-1-

รูปถ่าย

ประวัติพระครูสัญญาบัตร / พระสังฆาธิการ /พระเลขานุการ

1. ประวัติเดิมก่อนอุปสมบท

ชื่อจริง ..พระครูวาปี พัฒนวิมล..(ศุภชัย)..นามสกุล................มณี

รักษ์.................ชื่อเล่น........................ต๋อง...... ...........
วัน/เดือน/ปี เกิด........11 เมษายน 2512.............. ชื่อ-นามสกุลของบิดา
................นายสะอาด มณีรักษ์.................. ชื่อ-นามสกุลของมารดา..........นางบัว
หลัน..........
เลขบัตรประชาชนของเรา 3-3012-00020-20-4 หรือ/Passport -

สัญชาติ...............ไทย.............. เชื้อ
ชาติ...............ไทย............... จังหวัด...............นครราชสีมา...........................
เขต/อำเภอ..................บัวใหญ่.......................... แขวง/
ตำบล............ขุนทอง...................รหัสไปรษณีย์ 30120
ที่อยู่ก่อนมาบวช.........................บ้านเลขที่63 หมู่3 ตำบลขุนทอง อำเภอ
บัวใหญ่ จังหวัดนครราชสมา 30120.........................
................................................................................................................................
...............................................................

2. การบรรพชาอุปสมบท

2.1 บรรพชาสามเณร
วัน/เดือน/ปี ที่บรรพชาสามเณร......23 มิถุนายน 2533...... วัดที่บรรพชา
สามเณร ชื่อวัด................ดอนคนฑา................
ตำบล............ขุนทอง................อำเภอ...............บัวใหญ่................จังหวัด..............
..นครราชสีมา.........................................

2.2 บรรพชาอุปสมบท
ชื่อพระอุปั ชฌาย์........พระครูสิริบุญญานุกุล...........พระอุปั ชฌาย์สังกัด
วัด..............ดอนคนฑา..........................
ตำบล.............ขุนทอง..........................อำเภอ.................บัวใหญ่................จังหวัด.
................นครราชสีมา...........................
วัน/เดือน/ปี ที่อุปสมบท........23 มิถุนายน 2533........วัดที่อุปสมบท ชื่อ
วัด.....................ดอนคนฑา................................
ตำบล.............ขุนทอง........................อำเภอ...........บัวใหญ่.....................จังหวัด....
..........นครราชสีมา....................
โดยได้รับฉายาว่า.................สุชีโว............................

3. สถานภาพปั จจุบัน
สังกัดวัด.........หนองแวง.................. สังกัดนิกาย.........มหานิกาย.......... วัดที่
พำนัก..........วัดหนองแวง...............
เบอร์ติดต่อภายในวัดที่พำนัก.........................................เบอร์มือถือที่ติดต่อ 0-
8994-78626
สถานภาพปั จจุบัน ✘ คงสถานะพระภิกษุ ลาสิกขา มรณภาพ วัน
ที่..........เดือน.........................พ.ศ.............
-2-

4. วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม/บาลี

4.1 วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม (โปรดระบุทุกระดับ )

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
นักธรรมตรี 2533 เจ้าคณะจังหวัด ขุนทอง บัวใหญ่ นครราชสี
(น.ธ.ตรี) มา
นักธรรมโท 2534 เจ้าคณะจังหวัด ด่านช้าง บัวใหญ่ นครราชสี
(น.ธ.โท) มา
นักธรรมเอก 2535 เจ้าคณะจังหวัด ด่านช้าง บัวใหญ่ นครราชสี
(น.ธ.เอก) มา

4.2 วิทยฐานะทางการศึกษาบาลี (โปรดระบุทุกระดับ)

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
ประโยค 1-2
(ป.ธ.1-2)
เปรียญธรรม 3
ประโยค
เปรียญธรรม 4
ประโยค
เปรียญธรรม 5
ประโยค
เปรียญธรรม 6
ประโยค
เปรียญธรรม 7
ประโยค
เปรียญธรรม 8
ประโยค
เปรียญธรรม 9
ประโยค

5. วิทยฐานะทางการศึกษาสามัญ

ระดับชั้น ปี การ สถานศึกษา จังหวัด สาขาวิชา

ศึกษา
ประถม 2525 โรงเรียนดอนคนฑา นครราช ป.4 ✘ ป.6 ป.7
สีมา
ม.ต้น 2546 กศน.บัวใหญ่ นครราช มศ.3 ม.3 มศ.6
สีมา ✘ ม.6
ม.ปลาย/
ปวช.
ปวส.
ปริญญา 2555 มหาวิทยาลัยจุฬาลงกรราช นครราช รัฐศาสตร์
ตรี วิทยาลัย สีมา
ปริญญา 2557 มหาวิทยาลัยกรุงเทพธนบุรี กรุงเทพ การบริหารการศึกษา
โท ฯ
ปริญญา
เอก
อื่นๆ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 4 และข้อ 5 อย่างน้อยต้องมีใบ
ระรองในระดับสูงสุดใน วิทยฐานะนั้นฯ

-3-
6. สมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน

ข้อมูลสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน ตามลำดับ (ระบุทุก

ชั้นยศ)

ราชทินนาม ฝ่ าย
ลำดับ
วัน/ พัดยศ วิปั สสนา
ชั้นสมณศักดิ์ ชั้น
เดือน/ปี ธุระ/คันถ
ธุระ
05/12/ เจ้าอาวาส พรครูวาปี พัฒนวิมล ตรี
2548
05/12/ เจ้าคณะตำบล พระครูวาปี พัฒนวิมล โท
 2558
23/12/ เจ้าคณะตำบล พระครูวาปี พัฒนวิมล เอก 1
2565

7. ประวัติฐานานุกรมที่ได้รับ
7.1 พระฐานานุกรมที่ได้แต่งตั้งให้รูปอื่น (ที่ระบายสี คือตัวอย่าง)
พระ นามว่า พระภิกษุ (ถ้ามี) ตำแหน่ง
ฐานานุกรม
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
รูปที่ 6
7.2 ฐานานุกรมที่ได้รับจากรูปอื่น

ตำแหน่ง นามว่า (ถ้า ภายใต้ สมณศักดิ์ วัน/ ฝ่ าย

ฐานานุกร มี) เดือน/ปี วิปั สสนา
ม ที่ได้รับ ธุระ/คันถ
ตำแหน่ง ธุระ

-4-

8. ข้อมูลตำแหน่งทางการปกครองภายในวัด ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน (ผู้รักษาการ

แทนเจ้าอาวาสวัดราษฎร์, ผู้รักษาการแทนเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, ผู้ช่วยเจ้า
อาวาสวัดราษฎร์, ผู้ช่วยเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, รองเจ้าอาวาสวัดราษฎร์,
รองเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, เจ้าอาวาสวัดราษฎร์,เจ้าอาวาสพระอาราม
หลวง)

สถานะ
วัน/ วัน/
ตำแหน่
เดือน/ปี เดือน/ปี ข้อมูล
ตำแหน่งประจำวัด วัดที่ดำรงตำแหน่ง ง
ที่รับ สิ้นสุด เพิ่มเติม
ดำร ยุติ
ตำแหน่ง ตำแหน่ง
ง
1/08/253 เจ้าอาวาส วัดหนองแวง ☒ ☐

8
 ☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

9. ตำแหน่งการปกครองคณะสงฆ์ ตั้งแต่อดีต - ปั จจุบัน (เจ้าคณะจังหวัด, รอง

เจ้าคณะจังหวัด, เจ้าคณะอำเภอ, เจ้าคณะตำบล, ที่ปรึกษาเจ้าคณะ
จังหวัด, ที่ปรึกษารองเจ้าคณะจังหวัด, ที่ปรึกษาเจ้าคณะอำเภอ, ที่ปรึกษาเจ้า
คณะตำบล, เลขานุการเจ้าคณะจังหวัด, เลขานุการรองเจ้าคณะจังหวัด,
เลขานุการเจ้าคณะอำเภอ, เลขานุการเจ้าคณะตำบล)

วัน/ สถานะ
วัน/เดือน/ปี
เดือน/ปี ตำแหน่งการ ตำแหน่ง ภา
ที่รับ หน จังหวัด อำเภอ ตำบล
สิ้นสุด ปกครอง ดำ ยุติ ค
ตำแหน่ง
ตำแหน่ง รง
26/10/25 เจ้าคณะตำบล √ นครราช บัวให ด่านช้
51 สีมา ญ่ าง
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 8 และข้อ 9

-5-

10. ตำแหน่งงานพิเศษ

วัน/เดือน/ปี แนบ
ชื่องาน
ที่ได้รับมอบ ตำแหน่งงานพิเศษ เอกสาร
หมาย (ถ้ามี)
30/06/25 พระธรรมทูตสายที่ 6 พระธรรมทูตประจำ
42 อำเภอบัวใหญ่
01/09/25 ครูสอนปริยัติธรรม ครูสอนปริยัติธรรม
36 ประจำวัดดอนหัน

