mam

URBAN & PARTNER

Psychiatria
Tom II
Psychiatria kliniczna
Wydanie II

R ed akcja

Stanisław Pużyński
Janusz Rybakowski
Jacek Wciórka

e5Iia
URBAN A PARTNER
 Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki.
Żadna z części tej książki nie może być w- jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej
pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to również sporządzania fotokopii, m ikro film ów '
oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.

Ze względu na stały postęp w naukach medycznych lub odmienne nieraz opinie na temat leczenia,
jak również możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji te ra p e u ty c z n e j
uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje, zwłaszcza dotyczące podawania leków n o w y c h
lub rzadko stosowanych. Radzimy zapoznać się również z informacjami producenta leku.
Pomoże to zmniejszyć ryzyko wystąpienia błędu lekarskiego.

©Copyright by Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011

©Copyright by Edra Urban & Partner, Wrocław' 2015, dodruk

Redakcja naukowa II wydania:

prof, dr hab. Stanisław Pużyński
prof, dr hab. Janusz Rybakowski
prof, dr hab. Jacek Wciorka

Prezes Zarządu: Giorgio Albonetti

Dyrektor wydawniczy: lek. med. Edyta Błażejewska
Redaktor prowadzący: Renata Wręczycka
Redaktor tekstu: Lidia Kwiecień
Redaktor-producent: Wiesława Jeleńska-Hombek
Opracowanie skorowidza: lek. med. Agnieszka Ryba
Projekt okładki: Andrzej Moczydłowski

ISBN 978-83-7609-102-0 (tom I) (Elsevier Urban & Partner)

ISBN 978-83-7609-106-8 (tom II) (Elsevier Urban & Partner)
ISBN 978-83-7609-110-5 (tom III) (Elsevier Urban & Partner)
ISBN 978-83-7609-114-3 (całość) (Elsevier Urban & Partner)

ISBN 978-83-65195-89-0 (tom II) (Edra Urban & Partner)

Edra Urban & Partner

ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław
tel.: 71 726 38 35
biurom edraurban.pl

www.edraurban.pl

Przygotowaniedo druku: Pracownia Składu Komputerowego TYPO-GRAF

Druk i oprawa: Drukarnia cyfrowa. OSDW Azymut sp. z o.o.
Spis treści
rzedmowa XV 7.2. Badania dodatkowe 48
73. Różnicowanie 48
7.4. Leczenie 48
I. Klasyfikacje zaburzeń 8. Klinika zespołów otępiennych 48
isychicznych i 8.1. Pierwotne zespoły otępienne 48
811 Choroba Alzheimera 48
icek Wciórka 8.1 2. Otępienie czołowo-skroniowe 62
813 Otępienie z ciałami Lewy ego 65
. Sens klasyfikowania zaburzeń psychicznych 1 814 Choroba Huntingtona (pląsawica
. Powstawanie klasyfikacji: od fenomenu Huntingtona) 68
do systemu 1 815 Postępujące porażenie nadj^drowe (zespół
2.1. Podstawa fenomenologiczna 2 Steela-Richardsona-Olszewskiego) 69
816. Choroba Parkinsona (drzączka poraźna) 70
2.2. Etap symptomatologiczny - fakty kliniczne 2
81.7 Choroba Wilsona (zwyrodnienie
2.3. Etap nozograficzny - klasy diagnostyczne 3
wątrobowo-soczewkowe) 73
24 Etap systemowy - systemy diagnostyczne 6 818 Padaczka 74
. Współczesne systemy klasyfikacyjne 819 Zaburzenia psychiczne w neuroinfekcjach 81
3.1. ICD-10: Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń 8.2. Wtórne zespoły otępienne 89
Psychicznych 8 8 21 Zespoły otępienne naczyniowe
3.2. DSM-IV: Klasyfikacja Amerykańskiego (naczymopochodne) 89
Towarzystwa Psychiatrycznego 22 8 2 2 Zespoły otępienne i inne zaburzenia
psychiczne w następstwie urazów
. Przyszłe systemy klasyfikacyjne 36
czaszkowo-mózgowych 91
. Zakończenie 38 82 3 Guzy wewn^trzczaszkowe 93

2.2. Organiczny zespół amnestyczny

Organiczne zaburzenia (zespół lub psychoza Korsakowa)
isychiczne _________________43 Adam Bilikiewicz
1. Definicja 99
.1. Choroby układu nerwowego 2. Terminologia 99
Tzebiegające z otępieniem 43 3. Epidemiologia 100
dam Bilikiewicz, Tadeusz Parnowski 4. Etiologia i patogeneza 100
5. Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne 101
. Definicja i charakterystyka grupy 6. Przebieg i rokowanie 102
zaburzeń 43 7. Leczenie 103
. Przyczyny otępienia 44
. Podział otępień 44 2.3. Zespoły psychotyczne
. Epidemiologia 46 z zaburzeniami świadomości
. Rozpoznanie 46 niewywołane alkoholem
. Przebieg i rokowanie 46
i substancjami psychoaktywnymi 104
Łagodne zaburzenia procesów
poznawczych 47 Adam Bilikiewicz
7.1. Obraz kliniczny 47 1. Uwagi terminologiczne 104
VI SPIS TREŚCI

2. Zespół objawów zaburzeń jakościowych 9. Zaburzenia psychiczne po uraziegłowy 12.

świadomości 104 9.1. Depresja 12;
3. Charakterystyka zespołów psychotycznych 9.2. Mama 12;
93. Zaburzenia lękowe In
i kryteria diagnostyczne 105
9.4. Apatia 121
4. Epidemiologia 109
10. Zaburzenia psychiczne w przebiegu infekcji
5. Etiologia i patogeneza 109
ośrodkowego układu nerwowego 12:
6. Przebieg i rokowanie 109
10.1. Depresja w przebiegu zakażenia HIV i zespołu
7. Leczenie 110 nabytego upośledzenia odporności AIDS 12:
10.2. Mania 12<
2.4. Zaburzenia psychiczne 10.3. Zaburzenia psychotyczne 12<
spowodowane zaburzeniami 10.4. Zaburzenia lękowe 11L
lub dysfunkcją mózgu 11. Zaburzenia psychiczne w przebiegu
guzów mózgu 12-
albo schorzeniami somatycznymi 112
11.1. Guzy płatów czołowych 12‘
11.2. Guzy piatów skroniowych IZ
2 . 4 .1 . Z a b u r z e n i a p s y c h ic z n e s p o w o d o w a n e
11.3. Guzy płata ciemieniowego 1Z
z a b u r z e n ia m i lu b d y s f u n k c ją m ó z g u 112 11.4. Guzy płata potylicznego IZ
Jan Jaracz 12. Halucynacje w przebiegu rzadkich
1. Charakterystyka grupy zaburzeń 112 chorób mózgu 12:
12.1. Zespół Charlesa Bonneta 1Z
2. Rys historyczny 112
12.2. Halucynacje szypułkowe (zespół Lhermitte'a) 1Z!
3. Problemy diagnostyki organicznego 12.3. Halucynacje spowodowane ubytkami
podłoża zaburzeń psychicznych 113 w polu widzenia 1Z
4. Zaburzenia psychiczne po udarze mózgu i 14 13. Organiczne zaburzenia katatoniczne
4.1. Depresja 114 13.1. Ostra śmiertelna katatonia 12!
4.2. Mania 115 14. Podsumowanie 12
4.3. Zaburzenia lękowe 115
4.4. Zaburzenia kontroli wyrażania emocji 116
2 .4 .2 . Z a b u r z e n ia p s y c h ic z n e s p o w o d o w a n e
5. Zaburzenia psychiczne w przebiegu
choroby Parkinsona 116 s c h o r z e n ia m i s o m a t y c z n y m i 12 :
5.1. Depresja 116 Jolanta Rajewska
5.2. Mania 117
1. Charakterystyka grupy zaburzeń 12-
5.3. Zaburzenia psychotyczne 117
2. Rys historyczny 12
5.4. Zaburzenia lękowe 118
3. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych
6. Zaburzenia psychiczne w przebiegu
stwardnienia rozsianego 118 uwarunkowanych chorobami
6.1. Depresja 118 somatycznymi 13
6.2. Mania 119 4. Zespół omamowy
6.3. Zaburzenie kontroli wyrażania emocji 119 (halucynoza organiczna) 13
7. Zaburzenia psychiczne w przebiegu 5. Organiczne zaburzenia katatoniczne 13-
choroby Huntingtona 119 6. Organiczne zaburzenia urojeniowe
7.1. Depresja 119 podobne do schizofrenii 13-
7.2. Mama 119 6.1. Zespoły podobne do schizofrenii
7.3. Zaburzenia psychotyczne 119 w przebiegu chorób układu dokrew nego 13-
8. Zaburzenia psychiczne w przebiegu 6.2. Zespoły podobne do schizofrenii
padaczki 119 w chorobach układowych
8.1 Depresja 119 (autoimmunizacyjnych) 13-
8.2. Zaburzenia psychotyczne 121 6.3. Zespoły podobne do schizofrenii
8.3. Zaburzenia lękowe 121 w chorobach metabolicznych 3”
 SPIS TREŚCI V II

6.4. Inne zespoły urojeniowe na podłożu 3. Zaburzenia psychiczne

somatycznym 135
6.5. Inne zespoły urojeniowe na podłożu i zaburzenia zachowania
somatycznym (zespoły polekowe) 136
związane z przyjmowaniem
7. Zaburzenia nastroju na podłożu
somatycznym 136
substancji psychoaktywnych 157
7.1. Organiczne zaburzenia maniakalne - mania Bogusław Habrat, Kanna Steinbarth-Chmielewska,
organiczna 136 Helena Baran-Furga
7.2. Organiczne zaburzenia depresyjne 137
1. Trendy epidemiologiczne i reakcje
8. Zaburzenia lękowe na podłożu
społeczeństw 157
somatycznym - organiczne zaburzenia
2. Ryzykowne używanie substancji 158
lękowe 143
8.1. Lęk w stanach zagrożenia życia 143 3. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia
8.2. Lęk w innych stanach chorobowych 144 zachowania spowodowane
9. Organiczne zaburzenia dysocjacyjne 145 przyjmowaniem substancji
10. Organiczna chwiejność afektywna psychoaktywnych według ICD-10 159
(astenia) 146 3.1. Ostre zatrucia substancjami
psychoaktywnymi 159
11. Łagodne zaburzenia procesów
3.2. Szkodliwe używanie (nadużywanie)
poznawczych związane z chorobą
substancji psychoaktywnych 165
somatyczną 146 3.3. Uzależnienia 170
12. Inne zaburzenia psychiczne 34. Wybrane stany psychopatologiczne
w chorobach somatycznych 146 występujące w przebiegu uzależnień 182
13. Stany pobudzenia i agresji
w przebiegu chorób somatycznych 147
4. Psychozy schizofreniczne.
2.5. Zaburzenia osobowości zaburzenia schizotypowe
i zachowania spowodowane i schizoafektywne 195
chorobą, uszkodzeniem
lub dysfunkcją mózgu 148 4.1. Psychozy schizofreniczne 195
Adam Bilikiewicz Jacek Wciórka
1. Charakterystyka grupy zaburzeń 148 1. Definicja i ogólna charakterystyka 195
2. Definicja 148 2. Rys historyczny pojęcia 196
3. Rys historyczny 148 3. Epidemiologia 203
4. Rozwój poglądów i uwagi 4. Pozycja nozograficzna 207
terminologiczne 149 4.1 Kwalifikacja nozograficzna 209
5. Epidemiologia 149 4.2 Rozpoznawanie schizofrenii 209
4.3. Granice schizofrenii 211
6. Etiologia i patogeneza 149
7. Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne 150 5. Etiologia i patogeneza 212
5.1. Przesłanki epidemiologiczne 212
7.1. Zespół czołowy 150
72. Zespół po leukotomii (charakteropatia 5.2, Przesłanki genetyczne 213
5.3. Przesłanki infekcyjno-immunologiczne 216
leukotomizowanych) 151
5.4, Przesłanki neuromorfologiczne 216
7.3. Zespół skroniowy 152
5.5, Przesłanki neurofunkcjonalne 218
8. Różnicowanie zaburzeń osobowości 153
5.6. Przesłanki środowiskowe 221
9. Przebieg i rokowanie 154 5.7 Współczesne hipotezy 222
10. Implikacje społeczne 154 6. Kryteria diagnostyczne 226
11. Leczenie 155 6.1 Kryteria operacyjne 226
VIII SPISTREŚCI

6.2 Kryteria kliniczne 226 4.4. Schizofrenia u dzieci

7. Obraz psychopatologiczny 230 i młodzieży
7.1. Definicyjna istota zaburzeń 230
7.2 Objawy w okresie ptze dcho rob ow ym 231
Jolanta ftabe-Jablońska
73 Objawy i zespoły epizodu (nawrotu)
choroby 234 5. Zaburzenia urojeniowe
74 Objawy w okresie dalszego rozwoju
Anna Grzywa
choroby 237
7.5 Subklasyfikacje - postaci i w ym iary kliniczne 238 1. Rys historyczny pojęcia
8. Przebieg i rokowanie 242 2. Symptomatologia
81 Początek chotoby 243
3. Klasyfikacje ,
8.2. Typologa przebiegu 244
3.1. Reakcje paranoiczne
8.3. Tak zwany w ynik choroby 245
3.2. Paranoja prawdziwa i
84 Czynniki prognostyczne 245
4. Poglądy na patogenezę 2
8.5 Zdrowienie (recovery) 246
4.1. Teoria psychologiczna 2
9. Leczenie 246
4.2. Teoria neurofizjologiczna 3
9.1. Farmakoterapia 247
5. Przebieg 3i
9.2. Terapia elektrowstrząsowa 259
6. Leczenie 31
9.3. Psychoterapia 260
94 Terapia społeczna 26 2 7. Rokowanie 3(

9.5 Autoterapia 264

9.6. Typowe sytuacje kliniczne 265 6. Choroby a fe k ty w n e
nawracające 30
4.2. Zaburzenia schizotypowe
Stanisław Pużyński
Jacek Wciórka
1. Definicja i charakterystyka zaburzenia 27 0 1. Choroby afektywne - rozwój koncepcji
1.1. Rys historyczny pojęcia 270 w ujęciu historycznym 30

2. Epidemiologia 272 2. Zaburzenia afektywne nawracające

3. Pozycja nozograficzna 272 (choroby afektywne) - współczesna
4. Etiologia i patogeneza 273 klasyfikacja 3K
2.1. Zakres term inu diagnostycznego 3 If
5. Kryteria diagnostyczne 273
2.2. Kryteria w yodrębnienia zaburzeń
6. Obraz kliniczny 273
afektywnych d w ub iegu now ych
6.1 Objawy 273
i jednobiegunow ych 3 If
6.2. Wymiary schizotypii 275
3. Etiologia, patogeneza 3 li
7. Przebieg i rokowanie 275
3.1. Koncepcje przyczyn endogennych 3 Ii
8. Leczenie 275 3.2. Rola czynników egzogennych (schorzeń
somatycznych, leków i innych substancji) 3 1-:
4.3. Psychozy schizoafektywne 277
3.3. Osobowość 3 IJ
Jacek Wciórka 3.4. Wydarzenia życiowe
(zwłaszcza aktualne straty) jako czynniki
1. Definicja i ogólna charakterystyka 277
wyzwalające depresję 3 If
2. Rys historyczny 277 31"
3.5. Koncepcje psychoanalityczne
3. Epidemiologia 278 3.6. Koncepcja poznawcza (kognityw na) 311
4. Pozycja nozograficzna 279 3.7. Koncepcja .w yuczonej bezradności'
5. Etiologia i patogeneza 280
6. Kryteria diagnostyczne 281
(learned helplessness)
3.8 Koncepcje behawioralne JS
7. Obraz kliniczny 282 4. Symptomatologia nawracających zaburzeń
8. Przebieg i rokowanie 283 afektywnych (zespoły depresyjne
I*
9. Leczenie 284 i maniakalne)
 SPIS TREŚCI IX

4.1. Depresja 319 7. Zaburzenia nerwicowe

4.2. Mania (zespól maniakalny) 333
4.3. Stany mieszane (zespoły mieszane) 337 związane ze stresem
5. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe 339 i pod postacią somatyczną
6. Zaburzenia depresyjne nawracające 343
7. Dystymiczne zaburzenia nastroju
(dystymia) 345
7.1. Zaburzenia lękowe
8. Cyklotymia 347 w postaci fobii 387
9. Krótkotrwałe nawracające zaburzenia Janusz Rybakowski
depresyjne 348 1. Charakterystyka grupy zaburzeń
10. Zaburzenia afektywne sezonowe (depresja i ich historia 387
sezonowa, depresja zimowa) 349 2. Agorafobia 388
11. Zaburzenia afektywne i samobójstwa 350 2.1. Charakterystyka kliniczna 388
12. Zaburzenia afektywne problemem 2.2. Rozpowszechnienie 389
klinicznym i społecznym 353 2.3. Leczenie 389
13. Ogólne zasady terapii zaburzeń 3. Fobie specyficzne 389
afektywnych 357 3.1. Charakterystyka kliniczna 389
13.1. Dostępne metody terapii 358 3.2. Rozpowszechnienie 389
13.2. Czynny udział chorego w procesie 3.3. Patogeneza 390
terapeutycznym 358 3.4. Leczenie 390
13.3. Leki przeciwdepresyjne i zasady terapii 4. Fobia społeczna
farmakologicznej depresji 359 (zespół lęku społecznego) 390
13.4. Postępowanie w szczególnych sytuacjach 4.1. Charakterystyka kliniczna 390
klinicznych. Depresja psychotyczna 367 4.2. Rozpowszechnienie 391
13.5. Najczęstsze błędy popełniane w czasie 4.3. Patogeneza 391
farmakoterapii depresji i ważniejsze przyczyny 4.4. Leczenie 392
nieskuteczności leczenia 369
13.6. Leczenie zespołów maniakalnych 369 7.2. Zaburzenia lękowe
13.7. Zapobieganie nawrotom zaburzeń
afektywnych (profilaktyka) 370 uogólnione i napadowe 395
13.8. Leki normotymiczne 371 Maria Siwiak-Kobayashi
13.9. Leki przeciwpsychotyczne 372
1. Klasyfikacja zaburzeń lękowych 395
13.10. Inne farmakologiczne metody leczenia 372
2. Historia poglądów na zaburzenia
13.11. Inne biologiczne metody leczenia 373
13.12. Psychoterapia 374 lękowe 396
3. Psychologiczne teorie lęku 399
6.1. Zaburzenia afektywne
4. Biologiczne aspekty zaburzeń
u dzieci i młodzieży 377
lękowych 402
Jolanta Rabe-Jablobska 5. Epidemiologia zaburzeń lękowych 403
1. Wstęp 377 6. Genetyka zaburzeń lękowych 404
2. Duża depresja - pojedynczy epizod, 7. Lęk jako stan i lęk jako cecha a zaburzenia
nawracająca duża depresja. Dystymia 377 lękowe napadowe i uogólnione 405
2.1 Leczenie 379 8 . Z a b u rz e n ie lę k o w e z n a p a d a m i lęku
3. Choroba afektywna dwubiegunowa. (lęk paniczny) 406
Mania. Cyklotymia 381 81. Obraz kliniczny 406
3.1. Mania 381 8.2. Epidemiologia 406
3.2. Choroba afektywna dwubiegunowa 382 8.3. Rozpoznanie różnicowe 407
3.3. Cyklotymia 383 8.4. Etiologia 407
3.4. Leczenie 383 8.5. Przebieg zaburzenia 408
 X SPIS TREŚCI

8.6 . Leczenie 408 2. Poszukiwanie nowej jednostki

8.7. Rokowanie 410 diagnostycznej
9. Zaburzenia lękowe uogólnione 411 3. Definicja zaburzenia stresowego
9.1. Obraz kliniczny 411 pourazowego
9.2 Problemy diagnostyczne 411
4. Kryteria diagnostyczne PTSD
9.3. Etiologia 412
5. Ostre zaburzenie stresowe
9.4. Leczenie 413
414 6. Trwała zmiana osobowości
9.5. Rokowanie
po przeżyciu sytuacji ekstremalnej
7.3. Zespół natręctw 7. Zaburzenia adaptacyjne jako reakcja
(obsesyjno-kompulsyjny) 416 na stresor
8. Inne zaburzenia pourazowe
Janusz Rybakowski, Ewa Pilaczyńska
o szczególnym znaczeniu
1. Rys historyczny 416
9. Epidemiologia zespołów pourazowych
2. Charakterystyka kliniczna 416
10. Etiopatogeneza PTSD i ASD
2.1. Zespól natręctw 416
11. Neurobiologia ASD i PTSD
2.2. Najczęstsze typ y zespołu natręctw 417
2.3. Pom ocnicze narzędzia diagnostyczne 417 12. Leczenie
417 12.1. Leczenie ASD
2.4. Osobowość anankastyczna
12.2. Leczenie PTSD
2.5. Spektrum zespołu na tręctw
418 12.3. Leczenie complex-PTSD
(obsesyjno-kom pulsyjne)
(złożonego zaburzenia stresowego)
3. Rozpowszechnienie 418
12.4. Leczenie zaburzenia adaptacyjnego
4. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
13. Rokowanie
w różnych zaburzeniach psychicznych 418
14. Opiniowanie w PTSD
5. Etiopatogeneza 419
5.1. Czynniki genetyczne 419
5.2. Zm iany strukturalne i czynnościow e
7.5. Zaburzenia dysocjacyjne
ośrodkow ego układu n e rw ow eg o 420 Aleksander Araszkiewicz
5.3. Zaburzenia neuroprzekażnictw a 420
1. Wstęp
5.4. N iepraw idłow ości w badaniach
2. Rys historyczny
neuropsychologicznych
i neurofizjologicznych 421 3. Definicja zaburzeń dysocjacyjnych
5.5. Zaburzenia ne uroim m un ologiczn e 422 4. Klasyfikacja zaburzeń dysocjacyjnych
5.6. M odele zw ierzęce 422 (konwersyjnych)
5.7. M odele poznaw czo-behaw ioralne 422 5. Epidemiologia
6. Obraz kliniczny i przebieg zaburzeń 423 6. Etiologia i patogeneza
7. Leczenie 423 7. Choroby współistniejące
7.1. Historia 423 8. Obraz kliniczny i rozpoznawanie
7.2. Leczenie farm akologiczne 424
zaburzenia dysocjacyjnego
7.3. Psychoterapia 425
8.1. Am nezja dysocjacyjna
74. Leczenie spektrum zespołu n a trę c tw 426
8.2. Fuga dysocjacyjna
7.5. Leczenie zabiegow e 426
8.3. O słupienie dysocjacyjne
76. N euroobrazowanie leczenia OCD 426
(stupor dysocjacyjny)
8.4. Trans i opętanie
7.4. Reakcja na ciężki stres 8.5. Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
i zaburzenia adaptacyjne 428 8.6 . Drgawki dysocjacyjne (drgaw ki rzekom e)
Janusz Heitzman 8.7. Znieczulenia dysocjacyjne i utrata czucia
zm ysłow ego
1. Początki nozologicznego ujęcia 8 .8 . Zaburzenia dysocjacyjne m ieszane
„reakcji na uraz" 428 (konwersyjne)
 SPIS TREŚCI XI

8.9. Inne zaburzenia dysocjacyjne 8. Zespoły behaw ioralne

(konwersyjne) 464
8.10. Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) zw iązane z zaburzeniam i
nieokreślone 465 fizjologicznym i i czynnikam i
9. Leczenie zaburzeń dysocjacyjnych 465
fizycznymi 481
7.6. Zaburzenia występujące
pod postacią somatyczną 8.1. Jadłowstręt psychiczny 481
(somatoformiczne) 467 Andrzej Rajewski
M a ria Siwiak-Kobayashi 1. Definicja zaburzenia 481
1. Historia poglądów na zaburzenia 2. Rys historyczny 481
pod postacią objawów somatycznych 3. Epidemiologia 482
i ich konsekwencje klasyfikacyjne 467 4. Etiologia i patogeneza jadłowstrętu
2. Pozycja zaburzeń psychicznych psychicznego 482
występujących pod postacią somatyczną 41. Czynniki osobowościowe 482
wśród innych zaburzeń emocjonalnych 4.2. Czynniki biologiczne 483
4.3. Czynniki rodzinne 483
spotykanych w praktyce medycznej 469
4.4. Czynniki społeczno-kulturowe 484
3. Obrazy kliniczne zaburzeń występujących
5. Kryteria diagnostyczne 484
pod postacią somatyczną 471
6. Obraz kliniczny i przebieg 485
4. Rozpoznanie różnicowe 472
7. Choroby współistniejące 486
5. Postępowanie lecznicze 473
8. Rozpoznanie różnicowe 486
6. Rokowanie 474
9. Leczenie 487
7.7. Zaburzenia nerwicowe 8.2. Bulimia 490
związane ze stresem i pod
Irena Namysłowska
postacią somatyczną: neurastenia
1. Definicja zaburzenia 490
i zespół depersonalizacji 2. Rys historyczny 490
(derealizacji) 475 3. Epidemiologia 490
H alina M arm urow ska-M ichatow ska 4. Etiologia i patogeneza bulimii 491
4.1. Czynniki indyw idualne 491
1. Neurastenia 475
4.2. Czynniki rodzinne 491
1.1. Rys historyczny, definicja, etiologia,
4.3. Czynniki społeczno-kulturow e 492
patogeneza i kłopoty z terminologią 475
1.2. Epidemiologia 477 5. Kryteria diagnostyczne,
1.3. Obraz kliniczny 477 obraz kliniczny i przebieg 492
1.4. Różnicowanie 477 5.1. Kryteria diagnostyczne
492
1.5. Rokowanie 478 5.2. Obraz kliniczny 493
1.6. Leczenie 478 6. Różnicowanie bulimii 494
2. Zespół depersonalizacji-derealizacji 478 7. Powikłania somatyczne bulimii 494
2.1. Definicja 478 8. Leczenie bulimii 494
2.2. Etiologia i patogeneza 478 8.1. Leczenie farm akologiczne 497
2.3. Pozycja nozologiczna 479 9. Rokowanie 497
2.4 Różnicowanie 480
10. Zespół napadowego objadania się 498
2.5. Leczenie 480
10.1. Definicja zaburzenia
498
10.2. Epidemiologia
498
10.3. Kryteria diagnostyczne
498
10.4. Leczenie
499
 XII SPIS TREŚCI

8.B. Zaburzenia snu 2.2. Teorie dynamiczne 541;

2.3. Ujęcie systemowe 54;
Waldemar Szelenberger, Michał Skalski
3. E pidem iologia i p a to g e n e z a 55ł
1. Bezsenność 500 4. Obraz kliniczny i k ry te ria d ia g n o s ty c z n e 555
2. Zaburzenia oddychania podczas snu 505 5. Leczenie 565
3. Hipersomnie pochodzenia
ośrodkowego 506 10. Upośledzenie umysłowe
4. Zaburzenia ry tm ó w oko todo bow ych 509
- niepełnosprawność
5. Parasomnie 510
6. Zaburzenia snu w przebiegu zaburzeń intelektualna 56
psychicznych 512 Jadwiga Komender
7. Zaburzenia snu wynikające
1. W stęp 56'
ze schorzeń somatycznych 513
2. Rys h isto ryczny 56/
8. Zaburzenia snu spowodow ane
3. E pidem iologia 56ł
działaniem substancji psychoaktyw nych 514
4. Podział n iep e łn o sp ra w n o ści
8.4. Zaburzenia seksualne in te le k tu a ln e j 565
5. E tiologia 570
i zaburzenia identyfikacji płciowej 516
6 . Funkcjonow anie w zależności
Jolanta Rabe-Jablońska
od stopnia n ie p e łn o sp ra w n o ści
1. Rozwój seksualny człow ieka 516 7. Zaburzenia psychiczne w ys tę p u ją c e
2. Poglądy na seksualność człow ieka 516 u osób niepełnospraw nych in te le k tu a ln ie 56
3. Prawidłowe reakcje seksualne 517 8. Zasady p o stę p o w a n ia z o sobą,
4. Zespoły behaw ioralne związane u której p o dejrze w a się lu b ro zp o zn a je
z zaburzeniami fizjologicznym i n iep ełno spraw n ość in te le k tu a ln ą
i czynnikami fizycznym i 518 9. O rze cznictw o 585
4.1. Dysfunkcje seksualne niespowodowane
zaburzeniem organicznym ani chorobą 11. Całościowe zaburzenia
somatyczną 518
4.2. Dysfunkcje seksualne spowodowane rozwojowe 56
chorobą somatyczną lub używaniem Andrzej Rajewski
substancji chemicznych (w tym leków) 523
5. Zaburzenia osobowości 1. D efinicja zaburzeń 59'
i zachowania dorosłych 525 2. A u ty z m d ziecię cy 59'
5.1. Zaburzenia preferencji seksualnych 3. A u ty z m a ty p o w y
(parafilie) 525 4. Zespół Retta 595
6 . Zaburzenia tożsamości płciow ej 531 5. Inne dziecięce zaburzenia
7. Zaburzenia psychiczne i zaburzenia d e z in tegracyjne 596
zachowania związane z rozw ojem 6 . Z espół A spergera 596
i orientacją seksualną 534 7. Zaburzenie h ip e rk in e ty c z n e
7.1 Homoseksualizm 535 z tow a rzyszącym u p o ś le d z e n ie m
u m y s ło w ym i ru ch a m i s te re o ty p o w y m i 59-
9. Zaburzenia osobowości 539
Andrzej Jakubik

1. Podstawowe pojęcia 539

2. Rozwój poglądów 540
2.1. Teorie typologiczne 540
 SPIS TREŚCI XIII

12. Zaburzenia zachowania 3.2. Zmiany w starzejącym się organizmie 639

3.3. Zmiany w zakresie zmysłów 640
i emocji rozpoczynające się 3.4. Zmiany anatomiczne i strukturalne
zwykle w dzieciństwie starzejącego się mózgu 642
4. F u n kcjo n o w a n ie p sych ospołe czne
i w wieku młodzieńczym 599 c z łow ieka s tarego 644
Jacek Bomba, Irena Namysłowska, Maria Orwid 5. D ane d e m o g ra fic z n e do tyczące
w y s tę p o w a n ia za b urzeń psychicznych
1. Charakterystyka grupy zaburzeń 599
w w ie k u p o d e s z ły m 646
2. Rys historyczny poglądów 600
6 . Z a burzenia os o b o w o ści w w ie ku
3. Zaburzenia hiperkinetyczne
p o d e s z ły m 651
(zespoły nadpobudliwości ruchowej) 603
7. Psychozy w ie k u po deszłeg o: schizofrenia
4. Zaburzenia zachowania 609
o p ó ź n y m po czą tku , parafrenia, zesp oły
5. Mieszane zaburzenia zachowania
u ro je n io w e 653
i emocji 613
8 . Zaburzenia a fe k ty w n e 660
6. Zaburzenia emocjonalne
9. Zaburzenia św ia d o m o ści 664
rozpoczynające się zwykle
10. Z e s p ó ł Charlesa B onneta 668
w dzieciństwie 614
7. Zaburzenia funkcjonowania
społecznego rozpoczynające się zwykle 14. Choroby wywołane
w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym 618 przez priony 67i
8. Tiki 621 Paweł P. Liberski, Jolanta Bratosiewicz-Wqsik,
9. Inne zaburzenia zachowania i emocji
Aleksander R. Grams, tngaZerr, Tomasz Sobów
rozpoczynające się zwykle
w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym 624 1. D efinicja 671
2. B iologia m o le k u la rn a 672
2.1. Białko prionu (PrP) 672
13. Zaburzenia psychiczne.
3. G en etyka c h o ró b w y w o ła n y c h
problemy psychologiczne przez p rio n y 673
i społeczne związane 4. Z m ia n y n e u ro p a to lo g ic z n e
w postaci spo radyczn ej CJD 674
ze starzeniem się
5. P o d ty p y SCJD 677
(psychogeriatria) 635 6 . O braz klin iczn y zaburzeń
Adam Biiikiewicz, Tadeusz Parnowski n e urop sychiatrycznych w sporadycznej
postaci CJD 678
1. Uwagi ogólne 635
7. Badania la b o ra to ry jn e 680
2. Rozwój poglądów 636
8 . O brazow an ie za p o m o cą rezonansu
3. Teorie starzenia się i zmiany
m a g n e ty c z n e g o (MR) 680
w starzejącym się organizmie 637
3.1. Biologiczne i psychospołeczne teorie
starzenia się 637 S korow idz 689
Przedmowa
D r u g i to m Psychiatrii, k tó ry od d a je m y d o rąk C z y ­
te ln ik ó w , z a w ie ra , p o d o b n ie ja k w p ie rw s z y m w y ­
d a n iu p o d ę c z n ik a , ro z d z ia ły z zakresu p s y c h ia ­
t r i i k lin ic z n e j w sensie ś c is ły m . W p o ró w n a n iu
z p ie r w s z y m w y d a n ie m ich treść została u a k tu ­
a ln io n a , n ie k ie d y poszerzona i zaw iera najnow sze
in fo rm a c je z za k re s u d ia g n o s ty k i i te ra p ii zab u­
rz e ń p s y c h ic z n y c h ; d o ty c z y to z a ró w n o psych o­
te r a p ii, ja k też fa rm a k o te ra p ii o ra z re h a b ilita c ji.
T a k ja k p o p rz e d n io , szczegółow e in fo rm a c je d o ­
tyczące ró żn ych fo rm leczenia, w ty m stoso w ania
n a jn ow szych le k ó w p s y c h o tro p o w y c h , z a w ie ­
ra trz e c i to m Psychiatrii, k tó ry uka że się jeszcze
w ty m ro k u . Z n a jd ą się w n im ró w n ie ż ro z d z ia ły
po św ię cone s zcze g ó ln ym p ro b le m o m p s y c h ia trii
ja k o d y s c y p lin y lekarskiej, w ty m z a g a d n ie n io m
o rg a n iz a c y jy m , p ra w n y m oraz e ty czn ym .
Redaktorzy
Autorzy

prof, dr hab. Aleksander Araszkiewicz

dr n. med. Helena Baran-Furga
prof, dr hab. Adam Bilikiewicz
prof, dr hab. Jacek Bomba
dr n, med. Jolanta Bratosiewicz-Wąsik
dr n. med. Aleksander R. Grams
prof dr hab. Anna Grzywa
drn. med. Bogusław Habrat
prof, nadzw. dr hab. Janusz H eitzm an
prof, dr hab. Andrzej Jakubik
dr hab. Jan Jaracz
prof, dr hab. Jadwiga Komender
prof, dr hab. Paweł P. Liberski
prof, dr hab. Halina M a rm u ro w s k a -M ic h a ło w s k a
prof, dr hab. Irena Namysłowska
prof, dr hab. Maria Orwid
prof, nadzw. dr hab.Tadeusz Parnow ski
drn, med. Ewa Pilaczyńska
prof, dr hab. Stanisław Pużyński
prof, dr hab. Jolanta Rabe-Jabłońska
dr n, med. Jolanta Rajewska
prof, dr hab. Andrzej Rajewski
prof, dr hab. Janusz Rybakowski
prof, dr hab. Maria Siwiak-Kobayashi
drn. med. Michał Skalski
dr hab. Tomasz Sobów
dr n. med. Karina S te in b a rth -C h m ie le w s k a
prof, dr hab. Waldemar Szelenberger
prof, dr hab. Jacek Wciórka
prof, dr Inga Zerr
Klasyfikacje
zaburzeń psychicznych
Jacek Wciórka
1. SENS KLASYFIKOWANIA
ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH___
R o zp o zn a w a n ie i k la s y fik o w a n ie nie mogą obyć
się bez siebie. C elem d ia g n o s ty k i jest ta k ie roze­
zn a n ie stanu k lin ic z n e g o pacjenta, które u ła tw ia
w ła ś c iw e leczenie, rzetelne orzekanie, tra fn ą spra­
w ozdaw czość, e fe k ty w n ą pracę badawczą itp.
C elem k la s y fik o w a n ia jest dostarczenie uzasad­
n io n y c h e m p iry c z n ie , p ra k ty c z n y c h i teoretycz­
nie znaczących ra m u k ie ru n k o w u ją c y c h proces
dia g n o stycz n y . K la s y fik a c je są p o c h o d n y m i z d o ­
b y ty c h w cześniej dośw iadczeń diag nostyczn ych,
k tó re p o w in n y u o g ó ln ia ć i system atyzow ać te d o ­
św ia d cze n ia oraz w ykracza ć poza nie - p o rz ą d k o ­
wać w spółcze sną oraz przyszłą p ra k ty k ę d ia g n o ­
styczną.
W e d łu g Z im m e rm a n a i Spitzera (2005) k la s y fi­
kacje u m o ż liw ia ją lu b u łatw ia ją:
• p o ro z u m ie w a n ie się d ia g n o s tó w o ró ż n y m
p rz y g o to w a n iu i p rzynależn ości do różnych
s z k ó ł i tra d y c ji diag n o s ty c z n y c h - s ta n o w ią
p ro p o z y c ję przem yślan ego języka d ia g n o stycz­
nego operującego w s p ó ln y m s ło w n ik ie m (kla sy
zab urzeń ) i re g u ła m i s k ła d n i (system k la s y fik o ­
w ania);
• p a n o w a n ie nad ró ż n y m i aspektam i p ra k ty k i
p s y c h ia try c z n e j - w y p ra c o w y w a n ie m w z o ró w
o ra z k o n tro lą re a liz a c ji zadań leczniczych, re­
h a b ilita c y jn y c h i p ro fila k ty c z n y c h służących
z a ró w n o p o szcze g ó ln ym osobom , ja k i in s ty tu ­
c jo m c zy system om o p ie k i z d ro w o tn e j;
• p o z n a n ie - torują d rogę n o w y m hipotezom ,
k o n s tru k to m i te o rio m , a uspraw niając ich we­
ry fik a c ję badawczą stw arzają w a ru n k i d o roz­
w o ju p s y c h ia trii.
W latach siedem dziesiątych i osiem dziesiątych
dw u d zie ste g o w ie k u na stąpiło w y ra ź n e o ż y w ie ­
nie zainteresow ania k la s y fik o w a n ie m i k la s y fi­
kacjam i zaburzeń psychicznych. W iązało się ono
z głęboką k ry ty k ą wcześniejszego stanu, w której
w s k a z y w a n o na niską rzetelność i trafność, słabą
p o d bud ow ę e m p iryczn ą , do w o lność i tendencyj­
ność k o n s tru k c ji, a także w ą tłą św iadom ość me­
to d o lo g iczn ych oraz sp o łe c z n o -k u ltu ro w y c h z ało­
żeń, u w a ru n k o w a ń i kon sekw encji k la s y fik o w a ­
nia zaburzeń psychicznych. K ry ty k a w y z w o liła
zaintereso w anie i a kty w n o ś ć w w ie lu ośrodkach,
w k tó ry c h w kolejnych dekadach d o prow a dzon o
do znacznego w z ro s tu św iadom ości m e todo lo­
gicznej, do po w stania n a rzędzi popraw iających
rzetelność oceny k lin ic z n e j, do w e ry fik a c ji zaso­
b ó w w ie d z y stan ow iących em p iryczn ą bazę k la ­
s y fik o w a n ia zaburzeń psychicznych i w reszcie do
m ię d z y n a ro d o w e j w sp ó łp ra cy nad p rzyg o to w a ­
niem no w ych , b a rdziej p o p ra w n ych ro zw ią zań.
R ozw ój z ao w o cow ał ostatecznie w latach 90. XX
w ie k u d w ie m a c a ło ś c io w y m i p ro p o zycja m i kla­
syfikacji: k la syfikacją m ię d z y n a ro d o w ą , tzw . IC D -
10 (W H O , World Health Organisation 1992, 1994),
i w p ły w o w y m system em a m e ryka ń skim , tzw.
D S M -IV (A I’A , American Pm/cluatric Association,
1994, 2000). A k tu a ln ie trw a ją prace nad n o w y m i
w ersja m i obu k la syfika cji. A m e ry k a ń s k ie Towa­
rz y s tw o P sychiatryczne zap ow iada pu blikację
D S M -5 na prze ło m ie lat 2013/14, Ś w iatow a O rga-
 2 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
nizacja Zdrowia (WHO) ma ogłosić część psychia­
tryczną ICD-11 w roku 2014/15.
2. P O W S T A W A N IE K L A S Y F IK A C J I:
O D FENO M ENU D O SYSTEM U
I Zarówno w trakcie indywidualnego postępowa­
nia diagnostycznego w klinice, jak i w trakcie hi-
1 storycznego rozwoju systemu klasyfikacyjnego
Stopniowo dokonuje się redukcja i selekcja in fo r­
!
macji, co w indyw idualnym przypadku ma uła­
twiać sensowne rozpoznanie (zaklasyfikowanie
obserwowanych zaburzeń), natomiast w w ym ia­
rze uniwersalnym i historycznym - tworzenie co­
raz bardziej przydatnego (tj. rzetelnego, trafnego
i praktycznego) systemu klasyfikacyjnego. Dzięki
nim z wielopostaciowego bogactwa fenomenów'
zaburzeń psychicznych, stanowiących fenomenolo­
giczną podstawę klasyfikowania, wyłaniane są fakty
o wyróżniającym się znaczeniu klinicznym (etap
| symptomatologiczny), które następnie są grupow a­
ne w klasy diagnostyczne, intensyfikujące wartość
kliniczną pojedynczych faktów (etap nozolo$iczny),
a w końcu - porządkowane wedle uznawanych za
redukcja
i uniwersalizaqa
poznawcza
elap systemowy
- systematyzaqa
etap nozograficzny
- tworzenie klas diagnostycznych
etap symptomatologiczny
- wskazywanie (aktów klinicznych
podstawa fenomenologiczna
- obserwacja, doświadczanie, analiza
Ryc. 1.1. Etapy powstawania klasyfikacji zaburzeń psychicznych
sensowne reguł w system klas d iag nostyczn y^
(etap systemowi/) (por. ryc. 1.1).
2.1. PODSTAWA
FENOMENOLOGICZNA
Fenomenologiczna ekspresja osoby szukającej po-
mocy z powodu zaburzeń psych iczn ych zapełnu
przestrzeń k lin ic z n ą w sposób n ie z w y k le spon­
taniczny i bezpośredni, zazw yczaj różnorodni
i bardzo z in d y w id u a liz o w a n y. Bez preorientują-
cych pojęć i selekcjonujących in s tru m e n tó w stw*
rza najczęściej w rażenie n a d m ia ru i chaosu infor
macyjnego. Orientacja w ty m b o g a ty m przekazie
wymaga w iele czasu i w y s iłk u . D la te g o przeciętne
potrzeby klin ic z n e w ym ag ają o g ra n icze ń i uza­
sadnionych uproszczeń, przyspieszających możli­
wość rozpoznania problem u i w y s z u k a n ia właści­
wego remedium.
2.2. ETAP SYMPTOMATOLOGICZNV
-FA K TY KLINICZNE
Proces zmierza tu d o w y o d rę b n ie n ia spośród wie
lu różnorodnych fenom enów ty c h ła tw ie j uchwyt
system
klasytikaqe.
typologie,
taksonomie
klasy diagnostyczne
kategorie, typy, taksony,
wymiary, proporcje
fakty istotne klinicznie
objawy i oznaki diagnostyczne
wskaźniki diagnostyczne

Ryc. 1.2. Cechy symptomatologicznego etapu powstawania
klasyfikacji.
nych w badaniu, obserwacji czy skargach chorego.
Takich, któ rym można przypisać znaczenie fak­
tów istotnych klinicznie, tzn. przydatnych do o p i­
su in d y w id u a ln e g o obrazu k lin ic z n e g o zaburzeń
(ryc. 1.2).
Fakty klin iczn e mogą mieć różnorodny cha­
rakter (m. in. skargi, w y pow ie dzi, zachowania,
info rm acji z w y w ia d u , w y n ik ó w badań) oraz
zróżnicow aną wartość diagnostyczną (np. obja­
w y pierw szo- i drugorzędowe, osiow'e i dodat­
kowe, patognomoniczne). W piśm iennictw ie te
fa kty klin iczn e nazywa się najczęściej objawami,
ale w użyciu są też często inne określenia: oznaki
(signs'), przejawy, w skaźniki. Ich wspólną cechą
jest to, że dla klin ic y s ty mają wartość w skaźniko­
wą, m ów ią mu coś więcej o obserwowanych zja­
w iskach n iż ty lk o to, co w y n ik a z samego opisu
fenomenologicznego. Etap symptomatologiczny
można uważać za niezbędny etap wstępny o tw ie ­
rający w łaściw y proces klasyfikow ania zaburzeń.
W uproszczeniu można powiedzieć, że objawy
stanow ią słowa języka psychiatrii. Symptomato-1
1 signs (oznaki) - w piśmiennictwie anglosaskim ter­
m in opisujący przejawy choroby niemal wolne od aspek­
tu subiektywnego (np. w ykw it skórny, poziom glukozy
w surowicy, szerokość źrenicy). Zwykle przeciwstawiany
w zw iązku z tym objawom (symptoms).
1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 3
logia psychiatryczna jest g łów n ym przedmiotem
zainteresowania psychopatologii ogólnej.
2.3. ETAP NOZOGRAFICZNY
- KLASY DIAGNOSTYCZNE
K lasyfikow anie zmierza w tym stadium do u tw o ­
rzenia i zdefiniow ania klas diagnostycznych, tj.
takich całości (kategorii, typów ), które mają istot­
nie wspólne właściwości i um ożliw iają wyjście
poza in d y w id u a ln y obraz kliniczny, a dzięki temu
- rozpoznawanie ich u różnych pacjentów oraz,
jeśli wykażą dostateczne podobieństwo, wskaza­
nie na ich ponadindy w idualne znaczenie i konse­
kwencje.
Klasy diagnostyczne mogą być konstruowane
w różny sposób i na podstawie różnych przesła­
nek. Zawsze jednak stanowią pewien zespół fak­
tów klinicznych, które w naturalnych warunkach
występują razem, z większym prawdopodobień­
stwem n iż losowe. Klasy diagnostyczne, w zależ­
ności od przypisyw anych im właściwości (np. po­
dobieństwa obrazu, d y n a m ik i zmian, charakteru
przebiegu, dom niem yw anych mechanizmów pa-
togenetycznych lub znanych czy hipotetycznych
przyczyn), mogą mieć różne nazw y i różną rangę
kliniczną. Nazywa się je np. zaburzeniami, stana­
m i k linicznym i, zespołami klinicznym i, jednost­
kam i nozologicznymi, chorobami (ryc. 1.3). Klasa
diagnostyczna jest pojęciem wykraczającym poza
efekt prostego sumowania objawów, zw ykle za­
wierającym bardziej uniwersalną i abstrakcyjną
treść, wynikającą nie ty lko z bezpośredniej obser­
wacji klinicznej, lecz np. z przypuszczeń, założeń,
interpretacji, obserwacji czy eksperymentu. Kla­
sy odzwierciedlające istotnie naturalne jednostki
klasyfikowanej rzeczywistości (np. gatunki w bo­
tanice czy pierw iastki w układzie Mendelejewa)
nazywane są często taksonami.
Można powiedzieć, że na etapie nozologicznym
tworzone są i upowszechniane pojęcia stanowią­
ce zdania języka psychiatrii. Celem są oczywiście
pojęcia jasne, ostre, w yraźne i adekwatne do rze­
czywistości, bo to ułatw ia rzetelne posługiwanie
się n im i i przekonuje o ich trafności. Obie cechy
uwiarygodniają gromadzoną z ich pomocą wie­
dzę. Natomiast nieostrość, niejasność i nieadc-
kwatność pojęć prowadzą zw ykle do nieporozu-
 4 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Ryc. 1.3. Cechy nozograficznego etapu powstawania
Wasyfikacji
mień, złudzeń i błędów. Przydatność (rzetelność,
trafność, praktyczność) w ielu pojęć, oznaczających
klasy zaburzeń psychicznych, budzi wątpliwości
i ciągle stanowi przedmiot dyskusji. Współcześnie
dyskusja toczy się np. wokół takich pojęć diagno­
stycznych, uznawanych do niedawna za kanon,
jak: psychoza, nerwica, zaburzenia endogenne
i schizofrenia.
Fakty kliniczne wykorzystywane do definiowa­
nia klas nazywamy kryteriami diagnostycznymi.
Mogą nimi stawać się same objawy zaburzeń, ich
występowanie i właściwości (np. nasilenie, obszar,
dynamika, koloryt, stopień reaktywności w sto­
sunku do okoliczności) oraz wzajemne relacje (np.
kolejność, proporcje, korelacje), ale także inne, cha­
rakterystyczne wskaźniki (np. epidemiologiczne,
demograficzne, genetyczne, testowe itp.). Kształt
klas diagnostycznych obecnie wykorzystywanych
w psychiatrii trudno uznać za ustalony - w prze­
ważającej większości przypadków podlega on
jeszcze rozwojowi. Niektóre klasy okresowo za­
nikają (np. obecnie nerwice) lub pojawiają się (np.
obecnie depresja poschizofreniczna), zmieniają
nazwy (np. schizofrenia hebefreniczna na zde­
zorganizowaną) lub kryteria diagnostyczne. Cią
gle też powstają propozycje now ych klas (np. za­
burzenia schizotypowe) lub klas o całkow icie zre­
konstruowanym znaczeniu (np. dystym ia, zespól
paniki lękowej). Zaproponowano w iele podejść
określających sposób kształtowania zakresu i kry
teriów klasy diagnostycznej. Stanowią one z wy
kle kontinuum, które można przedstawić, opisując
stanowiska krańcowe.
Podejście idiograficzne czy nomotetyczne1
Pierwsze z nich zmierza do tw orzenia klas jed­
nostkowych, abstrahujących od m ożliw ości uogól­
niania i poszukiwania praw idłow ości (np. analizy
egzystencjalne L. Binswangera). N atom iast po­
dejście nomotetyczne dąży do form ow ania klas
abstrahujących od indyw idualnej specyfiki, re­
prezentujących bardziej ogólny p u n k t widzenia
wskazujących na prawidłowości i powtarzalność
obrazu klinicznego.
Podejście kategorialne czy typologiczne? Po­
dejście kategorialne zakłada dążenie do tworzenia
klas zdefiniowanych rozłącznie, nienakładających
się na siebie, stanowiących odrębne fragmenty
rzeczywistości, należących - przykła dow o - albo
do kategorii A, albo do kategorii B (ryc. 1.4). Dobre
kategorie powinny w sposób w yczerpujący opisy­
wać zmienność danego w ycinka rzeczywistości
klinicznej. W praktyce jednak część obserwowa­
nych zaburzeń może pozostać w obszarze bliżej
niezdefiniowanym (ani A, ani B).
inne, bliżej nieokreślone: nie-A
O
i nieS
B
R,c. 1.4. Schemat ujęcia kategorialnego.
Podejście typologiczne polega na zdefiniowaniu
„idealnego" wzorca (typu, prototyp u) zaburzeń
do którego realnie obserwowane przykła dy (typ)
realne) przystają tylko w mniejszym lub więk
szym stopniu, wykazując cechy w spólne lub po-

dobne, często tru dne do jednoznacznego zakwa­
lifikow an ia (ryc. 1.5). Obserwowane zaburzenia
mogą przypom inać raczej ty p A (A 1) lub B (B1, B2),
ale czasem jednocześnie w pewnym stopniu ty p
A, ale w pew nym także ty p B (łącznie A i B).
Ryc. 1.5. Schemat ujęcia typologicznego.
Większość tradycyjnych pojęć oznaczających
klasy kliniczne to pojęcia mało ostre, niewyraźne.
Dlatego w praktyce rząd ko spełniają w a ru n ki pojęć
kategorialnych i definiow ane są z w ykle w sposób
typologiczny poprzez mniej lub bardziej drobia­
zgowy opis typow ego stanu czy zespołu klin ic z ­
nego. Konsekwencją podejścia typologicznego są
klasy „m ieszane" (np. zaburzenia schizoafektyw-
ne), natomiast konsekwentne podejście kategorial-
ne prow adzi zw y k le do trudności w jednoznacz­
nym klasyfikow aniu niektórych obserwowanych
zaburzeń, które pozostają poza klasyfikacją lub
w obrębie tzw. klas resztkowych („inne", „bliżej
nieokreślone", „inaczej nieokreślone"). Omawiana
poniżej operacjonalizacja jest zabiegiem zmierza­
jącym do zastępowania definicji typologicznych
kategorialnym i.
Podejście sw obodne czy operacyjne? Różnica
polega na sposobie definiow ania i używ ania k ry ­
teriów diagnostycznych, określających granice
klas diagnostycznych. Pierwsze z nich - nazywa­
ne, niezbyt słusznie, intu icyjn ym - opiera się na
praktycznych heurystykach klinicznych, których
wykorzystanie, m im o zawodności, jest łatw iej­
sze, praktyczne i w większości przypadków pro­
w adzi do poprawnego w y n ik u (np. stwierdzenie
niedostosowania lub spłycenia uczuciowego jako
podstawa rozpoznania schizofrenii). Podejście
operacyjne w ykorzystuje natomiast schemat de­
cyzyjny o charakterze niezawodnego algorytmu, tj.
sekwencji działań (operacji decyzyjnych) prowa­
1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 5
dzących w powtarzalny sposób do jednoznaczne­
go zakw alifikow ania danego obrazu klinicznego.
Operacjonalizacja decyzji diagnostycznych bar­
dzo zwiększa jednorodność g ru p chorych kwa­
lifikow anych do danej klasy oraz rzetelność tego
kw alifikow ania, lecz zarazem ogranicza pojem­
ność klas, ponieważ w yklucza możliwość włącze­
nia do klasy obrazów klinicznych o m niej ostrym
czy mniej typ o w ym obrazie klinicznym , pozo­
stawiając kłopotliw ą resztę. Z tego względu ścisła
operacjonalizacja jest przydatna raczej w praktyce
badawczej n iż w codziennej pracy klinicznej. Kla­
syfikacja DSM-IV, a także badawcza wersja klasy­
fikacji międzynarodowej (ICD-10-DCR) zawierają
definicje operacyjne wszystkich w ykorzystyw a­
nych klas diagnostycznych.
Podejście wymiarowe: jednowymiarowe czy w ie­
lowymiarowe? Posługiwanie się pojęciem wymiaru
zakłada, że definicje klas diagnostycznych mają cha­
rakter raczej ilościowy niż jakościowy, że granice klas
raczej nie respektują metodologicznych wymogów
kategorii, że zakresy klas często nakładają się, a cza­
sem nieostro wnikają w obszar niekliniczny (normy).
Inaczej mówiąc, klasy stanowią raczej przestrzeń opi­
saną wymiarami (A, R, X) niż zamknięty zbiór cech
(ryc. 1.6). W obrębie tej przestrzeni zmieszczą się licz­
ne, często dość różniące się realne przypadki klinicz­
ne (por. schemat na ryc 1.6).
Podejście w ym iarow e otw iera pytanie o liczbę
w ym iarów (aspektów, osi, obszarów), które należy
ocenić, by zdefiniować obszar klasy diagnostycz­
nej. Jednowymiarowe podejście diagnostyczne jest
na ogół proste i łatwe w użyciu, lecz często nie­
wystarczające. W istocie sprowadza się do ujęcia
kategoriaInego. W podejściu w ielow ym iarow ym
 6 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

w ykorzystuje się większą liczbę w y m ia ró w , co też b u dow ę m ieszaną, np. g łó w n ie m o note tyczną
c zyni definicje zaburzeń p e łn iejszym i, lecz i tru d ­ lecz pod p e w n y m i w z g lę d a m i p o lite ty c z n ą (lut
niejszym i w użyciu. Tradycyjnie podejście w ie lo ­ o d w rotnie ).
w ym iarow e w ykorzystyw a no do opisu zaburzeń
osobowości. Współcześnie podejmow ane są próby 2 .4 . ETA P S Y S T E M O W Y
znalezienia i ilościowego ujęcia w y m ia ró w ' dla
- S Y S T E M Y D IA G N O S T Y C Z N E
w ielu klas diagnostycznych. D o tyczy to nie ty lk o
psychopatologii (np. dyskusje w o k ó ł o p tym alne j
liczby w y m ia ró w zespołów schizofrenicznych K la s y fik o w a n ie z m ie rz a tu d o u p orząd kow an ia
oscylują m iędzy 2 a 5), lecz także in n ych obszarów klas w e d łu g se n so w n ych zasad. U p o rzą d ko w a ń *
zmienności, z k tó ry m i w iązane są nadzieje zna­ klasy dia g n o s ty c z n e tw o rz ą o s ta te c z n ie system
lezienia prostych i trafnych w skaźnikó w d ia g n o ­ diagnostyczny. R e g u ły p o rz ą d k o w a n ia m o żn a bi
stycznych (np. neurofizjologicznych, fa rm a ko lo ­ uznać za s k ła d n ię języka p s y c h ia trii. W zależność
gicznych, genetycznych). Klasy w ie lo w y m ia ro w e od c h a ra k te ru w y k o rz y s ta n y c h k la s powstające
są dzięki temu pełniejsze, bardziej p o ró w n y w a ln e w ten sposób system y będą a lb o ra cze j klasyfika­
i lepiej odzw ierciedlają złożoność op isyw a nych c ja m i sensu stricto (k la s y k a te g o ria ln e ), a lb o typo­
zaburzeń n iż jednow ym iarow e, są też jednak bar­ lo g ia m i (kla sy ty p o lo g ic z n e ), a lb o taksonom iam i
dziej kło p o tliw e i wymagające w użyciu. Podejście (taksony). W p ra k ty c e te rm in e m k la s y fik a c ja obej­
w ielow ym ia row e dopiero szuka sobie miejsca m uje się je d n a k w s z e lk ie s y ste m y diag nostyczn e
w diagnostyce psychiatrycznej; jest często tra k to ­ M ogą być w n ic h w y k o rz y s ty w a n e ró ż n e zasadi
wane jako w yzw anie dla DSM-5 i ICD-11. po rz ą d k o w a n ia . W iększość k la s y fik a c ji medycz­
Podejście m onotetyczne czy p o lite tyczne? nych c ią ż y k u u p o rz ą d k o w a n iu w e d łu g znaną
Pierwsze z nich buduje definicję, od w o łując się lub d o m niem ane j e tio lo g ii z a b u rz e ń . G d y n ie jest
do jednorodnych i ograniczonych liczebnie (naj­ to m o żliw e , w y k o rz y s ty w a n e b y w a ją in n e zasadi
częściej do jednej) przesłanek zaliczania obrazu (np. s y m p to m a to lo g ia , p rze b ie g ) (ry c . 1.7).
klinicznego do klasy diagnostycznej, poprzez Także w tej fazie procesu m o ż liw e są zróżnico­
zdefiniow anie wystarczających do tego lu b k o ­ w ane w y b o ry m e to d o lo g iczn e , n a dające zróżnico-
niecznych w a ru n kó w (np. do rozpoznania stanu
X konieczne jest spełnienie wymagań A , B i C, albo:
zaburzenie Y musi spełnić kn/teria L, M oraz N ). N ato­
miast podejście politetyczne uznaje w ielorodność
przesłanek definicji, um ożliw iając po służenie się
nieograniczoną (lub m ało ograniczoną) liczbą
zasad zaliczania i ustalając z w y k le ty lk o pe w ie n
ilościow y próg dopuszczający z a k lasyfiko w anie
(np. do rozpoznania zespołu Y konieczne jest spełnienie
co najmniej dwóch z następujących ośmiu wymagań,
albo: zaburzenie X musi spełnić co najmniej 2 kryte­
ria z wyliczonych pięciu). D efinicje politetyczne są
przydatne do definiow ania zjaw isk zm ien nych i o
nieostrych granicach. Trzeba jednak pamiętać, że
jedną z konsekwencji jest szybko malejąca hom o-
genność g ru p pacjentów u tw o rzonych z ich p o m o­
cą. Na przykład w ym óg w ystąpienia 10 z 11 obja­
w ów zakłada, że liczba m o żliw ych k om binacji w y ­
nosi 11, jeśli jednak wymaga się ty lk o 5 spośród 10
objawów, to liczba kom binacji (a w ięc i m ożliw ości
zaklasyfikowania) wzrasta do 638. Złożone d e fin i­
cje klas we współczesnych klasyfikacjach m iewają Ryc. 1.7. Cechy systemowego etapu powstawania klasyhkaó

w a n y c h a ra k te r p o w s ta łe m u o s ta tecznie syste m o ­
w i ( k la s y fik a c ji/ ty p o lo g ii/ ta k s o n o m ii).
P o d e jś c ie z a s a d n ic z e c z y z e w n ę trz n e ? Podej­
ście z a sa d n icze (esencjonalistyczne) z a k ła d a ist­
n ie n ie i p o s z u k u je e s e ncjona lnych w ła ś c iw o ś c i
k la s d ia g n o s ty c z n y c h , starając się u p o rz ą d k o w a ć
je w e d łu g ta k ic h w ła ś n ie re g u ł (np. u w a ż a n y c h za
n a tu ra ln e , p ie rw o tn e , p o dstaw ow e , g łó w n e , p rz y ­
c z y n o w e , s tru k tu ra ln e , e w olu cyjne). Są one je d n a k
w p s y c h ia trii na o g ó ł tru d n e d o w s k a z a n ia lu b
k o n tro w e rs y jn e . Podejście z e w n ę trz n e (fenom e-
n a l i styczne) po przestaje na system atyce o d z w ie r­
ciedla jącej re g u ły b a rd z ie j z e w n ę trz n e , ła tw ie js z e
d o u c h w y c e n ia (z w y k le o p a rte na p o ró w n y w a n iu
w ie lk o ś c i), szu k a raczej c h a ra k te ry s ty c z n e j m ia ry
p o zw a la ją ce j na u p o rz ą d k o w a n ie kla s (np. czas
trw a n ia za b u rze ń , liczba c h a ra k te ry s ty c z n y c h o b ­
ja w ó w , o b cią że n ie ro d z in n e ) n iż ich istoty. W s p ó ł­
czesne k la s y fik a c je poprzestają na ty m d r u g im
p o d e jściu („o p is o w y m ", „a te o re ty c z n y m "), n ie
u k ry w a ją c je d n a k o c z e k iw a n ia , że przyszło ść o d ­
s ło n i b a rd z ie j esencjonalne m o ż liw o ś c i p o rz ą d k o ­
w a n ia klas.
P o d e jście te o re ty c z n e c z y e m p iry c z n e ? Te p o ­
dejścia ró ż n ią się ro d z a je m a rg u m e n tó w w y k o rz y ­
s ty w a n y c h d o s y s te m a ty z o w a n ia klas. W p ie rw ­
s z y m p rz y p a d k u są to a rg u m e n ty teo retyczne
(np. d o m n ie m a n e m e c h a n iz m y o b ro n n e lu b h i­
p o te z y do tyczące patogenezy zaburzeń), w d r u ­
g im - a rg u m e n ty e m p iry c z n e (np. w y n ik i badań
e p id e m io lo g ic z n y c h , n e u ro b io lo g ic z n y c h , psycho-
p a to lo g iczn ych ). G d y teo ria jest d o b rze osadzona
w e m p irii, ró ż n ic e m ię d z y ty m i p o d e jścia m i z n i­
kają. W za kre sie p s y c h ia trii jest to jeszcze, nieste­
ty, sytu a cja nieczęsta.
P o d e jście je d n o ro d n e c z y k o m p ro m is o w e ?
P ie rw sze po dejście o d w o łu je się d o m n ie j łu b bar­
d z ie j k o n s e k w e n tn y c h i z w a rty c h p o g lą d ó w o k re ­
ś lo n ych „ s z k ó ł" (np. „g d a ń s k ie j", „h e id e lb e rs k ie j").
Podejście k o m p ro m is o w e w y ra ż a się w o lą u zg a d ­
n ia n ia o p in ii i u s ta la n ia ro z w ią z a ń u w z g lę d n ia ją ­
cych ró żn e tra d y c je i n a w y k i diag nostyczn e. K la ­
s y fik a c je o zasięgu m ię d z y n a ro d o w y m są z k o ­
n ie czn o ści k o m p ro m is a m i k la s y fik a c y jn y m i, co
je d n a k naraża je na k ry ty k ę z w ią z a n ą z p o lity c z ­
n y m , id e o lo g ic z n y m i e k o n o m ic z n y m u w ik ła n ie m
p o d ję ty c h k o m p ro m is ó w .
P o d e jście h ie ra rc h ic z n e czy ró w n o w a ż n e ?
P ie rw sze za kła d a jakieś h ie ra rc h icz n e p o d p o rz ą d ­
1. KLASYFIKACJE Z A B U R ZE Ń P S YC H IC ZN YC H 7
k o w a n ie kla s d ia g n o s ty c z n y c h (np. w e d łu g zna­
nych zasad Jaspersa, k la s y u w a ru n k o w a n e orga­
n ic z n ie z a c h o w y w a ły p ry m a t d ia g n o s ty c z n y nad
u w a ru n k o w a n y m i e n d oge nnie , a te nad u w a ru n ­
k o w a n y m i re a k ty w n ie , z k o le i w ś ró d zaburzeń
e n d oge nnych k la so m o w ła ściw ościach procesual-
nych p rz y s łu g iw a ł p r y m a t nad k la s a m i o cechach
fazo w ych). D ru g ie podejście zakład a ró w n o w a ż ­
ność klas. W spółcześnie - poza u z n a n y m p ry ­
m a tem d ia g n o s ty c z n y m zab urzeń o rg a n iczn ych
- przew aża tendencja d o odejścia od h ie ra rc h ii
d ia g n o s ty c z n e j na rzecz b a rd z ie j ró w n o rzę d n e g o
tra k to w a n ia kla s d ia g n o styczn ych . Tendencja ta
w y ra ż a się np. zaleceniem u jm o w a n ia w ro z p o ­
z n a n iu ty lu zespołów , ile okaże się kon ie czne do
pe łn ego o p is u zab urzeń , oraz p o słu że n ia się p rz y
w y lic z a n iu ty c h ze sp o łó w raczej p o rz ą d k ie m a l­
fa b e ty c z n y m n iż in n y m (np. o p a rty m na h ip o te ­
zach, d o m n ie m a n ia c h lu b spekulacjach patogene-
tycznych).
P ode jście je d n o o s io w e a lb o w ie lo o s io w e . Jest
szczeg ólnym p rz y p a d k ie m o m ó w io n e g o w yże j
k o n tin u u m je d n o - i w ie lo w y m ia ro w o ś c i, lecz
w o d n ie s ie n iu nie ty le do zagadnień k la s y fik o w a ­
nia (obrazu k lin ic z n e g o do określonych klas), ile
d o syste m a ty z o w a n ia (p o rzą d ko w a n ia klas). Po­
s tu la t w ie lo o s io w e g o o p isu klas w y n ik a z jednej
s tro n y z ciągle słabego ro zeznania, któ re w łaści­
w ości klas są n a jb ard ziej p rz y d a tn e w ich syste­
m a tyzacji, a z d ru g ie j - zap ew ne z w o li zw ró ce ­
nia u w a g i na asp ekty diagnostyczne, które, choć
często pom ijane, nale żałob y uw zg lę d n ia ć, jeśli
d ia g n o s ty k a m a o d z w ie rc ie d la ć ca łościo w y o b ­
raz s y tu a c ji chorującej osoby (np. fu n k c jo n o w a n ie
psychospołeczne, c z y n n ik i etio lo giczne , c z y n n ik i
stresogenne, fu n k c jo n o w a n ie osobow ości, zasoby
in d y w id u a ln e , jakość życia). W p raktyce w s p ó ł­
cześnie podejście w ie lo o sio w e oznacza p o stulat
u jm o w a n ia ro z p o zn a n ia na pięciu (D S M -IV ) lub
trze ch (ICD-10) osiach, z k tó ry c h ty lk o jedna w ią ­
że się ściśle z zespołem psych opatologiczn ym .
3. WSPÓŁCZESNE SYSTEMY
KLASYFIKACYJNE
P róby k la s y fik a c ji zab urzeń psychicznych p o ja w i­
ły się ju ż w starożytno ści, g łó w n e jedn ak spory
 8 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
0 ich kształt toczyły się w wieku XIX (psychicy
1 somatycy, hipoteza jednej psychozy). Za przełom
uznano klasyfikację wprowadzoną na początku
XX w ieku przez Emila Kraepelina, który zapro­
ponował podejście oparte na empirycznej ocenie
rokowniczego znaczenia obserwowanych obja­
wów. Odkrycie przydatności oceny przebiegu za­
burzeń do ich klasyfikowania było wydarzeniem
doniosłym, o cechach zmiany paradygmatu na­
ukowego, którego w p ły w sięga do dziś. Patrząc na
kształt historycznych klasyfikacji, można dostrzec
trzy sposoby ich metodycznego przygotowania:
• klasyfikacje opisowe - sposób charakteryzo­
wania i porządkowania klas opiera się na do­
kładnym opisie właściwości obserwowanych
zaburzeń, bez prób analizowania klinicznych
i teoretycznych konsekwencji opisu;
• klasyfikacje wyjaśniające - wyznaczają pozycję
danego zaburzenia, przypisując mu pewną war­
tość wyjaśniającą, np. sugerując korelacje pato-
genetyczne, terapeutyczne lub prognostyczne;
• klasyfikacje teoretyczne - zakładają, że osta­
tecznym celem jest taki system, który w ynika
z trafnej teorii i pozwala z pozycji danego za­
burzenia dedukować jego właściwości, a nawet
poszukiwać na tej podstawie jeszcze nieodkry-
tych klas diagnostycznych, tak jak w tablicy
Mendelejewa.
Historia pokazuje, że nie ma prostego rozwoju
od klasyfikacji opisowych do teoretycznych. Nie­
mal zawsze dominowały i nadal dominują klasyfi­
kacje opisowe. Klasyfikacje wyjaśniające propono­
wano zarówno w starożytności (np. nauka Hipo-
kratesa o temperamentach i postaciach dyskrazji),
jak i czasach współczesnych. Do tej grupy należą
też systemy Kraepelina i E. Bleulera oraz wielu ich
następców. Jedną z ciekawszych prób tego rodzaju
jest oryginalna, rodzima propozycja klasyfikacji
etioepigenetycznej T. Bilikiewicza, a także kon­
cepcja Cloningera, przypominająca hipokratej-
ską, choć operująca nowoczesnym językiem i ar­
gumentami. Może najtrudniej znaleźć przykład
klasyfikacji teoretycznej - za najbliższy można by
uznać systematykę psychoz endogennych, w yw o­
dzącą się ze szkoły Wernickego-Kleista, rozwijaną
potem przez Leonharda.
Większość klasyfikacji proponowanych w XX
wieku łączyła w sobie cechy klasyfikacji opiso­
wych i wyjaśniających. W istocie takim i teżsą-m i-
mo podkreślanej przez au torów op iso w ości - obą
w spom niane już klasyfikacje (ICD-10 i DSM-lVi
które zm ajoryzow ały kla syfika cyjn ą w yobraźnit
i aktyw ność we współczesnej p s y c h ia trii. Filozo­
fia em pirycznego p o z y ty w iz m u , która stała są
metodologiczną przew odn iczką tych propozycp
klasyfikow ania, po stuluje p o s łu g iw a n ie się poję­
ciam i m aksym alnie prostym i, d o stę p n ym i inter-
subiektyw nie i s p raw dzaln ym i e m p iryczn ie . Tam
gdzie zgromadzona w iedza nie po zw a la jeszcze
na jednoznaczne rozstrzygnięcia lu b gd y charak­
ter opisyw anych zjaw isk jest jeszcze słabo rozpo­
znawalny, w n ik liw y opis jest ceniony ba rdziej niz
teoretyzujące uogólnienie. W zakresie sposobu
tworzenia klas obie klasyfikacje preferują podej­
ście kategorialne. W praktyce je d n a k n ie w ie le ka­
tegorii diagnostycznych spełnia tu k ry te ria kate­
gorii w sensie logicznym . W iększość jest p o prostu
lepiej zdefiniow anym i (operacjonalizowanymi)
pojęciami typo logicznym i. U życie w y m ia ró w jest
proponowane rzadko. W okresie ich powstawania
uważano, że współczesna w iedza nie pozw ala jesz­
cze na wskazanie i w y b ó r adekw atnych klinicznit
oraz płodnych poznawczo w y m ia ró w klas dia­
gnostycznych. Sytuacja ta zm ie n iła się i podejście
w ym iarow e (dimensional) jest zap ow iada ne jako
istotne novum następnych w y d a ń ob u klasyfikacji
W definicjach klas o jeszcze słabo zarysowanych
granicach i dużej zm ienności ob razu pojaw ia się
politetyczność.
W zakresie uporządkow ania klas obie współcze­
sne klasyfikacje podkreślają zwłaszcza znaczenie
empiryczności rozwiązań. Stąd ro zle głe eksperty­
zy, empiryczne studia k lin iczn e i badania tereno­
we poprzedzające ich publikację. W praktyce po­
wstawały jednak z w ie lk im ud zia łem eksperckich
negocjacji i kom prom isów oraz z rezerw ą wobec
tradycji esencjonalistycznej i hierarchicznej.
3.1. ICD-10: MIĘDZYNARODOW A
KLASYFIKACJA
ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
Międzynarodowa klasyfikacja chorób i przyczyn zga
nów (ICD) jest rozwijana przez W H O od stule
cia. W ostatnich dekadach XX w ie k u (od ICD-h
w 1948 r.) włączono do niej coraz b a rdziej szcze­
gółową klasyfikację chorób psychicznych. Klasy

fikncjn zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
w ICD-10 została op ublikow ana w 1992 roku i od
1996 ro ku jest w Polsce klasyfikacją urzędową.
Zaw iera w iele rozw iązań istotnie now ych i w y ­
raźnie od m iennych od występujących w wersji
wcześniejszej (ICD-9). Część z nich naw iązuje do
propozycji zaw artych we wcześniejszych w yd a ­
niach klasyfikacji am erykańskiej (D S M -III/D SM -
III-R). W iele innych ma jednak bardziej specyficz­
ny charakter, zw iązany z rolą IC D jako oficjalnej
klasyfikacji m iędzynarodow ej, która chce godzić
w iele różnych tradycji diagnostycznych oraz za­
dań praktycznych realizowanych przez instytucje
i systemy zdrow otne w różnych częściach świata
i w różnych stru ktura ch organizacyjnych. P ubli­
kację ICD-10 po p rze d ziły w ieloletnie dyskusje
ekspertów, praca g ru p roboczych oraz terenowe
badania proponow anych rozwiązań klasyfikacyj­
nych, prow adzone rów nież w Polsce.
P odstaw ow a d e fin ic ja klasy. Rozpoznawane
klasy diagnostyczne ICD-10 ujm uje jako zaburze­
n ia (disorder), c z y li rozpoznawalne zespoły zacho­
w ań łub objawów, które w większości przypad­
k ów w iążą się z: (1) cierpieniem (distress) lub (2)
w p ły w e m na funkcjonow anie człowieka, zawsze
na poziom ie in d y w id u a ln y m , a często także na
poziom ie g ru p o w y m lub społecznym. Podobnie
jak DSM-IV, ICD-10 jest więc klasyfikacją zabu­
rzeń psychicznych, z podkreśleniem jednak ich
in d yw id u a ln e g o w y m ia ru .
P odstaw ow e cechy, charakteryzujące cele i za­
łożenia klasyfikow ania za pomocą ICD-10, można
przedstawić w k ilk u punktach.
Prostota i łatw ość użycia w różnych w aru n­
kach (np. językow ych, organizacyjnych, k u ltu ro ­
w ych) osiągana jest przez:
• kom prom isow e ujęcia klas diagnostycznych,
w ypracow ane drogą dyskusji i sprawdzone
w badaniach terenowych, oraz
• opracowanie zróżnicowanych funkcjonalnie
wersji klasyfikacji przeznaczonych dla różnych
odbiorców i do różnych celów (tab. 1.1).
Za łożenie opisow ości i „ateoretyczności"
zasad ICD-10 w iąże się ze szczegółowymi, w n i­
k liw y m i instrukcjam i diagnostycznym i (opisy
kliniczne, w skazów ki diagnostyczne), z u n ik a ­
niem niejasnych teoretycznie term inów (za takie
uważane są np. nerwica, psychoza, psychogenny)
i ujęć o niewystarczającej podbudowie em pirycz­
1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 9
nej oraz z preferowaniem em pirycznych przesła­
nek definiow ania klas. Klasy diagnostyczne oraz
ich kontekst k lin ic z n y precyzuje oddzielnie w y ­
dany leksykon (W H O 2001).
O peracjonalizacja k ry te rió w została wdrożona
systematycznie w wersji badawczej (DCR). W wer­
sji podstawowej pozostaw iono jedynie „w skazów ­
k i diagnostyczne", które są w zględnie precyzyjne,
lecz nieoperacjonalizowane. Rzetelność badawczą
ICD-10 podnosi w ykorzystanie w niej standaryzo­
wanych w y w ia d ó w : C ID I (Composite International
Diagnostic Interview) - w pe łn i interaktyw nego
w y w ia d u do badań epidem iologicznych prow a­
dzonych przez ankieterów nieklinicystów , SCAN
(Schedules fo r Clinical Assessment in Neuropsychia­
try) - szczegółowego, w ielostronnego narzędzia
oceny stanu psychicznego na potrzeby kliniczne
i badawcze, oraz IPDE (International Personality D i­
sorders Evaluation) - narzędzia do oceny zaburzeń
osobowości.
Użycie w ie lu osi diagnostycznych nie jest w y­
magane, lecz jest możliwe. Służy do tego tzw. uję­
cie w ieloosiowe (por. tab. 1.2).
A lfa n u m e ry c z n y system kod ow ania w prow a­
dzono w celu poszerzenia objętości klasyfikacji.
Łącznie m ożliw e jest użycie do pięciu (w w yjątko­
w ych przypadkach nawet sześciu) znaków, z któ­
rych pierw szy jest literą, a następne są cyfram i.
Znaczenie poszczególnych znaków jest z m a łym i
w yjątkam i takie, jak w tabeli 1.3.
O graniczona hierarch ia diagnostyczna. Poza
uznaniem diagnostycznego prym atu zaburzeń
organicznych, pozostałe zaburzenia mają pozy­
cje bardziej równorzędne. Zalecane jest używ anie
ty lu kategorii diagnostycznych, ile potrzeba do
pełnego opisu zaburzeń, jednak ze wskazaniem
rozpoznania głównego (stanowiącego pierw otny
m o tyw interw encji medycznej lub zgłoszenia). Je­
dynie zaburzenia organiczne i adaptacyjne syste­
matyzowane są w edług przyczyn, w pozostałych
przypadkach przesłanki systematyzacji są innej
na tury - podobieństwa obrazu, przebiegu, dy­
nam iki. M im o w yrażanych wątpliwości, ICD-10,
inaczej n iż DSM-IV, nie od ryw a się bardziej zde­
cydowanie od tradycyjnego dualizm u somatycz-
no-psychicznego, w yraźnie zachowując w kon­
strukcji i term inologii systemu odrębność tych
dw óch aspektów życia.
 10 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYC H IC ZN YC H

T ibelt 1.1. Wersje klasyfikacji ICD-10

ICD-10-CDDG - opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne (WHO 1992,1997) - wersja podstawowa, dla praktyki klinicznej,
zawiera opisy typowych klas diagnostycznych oraz wskazówki do ich rozpoznawania i klasyfikacji
ICD-10-DCR - badawcze kryteria diagnostyczne (WHO 1994,1998) - wersja badawcza, zawiera zoperacjonalizowane kryte­
ria wszystkich klas diagnostycznych wersji podstawowej, służy do celów badawczych
ICD-10-PC - wskazówki diagnostyczno-terapeutyczne dla podstawowej opieki zdrowotnej (WHO 1996,1999) - zawierają
uproszczony zestaw 25 (dla lekarzy ogólnych) lub 6 ( dla innych pracowników opieki podstawowej) kategorii zaburzeń
psychicznych wraz z prostymi wskazówkami diagnostycznymi oraz zaleceniami terapeutycznymi
Skrócony słownik zaburzeń - przeznaczony dla osób kodujących, np. do celów statystycznych, zawiera listę podstaw o­
wych kategorii z odpowiadającymi im kodami alfanumerycznymi
Wersje szczegółowe, specjalistyczne - to klasyfikacje wyspecjalizowane, o zasięgu raczej lokalnym, szerzej nieupow -
szechnione, stanowiące rozwinięcie niektórych fragmentów (np. z zakresu psychiatrii dziecięcej) lub przeznaczone do
specjalnych celów (np. orzeczniczych, sądowych)

Tabela 1.2. Ujęcie wieloosiowe w ICD-10 (WHO 1997)

Oś I: rozpoznania kliniczne
Wymień wszystkie rozpoznania i wprowadź odpowiadające im kody ICD-10. Notuj zarówno zaburzenia psychiczne,
jak i zaburzenia oraz stany somatyczne. Umieść podstawowe rozpoznanie jako pierwsze.
Oś II: niesprawności
Oceń niesprawności dla każdego z poniższych obszarów funkcjonowania, w skali 0-5 (brak niesprawności - głęboka
niesprawność), za pomocą skali WHO Short Disability Assessment Schedule.
A. Dbałość o siebie
B. Aktywność zawodowa
C. Rodzina i dom
D. Szerszy kontekst społeczny
Zaznacz, jeśli w jakimś obszarze funkcjonuje z pomocą: A B C D
Wymień specyficzne zdolności:
Oś III: czynniki kontekstowe
Wymień wszystkie czynniki kontekstowe i wprowadź odpowiadające im specyficzne kody Z. Włącz tylko czynniki
zachowujące istotny wpływ na występowanie, obraz, przebieg, zejście lub leczenie zaburzeń w ym ienionych na osi I,
lub czynniki o wyraźnym znaczeniu dla postępowania klinicznego. Wymieniaj czynniki kontekstowe w edłu g ich
znaczenia

Tabela 1.3. Zasady kodowania alfanumerycznego w ICD-10

F zaburzenia psychiczne (inne zaburzenia i stany chorobowe mieszczą się w rozdziałach A-E i G-Y)
Fx podstawowa grupa zaburzeń (np. zaburzenia afektywne)
Fxx klasa zaburzeń (zaburzenie, zespół, choroba, stan - np. schizofrenia)
Fxx.x podklasa, podtyp zaburzeń (np. postaci schizofrenii, chorób afektywnych, nerwic)
Fxx.xx dodatkowa charakterystyka (np. przebieg, szczególne cechy).

Klasy diagnostyczne. Szczegółowe omówienie Tymczasowe k la sy d ia g n o s ty c zn e. N a zgroma­

klas diagnostycznych przekroczyłoby ramy te­
go rozdziału, będzie ono przedmiotem kolejnych
rozdziałów tego tomu. Poniżej w tabeli 1.4 przed­
stawiono pełną listę kategorii zaburzeń psychicz­
nych w ICD-10 (kody F) oraz wybór ważniejszych
tzw. czynników kontekstu klinicznego (kody Z).
dzenie dostatecznych d ośw iadczeń i w ie d z y cze­
ka kilka klas n iew p ro w ad zon ych jeszcze do ofi­
cjalnej klasyfikacji, lecz mających ju ż g o to w e opi­
sy kliniczne, w skazó w ki d iag no styczn e i kryteria
badawcze. Należą do nich: sezonow e zaburzenia
afektywne, zaburzenia d w u b ie g u n o w e ty p u II,
 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 11

Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników wpływających na stan
zdrow ia i kontakt z placówkami zdrow otnym i (kody Z)

F0O-F09 ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE WŁĄCZNIE Z ZESPOŁAMI OBJAWOWYMI

W F00-F03 szóstego znaku można użyć do

p iąty znak może być użyty jako uszczegółowienie wskazania na nasilenie otępienia:
rozpoznania otępienia: ,xxO łagodne
.x0 bez dodatkowych objawów .xx1 umiarkowane
,x1 z innym i objawami, głów nie urojeniowym i .xx2 ciężkie
,x2 z innym i objawami, głów nie om am owym i
,x3 z innym i objawami, głów nie depresyjnymi
,x4 z innym i mieszanymi objawami

F00 O tępienie w chorobie Alzheimera

FOO.O Otępienie w chorobie Alzheimera o wczesnym początku
F00.1 Otępienie w chorobie Alzheimera o późnym początku
F00.2 Otępienie atypowe lub mieszane w chorobie Alzheimera
F00.9 Otępienie w chorobie Alzheimera, nieokreślone

F01 Otępienie naczyniowe

F01.0 Otępienie naczyniowe o ostrym początku
F01.1 Otępienie wielozawałowe
F01.2 Otępienie naczyniowe podkorowe
F01.3 Otępienie naczyniowe mieszane korowe i podkorowe
F01.8 Inne rodzaje otępienia naczyniowego
F01.9 Otępienie naczyniowe, nieokreślone
F02 Otępienie w innych chorobach klasyfikowanych gdzie indziej
F02.0 Otępienie w chorobie Pieką
F02.1 O tępienie w chorobie Creutzfeldta-Jakoba
F02.2 O tępienie w chorobie Huntingtona
F02.3 Otępienie w chorobie Parkinsona
F02.4 Otępienie w chorobie w yw ołanej przez ludzki wirus nabytego upośledzenia odporności (HIV)
F02.8 Otępienie w innych chorobach, klasyfikowanych gdzie indziej

F03 O tępienie bliżej nieokreślone

F04 Organiczny zespół amnestyczny, nie wywołany alkoholem ani innymi substancjami psychoaktywnymi
F05 Majaczenie nie w y wołane alkoholem ani innymi substancjami psychoaktywnymi
F05.0 Majaczenie bez otępienia
F05.1 Majaczenie nałożone na otępienie
F05.8 Inne typy majaczenia
F05.9 Majaczenie, nieokreślone

F06 Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu, albo chorobą
somatyczną
F06.0 Halucynoza organiczna
F06.1 Organiczne zaburzenia katatoniczne
F06.2 Organiczne zaburzenia urojeniowe (podobne do schizofrenii)
F06.3 Organiczne zaburzenia nastroju (afektywne)
.30 Organiczne zaburzenia maniakalne
.31 Organiczne zaburzenia dwubiegunowe
.32 Organiczne zaburzenia depresyjne
.33 Organiczne zaburzenia afektywne mieszane
F06.4 Organiczne zaburzenia lękowe
F06.5 Organiczne zaburzenia dysocjacyjne
F06.6 Organiczna chwiejność afektywna (astenia)
F06.7 Łagodne zaburzenia procesów poznawczych
.70 bez towarzyszącej choroby ogólnoustrojowej
.71 z towarzyszącą chorobą ogólnoustrojową.
 12 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników wpływających na stan
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.

FOO-F09 ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE WŁĄCZNIE Z ZESPOŁAMI OBJAWOWYMI

F06.8 Inne określone zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu, albo chorobą
somatyczną
F06.9 Nieokreślone zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu, albo chorobą
somatyczną
F07 Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu
F07.0 Organiczne zaburzenie osobowości
F07.1 Zespół po zapaleniu mózgu
F07.2 Zespół po wstrząśnieniu mózgu
F07.8 Inne organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją
mózgu
F07.9 Nieokreślone organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub
dysfunkcją mózgu
F09 Nieokreślone zaburzenia psychiczne organiczne lub objawowe

F10-F19 ZABURZENIA PSYCHICZNE 1ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM SUBSTANCJI

PSYCHOAKTYWNYCH

F10.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu

Flt.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opiatów
FI2- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kanabinoli
F13.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem leków uspokajających i nasennych
F14.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kokainy
F15.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem innych substancji stym ulują­
cych, w tym kofeiny
F16.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji halucynogennych
F17.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu
F18.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem lotnych rozpuszczalników
F19.- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kilku substancji lub używaniem
innych substancji psychoaktywnych
Kody c z te ro p ię c io - i sześcioznakowe u żyw a n e sq d o o kreśle nia n a s tę p u ją cych s ta n ó w k lin ic z n y c h

Flx.O Ostre zatrucie

.00 niepowikłane
.01 z urazem lub innym uszkodzeniem ciała
.02 z innymi powikłaniami medycznymi
.03 z majaczeniem
.04 z zaburzeniami spostrzegania
.05 ze śpiączką
.06 z drgawkami
.07 zatrucie (upicie) patologiczne
Flx.t Używanie szkodliwe _
F1x.2 Zespół uzależnieni*
.20 aktualnie utrzymywanie abstynencji
.200 wczesna remisja
.201 częściowa remisja
.202 pełna remisja
.21 aktualnie utrzymywanie abstynencji, ale w środowisku ochraniającym
.22 aktualnie w nadzorowanym klinicznie programie podtrzymującym lub substytucyjnym (uzależnienie kontro­
lowane)
.23 aktualnie utrzymywanie abstynencji, ale w związku z terapią lekami awersyjnymi lub blokującym i działanie
substancji psychoaktywnych
.24 aktualnie używanie substancji psychoaktywnych (aktywne uzależnienie)
.241 bez cech somatycznych
.242 z cechami somatycznymi
 1. KLASYFIKACJE ZA BU RZEŃ P S Y C H IC ZN Y C H 13

Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głów nych czynników w p ły w a ją c y c h na stan
zd ro w ia i k o n ta k t z placów kam i zd row o tnym i (kody Z) - cd.

F10-F19 ZABURZENIA PSYCHICZNE 1ZABURZENIA ZACHOWANIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM SUBSTANCJI

PSYCHOAKTYWNYCH
.25 używanie ciągłe
.26 używanie okresowe (dipsomania)
Flx.3 Zespół abstynencyjny
.30 niepowikłany
.31 z drgawkami
M x .4 Zespół abstynencyjny z majaczeniem
.41 bez drgawek
.42 z drgawkami
Flx.5 Zaburzenia psychotyczne
.50 podobne do schizofrenii
.51 głów nie urojeniowe
.52 głównie omamowe
.53 głównie wielopostaciowe
.54 głównie z objawami depresyjnymi
.55 głównie z objawami maniakalnymi
.56 mieszane
F1x.6 Zespół amnestyczny
F1x.7 Rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne
.70 powracanie przebytych doznań psychotycznych (flashbacks)
.71 zaburzenia osobowości i zaburzenia zachowania
.72 rezydualne zaburzenia afektywne
.73 otępienie
.74 inne utrzymujące się zaburzenia procesów poznawczych
.75 psychozy o późnym początku ------------
F ix .8 Inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania ___________ —------
F1x.9 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania nieokreślone ___________ —------—*

F20-F29 SCHIZOFRENIA, ZABURZENIA TYPU SCHIZOFRENII (SCHIZOTYPOWE) 1UROJENIOWE

P ią te g o z n a k u m o ż n a u żyć d o s k la syfiko w a n ia prze b ie g u :
x0 Ciągły
.xl Epizodyczny z postępującym deficytem
.x2 Epizodyczny ze stabilnym deficytem
.x3 Epizodyczny remitujący
.x4 Niepełna remisja
.x5 Pełna remisja
.x8 Inny
.x9 Przebieq niepewny, okres obserwacji zbyt krótki

F20 Schizofrenia
F20.0 Schizofrenia paranoidalna
F20.1 Schizofrenia hebefrenlczna
F20.2 Schizofrenia katatoniczna
F20.3 Schizofrenia niezróżnicowana
F20.4 Depresja poschizofreniczna
F20.5 Schizofrenia rezydualna
F20.6 Schizofrenia prosta
F20.8 Schizofrenia Innego rodzaju
F20.9 Schizofrenia, nieokreślona
F21 Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe)
F22 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe
F22.0 Zaburzenie urojeniowe
F22.B Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia urojeniowe ___—
 14 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników w p ływ a jących na s t a n
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.

F20-F29 SCHIZOFRENIA, ZABURZENIA TYPU SCHIZOFRENII (SCHIZOTYPOWE) 1UROJENIOWE ^

F22.9 Uporczywe (utrwalone) zaburzenie urojeniowe, nieokreślone
F23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
Piątego m a ku można użyć do zaznaczenia obecności lu b nieobecności towarzyszącego ostre go stresu.
.x0 Bez towarzyszącego ostrego stresu
.x1 Z towarzyszącym ostrym stresem
F23.0 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne bez objawów schizofrenii
F23.1 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne z objawami schizofrenii
F23.2 Ostre zaburzenie psychotyczne podobne do schizofrenii
F23.3 Inne ostre zaburzenie psychotyczne z przewagą urojeń
F23.8 Inne ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
F23.9 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, nieokreślone
F24 Indukowane zaburzenie urojeniowe
F25 Zaburzenia schizoafektywne
Piątego znaku można użyć do sklasyfikowania następujących postaci (subtypów):
.xl Tylko współ występowanie objawów afektywnych i schizofrenicznych
.x2 Współwystępowanie objawów afektywnych i schizofrenicznych, a ponadto utrzymywanie się o b ja w ó w
schizofrenicznych w okresach niewystępowania objawów afektywnych
F25.0 Zaburzenie schizoafektywne, typ maniakalny
F25.1 Zaburzenie schizoafektywne, typ depresyjny
F25.2 Zaburzenie schizoafektywne, typ mieszany
F25.8 Inne zaburzenia schizoafektywne
F25.9 Zaburzenia schizoafektywne, nieokreślone
F28 Inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne
F29 Nieokreślona psychoza nieorganiczna
F30-F39 ZABURZENIA NASTROJU (AFEKTYWNE)
F30 Epizod maniakalny
F30.0 Hipomania
F30.1 Mania bez objawów psychotycznych
F30.2 Mania z objawami psychotycznymi
.20 z objawami psychotycznymi spójnymi z nastrojem
.21 z objawami psychotycznymi niespójnymi z nastrojem
F30.8 Inne epizody maniakalne
F30.9 Epizod maniakalny, nieokreślony
F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
F31.0 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod hipomanii
F31.1 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny bez objawów psychotycznych
F31.2 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny z objawami psychotycznymi
.20 z objawami psychotycznymi spójnymi z nastrojem
.21 z objawami psychotycznymi niespójnymi z nastrojem
F31.3 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod depresji o łagodnym lub umiarkowanym n a s ile n iu
.30 bez objawów somatycznych
.31 z objawami somatycznymi
F31.4 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych
F31.5 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi
.50 z objawami psychotycznymi spójnymi z nastrojem
.51 z objawami psychotycznymi niespójnymi z nastrojem
F31.6 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod mieszany
F31.7 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie remisja
F31.8 Inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe
F31.9 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nieokreślone „—
 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 15

Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników wpływających na stan
zdrowia ł kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.

F30-F39 ZABURZENIA NASTROJU (AFEKTYWNE)

F32 Epizod depresyjny
F32.0 Epizod depresji łagodny
.00 bez objawów somatycznych
.01 z objawami somatycznymi
F32.1 Epizod depresji umiarkowany
.10 bez objawów somatycznych
.11 z objawami somatycznymi
F32.2 Epizod depresji ciężki, bez objawów psychotycznych
F32.3 Epizod depresji ciężki, z objawami psychotycznymi
.30 z objawami psychotycznymi spójnymi z nastrojem
.31 z objawami psychotycznymi niespójnymi z nastrojem
F32.8 Inne epizody depresyjne
F32.9 Epizod depresyjny, nieokreślony

F33 Zaburzenia depresyjne nawracające

F33.0 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod depresyjny łagodny
.00 bez objawów somatycznych
.01 z objawami somatycznymi
F33.1 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod depresyjny umiarkowany
.00 bez objawów somatycznych
.01 z objawami somatycznymi
F33.2 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod ciężkiej depresji, bez objawów psychotycznych
F33.3 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie ciężka depresja z objawami psychotycznymi
.30 z objawami psychotycznymi spójnymi z nastrojem
.31 z objawami psychotycznymi niespójnymi z nastrojem
F33.4 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie stan remisji
F33.8 Inne nawracające zaburzenia depresyjne
F33.9 Nawracające zaburzenia depresyjne, nieokreślone

F3« Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne)

F34.0 Cyklotymia
F34.1 Dystymia
F34.8 Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne)
F34.9 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne), nieokreślone

F3S Inne zaburzenia nastroju (afektywne)

F38.0 Inne występujące pojedynczo zaburzenia nastroju (afektywne)
.00 Mieszany epizod afektywny
F38.1 Inne nawracające zaburzenia nastroju (afektywne)
.10 Nawracające krótkotrwałe zaburzenia depresyjne
F38.8 Inne określone zaburzenia nastroju (afektywne)

~~F39 Zaburzenia nastroju (afektywne) nieokreślone

"7 40 -F 4 8 ZABURZENIA NERWICOWE, ZWIĄZANE ZE STRESEM 1POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORM)

fAO Zaburzenia lękowe w postaci fobii

F40.0 Agorafobia
.00 bez napadów paniki
.01 z napadami paniki
F40.1 Fobie społeczne
F40-2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii
F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii
F40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii b.n.o.
Inne zaburzenia lękowe
"M l
F41.0 Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) [epizodyczny lęk napadowy)
.00 umiarkowane
.01 ciężkie
 16 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników wpływających na stan
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.___________________________________________________

F40-F48 ZABURZENIA NERWICOWE, ZWIĄZANE ZE STRESEM 1POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORM)

F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione
F41.2 Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane
F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe
F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe
F41.9 Zaburzenia łękowe, nieokreślone
F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)
F42 0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych
F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych (natrętne rytuały)
F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane
F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nieokreślone
F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
F43.0 Ostra reakcja na stres
.00 łagodna
.01 umiarkowana
.02 ciężka
F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe
F43.2 Zaburzenia adaptacyjne
.20 krótka reakcja depresyjna
.21 reakcja depresyjna przedłużona
.22 reakcja mieszana lękowo-depresyjna
.23 głównie z zaburzeniami innych emocji
.24 głównie z zaburzeniami zachowania
.25 z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji
.28 z innymi określonymi objawami dominującymi
F43.8 Inne reakcje na ciężki stres
F43.9 Reakcja na ciężki stres, nieokreślona
F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.0 Amnezja dysocjacyjna
F44.1 Fuga dysocjacyjna
F44.2 Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny)
F44.3 Trans i opętanie
F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
F44.5 Drgawki dysocjacyjne
F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego
F44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
.80 zespół Gansera
.81 osobowość podwójna (mnoga)
.82 przejściowe zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) w dzieciństwie i wieku młodzieńczym
.88 inne określone zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne), nieokreślone
F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (s o m a to fo rm d is o rd e rs )
F45.0 Zaburzenie somatyzacyjne (z somatyzacją)
F45.1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane
F45.2 Zaburzenie hipochondryczne
F45.3 Zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną
.30 serce i układ krążenia
.31 górny odcinek przewodu pokarmowego
.32 dolny odcinek przewodu pokarmowego
.33 układ oddechowy
34 układ moczowo-płciowy
.38 inny narząd lub układ
 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 17

Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników w pływ ających na stan
zdrow ia i k on ta kt z placów kam i zdrow o tnym i (kody Z) - cd.

F40-F48 ZABURZENIA NERWICOWE, ZWIĄZANE ZE STRESEM 1POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORM)

F45.4 Uporczywe bóle psychogenne
F45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
F45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nieokreślone
F48 Inne zaburzenia nerwicowe
F48.0 Neurastenia
F48.1 Zespół depersonalizacji-derealizacjl
F48.8 Inne określone zaburzenia nerwicowe
F48.9 Zaburzenia nerwicowe, nieokreślone
F50-F59 ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI 1CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
FSO Zaburzenia odżywiania się
F50.0 Jadłowstręt psychiczny [a n o re xia nervosa)
F50.1 Jadłowstręt psychiczny atypowy
F50.2 Żarłoczność psychiczna (b u lim ia nervosa)
F50.3 Atypowa żarłoczność psychiczna
F50.4 Przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi
F50.5 Wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi
F50.8 Inne zaburzenia odżywiania się
F50.9 Zaburzenia odżywiania się, nieokreślone
F51 Nieorganiczne zaburzenia snu
F51.0 Bezsenność nieorganiczna
F51.1 Nieorganiczna hipersomnia
F51.2 Nieorganiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania
F51.3 Somnambulizm (sennowłóctwo)
F51.4 Lęki nocne
F51.5 Koszmary senne
F51.8 Inne nieorganiczne zaburzenia snu
F51.9 Nieorganiczne zaburzenia snu, nieokreślone
F52 Dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną
F52.0 Brak lub utrata potrzeb seksualnych
F52.1 Awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej
.10 awersja
.11 brak radosnego przeżywania
F52.2 Brak reakcji genitalnej
F52.3 Zaburzenia orgazmu
F52.4 Wytrysk przedwczesny
F52.5 Pochwica nieorganiczna
F52.6 Dyspareunia nieorganiczna
F52.7 Nadmierny popęd seksualny
F52.8 Inne dysfunkcje seksualne bez przyczyn organicznych lub chorobowych
F52.9 Niespecyficzna dysfunkcja seksualna, niespowodowana przez zaburzenia organiczne ani inną chorobę
F53 Zaburzenia psychiczne związane z połogiem, nie sklasyfikowane gdzie indziej
F53.0
Łagodne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, związane z połogiem, niesklasyfikowane gdzie indziej
F53.1
Ciężkie zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z połogiem, niesklasyfikowane gdzie indziej
F53.8
Inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z połogiem, niesklasyfikowane gdzie Indziej
F53.9
Połogowe zaburzenia psychiczne b.n.o.
F54 Czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi
w innych rozdziałach
F55 N adużywanie substancji niepowodujących uzależnienia
F55.0 Leki przećiwdepresyjne
F55.1 Leki przeczyszczające
F55.2 Leki przeciwbólowe
 18 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Tabela 1.4. ICD-10: Usta klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników w p ływ a jących na stan
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.

F50-F59 ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI 1CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI

F55.3 Leki alkalizujące
F55.4 Witaminy
F55.5 Leki steroidowe i hormony
F55.6 Określone lekarstwa ziołowe lub ludowe
F55.8 Inne substancje niepowodujące uzależnienia
F55.9 Substancje b.n.o.
F59 Nieokreślone zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi
F60-F69 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 1ZACHOWANIA DOROSŁYCH
F60 Specyficzne zaburzenia osobowości
F60.0 Osobowość paranoiczna
F60.1 Osobowość schizoidalna
F60.2 Osobowość dyssocjalna
F60.3 Osobowość chwiejna emocjonalnie
.30 Typ impulsywny
.31 Typ borderline (z pogranicza)
F60.4 Osobowość histrioniczna
F60.5 Osobowość anankastyczna
F60.6 Osobowość lękliwa (unikająca)
F60.7 Osobowość zależna
F60.8 Inne określone zaburzenia osobowości
F60.9 Zaburzenia osobowości b.n.o.
F61 Zaburzenia osobowości mieszane i inne
F61.0 Mieszane zaburzenia osobowości
F61.1 Inne zmiany osobowości
F62 Trwałe zmiany osobowości niewynikające z uszkodzenia ani z choroby mózgu
F62.0 Trwała zmiana osobowości po katastrofach (po przeżyciu sytuacji ekstremalnej)
F62.1 Trwała zmiana osobowości po chorobie psychicznej
F62.8 Inne trwałe zmiany osobowości
F62.9 Trwałe zmiany osobowości, nieokreślone
F63 Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)
F63.0 Patologiczny hazard
F63.1 Patologiczne podpalanie (piromania)
F63.2 Patologiczne kradzieże (kleptomania)
F63.3 Trichotillomania
F63.8 Inne zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)
F63.9 Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów), nieokreślone
F64 Zaburzenia identyfikacji płciowej
F64.0 Transseksualizm
F64.1 Transwestytyzm o typie podwójnej roli
F64.2 Zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie
F64.8 Inne zaburzenia identyfikacji płciowej
F64.9 Zaburzenia identyfikacji płciowej, nieokreślone ___
F65 Zaburzenia preferencji seksualnych
F65.0 Fetyszyzm
F65.1 Transwestytyzm fetyszystyczny
F65.2 Ekshibicjonizm
F65.3 Oglądactwo (voyeurism )
F65.4 Pedofilia
F65.5 Sadomasochizm
F65.6 Złożone zaburzenia preferencji seksualnej
F65.8 Inne zaburzenia preferencji seksualnej __„
 1. KLASYFIKACJE ZA BUR ZEŃ PSYC H IC ZN YC H 19

Tabela 1.4. ICD-10: Usta klas zaburzeń psychicznych (kody f ) oraz wybranych, głównych czynników w p ływ a jących na stan
zdrowia i kontakt z placówkam i zdrow otnym i (kody Z) - cd.

F60-F69 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI I ZACHOWANIA DOROSŁYCH

F65.9 Zaburzenia preferencji seksualnych, nieokreślone
F66 Zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną
F66.0 Zaburzenia dojrzewania seksualnego
F66.1 Orientacja seksualna niezgodna z ego (ego-dystoniczna)
F66.2 Zaburzenie związków seksualnych
F66.8 Inne zaburzenia rozwoju psychoseksualnego
F66.9 Zaburzenia rozwoju psychoseksualnego, nieokreślone
F68 Inne zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych
F68.0 Kształtowanie objawów fizycznych przez przyczyny psychologiczne
F68.1 Zamierzone wytwarzanie lub naśladowanie objawów czy niewydolności fizycznych lub psychicznych (zabu­
F68.8 rzenie pozorowane)
Inne określone zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych
F69 Zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych, nieokreślone
F70-F79 UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE
C zw a rte g o z n a k u m o żn a użyć. b y określić stopień z m ia n w z a ch o w a n iu to w a rzyszą cych u p o śle d ze n iu
x.O Brak albo minimalny stopień zmian zachowania
x.1 Znaczące zmiany w zachowaniu wymagające opieki lub leczenia
x.8 Inne zmiany w zachowaniu
x.9 Bez wymieniania zmian w zachowaniu
I F70 Upośledzenie umysłowe lekkie
F71 Upośledzenie umysłowe umiarkowane
F72 Upośledzenie umysłowe znaczne
Upośledzenie umysłowe głębokie
1 F73
F78 Inne upośledzenie umysłowe
F79 Upośledzenie umysłowe, nieokreślone
F80-F89 ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO
F80 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka
F80.0 Specyficzne zaburzenia artykulacji
F80.1 Zaburzenie ekspresji mowy
F80.2 Zaburzenie rozumienia mowy
F80.3 Nabyta afazja z padaczką (zespól Landau-Kleffnera)
F80.8 Inne zaburzenia rozwoju mowy i języka
F80.9 Zaburzenia rozwoju mowy i języka, nieokreślone __________ .______ _
F81 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych
F81.0 Specyficzne zaburzenie czytania
F81.1 Specyficzne zaburzenie opanowania poprawnej pisowni
F81.2 Specyficzne zaburzenie umiejętności arytmetycznych
F81.3 Mieszane zaburzenie umiejętności szkolnych
F8I.8 Inne zaburzenia rozwojowe umiejętności szkolnych
F81.9 Zaburzenie rozwojowe umiejętności szkolnych, nieokreślone _______ ____ " "
F82
F83 Mieszane specyficzne zaburzenia rozwojowe ___________ ’
F84
F84.0 Autyzm dziecięcy
F84.1 Autyzm atypowy
.10 nietypowość wieku wystąpienia
.11 nietypowość symptomatologii _
.12
 20 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników w pływających na stan
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd._____________________________________________________
F80-F89 ZABURZENIA ROZWOJU PSYCHICZNEGO

F84.2 Zespół Retta

F84.3 Inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne
F84.4 Zaburzenie hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowym i
F84.5 Zespół Aspergera
F84.8 Inne całościowe zaburzenia rozwojowe
F84.9 Całościowe zaburzenia rozwojowe, nieokreślone
F88 Inne zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego)
F89 Zaburzenie rozwoju psychicznego (psychologicznego), nieokreślone

F90-F98 ZABURZENIA ZACHOWANIA 1EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE

1W WIEKU MŁODZIEŃCZYM

F90 Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości ruchowej)

F90.0 Zaburzenie aktywności i uwagi
F90.1 Hiperkinetyczne zaburzenie zachowania
F90.8 Inne zaburzenia hiperkinetyczne
F90.9 Zaburzenie hiperkinetyczne, nieokreślone
F91 Zaburzenia zachowania
F91.0 Zaburzenie zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego
F91.1 Zaburzenie zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji
F91.2 Zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji
F91.3 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze
F91.8 Inne zaburzenia zachowania
F91.9 Zaburzenie zachowania, nieokreślone
F92 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji
F92.0 Depresyjne zaburzenie zachowania
F92.8 Inne mieszane zaburzenia zachowania i emocji
F92.9 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji, nieokreślone
F93 Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie
F93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie
F93.1 Zaburzenie lękowe w postaci fobii w dzieciństwie
F93.2 Lęk społeczny w dzieciństwie
F93.3 Zaburzenie związane z rywalizacją w rodzeństwie
F93.8 Inne zaburzenia emocjonalne okresu dzieciństwa
.80 Uogólnione zaburzenie lękowe w dzieciństwie
F93.9 Zaburzenie emocjonalne okresu dzieciństwa, nieokreślone
F94 Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku
młodzieńczym
F94.0 Mutyzm wybiórczy
F94.1 Reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie
F94.2 Zaburzenia selektywności przywiązania w dzieciństwie
F94.8 Inne dziecięce zaburzenia funkcjonowania społecznego
F94.9 Dziecięce zaburzenia funkcjonowania społecznego nieokreślone b.n.o.
F95 Tiki
F95.0 Tiki przemijające
F9S.1 Przewlekłe tiki ruchowe lub głosowe (wokalne)
F95.2 Zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Gillesa de la Tourette'a)
F95.8 Inne tiki
F95.9 Tiki, nieokreślone
F98 Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym
F98.0 Moczenie mimowolne (enuresis) nieorganiczne
.00 Moczenie wyłącznie nocne
01 Moczenie wyłącznie dzienne
 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 21

Tabela 1.4. ICD-10: Lista klas zaburzeń psychicznych (kody F) oraz wybranych, głównych czynników wpływających na stan
zdrowia i kontakt z placówkami zdrowotnymi (kody Z) - cd.

F90-F98 ZABURZENIA ZACHOWANIA 1EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE

1W WIEKU MŁODZIEŃCZYM

.02 Moczenie nocne i dzienne

F98.1 Zanieczyszczanie się kałem (encopresis ) nieorganiczne
.10 Niewykształcenie fizjologicznej kontroli wydalania stolca
.11 Właściwa kontrola wydalania z prawidłowym stolcem oddawanym w niewłaściwych miejscach
.12 Zanieczyszczanie się towarzyszące nadmiernej płynności stolca, tak jak w jego zatrzymaniu z przepełnieniem
F98.2 Zaburzenie odżywiania się w niemowlęctwie i dzieciństwie
F98.3 Pica w niemowlęctwie lub dzieciństwie
F98.4 Stereotypie ruchowe
.41 Bez samouszkodzeń
.42 Z samouszkodzeniami
.43 Mieszane
F98.5 Jąkanie (zacinanie się)
F98.6 Mowa bezładna
F98.8 Inne specyficzne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku mło­
dzieńczym
F98.9 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym,
nieokreślone
F99 NIEOKREŚLONE ZABURZENIA PSYCHICZNE

Z00-Z99 CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA STAN ZDROWIA 1KONTAKTZ USŁUGAMI ZDROWOTNYMI (wybńr)

ZOO Ogólne badania lekarskie osób bez dolegliwości i rozpoznania choroby
Z02 Badanie i usługi do celów administracyjnych
Z03 Obserwacja medyczna i ocena przypadków podejrzanych o choroby lub stany podobne
Z04 Badanie i obserwacja z innych przyczyn
Z50 Opieka wymagająca użycia procedur rehabilitacyjnych
Z54 Rekonwalescencja
Z55 Problemy związane z kształceniem oraz analfabetyzmem
Z56 Problemy związane z zatrudnieniem i bezrobociem
Z59 Problemy związane z zamieszkaniem i warunkami ekonomicznymi
Z60 Problemy związane ze środowiskiem społecznym
Z61 Problemy związane z negatywnymi wydarzeniami życiowymi w dzieciństwie
Z62 Inne problemy związane z wychowaniem
Z63 Inne problemy związane z najbliższą rodziną (pierwotną grupą oparcia), włącznie z sytuacją rodzinną
Z64 Problemy związane z niektórymi okolicznościami psychospołecznymi
Z65 Problemy związane z innymi okolicznościami psychospołecznymi
Z70 Porady związane z postawą, zachowaniem i orientacją seksualną
Z71 Osoby zgłaszające się do placówek zdrowotnych po inne porady i konsultacje medyczne, niesklasyfikowane
gdzie indziej
Z72 Problemy związane ze stylem życia
Z73 Problemy związane z trudnościami w kierowaniu życiem
Z75 Niedostępność innych placówek medycznych świadczących opiekę
Z76 Osoby kontaktujące się z placówkami zdrowotnymi w innych okolicznościach
Z76.5 Symulant (świadoma symulacja)
Z81 Obciążenie rodzinne zaburzeniami psychicznymi i zaburzeniami zachowania
Z82 Obciążenie rodzinne niektórymi niesprawnościamł i przewlekłymi chorobami prowadzącymi do inwalidztwa
Z85 W wywiadzie złośliwy nowotwór
Z86 W wywiadzie niektóre inne choroby
Z86.5 W autoanamnezie inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania
Z87 W wywiadzie inne choroby i stany
Z91 W wywiadzie narażenie na czynniki ryzyka, niesklasyfikowane gdzie Indziej
 22 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
zaburzenia dwubiegunowe o szybkiej zm ianie
faz, osobowość narcystyczna i osobowość bierno-
-agresywna (negatywistyczna).
Znaczenie czyn n ik ó w k u ltu ro w y c h . Do kla­
syfikacji ICD-10 należy k ró tk i sło w n ik zespo­
łów uwarunkowanych kulturow o, zamieszczo­
ny w aneksie do ICD-10-DCR (ICD-10 1997), oraz
opublikowany oddzielnie obszerniejszy leksykon
tych terminów, dostępny także w języku polskim
(W HO 2000). Pozwala on na pewną relatyw izację
kulturow ą rozstrzygnięć tej klasyfikacji.
3.2. D S M -IV - KLASYFIKACJA
AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA
PSYCHIATRYCZNEGO
O ile pierwsze i drugie wydania klasyfikacji ame­ cy pojedynczej osoby), co n ie w y k lu c z a jednak
rykańskiej, m im o pewnej specyfiki, właściwie
podążało za publikow anym i w tedy w ydan iam i
klasyfikacji międzynarodowej (ICD-6, ICD-8),
0 tyle publikację wydania III (DSM -III) w roku
1980 (APA 1980) uznano zgodnie za przełomowe
wydarzenie, wprowadzające do klasyfikacji za­
burzeń psychicznych istotnie nowe idee i nowe
rozwiązania praktyczne, przemyślany, krytyczny
1 em pirycznie podbudowany zestaw klas diagno­
stycznych, zerwanie z wieloma tradycjami i licz­
ne nowe propozycje, konsekwentny i w n ik liw y
opis diagnostyczny oraz pełną operacjonalizację
kryteriów . Nowatorska metodyka klasyfikow ania
w zbudziła tak ogromne zainteresowanie i żyw e
przyjęcie w w ielu krajach, iż niektórzy skłonni by­ już w D S M -III-R (np. h o m oseksu alizm ), pozycję
li traktować to narzędzie klasyfikacji jako rodzaj
wszechstronnego podręcznika. Szybko okazało
się jednak, że konieczne są pewne zmiany. To, co
można było w prow adzić bez burzenia organiza­
cyjnej s tru k tu ry całej klasyfikacji, wprow adzono 0 charakterze pozam edycznym , np. ze s tro n y sto­
do DSM-III-R, tj. poprawionej wersji DSM-III, opu­
blikowanej w roku 1987 (APA 1987). Jednocześnie
podjęto pracę nad szerzej zakreślonym i zm ia­
nami, w prow adzonym i do w ydania czwartego,
które jako DSM-IV ukazało się w roku 1994 (APA
1994). Obok w ielu szczegółowych zmian, podjęto
tu ważną próbę przezwyciężenia (przebrzmiałego
już, zdaniem autorów) tradycji du alizm u somato-
psychicznego w myśleniu diagnostycznym i upo­
rania się z ku ltu rową jednostronnością rozw iązań, niu do „s o m a ty c z n y " (physical). A u to r z y dowo­
o którą oskarżano DSM-III. Najnowsza wersja kla­
syfika cji - D S M -IV-TR (A P A 2000) - w prow adza
do tekstu D S M -IV m niejsze p o p ra w k i podążające
za postępem w ie d z y . Poniższe o m ó w ie n ie opiera
się g łó w n ie na ro z w ią z a n ia c h z a w a rty c h w tym
osta tnim w y d a n iu , zw racając n ie k ie d y uw a g ę na
ich koleje w p o p rz e d n ic h . Po p o ls k u o p u b lik o w a ­
no ty lk o tłum aczenie k ry te rió w w e d łu g DSM-IV-
TR (2008).
D e fin ic ja za b u rz e ń . D S M -IV d e fin iu je zabu­
rzenia (disorder) psychiczne ja k o z e s p o ły objawów
przejaw iających się z a ch o w a n ia m i lu b przeży­
ciam i, k tó ry m tow a rzyszy: (I) c ie rp ie n ie (distress),
(2) niespraw ność (disability) rzu tująca na fu n kcjo ­
nowanie, (3) dośw ia dczen ie z w ię k s z o n e g o ryzy­
ka (śmierci, bólu, niesp raw n ości) lu b (4) znaczna
utrata sw obody. D e finicja z a b u rze ń psychicznych
podkreśla ich w y m ia r in d y w id u a ln y (tj. dotyczą­
ich w ykra cza n ia poza ten w y m ia r a n i w p ły w u
np. na fu n k c jo n o w a n ie w ro d z in ie lu b in n e j gru­
pie społecznej. T e rm in disorder m a podkreślać
s y nd rom o logiczny c h a ra kte r w ię kszo ści użytych
klas diagnostycznych. K la syfika cja c e lo w o unika
m ało precyzyjnych a w ie lo z n a c z n y c h term inów
wskazujących na tzw . je d n o s tk i ch o ro b o w e (di­
sease, illness), ograniczając ich u ż y c ie d o sytuacji,
gdy etio lo gia zaburzeń jest u sta lona. A utorzy
klasyfikacji po dkreślają z a in te re s o w a n ie klasy­
fikow an iem zaburzeń, a nie osób, co w y ra ż a się
u n ik a n ie m określeń w ro dzaju: „s c h iz o fre n ik ",
„n e u ro ty k ". N iektóre stany, tra d y c y jn ie uznaw a­
ne za zaburzenia psychiczne, s tra c iły to znaczenie
w ielu innych pozostaw ion o d o da lsze j dyskusji
i badań. W arto zauważyć, że n a d a w a n ie lu b od­
bieranie pe w n y m zespołom za ch o w a ń statusu
zaburzeń psychicznych nie jest w o ln e o d presji
warzyszeń hom oseksualnych, fem in istyczn ych
lub innych g ru p m nie jszościow ych. W ątpliw ości
wzbudza też - w z w ią z k u z szeroką recepcją kla­
syfikacji am erykańskiej w krajach trze cie g o świata
- ponad k u ltu ro w a u n iw e rsalno ść n ie k tó ry c h klas
diagnostycznych (np. anorexia nervosa). U k ła d klas
1 ogólne podejście te rm in o lo g ic z n e m ają w DSM-
IV z m in im a liz o w a ć różnicujące zn a cze n ie przy­
m io tn ika „p s y c h ic z n y " (mental) w p rze ciw sta w ie ­
dzą, że postęp n a u k i p ro w a d z i d o konieczności
 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PS YCHICZNYCH 23

ro z s ta n ia się z d o m n ie m a n ie m d u a liz m u psych i­ b ie k ty w n ie (zgodnie z m e todo lo gią logicznego

k i i ciata, p o n ie w a ż g ra n ic y m ię d z y n im i nie da
się p rz e p ro w a d z ić a n i ostro, a n i jasno, a n i prze­
konująco. Z e w z g lę d ó w p ra k ty c z n y c h p rz y m io t­
n ik „s o m a ty c z n y " w w ie lu miejscach zastąpiono
o kre śle n ie m „o g ó ln o m e d y c z n y " (general medical),
k tó r y n ie jest e u fe m iz m e m „som atyczności", lecz
o d s y ła u ż y tk o w n ik a d o in n y c h d z ia łó w k la s y fik a ­
c ji m ię d z y n a ro d o w e j, ujm ujących c ho roby w p ły ­
w ające na patogenezę tych zaburzeń, k tó ry m i zaj­
m u ją się p sych ia trz y . Z tego samego p o w o d u klasę
„z a b u rz e ń o rg a n ic z n y c h " zastąpiono określeniem
o p is o w y m („z a b u rz e n ia otępienne, p rzytom n ości,
a m nestyczn e oraz in n e zab urzen ia poznaw cze")
i p rze su n ię to tzw . ob ja w ow e zaburzenia soma-
tog enn e (tu: „s p o w o d o w a n e przez stany ogólno-
m e d yczn e " lu b „w y w o ła n e przez substancje") do
in n y c h d z ia łó w , w p o b liż e zaburzeń, z k tó ry m i
z w y k le są ró żnicow ane. Jest to jedna z bardziej
fu n d a m e n ta ln y c h z m ia n w p ro w a d z o n y c h do lo ­
g ik i dia g n o stycz n e j przez D SM-IV.
P o d sta w o w e cechy. D S M -IV zachow uje now e
ro z w ią z a n ia m e todyczne swej bezpośredniej p o ­
p rz e d n ic z k i. N ajw ażniejsze z n ic h można opisać
następująco:
O p is o w y i „a te o re ty c z n y " cha rakte r tej k la ­
s y fik a c ji w y ra ż a się zw łaszcza w dążeniu do d y­
s tan sow ania się w obec niejasności etiologicznych
i nie ko n se kw e n cji te rm in o lo g ic z n y c h charakte­
ry s ty c z n y c h d la tra d y c y jn y c h kla syfika cji. Dąże­
n ie d o p re cyzji o p isu odzw ierciedlającego realny
o b ra z zaburzeń w sposób p rz y d a tn y k lin ic z n ie
i z g o d n y z w y n ik a m i badań em pirycznych , prze­
ja w ia się m. in.:
• p re fe ro w a n ie m pojęć i k ry te rió w m o ż liw ie pro­
stych, ob se rw o w a ln y c h i dostępnych intersu-
p o z y ty w iz m u );
• u n ik a n ie m pojęć i k ry te rió w , k tó ry c h stosowa­
n ie w ym aga u d z ia łu infe re n cji ze stro n y d ia ­
g n o sty - w id o m y m s k u tk ie m tego podejścia
jest e lim in o w a n ie pojęć o niejasnej lu b złożonej
konotacji teoretycznej (np. psychoza, nerw ica,
zaburzenia psychosomatyczne);
• system atycznością opisu - każda klasa d ia g n o ­
styczna jest w n ik liw ie opisana z użyciem tego
samego schematu, obejmującego m .in. cha­
ra kterystykę w ie ku , płci, początku i dalszego
przebiegu zaburzeń oraz u k ła d u rodzinnego,
a także zasady ró żnicow an ia i k ry te ria d ia g n o ­
styczne. O pis klas diagnostycznych jest u z u ­
p e łn io n y s ło w n ik ie m p o dstaw ow ych te rm in ó w
i schematami de cyzyjn ym i, istnieje też standa­
ry z o w a n y w y w ia d o p a rty na kry te ria c h i logice
decyzji tej kla s y fika cji (SCID, Structured Clinical
Interview fo r DSM).
O pe ra c jo n a liz a c ja k r y te rió w d iag n o styczn ych
w pro w adzo na w D S M -III jest k on tynuo w a na z ca­
łą konsekwencją. R odzi to n ie kie d y pokusę m ało
k rytyczn ego jej w y k o rz y s ty w a n ia zam iast pod­
rę czników k lin ic z n ych , co jest oczyw iście sprzecz­
ne z celam i klasyfikacji i intencjam i autorów.
D ia g n o s ty k a w ie lo o sio w a . O bo w ią zuje ro zpo­
znaw anie zaburzeń z użyciem trzech osi d ia g n o ­
stycznych (I-III), zalecane natom iast jest użycie
jeszcze dw óch osi (IV -V ) (zob. tab. 1.5).
O g ra n icze n ie h ie ra rch iczn o ści - zalecane jest
użycie w rozpozna niu ty lu klas diagnostycznych,
ile trzeba, by opis zaburzeń b y ł pełny. Zasada p o d ­
po rządkow ania ogranicza się w łaściw ie do uzna­
nia p ry m a tu diagnostycznego zaburzeń organicz­
nych. W yraźnie zakw estionow ane natom iast zo-

Tabela 1.5. Klasyfikacja wieloosiowa w DSM-IV

Oś I. Zaburzenia kliniczne. Inne stany, które mogą skupiać uwagę kliniczną - określenia i kody
Oś II. Zaburzenia osobowości. Upośledzenie umysłowe - określenia i kody
Oś III. Stany ogólnomedyczne - kody
Oś IV. Problemy psychospołeczne i środowiskowe
• w pierwotnej grupie oparcia, w środowisku społecznym, edukacyjne, zawodowe, mieszkaniowe, ekonomiczne,
z dostępem do świadczeń medycznych, z sytuacją prawną, inne
• lista istotnych problemów wpływających na rozpoznanie, leczenie i rokowanie zaburzeń osi 11II
Oś V. Poziom funkcjonowania życiowego: skala GAF (Global Assessment of Functioning), rozpiętość 0-99, przesłanki zdro-
wotne, psychologiczne, społeczne_____________________________________________ ________________________
 24 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

stało np. tradycyjne podporządkowanie zaburzeń
afektywnych schizofrenicznym.
Sposób kodow ania - w USA dla DSM-IV obo­
wiązują kody kategorii ICD-9 w wersji zaadap­
towanej do celów klinicznych (tzw. ICD-9-CM).
Autorzy nie zdecydowali się dotąd na adaptację
kodów alfanumerycznych z ICD-10.
Przegląd klas dia g n o styczn ych w skazuje na
liczne podobieństwa rozw iązań m ię d z y ICD-10
i DSM-IV, co po tw ie rdza coraz w iększą zbieżność
poglądów g ru p roboczych przyg o to w u ją cych obie
klasyfikacje. By u czyn ić poniższy przegląd klasy­
fikacji bardziej porów naw czym , zam ieszczono ze­
stawienie klas D SM -IV w ra z z odpow iadającym i
im kodami ICD-10 (tab. 1.6).

Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10
Kod wg Klasa diagnostyczna
ICD-10

ZABURZENIA ZWYKLE ROZPOZNAWANE PO RAZ PIERWSZY W WIEKU NIEMOWLĘCYM, DZIECIĘCYM

LUB MŁODZIEŻOWYM
Upośledzenie umysłowe
F70.9 Upośledzenie umysłowe lekkie
F71.9 Upośledzenie umysłowe umiarkowane
F72.9 Upośledzenie umysłowe znaczne
F73.9 Upośledzenie umysłowe głębokie
F79.9 Upośledzenie umysłowe, ciężkość nieokreślona
Zaburzenia uczenia się
F81.0 Zaburzenia czytania
F81.2 Zaburzenia liczenia
F81.8 Zaburzenia pisania (ekspresji pisemnej)
F81.9 Zaburzenia uczenia się NOI
Zaburzenia umiejętności ruchowych
F82 Rozwojowe zaburzenie koordynacji
Zaburzenia komunikacji
F80.1 Zaburzenia ekspresji językowej
F80.2 Mieszane zaburzenia ekspresji i rozumienia języka
F80.0 Zaburzenia fonologiczne
F98.5 Jąkanie się
F80.9 Zaburzenia komunikacji NOI
Całościowe zaburzenia rozwojowe
F84.0 Zaburzenie autystyczne
F84.2 Zaburzenie Retta
F84.3 Dziecięce zaburzenie dezintegracyjne
F84.5 Zaburzenie Aspergera
F84.9 Całościowe zaburzenie rozwojowe NOI
Zaburzenia związane z deficytem uwagi i zachowaniem niszczycielskim
Zaburzenie z deficytem uwagi i nadaktywnością
F90.0 postać złożona
F98.8 postać z przewagą nieuwagi
F90.0 postać z przewagą nadaktywności i impulsywności
F90.9 Zaburzenie z deficytem uwagi i nadaktywnością NOI
F91.8 Zaburzenia zachowania (postacie: z początkiem w dzieciństwie, w wieku dorastania, nieokreślonym)
F91.3 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze
F91.9 Zaburzone zachowanie niszczycielskie NOI
Zaburzenia karmienia i odżywiania w wieku dziecięcym lub wczesnodziedęcym
F98.3 Pica
F98.2 Zespół przeżuwania
F98.2 Zaburzenie karmienia w wieku niemowlęcym lub wczesnodziedęcym
 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 25

Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10-cd.

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10
Tiki
F95.2 Zaburzenie Tourette'a
F95.1 Przewlekłe tiki ruchowe lub głosowe
F95.0 Tiki przemijające
F95.9 Tiki NOI
Zaburzenia wydalania
Zanieczyszczanie się kałem
R15 z zaparciem i nietrzymaniem z przepełnienia (zaparcie koduj także K59.0 na osi III)
F98.1 bez zaparcia i nietrzymania z przepełnienia
F98.0 Mimowolne moczenie się (niespowodowane stanem ogólnomedycznym)
Inne zaburzenia wieku niemowlęcego, dziecięcego i młodzieżowego
F93.0 Separacyjne zaburzenie lękowe (zaznacz, jeśli wczesny początek)
F94.0 Mutyzm selektywny
F94.X Reaktywne zaburzenie więzi w wieku niemowlęcym lub wczesnodziecięcym (postaci: zahamowana,
rozhamowana)
F98.4 Zaburzone stereotypie ruchowe (zaznacz, jeśli z samouszkodzeniami)
F98.9 Zaburzenie wieku niemowlęcego, dziecięcego lub młodzieżowego NOI
MAJACZENIE, OTĘPIENIE ORAZ ZABURZENIA AMNESTYCZNE I INNE ZABURZENIA POZNAWCZE
Majaczenie (delirium)
F05.0 Majaczenie spowodowane przez... (stan ogólnomedyczny, koduj F05.1, jeśli nałożone na otępienie)
zatrucie (swoisty kod spośród zaburzeń związanych z substancjami)
odstawienie (swoisty kod spośród zaburzeń związanych z substancjami)
o etiologii złożonej (koduj każdą ze swoistych przyczyn)
F05.9 Majaczenie NOI
Otępienie
FOO.xx Otępienie typu alzheimerowskiego o wczesnym początku (koduj też na osi III G30.0, choroba Alzheimera
o wczesnym początku)
.00 niepowikłane
.01 z urojeniami > zaznacz,jeśli:zzakłóceniem zachowania
.03 z nastrojem depresyjnym J
FOO.xx Otępienie typu alzheimerowskiego o późnym początku (koduj też na osi III G30.1. choroba Alzheimera o póź­
nym początku)
.10 niepowikłane -s
.11 z urojeniami ^ zaznacz, jeśli: z zakłóceniem zachowania
.13 z nastrojem depresyjnym J
FOl.xx Otępienie naczyniowe
.80 niepowikłane "j
.81 z urojeniami z zaznacz,jeśli:zzakłóceniemzachowania
.83 z nastrojem depresyjnym J
F02.4 Otępienie spowodowane zakażeniem HIV (koduj też na osi III: B22.0, choroba HIV prowadząca do encefalopatii)
F02.8 Otępienie spowodowane urazem głowy (koduj tez na osi III: 506.9, uraz wewnątrzczaszkowy)
F02.3 Otępienie spowodowane chorobą Parkinsona (koduj też na osi III: G20, choroba Parkinsona)
F02.2 Otępienie spowodowane chorobą Huntingtona (koduj też na osi III: G10, choroba Huntingtona)
F02.0 Otępienie spowodowane chorobą Pieką (koduj też na osi III: G31.0, choroba Pieką)
F02.1 Otępienie spowodowane chorobą Jakoba-Creutzfeldta (koduj też na osi III: A81.0, choroba Jakoba-Creulzfeldta)
F02.8 Otępienie spowodowane... (niewymieniony wyżej stan ogólnomedyczny. koduj go też na osi III: A81.0)
Utrwalone otępienie wywołane substancją... (określony kod spośród zaburzeń związanych z substancjami)
F02.8 Otępienie o etiologii złożonej (zamiast kodu F00.2 dla mieszanego otępienia alzheimerowskiego 1naczynio­
wego zaznacz niewymieniony wyżej stan ogólnomedyczny, koduj go też na osi III: A81.0)
F03 Otępienie NOI
 26 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10
Zaburzenia amnestyczne
F04 Zaburzenie amnestyczne spowodowane przez... (stan ogólnomedyczny) określ też. czy przemijające,
czy przewlekłe
Zaburzenie amnestyczne spowodowane substancją (określony kod spośród zaburzeń związanych
z substancjami)
R41.3 Zaburzenie amnestyczne NOI
Inne zaburzenia poznawcze
F06.9 Zaburzenia poznawcze NOI
ZABURZENIA PSYCHICZNE SPOWODOWANE OGÓLNYM STANEM MEDYCZNYM NIESKLASYFIKOWANE
W INNYM MIEJSCU
F06.1 Zaburzenia katatoniczne spowodowane przez... (stan ogólnomedyczny)
F07.0 Zmiana osobowości spowodowana przez... (stan ogólnomedyczny)
zaznacz postać: la b iln a / rozh a m o w a n a / agresyw na / a p a tyczn a / p a r a n o iczn a / in n a /z ło ż o n a , n ie o k re ś lo n a
F09 Zaburzenia psychiczne NOI spowodowane przez... (stan ogólnomedyczny)
ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJAMI
* W przypadku uzależnienia o d substancji m o żn a w yko rzystać następujqce uszczeg ółow ien ia:
z uzależnieniem fizjo lo g iczn ym /b e z uzależnienia fizjologicznego.
Koduj przebieg uzależnienia za po m o cq p iq te g o znaku:
O= wczesna pełna / częściowa remisja
0 = utrzymywana pełna / częściowa remisja
1 = w otoczeniu nadzorowanym
2 = w trakcie leczenia agonistami
4 = łagodny / umiarkowany /ciężki
D o zaburzeń spow odow anych s ubstancjam i w yko rzystuj następujqce uszczeg ółow ien ia: 'z p o c z q tk ie m
w trakcie zatru cia / " z poczq tkiem w czasie odstaw ienia

Zaburzenia związane z alkoholem

Zaburzenia używania alkoholu
F10.2x Uzależnienie od alkoholu*
F10.1 Nadużywanie alkoholu
Zaburzenia wywołane alkoholem
FI 0.00 Zatrucie alkoholem
F10.3 Odstawienie alkoholu zaznacz, jeżeli: z zaburzeniami spostrzegania
FI 0.03 Majaczenie po zatruciu alkoholem
F10.4 Majaczenie po odstawieniu alkoholu
F10.73 Utrwalone otępienie wywołane alkoholem
FI 0.6 Utrwalone zaburzenie amnestyczne wywołane alkoholem
FIO.xx Utrwalone zaburzenie psychotyczne wywołane alkoholem
.51 z urojeniamiLW
.52 z omamamilw
FI 0.8 Zaburzenie nastroju wywołane alkoholemlw
FI 0.8 Zaburzenie lękowe wywołane alkoholemŁW
FI 0.8 Dysfunkcja seksualna wywołana alkoholem1
FI 0.8 Zaburzenia snu wywołane alkoholem,w
FI 0.9 Zaburzenie związane z alkoholem NOI
Zaburzenia związane z amfetaminą (lub substancjami podobnymi)
Zaburzenia używania amfetaminy
F15.2X Uzależnienie od amfetaminy*
F15.1 Nadużywanie amfetaminy
 1. K LASYFIKAC JE Z A B U R Z E Ń P S Y C H IC Z N Y C H 2 7

Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10______________________________________________________________________
Zaburzenia wywołane amfetaminą
F15.00 Zatrucie amfetaminą
F15.04 Zatrucie amfetaminą z zaburzeniami spostrzegania
F15.3 Odstawienie amfetaminy zaznacz, jeżeli: z zaburzeniami spostrzegania
F15.03 Majaczenie po zatruciu amfetaminą
F15.xx Zaburzenie psychotyczne wywołane amfetaminą
.51 z urojeniami1
.52 z omamami1
F15.8 Zaburzenie nastroju wywołane amfetaminą1
F15.8 Zaburzenie lękowe wywołane amfetaminą1
F15.8 Dysfunkcja seksualna wywołane amfetaminą1
F15.8 Zaburzenia snu wywołane amfetaminą '*
F15.9 Zaburzenia związane z amfetaminą NOI
Zaburzenia związane z kofeiną
Zaburzenia wywołane kofeiną
F15.00 Zatrucie kofeiną
F15.8 Zaburzenie lekowe wywołane kofeiną1
F15.8 Zaburzenie snu wywołane kofeiną1
F15.9 Zaburzenie związane z kofeiną NOI
Zaburzenia związane z cannabis
Zaburzenia używania cannabis
F12.2x Uzależnienie od cannabis*
F12.1 Nadużywanie cannabis
Zaburzenia wywołane cannabis
F12.00 Zatrucie cannabis
F12.04 Zatrucie cannabis z zaburzeniami spostrzegania
F12.03 Majaczenie po zatruciu cannabis
F12.xx Zaburzenie psychotyczne wywołane cannabis
.51 z urojeniami1
.52 z omamami1
F12.8 Zaburzenie lękowe wywołane cannabis'
F12.9 Zaburzenie związane z cannabis NOI
Zaburzenia związane z kokainą
Zaburzenia używania kokainy
F14.2x Uzależnienie od kokainy *
F14.1 Nadużywanie kokainy
Zaburzenia wywołane kokainą
F14.00 Zatrucie kokainą
F14.04 Zatrucie kokainą z zaburzeniami spostrzegania
F14.3 Odstawienie kokainy
F14.03 Majaczenie po zatruciu kokainą
F14.xx Zaburzenie psychotyczne wywołane kokainą
.51 z urojeniami1
.52 z omamami'
F14.8 Zaburzenie nastroju wywołane kokainą"*
F14.8 Zaburzenie lękowe wywołane kokainą '*
F14.8 Dysfunkcja seksualna wywołane kokainą'
F14.8 Zaburzenia snu wywołane kokainą'*
F14.9 Zaburzenie związane z kokainą NOI
 28 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Tabeli 1.6. Lista klasdiagnostycznychDSM-IVwrazzodpowiadającymi im kodam i I C D - 1 0 — c d .

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10_________________________________________________________________
Zaburzenia związane z substancją halucynogenną
Zaburzenia używania substancji halucynogennej
F162x Uzależnienie od substancji halucynogennej *
F16.1 Nadużywanie substancji halucynogennej
Zaburzenia wywołane substancją halucynogenną
F16.00 Zatrucie substancją halucynogenną
F16.70 Utrwalone zaburzenie spostrzegania wywołane substancją h a lu cynog enn a
F16.03 Majaczenie po zatruciu substancją halucynogenną **
F16.xx Zaburzenie psychotyczne wywołane substancją halucynogenną
.51 z urojeniami1
.52 z omamami1
F16.8 Zaburzenie nastroju wywołane substancją halucynogenną1
F16.8 Zaburzenie lękowe wywołane substancją halucynogenną1
F16.9 Zaburzenie związane z substancją halucynogenną NOI
Zaburzenia związane z substancją wziewną
Zaburzenia używania substancji wziewnej
F18.2x Uzależnienie od substancji wziewnej *
F18.1 Nadużywanie substancji wziewnej
Zaburzenia wywołane substancją wziewną
F18.00 Za trucie s u b sta n cją w z ie w n ą
F18.03 M ajaczenie p o z a tru c iu s u b s ta n c ją w z ie w n ą
F18.73 U trw a lo n e o tę p ie n ie w y w o ła n e s u b s ta n c ją w z ie w n ą
F18.XX Z a b u rze n ie p s y c h o ty c z n e w y w o ła n e s u b s ta n c ją w z ie w n ą
.51 z u ro je n ia m i'
.52 z o m a m a m i'
F18.8 Z a b u rze n ie n a s tro ju w y w o ła n e s u b s ta n c ją w z ie w n ą '
F18.8 Z a b u rze n ie lę k o w e w y w o ła n e s u b s ta n c ją w z ie w n ą '
F18.9 Z a b u rze n ie z w ią z a n e z s u b s ta n c ją w z ie w n ą NO I

Zaburzenia związane z nikotyną

Zaburzenia używania nikotyny
F17.2x U zależnienie o d n ik o ty n y *

Zaburzenia wywołane nikotyną

F17.3 Odstawienie nikotyny
F17.9 Zaburzenie związane z nikotyną NOI
Zaburzenia związane z opioidem
Zaburzenia używania opioidu
F11.2X U zależnienie o d o p io id u *
FlO.l N a d u ży w a n ie o p io id u

Zaburzenia wywołane opiatami

F11.00 Za tru cie o p io id e m
Fii.oą Za tru cie o p io id e m z z a b u rz e n ia m i s p o s trz e g a n ia
F IU O d s ta w ie n ie o p io id u
zaznacz, jeżeli: z zaburzeniami spostrzegania
Fll.03 M ajaczenie p o z a tru c iu o p io id e m
Fllxx Z a b u rze n ie p s y c h o ty c z n e w y w o ła n e o p io id e m
.51
z u ro je n ia m i 1
52
z o m a m a m i'
Fll.8
Z a b u rze n ie n a s tro ju w y w o ła n e o p io id e m '
Fll.8
Dysfunkcja seksualna wywołana opioidem'
 1. KLASYFIKACJE ZA B U R ZE Ń P S Y C H IC ZN Y C H 29

Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10

F il.8 Zaburzenia snu wywołane o pioidem 1*

F11.9 Zaburzenie związane z opioidem NOI
Zaburzenia związane z fencyklidyną (lub substancjami podobnymi)
Zaburzenia używania fencyklidyny
F19.2X Uzależnienie od fencyklidyny*
F19.1 Nadużywanie fencyklidyny
Zaburzenia wywołane fencyklidyną
FI 9.00 Zatrucie fencyklidyną
FI 9.04 Zatrucie fencyklidyną z zaburzeniami spostrzegania
FI 9.03 Majaczenie po zatruciu fencyklidyną
F19.xx Zaburzenie psychotyczne wywołane fencyklidyną
.51 z urojeniam i1
.52 z om am am i1
F19.8 Zaburzenie nastroju wywołane fencyklidyną1
F19.8 Zaburzenie lękowe wywołane fencyklidyną'
F19.9 Zaburzenie związane z fencyklidyną NOI
Zaburzenia związane z lekami uspokajającymi nasennymi lub anksjolitycznymi
Zaburzenia używania leków uspokajających, nasennych lub anksjolitycznych
F13.2x Uzależnienie od leków uspokajających, nasennych lub anksjolitycznych *
F13.1 Nadużywanie leków uspokajających, nasennych lub anksjolitycznych
Zaburzenia wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi
FI 3.00 Zatrucie lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi
F13.3 Odstawienie leków uspokajających, nasennych lub anksjolitycznych
za zn a cz , je ż e li: z z a b u rz e n ia m i sp ostrzegania
FI 3.03 Majaczenie po zatruciu lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi
FI 3.4 Majaczenie po odstawieniu leków uspokajających, nasennych lub anksjolitycznych
F13.73 Utrwalone otępienie wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi
FI 3.6 Utrwalone zaburzenie amnestyczne wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi
F13.xx Zaburzenie psychotyczne wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi
.51 z urojeniam i•■*
.52 z om am am ilw
F13.8 Zaburzenie nastroju wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi1*
F13.8 Zaburzenie lękowe wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi*
F13.8 Dysfunkcja seksualna wywołana lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi1
F13.8 Zaburzenia snu wywołane lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi1*
FI 3.9 Zaburzenia związane z lekami uspokajającymi, nasennymi lub anksjolitycznymi NOI
Zaburzenia związane z wieloma substancjami
F19.2x Uzależnienie od wielu substancji *
Zaburzenia związane z inną (lub nieznaną) substancją
Zaburzenia używania substancji innej (lub nieznanej)
F19.2X Uzależnienie od substancji innej (lub nieznanej)*
F19.1 Nadużywanie substancji innej (lub nieznanej)
Zaburzenia wywołane substancją inną (lub nieznaną)
F19.00 Zatrucie substancją inną (lub nieznaną)
F19.3 Zatrucie substancją inną (lub nieznaną) z zaburzeniami spostrzegania
F19.3 Odstawienie substancji innej (lub nieznanej) zaznacz, je że li: z z a b u rz e n ia m i spostrzegania
F19.03 Majaczenie wywołane substancją inną (lub nieznaną), zazna cz ko d F19.4, g d y p o c z ą te k w trakcie od sta w ie n ia
F19.73 Utrwalone otępienie wywołane substancją inną (lub nieznaną)
FI 9.6 Utrwalone zaburzenie amnestyczne wywołane substancją inną (lub nieznaną)
F19.xx Zaburzenie psychotyczne wywołane substancją inną (lub nieznaną)
 30 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10
.51 z urojeniamiIW
.52 z omamami,w
F19.8 Zaburzenie nastroju wywołane substancją inną (lub nieznaną)1w
FI 9.8 Zaburzenie lękowe wywołane substancją inną (lub nieznaną)),w
F19.8 Dysfunkcja seksualna wywołana substancją inną (lub nieznaną)1
F19.8 Zaburzenia snu wywołane substancją inną (lub nieznaną),w
F19.9 Zaburzenie związane z substancją inną (lub nieznaną) NOI
SCHIZOFRENIA I INNE ZABURZENIA PSYCHOTYCZNE
F20.xx Schizofrenia
koduj przebieg choroby za pom ocą pią te g o znaku:
2=epizodyczny z objawami rezydualnymi pomiędzy epizodami (zaznacz, czy nasilone objawy negatywne)
2=epizodyczny bez objawów rezydualnych pomiędzy epizodami
0=ciągły (zaznacz, czy nasilone objawy negatywne)
4=pojedynczy epizod w okresie częściowej remisji (zaznacz, czy nasilone objawy negatywne)
5=pojedynczy epizod w okresie pełnej remisji
8=inny lub nieokreślony
9=mniej niż rok od początku objawów fazy aktywnej
0x postać paranoidalna
.lx postać zdezorganizowana
2x postać katatoniczna
.3x postać niezróżnicowana
.5x postać rezydualna
F20.8 Zaburzenie pod postacią schizofrenii (schizofrenomorficzne, schizophreniform)
zaznacz: bez dobrych cech p ro g n o styczn ych /z d o b ry m i cecham i pro g n o styczn ym i

F25.X Zaburzenie schizoafektywne

.0 postać dwubiegunowa
.1 postać depresyjna
F22.0 Zaburzenie urojeniowe
zaznacz postać: erotyczna / w ie lko ścio w a /n ie w ie rn o ści / prześladowcza / som atyczna / m ie sza n a / n ie o kre ślo n a

F23.xx Krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne zaznacz , jeżeli: początek w okresie p o ło g u

.81 z wyraźnym stresorem (stresorami)
.80 bez wyraźnego stresora (stresorów)
F24 Indukowane zaburzenie psychotyczne
F06.X Zaburzenie psychotyczne spowodowane... (stan ogólnomedyczny)
.2 z urojeniami
.0 z omamami
Zaburzenie psychotyczne wywołane przez substancję (swoisty kod spośród zaburzeń związanych z substancjami)
zaznacz, czy: początek w okresie intoksykacji / początek w okresie odstaw ienia
F29 Zaburzenie psychotyczne NOI
ZABURZENIA NASTROJU
nasilenie / psycho-
Do zaburzeń nastroju (aktualnych lu b ostatn ich) stosują się następujące z w ym ie n io n ych uszcze g ó ło w ie ń :*
tyczność / uszczegółowienia remisji / bchroniczność / ‘ cechy katatoniczne/ dcechy melancholiczne/ 'cechy atypowe /
'początek w okresie połogu
Do zaburzeń nastroju stosują się następujące z w ym ienion ych uszczegółow ień: 9z powrotem lub bez powrotu do pełnego
zdrowia w okresie między epizodami / hze wzorcem sezonowym / ' z szybką zmianą faz
 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 31

Tabela 1 .6 . Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi Im kodami ICD*10-cd.

