Kwestionariusz osobowy pracownika

Prosimy uzupełniać drukowanymi literami.

Dane osobowe

Imię pierwsze: PIOTR Imię drugie:

Nazwisko: WIŚNIEWSKI

Data urodzenia : 16-06-1991 Miejsce urodzenia: brak miejsca urodzenia

Pesel: 91061608591

Obywatelstwo: POLSKIE

Dane teleadresowe
Telefon komórkowy: +48781479505
Adres e-mail: MAKLERSKI91@GMAIL.COM
Ulica:

nr domu: nr lokalu:

Kod pocztowy: __ - _____ Poczta:

Adres zameldowania na stałe:
Miejscowość:

Gmina: Powiat:

Województwo:

Ulica: DYWIZJONU 303

nr domu: 10 nr lokalu: 15

Adres zamieszkania*: Kod pocztowy: 86-300 Poczta:

(do celów podatkowych)
Miejscowość: GRUDZIĄDZ

Gmina: Brak Gmina Powiat: Brak Powiat

Województwo: Brak wojewodztwa
Ulica:

nr domu: nr lokalu:

Kod pocztowy: __ - _____ Poczta:

Adres do korespondencji*:
Miejscowość:

Gmina: Powiat:

Województwo:

* Uzupełnij jeśli jest inny niż adres zameldowania na stałe

 Dane urzędów

Urząd skarbowy w: __________________________________________________________________________

ZUS w: ____________________________________________________________________________________

Wykształcenie
Wykształcenie Nazwa szkoły Lata nauki Uzyskany tytuł
____ _______ - - ____ _______
Podstawowe mm rrrr mm rrrr
____ _______ - - ____ _______
Zawodowe mm rrrr mm rrrr
____ _______ - - ____ _______
Średnie mm rrrr mm rrrr
____ _______ - - ____ _______
Wyższe mm rrrr mm rrrr

Przebieg dotychczasowego zatrudnienia

Okres zatrudnienia Forma zatrudnienia
(Np. stosunek pracy, umowa
Pracodawca Stanowisko
Od Do zlecenie, działalność
(Nazwa i adres)
gospodarcza itp)
(trzech ostatnich pracodawców)

Oświadczam, iż pracowałem nie pracowałem dla DHL 2-Mann-Handing GmbH, DPD

Deutschland GmbH lub GLS Germany GmbH & CO, Hasenkamp Final Mile Servies GmbH, Rudolph
Automotive Logistik GmbH

Nazwa pracodawcy użytkownika (w przypadku pracy w DHL, DPD, GLS, Hasenkamp, Rudolph) Okresy zatrudnienia

Dodatkowe uprawnienia, (w tym prawo jazdy, uprawnienia operatora wózka widłowego itp.)

Określone uprawnienia kategoria prawa jazdy Ewentualnie okres ważności uprawnienia

Znajomość języków obcych

W mowie W piśmie
Język obcy
Słaba Dobra Biegła Słaba Dobra Biegła
 Oświadczenie o posiadaniu orzeczenia o niepełnosprawności oraz pobieraniu renty lub emerytury

Czy posiada Pan(i) ustalone prawo do emerytury ? TAK / NIE

Czy posiada Pan(i) ustalone prawo do renty? TAK / NIE
Czy posiada Pan(i) orzeczenie o stopniu niepełnosprawności TAK / NIE
A. Grupa – lekki stopień niepełnosprawności
B. Grupa – umiarkowany stopień niepełnosprawności
C. Grupa – znaczny stopień niepełnosprawności
Okres, na jaki został orzeczony stopień niepełnosprawności od ________________ do __________________
Okres, na jaki zostało przyznane Panu(i) prawo do renty/emerytury od ________________ do __________________

Oświadczenie pracownika dla celów dokonywania wypłat wynagrodzenia i zasiłków ZUS

oraz świadczeń wynikających ze stosunku pracy.
Wyrażam zgodę na przekazywanie w całości mojego wynagrodzenia za pracę, zasiłków z Ubezpieczenia Społecznego i innych
świadczeń wynikających ze stosunku pracy na rachunek bankowy w ______________________________________________
(nazwa Banku)

Proszę podać TYLKO JEDEN numer rachunku bankowego w PLN lub EUR

Nr konta osobistego (PLN) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Nr konta osobistego ( EUR) __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Nr SWIFT w przypadku podania konta walutowego 〔 __ __ __ __ __ __ __ __ 〕
Właścicielem ww. Konta jest (imię i nazwisko właściciela konta): __________________________________________
______________________________________

WAŻNE ! Zaznacz “x “ w okienku

Akceptacja otrzymywania dokumentów i informacji w formie elektronicznej

Wyrażam zgodę na przesyłanie w formie elektronicznej na wskazany w kwestionariuszu osobowym adres e-mail wszelkich dokumentów
i informacji związanych ze stosunkiem pracy w tym w szczególności informacji o osiągniętych dochodach na formularzach PIT,
informacji o wysokości wynagrodzenia i odprowadzonych składek ZUS rmua.

Oświadczenia
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem pracy i regulaminem wynagradzania obowiązującym w
Ideal Work EU Sp. z o.o. /Ideal Work Germany Sp. z o.o. Zobowiązuję się do przestrzegania warunków w nich zawartych.
https://idealgrupa.pl/regulamin-pracy-iw-eu/ https://idealgrupa.pl/regulamin-wynagradzania-iw-eu/

Oświadczam, że zapoznałem się z procedurą zgłaszania nieprawidłowości, ochrony sygnalistów oraz przeciwdziałania
mobbingowi i dyskryminacji w zatrudnieniu w grupie spółek IDEAL. Zobowiązuję się do przestrzegania zasad w nich
zawartych.
https://idealgrupa.pl/procedura-zglaszania-nieprawidlowosci-oraz-przeciwdzialania-mobbingowi/
https://idealgrupa.pl/informator-dla-pracownikow-dotyczacy-rownego-traktowania-w-zatrudnieniu/
https://idealgrupa.pl/procedura-kontroli-prawidlowosci-wykorzystania-zwolnien-lekarskich-od-pracy/

Oświadczenie pracownika / opiekuna dziecka

Oświadczam, że jestem RODZICEM – OPIEKUNEM PRAWNYM dzieci wyszczególnionych poniżej w kwestionariuszu i w
związku z powyższym wyrażam zamiar korzystania z uprawnień wynikających z kodeksu pracy:

