Завдання 1. Заповнити таблицю.
Приичини інфільтративних затемнень
в легенях
Вид та розмір інфільтративного
затемнення в легенях
Множинні вузликові утворення до
0,5 см
Вузлики розміром 0,5-1 см
Лінійні затемнення
Вузли до 5 см
Вузол більше 5 см
Альвеолярні затемнення
Причини
Фіброзуючий альвеоліт; алергічний
альвеоліт; міліарний туберкульоз,
гістоплазмоз; саркоїдоз;
бронхопневмонія; пневмоконіоз;
метастази; альвеолярно клітинна
карцинома; гемосидероз.
Множинні метастатичні ураження;
туберкульоз; саркоїдоз; грибкові
інфекції; ехінококові кісти;
ревматоїдні вузли; гранулематоз
Вегенера; артеріовенозні вади
розвитку; множинні абсцеси.
Недостатность лівого серця;
лімфатичні обструкції (наприклад,
при карциноматозному лімфангіїті);
бронхоектази; при легеневій емболії,
внаслідок обширних абдомінальних
хірургічних втручань
Бронхогенні карциноми;
метастатичні утворення;
гранульоми; бронхіальні аденоми;
гематоми; доброякісні пухлини;
кісти
Легеневий абсцес; інфаркт легені;
міждольовий випіт; кісти; пневмонії.
Легеневий набряк; альвеолярний
 крововилив; альвеолярний
протеїноз; альвеолярній клітинній
карциномі; пневмонії (віруси,
пневмоцисти); синдромі дихальної
слабкості.
Порожнини Туберкульоз та інші
мікобактеріальні захворювання;
пухлина; кавернозна пневмонія
(особливо стафілококовій і
викликаній клебсієлою); абсцеси
(аспірація, септичні емболи);
анкілозуючий спондиліт;
бронхогенні кісти; секвестровані
кісти; кістозні бронхоектази;
ехінококові кісти.
Булли Емфземи
Кісти Ехінококоз; цистицеркоз;
туберкульоз; сифіліс; обтурація
бронха і гангрена легені; ракові
новоутвореннями, які перебувають
на стадії розпаду.

Завдання 2. Диференційна діагностика причин інфільтрату в легенях

Туберкульоз Пневмонія Абсцес, Злоякісні

легень гангрена новоутворен
ня
Етіологія Контакт з Переохолодже Переохолодже Паління,
хворим на ння ння, шкідливі
туберкульоз, тромбофлебіт. умови праці
 туберкульоз в Збудники —
анамнезі анаеробна
клостридіальна
мікрофлора.
Типові Помірно Інтенсивний Висока Сухий,
скарги виражена кашель з температура, надсадний
інтоксикація. гнійним озноби, біль у кашель,
Неінтенсивний мокротинням. грудях; після пізніше стає
кашель з Виражена прориву – з
мокротинням інтоксикація. кашель, гнійне мокротиння
слизового або зловонне м. Помірно
слизово- харкотиння, виражена,
гнійного вологі хрипи наростаюча
характеру інтоксикація
.
Дані Незвучні Крепітація. локальна На ранніх
фізикального дрібноміхурчаті Звучні ділянка стадіях без
огляду, хрипи. дрібноміхурча тимпанічного змін,
типові для Невідповідність ті хрипи звуку; зміна пізніше – до
даного аускультативної локалізації повної
захворюванн симптоматики тимпаніту відсутності
я поширеності після зміни дихання в
ураження положення місці
легеневої тіла; зміна ураження
тканини. тональності
перкуторного
звуку під час
відкривання та
закривання
рота;
 підвищення
тембру
перкуторного
звуку після
глибокого
вдиху;
амфоричне
дихання.
Характеристи Сегментарне / Низької Інтенсивна Високої
ка полісегментарне інтенсив-ності тінь з інтенсивнос
рентгенологі затемнення сегментарне/ розмитими ті гомогенне
чних змін негомогенного полісегментар контурами. затемнення,
характеру, не затемнення після прориву переважно в
переважно в гомогенного з’являється S3, S6-10,
верхніх відділах характеру, прояснення з від якого
легень (S1,2,6). переважно в горизонтальни відходять
Осередки нижніх м рівнем промені
дисемінації відділах легень
слабкої (S3,4,5,7,8,9,10
інтенсивності, ).
більше в верхніх
відділах, до низу
зменшуються,
тенденція до
злиття
«штамповані»
каверни.
Лабораторні Помірний Частіше Лейкоцитоз Анемія,
зміни лейкоцитоз, лейкоцитоз виражений, збільшена
лімфоцитоз або виражений, висока ШОЕ; ШОЕ
 лімфопенія, збільшена неспецифічна
незначно ШОЕ, зсув флора, МБТ–
збільшена ШОЕ лейкоцитарної
формули вліво
Додаткові Епітеліоїдні Нейтрофіли, Неспецифічни Ракові
методи клітини, клітини макрофаги, й ендобронхіт клітини
долідження Пірогова- поодинокі (гнійний)
(Цитологічне Лангханса, лімфоцити (Бронхоскопія)
дослідження лімфоцити,
біоптату) казеоз, МБТ
Принципи Комбінованість Оксигенотерап Дренування, Хірургічний
лікування – одночасне ія, антибіотикоте , ПТ і
застосування антибіотикоте рапія медикамент
декількох рапія озна терапія,
протитуберкульо яка включає
зних препаратів цитостатичн
у терапію
(хіміотерапі
ю), ГТ та
імунотерапі
ю.

