VODIČ ZA PROVEDBU

Zaštita, promicanje i potpora dojenju u

ustanovama koje pružaju usluge za rodilje
i novorođenčad: revidirana inicijativa
Rodilište prijatelj djece

2018.
VODIČ ZA PROVEDBU

Zaštita, promicanje i potpora dojenju u

ustanovama koje pružaju usluge za rodilje
i novorođenčad: revidirana inicijativa
Rodilište prijatelj djece
Vodič za provedbu: zaštita, promicanje i potpora dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i
novorođenčad - revidirana inicijativa Rodilište prijatelj djece.

ISBN 978-92-4-151380-7

© Svjetska zdravstvena
organizacija 2018.

Neka prava pridržana. Publikacija je dostupna pod licencijom Creative Commons 3.0 IGO Imenovanje-
Nekomercijalno-Dijeli pod istim uvjetima (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-
sa/3.0/igo).

Ova licencija dopušta kopiranje, distribuiranje i prerađivanje materijala u nekomercijalne svrhe, pod uvjetom da se
izvornik navodi na odgovarajući način, i kao što je naznačeno u nastavku. Pri bilo kakvoj primjeni ovog rada ne
smije se ni na koji način sugerirati da SZO podržava bilo koju konkretnu organizaciju, proizvod ili uslugu.
Korištenje logotipa SZO-a nije dopušteno. U slučaju prerade materijala, on mora biti dostupan pod licencijom koja
je jednaka ili odgovarajuća Creative Commons licenciji. U slučaju prijevoda ovog rada, obvezno je dodati
odgovarajuću izjavu o odricanju odgovornosti uz predloženi tekst: “Ovaj prijevod nije pripremila Svjetska
zdravstvena organizacija (SZO). SZO nije odgovoran za njegov sadržaj ili točnost. Izvorna verzija na engleskom
jeziku smatra se obvezujućom i autentičnom”.

Bilo kakav medijacijski postupak vezan uz sporove koji proizlaze iz ove licencije provodit će se u skladu s
medijacijskim pravilima Svjetske organizacije za intelektualno vlasništvo.

Predloženi tekst. Vodič za provedbu: zaštita, promicanje i potpora dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za
rodilje i novorođenčad - revidirana inicijativa Rodilište prijatelj djece. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija;
2018. Licencija: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

CIP zapis. CIP zapis je dostupan na adresi http://apps.who.int/iris.

Prodaja, prava i licencije. Za kupovinu publikacija Svjetske zdravstvene organizacije posjetite stranicu
http://apps.who.int/bookorders.
Za podnošenje zahtjeva za komercijalno korištenje i upite o pravima i licenciranju, posjetite stranicu
http://www.who.int/about/licensing.

Materijali treće strane. Ako želite koristiti materijal iz ove publikacije koji pripada trećoj strani (kao što su tablice,
brojčani podaci ili grafički prikazi), vaša je odgovornost utvrditi je li za to korištenje potrebno tražiti dopuštenje, te
ga, ako je potrebno, ishoditi od vlasnika autorskih prava. Rizik potraživanja koja proizlaze iz kršenja svih sastavnica
materijala u vlasnišvu trećih strana isključivo je na korisniku.

Opće izjave o odricanju od odgovornosti. Korištene oznake i materijal predstavljen u ovoj publikaciji ne
podrazumijevaju izražavanje bilo kakvih stavova Svjetske zdravstvene organizacije o pravnom statusu bilo koje
države, regije, grada ili područja, ili njihovih vlasti, niti o određivanju njihovih granica ili međa. Točkaste ili
isprekidane linije na na zemljovidima predstavljaju približne linije razgraničenja za koje možda nije postignut
potpuni sporazum.

Spominjanje konkretnih tvrtki ili proizvoda određenih proizvođača ne znači da ih Svjetska zdravstvena
organizacija podržava ili preporučuje umjesto drugih proizvoda slične vrste koji nisu spomenuti. Osim u slučaju
pogrešaka ili propusta, nazivi zaštićenih proizvoda navede se velikim početnim slovom.

Svjetska zdravstvena organizacija poduzela je sve primjerene mjere opreza kako bi provjerila informacije sadržane
u ovoj publikaciji. Međutim, objavljeni materijal distribuira se bez ikakvog izričitog ili implicitnog jamstva.
Odgovornost za tumačenje i korištenje materijala je na čitatelju. Svjetska zdravstvena organizacija ni u kojem slučaju
nije odgovorna za štetu koja proizlazi iz njegovog korištenja.

Urednica: Penny Howes.

Dizajn i prijelom: Christopher Yuen.
Fotografija na naslovnici: Tom Stanley.

Tisak: WHO Document Production Service, Ženeva, Švicarska.

Sadržaj
Predgovor iii
Zahvale iv
Sažetak 1
Opseg i svrha 2
1. Uvod 3
1.1 Dojenje je važno 3
1.2 Inicijativa Rodilište prijatelj djece: pregled 4
1.3 Prednosti i utjecaj inicijative Rodilište prijatelj djece 5
1.4 Izazovi u primjeni inicijative Rodilište prijatelj djece 7
1.5 Revizija Deset koraka do uspješnog dojenja i Vodiča za provedbu 9
Revizija Deset koraka do uspješnog dojenja 9
Revizija Vodiča za provedbu na nacionalnoj razini 11

2. Uloga ustanova koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad 12

2.1. Ključni upravljački postupci za potporu dojenju 13
1. korak: Politike u rodilištima 13
2. korak: Stručnost osoblja 16

2.2. Ključne kliničke prakse za potporu dojenju 17

3. korak: Antenatalne informacije 17
4. korak: Neposredna postnatalna skrb 18
5. korak: Potpora pri dojenju 19
6. korak: Dodaci prehrani 20
7. korak: Zajednički boravak 21
8. korak: Hranjenje na zahtjev 22
9. korak: Bočice za hranjenje, dude i dude varalice 23
10. korak: Skrb prilikom otpusta 24

2.3. Koordinacija 24
2.4. Postupak unaprjeđenja kvalitete 25

3. Provedba na nacionalnoj razini i održivost 26

3.1 Nacionalno vodstvo i koordinacija 27
3.2. Politike i profesionalni standardi skrbi 28
3.3. Razvoj kompetencija zdravstvenih stručnjaka 29
3.4. Vanjska procjena 30
3.5. Poticaji i sankcije 31
3.6. Tehnička pomoć ustanovama 33
3.7 Nacionalno praćenje 34
3.8. Komunikacije i zagovaranje 35
3.9. Financiranje 36

4. Koordinacija inicijative Rodilište prijatelj djece s drugim inicijativama potpore

dojenju izvan ustanova koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad 36
5. Tranzicija provedbe inicijative Rodilište prijatelj djece 37
5.1. Zemlje s uspješnim nacionalnim programima dodjele oznaka Rodilište prijatelj djece 37
5.2. Zemlje bez aktivnog ili uspješnog programa Rodilište prijatelj djece 38

Prilog 1. Deset koraka do uspješnog dojenja - revidirana verzija iz 2018.: usporedba

s izvornom verzijom Deset koraka i novim Smjernicama SZO-a iz 2017. 39
Prilog 2. Deset koraka do uspješnog dojenja jednostavnim riječima 41
Prilog 3. Vanjski članovi skupine za reviziju inicijative 43
Literatura 44
Zahvale
Razvoj ovih smjernica koordinirali su Svjetska zdravstvena organizacija (SZO), Odjel prehrane za zdravlje i razvoj
i Fond Ujedinjenih naroda za djecu (UNICEF), Odjel za prehranu, Odsjek za programe. Pripremu dokumenta
nadzirali su dr. Laurence Grummer-Strawn i gospođa Maaike Arts.

Zahvalni smo članovima vanjske skupine za reviziju, koji su tijekom čitavog procesa pružali tehnički doprinos i
pomoć u planiranju i strateškom razmišljanju (abecednim redom): gđa Genevieve Becker, dr. Ala Curteanu, dr.
Teresita Gonzalez de Cosîo, dr. Rukhsana Haider, dr. Miriam H Labbok, dr. Duong Huy Luong, dr. Chessa Lutter,
dr. Cria G Perrine, gđa Randa Saadeh, dr. Isabella Sagoe-Moses i gđa Julie Stufkens.

Više od 300 sudionika Kongresa inicijative Rodilište prijatelj djece 2016. godine - predstavnika 130 zemalja i brojnih
nevladinih organizacija, donatora i profesionalnih udruženja - pružili su dragocjeni uvid u uspjehe i izazove ove
inicijative i naznačili mnoge prioritete za buduće aktivnosti. Željeli bismo zahvaliti članovima odbora za planiranje
Kongresa inicijative Rodilište prijatelj djece (abecednim redom) na njihovim doprinosima planiranju ovog korisnog
sastanka: gđa Maite Hernandez Aguilar, gđa Funke Bolujoko, dr. Anthony Calibo, gđa Elsa Giuliani, gđa Trish
MacEnroe i gđa Agnes Sitati.

Željeli bismo izraziti zahvalnost sljedećim kolegama (abecednim redom), na pomoći i tehničkim doprinosima koje
su pružali tijekom čitavog procesa: iz SZO-a to su gđa Shannon Barkley, dr. Francesco Branca, gđa Olive Cocoman,
dr. Bernadette Daelmans, gđa Diana Estevez, gđa Ann-Lise Guisset, dr. Frances McConville, gđa Natalie Murphy,
dr. Lincetto Ornella, dr. Juan Pablo Pena-Rosas, dr. Pura Rayco-Solon, g. Marcus Stahlhofer, dr. Helen Louise
Taylor, dr. Wilson Were i regionalni savjetnici SZO-a za prehranu; iz UNICEF-a to su dr. Victor Aguayo, dr. France
Bégin, g. David Clark, dr. Aashima Garg, dr. David Hipgrave, gđa Diane Holland, gđa Irum Taqi, gđa Joanna
Wiseman Souza, dr. Marilena Viviani, dr. Nabila Zaka, te regionalnim savjetnicima UNICEF-a za prehranu i
regionalnim savjetnicima UNICEF-a za zdravlje.

Zahvalni smo na doprinosu 300 vanjskih recenzenata, koji su u listopadu 2017. dali svoje komentare na nacrt
dokumenta, kao i osoblju, volonterima i članovima organizacija BFHI Network, La Leche League (LLL),
International Baby Food Action Network (IBFAN), International Lactation Consultants’ Association (ILCA) i World
Alliance for Breastfeeding Action (WABA), koji su pružili dodatne komentare. Zahvalni smo na doprinosu dr.
Pierrea Barkera o postupcima unaprjeđenja kvalitete.

Za kraju, željeli bismo zahvaliti brojnim koordinatorima inicijative Rodilište prijatelj djece te upravama rodilišta,
koji su tijekom proteklih 27 godina provodili inicijativu Rodilište prijatelj djece na nacionalnoj i regionalnoj razini,
odnosno u svojim ustanovama. Njihov naporan trud i predanost zdravlju majki i djece osnažio je ovu inicijativu u
čitavom svijetu.
 Sažetak
Prvih nekoliko sati i dana u životu novorođenčeta predstavlja ključno razdoblje za uspostavu laktacije i pružanje
podrške majkama koja im je potrebna kako bi mogle uspješno dojiti. Od 1991. inicijativa Rodilište prijatelj djece
širom svijeta pomagala je motivirati ustanove koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad da osiguraju što
kvalitetniju potporu dojenju.1 Na temelju Deset koraka do uspješnog dojenja (Deset koraka),2 inicijativa Rodilište
prijatelj djece usmjerava se na pružanje optimalne kliničke skrbi majkama i njihovoj djeci. Postoje čvrsti dokazi
da primjena Deset koraka znatno poboljšava stope dojenja.

Inicijativa Rodilište prijatelj djece provodila se u gotovo svim zemljama svijeta, s više ili manje uspjeha. Nakon
više od četvrt stoljeća, pokrivenost na globalnoj razini i dalje je niska. Od 2017. svega 10% djece u svijetu rođeno
je u ustanovi koja je nosila oznaku Rodilište prijatelj djece.3 Brojne zemlje suočile su se s teškoćama u održavanju
programa Rodilišta prijatelj djece, a provedba se često oslanjala na određene individualne ili vanjske resurse.
Program se najčešće provodio kao vertikalna intervencija usmjerena na dodjelu oznaka onim rodilištima koja bi
se dobrovoljno javila za sudjelovanje u programu i koja su mogla dokumentirati potpunu usklađenost svojih
postupaka s Deset koraka. Rodilišta mogu promijeniti svoje politike i postupke kako bi dobile oznaku, no te
promjene nisu uvijek održive, osobito ako nisu uspostavljeni sustavi redovnog praćenja.

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) i Fond Ujedinjenih naroda za djecu (UNICEF) započeli su 2015. proces
preispitivanja i osvježavanja inicijative Rodilište prijatelj djece. Kako bi se bolje shvatio status i utjecaj inicijative,
provedene su studije slučajeva, razgovori s ključnim dionicima, globalno policy istraživanje i analiza literature.
Sustavne analize literature provedene su kako bi se pomno razmotrili dokazi kod svakog od Deset koraka. SZO
je okupio skupinu za razvoj smjernica, koja je izradila Smjernice: Zaštita, promicanje i potpora dojenju u ustanovama
koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad4 kao i vanjsku skupinu za reviziju, zaduženu za ažuriranje Vodiča za
provedbu u inicijative Rodilište prijatelj djece na nacionalnoj razini. O glavnim konceptima i okviru izmijenjenog
Vodiča za provedbu detaljno se raspravljalo na Kongresu inicijative Rodilište prijatelj djece u listopadu 2016., koji
je okupio tristotinjak sudionika iz više od 130 zemalja. Nacrt ažuriranog dokumenta u listopadu 2017. stavljen je
na internetsko savjetovanje, a više od 300 zaprimljenih komentara uzeto je u obzir pri izradi konačne verzije
dokumenta.

Izmijenjeni i ažurirani Vodič namijenjen je svima koji oblikuju politike ili pružaju skrb trudnicama, obiteljima i
maloj djeci: vlastima, voditeljima općih nacionalnih programa zdravlja majki i djece, a osobito programa vezanih
uz dojenje i inicijativu Rodilište prijatelj djece; kao i različitim razinama rukovodećeg osoblja u zdravstvenim
ustanovama (ravnateljima, medicinskim direktorima, voditeljima odjela za porodništvo i neonatologiju). Ovaj
dokument predstavlja prvu reviziju Deset koraka od 1989. Tema kojom se svaki korak bavi ostala je ista, ali opis
svakog koraka je izmijenjen u skladu sa smjernicama utemeljenim na dokazima i globalnom politikom javnog
zdravlja. Koraci se dodatno dijele na (i) institucionalne postupke koji su nužni kako bi se osiguralo da se skrb
pruža dosljedno i na etičan način (ključni upravljački postupci); i (ii) standarde individualne skrbi za majku i
dijete (ključne kliničke prakse). Puna primjena Međunarodnog pravilnika o načinu reklamiranja prodaje nadomjestaka
za majčino mlijeko5 i relevantnih rezolucija Svjetske zdravstvene skupštine (Pravilnika),6 kao i kontinuirano interno

1 Svjetska zdravstvena organizacija, Fond Ujedinjenih naroda za djecu. The Baby-friendly Hospital Initiative: monitoring and reassessment: tools to sustain
progress. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 1991. (WHO/NHD/99.2; http://apps.who.int/iris/handle/10665/65380).
2 Protecting, promoting and supporting breast-feeding: the special role of maternity services. Zajednička izjava SZO i UNICEF-a.
Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 1989. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39679/1/9241561300.pdf).

3 National implementation of the Baby-friendly Hospital Initiative. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2017.
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255197/1/9789241512381-eng.pdf?ua=1).
4 Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services.
Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2017. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259386/1/9789241550086-eng.pdf?ua=1).
5 Međunarodni pravilnik o načinu reklamiranja prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 1981.
(http://www.who.int/nutrition/publications/code_english.pdf); Međunarodni pravilnik o načinu reklamiranja prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko -
izmijenjena verzija iz 2017.: često postavljana pitanja. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2017.
(http://apps.who.int./iris/bitstream/10665/254911/1/WHO-NMH-NHD-17.1-eng.pdf?ua=1 ).

6 Svjetska zdravstvena organizacija. Pravilnik i kasnije rezolucije (http://www.who.int/nutrition/netcode/resolutions/en/).

1
praćenje pridržavanja kliničkih praksi, uključeni su u 1. korak o politikama prehrane dojenčadi.

Vodič za provedbu također preporučuje reviziju nacionalne provedbe inicijative Rodilište prijatelj djece, s
naglaskom na njezino širenje do postizanja opće pokrivenosti, te na osiguranje održivosti. Vodič je usmjeren na
bolje integriranje programa u sustav zdravstvene skrbi, kako bi se osiguralo da sve ustanove u zemlji primjenjuju
Deset koraka. Države se pozivaju da kroz nacionalni program Rodilište prijatelj djece ispune devet ključnih
odgovornosti, koje uključuju uspostavu ili jačanje nacionalnog koordinacijskog tijela; integraciju Deset koraka u
nacionalne politike i standarde; osiguranje kapaciteta svih zdravstvenih radnika; korištenje vanjske procjene u
svrhu redovne evaluacije pridržavanja Deset koraka; poticanje promjena; pružanje potrebne tehničke pomoći;
praćenje provedbe; kontinuiranu komunikaciju i zagovaranje; i identifikaciju i dodjelu odgovarajućih resursa.

Inicijativa Rodilište prijatelj djece usmjerena je na zaštitu, promicanje i potporu dojenju u ustanovama koje
pružaju usluge za rodilje i novorođenčad. Podrazumijeva se da su potrebne mnoge druge intervencije kako bi se
osigurala odgovarajuća podrška dojenju, što uključuje postupke u antenatalnoj i postpartalnoj skrbi, lokalnim
zajednicama i na radnom mjestu, kao i odgovarajuću zaštitu zaštitu majčinstva i zakonodavstvo. Ključno je
inicijativu Rodilište prijatelj djece integrirati sa svim drugim aspektima zaštite, promicanja i potpore dojenju.

Osvježavanjem inicijative Rodilište prijatelj djece i osiguranjem da se sva rodilišta pridržavaju preporukama o
skrbi za rodilje i dojenčad dokazanim u praksi, stope dojenja mogu se znatno povećati, a zdravlje majki i djece
dramatično poboljšati.

Opseg i svrha
Ovaj dokument sadržava najnoviju verziju vodiča za provedbu inicijative Rodilište prijatelj djece (1) u
ustanovama koje pružaju skrb za rodilje i dojenčad, kao i smjernica za koordinaciju i vođenje inicijative Rodilište
prijatelj djece na nacionalnoj (ili podnacionalnoj, ako je primjenjivo) razini.

Temeljna svrha inicijative Rodilište prijatelj djece je osigurati da majke i novorođenčad dobiju pravovremenu i
odgovarajuću skrb prije i tijekom boravka u rodilištu (ili drugoj ustanovi koja pruža skrb majkama i
novorođenčadi), kako bi se osigurala uspostava optimalne prehrane novorođenčadi koja potiče njihovo zdravlje
i razvoj. S obzirom na dokazanu važnost dojenja (2), inicijativa Rodilište prijatelj djece štiti, promiče i podupire
dojenje, a istovremeno omogućuje pravovremenu i odgovarajuću skrb i prehranu nedojene novorođenčadi.

Ovaj dokument nadopunjuje Smjernice: zaštita, promicanje i potpora dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za
rodilje i novorođenčad (3) Svjetske zdravstvene organizacije (SZO). Također, dokument nadopunjuje postojeće
Standarde za poboljšanje kvalitete skrbi u zdravstvenim ustanovama za rodilje i novorođenčad (4), Smjernice o optimalnoj
prehrani dojenčadi niske porođajne težine u zemljama s niskim i srednjim dohotkom (5), Preporuke SZO-a: intrapartalna
skrb za pozitivno iskustvo rađanja (6) i druge vodiče i dokumente o skrbi za rodilje i novorođenčad. Ključno je
provoditi inicijativu Rodilište prijatelj djece u širem kontekstu potpore dojenju u obiteljima, zajednicama i na
radnom mjestu. Međutim, ovaj se dokument ne bavi posebno tim područjima.

Dokument je namijenjen svima koji oblikuju politike ili pružaju skrb trudnicama, obiteljima i maloj djeci:
vlastima, voditeljima općih

2
 nacionalnih programa zdravlja majki i djece, a osobito programa vezanih uz dojenje i inicijativu Rodilište prijatelj
djece; te različitim razinama rukovodećeg osoblja u zdravstvenim ustanovama (ravnateljima, medicinskim
direktorima, voditeljima odjela za porodništvo i neonatologiju).

1. Uvod
1.1 Dojenje je važno

Dojenje je biološka norma kod svih sisavaca, uključujući i ljude. Dojenje je ključno za postizanje globalnih ciljeva
prehrane, zdravlja i opstanka, gospodarskog rasta i održivosti okoliša. SZO i Fond Ujedinjenih naroda za djecu
(UNICEF) preporučuju da dojenje počne u prvom satu nakon poroda, da se dijete isključivo doji tijekom prvih 6
mjeseci života te da se dojenje nastavi uz odgovarajuću i sigurnu dohranu do 2. godine života djeteta ili kasnije (7).
Te preporuke u svijetu su zadovoljene tek kod manjeg broja djece i dojenčadi: samo 44% dojenčadi počinje se dojiti
u prvom satu nakon rođenja, a svega 40% sve djece mlađe od 6 mjeseci isključivo je dojeno. S navršene 2 godine
života 45% djece još uvijek se doji (8).

Neposredan i neprekinuti kontakt koža-na-kožu i početak dojenja u prvom satu nakon poroda važni su za
uspostavu dojenja, za neonatalno preživljavanje te opstanak i razvoj djeteta. Rizik od smrti u prvih 28 dana života
33% je veći kod dojenčadi koja je počela s dojenjem 2-23 sata nakon poroda, i više od dvostruko veći kod djece koja
su počela s dojenjem 1 dan nakon poroda ili kasnije, u odnosu na novorođenčad koja je stavljena na grudi tokom
prvog sata nakon poroda (9). Zaštitna prednost ranog početka dojenja proteže se do dobi od 6 mjeseci (10).

Isključivo dojenje kroz 6 mjeseci pruža njegu, hranjive tvari i energiju koji su potrebni za fizički i neurološki rast i
razvoj. Nakon 6 mjeseci dojenje nastavlja pružati energiju i visoko kvalitetne hranjive tvari, koje uz sigurnu i
odgovarajuću dohranu pomažu spriječiti glad, pothranjenost i pretilost (11). Dojenje osigurava prehrambenu
sigurnost dojenčadi (8).

Neodgovarajuće prakse vezane uz dojenje u znatnoj mjeri ugrožavaju zdravlje, razvoj i opstanak dojenčadi, djece
i majki. Poboljšanje tih praksi moglo bi spasiti više od 820 000 života godišnje (2). Gotovo polovica slučajeva dijareje
i trećina respiratornih infekcija nastaje zbog neodgovarajućih postupaka vezanih uz dojenje. Produljeno dojenje
povezano je s 13% manjom vjerojatnosti prekomjerne težine i/ili raširenosti pretilosti i 35% manjom učestalosti
dijabetesa tipa 2 (2). Procjenjuje se da bi se povećanjem stopa dojenja godišnje moglo spriječiti 20 000 smrtnih
slučajeva uzrokovanih rakom dojke (2).

Nedavne analize pokazale su da bi povećane stope dojenja mogle osnažiti globalno gospodarstvo s 300 milijardi
američkih dolara godišnje, kroz doprinos stvaranju sposobnijih i produktivnijih radnika i vođa (13). U Brazilu,
odrasli koji su kao djeca bili dojeni 12 ili više mjeseci imali su u prosjeku 33% više prihode od onih koji su bili
dojeni kraće razdoblje (14). Neodgovarajuće prakse dojenja značajno utječu na troškove zdravstvene skrbi djece i
žena (15, 16). Majke koje hrane svoju djecu mliječnim formulama češće izostaju s posla od majki koje doje, zbog
učestalijih i ozbiljnijih bolesti djece (17).

Nedavne analize pokazale su da bi povećane stope

dojenja mogle osnažiti globalno gospodarstvo s 300
milijardi dolara godišnje

Dojenje predstavlja održivi izvor hrane koji ne uzrokuje zagađenje i nije zahtjevan po resurse. Zamjene za majčino

3
mlijeko u svakoj fazi proizvodnje, prijevoza, pripreme i korištenja doprinose emisiji stakleničkih plinova. Jednako
tako, one stvaraju otpad koji je zatim potrebno odlagati. Staklenički plinovi uključuju metan, dušikov oksid i
ugljični dioksid: u nedavnom izvješću emisije ugljičnog dioksida koje nastaju pri proizvodnji dojenačkih formula
u Aziji procjenjuju se na 2,9 milijuna tona (18).
U humanitarnom kontekstu, potencijal dojenja u spašavanju života još je značajniji (7). Međunarodne smjernice
preporučuju da se u humanitarnim situacijama sve aktivnosti zaštite, promicanja i potpore dojenju dodatno
pojačaju, kako bi se prakse dojenja održale ili unaprijedile (19) Dojenje je ključan dio ostvarivanja prava svakog
djeteta na najviši mogući standard zdravlja, pri čemu se uvažava pravo svake majke da na temelju potpunih i
činjenično utvrđenih informacija bez komercijalnih interesa donese informiranu odluku o načinu na koji će hraniti
svoje dijete, i dobije potrebnu podršku koja će joj omogućiti da provede svoju odluku (20).
Poboljšanje dojenja može biti ključno za postizanje Ciljeva održivog razvoja (21). Dojenje se može povezati s nekoliko
ciljeva, uključujući i 1. cilj (iskorijeniti siromaštvo svuda i u svim oblicima); 2. (iskorijeniti glad, postići sigurnost
hrane i promovirati održivu poljoprivredu); 3. (osigurati zdrav život i promovirati blagostanje za ljude svih
generacija); 4. (osigurati uključivo i kvalitetno obrazovanje za sve i promicati cjeloživotno učenje); 5. (ostvariti rodnu
ravnopravnost i osnažiti sve žene i djevojke); 8. (promicati uključiv i održiv ekonomski rast, punu zaposlenost i
dostojanstven rad za sve); 10. (smanjiti nejednakost unutar i između država); i 12. (osigurati održive oblike potrošnje
i proizvodnje).

1.2 Inicijativa Rodilište prijatelj djece: pregled

Prvih nekoliko sati i dana u životu novorođenčeta predstavlja ključno razdoblje za uspostavu laktacije i pružanje
podrške majkama koja im je potrebna kako bi mogle uspješno dojiti. Međutim, one tu potporu ne dobivaju uvijek,
što ilustrira pregled UNICEF-ovih podataka: 78% porođaja dogodilo se u prisustvu osposobljenog zdravstvenog
djelatnika, no samo 45% novorođenčadi počelo je s dojenjem u prvom satu nakon poroda (8, 22). Premda je dojenje
biološka norma, zdravstveni stručnjaci ponekad primjenjuju neodgovarajuće postupke, koji ometaju početak
dojenja: primjerice, odvajaju majku i dijete; odgađaju početak dojenja; daju novorođenčetu drugu hranu prije
majčinog mlijeka; ili mu daju nepotrebne nadomjeske. Takvi postupci uvelike povećavaju rizik od problema s
dojenjem, koji zatim dovode do ranog odustajanja od dojenja. Obiteljima treba pružiti informacije utemeljene na
dokazima i savjetovati ih o dojenju te ih štititi od komercijalnih interesa koji negativno utječu na dojenje.