1. Sprawując opiekę nad dzieckiem do lat czterech

a. WYRAŻAM NIE WYRAŻAM zgodę(y) na pracę w rozkładzie czasu pracy przewidującym przedłużenie normy
czasu pracy powyżej 8 godzin na dobę (art. 148 Pkt 3 kodeksu pracy)

b. WYRAŻAM NIE WYRAŻAM zgodę(y) na pracę w godzinach nadliczbowych, w porze nocnej, w przerywanym

systemie czasu pracy a także na delegowanie poza stałe miejsce pracy (art. 178 § 2 Kodeksu pracy)
2. Sprawując opiekę nad dzieckiem do lat czternastu
Będę korzystać z 2 dni płatnego zwolnienia od pracy w roku kalendarzowym z zachowaniem prawa do wynagrodzenia
(art. 188 Kodeksu pracy)
Będę korzystać z jednego dnia przysługującego zgodnie z art. 188 Kodeksu pracy (z drugiego będzie korzystał
współmałżonek)
Nie będę korzystać z 2 dni opieki przysługujących zgodnie z art. 188 Kodeksu pracy. Niniejsze oświadczenie zachowuje
swoją ważność w okresie przysługiwania w/w uprawnień w czasie trwania stosunku pracy.
W przypadku zmiany lub utraty uprawnień zobowiązuję się niezwłocznie poinformować pracodawcę o zaistniałym fakcie.
 Dane osobowe dzieci / podopiecznych pracownika
lp imię Nazwisko PESEL
1
2
3
4
5
Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: (imię, nazwisko, adres, telefon)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia za granicą : (dotyczy osób kierowanych do pracy za granicę)

Wyrażam zgodę na przystąpienie do ubezpieczenia grupowego obejmującego koszty leczenia za granicą, następstwa
nieszczęśliwych wypadków oraz Odpowiedzialność cywilną w życiu prywatnym zgodnie z przedstawioną mi ofertą ubezpieczenia
i tym samym wyrażam zgodę na potrącanie składki w wysokości 4,00 PLN za każdy dzień trwania umowy o pracę w danym
miesiącu z mojego wynagrodzenia przez mojego pracodawcę. Oświadczam, iż w Przypadku przystąpienia do ubezpieczenia
wyrażam zgodę na udostępnienie ubezpieczycielowi i operatorowi ubezpieczenia, swoich danych osobowych oraz wyrażam zgodę
na ich przetwarzanie w celach związanych z zawarta umową ubezpieczenia.
Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z ofertą i o.W.U.
Oświadczenie w sprawie niemieckiego nr identyfikacji podatkowej
(dotyczy osób kierowanych do pracy w Niemczech)

Oświadczam, że nie posiadam posiadam 11-cyfrowy niemiecki numer identyfikacji podatkowej

(Die Steueridentifikationsnummer / Steuer-ID):
________________________________________________________________

Oświadczam, że podane przeze mnie dane w kwestionariuszu są poprawne i prawdziwe. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania
pracodawcy o ich zmianie lub ustaniu ich prawdziwości.
Przyjmuję do wiadomości, że Administratorem podanych przeze mnie danych osobowych jest Grupa Spółek IDEAL, zgodnie z informacjami na
stronie: http://idealgrupa.pl/grupa-spolek-ideal-jako-ado/ . Podane dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów ogólnego
rozporządzenia o ochronie danych osobowych i w określonych odrębnie celach, w tym dla celów rekrutacji i zatrudnienia. Dane w przekazanym
zakresie będą przechowywane do czasu ustania celu, dla którego zostały zebrane. Posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich
sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w
dowolnym momencie
bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, jak również wniesienia skargi do
Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy ochrony danych osobowych.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Zebrane dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie
obowiązującego prawa, w tym do ZUS i US. Wszelkie zastrzeżenia dotyczące przetwarzania danych osobowych mogę zgłaszać do Inspektora
Ochrony Danych na adres: administrator.danych@idealgrupa.pl.

1. Zgoda na wzięcie udziału
w przyszłym procesie rekrutacji
2. Zgoda na przetwarzanie
danych w celach
marketingowych
3. Zgoda na otrzymywanie
informacji z użyciem poczty
elektronicznej/ telefonu
4. Zgoda na marketing
telefoniczny, sms i e-mailowy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Grupę Spółek IDEAL z siedzibą w Warszawie, podanych
przeze mnie w aplikacji oraz w przekazanych dokumentach danych osobowych, w celu realizacji
procesu rekrutacji w przyszłości.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Grupę Spółek IDEAL z siedzibą w
Warszawie, w celu marketingowym, w tym wysyłaniu mi przez te spółki informacji o świadczonych
przez nie usługach pocztą tradycyjną lub kanałami, na które została wyrażona osobna zgoda. W
każdym momencie przysługuje mi prawo do odwołania udzielnej zgody.
Odwołanie zgody będzie się wiązało z brakiem możliwości informowania mnie przez Grupę
Spółek IDEAL informacji o usługach i ofertach pracy niezależnie od kanału komunikacji.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie od Grupy Spółek IDEAL z siedziba w Warszawie na podany przeze
mnie adres e-mail oraz numer telefonu, informacji handlowych przesyłanych drogą elektroniczną w
rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, w tym informacji
dotyczące bieżących ofert pracy i innych akcji promocyjnych.
Wyrażam zgodę na używanie przez Spółki Grupy IDEAL z siedzibą w Warszawie telekomunikacyjnych
urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu
bezpośredniego, w szczególności na kontakt telefoniczny, sms oraz e-mailowy, w rozumieniu ustawy z
dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne.

DATA
DD-MM-RRRR Czytelny podpis
 INFORMACJA
O MIEJSCU ZAMIESZKANIA OBYWATELA UE, EOG LUB SZWAJCARII
Instrukcja wypełniania
Wypełnij, jeżeli jesteś obywatelem UE, EOG lub Szwajcarii i składasz wniosek o wydanie zaświadczenia A1.
Informacja ma na celu uzyskanie danych o miejscu zamieszkania. Mają one wpływ na ustalenie właściwego ustawodawstwa
na podstawie art. 13 rozporządzenia nr 883/2004 oraz na ustalenie podlegania polskiemu ustawodawstwu przez miesiąc przed
delegowaniem na podstawie art. 14 ust. 1 rozporządzenia nr 987/2009.
Miejsce zamieszkania osoby – ośrodek interesów życiowych – określa w szczególności:
a) czas trwania i ciągłość pobytu na terytorium zainteresowanych państw członkowskich,
b) sytuacja danej osoby, w tym:
– charakter i specyfika wykonywanej pracy, w szczególności miejsce, w którym praca ta jest zazwyczaj wykonywana, jej stały
charakter oraz czas trwania każdej umowy o pracę,
– jej sytuacja rodzinna oraz więzi rodzinne,
– jej sytuacja mieszkaniowa, zwłaszcza informacja, czy sytuacja ta ma charakter stały,
– prowadzenie jakiejkolwiek działalności o charakterze niezarobkowym,
– państwo członkowskie, w którym osoba uważana jest za mającą miejsce zamieszkania dla celów podatkowych.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Pola wyboru zaznacz znakiem X
3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
Dane osoby

