รูปถ่าย

ครึ่งตัว

แบบข้อมูลประวัติพระสังฆาธิการ

1. ประวัติเดิมก่อนอุปสมบท

ชื่อจริง ..........................................................
.นามสกุล..............................................ชื่อเล่น..................................... ...........
วัน/เดือน/ปี เกิด........................................................ ชื่อ-นามสกุลของบิดา
........................................................................ ชื่อ-นามสกุลของ
มารดา...................................................
เลขบัตรประชาชนของเรา ---  หรือ/Passport -
 สัญชาติ..................................... เชื้อ
ชาติ..................................... จังหวัด....................................................
เขต/อำเภอ..................................................... แขวง/
ตำบล...........................................รหัสไปรษณีย์ 
ที่อยู่ก่อนมา
บวช........................................................................................................................
............................................
................................................................................................................................
...............................................................
2. การบรรพชาอุปสมบท

2.1 บรรพชาสามเณร
วัน/เดือน/ปี ที่บรรพชาสามเณร............................................. วัดที่บรรพชา
สามเณร ชื่อวัด..................................................
ตำบล...................................................อำเภอ................................................จังหวั
ด.............................................................

2.2 บรรพชาอุปสมบท
ชื่อพระอุปั ชฌาย์..................................................................พระอุปั ชฌาย์สังกัด
วัด..............................................................
ตำบล..........................................................อำเภอ..................................................
..จังหวัด..................................................
วัน/เดือน/ปี ที่อุปสมบท.................................................วัดที่อุปสมบท ชื่อ
วัด.......................................................................
ตำบล..........................................................อำเภอ................................................
จังหวัด......................................................
โดยได้รับฉายาว่า............................................................

3. สถานภาพปั จจุบัน

สังกัดวัด.......................................................... สังกัดนิกาย................................
วัดที่พำนัก...................................................
เบอร์ติดต่อภายในวัดที่พำนัก.........................................เบอร์มือถือที่ติดต่อ
--
สถานภาพปั จจุบัน คงสถานะพระภิกษุ ลาสิกขา มรณภาพ วัน
ที่..........เดือน.........................พ.ศ.............

-2-

4. วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม/บาลี

4.1 วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม (โปรดระบุทุกระดับ )

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
นักธรรมตรี
(น.ธ.ตรี)
นักธรรมโท
(น.ธ.โท)
นักธรรมเอก
(น.ธ.เอก)

4.2 วิทยฐานะทางการศึกษาบาลี (โปรดระบุทุกระดับ)

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
ประโยค 1-2
(ป.ธ.1-2)
เปรียญธรรม 3
ประโยค
เปรียญธรรม 4
ประโยค
เปรียญธรรม 5
ประโยค
เปรียญธรรม 6
ประโยค
เปรียญธรรม 7
ประโยค
เปรียญธรรม 8
ประโยค
เปรียญธรรม 9
ประโยค

5. วิทยฐานะทางการศึกษาสามัญ

ระดับชั้น ปี การ สถานศึกษา จังหวัด สาขาวิชา

ศึกษา
ประถม ป.4 ป.6 ป.7
ม.ต้น มศ.3 ม.3 มศ.6
ม.6
ม.ปลาย/
ปวช.
ปวส.
ปริญญา
ตรี
ปริญญา
โท
ปริญญา
เอก
อื่นๆ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 4 และข้อ 5 อย่างน้อยต้องมีใบ
ระรองในระดับสูงสุดใน วิทยฐานะนั้นฯ

-3-
6. สมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน

ข้อมูลสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน ตามลำดับ (ระบุทุก

ชั้นยศ)

ราชทินนาม ฝ่ าย
ลำดับ
วัน/ พัดยศ วิปั สสนา
ชั้นสมณศักดิ์ ชั้น
เดือน/ปี ธุระ/คันถ
ธุระ
7. ประวัติฐานานุกรมที่ได้รับ
7.1 พระฐานานุกรมที่ได้แต่งตั้งให้รูปอื่น (ที่ระบายสี คือตัวอย่าง)
พระ นามว่า พระภิกษุ (ถ้ามี) ตำแหน่ง
ฐานานุกรม
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
7.2 ฐานานุกรมที่ได้รับจากรูปอื่น