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10
Zaburzenia depresyjne
F32.X Większe (duże) zaburzenie koduj obecne nasilenie dużej depresji za pomocq czwartego znaku:
depresyjne, pojedynczy 0= łagodna
epizod *hc d9' 1= umiarkowana
2= ciężka bez z cech psychotycznych
F33.X Większe (duże) zaburzenie 3= ciężka z cechami psychotycznymi (zaznacz czy: cechy psychotycz-
depresyjne, ne spójne z nastrojem / cechy psychotyczne niespójne z nastrojem)
nawracające •bcd#,«h 4= w częściowej remisji
4= w pełnej remisji
9= nieokreślona
F34.1 Zaburzenie dystymiczne zaznacz, czy: początek wczesny / początek późny; zaznacz: cechy atypowe
F39.9 Zaburzenia depresyjne NOI
Zaburzenia dwubiegunowe
F30.X Zaburzenie dwubiegunowe typu 1, pojedynczy epizod * t fzaznacz, jeżeli: mieszany
Koduj obecne nasilenie epizodu m anii za pom ocq czwartego znaku: 1= łagodny, umiarkowany, ciężki bez cech
psychotycznych; 2= ciężki z cechami psychotycznymi; 8=w częściowej lub pełnej remisji
F31.0 Zaburzenie dwubiegunowe typu 1, obecnie (ostatnio) epizod hipomaniakalny9hJ
F31.X Zaburzenie dwubiegunowe typu 1, obecnie (ostatnio) epizod maniakalny * hJ
Koduj obecne nasilenie epizodu m an ii za pomocq czwartego znaku:1= łagodny, umiarkowany, ciężki bez cech
psychotycznych; 2 = ciężki z cechami psychotycznymi; 7- w częściowej lub pełnej remisji
F31.6 Zaburzenie dwubiegunowe typu 1, obecnie (ostatnio) epizod mieszany
F31.X Zaburzenie dwubiegunowe typu 1. obecnie (ostatnio) epizod depresyjny • * " U ,* K*
Koduj obecne nasilenie epizodu depresji za pom ocq czwartego znaku:3= łagodny lub um iarkowany; 4= ciężki bez
cech psychotycznych; 5= ciężki z cechami psychotycznymi; 7- w częściowej lu b pełnej remisji
F31.9 Zaburzenie dwubiegunowe typu 1, obecnie (ostatnio) epizod nieokreślony
F31.8 Zaburzenie dwubiegunowe typu II ł-b,ŁA*-,* hJ
zaznacz (obecny lu b ostatni epizod), czy: hipom aniakalny / depresyjny
F34 Zaburzenie cyklotymiczne
F31.9 Zaburzenie dwubiegunowe NOI
F06.XX Zaburzenie nastroju spowodowane przez... (stan ogólnomedyczny)
.32 z cechami depresji
.32 z epizodami podobnym i do dużej depresji
.30 z cechami manii
.33 z cechami mieszanymi
Zaburzenie nastroju wywołane przez substancję (swoisty kod spośród zaburzeń związanych z substancjami)
zaznacz postać: z cecham i depresji/z cechami m a n ii/z cechami mieszanymi; zaznacz, czy: poczqtek w okresie
in to k s y k a c ji/p o c z ą te k w okresie odstaw ienia
F39 Zaburzenie nastroju NOI

ZABURZENIA LĘKOWE
F4I.0 Zaburzenie paniczne bez agorafobii
F41.01 Zaburzenie paniczne z agorafobią
F40.00 Agorafobia bez zaburzenia panicznego w wywiadzie
F40.2 Fobia specyficzna
zazna cz postać: zw ierzęta / naturaln e środowisko / krew -zastrzyki-uraz/okoliczności / in na
F40.1 Fobia społeczna zaznacz, jeśli: uogólniona
F42.8 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne zaznacz, jeśli: ze słabym wglądem
F43.1 Pourazowe zaburzenie stresowe zaznacz, czy. ostre / przewlekłe
zaznacz, je śli: z późn ym początkiem
F43.0 Ostre zaburzenie stresowe
F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione
F06.XX Zaburzenie lękowe spowodowane przez ... (stan ogólnomedyczny)
zaznacz, czy: z lękiem uog ó ln io n y m / z n a p a d a m i p a n ik i f z natrę ctw a m i
 32 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10
Zaburzenie lękowe wywołane substancją (swoisty kod spośród zaburzeń związanych z substancjami)
zaznacz, czy: z lękiem uogólnionym / z napadami p a n ik i/z natręctwam i / z fobiam i;
zaznacz, czy. poczqtek w okresie intoksykacji/poczqtek w okresie odstawienia
F39 Zaburzenie lękowe NOI

ZABURZENIA POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORMICZNE)

F45.0 Zaburzenie somatyzacyjne

F45.1 Niezróżnicowane zaburzenie pod postacią somatyczną (somatoformiczne)
F44.X Zaburzenie konwersyjne
.4 z objawami lub deficytem ruchu
.5 z napadami lub drgawkami
.6 z objawami lub deficytem czucia
.7 o obrazie mieszanym
F45.4 Zespół bólowy
zaznacz postać: związany z czynnikami psychicznymi /związany z czynnikami zarówno psychicznymi, ja k i stanem
ogólnomedycznym; zaznacz, czy: ostre /przewlekłe
F45.2 Hipochondria zaznacz, jeśli: ze słabym wglądem
F45.2 Cielesne zaburzenie dysmorficzne
F45.9 Zaburzenie pod postacią somatyczną (somatoformiczne) NOI
ZABURZENIA POZOROWANE

F68.1 Zaburzenie pozorowane

zaznacz postać: z przewagą przejawów i obja wów psychicznych / z przewagą przejawów i objaw ó w somatycznych
/ z połączeniem przejawów oraz objawów psychicznych i somatycznych
F68.1 Zaburzenie pozorowane NOI
ZABURZENIA DYSOCJACYJNE j
F44.0 Amnezja dysocjacyjna
F44.1 Fuga dysocjacyjna
F44.81 Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości
F48.1 Zaburzenie depersonalizacyjne
F44.9_____Zaburzenie dysocjacyjne NOI__________________________________________________________________

ZABURZENIA SEKSUALNE I TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ

Dysfunkcje seksualne
Do wszystkich pierwotnych dysfunkcji seksualnych stosują się następujące uszczegółowienia: przez całe ż y c ie /n a ­
byte / uogólnione / sytuacyjne / spowodowane przez czynniki psychiczne / spowodowane przez czynniki połączone
Zaburzenia pożądania seksualnego
F52.0 Zaburzone osłabienie pożądania seksualnego
F52.1 Zaburzona niechęć seksualna
Zaburzenia wzbudzenia seksualnego
F52.2 Żeńskie zaburzenie wzbudzenia seksualnego
F52.2 Męskie zaburzenia wzwodu
Zaburzenia orgazmu
F52.3 Żeńskie zaburzenie orgazmu
F52.3 Męskie zaburzenie orgazmu
F52.4 Przedwczesny wytrysk nasienia
Seksualne zaburzenia bólowe
F52.6 Dyspareunia (niespowodowana stanem ogólnomedycznym)
F52.5 Pochwica (niespowodowana stanem ogólnomedycznym)
Dysfunkcje seksualne spowodowane przez stan ogólnomedyczny
N94.8 Żeńskie ograniczenie pożądania seksualnego spowodowane przez... (stan ogólnomedyczny) ^
 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYC HICZN YCH 33

Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV w raz z o dp ow iadającym i im kodam i ICD-10 - cd.

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10

N50.8 Męskie ograniczenie pożądania seksualnego spowodowane przez... {stan ogólnomedyczny)

N48.4 Męskie zaburzenia wzwodu spowodowane przez... (stan ogólnomedyczny)
N94.1 Żeńska dyspareunia spowodowana przez... (stan ogólnomedyczny)
N50.8 Męska dyspareunia spowodowana przez... (stan ogólnomedyczny)
N94.8 Inna żeńska dysfunkcja seksualna spowodowana przez... (stan ogólnomedyczny)
N50.8 Inna męska dysfunkcja seksualna spowodowana przez... (stan ogólnomedyczny)
Kod wg Klasa diagnostyczna
ICD-10
Dysfunkcja seksualna wywołana substancją (swoisty kod spośród zaburzeń związanych z substancjami) za­
znacz, czy: z upośledzeniem pożądania / z upośledzeniem wzbudzenia / z upośledzeniem orgazmu / z bólem
seksualnym; zaznacz, czy: początek w okresie intoksykacji
F52.9 Dysfunkcja seksualna NOI
P a r a f iiie
F65.2 Ekshibicjonizm
F65.0 Fetyszyzm
F65.8 Ocieractwo
F65.4 Pedofilia
zaznacz, czy: pociąg seksualny do chłopców / pociąg seksualny do dziewczynek /p o c ią g seksualny wobec obu płc i
zaznacz, czy: ograniczony do kazirodztwa; zaznacz pos ta ć wyłączna / typ: niewyłączna
F65.5 Masochizm seksualny
F65.5 Sadyzm seksualny
F65.1 Fetyszyzm trans westy tyczny zaznacz, jeśli z dysforią wobec płc i
F65.3 Oglądactwo
F65.9 Parafilia NOI
Z a b u r z e n ia t o ż s a m o ś c i p łc io w e j
F64.X Zaburzenie tożsamości płciowej
.2 u dzieci
.0 u młodzieży lub dorosłych zaznacz, czy: pociąg seksualny do mężczyzn / pociąg seksualny do k o b ie t/p o c ią g
seksualny do obu p łc i/p o c ią g seksualny do żadnej z płci
F64.9 Zaburzenie tożsamości płciowej NOI
F52.9 Zaburzenie seksualne NOI

ZABURZENIA ODŻYWIANIA
F50.0 Jadłowstręt psychiczny zaznacz postać: ograniczająca / z przejadaniem i przeczyszczaniem się
F50.2 Żarłoczność psychiczna zaznacz postać: z przeczyszczaniem / bez przeczyszczania się
F50.9 Zaburzenia odżywiania NOI
ZABURZENIA SNU
Pierwotne zaburzenia snu
D y s o m n ie
F51.0 Pierwotna bezsenność
F51.1 Pierwotna senność nadmierna
G47.4 Narkolepsja
G47.3 Zaburzenie snu związane z oddychaniem
F51.2 Zaburzenia okołodobowego rytmu snu zaznacz postać ja ko związaną: z opóźnieniem fazy snu / ze zm ianą stref
czasu / z pracą zm ianow ą / nieokreślona
F51.9 Dysomnia NOI
P a r a s o m n ie
F51.5 Koszmary senne
F51.4 Lęki nocne
 34 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

Tabela 1.6. Lista klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10 ________________ ___________________

F51.3 Sennowłóctwo (somnambulizm)

F518 Parasomnia NOI
Zaburzenia snu związane z innymi zaburzeniami psychicznymi
F51.0 Bezsenność związana z ... (zaburzenia osi I lub II)
F5M Nadmierna senność związana z ... (zaburzenia osi I lub II)
Inne zaburzenia snu
G47.x Zaburzenia snu spowodowane przez... (stan ogólnomedyczny)
.0 postać z bezsennością
.1 postać z nadmierną sennością
.8 postać z parasommą
.9 postać mieszana
Zaburzenie snu wywołane substancją (swoisty kod spośród zaburzeń związanych z substancjami) zaznacz,
___________ czy: poczgtek w okresie intoksykacji /poczgtek w okresie odstawienia ______________________________________

ZABURZENIA KONTROLI IMPULSÓW NIESKLASYFIKOWANE W INNYM MIEJSCU_________________________________

F63.8 Okresowe zaburzenie eksplozywne

F63.2 Kleptomania
F63.1 Piromania
F63.0 Hazard patologiczny
F63.3 Trichotillomania
F63.9_____ Zaburzenie kontroli impulsów NOI__________________________________________ ___ __________________

ZABURZENIA ADAPTACYJNE_____________________________________________________________ _______________

F43.xx Zaburzenie adaptacyjne

.20 z nastrojem depresyjnym
.28 z lękiem
.22 z mieszanymi objawami lęku i depresji
.24 z zaburzeniami zachowania
.25 z mieszanymi zaburzeniami emocji i zachowania
.9 nieokreślone
___________ zaznacz, czy: ostre / przew lekłe __________________________________________________________ ________

ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Uwaga: koduj na osi II

F60.0 Osobowość paranoiczna

F60.1 Osobowość schizoidalna
F21 Osobowość schizotypowa
F60.2 Osobowość antyspołeczna
F60.31 Osobowość typu borderline (z pogranicza)
F60.4 Osobowość histrioniczna
F60.8 Osobowość narcystyczna
F60.6 Osobowość unikająca
F60.7 Osobowość zależna
F60.5 Osobowość anankastyczna
F60.9_____ Zaburzenia osobowości NOI____________________________________________________________________ _

INNE STANY, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEDMIOTEM ZAINTERESOWANIA KLINICZNEGO

F54 Czynniki psychiczne wpływające na stan medyczny

... (wym ień czynnik psychiczny) w p ły w a ją c y n a ... (wskaż stan o g ó ln o m e d yczn y)
Wybierz nazwę odpowiadającą rodzajowi czynnika: Zaburzenia psychiczne ..., O bjaw y psyc h o lo g ic z n e .. . , Cechy
osobowości lub stylu radzenia sobie ..., Dezadaptacyjne zachowania z d ro w o tn e . . Reakcje fizjo logiczne związane
ze stresem ..., Inne lub nieokreślone czynniki psychiczne ...
 1. KLASYFIKACJE ZA B U R ZE Ń P S Y C H IC Z N Y C H 35

Tabel* 1.6. Usta klas diagnostycznych DSM-IV wraz z odpowiadającymi im kodami ICD-10 - cd.

Kod wg Klasa diagnostyczna

ICD-10

Polekowe zaburzenia ruchu

G21.0 Parkinsonizm neuroleptyczny
G21.0 Złośliwy zespół neuroleptyczny
G24.0 Ostra dystonia neuroleptyczna
G21.1 Ostra akatyzja neuroleptyczna
G24.0 Późna dyskineza neuroleptyczna
G25.1 Polekowe drżenie postawne
G25.9 Polekowe zaburzenie ruchu NOI
Inne stany polekowe
T88.7 Niepożądane działania leków NOI
Problemy dotyczące związków międzyludzkich
Z63.7 Problem dotyczący związku powiązany z zaburzeniem psychicznym lub stanem ogólnomedycznym
Z63.8 Problem dotyczący związku rodzice-dzieci
Z63.0 Problem dotyczący związku partnerskiego
F93.3 Problem dotyczący związku między rodzeństwem
Z63.9 Problem dotyczący związków międzyludzkich NOI
Problemy związane ze znęcaniem się lub lekceważeniem
T74.1 Fizyczne znęcanie się nad dzieckiem
T74.2 Seksualne znęcanie się nad dzieckiem
T74.0 Zaniedbywanie dziecka
T74.1 Fizyczne znęcanie się nad osobą dorosłą
T74.2 Seksualne znęcanie się nad osobą dorosłą
Dodatkowe stany, które mogą budzić zainteresowanie kliniczne
Z91.1 Niezgoda na leczenie
Z76.5 Symulacja
Z72.8 Zachowanie antyspołeczne osoby dorosłej
Z72.8 Zachowanie antyspołeczne dziecka lub osoby dorastającej
R41.8 Graniczne funkcjonowanie intelektualne
R41.8 Ubytek poznawczy związany z wiekiem
Z63.4 Żałoba
Z55.8 Problem szkolny
Z56.7 Problem zawodowy
F93.8 Problem tożsamości
Z71.8 Problem religijny lub duchowy
Z60.3 Problem akulturacyjny
Z60.0 Problem fazy życia

KODY DODATKOWE

F99 Nieokreślone zaburzenia psychiczne (niepsychotyczne)

Z03.2 Bez rozpoznania lub stanu na Osi 1
R69 Odroczone rozpoznanie lub stan na Osi 1
Z03.2 Bez rozpoznania i stanu na Osi II
R46.8 Odroczone rozpoznanie lub stan na Osi II

T ym c z a s o w e k la s y d ia g n o s ty c z n e . Poza o fi- łagodne zaburzenia poznaw cze, o d s ta w ie n ie kofe-

cjalną k la s y fik a c ją zam ie szczono o p is y i k ry te ria
klas p ro p o n o w a n y c h , lecz n ie w p ro w a d z o n y c h ze
w zg lę d u na nied ostateczną pew ność e m p iry c z -
nych p rze sła n e k uza sadnia jących ta k i k ro k . N ale-
żą d o n ic h : za b u rz e n ie p o w s trz ą ś n ie n iu m ózgu,
iny, a lte rn a ty w n y (w y m ia ro w y ) sposób o p is y w a -
nia s c h iz o fre n ii, popsychotyczna depresja w schi-
z o fre n ii, proste zab urzen ia de te rio ra cyjn e (schi-
zo fre n ia prosta), p rzedm ie siączkow e zab urzen ie
dysforyczne, a lte rn a ty w n e k ry te ria d la d y s ty m ii.
 36 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
mala depresja, kró tkotrw a ła depresja nawracająca,
mieszane zaburzenia lękowo-depresyjne, ud z ie lo ­
ne zaburzenie pozorowane, trans dysocjacyjny, na­
padowa żarłoczność, osobowość depresyjna, oso­
bowość bierno-agresywna (negatywistyczna), za­
burzenia polekowe (zamieszczone w D S M -IV nie
w śród zaburzeń, lecz c z y n n ik ó w dodatkow ych).
Ponadto, jako propozycja tym czasowa traktow ane
są skale, które można w ykorzystać w dia g n o sty­
ce wieloosiowej: skala m echanizm ów obronnych,
skala funkcjonow ania w zw iązkach (GARF), skala
funkcjonow ania społecznego i zaw odow ego (SO­
FAS). Ich losy zależą od dalszych badań.
Znaczenie c z y n n ik ó w k u ltu ro w y c h . Surowa
k ry ty k a wcześniejszych w ydań i głośne podejrze­
nie o jednostronność, a nawet zaborczość k u ltu ro ­
wą DSM -III, skłoniła autorów D S M -IV do zam iesz­
czenia - wszędzie, gdzie to konieczne - licznych
uwag na temat w p ły w u c z y n n ik ó w k u ltu ro w y c h
na obraz, przebieg i leczenie zaburzeń opisanych
w tej wersji. W aneksie d o niej zna la zł się też k ró t­
k i sło w n ik te rm in ó w zw iązanych z u d zia łem
cz y n n ikó w k u ltu ro w y c h .
4. PRZYSZŁE SYSTEMY
KLASYFIKACYJNE
F ilozo fia i m e todo lo gia k la s y fik o w a n ia . Rośnie
przekonanie, że przyszłe klasyfikacje psychia­
tryczne muszą uw zględniać nie ty lk o specjali­
styczną w iedzę klin ic z n ą , lecz także refleksję fi­
lozoficzną i m etodologiczną nad istotą p rz y jm o ­
wanych założeń i podejm ow anych rozstrzygnięć.
Złożoność fenotypow a oraz s p o łe czno-kulturow e
i aksjologiczne u w ik ła n ia d ia g n o s ty k i zaburzeń
psychicznych (Sadler 2005; S olloum i M e zzich
2009; M e llo r i wsp. 2010) sprawiają, że w d z ie d z i­
nie klasyfikacji psychiatrycznych niem al nie ma
pojęć i rozstrzygnięć, które nie b y ły b y k o n tro w e r­
syjne, począwszy od podstaw ow ego ujęcia klasy
diagnostycznej (stan, zespół, zaburzenie czy c h o ­
roba?), jej odniesienia teoretycznego (genotyp,
fenotyp, endofenotyp czy spektrum ?), sposobu
prezentacji (kategoria, ty p czy w ym ia r? ) i w y b o ­
ru k ry te rió w diagnostycznych, po przez zakres
zastosowania (praca kliniczna , badania naukowe,
zd ro w ie publiczne?), aspekty k u ltu ro w e , zasięg
(region alny, globalny?), k o n te k s t p u b lic z n y (me­
dyczny, ub ez p ie c z e n io w y, o rg a n iz a c y jn y , prawny,
du chow y?) i in s p ira c ję te o re ty c z n ą (neurobiologia,
psychopatologia, k o g n ity w is ty k a , psychologia
czy n a u k i społeczne?), aż d o s z c z e g ó ło w y c h dys­
k u s ji nad ta k im i k o n tro w e rs ja m i, ja k : hierarchia
diag nostyczn a, u w ik ła n ia a k s jo lo g ic z n e (Fulford
2002, 2005; S adler 2005), za kre s m e d y k a liz a c ji pro­
ble m ó w eg zyste n cja ln ych ( H o r w itz i Wakefield
2007), c z y „w y b u c h " w s p ó łc h o ro b o w o ś c i (Arago­
na 2009). D ys k u s je toczą się p o d cza s konferencji
tem atycznych (por. M e z z ic h i U s tu n 2002; Ben-
zato i wsp. 2005; Gaebel i Z ie la s e k 2008), a także
w g ru p a c h ro b o c z y c h A P A (2010) p ra c u ją c y c h nad
D S M -5 i w g ru p ie doradczej W H O (2010), przygo­
tow ującej p la n d la p s y c h ia try c z n e j części ICD-11.
Te m ię d z y n a ro d o w e g r u p y (zw ła s z c z a pow oła­
ne przez W H O ) m ają w s w y m s k ła d z ie n ie tylko
e ksp e rtó w w zakresie p s y c h ia trii i p o kre w n ych
d z ie d z in , lecz ta kże e k s p e rtó w z z a k re s u filozofii
n a u k i, m e to d o lo g ii i b io s ta ty s ty k i.
In te re s a riu s z e i k o n te k s t s p o łe c z n y . K la s y fik a ­
cje zaburzeń p s y c h ic z n ych n ie są p ro b le m e m wy­
łącznie s p e c ja lis ty c z n ym . P ow stają w określonym
kontekście s p o łe czn ym , a ic h o s ta te c z n y kształt
w p ły w a w n ie m a ły m z a kre sie na z y s k i, s tra ty lub
sposób d z ia ła n ia w ie lu sp o łe c z n y c h interesariuszy
(stakeholders), m .in . na re a liz o w a n ą w d a n y m kraju
p o lity k ę z d ro w o tn ą , d z ia ła n ie s y s te m ó w ubezpie­
czeń społecznych, zasady i p r a k ty k ę orzecznictw a
sąd o w o -p sych ia tryczn e g o c z y z y s k i przem ysłu
farm aceutycznego (S adler 2005). G re m ia specjali­
styczne opracow ujące n o w e k la s y fik a c je m a ją też
swoje, czasem k o n flik to w e cele (p re s tiż o w e , eko­
nom iczne) u tru d n ia ją c e b e z s tro n n ą pra cę na rzecz
ro z w ią z a ń g lo b a ln y c h (D a la i i S iv a c u m a r 2009:
Frances 2010). C z y te ln a je st ta k ż e ro la in n y c h grup
nacisku, w y s tę p u ją c y c h w im ię la n s o w a n y c h przez
siebie p ro p o z y c ji lu b ro szczeń o c h a ra k te rz e spo­
łe c z n o -k u ltu ro w y m , d o m aga jących się skreślenia
z lis ty zab urzeń lu b w p ro w a d z e n ia na n ią intere­
sujących je z ach ow ań c z y p r o b le m ó w (n p. z dzie­
d z in y zach ow ań seksualnych). N o w ą i ro snącą silą
uczestniczącą w coraz w ię k s z y m s to p n iu w budo­
w a n iu k la s y fik a c ji p s y c h ia try c z n y c h są organiza­
cje pa cje ntów (k lie n tó w , u ż y tk o w n ik ó w ) lu b ich
ro d z in , w ystęp ujące z w y k le z p o s tu la ta m i prosto­
ty, p rze jrzysto ści i d e s ty g m a ty z a c ji. Z ro zu m ia le
w ięc, że te w p ły w o w e s iły sp o łe czn e b ę d ą się sta-

ra ły o d d z ia ły w a ć na ro z w ią z a n ia m e ry to ry c z n e
w k ie r u n k u s p rz y ja ją c y m ich in te re s o m i m ożna
się sp o d z ie w a ć , że ich w p ły w na te ro z w ią z a n ia
n ie b ę d z ie z a n ik a ł.
W a rto ś c i. Jedną z p rz y c z y n o p isa n e g o stanu
rz e c z y są a k s jo lo g ic z n e k o n s e k w e n c je ro z p o z n a ­
w a n ia i k la s y fik o w a n ia z a b u rz e ń psyc h ic z n y c h .
C zę sto p o d k re ś la n y m z a ło ż e n ie m n o w y c h k la ­
s y fik a c ji jest w ię c d ą ż e n ie d o u w o ln ie n ia ich od
w a rto ś c io w a n ia i z b liż e n ie się d o id ea łu k la s y fi­
k a c ji n a u k o w e j. Jed nak cel ta k i jest p ra w d o p o d o b ­
n ie tr u d n y d o o s ią g n ię c ia , a m oże n a w e t s ta n o w i
ro d z a j u to p ii. N ie k tó r z y u w a ż a ją to założe nie za
błą d . S a d le r (2005) w s k a z u je na w szechobecność
w a rto ś c i w p o w s ta w a n iu , k s z ta łto w a n iu i konse­
k w e n c ja c h d ia g n o s ty k i i k la s y fik a c ji p s y c h ia try c z ­
n ych . F u lfo rd (2002, 2005) z w ra ca uw ag ę na c z y te l­
n ą ob ecność w a rto ś c io w a n ia w p o z o rn ie w o ln y c h
o d n ie g o k a te g o ria c h D S M -IV (np. s c h iz o fre n ii)
i p ro g n o z u je na dejście k la s y fik a c ji, k tó re n ie ty le
będą się o d w a rto ś c i u w a ln ia ć , ile u c z y n ią z n ich
e le m e n t u w z g lę d n ia n y i p o d d a w a n y system atycz­
nej (ta kże e m p iry c z n e j) re fle k s ji. Jego z da niem ,
k la s y fik o w a n ie z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h w sposób
n ie u n ik n io n y w ią ż e się z w a rto ś c io w a n ie m , k tó ­
rego u w z g lę d n ie n ie n ie o b n iż a ra n g i na ukow ej
k la s y fik a c ji, lecz - u re a ln ia ją c p rz y ję te ro z w ią z a ­
n ia - j ą p o d n o s i.
T ra fn o ś ć . K lu c z o w a d la ko le jn y c h p rz y b liż e ń
k la s y fik a c ji d o rz e c z y w is to ś c i k lin ic z n e j jest k w e ­
stia z n a le z ie n ia tra fn y c h klas i re g u ł system aty­
zacji. Prace nad D S M -5 p o k a z u ją , że w cześniejsze
o c z e k iw a n ia (A P A 2002) z w ią z a n e z s zybką recep­
cją o sią g n ię ć w s p ó łc z e s n e j g e n e ty k i i n e u ro n a u k i
o k a z a ły się przedw czesn e. Stąd kolejn e p ro p o z y ­
cje w y b o r u o d p o w ie d n ie g o ze sta w u przesłanek
oceny tra fn o ś c i (validators) k la s i re g u ł system aty­
zacji, k tó re u m o ż liw ia ły b y ocenę z jednej s tro n y
w e w n ę trz n e j je d n o ro d n o ś c i (p o d o b ie ń s tw a ) klas
i g r u p d ia g n o s ty c z n y c h , a z d ru g ie j s tro n y ich m ię-
d z y g ru p o w e g o z ró ż n ic o w a n ia (n ie pod obień stw a).
Jeden z o s ta tn io in te n s y w n ie w y k o rz y s ta n y c h ze­
s ta w ó w o b e jm o w a ł 11 ta k ic h przesłane k (ram ka).
P o s łu ż y ły o n e d o oceny tra fn o ś c i p ro p o z y c ji
s k u p ie n ia kla s d ia g n o s ty c z n y c h w 5 d u ż y c h g r u ­
pach z a b u rz e ń (w ią z e k , clusters), k tó re łą c z n ie sta­
n o w iły b y e le m e n ty no w e j m e ta s tru k tu ry k la s y ­
fik a c ji p s y c h ia try c z n e j, w yc h o d z ą c e j nieco poza
u ta rty schem at k la s y fik a c y jn y . M ożna ją uważać
1. KLASYFIKACJE ZA B U R ZE Ń PS Y C H IC ZN Y C H 37
1. Wspólne genetyczne czynniki ryzyka
2. Występowanie rodzinne
3. Wspólne swoiste, środowiskowe czynniki ryzyka
4. Wspólne podłoże neuronalne
5. Wspólne biomarkery
6. Wspólne poprzedzające cechy temperamentalne
7. Wspólne nieprawidłowości przetwarzania poznaw­
czego i emocjonalnego
8. Podobieństwo objawów
9. Wysokie współczynniki wspótchorobowości
10. Przebieg choroby
11. Odpowiedź na leczenie
(Andrews i wsp. w: Kendler 2009)*•
za je d n ą z ciekaw szych p ro p o z y c ji p rz y g o to w y ­
w a n y c h dla g re m ió w op ra co w u ją cych D SM -5
i 1CD-11 (K e n d le r 2009). W stępn ie w y o d rę b n io n o
g ru p y zaburzeń:
• n e u ro k o g n ity w n y c h (w ty m : m ajaczenia, otę­
pienia, zab urzen ia am nestyczn e i poznawcze),
• n e u ro ro z w o jo w y c h (w ty m : upośledzenia
um ysło w e, d e fic y ty ro z w o jo w e i zab urzen ia ca­
łościowe),
• p s y c h o ty c z n y c h (w ty m : s c h iz o fre n ia i p o k re w ­
ne oraz zab urzen ia d w u b ie g u n o w e i s c h iz o ty -
powe),
• e m o c jo n a ln y c h (w ty m : depresja je d n o b ie g u n o -
wa, d y s ty m ia , zab urzen ia lękow e, fobie, natręc­
tw a, dysm orficzne, h ip o ch o n d ryczn e , p o u ra z o ­
we, adaptacyjne, so m a to fo rm iczne i osobowość
unikająca) oraz
• e k s te rn a liz a c y jn y c h (w ty m : za b u rze n ia z w ią ­
zane z substancjam i, osobow ości b o rd e rlin e
i antyspołeczna, zab urzen ia k o n tro li im p u ls ó w
i zab urzen ia zachow ania, conduct).
W ś w ie tle tych a n a liz zaskakujący m oże być
w niose k, w skazujący na siln ie js z y z w ią z e k zabu­
rzeń d w u b ie g u n o w y c h ze s c h iz o fre n ią n iż z de­
presją o przebiegu d w u b ie g u n o w y m . M im o że
w y n ik i n ie o k a z a ły się w p e łn i konsekw entne, to
je d n a k w sk a z a ły interesujący k ie ru n e k p o s z u k i­
w a n ia i uza sadnia nia ro z w ią z a ń d la p rzyszłych
kla syfika cji. U w a żn y c z y te ln ik dostrzeże w tych
propozycjach analogie d o k la s y fik a c ji h isto rycz­
nych. W ydaje się, że tego ty p u zaskoczeń w pra­
cach nad p rz y s z ły m i k la s y fik a c ja m i może być ty m
więcej, im bardziej zd e cyd o w a n ie p e rsp e ktyw a
badawcza w ykraczać będzie poza u ta rte lu b m o d ­
ne schem aty i d o k try n y diagnostyczne. Pomoc-
 38 1. KLASYFIKACJE ZA BU RZEŃ PS YC H IC ZN YC H
n y m k ie ru n k ie m p o s z u k iw a ń tra fn y c h ro z w ią z a ń
kla syfik a cyjn ych jest zaaw ansow ana b io s ta ty s ty -
ka (a n a lizy w ykorzystujące m o dele c z y n n ik o w e ,
regresji, klasy u kry te j), która w y m u s z a też na k l i ­
nicystach w iększą jasność i precyzję s ta w ia n y c h
p y ta ń (K raem er i wsp. 2009).
D S M -5 . Prace nad n o w y m , p ią ty m w y d a n ie m
k la s y fik a c ji A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a Psy­
chiatryczneg o są zaaw ansow ane i m o żna je śledzić
na stro n ie inte rnetow ej pośw ięconej D S M -5 (A P A
2010). Po o p u b lik o w a n iu założeń (K u p fe r i w sp.
2002) o d b y ło się w ie le k o n fe re n c ji i d y s k u s ji nad
ro z w ią z a n ia m i o g ó ln y m i i s z c z e g ó ło w y m i, p o ­
w o ła n o g re m ia eksperckie, k o o rd y n u ją c e i d o ra d ­
cze. W lu ty m 2010 o p u b lik o w a n o p ro p o z y c je g r u p
eksperckich, o tw a rte do d y s k u s ji d o m aja. O g ło ­
szone propozycje są ró żnoro dne , d o ty c z ą sp ra w
szczegółow ych oraz og ólnych, b u d z ą spo re z a in ­
teresow anie i ż y w ą dysku sję (por. Frances 2010).
D o ta k ic h d y s k u to w a n y c h p ro b le m ó w n a le ż y np.
propozycja w p ro w a d z e n ia pojęcia „d u ż e g o (w ię k ­
szego) zab urzen ia n e u ro p o z n a w c z e g o " (major neu-
rocognitive disorder), re z y g n a c ji z tra d y c y jn y c h p o ­
staci s c h iz o fre n ii, w p ro w a d z e n ia k a te g o rii „s ta n u
zagrożenia w y s tą p ie n ie m p s y c h o z y " (at risk psy­
chosis), z m ia n y u s y tu o w a n ia d w u b ie g u n o w y c h
zaburzeń a fe k ty w n y c h , up roszczen ia d ia g n o s ty k i
zaburzeń lę ko w ych , o b n iż e n ia p ro g u ro z p o z n a ­
w a n ia zaburzeń, n o w y c h k a te g o rii z a b u rz e ń (np.
u z a le żnień b e h a w io ra ln y c h , p a ra filii), szerszego
w y k o rz y s ta n ia d ia g n o s ty k i w ie lo w y m ia ro w e j,
rezygnacji z u k ła d u w ie lo o sio w e g o . T ru d n o na tej
p o d sta w ie p rz e w id y w a ć ostateczny k s z ta łt i czas
p u b lik a c ji, a jej o m a w ia n ie w ty m ro z d z ia le b y ło ­
by przedw czesne. P lanow a ne jest p rz y g o to w a n ie
w e rsji roboczej i p o d d a n ie jej b a d a n io m te re n o ­
w y m . Po niezb ędn ych p o p ra w k a c h fin a ln a w ersja
k la s y fik a c ji m ia ła b y być z a tw ie rd z o n a w k o ń c u
ro k u 2013 i zaraz po tem o p u b lik o w a n a .
IC D -1 1 . Prace nad p s y c h ia try c z n y m ro z d z ia ­
łem ICD-10 ro zpoczęto w ro k u 2007. Po s e rii k o n ­
ferencji (W H O 2010) p o w o ła n o g re m ia k o o rd y n u ­
jące w s k a li m ię d z y n a ro d o w e j o raz re g io n a ln e .
N ie o p u b lik o w a n o jeszcze żad nej w e rs ji roboczej.
P ublikacja w stępnej w ersji całości k la s y fik a c ji
jest spo dziew an a w p ie rw sze j p o ło w ie 2010 ro k u .
P rzyspieszy to n ie w ą tp liw ie pracę na d ro z d z ia łe m
p s y c h ia try c z n y m . O statecznej w e rs ji m o żna się
spo dziew ać na p rz e ło m ie lat 2014/2015.
H a rm o n iz a c ja D S M i IC D . W s p ó łw y s tę p o w a *
n ie d w ó c h ry w a liz u ją c y c h k la s y fik a c ji psychia­
try c z n y c h o zasięgu m ię d z y n a r o d o w y m je st dość
zadziw iające, a m oże n a w e t z a w s ty d z a ją c e (sugeru­
je tym cza sow ość i a rb itra ln o ś ć ). Jak w s k a z a n o po­
w y ż e j, w o b u k la s y fik a c ja c h z a s to s o w a n o podobne
założe nia i ro z w ią z a n ia m e to d o lo g ic z n e . P o ró w n a ­
n ie z a sa dniczych g r u p z a b u rz e ń z w ra c a u w a g ę na
is to tn e p o d o b ie ń s tw a (tab. 1.7), a b a rd z ie j w n ik liw a
a n a liz a w y k a z u je , że is to tn y c h ró ż n ic je st w y ra ź n ie
m n ie j n iż p o d o b ie ń s tw (F irs t 2010) i na o g ó ł n ie ma­
ją one c h a ra k te ru zasa dniczeg o.
P o ró w n a n ie celów , za się g u i w y k o r z y s t a n ia obu
s y s te m ó w u w y p u k la je d n a k ró ż n ic e (ta b. 1.8), w y­
nik a ją c e g łó w n ie z o d m ie n n o ś c i prze zn a cze n ia .
K la s y fik a c ja IC D -10 s łu ż y d o re a liz a c ji w ie lu celów
m ię d z y n a ro d o w y c h i z te g o p o w o d u m u s i w y k a ­
z y w a ć u n iw e rs a ln o ś ć w o d n ie s ie n iu d o różnych,
lo k a ln y c h w a r u n k ó w k u ltu r o w y c h , p o lity c z n y c h
i s p o łe c z n o -g o s p o d a rc z y c h . M u s i te ż za p ew niać
c iągło ść i p o ró w n y w a ln o ś ć in fo r m a c ji g ro m a d z o ­
n y c h za p o m o c ą je j k a te g o rii. K la s y fik a c ja D S M -IV
jest w o ln a o d tego ty p u z o b o w ią z a ń , m o ż e więc
być b a rd z ie j a w a n g a rd o w a , je d n o r o d n a i konse­
k w e n tn a m e to d o lo g ic z n ie o ra z d o s to s o w a n a do
a k tu a ln y c h w yzw ań i o s ią g n ię ć te o re ty c z n y c h
c z y e m p iry c z n y c h . Jest te ż n ie w ą t p liw ie bardzo
o p ła c a ln y m p rz e d s ię w z ię c ie m p u b lik a c y jn y m , co
zniechęca d o re z y g n a c ji z je j o d rę b n o ś c i.
M im o to oba o ś r o d k i p r z y g o to w u ją c e o b a mię­
d z y n a ro d o w e s y s te m y d ia g n o s ty c z n e d e kla rują
w o lę d a le k o idącej h a rm o n iz a c ji p r z y ję ty c h roz­
w ią z a ń , co z a p e w n e z n a jd z ie w y r a z w p rz y g o to ­
w y w a n y c h o b e c n ie ic h n o w y c h w y d a n ia c h .
5. ZAKOŃCZENIE
P rze g lą d p ro b le m ó w , z w ią z a n y c h z za ło że n ia m i
i ro z w ią z a n ia m i w s p ó łc z e s n y c h k la s y fik a c ji zabu­
rz e ń p s y c h ic z n y c h , p r o w a d z i d o k i l k u w n io s k ó w .
Są on e k o n s tru o w a n e z ro s n ą c ą św ia d o m o ścią
m e to d o lo g ic z n y c h m o ż liw o ś c i i o g ra n ic z e ń , w co­
ra z w ię k s z y m te ż s to p n iu p r z e ja w ia się w n ic h dą*
ż e n ie d o o p ie ra n ia u s ta le ń n a p r z e s ła n k a c h spraw­
d z a ln y c h e m p iry c z n ie .
W zrasta z r o z u m ie n ie r o li p o r o z u m ie w a n ia się
i m ię d z y n a r o d o w y c h u z g o d n ie ń . D o b r z e ilustruje
 1. KLASYFIKACJE ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH 39

Tabela 1.7. Porównanie głównych grup zaburzeń reprezentowanych w DSM-IV i ICD-10

DSM-IV ICD-10

Zaburzenia zwykle rozpoznawane po raz pierwszy F7 Upośledzenie umysłowe

w wieku niemowlęcym, dziecięcym lub młodzie­ F8 Zaburzenia rozwoju psychicznego
żowym
F9 Zaburzenia zachowania i emocji w dzieciństwie i w wieku
młodzieńczym
Zaburzenia przytomności, otępienne i amnestycz­
ne oraz inne zaburzenia poznawcze Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami
■ FO
Zaburzenia psychiczne spowodowane stanem objawowymi
medycznym niezaklasyfikowane gdzie indziej
Zaburzenia związane z substancjami FI Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowa­
ne używaniem substancji psychoaktywnych
Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne F2 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe)
i urojeniowe
Zaburzenia nastroju F3 Zaburzenia nastroju (afektywne)
Zaburzenia lękowe
Zaburzenia dysocjacyjne Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią
• F4
Zaburzenia adaptacyjne somatyczną (somatoform)

Zaburzenia pod postacią somatyczną

Zaburzenia odżywiania F5 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicz­
Zaburzenia snu nymi i czynnikami fizycznymi

Zaburzenia seksualne dysfunkcje seksualne

i tożsamości płciowej parafiMe
zab. tożsamości płciowej
Zaburzenia osobowości F6 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych
Zaburzenia kontroli impulsów niesklasyfikowane
w innym miejscu
Zaburzenia pozorowane
Inne stany, skupiające uwagę kliniczną Z Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt z usługami
zdrowotnymi
Kody dodatkowe

te n p roces ro snąca w s p ó łp ra c a z e s p o łó w p rz y g o ­ K la s y fik a c je są ty m c z a s o w y m zap ise m stanu

to w u ją c y c h IC D i D S M .
U c z y n io n o w ie le w ce lu p o p ra w y rz e telności,
cze g o e fe k te m je s t w z ra s ta ją c a zg o d n o ś ć i p o ró w ­
n y w a ln o ś ć w y n ik ó w b a d a ń te re n o w y c h p o s łu g u ­
ją c y c h się IC D -1 0 i D S M -IV .
N ie ro z w ią z a n a p o z o s ta je s p ra w a tra fn o ś c i w ie ­
lu k la s d ia g n o s ty c z n y c h i zasad s łu ż ą c y c h d o ich
ro z p o z n a w a n ia , w y d a je się je d n a k , że is to tn e j
p o p ra w y na ty m p o lu m o ż n a o c z e k iw a ć je d y n ie
o d w y n ik ó w b a d a ń p o d s ta w o w y c h . K la s y fik a c je
m o g ą je u ła tw ia ć p o p rz e z k o n s tru o w a n ie p rz y d a t­
n y c h k o n w e n c ji d ia g n o s ty c z n y c h , lecz n ie m ogą
p r z y n o s ić ro z s trz y g n ię ć .
w ie d z y i św ia d o m o ści m e to d o lo g iczn e j g r u p eks­
p e rtó w nadających ton m ię d z y n a ro d o w y m w y s ił­
kom p o z n a w czym . N ie w ą tp liw ie rz u tu ją one na
w spółczesną p ra k ty k ę i k ie ru n e k ro z w o ju , lecz ich
recepcja nie p o w in n a być b e z k ry ty c z n a , z w ła sz­
cza w ów czas, g d y zapał re fo rm o w a n ia ro zm ija się
z c o d z ie n n y m do św ia d cze n ie m k lin ic z n y m .
Rosnące zain te re so w a n ie k la s y fik o w a n ie m ma
w ie le p o z y ty w n y c h s k u tk ó w dla w ie d z y i p ra k ty ­
k i k lin ic z n e j. Trzeba je d n a k pam iętać, że zad ania
k lin ic y s ty nie kończą się na k la s y fik o w a n iu i d ia ­
g n o z o w a n iu , że naw et na jw sp a n ia lsza kla syfika cja
n ie ro z w ią z u je an i tru d n y c h zag adnie ń d ia g n o -
 40 1. KLASYFIKACJE Z A B U R Z E Ń P S Y C H IC Z N Y C H

Tabela 1.8. Porównanie wyróżniających się odrębności ICD-101DSM-IV (wg Dalai i Shivakumar 2009, zmodyfikowane)

Cecha ICD-11 DSM

Zasięg międzynarodowy (WHO) Stany Zjednoczone (APA)

Wielostronność pełna (wszystkie choroby i problemy zdrowotne) tylko zaburzenia psychiczne
Forma rodzina wersji o różnym zastosowaniu (kliniczna, jedna wersja
badawcza, opieka podstawowa)
Język liczne wersje językowe wersja angielska
Struktura część większej całości, pojedyncza oś (wg rozdziału V), wieloosiowa
dostępny odrębny system wieloosiowy
Zastosowanie najczęściej używana na całym świecie - do celów wyjściowo przeznaczona dla amerykańskich
klinicznych i szkoleniowych specjalistów zdrowia psychicznego
Wykorzystanie wszystkie kraje sprawozdają informacje epidemiolo­ najczęściej używana do celów badawczych
na świecie giczne dla WHO wg kategorii ICO
Założenia wskazówki i kryteria nie obejmują społecznych na­ kryteria zwykle obejmują istotne ogranicze­
stępstw zaburzeń nie funkcjonowania społecznego

stycznych, ani tym bardziej - terapeutycznych, co 10. Fulford K.W.M.: Values in psychiatric diagnosis: executin
summary of a report to the chair o f the ICD-12/DSM-\'i
najwyżej ułatwia do nich dostęp i pomaga w poro­
Coordination Task Force (Dateline 2010). Psychopatholo
zumiewaniu się na ich temat.
gy 2002, 35, 2/3,132-138.
11. Fulford K.W.M.: Values in psychiatric diagnosis: develop
ments in policy, training and research. Psychopathology
PIŚMIENNICTWO 2005,38, 4,171-176.
12. Gaebel W., Zielazek J. (red.): P sychiatry as a diagno­
stic discipline. Eur. A rch. Psychiatr. C lin . Neurosci
1. American Psychiatrie Association: Diagnostic and Sta­
2008, 258, suppl. 5,1-119.
tistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. American
13. H o rw itz A.V., W akefield J.C.: The loss o f sadness. Hoc
Psychiatric Association, Washington DC 1994.
psychiatry transformed normal sorrow into depressive dis­
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Sta­
order. O xford U niversity Press, O x fo rd 2007.
tistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revi­
14. ICD-10. Zaburzenia psychiczne w praktyce podstawom
sion. American Psychiatric Association, Washington
opieki zdrowotnej. Wskazówki pomocne w rozpoznawaim
DC 2000.
i postępowaniu. ICD-10 Rozdział V. Wersja dla podstam-
3. American Psychiatric Association: Kryteria diagno­
wej opieki zdrowotnej. IP iN , W arszawa 1999.
styczne według DSM-IV-TR. Elsevier Urban&Partner,
15. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń ar
Wrocław 2008.
chowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagno­
4. American Psychiatric Association: DSM-S Develop­
styczne.: U niw . W yd. Med. „Vesalius", IP iN ; Kraków
ment. http://www.dsm5.org (dostęp: 2.04.2010).
Warszawa 1997.
5. Aragona M.: The role of comorbidity in the crisis of the
16. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń ar
current psychiatric classification system. Philos., Psychia-
chowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne:
try&Psychol. 2009,16, 1,1-22.
Uniw. Wyd. Med. „Vesalius", IPiN, Kraków-Warszaw
6. Banzato C.E.M., Mezzich J.E., Berganza C.E.: Philoso­
1998.
phical and Methodological Foundations of Psychiatric Dia­
17. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburza
gnosis. Psychopathology 2005,38 (4), 159-229.
zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki dia­
7. Dalai P.K., Sivakumar T.: Moving toward ICD-11 and
gnostyczne, w yd. 2.: U niw . W yd. M ed. „Vesalius", IPiN.
DSM-V: concept and evolution of psychiatric classification.
Kraków-Warszawa 2000.
Indian J. Psychiatry 2009,51(4), 310-319.
18. Kendler K.S. (red.): Tematic section: A proposal fo r a me
8. First M.B.: Harmonisation of IC D -tl and DSM-V: op­
ta-structure fo r D S M -V and ICD-11. Psychol. Med. 200°,
portunities and challenges. Brit. J. Psychiatry 2009, 195,
382-390. 39,1991-2103.
19. K upfer D.J., First M.B., Regier D .A. (red.): A Researd
9. Frances A.: Opening Pandora's box: the 19 worst sugge­
Agenda fo r DSM-V.: A m erica n Psychiatrie Association
stions for DSM5. Psychiatric Times, http://www.psy-
W ashington 2002.
chiatrictimes.com/display/article/10168/1522341 (do­
stęp: 2.04.2010).

20. M ezzich J.E., U s tiin T.B. (red.): International classifica­
tion and diagnosis. Critical experience and future direc­
tions. Psychopathology 2002, 35,2-3, 59-202.
21. M ilio n T , K rueger R.F., Simonsen E. (red.): Contempo­
rary Directions in Psychopathology. Scientific Foundations
of the D S M -V and iCD-11. G u ilfo rd Press, N ew York
2010.
22. Sadler J.Z.: Values and psychiatric diagnosis. O xford Uni­
versity Press, O x fo rd 2005.
23. S alloum I.M., M ezzich J.E.: Psychiatric diagnosis. Chal­
lenges and Prospects.: W iley-Blackw ell, Chichester
2009.
24. Sartorius N., Jablensky A., Regier D.A., Burke J.D., H ir-
schfeld R .M.A. (red.): Sources and traditions o f classifica­
tion in psychiatry. H ogrefe and Huber, Toronto 1990.
25. W in g J.K., S artorius N., U s tiin T.B. (red.): Diagnosis
and classification in psychiatry.: Cambridge Univ. Press,
C am bridge 1998.
26. W orld H ealth O rganization: Diagnostic and manage­
ment guidelines fo r mental disorders in primary care. ICD-
10 Chapter V, Primary Care Version. Hogrefe and Huber,
Toronto 1996.
27. W orld H ealth O rganization: Leksykon terminów - mię­
dzykulturowe pojęcia zdrowia psychicznego. IPiN, War­
szawa 2000.
1. KLASYFIKACJE Z A B U R Z E Ń P S Y C H IC Z N Y C H 41
28. World Health Organization: Leksykon terminów - psy­
chiatria i zdrowie psychiczne. IPiN, Warszawa 2001.
29. World Health Organization: Multiaxial presentation of
the ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge Univ.
Press, Cambridge 1997
30. World Health Organization: The ICD-10 Classification
of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions
and diagnostic guidelines. World Health Organization,
Ceneva 1992.
31. World Health Organization: The ICD-10 Classification
of Mental and Behaińoural Disorders. Diagnostic criteria
fo r research. World Health O rganization, Geneva 1994.
32. World Health Organization, Department of Mental
Health and Substance Abuse, Geneva. Meetings of
the International A dvisory Group for the Revision
o f ICD-10 Mental and Behavioural Disorders, http://
w w w .w ho.int/ mental_health/evidence/en/ (dostęp: 2.
04.2010).
33. Zim m erm an M., Spitzer R.L.: Psychiatric classification,
|w:) Sadock's £r Kaplan Comprehensive Textbook of Psy­
chiatry, 8th ed. (red.) Sadock B.J., Sadock V.A. Lippincot
W illiam s and W ilkins. Philadelphia 2005, 1004-1135.
 2
Organiczne zaburzenia psychiczne
2.1
Choroby układu nerwowego
przebiegające z otępieniem
Adam Bilikiewicz, Tadeusz Parnoioski
1. DEFINICJA
I CHARAKTERYSTYKA
GRUPY ZABURZEŃ
W e d łu g „ K la s y fik a c ji z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h i za­
b u rz e ń z a c h o w a n ia IC D -1 0 " p rz e z o tę p ie n ie ro z u ­
m ie się z e s p ó ł p s y c h o p a to lo g ic z n y s p o w o d o w a n y
c h o ro b ą m ó z g u , z w y k le o c h a ra k te rz e p rz e w le ­
k ły m lu b p o s tę p u ją c y m , w k tó r y m z ab urzon e są
ta k ie w y ż s z e c z y n n o ś c i k o ro w e , ja k : pam ięć, m y ­
ślenie, o rie n ta c ja , ro z u m ie n ie , liczenie , zdolność
ucze n ia się, ję z y k i ocena. Ś w ia d o m o ś ć p rz e w a ż ­
n ie n ie jest z a b u rz o n a w cz y s te j po staci otę pienia .
U s z k o d z e n iu fu n k c ji p o z n a w c z y c h to w a rz y s z y
z w y k le , a c z a s a m i je p o p rz e d z a , o b n iż e n ie k o n ­
tr o li na d re a k c ja m i e m o c jo n a ln y m i, s p o łe c z n y m i,
nad z a c h o w a n ie m i m o ty w a c ją . T a k i z esp ół ob ja­
w ó w w y s tę p u je w c h o ro b ie A lz h e im e ra , c h o ro b ie
n a c z y ń m ó z g o w y c h i in n y c h stan ach c h o ro b o ­
w y c h p ie r w o tn ie lu b w tó r n ie w p ły w a ją c y c h na
fu n k c jo n o w a n ie m ó z g u .
W ro z p o z n a w a n iu o tę p ie n ia na le ż y z w ró c ić
szczeg ólną u w a g ę na m o ż liw o ś ć za fa łs z o w a ń : błę ­
d y w w y k o n a n iu te s tó w d ia g n o s ty c z n y c h mogą
być spo w o dow a ne c z y n n ik a m i m o ty w a c y jn y m i
lu b em o cjo n a ln ym i, szczególnie depresją, n a kła ­
d a ją cym i się na s p o w o ln ie n ie ru ch o w e i ogólne
osłabienie fizyczn e - bez o b n iże n ia sp ra w n o ści in ­
tele ktualne j. Błędne ro zp o zn a n ie m ożna po staw ić
także stosując testy i skale p rzesiew ow e nie p rze -
znaczone d o oceny poszczególnych postaci otę pie­
nia, np. testy służące d o oceny o tę pienia w y s tę p u ­
jącego w chorobie A lzh e im e ra (M M S E , A D A S ) nie
są p rzydatn e w ocenie otę pienia c z o ło w o -s k ro n io -
w ego lu b otępienia na czyniopo chod nego . W y n ik i
stosow anych testów m ożna uw ażać za rzetelne
ty lk o po u w z g lę d n ie n iu ich og ranicze ń: m o ż li­
w ości z ro z u m ie n ia poleceń przez osobę badaną
(spraw ny słuch i w zrok), nieobecności afazji oraz
zaburzeń św iadom ości.
O tę pienie po w o d u je znaczny spadek fu n k c ji
in te le k tu a ln y c h i z w y k le w p ły w a na po d sta w o ­
w e a k ty w n o ś c i życiow e: m ycie się, ubieranie, je­
dzenie, higienę osobistą, w y d a la n ie i czynności
higieniczne. Przejaw y tego spa dku zależą g łó w n ie
od środow iska społecznego i ku ltu ro w e g o , w k tó ­
ry m żyje pacjent. Z m ia n y w o d g ry w a n iu ról, np.
m o żliw o ść u trz y m a n ia lu b zna le zienia pracy, nie
p o w in n y być stosowane (z p o w o d u d u ż y c h ró żnic
k u ltu ro w y c h oraz częstych, u w a ru n k o w a n y c h ze-
 44 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
wnętrznie zmian w dostępności pracy) jako kryte­
ria otępienia.
Podstawowym wymogiem diagnostycznym
jest dowiedzenie osłabienia pamięci i myślenia
w stopniu zaburzającym podstawowe, codzien­
ne czynności, jak opisano to powyżej. Osłabienie
funkcji pamięciowych przejawia się zaburzenia­
mi rejestracji, przechowywania i przypom inania
świeżo uzyskanych informacji. Materiał w yuczo­
ny uprzednio i bardziej znany może być również
utracony, szczególnie w późniejszych etapach
otępienia. Otępienie to więcej niż dysmnezja: w y ­
stępuje w nim uszkodzenie zdolności myślenia
i rozumienia oraz zmniejszenie liczby w ątków
myślowych. Przetwarzanie nadchodzących in fo r­
macji jest tak zmniejszone, że z coraz większym
trudem chory przyjmuje w krótkim czasie więcej
niż jeden bodziec, np. w trakcie dyskusji z k ilk o ­
ma osobami na różne tematy czy w razie koniecz­
ności przeniesienia uwagi z tematu na temat. Jeśli
u określonej osoby rozpoznaje się wyłącznie otę­
pienie, to wymagane jest stwierdzenie jasnej św ia­
domości. Często jednak, gdy jakościowe zaburze­
nia świadomości (delirium sensu largo) nakładają się
na otępienie, ustala się rozpoznanie podwójne. Do
wiarygodnego rozpoznania otępienia niezbędne
jest stwierdzenie utrzymywania się w ym ien io­
nych objawów co najmniej przez 6 miesięcy.
Do niedawna w psychiatrii i neurologii posłu­
giwano się wprowadzonym przez szwajcarskiego
psychiatrę Bleulera bardzo ogólnym terminem
„zespól psychoorganiczny" (Ais organische Psycho-
syndrom). Jego przydatność diagnostyczna z bie­
giem lat malała; obecnie właściwie nie pow inno
się go już stosować. Zespół psychoorganiczny m iał
być zawsze, zgodnie z definicją, skutkiem trw a ­
łych i znacznych zmian morfologicznych w mó­
zgu, a ponadto wiązał się zw ykle z niekorzystnym
rokowaniem. Jedną z przyczyn unikania rozpo­
znania „zespół psychoorganiczny" jest to, że brak
w nim informacji o nozologii (etiologii) zaburzeń
psychicznych. Stwierdzenie zaburzeń pamięci,
orientacji, pojmowania, krytycyzm u itd., składają­
cych się na treść pojęcia „zespół psychoorganicz­
ny", powinno być początkiem, a nie zakończeniem
postępowania diagnostyczno-różnicowego.
2. PRZYCZYNY OTĘPIENIA
O gólnie można s tw ierd zić, że każd a dysfunkcja
czy uszkodzenie m ózgu może p ro w a d z ić do otę­
pienia. Przyczyn otępienia jest co n a jm n ie j kilka­
dziesiąt. W jednej z p u b lik a c ji a u to r n a lic z y ! 140
cz y n n ik ó w mogących p ro w a d zić d o demencji.
Stosując podział dychotom iczny, nale żałob y wy­
różnić otępienia o nieustalonej e tio lo g ii lub zna
nej przyczynie. Zalicza się d o n ic h tzw . pierwot­
ne zespoły otępienne (np. cho robę Alzheim era
por. tab. 2.1.1) i w tó rn e (nabyte) ze sp o ły otępienne
(naczyniopochodne, pourazow e, toksyczn e itd.)
Chociaż z podanej na w stępie d e fin ic ji w ynika
że otępienie jest przew ażnie p rz e w le k ły m i poślę
pującym zespołem psych opatologiczn ym , zdarza­
ją się p rzyp a d ki otępień o d w ra c a ln y c h (reversible
dementia). D otyczy to cho rych z w cześnie w ykry­
ty m i objaw am i otępienia, k tó ry c h p rzyczyn a jest
związana np. z niedoborem w ita m in (witaminy
B];, kwasu foliowego), za b u rze n ia m i horm onalny­
m i (np. niedoczynnością tarczycy) c zy procesem
rozrostow ym (g uzam i w ew nątrzczaszkow ym i.
np. oponiakam i). W y ró w n a n ie n ie d o b o ró w wita­
m inow ych, leczenie h o rm on alne lu b zabieg neu­
ro c hirurgiczny pow odują w yco fa n ie się objawów
otępiennych.
3. PODZIAŁ OTĘPIEŃ
W Polsce obow iązuje stosow anie d o celów staty­
stycznych po d zia łu otępień zaproponowanego
przez Światową O rganizację Z d ro w ia w ICD-10
(tab. 2.1.2). P odział ten u w z g lę d n ia cz te ry gru­
py tych zaburzeń i nie jest o p a rty na kryterium
etiologicznym . O tępienia o niezn ane j etiologu
(np. chorobę Pieką i chorobę P arkinsona) umiesz­
czono w n im razem z tzw . n e u ro in fe k c ja m i, do
których zalicza się chorobę Creutzfeldta-Jakoba
czy otępienie w chorobie w y w o ła n e j zakażeniem
HIV. Podobny jest p o d z ia ł otę pień w klasyfikaqi
opracowanej przez A m e ryka ń skie Towarzystwu
Psychiatryczne, zaw artej w D S M -IV (tab. 2.1.3). Zj
podstawę sw ych p ropozycji tw ó rc y ty c h klasyfi-
 2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 45

Tabela 2.1.1. Najczęstsze choroby układu nerwowego prowadzące do otępienia (według Bidzana 2000)
Choroby zwyrodnieniowe Nabyte choroby mózgu Inne potencjalnie odwracalne choroby mózgu
mózgu
• choroba Alzheimera • otępienia naczyniopochodne: • zaburzenia metaboliczne:
• choroba Pieką 1. otępienie wielozawałowe 1. niedoczynność tarczycy
• choroba Parkinsona 2. choroba Binswangera 2. zespół Cushinga
• choroba Huntingtona 3. miażdżyca uogólniona 3. niedoczynność i nadczynność przytarczyc
4. zawał wzgórza 4. niedobór witaminy Bu
5. zapalenia naczyń 5. niedobór tiaminy
• uszkodzenie mózgu w na- 6. niedobór kwasu nikotynowego
stępstwie urazu, w tym: 7. przewlekły niedobór glukozy
6. otępienie bokserów • zaburzenia toksyczne:
7. przewlekły krwiak podtwardówkowy 8. otępienie alkoholowe
• guzy mózgu 9. zatrucie związkami organicznymi
8. guzy pierwotne i przerzutowe 10. zatrucie metalami ciężkimi
9. rakowatość opon 11. zatrucie lekami i narkotykami
10. para nowotworowe zapalenie mózgu 12. otępienie dializacyjne
• wodogłowie normotensyjne • otępienia w przebiegu infekcji (przewlekłej):
• podostra encefalopatia gąbczasta 13. HIV
(choroba Creutzfeldta-Jakoba) 14. kiła
15. zapalenie mózgu
16. podostre stwardniające zapalenie mózgu

Tabela 2.1.2. Podział otępień według ICD-10
F00 otępienie w chorobie Alzheimera
F 01 otępienie naczyniowe
otępienie naczyniowe o ostrym początku
otępienie wielozawałowe
otępienie naczyniowe podkorowe
otępienie naczyniowe mieszane korowe i pod­
korowe
inne rodzaje otępienia naczyniowego
otępienie naczyniowe nieokreślone
F 02 otępienie w innych chorobach klasyfikowanych
gdzie indziej
otępienie w chorobie Pieką
otępienie w chorobie Creutzfeldta-Jakoba (CJD)
otępienie w chorobie Parkinsona
otępienie w chorobie wywołanej HIV
otępienie w innych chorobach klasyfikowanych
gdzie indziej
F 03 otępienie bliżej nieokreślone
Tabela 2.1.3. Podział otępień według DSM-IV (1994)
otępienie typu Alzheimera
otępienie naczyniowe
otępienie spowodowane wirusem HIV
otępienie pourazowe
otępienie w chorobie Parkinsona
otępienie w chorobie Huntingtona
otępienie w chorobie Pieką
otępienie w chorobie Creutzfeldta-Jakoba
otępienie spowodowane chorobami ogólnoustrojowymi
otępienie wywołane substancjami toksycznymi
otępienie wieloetiologiczne
otępienie bez znanej przyczyny

kacji p rz y ję li w w ię k s z y m stop niu k ry te ria ro zp o ­
znawcze n iż nozologiczne.
P odział d ych o to m ic z n y bu dzi w ątp liw o ści,
gdyż postęp n a u k i może pow odow ać przesunięcie
określonego zespołu otępiennego z g ru p y zabu­
rzeń p ie rw o tn y c h (a w ięc o nieznanej e tio lo g ii) do
w tó rn ych , jak to się stało ostatnio z zaklasyfiko -
w aniem otępień pow stałych w w y n ik u tzw. cho­
rób pasażowalnych (transm isyjnych), c z y li w y w o ­
łanych przez prio ny (tab. 2.1.2).
Zdając sobie sprawę z powyższych w ątpliw ości,
autorzy dokonali tradycyjnego po działu otępień na
pierw otne i wtórne. U w zględniono w nim najczęst­
sze choroby mózgu prowadzące do otępienia.
 46 2. ORGANICZNE ZA B U RZENIA PSYCHICZNE
4. EPIDEMIOLOGIA
Częstość w ystęp ow ania otępienia, mająca w ie le
ro zm aitych u w a ru n k o w a ń , k tóre tu ta j nie będą
szczegółowo om aw iane, jest dość is to tn ie różna
w różnych krajach. Jakko lw ie k o tę pienie jest ro z ­
poznaw ane przede w s z y s tk im u osób w p o d e ­
s z łym w ie ku , uszkodzenie i d y s fu n k c ja m ó zg u
powodujące ten zespół psychopatologiczn y m ogą
w ystąp ić w ka żd ym w ie k u , naw et u d zie ci, k tó ­
rych inte le kt jest dobrze ro z w in ię ty (za zw ycza j
pow yżej 4 r.ż.). Częstość w y s tę p o w a n ia o tę pienia
w iąże się ściśle z w ie k ie m badanej p o p u la c ji, p o ­
dwajając się co 5 lat (tab. 2.1.4).
Ocenia się, że glob a ln ie otępienie w y s tę p u je
u o ko ło 10% osób w w ie k u po w y ż e j 65 r.ż. W śród
zespołów otępiennych p ie rw o tn ie z w y ro d n ie n io ­
w y ch najczęstszą prz y c z y n ą otępienia w w ie k u p o ­
deszłym jest choroba A lz h e im e ra (o koło 40-60% );
ko le jn ym i w e d łu g częstości w y s tę p o w a n ia są: otę­
pienie z ciałam i Lew y'ego (5-20%) i otę p ie n ie czo-
ło w o -skro n io w e (1,5-2,5%). D o najczęściej w y s tę ­
pujących tzw . otępień w tó rn y c h należy o tę pienie
na czyniopochodne (10-25%). Brak p re c y z y jn y c h
danych dotyczących w ystę p o w a n ia ze sp o łó w otę­
piennych jest zw ią z a n y z:
• niską rzetelnością i tra fnością k ry te rió w d ia ­
gnostycznych,
• n ietypow ością przebiegu s po w o dow a ną in d y ­
w id u a liza cją c z y n n ik ó w ryzyka ,
• w sp ó łw ystę p o w a n ie m z m ia n p a tologiczn ych,
np. w chorobie A lz h e im e ra i o tę p ie n iu z c ia ła m i
Lewy'ego, chorobie A lz h e im e ra i o tę p ie n iu na-
czyn io p o ch o d n ym .
O tępienie, spow odow ane c z y n n ik a m i ry z y k a
częściej w ystę p u ją c y m i w w ie k u ś re d n im (u ra z y
Tabela 2.1.4. Częstość występowania otępienia w zależności
od wieku
Grupa wiekowa (lata) Rozpowszechnienie (%)
60-64 1
65-69 2
70-74 4 6. PRZEBIEG I ROKOWANIE
75-79 8
80-84 16
85+ 35-45
g ło w y , z a tru c ia , c h o ro b y m e ta b o lic z n e ), w y s tę p u je
rz a d k o (0,4-4%).
5. ROZPOZNANIE
R o z p o z n a w a n ie o tę p ie n ia p ie r w o tn e g o o d byw a
się p rz e z e lim in a c ję k o le jn y c h c z y n n ik ó w etio­
lo g ic z n y c h . W y n ik a z teg o k o n ie c z n o ś ć bardzo
szczegółow ego b a d a n ia k a ż d e g o c h o re g o , u które­
go s tw ie rd z o n o k lin ic z n ie o b ja w y o tę p ie n ia (zabu­
rze nia p a m ię c i b e z p o ś re d n ie j, k ró tk o te rm in o w e j,
d łu g o te rm in o w e j, z a b u rz e n ia o r ie n ta c ji itd .). Dia­
g n o s ty k a o b e jm u je ocenę p o d s ta w o w y c h fun kcji
ż y c io w y c h . P rz e p ro w a d z a się o ce nę s k ła d u mor­
fo lo g ic z n e g o k r w i z ro z m a z e m , o d c z y n opadania
k r w in e k (OB), ocenę s k ła d u c h e m ic z n e g o k r w i ze
szc z e g ó ln y m u w z g lę d n ie n ie m s tę ż e n ia choleste­
ro lu (lip id o g ra m ) i tr ó jg lic e ry d ó w , w it a m in y BtJ
i k w a s u fo lio w e g o , p ró b y c z y n n o ś c io w e w ątroby
i a k ty w n o ś ć a m in o tra n s fe ra z , p r ó b y c z y n n o ś c io ­
w e nerek, ba d a n ie m o c z u na o b e cn o ść e w e n tu a l­
nych z w ią z k ó w to k s y c z n y c h , s tę ż e n ie h o rm o n ó w
ta rc z y c y (T v T4, TS H ), o d c z y n y s w o is te w k ie ru n ­
k u k iły i e w e n tu a ln ie H IV , b a d a n ie p ły n u m ózgo­
w o -rd z e n io w e g o , zdjęcia r a d io lo g ic z n e czaszki
i k la tk i p ie rs io w e j, E K G i EEG, T K i M R . W lepiej
w y p o s a ż o n y c h s z p ita la c h i k lin ik a c h m o ż liw e jest
w y k o n a n ie p r z e p ły w u m ó z g o w e g o (SPEC T). Każ­
d y pa cje nt b u d z ą c y w ą tp liw o ś c i d ia g n o s ty c z n e
p o w in ie n być s k ie ro w a n y na k o n s u lta c ję d o psy­
c h ia try , n e u ro lo g a i o k u lis ty (ocena d n a o k a i pola
w id z e n ia ). N ie z w y k le p r z y d a tn e je s t b a d a n ie neu-
ro p s y c h o lo g ic z n e z z a s to s o w a n ie m o d p o w ie d n ie i
b a te rii testów ; n ie s te ty je st o n o m o ż liw e jedynie
w w y s p e c ja liz o w a n y c h p la c ó w k a c h p s y c h ia try c z ­
nych i n e u ro lo g ic z n y c h . L e k a rz e r o d z in n i (p ie rw ­
szego k o n ta k tu ) m o g ą p o s łu ż y ć się s k ró c o n ą skalą
oceny stan u p s y c h ic z n e g o (tz w . M i n i M e n ta l State
Examination w e d łu g F o ls te in ó w ), a r ó w n ie ż testem
ry s o w a n ia zegara, testem s ie d m io m in u to w y m itd.
Jak ju ż w s p o m n ia n o , n ie u z a s a d n io n e b y ło prze­
k o n a n ie o n ie k o rz y s tn y m r o k o w a n iu w każdym
 2 .1 . C H O R O B Y U K Ł A D U N E R W O W E G O PR ZEBIEGAJĄCE Z O T Ę P IE N IE M 47

p rzypadku otępienia. Ocenia się, że u około 10%
pacjentów otępienie jest odwracalne (np. spowo­
dow ane niedoczynnością tarczycy, niedoborem
w ita m in y Bl2 i kwasu foliowego, kiłą układu ner­
wowego i in n ym i neuroinfekcjami, niektórym i gu­
za m i w ew nątrzczaszkow ym i). W takich przypad­
kach decyduje szybkość działań diagnostycznych.
Im wcześniej rozpocznie się leczenie przyczyno­
we, tym szybciej cofają się zaburzenia psychiczne.
W celu zmniejszenia liczby pomyłek diagnostycz­
nych w kryteriach zespołu otępiennego zaw arty
jest w ym óg istnienia zaburzeń procesów poznaw­
czych przez co najm niej 6 miesięcy. Niestety w po­
stępujących chorobach mózgu, których przyczyny
nie są znane (np. otępieniach pierw otnie zw yro d ­
nieniowych), nie ma na razie możliwości odw ró­
cenia procesu chorobowego, chociaż są szanse
jego spowolnienia i uzyskania pewnej poprawy
funkcji poznawczych i aktywności pacjenta.
7. ŁAG O DNE ZABURZENIA
PROCESÓW POZNAWCZYCH
U około 60% osób po 65 r.ż. procesy poznawcze ule­
gają niewielkiem u pogorszeniu. Najczęściej doty­
czy to zwiększonej przerzutowości uwagi, trudno­
ści w zapam iętaniu nowego materiału, trudności
w p rzypom inaniu faktów nieistotnych emocjonal­
nie oraz uczeniu się nowych rzeczy. W raz z po­
gorszeniem procesów poznawczych pogorszeniu
ulegają podstawowe, codzienne czynności i ak­
tywność złożona, doprowadzając do pogorszenia
jakości życia. Stan ten, który nie spełnia kryteriów
rozpoznania otępienia, nazw ano łagodnymi zabu­
rzeniam i poznaw czym i ( M ild C o g n itiv e Im p a irm e n t
- M C I). Podejmowano w ielokrotnie liczne próby
zdefiniow ania M C I, głów nie z powodu częstszego
w ystępowania otępienia n iż w populacji ogólnej.
W 2004 roku grupa badaczy pod kierownic­
twem B. Winblada opublikowała raport, w któ­
rym przedstawiono nową propozycję kryteriów
diagnostycznych M C I (tab. 2.1.5).
N ie ma pewności, jaka jest pozycja nozologicz-
na łagodnych zaburzeń procesów poznawczych.
W zależności od wieku częstość występowania
M C I zwiększa się od 18 do 85%. U części tych osób
(5-15%) w ciągu następnych 4 lat pojawiają się ob­
jaw y zespołu otępiennego. W populacji ogólnej
częstość występowania otępienia wynosi 1-2%.
Czynnikam i ryzyka wystąpienia otępienia są:
nosicielstwo allelu £ apolipoproteiny 4, podeszły
wiek, niski poziom wykształcenia, zaburzenia
psychoruchowe oraz choroby układu sercowo-na-
czyniowego.
7 .1 . O B R A Z K L IN IC Z N Y
Analiza obrazu klinicznego M C I wykazała, że ist­
nieje związek między podtypem M C I i rodzajem
otępienia, które wystąpi w przyszłości. W yróżnio­
no 3 podtypy M CI: amnestyczne M C I - z zaburze­
niami pamięci (najczęściej predysponujące do w y­
stąpienia choroby Alzheimera), uogólnione M C I -
z zaburzeniami licznych procesów poznawczych
(predysponujące do wystąpienia zarówno choro­
by Alzheimera, jak i otępienia naczyniowego) oraz
wybiórcze M C I z zaburzeniami wielu procesów
poznawczych, ale nie pamięci (predysponujące
do wystąpienia otępienia w chorobie Alzheimera,
Parkinsona, otępienia czołowo-skroniowego, otę­
pienia z ciałami Lewy'ego lub otępienia naczynio­
wego).
U blisko 50% osób z M C I występują objawy
psychopatologiczne utrudniające funkcjonowanie
chorych. Częstość i nasilenie objawów są większe
u chorych z amnestyczną postacią M C I. Najczę­
ściej występującymi objawami są: depresja (7-27%
chorych), apatia (4,6-18,5% chorych) i drażliwość

Tabela 2.1.5. Kryteria diagnostyczne łagodnych zaburzeń procesów poznawczych (Winblad i wsp. 2004)______________

1. Pogorszenie sprawności procesów poznawczych, nieosiągające nasilenia zespołu otępiennego zgodnego z kryteriami
DSM IV, ICD-10.
2. Pogorszenie sprawności procesów poznawczych:
- zgłoszone osobiście i/lub przez inną osobę, potwierdzone wynikami zadań obiektywnie oceniających sprawność
poznawczą i/lub
- potwierdzone narastanie zaburzeń z użyciem obiektywnych testów neuropsychologicznych.
3. Prawidłowa podstawowa aktywność życiowa, niewielkie pogorszenie aktywności złożonej.______________________
 48 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
(3,2-19,4% chorych). Do rzadziej występujących
objawów należy: urojenia, omamy, pobudzenie
psychoruchowe, agresja i zaburzenia ry tm ó w do­
bowych. Można sądzie*, że rzadziej występujące
objawy mają głów nie związek nie z chorobą, lecz
typem osobowości przedchorobowej. Zmienna czę­
stość występowania i rodzaj objawów psychopato-
logicznych sugerują, że łagodne zaburzenia proce­
sów poznawczych są pojęciem niejednolitym .
7.2. BADANIA DODATKOWE
Stwierdzenie obniżonego w y n ik u testów przesie­
wowych: MMSE 23-26 punktów i CDR = 0,5, w raz
z w yw iadem uzyskanym od opiekuna chorego,
świadczącym o narastaniu zaburzeń zachowania,
budzi podejrzenie MCI. U chorych z M C I w y n ik i
badań neuroobrazowych w ykazały zmniejszenie
objętości hipokampa i węchomózgowia oraz po­
gorszenie przepływ ów mózgowych w okolicy cie­
mion iowo-skroniowej.
7.3. RÓŻNICOWANIE
W analizie różnicowej należy uw zględnić poten­
cjalny w p ły w chorób somatycznych (zwłaszcza
układu sercowo-naczyniowego, niedoczynności
tarczycy, cukrzycy), przebytych urazów o.u.n.
i operacji w znieczuleniu ogólnym. Analiza p o w in ­
na także uwzględnić stosowane leki internistycz­
ne oraz bezpośrednio w pływające na o.u.n., np.
pochodne benzodiazepiny, leki przeciwpadaczko-
we i przeciwbólowe. Stan przewlekłego lęku, obja­
w y depresji i jakościowe zaburzenia świadomości
(przymglenie) mogą przejawiać się k linicznie jako
zaburzenia procesów poznawczych.
7.4. LECZENIE
W postępowaniu terapeutycznym należy przede
w szystkim uwzględnić ścisłą współpracę z ro d zi­
ną chorego (poradnictwo i wsparcie) oraz w drożyć
oddziaływ ania niefarmakologiczne (np. treningi
pamięci).
M im o w ielu prób stosowania leków prokogni-
tyw nych, nie ma wciąż dowodów, że in h ib ito ry
cholinesteraz, „w ym iatacze" w olnych ro d n ik ó w
i leki przeciwzapalne są efe ktyw ne w leczeniu
MCI.
8. KLINIKA ZESPOŁÓW
OTĘPIENNYCH
8.1. PIERWOTNE ZESPOŁY OTĘPIENNE
8.1.1. Choroba Alzheimera
Rys historyczny i rozwój po glądó w
A lzheim e r (1864-1915), w y b itn y p sych ia tra i neu­
rolog niem iecki, uczeń E m ila K rae pelina , obser­
w ow ał 51-letnią pacjentkę p rzyję tą d o szpitala
z objaw am i otępienia. Po jej śm ie rci osobiście
przeprow adził badanie neuropatologiczne, w któ­
ry m s tw ie rd z ił obecność p ły te k starczych, a tak­
że zw yro d n ie n ie n e u ro fib ryia rn e (w y k ry te przez
niego d z ięki zastosowaniu te c h n ik i impregnacji
srebrowej). W y n ik i badań zap rezen tow ał 4 listo­
pada 1906 r. podczas 37 sp o tka n ia psychiatrów
po łudniow o-zachodnich N iem iec w Tybindze,
a rok później o p u b lik o w a ł (A lz h e im e r 1907). Przy­
padek tej pacjentki stał się p ie rw s z y m udokumen­
tow anym neuropatologicznie opisem otępienia
przedstarczego. A lz h e im e r od p o czą tku uważał,
że opisane przez niego zaburzenie sta n o w i nową,
odrębną nozologicznie jednostkę, charakteryzu­
jącą się w ystępow aniem w sto su n ko w o młodym
w ieku oraz obecnością ne urolo gicznych objawów
ogniskow ych i znacznego stopnia z m ia n neuro-
patologicznych. K raepelin po d sze d ł d o odkrycia
swojego ucznia ostrożnie i po czątkow o wątpił
w nozologiczną odrębność opisanego przypadku,
później jednak d a ł się przekonać, iż sta n o w i on od­
m ienną klasę procesów cho robo w ych. W następ­
stw ie tego w ósm ym w y d a n iu sw ojego podręczni­
ka psych ia trii po raz pierw szy u ż y ł n a z w y „cho­
roba A lzheim era" (K raepelin 1909). O d tej p o ry we
w szystkich podręcznikach p s y c h ia trii i neurologii
chorobę tę zaliczano do tzw . psychoz lu b otępień
przedstarczych, w których charakterystyczne jest
pojaw ienie się objaw ów otępiennych w stosunko­
wo m łod ym w ie ku . W skutek przyjęcia tego zało­
żenia choroba A lzheim era w statystykach otępień
zajmowała miejsce dość odległe po d względem
rozpowszechnienia i częstości w ystęp ow ania . Do­
piero w ostatnich dziesiątkach lat, d z ię k i trwają­
cym w świecie badaniom, do w ie d zio n o , że obraz
m orfologiczny i k lin ic z n y cho roby Alzheimera
w stosunkow o m ło d y m w ieku i o braz tzw . otępię-
 2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM
n ia starczego (dementia senilis) są podobne; żeby
n ie po w ie d zie ć : iden tyczne. U stalenie to w p ły n ę ło
n a z u p e łn ie in n e uszeregow anie c ho roby w bada­
n ia c h e p id e m io lo g ic z n y c h .
E pidem iologia
Z e w zg lę d u na o b s e rw o w a n y w osta tnich latach
w z ro s t zaintereso w ania chorobą A lzh e im e ra na
ś w ie c ie z w ię k s z y ła się zna cznie liczba badań epi­
d e m io lo g ic z n y c h , przede w s z y s tk im w Stanach
Z je d n o czo n ych i E uro pie Zachodniej. Ocena roz­
p o w sze ch n ie n ia z esp ołów otępiennych p rzy­
n io s ła zró żn ico w a n e w y n ik i. P rzyczyn tych roz­
bieżn ości należy u p a try w a ć w stosow aniu przez
z e s p o ły badawcze o d m ie n n e j m e todo lo gii badań,
a p rzede w s z y s tk im w p rz y jm o w a n iu niejedno­
lity c h k ry te rió w diag nostyczn ych. K ry te ria d ia ­
g n o styczn e usta lone w U S A w 1984 r. przez grupę
ro boczą N IN C D S -A D R D A (N a tio n a l In s titu te of
N e u ro lo g ic a l and C o m m u n ic a tiv e D isorders and
S tro ke oraz A lz h e im e r's Disease and Related D i­
sorders A ssociation ) (M c K h a n n i wsp. 1984), które
o b o w ią z u ją do dz is ia j na świecie, m ia ły w p ły w
na u w ia ry g o d n ie n ie w y n ik ó w badań epidem io­
lo g iczn ych i u m o ż liw iły u z y s k iw a n ie p o rów ny­
w a ln y c h w y n ik ó w dotyczących różnych krajów
i ró żn ych p o pulacji.
W iększość badań określa rozpow szechnienie
ch o ro b y A lzh e im e ra (A D - Alzheimer's disease)
w granicach 1,9-5,8% p o p u la cji ogólnej osób
6 5 -le tn ich i starszych (w g K ie jn y 1998). W badaniu
zależności w ie ko w e j zaburzeń otępiennych usta­
lono , że w s p ó łc z y n n ik rozpow szechnienia u osób
w w ie k u d o 74 la t w y n o s i m n ie j n iż 5%, a w g ru ­
pie 85 -latków w zrasta d o 20-30% . W edług Jorma
i w sp. (1987, 1990) częstość w ystęp ow ania A D po­
dw a ja się po 65 r.ż. co 4,5 ro ku. W badaniach ko­
o rd y n o w a n y c h przez Rocca i H ofm ana w ramach
p ro je k tu E U RO DEM n ie s tw ie rd z o n o istotnych
ró ż n ic zależnych od c z y n n ik ó w geograficznych
w ro zpow szech nieniu A D w Europie (H ofm an
i w sp. 1991). W Polsce badania terenowe nad roz­
po w sze chnie niem o tę pienia są nieliczne, a ich w y ­
n ik i an alizo w a n e pod kątem stopnia zaawanso­
w a n ia tej cho roby lu b ty lk o w odniesieniu do A D
n ie ró żn ią się is to tn ie o d badań na świecie. Zna­
ne są w y n ik i trzech w iększych badań: Wendera
i w sp. (1990), Rossy (1997) i Gabryelew icza (1997).
W ender i wsp. p rz e p ro w a d z ili badania rozpo­
49
wszechnienia A D w jednym z rejonów W ielkopol­
ski wśród populacji powyżej 45 r.ż. i s tw ie rd z ili jej
rozpowszechnienie na poziom ie 1,1%. W badanej
przez Rossę populacji miasta i g m in y Świebodzin
w skaźnik rozpowszechnienia otępienia ty p u A l­
zheimera w y n ió s ł 1,40%, a otępienia naczyniopo-
chodnego b ył nieco w yższy - 1,52%. W badaniu
Gabryelewicza (1997), obejmującym populację
wielkom iejską w w ieku 65-84 lat, w spółczyn nik
rozpowszechnienia A D w y n ió s ł 2,3%.
Odrębnym , chociaż tru dniejszym problemem
badawczym jest ustalenie zapadalności (zachoro­
walności), czyli częstości występow ania now ych
przypadków choroby w określonym przedziale
czasowym w populacji. W spółczynn iki zapadal­
ności określa się w dość skom plikow anych bada­
niach podłużnych, opartych na próbach losowych.
Trudność polega na ustaleniu precyzyjnych kry te ­
rió w diagnostycznych i posługiw aniu się w miarę
sw oistym zestawem procedur diagnostycznych.
Stopień ich swoistości jest stale przedm iotem dys­
kusji. N owe zachorowania, rejestrowane w insty­
tucjach leczniczych i opiekuńczych, nie dają pew­
nych podstaw do oceny ryzyka choroby, chociaż­
by dlatego, jak słusznie stw ierdza Kiejna (1998),
że podczas pierwszego kontaktu z taką instytucją
proces chorobowy bywa już znacznie zaawanso­
wany. Istotne w badaniach nad zachorowalnością
jest ustalenie zależności m iędzy ryzykiem zacho­
rowania a w iekiem . W przypadku otępienia ob­
serwuje się w ykładn iczy w zrost w raz z w iekiem
ryzyka zachorowalności. W badaniu kohortow ym
(Hebert i wsp. 1995) ustalono w sp ó łczyn n iki za­
padalności k lin ic z n ie rozpoznanej A D w 5-letnich
przedziałach wieku. Porównując zapadalność
u osób 85-letnich i starszych z osobami w w ieku
65-69 lat, stw ierdzono czternastokrotny wzrost
współczynnika: od 0,6% do 8,4%.
Neuropatologia
Nawet najbardziej precyzyjne metody diagno­
styczne i kliniczne kryte ria rozpoznawcze nie
dają stuprocentowej pewności przyżyciowego
ustalenia rozpoznania AD. Prawdopodobieństwo
praw idłow ego rozpoznania choroby określa się
w przybliżeniu na 90%. D opiero pośmiertne w y­
krycie charakterystycznych zm ian neuropatolo-
gicznych pozwala na weryfikację rozpoznania
klinicznego. Dzisiaj jednak wiadomo, że nawet
 50 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
badanie pośmiertne może budzić w ątpliw ości ze
względu na nieswoistość niektórych zm ian neuro-
patologicznych.
W mózgu osób zm arłych występują zm iany
makroskopowe i mikroskopowe. Z m iany ma­
kroskopowe mają postać uogólnionego zaniku,
widocznego szczególnie w korze płatów skro nio­
wych, czołowych i ciem ieniowych. M ikro skopo w o
stwierdza się zm iany w łókienkow e w komórkach
nerwowych, ubytek neuronalny i obecność p ły te k
starczych zawierających (3-amyloid w istocie sza­
rej. Nasilenie zm ian jest oceniane przez określenie
stopnia zaniku s tru k tu r mózgu, liczby kom órek
nerwowych ze zm ianam i fib ry la rn y m i oraz licz­
by płytek starczych (W iśniew ski i Węgiel 1998).
Jak już o tym była mowa, ani p ły tk i starcze, ani
zw yrodnienie w łókienkow e neuronów nie są pa-
łognomoniczne dla choroby A lzheim era. Z m iany
te występują nie ty lk o w innych stanach patolo­
gicznych, ale spotyka się je rów nież często u osób
w w ieku podeszłym, nieobciążonych k lin ic z n ie
jakąkolwiek patologią. A zatem zadaniem badania
pośmiertnego jest odróżnienie zm ian rozw ijają­
cych się w przebiegu otępienia ty p u alzheim erow -
skiego od zm ian spowodowanych w iekiem i nie-
związanych z patologią w sensie klin iczn ym .
Na podstawie badania neuropatologicznego
zmierzającego do ostatecznego rozpoznania AD,
uwzględniającego różnicowanie z fizjologiczny­
m i zm ianam i starczymi, można w yodrębnić trz y
grupy w yników :
1. W yn iki wykluczające chorobę Alzheim era:
w mózgu nie stw ierdza się p ły te k starczych
i kłębków neurofibrylarnych.
2. W y n ik i wskazujące na m ożliwość AD: w mózgu
występują p ły tk i starcze i kłębki neurow łókien-
kowe; brak objawów klinicznych otępienia.
3. W yn iki potwierdzające A D : liczne p ły tk i star­
cze i kłębki neurow łókienkow e w w ielu obsza­
rach mózgu, łącznie z nową korą i z rozpozna­
nym klin iczn ie otępieniem.
W drugiej grupie znajdują się przypadki, w k tó ­
rych istnieje ryzyko ewolucji zm ian doprow a­
dzających do rozwinięcia się pełnoobjawowego
zespołu otępiennego ty p u A lzheim era w sensie
zarówno klinicznym , jak i neuropatologicznym .
Stwierdzenie obecności p ły te k starczych i kłęb­
ków neurofibrylarnych w neuropatologicznym ba­
daniu pośm iertnym mózgu nie daje jednak jesz­
cze podstaw do ostatecznego ro zp o zn a n ia choro­
by A lzheim era. Istnieje du że p o d o b ie ń stw o zmian
spow odow anych procesem starzenia i z m ia n po­
jawiających się w przebiegu A D . P ow stała zatem
potrzeba oparcia ró żn ico w a n ia na ocenie półilo-
ściowej nasilenia z m ia n w o kreślonych stru ktu­
rach mózgu, a n ie ty lk o na ich ro d za ju . Za takim
postępowaniem p rz e m a w ia ło s tw ie rd z e n ie kore­
lacji m ięd zy liczbą p ły te k starczych i zmianami
n e u ro fib ry la rn y m i w nowej korze a o b ja w a m i kli­
n ic z n y m i p o tw ie rd z o n y m i testam i neuropsycho-
lo g ic z n y m i (Blessed, T o m lin so n i R oth 1968).
W USA przyjęła się m etoda, stw o rz o n a pod au­
spicjam i N arodow ego In s ty tu tu Z d ro w ia , opisana
przez K hachaturiana oraz W iśn ie w skie g o i wsp.
(w e d łu g W iśniew skiego i W ęgla 1998), opierająca
się na ocenie d zie w ię c iu w y c in k ó w tkankowych:
trzech z nowej k o ry (z płata czołow ego, skronio­
wego i ciem ieniow ego), po je d n y m z trz o n u hipo-
kam pu, ciała m igdałow atego, z w o jó w podstawy,
isto ty czarnej, k o ry m ó żd żku i rd ze n ia kręgowe­
go. W w y n ik u zastosowania tej m e to d y A D roz­
poznaje się wówczas, gd y co n a jm n ie j w jednym
polu w id z e n ia w d w u s tu k ro tn y m powiększeniu
przyn a jm n ie j w je d n y m z trze ch w y c in k ó w z no­
wej k ory s tw ie rd z i się obecność p ły te k starczych
w liczbie odpow iadającej o kreślonej k a te g o rii w ie
ku (tab. 2.1.6).
Cechą charakterystyczną p o w y ż s z y c h kryte
rió w jest rosnąca z w ie k ie m liczba p ły te k starczych
Obecność neuron ów z k łę b k a m i w łókienkow y-
m i nie jest w a ru n k ie m n ie zb ę d n ym d o ustalenia
rozpoznania choroby A lzh e im e ra . W y n ik a to ze
spostrzeżeń, że w m iarę starzenia się liczba neu­
ro nów ze zm ia n a m i n e u ro w łó k ie n k o w y m i w no­
wej korze się zmniejsza, a na w e t d o c h o d z i do ich
całkow itego za n ik u . K ry te rio m diagnostycznym
K hachaturiana zarzucano, że n ie uw zględniał)
info rm a cji o k lin ic z n y c h ob jaw ach otępienia, co
m ogło prow adzić d o błę d n ych ro z p o z n a ń choroby
A lzheim era. W Stanach Z je dnoczo nych powołane
w ięc konsorcjum , którego zad aniem b y ło z jedną
strony udoskonalenie k ry te rió w diagnostycznych
a z dru g ie j założenie rejestru ro zp o zn a n ych przy­
padków (C on sortiu m to Establish a R egistry fot
A lzheim e r's Disease - C E R A D , M ir r a i w sp. 19941
K ry te ria C E R A D są obecnie n a jb a rd zie j rozpo­
w szechnioną m etodą ro zp o zn a w a n ia A D w Sta­
nach Zjednoczonych, która u w z g lę d n ia zarówno
 2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM
Tabela 2.1.6 Kryteria diagnostyczne choroby Alzheimera
opisane przez Khachaturiana (1985)
Wiek Liczba płytek Liczba neuronów
(w latach) starczych ze splotami
w jednym włókienkowymi
polu widzenia
<5 0 2 kłębków dopuszczalnych
więcej niż dwa
50-65 8 dopuszczalnych kilka
kłębków
66-75 10 dopuszczalnych kilka
kłębków
>75 15 możliwy brak splotów
w nowej korze
o b ja w y k lin ic z n e , jak i w y n ik badania neuropa-
tologicznego. K o n s o rc ju m zaleca pobranie ośmiu
w y c in k ó w , któ re ob ejm ują zakręt cz o ło w y środ­
k o w y , zakręt s k ro n io w y g ó rn y i środkow y, płacik
c ie m ie n io w y do ln y, p rz e d n ią część zakrętu ob­
ręczy, trz o n h ip o k a m p u , korę entoryn alną, ciało
m ig d a ło w a te i śró d m ó z g o w ie z istotą czarną.
Postępow anie d iag nostyczn e C E R A D jest d w u ­
stop niow e. Część pierw sza s łu ż y do rozpoznania
h isto pato lo giczne go (tab. 2.1.7), część druga zesta­
w ia ro zpozna nie histo pato lo giczne i kliniczne, co
p o zw a la na u sta lenie ostatecznej diagnozy (tab.
2 .1.8).
W zależności o d w ie k u i lic z b y p ły te k starczych
usta la się je d n o z czterech m o ż liw y c h rozpoznań
ne urop ato lo gicznych: O - brak do w o dów na ist­
n ie n ie A D ; A - m o ż liw a A D ; B - prawdopodobna
A D ; C - w skazan ie d o ro zpozna nia AD.
Z a n a liz y w y n ik ó w badań neuropatologicz­
nych, prze p ro w a d z o n y c h w różnych ośrodkach na
p o d sta w ie k ry te rió w diag nostyczn ych CERAD,
w y n ik a , że istn ie ją dość istotne różnice w w y ­
stę p o w a n iu [ł-a m y lo id o z y i p a tologii ne urow łó-
kie n k o w e j w przebieg u choroby A lzheim era (W i­
śn ie w ski i W ęgiel 1998). Z m ia n n e urofib rylarnych
w nowej korze n ie zn a le zio n o w 4% p rzyp a d kó w
z ostatecznym ro z p o z n a n ie m A D , w 40% p rzy­
p a d k ó w z p ra w d o p o d o b n ą A D i u 20% pacjentów
z m o ż liw ą A D . P odobnie jak w p rz y p a d k u k ry te ­
rió w ne uro p a to lo g iczn ych CERAD, w rozpozna­
n iu k lin ic z n y m w p ro w a d z o n o także trz y pozio­
m y ro zp o zn a n ia c h o ro b y A lzheim e ra; I - m ożliw e
otę pienie a lzhe im erow skie: obraz k lin ic z n y nie
51
Tabela 2.1.7. Rozpoznanie histopatologiczne choroby Alzhe­
imera według kryteriów CERAD
Wiek Liczba płytek starczych w regionie badanej
kory czołowej, skroniowej, ciemieniowej,
w którym jest ich najwięcej
brak pojedyn­ średnia licz- liczne
cze (2) ba (3-6) (> 6)
<50 0 C c c
51-75 0 B B C
>75 0 A B C
w ykazuje cech charakterystycznych przebiegu
typowego dla choroby Alzheim era; w badaniach
dodatkowych stwierdza się inne przyczyny, które
mogą odpowiadać za wystąpienie otępienia (np.
znaczna niedoczynność tarczycy, guz mózgu); II
- prawdopodobna choroba Alzheim era; obraz k li­
niczny typow y, brak innych przyczyn otępienia,
zgodność w badaniach dodatkowych (neuroobra-
zowanie, biomarkery); III - pewna choroba A lzhe­
imera: ty p o w y obraz kliniczny potw ierdzony roz­
poznaniem neuropatologicznym. Wszyscy lekarze
zajmujący się diagnostyką zespołów otępiennych
są zgodni, że żadna z klinicznych cech A D nie jest
swoista. Rozpoznanie różnicowe stwarza wiele
trudności dotyczących nie tylko badań przyżycio­
wych, lecz także oceny neuropatologicznej.
Kryteria diagnostyczne i obraz kliniczny
Chorobę Alzheimera charakteryzuje stopniowe
narastanie objawów otępienia, tj. zespołu psycho-
patologicznego, którego definicję podano na po­
czątku rozdziału. Ponieważ nie znaleziono dotąd
markera biologicznego AD, diagnostyka przyży­
ciowa opiera się przede w szystkim na objawach
klinicznych. Rozpoznanie głębokiego otępienia
w rozw iniętym stadium choroby nie sprawia
większych trudności. Jak w całej medycynie, dąży
się do w ykrycia choroby w jej najwcześniejszym
okresie. Stwarza to lepsze w a ru n ki do wdrożenia
leczenia, które w praw dzie nie jest swoiste, gdyż
etiologia choroby nie jest poznana, ale istnieją leki
zdolne spowolnić postęp zaburzeń poznawczych
i behawioralnych. Przypuszcza się, że choroba
rozwija się wcześniej, n iż dotąd sądzono. W jej
przebiegu można w yróżnić trzy okresy:
1. okres utajenia - gdy nie ma uchwytnych zmian
w stanie psychicznym;
 52 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
Tabela 2.1.8. Ostateczne rozpoznanie choroby Alzheimera na podstawie danych klinicznych 1histopatologicznych opartych
na kryteriach CERAD
Rozpoznania Liczba płytek starczych
z uwzględnieniem wieku
(oznaczenia w tabeli)
C h o r o b a A lz h e im e r a c 4-
Prawdopodobna AD B 4-
Możliwa AD A .B Iu b C
Nie stwierdzono ani AD, Olub A
ani innej choroby
powodującej otępienie
2. okres prodrom alny - gdy w ystępują objaw y
psychopatologiczne nienależące do obrazu k li­
nicznego zespotu otępiennego;
3. okres rozw iniętej choroby - w k tó ry m s tw ie r­
dza się m niej lub bardziej nasilone objaw y k li­
niczne, spełniające przyjęte na świecie k ry te ria
rozpoznawcze otępienia ty p u Alzheim era.
W łaśnie w celu ujednolicenia rozpoznania A D
różne grem ia specjalistów na świecie d ą ż y ły do
w ypracow ania k ry te rió w diagnostycznych tej
choroby. Jak ju ż w spom niano, w 1984 r. o p u b li­
kow ano dokum ent opracowany pod patronatem
N ational In stitu te of N eurological and C om m u­
nicative D isorders and Stroke (N IN C D S ) oraz
A lzheim er's Disease and Related D isorders A s­
sociation (ADRDA), zawierający k ry te ria ro zpo­
znawcze i określający poziom y w iaryg odn ości
diagnozy, a m ianow icie poziom y: pewny, praw ­
dopodobny i m o żliw y. M im o u p ły w u 25 lat k ry ­
teria N IN C D S-AD R D A mają nadal zastosowanie
(tab. 2.1.9).
„M iędzynarodow a klasyfikacja statystyczna
chorób i problem ów zdrow otnych ICD-10", zaleca­
na przez Światową Organizację Z d ro w ia (w yda­
nie polskie 1997), umieszcza otępienie w chorobie
Alzheim era w dziale F 00 - F 09 i przew iduje czte­
ry podgrupy:
1) otępienie w A D o wczesnym początku,
2) otępienie w A D o późnym początku,
3) otępienie atypow e lub mieszane w AD,
4) otępienie w A D nieokreślone.
Obowiązująca w Polsce klasyfikacja ICD-10
zawiera jedynie ogólne kryte ria rozpoznawcze
choroby Alzheimera. Zaw arte są one w czterech
punktach: 1. spełnione kryte ria zespołu otępien­
nego, 2. podstępny początek z po w o ln ym pogar­
szaniem się stanu pacjenta, 3. nieobecność obja­
Otępienie (+ obecne; Inne zmiany neuropatologiczne
- nie stwierdzono) mogące powodować otępienie
(4- obecne; - nieobecne)
4 -l u b -
4- l u b -
4- 4- l u b -
"
w ó w k lin ic z n y c h i w y n ik i in n y c h ba dań w yklu­
czające m ożliw ość w ystą p ie n ia o tę p ie n ia jako
re zultatu chorób u k ła d o w y c h lu b c h o ró b mózgu,
4. nieobecność nagłego, u d a ro w e g o po czątku lub
objaw ów uszkodzenia o g n isko w e g o o.u.n. Stąd
w y n ik a konieczność p o s łu g iw a n ia się kryteriam i
N IN C D S -A D R D A lu b k ry te ria m i A m erykańskie­
go Tow arzystw a P sychiatrycznego (o statnia wersja
D S M -IV). W trz y lata po w p ro w a d z e n iu kryteriów
N IN C D S -A D R D A A m e ry k a ń s k ie Towarzystwo
Psychiatryczne o p u b lik o w a ło nieco zmienione
zasady rozpoznaw ania i p o d z ia łu za b urzeń psy­
chicznych - Diagnostic and Statistical M anual oj
Mental Disorders, 3rd edition - revised (DSM -III-R)
P ojaw iło się w nic h pojęcie otę p ie n ia pierwotnie
zw y ro d n ie n io w e g o ty p u A lz h e im e ra {primary
degenerative dementia o f the Alzheim er type - DAT).
Podstawą ro zpoznania jest obecność otępienia
oraz s tw ierd zenie postępującego ch a ra kte ru cho­
roby (której początek jest tru d n y d o uchwycenia),
po w y k lu c z e n iu w s z ystkich in n y c h możliwych
p rzyczyn zespołu otępiennego na p o d sta w ie wy­
w iadu , badania p rz e d m io to w e g o i testów labora­
toryjnych. O dstąpienie od te rm in u „ch orob a Al­
zheim era" m ia ło na celu p o dkreśle nie, na podsta­
w ie stosunkow o licznych do niesień naukowych,
że nie ma dostatecznych po dstaw , aby przyjąć
istnienie je d n o stki no zologicznej o eponimowej
na zw ie „choroba A lz h e im e ra ". W ie le przesłanek
przem aw ia za ty m , że jest to n ie h om o gen na grupa
otępień o różnej, a p rz y n a jm n ie j b a rd z o złożoną
patogenezie, o c z y m będzie jeszcze m o w a . Twórcy
DSM, poza w p ro w a d z e n ie m pojęcia „o tę p ie n ia ty­
pu A lzheim era", d o k o n a li p o d z ia łu D A T na dwk
po dgru py: 1) postać starczą (senile) z początkiem
po 65 r.ż. i 2) przedstarczą (prcsenile), rozpoczyna­
jącą się przed 65 r.ż.
 2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 53

Tabela 2.1.9. Kryteria diagnostyczne choroby Alzheimera według NINCDS-ADRDA_________________________________

I. Kryteria kliniczne rozpoznawania prawdopodobnej AD:
1. otępienie stwierdzane w badaniu klinicznym i udokumentowane w testach neuropsychologicznych (np. MMSE,
skala otępienia Blesseda i innych)
2. deficyty w zakresie dwóch lub większej liczby funkcji poznawczych
3. postępujące pogarszanie się pamięci i innych funkcji poznawczych
4. brak zaburzeń świadomości
5. początek między 40 a 90 r.ż., najczęściej po 65 r.ż.
6. nieobecność chorób układowych i naczyń, chorób mózgu, które mogą wpływać na postępujące deficyty pamięci
i deficyty poznawcze
II. Rozpoznanie prawdopodobnej AD jest dodatkowo potwierdzone przez:
1. postępujące pogarszanie się ogniskowych funkcji psychicznych i pojawianie się afazji, apraksji lub agnozji
2. zaburzenia codziennego funkcjonowania i zmiany zachowania,
3. występowanie zaburzeń otępiennych w rodzinie, zwłaszcza kiedy były potwierdzone badaniem neuropatologicznym
4. prawidłowy w ynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego, zapis prawidłowy lub zmiany nieswoiste w EEG, zanik
mózgu w TK z progresją zmian potwierdzoną w kolejnych badaniach
III. Objawy mogące wskazywać na prawdopodobieństwo AD, po wykluczeniu innych przyczyn otępienia:
1. okresy stabilizacji stanu klinicznego w postępującym przebiegu choroby
2. towarzyszące objawy: depresji, bezsenności, nietrzymania afektu, urojeń, iluzji, omamów, gwałtownych wybu­
chów słownych i emocjonalnych albo gwałtownych zachowań fizycznych, zaburzeń seksualnych, utraty masy ciała
3. inne nieprawidłowości neurologiczne, szczególnie w bardziej zaawansowanych postaciach choroby, obejmujące
zaburzenia ruchowe - zwiększenie napięcia mięśniowego, mioklonie lub zaburzenia chodu
4. napady padaczkowe w zaawansowanym stadium choroby
5. prawidłowy dla wieku obraz TK
IV. Rozpoznanie klinicznie możliwej AD:
1. rozpoznanie otępienia po wykluczeniu innych chorób neurologicznych, psychicznych i ogólnoustrojowych, mogą­
cych być jego przyczyną
2. może być ustalone przy rozpoznaniu innych chorób mogących powodować otępienie, które jednak tym razem nie
są brane pod uwagę jako główna przyczyna zespołu otępiennego
3. w badaniach naukowych, w razie stopniowego narastania znacznego deficytu jednej z funkcji poznawczych przy
braku innych możliwych do uznania przyczyn otępienia
V. Objawy nasuwające wątpliwości co do rozpoznania AD:
1. nagły udarowy początek
2. obecność ogniskowych objawów neurologicznych (niedowładu połowiczego, zaburzeń czucia, ubytków w polu
widzenia, zaburzeń koordynacji) występujących we wczesnych okresach choroby
VI. Kryteria rozpoznania pewnej choroby Alzheimera:
1. kliniczne kryteria prawdopodobnej AD oraz typowe zmiany histopatologiczne w materiale biopsyjnym lub autop-
syjnym
VII. Klasyfikacja AD do celów badawczych powinna uwzględniać następujące podtypy choroby:
1. rodzinne występowanie
2. początek przed 65 r.ż.
3. obecność trisomii 21 chromosomu
4. współistnienie choroby Parkinsona________________________________________________________________

A u to rz y n a jn ow szej w e rs ji k la s y fik a c ji A m e ry ­ w y ra ź n ie uwagę na konieczność w ystępow ania

kań skie go T o w a rz y s tw a P sychiatrycznego - DSM
-IV, o p u b lik o w a n e j w 1994 r., p o d ję li próbę p o ­
p ra w ie n ia zg o d n o ści k r y te r ió w diag nostyczn ych
N IN C D S -A D R D A o ra z ICD-10. Cechą w y ró ż n ia ­
jącą ten system k la s y fik a c y jn o -d ia g n o s ty c z n y jest
przyję cie p e w n e j nie h o m o g e n n o ści określenia
„o tę p ie n ie ty p u A lz h e im e ra ". P rzy fo rm u ło w a n iu
k ry te rió w d ia g n o s ty c z n y c h o tę pienia zw ró c o n o
różnych zaburzeń w zakresie fu n k c ji poznaw ­
czych. Do rozpoznania otępienia nie w ystarczy
stw ierdzenie zaburzeń pamięci. K oniecznym w a­
ru n k ie m jest w ystępow anie przyn a jm n ie j jednego
z następujących objaw ów : afazji, apraksji, agnozji
lu b zaburzeń w funkcjach w ykonaw czych. K ry ­
teria D SM -IV są obecnie pow szechnie stosowane
w badaniach naukow ych (tab. 2.1.10).
 54 2. O RGANICZNE ZA B U R ZE N IA PSYCHICZNE

T i b t l ł 2.1.10. Kryteria diagnostyczne otępienia typu Alzheimera w edług DSM-IV

A. Rozwój licznych deficytów poznawczych objawiających się przez:
1. zaburzenia pamięci (osłabiona zdolność do uczenia się nowych albo przypominania sobie w yuczonych p op rze d nio
informacji)
2. obecność co najmniej dwóch spośród następujących objawów:
a. afazja
b. apraksja
c. agnozja
d. zaburzenia działań wykonawczych [e xe cu tive fu n c tio n in g ), tj. planowanie, organizacja, abstrakcja
B. Zaburzenia poznawcze określone w pkt A 1 i A 2 powodują znaczne zaburzenia w funkcjonowaniu społecznym lu b zawo­
dowym I wykazują wyraźne pogorszenie w porównaniu z poprzednim poziomem funkcjonowania
C. Przebieg charakteryzuje się stopniowym początkiem i ciągłym narastaniem zaburzeń poznawczych
D. Zaburzenia opisane w pkt A ł i A 2 nie są spowodowane żadnym z poniższych czynników:
1. inne stany patologiczne o.u.n. powodujące deficyty pamięci i upośledzenie funkcji poznawczych (otępienie naczynio-
pochodne, choroba Parkinsona, pląsawica Huntingtona, krwiak, w odogłow ie normotensyjne, guz)
2. choroby układowe, będące przyczyną otępienia (niedoczynność tarczycy, awitaminoza B,j, n ie d o bó r kwasu fo lio w e ­
go, niedobór niacyny, hiperkalcemia, kiła o.u.n., zakażenie HIV),
3. stany spowodowane substancjami toksycznymi
E. Deficyt poznawczy nie występuje równolegle z zaburzeniami świadomości
F. Jeśli objawy mieszczą się w opisie innych zespołów osi I (tj. dużej depresji lub schizofrenii), nie należy rozpoznawać otę ­
pienia _________________________________________________________________________________________________

Użycie pow yższych k ry te rió w d ia g n o s ty c z n y c h n ik o w a n iu się z lu d ź m i i ze ś ro d o w is k ie m ) ; staje