PESEL 91061608591

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość
Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu

Imię PIOTR

Nazwisko WIŚNIEWSKI
Adres w państwie zamieszkania

Ulica DYWIZJONU 303

Numer domu 10 Numer lokalu 15

Kod pocztowy 86-300 Miejscowość GRUDZIĄDZ

Nazwa państwa POLSKA

Adres w państwie pobytu

Ulica IM FULDATAL

Numer domu 2 Numer lokalu

Kod pocztowy 36251 Miejscowość LUDWIGSAU

Nazwa państwa NIEMCY

Charakter i specyfika wykonywanej pracy najemnej lub pracy na własny rachunek

Rodzaj wykonywanej pracy

Okres obowiązywania umowy, na od do

podstawie której wykonywana jest praca
dd / mm / rrrr dd / mm / rrrr
Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 2
 US-55

Sytuacja mieszkaniowa

w innym
W czasie wolnym od pracy zwykle przebywam: w Polsce państwie
nazwa państwa

TAK NIE
Mieszkam poza Polską, ale jest to związane z przejściowym wykonywaniem pracy

Moje zwykłe miejsce zamieszkania znajduje się w Polsce TAK NIE

Sytuacja rodzinna i więzi rodzinne

Najbliżsi członkowie mojej rodziny mieszkają w Polsce TAK NIE

Utrzymuję ścisłe związki ze swoją rodziną i domem rodzinnym w Polsce TAK NIE

Regularnie wracam do Polski TAK NIE

Moja rodzina przenosi się ze mną do państwa zatrudnienia

TAK NIE

Opisz inne okoliczności, które uważasz za istotne dla sprawy

Działalność niezarobkowa

Czy w Polsce wykonujesz obecnie działalność niezarobkową TAK NIE

(np. odbywasz studia, należysz do związku zawodowego, fundacji, stowarzyszenia w Polsce)?

Jeśli TAK, określ jej rodzaj

Obowiązek podatkowy

Czy w Polsce jesteś rezydentem podatkowym?

TAK NIE
(rezydent podatkowy – osoba, która ma miejsce zamieszkania dla celów podatkowych w Polsce)

Jeśli NIE, wskaż państwo, w którym

uważa się, że masz miejsce zamieszkania
dla celów podatkowych nazwa państwa

Data

dd / mm / rrrr Czytelny podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych
oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie
internetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1208/19 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 2
PIOTR WIŚNIEWSKI GRUDZIĄDZ, 06.05.2024
……………………………………. ………………………………………………………
(Imię i nazwisko Pracownika - drukowanymi) (Miejscowość, data)

91061608591
……………………………………….
(PESEL)

OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI

Oświadczam, iż nie jestem osobą skazaną prawomocnym wyrokiem sądu za jakiekolwiek przestępstwo oraz, że
nie toczy się wobec mnie żadne postępowanie karne. Ponadto zobowiązuję się do dostarczenia zaświadczenia
o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego w ciągu 30 dni od dnia podpisania umowy o pracę.
OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE KORZYSTANIA Z ODZIEŻY ROBOCZEJ
W OKRESIE ŚWIADCZENIA PRACY TYMCZASOWEJ

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na używanie własnego obuwia roboczego w okresie świadczenia pracy
tymczasowej na rzecz pracodawcy użytkownika. Buty BHP będą chronić stopę przed urazami i chemikaliami
poprzez metalowe wzmocnienia nosków oraz innych miejsc stopy narażonych na urazy.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż z tytułu używanie własnego obuwia roboczego w okresie świadczenia
pracy tymczasowej na rzecz pracodawcy użytkownika. Będę otrzymywał ekwiwalent za używanie obuwia
roboczego w wysokości 0,19 zł (70 ÷ 365 dni) za każdy dzień kalendarzowy trwania umowy pomniejszony o moje
absencje w pracy. Ekwiwalent będzie wypłacany wraz z comiesięcznym wynagrodzeniem za pracę wypłacanym
przez Pracodawcę.
OŚWIADCZENIE O ZAPOZNANIU SIĘ Z PROCEDURĄ KONTROLI TRZEŹWOŚCI

Pracodawca przeprowadza kontrole trzeźwości Pracowników na następujących zasadach:

1. IDEAL WORK Germany wprowadza kontrole trzeźwości z uwagi na duże ryzyko wynikające ze specyfiki
pracy w celu ochrony życia i zdrowia pracowników oraz innych osób, a także ochrony sprzętu klientów.
2. Pracodawca może weryfikować w organizmie kontrolowanej osoby obecność zarówno alkoholu jak i innych
substancji działających podobnie jak alkohol.
3. Badaniu podlegają wszyscy zatrudnieni oddelegowani do wykonywania pracy na terenie Pracodawcy
użytkownika.
4. Kontrole mogą być przeprowadzane codziennie lub wyrywkowo oraz w każdym przypadku podejrzenia
pracodawcy, że Pracownik może być pod wpływem alkoholu lub innej substancji działającej jak alkohol.
5. Kontrole przeprowadzają Pracownicy upoważnieni przez Pracodawcę do przeprowadzania kontroli,
szczególnie koordynatorzy i brygadziści.
6. Kontrola jest przeprowadzana przy użyciu alkomatu lub narkotestu posiadającym aktualne świadectwo
wzorcowania.
7. Jeśli wynik kontroli trzeźwości lub użycia środków odurzających wskazuje na stan po użyciu alkoholu, na
stan nietrzeźwości lub użycia innych środków działających podobnie do alkoholu, pracodawca nie dopuszcza
pracownika do pracy. Za czas niedopuszczenia do pracy pracownik nie zachowuje prawa do wynagrodzenia.
Pracodawca może podjąć dodatkowe działania wobec Pracownika zgodnie z przepisami Kodeksu Pracy.

Szczegóły postępowania opisane są w Regulaminie badania trzeźwości.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu badania trzeźwości pracowników w spółce Ideal Work
Germany, rozumiem jej treść, przyjąłem/przyjęłam ją do stosowania i zobowiązuję się do przestrzegania zasad w
niej zawartych, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

………………………………….……….…………………….
Podpis Pracownika
 WNIOSEK O NADANIE KLASY PODATKOWEJ
Antrag auf Vergab einer steuerlichen Identifikationsnummer für nicht meldepflichtige
Personen durch das Finanzamt

Ich beantrage hiermit die Vergabe einer steuerlichen Identifikationsnummer (IdNr.).

