPİ EK ÖNERİLER
HASTAYA BAĞIMLI

Pelvik kas egzersizleri (Kegel) Pelvik kasların tekrarlayan kasılıp Stres ve Urge Üİ Motivasyon ve yeterli kognisyon
gevşetilmesi
Mesane eğitimi Eğitim, işeme günlüğü kullanılması Stres ve Urge Üİ Motivasyon ve yeterli kognisyon ve
eğitmen
BAKICI BAĞIMLI

Düzenli tuvalete götürme
Alışkanlık eğitimi
İşeme teklifi ve ödül
Belirli aralıklara tuvalete götürme
Hastanın işeme alışkanlıklarına
göre tuvalet düzeni
İki saatte bir teklif edilir hasta
kabul ederse gidilir ödül olarak sıvı
alımı izni
Urge ve Fonksiyonel Üİ
Urge ve Fonksiyonel Üİ
Urge, Stres ve Fonksiyonel Üİ
Bakıcı şart
Koginitif ve fonksiyonel bozukluğu
olan yaşlılar için
Bakıcı şart
Koginitif ve fonksiyonel bozukluğu
olan yaşlılar için
Bakıcı şart
Koginitif ve fonksiyonel bozukluğu
olan yaşlılar için

22 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Üİ TİPLERİNDE TEDAVİLER
Stres Üİ Urge Üİ Taşma Tipi Üİ Fonksiyonel Üİ
1. Pelvik kas 1. Mesane 1. Cerrahi (tıkanıklığın 1. Davranışsal
egzersizleri (Kegel) gevşeticileri ortadan tedaviler
2. Alfa adrenerjik 2. Topikal östrojen kaldırılması) 2. Çevresel
agonistler (atrofik vajinit 2. Aralıklı idrar düzenlemeler
3. Topikal östrojen varsa) sondası 3. Alt bezi kullanımı
4. Periüretral 3. Mesane eğitimi 3. Sürekli idrar
enjeksiyonlar (Kegel dahil) sondası
5. Cerrahi

23 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 Üİ İÇİN MEDİKAL TEDAVİ
İlaçlar Mekanizma Üİ tipi Yan etkiler
Antimuskarinikler Mesane kapasitesinde artış ve Urge Üİ veya Urge Üİ baskın Ağız kuruluğu, konstipasyon,
Oksibütinin istemsiz kasılmaları baskılama olduğu karma tip Üİ deliryum, kognitif bozukluk,
Trospiyum bulanık görme, göz içi basınç
Fesoterodin artışı
Darifenasin
Tolterodin
Alfa adrenerjik antagonistler Uretra ve prostat Urge Üİ +benin prostat Orthostatik hipotansiyon
Silodosin kapsülündeki düz kasların hipertrofisine bağlı irritatif
Tamsulosin gevşetilmesi (antimusarinik semptomlar
ilaçlar ile kombine edilebilir)
Alfa adrenerjik agonistler Uretral alfa adrenerjik tonusda Stres Üİ Bulantı, baş ağrısı ve kan
Duloksatin artış basıncı yükselmesi
Topikal östrojen Periüretral dokuları güçlendirir Urge Üİ+atrofik vajinit
Beta agonist Beta adrenerjik uyarı ile Urge Üİ Kan basıncında yükselme
Mirabegron mesane aktivitesinin
baskılanması

24 4-Üİ - 23 Ocak 2023

 KRONİK İDRAR SONDASI KULLANIMI
ENDİKASYONLARI
İdrar Retansiyonu
❑ Devamlı taşma tipi inkontinansa, renal fonksiyonlarda bozukluğa ve semptomatik idrar yolu
enfeksiyonuna neden oluyorsa
❑ Medikal veya cerrahi yöntemlerle düzeltilemiyorsa
❑ Aralıklı kataterizasyon ile tedavi edilemiyorsa

Kaçırılan idrar sonucunda şiddetli cilt irritasyonu, cilt yaraları oluşuyor veya bası yaraları mevcutsa
Son dönem hastalarda elbise değişimi veya bakımı hastalara ağrı veya aşırı rahatsızlık veriyorsa
Hastanın tercihi ise

25 4-Üİ - 23 Ocak 2023

HEPİNİZE SINAVINIZDA
BAŞARILAR

26 4-Üİ - 23 Ocak 2023