daje stosunkow o w y s o k i odsetek zgo dności ro z p o ­
znań k lin ic z n y c h i n e u rop ato lo gicznych, o c z y m
była ju ż mowa.
O braz k lin ic z n y A D cechuje się p e w n ą ró ż n o ­
rodnością psychopatologiczną, a przede w s z y s t­
k im dyn a m iką . D o najw cześniejszych o b ja w ó w na­
leżą zaburzenia pam ięci. Trzeba je d n a k pam iętać,
że osłabienie pam ięci jest z ja w is k ie m fiz jo lo g ic z ­
nym , w ystępującym u o k o ło 60% osób p o w y ż e j 65
r.ż., i że byw a na zyw a ne ła g o d n y m s ta rc z y m za­
pom inan iem . W p iś m ie n n ic tw ie a n g lo ję z y c z n y m
określa się to jako zespół M C I (m ild cognitive im ­
pairment). Z kolei je d n a k u 30% ty c h osób badania
katam nestyczne w skazują na w y s tą p ie n ie p o k i l ­
ku latach otępienia. Z badań n e u ro p s y c h o lo g ic z -
nych w iadom o, że pam ięć jest fu n k c ją złożoną.
W początkow ych stadiach A D jest d o b rz e zach o­
wana s tru k tu ra fonetyczna i s k ła d n io w a w y p o ­
w ie d zi, a je d n ym z w cześniejszych o b ja w ó w jest
zakłócenie pam ięci sem antycznej. W p ły w a ona
na ro zum ien ie pojęć i re g u ł ję z y k o w y c h . W p o ję ­
ciu pam ięci sem antycznej m ieszczą się: zdo ln ość
nazyw ania p rzedm io tów , tw o rz e n ie pojęć, w ie d z a
o otaczającym świecie.
Wczesne ob ja w y cho roby d o ty c z ą u p ośledze nia
procesów poznaw czych (za burze nia w s k u p ie n iu
uw agi, w percepcji, m yśleniu, p la n o w a n iu , k o m u ­
się to p rz y c z y n ą o b n iż e n ia n a s tro ju , u t r a t y w ital-
ności, n a ra s ta n ia c h w ie jn o ś c i u c z u c io w e j, deterio-
ra cji os o b o w o ś c i i tru d n o ś c i w w y k o n y w a n iu co­
d z ie n n y c h za d a ń (T. P a rn o w s k i 1998). O b ja w y te
n ie są sw oiste; p ie rw s z y m z a d a n ie m d ia g n o s ty c z ­
n y m je st ró ż n ic o w a n ie A D z d e p re sją .
Z a b u rz e n ia p a m ię c i w e w c z e s n y c h s ta d ia c h otę­
p ie n ia p o le gają na:
• m y ln y m k ła d z e n iu rzeczy, n ie m o ż n o ś c i znalezie­
n ia p o d s ta w o w y c h p r z e d m io tó w w d o m u , w sa­
m o chodzie , w ś ro d k a c h k o m u n ik a c ji m iejskiej,
• w zrastającej p o trz e b ie s p r a w d z a n ia w yko n a n ia
ró ż n y c h c z y n n o ś c i i k o r z y s ta n ia z p o m o c y in­
nych ,
• w ie lo k r o tn y m p o w ta rz a n iu u w a g i p y ta ń ,
• k r ó tk o tr w a ły m z a p a m ię ty w a n iu info rm acji
i w y u c z o n y c h c z y n n o ś c i,
• b ra k u m o ż liw o ś c i d o k o ń c z e n ia rozpoczętego
o p o w ia d a n ia (p a c je n to w i t r u d n o opow iedzieć
książkę, f ilm itp.),
• tru d n o ś c i w n a u c z e n iu się n o w y c h lokalizacji
(c h o ry je st z a g u b io n y , n p . w c z a s ie z m ia n y mie|-
sca p o b y tu , w czasie w a k a c ji itd .),
• w ie lo k r o tn y m p o w ta r z a n iu c z y n n o ś c i, np. spo­
ż y w a n ia p o s iłk ó w , z a ż y w a n ia le k ó w , k a rm ie n ii
z w ie rz ą t, d o k o n y w a n ia z a k u p ó w , w y k o n y w a ­
n ia c z y n n o ś c i z w ią z a n y c h z h ig ie n ą c ia ła itp.
 2 .1 . C H O R O B Y U K Ł A D U N E R W O W E G O PRZEBIEGAJĄCE Z O TĘ P IE N IE M
D o z a b u rz e ń p a m ię c i d o łą c z a ją s ię ju ż w e w c z e ­
s n y c h o k re s a c h c h o ro b y z a b u rz e n ia o s o b o w o ś c i,
w y s tę p u ją c e u o k . 80 % p a c je n tó w z A D . N a s ila ją
się o n e w m ia rę n a ra s ta n ia o tę p ie n ia . Z m ia n y oso­
b o w o ś c i w y ra ż a ją się p o g o rs z e n ie m k o n ta k tó w
p e rs o n a ln y c h ; c h o r z y są m n ie j p e w n i siebie, o b n i­
ża się ic h a k ty w n o ś ć , są d r a ż liw i, s m u tn i. O p ie ­
k u n o w ie in fo r m u ją o p o ja w ia ją c y c h s ię z a c h o w a ­
n ia c h g ru b ia ń s k ic h , p r z e k o rn y c h , o w y p o w ia d a ­
n iu g ró ź b p o p e łn ie n ia s a m o b ó js tw a . U p rz e s z ło
p o ło w y c h o ry c h p o ja w ia ją s ię u ro je n ia lu b u ro je ­
n io w a o ce na in te n c ji o to c z e n ia . C h o r z y najczęściej
u s k a rż a ją się, że są o k r a d a n i, że ro d z in a d y b ie na
ic h m ie n ie , m ie s z k a n ie itd . W y z w a la to a g re s y w ­
n o ść w o b e c o to c z e n ia i je s t ź ró d łe m k o n flik tó w .
W p iś m ie n n ic tw ie je s t d o ś ć d u ż a ro z b ie ż n o ś ć p o ­
g lą d ó w n a w y s tę p o w a n ie o m a m ó w . W z w ią z k u
z t y m m o ż n a s fo r m u ło w a ć tezę, że p r z y p o rz ą d ­
k o w a n ie ic h o k re ś lo n e m u z e s p o ło w i p s y c h o ty c z ­
n e m u , np. m a ja c z e n iu (d e liriu m ) lu b h a lu c y n o z ie ,
b y ło b y b a rd z ie j u z a s a d n io n e n iż tra k to w a n ie ich
ja k o iz o lo w a n y c h fe n o m e n ó w , ta k ja k to się d z ie je
w p r z y p a d k u z e s p o łu C h a rle s a B o n n e ta . D o czę­
s ty c h o b ja w ó w n a le ż ą z a b u rz e n ia ż y c ia e m o c jo ­
n a ln e g o . W b a d a n ia c h p ro w a d z o n y c h p o p ra w n ie
z p u n k t u w id z e n ia m e to d o lo g ic z n e g o oce n ia się,
ż e d e p re s ja w y s tę p u je m n ie j w ię c e j u 25% osób
z A D , z w ła s z c z a w e w c z e s n y c h je j s ta d ia c h . Z b y t
w y s o k ie lic z b y m o g ą ś w ia d c z y ć o n a d u ż y w a n iu
t e r m in u „d e p re s ja " p r z e z a u to ró w n ie s to s u ją c y c h
k r y t e r ió w d ia g n o s ty c z n y c h z e s p o łu d e p re s y jn e ­
g o . O b n iż e n ie n a s tro ju n ie d a je b o w ie m p o d s ta w
d o ro z p o z n a n ia te j je d n o s tk i n o z o g ra fic z n e j. Z a
T. P a rn o w s k im (1998) z o s ta n ą tu p o d a n e tr z y m o ż ­
liw o ś c i p o w ią z a ń m ię d z y d e p re s ją a o tę p ie n ie m :
1. d e p re s ja m o ż e b y ć p o w o d e m o b n iż e n ia c z y n ­
n o ś c i p o z n a w c z y c h i t y m s a m y m b łę d n ie im i­
to w a ć o tę p ie n ie ,
2. d e p re s ja b y w a w c z e s n y m o b ja w e m o tę p ie n ia ,
3. d e p re s ja i o tę p ie n ie m o g ą w s p ó ł w y s tę p o w a ć .
O b ja w a m i A D n a jb a rd z ie j k ło p o t liw y m i d la
o to c z e n ia są z a b u rz e n ia z a c h o w a n ia (z a c h o w a n ia
a g re s y w n e ) i w ę d r o w a n ie (w andering). Ten o sta t­
n i o b ja w , ś w ia d c z ą c y o d e z o rie n ta c ji pacjenta,
s k ła n ia g o d o b e z c e lo w e g o p rz e m ie s z c z a n ia się.
P o d e jm o w a n o b a d a n ia n a d t y m i z a c h o w a n ia m i
z p ró b ą o k re ś le n ia c z ę s to ś c i ic h w y s tę p o w a n ia
(K ło s z e w s k a 1998). C z ę s ty m o b ja w e m je s t k rz y k ,
p o ja w ia ją c y s ię u o k o ło 50 % c h o ry c h . Z a b u rz e n ia
55
z a c h o w a n ia n ie rz a d k o są z ró ż n ic o w a n e . O b ra z
k lin ic z n y jest z m ie n n y : c h o rz y p rz e c h o d z ą od
a p a tii d o agresji s ło w n e j i fiz y c z n e j, n a s tró j ic h m o ­
że się z m ie n ia ć k ilk a k ro tn ie w c ią g u doby. W p ó ź­
nie js z y c h stadiach ch o ro b y w y s tę p u ją z a b u rze n ia
snu, o d ż y w ia n ia , np. ża rło czn o ść (bulimia), i w ie le
in n y c h .
W prz e b ie g u A D o b ja w y n e u ro lo g ic z n e n ie na­
leżą d o rza dkości. S pośród n ic h m o żn a w y m ie n ić
o b ja w y p o z a p ira m id o w e , m io k lo n ie , n a p a d y pa­
da czkow e, w z m o ż e n ie n a pięcia m ię śn io w e g o , za­
b u rz e n ia ch o d u i o b ja w y d e lib e ra cyjn e .
C h oroba ma c h a ra k te r po stępujący, ch o cia ż
z da rzają się o kre sy w z g lę d n e j s ta b iliz a c ji. W p rz e ­
bie g u procesu o tę p ie n n e g o m o żn a w y ró ż n ić k i l ­
ka stad iów . W p ra k ty c e k lin ic z n e j p rz y d a tn a jest
w ty m za kre sie tz w . skala g lo b a ln e j d e te rio ra c ji
(Global Deterioration Scale - G D S) B a rry 'e g o Reis-
berga (1982) u w zg lę d n ia ją ca 7 s ta d ió w :
1. C h o ry n ie zgłasza skarg na za b u rz e n ia pa m ię ci,
n ie s tw ie rd z a się też ich w b a d a n iu k lin ic z n y m ;
w y s tę p u ją n a to m ia s t o b ja w y b e h a w io ra ln e .
2. C h o ry w y p o w ia d a s k a rg i na o sła b ie n ie p a m ię ­
ci. P rz e ja w ia się o n o z a p o m in a n ie m m iejsca,
w k tó r y m p o ło ż y ł u ż y w a n e często p rz e d m io ty ,
im io n (n a z w is k ) osób d o b rz e z n a n y c h . W bada­
n iu k lin ic z n y m n ie s tw ie rd z a się z a b u rz e ń pa­
m ię ci, a fu n k c jo n o w a n ie z a w o d o w e i spo łe czne
n ie jest upośledzone.
3. W y s tę p u ją w y ra ź n e d e fic y ty : c h o ry g u b i się,
p o d ró ż u ją c d o zna nego sobie m iejsca, w p ra cy
je st m n ie j s p ra w n y, m a tru d n o ś c i z p r z y p o m i­
n a n ie m sobie im io n i n a z w is k d o b rz e z n a n y c h
osób, a ta k że w s k u p ia n iu u w a g i i u c z e n iu się
n o w y c h n a z w i n a z w is k . Z a b u rz e n ia p a m ię c i
udaje się w y k ry ć b a rd z o s z c z e g ó ło w y m bada­
niem .
4. W d o k ła d n y m b a d a n iu k lin ic z n y m s tw ie rd z a
się w y ra ź n e d e fic y ty : u p o śle d zo n ą w ie d z ę o a k­
tu a ln y c h i n ie d a w n y c h w y d a rz e n ia c h , z a p o m i­
n a n ie fa k tó w z w ła sn e g o ż y c io ry s u , tru d n o ś c i
w s k u p ia n iu u w a g i na d z ia ła n ia c h a r y tm e ty c z ­
n y c h (np. na o d e jm o w a n iu liczb), zm n ie js z o n ą
zd o ln o ść ra dzenia sobie z p o d ró ż a m i, a ta kże
ze s p ra w a m i fin a n s o w y m i. G łó w n y m m e c h a n i­
zm e m o b ro n n y m jest w y p a rc ie .
5. C h o ry n ie jest w stan ie ż yć s a m o d z ie ln ie bez
p o m o c y in n y c h osób. Podczas b a dania n ie p o ­
tra fi sobie p rz y p o m n ie ć p o d s ta w o w y c h , istot-
 56 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
nych danych dotyczących jego obecnego życia,
np. adresu, num eru telefonu, im io n najbliższej
rodziny, nazw ukończonych szkól. Pojawia się
dezorientacja alopsychiczna.
6. C hory może zapomnieć im ienia najbliższego
opiekuna, od którego jest całkow icie uzależnio­
ny (np. współm ałżonka, córki). W ymaga po m o­
cy w codziennych czynnościach, może się za­
nieczyszczać, nie jest zdolny do sam odzielnego
poruszania się po znanym sobie terenie. R ytm
dobow y jest zakłócony (chorzy są a k ty w n i no­
cą, w dzień zasypiają). Następują zm iany w sfe­
rze osobowości i emocji.
7. W tym stadium choroby (schyłkow ym ) chory
traci wszelkie um iejętności werbalne. Na po­
czątku tego stadium w ypow ia da pojedyncze
słowa i zdania, potem zanika ekspresja słowna.
C hory traci podstawowe um iejętności psycho­
motoryczne (lokomocyjne). W zależności od
umiejscowienia zm ian chorobow ych w m ózgu
występują ogniskowe objaw y neurologiczne.
W 1988 r. Reisberg zm o d y fik o w a ł swoją skalę
GDS, dokonując szczegółowego p o d z ia łu dw óch
ostatnich stadiów, tj. średniego i późnego otępie­
nia. Nosi ona nazwę skali FAST (Functional Asses­
sment Stalin#).
Do badań przesiew ow ych i praktycznej oceny
zaawansowania zaburzeń poznaw czych stosuje
się najczęściej: kró tką ocenę stanu psychicznego
- M in i Mental State Examination (MMSH) w e d łu g
Folsteinów i wsp. (1975), test rysow ania zega­
ra (w edług Shulm an i wsp. 1986), test łączenia
pu n któ w i w iele innych. Istnieją ponadto z b io r­
cze zestawy diagnostyczne, częściowo u s tru k -
turalizow ane, które spra w d z iły się ju ż w w ie lu
krajach, np. w A n g lii C A M D E X (Cambridge M en­
tal Disorders of the Elderly Examination, Roth i wsp.
1986). Skalą często dzisiaj używ a n ą oceniającą
zarów no fun kcje poznawcze, jak i ob ja w y beha­
w iora lne u pacjentów z A D jest skala oceny cho­
roby A lzheim era (Alzheimer's Disease Assessment
Scale - ADAS), w prow adzona przez Rosena i wsp.
w 1984 r. Do najczęściej stosowanych skal beha­
w iora lnych należą: skala a k ty w n o ś ci codziennej
(ADL) i skala a ktyw n ości złożonej (in s tru m e n ­
talnej) Katza (IA D L , K atz 1983). Te d w ie ostatnie
pozwalają oceniać m ożliw ości sam odzielnego
funkcjonow ania pacjentów (ubierania się, dbało­
ści o toaletę, sam odzielnej kąp ie li, spożyw ania
po siłkó w , u ż y w a n ia tele fonu , ro b ie n ia zakupów,
po dró żo w a n ia , dbałości o s p ra w y finansowe).
W lżejszych stadiach c ho roby pacjent sam odpo­
w ia d a na p y ta n ia , w głębszych o tę p ie n ia ch nie­
zbędny jest u d z ia ł o p ie kuna . D o oce ny zaburzeń
be haw ioralnych i nasilenia o b ja w ó w psychopa-
tolo gicznych stosow any jest in w e n ta rz neuro­
p sych ia tryczn y (Neurt tysych i a t ric Inventory - NP1,
C u m m in g s i wsp. 1994) oraz in w e n ta rz pobudze­
nia C ohena-M ansfielda (Cohen-Mnnsfield Agitation
Inventory - C M A I, Koss i w sp. 1997).
R ozpoznaw anie cho roby A lz h e im e ra n ie jest
m o ż liw e bez u d z ia łu psychologa klinicznego,
a ściśle neuropsychologa. W y n ik b a d a n ia neuro-
psychologicznego z zastosow aniem b a te rii testów
pozw ala na b a rdzo p re cyzyjn ą ocenę u tra ty po­
szczególnych fu n k c ji psychicznych.
Badania ne uroobrazow e o tw o rz y ły n o w e moż­
liw o ści rozpozna w ania otę pienia . Jed nak począt­
k o w y e n tuzjazm z w ią z a n y z w prow adzeniem
to m o g ra fii kom pute row ej (T K ), a n a stępn ie re­
zonansu m agnetycznego (M R ) s to p n io w o opadł
dzisiaj bo w ie m w iado m o, że d o ro z p o z n a n ia AD
nie w ystarczy p o tw ie rd z e n ie is tn ie n ia z a n ik u mó­
zgu. Badania te są je d n a k n iezb ędn e w pierw szym
okresie diag nozo w ania, k ie d y o b o w ią z k ie m każ­
dego lekarza jest w y k lu c z e n ie g u z a m ó zg u , prze­
w lekłego k rw ia k a , w o d o g ło w ia norm otensyjnego
i in n ych chorób o.u.n.
W ró żn ico w a n iu o tę pienia p ie rw o tn ie zw yrod­
nieniow ego ty p u A lz h e im e ra z o tę p ie n ie m naczy-
nio p o c h o d n y m p rz y d a tn e są b a rd z ie j w yrafin o­
w ane m etody diagnostyczne, ta k ie ja k: tomografia
kom puterow a poje dynczych fo to n ó w SPECT (Sin­
gle Photon Emission Tomography) c zy pozytronowa
tom ografia em isyjna PET (Positron Emission Toino-
graphy).
Jak w spom nian o, s ta n d a rd o w e b a d a n ie T K i MR
s łuży w y łącznie do ro z p o z n a w a n ia różnicowego
W diagnostyce A D zaczęto w ię c stosow ać obiek­
ty w n e m etody oceny z m ia n w ie lk o ś c i poszcze­
gólnych s tru k tu r u k ła d u n e rw o w e g o (Kulczycki
1998; D z ie w ią tk o w s k i i w sp. 1998; M o ry ś i wsp
1999). Z badań ra d io lo g ic z n y c h i neuropatolo-
gicznych w iado m o, że z m ia n a m i patologicznym i
w różnych chorobach o.u.n., a szcze g ó ln ie w AD
najwcześniej zajęty jest p ła t s k ro n io w y . Zanik
s tru k tu r płata s k ro n io w e g o d o ty c z y zw łaszcza je­
go p o w ie rz c h n i p rz y ś ro d k o w e j: h ip o k a m p u , cis-
 2.1. CH OR OB Y UKŁADU NERW OW EGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM
ła m ig d a ło w a te g o , z a k rę tu p rz y h ip o k a m p o w e g o .
W z w ią z k u z ty m p o w s ta ła kon ie czność opraco­
w a n ia b a rd z o p re c y z y jn e j m e to d y o b lic z a n ia obję­
tości (m o rfo m e tria ) po sz c z e g ó ln y c h s tr u k tu r płata
skro n io w e g o . Z p ro w a d z o n y c h badań w y n ik a , że
z a n ik h ip o k a m p u w p rze b ie g u A D s tw ie rd z a się
u 22-25% osób z tą cho robą , ciała m ig d ałow atego
p o ob u stro nach - u o k o ło 30%, z a k rę tu s k ro n io ­
w e g o gó rneg o p o s tro n ie pra w e j - u o k o ło 30%,
a o k o lic y p o d s ta w n o -b o c z n e j p o o b u stronach -
u o k o ło 37% (M o ry ś i w sp. 1999). W y n ik i te mogą
u za sadnia ć celow ość w y o d rę b n ia n ia ich ja ko w y ­
z n a c z n ik ó w procesu p a tologiczn ego , a ty m sam y m
s łu ż y ć d o oceny s tru k tu r, m o gących m ieć w p ły w
na w czesne d ia g n o z o w a n ie pa cje n tó w z o b ja w am i
otę p ie n ia . N ie m a je d n a k p e w n o ś c i co d o tego, czy
w y n ik i te są s w o is te d la A D .
R ó w n ie ż b a d a n ia n e u ro fiz jo lo g ic z n e , a szcze­
g ó ln ie EEG, c h a ra k te ry z u ją się m a łą swoistością.
O znacza to, że n ie m o żna - w e d le obecnego stanu
w ie d z y - p rz y p is a ć o k re ś lo n y m c ho robo m , zespo­
ło m i ob ja w o m n e u ro lo g ic z n y m oraz psychopatolo-
g ic z n y m je d n o zn a czn e g o o b ra z u EEG. Badanie to
m o że być u ży te c z n e w zaa w a n so w a n ych stadiach
A D , cho cia ż w ó w c z a s są in n e , b a rd z ie j w ia ry g o d ­
ne p rz e s ła n k i zw iększają ce p ra w d o p o d o b ie ń s tw o
ro z p o z n a n ia tej c h o ro b y . B adanie EEG jest nato­
m ia s t po m ocne w ró ż n ic o w a n iu jej np. z chorobą
C reutzfeldta-Jakoba.
B adania d o d a tk o w e (la b o ra to ry jn e ) spełniają
d w o ja k ą fu n k c ję . W b a d a n ia c h k lin ic z n y c h (ru ty ­
n o w y c h ) s łu żą d o w y k lu c z a n ia lu b p o tw ie rd z a n ia
c z y n n ik ó w e tio lo g ic z n y c h in n y c h n iż proces p ie r­
w o tn ie z w y ro d n ie n io w y . C h o d z i np. o oznacza­
n ie stężenia w ita m in y B12, h o rm o n ó w tarczycy, ba­
d a n ie p ły n u m ó z g o w o -rd z e n io w e g o itd. Z u p e łn ie
in n ą ro lę b a d a n ia la b o ra to ry jn e o d g ry w a ją w ba­
d a n ia c h n a u k o w y c h . Jak d o tą d n ie m a po dstaw do
tego, aby p rz y ją ć is tn ie n ie b io lo g ic z n y c h (labora­
Tabela 2.1.11. Czynniki ryzyka otępienia typu Alzheimera (według Lancet Conference, 1996)
Czynniki pewne Czynniki prawdopodobne
• wiek • płeć żeńska
• zespół Downa • uraz głow y (ale w połączeniu z innymi
• obciążenie dziedziczne czynnikami)
• genotyp ApoE 4 • czynniki naczyniowe
• obciążenie dziedziczne chorobą Downa
57
toryjnych) w skaźników , ułatw ia jących rozpozna­
nie choroby A lzheim era.
Etiologia i patogeneza
U w zględniając w ątp liw o ści co do jednolitości no-
zologicznej pojęcia „choroba A lzheim era", nale­
żałoby raczej m ó w ić o e tio lo g ii i patogenezie ze­
społów otępiennych ty p u A lzheim era. W szyscy
są dzisiaj zgodni, że jest to polietiologiczna, a więc
niehomogenna grupa zaburzeń.
Szczegółowa analiza p iśm ie n n ictw a dotyczące­
go c z y n n ik ó w ry zyka , dokonana przez k ilk u au­
torów (B ilik ie w ic z i Bidzan 1998; Lautenschlager
i wsp. 1999), wskazuje, że spośród w ym ie n ia n ych
w przeszłości ponad stu c z y n n ik ó w ty lk o niektóre
są traktow ane jako pewne, a niektóre jako praw ­
dopodobne; pozostałe od g ryw a ją - jak się zdaje -
mniejszą rolę lub są w ym ien iane, choć dotyczące
ich w y n ik i badań na św iecie są bardzo sprzecz­
ne. Za Bidzanem (2000) przedstaw iono je w tabeli
2.1.11.
C z y n n ik i genetyczne. O becnie nie ulega już
w ątpliw ości, że je d n ym z najistotniejszych czyn­
n ik ó w ryzyka w ystąpienia otępienia ty p u A lz h e i­
mera jest obecność jednego lu b dw óch a lle li genu
ApoE, um iejscow ionego na 19 chrom osom ie. Ko­
dowana przez ten gen ap olipop rote in a E (ApoE)
jest surow iczą lipop rote iną biorącą u d z ia ł w trans­
porcie cholesterolu. ApoE w ystępuje w trzech izo-
form ach: ApoE 2, ApoE 3 i ApoE 4, kodow anych
przez trz y odpowiadające im allele. Szczególne
znaczenie ma ApoE 4. Już we wcześniejszych ba­
daniach (W iśniew ski i wsp. 1992) stw ierdzono, że
ApoE 4 w ystępuje u 52% osób cierpiących na AD,
natom iast w g ru p ie kon trolne j w ystępow a! on je­
d yn ie u 16%. Roses i wsp. (1993) s tw ie rd z ili obec­
ność A poE 4 u 65% chorych z ro d zin n ą i u 50% ze
sporadyczną postacią choroby. Trzeba zaznaczyć,
że osoby hom ozygotyczne w ykazują większe ry-
Inne czynniki
• skojarzone z wiekiem zaburzenia pamięci
• depresja (szczególnie wówczas, kiedy wystę-
puje u osób z ApoE 4)
• alkohol
• wykształcenie (niskie)
• metale (glin)
• wirus Herpes sim plex typu 1
 58 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
zyko zachorowania w porów naniu z mającymi
tylko jedną kopię ApoE 4. Początkowo oceniano,
że ryzyko zachorowania u osobników' heterozy-
gotycznych jest czterokrotnie, a u homozygotycz-
nych aż ośmiokrotnie wyższe niż u osób z g ru ­
py kontrolnej. Na podstawie późniejszych badań
zweryfikowano te dane (dw ukrotnie wyższe ry­
zyko u heterozygot i czterokrotnie u homozygot).
YVystępowanie ApoE 4 u chorych na A D określo­
no na 10-20% (Hendrie i wsp. 1995). Związek mię­
dzy ApoE 4 a tą chorobą w ykazuje zróżnicowanie
w grupach etnicznych. W populacji europejskiej
związek ten jest wyraźniejszy niż u czarnoskórych
Amerykanów (Tang i wsp. 1996). Stwierdzono też
różne rozpowszechnienie ApoE 4 w poszczegól­
nych populacjach (Pericak-Vance 1996). Ryzyko
wystąpienia choroby związane z ApoE 4 jest w ięk­
sze u kobiet niż u mężczyzn. Warto przypomnieć,
że pleć żeńska należy do prawdopodobnych
czynników ryzyka choroby Alzheimera. Bardzo
istotne znaczenie ma rówmież wiek. Najsilniejszy
związek między ApoE 4 a AD występuje między
50 a 70 r.ż., potem słabnie (Hendrie i wsp. 1995).
Osiągnięcia genetyki i biologii molekularnej
potwierdzają, że AD jest zaburzeniem genetycz­
nie heterogennym. Wśród różnych teorii i hipotez
dotyczących etiologii AD, najbardziej wiarygodne
wydają się koncepcje genetyczne.
N ikt dzisiaj nie ma wątpliwości, że żaden z czyn­
ników ryzyka, zarów-no pewnych, jak i prawdopo­
dobnych, nie inicjuje choroby samodzielnie. W yda­
je się jednak, że ich skojarzenie lub nakładanie się
zwiększa możliwość zachorowania. W rodzinnej
postaci AD, której częstość w całej grupie chorych
ocenia się na 5-10%, istotną rolę odgrywa połącze­
nie dw'óch czynników ryzyka - w ieku i autosomal-
nej dominującej mutacji genetycznej. Duży postęp
w ocenie roli czynników genetycznych w AD uzy­
skano w ostatnich latach w w yniku badań sprzę­
żeń z użyciem sond DNA w rodzinach narażonych
na tę chorobę oraz dzięki charakteryzacji złogów
amyloidowych. Na podstawie analizy w yników
badań sprzężeniowych w stosunku do chromoso­
mów 19 i 21 oraz danych klinicznych udowodniono
istnienie wczesnych i późnych postaci tej choroby
o różnej determinacji genetycznej.
Jak już wspomniano, jedną z cech neuropato-
logicznych AD jest odkładanie się złogów pepty-
du (J-amyloidu w' korze mózgowej i naczyniach
krw ionośnych (tętniczych, żyln y c h i naczyniach
włosowatych). Peptyd p-am yloid u pow staje z APP
(amyloid precursor protein). Gen bia łka p-APP jest
zlokalizowany w obrębie chrom osom u 21. Odkła­
danie się złogów am y lo id o w ych u cho rych z tri-
somią 21 jest efektem lo k aliza cji genu, a klinicz­
nym następstwem tej a m ylo idozy jest rozwijający
się u tych chorych proces otę pienn y w czwarte)
dekadzie życia. Obserwacje cho rych z zespołem
Downa by ły kontynuow ane w śród ro d z in , w któ­
rych występowała ro dzinna postać A D związana
z locus w obrębie chrom osom u 21. W y n ik ie m tych
badań była identyfikacja sześciu ró żnych mutacji
w genie p-APP prow adzących do fen otypu ro­
dzinnej postaci A D lub dzied ziczneg o krwotoku
mózgowego z am yloidozą (ty p u holenderskiego),
uważanego przez większość badaczy za klinicz-
no-neuropatologiczny w a ria n t A D .
Dyskusja na temat ro li p -am yloid u w patogene­
zie A D ciągle trw a. Jedni sądzą, iż jest on przyczy­
ną choroby, in n i - że skutkiem . Przeważa jednak
zdanie, że odkładanie się tego b ia łka w tkance
i naczyniach m ózgow ych u ru ch a m ia kompleks
zmian patologicznych prow adzących do AD
Chociaż przyjm uje się, że bia łko p-am yloid u mo­
że być bezpośrednio o d p o w ie d z ia ln e za zmiany
zw yrodnieniow e w chorobie A lzh e im e ra , nie jest
jasne, w jaki sposób n iea kty w n e początkow o biał­
ko w yw o łu je po pe w n ym czasie rozległe zmiany
morfologiczne i biochem iczne w aksonach i den-
drytach neuronów oraz kom órkach glejowych.
Jedną z hipotez wyjaśniających m e chanizm neu-
rotoksycznego działania P -am yloidu jest hipote
za indukow ania przez niego śm ierci neuronalnq
w w y n ik u apoptozy (Leszek 1995).
Dalsze badania genetyczne doprowadziły
w 1995 r. do odkrycia w ro d zin a ch dotkniętych
wczesną postacią A D dw óch in n y c h genów: pre-
seniłiny 1 na chrom osom ie 14 i p re se n ilin y 2 na
chromosomie 1. Mutacje w p re s e n ilin ie 1 (PS 1)
i presenilinie 2 (PS 2) są o d p o w ie d zia ln e za około
50% wczesnych prz y p a d k ó w ro d z in n e j AD. Gem
te kodują błonowe białka o d p o w ie d n io o 467 i 448
aminokwasach i są um iejscow ione w siateczce cy-
toplazmatycznej i w aparacie G olgiego. Funkcja fi­
zjologiczna presenilin, podobnie jak p-APP, nie jest
dotąd wyjaśniona. M im o iż opisano kilkadziesiąt
różnych mutacji tych genów, ich m e chanizm pato­
genny wśród pacjentów z ro d z in n ą postacią AD
 2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM
w y m a g a dalszych badań. M u tacje w y m ie n io n y c h
3 g e n ó w (APP, PS 1, PS 2) mają z w ią z e k - z m a ły ­
m i w y ją tk a m i - z w czesnym , tj. przed 60 r.ż., po­
c z ą tkie m choroby. P rze d sta w io n o to w tab. 2.1.12,
c y to w a n e j tu za La utenschlagerem i wsp. (1999).
K o n ce p cje n e u ro p rz e k a ź n ik o w e . C o najm niej
o d k ilk u n a s tu la t w ia d o m o , że w A D w ystępują
z m ia n y w system ach n e u rop rzeka źnikow ych,
a szczególnie w u kła d a c h : cho lin e rg ic z n y m , gluta-
m a te rg ic z n y m , s e ro to n in o w y m , gabaergicznym ,
d o p a m in o w y m i in n y c h . N ajw ażniejszą rolę od­
g ry w a ją p ra w d o p o d o b n ie d w a u k ła d y : choliner-
g ic z n y i glutam atergiczn y. Pociąga to za sobą zna­
ne im p lik a c je terapeutyczne. M ożna powiedzieć,
że o d k ry c ie ro li u k ła d u cholinergicznego stało
się im p u ls e m d o synte zy ró żnych leków pobu­
dzających w n im n e u ro p rze ka źn ictw o . O bse rw u­
je się w y ra ź n y renesans histo rycznych ju ż - jak
m o g ło b y się w y d a w a ć - koncepcji. W A D uszko­
d z o n e zostają n e u ro n y znajdujące się w jądrze
p o d s ta w n y m M e y n e rta i w sąsiadującej z n im
przegro dzie. Jak w ia d o m o , ne uron y te są podsta­
w o w y m ź ró d łe m ch o lin e rg iczn e g o unerw ienia
k o ry m ózgu i h ip o k a m p u ; dlatego uszkodzenie
ty c h n e u ro n ó w p ro w a d z i d o w yraźn ego zuboże­
n ia n e u ro p rze k a ź n ic tw a cholinergicznego w w y ­
m ie n io n ych s tru k tu ra c h . P oprzednio zakładano,
że zaburzenia fu n k c ji poznaw czych w A D mają
z w ią z e k z u szko dzenie m n e u ro n ó w cholinergicz-
nych . O becnie zw raca się uw agę na w s p ó łu d z ia ł
w zaburzeniach czy n n o ś c i k o g n ity w n y c h ne uro­
p rze ka źn ictw a w u k ła d z ie cho lin erg iczn ym . Poza
w y ra ź n y m u b y tk ie m n e u ro n ó w cholinergicznych
w jądrze M e ynerta s tw ie rd z o n o spadek a k ty w n o ­
ści acetylotransferazy, skorelow any ze zmniejsze­
n ie m syntezy a ce tylocholin y. Ponadto w ykazano
u b y tk i w gęstości re ceptorów m u s k a ry n o w y c h M 2
i n ik o ty n o w y c h .
Rola b iałk a ta u . Rola b ia łka tau w patogenezie
A D nie jest d o końca w yjaśnio na. Uważa się, że
s ta n o w i ono g łó w n y elem ent po dw ójnych h e lika l-
Tabela 2.1.12. Mutacje genów APP, PS 1 i PS 2
Gen Chromosom Proteina
APP 21 APP
Presenillna 1 14 PSI
Presenilina2 1 PS 2
59
nych filam entów (PHF), tw orzących zm iany neu-
ro fibrylarne w ew nątrz neuronów. Na początku
lat 90. ubiegłego w ieku p o ja w iły się doniesienia
o podwyższonych stężeniach białka tau w p ły n ie
m ózgow o-rdzeniow ym u pacjentów z AD. Liczba
danych na ten temat system atycznie wzrasta (we­
d łu g Kłoszewskiej i Sobówa 1998). Trzeba dodać,
że oznaczanie białka tau w iąże się z dość d u ż y m i
kosztami. W Polsce rozpoczęto już w pra w dzie o d ­
pow iednie badania, ale na w y n ik i trzeba będzie
jeszcze poczekać. W ydaje się, że przy obecnym
stanie w iedzy stężenie białka tau w p ły n ie mó­
zgow o-rdzeniow ym nie może służyć jako w skaź­
n ik diagnostyczny AD. Ze w zględu na to, do tezy
o swoistości diagnostycznej tego testu należałoby
się odnosić z pewną rezerwą. Być może p o w in n o
się równolegle oceniać genotyp apolipop rote in y E,
istnieją bowiem doniesienia, że stężenie białka tau
w p ły n ie m ó zgow o-rdzeniow ym jest niezależne
od genotypu apolipoproteiny E.
Teoria w o ln o ro d n ik o w a należy do starszych
koncepcji. Jednym z argum entów, mogących po­
tw ierdzać rolę wolnych ro d n ik ó w w starzeniu się,
m iało być w ykazanie lin io w e j zależności m iędzy
aktyw nością nadtlenkowej d ysm utazy (SOD), jed­
nego z enzym ów inaktyw ujących w olne ro d n ik i,
a m aksym alną długością życia w obrębie g a tunku
(Friedm an 1993). Jak w iadom o, w olne ro d n ik i po­
wstają we w szystkich komórkach w w y n ik u reak­
cji oksydoredukcyjnych i są następnie in a ktyw o -
wane przez tzw. w ym iatacze w olnych rodników ,
do których należą m .in. w ita m in a E i zredukow a­
ny glutation. Pojaw iły się koncepcje, że starzenie
się jest w y n ik ie m postępującego uszkodzenia
kom órek w w y n ik u działania w olnych ro d n i­
ków. W ykazano również, że w olne ro d n ik i m o­
gą uczestniczyć w m echanizm ie różnych chorób,
wśród których w ym ieniano: rozedmę płuc, m iaż­
dżycę naczyń, choroby now otw orow e, zapalenie
stawów, marskość wątroby, cukrzycę, a także cho­
robę Parkinsona i chorobę A lzheim era. Koncepcja
Początek zachorowania Udział wśród pacjentów
43-62 r.ż. 1%
33-60 r.ż. 5-10%
44-77 r.ż. 2-3%
 60 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
w p ły w u wolnych ro d n ik ó w na A D jest zw iązana
z obecnością g lin u w p łytka ch starczych i kłębkach
neurofibrylarnych. Chociaż sam g lin nie uszka­
dza kom órki, może jednak przyspieszać i uła tw ia ć
utlenianie lip id ó w błony kom órkow ej neuronów ,
doprowadzając do ich zniszczenia. W ysunięto
przypuszczenie, że g lin w y w ie ra d z iała nie przez
jony żelaza lub z ich w spółudziałem . W edle tej
hipotezy zwiększona ilość tych dw óch p ie rw ia s t­
ków może prow adzić do uszkodzenia kom órek
w przebiegu stresu oksydacyjnego. W zm ianach
charakterystycznych dla A D stw ierd zono b ia łko
wiążące żelazo - laktoferynę. W ykazano ró w n ie ż
zwiększenie peroksydacji lip id ó w oraz zw iększo­
ną ilość żelaza w mózgach chorych na A D . Próby
wyciągania praktycznych w nioskó w z tych spo­
strzeżeń nie d a ły dotychczas dostatecznie przeko­
nujących rezultatów.
Leczenie
Jakkolwiek nie ma dotąd leczenia przyczynow ego
otępienia ty p u A lzheim era, nie rezygnuje się ze
sposobów, które spowalniają proces cho robo w y
oraz z terapii objawowej. O gólnie m etody leczenia
można podzielić na farm akologiczne i niefarm a-
kologiczne (albo niebiologiczne).
W śród m etod fa rm a ko lo g iczn ych na pierw sze
miejsce w ysunę ły się w ostatnich latach leki w p ły ­
wające na układ cholinergiczny. Rola tego układ u
w patogenezie A D została po tw ie rdzo na w licz­
nych badaniach. O niedom odze układ u c h o lin er-
gicznego w otępieniu ty p u A lzheim e ra w ie d z ia ­
no dość dawno; obecnie obserw uje się renesans
tej koncepcji. W przeszłości podejm ow ano próby
uspraw nienia fu n k c ji układu cholinergicznego
przez podawanie prekursorów acetylocholiny,
m .in. cho lin y i lecytyny. Zachęcające w y n ik i u z y ­
skiw ano dzięki stosowaniu ace tylo-L-karn ityny.
Obecnie największe znaczenie w śród leków d zia ­
łających na układ cholinergiczny p rz y p is u je się
inhib itoro m acetylocholinoesterazy (ACHE). Już
w latach 80. ubiegłego stulecia podejm ow ano p ró ­
by leczenia A D fizostyg m iną podaw aną d o ż y ln ie
lub doustnie. Okazało się jednak, że jej stosowa­
nie jest znacznie ograniczone is to tn y m i objaw am i
niepożądanym i oraz k ró tk o trw a ły m działaniem ,
zw iązanym z okresem p ó łtrw a n ia leku (około 30
min).
W ostatnich latach stoso w ano w tej g ru p ie za­
b u rzeń inne in h ib ito ry cho lin oeste raz, tj. takrynę,
donepezil, riw a s ty g m in ę , g a la n ta m in ę , m etrifonat
i inne. W Polsce zarejestro w ano d o n e p e z il, riwa­
styg m in ę i galantam inę. N a ry n e k w prow adzane
są now e fo rm y ty c h leków , np. riw a s ty g m in a w po­
staci p lastrów i tabletek ro zp u szcza ln ych . W niektó­
rych krajach zre zyg n o w a n o ze sto so w a n ia takryny
i m e trifo n a tu , uzasadniając to ich toksycznością
W różnych fazach badań k lin ic z n y c h zn a jd u je się
k ilk a in n y c h in h ib ito ró w A C H E .
Z c h o lin e rg ic z n ą koncepcją p a to g e n e zy AD
w iążą się też p ró b y sto so w a n ia le k ó w agonistycz-
nych wobec re cepto rów A C H E . C h o d z i o stym u­
lo w a n ie części p o s ts y n a p tyczn e j n e u ro n ó w choli-
ne rgicznych. S tosow ano ta k ie le k i, ja k : a rekoliną
p ilo k a rp in a , o k s o tre m o ry n a , b e ta n e ch o l i inne.
W y n ik i b y ły nieje dno znaczne ; m im o to trwają
dalsze badania nad n o w y m i le k a m i z tej grupy.
W o s ta tn im okresie zw ra ca się co ra z większą
uw agę na tę część u k ła d u c h o lin e rg ic z n e g o , w któ­
rej w ystę p u ją recepto ry n ik o ty n o w e . Podejm owa­
no p ró b y stosow ania n ik o ty n y z a ró w n o d o żyln ie
ja k i w postaci p la s tró w tra n s d e rm a ln y c h . Należy
na dm ien ić, że jeden z in h ib ito r ó w A C H E - galan-
ta m in a - jest jednocześnie a g o n is tą re cepto ra ni­
kotyn ow ego , co tłu m a c z y jej k o rz y s tn e działanie
p ro k o g n ity w n e i w p ły w na pro ce sy p a m ię ci.
D o leczenia o tę pienia o n a s ile n iu u m ia rko w a ­
n y m lu b z n a c z n y m z a re je s tro w a n o antagonistę
a m in o k w a s ó w p o b udza jących - m em antyną
Zw iększa to m o ż liw o ś c i te ra p e u ty c z n e w postaci
leczenia łączonego in h ib ito re m cholinoesterazy
i antagonistą N M D A .
Proces p ie rw o tn ie z w y r o d n ie n io w y uszkadza
nie ty lk o u k ła d c h o lin e rg ic z n y , lecz ta k ż e inne
u k ła d y n e u ro p rz e k a ź n ik o w e , m .in . dopam iner-
g ic z n y i no radrene rgiczny. Is tn ie je stosunkowo
d u żo doniesień o k o rz y s tn y m w p ły w ie na czyn­
ności poznaw cze s e le k ty w n y c h in h ib ito r ó w mo-
no a m in o o k s y d a z y (M A O ) ty p u B, szcze g ó ln ie se-
le g ilin y . P rz y d a tn e m ogą też b yć in h ib ito r y MAO
ty p u A , np. m o k lo b e m id , ch o c ia ż le k te n - jak się
zdaje - p o ś re d n io p o p ra w ia fu n k c je ko g n ityw n e
usuwając o b ja w y de presyjn e. Trzeba dodać, że
in h ib ito ry M A O n ie m ają d z ia ła n ia cholinolitycz-
nego; d z ię k i tem u są w ska za n e u s ta rszych osób
z ro zp o zn a n ie m de p re sji w p rz e b ie g u A D i innych
zespołów o tę pienn ych.
 2.1. C H O R O B Y U K ŁA D U NERW O W EG O PRZEBIEGAJĄCE Z O TĘPIEN IEM
W ie lo le tn ie d o ś w ia d c z e n ia k lin ic z n e skłaniają
d o u m ia rk o w a n e g o o p ty m iz m u w ocenie skutecz­
n o ści n ie je d n o ro d n e j g r u p y leków , ja k ą są tzw . leki
n o o tro p o w e , po p ra w ia ją c e p r z e p ły w i m e ta b o liz m
m ó zg o w y. N ależą tu ta j: pira cetam , p iry ty n o l, n i-
ce rg o lin a , m e k lo fe n o k s a t, a lk a lo id y s po ryszu (di-
h y d ro e rg o ta m in a i d ih y d ro e rg o to k s y n a ), a lk a lo id
Virtcam inor (w in k a m in a ), c y n a ry z y n a , flu n a ry z y -
na, p e n to k s y filin a i s u lo k ty d y l. Przesadne nadzieje
w ią z a n o , ja k się w y d a je , z tz w . p rz e d w utle n ia c z a -
m i (w ita m in a E), ch o c ia ż n ie k ie d y łączy się tę g ru ­
p ę le k ó w z in n y m i ś ro d k a m i p ro k o g n ity w n y m i.
In fo rm a c je o rz a d s z y m w y s tę p o w a n iu A D
w ś ró d ko b ie t s tosu jących estro g e n y w o k resie m e-
n o p a u z y s ta ły się ź ró d łe m p o m y s łu p o d a w a n ia
ic h w celach z a p o b ie g a w c z y c h , a ró w n ie ż lec z n i­
c z y c h . E strog eny m a ją też u w ra ż liw ia ć pa cje ntów
z A D na d z ia ła n ie in h ib ito r ó w A C H E .
W ś ró d ró ż n y c h s p o s o b ó w leczenia A D trzeba
u w z g lę d n ić p ró b ę s to s o w a n ia le k ó w p rz e c iw ­
z a p a ln y c h (A C T H , p re d n iz o n u , indo m eta cyny,
k o lc h ic y n y , h y d ro k s y c h lo ro c h in y ), co w y n ik a ło
z p ra w d o p o d o b ie ń s tw a u d z ia łu m e c h a n iz m ó w
im m u n o lo g ic z n y c h w patoge nezie tej choroby.
N ie p r z y n io s ło o c z e k iw a n y c h s k u tk ó w le czni­
c z y c h z a sto so w a n ie w A D n e u ro p e p ty d ó w . Na
p o d s ta w ie ba d a ń na m o d e lu z w ie rz ę c y m w y d a w a ­
ło się, że n ie k tó re z w ią z k i z a lic za n e d o n e u ro p e p ­
ty d ó w m o gą p o p ra w ia ć fu n k c je poznaw cze ró w ­
n ie ż u lu d z i c ie rp ią c y c h na otę pienie . W y m ie n ia
się tu ta j: a n a lo g i A C T H (A C T H 4-10, A C T H 4-9),
a n a lo g i w a z o p re s y n y , np. w a z o p re s y n ę liz y n o w ą
(LV P ), a n g io te n s y n ę I I o ra z in n e n e u ro p e p ty d y :
T R H , C C K , so m a to s ta ty n ę , w a zo p re syn ę i oksy­
to cyn ę . W w ię k s z o ś c i ba dań oce n ia n o k ró tk o te r­
m in o w y w p ły w ty c h le k ó w na pam ięć i procesy
po zn a w cze , tru d n o w ię c w y c ią g a ć w n io s k i d o ty ­
czące ich rz e c z y w is te j w a rto ś c i leczniczej.
Interesu jącą p ró b ą leczen ia A D b y ło stosow anie
c z y n n ik ó w w z ro s to w y c h . N ie lic z n e d o n iesien ia
w s k a z u ją , że p o d a w a n ie en doge nne go N G F (ne­
rve grow th factor) z a ró w n o re d u k u je uszko d ze n ia
u k ła d u c h o lin e rg ic z n e g o , ja k i p o p ra w ia fu n k c je
p o z n a w c z e u z w ie rz ą t.
W s ta rs z y m p iś m ie n n ic tw ie m ożna od naleźć
do ść o p ty m is ty c z n e d o n ie s ie n ia o w y n ik a c h le­
cz e n ia fo s fa d y lo s e ry n ą (Bros), k tó re g o celem b y ło
u z u p e łn ie n ie fo s fo lip id ó w m ających u d z ia ł w w y ­
tw a r z a n iu a c e ty lo c h o lin y . S tosow a nie tego leku
61
p rzez kilkanaście ty g o d n i p o w o d o w a ło popraw ę
n ie k tó ry c h elem entów fu n k c ji po znaw czych.
Podsum ow ując p o w y ż s z y z w ię z ły przegląd
ró żnych m etod leczenia A D , na le ży dodać, że
choroba ta, a raczej g ru p a zaburzeń, jest złożo­
n y m procesem b ioch em iczn ym s p o w o d o w a n ym
w g łó w n e j m ierze rozpadem ró żnych fu n k c ji b io ­
chem icznych, po zo rn ie niezależnych. Zasadniczą
rolę od gryw ają : c y to k in y (g łó w n ie in te rfe ro n ga m ­
ma), lakto feryn a (b ia łk o w ie lo fu n k c y jn e mające
m .in. zdolność w y c h w y ty w a n ia żelaza), a m ylo id
P (p ro d u k t prekursora a m ylo id u P - b iałka b łon y
kom órkow ej), p e p ty d y k o lo s try n in y (n ow o o d k ry ­
ty kom pleks in fo rm a c y jn y izo lo w a n y z sia ry p o ­
branej zaraz po u ro d ze n iu potom ka). Badania nad
ty m po lip e p ty d e m są w toku, a w stępne w y n ik i
są interesujące (Leszek i wsp. 2000). Z now szych
badań (ustna info rm acja Georgiadesa 2002) m oż­
na w yciągnąć w niose k, że d z ię k i sw em u złożone­
m u s k ła d o w i k o lo s try n in a w p ły w a na przebieg
A D przez zm niejszenie w y tw a rz a n ia a m ylo id u
p (IFN-y), rozpuszczanie p ły te k starczych (rola
la k to fe ry n y i ko lo stryn in y), zapobieganie tw o rz e ­
n iu się p ły te k starczych (w sp ó łd zia ła n ie lakto fe­
ry n y z k o lo s try n in ą ) oraz na zah am ow a nie proce­
sów oksy re d u k c yjn ych i apoptozy.
W leczeniu osób z A D mają zastosowanie, poza
le kam i n o o tro p o w y m i i p ro k o g n ity w n y m i, leki
psych otro pow e o d z ia ła n iu o b ja w o w ym , zw łasz­
cza w p rz y p a d k u p o w ik ła ń psychotycznych, de­
presyjnych i zaburzeń zachow ania. D obó r leku
przeciw psychotycznego i przeciw depresyjnego
oraz jego d a w k i należy in d y w id u a ln ie ro zw a żyć
w od niesien iu do każdego pacjenta. Z a burzenia
zachow ania, a zw łaszcza agresję i po budzenie
w praktyce k lin ic z n e j o p anow u je się m a ły m i
d a w k a m i leków przeciw psycho tycznych nowej
generacji (LPPIIG) (np. rysperidonem , olan zapi-
ną, kw etiap iną) lub ha lo peridolem . L e ki przeciw -
psychotyczne p o w in n o się stosować w sytuacjach
w y ją tk o w y c h , uzasadniających ich obecność (np.
ob ja w y psychotyczne pow odujące w ystę p o w a n ie
zagrażających zaburzeń zachowania). W y n ik i ba­
d a ń w skazują, że efe ktyw ność d zia ła n ia LPPIIG
jest niska (działają e fe k ty w n ie u ok. 18-20% cho­
rych), ale też zwiększają szybkość narastania za­
bu rzeń procesów poznaw czych. W 2005 ro ku FDA
o p u b lik o w a ła ostrzeżenie dotyczące stosow ania
czterech LPP w otępieniu (olanzapiny, a rip ip ra -
 62 2. O RG ANICZNE ZA B U R ZE N IA PSYC HICZN E
zolu, k w e tia p in y i ris p e rid o n u ). N a p o d s ta w ie
w y n ik ó w 15 z a n a liz o w a n y c h 17 b a dań (n = 5106)
stw ie rd zo n o , że stosow anie le k ó w p rz e c iw p s y -
cho tycznych zw iększa w c ią g u 10 ty g o d n i ry z y k o
zgonu o 4,5% w p o ró w n a n iu z g r u p a m i stosujący­
m i placebo (2,6%). W śród najczęstszych p rz y c z y n
zw iększonej śm iertelno ści w y m ie n io n o n ie w y ­
dolność serca, nagłe zgony o n ie w y ja ś n io n y m m e ­
c h a n izm ie (zaburzenia ry tm u ? ) i częstsze in fe k c je
(np. zapalenia płuc). R zadziej stosuje się le k i ben-
zodiazepinow e, zw łaszcza u osób starszych, m ają
one b o w ie m n ie k o rz y s tn y w p ły w na fu n k c je p o ­
znawcze i zw iotczają m ięśnie, zw iększają c ry z y k o
u p a d k ó w i złam ań. D obre w y n ik i daje p o d a w a n ie
karbam a zepin y lu b p o c h o d n y c h k w a s u w a lp ro -
inow ego. D o ra źn ie stosuje się le k i nasenne, n p . z o -
p ik lo n i zolpid em , le k i b e n z o d ia z e p in o w e o k r ó t­
k im lu b ś re d n im okresie p ó łtrw a n ia .
Poza leczeniem fa rm a k o lo g ic z n y m istotn a ro la
przypada m e to d o m n ie b io lo g ic z n y m . T ro s k liw a
opieka nad c h o rym jest zadaniem p o d s ta w o w y m ,
a jej znaczenie w zrasta w m ia rę postępu o tę pienia
i zw iększania się ucią ż liw o ś c i p ro b le m ó w z w ią z a ­
nych z fu n kcjo n o w a n ie m chorego. W ie lk a ro la p rz y ­
pada też ró żn o ra k im fo rm o m re h a b ilita c ji, k tó ry c h
celem jest p o p raw ie nie um ie jętno ści ra dzenia sobie
pacjenta z p ro s ty m i c o d z ie n n y m i c z y n n o ś c ia m i.
Istotne są tre n in g i fu n k c ji p o znaw czych, zw łaszcza
pam ięci, a ponadto u n ik a n ie bezczynności.
8.1.2. Otępienie czołowo-skroniowe
Uwagi wstępne i nazewnictwo
W 1892 r. Pick op is a ł p rz y p a d e k 71-letniego m ęż­
czyzny z postępującym i z a b u rz e n ia m i fu n k c ji p o ­
znaw czych i nasiloną afazją. W następnych latach
(1901, 1904, 1906) p rz e d s ta w ił k o lejn o p rz y p a d k i
czterech pacjentów z z a n ik a m i lew ej o k o lic y s k ro ­
n iow e j i czo ło w o -skro n io w e j oraz z p o s tę p u ją c y m i
z a b urzen iam i ję z y k o w y m i. C elem Pieką b y ło z w r ó ­
cenie u w a g i na z w ią z e k m ię d z y p o s tę p u ją c y m i
asym e tryczn ym i z a n ik a m i m ó zgu i z a b u rz e n ia m i
ję z y k o w y m i, a nie o m ó w ie n ie no w e j choroby.
D o k ła d n y o p is z m ia n n e u ro p a to lo g ic z n y c h s p o ­
rz ą d z ił k ilk a la t p ó ź n ie j (1911) A lz h e im e r. W ch o ­
robie Pieką s tw ie rd z ił obecność s re b rn o c h ło n n y c h
w trę tó w w c y to p la z m ie (ciałek Pieką), ro zsia n ych ,
ro zdętych ba lo now a to n e u ro n ó w (k o m ó re k Pieką)
oraz o g n is k o w y z a n ik p ła tó w c z o ło w y c h .
P rzez następn e la ta c h o ro b ie P ie k ą pośw ięca­
n o m a ło u w a g i w p iś m ie n n ic tw ie . W la ta c h 20.
u b ie g łe g o s tu le c ia S c h n e id e r (1929) o p is a ł obraz
k lin ic z n y c h o ro b y . Jej p rz e b ie g p o d z ie lił na trzy
eta py:
1. z a b u rz e n ia o c e n y i z m ia n y z a c h o w a n ia ,
2. w y s tą p ie n ie o b ja w ó w o g n is k o w y c h (n p . afazji),
3. n a ra s ta n ie o b ja w ó w o tę p ie n ia a ż d o m u tyzm u
i b ra k u a k ty w n o ś c i z n ie tr z y m a n ie m zwieraczy.
D o la t 80. zeszłeg o w ie k u u k a z y w a ło się coraz
w ię c e j prac, ale k o n c e n tr o w a ły się o n e g łó w n ie na
c h a ra k te ry s ty c e k lin ic z n e j u s z k o d z e n ia płatów
c z o ło w y c h . N ie k tó r z y a u to rz y u w a ż a li, że na pod­
s ta w ie o b ra z u k lin ic z n e g o n ie m a m o ż liw o ś c i od­
ró ż n ie n ia c h o ro b y P ie ką o d c h o ro b y A lz h e im e ra .
W la ta c h 80. i n a p o c z ą tk u la t 90. X X wieku
w p iś m ie n n ic tw ie p o ja w iło się w ie le propozycji
n a z w , np. o tę p ie n ie ty p u c z o ło w e g o , z w y ro d n ie ­
n ie p ła tó w c z o ło w y c h t y p u n ie a lz h e im e ro w s k ie g o
lu b z w y r o d n ie n ie p ła ta c z o ło w e g o , po w o d u ją cych
d u ż o n ie ja s n o ś c i w r o z u m ie n iu c h o r o b y i pogar­
szających je j ro z p o z n a n ie . W p r a k ty c e kliniczne j
o b e c n ie ta k ż e s p o ty k a się b a rd z ie j o p is o w e nazwy
o b ra z u k lin ic z n e g o , n ie u w z g lę d n ia ją c e etiopato-
g e n e z y c h o ro b y - n p . „ z e s p ó ł z a b u rz o n y c h funkcji
w y k o n a w c z y c h ". Jed ną z p r o p o z y c ji u w z g lę d n ia ­
ją c y c h lo k a liz a c ję a n a to m ic z n ą u s z k o d z e n ia jest
te r m in „o tę p ie n ie z p r z e w a ż a ją c y m i k o ro w ym i
o b ja w a m i c z o ło w o - s k r o n io w y m i" .
W 1982 r. M e s u la m p r z e d s ta w ił o p is a fa z ji pier­
w o tn e j po stępu ją cej, k tó re j o b ra z o d p o w ia d a ł cha­
ra k te ry s ty c e c h o ro b y P ieką. Z e s p ó ł te n cha rakte ry­
z u je się n a ra s ta ją c y m i z a b u r z e n ia m i ję z y k o w y m i
ze w z g lę d n ie d o b rz e z a c h o w a n y m i p ro c e s a m i po­
z n a w c z y m i, a z m ia n y a n a to m ic z n e d o ty c z ą ogni­
s k o w y c h z a n ik ó w w le w y m p ła c ie s k ro n io w y m .
O b e c n ie a fa z ję p ie r w o tn ą p o s tę p u ją c ą u w a ż a się
za p o d ty p o tę p ie n ia c z o ło w o -s k ro n io w e g o .
O d 1994 r., p o s tw ie r d z e n iu r o d z in n e g o wystę­
p o w a n ia o tę p ie n ia c z o ło w o - s k r o n io w e g o (o.c.-sj
i z w ią z k u z c h ro m o s o m e m 17, c o ra z częściej jest
p ro p o n o w a n a w o d n ie s ie n iu d o c z ę ś c i chorych
n a z w a : „o tę p ie n ie c z o ło w o - s k r o n io w e z objawami
p a rk in s o n iz m u , z w ią z a n e z c h r o m o s o m e m 17".
Epidemiologia
P oczątek c h o ro b y w y s tę p u je m ię d z y 4 0 a 70 r i.
najczęściej w w ie k u 4 5 -6 5 la t. C h o r o b a tr w a 3-1’
la t, ś re d n io 8 la t. N a p o d s ta w ie b a d a ń neuropatolo-
 2 .1 . C H O R O B Y U K Ł A D U N E R W O W E G O PRZEBIEGAJĄCE Z O T Ę P IE N IE M
g ic z n y c h s ą d z i się, że o tę p ie n ie c z o ło w o -s k ro n io w e
s ta n o w i o k o ło 1-10% o g ó ln e j lic z b y o tę p ie ń . W y n i­
k i p r z e p r o w a d z o n y c h o s ta tn io b a d a ń e p id e m io lo ­
g ic z n y c h w s k a z u ją , ż e r o z p o w s z e c h n ie n ie o.c.-s.
w g r u p ie o s ó b w w ie k u m ię d z y 5 0 a 60 r.ż. w y ­
n o s i 10,7/100 000, a w w ie k u 6 0 -7 0 la t - 28/100 000.
U o k o ło 40-50'7o c h o ry c h z o.c.-s. s tw ie rd z a się w y ­
s tę p o w a n ie o tę p ie n ia u k r e w n y c h I s to p n ia .
E tio lo g ia
E tio lo g ia o tę p ie n ia c z o ło w o -s k ro n io w e g o n ie jest
je d n o lita . U o k o ło 3 0 -5 0 % o s ó b z ty m z a b u rz e ­
n ie m s tw ie r d z o n o m u ta c je g e n u b ia łk a tau z lo ­
k a liz o w a n e g o w c h r o m o s o m ie 17q21-22. O s ta tn io
u k a z u ją się p o je d y n c z e d o n ie s ie n ia o p a to lo g ii
c h r o m o s o m u 3. W m ó z g a c h c h o ry c h s tw ie rd z a
s ię c h a ra k te ry s ty c z n y o b ra z n e u ro p a to lo g ic z n y :
u tr a tę n e u ro n ó w , g lio z ę i w a k u o liz a c ję w o b rę b ie
k o r y c z o ło w e j, z a k r ę tu p r z e d n ie g o i k o r y s k ro n io ­
w e j. P o d o b n e z m ia n y w y s tę p u ją w is to c ie c zarnej,
p r ą ż k o w iu i ją d r z e m ig d a ło w a ty m . H ip o k a m p p o ­
z o s ta je w z g lę d n ie n ie u s z k o d z o n y . W ją d ra c h p o d -
k o ro w y c h w y s tę p u ją c h a ra k te ry s ty c z n e w tr ę ty
n e u r o n a ln e o s t r u k t u r z e s z k ie le to w e j z b u d o w a n e j
z w łó k ie n e k n e u r o n a ln y c h (n e u ro fila m e n tó w ), a w
k o m ó rk a c h g le jo w y c h w t r ę t y c y to p la z m a ty c z n e
fn u -d o d a tn ie .
Z m ia n y n e u ro p a to lo g ic z n e c h a ra k te ry z u ją się
d w o m a o d m ie n n y m i o b ra z a m i. T e rm in „o tę p ie n ie
P ie k ą " o d n o s i s ię d o z m ia n o c h a ra k te rz e n a s ilo n e j
g lio z y a s tr o c y ta r n e j, w y s tę p u ją c e j w e w s z y s tk ic h
w a r s tw a c h k o r y i z m ie n io n y c h b a lo n o w a to n e u ro ­
n ó w (k o m ó re k P ie ką ), o ra z d o s re b rn o c h ło n n y c h
w t r ę t ó w w n e u ro n a c h k o r y (c ia łe k P ieką). C ia łk a
P ie k ą z b u d o w a n e są z n a d m ie r n ie fo s fo ry lo w a -
n e g o b ia łk a tau. O k re ś le n ie : „ z w y r o d n ie n ie c z o ­
ło w o - s k r o n io w e " s to s u je się w p r z y p a d k u z m ia n
m ik r o w łó k ie n k o w y c h , w k tó r y c h w y s tę p u ją u tr a ­
ta k o m ó re k n e r w o w y c h i z m ia n y gą bczaste (m i-
k r o w a k u o liz a c ja I I i I I I w a r s t w y k o ry ) z w z g lę d n ie
n ie w ie lk ą g lio z ą a s tr o c y ta r n ą , w y s tę p u ją c ą ty lk o
w w a r s t w ie k o r o w e j z e w n ę trz n e j, a z m ie n io n e za­
p a ln ie n e u ro n y i w t r ę t y n ie są obecne.
Z m ia n y n e u ro c h e m ic z n e d o ty c z ą g łó w n ie p re -
s y n a p ty c z n e g o i p o s ts y n a p ty c z n e g o u k ła d u se-
r o to n in e rg ic z n e g o . W e w c z e s n y c h e ta p a c h c h o ­
r o b y n ie s tw ie r d z a s ię d e fic y tu c h o lin e rg ic z n e g o
w n o w e j k o rz e , c h a ra k te ry s ty c z n e g o d la c h o ro b y
A lz h e im e r a . N ie m a d o ty c h c z a s je d n o z n a c z n y c h
63
d o w o d ó w na obecność z a b u rz e ń u k ła d u G A B A
i d o p a m in y .
Zespoły kliniczne
Otępienie czotowo-skroniowe
(zespólzaburzonych funkcji wykonawczych)
Z a b u rz e n ie c h a ra k te ry z u je się n a s ilo n y m i z m ia ­
n a m i oso bow ości i k o n ta k tó w sp o łe c z n y c h z d o ­
m in u ją c ą inercją, u tra tą m o ty w a c ji, ro z h a m o w a -
n ie m i z a b u rz e n ia m i k o n c e n tra c ji u w a g i. Reak­
cje em o cjo n a ln e są blade, b ra k jest k ry ty c y z m u
cho robo w ego . C zęste są za ch o w a n ia persew era-
c y jn e i s te re o typ o w e . M o w a skąpa p row adzą ca
d o m u ty z m u o d z w ie rc ie d la b ra k m o ty w a c ji do
m ó w ie n ia , ale m o gą w y s tę p o w a ć s ta n y ro zh a -
m o w a n ia i n a d a k ty w n o ś c i. D e fic y ty p o zn a w cze
d o ty c z ą g łó w n ie m yśle n ia a b stra kcyjn e g o , p la n o ­
w a n ia , u m ie ję tn o ś c i ro z w ią z y w a n ia p ro b le m ó w
o ra z za b u rz e ń u w a g i, a ję z y k , percepcja i fu n k ­
cje prz e s trz e n n e są raczej zachow ane. C h o rz y są
p r a w id ło w o z o rie n to w a n i w m ie jscu i o to cze n iu .
W y n ik i te s tó w badających pa m ię ć są n ie rze te ln e
z p o w o d u b ra k u m o ty w a c ji d o ic h w y k o n y w a ­
n ia , za b u rz e ń u w a g i i b ra k u sku te c z n y c h s tra te g ii
m ających na celu ucze n ie się i o d tw a rz a n ie m a te­
ria łu . W ob ra zie k lin ic z n y m najczęściej s tw ie rd z a
się u tra tę za in te re so w a ń (u o k o ło 80% cho rych),
często m y ln ie ro z p o z n a w a n ą ja k o o b ra z de presji.
C zęsto ta k ż e w y s tę p u ją z m ia n y w n a w y k a c h ż y ­
w ie n io w y c h - n a d m ie rn a chęć d o je d z e n ia w ę ­
g lo w o d a n ó w (u 75%) i w n a s tę p s tw ie na d w a g a (u
64%). W śród in n y c h o b ja w ó w m o żn a w y m ie n ić
n ie trz y m a n ie m o czu (44%), p a rk in s o n iz m (40%),
u p a d k i i o m d le n ia (41%).
W b a d a n iu n e u ro lo g ic z n y m n ie s tw ie rd z a się
o d c h y le ń od stan u p ra w id ło w e g o poza o b ja w a m i
d e lib e ra c y jn y m i, ta k im i ja k o b ja w M a rin e scu -R a -
do vicie go, o d ru c h y ssania i c h w y tn y . Z a p is EEG
jest p ra w id ło w y . W b a d a n iu n e u ro o b ra z o w y m
s tw ie rd z a się o b u s tro n n e , s y m e try c z n e z a n ik i
w pła ta ch c z o ło w y c h i części p rz e d n ie j p ła tó w
s k ro n io w y c h (tab. 2.1.13).
A fa z ja p o s tę p u ją c a n ie flu e n tn a
(a fa z ja p ie rw o tn a p o s tę p u ją c a )
C h a ra k te ry s ty c z n e są za b u rz e n ia e ksp re sji języka,
w yra ża ją ce się tru d n o ś c ia m i w z n a jd o w a n iu słów
(cmomia), lic z n y m i b łę d a m i fo n o lo g ic z n y m i i g ra ­
m a ty c z n y m i, p a ra fra z ja m i i u tra tą p ły n n o ś c i m o-
 64 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
Tabela 2.1.13. Kryteria rozpoznawania otępienia czolowo-
-skroniowego (Lund & Manchester Groups 1994)
Objawy behawioralne:
obniżenie krytycyzmu wobec siebie i innych
rozhamowanie
sztywność myślenia
hiperoralność
zachowania stereotypowe i perseweracyjne
zachowania .utylizacyjne"
impulsywność, zaburzenia uwagi, brak wytrwałości
nadmierne zaabsorbowanie ciałem
Objawy afektywne
depresja i lęk
obojętność emocjonalna i obcość - amimia (inercja,
brak spontaniczności)
Zaburzenia mowy
stopniowa redukcja mowy
stereotypie werbalne
echolalia i perseweracje
Zachowana orientacja przestrzenna i praksja
Objawy przedmiotowe:
wczesne odruchy prymitywne
wczesne nietrzymanie moczu
niskie i labilne ciśnienie tętnicze krwi
w y. C zasam i w ystęp uje ją k a n ie się. S tw ie rd z a się
także tru d n o ści w p isa n iu i c z y ta n iu . R o zu m ie n ie
stów jest zachowane. W ob razie k lin ic z n y m d o m i­
nują zaburzenia językow e, w p o c z ą tk o w y c h eta­
pach cho roby n ie s tw ie rd z a się in n y c h n ie p ra w i­
dłow o ści procesów poznaw czych. W p ó ź n ie js z y m
okresie dołączają się z aburzenia zachow ania.
W e w czesnych etapach c ho roby w b a d a n iu n e u ­
ro lo g iczn ym nie s tw ie rd z a się od ch yle ń o d stanu
praw id ło w e g o , ale w pó źniejszych etapach m ogą
w ystąp ić a sym e tryczn ie w zm o żo n e napięcie m ię ­
śni i akinezja. W ba daniu n e u ro o b ra z o w y m z w y ­
k le stw ie rd za się z m ia n y z a n ik o w e w p ła cie c z o ło ­
w y m i s k ro n io w y m p o lew ej stronie.
Otępienie semantyczne (postępująca afazja fluentna)
C harakteryzuje się w y s tę p o w a n ie m zaburzeń
w n a zyw a n iu i ro z u m ie n iu słów. C h o rz y p ra w id ło ­
w o pow tarzają m ateriał, p ra w id ło w o piszą i czy­
tają słowa. W ystępuje niem ożność ro zp o zn a w a n ia
znaczenia o b razów (agnozja kojarzeniow a). F u n k ­
cje w zroko w o-p rzestrzenne i pam ięć w y d a rz e ń co­
dzien nych - w prze c iw ie ń s tw ie d o pojęć s łow nych
i bezsłow nych - pozostają zachow ane. W badaniu
ne uro lo g iczn ym można s tw ie rd z ić w p ó źn ych eta­
pach akinezję i w zm ożone napięcie m ięśni.
W b a d a n iu n e u ro o b ra z o w y m s tw ie r d z a się
o b u s tro n n ie z a n ik i, b a rd z ie j z a z n a c z o n e w przed­
n ie j części no w e j k o r y s k ro n io w e j, g łó w n ie w za­
k rę ta c h s k ro n io w y c h ś r o d k o w y m i d o ln y m .
Badania dodatkowe
Z a ró w n o to m o g ra fia k o m p u te ro w a , ja k i rezonans
m a g n e tyczn y są u ż y te c z n y m i n a rz ę d z ia m i w roz­
p o z n a w a n iu o.c.-s. W b a d a n ia c h s tw ie r d z a się zani­
k i p ła tó w c z o ło w y c h i/lu b s k ro n io w y c h . O brazow i
tem u o d p o w ia d a z m n ie js z e n ie p e r fu z ji i obustron­
ne z m n ie jsze n ie a k ty w n o ś c i fu n k c jo n a ln e j w emi­
syjnej to m o g ra fii p o z y tro n o w e j (P E T). Zm iaro
w PET lu b SPECT m a ją w a rto ś ć d ia g n o s ty c z n ą , po­
n ie w a ż m o gą w y k a z a ć h ip o m e ta b o liz m w s tru k tu ­
rach p rz e d c z o ło w y c h lu b p r z e d n ie j części płatów
s k ro n io w y c h p rz e d w y s tą p ie n ie m o b ja w ó w kli­
nic z n y c h . Z a p is e le k tro e n c e fa lo g ra fic z n y jest pra­
w id ło w y na w e t w p ó ź n y c h e ta p a c h c h o ro b y .
Różnicowanie
cho roba A lz h e im e ra :
b ra k w y ra ź n y c h z a b u rz e ń z a c h o w a n ia i zmian
oso bow ości
c h a ra k te ry s ty c z n y o b ra z i b a r d z o w c z e s n e wy­
s tę p o w a n ie d e fic y tó w p o z n a w c z y c h
b ra k w czesnej u tr a ty k r y t y c y z m u chorobow ego
i ro z h a m o w a n ia
w czesna u tra ta czynności w z ro k o w o -p rz e -
s trz e n n y c h i p e rc e p c y jn y c h
depresja:
obecność w w y w ia d z ie z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h
w y ra ź n y p o c z ą te k z s z y b k im n a ra s ta n ie m obja­
w ó w , d o b o w e w a h a n ia o b ja w ó w
obecność o b n iż o n e g o n a s tro ju , p rzyg n ę b ie n ia
i s m u tk u
o b n iż o n a sam oocena, o s k a rż a n ie się, poczucie
w in y
o tę p ie n ie z c ia ła m i L e w y 'e g o :
z m ie n n y o b ra z p s y c h o p a to lo g ic z n y
k ró tk o trw a łe w y s tę p o w a n ie z a b u rz e ń św iado­
m ości
o b ja w y p s y c h o ty c z n e : o m a m y w z r o k o w e , uro­
je n ia ksobne, d e p re sje
częste u p a d k i i n a d w r a ż liw o ś ć n a n e u r o le p ty k
postępujące p o ra ż e n ie n a d ją d ro w e :
n a d ją d ro w a o fta lm o p le g ia
p o ra ż e n ie p s e u d o o p u s z k o w e
o b ja w y p a rk in s o n o w s k ie
 2 .1 . C H O R O B Y U K Ł A D U N E R W O W E G O PRZEBIEGAJĄCE Z O TĘ P IE N IE M
d y s to n ia o s io w a
z w y r o d n ie n ie k o ro w o -p o d s ta w n e :
o b ja w y p o z a p ira m id o w e
a s y m e try c z n y z e s p ó ł a k in e ty c z n y
a p ra k s ja i a fa z ja
c h o ro b a n e u ro n u ru c h o w e g o :
częstsze w y s tę p o w a n ie u m ę ż c z y z n
s k a rg i na u c z u c ie w y c z e rp a n ia , o s ła b ie n ie
p ę c z k o w e d r g a n ia m ię ś n i (fa s c y k u la c je ) ję zyka ,
o b rę c z y b a rk o w e j, d o s ie b n y c h o d c in k ó w k o ń ­
c z y n g ó rn y c h , w k o ń c z y n a c h d o ln y c h fa s c y k u ­
la cje n a s ilo n e z n a c z n ie sła b ie j
o b ja w y o p u s z k o w e (d y z a rtr ia , d y s fa g ia )
c h o ro b y , w k tó r y c h m o g ą w y s tę p o w a ć o b ja w y
d y s fu n k c ji p ła tó w c z o ło w y c h :
c h o ro b a A lz h e im e ra
o tę p ie n ie n a c z y n io p o c h o d n e
c h o ro b y z d o m in u ją c y m i o b ja w a m i p o z a p ira m i-
d o w y m i i o tę p ie n ie m c z o ło w o -s k ro n io w y m :
c h o ro b a H u n tin g to n a
p o s tę p u ją c e p o ra ż e n ie n a d ją d ro w e
z w y r o d n ie n ie k o ro w o -p o d s ta w n e
c h o ro b a P a rk in s o n a
c h o ro b a W ils o n a
o tę p ie n ie c z o ło w o -s k ro n io w e z p a rk in s o n i-
z m e m , z w ią z a n e z c h ro m o s o m e m 17
c h o ro b y , w k tó r y c h o tę p ie n ie c z o ło w o -s k ro n io w e
m o ż e b yć o b ja w e m k lin ic z n y m :
k iła trz e c io rz ę d o w a
e n c e fa lo p a tia H I V
s tw a r d n ie n ie ro z s ia n e
n o w o tw o r y p ła ta c z o ło w e g o
le u k o d y s tro fia m e ta c h ro m a ty c z n a
ad re n o le u k o d y s tro fia
Rokowanie
O tę p ie n ie c z o ło w o -s k ro n io w e jest cho ro b ą postę­
pu ją cą. T rw a o d k ilk u d o 10 lat. N a ra s ta n iu o b ja ­
w ó w to w a rz y s z ą o tę p ie n ie o ra z z a b u rz e n ia ch o d u
i ró w n o w a g i. W p ó ź n y c h eta pach c h o ro b y m ogą
w y s tę p o w a ć z a b u rz e n ia p o ły k a n ia , prow adzą ce
d o u tr a ty m a sy c ia ła , z w ię k s z a się ry z y k o z a c h ły -
s to w e g o z a p a le n ia p łu c lu b z a k rz tu s z a n ia się.
Leczenie
N ie m a leczen ia p rz y c z y n o w e g o otę p ie n ia c zoło-
w o -s k ro n io w e g o . D o ś w ia d c z e n ia w leczen iu o.c.-s.
są n ie w ie lk ie , p o ja w ia ją się je d n a k o p in ie o k o rz y s t­
n y m w p ły w ie le k ó w s e ro to n in e rg ic z n y c h na zabu­
65
rze nia zachow ania. W ydaje się, że n e u ro le p ty k i są
m n ie j skuteczne, częściej w tra kcie te ra p ii w y s tę p u ­
ją o b ja w y niepożądane: z w ię ksze n ie agresyw ności,
u p a d k i, n ie trz y m a n ie m oczu, zao strzen ie o b ja w ów
p sych otycznych i z ło ś liw y ze sp ó ł ne u ro le p tycz-
ny. D otychczasow e d o św ia dczen ia terapeutyczne
w skazują także na b rak p o z y ty w n y c h reakcji cho­
ro b y na in h ib ito ry acetylocholinesterazy.
8.1.3. Otępienie z ciałami Lewy'ego
Uwagi wstępne i nazewnictwo
W 1912 r. L e w y po ra z p ie rw s z y o p is a ł pa cje n tó w
z cho robą P arkinsona, u k tó ry c h s tw ie r d z ił ró w n o ­
czesną obecność zab urzeń psych iczn ych . W 1961 r.
O k a z a k i w y k a z a ł z w ią z e k m ię d z y w y s tę p o w a ­
n iem c ia ł Le w y'e go a o tę pienie m .
Z w ią z e k m ię d z y o tę p ie n ie m z c ia ła m i L e w y'e g o
a chorobą A lz h e im e ra jest ko n tro w e rs y jn y . N ie k tó ­
rz y pacjenci z chorobą ro zsia nych c ia ł Le w y'e g o
w y k a z u ją cechy n e u ro p a to lo g iczn e c h a ra k te ry ­
styczne z a ró w n o dla tego ty p u otę pienia , ja k i dla
ch o ro b y A lz h e im e ra . W y n ik i badań sugerują, że
z m ia n y p a to lo g ic z n e w o tę p ie n iu z c ia ła m iL e w y 'e g o
i w cho robie A lz h e im e ra są podobne, lecz ro z­
m ieszczone w ró żnych po la ch p łata skro n io w e g o .
S tw ie rd z o n o , że z m ia n y p a to lo g iczn e ch a ra kte ­
ry s ty c z n e d la ch o ro b y A lz h e im e ra , w ystęp ujące
w o tę p ie n iu z c ia ła m i Le w y'e go, są id e n tyczn e
ze z m ia n a m i w y s tę p u ją c y m i w „c z y s te j" postaci
ch o ro b y A lz h e im e ra . D ane te p o tw ie rd z a ją spo­
strzeżenia, że u n ie k tó ry c h pa cje n tó w e tio lo g ia
otę pienia z c ia ła m i Le w y'e g o m a ch a ra k te r „m ie ­
szan y" i że ten ty p o tę pienia zn a jd u je się w za k re ­
sie z m ia n a n atom opa tologiczn ych, w k tó ry m na
je d n y m k ra ńcu zn a jd o w a ła b y się choroba P a rk in ­
sona, a na d ru g im choroba A lz h e im e ra . O d k ry c ia
te mają o d z w ie rc ie d le n ie w stosow anej te rm in o ­
lo g ii: „o tę p ie n ie starcze ty p u Le w y'e go, w a ria n t
ch o ro b y A lz h e im e ra z c ia ła m i Le w y'e go", „c h o ro ­
ba rozsianych c ia ł Le w y'e go".
Epidemiologia
W p iś m ie n n ic tw ie d o tyczą cym p ie rw o tn ie z w y ­
ro d n ie n io w y c h zesp ołów o tę p ie n n ych coraz czę­
ściej zw raca się uwagę na p ra w d o p o d o b n ie d ru g ą
po d w zględem częstości w y s tę p o w a n ia (po cho­
ro bie A lzheim e ra) p rz y c z y n ę otę p ie n ia - z w y ro d ­
n ie n ie spow odow ane obecnością c ia ł Lew y'ego.
 66 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
Ocenia się, że otępienie z ciałam i Lew y'ego w y ­
stępuje u 12-28% chorych z otępieniem i u 20%
chorych, u których rozpoznano praw dopodobną
chorobę Alzheimera.
Etiologia
G łó w n ym i zm ianam i patologicznym i są: ciała Le­
wy'ego, patologicznie zm ienione ne uryty, p ły tk i
p-amyloidowe, zw yrod nien ie n e rw ow o-w łó kie n-
kowe, ubytek synaps i m ik ro w akuo liza cja oraz
zm iany gąbczaste.
Ciała Lewy'ego to kwasochłonne w trę ty c y to ­
pią zmatyczne, im mu no re aktyw ne dla ne urofila -
mentów, powstałe ze zm ienionych białek szkie­
letu kom órki. Zbudowane są z a-synuklein y, ale
zawierają także kinazę 5, a-p-krystalinę, łańcuchy
poliu bikw itynow a ne. W korze lim biczn ej w ystę­
pują częściej n iż w korze nowej, jądrach pod ko ­
row ych (istocie czarnej, jądrze m igd ałow atym ,
jądrach cholinergicznych przodom ózgow ia, m ie j­
scu sinaw ym , jądrze szwu, podw zgórzu, w z g ó ­
rzu). Patologicznie zm ienione n e u ry ty - n e u ry ty
Lewy'ego - występują w w a rstw ie C A 2 i C A 3
hipokam pu, w korze lim bicznej i jądrach pod ko ­
rowych. Utratę neuronów stw ierdza się w istocie
czarnej (dopam inergicznych), miejscu sin a w ym
(noradrenergicznych) i jądrach po dstaw y p rz o ­
domózgowia (cholinergicznych), pozostałe zaś
zm iany - w korze (hipokam pu, lim bicznej i korze
nowej) oraz w jądrach podkorow ych. Z m iany gąb­
czaste występują w płacie s kro niow ym .
Lokalizacja ciał Lewy'ego pow oduje pojaw ie­
nie się licznych obrazów klin iczn ych , w których
występują objaw y psychopatologiczne, pozapi-
ram idowe i zaburzenia procesów poznawczych.
Ciała Lewy'ego stw ierdza się w idiopatycznej
chorobie Parkinsona, chorobie rozsianych ciał
Lewy'ego (LBD), otępieniu starczym ty p u ciał Le­
wy'ego (SDLT) i wariancie choroby A lzheim era
ty p u ciał Lewy'ego (LBV). N ie jest w yjaśniona pa­
tofizjologia otępienia występującego w chorobie
Parkinsona, aczkolw iek w iadom o, że przyczyną
rodzinnej postaci tej choroby jest mutacja genu
dla a-sy nukleiny, um iejscowionego na chrom oso­
mie 4 (q21-23). U chorych z zab urzeniam i proce­
sów poznawczych stw ierdzono utratę neuronów
w miejscu sinaw ym , polu w ew n ę trzn ym n a k ry w ­
ki, jądrze podstaw nym M eynerta oraz obecność
ciał Lewy'ego w przednim zakręcie obręczy.
Obraz kliniczny
Początek choroby jest po d stę p n y. O b ra z kliniczny
korow ej postaci c h o ro b y c ia ł L e w y 'e g o charakte­
ry z u je się obecnością o b ja w ó w n e urolo gicznydi
(sztyw ność m ięśn i, d rż e n ie s p o c z y n k o w e , zabu­
rzenia chodu), „fa lu ją c y m i" z a b u rz e n ia m i pro­
cesów po znaw czych i stanu ś w ia d o m o ś c i. Obraz
psychopatologiczny jest ba rdzo b u r z liw y i zmienny
Częste są plastyczne, obrazow e o m a m y wzrokowe
występujące u 68-80% chorych; u o k o ło 59% chorych
stw ierdza się urojenia, zwłaszcza ksobne i prześla­
dowcze. Także często w ystęp uje depresja (u 4O-50\
chorych). U 25% chorych ju ż w e w czesnym etapie
choroby pojawiają się o b ja w y parkinsonow skie -
g łów n ie sztyw ność m ięśni i s p o w o ln ie n ie ruchowe
u 39% znaczne zaburzenia postaw y, powodujące
up adki i om dlenia. U ok. 25% c h o rych w czasie fazy
snu REM w ystępują zaburzenia zachow ania: zespól
m im o w olnych ru chów kończyn, ze sp ó ł niespokoj­
nych nóg, m ówienie, k rz y k , d rg a w k i.
Przebieg jest szybszy n iż c h o ro b y A lzheim e r*
częściej zapadają na n ią m ę ż c z y ź n i (w badaniach
au topsyjnych stosunek lic z b y m ę ż c z y z n do licz­
by kobiet w y n o s i 1,5/1). L o k a liz a c ja c ia ł Lewy'ego
pow o duje po w sta w a n ie ró ż n o ro d n y c h obrazów
k lin ic z n y c h . Podobnie ja k w c h o ro b ie Alzheime­
ra, jedyn ą pe w n ą w s k a z ó w k ą d ia g n o styczn ą jest
w y n ik badania an atom o p a to lo g iczn e g o . Objawy
p a rkinson ow skie, psych otyczne , s z y b k ie pogar­
szanie się fu n k c ji p o z n a w czych i skró ce n ie czasu
przeżycia są tra k to w a n e ja k o o b ja w y odróżniające
otępienie z cia ła m i L e w y'e g o o d o tę p ie n ia alzhei-
m erow skiego. O tę p ie n ie z c ia ła m i Le w y'e g o nu
charakteryzow ać się częstszym n iż w chorobie Al­
zheimera w ystęp ow anie m za b u rze ń świadomości
znacznym i ob jaw am i p a rk in s o n o w s k im i i mniej
na silo nym i z a b urzen iam i p a m ię ci krótkotrwałej.
W przeprow adzonych o s ta tn io ba d a n ia ch neurop-
sychologicznych s tw ie rd zo n o , że c h o rz y z otępię
niem z ciałam i Le w y'e go w y ra ź n ie lepiej przypo­
m in a li sobie fakty, ale m ie li w ię ksze zaburzenia
praksji n iż pacjenci z chorobą A lz h e im e ra . Deficyt)
neuropsychologiczne w y k a z u ją z a b u rze n ia funkcji
w zrokow o-przestrzennych (test ry s o w a n ia zega­
ra, kopiow ania fig u r, test k lo ckó w ), fu n k c ji wyko­
nawczych i fluencji słow nej, p o d o b n ie ja k w choro­
bie Parkinsona. K ry te ria k lin ic z n e , op isa ne prze:
M cKeitha (1994), w y k a z u ją w y s o k ą czułość (0,85)
i swoistość (0,97), p o zw a lając na o d ró ż n ie n ie otę-
 2.1. C H O R O B Y UK ŁA DU NERW OW EGO PRZEBIEGAJĄCE Z O TĘPIENIEM 67

Tabela 2.1,14. Kryteria kliniczne rozpoznawania prawdopodobnego i możliwego otępienia z ciałami Lewy'ego (Perry i wsp. 1998)
1. Postępujące zaburzenia funkcji poznawczych wpływające na aktywność społeczną i zawodową. Zaburzenia pamięci
narastają, ale nie dom inują we wczesnych etapach choroby.
Szczególnie charakterystyczne są deficyty w testach badających uwagę, funkcje czołowo-podkorowe i wzrokowo-prze-
strzenne
2. Do rozpoznania prawdopodobnego otępienia z ciałami Lewy'ego wymagana jest obecność dwóch objawów, dla możli­
wego otępienia z ciałami Lewy'ego - jeden z objawów:
a) „falujące" zaburzenia funkcji poznawczych, ze szczególnym nasileniem zmian w zakresie uwagi i czujności
b) nawracające omamy wzrokowe, zwykle szczegółowe i plastyczne
c) objawy zespołu parkinsonowskiego
3. Objawy dodatkowe, potwierdzające rozpoznanie:
a) powtarzające się upadki
b) omdlenia
c) przemijające zaburzenia lub utrata świadomości
d) nadwrażliwość na neuroleptyki
e) usystematyzowane urojenia
f) omamy z zakresu innych zmysłów
4. Zmniejszenie pewności rozpoznania w przypadku:
a) przebytego udaru przejawiającego się jako ogniskowe objawy neurologiczne lub stwierdzanego w badaniu obrazowym
b) obecności chorób somatycznych lub innych chorób o.u .n., mogących powodować zmienne zaburzenia funkcji po-
znawczych

p ie n ia z c ia ła m i L e w y 'e g o o d otę p ie n ia n a czynio- cze. R okow anie niekorzystne, choroba trw a 7-10
p o c h o d n e g o i c h o ro b y A lz h e im e ra (tab. 2.1.14). lat.

Badania dodatkowe Leczenie

W b a dania ch n e u ro o b ra z o w y c h s tw ie rd z a się
w ię k s z e po g o rsze n ie p r z e p ły w u k r w i i m e tabo li­
z m u g lu k o z y w p ła ta c h p o ty lic z n y c h n iż w cho­
ro b ie A lz h e im e ra . O becne są z m ia n y w po d ko­
r o w y m u k ła d z ie d o p a m in e rg ic z n y m (w y c h w y t
z n a k o w a n e j flu o ro d o p y ) w p rz e c iw ie ń s tw ie do
c h o ro b y A lz h e im e ra (C u m m in g s 2005).
Różnicowanie
ch o ro b a A lz h e im e ra :
p o w o li na rasta ją cy prze b ie g bez zaostrzeń
i z m ie n n o ś c i o b ra z u k lin ic z n e g o
o b ja w y p o z a p ira m id o w e w y s tę p u ją rza dko we
w czesnych etapach c h o ro b y
za b u rze n ia w z ro k o w o -p rz e s trz e n n e o n ie w ie l­
k im n a s ile n iu
ch o ro b a P a rkin so n a :
p o w o ln e n a ra s ta n ie o b ja w ó w cho roby
z n a c z n ie n a s ilo n y ze s p ó ł p o z a p ira m id o w y
b ra k z a b u rze ń ś w ia d o m o ś c i, u p a d k ó w i n ie p ra ­
w id ło w e j re a k c ji na n e u ro le p ty k i
Rokowanie
Z e s p ó ł o tę p ie ń n y na rasta szybko, stosow anie
n e u ro le p ty k ó w m o że p o g o rs z y ć fu n k c je p o znaw -
Rozpoznawanie otępienia z ciałam i Lewy'ego ma
istotne znaczenie kliniczne. U 50% pacjentów z tą
chorobą stw ierdzono nadw rażliw ość na neuro­
leptyki. W g ru p ie tej częściej w ystępuje też zło­
ś liw y zespół neuroleptyczny. P raw dopodobnym
mechanizm em tych objaw ów jest w ystępow anie
up-regulacji w postsynaptycznych receptorach
prążków ia D2 oraz znaczne zm niejszenie gęstości
neuronów w istocie czarnej. W yn ika z tego prak­
tyczny w niosek, że atypow e ne urole ptyki, które
mają po w in ow actw o raczej do receptorów 5-HT-2
n iż do D2, mogą być bezpieczniejsze w terapii niż
klozapina, leki agonistyczne wobec dopam iny, in ­
h ib ito ry M A O ty p u B czy leki o dzia ła n iu antycho-
linergicznym . W leczeniu otępienia cia ł Lewy'ego
autorzy podkreślają konieczność stosowania bar­
d zo n iew ie lkich dawrek leków przez k ró tk i czas.
Przypuszcza się, że stw ierdzona w badaniach post
mortem znaczna redukcja acetylotransferazy choli-
nowej powoduje zw iększenie w iązania acetylocho­
lin y w postsynaptycznych receptorach m uskary-
now ych. K lin iczn ym po tw ie rdze niem istnienia ta­
kiego mechanizm u jest w yraźna poprawa fu n kcji
poznawczych po stosowaniu in h ib ito ró w esterazy
acetylocholinowej (riw a stygm in y) (M cKeith 2000).
 68 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
8.1.4. Choroba Huntingtona
(pląsawica Huntingtona)
Uwagi wstępne i definicja
Choroba H untingtona jest genetycznie u w a ru n ­
kowana, zw yrodnieniow ą chorobą mózgu prze­
kazywaną w sposób autosom alny dom inujący.
K linicznie charakteryzuje się zaburzeniam i ru ­
chowym i (zw ykle pląsawiczymi), zaburzeniam i
psychicznymi i otępieniem. W 1872 ro ku George
H untington opisał najbardziej charakterystyczne
objawy choroby: m im ow olne ruchy pląsawicze,
zaburzenia psychiczne, a zwłaszcza „tendencję do
szaleństwa, czasami do takich postaci szaleństwa,
które prowadzą do samobójstwa" i otępienie pod-
korowe. Zaburzenia psychiczne w ystępują u 5 0 -
81% chorych w postaci zaburzeń a fekty w nych, ze­
społów podobnych do schizofrenii, zaburzeń osobo­
wości i zachowania, drażliwości, agresji i objawów
obsesyjnych. Klinicznie ważne jest to, że zaburzenia
psychiczne często występują przed pojawieniem się
typowych objawów neurologicznych.
Epidemiologia
Choroba występuje najczęściej około 35-45 r.ż. O p i­
sywano jednak zachorowania u osób w m fodszy m
wieku, np. przypadek 21-Ietniej kobiety z chorobą
H untingtona, u której m ylnie przez 7 lat rozpozna­
wano schizofrenię. U 10% chorych początek cho­
roby występuje nawet przed 20 r.ż. M łod zieńczy
podtyp choroby H untin gton a charakteryzuje się
hipokinezją, sztywnością m ięśni i szybko narasta­
jącym i zaburzeniami procesów poznawczych (po­
stać Westphala). U 50% chorych w ystępują napady
padaczkowe. Choroba trw a średnio 17 lat. C horo­
bowość w pląsawicy H u n tin g to n a określa się na
4-7 przypadków na 100 tys.
Etiologia
Choroba występuje rodzinnie. D ziedziczona jest
autosomalnie dominująco, z pełną penetracją ge­
nu. Gen odpow iedzialny za chorobę (IT15) został
dokładnie zlokalizowany (1993 r.) na dystalnej
części krótkiego ramienia chrom osom u 4. Z m u to ­
w any gen koduje typowe dla choroby H u n tin g to ­
na białko (huntingtyna, Htt) o n iepoznanej jeszcze
fun kcji. Blisko tego genu znajduje się sekwencja
trójnukleotydów , złożona z cytozyn y, adeniny
i gu aniny (CAG), będąca kodonem dla kw asu glu ­
tam inow eg o. W ie lo k ro tn e p o w ta rz a n ie tripletów
(CAG), po w yże j 37 ra z y na e k s o n ie 1 genu IT15,
w y ra ż a się n iestabilno ścią p rz e tw a rz a n ia poliglu-
ta m in ia n u . H u n tin g ty n a , s u b s tra t protea z, tworzj
w łó k ie n k o w e z le p k i w ją d ra ch k o m ó rk o w y c h lut
w cytoplazm ie.
Proces z w y ro d n ie n io w y w c h o ro b ie H untin gto­
na obejm uje korę m ózgu (p ła t c z o ło w y ) oraz jądra
p o dkoro w e (ją d ro ogoniaste, n a k ry w k a ). Z bio
chem icznego p u n k tu w id z e n ia w tej jednostce
chorobow ej w ystęp uje prze w a g a u k ła d u dopami-
nergicznego (D A ) oraz n ie d o c z y n n o ś ć u k ła d u cho
linergiczneg o w p rą ż k o w iu ; p rze w a g a u k ła d u DA
łączy się z n a d w ra ż liw o ś c ią re c e p to ró w D A . Pocią­
ga to za sobą określone im p lik a c je terapeutyczne
U cho rych na pląsaw icę H u n tin g to n a n ie stwier­
dzo no z m ia n zaw artości d o p a m in y w m oczu ani
kw asu h o m o w a n ilin o w e g o (H V A ) w p ły n ie mó­
z g o w o -rd z e n io w y m . M a k ro s k o p o w o (w obrazach
n e uroradio lo gicznych ) s tw ie rd z a się uogólniony
z a n ik m ózgu. Na p rz e kro ja ch w id a ć poszerzenie
k om ór i z a n ik jądra ogoniastego.
Obraz kliniczny
C horoba rozpoczyna się m a ło charakterystyczny­
m i o b ja w a m i z w ia s tu n o w y m i, w k tó ry c h dominu­
ją: drażliw ość, w yb u c h o w o ść, n ie trz y m a n ie afek­
tu, po dejrzliw ość. W m ia rę trw a n ia cho roby do­
łączają się o b ja w y o tę pienn e (z a b u rz e n ia pamięci
k ró tk o te rm in o w e j i d łu g o te rm in o w e j, zaburzenia
uw ag i, obniżone p o jm o w a n ie itd.). R uchy mimo­
w o ln e dotyczą n a jp ie rw tw a r z y (g rym a sy), szyi
i koń czyn górnych. R uchy m im o w o ln e są nasilane
przez c z y n n ik i zew nę trzne , np. b o d źce emocjo­
nalne. O b ja w y te n ie k ie d y b łę d n ie rozpoznaje się
jako tik i. Z biegiem czasu ru c h y m im o w o ln e ogar­
niają w szystkie m ięśn ie ciała, co u ła tw ia diagnozę
Do ty p o w y c h o b ja w ó w należą z a b u rz e n ia okoru-
chowe (zaburzenia m o ż liw o ś c i w o d z e n ia i szyb
k ich ru c h ó w sakka dycznych), d y z a rtria , dysfagu
i apraksja. W przebiegu c h o ro b y n ie rz a d k ie są na­
pady padaczkowe.
Stan psych iczn y c h o ry c h je st zm ie n n y . Przeć
w ystąp ie niem ty p o w y c h o b ja w ó w neurologicz­
nych mogą p o ja w ić się o b ja w y n a silo n e g o zespo­
łu depresyjnego, kończące się p ró b ą samobójczą
lu b ob ja w y psych ozy p o d o b n e j d o schizofrenii
U w iększości c h o ry c h p rze w a ża n a s tró j euforycz­
ny. N ie k tó rz y pacjenci są g w a łto w n i i skłonn i do
 2.1. C H O R O B Y UK ŁA D U NERW O W EGO PRZEBIEGAJĄCE Z O TĘPIEN IEM
c z y n ó w im p u ls y w n y c h . Z a c h o w a n ia ag re s y w n e
i d ra ż liw o ś ć w y s tę p u ją częściej w zaaw ansow anej
c h o ro b ie (p o 9-11 latach). J e d y n y m ob ja w e m w y ­
k a z u ją c y m z w ią z e k z p ro g re s ją c h o ro b y jest apa­
tia . Z tego p o w o d u le cze n ie m tej g ru p y o tę pienia
za jm u ją się częściej p s y c h ia trz y n iż n e u ro lo d z y .
Z a b u rz e n ia n a s tro ju w y s tę p u ją u o k o ło 4 0-50%
c h o ry c h w p o sta ci e p iz o d ó w de presji i stan ów
d y s ty m ic z n y c h .
P odkreśla się, że depresja w y s tę p u je w ie le lat
p rz e d p o ja w ie n ie m się ja k ic h k o lw ie k o b ja w ów
p lą s a w ic y lu b o tę p ie n ia . O b ja w y ze sp o łu m a n ia ­
k a ln e g o są n ie z w y k le rz a d k ie , w p iś m ie n n ic tw ie
o d n o to w a n o ty lk o k ilk a o p is ó w ka z u is ty c z n y c h .
D e p re sji m ogą to w a rz y s z y ć o b ja w y ap a tii, której
częstość w y s tę p o w a n ia w czasie p ro g re s ji c ho roby
sięga 76% c h o ry c h , o ra z o b ja w y lę ku . Obecność de­
pre sji o ś m io k ro tn ie z w ię k s z a ry z y k o p o p e łn ie n ia
sam obójstw a , z w ła s z c z a w g ru p a c h ch o ry c h star­
szych (5 0 -6 9 lat). Ś m ie rte ln o ś ć z p o w o d u sam obój­
s tw a d o ko n a n e g o w y n o s i o k. 2,3%. M e c h a n iz m
p ró b sam obójczych n ie jest w p e łn i w y jaśnio ny,
b o w ie m poza z n a c z n ie o b n iż o n y m na strojem cho­
ry c h c h a ra k te ry z u je zna czna im p u ls y w n o ś ć . Za
w y s tę p o w a n ie o b ja w ó w de p re sji, lę k u i a p a tii m o­
że o d p o w ia d a ć u s z k o d z e n ie grzb ie to w o -b o czn e j
o k o lic y p rz e d c z o ło w e j, części o c z o d o ło w o -p o d k o ­
ro w e j i p rz e d n ie g o z a k rę tu obręczy.
Częstość z a b u rz e ń p s y c h o ty c z n y c h jest rzadsza:
w y s tę p u ją u 3-11% c h o ry c h . O b ra z psychopato-
lo g ic z n y p rz y p o m in a s c h iz o fre n ię , lecz częściej
to w a rz y s z ą m u o b ja w y n e u ro lo g ic z n e cho roby
H u n tin g to n a . U c h o ry c h o b s e rw u je się dziw aczn e
zach ow ania , d ra ż liw o ś ć , p o b u d z e n ie i p rz e ż y w a ­
n ie o m a m ó w s łu c h o w y c h .
W śród in n y c h s tw ie rd z o n y c h objaw ów , w n ie ­
k tó ry c h ba d a n ia ch z w ra c a się uw ag ę na ro lę ob­
ja w ó w o b s e s y jn o -k o m p u ls y jn y c h ja ko fe n o ty p u
choroby.
Z a b u rz e n ia p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h w ystęp ują
ju ż w c ią g u p ie rw s z y c h la t cho roby. W o b razie k li­
n ic z n y m p o c z ą tk o w o d o m in u ją z ab urzen ia uw ag i,
d o k tó ry c h d o łą cza ją się z a b u rz e n ia p rz y p o m in a ­
nia, d y s k a lk u lia , o b n iż e n ie flu e n c ji s ło w n e j oraz
s p o w o ln ie n ie p s y c h o ru c h o w e z apatią. W ro z w i­
niętej ch o robie c h a ra k te ry s ty c z n e są cechy otę pie­
nia p o d k o ro w e g o ze z n a c z n y m sp o w o ln ie n ie m
p s y c h ic z n y m i ru c h o w y m , b ra k napędu, anergia
i apatia.
69
Różnicowanie
R óżnicow anie z chorobą A lzh e im e ra :
brak objaw ów ko ro w ych , m ogą w ystą p ić d o pie­
ro w otępieniu o zna cznym n a sile niu,
m n ie jszy d e ficyt w zakresie o rie ntacji,
wczesne zaburzenia w zroko w o-p rzestrzenne ,
wczesna d y s k a lk u lia i d yza rtria .
Rokowanie
R okow anie jest niepom yślne. C h o rz y um ie rają po
15-20 latach od c h w ili po ja w ie n ia się p ierw szych
objawów.
Leczenie
Leczenie jest tru dne , objaw ow e i skiero w ane na
op anow anie lu b zm niejszenie ru c h ó w pląsaw i-
czych. Ze w zględ u na pa tom e chan izm cho roby
- zaburzenia w ró w n o w a d ze m ię d z y czterema
g łó w n y m i u k ła d a m i n e u ro p rz e k a ź n ik o w y m i:
d o p a m in o w y m (DA), gabaergicznym (GABA), se-
ro to n in o w y m (5-H T) i c h o lin e rg ic z n y m (AC H ),
w skazane są n e u ro le p ty k i o s iln y m d z ia ła n iu
a n ty d o p a m in o w ym , np. pochodne b u tyro fe n o n u
(haloperydol), lecz ró w n ie ż p re p a ra ty fen otiazy-
nowe, np. perfenazyna. W razie p o w ik ła ń depre­
syjnych i psychotycznych stosuje się o d p o w ie d n io
dobrane le k i przeciw depresyjne i p rze ciw p sych o -
tyczne. W y n ik i pojedynczych badań w skazują na
e fe ktyw ność stosow ania w zaburzeniach psycho­
tycznych rysp erydo nu i klozapiny, na tom iast w le­
czen iu depresji - TLPD, SSRI, in h ib ito ró w M A O
i elektrow strząsów (C um m ing s 2005).
8.1.5. Postępujące porażenie nadjądrowe
(zespół Steela-Richardsona-Olszewskiego)
Uwagi wstępne
Postępujące porażenie na djądrow e (PSP - progres­
sive suprnrwclenr palsy, zespół Steela-Richardso-
na-Olszewskiego, 1964) jest procesem p ie rw o tn ie
z w y ro d n ie n io w y m m ózgu, p ro w a d zą cym d o za­
n ik u neuronów, g lio z y i zm ia n n e u ro fib ry la rn y c h
w p n iu mózgu, m ó żdżku, w jądrach p o d sta w y
oraz w jądrze M eynerta.
Epidemiologia
PSP w ystępuje rzadko, ro zpow szech nienie ocenia
się na 1,39-6,4/100 000 p o pulacji.
 70 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
Etiologia
Chociaż opisywane są p rzypad ki dziedziczenia
autosomalnego dominującego, zw y k le PSP w y ­
stępuje sporadycznie. Podstawowym czyn n ikiem
etiopatogenetycznym jest mutacja w genie M A P T .
W obrazie neuropatologicznym charakterystycz­
ne jest gromadzenie się zm ian neurofibrylarnych
w licznych strukturach anatomicznych. Najczęst­
sza lokalizacja zm ian neurofibrylarnych dotyczy
układu nigrostriatalnego: jądra niskowzgórzowego,
istoty czarnej, n akryw ki mostu, miejsca sinawego,
substancji siatkowatej mostu i rdzenia przedłużo­
nego oraz jądra zębatego móżdżku. Obserwuje się
także zm iany w układzie cholinergicznym w po­
staci utraty neuronów (w jądrze Meynerta).
Obraz kliniczny
O braz kliniczny w ykazuje dużą zmienność; w y ­
stępują: sym etryczny hipertoniczno-akinetyczny
zespół parkinsonowski, zaburzenia gałkorucho-
we, zaburzenia odruchów postawnych, upadki,
zespół rzekom oopuszkowy i otępienie.
N a obraz kliniczny składają się objawy neuro­
logiczne: porażenie spojrzenia w pionie (ku górze
i do dołu), zaburzenia chodu z często tow arzy­
szącymi upadkam i (u 75% chorych), postępująca
sztywność mięśniowa, hipokineza, objawy rze-
komoopuszkowe, piram idow e. Do zaburzeń psy­
chicznych należą: zaburzenia funkcji emocjonal­
nych (z apatią) i zm iany charakterologiczne (za­
chowania obsesyjne, agresywność, niepraw idłow e
zachowania seksualne, perseweracje ruchowe)
oraz otępienie. Zaburzenia funkcji poznawczych
(uwagi, pamięci, toku myślenia) dotyczą około 40%
chorych. Typow e są zaburzenia funkcji w ykonaw ­
czych oraz tw orzenia pojęć i myślenia abstrakcyj­
nego. Redukcja m o w y spontanicznej p rzypom ina
afazję dynam iczną.
Choroba występuje głów nie u m ężczyzn mię­
d zy 50 a 60 r.ż. Trw a ok. 6-10 lat. W idoczna jest
postępująca inwalidyzacja chorych - w ciągu 8 lat
tracą możliwość samodzielnego poruszania się.
Badania dodatkowe
W y n ik badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest
nieznam ienny. Stwierdzić można zm iany poziomu
M A P - t . W strukturalnych badaniach neuroobra-
zowych u części chorych stwierdza się zanik śród-
mózgowia i ścieńczenie pokryw y, w badaniach
czynnościow ych (SPECT, PET) - o b n iże n ie perfu-
zji oraz obniżenie m e ta b o liz m u g lu k o z y w jądrach
podkorow ych i k orze p ła tó w c zo ło w y ch . W ba­
daniach n europsychologicznych - spowolnienie
w zadaniach w ym ag ających tw o rz e n ia pojęć i roz­
w ią zy w a n ia p ro blem ó w o ra z p og orszen ie fluencp
słownej.
Różnicowanie
Choroba Parkinsona:
w olniejszy przebieg,
brak objaw ów p ira m id o w y c h ,
brak u padkó w w e w czesnych etap ach choroby,
niesym etryczny zespó ł p o z a p ira m id o w y z drże­
niem;
otępienie z ciałam i Lew y'ego:
zmienność (falo w an ie) z a b u rz e ń procesów po­
znaw czych,
liczne, zm ie n n e o b ja w y psychopatologiczne
(omamy, urojenia, za b u rze n ia świadom ości),
nasilone za b u rze n ia ję z y k o w e i wzrokowo-
-przestrzenne.
Rokowanie
Rokowanie jest niepom yślne.
Leczenie
N ie ma dotąd skutecznego leczenia przyczynowego
Leczenie objawowe jest podobne d o stosowanego
w chorobie Alzheim era, chociaż n ie stwierdzono
pozytyw nych efektów w czasie stosowania inhibito­
rów cholinesteraz. U większości chorych preparat)’
L-dopy nie są efektyw ne (Pfeffer i wsp. 2004).
8.1.6. Choroba Parkinsona
(drżączka poraźna)
Uwagi wstępne
Choroba Parkinsona jest z w y r o d n ie n io w ą choro­
bą m ózgu o n iezn anej e tio lo g ii, rozpoczynającą
się z w y k le w dość p ó ź n y m w ie k u . O d samoist­
nej, c zy li p ie rw o tn e j cho ro by P arkin so n a, od­
różnia się (w tó rn e) ze s p o ły p a rk in s o n o w s k ie po
zapaleniu m ózgu, po za tru c ia c h i lekach (neu­
roleptykach), w p rzebieg u m ia ż d ż y c y naczyń
m ózgow ych itd. N ie k tó rz y a u to rz y są zd an ia , że
tzw . p ark in s o n izm m ia ż d ż y c o w y m o że być cho­
robą Parkinsona w ystępującą u osób z m iażdży­
cą tętnic m ózgow ych.
 2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 71
Ep idem iolog ia
C h o ro b a P a rk in s o n a jest najczęściej występującą
c h o ro b ą w w ie k u s ta rs zy m . Z ap adaln ość w ynosi
ś re d n io ok. 160/100 0 0 0 osób, ro zp ow szechn ien ie
o d 31/100 000 d o 347/100 000 osób.
Etiologia
W o b razie n e u ro p a to lo g ic zn y m s tw ie rd za
u b y te k n e u ro n ó w i w y s tę p o w a n ie c ia ł Lew y'ego
w ją d ra ch p n ia m ó zg u : istocie czarnej, brzusznej
części n a k r y w k i, m iejscu s in a w y m i jądrach p od­
s ta w y o ra z w k o rz e s k ro n io w e j i czołow ej.
N a jis to tn ie js z y m z a b u rz e n ie m w chorobie Par­
k in s o n a jest u s z k o d z e n ie n e u ro n ó w d op am iner-
g ic zn y c h (D A ) u k ła d u n ig ro striataln eg o. Powo­
d u je to c zy n n o ś c io w ą p rze w a g ę u kła d u choliner-
g ic zn e g o p rą ż k o w ia . W p óźn ych stadiach choroby
d o c h o d z i d o z w y ro d n ie n ia części neu ro nó w A C h
w w ie lu s tru k tu ra c h m ó zg u , w ty m także (podob­
n ie ja k w chorobie A lz h e im e ra ) w ją d rze M eyn er-
ta. T y m n a le ż y tłu m a c z y ć n a d m ie rn ą w rażliw ość
n a le k i a n ty c h o lin e rg ic z n e (o d zia ła n iu atropino-
p o d o b n y m ), ja k ą w y k a z u ją ci chorzy, w postaci
osłabienia c zynn ości p am ię cio w y c h i uczenia się.
Z m ia n y p ato m o rfo lo g ic zn e w chorobie Parkinso­
n a są u m ie js co w io n e w istocie czarnej i p rążkow iu
(u k ła d n ig ro s tria ta ln y ).
O braz klin iczny
O b r a z k lin ic z n y jest ta k charakterystyczny, że na
o g ó ł n ie s tw a rz a tru d n o ś c i diagnostycznych. O b ­
ja w y p o d staw o w e to: d rż e n ie spoczynko w e (rąk,
g ło w y i tu ło w ia ), w z ro s t napięcia mięśniowego
(objaw koła zębatego) i h ip o k in e zja (spowolnienie
psychoruchow e) o ra z a s y m e tria objaw ów . Typow e
są także: chód d ro b n y m i k ro k a m i, brak ruchów
b alan so w an ia k o ń c zy n , postaw a pochylona do
p rzo d u . Z inn ych o b ja w ó w neurologicznych mogą
w ystąpić: pro -, re tro - i lateropulsja, p alilalia, logo-
k lo n ia (m o w a c h o rych staje się szybka i stopniowo
coraz m n iej w y ra ź n a ), za b u rze n ia pism a - pismo
drżące, n ieczyteln e, m ik ro g ra fia . Często o bserw u ­
je się akatyzję. P ra w ie zaw sze w ystępują objaw y
w egetatyw n e: łojo to k (tw a rz m askowata i naoli­
w iona), ślinotok, w z m o ż o n a potliwość. U znacznej
w iększości chorych (do 80%) w ystępują zabu rze­
n ia psychiczne (otępienie i zab u rzen ia charakte­
rologiczne). U n ie k tó ry c h pacjentów stw ierdza się
w s p ó ł w y stępow a n ie o b ja w ó w choroby A lzh e im e ­
ra (objawy korowe); w takich przypadkach obserwu­
je się głębsze objawy otępienne. Charakterystyczne
są czyny impulsywne, duża drażliwość i nietrzyma-
nie afektu. Zdarzają się powikłania depresją i zespo­
łam i psychotycznymi (urojeniowymi i organiczny­
m i halucynozami) (Cummings i wsp. 2005).
się Zaburzenia psychiczne w chorobie Parkinsona
Choroba Parkinsona jest aktualnie uważana nie
tylko za chorobę układu ruchowego, lecz także
złożony zespół licznych objawów neurologicznych
i psychicznych. D o najczęściej występujących za­
burzeń psychicznych należą: zespoły depresyjne,
zaburzenia lękowe, zaburzenia psychotyczne i po­
gorszenie procesów poznawczych. O bjaw y te zna­
cząco w p ływ ają na przebieg choroby (są predy-
katoram i przebiegu choroby i reakcji na leczenie),
utrudniając leczenie i nasilając cierpienie chorego.
Część występujących objawów jest spowodowana
nieadekw atnie zastosowanym leczeniem (zabu­
rzenia świadomości, nasilenie hipokinezy, wystą­
pienie psychozy).
Depresja występuje u 20-45% chorych, często
rozpoczyna się przed pojawieniem się objawów
ruchowych. Obecność depresji znacząco nasila in­
w a lid ztw o chorych oraz stres chorego i opiekuna.
Rozpoznanie depresji w przebiegu choroby Par­
kinsona stwarza trudności spowodowane obecno­
ścią wspólnych nakładających się objawów: spo­
w olnienia ruchowego, bradyfrenii, zaburzeń snu,
apetytu i libido, utraty masy ciała, utraty zaintere­
sowań i zaburzeń koncentracji uwagi. Do objawów
różnicujących należą: przew lekle obniżony nastrój
z w ahaniam i dobowym i, smutek, drażliwość,
wczesne poranne budzenie się, triada Becka (myśli
pesymistyczne dotyczące siebie, świata i przyszło­
ści), myśli rezygnacyjne. Próby samobójcze nie są
częste. U około 10% chorych z depresją w w y w ia ­
dzie w czasie leczenia lewodopą mogą wystąpić
objawy hipomanii (Slaughter i wsp. 2001).
Objawy lęku występują u około 5-40% chorych.
Najczęściej towarzyszą objawom depresji, zaburze­
niom snu i nieefektywnemu leczeniu (okresy on-
-off). Najczęstszą postacią lęku jest uogólniony lęk
wolno płynący i napady paniki (Rickards 2005).
O b ja w y psychotyczne występują u 20-40%
chorych, a ich pojawienie się często jest związane
ze stosowanym leczeniem. O bjaw y psychotycz­
ne najczęściej dotyczą występowania omamów
 72 2. O R G A N IC Z N E ZA B U R Z E N IA P S Y C H IC ZN E
w z ro k o w y c h , k tó r y m m ogą to w a rz y s z y ć o m a ­
m y słuchow e. Treścią om am ów ' w z ro k o w y c h są
ludzie , zw ie rzę ta i p rz e d m io ty ; w ś ró d o m a m ó w
s łu c h o w y c h (u o k o ło 10% c h o ry c h ) częściej w y stę­
p u ją szepty lu b m u z y k a n iż ro z m o w y . R zadsze są
o m a m y sm akow e, d o ty k o w e i w ę c h o w e . U ro je n ia
i zab urzen ia m yślen ia pojaw-iają się w p s y c h o z ie
rzadziej, zaw artość tre ściow a to u ro je n ia n ie w ie r­
ności m a łże ńskiej, cho cia ż w b a d a n ia c h o d n o to ­
w a n o także u ro je n ia w ie lk o ś c io w e , som atyczne ,
prześladow cze i o treści re lig ijn e j, u ro je n ia d u p li­
kacji i zespół Capgrasa. U ro je n ia w y s tę p u ją czę­
ściej u c h o ry c h w- m ło d s z y m w ie k u , z w c z e s n y m
p o czątkiem c h o ro b y P a rk in s o n a , O becność o b ja ­
w ó w psych o tycz n y c h s u g eruje g o rs z y p rz e b ie g
choroby. Z e s p o ły p s y c h o ty c z n e n a sila ją się w ra z
z p rzebieg iem ch o ro b y i s to s o w a n y m leczen iem .
P oczątkow o o b ja w y p s y c h o ty c z n e w y s tę p u ją k i l ­
ka ra zy w ty g o d n iu , p o c z y m z w ię k s z a się ic h czę­
stość; najczęściej obecne są p rz y ja s n y m s e n s o riu m ,
lecz nasilają się w ie c z o ra m i. R ó ż n o ro d n o ś ć o b ra ­
z u p sych opatologiczn ego s u g eruje p rz y n a jm n ie j
k ilk a p rz y c z y n w y s tę p o w a n ia o b ja w ó w p s y c h o ­
tyc zn ych - od w y s tę p o w a n ia h a lu c y n o id ó w p rz y
jasnej św iado m ości, p o p rz e z o b ra z y p o d o b n e d o
s c h iz o fre n ii i do psychoz z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o ­
mości. W p a to fiz jo lo g ii z a b u rz e ń p s y c h o ty c z n y c h
za c z y n n ik p rz y c z y n o w y u w a ż a się n a d w ra ż li­
w ość recepto rów d o p a m in o w y c h w ob szarze n i-
g ro s tria ta ln y m z p o w o d u p rz e w le k łe j s ty m u la c ji
le ka m i.
P u n k to w e ro z p o w s z e c h n ie n ie o tę p ie n ia w c h o ­
robie P a rkinso na w y s tę p u je u 2 8 -44% c h o ry c h .
U w aża się, że zapadalność na o tę p ie n ie w y n o s i
107,1/100 000 w p o ró w n a n iu z g r u p a m i k o n tro l­
n y m i, w k tó ry c h w y n o s iła 17,9/100 000 osób. Z a ­
b u rze n ia procesów p o z n a w c z y c h o n ie w ie lk im
na sile n iu w ystę p u ją w n a jw cze śn ie jszych etapach
choroby, je d n a k k ry te ria d ia g n o s ty c z n e w y m a ­
gają, aby s tw ie rd z a n o je n ie w cześnie j n iż ro k p o
w y s tą p ie n iu o b ja w ó w ru c h o w y c h ch o ro b y. Z a b u ­
rze nia fu n k c ji p o z n a w c z y c h są z w ią z a n e z u s z k o ­
dze n ie m obwodu c z o ło w o -p rą ż k o w io w e g o , co
prze ja w ia się z a b u rz e n ia m i p a m ię c i (raczej p r z y ­
p o m in a n ia ), z a b u rz e n ia m i w z ro k o w o -p rz e s trz e n -
n y m i i po gorsze niem flu e n c ji w e rb a ln e j. O b ja w y
te św iadczą o zn a c z n y m u p o ś le d z e n iu fu n k c ji w y ­
konaw czych.
W p a to fiz jo lo g ii o tę p ie n ia u w z g lę d n ia się de­
fic y ty u k ła d u c h o lin e rg ic z n e g o w k o rz e i jądrze
M e y n e rta ( W ilia m s - G ra y i w s p . 2006).
Z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e w y s tę p u ją c e w chorobie
P a rk in s o n a w s k a z u ją na o b e cn o ść z m ia n dotyczą­
c y c h lic z n y c h u k ła d ó w n e u ro p rz e k a ź n ik o w y c h :
d o p a m i n o w e g o (z e s p ó ł z a b u rz e ń fu n k c ji w y k o ­
na w c z y c h ), c h o lin e rg ic z n e g o (z a b u rz e n ia pam ię­
ci), n o ra d re n e rg ic z n e g o ( r o z p o c z y n a n ie działań)
i s e ro to n in e rg ic z n e g o (depresja).
Różnicowanie
O tę p ie n ie z c ia ła m i L e w y 'e g o :
m n ie js z e n a s ile n ie o b ja w ó w p o z a p ira m id o w y c h ,
rza dsze d rż e n ie ,
o b ja w y o tę p ie n ia w c ią g u r o k u o d po ja w ienia
się o b ja w ó w p o z a p ira m id o w y c h ,
słaba reakcja lu b b ra k re a k c ji na le c z e n ie lewo-
dopą,
lic z n e o b ja w y p s y c h o p a to lo g ic z n e (o m a m y , uro­
je n ia , z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i),
fa lu ją ce z a b u rz e n ia p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h ;
z e s p ó ł p a rk in s o n o w s k i m ia ż d ż y c o w y ;
obecność w w y w ia d z ie c h o ro b y n a c z y ń o.u.n,
u d a ru , T I A ,
o b ja w y p ira m id o w e i p o z a p ir a m id o w e w bada­
n iu k lin ic z n y m ;
po stę p u ją ce p o ra ż e n ie n a d ją d r o w e :
z a b u rz e n ia ru c h u g a łe k o c z n y c h w płaszczyź­
n ie p io n o w e j,
n a s ilo n a s z ty w n o ś ć p o s ta w y ,
zn a c z n e s p o w o ln ie n ie (b ra d y k in e z ja ), apatia,
d y z a rtria .
Rokowanie
C h o ro b a tr w a o d 8 d o 15 la t. R o k o w a n ie jest nie­
p o m y ś ln e ze w z g lę d u na p o s tę p u ją c y charakter
c h o ro b y . L e psze r o k o w a n ie d o ty c z y w tó r n y c h ze
s p o łó w p a rk in s o n o w s k ic h .
Leczenie
Le c z e n ie w c h o ro b ie P a rk in s o n a m a c h a ra k te r ob­
ja w o w y . Z e ś ro d k ó w fa r m a k o lo g ic z n y c h stosuje
się le k i p r z e c iw p a r k in s o n o w s k ie (a ntycho lin er-
g ic z n e ) i z w ię k s z a ją c e a k ty w n o ś ć re c e p to ra dopa-
m in e rg ic z n e g o (L -d o p a , a m a n ta d y n a , ropirinoL
p ra m ip e k s o l), in h ib it o r y C O M T (to lk a p o n , entaka-
po n ). P ró b y w s z c z e p ia n ia d o m ó z g u p a c je n tó w ko-
 2 .1 . C H O R O B Y U K Ł A D U N E R W O W E G O PRZEBIEGAJĄCE Z O TĘPIEN IE M
m o re k w ytw arzających d opam inę budzą nadzie­
ję, ale są podejm ow ane w nielicznych ośrodkach
neuro chirurgicznych na świecie. U chorych stabo
reagujących na leczenie dopam inergiczne stosuje
się pallidotom ię lub głęboką stym ulację (DBS).
W leczeniu depresji stosowane są leki prze-
ciw depresyjne z g ru p y T LP D , rzadziej SSR1 oraz
działające na m ech anizm y serotoninergiczne
i noradrenergiczne. N ajw iększą efektywność w y ­
k a za n o w czasie stosowania T L P D oraz leków
w p ły w a ją c yc h na 2 u kła d y neuroprzekaźnictwa
(w en lafaksyna, m irtazap ina). Leki przeciwdepre-
s y jn e należy jedn ak stosować ostrożnie w niskich
d aw k a c h z pow odu ry zy k a wystąpienia objawów
niepożądanych. W p rzy p a d k u nasilonej depresji
e fe k ty w n e jest leczenie elektrowstrząsowe.
W leczeniu psychozy zalecane są leki przeciw-
psychotyczne, zw łaszcza klozapina. Ostrożne
stosow anie zyp razyd o n u i arypiprazolu pozwala
u n ik n ą ć objawów niepożądanych przy dobrej efek­
tyw n ości d zia ła n ia antypsychotycznego. W yn iki
b ad ań dotyczące efektyw ności i bezpieczeństwa
stosow ania rysperydonu, olanzapiny i kwetiapiny
są niespójne. Podkreśla się jednak, że daw ki każ­
deg o z leków przeciwpsychotycznych muszą być
b a rd z o niskie! (np. d aw ka klozapiny pow inna w y­
nosić od 6,25 m g do 50 m g dziennie). W leczeniu
o tępienia stosowane są in h ibitory cholinesteraz;
zarejestrow anym lekiem do tego celu jest ryw a-
styg m in a (Zahodne i wsp. 2008).
8.1.7. Choroba Wilsona
(zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe)
U w agi wstępne
W 1912 roku K in n e r W ilson przedstaw ił tezy pra­
cy doktorskiej, w których na podstawie 12 przy­
p ad k ó w opisał chorobę układu pozapiramido-
w ego z w ystępującym i o bustronnym i zm ianam i
w jądrze soczew kow atym i marskością wątroby.
N a d a ł chorobie n azw ę „postępującego zw yro dn ie­
n ia soczewkowatego", podkreślając, że występują
w niej em ocjonaiizm i inne liczne objawy psycho-
patologiczne. Choroba W ilson a jest rzad kim scho­
rzen iem u w a ru n k o w a n y m genetycznie, dotyczy
nadm iernego g ro m adzenia się m iedzi w różnych
narządach, co przejaw ia się licznym i objawami
neurologicznym i i psychicznym i.
73
Epidemiologia
R ozp o w sze ch n ie n ie ch o ro b y w y n o s i 1/30 0 0 0 -
-1 /100 000 p rz y p a d k ó w . Z a padalność: 1/30 0 0 0 -
-1 /4 0 000 urodzeń .
Etiopatogeneza
C h o ro b a jest d zie d z ic z o n a ja k o cecha autosom al-
na recesyw na; za jej w y s tą p ie n ie o d p o w ie d z ia l­
na jest m utacja genu ATP7B, z lo k a liz o w a n e g o na
c h ro m o s o m ie 13. Najczęstszą m u tacją w E uro p ie
i Stanach Z je dnoczo nych jest H1069Q. Gen ATP7B
k o d u je b ia łk o b ło n o w e ATP-azę ty p u P, k tó re bie­
rze u d z ia ł w tra n sp o rcie m ie d z i. Częstość w y s tę ­
p o w a n ia c h o ro b y jest zależna o d postaci m utacji,
k tó ry c h lic zb ę ob ecnie ocenia się na 200. M u tacje
są o d p o w ie d z ia ln e za za b u rze n ia syn te z y c e ru lo -
p la z m in y , co p o w o d u je g ro m a d z e n ie się m ie d z i
w w ą tro b ie , m ó zgu, rogów ce i in n y c h narządach.
Obraz kliniczny
P ierw sze o b ja w y w ystę p u ją sto s u n k o w o wcześnie,
m ię d z y 10 a 30 r.ż., i są p rz e w a ż n ie ła tw e d o róż­
n ic o w a n ia z in n y m i p o sta cia m i o tę p ie n ia p ie rw o t­
nego. C h a ra k te ry s ty c z n e są: pie rście n ie Kaysera-
Fleischera (zło g i m ie d z i w rogówce), szty w n o ś ć
m ię ś n io w a , ru c h y m im o w o ln e , m arskość w ą tro ­
b y i u s z k o d z e n ie nerek. D e n in g (1985) w y m ie n ia
c z te ry najczęstsze g ru p y za b u rze ń psych iczn ych:
a fe k ty w n e , zab urzen ia za ch o w a n ia lu b oso b o w o ­
ści, p o d o b n e d o s c h iz o fre n ii i poznaw cze.
W m ło d s z y m w ie k u (śre d n io o k o ło 11 r.ż.)
p ie rw s z y m i o b ja w a m i k lin ic z n y m i u 40 -50% ch o ­
ry c h są o b ja w y ze s tro n y w ątroby. O b ja w y te nie
są c h a ra k te ry s ty c z n e i m ogą p rz y p o m in a ć w ir u ­
sow e zap alenie w ą tro b y z p o stępu ją cym przebie­
g ie m p ro w a d z ą c y m d o m arskości. Także o b ja w y
n e u ro lo g ic z n e (najczęściej w ystęp ujące o k o ło 19
r.ż.) p o ja w ia ją się u 40 -60% ch o rych . Najczęstsze
są d rż e n ie p o staw ne lu b ru c h o w e oraz ataksja.
C zęsto w y stę p u je d y s to n ia o ch a ra kte rze p o zapi-
ra m id o w y m lu b m ó ż d ż k o w y m ; g d y d o ty c z y m ię ­
ś n i języka, tw a rz y i k rta n i, m oże da w a ć cha rakte­
ry s ty c z n y w y ra z tw a rz y (risus sardimicus). W śród
in n y c h o b ja w ó w n e u ro lo g iczn ych w y m ie n ia się:
z a b u rz e n ia chodu, ru c h y pląsaw icze, tik i, a u 6%
c h o ry c h napady padaczkow e. Z a b u rze n ia p sy­
c h ic z n e w ystę p u ją u o k o ło 65% ch o rych , w ty m
u 50% c h o rych przed w y s tą p ie n ie m o b ja w ó w neu-
 74 2. O RG A N IC ZN E Z A B U R ZE N IA PS YC H IC ZN E
ro lo gicznych . Najczęstsze są z a b u rz e n ia a fe k ty w -
ne i zm ia n y osobow ości (A la i w sp. 2007). W ba­
da niach S hanm ugiaha i w sp. (2008) o ra z S rinivasa
i wsp. (2008) s tw ie rd z o n o w y s tę p o w a n ie z a b u rz e ń
a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h u 18% c h o ry c h ,
dużej depresji u 4% cho rych, a d y s ty m ii u 2% c h o ­
rych. Z a burzenia zachow ania (za ch o w a n ie n ie d o ­
stosowane, d ra żliw o ś ć ) częściej w s p ó łw y s tę p u -
ją z o b ja w a m i o p u s z k o w y m i i d y s to n ią . O b ja w y
psychotyczne w ys tę p u ją rzadko, ty lk o w op isa ch
k a zu istyczn ych . O b ja w y otę p ie n n e ro z w ija ją się
sto su n ko w o późno. W prze b ie g u c h o ro b y s tw ie r­
dza się zab urzen ia procesów p o z n a w c z y c h o n a si­
le n iu le k k im i u m ia rk o w a n y m . C h o rz y u z y s k u ją
gorsze w y n ik i testów w zakresie p a m ię c i k ró tk o ­
te rm in o w e j, ro z u m o w a n ia , s e le k ty w n o ś c i u w a g i,
p ro g ra m o w a n ia i k o n tro li zach ow ania .
Badania dodatkowe
T yp ow e są z m ia n y w ba dania ch la b o ra to ry jn y c h ,
przede w s z y s tk im o b n iż e n ie stężenia c e ru lo p la -
z m in y w s u ro w ic y k r w i, w z m o ż e n ie w y d a la n ia
m ie d z i z m oczem i o b n iż e n ie stężenia m ie d z i
w surow'icy. Isto tn e znaczenie d ia g n o s ty c z n e m a
próba c zynn ościow a z C u64, zw łaszcza w p r z y ­
pa dkach b e zobjaw o w ych lu b u b o g o o b ja w o w y c h .
Rokowanie
R okow a nie jest k o rz y s tn e w p rz y p a d k u w c z e ­
snego ro zp o zn a n ia c h o ro b y W ils o n a i s z y b k ie g o
w d ro że n ia leczenia. C h o rz y m o gą o d z y s k a ć p e łn ą
spraw ność. U n iele czonych c h o ry c h , g d y d o c h o d z i
d o n ie w yd o ln o ści w ą tro b y i nerek, ro k o w a n ie jest
złe, a choroba p ro w a d z i d o śm ierci.
Leczenie
Leczenie ma na celu w ią z a n ie n a d m ia ru m ie d z i
przez ś ro d k i chelatujące (p e n ic y la m in ę , tr ie ty -
le no tetram inę ) lu b h a m o w a n ie jej w c h ła n ia n ia
(siarczan c y n k u , te tra tio m o ly b d e n a m onu). M im o
ustą pienia objaw ów , leczenie p o w in n o być sto s o ­
w ane d o końca życia. U c h o ry c h z c ię ż k im u s z k o ­
d z e niem w ą tro b y zac h o d z i n ie k ie d y k o n ie c z n o ś ć
przeszczepu w ątroby. W p rz y p a d k a c h w cze śn ie
ro zpozna nych i p ra w id ło w o le czo n ych ro k o w a n ie
jest pom yślne.
U n ie k tó ry c h c h o ry c h poza o b ja w a m i n e u ro ­
lo g ic z n y m i i o tę p ie ń n y m i w y s tę p u ją o s tre s ta n y
psych otyczne (psychozy z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o ­
m o ś c i i p s y c h o z y u ro je n io w e , a ta k ż e depresja).
W ty c h p rz y p a d k a c h jest w y m a g a n e le c z e n ie neu­
ro le p ty k a m i i le k a m i p r z e c iw d e p r e s y jn y m i (P feif­
fe r 2007).
8.1.8. Padaczka
Uwagi wstępne: definicja i klasyfikacja
Padaczka jest z e s p o łe m o b ja w ó w w y s tę p u ją c y c h
w w ie lu c h o ro b a c h , ta k ic h ja k n p . u r a z y m ózgu,
p rz e b y te op eracje, z m ia n y h o rm o n a ln e , stany
g o rą c z k o w e lu b z m ia n a s ta n u fiz jo lo g ic z n e g o or­
g a n iz m u . P adaczkę m o ż n a d e fin io w a ć ja k o stan
n a w ra c a ją c y c h napadów d rg a w k o w y c h lu b na
p o d s ta w ie z a p is u EEG ja k o s ta n na w racają cych,
o k re s o w y c h z a b u rz e ń c z y n n o ś c i b io e le k try c z n e j
m ó z g u , k tó r y c h s k u tk ie m są lic z n e o b ja w y ru ch o ­
we, c z u c io w e , w e g e ta ty w n e i p s y c h o p a to lo g ic z n e .
R o z p o z n a n ie p a d a c z k i m o ż n a p o s ta w ić p o w y­
s tą p ie n iu co n a jm n ie j d w ó c h n a p a d ó w w ciągu
ż y c ia . K la s y fik a c ja p a d a c z k i, p r o p o n o w a n a przez
M ię d z y n a r o d o w ą L ig ę P a d a c z k o w ą , u w z g lę d n ia
z a ró w n o o b ra z k lin ic z n y , ja k i a n a to m ic z n ą loka­
liz a c ję o g n is k p a d a c z k o ro d n y c h , a ta k ż e zw iązek
z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o m o ś c i.
W I g r u p ie p a d a c z e k i n a p a d ó w p a d a c z k o w y c h ,
w y s tę p u ją c y c h w z a le ż n o ś c i o d u m ie js c o w ie n ia
(p a d a c z k i m ie js c o w e , o g n is k o w e , czę ś c io w e ), znaj­
d u ją się p a d a c z k i:
• id io p a ty c z n e (w y s tę p u ją c e u d z ie c i),
• o b ja w o w e (z o g n is k ie m w p o s z c z e g ó ln y c h pła­
tach: s k r o n io w y m , c z o ło w y m , c ie m ie n io w y m ,
p o ty lic z n y m ),
• k ry p to g e n n e .
W g r u p ie I I z n a jd u ją się p a d a c z k i i z e s p o ły pa­
d a c z k o w e u o g ó ln io n e :
• id io p a ty c z n e (z w ią z a n e z w ie k ie m - d rg a w ki
n o w o ro d k ó w , p a d a c z k a d z ie c ię c a i m ło d z ie ń ­
cza, p a d a c z k a z n a p a d a m i u o g ó ln io n y m i to-
n ic z n o - k lo n ic z n y m i p o d c z a s b u d z e n ia się oraz
p a d a c z k i w y z w a la n e w s w o is ty sp o só b );
• k ry p to g e n n e lu b o b ja w o w e (z e s p ó ł W esta, ze­
s p ó l L e n n o x a -G a s ta u ta , p a d a c z k a z napadam i
m io k lo n ic z n y m i a s ta ty c z n y m i, p a d a c z k a mio-
k lo n ic z n a z n a p a d a m i n ie ś w ia d o m o ś c i);
• o b ja w o w e (o n ie s w o is te j e t io lo g ii - w c z e s n e en­
c e fa lo p a tię m io k lo n ic z n e , o ra z o e tio lo g ii swo­
istej - z e s p o ły p a d a c z k o w e b ę d ą c e p o w ik ła n ie m
in n y c h s ta n ó w c h o ro b o w y c h ).
 2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 75
W I I I grupie znajdują się padaczki i zespoły nie­
określone, ogniskow e i uogólnione:
• z napadam i z a ró w n o uog ólnio nym i, jak i ogni­
s k o w y m i (napady now orodków , m iokloniczna
padaczka niem ow ląt, padaczka z zespołam i igli-
ca-fala w czasie snu w olnofalow ego, nabyta afa-
zja padaczkowa - zespół Landaua-Kleffnera);
» zespoły specjalne (napady uzależnione od sytu­
acji, izolow ane n apady lub stan padaczkowy).
P o dział padaczek jest poddaw any stałej ak­
tu a liz a c ji. Zasadą jest w ystępow anie zaburzeń
św iadom ości w padaczce uogólnionej, natomiast
w padaczce częściowej (ogniskowej) zaburzenia
św iadom ości m ogą w ystępow ać (np. w padaczce
skroniow ej), ale nie m uszą (np. w padaczce Jack­
sona).
E p id e m io lo g ia
Częstość w ystępow ania padaczki można określić
ty lk o w p rzybliżen iu . O cena rozpowszechnienia
jest bow iem zależna od postaci padaczki, często­
ści w ystępow ania oraz uw zględnienia zespołów
psychopatologicznych, których przyczyną są lub
m o g ą być napady padaczkowe, np. zespołów psy­
chotycznych w padaczce skroniowej. Sądzi się, że
padaczka w ystępuje u około 0,5-1% populacji, zaś
u 2% występuje w ciągu całego życia co najmniej
1 napad padaczkowy. Częstość występowania pa­
d a c z k i w ykazu je rozkład dw ugarbny - schorze­
n ie najczęściej pojaw ia się w okresie dzieciństwa
j i dorastania oraz po 65 r.ż. (60% zdiagnozowanych
padaczek). Po 80 r.ż. zapadalność na padaczkę w y-
1 nosi 160 przypadków /100 000 ludności rocznie. Pa­
d aczka występuje w tej g ru pie wiekowej u około
1,5% populacji.
E tio lo g ia i patom e ch a n izm n a p a d ó w padaczkowych
i zaburzeń psychicznych występujących w padaczce
K lin ic z n y m przejaw em w ystąpienia ogniska pa-
daczkorodnego jest różnorodność objawów psy-
: chopatologicznych w zależności od jego lokaliza­
cji. U 70% chorych przyczyna padaczki jest nie­
zn a n a (padaczka idiopatyczna), u 30% występuje
padaczka wtórna.
Z trzech hipotez etiologicznych wystąpienia
padaczki najbardziej p otw ierdzona jest hipoteza
zabu rzeń rów now agi neuroprzekaźnictw a (po-
b u d zen ie-h am o w an ie) w obrębie układu gluta-
minergicznego, dopam inergicznego i gabaergicz-
nego. Przerwanie obwodów glutaminergicznych
prowadzi do wystąpienia zarówno napadów
padaczkowych, jak i psychozy. Podwyższenie
aktywności glutaminergicznej, szczególnie w re­
ceptorach N M D A , działa prodrgawkowo. Z kolei
podawanie antagonistów receptorów N M D A (np.
ketaminy) zwiększa częstość występowania ob­
jawów psychotycznych. W hipotezie rozważa się
także udział dopaminy, której antagoniści mają
działanie przeciwpsychotyczne, lecz prodrgaw-
kowe. Wystąpienie zaburzeń nastroju związane
byłoby z wtórną dysfunkcją układu serotoniner-
gicznego, a wystąpienie otępienia - układu choli-
nergicznego (Sachdev 2007).
Druga hipoteza zakłada, że powtarzająca się sty­
mulacja bodźcami podprogowymi roznieca (k in d ­
lin g ) aktywność ośrodków padaczkorodnych,
w których pierwotnie pobudliwość ulega obniże­
niu, m.in. wskutek zaburzeń elektrolitowych.
Trzecia hipoteza związana jest także z mechani­
zmem k in d lin g u w układzie limbicznym, pochodzi
z obserwacji Landolta z roku 1953, i do dzisiaj jest
użytecznym terminem opisowym wskazującym
na związek obrazu klinicznego z elektroencefalo-
graficznym. Wymuszona normalizacja zachodzi,
gdy w czasie normalizowania się zapisu EEG,
w porównaniu z wcześniejszymi zapisami, w y­
stępują objawy psychopatologiczne. Stan taki na­
zywany jest także „psychozą alternatywną". Wy­
stępuje najczęściej w napadach pierwotnie uogól­
nionych u około 10% chorych na padaczkę (Wolf
1984). W obrazie klinicznym przed wystąpieniem
objawów psychotycznych charakterystyczne jest
zmniejszenie częstości napadów lub ich ustąpie­
nie. Psychoza trwa od kilkunastu godzin do kil­
ku tygodni, występują w niej omamy słuchowe,
urojenia prześladowcze, w pływ u, wielkościowe
z treściami mistycznymi oraz stany oneroidalne.
Opisywane są również zespoły lękowe, przypo­
minające zespoły konwersyjne. W 1999 roku Kri-
shnamoorthy i Trimble przedstawili kryteria dia­
gnostyczne (tab. 2.1.15).
Stan padaczkowy
Stan padaczkowy dotyczy wielu sytuacji patolo­
gicznych, które manifestują się nawracającymi lub
trwającymi w sposób ciągły napadami padaczko­
wym i. Nie ma jednej definicji stanu padaczkowe­
go, ostatnio uważa się, że aktywność drgawkowa
 76 2. O R G A N IC Z N E ZA B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
Tabela 2.1.15. Kryteria diagnostyczne wymuszonej norma­
lizacji
Kryteria główne
1. Pewna diagnoza padaczki
2. Zaburzenia behawioralne o ostrym lub podostrym p o ­
czątku: psychoza, omamy, zmiana nastroju (depresja,
mania, hipomania), lęk, objawy histeryczne
A, Redukcja ogólnej liczby iglic w zapisie EEG o 50%
w stosunku do zapisu bez zaburzeń behawioralnych
lub
B. Całkowite ustąpienie napadów na przynajmniej ty ­
dzień, potwierdzone przez rodzinę lub opiekuna
Kryteria pomocnicze
1. Zmiana leczenia przeciwpadaczkowego w ciągu ostat­
nich 30 dni
2. Podobne epizody związane z ustąpieniem napadów
w przeszłości, związane lub niezwiązane z leczeniem
przeciwpadaczkowym
trw a ją ca p rze z o k o ło 5-10 m in u t jest w y s ta rc z a ją *
ca, aby ro zp o zn a ć stan p a d a c z k o w y i ro z p o c z ą ć
terapię (w e w cześniejszej d e fin ic ji s tw ie rd z a n o , że
n a p a d y p o w in n y trw a ć p o w y ż e j 30 m in u t). O p o r ­
ność na le k i p rz e c iw p a d a c z k o w e I i II rz u tu o ra z
czas trw a n ia p o w y ż e j 6 0 -9 0 m in u t w s k a z u ją na
le k o o p o rn y stan p a d a c z k o w y . M im o ro z b ie ż n o ś c i
d a n ych e p id e m io lo g ic z n y c h , są d z i się, że częstość
w y s tę p o w a n ia d rg a w k o w e g o s ta n u p a d a c z k o ­
w ego w y n o s i 3-10/100 00 0/ro k. D o na jczę stszych
p rz y c z y n należą: c h o ro b y n a c z y n io w e lu b n o w o ­
tw o r y (ok. 20%), c z y n n ik i z w ią z a n e z p a d a c z k ą
(ok. 20%), c z y n n ik i to k s y c z n e lu b m e ta b o lic z n e
(19%), in fe k c je (19%), u ra z y g ło w y (ok. 5%). Pa­
to fiz jo lo g ia d rg a w k o w e g o s ta n u padaczkow ego
jest z w ią z a n a z czasem jego trw a n ia : a k ty w n o ś ć
d rg a w k o w a p o w o d u je w y r z u t k a te c h o la m in , cze­
go e fe kte m jest z w ię k s z e n ie częstości a k c ji serca,
w z ro s t c iś n ie n ia tę tn ic z e g o i g lik e m ii. W ią ż e się
to z ry z y k ie m ś m ie rte ln y c h z a b u rz e ń r y tm u serca.
P rz e d łu ż a n ie się stan u d rg a w k o w e g o p o w o d u je
w z ro s t te m p e ra tu ry ciała, n a ra s ta n ie k w a s ic y m e ­
ta b o lic z n e j i w y c z e rp y w a n ie się m e c h a n iz m ó w
w y ró w n a w c z y c h , z m n ie js z e n ie p r z e p ły w u k r w i
w m ó z g u i h ip o g lik e m ię . W o b ra z ie k lin ic z n y m
ty m z ja w is k o m to w a rz y s z y ć m o ż e o b rz ę k p łu c ,
w z ro s t c iś n ie n ia ś ró d c z a s z k o w e g o i o b rz ę k m ó ­
zgu . S tw ie rd z a się ta k ż e lic z n e z m ia n y n e u ro -
p rz e k a ź n ic tw a , g łó w n ie z m n ie js z e n ie gęstości re­
c e p to ró w G A B A -A w ją d rz e z ę b a ty m o ra z zm ianę
a k ty w n o ś c i re c e p to ró w A M P A i N M D A .
N ie d r g a w k o w y sta n p a d a c z k o w y d e fin io w a n y
jest ja k o w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń z a c h o w a n ia i zabu­
rz e ń p s y c h ic z n y c h u o s o b y ze s ta ły m i w y ła d o w a ­
n ia m i d r g a w k o w y m i w EEG. W y s tę p o w a ć może
ja k o : s ta n p a d a c z k o w y n ie d r g a w k o w y c h napadów
n ie ś w ia d o m o ś c i (absence), s ta n p a d a c z k o w y napa­
d ó w c z ę ś c io w y c h p r o s ty c h be z o b ja w ó w ru cho­
w y c h , s ta n p a d a c z k o w y n a p a d ó w częściow ych
z ło ż o n y c h i w śpiączce. W ś ró d c z y n n ik ó w ryzyka
w y s tą p ie n ia n ie d rg a w k o w e g o s ta n u p a d a czko w e ­
go u c h o ry c h z p a d a c z k ą w y m ie n ia się: n ie o d p o ­
w ie d n i d o b ó r le k ó w p rz e c iw p a d a c z k o w y c h (np.
k a rb a m a z e p in y ), p o d w y ż s z o n ą te m p e r a tu r ę ciała,
h ip e r w e n ty la c ję , p o b u d z e n ie e m o c jo n a ln e , żało­
bę, z m ę c z e n ie , k r w a w ie n ie m ie s ię c z n e , zatrucie
s u b s ta n c ja m i p s y c h o tr o p o w y m i lu b d e toksykację
(np. o d b e n z o d ia z e p in ). C zę sto ść w y s tę p o w a n ia
n ie d rg a w k o w e g o s ta n u p a d a c z k o w e g o ocenia
się na 5 -4 9 % w s z y s tk ic h s ta n ó w p a d a czko w ych ,
z w y r a ź n y m z w ię k s z e n ie m cz ę s to ś c i w y s tę p o w a ­
n ia w w ie k u s ta rs z y m (5 5 -8 6 /1 0 0 000). R ozpozna­
n ie o b e jm u je , p o z a b a d a n ie m EEG , d o k ła d n y opis
k lin ic z n y s ta n u c h o re g o . W z a p is ie EEG w y s tę p u ­
ją ig lic e fa l o c zę sto ści 0 ,5 -4 H z . W s ta n ie padacz­
kow ym absence ( ty p o w y m i a ty p o w y m ) , stanie
p a d a c z k o w y m c z ę ś c io w y m z ło ż o n y m i s ta n ie pa­
d a c z k o w y m o n ie w ie lk im n a s ile n iu o b s e rw u je się
z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i o n a s ile n iu n ie w ie lk im ,
z a b u rz e n ia o rie n ta c ji, s p o w o ln ie n ie m o w y z po­
g o rs z e n ie m je j s p o n ta n ic z n o ś c i, o m a m y , ry tm ic z ­
ne m ru g a n ie , s k u rc z e rą k , n ó g , m ię ś n i tw a rz y , ru­
c h y n y s ta g m o id a ln e o c z u , m io k lo n ie o n ie w ie lk im
n a s ile n iu , d z iw a c z n e z a c h o w a n ia . W s ta n ie pa­
d a c z k o w y m p r o s ty c h n a p a d ó w c z ę ś c io w y c h bez
o b ja w ó w r u c h o w y c h ś w ia d o m o ś ć je s t zachow ana,
w y s tę p u ją o b ja w y z z a k re s u w s z y s tk ic h zm ysłów
(w ę ch o w e , s m a k o w e , w z ro k o w e , s łu c h o w e , afa-
tyczne ), w e g e ta ty w n e i z m ia n a z a c h o w a n ia . T rud­
n o ści ro z p o z n a w c z e z w ią z a n e są z n ie w ie lk im
n a s ile n ie m z a b u rz e ń z a c h o w a n ia c h o r y c h - mogą
p r z y jm o w a ć p o s iłk i, p ły n y , u n ik a ją b o d ź c ó w bólo­
w y c h , s p a c e ru ją i w y k o n u ją p r o s te p o le c e n ia (Me-
ie rk o rd i H o ltk a m p 2007).
Zaburzenia psychiczne występujące w padaczkach
R o z p o w s z e c h n ie n ie z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h w y
s tę p u ją c y c h w p a d a c z c e w y n o s i o k o ło 20-30%.
 2 .1 . C H O R O B Y U K Ł A D U N E R W O W E G O PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIEN IEM
Najczęściej pojaw iają się w padaczce lekoopor-
nej. W okresach m ięd zynap ad ow ych najczęściej
w y s tę p u ją zaburzenia depresyjne, samobójstwa
i zespo ły psychotyczne. Częstość występowania
psychoz w ynosi 2-9% , częściej zdarzają się na­
p a d y z aurą i zm ien ion ą świadomością (napady
zło ż o n e częściowe, absence). W padaczce skronio­
w e j i czołowej częstsze są zespoły paranoidalne
i podobne do schizofrenii. Zaburzenia depresyjne
w y s tę p u ją u 2 0 -6 0 % chorych, najczęściej w napa­
d ac h częściowych złożonych i ogniskach padacz-
k orod nych w lewej p ó łk u li. W skaźnik samobójstw
jest podwyższony, są one przyczyną śmierci 3-7%
ch o rych (V u ille u m ie r i wsp. 1998). Na częstość
w ystęp o w an ia objaw ów psychopatologicznych
m a w p ły w częstość napadów, w iek wystąpienia,
ro d z a j napadu, czas trw a n ia padaczki i rodzaj
c z y n n ik a etiologicznego. Starszy w iek w czasie
w ystąp ien ia napadów i d łuższy czas trw ania pa­
d a c z k i zw iązany jest z w ystępowaniem depresji.
C z y n n ik a m i ryzyka samobójstwa są pierwsze lata
p o rozpoznaniu padaczki, ognisko w płacie skro­
n io w y m , obecność depresji lub psychozy.
O b ja w y i zespoły psychopatologiczne, w y­
stępujące w padaczce, grupuje się w zależności
o d czasu występow ania napadów. Podział ten
u w zg lę d n ia więc zaburzenia psychiczne napado­
w e , ponapadowe i m ięd zy napadowe. Najczęściej
b ad ane i najlepiej poznane są zespoły depresyjne
i psychotyczne występujące w okresie międzyna-
p ad o w y m .
Depresja
W spółw ystępow anie padaczki i depresji było do­
kum entow ane od k ilk u tysięcy lat. Zw iązek taki
o dnotow ano w ajurw edzie, a Hipokrates zauwa­
ż y ł, że „melancholicy zw y k le stają się epilepty­
k a m i, a epileptycy melancholikam i". Objawy de­
presji występują u 20-6 0 % chorych z padaczką
ogniskow ą lub napadam i częściowymi złożony­
m i, zwłaszcza w padacze skroniowej z ogniskiem
w p ó łk u li dominującej (Grabowska-Grzyb i wsp.
2006).
W p ły w na w ystępow anie depresji ma także czę­
stość w ystępowania napadów i oporność na lecze­
nie. W rozważaniach dotyczących współwystępo-
w a n ia obu zjawisk uw zględnia się metaboliczny
i e nd okrynn y w p ły w napadów na o.u.n., wspólny
patom echanizm , reakcję psychologiczną na napa­
77
d y i w p ły w objaw ów n iep ożąd anych niektórych
le k ó w prze ciw p a d a czko w ych , zw łaszcza G A B A-
e rg ic z n y c h (w iga batryny, tiag abiny, top iram a tu,
fen oba rbita lu ). Z w ią ze k m ię d z y depresją i padacz­
k ą jest d w u k ie ru n k o w y . S tw ie rd zo n o , że obecność
d u ż e j depresji zw iększa ry z y k o w ystęp ow ania na­
p a d ó w o g n isko w ych , zw łaszcza d o ty c z y to osób
p o 55 r.ż. (ry z y k o w zrasta 4-krotn ie ). W po pulacji
m ło d sze j u cho rych z ro zp o zn a n ie m depresji ry ­
z y k o w y s tą p ie n ia padaczki w y n o s i 1,7% (H esdorf-
fe r i wsp. 2006). K lin ic z n ie zaburzenia depresyjne
obejm ują d u żą depresję, depresję a ty p o w ą i dysty-
mię. O k o ło 2 5 -5 0 % c h o ry c h z z a b u rz e n ia m i na stro­
ju nie spe łn ia k ry te rió w diag nostyczn ych depresji
m .in . z po w o d u n ie w ie lk ie g o nasilenia obja w ów
i p rz e ry w a n e g o przebiegu (depresja m ięd zynap a-
dowa). W 1995 ro ku B lum er i wsp. za p ropo now a li
n a zw ę „m ię d zyn a p a d o w e g o zespołu dysforycz-
nego" dla depresji przebiegającej przew lekle, lecz
z p rz e rw a m i z o b ja w a m i d ra żliw o ści, an hedo nii,
beznadziejności, strachu i lęku.
S k u tk a m i depresji są tru d n o ś c i z em ocjonal­
n ym , po znaw czym i fiz y c z n y m aspektem radze­
nia sobie z napadam i pa d a czko w ym i, lecz przede
w s z y s tk im zw iększone ry z y k o sam obójstw a. Na
po d sta w ie przeglądu 17 badań stw ie rd zo n o , że
u cho rych na padaczkę sam obójstw o w ystępuje
9-10 razy częściej (13,2%) n iż w p o p u la cji ogólnej
(1,4%) (Robertson 1997). R yzyko p o p e łn ie n ia sam o­
bójstw a w padaczce skro niow ej zw iększa się do 25
ra zy w p o ró w n a n iu z populacją ogólną (L am be rt
i wsp. 1999).
W patom echanizm ie w ystęp ow ania depresji
w padaczce sugeruje się zm niejszenie a ktyw n o ści
u k ła d u noradrenergicznego i/lu b serotoninergicz-
nego, g łó w n ie w płacie s k ro n io w y m i czołow ym .
W badaniach u zw ie rzą t stw ierdzono, że obniże­
n ie a k ty w n o ści serotoninergicznej i noradrener-
giczne j zw iększa zjaw isko rozniecania napadów
i ich nasilenie oraz obniża p róg d rg a w k o w y (Kan-
ner 2005).
S kron io w e s tru k tu ry lim biczn e (h ip okam p i ją­
d ro m igdałow ate) regulują za ró w n o nastrój, jak
i akty w n o ś ć napadową. Szczególnie jest to w i­
doczne w przyp a d ku padaczki skroniow ej. U ta­
k ic h chorych w badaniach neuroobrazow ych
s tw ie rd z o n o dysfu nkcje pia tó w czołow ych, któ­
ry c h hipo m eta bolizm po stulow an y jest jako jedna
z p rz y c z y n w ystępow ania depresji w padaczce.
 78 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
W o s ta tn ic h lata ch zw ra c a się u w a g ę na w p ły w
le k ó w p rz e c iw p a d a c z k o w y c h na n a s tró j. W ię k ­
szość le k ó w p rz e c iw p a d a c z k o w y c h d z ia ła na
d w a ty p y re c e p to ró w : G A B A -e rg ic z n e i g lu ta -
m in e rg ic z n e . Jed nak n ie k tó re z n ic h w y k a z u ją
ta k ż e w p ły w na re c e p to ry s e ro to n in o w e i m a ją
d z ia ła n ie p rz e c iw d e p re s y jn e i z m n ie js z a ją ry z y k o
p o p e łn ie n ia sa m o b ó js tw a (k a rb a m a z e p in a , p o ­
c h o d n e k w a s u w a lp ro in o w e g o , o k s y k a rb a z e p in a ,
la m o try g in a ; K a lin in 2007).
N a jw ię c e j b a d a ń (6) n a d d z ia ła n ie m p rz e c iw d e -
p re s y jn y m le k ó w p rz e c iw p a d a c z k o w y c h d o ty c z y
la m o try g in y . W p rz e p ro w a d z o n y c h b a d a n ia c h ,
trw a ją c y c h 8 -16 ty g o d n i, s tw ie rd z o n o , że sto so ­
w ana w m o n o te ra p ii la m o try g in a z m n ie js z a ła
n a s ile n ie o b ja w ó w d e p re s ji u c h o ry c h z p a d a cz­
k ą ( M ille r i w sp. 2008). P ro b le m w p ły w u d e p re -
sjoge nne go i p rz e c iw d e p re s y jn e g o in n y c h le k ó w
p rz e c iw p a d a c z k o w y c h n ie z o s ta ł je d n a k d o końca
w y ja ś n io n y . W 2008 ro k u F D A na p o d s ta w ie a n a ­
liz y w y n ik ó w 199 ba dań, w k tó ry c h s to s o w a n o le ­
k i p rz e c iw p a d a c z k o w e (27 863 c h o ry c h le c z o n y c h
i 16 029 c h o ry c h , k tó r y m p o d a w a n o placebo), o rz e ­
k ła , że c h o rz y leczen i m ie li z w ię k s z o n e ry z y k o
z a ch o w a ń sa m o b ó jczych . N ie s tw ie rd z o n o ró ż n ic
m ię d z y p o s z c z e g ó ln y m i 11 a n a liz o w a n y m i le k a ­
m i p rz e c iw p a d a c z k o w y m i (F D A w arn ing 2008).
Psychozy
P sychoza p a d a c z k o w a jest p rz e ja w e m n ie d rg a w -
kow ego sta n u p a daczkow e go. Psychoza trw a
z w y k le w ie le g o d z in , ale m o ż e w y d łu ż a ć s ię d o
ty g o d n i, a n a w e t m ie s ię c y (T oone 2000).
N ajczęstszą p rz y c z y n ą są n a p a d y czę ś c io w e z ło ­
żone. W iększość o g n is k je st z lo k a liz o w a n a w czę­
ściach lim b ic z n y c h i iz o k o r ty k a ln y c h p ła ta s k ro ­
n io w e g o , a le u 30% c h o ry c h o g n is k o z lo k a liz o w a ­
ne jest poza p ła te m s k ro n io w y m , z w y k le w k o rz e
c z o ło w e j i k o rze z a k rę tu . W o b ra z ie k lin ic z n y m
w y s tę p u ją z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i, u ro je n ia , il u ­
zje, o m a m y w z ro k o w e i s łu c h o w e (o tre ś c i r e lig ij­
nej), u ro je n ia odnoszące, p o d e jrz liw o ś ć i z a b u rz e ­
n ia m yślen ia. Treść w y p o w ie d z i c h a ra k te ry z u je
się k a te g o ry c z n y m i s tw ie rd z e n ia m i, np . d o b ry /
z ły , p ra w y /le w y . T o w a rz y s z y te m u z m ie n n y n ie ­
p o k ó j p o łą czo n y z p o b u d z e n ie m i p rz e ż y w a n ie m
strachu.
O stra psych oza m ię d z y n a p a d o w a n ie je st bez­
p o śre d n io zw ią z a n a z n a p a d a m i. M o ż e trw a ć
k r ó tk o lu b p rz e w le k le . K r ó t k ie p s y c h o z y trw ają
o d d n i d o ty g o d n i. R ó ż n ic o w a n ie z p sych o za m i
p o n a p a d o w y m i je s t tru d n e . W y s tę p u ją u rojenia
p a ra n o id a ln e , o m a m y s łu c h o w e , a le ta k ż e ob ja w y
a fe k ty w n e . C zęstość w y s tę p o w a n ia p s y c h o z mię-
d z y n a p a d o w y c h w z a le ż n o ś c i o d b a d a n ia w y n o ­
si 14-44% w z a le ż n o ś c i o d lo k a liz a c ji o g n is k a (są
częstsze w pa daczce s k ro n io w e j). J e d n a k w y n ik i
b a d a ń d o ty c z ą c y c h z w ią z k u m ię d z y o b ja w am i
p s y c h o ty c z n y m i i ro d z a je m p a d a c z k i są niespójne.
C z y n n ik i r y z y k a m ię d z y n a p a d o w y c h psychoz
p a d a c z k o w y c h są z a w a r te w ta b e li 2.1.16.
P r z e w le k ła p s y c h o z a m ię d z y n a p a d o w a przy­
p o ro in a s c h iz o fre n ię . P o c z ą tk o w o d o n o s z o n o o od­
m ie n n e j s y m p to m a to lo g ii p r z e b ie g u ty c h scho­
rz e ń , np. S la te r i w s p . (1963) d o n o s ili, ż e głów ne
o b ja w y to p a ra n o id a ln e , o m a m o w e , c z ę s to zw ią­
za n e z k a ta to n ią , b la d y m a fe k te m i z a b u rz e n ia m i
w o li. S t w ie r d z ili ta k ż e ż y w s z e re a k c je a fe ktyw n e ,
z m ia n y n a s tro ju , p rz e ż y c ia m is ty c z n e i om amy
w z ro k o w e . W d w ó c h k o n tr o lo w a n y c h badaniach
P erez i w s p . (1985) o r a z T o o n e i w s p . (2000) opi­
s y w a li o m a m o w o -u ro je ń io w ą c h a ra k te ry s ty k ę
p s y c h o z , a le ta k ż e o b e c n o ś ć „ o r g a n ic z n o ś c i" . Cho­
rzy, u k tó r y c h w y s tę p o w a ły o m a m y , m ie li różne
ro d z a je n a p a d ó w p a d a c z k o w y c h . W b a d a n iu po­
w ią z a ń a u ry (u w a ż a n e j za p o d k lin ic z n ie wystę­
p u ją c y n a p a d z u k ła d u lim b ic z n e g o ) z objaw am i
psychozy m ię d z y n a p a d o w e j S ilb e r m a n i wsp.
(1994) s t w ie r d z ili lic z n e o b ja w y p s y c h o p a to lo g ic z -
ne i p s y c h o s e n s o ry c z n e : o m a m y , ilu z je czuciowe,
p o c z u c ie d e p e rs o n a liz a c ji, d e r e a liz a c ji, ilu z je po­
z n a w c z e (n p. d e ja v u , ja m a is v u , i lu z je odnoszenia
i z n a c z e n ia , d o ś w ia d c z e n ia m is ty c z n e ) , napadowe
z m ia n y a fe k tu , z a b u rz e n ia p o c z u c ia cza su , zabu­
rz e n ia m y ś le n ia i a u to m a ty z m y r u c h o w e . W ba-
Tabela 2.1.16. Czynniki ryzyka międzynapadowych psychoz
padaczkowych
1. Płeć żeńska
2. Wystąpienie pierwszego napadu padaczkowego mię­
dzy 5 i 10 r.ż.
3. Okres 11-15 lat od wystąpienia pierwszego napadu
padaczkowego
4. Ognisko padaczkowe w płacie skroniowym
5. Napady częściowe złożone dobrze kontrolowane
6. Guzy o typie histologicznym glejaków i potworniaków
zlokalizowane w płacie skroniowym___________ _
 2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 79
danej g ru pie u 90% chorych w y s tę p o w a ły napady
uogólnione, a u 72% pacjentów n apady częściowe
złożone. Badanie to w skazało na silny zw ią ze k
m ię d z y w y m ie n io n y m i o bja w a m i i obecnością
depresji oraz lęku i zasugerow ało, że rozniecanie
w u k ła d zie lim b ic z n y m p rze z częste w ystępow a­
n ie napadów m oże zm ie n ia ć reakcje a fektyw ne
u chorych narażonych na bodźce środowiskowe.
P rze w lek ła psychoza m ię d zy n a p ad o w a występuje
u około 5 -3 0 % chorych (Farooq i wsp. 2008).
W obrazie psychopatologicznym podkreśla się,
że w psychozie, m im o obecności licznych obja­
w ó w (om am ów u 22 -7 5 % chorych i urojeń o treści
religijnej i m istycznej, d ziw aczn ych zachowań),
w ystęp uje n ie w ie le objaw ów negatyw nych, do­
b ry kontakt a fekty w n y z otoczeniem , praw idłow e
fu n k cjo n o w a n ie przedchorobow e. W psychozie
często w ystępują też o bjaw y depresji i m an ii (u po­
w y ż e j 40% chorych), chociaż dane dotyczące czę­
stości są rozbieżne. Przed w ystąpieniem psychozy
w obrazie k lin ic z n y m d o m in u ją cechy „osobowo­
ści e p ilep to idalnej" (K orze n io w s k i 1965). Etiologia
w ystępujących o bjaw ó w jest nieznana, postuluje
się znaczenie patogenetyczne m echanizm u roz­
n ie c a n ia (k in d lin g ) p rze z pow tarzające się napa­
d y p adaczkow e u chorych predysponow anych lub
n a d w ra żliw o ś ć receptorów D 2 w prążkow iu.
W badaniach n eu ro ob razo w ych u chorych z pa­
d a c z k ą i psychozą s tw ie rd za się: poszerzenie ko­
m ó r, zm n iejszen ie objętości płata skroniowego,
szerokości za k rę tu czołow o-ciem ieniow ego i gór­
n eg o skroniowego, p ow iększen ie jąder m igdało­
w a ty c h o 16-18%, z m ia n y w zakresie istoty białej
k o ry czoło w o-skro niow ej o raz (w padaczce skro­
n io w e j) h ip e rp e rfu zję w le w y m płacie skronio­
w y m i jądrze m ig d a ło w a ty m podczas psychozy
i h ip o p e rfu z ję po p rze m in ię ciu psychozy (Elliott
i w sp. 2009).
Psychoza p o n ap a d o w a jest najczęstszą postacią
psychozy. T rw a do tyg o d n ia , a często występuje
u chorych p rz e w le k le (padaczka trw a ponad 10
lat). Częstość w y s tę p o w a n ia ocenia się na 6,4-10%
c ho rych . W obrazie w ystęp ują objaw y afektyw ne,
s c hizo freniczne i organiczne. O b ja w y psychozy
są p leiom orficzne (urojenia prześladowcze, w iel­
kościowe, odniesienia, urojenia somatyczne, re­
lig ijn e, katatonia, o m a m y etc.). M ogą dom inować
o b ja w y a fe k ty w n e (m a n ia k a ln e lub depresyjne;
K a n e m o to i wsp. 1996).
Objaw y mogą ustępować spontanicznie, ale
często nawracają z podobnym obrazem. Objawy
I-rzędowe Schneidera występują rzadko. Brak
odpowiedzi na pytanie dotyczące podobieństwa
objawów do występujących w schizofrenii (Elliott
i wsp. 2009).
Padaczka i schizofrenia
O d wielu lat trwają badania nad powiązaniami
padaczki i schizofrenii. Schizofrenia jest rozpo­
znawana w padaczce u 3-7% chorych, a więc
znacznie częściej niż w populacji ogólnej. Obraz
kliniczny przewlekłych psychoz międzynapado-
wych jest podobny do obrazu schizofrenii para-
noidalnej, a w badaniach stereo-EEG u chorych
z schizofrenią stwierdzono zmiany zapisu w tych
samych okolicach, co w psychozach padaczko­
wych. W yn iki wcześniejszych badań sugerowały
zw iązek psychoz podobnych do schizofrenii z lo­
kalizacją ognisk w lewym płacie skroniowym.
Otępienie
Zaburzenia procesów poznawczych występu­
ją w padaczce często, nawet u 15-45% chorych.
Zaburzenia zapamiętywania i przypominania
stwierdzono u 80% chorych po 5 latach trwania
padaczki. Badania nad częstością występowania
otępienia w padaczce są nieliczne. W badaniu
Grabowskiej (2005) grupy 203 chorych z padaczką
otępienie stwierdzono u 25% chorych. Zaburze­
nia funkcji poznawczych są związane z wieloma
czynnikam i: częstością występowania napadów,
rodzajem padaczki, czasem trwania napadu,
długością występowania, wiekiem wystąpienia
padaczki i w pływ em czynników psychospołecz­
nych. Jednym z głównych czynników wystąpienia
otępienia w padaczce jest politerapia. Stwierdzo­
no zw iązek między wysokimi stężeniami leków
przeciwpadaczkowych, zwłaszcza fenytoiny, pri-
midonu i barbituranów, w surowicy krw i i zabu­
rzeniami procesów poznawczych. Pogorszenie
funkcji poznawczych występuje także po długo­
trw ałym stosowaniu klonazepamu. Nie stwier­
dzono natomiast zw iązku klinicznie wyrażonego
pogorszenia funkcji poznawczych ze stosowa­
niem karbamazepiny i kwasu walproinowego,
jednak nie przeprowadzono dotychczas żadnych
randomizowanych badań nad negatywnym w pły­
wem leków przeciwpadaczkowych na procesy po-
 80 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
znawcze (McCagh i wsp. 2009). Zw iązek m iędzy
padaczką i zaburzeniami procesów poznawczych
jest d w ukie run kow y. U dzieci z gorszą spraw­
nością intelektualną po w ystąpieniu padaczki
stw ierdzono zwiększone ryzyko trw a ły c h zabu­
rzeń fu n kcji poznawczych. Zw iększenie ryzyka
zaburzeń fu n kcji poznawczych w ystępuje także
u dzieci, które nie um ieją poradzić sobie z choro­
bą, lub których rodzice nie akceptują obecności
choroby. Częściej zaburzenia pamięci, trudności
w uczeniu się nowych rzeczy, pogorszenie fu n k c ji
w zrokowo-przestrzennych, um iejętności ro zw ią ­
zyw ania problemów, spowolnienie myślenia w y ­
stępują, gdy ognisko padaczkorodne znajduje się
w lew ym płacie skroniow ym . W y n ik i badań róż­
nicujących nasilenie i rodzaj zaburzeń procesów
poznawczych w padaczce skroniow ej i czołowej
są niespójne. W ystpienie zm ian osobowości z w ią ­
zane z częstością, nasileniem i rodzajem napadów
padaczkowych charakteryzuje się ty p o w y m obra­
zem klinicznym . O pis szczegółowy znajduje się
w podrozdziale A. B ilikiew icza Zespół skroniowy.
Badania dodatkowe
W stanach niejasnych, wymagających różnicow a­
nia, należy wykonać podstawowa badania labora­
toryjne, które mogą wskazać przyczynę napadu
drgawkowego (zaburzenia metaboliczne, z a tru ­
cia). Podstawowym badaniem jest EEG, w k tó ry m
charakterystyczne jest w ystępow anie zespołów
iglica-fala ostra/fala wolna oraz wideo-EEG. M eto­
dą wspomagającą diagnostykę padaczki, zw łasz­
cza w niektórych specyficznych postaciach (np.
młodzieńczej padaczce m ioklonicznej), jest zasto­
sowanie badania EEG po depryw acji snu, fotosty-
mulacji i hiperw entylacji lub całodobow y zapis
EEG. W badaniach neuroobrazow ych (TK lub
N M R ) u części chorych stw ierdza się zm iany pa­
tologiczne, np. guz mózgu, k rw ia k lub s tw ardnie­
nie części środkowej płata skroniowego). Badanie
w olum etryczne N M R pozwala na stw ierdzenie
zmniejszenia objętości hipokam pów , co pomaga
w lokalizacji ogniska padaczkorodnego. Typo­
w y m obrazem zmniejszenia objętości hipokam pu
jest w zm ożony sygnał T2, w ynikają cy z zaniku
neuronów i rozrostu tk a n k i glejowej, obniżony
sygnał T l i zatarcie wewnętrznej organizacji ana­
tomicznej.
Różnicowanie
W ró żnicow an iu należy przede w s z y s tk im wziąć
pod uwagę napady d rg a w k o w e w yw o ływ a n e
przez liczne c z y n n ik i: zesp oły abstynencyjne po
odstaw ieniu alkoholu, o d sta w ie n ie benzodiaze*
pin, leków przeciw 'padaczkow ych, w p ły w leków
obniżających próg d rg a w ko w y, np. TLPD, bupro-
pionu, leków p rz e c iw p a rkin so n o w skich , hipogli*
kemię, h ipe rglikem ię, T I A oraz jeszcze liczniejsze
p rzyczyny u tra t św iadom ości i zaburzeń zacho­
wania: om dlenia spo w o dow a ne niewydolnością
oddechową, naczyniow ą, o d ru c h o w e i spowodo­
wane lekam i (np. n itra ta m i, le ka m i blokującymi
kan ały w apniow e, h ip o te n s y jn y m i), zaburzenia
m etaboliczne (np. feochrom ocytom a, zespół rako-
wiaka), neurologiczne (T IA , m igrena , o s try zespół
dystoniczny, tik i, choreoatetoza napadowa, ze
spół niespokojnych nóg). O sobną g ru p ą zaburzeń
wym agających ró żnicow an ia są zaburzenia snu
i zaburzenia lękowe. W śród zab urzeń snu odróż­
nienia od napadu padaczkow ego w ym ag ają szcze
golnie: narkolepsja, nocny bezdech, somnambu-
liz m , m oczenie nocne, b ru k s iz m oraz zaburzenia
ruchow e i zachowania w czasie fazy REM. Wśród
zaburzeń lękow ych w ym ag ających różnicowania
należy uw zględnić: napady p a n ik i, hiperw entyla-
cję, okresowe zachow ania im p u ls y w n e , ale także
stany dysocjacyjne (fuga psychogenna, osobowość
mnoga, depersonalizacja).
Rokowanie
U oko ło 30% chorych padaczka w yk a z u je leko-
oporność.
Leczenie
Leczenie p o w in n o trw a ć m in im u m 3 lata po ostat­
n im napadzie, a leki m ożna o d sta w ić dopiero po
uzyskaniu n o rm a liza cji zapisu EEG. U ponad 70%
chorych pod w p ły w e m leczenia napady ustępują,
natom iast u osób nieleczonych ry z y k o kolejnych
napadów zw iększa się d w u k ro tn ie .
Lekam i I rz u tu w napadach częściowych
i uogólnionych to n ic z n o -k lo n ic z n y c h są karbama-
zepina, kw as w a lp ro in o w y , la m o try g in a i feny to­
ina. W napadach ty p u absence le ka m i I rzutu są
etosuksym id i pochodne kw a su w a lp ro i nowego.
W napadach m io k lo n ic z n y c h stosuje się klonaze-
pam, etosuksym id, la m o try g in ę i pochodne kwa­
su w alproinow ego. W padaczce lekoopornej sto-
 2.1. CH O R O B Y UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM
suje się połączenia leków przeciwpadaczkowych,
w razie braku poprawy - stymulację nerwu błęd­
nego lub zabiegi neurochirurgiczne - lobektomię
przedniej części płata skroniowego lub amygdalo-
hipokampektomię.
Zasady leczenia stanu padaczkowego:
• prowadzenie chorego w sali intensywnej tera­
pii,
• monitorowanie podstawowych czynności życio­
wych,
• monitorowanie EKG, ciśnienia tętniczego krwi,
saturacji,
• oznaczenie podstawowych parametrów krwi,
• monitorowanie stężenia leków przeciw padacz­
kowych,
• monitorowanie EEG, badanie TK, NM R, SPECT.
W podstawowym leczeniu farmakologicznym
zarówno drgawkowego, jak i niedrgawkowego
stanu padaczkowego zaleca się podawanie dożyl­
ne w bolusie: lorazepamu 0,07 mg/kg (w dawce
4 mg) z możliwością powtórzenia po 10 minutach;
diazepamu 0,1 mg/kg (w dawce 10 mg) z prędko­
ścią maksymalną 2-5 mg/min z możliwością po­
wtórzenia po 10 minutach; klonazepamu maksy­
m alnie 2 mg/min w dawce 1-2 mg z możliwością
powtórzenia po 10 minutach. Jeżeli stan padacz­
ko w y nie ustępuje, zalecane jest zastosowanie do­
żylnie kwasu walproinowego 15-30 mg/kg dłużej
n iż 3 minuty, a następnie 1-2 mg/kg/godz. W razie
nieustąpienia stanu padaczkowego dalsze lecze­
nie powinno odbywać się na oddziale intensyw­
nej terapii neurologicznej.
W leczeniu zaburzeń afektywnych i psychotycz­
nych występujących w padaczce zaleca się stosowanie
leków psychotropowych, jednak nie ma opracowa­
nych standardów leczenia. Stosując leki, należy zwra­
cać uwagę na możliwość obniżenia progu drgawko­
wego oraz interakcje z lekami przeciwpadaczkowy-
mi. Nieliczne badania sugerują, że w zaburzeniach
psychotycznych efektywna może być olanzapina, na­
tomiast w leczeniu depresji - leki z grupy inhibitorów
wychwytu zwrotnego serotoniny.
8.1.9. Zaburzenia psychiczne
w neuroinfekcjach
Neuroinfekcje można podzielić na: zakażenia bak­
teryjne, wirusowe, grzybicze, choroby inwazyjne,
kiłę układu nerwowego i przewlekłe zakażenia
81
w irusow e. Nie wszystkie neuroinfekcje powodują
zaburzenia psychiczne (leczeniem tych neuroin-
fekcji zajmują się neurolodzy). W tym podrozdzia­
le zostaną om ówione podstawowe objawy chorób
neuroinfekcyjnych, z uw zględnieniem przede
w szystkim ich aspektów psychiatrycznych.
Spośród zakażeń b a k te ry jn y c h należy w ym ie­
nić ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniow ych
i mózgu. Stanowią one ponad 90% bakteryjnych
zakażeń o.u.n. Najczęściej dochodzi do u a ktyw ­
nienia w ew nątrzustrojow ego ogniska zakażenia
w w arunkach obniżonej odporności im m u nolo­
gicznej. Ź ródłem infekcji mogą być: zapalenie rop­
ne ucha środkowego, zapalenie zatok obocznych
nosa, ropień przy w ierzch ołkow y zęba, ropień
okołom igdałkow y, zakrzep zatoki jamistej, ogni­
sko zapalne w płucach itp. Z w ew nątrzustrojow e­
go ogniska zakażenia drobnoustroje są w ysiewa­
ne do krw iobiegu. Towarzyszy temu gorączka po­
w yżej 40°C, poprzedzona dreszczami i objawami
grypopodobnym i. Na zajęcie o.u.n. wskazują bóle
głow y, w ym ioty, objawy oponowe. W tórnie dołą­
czają się objaw y mózgowe. Najczęściej występują
ilościowe zaburzenia świadomości (senność, pół-
śpiączka), dotyczące przeszło 90% chorych, stany
pobudzenia psychoruchowego, napady drgaw ko­
we, objawy pozapiramidowe, objaw y afatyczne,
porażenie nerw ów czaszkowych.
O rozpoznaniu decyduje w y n ik badania p ły ­
nu mózgowo-rdzeniowego. P łyn jest nieprzejrzy­
sty, bogatokomórkowy (1000 komórek w 1 m m 1),
z przewagą komórek w ielojądrow ych (75%), z w y­
sokim stężeniem białka, z obniżonym stężeniem
glukozy i chloru; odczyny globulinow e Pandy'ego
i Nonnego-Apelta są dodatnie. Rozpoznanie etio­
logiczne opiera się na badaniu bakteriologicznym,
którego w y n ik daje podstaw y do wdrożenia le­
czenia przyczynowego. Rokowanie od czasu roz­
w oju antybiotykoterapii znacznie się poprawiło,
m im o to śmiertelność w ynosi około 20%. U około
7,5% pacjentów po przebytej chorobie utrzym ują
się objawy neurologiczne: niedowłady lub pora­
żenia spastyczne, afazje, osłabienie słuchu, zespół
m óżdżkowy, ropień lub mnogie ropnie mózgu,
padaczka, a z p o w ikła ń psychicznych zaburzenia
fu n kcji poznawczych (otępienie) i zaburzenia oso­
bowości (charakteropatia).
G ru ź lic z e zapalenie opon m ózgow o-rdzenio­
w y c h i mózgu (g.z.o.m.) zbierało przed laty tra-
 82 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
giczne żniw o. Obecnie nadal w ystęp uje (chociaż
nie w tym natężeniu), a nawet z coraz w iększą
częstością. Większość zachorow ań przypada
na w iek m iędzy 20 a 60 r.ż. Tę postać zapalenia
opon m ózgow o-rdzeniow ych i m ózgu charakte­
ryzuje podstępny i po w o lny początek. Przeważa­
ją objaw y w ynikające z zajęcia po d sta w y m ózgu.
0 rozpoznaniu decyduje w y n ik badania p ły n u
m ózgow o-rdzeniow ego (zw iększenie liczby ko ­
mórek, nieprzekraczające 500 w 1 m m ’, przewaga
kom órek jednojądrow ych z jednoczesnym pod­
wyższeniem liczby kom órek podzielonych, stęże­
nie białka często pow yżej 10 g/I, obniżone stęże­
nie g luko zy i anionu chlorowego), a także w y n i­
k i badań swoistych (próba biologiczna i izolacja
prątków daje jednak p o tw ie rd z e n ie ty lk o u 50%
chorych, posiew y z p ły n u w ypad ają d o d a tn io
w 30% przypadków ). R okow anie jest gorsze n iż
w ropnych postaciach z.o.m. Śm iertelność w y n o s i
około 30%. W 20% p rz y p a d k ó w pozostają następ­
stw a neurologiczne w postaci n ie d o w ła d ó w spa-
stycznych, afazji ruchow ej, uszkodzeń n e rw ó w
II i V III. U dzieci do 3 r.ż. następstwem g.z.o.m.
jest upośledzenie um ysłow e; u starszych dzieci,
m łodzieży i dorosłych w ystępują zaburzenia otę-
pienne, a zwłaszcza ob ja w y charakteropatyczne.
Na szczęście u p o ło w y z n ich następuje c a łk o w ity
p o w ró t do zdrow ia, co jest zasługą leczenia prze­
ciw prątkow ego.
Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzenio­
wych i mózgu d z ie li się na zakażenia egzogenne
1 endogenne. W zakażeniach egzogennych podsta­
w ow ą rolę odgryw ają w iru s y ne urotropo w e, tj. ta­
kie, dla których kom órki ukła d u nerw ow eg o mają
sw oisty receptor um o żliw ia ją cy realizację w stę p ­
nej fazy zakażenia, zw anej adsorpcją. W iru s y
przedostają się do ustroju g łó w n ie p rzez przew ód
pokarm ow y, ukła d oddechow y, n ie k ie d y drogą
p łciow ą i bezpośrednio do k rw i. Za każen ia egzo­
genne mają przebieg d w u fa z o w y . W e w czesnym
okresie w ystępują objaw y dysp e p tyczn e lu b g r y ­
popodobne z gorączką do 38°C, u trz y m u ją c e się
około tygodnia, potem następuje stan pozornego
zdrow ia, trw ający przez k ilk a lu b k ilk a n a ś c ie d n i.
W d ru g ie j fazie zakażenia po ja w ia się p o n o w n y
w zrost cie p ło ty ciała po w yże j 38°C z to w a rzyszą ­
c y m i objaw am i z o.u.n. N ieco in n y przebieg k li­
n iczn y mają zakażenia, w k tó ry c h zap alenie opon
i m ózgu stan ow i bezpośrednie p o w ik ła n ie chorób
w iru s o w y c h , ta k ic h ja k : o d ra , ró życzka , grypa,
ospa w ie trz n a , półpasiec.
Z a c h o ro w a n ia m i e n d o g e n n y m i n a z y w a się ta­
k ie schorzenia, k tó re z o s ta ły s p o w o d o w a n e uak­
ty w n ie n ie m p rz e w le k łe g o z a k a ż e n ia w irusow ego
utajonego w zakresie o.u.n. C z y n n ik ie m w yzw a­
lającym jest o b n iż e n ie o d p o rn o ś c i, zw łaszcza ko­
m órkow ej. C horoba ro z p o c z y n a się m ózgow ym i
za b u rz e n ia m i n e u ro lo g ic z n y m i. T a k i przebieg
zach orow a nia w id u je się w za k a ż e n ia c h wirusem
o p ry s z c z k i i w c y to m e g a lii. Z a b u rz e n ia psychicz­
ne p rz y p o m in a ją o b s e rw o w a n e w ro p n y c h zapa­
leniach op on m ó z g o w o -rd z e n io w y c h i mózgu.
C h o rz y z o p ry s z c z k o w y m z a p a le n ie m m ózgu by­
w ają po czą tko w o h o s p ita liz o w a n i na oddziałach
psyc h ia try c z n y c h , g d y ż z a b u rz e n ia psychiczne
(psychozy pa ra n o id a ln e , h a lu c y n o z y , stan y ma­
nia ka ln e , psych ozy z z a b u rz e n ia m i świadomości)
m ogą w y p rz e d z a ć p o ja w ie n ie się o b ja w ó w neuro­
logicznych.
Leczenie w iru s o w y c h za p a le ń m ó z g u należy
d o tru d n y c h zadań. W y n ik i le cze n ia popraw iło
w p ro w a d z e n ie a c y k lo w iru (Z o v ira x ) i gancyklo-
w ir u (Cym evene). K o rty k o s te ro id y m a ją zastoso­
w a n ie ty lk o w w y b ra n y c h p rz y p a d k a c h . U cho­
ry c h z p o w ik ła n ia m i p s y c h ic z n y m i stosuje się leki
ob ja w ow e (uspokajające, nasenne) lu b przeciw-
psychotyczne (n e u ro le p ty k i).
Zakażenia g r z y b ic z e w y s tę p u ją w Polsce rzad­
ko. S y m p to m a to lo g ia k lin ic z n a i z m ia n y w płynie
m ó z g o w o -rd z e n io w y m p r z y p o m in a ją zakażenia
g ru ź lic z e . Z n a le z ie n ie g r z y b ó w w preparatach
z p ły n u m ó z g o w o -rd z e n io w e g o , h o d o w la grzy­
b ó w z tego p ły n u i s tw ie rd z e n ie obecności swo­
istych p rz e c iw c ia ł u ła tw ia ją ro z p o z n a n ie . Istnieją
m o ż liw o ś c i leczenia p rz y c z y n o w e g o . Znaczenie
in fe k c ji g rz y b ic z y c h w p s y c h ia trii je st niew ielkie.
D o chorób inw azyjnych z a lic z a się: inwazje
p ie rw o tn ia k o w e (to k so p la zm o za , m a la ria ) i roba-
czyce (in w a z je n ic ie n i np. to k s o k a ro z a , inwazje
o.u.n. w y w o ła n e p rz e z p o ś re d n ie fo r m y rozwo­
jow e tasiem ców , np. w ą g rz y c a m ó z g u , bąblowica
m ózgu, w łośnica).
Toksoplazm oza jest c h o ro b ą rz a d k ą (liczba
zachorow ań w o s ta tn ic h la ta ch n ie przekracza
300 p rz y p a d k ó w ro c zn ie ), a p o s ta c ie mózgowe
zda rzają się w y ją tk o w o . Z a p a le n ie o p o n mó­
z g o w o -rd z e n io w y c h i m ó z g u p r z y p o m in a pod
w zg lę d e m k lin ic z n y m i z m ia n w p ły n ie mozgo-
 2 .1 . C H O R O B Y UK ŁA D U NERW OW EGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM
w o - r d z e n io w y m z a k a ż e n ie g ru ź lic z e . R ów nie ż
rz a d k a jest m a la ria (z im n ic a tro p ik a ln a ). D o ty c z y
o n a osób, k tó re z a k a z iły się, p rz e b y w a ją c w strefie
m a la ry c z n e j (w k ra ja c h tro p ik a ln y c h ). P ie rw s z y m i
o b ja w a m i, o b o k z a b u rz e ń n e u ro lo g ic z n y c h (p ora­
ż e n ia spa styczneg o k o ń c z y n ) i in te rn is ty c z n y c h
(z a b u rz e ń o d d y c h a n ia i krą ż e n ia ), są za b u rze n ia
ś w ia d o m o ś c i aż d o ś p ią c z k i w łą c z n ie . Leczenie
p o le g a na p o d a w a n iu s u lfa d o k s y n y (F ansida ru)
i c h in in y . W za le ż n o ś c i o d u m ie js c o w ie n ia z m ia n
w m ó z g u ro baczyce m o g ą w y w o ły w a ć o g n is k o ­
w e o b ja w y n e u ro lo g ic z n e , n a p a d y pa daczkow e
i z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i. W ą g rz y c a da je często
o b ja w y g u za m ó z g u . W ło ś n ic a przebieg a z boga­
tą s y m p to m a ty k ą n e u ro lo g ic z n o -p s y c h ia try c z n ą .
O p r ó c z n a p a d ó w d rg a w k o w y c h , porażeń, obja­
w ó w o p u s z k o w y c h , a ta k s ji m ó ż d ż k o w e j, porażeń
n e r w ó w c z a s z k o w y c h w y s tę p u ją ilo ś c io w e i ja k o ­
ś c io w e z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i. T y p o w e d la w ło ­
ś n ic y są bó le w ie lu g r u p m ię ś n io w y c h , w y s y p k i
s k ó rn e , o b rz ę k i p o w ie k i tw a rz y , o b rz m ie n ie i za­
c z e rw ie n ie n ie s p o jó w e k , w y le w y d o s p o jó w k o w e
i lic z n e w y b ro c z y n y p o d p a z n o k c ia m i rą k i nóg.
Z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e w p rz e b ie g u k i ł y o ś ro d ­
k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o b y ły p o I I w o jn ie
ś w ia to w e j b a rd z o częste, co w ią z a ło się z lic z n y ­
m i ś w ie ż y m i z a k a ż e n ia m i k rę tk ie m b la d y m . Po­
w o je n n a „a k c ja W " p rz y n io s ła z n a k o m ite w y n ik i,
n ie s te ty w o s ta tn ic h k ilk u lata ch o b s e rw u je się p o ­
n o w n y w z ro s t z a c h o ro w a ń . W tej s y tu a c ji trzeba
się sp o d z ie w a ć w y s tą p ie n ia k i ł y u k ła d u n e rw o ­
w e g o . K iła I o k re s u n ie s tw a rz a p ro b le m ó w ne u­
ro lo g ic z n y c h i p s y c h ia try c z n y c h . K iła I I okresu
(zw ła szcza n a w ro to w a ) m o że p ro w a d z ić d o zaję­
c ia u k ła d u n e rw o w e g o . N a jw ię k s z e znaczenie ma
k iła u k ła d u n e rw o w e g o w y s tę p u ją c a w przebiegu
k i ł y pó źnej. N a jp ie rw p rz e w a ż a ją z m ia n y zapalne
o p o n o w e , p ó ź n ie j o p o n o w o -n a c z y n io w e , w reszcie
m ią ż s z o w e i z w y ro d n ie n io w e .
D o celów p ra k ty c z n o -k lin ic z n y c h z a p ro p o n o ­
w a n o p o d z ia ł k iły u k ła d u n e rw o w e g o na d w ie
z a s a d n ic z e g r u p y (S ta p iń s k i 1992):
1. s ta n y w y w o ła n e z m ia n a m i z a p a ln y m i naczyń:
k iła be zo b ja w o w a , k iło w e z a p a le n ie op on, k iła
o p o n o w o -n a c z y n io w a , k iła n a c z y n io w a m ózgu
i rd z e n ia , k ila k m ó z g u ,
2 . s ta n y w y w o ła n e z m ia n a m i m ią ż s z o w y m i: p o ­
ra ż e n ie postępujące, w ią d rd z e n ia , z a n ik n e rw u
w z ro k o w e g o .
83
W k ile bezobjaw ow ej u k ła d u nerw ow ego, naj­
częstszej postaci tej choroby, na zakażenie w skazu­
je w y n ik badania p ły n u m ózgow o-rdzeniow ego:
pleocytoza jednojądrowa, podw yższone stężenie
białka, dodatnie odczyny glob ulinow e , a u dzie­
ci chorych dodatnie serologiczne o d czyny kilow e.
N ie obserw uje się żadnych w yra źn ych zaburzeń
psychicznych, nie ma też in n ych p o dm ioto w ych
ani p rzedm io tow ych objaw ów w obrazie chorobo­
w y m . Z m ia n y w p ły n ie m ózgow o-rdze niow ym
mogą się cofnąć sam oistnie, ale mogą też w ystąpić
ob ja w y k lin ic z n e innego zespołu.
K iło w e (ostre) zap a le n ie o p o n m ó zgow ych
może się ro zw in ą ć w ró żnym czasie po zaka­
żeniu, ale najczęściej w ciągu d w ó ch lat. O braz
k lin ic z n y p rz y p o m in a b a kteryjne lu b w iru s o ­
w e zapalenie opon, chociaż choroba przebiega
bez gorączki. W p ły n ie m ó zg o w o -rd ze n io w ym
s tw ie rd z a się zm ia n y zapalne. W śród zaburzeń
psychopatologicznych można w y m ie n ić w ystę p u ­
jące okresow o do le gliw ości przypom in ające ner­
w icę neurasteniczną; zdarzają się także psychozy
z zab u rz e n ia m i św iadom ości: stany pom roczne
i o n e jroid alne (m ajaczeniow o-zam roczeniow e).
R zadziej w id u je się psychozy paranoidalne.
Sporadycznie pojaw iają się napady drgaw kow e.
U chorych, u k tó rych w dro żono sw oiste leczenie,
ro ko w a n ie jest dobre - zm ia n y w p ły n ie mózgo­
w o -rd z e n io w y m cofają się w cią g u k ilk u d n i lub
ty g o d n i. W przypadka ch leczniczo zaniedbanych
może się ro zw in ą ć k iła późna u k ła d u nerw ow ego
ze z m ia n a m i trw a ły m i w m ózgu (w odogłow ie)
i o b ja w am i otępienia.
K iła o p o n o w o -n a c z y n io w a m ó zgu i rd ze ­
n ia w y w o łu je zróżnicow ane ob ja w y k lin ic z n e
w zależności od um iejscow ienia zm ian . W w y n i­
ku nacieków i zakrzepów w naczyniach mózgu
i rd zenia rozw ijają się liczne zespoły neurolo­
giczne i psychiatryczne. W ystąpienie u m łodego
c z łow ieka u d aru m ózgowego u ła tw ia ro zpozna­
nie. W tej postaci k iły pojaw iają się an izo koria
(nierów ność źrenic) i brak reakcji na św ia tło oraz
porażenie n ie któ rych n e rw ó w czaszkowych. Za­
b u rzenia psychiczne obejm ują zespoły od sta­
n ó w m ajaczeniowych do zaburzeń osobowości
i otępienia.
K ila naczyniow a obrazem k lin ic z n y m p rzy­
p o m in a postać oponow o-naczyniow ą, gdyż ja­
ko czysta odm iana naczyniow a jest rzadkością.
 84 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
W od różnie niu od k ity op on o w o -n a czyn io w e j,
w której stw ierdza się patologiczne z m ia n y w p ły ­
nie m ózgow o-rdzeniow ym i d o d a tn ie o d c z y n y se­
rologiczne, p tyn jest przew ażnie p ra w id ło w y .
K ila k m ózgu daje ob ja w y gu za w ew ną trzczasz-
kowego, pod w zględem za ró w n o n e u ro lo g ic z n y m ,
jak i psychiatrycznym .
W iąd rd zenia jest najczęstszą postacią m iąższo­
wą k iły układu nerw ow ego. N ie rz a d k o łączy się
z porażeniem postępującym (tabopara!i/sis progres­
siva). Jego istotą jest z w y ro d n ie n ie ty ln y c h sznu­
rów i korzeni rdzenia. N ie o d g ry w a w p s y c h ia trii
żadnej roli.
Z a n ik n e rw u w zrokow ego jest s k u tk ie m zapale­
nia opon w o ko licy skrzyżo w a nia n e rw ó w w z ro ­
kow ych. Postępująca ślepota d o ty c z y jednego oka,
a później drugiego. S tw ierdza się zawężenie pola
w idzenia. Tarcza n e rw u w zro ko w e g o jest szaro-
biała. Trzeba pamiętać, że z a n ik n e rw u w z ro k o ­
wego w id u je się także w in n y c h postaciach k iły
układ u nerwowego.
Porażenie postępujące (p.p.) należy d o g ru p y
przew lekłych zapaleń m ózgu o p o w o ln y m prz e ­
biegu. C harakterystyczny jest postępujący cha­
rakter zaburzeń ne urolo gicznych i psychicznych.
Przebieg szybki należy do rzadkości. Z a burzenia
psychiczne z w y k le w y p rz e d z a ją zaburzenia ne u­
rologiczne. Ta postać k iły w ystęp uje u o k o ło 2%
nieleczonych lu b źle leczonych cho rych na k iłę.
Jest n ie w ą tp liw ie najcięższą postacią k iły u k ła d u
nerwowego. Pierwsze ob ja w y po ja w iają się po
5-25 latach od c h w ili zakażenia. C horoba niele-
czona pro w a d zi do śm ierci. Pod w zględ em pato-
m o rfolog icznym stw ie rd za się z m ia n y w tkance
nerw ow ej m ózgu, oponach i na czyniach ty p o w e
dla przew lekłego zapalenia. W p o c z ą tk o w y m
okresie w ystępują niesw oiste o b ja w y neuraste­
niczne (stadium neurasteniczne p.p.). P ojaw iają
się też pierw sze ob ja w y neurolo giczne w postaci
d y z a rtrii i objaw u A rg y lla R obertsona (b ra k reak­
cji źrenic na św ia tło p rz y zachow anej re akcji na
przystosow an ie i zbieżność). C h o rz y w y p o w ia ­
dają liczne skargi hipo chon dryczn e, są d ra ż liw i,
m ę czliw i, mają tru d n o ści w s k u p ie n iu uw ag i, stają
się m n ie j w y d a jn i w pracy, w id u je się u n ic h sta­
n y lęku oraz niep okoju psychoruchow ego, zabu­
rzenia snu, o b ja w y dyspeptyczne. D ołącze nie się
obja w ów ocznych - w ąskich źrenic, nie ró w n o ś c i
źrenic - oraz zaburzeń n e u ro lo g iczn ych w postaci
w zm o żo n e g o napięcia m ię ś n i, w z m o ż e n ia i nie­
ró w n o ś c i o d ru c h ó w o k o s tn o w y c h i ścięgnistych
każe po dejrze w ać p o ra ż e n ie p o stę p u ją ce (I okres
choroby). U pacjenta n a le ż y p rz e p ro w a d z ić bada­
n ia serologiczne. U tru d n ie n ie m w u s ta le n iu roz­
po z n a n ia jest z a p rz e cza n ie p rz e z ch o re g o wystę­
p o w a n iu u n ie g o in fe k c ji k iło w e j.
Po k ilk u lu b k ilk u n a s tu ty g o d n ia c h obja­
w y n e u ra s te n ic z n e u s tę p u ją m ie js c a deficytom
fu n k c ji p o z n a w c z y c h (o tę p ie n iu ) i zab urzen iom
z a c h o w a n ia . Jest to p o c z ą te k I I o k re s u choroby.
Proces p a to lo g ic z n y d o ty c z y n a jczę ściej okolic
c z o ło w y c h m ó z g u , w z w ią z k u z c z y m stosunko­
w o w c z e ś n ie o b n iż a się u c z u c io w o ś ć w y ż s z a cho­
rego. P acjent staje się n ie o b o w ią z k o w y , zatraca
am bicje, p o c z u c ie w ię z i r o d z in n e j i społecznej,
w s ty d u , lo ja ln o ś c i, ta k tu i d y s ta n s u . Przestaje
dbać o w y g lą d z e w n ę trz n y , h ig ie n ę o s o b is tą i opi­
n ię na s w ó j tem at. W sferze u c z u c io w e j ob serw u­
je się zn a czn ą c h w ie jn o ś ć i n ie tr z y m a n ie afek­
tu , n a s tró j je st p rz e w a ż n ie e u fo ry c z n y , chociaż
zd a rz a ją się p r z y p a d k i z n a s tro je m de presyjn ym
i d y s fo ry c z n y m . N a p ę d p s y c h o ru c h o w y (raczej
w sensie p o b u d z e n ia ru c h o w e g o ) n ie z n a c z n ie się
p o d w y ż s z a . U w a g a je s t n a d m ie r n ie przerzutna,
co s k ła n ia pacjenta d o p o d e jm o w a n ia w ie lu cha­
o ty c z n y c h d z ia ła ń . W m ia rę p o s tę p u c h o ro b y na­
p ę d się o b n iż a . S tw ie rd z a się n a ra sta ją ce zaburze­
n ia fu n k c ji p a m ię c io w y c h (p a m ię ć bezpośrednia
i d łu g o te rm in o w a ). U n ie k tó ry c h c h o ry c h zabu­
rz e n ia p a m ię c i są p o d s ta w ą z e s p o łu am nestycz­
nego, w k tó r y m p o ja w ia ją się u ro je n ia (a częściej
ko n fa b u la c je ) o tre ś c i w ie lk o ś c io w e j (urojenia
bo g a c tw a , s iły , w ła d z y , n a d m ie r n e j p o te n c ji sek­
su a ln e j i suk c e s ó w u p łc i p r z e c iw n e j itp .). W III
o k re s ie p o ra ż e n ia p o stę p u ją c e g o n a s ila ją się ob­
ja w y n e u ro lo g ic z n e , a o b ra z p sych opatologicz-
ny p rz e d s ta w ia g łę b o k ie o tę p ie n ie . Dołączają
się d rż e n ia w łó k ie n k o w e m ię ś n i ję z y k a i mięśni
o k rę ż n y c h ust. M im ik a u b o że je , tw a r z jest ma­
skow ata, ję z y k p r z y w y s u w a n iu zbacza. Pojawia
się lo g o k lo n ia , m o w a s k a n d o w a n a , z m ie n ia się
w y ra ź n ie c h a ra k te r p is m a , d o łą c z a się nietrzy­
m a n ie m o c z u i stolca. W c ię ż s z y c h nieleczonych
p rz y p a d k a c h w y s tę p u ją u d a r y i rz e k o m e udary
m ó z g o w e o ra z p o s tę p u ją ce p o n ic h niedow łady.
N ie rz a d k ie są o g n is k o w e o b ja w y k o r o w e (afazja)
i n a p a d y d rg a w k o w e . Z e w z g lę d u na zm niejsze­
n ie o g ó ln e j o d p o rn o ś c i u s tr o ju na z a k a ż e n ia czę-
 2 .1 . C H O R O B Y U K Ł A D U N E R W O W E G O PRZEBIEGAJĄCE Z O TĘPIENIEM
s to d o c h o d z i d o z a b u rz e ń tr o fic z n y c h , o b rz ę k ó w ,
o d le ż y n , p a to lo g ic z n y c h z ła m a ń k o ś c i itd . T a k i
p r z e b ie g p o ra ż e n ia p o s tę p u ją c e g o , p o d a n y p o ­
w y ż e j, p o c h o d z i s p rz e d k ilk u d z ie s ię c iu la t. Jak
j u ż w s p o m n ia n o , w z ra s ta ją c a w o s ta tn ic h lata ch
lic z b a ś w ie ż y c h z a c h o ro w a ń n a k iłę k a ż e w ró ż ­
n ic o w a n iu e t io lo g ii o tę p ie n ia bra ć p o d u w a g ę k i ­
łę u k ła d u n e rw o w e g o . T rz e b a d o d a ć , że w p r o w a ­
d z e n ie p e n ic y lin y z n a c z n ie z ła g o d z iło p rz e b ie g
p o r a ż e n ia p o s tę p u ją c e g o i p r z y c z y n iło się d o p o ­
p r a w y ro k o w a n ia . W c z e s n a d ia g n o s ty k a i w c z e ­
s n e le c z e n ie d o p r o w a d z iły d o w y e lim in o w a n ia
I I I o k r e s u c h o ro b y .
W p s y c h ia tr ii w y r ó ż n ia się na stępu ją ce k l i ­
n ic z n e p o s ta c ie p o ra ż e n ia p o stępu ją cego : postać
o tę p ie n n ą , p o sta ć e k s p a n s y w n ą a lb o kla s y c z n ą ,
p o s ta ć d e p re s y jn ą , p o s ta ć n a p rz e m ie n n ą (m a n ia -
k a ln o -d e p re s y jn ą ), p o s ta ć s p lą ta n io w ą (a m e n ty w -
n ą ), p o s ta ć a m n e s ty c z n ą (p a ra lity c z n y z e s p ó ł K o r-
s a k o w a ), postać L is s a u e ra (p o ra ż e n ie og n isko w e ),
p o s ta ć W ic h e rta (z e s p ó ł p a rk in s o n o w s k i w p rz e ­
b ie g u p.p.), p o s ta c ie s c h iz o fre n o id a ln e , w ią d o p o -
r a ż e n ie i p o ra ż e n ie p o s tę p u ją c e o k re s u m ło d z ie ń ­
czego.
R o z p o z n a n ie o p ie ra s ię na w y w ia d z ie , dość
c h a ra k te ry s ty c z n y m o b ra z ie k lin ic z n y m (n e u ro -
lo g ic z n o -p s y c h ia try c z n y m ) i na w y n ik a c h badań
d o d a tk o w y c h . Is to tn e z n a c z e n ie m a b a d a n ie p ły ­
n u m ó z g o w o -rd z e n io w e g o , w k tó r y m s tw ie rd z a
s ię p le o c y to z ę , p o d w y ż e n ie s tę ż e n ia b ia łk a , d o d a t­
n ie o d c z y n y g lo b u lin o w e . O ro z p o z n a n iu de cy­
d u ją o d c z y n y s e ro lo g ic z n e : k la s y c z n e i k rę tk o w e .
W o d c z y n a c h k la s y c z n y c h (V D R L , USR) u ż y w a
s ię a n ty g e n u k a r d io lip id o w e g o , a w k rę tk o w y c h
(T P I, FTA -A B S , T P H ) b a d a n ie o p ie ra się na a n ty g e ­
n a c h u z y s k iw a n y c h z k rę tk ó w .
O d c z y n y k la s y c z n e m o g ą być nie s w o iś c ie d o d a t­
n ie , w y m a g a ją w ię c p o tw ie rd z e n ia w y s o c e s w o is ty ­
m i o d c z y n a m i k r ę tk o w y m i. Is to tn e zna czenie ma
o d c z y n V D R L , w y k o n y w a n y w s z p ita la c h ru ty n o ­
w o . W w y n ik u p r z e p ro w a d z a n ia leczenia o d c z y n y
te sta ją się dość s z y b k o u je m n e , m o gą też w ygasać
s a m o is tn ie bez le czen ia. U je m n y w y n ik o d c z y n ó w
k la s y c z n y c h n ie s ta n o w i do sta te czn e j p o d s ta w y d o
w y k lu c z e n ia k iły u k ła d u n e rw o w e g o .
O dczyny k r ę tk o w e . O dczyn im m u n o flu o re -
s c e n c ji k rę tk ó w (F T A -A B S ) je st b a rd z o c z u ły
i s w o is ty . Po le c z e n iu u tr z y m u je się d łu g o w y n ik
d o d a tn i (w n is k im m ia n ie ), n a w e t p rz e z k ilk a lat.
85
TPI - odczyn immobilizacji krętków (test Nelsona)
- jest najbardziej swoisty ze znanych testów kiło­
wych, chociaż trudny technicznie i drogi.
Odczyny Bordeta i Wassermanna oraz Kolme-
ra straciły na znaczeniu. Również rzadko wyko­
nuje się dzisiaj zlotowy odczyn koloidowy Lan­
gego (charakterystyczne było wyraźne odbarwie­
nie w pierwszych probówkach, przy niewielkich
zmianach w następnych).
Leczenie kity ośrodkowego układu nerwowego,
zwłaszcza porażenia postępującego, przed wpro­
wadzeniem penicylin opierało się na wstrzykiwa­
niu bizmutu, neosalwarsanu, a także na terapii go­
rączkowej (zakażenie pacjenta Plasmodium w celu
wywołania zimnicy). Od lat czterdziestych ubie­
głego wieku penicyliny wyeliminowały te meto­
dy. Najczęściej stosuje się: penicylinę krystaliczną
G (dożylnie 20-30 mln/dobę z jednoczesnym do­
ustnym zażywaniem probenecydu co 6 godz. po
500 mg, co okazuje się zwykle leczeniem niewy­
starczającym, penicylinę benzatynową G, a w ra­
zie uczulenia na penicylinę podaje się tetracyklinę
(500 mg co 6 godz. przez 30 dni), erytromycynę
w dawkach takich, jak wyżej, i ceftriakson 2 g/do-
bę dożylnie co najmniej przez 2 tygodnie. W pora­
żeniu postępującym dawki antybiotyków muszą
być wysokie. Niekiedy po kontrolnych badaniach
klinicznych i serologicznych zachodzi koniecz­
ność powtórzenia kuracji.
Powikłania psychiczne leczy się w zależności
od rodzaju zespołu psychopatologicznego.
Przewlekle choroby neuroinfekcyjne
Wśród przewlekłych chorób neuroinfekcyjnych,
mających znaczenie w psychiatrii, należy wymie­
nić:
1. zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS),
2. podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE),
3. pasażowalne encefalopatię gąbczaste, czyli cho­
roby wywołane przez priony.
Zespół nabytego upośledzenia odporności
(acquired immune deficiency syndrome - AIDS) został
opisany po raz pierwszy w 1981 r. w USA. Obo­
wiązująca do 1993 r. definicja AIDS opierała się
wyłącznie na kryteriach klinicznych. 1 stycznia
1993 r. nastąpiła zmiana definicji. Przestano w niej
uwzględniać obraz kliniczny choroby. Ośrodki
zwalczania chorób zakaźnych w USA (Centers for
Disease Control - CDC) przyjęty nową definicję
 86 2. O R G A N IC Z N E ZA B U R ZE N IA PS YCHICZNE
A ID S , obejm ującą w s z y s tk ie osoby s erodod atn ie
w z g lę d e m H IV , u k tó ry c h liczba lim fo c y tó w C D 4
jest m n ie jsza n iż 200/ ( j1, c z y li s ta n o w i m n ie j n iż
14% og ó ln e j liczb y lim fo c y tó w T. Z m ia n a d e fin ic ji
sp o w o d o w a ła statystyczny w z ro s t o g ó ln e j lic z b y
p rz y p a d k ó w ch o ry c h na A ID S . P ow ode m tego b y ­
ło w łą cze n ie d o g ru p y ch o ry c h osób s pe łn iających
k ry te ria im m u n o lo g ic z n e , u k tó ry c h choroba nie
osiąg nęła - z p u n k tu w id z e n ia o b ja w ó w k lin ic z ­
ny ch - s ta d ió w ro z w o ju , u z n a w a n y c h za k ry te ria
A ID S w e d łu g starej d e fin ic ji. P rz y c z y n ą z a b urzeń
im m u n o lo g ic z n y c h w y w o ła n y c h u sz k o d z e n ie m
i o b n iż e n ie m lic z b y lim fo c y tó w T4 p o m o c n ic z y c h
(w m n ie js z y m s to p n iu lim fo c y tó w B i m o n o c y tó w )
jest in fe kcja re tro w iru s e m z g ru p y w iru s ó w w o l­
n o działa jących (lentiviridae). W ia d o m o dz is ia j, że
w iru s ten w y k a z u je n ie ty lk o lim fo tro p iz m , lecz
ta k że s iln y n e u ro tro p iz m .
Z a ka że n ie następuje p rze z stosunek p łc io w y
(z a ró w n o ho m oseksualny, ja k i heteroseksualny),
p rze z p rzetocze nie k r w i lu b u ż y w a n ie (p rzez n a r­
ko m a n ó w ) n ie w y ja ło w io n y c h s trz y k a w e k i ig ie ł
d o in ie k c ji. P rzez w ie le la t sądzono, że m ó zg jest
na rząde m im m u n o lo g ic z n ie u p rz y w ile jo w a n y m .
N ajno w sze ba dania w y k a z a ły je d n a k , że u p rz y ­
w ile jo w a n ie to ma c h a ra k te r w z g lę d n y i polega
na fiz jo lo g ic z n e j a d apta cji p rocesów o d p o rn o ­
ś c io w ych d o sw oistego ś ro d o w is k a m ó zgu. H IV
zakaża b e zp o śre d n io k o m ó rk i m ik ro g le ju , co p ro ­
w a d z i d o w y tw a rz a n ia zna cznych ilo ś c i c y to k in
i in n y c h sub stancji toks y c z n y c h d la n e uron ów .
N ajczęściej s tw ie rd z a n y m i n ie p ra w id ło w o ś c ia ­
m i n e u ro lo g ic z n y m i i p s y c h ic z n y m i w y w o ła n y ­
m i przez be zpośre dnie d z ia ła n ie H IV -1 na o.u.n.
są za b u rze n ia m o to ry c z n e i fu n k c ji p o z n a w ­
c zych (dementia). Z a k a ż e n iu ulega też o b w o d o w y
u k ła d n e rw o w y . Z e w z g lę d u na to, że p a ndem ia
H 1V trw a ju ż na ś w iecie k ilk a n a ś c ie lat, p o w s ta ­
ły w a ru n k i d o p ro w a d z e n ia badań do tyczących
z a b urzeń psych iczn ych w A ID S na s to s u n k o w o
d u ż y c h g ru p a c h c ho rych. Z badań p rz e p ro w a d z o ­
ny ch w p o ło w ie la t 90. ubie głeg o w ie k u w USA
(B altim o re) w y n ik a , że w g ru p ie 1001 pa cje ntów
za ka żo n ych H IV 162 w y m a g a ło p o m o c y p s y c h ia ­
try c z n e j (u 52 ro zp o z n a n o depresję w e d łu g k ry te ­
r ió w DSM ). U 44 s tw ie rd z o n o o b ja w y otę pienia ,
a u 14 kilku n a sto m ie s ię c z n a obserw acja u ja w n iła
e p iz o d y m a n ia ka ln e . Z in n y c h b a dań w y n ik a , że
otę p ie n ie w ystę p u je u o k o ło 20% osób zaka żonych
H IV . Trzeba też d o dać, że z a b u rz e n ia n e u ro lo g ic z ­
ne i p sych iczn e m o gą m ie ć c h a ra k te r p ie rw o tn y c h
(następstw a z a p a le n ia m ó z g u ) i w tó r n y c h uszko­
d ze ń u k ła d u n e rw o w e g o , p o w s ta ją c y c h w prze­
bieg u d o d a tk o w y c h o p o r tu n is ty c z n y c h infekcji
lu b procesów n o w o tw o ro w y c h , ro z w ija ją c y c h się
w w a ru n k a c h u p o ś le d z o n e j o d p o rn o ś c i im m u ­
n o lo giczne j. C h o d z i tu ta j o z a k a ż e n ia w iru so w e ,
g rz y b ic z e i p ie rw o tn ia k o w e , rz a d z ie j ba kteryjne.
Leczeniem za jm u ją się w y s o k o spe cja listyczne
o ś ro d k i leczenia A ID S .
P o d o s tre s tw a rd n ia ją c e z a p a le n ie m ó z g u (sub­
acute sclerosing pancncephalitis - SSPE) w ystęp uje
w p rzebieg u u ta jo n e g o z a k a ż e n ia m u ta n te m w ir u ­
sa o d ry . O k re s u ta je n ia o d c h w ili z a k a ż e n ia w y n o ­
si o d k ilk u m iesię cy d o k ilk u n a s tu la t. Jest to rzad­
ka choroba - w Polsce z a p a d a ln o ś ć ro c z n a w ynosi
1 na 1 m ilio n lu d n o ś c i. D o z a c h o ro w a n ia do chodzi
najczęściej m ię d z y 10 a 15 r.ż. P ie rw s z y m objaw em
są z a b u rz e n ia fu n k c ji p o z n a w c z y c h , a d o p ie ro w II
fazie p o ja w ia ją się ru c h y m im o w o ln e (ry tm ic z n e
m io k lo n ie k o ń c z y n , często ze s z ty w n o ś c ią poza-
p ira m id o w ą ). B a rd z o c h a ra k te ry s ty c z n y je s t obraz
EEG: ry tm ic z n e , u o g ó ln io n e w y ła d o w a n ia grup
fa l w y s o k o n a p ię c io w y c h ( II i I I I faza). W póź­
nie js z y c h okresach c z y n n o ś ć b io e le k try c z n a ule­
ga ro z la n e m u z w o ln ie n iu i p o ja w ia ją się zm iany
w c z y n n o ś c i p o d s ta w o w e j. B a d a n ie p ły n u mózgo­
w o -rd z e n io w e g o n ie w y k a z u je s w o is ty c h zm ian,
z w y ją tk ie m obecności p r z e c iw c ia ł o d ro w y c h . Jak
do tąd n ie m a s kute czneg o le cze n ia . U w iększości
ch o ry c h zgo n na stępu je w c ią g u 3 - 5 lat.
Choroby p r tonowe
P rio n y są b ia łk o w y m i c z ą s te c z k a m i in fe k c y jn y m i
bez k w a s u n u k le in o w e g o , k tó re p o w o d u ją zm iany
z w y ro d n ie n io w e w o ś r o d k o w y m u k ła d z ie ne rw o­
w y m . P a to m e c h a n izm i c h a ra k te ry s ty k a klin iczn a
c h o ró b p rio n o w y c h z o s ta ły o m ó w io n e szczegóło­
w o w ro z d z ia le 14 w ty m to m ie o ra z w m o n o g ra fii
Otępienie p o d re d a kcją A n d rz e ja S z c z u d lik a , Paw­
ła P. L ib e rs k ie g o i M a r ii B a rc ik o w s k ie j (2004).
C h o ro b y p rio n o w e w ys tę p u ją c e u lu d z i ma­
ją c h a ra k te r schorzeń sp o ra d y c z n y c h , zakaźnych
i genetyczn ych. C h o ro b a C re u tzfe ld ta -Ja ko b a (CJD)
u o k o ło 80-90% osób w y s tę p u je sp o ra d y c z n ie . Po­
zostałe 5-10% to p rz y p a d k i ja tro g e n n e j i ro dzinne j
po staci c h o ro b y C re u tzfe ld ta -Ja ko b a . C zęstość w y­
s tę p o w a n ia s p o radyczn ej p o staci C JD w y n o s i oko-
 2 .1 . C H 0 R 0 8 Y U K Ł A D U N E R W O W E G O PRZEBIEGAJĄCE Z O TĘPIENIEM
Jo 1/1 000 000 osób. Dokładniejsze określenie czę­
stości występowania chorób prionowych okazało
się trudne, poniew aż w w ielu przypadkach zacho­
ro w a ń klasterowych w ykazan o odm ienne mutacje
am in okw asów genu kodującego białko PrP.
U w a ża się, że w ystąpienie sporadycznej choro­
b y prionowej może odbyć się m.in. poprzez m u­
tację somatyczną, w której zm utow ana cząsteczka
P r P '' w p ły w a na białko PrP0, lub gdy białko PrP51
jest obecne w n iew ielkich ilościach, a uwidacznia
się w uszkodzeniach m etabolizm u komórkowego
i niemożności jego usunięcia. Jest to białko o od­
m ie n n e j konformacji i nieznanej funkcji.
W analizie podłoża genetycznego zwraca się
u w a g ę na wiele (około 40) różnych mutacji genu
P R N P , które zostały pow iązane z dziedzicznym i
c ho ro bam i prionow ym i. Niektóre mutacje są zw ią­
z a n e z specyficznymi fenotypam i klinicznym i.
IX ) jatrogennych chorób prionowych dochodzi
w przypadku stosowania nieprawidłowych proce­
d u r inakty wacji prionów. Stwierdzono przeniesienie
C J D na ludzi podczas transplantacji rogówki, zabie­
g ó w chirurgicznych, przeszczepów opony twardej,
przeszczepów osierdzia i stosowania zanieczyszczo­
nego preparatu ludzkiego hormonu wzrostu.
Rodzaje chorób prionowych
N a jle p ie j poznaną i najczęstszą chorobą u ludzi
jest postać sporadyczna CJD. Do chorób dzie­
dziczonych dominująco należą: postać rodzinna
C JD , choroba Gerstmanna-Strausslera-Scheinkera
(GSS), rodzinna śmiertelna bezsenność (FFI). Od
czasu zakazu rytualnego kanibalizm u zmarłych
w plem ieniu Fore na Now ej G w inei w połowie XX
w ie k u częstość w ystępow ania choroby kuru jest
bliska zeru. W ariant CJD stw ierdzony w X X wie­
k u b y ł w yn ikiem spożyw ania skażonej wołowiny
o d zw ierząt z encefalopatią gąbczastą (BSE).
U zw ierząt występuje 6 chorób prionowych:
scrapie owiec i kóz, encefalopatia norek, kotów
i zw ie rz ą t kopytnych.
T a b e la 2.1.17, Porównanie charakterystyki klinicznej postaci sporadycznej i wariantu CJD
Sporadyczna CJD
Ś re dn i w ie k początku 65 lat (15-94)
Ś redni czas trw ania 4 miesiące (1-74)
T y p o w y obraz kliniczny postępujące otępienie, ataksja, m ioklonie
87
C h o ro b a C reu tzfeldta-Jako ba
W 1920 i 1921 ro ku C re u tzfe ld t i Jakob o p isa li p o ­
stępującą chorobę z w y ro d n ie n io w ą , w ystęp ują­
cą w w ie k u śre d n im i starszym (początek oko ło
60 r.ż.).
Z m ia n y n e u ro p a to lo g iczn e . M a kroskop ow o
z w y k le w id o c z n y jest n ie w ie lk i z a n ik m ózgo­
w ia . M ik ro s k o p o w o cha rakte rystyczny jest obraz
z m ia n z a n ik o w y c h z u b y tk ie m neuronów , astro-
cytozą , obecnością w o d n icze k (o w ie lko ści 1-5
p m ) w cy to p la zm ie n e u ro n ó w i a stro cytó w (stan
gąbczasty). B laszki zbudow ane z fł-a m ylo id u ,
w ystępujące w obszarach zakażonych, zaw iera­
ją b ia łk o p rio n o w e i często przylegają do naczyń
k rw io n o ś n y c h . W w a ria n cie CJD blaszki u kła d a ­
ją się w kształcie k w ia tu . S tw ierdza ne są u oko ło
10% cho rych. N ie obserw uje się o d czyn u zapalne­
go. Najczęstszą lokalizacją zm ia n jest kora m ózgu,
skorupa, ją d ro ogoniaste, w zgórze i w a rstw a d ro ­
b in o w a k o ry m ó żdżku.
O b ra z k lin ic z n y . O kres in ku b a cji jest d łu g i,
m oże trw a ć 4-20 lat, natom iast po w ystą p ie n iu
c h o ro b y przebieg jest podostry, najczęściej trw a
d o 12 miesięcy, chociaż obserw ow a no także d łu ż ­
szy czas przeżycia (tab. 2.1.17).
U o k o ło 30% chorych w ystęp ują niespecyficz­
ne o b ja w y p rodro m aln e, przejaw iające się w p o ­
staci zmęczenia, zaburzeń snu, u tra ty m asy ciała,
niesp recyzo w anych do le gliw ości b ó lo w ych (np.
g ło w y ) oraz złego sam opoczucia i zaburzeń k ry ­
ty c y z m u chorobow ego. U części cho rych s tw ie r­
dza się zaburzenia w id ze n ia (zamazane w id z e n ie
i pogorszenie ostrości w zroku ), chód m óżdżkow y,
zab urzen ia koo rdyna cji ruchow ej. U w iększości
ch o ry c h w ystęp ują zaburzenia w yższych fu n k ­
c ji k o ro w y c h . W cześnie pojaw iają się zaburzenia
pam ięci, które szybko osiągają nasilenie otępie­
nia. W ystąpienie zaburzeń pam ięci w skazuje na
s z y b k i przebieg choroby. O tę p ie n iu tow arzyszą
o b ja w y p ira m id o w e (niedow łady, zw iększenie
napięcia m ięśni, w zm oże nie lub osłabienie o d ru -
Wariant CJD
26 lat (12-74)
13 miesięcy (6-39)
zaburzenia zachowania i objawy psychopatolo-
giczne, dysestezje
 88 2. O RGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
chów), po zapira m idow e (drżenie, sztyw ność, dyz-
a rtria , spow olnienie psychoruchow e) i m ioklo nie,
utrzym ujące się także podczas snu (u oko to 90%
chorych). Mogą także w ystępow ać napady d rg a w ­
kowe, rzadziej zaburzenia czucia, nadjądrow e
porażenie ru ch ó w gatek ocznych i o b ja w y w ege­
ta tyw n e (potliw ość, masa ciała, tem peratura) (tab.
2.1.18).
G rupę 146 chorych ze sporadyczną CJD, w w ie ­
k u średnio 62 lat, W a ll i wsp. a n a liz o w a li przez
25 lat. W po czątkow ym etapie choroby ob ja w y
psychopatologiczne s tw ie rd z o n o u 26% chorych,
natom iast w ciągu pierw szych 100 d n i trw a n ia
choroby obecne b y ły u 86% chorych. W śród naj­
częstszych objaw ów s tw ie rd z o n o zaburzenia snu
(p raw ie u 50% chorych), ob ja w y psychotyczne
(u 42% chorych) oraz depresję i lęk. U o k o ło 25%
chorych stw ie rd zo n o po budzenie p sychoruchow e
i in n e zaburzenia zachowania. Badanie to w y k a ­
zuje, że w sporadycznej CJD częstość w ystę p o w a ­
nia zaburzeń psychicznych jest znaczna, podobna
d o w ystępow ania w w ariancie CJD.
W arian t CJD, zw ią z a n y etiologiczne z BSE, w y ­
stępuje u osób m łodszych (p oniżej 40 r.ż.). W obra­
zie k lin ic z n y m stw ie rd za się najczęściej zaburze­
nia zachowania, czucia i ataksję oraz d o le g liw o ­
ści rozsiane bólow e ze stro ny kończyn. C horoba
przebiega w o ln ie j n iż postać sporadyczna, częściej
w ystępują liczne ob ja w y psychopatologiczne. We
Tabela 2.1.18. Kryteria kliniczne rozpoznania sporadycznej
CJD według konsorcjum MRI-CJD
I. Objawy kliniczne
1. otępienie
2. objawy móżdżkowe lub wzrokowe
3. objawy piramidowe lub pozapiramidowe
4. mutyzm kinetyczny
II. Badania dodatkowe
1. zespoły okresowych ostrych fal w EEG
2. stwierdzenie białka 14-3-3 w płynie mózgowo-
rdzeniowym (u chorych z chorobą trwającą krócej
niż 2 lata)
3. znacżne wzmożenie sygnału w jądrze ogoniastym
i nakrywce lub przynajmniej w 2 obszarach koro­
wych (skroniowo-ciemieniowo-potylicznych) w DWI
lub FLAIR
Prawdopodobna CJD
2 objawy z grupy I i przynajmniej 1 objaw z grupy II
Możliwa CJD
2 objawy z grupy I i czas trwania krótszy niż 2 lata________
w czesnym etapie choroby, a u 22% p rz e d w ystą­
p ie n ie m ob ja w ów n e u ro lo g iczn ych , m o żn a stw ier­
d z ić d rażliw ość, la b iln o ść a fe k ty w n ą , wycofanie
się z a k ty w n o ś c i, lęk, bezsenność, u tra tę zaintere­
sowań. O bja w o m ty m to w a rz y s z y ć m ogą anergia
i in n e o b ja w y ty p o w e d la z e sp o łu depresyjnego,
o m a m y w z ro k o w e i słuchow e, u ro je n ia z tow arzy­
szącym i z a c h o w a n ia m i a g re s y w n y m i i pobudze­
n ie m (tab. 2.1.19).
B ada nia d o d a tk o w e . P o dsta w ow e w y n ik i ba­
d a ń b ioch em iczn ych i m o rfo lo g ic z n y c h są praw i­
dłow e . R ozpoznanie p o tw ie rd z a obecność neu-
ro n a ln y c h b iałe k 14-3-3 i b ia łk a S100B w płynie
m ó z g o w o -rd z e n io w y m ora z za sto so w a n ie ogra­
niczonej p ro te o liz y , pozw alającej w teście im m u­
n o lo g ic z n y m na u z y s k a n ie b ia łk a PrP 27-30 (test
C D I). Specyficzność ty c h b a dań w y n o s i 50-96%.
Badanie ele ktro e n ce fa lo g ra ficzn e ta kże może
m ieć znaczenie d iag nostyczn e. W e wczesnej fa­
zie badanie jest z w y k le p r a w id ło w e lu b pokazuje
obecność fa l theta. D la p o śre d n ie g o i ostatniego
etapu c ho roby c h a ra kte rystyczn e są okresowo
w ystępujące w y s o k o w o lta ż o w e tró jfa z o w e i wie­
lofazow e ze sp o ły ig lica /fa la w o ln a o częstości
0,5-2,0 s. W y ła d o w a n ia m ogą, ale n ie m uszą być
sym etryczne. W w a ria n cie CJD charakterystyczne
z m ia n y w zapisie EEG m ogą n ie w ystęp ow ać.
W badaniach n e u ro o b ra z o w y c h przypadków
sporadycznej CJD s tw ie rd z a się z w ię k s z o n ą inten­
syw ność syg n a łu w ob razach T 2 -zależnych, FLAIR
i o b ra z o w a n iu d y fu z y jn y m N M R w okolicach
z w o jó w po dstaw y. W w a ria n c ie C JD charaktery­
styczny jest obraz zw ię ksze n ia s y g n a łu w podusz­
ce wzgórza.
R ó ż n ic o w a n ie . W p rz y p a d k a c h nietypow ego
p rzebieg u C JD ró ż n ic o w a n ie n a le ż y przepro­
w a d z ić z zap a le n ie m n a c z y ń w ew ną trzczaszko -
w y c h (rz a d k ie w y s tę p o w a n ie m io k lo n ii, zmia­
n y o g n is k o w e w N M R , b ra k o k re s o w y c h zmian
w EEG), ale ta k ż e z in n y m i c h o ro b a m i z w y ro d ­
n ie n io w y m i: cho robą A lz h e im e ra , z w y ro d n ie ­
niem k o ro w o -p o d s ta w n y m , o tę p ie n ie m z mio-
k lo n ia m i, z a n ik ie m w ie lo u k ła d o w y m , zatruciem
lite m , A ID S .
R o k o w a n ie jest n ie ko rzystn e .
Leczenie. N ie m a skute cznej m e to d y prewencji
i leczenia. Z a o b se rw o w a n o h a m u ją c y w p ły w na
tw o rz e n ie się b ia łk a P rP * p o c h o d n y c h fenotia-
zyn .
 2.1. CH O R O B Y UK ŁA DU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 89