SZO i UNICEF su 1989. godine objavili Deset koraka do uspješnog dojenja (Deset koraka), u sklopu paketa politika
i procedura koje bi ustanove koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad trebale primijenjivati kako bi podržale
dojenje (23). Deklaracija Innocenti o zaštiti, promicanju i potpori dojenju, usvojena u Firenci 1990. godine (24), pozvala je
sve vlade da osiguraju dosljednu primjenu svakog od Deset koraka u svim ustanovama koje pružaju usluge za
rodilje i novorođenčad. SZO i UNICEF su 1991. pokrenuli inicijativu Rodilište prijatelj djece (1), s ciljem da
motiviraju ustanove koje pružaju usluge rodiljama i novorođenčadi na primjenu Deset koraka. Ustanove koje su
dokumentirale potpunu primjenu Deset koraka i usklađenost svojih praksi s Međunarodnim pravilnikom o načinu
reklamiranja prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko(25, 26) i relevantnom rezolucijom Svjetske zdravstvene skupštine
(WHA) (Pravilnik) (27), mogle su steći oznaku „Rodilište prijatelj djece”. SZO je 1998. godine objavio prateće dokaze
za svaki od Deset koraka (28).

Prvih nekoliko sati i dana u životu novorođenčeta

ključno je razdoblje za uspostavu laktacije i pružanje
podrške majkama koja im je potrebna za uspješno
dojenje

Važnost Deset koraka naglašena je u nizu dokumenata o globalnim zdravstvenim politikama. Rezolucije Svjetske
zdravstvene skupštine iz 1994. i 1996. pozvale su na konkretno djelovanje vezano uz inicijativu Rodilište prijatelj
djece (29, 30). Globalna strategija za prehranu dojenčadi i male djece iz 2002. pozvala je sve ustanove širom svijeta
koje pružaju skrb za rodilje i novorođenčad na primjenu Deset koraka (7). Na 15. obljetnicu Deklaracije Innocenti
(24) 2005. godine, pokretači inicijative uputili su poziv na djelovanje, koji je između ostaloga uključio i poziv na

4
revitalizaciju inicijative Rodilište prijatelj djece. Pritom je istaknuto da bi kao minimalni zahtjev za sve ustanove
trebalo uključiti i globalne kriterije te proširiti primjenu inicijative na sve usluge koje se odnose na rodilje, neonatalnu
skrb i zdravlje djece, podršku u zajednici za dojilje i sve koje skrbe o maloj djeci (31).

Paket inicijative Rodilište prijatelj djece ažuriran je 2006., nakon opsežnih ispitivanja korisnika i ponovo predstavljen
2009. (32). Ažurirana verzija uključila je nove dokaze za neke od koraka (primjerice, za 4. i 8. korak) odnosno njihovo
tumačenje, i konkretno razmotrila situaciju žena zaraženih HIV-om. Paket je uključio smjernice za skrb koja je
prijateljski naklonjena majkama (engl. “mother-friendly”) i opisao prakse u drugim ustanovama i zajednicama koje
podržavaju dojenje. Uključeni su i standardi pružanja podrške majkama koje ne doje, s obzirom da inicijativa nastoji
osigurati da sve majke, bez obzira na način na koji hrane svoju djecu, dobiju potrebnu podršku u vezi prehrane
djeteta. U novom paketu također su ažurirani i alati za osposobljavanje i procjenu.

Konkretni postupci u skrbi za majke mogli bi čak 13

puta smanjiti mogućnosti ranog prestanka dojenja.

Svjetska zdravstvena skupština podržala je 2012. šest ciljeva za prehranu majki, dojenčadi i male djece, koji uključuju
i ostvarivanje globalne stope djece koja su isključivo dojena tijekom prvih šest mjeseci života od barem 50% (33, 34).
Sažeci politike i sveobuhvatan plan provedbe ovih ciljeva uključili su i širenje inicijative Roditelji prijatelj djece (34).
Okvir za djelovanje Druge međunarodne konferencije o prehrani 2014. godine (35), na kojem se zasniva Desetljeće
djelovanja Ujedinjenih naroda u području ishrane (36), pozvao je na izradu politika, programa i akcija koje će
osigurati da zdravstvene usluge štite, promiču i podupiru dojenje, ”uključujući i inicijativu Rodilište prijatelj djece”.
Globalni okvir za praćenje rodilja, dojenčadi i male djece, koji je 2015. podržala Svjetska zdravstvena skupština (37),
uključuje i pokazatelj o postotku poroda u rodilištima koja nose oznaku Rodilište prijatelj djece (38).

Gotovo sve zemlje svijeta u nekom su razdoblju provodile inicijativu Rodilište prijatelj djece. Međutim, u većini
zemalja pokrivenost je ostala niska. U 2011. procijenjeno je da je 28% svih ustanova koje pružaju skrbi rodiljama i
dojenčadi u nekom trenutku nosilo oznaku Rodilište prijatelj djece (39). Međutim, SZO je u 2017. procijenio da se
svega 10% djece rađa rodilištima s oznakom „Prijatelj djece” (40). Utjecaj inicijative vjerojatno je veći od onog koji
taj podatak sugerira,s obzirom da rodilišta možda primjenjuju neke od Deset koraka premda ne nose oznaku Rodilište
prijatelj djece. Međutim, trenutno nema sustava koji bi na globalnoj razini to procijenili.

1.3 Prednosti i utjecaj inicijative Rodilište prijatelj djece

Dosad su prikupljeni čvrsti dokazi da inicijativa Rodilište prijatelj djece ima značajan potencijal utjecati na uspjeh
kod dojenja. Klaster randomizirano istraživanje provedeno u Bjelorusiji koncem 1990-tih povećalo je stopu
isključivog dojenja u dobi od 3 mjeseca na 43% u bolnicama koje su primjenjivale Deset koraka, u usporedbi sa samo
6% u bolnicama koje nisu sudjelovale u intervenciji (41).

Sustavni pregled 58 istraživanja o skrbi za majke i novorođenčad objavljen 2016. jasno je pokazao da primjena Deset
koraka utječe na stope dojenja (rano započinjanje odmah nakon poroda, isključivo dojenje i sveukupno trajanje
dojenja) (42). Pregled je naime utvrdio postojanje odnosa doza-odgovor između broja koraka iz inicijative Rodilište
prijatelj djece kojima su žene izložene i vjerojatnosti boljih rezultata dojenja. Izbjegavanje davanja druge hrane
novorođenčadi osim majčinog mlijeka (6. korak) pokazalo se kao ključan čimbenik koji je utjecao na rezultate dojenja,
možda i zbog toga što je za provedbu ovog koraka potrebno provesti i druge korake. Podrška zajednice (10. korak)
pokazala se ključnom za održavanje poboljšanih stopa dojenja ostvarenih u ustanovama koje pružaju usluge za
rodilje i dojenčad (42).

Jedna studija provedena u Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) utvrdila je da bi primjena šest konkretnih
postupaka u području skrbi za majke mogla smanjiti mogućnosti ranog odustajanja od dojenja čak 13 puta (vidi sliku
1) (43).

5
 % majki koje su prestale dojiti prije
35
30,0
30
26,9

25
6. tjedna
21,5
20
15,5
15
13,7

10
6,2
5
3,2

0
0 1 2 3 4 5 6
Broj prijavljenih postupaka inicijative Rodilište prijatelj djece
Ann M. DiGiroiamo i dr., Pediatrics 2006.; 122:S43-S49

Slika 1. Od žena koje su počele dojiti i namjeravale dojiti dulje od 2 mjeseca, postotak onih koje su prestale dojiti
prije 6. tjedna, u odnosu na broj postupaka inicijative Rodilište prijatelj djece koji su primijenjeni u njihovom
slučaju (43)

Iskustva u provedbi inicijative Rodilište prijatelj djece iz tog vremena pokazala su da je nacionalno vodstvo
(uključujući i snažnu uključenost i podršku na nacionalnoj razini) bilo ključno za uspješnu primjenu inicijative.
Prilagodbe na nacionalnoj razini ili razini ustanove, kontinuirano praćenje ra razini rodilišta i uključivanje inicijative
u sveukupnu skrb također bili važni za njezinu uspješnu provedbu (44).

Nedavni članak koji je razmatrao dva nacionalna policy dokumenta i 16 izvornih studija u SAD-u potvrdio je uspjeh
inicijative Rodilište prijatelj djece u pomaganju uspješnog započinjanja dojenja i isključivog dojenja (45). Čini se da
je i trajanje dojenja također dulje kada su majke izložene postupcima iz inicijative Rodilište prijatelj djece. Međutim,
postojeći mehanizmi za praćenje dojenja nisu optimalni, pa su stoga dostupni samo ograničeni pouzdani podaci o
trajanju dojenja. Od 10 koraka inicijative Rodilište prijatelj djece, 3. korak (antenatalna edukacija) i 10. korak
(postnatalna potpora kod dojenja) istaknuti su kao najproblematičniji u provedbi (45); međutim, upravo ova dva
koraka mogu značajno utjecati na dojenje.

Uoči 25. obljetnice inicijative Rodilište prijatelj djece SZO i UNICEF proveli su široku procjenu postojećeg statusa
inicijative. Globalno istraživanje u svim zemljama članicama SZO-a o provedbi inicijative na nacionalnoj razini
provedeno je od lipnja do kolovoza 2016., a odgovori su dobiveni iz 117 zemalja (40). Dubinske studije slučajeva o
načinima na koje je inicijativa provedena u 13 zemalja prikupljene su od ministarstava zdravstva, koordinatora
inicijative iz nevladinog sektora i osoblja UNICEF-a; a razgovori s ključnim dionicima uključenim u koordinaciju
inicijative (vladinim dužnosnicima i predstavnicima nevladinih organizacija (NVO) u 22 zemlje) pružili su dodatne
uvide u izazove i naučene lekcije iz prvih 25 godina inicijative (40, 46).

Informacije prikupljene u studijama slučajevima i razgovorima s ključnim dionicima (40, 46) pokazuju da je
provedba inicijative Rodilište prijatelj djece dovela do bolje osposobljenosti zdravstvenih stručnjaka i kvalitetnije
zaštite, promicanja i potpore dojenju u velikom broju ustanova koje pružaju usluge za majke i novorođenčad, a
stoga moguće i pridonijela povećanju stopa ranog početka dojenja širom svijeta. Mnogi su prepoznali i cijene
sustavni pristup poboljšanju politika i praksi u rodilištima, kao i vidljivost i korisnost oznake Rodilište prijatelj djece.

U rodilištima koja su stekla oznaku, postupak preoblikovanja u ustanovu koja je „prijatelj djece“ često je predstavljao
korjenitu promjenu, koja je mijenjala cjelokupno okruženje vezano uz prehranu djece. U mnogim zemljama upravo
je dobivanje oznake bilo ključan motivacijski faktor za promjenu praksi. Kao posljedica toga, skrb u ovim
ustanovama postala je bolje usmjerena na pacijente; stavovi osoblja prema prehrani dojenčadi i male djece su se
promijenili; a razine njihovih vještina dramatično poboljšale. Korištenje dojenačkih formula u pravilu je drastično
smanjeno, kao i smještaj novorođenčadi odvojeno od majki. Kvaliteta skrbi vezana uz dojenje znatno se popravila u
rodilištima koja su postala „prijatelji djece“.

Studije slučajeva i razgovori također su istaknuli nekoliko izazova u provedbi, koji su opisani u sljedećem
poglavlju.

6
 1.4 Izazovi u primjeni inicijative Rodilište prijatelj djece

Ranije spomenute procjene prepoznale su nekoliko ključnih izazova u provedbi inicijative Rodilište prijatelj djece.

Ukratko, povratne informacije iz studija slučajeva i razgovora s ključnim dionicima pokazuju da je vertikalna, i često
projektna provedba inicijative Rodilište prijatelj djece, s jedne strane bila prednost u ostvarivanju konkretnih i
kratkoročnih ciljeva, no istovremeno i prepreka za širu pokrivenost postupaka koji se preporučuju u Deset koraka,
kao i za njihovu održivost odnosno za monitoring inicijative u cjelini. Konkretni izazovi koji su pritom istaknuti su
sljedeći:

 Provedba na nacionalnoj razini i razini pojedinih rodilišta često više ovisi o predanosti pojedinaca ili
„predvodnika“, a manje o stvaranju i jačanju održivih sustava. Kada bivši predvodnici prestanu biti
uključeni u inicijativu Rodilište prijatelj djece, to često negativno utječe na kontinuitet intervencija.
 Postupci pružanja tehničke pomoći rodilištima; osposobljavanje i kontinuirani rad procjenjivača; postupci
procjene i ponovljene procjene; kao i aktivnosti komunikacije i informiranja o inicijativi zahtijevaju trajne
resurse. U mnogim zemljama te resurse osiguravaju strani donatori, pa oni stoga nisu uključeni u opći
državni proračun. Nakon što donatori preusmjere sredstva na druge prioritete, to se negativno odražava
na inicijativu Rodilište prijatelj djece.
 Nacionalne vlasti uglavnom se bave samo javnim ustanovama, osobito u zemljama s nižim i srednjim
dohotkom.
 Ključni izazov je izgraditi i održati kapacitete osoblja u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i
novorođenčad da štite, promiču i podupiru dojenje. Premda smjernice za inicijativu Rodilište prijatelj djece
spominju važnost osposobljavanja i prije i tijekom zaposlenja, postupci procjene i njihovi alati snažno su
usmjereni na osposobljavanje na radnom mjestu. Praktički u svim zemljama i teritorijima uključenim u
studije slučajeva i razgovore s ključnim dionicima, zastupljenost teme dojenja u osposobljavanju prije
zaposlenja (uključujući i škole za medicinske tehničare i druga zanimanja) bila je nedostatna. To je stvorilo
probleme u provedbi i održavanju inicijative Rodilište prijatelj djece, s obzirom da je kontinuirano
osposobljavanje na radnom mjestu iznimno zahtjevno u ljudskom i financijskom smislu.
 Dodatno, potrebno je pronaći i angažirati trenere. Ako su oni i sami zdravstveni stručnjaci, tijekom
osposobljavanja oni izostaju sa svog redovnog posla, a istovremeno i polaznici ne obavljaju svoje redovne
zadaće. Premda se mogu organizirati elektronički i online tečajevi, razvoj takvih tečajeva može biti skup,
osobito ako kotizaciju treba plaćati nekom komercijalnom subjektu. Također, takvi tečajevi ne mogu u
potpunosti zamijeniti potrebu za izgradnjom i procjenom vještina u neposrednom kontaktu, a tijekom
pohađanja polaznici će također morati odvojiti vrijeme od svojih osnovnih zadaća. Osim toga, pokazalo se
da tečaj u trajanju od 20 sati teško može utjecati na promjenu ponašanja zdravstvenih stručnjaka koji su
godinama provodili postupke na određeni način.
 Zbog usredotočenosti na pojedine ustanove umjesto na nacionalne standarde teško je postići široku
zastupljenost preporučenih postupaka u rodilištima.
 Na razini pojedinačnih ustanova težište inicijative često je bilo na dobivanju oznake Rodilište prijatelj djece.
Održavanje uvedenih promjena često je bilo izazovno. Mnoga rodilišta naizgled promijene svoje politike i
prakse kako bi dobila oznaku, ali ih s vremenom vrate na staro, osobito kada nema redovitog sustava
praćenja. Iz tih razloga teško je znati u kojem se opsegu rodilišta koja nose oznaku „Prijatelj djece“ i dalje
pridržavaju kriterija inicijative.
 10. korak izvornih Deset koraka (23), koji govori o poticanju osnivanja grupa za podršku dojenju, pokazao
se vrlo izazovnim za provedbu u većini ustanova koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad, s obzirom
da mnoge od njih nemaju dovoljno osoblja za rad izvan vlastite ustanove. U većini okruženja od ustanova
za rodilje i djecu nije se tražio iskorak u zajednicu.
 Potpuna usklađenost s Pravilnikom (25–27) za mnoga je rodilišta predstavljala izazov. Distributeri
nadomjestaka za majčino mlijeko često su kršili Pravilnik kroz davanje besplatnih pripravaka odnosno
prodaju pripravaka po sniženoj cijeni, ili davanje drugih oblika potpora za rodilišta ili vlasti, i/ili
promotivne materijale za zdravstvene ustanove ili zdravstvene stručnjake. S obzirom na ograničene
proračune, rodilištima je često teško odbiti takve ponude. Tvrtke koje prodaju nadomjeske za majčino
mlijeko često vrše politički pritisak na više razina kako bi oslabile standarde za zaštitu dojenja, a time
rodilištima otežavaju postizanje standarda inicijative Rodilište prijatelj djece.

7
 Panamerička zdravstvena organizacija objavila je 2016. godine izvješće o provedbi inicijative Rodilište prijatelj djece
na američkom kontinentu, koje je razmatralo godine u kojima su se dodjeljivale ili ponovo odobravale oznake
Rodilište prijatelj djece (47). Izvješće je pokazalo da su u većini zemalja regije oznake Rodilište prijatelj djece gotovo
isključivo odobravane svakih 5 godina. Neke su zemlje dodijelile oznake brojnim rodilištima tijekom 1990-tih, a
nakon toga prestale s tom praksom. Druge su počele kasnije, no zatim također prestale; a svega nekolicina zemalja
je u novije vrijeme dodjeljivala oznake. Međutim, niti jedna zemlja nije dodijelila veći broj oznaka izvan 10-godišnjeg
razdoblja vrhunca inicijative (vidi Sliku 2 za dva primjera). Ti rezultati sugeriraju da je program kontinuirane dodjele
i obnove oznaka teško održati dulje od nekoliko godina.

Premda je Deset koraka bilo usmjereno na rodilišnu skrb za zdravu djecu rođenu u terminu, mnoge su zemlje
proširile koncept Rodilišta prijatelja djece na druga područja izvan ustanova koje pružaju usluge za rodilje i djecu,
kao što je predloženo u revidiranim smjernicama inicijative Rodilište prijatelj djece 2009. godine (32). Ti su programi
uspješno podigli kvalitetu skrbi za majke i djecu u mnogim zemljama, no paralelno nisu razvijeni međunarodni
standardi koji bi ponudili konkretne kriterije i alate za njihovu evaluaciju, što je dovelo do velikih razlika u primjeni
širom svijeta. Kako bi se unaprijedio sustav grupa podrške dojenju izvan ustanova koje pružaju usluge za rodilje i
dojenčad potrebne su smjernice, s obzirom da postoje specifični aspekti koji se ne mogu rješavati u okviru inicijative
Rodilište prijatelj djece.
Velik broj zemalja koje provode inicijativu Rodilište prijatelj djece s jedne strane, i nizak postotak rodilišta koja nose
oznaku Prijatelja djece s druge strane, svjedoče o širokom dosegu inicijative, ali istovremeno ukazuju na potrebu za
kontinuiranim poboljšanjima u skrbi za majke i djecu. Sve dok je primjena Deset koraka ograničena samo na
odabrane ustanove, postojat će i neujednačenosti u kvaliteti zdravstvene skrbi za novorođenčad. Potrebno je
udvostručiti napore i razraditi nove pristupe kako bi se osiguralo da sva rodilišta primjenjuju Deset koraka.

Gotovo sve zemlje suočile su se s teškoćama

u održavanju programa kontinuirane dodjele i
obnove titule dulje od nekoliko godina
Studije slučajeva i razgovori s ključnim dionicima (40) pokazali su da su različite zemlje prilagođavale smjernice
incijative Rodilište prijatelj djece prema vlastitoj situaciji i mogućnostima. To je dovelo do niza sjajnih primjera
upravljačkih i operativnih postupaka koji mogu olakšati održivu primjenu i širenje postupaka koji podupiru dojenje.
Ti primjeri, kao i širok skup općenitih pouka/naučenih lekcija i preporuka za ostvarivanje zaštite, promocije i potpore
dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad na toj razini, dobivenih kroz studije slučajeva i
razgovore s ključnim dionicima, te intenzivan proces savjetovanja s vanjskom skupinom za reviziju (vidi poglavlje 1.5),
predstavljaju temelj ovog revidiranog vodiča za provedbu.

Slika 2. Broj rodilišta u Paragvaju i Meksiku kojima je oznaka dodijeljena ili obnovljena na razdoblje od 5 godina
(47). Objavljeno uz dozvolu izdavača: Panamerička zdravstvena organizacija, Svjetska zdravstvena organizacija -
regionalni ured za Ameriku. The Baby Friendly Hospital Initiative in Latin America and the Caribbean: current
status, challenges, and opportunities. Washington (DC): Panamerička zdravstvena organizacija; 2016.
(http://iris.paho. org/xmlui/bitstream/handle/123456789/18830/9789275118771_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y)

8
 1.5 Revizija Deset koraka do uspješnog dojenja i Vodiča za provedbu

SZO i UNICEF su 2015. pokrenuli postupak pregleda i revizije Deset koraka do uspješnog dojenja i smjernica za
provedbu zaštite, promicanja i potpore dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad.
Primjenom svog standardnog postupka za razvoj smjernica (48), SZO je osnovao skupinu za rad na smjernicama.
Detaljan opis postupka razvoja na dokumentu SZO-a Smjernice: provedba zaštite, promicanja i potpore dojenju u
ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad iz 2017. (3), uključujući i sustavni pregled literature u svakom
koraku, objavljen je zasebno (3). Osim toga, SZO je okupio vanjsku skupinu za reviziju, koja je skupini za razvoj smjernica
ponudila dodatne stručne savjete i pripremila izmijenjenu verziju vodiča za provedbu, predstavljenu u ovom dokumentu.

Vanjska skupina za reviziju održala je tri sastanka uživo (u prosincu 2015., travnju 2016. i listopadu 2016.) i niz
konferencijskih poziva, a nacrte dokumenata komentirala putem elektroničke pošte. Ranije opisane studije slučajeva
i razgovori s nacionalnim predvodnicima inicijative Rodilište prijatelj djece omogućili su vanjskoj skupini za reviziju
da stekne važne uvide koji su utjecali na oblikovanje Vodiča za provedbu. Rani nacrt Vodiča predstavljen je na
Kongresu inicijative Rodilište prijatelj djece u listopadu 2016 (49). Oko 300 sudionika iz više od 130 zemalja i 20
razvojnih partnera (predstavnika nevladinih organizacija, međunarodnih strukovnih udruženja i donatora) tri je dana
raspravljalo o Vodiču u malim skupinama i pružilo dragocjene komentare. Ažurirani dokument stavljen je u
listopadu 2017. na internetsko savjetovanje, a više od 300 zaprimljenih komentara uzeto je u obzir pri izradi konačne
verzije

Ovaj ažurirani vodič pokriva samo one aktivnosti koje su posebno važne zaštitu, promicanje i potporu dojenju u
ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad. Skrb o maloj, bolesnoj i/ili prerano rođenoj djeci ne može
se odvojiti od skrbi za djecu rođenu u terminu, s obzirom da se odvija u istoj ustanovi, a često ju pruža i isto osoblje.
Stoga je skrb i o novorođenčadi u jedinicama intenzivne neonatalne skrbi i u redovnim rodilištima ili odjelima
novorođenčadi uključena u ovaj dokument. Međutim, s obzirom da se bavi globalnim standardima i ne predstavlja
klinički vodič, on ne pruža detaljne upute o skrbi za dojenčad niske porođajne težine, odnosno bolesnu ili prerano
rođenu djecu, već samo daje pregled standarda i ključnih koraka vezanih uz dojenje i/ili davanje humanog mlijeka
toj skupini djece. Konkretnije smjernice o prehrani prerano rođene i bolesne novorođenčadi, odnosno novorođenčadi
niske porođajne težine dostupne su drugdje (5, 50).
Premda je Vodič kroz inicijativu Rodilište prijatelj djece iz 2009. predlagao uključivanje aktivnosti prilagođenih
majkama koje bi jamčile njihovo fizičko i psihološko zdravlje (32), ova verzija Vodiča ne uključuje smjernice o tim
pitanjima. Ovaj Vodič izričito preporučuje nacionalnim vlastima da Deset koraka integriraju u druge programe i
inicijative vezane uz zdravlje majki i djece. Relevantne i detaljne smjernice o kvaliteti skrbi za rodilje utemeljene na
dokazima dostupne su drugdje (4). Međutim, važno je da svi zdravstveni stručnjaci, bez obzira sudjeluju li u
porodima i skrbi o novorođenčadi ili ne, budu u potpunosti svjesni postupaka koji su prijateljski prema majkama,
kao i načina na koje ti postupci utječu na majke, dojenčad i dojenje, kako bi mogli osigurati da se postupci provode,
i time ostvare željene koristi od kvalitetne skrbi. Iz tih razloga u poglavlju 2 navodi se sažetak Vodiča.

Isto tako, ovaj dokument ne uključuje kriterije za zajednice, pedijatrijske jedinice ili liječničke ordinacije koje su
prijatelji djece. Potpora dojenju iznimno je važna u svim ovim okruženjima, ali ona izlaze iz okvira ovog dokumenta.

Revizija Deset koraka do uspješnog dojenja

Dokument SZO-a Smjernice: zaštita, promicanje i potpora dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i
novorođenčad (3) iz 2017. razmotrio je dokaze za svaki od izvornih Deset koraka objavljenih prvi puta 1989. godine
(23). Na temelju novih smjernica Vodič kroz provedbu preformulirao je Deset koraka, zadržavši osnovnu temu
svakog pojedinog koraka. Osnovna namjena koraka ostala je ista kao i u verziji iz 1989. – štititi, promicati i podupirati
dojenje u ustanovama koje pružaju usluge rodiljama i novorođenčadi. Vodič također odvaja prva dva koraka, koji
se bave upravljačkim postupcima potrebnim kako bi se kako bi se osiguralo dosljedno i etično pružanje skrbi, od
preostalih osam koraka, koji razrađuju standarde kliničke skrbi za majke i djecu. Ažuriranih Deset koraka
predstavljeno je u Okviru 1.

1. korak o politici dojenja u rodilištu izmijenjen je na način da se sada sastoji od tri dijela. Primjena Pravilnika (25–
27) oduvijek je bila važan sastavni dio Inicijative Rodilište prijatelj djece, ali nije bila uključena u izvornih Deset

9
koraka. Revidirana verzija sada izričito uključuje potpunu usklađenost s Pravilnikom kao jedan od koraka. Osim
toga, potreba za kontinuiranim internim praćenjem pridržavanja kliničkih praksi također je uključena u 1. korak.
Interno praćenje trebalo bi pomoći osigurati da se nakon usvajanja Deset koraka nastavi primjenjivati tijekom
vremena.