Weiße Felder bitte ausfüllen oder

ankreuzen
Grund für die Vergabe Arbeitnehmer
Sonstiger Grund
der IdNr. X
Name / Nazwisko WIŚNIEWSKI

Vorname / Imię PIOTR

Anschrift im Ausland (Str., Nr., PLZ, Ort, Staat) / Adres w PL (Ul., Nr., Kod poczt., Miejscowość, PL)

DYWIZJONU 303 10 / 15, 86-300 GRUDZIĄDZ Polen

Geburtsdatum /
Tag Monat Jahr 16-06-1991
Data urodzenia
Geburtsort /
Miejsce urodzenia brak miejsca urodzenia
Geburtsstaat /
Państwo urodzenia POLSKA
Geburtsname /
Nazwisko rodowe WIŚNIEWSKI
Derzeitiger Aufenthalt in Deutschland /
Ja / Tak Nein / Nie
Dotychczasowy pobyt w Niemczech
Anschrift in Deutschland (Str., Nr., PLZ, Ort) / Adres w DE (ul., nr, kod poczt., miejscowość)

Vorraussichtliche Aufenthaltsdauer /
vom / od bis / do
Przewidywany czas pobytu
Datenschutzhinweis
Nach den Vorschriften der Datenschutzgesetze wird daraus hingewiesen, dass die mit diesem
Antrag angeforderten Daten auf Grund der §§ 139a und 139b der Abgabenordnung (AO) erhoben
werden. Informationen über die Verarbeitung personenbezogener Daten in der Steuerverwaltung
und über Ihre Rechte nach der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sowie über Ihre
Ansprechpartner in Datenschutzfragen entnehmen Sie bitte dem allgemeinen
Informationsschreiben der Finanzverwaltung. Dieses Informationsschreiben finden Sie unter
www.finanzamt.de (unter der Rubrik „Datenschutz“) oder erhalten Sie bei Ihrem Finanzamt.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Identifikationsnummer (§ 139a AO) sowie mein Name,
Vorname und Geburtsdatum an folgende Empfänger (z.B. Arbeitgeber) für die folgenden Zwecke
mitgeteilt wird (§ 30 Absatz 4 Nummer 3 AO, Artikel 13 DSGVO):
Name
LOGIK Business GmbH
Anschrift
Hegelallee 15, 14467 Potsdam, Deutschland
Zweck / Lohnsteuerabzug
Sonstiger Zweck / Inny cel
Cel X
Ort, Datum / Miejscowość, data, podpis Vorzulegende Unterlagen:

-Reisepass oder Personalausweis

-ggf. ergänzend weitere
GRUDZIĄDZ, 06.05.2024 Identifikationspapiere
Dołączone dokumenty:
-Kopia dowodu
…………………………………………………. osobistego/paszportu
Unterschrift der Antragstellenden Person
010250 – Antrag auf Vergabe einer steuerlichen Identifikationsnummer für nicht meldepflichtige Personen durch das Finanzamt – 08/2019
 Wzór upoważnienia do złożenia wniosku oraz odbioru EKUZ lub Certyfikatu
tymczasowo zastępującego EKUZ dla osoby trzeciej

GRUDZIĄDZ, 06.05.2024
Miejscowość, data

PIOTR WIŚNIEWSKI
Imię i nazwisko
91061608591
PESEL
DYWIZJONU 303 10 / 15,
86-300 GRUDZIĄDZ
Adres

UPOWAŻNIENIE

Ja niżej podpisany / podpisana* upoważniam Pana / Panią*

…………………………………………, legitymującego(ą) się dowodem osobistym o numerze
……………………………, nr PESEL …………………….., do złożenia w moim imieniu wniosku
o Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ
oraz do odbioru dokumentu.

W razie konieczności uzyskania Certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ wyrażam zgodę

na jego przesłanie za pośrednictwem faksu lub poczty elektronicznej*.

