___________________, dnia_______________

UPOWAŻNIENIE

Ja ____________________________________________________ legitymujący/a się

dowodem osobistym serii___________ o numerze ______________________,
zamieszkały/a w ______________________________________________________
upoważniam Panią / Pana ___________________________________________
legitymującego się dowodem osobistym serii ___________o numerze ________________
do podjęcia czynności związanych z wydaniem duplikatu świadectwa, dyplomu,
zaświadczenia z okresu nauki, kserokopii arkusza ocen*.

_______________________________
Podpis osoby, na którą wystawiono dokument

*niepotrzebne skreślić