T a b e l» 2.1.19. Charakterystyka nasilenia objawów neurologicznych w wariancie CJD

O bjaw y W ciągu pierwszych Po 4 miesiącach, Po 6 miesiącach

neurologiczne 4 miesiący lecz przed 6 miesiącami

Częste Żadne Zaburzenia chodu Wzmożenie odruchów

Zaburzenia koordynacji ruchów
Mioklonie
Nietrzymanie moczu
Objawy oczne
M n ie j częste Dolegliwości bólowe Parestezje Ruchy mimowolne
Uczucie odrętwienia Odruch podeszwowy
Zaburzenia połykania
Skurcz kloniczny
Zwiększone napięcie
Objawy deliberacyjne
Rzadkie Bóle głow y Drżenie Dysdiadochokineza
Upuszczanie przedm iotów Pogorszenie pisma Zaburzenia smaku
Potliwość Uczucie zimna Wywoływanie kionusu
Zaburzenia świadomości Dziwne odczucia Nadwrażliwość
Zawroty głowy Obwodowy niedowład ruchowy
Ośrodkowy niedowład ruchowy Nadwrażliwość na bodźce słuchowe

C h o r o b a G e rts m a n n a -S tra u s s le ra -S c h e in k e ra Obraz kliniczny. Dominującymi objawami są:

C h o r o b a jest p rz e k a z y w a n a ro d z in n ie , autoso-
m a ln ie d o m in u ją c o . C h o ro b a w y s tę p u je najczę­
ś c ie j p o m ię d z y 50 i 60 r.ż., trw a 2-10 lat.
Z m ia n y p a to lo g ic z n e . C h a ra k te ry s ty c z n a jest
o b e c n o ś ć z m ia n g ą b cza stych i blaszek zb u d o w a ­
n y c h z jj-a m y lo id u z lo k a liz o w a n y c h w m ó żdżku,
m ó z g u i zw o ja c h p o d s ta w y . S tw ie rd z a się także
z m ia n y z w y ro d n ie n io w e w d ro g a c h rd z e n io w o -
-m ó ż d ż k o w y c h i k o ro w o -rd z e n io w y c h .
O b r a z k lin ic z n y . P ie rw s z y m ob ja w em cho ro­
b y je s t ataksja, n a s tę p n ie na rasta ją o b ja w y zespo­
ł u o tę p ie n n e g o . C z a s a m i w n a s tę p n y m okresie
w y s tę p u ją o b ja w y p ira m id o w e i p a rk in s o n iz m u .
W r a z z ataksją w y s tę p u je w e w c z e s n y m okresie
d y s e s te z ja , o b n iż e n ie o d ru c h ó w w kończynach
d o ln y c h i d y s a rtria .
L e c z e n ie . N ie m a s k u te c z n e g o leczenia zapobie­
g a ją c e g o a n i sp o w a ln ia ją c e g o prz e b ie g choroby.
Ś m ie r t e ln a b e z s e n n o ś ć ro d z in n a
C h o r o b a jest p rz e k a z y w a n a a u to s o m a ln ie d o m i­
n u ją c o . W ystępu je m ię d z y 18 a 61 r.ż., trw a 7-36
m ie s ię c y .
Z m ia n y p a to lo g ic z n e . U c h o ry c h w ystęp uje
m u ta c ja w k o d o n ie 178 g e n u PrP o ra z m e tio n in a
w k o d o n ie 129. D o m in u je u b y te k n e u ro n ó w , z m ia ­
n y gąbczaste są n ie w ie lk ie .
bezsenność, zaburzenia układu autonomicznego
(nadmierna potliwość, hipertermia, tachykardia,
nadciśnienie tętnicze), objawy piramidowe i móżdż­
kowe, otępienie i mioklonie. Objawy mogą także
przypom inać CJD. W zapisie EEG stwierdza się
zw ykle rozlane zwolnienie czynności podstawowej.
Leczenie. Nie ma skutecznego leczenia choroby.
8.2. WTÓRNE ZESPOŁY OTĘPIENNE
8.2.1. Zespoły otępienne naczyniowe
(naczyniopochodne)*
M iędzynarodow a klasyfikacja 1CD-10 uwzględnia
k ilk a kategorii diagnostycznych: otępienie naczy­
niow e (o.n.) o ostrym początku, o.n. wielozawalo-
we, o.n. podkorowe, o.n. mieszane korowe i pod-
korowe, inne rod zaje otępienia naczyniowego, o.n.
nieokreślone. DSM-1V d zieli otępienie naczyniowe
(vascular dementia) na cztery grupy: 1. o.n. niepow i-
kłane, 2. z zaburzeniami świadomości (w oryg. de­
lirium), 3. z urojeniam i, 4. z zaburzeniami nastroju.
Należy też uw zględnić ewentualne zaburzenia
zachowania.
Te rm in otępienie wielozawalowe (o.w.; w ielo-
zatorowe) w p ro w a d z ili H achin ski i wsp. w 1974 r..
Por. też Zaburzenia psychiczne po udarze mózgu, s. 114.
 90 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
zastępując n im dawny te rm in „o tępien ie m ia ż d ż y ­
cowe". D aw niej sądzono, że za otępienie jest o d ­
po w ie dzialny rozlany proces m iażd życow y, d o ­
tyczący zwłaszcza drobnych tętnic m ózgow ych.
M ia ł on bowiem powodować stale n ie d o k rw ie n ie
tka n ki mózgowej. Dziś w iadom o, że g łów n ą rolę
w etiopatogenezie o.w. odgryw ają liczne drobne
zawały (zatory) mózgu. O czyw iście n ie w szyst­
kie zawały prowadzą do otępienia. S tw ierdzono,
że gdy zaw ały uszkadzają m niej n iż 50 m l tk a n k i
mózgowej, nie w yw o łu ją otępienia. C z y n n ik ie m
zapoczątkowującym proces m iażd życow y są za­
burzenia w o d ż y w ia n iu i d o tlenien iu błon y w e­
w nętrznej tętnicy, które powstają w następstw ie
obciążeń hemodynam icznych, działających na
śródbłonki tętnic. Obciążenia te mogą być ty p u
mechanicznego (wibracja), chemicznego (h ip e rli-
pidemia) i toksycznego. Polscy badacze G ryg le w -
ski i Szczeklik są autoram i koncepcji, iż zm ian y
miażdżycow e są w y n ik ie m niedoborów prosta-
cykliny, tj. u tra ty ró w n ow ag i m ięd zy trom bok-
sanem A2 a prostacykliną. W edług tej koncepcji
syntetyzowana w ścianach tętnic p rostacyklina
rozszerza naczynia i ham uje zlepianie się p ły te k
k rw i, natom iast trom boksan A 2 działa o d w ro t­
nie. Powyższy m echanizm patogenetyczny ma
w p ły w na w y b ó r leczenia. W śród c z y n n ik ó w
zwiększających ry zyko zachorow ania na m ia ż ­
dżycę w ym ien ia się: przew lekłe nadciśnienie
tętnicze, cukrzycę, n a dużyw an ie alkoholu, pa­
lenie tyto n iu , zw iększone stężenie cholesterolu,
stres fizyczny i psychiczny. Ważna rola p rz y p a ­
da czynn iko m genetycznym . M iażdżyca tętnic
mózgu w ystępuje częściej u mężczyzn w w ie k u
podeszłym.
Obraz klin iczn y otępienia wielozawałow ego za­
leży od rozległości i um iejscowienia zm ian w m ó­
zgu i jest podobny do otępienia alzheim erow skie-
go. Charakteryzuje się jednak inną dynam iką.
W yróżnia się dwa ty p y o.w. W ty p ie pierw szym ,
występującym najczęściej, obserwuje się narasta­
nie otępienia w m iarę kolejnych „zaostrzeń", cz y li
uda rów (przebieg skokowy). Ich w y razem są zabu­
rzenia świadomości oraz objaw y ub ytkow e (ogni­
skowe) o charakterze lakunarnym . Pod względem
neurologicznym może to być przemijające za bu rże­
nie m ow y (często mowa be łko tliw a - dyzartrycz-
na), lekki niedowład kończyn lub jednej kończyny,
objaw y rzekomoopuszkowe itd. Z zaburzeń psy­
chicznych m ożna w y m ie n ić k ró tk o trw a łe epizody
psychotyczne (z jakościow ą z m ia n ą świadomości:
zam roczeniem , majaczeniem , splą ta n ie m , zespo­
ła m i u ro je n io w y m i lu b a fe k ty w n y m i, zwłaszcza
z depresją). Poniew aż sieć tę tn icza m ó zg u jest bar­
d z o bogata, po k ilk u d n ia ch lu b ty g o d n ia c h krą­
żenie zostaje p rz y w ró c o n e i następuje poprawa
k lin ic z n a (daw ne pojęcie lucidiw t intervallum), ale
jednocześnie s tw ie rd z a się po głę b ie n ie zaburzeń
poznaw czych (otępienie). W ty p ie d r u g im o.w. nie
obserw uje się nagłych pogorszeń, lecz raczej stop­
nio w ą progresję otępienia. R zadzie j n iż w pierw­
szym ty p ie s tw ie rd z a się o g n is k o w e o b ja w y neu­
rologiczne. Z p u n k tu w id z e n ia ro zp o zn a n ia waż­
ne są ob ja w y zw iastun ow e: b ó le i z a w ro ty głowy
oraz zaburzenia pam ięci.
D S M -IV w y m ie n ia następujące k ry te ria otępie­
nia naczyniopochodnego (w ielozaw ałow ego):
K ry te ria A i ESsą takie, ja k w o tę p ie n iu ty p u Al­
zheimera.
C. W ystępow anie cech i o b ja w ó w neurologicz­
nych (w ygó row a nie g łę b o kich o d ru c h ó w ścię-
gnistych, o d ru c h Babińskiego, p o rażen ie rzeko­
m oopuszkowe, zaburzenia cho du, osłabienie siły
m ięśniow ej w kończynach alb o obecność w bada­
niach do d a tko w ych cech w ska zu ją cych na cho­
robę na czyniow ą m ózgu, np. obecność licznych
zaw ałów w korze lu b s tru k tu ra c h podkorow ych,
pow odujących następstw a w sta n ie psychicznym
(w sensie zaburzeń poznaw czych).
D. D e fic y ty poznaw cze n ie pozostają w związ­
ku p rz y c z y n o w y m z z a b u rz e n ia m i świadomości
(w oryg. delirium).
M etody diagnostyczne u ła tw ia ją ce rozpoznanie
otępienia naczyniow ego są obecnie b a rd zo rozwi­
nięte. N ajistotniejsze znaczenie m ają badania krw i
i p rz e p ły w u m ózgow ego (SPECT). N ależą do nich
różne o d m ia n y a n g io g ra fii m ó zgow ej (angiografia
zw ykła, np. angiotom ografia, a n g io g ra fia radio­
izotopow a, c z y li s c y n tyg ra fia m ózgu). Pośrednio
krążenie m ózgow e m ożna ocenić za pom ocą ultra­
sonografii do pplerow skiej, ech opulsa cji, tomogra­
fii kom puterow ej (TK), rezonansu magnetycznego
(MR) i p o zytron ow ej to m o g ra fii e m isyjn e j (PET)
Pewne znaczenie ma też ba danie EEG. Ukrwienie
tkankow e określa się je d n a k p rze d e wszystkim
z użyciem te c h n ik iz o to p o w y c h (k ry p to n u 15,
ksenonu 133 itd.). N ależy ocenić p rz e p ły w y mó­
zgowe: c ałkow ity, re g io n a ln y i lokaln y.
 2.1. C H O R O B Y U K ŁA D U NERW O W EGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM
W ró ż n ic o w a n iu u w z g lę d n ia się z e s p o ły otę-
p ie n n e o in n e j e tio lo g ii, najczęściej p rz e p ro w a d z a
się d ia g n o s ty k ę ró ż n ic u ją c ą z o tę p ie n ie m ty p u
A lz h e im e ra . P om o cna k lin ic z n ie m oże być p ro ­
sta ska la n ie d o k rw ie n n a H a c h in s k ie g o . R okow a­
n ie z a le ż y od ro z le g ło ś c i i u m ie js c o w ie n ia z m ia n
w m ó z g u . W p rz y p a d k a c h z p rz e b ie g ie m p o s tę p u ­
ją c y m i w po staci z a o s trz e ń ro k o w a n ie jest n ie p o ­
m y ś ln e . U c h o ry c h z m ie s z a n y m i p o s ta c ia m i otę­
p ie n ia pogarsza ro k o w a n ie w s p ó łw y s tę p o w a n ie
z m ia n p ie rw o tn ie z w y r o d n ie n io w y c h (choroba
A lz h e im e ra , P a rk in s o n a ).
L e c z e n ie o tę p ie n ia n a c z y n io p o c h o d n e g o o d ­
z n a c z a się p e w n ą s p e c y fik ą , z w ią z a n ą z patoge­
n e z ą , n ie ró ż n i się je d n a k w z a s a d n ic z y sposób
o d le cze n ia o tę p ie n ia ty p u A lz h e im e ra , p o n ie w a ż
c z ę s to te d w ie o d m ia n y d e m e n c ji w y s tę p u ją je d ­
n o c z e ś n ie (m ieszane o b ra z y o tę p ie n ia ).
Le cze n ie p o w in n o być z je d n e j s tro n y n a k ie ro ­
w a n e na p o p ra w ę c z y n n o ś c i p o z n a w c z y c h (le k i
n o o tro p o w e i p ro k o g n ity w n e ), z d ru g ie j zaś obej­
m o w a ć także d z ia ła n ia p ro fila k ty c z n e . W ia d o m o
d z is ia j, że o tę p ie n ie n a c z y n io p o c h o d n e jest sku t­
k ie m m ik ro z a w a łó w , k tó re p o w s ta ją w następ­
s tw ie m ik ro a n g io p a tii. W y ró ż n ia się d w a rodzaje
m ik ro a n g io p a tii: z a w a ły za to k o w e (la ku n a rn e )
w p rz e b ie g u n a d c iś n ie n ia tętniczego , z w ią z a n e ze
s tw a r d n ie n ie m i z m n ie js z a n ie m ś w ia tła tętniczek
p rz e s z y w a ją c y c h , i d r u g i ro d z a j, m ający postać
m n ie j lu b b a rd z ie j lic z n y c h o g n is k n ie d o k rw ie n ­
n y c h w istocie b iałe j p ó łk u l m ó z g u . Leczenie p ro ­
fila k ty c z n e w c h o ro b a c h n a c z y n io w y c h obejm uje
z w a lc z a n ie c z y n n ik ó w ry z y k a b ą d ź też łag o d ze n ie
s k u tk ó w u d a ru lu b m ik ro z a w a łó w , a m ia n o w ic ie
n o rm a liz a c ję c iś n ie n ia tę tn ic z e g o , u m ia ro w ie n ie
a k c ji serca u osób z a r y tm ią , zap o b ie g a n ie napa­
d o m p a d a c z k o w y m , db a ło ś ć o ró w n o w a g ę w o d n o -
-e le k tro lito w ą , z w a lc z a n ie h ip e rlip id e m ii itp.
W le cze n iu o tę p ie n ia n a c z y n io w e g o , ale ró w ­
n ie ż in n y c h o tę p ie ń , p o p e łn ia się b łę d y . D o ty c z y
to p rz e d e w s z y s tk im o só b w w ie k u p o d e s z ły m .
J e d n y m z n ic h jest p o lip ra g m a z ja . W ś ró d le k a rz y
p a n u je skło n n o ś ć d o s to s o w a n ia k ilk u le kó w , k tó ­
re cz ę s to m ają n ie u d o w o d n io n e d z ia ła n ie „p o p ra ­
w ia ją c e m e ta b o liz m i p r z e p ły w m ó z g o w y ". N a
r y n k u fa rm a c e u ty c z n y m is tn ie je o k o ło 200 p re ­
p a ra tó w , któ re p ro d u c e n c i zaleca ją w le c z e n iu za­
b u rz e ń p a m ię c i. T y lk o z n ik o m a część ty c h le k ó w
p rz e s z ła p o p ra w n e z p u n k tu w id z e n ia m e to d o lo ­
91
g ii badania kliniczne. Panuje też w tej dzie d zin ie
pew na ru tyna. N ie ma uzasadnienia stosowanie
np. leków antagonistycznych wobec w apnia, glice­
ro lu per os, te o filin y itp. Zg odn ie z nowoczesnym i
zasadam i p o w in n o się w drażać, we w spółpracy
z neurologiem , leczenie tro m bo lityczn e, przeciw -
zakrzepow e, antyagregacyjne i neuroprotekcyjne.
Przez neuroprotekcję ro zu m ie się leczenie u k ie ­
ru n k o w a n e na popraw ę m e tabo lizm u i p rze p ły­
w u mózgowego na poziom ie m ikro krąże nia. Do
leków o ta k im d zia ła n iu zalicza się antagonistów
receptorów N M D A , u kła d u G A B A, w ym iatacze
w o ln ych ro d n ik ó w i inne leki charakteryzujące
się s w o is ty m d ziała niem na poziom ie m o le ku la r­
nym .
8.2.2. Zespoły otępienne
i inne zaburzenia psychiczne w następstwie
urazów czaszkowo-mózgowych
Liczba w yp a d kó w , połączonych z u ra za m i czasz-
k o w o -m ó z g o w ym i, zw iększa się g w a łto w n ie ,
zw łaszcza w krajach, w któ rych ro zw ija się m o­
toryzacja. Polska w ie d zie p ry m w E uropie w sta­
ty styka ch lu d z i ginących i ciężko ra nnych w w y ­
padkach drogow ych . W ystarczy w spom nieć, że
liczba pacjentów w Polsce z ura za m i zw iększyła
się w o s ta tn im 25-leciu pię cio kro tn ie i stale rośnie.
W USA urazy czaszkowo-m ózgow e są g łó w n ą
p rz y c z y n ą śm ierci osób do 44 r.ż., a w p o p u la cji
ogólnej zajm ują czw arte miejsce.
O p o urazo w ych zaburzeniach psychicznych
m ożna m ó w ić ty lk o wtedy, kie d y w następstw ie
u ra z u doszło do przemijającego lu b trw a łe go
uszkodzenia m ózgu i u d o w o d n io n o zw ią ze k
p rz y c z y n o w y (a nie czasowy) m ię d zy ty m uszko­
dze niem a następstw am i psych iczn ym i.
U razy czaszkowo-m ózgow e d z ie li się na o tw a r­
te i zam knięte. W urazach o tw a rty c h następuje
zła m a n ie kości p o k ry w y czaszki z w głob ieniem
kości, z uszko dzenia m i, a n ie kie d y z u b y tk a m i
i zra n ie n ie m tk a n k i m ózgow ej. Takie urazy często
są prz y c z y n ą śm ierci, pozostaw iają też następstwa
neurolo giczne w postaci porażeń i niedow ładów ,
a także zaburzeń o g n is k o w y c h (afazja, ślepota).
T rw a ły m następstwem tych urazów byw a padacz­
ka pourazow a. D ocho dzi też do p o w ik ła ń psy­
c h o tyczn ych i głębokich zespołów otępiennych.
U szkodze nia po za m k n ię ty c h urazach czaszko-
 92 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
w o-m ózgowych d z ieli się tra dycyjnie na: w strzą-
śnienie mózgu, stłuczenie mózgu i ucisk m ózgu.
W podręczniku tym nie o m ów iono m echani­
zm ów urazów i podziału uszkodzeń, zagadnienia
te są bowiem przedm iotem zainteresowania neu­
ro chirurgów i neurologów. Poświęcono w n im je­
dyn ie uwagę następstwom psychicznym każdego
urazu.
Pourazowe zaburzenia psychiczne d z ie li się na
bezpośrednie i odlegle.
Zaburzenia psychiczne
zwiqzane bezpośrednio z urazem
W strząśnienie mózgu przejawia się zawsze u tra ­
tą przytom ności, trwającą najczęściej od k ilk u do
k ilkuna stu m inut. Z okresu u tra ty przytom ności
stw ierdza się niepamięć śródczesną, poprzedzo­
ną niepamięcią wsteczną. N iekiedy w ystępuje też
niepamięć następcza. O prócz zaburzeń p rz y to m ­
ności do objawów wstrząśnienia mózgu należą:
nudności, w ym io ty, zblednięcie pow łok, w ahania
ciśnienia tętniczego k rw i, przyspieszenie c zyn­
ności serca. Po odzyskaniu przytom ności chorzy
uskarżają się przez pewien czas na bóle i zaw ro ty
głow y, niepewność chodu, nudności, uczucie roz­
bicia, brak łaknienia, obniżenie nastroju, tru d n o ­
ści w skupieniu uwagi.
S tłuczenie m ózgu polega na uszkodzeniu p o ­
w ierzch ni mózgu, uszkodzeniu naczyń, a w cięż­
kich przypadkach na rozerw aniu mózgu i opon
mózgowych. Pod względem patom orfologicznym
stw ierdza się w ybroczyny, k rw a w ie n ie podpaję-
czynów kow e i obrzęk mózgu. W ystępują n eurolo­
giczne objaw y ogniskow e pochodzące z ne rw ów
czaszkowych i objawy zw iązane z uszkodzeniem
ośrodków korow ych (np. afazja, ślepota korowa).
Zaburzenia przytom ności trw a ją znacznie dłuże j
n iż we w strząśnieniu mózgu. Ponadto mogą dołą­
czyć się jakościowe zaburzenia świadom ości: sta­
ny majaczeniowe, splątaniow e i pom roczne z d u ­
ż ym pobudzeniem psychoruchow ym .
W czasie utraty przytom ności (śpiączka, pó ł-
śpiączka) często w ystępują napady prężenia
w szystkich kończyn oraz „b urza w egetatyw na":
rozkojarzenie czynności serca, przyspieszenie
częstości oddechów, z w y ż k i tem peratury ciała,
zlew ne poty.
D zięki nowoczesnym m etodom leczenia i inten­
syw nem u nadzorow i m edycznemu w ie lu chorych
udaje się uratować. Po o d z y s k a n iu przytomności
u pacjentów stw ie rd za się ro zle głą lu k ę pamię­
ciow ą z okresu zaburzeń św iado m ości (wszyst­
k ie rodzaje am nezji). Z a b u rze n ia pa m ięci u ludzi
m łod ych dość szybko przem ijają; u osób starszych
niepam ięć wsteczna, rozciągająca się na w icie ty­
godni, może się u trz y m y w a ć k ilk a miesięcy.
U cisk m ózgu jest następstw em zwiększonej
ciasnoty w ew nątrzczaszkow ej z p o w o d u obrzęku
mózgu, k rw ia k a n a d tw a rd ó w k o w e g o lu b pod-
tw ardów kow e go czy też k rw o to k u śródmózgo-
wego. O bja w y p rz y p o m in a ją zesp ół towarzyszący
g u z o w i w ew nątrzczaszkow em u: tarcza zastoino-
wa na d n ie oka, bra d yka rd ia , n ierów no ść źrenic.
Zdarzają się uszkodzenia n e rw ó w czaszkowych.
Stan chorego jest ciężki. O p ró cz ilo ścio w ych zabu­
rzeń przytom n ości pojaw iają się p o w ik ła n ia psy­
chotyczne w postaci majaczenia, zespołów amen-
ty w n y c h i zam roczeniow ych.
C horzy p o w in n i być leczeni na o d działach neu­
ro c h iru rg ic z n y c h , a pó źniej na o d d zia ła ch inten­
syw nej op ie k i m edycznej. T y lk o w ystą p ie n ie ostrej
psychozy u s p ra w ie d liw ia ich przenoszenie - jeśli
stan chorych pozw ala na tra n s p o rt - na oddział
psychiatryczny.
Odlegle następstwa urazów czaszkowo-mózgowych
C erebrastenia p o u ra z o w a jest pojęciem nie przez
w szystkich p sych ia tró w u zn a w a n y m . O braz kli­
niczny p rz y p o m in a ne rw icę neurasteniczną. Mi­
m o iż nie stw ierd za się na stępstw organicznych
w badaniach k lin ic z n y c h (neurologicznych),
w EEG i n e uroo bra zow ych (T K , M R ) chorzy wy­
pow iadają skargi na m ęczliw ość, tru d n o ś c i w sku­
pie n iu uw ag i, brak w ia ry w siebie i swoją przy­
szłość, zm niejszenie zaintereso w ań i chęci działa­
nia. D o częstych o b ja w ó w należą: nadwrażliwość
na ś w ia tło i hałas, o b n iże n ie na stroju, dobowe
w ahania sam opoczucia z na rasta niem objawów
w go dzinach p o p o łu d n io w y c h i wieczornych.
R okow anie jest pom yślne. C h o rz y pod troskliwą
opieką lekarską, zw łaszcza psychoterapeutyczną
szybko o d zyskują d o b ry na strój i spraw ność psy­
chofizyczną. Część ch o rych w y o lb rz y m ia objawy
z prz y c z y n roszczeniow ych (starania o odszkodo­
wanie, rentę w y p a d k o w ą itd.).
O tę p ie n ie p o u ra z o w e jest następstw em uszko­
dzenia m ózgu (encefalopatii), któ re p o tw ie rdza się
w badaniach k lin ic z n y c h . W ystępu ją uszkodzenia
 2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM
n e r w ó w cza szko w ych , p o rażen ia i niedow łady,
z a b u rz e n ia m o w y , n ie p ra w id ło w o ś c i w EEG oraz
w ba d a n ia ch n e u ro o b ra z o w y c h (T K , M R ) - w po­
s ta c i z a n ik ó w k o ro w y c h i p o d k o ro w y c h ; stw ierd za
s ię ta k ż e d o d a tn ie w y n ik i w tz w . o rg a n iczn ych te­
s ta c h n e u ro p s y c h o lo g ic z n y c h . W stan ie psychicz­
n y m , w zależności od ro zle g ło ści i um ie jscow ienia
u s z k o d z e ń u ra z o w y c h m o żna rozpoznać bardziej
lu b m n ie j na silo ne o b ja w y otę p ie n ia i zaburze­
n ia osobow ości (np. osobow ość encefalopatycz-
n ą , o rg a n iczn e z a b u rz e n ia osobow ości, charak­
te ro p a tię ). W u s z k o d z e n ia c h p ła tó w czołow ych
s tw ie rd z a się cechy tz w . z e s p o łu czołow ego. Jeżeli
z m ia n y ura zo w e d o ty c z ą części p o dstaw ne j płata
( lu b na dczołow e j), c h o rz y w y k a z u ją cechy od ha­
m o w a n ia po p ę d ó w : są ż a rło c z n i, do w c ip k u ją na
te m a ty seksualne, zd ra d z a ją na strój m oriatyczny,
ic h w y p o w ie d z i ś w ia d c z ą o b e z k ry ty c y z m ie i ob­
n iż e n iu u czu cio w ości w yż s z e j. In n y obraz p rz y ­
b ie ra ją następstw a psych o p a to lo g iczn e zw iązane
z u s z k o d z e n ie m k o ry p ła tó w c z o ło w y c h od stro­
n y sklepisto ści. C h o rz y są s p o w o ln ia li psychoru­
c h o w o (zespół ap a ty c z n o -a b u lic z n y ), pozbaw ieni
sp o n ta n iczn o ś c i, za b u rz o n e jest ich m yślenie abs­
tra k c y jn e i p rz y c z y n o w o -lo g ic z n e . Czas spędzają
b e z c z y n n ie , n ie o k a z u ją ża d n ych zainteresowań,
zasp okajają je d y n ie p o d s ta w o w e po trzeb y ani-
m a ln o -w e g e ta ty w n e . W uszko dzenia ch płatów
s k ro n io w y c h s tw ie rd z a się z a b urzen ia ogniskow e
t y p u afa zji, często n a pady padaczkow e z objawa­
m i p ro s ty m i i z ło ż o n y m i, ale także zaburzenia
psych iczn e , k tó ry m L a n d o lt n a d a ł nazw ę zespołu
s k ro n io w e g o . C h o rz y n ie ro zpozna ją najbliższych
osób, m ają u tru d n io n y k o n ta k t uc z u c io w y z oto­
c z e n ie m , zach ow ują się n ie p e w n ie , w y k a z u ją hi-
p e rs e k s u a liz m , u s ta w ic z n ie czegoś szukają, nie
p o tra fią spo ży tk o w a ć do tyc h c z a s o w y c h do św ia d­
c z e ń , p o dejm u ją d z ia ła n ia p o d y k to w a n e potrzebą
c h w ili bez liczenia się z o to czeniem , tracą poczu­
c ie dysta n su , s kargom h ip o c h o n d ry c z n y m nie to­
w a rz y s z y o d p o w ie d n ia reakcja u czuciow a, nastrój
je s t obojętny.
O b ja w y otę pienn e narastają z w y k le p o w o li po
u r a z ie cza szk o w o -m ó z g o w y m i są w y ra z e m pro­
cesu zanikow ego.
U ra z o w e u s z k o d z e n ie m ó z g u p ro w a d z i niekie­
d y d o tzw . zesp ołu am nestyczn ego (Korsakowa),
w k tó r y m w y s tę p u ją o b ja w y upośledzenia pa­
m ię c i z a ró w n o k ró tk o trw a łe j, jak i d łu g o trw a łe j.
93
Na plan pierwszy wysuwają się lu k i pamięciowe
0 różnej rozległości, w ypełniane przez chorych
konfabulacjami. Nie występują natomiast typowe
dla otępienia: zaburzenia myślenia abstrakcyjne­
go, upośledzenie sądzenia, inne zaburzenia w yż­
szych czynności korowych ani też zm iany osobo­
wości (uszkodzenie mózgu lokalizuje się w ukła­
dzie lim bicznym w hipokampie).
Stosunkowo częstym, odległym następstwem
urazu czaszkowo-mózgowego jest padaczka po­
urazowa, niebędąca zespołem psychiatrycznym .
Tylko u części chorych padaczka w spółwystępuje
z zaburzeniami funkcji poznawczych (otępienie)
1 zmianą osobowości (charakteropatia). M niej w ię­
cej 80-90% napadów padaczkowych występuje
w ciągu pierwszych dwóch lat po urazie czaszko­
wo-m ózgowym . Sprawą w ielkiej wagi jest określe­
nie stopnia ryzyka wystąpienia napadów po ura­
zie, co zwiększa szanse leczenia zapobiegawczego.
R yzyko to jest wypadkow ą różnych czynników :
genetycznych, medycznych (także występowania
innych zaburzeń mózgowych), środowiskowych,
nadużyw ania alkoholu i innych środków psycho­
aktyw nych, a także wieku, płci oraz rodzaju i roz­
ległości urazowego uszkodzenia mózgu. Dzięki
postępom diagnostyki i terapii rokowanie w pa­
daczce pourazowej w ostatnich latach znacznie się
poprawiło.
8.2.3. Guzy wewnątrzczaszkowe
Diagnostyka guzów wewnątrzczaszkowych (g.w.)
należy właściwie do neurologii i neurochirurgii.
Trzeba jednak zauważyć, że w licznych przypad­
kach zaburzenia psychiczne wyprzedzają objawy
neurologiczne i pozwalają na wczesne rozpoznanie.
G uz wewnątrzczaszkowy (g.w.) jest niepraw i­
dłow ą masą zajmującą przestrzeń wewnątrzczasz-
kową - umiejscowioną zarówno wewnątrzmózgo-
wo, jak i pozamózgowo. Przez pojęcie guza należy
rozumieć nie tylko rozrost nowotworowy, chociaż
g u zy o tej etiologii spotyka się najczęściej. Do gu­
zów wewnątrzczaszkowych nie zalicza się nato­
miast krw iaków .
Cechą charakterystyczną przebiegu klinicznego
większości g.w. jest stopniowe narastanie objawów.
O bjaw y g.w. zależą z jednej strony od wzmożenia
ciśnienia wewnątrzczaszkowego (bezpośrednio,
przez wzrost masy guza i obrzęk, bądź przez na-
 94 2. OR G A N IC ZN E Z A B U R ZE N IA PSYC HICZN E
rastanie wodogłowia), a z drugiej - od ognisko­
wego uszkodzenia mózgowia, nerwów, naczyń.
Niekiedy objawy są związane z podrażnieniem
sąsiednich struktur. Zespół wzmożenia ciśnienia
wewnątrzczaszkowego charakteryzuje się bólami
głowy z towarzyszącymi nudnościami i w ym io­
tami. Charakterystyczne są objawy okulistyczne
(tarcza zastoinowa) i radiologiczne (pogłębienie
wycisków palczastych, rowków naczyniowych).
Narastanie ciasnoty wewnątrzczaszkowej w pły­
wa wyraźnie na stan psychiczny chorych. Poja­
wiają się zaburzenia przytomności, narastające
od patologicznej senności do śpiączki. Nierzadko
dołączają się psychozy z jakościową zmianą świa­
domości (przymglenie proste, majaczenie, zamro­
czenie, splątanie, obrazy mieszane tych psychoz).
Spowolnione zostają wszystkie funkcje psychicz­
ne, co nadaje twarzy chorego charakterystyczny
wyraz pustki („twarz guzowa"). Nasilenie zabu­
rzeń psychicznych zależy od szybkości narastania
ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jego powolny
wzrost powoduje zaniki tkanki nerwowej, w yra­
żające się objawami neurologicznymi, ogniskowy­
mi objawami korowymi i zespołem otępiennym.
Obraz kliniczny zależy zarówno od charakteru
guza, jak i od jego umiejscowienia.
Klasyfikacja guzów wewnątrzczaszkowych
według pochodzenia (według WHO):
• guzy pochodzenia neuroektodermalnego
(gwiaździak, skąpodrzewiak, wyściółczaki
i brodawczaki splotów pajęczynówki, szyszy-
niak, nerwiaki zwojowe, rdzeniaki),
• guzy wywodzące się z osłonek nerwowych,
• guzy wywodzące się z opon i towarzyszących
tkanek,
• pierwotne chłoniaki,
• guzy pochodzenia naczyniowego,
• nowotwory pierwotnych komórek rozrodczych,
• inne guzy dysontogenetyczne i schorzenia gu-
zopodobne;
• zniekształcenia naczyniowe,
• guzy przedniego płata przysadki,
• okoliczne guzy wzrastające do wnętrza czaszki,
• guzy przerzutowe,
• guzy niesklasyfikowane.
Podział guzów według ich umiejscowienia
G uzy okolicy czołowej. Uszkodzenie okolic czo­
łowych powoduje utratę najbardziej „ludzkich"
cech p s y c h ic z n y c h i p r o w a d z i d o g łę b o k ic h zabu­
rz e ń o so bow ości; o p is a n o je w p o d ro z d z . 8 .1.2 . (ze­
s p ó ł c z o ło w y ze s k le p is to ś c i i z p o d s ta w y płata).
G uzy okolicy skroniow ej. P ła ty skro n io w e
s ta n o w ią część u k ła d u lim b ic z n e g o , k tó r y steruje
ró ż n y m i c z y n n o ś c ia m i trz e w n o -s o m a ty c z n y m i
i e m o c jo n a ln y m i. U k ła d s k r o n io w o - lim b ic z n y ma
bogate p o łą c z e n ia z in n y m i c z ę ś c ia m i m ózgow ia.
G u z y p ra w e g o p ła ta s k ro n io w e g o ( p ó łk u li nie-
d o m in u ją c e j) m o g ą p rz e z d łu ż s z y czas n ie dawać
o b ja w ó w n e u ro lo g ic z n y c h . Z p u n k tu w id ze n ia
p s y c h ia try c z n e g o d o m in a c ja p ó łk u l m a mniejsze
znaczenie. W ś ró d ty p o w y c h o b ja w ó w uszko dze­
n ia p ła tó w s k ro n io w y c h w y m ie n ia się: charakte­
ry s ty c z n e z a b u rz e n ia w id z e n ia , o g n is k o w e zabu­
rz e n ia m o w y (afazja) o ra z o g n is k o w e o b ja w y ko­
ro w e (aleksję, a g rafię, a k a lk u lię , n ie k ie d y amuzję).
B ogatą s y m p to m a ty k ę p s y c h o p a to lo g ic z n ą mają
n a p a d y p a d a c z k o w e z o b ja w a m i p r o s ty m i i złożo­
n y m i (p adaczka s k ro n io w a ); b a rd z ie j szczegółow o
o m a w ia n o je w p o d ro z d z ia le d o ty c z ą c y m padacz­
k i. O b u s tro n n e z n is z c z e n ie p ła tó w s k ro n io w y c h
w y w o łu je o b ja w y , k tó r y m n a d a n o n a z w ę zespołu
K lu ve ra -B u c y 'e g o . O b ja w y te g o z e s p o łu , opisane
p ie r w o tn ie u m a łp , m o ż n a o d n a le ź ć w zespole
s k ro n io w y m L a n d o ld ta .
G uzy okolicy ruchow o-czuciowej d a ją szyb­
k o o g n is k o w e o b ja w y n e u ro lo g ic z n e o ra z napady
p a d a c z k o w e . R o z s ze rze n ie p ro c e s u ro zrostow ego
na o k o lic e c ie m ie n io w e p rz e ja w ia się w ystą p ie ­
n ie m o g n is k o w y c h z a b u rz e ń k o r o w y c h (agnozją,
a p ra k s ją , aleksją). G u z y te j o k o lic y n ie odznaczają
się c h a ra k te ry s ty c z n ą s y m p to m a ty k ą psychopato­
lo g iczn ą .
G uzy okolicy ciem ieniow ej w y w o łu ją objawy
n e u ro lo g ic z n e , o g n is k o w e o b ja w y k o ro w e (psy­
chiczne), n a p a d y padaczkow e, z a b u rz e n ia po­
c z u c ia sc h e m a tu c ia ła (z ja w is k a d ysm o rfo g n o zji).
S to p n io w o ro z w ija się z e s p ó ł o tę p ie n n y (i zabu­
rz e n ia oso b o w o ści) p o p rz e d z o n y s to s u n k o w o d łu ­
g im o k re s e m s k a rg n e u ra s te n ic z n y c h . N arastanie
c iś n ie n ia w e w n ą trz c z a s z k o w e g o p o c ią g a za sobą
z a b u rz e n ia p r z y to m n o ś c i i ja k o ś c io w e zaburzenia
ś w ia d o m o ś c i.
G uzy okolicy potylicznej n ie są z w ią z a n e ze
s w o is tą s y m p to m a ty k ą p s y c h ia try c z n ą . Zaburze­
n ia p s y c h ic z n e (ilo ś c io w e i ja k o ś c io w e zaburzenia
ś w ia d o m o ś c i) z w y k le są w y r a z e m w zm ożonego
c iś n ie n ia w e w n ą trz c z a s z k o w e g o . W g u z a c h tej
 2 .1 . C H O R O B Y U K Ł A D U N E R W O W E G O PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM
o k o lic y w y s tę p u ją c z ę s to n a p a d y p a d a c z k o w e czę­
ś c io w e z o b ja w a m i p r o s ty m i, o c h a ra k te rz e n a p a ­
d ó w w z r o k o w y c h (p lw to m ata ).
G u z y p ó ł k u l o b e jm u ją g r u p ę g u z ó w w z ra s ta ją ­
c y c h z p ła tó w c z o ło w y c h , s k r o n io w y c h , c ie m ie n io ­
w y c h , k tó r e r o z w ija ją s ię w k o m o ra c h b o c z n y c h ,
c ie le m o d z e lo w a ty m i p r z e g r o d z ie p rz e z ro c z y s te j.
D o ś ć s z y b k o są o n e p r z y c z y n ą w y s tą p ie n ia c ięż­
. 5
k ic h z a b u rz e ń f u n k c ji p o z n a w c z y c h (o tę p ie n ia )
o r a z ilo ś c io w y c h i ja k o ś c io w y c h z a b u rz e ń ś w ia ­
d o m o ś c i. D la g u z ó w p rz e g ro d y p rz e z ro c z y s te j
t y p o w e są z m ia n y c h a ra k te ro lo g ic z n e i n a p a d o w e
z a b u r z e n ia w ę c h u i s m a k u .
U w a ż a się, że p ie ń m ó z g u je s t s ie d z ib ą n ie t y l­
k o w a ż n y c h ż y c io w o f u n k c ji, a le r ó w n ie ż fu n k c ji
e m o c jo n a ln y c h , a m ia n o w ic ie u c z u ć p ie r w o tn y c h
( p ro to p a ty c z n y c h ), d o k tó r y c h z a lic z a się p o p ę ­
d y , p r o s te u c z u c ia p r z y je m n o ś c i i p r z y k ro ś c i itd .
S t r u k t u r y p n ia o d p o w ia d a ją za s ta n p r z y to m n o ś c i
( s ta n c z u w a n ia - v ig ila n t id).
G u z y p n ia m ózgu o b ja w ia ją się p rz e w a ż n ie
s z y b k o n a ra s ta ją c y m o tę p ie n ie m o ra z z a b u rz e n ia ­
m i ś w ia d o m o ś c i. N ie k tó r e z o b ja w ó w i z e s p o łó w
p s y c h o p a to lo g ic z n y c h m o g ą w s k a z a ć na u m ie js c o ­
w ie n ie g u z a . T y p o w y d la u s z k o d z e n ia m ię d z y m ó -
z g o w ia je st tz w . z e s p ó ł m ię d z y m ó z g o w io w y (d ie n -
c e fa lic z n y ). S k ła d a ją s ię n a n ie g o : z a h a m o w a n ie
l u b p o b u d z e n ie p r o s ty c h p o p ę d ó w , z a n ik e n e rg ii
ż y c io w e j (apatia, o b n iż e n ie n a s tro ju ), d y s fo ria , k ró t­
k o t r w a łe z m ia n y n a s tro ju o c h a ra k te rz e n a p a d ó w
d y s ty m ic z n y c h (a fe k ty w n y c h ), w z m o ż o n a p o trz e ­
b a s n u , ż a rło c z n o ś ć (bulim ia), n a s ilo n e p ra g n ie n ie
i p o b u d z e n ie s e k s u a ln e . W g u z a c h I I I k o m o ry o b ­
} s e r w u je się, o p ró c z o b ja w ó w w e g e ta ty w n y c h , ze­
s p ó ł o tę p ie n n y i z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i.
G u z y m ó ż d ż k u n ie d a ją c h a ra k te ry s ty c z n e g o
o b r a z u z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h . D o m in u ją z w y k le
ilo ś c io w e i ja k o ś c io w e z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i.
O b ja w a m i g u z ó w o k o li c y s io d ła tu r e c k ie g o
s ą t y p o w e z a b u rz e n ia w id z e n ia o r a z n ie p r a w i­
d ło w o ś c i w e w n ą tr z w y d z ie ln ic z e . Z a b u r z e n io m
p s y c h ic z n y m , w ią ż ą c y m s ię z n ie p r a w id ło w o ­
ś c ia m i e n d o k r y n n y m i, B le u le r n a d a ł n a z w ę „ z e ­
s p ó ł p s y c h o e n d o k r y n n y " . C h a r a k te r y z u je się o n
tr ia d ą o b ja w ó w : z a b u r z e n ia m i e le m e n ta rn y c h
p o p ę d ó w , n a p ę d u p s y c h o ru c h o w e g o i n a s tro ju .
W g u z a c h te j o k o lic y o p is y w a n o ta k ż e c ię ż k ie ze­
s p o ły a m n e s ty c z n e K o rs a k o w a o r a z z a b u rz e n ia
ś w ia d o m o ś c i.
95
W ią z a n ie obrazu psychopatologicznego z okre­
ś lo n y m um ie jscow ieniem g u za m a o czyw iście
b a rd z o w zg lę d n y charakter. W guzach w o ln o
rosnących, kie d y uszko dzona zostaje określona
s tru k tu ra , a nie ma jeszcze o b ja w ó w w zm ożenia
c iś n ie n ia w ew nątrzczaszkow ego, m ożna s tw ie r­
d z ić zależność zaburzeń psych iczn ych od określo­
nej lo k a liz a cji. Trzeba je d n a k w ystrzegać się zb y t
szczegółow ego określania um ie jsco w ie n ia zm ian,
p o n ie w a ż m ózg d z ia ła ja ko całość, w z w ią z k u
z c z y m w sze lkie n ie p ra w id ło w o ś c i w jednej jego
części odbijają się na fu n k c jo n o w a n iu całego na­
rządu.
P o w ik ła n ia psych otyczne będące s k u tk ie m p o ­
w s ta n ia g u z ó w w e w n ą trzcza szko w ych obejm ują
zespoły, k tó re w ią ż ą się p rz y c z y n o w o z procesem
o rg a n ic z n y m . Pom ija się tu p rz y p a d k i w s p ó ł­
is tn ie n ia psychoz endogennych i zaburzeń psy­
c hicznych , w ystęp ujących w okresie przed ro z w i­
nię cie m się procesu rozrostow ego. W k la syfika cji
ICD-10 z o s ta ły one ujęte w g ru p ie „m ajaczenie
n ie w y w o ła n e a lkoh olem i in n y m i substancjam i
p s y c h o a k ty w n y m i". In n e p o w ik ła n ia psycho­
tyczne i n e rw ic o w e zosta ły u w z g lę d n io n e w śród
„in n y c h zaburzeń psych iczn ych spo w o d o w a n ych
u s z k o d z e n ie m lu b d y s fu n k c ją m ó zgu i chorobą
som atyczną". Z a liczo n o do n ic h m .in.: o rganiczn ą
h a lu cynozę , zaburzenia katatoniczne, u ro je n io w e
(sch izo fren oida ln e), organiczn e zab urzen ia na­
s tro ju (afektyw ne), m a niakaln e, d w u b ie g u n o w e ,
depresyjn e i mieszane, organiczn e zab urzen ia lę­
kow e, dysocjacyjne, o rganiczn ą chw iejn ość afek­
ty w n ą (astenię).
Terapia guzów w ew n ą trzcza szko w ych jest
do m eną n e u ro c h iru rg ii; obejm uje leczenie c h i­
ru rg ic z n e , p rze d w o b rzę ko w e , radioterapię, che­
m ioterapię, im m u n o te ra p ię i w sporadycznych
p rz y p a d k a c h le k i zm niejszające masę guza (np.
b ro m o k ry p ty n a w prolactinoma). Leczenie psychia­
try c z n e polega na stoso w aniu le kó w p ro k o g n ity w -
n ych (n ootropow ych ), o b ja w o w ych (w zaburze­
nia ch snu, lękach, d ra ż liw o ś c i) i przeciw dep resyj-
n y c h lu b p rze ciw p sych o tyczn ych w p rzypadka ch
z p o w ik ła n ia m i p s y ch ia tryczn ym i.
Zastosow any w ro zd zia le dych o to m iczn y p o ­
d z ia ł na zespoły otę pienn e p ie rw o tn e i w tórne,
ja k k o lw ie k p rzyd a tn y p ra k ty c z n ie i dyd aktycznie,
m oże być dyskusyjny. Trw ające na św iecie badania,
zm ierzające do w yja śn ie n ia e tio lo g ii p ie rw o tn y c h
 96 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC ZN E
z e sp o łó w o tę p ie n n y c h (m ów iąc in a c z e j - o n ie z n a ­
nej e tio lo g ii), z m ie n ią p rz e d s ta w io n ą na p o c z ą tk u
ro z d z ia łu lis tę chorób. N a le ż y dodać, że lis ta ta n ie
jest k o m p le tn a . W ty m o m ó w ie n iu k ie ro w a n o się
częstością w y s tę p o w a n ia c ho rób, a ta k ż e n a s ile ­
n ie m w n ic h za b u rz e ń fu n k c ji p o z n a w c z y c h . Po­
m in ię to rzadsze cho roby, np. c h o ro b ę H a lle r v o r-
da-Spatza, le u k o d y s tro fię m e ta c h ro m a ty c z n ą itp .
R o z m ia ry ro z d z ia łu o g ra n ic z y ły też m o ż liw o ś c i
od rę b n e g o p rz e d s ta w ia n ia z e s p o łó w o tę p ie n n y c h
w chorobach m e ta b o lic z n y c h , e n d o k ry n n y c h ,
w z a b u rze n ia ch e le k tro lito w y c h s p o w o d o w a n y c h
c z y n n ik a m i to k s y c z n y m i itd .
PIŚMIENNICTWO
1. Ala A.,Walker A.P., Ahkan K.,.Dooley J.S., Schilsky
M.L.:Wilson's disease. Lancet 2007, 369, 397-408.
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Sta­
tistical Manual of Mental Disorders (4th ed.), American
Psychiatric Association, Washington DC., 1994.
3. Amstrong R.A., Cairns N.J., Lantos P.L.: Lewy body and
Alzheimer pathology in temporal lobe in dementia with Le­
wy bodies, Alzheimer's Rep. 1998, 1, 159-163.
4. Barcikowska M., Kwieciński H.: Choroba Alzheimera:
od beta-amyloidu do bezradnego człowieka, Medipress,
Psychiatria-Neurologia 1997,1,1,16-21.
5. Bidzan L.: Objawy prodromalne zespołów otępiennych
typu Alzheimera w świetle kilkuletnich badań prospektyw­
nych. Ann. Acad. Med. Ged. 2000, XXX, Suppl. 1.
6. Bilikiewicz A., Bidzan L.: Czynniki ryzyka w chorobie
Alzheimera. [w:| J. Leszek (red.): Choroba Alzheimera,
Volumed, Wrocław 1998.
7. Blessed C , Tomlinson B.E., Roth M.: The association
betuven quantitative measures of dementia and of senile
change in the cerebral grey matter of elderly subjects, Brit.
J. Psychiatry 1968,114, 797-811.
8. Blumer D., Montouris G., Hermann B.: Psychiatric
morbidity in seizure patients on a neurodiagnostic moni­
toring unit. J. Neuropsychiatry C lin. Neurosci. 1995, 7,
445-456.
9. Bratosiewicz-Wąsik J., Grams A.R., Liberski P.P.: Pa-
sażowalne encefalopatię gąbczaste albo choroby wywołane
przez priony, |w:| Szczudlik A., Liberski P.P., Barcikow­
ska M. (red.). Otępienie. Wyd. Uniw. Jagieł., Kraków
2004, 216-244.
10. Cummings J.L, Mega M.S.: Neuropsychiatria, Rydzew­
ski M. (red ), Urban&Partner, W rocław 2005.
11. Cummings J.L, Mega M , Gray K , Rosenberg-Thomp-
son S„ Carusi D .A , Gornbein J.: The Neuropsychiatric
Inventory: comprehensive assessment o f psychopathology
in dementia. Neurology, 1994, 44,12,2308-2314.
12. Darvaux A , V icart S, Lopes F„ Le Borgne M.H.: Psy­
chiatric manifestations of a new variant o f Creulzfeldtfakoh
disease. Encephale 2001, 27, 2,194-197.
13. Dening T.R.: Psychiatric aspects o f Wilson's disease. Brit
J. Psychiatry 1985, 147, 677-682.
14. D ziew iątkowski J, Bobek-Billewicz B , Bidzan L , któ­
ryś J, N arkiew icz O.: Anatomiczne podstawy pomiarów
ciała migdałowatego w magnetycznym rezonansie jądro­
wym w normie i patologii, R ocznik Psychogeriatryczny
1998,1, 1, 21-35.
15. Elliott B„ Joyce E„ Shorvon S.: Delusions, illusions and
hallucinations in epilepsy: 2. Complex phenomena and psy­
chosis. Epilepsy Res. 2009, 85,172-186.
16. Farooq S, Sherin A.: Interventions fo r psychotic symp­
toms concomitant with epilepsy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008, 4, C D 006118.
17. FDA: Statistical review and evaluation: antiepileptic drugs
and suicidality. May 23, 2008.
18. Gabryelewicz T.: Rozpowszechnienie zespoloiv otępien­
nych wśród mieszkańców warszawskiej dzielnicy Moko­
tów w wieku 65-84 lat, Psychiatr. Pol. 1999, XXXIII, 3
353-366.
19. Gistau V.S, Pintor L , M atral S„ Saiz A.: Fatal Familial
Insomnia. Psychosomatics 2006,47, 6, 527-528.
20. Grabowska A.: Zaburzenia psychiczne w padaczce. PoL
Przegl. Neurol. 2005,2, 53-59.
21. Grabowska-Grzyb A , Jędrzejczak J, Nagańska E, Fi­
szer U.: Risk factors fo r depression in patients with epdep-
sy. Epilepsy Behav. 2006, 8, 411-417.
22. H endrie H .C , O suntokun 8 .0 , H a ll K.S.: Prevalence of
Alzheimer's disease and dementia in two communities: Ni­
gerian Africans and African Americans, A m . J. Psychia­
try 1995, 152,1485-1492.
23. Hesdorffer D.C., Hauser W .A , Olafsson E„ Ludvigs-
son P„ Kjartansson O.: Depression and suicide attempt as
risk factors fo r incident unprovoked seizures. A nn. Neu­
rol. 2006, 59, 35-41.
24. H ofm an A , Rocca W .A , Brayne C , Breteler M.M.B,
Clarke M „ Cooper B , C opeland J.R.M , DartiguesJ.F,
Silva D roux A. Da, H agnell O , Heeren T.J, Engedal
K , Jonker C , Lindesay J, Lobo A , M ann A .H , Mol-
sa P.K, Morgan K , O 'C onn or D.W , Sulkava R , Kay
D.W .K, Am adicci L.: The prevalence o f dementia in Eu­
rope: A collaborative study o f 1980-1990 findings, Int. J
Epidemiol. 1991, 20, 3,736-748.
25. Iqbal K , W inblad B„ N ish im u ra T „ Takeda M „ Wi­
śniewski H .M . (eds.): Alzheimer's Disease: Biology, Dia­
gnosis and Therapeutics, John W ile y & Sons, Chichester
1997.
26. Jorm A.K.: The epidemiology o f Alzheimer's Disease and
Related Disorders, C hapm an & H a ll, London 1990.
27. Jubelt B.: Choroby wywoływane przez priony. |w:] Neu
rologia Merita, t. 1, Roland L.P. (red). Elsevier Urba­
n&Partner, W rocław 2008, 267-273.
28. K a lin in V.V.: Suicidality and antiepileptic drugs: is then
a link? D rug Saf. 2007, 30, 2, 123-142.
 2.1. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO PRZEBIEGAJĄCE Z OTĘPIENIEM 97
29. Kanem oto K., K aw asaki J., K aw ai J.: Postictal psychosis:
a comparison w ith acute interictal and chronic psychoses.
Epilepsja 1996, 37, 551-556.
30. K anner A M.: Depression in epilepsy: a ncurobiologicper­
spective. Epilepsy C urr. 2005, 5, 21-27.
31. K atz S.: Assessing self-maintenance: Activities o f daily li­
ving, mobility and instrumental activities o f daily living, J.
A m . Geriatr. Soc. 1983, 31, 721-727.
32. K hach aturia n Z.S.: Diagnosis o f Alzheimer's disease,
A rch . Neurol. 1985, 42,1097-1105.
33. K iejna A.: Epidemiologia choroby Alzheimera, [w:] J. Le­
szek (red.): Choroba Alzheimera, Volum ed, W roclaw
1998, 5-8.
34. Kłoszewska I., Rabe-Jabłońska J.: Zaburzenia zachowa­
nia «> zespołach otępiennych, R ocznik Psychogeriatrycz-
n y 1998,1,1,121-134.
35. K orzeniow ski L.: Les problemes diagnostiques concernant
les psychoses paranoiaques schizophreniformes en epilepsie.
A n n . Medico-Psychol. 1965,1, 35-42.
36. Koss E., W einer M „ Ernesto C.H.: Assessing patterns of
agitation in Alzheimer's disease patients with the Cohen-
Mansfield Agitation Inventory. The Alzheimer's disease
cooperatiiv study. A lz h e im e r Dis. Assoc. Disord. 1997,
11, suppl. 2, 45-50.
37. K ulczycki J.: Magnetyczny rezonans jądrowy mózgowia
w chorobie Alzheimera, |w :| J. Leszek (red.): Choroba Alz­
heimera, Volum ed, W rocław 1998, 81-89.
38. K ulczycki J., C o llin g e ]., Łojkow ska W., Parnowski
T.,W ierzba-Bobrowicz T.: Report on the firs t Polish case
o f the Gerstmann-Strdussler-Scheinker syndrome. Folia
N europath 2001, 39, 1, 27-31.
39. Lam bert M.V., Robertson M .M .: Depression in epilepsy:
etiology, phenomenology and treatment. Epilepsja 1999,
40, suppl.10, 21-47.
40. Lautenschlager N., K u rz A., M u lle r U.: Erbliche Ursa-
chen and Risikofactoren der Alzheimer-Krankenheit, Der
N ervenarzt 1999, 70,3,195-205.
41. Liberski P.P.: Pasażowalne encefalopatię gqbczaste. Cen­
tru m U pow szechniania N a u k i PAN, Warszawa 1999.
42. Leszek J. (red.): Choroba Alzheimera, Volumed, W ro­
claw 1998.
43. Leszek J., Bidzan L., B ilik ie w ic z A . i wsp.: Colostrinina
-potencjalne możliwości zastosowania w przypadku cltoro-
bif Alzheimera, R ocznik Psychogeriatryczny 2000, t. 3,
13-23.
44. McCagh )., Fisk J.E., Baker G.A.: Epilepsy, psychosocial
and cognitive functioning. E pilepsy Res. 2009, 04, 007.
45. M cK eith I.G. et al.: The clinical diagnosis and misdiagno­
sis o f senile dementia o f Lewy Body Type (SDLT), Brit. J.
Psychiatr. 1994,165, 324.
46. M cK eith I.G. et al.: Lewy Body Dementia - Diagnosis and
treatment, Brit. J. Psychiatr. 1995,167, 709.
47. M cK eith I.G , Del Ser T , Spano P, Emre M , Wesnes K ,
A nan d R , C icin-S ain A , Ferrara R , Spiegel R.: Efficacy
o f rivastigmine in dementia w ith Lewy bodies: a randomi­
sed, double-blind placebo-controlled international study.
Lancet 2000, 356, 2031-2036.
48. McKhann G , Drachman D , Folstein M „ Katzman R„
Price D„ Stadlan E.M.: Clinical diagnosis of Alzheimer's
Disease: Report of Department of Health and Human Se­
rvices Task Force on Alzheimer's Disease, Neurology
1984, 34,939-944.
49. Meierkord H , Holtkamp M.: Non-commlsive status
epilepticus in adults: clinical forms and treatment. Lancet
Neurol. 2007, 6,329-339.
50. M ille r J.M., Kustra R.P, Vuong A , Hammer A .E , Mes-
senheimer J.A.: Depressive symptoms in epilepsy: Preva­
lence, impact, aetiology, biological correlates and effect of
treatment with antiepileptic drugs. Drugs 2008, 68, 11,
1493-1509.
51. M irra S.S, Gearing M „ McKeel D.W, Crain B.J., Hu­
ghes J.P, Belle G. Van, Heyman A. i wsp. Neuropatho­
logy: Interlaboratory comparison of neuropathology asses­
sments in Alzheimer's disease: a study of the Consortium to
Establish a Registry fo r Alzheimer's Disease (CERAD), J.
Neuropathol. Exp. Neurol. 1994,53, 303-315.
52. Mólsa P.K, Morgan K , O'Connor D.W., Sulkava R,
Kay D.W.K, Amadicci L.: The prevalence of dementia in
Europe: A collaboratiiv study of 19811-1990findings, Int. J.
Epidemiol. 1991,20,3,736-748.
53. Moryś J, Berdel B„ Dziewiątkowski J, Bobek-Billewicz
B, Bidzan L , Tarnawski M , Wiśniewski H.M.: Czy
zmiany w piacie skroniowym mogq być pomocne w radio­
logicznym rozpoznawaniu choroby Alzheimera - badania
wstępne, Rocznik Psychogeriatryczny, 1999, t. 2,1,9-24.
54. Mossakowski M.J.: Tkanka nerwowa i układ nerwowy,
|w:| K. Ostrowski (red.): Histologia, wyd. 2, Wydawnic­
tw o Lekarskie PZWL, Warszawa 1995,349-442.
55. Parnowski T.: Obraz kliniczny choroby Alzheimera, |w:j
J. Leszek (red.): Choroba Alzheimera, Volumed, Wro­
claw 1998, 47-69.
56. Perez M.M., Trimble M.R, M urray N.M.F.: Epileptic
psychosis: an evaluation of PSE profiles. Br. J. Psychiatry
1985,146,155-163.
57. Perry R„ McKeith I, Perry E.: Dementia with Lewy Bo­
dies: the second most common cause of dementia? Neuro­
science News 1998,1, 28-35.
58. Pfeifer A , Barcikowska M „ Liberski P.P.: Postępujące
porażenie nadjqdrowe. |w:| Otępienie, Szczudlik A , L i­
berski P.P, Barcikowska M. (red.). Wyd. Uniw. Jagieł,
Kraków 2004, 314-324.
59. Pfeiffer R.F.: Wilson's disease, Semin. Neurol. 2007, 27,
123-132.
60. Piggot M.A. et al.: Dopamine D2 receptors in demented
patients with seivre neuroleptic sensitivity, Lancet 1994,
343, 1044.
61. Prusiner S.B. (ed.): Prion Biology and diseases, Cold
Spring Harbor Laboratory Press 1999.
62. Prusiner B„ M iller B.L.: Choroby prionouv. |w:| Har­
rison. Neurologia w Medycynie Klinicznej, I lauser S.L.
(red.). Czelej, Lublin 2008, 571-582.
63. Prusiński A., Domżal T.M., Kozubski W„ Szczudlik
A.: Niedokrwienne udary mózgu, Alfa-modica press,
Bielsko-Biała 1999.
 98 2. O RG A N IC ZN E ZA B U R ZE N IA PSYCHICZNE
64. Rickards H.: Depression in neurological disorders: Par-
kmson's disease, multiple sclerosis and stroke. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry 2005, 76, 48-52.
65. Robertson M.M.: Suicide, parasiticide and epilepsy. |vv:J
Engel Jr J., Pedley T.A. (red.): Epilepsy: A comprehensiiv
textbook. Lippincott Raven, Philadelphia 1997, 2071-
20S1.
66. Rossa G.: Rozpoioszechnicnie otępienia typu Alzheimera
i otępienia naczynioioego na terenie miasta i gminy Świe­
bodzin, Psychiatr. Pol.' 1997, XXXI, 1,121-134.
67. Roth M., Tym E., MountjoyS.Q., H uppertF.A., Hendrie
H., Verma S„ Goddard R.: CAMDEX: A standardized
instrument for the elderly with special reference to the early
detection of dementia, Br. J. Psychiatry 1986, 149, 698-
709.
68. Sachdev PS.: Alternating and postictal psychoses: Review
and a unifying hypothesis. Schizophrenia Bull. 2007, 33,
4,1029-1037.
69. Scott M.R., W ill R., Ironside J., Nguyen H.O., Tremblay
P., DeArmond S.J., Prusiner S.B.: Compelling transgene-
tic evidence for transmission of bovine spongiform ence­
phalopathy prions to humans, Prok. Natl. Acad. Sci. USA
1999, 15137-15142.
70. Shanmugiah A., Sinha S., Taly A.B., Prashanth L.K.,
Tomar M., Arunodaya G.R., Reddy J.Y.C., Khanna S.:
Psychiatric manifestations in Wilson's disease: A cross-
sectional analysis.J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci.
2008, 20,1, 81-85.
71. Silberman E.K., Sussman N., Skillings G., Callanan
M.: Aura phenomena and psychopathology: a pilot investi­
gation. Br. J. Psychiatry 1994, 35, 4,778-784.
72. Slater E., Beard A.W., Glithero E.: The schizophrenia like
psychosis of epilepsy. V. Discussion and conslusions. Br. J.
Psychiatry 1963,109, 95-150.
73. Slaughter J.R., Slaughter K.A., Nicholas D., Holmes
S.E., Martens M.P.: Prevalence, clinical manifestations,
etiology and treatment of depression in Parkinson's disease.
}. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2001, 13, 2, 187-
196.
74. Spencer M.D., Knight R.S.G.,Will R.G.: First hundred
cases of variant Creutzfeldt-Jakob disease: retrospective case
note review of early psychiatric and neurological features.
BMJ 2002, 324,1479-1482.
75. Srinivas K., Sinha S., Taly A.B., Prashanth L.K., A ru ­
nodaya G.R., Reddy J.Y.C., Khanna S.: Dominant psy­
chiatric manifestations in Wilsons’s disease: a diagnostic
and therapeutic challenge! J. N eurol. Sci. 2008, 266,
104-108.
76. Toone B.K.: The psychoses o f epilepsy. J. Neurol. Neuro­
surg. Psychiatry 2000, 69, 1-3.
77. Walker Z. et. al.: Neuropsychological performance in
Leroy body dementia and Alzheimer's disease, Br. J. Psy­
chiatr. 1997,170,156.
78. Wall C.A., Rummans T.A., A ksam it A.J., Krahn L.E,
Pankratz V.S.: Psychiatric manifestations of Creutzfeldt-
Jakob disease: A 25-year analysis. J. Neuropsychiatry
Clin. Neurosci. 2005,17, 4, 489-495.
79. Wender M., M ularczyk J., M odestowicz R.: Epidemiolo­
gia choroby Alzheimera w wybranym regionie Wielkopolski
(miasto i gmina Stęszew), Przegl. Epidemiol. 1990, 140,
249-256.
80. Wiliams-Gray C.H., Fołtynie T., Lewis S.J.G., Barker
R. A.: Cognitive deficits and psychosis in Parkinson's disease.
CNS Drugs 2006, 20, 6, 477-505.
81. Wiśniewski H.M., Węgiel J.: Beta-amyloidoza w choro­
bie Alzheimera, [w:| J. Leszek (red.): Choroba Alzheimera,
Volumed, Wrocław 1998.
82. Wisniewski H., Węgiel J.: Neuropatologiczne krylem
rozpoznawania choroby Alzheimera, [w:] J. Leszek (red )
Choroba Alzheimera, Volumed, W rocław 1998, 89-97.
83. Wiśniewski T., Frangione B.: Apolipoprotein E: A patho­
logical chaperone protein in patients with cerebral and sys­
temic amyloid, Neurosci. Lett. 1992,135, 235-238.
84. Wolf P.: The clinical syndromes o f forced normalization
Folia Psychiatr. Neurol. Japon. 1984, 38, 3,187-192.
85. Vuilleum ier P., Jallon P.: Epilepsy and psychiatric disor­
ders: epidemiological data. Rev. Neurol. (Paris) 1998,134.
4, 305-317.
86. Zahodne L.B., Fernandez H.H .: Pathophysiology and
treatment ofpsychosis in Parkinson's disease. Drugs Aging
2008,25,8,665-682.
87. Zerr I., Kallenberg K., S ummers DM., Romero C . Ta-
ratuto A., Heinemann U., B reithaupt M., Varges D,
Meissner B., Ladogana A., Schuur M., H aik S., Col­
lins S.J., Jansen G.H., Stokin G.B., Pimentel J., Hewer
E., Collie D., Smith P, Roberts H., Brandel JP, van
Duijn C , Pocchiari M., Begue C , Cras P, W ill RG,
Sanchez-Juan P: Updated clinical diagnostic criteria for
sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Brain 2009, 132, 10
2659-2668.
Organiczny zespół amnestyczny
(zespół lub psychoza Korsakowa)
Adam Bilikiezuicz
1. DEFINICJA
Z g o d n ie z d e fin ic ją z a w a rtą w IC D -10 jest to ze­
s p ó ł, k tó re g o o b ja w a m i są z a b u rz e n ia p a m ię c i
b e z p o ś re d n ie j ( k r ó tk o tr w a łe j) i d a w n e j. N a ty c h ­
m ia s t o w e p r z y p o m in a n ie jest w za sa d zie zacho­
w a n e , n a to m ia s t u c z e n ie się n o w e g o m a te ria łu
je s t is to tn ie o g ra n ic z o n e , z c zeg o w y n ik a ją lu k i
p a m ię c io w e o c h a ra k te rz e n ie p a m ię c i śródczesnej
(a m nesia congrada) i d e z o rie n ta c ja w czasie. Z d a ­
r z a s ię n ie k ie d y z ró ż n y m n a s ile n ie m n ie p a m ię ć
w s te c z n a (amnesia retrograda) i na stępcza (amnesia
antero$rada). D o m in u ją c y m o b ja w e m , c h o c ia ż nie
z a w s z e w y s tę p u ją c y m , są k o n fa b u la c je .
2 . TERMINOLOGIA
N a z w a z e s p o łu a m n e s ty c z n e g o p o c h o d z i od na­
z w is k a n e u ro lo g a ro s y js k ie g o - S iergieja K o rs a k o ­
w a , k t ó r y w 1887 r. o p is a ł o b ja w y s ta n o w ią c e jego
o b r a z k lin ic z n y . K la s y c z n y o p is teg o z e s p o łu psy-
c h o p a to lo g ic z n e g o o d n o s ił się d o p rz e w le k ły c h
a lk o h o lik ó w , u k tó r y c h p o ja w ia ły się ty p o w e za­
b u r z e n ia p a m ię c i i z a p a le n ie w ie lo n e rw o w e .
E u g e n B le u le r w p ie r w s z y m w y d a n iu sw ojeg o
p o d r ę c z n ik a p s y c h ia tr ii w p r o w a d z ił te r m in „z e ­
s p ó ł p s y c h o o rg a n ic z n y " (1916), k tó r y o b e jm o w a ł
w s z e lk ie z e s p o ły p s y c h o p a to lo g ic z n e z w ią z a n e
z r ó ż n y m i c h o ro b a m i s o m a ty c z n y m i. D o p ie ro
z b ie g ie m la t w y o d r ę b n io n o z e s p ó ł p s y c h o o rg a ­
n ic z n y w w ę ż s z y m z n a c z e n iu (psychoorganischcs
S y n d ro m im engeren Simie), tj. o d n o s z ą c y się d o
p r z y p a d k ó w , w k tó r y c h d o s z ło d o p rz e w le k łe g o
rozlanego uszkodzenia m ózgu. M a n fre d B leuler
(1972) z w ró c ił w z w ią z k u z ty m uwagę, że u ż y w a ­
ny przez n ie któ rych au toró w te rm in „ze sp ó ł K o r­
sakow a" b y ł w ieloznaczny. Z o stanie to om ó w io n e
niżej. N a jp ie rw jedn ak należy, w celu u p o rzą d ko ­
w a n ia na zew nictw a, w y m ie n ić in n e spotykane
w p s y c h ia trii te rm in y i określić ich zakres poję­
ciow y. Są to: zespół psychoorganiczny, c z y li o r­
ga n ic z n y zespół psychopatologiczny (organisches
Psychosyndrom), zespół psychopatologiczny w na­
stępstw ie rozlanego uszkodzenia m ózgu (hirndif-
fuses Psychosyndrom), u ż y w a n y w p iś m ie n n ic tw ie
anglosaskim te rm in chronię cerebral syndrome - o d ­
pow iadający w łaściw ie zesp ołow i psychoorga-
nicznem u, chociaż mogący też oznaczać zespół
m iejscowego uszkodzenia m ózgu (das hirnlokale
Psychosyndrom) - organiczne otępienie (ciężka p o ­
stać zespołu psychoorganicznego), psychoza o r­
ganiczna (pojęcie m ało precyzyjne, dotyczące za­
ró w n o zespołu psychoorganicznego, jak i ostrych
egzogennych objaw ów psychotycznych), dysntne-
sic syndrome, co oznacza zespół am nestyczny i ze­
s p o ły przejściowe, w e d łu g W ięcka odpow iadające
o s try m od w ra ca ln ym egzogennym zespołom psy­
chopatologiczny m (typ u psychoorganicznego).
Z g o d n ie z IC D -ll) po niżej zostanie o m ó w io n y ze­
s pó ł am nestyczny n ie w y w o ła n y alkoholem i in n y ­
m i substancjam i p s y c h o a k ty w n y m i (F 04). Trzeba
jedn ak odnotować, że w starszym p iś m ie n n ic tw ie
p sych ia tryczn ym fu n kcjo n o w a ł też te rm in „ostra
psychoza K orsakow a" lub „p rz e w le k łe majaczenie
alk o h o lo w e " w edłu g K iefera i Bonhoeffera przez
d łu g i czas tra ktow an y zam iennie z zespołem
am nestycznym . Sam B onhoeffer w p o dręczn iku
p s y c h ia trii A schaffenburga (1912) zaliczył „a m n e ­
styczny zespół psychoorganiczny K orsakow a"
d o egzogennego ty p u reakcji, co jednoznacznie
 100 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
w s k a z y w a ło na o d w ra c a ln y c h a ra k te r te g o z e s p o ­
łu . P odo bne s ta n o w is k o z a ję li B le u le r i w s p . (1966),
u ż y w a ją c o k re ś le n ia „ fa z y a m n e s ty c z n e ty p u K o r ­
s a k o w a " w z w ią z k u z e g z o g e n n y m (s o m a to g e n -
n y m ) ty p e m re akcji. W a m e ry k a ń s k im s y s te m ie
d ia g n o s ty c z n y m DSM m ożna d o s trz e c e w o lu ­
cję p o g lą d ó w na p o z y c ję n o z o lo g ic z n ą z a b u rz e ń
a m n e s ty c z n y c h . W e w c z e ś n ie js z y c h w y d a n ia c h
teg o system u, tj. w D S M -I i D S M -II, z e s p ó ł a m n e ­
s ty c z n y K o rs a k o w a z a lic z a n o tra d y c y jn ie d o p s y ­
c h o z a lk o h o lo w y c h i u m ie s z c z a n o w k la s y fik a c ji
z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h p o d o k re ś le n ie m „ p r z e ­
w le k ły z e s p ó ł m ó z g o w y z w ią z a n y z in to k s y k a ­
cją". W D S M -III, D S M -IIIR i D S M -IV o d d z ie lo n o
w y ra ź n ie p rz e m ija ją c e (tj. o d w ra c a ln e ) z a b u rz e ­
n ia a m n e s ty c z n e o d p r z e w le k łe j (tj. p r z e trw a łe j)
a m n e z ji (persistent amnesia).
3. EPIDEMIOLOGIA
W p iś m ie n n ic tw ie ś w ia to w y m b ra k u je p r e c y z y j­
n y c h d a n y c h w s k a z u ją c y c h na ro z p o w s z e c h n ie n ie
z a b u rz e ń a m n e s ty c z n y c h i r y z y k o ic h w y s tą p ie ­
n ia . C a in e i w s p . (1995) p o d a ją , że „p rz e m ija ją c a
g lo b a ln a a m n e z ja " (tj. trw a ją c a k ró c e j n iż 24 g o d z .)
w s k a li ro k u d o ty c z y 5,2 p r z y p a d k ó w n a 100 000
lu d n o ś c i. N ie m a te ż d a n y c h , k tó r e in fo r m o w a ­
ły b y o k o re la c ji z a b u rz e ń a m n e s ty c z n y c h z w ie ­
k ie m , p łc ią , c z y n n ik a m i k u lt u r o w y m i i o d n o s iły
s ię d o ic h e tio lo g ii. O g ó ln ie p r z y jm u je się, że tz w .
g lo b a ln e z a b u rz e n ia a m n e s ty c z n e w y s tę p u ją t y ­
p o w o p o 50 r. ż. W y d a je s ię z re s z tą , o c z y m b y ła
m o w a p o w y ż e j, że n ie m a p e w n o ś c i, c z y w s p o ty ­
k a n y c h d a n y c h s ta ty s ty c z n y c h c h o d z i o k a te g o rię
d ia g n o s ty c z n ą , k tó ra je s t tre ś c ią te g o ro z d z ia łu ,
c z y o w s z e lk ie z a b u rz e n ia a m n e s ty c z n e z o tę p ie ­
n ie m w łą c z n ie .
4. ETIOLOGIA I PATOGENEZA
O rg a n ic z n y zespół a m n e s ty c z n y je s t n a s tę p ­
s tw e m p ro c e s ó w c h o ro b o w y c h u s z k a d z a ją c y c h
s w o iś c ie u k ła d p o d w z g ó r z o w o -m ię d z y m ó z g o w y
i s t r u k t u r y s k ro n io w o - lim b ic z n e (o k o lic e c ia ł su-
te c z k o w a ty c h , h ip o k a m p i k rą g P apeza). Z m ia n y
n e u ro p a to lo g ic z n e są z w y k le o b u s tr o n n e , a le zda­
rz a się, że o b ja w y d e fic y to w e m a ją s w ó j po czątek
w u s z k o d z e n ia c h je d n o s tr o n n y c h . E tio lo g ia zabu­
rz e ń a m n e s ty c z n y c h je s t z r ó ż n ic o w a n a .
Z a m k n ię te u ra z y c z a s z k o w o -m ó z g o w e są
w p r a k ty c e k lin ic z n e j n a jc z ę s ts z ą p r z y c z y n ą ze­
s p o łu a m n e s ty c z n e g o . P r o w a d z ą o n e d o n ie p a ­
m ię c i n a s tę p o w e j, r z a d z ie j w s te c z n e j. C iężkość
u s z k o d z e n ia m ó z g u k o r e lu je w y r a ź n ie z trw a ­
n ie m n ie p a m ię c i p o u r a z o w e j, t y m b a r d z ie j gdy
u s z k o d z e n ie d o ty c z y obydw u p ła t ó w s k ro n io ­
w y c h . S tw ie r d z a się te ż z a le ż n o ś ć in n y c h zab u­
rz e ń f u n k c ji p o z n a w c z y c h i r u c h o w y c h o d ro z le ­
g ło ś c i u s z k o d z e n ia s t r u k t u r lim b ic z n y c h . D ecy­
d u ją c y w p ł y w n a p o w s t a n ie l u k i p a m ię c io w e j ma
g łę b o k o ś ć z a b u rz e ń a m n e s ty c z n y c h w p ie r w s z y m
ty g o d n iu p o u ra z ie .
W ś ró d p r z y c z y n „ p r a w d z iw e g o " z e s p o łu K o r­
s a k o w a n a le ż y w y m ie n ić z a tr u c ia , z w ła s z c z a tle n ­
k ie m w ę g la i lig n o k a in ą , a le p r z e d e w s z y s tk im
p r z e w le k ły a lk o h o liz m . A l k o h o l o w y z e s p ó ł K o r­
s a k o w a z o s ta ł o m ó w io n y w r o z d z . 6 .
N ie m o ż n a te ż p o m in ą ć n ie d o b o r u w ita m in ,
o d g ry w a ją c e g o m o ż e m n ie js z ą r o lę w E u ro p ie , ale
w k ra ja c h D a le k ie g o W s c h o d u s ta n o w ią c e g o w ciąż
is to tn y p r o b le m .
C z ę s tą p r z y c z y n ą o r g a n ic z n e g o z e s p o łu a m n e ­
s ty c z n e g o są z a b u r z e n ia m ó z g o w o - n a c z y n io w e .
Są to z a w a ły (z a to ry , z a k r z e p y lu b n a s tę p s tw a
k o m p re s y jn e ) w o b rę b ie tę t n ic p o d s ta w n y c h
lu b tę tn ic ś r o d k o w y c h m ó z g u . U c h o r y c h tych
s tw ie r d z a s ię n ie d o w ła d y p o ło w ic z e c z u c io w o -ru -
c h o w e i n a s tę p s tw a u s z k o d z e ń w o b rę b ie s tru k ­
t u r c ie m ie n io w o - p o ty lic z n y c h (a g n o z ję tw a rz y ,
a c h ro m a to p s ję , a le k s ję itp .). Z p u n k t u w id z e n ia
p a to fiz jo lo g ii is to tn e z n a c z e n ie m a u s z k o d z e n ie
s z la k ó w u k ła d u lim b ic z n e g o , z w ła s z c z a w ob rę­
b ie h ip o k a m p u i w z g ó r z a . K r w a w ie n ie z tę tn ia k a ,
u m ie js c o w io n e g o w o b rę b ie t ę t n ic y łą c z ą c e j p rz e d ­
n ie j, m o ż e d o p r o w a d z ić d o u s z k o d z e n ia s t r u k t u r
l i n i i ś ro d k o w e j, tz n . p r z e d n ie j c z ę ś c i w z g ó r z a , ją­
d ra p r z e g ro d y , b la s z k i r d z e n n e j p rz y ś ro d k o w e j,
s k le p ie n ia i p r z e d n ie g o z a k r ę tu o b rę c z y . Podczas
d o k ła d n e g o b a d a n ia s t w ie r d z a s ię o b ja w y u s z k o ­
d z e n ia p ła ta c z o ło w e g o : b e z k r y t y c y z m , o b ja w y
d e lib e ra c y jn e , o d r u c h y c h w y t n e , n ie d o w ła d . Jed­
n o c z e ś n ie o b s e r w u je s ię z a b u r z e n ia w e g e ta ty w n e
p o c h o d z e n ia m ię d z y m ó z g o w e g o , tj. h ip o te rm ię
i m o c z ó w k ę p ro s tą .
 2.2. ORGANICZNY ZESPÓŁ AMNESTYCZNY (ZESPÓŁ LUB PSYCHOZA KORSAKOWA) 101
P rz e m ija ją c a n ie p a m ię ć c a łk o w ita jest naczy-
n io p o c h o d n y m z e s p o łe m a m n e s ty c zn y m , w ystę­
p u j e n a g le i w c ią g u k ilk u g o d z in d o c h o d zi do
n ie p a m i ę c i w stecznej i następo w ej. Pacjent jest
p r z y t o m n y i z o rie n to w a n y w sw oich d an ych oso­
b o w y c h . M a p oczucie choroby, ro zp o zn aje osoby
z o to c z e n ia , n ie k ie d y p o w ta rz a te sam e p yta n ia
(p e r s e w e r u je ), jest p o iry to w a n y , m o że w y k a z y w a ć
n ie p o k ó j . Po k ilk u lub k ilk u d z ie s ię c iu g od zin ach
n a s t ę p u j e p o p raw a. U o ko ło 20% cho rych incy­
d e n t y a m n e s ty c zn e m o g ą się p o w tarza ć . W bada­
n i u S P E C T s tw ie rd z a się o d w ra c a ln e za b u rze n ia
p r z e p ł y w u m ózgow ego, p rz e w a ż n ie o bu stron nie
w o k o lic a c h s k ro n io w o -c ie m ie n io w y c h . U osób
z p o w ta r z a ją c y m i się in c y d e n ta m i przemijającej
n ie p a m i ę c i c a łk o w ite j na tle n a c z y n io w y m s tw ie r­
d z a s ię sto sun kow o często z a w a ły w obrębie tętnic
p o d s ta w n y c h i k rę g o w y c h . C z y n n ik a m i z w ię k ­
s z a j ą c y m i ry z y k o w y s tą p ie n ia a m n e zji są: zespół
t ę t n i c k rę g o w y c h , w a d y serca, stany pob ud zen ia
p s y c h o ru c h o w e g o , stosunek p łc io w y, silne stany
b ó l o w e , np. ty p u m ig re n o w e g o , n ap ady padacz­
i' k o w e , n a d u ż y w a n ie le k ó w b en zo d ia ze p in o w y c h ,
h ip o g lik e m ia i c ho ro by n o w o tw o ro w e .
O r g a n ic z n y zespó ł a m n e s ty c zn y m o że wystąpić
w p rz e b ie g u o p rys zc zk o w e g o zap alen ia m ózgu
(herpes s im p le x e n c e p h a litis ). O b ra z k lin ic z n y różni
s i ę o d encefalo p atii W ern ickeg o -K o rsakow a: cho­
r z y z a c h o w u ją częścio w y k ry ty c y z m , p ojaw iają się
o b j a w y o g n isko w e w postaci a fa zji, a no sm ii, napa­
d y p a d a c z k o w e częściow e z o b ja w a m i złożo nym i,
a w cię ższy c h p rz y p a d k a c h o b ja w y zespo łu K liiv e -
ra -B u c y 'e g o . Pod w z g lę d e m psychopatologicznym
p r z e w a ż a ją za b u rz e n ia za c h o w a n ia , o m a m y w ę­
c h o w e i sm akow e. Z m ia n y za p a ln e i krw o to czne
d o t y c z ą części n ad o czo d o ło w ej p ła tó w czołow ych
i k o r y p ła tó w s k ro n io w yc h . B adan iem M R m ożna
t e z m ia n y w cześnie w y k ry ć . C h orob a nieleczona
p r o w a d z i do śm ierci. R o ko w a n ie p o p ra w iło w p ro ­
w a d z e n i e do le c zn ic tw a p re p a ra tó w w id a ra b in y
i a c y k lo w ir u ; śm iertelność zm n ie js zy ła się odpo­
w i e d n i o do 50 i 28%.
P r z y c z y n ą zespołu am n estyczneg o m ogą być
t a k ż e g u z y w e w n ą trzc za s zk o w e . G le ja k i umiejsco­
w i o n e w okolicy trzeciej k o m o ry m ogą p row adzić
d o u s z k o d z e n ia s tr u k tu r w zg ó rza i pod w zg órza
p o p rz e z bezpośrednią infiltrację. Następstw em
t e g o procesu b yw a przem ijająca am n ezja. Rów­
n i e ż g u z w y w o d z ą c y się z kie szo n ki p rzysadko ­
wej (Rathkego) - czaszkogardlak (c ra n io p h a ry n g io ­
m a), uciskający ciała suteczkowate i przebiegające
w pobliżu szlaki nerwowe, może być przyczyną
zespołu amnestycznego.
Do czynników etiologicznych prowadzących
do organicznego zespołu amnestycznego należy
też zaliczyć napady padaczkowe i hipoksję (np.
w w y n ik u próby samobójczej przez powieszenie).
5. OBRAZ KLINICZNY
I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
Zgodnie z kryteriam i 1CD-10 do ostatecznego roz­
poznania organicznego zespołu amnestycznego
konieczne są:
(a) stwierdzenie zaburzeń pamięci w postaci:
ubytku pamięci bezpośredniej (uszkodzone
uczenie się nowego materiału), niepamięci na­
stępczej i wstecznej, zmniejszonej zdolności
przypom inania ostatnich doświadczeń w ko­
lejności odwrotnej do ich występowania;
(b) dane z w yw iadu lub obiektywny dowód po­
twierdzający uraz bądź chorobę (szczególnie
gdy obejmuje obustronnie struktury między-
mózgowia i przyśrodkowe okolice skroniowe);
(c) zachowanie odtwarzania natychmiastowego
(np. przy powtarzaniu cyfr), brak zaburzeń
uwagi, świadomości i globalnego uszkodzenia
intelektualnego.
Dodatkow ym i przesłankami rozpoznania są
konfabulacje, brak wglądu (niektórzy chorzy za­
chowują jednak krytycyzm), zaburzenia emocjo­
nalne (apatia, brak inicjatywy) i czas trwania za­
burzeń.
Am erykański system diagnostyczny D SM -IV
uwzględnia podział zaburzeń amnestycznych na:
przemijające, jeżeli zaburzenia pamięci trwają nie
dłużej niż miesiąc, i przewlekłe, kiedy funkcje pa­
mięciowe są upośledzone ponad miesiąc. Autorzy
tego podziału zdają sobie sprawę z jego umow­
ności i arbitralności, dlatego proponują, ażeby do
rozpoznania przemijających zaburzeń amnestycz­
nych (tra n s ie n t am nesia) dodawać przym iotnik p r o ­
v is io n a l.
O braz kliniczny zespołu amnestycznego oczy­
wiście zależy od umiejscowienia i rozległości
uszkodzenia lub dysfunkcji mózgu. Charaktery-
 102 2. O R G ANICZNE ZA B U R Z E N IA PS YC H IC ZN E
styczne jest je d n a k u p o ś le d z e n ie u c z e n ia się n o ­
w ego m a te ria łu , a na w e t p o w ta rz a n ia in fo rm a c ji
b e zpośre dnio przekazanych. N a s tę p s tw e m za b u ­
rzeń pa m ię ci bezpośredniej (d a w n ie j określane j
ja k o „ś w ie ż a ") jest narastająca („k ro c z ą c a ") lu k a
pa m ięciow a, obejm ująca coraz d łu ż s z y okres, d e z­
orientacja w czasie, często w m ie js c u i o to c z e n iu
p rz y zachow anej (na o g ó ł) o rie n ta c ji a u to p s y c h ic z -
nej. W zależności o d lo k a liz a c ji u s z k o d z e n ia za­
b u rze n ia m ogą d o ty c z y ć u p o ś le d z e n ia z a p a m ię ­
ty w a n ia in fo rm a c ji o d b ie ra n y c h w z ro k ie m lu b
słuchem . Z d a rz a się, że c h o rz y c ie rp ią c y na p o u ra ­
zo w ą am nezję, m ający tru d n o ś c i z z a p a m ię ty w a ­
n ie m n o w y c h w ia d o m o ś c i i d o tk n ię c i n ie p a m ię c ią
w steczną, m ogą sobie d o b rz e p rz y p o m in a ć w ia ­
dom ości p rzys w o jo n e p rz e d w y p a d k ie m z w y łą ­
czen ie m okresu n ie p a m ię c i w steczn ej sięgającej
k ilk u g o d z in lu b trw a ją cej krócej.
W u s ta la n iu ro z p o z n a n ia są p o m o c n e m e to d y
ne u ro p sych o lo g ic z n e i n e u ro ra d io lo g ic z n e . Jak
ju ż o ty m b yła m o w a , b a dania n e u ro o b ra z o w e T K
i M R u ja w n ia ją u s z k o d z e n ia w p rz y ś ro d k o w y c h
o ko lica ch s k ro n io w y c h , a n ie k ie d y p o w ię k s z e n ie
trzeciej k o m o ry i ro g ó w s k ro n io w y c h k o m ó r bocz­
nych.
W ro z p o z n a n iu ró ż n ic o w y m trze ba p rz e d e
w s z y s tk im brać p o d uw ag ę z a b u rz e n ia ś w ia d o ­
m ości. W o rg a n ic z n y m zespole a m n e s ty c z n y m
św ia d o m o ść jest jasna. B a rd z o w a ż n y je st w ie k
ch o rych . U osób starszych trzeba u w z g lę d n ia ć
m o ż liw o ś ć ła g o d n y c h za b u rz e ń c z y n n o ś c i p o ­
zna w czych . B a rd zo p o m o c n e w ro z p o z n a n iu m o ­
gą być testy n e u ro p s y c h o lo g ic z n e . Z a b u rz e n ia p a ­
m ię c i są o c z y w iś c ie c h a ra k te ry s ty c z n e d la o tę p ie ­
nia . Jeżeli s tw ie rd z a się ta k ie o b ja w y o g n is k o w e ,
ja k afazja, apraksja, agnozja, a k a lk u lia , a n o m ia
- a ta k ż e za b u rz e n ia w zakresie c z y n n o ś c i w y k o ­
na w czych - to b a rd z ie j p ra w d o p o d o b n e je st ro z ­
p o z n a n ie z e sp o łu otępiennego. N ie s te ty obecność
k o n fa b u la c ji n ie jest elem ente m ro z s trz y g a ją c y m
o ro z p o z n a n iu ze sp o łu am ne s ty c z n e g o (p rz e m ija ­
jącego), g d y ż w y s tę p u ją one ró w n ie ż w p rz e w le ­
k ły m o tę p ie n iu (a m nestyczny z e s p ó ł K o rs a k o w a
w tra d y c y jn y m zna czeniu tego te rm in u ). D u ż e
tru d n o ś c i d ia g n o s ty c z n e m ogą s p ra w ić p rz y p a d ­
k i otę pienia , w k tó ry c h e p iz o d y c z n ie p o ja w ia ją się
ja ko ścio w e za b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i. D o k ła d n y
w y w ia d i d łu ż s z a obserw acja s ta n u p s y c h ic z n e g o
p o z w a la ją na w y k lu c z e n ie o d w r a c a ln e g o zespołu
a m n e s ty c z n e g o .
W o s ta tn ic h la ta c h z w ra c a s ię u w a g ę na wy­
s tę p o w a n ie d e fic y tó w p a m ię c io w y c h w zaburze­
n ia c h d e p re s y jn y c h . N ie b a r d z o m o ż n a się godzić
na u ż y w a n ie w ta k ic h p r z y p a d k a c h t e r m in u „otę­
p ie n ie rz e k o m e " (pseudodem entia), g d y ż p o pierw ­
sze o k re ś le n ie to m a w tr a d y c ji o r z e c z n ic tw a sądo-
w o -p s y c h ia try c z n e g o in n y sen s, a p o d r u g ie , nie
c h o d z i o „rz e k o m e ", a le o p r a w d z iw e zaburzenia
k o g n ity w n e . R ó ż n ic o w a n ie o r g a n ic z n e j amnezji
z z a b u rz e n ia m i c z y n n o ś c i p a m ię c io w y c h w de­
p re s ji je st o ty le ła tw e , ż e n ie m a t u niepam ięci
w s te c z n e j, ś ró d c z e s n e j a n i n a s tę p o w e j, w ystęp u­
ją n a to m ia s t c h a r a k te r y s ty c z n e d la te g o zespołu
o b ja w y , np. p rz y g n ę b ie n ie , lę k , d o b o w e wahania
n a s tro ju , z a b u rz e n ia r y t m ó w b io lo g ic z n y c h , my­
ś li i z a m ia r y s a m o b ó jc z e itd . N ie p o w in n o być
też tr u d n e w y k lu c z e n ie d y s o c ja c y jn y c h zaburzen
p o z n a w c z y c h t y p u a m n e z ji. D o k ła d n y w yw iad,
cechy o s o b o w o ś c i p r z e d c h o r o b o w e j (osobowość
h is tr io n ic z n a ) o r a z z d a r z e n ia o d p o w ie d z ia ln e za
w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń p s y c h o g e n n y c h ułatw iają
ro z p o z n a n ie . T o s a m o o d n o s i s ię d o sym u lo w a ­
n y c h z a b u rz e ń p a m ię c i.
6. PRZEBIEGI ROKOW ANIE
W o d r ó ż n ie n iu o d z e s p o łó w o tę p ie n n y c h orga­
n ic z n a a m n e z ja z a c z y n a s ię n a g le i u s tę p u je po
u p ły w ie k ilk u d z ie s ię c iu g o d z in (n ie p ó ź n ie j niz
p o m ie s ią c u ). P rz e b ie g z a b u r z e ń i ic h głębokość
za le żą z a r ó w n o o d c z y n n ik a e tio lo g ic z n e g o , jak
i o d ro z le g ło ś c i u s z k o d z e n ia s t r u k t u r o.u.n. Na
o g ó ł p r z y jm u je się, ż e t z w . p r z e m ija ją c a amnezja
(transient amnesia) m o ż e s ię c o fn ą ć b e z trw alszych
d e fic y tó w f u n k c ji p a m ię c io w y c h . R ó w n ie ż roko­
w a n ie z a le ż y o d c z y n n ik a o d p o w ie d z ia ln e g o za
w y s tą p ie n ie o b ja w ó w a m n e s ty c z n y c h . Rokowanie
w z e s p o ła c h p o u r a z o w y c h i n a c z y n io p o c h o d n y c h
je st le p sze n iż w p ro c e s a c h z a p a ln y c h i guzach
m ó z g u . U m ie js c o w ie n ie t y c h o s ta tn ic h utrudnia
lu b u n ie m o ż liw ia r a d y k a ln ą in te r w e n c ję neuro­
c h ir u r g ic z n ą .
 2 .2 . O R G A N IC Z N Y Z E S P Ó Ł A M N E S T Y C Z N Y (ZES PÓ Ł LUB P S Y C H O Z A K O R S A K O W A )
7. LECZENIE
W y b ó r m e to d y le c z e n ia b ę d z ie z a le ż a ł o d c z y n n i­
k a e tio lo g ic z n e g o o d p o w ie d z ia ln e g o za w y s tą p ie ­
n ie z a b u rz e ń a m n e s ty c z n y c h . Ja k w k a ż d e j d z ie ­
d z i n i e m e d y c y n y , t a k i tu t a j o b o w ią z u je zasa da:
su b la ta causa t o llit u r effectus. N ie s te t y n ie z a w s z e
je s t to m o ż liw e . W z e s p o le a m n e s ty c z n y m p o u r a ­
z o w y m s to s u je s ię le k i p o p r a w ia ją c e o d ż y w ie n ie
t k a n k i n e rw o w e j i p r z e p ły w m ó z g o w y . Z e w szech
m i a r w s k a z a n e są le k i p r o k o g n it y w n e . U c h o ry c h
z e tio lo g ią z a p a ln ą ( w ir u s o w ą ) s to s u je s ię le k i
p r z e c iw w ir u s o w e , c h o c ia ż b y w s p o m n ia n e p re p a ­
r a t y w id a r a b in y lu b a c y k l o w i r w o p r y s z c z k o w y m
z a p a le n iu m ó z g u .
W z e s p o ła c h a m n e s ty c z n y c h w y w o ła n y c h n ie ­
d o b o r e m w i t a m i n ( p r z y p o d e jr z e n iu a w ita m in o ­
z y n a le ż y o z n a c z a ć s tę ż e n ie w it a m i n y B i k w a s u
fo lio w e g o ) lo g ic z n y m p o s tę p o w a n ie m je s t ic h w y ­
r ó w n y w a n ie . P o s tę p o w a n ie w z e s p o ła c h a m n e ­
s ty c z n y c h n a c z y n io p o c h o d n y c h n ie r ó ż n i się o d
le c z e n ia n ie d o k r w ie n n y c h u d a r ó w m ó z g u . P o w in ­
n o s ię je p r o w a d z ić w ś c is łe j w s p ó łp r a c y z k o n s u l­
ta n te m n e u r o lo g ie m . C h o d z i tr a w ie m o w d ro ż e ­
n ie e w e n tu a ln e g o le c z e n ia p rz e c iw z a k rz e p o w e g o ,
a n ty a g r e g a c y jn e g o , tr o m b o lity c z n e g o i n e u ro p ro -
te k c y jn e g o . U c h o r y c h z e s k ło n n o ś c ią d o n a p a d ó w
p a d a c z k o w y c h , k tó r e z w ię k s z a ją r y z y k o w y s tą ­
p ie n ia z e s p o łu a m n e s ty c z n e g o , w s k a z a n e są le k i
p r z e c iw d r g a w k o w e p o d k o n tr o lą E EG . L e c z e n ie
103
z a b u rz e ń a m n e s ty c z n y c h w p rz e b ie g u guzów
m ó z g u je st d o m e n ą n e u r o c h ir u r g ii. D o łą c z a n ie się
o b ja w ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h w p o s ta c i z a b u ­
rz e ń snu, n ie p o k o ju , d e p re s y jn y c h w a h a ń n a s tro ju
s ta n o w i w s k a z a n ie d o w łą c z e n ia o d p o w ie d n ie g o
le k u p s y c h o tro p o w e g o , n a jle p ie j p o z b a w io n e g o
u je m n e g o w p ły w u na c z y n n o ś c i p o zn a w cze .
PIŚMIENNICTWO
1. B ilikiew icz A., Smoczyński S.: Psychopatologia guzów
śródczaszkowych, wyd. 2, PZWL, Warszawa 1989.
2. Bleuler E.: Lchrbuch der Psychiatrie, 1 AufL, Springer,
Berlin 1916.
3. Bleuler E.: Lehrbuch der Psychiatrie, 12 A ufl. von M. Bleu­
ler, Springer, Berlin 1972.
4. Bleuler M., W illi J„ Buhler H.R.: Akutc psychiatrische Be-
gleiterscheinungen kórperlicher Krankhciten, Thieme, Stut­
tgart 1966.
5. Bonhoeffer K.: Die Psyclwsen im Gefolge von aknten Infek-
tionen, Allgemeinerkrankungen i md inneren Erkrankungen,
|w:] G. Aschaffenburg (red ): Handbuch der Psychiatrie,
T. 111/1, Deuticke, Lipsk 1912.
6. Caine E.D., Grossman H., Lyneess J.M.: Delirium, demen­
tia, and other cognitive disorders and mental disorders due to
a general medical condition, |w:[ H.l. Kaplan, B.J. Sadock
(red.): Comprehensiiv Textbook o f Psychiatry, (6th ed.),
vol. 1, W illiam s & W ilkins, Baltimore 1995, 705-754.
7. ForstI H., H iill M., Bauer J.: Organische (and symptomati-
sche) psychiatrische Stbnmgen, |w:| M. Berger i R.D. Stie-
g litz (eds.): Psychiatrie and Psychotherapie. Urban & Fi­
scher, Miinchen-Jena 2000, 259-344.
8. Prusiński A , Domżał T.M., Kozubski W., Szczudlik A.:
Niedokrwienne udary mózgu, Alfa-medica Press, Bielsko-
Biała 1999.
Zespoły psychotyczne
z zaburzeniami świadomości
niewywołane alkoholem
i substancjami psychoaktywnymi
Adam Bilikiewicz
1. UWAGI TERMINOLOGICZNE
W p iśm ie nnictw ie angloam erykańskim oraz w mię­
d z y n a ro d o w y c h systemach d iag nostyczn o-kla -
s yfikacyjnych ICD-10 i D S M -IV u ż y w a się do
oznaczenia tej g ru p y zaburzeń te rm in u delirium,
mającego znaczenie szersze n iż u ż y w a n y w k ra ­
jach europejskich, w ty m w Polsce, te rm in „m a ­
jaczenie" (delirium sensu stricto). W n in ie js z y m
p o d rę czn iku po stano w io no dochow ać w iern ości
tra dycji te rm inolo gicznej i u żyw ać szerszego p o ­
jęcia „z e s p o ły psychotyczne z za b u rz e n ia m i ś w ia ­
dom ości", w k tó ry m jako jedna z psychoz mieści
się majaczenie.
M ó w ią c o zaburzeniach św iadom ości (senso-
rium), ma się na m yśli z m ia n y jakościowe. Z a bu­
rzenia ilościow e św iadom ości, a m ó w ią c ściśle -
p rzyto m n o ści (vigilantia), w yraża ją się zw ężeniem
pola św iadom ości oraz sennością patologiczną
(somnolentia), pa tologiczn ym snem g łę b o k im (so­
por) i śpiączką (coma). R ozró żnian ie z m ia n ilo ­
ściow ych i zm ia n jakościow ych ma podstaw ow e
znaczenie w diag n o zo w a n iu o rganiczn ych zabu­
rzeń psychicznych z tzw . zespołam i o b ja w o w y m i
włącznie. D o te rm in u „z e s p o ły o b ja w o w e " ró w ­
nież można m ieć zastrzeżenia, nie s ta n o w ią one
bow iem jakiegoś swoistego „o b ja w u " określonego
c z yn n ika etiologicznego. T rafnie jszy b y łb y te rm in
„egzogenny ty p reakcji" w e d łu g Bonhoeffera, w y ­
szedł on jedn ak z użycia i ma d z is ia j w artość h is to ­
ryczną. N ie p rz y ją ł się ró w n ie ż u ż y w a n y w psy­
c h ia trii n ie m ie c k o -s z w a jc a rs k ie j te r m in „zaburze­
nia tow a rz y s z ą c e " (psychische Begleiterscheinungen)
Trzeba się zatem p o g o d z ić z ro z p o w s z e c h n io n y m
w św ie c ie te rm in e m „z e s p o ły o b ja w o w e ".
2. ZESPÓŁ OBJAWÓW
ZABURZEŃ JAKOŚCIOWYCH
ŚWIADOMOŚCI
W p ra k ty c e k lin ic z n e j n ie d a się, o g ó ln ie rzecz bio­
rąc, w y ty c z y ć o stre j g r a n ic y m ię d z y ilo ścio w ym i
oraz ja k o ś c io w y m i z a b u rz e n ia m i świadom ości,
zw łaszcza iż n ie je d n o k ro tn ie p r z e n ik a ją się one
naw zajem . Z e w z g lę d u na to n a le ż y o m ó w ić kry­
teria ro z p o z n a w c z e ja k o ś c io w y c h z m ia n senso-
rium , leżących u p o d s ta w k i l k u z e s p o łó w psycho-
p a tologiczn ych.
W skład z e s p o łu o b ja w ó w (sym p to m o ko m p le k-
su) w chodzą:
• z a h a m o w a n ie lu b n a g łe z a b lo k o w a n ie czyn­
ności p a m ię c io w y c h , co w y ra ż a się spadkiem
z do ln ości z a ró w n o p r z y p o m in a n ia sobie wy­
p a d k ó w d a w n y c h , ja k i z a p a m ię ty w a n ia zda­
rzeń bieżących; w y n ik ie m ty c h z a b u rz e ń jest
de zorien tacja w k ilk u k ie ru n k a c h - w czasie
m iejscu, o to c z e n iu , s y tu a c ji c h o re g o (dezorien­
tacja a lo p s y c h ic z n a ), a n a w e t n ie k ie d y co do
w łasne j o so b y (d e z o rie n ta c ja a u topsych iczn a);
• słabnący k o n ta k t in te le k tu a ln y c h o re g o z oto­
czeniem ;
 2 .3 . ZESPO ŁY P S YC H O TYC ZN E Z ZA BU R ZE N IA M I Ś W IA D O M O Ś C I
• o b n iż e n ie (o c z y w iś c ie o d w ra c a ln e ) fu n k c ji p o ­
z n a w c z y c h (s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j);
• s p o w o ln ia ły to k m y ś le n ia (bradyphrcnia);
• z a tra c o n a s p ó jn o ś ć m y ś le n ia (m y ś li n ie w ią ż ą
s ię w e w s p ó ln ą całość);
• p o g o rs z o n e p o jm o w a n ie , r o z u m ie n ie i k o ja rz e ­
n ie ;
• n ie k ie d y s k ło n n o ś ć d o p e rs e w e ra c ji (na ró ż n e
p y ta n ia c h o ry u d z ie la te j sa m e j o d p o w ie d z i),
p y ta n ia trz e b a z re s z tą w ie lo k r o tn ie p o w ta rz a ć ;
• z n a c z n y b e z k r y ty c y z m i z a n ik w g lą d u ;
• w y r a ź n e z a b u rz e n ia s p o s trz e g a w c z o ś c i, co jest
w y ra z e m p a to lo g ic z n ie n a s ilo n e j p rz e rz u tn o -
ś c i u w a g i (c h o ry n ie je s t w s ta n ie s k u p ić u w a g i
p r z e z d łu ż s z y c z a s n a ja k im ś p r z e d m io c ie lu b
n a p y ta n iu );
• c h a ra k te ry s ty c z n e w a h a n ia g łę b o k o ś c i z a b u ­
r z e ń ś w ia d o m o ś c i (n a jc z ę ś c ie j o b ja w y n a sila ją
s ię p o d w ie c z ó r i n o c ą , u s tę p u ją lu b ła g o d n ie ją
w c ią g u d n ia , z d a rz a s ię je d n a k , że z g o d z in y na
g o d z in ę z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i p o g łę b ia ją się
lu b u le g a ją s p ły c e n iu );
• z a b u rz e n ia r y t m u s n u i c z u w a n ia , w y ra ż a ją c e
s ię u p o r c z y w ą b e z s e n n o ś c ią , s k ró c e n ie m snu
n o c n e g o lu b o d w r ó c e n ie m r y t m u do b o w e g o ;
• s p a d e k re a k c ji na b o d ź c e z e w n ę trz n e , co m oże
b y ć n ie k ie d y w y n ik ie m d o łą c z a n ia się z m ia n
ilo ś c io w y c h ś w ia d o m o ś c i.
„ K la s y fik a c ja z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h i z a b u ­
r z e ń z a c h o w a n ia w IC D -1 0 " p o d a je następującą
c h a r a k te r y s ty k ę „ m a ja c z e n ia " (c z y li p s y c h o z z za­
b u r z e n ia m i ś w ia d o m o ś c i n ie w y w o ła n y c h a lk o ­
h o le m i in n y m i s u b s ta n c ja m i p s y c h o a k ty w n y m i).
Je s t to z e s p ó ł o r ó ż n o ro d n e j e tio lo g ii c h a ra k te ry ­
z u ją c y się w y s tę p u ją c y m i z a b u rz e n ia m i ś w ia d o ­
m o ś c i i u w a g i, s p o s trz e g a n ia , m y ś le n ia , p a m ię c i,
a k t y w n o ś c i p s y c h o ru c h o w e j, e m o c ji i r y tm u sen-
- c z u w a n ie . M o ż e w y s tą p ić w k a ż d y m w ie k u , lecz
n a jc z ę ś c ie j p o ja w ia s ię p o 60 r. ż.
Z ta k ą c h a ra k te ry s ty k ą z e s p o łó w p s y c h o ty c z ­
n y c h z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o m o ś c i m o ż n a się ty lk o
c z ę ś c io w o z g o d z ić , g d y ż w p rz e k o n a n iu w ie lu k l i ­
n ic y s tó w , r ó w n ie ż p is z ą c e g o te n ro z d z ia ł, p s y c h o ­
z y te m o ż n a s p o tk a ć w k a ż d y m w ie k u , p o c z ą w ­
s z y o d d z ie c iń s tw a , a k o ń c z ą c na p ó ź n e j starości.
K r y t e r i a d ia g n o s ty c z n e z o s ta ją w y m ie n io n e p rz y
o p is ie p o s z c z e g ó ln y c h k a te g o r ii d ia g n o s ty c z n y c h
z e s p o łó w p s y c h o ty c z n y c h . A u to r z y IC D -10 p o p e ł­
n ia ją p e w n ą n ie k o n s e k w e n c ję , g d y ż w ro z d z ia le
105
F 05, w k tó ry m m owa jest o „m a ja c z e n iu " n ie w y -
w o ła n y m alkoh olem i in n y m i sub stancjam i psy­
c h o a k ty w n y m i, polecają k o d o w a n ie w tej części
sta n ó w m ajaczeniow ych spo w o d o w a n ych p rz e p i­
s a n y m i le k a m i (np. o strych sta n ó w s p lą ta n io w ych
u osób w w ie k u p o d e szłym p o w o d o w a n ych leka­
m i prz e c iw d e p re syjn ym i).
3. CHARAKTERYSTYKA
ZESPOŁÓW PSYCHOTYCZNYCH
I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE*1
O p is a n y p o w yże j sym p to m o ko m p le ks jakościo­
w y c h zaburzeń św iado m ości s ta n o w i zrąb s tru k ­
tu ra ln y czterech p o d sta w o w ych ze sp o łó w psy-
cho pato lo gicznych . Z ostaną one o m ó w io n e w ko ­
lejności na sile nia w ystęp ujących w n ic h zab urzeń
św iadom ości.
1. P rz y m g le n ie proste. W y m ie n io n e o b ja w y są
tu ta j zaznaczone d yskretnie. U chorego zab urzon e
są spostrzegaw czość i p o jm o w a n ie ś w ia ta otacza­
jącego o raz w łasnych przeżyć. S tw ie rd z a się z u b o ­
żen ie napędu psych oruch ow eg o (m o to ry k i); c h o ry
jest w na stroju o b ojętnym , rza dziej d y s fo ry c z n y m
(z rz ę d liw y m ). Czas trw a n ia zależy o d p o d s ta w o ­
w ego procesu chorobow ego i b y w a b a rd z o różny,
na w e t d o k ilk u m iesięcy i d łu ż e j. P rz y m g le n ie
proste m oże ustąpić, m ogą się je d n a k d o łą czyć in ­
ne o b ja w y pozw alające na w y ró ż n ie n ie kolejnego
ze sp o łu psychotycznego.
P rz y m g le n ie proste w ystę p u je często w zespo­
łach globalnego u szko dzenia o.u.n., zw łaszcza
w otę p ie n iu . W ahania p rz y m g le n ia , ja k słusznie
po d k re ś la Jaroszyński (1993), p o zo ru ją nasilenie
się lu b częściowe u stę pow an ie o b ja w ó w otępie­
nia.
O d m ia n ą p rz y m g le n ia prostego jest o d rę tw ie ­
n ie (torpor), w tra kcie którego na p la n p ie rw szy
w y s u w a ją się s p o w o ln ie n ie i u b ó stw o ruchow e.
Z przedsta w io neg o p o w yże j o p isu w y n ik a , że
p rz y m g le n ie proste oznacza w zasadzie s y m p to ­
m o ko m p le ks jakościow ej z m ia n y św iadom ości.
D la przejrzystości o p is u i trzym ając się ko n ­
se k w e n tn ie podanej w y ż e j c h a ra k te ry s ty k i „z e ­
s p o łó w psychotycznych z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o ­
m ości", pom ija się tu ujęte w ICD-10 „w s k a z ó w k i
 106 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
diagnostyczne", mające ułatw ić rozpoznanie „m a­
jaczenia", gdyż wym ienione w punktach objawy
występują w kilku zespołach, o których mowa bę­
dzie poniżej.
2. Majaczenie (delirium ). Zespół ten przebiega „objawem ćm y". Treść o m a m ó w b yw a skoordyno­
w trzech stadiach.
Pierwszy okres -o k re s zwiastunów (stadiumpm-
dromorum) jest mało charakterystyczny, w zw iąz­
ku z czym objawy mogą ujść uwagi otoczenia, tym
bardziej iż trwają czasem bardzo krótko, od k ilk u
godzin najwyżej do paru dni. Chorzy zaczynają
się uskarżać na złe samopoczucie, niepokój, bez­
senność, bóle głowy, wzmagającą się drażliwość
i przewrażliwienie, zwłaszcza na hałasy, stają się
lękliw i, czasem okazują skłonność do płaczu lub
właśnie śmiechu i gadatliwości (chwiejność uczu­
ciowa). Niepokój wzrasta, chorych budzą sny
strasznej treści, odznaczające się niezw ykłą pla­
stycznością, tak że niemal przechodzą w przeży­
cia na jawie, chociaż w tej fazie świadomość nie
wykazuje jeszcze, poza zwężeniem jej pola, w y­
raźniejszych zaburzeń. Chorzy czują się znużeni
i łatw o się męczą. Uderza pewna powierzchow­
ność pojmowania, wzmożona przerzutność uwagi
i zmniejszona jej trwałość. Czasem można zauwa­
żyć skłonność do perseweracji i obniżenie zdolno­
ści zapamiętywania przy narzucaniu się choremu
zbyt żyw ych wspomnień z dawnej przeszłości.
U jednych chorych obserwuje się od początku
skłonność do przygnębienia, in n i stają się lekko
euforyczni. Może pojawić się nastawienie uroje­
niowe do otoczenia.
D rug i okres charakteryzuje się zaburzeniami
postrzegania. Pojawiają się omamy wzrokowe, po­
czątkowo mające charakter fizjologicznych oma­
mów hipnagogicznych. Znikają, gdy chory otwiera
oczy, co powoduje, że początkowo odzyskuje po­
czucie rzeczywistości. Stopniowo pojawia się dez­
orientacja, chorzy przestają rozpoznawać sytuację
i otoczenie. Czasem ożywiają się w zory na ścia­
nach i suficie na kształt parejdolii i złudzeń (jest
to zwłaszcza typow e u dzieci). Chory zaczyna w i­
dzieć postacie, przeżycia przypom inają marzenia
senne, na om amy wszystkich zm ysłów zaczyna
oddziaływ ać słow nie i ruchowo, pojawia się albo
lęk, albo gniew, staje się płaczliw y albo przeciwnie
- euforycznie rozweselony. Nastrój ze względu na
chwiejność uczuciową może być mieszaniną tych
uczuć. Wzmaga się pobudzenie ruchowe. Niektó­
rzy chorzy u siłu ją uciekać, czasem stają do wali
z om am am i. Ucieczka m oże przybiera ć charakter
zachowania ataw istycznego, np. skoku przez okno
będącego dążeniem d o ś w ia tła - m ożna to nazwać
wana. Pojawiające się zw ie rzę ta w yd a ją właściwe
im dźw ięki, postacie lu d z k ie przem aw iają. Są tc
w yrzuty, przezw iska, p o g ró ż k i, słow a wulgarne
nieprzyzw oite, kie ro w a n e po d adresem chorego
Częste są p ie rw ia s tk i zaw o d o w e w przeżyciach
chorego. Zja w isko m o m a m o w y m tow arzyszą uro­
jenia o treści prześladow czej. N ie k ie d y przeżycia
cofają chorego do o d le g ły ch czasów. Z lękiem prze­
żyw a przykre zdarzenia z przeszłości. Z powodu
upośledzenia zdolności z a p a m ię tyw a n ia powstag
coraz bardziej w ydłuża jąca się lu k a pamięciowa
którą chory w y p e łn ia ko n fa b u la cja m i. Zmącenie
świadomości byw a różnego stop nia, zależnie od
działającego c z y n n ik a etiologicznego.
Trzeci okres w iąże się ściśle z zejściem podsta­
wowej postaci choroby. W najcięższych p rzyp a ł
kach chorzy tracą łączność ze św ia te m zewnętrz
nym , ich świadom ość za n ika ilościow o, przestąp
reagować na bodźce naw et b a rd z o przykre, pod­
niecenie ruchow e jest w y b itn e , cho rzy miotag
się w łóżku, ruchy ich stają się niezborne, mowa
zamazana, w yko n u ją ru c h y c h w y tn e , skubią bieli­
znę pościelową, m am roczą nie zro zu m ia le , wresz­
cie uspokajają się, sopor p rze ch o d zi w śpiączkę
następuje zgon. Na szczęście d z ię k i postępom le­
czenia ta k i koniec jest dzisia j rz a d k i. Najczęściei
w trzecim okresie w s z y stkie o b ja w y słabną i to
stosunkowo szybko. Czasem w id u je się nasilenie
objawów jednocześnie ze w zro ste m cie p ło ty ciała
i ich słabnięcie p rz y spadku gorączki. W trzecim
okresie świadomość przejaśnia się, om am y cich­
ną. Można je jeszcze w y z w o lić przez ucisk galel
ocznych, można się o ich obecności przekonać
za pomocą próby czystej k a r tk i lu b n itk i - chor.
jest jeszcze po datn y na sugestię i na w ija na palet
„n ie w id z ia ln ą " nitkę. Najczęściej chorzy zapa­
dają w sen końcow y (somnus terminnlis), trwająca
czasem ponad dobę, z którego budzą się znuże­
ni, rozbici, ale zo rie n to w a n i. Zaczynają poznawać
otoczenie, odzyskują orientację w czasie i mieę
scu, ich zdolność z a p a m ię tyw a n ia coraz bardziei
się poprawia, powraca ró w n o w a g a em ocjonalni
Z okresu psychozy s tw ie rd za się c a łk o w itą niepa­
mięć (amnesia retropsychotica, congrada), zwłaszcza
 2.3. ZESPOŁY PSYCHOTYCZNE Z ZABURZENIAMI ŚWIADOMOŚCI 107

u ty c h chorych, u k tó ry c h zaburzenia św iado­ • majaczenie z „oblężeniem" (w rogie jest całe oto­

m o ści b y ły b a rd zo głębokie; m o ż liw e są jednak
na tle lu k i pa m ięciow ej z tego okresu fragm enty
w s p o m n ie ń (w y s p y pam ięciow e). Zdarza się też,
że u rojenia , któ re ż y w ił c h o ry w czasie psychozy,
po zostają nadal, u trz y m u ją się, a naw et niekiedy
o k a z u ją przez ja k iś czas dążność do dalszego roz­
w o ju . Stany te określa się jako psychozę rezydu­
aln ą .
O b ra z k lin ic z n y z esp ołu majaczeniowego bę­
d z ie się ró ż n ił w zależności od c z y n n ik a etiolo­
giczne go, stanu og ólnego chorego, w ie k u i innych
c z y n n ik ó w . T y p o w e są je d n a k ob ja w y przedsta­
w io n e w tabeli 2.3.1.
Z g o d n ie z w y m o g a m i ICD-10 majaczenie (sensu
largo, c z y li w zna czeniu psychoz z jakościo w ym i
z a b u rz e n ia m i św iado m ości) może w ystąpić bez
o tę p ie n ia (F 05.0), m oże nałożyć się na otępienie
(F 05.1) lub w y k a z y w a ć ob raz m ieszany o złożo­
n y c h przyczyn a c h (F 05.8). M ajaczenie niedające
się o kre ślić w sensie n o z o lo g ic z n y m koduje się ja­
k o F 05.9.
Jaroszyński (1993) p rz y p o m in a za nie k tó ry m i
p sych ia tra m i n ie m ie c k im i k ilk a postaci majaczenia
uw zglę dniają cych gradację nasilenia zaburzeń:
• m ajaczenie je d n o p rz e d m io to w e (z charaktery­
styczn ym „s k u b a n ie m n ite k "),
• m ajaczenie w ie lo p rz e d m io to w e (drobne przed­
m io ty, o w a d y itp.),
• m ajaczenie sceniczne.
czenie, ze ścianami, d rzw ia m i i oknam i włącz­
nie).
3. Zamroczenie, czyli stan pom roczny (obnu-
b ila tio ), dość często narasta szybko i kończy się
nagłym przejaśnieniem świadomości. O siow ym
objawem, oprócz jakościowej zm iany świado­
mości (podstawowy symptomokompleks), jest
rozdwojenie osobowości (naprzemienne), czyli
pojawienie się nowej (patologicznej) osobowości.
C hory jest zdezorientowany we wszystkich kie­
runkach, w ty m rów nież co do własnej osoby.
Poza skrajnym i przypadkam i, gdy chory podaje
się za kogoś innego, w ym ien ia inne, tj. niezgod­
ne z rze czyw istym i dane osobowe (dotyczy to
zwłaszcza tzw. zam roczenia jasnego - obnubila-
tio lucida), zmiana osobowości może się w yrażać
zachowaniem i postępowaniem odbiegającym
od dotychczasowej sylw etki charakterologicznej
pacjenta. Osoby znające chorego przed w ystąpie­
niem psychozy określają go słow am i: „to nie ten
sam człow iek".
Jakościowym zaburzeniom świadomości to­
warzyszą często zm iany ilościowe o charakterze
zwężenia pola świadomości. Zależnie od podłoża
przyczynowego w psychozie tej może wystąpić
znaczne podniecenie ruchowe o typ ie gw a łto w ­
nych w yładow ań ruchowych i popędowych: nagłe
ucieczki, błądzenie (wandering), napaści lub inne
czyny agresywne, niekiedy samouszkodzenia