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

11.ข้อมูลบทบาทในการทำงานคณะสงฆ์ 6 ด้าน (ด้านการปกครอง, ด้านการ

ศาสนศึกษา, ด้านการเผยแผ่, ด้านการสาธารณูปการ, ด้านการศึกษาสงเคราะห์
และด้านการสาธารณสงเคราะห์)
 วัน/ ประเภทงานคณะ รายละเอียดการบริหารคณะสงฆ์
เดือน/ปี สงฆ์ 6 ด้าน
26/10/2 ด้านการปกครอง กรรมการฝ่ ายปกครอง
551
30/06/2 ด้านการเผยแผ่ กรรมการฝ่ ายเผยแผ่
542

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

12. ประวัติอธิกรณ์/หัวข้อร้องเรียน
ข้อมูลประวัติอธิกรณ์

ประเภท วัน/ ผู้มีอำนาจ ผลสรุป วิธีการบังคับ

อธิกรณ์ เดือน/ปี เกี่ยวข้อง กระบวนการ ลงโทษ
อธิกร ข้อร้อง ที่มี กระบวนการ พิจารณา
ณ์ เรียน ประวัติ อธิกรณ์
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
-6-

13. ประวัติอาชญากรรม
ข้อมูลประวัติอาชญากรรม

คดีความ สถานะคดี วัน วันที่ รายละเอียดคดี ผลคำพิพากษา

ความ ประทั คดีถึง ความ
(ระหว่าง
บรับ สิ้นสุด
พิจารณา/สิ้นสุด)
ฟ้ อง

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

14. ประวัติสุขภาพ
ข้อมูลประวัติสุขภาพ

วันที่ตรวจ หัวข้อสุขภาพที่พบเจอ รายละเอียด

สุขภาพ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

รับรองตามนี้

..............................................
(...พระครูวาปี พัฒนวิมล...)
ตำแหน่ง...เจ้าคณะตำบลด่านช้าง,เจ้าอาวาสวัดหนองแวง....
...23.../...มิถุนายน.../...2566...
หมายเหตุ: ขอเมตตากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน และแนบเอกสาร เพื่อ
ประโยชน์ของพระคุณท่านเอง
 ประวัติพระครูสัญญาบัตร / พระสังฆาธิการ /พระเลขานุการ

1. ประวัติเดิมก่อนอุปสมบท

ชื่อจริง ..พระอธิการประมาณ คมฺภีรธมฺโม..(ประมาณ)..นามสกุล...อาพัด

นอก...ชื่อเล่น....................อี๋.............. ...........
วัน/เดือน/ปี เกิด.........11 กันยายน 2515........... ชื่อ-นามสกุลของบิดา
..............นายหมื่น อาพัดนอก...................... ชื่อ-นามสกุลของมารดา............นาง
สาย อาพัดนอก..............
เลขบัตรประชาชนของเรา 3-3012-00810-7-8 หรือ/Passport -

สัญชาติ............ไทย.................. เชื้อ
ชาติ.............ไทย................... จังหวัด...........นครราชสีมา..........................
เขต/อำเภอ...........บัวใหญ่.......................... แขวง/ตำบล..............ด่านช้าง............
............รหัสไปรษณีย์ 30120
ที่อยู่ก่อนมาบวช........บ้านเลขที่38 หมู่6 ตำบลด่านช้าง อำเภอบัวใหญ่ จังหวัด
นครราชสมา 30120.........................
................................................................................................................................
...............................................................

2. การบรรพชาอุปสมบท
 2.1 บรรพชาสามเณร
วัน/เดือน/ปี ที่บรรพชาสามเณร.....28 กรกฎาคม 2536..... วัดที่บรรพชา
สามเณร ชื่อวัด.........ราษฎร์ประดิษฐ์..............
ตำบล.................ด่านช้าง....................อำเภอ................บัวใหญ่....................จังหวั
ด.........นครราชสีมา................................

2.2 บรรพชาอุปสมบท
ชื่อพระอุปั ชฌาย์..........พระครูสิริบุญญานุกุล.......................พระอุปั ชฌาย์สังกัด
วัด..........ดอนคนฑา...................................
ตำบล..................ขุนทอง............................อำเภอ..........บัวใหญ่............................
..จังหวัด...........นครราชสีมา...................
วัน/เดือน/ปี ที่อุปสมบท.....28 กรกฎาคม 2536....วัดที่อุปสมบท ชื่อ
วัด...................ราษฎร์ประดิษฐ์...............................
ตำบล...............ด่านช้าง..............................อำเภอ.................บัวใหญ่..................จั
งหวัด...............นครราชสีมา.................
โดยได้รับฉายาว่า................คมฺภีรธมฺโม........................

3. สถานภาพปั จจุบัน

สังกัดวัด............ราษฎร์ประดิษฐ์.............. สังกัดนิกาย..........มหานิกาย........ วัดที่

พำนัก............ราษฎร์ประดิษฐ์...........
เบอร์ติดต่อภายในวัดที่พำนัก.........................................เบอร์มือถือที่ติดต่อ 0-
8625-24772
สถานภาพปั จจุบัน ✘ คงสถานะพระภิกษุ ลาสิกขา มรณภาพ วัน
ที่..........เดือน.........................พ.ศ.............
 -2-

4. วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม/บาลี

4.1 วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม (โปรดระบุทุกระดับ )

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
นักธรรมตรี 2538 เจ้าคณะจังหวัด ไร่หลัก พนัสนิคม ชลบุรี
(น.ธ.ตรี) คลอง
นักธรรมโท 2539 เจ้าคณะจังหวัด ไร่หลัก พนัสนิคม ชลบุรี
(น.ธ.โท) คลอง
นักธรรมเอก 2563 เจ้าคณะจังหวัด ด่านช้าง บัวใหญ่ นครราชสี
(น.ธ.เอก) มา

4.2 วิทยฐานะทางการศึกษาบาลี (โปรดระบุทุกระดับ)

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
ประโยค 1-2
(ป.ธ.1-2)
เปรียญธรรม 3
ประโยค
เปรียญธรรม 4
ประโยค
เปรียญธรรม 5
ประโยค
เปรียญธรรม 6
ประโยค
เปรียญธรรม 7
ประโยค
เปรียญธรรม 8
ประโยค
เปรียญธรรม 9
ประโยค

5. วิทยฐานะทางการศึกษาสามัญ

ระดับชั้น ปี การ สถานศึกษา จังหวัด สาขาวิชา

ศึกษา
ประถม 2528 โรงเรียนบ้านตะคร้อเพีย นครราช ป.4 ✘ ป.6 ป.7
ไซย์ สีมา
ม.ต้น มศ.3 ม.3 มศ.6
ม.6
ม.ปลาย/
ปวช.
ปวส.
ปริญญา
ตรี
ปริญญา
โท
ปริญญา
เอก
อื่นๆ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 4 และข้อ 5 อย่างน้อยต้องมีใบ
ระรองในระดับสูงสุดใน วิทยฐานะนั้นฯ

-3-
6. สมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน

ข้อมูลสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน ตามลำดับ (ระบุทุก

ชั้นยศ)

ราชทินนาม ฝ่ าย
ลำดับ
วัน/ พัดยศ วิปั สสนา
ชั้นสมณศักดิ์ ชั้น
เดือน/ปี ธุระ/คันถ
ธุระ
7. ประวัติฐานานุกรมที่ได้รับ
7.1 พระฐานานุกรมที่ได้แต่งตั้งให้รูปอื่น (ที่ระบายสี คือตัวอย่าง)
พระ นามว่า พระภิกษุ (ถ้ามี) ตำแหน่ง
ฐานานุกรม
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
รูปที่ 6
7.2 ฐานานุกรมที่ได้รับจากรูปอื่น

ตำแหน่ง นามว่า (ถ้า ภายใต้ สมณศักดิ์ วัน/ ฝ่ าย

ฐานานุกร มี) เดือน/ปี วิปั สสนา
ม ที่ได้รับ ธุระ/คันถ
ตำแหน่ง ธุระ
 -4-

8. ข้อมูลตำแหน่งทางการปกครองภายในวัด ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน (ผู้รักษาการ

แทนเจ้าอาวาสวัดราษฎร์, ผู้รักษาการแทนเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, ผู้ช่วยเจ้า
อาวาสวัดราษฎร์, ผู้ช่วยเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, รองเจ้าอาวาสวัดราษฎร์,
รองเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, เจ้าอาวาสวัดราษฎร์,เจ้าอาวาสพระอาราม
หลวง)

วัน/ สถานะ
วัน/ เดือน/ ตำแหน่
เดือน/ปี ปี ง ข้อมูล
ตำแหน่งประจำวัด วัดที่ดำรงตำแหน่ง
ที่รับ สิ้นสุด ดำร ยุติ เพิ่มเติม
ตำแหน่ง ตำแหน่ ง