Primjena nekih koraka je pojednostavljena, kako bi se osigurala njihova izvedivost i primjena u svim ustanovama. S
ciljem osiguranja da svako dijete rođeno u rodilištu ima pravičan pristup najkvalitetnijoj skrbi, sve ustanove moraju
biti u stanju provoditi korake, ne samo nekolicina izabranih. Primjerice, 2. korak, posvećen izobrazbi osoblja, više je
usmjeren na procjenu kompetencija, kako bi se zajamčilo da osoblje raspolaže znanjima, kompetencijama i vještinama
za potporu dojenju, a manje inzistira na konkretnom kurikulumu. Isto tako, 5. korak o pružanju praktične potpore
majkama o tehnikama dojenja ne stavlja naglasak na određenu metodu izdajanja mlijeka, već se više bavi pravilnim
položajem za dojenje, sisanjem, odnosno osiguranjem da je majka spremna za potencijalne poteškoće s dojenjem.

9. korak o korištenju bočica za hranjenje, duda i duda varalica sada majkama nudi savjete u vezi njihovog korištenja,
umjesto da ih potpuno brani. Procijenjeno je da su dokazi za potpunu zabranu njihovog korištenja slabi, jer je
sustavnim pregledom provedenim u postupku razvoja Vodiča utvrđeno da su razlike u stopama dojenja zdrave
terminske djece koja su koristila bočice za hranjenje, dude i dude varalice u neposrednom postpartalnom razdovlju i
djece koja ih nisu koristila male ili nikakve (51). Kod prerano rođene djece sustavni pregledi nenenutritivnog sisanja
nisu utvrdili postojanje razlike u ishodima dojenja, no pokazali su pozitivan utjecaj na trajanje boravka u bolnici (52,
53). Kod prijevremeno rođene djece korištenje bočica za hranjenje i duda i dalje se destimulira.

10. korak o skrbi nakon izlaska iz rodilišta sada se više bavi odgovornostima rodilišta da planiraju izlazak i
upućuju majke na dostupne usluge podrške te koordinacijom i osnaživanjem podrške dojenju u zajednici, a
manje konkretnim stvaranjem grupa potpore majka-majci.

Ključna namjera Deset koraka je štititi,

promicati i podupirati dojenje

Okvir 1 Deset koraka do uspješnog dojenja - revidirana verzija iz 2018.:

Ključni upravljački postupci

1. a. U potpunosti primjenjivati Međunarodni pravilnik o načinu reklamiranja prodaje

nadomjestaka za majčino mlijeko i relevantne rezolucije Svjetske zdravstvene
skupštine.

b. Imati pisana pravila o prehrani dojenčadi o kojima se osoblje i roditelje redovno informira.

c. Uspostaviti sustave kontinuiranog praćenja i upravljanja podacima.

2. Osigurati da osoblje ima znanja, kompetencije i vještine koje su dostatne za potporu dojenju.

Ključne kliničke prakse

3. Razgovarati s trudnicama i njihovim obiteljima o važnosti dojenja i tehnikama dojenja.

4. Omogućiti neposredan i neprekinuti kontakt koža-na-kožu i pomoći majkama da počnu
dojiti što ranije nakon poroda.
5. Poticati majke da započnu i nastave dojiti i savladaju uobičajene poteškoće.
6. Ne davati dojenoj novorođenčadi nikakvu drugu hranu ili tekućine, osim ako to nije medicinski
uvjetovano.
7. Omogućiti zajednički boravak majki i dojenčadi („rooming-in“) 24 sata dnevno.
8. Pomoći majkama da prepoznaju znakove da dijete traži hranu i odgovore na njih.

10
Revizija Vodiča za provedbu na nacionalnoj razini

Vodič za provedbu predlaže niz izmjena u provedbi inicijative Rodilište prijatelj djece koje bi trebale pridonijeti
njezinom širenju na nacionalnoj razini i održivosti tokom vremena. Vodič se posebno bavi snažnijom integracijom
zaštite, promicanja i potpore dojenja u zdravstveni sustav, što uključuje i javne i privatne ustanove. Te izmjene i
poboljšana izvedivost nastoje povećati pristup dojenju za dojenčad rođenu u svim rodilištima, ne samo u nekolicini
izabranih ustanova.

Vodič se bavi snažnijom integracijom u

zdravstveni sustav

Vodič također uključuje, ili je usklađen s drugim tehničkim smjernicama SZO-a ili UNICEF-a, uključujući i Smjernice
o dokidanju neprikladnih oblika promocije hrane za dojenčad i malu djecu (54), ažurirane Smjernice o HIV-u i prehrani
dojenčadi (55) SZO-a i UNICEF-a iz 2016. godine, Standarde za poboljšanje kvalitete skrbi za rodilje i novorođenčad u
zdravstvenim ustanovama (4) SZO-a i Okvir o integriranim zdravstvenim uslugama usmjerenim na korisnike (56) SZO-a.

Ažurirani Vodič usmjeren je na jačanje zdravstvenog sustava i predlaže upravljačku i provedbenu strukturu koja je
manje vertikalna i zahtijeva manje resursa posebno posvećenih inicijativi. Njegova je namjera koordinirati strategije
za integrirane zdravstvene usluge posvećene korisnicima (56) i jačati aspekte podizanja kvalitete koji su već
zastupljeni u inicijativi Rodilište prijatelj djece.

Okvir 2 sažeto prikazuje ažurirane ključne upute za provedbu inicijative Rodilište prijatelj djece, koje su detaljno opisane
od 3. i 4. poglavlju.

Okvir 2 Sažetak ažuriranih uputa za provedbu inicijative

„Rodilište-prijatelj djece“
1. Svaka ustanova koja pruža usluge za rodilje i novorođenčad odgovorna je pružati odgovarajuću
skrb kojom štiti, promiče i podupire dojenje. To uključuje sve ustanove - javne i privatne, male i
velike.

2. U svim ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad države su dužne uspostaviti
nacionalne standarde zaštite, promicanja i potpore dojenju, koji se temelje na Deset koraka
do uspješnog dojenja i globalnim kriterijima.
3. Inicijativa Rodilište prijatelj djece mora se integrirati u druge inicijative za zdravlje rodilja i
novorođenčadi, poboljšanja zdravstvene skrbi, jačanja zdravstvenih sustava i osiguranja
kvalitete.

4. Kako bi se osiguralo da svi koji pružaju zdravstvenu skrb imaju kompetencije potrebne za
provedbu inicijative Rodilište prijatelj djece, ova tema mora se uključiti u obrazovne kurikulume
prije zapošljavanja. Osim toga, u slučajevima kada osoblje još ne vlada potrebnim
kompetencijama, potrebno osigurati osposobljavanje na radnom mjestu.
5. Jedan od načina da se nagradi unaprjeđenje kvalitete je i odavanje javnog priznanja ustanovama
koje primjenjuju Deset koraka i usklađene su s globalnim kriterijima. Postoji i niz drugih poticaja,
od usklađenosti s nacionalnim standardima ustnova do financiranja prema učinku.
6. Redovno interno praćenje ključan je element i unaprjeđenja kvalitete i njenog
kontinuiranog osiguranja.
7. Vanjska procjena koristan je alat za potvrđivanje kvalitete usluga za rodilje i novorođenčad.
Vanjske procjene trebaju biti prikladno uključene u postojeće mehanizme kako bi se osigurala
njihova održiva provedba.

11
2. Uloga ustanova koje pružaju usluge za rodilje i
novorođenčad
Temeljna svrha inicijative Rodilište prijatelj djece je osigurati da majke i novorođenčad dobiju pravovremenu i
odgovarajuću skrb prije i tijekom boravka u rodilištu (ili drugoj ustanovi koja pruža skrb majkama i
novorođenčadi), kako bi se osigurala uspostava optimalne prehrane novorođenčadi koja potiče njihovo zdravlje
i razvoj. S obzirom na dokazanu važnost dojenja, inicijativa Rodilište prijatelj djece štiti, promiče i podupire
dojenje. Istovremeno, njome se nastoji osigurati odgovarajuća skrb i prehrana za dojenčad koja nije (još ili
isključivo) dojena, ili koja (još) ne može sisati.

Obiteljima se moraju pružiti kvalitetne i nepristrane informacije o prehrani dojenčadi. Ustanove koje pružaju
usluge za rodilje i dojenčad odgovorne su promicati dojenje, ali istovremeno moraju poštovati izbor majki i
pružiti im potrebne informacije kako bi one mogle donijeti informiranu odluku o najboljem načinu prehrane svog
djeteta. Rodilišta trebaju podržati majke da uspješno hrane svoju djecu na način koji su odabrale.

U skladu s Okvirom o integriranim zdravstvenim uslugama usmjerenim na korisnike (56) SZO-a, važno je osigurati da
„svi ljudi imaju jednak pristup kvalitetnim zdravstvenim uslugama koje se pružaju tako da zadovoljavaju
potrebe njihovog životnog vijeka i poštuju njihove društvene sklonosti, koordinirane su u svim područjima skrbi,
sveobuhvatne, sigurne, uspješne, pravovremene, efikasne i prihvatljive; a svi koji pružaju skrb su motivirani i
osposobljeni te djeluju u podržavajućem okruženju”. Konkretan aspekt toga je pružati skrb na kulturno
prihvatljiv način, što uključuje i materijale na jezicima koje svi korisnici razumiju.

Deset koraka ne uključuje sve aspekte skrbi za rodilje i novorođenčad. Utvrđeni su postupci tijekom i nakon
poroda koji su „prijateljski“ prema majkama i važni za njihovu dobrobit, kao i za poštivanje njihovog
dostojanstva i prava. (4). Mnogo od tih postupaka prijateljski naklonjenih majkama istovremeno pomažu u
uspostavi dojenja (57). Važno je ne podvrgavati žene nepotrebnim ili štetnim postupcima za vrijeme trudova,
poroda ili u ranom postnatalnom razdoblju. Takvi postupci uključuju, između ostaloga, nepotrebne (odnosno,
provedene bez medicinski opravdanog razloga) epiziotomije, instrumentalni vaginalni porod ili carski rez. Žene
bi također trebalo poticati da za vrijeme trudova zauzmu položaj koji im odgovara. Osim toga, prema ženama i
novorođenčadi mora se odnositi s poštovanjem, štiteći njihovo dostojanstvo i privatnost. Prema njima se ne smije
loše postupati (58); i mora im se omogućiti donošenje informiranih odluka. Ženama se također treba omogućiti
da na porodu uz njih bude pratitelj kojeg same izaberu.

Kada je riječ o HIV-u, Smjernice SZO-a i UNICEF-a o HIV-u i prehrani dojenčadi (55) iz 2016. godine preporučuju
nacionalnim vlastima (ili vlastima na nižim razinama) da, s obzirom na opasnost od HIV-a, izrade preporuke za
prehranu dojenčadi te donesu odluku hoće li zdravstvene usluge u pravilu savjetovati majkama zaraženim
virusom HIV-a (i) da doje i uzimaju antiretrovirusne lijekove; ili (ii) u potpunosti izbjegavaju dojenje; te da im
sukladno tome pružaju odgovarajuću podršku. Kada vlasti preporuče dojenje uz antiretrovirusnu terapiju, to
uključuje rano započinjanje dojenja, isključivo dojenje tijekom prvih 6 mjeseci života i produženo dojenje uz
odgovarajuću i sigurnu dohranu kroz najmanje 12 mjeseci. Dojenje se može nastaviti do 24. mjeseca života djeteta
ili dulje (slično kao i u općoj populaciji), a majci treba pružiti potpunu podršku u pridržavanju terapije. Ako vlasti
preporuče potpuno izbjegavanje dojenja, nužna je kvalitetna i koordinirana potpora kako bi se poboljšala
sigurnost zamjenske prehrane. Inicijativa Rodilište prijatelj djece može se primjenjivati u oba slučaja.

Ustanove koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad moraju se pridržavati Deset koraka. Verzija Deset koraka iz
2018. godine dijeli ih na ključne upravljačke postupke, koji osiguravaju poticajno okruženje za održivu provedbu
inicijative u rodilištu, i ključne kliničke prakse, koje preciziraju kakvu skrb trebaju dobiti svaka majka i dijete.
Ključne kliničke prakse su postupci koji se temelje na dokazima, a koji pomažu majkama da uspješno počnu
dojiti. Deset koraka naznačeno je u Okviru 1 i detaljno opisano u poglavljima 2.1 i 2.2. Konkretne preporuke iz
novog dokumenta SZO-a Smjernice: provedba zaštite, promicanja i potpore dojenju u ustanovama koje pružaju usluge
za rodilje i novorođenčad (3) također su uključene, uz navedeni broj relevantne preporuke na koju se tekst odnosi.
Prilog 1 pokazuje kako izmijenjena verzija Deset koraka uključuje sve nove smjernice SZO-a (3) i u kakvom je
odnosu s izvornih Deset koraka.

12
Premda svaki od Deset koraka doprinosi snažnijoj potpori dojenju, optimalan utjecaj na dojenje, a time i na
dobrobit majki i djece može se postići samo kao se svih Deset koraka primjenjuje kao cjelina. Upravo u tom svjetlu
treba čitati tekst koji slijedi.

2.1. Ključni upravljački postupci za potporu dojenju

Kako bi osigurale opću i održivu primjenu ključnih kliničkih praksi, ustanove koje pružaju usluge za rodilje i
dojenčad moraju usvojiti i primjenjivati četiri ključna upravljačka postupka. Prva tri: primjena Pravilnika (25–27),
razvoj pisanim politika i korištenje sustava praćenja i upravljanja podacima, dio su prvog koraka o politikama u
rodilištima. 2. korak bavi se potrebom da sve osoblje u rodilištu bude vlada odgovarajućim vještinama.

1. korak: Politike u rodilištima

Međunarodni pravilnik o načinu reklamiranja prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko i

relevantne rezolucije Svjetske zdravstvene skupštine (25–27)

1a. korak: U potpunosti primjenjivati Međunarodni pravilnik o načinu reklamiranja prodaje

nadomjestaka za majčino mlijeko i relevantne rezolucije Svjetske zdravstvene skupštine.

Obrazloženje: Obitelji su vrlo podložne štetnom utjecaju oglašavanja nadomjestaka za majčino mlijeko tijekom
čitavog prenatalnog, perinatalnog i postnatalnog razdoblja, kada donose odluke o prehrani djeteta. Kako bi ih
zaštitila od komercijalnih pritisaka, Svjetska zdravstvena skupština pozvala je zdravstvene radnike i zdravstveni
sustav u cjelini na pridržavanje Međunarodnog pravilnika o načinu reklamiranja prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko
(25, 26) i kasnijih relevantnih rezolucija Svjetske zdravstvene skupštine (27) (Pravilnik). Osim toga, i zdravstvene
stručnjake treba štititi od komercijalnih utjecaja koji bi mogli utjecati na njihove stručne djelatnosti i prosudbe.
Usklađenost s Pravilnikom važna je za ustanove koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad, s obzirom da je
promidžba nadomjestaka za majčino mlijeko jedan od glavnih čimbenika koji ugrožava dojenje (59). Tvrtke koje
oglašavaju nadomjeske za majčino mlijeko, bočice za hranjenje i dude učestalo krše Pravilnik (60). Očekuje se da
će prodaja nadomjestaka za majčino mlijeko nastaviti rasti u cijelom svijetu, što je štetno za opstanak i dobrobit
djece (13, 61). Stoga će biti potrebno kontinuirano i usklađeno djelovati na zaštiti, promicanju i potpori dojenju,
između ostaloga i u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad.

Provedba: Pravilnik (25–27) navodi jasne odgovornosti zdravstvenih sustava da ne sudjeluju u promicanju
dojenačkih formula, bočica za hranjenje ili duda, i da ih proizvođači ili distributeri proizvoda obuhvaćenih
pravilnikom ne smiju koristiti u te svrhe. To uključuje i odredbe prema kojima sve ustanove koje pružaju usluge
za rodilje i dojenčad moraju nabavljati sve nužne nadomjeske za majčino mlijeko, bočice ili dude kroz uobičajene
postupke nabave, i ne smiju ih prihvaćati besplatno ili po sniženoj cijeni (Rezolucija Svjetske zdravstvene
skupštine 39.28 (62)).
Nadalje, osoblje u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad ne smije sudjelovati ni u kakvim oblicima
promidžbe ili dopuštati postavljanje bilo kakvog oblika oglašavanja nadomjestaka za majčino mlijeko, uključujući
i postavljanje ili dijeljenje bilo kakve opreme ili materijala označenih robnom markom proizvođača nadomjestaka
za majčino mlijeko, ili kupona za popust. Također, osoblje ne smije majkama davati uzorke dojenačke formule za
korištenje niti u zdravstvenoj ustanovi niti kod kuće.

Prema Smjernicama o dokidanju neprikladnih oblika promocije hrane za dojenčad i malu djecu SZO-a, koje su objavljene
2016. i koje preporučuje Svjetska zdravstvena skupština (54), zdravstveni radnici i zdravstveni sustavi moraju
izbjegavati sukob interesa s tvrtkama koje plasiraju hranu za dojenčad i malu djecu. Proizvođači ne smiju
sponzorirati skupove zdravstvenih stručnjaka niti sudjelovati u edukaciji o roditeljstvu.

Globalni standardi:
 Sve dojenačke formule, bočice za hranjenje i dude koje se koriste u rodilištu kupljene su kroz uobičajene
postupke nabave te nisu dobiveni besplatno ili kupljeni po sniženoj cijeni.

13
  U rodilištu se nigdje ne izlažu proizvodi obuhvaćeni Pravilnikom, drugi predmeti označeni logotipom
tvrtki koje proizvode nadomjeske za majčino mlijeko, bočice za hranjenje, dudice ili dude varalice, niti su
vidljiva imena proizvoda obuhvaćenih Pravilnikom.
 Rodilište ima pravila koja opisuju na koji se način pridržava Pravilnika, koja uključuju i odredbe o nabavi
nadomjestaka za majčino mlijeko, neprihvaćanju potpore ili darova od proizvođača ili distributera
proizvoda obuhvaćenih Pravilnikom, i nedavanju uzoraka nadomjestaka za majčino mlijeko, bočica za
hranjenje ili duda majkama.
 Najmanje 80% zdravstvenih stručnjaka uključenih u antenatalnu skrb, izvođenje poroda i/ili skrb o
dojenčadi može objasniti barem dva elementa Pravilnika.olitika prehrane dojenčadi.

Vodič za prehranu novorođenčadi

1.b korak: Imati pisana pravila o prehrani dojenčadi o kojima se osoblje i roditelje
redovito informira.

Obrazloženje: Pravila upravljaju postupcima. Ustanove i pružatelji zdravstvene skrbi dužni su slijediti
uspostavljena pravila. Kliničke prakse oblikovane u Deset koraka treba ugraditi u politike rodilišta, kako bi se
osiguralo da se svim majkama i djeci ravnomjerno pruža odgovarajuća skrb, koja ne ovisi o preferencijama
pojedinog pružatelja skrbi. Pisana pravila način su osiguranja da pacijenti dobivaju dosljednu skrb utemeljenu na
dokazima. Također, ona su i nužan alat za utvrđivanje odgovornosti osoblja. Pravila pomažu da se prakse održe
tijekom vremena i da se standardna očekivanja prenesu svim zdravstvenim radnicima.

Provedba: Ustanove koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad trebaju imati jasno napisana pravila o dojenju, o kojima
se osoblje i roditelji redovito informira (preporuka 12). Pravila rodilišta o dojenju mogu biti zaseban dokument, biti
uključena u širu politiku prehrane dojenčadi, ili biti uključena u niz drugih dokumenara. U svakom slučaju, ta
pravila trebaju uključiti smjernice o načinu na koji se provodi svaki od kliničkih i drugih postupaka pružanja skrbi,
kako bi se osiguralo da se oni dosljedno primjenjuju kod svih majki. Pravila također trebaju propisati kako se
provode upravljački postupci, po mogućnosti kroz konkretne institucionalizirane procese.

Globalni standardi:
 Zdravstvena ustanova ima pisana pravila o prehrani dojenčadi, koja uključuju provedbu svih osam ključnih
kliničkih praksi iz Deset koraka, primjenu Pravilnika i redovnu procjenu kompetencija.
 Opažanjima u ustanovi potvrđeno je da je sažetak tih pravila izložen na vidnom mjestu trudnicama, majkama
i njihovim obiteljima.
 Pregled svih kliničkih protokola i standarda vezanih uz dojenje i prehranu dojenčadi koji se primjenjuju u
pružanju uslugama za majke i djecu potvrđuje da su oni u skladu sa standardima inicijative Rodilište prijatelj
djece i novim smjernicama utemeljenim na dokazima.
 Najmanje 80% kliničkog osoblja uključenog u pružanje antenatalne skrbi, izvođenje poroda i/ii skrb o
dojenčadi može objasniti barem dva elementa politike prehrane dojenčadi koja utječu na njihovu ulogu u
ustanovi.

Sustavi praćenja i upravljanja podacima

1.c korak: Uspostaviti sustave kontinuiranog praćenja i upravljanja podacima.

Obrazloženje: Ustanove koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad trebaju integrirati bilježenje i praćenje
kliničkih praksi vezanih uz dojenje u svoje sustave za praćenje i/ili unaprjeđenje kvalitete (vidi poglavlje
2.4).

Provedba: Preporučeni pokazatelji za praćenje ključnih kliničkih praksi u rodilištima navedeni su u Prilogu 1,
tablici 1. Dva pokazatelja - rano započinjanje dojenja i isključivo dojenje - smatraju se dijagnostičkim pokazateljima
(“sentinel indicators)”. Sve ustanove trebale bi te pokazatelje redovno pratiti za svaku majku i dijete. Bilježenje

14
podataka o tim dijagnostičkim pokazateljima treba uključiti u zdravstvene kartone i objediniti u relevantne
registre. Skupina ili odbor koji koordinira aktivnosti vezane uz inicijativu Rodilište prijatelj djece u rodilištu treba
najmanje svakih 6 mjeseci sagledati napredak. U razdobljima intenzivnog rada na unaprjeđenju kvalitete, potrebno
je obavljati mjesečne revizije. Svrha revizija je kontinuirano pratiti vrijednosti ovih pokazatelja, kako bi se utvrdilo
ispunjavaju li se zacrtani ciljevi - a ako to nije slučaj, kako bi se provele korektivne mjere. Nadalje, ako rodilište već
traži od majki da prilikom otpusta popune anketni upitnik radi unaprjeđenja ili osiguranja kvalitete nekih usluga,
a moguće je dodavati nova pitanja, jedan ili oba ova pokazatelja mogu se uključiti bilo u svrhu dodatne verifikacije
ili kao periodična provjera.

Preporučuje se uključiti i dodatne pokazatelje postupaka s ciljem praćenja pridržavanja ključnih kliničkih praksi.
Ti pokazatelji osobito su važni tijekom aktivnog postupka unaprjeđenja kvalitete, i u takvim razdobljima trebalo
bi ih procjenjivati svakog mjeseca. Nakon što se dosegnu prihvatljive razine usklađenosti postupaka, učestalost
prikupljanja podataka za dodatne pokazatelje može se smanjiti, primjerice na jednom godišnje. Međutim, ako
razina dijagnostičkih pokazatelja padne ispod 80% (ili ispod nacionalnih standarda), važno je procijeniti i kliničke
prakse i sve upravljačke postupke, kako bi se utvrdilo gdje su uska grla i što treba učiniti da se ostvare traženi
standardi.

Kako bi sustav praćenja bio što jednostavniji, preporučeni pokazatelji ne pokrivaju sve gore navedene globalne
standarde. Kada je to izvedivo, u praćenje na nacionalnoj razini, ili u pojedinim ustanovama mogu se uključiti i
dodatni pokazatelji. Predlažu se dvije alternativne metode verifikacije – registri novorođenčadi i anketiranje majki
otpuštenih iz rodilišta (što se može provesti pismeno, usmeno ili telefonskim putem [SMS-om]). Od rodilišta se ne
očekuje da istovremeno koriste obje metodologije: ovisno o tome koje druge sustave praćenja koriste, jedna ili druga
metoda može biti kraktičnija ili lakše izvediva.

Učestalost prikupljanja podataka ovisit će o metodi verifikacije. Na primjer, ako se dodaju pitanja već postojećim
anketnim upitnicima za majke otpuštene iz rodilišta, učestalost će već biti zadana dinamikom kojom se provode te
ankete. Ako se podaci prikupljaju iz registara novorođenčadi, a registri se već pregledavaju radi prikupljanja
podataka o dijagnostičkim pokazateljima ishoda, onda se preporučuje prikupljanje podataka o ključnim kliničkim
praksama za svu novorođenčad. Također, ove informacije mogle bi se prikupiti na način da se svakih 6 mjeseci
pregleda uzorak registara, kako bi se smanjilo opterećenje kod pregledavanja, sažimanja i apstrahiranja velike
količine podataka iz registara. U slučaju da se uspostavlja novi sustav anketiranja majki povodom otpuštanja iz
rodilišta, učestalost anketiranja treba biti najmanje svakih 6 mjeseci. Međutim, praćenje treba biti jednostavno i
izvedivo uz postojeće resurse rodilišta.
Stoga, koliko je to moguće najbolje je ne uvoditi nove metode prikupljanja podataka, osim ako to nije nužno, ili se
radi u svrhu periodične verifikacije. Isto vrijedi i za količinu podataka koji se prikupljaju; više ne znači nužno i bolje,
ako ne postoje sustavi za analizu i korištenje tih informacija za kvalitetniju potporu dojenju.

Za pokazatelje ključnih kliničkih praksi, najbolje je temeljiti praćenje na podacima dobivenim od majki. Za neke
pokazatelje podaci se mogu prikupljati kroz elektroničke kartone ili izvješća u papirnatom obliku za svaku majku
i dijete, premda tu postoji rizik da osoblje koje upisuje te podatke može naglašavati postupke koje su naučili da bi
trebali provoditi. Fakultativne metode prikupljanja podataka od majki uključuju sljedeće:

 izlazne razgovore s majkama (poželjno je da ih ne vodi osoba izravno zadužena za skrb o njima);

 kratke pisane upitnike koje majke u povjerljivosti popunjavaju prilikom otpusta iz rodilišta;

 slanje pitanja majkama putem SMS-a.

Preporučuje se da se pri svakom pregledu u svaki pokazatelj uključi najmanje 20 majki i njihove djece, premda će
manje ustanove morati odrediti i niže brojeve ako nije dostupno 20 parova majki i djece.

Globalni standardi zahtijevaju da usklađenost svih pokazatelja postupaka i ishoda bude barem 80%, uključujući i
rano započinjanje dojenja i isključivo dojenje. Pokazalo se da u okruženjima u kojima mnoge žene odlučuju ne
dojiti, ove stope može biti teško ostvariti. Na nacionalnoj ili lokalnoj razini možda će trebati postaviti niže
standarde, uz očekivanje da će se s vremenom ti standardi podići, kako će u zajednici rasti potpora drugim
aspektima dojenja. Svaka ustanova treba nastojati redovno održavati usklađenost svakog pokazatelja od najmanje
80%. Ustanove koje taj cilj ne ispunjavaju trebaju se usmjeriti na postupno povećanje tog postotka.