Ведення хворого з легеневим інфільтратом (ЛІ) I заняття

1. Легеневий саркоїдоз – етіологія, патогенез, клінічна картина,

діагностика, диференційна діагностика з туберкульозом, лікування.
 Саркоїдоз (хвороба Бен’є-Бека-Шаумана, доброякісна
лімфогранульома) — доброякісне системне запальне захворювання, в основі
якого лежить ураження ретикулоендотеліальної системи з утворенням
епітеліоїдно-клітинних гранульом без казеозу і перифокального запалення за
відсутності мікобактерій туберкульозу.

Захворюваність на саркоїдоз, що перевищує 10 випадків на 100 тис.

населення на рік, спостерігається в північноєвропейських країнах - Данії,
Фінляндії, Норвегії та Швеції; в Україні захворюваність становить 4,6-7,9
випадку на 100 тис. населення.

Етіологія саркоїдозу остаточно не з’ясована. Нині розглядаються такі

можливі етіологічні фактори саркоїдозу: вірусна та бактеріальна інфекція,
грип, ієрсиніоз, паразитарні інвазії, сосновий пил, берилій, цирконій, деякі
лікарські препарати (сульфаніламіди, цитостатики).

Основні патогенетичні ланки саркоїдозу:

1. Первинне імунне захворювання, що виникає у відповідь на вплив

невідомого етіологічного фактора з розвитком гранульом, які можуть
розсмоктуватися та фіброзуватися.

2. Патогенез саркоїдозу дещо подібний до ідіопатичного легеневого фіброзу.

3. У результаті активації альвеолярних макрофагів відбувається накопичення

лімфоцитів, фібробластів, моноцитів, активуються Т-лімфоцити, які
виділяють інтерлейкін-2 та стимулюють синтез ряду лімфокінів. Поряд з цим
Т-лімфоцити та альвеолярні макрофаги синтезують речовини, які
стимулюють проліферацію фібробластів і розвиток фіброзу.

4. При саркоїдозі утворюються гранульоми, які синтезують низку активних

речовин (АПФ, ангіотензин ІІ), стимулюють процеси фіброзоутворення,
призводять до формування АГ.
5. Саркоїдозні гранульоми розташовуються переважно в субплевральних,
периваскулярних, перибронхіальних ділянках легень, в інтерстиціальній
тканині; вони можуть повністю розсмоктуватися або заміщуватися
фіброзною тканиною з розвитком фіброзу легень (ІІІ стадія саркоїдозу
легень).