ง
15/10/25 เจ้าอาวาส วัดราษฎร์ประดิษฐ์ ☒ ☐

63
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
9. ตำแหน่งการปกครองคณะสงฆ์ ตั้งแต่อดีต - ปั จจุบัน (เจ้าคณะจังหวัด, รอง
เจ้าคณะจังหวัด, เจ้าคณะอำเภอ, เจ้าคณะตำบล, ที่ปรึกษาเจ้าคณะ
จังหวัด, ที่ปรึกษารองเจ้าคณะจังหวัด, ที่ปรึกษาเจ้าคณะอำเภอ, ที่ปรึกษาเจ้า
คณะตำบล, เลขานุการเจ้าคณะจังหวัด, เลขานุการรองเจ้าคณะจังหวัด,
เลขานุการเจ้าคณะอำเภอ, เลขานุการเจ้าคณะตำบล)

วัน/ วัน/ สถานะ

เดือน/ปี เดือน/ปี ตำแหน่งการ ตำแหน่ง ภา ตำบ
หน จังหวัด อำเภอ
ที่รับ สิ้นสุด ปกครอง ดำร ยุ ค ล
ตำแหน่ง ตำแหน่ง ง ติ

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 8 และข้อ 9

-5-

10. ตำแหน่งงานพิเศษ

วัน/เดือน/ปี ชื่องาน ตำแหน่งงานพิเศษ แนบ

ที่ได้รับมอบ เอกสาร
หมาย (ถ้ามี)

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

11.ข้อมูลบทบาทในการทำงานคณะสงฆ์ 6 ด้าน (ด้านการปกครอง, ด้านการ

ศาสนศึกษา, ด้านการเผยแผ่, ด้านการสาธารณูปการ, ด้านการศึกษาสงเคราะห์
และด้านการสาธารณสงเคราะห์)

วัน/ ประเภทงานคณะ รายละเอียดการบริหารคณะสงฆ์

เดือน/ปี สงฆ์ 6 ด้าน

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

12. ประวัติอธิกรณ์/หัวข้อร้องเรียน
 ข้อมูลประวัติอธิกรณ์

ประเภท วัน/ ผู้มีอำนาจ ผลสรุป วิธีการบังคับ

อธิกรณ์ เดือน/ปี เกี่ยวข้อง กระบวนการ ลงโทษ
อธิกร ข้อร้อง ที่มี กระบวนการ พิจารณา
ณ์ เรียน ประวัติ อธิกรณ์

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
-6-

13. ประวัติอาชญากรรม
ข้อมูลประวัติอาชญากรรม

คดีความ สถานะคดี วัน วันที่ รายละเอียดคดี ผลคำพิพากษา

ความ ประทั คดีถึง ความ
(ระหว่าง
บรับ สิ้นสุด
พิจารณา/สิ้นสุด)
ฟ้ อง
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

14. ประวัติสุขภาพ
ข้อมูลประวัติสุขภาพ

วันที่ตรวจ หัวข้อสุขภาพที่พบเจอ รายละเอียด

สุขภาพ
27/06/256 เบาหวาน รับยาประจำ
6

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

รับรองตามนี้
 ..............................................
(...พระอธิการประมาณ คมฺภรธมฺโม...)
ตำแหน่ง...เจ้าอาวาสวัดราษฎร์ประดิษฐ์...
...23.../...มิถุนายน.../...2566...
หมายเหตุ: ขอเมตตากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน และแนบเอกสาร เพื่อ
ประโยชน์ของพระคุณท่านเอง

ประวัติพระครูสัญญาบัตร / พระสังฆาธิการ /พระเลขานุการ

1. ประวัติเดิมก่อนอุปสมบท

ชื่อจริง ...พระอธิการเกียรติศักดิ์ กตคุโณ...(เกียรติศักดิ์)...นามสกุล...ศิริแวว... ชื่อ

เล่น......................ตัน.......................
วัน/เดือน/ปี เกิด.................--/--/2496................. ชื่อ-นามสกุลของบิดา
........นายสม ศิริแวว..................................... ชื่อ-นามสกุลของมารดา...........นาง
หวด ศิริแวว..............
เลขบัตรประชาชนของเรา 3-3012-01097-51-9 หรือ/Passport -

สัญชาติ...........ไทย................. เชื้อ
ชาติ.........ไทย..................... จังหวัด.........นครราชสีมา.....................................
เขต/อำเภอ...........บัวใหญ่..................... แขวง/ตำบล..............ด่านช้าง............รหั
สไปรษณีย์ 30120
ที่อยู่ก่อนมาบวช..............บ้านเลขที่11 หมู่10 ตำบลด่านช้าง อำเภอบัวใหญ่
จังหวัดนครราชสีมา........................
................................................................................................................................
...............................................................

2. การบรรพชาอุปสมบท

2.1 บรรพชาสามเณร
วัน/เดือน/ปี ที่บรรพชาสามเณร.......1 ธันวาคม 2555........ วัดที่บรรพชา
สามเณร ชื่อวัด..........บึงกอก............................
ตำบล.........เนิน
สว่าง...........................อำเภอ...........โพธิ์ประทับช้าง..............จังหวัด...........พิจิตร.
......................................

2.2 บรรพชาอุปสมบท
ชื่อพระอุปั ชฌาย์...........พระครูวิบูลธรรมโกวิท..............พระอุปั ชฌาย์สังกัด
วัด..................บึงกอก.......................
ตำบล.........เนิน
สว่าง.........................อำเภอ...........โพธิ์ประทับช้าง..................จังหวัด..............พิจิ
ตร..................................
วัน/เดือน/ปี ที่อุปสมบท..........1 ธันวาคม 2555............วัดที่อุปสมบท ชื่อ
วัด.................บึงกอก.......................................
ตำบล.........เนิน
สว่าง..................... ...อำเภอ...........โพธิ์ประทับช้าง..................จังหวัด..............พิจิ
ตร..................................
โดยได้รับฉายาว่า............กตคุโณ....................

3. สถานภาพปั จจุบัน

สังกัดวัด.........โนนทอง............................ สังกัดนิกาย........มหานิกาย............. วัด

ที่พำนัก.......โนนทอง.........................
เบอร์ติดต่อภายในวัดที่พำนัก.........................................เบอร์มือถือที่ติดต่อ 0-
9543-56143
สถานภาพปั จจุบัน ✘ คงสถานะพระภิกษุ ลาสิกขา มรณภาพ วัน
ที่..........เดือน.........................พ.ศ.............
-2-

4. วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม/บาลี

4.1 วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม (โปรดระบุทุกระดับ )

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
นักธรรมตรี 2517 เจ้าคณะจังหวัด ด่านช้าง บัวใหญ่ นครราชสี
(น.ธ.ตรี) มา
นักธรรมโท 2561 เจ้าคณะจังหวัด ด่านช้าง บัวใหญ่ นครราชสี
(น.ธ.โท) มา
นักธรรมเอก 2562 เจ้าคณะจังหวัด ด่านช้าง บัวใหญ่ นครราชสี
(น.ธ.เอก) มา

4.2 วิทยฐานะทางการศึกษาบาลี (โปรดระบุทุกระดับ)

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
ประโยค 1-2
(ป.ธ.1-2)
เปรียญธรรม 3
ประโยค
เปรียญธรรม 4
ประโยค
เปรียญธรรม 5
ประโยค
เปรียญธรรม 6
ประโยค
เปรียญธรรม 7
ประโยค
เปรียญธรรม 8
ประโยค
เปรียญธรรม 9
ประโยค
5. วิทยฐานะทางการศึกษาสามัญ

ระดับชั้น ปี การ สถานศึกษา จังหวัด สาขาวิชา

ศึกษา
ประถม 2525 วัดไทยสนศักดาราม ป.4 ป.6 ✘ ป.7
ม.ต้น มศ.3 ม.3 มศ.6
ม.6
ม.ปลาย/
ปวช.
ปวส.
ปริญญา
ตรี
ปริญญา
โท
ปริญญา
เอก
อื่นๆ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 4 และข้อ 5 อย่างน้อยต้องมีใบ
ระรองในระดับสูงสุดใน วิทยฐานะนั้นฯ

-3-
6. สมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน
 ข้อมูลสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน ตามลำดับ (ระบุทุก
ชั้นยศ)

ราชทินนาม ฝ่ าย
ลำดับ
วัน/ พัดยศ วิปั สสนา
ชั้นสมณศักดิ์ ชั้น
เดือน/ปี ธุระ/คันถ
ธุระ

7. ประวัติฐานานุกรมที่ได้รับ
7.1 พระฐานานุกรมที่ได้แต่งตั้งให้รูปอื่น (ที่ระบายสี คือตัวอย่าง)
พระ นามว่า พระภิกษุ (ถ้ามี) ตำแหน่ง
ฐานานุกรม
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
รูปที่ 6
7.2 ฐานานุกรมที่ได้รับจากรูปอื่น

ตำแหน่ง นามว่า (ถ้า ภายใต้ สมณศักดิ์ วัน/ ฝ่ าย

ฐานานุกร มี) เดือน/ปี วิปั สสนา
ม ที่ได้รับ ธุระ/คันถ
ตำแหน่ง ธุระ

-4-

8. ข้อมูลตำแหน่งทางการปกครองภายในวัด ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน (ผู้รักษาการ