15
Globalni standardi:
 Ustanova ima protokol o sustavu kontinuiranog praćenja i prikupljanja podataka radi usklađenosti s osam
ključnih kliničkih praksi.
 Kliničko osoblje u rodilištu sastaje se najmanje svakih 6 mjeseci kako bi revidiralo provedbu sustava.

2. korak: Stručnost osoblja

2. korak: Osigurati da osoblje ima znanja, kompetencije i vještine koje su dostatne za potporu
dojenju.

Obrazloženje: Pružiti pravovremenu i odgovarajuću skrb za majke koje doje može jedino osoblje koje ima
potrebna znanja, kompetencije i vještine. Osposobljavanje zdravstvenog osoblja omogućuje im da razviju
djelotvorne vještine, pružaju dosljedne poruke i provode zacrtane standarde. Ne može se očekivati da će osoblje
provoditi neki postupak ili podučavati pacijente o nekoj temi ako za to nisu osposobljeni.

Provedba: Osoblje u zdravstvenoj ustanovi koje pruža usluge prehrane dojenčeta, uključujući i potporu dojenju,
mora imati odgovarajuća znanja, kompentecije i vještine da pomogne ženama da doje (preporuka 13). Općenito,
odgovornost za izgradnju tih kapaciteta je na nacionalnom obrazovnom sustavu prije zaposlenja. Međutim, ako
su kapaciteti osoblja nedostatni, ustanove koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad moraju poduzeti korektivne
mjere i ojačati njihove kapacitete. To mogu učiniti organiziranjem tečajeva na radnom mjestu ili tražiti od osoblja
da drugdje pohađa takve tečajeve. Premda se neki materijali mogu predavati kroz didaktička predavanja (što
uključuje i elektroničke resurse), potrebno je i kliničko iskustvo pod nadzorom, uz testiranje kompetencija. Važno
je ne usmjeriti se na konkretan kurikulum, već na stjecanje znanja i vještina.

Sve osoblje koje pomaže majkama u vezi prehrane dojenčadi treba procjenjivati s obzirom na njihove sposobnosti:

1. korištenja vještina slušanja i učenja prilikom davanja savjeta majci;

2. korištenja vještina izgradnje pouzdanja i pružanja potpore pri savjetovanju majke;
3. savjetovanja trudnica o dojenju;
4. procjene dojenja;
5. pomaganja majci da ona i dijete zauzmu pravilan položaj za dojenje;
6. pomaganja majci da stavi svoje dijete na dojku;
7. objašnjavanja majci optimalnog obrasca dojenja;
8. pomaganja majci u izdajanju mlijeka;
9. pomaganja majci da hrani dijete pomoću šalice;
10. pomaganja majci da počne dojiti unutar prvog sata nakon poroda;
11. pomaganja majci koja misli da nema dovoljno mlijeka;
12. pomaganja majci s dojenčetom koje često plače;
13. pomaganja majci čije dijete odbija sisati;
14. pomaganja majci koja ima ravne ili uvučene bradavice;
15. pomaganja majci s prepunjenim dojkama;
16. pomaganja majci da s bolnim ili ispucalim bradavicama;
17. pomaganja majci s mastitisom;
18. pomaganja majci da doji dojenče male porođajne težine ili bolesno dijete;
19. savjetovanja majke u vezi njezinog vlastitog zdravlja;
20. provedbe Pravilnika u zdravstvenoj ustanovi.

Globalni standardi:
 Najmanje 80% zdravstvenih stručnjaka uključenih u antenatalnu skrb, izvođenje poroda i/ili skrb o
dojenčadi navodi da su u protekle 2 godine pohađali program osposobljavanja o dojenju, bilo prije
zaposlenja ili uz rad.
 Najmanje 80% zdravstvenih stručnjaka uključenih u antenatalnu skrb, izvođenje poroda i/ili skrb o

16
 dojenčadi navodi da su u protekle 2 godine prošli postupak procjene kompetencija o dojenju.
 Najmanje 80% zdravstvenih stručnjaka uključenih u antenatalnu skrb, izvođenje poroda i/ili skrb o
dojenčadi može točno odgovoriti na tri od četiri pitanja koja se odnose na znanje i vještine o potpori dojenju.

2.2. Ključne kliničke prakse za potporu dojenju

Ažurirana inicijativa Rodilište prijatelj djece naglašava osam ključnih kliničkih praksi, utemeljenih na dokumentu
SZO-a Smjernice: zaštita, promicanje i potpora dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad (3),
objavljenom 2017. Te ključne prakse tema su sljedeće cjeline.

3. korak: Antenatalne informacije

3. korak: Razgovarati s trudnicama i njihovim obiteljima o važnosti dojenja i tehnikama dojenja.

Obrazloženje: Sve trudnice moraju raspolagati osnovnim informacijama o dojenju, kako bi mogle donositi
informirane odluke. Pregled 18 kvalitativnih studija pokazao je da majke općenito smatraju da se u antenatalnom
razdoblju ne govori dovoljno i prehrani dojenčadi, kao ni o tome što mogu očekivati kod dojenja (42). Majke žele
više praktičnih informacija u vezi dojenja. Trudnoća je ključno vrijeme za informiranje žena o važnosti dojenja,
pružanje podrške njihovoj odluci i razumijevanje postupaka materinske skrbi, koji utječu njezin uspjeh. Majke
također treba informirati da postupci tijekom poroda značajno utječu na uspostavu dojenja.

Provedba: Ustanove koje pružaju antenatalnu skrb trebaju savjetovati trudnice i njihove obitelji o prednostima i
tehnikama dojenja (preporuka 14). U mnogim okruženjima antenatalnu skrb pretežito pružaju ustanove primarne
zdravstvene zaštite ili zdravstveni radnici u zajednici. Ako ustanove koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad
nemaju izravnih ovlasti nad tim pružateljima zdravstvene skrbi, trebaju surađivati s njima, kako bi se osiguralo
da majke i njihove obitelji imaju potpune informacije o važnosti dojenja i znaju što mogu očekivati nakon poroda
u rodilištu. U ostalim slučajevima rodilišta će izravno pružati usluge antenatalne skrbi ili nuditi trudničke tečajeve.
Pružanje informacija i savjetovanja o dojenju tada je izravna odgovornost rodilišta.

Edukacija o dojenju treba uključiti informacije o važnosti dojenja i rizicima davanja dojenačkih formula ili drugih
nadomjestaka za majčino mlijeko, kao i nacionalne preporuke i preporuke zdravstvenih stručnjaka o prehrani
dojenčadi. Praktične vještine, kao što su zauzimanje položaja za dojenje i stavljanje djeteta na dojku, hranjenje na
zahtjev i prepoznavanje znakova da dijete traži hranu, važan su sastavni dio antenatalnog savjetovanja. U
ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i dojenčad obitelji trebaju dobiti najnovije informacije o najboljim
praksama, kao što su kontakt koža-na-kožu, početak dojenja, protokoli o dohrani i zajednički boravak majki i djece
(„rooming-in“). Žene također treba upoznati s mogućim izazovima s kojima se mogu susresti (kao što je
prepunjenost dojki ili osjećaj da nemaju dovoljno mlijeka) i načinima njihovog savladavanja.

Antenatalno savjetovanje o dojenju treba prilagoditi individualnim potrebama svake žene i njezine obitelji, te
odgovoriti na sva njihova pitanja i zabrinutosti. Savjetovanje treba biti pažljivo i uzeti u obzir društveni i kulturni
kontekst svake obitelji.

Kad god je to moguće, razgovori o dojenju trebaju početi tijekom prvog ili drugog antenatalnog posjeta, kako bi
se dovoljno vremena moglo posvetiti svim izazovima, ako ih bude. To je osobito važno u okruženjima u kojima
žene tijekom trudnoće obavljaju svega nekoliko puta posjećuju ustanovu koja pruža skrb trudnicama i rodiljama
i/ili to počnu činiti tek u kasnoj trudnoći. Dodatno, žene koje rode prerano možda neće imati prilike razgovarati
o dojenju u slučaju da se ta tema odgađa do kasne trudnoće.

Informacije o dojenju treba davati na više načina. Tiskane ili internetske informacije na jezicima koje majke (pa i
one nepismene) mogu razumjeti jedan su od načina na koji se može osigurati zastupljenost svih relevantnih tema.
Međutim, ne postoji jamstvo da će sve žene proučiti te informacije, niti da će one odgovoriti na njihova glavna
pitanja. Izravno savjetovanje, bilo jedan-na-jedan ili u malim grupama, vrlo je važno jer omogućuje ženama da

17
razgovaraju o svojim osjećajima, sumnjama i pitanjima vezanim uz prehranu dojenčadi.

Kod davanja informacija važno je voditi računa o nepostojanju sukoba interesa. Kao što se navodi u Smjernicama
o dokidanju neprikladnih oblika promocije hrane za dojenčad i malu djecu (54), tvrtke koje prodaju hranu za dojenčad i
malu djecu ne smiju “izravno ili neizravno pružati edukaciju roditeljima i drugim skrbnicima u zdravstvenim
ustanovama o prehrani dojenčadi i male djece“.

Žene s povećanim rizikom od prijevremenog porođaja ili rađanja bolesnog djeteta (npr. trudne adolescentice,
žene s visoko rizičnim trudnoćama, ili poznatim kongenitalnim anomalijama) moraju se što ranije početi
savjetovati s kvalificiranim pružateljima skrbi u vezi posebnih okolnosti hranjenja prerano rođenog djeteta,
dojenčeta niske porođajne težine ili bolesnog djeteta (63).

Globalni standardi:
 Protokol antenatalnih razgovora o dojenju uključuje najmanje sljedeće teme:
- važnost dojenja;
- globalne preporuke o isključivom dojenju tijekom prvih 6 mjeseci, rizicima davanja dojenačkih
formula ili drugih nadomjestaka za majčino mlijeko, te činjenicu da je dojenje važno i nakon 6
mjeseci, uz dodavanje druge hrane;
- važnost neposrednog i neprekinutog kontakta koža-na-kožu;
- važnost ranog početka dojenja;
- važnost zajedničkog boravka majke i djeteta („rooming-in“);
- osnove postavljanja u položaj za dojenje i stavljanja djeteta na dojku;
- prepoznavanje znakova da dijete traži hranu.

 Najmanje 80% majki koje su primile prenatalnu skrb u ustanovi navodi da su dobile savjete o dojenju.
 Najmanje 80% majki koje su primile prenatalnu skrb u ustanovi može pravilno opisati o čemu se
razgovaralo na dvije od gore navedenih tema.

4. korak: Neposredna postnatalna skrb

4. korak: Omogućiti neposredan i neprekinuti kontakt koža-na-kožu i pomoći majkama da

počnu dojiti što ranije nakon poroda.

Obrazloženje: Neposredan kontakt koža-na-kožu i rano počinjanje dojenja dvije su blisko povezane intervencije
koje se treba provoditi zajedno kako bi se ostvarile optimalne koristi. Neposredan i neprekinuti kontakt koža-na-
kožu potiče urođeni refleks traženja kod novorođenčeta, odnosno pomaže „naučiti“ dijete da traži dojku i počne
sisati. Osim toga, neposredan kontakt koža-na-kožu pomaže kolonizirati mikrobiom novorođenčeta i sprječava
hipotermiju. Rano sisanje potaknut će proizvodnju majčinog mlijeka i ubrzati laktogenezu. Mnoge majke rano
prestaju dojiti ili vjeruju da ne mogu dojiti jer nemaju dovoljno mlijeka. Stoga je osiguranje stvaranja mlijeka od
ključne važnosti za uspjeh dojenja. Osim toga, pokazalo se da rani početak dojenja smanjuje rizik od mortaliteta
dojenčadi (10).

Provedba: Što prije nakon poroda treba omogućiti i potaknuti rani i neprekinuti kontakt koža-na-kožu između
majke i novorođenčeta (preporuka 1). Kontakt koža-na-kožu ostvaruje se kada se novorođenče stavi izravno na
majčin trbuh ili grudi bez odjeće koja ih razdvaja. Preporučuje se da kontakt koža-na-kožu počne odmah, bez
obzira na način poroda. Kontakt treba bez prekida trajati najmanje 60 minuta.

Izravna posljedica neprekinutog kontakta koža-na-kožu najčešće je početak dojenja, s obzirom da većina
novorođenčadi prirodno dopuže do dojke. Majke se može potaknuti da pomognu staviti dijete na dojku. Također,
majkama treba pomoći da nauče kako držati dijete i postaviti ga u položaj za dojenje. Svim majkama treba pomoći
da čim prije, unutar prvog sata nakon poroda, počnu dojiti (preporuka 2).

18
Važno je napomenuti da je kolostrum, prvo mlijeko koje dijete dobiva odmah nakon poroda, visoko hranjivo i
sadrži važna antitijela i imunoaktivne tvari. Količina kolostruma koju će novorođenče dobiti u prvim podojima
vrlo je mala. Rano sisanje je važno i za poticanje stvaranja mlijeka i osiguranje opskrbe mlijekom. Pritom je količina
mlijeka koju dijete popije relativno nevažan čimbenik.

Tijekom neposrednog kontakta koža-na-kožu i najmanje dva sata nakon poroda, potrebno je poduzeti razumne
mjere predostrožnosti i pažnje, kako bi zdravstveni stručnjaci mogli pratiti, procijeniti i reagirati na bilo kakve
znakove uznemirenosti. Majke koje su pospane ili pod utjecajem anestezije ili lijekova zahtijevat će više pozornosti.
Ako majke nisu posve budne ili svjesne, zdravstveni radnik, doula, prijatelj ili član obitelji treba biti uz majku kako
bi se spriječile nehotične ozljede novorođenčeta.

Neposredan kontakt koža-na-kožu i početak dojenja moguć je i nakon carskog reza provedenog uz lokalnu
(epiduralnu) anesteziju (64). Poslije carskog reza provedenog uz opću anesteziju kontakt koža-na-kožu i dojenje
mogu početi kada je majka dovoljno budna da drži dijete. Ako su majka ili dijete nakon poroda medicinski
nestabilni, početak dojenja možda će trebati odgoditi. Međutim, čak i ako majke nisu u stanju početi dojiti tijekom
prvog sata nakon poroda, treba im osigurati kontakt koža-na-kožu s novorođenčetom i omogućiti im da počnu
dojiti što prije mogu (65).

Kontakt koža-na-kožu osobito je važan kod prijevremeno rođene djece ili dojenčadi niske porođajne težine.
„Klokanska skrb“ uključuje rani, kontinuirani i produženi kontakt koža-na-kožu između majke i djeteta (66), koji
bi se trebao primjenjivati kao temeljni oblik skrbi čim dijete bude stabilno (što podrazumijeva odsustvo teške
apneje, desaturacije i bradikardije), zbog dokazanih koristi u smislu preživljavanja, toplinske zaštite i početka
dojenja. U pravilu dijete se čvrsto drži ili učvrsti na majčinim grudima, često između dojki, a majka je naslonjena,
u polusjedećem položaju.

Prijevremeno rođena djeca mogu tražiti dojku, prihvatiti je ili sisati već sa 27 tjedana gestacijske dobi (67). Čim je
njihovo stanje stabilno, bez epizoda teške apneje, desaturacije i bradikardije, prijevremeno rođena djeca mogu
početi s dojenjem. Međutim, uspješno rano dojenje takve djece može biti teško ako još nemaju razvijen refleks
sisanja i/ili ako majka još nije počela stvarati dovoljno mlijeka. Rano i često izdajanje iznimno je važno radi
poticanja stvaranja mlijeka za prerano rođenu djecu koja još nisu u stanju sisati. Kad god je to moguće treba
nastojati prijeći na izravno i isključivo dojenje (50) . Produljeni kontakt koža-na-kožu u tome uvelike pomaže.

Globalni standardi:
 Najmanje 80% majki djece rođene u terminu navodi da im je kontakt koža-na-kožu s djetetom omogućen
odmah ili unutar 5 minuta nakon poroda, i da je trajao sat vremena ili dulje, osim ako su dokumentirani
medicinski opravdani razlozi za odgođeni kontakt.
 Najmanje 80% majki djece rođene u terminu navodi da su im djeca stavljena na dojku u prvom satu nakon
poroda, osim ako su dokumentirani medicinski opravdani razlozi protiv toga.

5. korak: Potpora pri dojenju

5. korak: Pružiti podršku majkama da započnu i nastave dojiti i savladaju uobičajene poteškoće.

Obrazloženje: Premda je dojenje prirodno, većini majki potrebna je praktična podrška da nauče dojiti. Čak i
iskusne majke mogu se suočiti s novi izazovima kod dojenja novorođenčeta. Savjetovanje o dojenju nakon poroda
dokazano utječe na povećanje stope dojenja do 6 mjeseci života djeteta (68). Rane prilagodbe pravilnog položaja
za dojenje i stavljanja na dojku mogu spriječiti kasnije probleme s dojenjem. Često usmjeravanje i potpora pomažu
majkama izgraditi samopouzdanje.

Provedba: Majkama je potrebna praktična podrška kako bi mogle početi dojiti, nastaviti s dojenjem i savladati
uobičajene poteškoće kod dojenja (preporuka 3). Praktična podrška uključuje pružanje emocionalne i motivacijske
potpore, pružanje informacija i podučavanje konkretnih vještina, s ciljem da se majkama omogući uspješno

19
dojenje. Boravak u ustanovi koje pruža usluge za rodilje i novorođenčad jedinstvena je mogućnost za razgovor s
majkama i pružanje pomoći u vezi svih pitanja ili problema vezanih uz dojenje, kako bi se izgradilo njihovo
uvjerenje da mogu dojiti.

Svim majkama treba posvetiti individualiziranu pozornost, ali žene koje su prvi put rodile, i ostale majke koje
ranije nisu dojile zahtijevaju posebnu podršku. Međutim, i majke koje već imaju djecu možda su imale negativna
iskustva s dojenjem, pa im je potpora potrebna kako bi izbjegle prethodne probleme. Majkama koje su rodile
carskim rezom i pretilim majkama treba pružiti dodatnu pomoć oko zauzimanja položaja za dojenje i stavljanja
djeteta na dojku.

Praktična podrška osobito je važna kod prijevremeno rođene djece, uključujući i kasnu nedonoščad, kako bi se
uspostavilo i održalo stvaranje majčinog mlijeka. Mnoge majke prijevremeno rođene djece i same imaju
zdravstvenih problema i potrebna im je dodatna motivacija i potpora za izdajanje mlijeka. Kasna nedonoščad
najčešće može sisati i biti isključivo dojena. Međutim, rizik od žutice, hipoglikemije i poteškoća s prehranom kod
te djece je češći nego kod djece rođene u terminu, zbog čega je potrebna povećana opreznost (69). Majke blizanaca
također trebaju dodatnu podršku, osobito s položajem za dojenje i stavljanjem djece na dojke.

Edukacija majki o dojenju treba uključiti niz različitih tema. Nužno je pokazati kako zauzeti dobar položaj i kako
pravilno staviti dijete na dojku, s obzirom da su ti postupci ključni za poticanje stvaranja mlijeka i osiguranje da
dijete dobiva dovoljno mlijeka. Potrebno je i izravno pratiti dojenje, kako bi se uvjerilo da dijete pravilno prihvaća
dojku i sisa, odnosno da dolazi do prijenosa mlijeka. Dodatno, osoblje treba podučiti majke kako postupati kod
prepunjenih dojki, kako osigurati odgovarajuću količinu mlijeka, spriječiti pucanje bradavica ili njihovu
pretjeranu osjetljivost i kako procijeniti unos mlijeka.

Majke treba podučiti kako izdajati mlijeko kako bi zadržale laktaciju u slučaju privremene razdvojenosti od
djeteta (preporuka 4). Ne postoji dovoljno dokaza da je neka metoda izdajanja (ručno izdajanje, ručna ili
električna izdajalica) efikasniji od drugih (70), tako da se bilo koja metoda (ili metode) može demonstrirati, ovisno
o konkretnoj situaciji. Međutim, ručno izdajanje ima prednost utoliko što je moguće bez obzira gdje se majka
nalazi, što joj omogućuje da smanji pritisak u dojkama izajanjem mlijeka i u slučajevima kada izdajalica nije
dostupna. Također, ako se ne mogu lako čistiti izdajalice mogu biti značajno kontaminirane mikrobima. Majke
također treba poticati da prikupljaju i čuvaju izdojeno mlijeko.
Globalni standardi:
 Najmanje 80% majki koje doje djecu rođenu u terminu navodi kako im je osoblje pružilo pomoć kod
dojenja u roku od 6 sati nakon poroda.
 Najmanje 80% majki prijevremeno rođene ili bolesne djece navodi da im je pomoć oko izdajanja mlijeka
pružena u roku od 1–2 sata nakon poroda.
 Najmanje 80% majki koje doje djecu rođenu u terminu u stanju je pokazati kako postaviti dijete u pravilan
položaj za dojenje, a dijete može sisati, odnosno unositi mlijeko.
 Najmanje 80% majki koje doje djecu rođenu u terminu može opisati najmanje dva načina kako potaknuti
stvaranje mlijeka za dijete.
 Najmanje 80% majki koje doje djecu rođenu u terminu može opisati najmanje dva pokazatelja da dojeno
dijete dobiva dovoljno mlijeka.
 Najmanje 80% majki koje doje prijevremeno rođenu djecu ili djecu rođenu u terminu može pravilno
pokazati ili opisati postupak izdajanja mlijeka.

6. korak: Dodaci prehrani

6. korak: Ne davati dojenoj novorođenčadi nikakvu drugu hranu ili tekućine, osim ako to nije
medicinski uvjetovano.

Obrazloženje: Davanje novorođenčadi bilo kakve hrane ili tekućine osim majčinog mlijeka u prvim danima života
negativno utječe na uspostavu stvaranja mlijeka. Želudac novorođenčeta vrlo je mali i lako se napuni. Ako mu se
daje druga hrana ili tekućina, novorođenče će manje sisati, a stoga neće uspješno poticati proizvodnju mlijeka.

20
 Time se stvara začarani krug nedostatne količine mlijeka, što dovodi do neuspjeha dojenja. Pokazalo se da je
vjerojatnost potpunog prestanka dojenja u prvih 6 mjeseci života dvostruko veća kod dojenčadi kojoj se tijekom
boravka u rodilištu davala dodatna hrana (43). Osim toga, hrana i tekućina može sadržavati štetne bakterije,
odnosno povezana je s rizikom od bolesti. Nadohrana umjetnim mlijekom bitno mijenja crijevnu mikrofloru (71).

Provedba: Majke treba odgovarati od davanja dojenčadi druge hrane i tekućina osim majčinog mlijeka, osim kada
za to postoje medicinski razlozi (preporuka 7). Vrlo je malo situacija koje brane dojenje i kada je potrebno koristiti
nadomjeske za majčino mlijeko. Dokument SOZ-a i UNICEF-a Prihvatljivi medicinski razlozi za korištenje
nadomjestaka za majčino mlijeko opisuje uvjete kada dojenje kontraindicirano (72). Dodatno, neka dojena djeca traže
nadopunu prehrane.

Akademija medicine dojenja pripremila je klinički protokol za postupanje u situacijama kada je potrebna nadopuna
prehrane majčinim mlijekom (73). Kod dojenčadi treba procijeniti znakove nedovoljnog unosa mlijeka, i po potrebi
nadopunjavati prehranu, no rutinsko dopunjavanje prehrane rijetko je potrebno u prvim danima. Nedostatak
resursa, vremena ili znanja osoblja ne može biti opravdanje za rano davanje dodatne hrane ili tekućine.

Majke koje namjeravaju “mješovoto hraniti” (kombinirati dojenje i davanje nadomjestaka za majčino mlijeko) treba
savjetovati o važnosti dojenja u prvim tjednima djetetova života te o načinima na koje mogu usigurati da one imaju
dovoljnu količinu mlijeka, a dijete može sisati i iz dojke unositi dovoljno mlijeka. Ako majka želi, kasnije može
uvoditi dopunsku hranu. Majke koje se izjasne da ne žele dojiti treba savjetovati o važnosti dojenja. Međutim, ako
ni nakon toga ne žele dojiti, trebat će koristiti nadomjeske za majčino mlijeko. Majke koje hrane djecu
nadomjescima, bilo stjecajem okolnosti ili po vlastitom izboru, treba educirati o sigurnom načinu pripreme i
čuvanja mliječnih pripravaka (56) i kako na prikladan način odgovoriti na djetetovo traženje hrane.

Dojenčad koju majke ne mogu hraniti vlastitim mlijekom, ili ona čiju prehranu treba dopunjavati, osobito dojenčad
niske porođajne težine, uključujući i djecu vrlo niske porođajne težine (5, 75) i drugu ranjivu dojenčad, treba hraniti
doniranim humanim mlijekom. Ako donirano mlijeko nije dostupno ili je kulturno neprihvatljivo, potrebni su
nadomjesci za majčino mlijeko. U većini slučajeva dopuna je privremena, dok dojenče ne bude u stanju sisati i/ili
majka bude u stanju dojiti. Majke treba podržati i poticati na izdajanje mlijeka, kako bi nastavile stvaranje mlijeka
u dojkama, kao i na to da pri prehrani djeteta prednost daju vlastitom mlijeku, čak i kada je dojenje u nekom
razdovlju zahtjevno.

Globalni standardi:
 Najmanje 80% dojenčadi (prijevremeno rođene i rođene u terminu) hranilo se samo majčinim mlijekom
(svoje majke ili iz banke humanog mlijeka) tijekom čitavog boravka u rodilištu.
 Najmanje 80% majki koje su odlučile ne dojiti navodi da je osoblje s njima razgovaralo o različitim
mogućnostima prehrane djeteta i pomoglo im u donošenju odluke koja najbolje odgovara njihovoj situaciji.
 Najmanje 80% majki koje su odlučile ne dojiti navodi da je osoblje s njima razgovaralo o sigurnoj pripremi,
davanju i čuvanju mliječnih pripravaka.
 Najmanje 80% dojene djece rođene u terminu koja su dobila dopunsku hranu u kartonima ima
dokumentirane medicinske razloge za dopunu prehrane.
 Najmanje 80% prijevremeno rođene djece i druge ranjive dojenčadi koju majke ne mogu hraniti vlastitim
mlijekom, hrani se doniranim humanim mlijekom.
 Najmanje 80% majki s djecom u posebnoj skrbi navodi da im je ponuđena pomoć u fazi 2 laktogeneze
(početkom povećane proizvodnje mlijeka) i održavanjem količine mlijeka unutar 1–2 sata nakon rođenja
djeteta.

7. korak: Zajednički boravak

7. korak: Omogućiti zajednički boravak majki i dojenčadi („rooming-in“) 24 sata dnevno.

Obrazloženje: Zajednički boravak majki i djece nužan je za uspostavu hranjenja na zahtjev: majke ne mogu naučiti

21
prepoznavati znakove kojima dijete traži hranu i odgovarati na njih ako su razdvojene od djece. Ako su majke i djeca
tijekom čitavog dana i noći zajedno, majke lako nauče prepoznavati znakove kojima dijete traži hranu i odgovarati na
njih. Na taj način, bliska prisutnost majke olakšat će uspostavu dojenja.