Діагностика саркоїдозу

Неспецифічні конституціональні симптоми, такі як лихоманка,

слабкість, нездужання і втрата маси тіла можуть зустрічатися приблизно у
третини хворих на саркоїдоз. Найчастіше лихоманка невисока, але
зустрічаються випадки підвищення температури до 39-40оC. Втрата ваги
зазвичай складає 2-6 кг протягом 10-12 тижнів перед виявленням. Втома
може бути дуже вираженою, аж до нездатності працювати. Іноді
відзначається нічна пітливість. Конституціональні симптоми частіше
відзначалися у афро-американців і азійських індійців, ніж серед білих і інших
представників Азії. Саркоїдоз є важливою частою нерозпізнаною причиною
лихоманки неясного генезу (FUО) (176). GLUS-синдром також має деякі
ознаки саркоїдозу, такі як лихоманка і гепатоспленомегалія (171).

Ознаки, пов’язані з ураженням легенів зустрічається більш, ніж у 90%

випадків саркоїдозу. Задишка, сухий кашель і біль у грудях характерні для
третини і навіть для половини хворих. Хоча ретростернальная локалізація
болю в грудях може бути лише наслідком неоднорідності грудної клітки
(нерівномірної напруги), цей симптом може бути важким і не відрізнятись
від серцевого болю. Легеневі кровотечі зустрічаються рідко. Потовщення
кінцевих фаланг пальців зустрічається рідко, а потріскування в легенях
відзначено менш, ніж у 20% хворих.

Виділяють п'ять рентгенологічних стадій внутрішньогрудних змін при

саркоїдозі:
  При стадії 0 видимих змін на рентгенограмі органів грудної
клітки немає.
 Стадія I - двостороння лімфаденопатія коренів легенів, яка може
супроводжуватися паратрахеальною лімфаденопатією. Хоча поля
легенів не містять інфільтратів, при біопсії легені можна виявити
гранульоми в паренхімі.
 Стадія II - двостороння лімфаденопатія коренів легенів,
ускладнена інфільтрацією паренхіми легені.
 Стадія III - інфільтрація паренхіми легені без аденопатії.
 Стадія IV представлена поширеним фіброзом з наявністю
стільникових змін, підтянгнення коренів, булл, кіст і емфіземи.

Хоча захворювання паренхіми легенів частіші, можуть бути уражені і

дихальні шляхи (гортань, трахея і бронхи), призводячи до обструкції і
бронхоектазії. Гіперреактивність дихальних шляхів відзначена більш ніж у
20% хворих. Інші нетипові прояви включають плевральний випіт, хілоторакс,
пневмоторакс, потовщення і кальцифікацію плеври, кальцинацію
лімфатичних вузлів і утворення порожнин.

Лабораторно-інструментальна діагностика

 Клінічний аналіз крові

Лейкопенія спостерігається приблизно у 30-35 % хворих. Лейкоцитоз і

ШОЕ вище 20 мм/год визначаються у 66 хворих на гостру форму саркоїдозу
(синдром Лефгрена). У більше половини хворих на саркоїдоз (55 %) ШОЕ не
відрізняється від норми. Абсолютна лімфопенія реєструється у 53 % хворих,
що свідчить про порушення в системі імунітету.

 Дослідження імунологічних показників крові

Збільшення абсолютного числа В-клітин виявляється майже у

половини хворих (43%), підвищення рівня Ig А - у 60 % хворих, Ig M - у 25-
50 % хворих. В період ремісії спостерігається тенденція до зниження IgА до
нормальних величин. Значне підвищення (нерідко у декілька разів) вмісту
ЦІК має місце у хворих на гостру форму саркоїдозу і при загостренні
хронічного перебігу. Повні протилегеневі ауто-антитіла визначаються у 22 %
хворих, неповні - у 57 %, а протиядерні антитіла - майже у однієї третини
хворих (29 %). Число лімфоцитів з фенотипом CD4 в периферичній крові
вірогідно зменшується, що веде до зниження субпопуляції, індекса
Тлімфоцитів (хелпери/супресори). У хворих на гостру форму саркоїдозу і
загострення хронічного перебігу визначається вірогідне зниження
абсолютного і відносного числа «активних» Т-лімфоцитів.

 Аналіз сечі зазвичай не відрізняється від норми.