แทนเจ้าอาวาสวัดราษฎร์, ผู้รักษาการแทนเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, ผู้ช่วยเจ้า
อาวาสวัดราษฎร์, ผู้ช่วยเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, รองเจ้าอาวาสวัดราษฎร์,
รองเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, เจ้าอาวาสวัดราษฎร์,เจ้าอาวาสพระอาราม
หลวง)

วัน/ วัน/ ตำแหน่งประจำ วัดที่ดำรงตำแหน่ง สถานะ ข้อมูล

 ตำแหน่
เดือน/ปี เดือน/ปี
ง
ที่รับ สิ้นสุด วัด เพิ่มเติม
ดำร ยุติ
ตำแหน่ง ตำแหน่ง
ง
10/05/25 เจ้าอาวาส วัดโนนทอง ☒ ☐

62
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

9. ตำแหน่งการปกครองคณะสงฆ์ ตั้งแต่อดีต - ปั จจุบัน (เจ้าคณะจังหวัด, รอง

เจ้าคณะจังหวัด, เจ้าคณะอำเภอ, เจ้าคณะตำบล, ที่ปรึกษาเจ้าคณะ
จังหวัด, ที่ปรึกษารองเจ้าคณะจังหวัด, ที่ปรึกษาเจ้าคณะอำเภอ, ที่ปรึกษาเจ้า
คณะตำบล, เลขานุการเจ้าคณะจังหวัด, เลขานุการรองเจ้าคณะจังหวัด,
เลขานุการเจ้าคณะอำเภอ, เลขานุการเจ้าคณะตำบล)

วัน/ วัน/ สถานะ

เดือน/ปี เดือน/ปี ตำแหน่งการ ตำแหน่ง ภา ตำบ
หน จังหวัด อำเภอ
ที่รับ สิ้นสุด ปกครอง ดำร ยุ ค ล
ตำแหน่ง ตำแหน่ง ง ติ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 8 และข้อ 9

-5-

10. ตำแหน่งงานพิเศษ

วัน/เดือน/ปี แนบ
ชื่องาน
ที่ได้รับมอบ ตำแหน่งงานพิเศษ เอกสาร
หมาย (ถ้ามี)

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
11.ข้อมูลบทบาทในการทำงานคณะสงฆ์ 6 ด้าน (ด้านการปกครอง, ด้านการ
ศาสนศึกษา, ด้านการเผยแผ่, ด้านการสาธารณูปการ, ด้านการศึกษาสงเคราะห์
และด้านการสาธารณสงเคราะห์)

วัน/ ประเภทงานคณะ รายละเอียดการบริหารคณะสงฆ์

เดือน/ปี สงฆ์ 6 ด้าน

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

12. ประวัติอธิกรณ์/หัวข้อร้องเรียน
ข้อมูลประวัติอธิกรณ์

ประเภท วัน/ ผู้มีอำนาจ ผลสรุป วิธีการบังคับ

อธิกรณ์ เดือน/ปี เกี่ยวข้อง กระบวนการ ลงโทษ
อธิกร ข้อร้อง ที่มี กระบวนการ พิจารณา
ณ์ เรียน ประวัติ อธิกรณ์
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
-6-

13. ประวัติอาชญากรรม
ข้อมูลประวัติอาชญากรรม

คดีความ สถานะคดี วัน วันที่ รายละเอียดคดี ผลคำพิพากษา

ความ ประทั คดีถึง ความ
(ระหว่าง
บรับ สิ้นสุด
พิจารณา/สิ้นสุด)
ฟ้ อง

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

14. ประวัติสุขภาพ
ข้อมูลประวัติสุขภาพ

วันที่ตรวจ หัวข้อสุขภาพที่พบเจอ รายละเอียด

 สุขภาพ

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

รับรองตามนี้

..............................................
(...พระอธิการเกียรติศักดิ์ กตคุโณ...)
ตำแหน่ง...เจ้าอาวาสวัดโนนทอง...
...23.../...มิถุนายน.../...2566...
หมายเหตุ: ขอเมตตากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน และแนบเอกสาร เพื่อ
ประโยชน์ของพระคุณท่านเอง
 ประวัติพระครูสัญญาบัตร / พระสังฆาธิการ /พระเลขานุการ

1. ประวัติเดิมก่อนอุปสมบท

ชื่อจริง ...พระครูปทุมวัชรคุณ...(วัชรินทร์)... นามสกุล..........ทองผดุง................ชื่อ

เล่น.................เฮีย........... ...........
วัน/เดือน/ปี เกิด......13 เมษายน 2503......... ชื่อ-นามสกุลของบิดา ............นาย
คำภา ทองผดุง................................ ชื่อ-นามสกุลของมารดา............นางจอง ทอง
ผดุง.............
เลขบัตรประชาชนของเรา 3-3012-00782-97-8 หรือ/Passport -

สัญชาติ............ไทย................. เชื้อ
ชาติ.............ไทย............... จังหวัด..............นครราชสีมา...............
เขต/อำเภอ.......บัวใหญ่............ แขวง/ตำบล...............ด่านช้าง......................รหัส
ไปรษณีย์ 30120
ที่อยู่ก่อนมาบวช...................บ้านเลขที่176 หมู่1 ตำบลด่านช้าง อำเภอบัวใหญ่
จังหวัดนครราชสีมา 30120 .............
................................................................................................................................
...............................................................

2. การบรรพชาอุปสมบท
 2.1 บรรพชาสามเณร
วัน/เดือน/ปี ที่บรรพชาสามเณร.....20 เมษายน 2526.... วัดที่บรรพชาสามเณร
ชื่อวัด....ประชานิมิต...............................
ตำบล.............บัวใหญ่..........................อำเภอ....................บัวใหญ่.................จังห
วัด..........นครราชสีมา..............................

2.2 บรรพชาอุปสมบท
ชื่อพระอุปั ชฌาย์.........พระครูปทุมสรารักษ์..........................พระอุปั ชฌาย์สังกัด
วัด.......บ้านไร่............................................
ตำบล...........โนน
ทองหลาง......................อำเภอ........บัวใหญ่..................................จังหวัด.......นคร
ราชสีมา........................
วัน/เดือน/ปี ที่อุปสมบท............20 เมษายน 2526...........วัดที่อุปสมบท ชื่อ
วัด...................ประชานิมิต...........................
ตำบล.............บัวใหญ่..........................อำเภอ....................บัวใหญ่.................จังห
วัด..........นครราชสีมา..............................
โดยได้รับฉายาว่า..............กนฺตสีโล..................

3. สถานภาพปั จจุบัน

สังกัดวัด.........ดอนหัน..................... สังกัดนิกาย..........มหานิกาย........... วัดที่

พำนัก..........ดอนหัน.............................
เบอร์ติดต่อภายในวัดที่พำนัก.........................................เบอร์มือถือที่ติดต่อ 0-
8907-35781
สถานภาพปั จจุบัน ✘ คงสถานะพระภิกษุ ลาสิกขา มรณภาพ วัน
ที่..........เดือน.........................พ.ศ.............
-2-

4. วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม/บาลี

4.1 วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม (โปรดระบุทุกระดับ )

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
นักธรรมตรี 2527 คณะจังหวัด ด่านช้าง บัวใหญ่ นครราชสี
(น.ธ.ตรี) มา
นักธรรมโท 2529 คณะจังหวัด ในเมือง เมือง ขอนแก่น
(น.ธ.โท) ขอนแก่น
นักธรรมเอก 2530 คณะจังหวัด ในเมือง เมือง ขอนแก่น
(น.ธ.เอก) ขอนแก่น

4.2 วิทยฐานะทางการศึกษาบาลี (โปรดระบุทุกระดับ)

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
ประโยค 1-2
(ป.ธ.1-2)
เปรียญธรรม 3
ประโยค
เปรียญธรรม 4
ประโยค
เปรียญธรรม 5
ประโยค
เปรียญธรรม 6
ประโยค
เปรียญธรรม 7
ประโยค
เปรียญธรรม 8
ประโยค
เปรียญธรรม 9
ประโยค

5. วิทยฐานะทางการศึกษาสามัญ

ระดับชั้น ปี การ สถานศึกษา จังหวัด สาขาวิชา

ศึกษา
ประถม 2517 โรงเรียนตะคร้อเพียไซย์ นครราช ป.4 ป.6 ✘ ป.7
สีมา
ม.ต้น 2521 โรงเรียนบัวใหญ่วิทยา นครราช ✘ มศ.3 ม.3 มศ.6
สีมา ม.6
ม.ปลาย/ 2551 มหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกร นครราช การบริหารกิจการคณะ
ปวช. ณราชวิทยาลัย สีมา สงฆ์ (ป.บส.)
ปวส.
ปริญญา 2555 มหาวิทยาลัยมหาจุฬาลงกร นครราช การจัดการเชิงพุทธ
ตรี ณราชวิทยาลัย สีมา
ปริญญา
โท
ปริญญา
เอก
อื่นๆ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 4 และข้อ 5 อย่างน้อยต้องมีใบ
ระรองในระดับสูงสุดใน วิทยฐานะนั้นฯ