Provedba: Ustanove koje pružaju skrb za majke i novorođenčad trebaju omogućiti zajednički boravak majki i djece
tijekom čitavog dana i noći (preporuka 5). Zajednički boravak uključuje i boravak majki i dojenčadi u istoj prostoriji
neposredno nakon vaginalnog poroda ili carskog reza, ili od trenutka kad je majka u stanju odgovarati na potrebe
djeteta, do otpusta iz bolnice. To znači da su majka i dijete zajedno tijekom čitavog dana i noći.

Odjeli postnatalne skrbi trebaju biti prostorno prilagođeni za zajednički boravak majki i djece. Osoblje treba redovito
dolaziti na odjel i provjeravati da su djeca sigurna. Dojenčad treba odvajati od majki samo zbog medicinski
opravdanih ili sigurnosnih razloga. Kako bi se prekidi u dojenju smanjili na najmanju mjeru tijekom boravka u
bolnici postupci zdravstvene skrbi moraju omogućiti majkama da doje kad god to djetetu treba, a trajanje i učestalost
dojenja prilagoditi djetetovim potrebama.

Ako je majka smještena na poseban odjel tijekom oporavka od carskog reza, dijete treba biti smješteno u istoj
prostoriji i blizu nje. Majci će trebati praktična podrška s postavljanjem djeteta i dojenjem, osobito ako je dijete u
zasebnom krevetiću ili kolijevci.

Zajednički boravak možda neće biti moguć kada novorođenčad treba specijaliziranu medicinsku skrb (preporuka
5). Ako prijevremeno rođeno ili bolesno novorođenče mora boraviti u zasebnoj prostoriji radi odgovarajućeg
tretmana ili promatranja, treba uložiti napore i omogućiti majci da se nakon poroda oporavlja uz dijete, ili da ga
posjećuje bez ograničenja. Majkama treba osigurati odgovarajući prostor za izdajanje mlijeka u neposrednoj blizini
djeteta.

Globalni standardi:
 Najmanje 80% majki djece rođene u terminu navodi da su djeca bila s njima od poroda, bez odvajanja koje
bi bilo duže od 1 sata.
 Opažanja na postnatalnim odjelima i prostorijama u kojima su djeca zadržana na promatranju potvrđuju
da je najmanje 80% majki i djece smješteno zajedno, a ako to nije slučaj, postoje medicinski opravdani
razlozi za njihovo razdvajanje.
 Najmanje 80% majki prijevremeno rođene djece potvrđuje da ih se poticalo da budu uz svoju djeci tijekom
čitavog dana i noći.

8. korak: Hranjenje na zahtjev

8. korak: Pomoći majkama da prepoznaju znakove da dijete traži hranu i odgovore na njih.

Obrazloženje: Dojenje uključuje prepoznavanje i reagiranje na znakove kojima dijete izražava glad i želju za hranom,
kao dio odnosa između majke i novorođenčeta. Hranjenje na zahtjev (nazvano još i hranjenje na traženje, ili hranjenje
vođeno djetetom) ne postavlja nikakva ograničenja na učestalost ili trajanje hranjenja, a majkama se savjetuje da doje
kad god je dijete gladno ili kad god želi. Hranjenje prema rasporedu, koje podrazumijeva unaprijed određenu i
najčešće vremenski ograničenu učestalost i raspored hranjenja, ne preporučuje se. Važno je da majke znaju da je
plakanje jedan od kasnih znakova gladi, odnosno da je bolje dijete nahraniti ranije, s obzirom da je prihvatiti dojku i
postaviti dijete u optimalan položaj teže kada je dijete uznemireno.

Provedba: Majkama treba pružiti potporu da u sklopu poticajne skrbi, djecu hrane na zahtjev (preporuka 6). Neovisno
o tome doje li ili ne, majkama tijekom boravka u rodilištu treba pružiti potporu da prepoznaju djetetove znakove da
je gladno ili da želi bliskost i utjehu, te da prikladno odgovore na njih na razne načine (preporuka 8). Pomoć majkama
da na različite načine odgovore na znakove gladi, želju za bliskošću ili utjehom omogućuje im da izgrade brižan i
poticajan odnos s djetetom i povećava njihovu vjeru u sebe, gradi samopouzdanje kod dojenja i povoljno djeluje na
rast i razvoj djece.

22
Kad majka i dijete iz medicinskih razloga nisu u istoj prostoriji (primjerice, nakon carskog reza, ili kada se radi o
prijevremeno rođenom ili bolesnom djetetu), osoblje u rodilištu treba poticati majku da što češće posjećuje dijete, kako
bi naučila prepoznavati znakove. Ako osoblje uoči znakove da je dijete gladno, majku i dijete treba približiti.

Globalni standardi:
 Najmanje 80% majki koje doje djecu rođenu u terminu može opisati najmanje dva znaka da dijete traži
hranu.
 Najmanje 80% majki koje doje djecu rođenu u terminu navodi da im je savjetovano da hrane djecu kad god
i koliko god često to dijete traži.

9. korak: Bočice za hranjenje, dude i dude varalice

9. korak: Savjetovati majke oko korištenja bočica za hranjenje, duda i duda varalica i povezanih rizika.

Obrazloženje: Pravilno usmjeravanje i savjetovanje majki i članova obitelji omogućuje im da donose

informirane odluke o korištenju ili izbjegavanju duda varalica i/ili bočica za hranjenje i duda dok se
uspješno ne uspostavi dojenje. Premda smjernice SZO-a (3) ne pozivaju na apsolutno izbjegavanje bočica
za hranjenje, duda i duda varalica kod djece rođene u terminu, postoji niz razloga za oprez kod njihovog
korištenja, koji uključuju higijenske razloge, razvoj usne šupljine i prepoznavanje zahtjeva za hranjenjem.

Provedba: Ako postoje medicinski razlozi da se terminskom novorođenčetu daje izdojeno mlijeko ili
drugi pripravci, tijekom boravka u rodilištu mogu se koristiti metode hranjenja na šalicu, žličicu ili bočice
i dude za hranjenje (preporuka 10). Međutim, važno je se osoblje ne počne oslanjati na dude kao najlakši
način rješavanja poteškoća sa sisanjem umjesto da savjetuju majke i pomažu im s postavljanjem djece u
pravilan položaj, a djecu navode da pravilno prihvate dojku.

Važno je da prilikom čišćenja bočica i ostale opreme sve osoblje vodi brigu o odgovarajućoj higijeni, s
obzirom da one mogu biti pogodno tlo za bakterije. Osoblje bi također trebalo upoznati majke i članove
njihovih obitelji s higijenskim rizicima povezanim s neodgovarajućim čišćenjem pribora za hranjenje,
kako bi im omogućilo donošenje informirane odluke o načinu hranjenja novorođenčeta.

Fiziologija sisanja dojke razlikuje se od fiziologije sisanja bočice ili dude (76). Korištenje bočice za hranjenje
ili dude može uzrokovati poteškoće s dojenjem, osobito ako ih se koristi kroz dulje razdoblje. Međutim,
jedina studija posvećena tome nije pokazala konkretan učinak prijenosa sisanja bočice i dude na sisanje
dojke (77).

Dude varalice dugo se koriste za umirivanje uznemirenog dojenčeta. U nekim slučajevima, one imaju
terapeutsku svrhu, primjerice, smanjuju bol tijekom postupaka prilikom kojih dojenje ili kontakt koža-na-
kožu nisu mogući. Međutim, ako dude varalice zamjenjuju sisanje i time smanjuju učestalost djetetovog
fiziološkog podraživanja dojke, to može dovesti do smanjenja u stvaranju mlijeka. Također, korištenje
duda i duda varalica može ometati majčinu spososobnost da prepozna znakove da dijete traži hranu. Ako
zbog korištenja dude varalice majka ne primjećuje da dijete cokće i mljacka ili okreće glavu tražeći dojku,
možda će odgađati hranjenje dok dijete ne postane uznemireno i počne plakati.Dokazano je da korištenje
bočica za hranjenje s dudom kod prijevremeno rođene djece negativno utječe na učenje sisanja dojke. Ako
kod nedonoščadi postoje medicinski razlozi za davanje izdojenog majčinog mlijeka ili drugih pripravaka,
umjesto duda i bočica preporučuju se druge metode hranjenja kao što su šalice ili žličice (preporuka 11).
S druge strane, kod prijevremeno rođene djece koju se ne može izravno dojiti, nenutritivno sisanje i oralna
stimulacija mogu biti korisni dok se ne uspostavi dojenje (preporuka 9). Nenutritivno sisanje ili oralna
stimulacija uključuje korištenje duda varalica, prsta u rukavici ili dojke koja još ne proizvodi mlijeko.

Bočice za hranjenje i dude ne smiju se promovirati ni u jednom dijelu ustanove koja pruža usluge za rodilje i
novorođenčad, niti to smije činiti itko od osoblja. Kao što je slučaj i kod nadomjestaka za majčino mlijeko, ovi

23
 proizvodi pokriveni su Pravilnikom (25–27).

Globalni standardi:
 Najmanje 80% majki koje doje prijevremenu i terminsku novorođenčad navodi da ih se upoznalo s rizicima
korištenja bočica za hranjenje, duda i duda varalica.

10. korak: Skrb prilikom otpusta

10. korak: Koordinirati otpust iz rodilišta tako da roditelji i djeca imaju pravovremeni pristup
kontinuiranoj potpori i skrbi.

Obrazloženje: Kako bi nastavile dojiti majkama je potrebna kontinuirana podrška. Tijekom vremena provedenog u
rodilištu majke trebaju steći osnovne vještine dojenja, no lako je moguće da će se stvaranje dovoljne količine mlijeka
potpuno uspostaviti tek nakon otpuštanja. Potpora s dojenjem osobito je važna u danima i tjednima nakon izlaska iz
rodilišta, jer tada treba prepoznati i riješiti rane poteškoće koje se mogu pojaviti. Majka će proći kroz nekoliko različitih
faza u stvaranju mlijeka, rastu djeteta i vlastitoj situaciji (koje primjerice, uključuju povratak na posao ili nastavak
školovanja), što će zahtijevati promjene naučenih vještina, ali i dodatnu potporu. Pravovremena potpora nakon
otpuštanja presudna je za održavanje stopa dojenja. Rodilišta moraju znati za različite resurse koji postoje u lokalnim
zajednicama i upućivati majke na njih.

Provedba: U sklopu zaštite, promicanja i potpore dojenju, otpust iz rodilišta treba planirati i koordinirati, kako bi
roditelji i njihova djeca imali kontinuiranu potporu i odgovarajuću skrb (preporuka 15). Svaku majku nakon opusta
treba povezati s resursima za potporu dojiljama u lokalnoj zajednici. Rodilišta trebaju na odgovarajući način upućivati
majke kako bi se osiguralo da zdravstveni radnik posjeti majku i dijete 2-4 dana nakon poroda, i još jednom u drugom
tjednu, i procijeni situaciju oko hranjenja djeteta. Tiskane informacije ili informacije na internetu mogu biti vrlo korisne
za pružanje kontakata različitih usluga potpore, kojima se majke mogu obratiti s pitanjima, sumnjama ili poteškoćama.
Međutim, takva podrška ne može zamijeniti kasniju aktivnu skrb obučenih stručnjaka.

Ustanove koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad trebaju identificirati odgovarajuće resurse u zajednici kako
bi se majkama i djeci osigurala kontinuirana i dosljedna skrb koja je u kulturnom i socijalnom smislu prilaogđena
njihovim potrebama. Rodilišta su dužna surađivati sa zajednicom kako bi osnažila te resurse. Resursi u zajednici
uključuju centre primarne zdravstvene skrbi, zdravstvene radnike u zajednici, patronažne sestre, klinike za dojenje,
medicinske sestre/primalje, savjetnike za dojenje, uzajamne savjetnike (engl. „peer counsellors”), grupe za potporu
dojenju majka-majci, ili telefonske linije („vrući telefon”). Rodilište treba održavati što bliži kontakt sa skupinama i
pojedincima koji pružaju potporu u zajednici, i pozivati ih da dolaze u rodilište, ako je to izvedivo.

Skrb nakon izlazka iz rodilišta osobito je važna kod prijevremeno rođene djece i novorođenčadi niske porođajne
težine. U tim slučajevima nepostojanje jasnog plana skrbi nakon izlaska može dovesti do značajnih zdravstvenih
rizika.

Globalni standardi:
 Najmanje 80% majki prijevremeno rođene ili terminske djece navodi da ih je osoblje uputilo gdje u svojoj lokalnoj
zajednici mogu dobiti podršku s dojenjem.
 Rodilište može dokazati svoju koordinaciju s uslugama u zajednici koje pružaju pomoć s dojenjem ili prehranom
dojenčadi, što uključuje i kliničko upravljanje i potporu majka-majci.

2.3. Koordinacija

Svako rodilište treba imati uspostavljenu strukturu koja koordinira zaštitu, promicanje i potporu dojenju.
Preporučuje se da ovo područje bude uključeno u odgovornosti nekog već postojećeg odbora ili radne skupine koja
okuplja donositelje odluka u području skrbi o majkama i novorođenčadi, osiguranju kvalitete i upravljanju. Ako ne
postoje strukture koje bi se mogle iskoristiti za ove svrhe, može se osnovati zasebno tijelo, koje se mora snažno

24
povezati sa strukturama i donositeljima odluka u području skrbi o majkama i novorođenčadi, osiguranju kvalitete i
upravljanju.

2.4. Postupak unaprjeđenja kvalitete

Proces promjene postupaka u zdravstvenoj skrbi je dugotrajan. Postoje dobro dokumentirane metode koje se mogu
primijeniti za uvođenje tih promjena i izgradnju sustava za njihovo održavanje nakon ostvarenja zadanog cilja.
Unaprjeđenje kvalitete takav je upravljački pristup koji zdravstveni stručnjaci mogu primijeniti prilikom
reorganizacije skrbi u cilju osiguranja da pacijenti dobivaju kvalitetnu zdravstvenu skrb (78). Unaprjeđenje kvalitete
može se definirati kao „sustavno i kontinuirano djelovanje koje vodi do mjerljivih poboljšanja usluga zdravstvene
skrbi i zdravstvenog statusa ciljanih skupina pacijenata” (79). Postupak unaprjeđenja kvalitete detaljno je proučen i
postoje dobro razvijeni modeli za unaprjeđenje kvalitete u zdravstvenoj skrbi (uključujući i modele Regionalnog ureda
SZO-a za Jugoistočnu Aziju (78, 80), Instituta za unaprjeđenje zdravstvene skrbi (IHI) (81, 82) i Ministarstva zdravstva
i socijalne skrbi SAD-a (79).

Procesi unaprjeđenja kvalitete su ciklični i obuhvaćaju sljedeće korake: (i) planiranje promjene u kvaliteti skrbi; (ii)
provedbu promjena; (iii) mjerenje promjena u postupcima skrbi i/ili njihovih ishoda; i (iv) analizu promijenjenog
stanja i daljnje djelovanje u cilju dodatnih poboljšanja ili održavanja postupaka. U modelu Instituta za unaprjeđenje
zdravstvene skrbi ovi postupci su „planiranje“, „činjenje“, „analiza“ i „djelovanje“ (PDSA krug, prema engl. „PDSA
cycle“), a prikazani su na slici 3.

U kontekstu inicijative Rodilište prijatelj djece, PDSA krug može se koristiti za unaprjeđenje provedbe svakog od
Deset koraka. Primjena metodologije unaprjeđenja kvalitete osobito je važna kod koraka koje je naročito teško provesti
u rodilištu ili kod koraka u kojima nisu postignuti globalni standardi. Nakon što se postigne željena razina, tim za
provedbu može se usredotočiti na praćenje dijagnostičkih pokazatelja. Pristup unaprjeđenja kvalitete iznimno je
važan za inicijativu Rodilište prijatelj djece, i svim zemljama se snažno preporučuje njegova primjena. Taj pristup
pozitivno utječe na održivost, s obzirom da standardni procesi zahtijevaju manje vanjskih resursa ili dodatnog osoblja.
Pojedini aspekti inicijative Rodilište prijatelj djece mogu se kombinirati s drugim inicijativama unaprjeđenja kvalitete
koje se provode u ustanovi za zaštitu zdravlja rodilja i djece.

Bez obzira koji model unaprjeđenja kvalitete se koristi, sljedeća načela unaprjeđenja kvalitete su ključna:
 trijada planiranja, poboljšanja i kontrole zauzima središnje mjesto u procesu: nužne su smjernice koje će timove za
provedbu voditi kroz te korake;
 aktivno sudjelovanje glavnih odnosno izravnih pružatelja skrbi: tim sastavljen od osoblja u rodilištu treba pregledati
sustave i procedure i odlučiti koje postupke ili aktivnosti treba promijeniti; pružatelji svakodnevne skrbi, kao
što su medicinske sestre, uz jednog ili više liječnika najbolje znaju što je najdjelotvornije i s kakvim
problemima se susreću;
 uključivanje rukovodećeg osoblja: uprava, voditelji medicinskih odjela i ostalo vodstvo treba vjerovati u važnost
zaštite, promicanja i potpore dojenju te ostvarivanje visokih stopa u ranom počinjanju i isključivom dojenju;
oni trebaju poticati osoblje koje izravno pruža skrb da prilagodi svoje prakse kada je to potrebno, i aktivno
podržavati i olakšavati uvođenje potrebnih promjena. Uprava također ima važnu ulogu u provedbi ključnih
upravnih postupaka;
 mjerenje i analiza napretka kroz vrijeme: korištenje podataka s ciljem prepoznavanja i lociranja problema
omogućuje bolje usmjeravanje u njihovom rješavanju (vidi popis mogućih pokazatelja u Prilogu 1, tablici 1);
tim treba odlučiti koji ključni pokazatelji će se pratiti, uz dva dijagnostička pokazatelja;
 vanjska evaluacija ili procjena: sustavi osiguranja kvalitete koje po dogovoreno dinamici provode nacionalne ili
decentralizirane vlasti mogu biti relevantni za validaciju rezultata i održavanje dogovorenih standarda;
pokazatelji u Prilogu 1, tablicama 1 i 2 mogu se koristiti za vanjske procjene.

25
 Planiranje

Usavršavanje Provođenje
ili prilagodba Djelovanje Uvođenje intervencija
intervencija

Analiza

Praćenje napretka
i učenje

Slika 3. Vizualni prikaz četiri koraka unaprjeđenja kvalitete

3. Provedba na nacionalnoj razini i održivost

Dok uvođenje promjena u kliničku skrb i stvaranje okruženja koje podržava dojenje nužno predstavlja zadaću svake
pojedine ustanove koja pruža usluge za rodilje i novorođenčad, osiguranje pravovremene i na dokazima utemeljene
skrbi i usluga za sve majke i novorođenčad u skladu s njihovim potrebama zahtijeva nacionalno vodstvo. Promjena
kvalitete usluga s ciljem zaštite, promicanja i potpore dojenju u svim ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i
novorođenčad zahtijeva sustavni pristup zdravstvenoj skrbi. Svjetska zdravstvena organizacija izradila je Okvir za
zdravstvene sustave koji navodi šest ključnih sastavnica ili „stupova”: pružanje usluga, zdravstveno osoblje,
informacijski sustavi u zdravstvu, pristup osnovnim lijekovima, financiranje i vodstvo/upravljanje (83). Svaka od
sastavnica relevantna je za provedbu inicijative Rodilište - prijatelj djece.
Glavni ciljevi nacionalnog programa inicijative Rodilište - prijatelj djece trebali bi biti njezino širenje na sve ustanove,
do postizanja univerzalne pokrivenosti i održavanje preporučenih postupaka i praksi u budućem razdoblju. Na
države se apelira da provode devet ključnih zadaća nacionalnog programa inicijative Rodilište prijatelj djece (vidi
Okvir 3). One su zorno prikazane na slici 4.

Vodstvo i koordinacija na nacionalnoj razini ključni su za postizanje veće raširenosti i održivosti inicijative. Premda
je svih devet zadaća međusobno povezano, ugradnja u nacionalne politike i standarde, razvoj kompetencija
zdravstvenih stručnjaka, vanjska procjena, poticanje promjena i pružanje potrebne tehničke pomoći u procesu
promjena su posebno važni za postizanje univerzalne pokrivenosti. Praćenje na nacionalnoj razini, kontinuirana
komunikacija i zagovaranje te osiguranje financiranja posebno su važni za održivost tijekom vremena. Svaka od
zadaća je detaljnije objašnjena u nastavku ovog poglavlja.

Okvir 3. Devet ključnih zadaća nacionalnog programa inicijative Rodilište prijatelj

djece
1. Uspostavljanje ili osnaživanje nacionalnog koordinacijskog tijela za potporu dojenju.
2. Ugradnja Deset koraka u relevantne dokumente nacionalnih politika i profesionalne standarde skrbi.
3. Razvoj kompetencija zdravstvenih stručnjaka za provedbu Deset koraka.
4. Korištenje sustava vanjske procjene s ciljem redovite evaluacije primjene Deset koraka.
5. Osmišljavanje i primjena poticaja za pridržavanje i/ili sankcija za nepridržavanje Deset koraka.
6. Pružanje tehničke pomoći ustanovama koja uvode promjene s ciljem primjene Deset koraka.
7. Praćenje provedbe inicijative.
8. Zagovaranje inicijative Rodilište prijatelj djece prema ciljanim skupinama.
9. Identificiranje i dodjela dostatnih sredstava za osiguranje nastavka financiranja inicijative.

26
 Vanjska
procjena
Razvoj Poticaji i
Postizanje kompetencija sankcije
univerzalne
pokrivenosti
zdravstvenih
stručnjaka
4 5
3 Nacionalno
Politike i vodstvo i Tehnička

2 6
profesionalni pomoć
koordinacija

1
standardi skrbi ustanovama

9 7
Financiranje 8 Nacionalno
praćenje
Održivost
tijekom
Komunikacija i vremena
zagovaranje

Slika 4. Ključne zadaće nacionalnog programa inicijative Rodilište prijatelj djece.

3.1 Nacionalno vodstvo i koordinacija

Uspostavljanje ili osnaživanje nacionalnog koordinacijskog tijela za potporu dojenju.

Svaka država trebala bi imati aktivno nacionalno koordinacijsko tijelo odgovorno za dojenje općenito, odnosno za
zaštitu, promicanje i potporu dojenju, osobito u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad.
Nacionalno koordinacijsko tijelo za potporu dojenju trebalo bi biti međusektorsko i uključivati predstavnike vlasti
(uključujući resore zdravstva i prehrane, financija i socijalne skrbi), akademske zajednice, profesionalnih organizacija,
nevladinih organizacija i organizacija iz lokalnih zajednica. Organizacije koje pružaju usluge za rodilje i
novorođenčad, kako u okviru javnog sektora, tako i izvan njega, trabaju sudjelovati u koordinacijskom tijelu za
dojenje. U nekim zemljama uključivanje predstavnika udruga potrošača ili grupa majki u koordinacijsko tijelo
pokazalo se korisnim, kao način osiguranja uključenosti stavova ciljanih skupina.

Dionici koji su u sukobu interesa, posebice kompanije koje proizvode i/ili prodaju hranu za novorođenčad i malu
djecu, bočice za hranjenje ili dude, ne mogu sudjelovati u koordinacijskom tijelu. Isto se odnosi i na zdravstvene
djelatnike, znanstvenike i ostale sudionike koji su primili sredstva od proizvođača ili distributera proizvoda
obuhvaćenih Pravilnikom (25-27), odnosno njihovih matičnih kompanija ili podružnica. Sukob interesa je skup
okolnosti u kojima interesi inicijative Rodilište prijatelj djece mogu doći pod nedopušteni utjecaj suprotstavljenog
interesa nekog od partnera, čime se utječe (ili bi bilo logično smatrati da bi moglo utjecat) na integritet, neovisnost,
kredibilitet i povjerenje javnosti u inicijativu Rodilište prijatelj djece u toj zemlji, kao i na sposobnost programa da štiti,
promiče i pruža potporu dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad. Postoji rizik da će se
spomenuti pritisak od strane proizvođača nadomjestaka za majčino mlijeko nastaviti, zajedno s pokušajima
opstruiranja inicijative Rodilište prijatelj djece na različitim razinama.

Najpraktičnije je kada se funkcije koordinacijskog tijela mogu dodijeliti funkcijama nekog postojećeg tijela državne
uprave, institucije ili nevladine organizacije. Na taj način izbjegava se da inicijativa Rodilište prijatelj djece postane
„intervencija odozgora”, odnosno da se provodi kao izolirana inicijativa nepovezana s ostalim aktivnostima u
području zdravlja i prehrane majki i djece. Također se preporuča da se koordinacijsko tijelo za potporu dojenju uključi
u nacionalnu strategiju u okviru koje se provodi inicjativa Rodilište prijatelj djece.

U zemljama u kojima je sustav upravljanja u zdravstvu decentraliziran, članovi s lokalne razine mogu biti uključeni u

27
jedno nacionalno tijelo, ili se može osnovati više koordinacijskih tijela na nižim razinama. Kad je to moguće, u
kordinacijsko tijelo mogu se uključiti i predstavnici SZO-a i UNICEF-a, s ciljem pružanja tehničke podrške i
savjetovanja.

Preporuča se da u zemlji postoji jedna kontakt-osoba za pitanja zaštite, promicanja i potpore dojenju u ustanovama
koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad. To može biti ili zaposlenik tijela državne uprave čije zadaće već
uključuju problematiku dojenja ili, tamo gdje je to potrebno i izvedivo, osoba koja je imenovana posebno za tu svrhu.
U nekim zemljama ta osoba može biti rukovoditelj nevladine organizacije koja je imenovana za koordinaciju inicijative
Rodilište prjatelj djece.

Koordinacijsko tijelo mora imati opis posla i strateški plan za razdoblje od minimalno 5 godina, s godišnjim planovima
rada. Nacionalno koordinacijsko tijelo za potporu dojenju u potpunosti je odgovorno za planiranje i koordiniranje svih
ključnih funkcija nacionalnog programa inicijative Rodilište prijatelj djece, kako je navedeno u Okviru 3, kao i za
njihovo usklađivanje s nacionalnim okvirima.

3.2. Politike i profesionalni standardi skrbi

Ugradnja Deset koraka u relevantne dokumente nacionalnih politika i profesionalne standarde

skrbi.

Države se potiču na razmatranje svih mogućnosti da standardi inicijative Rodilište prijatelj djece postanu obvezujući,
kako bi se svim majkama i njihovoj novorođenoj djeci osigurale koristi od pravovremene i na dokazima utemeljene
skrbi i usluga, u skladu s njihovim potrebama. Najjači poticaj ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i
novorođenčad nerijetko je uvođenje obvezujućih propisa. Kroz zakonodavstvo, propise, postupke akreditacije ili
certificiranja, vlasti mogu od zdravstvenih ustanova zahtijevati da se pridržavaju određenih politika ili procedura. Na
primjer, zakon može zahtijevati da sve ustanove usvoje politiku dojenja, i zabraniti im prihvaćanje donacija
nadomjestaka za majčino mlijeko. Kod izdavanja akreditacije kao uvjet se može postaviti poštivanje cijelog skupa
kliničkih standarda i konkretnih upravljačkih postupaka.

