DLA REGIONU A

………………………...………….… PROTOKÓŁ NR …………………….. FADN

(gmina)

z oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej spowodowanych wystąpieniem
niekorzystnego zjawiska atmosferycznego:
(właściwe zaznacz - x )
□ z całego gospodarstwa □ z części gospodarstwa
1. Dane producenta rolnego:
……………………………………… Adres i miejsce zamieszkania/adres i siedziba producenta …………………………...………………
Imię i nazwisko/nazwa
rolnego/adres i miejsce położenia gospodarstwa rolnego lub
producenta rolnego prowadzenia działu specjalnego produkcji rolnej
………………………...…………… ………………………...……….....…….
………………………………………
Gmina ……..
…………………………………….
Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadawany w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów,
ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności – jeżeli został nadany

Szkoda została zgłoszona przez producenta rolnego do Urzędu Gminy/Miasta ………………………………….. w dniu …………...…………..

2. Dane dotyczące komisji ds. oszacowania szkód:

Komisja ds. oszacowania szkód w gospodarstwach rolnych lub
działach specjalnych produkcji rolnej powołana przez Wojewodę ……………………………………………….…….. zarządzeniem/pismem

numer/znak ………………………. z dnia ……………………………..………… w składzie:

Imię i Nazwisko Instytucja: Imię i Nazwisko Instytucja:

1. …………………………………. …….……………………. 6.…………...………………………. ………………………………

2. …………………………………. …….……………………. 7.…………...………………………. ………………………………

3. …………………………………. …….……………………. 8.…………...………………………. ………………………………

4. …………………………………. …….……………………. 9.…………...………………………. ………………………………

5. …………………………………. …….……………………. 10.…………...………………………. ………………………………

3. Dane dotyczące oszacowania szkód:

Komisja przeprowadziła w dniu ………………………. oszacowanie szkód na miejscu w ww. gospodarstwie rolnym/dziale specjalnym produkcji rolnej poszkodowanego oraz

1
stwierdziła wystąpienie szkód powstałych w wyniku następującego zjawiska atmosferycznego: Dzień Miesiąc Rok

(właściwe zaznacz - x ) data wystąpienia szkód (należy wybrać datę z listy rozwijanej) 1 Styczeń 2023

□ suszy w środku trwałym □ powodzi

□ gradu □ huraganu
□ deszczu nawalnego □ piorunu
□ ujemnych skutków przezimowania □ obsunięcia się ziemi
□ przymrozków wiosennych □ lawiny

Średni plon i cena sprzedaży ustalona w gospodarstwie na podstawie:

( właściwe zaznacz - x )

□ ksiąg rachunkowych □ innej ewidencji lub dokumentów przedłożonych przez producenta rolnego □ danych IERiGŻ
potwierdzających uzyskanie plonów (podać jakie):
…………………………………………………………………………………………………………

Kwota obniżenia dochodu w wyniku szkód w produkcji roślinnej wynosi 0.00 zł, co stanowi 0.00% średniej rocznej produkcji,

Koszty nieponiesione wynoszą łącznie 0.00 zł,

Koszty poniesione z powodu nie zebrania plonów wynoszą łącznie 0.00 zł

Kwota obniżenia dochodu w wyniku szkód w produkcji zwierzęcej towarowej bez produkcji
ryb wynosi 0.00 zł, co stanowi 0.00% średniej rocznej produkcji,

Koszty nieponiesione wynoszą łącznie 0.00 zł,

Koszty poniesione z powodu wystąpienia niekorzystnych zjawisk wynoszą łącznie 0.00 zł

Kwota obniżenia dochodu w wyniku szkód w produkcji ryb wynosi 0.00 zł, co stanowi 0.00% średniej rocznej produkcji,

Koszty nieponiesione wynoszą łącznie 0.00 zł,

Koszty poniesione z powodu wystąpienia niekorzystnych zjawisk wynoszą łącznie 0.00 zł

Średnia wartość produkcji ( roślinnej + zwierzęcej towarowej bez produkcji ryb + ryb) z
gospodarstwa rolnego
wyniosła ogółem 0.00 zł, w tym:
wartość produkcji roślinnej 0.00 zł
wartość produkcji zwierzęcej towarowej bez produkcji ryb 0.00 zł PROTOKÓŁ NR
wartość produkcji ryb 0.00 zł

……………………..
2
 ……………………..
Łączna wysokość oszacowanych szkód wg kwoty obniżenia dochodu w gospodarstwie rolnym

(produkcji roślinnej + produkcji zwierzęcej towarowej bez produkcji ryb +produkcji ryb) wyniosła zł, co średniej rocznej produkcji w
0.00 0.00%
ogółem stanowi gospodarstwie rolnym.

4. Powierzchnie w gospodarstwie rolnym:

Całkowita powierzchnia upraw rolnych w danym sezonie wegetacyjnym, z których w danym roku przewidziany jest zbiór plonu w gospodarstwie rolnym
(zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego, o ile został złożony, bez uwzględnienia ugorów, odłogów, czy nieużytków)

wynosi: 0.00 ha, w tym:

powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód z wyłączeniem wieloletnich użytków

zielonych (UZ) 0.00 ha

powierzchnia upraw rolnych dotknięta zjawiskiem wynosi 0.00 ha

powierzchnia upraw w których wystąpiły szkody co najmniej 70 % 0.00 ha

Powierzchnia gospodarstwa rolnego …….…… ha

5. Szkody w środkach trwałych:

Szkody w środkach trwałych wynoszą łącznie 0.00 zł, w tym:

sadach i plantacjach wieloletnich 0.00 zł

stadach podstawowych zwierząt gospodarskich 0.00 zł

budynkach i budowlach służących do produkcji rolnej 0.00 zł

maszynach i narzędziach służących do produkcji rolnej 0.00 zł

6. Dane dotyczące ubezpieczenia:

Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia (właściwe zaznacz - x )
□ NIE □ TAK

Jeżeli tak to w jakim zakresie: (właściwe zaznacz - x ) PROTOKÓŁ NR

3
 □ uprawy □ zwierzęta □ budynki □ maszyny ……………………..

Powierzchnia upraw Liczba zwierząt

Nazwa upraw Nazwa zwierząt
ubezpieczonych ubezpieczonych

Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierząt gospodarskich, ryb, środków trwałych wynosi:

upraw rolnych …………………… zł

zwierząt gospodarskich ……………………. zł
ryb ……………………. zł
środków trwałych ……………………. zł

7. Dane dotyczące gruntów rolnych w innych gminach:

(właściwe zaznacz - x )
Czy rolnik posiada grunty w innych gminach
□ NIE ………………………………………………………………………………………………….…...
□ TAK (jeśli tak wymienić w jakich …………………………………………

W protokole uwzględnione zostały szkody z innej gminy

□ NIE ………………………………………………………………………………………………….…...
□ TAK (jeśli tak wymienić z jakiej) …………………………………………

W protokole uwzględnione zostały szkody z innego województwa oszacowane przez komisję powołaną przez Wojewodę
□ NIE
□ TAK

oszacowane przez Komisję powołaną przez Wojewodę ……………………………………………………………….. z protokołu nr ……………..…………

4
Załączniki stanowią integralną część protokołu. PROTOKÓŁ NR ……………………..

Oświadczam, że wszystkie dane podane w protokole oraz w załącznikach do niego są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym, a także, że znane mi są skutki
składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 Kodeksu karnego (Dz.U. z 2022 r. poz. 1138 z późn. zm.).

Na tym protokół zakończono i podpisano:

Dzień Miesiąc Rok

Data sporządzenia protokołu: 1 Styczeń 2023

Czytelne podpisy członków komisji

1.
…………………………………………………………. …………………………………………….. 6.…………………………...………………
2.
(data i czytelny podpis rolnika) …………………………………………….. 7.…………………………...………………
3.
…………………………………………….. 8.…………………………...………………
4.
…………………………………………….. 9.…………………………...………………
5.
…………………………………………….. 10.…………………………...………………

Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wojewoda właściwy ze względu na miejsce wystąpienia szkód a drugi producent
rolny, przy czym w przypadku szkód powyżej 30 proc. średniej rocznej produkcji rolnej lub 3350 zł w środkach trwałych producent rolny otrzymuje protokół potwierdzony przez
wojewodę.

Uwagi: Potwierdzam wystąpienie szkód powstałych w

wyniku
w przedmiotowym gospodarstwie rolnym.

……………………….. ………………………………….
(data) (podpis Wojewody)

PROTOKÓŁ NR ……………………..

5
 ………………………………………
Załącznik 1 Szkody w produkcji roślinnej DLA REGIONU FADN A
Imię i nazwisko producenta rolnego ………………………...……………

Powierzchnia uprawy w
Wysokość szkód w Wartość produkcji w roku Koszty nieponiesione Koszty poniesione z
roku wystąpienia Straty plonu w % w Powierzchnia upraw
Średni plon z 1 ha danej Średnia roczna wartość uprawach uwzględnianych wystąpienia szkód po Kwota obniżenia dochodu w związku z powodu niezebrania
L.p Nazwa wszystkich upraw w gospodarstwie rolnym niekorzystnego
uprawy
Średnia cena Średni dochód z 1 ha
produkcji
roku wystąpienia
wystąpieniu niekorzystnego w wyniku szkód wystąpieniem szkód plonów w wyniku szkód
rolnych dotknięta
zjawiska
atmosferycznego
szkody w produkcji zwierzęcej * zjawiska atmosferycznego łącznie łącznie
zjawiskiem wynosi

ha dt/ha w zł/dt w zł/ha w zł % zł zł zł zł zł

NAZWA
1 2 3 4 5 6=4x5 7=3x6 8 9=7x8 10= 7x(100%-8) 11=7-10 12 13 14
1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
7 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
9 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
11 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
14 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
16 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
17 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
19 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
21 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
22 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
23 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
24 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
25 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
26 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
27 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
28 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
29 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
30 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
31 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
32 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
33 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
34 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
35 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
36 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
37 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
38 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
39 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Razem (poz. 1 - 88) 0.00 x x x 0.00 x 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

*Dane w kolumnie 9 "Wysokości szkód w uprawach uwzględnianych w produkcji zwierzęcej” oblicza się w zakresie upraw : rośliny pastewne objętościowe na gruntach ornych, okopowe pastewne na pasze, buraki pastewne na pasze, brukiew pastewna na pasze, marchew pastewna na pasze, dynia pastewna na pasze, pozostałe okopowe pastewne na pasze, kukurydza pastewna na zielonkę, zboża na zielonkę i mieszanki zbóż z innymi roślinami na zielonkę, trawy w uprawie polowej na zielonkę,
strączkowe na zielonkę, motylkowe drobnonasienne na zielonkę, mieszanki motylkowych z trawami, pozostałe polowe uprawy pastewne na zielonkę, rośliny pastewne objętościowe z użytków zielonych (uprawa lub zielonka), rośliny pastewne objętościowe z łąk – zielonka, rośliny pastewne objętościowe z pastwisk, rośliny pastewne objętościowe z pastwisk pielęgnowanych, rośliny pastewne objętościowe z pastwisk niepielęgnowanych, kukurydza (sucha i wilgotna) na ziarno, proso na ziarno,
strączkowe pastewne na nasiona suche, groch pastewny (peluszka) na nasiona suche, pozostałe strączkowe pastewne na nasiona suche, mieszanki strączkowych z innymi roślinami jare na nasiona suche, mieszanki strączkowych z innymi roślinami ozime na nasiona suche. w przypadku prowadzenia produkcji zwierzęcej w zakresie: byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze, jałówki do opasu 2-letnie i starsze, byczki od 1 do 2 lat, jałówki od 1 do 2 lat, owce 1 roczne i starsze, mleko krowie, mleko
owcze, mleko kozie, kozy 1 roczne i starsze, konie, tuczniki o wadze 50 kg i więcej, warchlaki do tuczu o wadze od 20 do 50 kg.

Załącznik 1b Dane z protokołu oszacowania szkód spowodowanych wystąpieniem niekorzystnego zjawiska atmosferycznego w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej położonym na terenie innego województwa, gminy (kserokopia potwierdzona za zgodność z oryginałem w załączeniu).

Dane protokołu
Powierzchnia upraw
Suma powierzchni upraw w Suma kosztów Suma kosztów rolnych w dniu
Suma średniorocznej Suma kwot obniżenia Suma powierzchni upraw Powierzchnia upraw w
Nazwa innego województwa na terenie, którego producent rolny posiada grunty rolne, w roku wystąpienia nieponiesionych w poniesionych z powodu wystąpienia szkód z
wartości produkcji na Suma wartości wysokosci dochodów w wyniku rolnych dotknięta których wystąpiły
L.p których wystąpiły szkody spowodowane wystąpieniem niekorzystnego zjawiska niekorzystnego zjawiska związku z wystąpieniem niezebrania plonów w wyłączeniem
z dnia numer terenie województwa (z szkód (z kolumny nr 9) szkód (z kolumny nr zjawiskiem wynosi (z wieloletnich użytków szkody co najmniej 70
atmosferycznego atmosferycznego (z szkód łącznie (z kolumny wyniku szkód łącznie (z
kolumny nr 7) 11) kolumny nr 14) zielonych (UZ) (z pkt 4 % (z pkt 4 protokołu)
kolumny nr 3) nr 12) kolumny nr 13)
protokołu)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Razem x x 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Czytelne podpisy członków komisji powołanych przez Wojewodę

1. ……………………………………………………………………………………………….……… 6. ……………………………………………………………………………………………….………

2. ……………………………………………………………………………………………….……… 7. ……………………………………………………………………………………………….………

3. ……………………………………………………………………………………………….……… 8. ……………………………………………………………………………………………….………

4. ……………………………………………………………………………………………….……… 9. ……………………………………………………………………………………………….……… …………………………………..……………..……….….

5. ……………………………………………………………………………………………….……… 10. ……………………………………………………………………………………………….……… (data i czytelny podpis rolnika)
 ………………………………………
Załącznik 1 Szkody w produkcji roślinnej DLA REGIONU FADN A
Imię i nazwisko producenta rolnego ………………………...……………

Wartość produkcji w roku

Powierzchnia uprawy w
roku wystąpienia
L.p Nazwa wszystkich upraw w gospodarstwie rolnym niekorzystnego zjawiska
atmosferycznego
Straty plonu w % Wysokość szkód w Koszty nieponiesione Koszty poniesione z
wystąpienia szkód po Powierzchnia upraw
Średni plon z 1 ha Średnia roczna wartość w roku uprawach uwzględnianych w Kwota obniżenia dochodu w związku z powodu niezebrania
danej uprawy
Średnia cena Średni dochód z 1 ha
produkcji wystąpienia
wystąpieniu
w wyniku szkód wystąpieniem szkód plonów w wyniku
rolnych dotknięta
szkody produkcji zwierzęcej * niekorzystnego zjawiska
atmosferycznego
łącznie szkód łącznie
zjawiskiem wynosi

ha dt/ha w zł/dt w zł/ha w zł % zł zł zł zł zł

NAZWA
1 2 3 4 5 6=4x5 7=3x6 8 9=7x8 10= 7x(100%-8) 11=7-10 12 13 14
40 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
41 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
42 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
43 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
44 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
45 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
46 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
47 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
48 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
49 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
50 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
51 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
52 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
53 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
54 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
55 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
56 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
57 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
58 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
59 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
60 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
61 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
62 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
63 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
64 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
65 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
66 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
67 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
68 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
69 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
70 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
71 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
72 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
73 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
74 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
75 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
76 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
77 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
78 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
79 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
80 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
81 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
82 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
83 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
84 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
85 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
86 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
87 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
88 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Razem (poz. 40 - 88) 0.00 x x x 0.00 x 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

*Dane w kolumnie 9 "Wysokości szkód w uprawach uwzględnianych w produkcji zwierzęcej” oblicza się w zakresie upraw : rośliny pastewne objętościowe na gruntach ornych, okopowe pastewne na pasze, buraki pastewne na pasze, brukiew pastewna na pasze, marchew pastewna na pasze, dynia pastewna na pasze, pozostałe okopowe pastewne na pasze, kukurydza pastewna na zielonkę, zboża na zielonkę i mieszanki zbóż z innymi
roślinami na zielonkę, trawy w uprawie polowej na zielonkę, strączkowe na zielonkę, motylkowe drobnonasienne na zielonkę, mieszanki motylkowych z trawami, pozostałe polowe uprawy pastewne na zielonkę, rośliny pastewne objętościowe z użytków zielonych (uprawa lub zielonka), rośliny pastewne objętościowe z łąk – zielonka, rośliny pastewne objętościowe z pastwisk, rośliny pastewne objętościowe z pastwisk pielęgnowanych, rośliny
pastewne objętościowe z pastwisk niepielęgnowanych, kukurydza (sucha i wilgotna) na ziarno, proso na ziarno, strączkowe pastewne na nasiona suche, groch pastewny (peluszka) na nasiona suche, pozostałe strączkowe pastewne na nasiona suche, mieszanki strączkowych z innymi roślinami jare na nasiona suche, mieszanki strączkowych z innymi roślinami ozime na nasiona suche. w przypadku prowadzenia produkcji zwierzęcej w zakresie:
byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze, jałówki do opasu 2-letnie i starsze, byczki od 1 do 2 lat, jałówki od 1 do 2 lat, owce 1 roczne i starsze, mleko krowie, mleko owcze, mleko kozie, kozy 1 roczne i starsze, konie, tuczniki o wadze 50 kg i więcej, warchlaki do tuczu o wadze od 20 do 50 kg.

