ATTESTATION DE DON IRREVOCABLE

Je soussigné ……………… (Donateur) né le ……………… à ……………, demeurant ……………… et

titulaire de la carte d’identité / Passeport numéro ……………… délivrée le ……………… à
………………..

Atteste par la présente avoir fait un don irrévocable de ……………………. versé sur le compte
de …………………… (Bénéficiaire) né le ……………… à …………….., demeurant au …………………… et
titulaire du passeport numéro ……………… délivré le …………….. à …………………..

Le montant susmentionné a été versé par virement bancaire à partir de mon compte
numéro : ………………………. domicilié à …………………………………. en date du …………….. (Date
d’ordre de virement) sur le compte du bénéficiaire domicilié à ………………….. sous le
numéro :
…………………………………………...

J’atteste sur l’honneur, être en pleine possession de mes moyens et capacités morales et
accepte que le don versé ne puisse faire l’objet d’une contrepartie ou d’un remboursement
en totalité ou partiel.

Cette attestation est faite pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à …………….. le ……………………….

Signature du donateur Signature du bénéficiaire