Zaštita, promicanje i potpora dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad mora biti ugrađena
u sve relevantne politike i planove, primjerice u nacionalnu strategiju i akcijske planove u području prehrane, akcijske
planove za zaštitu zdravlja majki, novorođenčadi i djece ili dokumente vezane uz akreditaciju bolnica.

Širi razvojni planovi, poput nacionalne strategije za smanjenje neonatalne smrtnosti ili nacionalne razvojne strategije,
također bi trebali izričito sadržavati smjernice za zaštitu, promicanje i potporu dojenju u ustanovama koje pružaju
usluge za rodilje i novorođenčad. Njihovo uključivanje u navedene dokumente olakšalo bi integraciju pružanje usluga
i izdvajanje sredstava iz državnih proračuna. Također je važno osigurati izradu drugih dokumenata koji podržavaju
politike potpore dojenju, uključujući i primjenu Pravilnika (25-27).

Glavne kliničke prakse i globalni standardi revidiranih Deset koraka trebali bi biti uključeni u standarde skrbi
profesionalnih tijela. U najmanju ruku, standardi sestrinstva, primaljstva, obiteljske medicine, opstetricije, pedijatrije,
neonatologije, dijetetike i anesteziologije trebali bi biti ugrađeni u temelje skrbi za svu novorođenčad. Također,
navedeni standardi trebali bi uključivati i nacionalne protokole za prehranu dojenčadi majki zaraženih HIV-om, kao
i protokole za upotrebu doniranog humanog mlijeka. Nadalje, upravljački postupci revidiranih Deset koraka trebali
bi biti uključeni u relevantne smjernice za bolničko osoblje, a države bi trebale razviti alate kojima će mjeriti poštuju
li se standardi skrbi (vidi poglavlje 3.7).

Najvažniji dokument koji sadrži smjernice za ugradnju ključnih kliničkih praksi u standarde skrbi su Standardi za
poboljšanje skrbi za majke i novorođenčad u zdravstvenim ustanovama (4). Ovaj dokument osigurava jasne standarde i
uključuje veći dio sadržaja Deset koraka. Nekoliko zemalja već radi na provedbi ovih standarda u okviru inicijative
za kvalitetu skrbi pod nazivom Quality of Care (84).
U politikama i standardima treba biti jasno naglašeno da zaštitu, promicanje i potporu dojenju u ustanovama koje
pružaju skrb rodiljama i djeci treba održavati, a prema potrebi i pojačati u uvjetima humanitarnih kriza.

28
3.3. Razvoj kompetencija zdravstvenih stručnjaka

Osiguranje kompetencija zdravstvenih stručnjaka i upravljačkog osoblja za primjenu Deset koraka.

Na svim razinama zdravstvenog sustava, zdravstveni stručnjaci moraju imati odgovarajuća znanja, kompetencije i
vještine za provođenje univerzalno preporučenih praksi i postupaka za zaštitu, promicanje i potporu dojenju u
ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad. Ustanove su odgovorne za procjenu sposobnosti vlastitog
osoblja te moraju voditi računa o tome da svi djelatnici steknu odgovarajuća znanja i vještine, ukoliko se pokaže da
su one nezadovoljavajuće.

U tu svrhu ustanove će trebati angažirati trenere s odgovarajućim kvalifikacijama, obrazovanjem i iskustvom za

provođenje osposobljavanja, a prema potrebi i prilagoditi postojeće ili izraditi nove materijale i program
osposobljavanja. Ovo je ključna investicija u dugoročno i održivo jačanje kapaciteta ustanova.

Osposobljavanje prije zaposlenja za sve zdravstvene stručnjake koji će biti u dodiru s trudnicama, porodima i
novorođenčadi, mora posvetiti dovoljno vremena i pozornosti problematici dojenja, uključujući i Deset koraka, te bi
trebala sadržavati kako teoretski dio, tako i praktičnu nastavu. Budući da je u mnogim zemljama osposobljavanje
zdravstvenog osoblja za potporu dojenju prije zaposlenja nedovoljno, možda će trebati izraditi nove obrazovne
kurikulume usmjerene na stjecanje kompetencija za potporu dojenju i osigurati njihovu kvalitetu. Kao korisno
polazište u tu svrhu može poslužiti publikacija SZO-a Model chapter for textbooks for medical students and allied health
professionals (85). Kurikulumi iz područja dojenja moraju uključivati kliničke i administrativne postupke vezane uz
zaštitu, promicanje i potporu dojenju, kao i odgovornosti zdravstvenih stručnjaka u skladu s Pravilnikom (25–27).
Pri tome se podrazumijeva da promjene kurikuluma, posebice ako je riječ o nacionalnim kurikulumima, često
predstavljaju dugotrajan proces koji uključuje veliki broj različitih dionika koji se inače ne bave problematikom
dojenja (npr. Ministarstvo obrazovanja i druge vladine institucije, pojedine ustanove višeg i visokog obrazovanja,
kao i organizacije koje izdaju uvjerenja o profesionalnim kompetencijama).

Bez obzira na to što stručno osposobljavanje tijekom školovanja predstavlja ključnu komponentu u uvođenju
dugoročnih promjena u prakse u području majčinstva, svi zdravstveni stručnjaci koji rade s trudnicama, majkama i
novorođenčadi, također se moraju usavršavati u području o pravovremene i odgovarajuće skrbi. Kontinuirana
edukacija i osposobljavanje zdravstvenih stručnjaka na radnom mjestu bit će važni dok god se ne pojavi kritična
masa diplomiranih stručnjaka iz svih relevantnih tehničkih područja. U zemljama u kojima postoje nacionalne
smjernice ili nacionalni kurikulum za osposobljavanje stručnjaka tijekom zaposlenja, kliničke prakse i Pravilnik (25-
27) moraju biti uključeni u programe osposobljavanja. Na taj način neće biti nužno da svaka pojedina ustanova
izrađuje vlastite materijale i procedure. Mnoge su zemlje primijenile 20-satni tečaj iz Vodiča za provedbu Inicijative
za zaštitu, promicanje i potporu dojenju iz 2009. godine (86). SZO i UNICEF trenutno rade na izmjenama i dopunama
tečaja na temelju revidiranih Deset koraka i Globalnih standarda, a također rade na izradi Integriranog paketa za
osposobljavanje o prehrani dojenčadi i male djece. (engl. Integrated IYCF [Infant and Young Child Feeding]
Counselling Training package).
Edukacija na radnom mjestu mora se promatrati kao kratkoročno rješenje problema, a ne kao kontinuirana metoda
stjecanja kompetencija. Treninzi za usavršavanje na radnom mjestu i kontinuirano osposobljavanje potrebni su na
regularnoj osnovi i mogu se provoditi po modulima, čime se ne bi bitno utjecalo na obavljanje redovnih zadaća. Cilj
edukacije treba biti razvoj kompetencija, s naglaskom na praktičnim vještinama, a ne na teoretskim znanjima.

Nastavnici i profesori u svim relevantnim školama i fakultetima, kao i predavači angažirani za edukaciju na radnom
mjestu i stručno usavršavanje morat će se educirati prema novim materijalima. To je međutim nužno ulaganje u
dugoročno održivo jačanje kapaciteta i važna zadaća nacionalnog koordinacijskog tijela za potporu dojenju. Pristupi
osposobljavanja trenera s ciljem stvaranja široke mreže stručnjaka za zaštitu, promicanje i potporu dojenju
predstavljaju isplativu strategiju za širenje detaljnih informacija o Deset koraka.
Velik dio sadržaja koji je potrebno usvojiti kako bi se osigurala odgovarajuća skrb za majke i novorođenčad moguće
je obraditi putem elektroničkih ili „online” tečajeva. Oni mogu biti efikasan i jeftin način osposobljavanja koji
zdravstvenim stručnjacima istovremeno omogućuje usvajanje znanja vlastitim tempom, kao i ponavljanje usvojenih
sadržaja nakon završetka edukacije, s ciljem osvježavanja znanja. Takvi resursi već postoje u nekim zemljama i

29
moguće ih je međusobno dijeliti. Također, zdravstvenim stručnjacima potrebno je omogućiti i vrijeme za
individualno usavršavanje.

Međutim, usvajanje nekih vještina zahtijeva interakciju uživo. Za neke stručnjake izravna komunikacija i grupno
učenje korisni su jer im pomažu da podijele teška osobna iskustva vezana uz dojenje ili situacije u kojima nisu uspjeli
pružiti djelotvornu, na znanstvenim dokazima utemeljenu skrb. Također, izravno promatranje bit će potrebno i kod
procjene vještina. Stoga će neka vrsta učenja „jedan-na-jedan”, kao i evaluacije stečenih kompetencija biti potrebna
u svakom slučaju.

Uloga rukovodećeg osoblja u zaštiti, promicanju i potpori dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za majke i
novorođenčad je ključna. Ugovori prema učinku, koji kao ciljeve postavljaju stope dojenja općenito, ili konkretno
provedba inicijative za zaštitu, promicanje i potporu dojenju, mogu biti korisni za jačanje odgovornosti. Rukovodeće
osoblje u ustanovama mora imati odgovarajuća znanja iz područja zaštite, promicanja i potpore dojenju kako bi
mogli upravljati i nadgledati provedbu inicijative za zaštitu, promicanje i potporu dojenju na razini ustanove.

Proaktivna edukacija uprave i medicinskih direktora, u kombinaciji s tehničkom pomoći kada za to postoji potreba,
mogu biti dovoljni da potaknu promjene kod mnogih postupaka. Uvođenje većine standarda inicijative Rodilište
prijatelj djece ne zahtijeva više novca (neki čak mogu dovesti do ušteda vidljivih određeno vrijeme nakon početnog
ulaganja u uvođenje nove prakse), ali zahtijeva svjesnu odluku da se uvedu promjene. Ukoliko rukovoditelji
razumiju razlog za uvođenje preporučenih standarda, mogu dobiti odgovore na pitanja i imaju odgovarajuću pomoć
u savladavanju izazova, tada to može biti dovoljan poticaj za uvođenje promjena.

3.4. Vanjska procjena

Korištenje sustava vanjske procjene s ciljem redovite evaluacije primjene Deset koraka.

Sve ustanove koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad odgovorne su za pružanje pravovremene i odgovarajuće
skrbi majkama i novorođenčadi, u skladu s preporukama inicijative Rodilište prijatelj djece (32) i nacionalnim
standardima kvalitete, utemeljenima na znanstvenim dokazima. Kao što je ranije opisano, ustanove moraju razviti
mehanizme internog praćenja kako bi osigurale poštivanje standarda kvalitete. Međutim, vanjska procjena je također
ključna za osiguranje kvalitete. Primarni cilj vanjske procjene trebao bi biti olakšavanje tehničke pomoći i ispravljanje
neprimjerenih postupaka. Tehničku pomoć ne pružaju nužno sami vanjski procjenitelji. U nekim zemljama vanjski
procjenitelji podnose izvješće posebnoj skupini, koja nakon toga daje povratne informacije ustanovama.

Vanjski promatrači mogu potvrditi rezultate i prepoznati propuste u skrbi i odstupanja od standarda mnogo lakše
od osoba unutar ustanove. Stoga države moraju provoditi kontinuirani proces vanjske procjene (uključujući procjene
i ponovljene procjene) kako bi verificirale primjenu Deset koraka i kako bi svakoj ustanovi pružile povratne
informacije o postupcima koje je potrebno poboljšati.

Preporuča se da se proces vanjske procjene integrira u druge postupke osiguranja kvalitete, kao što je
certificiranje/akreditacija ustanove ili procjene sustava zdravstvenog osiguranja. U nekim sustavima certificiranja,
oznaka Rodilište prijatelj djece znači da se određeni aspekti osiguranja kvalitete smatraju ispunjenima, što smanjuje
troškove certificiranja. Uključivanje kliničkih standarda inicijative Rodilište prijatelj djece u postupke certificiranja
ustanova pomoglo bi u njihovoj institucionalizaciji i smanjilo troškove cjelokupnog programa. Treba razumjeti da
procjena Deset koraka uključuje i procjenu kliničkih praksi i administrativnih postupaka te da je možda potrebno
dodatno usavršavanje kako bi se procjena sukladnosti standardima inicijative Rodilište prijatelj djece uključila u
postojeće procjene.

Vanjska procjena trebala bi pregledati dokumentaciju o svim ključnim pokazateljima kliničkih praksi predloženima u
Prilogu 1., tablici 1., uključujući i dijagnostičke pokazatelje. Ukoliko ustanove redovito prikupljaju podatke, vanjski
procjenitelji ih mogu pregledati kako bi ocijenili dosljednost u pridržavanju standarda. Vanjska procjena trebala bi
uključivati neke elemente validacije podataka koje je prikupila ustanova na temelju razgovora s osobljem, trudnicama
i rodiljama barem u određenom vremenskom radoblju. Može se postaviti i prolazni prag (primjerice, 80%) kako bi se

30
odredilo ima li ustanova prolaznu ocjenu za svaki od koraka.

Uz standardne pokazatelje, trebalo bi procjenjivati i upravljačke postupke. Prilog 1, tablica 2 nudi prijedlog
pokazatelja upravljačkih postupaka i način njihove verifikacije. Metode verifikacije uključuju promatranje, razgovore
s osobljem ustanove i pregled dokumentacije. Neke pokazatelje, primjerice, ima li ustanova politiku dojenja u pisanom
obliku i je li sažetak te politike izložen na vidnom mjestu trudnicama, majkama i njihovim obiteljima, lako je provjeriti.

Vanjske procjene treba provoditi redovito - najmanje svakih 5 godina, a poželjno i češće. Dubina i učestalost vanjskih
procjena ovise o kvaliteti i učestalosti unutarnjeg praćenja te o vrsti informacija o kojima ustanove podnose izvješća
višim razinama.

S ciljem integracije pokazatelja u ostale sustave certifikacije odnosno sustave osiguranja kvalitete možda će biti
potrebno smanjiti njihov broj. U tom slučaju, u te sustave bi trebalo svakako uključiti dijagnostičke pokazatelje o
ranom uspostavljanju dojenja i stopi isključivog dojenja tijekom cijelog boravka u ustanovi, budući da bi dojenje
trebalo biti norma u cjelokupnoj skrbi za rodilje i novorođenčad.

U slučaju da uključivanje vanjske procjene u druge sustave procjene kvalitete nije primjereno, odnosno time se ne
može jamčiti usklađenost sa standardima dojenja, može se uvesti zasebna vertikalna procjena umjesto integrirane
procjene, ili zajedno s njom. U prilog vertikalnoj procjeni govori činjenica da ona može obuhvatiti konkretnije
pokazatelje za dojenje. S druge strane, vertikalna procjena može biti skuplja i teža za dugoročno održavanje.

Kao alternativa mogu se koristiti i nasumične provjere. Ukoliko posjeduje odgovarajuće resurse, Ministarstvo
zdravstva može upravljati sustavom vanjske procjene. U nekim sredinama dobro rješenje može biti i uključiti je u
vanjsku procjenu od strane postojećih profesionalnih organizacija ili uspješnih nevladinih organizacija. U slučaju
nevladinih organizacija slučajevima važno je da Ministarstvo zdravstva i nevladina organizacija zajedno provode
uspješan program.

3.5. Poticaji i sankcije

Osmišljavanje i provedba poticaja za pridržavanje i/ili sankcija za nepridržavanje Deset koraka.

Zdravstvene ustanove donose odluke o svojim politikama i procedurama na temelju niza faktora, koji uključuju
znanstvene dokaze, nacionalne ili međunarodne preporuke, pravne propise, troškove, broj korisnika usluga, njihovo
zadovoljstvo i percepciju u javnosti. Nacionalni programi trebaju uzeti u obzir poticaje ili sankcije koji bi bili
najprikladniji da navedu ustanove koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad da uvedu nužne promjene u cilju
potpune zaštite, promicanja i potpore dojenju. Poticaji za promjene u javnim i privatnim ustanovama mogu biti
razliličti. U tablici 1. predlaže se nekoliko mogućnosti za poticanje primjene standarda inicijative Rodilište prijatelj
djece, koje bi države trebale usvojiti kao nacionalne standarde, a navedene su i ključne dobrobiti i izazovi za svaku
vrstu poticaja.

Snažan poticaj dalo bi vezanje financiranja ustanova koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad uz rezultate
vanjske procjene, u zemljama u kojima se ona provodi. Na primjer, ustanove u čijoj je praksi utvrđen veći broj
nedostataka mogle bi dobiti niži iznos nadoknade po porodu u odnosu na ustanove koje su u potpunosti usklađene
sa svim standardima. Takav model financiranja zdravstvenih usluga na temelju učinka („plaćanje po učinku”) sve
se više koristi kako bi se nagradila kvaliteta i učinkovitost usluga (87). Pregledom 12 studija slučaja financiranja po
učinku u 10 zemalja došlo se do zaključka da ovaj model „nije doveo do revolucionarnog poboljšanja u rezultatima
bilo kojeg od programa. Međutim, većina programa doprinijela je snažnijoj usredotočenosti na ciljeve zdravstvenog
sustava, boljem generiranju i korištenju informacija, većoj odgovornosti, a u nekim slučajevima i produktivnijem
dijalogu između primatelja i pružatelja zdravstvenih usluga. Takav rezultat može se opisati i kao uspješnije
upravljanje u sektoru zdravstva i bolje strateško pružanje zdravstvenih usluga”.
Kao alternativa, treće strane koje plaćaju za usluge ili osiguravajuća društva mogu dati prednost ustanovama koje
se snažnije pridržavaju nacionalnih standarda.
U nekim državama za rukovodeće i/ili ostalo osoblje u sektoru javnih usluga prakticiraju se ugovori prema učinku,
koji uvjetuju ispunjenje konkretnih ciljeva. Možda bi bilo korisno uključiti jedan ili više pokazatelja vezanih uz
zaštitu, promicanje i potporu dojenju u takve ugovore u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad.

31
Javno priznanje izvrsnosti također može poslužiti kao poticaj za unaprjeđenje kvalitete skrbi. Rodilišta kojima su
nakon vanjske procjene dodijeljena određena priznanja izvrsnosti dobivaju na ugledu u javnosti. Javno priznanje
izvrsnosti za pridržavanje revidiranih Deset koraka moglo bi potaknuti ustanove na snažniju primjenu standarda
inicijative Rodilište prijatelj djece. Kod ovakve vrste poticaja ključno je uspostavljanje sustava unutarnjeg i vanjskog
osiguranja kvalitete kako bi se kvaliteta usluge održala jednom kada dostigne željenu razinu. Te sustave moraju
određeni osmisliti nacionalna tijela (nacionalno koordinacijsko tijelo), tako da se mogu uklopiti u raspoložive
financijske i ljudske resurse.

Tradicionalni model Rodilišta prijatelja djece pretežito se temeljio na dodjeli ove oznake rodilištima. Premda
dodjeljivanje takvih oznaka predstavlja jednu od mogućnosti koje države mogu koristiti za poticanje promjena u
ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad, postoji i niz drugih korisnih metoda.

Javno izvještavanje o pokazateljima kvalitete i ishodima također je jedan od načina na koje ustanove koje pružaju
usluge za rodilje i novorođenad mogu dokazati kvalitetu usluga koje pružaju i na koje se mogu potaknuti
poboljšanja. Objavljivanje popisa svih ustanova u zemlji koje pružaju usluge za majke i novorođenčad, uz stope
novorođenčadi koja je kod izlaska iz ustanove isključivo dojena, vjerojatno bi ustanove s najnižim stopama
potaknulo na promjene. Jednako tako, izvještavanje o stopama kontakta koža-na-kožu istaknulo bi važnost ove
prakse i utjecalo na pojedina rodilišta da ne zaostaju za ostalima. Grupe potrošača, pacijenata ili korisnika usluga
također mogu odigrati ulogu u ovom procesu pozivanja na odgovornost.

Zemlje moraju ispitati koji od ovih poticaja bi najbolje funkcionirao u njihovom kontekstu. Neki od njih zahtijevaju
snažniju političku volju, ali bi imali dugotrajnije učinke. Drugi su možda politički lakše izvedivi, ali zahtijevaju
kontinuirani angažman i resurse.

Tablica 1. Mogućnosti poticaja za usklađenost standarda inicijative Rodilište prijatelj djece

Države u kojima bi ove

mogućnosti bile
Opis Prednosti Izazovi najprikladnije

Financiranje po učinku Pridržavanje standarda Usklađenost se provjerava Države u kojima se već

donosi financijsku korist za vanjskom praćenjem; primjenjuje
ustanovu Skupo ako shema financiranje po učinku
podrazumijeva dodatna za druge relevantne
plaćanja za zadovoljavanje intervencije

Uključivanje standarda
u ugovore prema
učinku
Javno priznanje
izvrsnosti/nagrada/ oznaka
Javno izvještavanje o
pokazateljima kvalitete i
Jasna odgovornost
Prepoznaje se trud osoblja
Motivirajuće za osoblje
Zadovoljavanje standarda
povoljno djeluje na
reputaciju ustanove i dovodi
do povećanja broja klijenata,
a time i prihoda
Možda ne zahtijeva vanjske
procjene s konkretnom
standarda
Zahtijeva pokazatelje koji Države u kojima se već
pomažu osigurati održivost koriste ugovori prema
odgovarajućih praksi u učinku
ustanovi (a ne samo
ispunjavanje konkretnih
ciljeva)
Usklađenost se mora vanjski Države s uspješnim
pratiti programmom dodjele
Osoblje, uprava i državni oznaka Rodilište
prijatelj djece
aparat često ga smatraju kao
krajnji cilj
Značenje oznake potrebno je
komunicirati prema javnosti
Relevantno samo kad je
vremenski ograničeno i ako
slaba primjena dovodi do
gubitka oznake
U raskoraku s načelom da je
dojenje norma; dopušta
mogućnost nepridržavanje
standarda tretira kao
„normalna skrb”
Oslanjanje na Države u kojima javno
samoizvještavanje može biti mnijenje ima važan

32
 ishodima učestalošću pristrano (premda vanjske utjecaj na pružanje
nasumične provjere mogu usluga u zdravstvu
poboljšati kvalitetu)
Traži razumijevanje javnosti
o tome koji postupci i ishodi
su dobri

3.6. Tehnička pomoć ustanovama

Pružanje tehničke pomoći ustanovama koje uvode promjene s ciljem implementacije Deset
koraka.

U postupku usvajanja Deset koraka kao standarda skrbi rodilištima je potrebna pomoć vanjskih stručnjaka koji su
upravljali procesom promjena u drugim ustanovama, ili onih koji su detlajno upoznati s problematikom svakog
koraka. Za pretpostaviti je da pružanje tehničke pomoći svakoj pojedinačnoj ustanovi zahtijeva značajne resurse i
stoga mogu proći godine dok se ne obuhvate sve ustanove u zemlji. To vrijedi kako za javne, tako i za privatne
ustanove.

Zemlje trebaju izgraditi ili osnažiti i obnoviti dovoljan broj obučenih stručnjaka koji će pružati tehničku pomoć
rodilištima u procesu uvođenja promjena. Potrebno je osigurati posebne resurse i vrijeme educiranih stručnjaka i
njihovih organizacija (u slučaju da dolaze iz njih) koji će se posvetiti ovom procesu.

Istovremeni rad s više ustanova koje se međusobno podržavaju u procesu uvođenja promjena može biti vrlo
uspješan. Institut za unapređenje zdravstvene skrbi (IHI) razvio je proces unaprjeđenja kvalitete kroz tzv.
“suradništva”, odnosno skupine sličnih ustanova koje uvode promjene u vlastite politike i prakse kroz grupno
učenje i uzajamnu podršku (89). Skupine se mogu formirati po teritorijalnom načelu (npr. na razini županije),
sektorskom načelu (npr. sve vojne ustanove), ili po nekom drugom relevantnom principu. U nekim zemljama
bolnički sustavi koji upravljaju većim brojem ustanova u njihovom vlasništvu imaju mogućnost uvođenja politika
u više ustanova istovremeno. Takvi sustavi imaju mogućnost uvođenja promjena u više ustanova istovremeno, uz
racionalniji pristup.

Kada su resursi ograničeni, možda će tehničku pomoć trebati pružati u etapama, s jasnim planom za pokrivanje
čitave zemlje u određenom vremenskom roku. Redoslijed pružanja pomoći ustanovama može se definirati prema
različitim strategijama:

 Strateško geografsko određenje: ako se za početak promjene uvedu u jednoj ustanovi u svakoj regiji, to će
značiti da sve ustanove u zemlji u svojoj blizini imaju jednu ustanovu koja im može služiti kao uzor u
uvođenju preporučenih politika i praksi. avanje prioriteta ustanovama za koje je najvjerojatnije da će
primijeniti preporuke (npr. ustanove koje su ranije stekle oznaku Rodilište prijatelj djece ili ustanove koje
su već ranije bile uspješne u podizanju standarda kvalitete) moglo bi dati brze rezultate i pokazati drugim
ustanovama da je uvođenje preporuka izvedivo.

 Velike ustanove također mogu biti važan prioritet, budući da uvođenje promjena na samo jednom mjestu
može dovesti do poboljšanja zdravstvene skrbi za velik broj majki i novorođenčadi. Osim toga, velike
ustanove često služe kao uzor manjima, pa uvođenje optimalnih praksi u takve ustanove pomaže u
širenju procesa.

 Davanje prioriteta sveučilišnim bolnicama može biti posebno učinkovito, budući da omogućuje novim
zdravstvenim stručnjacima da se dobro upoznaju sa standardima Deset koraka prije nego počnu s
profesionalnim radom u ustanovama diljem zemlje.

33
3.7 Nacionalno praćenje

Praćenje provedbe inicijative.

Baš kao što pojedinačne ustanove moraju pratiti vlastite aktivnosti u području zaštite, promicanja i potpore
dojenju te u području prehrane, i zemlje trebaju pratiti vlastite aktivnosti i ishode u području dojenja na
nacionalnoj razini (a također i na nižim razinama kada je to primjereno). Glavni pokazatelji ishoda dojenja,
kliničkih praksi i aktivnosti u okviru inicijative Rodilište prijatelj djece koje bi trebalo pratiti na nacionalnoj,
odnosno nižim razinama, navedeni su u Prilogu 1., tablici 3.

Svjetska zdravstvena organizacija je razradila Globalni okvir za praćenje prehrane (Global Nutrition Monitoring
Framework), koji je Svjetska zdravstvena skupština odobrila 2015. (37, 38). Skupština je svim zemljama preporučila
da izvješćuju o pokazateljima iz tog Okvira. Dva pokazatelja posebno su važna za inicijativu Rodilište prijatelj
djece: učestalost isključivog dojenja kod djece u dobi od 6 mjeseci i mlađe te postotak rađanja u ustanovama sa
statusom Rodilište prijatelj djece.