 Біохімічне дослідження крові.

Гіперкальціємія реєструється в середньому в 15-18 % випадків. При

субактивному саркоїдозі гіперкальціємія може бути транзиторною. Вміст
сіалових кислот і гаптоглобіну в сироватці крові не виходить за межі
помірних зрушень. У хворих на саркоїдоз, що не отримували лікування,
рівень ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), що продукується
епітеліоїдними клітинами саркоїдних гранульом, підвищений у 50-75 %
хворих.

 Проба Квейма

Використовується зарубіжними дослідниками, в нашій країні широкого

поширення не отримала через труднощі виділення стандартного саркоїдного
антигена, тривалого періоду очікування результатів (3-6 тижнів) і низької
діагностичної інформативності, яка складає в середньому 60-70 %.
Хибнопозитивні результати трапляються у 1-3 % хворих.

 Туберкулінова анергія
 Існує зворотня залежність між вираженістю шкірної анергії до
туберкуліну і активністю патологічного процесу. Відмічено, що у хворих на
саркоїдоз, інфікованих туберкульозом, туберкулінова проба стає
позитивною. Це дозволяє використовувати туберкулінову пробу в процесі
спостереження за хворими на саркоїдоз. Шкірна анергія у хворих на
саркоїдоз спостерігається і на інші антигени (трихофітії, стрептокіназу,
кандиди).

Цитологічне дослідження рідини бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ)

виявляє статистично вірогідне збільшення загального числа клітин,
процентного вмісту лімфоцитів і нейтрофілів. Відхилення від норми
цитограми лаважної рідини спостерігається не лише у фазі загострення, але
зберігається (хоча і у меншій мірі) у фазі ремісії.

Функціональні методи дослідження

Результати функціонального дослідження зовнішнього дихання (ФЗД)

у хворих на саркоїдоз залежать від стадії захворювання. У більшості хворих з
1 стадією СОД функціональні показники не виходять за межі нормальних
величин. Порушення прохідності дихальних шляхів виявляються більш ніж у
половини пацієнтів з 2-3 стадією СОД. Переважають обструктивні
порушення легкого і помірного ступеня вираженості. Рестриктивні зміни
виявляються у 20 % хворих. Показники легеневого газообміну змінюються
незалежно від типу вентиляційних порушень: дифузійна здатність легень при
затримці дихання (ДЛЗД) знижується у 36 % пацієнтів, а дифузійна здатність
легенів в спокійному стані вентиляції (ДЛСС) - у 87% хворих з 2-3 стадією
саркоїдозу. У всіх хворих з IV стадією СОД виявляються зміни за
рестриктивним, або за змішаним типом, що поєднуються з вираженим
погіршенням легеневого газообміну. Значне або різке зниження ДЛ
визначається як при затримці дихання (у 44% хворих), так і в спокійному
стані вентиляції (у 100% хворих).
 Дослідження гемодинаміки малого кола кровообігу (за даними Доплер
ЕХО КГ і пульмоноангіографії) у хворих на саркоїдоз виявляє незначне
підвищення середнього значення систолічного тиску в легеневій артерії
(30,4± 1,47 мм рт. ст.), а також помірне підвищення середніх значень
хвилинного об'єму кровообігу, ударного об'єму, ударного індексу, роботи
правого і лівого шлуночків серця і величини венозного шунта. Сердечний
індекс - в межах нормальних значень у більшості хворих.

Розвиток хронічного легеневого серця на початкових стадіях СОД

може бути ознакою ураження міокарду саркоїдозом, при третій і четвертій
стадіях саркоїдозу органів дихання частіше є наслідком наростаючих змін в
легенях. Ранні порушення легенево-серцевої гемодинаміки у хворих на СОД
полягають в наявності діастолічної дисфункції міокарду у спокої, а також в
підвищенні систолічного тиску легеневої артерії і зниженні загальної
насосної функції серця при виконанні проби навантаження Вальсальви.

При пульмоноангіографії виявляються ангіографічні ознаки, характерні

для саркоїдозу легень: зменшення швидкості артеріального кровотоку,
запізнення капілярної фази.