-3-
6. สมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน

ข้อมูลสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน ตามลำดับ (ระบุทุก

ชั้นยศ)

ราชทินนาม ฝ่ าย
ลำดับ
วัน/ พัดยศ วิปั สสนา
ชั้นสมณศักดิ์ ชั้น
เดือน/ปี ธุระ/คันถ
ธุระ
05/12/ เจ้าอาวาส พระครูปทุมวัชรคุณ โท
2552
28/07/ เจ้าอาวาส พระครูปทุมวัชรคุณ เอก 1
2562
7. ประวัติฐานานุกรมที่ได้รับ
7.1 พระฐานานุกรมที่ได้แต่งตั้งให้รูปอื่น (ที่ระบายสี คือตัวอย่าง)
พระ นามว่า พระภิกษุ (ถ้ามี) ตำแหน่ง
ฐานานุกรม
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
รูปที่ 6
7.2 ฐานานุกรมที่ได้รับจากรูปอื่น

ตำแหน่ง นามว่า (ถ้า ภายใต้ สมณศักดิ์ วัน/ ฝ่ าย

ฐานานุกร มี) เดือน/ปี วิปั สสนา
ม ที่ได้รับ ธุระ/คันถ
ตำแหน่ง ธุระ
 -4-

8. ข้อมูลตำแหน่งทางการปกครองภายในวัด ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน (ผู้รักษาการ

แทนเจ้าอาวาสวัดราษฎร์, ผู้รักษาการแทนเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, ผู้ช่วยเจ้า
อาวาสวัดราษฎร์, ผู้ช่วยเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, รองเจ้าอาวาสวัดราษฎร์,
รองเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, เจ้าอาวาสวัดราษฎร์,เจ้าอาวาสพระอาราม
หลวง)

สถานะ
วัน/ วัน/
ตำแหน่
เดือน/ปี เดือน/ปี ตำแหน่งประจำ ข้อมูล
วัดที่ดำรงตำแหน่ง ง
ที่รับ สิ้นสุด วัด เพิ่มเติม
ดำร ยุติ
ตำแหน่ง ตำแหน่ง
ง
30/08/25 เจ้าอาวาส ดอนหัน ☒ ☐

33
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
 ☐ ☐

9. ตำแหน่งการปกครองคณะสงฆ์ ตั้งแต่อดีต - ปั จจุบัน (เจ้าคณะจังหวัด, รอง

เจ้าคณะจังหวัด, เจ้าคณะอำเภอ, เจ้าคณะตำบล, ที่ปรึกษาเจ้าคณะ
จังหวัด, ที่ปรึกษารองเจ้าคณะจังหวัด, ที่ปรึกษาเจ้าคณะอำเภอ, ที่ปรึกษาเจ้า
คณะตำบล, เลขานุการเจ้าคณะจังหวัด, เลขานุการรองเจ้าคณะจังหวัด,
เลขานุการเจ้าคณะอำเภอ, เลขานุการเจ้าคณะตำบล)

วัน/ วัน/ สถานะ

เดือน/ปี เดือน/ปี ตำแหน่งการ ตำแหน่ง ภา ตำบ
หน จังหวัด อำเภอ
ที่รับ สิ้นสุด ปกครอง ดำร ยุ ค ล
ตำแหน่ง ตำแหน่ง ง ติ

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 8 และข้อ 9

-5-
10. ตำแหน่งงานพิเศษ

วัน/เดือน/ปี แนบ
ชื่องาน
ที่ได้รับมอบ ตำแหน่งงานพิเศษ เอกสาร
หมาย (ถ้ามี)

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

11.ข้อมูลบทบาทในการทำงานคณะสงฆ์ 6 ด้าน (ด้านการปกครอง, ด้านการ

ศาสนศึกษา, ด้านการเผยแผ่, ด้านการสาธารณูปการ, ด้านการศึกษาสงเคราะห์
และด้านการสาธารณสงเคราะห์)

วัน/ ประเภทงานคณะ รายละเอียดการบริหารคณะสงฆ์

เดือน/ปี สงฆ์ 6 ด้าน
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

12. ประวัติอธิกรณ์/หัวข้อร้องเรียน
ข้อมูลประวัติอธิกรณ์

ประเภท วัน/ ผู้มีอำนาจ ผลสรุป วิธีการบังคับ

อธิกรณ์ เดือน/ปี เกี่ยวข้อง กระบวนการ ลงโทษ
อธิกร ข้อร้อง ที่มี กระบวนการ พิจารณา
ณ์ เรียน ประวัติ อธิกรณ์

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
-6-

13. ประวัติอาชญากรรม
ข้อมูลประวัติอาชญากรรม

คดีความ สถานะคดี วัน วันที่ รายละเอียดคดี ผลคำพิพากษา

ความ ประทั คดีถึง ความ
(ระหว่าง
บรับ สิ้นสุด
พิจารณา/สิ้นสุด)
 ฟ้ อง

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

14. ประวัติสุขภาพ
ข้อมูลประวัติสุขภาพ

วันที่ตรวจ หัวข้อสุขภาพที่พบเจอ รายละเอียด

สุขภาพ

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

 รับรองตามนี้

..............................................
(...พระครูปทุมวัชรคุณ...)
ตำแหน่ง...เจ้าอาวาสวัดดอนหัน...
...23.../...มิถุนายน.../...2566...
หมายเหตุ: ขอเมตตากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน และแนบเอกสาร เพื่อ
ประโยชน์ของพระคุณท่านเอง

ประวัติพระครูสัญญาบัตร / พระสังฆาธิการ /พระเลขานุการ

1. ประวัติเดิมก่อนอุปสมบท

ชื่อจริง ...พระอธิการอุดร ปญฺญาธโร...(อุดร).....นามสกุล.............บุญโนน

แต้...........ชื่อเล่น.............ดร................. ....
วัน/เดือน/ปี เกิด.......1 มกราคม 2495....... ชื่อ-นามสกุลของบิดา
......................นายแวว บุญโนนแต้.......................
ชื่อ-นามสกุลของมารดา.................นางป้ อม บุญโนนแต้...................
เลขบัตรประชาชนของเรา 3-3612-00439-08-4 หรือ/Passport -

สัญชาติ...........ไทย.............. เชื้อ
ชาติ...........ไทย.............. จังหวัด........นครราชสีมา......................
เขต/อำเภอ..............บัวใหญ่...................... แขวง/ตำบล...........ด่านช้าง................
...รหัสไปรษณีย์ 30120
ที่อยู่ก่อนมาบวช...........บ้านเลขที่29 หมู่9 ตำบลด่านช้าง อำเภอบัวใหญ่ จังหวัด
นครราชสีมา 30120...........................
................................................................................................................................
...............................................................

2. การบรรพชาอุปสมบท

2.1 บรรพชาสามเณร
วัน/เดือน/ปี ที่บรรพชาสามเณร....15 กรกฎาคม 2543..... วัดที่บรรพชาสามเณร
ชื่อวัด....ท่านา..................
ตำบล........หนองบัวใต้................อำเภอ........เมือง
ตาก................จังหวัด............ตาก..........................................

2.2 บรรพชาอุปสมบท
ชื่อพระอุปั ชฌาย์.......พระโอภาสคณารักษ์........................พระอุปั ชฌาย์สังกัด
วัด..........ท่านา..............................................
ตำบล..........หนองบัวใต้..........................อำเภอ...........เมือง
ตาก....................จังหวัด.........ตาก............................................
วัน/เดือน/ปี ที่อุปสมบท....15 กรกฎาคม 2543......วัดที่อุปสมบท ชื่อวัด.......ท่า
นา..........................................................
ตำบล..........หนองบัวใต้..........................อำเภอ...........เมือง
ตาก....................จังหวัด.........ตาก............................................
โดยได้รับฉายาว่า.............ปญฺญาธโร...........................

3. สถานภาพปั จจุบัน

สังกัดวัด..........หนองเม็ก.................... สังกัดนิกาย........มหานิกาย.......... วัดที่

พำนัก.......หนองเม็ก...............................
เบอร์ติดต่อภายในวัดที่พำนัก.........................................เบอร์มือถือที่ติดต่อ 0-
8725-15253
สถานภาพปั จจุบัน ✘ คงสถานะพระภิกษุ ลาสิกขา มรณภาพ วัน
ที่..........เดือน.........................พ.ศ.............
-2-

4. วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม/บาลี

4.1 วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม (โปรดระบุทุกระดับ )

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
นักธรรมตรี 2543 เจ้าคณะจังหวัด เทียงทอง วังเจ้า ตาก
(น.ธ.ตรี)
นักธรรมโท 2545 เจ้าคณะจังหวัด เทียงทอง วังเจ้า ตาก
(น.ธ.โท)
นักธรรมเอก 2546 เจ้าคณะจังหวัด เทียงทอง วังเจ้า ตาก
(น.ธ.เอก)

4.2 วิทยฐานะทางการศึกษาบาลี (โปรดระบุทุกระดับ)

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
ประโยค 1-2
(ป.ธ.1-2)
เปรียญธรรม 3
ประโยค
เปรียญธรรม 4
ประโยค
เปรียญธรรม 5
ประโยค
เปรียญธรรม 6
ประโยค
เปรียญธรรม 7
ประโยค
เปรียญธรรม 8
ประโยค
เปรียญธรรม 9
ประโยค

5. วิทยฐานะทางการศึกษาสามัญ
ระดับชั้น ปี การ สถานศึกษา จังหวัด สาขาวิชา
ศึกษา
ประถม 2512 วัดดอนหัน นครราช ✘ ป.4 ป.6 ป.7
สีมา
ม.ต้น มศ.3 ม.3 มศ.6
ม.6
ม.ปลาย/
ปวช.
ปวส.
ปริญญา
ตรี
ปริญญา
โท
ปริญญา
เอก
อื่นๆ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 4 และข้อ 5 อย่างน้อยต้องมีใบ
ระรองในระดับสูงสุดใน วิทยฐานะนั้นฯ

-3-
6. สมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน
 ข้อมูลสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน ตามลำดับ (ระบุทุก
ชั้นยศ)

ราชทินนาม ฝ่ าย
ลำดับ
วัน/ พัดยศ วิปั สสนา
ชั้นสมณศักดิ์ ชั้น
เดือน/ปี ธุระ/คันถ
ธุระ

7. ประวัติฐานานุกรมที่ได้รับ
7.1 พระฐานานุกรมที่ได้แต่งตั้งให้รูปอื่น (ที่ระบายสี คือตัวอย่าง)
พระ นามว่า พระภิกษุ (ถ้ามี) ตำแหน่ง
ฐานานุกรม
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
รูปที่ 6
7.2 ฐานานุกรมที่ได้รับจากรูปอื่น

ตำแหน่ง นามว่า (ถ้า ภายใต้ สมณศักดิ์ วัน/ ฝ่ าย

ฐานานุกร มี) เดือน/ปี วิปั สสนา
ม ที่ได้รับ ธุระ/คันถ
ตำแหน่ง ธุระ

-4-

8. ข้อมูลตำแหน่งทางการปกครองภายในวัด ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน (ผู้รักษาการ

แทนเจ้าอาวาสวัดราษฎร์, ผู้รักษาการแทนเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, ผู้ช่วยเจ้า
อาวาสวัดราษฎร์, ผู้ช่วยเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, รองเจ้าอาวาสวัดราษฎร์,
รองเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, เจ้าอาวาสวัดราษฎร์,เจ้าอาวาสพระอาราม
หลวง)

วัน/ วัน/ ตำแหน่งประจำ วัดที่ดำรงตำแหน่ง สถานะ ข้อมูล

 ตำแหน่
เดือน/ปี เดือน/ปี
ง
ที่รับ สิ้นสุด วัด เพิ่มเติม
ดำร ยุติ
ตำแหน่ง ตำแหน่ง
ง
1/11/255 เจ้าอาวาส หนองเม็ก ☒ ☐

3
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

9. ตำแหน่งการปกครองคณะสงฆ์ ตั้งแต่อดีต - ปั จจุบัน (เจ้าคณะจังหวัด, รอง

เจ้าคณะจังหวัด, เจ้าคณะอำเภอ, เจ้าคณะตำบล, ที่ปรึกษาเจ้าคณะ
จังหวัด, ที่ปรึกษารองเจ้าคณะจังหวัด, ที่ปรึกษาเจ้าคณะอำเภอ, ที่ปรึกษาเจ้า
คณะตำบล, เลขานุการเจ้าคณะจังหวัด, เลขานุการรองเจ้าคณะจังหวัด,
เลขานุการเจ้าคณะอำเภอ, เลขานุการเจ้าคณะตำบล)

วัน/ วัน/ สถานะ

เดือน/ปี เดือน/ปี ตำแหน่งการ ตำแหน่ง ภา ตำบ
หน จังหวัด อำเภอ
ที่รับ สิ้นสุด ปกครอง ดำร ยุ ค ล
ตำแหน่ง ตำแหน่ง ง ติ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 8 และข้อ 9

-5-

10. ตำแหน่งงานพิเศษ

วัน/เดือน/ปี แนบ
ชื่องาน
ที่ได้รับมอบ ตำแหน่งงานพิเศษ เอกสาร
หมาย (ถ้ามี)

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
11.ข้อมูลบทบาทในการทำงานคณะสงฆ์ 6 ด้าน (ด้านการปกครอง, ด้านการ
ศาสนศึกษา, ด้านการเผยแผ่, ด้านการสาธารณูปการ, ด้านการศึกษาสงเคราะห์
และด้านการสาธารณสงเคราะห์)

วัน/ ประเภทงานคณะ รายละเอียดการบริหารคณะสงฆ์

เดือน/ปี สงฆ์ 6 ด้าน

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

12. ประวัติอธิกรณ์/หัวข้อร้องเรียน
ข้อมูลประวัติอธิกรณ์

ประเภท วัน/ ผู้มีอำนาจ ผลสรุป วิธีการบังคับ

อธิกรณ์ เดือน/ปี เกี่ยวข้อง กระบวนการ ลงโทษ
อธิกร ข้อร้อง ที่มี กระบวนการ พิจารณา
ณ์ เรียน ประวัติ อธิกรณ์
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
-6-

13. ประวัติอาชญากรรม
ข้อมูลประวัติอาชญากรรม

คดีความ สถานะคดี วัน วันที่ รายละเอียดคดี ผลคำพิพากษา

ความ ประทั คดีถึง ความ
(ระหว่าง
บรับ สิ้นสุด
พิจารณา/สิ้นสุด)
ฟ้ อง

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

14. ประวัติสุขภาพ
ข้อมูลประวัติสุขภาพ

วันที่ตรวจ หัวข้อสุขภาพที่พบเจอ รายละเอียด

 สุขภาพ

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

รับรองตามนี้

..............................................
(...พระอธิการอุดร ปญฺญธโร...)
ตำแหน่ง...เจ้าอาวาสวัดหนองเม็ก...
...23.../...มิถุนายน.../...2566...
หมายเหตุ: ขอเมตตากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน และแนบเอกสาร เพื่อ
ประโยชน์ของพระคุณท่านเอง
 ประวัติพระครูสัญญาบัตร / พระสังฆาธิการ /พระเลขานุการ

1. ประวัติเดิมก่อนอุปสมบท

ชื่อจริง ...พระอธิการวิโรจน์ ลาภิโก...(วิโรจน์)...นามสกุล....วงษ์

พระจันทร์.........ชื่อเล่น..................โรจน์............. ...........
วัน/เดือน/ปี เกิด.....1 มกราคม 2490........ ชื่อ-นามสกุลของบิดา ................นาย
วิรัตน์ วงษ์พระจันทร์......................... ชื่อ-นามสกุลของมารดา..............นางทิม
วงษ์พระจันทร์.....................
เลขบัตรประชาชนของเรา 3-3012-01109-71-1 หรือ/Passport -

สัญชาติ...........ไทย............. เชื้อ
ชาติ............ไทย................. จังหวัด...........นครราชสีมา.....................
เขต/อำเภอ............บัวใหญ่.............................. แขวง/ตำบล..............ด่านช้าง.......
........รหัสไปรษณีย์ 30120
ที่อยู่ก่อนมาบวช...............บ้านเลขที่87 หมู่11 ตำบลด่านช้าง อำเภอบัวใหญ่
จังหวัดนครราชสีมา 30120....................
................................................................................................................................
...............................................................

2. การบรรพชาอุปสมบท
 2.1 บรรพชาสามเณร
วัน/เดือน/ปี ที่บรรพชาสามเณร.....6 มกราคม 2550..... วัดที่บรรพชาสามเณร
ชื่อวัด...........ดอนคนฑา..........................
ตำบล...........ขุนทอง......................อำเภอ...............บัวใหญ่...................จังหวัด......
.....นครราชสีมา......................................

2.2 บรรพชาอุปสมบท
ชื่อพระอุปั ชฌาย์.........พระครูสิริบุญญานุกุล...............พระอุปั ชฌาย์สังกัด
วัด..........ดอนคนฑา............................................
ตำบล...........ขุนทอง..........................อำเภอ...........บัวใหญ่.............................จังห
วัด..............นครราชสีมา.........................
วัน/เดือน/ปี ที่อุปสมบท.....6 มกราคม 2550.....วัดที่อุปสมบท ชื่อ
วัด..............ดอนคนฑา................................................
ตำบล.......ขุนทอง..............................อำเภอ.............บัวใหญ่......................จังหวัด.
.........นครราชสีมา.........................
โดยได้รับฉายาว่า...............ลาภิโก............................