Drugi pokazatelj definira se kao postotak djece koja je u kalendarskoj godini rođena u ustanovama koje trenutno
nose oznaku Rodilište prijatelj djece. Za zemlje koje ne provode program dodjeljivanja oznaka Rodilište prijatelj
djece potrebno je razraditi drugi pokazatelj koji će pokazati broj novorođene djece u kalendarskoj godini u
ustanovama koje pružaju usluge skrbi u skladu s Deset koraka. Taj se podatak može izračunati pomoću broja
rođenih u ustanovama koje zadovoljavaju nacionalne standarde procjene, ili na temelju iskustava majki u
razdoblju nakon

poroda. Osim podnošenja izvješća SZO-u, državama se preporuča da izvještavaju o napretku u provedbi inicijative
Rodilište prijatelj djece Odboru za pravo na hranu (Committee on the Right to Food), Odboru za prava djeteta
(Committee on the Rights of the Child) te Pokretu za poboljšanje ishrane (Scaling Up Nutrition Movement).

Zemlje mogu koristiti različite izvore podataka kako bi procijenile primjenu Deset koraka, uključujući i sljedeće:

 Anketiranja kućanstava kroz demografska i zdravstvena ispitivanja mogu se koristiti za procjenu postotka
majki čija iskustva iz rodilišta su u skladu s preporučenim standardima. Istraživanje DHS (Demographic
and Health Survey) (90) već uključuje pitanja o ranom početku dojenja, isključivom dojenju tijekom boravka
u rodilištu te o primjeni kontakta koža-na-kožu. U mnogim zemljama redovno se provode ankete o
zadovoljstvu korisnika usluga ili izlazni intervjui koji također predstavljaju mogućnost za prikupljanje
podataka o pojedinim aspektima skrbi o majkama na nacionalnoj razini.
 U slučajevima kada ustanove koje pružaju usluge za rodilje i novrođenčad rutinski dostavljaju podatke
informacijskim sustavima za upravljanje u sektoru zdavstva, podaci prikupljeni na razini ustanove mogu
se dostavljati u lokalne, regionalne ili nacionalne baze podataka. Ta se izvješća mogu koristiti za
dokumentiranje ukupnog postotka novorođene djece kojima je pružena preporučena skrb, ili postotka
ustanova koje zadovoljavaju postavljeni prag za prihvatljive prakse.
 Neke su zemlje razvile kontinuirane anketne mehanizme u okviru kojih ključni dionici iz pojedinih
ustanova izvješćuju o pridržavanju Deset koraka. Ta izvješća mogu se temeljiti na konkretnoj kliničkoj
dokumentaciji ili na percepciji uobičajenih praksi ili politika u ustanovi. Premda ta izvješća mogu biti
subjektivna i pristrana, ona mogu biti korisna za dokumentiranje trendova i prepoznavanje slabih točaka.
Ta se istraživanja mogu temeljiti na slučajnom odabiru ustanova ili na sveobuhvatnoj procjeni svih
ustanova u zemlji.

34
3.8. Komunikacije i zagovaranje

Zagovaranje inicijative Rodilište prijatelj djece prema ciljanim skupinama

Nacionalno koordinacijsko tijelo trebat će kontinuirano provoditi aktivnosti komunikacije i zagovaranja kako bi
se osigurala održiva provedba inicijative Rodilište prijatelj djece. Komunikacijski plan trebao bi uključiti sljedeće
elemente:

1. Identificiranje ključnih ciljanih skupina

 Rukovoditelji ustanova (kako javnih tako i privatnih), primjerice, ravnatelji bolnica ili šefovi klinika ili
odjela za ginekologiju i porodništvo, ključni su donositelji odluka u provedbi Deset koraka.
 S obzirom da promjene u standardima dojenja izravno utječu na medicinske sestre, primalje, pedijatre,
opstetričare (porodničare), neonatologe i dijetetičare, njihova stručna udruženja također se ubrajaju u
ključne ciljane skupine aktivnosti komunikacije i zagovaranja. Bolničke udruge mogu postati važni
saveznici u zagovaranju sustavnih promjena.
 Zakonodavci i pružatelji financijskih stredstava (uključujući i ministarstva financija i privatne donatore)
predstavljaju važnu ciljanu skupinu koju treba informirati o inicijativi Rodilište prijatelj djece te o
programima za poticanje dojenja općenito, kako bi se osigurao njihov kontinuirani angažman i ulaganje u
programe inicijative Rodilište prijatelj djece.
 Trudnice, njihove obitelji i drugi članovi zajednice predstavljaju ciljanu skupinu koja može imati
odlučujuću ulogu u zahtjevima za unapređenje zaštite, promicanja i potpore dojenju u ustanovama koje
pružaju usluge za rodilje i novorođenčad.
 Svaka država trebala bi definirati dodatne ciljane skupine koje su važne za programe potpore dojenju i
inicijativu Rodilište prijatelj djece.

2. Identificiranje postojećih znanja i stavova

 Prije pokretanja komunikacijskih aktivnosti važno je razmotriti koliko ciljane skupine već znaju o dojenju
i inicijativi Rodilište prijatelj djece. Istraživanje ciljanih skupina utvrdit će ključne prilike u kojima su dionici
spremni djelovati, kao i područja izazova u kojima je potrebno promijeniti percepciju ili nadomjestiti
nedostatak informacija.

3. Osmišljavanje/prilagodba ključnih poruka

 Poruke moraju biti prilagođene svakoj ciljanoj skupini i uzimati u obzir njihova znanja i stavove, kao i
njihovu očekivanu ulogu u pružanju potpore i/ili provedbi inicijative Rodilište prijatelj djece. Primjer
jednog skupa poruka o važnosti dojenja naveden je u listeraturi (91). Za neke ciljane skupine bit će važno
govoriti o Deset koraka jednostavnim jezikom (Prilog 2 nudi primjer kako se to može učiniti). Važnost
primjene Deset koraka za postizanje optimalnih zdravstvenih ishoda temeljna je poruka. Važno je
naglasiti potrebu za širenjem inicijative Rodilište prijatelj djece na sve ustanove koje pružaju usluge za
rodilje i novorođenčad u onim zemljama u kojima to još nije ostvareno.

4. Identificiranje ključnih komunikacijskih kanala

 Svakoj ciljanoj skupini potrebno se obraćati kroz kanale na koje se ona najviše oslanja. Za komunikaciju s
javnošću korištenje masovnih medija i društvenih mreža može biti primjenjivo kao nadopuna
interpersonalnih komunikacijskih kanala. U zagovaranju prema predstavnicima zakonodavne vlasti
uključivanje udruženja potrošača i ženskih udruga u zajednicama u kojima postoje i/ili rad s vodećim
osobama u zajednici, može biti važan kanal. Kako bi se zadržala trajna potpora zdravstvenih stručnjaka
potrebno je održavati redovite prezentacije na sastancima profesionalnih udruženja i konferencijama.
Ciljane poruke upućene rukovoditeljima ustanova kroz izravnu pisanu komunikaciju ili kroz planirana
(regionalna) događanja također mogu biti korisne.

35
 3.9. Financiranje

Identificiranje i dodjela dostatnih sredstava za osiguranje nastavka financiranja inicijative

Finaciranje u svrhu zaštite, promicanja i potpore dojenju u ustanovama koje pružaju usluge za rodilje i
novorođenčad trebalo bi primarno dolaziti iz nacionalnog proračuna, a sredstva bi se trebala izdvajati za
višegodišnja razdoblja. Ove aktivnosti trebalo bi uključiti u redovni proračun, što bi omogućilo održivo financiranje.
Vlade moraju osigurati da strategije i aktivnosti budu osmišljene na način da se mogu održivo financirati iz
proračuna, bilo kratkoročno ili srednjeročno. Neki od pristupa na koje se može osigurati jeftinije i isplativije
financiranje su sljedeći:

 ulaganje u osuvremenjivanje i snažniju zastupljenost dojenja i vještina potrebnih za primjenu Deset koraka
u nastavnim programima prije zaposlenja za sve relevantne struke (medicinske sestre, primalje, pedijatre,
porodničare, neonatologe, dijetetičare, itd.); s vremenom, ovakav će pristup smanjiti potrebu za
edukacijom na radnom mjestu;
 kad je potrebno provoditi edukacije na radnom mjestu, potrebno je pronaći modalitete koji od predavača
zahtijevaju manje vremena (uključujući vrijeme potrebno za putovanja), i koji su fleksibilni u pogledu
vremena u kojem se održavaju (primjerice, elektroničke ili on-line edukacije), ali istovremeno osiguravaju
kvalitetu i stjecanje potrebnih vještina;
 uključivanje pokazatelja relevantnih za inicijativu Rodilište prijatelj djece u postojeće sustave izdavanja
dozvola za rad, praćenja, osiguranja kvaliete i/ili akreditacije bolnica.

Kada je to izvedivo, troškove vanjske procjene standarda inicijative Rodilište prijatelj djece mogle bi pokriti same
ustanove koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad. Međutim, važno je da ti troškovi ne stvaraju prepreku za
sudjelovanje u postupku procjene.

Premda bi vlasti trebale biti odgovorne za provedbu incijative Rodilište prijatelj djece, u slučaju da državni proračun,
bilo zbog drugih prioriteta ili nedostatka sredstava ne može osigurati potrebno financiranje, bit će potrebno pronaći
dodatne izvore. U tom slučaju može biti nužno obratiti se vanjskim izvorima financiranja, kao što su međunarodni
donatori, zaklade ili nevladine organizacije, bilo za provedbu konkretnih aktivnosti inicijative Rodilište prijatelj
djece, ili za kontinuirane operativne troškove. Međutim, kada god je to moguće, trebalo bi uložiti zajedničke napore
za što većim udjelom financiranja iz državnog proračuna, budući da vanjski izvori u pravilu nisu održivi. Izvori
financiranja inicijative Rodilište prijatelj djece ne smiju biti u sukobu interesa kada je riječ o dojenju, a donacije od
tvrtki koje prodaju hranu za dojenčad i malu djecu ili bočice za hranjenje i dude nikada se ne smiju prihvaćati.

4. Koordinacija inicijative Rodilište prijatelj djece s drugim

inicijativama potpore dojenju izvan ustanova koje pružaju
usluge za rodilje i novorođenčad
Jasno je da ustanove koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad predstavljaju samo jednu od ulaznih točaka za
zaštitu, promicanje i potporu dojenju. Potrebne su brojne druge intervencije u antenatalnoj i postpartalnoj skrbi, u
zajednici i na radnom mjestu. Ključno je da osobe koje rade na unaprjeđenju politika i programa u ustanovama koje
pružaju usluge za rodilje i novorođenčad udruže svoje napore s osobama koje rade na tome u drugim područjima.

Primjerice, edukacija zdravstvenih stručnjaka u području dojenja u pravilu je prilično slaba i treba ju unaprijediti.
Edukacija o standardima inicijative Rodilište prijatelj djece trebala bi biti uključena u šire nastavne programe iz
područja dojenja tijekom školovanja zdravstvenih stručnjaka. Publikacija SZO-a Model chapter for textbooks for
medical students and allied health professionals sadrži informacije o standardima vezanim uz dojenje (85). Izrada
nastavnih programa iz područja dojenja za medicinske obrazovne ustanove ne bi trebala biti odgovornost

36
koordinacijskog tijela inicijative Rodilište prijatelj djece, ali bi ono svakako trebalo doprinijeti u tom procesu
pružanjem informacija o standardima Rodilišta prijatelja djece.

Jednako tako, premda koordinacijsko tijelo inicijative Rodilište prijatelj djece nije odgovorno za unaprjeđenje
savjetovanja o dojenju u ustanovama za primarnu medicinsku ili antenatalnu skrb, ono bi trebalo osigurati da
nacionalni standardi antenatalne skrbi pruže budućim majkama odgovarajuća znanja o dojenju prije njihovog
dolaska u ustanovu za rodilje i novorođenčad.
Inicijativa Rodilište prijatelj djece mora surađivati s ostalim programima i inicijativama kako bi se u zajednici
osigurao dovoljan broj struktura za potporu dojenju kojima se majke mogu obratiti nakon izlaska iz rodilišta,
premda se u okviru samoga programa ne provode aktivnosti u zajednici. Unaprjeđenje potpore dojenju u zajednici,
uključujući i poboljšanje kvalitete primarne zdravstvene zaštite i snažno međusobno umrežavanje, od ključne je
važnosti za uspjeh majki u dojenju. Pérez-Escamilla (2016) istaknuo je potporu u zajednici kao ključan faktor u
održavanju dojenja nakon prvih nekoliko tjedana života (42). Pokazalo se da su intervencije usmjerene na povećanje
stopa dojenja znatno uspješnije kada se aktivnosti unutar zdravstvenog sustava provode u kombinaciji s
aktivnostima u zajednici (92).

Inicijativa Svjetski kolektiv za dojenje (Global Breastfeeding Collective) (93), koju predvode SZO i UNICEF naglašava
povezanost između zdravstvenih ustanova i zajednica te potiče mreže u zajednici koje su usmjerene na zaštitu,
promicanje i potporu dojenju kao najvažniji prioritet. Nacionalno koordinacijsko tijelo inicijative Rodilište prijatelj
djece trebalo bi poticati razvoj različitih oblika potpore dojenju u zajednici preko ustanova primarne zdravstvene
zaštite, zdavstvenih djelatnika u zajednici, zdravstvenih patronažnih sestara, klinika za dojenje, medicinskih
sestara/primalja, savjetnica za dojenje, uzajamnog savjetovanja i grupa majki za potporu dojenju.

Unaprjeđenje potpore dojenju u zajednici…

od ključne je važnosti za uspjeh majki u dojenju

5. Tranzicija provedbe inicijative Rodilište prijatelj djece

Ovaj Vodič za provedbu incijative Rodilište prijatelj djece opisuje značajne promjene u programu Deset koraka do
uspješnog dojenja i uvodi niz novih strategija za djelovanje na nacionalnoj razini, kao i za provedbu u pojedinim
ustanovama. Imajući te promjene u vidu, države će morati istražiti na koji će način izmijeniti postojeće aktivnosti
vezane uz inicijativu Rodilište prijatelj djece.

5.1. Zemlje s uspješnim nacionalnim programima dodjele oznaka Rodilište prijatelj

djece

Ovaj revidirani Vodič za provedbu inicijative Rodilište prijatelj djece predstavlja odmak od tradicionalnog modela
koji je stavljao naglasak na dodjelu oznake ustanovama koja je bila glavni ishod i pokretač promjena u praksi. U
onim zemljama u kojima se trenutno uspješno provodi program dodjele oznaka Rodilište prijatelj djece, koji
uspijeva uključiti većinu ustanova koje pružaju usluge za rodilje i novorođenčad u cijeloj zemlji, ovaj novi Vodič
ne bi trebao predstavljati razlog za prekid uspješnog programa.

Koordinacijska tijela u tim zemljama trebala bi izraditi plan za uključivanje revidiranih Deset koraka u nacionalne
standarde inicijative Rodilište prijatelj djece. Potrebno je izraditi i plan tranzicije, koji će odrediti kada se od
ustanova očekuje da počnu primjenjivati nove standarde i koristiti nove alate. Ustanove kojima je oznaka već
dodijeljena, kao i one koje su u postupku dodjele, trebaju dobiti razuman rok za uvođenje promjena u svoje prakse
prije nego što novi standardi postanu obvezujući.

Koordinacijsko tijelo će morati:

37
  revidirati materijale za javnost o Deset koraka;
 revidirati tečajeve i materijale za osposobljavanje;
 izraditi ili prilagoditi materijale koji pomažu ustanovama u internom praćenju;
 revidirati standarde vanjske procjene.

U prošlosti su mnoge zemlje koristile Picassovu sliku „Majčinstvo” za plakete ili plakate s oznakom Rodilište
prijatelj djece. SZO i UNICEF više neće osiguravati reprodukcije ove slike, te će zemlje koje koriste oznaku kao
poticaj za primjenu standarda inicijative Rodilište prijatelj djece morati osmisliti vlastiti vizualni prikaz za tu
svrhu.

U slučajevima kada su kriteriji „prijatelj majki”, koji nadilaze okvire programa Deset koraka, već ugrađeni u
kriterije dodjele oznake Rodilište prijatelj djece, njih nije potrebno mijenjati, osim ukoliko ne postoji razlog za
njihovu izmjenu.

Paraleleno s nastavkom programa dodjele oznaka, ove zemlje također trebaju raditi na uključivanju Deset koraka
u nacionalne politike i programe unaprjeđenja kvalitete i zaštite zdravlja majki i djece, kao što je to opisano u
poglavlju 3. Odgovornosti nacionalnog koordinacijskog tijela za potporu dojenju ili za inicijativu Rodilište prijatelj
djece sažeto prikazane u Okviru 3 jednako su primjenjive, bez obzira na to provodi li se u zemlji program dodjele
oznaka ili ne.

5.2. Zemlje bez aktivnog ili uspješnog programa Rodilište prijatelj djece

U zemljama u kojima se inicijativa Rodilište prijatelj djece trenutno ne provodi ili u onima gdje većina ustanova
nije mogla dobiti status Rodilište prijatelj djece, preporuča se staviti naglasak na integriranje i institucionalizaciju
Deset koraka, uz poboljšanje kvalitete na razini ustanova i uvjerljivo podržavajuće političko okruženje te
mehanizme praćenja i odgovornosti. Aktivnosti opisane u Poglavlju 3. opisuju glavne korake koje je potrebno
poduzeti s ciljem održive revitalizacije inicijative Rodilište prijatelj djece. Osoblje i rukovodstvo ustanova koje su
oznaku stekle prije dosta vremena morat će se upoznati s promjenama pravila i novim standardima te o radnjama
koje je potrebno poduzeti za usklađivanje s tim standardima.

38
Prilog 1. Deset koraka do uspješnog dojenja - revidirana
verzija iz 2018.: usporedba s izvornom verzijom Deset
koraka i novim Smjernicama SZO-a iz 2017.
Deset koraka do uspješnog
dojenja
– revidirana verzija iz 2018.
Ključni upravljački postupci
1a. Međunarodni pravilnik o
reklamiranju nadomjestaka za
majčino mlijeko (25.27): U
potpunosti primjenjivati Međunarodni
pravilnik o načinu reklamiranja prodaje
nadomjestaka za majčino mlijeko i
relevantne rezolucije Svjetske
zdravstvene skupštine.
1b. Politika prehrane
novorođenčadi: Imati pisana pravila o
prehrani dojenčadi o kojima se osoblje
i roditelje redovito informira.
1c. Sustavi praćenja i upravljanja
podacima: Uspostaviti sustave
kontinuiranog praćenja i upravljanja
podacima.
2. Stručnost osoblja: Osigurati da
osoblje ima znanja, kompetencije i
vještine koje su dostatne za potporu
dojenju.
Ključne kliničke prakse
3. Antenatalne informacije:
Razgovarati s trudnicama i njihovim
obiteljima o važnosti dojenja i
tehnikama dojenja.
4. Neposredna postnatalna skrb:
Omogućiti neposredan i
neprekinuti kontakt koža-na-kožu i
pomoći majkama da počnu dojiti što
ranije nakon poroda.
5. Potpora pri dojenju: Poticati
majke da započnu i nastave dojiti i
savladaju uobičajene teškoće.
Odgovarajuće preporuke
Dokumenta SZO-a Smjernice:
zaštita, promicanje i potpora
dojenju u ustanovama koje
pružaju usluge za rodilje i
novorođenčad (2017.) (3)
nije primjenjivo
Preporuka 12: Ustanove koje
pružaju usluge za rodilje i
dojenčad trebaju imati jasno
napisana pravila o dojenju, o
kojima se osoblje i roditelji
redovito informira.
nije primjenjivo
Preporuka 13: Osoblje u
zdravstvenoj ustanovi koje pruža
usluge prehrane dojenčeta,
uključujući i potporu dojenju,
mora imati odgovarajuća znanja,
kompetencije i vještine da
pomogne ženama da doje.
Preporuka 14: Ustanove koje
pružaju antenatalnu skrb trebaju
savjetovati trudnice i njihove
obitelji o prednostima i tehnikama
dojenja
Preporuka 1: Što prije nakon
poroda treba omogućiti i
potaknuti rani i neprekinuti
kontakt koža-na-kožu između
majke i novorođenčeta.
Preporuka 2: Svim majkama treba
pomoći da čim prije, unutar prvog
sata nakon poroda, počnu dojiti.
Preporuka 3: Majkama je
potrebna praktična podrška kako
bi mogle početi dojiti, nastaviti s
dojenjem i savladati uobičajene
poteškoće kod dojenja.
Preporuka 4: Majke treba podučiti
kako izdajati mlijeko kako bi
zadržale laktaciju u slučaju
privremene razdvojenosti od
Deset koraka u Zaštita,
promicanje i potpora dojenju:
posebna uloga usluga za rodilje
(1989.) (23)
nije primjenjivo (uključeno u
samoprocjenu rodilišta i
smjernice za praćenje i vanjsku
procjenu)
1. korak: mati pisana pravila o
dojenju o kojima se redovito
informira cjelokupno
zdravstveno osoblje.
nije primjenjivo
2. korak: Obučiti cjelokupno
zdravstveno osoblje vještinama
potrebnim za primjenu tih
pravila.
3. korak: Informirati sve
trudnice o dobrobitima dojenja i
dati im osnovne upute za
dojenje
4. korak: Pomoći majkama da
počnu dojiti unutar pola sata
nakon rođenja djeteta.
5. korak: Pokazati majkama
kako se doji i kako da sačuvaju
izlučivanje mlijeka, čak i ako su
odvojene od svoje dojenčadi.
39

6. Dodaci prehrani: Ne davati
dojenoj novorođenčadi nikakvu
drugu hranu ili tekućine, osim ako
to nije medicinski uvjetovano.
7. Zajednički boravak majki i
djece: Omogućiti zajednički
boravak majki i dojenčadi
(„rooming-in“) 24 sata dnevno.
8. Hranjenje na zahtjev: Pomoći
majkama da prepoznaju znakove da
dijete traži hranu i odgovore na
njih.
9. Bočice za hranjenje, dude i dude
varalice: Savjetovati majke oko
korištenja bočica za hranjenje, duda i
duda varalica i povezanih rizika.
10. Skrb prilikom otpusta:
Koordinirati otpust iz rodilišta tako
da roditelji i djeca imaju
pravovremeni pristup kontinuiranoj
potpori i skrbi.
djeteta
Preporuka 7: Majke treba 6. korak: Novorođenčadi ne
odgovarati od davanja dojenčadi davati nikakvu hranu ili piće već
druge hrane i tekućina osim samo majčino mlijeko, osim ako
majčinog mlijeka, osim kada za to to nije medicinski opravdano.
postoje medicinski razlozi
Preporuka 5: Ustanove koje 7. korak: Primjenjivati
pružaju skrb za majke i zajednički boravak – omogućiti
novorođenčad trebaju omogućiti majkama i djeci da budu
zajednički boravak majki i djece zajedno 24 sata dnevno.
tijekom čitavog dana i noći.
Zajednički boravak možda neće
biti moguć kada novorođenčad
treba specijaliziranu medicinsku
skrb.
Preporuka 6: Majkama treba 8. korak: Poticati majke da doje
pružiti potporu da u sklopu prema djetetovim potrebama.
poticajne skrbi, djecu hrane na
zahtjev.
Preporuka 8: Majkama tijekom
boravka u rodilištu treba pružiti
potporu da prepoznaju djetetove
znakove da je gladno ili da želi
bliskost i utjehu, te da prikladno
odgovore na njih na razne načine.
Preporuka 9: Kod prijevremeno 9. korak: Ne davati nikakve
rođene djeca koju se ne može umjetne dudice ili dude varalice
izravno dojiti, nenutritivno sisanje djeci koja se doje.
i oralna stimulacija mogu biti
korisni dok se ne uspostavi
dojenje
Preporuka 10: Ako postoje
medicinski razlozi da se
terminskom novorođenčetu daje
izdojeno mlijeko ili drugi
pripravci, tijekom boravka u
rodilištu mogu se koristiti metode
hranjenja na šalicu, žličicu ili
bočice i dude za hranjenje
Preporuka 11: Ako kod
nedonoščadi postoje medicinski
razlozi za davanje izdojenog
majčinog mlijeka ili drugih
pripravaka, umjesto duda i bočica
preporučuju se druge metode
hranjenja kao što su šalice ili
žličice.
Preporuka 15: U sklopu zaštite, 10. korak: Poticati osnivanje
promicanja i potpore dojenju, grupa za podršku dojenja i
otpust iz rodilišta treba planirati i upućivati majke na njih prilikom
koordinirati, kako bi roditelji i njihovog izlaska iz bolnice.
njihova djeca imali kontinuirani
potporu i odgovarajuću skrb.
40
Prilog 2. Deset koraka do uspješnog dojenja jednostavnim
riječima
Rodilišta pomažu majkama da doje tako što…
1. Politike u rodilištima • ne promiču dojenačke
formule, bočice i dude
• dojenje postaje standardna
praksa
• vode računa o potpori
dojenju
2. Kompetencije osoblja • educiraju osoblje o podršci
majkama kod dojenja
• procjenjuju znanje i vještine
zdravstvenih radnika
3. Antenatalna skrb • razgovaraju o važnosti
dojenja za majku i dijete
• pripremaju majke kako da
hrane svoje dijete
4. Neposredna postnatalna • potiču kontakt koža-na-
skrb kožu između majke i
djeteta neposredno nakon
poroda
jer…
Politike u rodilištima
osiguravanju da sve majke
i djeca dobiju najbolju
skrb.
Kvalitetno osposobljeni
zdravstveni radnici pružaju
najbolju potporu dojenju.
Uz odgovarajuću podršku
većina žena može dojiti.
Milovanje kroz bliski
kontakt koža-na-kožu
pomaže potaknuti dojenje.

• pomažu majkama da odmah

stave dijete na dojku
5. Podrška majkama kod • provjeravaju stavljanje u Dojenje je prirodno, ali
dojenja položaj za dojenje, većini majki u početku je
prihvaćanje dojke i sisanje
ing
potrebna pomoć.