Tabela 2.3.1. Objawy zespołu majaczeniowego

Stadium Objawy kliniczne Czas trwania
I. Stadium • złe samopoczucie, niepokój, bezsenność, bóle głowy, drażliwość, nadwrażliwość kilka godzin
zwiastunów na hałasy lub dni
(stan predeliryjny) • chwiejność uczuciowa, przykre marzenia senne, zaburzenia uwagi, nastrój przy­
gnębiony lub euforyczny
II. Stadium • niepokój ruchowy - próby wykonywania czynności zawodowych, pobudzenie, kilka godzin
rozwiniętej a nawet podniecenie ruchowe lub dni,
psychozy • zaburzenia spostrzegania: złudzenia, omamy wszystkich zmysłów - przede rzadko dłużej
wszystkim wzrokowe (barwne, ruchliwe, niekiedy sceniczne, przypominają
fragmenty urojenia)
• urojenia niespójne (inkoherentne), związane treścią z omamami, często prześla­
dowcze, przeżywanie urojeniowe określonych sytuacji (urojenia .dziania się')
- chory przeżywa udział w jakiejś sytuacji i jest przekonany o jej realności; ade­
kwatne reakcje uczuciowe: lęk, dysforia, rzadziej euforia
III. Stadium • stopniowe przejaśnianie się świadomości, ustępowanie omamów, powrót orienta­ kilka godzin,
zejściowe cji; często sen terminalny, z którego chorzy budzą się znużeni, ale zorientowani; nie dłużej
• rzadko dołączanie się ilościowych zaburzeń przytomności (śpiączka) i śmierć niż doba
 108 2. O RG A N IC ZN E ZA B U R ZE N IA PSYCHICZNE
i p ró b y samobójcze. Poniew aż z a b u rz e n ia ś w ia ­
dom ości są w tej psychozie głębsze n iż w zespole
m a ja cze n io w ym (delirium sensu stricto), przeżycia
p sych otyczne byw ają p o k ry te nie p a m ię cią , rza­
d z ie j w ystęp ują fra g m e n ta ry c z n e w s p o m n ie n ia
(w y s p y pam ięciow e).
Są liczne o d m ia n y tego zespołu. D o zakresu za-
m roczeń zalicza się np.:
(a) zam roczen ie jasne (obnubilatio lucida), stan o­
w iące najlepiej zbadany p ie rw o w z ó r stanu p o ­
rn rocznego,
(b) zam roczen ie z głębszym p rz y ć m ie n ie m ś w ia ­
dom ości,
(c) stany s o m n a m b u lic z n e (se nnow łó ctw o) - c h o ­
ciaż w ICD-10 z o s ta ły one zaliczon e d o „n ie ­
o rg a n iczn ych zaburzeń s n u " F 51.3,
(d) zam roczen ie (upojenie) prz y s e n n e lu b senne
(zespół Elpenora),
(e) up o je n ie p a tologiczn e (alkoholow e),
(0 stan y zach w yce nia lu b ekstatyczne,
(g) zesp oły m ie sz a n eza m ro czeniow o -m aja czenio-
we, c z y li tzw . stany o n e jro id a ln e albo o n iry c z -
ne.
C h a ra k te r za m ro c z e n io w y m ają też jakościow e
zab urzen ia św iado m ości p o u o g ó ln io n y c h to n ic z -
n o -k lo n ic z n y c h napadach p a daczkow ych . T rw a ją
one z w y k le k ró tk o (k ilk a m in u t d o k ilk u g o dzin).
Pew ien g a tu n e k n a padó w pa d a c z k o w y c h częścio­
w y c h z o b ja w a m i z ło ż o n y m i przebiega ró w n ie ż
z ja kościo w ą zm ia n ą św ia d o m o ś c i o cha rakte rze
z a m ro c z e n io w y m (Dammerattackc). W s ta rs z y m
p iś m ie n n ic tw ie o k reślano je te rm in a m i: „r ó w n o ­
w a ż n ik i p sych iczn e " (e k w iw a le n ty ), n a pady auto-
m a ty z m ó w lu b na pady psych om otoryczne . T e rm i­
n y te m ają dzisia j w artość h isto ryczn ą .
4. Z e s p ó ł s p lą ta n io w y albo s p lą ta n ie (a m e n ­ rejestracja p a m ię c io w a je st c a łk o w ic ie zablokowa­
tia ), w o d ró ż n ie n iu od z e s p o łó w p o m ro c z n y c h ,
dość często ro zp o c z y n a się s to p n io w o i p o w o li
ustępuje, jeżeli n ie d o jd z ie d o zgonu. Psychoza ta
w y stę p u je b o w ie m n ie rz a d k o w okresie te rm in a l­
n y m i św ia d czy o c ię ż k im stanie o g ó ln y m cho re­
go-
C h a ra kte rystyk ę tego ze sp o łu p sych o tyczn e g o
n a le ży je d n a k po p rz e d z ić u w a g a m i te rm in o lo ­
g ic z n y m i, gd yż w o k ó ł am encji n a ro s ło d u ż o n ie ­
p o ro zu m ie ń . T e rm in amentia p o c h o d z i z ła c in y (ab
mens = brak ro zum u). P ie rw o tn ie też b y ł u ż y w a ­
n y og ó ln ie na oznaczenie o b łą k a n ia , szaleństw a.
Na p rz y k ła d w p ra w ie k a n o n ic z n y m d o dz is ia j
u ż y w a się m ia n a amentia na o zn a cze n ie choroby
u m y s ło w e j w ogóle. P odo bna jest geneza term inu
dementia. W s ta ro ż y tn o ś c i m a w ia n o : qucm d ii puni-
re volant cum dcmentant, c z y li „k o g o b o g o w ie chcą
ukarać, tego p o z b a w ia ją ro z u m u ". Pojęcie „spląta­
n ie " b y w a u ż y w a n e ró w n ie ż ja k o o p is o w e miano
s y m p to m a to lo g ic z n e . N ie s łu s z n ie tłu m a c z y się
też na ję z y k p o ls k i o b co ję zyczn e te rm in y w ro­
d za ju ang. confusion c z y n ie m . Verwirrthcitszustand
ja k o „s p lą ta n ie ", w p ro w a d z a ją c c z y te ln ik a w błąd.
Le piej m ó w ić o z a m ąceniu lu b p rz y m g le n iu świa­
dom ości.
A m e n cja przebiega z n a jg łę b s z y m i zaburzenia­
m i św ia d o m o ści, o c z y m m o że ś w ia d c z y ć zupełna
nie p a m ię ć p o jej m in ię c iu . Z a c h o w a n ie chorego
c h a ra k te ry z u je się be zra d n o ścią , p o d n ie c e n ie ru­
ch o w e osiąga ro z m ia ry b e zła d n e g o m io ta n ia się
(jaktacje), o g ra n ic z o n e g o z w y k le d o n iew ie lkie j
p rz e s trz e n i („n ie p o k ó j w o b rę b ie łó ż k a "); w czę­
ści p rz y p a d k ó w są to s te re o ty p ie ru ch o w e . Chory
tra c i k o n ta k t in te le k tu a ln y i u c z u c io w y z otocze­
n ie m , jego w y p o w ie d z i ś w ia d c z ą o rozerw aniu
w ą tk u m yślo w e g o (in ko h e re n cja ), re a k ty w n o ś ć na
bodźce z e w n ę trz n e jest z n ie sio n a lu b paradoksal­
n ie w z m o ż o n a . B a rd z o c h a ra k te ry s ty c z n y objaw
in k o h e re n c ji ro z p o zn a je się p o ty m , że c h o ry w y­
rzu ca z siebie p o je d y n c z e słow a, n ie p o w ią z a n e ze
sobą fo rm a ln ie a n i lo g ic z n ie , co s p ra w ia wrażenie
„c z y ta n ia s ło w n ik a ". M o g ą p o ja w ić się na krótko
prze ja śn ie n ia ś w ia d o m o ś c i, z d a rz a ją się wówczas
o m am y, u ro je n ia o ra z „ w s ta w k i" p o d n ie ce n ia lub
p rz e c iw n ie - o s łu p ie n io w e (amentia stuporosa). Na
o g ó ł je d n a k tr u d n o coś p o w ie d z ie ć o w ew nę trz­
ny c h p rze życia ch chorego, np. c z y p rz e ż y w a oma­
m y lu b in n e o b ja w y w y tw ó rc z e (u rojen ia), gdyż
na, ta k iż p o p rz e m in ię c iu o b ja w ó w chorobow ych
n ie s tw ie rd z a się p rz e w a ż n ie w y s p pam ięciow ych.
O is tn ie n iu o b ja w ó w w y tw ó rc z y c h (ilu z ji, oma­
m ów , u ro je ń ) m o żna je d n a k w n o s ić p o średn io, ob­
s e rw u ją c z a c h o w a n ie pa cje nta, w yra ża ją ce często
lęki, n ie k ie d y s iln y prze stra ch .
Z e s p ó ł s p lą ta n io w y je st ty p o w ą psychozą so-
m a toge nną , s ta n o w ią c ą p o w ik ła n ie wyniszczają­
cych c h o ró b s o m a ty c z n y c h , z a k a ź n y c h i stanów
in to k s y k a c y jn y c h . B iorąc pod uw agę podłoże
p rz y c z y n o w e , n a le ż y lic z y ć się z ty m , iż wystą­
p ie n ie z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i ty p u splątaniowego
je st n ie k o rz y s tn y m z n a k ie m ro k o w n ic z y m , który
 2 ,3 . ZESPOŁY PSYCHOTYCZNE Z ZABURZENIAMI ŚW IADOMOŚCI
- j a k b y ła m o w a - m o ż e z a p o w ia d a ć zgo n. N a le ż y
z r e s z t ą d o n a jd łu ż e j trw a ją c y c h z a b u rz e ń ś w ia d o ­
m o ś c i (ty g o d n ie , n a w e t m iesiące).
W ro z p o z n a n iu r ó ż n ic o w y m na p ie rw s z y m
m i e j s c u s ta w ia się o tę p ie n ie . Z e s p o ły p s y c h o ty c z ­
n e z z a b u r z e n ia m i ś w ia d o m o ś c i, w o d ró ż n ie n iu
o d o tę p ie n ia , r o z p o c z y n a ją się z w y k le na gle, o b ­
j a w y s z y b k o n a ra s ta ją , p o g łę b ia s ię d e z o rie n ta c ja ,
p o b u d z e n i e ru c h o w e , p o ja w ia ją się z a b u rz e n ia
s p o s t r z e g a n ia ( w m a ja c z e n iu ) i u r o je n ia . P odsta­
w o w e z n a c z e n ie w r o z p o z n a n iu r ó ż n ic o w y m ma
w y w i a d p r z e d m io to w y . Jest o c z y w iś c ie m o ż liw e ,
ż e d o o tę p ie n ia d o łą c z a ją s ię o k re s o w o ja k o ś c io ­
w e i ilo ś c io w e z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i. R za d z ie j
z a c h o d z i k o n ie c z n o ś ć r ó ż n ic o w a n ia z o s tr y m i
z e s p o ł a m i s c h iz o f r e n ic z n y m i lu b s ta n a m i m a ­
n i a k a l n y m i , p rz e b ie g a ją c y m i z d u ż y m p o b u d z e ­
n ie m ru c h o w y m i g o n itw ą m y ś li. Z e w z g lę d u
n a g ó r o w a n ie w o b ra z ie k lin ic z n y m m a ja czenia
om am ów i u r o je ń z a c h o d z i k o n ie c z n o ś ć ró ż n i­
c o w a n i a z h a lu c y n o z ą . W te j o s ta tn ie j p s y c h o z ie
n ie w y s tę p u ją z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i, a w ię c
c h o r z y są p r a w id ło w o z o r ie n to w a n i a u to - i a lo p -
s y c h ic z n ie .
4 . EPIDEM IOLOGIA
N i e s t e t y b ra k u je w y n ik ó w w ię k s z y c h badań e p i­
d e m io lo g ic z n y c h d o ty c z ą c y c h ro z p o w s z e c h n ie n ia
j a k o ś c io w y c h z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i w p o p u la c ji
o g ó ln e j. D a n e s ta ty s ty c z n e najczęściej o d noszą
s i ę d o p a c je n tó w h o s p ita liz o w a n y c h . C a in e i w sp.
(1 9 9 5 ) p o d a ją , ż e w s z p ita la c h o g ó ln y c h ps y c h o z y
z z a b u r z e n ia m i ś w ia d o m o ś c i (de liriu m sensu largo)
d o t y c z ą 10-15% le c z o n y c h c h o ry c h . O d s e te k ten
w z r a s t a n a o d d z ia ła c h „ o s tr y c h p rz y ję ć " g e ria ­
t r y c z n y c h (acutely i ll g e ria trie patients) d o 30-50% .
W y s t ę p o w a n ie z e s p o łó w p s y c h o ty c z n y c h z za b u ­
r z e n i a m i ś w ia d o m o ś c i w s z p ita la c h p s y c h ia try c z ­
n y c h i w d o m a c h p o m o c y s p o łe c z n e j n ie z o s ta ło
d o t ą d o k re ś lo n e s ta ty s ty c z n ie . N ie uleg a je d n a k
w ą t p li w o ś c i, że - n ie lic z ą c p o w ik ła ń leczenia
p s y c h o fa r m a k o lo g ic z n e g o n a o d d z ia ła c h p s y c h ia ­
t r y c z n y c h (tz w . o ś ro d k o w e g o z e s p o łu a n ty c h o li-
n e r g ic z n e g o ) - p s y c h o z y z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o ­
m o ś c i w y s tę p u ją z n a c z n ie częściej na o d d z ia ła c h
s o m a ty c z n y c h .
109
5. ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Z e s p o ły psychotyczne z zaburzeniam i św iado­
m ości są n a tu ry polietiologicznej - często w spół­
d zia ła więcej n iż jeden c z yn n ik. M im o to w arto
je zestawić, uw zględniając częstość w ystępowania
c z y n n ik ó w etiopatogenetycznych (tab. 2.3.2).
N ie k tó rz y au torzy w ym ie n ia ją c z y n n ik i ry z y ­
ka w ystąp ie nia majaczenia (delirium sensu largo),
k tó re w ja k im ś sensie mogą się p o kryw a ć z w y ­
m ie n io n y m i p o w yże j g ru p a m i zaburzeń. W śród
c z y n n ik ó w ry z y k a Fórstl i wsp. (2000) w y m ie ­
niają: w ie k (dzieci i osoby w w ie k u podeszłym ),
w cześniejsze uszkodzenia o.u.n. (np. choroba
A lz h e im e ra lu b zm ia n y naczyniow e w mózgu),
a lk o h o liz m , nied ożyw ienie , cukrzyca, choroby
n o w o tw o ro w e i in n e przew lekłe choroby soma­
tyczne. O z w iększon ym ry z y k u może też św iad­
czyć przebycie w przeszłości psychoz z zaburze­
n ia m i św iadom ości. Szczególne znaczenie przy­
pisu je się c z y n n ik o m ryzyka okołooperacyjnego,
stan om przew lekłego bólu, zwłaszcza leczeniu
przeciw bólow e m u, d łu g o trw a łe j bezsenności,
za b u rze n io m e le k tro lito w y m i utracie k rw i. Spo­
rzą dzenie pełnej lis ty c z y n n ik ó w ryzyka nie jest
o c z y w iś c ie m ożliw e.
6. PRZEBIEG I ROKOWAŃ IE___
O m a w ia jąc obraz k lin ic z n y i charakterystykę po­
szczególnych zespołów psychotycznych z zabu­
rz e n ia m i św iadom ości, uw zg lę d n io n o rów nież
ich przebieg. N ajogólniej m ówiąc, będzie on zale­
ż a ł z a ró w n o od rodzaju psychozy, jak i od po dło­
ża przyczynow ego. Czas trw a n ia tych zespołów
w aha się w granicach od k ilk u go d zin do k ilk u
miesięcy. Jeżeli jest m o żliw e leczenie podłoża
zab urzeń św iadom ości, to ustąpienie objawów
psychotycznych oznacza p o w ró t do pełnego
z d ro w ia . Można w ówczas m ó w ić o pom yślnym
ro k o w a n iu . D zięki postępom w d zie d zin ie d ia ­
g n o s ty k i i terapii ud ało się z biegiem lat zm n ie j­
szyć liczbę niepom yślnych przebiegów tej g ru p y
zaburzeń. Najważniejsza jest dbałość o stan ogól­
n y chorego.
 110 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E

Tabela 2.3.2. E t io lo g ia i p a t o g e n e z a z e s p o łó w p s y c h o t y c z n y c h z z a b u r z e n ia m i ś w ia d o m o ś c i __________________________________

Z a tr u c ia
• le k a m i o d z ia ła n iu a n t y c h o lin e r g ic z n y m , lit e m , le k a m i p r z e c i w a r y t m i c z n y m i ( n p . l ig n o k a in ą ) , l e k a m i b l o k u j ą c y m i
r e c e p t o r h is ta m in o w y , le k a m i u s p o k a ja ją c y m i i n a s e n n y m i
• alkoholem
• ś r o d k a m i p s y c h o a k t y w n y m i: o p ia t a m i, k o k a in ą , h a s z y s z e m , m e s k a lin ą , k w a s e m l i z e r g i n o w y m I j e g o p o c h o d n y m i itp .
• z a w o d o w e n p . o ło w ie m , t a le m , t l e n k i e m w ę g la , c z t e r o e t y l k i e m o ł o w i u it d .

C h o ro b y za ka źn e
• o.u.n.: zapalenie opon i mózgu, zakażenie HIV, kiłą itd.
• o g ó ln e c h o r o b y z a k a ź n e : d u r b r z u s z n y i p la m is t y , p o s o c z n ic a , r ó ż a , g r y p a , g r u ź lic a , k r z t u s ie c , ś w in k a , p ło n i c a , o d r a ,
o s p a , tę ż e c , b ło n ic a , c z e r w o n k a , z im n ic a , z a p a le n ie p łu c ( b a k t e r y jn e , w ir u s o w e ) , in f e k c je d r ó g m o c z o w y c h i t d .

C h o r o b y o g ó ln e
• s ta n y w y c z e r p a n ia , g łó d , s ta n y p r z e d a g o n a ln e , c ię ż k ie c h o r o b y k r w i z n i e d o k r w i s t o ś c i ą n a c z e le , c h a r ł a c t w o n o w o ­
t w o r o w e , s ta n y p o o p e r a c y jn e (o ile n ie w c h o d z ą w g r ę c z y n n ik i in f e k c y jn o - t o k s y c z n e ) , u d a r s ło n e c z n y , c h o r o b y u k ła ­
d u w e w n ą t r z w y d z ie ln ic z e g o i z a b u r z e n ia m e t a b o lic z n e , n i e i n f e k c y jn e c h o r o b y n e r e k i w ą t r o b y , n i e d o b o r y w i t a m i n

G u z y w e w n ą trz c z a s z k o w e
• p ie r w o t n e i p r z e r z u t o w e g u z y m ó z g u .

U ra z y c z a s z k o w o -m ó z g o w e
• w s t r z ą ś n ie n ie i s tłu c z e n ie m ó z g u , k r w ia k i p o d t w a r d ó w k o w e it d .

Z a b u r z e n ia s e r c o w o - n a c z y n io w e
• z a w a ł m ię ś n ia s e r c o w e g o , n ie w y d o ln o ś ć k r ą ż e n ia , z a b u r z e n ia k r ą ż e n ia m ó z g o w e g o ( z a w a ły , z a t o r y m ó z g o w e , u d a r y
n ie d o k r w ie n n e it d ., w a d y s e rc a , n ie m ia r o w o ś ć itd .)

w ać, stosu jąc m a łe d a w k i h a lo p e r y d o lu (2 -8 mg

7. LECZENIE
N ie u leg a w ą tp liw o ś c i, że n a jw a ż n ie js z y m za d a ­
n ie m jest id e n ty fik a c ja c z y n n ik a e tio lo g ic z n e g o ,
a ty m s a m y m leczen ie p rz y c z y n o w e . W p o s tę p o ­
w a n iu te ra p e u ty c z n y m p o w in n o się p rz e s trz e g a ć
na stę p u ją cych zasad:
• C h o rz y w y m a g a ją z w y k le h o s p ita liz a c ji, k tó re j
z a d a n ie m je st u s ta le n ie ro z p o z n a n ia e tio lo g ic z ­
n e go psych ozy.
• Z a b e zp ie cze n ie ch o re g o p o b u d z o n e g o - c h o d z i
z a ró w n o o o p a n o w a n ie d z ia ła ń a u to a g re s y w -
n y c h , ja k i p o b u d z e n ia ru c h o w e g o s k ie ro w a n e ­
g o p rz e c iw k o o to c z e n iu .
• Z a p e w n ie n ie c h o re m u cią g łe j o p ie k i p ie lę g n ia r­
skiej, k tó re j celem jest n ie ty lk o p r z e c iw d z ia ła ­
n ie ag resji, ale i p ro w a d z e n ie z p a c je n te m s p o ­
k o jn e j ro z m o w y z m n ie jszającej je g o lęk.
• W n ie k tó ry c h p rz y p a d k a c h d o b rz e w p ły w a na
c h o re g o obecność b lis k ic h k re w n y c h lu b z n a ­
n y c h m u osób, d o k tó ry c h m a z a u fa n ie .
• C ie rp liw e in fo rm o w a n ie p a cje n ta u ła tw ia ją c e
m u p o w r ó t o rie n ta c ji a u to - i a lo p s y c h ic z n e j.
• O b ja w y w y tw ó rc z e , tj. o m a m y , u ro je n ia , a g ita ­
cję i s k ło n n o ś c i a g re s y w n e , m o ż n a o p a n o w y ­
d o m ię ś n io w o lu b d o u s tn ie ) lu b ry s p e ry d o n u
(1 -2 m g ).
• S to s o w a n ie le k ó w u s p o k a ja ją c y c h o s iln y m d zia ­
ła n iu a n ty c h o lin e r g ic z n y m n ie je s t w s k a z a n e ze
w z g lę d u na m o ż liw o ś ć p o g o rs z e n ia s ta n u ogól­
nego. N ie k ie d y w s k a z a n e są le k i z g r u p y benzo-
d ia z e p in , c h o c ia ż n a le ż y z a c h o w a ć ostrożność
u o s ó b w w ie k u p o d e s z ły m .
• M a ja c z e n ie z w ią z a n e z o ś r o d k o w y m zespo­
łe m a n ty c h o lin e r g ic z n y m m ożna prze rw a ć,
s tosu jąc w o d s tę p a c h 1 5 -3 0 m i n fiz o s ty g m in ę
d o ż y ln ie . T en z n a n y i n h i b i t o r a c e ty lo c h o lin e -
s te ra z y je s t w s k a z a n y t y l k o u c h o ry c h , u k tó ­
ry c h is tn ie je p e w n o ś ć , ż e r ó w n ie ż o b w o d o w e
o b ja w y w p o s ta c i ta c h y k a r d ii, n ie m ia ro w o ś c i,
p o d w y ż s z o n e g o c iś n ie n ia tę tn ic z e g o k r w i i hi-
p e r te r m ii są p o c h o d z e n ia a n ty c h o lin e rg ic z n e -
g o (o b w o d o w e g o ), a n ie są w y w o ła n e in n y m i
c z y n n ik a m i. S to s o w a n ie f iz o s t y g m in y n ie jest
w s k a z a n e u c h o ry c h z a s tm ą , b r a d y k a r d ią i w
c h o ro b a c h p r z e b ie g a ją c y c h z e z w ę ż e n ie m na­
c z y ń k r w io n o ś n y c h . F iz o s ty g m in a m o ż e też
w z m a g a ć to k s y c z n e d z ia ła n ie tr ó j p ie rś c ie n io ­
w y c h le k ó w p r z e c iw d e p r e s y jn y c h - d o ty c z y to
o c z y w iś c ie fa r m a k o g e n n y c h z a b u rz e ń ś w ia d o ­
m o ś c i.
 2 .3 . Z E S P O Ł Y P S Y C H O T Y C Z N E Z ZA B U R Z E N IA M I Ś W IA D O M O Ś C I 111

• Bardzo ważne jest uzupełnianie płynów, utrzy­

PIŚMIENNICTWO
m y w a n ie właściwego stężenia elektrolitów, sto­
s o w a n ie w miarę potrzeb leków nasercowych
1. B ilikiew icz A. (red ), Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna,
i poprawiających przepływ mózgowy, zapobie­ wyd. 7, części I-IV, PZWL, Warszawa 1988.
ganie niewydolności oddechowej i nerek (stała 2. Fórstl H., H ull M., Bauer J.: Organische (imd symptomali-
k o n tro la diurezy). Wyrównywanie niedoborów sche) psychische Storungen, |w:] M. Berger, R.D. Stieglitz
w itam in o w ych zależy od czynnika etiologicz­ (red.): Psychiatrie und Psychotherapie, Urban & Fischer,
Miinchen-Jena 2000,259-344.
nego psychozy i wyników badań.
3. Grzywa A.: Omamy i urojenia, W ydawnictwo Medyczne
• Jeżeli z a b u r z e n ia ś w ia d o m o ś c i w y s t ą p iły na
Urban & Partner, Wrocław 2000.
p o d ło ż u c h o ró b p ro w a d z ą c y c h do o tę p ie n ia 4. Jaroszyński J.: Zespoły zaburzeń psychicznych, Biblioteka
(np. c h o r o b a A lz h e im e r a , o tę p ie n ie n a c z y n io w e Psychiatry, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa
itd.), t o p o u s tą p ie n iu p s y c h o z y k o n ie c z n a je s t 1993.
k o n t y n u a c ja le k ó w n o o t r o p o w y c h , p r o k o g n i- 5. Pużyński S., Beręsewicz M. (red.): Zasady rozpoznawa­
nia i leczenia zaburzeń psychicznych, Instytut Psychiatrii
t y w n y c h i p o p r a w ia ją c y c h p r z e p ł y w m ó z g o w y
i Neurologii, Warszawa 1993.
lub w d r o ż e n i e te g o le c z e n ia , je ż e li w c z e ś n ie j n ie
było s to s o w a n e .
 Zaburzenia psychiczne
spowodowane zaburzeniami lub dysfunkcją mózgu
albo schorzeniami somatycznymi
Zaburzenia psychiczne spowodowane
zaburzeniam i lub dysfunkcją m ózgu**
J a n Jaracz
1. CHARAKTERYSTYKA
GRUPY ZABURZEŃ
D o tej g r u p y z a b u rz e ń z a lic z a się z a b u rz e n ia p s y ­
c h ic z n e s p o w o d o w a n e :
• p ie r w o tn y m u s z k o d z e n ie m m ó z g u (o e tio lo g ii
z w y ro d n ie n io w e j, n a c z y n io p o c h o d n e j, u ra z o ­
w e j, to k s y c z n e j) lu b
• z a b u rz e n ia m i c z y n n o ś c i m ó z g u s p o w o d o w a ­
n y m i c h o ro b a m i u k ła d u e n d o k ry n o lo g ic z n e g o ,
in n y m i c h o ro b a m i s o m a ty c z n y m i o ra z
• d z ia ła n ie m s u b s ta n c ji to k s y c z n y c h (np. tle n e k
w ę g la , m e ta le ciężkie), a ta k ż e
• d z ia ła n ia m i n ie p o ż ą d a n y m i n ie k tó ry c h le k ó w
(ste ryd y, p ro p ra n o lo l i inne).
W e d łu g k la s y fik a c ji IC D -10 z a b u rz e n ia psy­
c h ic z n e m o ż n a z a k w a lifik o w a ć d o te j g r u p y s c h o ­
rz e ń (F 06), je ż e li:
(a) is tn ie ją d o w o d y ś w ia d c z ą c e o c h o ro b ie , u s z k o ­
d z e n iu lu b d y s fu n k c ji m ó z g u , k tó re są z w ią z a ­
ne z w y s tą p ie n ie m z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h ;
(b) is tn ie je z w ią z e k c z a s o w y m ię d z y ro z w o je m
c h o ro b y p o d s ta w o w e j i w y s tą p ie n ie m z a b u ­
rz e ń p s y c h ic z n y c h ;
(c) z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e u s tę p u ją p o usunięciu
p rz y c z y n le ż ą cych u ic h p o d ło ż a ;
(d) b ra k d o w o d ó w w s k a z u ją c y c h na in n ą przy­
c z y n ę z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h .
2. RYS HISTORYCZNY
W 1861 ro k u fr a n c u s k i a n a to m i c h ir u r g Paul
B ro c k a o p is a ł z a b u rz e n ia f u n k c ji ję z y k o w y c h
u osób, u k tó r y c h o g n is k o u d a r o w e b y ło zloka­
liz o w a n e w ty ln e j czę ści p ła ta c z o ło w e g o lewej
p ó łk u li. N ie c o p ó ź n ie j n ie m ie c k i n e u ro lo g Karl
W e rn ic k e o p is a ł in n y ro d z a j z a b u rz e ń m o w y po
u s z k o d z e n iu g ó rn e j, t y ln e j c z ę ś c i p ła ta s k ro n io ­
w e g o le w e j p ó łk u li. O d k r y c ia te z a p o c z ą tk o w a ły
p o s z u k iw a n ia k lin ic z n o - a n a to m ic z n y c h zależ­
n o ś c i w n e u r o lo g ii. Z a s to s o w a n ie p rz e z F. Nis-
sla n o w e j m e to d y b a r w ie n ia t k a n k i ne rw ow ej
u m o ż liw iło A lz h e im e r o w i p o w ią z a n ie objaw ów
* Szersze om ów ienie (w ty m zagadnień etiopatogenez\
i terapii) zaburzeń psychicznych w schorzeniach orga­
nicznych o.u.n. zawiera rozdz. 2.1 Choroby nkinthi nerwo­
wego przebiegające z otępieniem.
 2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R ZE N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó ZG U
o t ę p ie n i a , a tak że tow arzyszących objaw ów psy-
c h o p a to lo g ic z n y c h ze sp ecyficzn ym i zm ianam i
n e u ro p ato lo g ic zn y m i. W ten sposób na przełom ie
X I X i X X w ie k u po ra z p ie rw s zy udowodniono,
ż e c h o ro b y n eu ro log iczne i n iektóre zaburzenia
p s y c h ic z n e w ią ż ą się ze sp ecyficzn ym i zm ian am i
n e u ro p ato lo g ic zn y m i. W ystęp ow an ie zaburzeń
p s y c h ic z n y c h w przebiegu chorób neurologicz­
n y c h zo stało opisane p rze z klasyków współcze­
s n e j n e u ro lo g ii i p sychiatrii: Jamesa Parkinsona,
A l o i s a A lz h e im e ra o raz Jeana M a rtin a Charcota.
N a s tę p s tw e m z m ia n s tru k tu ra ln y c h w mózgu
w p rz e b ie g u chorób neurologicznych jest nie­
s p r a w n o ś ć i jej konsekw encje psychospołeczne.
S t a n o w i ą one silny c z y n n ik stresowy, którego ro­
l ę w p ato genezie zab u rzeń psychicznych w prze­
b i e g u chorób u kła d u n erw ow eg o akcentuje się
c o r a z silniej. W y n ik i licznych badań neuroobra-
z o w y c h , o p u b liko w an ych w latach osiem dzie­
s ią t y c h i dziewięćdziesiątych X X w ieku, udowod­
n i ł y w ystęp ow anie dyskretnych nieprawidłowości
s tr u k tu r a ln y c h m ózgu u chorych na schizofrenię
o r a z choroby afektyw ne. Schorzenia te wcześniej
b y ł y u zn a w a n e za czynnościowe. Spowodowało
t o z a ta rc ie się granic wyznaczonych przez dycho-
t o m ic z n y p odział na zaburzenia psychiczne o pod­
ł o ż u czynnościow ym oraz organicznym . M ożliw e
in te r a k c je czynn ików organicznych, endogennych
i s tre s o w y c h są p rzyczyną licznych wątpliwości
d ia g n o s ty c z n y c h , jakie tow arzyszą rozpoznawaniu
z a b u r z e ń psychicznych na podłożu organicznym.
3 . PR O B LEM Y DIAGNOSTYKI
O R G A N IC Z N E G O PO D ŁO ŻA
Z A B U R Z E Ń PSYCHICZNYCH *1
P o d s ta w o w y m źró d łe m inform acji, na podstawie
k t ó r y c h można podejrzew ać organiczne podło­
ż e z a b u rz e ń psychicznych, są następujące dane
z w y w ia d u :
1 . P rz e b ie g rozw oju w dzieciństw ie.
2 . W y s tę p o w a n ie napadów drg aw ko w ych oraz in­
n y c h zaburzeń o ch arakterze napadow ym .
3 . P rz e b y te u razy głow y.
4 . N a d u ż y w a n ie lub u zależn ien ie od alkoholu
o r a z innych substancji psychoaktyw nych.
113
5. Praca w narażeniu na działanie substancji neu-
rotoksycznych (metale ciężkie, lotne rozpusz­
czalniki) lub uprawianie dyscyplin sportowych
narażających na urazy głowy.
Także niektóre zaburzenia o charakterze neu-
ropsychologicznym lub neuropsychiatrycznym
mogą być przejawem zmian struktury mózgu.
Należą do nich:
1. Zaburzenia funkcji poznawczych (pamięć, my­
ślenie),
2. Chwiejność emocjonalna, drażliwość, utrata kon­
troli emocji.
3. Apatia.
4. Abulia.
5. Halucynacje wzrokowe.
6. Rozwlekłość, drobiązgowość myślenia.
7. Zaburzenia łaknienia (hiperfagia, spożywanie
rzeczy niejadalnych).
W diagnostyce organicznych zaburzeń psy­
chicznych ważne miejsce przypada testom neu-
ropsychologicznym, wśród których do najbardziej
znanych należą zestawy testów Bentona i Bender,
Halsteada-Reitana oraz Luria-Nebraska (zob. roz­
działy M e lo d y psychologiczne w diagnostyce psychia­
try c z n e j oraz Ocena neuropsychologiczna w tomie 1).
Jeżeli dane z wywiadu, badania przedmiotowego
oraz badania psychologicznego dają podstawy do
przyjęcia hipotezy o organicznym podłożu zaburzeń
psychicznych, należy ją zweryfikować wykonując to­
mografię komputerową i/lub rezonans magnetyczny
głowy (zob. rozdział Badania neuroobrazowe w psychia­
t r i i w tomie 1), a także badanie elektroencefalogra-
ficzne (EEG) (zob. rozdział Diagnostyka psychiatrycz­
na: badania neurofizjologiczne w tomie 1).
Diagnostyka w kierunku organicznej choroby
mózgu powinna obejmować szczególnie zaburze­
nia psychiczne, które charakteryzują się:
(a) nagłym początkiem,
(b) początkiem w późniejszym wieku,
(c) wystąpieniem zmian osobowości u osób po 50
roku życia,
(d) występowaniem objawów katatonii,
(e) narastaniem deficytów poznawczych,
(f) występowaniem zaburzeń świadomości.
W praktyce organiczne podłoże zaburzeń roz­
poznaje się często na podstawie niewystarczają­
cych przestanek, czego przykładem jest przecenia­
nie znaczenia przebytego urazu głowy lub niektó­
rych objawów stwierdzanych podczas badania.
 114 2 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S YC H IC ZN E
Obserwuje się także skłonność wielu psychiatrów
do przypisywania zbyt dużego znaczenia nieistot­
nym klinicznie nieprawidłowościom w badaniu
EFG, badaniach neuroobrazowych lub w testach
Bentona czy Bender. Organiczne podłoże rozpo­
znaje się również w sposób nieuzasadniony u osób
w wieku podeszłym.
Innego rodzaju błędem jest uznanie niektórych
objawów za czynnościowe bez przeprowadzenia
dokładnej diagnostyki. Prowadzi to do nierozpo-
znania organicznej choroby mózgu z wszelkimi
negatywnymi dla chorego konsekwencjami.
Autorzy klasyfikacji DSM-IV, którzy - chyba
słusznie - wyelim inowali pojęcie „organiczny",
wprowadzili na to miejsce określenie „zaburze­
nia spowodowane stanem somatycznym" (due to
a ge nera l m edical co n d itio n ). W odróżnieniu od kla­
syfikacji ICD-10 ta grupa chorób nie została ujęta
w oddzielnym rozdziale zaburzeń psychicznych.
Klasyfikuje się je na zasadzie podobieństwa do
schizofrenii, zaburzeń nastroju czy zaburzeń lę­
kowych, określając schorzenie somatyczne, które
uznano za ich przyczynę.
Takie podejście zmusza, szczególnie w przy­
padkach pierwszorazowych zachorowań, do prze­
prowadzenia starannej diagnostyki, której w y­
n iki pozwolą na wykluczenie lub potwierdzenie
udziału choroby somatycznej jako przyczyny za­
burzeń psychicznych. Należy także podkreślić, że
w przypadku potwierdzenia rozpoznania choro­
by neurologicznej rozpoznanie organicznych za­
burzeń psychicznych możliwe jest tylko wówczas,
gdy istnieje związek czasowy między rozwojem tej
choroby i wystąpieniem zaburzeń psychicznych. Po­
nadto, co tylko w niektórych przypadkach można
udowodnić, zaburzenie psychiczne powinno ustąpić
po usunięciu przyczyny. Poza tak zdefiniowanymi
zaburzeniami, możliwe jest także współwystępowa-
nie choroby neurologicznej i zespołów psyc[łopato­
logicznych pozostających bez związku przyczyno­
wo-skutkowego. Przykładem tego jest wystąpienie
objawów neurologicznych u osoby z wieloletnim
wywiadem psychiatrycznym (np. choroba afektyw-
na, schizofrenia czy zaburzenia lękowe). W takiej
sytuacji może dojść do zmiany obrazu klinicznego
i przebiegu zaburzeń psychicznych.
Zm iany morfologiczne mózgu, które najczęściej
powodują wystąpienie zaburzeń psychicznych,
mają podłoże naczyniowe (udar mózgu), demielini-
zacyjne (np. stwardnienie rozsiane), zwyrodnienio­
we (np. choroba Parkinsona) lub pourazowe. Zgod­
nie z obowiązującymi zasadami, rozpoznanie zabu­
rzeń psychicznych na podłożu organicznym wiąże
się z koniecznością określenia ich przyczyny.
4. ZABURZENIA PSYCHICZNE
PO UDARZE M Ó ZG U
Udar mózgu jest jedną z najczęstszych przyczyn
zgonów i inw alidztw a. W Polsce w ciągu roku
udar mózgu rozpoznaje się u ok. 60 000 osób. Do
najczęstszych psychiatrycznych skutków udaru
mózgu należą: depresja, zaburzenia lękowe oraz
deficyty poznawcze. Inn ym pow ikłaniem naczy-
niopochodnego uszkodzenia mózgu jest patolo­
giczny śmiech i płacz, ostatnio częściej określany
jako zaburzenie kontroli ujaw niania emocji (/>iw>-
lu n ta ry e m o tio n exp ression d is o rd e r - IEED).
4 .1 . D E P R E S J A
Częste występowanie depresji po udarze mózgu
zostało opisane w pracach Józefa Babińskiego,
Emila Kraepelina oraz Eugena Bleulera. Współcze­
sne badania epidemiologiczne wskazują, że depre­
sja o różnym nasileniu występuje u co czwartego
chorego po przebytym udarze, przy czym wskaź­
niki jej rozpowszechnienia różnią się w poszcze­
gólnych badaniach od 11% do 29%.
Prowadzone współcześnie badania koncentrują
się na dwóch hipotezach, z których jedna zakła­
da dominujący udział czynn ików biologicznych,
a druga psychologiczno-społecznych w patoge­
nezie depresji po udarze mózgu. Obecnie znacz­
ną popularnością cieszy się pogląd, że przyczyną
depresji po udarze jest naczyniopochodne uszko­
dzenie mózgu. Skutkiem powstania ogniska uda­
rowego jest przerw anie wstępujących włókien nor-
adrenergicznych i serotoninergicznych. Prowadzi
to do osłabienia aktywności tych układów neu-
roprzekaźnikowych w płatach czołowych i zwo­
jach podstawy. M im o iż w y n ik i niektórych badań
wskazują, że depresja częściej występuje u cho­
rych, u których ognisko udarow e zlokalizowane
jest w przedniej części lewej p ółku li, to przepro­
wadzone ostatnio m etaanalizy nie potwierdziły
 2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R ZE N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U
le j hipotezy. Ryzyko w ystąpienia depresji wzrasta
p ro p o rc jo n a ln ie do ro zm iaru ogniska udarowego,
n a s ile n ia rozlanej atrofii mózgu, obecności nie­
m y c h ognisk udarow ych oraz zm ian w istocie bia­
łej. Badania miejscowego p rze p ły w u mózgowego
k r w i p rzy zastosowaniu tom ografii emisyjnej po­
jedynczego fotonu (SPECT), przeprowadzone przez
W ich o w icza i wsp. z K lin ik i Chorób Psychicznych
i Z ab u rze ń Nerw icow ych Katedry Chorób Psychicz­
n y c h A kadem ii Medycznej w Gdańsku, wykazały
częstsze występowanie depresji u chorych z udarem
zlo k a lizo w a n y m podkorowo oraz u tych badanych,
u których stwierdzono asymetrię przepływu ze
zm n iejszon ym przepływ em w lewej półkuli.
A u to rz y innych koncepcji uważają, że przyczy­
n ą depresji u chorych po przebytym udarze są
psychologiczno-społeczne skutki udaru, do któ­
ry c h zalicza się m ięd zy innym i: niesprawność,
u tr a tę pozycji zaw odow ej i izolację społeczną.
W y s tą p ie n ie depresji jest uzależnione od indyw i­
d u a ln y c h cech chorego, m ięd zy inn ym i od spo­
s o b ó w radzenia sobie z chorobą. C zynn ikiem ry­
z y k a depresji po udarze jest także występowanie
e p iz o d ó w depresji przed udarem , jednak w tym
p rz y p a d k u pojawia się wątpliwość, czy stan taki
m o ż n a klasyfikować jako zaburzenie na podłożu
o rg an ic zn y m .
O b r a z kliniczny depresji po udarze jest podob­
n y d o depresji typ u endogennego, częściej jednak
o b s e rw u je się deficyty w zakresie procesów po­
zn a w c zy c h . U niektórych chorych jest on zbliżony
d o d ys ty m ii.
Depresja może rozpocząć się bezpośrednio po
u d a rz e lub po k ilk u tygodniach, a nawet miesią­
c ach od jego w ystąpienia. Przebieg depresji po
u d a rz e jest najczęściej wielomiesięczny, a cza­
s a m i wieloletni. Trudności diagnostyczne mogą
b y ć spowodowane w ystępow aniem afazji, która
u tr u d n ia dokładny opis subiektyw nych odczuć
chorego. R ów nież poudarow e zaburzenia neu-
ropsychologiczne mogą utrudniać rozpoznanie
d ep resji po udarze. U chorych po udarze mózgu
często w ystępują takie choroby, jak nadciśnienie
tętn icze , cukrzyca czy niewydolność krążenia.
N ie k tó re objawy tych schorzeń (zmęczenie, zabu­
rz e n ia snu i uw agi) p okryw ają się z symptomaty-
k ą depresji. Jeżeli w procesie diagnostycznym te
i in n e objaw y zostaną przypisane współwystępu-
ją c y m chorobom som atycznym , to efektem mo­
115
że być nierozpoznanie depresji. Natomiast gdy
w ocenie nasilenia depresji po udarze stosowana
jest skala depresji Hamiltona, to włączenie obja­
wów choroby somatycznej do ogólnego wyniku
skutkować może nieuzasadnionym stwierdze­
niem depresji.
Obecnie lekami z wyboru w leczeniu depresji
po udarze mózgu są selektywne inhibitory wy­
chwytu zwrotnego serotoniny. Skuteczność flu-
oksetyny, citalopramu i sertraliny potwierdzono
w kilku badaniach klinicznych. Niedawno opubli­
kowano doniesienia wskazujące na przydatność
wenlafaksyny w leczeniu depresji po udarze. Me-
taanalizy przeprowadzonych dotychczas badań
potwierdzają korzystny w pływ terapeutyczny
leków przeciwdepresyjnych, wskazując przy tym,
że u znacznej części chorych uzyskanie remisji
objawów nie jest możliwe. Stosowanie w tej gru­
pie chorych leków trójpierścieniowych wymaga
ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia
działań niepożądanych.
Złożona patogeneza depresji po udarze mózgu
wiąże się z koniecznością opracowania interdy­
scyplinarnego programu postępowania, który
poza farmakoterapią obejmować powinien także
psychoterapię, rehabilitację zaburzeń mowy oraz
deficytów ruchowych, a także psychoedukację
chorych i ich rodzin.
4 .2 . M A N I A
Stany maniakalne u chorych po udarze mózgu wy­
stępują znacznie rzadziej niż depresja. Najczęściej
zespoły maniakalne obserwuje się w przypadku
lokalizacji ogniska udarowego w prawej półkuli,
a szczególnie w częściach korowych układu lim-
bicznego, jądrze ogoniastym i wzgórzu. Poza loka­
lizacją udaru do czynników ryzyka wystąpienia
stanu maniakalnego zalicza się obecność podko-
rowych zmian zanikowych mózgu.
4 .3 . Z A B U R Z E N IA L Ę K O W E
Zaburzenia lękowe, najczęściej o obrazie zaburzeń
lękowych uogólnionych, stanowią częste powikła­
nie udaru mózgu zarówno w ostrym, jak i w póź­
niejszym okresie choroby. Ocenia się, że 20-25%
chorych po przebytym udarze wykazuje zaburze­
nia lękowe, z czego u połowy wspólwystępuje tak-
 116 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA PSYC H IC ZN E
że depresja. Zaburzenia lękowe w ostrym okresie
po udarze stwierdzano częściej u osób, u których
po udarze wystąpiły zaburzenia mowy, naduży­
wających wcześniej alkoholu oraz u chorych po­
zbawionych wsparcia społecznego.
Jak dotąd nie przeprowadzono badań skutecz­
ności leków i innych metod terapii u chorych z za­
burzeniami lękowymi po udarze mózgu. Pizyj-
muje się, że postępowanie powinno być podobne,
jak u chorych somatycznie zdrowych.
4 A Z A B U R Z E N IA K O N T R O L I
W Y R A Ż A N IA E M O C J I
Wcześniej zaburzenia kontroli wyrażania emo­
cji (in v o lu n ta ry e m otion expression d iso rd e r - IEED)
określano jako: patologiczny śmiech i płacz, afekt
rzekomoopuszkowy, nietrzymanie emocji, la-
bilność emocjonalną. IEED występuje u 10-40%
chorych po udarze mózgu. Płacz lub śmiech mo­
gą występować w następstwie błahych bodźców
zewnętrznych, jako reakcja na wspomnienia lub
bez przyczyny. Oscylacje stanów emocjonalnych
mogą mieć różną częstotliwość, od kilku do kilku ­
dziesięciu wybuchów płaczu lub śmiechu w ciągu
dnia. Płacząc lub śmiejąc się, chory subiektywnie
nie odczuwa radości czy smutku. Zaburzenie to
jest bardzo uciążliwe i istotnie utrudnia funkcjo­
nowanie. W leczeniu IEED przydatne są leki prze-
ciwdepresyjne z grupy SSRI oraz nortryptylina.
Dobre efekty uzyskano także po zastosowaniu
agonistów receptora sigma - dekstrometorfanu
w połączeniu z chinidyną.
5. ZABURZENIA PSYCHICZNE
W PRZEBIEGU
CHOROBY PARKINSONA
5 .1 . D EP R ES JA
Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psy­
chicznym w przebiegu choroby Parkinsona. Ob­
jaw y depresji występują u około 40-50% chorych,
z czego u połowy ma ona obraz kliniczny dużej
depresji, natomiast u pozostałych - dystym ii lub
depresji subklinicznej. Jest to w skaźnik wyższy
niż w innych chorobach, które powodują podob­
ne nasilenie niesprawności. Depresja występuje
najczęściej w początkowym oraz w późniejszych
stadiach choroby Parkinsona. Jej konsekwencją
jest większe nasilenie niesprawności, pogorszenie
jakości życia oraz wyższe ryzyko zgonu. Obecność
depresji w przebiegu choroby Parkinsona stanowi
czynnik zwiększonego ryzyka pojawienia się otę­
pienia w późniejszych stadiach choroby. Opisy­
wano także chorych, u których depresja o kilka lat
poprzedzała ujawnienie się pierwszych objawów
choroby Parkinsona. Badania przeprowadzo­
ne w Polsce przez Wichowicza i wsp. wskazują,
że rozpowszechnienie depresji wśród pacjentów
leczonych ambulatoryjnie z rozpoznaniem cho­
roby Parkinsona wynosi 35%. Obecność depresji
wiązała się z dłuższym czasem trw ania choroby,
większym nasileniem objawów neurologicznych,
stosowaniem wyższych dawek L-dopy, wiekiem
oraz nasileniem niesprawności i gorszymi w yni­
kami w skali MMSE.
Patogeneza depresji w przebiegu choroby Par­
kinsona nie została dokładnie wyjaśniona. Obec­
nie dominuje pogląd, że jest ona w ynikiem in­
terakcji zmian neurochemicznych i czynników
psychospołecznych. Zmniejszenie przekaźnictwa
w układzie serotoninowym, noradrenergicznym
oraz dopaminowym jest spowodowane zmianami
neurodegeneracyjnymi. Neurony dopaminergicz-
ne są odpowiedzialne za funkcje mózgowego ukła­
du nagrody oraz procesy motywacyjne. Obniżenie
stężenia dopaminy jest prawdopodobnie przyczy­
ną takich objawów, jak apatia, reakcje dysforyczne,
poczucie mniejszej wartości i bezradności.
Przewlekły i postępujący charakter choroby, na­
rastająca niesprawność fizyczna, a także występo­
wanie działań niepożądanych w trakcie stosowa­
nia leków przeciwparkinsonowskich są przyczy­
ną zaburzeń adaptacyjnych o obrazie przewlekłej
reakcji depresyjnej.
Lekami pierwszego rzutu dla chorych na depre­
sję w przebiegu choroby Parkinsona są selektyw­
ne inhibitory w ychw ytu zw rotnego serotonino-
wego (SSRI) ze względu na ich zarów no skutecz­
ność, jak i tolerancję. W pojedynczych badaniach
klinicznych prowadzonych w tej grupie chorych
wykazano także skuteczność trójpierścieniowych
 2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R Z E N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U
l e k ó w przeciw depresyjnych: a m itry p ty lin y, nor-
ł r y p t y l i n y , d ezyp ram in y, im ip ram iny, a także bu-
p r o p i o n u . Zastosow anie bupropionu w leczeniu
d e p r e s j i w przebiegu choroby Parkinsona wydaje
s i ę u z a s a d n io n e ze w zględ u na jego działanie do-
p a m in e r g ic z n e . Dobre w y n ik i uzyskano także po
z a s to s o w a n iu m o klob em id u, jednak łączenie tego
l e k u z s e leg iliną m oże spow odow ać efekt nieselek-
t y w n e g o zaham ow an ia aktyw ności M A O i dlate­
g o je s t o no p rzeciw w skazane. Zastosowanie za­
b i e g ó w e lektrod rg aw ko w ych u chorych z depresją
w p rz e b ie g u choroby Parkinsona poza poprawą
s t a n u psychicznego pow od ow ało także korzystny
w p ł y w na funkcje ruchowe.
J a k dotąd nie przeprow adzono randomizowa-
n y c h b ad a ń z użyciem placebo, które stanowiłyby
p o d s t a w ę do sform ułow ania w ytycznych co do
p r z y d a t n o ś c i poszczególnych leków przeciwdepre­
s y j n y c h w terapii depresji w chorobie Parkinsona.
5 . 2 . M A N IA
S t a n y m a n ia k a ln e w przebiegu choroby Parkinso­
n a s ą rz a d k o obserw ow ane, bo jedynie u 2% cho­
r y c h . Najczęściej są spow odow ane stosowaniem
z b y t w y s o k ic h daw ek leków o d zia ła n iu dopam i-
n e r g i c z n y m , takich jak lewodopa, brom okryptyna
o r a z p e rg o lid . Z m n iejszenie d aw ek tych leków po­
w o d u j e n a ogół norm alizację nastroju
5 . 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H O T Y C Z N E
B a d a n i a , przeprow ad zon e u chorych hospitalizo­
w a n y c h z pow odu choroby Parkinsona, w ykaza­
ł y o b e c n o ś ć om am ó w u 3 0 -4 0 % osób, natomiast
w b a d a n ia c h populacyjnych w s k aźn ik ten w yno ­
s i ł o k . 16%. Z ab u rze n ia spostrzegania nie są w tej
g r u p i e jednorodne, p o n ie w a ż 2/3 pacjentów miało
p o c z u c i e chorobliw ego charakteru doznań, nato­
m i a s t u 1/3 w ystęp o w ały ty p o w e omamy. Wśród
2 8 9 c h o ry c h leczonych am b u lato ryjn ie z powodu
c h o r o b y Parkinsona u 18% w ystęp ow ały tylko
o m a m y , u 7% o m am y i zabu rzen ia świadomości,
u 4 % o m a m y i urojenia, a u 2% tylk o urojenia.
O b j a w y psychotyczne m ogą wystąpić w e wcze­
s n y m lu b p ó źn ym okresie choroby. Początkowo są-
d z o n o , ż e ich p rzyczyną są leki dopam inergiczne
i a n ty c h o lin e r g ic z n e stosowane w leczeniu choro­
b y P a r k in s o n a . H alucyn acje w czasie podawania
117
L-DOPA wywołane są prawdopodobnie nadmier­
ną wrażliwością receptorów dopaminergicznych
w układzie mezolimbicznym. Ten patomechanizm
- ja k się wydaje-odgrywa rolę w przypadku oma­
mów, które pojawiają się na początku choroby Par­
kinsona. Występowanie omamów i urojeń u cho­
rych, którzy nie otrzymywali leków przeciwpar-
kinsonowskich, może wskazywać na udział w ich
patogenezie typowych dla choroby zmian zwy­
rodnieniowych. Coraz więcej dowodów przema­
wia za tym, że omamy w chorobie Parkinsona są
spowodowane zaburzeniami funkcji drogi wzro­
kowej i kory wzrokowej oraz obecnością większej
liczby ciał Lewy’ego w jądrach migdałowatych i w
hipokampie. Efektem tego jest upośledzenie zdol­
ności odróżnienia bodźców ważnych od nieistot­
nych. Do czynników zwiększających prawdopo­
dobieństwo wystąpienia zaburzeń urojeniowych
u osób z chorobą Parkinsona zalicza się także
współ występowanie otępienia, długotrwałej bez­
senności oraz zaburzeń metabolicznych i elektro­
litowych.
Zaburzenia spostrzegania w chorobie Parkin­
sona mają zróżnicowany charakter od „żywych
snów", błysków światła lub niejasnego wrażenia,
że obok przechodzą ludzie, do złożonych, ufor­
mowanych omamów, kiedy chory zwiduje ludzi,
zwierzęta łub przedmioty. Niekiedy mogą to być
także omamy słuchowe. Wielu chorych traktuje te
doznania krytycznie i nie wywołują one ich za­
niepokojenia. Opisywano także jednoczesne wy­
stępowanie omamów wzrokowych i słuchowych,
którym towarzyszył lęk i pobudzenie. Zaburzenia
te mają niekiedy obraz kliniczny podobny do schi­
zofrenii.
Leczenie chorych, u których w przebiegu cho­
roby Parkinsona wystąpiły omamy i/lub urojenia,
polega na zmniejszeniu dawki lewodopy i/lub le­
ku o działaniu antycholinergicznym, a w przy­
padku, kiedy takie postępowanie nie przyniosło
skutku, można zastosować małe dawki atypowe­
go leku przeciwpsychotycznego. W kilku donie­
sieniach opisano ustąpienie omamów w przebie­
gu choroby Parkinsona po podaniu klozapiny
(6,25-75 mg/dobę) oraz kwetiapiny (25-300 mg/
dobę). Leki te nie powodowały pogorszenia za­
burzeń ruchowych. Zastosowanie klozapiny
ograniczają działania niepożądane, z których do
najpoważniejszych zalicza się agranulocytozę
 118 2 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
i zw iązaną z tym konieczność m onitorowania
obrazu k rw i. Z k ilk u przeprow adzonych badań
z użyciem rysperydonu oraz o lan zapin y w y n ik a ,
że leki te mogą spowodować nasilenie objawów
choroby 1’arkinsona.
5 .4 . Z A B U R Z E N IA L Ę K O W E
Zaburzenia łykowe uogólnione, napady paniki
oraz fobie społeczne występują u 40% chorych
z rozpoznaniem choroby Parkinsona. Ich przyczy­
ną są prawdopodobnie zm iany neurodegeneracyj-
ne leżące u podłoża tego schorzenia. Niektóre ob­
jaw y choroby Parkinsona, na przykład zaburzenia
chodu, orientacji wzrokow o-przestrzennej oraz
hipotonii ortostatycznej, są przyczyną częstszych
upadków. Ich konsekwencją jest często lęk wystę­
pujący podczas w ykon yw an ia pewnych czynno­
ści lub przed w ychodzeniem z dom u. Zaburzenia
lękowe w tej grupie chorych często współwystę-
pują z depresją. U niektórych chorych na chorobę
Parkinsona lęk może pojawić się po zastosowaniu
L -D O P Y i zw y k le ustępuje po zm niejszeniu d aw ki
leku.
6. ZABURZENIA PSYCHICZNE
W PRZEBIEGU
STW AR D NIENIA ROZSIANEGO
Stw ard nien ie rozsiane (sc/erosis m u lt ip le x - S M ) jest
chorobą o złożonej etiologii, w której decydujące
znaczenie przypisuje się nadm iernej aktyw ności
układ u im m unologicznego. Jest to praw dopodob­
n ie p rzyczyną charakterystycznych zm ian neu-
ropatologicznych, do których zalicza się ogniska
d em ielin izacyjn e w mózgu oraz w rdzeniu kręgo­
w y m , a także odczyn zapalny. Choroba rozpoczy­
na się najczęściej m iędzy 20 i 40 rokiem życia. Jej
rozpow szechnienie w Polsce w ynosi 4 0 -6 0 p rzy­
p ad kó w na 100 000 ludności.
Rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych
w przebiegu SM jest wysokie. N iekied y wystą­
pienie objawów psychopatologicznych poprzedza
pierw sze objaw y neurologiczne. Skegg i wsp. (1988)
na podstawie retrospektywnej a n a lizy w ykazali,
że w grupie 91 chorych piętnastu zostało skierowa­
nych na badania psychiatryczne przed ustaleniom
rozpoznania SM, z czego u 10 postawiono rozpo­
znanie jednego z zaburzeń psychicznych. Badania
za pomocą rezonansu jądrowego, które wykonano
u 2783 chorych hospitalizowanych w szpitalach
psychiatrycznych, w ykazały typow e dla SM zmia­
ny w istocie białej u 23 badanych (0,83%). Chorzy
ci najczęściej byli leczeni z rozpoznaniem zaburzeń
afektywnych. Stwardnienie rozsiane w początko­
w y m stadium może przebiegać ze słabo nasilonymi
objawami neurologicznymi, którym towarzyszyć
mogą wysuwające się na plan pierwszy objawy
psychopatologiczne. Dlatego w różnicowaniu przy­
czyn zaburzeń psychicznych, szczególnie o niety­
pow ym obrazie klinicznym , należy uwzględnić
także SM. Trudności diagnostyczne mogą pojawiać
się u chorych, u których początkowo dominują ob­
jawy czuciowe w postaci parestezji (cierpnięcie,
mrowienie, pieczenie), podobne do występujących
w chorobach psychicznych.
6 .1 . D E P R E S JA
W zm ian k i o częstym w ystępow aniu depresji i ob­
jaw ów m anii w SM można znaleźć już w publika­
cjach Jeana M artin a Charcota. N a podstawie ba­
dań epidemiologicznych przyjm uje się, że w jed­
nym z okresów choroby depresja wystąpić może
u 40-50% chorych na SM.
Jak dotąd przyczyny współchorobowości nie
zostały wyjaśnione. N ie p otw ierdzono związku
m iędzy w ystępow aniem depresji a nasileniem
niesprawności w okresach zaostrzenia choroby,
długością jej trw ania, a także lokalizacją ognisk
dem ielinizacyjnych. W zw ią zk u z tym wydaje się,
że depresja w przebiegu SM jest spowodowana
w spółdziałaniem k ilk u czynn ików , które poje­
dynczo mają słaby lub um iarko w an y w p ływ . Po­
za w ym ien io nym i zalicza się do nich także brak
wsparcia społecznego, sposób postrzegania cho­
roby oraz stosowanie nieefektyw nych sposobów
radzenia sobie z jej skutkam i. Interesujące wydaje
się to, że depresja może poprzedzić pojawienie się
pierwszego rzu tu SM lub wystąpić w okresie, kie­
dy nie doszło do istotnego upośledzenia funkcjo­
nowania chorych.
Przyczyną depresji w przebiegu S M mogą być
także działan ia niepożądane kortykosterydów
 2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA BU R ZE N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M ÓZG U
o ra z in terfero n u , leków stosowanych w terapii
s t w a r d n i e n i a rozsianego.
R y z y k o p op ełn ienia samobójstwa przez cho­
r y c h n a S M jest 2-7,5 raza w iększe n iż w populacji
o g ó ln e j .
6 .2 . M A N IA
S t a n y m a n ia k a ln e o ró żn ym nasileniu rozpozna­
w a n o u 10% chorych na stw ardnienie rozsiane.
I c h p rz y c z y n ą m oże być stosowanie sterydów.
Z m n ie js z e n ie objętości kory przedczołowej zw ięk­
s z a r y z y k o w ystąpienia objaw ów m anii.
6 3 . Z A B U R Z E N IE K O N T R O L I
W Y R A Ż A N IA E M O C JI
W p rz e b ie g u SM zaburzenie to pojawia się zw ykle
p o 1 0 latach trw ania choroby. W badaniu randomi-
z o w a n y m z użyciem placebo w ykazano skutecz­
n o ś ć dekstrom etorfanu stosowanego łącznie z chi­
n i d y n ą (w celu zm niejszenia m etabolizmu dekstro­
m e t o r f a n u ) w leczeniu IE E D u chorych na SM.
7 . Z A B U R Z E N IA PSYCHICZNE
W PRZEBIEGU
C H O R O B Y H U N T IN G T O N A
7 .1 . D E P R E S JA
W y n i k i k ilk u badań p o tw ie rd ziły , że depresja
w y s t ę p u j e w jakim ś okresie życia u ok. 40% osób
z c h o r o b ą H u nting to na. W niektórych przypad­
k a c h o b ja w y depresji stw ierdzo no w iele lat przed
w y s tą p ie n ie m objaw ów pląsawicy. Patogeneza
d e p r e s j i w chorobie H u n tin g to n a jest prawdopo­
d o b n i e zw ią za n a ze z m ia n a m i strukturalnym i
w ją d r a c h podstaw nych oraz w szlakach neuro-
n a l n y c h łączących je z korą przedczołową. Osoby
z c h o r o b ą H u n tin g to n a narażone są na wysokie
r y z y k o samobójstwa. Z obserwacji przeprow adzo­
n y c h w Stanach Zjednoczonych w y n ik a , że ponad
7 % c h o ry c h z pląsawicą H u nting to na popełniło
s a m o b ó js tw o .
119
W związku z rodzinnym występowaniem cho­
roby Huntingtona u krewnych osoby chorej wy­
konuje się badanie genetyczne w celu stwierdze­
nia ryzyka zachorowania. Informacja o wysokim
ryzyku zachorowania może u 15% osób, które
poddały się tego typu badaniu, wywołać depresję,
myśli samobójcze lub spowodować zwiększone
spożycie substancji psychoaktywnych.
Jak dotąd niewiele uwagi poświęcono skutecz­
ności leków przeciwdepresyjnych w leczeniu de­
presji w przebiegu choroby Huntingtona. Z tego
powodu powinno się ono odbywać zgodnie z za­
sadami leczenia depresji w przebiegu chorób afek-
tywnych.
7 .2 . M A N IA
W przebiegu pląsawicy Huntingtona zespoły ma­
niakalne są obserwowane sporadycznie i wyma­
gają różnicowania z częstą w przebiegu tej cho­
roby drażliwością oraz stanami dysforii. Ocenia
się, że u około 10% osób z rozpoznaniem choroby
Huntingtona występują okresy hipomanii, które
trwają na ogół kilka dni.
7 .3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H O T Y C Z N E
Psychozy stwierdzono u 3-12% chorych na cho­
robę Huntingtona. Najczęściej ich obraz klinicz­
ny przypomina zaburzenia urojeniowe o różnym
stopniu systematyzacji lub schizofrenię. Niektóre
objawy choroby Huntingtona, takie jak sztywny
afekt czy zahamowanie ruchowe przypomina­
ją objawy negatywne schizofrenii. Zaburzenia te
występują częściej u chorych z wczesnym począt­
kiem choroby Huntingtona.
8. ZABURZENIA PSYCHICZNE
W PRZEBIEGU PADACZKI
8 .1 . D E P R E S JA
Hipokrates, który stwierdził, że melancholicy
stają się epileptykami, a epileptycy melancholi-
kami, prawdopodobnie jako pierwszy dostrzegł
powiązania między depresją i padaczką. Objawy
 120 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
depresji w przebiegu padaczki mogą występować
w czasie napadu, w okresach okołonapadowych,
między napadami, a także w stanach padaczko­
wych o symptomatyce częściowej prostej i czę­
ściowej złożonej.
U 20-50% chorych na padaczkę depresja wystę­
puje w okresach między napadowych, a jej rozpo­
wszechnienie jest większe niż w populacji osób
o podobnym stopniu niesprawności spowodowa­
nym innymi chorobami. Obraz kliniczny jest zbli­
żony do epizodu depresyjnego o różnym nasile­
niu lub do dystymii. Do charakterystycznych cech
depresji w przebiegu padaczki zalicza się wysoki
poziom lęku, wrogość, drażliwość oraz wątki ob­
sesyjne w treści myślenia.
Etiologia depresji w przebiegu padaczki jest zło­
żona. Składają się na nią ogniskowe uszkodzenie
mózgu oraz zmiany jego funkcji spowodowane
wyładowaniami napadowymi, a także czynniki
psychospołeczne.
Ryzyko wystąpienia depresji jest większe u cho­
rych z napadami częściowymi prostymi oraz czę­
ściowymi złożonymi (skroniowymi), a także w przy­
padku lokalizacji ogniska w lewej półkuli mózgu.
Zależności między padaczką a depresją są jed­
nak bardziej złożone. Badania grupy chorych,
u których w wyniku wystąpienia pierwszego na­
padu rozpoznano padaczkę, wykazały, że w okre­
sie poprzedzającym początek choroby depresja
występowała 7 razy częściej niż w grupie kontro­
lnej osób zdrowych. Podobne zależności stwier­
dzono także u dzieci i młodzieży. Na tej podsta­
wie wysunięto hipotezę, że depresja jest jednym
z czynników ryzyka padaczki. Udział leków prze-
ciwdepresyjnych został wykluczony na podstawie
przeprowadzonej przez amerykańską Agencję ds.
Żywności i Leków (Food and D ru g A dm inistration -
FDA) analizy wyników randomizowanych badań
klinicznych leków przeciwdepresyjnych. Wynika
z niej, że podczas stosowania leków z grupy SSRI,
wenlafaksyny i mirtazapiny, częstość napadów
padaczkowych w grupie chorych, u których stoso­
wano aktywne leczenie, była mniejsza w porów­
naniu z placebo.
Współwystępowanie depresji i padaczki wiąże
się z mniejszym prawdopodobieństwem uzyska­
nia remisji obu chorób. Wspólnym podłożem pa­
daczki i depresji są prawdopodobnie zaburzenia
funkcji układu serotoninergicznego.
Osoby chore na padaczkę narażone są na licz/*
problemy interpersonalne, emocjonalne, trudność
z podjęciem pracy i - co za tym idzie - pogorszeń*
sytuacji finansowej. Dlatego, poza leczeniem far
makologicznym, wielu chorych wymaga leczenia
psychoterapeutycznego w postaci terapii poznaw
czej lub interpersonalnej. Metody behawioralne
takie jak biofecdback, trening relaksacyjny czy wa
runkowanie, mogą się przyczynić do zmniejszenia
częstości napadów. W przypadku, kiedy konieczne
jest leczenie farmakologiczne, lek przedwdepresyf-
ny należy wybrać, uwzględniając następujące czyn­
niki:
1. wpływ leku przeciwdepresyjnego na próg drgaw­
kowy,
2. interakcje z lekami przeciw padaczkowymi,
3. bezpieczeństwo w przypadku przedawkowa­
nia.
Największe ryzyko wystąpienia drgawek stwier­
dzono podczas stosowania amoksapiny i mapro-
tyliny. Umiarkowane ryzyko wywołania drgawek
występuje podczas leczenia mianseryną, mirtaza-
piną, nefazodonem, trazodonem, lekami trójpier-
ścieniowymi oraz wenlafaksyną, natomiast naj­
bezpieczniejsze pod tym względem są selektywne
inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, mo-
klobemid oraz reboksetyna. Stosowana w lecze­
niu padaczki karbamazepina może spowodować
indukcję metabolizmu trójpierścieniowych leków
przeciwdepresyjnych, natomiast fluoksetyna oraz
fluwoksamina mogą hamować metabolizm karba-
mazepiny. W kilku badaniach wykazano konzyst-
ny wpływ lamotryginy na objawy depresji w prze­
biegu padaczki.
Odsetek zgonów z powodu samobójstwa jesi
wśród chorych na padaczkę dwukrotnie większy
niż w populacji ogólnej przy wykluczeniu wpły­
wu innych czynników, takich jak współwystępo­
wanie depresji. Ryzyko samobójstwa u chorych na
padaczkę jest 37 razy większe n iż średni wskaźnik
samobójstw w populacji. Zachowania samobójcze
(myśli samobójcze, próby samobójcze, samobój­
stwa dokonane) podczas stosowania leków prze
ciwd rgawkowych w padaczce są częstsze (4,4/100$
niż podczas podawania placebo (2,2/10 000).
 2.4. Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC ZN E SP O W O D O W A N E ZABURZENIAM I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó ZG U
8 .2 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H O T Y C Z N E
Objawy psychotyczne w przebiegu padaczki
mogą występować w czasie napadu padaczkowe­
go, bezpośrednio po napadzie lub bez związku
czasowego z napadami.
Psychozy napadowe (ic la l psychoses) opisywano
w przypadku przedłużonych, niedrgawkowych
napadów uogólnionych, do których zalicza się sta­
ny padaczkowe typu napadów nieświadomości.
Niekiedy elementem obrazu klinicznego zaburzeń
świadomości są urojenia i halucynacje. Zaburze­
nia psychiczne w okresie aury padaczkowej mogą
przypominać natłok myśli, jednak objaw ten jest
przez chorego traktowany jako irracjonalne od­
czucie pozbawione kontekstu sytuacyjnego.
Zaburzenia spostrzegania w przebiegu padacz­
ki występują napadowo, w postaci automatyzmów
sensorycznych, czyli stereotypowych obrazów
geometrycznych, lub są odtworzeniem wcześniej­
szych spostrzeżeń. Są one najczęściej opisywane
w napadach częściowych o symptomatologii zło­
żonej lub w czasie aury padaczkowej i przebiegają
bez poczucia ich realności. Zaburzenia spostrze­
gania w przebiegu padaczki mogą mieć charakter
mikropsji, makropsji lub metamorfopsji. W przy­
padku ogniska padaczkowego zlokalizowanego
w płatach potylicznych występują omamy proste,
natomiast gdy ognisko znajduje się w okolicy skro­
niowej lub ciemieniowej, mają charakter omamów
złożonych.
Ze względu na brak poczucia rzeczywistości
doznaniom tego typu nadawano różne nazwy (w
literaturze polskiej: halucynoidy lub parahalucy-
nacje) w celu odróżnienia od omamów, w stosun­
ku do których chory ma poczucie realności. W li­
teraturze amerykańskiej, niezależnie od stopnia
krytycyzmu, objawy te traktuje się jako omamy.
Psychozy ponapadowe (p o sticta l psychoses) wy­
stępują zwykle w ciągu kilku dni po serii uogól­
nionych napadów toniczno-klonicznych. Obraz
kliniczny charakteryzuje się występowaniem
urojeń typu paranoidalnego oraz zaburzeń świa­
domości o zmiennym nasileniu. Po kilku dniach
następuje na ogół spontaniczna remisja.
Z napadami padaczkowymi nie są czasowo
związane psychozy międzynapadowe (in te ric ln l
psychoses), których objawy są podobne do schizo­
frenii paranoidalnej, jednak - jak podkreśla wielu
121
autorów - nie występują w tym przypadku obja­
w y negatywne. Częściej natomiast obserwuje się
omamy wzrokowe.
Niekiedy po przerwaniu terapii lekami przeciw-
padaczkowymi ujawniają się zaburzenia podobne
do schizofrenii. Opisywano także nasilenie zabu­
rzeń psychotycznych w okresie ustąpienia napa­
dów w wyniku zastosowanych leków. Zjawisko
to na podstawie własnych obserwacji szwajcarski
epileptolog Hans Landlot opisał jako „wymuszo­
ną normalizację zapisu EEG" (forced norm alisation).
Z obserwacji wynikało, że zaburzenia psychotycz­
ne u chorych na padaczkę wystąpiły wówczas,
gdy pod wpływem leków przeciwpadaczkowych
nastąpiła szybka normalizacja zapisu EEG. Hipo­
teza ta nie znalazła przekonującego potwierdze­
nia w badaniach empirycznych.
W leczeniu krótkotrwałych zaburzeń psycho­
tycznych w przebiegu padaczki najistotniejsze
znaczenie mają odpowiednio dobrane leki prze-
ciwpadaczkowe. W przypadku przedłużania się
zaburzeń zachodzi często konieczność łącznego
stosowania leków przeciwpadaczkowych i prze-
ciwpsychotycznych. Przy wyborze leku przeciw-
psychotycznego należy uwzględnić jego wpływ
na próg pobudliwości drgawkowej. Jeżeli zabu­
rzenia psychotyczne wystąpiły w okresie zwięk­
szenia częstości napadów padaczkowych, należy
zastosować lek o stosunkowo niskim potencjale
drgawkorodnym. Właściwość tę mają niektóre
klasyczne neuroleptyki (haloperydol, zuklopen-
tiksol) oraz leki przeciwpsychotyczne II generacji
(amisulpryd, aripiprazol, sulpiryd, kwetiapina,
rysperydon). Ryzyko wystąpienia drgawek jest
większe podczas stosowania chloropromazyny
oraz klozapiny, zwłaszcza gdy leki te są poda­
wane w wysokich dawkach. Większość leków
przeciwpadaczkowych przyśpiesza metabolizm
neuroleptyków w wątrobie, co powoduje obniże­
nie ich poziomu w surowicy. Mimo to zaleca się
rozpoczynanie leczenia osób zażywających le­
ki przeciwpadaczkowe od niskich dawek leków
przeciwpsychotycznych i w razie potrzeby stop­
niowe ich zwiększanie.
8.3. ZABURZENIA LĘKOWE
Zaburzenia lękowe występują u chorych na pa­
daczkę ponad 2 razy częściej niż w populacji ogól-
 122 2. O RG ANICZNE ZABU RZENIA PSYCHICZNE
nej. Często jest to lęk przed wystąpieniem kolejne­
go napadu, co może się wiązać ze skłonnością do
unikania kontaktów społecznych czy opuszczania
domu. Różnicowanie lęku występującego w okre­
sie aury padaczkowej lub napadów częściowych
o symptomatyce złożonej oraz napadów paniki
stanowi dość częsty problem diagnostyczny ze
względu na podobieństwo objawów występują­
cych w tych chorobach. Do wspólnych cech pa­
daczki oraz lęku napadowego zaliczyć można: na­
padowy przebieg, występowanie depersonalizacji
oraz derealizacji, silne poczucie lęku oraz towa­
rzyszące napadom objawy wegetatywne. Rozpo­
znanie padaczki wydaje się bardziej prawdopo­
dobne, jeżeli napady lęku są: (1) bardzo krótkie, (2)
mają nietypowy obraz kliniczny, (3) towarzyszą
im automatyzmy, (4) występują napadowe zmiany
w zapisie EEG, a zastosowanie leków przedwde-
presyjnych nie zmniejsza częstości napadów.
9. ZABURZENIA PSYCHICZNE
PO URAZIE GŁOWY
Do urazów głowy dochodzi najczęściej w wyniku
wypadków komunikacyjnych, upadku z wysoko­
ści, a także w trakcie uprawiania sportów. Osoby,
które doznały urazu głowy, często już wcześniej
nadużywały alkoholu oraz innych substancji psy­
choaktywnych.
9 .1 . D EP R ES JA
Wskaźniki rozpowszechnienia depresji u osób,
które przebyły uraz głowy, podawane są w sze­
rokim zakresie od 6 do 39 procent. W przypadku
urazów cięższych odsetek ten jest wyższy. Z ba­
dań prospektywnych wynika, że po przebytym
urazie głowy depresja trwa średnio 5 miesięcy, ale
u części chorych może mieć charakter przewlekły.
Nie wykazano, aby takie czynniki, jak czas trwa­
nia utraty przytomności oraz niepamięci po ura­
zie głowy, a także obecność pęknięć kości czasz­
ki, miały w pływ na ryzyko wystąpienia depresji.
Osoby, które przebyły uraz głowy, są narażone na
zwiększone ryzyko wystąpienia myśli i prób sa­
mobójczych. Ze względu na częste występowanie
po urazie głowy reakcji adaptacyjnych z objawami
depresyjnymi stany te należy różnicować z epizo­
dem depresyjnym.
Patogeneza depresji po urazie głowy jest złożo­
na. Uraz głowy powoduje zaburzenia funkcji ukła­
dów neuroprzekaźnikowych, także tych, które
związane są z regulacją nastroju. Po urazie głowy
zmniejsza się aktywność układu seroton i nowego
oraz zwiększa aktywność neuronów dopaminer-
gicznych i noradrenergicznych. Na zaburzenia
neurochemiczne ma w pływ lokalizacja uszkodzeń
tkanki mózgowej, które powstały w następstwie
urazu. Z większym ryzykiem wystąpienia depre­
sji, szczególnie we wczesnym okresie po urazie
głowy, wiąże się uszkodzenie grzbietowo-bocznej
części lewego płata czołowego oraz jąder podstawy
lewej półkuli mózgu. Obecność objawów zespołu
powstrząśnieniowego bywa przyczyną zaburzeń
przystosowania społecznego oraz trudności w ra­
dzeniu sobie z codziennymi obowiązkami. Konse­
kwencją tego może być przedłużanie się depresji.
Niekiedy uraz głowy jest czynnikiem spustowym
wystąpienia epizodu depresyjnego w przebiegu
choroby afekty wnej.
W leczeniu depresji po urazie głowy zaleca się
stosowanie leków przeciwdepresyjnych pozbawio­
nych działania sedacyjnego, antycholinergicznego
oraz leków, które nie obniżają progu drgawkowe­
go. Kryteria te spełniają selektywne inhibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny (SI-5HT), wenla-
faksyna, a z leków trójpierścieniowych nortrypty-
lina i dezypramina. W tej grupie chorych zaleca
się rozpoczynanie leczenia od bardzo małych da­
wek w celu uniknięcia działań niepożądanych.
9 .2 . M A N IA
Objawy maniakalne występują po urazie głowy
znacznie rzadziej niż depresja. Obraz kliniczny
jest często nietypowy, z dominującą drażliwością,
pobudzeniem oraz skłonnością do zachowań im­
pulsywnych i agresywnych. Stany te wymaga­
ją różnicowania z zaburzeniami osobowości po
urazie głowy. Do czynników predykcyjnych wy­
stąpienia manii po urazie głowy zalicza się lokali­
zację uszkodzenia w prawym płacie skroniowym
lub w części oczodołowej kory przedczołowej pół­
kuli prawej, a także obciążenie rodzinne chorobą
afektywną dwubiegunową. Leczenie nie różni
się od stosowanego w manii w przebiegu chorob
 2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U RZENIAM I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó ZG U
a fe k ty w n y c h . Podobnie jak w przypadku depre­
sji. u r a z gło w y może przyczynić się do ujawnienia
p ie r w s z e g o epizodu maniakalnego choroby afek-
ł y w n e j dwubiegunowej.
9 . 3 . Z A B U R Z E N IA L Ę K O W E
W n astępstw ie przebytego urazu głow y mogą
w y s tą p ić zaburzenia lękowe uogólnione oraz z e ­
s p ó ł stresu pourazowego. Dotyczy to zwłaszcza
u r a z ó w doznanych w w y n ik u napadu czy pobi­
c ia . P o n ie w a ż brak danych z badań randomizowa-
n y c h . które p otw ierdziłyby skuteczność różnych
s p o s o b ó w farmakoterapii i psychoterapii, leczenie
n ie ró ż n i się od postępowania w przypadku typo­
w y c h zaburzeń lękowych.
9 . 4 . A P A T IA
A p a t i a jest jednym z częstszych skutków urazu
g ło w y . D o charakterystycznych objawów należą:
u t r a t a zainteresowań, brak zaangażowania w co­
d z ie n n e obowiązki i kontakty interpersonalne
o r a z osłabienie reakcji emocjonalnych. Stan ten
w y m a g a różnicowania z depresją. Przyczyną apa­
t i i p o u ra z ie głowy jest na ogół uszkodzenie przy­
ś ro d k o w e j części płatów czołowych i struktur
p o d k o ro w y c h . W leczeniu wykazano umiarkowa­
n ą skuteczność leków o działaniu dopaminergicz-
n y m (bupropion) oraz inhibitorów acetylocholine-
s te ra z y .
1 0 . ZABURZENIA PSYCHICZNE
W PRZEBIEGU INFEKCJI
OŚRODKOW EGO
U K Ł A D U NERWOWEGO
1 0 .1 . D E P R E S J A W P R Z E B IE G U
Z A K A Ż E N I A H IV I Z E S P O Ł U
N A B Y T E G O U P O Ś L E D Z E N IA
O D P O R N O Ś C I A ID S
D o najczęściej opisywanych zaburzeń psychicz­
n y c h w przebiegu infekcji wirusem H IV należy
123
depresja. Jej rozpowszechnienie w tej grupie osób
ocenia się na 5-20%. Przyczyny depresji w prze­
biegu infekcji HIV/AIDS można rozpatrywać opie­
rając się na modelu predyspozycja-stres, według
którego choroba byłaby psychologicznym i soma­
tycznym stresorem, który w połączeniu z podat­
nością (genetyczną, osobowościową) oraz wpły­
wem sytuacji społecznej chorego determinowałby
jej wystąpienie. Diagnostyka różnicowa powinna
obejmować następujące przyczyny:
(a) zaburzenie adaptacyjne spowodowane utra­
tą pracy, izolacją społeczną, niedostatecznym
wsparciem społecznym oraz stygmatyzacją,
(b) depresja w przebiegu zaburzeń afektywnych
jednobiegunowych i dwubiegunowych,
(c) depresja spowodowana encefalopatią w prze­
biegu HIV,
(d) depresja spowodowana wystąpieniem infekcji
oportunistycznych (toksoplazmoza, kryptoko-
ki, kiła),
(e) depresja spowodowana nowotworem mózgu
(mięsak Kaposiego),
(f) depresja wywołana stosowaniem leków (inter­
feron, efevirenz, sulfonamidy),
(g) depresja spowodowana stosowaniem substan­
cji psychoaktywnych.
W praktyce zwykle występuje interakcja kil­
ku z wymienionych czynników. Rozpoznanie
utrudnia występowanie zarówno w depresji, jak
i w AIDS takich objawów, jak zmęczenie, utra­
ta masy ciała, zaburzenia pamięci i koncentracji
uwagi. Dlatego jej rozpoznanie powinno opierać
się przede wszystkim na stwierdzeniu podstawo­
wych objawów, do których należą: obniżenie na­
stroju i napędu oraz depresyjne zaburzenia myśle­
nia. Wystąpienie depresji u chorych na AIDS wiąże
się z szybszą progresją choroby, gorszym rokowa­
niem, a także z wysokim ryzykiem samobójstwa.
W grupie osób HIV-pozytywnych, przebywają­
cych na oddziale leczenia zaburzeń psychicznych,
myśli samobójcze występowały u 25% badanych,
z czego około 50% potwierdzało występowanie
zamiarów i planów popełnienia samobójstwa.
Postępowanie w depresji u osób z AIDS powin­
no obejmować zarówno leczenie farmakologicz­
ne, jak i psychoterapię poznawczo-behawioralną,
interpersonalną oraz terapię rodzinną lub par.
Zaleca się stosowanie leków z grupy SSRI, wenla-
faksyny i mirtazapiny. O wyborze leku powinien
 124 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
decydować jego profil działań niepożądanych oraz
możliwe interakcje z lekami antyretrowirusowy-
mi, a także lekami stosowanymi w terapii infekcji
oportunistycznych.
10.2. M A N IA
Wystąpienie objawów manii we wczesnym okre­
sie u osób zarażonych wirusem H1V wiąże się na
ogół z obciążeniem rodzinnym, natomiast późny
początek wskazuje na ogół na organiczną przy­
czynę zaburzeń. Opisano także ujawnienie się ob­
jawów zespołu maniakalnego w przebiegu kuracji
zidowudyną, didanozyną oraz klarytromycyną,
czyli lekami stosowanymi w leczeniu AIDS oraz
terapii powikłań tego schorzenia.
10.3. Z A B U R Z E N IA P S Y C H O T Y C Z N E
Literatura na temat występowania psychoz
w przebiegu infekcji H IV jest bardzo skąpa. Opisy­
wano przypadki psychoz schizofrenopodobnych,
których etiologia nie zawsze została wyjaśniona.
Większe ryzyko wystąpienia zaburzeń psycho­
tycznych stwierdzono u chorych z bardziej nasilo­
nymi deficytami poznawczymi oraz w przebiegu
terapii niektórymi lekami stosowanymi w AIDS,
np. gancyklowirem i efavirenzem. Niekiedy zabu­
rzenia te są spowodowane zażywaniem środków
halucynogennych. W leczeniu zaburzeń urojenio­
wych w przebiegu AIDS stosowano na ogół halo-
perydol, który podawano łącznie z lorazepamem
w celu zmniejszenia ryzyka objawów pozapirami-
dowych.
10.4. Z A B U R Z E N IA LĘ K O W E
Zaburzenia lękowe w przebiegu infekcji H IV
mają zróżnicowaną etiologię. U niektórych osób
zaburzenia lękowe może wyzwolić oczekiwanie
na wyniki testów diagnostycznych. Czynnikami
wyzwalającymi zaburzenia lękowe mogą być rów­
nież niektóre leki stosowane w terapii AIDS, takie
jak zidovudina czy sterydy.
11. ZABURZENIA P S YC H IC ZN E
W PRZEBIEGU G U Z Ó W M Ó Z G U
Poza objawami neu ro log icznym i g u zy mózgu
mogą być przyczyną różnorodnych zaburzeń psy­
chicznych. Ich obraz k lin ic zn y jest u zależn ion y od
lokalizacji guza oraz d y n a m ik i rozrostu. Badanu
przeprowadzone w latach trzydziestych ubiegłe­
go wieku w y k a z y w a ły zabu rzen ia psychiczne
u 51-78% chorych z ro zp o zn an ym g u ze m m o zg a
U znacznego odsetka p rzy p a d k ó w obraz kliniczny
przypominał zaburzenia ty p u endogennego. Na
tej podstawie można założyć, że wśród osób przy­
jętych do szpitala psychiatrycznego m ogą zdarzać
się pacjenci z nierozpoznanym g u zem m ózgu. Ba­
dania autopsyjne oraz badania za pom ocą tomo­
grafii komputerowej, p rzeprow ad zon e u pacjentów
szpitali psychiatrycznych, w y k a z a ły obecność gu­
za u odpowiednio 3% i 0,3% badanych. Praw dopo­
dobieństwo stw ierdzenia g u za m ózgu u chorego
z typowym i zaburzeniam i psychicznym i oceniono
na 0,1%. Dostępność tom ografii kom puterow ej oraz
magnetycznego rezonansu jądrow ego spowodo­
wała, że guzy mózgu rozpoznaje się obecnie wcze­
śniej, w okresie, gdy nie doszło jeszcze do wystąpie­
nia zaburzeń psychicznych. N ie oznacza to jednak,
że stara zasada, w edług której w ykluczenie guza
mózgu jako przyczyny zaburzeń psychicznych jest
pierwszym etapem diagnostyki różnicowej, p rze­
stała obowiązywać.
1 1 .1 . GUZY PŁATÓ W C ZO ŁO W Y C H
Guz zlokalizowany w okolicy oczodołow ej p o w o ­
duje zw ykle zm ian y osobowości charakteryzujące
się drażliwością, labilnością em ocjonalną, a także
brakiem kontroli zachow ania i w glądu. L o k a liza ­
cja w grzbietowo-bocznej korze przedczołow ej jest
związana z w ystąpieniem apatii, zobojętnienia
emocjonalnego i za h a m o w a n ie m . C h o rzy tacy ma­
ją trudności z zainicjow an iem i k on tyn uo w aniem
aktywności oraz koncentracją u w a g i. W p rzy p a d ­
ku uszkodzenia p rzez g u z p rze d n ie j części za k rę ­
tu obręczy dochodzi do a k in e zji i m u tyzm u . Do
najczęstszych rozpoznań p sychiatrycznych u osob
z guzem mózgu zlo k a lizo w a n y m w płacie czoło­
wym należą zaburzenia osobowości i zaburzenia
 2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E Z A B U R Z E N IA M I L U B D Y S F U N K C J Ą M Ó Z G U
a fe k ty w n e (depresja, m a n ia i hip om ania). U 10%
c h o ry c h z taką lokalizacją g u za w ystępują zabu­
rz e n ia psychotyczne.
1 1 .2 . G U Z Y P Ł A T Ó W S K R O N IO W Y C H
G u z y zlokalizow an e w płatach skroniow ych znacz­
n ie częściej pow odują w ystąpienie psychozy o ob­
ra z ie podobnym do schizofrenii. Psychozy o takim
p o d ło ż u różnią się od obrazu klinicznego schi­
z o fre n ii częstszym w ystęp ow aniem halucynacji
w zro k o w y c h , w ęchow ych i dotykow ych oraz okre­
s o w y c h w ahań nastroju z m yślam i i próbam i samo­
b ó jc zy m i. C h orzy z zabu rzen iam i psychotycznymi
w przebiegu g uza płata skroniowego często prze­
ż y w a ją epizody snopodobne. W odróżnieniu od
sch izo fren ii nie stw ierdza się natomiast niedosto­
so w an ia oraz spłycenia reakcji emocjonalnych.
1 1 .3 . G U Z Y P Ł A T A C IE M IE N IO W E G O
P r z y tej lokalizacji g u za objaw y psychiatryczne
w y s tę p u ją znacznie rzadziej. D o najczęstszych ob­
ja w ó w należą zabu rzen ia percepcji, na przykład
tru d n o ści w ro zp o zn aw a n iu kształtów czy liter
o ra z apraksja, dysgrafia, a k a lk u lia i anozognozja.
1 1 .4 . G U Z Y P Ł A T A P O T Y L IC Z N E G O
W p rzy p a d k u lokalizacji g u za w polu w zro ko ­
w y m mogą w ystąpić proste o m am y w zrokow e, na
p rz y k ła d błyski światła.
12. HALUCYNACJE
W PRZEBIEGU RZADKICH
C H O RÓ B M Ó Z G U
H a lu c y n o za organiczna cechuje się w ystępow a­
n ie m przew lekłych lub nawracających omamów,
na ogół w zro kow ych lub słuchowych, któ ry m nie
tow arzyszą zaburzenia świadomości. W przebie­
g u halucynozy obok o m am ó w pojawić się mogą
u ro jen ia o treści p ow iązanej z zabu rzen iam i spo­
strzegania. Stopień k ry ty c yzm u chorych w sto­
s u n k u do om am ó w m oże być różny, p rzy czym
125
często jest on zachowany. S tw ie rd ze n ie o m a m ó w
w zro kow ych p ow inn o zw ró cić uw agę na m o żli­
wość organicznego podłoża zaburzeń.
1 2 .1 . Z E S P Ó Ł C H A R L E S A B O N N E T A
Ten rzadko spotykany zespół psychopatologicz-
ny charakteryzuje się w y s tę p o w a n ie m h alu c y ­
nacji w zro kow ych. C h o rzy z w id u ją najczęściej
lu d zi lub zw ie rzę ta, czem u to w a rzy s zy poczucie
zagrożenia. Z esp ół ten w ystęp uje z w y k le u osób
w starszym w ie k u , u któ rych doszło do upośle­
dzenia narządu w zro k u . U chorych, u k tó rych
rozpoznano zespół Charlesa Bonneta, często
stw ierdzan o także in n e o rg an iczne schorzenia
m ózgu. W patogenezie tego zespo łu psychopato-
logicznego w ażną rolę o d g ry w a ją ta k że n iektó re
c zy n n ik i społeczne, tak ie ja k izolacja społeczna
czy utrata osób bliskich.
1 2 .2 . H A L U C Y N A C J E S Z Y P U Ł K O W E
( Z E S P Ó Ł L H E R M I T T E 'A )
W 1922 roku J. Lherm itte opisał chorych, u których
w ystępow ały om am y w zro kow e przedstaw iające
małych lu d zi (lilip u tó w ) lub zw ie rzę ta w y k o n u ­
jące różne czynności. C harakterystyczna d la tego
zespołu objawów jest stopniowa zm ia n a nasta­
w ienia chorego do zaburzeń spostrzegania. O m a ­
my są początkowo odbierane p rze z chorego jako
kłopotliw e, później stają się coraz bardziej intere­
sujące, a nawet zabawne. P rzew lekanie się zabu­
rzeń powoduje, że chorzy stają się coraz bardziej
rozdrażnieni. Lherm itte sądził, że objaw y te spo­
w odowane są uszkodzeniem okolicy szypułkow ej
śródmózgowia, jednak później, po zastosowaniu
badań neuroobrazowych mózgu, w ykazan o, że
rów nież zm iany naczyniopochodne zlo k a lizo w a ­
ne w innych częściach m ózgu mogą pow odow ać
zaburzenia o podobnym obrazie.
1 2 .3 . H A L U C Y N A C J E S P O W O D O W A N E
U B Y T K A M I W P O L U W ID Z E N IA
Halucynacje tego typu (release h a llu c in a tio n s ) m o­
gą się pojawić u osób, u których w ystępują u bytki
w polu w idzenia spowodowane uszkodzeniem
 126 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
części drogi wzrokowej lub kory wzrokowej. Ich
treść bywa zróżnicowana, a czas trwania mieści się
w przedziale od kilku minut do kilku godzin. Na
pojawienie się lub ustąpienie omamów ma w pływ
zamknięcie lub otwarcie oczu. U 50% chorych po
amputacji gałki ocznej mogą się pojawić halucyna­
cje, zwane także widzeniem fantomowym.
1 3 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA
K A T A T O N IC Z N E
Katatonia została po raz pierwszy opisana w 1874
roku przez niemieckiego psychiatrę Karla Kalbau-
ma, który sądził, że zaburzenia te są spowodowa­
ne uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowe­
go. Zaklasyfikowanie w późniejszym okresie kata­
tonii jako jednej z postaci schizofrenii wiązało się
z uznaniem czynnościowego podłoża zaburzeń
tego typu. Ostatnio coraz więcej uwagi poświę­
ca się występowaniu objawów katatonicznych
w przebiegu zaburzeń afekty wnych.
Obecnie przyjmuje się, że u około 20% chorych
z objawami katatonii przyczyną jest organiczna
choroba mózgu. Z tego powodu w klasyfikacji ICD-
10 uwzględniono także zaburzenie katatoniczne na
podłożu organicznym. Odpowiednikiem tej kate­
gorii diagnostycznej w klasyfikacji DSM-IV są za­
burzenia katatoniczne spowodowane schorzeniem
somatycznym (due to a general medical condition). Zo­
stały one opisane obok schizofrenii katatonicznej
po to, aby w diagnostyce różnicowej uwzględnić
możliwość ich somatogennego podłoża. Zarówno
w klasyfikacji ICD-10, jak i DSM-IV jednym z kry­
teriów diagnostycznych organicznych zaburzeń
katatonicznych jest stwierdzenie innej choroby
o.u.n., która spowodowała wystąpienie objawów
katatonii. Wśród wielu schorzeń, w przebiegu któ­
rych mogą wystąpić objawy katatoniczne, wymie­
nia się najczęściej opryszczkowe zapalenie mózgu
oraz zatrucie tlenkiem węgla. Szczególną postacią
zaburzeń tego typu jest zespół objawów, opisywa­
ny jako ostra śmiertelna katatonia, złośliwy zespół
neuroleptyczny oraz katatonia spowodowana sto­
sowaniem neuroleptyków.
13.1. OSTRA ŚMIERTELNA KATATONIA
Objawy ostrej śm iertelnej kata tonii zostały opisa­
ne po raz pierwszy w 1832 ro ku przez Calmeila.
Etiopatogeneza tego zespołu chorobowego nie
została dokładnie poznana. D om inuje pogląd,
że jest on spowodowany zm niejszeniem stężenia
dopaminy w jądrach po dstaw nych oraz w ob­
wodach neuronalnych łączących wzgórze z korą
przedczołową. O bjaw y ostrej śm iertelnej katato­
n ii opisano także w przebiegu zaburzeń naczy­
niowych mózgu, gu zów m ózgu oraz po urazach
głowy. W wielu przypadkach jej przyczyn me
udaje się wyjaśnić.
Dla początkowego okresu choroby charakte­
rystyczne jest narastanie pobudzenia ruchowe­
go oraz lęku. Później mogą wystąpić zaburzenia
świadomości z om am am i oraz inkoherencja my­
ślenia. Charakterystyczne są także zaburzenia
wegetatywne w postaci podwyższonej ciepłoty
ciała, tachykardii oraz sinicy kończyn. Wystąpię
niu typowych objawów katatonicznych: sztyw­
ności mięśni, giętkości woskowatej, negatyw izmu
nakazowego, towarzyszy odm ow a przyjmowania
posiłków oraz dalszy w zrost ciepłoty ciała i za­
burzenia krążenia. P row adzi to do wyniszczenia,
odwodnienia, zaburzeń elektrolitow ych, a niekie
dy do zgonu.
Leczeniem z w yboru są elektrowstrząsy, które
powinny być zastosowane we wczesnym okresie
choroby. Ze względu na ich w ysoką skuteczność
tradycyjną nazwę choroby uznać należy za nie
właściwą.
Do zespołów katatonicznych zalicza się także
złośliwy zespół neuroleptyczny oraz katatonię
indukowaną neuroleptykam i, które omówione
zostały w innym rozdziale (zob. rozdział Leki prze-
ciwpsychotyczne w 3 tomie).
14. P O D S U M O W A N IE
Z przedstawionych powyżej info rm acji w ynika, ze
zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób neu­
rologicznych mają złożone uw arunkow ania (ryc
2.4.1.1). Ilustruje to przykła d depresji po udarze
mózgu. Zgodnie z kry te ria m i ICD-10 zakwalifiko­
wanie depresji, która w ystąpiła po udarze mózgu,
 2.4. ZABURZENIA PSYCHICZNE SPOWODOWANE ZABURZENIAMI LUB DYSFUNKCJĄ MÓZGU 127

Rye. 2.4.1.1 . Różne przyczyny zaburzeń psychicznych w chorobach neurologicznych na przykładzie depresji poudarowej.

do zaburzeń psychicznych na podłożu organicz­ szarze niezwiązanym z procesami regulacji na­