Czytelny podpis

* Niepotrzebne skreślić
 POROZUMIENIE Z PRACOWNIKIEM TYMCZASOWYM
zawarte pomiędzy:
spółką IDEAL WORK GERMANY SP. Z O.O., z siedzibą w Warszawie
przy ul. Karolkowa 30, 01-207 Warszawa, wpisaną do Rejestru
Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla M.ST. Warszawy w Warszawie, XII Wydział
Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS
0000551188, zarejestrowaną pod numerem identyfikacji podatkowej
NIP: 7010475719, REGON: 361205082, posiadającą certyfikat Ministra
Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej o nr rejestru 12001 z dnia
16.04.2015 r. dla podmiotów prowadzących Agencje Zatrudnienia,
reprezentowaną przez: Wojciech Walkowiak - KOORDYNATOR
zwaną dalej Agencją Pracy Tymczasowej/ Ideal,
a und
Panem/nią WIŚNIEWSKI PIOTR zamieszkałym/łą 86-300
GRUDZIĄDZ DYWIZJONU 303 10 / 15 zwanym dalej
Pracownikiem Tymczasowym,
zwanymi dalej łącznie Stronami.
§ 1.
Udostepnienie lokalu
Pracownikowi tymczasowemu na czas wykonywania powierzonych mu
obowiązków pracowniczych w ramach stosunku pracy udostępniony
zostanie lokal mieszkalny.
Oświadczam, że zapoznałem się z udostępnionym mi „Regulaminem
korzystania z mieszkania/lokalu mieszkalnego i określeniem zbiorowej
odpowiedzialności za jego użytkowanie” i zobowiązuję się do jego
przestrzegania.
§ 2.
Opłaty
1. Z tytułu korzystania z lokalu Pracownik tymczasowy zobowiązany
jest partycypować w opłatach związanych z lokalem ponoszonych
przez Ideal. Udział Pracownika tymczasowego wynosi za każdy
dzień (zwanej dalej stawką preferencyjną) wg lokalizacji:
Stawka per
dzień
Lokalizacja (dział) / Standort (Abteilung)
[EUR] / Pro
Tag [EUR]
1/ DPD ALTENTREPTOW, 2/ DPD BERLIN, 3/ DPD
CALLENBERG, 4/ DPD HERMSDORF, 5/ DPD
KESSELSDORF, 6/ DPD KROSTITZ, 7/ DPD
MITTENWALDE, 8/ DPD MÖRSDORF, 9/ DPD
WUSTERMARK, 10/ GLS BRETNIG, 11/ GLS BUROW,
12/ GLS COTTBUS, 13/ GLS GROSSBEEREN, 14/ GLS € 6,95
KESSELSDORF, 15/ GLS NUTHETAL, 16/ GLS THÖREY,
17/ DPD NEUSEDDIN, 18/ BM KONTRAKTLOGISTIK
LANDSBERG, 19/ NETTO ERFURT, 20/ BERGMANN
BLUMBERG, 21/ NETTO BERLIN, 22/ GLS POTSDAM,
23/ DPD LICHTENBERG
1/ DPD LEHRTE, 2/ GLS BRAUNSCHWEIG,
3/ MINITRANS BARSINGHAUSEN, 4/ PAULSEN KIEL, € 7,45
5/ DHL LEIPZIG
1/ DHL LUDWIGSAU, 2/ DPD NEUHOF, 3/ EDEKA
MELSUNGEN, 4/ GLS GUXHAGEN, 5/ GLS
NEUENSTEIN, 6/ GLS NEUSS, 7/ JYSK HOMBERG, 8/
JYSK KAMMLACH, 9/ JYSK ZARRENTIN, 10/ LIEDELT
€ 7,95
NORDERSTEDT, 11/ RHENUS NIEDERAULA, 12/
REIFENVERTRIEB24 BAUNATAL, 13/ RUDOLPH
BEBRA, 14/ PFENNING LUDWIGSAU, 15/ HASENKAMP
KERPEN, 16/ AES MÖRFELDEN
Darüber hinaus ist Ideal berechtigt, eine Vertragsstrafe zu berechnen und
Ponadto, Ideal jest uprawniona do naliczenia kary umownej i
dem Leiharbeitnehmer in Rechnung zu stellen, wenn der
obciążenia nią Pracownika tymczasowego, w przypadku. gdy
Leiharbeitnehmer seine Arbeit aufgrund von unentschuldigten Fehlzeiten
Pracownik tymczasowy nie świadczy pracy z powodu
nicht verrichtet oder wenn er das Arbeitsverhältnis vertragswidrig vorzei-
nieusprawiedliwionej nieobecności, lub rozwiąże stosunek pracy z
tig beendet, so dass Ideal keine Einnahmen aus der Arbeit des
naruszeniem postanowień umowy o pracę tymczasową, w związku z
Leiharbeitnehmers erzieht, Die Vertragsstraffe beträgt:
czym Ideal nie uzyskuje dochodu z pracy pracownika tymczasowego.
Kara umowna wynosi:
VEREINBARUNG MIT DEM LEIHARBEITNEHMER
geschlossen zwischen:
der IDEAL WORK GERMANY SP. Z O.O. [Gesellschaft mit
beschränkter Haftung] mit Sitz in Warschau, Str. Karolkowa 30, 01-
207 Warschau, eingetragen in das vom Amtsgericht M.ST. Warschau
geführten Unternehmerregister des Landesgerichtsregisters, XII
Wirtschaftsabteilung des Landesgerichtsregisters unter der Nummer
KRS 0000551188, Steuernummer NIP 7010475719, Gewerbenummer
361205082, die über das vom Ministerium für Wirtschaft, Arbeit und
Sozialpolitik für Arbeitsagenturen führende Unternehmen ausgestellte
Zertifikat mit der Registernummer 12001, Datum 16.04.2015 verfügt,
vertreten durch: Wojciech Walkowiak - KOORDINATOR
nachstehend Leiharbeitsunternehmen/Ideal genannt,
Herrn/Frau WIŚNIEWSKI PIOTR wohnhaft 86-300 GRUDZIĄDZ
DYWIZJONU 303 10 / 15
nachstehend Leiharbeitnehmer genannt.
gemeinsam im Weiteren Parteien genannt.
§ 1.
Zurverfügungstellung der Unterkunft
Dem Leiharbeitnehmer wird für den Zeitraum des Arbeitsverhältnisses
eine Unterkunft zur Verfügung gestellt.
Ich erkläre, dass ich die mir zur Verfügung gestellten "Regeln und
Vorschriften für die Nutzung der Wohnung/des Appartements und die
Bestimmung über die kollektive Verantwortung für deren Nutzung"
gelesen und verstanden habe und verpflichte mich, diese einzuhalten.
§ 2.
Miete
1. Für die Nutzung der Unterkunft ist der Leiharbeitnehmer verpflichtet
sich an den von der Ideal getragenen Unterkunftskosten zur
beteiligen. Die Beteiligung des Leiharbeitnehmers beträgt pro Tag
(des weiteren Präferenzsatz genannt) nach Standort (Abteilungen):
Stawka
per dzień
Lokalizacja (dział) / Standort (Abteilung) [EUR] /
Pro Tag
[EUR]
1/ DPD ALTENTREPTOW, 2/ DPD BERLIN, 3/ DPD
CALLENBERG, 4/ DPD HERMSDORF, 5/ DPD
KESSELSDORF, 6/ DPD KROSTITZ, 7/ DPD MITTENWALDE,
8/ DPD MÖRSDORF, 9/ DPD WUSTERMARK, 10/ GLS
BRETNIG, 11/ GLS BUROW, 12/ GLS COTTBUS, 13/ GLS
GROSSBEEREN, 14/ GLS KESSELSDORF, 15/ GLS
€ 6,95
NUTHETAL, 16/ GLS THÖREY, 17/ DPD NEUSEDDIN, 18/ BM
KONTRAKTLOGISTIK LANDSBERG, 19/ NETTO ERFURT, 20/
BERGMANN BLUMBERG, 21/ NETTO BERLIN, 22/ GLS
POTSDAM, 23/ DPD LICHTENBERG
1/ DPD LEHRTE, 2/ GLS BRAUNSCHWEIG,
3/ MINITRANS BARSINGHAUSEN, 4/ PAULSEN KIEL, 5/ DHL € 7,45
LEIPZIG
1/ DHL LUDWIGSAU, 2/ DPD NEUHOF, 3/ EDEKA
MELSUNGEN, 4/ GLS GUXHAGEN, 5/ GLS NEUENSTEIN, 6/
GLS NEUSS, 7/ JYSK HOMBERG, 8/ JYSK KAMMLACH, 9/
JYSK ZARRENTIN, 10/ LIEDELT NORDERSTEDT, 11/ € 7,95
RHENUS NIEDERAULA, 12/ REIFENVERTRIEB24 BAUNATAL,
13/ RUDOLPH BEBRA, 14/ PFENNING LUDWIGSAU, 15/
HASENKAMP KERPEN, 16/ AES MÖRFELDEN
a) das sechsmal des Präferenzsatzes - für jeden unentschuldigten
Fehltag des Leiharbeitnehmers.
 a) sześciokrotność stawki preferencyjnej za każdy dzień, w
których Pracownik tymczasowy nie świadczy pracy z powodu
nieusprawiedliwionej nieobecności.
b) sześciokrotność stawki preferencyjnej * ilość dni roboczych
okresu wypowiedzenia Pracownika tymczasowego w
przypadku rozwiązania stosunku pracy z naruszeniem
postanowień umowy o pracę tymczasową.
Waluta euro przeliczona zostanie wg kursu z dnia poprzedzającego
dzień wypłaty wynagrodzenia, zgodnie z tabelą średnich kursów
NBP.
Regulamin korzystania z mieszkania/lokalu mieszkalnego i
określenie zbiorowej odpowiedzialności za jego użytkowanie
dostępny jest pod linkiem: https://idealgrupa.pl/regulamin-
korzystania-z-mieszkania-lokalu-mieszkalnego/
