ZGODA NA UCZESTNICTWO W WYDARZENIU "NOCKA NA SKILLBOX"

Ja, niżej podpisany(a),

Imię i Nazwisko Rodzica/opiekuna prawnego: ______________________________

Adres zamieszkania: __________________________________________________

Numer telefonu kontaktowego: __________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________

Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym dziecka/ dzieci:

Imię i Nazwisko Dziecka: ___________________________________________

Data urodzenia: ___________________________________________________

Imię i Nazwisko Dziecka: ___________________________________________

Data urodzenia: ___________________________________________________

(w przypadku większej liczby dzieci, proszę podać ich dane na odwrocie zgody)

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka/ dzieci w wydarzeniu "Nocka na

SKILLBOX" organizowanym przez klub sportowy Skillbox Wejherowo, które odbędzie się w
terminie 09.03, 16.03, 23.03* (wybrać właściwy - niewłaściwe wykreślić) od godziny 19:00 do
10:00 rano dnia następnego.

Oświadczam, że jestem świadomy/a charakteru wydarzenia oraz, że klub sportowy Skillbox

Wejherowo zapewni odpowiednie warunki bezpieczeństwa i nadzór nad dziećmi w trakcie
trwania imprezy.

W przypadku nagłego zdarzenia wymagającego mojej obecności, jestem dostępny/a pod

wskazanym numerem telefonu kontaktowego.

Wyrażam zgodę na udzielenie niezbędnej pomocy medycznej mojemu dziecku w przypadku

nagłego zachorowania lub wypadku.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem wydarzenia, a moje dziecko/ dzieci

zostaną dostarczone i odebrane w wyznaczonych terminach: start 19:00, koniec 10:00 rano.
W wypadku pozwolenia na samodzielny powrót dziecka do domu wymagana jest
oddzielna, odręczna zgoda na samodzielny powrót wypisana na odwrocie.

Wyrażam zgodę na korzystanie z wizerunku mojego dziecka/ dzieci w materiałach

promocyjnych związanymi z wydarzeniem "Nocka na SKILLBOX".

Data: _____________ Podpis Rodzica/opiekuna prawnego:________________