Biuro Rekrutacji

Warszawa, dnia _________________

__________________________________________
Imię i nazwisko

__________________________________________
Adres korespondencyjny (ulica, nr domu/mieszkania)

__________________________________________
(kod pocztowy, miejscowość)

__________________________________________
Numer telefonu

__________________________________________
Adres e-mail

__________________________________________
Nr rekrutacyjny

ZOBOWIĄZANIE

Zobowiązuje się wykupić polisę ubezpieczeniową NFZ niezwłocznie po przyjeździe

do Polski oraz dostarczyć do Biura Rekrutacji (Sektor F, pok. 63a) kserokopię zawartej umowy
o ubezpieczenie z NFZ w ciągu 2 tygodni od momentu podpisania tej umowy.

Uzasadnienie: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ .

Oświadczam, że w razie niedostarczenia powyższego dokumentu w wymienionym

terminie, jestem świadomy/a, że zostanę skreślony/a z listy studentów i nie będę występować z
roszczeniem o zwrot uiszczonej opłaty.

________________________________
czytelny podpis