Гістологічна верифікація діагнозу.

Біопсія повинна виконуватися з місць, найбільш доступних

дослідженню (уражені ділянки шкіри, збільшені периферичні лімфовузли).
Зразки легеневої тканини можуть бути отримані при черезбронхіальній
біопсії (ЧББ), відеоторакоскопічній або відкритій біопсії. Діагностична
інформативність ЧББ досягає 60-80 %. Відсутність будь-яких видимих на
рентгенограмах змін в легеневій тканині за наявності лімфаденопатії
середостіння не є протипоказанням для проведення ЧББ легені (у 6-8 з 10
таких хворих ЧББ виявляється інформативною). Гістологічна верифікація
саркоїдозу при відкритій біопсії легень або при відеоторакоскопії досягає 90-
95 %.
 Останніми роками широко застосовується бронхофіброскопія (БФС) з
ендобронхіальною біопсією (ЕББ) слизової оболонки. Епітеліоїд-клітинні
гранульоми в слизовій оболонці бронхів визначаються в 38,1 % випадків (за
наявності змін в слизовій оболонці - в 39,6 %, при нормальній ендоскопічній
картині - в 31,2 %). Високо інформативною є також біопсія горбків (100 %) в
тих випадках, коли вони виявляються на слизовій оболонці бронхів під час
бронхоскопії. Співставлення інформативності ЧББ і ЕББ показало, що майже
у половини хворих позитивні результати ЧББ і ЕББ збігаються. Отримані
результати свідчать про необхідність включення БФС з ЕББ в обовязковий
мінімум діагностичних методів обстеження хворих на інтерстиціальні
захворювання легень при підозрі на СОД.

Діагноз саркоїдозу вимагає порівнянної клінічної картини,

гістологічних доказів наявності неказеозних гранульом і виключення інших
захворювань, здатних продукувати подібну клінічну або гістологічну
картину. Діагностичний процес при саркоїдозі передбачає досягнення
чотирьох цілей: 1) забезпечити гістологічне підтвердження наявності
захворювання, 2) визначити поширеність і тяжкість захворювання; 3) оцінити
перебіг захворювання - стабільне або прогресуюче; 4) оцінити доцільність
проведення лікування.

Диференціальна діагностика

Першу стадію хвороби слід диференціювати з:

 лімфомами (лімфогранулематоз, лімфоретикулосаркома, модулярна

лімфосаркома, хвороба Брілла-Симмерса, некласифікована лімфома,
плазмоцитома);
 туберкульозом лімфовузлів середостіння;
 метастазами раку бронха (передміхурової залози, шлунку, яєчників і
ін.) в лімфовузли середостіння;
 медіастенітом;
  хворобами стравоходу;
 патологією судин і серця, зокрема аневризмою аорти, первинною
легеневою гіпертензією, аномаліями (або аномалією) великих судин;
 кокцидіозом, хворобою котячих подряпин, гістоплазмозом,
туляремією, інфекційним мононуклеозом, хворобою Лайма.

Другу і третю стадії саркоїдозу легенів слід диференціювати з

наступними захворюваннями:

 пухлинними процесами в легенях (первинний або вторинний

карциноматоз легень, бронхіолоальвеолярний рак);
 дисемінованим туберкульозом легень;
 пневмоконіозами;
 проявами серцевої недостатності.

Четверту стадію саркоїдозу легень необхідно диференціювати з:

 наслідком інших інтерстиціальних захворювань легень;

 ХОЗЛ, ускладненим легеневою гіпертензією і рецидивуючою ТЕЛА.