2. Pracownik tymczasowy oświadcza, że wyraża zgodę na potrącenie
przez Ideal z należnego mu/jej wynagrodzenia za pracę w każdym
miesiącu trwania umowy, kwot, o których mowa w § 2 ust. 1
niniejszego porozumienia tj. kwot wynikających z udziału
Pracownika tymczasowego w partycypowaniu w opłatach
związanych z lokalem mieszkalnym ponoszonych przez Ideal,
udostępnionego mu na czas wykonywania powierzonych mu
obowiązków pracowniczych w ramach stosunku pracy, na
zasadach określonych w ww. przepisie, lub kar umownych za nie
świadczenie pracy z powodu nieusprawiedliwionej nieobecności,
lub rozwiąże stosunek pracy z naruszeniem postanowień umowy
o pracę tymczasową.
Ponadto, Pracownik tymczasowy oświadcza, że w przypadku
opuszczenia przez niego/nią lokalu, o którym mowa w § 1 niniejszej
umowy, wyraża on/ona zgodę na potrącenie przez Ideal z
należnego mu/jej wynagrodzenia za pracę ryczałtowej opłaty
serwisowej po opuszczeniu przez Pracownika tymczasowego
lokalu w łącznej kwocie 35 EUR.
3. W szczególnych przypadkach (np. zwolnienie lekarskie), pracownik
tymczasowy za zgodą Koordynatora może zostać zwolniony z
obowiązku partycypowania w opłatach podstawowych z tytułu
korzystania z lokalu lub z zapłaty ww. kar umownych. Zwolnienie
takie wymaga pisemnego potwierdzenia przez Ideal. Forma
elektroniczna jest dopuszczalna. Pomimo zwolnienia z obowiązku
uiszczania stawki preferencyjnej na pracowniku tymczasowym
ciąży obowiązek partycypowania w opłatach związanych z lokalem
ponoszonych przez Ideal w przypadkach jego nieobecności, na
zasadach i wysokości określonej w § 2. ust. 1 lit. A
4. O pisemną zgodę, o której mowa w § 2. ust. 3 należy wystąpić do
Koordynatora nie później niż w ciągu 2 dni od daty wystawienia
zwolnienia lekarskiego lub w terminie dwóch dni od pierwszego
dnia wystąpienia innego typu nieobecności.
§ 3.
Zasady korzystania z lokalu
1. Pracownik tymczasowy nie może oddać osobom trzecim lokalu do
bezpłatnego używania lub w podnajem bez zgody Ideal wyrażonej
na piśmie.
2. Pracownik tymczasowy zobowiązuje się utrzymać lokal we
właściwym stanie technicznym i sanitarnym.
3. Pracownik tymczasowy może użytkować lokal tylko zgodnie z jego
przeznaczeniem i z przyjętym porządkiem domowym.
4. Wszelkie szkody powstałe w lokalu Pracownik tymczasowy
zobowiązany jest niezwłocznie zgłosić Ideal.
§ 4.
Zwrot Lokalu
1. Pracownik tymczasowy zobowiązany jest do wydania lokalu oraz
kluczy do lokalu w ostatnim dniu pracy lub w terminie wskazanym
przez Ideal. W przypadku niedopełnienia tego obowiązku
Pracownik tymczasowy zobowiązany jest do dnia wydania lokalu i
kluczy partycypować nadal w kosztach ponoszonych za lokal przez
Ideal w kwocie 50,00 EUR (słownie: pięćdziesiąt EUR 00/100
eurocentów) za każdy dzień pobytu.
2. Pracownik tymczasowy zobowiązany jest zwrócić lokal
wysprzątany, w stanie nie pogorszonym.
§ 5.
Odpowiedzialność
1. W przypadku uszkodzenia lokalu lub budynku, jak i należących do
lokalu lub do budynku przynależności, Pracownik tymczasowy
b) das sechsmal des Präferenzsatzes * die Anzahl der Arbeitstage
wehrend der Kündigungsfrist des Leiharbeitnehmers bei einer
vertragswidrigen vorzeitigen Beendigung des
Arbeitsverhältnisses.
Die Umrechnung der Euro-Währung erfolgt zum Wechselkurs des
vorhergehenden Tages des Gehaltszahlungstermins gemäß der
Tabelle mit durchschnittlichen Wechselkursen der Polnischen
Nationalbank. Die Regeln und Vorschriften für die Nutzung der
Wohnung/des Appartements und die Bestimmung der kollektiven
Verantwortung für deren Nutzung sind unter folgendem Link zu
finden: https://idealgrupa.pl/regulamin-korzystania-z-mieszkania-
lokalu-mieszkalnego/
2. Der Leiharbeitnehmer erklärt sich damit einverstanden, dass Ideal
die in § 2 Absatz 1 dieser Vereinbarung genannten Beträge von
seinem Entgelt für jeden Monat abrechnet d.s. Beträge, die sich aus
der Beteiligung des Leiharbeitnehmers an den Kosten für die von
Ideal getragene Unterkunft ergeben, die ihm für den Zeitraum des
Arbeitsverhältnisses zur Verfügung gestellt wird, gemäß der in den
vorgenannten Bestimmung beschrieben Regeln oder
Vertragsstraffen bei unentschuldigten Fehlzeiten oder vertragswid-
rigen vorzeitigen Beendigung des Arbeitsverhältnisses.
Darüber hinaus erklärt sich der Leiharbeitnehmer damit
einverstanden, dass im Falle seines Auszugs aus der Unterkunft,
die Fa. Ideal ihm die Kosten in einer pauschalen gesamthöhe von
35 EUR, in Rechnung stellt und diesen Betrag von dem Ihm
zustehenden Entgelt abrechnet.
3. In besonderen Fällen (z.B. Krankheitsurlaub) kann der
Leiharbeitnehmer auf Antrag des Koordinators von der Beteiligung
an den Unterkunftskosten freigestellt werden oder von der
Berechnung und Inrechnungstellung der oben beschriebenen
Vertragsstrafen absehen. Eine solche Freistellung muss von Ideal
schriftlich bestätigt werden. Die elektronische Form der
Zustimmung ist zulässig. Trotz der Freistellung zur Zahlung der
Präferenzsätze ist der Leiharbeitnehmer bei Fehlzeiten weiterhin
verpflichtet, sich an den von der Ideal getragenen
Unterkunftskosten, unter den Bedingungen und in der Höhe, die in
§ 2 Absatz 1 Buchstaben a) beschrieben sind, zur beteiligen.
4. Die schriftliche Zustimmung nach § 2 Absatz 3 muss spätestens
zwei Tage nach der Krankschreibung oder innerhalb von zwei
Tagen nach dem ersten Tag einer anderen Abwesenheit beim
Koordinator beantragt werden.
§ 3.
Instandhaltung der Unterkunft
1. Der Leiharbeitnehmer darf die Unterkunft ohne die vorherige
schriftliche Zustimmung der Ideal nicht an Dritte zur unentgeltlichen
Nutzung oder Untervermietung überlassen.
2. Der Leiharbeitnehmer ist verpflichtet die Unterkunft in einem
ordnungsgemäßen technischen und sanitären Zustand zu halten.
3. Der Leiharbeitnehmer darf die Unterkunft nur bestimmungsgemäß
und unter Beachtung der geltend Hausordnung nutzen.
4. Schäden an der Unterkunft hat der Leiharbeitnehmer unverzüglich
der Ideal anzuzeigen.
§ 4.
Rückgabe der Unterkunft
1. Der Leiharbeitnehmer ist verpflichtet, die Unterkunft und die
Schlüssel am letzten Arbeitstag oder zu dem von der Ideal
festgelegten Termin zu übergeben. Kommt er dieser Verpflichtung
nicht nach, ist er verpflichtet, sich an den von der Ideal getragenen
Unterkunftskosten– in Höhe von EUR 50,00 (in Worten: fünfzig
EUR 00/100 Euro-Cent) pro Aufenthaltstag, zu beteiligen.
2. Der Leiharbeitnehmer ist verpflichtet, die Unterkunft in einem
sauberen und unbeschädigten Zustand zurückzugeben.
§ 5.
Haftung
1. Für die Beschädigung der Unterkunft und des Gebäudes, sowie der
zu der Unterkunft oder zu dem Gebäude gehörenden Anlagen ist
der Leiharbeitnehmer ersatzpflichtig, soweit sie von ihm oder den
zu seinem Haushalt gehörenden Personen sowie Untermietern