nym powinno opierać się na stw ierdzeniu zależ­
ności przyczynow o-skutkow ej. W ty m przypad­
ku, poza zw iązkiem czasowym , do rozpoznania
takiego upoważnia lokalizacja ogniska udarowe­
go w strukturach regulujących nastrój czy napęd.
W niektórych przypadkach w nioskow anie takie
jest możliwe, jednak częściej, ze w zględu na nie­
pełny stan w iedzy na tem at skutkó w uszkodzeń
mózgu, nie jest m o żliw e jednoznaczne w yjaśnie­
nie wzajemnych zależności, szczególnie gdy zm ia­
ny mają charakter rozsiany.
Z inną sytuacją ma się do czynienia wówczas,
gdy ognisko udarow e jest zlokalizow ane w ob­
stroju, ale spowodowało wystąpienie niedowładu
uniemożliwiającego funkcjonow anie na poziom ie
sprzed udaru. Pacjent stosuje nieefektyw ne strate­
gie radzenia sobie z chorobą, ponadto jest pozba­
w iony wsparcia społecznego. W rezultacie docho­
d zi do wystąpienia objawów depresji, które w tym
przypadku są przewlekłą reakcją na stres.
Trzeci przykład to chory leczony z powodu na­
wracającej depresji, u którego po udarze mózgu
w ystąpił kolejny nawrót choroby. W tym przy­
padku sytuacja jest bardziej złożona, ponieważ, na
podłoże endogenne nakłada się uszkodzenie mó­
zgu i/lu b stres związany z sytuacją utraty zdro-
 128 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
wia. C zynniki te mogą mieć modyfikujący w pływ
na obraz kliniczny zaburzeń depresyjnych nawra­
cających.
Przykłady te wyznaczają obszar, w obrębie któ­
rego należy poszukiwać przyczyn nie tylko depre­
sji, która wystąpiła po udarze mózgu, lecz także
innych zaburzeń psychicznych w przebiegu cho­
rób neurologicznych.
Poza założeniem, że choroba neurologiczna jest
przyczyną zaburzeń psychicznych, należy wziąć
także pod uwagę rolę wspólnego czynnika przy­
czynowego obu stanów chorobowych. Etiologia
wielu chorób neurologicznych nie została jak
dotąd dokładnie poznana, co uniemożliwia we­
ryfikację tej hipotezy. Więcej wiadomo natomiast
o tym, jakie mechanizmy patogenetyczne są po­
wiązane z chorobą. W przebiegu stwardnienia
rozsianego czy chorób naczyń mózgowych ob­
serwuje się wzrost aktywności cytokin pozapal-
nych. C zynniki te powodują zwiększenie aktyw ­
ności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz
zmniejszają wchłanianie tryptofanu, a także pro­
mują jego metabolizm szlakiem kinureninowym.
Prowadzi to do zmniejszenia aktywności układu
serotoninergicznego, tj. dysfunkcji, której znacze­
nie w patogenezie depresji jest dość dobrze udo­
kumentowane.
Przyjęcie wieloczynnikowego modelu patoge-
netycznego zaburzeń psychicznych w chorobach
neurologicznych pozwala na zaplanowanie pro­
gramów leczenia, które uwzględniałyby indyw i­
dualne potrzeby każdego chorego.
PIŚMIENNICTWO
1. Bilikiewicz A., Smoczyński S.: Psychopatologia guzów
środczaszkowych. PZWL, Warszawa 1979.
2. Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa
1979.
3. Carson A.J., MacHaleS., Allen K., LawrieS.M., Dennis
M., House A.: Depression after stroke and lesion location:
a systematic review. Lancet 2000,356,122-126.
4. Dube B., Benton T., C ruess D.G., Evans D.L.: Neuropsy
chiatric manifestations o f H I V infection and AIDS. J. Psy
chiatry N eurosci. 2005, 30, 237-246.
5. Fogel B.,SchifferR.B. (red.): Neuropsychiatry. W illiam s*
W ilkin s, Baltim ore-P hiladelphia-London-P aris-B ang
kok-Buenos A ire s -H o n g Kong-Munich-Sydney-Toluo-
W rocław 19%.
6. Kanner A.M .: Psychiatric issues in epilepsy: The compla
relation o f mood, anxiety disorders, and epilepsy. Epilepsy
& Behavior 2009,15, 83-87.
7. Lyoo I.K., Seol H.Y., B y u n H.S., Renshaw P.F.: Unsus­
pected multiple sclerosis in patients w ith psychiatric di
sorders: a magnetic resonance s tu d y .J. Neuropsychiatry
C lin. Neurosci. 1996, 8, 54-59.
8. Robertson M .M ., K atona C.L.E. (red.): Depression and
physical illness. John W ille y & Sons, N e w York 1997.
9. Robinson R.G.: The clinical neuropsychiatry o f stroke
Cam bridge U n iv e rs ity Press 1998.
10. Rosenblatt A., L e ro i I.: Neuropsychiatry o f Huntington s
disease and other basal ganglia disorders. Psychosomatic
2000, Jan-Feb, 41, 1, 24-30.
11. Sch rag A. J.: Psychiatric aspects o f Parkinson s disease - a
update. N eurol. 2004, 251, 795-804.
12. Skegg K., C o rw in P.A., Skegg D .C : How often is mul
tiplc sclerosis mistaken f o r a psychiatric disorder? Psychci
Med. 1988, 18, 733-736.
13. Stenager E., Jensen K.: M u ltip le sclerosis: correlation <?
psychiatric admissions to onset o f in itia l symptoms. Acta
N eurol. Scand. 1988, 77, 414-417.
14. Terlikowska M., N a s ie ro w s k i T.: Diagnostyka i leczemr
zespołów katatonicznych. Post. Psychiat. i N eurol. 1996.
7,199-213.
15. T ha nvi B.R., Lo T.C., H a rs h D.P.: Psychosis in Parkm
son's disease. Postgrad. M e d . J. 2005, 81, 644-646.
16. W ichow icz H .M ., S ław ek J., D e re jko M ., Cubata WJ.
Factors associated w ith depression in Parkinson's disease
a cross-sectional study in a Polish population. Eur. Psy­
c h ia try 2006,21, 516-520.
17. W ichtow icz H., G ąsecki D., L a n d o w s k i J., Lass P„ Ny-
ka W.M., Kozera G.: Ocena wartości wybranych para
metrów udaru, ze szczególnym uwzględnieniem asymetrii
przepływu mózgowego k rw i mierzonego metodą SPECT.
jako czynników prognostycznych wystąpienia depresji pc-
udarowej. Psych. Pol. 2006, 40, 539-550.
18. Yudowsky S.C., Hales R.E. (red.): The American Psy­
chiatrie Press Textbook o f Neuropsychiatry. American
Psychiatric Press, W a s h in g to n -L o n d o n 1997.
Zaburzenia psychiczne
spowodowane schorzeniami somatycznymi
J o la n ta R a je io s k a
Nie jest właściwe leczenie oczu bez głowy
ani głowy bez ciała, ani ciała bez duszy...
Platon (387 p.n.e.)
1. C H AR AKTER YSTYKA GRUPY
ZABURZEŃ
G rupa ta obejm uje w szystkie somatogenne zabu­
rzenia psychiczne, k tó rych p ierw otna przyczyna
znajduje się poza o ś ro d k o w y m układem nerw o­
w y m (o.u.n.). Są one u w a ru n ko w a n e nie tylko
chorobą som atyczną, lecz także cz y n n ik a m i che­
m icznym i, fizy c z n y m i oraz stosow anym i lekami.
W zależności od czasu trw a n ia mogą mieć charak­
ter o stry lub przew lekły.
Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób so­
matycznych w ystępują powszechnie. Przyjmuje
się, że 50%, a nawet 80% chorych na różnych od­
działach szpitalnych ma rozm aite objaw y psycho-
patologiczne. Z kolei o k o ło 50% pacjentów hospi­
talizow anych psych ia trycznie ma nierozpoznaną
chorobę somatyczną.
W codziennej praktyce lekarskiej często zapo­
m ina się, że zaburzenia czynności narządów, które
- jak się w ydaje - nie mają nic wspólnego z o.u.n.,
np. narząd ruchu, nerki, wątroba, mają istotny
w p ły w na stan psychiczny człow ieka. Choroba
somatyczna jest procesem ogólnoustrojowym, choruje
człowiek, a nie narząd. Pacjent nie ty lk o odczuwa
dolegliw ości choroby, lecz g łó w n ie je przeżywa.
W zależności od przebiegu choroby, rokowania,
izolacji od środow iska, stresów psychicznych mo­
gą występować różnoro dne zespoły psychopalo-
logiczne. Również farm akoterapia samej choroby
somatycznej może być bezpośrednią przyczyną
zaburzeń psychicznych, a stan psychiczny pacjen­
ta ma ogromny w p ły w na efekt terapeutyczny sto­
sowanych leków.
Etiopatogeneza zaburzeń psychicznych w prze­
biegu chorób somatycznych jest w ieloczynnikow a
i zależy od:
• indyw idualnej predyspozycji (vulnerability) -
czynników genetycznych, rozwoju osobowości,
nabytych zmiany o.u.n.,
• stresu psychicznego - sytuacji zewnętrznej pa­
cjenta: czynników psychospołecznych, sytuacji
stresorodnych,
• stresu fizycznego - w szystkich czynn ikó w tzw.
somatogennych (biologicznych).
Każda choroba somatyczna, nie ty lk o przewle­
kła, zagrażająca życiu czy powodująca niespraw­
ność, istotnie w p ły w a na życie pacjenta i może
być czynnikiem w yzwalającym u niego zaburze­
nia psychiczne. Obok czynników psychologicz-
no-społecznych w p ły w na wystąpienie zaburzeń
psychicznych w yw ierają też same c zyn n iki biolo­
giczne.
Szczególnie istotny wydajesię w p ły w chorób so­
matycznych na aktywację osi stresu (L I’I’N: układ
I i m biczny-pod w zgórze-przysad ka-nad nercza).
Nie można zapominać również o ro li układu im ­
munologicznego. C ytokinin y prozapalne w y w ie ­
rają w p ły w nie tylko na aktywację osi LPPN, lecz
także oddziałują na hipokam p i podwzgórze, mo­
dyfikując metabolizm monoam in (NA, 5HT, DA).
Są również dowody, że interleukiny, szczególnie
1L-1, IL -6, 1L-I0, c zynn ik m a rtw icy nowotw orów
TN F oraz interferon (IFN), mogą być odpowie-
 130 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
dzialne za rozwój objawów depresyjnych w cho­
robach somatycznych.
Zaburzenia psychiczne mogą nie tylko ma­
skować chorobę somatyczną lub wpływać na jej
przebieg, lecz także mogą mieć charakter zwia­
stunów, tzn. wyprzedzać wystąpienie objawów
fizycznych (np. objawy depresji - wirusowe za­
palenie wątroby; objawy neurastenii - choroby
zakaźne). Na największe błędy diagnostyczne na­
rażeni są chorzy, u których zaburzenia psychicz­
ne występują po raz pierwszy i mają burzliwy
przebieg. W takich przypadkach lekarze szcze­
gólną uwagę zwracają na stan psychiczny pacjen­
ta, nie dostrzegając, że źródłem tych zaburzeń
może być choroba somatyczna. Brak oceny stanu
somatycznego, a szczególnie badania fizykal­
nego powoduje, że chorzy, np. z nadczynnością
tarczycy, zapaleniem trzustki czy płuc, są trak­
towani jako „chorzy psychicznie" i nieskutecznie
leczeni. Właściwa diagnostyka objawów choroby
i zastosowanie odpowiedniego leczenia powodu­
je ustępowanie zaburzeń zarówno psychicznych,
jak i somatycznych i nie naraża pacjenta na nie­
potrzebny stres i powikłania wynikające z opóź­
nienia leczenia przyczynowego.
2. R Y S H I S T O R Y C Z N Y ____________
Wzajemne powiązanie stanu psychicznego i soma­
tycznego znane było od najdawniejszych czasów
i wykorzystywane w leczeniu chorych. Pogląd,
że niemożliwe jest oddzielenie zdrowego ciała od
zdrowia umysłu, został wyrażony już w Księdze
Hioba. Najsłynniejszy lekarz starożytnej Grecji
Hipokrates już w 460 r. p.n.e. uzależniał typ zacho­
wań i reakcji psychicznej człowieka od przewagi
określonego płynu ustroju (śluzu, żółci, krwi). Kil­
kadziesiąt lat później Platon w swoim Cliarniidesie
pisał między innymi: „Leczenie wielu chorób nie
jest znane lekarzom Hellady, gdyż nie baczą oni
na całość, którą także należy studiować, albowiem
nie może być zdrowa część, kiedy niedomaga ca­
łość..." Jego pogląd, że organizm człowieka stano­
wi jedność psychofizyczną jest źródłem koncepcji
holistycznej (z gr. holos - całość). W ciągu wieków
wielu wybitnych lekarzy uważało, że organizm
człowieka stanowi jedność. Żyjący w XVII w. Spi­
noza twierdził, że „wszystkie zdarzenia zachodzą­
ce w ciele mają odpowiedź w umyśle", a współcze­
sny mu Kartezjusz, którego teoria dualizmu (ciała
i umysłu) wywarła ogromny w p ły w na rozwoj
poglądów, podkreślał współzależność między
światem materialnym a świadomością duszy
W XIX wieku, w zw iązku z odkryciami Pasteura
i Kocha i rozwojem bakteriologii oraz teorią pato­
logii komórkowej Virchowa, uważano, że każdą
chorobę wywołuje określony czynnik, który moż­
na wykryć i leczyć. W związku z tym przez wiele
lat zaburzenia psychiczne występujące w przebie­
gu chorób somatycznych lub zatruć traktowane
jako osobne jednostki chorobowe (np. odróżniano
psychozy durowe, kiłowe, gośćcowe itp.).
Szczególnie ważną rolę w rozwoju poglądów
na współzależność zaburzeń psychicznych i so­
matycznych odegrał niemiecki uczony Karol Bon-
hoeffer. Przeszło 90 lat temu wprowadził pojęcie
„egzogenny typ reakcji psychotycznych", które
nie straciło na aktualności do dziś. Na podstaw ie
własnych obserwacji stwierdził, że zaburzenia
psychiczne obserwowane w chorobach somatycz­
nych różnią się istotnie od innych zaburzeń psy­
chicznych. Stworzył koncepcję, że niezależnie od
rodzaju zaburzenia somatycznego powstaje tzw
ostry egzogenny typ reakcji psychopatologicznej
obejmujący zaburzenia psychiczne z przewagą
ilościowych lub jakościowych zmian świadomo­
ści, bez zaburzeń świadomości lub z zaburzenia­
mi pamięci. W klasyfikacji amerykańskiej te stany
określa się jako ostry lub przewlekły zespół mó­
zgowy (acute and c h ro n ic b ra in syndrom e).
Badaniami wzajemnych powiązań czynności
układu endokrynologicznego i stanu psychiczne­
go zajmował się szwajcarski psychiatra Manfred
Bleuler. W 1954 roku na podstawie własnych ba­
dań i analizy piśmiennictwa stwierdził, że zmia­
ny psychiczne w schorzeniach układu endokry­
nologicznego, niezależnie od etiologii, wykazują
wspólne cechy. Określił je jako zespół psychoen-
dokrynny obejmujący:
• zaburzenia emocji i nastroju podstawowego,
• zaburzenia napędu psychoruchowego,
• zaburzenia popędów oraz rytmu aktywności
dobowej.
Zespół psychoendokrynny występuje nie tyl­
ko w przebiegu chorób endokrynnych, lecz także
może pojawić się w trakcie terapii hormonalnej
 2.4. Z A B U R Z E N IA PSYC HICZN E SPO W O DO W ANE ZABURZENIAMI LUB DYSFUNKCJĄ M Ó ZG U
zw łaszcza g lik o k o rty k o s te ro id a m i. W ystępow a­
n ie o b ja w ó w tego z e s p o łu n ie zaw sze koreluje ze
sto p n ie m na sile nia z m ia n h o rm o n a ln y c h .
Postęp m etod d ia g n o s ty c z n y c h , ro zpad m edy­
c y n y na w ąskie specjalizacje, z b iu ro k ra ty z o w a n ie
z a w o d u lekarza często p o w o d u ją zaw ężenie spoj­
rze nia na pacjenta ty lk o d o z a b urzeń poszczegól­
nych narządów . D lateg o tra k to w a n ie człow ieka
ja k o jedności i po trzeb a podejścia ho listyczn ego
w św ie tle w spółcze snej w ie d z y staje się coraz
b a rd zie j konieczne. U k ła d n e rw o w y jest je d n ym
z g łó w n y c h u k ła d ó w scalających i kon trolują cych
fu n k c jo n o w a n ie całego o rg a n iz m u . D latego każde
schorzenie p o w o d u je określone reakcje w o.u.n.,
ja k ró w n ie ż za b u rze n ia o.u.n. są p rz y c z y n ą cho­
ró b in n y c h narządów .
W z w ią z k u z ty m ka żd a choroba som atycz­
na m o że d o p ro w a d z ić d o w y s tą p ie n ia zaburzeń
p sych iczn ych , je ś li z a is tn ie ją szczególne w a ru n ­
k i patogenetyczne. D la z a b u rz e ń psychicznych
w p rze b ie g u c h o ró b in fe k c y jn y c h ba rd zie j cha­
ra k te ry s ty c z n y je st o b ra z o stre j re akcji egzogen­
nej ty p u B onhoeffera z ilo ś c io w y m i lu b /i jakościo­
w y m i z a b u rz e n ia m i ś w ia d o m o ś c i. W przebiegu
p rz e w le k ły c h schorzeń so m a tyczn ych ogólnych
d o najczęstszych z a b u rz e ń p s y ch iczn ych należą
z e s p o ły d e presyjn e i lękow e. R zadzie j natom iast
w y s tę p u ją ze s p o ły u ro je n io w e , m aniakalne,
om a m o w e , ka ta to n ic z n e c z y z ab urzen ia dysocja-
cyjn e .
3. K L A S Y F IK A C J A
Z A B U R Z E Ń P S Y C H IC Z N Y C H
UW AR U N KO W AN YC H
C H O R O BAM I SO M ATYC ZNYM I
K la syfika cja za b urzeń psychicznych u w a ru n k o ­
w a n y c h c ho roba m i s o m a ty c z n y m i z go dnie z m ię­
d z y n a ro d o w ą k la s y fik a c ją ICD-10 obejm uje d z ia ł
F 06.0 d o F 06.9.
K ategoria ta po d na zw ą „o rg a n ic z n e zaburzenia
p sych iczn e " obejm uje różne zaburzenia psychicz­
ne zw iązan e z d y s fu n k c ją m ózgu, spowodow ane
ch o ro b a m i so m a ty c z n y m i, h o rm o n a m i i c z y n n i­
k a m i eg zogen nym i (ale bez alko h o lu i substancji
u w z g lę d n io n y c h w d z ia le F 10-F 19). O bja w y tych
131
zaburzeń są bezpośrednim skutkiem choroby so­
matycznej, a nie są p rzyp a d ko w ym skojarzeniem
z tą chorobą lub reakcją psychologiczną na jej ob­
jawy.
Ogólne kryte ria rozpoznawania organicznych
zaburzeń psychicznych (F06) wymagają:
• występow ania zw ią zku czasowego (tygodnie
lub k ilk a miesięcy) m iędzy rozwojem choroby
somatycznej i w ystąpieniem zespołu zaburzeń
psychicznych;
• ustępowania zaburzeń psychicznych po usunię­
ciu lub ograniczeniu przyczyn leżących p rzy­
puszczalnie u ich podłoża;
• braku dow odów sugerujących inną przyczy­
nę zaburzeń psychicznych, takich jak znaczne
obciążenie rodzinne lub wyzwalające c z y n n ik i
stresowe.
Klasy fi kacjaF 06 obejmuje: halucynozę organicz­
ną (F 06.0), organiczne zaburzenia katatoniczne (F
06.1), organiczne zaburzenia urojeniow e podobne
do schizofrenii (F 06.2), organiczne zaburzenia
nastroju (F 06.3), lękowe (F 06.4), dysocjacyjne (F
06.5), organiczną chwiejność afekty w ną (F 06.6), ła­
godne zaburzenia procesów poznawczych (F 06.7)
oraz inne określone (F 06.8) i nieokreślone (F 06.9)
zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodze­
niem lub dysfunkcją mózgu bądź chorobą soma­
tyczną.
W klasyfikacji am erykańskiej DSM-IV-TR zabu­
rzenia psychiczne uw arunkow ane chorobą soma­
tyczną uwzględnione są w dziale 293.0-293.84 jako
zaburzenia spowodowane stanem ogólnom edycz-
nym (zaburzenia psychotyczne, nastroju, lękowe,
amnestyczne, majaczenie, otępienie). Zaburzenia
snu spowodowane czynn ika m i somatogennymi
klasyfikow ane są w dziale 780.5x. Przy kodowa­
niu zawsze należy uw zględnić nazwę podstawo­
wej choroby somatycznej.
4. ZESPÓŁ O M A M O W Y
(H A L U C Y N O Z A O R G A N IC Z N A )
C harakteryzuje się u trzym ującym i się lub naw ra­
cającym i om am am i (w zro ko w ym i lub słucho­
w y m i) przy braku zaburzeń świadomości. Mogą
występować urojeniowe interpretacje omamów,
często jest zachowany k ry ty c y z m chorobowy.
 132 2 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
W chorobach somatycznych zespół ten występuje
n ie zm ie rn ie rzadko, najczęściej w n ie d o c zy n n o ­
ści tarczycy. D o m in ują tu o m am y słuchowe przy
n iezaburzonej świadomości oraz towarzyszące
u ro jen ia ksobne i interpretacyjne. Często tow a­
rzyszą im lęk i dysforia. Przebieg m oże być b u rz li­
w y i m askować kliniczne objawy niedoczynności
tarczycy. Jest to przyczyną om yłek diagnostycz­
nych i niew łaściwego kierow ania osób w cięż­
k im stanie som atycznym do szpitala psychia­
trycznego. W różnicow aniu w ażne jest d okład ­
ne u stalenie tła zaburzeń, w yk lu c ze n ie innych
p rzy c zy n , np. n ad u ży w a n ia alkoholu i innych
substancji psychoaktyw nych. Szczególną uwagę
n ale ży zw ró cić na osoby dotychczas nieleczone
psychiatrycznie: d okładna ocena stanu fizy k a l­
nego o ra z w yko n a n ie laboratoryjnych badań do­
d atk o w y c h decyduje o w łaściw ym rozpoznaniu.
Leczenie p rzyczyn o w e polega na w y ró w n a n iu
n ie d ob orów h orm onów tarczycy, pow oduje rów ­
n ie ż ustąpienie objaw ów psychotycznych. Często
je d n a k - szczególnie w początkowej fazie tera­
p ii - konieczne jest stosowanie neuroleptyków
(np. haloperydolu). O pó źnien ie w zastosowaniu
p ra w id ło w e g o leczenia horm onalnego może być
p rz y c z y n ą p rzew lekłego u trzy m y w a n ia się zabu­
rzeń psychotycznych i rozw oju zespołu otępien-
nego.
W ystępow anie om am ów (częściej
w ych n iż w zrokow ych) opisyw ano też w prze­
biegu uogólnionej m iażd życy naczyń oraz przy
p rzed aw ko w an iu atropiny, np. p rzy n ad używ a­
n iu w p rzew lekłych bólach proszków złożonych
z atropiną. Natom iast om am y w zrokow e mogą
w ystąpić po zabiegach na gałce ocznej albo po
nagłej utracie w zro ku . W przebiegu m a ło p ły tk o -
w ości sam oistnej (choroba Werlhoffa) opisyw ane
są ró w n ie ż om am y w zrokow e, a także węchowe,
rzad ziej słuchowe.
5. O R G A N IC ZN E ZABURZENIA
KATATONICZNE
Z ab u rze n ia takie występują bardzo rzadko. C ha­
rakteryzu ją się zabu rzen iam i aktyw n ości psycho­
ruchow ej, które mogą przybierać postać: bezruchu,
n eg a ty w izm u , m utyzm u lub nadm iernej a k ty w ­
ności, echo ialii, e c h o p ra ks ji. P o c zą te k i przebieg
zespołu k a ta to n ic zn e g o w ią ż e się ściśle z w y w o ­
łującą go chorobą s o m a ty c zn ą . Z e s p ó ł ta k i może
w ystąpić np. w cho ro b a c h u k ła d o w y c h i m etabo­
licznych (h e m o c y s ty n u rii, k w a s ic y keto no w ej, hi-
perkalcem ii), in fe k c jac h , n ie w y d o ln o ś c i krążenia,
a także w za tru c ia c h tle n k ie m w ę g la . O p is y w a n o
ró w n ie ż stany p rz y p o m in a ją c e o b ja w y katatonii
w przebiegu n ie d o c zy n n o ś c i tarczycy, określane
jako katatonia o kre s o w a , i s ta n y s tu p o ru podob­
ne do k a ta to n ii w p rz e b ie g u c h o ro b y Basedow a
W diagnostyce z a b u rz e ń k a ta to n ic zn y c h d o k ła d ­
na ocena stanu s o m a ty c zn eg o , w y k o n a n ie nie­
zbędnych b ad a ń la b o ra to ry jn y c h , a ta k ż e EKG,
EEG i T K d ecyd u ją o p r a w id ło w y m ro zp o zn an iu .
Leczenie tych z a b u rz e ń jest g łó w n ie p rzy c zy n o ­
w e i polega na w y r ó w n a n iu s ta n u som atycznego.
W leczeniu o b ja w o w y m najczęściej p od aje się neu-
ro le p ty k i (h a lo p e ry d o l, n e u ro le p ty k i atypow e),
czasam i d la b e z p ie c z e ń s tw a cho reg o w skazan e
jest u n ie ru c h o m ie n ie w o b ręb ie łó ż k a , g d y w ystę­
pują ruchy b e z ła d n e i n ie p o k ó j.
6. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA
U R O JE N IO W E P O D O B N E
D O S C H IZ O F R E N II
słucho­
Z a b u rze n ia te cechują się u tr z y m u ją c y m i się lub
naw racającym i u ro je n ia m i, k tó r y m m ogą to w a­
rzyszyć o m a m y (ale n ie p o w ią z a n e z n im i treścio­
wo) p rzy b ra k u z a b u rz e ń p a m ię c i i ś w ia d o m o ś c i
O b s e rw o w a n e są g łó w n ie w z a b u rz e n ia c h endo-
kry n n y c h , w cho ro b a c h u k ła d o w y c h (toczeń ru ­
m ie n io w a ty) lu b w p rz e b ie g u fa rm a k o te ra p ii np.
h orm o nalnej. O b ja w y i p rz e b ie g m o g ą być p od ob ­
ne do s c h iz o fre n ii Z a b u r z e n ia u ro je n io w e mogą
m askować lu b w y p r z e d z a ć o b ja w y k lin ic z n e cho­
roby p o d sta w o w e j i d la te g o są często p rzy c zy n ą
p om yłek d ia g n o s ty c z n y c h . K o m p le k s o w e j d ia ­
g no styki w y m a g a ją s z c z e g ó ln ie pacjenci z p ie rw ­
szym e p izo d e m s c h iz o fr e n ii p r z y b ra k u obciąże­
nia i w n ie ty p o w y m w ie k u .
 2.4. ZABURZENIA PSYCHICZNE SPOWODOWANE ZABURZENIAMI LUB DYSFUNKCJĄ MÓZGU
6.1. ZESPOŁY PODOBNE
D O SCHIZOFRENII W PRZEBIEGU
CHORÓB UKŁADU DOKREWNEGO
N ie d o c z y n n o ś ć ta rc z y c y (o b rzę k ś lu zo w a ty - m y -
x o o e d e m a ) - w 'A p r z y p a d k ó w choroba m oże roz­
w ija ć się p o w o li z n ie c h a ra k te ry s ty c z n y m i obja­
w a m i o g ó ln y m i: z m n ie js z e n ie m a k ty w n o ś c i psy­
c h o ru c h o w e j, m ę c z liw o ś c ią , a p a tią , w ycofaniem
s p o łe c z n y m , w p rz e b ie g u p rzy p o m in a ją c y m i
s c h iz o fr e n ię prostą. W 5% p rz y p a d k ó w w obrazie
k lin ic z n y m m o g ą d o m in o w a ć za b u rze n ia psycho­
t y c z n e , ta k ie ja k u ro je n ia p rze ś lad o w c ze i o m am y
( g łó w n ie słuch ow e, a le ta k ż e w zro k o w e , węchowe,
s m a k o w e ), n ieu fn o ść, d ziw a c zn o ś ć zachow ania,
lę k z d ra ż liw o ś c ią , a gresyw n ość. Z ab u rze n ia te
b y w a ją p o w o d e m b łę d n e g o ro zp o zn a n ia schizo­
f r e n i i p a ra n o id a ln e j i h o s p ita lizac ji psychiatrycz­
n e j. O w ła ś c iw y m ro z p o z n a n iu d ecyduje d okład ­
n a o cen y stanu som a ty c zn eg o i b ad a n ie poziom u
h o r m o n ó w tarczycy. Z b y t p ó źn e rozpoczęcie le­
c z e n ia h o rm o n a ln e g o jest p rz y c z y n ą w ystąpienia
o b ja w ó w ze s p o łu otęp ien neg o. Leczen ie jest skoja­
rz o n e : s u b s ty tu c y jn e h o rm o n a ln e o ra z neurolep-
t y k i (szczeg óln ie a ty p o w e ).
Z e s p o ły p sy c h o ty czn e w p rzebieg u p rzy p o m i­
n a ją c e s c h iz o fre n ię p a ra n o id a ln ą lub katatoniczną
s p o ra d y c z n ie o p is y w a n o ró w n ie ż w ciężkiej po­
s ta c i n ad c zy n n o ś c i tarczycy, a szczególnie w tzw.
p rz e ło m a c h h o rm o n a ln y c h .
N a d c z y n n o ś ć k o r y n a d n e rc z y - choroba lub
z e s p ó ł C u s h in g a . W ystęp ujące w przebiegu k li­
n ic z n y m z a b u rz e n ia m yślenia, d ziw a c zn e w treści
u ro je n ia h ip o c h o n d ry c zn e , om am y, pobudzenie
p s y c h o ru c h o w e z s iln y m lę k iem lub zaham ow a­
n ie m ru c h o w y m m o g ą p rzy p o m in a ć objaw y schi­
z o f r e n ii p a ra n o id a ln e j. O b o k leczenia p rzyczyn o ­
w e g o stosuje się n e u ro le p ty k i (z u w zg lędn ien iem
d z ia ł a ń ubocznych).
C h o ro b a A d d is o n a (cis a w ic a ) - niedoczyn­
n o ś ć k o ry n ad n e rc zy. Przebieg choroby jest po­
w o ln y . W ystępująca apatia, za b u rze n ia myślenia,
p o d e jrz liw o ś ć , n e g a ty w iz m o ra z stany psycho­
ty c z n e z p o b u d z e n ie m m ogą p rzy p o m in a ć schi­
z o fre n ię . W cięższych stanach obserw ow ane są
p r z e w le k łe ze s p o ły u ro je n io w e i ostre egzogenne
re a k c je ty p u B onhoeffera. P odanie neuroleptyku
o d z ia ła n iu a d re n o lity c z n y m m oże u takich cho­
133
rych spowodować zagrożenie życia z powodu
wystąpienia groźnej hipotonii. W rozpoznawaniu
choroby pomaga dokładna ocena stanu fizykalne­
go oraz badania laboratoryjne. Przy zbyt późnym
rozpoczęciu leczenia substytucyjnego glikokorty-
kosteroidami może dojść do wystąpienia zespołu
otępiennego. W leczeniu ostrych objawów psy­
chotycznych można stosować tylko neuroleptyki
niemające działania adrenolitycznego.
6 .2 . ZESP O ŁY P O D O B N E
D O S C H IZ O F R E N I I
W CHOROBACH UKŁADO W YCH
( A U T O IM M U N IZ A C Y J N Y C H )
Zaburzenia psychiczne o przebiegu łudząco po­
dobnym do schizofrenii najczęściej opisywane są
w toczniu rum ieniow atym u kład ow ym . Rzadziej
występują w sklerodermii, zostały też opisane
w przebiegu zespołu Sjógrena. N ie odnotowano
dotąd podobnych zaburzeń w reum atoidalnym
zapaleniu stawów, jak rów nież tego typu choro­
by stawów nie spotyka się w schizofrenii. Należy
rów nież pamiętać, że stosowane w leczeniu cho­
rób autoim munizacyjnych leki steroidowe i im -
munosupresyjne mogą powodować zaburzenia
psychiczne.
Toczeń ru m ie n io w a ty u k ła d o w y (liszaj ru m ie­
niowaty) jest przew lekłym schorzeniem z grupy
kolagenoz, w którego patogenezie istotne zna­
czenie przypisuje się czynnikom autoim m uniza-
cyjnym. Występuje w m łodym w ieku (20-24 r.ż.),
częściej u kobiet n iż mężczyzn (stosunek 8:1). O b­
jaw y kliniczne choroby narastają powoli, przez
wiele lat. W 60% przypadków występują zaburze­
nia psychiczne. W ykazują one dużą różnorodność
i nawet u tego samego pacjenta mogą przybierać
różne postacie. Zw iązane są prawdopodobnie
z uszkodzeniem drobnych naczyń w o.u.n. N aj­
częściej obserwuje się ostre reakcje egzogenne ty­
pu Bonhoeffera i depresje, rzadziej psychozy schi-
zofrenopodobne (bardzo trudne w różnicowaniu).
Zaburzenia myślenia przypominające schizofre­
nię często wyprzedzają lub maskują somatyczne
objawy choroby i są przyczyną kierowania na le­
czenie psychiatryczne. Zaburzenia mogą wystą­
pić rów nież po zastosowaniu kortykoterapii (14'%.).
 134 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
O rozpoznaniu decyduje badanie przedmiotowe:
obecność charakterystycznego rumienia twarzy
w kształcie motyla, wielonarządowe zmiany so­
matyczne, niekiedy objawy neurologiczne (pa­
daczka).
W przypadku objawów psychotycznych obok
leczenia przyczynowego choroby stosuje się neu-
roleptyki, np. haloperydol. Niewłaściwe leczenie
może prowadzić do wystąpienia zespołu otępien-
nego.
Sklerodermia (twardzina). Podejrzewa się, że
w etiopatogenezie choroby kolagen odgrywa ro­
lę autoantygenu, istotne są również zmiany na­
czyniowe. Za teorią immunologiczną przemawia
również współwystępowanie twardziny z zespo­
łem Sjógrena czy wolem Hashimoto. Zaburzenia
psychiczne o obrazie podobnym do schizofrenii
paranoidalnej (zaburzenia myślenia, urojenia pa-
ranoidalne, niedostosowanie emocjonalne) spo­
tyka się w postaci układowej twardziny, częściej
występującej u kobiet. W różnicowaniu istotne jest
badanie fizykalne: obok typowych zmian skór­
nych z zajęciem mięśni w 90% przypadków wy­
stępują objawy choroby Raynauda. Leczenie cho­
roby podstawowej powoduje również ustąpienie
zaburzeń psychicznych, w cięższych przypadkach
zalecane są neuroleptyki, szczególnie atypowe.
6 .3 . ZESP O ŁY P O D O B N E
D O S C H IZ O F R E N II
W C H O R O B A C H M E T A B O L IC Z N Y C H
Choroba Wilsona - zwyrodnienie soczewkowo-
-wątrobowe. Uwarunkowane genetycznie zabu­
rzenia przemiany miedzi przekazywane są jako
cecha autosomalna recesywna. Miedź odkłada się
w wątrobie, nerkach, mózgu oraz w rogówce oka
(tzw. pierścień Kaysera-Fleischera). W początkach
choroby, szczególnie gdy przypada w trzeciej de­
kadzie życia, objawy psychopatologiczne, takie
jak zaburzenia myślenia, urojenia prześladowcze
i wycofanie społeczne, mogą przypominać schizo­
frenię paranoidalną. Obok porfirii, tocznia ukła­
dowego i metachromatycznej leukodystrofii doro­
słych choroba Wilsona należy do najtrudniejszych
w różnicowaniu organicznych zaburzeń psycho­
tycznych. W rozpoznaniu pomaga obecność pier­
ścienia Kaysera-Fleischera w rogówce oraz wyniki
badań laboratoryjnych (w y d a la n ie m ie d zi z mo­
czem >10 mg/24 godz., stężenie ceruloplazm im
<13 mg%). W leczeniu p rz y c z y n o w y m stosuje się
środki wiążące Cu (pen icylam in ę) lub zmniejsza­
jące jej wchłanianie (zincteral), a w o bjaw ow ym -
leki neuroleptyczne, coraz częściej a ty p o w e (np.
olanzapinę, rysperydon).
Ostra p o rfiria p rz e ry w a n a , jest to rzadka
choroba dziedziczna, któ ra w ystęp uje częściej
u kobiet (20-50 r.ż.). Polega na za b u rze n iu syn­
tezy porfiryn w y w o ła n y m b lo kiem e n zy m a ty c z­
nym. W ostrej p o rfirii u k ła d o w e j u 15% chorych
zaburzenia psychotyczne o o brazie podobnym
do schizofrenii p ara n o id a ln e j lub katatonicznej
(zaburzenia myślenia, niedostosow any afe k t
negatywizm, stany s tu p o ru ) m ogą w yprzedzać
o kilka tygodni w y s tą p ien ie o b ja w ó w som atycz­
nych (kolki brzuszne, p o lin e u ro p a tia). Stanow ią
bardzo trudny problem diagnostyczny. Są d a n e
że około 0,5% pacjentek z p rz e w le k ły m i za b u rze ­
niami psychicznymi p rzeb yw ających w szpita­
lach psychiatrycznych m a n ie ro zp o zn a n ą p o rfi­
rię. C zynn ikiem sp u sto w ym w y s tą p ien ia napadu
porfirii mogą być leki. W ro zp o zn a w a n iu p orfiru
pomaga dokładne bad anie fizyk a ln e: zm ie n io n a
wrażliwość na św iatło, w y k w it y i p rze b a rw ie ­
nie skóry, ciemne za b a rw ie n ie m oczu (jak w ino),
objawy niedokrw istości. L eczen ie p rzy c zy n o ­
we porfirii oraz u n ik a n ie n ie k tó ry ch le k ó w (np.
środków antykoncepcyjnych, s u lfo n a m id ó w , b ar­
bituranów) i alkoholu w w iększości p rzy p a d k ó w
powoduje ustąpienie z a b u rz e ń psychicznych.
W leczeniu o bjaw ow ym z a b u rze ń psychicznych
stosuje się n eu ro leptyki ty p o w e , np. h alo perydo l,
oraz atypowe.
Fliperkalcem ia. P rz y c z y n ą h ip e rk a lc e m ii są
najczęściej n ow otw ory, z a b u rz e n ia czynności
przytarczyc, d łu g o trw a łe u n ie ru c h o m ie n ie , sto­
sowanie leków, takich ja k d iu re ty k i tiazy d o w e ,
przedawkowanie w ita m in A i D o raz tzw . m ilk -
a lk a li s y n d ro m e (m leko + w ę g la n w a p n ia p o d a ­
wany w chorobie w rz o d o w e j). U 50% chorych
początkowy przebieg m o że być k lin ic z n ie bez-
objawowy. W ystąp ienie z a b u rz e ń psychicznych
w postaci niepokoju, o m a m ó w i u rojeń o o brazie
przypom inającym ostrą p sych ozę schizo freno -
podobną może być z a p o w ie d z ią g ro źn e g o dla
życia przełom u h ip e rk a lc e m ic zn e g o . Leczenie
przyczynowe, tj. w y r ó w n a n ie h ip e rk a lc e m ii, po-
 2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E Z A B U R Z E N IA M I LUB D Y S F U N K C J Ą M Ó Z G U
w o d u je ustąpienie ró w n ie ż za b u rze ń psychicz­
n y c h , w cięższych postaciach zalecan e są n euro-
le p ty k i (halop eryd ol).
6 .4 . IN N E Z E S P O Ł Y U R O J E N IO W E
N A PO DŁO ŻU SO M ATYCZNYM
W chorobach k r w i ró w n ie ż spotyka się zespo­
ł y urojeniow e przypo m in ające schizofrenię, np.
w n ie d o k rw is to ś c i z ło ś liw e j (znanej daw niej ja­
k o „szaleństw o m egaloblastyczne"). Choroba ta
w y s tę p u je w 9 p rzy p a d k ac h na 100 000, częściej
u kobiet. Jest w y w o ła n a niedoborem w ita m in y B|2
w s k u te k autoim m unologicznego zapalenia błony
ś lu zo w e j żołądka. U 60% chorych zaburzenia psy­
c h ic z n e (zaburzenia m yślenia, urojenia, obniżenie
n astro ju) w ystępują wcześniej n iż objawy niedo­
krw istości. W ro zp ozn an iu pom ocne jest charak­
terystyczn e zapalenie kącika ust i języka („język
m a lin o w y " ) oraz ro zm a z k rw i. O b ja w y kliniczne,
w ty m ró w nież zabu rzen ia psychiczne, ustępu­
ją n ie m a l natychm iast po p odaniu w ita m in y B12.
Z e s p o ły urojeniow e o pisyw an o też w skazach
krw o to czn ych i c zerw ien icy praw dziw ej. Część
a u to ró w zaburzenia psychiczne w skazach k rw o ­
tocznych w iąże nie z samą chorobą, lecz jej lecze­
n ie m (leczenie im m unosupresyjne, kortykotera-
p ia). W rozpoznaniu pom agają dokładny w y w iad ,
b a d a n ie fizykaln e oraz badania laboratoryjne. O b­
ja w y psychopatologiczne ustępują całkowicie po
leczen iu p rzyczyno w ym .
W p rz e w le k łe j n ie w y d o ln o ś c i k rą że n ia obser­
w o w a n o stany urojeniow o-lękow e z tendencją do
ro zkojarżenia, m yśleniem m agicznym , niekiedy
p rzypom inające schizofrenię. O bjaw y psychotycz­
n e ustępow ały po leczeniu g lik o zy d a m i naparst­
n icy. Zespoły podobne do paranoidalnych opisy­
w a n o ró w nież po zabiegach na o tw a rty m sercu.
Spośród p aso żytn iczych chorób u k ła d u p o ­
k a rm o w e g o zaburzenia psychiczne występują
najczęściej w to kso p lazm o zie. Z akażenie pier­
w o tn ia k ie m T o x o p la s m a g o n d i (źródłem zakaże­
n ia może być styczność z kałem kota, nieum yte
w a rz y w a i sałata, surow e mięso w ieprzow e, np.
m e tk a ) jest bardzo rozpowszechnione, a co druga
osoba w w ieku 40 lat jest p rze w le k ły m nosicielem
niew ym ag ającym leczenia. O b raz kliniczny tok­
soplazm ozy jest często nietypow y, a objawy so­
135
matyczne słabo zaznaczone (obrzm ienie w ęzłów
chłonnych szyjnych i karkowych, bóle mięśni, gło­
wy, gorączka). Na plan pierw szy mogą wysuwać
się zaburzenia psychiczne przypominające objawy
ubytkowe występujące w schizofrenii. G dy miano
testów serologicznych jest w ysokie (np. 1:1000),
szczególnie u osób młodych zaburzenia psychicz­
ne przebiegają ostro, występują urojenia i omamy,
pobudzenie psychoruchowe. Przebieg ogólny jest
b u rzliw y i stan ogólny ciężki, typ o w y jest słaby
efekt stosowanych neuroleptyków. Rozpoznanie
jest trudne, wymagające kompleksowych badań
dodatkowych. Skojarzone leczenie p rzyczynow e
(antybiotyki) oraz objawowe (neuroleptyki a typ o ­
we) powoduje całkowite ustąpienie objawów cho­
roby. Toksoplazmoza za późno rozpoznana lub
nieleczona może skończyć się zgonem.
Zespoły urojeniowe mogą też występować w in ­
fekcjach ogólnych, np. w irusow ych (bezgorączko-
we zapalenie płuc, mononukleoza), paciorkowco­
wych (gorączka reumatyczna) i innych. Ostra psy­
choza z urojeniami, om am am i oraz niepokojem
może w yprzedzić pojawienie się somatycznych
objawów choroby infekcyjnej. Bezgorączkowe
(płatowe) zapalenie p łu c często występuje w star­
szym w ieku. Zaburzenia psychiczne mogą poja­
wić się już w pierwszych dniach choroby. O pisy­
wane są tu zespoły schizofrenoidalne z objawami
katatonicznymi lub paranoidalnym i. O rozpozna­
niu decyduje badanie fizykalne: typow e zm iany
osłuchowe płuc oraz RTG klatki piersiowej. Zabu­
rzenia psychiczne ustępują w raz z poprawą stanu
ogólnego, toteż należy przede wszystkim inten­
sywnie leczyć chorobę podstawową. W ostrym
rzucie choroby gorączki reum atycznej rów nież
mogą dominować objawy psychotyczne trudne
do odróżnienia od schizofrenii. Choroba wystę­
puje w młodym w ieku (do 25 r.ż.) i jest zw iąza­
na z infekcją paciorkowcem beta-hemolizującym.
W obrazie klinicznym charakterystyczny jest po­
lim orfizm objawów. Zespoły schizofrenopodobne
występują dość często jako skutek nie tylko alergii
paciorkowcowej o.u.n., lecz także stosowanej kor-
tykoterapii. Skojarzenie zaburzeń psychicznych
z somatycznymi i całkowite ustąpienie psychozy
po leczeniu przeciwreum atycznym rozstrzyga
o rozpoznaniu.
 136 2 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
6 .5 . IN N E Z E S P O Ł Y U R O J E N IO W E
N A PO DŁO ŻU SO M ATYCZNYM
(Z E S P O Ł Y P O L E K O W E )
Pblekowe zespoły urojeniowe najczęściej są obser­
w ow ane podczas stosowania A C T H i horm onów
k ory nadnerczy w leczeniu liszaja rumieniowatego,
pęcherzycy, łuszczycy, reumatycznego zapalenia sta­
wów, wrzodziejącego zapalenia jelit, astmy oskrzelo­
wej i w innych jednostkach chorobowych. Występują
u około 15% leczonych, szczególnie wtedy, gdy daw ­
ka hormonu jest nagle zwiększana lub odstawiana.
W sw ym przebiegu przypominają schizofrenię;
obok urojeń paranoidalnych występują omamy słu­
chowe i wzrokowe, niepokój i niedostosowany afekt
Nasilenie zaburzeń jest niezależne od stosowanej
daw ki, natomiast przy wyższych dawkach zw ięk­
sza się częstość ich występowania. Przebieg zabu­
rzeń psychicznych może być burzliwy, a długość
ich utrzym yw ania się jest bardzo zróżnicowana; od
k ilk u d n i do kilku miesięcy. Ponieważ najczęściej
kontynuow anie kuracji hormonalnej jest niezbęd­
ne, zaleca się stopniowe obniżanie dawki steroidów
i podaw anie neuroleptyków typowych (haloperydo-
lu) lub atypow ych (olanzapiny, ryspoleptu).
7. ZA B U R ZE N IA NASTROJU
N A PO D ŁO ŻU SO M ATYCZNYM
C h ara k te ry zu ją się zm ia n a m i nastroju (po dw yż­
szenie - m ania, obniżenie - depresja) lub afektu,
z w y k le z tow arzyszącym i zm ia n a m i ogólnym i ak­
Tabela 2 .4 .2 .I. Przyczyny organicznych zespołów maniakalnych
Przyczyny Mania
Farmakologiczne kortykosteroidy; lewodopa; bromokryptyna; kokaina; am fetam ina; m e ty lo fe n id a t; większość
trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych; in h ib ito ry m o n o a m in o o ksyd a zy
Hormonalne nadczynność gruczołu tarczowego; zespół Cushinga; zaburzenia tow arzyszące miesiączkowaniu;
okres poporodowy
Choroby tkanki łącznej toczeń rumieniowaty układowy; pląsawica reumatyczna
Infekcyjne grypa; bezgorączkowe zapalenie płuc
Żywieniowe niedobór witam in (witaminy Bl;: kwasu foliow ego, niacyny, tiam iny)
Zatrucia na przykład rtęcią
Za: H.I. Kaplan i wsp. 1995.
tyw n ości. Z a lic za się tu ta j o rg a n ic z n e z a b u rz e n ia
m a n ia k a ln e F 06.30, z a b u rz e n ia d w u b ie g u n o w e
F 06.31, dep resyjne F 06.32 i a fe k ty w n e m ieszane
F 06.33.
7 .1 . O R G A N IC Z N E
Z A B U R Z E N IA M A N IA K A L N E
- M A N I A O R G A N IC Z N A
Najczęstsze p rz y c z y n y w y s tą p ie n ia m a n ii po­
dano w tabeli 2.4 .2.I.
Z esp oły m a n ia k a ln e w p rze b ie g u ch o ró b so­
m atycznych w y s tę p u ją o w ie le rza d zie j n iż sta­
ny depresyjne i lę k o w e . M o g ą p o ja w ić się p o za­
truciach z w ią z k a m i c h e m ic z n y m i, np. o b ja w y
m a n ii w p rz e w le k ły m z a tru c iu rtęcią osób p rz y
p ro du kcji g a rb o w a n y c h k a p e lu s z y - „ z e s p ó ł sza­
lonego k a p e lu s zn ik a " (o p is a n y p rz e z L. C a roi la
w książce A l ic j a w k r a in ie c z a r ó w ) . W zespo le ty m
oprócz p o d w y żs zo n e g o n a s tro ju , s zy b k ie g o w p a ­
d an ia w g n ie w i k łó tliw o ś c i w y s tę p u je skłonność
do c ze rw ie n ie n ia się, z a k ło p o ta n ia w sytu acjach
to w arzyskich, lę k liw o ś ć o ra z o b ja w y s o m a ty c z n e
k rw a w ie n ie z d zią s e ł, ś lin o to k , d rż e n ie g ru b o fa -
liste, ru c h y m im o w o ln e i z a b u rz e n ia żo łą d k o w e .
W chorobach s o m a ty c zn y c h z e s p o ły m a n ia k a ln e
o pis y w an e są najczęściej w p rz e b ie g u n a d c z y n n o ­
ści tarczycy, w zespo le C u s h in g a o ra z w to c zn iu
u k ła d o w y m . O b ja w y z a b u rz e ń m o g ą u trz y m y w a ć
się p rz e w le k le w p ostaci p e łn o o b ja w o w e g o zespo ­
łu lub o b ja w ó w h ip o m a n ii. N ie k ie d y w y s tę p u ją
też, p o m im o c ię żkie g o s ta n u ogólnego, w cho ro ­
bach in fe k c yjn y c h i o g ó ln y c h , n p. w bezgorącz-
k o w y m za p a le n iu p łu c . O ro z p o z n a n iu decyduje
 2 .4 . Z A B U R Z E N I A P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E Z A B U R Z E N IA M I LUB D Y S F U N K C JĄ M Ó Z G U
obecność c h a ra k te ry s ty c zn y c h d la tych schorzeń
z m ia n s o m a ty c zn yc h i o d c h y le ń w badaniach do­
d a tk o w y c h . L e c ze n ie jest często u tru d n io n e z po­
w o d u konieczności p ro w a d z e n ia tera p ii łączonej
z e w z g lę d u na in te ra k c je le k o w e i w y n ik a ją c e stąd
o b ja w y u boczne. N a to m ia s t o b ja w y m a n ii dość
c z ę s to o b s e rw o w a n e w tra k c ie tera p ii steroidam i
n ie p o w in n y być tu ta j k o d o w a n e , lecz zaliczane
d o F 06.8 (in n e o kre ś lo n e za b u rz e n ia psychiczne
s p o w o d o w a n e u s z k o d z e n ie m lub d ysfun kcją m ó ­
z g u i chorobą s o m a ty c zn ą). P rze w le k łe stosowa­
n ie ste ro id ó w k o ry n a d n e rc z y lub z b y t d u że d aw ­
k i , np. k o rty z o n u , d e k s a m e ta zo n u , p redn izon u,
m o g ą p o w o d o w a ć w y s tą p ie n ie pełnoobjaw ow ego
z e s p o łu m a n ia k a ln e g o i być p rzy c zy n ą błędów
d ia g n o s ty c z n y c h . O becność o b ja w ó w zespołu
C u s h in g a w b a d a n iu fiz y k a ln y m , czasowo z w ią ­
z a n a z h o rm o n o te ra p ią , d ecyd u je o p ra w id ło w y m
ro z p o z n a n iu . L e c ze n ie polega na sto p niow ym
z m n ie js z a n iu d a w k i h o rm o n ó w o raz zastosowa­
n iu n e u ro le p ty k ó w , np. h alo p e ry d o lu . Z b y t szyb­
k ie o b n iż e n ie lu b n a g łe o d s ta w ie n ie horm onów
s te ro id o w y c h m o że w y w o ła ć g ro źn ą w skutkach
d e p re s ję (m o żliw o ś ć sam obójstw a!). Z esp oły ma­
n ia k a ln e w y s tę p u ją ró w n ie ż w trakcie kuracji nie­
d o c z y n n o ś c i ta rc z y c y w y s o k im i d a w k a m i horm o­
n ó w . O ro z p o z n a n iu ro zs trzy g a bad anie stężenia
TSH.
W ostatnich latach c o ra z w ię k s zy problem sta­
n o w i p rz y jm o w a n ie p rz e z k u ltu ry s tó w w ogrom ­
n y c h d a w k a c h s te ro id ó w anab olicznych , np. testo­
s te ro n u , n a n d ro lo n u . O b ja w y ze s p o łu m a n ia ka l­
n e g o s tw ie rd z a się u p o n ad 25% osób - najczęściej
w p ostaci h ip o m a n ii z b a rd z o d u ż ą drażliw ością
i a g re s yw n o ś c ią . D o p s y c h ia try ta k ie osoby trafia­
j ą p o p o p e łn ie n iu g ro ź n y c h przestęp stw - najczę­
ś c ie j są to pobicia, n ie k ie d y n a w e t zabójstwa.
7 .2 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA
D E P R E S Y JN E
S ą najczęściej w y s tę p u ją c ą g ru p ą za b u rze ń psy­
c h ic z n y c h w choro bach som atycznych, z ja k im i
s ię s ty k a k a ż d y le k a rz , w n ie k tó ry ch chorobach
ic h częstość m o że d o c h o d zić do 70%. O b n iże n ie
n a s tro ju , s m u te k jest p sych olo gicznie zro zu m ia łą
o d p o w ie d z ią na stres, ja k im jest choroba. N ato ­
137
m iast anhedonia i inne objawy depresji świadczą
0 patologicznej reakcji i wymagają konsekwentne­
go leczenia przeciwdepresyjnego, gdyż:
• depresja istotnie w p ły w a na przebieg kliniczny
każdej choroby somatycznej oraz
• jest powodem mniejszej skuteczności stosowa­
nych leków i procedur leczniczych.
Zw iązek depresji i chorób somatycznych jest
bardzo ścisły. Zaburzenia depresyjne mogą stano­
wić objawy prodromalne różnych chorób soma­
tycznych, np. raka trzustki, lub są reakcją na samo
schorzenie somatyczne i stosowane leczenie. Poja­
wiają się wtedy zaraz po wystąpieniu klinicznych
objawów choroby somatycznej i są ściśle zw ią za ­
ne z jej ciężkością, przebiegiem, czasem trw ania
1 efektywnością leczenia. Depresja może współ-
występować z chorobą somatyczną, a somatyza-
cja objawów samej depresji może być przyczyną
rozwoju schorzenia somatycznego (tab. 2.4.2.2).
W ocenie diagnostycznej depresji i zaburzeń
somatycznych największym problemem jest to,
że występujące powszechnie u chorych takie ob­
jawy, jak zmęczenie, zaburzenie snu, utrata wagi,
brak apetytu, mogą w ynikać zarów no z depresji,
jak i choroby somatycznej. Dlatego zalecane jest -
oprócz oceny stanu somatycznego i badań dodat­
kowych - stosowanie skali samooceny Becka jako
badania przesiewowego depresji, co ułatw ia roz­
poznanie i właściwe leczenie choroby. Przy w ybo­
rze leku przeciwdepresyjnego istotny w p ły w ma
charakter schorzenia somatycznego, gdyż:
• lek przeciwdepresyjny nie pow inien pogarszać
stanu fizycznego, dlatego preferowane są leki
nowej generacji: mają łagodny profil objawów
ubocznych, a ich dawkowanie jest proste;
• stosowanie trójpierścieniowych leków przeciw-
depresyjnych (TLPD) jest niewskazane w wielu
chorobach somatycznych ze względu na ich sil­
ne działanie antycholinergiczne i bezwzględne
przeciwwskazanie w zaburzeniach nastroju
w przebiegu porfirii i pheochromocytomy. Po­
w in n y być ostrożnie stosowane przy nadciśnie­
niu, w nadczynności tarczycy, nadnerczy, przy­
sadki. TLPD nasilają depresję w yw ołaną korty-
kosteroidami.
Rozpowszechnienie (orientacyjne) depresji w po­
szczególnych chorobach somatycznych przedsta­
wiono w tabeli 2.4.2.3.
 138 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE

Tabela 2.4.2.2. Naiczęstsze czynniki somatyczne mogące wywołać depresję

Rodzaj czynników Przyczyny depresji

Hormonalne choroba Cushmga, choroba Addisona. niedoczynność i nadczynność gruczołu tarczowego,

nadczynność przytarczyc. zaburzenia hormonalne związane z miesiączkowaniem, okres popo­
rodowy, menopauza, andropauza
Krążeniowe choroba wieńcowa, zawał serca, niewydolność krążenia
Infekcyjne grypa, wirusowe zapalenie płuc, wirusowe zapalenie wątroby; mononukleoza zakaźna, gruźlica,
półpasiec
Choroby tkanki łącznej toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów
Choroby metaboliczne cukrzyca, zaburzenia wodno-elektrolitowe
Farmakologiczne leki hormonalne (kortykosteroidy, antykoncepcyjne), leki nadciśnieniowe (rezerpina, alfa-mety-
lodopa), leki przeciwnowotworowe (cykloseryna, winblastyna, winkrystyna), metale ciężkie (tal,
rtęć), przeciwzapalne (indometacyna), inhibitory cholinesterazy
Nowotworowe rak głowy trzustki; rozsiane rakowacenie
Żywieniowe niedobory witamin, zwłaszcza B,, i kwasu foliowego
Za. H.l. Kaplan i wsp. 199S (modyfikacja).

Tabela 2.4.2.3. Rozpowszechnienie depresji w populacji Pomimo że zw iązek m iędzy atakiem serca
osób chorych somatycznie a depresją opisał już w X IX w. kanadyjski lekarz
Rodzaj chorób somatycznych Rozpowszechnienie William Osier, systematyczne badanie wzajem­
depresji (w %) nych powiązań m iędzy depresją i chorobami ser­
Przewlekłe zespoły bólowe 60-87 ca rozpoczęto od lat siedemdziesiątych XX wieku.
Zespół Cushinga 50-70 W świetle dotychczasowych badań niepodważal­
Niedoczynność tarczycy ponad 50 ne jest to, że depresja jest bardzo w ażnym czynni­
Choroby nowotworowe ponad 50 kiem ryzyka choroby wieńcowej. Udowodniono,
Choroba niedokrwienna serca do 40 że występowanie depresji zwiększa liczbę powi­
Cukrzyca do 36
kłań i zgonów po zawale serca, zwiększa również
Chorzy dializowani do 20
Nadczynność tarczycy 20-30 skłonność do zakrzepów, m im o podawania kwa­
Choroby wątroby do 15 su acetylosalicylowego. Częstość występowania
Infekcje wirusowe 10 depresji w chorobie niedokrw iennej serca jest róż­
Choroby przytarczyc 8 na: po zawale serca występuje w ponad 25% przy­
Za: E.B. Boswell i wsp. 1997; S. Puzyński 2000 (modyfikacja). padków, natomiast po zabiegach operacyjnych ty­
pu by-pass oraz w postaci niestabilnej - zdaniem
części autorów - aż w 70%.
Choroba niedokrwienna serca Zarówno w chorobie wieńcowej, jak i w depresji
obserwuje się podobne patomechanizmy związa­
Choroba ta należy do chorób cywilizacyjnych ne z zaburzeniami regulacji neurohormonalnej,
obciążonych dużą śmiertelnością. Związana jest głównie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza
z dysproporcją między zapotrzebowaniem tlenu (PPN). Gdy nasilenie depresji jest duże, pacjent
a jego ilością dostarczaną do mięśnia sercowe­ nie sygnalizuje dolegliwości bólowych: depresja
go wskutek niewydolności naczyń wieńcowych może być maską zarów no choroby wieńcowej,
o różnej etiologii, lecz wspólnym patomechani- jak i zawału serca. O rozpoznaniu decydują zapis
zmie. U mężczyzn występuje 2-3 razy częściej niż EKG oraz badania laboratoryjne. Należy pamiętać
u kobiet. Manifestuje się silnymi bólami w klatce jednak o tym, że spoczynkowe badanie EKG nie
piersiowej, przeważnie zamostkowymi, promie­ wykazuje zm ian w 50% p rzypad ków choroby -
niującymi do karku, szczęki dolnej, barków, lewe­ nawet w postaci ciężkiej - dlatego w diagnostyce
go ramienia (do czubków palców), często wyzwa­ różnicowej oprócz próby w ysiłkow ej rozstrzyga­
lanymi przez czynniki psychiczne i fizyczne. jące jest wykonanie koronarografii. Leczenie po-
 2.4. Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R ZE N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U
w in n o być skojarzone: stosuje się leki poprawia­
jące ukrw ienie wieńcowe i leki przeciwdepresyjne
now ej generacji. N ależy pamiętać o możliwości
w ystąpienia interakcji lekowych, np. leków grupy
selektyw nych inhibitorów w ychw ytu serotoniny
(SSRI) z lekami antyarytm icznym i. Są też dane, że
SSRI w 30% p rzypadków mogą być przyczyną hi-
ponatrem ii.
Niedoczynność tarczycy
N ajczęstszym i p rzyczynam i niedoczynności tar­
czycy, oprócz zbyt radykalnie wykonanej opera­
cji wola, są stany zapalne tarczycy, niedobór jodu,
le k i (np. sole litu, tyreostatyki, amiodaron) oraz
u w a ru n k o w a n ia genetyczne. W tórna niedoczyn­
ność tarczycy może być też zw iązana z dysfunk­
cją przysadki, np. chorobą Glińskiego-Simmonsa
(niedoczynnością przedniego płata przysadki,
często myloną z jadłowstrętem psychicznym)
c z y zespołem Sheehana (poporodową martwicą
p rzysadki). Niedoczynność tarczycy może po­
w stać w każdym okresie życia - najczęściej mię­
d z y 30 a 50 r.ż., częściej u kobiet n iż mężczyzn
(stosunek 5:1). Stopień zm ia n klinicznych zależy
p rz e d e w szystkim od w ieku, w którym powstał
n ied ob ór hormonu (im młodszy wiek, tym więk­
sze upośledzenie intelektu) i od czasu jego trw a­
n ia . Zaburzenia depresyjne obserwuje się bardzo
często - u ponad 50% chorych, w 30% współist­
n ie ją z lękiem, dlatego część autorów uważa, że
w k ażdym p rzypadku depresji niezbędne jest
oznaczenie poziom u horm onów tarczycy. Czę­
sto objaw y depresji mogą znacznie wyprzedzać
pojaw ien ie się objawów somatycznych choroby.
O p ró c z obniżenia nastroju (niekiedy z drażli-
w ością) obserwuje się ogólne spowolnienie psy­
choruchowe, zaw ężenie zakresu zainteresowań,
zabu rzen ia pamięci. W ykonyw anie całkiem pro­
stych czynności sprawia pacjentom duże trudno­
ści, czują się niew ydolni, obw iniają się o to. Dość
często występują urojenia hipochondryczne.
W cięższych postaciach niedoczynności tarczy­
cy objaw y depresji są znacznie nasilone. Pacjen­
ci zdradzający myśli i/lub tendencje samobójcze
b ezw zg lęd n ie w ym agają leczenia szpitalnego,
najlepiej na oddziale endokrynologicznym , gdyż
zab u rzen ia psychiczne maskują ciężki stan so­
m atyczny, nierzadko zagrażający życiu.
139
O rozpoznaniu decyduje obecność charaktery­
stycznych zmian somatycznych, takich jak: obrzęk
twarzy, ciała, sucha szorstka skóra, wypadanie
włosów i brwi, niski ochrypły głos, bradykardia,
obniżenie temperatury ciała, wysoki cholesterol,
zmiany EKG, powiększenie sylwetki serca, zwięk­
szona wrażliwość na zimno. Wcześnie podjęte le­
czenie substytucyjne powoduje ustąpienie zarów­
no objawów somatycznych, jak i objawów depresji.
Hormony tarczycy - pod okresową kontrolą po­
ziomu w surowicy krwi - powinny być podawane
w terapii ciągłej, chyba że skutecznie można usu­
nąć przyczynę niedoczynności. W przewlekłych
przypadkach niezbędne jest leczenie skojarzone:
podawanie hormonu i leku przeciwdepresyjnego,
szczególnie gdy nasilenie depresji jest znaczne.
Coraz częściej stosowane są leki przeciwdepre­
syjne nowej generacji ze względu na małe objawy
uboczne (mianseryna, leki z grupy SSRI, wenla-
faksyna, mirtazapina).
Nadczynność kory nadnerczy
(zespół Cushinga)
U ponad 50% chorych z tym zespołem występują
objawy depresyjne (niektórzy autorzy są zdania, że
u ponad 70%). Nadczynność kory nadnerczy mo­
że być spowodowana nowotworami kory nadner­
czy lub przysadki (częściej) lub być powikłaniem
stosowania kortykosteroidów (zbyt duże dawki
hormonów lub ich nagłe odstawienie). Choroba
występuje u obu płci w różnym wieku. Przyrosto­
w i masy ciała z nierównomiernym rozłożeniem
tkanki tłuszczowej często towarzyszą zaburze­
nia snu, duża męczliwość oraz zmiany nastroju.
Znaczne zeszpecenie wynikające z choroby może
być czynnikiem spustowym wystąpienia depresji
o ciężkim obrazie klinicznym z nasilonymi ten­
dencjami samobójczymi (szczególnie u kobiet).
O rozpoznaniu decydują charakterystyczne zmia­
ny somatyczne: księżycowata twarz, bawoli kark,
smukłe nogi przy dużym brzuchu, podwyższony
poziom glukozy, cukromocz, czerwone rozstę­
py skóry, u kobiet wirylizacja (zarost, niski głos)
oraz obniżony poziom 17-ketosteroidów w mo­
czu. W leczeniu istotne jest usunięcie przyczyny
nadczynności kory nadnerczy, a w przypadku
stosowania leków hormonalnych konieczne jest
stopniowe ich odstawianie. W ciężkich postaciach
 140 2 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
depresji konieczne jest zastosowanie leków prze-
ciwdepresyjnych niepowodujących większych
objawów ubocznych. Gdy występuje duże ryzyko
samobójstwa, wskazane są elektrowstrząsy.
Choroba Addisona - cisawica
Choroba występuje rzadko, przyczyną jest zanik
kory nadnerczy w yw ołany przez czynniki zakaź­
ne (zwłaszcza gruźlicę), toksyczne, nowotwory.
Rozwój choroby postępuje powoli. Występujące
duża męczliwość, przygnębienie, obniżony na­
strój, apatia, utrata masy ciała, wyniszczenie, ogól­
na niewydolność, brak napędu psychoruchowego
często są mylone z depresją. Objawy depresji mogą
też w yprzedzać pojawienie się klinicznych obja­
w ó w somatycznych, co jest przyczyną błędów dia­
gnostycznych. W różnicowaniu pomaga dokładna
ocena stanu somatycznego: ciemne zabarwienie
skóry, niebieskawoczarne śluzówki jamy ustnej,
słabe umięśnienie, obniżona temperatura, znacz­
na hipotonia. O rozpoznaniu rozstrzyga mała za­
wartość 11- i 17-kortykosteroidów w moczu oraz
brak reakcji po wstrzyknięciu AC TH . Skuteczne
jest leczenie substytucyjne - powoduje ono cał­
kow ite ustąpienie objawów depresji. W cięższych
przypadkach stosowane są leki przeciwdepresyj-
ne o łagodnym profilu objawów ubocznych.
Nadczynność przytarczyc
Występuje w w ieku 4 0 -6 0 lat, częściej u kobiet niż
u mężczyzn. Najczęściej spowodowana jest gru-
czolakiem. W przypadku wolno rozwijającego się
guza w obrazie dom inuje osłabienie, utrata łaknie­
nia, męczliwość, depresja z lękiem lub drażliw o-
ścią. Charakterystyczne też są różnorodne dolegli­
wości bólowe brzucha i kości oraz podwyższony
poziom wapnia w surowicy k rw i (hiperkalcemia).
W yró w nan ie poziomu wapnia powoduje na ogół
ustąpienie zaburzeń, w cięższych przypadkach
stosuje się rów nież leczenie objawowe.
Przewlekle zespoły bólowe
W spółwystępowanie bólu i depresji jest duże, nie­
którzy autorzy uważają, że dotyczy to 87% przy­
padków, częściej kobiet. Ból, zwłaszcza przewle­
kły, w yraźnie w p ły w a na zachowanie człowieka,
powoduje zaburzenia snu, zmęczenie, obniżenie
nastroju, płaczliwość (niekiedy rozdrażnienie), spa­
dek wagi, obniżenie aktyw n ości psychofizycznej
i wycofanie społeczne. O b ja w y psychiczne mogą
dominować w obrazie k lin ic zn y m i maskować przy­
czynową chorobę bólu. D o bre efekty terapeutyczne
są obserwowane po leczeniu skojarzonym : przy­
czynow ym bólu i przeciw depresyjnym . O doborze
leku decyduje stan som atyczny pacjenta. Korzystne
rezultaty opisyw ano po fluoksetynie i innych le­
kach nowej generacji, a w bólach n ow otw orow ych
- po zastosowaniu a m itry p ty lin y . D u ż y problem
diagnostyczny mogą pow odow ać ostre ataki bólu,
np. kolka nerkowa, w ątrobow a, a także dusznica
bolesna czy zaw ał serca. W obrazie k lin ic zn y m m o­
gą dominować w ted y objaw y łudząco podobne do
depresji agitowanej i pacjenci zam iast do chirurga
czy kardiologa trafiają do psychiatry.
Depresja w chorobach now otw orow ych
Powszechnie występujące obniżenie nastroju
u chorych z now otw orem jest n orm alną reakcją
na chorobę, psychologicznie zro zu m ia łą . Częstość
występow ania objaw ów depresji jest tu bardzo
duża - w niektórych n ow otw orach w ynosi p o w y ­
żej 50%. W pato m echan izm ie tych zaburzeń p o d ­
kreśla się istotną rolę n ie ty lk o lokalizacji z m ia n
(mózg, płuca, trzustka), lecz ró w n ież ro dzaju
prowadzonej terapii (radioterapia, chem iotera­
pia) i stosowanych leków przeciw bólow ych. N a ­
tomiast objaw y depresji z anh edo nią są chorobą
współistniejącą z n o w o tw o ro w ą w sposób istotny
w pływ ającą na jej przebieg, leczenie i rokow anie.
Często depresja m oże w y p rze d za ć pojaw ienie się
klinicznych objaw ów n o w o tw o ru . Najczęściej do­
tyczy to raka trzu stk i i w ystępuje w ponad 50%
przypadków . Błędne ro zp o zn an ie depresji i opóź­
nienie właściwego leczenia m a ogrom ny w p ły w
na niekorzystny przebieg choroby. Zespoły dep re­
syjne mogą w ystępow ać w now otw orach każdego
narządu, najczęściej je d n a k spotykane są w raku
trzustki (ponad 50%), g ard ła (40%), jelita grubego
(25%), narządów płcio w ych (23%) oraz żołądka
(11%). Leczenie depresji współistniejącej z rakiem
znacząco w p ły w a na jakość życia pacjenta. W y­
bór leku przeciw depresyjnego zależy od rodzaju
i lokalizacji n ow o tw o ru . T L P D , a szczególnie am i-
tryptylina, od w ie lu lat są w y k o rzys ty w a n e nie
 2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R ZE N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U
ty lk o jako skuteczny lek przeciwdepresyjny, lecz
tak że jako środek potencjalizujący efekt leków
przeciw bólow ych oraz korzystnie w pływ ający na
sen. T L P D są natom iast p rzeciw w skazane u cho­
rych po zabiegach na narządach jam y brzusznej,
drogach m oczowych, z odczynem zapalnym ślu­
zó w ek ze w zględu na silne d ziałan ie antycholiner-
giczne. Rów nież nie p o w in n y być one stosowane
u chorych leczonych cytostatykam i ze względu
na zwiększone ry zy k o ortostatycznych spadków
ciśnienia. Interakcje z cytostatykam i opisywane
b y ły rów nież po zastosowaniu moklobemidu.
Depresja w przebiegu cukrzycy
Depresja występuje tu często - sięga 36%, i w istot­
n y sposób w p ły w a na przebieg cukrzycy, leczenie,
p o w ik łan ia i rokow anie. Cukrzyca, występująca
u ponad 4% populacji, jest w spólnym określeniem
niejednorodnej g ru p y zaburzeń gospodarki wę­
glow odanow ej prow adzących do hiperglikem ii.
M o ż e być p ierw otna lub w tórna, w przebiegu cho­
rób trzustki, zaburzeń hormonalnych, polekowa
(d iu re tyk i tiazydow e, glikokortykoidy), czy po­
wstająca w w y n ik u niepraw idłow ego odżywiania.
U 10% chorych z cukrzycą stw ierdza się cukrzycę
insu lino zależn ą (typ u I) z szybko rozwijający­
m i się objaw am i k lin ic z n y m i w m łodym wieku
(15-24 r.ż.). D u że kłopoty diagnostyczne sprawia
cukrzyca typu II, tzw . insulinoniezależna. Objawy
takie, jak spadek sprawności ogólnej, bóle głowy,
utrata masy ciała, obniżenie nastroju, apatia, czę­
sto są mylone z depresją. Rozpoznanie choroby
b yw a często p rzypad kow e, np. w trakcie okreso­
w ych badań laboratoryjnych. W rozpoznaniu po­
m aga dokładny w y w ia d oraz badanie fizykalne:
zw ró cenie u w agi na zm ia n y skórne (czyraczność),
grzybicze, a także ru tyn o w e oznaczanie poziomu
g lu k o zy we k rw i. Przy doborze leku przeciwde-
presyjnego należy pamiętać, że leki z grupy SSRI
obniżają poziom g lu k o zy o 20%, inhibitory M A O
o 35%, natomiast trójpierścieniowe leki przedw -
depresyjne mogą podwyższać poziom glukozy
w surow icy k rw i do 150%.
Depresje polekowe
T ylk o o niektórych lekach (tab. 4.2.1) są wystarcza­
jąco o biektyw n e dane, by można je było wiązać
141
z działaniem depresjogennym. Często bowiem
opinie o lekach oparte są na opisach kazuistycz-
nych czy badaniach zbyt małych grup. Dotyczy
to między innymi leków beta-adrenolitycznych,
którym od wielu lat przypisuje się działanie de-
presjogenne. Problem ten nadal jest otwarty, gdyż
badania w ostatnich latach tego nie potwierdza­
ją; są też opinie, że leki te korzystnie wpływają
na tachykardię i lęk związany z depresją. Najczę­
ściej (40-50%) zaburzenia depresyjne występują
w trakcie terapii ACTH i hormonami kory nad­
nerczy. Patogeneza nadal nie jest jasna. Hormony
mają złożony w pływ na syntezę neuroprzekaźni-
ków oraz wywierają działanie neuromodulacyjne.
Depresje „steroidowe" częściej występują u kobiet
w wieku 45-55 lat, po długim stosowaniu wyso­
kich dawek leków, chociaż można obserwować
je też po krótkim czasie podawania. Najbardziej
niekorzystne jest nagłe odstawienie podawanych
hormonów (szczególnie ACTH). Może wówczas
wystąpić obniżenie nastroju z dużym ryzykiem
popełnienia samobójstwa. W leczeniu depresji po-
steroidowych najbardziej skuteczne jest stopniowe
odstawienie leku, ale nie zawsze - ze względu na
chorobę somatyczną - jest to możliwe. Zaleca się
więc obniżenie dawki hormonu i zastosowanie le­
ków przeciwdepresyjnych o bezpiecznym profilu
objawów ubocznych. Doustna antykoncepcja pre­
paratami z progesteronem wiąże się też ze zwięk­
szonym ryzykiem wystąpienia depresji u kobiet
(do 30%). Po terapii antydiuretykami powodują­
cymi hipokalcemię, np. furosemidem, jak również
po lekach obniżających ciśnienie krwi, w skład
których wchodzi rezerpina, występują często de­
presje z zahamowaniem.
Depresje w chorobach infekcyjnych
Zaburzenia depresyjne z lękiem, niepokojem
i ogólnym osłabieniem często występują również
w chorobach infekcyjnych (głównie infekcjach w i­
rusowych i gruźlicy). Najczęstszą przyczyną prze­
oczeń diagnostycznych jest wirusowe zapalenie
wątroby, szczególnie typu C, mające w ponad 50%
przypadków przebieg bez żółtaczki. W obrazie
klinicznym choroby dominować mogą objawy du­
żej depresji. Również leczenie interferonem może
być przyczyną depresji. Korzystny w pływ tera­
peutyczny mają tu inhibitory wychwytu zwrotne-
 142 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
go serotoniny. N ie zaleca się natomiast łącznego
stosowania reboksetyny i antybiotyków mak roi i-
dowych (erytromycyny) ze względu na możliwość
interakcji.
Depresje związane z zaburzeniami
hormonalnymi u kobiet
Przyjmuje się, że około 25% kobiet w ciągu życia
ma zaburzenia depresyjne, w części związane
z zaburzeniam i hormonalnym i. Etiologia nadal
jest mało poznana, duże znaczenie przypisuje się
zarów no czynnikom genetycznym, hormonal­
nym , jak i psychospołecznym. Badania z ostatnich
lat przem awiają za tym , że w biologicznej patoge­
nezie zaburzeń depresyjnych u kobiet istotną rolę
o dgryw a interakcja osi podwzgórzowo-przysad-
kowo-gonadowej (h y p o th a la m ic -p itu ita ry -g o n a d a l)
z układam i neuroprzekaźnikow ym i (głównie
serotoninergicznym). Stosowanie hormonalnych
środków antykoncepcyjnych, leczenie niepłodno­
ści oraz przełom y hormonalne, związane z dojrze­
w aniem , ciążą, porodem oraz przekwitaniem , są
istotnym i czynn ikam i ryzyka wystąpienia depre­
sji. Zaburzenia nastroju typowe dla kobiet dzieli
się na:
• zaburzenia przed miesiączkowe:
• zespół przedmiesiączkowy (p re m e n s tru a l s y n ­
d ro m e ]),
• przed miesiączkowe zaburzenie dysforyczne
(p re m e n s tru a l d y s p h o ric d iso rd e r );
• depresje okresu ciąży i poporodowe;
• zaburzenia nastroju zw iązane z okresem meno-
pauzalnym .
Najczęściej występuje zespół przedm iesiącz­
k o w y - u około 75% kobiet. Zaburzenia pojawiają
się na tydzień przed menstruacją (w fazie lutealnej
cyklu). Charakteryzują się chwiejnością emocji,
obniżeniem nastroju, trudnościami w koncentra­
cji uwagi, brakiem energii oraz licznym i dolegli­
wościami fizycznym i. Dotychczas opisano około
200 objawów psychicznych i fizycznych zespołu
przed miesiączkowego, ale do rozpoznania w y ­
starczy nawet jeden, ale uciążliwy, powtarzający
się w każdym cyklu. Zaburzenia ustępują zaraz
po wystąpieniu miesiączki. Leczenie jest głównie
zachowawcze: zaleca się zmianę diety (ogranicze­
nie soli, kawy, czekolady), regularne ćwiczenia
fizyczne, oddziaływ anie terapeutyczno-edukacyj-
ne, w itam iny, m agnez. W cięższych przypadkach
obok preparatów h orm o nalnych korzystne są leki
z grupy SSRI p od aw an e m etodą p rze ry w a n ą -
1 tydzień przed cyklem - p rze z okres pół roku.
P rzedm iesiączkow e z a b u rz e n ia d ysforyczne
występują rzadko (u 3 -8 % kobiet), ró w n ie ż tylko
w fazie lutealnej, i w b ard zo istotny sposób zabu­
rzają funkcjonow anie, relacje zaw od ow e i ro d zin ­
ne dotkniętych n im i kobiet. W obrazie k lin ic z­
nym dom inują ro zd rażnien ie, napięcie, dysforia,
chwiejność emocji, częste stany depresji, a także
brak energii, koncentracji u w a g i, zm ian a apetytu
(wzmożone łakn ie n ie g łó w n ie w ęglow odanów )
oraz dolegliwości fizyczne, np. bolesność piersi.
Leczenie zachowawcze, jak p rzy zespole p rzed­
miesiączkowy m, podobnie ja k farm akoterapia
hormonalna w większości p rzy p a d k ó w nie pom a­
ga. Coraz więcej badań w skazu je na skuteczność
leków z grupy SSRI, p od aw an ych metodą p rzery­
w aną (tj. 1 tyd zień przed m iesiączką) przez d łu ż ­
szy okres, oraz w cięższych p rzypad kach - meto­
dą kojarzoną z terapią horm o nalną, co w ym aga
współpracy psychiatry i ginekologa.
Depresje okresu c ią ży i p op orod ow e. U ko ­
biet w ciąży objaw y depresji w ystępują znacznie
rzadziej n iż w okresie p o p o ro d o w ym . Najczęściej
obserwowane są na p oczątku ciąży, ustępują w 2
trym estrze i nasilają się p rzed porodem . N ie w y ­
magają zw y k le leczenia, ale dość często są zapo­
w iedzią w ystąpienia depresji poporodowej. Po
porodzie u p ow yżej 80% kobiet w ystępuje tzw .
przygnębienie poporodow e ( p o s tp a r tu m blues). Jest
to najłagodniejsza postać zabu rzeń nastroju nie-
wymagająca leczenia. N a jw ię ks ze nasilenie obja­
wów przypada na 5 d zień po p orodzie (w okresie
największych w ahań horm onalnych) i w większo­
ści p rzypad ków objaw y sam oistnie ustępują (do
14 dnia). U części kobiet (10-15%) z przyczyn bliżej
nieznanych rozw ija się pełn oo bjaw o w y obraz de­
presji stopniowo narastający w ciągu 30 dni. W je­
go patogenezie podkreśla się rolę nie tylko w ahań
hormonów żeńskich, lecz także niedoczynność
serotoninergiczną i n ad a k ty wność osi p.p.n. W le­
czeniu stosuje się leki przeciw depresyjne, głów nie
z grupy SSRI. W cięższych przypad kach zalecana
jest hospitalizacja psychiatryczna, ew entualnie
elektrowstrząsy. P rze c iw w s k a za n e jest podaw a­
nie benzodiazepin, g d y ż „zam azu ją" obraz depre­
sji i stwarzają d uże ry zy k o samobójstwa.
 2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E ZA B U R ZE N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U
Psychozy p o p o ro d o w e (połogowe) występują
b a rd z o rzadko (0 ,l-0 ,2 % kobiet) i pojawiają się do
2 - 3 tygodni po porodzie. Najczęściej w obrazie
d o m in u ją zabu rzen ia a fe k ty w n e (zespoły depre­
syjne i mieszane m an iakalno-depresyjne) i/lub za­
b u rzen ia świadomości. Z pow odu dużego ryzyka
sam obójstwa (lub dzieciobójstw a) konieczna jest
hospitalizacja psychiatryczna.
Z a b u rz e n ia n as tro ju z w ią z a n e z menopau-
z ą . W okresie o ko łom eno pau żaln ym choruje na
depresję około 30% kobiet, a 85% odczuwa zabu­
rze n ia nastroju z w ią z a n e z menopauzą, głównie
labilność, drażliw ość, brak koncentracji uwagi
i k ło p o ty z pam ięcią. Ryzyko wystąpienia depresji
jest najw iększe u kobiet, które jeszcze miesiączku­
ją (w okresie prem enopauzy) oraz w menopauzie
sztucznej (pooperacyjnej), m niejsze w okresie po-
m en op auzaln ym . W etiologii depresji podkreśla
się, obok roli estrogenów, zaburzenie neuroprze-
k a źn ik ó w , g łó w n ie serotoniny. O bjaw y depresji
m o g ą być m ylone z za b u rze n ia m i nastroju typo­
w y m i dla k lim a k te riu m i ustępują po zastoso­
w a n iu horm onalnej terapii zastępczej. W różni­
c o w a n iu oprócz badania poziom u FSH pomocne
są skale samooceny: indeks m enopauzy Kupper-
m a n a i depresji Becka. W leczeniu depresji okresu
m enopauzalnego najbardziej skuteczna jest tera­
p ia łączona - H T Z i leki przeciwdepresyjne nowej
generacji - oparta na w spółpracy psychiatry i gi­
nekologa.
Depresje zw iązane z zaburzeniami
horm onalnym i u mężczyzn
R ó w n ie ż w procesie starzenia się mężczyzn docho­
d z i do stopniowego spadku stężenia hormonów,
g łó w n ie testosteronu i dehydroepiandrosteronu
(D H E A ). N iedo bo ry h orm onalne powodują w y­
stępow anie różnorodnych objawów podobnych
d o tych, które spotyka się u kobiet w okresie
m enopauzy. O bo k podw yższonej pobudliwości,
d rażliw ości, zabu rzeń koncentracji, pamięci, snu
o ra z spadku libido w ystępują uderzenia gorąca do
g ło w y i skłonność do depresji. Część autorów ob­
ja w y te traktu je jako a n d ro p a u z ę - męskie klim ak­
teriu m , inn i m ó w ią o niedoborze androgenów
u starzejących się m ężczyzn (A n d ro g e n s D e fic ie n c y
i n A g in g M a le - A D A M ). D otyczy to ok. 20% męż­
c zy z n m ię d zy 5 0 -6 0 r.ż., w zrasta w ra z z wiekiem
143
od 30% między 60 a 70 r.ż. nawet do 50% po 80 r.ż.
Występujące w tych okresach życia zaburzenia de­
presyjne charakteryzują się przewlekłością prze­
biegu i często brakiem efektów terapeutycznych
po zastosowaniu leków. Korzystny w pływ lecze­
nia skojarzonego (testosteron + lek przeciwdepre-
syjny) na ustępowanie objawów choroby przema­
wia za istotnym związkiem obniżonego poziomu
testosteronu z przebiegiem depresji.
8. ZABURZENIA LĘKOWE
NA PODŁOŻU SOMATYCZNYM
-ORGANICZNE ZABURZENIA
LĘKOWE __________________
Występujące zaburzenia mają taki sam obraz, jak
zaburzenia lękowe uogólnione w F 41.1 lub w F 41.0
- zaburzenia z napadami lęku, ale są spowodowa­
ne przez czynnik somatogenny. Zaburzenia lęko­
we obok depresyjnych należą do najczęściej spo­
tykanych w przebiegu chorób somatycznych (tab.
2.4.2.4J. Ich rozpowszechnienie nie jest dokładnie
zbadane; przyjmuje się, że jako problem dotyczą
30% pacjentów ze schorzeniami ogólnymi. Mogą
mieć charakter:
• lęku napadowego występującego w:
• stanach zagrożenia życia,
• ostrych zespołach bólowych,
• zaburzeniach czynności tarczycy i nadnerczy,
• nagłych zaburzeniach metabolicznych;
• lęku uogólnionego - mogącego towarzyszyć
każdej chorobie, ale przede wszystkim choro­
bom serca, układu oddechowego, chorobom no­
wotworowym i przewlekłym.
8 .1 . LĘK W S T A N A C H
Z A G R O Ż E N IA Ż Y C IA
Lęk bardzo często wyprzedza i/lub maskuje wy­
stąpienie objawów klinicznych tamponady serca,
zawału, zatoru, krwotoku, ostrej niewydolności
oddychania, krążenia, groźnych zaburzeń rytmu
serca i innych poważnych zaburzeń somatycz­
nych. Ma charakter nagły, w ciągu kilku minut
osiąga nasilenie paniki. W obrazie klinicznym,
 144 2. ORGANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE

Tabela 2.4.2.4. Somatyczne przyczyny lęku

Niedotlenienie
Zaburzenia hormonalne
Choroby zapalne
Stany niedoborowe
Różne schorzenia
Zatrucia
Za: H. I. Kaplan i wsp. 1995 (modyfikacja).
choroby sercowo-naczyniowe
niewydolność oddechowa
niedokrwistość
dysfunkcja przysadki mózgowej, gruczołu tarczowego, przytarczyc, nadnerczy
guz chromochłonny nadnerczy
zaburzenia wirylizacyjne u kobiet
toczeń rumieniowaty układowy
reumatoidalne zapalenie stawów
guzkowe zapalenie tętnic
niedobór witaminy B(J
pelagra (niedobór niacyny)
hipoglikemia
zespół rakowiaka
choroby nowotworowe
zespół napięcia przedmiesiączkowego
choroby infekcyjne
porfiria
mocznica
leki sympatykomimetyczne i kurczące naczynia
penicylina, sulfonamidy
związki arsenu, rtęci, fosforu, benzen
dwusiarczek węgla
alkohol, kofeina i środki psychostymulujące

obok uczucia przerażenia, mogą dominować inne
objaw y lęku, jak: drżenie ciała, trzęsienie się, pare-
stezje, poczucie utraty kontroli, dławienie w gar­
dle, derealizacja i depersonalizacja, które u trud­
niają właściwą ocenę kliniczną. Niedokładne lub
zbyt późno wykonane badania stanu somatyczne­
go czy badania dodatkowe mogą dla pacjenta za­
kończyć się niepomyślnie. W każdym przypadku
lęku napadowego występującego po raz pierwszy
należy pamiętać, że może być on objawem zagro­
żenia życia i podanie leków uspokajających czy
kierow anie pacjenta do szpitala psychiatrycznego
z pow odu pobudzenia przed wykluczeniem przy­
czyny somatycznej jest błędem.
8.2. LĘK W INNYCH STANACH
CHOROBOWYCH
O stre zespoły bólow e w przebiegu różnych cho­
rób somatycznych są często maskowane objawa­
m i lęku napadowego, któremu towarzyszyć może
znaczne pobudzenie (np. kolka nerkowa, wątrobo­
wa, atak choroby wieńcowej, neuralgie, migrena).
W patogenezie p o d kre śla się ro lę z a b u rz e ń w y ­
c h w y tu ukła d u seroton in erg icznego . W n a w ra c a ­
jących zespołach b ó lo w y c h teg o ty p u o b o k le c z e ­
nia przyczynow ego ch o ro b y som atyczne j k o r z y s t­
ne są leki działające s e ro to n in e rg iczn ie .
U osób z lękiem n a p a d o w ym coraz częściej ro z ­
poznaje się badaniem e c h o k a rd io g ra fic z n y m z e ­
spół w y p a d a n ia p ła tk ó w z a s ta w k i d w u d z ie ln e j
(u 15-40%). Jest to najczęstsza n ie p ra w id ło w o ś ć z a ­
stawki, występująca u 10% po p u la cji, przebiegająca
najczęściej bezobjawowo, niew ym agająca le cze n ia ,
o niejasnym z w ią z k u z n a pada m i lęku. O b ja w y k l i ­
niczne charakteryzują się ata kiem silnego lę k u z b i­
ciem serca, niekiedy w ystęp uje om dlenie. S k u te c z ­
ne są od d zia ływ a n ia p sych o te ra p e u tyczn o -e d u ka -
cyjne oraz stosowanie leków a n ksjo lityczn ych .
Nie do o d różnie nia od o s try c h i p rz e w le k ły c h
zespołów lękow ych b yw a ją stan y h i p o g l i k e m i i
spowodowane ró ż n y m i c h o ro b a m i s o m a ty c z n y ­
mi. Obraz k lin ic z n y jest tu n ie c h a ra k te ry s ty c z n y -
przy obniżeniu ogólnej spraw ności, n ie k ie d y z d e ­
ficytam i p o znaw czym i, o kre so w o w y s tę p u ją s ta n v
lęku z biciem serca, p o ta m i, b ó la m i g ło w y . O ro z ­
poznaniu decyduje oznaczenie p o zio m u g lu k o z y
 2.4. Z A B U R Z E N IA PSYC HICZN E SP O W O D O W A N E ZABURZENIAMI LUB DYSFUNKCJĄ M Ó ZG U
w czasie ep izo du lę ku . Le czenie jest przyczynow e,
k o rz y s tn e są też o d d z ia ły w a n ia terape utyczno -
-e dukacyjn e.
L ę k n a pado w y to w a rz y s z y ć m oże w po czątko­
w y m okresie n a d c z y n n o ś c i ta rczycy. W czasie na­
p a d u skóra jest ciepła , w ilg o tn a (n ie c hłodna!). Ba­
d a n ie m s tw ie rd z a się w ole, n ie k ie d y w ytrze szcz
o c z u . O ro z p o z n a n iu d e c y d u je oznaczenie p o z io ­
m u h o rm o n ó w ta rczycy. Le czenie jest p rz y c z y n o ­
w e i obejm uje ró w n ie ż o d d z ia ły w a n ia terapeu-
tyczn o -e d u ka c y jn e .
R ó w n ie ż tru d n y d o ro z p o z n a n ia jest lęk w ystę­
p u ją c y w g u z ie c h r o m o c h ło n n y m (pheochromocy-
toma) rd ze n ia na dnerczy. G u z w y s tę p u je rzadko
(0,3% po p u la cji). O b ja w y k lin ic z n e są niecharakte-
ry s ty c z n e : lę k o w i to w a rz y s z ą z w y ż k i ciśnienia tęt­
n ic z e g o k r w i, bicia serca, p o ty, n ie k ie d y bóle g ło ­
w y , za b u rze n ia o stro ści w id z e n ia . O ro zpozna niu
d e c y d u je oznaczenie d o b o w e w y d a la n ia w m oczu
k w a s u w a n ilin o m ig d a ło w e g o (lu b katecholam in).
L e c z e n ie jest g łó w n ie p rz y c z y n o w e , połączone
z o d d z ia ły w a n ia m i te ra p e u ty c z n o -e d u k a c y jn y m i,
a p r z y d u ż y m n a s ile n iu lę k u - leczenie ró w n ie ż
o b ja w o w e a n k s jo lity k a m i.
9. ORGANICZNE ZABURZENIA
DYSOCJACYJNE
Z a b u r z e n ia te s p e łn ia ją k ry te ria F 44, lecz w y w o ­
ła n e są przez c z y n n ik s om atog enn y (tab. 2.4.2.5).
Z g o d n ie z k la s y fik a c ją ICD -10 jest to heterogen-
n a g ru p a zaburzeń, w k tó re j w y s tę p u ją ob ja w y
w prze szło śc i o k reślane m ia n e m histerycznych.
O k o ło 30% zab urzeń tra k to w a n y c h przez lekarzy
ja k o o b ja w y d y so cja cyjne to n ierozpo znan e scho­
rz e n ia som atyczne s p o ty k a n e w przebiegu:
• w czesne go ok re s u c h o ró b z w y ro d n ie n io w y c h
u k ła d u m ię ś n io w o -k o s tn e g o i tkan ek m ię k k ic h
Tabela 2.4.2.S. Choroby somatyczne
w yw o łują ce najczęściej objawy .dysocjacyjne'____________
Porfiria
Nadczynność tarczycy
Toczeń układowy
Choroba Wilsona
Wyspiak trzustki
U tajona niedoczynność przytarczyc___________________
Za:D.A. Tomb 1998.
145
(np. tocznia układowego, reum atoidalnego za­
palenia stawów);
• przew lekłych chorób przew odu pokarmowego,
zarów no o etiologii zapalnej, jak i pasożytniczej
czy zw yrodnieniow ej; charakteryzują się: w y ­
stępowaniem lęku, hipochondrycznych skarg,
przesadnej, teatralnej ekspresji dolegliwości;
• ostrej p o rfirii przeryw anej - epizodycznie w y ­
stępujące silne bóle kończyn dolnych, brzucha
udaremniające wstanie, chodzenie, k tó ry m to­
w arzyszy s ilny lęk, niepokój, labilność em ocjo­
nalna, często bywają mylone z zaburzeniam i
dysocjacyjnym i; chorzy we wczesnym okresie
p o rfirii traktow ani są jak „h iste rycy"; w p ro ­
filaktyce naw rotów choroby istotna jest dieta
węglowodanowa i un ika n ie środków pro w o ku ­
jących epizod choroby oraz od d zia ływ a n ia tera-
peutyczno-edukacyjne;
• w yspiaka trz u s tk i - w obrazie mogą d o m in o ­
wać objawy, określane daw niej jako „n erw ica
pitiatyczna", zw iązane z som atycznym i objawa­
m i h ip o g like m ii;
• przew lekłego stanu zapalnego trz u s tk i - w y ­
stępująca drażliwość, bezsenność, nieokreślone
bóle z przesadną ekspresją są b łęd nie diagnozo­
wane jako zaburzenie dysocjacyjne;
• utajonej niedoczynności p rzytarczyc oraz in ­
nych stanów z niedoborem w apnia - przesad­
na ekspresja osłabienia s iły m ięśni, drętw ienia ,
m row ienia kończyn mogą być m ylone przez
lata z zaburzeniam i dysocjacyjnym i; podanie
preparatów w apnia pow oduje całkow ite ustą­
pienie objawów.
D użo kłopotów diagnostycznych pow oduje
stan h ipo kaliem ii, k tó ry tow arzyszy zasadowicy
w y w ołan ej hiperw entylacją czy w y m io ta m i. O b ­
ja w y kliniczne, takie jak znużenie, drętw ienie,
m row ienie kończyn, osłabienie s iły mięśni, p rzy­
spieszone i głębokie oddechy, traktow ane są jako
„pitiatyczne".
W piśm ie nnictw ie ostatnich lat zwraca się uw a­
gę na zaburzenia psychiczne towarzyszące nie-
alergicznym p o w ikła n io m po penicylinie, tzw.
późne następstwo zespołu Hoigne'a, które mogą
mieć postać zespołów podobnych do pitiatycz-
nych lub przew lekłych stanów lękow ych. Zespół
Hoigne'a charakteryzuje się lękiem , pobudzeniem ,
g w a łto w n y m i reakcjami w ege tatyw nym i. Często
w ystępuje derealizacja, depersonalizacja, niekie-
 146 2 . O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E

d y omamy, urojenia. O dstaw ienie penicyliny i le­
czenie objawowe powoduje całkow ite ustąpienie
objawów.
10. O R G A N IC ZN A
CHW IEJNO ŚĆ AFEKTYW NA
(ASTENIA)
C h ara k te ry zu je się labilnością nastroju, naprze­
m ie n n ie w ystępującym i stanami depresji, czę­
sto z silnym lękiem i podw yższonym nastrojem,
d rażliw ością, niepokojem. Występuje w przebie­
gu w ie lu chorób, a szczególnie w nadczynności
tarczycy, chorobach trzustki, cukrzycy, gruźlicy,
re u m a to id a ln y m zapaleniu stawów, hipokaliem ii,
p rze w le kły c h chorobach somatycznych, a także
po leczeniu (horm ony, antybiotyki) i w niedobo­
rze w ita m in . Powszechnie uważa się, że zaburze­
nia te w ystępują jednak częściej w przebiegu cho­
rób naczyń m ózgow ych lub w nadciśnieniu n iż
w z w ią z k u z in n y m i p rzyczynam i. Leczenie jest
przyczyno w e, w przew lekłych stanach stosuje się
leki objawowe.
nasileniu. W n iektórych chorobach somatycznych,
np. niedoczynności tarczycy, n iedoborze w itam i­
ny B12, mocznicy, a ta k że n ied o tle n ie n iu o.u.n,
p rzy zastosow aniu p ra w id ło w e g o leczenia nawet
znaczne objaw y o tę p ie n n e m ogą być odw racalne
Najczęstsze p rzy c zy n y ze s p o łó w otępiennych ob­
razuje tabela 2.4.2.6.
12. INNE Z A B U R Z E N IA
PSYCHICZNE W C H O R O B A C H
S O M A TY C ZN Y C H
Z aburzenia psychiczne o d u że j różnorodności wy­
stępują często w stanach n ie d o b o ró w pokarm o­
w ych i w ita m in o w y c h , któ rych p rzy c zy n ą oprócz
n ied ożyw ienia i stanów cho ro bo w ych, takich jak
zespół złego w c h ła n ia n ia , b ie g u n k i, w ym ioty,
są w yniszczające choroby i n ow otw ory. Bardzo
d użą rolę o d g ry w a ją ró żn e d ie ty odchudzające
oraz stosowane a n ty b io ty k i. R ó w n ie ż część leków
stosowanych w p sy c h iatrii i n eu ro lo g ii utrudnia
w chłan ian ie n iektó rych w ita m in , a szczególnie
kw asu foliow ego i w ita m in y B12. Są dane, że pod­
czas kuracji n e u ro le p ty k a m i istnieje w iększe za-

11. Ł A G O D N E ZABURZENIA Tabela 2.4.2.6 Choroby internistyczne powodujące otępienie

PROCESÓW POZNAW CZYCH Zaburzenia Choroba

Z W IĄ Z A N E Z CHOROBĄ Zaburzenia w ydzie­ choroby tarczycy

lania wewnętrznego choroby przytarczyc
SO M A TY C ZN Ą i przemiany m etabo­ choroby przysadki i nadnerczy
licznej stany hipoglikem ii
O b n iże n ie sprawności poznawczych dotyczy Choroby wątroby przew lekła encefalopatia
p rzed e w szystkim zaburzeń koncentracji uwagi w ątrobow a

i pam ięci, trudności w uczeniu się. Zaburzenia Choroby układu m o­ encefalopatia mocznicowa
czowego encefalopatia podializacyjna
tak ie m ogą poprzedzać w iele infekcji schorzeń
som atycznych, towarzyszyć im lub następować Choroby układu krą­ niedotlenienie mózgu
żenia niem iarowość serca
po nich. Często są zw ią za n e z p rze w le kły m i lub
choroby zapalne naczyń
n ie p ra w id ło w o leczonym i chorobami endokryn-
Choroby układu o d d e ­ encefalopatia oddechowa
n y m i, m etabolicznym i, niewydolnością krążenia,
chowego
oddychania, a także nad używ an iem leków nasen­
Choroby niedoborow e n ied obó r w itam iny BtJ
nych i uspokajających. Początkowo mają łagodny n ied obó r kwasu foliowego
przebieg i są odwracalne, w zależności od szyb­ zw yrod nien ie wątrobowo-so­
Choroby inne
kości zastosowania właściwego leczenia choroby czewkowe
som atycznej. G d y następuje to zbyt późno, ro zw i­ sarkoidoza__________________
jają się objaw y zespołów otępiennych o różnym Za: H.I. Kaplan i wsp. 1995.
 2 .4 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E S P O W O D O W A N E Z A B U R Z E N IA M I LUB DYSFUNKCJĄ M Ó Z G U
p otrzebow anie na w ita m in y g ru p y B (szczególnie
w ita m in ę B,), w p ły w a ją c e na neuroprzekaźnic-
tw o w o.u.n. W p ły w lekó w psychotropowych na
w chła n ia n ie i m e ta b o lizm w ita m in nadal jest nie­
znany.
W zaaw ansow anych aw itam ino zach
foliowego, g ru p y w ita m in y B czy w ita m in y PP
zabu rzen ia psychiczne są zjaw iskiem częstym.
Początkowo objaw y są niecharakterystyczne, ta­
k ie jak męczliwość, ospałość, apatia, spowolnienie
psychoruchowe. G d y o b ja w y niedoboru w itam in
u trzym u ją się d łu ż e j lub są zn aczn ie nasilone, w y­
stępują ostre o b jaw y psychotyczne, częściej reak­
cje egzogenne ty p u Bonhoeffera n iż zespoły de-
presyjno-urojeniow e. Leczenie jest przyczynowe
i polega na w y ró w n a n iu b raków w ita m in .
13. STANY P O B U D Z E N IA
I AGRESJI W PRZEBIEGU
C HO RÓ B SO M A TY C ZN Y C H
W ystępujące w p rzebieg u chorób somatycznych
stany pobudzeń i agresji stw arzają olbrzym i pro­
b le m terapeutyczny. N a d a l n ie jest w pełni jasne,
co determ inu je różnorodność postaci
nych pobudzenia i agresji, naw et u tych samych
pacjentów w przebiegu tych samych chorób. Le­
czenie tych stanów w y m a g a szybkich interwencji
terapeutycznych często p rzy braku możliwości
dokładnego zd ia g n o z o w a n ia ich przyczyn. M i­
m o stanów naglących, leczenie przed ustaleniem
p rzy c zy n p ob ud zeń i agresji (wcześniejsze poda­
n ie leków ) m oże isto tnie zam azać obraz choro­
147
by. Stąd istotne są decyzje czasow o og raniczają­
ce w o ln o ść chorego (u n ie ru c h o m ie n ie w łóżku).
W p rz y p a d k u konieczności zastosow ania leków
zalecane jest p o danie h a lo p e ryd o lu , n ie k ie d y łącz­
n ie z diaze pam em lu b lorazepam em . W y ró w na nie
kwasu za b u rz e ń som atycznych (w o d n o -e le k tro lito w y c h ,
m e ta b o liczn ych , h o rm o n a ln y c h , k rą ż e n io w y c h ,
o d d e c h o w y c h , nied obo row ych, za p alnych) często
p o w o d u je u stą pienie ty c h zab urzeń i u m o ż liw ia
m o d y fik a c ję te ra p ii ch o ro b y p rz y c z y n o w e j.
PIŚMIENNICTWO
1. Bilikiewicz Aj Zaburzenia psychiczne spouxxiourme cho­
robą somatyczną, w: Psychiatria, (red.) A. Bilikiewicz,
PZWL, Warszawa 1997,202-215.
2. Halbreich Uj Hormony płciowe i zaburzenia nastroju
u kobiet. WPA Bull, on Depression 1999,4,17,6-9.
3. Katon W , Sullivan M .Dj Depression and Chronic Medi­
cal Illness. Clin. Psychiatry 1999, 51,6.
4. Kaplan H.I., Sadock B.J, Sadock V .Aj Comprehensn*
Textbook o j Psychiatry, 2000, voL 2.
5. Pużyński Sj Zaburzenia depresypie w praktyce ogolnole-
karskiej. Lęk i Depresja 1999, 4, 81-104.
6. Wysocki H , Rybakowski Jj Depresja a choroba niedo­
krwienna serca. Kardiol. Pol. 1999, 51,248-253.
7. Rajewska Jj Sowę leki przeaudepresyjne u chorych z de­
presją ze współistniejącymi zaburzeniami somatycznymi,
(w:J Postępyfarmakoterapii - nowe leki przeeradepresyjne.
klinicz­
(red.) E. Nowakowska, Poznań 2005,95-104.
8. Bamovitz M .A , Joglekar Pj Medical Psychiatry, Lip-
pincott W illiams & W ilkins 2008.
9. Dave M.J., Miceli K.P, Modha Pj Psychiatric Medicine.
Lippincott W illiam s & W ilkins 2008.
10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowa­
nia w ICD-10. Opisy kliniczne i u'skazoułi diagnostycz­
ne. Uniw. Wyd. Med. „Yesalius" Krakow-Warszawa
2000.
Zaburzenia osobowości i zachowania
spowodowane chorobą, uszkodzeniem
lub dysfunkcją mózgu
Adam Bilikiewicz
1. CHARAKTERYSTYKA
GRUPY ZABURZEŃ
W klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zabu­
rzeń zachowania przedstawionej w ICD-10 (1992)
przyjm uje się, że zm iany osobowości i zachowa­
nia mogą być zaburzeniami rezydualnym i lub
towarzyszącymi chorobie, uszkodzeniu i dys­
funkcji mózgu (F 07). Niekiedy takie rezydualne
lub towarzyszące zespoły zaburzeń osobowości
i zachowania mogą wskazywać na rodzaj i/lub
lokalizację nieprawidłowości w obrębie mózgu,
ale rzetelność tego rodzaju wnioskowania dia­
gnostycznego nie powinna być przeceniana. Za­
wsze jednak w razie rozpoznania wymienionych
w yżej zaburzeń należy dążyć do wykrycia ich
przyczyn, korzystając zarówno ze szczegółowych
w yw iadów , jak i z obiektywnych metod diagno­
stycznych (neuropsychologicznych, neurofizjo­
logicznych, psychiatrycznych, neurologicznych,
neuroradiologicznych itd.).
2. DEFINICJA
Według ICD-10 „organiczne zaburzenia osobowo­
ści" charakteryzują się istotną zmianą utrwalonych
wzorców zachowania przedchorobowego. Szcze­
gólnie dotknięte jest wyrażanie emocji, potrzeb
i impulsów. Zaburzenia procesów poznawczych
dotyczą głównie lub nawet wyłącznie planowa­
nia, p rzew idyw ania praw dopodobnych następstw
indyw idualnych i społecznych, jak to byw a w ze­
spole płata czołowego. W ia d o m o jednak, że taki
zespół pojawia się n ie ty lk o w uszkodzeniu płata
czołowego, ale także w następstw ie uszkodzeń są­
siadujących z n im części m ózgu.
3. RYS HISTO RYCZNY
Zespół czołow y został opisany po raz pierw szy
przez Johna M . H a rlo w a w roku 1868. Był to p rzy­
padek 25-letniego, dotąd n orm alneg o i zdolnego
rzem ieślnika, którego ugo dzo no prętem żela­
znym . Pręt p rzeb ił lew ą szczękę górną, oczodół,
płat czołow y i kość sklep ienia czaszki w lin ii
środkowej okolicy czoło w ej. C h a ra k te r pobitego
zm ie n ił się w następstw ie tego u razu: zaczął u bli­
żać otoczeniu, bluźnić, stał się kapryśny, uparty
i m oralnie n ie o d p o w ie d zia ln y . Z ac h ow an ie jego
zdradzało więc w y b itn e u po śled zenie uczucio­
wości wyższej. R ó w n ie ż napięcie dążeń znacznie
osłabło: ustaw icznie snuł p la n y na przyszłość,
jednakże nie u rz e c z y w is tn ia ł ich, lecz ciągle je
zm ieniał. O d tego czasu w p iś m ie n n ic tw ie św ia­
tow ym w ie lo k ro tn ie p o ja w ia ły się opisy zabu­
rzeń osobowości s po w od ow an ych uszkodzeniem
płatów czołow ych. W k ró tc e zauw ażono, że za­
burzenia te pow stają szczególnie w następstw ie
uszkodzenia okolic p rze d c zo ło w y c h m ózgu
a więc części p ołożonych do p rzo d u od okolicy
ruchowej.
 2.5. Z A B U R Z E N IA O S O B O W O Ś C I I Z A C H O W A N IA S P O W O D O W A N E CH OR OB Ą, U S Z K O D Z E N IE M
4. ROZWÓJ P O G L Ą D Ó W
I UWAGI TER M IN O LO G IC ZN E
Szczególne miejsce w lej gru pie zajmują „orga­
niczne zaburzenia osobowości" W piśmiennic­
tw ie nadano im różne term iny: osobowość ence-
falopatyczna, zespół organiczny zaburzeń osobo­
wości (D S M -IV ), charakteropatia (ch a ra kte ro p a th in ),
zespół psychoorganiczny charakteropatyczny,
zespół psychoorganiczny miejscowego uszkodze­
nia mózgu (das h ir n lo k n le P s y c h o s y n d ro m według
E. i M . Bleulerów), organiczna osobowość pseu-
dopsychopatyczna itd. Stany kliniczne do złu­
d zen ia podobne do osobowości nieprawidłowej
(daw ny term in: psychopatia, obecnie dyssocjal-
na), będące w y n ik ie m przebytych organicznych
uszkodzeń m ózgu (encefalopatii), zostały nazwa­
ne przez T. B ilikiew icza „charakteropatią" w la­
tach czterdziestych X X w., ale dokładnie opisane
w 1961 i 1962 r. oraz w kolejnych wydaniach jego
P s y c h ia tr ii k lin ic z n e j (ostatnie w yd. -1 9 8 8 , 1989).
W polskiej psychiatrii term in „charakteropatia"
za k o rze n ił się trw ale, m im o głosów krytycznych,
zarzucających m u m ałą precyzję, a także w y­
d ź w ię k wartościujący, pejoratywny. Termin ten
p rz e n ik n ą ł jednak do piśm iennictw a światowego.
Z a przykład m oże służyć to, że tematyka ta stała
się przedm iotem sym pozjum zorganizowanego
w 1968 r. przez niem ieckich psychiatrów dziecię­
co-m łodzieżow ych w K ónigsw inter w Nadrenii.
W y n ik i tych obrad w y s zły d ru kie m w 1970 r. pod
redakcją Stuttego i Kocha pt.: C h a ro k te ro p a th ie n nach
f r iih k in d lic h e n H irn s c h fid e n . Intencją w prow adze­
n ia do psychiatrii pojęcia „charakteropatia" było
w y ra ź n e odgraniczenie nabytych, organicznych
zabu rzeń osobowości od w rodzonej, uw arunko­
w anej konstytucjonalnie psychopatii, co nie tylko
m ia ło znaczenie diagnostyczne, ale i porządkowa­
ło term inologię. Trzeba dodać, że wyodrębnienie
tej kategorii zaburzeń osobowości było zasługą
nowoczesnych, jak na ow e czasy, badań neurora­
diologicznych i badań za pomocą pneumoence-
falo grafii (PEG). Dzisiaj odm a mózgowa ma zna­
czenie historyczne, ale po II wojnie światowej do
czasu w p ro w ad zen ia nowoczesnej diagnostyki
neuroobrazowej stanow iła jedno z podstawowych
149
badań zarówno w psychiatrii, jak i w neurologii
i neurochirurgii (zwłaszcza went ryku lografia).
5. EPIDEMIOLOGIA
Trudności w ustaleniu rozpowszechnienia zabu­
rzeń osobowości wywołanych chorobą, uszkodze­
niem lub dysfunkcją mózgu są zrozumiałe; dlatego
w piśmiennictwie światowym nie ma miarodaj­
nych wyników badań epidemiologicznych w tym
zakresie. Wynika to m.in. z tego, że zaburzenia
osobowości nie są zwykle wyłącznym rozpozna­
niem, np. występują w różnych chorobach o.u.n.
i wchodzą w skład obrazu klinicznego tych cho­
rób, np. choroby Alzheimera, encefalopatii poura­
zowej, następstw procesów zapalnych mózgu lub
przewlekłych zatruć (alkoholizmu, narkomanii
itd.). Jedną z przyczyn jest utrzymująca się, mimo
starań o unifikację kryteriów diagnostycznych,
różnorodność terminologiczna.
Powyższe trudności sprawiają, że analizę badań
epidemiologicznych w zakresie rozpowszechnie­
nia zaburzeń (cech) osobowości należy traktować
z wielką ostrożnością. Oto niektóre dane liczbo­
we z piśmiennictwa światowego (przytoczone za
A. Jakubikiem 1997). Zaburzenia cech osobowości
mają występować u około 2,1-18% populacji, ale
nieco częściej u ludzi młodych i mężczyzn. Cho­
rzy z zaburzeniami osobowości stanowią 5-8%
wszystkich zgłaszających się po pomoc do lekarzy
różnych specjalności oraz 7,4-50% osób hospitali­
zowanych w szpitalach psychiatrycznych, a odse­
tek mężczyzn jest wszędzie 2-3 razy wyższy niż
kobiet. Powyższe dane mają oczywiście charakter
orientacyjny, gdyż w poszczególnych badaniach
stosowano różne kryteria i metody diagnostyczne.
6. ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Twórcy ICD-10 traktują przyczyny zaburzeń oso­
bowości i zachowania szerzej, niż czyniono to
w latach ubiegłych. Pojęcie „organicznych" czyn­
ników nie jest zawężone jedynie do trwałych
strukturalnych zmian w mózgu, których wyni-
 150 2. O R G A N IC Z N E Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E
kiem jest zmiana osobowości, ale obejmuje też
dysfunkcję mózgu i choroby ogólne wpływające
destrukcyjnie na o.u.n. Używając jednak zamien­
nie terminów „organiczne zaburzenia osobowo­
ści" i „charakteropatia", trzeba uznać, że są one
następstwem stwierdzalnych lub nieuchwytnych
klinicznie uszkodzeń mózgu. W tym ostatnim
przypadku można się ich domyślać na podstawie
uzyskanych wywiadów. Uszkodzenia te mogą
powstać w chw ili poczęcia, w życiu płodowym,
w czasie porodu (uszkodzenia okołoporodowe),
we wczesnym dzieciństwie, ale też często w póź­
niejszych latach życia. Właśnie w tym ostatnim
przypadku w ustaleniu etiologii zaburzeń charak­
teru jest szczególnie pomocny w yw iad. Ogólnie
można powiedzieć, że przyczyny charakteropatii
są tym i samymi, które prowadzą do zespołu psy-
choorganicznego. Często się zdarza, że przyczyny
nakładają się na siebie; np. człowiek z cechami en­
cefalopatii okołoporodowej, wykazujący obniżo­
ną odporność na zakażenia, zapada na zapalenie
opon i mózgu z w yraźnym i następstwami psy-
choorganicznymi, później pojawia się skłonność
do alkoholu, co zwiększa ryzyko urazów czaszki.
W rezultacie ma się do czynienia z uszkodzeniem
mózgu (encefalopatią), będącą wypadkową kilku
czynników etiologicznych.
7. OBRAZ KLINICZNY
I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
Bardzo istotne znaczenie ma szczegółowy w y ­
w iad, ale oprócz uzyskanych dzięki niemu da­
nych i innych przesłanek wskazujących na choro­
bę, uszkodzenia lub dysfunkcję mózgu, ostatecz­
ne rozpoznanie wymaga stwierdzenia dwóch lub
większej liczby spośród następujących cech:
(a) trw ale zmniejszona wytrwałość w zakresie ce­
lowych działań, zwłaszcza wymagających na­
kładu czasu oraz takich, za które gratyfikacja
jest oddalona w czasie;
(b) zmienne zachowanie emocjonalne, charakte­
ryzujące się emocjonalną chwiejnością, pustą
i nieum otywowaną wesołością (euforią, nie­
dostosowanym dowcipkowaniem - m o riti) z ła­
tw ym przechodzeniem do stanu rozdrażnie­
nia i k ró tk o trw a ły c h w y b u c h ó w złości i agre­
sji; w niektórych p rz y p a d k a c h d o m in u je obraz
apatii;
(c) ujaw nianie (zaspokajanie) p o trze b i p op ęd ów
bez zw a ża n ia na następstw a i społeczne za­
sady (pacjent m oże p od ejm ow ać d zia ła n ia
dyssocjalne, tak ie jak; kra d zieże , niestosow ne
propozycje seksualne, ża rło c zn e jedzen ie, n ie ­
przestrzeganie h ig ie n y osobistej);
(d) zaburzenia procesów p o zn aw c zy c h w postaci
nadm iernej p od ejrzliw o ści lub nastaw ień p ara ­
noicznych i/Iu b n a d m ie rn e g o za jm o w a n ia się
pojedynczym , z w y k le abstrakcyjnym tem atem
(np. tem aty religijne, „p ra w d a " czy „fałsz");
(e) znaczne zm ia n y tem pa i zborności w y p o w ie ­
d zi słownych z ta k im i o b ja w a m i, jak: ro z w le ­
kłość, n ad m iern e w łą c za n ie ( o v e r in c lu s io r i) , le p ­
kość, a także h ip e rg ra fia lub grafo m an ia;
(f) zm ienione zacho w anie seksualne (hip erseksu -
ainość lub zm ia n a p referencji seksualnej).
Do tej g ru p y zabu rzeń osobowości i zacho w a­
nia należą zespoły opisane p o n iżej.
7 .1 . ZESPÓŁ C ZO ŁO W Y
Już stosunkowo d a w n o zw ró c o n o uw agę na ró ż n i­
cę w obrazie psychopatologicznym zespołu c zo ło ­
wego w zależności od tego, c zy uszko dzen ie d o ty ­
czyło sklepistości, c zy p o d s ta w y płata czołow ego
(części nadoczodołowej). Z p u n k tu w id z e n ia n a­
stępstw psychicznych szczególnie w ażna jest o k o ­
lica przedczołowa.
Zespół c zo ło w y ze sklepistości (s y n d r o m a c o n -
v e x o fro n ta le ) p o w o d u je u cho rych następujące
objawy: zn a m ie n n e z a b u rz e n ia n apędu psycho­
ruchowego w postaci z a n ik u in ic ja ty w y (sponta­
niczności), apatii, a b u lii z n astro jem d ysfo rycz-
nym; n iekiedy o b s e rw u je się zn a c zn ą chw iejność
uczuciową. Spraw ność in te le k tu a ln a n ie jest
u tych chorych w zn a c zn ie js zy m stopniu o b n iż o ­
na. Dokładniejsze b ad ania n eu ro psych olog iczne
ujawniają je d n a k d e fic y ty u w a g i, p am ięci, m y ­
ślenia abstrakcyjnego i p rzy c zy n o w o -lo g ic zn e g o .
Zaburzenia w za k re s ie sam o rzutności dotyczą
rów nież m ow y. C h o rz y o g ran ic za ją się do u d z ie ­
lania lakonicznych o d p o w ie d z i na p y ta n ia i nie
n aw iązują s p o n ta n ic zn ie ro z m ó w z otoczeniem .
Czas spędzają z w y k le b e zc zy n n ie , n ie m ają żad-
 2 .5 . Z A B U R Z E N IA O S O B O W O Ś C I I Z A C H O W A N IA S P O W O D O W A N E C H O R O B Ą , U S Z K O D Z E N IE M
n ych zainteresow ań - p ro w a d zą ubogie życie ani-
m a ln o -w e g e ta ty w n e . O b n iża się też u nich uczu­
ciow ość w yższa. Z atracają uczucia społeczne, po­
c zu c ie o d p o w ie d zia ln o ś c i, n ie d ążą ku w yższym
w artościo m , tracą napięcie am bicji. W zw ią zk u
z ty m osobowość tych chorych ubożeje, chociaż
n ie w ro zm iarach spotykanych w o d m ia n ie nad-
c zo ło w e j tego zespołu.
Z esp ó ł czo ło w y z w ią z a n y z uszkodzeniem czę­
ści podstaw ow ej płata czołow ego (s y n d ro m a base-
o fr o n ta le ) przebiega ze zn aczn ym obniżeniem lub
z a n ik ie m uczuciowości w yższej. C h o rzy nie biorą
p o w a ż n ie ani swojego stanu zd ro w ia , ani położe­
n ia , w y k a z u ją z a n ik tak tu i przyzwoitości, odha-
m o w a n iu ulegają niższe piętra życia emocjonalne­
go, co m oże się w y ra ża ć skłonnością do różnych
ekscesów seksualnych. Skłonność do w ybryków
p łc io w yc h obserw uje się naw et u chorych, którzy
m a ją okresow o o b n iżo n y napęd psychoruchowy.
N as tró j ich b yw a chw iejny i w aha się m iędzy
b eztro s k im d o w c ip k o w a n ie m i rozdrażnieniem .
P rze jaw ia ją szczególny rodzaj hum oru, polegający
n a o p o w ia d a n iu n iew yb red n ych historyjek i dow­
cipó w , z w y k le p od barw io nych treścią seksualną.
Jest to ilościowo spotęgowana euforia. Nastrojowi
tem u nadaje się n a z w ę „wiłość" (m o ria , niem. Wif-
z e ls u c h t) . N a le ży podkreślić okresowe odham owa-
n ie m o w y; w y p o w ie d z i początkow o powolne sta­
ją się stopniow o coraz prędsze i głośniejsze, szyb­
k o pow odując u chorych w yczerpan ie i ból głowy.
W o d różn ien iu od zespołu ze sklepistości spotyka
się tutaj pob ud zen ie psychoruchowe, skłonność do
agresji i drażliw ości. Ten ty p o w y obraz zaburzeń
zach o w an ia d ał n ie k tó ry m badaczom podstawę
d o u tożsam iania zespołu czołowego i charakte­
ro p a tii. T ru d n o zgodzić się z ty m stanowiskiem,
g d y ż pojęcie c haraktero patii (lub „organicznych
za b u rze ń osobowości" w ed le współczesnego na­
ze w n ic tw a ) n ależy trakto w ać jako nadrzędne, a je­
g o krańcow o różne w o brazie klin ic zn y m odm iany
za le ż ą od um iejscow ienia uszkodzenia. Ilustrują
to za ró w n o opisane pow yżej postacie zespołu
czołow ego, jak i in n e zespoły organicznych zabu­
rze ń zachow ania, o których będzie jeszcze mowa
w ty m rozdziale.
151
7 .2 . Z E S P Ó Ł P O L E U K O T O M II
( C H A R A K T E R O P A T IA
L E U K O T O M IZ O W A N Y C H )
Chodzi o szczególną odmianę zespołu czołowe­
go jatrogennego, tj. powstałego w w yniku zabie­
gu psychochirurgicznego. Zagadnienie następstw
psychicznych przeprowadzanych przed kilkudzie­
sięciu laty operacji psychochirurgicznych doczeka­
ło się obszernego piśmiennictwa. Dzisiaj ta metoda
leczenia została w znacznym stopniu zmodyfi­
kowana; operacji stereotaktycznych (stereotaksji)
dokonują neurochirurdzy ze wskazań ściśle okre­
ślonych, np. w leczeniu niektórych przypadków
padaczki niepodatnych na farmakoterapię. War­
to jednak przywołać kilka faktów historycznych.
Leczenie chorób psychicznych metodami chirur­
gicznymi zapoczątkował portugalski psychiatra E.
Moniz. Rok 1936, kiedy ogłosił swoje pierwsze w y­
niki na łamach „Lisaboa Medica", przyjmuje się za
początek psychochirurgiL Poza klasyczną leukoto-
mią lub lobotomią przedczołową (Freeman i Watts)
psychochirurgia obejmowała wiele technik, które
różniły się poziomami przecięć istoty białej, mają­
cych na celu oddzielenie struktur korowych płata
czołowego (części przedczołowej) od struktur pod-
korowych, tj. wzgórza.
Następstwa psychiczne operacji psychochirur­
gicznych, w klasycznym znaczeniu tych metod,
polegały na pojawieniu się trwałych zm ian oso­
bowości zbliżonych najbardziej do charakteropa­
tii pourazowych. Opis tych następstw zawdzię­
czamy m.in. neurochirurgom, którzy poddawali
leukotomii osoby zdrowe psychicznie cierpiące na
nieuleczalne bóle. M iędzy innym i Pen field zauwa­
żył u chorej, która odznaczała się dawniej silną
indywidualnością i znaczną pobudliwością afek-
tyw ną, zmianę osobowości wprost uderzającą:
chora stała się istotą bezwolną, potulną, bezpre­
tensjonalną, pozbawioną indywidualnego w yra­
zu i zupełnie nieprzejmującą się sprawami świata
zewnętrznego. Horanyi ujmuje te zmiany osobo­
wości jako wzmożenie prostoty życia wzruszenio­
wego, zwiększoną adaptatywność, zmniejszenie
roszczeń życiowych, zawężenie kręgu zaintere­
sowań, monotonię uczuciową, zanik inicjatywy
i dążeń w zw yż. Zauważono, że wskutek przytlu-
 152 2. O R G A N IC Z N E ZA B U R Z E N IA PSYC HICZN E
mienia indywidualnych cech psychicznych opero­
wani stawali się jak gdyby przeciętni, jednorodni,
pozbawieni osobistych cech reaktywnych. Cho­
rzy przestawali przejmować się przyszłością. Na­
wet u chorych na raka, świadomych grożącej im
śmierci, zatracała się troska o tragiczną przyszłość.
M ó w i się czasem o przemianie podstawowej kon­
stytucji emocjonalnej, o zinfantylizowaniu psy­
chiki. Zauważono ponadto jakby zmianę fizycz­
nej konstytucji; osoby o budowie leptosomicznej
wskutek przyrostu tkanki tłuszczowej i pewnych
przemian endokrynnych przeistaczały się w pyk-
ników. Skutki leukotomizacji stawały się naj­
tragiczniejsze w dziedzinie uczuć etycznych, te
bowiem wygasały. Niektórzy uczciwi ludzie, cie­
szący się dotąd nieskazitelną opinią, zaczęli po
operacji przejawiać skłonności asocjalne, a nawet
antysocjalne, wchodząc na drogę przestępstwa.
Leukotom izowani stawali się ludźmi „bez charak­
teru".
Z tych powodów klasyczne operacje psychochi-
rurgiczne należą do przeszłości i w wielu krajach
świata, w tym w Polsce, są prawnie niedopusz­
czalne.
7 .3 . Z E S P Ó Ł S K R O N IO W Y
Z punktu widzenia neurofizjologicznego płaty
skroniowe stanowią część układu Iimbicznego. Jak
wiadomo, układ ten dominuje w mózgach wszyst­
kich ssaków i jest centralnym regulatorem steru­
jącym różnymi reakcjami trzewno-somatycznymi
i emocjonalnymi. Drażnienie struktur układu lim-
bicznego nie tylko powoduje doznania wegeta­
tywne, ale również pozwala wywołać takie stany
emocjonalne, jak: uczucie lęku czy przerażenia,
stan wyrażający się pragnieniem czyjejś obecno­
ści, uczucie smutku i przygnębienia, a także stany
dysmnestyczne i derealizacyjne.
Jeżeli chodzi o psychopatologię, to oprócz typo­
wych objawów uszkodzenia płatów skroniowych
(zależnych w dodatku od dominującej lub niedo-
minującej półkuli mózgu), takich jak: ognisko­
we zaburzenia mowy, pisania, czytania, liczenia
(afazja, agrafia, aleksja, akalkulia), niedowidze­
nie kwadrantowe lub połowicze równoimienne,
napady padaczkowe częściowe proste i złożone
(padaczka skroniowa) o bogatej symptomatyce
psychopatologicznej, bardzo duże znaczenie mają
zaburzenia psychiczne. Z d a n ie m w ielu autorów,
mniejsze znaczenie w diagnostyce uszkodzeń le­
wego lub prawego płata skroniow ego mają ośrod­
kowe zaburzenia słuchu - są one bow iem pocho­
dzenia obustronnego. R zadko zdarzają się też
amuzja i agnozja słuchowa.
Co się tyczy zaburzeń psychicznych, to mniejszą
rolę odgryw a to, czy u chorego dom inuje prawa,
czy lewa półkula. Z p u n k tu w id ze n ia diagnostyki
warto jednak podkreślić, że uszkodzenia p ó łkuli
niedominującej mogą p rzez d łu żs zy czas nie w y-
woływać objawów neurologicznych. Tym większa
więc wartość objawów psychicznych.
Obustronne zniszczenie płatów skroniowych
w yw ołuje objawy, k tó ry m nadano eponim ow ą
nazwę zespołu Kliivera i Bucy'ego. Składają się
nań: utrata zdolności ro zp ozn aw an ia osób, nawet
najbliższych, zaburzenia emocjonalne w posta­
ci utraty zdolności reagow ania wściekłością lub
strachem, w zm ożenie aktyw n ości płciowej ( h y p e r -
sexualitas), żarłoczność (b u lim ia ) , w zm ożone reago­
wanie na bodźce zew nętrzne, ciężkie zaburzenia
pamięci.
Zwraca się uwagę na różnicę, jaka zachodzi
między skutkam i u szkodzeń okolic skroniow o-
-limbicznych u zw ie rzą t (zw łaszcza m ałp) i u czło­
wieka. U m ałpy s tw ie rd za się zawsze zespół
Kliivera i Bucy'ego, u czło w ieka zaś tylko w tedy,
kiedy reszta mózgu jest zniszczona, a w ięc gdy
nie ma możliwości skom pensow ania pow stałych
ubytków w sferze psychicznej. Terzian i D a lie
O re w 1954 r. opisali chorego, którem u operacyj­
nie usunięto obustronnie p ła ty skroniow e łącznie
z hipokam pem i ciałam i m ig d a ło w aty m i. O p ie ra ­
jąc się na powyższych spostrzeżeniach klinicznych
i badaniach dośw iadczalnych na zw ierzętach,
szwajcarski psychiatra L andolt opisał w 1960 r.
tzw. zespół skroniow y (p s y c h o s y n d ro m a te m p o ra -
le ). Jego własne obserwacje d o ty czy ły w głów nej
mierze chorych z tzw . d aw n ie j padaczką skronio­
wą (napadami częściow ym i z o bjaw am i prostym i
i złożonymi).
Symptomatyka zespołu skroniowego, opisane­
go przez Landolta, p rzedstaw ia się następująco:
• przewlekła niepewność z n ik łą zdolnością do
podejmowania decyzji i m ałą podatnością na
sugestie;
• ustawiczne, niezaspokojone szukanie nie w ia ­
domo czego;
 2 .5 . Z A B U R Z E N IA O S O B O W O Ś C I I Z A C H O W A N IA S P O W O D O W A N E C H O R O B Ą , U S Z K O D Z E N IE M
• n iezd oln ość s p o ży tk o w a n ia dośw iadczeń w zna­
c z e n iu w cielania ich w osobowość;
• skłonność do d z ia ła ń im p u ls y w n y c h ;
• niem ożn ość korzystan ia z pojęć konkretnych
i abstrakcyjnych w c o d zie n n y m życiu;
• o ż y w ie n ie w czasie ro zm ó w z cho rym z w y ra ź­
n y m za n ik ie m poczucia dystansu;
• b r a k p rz y d ź w ię k u a fe k ty w n e g o p rzy w y p o ­
w ia d a n iu licznych skarg som atycznych (hip o ­
c h o n d ry c zn y ch ) - p rz y p o m in a to obraz depresji
anestetycznej;
• p o d ejm o w a n e próby samobójcze robią w rażenie
p rz y p a d k o w y c h , jakby w y n ik a ły z zewnętrznej
obojętności, a n ie z przem yślanego zam iaru;
• n a s tró j p rze w a żn ie chw iejny, ale tru dn y do
o k re ś le n ia - zacho w anie chorego przypom ina
„ślepo tę duchową";
• d z ia ła n ia chorego pozbaw ione m otyw acji, nie­
s ta łe , p ow ierzch ow ne - stąd w rażen ie szczegól­
n e j obojętności.
W czystej postaci zespół ten występuje stosun­
k o w o rzadko. A le epile p to lo d zy i neurochirurdzy
z w r ó c i l i uw agę na to, że uszkodzenia okolic skro-
n io w o -lim b ic z n y c h spow odow ane w olno rosną­
c y m i g u z a m i w e w n ą trzc za s zk o w y m i w yw ołu ją
z a b u r z e n ia osobowości różniące się zasadniczo od
z e s p o łu czołowego. Zapro po no w ano zatem, aby
o b ja w o m tym nadać n azw ę zespołu skroniowo-
-lim b ic z n e g o (A. B ilik iew ic z i S. Smoczyński 1989).
P o z a w y m ie n io n y m i p rzez Landolta cechami tzw.
z e s p o łu skroniowego należałoby tutaj wyszcze­
g ó ln ić następujące objaw y psychopatologiczne:
z w o ln ie n ie i jakby u tru d n ie n ie toku myślenia (ang.
s y n d r o m e o f h y p o a c tiv iti/) , w y p o w ie d z i chorego są
r o z w le k łe , m ow a przebiega wśród zacinań i wa­
h a ń (h a e s ita tio ), p rzy n ie zw y k łe j trudności w do­
b o r z e potrzebnych słów. M a się w rażenie, że tok
m y ś le n ia biegnie w olniej n iż sama mowa. Wątek
m y ś lo w y zatraca się wśród m nóstw a szczegółów,
g d y ż chory nie jest w stanie odgraniczyć rzeczy
w a ż n y c h i istotnych od drugorzędnych i błahych.
Ż y c ie uczuciowe w y k a z u je swoiste upośledzenie.
N a s tr ó j byw a najczęściej euforyczny lub dysfo-
ry c z n y . C hory jest b ezkrytyczny, w yraża kataty-
m ic z n ie przekonanie, że się w yleczy (np. z napa­
d ó w padaczkowych). W jego nastroju odczuwa się
c o ś sztu cznie uroczystego lub podniosłego. Afekt
o d z n a c z a się znaczną lepkością i skłonnością do
z a le g a n ia , drobna uraza staje się powodem d łu ­
153
g o trw a łe g o ża lu i g n ie w u . W z a c h o w a n iu ty c h
p a c je n tó w ud erza cere m o n ia ln o ść, k tó ra w ią ż e
się z p e d a n ty z m e m i w y b itn ą d ro b ia z g o w o ś c ią .
C h w ie jn o ś ć a fe k ty w n a n ie je st o b ja w e m d o m in u ­
ją c y m i c h a ra k te ry s ty c z n y m . C z ę s ty m ob ja w e m
je s t n a to m ia s t h ip e rs e k s u a liz m , p rz y b ie ra ją c y n ie ­
k ie d y ro z m ia ry n ie s p o ty k a n e w in n y c h stan ach
p s y c h o p a to lo g iczn ych .
W p o w y ż s z y m o p is ie n ie tr u d n o o d na leźć cechy,
k tó re w sta rszym p iś m ie n n ic tw ie p r z y p is y w a n o
c h o ry m na pa daczkę i n a d a w a n o im ró ż n e te r­
m in y . M a ją one d z is ia j zn a cze n ie h is to ry c z n e , ale
n a le ż y je w ty m m ie jscu p rz y to c z y ć . O d n o s z ą się
d o o k re ślo n e g o ty p u oso bow ości. Z a w a rte w n im
b y ły cechy z d e te rm in o w a n e rz e k o m o k o n s ty tu ­
c jo n a ln ie . N a le ż a ły tu ta j: ty p o s o b o w o ś c i e p iie p -
to id a ln e j i g lis z ro id ii, oso bow ość e n e ch e tyczn a ,
ik s o ty m ia - ik s o id ia i ik s o fre n ia itd .
8. RÓŻNICOWANIE
ZABURZEŃ OSOBOWOŚCI
R ó ż n ic o w a n ie som atog enn ych, a w ię c spow o­
d o w a n y c h cho robą , n a b y ty m u s z k o d z e n ie m lu b
d y s fu n k c ją m ó z g u za b u rze ń o so b o w o ści i za ch o ­
w a n ia n a le ży d o n a jtru d n ie js z y c h za d a ń p s y c h ia ­
t r i i k lin ic z n e j. P ro b le m a tyka z a b u rz e ń o so b o w o ści
je st zre sztą o m a w ia n a w o lb r z y m im p iś m ie n n ic ­
tw ie . Z a d a n ia s y n te z y ró ż n o ro d n y c h p o g lą d ó w
na ten tem at p o d ją ł się w Polsce A . J a k u b ik (1997)
w obszernej m o n o g ra fii. N a całej tej p ro b le m a ty c e
z a c ią ż y ło o d d z ie s ią tk ó w la t w ie lo z n a c z n e pojęcie
„p s y c h o p a tia ", będące d o n ie d a w n a s y n o n im e m
oso b o w o ści n ie p ra w id ło w e j. R o z m ia ry p o d ro z ­
d z ia łu n ie p o zw a la ją n a w e t na po b ie żn e o m ó w ie ­
n ie w s z y s tk ic h w ą tk ó w d y s k u s ji na d ty m k o n ­
tro w e rs y jn y m pojęciem . Trzeba zre sztą dodać, że
w p iś m ie n n ic tw ie ś w ia to w y m , m im o stale p o d e j­
m o w a n y c h p ró b u p roszczen ia i u je d n o lic e n ia na­
z e w n ic tw a dotyczącego „z a b u rz e ń oso bow ości",
p a n u je d u ża ró żn o ro d n o ść te rm in o lo g ic z n a . N a
p rz y k ła d w p iś m ie n n ic tw ie a n g lo -a m e ry k a ń s k im
u ż y w a się d o dzisia j z a m ie n n ie k ilk u te rm in ó w :
p sych opatia , osobow ość p sych o p a tyczn a , socjopa­
tia , o s o b o w o śća n tyso cja ln a i asocjalna, bez w z g lę ­
d u na w y z n a w a n e p o g lą d y na etio pato gen ezę tego
ro d z a ju zaburzeń (Ja ku b ik 1997). W M ię d z y n a ro -
 154 2. ORG ANICZNE ZABURZENIA PSYCHICZNE
do w e j kla s y fik a c ji ICD-10 w y o d rę b n io n o tzw . spe­
cyficzn e zaburzenia osobowości (F 60) i w y m ie ­
n io n o k ry te ria diagnostyczne, w których myśl no-
zolog iczna została pom inięta, co jest zresztą dość
charakte rystyczne dla współczesnych systemów
diag ncstyczno -klasyh kacyjnych. O pis „specyficz­
nych zaburzeń osobow ości" z a trz y m a ł się w za­
sadzie na p o zio m ie fenom enologii. K ry te ria tych
zaburzeń osobowości nie będą tutaj przytoczone,
gd yż znajdują się one w od rębnym rozdziale, ale
p sy c h ia trz y p r z y w y k li d o m yślenia w kategoriach
etio lo g ic z n y c h muszą w każd ym prz y p a d k u „z a ­
b u rzeń osobowości i zachow ania spowodow anych
chorobą, uszkodzeniem lub dysfu nkcją" o d pow ie­
dzieć na pyta nie, czy cho dzi o nabyte zaburzenia,
czy w ro d z o n e w znaczeniu dziedziczno-konsty-
tu c jo n a ln y m (daw na psychopatia). Słowo „naby­
te " w o d n ie s ie n iu do zaburzeń osobowości jest
o c z y w iś c ie ró w n ie ż w ieloznaczne. Może bowiem
oznaczać zaburzenia w w y n ik u inte rnaliza cji i ne­
g a ty w n y c h z p u n k tu w idzen ia społecznego spo­
sobów po stępo w a nia (socjopatia w węższym zna­
czen iu ) lu b zaburzenia w y w o ła n e organicznym
u szko dzenie m m ózgu (charakteropatia).
N ow oczesne m e tody neuropsychologiczne,
a szczególnie neuroradiologiczne, są tutaj n iezw y­
k le pom ocne. Trzeba jednak przestrzegać przed
z b y t ła tw y m łączeniem p rzyczyn o w o -sku tko w ym
s tw ie rd z a n y c h z m ia n w badaniach neuroobrazo-
w y c h z obrazem k lin ic z n y m zespołów psycho-
patologicznych. Bez przesady można stw ierdzić,
że zapanow ała sw oista moda na doszukiw anie
się w różnych zaburzeniach psychicznych zm ian
w części przedczołow ej k o ry mózgowej (G. Raj-
kow ska 2000). A może rację m ia ł Jan M a zurkie­
w icz , tw o rzą c swoją o ry g in a ln ą teorię dyssolucji
i p rz y p is u ją c „n a rz ą d o w i czołow e m u" tak w ażną
rolę? (M a z u rk ie w ic z 1980).
9. PRZEBIEG I ROKOWANIE
Z a ró w n o przebieg, jak i rokow anie co do zaburzeń
osobow ości zależą od podłoża przyczynow ego.
T rw a łe uszko dzenia nie dają d u żych szans na od-
w racalność z m ia n w stanie psychicznym . M o ż li­
wość leczenia przyczynow ego, np. w przypadkach
g u z ó w w ew nątrzczaszkow ych, i to niektórych,
np. oponiaków , z m ie n ia ra d y k a ln ie przebieg i ro­
kow anie. M im o to n ie p o w in n o się tej k a te g o rii za­
burzeń tra kto w a ć z p e s y m iz m e m p ły n ą c y m z fa­
ta liz m u d e te rm in istyczn e g o . W spółczesne m etody
korekcji zaburzeń p sych iczn ych z u życie m no w o­
czesnych leków p s y c h o tro p o w y c h dają szansę na
elim inację, a p rz y n a jm n ie j znaczne złagodzenie
takich objaw ów , ja k n a d m ie rn a po b u d liw o ść, nie-
trz y m a n ie a fe ktu, skłonn ość d o au to- i aioagresji
itd. Istotna rola p rzyp a d a o d d z ia ły w a n io m eduka­
c y jn y m i socjoterap eutycznym . K om p le ksow e po­
stępow anie p rz y za ch o w a n iu m o ty w a c ji pacjenta
daje szansę na ko rz y s tn ie js z y przebieg zaburzeń
osobowości i p o p ra w ia og ó ln e ro kow anie .
10. IMPLIKACJE SPOŁECZNE
Społeczny aspekt za b urzeń osobow ości i zacho­
w ania można ro z p a try w a ć w d w o ja k i sposób.
Z jednej strony, poza s o m a ty c z n y m i c z y n n ik a m i
o d p o w ie d z ia ln y m i za w y s tę p o w a n ie tej katego­
r ii zaburzeń, isto tn ą ro lę patogenetyczną, sit venia
verba, o d g ry w a ją c z y n n ik i sp o łe czn o -ku ltu ro w e ,
a przede w s z y s tk im procesy w ych o w a n ia (ro­
dzina, szkoła) i so cja liza cji (in te rn a liza cja n o rm
społecznych, hie ra rch ia w a rto ści, w zorce m o ra l­
ne i zachow ania, u m ie ję tn o ść fu n k c jo n o w a n ia
w rolach społecznych - A . J a ku b ik 1997). Z d r u ­
giej jedn ak stro n y te sam e c z y n n ik i mają w p ły w
na ew en tualn ą re h a b ilita cję i resocjalizację osób,
które w życiu o s o b n ic z y m p o przebyciu choroby
uszkadzającej o.u.n. zaczę ły p rzejaw iać cechy obce
ich przedchorobow ej osobow ości. W sprzyjających
w a ru n ka ch ś ro d o w is k o w y c h p rz y k re dla ro d z in y
i otoczenia zachow ania pacjenta udaje się z m in i­
malizow ać.
Z u p e łn ie o d rę b n y p ro b le m d o ty c z y s ku tkó w
społecznych n ie p ra w id ło w y c h zach ow ań (skłon­
ności a n tyspołeczn ych) n ie k tó ry c h osób. Określa
się je te rm in e m „so cjo p a tia ", k tó ry jest d w u z n a c z ­
ny. Z ty m aspektem za b u rze ń osobow ości w iąże
się ściśle o rz e c z n ic tw o sąd ow o-p sychiatryczne,
będące p rz e d m io te m o d rę b n e g o ro z d z ia łu .
Trzeba też w sp o m n ie ć o w a ż n y m społecznie na­
stępstw ie uszko dzeń i d y s fu n k c ji m ó zgu. Jest n im
skłonność osób d o tk n ię ty c h ty m i uszko d ze n ia m i
do n a d u żyw a n ia a lk o h o lu i in n y c h ś ro d k ó w psy-
 2.5. Z A B U R ZE N IA O SO B O W O ŚC I I ZA CHOW ANIA SPOWODOWANE CHOROBĄ, USZKODZENIEM
c h o a kty w nych. O bciąża to n e g a ty w n ie rokow anie
i pociąga za sobą określone im p lik a c je społeczne,
zw łaszcza praw ne.
11. LECZENIE
O rg a n iczn ie u w a ru n k o w a n e zaburzenia osobo­
w ości, o czym ju ż była m owa, ty lk o w n iew ie l­
k im odsetku p rz y p a d k ó w poddają się leczeniu
p rzyczyn o w e m u . Leczenie farm akologiczne ma
przew ażnie c h a ra kte r ob ja w ow y, nakierow any na
łagodzenie zachow ań ag resyw nych . Trw ałe m iej­
sce w terapii zdo była karbam azepina, chociaż nie
w szyscy pacjenci m ają m o tyw ację do jej systema­
tycznego za żyw a n ia . M a łe d a w k i leków przeciw -
psychotycznych, np. h a lo p e ry d o lu (1-2 m g/do-
bę), rysp erydo nu (0,5-2 m g) i properycjazyny (do
5 mg/dobę), przyn o szą n ie k ie d y pożądany skutek.
M o tyw a cja pacjentów do z m ia n y zachowania daje
szansę na skuteczność o d d z ia ły w a ń reedukacyj-
no-resocjalizacyjnych. R zadko się jednak zdarza,
ab y pacjenci ci sa m o rz u tn ie z w ra c a li się o pomoc
d o psych ia trów i psychologów . Najczęściej m oty­
wację do podjęcia ja k ic h k o lw ie k d ziała ń terapeu­
tycznych i re d u k c jo n is ty c z n y c h u siłują w nich
w z b u d z ić n a jb liżsi k re w n i (rodzice, małżonkowie,
k o le d z y itp.). Jak tru d n e leczniczo jest to zadanie,
w ie d z ą psyc h ia trz y p e n ite n c ja rn i i zatrudnieni
w ośrodkach p s y c h ia trii sądowej. W y n ik i tera­
peutyczne u z y s k iw a n e w zakładach karnych w tej
g ru p ie osób m ogą je d n a k b u d zić w ątpliw ości, na
co słusznie zw raca się uw agę w piśm iennictw ie.
W artość b o w ie m ty c h w y n ik ó w badań obniżają ta­
k ie słabości m e todologiczne, jak: w ą tp liw e k ry te ­
ria diagnostyczne (niejednorodność diagnostycz­
na osób po dd a w a n ych reedukacji, z w y k le brak
w badaniach g ru p y k o n tro ln e j, stosowanie zbyt
prostych w s k a ź n ik ó w m o d y fik a c ji zachowania
się, np. recydyw a, liczba samouszkodzeń), niekon­
155
trolow anie podstawowych zmiennych, szczegól­
nie zmiennych niezależnych, tj. związanych z ro­
dzajem leczenia i grupą, przeprowadzanie oceny
efektów terapii jeszcze w okresie pobytu badanych
w zakładzie karnym i nieuwzględnienie swoisto­
ści warunków, jakie stwarza pobyt w zakładzie
penitencjarnym (A. Jakubik 1997).
PIŚMIENNICTWO
1. Adler M.: Psychochirurgie, hasło |w:| Battegay, J. Glat-
zel, W. Pdldinger, U. Rauchfleisch (red.): Handwórter-
buch der Psychiatrie, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart
1992, 471-477.
2. Aleksandrowicz J.W.: Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia
osobowości i zachowania dorosłych (według ICD-10). Psy­
chopatologia, diagnostyka, leczenie, Collegium Medicum
UJ, Kraków 1997.
3. Bilikiewicz A., Smoczyński S.: Psychopatologia guzów
śródczaszkowych, wyd. 2, PZWL, Warszawa 1989.
4. Bilikiewicz A.: Charakteropatia, hasło |w:j S. Pużyń-
ski (red.): Leksykon psychiatrii, PZWL, Warszawa 1993,
50-53.
5. Bilikiewicz T: Les caracteropathies troubles caracteriels
organique, Ann. Med. Psych. 1961, II, 2,16-249.
6. Bilikiewicz T: Charakteropatie - organiczne zaburzenia
charakteru, Pol. Tyg. Lek. 1962, XVII, 48,1-16.
7. Caine E.D., Grossman H* Lyness J.M.: Dellirium, de­
mentia and other cognitive disorders and mental disor­
ders due to a general medical condition, |w:j H.I. Kaplan,
B.J. Sadock (eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry,
6th ed., Wiliams & Wilkins, Baltimore 1995, 705-754.
8. Jakubik A.: Zaburzenia osobowości, PZWL, Warszawa
1997.
9. Mazurkiewicz J.: Zarys psychiatrii psychofizjologicznej,
PZWL, Warszawa 1980.
10. Pużyński S., Beręsewicz M. (red.): Zasady rozpoznauHi-
nia i leczenia zaburzeń psychicznych, Instytut Psychiatrii
i Neurologii, Warszawa 1993.
11. Rajowska C.: HistiipnłJ/o/ogy of the prefrontal cortex in
major depression: what does is tell us about dysfunctional
monoaminergic circuits? |w:J H.B.M. Uilings, C.G. Van
Eden, J.P.C. Bruin, M.G.P. Freestra, C.M.A. Pennartz
(eds.): Progress in Brain Research, Elsevier Science BV
2000, vol. 126, 397-412.
Zaburzenia psychiczne
i zaburzenia zachowania
związane z przyjmowaniem
substancji psychoaktywnych
Bogusław Habrat, Karina Steinbarth-Chmielewska, Helena Baran-Furga
1. T R E N D Y E P ID E M IO L O G IC Z N E
I R E A K C JE S P O ŁE C Z E Ń S T W
D w u d z ie s ty w ie k p rz y n ió s ł g w a łto w n e zw ię k ­
sze n ie liczb y osób p rzyjm ujących substancje psy­
c h o a k ty w n e . G e n era ln ie można stw ierdzić, że
w w iększości k ra jó w po II w o jn ie św iatow ej syste­
m a ty c z n ie z w ię k s z a ło się spożycie z arów no legal­
n y c h (napoje alko h o lo w e , w y ro b y tyto niow e, leki
uspokajające i nasenne), jak i nielegalnych sub­
sta n c ji p s y c h o a k ty w n y c h . W stosunku do u żyw a­
n ia substancji, k tó re od w ie k ó w b y ły akceptowane
w n a szym k rę g u k u ltu ro w y m (takich jak alkohol
lu b tyto ń), w o s ta tn ic h dw ó ch dziesięcioleciach
w w ie lu krajach po djęto d zia ła n ia pro fila k ty c z ­
ne. Z a o w o c o w a ły one zaham ow aniem tendencji
w z ro s tu spożycia i jego stabilizacją (niestety na
dość w y s o k im poziom ie), a nawet zmniejszeniem
ilo ś c i w y p ija n e g o a lk o h o lu per capita oraz liczby
piją cych w y ro b y a lk o h o lo w e lub palących tytoń.
Ta kże w Polsce usta w ow o w p ro w adza się coraz
now ocześniejsze p ro g ra m y profilaktyczne.
W e d łu g P aństw ow ej A gen cji R ozw iązyw ania
P ro b le m ó w A lk o h o lo w y c h (PARPA) średnie spo­
ż y c ie a lk o h o lu w Polsce osiągnęło w 2008 r. naj­
w ię k s z y w h is to rii ro z m ia r (9,21 I czystego etano­
lu). N ie k o rz y s tn ie z m ie n iły się też in n e p aram etry
picia alkoholu: wcześniejsza inicjacja alkoholowa;
zw iększenie picia przez m łodzież, dziewczęta
i kobiety; picie w samotności w celu radzenia sobie
z problem am i psychicznym i; ponow ne zw iększe­
nie u d zia łu alkoholi w ysokoprocentow ych. Choć
średnie spożycie alkoholu plasuje Polskę pośrod­
ku innych krajów europejskich, to model picia
polegający na w yp ija n iu dużych ilości stężonego
alkoholu skutkuje dużą liczbą zaburzeń zachowa­
nia. W 2007 r. w am bulatoryjnych i stacjonarnych
placówkach o d w yko w ych zarejestrowano ok.
230 tys. osób, a liczbę w szystkich uzależnionych
od alkoholu szacuje się na ok. 800 tys. osób (ok. 2%
populacji). Skalę zjawiska obrazuje też liczba osób
pijących w sposób szkodliw y, którą szacuje się na
2-2,5 m in, tj. ok. 5-7% populacji. Systematycznie
(o ok. 5% rocznie) zwiększa się liczba zarów no
wszystkich leczonych, jak i leczonych pierwszora-
zowo.
W odniesieniu do innych n iż alkohol i tyto ń
substancji psychoaktyw nych sytuacja w Polsce
jest bardziej dynamiczna. Po okresie znacznego
w zrostu spożycia w szystkich substancji w ostat­
nich k ilk u latach obserw uje się tendencję do stabi­
lizacji, a nawet zmniejszenia u żyw a n ia substancji,
szczególnie wśród młodzieży. W 2007 r. z powodu
zaburzeń, spowodowanych używ an iem substancji
innych niż alkohol i tytoń, leczyło się ponad 36 tys.
osób. Wśród leczonych obserw uje się zw iększanie
 158 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
odsetka politoksykomanów (ponad 63% wszyst­
kich leczonych), drug.} z kolei grupą są osoby uży­
wające opioidów (16,3%), a „polską specjalnością"
stają się problemy zw iązane z u żyw an iem leków
uspokajających i nasennych (ponad 10%), których
spożycie wśród m łodzieży jest w Europie najwięk­
sze.
Choć używ an ie narkotyków w Polsce jest m niej­
sze n iż średnia europejska, model spożycia coraz
bardziej się globalizuje. Ostatnio społeczeństwo
nieco oswoiło się z narkotykam i obcymi ku ltu ro ­
wo, jednak duże zaniepokojenie w zb u d ziły tzw.
dopalacze - substancje pochodzenia naturalnego
lub syntetyczne o działaniu najczęściej stym ulu­
jącym i/lu b halucynogennym, a także o pew nym
potencjale uzależniającym i bliżej niepoznanej
toksyczności. O bserw uje się też zm ianę reakcji
społeczeństw na problemy zw iązane z używ a­
niem substancji psychoaktywnych. Przyjmują one
bardziej a k ty w n ą postawę i nie ograniczają się
tylk o do zainteresowania służb medycznych przy­
p ad k a m i uzależnień, ale podejmują wiele działań
na rzecz promocji zdrow ia, profilaktyki przyjm o­
w an ia substancji psychoaktywnych, wczesnego
w y k ry w a n ia p rzypad ków ich używ ania, zm niej­
szania szkód zdrow otnych i innych spowodowa­
nych ich przyjm ow aniem . Trw a debata nad celo­
wością penalizacji u żytk o w n ik ó w substancji oraz
p o z y ty w n y m i i n eg atyw n ym i skutkam i prohibi­
cji w zględem m niej toksycznych, a powszechnie
u żyw a n y ch substancji.
2. RYZYKOWNE UŻYW ANIE
SUBSTANCJI
R yzykow n e u żyw a n ie substancji psychoaktyw­
nych n ie jest jednostką chorobową (w edług IC D -
10), niem niej pojęcie to ma podstawowe znaczenie
d la d zia ła ń profilaktycznych. Rozum ie się przez
nie takie u żyw a n ie substancji psychoaktywnych,
które potencjalnie naraża na powstaw anie szkód
zd row otnych (np. prow adzenie samochodu pod
w p ły w e m kanabinoli, praca na wysokościach po
w y p ic iu alkoholu, obsługiwanie m aszyn po spo­
życiu leków uspokajających lub nasennych).
W odniesieniu do alkoholu opracowano również
ilościową definicję picia ryzykownego, opierając
się na an a lizie k rz y w y c h obrazujących zależność
m ięd zy średnim spożyciem alkoh olu a ry z y k ie m
zgonu oraz ry z y k ie m zapad alno ści na choroby
(głów nie som atyczne) s p o w o d o w a n e alkoh olem .
Przyjm uje się, że ry z y k o to g w a łto w n ie zw ię k s za
się po reg u larn ym s p o ż y w a n iu śred nio ponad 1 -2
standardow ych porcji (po 10 g czystego etan o lu )
d zien nie przez kob iety lub 3 - 4 porcji d z ie n n ie
przez m ężczyzn.
W odniesieniu d o inn ych substancji psychoak­
tyw nych nie o pracow ano d efin ic ji ilościow ych r y ­
zykow nego u ży tk o w a n ia , m .in . dlatego, że ry z y k o
to jest różne w o d n iesieniu do różnych substancji
i różnych okoliczności. N a p rz y k ła d spo rad yczn e
palenie papierosów n ie niesie w iększego r y z y ­
ka u osób zd ro w y c h , n ato m ia s t z w ią z a n e jest z e
znacznym ry z y k ie m w p rz y p a d k u osób po z a w a ­
le mięśnia sercowego lub w ostrej fazie c h o ro b y
wieńcowej. Przyjęcie o p io id o w y c h leków p rz e c iw ­
bólowych ze w s k aza ń lekarskich za zw y c za j n ie
pow oduje szkód zd ro w o tn y c h , ale z a a p lik o w a n ie
sobie d ożylnie n aw e t je d n o ra zo w o podobnej d a w ­
ki opiatów, pochodzącej z nielegalnego ź ró d ła ,
w iąże się z m o żliw ością in fe k c ji w s zc zep ie n n y c h
np. H C V , HBV, H IV . W z w ią z k u z tolerancją d a w ­
ka powodująca o c ze k iw a n e s k u tk i u osób u z a le ż ­
nionych m oże być ś m ie rte ln a d la u ż y tk o w n ik ó w
sporadycznych.
W y k ry w a n ie ry z y k o w n e g o u ż y w a n ia s u b s ta n ­
cji p sych oaktyw n ych p o w in n o być p rz e d m io ­
tem d ziałań g łó w n ie le k a rz y p od staw ow ej o p ie k i
zdrow otnej, ale u m iejętn ości tej oczekuje się r ó w ­
nież od p ra c o w n ik ó w le c zn ic tw a specjalistyczne­
go (nie tylk o p sy c h iatró w ) o ra z różnych służb s p o ­
łecznych (szko lnictw a, p o m o c y społecznej, p o lic ji
itp ).
Skutkiem ro zp o zn a n ia ry z y k o w n e g o u ż y w a n ia
substancji p o w in n o być p od jęcie tzw . w c ze sn e j,
krótkiej interw en cji. Jest to k ilk u - lub k ilk u n a s to -
m in uto w a p rocedura, w czasie której n a le ży z a ­
grożonej osobie w p rz y s tę p n y sposób w y ja ś n ić ,
na czym polega ry z y k o z w ią z a n e z u ż y w a n ie m
substancji p s y c h o a k ty w n y c h i ja k n ale ży go u n i ­
kać lub m in im a liz o w a ć . O soby, któ re p r z y jm u ją
substancje p s y c h o a k ty w n e w celu ra d ze n ia s o b ie
z pro blem am i p s y c h o lo g ic zn y m i, n ale ży za c h ę c ić
do kon taktu z p sych olo giem . W s k a za n e jest p r z e ­
kazanie in fo rm ac ji o a lte rn a ty w n y c h sposobach
reagow ania na n ie k tó re sytu acje, a w p r z y p a d k u
 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM... 159
osób mających tru dn ości w o d p ieraniu nacisków
środow iska - w y u c z e n ie podstaw ow ych zacho­
w a ń asertyw nych.
3. ZA B U R ZE N IA PSYCHICZNE
I Z A B U R ZE N IA ZA C H O W A N IA
SPOW ODOW ANE
P R Z Y JM O W A N IE M SUBSTANCJI
P S Y C H O A K TY W N Y C H
W E D Ł U G IC D -1 0
M ię d z y n a ro d o w a klasyfikacja chorób ICD-10 na
p o d s ta w ie k ry te rió w klinicznych w yró żnia zabu­
rz e n ia spow odow ane p rzy jm o w a n ie m następują­
c ych środków psychoaktyw nych:
• alkoholu,
• opioidów ,
• kanabinoli,
• lekó w uspokajających i nasennych,
• kokainy,
• substancji stym ulujących (w tym kofeiny),
• substancji halucynogennych,
• tyto n iu ,
• lotnych rozpuszczalników ,
• inn ych lub w ie lu substancji psychoaktywnych.
W celach klasyfikacyjnych w yróżniono nastę­
p ujące stany kliniczne:
• o stre zatrucia,
• s z k o d liw e u ż y w a n ie substancji,
• ze s p o ły uzależn ien ia,
• zespo ły abstynencyjne,
• zespo ły abstynencyjne przebiegające z zaburze­
n ia m i świadomości,
• za b u rze n ia psychotyczne,
• zespó ł amnestyczny,
• re zy d u a ln e i późno ujawniające się inne zabu­
rze n ia psychiczne i zaburzenia zachowania,
• in n e zabu rzen ia psychiczne i zaburzenia zacho­
w a n ia ,
• zaburzenia psychiczne i zaburzenia nieokreślone.
K lasyfikacja ta odrębnie traktuje stany, które
m o g ą być częścią innych kategorii (np. zespoły
abs ty n e n cy jn e są „składową" uzależnienia, w y ­
o d rę b n io n e są zespoły abstynencyjne z zaburze­
niam i świadomości), aby w ten sposób zaznaczyć
odmienność problemów klinicznych (swoisty ob­
raz kliniczny, odmienne rokowanie, konieczność
zróżnicowanej terapii).
Nadużywanie substancji niepowodujących uza­
leżnienia, takich jak: leki przeciwdepresyjne, prze­
czyszczające, przeciwbólowe, aikalizujące, hormo­
nalne (w tym sterydowe), w itam iny i określone
lekarstwa ziołowe, zalicza się do kategorii zespo­
łów behawioralnych związanych z zaburzeniami
fizjologicznymi i czynnikam i fizycznymi (F 55
według ICD-10).
3 .1 . O S T R E Z A T R U C IA S U B S T A N C J A M I
PSYCHOAKTYW NYM I
Ostre zatrucie substancją psychoaktywną jest
definiowane jako przemijający stan powstały po
użyciu środka psychoaktywnego, powodujący za­
burzenia świadomości, procesów poznawczych,
spostrzegania, afektu, zachowania albo innych
funkcji lub reakcji psychofizjologicznych. W syste­
mie klasyfikacyjnym ICD-10 ostre zatrucie rozpo­
znaje się u osób, które ani nie przyjmują substancji
w sposób szkodliwy, ani nie są od nich uzależ­
nione, ale to zawężenie w ynika z potrzeb klasy­
fikacyjnych. W praktyce klinicznej termin ten jest
używany do wszystkich przypadków znaczącej
intoksykacji, innej niż przewlekła.
Ostre zatrucia substancjami psychoaktywny­
mi są powszechne w praktyce psychiatrycznej,
a znajomość ich obrazu psychopatologicznego, ob­
jawów somatycznych, przebiegu i ewentualnych
powikłań jest niezbędna do podejmowania prawi­
dłowych decyzji m.in. odnośnie do obserwacji lub
leczenia, rodzaju pierwszej pomocy i zabezpiecze­
nia osoby zatrutej, przewidywanych reakcji beha­
wioralnych, możliwości zapobiegania poważnym
powikłaniom, miejsca leczenia.
3.1.1. Ostre zatrucie alkoholem
Szacuje się, że w Polsce każdego dnia kilka m i­
lionów osób spożywa alkohol, wprowadzając się
w stan mniej lub bardziej nasilonego zatrucia.
Tylko mała część z nich kończy się kontaktem ze
służbami medycznymi, większość ustępuje bez in­
terwencji lekarskich.
 160 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
Choć obraz kliniczny ostrego zatrucia alkoholem
w większości przypadków przedstawia się typowo
(szczególnie w odniesieniu do konkretnej osoby),
nierzadko może być atypowy, zm ienny i zależny
od w ielu czynników , m.in. ilości wypitego alkoho­
lu i czasu, w jakim tego dokonano, szybkości ab­
sorpcji z przewodu pokarmowego, metabolizmu,
w a ru n k ó w klimatycznych, interakcji z przyjm o­
w anym i lekam i (szczególnie psychotropowymi),
współwystępujących chorób somatycznych i psy­
chicznych (głów nie związanych z organicznym i
uszkodzeniam i o.u.n.), zmęczenia, niewyspania,
bycia pod w p ły w e m stresu i podenerwowania.
Istotne znaczenie mają czynn iki osobowościowe
i zw iększenie tolerancji u osób uzależnionych.
A lkohol działa depresyjnie na o.u.n., przy czym
istotną rolę odgryw a spowodowane działaniem
alkoholu ham ow anie funkcji receptorów N M D A
i nasilenie działania GABA. Pozornie paradoksal­
ne reakcje (nieprecyzyjnie nazyw ane „działaniem
d w u fa zo w y m "), polegające na początkowym pod­
nieceniu, wzm ożonej aktywności, a nawet agre­
sywności, w y n ik a ją z działania przede wszystkim
na s tru k tu ry najmłodsze filogenetycznie, a jedno­
cześnie najbardziej w rażliw e. Upośledzenie funk­
cji tych struktur, które kontrolują funkcje struktur
filogenetycznie starszych, powoduje „w yzw alanie
się" tych drugich, co manifestuje się m.in. podnie­
ceniem i w zm ożoną aktywnością. Zwiększanie
stężenia alkoholu we k rw i powoduje depresję co­
raz starszych filogenetycznie i bardziej odpornych
struktur, aż po ośrodki zawiadujące podstawowy­
m i funkcjam i organizmu: oddychaniem i krąże­
niem . O prócz bezpośrednio toksycznego działa­
nia alkoholu zatrucie n im powoduje wiele zjawisk
patofizjologicznych i innych mechanizmów (ura­
zy, zachłyśnięcia itp.), które przyczyniają się do
pow staw ania częstych i licznych pow ikłań.
Większość ostrych zatruć alkoholem przebiega
w sposób typ o w y i bez pow ikłań. Niem niej obok
takich zatruć stwierdza się intoksykacje z urazam i
lub in n y m i uszkodzeniam i ciała, z inn ym i pow i­
k ła n ia m i somatycznymi, ze śpiączką oraz rzadko
w ystępującym i zaburzeniam i spostrzegania bądź
z drgaw kam i.
W ICD-10 wprow adzono do klasyfikacji rów­
nież pojęcie upicia patologicznego, które przedtem
było term inem używ anym jedynie w orzecznic­
tw ie sądowo-psychiatrycznym. Term in ten obej­
muje atypow e dla danej osoby reakcje (zazw yczaj
na relatyw n ie m ałe d a w k i alkoholu), p rzejaw iają­
ce się zabu rzen iam i św iadom ości, podnieceniem ,
często z agresyw nością i b rutalnością, nieraz z za­
burzeniam i spostrzegania lub u ro jen iam i. Stan
ten kończy się za zw y c za j zapad nięciem w głęboki
sen i całkow itą lub częściow ą niep am ięcią przeżyć
z okresu upicia.
Rozpoznanie typ o w e g o ostrego zatrucia a lk o ­
holem zazw yczaj n ie nastręcza trudności. Jed­
nak pospolitość tych stanów pow od uje n ie rza d k o
zaniechanie d iag n o styki ró żn ico w ej i s ta w ia n ie
błędnego lub niepełnego ro zp o zn an ia . M o że się to
przyczyniać do o pó źnienia lub w rę c z zaniech an ia
leczenia innych stanów n ag łych w ym agających
szybkiej i intensyw nej interw encji: k rw ia k ó w w e -
w nątrzczaszkow ych, h ip o g lik e m ii, stanów z a p a l­
nych, zatrucia in n y m i substancjam i, reakcji e g zo ­
gennych z za b u rze n ia m i św iadom ości itp. Z ap a c h
alkoholu z ust i jego w y s tę p o w a n ie w w y d y c h a ­
nym p ow ietrzu lub w e k r w i u ła tw ia ją ro zp o zn a ­
nie zatrucia alkoholem , ale n ie w yklu c za ją w s p ó ł-
w ystępow ania innych stan ów p rzy p o m in a jąc y c h
upicie.
Większość stanów ostrego zatrucia a lk o h o le m
nie w ym aga specjalnych interw en cji lekarskich
i przemija bez leczenia lub po w d ro że n iu „d o m o ­
w ych sposobów" (uło żen ie w w ygodnej p o zy c ji
uniem ożliwiającej zachłyśnięcie, zapobieżenie h i-
po- i h ip erterm ii, d oustne n a w a d n ia n ie p ły n a m i
- niektórzy preferują sok p o m ara ń c zo w y z a w ie ra ­
jący dużo potasu i fru k to zy ). P łu k a n ie żołądka z e
względu na szybką absorpcję alkoholu z p rz e w o ­
du pokarm ow ego jest w s k aza n e jed yn ie w c za s ie
do ok. 1 god zin y od spożycia d użej d aw ki a lk o ­
holu. Węgiel a k ty w o w a n y n ie absorbuje e ta n o lu ;
prow okow anie w y m io tó w jest p rze c iw w s k a z a n e
ze w zględu na m ożliw ość zachłyśnięcia. Brak d o ­
wodów na szczególną skuteczność in te n s y w n e g o
naw adniania parenteralnego (o ile nie ma e w id e n t­
nych zaburzeń g ospodarki w o d n o -e le k tro lito w e j),
podobnie jak p o d aw a n ia w ita m in i s to s o w a n ia
innych procedur, któ re m ia ły b y przyspieszać e l i ­
minację alkoholu. W p rzy p a d k a c h cięższych z a ­
burzeń, przebiegających ze śpiączką lub z p o w a ż ­
nym i p o w ik ła n ia m i, konieczna jest h o s p ita lizac ja
na oddziale, k tó ry d ysp on uje m o żliw ością p e ł­
niejszej d iag no zy (ozn aczan ie m etanolu, a lk o h o lu
glikolowego i inn ych substancji toksycznych), m o -
 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
n itorow ania p ara m e tró w biochem icznych i wspie­
rania podstaw ow ych fun kcji życiow ych. W cięż­
szych stanach zatrucia alkoholem przydatne może
być podanie naloksonu, choć skuteczność takiego
postępow ania nie jest pow szechnie uznaw ana.
W ostrych zatruciach alkoholem pow ażnym
problem em jest konieczność opanow ania czasami
występujących stanów podniecenia i zachowań
agresyw nych. P o daw an ie leków o d ziałan iu uspo­
kajającym (neuroleptyków , anksjolityków) jest
p rze c iw w s k a za n e ze w zględ u na możliwość w y ­
stąpienia depresji ośrodka oddechowego. W przy­
p ad k u podniecenia i agresji bezpieczniejsze i w y­
starczające są próby w erbalnego uspokojenia i/lub
fizyczn e u nieru cho m ienie pacjenta. Podawanie
b en zo d iazep in p o w in n o być ograniczone w y ­
łącznie do p rz y p a d k ó w skrajnego podniecenia
i agresji, po dokon aniu w n ik liw e g o bilansu ryzy­
ka zw iązanego z e w en tu aln ą interakcją alkoholu
z b en zo d ia ze p in a m i i ry zyka wynikającego z za­
niechania leczenia skrajnego podniecenia. Krótko
działające b en zod iazepiny można stosować tylko
pod w a ru n k ie m stałej obserwacji pacjenta i do­
stępności intensyw nej terapii (m.in. podawania
flu m aze n ilu , w y k o n a n ia intubacji).
3.1.2. Ostre zatrucie opioidami
O soby z p rz y p a d k o w y m i, jednorazow ym i ostry­
m i zatruciam i o p io id am i rzadko trafiają do placó­
w e k psychiatrycznych. Znacznie częstsze są przy­
p a d k i intoksykacji opioid am i u uzależnionych
o d nich, które przebiegają odm iennie, co w ynika
m ię d z y in n y m i ze zw iększonej tolerancji. Pacjen­
ci u zależn ien i tolerują d aw ki, które mogłyby być
śm iertelne dla osób nieuzależnionych. Poważnym
problem em są częste zatrucia mieszane.
Po zażyciu opioid ów osoby uzależnione rela­
cjonują d ozn aw an ie eufo rii, ciepła, ustąpienia lub
zm niejszenia głodu n arkotyku i dolegliwości bó­
low ych. W badaniu stanu somatycznego można
stw ierdzić zw ę że n ie źrenic i ich słabe reagowanie
na światło, o bn iżen ie tem peratury ciała, zm niej­
szenie ciśnienia tętniczego k rw i, osłabienie o dru ­
chu w ykrztuśnego, w ysychanie śluzówek, bladość
skóry, zaparcie. M o żn a też obserwować sedację
i spow olnienie psychoruchowe. Znacznie rzadsze
są p rzy p a d k i przebiegające z niepokojem i pod­
nieceniem psychoruchow ym .
161
Większość pacjentów uzależnionych od opio­
idów nie jest zainteresowana natychmiastowym
odtruciem. W znacznej części przypadków nie ma
bezwzględnych wskazań do przyjęcia w trybie na-
głym .
Powyższe n ie dotyczy ciężkich za truć („przed aw-
kow an') lub zatruć mieszanych przebiegających
ze śpiączką lub upośledzeniem podstawowych
funkcji życiowych (szpilkowate źrenice, śpiączka
0 różnym nasileniu, spowolnienie czynności ser­
ca, znaczne obniżenie ciśnienia k rw i i temperatu­
ry ciała, zwolnienie i zaburzenia oddychania aż
do wystąpienia oddechu Cheyne'a-Stokesa). Pa­
cjenci tacy wymagają udzielenia pierwszej pomo­
cy przez podanie antagonisty receptorów opioido-
wych naloksonu, zabezpieczenie drożności dróg
oddechowych, zabezpieczenie przed hipotermią
1 przez podawanie leków działających objawowo
(np. podtrzymujących krążenie, wyrównujących
gospodarkę wodno-elektrolitową itp.). Następnie
pow inni być oni przetransportowani do posiada­
jących lepsze wyposażenie i doświadczenie od­
działów toksykologicznych, internistycznych lub
intensywnej opieki. Należy pamiętać, że podanie
szybko działającego antagonisty receptorów opio-
idowych (naloksonu) odwraca nie tylko depresyj­
ne działanie opioidów na ośrodek oddechowy, lecz
także u osób uzależnionych może sprowokować
burzliw ie przebiegający zespół abstynencyjny.
3.1.3. Ostre zatrucie kanabinolami
Kanabinole używane są przeważnie w postaci
inhalowanego dymu z papierosów („skręty") lub
fajek, w których pali się je pod postacią suszu
z kwiatostanów konopi indyjskich (marihuana),
żywic z kwiatostanami (haszysz) lub oleju haszy­
szowego. Rzadziej stosuje się je doustnie w postaci
naparów, dodatków do słodyczy lub jako składnik
„sałatek". Tam gdzie są dostępne syntetyczne ka­
nabinole, przyjmowane są drogą doustną w posta­
ci kapsułek lub tabletek.
Zażycie kanabinoli prowadzi do zaburzeń per­
cepcji czasu i przestrzeni, do odczuwania lekkości
ciała, nastroju beztroskiego lub euforycznego. Do­
znania zmysłowe, szczególnie słuchowe i wzroko­
we, są wyostrzone, bardziej kontrastowe, relacjo­
nowane jest „poszerzenie gamy doznań". Nierzad­
ko stwierdza się zawyżoną samoocenę, poczucie
 162 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
głębszego, pełniejszego zrozum ienia rzeczywisto­
ści, wielom ówność, napady śmiechu. Część osób
reaguje na kanabinole sedacją i sennością. Nawet
proste testy w ykazu ją upośledzenie funkcji po­
znaw czych i koordynacji psychoruchowej, spo­
w o ln ienie psychoruchowe i opóźnione reakcje na
bodźce. W ra z z zaburzeniam i nastroju i zm niej­
szonym kry ty c yzm e m stanowi to poważne nie­
bezpieczeństw o np. pow odow ania w ypadków
drogow ych. O bjaw y te manifestują się głów nie
p rzez k ilk a godzin, ale w form ie poronnej utrzy­
mują się naw et przez d w ie doby.
W badaniu stanu somatycznego stwierdza się
m.in.: zw iększen ie ciśnienia tętniczego k rw i z ten­
dencją do ortostatycznych spadków, tachykardię,
suchość błon śluzow ych, podrażnienie śluzówek
nosogardzieli i n ie ży ty oskrzeli, częste jest prze­
k rw ie n ie spojówek, czasami stwierdza się pod­
w yższen ie tem peratu ry ciała.
O zn a c za n ie kanabinoli w płynach ustrojowych
m a m ałe znaczenie toksykologiczne, gdyż maga­
zynu ją się one w tkance tłuszczowej i uwalniają
się do krw io b ie g u naw et przez w iele miesięcy po
in te n s y w n y m ich u żyw a n iu .
O stre zatrucia kanabinolam i na ogół nie stano­
w ią bezpośredniego zagrożenia dla życia. Cza­
sam i zatrucie kanabinolam i może prowadzić do
w ystąpienia psychozy intoksykacyjnej. Mogą po­
jaw iać się o m am y w zrokow e i słuchowe (w tym
p rzypom inające om am y rzekome), cenestetyczne,
n ie rza d k ie jest odczuw anie depersonalizacji i de-
realizacji. Tok myślenia ma charakter fluktuacyj-
ny, częste jest przyspieszenie myślenia (do goni­
tw y m yśli w łącznie). Zdarzają się też otum anienia
oraz elem enty myślenia patologicznego. Poza tym
obserw uje się lęk, niepokój, zagubienie, nastrój
u ro je n io w y (czasem urojenia prześladowcze), za­
b urzen ia snu. O b ja w y te mogą trwać od kilku m i­
nut do k ilk u dni.
Postępowanie medyczne najczęściej ogranicza
się do obserwacji pacjenta, którem u należy zapew­
nić spokojny w ypo czynek i zabezpieczenie przed
aktyw n ością w ynikającą z ew entualnych zabu­
rzeń psychotycznych. Zaburzenia psychotyczne
mijają najczęściej bez leczenia, ale w części przy­
pad ków w skazane może być podaw anie małych
daw ek benzodiazepin.
3.1.4. Ostre zatrucie
lekami uspokajającymi i nasennym i
Leki uspokajające i nasenne n ale żą do najczęściej
stosowanych specyfików . D u ż a dostępność (szcze­
gólnie dla osób z za b u rze n ia m i psychicznym i)
i obiegowe przekon ania o ich d z ia ła n iu są p rzy ­
czyną częstego u ż y w a n ia ich w celach samobój­
czych. Zatrucia n iein ten cjo naln e są rzadkością.
W czasach w iększej dostępności b arbituranó w
obserwowano zatrucia spo w od ow an e tzw . auto­
m atyzm em : przyjęcie n aw e t standardow ej d a w k i
barbituranu p o w od ow ało p rzy m g le n ie św iado m o ­
ści i upośledzenie pam ięci, co sprzyjało za p o m i­
naniu o w zięciu leku i sięganiu po następne por­
cje. N a obraz zatrucia b a rb itu ra n a m i składają się
przede w szystkim : spo w oln ien ie psychoruchowe,
ilościowe zaburzenia św iadom ości (od p rzy m g le ­
nia do śpiączki), n ad m ie rn e uspokojenie (znacz­
nie rzadziej obserw uje się o b ja w y paradoksalne:
niepokój i podniecenie), ro zszerzen ie źrenic (cza­
sami źrenice są n ap rze m ien n ie szerokie i wąskie),
suchość śluzówek, u po śled zenie fu n k cji m ó żd żku
(niezborność, b e łk o tliw a m o w a, nudności), z m n ie j­
szone ciśnienie k r w i i b ra d y k a rd ia , zm niejszone
napięcie mięśni, podw ójne w id ze n ie , bóle g łow y,
bladość skóry, zabu rzen ia term oregulacji.
O braz ostrego zatrucia b e n zo d ia ze p in a m i jest
podobny do zatrucia b arb itu ra n a m i, ale z a z w y ­
czaj przebiega znacznie łagodniej. W p o ró w n a ­
niu z bardzo g ro źn y m i za tru c ia m i b arb itu ra n a m i
(wym agają one z w y k le h ospitalizacji na o d d z ia ­
łach toksykologicznych, in tern istyczn ych lub in ­
tensywnej opieki) intoksykacje b e n zo d ia ze p in a m i
łączą się z m n iejszym ry z y k ie m p ow ażnych p o ­
w ik łań lub zgonu, ale część p rz y p a d k ó w w y m a g a
leczenia na innych o dd ziałach n iż psychiatryczne.
Szczególnie dotyczy to p rz y p a d k ó w zatruć m ie ­
szanych: b e n zo d ia ze p in a m i i in n y m i substancja­
mi o d ziałan iu d ep resyjnym na o.u.n. (np. a lk o h o ­
lem).
W obu p rzypad kach p ierw sza pom oc sp ro w a ­
dza się zazw yczaj do zebrania w y w ia d u o o k o ­
licznościach zatrucia (rodzaj i d a w k a leku, p rz y ­
puszczalny czas przyjęcia, ew entualność in te ra k ­
cji z in n y m i substancjam i, d an e o e w e n tu a ln y m
uzależnieniu), p łu k a n ia żo łą d k a (jeśli są dane,
że niecała d aw ka leku uległa w chłonięciu, a stan
somatyczny pacjenta na to p o zw ala), p obrania
 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM... 163
p ró b e k k rw i i m oczu o ra z w y s ła n ia ich do ana­
l i z y toksykologicznej, za ło że n ia dostępu do ży ł
i rozpoczęcia forso w ania d iu re z y podaw aniem
p ły n ó w , ułożenia chorego w pozycji u m o żliw ia ­
ją c e j sw obodny oddech, m o n ito ro w a n ia podsta­
w o w y c h czynności ży c io w y c h , postępow ania ob­
ja w o w e g o . W iększość p rz y p a d k ó w (szczególnie
z a tr u c ia b a rb itu ra n a m i) w y m a g a co najm niej ob­
s e rw a c ji, a p rz y p a d k i przebiegające z półśpiączką
b ą d ź śpiączką i/lu b z z a b u rze n ia m i oddychania
w y m a g a ją h ospitalizacji na oddziałach o lepszych
m o żliw o ś c ia c h in te n s y w n ej opieki. Swoistą „od­
t r u tk ą " w cięższych zatruciach b en zod iazepinam i
je s t flu m a ze n il, w p rz y p a d k a c h lżejszych zatruć
u osób u zależn ion ych jego p od an ie może w y w o ­
ła ć zespół abstynencyjny, ale zazw yczaj słabo na­
s ilo n y i bez d rg aw ek.
3 .1 .5 . Ostre zatrucie
substancjam i stym ulującym i
K o k a in a b yw a p rz y jm o w a n a drogą doustną,
p r z e z śluzó w kę nosa, d o ży ln ie i przez inhalacje.
S z y b k o p rze n ik a b arierę kre w -m ó zg i w o.u.n. jej
s tę ż e n ie jest w iększe n iż w surow icy. D ziałanie ko­
k a i n y trw a ok. 3 0 -6 0 m in u t, a w p rzypad ku inha­
la c ji 5 -1 0 m in u t. Jest ona szybko elim in ow ana (jej
p o ło w ic z y czas trw a n ia w yno si ok. 3 0 -9 0 minut).
W p rz y p a d k u je dn orazow ego przyjęcia kokainy
je j m e ta b o lity w m oczu m ożna stw ierdzić do 3 dni
p o u życ iu , ale u osób p rze w le kle ją używających
ś la d o w e ilości m e ta b o litó w w ystępują w moczu
n a w e t do 3 tyg o d n i. T yp o w e intoksykacje koka­
i n ą z w ią z a n e są ze w z m o żo n y m samopoczuciem,
p o d n ie c e n ie m psych oruch ow ym , niepokojem, za­
b u r z e n ia m i snu, czasam i lękiem , a w poważnych
z a tru c ia c h z m ajaczeniem i śpiączką. W badaniu
s o m a ty c z n y m s tw ie rd z a się rozszerzenie źrenic,
d r ż e n ia m ięśniow e, tach ykardię i nadciśnienie
tę tn ic z e , p o d w y żs zo n ą tem peraturę. W cięższych
p rz y p a d k a c h m oże dochodzić do p ow ikłań so­
m a ty c z n y c h w postaci napadów drgaw kow ych,
u d a r ó w m ózgu, zabu rzeń ry tm u serca z niew y­
d o ln o ś c ią krążen ia, n ieregularnego oddechu, tok­
s y c zn e g o u szko dzen ia w ątroby, h iperterm ii, rab-
d o m io liz y i śpiączki.
Najczęstsze o b jaw y psychopatologiczne to: za­
b u r z e n ia psychotyczne (zespoły przypom inające
s c h iz o fre n ię , m ajaczenie, o m am y słuchowe lub
czuciowe), napady paniki, zachowania agresyw­
ne, w tym autoagresja, znaczne podniecenie.
Leczenie ostrego zatrucia ogranicza się do za­
bezpieczenia chorego przed urazami i leczenia
objawowego. W terapii objawów psychopatolo-
gicznych i napadów drgawkowych stosuje się
benzodiazepiny (np. diazepam). Chorzy często
wymagają podawania leków obniżających ciśnie­
nie tętnicze krw i, zmniejszających tachykardię,
a czasami także leczenia zaburzeń rytm u serca.
Istotną sprawą jest dbałość, aby pacjent nie prze­
grzewał się.
Intensywnej opieki wymagają szczególnie oso­
by z poważnymi zaburzeniami krążenia, krw a­
wieniam i wewnątrzczaszkowymi i rabdomiolizą.
A m fetam ina i jej pochodne są przyjmowane
podobnie jak kokaina. Również działanie i pow i­
kłania są zbliżone, ale łagodniejsze: rzadziej wystę­
pują napady drgawkowe, udary niedokrwienne,
krwotoki mózgowe, uszkodzenia nerek i wątroby.
Postępowanie lecznicze jest podobne do stosowa­
nego w zatruciu kokainą, natomiast rokowanie
jest z reguły pomyślniejsze.
3.1.6. Ostre zatrucie
substancjami halucynogennymi
Substancje halucynogenne to liczne zw iązki o zróż­
nicowanych właściwościach: budowie chemicznej,
farmakokinetyce, farmakodynamice i skutkach
klinicznych. Terminu „substancje halucynogen­
ne" używa się w różnych zakresach pojęciowych.
Szerszy zawiera wszelkie substancje, które powo­
dują zmiany percepcji (głównie omamy), a oprócz
tego zaburzenia funkcji poznawczych i nastroju
(np. substancje o działaniu antycholinergicznym).
Węższy zakres pojęcia halucynogenów dotyczy je­
dynie substancji, które wywierają powyższy efekt
wyłącznie w w yniku bezpośredniego działania
farmakologicznego, a efekt ten nie wiąże się z w y­
raźnymi zaburzeniami świadomości.
Do niedawna w Polsce głównym problemem
związanym z tą grupą substancji było przypad­
kowe (głównie przez dzieci), a rzadziej celowe
zatrucie związkami atropinowymi zawartymi
w owocach niektórych roślin (np. wilcza jagoda,
lulek, bieluń dziędzierzawa). Obecnie stosunko­
wo rzadko spotyka się celowe lub przypadkowe
zatrucia Ickami o działaniu antycholinergicznym
 164 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
(np. Ickami przeciwparkinsonowskimi lub interak­
cją dwóch lub kilku leków antycholinergicznych).
W obu przypadkach osoby zatrute substancjami
o działaniu atropinopodobnym rzadko trafiają
do psychiatrów, ponieważ objawom psychopa-
tologicznym (zaburzenia świadomości, omamy,
głównie wzrokowe) towarzyszą nasilone objawy
wegetatywne (m.in. hipertermia, zaczerwienienie
powłok, suchość śluzówek, rozszerzenie źrenic, ta-
chykardia, nadciśnienie tętnicze), które łatwo na­
suwają podejrzenie właściwego rozpoznania i ko­
nieczność leczenia na oddziałach somatycznych.
W praktyce psychiatrycznej częstsze są jatrogennie
w yw ołane ośrodkowe zespoły antycholinergiczne
spowodowane przedawkowaniem lub interakcją
dwóch lub większej liczby leków o działaniu anty-
cholinergicznym. Leczeniem z wyboru jest poda­
wanie fizostygminy (0,25-2 mg), zabezpieczenie
przed konsekwencjami aktywności psychotycz­
nej, monitorowanie podstawowych parametrów
życiowych i ewentualnie leczenie objawowe.
Znacznie większe trudności, zarówno diagno­
styczne, jak i terapeutyczne, mogą sprawiać ostre
zatrucia innym i, do niedawna niewy stępujący mi
na naszym rynku narkotykowym, substancjami
o działaniu halucynogennym.
Szczególnie niebezpieczne ze względu na
zwiększające się rozpowszechnienie i działanie
farmakologiczne są substancje przyjmowane pod
nazw ą „ekstazy" (ecstasy). W sensie ścisłym jest
to 3,4-metylenodioksymetamfetamina (M D M A ),
ale często nazwą tą obejmuje się grupę związków
o podobnej budowie farmakologicznej i podob­
nym działaniu: M D A , M DE, BDB i MBDB. Często
jako „ekstazy" sprzedawane są inne, jeszcze bar­
dziej toksyczne substancje (np. PM A, czyli tzw.
UFO, death) bądź mieszanki zawierające w ym ie­
nione powyżej zw iązki w różnych kombinacjach
albo razem z innym i substancjami stymulującymi
(np. amfetam iną, kofeiną, czasami fluoksetyną).
Większość środków halucynogennych cechuje
się małą rozpiętością między dawką powodują­
cą oczekiwany efekt psychotropowy (75-200 mg
w przypadku M D M A ) a dawką toksyczną. Poza
tym efekty toksyczne w znacznym stopniu zale­
żą od takich czynników, jak: wyjściowy stan so­
matyczny i psychiczny, temperatura i wilgotność
powietrza, nawodnienie organizmu itp. Efekty
psychotropowe po przyjęciu ekstazy to głównie:
podwyższony, euforyczny nastrój, podniecenie
psychoruchowe, o dczuw an ie p rz y p ły w u energii,
zwiększone podniecenie seksualne, zmienione
stany świadomości (które mogą przechodzić w ja­
kościowe zaburzenia świadomości), depersonali­
zacja, derealizacja, przyspieszony tok myślenia,
omamy w zrokow e i czuciowe, lęk o nasileniu do
panicznego, bezsenność. O bjaw o m psychopatolo-
gicznym mogą tow arzyszyć p rzy k re dolegliw o­
ści somatyczne: szczękościsk lub zg rzytan ie zę­
bami, nudności i w y m io ty , bóle karku, grzbietu,
lędźwi, głowy. U części osób m oże dochodzić do
ciężkich, zagrażających życiu p o w ik ła ń somatycz­
nych. Do poważnych p o w ik ła ń zalicza się m.in.:
tachykardię z a ry tm ią (które mogą prowadzić do
niewydolności krążeniow ej, a naw et zatrzym an ia
akcji serca), nadciśnienie tętnicze z tendencją do
powodowania k rw a w ie ń w ew nątrzczaszkow ych,
hipertermię, zaburzenia gospodarki w odno-elek-
troliłowej, kwasicę m etaboliczną, napady d rg aw ­
kowe aż do stanów padaczkow ych, zaburzenia
krzepliwości k rw i, rabdom iolizę, ostrą n iew yd ol­
ność nerek i wątroby.
Szczyt popularności innej substancji halucyno­
gennej: dw uetyloam idu kw asu lizergowego (LSD)
w Stanach Zjednoczonych m ia ł miejsce na przeło­
mie lat 60. i 70. ubiegłego w ie k u . LSD stał się bar­
dziej dostępny i w Polsce, ale jego u ży w a n ie nie
stało się (przynajm niej na razie) u nas istotnym
problemem klin iczn ym . P rzy jm o w an ie „standar­
dowych" daw ek LSD nie w ią że się z ry zy k ie m
zgonu z pow odów toksykologicznych, niem niej
opisywano p rzy p a d k i zgonów spow odow anych
przeżyciami psychotycznym i (np. próby fru w a ­
nia lub zatrzy m y w a n ia pojazdó w z powodu od­
czuwania nadzw yczajnych zdolności). Po zażyciu
LSD czasami obserw uje się podniecenie, m aja­
czenie, w ahania ciśnienia k rw i, ataksję, d rżenia
mięśniowe, napady d rg aw ko w e. Pacjenci relacjo­
nują doznaw anie ilu zji lub o m a m ó w (najczęściej
wzrokowych), zaburzenia percepcji czasu, barw ,
dźwięków, przestrzeni i s tru k tu ry swego ciała, sy-
nestezję („wielozm ysłowość" odbierania i p rze ży ­
wania bodźców), nastrój za zw y cza j ekstatyczno-
-euforyczny, nieraz z p rze ży c ia m i m istycznym i,
„kosm ologicznym i" lęk, upośledzenie procesów
poznawczych (myślenia logicznego, w niosko­
wania). Zgony w przebiegu intoksykacji LSD są
rzadkie i mogą zdarzać się w p rzy p a d k u znaczne-
 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM... 165
g o przedaw kow ania, choć opisyw ano przypadki
p rzeżycia po bardzo dużych dawkach.
W Polsce coraz częściej używ ane są słabo prze­
tw orzone (surowe, suszone lub w postaci wywarów)
g rz y b y z gatunku P sylocybe, zawierające m.in. psylo-
cybinę i psylocynę. Oprócz typowych dla tej grupy
substancji objawów psychopatologicznych powodują
o bjaw y ze strony przewodu pokarmowego: nudno­
ści, w ym ioty, biegunki i inne objawy wegetatywne.
Problemem może być omyłkowe spożycie grzybów
trujących lub niektórych niejadalnych.
Większość intoksykacji M D M A i LSD mija po
k ilk u godzinach bez interwencji medycznych.
W p rzyp ad ku nieoczekiw anych reakcji (bad trip s )
polegających na napadach lęku, nieprzyjemnych
o m a m a c h lub innych objawach psychotycznych,
z a z w y c z a j wystarczające jest umieszczenie pa­
cjenta w niezagrażającym , cichym miejscu i pro­
w a d z e n ie nienatarczy wych, uspokajających kon­
w ersacji. Tylko w części bardziej nasilonych do­
z n a ń wskazane jest podaw anie małych dawek
b en zo d ia ze p in , znacznie rzadziej konieczne jest
p o d a w a n ie leków przeciwpsychotycznych.
Leczenie zatruć M D M A i inn ym i substancjami
p o d o b n ie d ziałającym i polega głów nie na inten­
s y w n y m postępowaniu objaw ow ym (chłodzenie
c ia ła , leki blokujące receptor [ł-adrenergiczny, kon­
tro lo w a n ie gospodarki wodno-elektrolitowej itp.).
3.1.7. Ostre zatrucie
lo tn ym i rozpuszczalnikami
L o tn e rozpuszczalniki to niezbyt precyzyjny ter­
m in określający w ielu substancji w stanie lotnym
lu b p ły n n y m o dużych właściwościach przecho­
d z e n ia w stan lotny w temperaturach zbliżonych
d o pokojowej. W celu odurzania stosuje się m.in.
k le je, niektóre gazy do zapalniczek, benzyny, roz­
p u s z c z a ln ik i do farb, w yw abiacze plam, rozpusz­
c z a ln ik i do klejów itp.
P rzy p a d ko w e zatrucia lotnym i rozpuszczalni­
k a m i nie należą do rzadkości. Niem niej znacznie
częściej dochodzi do celowego, wielokrotnie po­
w ta rz a n e g o inhalow ania tych substancji w celu
o d u rz a n ia się.
T yp ow a intoksykacja lotnym i rozpuszczalnika­
m i p rzy p o m in a zatrucie alkoholem. Częstym zja­
w is k ie m są zaburzenia percepcji proporcji ciała,
k o lo ró w i u p ły w u czasu, a także urojenia i oma­
my wzrokowe, słuchowe lub czuciowe. Zaburze­
nia koordynacji ruchowej często skutkują uraza­
mi. Pacjenci skarżą się m.in. na: bóle głowy, po­
dwójne widzenie, szum w uszach, kołatanie serca,
bóle brzucha, nudności i wymioty. W badaniu fi­
zykalnym stwierdza się najczęściej: zaczerwienie
skóry koło nosa i ust, oczopląs, bełkotliwą mowę,
podrażnienie spojówek i śluzówek nosogardzieli,
sapanie, zmiany osłuchowe nad płucami, czasem
sinicę. Często wyczuwalny jest zapach chemika­
liów z ust, ze skóry i z ubrania.
Leczenie ostrego zatrucia lotnymi rozpuszczalni­
kami sprowadza się do postępowania objawowego.
W niniejszym podrozdziale podano jedynie
podstawowe zasady postępowania z osobami
z zatruciami środkami psychoaktywnymi. Szcze­
gółowego postępowania należy szukać w pod­
ręcznikach i innych opracowaniach toksykolo­
gicznych.
3 .2 . S Z K O D L IW E U Ż Y W A N I E
(N A D U Ż Y W A N IE ) S U B S T A N C J I
PSYCHOAKTYW NYCH
Jest to stosunkowo nowa kategoria diagnostyczna,
wprowadzona do oznaczenia takiego używania
substancji psychoaktywnych, które prowadzi lub
znacząco przyczynia się do wystąpienia konkret­
nych szkód zdrowotnych (psychicznych lub soma­
tycznych), ale dotyczy wyłącznie osób nieuzależ-
nionych (u osób uzależnionych szkody zdrowotne
są powszechne). Szkodliwe używ anie substancji
psychoaktywnych według ICD-10 jest pojęciem
nieco węższym niż stosowane w amerykańskiej
klasyfikacji DSM-IV: nadużywanie substancji psy­
choaktywnych. W ICD-10 starano się ograniczyć
pojęcie szkód wyłącznie do konkretnych, dobrze
zdefiniowanych szkód zdrowotnych, których po­
wstanie niewątpliwie łączy się z przyjmowaniem
środków psychoaktywnych, natomiast w DSM-1V
pojęcie nadużywania jest rozciągnięte również
na zaburzenia funkcjonowania w różnych rolach
społecznych, w których sprawcza rola używania
substancji psychoaktywnych jest prawdopodobna,
ale czasami dyskusyjna (np. może być przejawem
głównie zaburzeń osobowości).
 166 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
3.2.1. Szkodliwe picie (nadużywanie) alkoholu
A n a liz a przebiegu nadużyw ania alkoholu w yka­
zała, że tylko w części p rzypadków jest ono przej­
ściow ym , m niej zaawansowanym stadium pro­
w adzącym do uzależnienia. Znaczna część osób,
u których stw ierdzono n adużyw anie alkoholu,
po w ie lu latach katam nezy nie stała się uzależ­
niona od alkoholu i u trzym yw ała swój model pi­
cia. O statnio pojawiają się liczne dowody, między
in n y m i z badań genetycznych, z których można
w nioskow ać o odrębności nozologicznej przynaj­
m niej części p rzypad ków nadużyw ania alkoholu.
M ec h a n izm y szkodliwego działania alkoholu
są w ielorakie i najczęściej złożone. W ym ienia się
m.in.: bezpośrednio toksyczne działanie na tkanki
alkoholu i jego głównego metabolitu - aldehydu
octowego, toksyczne działanie zw iązków zawar­
tych w napojach alkoholowych, zmiany aktyw no­
ści u kład ów neuroprzekaźnikowych i ich w p ły w
na nastrój, lęk i aktywność układu wegetatywne­
go, pow staw anie produktów kondensacji aldehydu
octowego z b iałkam i o właściwościach autoimmu-
nizujących, toksyczne działanie zw iązków niemeta-
bolizow anych przez uszkodzoną wątrobę, zaburze­
nia o d ży w ia n ia spowodowane niepełnowartościo-
w ą dietą i zaburzeniam i wchłaniania, zmniejszenie
odporności, działanie kokarcynogenne, w p ły w na
ekspresję genów o właściwościach patogennych,
u ra zy i m ikrourazy, zmniejszenie krzepliwości
i zw iększenie kruchości naczyń, niehigieniczny
tryb życia, pogorszenie sytuacji materialnej i psy­
chologiczne m echanizm y depresjogenne itp.
D o najczęstszych psychopatologicznych na­
stępstw szkodliw ego picia alkoholu zalicza się
stany obniżonego nastroju, drażliwość, zmiany
osobowości i upośledzenie funkcjonowania w ro­
lach społecznych.
Somatyczne szkody zdrowotne spowodowane
alkoholem dotyczą praktycznie wszystkich na­
rządów i układów . Szczególnie częste szkody do­
tyczą przew odu pokarm owego i narządów z nim
zw iązanych, ośrodkowego i obwodowego układu
nerwowego, układu endokrynnego, upośledzonej
odporności i działania kokarcynogennego.
W celach przesiewowego w y k ry w a n ia przy­
pad ków picia szkodliwego zaleca się stosowa­
nie metod kw estionariuszowych (np. testu A U ­
D IT ) oraz prostych tzw. biochemicznych marke­
rów przewlekłego picia alkoholu, np. aktywności
y-glutamylotransferazy i aminotransferaz we k rw i.
Najbardziej specyficznym markerem przewlekłego
picia jest C D T (carbohi/date d e fic ie n t tra n s fe re e ). M a-
krocytoza, choć dość powszechnie rekomendowana
jako marker przewlekłego picia alkoholu, wydaje się
mniej użyteczna, natomiast może n im być oznacza­
nie aktywności (3-heksozoaminidazy w moczu.
Za najwłaściwsze postępow anie z osobami piją­
cym i w sposób szkod liw y u w aża się krótką, w cze­
sną interwencję p rzeprow ad zaną przez pracow ni­
ków podstawowej lub specjalistycznej opieki zd ro ­
wotnej (ale niekoniecznie psychiatrów). W y n ik a to
zarówno ze znacznego rozpowszechnienia picia
szkodliwego, jak i z tego, że pacjenci chętniej ko­
rzystają z usług lekarzy niepsychiatrów i są z n im i
zw iązani leczeniem som atycznych szkód zdrow ot­
nych. Krótka interwencja jest procedurą podobną
do stosowanej w p rzy p a d k u picia ryzykow nego,
ale zm odyfikow aną i rozszerzoną. Polega ona na
przystępnym w yjaśnieniu z w ią z k u m ięd zy piciem
alkoholu a w ystępow aniem stw ierdzanych szkód
zdrowotnych, pogorszeniem przebiegu chorób so­
matycznych i zaburzeń psychicznych oraz m ałą
skutecznością leczenia w p rzypad ku kontynuow a­
nia picia, a także p oinform ow aniu o możliwości
ustąpienia, popraw y lub zaham ow ania postępu
szkód zdrowotnych w p rzy p a d k u zaprzestania al­
bo zmniejszenia picia. O prócz elementu info rm a­
cyjnego krótka interwencja p ow inn a zawierać ele­
menty oddziaływ ań poznawczo-behawioralnych:
w ykazyw anie stereotypowości poglądów i zacho­
wań, rozpoznawania sytuacji prowadzących do p i­
cia i w yuczenie nowych reakcji i zachowań (m.in.
asertywności) wobec takich okoliczności.
O dm ianą krótkiej interw encji jest w y w ia d m o ­
tywujący. Jest on adresow any g łó w n ie do osób
o m ałym w glądzie i małej m otyw acji do zm ia n y
modelu picia. W y w ia d m o tyw u ją c y polega na n ie -
dyrektyw nej i niepouczającej rozm ow ie, p ro w a ­
dzonej w taki sposób, że to pacjent dokonuje bila n ­
su korzyści i szkód zw ią za n y c h z piciem, bilansu
przeszkód i możliwości zm ia n y m odelu picia oraz
podejmuje próbę zm ia n y tego m odelu.
Krótka interwencja wobec osób pijących szkodli­
w ie nie jest d ziałaniem jedn orazow ym , ale p o w in ­
na wiązać się z ofertą m onitorow ania ew entual­
nych postępów interwencji (obejmującą oznaczanie
biochemicznych m arkerów nad u ży w a n ia alkoholu.
 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM.. 167
prow adzenie dzien niczków picia i np. parametrów
krążenia, samopoczucia, dolegliwości bólowych
itp.) oraz ofertą w spółpracy z rodziną.
O statnio pojaw iają się sugestie, że w tej gru­
p ie osób użyteczne m ogą być leki zmniejszające
spożycie alkoholu: naltrekson i prawdopodobnie
akam prozat.
3.2.2. Szkodliwe używanie
innych substancji psychoaktywnych
Część substancji psychoaktyw nych może być
p rzy jm o w a n a przez re la ty w n ie długi czas bez ew i­
den tnych cech uzależnienia. D otyczy to zwłaszcza
ty c h substancji psychoaktyw nych, co do których
p a n u ją kontrowersje, czy powodują „pełne" tzn.
ró w n ie ż somatyczne uzależnienie (zwiększenie
tolerancji, zespoły abstynencyjne). Niezależnie od
w y n ik u tych rozw ażań teoretycznych wiadomo, że
m o g ą powodować lub znacząco przyczyniać się do
pow staw ania różnych schorzeń somatycznych lub
zabu rzeń psychicznych. D o najpowszechniejszych
szkód zdrowotnych spowodowanych używaniem
substancji psychoaktywnych należą:
• szkody zdrow otne w w y n ik u przedawkowania
substancji;
• p o w ik łan ia ostrych i powtarzających się zatruć;
• szkody zd ro w o tne spowodowane niekontrolo­
w a n y m i zachow aniam i po ich przyjęciu (m.in.
urazy, zakażenia chorobam i przenoszonymi
droga płciową);
• zaburzenia psychiczne (stany psychotyczne, de­
presyjne i dysforyczne, zaburzenia snu);
• szkody spowodowane przyjm owaniem (głów­
n ie drogą dożylną) niesterylnych substancji
psychoaktyw nych (infekcje w irusam i HIV, żół­
taczki zakaźnej, zarazkam i chorób wenerycz­
nych, stany zapalne w miejscach wstrzyknięć,
posocznica);
• konsekwencje społeczne zachowań po użyciu
substancji psychoaktywnych (konflikty z pra­
w em , kon flikty w rodzinie, kłopoty z kontynu­
o w an iem nauki i pracy).
S zkodliw e używanie o p io id ó w
S zk o d liw e u żyw a n ie opioidów jest kategorią rzad­
k o rozpoznaw aną. W y n ik a to głównie z krótkie­
g o czasu potrzebnego do powstania uzależnienia.
N ie m n ie j ju ż okres eksperymentowania z opio-
idami wiąże się z możliwością ich przedawkowa­
nia. Drugi rodzaj zagrożeń wiąże się z dożylnym
aplikowaniem narkotyków, mogącym powodować
zakażenia wirusami H IV czy żółtaczki zakaźnej,
zakażenia w miejscu wstrzyknięć i posocznicę.
Szkodliwe używanie kanabinoli
Szkody w postaci objawów psychopatologicznych
sprowadzają się głównie do powodowania zespo­
łów lękowych, głównie lęku napadowego.
Często u osób przewlekle palących kanabinole
obserwuje się tzw. zespół amotywacyjny, polega­
jący na zmniejszeniu aspiracji i dynamizmu życio­
wego nieproporcjonalnie do posiadanych możli­
wości, a także zawężeniu kręgu znajomych i krę­
gu zainteresowań. Niejednokrotnie trudno jest
odróżnić, czy zjawiska te wynikają z psychotropo­
wego działania kanabinoli, a przez pacjentów są
racjonalizowane, czy też obserwowane zachowa­
nia są wyrazem środowiskowo uwarunkowanych
postaw życiowych.
Nie są jednoznacznie wyjaśnione dwie kwestie:
• czy kanabinole mogą „wywoływać" psychozy
schizofreniczne, czy też jedynie przyspieszać ich
pojawienie się u części osób predysponowanych;
• czy używanie kanabinoli może u niektórych
osób sprzyjać używaniu innych, tzw. tward­
szych narkotyków.
Główne somatyczne szkody zdrowotne związa­
ne z używaniem kanabinoli wiążą się z drażnią­
cym działaniem substancji zawartych w dymie.
Osoby palące marihuanę i haszysz mają stany za­
palne dróg oddechowych, u osób z astmą może do­
chodzić do pogorszenia przebiegu choroby. Palenie
kanabinoli może prowadzić do zaburzeń miesiącz­
kowania, a dzieci matek używających tych substancji
rodzą się z mniejszą urodzeniową masą ciała. Upo­
śledzenie koordynacji psychoruchowej w połącze­
niu z euforycznym nastrojem i upośledzeniem kry­
tycyzmu przyczynia się do zwiększonej urazowości,
szczególnie u osób prowadzących pojazdy, obsługu­
jących maszyny i pracujących na wysokości
Szkodliwe używanie substancji
uspokajających i nasennych
Przyjmowanie tych leków może prowadzić to
nadmiernego uspokojenia, nadmiernej senności
w dzień oraz zaburzeń snu w nocy. Może też po­
wodować lub pogłębiać obniżenie nastroju. Para-
 168 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
doksalnie mogą występować stany podniecenia,
agresywności i zazwyczaj krótkotrw ałe stany lę­
kowe. Spowodowane benzodiazepinam i zm niej­
szenie napięcia mięśniowego szczególnie u osób
starszych może sprzyjać upadkom i w konse­
kwencji urazom . Uszkodzenia narządów miąższo­
w ych i zaburzenia hematologiczne są dość rzadkie
i występują głów nie w przypadku długotrwałego
p rzyjm o w ania leków.
Szkodliwe używ anie substancji stym ulujących
P rzyjm o w an ie kokainy w iąże się z dość silnym
w p ły w e m na układ krążenia, głów nie poprzez
d zia ła n ie dopam inergiczne. Tachykardia i nad­
ciśnienie są dość powszechne, a u osób z istnie­
jącym i poprzednio zaburzeniam i układu krąże­
nia m oże to powodować pow ikłania w postaci
ostrych epizo dó w wieńcowych, a nawet zawału
mięśnia sercowego i udarów mózgu zarów no nie­
d okrw ien nych, jak i krwotocznych. Zaburzenia
ry tm u serca w konsekwencji mogą spowodować
naw et z a trzy m a n ie krążenia. N aw et pojedyncze
d a w k i kokainy mogą prowadzić do w yw ołania
napadu drgaw kow ego.
In n e częste u używających kokainę objawy do­
tyczą u kład u oddechowego: za n ik śluzówki prze­
gro dy nosowej (a naw et aseptyczna martwica
całej przegrody), bóle w klatce piersiowej, kaszel,
chrypka, duszność, zm ian y rozedmowe, częste in­
fekcje dróg oddechowych i płuc, skłonność do od­
m y samoistnej i zespół przypom inający zapalenie
płuc, występujący głó w nie u palaczy „cracku".
U kobiet używ ających kokainy częste są trudno­
ści z donoszeniem ciąży, a umieralność noworod­
k ó w jest zw iększona m .in. w zw ią zk u z częstszym
w ystęp ow aniem wad wrodzonych.
D o tego dochodzą niebezpieczeństwa zw iąza­
ne z p rzy jm o w a n ie m kokainy drogą dożylną oraz
zacho w aniam i w czasie intoksykacji (urazy, samo­
bójstwa, zabójstwa).
Istotną sprawą są zaburzenia nastroju (depresje,
dysforie), snu i łaknienia.
Podobne szkody zdrow otne występują w przy­
p ad ku u ż y w a n ia am fetam iny i innych zw iązków
o podobnym d zia ła n iu klinicznym (np. metamfe-
tam iny, propyloheksadryny, fenm etrazyny, fen-
fluram iny, m etylfenidatu), ale zazw yczaj są mniej
nasilone, szczególnie jeśli idzie o w p ły w drgaw-
korod ny oraz w p ły w na ciążę i płód. Wykazano
neurotoksyczny w p ły w m e ta m fe ta m in y na neu­
rony serotoninergiczne i dopam inergiczne oraz
powstanie zw iązanych z ty m trw a ły ch dysfunkcji
poznawczych.
Szkodliwe używ anie su b stan cji halucynogennych
Szkodliwość środków halucynogennych często
bywała kwestionowana. O p ró c z szkód opisa­
nych w części dotyczących ostrych zatruć ostat­
nio przedstawiono dow od y na m .in . toksyczność
M D M A względem n euronów serotoninergicznych
oraz na upośledzenie funkcji poznawczych.
Substancje halucynogenne mogą pogarszać
przebieg psychoz endogennych, a także mogą
przyczyniać się do w y z w a la n ia zachowań agre­
sywnych lub autoagresy w nych u części osób z za­
burzeniam i osobowości.
Kontrowersyjnym zagadnieniem jest w p ły w
halucynogenów (głó w n ie LSD) na przebieg ciąży
i wady w rodzone now orodków .
Osobom zażyw ającym g rzy b y halucynogenne
zdarza się om yłkow o spożyć g rzy b y trujące o w ła ­
ściwościach hepatotoksycznych.
Szkodliwe palenie ty to n iu
Palenie tytoniu jest p rzy k ład e m u żyw a n ia sub­
stancji, która pow oduje re la ty w n ie m ało zaburzeń
psychicznych i zaburzeń zachow ania, ja k ko lw ie k
substancje występujące w d y m ie ty to n io w y m
przyczyniają się do pow stania ogrom nych szkód
zdrowotnych. Szacuje się, że rocznie z pow odu
chorób odtytoniow ych u m iera w Polsce około
60-70 tys. osób, a w U S A i Europie Zachodniej
po mniej więcej p ó ł m ilio n a osób. D otyczy to, co
prawda, głó w nie osób uzależnionych, ale szkody
stwierdza się także u palących bez cech u zależn ie­
nia, a nawet u tzw . biernych palaczy.
N ikotyna powoduje zw ę że n ie naczyń, w ty m
wieńcowych i obw odow ych, co jest szczególnie
groźne dla osób z chorobą n ie d o k rw ie n n ą serca
i chorobami naczyń obw odow ych. W d ym ie ty to ­
n io w ym znajduje się w ie le substancji drażniących
górne drogi oddechowe i pow odujących stany
nieżytow e i zapalne. T len ek w ęgla w ią że się z he­
moglobiną i zm niejsza u tle n o w a n ie k rw i, co jest
szczególnie niebezpieczne u osób ze z m ia n a m i
n ie d okrw ien nym i. W śród tzw . substancji sm o li­
stych, zaw artych w p alo nym tyto n iu , ponad 200
ma działan ie rakotw órcze.
 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM... 169
C o ra z w iększą u w ag ę zw raca się na w p ły w
p a le n ia na przebieg niektórych chorób psychicz­
n y c h . Palenie m .in . zm niejsza skuteczność lecze­
n ia przeciw psychotycznego, a niektóre substancje
z d y m u tytoniow ego h am ują d zia ła n ie monoami-
n oo ksyd az, co w p rz y p a d k u zaprzestania palenia
p r z e z osoby z depresją m oże pow odow ać sytuację
z b liż o n ą farm ako log iczn ie do raptownego odsta­
w ie n ia leków przeciw depresyjnych.
S z k o d liw e u żyw a n ie lo tn y c h rozpuszczalników
S z k o d y zd ro w o tn e u używ ających lotnych roz­
p u s z c z a ln ik ó w są re la ty w n ie częste zarów no u już
u z ale żn io n yc h , ja k i przyjm ujących te substan­
c je sporadycznie. O p is y w a n o p rzy p a d k i nagłych
zg o n ó w , także u jedn orazow ych użytkow ników ,
m .in . na skutek uduszenia się p lastikow ym i torba­
m i , z których w dychano rozpuszczalniki, a także
z p o w o d u zaburzeń ry tm u serca, niedotlenienia,
n a d a k ty w n o ś c i n e rw ó w błędnych spowodowa­
n y c h p od rażnien iem gardła, zachłyśnięcia się w y ­
m io c in a m i, reakcji alergicznych, urazów soma­
ty c zn y c h . Powszechne jest upośledzenie funkcji
p o zn a w c zy c h pow odujące trudności w nauce i za­
b u rz e n ia zachow ania. Przew lekłe u żyw anie roz­
p u s z c z a ln ik ó w p ro w a d zi do zm ian zanikowych
m ó z g u , głó w nie m ó żd żku , w którym dochodzi
d o uszkodzenia kom órek Purkyniego i demieli-
n iz a c ji istoty białej. Z m ia n y zanikow e mózgowia,
szczegó lnie m ó żd żku , rozpoznaw alne w tomogra­
f ii kom puterow ej, s tw ie rd za się u ponad połowy
u ż y tk o w n ik ó w rozpuszczalników .
S z k o d liw e używ anie tzw. „ d o p a la czy"
„D o p a la c ze " („legalne dopalacze", smarts, boosters,
le g a l Ilights) to u liczn a n azw a substancji psychoak­
ty w n y c h pochodzenia naturalnego lub syntetycz­
n eg o , o różnych m echanizm ach działania farma­
kologicznego i ró żn ym w p ły w ie na psychikę. We­
d łu g dealerów i części u ż y tk o w n ik ó w „zaletam i"
d o p a la c z y mają być: d zia ła n ie podobne do „trady­
c y jn y c h " substancji, ale z w y k le szybsze i bardziej
g w a łto w n e , p ew na odm ienność działania, bezpie­
c z e ń s tw o w ynikające z „naturalności", dostępność
(s p rz e d a ż w specjalnych sklepach - smart shops, fu n
shops), oraz niew chodzenie w konflikt z prawem
w p rz y p a d k u ich za k u p u (procesy legislacyjne za­
z w y c z a j nie nadążają z delegalizacją w prow adza­
n y c h coraz to now ych produktów ).
W skład dopalaczy zazwyczaj wchodzą substan­
cje o właściwościach stymulujących lub stymulują-
co-halucynogennych, a także działające podobnie
jak naturalne kanabinole. Część substancji powo­
duje również doznania metafizyczne, mistyczne i
trudne do sklasyfikowania: „poczucie wglądu w
istotę rzeczy", „zrozumienie istoty funkcjonowania
świata", „empatii i zrozumienia" itp. „Dopalacze"
przyjmowane sa różnymi drogami, jednak stoso­
wanie drogą dożylną jest stosunkowo rzadkie.
Najczęściej używane są dopalacze o działaniu
zbliżonym do amfetaminy, np. pochodne pipera­
zyny (BZP, TMPP, nCPP), katynonu - składnika
czuwaliczki jadalnej -k h a t (etylokatynon, metylo-
katynon, 4-metylometkatynon [mefedron]), MDPV,
i in. (np. 4-bromo-2,5-dimetoksyfenyloety!oamina,
dekstrometorfan). „Dopalacze" o działaniu po­
dobnym do marihuany to głównie syntetyczne
kanabinoidy dodawane zwykle do „wzmocnie­
nia" mieszanek ziołowych spice (np. JWH-018).
Z substancji halucynogennych najczęściej używa­
ne są preparaty zawierające salwinorynę A. Cza­
sami do „dopalaczy" zalicza się pochodne kwasu
gamma-hydroksymasłowego i ketaminę.
Szkodliwość „dopalaczy" jest trudna do oceny
m.in. ze względu na krótki czas doświadczeń kli­
nicznych z tym i substancjami, brak możliwości
rutynowego ich oznaczania zarówno ilościowego,
jak i jakościowego, używania „dopalaczy" w mie­
szankach o zróżnicowanym składzie oraz w połą­
czeniu z innymi substancjami psychoaktywnymi
(np. alkoholem). Najwięcej doświadczeń klinicz­
nych związanych jest z substancjami o działaniu
stymulującym, z których część szybko prowadzi
do odczuwania przymusu ich używania i zwięk­
szania dawek. Substancje te, szczególnie przy po­
wtarzającym się ich używaniu, mogą powodować
znaczne podniecenie i/lub stany lękowe, psycho­
zy urojeniowe i omamowo-urojeniowe. Większość
psychoz mija spontanicznie i szybko, pomocne
wydają się benzodiazepiny. Tylko część przewle­
kających się psychoz wymaga leczenia przeciw­
psychotycznego. Przy rozważaniu decyzji o ho­
spitalizacji należy brać pod uwagę stan somatycz­
ny pacjenta: gdy objawy wegetatywne (szczegól­
nie hipertermia, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia
rytmu serca) i zaburzenia gospodarki wodno-
-elektrolitowej są nasilone, wskazane jest leczenie
na oddziałach intensywnej opieki medycznej.
 170 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
3.2.3. Postępowanie wobec osób
używających substancje psychoaktywne
w sposób szkodliwy
Wobec osób przyjmujących substancje psychoak­
tyw n e w sposób szkodliwy należy podjąć krótką
interwencję. Jest ona zbliżona do opisanej powyżej
interwencji dotyczącej osób nadużywających alko­
holu. Należy jednak uwzględnić cechy specyficz­
ne zw iązane z używ aniem danej substancji. Przy
podejmowaniu objawowej psychofarmakoterapii
należy brać pod uwagę możliwość uzależnienia
krzyżowego, interakcji z przyjmowaną substan­
cją i zmienionej farm akokinetyki leków. Zaleca­
ne jest m otyw ow anie do całkowitej abstynencji
wobec szkodliwe działających środków, ale gdy
to jest mało prawdopodobne, uczenie zmniejsza­
nia ryzyka związanego z przyjmowaniem tych
środków (np. nabywanie substancji w spraw­
dzonym źródle, sposoby odróżniania substancji
m niej szkodliw ych od bardziej szkodliwych, po­
sługiw anie się jednorazow ym albo przynajmniej
zdezynfekow anym sprzętem do iniekcji, zapew­
nienie sobie opieki w czasie bycia pod w pływ em
substancji, naw adnianie i chłodzenie ciała po
przyjęciu ekstazy, informacje o potencjalizującym
działaniu różnych substancji itp.). Podejście nasta­
w ione na redukcję szkód zdrowotnych jest jednak
przedm iotem kontrowersji, m.in. podkreśla się, że
stwarza ono atmosferę przyzwolenia na narkoty­
zow anie się oraz może być interpretowane przez
potencjalnych użytkow n ików i już użytkujących
substancje psychoaktywne w ten sposób, że obok
szkodliw ych są narkotyki nieszkodliwe bądź że
uniknięcie szkód spowodowanych narkotykami
jest w yłącznie sprawą techniczną.
Rozpoznanie szkodliwego używ ania substancji
psychoaktywnych w iąże się także z koniecznością
leczenia szkód zdrowotnych. Najczęściej jest to le­
czenie objawowe.
3 .3 . U Z A L E Ż N IE N IA
3.3.1. Etiologia i patogeneza uzależnień
Ostatnio obserwuje się tendencję do łącznego po­
strzegania większości uzależnień, w ykazyw ania
podobieństw m iędzy nim i i tw orzenia teorii uni-
wersalistycznych. Najwięcej danych dotyczy uza­
leżnienia od alkoholu i w ie le w nio sków z badań
nad n im próbuje się przenosić na inne uzależnie­
nia.
W ostatnim czasie coraz w iększą wagę przy­
wiązuje się do roli c z y n n ik ó w biologicznych,
głównie genetycznych, k tó ry m przypisuje się ok.
40-60-procentowy u d zia ł w p ow staw an iu uzależ­
nienia od alkoholu. W y k a za n o m .in., że: w niektó­
rych rodzinach alkoh olizm w ystępuje znacznie
częściej n iż w innych; ok. 80% hospitalizow anych
z powodu alkoholizm u ma w śród swoich k re w ­
nych pierwszego stopnia osoby z alkoholizm em ;
jeśli jedno z męskich b liźn ią t jednojajowych jest al­
koholikiem, to d rugie ma 4 -5 -k ro tn ie zw iększone
ryzyko zapadnięcia na u zale żn ien ie albo naduży­
wanie alkoholu; adoptow ane dzieci alkoholików
mają ok. 2,5 -4 -k ro tn ie w iększe ry zy k o popadnię-
cia w alkoholizm n iż d zieci niealkoholików . Pra­
widłowości te d otyczyły g łó w n ie dziedziczenia
alkoholizmu u mężczyzn.
Oprócz danych z g en etyki epidem iologicznej
tezę o genetycznych c zy n n ik ac h w pływ ających
na powstawanie alk o h o lizm u wspierają w y n ik i
badań z d zied ziny genetyki m olekularnej. Jedny­
mi z pierwszych b yły badania nad genetycznie
uw arunkow aną aktyw n ością e n zy m ó w m etabo­
lizujących alkohol: dehydrogenazą alkoholową
i dehydrogenazą aldehydową. Osoby z m niejszą
aktywnością dehydrogenazy aldehydowej po spo­
życiu alkoholu czują się źle z pow od u za tru w a n ia
się aldehydem octow ym . Co za ty m idzie, starają
się unikać alkoholu i rzad ziej się uzależniają. N a
początku lat 90. ubiegłego w ie k u w iązan o w ystę­
powanie cięższych form a lk o h o lizm u z allelem A l
genu DRD2, w a ru n k u jąc y m „niepełnow artościo-
wość" receptorów d opam inergicznych D 2. Pod
koniec lat 90. zeszłego stulecia w ramach badań
nad genotypem człow ieka o pu blikow an o w ie le
prac w ykazujących p o w ią za n ia m ię d zy w ystęp o ­
waniem genów w aru nku jących aktyw ność u k ła ­
dów n eu ro przekaźn ikow ych a w ystęp o w an iem
alkoholizmu. W badaniach tych n a w ią zy w a n o d o
koncepcji a lkoh olizm u C lo ning era. W koncepcji
tej są dwa typ y alkoh olizm u :
• Typ 1: jest u w a ru n k o w a n y g łó w n ie śro do w i­
skowo; występuje częściej u kobiet; osobowość
przedchorobowa osób z ty m ty p e m a lk o h o li­
zm u byw a opisyw ana w takich kategoriach jak:
introw ertyw ność, neurotyczność, depresyjność,
 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM-
bierna zależność, Iękowość, skłonność do w y ­
cofyw ania się; in te n s y w n e picie zaczyna się po
25 r.ż. i szybko p ro w a d zi do pow ażnych szkód
psychicznych i som atycznych; przebieg alkoho­
liz m u jest rem itujący z poczuciem w in y i depre­
syjnie zw ię k szo n y m k ry ty c y zm e m w okresach
za ró w n o za c h o w y w a n ia abstynencji, jak i p i­
cia.
• T y p 2: jest u w a ru n k o w a n y g łó w n ie genetycz­
n ie (dziedziczen ie w lin ii męskiej); osobowość
alk o h o lik ó w tego ty p u ma często cechy anty­
społeczne lub e k s traw ertyw n e; picie proble­
m o w e zaczyna się ok. 16 r.ż., intensyw ne picie
jest d łu g o trw a łe bez w yraźniejszych okresów
abstynencji, ale szkody zd ro w o tne pojawiają się
dopiero po re la ty w n ie d łu g im czasie picia; kry­
ty c y z m do n a d u ż y w a n ia alkoholu jest zazw y­
czaj m ały lub p ow ierzchow ny.
Is to tn y m w k ła d e m C lo ning era do zro zu m ie ­
n ia etiopatogenezy a lk o h o lizm u jest pow iązanie
g e n e ty c zn ie u w a ru n k o w a n y c h aktyw ności u kła­
d ó w n e u ro p rze k a źn ik o w y c h z n iektó rym i tem-
p e ra m e n ta ln y m i cecham i osobowości. Tak więc
a k ty w n o ś ć u k ła d u dop am inergiczneg o ma w ią­
za ć się z u z a le ż n ie n ie m od w zm ocnień (re w a rd
d e p e n d e n c e ), norad renergicznego - z zapotrzebo­
w a n ie m na stym ulację (n o v e lty see kin g , s e n sa tio n
s e e k in g ), a serotoninergicznego - z u nikaniem sy­
tu a c ji zagrażających (h a r m a v o id a n c e ). W przeci­
w ie ń s tw ie do u p rz e d n io w yko n yw an ych badań,
k tó re nie w y k a z y w a ły jedn ozn acznie istnienia
osobow ości predysponującej do uzależnienia, ba­
d a n ia z użyciem kw e stio n a riu s zy mierzących po­
w y ż s z e tem p eram en taln e cechy osobowości ( T r i­
d im e n s io n a l P e rs o n a lity Q u e s tio n n a ire , T e m pe ram e nt
a n d C h a ra c te r In v e n to r y ) p o zw o liły na rozwinięcie
te o rii wyjaśniającej, dlaczego niektóre osoby po­
c zą tk o w o osiągają korzyści z picia alkoholu, a in­
n e od niego stronią, skąd biorą się różnice w psy­
chologicznej tolerancji alkoholu i dlaczego u części
osób p rzyjem n e d o zn an ia po alkoholu przyczy­
n ia ją się do natrętnego myślenia o alkoholu i po­
s z u k iw a n ia o kazji do picia, m im o świadomości
n eg a ty w n y ch konsekw encji takiego zachowania.
W yd aje się, że badania te nie tylko nie stoją
w sprzeczności z psychospołecznym i koncepcja­
m i alk o h o lizm u (i po części innych uzależnień),
a le dobrze się u zu p ełn ia ją , a czasam i są wręcz ze
sobą zgodne.
171
Do niedawna uważano, że w ym ieniony wyżej
układ dopaminergiczny odgrywa główną rolę
w patogenezie uzależnień. Wykazano, że więk­
szość substancji uzależniających działa bezpo­
średnio na ten układ (np. kokaina, amfetamina)
lub w sposób pośredni przez inne układy. Obec­
nie uważa się, że układ dopaminergiczny, a kon­
kretnie zapotrzebowanie na stymulowanie go
poprzez w yrzut dopaminy do jąder półleżących
i obszaru wewnętrznego n akryw ki, w iąże się
z mechanizmami motywującymi do poszukiwa­
nia substancji psychoaktywnych (faza apetytyw -
na), natomiast układ opioidowy zw iązany jest
bezpośrednio z mechanizmami nagradzającymi
(faza konsumacyjna). Znalazło to zastosowanie
kliniczne we wprowadzeniu do leczenia naltrek-
sonu, który przerywa nagradzające działanie al­
koholu i opiatów.
Układ serotoninergiczny jest wiązany m.in.
z mechanizmami warunkowania negatywnego
oraz kontrolowaniem zachowań impulsywnych.
Stwierdzane u części osób uzależnionych obni­
żenie aktywności tego układu wyjaśnia, dlaczego
warunkowanie negatywne (złe samopoczucie po
upojeniu alkoholowym, liczne negatywne reakcje
otoczenia) nie zniechęcają do picia. Próby zasto­
sowań klinicznych leków wpływających na układ
serotoninergiczny (m.in. selektywne inhibitory
wychw ytu zwrotnego serotoniny, buspiron, ritan-
seryna, ondansetron) nie przyniosły jednak ocze­
kiwanych wyników.
Z farmakologicznego punktu widzenia alko­
hol działa depresyjnie na ośrodkowy układ ner­
wowy. Przewlekłe picie powoduje powstawanie
wielu zmian adaptacyjnych, których celem jest
przywrócenie homeostazy rozumianej m.in. jako
równowaga między procesami pobudzania i ha­
mowania. Największą rolę w tym procesie praw­
dopodobnie odgrywają receptory GABA-ergiczne
i aminokwasy pobudzające (N M D A ). Przerwanie
picia wiąże się z manifestowaniem objawów abs-
tynencyjnych, które są przejawem tych mechani­
zm ów kompensacyjnych. W praktyce klinicznej
w iąże się to ze stosowaniem leków GABA-ergicz-
nych w leczeniu zespołów abstynencyjnych oraz
akamprozatu w zapobieganiu nawrotom picia
i zmniejszaniu ilości wypijanego alkoholu.
Innego rodzaju zmiany neuroadaptacyjne od­
bywają się na poziomie komórkowym, gdzie prze-
 172 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
wlekłe przyjmowanie substancji psychoaktyw­
nych zmienia liczby wypustek dendrytowych.
Tolerancja, czyli zmniejszanie się efektów tej sa­
mej daw ki substancji psychoaktywnych i koniecz­
ność przyjmowania większej dawki substancji
do osiągnięcia uzyskiwanego uprzednio efektu,
z jednej strony jest związana m.in. z mechanizma­
mi adaptacyjnymi na poziomie receptorowym, a z
drugiej strony - z indukcją enzymów szybciej me­
tabolizujących substancję.
Farmakologiczne działanie kokainy polega na
selektywnym hamowaniu w ychwytu zwrotnego
dopaminy. Zwiększa to ilość tego neuroprzekaźni-
ka w szczelinie synaptycznej i - co za tym idzie -
zwiększa pobudzenie receptorów dopaminergicz-
nych D, i D 2 układu mezolimbicznego, co powodu­
je odczuwanie charakterystycznego wzmożonego
samopoczucia: „haju" (high).
Substancje, które w mniejszym stopniu wpływają
na układ dopaminergiczny, mają mniejszy wpływ
na powstawanie tolerancji i zespołów abstynencyj-
nych, czyli na somatyczny komponent uzależnienia.
Należą do nich m.in. substancje halucynogenne.
3.3.2. Obraz psychopatologiczny
Międzynarodowa klasyfikacja chorób i przyczyn
zgonów ICD-10 określa uzależnienie od substancji
psychoaktywnych jako „kompleks zjawisk fizjolo­
gicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród
których przyjmowanie substancji lub grupy substan­
cji dominuje nad innymi zachowaniami, które miały
uprzednio dla pacjenta większą wartość". Głównym
objawem uzależnienia jest pragnienie, „głód" przyj­
mowania substancji, którą może być alkohol, wyroby
tytoniowe, niektóre leki stosowane w medycynie lub
substancje zakazane prawnie. Zjawiskiem typowym
jest to, że nawet po wieloletniej abstynencji jednora­
zowe przyjęcie substancji może prowadzić do jej dal­
szego niekontrolowanego przyjmowania i większości
objawów z okresu aktywnego używania.
Rozpoznanie uzależnienia można postawić po
stwierdzeniu co najmniej trzech wymienionych
poniżej objawów, jeśli występują one łącznie przez
pewien (określony dla każdej substancji) czas
w ciągu ostatniego roku:
(a) silna potrzeba („głód") narkotyku albo rodzaj
natręctwa dotyczącego przyjmowania sub­
stancji;
(b) trudności kontrolowania zachowania doty­
czącego przyjmowania substancji odnośnie do
rozpoczęcia, zakończenia lub ilości;
(c) fizjologiczny stan abstynencyjny, który po­
wstaje po przerwaniu lub zmniejszeniu ilości
przyjmowanej substancji, a który przejawia
się charakterystycznym dla danej substancji
zespołem abstynencyjnym, albo używanie tej
samej bądź podobnie działającej substancji
w celu zmniejszenia nasilenia lub uniknięcia
zespołu abstynencyjnego;
(d) występowanie tolerancji polegającej na tym, że
potrzebne jest przyjm owanie coraz większych
dawek substancji w celu w yw ołania skutków
powodowanych poprzednio przez mniejsze
dawki (typow ym przykładem są osoby z uza­
leżnieniem od alkoholu lub opiatów, które
przyjmują dobowe daw ki mogące doprowa­
dzić do nieprzytomności albo do śmierci osoby
bez zwiększonej tolerancji);
(e) postępujące zaniedbywanie alternatywnych
zainteresowań bądź źródeł przyjemności z po­
wodu przyjmowania substancji psychoaktyw­
nych, zwiększenie ilości czasu niezbędnego
do zdobycia lub przyjmowania substancji albo
ustąpienia jego skutków;
(f) przyjmowanie substancji, mim o jednoznacz­
nej w iedzy o powodowaniu przez nią szko­
dliwych skutków, takich jak np. uszkodzenie
wątroby na skutek intensywnego picia, stany
obniżonego nastroju w w y n ik u okresów in­
tensywnego przyjmowania substancji albo
polekowe upośledzenie funkcji poznawczych;
istotne jest, czy osoba przyjmująca substancję
była świadoma lub mogła być świadoma natu­
ry i wielkości szkody.
M im o znacznych podobieństw, obraz psychopa­
tologiczny i przebieg uzależnień może być znacz­
nie zróżnicowany. Podobieństwa i różnice zostały
przedstawione w tabeli 3.1.
Uzależnienie od alkoholu
W USA poważne problemy alkoholowe (uzależ­
nienie lub nadużywanie) w ciągu całego życia ma
lub miało ok. 10,5-13% osób. Liczbę osób uzależ­
nionych w Polsce szacuje się na ok. 600-800 tys.
Do niedawna liczby nowo przyjętych do leczenia
z powodu alkoholizmu oraz leczonych z powodu
psychoz alkoholowych dość ściśle korelowały ze
 c
30
NJ
m
Tabela 3.1. Zaburzenia i zespoły psychopatologiczne spowodow ane używ aniem substancji psychoaktyw nych Z
>
U żyw a - U zależ- O stre Zespół Z a tru c ie M a ja czę- Z e s p o ły Z e s p o ły Z a b u rz ę - Zabu- Zabu- Zabu- -o
n ie szko - n ie n ie z a tru c ie a b s ty n e n - z m a ja - n ie z o d - o tę p ie n n e am ne5- n ia p sy- rż e n ia rż e n ia rż e n ia cr»
d liw e c y jn y cze nie m s ta w ie n ia ty c z n e c h o ty c z n e n a s tro ju lę k o w e snu 3
X
Alkohol + + + + + + + + + + + + o
M
Opiaty + + + + + - - - + + + + z
Kanabinole + + + +- + - - - + - + -