Czytelne podpisy członków komisji powołanych przez Wojewodę

1. ……………………………………………………………………………………………….……… 6. ……………………………………………………………………………………………….………

2. ……………………………………………………………………………………………….……… 7. ……………………………………………………………………………………………….………

3. ……………………………………………………………………………………………….……… 8. ……………………………………………………………………………………………….………

4. ……………………………………………………………………………………………….……… 9. ……………………………………………………………………………………………….……… …………………………………..……………..……….….

5. ……………………………………………………………………………………………….……… 10. ……………………………………………………………………………………………….……… (data i czytelny podpis rolnika)
 ………………………………………
Załącznik 1c Wyszczególnienie poziomu i wartości szkód w uprawie dla danego zjawiska atmosferycznego w przypadku łączenia szkód niższych niż 30% DLA REGIONU FADN A
Imię i nazwisko producenta rolnego ………………………...……………

Powierzchnia uprawy W wyniku wystąpienia W wyniku wystąpienia W wyniku wystąpienia W wyniku wystąpienia W wyniku wystąpienia Łącznie
w roku wystąpienia
L.p Nazwa wszystkich upraw w gospodarstwie rolnym niekorzystnego
zjawiska
atmosferycznego Straty plonu w roku Wartość szkód (kwota Straty plonu w roku Wartość szkód (kwota Straty plonu w roku Wartość szkód (kwota Straty plonu w roku Wartość szkód (kwota Straty plonu w roku Wartość szkód (kwota Straty plonu w roku Wartość szkód (kwota
wystąpienia szkody obniżenia dochodu w wystąpienia szkody obniżenia dochodu w wystąpienia szkody obniżenia dochodu w wystąpienia szkody obniżenia dochodu w wystąpienia szkody obniżenia dochodu w wystąpienia szkody obniżenia dochodu w
wyniosły wyniku szkód) wyniosły wyniku szkód) wyniosły wyniku szkód) wyniosły wyniku szkód) wyniosły wyniku szkód) wyniosły wyniku szkód)
NAZWA ha % zł % zł % zł % zł % zł % zł
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 0.00% 0.00
2 0.00% 0.00
3 0.00% 0.00
4 0.00% 0.00
5 0.00% 0.00
6 0.00% 0.00
7 0.00% 0.00
8 0.00% 0.00
9 0.00% 0.00
10 0.00% 0.00
11 0.00% 0.00
12 0.00% 0.00
13 0.00% 0.00
14 0.00% 0.00
15 0.00% 0.00
16 0.00% 0.00
17 0.00% 0.00
18 0.00% 0.00
19 0.00% 0.00
20 0.00% 0.00
21 0.00% 0.00
22 0.00% 0.00
23 0.00% 0.00
24 0.00% 0.00
25 0.00% 0.00
26 0.00% 0.00
27 0.00% 0.00
28 0.00% 0.00
29 0.00% 0.00
30 0.00% 0.00
31 0.00% 0.00
32 0.00% 0.00
33 0.00% 0.00
34 0.00% 0.00
35 0.00% 0.00
36 0.00% 0.00
37 0.00% 0.00
38 0.00% 0.00
39 0.00% 0.00
Razem 0.00 x 0.00 x 0.00 x 0.00 x 0.00 x 0.00 x 0.00

Czytelne podpisy członków komisji powołanych przez Wojewodę

……………………………………………………………………………………………….………
1. 6.
……………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………….………
2. 7.
……………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………….………
3. 8.
……………………………………………………………………………………………….………

……………………………………………………………………………………………….………
4. 9.
……………………………………………………………………………………………….……… …………………………………..……………..……….….