3. สถานภาพปั จจุบัน

สังกัดวัด............หนองรกฟ้ า....................... สังกัดนิกาย.........มหานิกาย........ วัด

ที่พำนัก........หนองรกฟ้ า....................
เบอร์ติดต่อภายในวัดที่พำนัก.........................................เบอร์มือถือที่ติดต่อ 0-
8001-24865
สถานภาพปั จจุบัน ✘ คงสถานะพระภิกษุ ลาสิกขา มรณภาพ วัน
ที่..........เดือน.........................พ.ศ.............
 -2-

4. วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม/บาลี

4.1 วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม (โปรดระบุทุกระดับ )

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
นักธรรมตรี 2550 เจ้าคณะจังหวัด ปากช่อง ปากช่อง นครราชสี
(น.ธ.ตรี) มา
นักธรรมโท 2551 เจ้าคณะจังหวัด ปากช่อง ปากช่อง นครราชสี
(น.ธ.โท) มา
นักธรรมเอก 2552 เจ้าคณะจังหวัด ปากช่อง ปากช่อง นครราชสี
(น.ธ.เอก) มา

4.2 วิทยฐานะทางการศึกษาบาลี (โปรดระบุทุกระดับ)

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
ประโยค 1-2
(ป.ธ.1-2)
เปรียญธรรม 3
ประโยค
เปรียญธรรม 4
ประโยค
เปรียญธรรม 5
ประโยค
เปรียญธรรม 6
ประโยค
เปรียญธรรม 7
ประโยค
เปรียญธรรม 8
ประโยค
เปรียญธรรม 9
ประโยค

5. วิทยฐานะทางการศึกษาสามัญ

ระดับชั้น ปี การ สถานศึกษา จังหวัด สาขาวิชา

ศึกษา
ประถม 2502 โรงเรียนวัดบ้านโคกสะอาด นครราช ✘ ป.4 ป.6 ป.7
สีมา
ม.ต้น มศ.3 ม.3 มศ.6
ม.6
ม.ปลาย/
ปวช.
ปวส.
ปริญญา
ตรี
ปริญญา
โท
ปริญญา
เอก
อื่นๆ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 4 และข้อ 5 อย่างน้อยต้องมีใบ
ระรองในระดับสูงสุดใน วิทยฐานะนั้นฯ

-3-
6. สมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน

ข้อมูลสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน ตามลำดับ (ระบุทุก

ชั้นยศ)

ราชทินนาม ฝ่ าย
ลำดับ
วัน/ พัดยศ วิปั สสนา
ชั้นสมณศักดิ์ ชั้น
เดือน/ปี ธุระ/คันถ
ธุระ
7. ประวัติฐานานุกรมที่ได้รับ
7.1 พระฐานานุกรมที่ได้แต่งตั้งให้รูปอื่น (ที่ระบายสี คือตัวอย่าง)
พระ นามว่า พระภิกษุ (ถ้ามี) ตำแหน่ง
ฐานานุกรม
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
รูปที่ 6
7.2 ฐานานุกรมที่ได้รับจากรูปอื่น

ตำแหน่ง นามว่า (ถ้า ภายใต้ สมณศักดิ์ วัน/ ฝ่ าย

ฐานานุกร มี) เดือน/ปี วิปั สสนา
ม ที่ได้รับ ธุระ/คันถ
ตำแหน่ง ธุระ
 -4-

8. ข้อมูลตำแหน่งทางการปกครองภายในวัด ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน (ผู้รักษาการ

แทนเจ้าอาวาสวัดราษฎร์, ผู้รักษาการแทนเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, ผู้ช่วยเจ้า
อาวาสวัดราษฎร์, ผู้ช่วยเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, รองเจ้าอาวาสวัดราษฎร์,
รองเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, เจ้าอาวาสวัดราษฎร์,เจ้าอาวาสพระอาราม
หลวง)

สถานะ
วัน/ วัน/
ตำแหน่
เดือน/ปี เดือน/ปี ตำแหน่งประจำ ข้อมูล
วัดที่ดำรงตำแหน่ง ง
ที่รับ สิ้นสุด วัด เพิ่มเติม
ดำร ยุติ
ตำแหน่ง ตำแหน่ง
ง
5/05/256 เจ้าอาวาส หนองรกฟ้ า ☒ ☐

2
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

9. ตำแหน่งการปกครองคณะสงฆ์ ตั้งแต่อดีต - ปั จจุบัน (เจ้าคณะจังหวัด, รอง

เจ้าคณะจังหวัด, เจ้าคณะอำเภอ, เจ้าคณะตำบล, ที่ปรึกษาเจ้าคณะ
จังหวัด, ที่ปรึกษารองเจ้าคณะจังหวัด, ที่ปรึกษาเจ้าคณะอำเภอ, ที่ปรึกษาเจ้า
คณะตำบล, เลขานุการเจ้าคณะจังหวัด, เลขานุการรองเจ้าคณะจังหวัด,
เลขานุการเจ้าคณะอำเภอ, เลขานุการเจ้าคณะตำบล)

วัน/ วัน/ สถานะ

เดือน/ปี เดือน/ปี ตำแหน่งการ ตำแหน่ง ภา ตำบ
หน จังหวัด อำเภอ
ที่รับ สิ้นสุด ปกครอง ดำร ยุ ค ล
ตำแหน่ง ตำแหน่ง ง ติ

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 8 และข้อ 9

-5-

10. ตำแหน่งงานพิเศษ

วัน/เดือน/ปี ชื่องาน ตำแหน่งงานพิเศษ แนบ

ที่ได้รับมอบ เอกสาร
 หมาย (ถ้ามี)

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

11.ข้อมูลบทบาทในการทำงานคณะสงฆ์ 6 ด้าน (ด้านการปกครอง, ด้านการ

ศาสนศึกษา, ด้านการเผยแผ่, ด้านการสาธารณูปการ, ด้านการศึกษาสงเคราะห์
และด้านการสาธารณสงเคราะห์)

วัน/ ประเภทงานคณะ รายละเอียดการบริหารคณะสงฆ์

เดือน/ปี สงฆ์ 6 ด้าน

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

12. ประวัติอธิกรณ์/หัวข้อร้องเรียน
ข้อมูลประวัติอธิกรณ์
 ประเภท วัน/ ผู้มีอำนาจ ผลสรุป วิธีการบังคับ
อธิกรณ์ เดือน/ปี เกี่ยวข้อง กระบวนการ ลงโทษ
อธิกร ข้อร้อง ที่มี กระบวนการ พิจารณา
ณ์ เรียน ประวัติ อธิกรณ์

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
-6-

13. ประวัติอาชญากรรม
ข้อมูลประวัติอาชญากรรม

คดีความ สถานะคดี วัน วันที่ รายละเอียดคดี ผลคำพิพากษา

ความ ประทั คดีถึง ความ
(ระหว่าง
บรับ สิ้นสุด
พิจารณา/สิ้นสุด)
ฟ้ อง
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

14. ประวัติสุขภาพ
ข้อมูลประวัติสุขภาพ

วันที่ตรวจ หัวข้อสุขภาพที่พบเจอ รายละเอียด

สุขภาพ

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

รับรองตามนี้

..............................................
(...พระอธิการวิโรจน์ ลาภิโก...)
 ตำแหน่ง...เจ้าอาวาสวัดหนองรกฟ้ า...
...23.../...มิถุนายน.../...2566...
หมายเหตุ: ขอเมตตากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน และแนบเอกสาร เพื่อ
ประโยชน์ของพระคุณท่านเอง

ประวัติพระครูสัญญาบัตร / พระสังฆาธิการ /พระเลขานุการ

1. ประวัติเดิมก่อนอุปสมบท

ชื่อจริง ...พระครูเวฬุสรารักษ์...(พรมสี)...นามสกุล..............สุโพธิ์......................ชื่อ
เล่น.................พรม............ ...........
วัน/เดือน/ปี เกิด....12 สิงหาคม 2475..... ชื่อ-นามสกุลของบิดา ...........นายเคน
สุโพธ์..................................................
ชื่อ-นามสกุลของมารดา..............นางพา สุโพธ์................
เลขบัตรประชาชนของเรา 3-3012-01109-57-6 หรือ/Passport -

สัญชาติ...........ไทย.............. เชื้อ
ชาติ............ไทย.............. จังหวัด............นครราชสีมา....................
เขต/อำเภอ...............บัวใหญ่.................... แขวง/ตำบล............ด่านช้าง...............
รหัสไปรษณีย์ 30120
ที่อยู่ก่อนมาบวช...................บ้านเลขที่- หมู่10 ตำบลด่านช้าง อำเภอบัวใหญ่
จังหวัดนครราชสีมา 30120...................
................................................................................................................................
...............................................................

2. การบรรพชาอุปสมบท

2.1 บรรพชาสามเณร
วัน/เดือน/ปี ที่บรรพชาสามเณร....23 กุมภาพันธ์ 2538.... วัดที่บรรพชาสามเณร
ชื่อวัด.........สระไผ่............................
ตำบล..........ด่านช้าง......................อำเภอ...........บัวใหญ่........................จังหวัด....
.........นครราชสีมา................................