• pružaju praktičnu potporu

kod dojenja

• pomažu majkama s
uobičajenim problemima kod
dojenja
6. Davanje hrane • djeca se hrane samo Davanje dojenačkih
majčinim mlijekom, osim formula djeci u rodilištu
ako postoje medicinski
razlozi za drugačiju prehranu
otežava uspostavu dojenja.
• u slučaju potrebe za
zamjenskom/dopunskom
prehranom, prednost se daje
doniranom humanom mlijeko
• majkama koje dijete žele
hraniti dojenačkom
formulom pomažu da to
čine na siguran način
7. „Rooming-in“ • dopuštaju majkama i djeci Majke trebaju biti blizu
zajednički boravak tijekom djece da bi mogle uočiti
dana i noći
znakove da dijete traži
• majkama bolesne djece hranu i odgovoriti na njih.
osiguravaju boravak u blizini
djeteta
8. Hranjenje na zahtjev • pomažu majkama da nauče Dojenje djeteta kada ono
prepoznavati znakove da je želi jesti pomaže svima.
dijete gladno

• ne ograničavaju vrijeme
dojenja
9. Bočice za hranjenje, dude i • savjetuju majke o korištenju Sve što dolazi u usta
dude varalice i rizicima bočica i duda novorođenčeta mora biti
varalica

41
 čisto.
10. Otpust • upućuju majke gdje mogu Treba vremena da se nauči
dobiti podršku s dojenjem u dojiti.
zajednici
• surađuju s lokalnim
zajednicama na
unaprjeđenju usluga potpore

42
Prilog 3. Članovi vanjske skupine za reviziju
Gđa Genevieve Becker (do lipnja 2016.)
međunarodna savjetnica
BEST Services – Breastfeeding Education Support and Training
Irska

Dr Ala Curteanu
voditeljica Odjela perinatologije Instituta za majku i dijete
Republika Moldova

Dr Teresita Gonzalez de Cosío (od travnja 2016.)

ravnateljica Odsjeka za zdravstvo
Universidad Iberoamericana
Meksiko

Dr Rukhsana Haider
osnivačica i predsjednica
Zaklada Training & Assistance for Health & Nutrition (TAHN)
Bangladeš

Dr Miriam H Labbok (do kolovoza 2016.)

profesorica i ravnateljica
Carolina Global Breastfeeding Institute (CGBI)
The University of North Carolina at Chapel Hill
Sjedinjene Američke Države

Dr Duong Huy Luong

zamjenik voditelja Odsjeka za upravljanje kvalitetom u Ministarstvu zdravstva
Vijetnam

Dr Chessa Lutter (od studenog 2016.)

samostalna savjetnica
Sjedinjene Američke Države

Dr Cria G Perrine (od travnja 2016.)

voditeljica tima za prehranu dojenčadi i male djece, Ogranak za prehranu, Odsjek za prehranu, fizičku aktivnost i pretilost Centra
za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC)
Sjedinjene Američke Države

Ms Randa Saadeh
samostalna savjetnica,
Libanon

Dr Isabella Sagoe-Moses
zamjenica ravnatelja
Reproduktivno zdravlje i zdravlje djece, Nacionalna služba
za zdravlje, Gana

Gđa Julie Stufkens

izvršna direktorica, New Zealand Breastfeeding Alliance (NZBA)
Novi Zeland

43
Literatura
1. World Health Organization, United Nations Children’s Fund, Wellstart International. The Baby-friendly Hospital
Initiative: monitoring and reassessment: tools to sustain progress. Ženeva: World Health Organization; 1991
(WHO/NHD/99.2; http://apps.who.int/iris/handle/10665/65380, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

2. Victora CG, Bahl R, Barros AJ, Franga GV, Horton S, Krasevec J i dr. Breastfeeding in the 21st century:
epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016387(100171475-90. doi:10.1016/S0140-
6736(15)01024-7.

3. Guideline: protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn
services. Ženeva: World Health Organization; 2017
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259386/1/97892A1550086-eng.pdf?ua=1, pristupljeno 7. ožujka
2018.).

4. Standards for improving quality of maternal and newborn care in health facilities. Ženeva: World Health
Organization; 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/249155/1/9789241511216-eng.pdf?ua=1,
pristupljeno 7. ožujka 2018.).

5. Guidelines on optimal feeding of low birth-weight infants in low- and middle-income countries.
Ženeva: World Health Organization; 2011
(http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241548366.pdf?ua=1, pristupljeno 7. ožujka
2018.).
6. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Ženeva: World Health
Organization; 2018 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/260178/1/9789241550215-eng.pdf, pristupljeno
7. ožujka 2018.).

7. World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Global strategy for infant and
young child feeding. Ženeva: World Health Organization; 2003
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42590/1/9241562218.pdf, pristupljeno 7. ožujka
2018.).

8. United Nations Children’s Fund. UNICEF data: monitoring the situation of children and women. Access the data:
infant and young child feeding (http://data.unicef.org/topic/nutrition/infant-and-young-child- feeding/,
pristupljeno 7. ožujka 2018.).

9. Smin ER, Hurt L, Chowdhury R, Sinha B, Fawzi W, Edmond KM i dr. Delayed breastfeeding initiation and infant
survival: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(7):e0180722. doi:10.1371/
journal.pone.0180722.

10. NEOVITA Study Group. Timing of initiation, patterns of breastfeeding, and infant survival: prospective analysis of
pooled data from three randomised trials. Lancet Glob Health. 2016;4(4):e266-75. doi:10.1016/ S2214-
109X(16)00040-1.

11. The optimal duration of exclusive breastfeeding. Izvješće sa stručnog savjetovanja, Ženeva, Švicarska, 28.-30.
ožujka 2001. Ženeva: World Health Organization; 2011 (WHO/NHD01.09, WHO/FCH/CAH/01.24;
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67219/1/WHO NHD 01.09.pdf?ua=1, pristupljeno 7. ožujka
2018.).

12. Salmon L. Food security for infants and young children: an opportunity for breastfeeding policy?
Int Breastfeed J. 2015;10:7. doi:10.1186/s13006-015-0029-6.

13. Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, Horton S, Lutter CK, Martines JC et al., The Lancet Breastfeeding Series
Group. Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet. 2016387:491504.
doi:10.1016/S0140-6736(15)01044-2.

14. Victora CG, Horta BL, Loret de Mola C, Quevedo L, Pinheiro RT, Gigante DP i dr. Association between
breastfeeding and intelligence, educational attainment, and income at 30 years of age: a prospective birth cohort
study from Brazil. Lancet Glob Health. 2015;3:e199-e205. doi: 10.1016/S2214-109X(15)70002-1.

15. Colchero MA, Contreras-Loya D, Lopez-Gatell H, Gonzalez de Cosio T. The costs of inadequate breastfeeding of
infants in Mexico. Am J Clin Nutr. 2015;101(3):579-86. doi:10.3945/ajcn.114.092775.
16. Bartick MC, Schwarz EB, Green BD, Jegier BJ, Reinhold AG, Colaizy TT i dr. Suboptimal breastfeeding in the

44
 United States: maternal and pediatric health outcomes and costs. Matern Child Nutr. 20i6;i3(i).
doi:io.mi/mcn.i2366.

17. Cohen R, Mrtek MB, Mrtek RG. Comparison of maternal absenteeism and infant illness rates among breast-
feeding and formula-feeding women in two corporations. Am J Health Promot. 1995;10(2):148- 153.
doi:i0.4278/0890-ii7i-i0.2.i48.

18. Dadhich JP, Smoth J, Iellamo A, Suleiman A. Report on carbon footprints due to milk formula: a study from
selected countries of the Asia- Pacific Region. Delhi: BPNI/IBFAN Asia; 2016 (http://ibfan.org/docs/Carbon-
Footprints-Due-to-Milk-Formula.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

19. Infant and young child feeding in emergencies. Operational guidance for emergency relief staff and
programme managers, version 3.0 Oxford: IFE Core Group; 2017.
(http://www.ennonline.net/operationalguidance-v3-2017, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

20. Zajednička izjava posebnih izvjestitelja UN-a za pravo na hranu i pravo na zdravlje radne skupine UN-a o
diskriminaciji žena u zakonima i praksi, i Odbor za prava djeteta kojom se podupiru pojačani napori za
promociju, potporu i zaštitu dojenja. Ženeva: United Nations Human Rights Office of the High Commissioner;
2016. (http://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=20871, pristupljeno 7.
ožujka 2018.).

21. Ujedinjeni narodi. Ciljevi održivog razvoja: 17 ciljeva koji će preobraziti naš svijet
(http://www.un.org/sustainabledevelopment/sustainable-development-goals/, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

22. Fond Ujedinjenih naroda za djecu. Podaci UNICEF-a: praćenje stanja djece i žena. Zajednička baza podataka
UNICEF-a/SZO-a iz 2016. o osposobljenom zdravstvenom osoblju, na temelju nacionalnih anketnih podataka o
stanovništvu i redovnim zdravstvenim sustavima (https://data.unicef.org/topic/maternal-health/delivery-
care/#, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

23. Zaštita, promicanje i potpora dojenju: posebna uloga usluga za majke i djecu. Zajednička izjava SZO i
UNICEF-a. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 1989.
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39679/1/9241561300.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

24. Deklaracija Innocenti o zaštiti, promicanju i potpori dojenju. New York: Fond Ujedinjenih naroda za djecu; 1991.
(http://www.who.int/about/agenda/health development/events/innocenti_declaration_1990.pdf,
pristupljeno 7. rujna 2018.).

25. Međunarodni pravilnik o načinu reklamiranja prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko. Ženeva: Svjetska
zdravstvena organizacija; 1981. (http://www.who.int/nutrition/publications/code english.pdf, pristupljeno 7.
ožujka 2018.).

26. Međunarodni pravilnik o načinu reklamiranja prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko - ažurirana verzija iz 2017.:
često postavljana pitanja. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2017.
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254911/1/WHO-NMH- NHD-17.1-eng.pdf?ua=1, pristupljeno 7.
ožujka 2018.).

27. Svjetska zdravstvena organizacija. Pravilnik i kasnije rezolucije

(http://www.who.int/nutrition/netcode/resolutions/en/, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

28. Dokazi za deset koraka do uspješnog dojenja. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 1998. (WHO/ CHD/98.9;
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/A3633/1/92A15915AA eng.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

29. Rezolucija WHA47.5. Prehrana dojenčadi i male djece. u: 47. Svjetska zdravstvena skupština, Ženeva, 2.-12.
svibnja 1994. Rezolucije i odluke, prilozi. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 1994
(http://www.who.int/nutrition/topics/WHA47.5 iycn en.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

30. Rezolucija WHA49.15. Prehrana dojenčadi i male djece. u: 49. Svjetska zdravstvena skupština,
Ženeva, 20.-25. svibnja 1996. Rezolucije i odluke, prilozi. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 1996.
(http://www.who.int/nutrition/topics/WHA49.15 iycn en.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

45
 Revidirana inicijativa Rodilište prijatelj djece 2018.

31. Deklaracija Innocenti o o zaštiti, promicanju i potpori dojenju, 22. studenog 2005., Firenca, Italija. Ženeva:
Fond Ujedinjenih naroda za djecu; 2005. (http://apps.
who.int/medicinedocs/documents/s22083en/s22083en.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

32. Inicijativa Rodilište prijatelj djece: izmijenjeno, nadopunjeno i prošireno izdanje za potrebe integrirane skrbi o
majkama i djeci Ženeva: World Health Organization and United Nations Children’s Fund; 2009
(http://apps.who.int/iris/handle/10665/43503, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

33. Rezolucija WHA65.6. Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition. u:
65. Svjetska zdravstvena skupština, Ženeva, 21.-26. svibnja 2012. Rezolucije i odluke, prilozi. Ženeva: Svjetska
zdravstvena organizacija; 2012:12-13 (WHA65/2012/REC/1;
http://www.who.int/nutrition/topics/WHA65.6 resolution en.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

34. Svjetska zdravstvena organizacija. Globalni ciljevi 2025. To improve maternal, infant and young child nutrition
(http://www.who.int/nutrition/global-target-2025/en/, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

35. Organizacija Ujedinjenih naroda za hranu i poljoprivredu, Svjetska zdravstvena organizacija. Druga
međunarodna konferencija o prehrani, Rim, 19.-21. studenog 2014. Dokument s ishodima konferencije: okvir
za djelovanje Rim: Organizacija Ujedinjenih naroda za hranu i poljoprivredu; 2014
.(http://www.fao.org/3/a- mm215e.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

36. Organizacija za hranu i poljoprivredu Ujedinjenih naroda, Svjetska zdravstvena organizacija. Desetljeće
djelovanja Ujedinjenih naroda u području ishrane (2016.-2025.) Često postavljana pitanja. Rim: Organizacija
Ujedinjenih naroda za hranu i poljoprivredu; 2016. (http://www.fao.org/3/a-i6137e.pdf, pristupljeno 7.
ožujka 2018.).

37. Odluka WHA68(14). Maternal, infant and young child nutrition: development of the core set of indicators. u:
68. Svjetska zdravstvena skupština, Ženeva, 18.-26. svibnja 2015. Rezolucije i odluke, prilozi. Ženeva: Svjetska
zdravstvena organizacija; 2015:94 (WHA68/2015/REC/1;
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68-REC1/A68_R1_REC1-en.pdf , pristupljeno 7. ožujka
2018.).

38. Indicators for the Global monitoring framework on maternal, infant and young child nutrition.
Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2014.
(http://www.who.int/nutrition/topics/indicators_monitoringframework_miycn_background.pdf?ua=1,
pristupljeno 7. ožujka 2018.).
39. Labbok MH. Global Baby-friendly Hospital Initiative monitoring data: update and discussion. Breastfeed
Med. 2012;7:210-22. doi:10.108o/bfm.2012.0066.
40. Nacionalna provedba inicijative Rodilišta prijatelji djece. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija;
2017.(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255107/1/0780241512381-eng.pdf?ua=1, pristupljeno 7.
ožujka 2018.).

41. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaya Z, Dzikovich I, Shapiro S i dr. Promotion of
Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA.
2001;285:413-20.

42. Perez-Escamilla R, Martinez JL, Segura-Perez S. Impact of the Baby-friendly Hospital Initiative on
breastfeeding and child health outcomes: a systematic review. Matern Child Nutr. 2016;12(3):402-17.
doi:10.1111/mcn.12204.

43. DiGirolamo AM, Grummer-Strawn LM, Fein SB. Effect of maternity-care practices on breastfeeding. Pediatrics.
2008;122(Suppl. 2):S43-0. doi:10.1542/peds.2008-1315e.

44. Saadeh RJ. The Baby-Friendly Hospital Initiative (BFHI) 20 years on: facts, progress and the way forward.
J Hum Lact. 2012. doi:10.1177/0890334412446690.

45. Munn AC, Newman SD, Mueller M, Phillips SM, Taylor SN. The impact in the United States of the Baby-
Friendly Hospital Initiative on early infant health and breastfeeding outcomes. Breastfeed Med. 2016;11:222-
30. doi:0.108o/bfm.2015.0135. Fond Ujedinjenih naroda za djecu, Svjetska zdravstvena organizacija. Country
experiences with the Baby-friendly Hospital Initiative: Compendium of case studies from around the world.
New York: Fond Ujedinjenih naroda za djecu; 2017. (https://www.unicef.org/nutrition/files/BFHI Case
Studies FINAL.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

46. Panamerička zdravstvena organizacija, Svjetska zdravstvena organizacija - regionalni ured za Ameriku.
The Baby Friendly Hospital Initiative in Latin America and the Caribbean: current status, challenges,

50
 Revidirana inicijativa Rodilište prijatelj djece 2018.

and opportunities. Washington (DC): Panamerička zdravstvena organizacija; 2016.

(http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/18830/9789275118771_eng.pdf?sequence=i&isAll
owed=y, pristupljeno 7. ožujka 2018.).
47. WHO handbook for guideline development, 2nd ed. Geneva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2014.
(http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s22083en/s22083en.pdf , pristupljeno 7. ožujka 2018.).

48. Svjetska zdravstvena organizacija, Fond Ujedinjenih naroda za djecu. Kongres inicijative Rodilišta prijatelj
djece: 24.-26. listopada 2016. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2016.
(http://www.who.int/nutrition/events/2016_bfhi_congress_24to26oct/en/, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

49. Nyqvist KH, Maastrup R, Hansen MN, Haggkvist AP, Hannula L, Ezeonodo A i dr.. Neo-BFHI: the Baby-
friendly Hospital Initiative for neonatal wards. Three guiding principles to protect, promote and support
breastfeeding. Core document with recommended standards and criteria. Nordic and Quebec Working Group;
2015 (http://epilegothilasmo.gr/wp-
content/uploads/2017/04/Neo_BFHI_Core_document_2015_Edition.pdf , pristupljeno 7. ožujka 2018.).

50. Jaafar SH, Ho JJ, Jahanfar S, Angolkar M. Effect of restricted pacifier use in breastfeeding term
infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2016(8):CD007202.
doi:10.1002/14651858.CD007202.pub4.

51. Foster JP, Psaila K, Patterson T. Non-nutritive sucking for increasing physiologic stability and nutrition in
preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(10):CD001071. doi:10.1002/14651858.CD001071.pub3.

52. Greene Z, O’Donnell CP, Walshe M. Oral stimulation for promoting oral feeding in preterm infants. Cochrane
Database Syst Rev. 2016;(9):CD009720. dom0.1002Z14651858.CD009720.pub2.

53. Maternal, infant and young child feeding. Guidance on ending the inappropriate promotion of foods for infants
and young children. u: 69. Svjetska zdravstvena skupština, Ženeva, 23.-28. svibnja 2016. Provisional agenda
item 12.1. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2016. (A69/7 Add 1;
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_7Add1-en.pdf?ua=1 , pristupljeno 7. ožujka 2018.).

54. Svjetska zdravstvena organizacija, Fond Ujedinjenih naroda za djecu. Guideline: updates on HIV and infant
feeding. The duration of breastfeeding and support from health services to improve feeding practices among
mothers living with HIV. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2016.
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246260/1/9789241549707-eng.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

55. Framework on integrated people-centred health services. u: 69. Svjetska zdravstvena skupština, Ženeva, 23.-28.
svibnja 2016. Provisional agenda item 16.1. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2016.
(http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69 39-en.pdf?ua=1&ua=1, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

56. Smin LJ, Kroeger M. Impact of birthing practices on breastfeeding, 2nd ed. Sudbury: Jones and Bartlett; 2010.

57. The prevention and elimination of disrespect and abuse during facility-based childbirth. Ženeva: Svjetska
zdravstvena organizacija; 2015.
(http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/134588/WHO_RHR_14.23_eng?sequence=1, pristupljeno
7. ožujka 2018.).

58. Piwoz E Huffmann S. The impact of marketing of breast-milk substitutes on WHO-recommended breastfeeding
practices. Food Nutr Bull. 2015;36:373-86. doi:10.1177/0379572115602174.

59. Breaking the rules stretching the rules 2014. Evidence of violations of the International Code of Marketing of
Breastmilk Substitutes and subsequent resolutions compiled from January 2011 to December 2013. Penang:
International Baby Food Action Network International Code Documentation Centre; 2014 (http://www.ibfan-
icdc.org/wp-content/uploads/2017/03/1__Preliminary_pages_5-2-2014.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.
[Sažetak]).

60. Baker P, Smin J, Salmon L, Friel S, Kent G, Iellamo A i dr.. Global trends and patterns of commercial milk-
based formula sales: is an unprecedented infant and young child feeding transition underway?
Public Health Nutr. 2016;19(14):2540-50. doi:10.1017/S1368980016001117.

61. Rezolucija 39.28. Prehrana dojenčadi i male djece. u: 39. Svjetska zdravstvena skupština. Ženeva.
5.-16. svibnja 1986. Rezolucije i odluke, prilozi. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 1986.
(http://www.who.int/nutrition/topics/WHA39.28 iycn en.pdf?ua=1, pristupljeno 7. ožujka 2018.).
62. US Department of Health and Human Services National Institutes of Health. What are the risk factors for
preterm labor and birth?

51
 Revidirana inicijativa Rodilište prijatelj djece 2018.

(https://www.nichd.nih.gov/health/topics/preterm/conditioninfo/Pages/who_risk.aspx, pristupljeno 7.
ožujka 2018.).

63. Stevens J, Schmied V, Burns E, Dahlen H. Immediate or early skin-to-skin contact after a Caesarean section: a
review of the literature. Matern Child Nutr. 2014;10:456-73. doi:10.1111/mcn.12128.

64. Implications of cesarean delivery for breastfeeding outcomes and strategies to support breastfeeding.
Washington (DC): Alive & Thrive; 2014 (A&T Technical Brief Issue 8, February 2014; http://aliveandthrive.
org/wp-content/uploads/2014/11/Insight-Issue-8-Cesarean-Delivery-English.pdf, pristupljeno 7. ožujka
2018.).

65. Kangaroo mother care: a practical guide. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2003.
(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42587/1/9241590351.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

66. Nyqvist KH, Sjoden PO, Ewald U. The development of preterm infants’ breastfeeding behavior. Early Hum Dev.
1999;55(3):247-64.

67. McFadden A, Gavine A, Renfrew MJ, Wade A, Buchanan P, Taylor JL i dr. Support for healthy breastfeeding
mothers withhealthy term babies. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(2):CD001141. doi:10.1002/14651858.
CD001141.pub5.

68. Meier PP, Furman LM, Degenhardt M. Increased lactation risk for late preterm infants and mothers: evidence
and management strategies to protect breastfeeding. J Midwifery Womens Health. 2007;52(6):579-87.

69. Becker GE, Smin HA, Cooney F. Methods of milk expression for lactating women. Cochrane Database Syst Rev.
2016;(9):CD006170. doi:10.1002/14651858.CD006170.pub5.

70. Salvatori G, Guaraldi F. Effect of breast and formula feeding on gut microbiota shaping in newborns. Front Cell
Infect Microbiol. 2012;2:94. doi:10.3389/fcimb.2012.00094.

71. Svjetska zdravstvena organizacija, Fond Ujedinjenih naroda za djecu. Acceptable medical reasons for use of
breast- milk substitutes. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2009. (WHO/NMH/NHD?09.1,
WHO/FCH/CAH/09.1; http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/69938/1/WHO FCH CAH 09.01 eng.pdf,
pristupljeno 7. ožujka 2018.).

72. Kellams A, Harrel C, Omage S, Gregory C, Rosen-Carole C, Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical
Protocol #3: Supplementary feedings in the healthy term breastfed neonate, revised 2017. Breastfeed Med.
2017;12)188-98. doi:10.1089/bfm.2017.29038.ajk.

73. Svjetska zdravstvena organizacija, Organizacija za hranu i poljoprivredu Ujedinjneinh naroda. Safe
preparation, storage and handling of powdered infant formula: guidelines. Ženeva: Svjetska zdravstvena
organizacija; 2007. (http://www.who.int/foodsafety/publications/micro/pif guidelines.pdf, pristupljeno 7.
ožujka 2018.).

74. DeMarchis A, Israel-Ballard K, Mansen KA, Engmann C. Establishing an integrated human milk banking
approach to strengthen newborn care. J Perinatol. 2017;37(5):469-74. doi:10.1038/jp.2016.198.

75. Bu’Lock F, Woolridge MW, Baum JD. Development of co-ordination of sucking, swallowing and breathing:
ultrasound study of term and preterm infants. Dev Med Child Neurol. 1990;32:669-78.

76. Woolridge MW. Problems of establishing lactation. Food Nutr Bull. 1996;17(4):316-23.

77. Improving the quality of hospital care for mothers and newborns: coaching manual. POCQI: point-of-care
quality improvement. New Delhi: Svjetska zdravstvena organizacija, Regionalni ured za Jugoistočnu Aziju;
2017. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255876/1/9789290225485-eng.pdf, pristupljeno 7. ožujka
2018.).

78. Quality improvement. Rockville (MD): US Department of Health and Human Services Health Resources and
Service Administration; 2011 (https://www.hrsa.gov/quality/toolbox/5o8pdfs/qualityimprovement.pdf,
pristupljeno 7. ožujka 2018.).

79. Improving the quality of hospital care for mothers and newborns: learner manual. POCQI: point-of-care quality
improvement. New Delhi: Svjetska zdravstvena organizacija, Regionalni ured za Jugoistočnu Aziju; 2017.
(https://www.newbornwhocc.org/POCQI-Learner-Manual.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

52
 Revidirana inicijativa Rodilište prijatelj djece 2018.

80. Institute for Healthcare Improvement. How to improve

(http://www.ihi.org/resources/Pages/HowtoImprove/default.aspx , pristupljeno 7. ožujka 2018.).

81. Institute for Healthcare Improvement. Quality Improvement Essentials Toolkit

(http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/Quality-Improvement-Essentials-Toolkit.aspx , pristupljeno 7.
ožujka 2018.).

82. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies.
Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2010.
(http://www.who.int/healthinfo/systems/WHO_MBHSS_2010_full_web.pdf?ua=1, pristupljeno 7. ožujka
2018.).

83. Quality, Equity, Dignity. A network for improving quality of care for maternal, newborn and child health.
Quality of care (http://www.qualityofcarenetwork.org/network-improve-qoc, pristupljeno 7. ožujka 2018.).

84. Infant and young child feeding. Model chapter for textbooks for medical students and allied health
professionals. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija; 2009.
(http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241597494/en/, pristupljeno 7. ožujka
2018.).

85. Inicijativa Rodilište prijatelj djece: izmijenjeno, nadopunjeno i prošireno izdanje za potrebe integrirane skrbi o
majkama i djeci, Poglavlje 3: promicanje i potpora dojenju u rodilištima u kojima se provodi inicijativa
Rodilišta prijatelji djece. 20-satni tečaj za osoblje u rodilištima. Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija,
Fond Ujedinjenih naroda za djecu; 2009.
http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/bfhi_trainingcourse_s3/en/ pristupljeno 7.
ožujka 2018.).

86. Baird C. Top healthcare stories for 2016: pay-for-performance. Arlington (VA): Odbor za gospodarski razvoj;
2016. (https://www.ced.org/blog/entry/top-healthcare-stories-for-2016-pay-for- performance, pristupljeno
7. ožujka 2018.).

87. Cashin C, Chi YL, Smin P, Borowitz M, Thomson S, urednici. Paying for performance in healthcare:
Implications for health system performance and accountability. Maidenhead: Open University Press, McGraw-
Hill Education; 2014 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/271073/Paying-for-
Performance-in-Health-Care.pdf, pristupljeno 7. ožujka 2018.).
88. The Breakthrough Series: IHI’s collaborative model for achieving breakthrough improvement.
IHI Innovation Series white paper. Boston: Institute for Healthcare Improvement; 2003.
(http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/TheBreakthroughSeriesIHIsCollabor
ativeModelforAchievingBreakthroughImprovement.aspx , pristupljeno 7. ožujka 2018.).

89. DHS Program. Demographic and Health Surveys: Model Woman’s Questionnaire. Rockville (MD): DHS
Program; 2017. (https://dhsprogram.com/pubs/pdf/DHSQ7/DHS7-Womans-QRE-EN-07Jun2017-
DHSQ7.pdf , pristupljeno 7. ožujka 2018.).
90. Fond Ujedinjenih naroda za djecu, Svjetska zdravstvena organizacija, 1000 Days, Alive & Thrive. Nurturing the
health and wealth of nations: the investment case for breastfeeding. New York i Ženeva: Fond Ujedinjenih
naroda za djecu i Svjetska zdravstvena organizacija; 2017.
(http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/global-bf-collective-investmentcase.pdf?ua=1,
pristupljeno 7. ožujka 2018.).

91. Sinha B, Chowdhury R, Sankar M, Martines J, Teneja S, Mazumder S i dr.. Interventions to improve
breastfeeding outcomes: systematic review and meta analysis. Acta Paediatr. 2015;104:114-34. doi:1o.1111/
apa.13127.

92. Fond Ujedinjenih naroda za djecu. The Global Breastfeeding Collective

(https://www.unicef.org/nutrition/index_98470.html , pristupljeno 7. ožujka 2018.).

53
 Revidirana inicijativa Rodilište prijatelj djece 2018.

Za dodatne informacije molimo obratite se na adresu:

Department of Nutrition for Health and Development
World Health Organization
Avenue Appia 20
CH-1211 Geneva 27
Switzerland
Email: nutrition@who.int
www.who.int/nutrition

54