Рак ускладнений

Ознаки Циротичний Неспецифіч- Саркоїдоз ателектазом легені

туберкульоз ний цироз ІІІ (частки)
стадії
Дані Раніше Часті гострі Відсутність Відсутність в
анамнезу перенесений або хронічні туберкульоз анамнезі леге-
туберкульоз НЗЛ, абсцес ного невих хвороб,
легень, легень, трав- анамнезу і плевриту.
плеврит ми грудної анамнезу Куріння. Вік
клітки НЗЛ старше 40 р.
Основні Кашель з Такі ж Наростаюч Болі в грудях,
симп- харкотинням, а задишка, задишка, стійке
томи задишка, часті сухий кровохаркання типу
кровохаркання кашель “малино- ве желе”,
, кровотечі; в при ателектазі –
період відчуття задухи
загострення –
прояви
інтоксикації
Огляд Асиметрія, Такі ж На шкірі Зменшення об’єму
хворого западіння тіла, стегон, грудної клітки
грудної гомілок
клітки, вузлуваті
звуження ущіль- нення
міжреберій темного
кольору
(“саркоди”)
Аускуль- Бронхіальне Бронхіальне Дихання з Відсутність
тація дихання дихання, бронхіальн дихання над
(жорстке) над різно- им ателектазом,
ділянками каліберні відтінком, поодинока
цирозу, сухі, вологі розсіяні крепітація на
при загостренні хрипи, сухі хрипи вдиху
– бронхообстр
різнокаліберні уктивні сухі
вологі хрипи хрипи
Аналіз Поодинокі МБТ не МБТ не Атипові
харко- МБТ (оліго- знаходять; знаходя клітини
тиння бацилярність) неспецифіч- ть
на флора
Проба Позитивна Негативна Негативна Негативна
Манту
 Рентгено- Зменшення Картина Фіброзно – Симптом
логічна об’єму легені, аналогічна циротичні “матового скла” –
картина затемнення зміни в однорідна тінь,
високої легенях, органи
інтенсив-ності, плевральні середостіння
негомогенне. нашаруванн зміщені в сторону
Емфізема в я, тіні, високе
інтактній бронхоектаз стояння куполу
легені. Корінь и, емфізема, діафрагм
деформований, вогни-ща
підтягнутий. відсутні,
Органи збільшені
середостіння лімфатич
зміщені в ні вузли
сторону тіні. кореня
легень і
середості
ння
Бронхо- Деформація Деформація Бронхи без Наявність пухлини,
скопія бронхів, бронхів, патологічн ригідність стінки
неспецифічний неспецифіч- их змін бронхів,
іноді ний бронхіт кровоточивість
специфічний слизової
бронхіт оболонки
Лікування

Покази до лікування:

1) ІІ та ІІІ стадія при наявності прогресуючих змін у паренхімі легень або

наростаючих порушень функції зовнішнього дихання;

2) ураження серця, ЦНС або органу зору, гіперкальцемія.

 Крок 1. Препарати першої лінії. Основним методом лікування
саркоїдозу є застосування ГК преднізолону (або його аналогів) у дозі 20–40
мг/добу впродовж 3–4 міс при ІІ стадії захворювання (з подальшим
зниженням дози препарату до 5–10 мг/добу впродовж 4–6 міс); на ранніх
стадіях захворювання можна застосовувати НПЗП, але вони менш ефективні;
при ізольованій формі захворювання інколи утримуються від лікування.
Інгаляційні ГК (будесонід) застосовують у якості доповнення до терапії
системними ГК у високих дозах (від 800 до 1600 мкг двічі на добу) або
флутиказон (500–1000 мкг двічі на добу).

Крок 2. Препарати другої лінії. За наявності протипоказань до ГК

призначають хлорохін по 250 мг/добу або гідроксихлорохін по 200 мг/добу,
НПЗП (диклофенак натрію), цитостатики. Одночасно призначають препарати
калію, вітаміни, антиоксиданти, дієту з достатнім вмістом білка, обмеженням
кухонної солі.

Крок 3. Комбінована терапія саркоїдозу: ГК + гідроксихлорохін +

вітамін Е. При хронічному саркоїдозі після курсу ГК застосовують
цитостатик метотрексат або комбіновану терапію ГК, метотрексатом та
гідроксихлорохіном, азатіоприном, лефлуномідом, інфліксимабом (препарати
другої лінії).

При тяжкій дихальній недостатності, що виникла на пізній стадії

саркоїдозу, а також у випадках легеневої гіпертензії слід зважити можливість
трансплантації легені.

Крок 4. Диспансерне спостереження та амбулаторне лікування хворих

упродовж 2–5 років; санаторно-курортне лікування.