2.2 บรรพชาอุปสมบท
ชื่อพระอุปั ชฌาย์......พระครูโกศลวิมลกิจ.......พระอุปั ชฌาย์สังกัดวัด............เก่า
งิ้ว.................................
ตำบล.............ห้วย
ยาง..............อำเภอ..............บัวใหญ่.................จังหวัด..........นครราชสีมา.............
..
วัน/เดือน/ปี ที่อุปสมบท....23 กุมภาพันธ์ 2538....วัดที่อุปสมบท ชื่อ
วัด...........สระไผ่......................................................
ตำบล...........ด่านช้าง...............................อำเภอ........บัวใหญ่...................จังหวัด..
........นครราชสีมา........................
โดยได้รับฉายาว่า................ฉนฺทสีโล..........................

3. สถานภาพปั จจุบัน

สังกัดวัด..............สระไผ่.......................... สังกัดนิกาย..........มหานิกาย.......... วัด

ที่พำนัก.........สระไผ่.........................
เบอร์ติดต่อภายในวัดที่พำนัก.........................................เบอร์มือถือที่ติดต่อ -
-
สถานภาพปั จจุบัน ✘ คงสถานะพระภิกษุ ลาสิกขา มรณภาพ วัน
ที่..........เดือน.........................พ.ศ.............
-2-

4. วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม/บาลี

4.1 วิทยฐานะทางการศึกษาธรรม (โปรดระบุทุกระดับ )

ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด

ศึกษา
นักธรรมตรี 2495 เจ้าคณะจังหวัด แกดำ เมือง มหาสารค
(น.ธ.ตรี) าม
นักธรรมโท 2496 เจ้าคณะจังหวัด แกดำ เมือง มหาสารค
(น.ธ.โท) าม
นักธรรมเอก 2545 เจ้าคณะจังหวัด ด่านช้าง บัวใหญ่ นครราชสี
(น.ธ.เอก) มา

4.2 วิทยฐานะทางการศึกษาบาลี (โปรดระบุทุกระดับ)

 ระดับชั้น ปี การ สำนักเรียน ตำบล อำเภอ จังหวัด
ศึกษา
ประโยค 1-2
(ป.ธ.1-2)
เปรียญธรรม 3
ประโยค
เปรียญธรรม 4
ประโยค
เปรียญธรรม 5
ประโยค
เปรียญธรรม 6
ประโยค
เปรียญธรรม 7
ประโยค
เปรียญธรรม 8
ประโยค
เปรียญธรรม 9
ประโยค

5. วิทยฐานะทางการศึกษาสามัญ

ระดับชั้น ปี การ สถานศึกษา จังหวัด สาขาวิชา

ศึกษา
ประถม 2487 โรงเรียนบ้านเหล่าจั่น มหาสาร ✘ ป.4 ป.6 ป.7
คาม
ม.ต้น มศ.3 ม.3 มศ.6
ม.6
ม.ปลาย/
ปวช.
ปวส.
ปริญญา
ตรี
ปริญญา
โท
ปริญญา
เอก
อื่นๆ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 4 และข้อ 5 อย่างน้อยต้องมีใบ
ระรองในระดับสูงสุดใน วิทยฐานะนั้นฯ

-3-
6. สมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน

ข้อมูลสมณศักดิ์ที่ได้รับพระราชทาน ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน ตามลำดับ (ระบุทุก

ชั้นยศ)

วัน/ ชั้นสมณศักดิ์ ราชทินนาม ลำดับ พัดยศ ฝ่ าย

เดือน/ปี ชั้น วิปั สสนา
ธุระ/คันถ
 ธุระ

5/12/2 เจ้าอาวาส พระครูเวฬุสรารักษ์ โท

554
28/07/ เจ้าอาวาส พระครูเวฬุสรารักษ์ เอก 1
2562

7. ประวัติฐานานุกรมที่ได้รับ
7.1 พระฐานานุกรมที่ได้แต่งตั้งให้รูปอื่น (ที่ระบายสี คือตัวอย่าง)
พระ นามว่า พระภิกษุ (ถ้ามี) ตำแหน่ง
ฐานานุกรม
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 5
รูปที่ 6
7.2 ฐานานุกรมที่ได้รับจากรูปอื่น

ตำแหน่ง นามว่า (ถ้า ภายใต้ สมณศักดิ์ วัน/ ฝ่ าย

ฐานานุกร มี) เดือน/ปี วิปั สสนา
ม ที่ได้รับ ธุระ/คันถ
ตำแหน่ง ธุระ

-4-

8. ข้อมูลตำแหน่งทางการปกครองภายในวัด ตั้งแต่อดีต-ปั จจุบัน (ผู้รักษาการ

แทนเจ้าอาวาสวัดราษฎร์, ผู้รักษาการแทนเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, ผู้ช่วยเจ้า
อาวาสวัดราษฎร์, ผู้ช่วยเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, รองเจ้าอาวาสวัดราษฎร์,
รองเจ้าอาวาสพระอารามหลวง, เจ้าอาวาสวัดราษฎร์,เจ้าอาวาสพระอาราม
หลวง)

สถานะ
วัน/ วัน/
ตำแหน่
เดือน/ปี เดือน/ปี ตำแหน่งประจำ ข้อมูล
วัดที่ดำรงตำแหน่ง ง
ที่รับ สิ้นสุด วัด เพิ่มเติม
ดำร ยุติ
ตำแหน่ง ตำแหน่ง
ง
1/10/254 เจ้าอาวาส วัดสระไผ่ ☒ ☐

4
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

9. ตำแหน่งการปกครองคณะสงฆ์ ตั้งแต่อดีต - ปั จจุบัน (เจ้าคณะจังหวัด, รอง

เจ้าคณะจังหวัด, เจ้าคณะอำเภอ, เจ้าคณะตำบล, ที่ปรึกษาเจ้าคณะ
จังหวัด, ที่ปรึกษารองเจ้าคณะจังหวัด, ที่ปรึกษาเจ้าคณะอำเภอ, ที่ปรึกษาเจ้า
คณะตำบล, เลขานุการเจ้าคณะจังหวัด, เลขานุการรองเจ้าคณะจังหวัด,
เลขานุการเจ้าคณะอำเภอ, เลขานุการเจ้าคณะตำบล)

วัน/ วัน/ สถานะ

เดือน/ปี เดือน/ปี ตำแหน่งการ ตำแหน่ง ภา ตำบ
หน จังหวัด อำเภอ
ที่รับ สิ้นสุด ปกครอง ดำร ยุ ค ล
ตำแหน่ง ตำแหน่ง ง ติ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง ในข้อ 8 และข้อ 9

-5-

10. ตำแหน่งงานพิเศษ

วัน/เดือน/ปี แนบ
ชื่องาน
ที่ได้รับมอบ ตำแหน่งงานพิเศษ เอกสาร
หมาย (ถ้ามี)

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

11.ข้อมูลบทบาทในการทำงานคณะสงฆ์ 6 ด้าน (ด้านการปกครอง, ด้านการ

ศาสนศึกษา, ด้านการเผยแผ่, ด้านการสาธารณูปการ, ด้านการศึกษาสงเคราะห์
และด้านการสาธารณสงเคราะห์)
 วัน/ ประเภทงานคณะ รายละเอียดการบริหารคณะสงฆ์
เดือน/ปี สงฆ์ 6 ด้าน

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง

12. ประวัติอธิกรณ์/หัวข้อร้องเรียน
ข้อมูลประวัติอธิกรณ์

ประเภท วัน/ ผู้มีอำนาจ ผลสรุป วิธีการบังคับ

อธิกรณ์ เดือน/ปี เกี่ยวข้อง กระบวนการ ลงโทษ
อธิกร ข้อร้อง ที่มี กระบวนการ พิจารณา
ณ์ เรียน ประวัติ อธิกรณ์

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง
 -6-

13. ประวัติอาชญากรรม
ข้อมูลประวัติอาชญากรรม

คดีความ สถานะคดี วัน วันที่ รายละเอียดคดี ผลคำพิพากษา

ความ ประทั คดีถึง ความ
(ระหว่าง
บรับ สิ้นสุด
พิจารณา/สิ้นสุด)
ฟ้ อง

หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

14. ประวัติสุขภาพ
ข้อมูลประวัติสุขภาพ

วันที่ตรวจ หัวข้อสุขภาพที่พบเจอ รายละเอียด

สุขภาพ
หมายเหตุ : แนบไฟล์เอกสารที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)

รับรองตามนี้

..............................................
(...พระครูเวฬุสรารักษ์...)
ตำแหน่ง....เจ้าอาวาสวัดสระไผ่...
....23..../.....มิถุนายน...../....2566.....
หมายเหตุ: ขอเมตตากรอกข้อมูลให้ถูกต้อง ครบถ้วน และแนบเอกสาร เพื่อ
ประโยชน์ของพระคุณท่านเอง