verursacht worden sind. Dies gilt auch für Schäden, die von
Besuchern, Lieferanten usw. verursacht worden sind,
2. Dem Leiharbeitnehmer obliegt der Beweis, dass ein Verschulden
nicht vorgelegen hat.
 zobowiązany jest do naprawienia powstałej szkody, o ile powstała
ona z jego winy, winy jego domowników, czy podnajemców.
Zasada ta znajduje zastosowanie również w przypadku szkód
spowodowanych przez gości, dostawców itp.
2. Ciężar dowodu przeciwnego obciąża Pracownika tymczasowego.
3. W przypadku zagubienia kluczy zachodzi konieczność wymiany
całego zamka. Koszt wymiany w kwocie 100,00 EUR ponosi
Pracownik tymczasowy.
4. W przypadku konieczności dokonania na koszt Pracodawcy
usunięcia szkód w udostępnionym lokalu, poniższe koszty ponosi
Pracownik tymczasowy:
1/ zniszczenie materaca – 150,00 EUR
2/ pozostawienie nieporządku w lokalu mieszkalnym – 50,00 EUR
3/ niesegregowanie śmieci – 50,00 EUR
4/ uszkodzenie sprzętu AGD / uszkodzenie lokalu (okna, drzwi,
ściany) – do 500,00 EUR
5/ zakłócenie miru domowego – do 250,00 EUR
6/ nieprzestrzeganie regulaminów miejsc zakwaterowania
zbiorowego (pensjonat) – do 500 EUR.
5. Pracownik tymczasowy korzystający z udostępnionego przez Ideal
środka transportu w celach dojazdu i/lub powrotu z pracy
zobowiązana jest do utrzymania czystości w pojedzie. Spożywanie
posiłków, alkoholu, innych używek lub palenie papierosów jest w
pojedzie surowo zabronione. Ideal jest uprawniona do naliczenia
kary umownej i obciążenia nią Pracownika tymczasowego, w
przypadku naruszenia ww. obowiązków. Kara umowna wynosi:
a) 250,00 EUR – za każdy przypadek stwierdzonego przez Ideal
palenia przez pracownika tymczasowego papierosów,
spożywania alkoholu lub innych używek w pojeździe,
b) 100,00 EUR – za każdy przypadek stwierdzonego przez Ideal
niezachowania przez pracownika tymczasowego czystości w
pojeździe,
c) do kwoty 4 798,08 EUR (=3 minimalne wynagrodzenia
miesięczne – 63 * 76,16 EUR) w przypadku nieumyślnego
uszkodzenia przez pracownika tymczasowego pojazdu, a w
przypadku winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa do
wysokości poniesionej szkody.
6. Pracownik tymczasowy oświadcza jednocześnie, że wyraża zgodę
na potrącenie przez Ideal z jego wynagrodzenia kosztów usunięcia
szkód opisanych w ust. 1 do kwoty 500,00 EUR oraz potrącenia
kosztów i/lub kar umownych opisanych w § 5 ust. 3 do 5 niniejszego
porozumienia.
§ 6.
Postanowienia końcowe
1. Dotychczasowe oświadczenia dotyczące kosztów korzystania z
lokalu oraz potrąceń z nim związanych tracą swoją ważność i
zostają zastąpione niniejszym porozumieniem.
2. Niniejsze porozumienie wchodzi w życie od dnia 01.07.2023.
3. Zmiany, uzupełnienia i uchylenia niektórych przepisów niniejszego
porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
4. Jeżeli którekolwiek postanowienie niniejszego porozumienia okaże
się sprzecznym z przepisami powszechnie obowiązującymi to nie
czyni to nieważnymi pozostałych jej postanowień. Nieobowiązujące
lub niejasne zapisy Strony zobowiązują się zastąpić takimi, które
najbardziej odpowiadają celom gospodarczym tego porozumienia.
5. Porozumienie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących
egzemplarzach w języku polskim i niemieckim, po jednym dla
każdej ze stron.
06.05.2024
Czytelny podpis
Datum und Unterschrift des Vertreters des Leiharbeitnehmers
3. Bei Schlüsselverlust muss der komplette Schließzylinders
umgewechselt werden. Die anfallenden Kosten in Höhe von 100
EUR gehen zur Lasten des Leiharbeitnehmers.
4. Sollte der Arbeitgeber mit den Kosten für die entstandenen
Schäden belastet werden, ist der Leiharbeitnehmer verpflichtet
folgende Kosten zu tragen:
1/ Beschädigung einer Matratze - EUR 150,00
2/ hinterlassene Unordnung in der Wohnung - EUR 50,00
3/ Missachten der Mülltrennungspflicht - 50,00 EUR
4/ Hausratschaden/Beschädigung der Mieträume (Fenster, Türen,
Wände) - bis zu 500,00 EUR
5/ Hausfriedensbruch – bis zu 250,00 EUR
6/ Missachtung der Regeln und Vorschriften von
Gemeinschaftsunterkünften – bis zu 500 EUR
5. Ein Leiharbeitnehmer, der das von Ideal zur Verfügung gestellte
Transportmittel für den Weg zur und/oder von der Arbeit nutzt, ist
verpflichtet, das Fahrzeug in sauberem Zustand zu halten. Der
Verzehr von Lebensmitteln, sowie der Konsum von Alkohol, Drogen
oder das Rauchen sind im Fahrzeug strengstens verboten. Bei
einer Verletzung der oben beschriebenen Pflichten, ist Ideal
berechtigt, eine Vertragsstrafe zu berechnen und diese dem
Leiharbeitnehmer im in Rechnung zu stellen. Die Vertragsstrafe
beträgt:
a) 250,00 EUR - für jeden Fall der von Ideal festgestellten
Verletzung durch den Leiharbeitnehmer des Rauchverbots,
des Verbots von Konsums von Alkohol oder Drogen,
b) 100,00 EUR - für jeden Fall, der von Ideal festgestellten
Verletzung durch den Leiharbeitnehmer der Verpflichtung zur
Sauberhaltung des Fahrzeugs.
c) max. 4.798,08 EUR (= 3 Monatsmindestlöhne - 63 * 76,16
EUR), bei einer unvorsätzlicher Beschädigung durch den
Leiharbeitnehmer des Fahrzeugs, wobei bei Vorsatz oder
grober Fahrlässigkeit der Schadensanspruch dem
entstandenen Schadens entspricht.
6. Der Leiharbeitnehmer erklärt sich einverstanden, dass die Idel, die
Reparaturkosten für die im Abs. 1 beschriebenen Schäden bis zu
einem Höchstbetrag von 500,00 EUR wie auch die im § 5, Abs. 3
bis 5 dieser Vereinbarung beschriebenen Kosten und/oder
Vertragsstraffen von seinem Entgelt abrechnet.
§ 6.
Schlussbestimmungen
1. Die früheren Erklärungen über die Kosten der Nutzung von
Mieträumen und die diesbezüglichen Abzüge verlieren ihre
Gültigkeit und werden durch diese Vereinbarung ersetzt.
2. Diese Vereinbarung tritt am 01.07.2023 in Kraft.
3. Änderungen und Ergänzungen sowie die Aufhebung einzelner
Bestimmungen dieser Vereinbarung bedürfen der Schriftform,
andernfalls sind sie nichtig.
4. Sollte eine der Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam
sein, hat dies keine Auswirkung auf die Wirksamkeit der übrigen
Bestimmungen dieses Abkommens. Die Parteien verpflichten sich
im Falle dass eine der Bestimmungen dieser Vereinbarung
unwirksam sei oder unklar so wir sie von den Parteien durch solche
ersetzt, die dem wirtschaftlichen Zweck der Bestimmung möglichst
nahe kommt.
5. Die Vereinbarung wurde in zwei gleichlautenden Exemplaren
ausgefertigt, jeweils in polnischer und deutscher Sprache, von
denen jede Partei eines erhält.
06.05.2024
Czytelny podpis
Datum und Unterschrift des Vertreters des Leiharbeitsunternehmens
PIOTR WIŚNIEWSKI PIOTR WIŚNIEWSKI
___________________________________ ___________________________________
(Vorname und Name des Leiharbeitnehmers) (imię i nazwisko Pracownika Tymczasowego)