……………………………………………………………………………………………….………
5. 10.
……………………………………………………………………………………………….……… (data i czytelny podpis rolnika)
Załącznik 2 Szkody w produkcji zwierzęcej towarowej (bez ryb) ……………………………………… DLA REGIONU FADN A
Imię i nazwisko producenta rolnego ………………………...……………

Produkcja zwierzęca w roku

wystąpienia szkod (z uwzględnieniem
spadku produkcji spowodowanej Koszty
Średnia roczna produkcja zwierzęca Koszty poniesione w
padnięciem zwierząt w wyniku Kwota obniżenia nieponiesione w
wystąpienia niekorzystnego zjawiska związku z
L.p Rodzaj produkcji zwierzęcej dochodu w związku z
atmosferycznego) wystąpieniem szkód
wyniku szkód w zł wystąpieniem szkód
w zł
w zł

Produkcja od 1
Cena w zł Wartość produkcji
Liczba zwierząt * szt szt zwierzęcia w Wartość w zł Liczba zwierząt szt
dt/kg/szt. w zł
dt/kg/szt.
1 2 3 4 5 6=3x4x5 7 8=7x4x5 9=6-8 10 11
1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
7 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
9 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
11 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
13 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
14 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
16 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
17 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
18 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
19 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
21 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
22 0.00 0.00 0.00
23 0.00 0.00 0.00
24 0.00 0.00 0.00
Razem x x x 0.00 x 0.00 0.00 0.00 0.00
* Np. w przypadku "Prosiąt od 1 maciory" należy wpisać liczbę macior, natomiast dla pozycji "Miód pszczeli" należy wpisać liczbę rodziń pszczelich.

Czytelne podpisy członków komisji powołanych przez Wojewodę

1. ……………………………………………….…………………………………… 6.
……………………………………………….……………………………………

2. ……………………………………………….…………………………………… 7.
……………………………………………….……………………………………

3. ……………………………………………….…………………………………… 8.
……………………………………………….……………………………………

4. ……………………………………………….…………………………………… 9.
……………………………………………….……………………………………

5. ……………………………………………….…………………………………… 10.
……………………………………………….……………………………………
…………………………………..……………..……….….
(data i czytelny podpis rolnika)
Załącznik nr 3 Szkody w hodowli ryb ……………………………………… DLA REGIONU FADN A
Imię i nazwisko producenta rolnego ………………………...……………

Produkcja ryb w roku wystąpienia szkód

(z uwzględnieniem spadku produkcji
Średnia spowodowanej padnięciem ryb w Kwota Koszty Koszty
Średnia roczna % średniej
Nazwa zbiornika lub nr roczna Średnia wyniku wystąpienia niekorzystnego obniżenia nieponiesione w poniesione w
Nr działki Powierzchnia Hodowlane wartość produkcji rocznej
L.p zgodny z operatem produkcja ryb cena ryb zjawiska atmosferycznego) dochodu w związku z związku z
ewidencyjnej stawów gatunki ryb ryb produkcji
wodno-prawnym ze stawu /zł/kg/ wyniku szkód w wystąpieniem wystąpieniem
/zł/
/kg/ /zł/ szkód szkód
Wartość produkcji
Wielkość produkcji
/kg/
/zł/
1 2 3 4 5 6 7 8=6x7 9 10=7x9 11=8-10 12=(11/8)*100 13 14

1 0.00 0.00 0.00 0.00

2 0.00 0.00 0.00 0.00
3 0.00 0.00 0.00 0.00
4 0.00 0.00 0.00 0.00
5 0.00 0.00 0.00 0.00
6 0.00 0.00 0.00 0.00
7 0.00 0.00 0.00 0.00
8 0.00 0.00 0.00 0.00
9 0.00 0.00 0.00 0.00
10 0.00 0.00 0.00 0.00
11 0.00 0.00 0.00 0.00
12 0.00 0.00 0.00 0.00
13 0.00 0.00 0.00 0.00
Razem x 0.00 x x x 0.00 x x 0.00 0.00 0.00 0.00

Czytelne podpisy członków komisji powołanych przez Wojewodę

1. ……………………………………………………………………. 6. …………………….……….…………………………………….
2. ……………………………………………………………………. 7. …………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………. 8. …………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………. 9. …………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………. 10. …………………………………………………………………….
…………………………………..……………..……….….
(data i czytelny podpis rolnika)
 DLA REGIONU
………………………………………
Załącznik 4a Szkody w środkach trwałych innych niż uprawy trwałe FADN
A

Imię i nazwisko producenta rolnego ………………………...……………

Numer identyfikacyjny
Liczba
Rodzaj zwierząt gospodarskich stada zwierzęcia lub numer stada Wysokość szkód
L.p. zwierząt Uwagi
podstawowego - opis szkody (dotyczy zwierząt objętych w zł
w szt
systemem IRZ)

1 2 3 4 5 6
1

10

Razem x x 0.00 x

Wysokość szkód w
L.p. Rodzaj maszyn i narzędzi służących do produkcji rolnej - opis szkody Uwagi
zł
1 2 3 4
1

Razem 0.00 x

Wysokość szkód w
L.p. Rodzaj budynków i budowli służących do produkcji rolnej - opis szkody Uwagi
zł
1 2 3 4
1

Razem 0.00 x

Czytelne podpisy członków komisji powołanych przez Wojewodę

1. ………………………………...……… 6. ………………………..…………………

2. ………………………………...……… 7. ………………………..…………………

3. ………………………………...……… 8. ………………………..…………………
4. ………………………………...……… 9. ………………………..…………………
5. ………………………………...……… 10. ………………………..…………………
……………………….……………………...…………….
(data i czytelny podpis rolnika)
Załącznik nr 4b Szkody w uprawach trwałych DLA REGIONU FADN A
Imię i nazwisko producenta rolnego ………………………...……………

Wartość roślin
Punktacja cech określających Wskaźnik oceny sadowniczych
wartość bieżącą roślin bonitacyjnej wartości (Wrs)
bieżącej roślin
Rodzaj środka trwałego - drzewa i krzewy sadownicze.
Mierniki rzeczowe – (Wbwb)
Metoda wyceny – katalogi, cenniki, Wartość bieżąca
Nr działki jednostka miary,
L.p. data ich wydania. Określanie wartości plantacji kultur roślin (Wb)
ewidencyjnej1) wartość jednostkowa Stanowisko,
wieloletnich. Krzysztof Zmarlicki. Polska Federacja Stowarzyszeń Wskaźnik
Rzeczoznawców Majątkowych. Warszawa 2011 warunki
oceny stanu Wrs = Wb * Wbwb
siedliskowe i
zdrowotnego Wbwb=(stanowisko+st
glebowe
an zdrowotny)/2

1 2 3 4 5=3*4 6 7 8=(6+7)/2 9=5*8

jednostkowa
powierzchnia wartość
szt.,
gatunek, odmiana, wiek, podkładka, rozstawa uszkodzona bieżąca zł - - - zł
m2
(ha) (zł/szt),
(zł/m2)
1 0.00 0.00 0.00
2 0.00 0.00 0.00
3 0.00 0.00 0.00
4 0.00 0.00 0.00
5 0.00 0.00 0.00
6 0.00 0.00 0.00
7 0.00 0.00 0.00
8 0.00 0.00 0.00
9 0.00 0.00 0.00
10 0.00 0.00 0.00
11 0.00 0.00 0.00
12 0.00 0.00 0.00
13 0.00 0.00 0.00
14 0.00 0.00 0.00
15 0.00 0.00 0.00
Razem 0.00 x x 0.00 x x x 0.00

Czytelne podpisy członków komisji powołanych przez Wojewodę

1. …………………………………………………………………………. 6.
…………..………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………. 7.
…………..………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………. 8.
…………..………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………. 9.
…………..………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………. 10.
…………..………………………………………………………….
…………………………………..……………..……….….
(data i czytelny podpis rolnika)

1) Dane według ewidencji gruntów i budynków

 Województwa wg. regionów FADN

Region FADN

A B C D

lubuskie dolnośląskie lubelskie małopolskie

pomorskie kujawsko-pomorskie łódzkie podkarpackie

warmińsko-mazurskie opolskie mazowieckie śląskie

zachodniopomorskie wielkopolskie podlaskie świętokrzyskie