__________________________

Imię (imiona) i nazwisko

__________________________ ________________, dn. __________________
Nr albumu
__________________________
Kierunek, rok studiów

Dziekan Wydziału …

Na podstawie § 17 ust. 1 Regulaminu studiów KUL zwracam się z wnioskiem o wyrażenie zgody na
nieodpłatne korzystanie z zajęć nieobjętych planem studiów w roku akademickim ______________
w ramach dodatkowego limitu punktów ECTS, o którym mowa w art. 170a ust. 2 ustawy – Prawo
o szkolnictwie wyższym:

Nazwa i typ zajęć Kierunek studiów, semestr, Liczba punktów

w ramach którego prowadzone są zajęcia ECTS

Dotychczas wykorzystana liczba punktów w ramach dodatkowego limitu punktów ECTS: ________
Uzasadnienie
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

____________________________
podpis studenta

DECYZJA
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na nieodpłatne korzystanie z zajęć nieobjętych planem studiów
w ramach dodatkowego limitu punktów ECTS, o którym mowa w art. 170a ust. 2 ustawy – Prawo
o szkolnictwie wyższym.
Uzasadnienie:** _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

____________________________
data, podpis, pieczęć
* - niewłaściwe skreślić / ** - uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej