‫في‪.......................

:‬‬ ‫اعزانن‬

‫تصـريـح العزوبــة‬

‫أنا الموقع أسفله السيد‪:‬‬

‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم‪:‬‬
‫الساكن بـ‪:‬‬

‫أصرح وألتزم بأنني منذ تاريخ زواجي بالتاريخ ‪....\..\..:‬إلى تاريخ‬

‫طالقي ‪....\..\..‬لم يسبق لي الزواج ‪،‬وهذا ما يؤكده الشاهدان‬
‫الممضيان أسفله‪.‬‬
‫وبهذا أصرح وعليه أمضي‪.‬‬

‫اإلمضاء‪:‬‬

‫الشاهد الثاني‪:‬‬ ‫الشاهد األول‪:‬‬

‫االسم‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬
‫رقم البطاقة الوطنية‪:‬‬ ‫رقم البطاقة الوطنية‪:‬‬

‫اإلمضاء‪:‬‬ ‫اإلمضاء‪:‬‬