ตำแหน่ง นามว่า (ถ้า ภายใต้ สมณศักดิ์ วัน/ ฝ่ าย

ฐานานุกร มี) เดือน/ปี วิปั สสนา
ม ที่ได้รับ ธุระ/คันถ
ตำแหน่ง ธุระ
 -4-

8. ข้อมูลตำแหน่งทางการปกครองภายในวัด ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน (ผู้รักษาการ

แทนเจ้าอาวาสวัดราษฎร์, ผู้รักษาการแทนเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, ผู้ช่วยเจ้า
อาวาสวัดราษฎร์, ผู้ช่วยเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, รองเจ้าอาวาสวัดราษฎร์,
รองเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, เจ้าอาวาสวัดราษฎร์,เจ้าอาวาสพระอาราม
หลวง)

สถานะ
วัน/ วัน/
ตำแหน่
เดือน/ปี เดือน/ปี ข้อมูล
ตำแหน่งประจำวัด วัดที่ดำรงตำแหน่ง ง
ที่รับ สิ้นสุด เพิ่มเติม
ดำร ยุติ
ตำแหน่ง ตำแหน่ง
ง
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
9. ตำแหน่งการปกครองคณะสงฆ์ ตั้งแต่อดีต - ปั จจุบัน (เจ้าคณะจังหวัด, รอง
เจ้าคณะจังหวัด, เจ้าคณะอำเภอ, เจ้าคณะตำบล, ที่ปรึกษาเจ้าคณะ
จังหวัด, ที่ปรึกษารองเจ้าคณะจังหวัด, ที่ปรึกษาเจ้าคณะอำเภอ, ที่ปรึกษาเจ้า
คณะตำบล, เลขานุการเจ้าคณะจังหวัด, เลขานุการรองเจ้าคณะจังหวัด,
เลขานุการเจ้าคณะอำเภอ, เลขานุการเจ้าคณะตำบล)

วัน/ วัน/ สถานะ

เดือน/ปี เดือน/ปี ตำแหน่งการ ตำแหน่ง ภา ตำบ
หน จังหวัด อำเภอ
ที่รับ สิ้นสุด ปกครอง ดำร ยุ ค ล
ตำแหน่ง ตำแหน่ง ง ติ

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 8 และข้อ 9

-5-

10. ตำแหน่งงานพิเศษ
 วัน/เดือน/ปี แนบ
ชื่องาน
ที่ได้รับมอบ ตำแหน่งงานพิเศษ เอกสาร
หมาย (ถ้ามี)

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

11.ข้อมูลบทบาทในการทำงานคณะสงฆ์ 6 ด้าน (ด้านการปกครอง, ด้านการ

ศาสนศึกษา, ด้านการเผยแผ่, ด้านการสาธารณูปการ, ด้านการศึกษาสงเคราะห์
และด้านการสาธารณสงเคราะห์)

วัน/ ประเภทงานคณะ รายละเอียดการบริหารคณะสงฆ์

เดือน/ปี สงฆ์ 6 ด้าน

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
12. ประวัติอธิกรณ์/หัวข้อร้องเรียน
ข้อมูลประวัติอธิกรณ์

ประเภท วัน/ ผู้มีอำนาจ ผลสรุป วิธีการบังคับ

อธิกรณ์ เดือน/ปี เกี่ยวข้อง กระบวนการ ลงโทษ
อธิก ข้อร้อง ที่มี กระบวนการ พิจารณา
รณ์ เรียน ประวัติ อธิกรณ์

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
-6-

13. ประวัติอาชญากรรม
ข้อมูลประวัติอาชญากรรม

คดีความ สถานะคดี วัน วันที่ รายละเอียดคดี ผลคำพิพากษา

ความ ประทั คดีถึง ความ
(ระหว่าง
บรับ สิ้นสุด
พิจารณา/สิ้นสุด)
ฟ้ อง
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

14. ประวัติสุขภาพ
ข้อมูลประวัติสุขภาพ

วันที่ตรวจ หัวข้อสุขภาพที่พบเจอ รายละเอียด

สุขภาพ

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

รับรองตามนี้
 ..............................................
(...............................................)
ตำแหน่ง.............................................................
.........../................../...............
หมายเหตุ: ขอเมตตากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน และแนบเอกสาร เพื่อ
ประโยชน์ของพระคุณท่านเอง