91061608591 91061608591
___________________________________ ___________________________________
(PESEL-Nummer) (numer PESEL)

Ideal Work Germany Sp. z o.o./

Ideal Work EU Sp. z o.o.

ul. Karolkowa 30
01-207 Warszawa

Erklärung über die Versicherung im Ausland Oświadczenie w sprawie ubezpieczenia za

granicą
Ich erkläre mich bereit, eine Gruppenversicherung
für Behandlungskosten im Ausland, Unfall und Wyrażam zgodę na przystąpienie
Haftpflicht im Privatleben gemäß dem mir do ubezpieczenia grupowego obejmującego
vorgelegten Versicherungsangebot abzuschließen, koszty leczenia za granicą, następstwa
und bin damit einverstanden, dass die Prämie in nieszczęśliwych wypadków oraz
Höhe von 4,00 PLN für jeden Tag des odpowiedzialność cywilną w życiu prywatnym
Arbeitsvertrags in einem bestimmten Monat von zgodnie z przedstawioną mi ofertą ubezpieczenia
meinem Arbeitgeber von meinem Gehalt abgezogen i tym samym wyrażam zgodę na potrącanie
wird. składki w wysokości 4,00 PLN za każdy dzień
trwania umowy o pracę w danym miesiącu
Ich bin ferner damit einverstanden, dass meine z mojego wynagrodzenia przez mojego
persönlichen Daten dem Versicherer und dem pracodawcę.
Versicherungsunternehmen zur Verfügung gestellt
und für Zwecke im Zusammenhang mit dem Wyrażam ponadto zgodę na udostępnienie
abgeschlossenen Versicherungsvertrag verarbeitet ubezpieczycielowi i operatorowi ubezpieczenia,
werden dürfen. swoich danych osobowych oraz na ich
przetwarzanie w celach związanych z zawarta
Ich erkläre, dass ich mich mit dem Angebot und umową ubezpieczenia.
allgemeinen Vertragsbedingungen vertraut gemacht
habe. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z ofertą
i O.W.U.

Data
DD-MM-RRRR

Podpis Pracownika tymczasowego

Datum, das Unterschrift des Leiharbeitnehmers

Podpis Agencji zatrudnienia

Unterschrift des Verleihers