Leki uspokajające + + + + + + + + + + + +
i nasenne
Kokaina + + + + + - - - + + + +
Substancje + + + + + - - - + + + +
stymulujące nie do- nie do- nie do- nie do- nie do- nie do- nie
tyczy tyczy tyczy tyczy tyczy tyczy
kofeiny kofeiny kofeiny kofeiny kofeiny kofeiny tyczy
i fency-
fency-
klidyny
klidy-
ny
Substancje + + + + “ - + + +
halucynogenne ' -

Tytoń + + +- + - - - - - - - _

Lotne rozpuszczalniki + + +- + - + - + + + +

NJ
Ul
 174 3. Z A B U R Z E N IA PS Y C H IC ZN E I ZA B U R ZE N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
ś re d n im s p o ż y c ie m a lk o h o lu i na ich p o d s ta w ie
m o żn a b y ło oceniać sp o życie a lk o h o lu per capita.
W la ta ch 90. u b ie g łe g o s tu le c ia w ra z ze z m ia n a m i
s p o łe c z n o -p o lity c z n y m i d o s z ło d o w ie lu z m ia n
w d y s tr y b u c ji a lk o h o lu i w z o ró w p icia . O b o k o b ­
s e rw o w a n y c h k o rz y s tn y c h te n d e n c ji (m .in. czaso­
w e z m n ie js z e n ie p ro c e n to w e g o u d z ia łu a lk o h o li
w y s o k o p ro c e n to w y c h w s tru k tu rz e w y p ija n y c h
n a p o jó w a lk o h o lo w y c h , z m n ie js z e n ie u d z ia łu
często to k s y c z n y c h a lk o h o li p ro d u k o w a n y c h nie ­
le g a ln ie , z m n ie js z e n ie z ja w is k a p ic ia w pracy) nie ­
p o k o ją n ie k o rz y s tn e z m ia n y : coraz w cześniejszy
w ie k in ic ja c ji a lk o h o lo w e j o ra z znaczne spożycie
a lk o h o lu p rz e z n ie p e łn o le tn ic h , coraz w iększe
s p o ż y c ie a lk o h o lu p rz e z g r u p y do ty c h c z a s m a ło
pijące (d z ie w c z ę ta , k o b ie ty w w ie k u ro z ro d c z y m ),
z a s tę p o w a n ie p ic ia to w a rz y s k ie g o p ic ie m w sa­
m o tn o ś c i w c e lu ra d z e n ia sobie z p ro b le m a m i p sy­
c h o lo g ic z n y m i.
L e c z e n ie o só b u z a le ż n io n y c h o d a lk o h o lu
w o s ta tn im p ó łw ie c z u b y ło i jest zró żn ico w a n e ,
a p o za ty m w ró ż n y c h kra ja c h jego e w olu cja p rz e ­
b ie g a ła w o d m ie n n y sposób. Po m n ie j lu b ba rd z ie j
n ie u d a n y c h p ró b a c h le cze n ia fa rm a k o lo g ic z n e g o
na d e szła d o m in a c ja p s y c h o te ra p ii o ró żnej o rie n ­
ta c ji te o re ty c z n e j i o d d z ia ły w a ń ś ro d o w is k o w y c h ,
w ty m ru c h ó w s a m o p o m o c o w y c h . O s ta tn io p o ­
s tu lu je się, b y szerzej w p ro w a d z a ć te rapie k o m b i­
n o w a n e , z a w ie ra ją c e z a ró w n o o d d z ia ły w a n ia p sy­
c h o s p o łe c z n e , ja k i fa rm a k o te ra p ię , k tó ra zw ię k s z a
s k u te c z n o ś ć ty c h p ie rw s z y c h .
O b s e rw u je s ię z n a c z n e ro z b ie ż n o ś c i w celach
le cze n ia u z a le ż n ie n ia o d a lk o h o lu . O b e c n ie za­
n ik a p o d z ia ł na z w o le n n ik ó w c a łk o w ite j absty­
n e n c ji i z w o le n n ik ó w tz w . p ic ia k o n tro lo w a n e g o
ze w z g lę d u na d u ż e tru d n o ś c i w o s ią g n ię c iu te­
g o d r u g ie g o . R y s u je się in n y p o d z ia ł: terapeuci
o w y k s z ta łc e n iu p s y c h o lo g ic z n y m za cel staw iają
s o b ie w y p ra c o w a n ie u m ie ję tn o ś c i ra d z e n ia sobie
z e m o c ja m i w in n y sp o s ó b n iż p rz e z s te re o ty p o w e
p ic ie a lk o h o lu , a a b s ty n e n c ja m a b yć ty lk o w s k a ź ­
n ik ie m o s ią g n ię c ia z a k ła d a n e g o celu, n a to m ia s t
o s o b y o w y k s z ta łc e n iu m e d y c z n y m częściej s kła­
n ia ją się d o z a k ła d a n ia ja k o ce lu n ie ty lk o c a łk o ­
w ite j a b s ty n e n c ji, lecz ta k ż e k a ż d e g o znaczącego
z m n ie js z e n ia ilo ś c i w y p ija n e g o a lk o h o lu . To ostat­
n ie p o d e jś c ie w y n ik a z tra k to w a n ia u za le ż n ie n ia
o d a lk o h o lu ja k o c h o ro b y is to tn ie skracającej ży­
c ie o ra z o b s e rw o w a n ia z a leżn ości polegającej na
z m n ie js z e n iu ry z y k a s z k ó d z d r o w o tn y c h sp o w o ­
d o w a n y c h a lk o h o le m p ro p o r c jo n a ln ie d o k w a d ra ­
tu z m n ie js z e n ia jego s p o życia .
O b e cn ie p sych o te ra p ia je st d o m in u ją c y m sp o ­
sobem leczenia osó b u z a le ż n io n y c h o d a lk o h o lu .
W c ią g u o s ta tn ie g o w ie k u o b s e rw o w a n o k ilk a ­
d ziesią t podejść te o re ty c z n y c h i ic h o d m ia n w te­
ra p ii u z a le ż n ie n ia . W y k a z a n o , że część z nich , ja k
np. po dejście p s y c h o a n a lity c z n e , jest p ra k ty c z ­
n ie niesku teczna . G e n e ra ln ie o d c h o d z i się też od
m etod s to s o w a n ych w te r a p ii n e rw ic i za b u rze ń
osobow ości na rzecz s p e c y fic z n e g o m o d e lu tra k ­
tującego a lk o h o liz m ja k o z a b u rz e n ie p ie rw o tn e ,
o s p e c y fic z n ych m e c h a n iz m a c h i ty p o w y c h d la
nieg o fo rm a c h p s y c h o te ra p ii. Z a ło ż e n ia a m e ry ­
ka ń skie g o P roject M A T C H , w k tó r y m z a kła d a n o ,
że b a rd z ie j s ku te czn e p o w in n o b yć d o b ra n ie ro ­
d z a ju p s y c h o te ra p ii ( w y w ia d m o ty w u ją c y , te rapia
b e h a w io ra ln o -p o z n a w c z a i p r o g ra m 12 k ro k ó w )
d o c h a ra k te ry s ty k i p a cje n ta , n ie p o tw ie r d z iły
się, co u tw ie r d z iło w ię k s z o ś ć p r a k ty k ó w w in t u ­
ic y jn y m p rz e k o n a n iu , że n a jb a rd z ie j sku te czn e są
p ro g ra m y e kle k ty c z n e , ko rz y s ta ją c e z n a jle p szych
ele m e n tó w w y b ra n y c h z p s y c h o te ra p ii o ró żnej
o rie n ta c ji te o re tyczn e j i z d o ś w ia d c z e ń ru c h ó w sa­
m opom ocow ych.
W iększość ta k ic h p r o g ra m ó w e k le k ty c z n y c h z a ­
w ie ra e le m e n ty e d u k a c y jn e i p o z n a w c z e (p rz e k a ­
z y w a n ie za p o m o cą ró ż n y c h te c h n ik w ie d z y m .in .
0 u p o ś le d z e n iu k o n tro lo w a n ia p ic ia a lk o h o lu i in ­
n ych za ch o w a ń , s te re o ty p o w o ś c i i s z k o d liw o ś c i
ra dzenia sobie z e m o c ja m i i p ro b le m a m i p s y c h ic z ­
n y m i za p o m o cą a lk o h o lu , s z k o d a c h d o z n a n y c h
1 w y rz ą d z o n y c h w z w ią z k u z p ic ie m a lk o h o lu ,
fu n k c jo n o w a n iu w ilu z o r y c z n y m , z a k ła m a n y m
syste m ie z a p rze cze ń a lk o h o liz m o w i i sp o so b o ­
w i p a to lo g ic z n e g o życia), e le m e n ty b e h a w io ra ln e
(u czenie u m ie ję tn o ś c i ro z p o z n a w a n ia s y tu a c ji za ­
grażających p ic ie m a lk o h o lu i ra d z e n ia sob ie w ta ­
k ic h s y tu a c ja ch , tr e n in g i z a c h o w a ń a s e rty w n y c h
itp.) o ra z e le m e n ty e g z y s te n c ja ln e , czasem z w a n e
d u c h o w o ś c ią (celow ość i sens ż y c ia , le c z n ic z y w a ­
lo r p o s tę p o w a n ia a ltru is ty c z n e g o w o b e c ro d z in y ,
p rz y ja c ió ł, u z a le ż n io n y c h i in n y c h lu d z i).
P ro g ra m y te m o g ą b y ć re a liz o w a n e b ą d ź w w a ­
ru n k a c h a m b u la to ry jn y c h b ą d ź w czasie czę ścio ­
w ej lu b c a ło d o b o w e j h o s p ita liz a c ji. D e c y z ja o s k ie ­
ro w a n iu d o je d n e j z p o w y ż s z y c h fo r m le cze n ia jest
z w ią z a n a z a ró w n o z c z y n n ik a m i n a tu r y m e ry to -
 3. Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
r y c z n c j (np. n ie m o ż n o ś ć u tr z y m a n ia a b s ty n e n c ji
w w a ru n k a c h a m b u la to ry jn y c h ), ja k i n ie m e ry to -
r y c z n e j (np. d o s tę p n o ś ć le c z e n ia , b ra k m o ż liw o ś c i
d łu g ie g o z w o ln ie n ia z p ra c y ). P ro g ra m y leczenia
s z p ita ln e g o są z a z w y c z a j z n a c z n ie b a rd z ie j in te n ­
s y w n e i trw a ją k ilk a ty g o d n i, p ro g ra m y a m b u la to ­
r y j n e są ro z ło ż o n e na 6 -1 2 m iesię cy, w czasie k tó ­
r y c h p a cje nci u c z e s tn ic z ą w k ilk u g o d z in a c h zajęć
ty g o d n io w o . D o m in u ją fo r m y te ra p ii g ru p o w e j,
w z n a c z n e j m ie rz e o p a rte na zasadach społecz­
n o ś c i te ra p e u ty c z n e j. Z a jęcia z a z w y c z a j o d b y w a ją
s ię w g ru p a c h o z ró ż n ic o w a n y m z a a w a n s o w a n iu
w p ro c e s ie p s y c h o te ra p ii: np. g r u p y z p ro g ra m e m
w s tę p n y m , g r u p y z a p o b ie g a n ia n a w ro to m itp.
N ad ca ło ścią p ro c e s u te ra p e u ty c z n e g o n a d z ó r
s p r a w u ją o s o b y ze s p e c ja ln y m i k w a lifik a c ja m i
p s y c h o te r a p ii u z a le ż n ie ń , a po m aga ją im ró w n ie ż
s p e c ja ln ie p rz e s z k o le n i in s tr u k to r z y te ra p ii uza­
le ż n ie ń . P o d n o si się k o n ie c z n o ś ć z w ię k s z e n ia lic z ­
b y s p e c ja ln y c h p r o g ra m ó w d la w y b ra n y c h g ru p
z e s p e c y fic z n y m i p ro b le m a m i, np. tz w . m ło d y c h
a lk o h o lik ó w , osó b z in n y m i o p ró c z u z a le żnien ia
r o z p o z n a n ia m i p s y c h ia try c z n y m i, n ie k tó ry c h
g r u p z a w o d o w y c h (np. le k a rz y ), osób p rz e b y w a ­
ją c y c h w w ię z ie n ia c h itp . S kuteczność k ró tk o te r­
m in o w y c h p ro g ra m ó w s z p ita ln y c h m a zw iększać
u d z ia ł w s p e c ja ln y c h p o s z p ita ln y c h progra m ach
a m b u la to r y jn y c h tz w . aftercare.
D o b r e p ro g ra m y lec z e n ia u z a le ż n ie n ia od a lk o ­
h o lu n ie k o n c e n tru ją się ty lk o na osobach uzależ­
n io n y c h . O p ró c z te ra p ii m a łż e ń s tw i ro d z in oraz
o d d z ia ły w a ń ś ro d o w is k o w y c h (np. w spółp raca
z p ra c o d a w c a m i) is to tn y m elem entem są p ro ­
g r a m y d la osó b w s p ó łu z a le ż n io n y c h . T e rm ine m
w s p ó łu z a le ż n ie n ia o b e jm u je się zesp ół zaburzeń
e m o c jo n a ln y c h i p s y c h o s o m a ty c z n y c h w ystę p u ją ­
c y c h g łó w n ie u c z ło n k ó w ro d z in y osoby uzależ­
n io n e j i s p o w o d o w a n y c h dość ty p o w y m i in te r­
a k c ja m i z osobą u z a le ż n io n ą i fu n k c jo n o w a n ie m
w s te re o ty p o w y c h relacjach, k tó re w b re w in te n ­
c jo m s p rz y ja ją p o d tr z y m y w a n iu m e c h a n iz m ó w
u z a le ż n ie n ia . W a ria n te m ta k ic h p ro g ra m ó w są
z a ję c ia d la d o ro s ły c h d z ie c i a lk o h o lik ó w , na k tó ­
r y c h je d n a k w ię k s z ą w agę p rz y w ią z u je się do
r o z w ią z y w a n ia p ro b le m ó w em o cjo n a ln ych spo­
w o d o w a n y c h u ra z e m z w ią z a n y m z dorastaniem
w o b e c n o ś c i u z a le ż n io n e g o ro dzica.
W ię k s z o ś ć p ro g ra m ó w leczenia osób uzależ­
n io n y c h z a w ie ra e le m e n ty p ro g ra m u 12 kro k ó w
175
a n onim o w ych alkoholików , a po zakończeniu
zasadniczej części leczenia często zaleca u d zia ł
w ruchach samopomocowych, g łó w n ie w ruchu
A A . Systematyczne uczestniczenie w m ityngach
A A oraz innej działalności ruchu pozwala na
p rz y p o m in a n ie o jedynie zaleczalności a lko h o li­
zm u i umiejętnościach w ypracow anych w czasie
terapii, a także na korzystanie z terapeutycznych
w a lo ró w niesienia pom ocy innym .
M im o deklarowanego podejścia holistycznego,
farm akoterapia w leczeniu uzależnień jest jeszcze
ciągle przedm iotem w ielu kontrow ersji. W ydaje
się to bardziej w y n ik ie m dem edykalizacji lecze­
nia uzależnień i reminiscencją czasów, gdy daw ­
na farmakoterapia była m ało skuteczna i często
była przyczyną uzależnień krzyżo w ych . Ostat­
nio można zaobserwować tendencję do w draża­
nia program ów kom pleksowych, polegających na
u stru ktu ra lizo w a n ych program ach psychotera­
peutycznych, oddziaływ ania ch środow iskow ych
i w spieraniu psychoterapii za pomocą metod far­
ma koterapeutycznych. W ykazano, że taka kuracja
łączona (psychoterapia + farm akoterapia) może
być nawet d w u k ro tn ie bardziej skuteczna n iż każ­
da z tych metod stosowana oddzielnie.
Obecnie uważa się, że w odniesieniu do dw óch
leków udow odniono ich skuteczność. D otyczy to
akam prozatu i naltreksonu.
A kam prozat jest pochodną acetylohom otaury-
ny o p o w in ow actw ie do receptorów G A B A-ergicz-
nych i N M D A . Farm akologicznie działa poprzez
norm alizację adaptacyjnie zm ienionych przew le­
k ły m piciem alkoholu m echanizm ów pobudzania
i ham owania. K lin iczn ie m anifestuje się to m.in.
zm niejszaniem głodu alkoholu. A kam prozat sto­
suje się w dawce 1332 mg (4 tabletki) u osób o ma­
sie ciała do 60 kg lub 1998 mg (6 tabletek) u cięż­
szych. Lek zazwyczaj stosuje się przez rok. U osób
leczonych psychoterapią i akamprozatem po roku
odsetek utrzym ujących abstynencję zwiększa się
praw ie 2-krotnie w porów naniu z leczonym i psy­
choterapią i placebo (22% wobec 12%).
Naltrekson blokuje receptory opioidowe,
zmniejsza euforię po w y p ic iu alkoholu, a przez to
przeryw a mechanizm p o zytyw nych wzm ocnień.
M n ie j znany jest mechanizm zaobserwowanego
zmniejszenia głodu alkoholu. Naltrekson stosu­
je się w dawce 50 mg na dobę (1 tabletka) lub 100
m g co d ru g i dzień oraz w dniach zwiększonego
 176 3. ZA B U R ZE N IA PSYC HICZN E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
ry z y k a w y p ic ia a lk o h o lu (w ee kend y, p o p u la rn e
im ie n in y , d n i w y p ła t). Z a lecany o k re s leczenia to
3 miesiące, choć u części c h o ry c h w s k a z a n e jest
p ra w d o p o d o b n ie p rz e d łu ż e n ie leczen ia. In te re s u ­
jące jest to, że lek - jak się w y d a je - d z ia ła ty lk o
z n ie k tó ry m i ro d z a ja m i p s y c h o te ra p ii ok. 2 -k ro t-
n ic zw iększają c ich skuteczność, w p r z y p a d k u in ­
n ych (np. p s y c h o te ra p ii p o d trz y m u ją c e j) w y n ik i
są z b liż o n e d o d z ia ła n ia placebo. Lepsze w y n ik i
osiąga się w z m n ie js z a n iu ilo ś c i w y p ija n e g o a lk o ­
h o lu n iż w w y d łu ż a n iu a b s ty n e n c ji.
W osta tn ich latach w n ie k tó ry c h krajach w p ro w a ­
d z o n o n a ltre k s o n w fo rm ie w o ln o uw a ln ia ją c e j się
z im p la n to w a n y c h tabletek lu b ze spe cja lnych p re ­
p a ra tó w d o g łę b o k ic h in ie k c ji. O p ró c z z a p e w n ie n ia
stałego p o z io m u le ku u n ie m o ż liw ia to częste, n ie -
u z g o d n io n e z terapeutą, p rz e rw a n ie k u ra c ji.
N ie lic z n e i m n ie j przekonujące są b a d a n ia nad
le k a m i, k tó re te o re ty c z n ie p o w in n y zm niejszać
sp o życie a lk o h o lu za p o m ocą ró ż n y c h m e c h a n i­
z m ó w fa rm a k o lo g ic z n y c h : s e le k ty w n y m i in h ib ito ­
ra m i w y c h w y tu z w ro tn e g o s e ro to n in y (SSRI), tia -
n e p ty n ą , b u s p iro n e m , tia p ry d e m , o n d a n s e tro n e m ,
rita n s e ry n ą i le k a m i p rz e c iw d rg a w k o w y m i. O be c­
n ie uw a ża się, że u osób u z a le ż n io n y c h , u k tó ry c h
is to tn y m p ro b le m e m m ogą być d e p re syjn e z a b u ­
rze n ia n a s tro ju , p rz y d a tn e m ogą być SSRI, a u osób
z z a b u rz e n ia m i lę k o w y m i - b u s p iro n . W p r z y ­
p a d k u SSRI s tw ie rd z o n o je d n a k w ię k s z y w p ły w
na re g u lo w a n ie d e p re s y jn ie z m ie n io n e g o p ic ie m
a lk o h o lu n a s tro ju n iż na spo życie a lk o h o lu .
W y m u s z a n ie a b s ty n e n c ji za p o m o c ą d is u lfir a -
m u p o w in n o być ob e cn ie o g ra n ic z o n e d o b a rd z o
w ą s k ie j g r u p y osób, m a ją cych z ty m le k ie m p o z y ­
ty w n e d o ś w ia d c z e n ia z p rz eszłości i p o k ła d a ją ­
cych w n im na dzieję. D o ty c z y to ty lk o d is u lfir a m u
w ta b le tk a c h , p o n ie w a ż d o ty c h c z a s o w e p re p a ra ty
d o im p la n to w a n ia n ie u w a ln ia ły d o stateczn ej ilo ­
ści le k u w ystarczającej d o in h ib o w a n ia d e h y d ro ­
g e n a zy a ld e h y d o w e j i p o w o d o w a n ia n ie p rz y je m ­
nych , d z ia ła ją c y c h a w e rs y jn ie o b ja w ó w z a tru c ia
a ld e h yd e m o c to w y m (p re p a ra ty te z o s ta ły w y ­
cofane lu b są w y c o fy w a n e z ry n k u ). S kuteczn ość
d o u s tn y c h p re p a ra tó w d is u lfir a m u d o d z iś n ie jest
u d o w o d n io n a , n a to m ia s t w ia d o m o , że p o w o d u je
o n w ie le o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h ; są te ż dane, że
m o że p rz y c z y n ia ć się d o „n a p ę d z a n ia " n ie k tó ry c h
m e c h a n iz m ó w u za le ż n ie n ia (d z ia ła n ie d e p re s jo -
genne, p o w s ta w a n ie z w ią z k ó w o d z ia ła n iu m o rfi-
nopodobnym). W ostatnich latach w k ilk u pracach
niespodziewanie w y k a z a n o w ię k s zą skuteczność
disulfiram u w p o ró w n a n iu z akam p ro zatem i n a l-
treksonem.
Uzależnienie od opioidów
Pierwsze objaw y u za le żn ie n ia m ogą pojawić się
już po k ilk a k ro tn y m u życiu substancji d zia ła ją ­
cych agonistycznie na receptor opioidow y. W a ż n ą
rolę odgryw a nastaw ien ie w stosunku do n ark o ty ­
ku: osoby oczekujące w p ły w u psychotropow ego
uzależniają się psychicznie szybciej i mają w ię k ­
szy psychiczny głód n a rk o ty k u w p o ró w n a n iu
z osobami u za le żn io n y m i jatrog enn ie (np. k tó ry m
podawano podobne d a w k i n a rk o ty k u w celach
przeciwbólowych). Szybciej u zale żn iają n a rk o ty k i
bardziej euforyzujące i o k ró ts zy m okresie d z ia ła ­
nia. Jeszcze w X X w. w Polsce g łó w n y m i n a rk o ty ­
kam i o p iato w ym i b y ły w y k o n y w a n e d o m o w y m
sposobem: „kom pot" do w s trzy k n ię ć d o ży ln y c h
i „makiwara", zw a n a też „zupą", stosowana d o u st­
nie. Obecnie d om in u je u ż y w a n ie b r o w n su g a r, c z y li
heroiny przeznaczonej g łó w n ie do palenia. N a r ­
kotyczne leki p rze c iw b ó lo w e są u ży w a n e g łó w n ie
przez p racow n ikó w s łu żb y z d ro w ia .
Substancje o piatow e (czyli o pioid y w y tw a r z a n e
z m aku lekarskiego) dość szybko w y w o łu ją s il­
ny głód psychiczny i p rze s ta w ie n ie a k ty w n o ś c i
życiowej na zd o b y w a n ie n a rk o ty k u i a p lik o w a ­
nie go k ilk a ra zy na dobę. Dość szybko p ow staje
tolerancja. W y d a tk i na n a rk o ty k i z w y k le s zy b k o
przekraczają m o żliw ości finansow e, co p o w o d u je
konflikty z p ra w e m (zd o b y w a n ie p ien iędzy d r o ­
gą przestępstwa lub p ro stytu cji, p ro d u k o w a n ie
i handlow anie n a rk o ty k a m i). K radzieże, za c h o ­
wania agresyw ne itp. często p o w od ują z e rw a n ie
zw iązków ro d zin n y c h i n ie rza d k o bezdom ność.
U osób u zależn ion ych od o p ia tó w w k ró tk im c z a ­
sie dochodzi do p o w a żn y c h szkód zd ro w o tn y c h ,
głów nie zw ią za n y c h z d o ż y ln y m p rz y jm o w a n ie m
narkotyków, n ie d o ż y w ie n ie m , p rze b y w a n ie m
w złych w a ru n k a c h h ig ie n ic zn y c h . Najczęstsze są:
stany zapalne skóry i n a c zy ń żyln ych , toksyczne
i w irusow e u szk o d ze n ia w ątrob y, zakażen ia H I V
oraz A ID S , n ie d o ż y w ie n ie d o kacheksji w łącznie,
grzybice, stany ropne, za b u rze n ia m iesiączkow a­
nia, gruźlica, pró ch nica zębów .
Leczenie osób u zale żn io n y c h od opiatów jest
procesem składającym się z k ilk u etapów .
 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
P ie r w s z y m z n ic h je s t d o ta r c ie d o o s ó b u z a le ż ­
n io n y c h , z d o b y c ie ic h z a u fa n ia , w s p a r c ie w ro z ­
w i ą z y w a n iu p r o b le m ó w b y t o w y c h i m e d y c z n y c h ,
n a u c z e n ie zachow ań z m n ie js z a ją c y c h ry z y k o
s z k ó d z d r o w o tn y c h ( w y m ia n a ig i e ł i s tr z y k a w e k ,
z a c h ę c a n ie d o s to s o w a n ia p r e z e r w a ty w , p o r a d ­
n i c t w o d o ty c z ą c e m n ie j r y z y k o w n y c h s p o s o b ó w
p r z y g o t o w y w a n ia n a r k o t y k ó w itp .) i m o t y w o w a ­
n i e d o p o d ję c ia le c z e n ia . T ę c z ę ś ć m o g ą w y k o n y ­
w a ć o d p o w ie d n io p r z e s z k o le n i „ p r a c o w n ic y u lic z ­
n i" (street w orke rs) z a r ó w n o z p u b lic z n e j s łu ż b y
z d r o w i a , ja k i o r g a n iz a c ji p o z a r z ą d o w y c h . C zęść
o s ó b u z a le ż n io n y c h t r a f ia d o a m b u la to r y jn y c h lu b
s z p it a ln y c h p la c ó w e k s łu ż b y z d r o w ia z m u s z o n a
o k o lic z n o ś c ia m i ( p o w a ż n e p r o b le m y z d r o w o tn e ,
z a g r o ż e n ie p o s tę p o w a n ie m p r o k u r a t o r s k im lu b
s ą d o w y m , n a c is k r o d z in y , z a g ro ż e n ie z e s tro n y
w i e r z y c i e li ) i z a z w y c z a j n ie m a w ię k s z e j m o ty w a ­
c j i d o le c z e n ia . W s to s u n k u d o n ic h n a le ż y p o d ją ć
d z i a ł a n i a m o ty w u ją c e d o p o d ję c ia le c z e n ia , z a w ie ­
ra ją c e r o z w in ię te e le m e n ty k r ó t k ie j in te rw e n c ji.
W ła ś c iw e le c z e n ie z a c z y n a s ię o d d e to k s y k a c ji
( z o b . p o d r o z d z ia ł d o ty c z ą c y le c z e n ia z e s p o łó w
a b s ty n e n c y jn y c h ) . M ożna p o d ją ć p ró b ę d e to k ­
s y k a c ji w w a ru n k a c h a m b u la to r y jn y c h , trz e b a
j e d n a k lic z y ć s ię z t y m , ż e p r a w d o p o d o b ie ń s tw o
p r z e r w a n ia a b s ty n e n c ji je s t z n a c z n e .
N a le ż y s ta ra ć się , ż e b y s k ie r o w a n ie na d e to k s y ­
k a c ję p o łą c z y ć z p la n a m i k o n ty n u o w a n ia le c z e n ia
w s p e c ja ln y c h o ś r o d k a c h p s y c h o te r a p e u ty c z n o -
- r e h a b ilit a c y jn y c h b ą d ź w ra m a c h in te n s y w n y c h
p r o g r a m ó w le c z e n ia a m b u la to r y jn e g o . W ię k s z o ś ć
p a c je n t ó w u w a ż a d e to k s y k a c ję b ą d ź za w ła ś c iw e
le c z e n ie , b ą d ź o c z e k u je o d n ie j je d y n ie p r z e rw y ,
„ n a b r a n i a o d d e c h u " p o c ią g u n a r k o ty c z n y m w y ­
c z e r p u ją c y m p s y c h ic z n ie , s o m a ty c z n ie i e k o n o ­
m ic z n ie .
W o ś r o d k a c h d e to k s y k a c y jn y c h p o s tę p u je się
w e d ł u g je d n e j z d w ó c h n a jw a ż n ie js z y c h s tra te g ii
le c z e n ia .
P ie r w s z a z n ic h ( w P o ls c e c z ę s ts z a ) z a k ła d a , że
m o ż li w e je s t u t r z y m y w a n ie c a łk o w ite j a b s ty n e n ­
c j i , i w c z a s ie d e to k s y k a c ji o d s ta w ia się n a r k o ty k i,
a n a s tę p n ie k ie r u je d o o ś r o d k ó w p s y c h o te ra p e u -
t y c z n o - r e h a b ilit a c y jn y c h o p ie ra ją c y c h s ię na zasa­
d z i e d r u g free.
D r u g a s tra te g ia w y n i k a z k o n s ta ta c ji, ż e p o n a d
9 0 % o s ó b u z a le ż n io n y c h o d o p ia tó w n ie u d a je się
u t r z y m a ć a b s ty n e n c ji, a w ię k s z o ś ć w ra c a d o p r z y j­
177
m o w a n ia n a rk o ty k ó w w k ró tc e p o d e to k s y k a c ji.
W z w ią z k u z ty m o so b y te n a ra ż o n e są na d u ż e
r y z y k o p rz e d a w k o w a n ia n a rk o ty k ó w , z a k a ż e n ia
w ir u s a m i H IV i ż ó łta c z k i w s z c z e p ie n n e j o ra z in n e
p o w ik ła n ia m e dyczne, p r o b le m y p s y c h o lo g ic z n e ,
s p o łe c z n e i p ra w n e . O s o b o m ty m d o b ie ra się d a w ­
kę le k u s u b s ty tu c y jn e g o (n ajczęściej m e ta d o n u lu b
p re p a ra tó w z a w ie ra ją c y c h b u p re n o rfin ę ) i k ie ru je
d o p ro g ra m ó w le czen ia s u b s ty tu c y jn e g o .
W Polsce d o m in u je leczen ie, k tó re g o ce le m jest
u tr z y m y w a n ie c a łk o w ite j a b s ty n e n c ji. P ro g ra m y
te re a liz u je się b ą d ź w w a ru n k a c h a m b u la to r y j­
n y c h , o d d z ia ła c h n ie p e łn o d o b o w y c h lu b w o ś ro d ­
k a c h z w a n y c h r e h a b ilita c y jn y m i lu b re a d a p ta c y j­
n y m i. L e cze n ie tr w a ta m o d k ilk u m ie s ię c y d o
2 la t. O ś ro d k i te w zn a c z n e j części p r o w a d z o n e
są p rz e z te ra p e u tó w o w y k s z ta łc e n iu n ie m e d y c z -
nym : p s y c h o lo g ó w , pedagogów , p r a c o w n ik ó w
re s o c ja liz a c ji, so cjo lo g ó w , duchow nych, a ta k ­
że p rz e s z k o lo n y c h te ra p e u tó w , re k ru tu ją c y c h się
z b y ły c h n a rk o m a n ó w , u trz y m u ją c y c h w ie lo le tn ią
a b stynen cję .
W p ro g ra m a c h ty c h d o m in u ją fo r m y p s y c h o ­
te ra p ii g r u p o w e j op ie rają ce się na zasa d a ch s p o ­
łe c z n o ś ci te ra p e u ty c z n e j. W y k o rz y s tu je się w n ic h
m .in . m e c h a n iz m y za ch o d zą ce w m a łe j g r u p ie .
G r u p y m a ją najczęściej c h a ra k te r o t w a r t y tz n .
z n a jd u ją się w n ic h p a cje n ci na ró ż n y c h e ta p a ch
leczen ia.
W części p ro g ra m ó w ( g łó w n ie a m b u la to r y j­
n y c h ) d o p u szcza się le cze n ie n a ltre k s o n e m (3 ra z y
w ty g o d n iu p o 100 m g), k tó r y b lo k u je re c e p to ry
o p io id o w e i w p r z y p a d k u u ż y c ia o p ia tó w z a p o ­
biega w y w o ła n iu ic h o c z e k iw a n e g o d z ia ła n ia eu -
fo ry z u ją c e g o . W ię kszo ść o só b u z a le ż n io n y c h o d
o p ia tó w , z w ią z a n y c h z s u b k u ltu rą n a rk o m a ń s k ą ,
n ie c h ę tn ie k o rz y s ta z tej fo r m y le cze n ia i często
s a m o w o ln ie o d s ta w ia n a ltre k s o n , że b y d o z n a ć
o c z e k iw a n e g o s k u tk u n a rk o ty k ó w . Z n a c z n ie le p ­
sze w y n ik i w s p o m a g a n ia p s y c h o te ra p ii n a ltre k ­
s o n e m osiąga się w r e la ty w n ie n ie lic z n e j g r u p ie
o s ó b z d u ż ą m o ty w a c ją d o u tr z y m y w a n ia a b s ty ­
n e n c ji, z s iln ą ch ę cią u tr z y m a n ia się w z a w o d z ie
i w s a tysfa kcjo n u ją ce j pracy, z a g ro ż o n y c h u tra tą
w ię z ó w ro d z in n y c h . P rz e r w a n iu te ra p ii p r z e c iw ­
d z ia ła sto so w a n ie p re p a ra tó w o p r z e d łu ż o n y m
d z ia ła n iu u w a ln ia ją c y c h n a ltre k s o n z im p la n to -
w a n y c h tab letek lu b in ie k c ji d e p o t. Ta fo rm a le k u
w Polsce n ie jest jeszcze za re je s tro w a n a .
 178 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC ZN E I Z A B U R ZE N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
S kuteczn ość p ro g ra m ó w n a s ta w io n y c h na cał­
k o w itą a b s ty n e n c ję jest m a ła i z a z w y c z a j n ie prze­
kra cza o d k ilk u d o k ilk u n a s tu p ro c e n t osób, k tó ­
r y m u d a je się n ie p rz y jm o w a ć n a rk o ty k ó w przez
co n a jm n ie j ro k .
O s o b o m , k tó re n ie są w s ta n ie skorzystać z p ro ­
g r a m ó w d ru g free, p ro p o n u je się u d z ia ł w p ro g ra ­
m a ch le cz e n ia s u b s ty tu c y jn e g o .
L e c z e n ie s u b s ty tu c y jn e polega na ściśle k o n ­
tr o lo w a n y m p o d a w a n iu le k ó w d z ia ła ją c y c h ago-
n is ty c z n ie w s to s u n k u d o re c e p to ró w o p io id o -
w y c h (najczęściej jest to m e ta d o n , ale m oże to być
te ż b u p re n o rfin a , k tó ra m a d z ia ła n ie częściow o
a g o n is ty c z n e , a w w ię k s z y c h d a w k a c h - antago-
n is ty c z n e ). W te n sposób zapobiega się w y s tę p o ­
w a n iu o b ja w ó w a b s ty n e n c y jn y c h , zaspakaja g łó d
n a rk o ty k ó w , h a m u je się m e c h a n iz m p o z y ty w n e ­
g o w z m a c n ia n ia (m e ta d o n m a słabsze d z ia ła n ie
e u fo ry z u ją c e n iż h e ro in a lu b m o rfin a ), d ra s ty c z n ie
z m n ie js z a s ię u ż y w a n ie su b s ta n c ji p s y c h o a k ty w ­
n y c h (s z c z e g ó ln ie n a jg ro ź n ie js z ą d ro g ą do żyln ą:
in fe k c je H IV ) , u m o ż liw ia się system atyczne le­
c z e n ie c h o ró b s o m a ty c z n y c h i z a b u rz e ń p sych icz­
n y c h s p o w o d o w a n y c h n a rk o ty k a m i, zm n ie jsza się
z a c h o w a n ia k r y m in a ln e ze w z g lę d u na b ra k k o ­
n ie c z n o ś c i z d o b y w a n ia p ie n ię d z y na n a rk o ty k i,
k o n tro lu je się u ż y w a n ie s u b stancji p s y c h o a k ty w ­
nych.
C z ę s to le c z e n ie s u b s ty tu c y jn e uw a ża się je d y ­
n ie za śro d e k , k tó r y u m o ż liw ia re g u la rn e p ro ­
w a d z e n ie o d d z ia ły w a ń psych o te ra p e u tyczn ych
i re s o c ja liz a c y jn y c h , je d n a k o s ta tn io p o ja w iają
się b a d a n ia donoszące, ż e p ro g ra m y ze znacznie
r o z b u d o w a n y m i o d d z ia ły w a n ia m i po zam ed ycz-
n y m i są je d y n ie n ie z n a c z n ie b a rd z ie j e fe k ty w n e
n iż p ro g ra m y , w k tó ry c h p ra k ty c z n ie w y łą c z n ie
d y s tr y b u u je się m e tado n.
D o s tę p n o ś ć p ro g ra m ó w leczenia s u b s ty tu c y j­
n e g o je s t z ró ż n ic o w a n a w p o szczególn ych k ra ­
ja c h . W y n ik a o n a g łó w n ie ze w z g lę d ó w po zam e­
r y to ry c z n y c h : e k o n o m ic z n y c h i z ró ż n ic o w a n e j
a k c e p ta c ji p rz e z spo łe czności. W Polsce d z ia ła ok.
20 p ro g ra m ó w , k tó re ob e jm u ją o k. 2 tys. osób, tj.
z a le d w ie o k . 6% u z a le ż n io n y c h o d o p io id ó w , p o d ­
czas g d y m in im a ln e s ta n d a rd y zalecają, aby z tej
fo r m y le c z e n ia k o rz y s ta ło co n a jm n ie j o k . 15% n a r­
k o m a n ó w o p io id o w y c h . N a p rz y k ła d w U S A z le­
c z e n ia s u b s ty tu c y jn e g o k o rz y s ta o k . 250 tys. osób,
w E u ro p ie Z a c h o d n ie j o k . 500 tys., a w A u s tra lii
p o n a d 30 tysięcy, a s p o ż y c ie m e ta d o n u w ra m a ch
p ro g ra m ó w m a te n d e n c ję s iln ie w z ro s to w ą .
W w ię k s z o ś c i k r a jó w ( w t y m ta k ż e w Polsce)
leczenie s u b s ty tu c y jn e m e ta d o n e m o d b y w a się
w ra m ach s p e c ja ln y c h lic e n c jo n o w a n y c h p ro g ra ­
m ów , co z n a c z n ie o g ra n ic z a d o s tę p n o ś ć d o tej fo r­
m y te ra p ii. Z n a c z n ie m n ie j o g ra n ic z e ń d o ty c z y le ­
czenia b u p re n o rfin ą , k tó ra ja k o c z ę ś c io w y a g o n is ta
re c e p to ró w p u w a ż a n a je s t za le k b e z p ie c z n ie js z y
n iż m e tado n. M n ie j g r o ź n e je s t p rz e d a w k o w a n ie ,
p o n ie w a ż w w ię k s z y c h s tę ż e n ia c h b u p re n o rfin a
m a p o w in o w a c tw o d o re c e p to ró w k , w p rz y p a d ­
k u k tó ry c h z a c h o w u je s ię ja k a n ta g o n is ta . N ie b e z ­
p ie c z e ń s tw o z w ią z a n e z d o ż y ln y m p r z y ję c ie m
b u p re n o rfin y z o s ta ło z m in im a liz o w a n e p rz e z
o p ra c o w a n ie p re p a ra tó w łą c z o n y c h z a w ie ra ją c y c h
b u p re n o rfin ę i n a lo k s o n (S u b o x o n e "). P re p a ra t te n
p rz y jm o w a n y z g o d n ie z z a le c e n ia m i p o d ję z y k o -
w o p o w o d u je a b s o rp c ję b u p r e n o r fin y , n a to m ia s t
n a lo k s o n p r a k ty c z n ie n ie w c h ła n ia się a n i p rz e z
ś lu z ó w k i ja m y u s tn e j, a n i w p rz e w o d z ie p o k a r­
m o w y m . S u b o xo n e p r z y ję ty d o ż y ln ie p o w o d u je ,
że n a lo k s o n b lo k u je re c e p to ry o p io id o w e , z a p o ­
biegając k o n s e k w e n c jo m p r z e d a w k o w a n ia b u p re ­
n o rfin y . Z teg o te ż w z g lę d u le c z e n ie p r e p a ra ta m i
b u p re n o rfin y w w ię k s z o ś c i k r a jó w (a le jeszcze n ie
w Polsce) je st d o z w o lo n e d la s p e c ja ln ie p rz e s z k o ­
lo n y c h le k a rz y o g ó ln y c h .
In n e le k i, k tó re s to s u je się w p r o g ra m a c h le ­
czen ia s u b s ty tu c y jn e g o , to : k o d e in a ( g łó w n ie
w N iem cze ch), m o r fin a o p r z e d łu ż o n y m d z ia ła n iu
(w A u s tr ii i B u łg a r ii) i L A A M d o p o d a w a n ia c o
3 - 4 d n i (w U S A i P o r tu g a lii) (le k je s t w y c o fy w a ­
n y ze w z g lę d u na w y d łu ż a n ie o k r e s u re p o la r y z a -
c ji m ię ś n ia sercow ego ). W S z w a jc a rii, N ie m c z e c h ,
H o la n d ii i H is z p a n ii d o p u s z c z a ln e je s t (c z ę ś c io w o
w fo rm ie e k s p e ry m e n ta ln e j) s to s o w a n ie h e r o in y
u osób, u k tó r y c h p o d a w a n ie m e ta d o n u o k a z a ło
się n ie w y s ta rcza ją ce .
Uzależnienie od ka n a b in o li
Z w o le n n ic y u z n a w a n ia k a n a b in o li za s u b s ta n c ję
słabo u z a le ż n ia ją c ą p o d k re ś la ją , że n ie u w s z y s t­
k ic h u ż y tk o w n ik ó w p o w o d u je o n a u z a le ż n ie n ie ,
a u u z a le ż n io n y c h o b ja w y u z a le ż n ie n ia s o m a ty c z ­
nego są sła b o n a s ilo n e . R z e c z y w iś c ie , z ja w is k o
z w ię k s z e n ia to le ra n c ji je s t s ła b o n a s ilo n e , a n a w e t
w y s tę p u je tz w . to le ra n c ja o d w r ó c o n a , tj. n a d w r a ż ­
liw o ś ć na k a n a b in o le i o s ią g a n ie o c z e k iw a n e g o
 3. Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA ZW IĄ ZA N E Z PR ZYJM O W A N IEM ...
e fe k tu naw et p rz y m n ie js z y c h d a w k a c h . G łó d
k a n a b in o li i d ą ż n o ś ć d o k o n ta k tu z p r z e tw o ra m i
k o n o p i są z a z w y c z a j r a c jo n a liz o w a n e i m in im a ­
liz o w a n e , a s y s te m a r g u m e n tó w o ic h p o z y ty w ­
nych w ła ś c iw o ś c ia c h - r o z b u d o w a n y i w s p a r ty
p s e u d o f ilo z o fic z n y m i d y w a g a c ja m i. P o w sze ch n e
je s t p a le n ie k o n o p i, m im o w ie d z y o k o n k re tn y c h
s z k o d a c h n im i s p o w o d o w a n y c h . A są n im i m .in .
zespół a m o ty w a c y jn y , o g ra n ic z e n ie z w ią z k ó w
m ię d z y lu d z k ic h i z a b u rz e n ia fu n k c ji poznaw ­
c z y c h (z a b u rz e n ia p a m ię c i, tr u d n o ś c i k o n c e n tra c ji
u w a g i, s k ło n n o ś ć d o m y ś le n ia p o ro z ry w a n e g o ,
s y m b o lic z n e g o i m a g ic z n e g o , tr u d n o ś c i w ro z ­
w i ą z y w a n iu p ro b le m ó w , z a p rz e s ta n ie p la n o w a ­
n i a p rz y s z ło ś c i). N ie r z a d k ie je s t p r z e ry w a n ie n a ­
u k i i n ie p o d e jm o w a n ie p r a c y p rz e z o s o b y m łod e.
S z k o d y s o m a ty c z n e (n p . n ie ż y t y d r ó g o d d e c h o ­
w y c h ) m a ją z n a c z e n ie d r u g o r z ę d n e .
L e c z e n ie p o le g a n a o d d z ia ły w a n ia c h p s y c h o te ­
r a p e u ty c z n y c h n a s ta w io n y c h n a: p rz e k a z a n ie w ie ­
d z y o s z k o d liw o ś c i k a n a b in o li i p s y c h o lo g ic z n y c h
m e c h a n iz m a c h u z a le ż n ie n ia , m o ty w o w a n iu d o
n ie p a le n ia ic h , w y u c z a n iu a lte rn a ty w n y c h m e tod
d o z n a w a n ia p r z y je m n o ś c i, p ró b a c h z m ia n y syste­
m u w a rto ś c i o ra z o d d z ia ły w a n ia c h re a d a p ta c y j­
n y c h i re s o c ja liz a c y jn y c h . U części o s ó b skute czna
m o ż e b y ć te c h n ik a m o ty w u ją c e g o z b ie ra n ia w y ­
w i a d u (zob. p o d r o z d z ia ł d o ty c z ą c y p o s tę p o w a n ia
w p r z y p a d k u s z k o d liw e g o u ż y w a n ia sub stancji).
Z w o le n n ic y te r a p ii in d y w id u a ln e j p o d k re ś la ją , że
t e r a p ia g r u p o w a łą c z y s ię z n ie b e z p ie c z e ń s tw e m
w z m o c n ie n ia p o s ta w p r o n a r k o ty k o w y c h przez
w e jś c ie w s u b k u ltu r ę u ż y t k o w n ik ó w n a rk o ty k ó w ,
a w p r z y p a d k u , g d y u c z e s tn ic z ą w n ic h oso by
u ż y w a ją c e in n e s u b s ta n c je , z n ie b e z p ie c z e ń s tw e m
p r z e r z u c e n ia s ię n a in n e s u b s ta n c je p s y c h o a k ty w ­
ne.
U czę ści u z a le ż n io n y c h o d k a n a b in o li w tra k ­
c ie ic h u ż y tk o w a n ia m o g ą w y s tą p ić z a b u rz e n ia
p s y c h o ty c z n e : p o d n ie c e n ie , z a b u rz e n ia o rie n ta c ji,
d e p e rs o n a liz a c ja , u r o je n ia c h p rz e ś la d o w c z e , lęk,
o m a m y , o d c z u w a n ie p e rc e p c ji b o d ź c ó w in n y m i
z m y s ła m i n iż fiz jo lo g ic z n ie , cech y fo rm a ln y c h za­
b u r z e ń m y ś le n ia . O b ja w y te m o g ą trw a ć o d k ilk u
g o d z i n p o w ie le t y g o d n i, a n a w e t m iesię cy. Te za­
b u r z e n ia p s y c h o ty c z n e c z a s a m i są tr u d n e d o o d ­
r ó ż n ie n ia o d p s y c h o z s c h iz o fre n ic z n y c h , a cechą
u ła t w ia ją c ą ró ż n ic o w a n ie m o ż e b yć z a c h o w a n y
k r y t y c y z m p r z y n a jm n ie j d o c zęści z a b u rz e ń . N ie ­
179
z a le ż n ie od ostatecznego ro zp o zn a n ia w ta k ic h
stanach w skazane jest leczenie n e u ro le p ty k a m i,
szczególnie psychoz d łu ż e j u trz y m u ją c y c h się.
Uzależnienie od leków uspokajających
lub nasennych
U zależn ienie od le kó w nasennych i uspokajających
często jest spow odow ane ja tro g e n n y m p o stępo w a­
n ie m lekarzy, k tó rz y p rzepisują le ki nasenne przez
p o nad 2 -3 tyg o d n ie , a le k i uspokajające p rze z p o ­
nad miesiąc. U w aża się, że p ó łro c z n y o kre s stoso­
w a n ia be n zo d ia ze p in jest z w ią z a n y z b a rd z o d u ­
ż y m ry z y k ie m uza le żnien ia , a w o d n ie s ie n iu do
b a rb itu ra n ó w okres ten jest jeszcze kró tszy. C zęsto
pacjenci, k tó rz y z a zn a li s zybkieg o d o b ro c z y n n e g o
d z ia ła n ia ty c h leków , po o d m o w ie k o n ty n u o w a ­
nia ich p rz e p is y w a n ia ró ż n y m i spo sobam i starają
się je w y łu d z ić lu b zm ie n ia ją lekarza. Część u za ­
le ż nio nych od w yże j w y m ie n io n y c h sub stancji
to u za le ż n ie n i od a lko h o lu , k tó rz y stosują te le k i
ja k o z a m ie n n ik lu b „w z m a c n ia c z " a lk o h o lu , oraz
osoby używ ające in n e substancje p sych o a ktyw n e .
D o p s y c h ia tró w tra fiają zazw ycza j osoby w za­
aw an sow an ych stadiach uza le żn ie n ia , p o n ie w a ż
jego p o c z ą tki nie bu dzą zazw yczaj z a n ie p o ko je n ia
otoczenia, a pó źniej często ty lk o z n ie c ie rp liw ie n ie
i iryta cję .
W u z a le ż n ie n iu od le kó w usp okajają cych i na­
sennych d o c h o d z i n a jp ie rw do u z a le ż n ie n ia psy­
chiczne go (siln y g łó d leków , k o m p u ls y w n e , ste­
re o ty p o w e jego p rz y jm o w a n ie w celu szybkieg o
farm a ko lo g iczn e g o radzenia sobie z p ro b le m a m i
p sy c h o lo g iczn ym i, m e ch a n izm y zaprzeczania,
ra c jo n a liz o w a n ia i m in im a liz o w a n ia problem ów ),
ale n ie d łu g o p ó źniej d o u za le żn ie n ia som atyczne­
go (zw iększe nie tolerancji, o b ja w y abstynencyjne),
a ta k ż e d y sfu n k c jo n o w a n ia w rolach społecznych
(za n ie d b y w a n ie o b o w ią z k ó w z a w o d o w y c h i d o ­
m o w ych ).
G łó w n e in n e o b ja w y psych opatologiczn e to w a ­
rzyszące u za le żn ie n iu od b e n zo d ia ze p in to: spo­
w o ln ie n ie m yślenia i m o w y, up ośledzenie pa m ięci
i in n y c h fu n k c ji po znaw czych, tru d n o ś c i w ko n ­
cen tracji uw agi, zab urzen ia lękow e, zm n ie jszo n y
k ry ty c y z m przejaw iający się w n a iw n y c h usp ra­
w ie d liw ie n ia c h , zm ienność n a stroju z tendencją
d o n a stroju obniżonego lu b dysforycznego, cza­
sa m i z zach ow ania m i a g re s y w n y m i, zab urzen ia
snu, zawężenie krę gu zainteresow ań, zm n ie jszę-
 180 3. ZA BU RZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZA C H O W A N IA Z W IĄ ZA N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
n ie a p e tytu , skargi na bóle i z a w ro ty głow y, nad­
w ra ż liw o ś ć na bodźce zew nętrzne.
B adaniem fiz y k a ln y m można s tw ie rd z ić z m n ie j­
szone napięcie m ięśni i osłabienie o d ru c h ó w ścię-
g n is ty c h , d rż e n ie kończyn, zespół m ó żdżkow y
(ataksja, d y z a rtria ).
Leczenie osób uza le żnion ych od leków uspo­
kajających i nasennych zaczyna się zazw yczaj od
m o ty w o w a n ia do podjęcia leczenia. G dy pacjent
w y ra z i zgodę na leczenie, należy przeprow adzić
detoksykację (p ro c e d u ry opisano w po drozd ziale
d o tyczą cym zesp ołów abstynencyjnych). W skaza­
ne jest, aby w d ru g ie j p o ło w ie k ilk u ty g o d n io w e j
d e to ksyka cji pacjenci rozpoczęli w łaściw ą psycho­
terapię uza le żnien ia , ale jest to w Polsce zazw yczaj
tru d n e , gd y ż w program ach psychoterapeutycz­
nych często n ie akceptuje się osób do niedaw na
przyjm ujących leki psychotropowe. Pb detoksyka­
cji pacjenci p o w in n i być kierow ani do program ów
psychoterapeutycznych: część do program ów psy­
choterapii uzależnienia od alkoholu (głów nie osoby
z uzależnieniem mieszanym: od alkoholu i leków
uspokajających/nasennych, ale nie tylko) oraz pro­
g ra m ó w nastaw ionych na psychoterapię problem ów
lękow ych i osobowościowych (często zaburzenia te
b y ły przyczyną przepisyw ania leków z tej grupy).
Uzależnienie od kokainy i am fetam iny
K okaina jest używ an a g łów n ie jako substancja sty­
mulująca, która pow oduje odczuw anie przyjemnej
e u fo rii, w zm ożonej samooceny i pewności siebie;
substancja usuwająca odczuw anie zmęczenia za­
ró w n o psychicznego, jak i fizycznego; poprawiają­
ca spraw ność psychiczną i fizyczną; zmniejszająca
lęk społeczny, ła knie nie i zapotrzebowanie na sen;
zwiększająca intensyw ność doznań seksualnych
i agresywność. Bardzo szybko powoduje uzależnie­
nie psychiczne, natom iast uzależnienie somatycz­
ne jest słabe, a przez niektórych w ręcz negowane.
Zw iększenie tolerancji na euforyzujące działanie ko­
k a in y stw ierd za się ty lk o u części uzależnionych.
K o k a in a jest p rz y jm o w a n a przez śluzów kę
nosa, do u stn ie , w postaci w dycha nych oparów
(„c ra c k "), rza dziej do żyln ie. P oczątkow o byw a
stosow ana rekreacyjnie, ale dość szybko do chodzi
d o zw ię ksza n ia częstości jej u ż y w a n ia . Silne uza­
leżn ie n ie p sych iczn e pow oduje, że jest używ ana
najczęściej „ z r y w a m i" k ilk a k ro tn ie w ciągu dnia
przez k ilk a d n i aż do w y c z e rp a n ia psychicznego
i fizycznego. W czasie u ż y w a n ia k o k a in y często
obserw uje się z a b u rze n ia n a s tro ju , stan y lękowe,
nastaw ienia uro je n io w e , a n a w e t u ro je n ia prześla­
dowcze i zab urzen ia snu. W o kre sie o d sta w ia n ia
ko k a in y w ystę p u ją stan y senności, o b niżone go
nastroju, a następnie d ysfo rie , n ie rz a d k o z zacho­
w a n ia m i a g re s y w n y m i. Pacjent szyb ko zauważa,
że przyjęcie k o k a in y p o w o d u je szyb kie ustą pienie
nie p rz y je m n y c h o b ja w ó w i w y u c z a się p o w ta rz a ­
nia p rz y jm o w a n ia ko le jn ych d a w e k. D o leczenia
chorzy zgłaszają się często w y c h u d z e n i, a na w e t
kachektyczni.
O s try zespół a b s ty n e n c y jn y trw a d o ok. 10 d n i,
ale część o b ja w ó w u trz y m u je się zna cznie d łu że j.
G łód ko k a in y zm n ie jsza się w cią g u k ilk u ty g o ­
d n i, ale może po tem po ja w ia ć się p o n o w n ie i to
w d u ż y m n a sile niu.
U zależnienie od in n y c h n iż ko ka in a substancji
stym ulujących przebiega po dobn ie, ale jest z a z w y ­
czaj m niej nasilone. O soby u za le żnion e często są
nieufne, p o dejrzliw e, m ają n a staw ienia ksobne, n ie ­
rzadko u rojenio w e n a staw ienia prześladowcze.
P rogram y leczenia u z a le ż n ie n ia od a m fe ta m in y
i koka in y są rzadsze w p o ró w n a n iu z p ro g ra m a m i
leczenia u z a le żnien ia od o p io id ó w . Częściej o fe ro ­
w ane jest p o stępo w a nie a m b u la to ry jn e w postaci
u d z ia łu w g ru p a ch te ra p e u tyczn ych bądź w p o ­
staci psych oterapii in d y w id u a ln e j.
W n ie k tó ry c h krajach p rz e p ro w a d z a n o ekspe­
ry m e n ty polegające na k o n tro lo w a n y m p o d a w a ­
n iu a m fe ta m in y osobom u z a le ż n io n y m w celu
zm niejszenia szkód z d ro w o tn y c h . M im o zachęca­
jących w stępnych w y n ik ó w , jest z b y t wcześnie, by
uznać takie p o stę p o w a n ie za re ko m e n d o w a n e d o
powszechnego leczenia.
M im o s to s u n ko w o prosteg o fa rm a k o lo g ic z n e ­
go d z ia ła n ia koka in y, d o tych cza s n ie op racow a no
skutecznych i p o w sze ch n ie stoso w anych m etod
fa rm a k o te ra p ii u z a le ż n ie n ia od niej. D o ty c z y to
leków działa jących na re c e p to ry d o p a m in e rg ic z n e
z a rów no a g o n istyczn ie (p e rg o lid u , b ro m o k ry p ty -
ny, am antadyny, L -d o p y), ja k i a n ta g o n istyczn ie
(rysperydon). Bez w ię ksze g o s k u tk u p ró b o w a n o
zapobiegać n a w ro to m , lecząc tow a rzyszące stan y
depresyjne (d e zyp ra m in a ), „p o d s ta w ia ją c " za­
m iast k o k a in y in n e le k i s ty m u lu ją c e (m e ty lfe n i-
dat), prze ciw d zia ła ją c z ja w is k u ro zn ie ca n ia (k a r-
bamazepina), przyspieszają c m e ta b o liz m k o k a in y
przez p o d a w a n ie c h o lin e s te ra z y m a ślanow ej.
 3. Z A B U R Z E N IA PS YC H IC ZN E I ZA B U RZENIA ZA CH O W AN IA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
O s ta tn io d u że z a in te re s o w a n ie b u d z ą p ró b y le­
cz e n ia im m u n o lo g ic z n e g o polegające na w y tw a ­
rz a n iu p rz e c iw c ia ł p rz e c iw k o k a in ie .
O b e c n ie g łó w n ą m e to d ą z a p o b ie g a n ia n a w ro ­
to m , w y d łu ż a n ia a b s ty n e n c ji lu b z m n ie js z a n ia
s p o ż y c ia k o k a in y są m e to d y p s y c h o te ra p e u ty c z ­
ne. W yka za n o , że lepsze w y n ik i u z y s k a n o w cza­
s ie p ro g ra m ó w p s y c h o te ra p e u ty c z n o -re h a b ilita -
c y jn y c h trw a ją c y c h p o n a d 3 m iesiące.
W fa rm a k o te ra p ii u z a le ż n ie n ia o d a m fe ta m i­
n y p ró b u je się stosow ać s e le k ty w n e in h ib ito ry
j w y c h w y tu z w ro tn e g o s e ro to n in y, szczególnie
I w p rz y p a d k a c h przebieg ających z depresją.
Uzależnienie od substancji halucynogennych
i „T y p o w e " (tj. som atyczne ) u za le ż n ie n ie od sub­
s ta n c ji h a lu c y n o g e n n y c h jest rza dkie, a n ie k tó rz y
w o g ó le negują jego is tn ie n ie . Z ja w is k o toleran­
c ji je st dość częste i szczeg ólnie szybko narasta
w p r z y p a d k u LSD i p s y lo c y b in y , a znacznie w o l­
n ie j w p rz y p a d k u m e s k a lin y . S zybkie narastanie
to le ra n c ji jest p rz y c z y n ą kon ie c z n o ś c i okresowego
za p rz e s ta w a n ia p rz y jm o w a n ia halu cynog enó w
p o to, żeby p o n o w n ie do znać pożądanego efektu.
W p ra w d z ie o b ja w y u za le ż n ie n ia som atyczne­
g o są b a rd z o rz a d k ie lu b słabo nasilone, a głód
p s y c h ic z n y jest o d m ie n n y n iż w p rz y p a d k u in ­
n y c h u za le ż n ie ń (m o ż liw e są d łu g ie okresy bez
w y ra ź n e g o g ło d u ), je d n a k osoby uzależnione
o d su b sta n cji h a lu c y n o g e n n y c h m ają ba rdzo p o ­
w a ż n e za b u rze n ia fu n k c jo n o w a n ia społecznego,
s p o w o d o w a n e ró ż n y m i s ta n a m i p sych otycznym i
(u ro je n ia re lig ijn e , po sła n n icze , stany ekstatycz­
n e , d z iw a c z n e za c h o w a n ia i po g lą d y na spraw y
spo łe czne), w a h a n ia m i n a s tro ju i napadam i lęku
p a n ic z n e g o . N a w e t w s ta n ie p o p ra w y w ystęp u­
ją ce ch y m yślen ia sym b o liczn e g o , fantazjow anie,
p s e u d o filo z o fo w a n ie , apatia, w aha nia nastroju
i n ie d o s to s o w a n ie d o n o rm społecznych.
O s o b y z u z a le ż n ie n ie m o d substancji h a lu cyn o ­
g e n n y c h rz a d k o i n ie c h ę tn ie korzystają z leczenia
p s y c h ia try c z n e g o . Ic h k o n ta k t z p s y c h ia tra m i za-
! z w y c z a j o g ra n ic z a się d o o k re s ó w stan ów psycho­
ty c z n y c h i za b u rz e ń n a s tro ju , k ie d y to stosuje się
le c z e n ie ob ja w ow e.
Uzależnienie od tytoniu
N ik o ty n a d z ia ła b e z p o ś re d n io a g onistycznie na
re c e p to ry c h o lin e rg ic z n e , a p o ś re d n io na prze-
181
k a ż n ic tw o dopaminergiczne, noradrenergiczne,
serotoninergiczne i opioidowe. G łów ne w łaściw o­
ści uzależniające wiąże się z pow odow aniem w y ­
rz u tu dopam iny do jądra półleżącego. Istotną rolę
w patogenezie uzależnienia od n ik o ty n y o d gryw a
praw ie natychmiastowa gratyfikacja (ustąpienie
objaw ów abstynencyjnych), jakiej doznaje osoba
uzależniona po zapaleniu papierosa. Inn e g ra ty fi­
kacje to odczuw anie jasności myślenia, ustąpienie
niepokoju itp. Pewną rolę uzależniającą przypisuje
się substancjom zaw artym w d ym ie ty to n io w y m ,
które mają działanie zbliżone d o in h ib ito ró w
monoam inooksydaz. Zaprzestanie palenia m o­
że powodować obniżenie nastroju, podobnie jak
w przypadku gw ałtow nego odstaw ienia leków
przeciwdepresyjnych.
Palenie ty to n iu dość szybko pow oduje uzależ­
nienie psychiczne: głód odprężającego działania
n iko tyn y, zaspokojenie niepokoju m a n ip u la cyj­
nego. O bja w y zespołu abstynencyjnego szybko
ustępujące po zapaleniu papierosa wzm acniają
c y k l uzależniający. Osoby uzależnione od n ik o ­
ty n y często stosują m echanizm y obronne pod
postacią bagatelizowania problem u, prób racjo­
nalizow ania, dystansowania się żartam i. W ielo­
k ro tn ie próbują zaprzestać palenia, jednak ty lk o
m niej więcej co 20 poważna próba kończy się d łu ­
g o trw a ły m powodzeniem . W y n ik i te są niezależ­
ne nawet od fa ktu zapadnięcia na ciężkie choroby
odtytoniow e.
Próbowano kilkadziesiąt m etod farm ako- i psy­
choterapii uzależnienia od w yro b ó w tyto n io w ych ,
jednak ty lk o 5% osób, k tó rym udało się zaprzestać
palenia, uczyn iło to w w y n ik u uczestniczenia
w ja k im k o lw ie k program ie leczniczym .
Obecnie są trzy głów ne m etody farm akotera-
peutyczne o dow iedzionej skuteczności: n ik o ty ­
nowa terapia zastępcza (NRT) oraz leczenie bu-
propionem i w arenikliną.
N RT polega na ograniczonym czasowo poda­
w a n iu n ik o ty n y na ogól inną drogą n iż w dycha­
nie (gum y do żucia, plastry uwalniające niko tyn ę
przezskórnie, inhalatory, spraye i aerozole, p rzy­
pominające papieros tu tk i nasycone nikotyną,
a ostatnio tzw. e-papierosy), w m niejszych daw ­
kach i bez toksycznych substancji zaw artych w d y­
m ie tyto niow ym . Pozwala to na łagodzenie obja­
w ów abstynencyjnych, zmniejsza głód n ik o ty n y
i przeryw a behawioralną składową uzależnienia
 182 3. Z A B U R Z E N IA PSYC HICZN E I ZA B U R ZE N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
(m a n ip u lo w a n ie papierosem , c y g a re m lu b fajką).
U d o w o d n io n a jest k ró tk o trw a ła (ty g o d n ie i m ie ­
siące) skute czność tego ty p u leczenia, na tom iast
w y n ik i d łu g o te rm in o w e są nieje dno znaczne .
L e k ie m o w ię k s z e j skute czności jest b u p ro p io n ,
k tó r y z w ię k s z a p rz e w o d n ic tw o d o p a m in e rg ic z -
ne i n o ra d re n e rg ic z n e . Leczenie n im p o w in n o się
zacząć na 7-10 d n i p rz e d p la n o w ą d a tą zaprzesta­
n ia p a le n ia . Z aleca się s to s o w a n ie go w dzie n n e j
d a w ce 300 m g p rz e z o k o ło 7 ty g o d n i. Ł a g o d z i on
o b ja w y n ik o ty n o w e g o z e s p o łu abstynencyjnego,
z m n ie js z a g łó d n ik o ty n y i p ra w d o p o d o b n ie zap o­
biega w y s tą p ie n iu o b ja w ó w d e p re s y jn y c h z o d sta­
w ie n ia ty to n iu , z m n ie js z a też p rz y ro s t m asy ciała
po z a p rz e s ta n iu p a le n ia . P rz e c iw w s k a z a n ia m i
d o s to s o w a n ia b u p ro p io n u są: p rz e b y te na pady
d rg a w k o w e , z a b u rz e n ia o d ż y w ia n ia się, leczenie
in h ib ito r a m i M A O . P ołączenie leczenia b u p ro p io -
n e m z N R T z w ię k s z a skuteczność leczenia.
O s ta tn io w p ro w a d z o n y m le k ie m jest w a re n i-
k lin a . Jej k r ó tk o - i ś re d n io te rm in o w a skuteczność
- ja k się w y d a je - p rz e w y ż s z a skuteczność N R T
i b u p re n o rfin y , je d n a k w y ja ś n ie n ia w y m a g a ją d o ­
n ie s ie n ia o p rz y p a d k a c h p o d e jm o w a n ia p ró b sa­
m o b ó jc z y c h w czasie te ra p ii w a re n ik lin ą .
W p ro w a d z e n ie sk u te c z n y c h m e to d fa rm a k o te -
ra p e u ty c z n y c h o d s u n ę ło na d r u g i p la n stosow a­
n ie p s y c h o te ra p ii ja k o m e to d y w io d ą ce j, je d n a k
je j s to s o w a n ie łą c z n ie z fa rm a k o te ra p ią - ja k się
w y d a je - z w ię k s z a skute czność w p o ró w n a n iu ze
s to s o w a n ie m sam ej fa rm a k o te ra p ii.
Uzależnienie od lotnych rozpuszczalników
L o tn e ro z p u s z c z a ln ik i, z w a n e czasa m i „n a rk o ty ­
k a m i d la u b o g ic h ", są u ż y w a n e p rz e w a ż n ie przez
o so b y o n is k im s ta tu s ie e k o n o m ic z n y m (d zie ci
i m ło d z ie ż , g łó w n ie z z a n ie d b a n y c h ś ro d o w isk).
S z k o d y z d r o w o tn e s p o w o d o w a n e lo tn y m i ro z ­
p u s z c z a ln ik a m i są zn a czn e (zob. p o d ro z d z ia ł d o ­
ty c z ą c y s z k o d liw e g o u ż y w a n ia lo tn y c h ro z p u s z ­
c z a ln ik ó w ) i w y s tę p u ją p o re la ty w n ie k r ó tk im
o k re s ie o d u rz a n ia się. U p o n a d p o ło w y u z a le ż n io ­
n y c h s tw ie rd z a się tolerancję, a u p ra w ie w s z y s t­
k ic h o b ja w y a b s ty n e n c y jn e .
F a rm a k o te ra p ia ma z n a c z e n ie d ru g o rz ę d n e
i s p ro w a d z a się d o leczenia e w e n tu a ln y c h w y s tę ­
p u ją c y c h s ta n ó w lę k o w y c h , d e p re s y jn y c h i d y s fo ­
r ii, rz a d z ie j z e s p o łó w u ro je n io w y c h .
S pecjalne p ro g ra m y d la u z a le ż n io n y c h są n ie ­
liczne, jeszcze m n ie j lic z n e są p u b lik a c je na tem at
ich e fe k ty w n o ś c i, ale g e n e ra ln ie ro k o w a n ie co do
n a w ro tó w i p ro g re s ji je s t złe. P o n ie w a ż znaczna
część u ż y tk o w n ik ó w ro z p u s z c z a ln ik ó w to d z ie c i
i m ło d z ie ż , p ro g ra m y p s y c h o te ra p e u ty c z n o -re h a -
b ilita c y jn e z a w ie ra ją w ie le e le m e n tó w p e d a g o g ik i
i so cjaliza cji. P ro g ra m y s z p ita ln e u m o ż liw ia ją iz o ­
lację o d p a to lo g ic z n e g o ś ro d o w is k a i z m n ie jsza ją
dostępność ro z p u s z c z a ln ik ó w .
3 .4 . W Y B R A N E S T A N Y
P S Y C H O P A T O L O G IC Z N E
W Y S TĘ P U JĄ C E
W P R Z E B IE G U U Z A L E Ż N I E Ń
3.4.1. Zespoły abstynencyjne (odstawienne)
Z e s p o ły a b s ty n e n c y jn e n a le ż ą d o p o d s ta w o w y c h
s ta n ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h i p a to fiz jo lo g ic z ­
n ych u z a le ż n ie ń . M im o że są częścią o g ó ln ie j­
szego o b ra z u u z a le ż n ie ń , b y w a ją k la s y fik o w a n e
o d d z ie ln ie , ja k o w y m a g a ją c e o d rę b n e g o p o s tę p o ­
w a n ia d ia g n o s ty c z n e g o i te ra p e u ty c z n e g o (często
w w y s p e c ja liz o w a n y c h t y lk o d o te g o celu o ś ro d ­
kach), a ic h le czen ia n ie n a le ż y u to ż s a m ia ć z w ła ­
ś c iw y m le cze n ie m u z a le ż n ie ń , lecz tra k to w a ć ja k o
w stę p d o niego.
Pow stają u osó b u z a le ż n io n y c h p o o d s ta w ie n iu
lu b z m n ie js z e n iu d a w k i s u b s ta n c ji p s y c h o a k ty w ­
nej, m ogą też b y ć w y w o ła n e fa rm a k o lo g ic z n ie
p rze z p o d a n ie le k ó w d z ia ła ją c y c h a n ta g o n is ty c z -
n ie w s to s u n k u d o re c e p to ró w (np. flu m a z e n ilu
u u z a le ż n io n y c h o d b e n z o d ia z e p in lu b a lk o h o lu ,
n a lo k s o n u lu b n a ltre k s o n u u u z a le ż n io n y c h o d
o p io id ó w ). G łó w n y m e c h a n iz m ic h p o w s ta w a n ia
polega na ty m , że p r z e w le k łe u ż y w a n ie s u b s ta n c ji
u z a le ż n ia ją c ych p o w o d u je w ie le z m ia n a d a p ta c y j­
ny c h o.u.n. w celu u tr z y m a n ia h o m e o sta zy, a o d ­
s ta w ie n ie ś ro d k a p s y c h o a k ty w n e g o p o w o d u je fi­
z jo lo g ic z n ą m a n ife s ta c ję ty c h z m ia n .
W iększość z e s p o łó w a b s ty n e n c y jn y c h skła d a
się z o b ja w ó w m n ie j lu b b a rd z ie j ty p o w y c h d la
c h a ra k te ry s ty c z n e g o fa r m a k o lo g ic z n e g o d z ia ła ­
n ia su b s ta n c ji u za le ż n ia ją c e j, a le o b ra z k lin ic z n y
i jego n a s ile n ie b y w a ją z m ie n n e w za le ż n o ś c i o d
w ie lu c z y n n ik ó w .
IC D -10 d z ie li z e s p o ły a b s ty n e n c y jn e na n ie -
p o w ik ła n e i p rze b ie g a ją ce z m a ja c z e n ie m , a oba
 3. Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA ZW IĄZA NE Z PRZYJM O W ANIEM ...
m o g ą p rz e b ie g a ć b e z d r g a w e k lu b z d rg a w k a m i.
U w a ż a się, że n ie b e z p ie c z n e d la ż y c ia m o g ą być te
o s t a t n ie , w y s tę p u ją c e g łó w n ie w u z a le ż n ie n iu od
a l k o h o l u i b a rb itu r a n ó w , in n e t y lk o w p rz y p a d k u
c i ę ż k i c h p o w ik ła ń s o m a ty c z n y c h .
A lk o h o lo w e zespoły abstynencyjne
A lk o h o lo w e z e s p o ły a b s ty n e n c y jn e (A Z A ) p o ­
j a w i a j ą się w k ilk a g o d z in p o o s ta tn im s p o ż y c iu
a l k o h o l u i są z w ią z a n e ze z m n ie js z e n ie m a lk o h o -
l e m i i . P rz e w le k łe p ic ie a lk o h o lu p o w o d u je a d apta­
c y j n e z m ia n y w w ie lu u k ła d a c h n e u ro p rz e k a ź n i-
k o w y c h , p r z y c z y m g łó w n ie d o ty c z y to z m n ie j­
s z o n e j a k ty w n o ś c i re c e p to ró w G A B A -e rg ic z n y c h
i z w ię k s z o n e j a k ty w n o ś c i re c e p to ró w NMDA.
P o d o b n ą ro lę o d g r y w a a d a p ta c y jn e z w ię k s z e n ie
l i c z b y k a n a łó w w a p n io w y c h . Po o d s ta w ie n iu a l­
k o h o l u z m ia n y te z a m ia s t u tr z y m y w a ć ho m eosta­
z ę , s ta ją się p r z y c z y n ą z w ię k s z e n ia p o b u d liw o ś c i
n e u r o n ó w , co k lin ic z n ie p rz e ja w ia się w ie lo m a o b ­
j a w a m i s o m a ty c z n y m i ( g łó w n ie w e g e ta ty w n y m i)
i p s y c h o p a to lo g ic z n y m i.
A b y ro z p o z n a ć n ie p o w ik ła n y z e s p ó ł a b s ty n e n -
c y j n y , trz e b a m ie ć p e w n o ś ć , że o b ja w y są s p o w o d o ­
w a n e p r z e r w a n ie m in te n s y w n e g o p ic ia lu b znacz­
n y m je g o z re d u k o w a n ie m , a n ie in n y m i p rz y c z y ­
n a m i . D o ro z p o z n a n ia k o n ie c z n e je s t s tw ie rd z e n ie
c o n a jm n ie j 3 z p o n iż s z y c h o b ja w ó w :
• d r ż e n ie ję z y k a , p o w ie k lu b w y c ią g n ię ty c h d ło ­
n i,
• w z m o ż o n a p o tliw o ś ć ,
• n u d n o ś c i a lb o w y m io ty ,
• ta c h y k a r d ia i/ lu b n a d c iś n ie n ie tę tn icze ,
• p o d n ie c e n ie p s y c h o m o to ry c z n e ,
• b ó le g ło w y ,
• z a b u r z e n ia s n u ,
• z ł e s a m o p o c z u c ie lu b o s ła b ie n ie ,
• z w ie w n e o m a m y lu b z łu d z e n ia w z ro k o w e , d o ­
t y k o w e lu b s łu c h o w e .
P o w s z e c h n ie w y s tę p u ją c y m ob ja w e m jest też lęk.
W ię k s z o ś ć a lk o h o lo w y c h z e s p o łó w ab s ty n e n c y j-
n y c h tr w a g o d z in y lu b d n i i p rz e m ija bez leczenia
b ą d ź je s t p r z e ry w a n a p rz e z n a w r ó t p ic ia lu b p r z y j­
m o w a n ia ś ro d k ó w d z ia ła ją c y c h p o d o b n ie ja k a lk o ­
h o l (b e n z o d ia z e p in y , b a rb itu ra n y , d a w n ie j eter).
Z n a c z n a część A Z A z p o w o d z e n ie m m o że być
le c z o n a a m b u la to ry jn ie . W a r u n k ie m p o d ję c ia le­
c z e n ia p o z a s z p ita ln e g o je s t p r a w id ło w a ocena
s p o d z ie w a n e j s k u te c z n o ś c i (m .in . o g ra n ic z e n ie
183
dostępności alkoholu) oraz za p e w n ie n ie pełnego
bezpieczeństw a kuracji. D o tyczy to m .in.: p e w n o ­
ści co do abstynencyjnego cha rakte ru zaburzeń,
b ra k u p o w ik ła ń w ym agających na tychm iastow ego
postępow ania diagnostycznego i terapeutycznego,
niew ystę p o w a n ie cięższych cho rób som atycznych
i o g ó ln ie dobrego stanu som atycznego. H o s p ita ­
lizację należy rozw ażyć w p rz y p a d k u znacznego
nasilenia obja w ów (> 20 p u n k tó w w ska li C IW A A
i jej pochodnych), w ystę p o w a n ia d rg a w e k lu b m a­
jaczenia alkoholow ego w przeszłości, ten den cji do
na sila nia się objaw ów (szczególnie w g o d zin a ch
p rz e d p o łu d n io w y c h ), złego stanu ogólnego, cięż­
k ic h p o w ik ła ń lu b chorób som atycznych, b ra ku
o p ie ki.
Tak zw ana detoksykacja alko h o lo w a jest proce­
d u rą , która ma n ie w ie le w spólnego z detoksykacją
w sensie ścisłym , tj. usu w a n ie m kse n o b io tykó w
(a lko holu i jego m e tabo litó w ) z o rg a n iz m u . Na
procedu rę detoksykacji a lkoh olow ej składają się:
d o k ła d n a diag nostyka różnicow a, która ma w y e li­
m in o w a ć in n e n iż o d staw ienn e po d ło że zaburzeń;
leczenie obja w ów abstynencyjnych oraz o strych
i p rz e w le k ły c h s k u tkó w picia a lko h o lu ; m o ty w o ­
w a n ie do podjęcia leczenia o d w y k o w e g o i u m o ż­
liw ie n ie k o n ty n u o w a n ia terapii.
W a ru n k ie m skutecznej i bezpiecznej de toksy­
kacji są przepro w adza ne ró w n oleg le : psych ofar-
m akoterapia i leczenie tow arzyszących cho rób so­
m atycznych.
D o leczenia n ie p o w ik ła n y c h a lk o h o lo w y c h ze­
s p o łó w ab stynen cyjn ych stosow ano ponad sto
le k ó w i pro ce d u r w p ły w a ją c y c h na o.u.n., je d n a k
w p ra ktyce leczenie ogranicza się d o p o daw an ia
be n zo d ia ze p in i coraz rzadziej klo m e tia zo lu . W y ­
n ik a to m .in . z ich w ie lo k ie ru n k o w e g o d zia ła n ia :
uspokajającego, przeciw drg aw kow eg o, nasenne­
go i łagodzącego o b ja w y w egetatyw ne. B rakuje
jednoznacznych d o w o d ó w na w yższość jakiejś
be n zo d ia ze p in y nad in n y m i, je d n a k preferuje
się be nzodia zepiny o ś re d n im okresie d z ia ła n ia
(np. diazepam ) m .in . ze w zg lę d u na stabilne p o ­
z io m y leku we k rw i, a co za ty m id z ie - m n ie jszy
po tencjał uzależniający. W p rz y p a d k u znacznych
uszkodzeń w ątroby zaleca się lorazepam . D a w k o ­
w a n ie benzodiazepin d o e k w iw a le n tu ok. 40 mg
d iaze pam u na dobę uw aża się za skuteczne i bez­
pieczne, pod w a ru n k ie m że leczenie n ie p rz e k ra ­
cza 7-10 dn i.
 184 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
W U S A i w je d n y m z p o ls k ic h o ś ro d k ó w stosuje
się tz w . m e to d ę w y s y c a n ia , polegającą na p o d a w a ­
n iu b e n z o d ia z e p in a ż d o c a łk o w ite g o u s tą p ie n ia
o b ja w ó w o d s ta w ie n n y c h i d o d a w a n iu b e n z o d ia ­
z e p in , g d y o b ja w y p o ja w ia ją się p o n o w n ie . Lecze­
n ie ta k ie je s t z a z w y c z a j k ró ts z e n iż w p r z y p a d k u
tra d y c y jn e g o le c z e n ia , je d n a k p rz e d u z n a n ie m
te j m e to d y za s ta n d a rd o w ą n a le ż y u d o k u m e n to ­
w a ć jej b e z p ie c z e ń s tw o (e w e n tu a ln y w p ły w na
o ś ro d e k o d d e c h o w y ) i u z a le ż n ić jej s to s o w a n ie od
p rz e s z k o le n ia p e rs o n e lu i z a p e w n ie n ia d o s tę p ­
n o ś c i in te n s y w n e j o p ie k i a n e s te z jo lo g ic z n e j. N ie
n a le ż y p o d a w a ć b e n z o d ia z e p in o s o b o m z a lk o h o -
le m ią ze w z g lę d u na m o ż liw o ś ć d e p re s ji u k ła d u
o d d e c h o w e g o . W ty m czasie m o ż n a p o d a w a ć le k i
ła g o d z ą c e n a d a k ty w n o ś ć u k ła d u s y m p a ty c z n e g o ,
n p . le k i b lo k u ją c e re c e p to ry fł-a d re n e rg ic z n e lu b
k a n a ły w a p n io w e . W s k a z a n e je st ró w n o c z e s n e
le c z e n ie e w e n tu a ln y c h n ie d o b o ró w g o s p o d a rk i
w o d n o - e le k tr o lito w e j (w w ię k s z o ś c i p rz y p a d ­
ków w y s ta rc z a ją c e je s t p o d a w a n ie p ły n ó w d o ­
u s tn ie ) i w ita m in o w e j ( w ita m in a B, w in ie k c ja c h
d o m ię ś n io w y c h ). C zęść c h o ry c h w y m a g a ro z p o ­
c zę cia le c z e n ia o b ja w o w e g o w p r z y p a d k u czę­
s ty c h u u z a le ż n io n y c h o d a lk o h o lu w s p ó łw y s tę -
p u ją c y c h z a b u rz e ń s o m a ty c z n y c h (s ta n y z ap alne,
n ie w y d o ln o ś ć k rą ż e n ia , z a b u rz e n ia r y tm u serca,
u s z k o d z e n ie w ą tro b y , s ta n y z a p a ln e tr z u s tk i itp.).
W c z a s ie d e to k s y k a c ji n a le ż y m o ty w o w a ć c h o re g o
d o p o d ję c ia le c z e n ia o d w y k o w e g o i s k ie ro w a ć go
d o o d p o w ie d n ie j p la c ó w k i.
W czę śc i p r z y p a d k ó w u z a le ż n ie n ia o d a lk o h o lu
(ok. 5% , a le w p o p u la c ji h o s p ita liz o w a n y c h n a w e t
3 ra z y c zę ś c ie j) z e s p ó ł a b s ty n e n c y jn y m o ż e być
p o w ik ła n y p o je d y n c z y m i (z n a c z n ie rz a d z ie j m n o ­
g im i) n a p a d a m i d r g a w k o w y m i. N a p a d y te m a ją
z a w s z e c h a ra k te r n a p a d ó w u o g ó ln io n y c h bez za­
z n a c z o n e g o p o c z ą tk u (g ra n d mai). Jeśli ic h o b ra z
je s t o d m ie n n y , m a ją in n e p rz y c z y n y , k tó re n a le ż y
z d ia g n o z o w a ć . P o d o b n ie , p ie r w s z y w ż y c iu n a pad
d r g a w k o w y w y m a g a p o g łę b io n e j d ia g n o s ty k i. Po
u s tą p ie n iu d r g a w e k a b s ty n e n c y jn y c h z a p is elek-
tro e n c e fa lo g ra fic z n y c zę sto je s t z u p e łn ie p r a w i­
d ło w y . D r g a w k i a b s ty n e n c y jn e są częstsze u osób
n a d u ż y w a ją c y c h d o d a tk o w o le k ó w o d z ia ła n iu
z b liż o n y m d o a lk o h o lu (b a rb itu ra n ó w , b e n z o d ia ­
z e p in ). J e d n o z n a c z n e u s ta le n ie w y łą c z n ie ab sty-
n e n c y jn e j e t io lo g ii d r g a w e k u o só b u z a le ż n io n y c h
b y w a n ie je d n o k r o tn ie tr u d n e lu b n ie m o ż liw e . Le­
c z e n ie m z w y b o r u je s t p a re n te ra ln e (najczęściej
d o ż y ln e ) p o d a w a n ie b e n z o d ia z e p in . S ku te czn o ść
s ta n d a rd o w y c h d a w e k fe n y to in y u u z a le ż n io n y c h
o d a lk o h o lu je st n a o g ó ł n ie w y s ta rc z a ją c a .
M a ja c z e n ie a lk o h o lo w e w y s tę p u je u o k . 5% osó b
u z a le ż n io n y c h . Jest to k r ó tk o tr w a ła , trw a ją c a o d
k ilk u g o d z in d o k i l k u d n i, o s tra p s y c h o z a p rz e b ie ­
gająca z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o m o ś c i, z a b u rz e n ia m i
p o s trz e g a n ia (ilu z je i o m a m y ), p o d n ie c e n ie m p s y ­
c h o ru c h o w y m i lę k ie m , k tó r e j to w a rz y s z ą p o te n ­
c ja ln ie zag rażają ce ż y c iu c ię ż k ie z a b u rz e n ia so m a ­
ty c z n e . W p a to g e n e z ie m a ja c z e n ia a lk o h o lo w e g o
n a jw ię k s z e z n a c z e n ie o d g r y w a n a g łe z a p rz e s ta n ie
lu b z n a c z n e o g ra n ic z e n ie z a z w y c z a j d łu g o tr w a łe ­
g o i in te n s y w n e g o p ic ia , a le is to tn a je s t r ó w n ie ż
ro la in n y c h c z y n n ik ó w s o m a to g e n n y c h (in fe k c je ,
u ra z y , u s z k o d z e n ia o.u .n.).
M a ja c z e n ie a lk o h o lo w e n a jc z ę ś c ie j p o p rz e d z o n e
je st o b ja w a m i p r o d r o m a ln y m i, n a k tó r e s k ła d a ją
się o b ja w y z e s p o łu a b s ty n e n c y jn e g o (zob. w y ż e j)
z b e z s e n n o ścią , n a s ilo n y m d r ż e n ie m m ię ś n io ­
w y m , lę k ie m i z w ie w n y m i tz w . ilu z ja m i i o m a m a ­
m i a lk o h o lo w y m i ( w z r o k o w y m i, s łu c h o w y m i lu b
d o ty k o w y m i) . W o d r ó ż n ie n iu o d o m a m ó w p r a w ­
d z iw y c h o s o b y u z a le ż n io n e m a ją w s to s u n k u d o
n ic h p r z y n a jm n ie j c z ę ś c io w o z a c h o w a n y k r y t y ­
c y z m . S ta n y ta k ie b y w a ją n a z y w a n e c z a s a m i s ta ­
n a m i p r z e d m a ja c z e n io w y m i lu b p r e d e lir y jn y m i.
N ie je st to o d rę b n a k a te g o r ia d ia g n o s ty c z n a , a le
n a z w a s to s o w a n a d o p o d k re ś le n ia , ż e m a się d o
c z y n ie n ia z n a s ilo n y m z e s p o łe m a b s ty n e n c y jn y m ,
k tó r y p o te n c ja ln ie z a g ra ż a p r z e jś c ie m w m a ja cze ­
n ie a lk o h o lo w e .
K r y te r ia d ia g n o s ty c z n e m a ja c z e n ia a lk o h o lo ­
w ego :
A . S tw ie rd z e n ie z w ią z k u p r z y c z y n o w e g o i c z a s o ­
w e g o m ię d z y p r z e r w a n ie m p ic ia lu b z n a c z n y m
z r e d u k o w a n ie m d a w k i a lk o h o lu a w y s tą p ie ­
n ie m z a b u rz e ń .
B. S tw ie rd z e n ie a lk o h o lo w y c h o b ja w ó w a b s ty ­
n e n c y jn y c h , a p o z a t y m o b ja w ó w t y p o w y c h d la
m a ja c z e n ia a lk o h o lo w e g o , t a k ic h ja k :
1. z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i (d e z o rie n ta c ja w c za ­
sie i m ie js c u ),
2. o m a m y i z łu d z e n ia (ilu z je ), g łó w n ie w z r o k o ­
w e, d o ty k o w e i s łu c h o w e ,
3. lęk,
4. s iln e d r ż e n ie m ię ś n io w e ,
5. u r o je n ia ( d z ia n ia się, p rz e ś la d o w c z e ).
 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R ZY J M O W A N IE M ...
6. podniecenie psychoruchowe,
7. trudności z zaśnięciem albo odw rócony rytm
snu i czuw ania,
8. nadaktyw ność u kład u autonomicznego (np.
tachykardia, nadciśnienie tętnicze, rozsze­
rzenie źrenic).
C. Stw ierdzenie, że o bjaw y n ie są spowodowane
o dstaw ieniem innej substancji psychoaktywnej
lu b spow odow ane in n ą chorobą somatyczną
lu b psychiczną.
T rz y pierw sze objaw y należą do klasycznej
tria d y , koniecznej do ro zp ozn an ia majaczenia al­
koholow ego. Pozostałe cztery zazw yczaj wystę­
p u ją w majaczeniu, ale w części p rzypad ków nie
s tw ie rd z a się ich. N ie k tó rz y psychiatrzy praktycy
p rz y w ią z u ją wagę do stw ierdzen ia wzmożonej
p o tliw o ś c i.
Z ab u rze n ia świadom ości w majaczeniu ma­
ją często charakter falujący, nasilają się z reguły
w nocy, zm niejszają się (nieraz naw et całkowicie
u stę p u ją ) w dzień. C h o rz y z zabu rzen iam i świado­
m o ś c i sprawiają w ra że n ie nieobecnych, słabiej lub
n ie a d e k w a tn ie reagują na bodźce, błądzą, poszu­
k u ją czegoś. M y ln ie podają a k tu a ln ą datę, błędnie
ro z p o z n a ją miejsce, w k tó ry m się znajdują.
Ilu z je i om am y nasilają się w nocy lub w zaciem­
n io n y c h pom ieszczeniach. C ienie za oknem byw a­
ją interp retow an e jako skradający się prześladow­
c y (ilu z je w zrokow e), suchość w ustach odbierana
je s t ja k o np. pajęczyna, w ata w ustach, natomiast
p arestezje jako p rzy p a la n ia , drążenia skóry przez
ro b a k i, g ryzienie przez szczury (iluzje czuciowe),
n o rm a ln e szm ery lub hałasy napawają chorych
p rze ra że n ie m , g dyż „słyszą" w nich pogróżki,
„ n a m a w ia n ia się". O soby z majaczeniem alkoho­
lo w y m zw idu ją m ałe zw ierzęta (pchły, karaluchy,
ro b a k i, pająki, węże), rzadziej zw id y w a n e są duże
z w ie rz ę ta (koty, psy, tygrysy) oraz postaci ludzkie
(prześladow cy, kosmici). Część chorych w spo­
sób spektakularny „czyta" z pustej, biatej kartki
lu b sufitu. Także uciśnięcie gałek ocznych może
spow odow ać pow stanie o m am ów wzrokowych.
N ie rz a d k ie jest o dczuw an ie p rzypalania skóry
o g n ie m , „falam i", g ry zie n ie przez owady, robaki,
t- szc zu ry . O m a m y słuchow e niosą najczęściej tre­
ści przerażające: głosy odgrażają się pacjentowi
w w u lg a rn y sposób, dom agają się zw ro tu długów,
n a m a w ia ją się m ię d zy sobą, w jaki sposób pobić
lu b zabić pacjenta.
185
O d m ia n ą m ajaczenia a lk o h o lo w e g o jest tzw .
o s tra h a lu cyn o za a lko h o lo w a , w k tó re j o b razie
p s y c h o p a to lo g ic z n y m d o m in u ją o m a m y s łu c h o ­
w e. Z a b u rz e n ia św ia d o m o ści i in n e o b ja w y są sła­
b ie j w yra żo n e .
O m a m o m często to w a rzyszą u ro je n ia prześla­
d o w c z e i d z ia n ia się. C h o rz y m ajaczący p rze ży­
w a ją u d z ia ł w h a lu c y n o w a n y c h w y d a rz e n ia c h ,
są na o g ó ł m o cno w n ic h za a n g a żo w a n i, uciekają
p rz e d rz e k o m y m i prze śla d o w ca m i, a n ie ra z g w a ł­
to w n ie ich k o n tra ta ku ją . Z d a rza ją się s a m o b ó jstw a
ja k o je d y n a fo rm a ucie czki przed p rz e ś la d o w a n ia ­
m i. Treści u ro je ń są często z w ią z a n e z p ic ie m a lk o ­
h o lu i z d o b y w a n ie m p ie n ię d z y na n ie g o (c h o ry m
w y d a je się, że są w barze, uciekają p rz e d e g z e k w o ­
w a n ie m d łu g ó w a lk o h o lo w y c h ).
W iększości majaczeń a lk o h o lo w y c h to w a rz y s z y
lęk, n ie p o k ó j i p o d n ie ce n ie p sych o m o to ryczn e .
P o w a ż n y m za g rożen iem życia u osób m ajaczą­
c y c h jest z ły stan som atyczny. C zęste są za b u rze ­
n ia g o s p o d a rk i w o d n o -e le k tro lito w e j. W skazane
je st n a w o d n ie n ie . Częsta jest h ip o k a lie m ia , n ie ­
rz a d k a jest hip o m a g n e ze m ia . N ie d o b o ry w ita m i­
n o w e (g łó w n ie w ita m in y B,) ró w n ie ż są częste,
p o d o b n ie ja k in n e za b u rze n ia o d ż y w ia n ia (n ie d o ­
b o ry energetyczne, b iałko w e). D osyć p o w sze ch ­
ne u osób m ajaczących jest n a d c iś n ie n ie tę tn icze
i z a b u rz e n ia ry tm u serca. U części z n ic h p o d n ie ­
cenie, w z m o żo n a a kty w n o ś ć , b ra k snu itp . p o w o ­
d u ją p o w s ta n ie n ie w y d o ln o ś c i w ie ń c o w e j lu b k rą ­
ż e n io w e j. In fe k c je (g łó w n ie d r ó g o d d e c h o w y c h
i m o c z o w y c h ) ora z stan y za p a ln e (a lk o h o lo w e
zap a le n ie w ą tro b y, zap alenie trz u s tk i) często w i­
k ła ją p rzebieg m ajaczenia. O sob y z m ajaczeniem
a lk o h o lo w y m m iew a ją lic z n e śla d y ró żn e g o ro ­
d z a ju u ra z ó w so m a tyczn ych z w ią z a n e z po b icia -
m i i u p a d k a m i.
P oniew a ż m ajaczenie a lk o h o lo w e s w y m p o d o ­
b ie ń s tw e m d o in n y c h psychoz eg zogen nych spra­
w ia n ie ra z w ie le p ro b le m ó w w d ia g n o styce ró ż n i­
cow ej, b ra k w zm o żo n e j p o tliw o ś c i m oże być is to t­
n ą w s k a z ó w ką , że m a się, być może, d o c z y n ie n ia
z m ajaczeniem o in n e j e tio lo g ii n iż a lko h o lo w a .
P ro b le m d ia g n o z o w a n ia ró ż n ic o w e g o m ajacze­
n ia a lk o h o lo w e g o m a z n a c z n ie w ię k s z e znacze­
n ie p ra k ty c z n e n iż w p r z y p a d k u in n y c h za b u ­
rz e ń s p o w o d o w a n y c h a lk o h o le m . W s p o m n ia n e
w y ż e j p o d o b ie ń s tw o m a ja czenia a lk o h o lo w e g o
d o in n y c h o s try c h re a k c ji e g zo g e n n ych m oże
 186 3. ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOW ANIA ZW IĄ ZA N E Z PR ZYJM O W A N IEM ...
być p rz y c z y n ą fatalnych w skutka ch pom yłek
diag n o stycz n y c h , a co za ty m id z ie zaniechania
ad ekw atne go leczenia. P oniew aż delirium tremens
jest najczęstszą prz y c z y n ą in te rw e n c ji lekarskich
z p o w o d u psychoz egzogennych, a w y w ia d d o ­
tyczący picia a lk o h o lu jest p o z y ty w n y u w ielu
osób, często z a p om ina się o in n y c h przyczynach
m ajaczenia, co pociąga za sobą nieadekw atne le­
czen ie i m oże p rz y c z y n ia ć się d o niepom yślnego
ro k o w a n ia (ciężkie p o w ik ła n ia , zgony). Najczę­
ściej ja k o m ajaczenie a lk o h o lo w e błę d n ie ro zpo­
znaje się:
• k rw a w ie n ia w ew nątrzczaszkow e (k rw ia k i pod-
tw a rd ó w k o w e , k rw o to k i podpajęczynówkowe,
ud ary),
• stany h ip o - i hipe rglikem iczne,
• psychozy in fe k c y jn e (np. w przebiegu zapale­
n ia op on m ó zgow o-rdze niow ych, pneum onii,
ostrego zapalenia trz u s tk i),
• za tru cia in n y m i n iż alkoh ol substancjam i i za­
tru c ia mieszane,
• p sych ozy egzogenne w przebiegu zaburzeń en-
d o k ry n n y c h ,
• psychozy egzogenne w przebiegu n ie w y d o ln o ­
ści w ą tro b y (encefalopatia w ątrobow a) lub ne­
rek.
D latego też w p rz y p a d k u każdego majaczenia
alkoholow ego, a w razie atypow ości obrazu k li­
niczne go w szczególności, należy chorego do kła d­
n ie zbadać fiz y k a ln ie (m .in. ob ja w y ogniskow ego
u szko dzenia o.u.n. i o b ja w y oponowe, badanie
pa lp a cyjn e czaszki, w ątroby, nerek, zapach z ust),
zebrać - o ile to m o ż liw e - szczegółow y w y w ia d
o d osób tow arzyszących pacjentow i oraz w ykonać
stosow ne d o podejrzeń badania laboratoryjne (np.
oznaczanie a lk o h o le m ii, g lik e m ii, potasu, mocz­
n ik a , w y k o n a n ie to m o g ra fii kom puterow ej o.u.n.,
OB, ocena o b razu m o rfotyczn ego k r w i - leukocy-
toza, badanie p ły n u m ózgow o-rdzeniow ego).
Majaczenie alkoholowe, nawet nieleczone, w więk­
szości p rz y p a d k ó w ustępuje sam oistnie. Jednak
um ie ra ln o ść w jego przebiegu jest stosunkow o
w ysoka. K ilk a d z ie s ią t lat tem u pisano, że co piąty
p rz y p a d e k m ajaczenia kończy się zgonem, niektó­
re w spółczesne ź ró d ła podają, że um ieralność w y ­
nosi ok. 5%, na tom iast dane z d o b ry c h ośrodków
de toksyka cy jn y c h w Polsce donoszą o w skaźniku
p o n iż e j 1%. R z a d k im i zejściam i delirium tremens
są: p rz e w le k ła halucynoza a lkoh olow a, zespół
W ernickego-Korsakow a oraz in n e stany encefalo-
patyczne lu b otępienne.
Opioidowe zespoły abstynencyjne
Większość osób uza le żn io n ych o d op ia tó w p ró ­
buje p rz y n a jm n ie j na p e w ie n czas zaprzestać
przyjm ow an ia substancji, je d n a k o b ja w y absty­
nencyjne najczęściej p o w o d u ją n a w ró t ich u ż y ­
w ania. Znaczna część pa cje ntów decyduje się na
podjęcie detoksykacji p o d w p ły w e m okoliczności
zew nętrznych: nacisków ro d z in y , zagrożenia ka ­
rą, pogróżek dealerów, w ie rz y c ie li, b ra k u p ie n ię ­
d zy na n a rk o ty k i, złego stan u som atycznego itp .
Detoksykacje w w a ru n k a c h a m b u la to ry jn y c h są
z re g u ły nieudane, zaletą h o s p ita liz a c ji jest m .in .
zm niejszenie dostępności d o n a rk o ty k ó w i eks­
pozycji na sytuacje prow adzące d o ich u ż y w a n ia .
Większość pacjentów tra fia d o o d d z ia łó w de tok­
sykacyjnych pod w p ły w e m n a rk o ty k ó w , a d o p ie ­
ro w czasie ho spita liza cji p o ja w ia ją się pie rw sze
objaw y abstynencyjne. Ich początek jest uza le ż­
nion y od w ie lu c z y n n ik ó w , g łó w n ie od ro d za ju
używ an ej substancji: o p ia ty k ró tk o działające (np.
heroina i m o rfina) p o w o d u ją szy b k ie (4 -6 godz.)
i b u rz liw e p o ja w ia n ie się o b ja w ó w o d sta w ie n -
nych, po ostatniej dawce „ k o m p o tu " o b ja w y p o ­
jaw iają się po 8-10 godz., na to m ia st zespół absty-
nencyjny po d łu g o d z ia ła ją c y m m e tadonie p o ja ­
w ia się później (24-36 godz.), jest słabiej nasilony,
ale trw a dłuże j. O b ja w y a b styn e n cyjn e m ogą być
w y zw alan e jatrogennie, np. p o p o d a n iu n a lo kso -
nu w celu o d w ró ce n ie in to k s y k a c ji lu b p o z b y t
w czesnym rozpoczęciu k u ra c ji n a ltre kso n e m lu b
buprenorfiną. N asilen ie ze sp o łu a b stynen cyjn ego
byw a najczęściej p ro p o rc jo n a ln e d o p rz y jm o w a ­
nej d a w k i opiatów , choć psych iczn a tolerancja jest
różna: n a rkom a ni na o g ó ł ź le to le ru ją na w e t słabo
nasilone objawy, na to m ia st oso by u za le żn io n e ja ­
trogennie znoszą je re la ty w n ie dobrze.
Na obraz ty p o w e g o o p io id o w e g o zesp ołu abs­
tynencyjnego składają się o b ja w y o b ie k ty w n e (tj.
stw ierd zane w b a daniu fiz y k a ln y m ) i o b ja w y su ­
b ie k ty w n e (zgłaszane przez pacjenta).
Najczęstsze o b ja w y o b ie k ty w n e to: rozszerze­
n ie źre nic ze słabą reakcją na ś w ia tło na szczycie
nasilenia zesp ołu ab stynen cyjn ego , zw ię ksze n ie
ciśnienia tętniczego k r w i i ta c h y k a rd ia , p o d w y ż ­
szenie c ie p ło ty ciała, p ilo e re kcja (tzw . gęsia s k ó r­
ka), w y s ię k z nosa, łz a w ie n ie , z ie w a n ie , z w ię k s z o -
 3. Z A B U R Z E N IA P S YC H IC ZN E I ZA B U R ZE N IA ZA CH O W AN IA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM...
n a p o tliw o ś ć , z a b u rz e n ia snu, w y m io ty , b ieg unka
i k u r c z e m ięśn iow e.
N a to m ia s t pacjenci re la c jo n u ją g łó w n ie : p ragnie­
n i e ( „ g łó d " ) n a rk o ty k u , n u d n o ś c i, bó le m ięśniow e,
s ta w o w e i kostne, b ó le b rz u c h a i s ku rcze żołądka,
d r a ż liw o ś ć , ja d ło w s trę t, osłabienie, m ęczliw ość,
n ie p o k ó j, bóle g ło w y , ś w ia tło w s trę t, na p rze m ie n ­
n e o d c z u w a n ie gorąca i z im n a .
T y p o w y o p io id o w y z e s p ó ł a b s ty n e n c y jn y ma
n a jw ię k s z e n a sile nie w 2 -3 do b ie p o o d s ta w ie n iu
s u b s ta n c ji, a po tem p o w o li ustępuje, na w e t bez le­
c z e n ia . Z e s p ó ł a b s ty n e n c y jn y trw a zazw yczaj po
o d s ta w ie n iu h e ro in y 7 -8 d n i, „k o m p o tu " 10-12
d n i , a m e tado nu 14-21 d n i. O b ja w y zesp ołu absty-
n e n c y jn e g o u stę pują n ie ró w n o m ie rn ie ; w p ie rw ­
s z e j ko le jn o ś c i u stę pują o b ja w y s tw ie rd z a n e bada­
n i e m fiz y k a ln y m , n a to m ia s t o b ja w y sub ie ktyw ne,
t j . z g ła s z a n e p rze z chorego, u trz y m u ją się znacz­
n i e d łu ż e j. N ie k tó re ob ja w y, np. zaburzenia na­
s t r o j u o ra z up o śle d ze n ie snu, m ogą u trz y m y w a ć
s ię n a w e t przez k ilk a miesięcy.
O d m ie n n ie przebiega ze s p ó ł ab stynencyjny
p o o d s ta w ie n iu p e ty d y n y , synte tyczneg o opioidu
o o k r e s ie p ó łtrw a n ia jeszcze k ró ts z y m n iż heroina.
P s y c h ic z n y „ g łó d " n a rk o ty k u jest n a silo ny tak, jak
p o o d s ta w ie n iu h e roiny, ale o b ja w y w egetatyw ne:
ro z s z e rz e n ie źre nic, w y m io ty , b ieg unka , są słabo
n a s ilo n e . S iln ie w y ra ż o n e są n a tom iast drżenia
m ię ś n io w e , n ie p o k ó j i dra ż liw o ś ć .
W Polsce d o m in u ją 3 fo rm y fa rm a k o te ra p ii opio-
i d o w y c h zesp ołów ab styn e n cyjn ych : 1) podaw anie
a g o n is t y re cepto rów o p io id o w y c h - metadonu;
2 ) le c z e n ie agonistą receptora a 2-adrenergicznego
— k lo n id y n ą ; 3) leczenie o b ja w ow e za pomocą ben-
z o d ia z e p in (rzadziej - ne u ro le p ty k ó w ) oraz leków
p r z e c iw w y m io tn y c h , p rze ciw b ie g u n ko w ych , prze­
c iw b ó lo w y c h , a także u z u p e łn ia n ia niedoborów
w o d n o - e le k tr o lito w y c h i w ita m in o w y c h . W k ra ­
ja c h , w k tó ry c h jest dostępna bu pren orfin a, jest
o n a c h ę tn ie stosow ana d o detoksykacji, a część
k lin ic y s t ó w dostrzega jej przew agę nad m etado-
nem .
P s y c h o fa rm a k o te ra p ia objaw ow a polega g łó w ­
n i e n a p o d a w a n iu b e n z o d ia z e p in o w y c h leków
a n k s jo lity c z n y c h (najczęściej diazepam u do 3 0 -
4 0 m g /d o b ę ). N e u ro le p ty k i podaw ane są rzadziej,
p o n ie w a ż są źle to le ro w a n e przez pacjentów, za­
r ó w n o s u b ie k ty w n ie , ja k też ze w zględ u na m o ż li­
w o ś ć p o w o d o w a n ia o s try c h dyskine z. Tradycyjnie
187
preferow ana jest prom azyna (100-300 mg/dobę),
choć w y b ó r tego neuroleptyku nie jest p o tw ie r­
dzo ny w y n ik a m i badań.
Leczenie agonistam i receptorów a ;-adrener-
gicznych nawiązuje do koncepcji n a daktyw no -
ści noradrenergicznej po odstaw ieniu opiatów.
W ty m celu najczęściej stosowana jest klonid yną,
natom iast w W ielkiej B ryta n ii preferuje się lofek-
sydynę, która ma rzadziej pow odow aćortostatycz-
ne spadki ciśnienia k rw i i bradykardię. K lo n id yn ą
zmniejsza nasilenie takich objawów, jak: n u dno­
ści, w ym io ty, bóle brzucha, biegunka i w zm ożo­
na potliwość, natomiast ty lk o w n ie w ie lk im stop­
n iu w p ły w a na głód psychiczny, niepokój, bóle
stawowo-mięśniowe, zaburzenia snu. G łó w n y m i
objaw am i niepożądanym i k lo n id y n y są: n a dm ier­
na sedacja w dzień i zaburzenia snu w nocy, or-
tostatyczne spadki ciśnienia i bradykardia. Poza
ty m niewskazane jest nagłe odstaw ienie tego le­
ku. Zalecane jest stosowanie k lo n id y n y w dawce
od 1,2 do 1,5 mg/dobę. Nie są wskazane dobowe
d a w k i większe n iż 17 gg/kg masy ciała. W lecze­
n iu am bulato ryjnym zazwyczaj używ ane są daw ­
k i mniejsze n iż w leczeniu szpitalnym . K lo n id yn ą
podawana jest doustnie, w dawkach dzielonych
od 3 do 5 razy dziennie z zachowaniem 8-10-go-
dzinn ej p rze rw y nocnej. Dobową dawkę k lo n id y ­
ny najpierw stopniow o się zwiększa, a następnie
rów nież stopniow o się zmniejsza. Wadą leczenia
k lo n id y n ą jest działanie ty lk o na część objawów
zespołu abstynencyjnego, co wym aga podaw ania
innych leków o działaniu objaw ow ym , powoduje
częste objawy niepożądane i niezbyt dobre tole­
row anie tej terapii przez pacjentów, któ rzy często
żądają przedwczesnego w yp isu lub przeryw ają
abstynencję.
Wykazano, że zarów no leczenie objawowe, jak
i leczenie klonidyną pod wielom a w zględam i ustę­
puje leczeniu metadonem; m.in. w trakcie detoksy­
kacji metadonem odsetki osób kończących proce­
durę są większe, nasilenie objawów jest mniejsze,
a jego szczyt przypada później i jest łagodniejszy
n iż w przypadku pozostałych kuracji.
Z powyższych w zględów w w ielu krajach me­
toda detoksykacji z użyciem metadonu lub bu-
prenorfiny uważana jest za terapię z w yboru.
Wadą leczenia malejącymi daw kam i metadonu
jest nieco dłuższy okres hospitalizacji. Metadon
jest agonistą receptora g o przedłużonym okresie
 188 3. ZABU RZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZA C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
d z ia ła n ia . P raktyczn ie nie p o w o d u je zw iększania
tole rancji, ma słabe d z ia ła n ie euforyzujące (nie
„n a p ę d z a " m e chanizm u p o z y ty w n e g o w zm ac­
n ia n ia ) i może być p o daw an y doustnie. Leczenie
trw a od ok. 30 d n i naw et do p ó ł ro ku, p rz y czym
de toksykacja d łu g o te rm in o w a d o ty c z y g łó w n ie
u za le żn ie n ia od o p io id ó w o d łu g im okresie d zia ­
łan ia . W in n y c h p rz y p a d k a c h stosuje się detoksy­
kację k ró tk o te rm in o w ą . D a w ko w a n ie zaczyna się
od p o d a w a n ia 5-10 m g m etadonu i w pierw szej
do bie ustala się da w kę stabilną, tz n . zapobiegającą
ob ja w o m a b s ty n e n c y jn y m , którą stosuje się przez
następne 1-2 d n i. W następnych dn ia ch dawkę
s ta b iln ą zm n ie jsza się o ok. 5 m g na dobę, aż do
c a łk o w ite g o od sta w ie n ia .
W o s ta tn im czasie w n ie k tó ry c h krajach (ale nie
w Polsce) stosuje się różne w a ria n ty procedu ry
z w a n e j „s z y b k ą " (rapid opioid detoxification, ROD)
i „s u p e rs z y b k ą detoksykacją" (ultra-rapid opioid de­
toxification, U ROD). W ROD pacjenta „zabezpiecza
się" o b ja w o w o m .in . k lo n id y n ą i benzodiazepina-
m i, a na stępn ie p ro w o k u je się zespół abstynen-
c y jn y n a ltre k s o n e m i reaguje postępow aniem ob­
ja w o w y m w p rz y p a d k u p o ja w ia n ia się objaw ów
ab styn e n cy jn y c h . N ato m iast U R O D polega ona
na p re c y p ito w a n iu naloksonem , a potem n a ltre k ­
sonem , ze s p o łó w ab stynen cyjn ych, które pacjent
znosi, pozostając w z n ie c z u le n iu o g ó ln y m od k il­
k u d o k ilk u d z ie s ię c iu g o d zin . O p ró cz leczenia
k lo n id y n ą z a b urzeń w e g e ta ty w n y c h pacjent cały
czas o trz y m u je n a ltre k s o n i p o k ilk u d n ia ch jest
w y p is y w a n y z zaleceniem dalszego p rz y jm o w a ­
n ia tego le ku , k tó ry m a zabezpieczać przed na­
w ro te m . Skuteczność i bezpieczeństw o tej m etody
je st p rz e d m io te m k o n tro w e rs ji.
O p ró c z tego n ie w ie lk ie j lic z b ie pacjentów, d o ­
brze zno szących z esp ół ab styn e n cyjn y i oczeku­
jących je d y n ie o d iz o lo w a n ia od n a rk o ty k ó w i za­
be zpieczenia przed e w e n tu a ln y m i p o w ik ła n ia m i,
p o d a je się je d y n ie p ły n y , e le k tro lity i w ita m in y (z
p o w o d u b ie g u n e k i w y m io tó w ). M e toda ta, z w a­
na „w y jś c ie m na such o" (cold turkey), b u d z i jednak
w ą tp liw o ś c i etyczn e i jest p rz y c z y n ą w ie lu przed­
w czesnych w y p is ó w .
O kre s de to k s y k a c ji p o w in ie n być w y k o rz y s ta ­
n y d o z m o ty w o w a n ia d o podjęcia leczenia np.
w o śro d ka c h re h a b ilita c y jn y c h lu b program ach
a m b u la to ry jn y c h . Sama detoksykacja n ie ma w ięk­
szego w p ły w u na p rz y jm o w a n ie o p ia tó w i innych
substancji p s y c h o a k ty w n y c h w p rz yszło ści. M in i­
m a liści uw ażają, że d e to k s y k a c ja s łu ż y w y łą c z n ie
do bezpiecznego i h u m a n ita rn e g o przejścia o k re ­
su abstynencji p rze z pa cje n tó w , k tó r z y chcą tego
lub są d o tego z m u s z e n i o k o lic z n o ś c ia m i. N ie ­
m n ie j op rócz a sp e ktu h u m a n ita rn e g o i subiek­
ty w n e g o skuteczna d e to k s y k a c ja m oże zapobie­
gać p o te n c ja ln ym g ro ź n ie js z y m p o w ik ła n io m (np.
p rz e d a w k o w a n iu su b sta n cji p s y c h o a k ty w n y c h ,
a g re syw n ym z a c h o w a n io m , p rz e s tę p s tw o m w ce­
lu zdobycia p ie n ię d z y na n a r k o ty k i itp.).
Kanabinolowe zespoły abstynencyjne
O b ja w y ab styn e n cyjn e s p o w o d o w a n e o d s ta w ie ­
niem k a n a b in o li u osób u z a le ż n io n y c h w y s tę p u ­
ją ty lk o u p rz y jm u ją c y c h d łu g o d u ż e d a w k i ty c h
substancji. Na ze sp ó ł a b s ty n e n c y jn y składają się;
psychiczny g łó d k a n a b in o li, z a b u rz e n ia snu, d ra ż-
liw ość, lęk, z m n ie js z e n ie a p e ty tu , w z m o ż o n a p o -
tliw ość, za b u rze n ia d y s p e p ty c z n e , czasam i p o d ­
w yższenie te m p e ra tu ry i dreszcze. Z a b u rz e n ia
snu m ijają p o k ilk u d n ia c h , ale n ie k tó re in n e ob ja­
w y m ogą u trz y m y w a ć się p rz e z k ilk a miesięcy.
Leczenie polega na p o s tę p o w a n iu o b ja w o w y m .
Zespoły abstynencyjne w przebiegu uzależnienia
od leków uspakajających i nasennych
B e n z o d ia z e p in y . O b ja w y a b s ty n e n c y jn e p o ­
ja w ia ją się p o k ilk u lu b k ilk u n a s tu g o d z in a c h
(w zależności o d czasu d z ia ła n ia b e n z o d ia z e p in )
po o d s ta w ie n iu lu b z m n ie js z e n iu d a w k i p r z y jm o ­
w anego leku a lb o g d y d a w k a staje się n ie w y s ta r­
czająca z p o w o d u narastającej to le ra n c ji.
O b ja w y b e n z o d ia z e p in o w e g o z e s p o łu ab sty-
nencyjnego są m a ło sp e cyficzn e , a część z n ic h
jest podobna d o o b ja w ó w lę k o w y c h i zab urzeń
snu, z p o w o d u k tó ry c h b y ły p rz e p is y w a n e . D o
najczęstszych o b ja w ó w należą: n ie p o k ó j, n ie m o ż­
ność od pręże nia się, p o d n ie c e n ie , lęk, zm n ie jsze ­
nie a p e ty tu , p o tliw o ś ć , n a d w ra ż liw o ś ć na d ź w ię ­
k i, nu dności, o d c z u w a n ie z m ę c z e n ia , z a b u rze n ia
snu, d rż e n ia m ię śn io w e , s z u m w uszach, z a w ro ty
gło w y, o d c z u w a n ie „ p u s tk i w g ło w ie ", de p e rso ­
nalizacja, de realiza cja , tru d n o ś c i w ko n ce n tra cji
uw a g i, u p o ś le d ze n ie p a m ię c i, d ra ż liw o ś ć , o b n iż e ­
nie n a s tro ju , b ie g u n k i, b ó le g ło w y , k o ła ta n ie serca,
osłabienie, bó le i u s z ty w n ie n ie m ię ś n i, parestezje,
ś w ia tło w s trę t, n a d w ra ż liw o ś ć n a b o d źce senso­
ryczne, z m ie n io n y z m y s ł s m a k u (s m a k „m e ta lic z -
 3. Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R ZE N IA Z A C H O W A N IA ZW IĄZA NE Z P R Z Y J M O W A N IE M -
n y " ) , a w cięż s z y c h p rz y p a d k a c h : m a ja czenie i na­
p a d y d rg a w k o w e . O b ja w y te trw a ją ró ż n ie d łu g o :
r e la t y w n ie s z y b k o p rz e m ija ją o b ja w y z w ią z a n e
z n a d a k ty w n o ś c ią u k ła d u s y m p a ty c z n e g o , n a jd łu ­
ż e j tr w a ją z a b u rz e n ia lękow e , z a b u rz e n ia n a s tro ju
i k ło p o t y ze snem .
L e c z e n ie z e s p o łó w a b s ty n e n c y jn y c h u osób
u z a le ż n io n y c h o d b e n z o d ia z e p in m oże prz e b ie ­
gać w w a ru n k a c h a m b u la to ry jn y c h lu b s z p ita l­
n y c h , je d n a k sku te c z n o ś ć tego p ie rw s z e g o postę­
p o w a n ia jest z a z w y c z a j m a ła , p o n ie w a ż w ty c h
w a r u n k a c h tr u d n ie j o g ra n ic z y ć dostępność le k ó w
u s p o k a ja ją c y c h i n a s e n n y c h .
O b e c n ie o b s e rw u je się ten den cję d o w y d łu ż a n ia
o k r e s u sto p n io w e g o o d s ta w ia n ia b e n z o d ia z e p in
z e w z g lę d u na: m o ż liw o ś ć n a p a d ó w d rg a w k o w y c h
i rz a d z ie j s ta n ó w m a ja c z e n io w y c h ; złe tole ro w a n ie
p r z e z p a c je n tó w ta k ie g o p o s tę p o w a n ia i w z w ią z ­
k u z t y m d u ż ą n a w ro to w o ś ć . O d s ta w ia n ie benzo­
d ia z e p in p o p rz e d z o n e jest z a m ia n ą be n zo d ia ze p in
k r ó t k o d zia ła ją c y c h na e k w iw a le n tn ą da w kę śred­
n i o lu b d łu g o d z ia ła ją c y c h (np. d ia z e p a m u lu b al-
p r a z o la m u o p r z e d łu ż o n y m d z ia ła n iu ). Z m n ie js z a ­
n i e d a w e k b e n z o d ia z e p in o d b y w a się alb o w e d łu g
s c h e m a tu (np. z m n ie js z a n ie d a w k i m a ksym alne j
o o k . 10% co 7-10 d n i, w p ra k ty c e b y w a często jesz­
c z e w o ln ie js z e n p. w k a z u is ty c z n y c h p rzyp a d ka ch
t r w a n a w e t 1-2 lat), a lb o p o p rz e z z m n ie jsza n ie d o ­
s to s o w a n e d o m o n ito ro w a n e g o stężenia benzodia­
z e p in w e k r w i o ra z n a s ile n ia o b ja w ó w abstynen­
c y jn y c h . Ta d ru g a , b a rd z ie j now oczesna m etoda,
o p a r t a na d y n a m ic e e lim in a c ji b e n z o d ia z e p in i ze­
s p o łu a b sty n e n c y jn e g o p o z w a la na z w iększen ie
o d s e tk a u k o ń c z o n y c h p ro c e d u r d e toksykacyjnych ,
s k r ó c e n ie h o s p ita liz a c ji, z m n ie js z e n ie d o le gliw ości
p a c je n ta i w y p is a n ie g o n ie p o osta tn ie j daw ce ben­
z o d ia z e p in , ale p o e lim in a c ji b e n z o d ia z e p in i ustą­
p ie n i u z e s p o łu a b s ty n e n c y jn e g o . P raw do pod obn ie
p r z y c z y n ia się też d o z m n ie js z e n ia na w rotow o ści.
M e to d a ta p o z w a la u n ik n ą ć pow sze chne go błędu,
j a k i m je st u to ż s a m ia n ie o d s ta w ie n ia benzodia ze­
p i n z d o p ro w a d z e n ie m d o ich e lim in a c ji z k rw i.
T y m c z a s e m u osó b u z a le ż n io n y c h b e n z o d ia z c p i-
n e m ia m o że u tr z y m y w a ć się ty g o d n ia m i p o ostat­
n i e j da w ce , co oznacza, że znaczna część uzależ­
n io n y c h do zna p rz e s u n ię te g o w czasie zespołu
a b s ty n e n c y jn e g o ju ż p o w y p is ie d o do m u. N ie k tó ­
r z y zaleca ją w łą c z a n ie k a rb a m a z e p in y niezależnie
o d r y z y k a d rg a w e k o d s ta w ie n n y c h , g d y ż p ra w d o ­
189
p o dobn ie sprzyja to późniejszem u u trz y m y w a n iu
abstynencji.
U części osób z w ystę p u ją cym i u p rz e d n io lu b
z ao strzon ym i odstaw ieniem be n zo d ia ze p in za­
b u rz e n ia m i de presyjn ym i i lę k o w y m i w d ru g ie j
p o ło w ie leczenia zespołu abstynencyjnego m ożna
w łączyć leki przeciw depresyjne.
P ow ażnym problem em k lin ic z n y m są d łu g o
utrzym ujące się zaburzenia snu, któ re często p rz y ­
czyniają się do nieuzgodnionego z lekarzem p rz y j­
m ow ań iem leków nasennych. A b y z m in im a l izow ać
ten problem , postuluje się stosowanie ta k ic h leków
prom ujących sen, jak trazodon lu b m irta za p in a .
Farm akoterapia zespołów lę ko w ych u osób
uzależnionych od be nzodia zepin jest p o w a ż n y m
problem em : nieb e n zo d ia ze p in o w y a n k s jo lity k
- b u spiron jest zazw yczaj n iesku teczny u osób
przyjm ujących p rzew lekle be nzodia zepiny. Bar­
d ziej skuteczne w yd a ją się leki z in n y c h g ru p , m a­
jące w łaściw ości przeciw lękow e (np. n ie któ re leki
przeciw depresyjne).
W po jedynczych badaniach e ksp e rym e n ta l­
nych do leczenia be nzo d ia ze p in o w ych zesp ołów
ab stynencyjnych stosow ano w ie le le kó w (m .in.
le k i przeciw depresyjne z ró żnych g ru p , a n k s jo li-
ty k i o d z ia ła n iu se roton in erg icznym , kw a s w a l-
p ro in o w y , ho rm on y sterydow e, częściow i agoniści
i antagoniści receptorów b e n zo d ia ze p in o w ych ,
le k i blokujące receptor (3-adrenergiczny, b lo ke ry
ka n a łu w apn iow ego itp.) z ró ż n y m i re zu lta ta m i,
niew ystarczającym i d o re kom en dow a nia ich do
postępow ania rutynow ego.
N ie b e n z o d ia z e p in o w e le k i nasenne. N ieben-
zod ia zepin ow e leki nasenne (np. zolp id e m i zop i-
klon) do niedaw na uw ażane b y ły za pozbaw ione
potencjału uzależniającego m .in. ze w zg lę d u na
selektyw ność d ziała nia na podjedn ostkę receptora
benzodiazepinow ego. U części osób, szczególnie
d łu ż e j przyjm ujących te leki, do ch o d zi d o zw ię k ­
szenia tolerancji oraz od czu w a n ia ich d zia ła n ia
anksjolitycznego i euforyzującego oraz p rz y jm o ­
w a n ia ich także w dzień i znacznych tru d n o ś c i
w od staw ieniu leku lu b z m n ie jszeniu jego d a w k i.
Z espól abstynencyjny w przebiegu uza le żnie­
nia od nieb enzo diazep inow ych leków nasennych
jest zbliżon y do be nzodia zepino w ego zespołu
abstynencyjnego.
Brak standardów postępow ania w ta kich p rz y ­
padkach. Zazwyczaj przestaw ia się pacjenta na
 190 3. Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
a d e k w a tn ą d a w k ę b e n z o d ia z e p in ś re d n io lu b d łu ­
g o d z ia ła ją c y c h i p o s tę p u je p o d o b n ie , ja k w p r z y ­
padku le c z e n ia b e n z o d ia z e p in o w y c h z e s p o łó w
a b s ty n e n c y jn y c h .
B a r b it u r a n y . U z a le ż n ie n ia od b a rb itu ra n ó w ,
a co za ty m id z ie , b a rb itu ra n o w e z e s p o ły a b sty-
n e n c y jn e , o s ta tn io s p o ty k a się rz a d z ie j w z w ią z k u
z o g ra n ic z e n ie m d o s tę p n o ś c i d o tej g r u p y le k ó w .
O b ja w y są z a z w y c z a j p o d o b n e , ja k w p rz y p a d k u
b e n z o d ia z e p in o w y c h z e s p o łó w a b s ty n e n c y jn y c h ,
a le z n a c z n ie b a rd z ie j n a s ilo n e . C z ę s ty m p ro b le ­
m e m są z e s p o ły m a ja c z e n io w e , a jeszcze częst­
s z y m : n a p a d y d rg a w k o w e , n ie rz a d k o g ro m a d n e
lu b p rz e c h o d z ą c e w s ta n y p a d a c z k o w e .
P o d a w a n ie b e n z o d ia z e p in m oże okazać się n ie ­
w y s ta rc z a ją c e i u zna c z n e j części osób n a le ż y p o d a ­
w a ć b a rb itu r a n y i in n e le k i p rz e d w d rg a w k o w e .
Zespoły abstynencyjne w przebiegu uzależnienia
o d substancji stym ulujących
N ie k tó r z y b a d a c z e w y ró ż n ia ją tr z y ty p o w e fa z y
z e s p o łu a b s ty n e n c y jn e g o w y s tę p u ją c e g o u osób
u z a le ż n io n y c h o d k o k a in y , in n i tw ie rd z ą , że częst­
sze są p r z y p a d k i be z fa z o w o ś c i p rz e b ie g u . P ie rw ­
sze o b ja w y p o ja w ia ją się w k ilk a d z ie s ią t m in u t p o
o s ta tn ie j d a w c e k o k a in y . W te d y z e s p ó ł a b s ty n e n -
c y jn y p rz e ja w ia się g łó w n ie d y s fo rią , a n h e d o n ią ,
ła t w y m ir y to w a n ie m się, lę k ie m , g ło d e m k o k a in y
i tr u d n o ś c ia m i w z a ś n ię c iu , m o g ą też p o ja w ia ć się
m y ś li sam o b ó jc z e . S tan ten z m ie n ia się w o d rę ­
tw ie n ie , b r a k e n e rg ii i tr w a o d 1 d o o k . 40 g o d z in .
W z m o ż o n a se n n o ść u tr z y m u je się p rz e z o k. 8 -5 0
g o d z in . N a s tę p n ie m o ż n a o b s e rw o w a ć 1 - 4 -d n io -
w y s ta n w z g lę d n e j p o p ra w y , p o k tó re j na stę p u je
fa za z o b n iż o n y m n a s tro je m , a n h e d o n ią , d y s fo rią ,
lę k ie m , ła t w y m ir y to w a n ie m się i o d c z u w a n ie m
b r a k u e n e rg ii. Ta d ru g a faza trw a najczęściej 1-10
ty g o d n i, a p o n ie j n a s tę p u je faza trz e c ia p rz e ja w ia ­
jąca się s iln y m g ło d e m k o k a in y , k tó ra m o że trw a ć
n a w e t p o n a d 1,5 m iesią ca.
Z e s p ó ł a b s ty n e n c y jn y u u z a le ż n io n y c h o d a m ­
fe ta m in y p o ja w ia się na o g ó ł w ok. 12 g o d z . p o
p r z y ję c iu o s ta tn ie j d a w k i, p o d w z g lę d e m p s y c h o -
p a to lo g ic z n y m je st z b liż o n y d o z e s p o łu a b s ty ­
n e n c y jn e g o p o o d s ta w ie n iu k o k a in y , ale n a s ile n ie
o b ja w ó w je s t na o g ó ł m n ie jsze . P rz e z p ie rw s z e
2 - 3 d n i o b s e rw u je się w z m o ż o n ą senność, o b n i­
ż o n y n a s tró j, zm ę c z e n ie , p o te m te o b ja w y m ijają ,
a z w ię k s z a się ła k n ie n ie .
B ra k s p e c y fic z n e g o p o s tę p o w a n ia w te g o t y p u
z e s p o ła c h . O s ta tn io c o ra z cz ę ś c ie j s to s u je się n o w ­
sze le k i p r z e c iw d e p re s y jn e n p . flu o k s e ty n ę .
Nikotynowe zespoły abstynencyjne
N ik o ty n o w e z e s p o ły a b s ty n e n c y jn e są b a rd z o p o ­
w szechn e. K a ż d a o so b a u z a le ż n io n a o d ty t o n iu
o d c z u w ra je k ilk a ra z y d z ie n n ie i je s t to p o w o d e m
się g a n ia p o p a p ie ro s y . U w ię k s z o ś c i u z a le ż n io n y c h
o b ja w y a b s ty n e n c y jn e w y m u s z a ją , a b y p ie r w s z ą
c z y n n o ś c ią p o o b u d z e n iu b y ło s ię g n ię c ie p o t y ­
to ń , a u części o s ó b są p r z y c z y n ą p r z e r y w a n ia sn u
i p a le n ia w ś ro d k u n o c y . N a z e s p ó ł a b s ty n e n c y jn y
s k ła d a ją się m .in .: d r a ż liw o ś ć i p o ir y to w a n ie , u p o ­
ś le d z e n ie p a m ię c i i k o n c e n tr a c ji u w a g i, o b n iż e n ie
n a s tro ju , n ie p o k ó j, z m ę c z e n ie , o s p a ło ś ć , z a b u rz e ­
n ia snu , z a w r o ty i b ó le g ło w y , z w ię k s z o n y a p e ty t
i z w ię k s z e n ie m a s y c ia ła , z a p a rc ia , k u rc z e m ię ­
śn io w e , w z m o ż o n a p o tliw o ś ć , k a s z e l. W z e s p o le
a b s ty n e n c y jn y m c z ę s to w y s tę p u je lę k , ale n ie je s t
o n p o w s z e c h n ie u z n a w a n y za je g o s k ła d o w ą , p o ­
n ie w a ż najczę ściej p o ja w ia się ju ż w c h w ili p o d e j­
m o w a n ia d e c y z ji o z a p rz e s ta n iu p a le n ia .
Le czenie n ik o ty n o w e g o z e s p o łu a b s ty n e n c y jn e ­
go n ie jest celem s a m y m w sob ie , le cz in te g ra ln ą
częścią leczen ia u z a le ż n ie n ia o d ty to n iu . W ty m ce ­
lu s toso w ane są n ik o t y n o w a te ra p ia zastę pcza i b u ­
p ro p io n . N a jszyb sze i n a jb a rd z ie j z b liż o n e d z ia ła n ie
d o d z ia ła n ia n ik o t y n y w w y r o b a c h t y to n io w y c h
m a n ik o ty n a p o d a w a n a w s p ra y a c h . S z c z e g ó ln ie
zaleca się ją o s o b o m z b a rd z ie j z a a w a n s o w a n y m
u z a le ż n ie n ie m i s z c z e g ó ln ie p o p rz e b u d z e n iu .
Zespoły abstynencyjne u uzależnionych
od lotnych rozpuszczalników
Z e s p o ły a b s ty n e n c y jn e u o s ó b u z a le ż n io n y c h o d
tej g r u p y s u b s ta n c ji w y s tę p u ją n a o g ó ł m ię d z y 2 .
a 5. d n ie m p o z a p rz e s ta n iu ic h u ż y w a n ia . N a jc z ę ­
ściej w y s tę p u ją c e o b ja w y to : z a b u rz e n ia s n u , n u d ­
no ści, d rż e n ia m ię ś n io w e , p o tliw o ś ć , o d c z u w a n ie
d y s k o m fo r tu w b r z u c h u i k la tc e p ie r s io w e j, d r a ż l i ­
w ość. C z a s a m i o p is y w a n o m a ja c z e n ia .
L e c z e n ie je s t z b liż o n e d o le c z e n ia a lk o h o lo w y c h
z e s p o łó w a b s ty n e n c y jn y c h .
3.4.2. Przewlekła halucynoza alkoholowa
W p o ls k ie j p r a k ty c e k lin ic z n e j r o z r ó ż n ia się p r z e ­
w le k łe i o s tre h a lu c y n o z y a lk o h o lo w e , p r z y c z y m
 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ ZA N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
te o s ta tn ie tr a k tu je s ię ja k o w a r ia n t z e s p o łu abs-
ty n e n c y jn e g o b lis k i m a ja c z e n iu a lk o h o lo w e m u .
W n ie k tó r y c h k ra ja c h w s z y s tk ie h a lu c y n o z y tra k ­
t u je się łą c z n ie , z te g o w z g lę d u są tru d n o ś c i w in ­
te r p r e ta c ji d a n y c h e p id e m io lo g ic z n y c h .
E tio lo g ia p r z e w le k łe j h a lu c y n o z y a lk o h o lo w e j
je s t z w ią z a n a z w ie lo le t n im in te n s y w n y m p i­
c ie m a lk o h o lu . N ie ja s n e są p o w ią z a n ia tej c h o ro ­
b y z p s y c h o z a m i s c h iz o f r e n ic z n y m i m .in . d la te g o ,
ż e w części p r z y p a d k ó w ro z p o z n a n ie ró ż n ic o w e
d o ty c z ą c e ty c h c h o ró b je s t tr u d n e . N ie m n ie j w ro ­
d z in a c h o só b z h a lu c y n o z a m i m o ż n a d o ść często
s t w ie r d z ić p r z y p a d k i p s y c h o z s c h iz o fre n ic z n y c h ,
c h o ć b a d a n ia g e n e ty c z n e n ie p o tw ie rd z a ją is tn ie ­
n ia p o te n c ja ln e g o w s p ó ln e g o c z y n n ik a g e n e ty c z ­
n e g o . P o d e jrz e w a się, że w y s tę p u je g e n e ty c z n a
p r e d y s p o z y c ja d o u s z k o d z e n ia p rz e z a lk o h o l spe­
c y fic z n y c h s t r u k t u r m ó z g u , s k u tk u ją c e g o p o w s ta ­
n ie m o m a m ó w . P rz e w le k łe h a lu c y n o z y częściej
s p o ty k a się u o s ó b p r z y jm u ją c y c h o p ró c z a lk o h o lu
i in n e s u b s ta n c je p s y c h o a k ty w n e .
P ato g e n e za p r z e w le k łe j h a lu c y n o z y a lk o h o lo ­
w e j je s t m a ło p o z n a n a . P rz y p u s z c z a się, że u osób
z tą c h o ro b ą d o c h o d z i d o z w ię k s z e n ia o ś ro d k o w e j
a k ty w n o ś c i u k ła d u d o p a m in e rg ic z n e g o i z m n ie j­
s z e n ia w r a ż liw o ś c i re c e p to ró w d o p a m in e rg ic z -
n y c h . P o d e jrz e w a s ię te ż , że p e w n ą ro lę patoge-
n e ty c z n ą m o ż e o d g r y w a ć z m ie n io n a a k ty w n o ś ć
u k ła d u s e r o to n in e rg ic z n e g o , z w ię k s z o n e stężenie
P - k a r b o lin y lu b z m ia n y s t r u k t u r y b ło n n e u ro n a l-
nych.
N a o b ra z k l in ic z n y s k ła d a ją się g łó w n ie o m a m y
s łu c h o w e , k t ó r y m c z a s a m i to w a rz y s z ą p r a w d o p o ­
d o b n ie w tó r n e u r o je n ia , g łó w n ie prz e ś la d o w c z e .
W r ó ż n ic o w a n iu z p s y c h o z a m i s c h iz o fre n ic z n y m i
p r z y d a tn a m o ż e b y ć d o ś ć ty p o w a tre ść o m a m ó w
w p o s ta c i d ia lo g u p ro w a d z ą c e g o sw e g o ro d z a ju
są d n a d z a c h o w a n ie m p a c je n ta .
P rz e w le k ła h a lu c y n o z a a lk o h o lo w a z a c z y n a się
p o w ie lo le t n im in te n s y w n y m p ic iu a lk o h o lu . W y ­
n i k i le c z e n ia n e u r o le p ty k a m i są z a z w y c z a j do bre,
je ś li id z ie o u s tą p ie n ie lu b z m n ie js z e n ie in te n s y w ­
n o ś c i o m a m ó w , je d n a k p a c je n c i często p r z e ry w a ją
le c z e n ie a m b u la to ry jn e , co p o w o d u je n a w r o ty i to
c z ę s to n ie z a le ż n ie o d tego, c z y p a c je n t p ije a lk o ­
h o l, c z y u tr z y m u je a b s ty n e n c ję .
L e c z e n ie m z w y b o r u są le k i n e u ro le p ty c z n e ,
p r z y c z y m p o w s z e c h n ie u w a ż a się, że s ta n d a r­
d o w o p o w in n o s ię s to s o w a ć p o c h o d n e b u ty ro -
191
fe n o n u , g łó w n ie h a lo p e ry d o l w d a w ce d o 20 m g.
P odkreśla się, że ma on m a łe d z ia ła n ie he p a to to k-
syczne, słabe d z ia ła n ie a n ty c h o lin e rg ic z n e i re la ­
ty w n ie słabe d z ia ła n ie cc-a dren olityczne (m niejsza
s k łonn ość d o o rto s ta ty c z n y c h s p a d k ó w ciśnien ia).
H a lo p e ry d o l w tej g ru p ie c h o ry c h n ie p rz y c z y n ia
też się znacząco d o z w ię k s z e n ia ry z y k a n a p a d ó w
d rg a w k o w y c h . U w aża się, że czasa m i leczen ie
n e u ro le p ty c z n e m ożna p rz e rw a ć w p r z y p a d k u
c a łk o w ite g o ustą p ie n ia o m a m ó w bez w ię ksze g o
ry z y k a spo n ta n iczn e g o n a w ro tu , ale jest to s y tu ­
acja raczej rza dka, częściej w y s tę p u ją s ta n y n ie p e ł­
nej p o p ra w y i zao strzenia, co w y m a g a w ie lo le t­
nie g o p o d a w a n ia n e u ro le p ty k u . W p rz y p a d k a c h
o p o rn y c h w k a z u is ty c z n y c h pracach d o n o szo n o
o du że j skute czności ry s p e ry d o n u .
3.4.3. Paranoja alkoholowa
Paranoja a lk o h o lo w a jest s to s u n k o w o rz a d k ą p rz e ­
w le k łą psychozą s p o w o d o w a n ą p rz e w le k ły m , in ­
te n s y w n y m p icie m a lk o h o lu . W e tio pato gen ezie
tej psychozy, o p ró cz w p ły w u a lk o h o lu , w y m ie n ia
się m .in . pa ra n o iczn e cechy oso b o w o ści p rz e d c h o -
ro bow ej, m a nifestu ją ce się m .in . z w ię k s z o n ą p o ­
d e jrz liw o ś c ią , p o n a d p rze cię tn ą z a z d ro ś c ią o p a rt­
nera, s z ty w n o ś c ią s tr u k tu r p o z n a w c z y c h , u p o ­
rem , skło n n o ścią d o w y ja ś n ia n ia s p ra w d o końca
itp . Paranoja a lk o h o lo w a w y s tę p u je p ra k ty c z n ie
w y łą c z n ie u m ężczyzn.
O b ra z p sych o p a to lo g iczn y p a ra n o i a lk o h o lo w e j
w zaa w a nsow a nej postaci n ie s p ra w ia w ię k s z y c h
k ło p o tó w ; sp ro w a d za się o n p ra k ty c z n ie d o u sys­
te m a ty z o w a n y c h u ro je ń n ie w ia ry m a łże ń skie j.
Postaci m n ie j na silo ne m o gą n a to m ia s t sp ra w ia ć
p o w a ż n e tru d n o ś c i d ia g n o s ty c z n e m .in . dlatego,
że u w iększości osób u z a le ż n io n y c h o d a lk o h o lu
w y s tę p u je z w ię kszo n a (choć n ie k o n ie c z n ie pa­
to lo g iczn ie ) zazdrość o p a rtn e ra (p a rtn e rz y osób
u z a le ż n io n ych często u n ik a ją w s p ó łż y c ia , p o szu ­
k u ją in n y c h p a rtn e ró w lu b w in n y sposób dają
p re te k s ty do podejrzeń). P om ocne w ro z p o z n a n iu
ró ż n ic o w y m zazd rości p o s p o lite j i u ro je n io w e j
m oże być s tw ie rd z a n ie : a b su rd a ln o ści w y p o w ia ­
d a n y c h treści (d z ie s ią tk i ko ch a n kó w , p o d e jm o ­
w a n ie s to s u n kó w z p rz y g o d n y m i p a rtn e ra m i i w
m a ło p ra w d o p o d o b n ych sytuacjach), p o ja w ie n ie
się w ą tp liw o ś c i co d o o jco stw a d zie ci, p o d e jm o ­
w a n ie a k ty w n o ś c i m ającej na celu p o tw ie rd z e n ie
 192 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
n ie w ie rn o ś c i p a r tn e r k i (śle d ze n ie , z a s a d z k i na
s c h a d z k i, s p ra w d z a n ie to re b e k , n o ta te k i b ie liz n y
p a r tn e r k i i z n a jd o w a n ie rz e k o m y c h d o w o d ó w na
n ie w ie rn o ś ć , p s y c h ic z n e i fiz y c z n e w y m u s z a n ie
p r z y z n a w a n ia się d o n ie w ie rn o ś c i itp.).
P rz e b ie g p a ra n o i je st z a z w y c z a j p rz e w le k ły ,
le c z e n ie n a o g ó ł p r z y n o s i je d y n ie cz ę ś c io w ą p o ­
p ra w ę , a o k re s y z a o s trz e ń z a z w y c z a j w y m a g a ją
h o s p ita liz a c ji ze w z g lę d u n a m o ż liw o ś ć ag resji
w s to s u n k u d o p a rtn e rk i.
L e c z e n ie o g ra n ic z a się g łó w n ie d o p s y c h o fa r-
m a k o te r a p ii i u z u p e łn ia n ia n ie d o b o ró w p o k a r­
m o w y c h z w ią z a n y c h z p r z e w le k ły m p ic ie m a l­
k o h o lu i z a z w y c z a j n ie p e łn o w a rto ś c io w ą d ie tą
o ra z p o a lk o h o lo w y m i z a b u rz e n ia m i w c h ła n ia n ia .
W p s y c h o fa r m a k o te ra p ii p re fe ru je się h a lo p e ry -
d o l, czę ście j n iż w p r z y p a d k u p rz e w le k łe j h a lu ­
c y n o z y s to s u je się n e u ro le p ty k i fe n o tia z y n o w e
(p e rfe n a z y n a , c h lo ro p ro m a z y n a ). S to s o w a n ie
n e u r o le p ty k ó w o p r z e d łu ż o n y m d z ia ła n iu w ią ż e
się z p o w a ż n y m n ie b e z p ie c z e ń s tw e m in te ra k c ji
ty c h le k ó w z a lk o h o le m . R y z y k o n a w r o tó w p ic ia
a lk o h o lu je s t z n a c z n e , a p s y c h o te ra p ia ty p o w a
d la le c z e n ia u z a le ż n ie n ia o d a lk o h o lu je s t p rz e z
p a c je n tó w z p a ra n o ją z a z w y c z a j n ie a k c e p to w a n a ,
a w y n i k i m ie rn e .
P e w n e z n a c z e n ie m a te ra p ia p a rtn e rk i, k tó ra za­
z w y c z a j w y k a z u je c e c h y w s p ó łu z a le ż n ie n ia .
3.4.4. Zespoły amnestyczne
Z e s p o ły a m n e s ty c z n e p o n a d u ż y w a n iu s u b s ta n c ji
p s y c h o a k ty w n y c h najczęściej w y s tę p u ją w p rz e ­
b ie g u p rz e w le k łe g o a lk o h o liz m u , rz a d z ie j u u z a ­
le ż n io n y c h o d b a rb itu r a n ó w i b e n z o d ia z e p in .
Zespół Wernickego-Korsakowa
(alkoholow y zespól amnestyczny,
zespól amnestyczny Korsakowa,
psychoza Korsakowa, encefalopatia Wernickego)
O s ta tn io c o ra z częściej ro z p a tru je się łą c z n ie a lk o ­
h o lo w y z e s p ó ł a m n e s ty c z n y z e n c e fa lo p a tią W e r­
n ic k e g o , u w a ż a ją c te n d r u g i za p a to m o rfo lo g ic z n e
p o d ło ż e m a n ife s tu ją c e g o się k lin ic z n ie z e s p o łu
a m n e s ty c z n e g o .
W e tio p a to g e n e z ie n a jw a ż n ie js z ą ro lę p rz y p is u je
się p r z e w le k łe m u , in te n s y w n e m u p ic iu a lk o h o lu ,
k tó re na ró ż n e j d r o d z e p r o w a d z i d o n ie d o b o ró w
p o k a rm o w y c h , a w s z c zeg ólności n ie d o b o ru w i­
ta m in y B,. B a d a n ia d o ś w ia d c z a ln e n a z w ie rz ę ta c h
p o t w ie r d z iły p r z y p u s z c z e n ia , że w y k lu c z e n ie
w d ie c ie w it a m in y B, p r o w a d z i d o z m ia n z a p a ln o -
- k r w o t o c z n o - z w y r o d n ie n io w y c h n e u ro n ó w , p o ­
d o b n y c h d o w y s tę p u ją c y c h w e n c e fa lo p a tii W e r­
n ic k e g o . Z m ia n y ta k ie p o w o d u ją te ż a w ita m in o z y
B, o in n e j e tio lo g ii n iż a lk o h o lo w a . To, ż e z e s p ó ł
W e rn ic k e g o -K o rs a k o w a w y s tę p u je t y l k o u czę ści
osób u z a le ż n io n y c h , t łu m a c z y s ię m .in . g e n e ty c z ­
n ie u w a r u n k o w a n y m z m n ie js z e n ie m a k ty w n o ś c i
tra n s k e to la z y .
P a to m o rfo lo g ic z n ie e n c e fa lo p a tia W e rn ic k e g o
c h a ra k te ry z u je się n a jc z ę ś c ie j r o z le g ły m i z m ia n a ­
m i z a p a ln o - k r w o t o c z n o - z w y r o d n ie n io w y m i n e u ­
ro n ó w z lo k a liz o w a n y c h w o k o lic a c h trz e c ie j k o ­
m o ry , w o d o c ią g u , c z w a r te j k o m o r y , c ia łe k s u te c z -
k o w a ty c h , g r z b ie to w o - ś r o d k o w e j c z ę ś c i w z g ó r z a
i is to ty s za re j o k o ło w o d o c ią g o w e j. B a d a n ia fa r m a ­
k o lo g ic z n e w y k a z a ły u s z k o d z e n ia p r z e w o d n ic ­
tw a c h o lin e rg ic z n e g o i n o ra d r e n e rg ic z n e g o .
W p o s ta c ia c h zaaw ansow anych e n c e fa lo p a ­
tia W e rn ic k e g o n e u r o lo g ic z n ie m a n ife s tu je s ię
u p o ś le d z e n ie m f u n k c ji g łó w n ie n e r w ó w czasz­
k o w y c h , a w s z c z e g ó ln o ś c i o k o r u c h o w y c h , z a b u ­
r z e n ia m i ś w ia d o m o ś c i ze s ta n a m i o s łu p ie n io w y -
m i lu b p o d n ie c e n ie m , n a p a d a m i d r g a w k o w y m i.
W c z e ś n ie j z a z w y c z a j m a n ife s tu je s ię z e s p o łe m
a m n e s ty c z n y m , c z y li u p o ś le d z e n ie m , a c z ę s to c a ł­
k o w itą n ie m o ż liw o ś c ią z a p a m ię ty w a n ia . S ta n ta ­
k i w y n ik a z o b u s tr o n n e g o u s z k o d z e n ia o b w o d ó w
P apeza (o b e jm u ją c y c h m .in . u k ła d lim b ic z n y ) , p o
k tó r y c h w s ta n a c h n o r m a ln y c h k r ą ż y in fo r m a c ja
n im z o s ta n ie z a p a m ię ta n a . C h o r z y z a lk o h o lo w y ­
m i z e s p o ła m i a m n e s ty c z n y m i n a jc z ę ś c ie j n ie są
k r y ty c z n i w o b e c p o w a ż n y c h z a b u r z e ń z a p a m ię ­
ty w a n ia ( „ n ie p a m ię ta ją , ż e n ie p a m ię ta ją " ), a l u k i
p a m ię c io w e w y p e łn ia ją k o n fa b u la c ja m i. Z a b u r z e ­
n ia z a p a m ię ty w a n ia są p r o p o r c jo n a ln ie z n a c z n ie
b a rd z ie j n a s ilo n e n iż u p o ś le d z e n ie in n y c h f u n k c ji
p o z n a w c z y c h . R o k o w a n ie c o d o ż y c ia w z e s p o ła c h
m a n ife s tu ją c y c h s ię g łó w n ie z e s p o łe m a m n e s ty c z ­
n y m je s t r e la ty w n ie d o b re , n a to m ia s t w fo r m a c h
c ię ż s z y c h , z o b ja w a m i n e u r o lo g ic z n y m i, u m ie r a l­
ność je st z n a c z n a . Z e s p o ły a m n e s ty c z n e są b a r d z o
in w a lid y z u ją c e , c h o r z y n ie są w s ta n ie p ra c o w a ć
z a w o d o w o , a c z ę s to w y m a g a ją p o m o c y o s ó b tr z e ­
c ic h . S ta n y p o d n ie c e n ia są r z a d k ie , z n a c z n ie p o ­
w s z e c h n ie js z e je s t s p o w o ln ie n ie p s y c h o ru c h o w e ,
z o b o ję tn ie n ie , u tr a ta z a in te re s o w a ń .
 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E I Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
W s ta n a c h , w k t ó r y c h d o m in u je z e s p ó ł a m n e ­
s ty c z n y , le c z e n ie m z w y b o ru je s t u z u p e łn ia n ie
n ie d o b o r ó w w i t a m i n y B, d r o g ą p a re n te ra ln ą . Z a ­
z w y c z a j w s k a z a n e je s t u z u p e łn ia n ie in n y c h n ie ­
d o b o r ó w p o k a r m o w y c h i d b a ło ś ć o o g ó ln y s ta n
z d r o w ia (le c z e n ie z a b u rz e ń k rą ż e n ia , p r a w id ło w a
w e n ty la c ja , le c z e n ie s ta n ó w z a p a ln y c h ). Z w y c z a jo ­
w o sto su je się le k i n o o tro p o w e (p ira c e ta m , c e n łro -
fe n o k s y n a ), a le s k u te c z n o ś ć ta k ie g o p o s tę p o w a n ia
n ie je s t d o s ta te c z n ie d o w ie d z io n a . K a z u is ty c z n e d o ­
n ie s ie n ia o s to s o w a n iu w a lk o h o lo w y c h zesp ołach
a m n e s ty c z n y c h le k ó w z w ię k s z a ją c y c h p rz e k a ź n ic -
t w o s e ro to n in e rg ic z n e (flu w o k s a m in a ) p r z y n io s ły
s p rz e c z n e w y n ik i, p o d o b n ie ja k le k ó w p o p ra w ia ją ­
c y c h p r z e w o d n ic tw o n o ra d re n e rg ic z n e (k lo n id y n a ).
C ię ż s z e p r z y p a d k i z d o m in u ją c ą s y m p to m a ty k ą
n e u r o lo g ic z n ą w y m a g a ją z a z w y c z a j in te n s y w n e ­
g o le c z e n ia i o p ie k i p ie lę g n ia r s k ie j na o d d z ia ła c h
n e u r o lo g ic z n y c h lu b in te r n is ty c z n y c h .
C e n tra ln a m ie lin o liz a m ostu
W o s ta tn ic h la ta c h z w ię k s z a s ię z a in te re s o w a n ie
c e n tr a ln ą m ie lin o liz ą m o s tu . W y n ik a to z tego, że
n o w e te c h n ik i o b r a z o w a n ia m ó z g o w ia p o z w a la ją
n a p r z y ż y c io w e je j ro z p o z n a n ie , w ty m p r z y p a d ­
k ó w u b o g o - lu b b e z o b ja w o w y c h . O b e c n ie u w a ż a
s ię , ż e p r z y p a d k i m ie lin o liz y są z n a c z n ie b a rd z ie j
p o w s z e c h n e n i ż s ię to d o n ie d a w n a w y d a w a ło ,
a w ła ś c iw e s ta r a n n e le c z e n ie , p ie lę g n a c ja i re h a b i­
lita c ja m o g ą p r o w a d z ić n ie t y lk o d o p rz e ż y c ia c h o ­
re g o , a le d o z m n ie js z e n ia s ię lu b w rę c z w y c o fa n ia
o b ja w ó w k lin ic z n y c h .
E tio p a to g e n e z a c e n tra ln e j m ie lin o liz y m o s tu
je s t p r a w d o p o d o b n ie w ie lo c z y n n n ik o w a , cho ć
w ię k s z o ś ć je j p r z y p a d k ó w je s t z w ią z a n a z u z a ­
le ż n ie n ie m o d a lk o h o lu . P ra w d o p o d o b n ie is to tn ą
r o lę o d g r y w a ją s ta n y h ip o n a tr e m ii, h ip o k a lie m ii,
h ip o fo s fa te m ii, s ta n y za p a ln e , p ro c e s y a u to im m u -
n iz a c y jn e , n ie d o k rw is to ś ć , n ie d o b o ry p o k a rm o w e
i z ł y sta n o g ó ln y . W ś w ie tle c o ra z lic z n ie js z y c h o b ­
s e rw a c ji k lin ic z n y c h i b a d a ń d o ś w ia d c z a ln y c h na
z w ie rz ę ta c h w y d a je się, że z n a c z n a część p rz y p a d ­
k ó w c e n tra ln e j m ie lin o liz y m o s tu s p o w o d o w a n a jest
ja tr o g e n n y m s z o k ie m o s m o ty c z n y m w w y n ik u z b y t
s z y b k ie g o u z u p e łn ia n ia n ie d o b o ru jo n ó w sodu.
A n a to m o p a to lo g ic z n ie s tw ie rd z a się k u lis te
o g n is k a d e m ie lin iz a c ji z lo k a liz o w a n e c e n tra ln ie
w m o ś c ie . W p r z e c iw ie ń s tw ie d o c e n tra ln y c h m ie -
l i n o l i z m o s tu o in n e j e tio lo g ii, m ie lin o liz ie m o s tu
193
u a lk o h o lik ó w rz a d k o to w a rz y s z ą o g n is k a d e m ie -
n iliz a c ji o in n e j lo k a liz a c ji.
C e n tra ln ą m ie lin o liz ę m o stu d a w n ie j s tw ie rd z a ­
n o w y łą c z n ie u osób z m a rły c h z p o w o d u cię żkich
p o w ik ła ń a lk o h o liz m u . D z ię k i m o ż liw o ś c i p rz y ż y ­
c iow eg o jej ro zp o zn a n ia często m o żn a o b se rw o w a ć
jej dość ty p o w y przebieg: h o sp ita liza cja z p o w o d u
n a silo n ych lu b p o w ik ła n y c h ze sp o łó w a b s ty n e n c y j-
nych, s tw ie rd z e n ie zna cznych za b u rze ń e le k tro lito ­
w y c h , in te n s y w n e w y ró w n y w a n ie ty c h n ie d o b o ­
rów , przejściow a, k ilk u d n io w a p o p ra w a , g w a łto w n e
pogorszenie polegające g łó w n ie na n ie d o w ła d a c h ,
zab urzen iach św ia d o m o ści i d rg a w k a c h .
W o b e c n y m sta n ie w ie d z y n a jw ię k s z ą r o lę o d g ry -
w a z a p obieg anie w y s tą p ie n iu c e n tra ln e j m ie lin o li­
z y m o stu. Polega o n o na w y k r y w a n iu c z y n n ik ó w
z w ię ksza ją cych ry z y k o w y s tą p ie n ia c e n tra ln e j m ie ­
lin o liz y m o stu i leczen iu ty c h z a b u rz e ń , p r z y c z y m
na le ż y z w ró c ić uw agę, że leczen ie n a w e t zn a czn e j
h ip o n a tre m ii (p o n iż e j 100 m E q /l) p o w in n o być b a r­
d z o w olne , ro z c ią g n ię te na co n a jm n ie j k ilk a d n i.
B adanie m e to d ą to m o g ra fii k o m p u te ro w e j m oże
da w a ć w y n ik i fa łs z y w ie n e g a ty w n e , d la te g o b ra k
z m ia n w T K u osób z p o d e jrz e n ia m i c e n tra ln e j m ie ­
lin o liz y m o stu p o w in ie n s k u tk o w a ć w y k o n a n ie m
b a dania m e to d ą re zo n a n su m a g n e ty c z n e g o .
Otępienie alkoholowe
P icie a lk o h o lu d z ia ła n e g a ty w n ie na n e u ro n y o.u.n.
w w ie lo r a k i sposób. O p ró c z b e z p o ś re d n io to k ­
syczne go d z ia ła n ia a lk o h o lu i a ld e h y d u o c to w e g o
w y m ie n ia się m .in . z ja w is k a a u to im m u n iz a c y jn e
( p ro d u k ty ko n d e n sa cji n ie k tó ry c h b ia łe k z a ld e h y ­
d e m o c to w y m są s iln y m i a n ty g e n a m i), n ie d o b o ry
p o k a rm o w e (g łó w n ie w ita m in y B ^, n a d c iś n ie n ie
tętnicze, częste u ra z y c z a s z k i i in n e .
R o zp o zn a n ie o tę p ie n ia a lk o h o lo w e g o jest t r u d ­
ne z tego w z g lę d u , że s tw ie rd z a n e z e s p o ły otę -
p ie n n e tru d n o jest je d n o z n a c z n ie łą c z y ć z e tio ­
lo g ią a lk o h o lo w ą . Z m ia n y m o rfo lo g ic z n e u osób
p rz e w le k łe pijących a lk o h o l i w y k a z u ją c y c h o b ja ­
w y o tę p ie n n e n ie są s w o is te i o p is y w a n e b y w a ją
ja k o p rzysp ie szo n e s ta rz e n ie się m ó z g u . O s tro ż ­
ność w ro z p o z n a w a n iu o tę p ie n ia a lk o h o lo w e g o
je st p o d y k to w a n a ta k ż e c z ę s ty m m y le n ie m z m ia n
p ły tk ic h i przem ijających z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i
z tr w a ły m up ośledze niem fu n k c ji po zn a w czych .
B adania obrazujące m ó z g o w ia ró w n ie ż m ogą być
 194 3. ZA B U R Z E N IA PSYC HICZN E I ZA B U R ZE N IA ZA C H O W A N IA Z W IĄ Z A N E Z P R Z Y J M O W A N IE M ...
zaw od ne; częste są w y n ik i fa łs z y w ie p o z y ty w n e ,
p o n ie w a ż k ro tk o po zaprzestaniu ab stynencji m oż­
na s tw ie rd z ić z m ia n y rze ko m o za n iko w e , s p o w o do­
w a n e p rze m ija ją c y m „o b k u rc z a n ie m się" {shrinking)
m ó z g u o n ie w y ja ś n io n e j dostatecznie e tio lo g ii.
Nawracające zaburzenia percepcji u osób
uzależnionych od substancji halucynogennych
(tzw. flashbacks)
U części osó b u ż y w a ją c y c h LSD o k re s o w o m ogą
p o ja w ia ć się k r ó tk o tr w a łe stan y p rz y p o m in a ją ­
ce in to k s y k a c ję tą s u b stancją, m im o że od osta t­
n ie g o u ż y w a n ia m in ę ły d n i, ty g o d n ie , miesiące,
a n a w e t lata. O d 1969 ro k u stany ta k ie n a z w a n o
flashbacks. M im o ró ż n y c h kon cepcji, patogeneza
ta k ic h s ta n ó w n ie jest po znana. Z m ia n y te b yw ają
w y z w a la n e s tre s u ją c y m i s y tu a c ja m i, zm ęczeniem ,
lę k ie m , otaczającą ciem n ością, chęcią przeżycia
ta k ic h d o z n a ń . N ajczęściej d o c h o d z i d o geom e­
try c z n y c h p s e u d o o m a m ó w w z ro k o w y c h , fałs z y ­
w e g o p rze m ija ją c e g o d o z n a w a n ia w id o k ó w pól,
b ły s k ó w k o lo r ó w i p o z y ty w o w y c h p o w id o k ó w .
S ta n y ta k ie m o żna p ró b o w a ć leczyć po d a w a ­
n ie m b e n z o d ia z e p in , k tó re z a z w y c z a j zm niejszają
n a s ile n ie d o z n a ń . Le czenie n e u ro le p ty k a m i u czę­
ści osó b b y w a skuteczne, ale u części m oże p ro w a ­
d z ić d o n a s ile n ia flashbacks. Psychoterapia polega
g łó w m ie na p o m a g a n iu w p rz y z w y c z a je n iu się do
p rz e w le k le w y s tę p u ją c y c h d o z n a ń i e d ukacji, że
n ie są o n e s p o w o d o w a n e tr w a ły m o rg a n ic z n y m
u s z k o d z e n ie m m ó z g u .
Przetrwałe zaburzenia percepcji u osób
uzależnionych od substancji halucynogennych
W p rz e c iw ie ń s tw ie d o flashbacks, k tó re na o g ó ł p o ­
ja w ia ją się w spo sób naw racający, u części u ż y t­
k o w n ik ó w ’ LS D m o gą w y s tą p ić p rz e trw a łe zespo­
ły p s y c h o ty c z n e a lb o z b liż o n e do s c h iz o fre n ii,
a s z c z e g ó ln ie p s y c h o z y s c h iz o a fe k ty w m e j bądź
d e p re s ji p s y c h o ty c z n e j o dość sw’o is ty m ob razie
p s y c h o p a to lo g ic z n y m . W ty m o s ta tn im p rz y p a d ­
k u p a cje nci re la c jo n u ją np., że ż y ją ja k b y w bą­
b lu z a n u rz o n y m w cieczy, z rą k w y d o b y w a ją się
p ro m ie n ie lu b p o ś w ia ta , o to c z e n i są p u rp u ro w y
m g łą . W czasie tej ps y c h o z y pacjenci często do­
zna ją lę ku , napadó w ’ p a n ik i, fo b ii i o b n iż e n ia na­
s tro ju . C h o ć s ta n te n w y s tę p u je g łó w n ie u często
u ż y w a ją c y c h LSD, m oże on w y s tą p ić naw’et po
p o je d y n c z e j da w ce .
PIŚMIENNICTWO
1. Baran-Furga H * Steinbarth-Chmielewska K.: Uzależ­
niam Obraz kliniczny i leczenie. PZWL, Warszawa 1999.
2. Basińska-Starzycka A., Jamroży A., Habrat B.: Odsta­
wianie hmzodiazepin i leczenie zespołów abstynencyjnych
u osob uzależnionych - indywidualizacja postępowania
w oparciu o monitoring kliniczny i farmakokinetyczny. A l­
kohol. i Narkom. 2009, 22, 75.
3. Committee on Practice Guidelines, Area and C om ­
ponent Liaisons: American Psychiatric Association
Practice Guidelines: Practice guideline fo r the treatment
of patients with substance use disorders, second edition.
Am. J. Psychiatry 2007, 164, 4, suppl.
4. Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narko­
manii: Stan problemu narkotykowego w Europie. Sprawoz­
danie roczne 2010. Urząd Publikacji U n ii Europejskiej,
Luksemburg 2010.
5. Habrat B.: Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem.
Springer PWN, Warszawa 1996.
6. Lingford-Hughes A.R., Welch S., N utt D.J.: Evidence-
based guidelines fo r the pharmacological management of
substance misuse, addiction and comorbidity: recommenda­
tions from the British Association fo r Psycltopharmacology.
J. Psychopharmacol. 2004, 18, 293.
7. Mattick R.P., A li R., Linytzersi N. (red.): Pharmacothe­
rapies for the treatment of opioid dependence. Efficacy, co­
st-effectiveness, and implementation guidelines. In forma
healthcare, New York-London 2009.
8. Mayo-Smith M.F., Beeher L.H., Fisher T.L., G orelick
D.A., Guillaume J.L., H ill A., JaraG., CasserC., Melbo­
urne].: Practice Cuideliness Committee, American Society
of Addiction Medicine: Management o f alcohol withdrawal
delirium. Arch. Intern. Med. 2004, 164, 1405.
9. Melibruda Jv Sobolewska-Mellibruda Z.: Integracyjna
terapia uzależnień. Teoria i praktyka. Instytut Psycho­
logii Zdrowia. Polskie Towarzystw o Psychologiczne,
Warszawa 2006.
10. Prochaska J.O., Nordcross J.C.: Systems of psychothera­
py: A transtheoretical analysis. Brooks/Cole 2003.
11. Soyka M., Kranzler H.R., Berglund M., Gorelick D.,
Hesselbrock V., Johnson B.A., M o lie r H.-J. & The
WFSBP Task Force On Treatment Guidelines for Sub­
stance Use Disorders: WFSBP Guidelines fo r Biological
Treatment of Substance Use and Related Disorders, Part 1:
Alcoholism. World J. Biol. Psychiatry 2008, 9, 6.
12. Thompson A.D., Cook C.C.H., Touquet R., Henry J.A.:
The Royal College of Physician report on alcohol: Guideli­
nes for managing Wernicke's encephalopathy in the acci­
dent and emergent department. Alcohol & Alcoholism
2002, 37, 513.
13. Vetulani J.: Uzależnienia lekouv na przełomie wieków, w:
Bijak M., Lasoń W. (red.): Neuropsychofarmakologia dziś
i jutro. Instytut Farmakologii PAŃ, Kraków 2000, 263.
 Psychozy schizofreniczne,
zaburzenia schizotypowe
i schizoafektywne

Jacek Wciórka

m ować, ro zu m ie ć i w yjaśniać, o d w o łu ją c się za­

1. DEFINICJA I OGÓLNA ró w n o do fu n k c ji u m y s łu , jak i fu n k c ji m ó zgu.
Spisane dośw ia dczen ia w ie lu c h o ry c h d o w o d z ą ,
CHARAKTERYSTYKA że s u b ie k ty w n ie p o w sta w a n ie d e z in te g ra c ji psy­
cho tycznej w iąże się z do jm u ją cym , tru d n y m do
P s y c h o z y s c h iz o fre n ic z n e (s y n o n im y : s c h iz o fre - w y o b ra ż e n ia i przekazan ia c ie rp ie n ie m , któ re g o
n ia /s c h iz o fre n ie , z a b u rz e n ia s c h iz o fre n ic z n e ) to n ie z w y k ło ś ć skła n ia cho rych d o n a d zw ycza jn ych
g ru p a s ta n ó w c h o ro b o w y c h (w u p ro s z c z e n iu p ró b p rz e c iw d z ia ła n ia lu b kom pensacji ra tu n k o ­
tr a k to w a n y c h ja k o c h o ro b a ) o z ró ż n ic o w a n y m w y c h . M ogą one same w sobie (np. lęk dezorga-
o b r a z ie i ró ż n o ro d n y m p rz e b ie g u k lin ic z n y m . n izacyjn y, ro zw ó j in te rp re ta c ji u ro je n io w y c h , p ró ­
P rz e s ła n k ą je d n o c z ą c ą tę ró ż n o ro d n o ś ć k lin ic z n ą ba sam obójstw a) sta n o w ić p ro b le m k lin ic z n y (np.
w p o ję c ie s c h iz o fr e n ii s ta ły się a lb o p e w n e p o d o ­ La uveng 2007).
b ie ń s tw a s y m p to m a to lo g ic z n e (r y z y k o d e z in te ­ R yzyko d łu g o trw a ło ś c i p rz e b ie g u p rze ja w ia
g r a c j i 1 p s y c h o ty c z n e j), a lb o ro k o w n ic z e (ry z y k o się tendencją do naw racania, p rz e w le k a n ia lu b
d łu g o t r w a łe g o p rz e b ie g u i d e z a d a p ta c ji), a lb o je d ­ u trw a la n ia się zaburzeń. N a w ro ty , p rze w le ka ­
n e i d r u g ie . J e d n a k ró ż n o ro d n o ś ć p rz e w a ż a nad n ie lu b u trw a la n ie d e zin te g ra cji psych otyczne j
p o d o b ie ń s tw a m i. zw iększają ry z y k o d e za d a p ta cji ż y c io w e j, tzn. p o ­
N a o b ra z s c h iz o fre n ic z n e j d e z in te g r a c ji p s y ­ w s ta w a n ia d y s fu n k c jo n a ln e g o s ty lu życia, u tr u d ­
c h o ty c z n e j s k ła d a ją się ró ż n o ro d n e o g ra n ic z e ­ niającego c h o ry m z a ró w n o re alizację w łasnych
n ia c z y n n o ś c i p s y c h ic z n y c h i ic h de zo rg a n iz a c ja . zam ie rzeń i planów, ja k i sp e łn ia n ie k ie ro w a n y c h
D e z in te g ra c ję p s y c h o ty c z n ą m o ż n a p ró b o w a ć uj- d o n ic h ocze kiw a ń z w ią z a n y c h z p e łn io n y m i ro ­
la m i spo łe cznym i. M o że obejm ow ać ró żne aspek­
ty przystosow an ia życio w e g o ch o rych w ró ż n y m
1 Nazywanej też, może niezbyt szczęśliwie, rozszcze­
p ie n ie m (gr. schizis). zakresie.
 196 4 . P S Y C H O ZY S C H IZ O FR E N IC ZN E , ZA B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
R y z y k o z a c h o ro w a n ia w c ią g u ż y c ia jest oce­
n ia n e na o k . 1%. C h o ro b a w y s tę p u je w e w s z y s tk ic h
g e o g ra fic z n y c h i k u ltu ro w y c h re g io n a c h św iata.
C e ch y jej p rz e b ie g u i w z g lę d n ie w czesny począ­
te k s p ra w ia ją , iż c h o rz y w y m a g a ją d łu g o trw a łe g o
i k o m p le k s o w e g o leczenia, w ie lo s tro n n e g o o p a r­
cia sp o łe czn e g o , a czasem ś w iadcze ń z w ią z a n y c h
z n ie p e łn o s p ra w n o ś c ią . W ią ż ą się z ty m znaczne,
b e z p o ś re d n ie i p o ś re d n ie , k o s z ty in d y w id u a ln e
i spo łe czne.
P rz y c z y n y n ie są znane. Z n a n e p rz e s ła n k i w ska­
z u ją na pa toge nezę w ie lo c z y n n ik o w ą , z ró ż n y m
u d z ia łe m c z y n n ik ó w d z ie d z ic z n y c h i na bytych,
z a le ż n y c h o d u k ła d u n e rw o w e g o i in n y c h u k ła ­
d ó w re g u lu ją c y c h o ra z o d u w a ru n k o w a ń ś ro d o ­
w is k o w y c h .
K o n te k s t h is to ry c z n y , s po łe czny i k u ltu ro w y
z a c h o ro w a n ia i c h o ro w a n ia na psych ozy s c h iz o ­
fre n ic z n e s p ra w ia , że u d z ia łe m c h o rych jest nie
t y lk o o b c ią ż e n ie z d ro w o tn e , lecz także - z p o w o ­
d u u p rz e d z e ń s p o łe c z n y c h - w tó rn e i k rz y w d z ą ­
ce o b c ią ż e n ie s p o łe c z n e z w ią z a n e z n ie c h ę tn y m i,
n ie u z a s a d n io n y m i s te re o ty p a m i, n a p ię tn o w a ­
n ie m , n ie r ó w n y m tra k to w a n ie m i w y k lu c z a n ie m .
C z ę s to p o tę g u je to dezadaptację ch o ry c h oraz
m a r g in a liz u je ic h m iejsce i ro lę w ż y c iu społecz­
n y m (M o rg a n i w s p . 2008).
2. RYS HISTORYCZNY POJĘCIA*i
Z ja w is k a łą c z o n e d z iś po ję cie m s c h iz o fre n ii p ró ­
b o w a n o w p rz e s z ło ś c i w y ja ś n ia ć za pom ocą o d ­
m ie n n y c h n iż m e d y c z n a tra d y c ji m yślen ia (m .in.
m is ty c z n e j, re lig ijn e j, m o ra ln e j, p ra w n e j, społecz­
nej, filo z o fic z n e j). T radycja m e dyczna z y s k iw a ła
o b e cn ą p o z y c ję d o p ie ro w c ią g u o s ta tn ic h d w ó c h
s tu le c i, a h is to ria sam ego pojęcia s c h iz o fre n ii
sięga z a le d w ie s tu lat. M o że d la te g o zasadnicze
e ta p y i u s ta le n ia m a ją tu n ie ty lk o zna czenie h i­
s to ry c z n e , lecz n a d a l b e z p o ś re d n io o d d z ia łu ją na
w s p ó łc z e s n e kon cepcje, k tó re bez ty c h h is to ry c z ­
n y c h o d n ie s ie ń tr u d n o tra fn ie ro z u m ie ć . H is to ria
i w s p ó łc z e s n o ś ć po ję cia s c h iz o fre n ii s łu ż ą sobie
w z a je m n ie .
K o rz e n ie p o ję c ia tk w ią w X IX -w ie c z n e j psych ia­
t r i i . Z a s a d n ic z ą po stać n a d a li m u E m il K ra e p e lin
i E uge n B le u le r na p o c z ą tk u X X w ie k u , k tó ry p o ­
tem p rz y n ió s ł w ie le k o n c e p c ji m o d y fik u ją c y c h
w ró ż n y c h k ie ru n k a c h je g o g ra n ic e , z a w a rto ś ć
(por. ry c . 4.1.1) o ra z s p o s ó b w y ja ś n ia n ia .
P rze d K r a e p e lin e m . N a p o c z ą tk u X IX w ie k u
n ie b y ło je d n o c z ą c y c h p o ję ć o d p o w ia d a ją c y c h
dzisiejsze j s c h iz o fre n ii. P od ró ż n y m i n a z w a m i
o p is y w a n o ró żn e o b ra z y k lin ic z n e (Z im tn n d b ild cr).
M o d e le m p o s z u k iw a ń je d n o c z ą c e g o p o ję c ia (tz w .
je d n o s tk i c h o ro b o w e j) s ta ło się p o ra ż e n ie p o s tę ­
pujące, k tó re g o o d rę b n o ś ć u z a s a d n ia n ą p o d o b ie ń ­
s tw e m p o d ło ż a , s y m p to m a to lo g ii, p rz e b ie g u i z e j­
ścia o p is a n o dość w c z e ś n ie (B a y le 1822). T r u d n o ś ć
w y o d rę b n ie n ia in n y c h je d n o s te k c h o ro b o w y c h
legła u p o d s ta w k o n c e p c ji je d n e j p s y c h o z y o ró ż ­
n o ro d n y c h o b ra z a c h i p rz e b ie g u (G rie s in g e r 1843).
Jednak o b se rw a cje d o s ta rc z a ły te ż k i l k u p r z e s ła ­
nek s k ła n ia ją c y c h d o b a rd z ie j z ró ż n ic o w a n e j n o -
z o lo g ii c h o ró b p s y c h ic z n y c h .
Po p ie rw s z e , z w r ó c o n o u w a g ę n a p rz e b ie g z a ­
b u rz e ń , a z w ła s z c z a n a ic h ro k o w a n ie ( o d w r a -
calność, w y le c z a ln o ś ć ) i k o n c e p c ję tz w . p ro c e s u
c h o ro b o w e g o (N e u m a n n 1859) ja k o k o n s t r u k t u
w y c h o d z ą c e g o p o z a t r u d n ą d o u ję c ia r ó ż n o r o d ­
ność s y m p to m a to lo g ic z n ą z a b u rz e ń . Jednym i
z w c z e ś n ie j o p is a n y c h b y ły p r o c e s y c h o r o b o w e
o tę p ia ją c e , ja k demence P in e la (1801), B ld d sin n
G rie s in g e ra , a w ś ró d n ic h p ro c e s y p o ja w ia ją c e
się u lu d z i w z g lę d n ie m ło d y c h , ta k ja k w c z e s n e
z m ia n y o tę p ia ją c e (dćm cncc prćcocc) o p is a n e p r z e z
M o re la (1853) u 1 4 -le tn ie g o c h ło p c a . P ro w a d z o ­
ne w podobnym c e lu o b s e rw a c je K a h lb a u m a
d o p r o w a d z iły d o w y o d r ę b n ie n ia i o p is u k a t a ­
t o n ii (1874) ja k o z a b u rz e n ia w y ró ż n ia ją c e g o s ię
n ie ty lk o o b ja w a m i, le c z ta k ż e d o ś ć c h a r a k te r y ­
s ty c z n y m , o k r e s o w y m p r z e b ie g ie m i w z g lę d n ie
d o b ry m ro k o w a n ie m . N a to m ia s t m o n o g r a fic z n y
o p is w y o d r ę b n io n e j p rz e z e ń h e b e f r e n ii (1863),
k tó re j p rz e b ie g u jm o w a n o ja k o z n a c z n ie m n ie j
k o rz y s tn y , b y ł ju ż d z ie łe m je g o u c z n ia H e c k e ra
(1871).
Po d ru g ie , d o s trz e ż o n o , iż p s y c h o z y u ro je n io w e
m ogą w y s tę p o w a ć n ie t y lk o w t ó r n ie w s to s u n k u
d o m e la n c h o lii c z y m a n ii, ja k s ą d z o n o w cze śn ie j,
lecz ta k ż e p ie r w o tn ie . O d p o w ia d a ją c e ty m o b s e r­
w a cjo m p r z y p a d k i p s y c h o z u r o je n io w o - o m a m o -
w y c h o p is a ł S n e ll p o d n a z w ą m o n o m a n ii (1865).
K lin ic z n ą re a ln o ś ć p ie r w o tn e g o o b łę d u (p rim iirt
V erriicktheit) u z n a ł te ż G r ie s in g e r (1867). S zyb ko
d o s trz e ż o n o , że te g o r o d z a ju p r z y p a d k i sta n o w ią
 4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 197

ZDROWIE INNE CHOROBY

•2.
3 .ł
c
<0 £
o>
deficyty
o i
B c
3 psychozy lepiej rokujące
]
i 5 • ostre, polimorficzne
wymiary
• reaktywne, psychogenne
i >- >\ • krótkotrwale, przemijające
c • bouffće dćliranti
schtzotypia
i l
(Meehl, 1962) f / SJ

psychozy
o postaci schizofrenii
(schizophreniform , Langfeldt, 1939)
schizofrenia
nieregresywna
(Nyman 1976)
rzekomonerwlcowa psychozy
somatogenne
(Hoch, Polatin, 1949)

schizotymia
(Kretschmer, 1921) psychozy podobne do schizofrenii
[schizophrenia-like, wielu autorów)
postacie
schizoldla <0 , choroby
a*
(Kretschmer, 19Z1) ę \ c afektywne
o « rt3
u
11 c
a/ jj J o O »
c-o \ psychozy psychozy cykloidalne
a ' schizoafektywne (Wernicke, Kteist Leon­
(Kasanin. 1993) hard, 1950)
schizofrenia ! paranoja
utajona schilofren|a ,

(E. Bleuer, 1908) psychozy urojeniowe

(wielu autorów)
parafrenia

Rozważane konkurujące nazwy

paradementia (Brugia, 1887)
dementia simplex, primitive (Rieger, 1887)
paratoma progressiva (Bernstein, 1903)
hipofrema (Berze, 1903)
dśmenceprecoce (Morel, 1860) dementia seiunctiva (Gross. 1904)
monomania (Snell, 1865) amblythymia, amblynoia (Evenesen, 1905)
dementia primitiva (Sommer, 1907)
pierwotny obłęd (Griesinger, 1867)
dementia apperceptive (Weygant, 1907)
katatonia (Kahlbaum, 1863) dysphtema (Wolff, 1908)
hebefrenia (Hecker, 1871) dementia dissecans (Zweig, 1908)

Rye. 4.1.1. Główne kierunki rozwoju granic pojęcia schizofrenii

 198 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , ZA B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
w ię k s z o ś ć w p o p u la c ja c h osób le c z o n y c h w s z p i­
ta la c h p s y c h ia try c z n y c h .
Po trze cie, w d r u g ie j p o ło w ie X IX w . coraz w y ­
ra ź n ie j w id z ia n o o d rę b n o ś ć c h o ró b a fe k ty w n y c h
ja k o d o b rz e ro k u ją c y c h z a b u rz e ń z n a p rz e m ie n n y ­
m i o b ja w a m i m a n ii i m e la n c h o lii, w p rz e c iw ie ń ­
s tw ie d o c h o ró b otę piających . Z w ra c a n o p rz y ty m
u w a g ę na p a to g e n e ty c z n ą ro lę o b c ią ż e n ia d z ie ­
d z ic z n e g o i k o n s ty tu c jo n a ln e g o p sych o z „o tę p ia ­
jących", co p o d k re ś la ła zw ła s z c z a fra n c u s k a k o n ­
cepcja z w y r o d n ie n ia (degeneraci/, M o re l, M a gnan ),
ja k o p o d ło ż a n ie k tó ry c h ź le ro k u ją c y c h psychoz
u r o je n io w y c h .
E m il K r a e p e lin i p rz e d w c z e s n e o tę p ie n ie . Z a­
s łu g ą K ra e p e lin a je st u p ro s z c z e n ie w s p o m n ia n e j
ró ż n o ro d n o ś c i o b s e rw a c ji. N a jp ie rw p o d z ie lił
c h o ro b y p s y c h ic z n e m ię d z y d w a g łó w n e obszary,
tj. m ię d z y p rz e bieg ające p ro c e s u a ln ie ps y c h o z y
o tę p ia ją ce ( Verblodungen) o ra z przebiegające o k re ­
s o w o p s y c h o z y a fe k ty w n e (manisch-depressivcs
Irrcsciń). N a s tę p n ie p o d p o rz ą d k o w a ł te p ie rw s z e
p o ję c iu p rz e d w c z e s n e g o o tę p ie n ia (dementia pra-
ecox), p r z y c z y m p rz e s ła n k ą tego ś m ia łe g o u o g ó l­
n ie n ia b y ł n ie k o rz y s tn y p rz e b ie g za b u rz e ń , a d o ­
k ła d n ie j - p o w s ta w a n ie sw oisteg o, u trw a la ją c e g o
się n ie d o m a g a n ia p s y c h ic z n e g o (Schwiichezustand,
Siechtum) o b e jm u ją c e g o uczu cia , m y ś le n ie i w o lę
d z ia ła n ia . N ie d o m a g a n ie to p o le g a ło z je d n e j s tro ­
n y n a „o s ła b ie n iu d y n a m ik i re a k c ji u c z u c io w y c h
s ta n o w ią c y c h tr y b y naszej w o li", a z d ru g ie j - p ro ­
w a d z iło d o „ u t r a t y w e w n ę trz n e j je d n o ś c i c z y n n o ­
ści u m y s ło w y c h , u c z u c io w y c h i w o lic jo n a ln y c h ".
T e rm in dementia praecox p o ja w ia się w IV w y d a n iu
p o d rę c z n ik a K re a p e lin a (1893), określając je d n ą
z p o s ta c i (o b o k k a ta to n ii i o tę p ie n ia p a ra n o id a l-
ne go) p s y c h ic z n y c h p ro c e s ó w z w y ro d n ie n io w y c h
(psychisclie Entartungsprozesse), w zasa dzie tożsam ą
z w c z e ś n ie js z y m i o p is a m i h e b e fre n ii. W w y d a n iu
V (1896) p ro c e s y te, n a z w a n e te ra z o tę p ia ją c y m i
(Verblodungsprozessen), w c h ło n ę ły d a ls z e obsza­
r y p s y c h o p a to lo g ii, a o d s ły n n e g o w y d a n ia V I
(1899) je d n o c z ą c y m o k re ś le n ie m stała się w ła ś n ie
dementia praecox2*i. W o s ta tn im , V I I I w y d a n iu p o d ­
rę c z n ik a (1913), p o ja w ił się p o n o w n ie n a d rz ę d n y
te r m in e n d o g e n n y c h o tę p ie ń (endogene Verblodun­
gen), k tó r y m K ra e p e lin o b ją ł o tę p ie n ie w czesne
2 Dlatego rok 1899 można uważać za narodziny pojęcia
schizofrenii.
ora z w y d z ie lo n ą z eń g r u p ę p s y c h o z u r o je n io w y c h
(p a ra fre n ii), k tó r y c h p rz e b ie g , w e d łu g je g o o b se r­
w a c ji, d o ty c z y ł g łó w n ie c z y n n o ś c i p o z n a w c z y c h ,
n ie p ro w a d z ą c d o ty p o w e j d e z in te g ra c ji i z m ia n
e m o c jo n a ln o -w o lic jo n a ln y c h 1. O s ta te c z n ie w ięc,
k re a p e lin o w s k ie o tę p ie n ie p rz e d w c z e s n e o b ję ło
w ie le ró ż n o ro d n y c h s y m p to m a to lo g ic z n ie z a b u ­
rzeń, k tó ry c h w s p ó ln ą cech ą b y ła te n d e n cja d o p o ­
w s ta w a n ie s p e c y fic z n e g o d e fic y tu i d e z in te g ra c ji
ps y c h ic z n e j o n ie k o rz y s tn y m z n a c z e n iu p r o g n o ­
s ty c z n y m . S p o strze g a n e p rz e z s ie b ie p r z y p a d ­
k i c a łk o w ity c h w y le c z e ń s k ło n n y b y ł tra k to w a ć
ja k o w y ją tk i lu b n ie p o ro z u m ie n ia w y n ik a ją c e
z n ie o s tro ści d o s tę p n y c h m e to d d ia g n o s ty c z n y c h .
T a k zak re ślo n e g ra n ic e p o ję c ia w y p e łn ia ło w ie le
ró ż n o ro d n y c h s y m p to m a to lo g ic z n ie o b ra z ó w k l i ­
n ic z n y c h , w ś ró d k tó r y c h d o m in u ją c y u d z ia ł m ia ły
postacie h e b e fre n ic z n e , k a ta to n ic z n e i p a ra n o id a l-
ne*. W y o d rę b n ie n ie p a r a fr e n ii m ia ło b y ć p ie r w ­
s z y m k ro k ie m z m ie rz a ją c y m d o p o p r a w y o stro ści
g ra n ic pojęcia, w k o le jc e s ta ły p o s ta c ie p rz e b ie ­
gające o k re s o w o lu b ze z n a c z n y m i z a b u rz e n ia m i
m o w y . C h o c ia ż d la K ra e p e lin a m ó z g o w e p o d ło ż e
o tę p ie n ia w czesne go b y ło t y lk o h ip o te z ą , w w ie lu
m iejsca ch w y r a ż a ł p rz e k o n a n ie , iż p o d o b ie ń s tw o
p rz e b ie g u i zejścia w s k a z u je n a ta k ie u w a r u n k o ­
w a n ia i nadaje (co n a jm n ie j ty m c z a s o w o ) te m u p o ­
ję c iu p o z y c ję je d n o s tk i n o z o g ra fic z n e j.
Eugen B le u le r i s c h iz o f r e n ia . P o d s ta w o w y
z a ry s sw e g o ujęcia B le u le r p r z e d s ta w ił w a r ty k u ­
le z 1908 ro k u , a p o te m w o b s z e rn e j m o n o g ra fii
(1911). U jęcie to d e fin io w a ło c h o ro b ę w sposób
b a rd z o p o d o b n y d o z a p ro p o n o w a n e g o p rz e z K ra ­
e p e lin a , n a d a ło jej je d n a k in n ą n a z w ę (w ła ś n ie
s c h iz o fre n ii5), p o rz ą d k o w a ło d ia g n o s ty k ę w e d łu g
k r y te r ió w s y m p to m a to lo g ic z n y c h (o b ja w y o s io w e
i d o d a tk o w e ), p r o p o n o w a ło z a ry s te o r ii patoge­
ne zy (o b ja w y p ie r w o tn e i w tó r n e ) o ra z w y d a tn ie
p o s z e rz y ło g ra n ic e c h o ro b y , o p is u ją c p o sta cie za­
b u rz e ń o o b ja w a c h m a ło ja s k ra w y c h (s c h iz o fre n ia
’ Ten wniosek zakwestionowała opracowana przez
Mayera (1921) katamneza grupy badanej wcześniej przez
Kraepelina.
* W V III w ydaniu opisane są też inne postacie (obrazy
kliniczne) z przewagą depresji, zahamowania, pobudze­
nia, splątania, a także psychozy o przebiegu cyklicznym
i okresowym.
’ Dlatego rok 1908 można uznać za rok narodzin na­
zw y „schizofrenia".

p r o s ta ) lu b z a le d w ie d o m y ś ln y c h (s c h iz o fre n ia
u ta jo n a ). N o w a n a z w a s iln ie j a k c e n to w a ła asp ekt
d e z in te g r a c y jn y (ro z p a d , S pnltung, schizis) z m ia n
p s y c h ic z n y c h t y p o w y c h d la tej g r u p y c h o ró b , k tó ­
r e p r ó b o w a n o j u ż w c z e ś n ie j w r ó ż n o ro d n y sposób
u c h w y c ić (p o r. ry c . 7.1). R o z ró ż n ie n ie o b ja w ó w
o s io w y c h i d o d a tk o w y c h m ia ło d u ż e z n a c z e n ie
p r a k ty c z n e , p o n ie w a ż w s k a z u ją c o b ja w y o w y ż ­
s z e j (o s io w e j, b a rd z ie j ty p o w e j) i n iż s z e j (d o d a t­
k o w e j, m n ie j ty p o w e j) w a rto ś c i d ia g n o s ty c z n e j
u ła t w ia ło r o z p o z n a w a n ie c h o ro b y n a p o d s ta w ie
a n a liz y p r z e k ro ju p s y c h o p a to lo g ic z n e g o , jeszcze
p r z e d p o tw ie r d z e n ie m n ie k o rz y s tn e g o p rz e b ie g u
(ta b . 4.1.1).
D r u g ie z w y m ie n io n y c h ro z ró ż n ie ń m ia ło z n a ­
c z e n ie b a rd z ie j te o re ty c z n o -p a to g e n e ty c z n e . O bja­
w y p ie r w o tn e (p rim iirc ) m ia ły b y ć b e z p o ś re d n im i,
z a w s z e (ch oć w r ó ż n y m s to p n iu ) o b e c n y m i p rz e -
Tabela 4.1.1. Objawy osiowe i dodatkowe
w edłu g Eugena Bleulera (1911)
Objawy osiowe (C ru n d s y m p to m e )
zaburzenia asocjacji - rozluźnienie kojarzeń i pochodne,
formalne zaburzenia myślenia
zaburzenia afektu - zubożenie, stępienie, sztywność,
spłycenie, niedostosowanie afektywne
ambiwalencja - afektywna, wolicjonalna, intelektualna
niejednorodność przeżywania
autyzm - wycofanie się z rzeczywistości i przewaga życia
wewnętrznego
Ponadto, zaznaczone w różnym stopniu, specyficzne,
złożone zaburzenia dotyczące: uwagi, woli, poczucia
własnej osoby, procesów poznawczych (.otępienie" schi­
zofreniczne), zainteresowań i zachowania.
Objawy dodatkowe la k z e s s o ris c h e S y m p to m e )*
złudzenia I omamy
urojenia
objaw y katatoniczne
niektóre zaburzenia pamięci, zmiany mowy i pisma oraz
cech osobowości (zwłaszcza dotyczące poczucia własne­
g o ja), pewne objawy somatyczne
różne (np. depresyjne, maniakalne, katatoniczne, uroje­
niowe, zaburzenia przytomności, fugi, dipsomaniczne)
ostre zespoły psychotyczne przejściowo dołączające
d o obrazu choroby jako rzuty, zaostrzenia lub przejawy
uboczne samego procesu chorobowego, stany reaktyw­
ne albo domieszki innych procesów chorobowych._____
4.1. PSYCHOZY S C H IZO FR E N IC ZN E 199
ja w a m i h ip o te tyczn ie o rg a niczn ego procesu c h o ­
robow ego, natom iast w tó r n e (sekundiirc) m ia ły b y
c h a ra k te r bardziej po chodn y, zależn y o d reakcji
chorego na aktyw n o ść procesu oraz in n e c z y n n i­
k i w e w n ę trzn e lu b zew nę trzne . P ra w ie w szy s tk ie
zna ne sobie o b ja w y s c h iz o fre n ii B le u le r z a lic z a ł
d o o b ja w ó w w tó rn ych . Jako o b ja w y p ra w d o p o ­
d o b n ie p ie rw o tn e s k ło n n y b y ł tra k to w a ć z w ła s z ­
cza n ie k tó re zab urzen ia (ro zlu źn ie n ie ) kojarzeń,
a także - z m niejszą pe w n ością - d ysp o zycję d o
w y s tę p o w a n ia w a h a ń n a stroju, h a lu c y n a c ji, ste­
re o ty p ii i zachow ań ka ta to n iczn ych o ra z n ie k tó re
o b ja w y som atyczne. D o pojęcia s c h iz o fre n ii w łą ­
czył, poza postacią p a ra n o id a ln ą , k a ta to n ią i he-
be fren ią , opisane przez D iem a (1903) p rz y p a d k i,
w k tó ry c h dezadaptacja ż ycio w a i ty p o w e o b ja w y
d e fic y tu psychicznego p o ja w ia ły się bez p o p rz e ­
dzających e p iz o d ó w p sych o tyczn ych (s c h iz o fre ­
n ia prosta), oraz p rz y p a d k i, w k tó ry c h p e w n e
cechy osobow ości oraz o b cią żenie d z ie d z ic z n e
p o z w a la ły przypuszczać n ie u ja w n io n ą jeszcze
a k ty w n o ś ć d o m niem ane go procesu ch o ro b o w e ­
g o (s c h iz o fre n ia u ta jona). Także B leuler, m im o
ob serw acji w skazujących na ró żn o ro d n o ść p rz e ­
bie g u z a b urzeń (w ty m ró w n ie ż m o ż liw o ś ć w y le ­
czenia), p rz y p is y w a ł u m ie js c o w io n e m u w m ó zg u
pro ce so w i ch o ro b o w e m u cechy p rz e w le k ło ś c i i,
w zasadzie, n ie o dw ra calności.
K oncepcje K ra e p e lin a i B leulera w y w a r ły n ie ­
z w y k le s iln y w p ły w na h is to rię n o z o lo g ii p sy­
c h ia try c z n e j, a zw łaszcza na sposób ro z u m ie n ia
s c h iz o fre n ii. D alsze d zie je w ią z a ły się raczej
z p ró b a m i ich d o p re c y z o w a n ia - u s ta le n ia g ra ­
nic, p o rz ą d k o w a n ia z a w a rto ś c i i w y ja ś n ie n ia pa­
tog ene zy - n iż za stą pienia u tw o rz o n e g o pojęcia
in n y m .
Z m ia n y g ra n ic . W ko lejn ych dziesię cioleciach
p ró b o w a n o w y o d rę b n ić i nadać o d rę b n ą lu b in n ą
pozycję no zogra ficzną ró ż n y m g ru p o m za b urzeń
po czą tko w o za lic z a n y m d o s c h iz o fre n ii (por. ryc.
4.1.1). D yskusję na tem at p o z y c ji p s ych o z u r o ­
je n io w y c h ro zp o czą ł K ra e p e lin , w yłączają c pa-
ra fre n ie z obszaru o tę p ie n ia wczesnego, je d n a k
spraw a b u d z iła ciągle ko n tro w e rsje . P rze w a ża ł
po g lą d pozostaw iający poza s c h iz o fre n ią - o b o k
p a rano i, której na o g ó ł d o s c h iz o fre n ii n ie w łą cza ­
n o - jeszcze pew ną część in n y c h lepiej ro ku ją cych
psychoz u ro je n io w y c h (p a ra n o id a ln ych ). T a k i p o ­
glą d jest ch a ra kte rystyczn y zw łaszcza d la tra d y c ji
 200 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , ZA B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
fra n c u s k ie j (M a g n a n i następcy), w ą s k o ujm ującej
s c h iz o fre n ię . B y ły je d n a k r ó w n ie ż p o g lą d y s k ra j­
ne, w łączają ce (np. K o lie ) w s z e lk ie p s y c h o z y u ro je ­
n io w e d o s c h iz o fre n ii lu b c a łk o w ic ie w yłączające
je z n ie j (np. H e n d e rs o n i G ille s p ie ).
O d p o c z ą tk u d o s trz e g a n o n ie rz a d k ie w s p ó łw y -
s tę p o w a n ie o b ja w ó w s c h iz o fre n ic z n y c h i a fe k ty w -
n y c h , a g ra n ic ę d z ie lą c ą te o b s z a ry często prz e s u ­
w a n o w o b ie s tro n y . K a s a n in (1933) z a p ro p o n o w a ł
tu n a z w ę p s y c h o z a s c h iz o a fe k ty w n a , tra k tu ją c
o p is a n e p r z y p a d k i ja k o część o b s z a ru s c h iz o fre n ii.
L e o n h a rd (1957), n a w ią z u ją c d o tra d y c ji W e rn ic k e -
g o i K le is ta , a p o te m ta k ż e P e rris (1972) p o s tu lo ­
w a li o d rę b n o ś ć p s y c h o z c y k lo id a ln y c h , tj. c h o ró b
z o b ja w a m i s c h iz o fre n ic z n y m i, lecz o p rz e b ie g u
o k re s o w y m , k tó re s ta n o w iły b y n ie z a le ż n e je d ­
n o s tk i u s y tu o w a n e m ię d z y o b sza re m s c h iz o fre ­
n i i i p s y c h o z a fe k ty w n y c h . Pojęcie to osta tecznie
n ie u p o w s z e c h n iło się. K w a lifik a c ja n o z o g ra fic z n a
m ie s z a n y c h z a b u rz e ń p o z o s ta je s p o rn a , choć im
b liż e j w s p ó łc z e s n o ś c i, ty m częściej w y łą c z a n e są
z o b s z a ru s c h iz o fre n ii.
M a ło k to w ą t p ił o n o z o lo g ic z n e j o d rę b n o ś c i
psychoz podobnych do schizofrenii (schizo-
p h re n ia -likc , schizophrenieahnliche), c z y li p s y c h o z
o b ja w o w o p r z y p o m in a ją c y c h s c h iz o fre n ię , w k tó ­
r y c h m o ż n a b y ło je d n a k u s ta lić o k re ś lo n ą p r z y ­
c z y n ę s o m a to g e n n ą , c h o ć s p o ro b y ło w ą tp liw o ­
ści d ia g n o s ty c z n y c h d o ty c z ą c y c h z je d n e j s tro n y
z a s a d n o ś c i tr a k to w a n ia w y s tę p u ją c y c h w n ic h
o b ja w ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h ja k o s c h iz o fre ­
n ic z n y c h , a z d r u g ie j - re a ln o ś c i z w ią z k u m ię d z y
c z y n n ik ie m e tio lo g ic z n y m a w y s tą p ie n ie m z a b u ­
rz e ń o t a k im o b ra z ie . I te n d ia g n o s ty c z n y , i ten
e tio lo g ic z n y aspekt tr a k to w a n o ja k o n ie ja s n y
i d y s k u s y jn y . Im w ię c e j d z iś w ia d o m o o p a to g e ­
n e z ie s c h iz o f r e n ii, t y m b a rd z ie j w ą tp liw e w y d a je
się o d n o s z e n ie n a z w y e w id e n tn y c h p s y c h o z so-
m a to g e n n y c h d o s c h iz o f r e n ii i te r m in s to p n io w o
w y c h o d z i z u ż y c ia .
T e rm in psychozy o postaci schizofrenii (schizo­
ph re n ifo rm ) w p r o w a d z ił L a n g fe ld t (1939) na o z n a ­
c z e n ie lic z n e j g r u p y p s y c h o z o o b ja w a c h n ie w ą t­
p liw ie s c h iz o fre n ic z n y c h , lecz prze b ie g a ją c y c h
p o m y ś ln ie lu b w z g lę d n ie p o m y ś ln ie . P sychozo m
ty m p r z y p is y w a n o , p r z y n a jm n ie j ty m c z a s o w o ,
o d rę b n ą p o z y c ję n o z o lo g ic z n ą . T e rm in w ią ż e się
ze s k a n d y n a w s k ą tra d y c ją d ia g n o s ty c z n ą , w k tó ­
re j częściej n iż w in n y c h d o c e n ia n o z n a c z e n ie re­
a k ty w n y c h c z y n n ik ó w p a to g e n e ty c z n y c h h, a s c h i­
z o fre n ię d e fin io w a n o w ą s k o , u w z g lę d n ia ją c zg o d ­
n ie z p o s tu la te m L a n g fe ld ta k o n ie c z n o ś ć k ilk u ­
le tn ie j o b s e rw a c ji p o tw ie rd z a ją c e j n ie k o rz y s tn y
p rz e b ie g c h o ro b y . N a to m ia s t z tra d y c ją fra n c u s k ą
w ią ż e się o d rę b n o ś ć n o z o g ra fic z n a w ie lo p o s ta c io -
w y c h p s y ch o z o k r ó t k o t r w a ły m , p o m y ś ln ie ro k u ­
ją c y m p rz e b ie g u i c z ę s ty m u d z ia le u w a r u n k o w a ń
re a k ty w n y c h (bouffe delirante).
In n ą p rz e s ła n k ą p rz e s u w a n ia g r a n ic s c h iz o fre ­
n ii b y ły p o sta cie s k ą p o o b ja w o w e (z w ia s tu n o w a ,
u ta jona) lu b p o ro n n e (r z e k o m o n e r w ic o w a , border­
line, n ie re g re s y w n a ), k tó r e p r o w a d z iły d o p rz e s u ­
n ię c ia po za p ie r w o tn ie s z e ro k i o b s z a r s c h iz o fre n ii
z a b u rz e ń z b liż o n y c h n ie t y le d o p s y c h o z , ile d o za­
burzeń osobowości, k tó r y c h cech y, c h o ć p r z y p o ­
m in a ją o b ja w y s c h iz o fre n ic z n e , je d n a k n im i n ie są.
T a k im p o ję c ie m b y ła z a p ro p o n o w a n a p rz e z K re t­
s chm era s c h iz o id ia (1921), a w n o w s z y c h czasach
s c h iz o ty p ia (R a d o 1953) o ra z ic h n ie p a to lo g ic z n e
o d p o w ie d n ik i w p o s ta c i o b c ią ż e n ia k o n s ty tu c jo ­
n a ln y m i c e c h a m i s c h iz o t y m ii (K re ts c h m e r) lu b
n e u ro in te g r a c y jn y m i c e c h a m i s c h iz o ta k s ji (M e e h l
1962).
In n ą p ró b ę d o p re c y z o w a n ia d ia g n o s ty k i g ra n ic
s c h iz o fre n ii p o d ją ł K u r t S c h n e id e r (1950), p r o p o ­
nując lis tę tz w . objawów p ie r w s z o r z ę d o w y c h (tab.
4.1.2), tj. o b ja w ó w o w y s o k ie j w a r to ś c i d ia g n o ­
s ty c z n e j w ro z p o z n a w a n iu s c h iz o f r e n ii (zw ła szcza
w ró ż n ic o w a n iu z c h o ro b a m i a fe k ty w n y m i) , k tó ­
ry c h rz e te ln e s tw ie rd z e n ie , p r z y n ie s tw ie r d z e n iu
u w a r u n k o w a ń s o m a to g e n n y c h , p o z w a la z d u ż y m
p ra w d o p o d o b ie ń s tw e m ro z p o z n a ć s c h iz o fre n ię .
L is ta o k a za ła się p r a k ty c z n a , p o n ie w a ż z a w ie ra ­
ła o b ja w y w z g lę d n ie ła tw o d o s trz e g a ln e . T o te ż d o
d z iś z a c h o w u je w a rto ś ć , m im o c z y s to e m p iry c z ­
ne go p o c h o d z e n ia , p o z b a w io n e g o podbudow y
te o re ty c z n e j, i m im o o g ra n ic z o n e j s w o is to ś c i d ia ­
g n o s ty c z n e j. N ie s tw ie r d z e n ie o b ja w ó w p ie r w s z o ­
rz ę d o w y c h z m u s z a d o m n ie j p e w n e j d ia g n o s ty k i
o p a rte j na tz w . o b ja w a c h d r u g o r z ę d o w y c h .
Porządkowanie zawartości. M im o w s p o m n ia ­
ne go ju ż u s a m o d z ie ln ie n ia się w y o d r ę b n ia n y c h
w c ią g u X X w ie k u o d g a łę z ie ń n o z o g ra fic z n y c h ,
po ję c ie s c h iz o f r e n ii b y ło n a d a l d o s ta te c z n ie ob- 6
6 Psychozy psychogenne (W im m e r 1916; Feargeman
1945), konstytucjonalne lub reaktyw ne (rozpoznanie popu­
larne w N orw egii od lat dw udziestych ubiegłego wieku).

Tabela 4.1.2. Lista objawów I i II rzędu
w e d łu g Kurta Schneidera (1950)
Objawy I rzędu (S y m p to m e 1. Ranges)
uglośnienie myśli
głosy w postaci za i przeciw (dyskutujące)
głosy opatrujące własne zachowanie uwagami
(komentujące)
przeżycia oddziaływania cielesnego
odciąganie myśli i inne przeżycia oddziaływania na myśli
rozgłaśnianie (odsłonięcie) myśli
spostrzeżenie urojeniowe
inne przeżycia oddziaływania na uczucia, dążenia i wolę
Objawy II rzędu (S y m p to m e 2 . R anges )
inne zaburzenia spostrzegania
pom ysły urojeniowe
zagubienie
depresyjne i euforyczne zmiany nastroju
poczucie zubożenia emocjonalnego
i jeszcze niektóre inne
s z e rn e , b y u z a s a d n ia ć lic z n e p r ó b y p o rz ą d k o w a ­
n ia je g o k lin ic z n e j z a w a r to ś c i. Jedne z n ic h p o le ­
g a ły n a o g r a n ic z e n iu o b s e rw o w a n e j z m ie n n o ś c i
w id o c z n e g o o b ra z u p s y c h o p a to lo g ic z n e g o po­
p r z e z w s k a z y w a n ie p e w n y c h ty p o w y c h o d m ia n ,
i n n e - n a p r ó b a c h ja k ie g o ś z ro z u m ie n ia tej z m ie n ­
n o ś c i p o p rz e z p o s z u k iw a n ie s ła b ie j w id o c z n y c h
l u b n ie w id o c z n y c h h ip o te ty c z n y c h z a b u rz e ń p ie r­
w o tn y c h , z k tó r y c h n a s tę p n ie p ró b o w a n o „ w y p r o ­
w a d z a ć " in n e „ w t ó r n e " o b ja w y , s ta n o w ią c e o b o ­
g a c t w ie o b ra z u s c h iz o f r e n ii.
P ie rw s z e p ró b y p o rz ą d k o w a n ia w ią z a ły się
z w y o d r ę b n ie n ie m s y m p to m a to lo g ic z n ie ró ż n y c h
p o s t a c i (h e b e fre n ic z n e j7, k a ta to n ic z n e j i p a ra n o -
id a ln e j) , k t ó r y m p r z y p is y w a n o o d m ie n n e z n a ­
c z e n ie k lin ic z n e , z w ła s z c z a p ro g n o s ty c z n e . Ten
p o d s ta w o w y z e s ta w w ła ś c iw ie n ie u le g ł z m ia n ie
d o d z iś , c h o ć o k r e s o w o u z u p e łn ia n y b y ł in n y m i
p o s ta c ia m i, z k tó r y c h n ie k tó r e p o z o s ta ły w u ż y c iu
( n p . re z y d u a ln a , n ie z ró ż n ic o w a n a ), in n e z a n ik ły
( n p . c y k lic z n a , s p lą ta n io w a ), są p r z e d m io te m k o n ­
t r o w e r s ji (p ro s ta ) lu b z n a la z ły s ię o s ta te c z n ie poza
g r a n ic a m i p o ję c ia (n p . rz e k o m o n e rw ic o w a , s c h iz o -
7 O d lat 80. ubiegłego stulecia (D SM -III) znacznie bar­
d z ie j adekw atnie nazwana postacią zdezorganizowaną.
4.1. PS YC HO ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E 201
a fe k ty w n a ). Podobne z na czenie m ia ły p rz e c iw s ta ­
w ie n ia z w ią za n e z ty p e m o b ja w ó w , p rze b ie g ie m ,
d o m n ie m a n ą patogenezą lu b z n a cze n ie m p ro g n o ­
s ty c z n y m (np. o s tra -p rz e w le k ła , jąd ro w a -b rz e ż n a ,
w y tw ó rc z a -u b y tk o w a , p ro c e s u a ln a -re a k ty w n a ,
s p o ra d y c z n a -ro d z in n a ). Z a p e w n e p o stę p w ie d z y
s p ra w ił, że w latach 80. u b ie g łe g o s tu le c ia ko lejn ej
d y c h o to m ii, o p a rte j na w y s tę p o w a n iu o b ja w ó w
n e g a ty w n y c h i p o z y ty w n y c h ja k o p rzesłance p o ­
d z ia łu (postać p o z y ty w n a -n e g a ty w n a w e d łu g
A n d re a se n , ty p u I i I I w e d łu g C ro w a ), m o żn a b y ło
p rz y p is a ć znaczenie z a ró w n o d ia g n o s ty c z n o -p ro -
g n ostyczne , ja k też pa to g e n e tyczn e i te ra p e u ty c z ­
ne. To ujęcie za p o czą tko w a ło lic z n e b a d a n ia nad
e m p iry c z n y m i w y m ia r a m i s c h iz o fre n ii, k tó re n a ­
leżą ju ż d o w spółcze sności. Z a p re k u rs o ra ta k ie ­
go podejścia m ożna u w aża ć K re ts c h m e ra (1921),
k tó ry w o p is ie cech o so bow ości s c h iz o ty m ic z n e j
p o s łu g iw a ł się b a rd z o p o d o b n y m po ję cie m p r o ­
p o r c ji psychestetycznej.
T y lk o n ie lic z n i badacze n ie u le g li u r o k o w i p r o ­
s to ty ko n ce p cji K ra e p e lin a . W e rn ic k e , a za n im
K le is t s z u k a li b a rd z ie j s z c z e g ó ło w y c h z w ią z k ó w
m ię d z y ob ra ze m i p rze b ie g ie m z a b u rz e ń a fu n k ­
c jo n o w a n ie m m ó zg u o ra z w s k a z y w a li na is tn ie ­
n ie n ie jedn ej, lecz lic z n y c h , s a m o d z ie ln y c h je d ­
no stek c h o ro b o w y c h w o b szarze u z n a n y m p rze z
K ra e p e lin a za je d n o s tk o w y . Tę m y ś l k o n ty n u o w a ł
L e o n h a rd (1957), p róbują c je d n a k k o m p ro m is u
z koncepcją K ra e p e lin a (tab. 4.1.3).
Zw łaszcza w p ie rw s z e j p o ło w ie X X w ie k u , k ie ­
ru ją c się ob ra ze m i p rze b ie g ie m z a b u rz e ń , p ró b o ­
w a n o de d u ko w a ć, co m o g ło b y s ta n o w ić p ie r w o tn e
z a b u rz e n ie (prim dre Storting), d a le j n ie re d u k o w a l-
ny, w s p ó ln y m ia n o w n ik p s y c h o p a to lo g ic z n e g o
o b ra z u s c h iz o fre n ii, jej p s y c h o lo g ic z n ą istotę , k tó ­
rej n ie da się ju ż w y ja ś n ić n ic z y m in n y m n iż ja ­
k im ś h ip o te ty c z n y m c z y n n ik ie m e tio lo g ic z n y m
i z k tó re j m ożna b y w y w o d z ić ca łą ró ż n o ro d n o ś ć
o b ja w ó w (tab. 4.1.4).
P rzyda tność ta k d a le k o idącej re d u k c ji b a rd z o
ró ż n o ro d n y c h z ja w is k k lin ic z n y c h jest n a jw y ra ź ­
n ie j o g raniczo na, p o n ie w a ż o sta te czn ie p ro p o n o ­
w a n e ujęcia b y ty w p ra w d z ie b a rd z o o g ó ln e , lecz
i b a rd z o niesw oiste. Ż a d n e z ty c h ujęć n ie z y s k a ło
też trw a ls ze g o a n i b a rd z ie j p o w sze ch n e g o u z n a ­
n ia , lecz łącznie w ska zu ją na w y ró ż n ia ją c e się
z n a c z e n ie m a sp e kty p s y c h o p a to lo g ii s c h iz o fre ­
n ii. Poza redukcją p s y c h o p a to lo g ic z n ą p ró b o w a n o
 202 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
Tabela 4.1.3. Systematyka schizofrenii
według Karla Leonharda (1968)_______________________
S ch iz o fre n ie u k ła d o w e (grupa jądrowa, wyrodnienie
pewnych układów mózgowych - powoli postępujący
przebieg, jednorodny lub mieszany charakter objawów)
- parafrenie układowe rozkojarzeniowa, fantastyczna, hipo­
chondryczna, konfabulacyjna, fonemiczna, ekspansywna
- hebefrenie układowe - wesołkowata, dziwaczna, płyt­
ka, autystyczna
- katatonie układowe - manieryczna, parakinetyczna, ne-
gatywistyczna, proskinetyczna, mutystyczna, wymowna
S c h iz o fre n ie n ie u k ła d o w e (grupa mniej charaktery­
styczna, czynniki toksyczne - przebieg w rzutach, mniej
jednorodne objawy)
- afektywna parafrenia
- katafazja
- katatonia okresowa
Ta be la 4.1.4. Ważniejsze, historyczne i współczesne hipotezy
dotyczące pierwotnego zaburzenia w schizofrenii
h ip o te z a d e fic y tu p s y ch iczn e g o - np. niedomoga
uwagi (Masselon 1902), apercepcji (Weygandt 1904),
zmniejszenie napięcia intencjonalnego (Beringer 1926),
pierwotna niewydolność aktywności psychicznej (Berze
1914), hipotonia świadomości (Berze 1929), utrata po­
tencjału energetycznego (Conrad 1958), opustoszenie
dynamiki (Janzarik 1959), zaburzenie intencjonalności
(Mundt 1984); współcześnie m.in. deficyty neuropoznaw-
cze (wielu autorów), deficyt metapoznawczy (Frith)
h ip o te z a d e z o rg a n iz a c ji* p sych iczn e j - np. dyskoor-
dynacja (Chaslin), sejunkcja, czyli rozpad świadomości
z usamodzielnieniem się równoległych wątków kojarzeń
(Gross 1904), intrapsychiczna ataksja albo dysocjacja
procesów poznawczych i uczuciowych (Stransky 1905),
rozluźnienie kojarzeń (Bleuler 1911), schizotaksja (Meehl
1972); współcześnie: dysmetria poznawcza (Andreasen
1998), zakłócenie wyróżniania [aberrant salience) ( Kapur
2003), dysregulacja dopaminowa (Murray 2009)
h ip o te z a z m ia n y p o czu cia (św iad o m ości) w ła sn e g o ja
- np. zmiana poczucia własnej aktywności (Jaspers 1911),
utrata poczucia siebie (depossesion, Levi-Valensi 1927),
podstawowy nastrój - zaburzenia ja (Grundstórung-
Ichstórung, Gruhle 1929), automatyzm psychiczny (Cle-
rambault i inni autorzy francuscy), zaburzenia świado­
mości siebie (Scharfetteer 1983); współcześnie: anomalie
przeżywania siebie, ipseity (Sass, Parnas 2003)
* Gruhle w monografii poświęconej psychologii schizofrenii
(1929) przytacza w tym kontekście kilka charakterystycznych
metafor różnych autorów, jak: orkiestra bez dyrygenta (Kraepe-
lin), maszyna bez maszynisty (Chaslin), nieoprawiona książka
z wymieszanymi kartami (Anglade), budynek z cegieł, ale bez
zaprawy (Minkowski).
też redukcji fenomenologicznej, ujmując problem
choroby w terminach specyficznej antropologii
filozoficznej, np. jako „wyostrzenie, odmienność
i manieryczność" egzystencji (Binswanger 1956)
czy „utratę naturalnego zrozum ienia samego sie­
bie" (Blankenburg 1971). Ale i ten typ wyjaśnień
nie zyskał trwalszego uznania. W ostatnich de­
kadach dominuje dążenie do redukcji neurobio-
logicznej i wywodzenia fenotypowej złożoności
psychoz schizofrenicznych z genetycznych, fizjo­
logicznych lub strukturalnych właściwości mózgu
(„schizofrenia jest chorobą mózgu"). Dostępność
wyrafinowanych metod neuronauki wzbudza
ciągle jeszcze nadzieję na szybki postęp w zakre­
sie poznania konkretnych mechanizm ów i uwa­
runkowań patogenetycznych, choć dostępne już
informacje zawierają więcej pytań niż jasnych od­
powiedzi. Niektóre z nich skłaniają do rozważań
nad sensownością samego pojęcia i wskazują na
potrzebę jego ponownego przemyślenia (Chung
i wsp. 2006; Allardyce i wsp. 2007; Cannon 2009).
Poszukiwanie przyczyn. Zarów no przed Kra-
epelinem i Bleulerem, jak i po ukształtowaniu się
pojęcia schizofrenii niezmiennie, przez cały czas
dominowało przekonanie o mózgowym lub sze­
rzej - somatogennym podłożu schizofrenii (np.
procesy przemiany materii, zatrucie, zwyrodnie­
nie układu nerwowego), w iązanym w pewnym
stopniu z udziałem czynn ikó w dziedzicznych.
Nieznajomość przyczyn skłaniała jeszcze nie tak
dawno do wyjaśnień operujących pojęciami dość
mętnymi (konstytucja, podłoże, temperament,
endogeniczność), lecz m ało kto w ą tp ił w przyszłe
potwierdzenie organicznych uw arunkow ań schi­
zofrenii. W okresie powstawania koncepcji schi­
zofrenii dominowało przekonanie, że mózgowe
podłoże schizofrenii ma postać postępującego,
niszczącego procesu chorobowego, prowadzące­
go do powstawania de fektu psychicznego8. Oba
te raczej złowieszcze kon strukty silnie zawładnęły
językiem i wyobraźnią badaczy oraz klinicystów i.
8 Słowo „defekt" może oznaczać jedynie trwałą zmia­
nę i takie znaczenie miało ono początkowo, gdy wiązało
się z tzw. stanem kończącym aktyw ną fazę zaburzeń (En-
dzuslatid). Jednak potem i dziś częściej rozumiano je i sto­
sowano w znaczeniu zmiany na gorsze i to z niemiłym
akcentem wartościującym osobę, której dotyczy. W tym
znaczeniu zawiera w sobie wiele fałszu. Dlatego należało­
by je ze słownika klinicznego wyeliminować.

co gorsza, przeniknęły do społecznego stereotypu
schizofrenii. I choć pewne argum enty podważa­
jące ta ki pogląd znane b yły wcześniej, dopiero
ostatnie dekady p rzyn io sły w iedzę empiryczną
uzasadniającą m niej defetystyczne, bardziej kom­
pleksowe ujęcie w postaci różnych wersji koncep­
cji u w ra ż liw ie n ia i stresu (Zubin, Neuchterlein
i Dawson, Ciompi), wiążących sekwencję uw arun­
kowań i epizodów (proces chorobowy) z w p ły ­
wem modelujących go czynn ikó w zagrażających
i ochronnych.
Trzeba jednak dodać, że również mało kto za­
przeczał ro li c zynn ikó w psychogennych w łań­
cuchu patogenetycznym kształtującym przebieg
schizofrenii. Próby bardziej radykalnych w yja­
śnień psychogennych w iązały się z koncepcjami
psychody nam icznym i, które kładąc nacisk albo na
znaczenie rozwojowego deficytu psychicznego, al­
bo na rolę aktualnego k o n flik tu intrapsychicznego
próbow ały tw orzyć kon strukty kliniczne um ożli­
wiające jakieś rozum ienie objawów i wyw ieranie
w p ły w u terapeutycznego. O ile klasyczne wyja­
śnienia psychoanalityczne w latach 20. i 30. ubie­
głego w ieku (Freud, H artm an) skupiały uwagę na
indyw id ualnym , wewnątrzpsychicznym funkcjo­
nowaniu pacjenta, o tyle później, w latach 40. i 50.
XX stulecia dom inow ały ujęcia zwracające uwagę
na jego relacje interpersonalne z otoczeniem (Sul­
livan, teoretycy „z w ią z k ó w z obiektem"), zwłasz­
cza rodzinne. D ały one w latach 50. i 60. ubiegłego
w ieku początek koncepcjom poszukującym uwa­
runkow ań schizofrenii w zaburzeniach kom uni­
kacji, a szerzej - w patologicznych interakcjach
rodzinnych (Bateson, Jackson, Lidz, W ynne i Sin­
ger), wobec których przybrały - jak dziś wiadomo,
bezzasadnie - ton nazbyt oskarżycielski i dema­
skatorski.
Na przełomie lat 60. i 70. ubiegłego stulecia ten
oskarżycielski ton przeniesiono z m ikrośrodow i-
ska rodzinnego na układy makrospołeczne (in­
stytucje społeczne, społeczności, społeczeństwo),
którym zarzucano, iż w ytw arzają lub utrwalają
patologię społeczną, opatryw aną potem depre­
cjonującą etykietą diagnozy choroby psychicznej
(Scheff, Foucault, Goffman). Oskarżano psychia­
trię o uczestnictwo w m istyfikacji polegającej na
zam azywaniu społecznej i egzystencjalnej istoty
nieprzystosowania życiowego niektórych osób
przez określanie go i traktow anie jako schizofre­
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 203
n ii - choroby w sensie medycznym (Szasz, Laing).
Te skrajne, socjogenne wyjaśnienia prow adziły do
zaprzeczenia chorobowej natury schizofrenii. Na­
dzieje rozwiązania problemu przez takie zaprze­
czenie okazały się złudne.
Po wygaśnięciu antypsychiatrycznej k ry ty k i
w ostatnich dwóch dekadach XX w ieku biolo­
giczne poszukiwania patogenetyczne nie tylko
odzyskały poprzednie uznanie, lecz - korzystając
z postępu neurobiologii - zapoczątkowały inte­
grację wiedzy o biologicznych i niebiologicznych
mechanizmach schizofrenogennych. Podstawo­
we pytanie o przyczyny pozostaje jednak nadal
bez zdecydowanej odpowiedzi. Patrząc wstecz
na stuletnią historię pojęcia schizofrenii można
dostrzec w ielki wysiłek ukierunkowany na bar­
dziej klarowne określenie jego granic i treści. Pró­
by te jednak trudno byłoby uznać za zakończone.
Schizofrenia także współcześnie wydaje się raczej
tymczasową konwencją diagnostyczną jednoczą­
cą pod wspólną nazwą dość różnorodne zjawiska
kliniczne o niejasnych przyczynach i mechani­
zmach powstawania.
3. E P ID E M IO L O G IA
Badania epidemiologiczne służą przede wszyst­
kim do ustalenia podstawowych wskaźników
zapadalności (zachorowalności, incidence) i rozpo­
wszechnienia (chorobowości, prcimlence) psychoz
schizofrenicznych oraz do oceny ryzyka zachoro­
wania i modyfikujących je czynników, które mogą
posłużyć jako wskazówki do organizacji systemów
opieki (rozpowszechnienie) lub jako przesłanki do
budowania hipotez i teorii patogenetycznych (za­
padalność). Ich ocena w odniesieniu do tych psy­
choz jest z wielu powodów' trudna.
Po pierw-sze, różnie definiowany jest „przypa­
dek", co w iąże się z niejasnością granic i różno­
rodnością kryteriów. Ten problem trapiący wcze­
śniejsze badania wydaje się w pewnym stopniu
rozwiązany przez wprowadzenie zoperacjonali-
zowanych kryteriów diagnostycznych, uzgodnio­
nych i uznanych przez międzynarodowe grona
eksperckie. Liczba konkurujących ze sobą kryte­
riów zmniejszyła się, najnowsze wersje (DSM-IV
i ICD-10) wykazują w praktyce znaczną zbieżność.
 204 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWE I SCHIZOAFEKTYW NE
M im o po praw y rzetelności, trafność diagnostycz­
na k ry te rió w DSM -IV i ICD-10 nadal pozostaje dys­
kusyjna. Cytow ane w piśm ie nnictw ie w skaźniki
pochodzą z lat wcześniejszych i uzyskiw ano je za
pomocą in n ych kryte riów , co należy uwzględniać
w interpretacji i ocenie.
Po drugie, badania różnią się sposobem docie­
rania do „p rzyp a d ku ", reprezentatywnością pró­
by i rzetelnością jej realizacji. W w ielu badaniach
oparto w nioski na analizie zgłoszeń do placówek
medycznych lub rejestrów regionalnych, które pod­
legają różnym, słabo kontrolowanym ograniczeniom.
Tak zwane badania terenowe toczą się na określo­
nym terytorium , a próba formowana jest z populacji
ogólnej w edług różnych schematów reprezentatyw­
ności9. W przypadku prób losowych badanie prze­
biega często dwuetapowo - po wstępnym badaniu
przeglądow ym następuje pogłębione badanie osób
zidentyfikow anych jako „przypadki".
Trzecia sprawa to z w y k łe trudności opisu i roz­
poznaw ania psychoz schizofrenicznych. Badanie
w ty m k ie ru n k u nigd y nie jest łatw e - poprawę
rzetelności i trafności można osiągnąć, stosując
dostępne narzędzia standaryzowane (zwłaszcza
DIS, C ID I), jednak w odniesieniu do zaburzeń
psychotycznych ich zastosowanie bywa zawodne.
Poprawne m etodologicznie badania epidem iolo­
giczne są bardzo kosztowne i, choć próbowano
przeprow adzić je w ielokrotnie, wysoką ocenę zy­
skało niew iele badań (zob. ramka). Pewnym roz­
w iązan iem problem ów jest opracow yw anie meta-
a n aliz badań epidem iologicznych, spełniających
założone k ry te ria metodologiczne.
R ozpo w szechn ie nie (chorobowość). W skaźniki
rozpow szechnienia w objętych metaanalizą w ar­
tościow ych badaniach z lat 1965-2002 (McGrath
i wsp. 2008) w ykazują znaczną, około pięciokrot­
ną (m iędzy percentylam i 10 i 90) rozbieżność. W ar­
tość m ediany d la rozpow szechnienia punktow ego
w ynosiła : 4,6/1000 (1,9-10), rocznego: 3,3/1000 (3,0-
8,2), a w ciągu życia (life time): 4,0/1000 (1,8-11,6).
Tak znaczną rozbieżność nie zawsze łatw o w yja­
śnić c z y n n ik a m i dem ograficznym i, diagnostycz-
0 M oże to być próba typu „rodowodowego" (psycho­
tyczni krew ni osób hospitalizowanych z innego powodu),
spisowego („od d rzw i do d rzw i") lub losowego (próby
gospodarstw domowych, próby kwotowe itp.). W ykorzy­
styw ano też kohorty urodzonych w określonym czasie
i miejscu.
IcCA (Epidem iological C a tch m e n t Area) - badanie zreali­
zowane przez Narodowy Instytut Zdrowia Psychicz­
nego (NIMH) w latach 80. ubiegłego wieku
w 5 dużych miastach USA na ok. 21 tys. respon­
dentów wylosowanych według miejsca zamiesz­
kania (dom, instytucja) i według kryteriów DSM-III;
przeprowadzono dwukrotny wywiad osobisty
w odstępie roku za pomocą DIS (standaryzowany,
w pełni ustrukturalizowany wywiad diagnostycz­
ny), u części badanych także telefoniczny wywiad
po 6 miesiącach od pierwszego badania. Badanie
dostarczyło bardzo rzetelnych danych na temat
występowania i rozpowszechnienia oraz podstawo­
wych czynników ryzyka.
IPSS (Internationa l P ilo t S tudy o f S chizophrenia) i
DOS (D eterm inants o f O utcom es o f Severe M e n ta l Disor­
ders) - dwa kolejne badania, zrealizowane przez
Światową Organizację Zdrowia (WHO) w latach
60. i 70. ubiegłego stulecia, objęły ok. 1000 osób
w 12 różnych kulturowo i cywilizacyjnie ośrodkach
(w Danii, Indiach, Kolumbii, Irlandii, USA, Nigerii,
ZSRR. na Tajwanie, w Japonii i Zjednoczonym
Królestwie). Schizofrenię definiowano za pomocą
kryteriów schneiderowskich, a oceniano za pomocą
półstrukturalizowanego wywiadu (PSE). Badano
chorych zgłaszanych do różnych placówek medycz­
nych w IPSSjednorazowo, a w DOS dwukrotnie
w odstępie 2 lat. Pierwsze z nich skupiało uwagę
na problemach metodologicznych oraz psychopa­
tologii i diagnostyce w różnych regionach, drugie
- na czynnikach określających wyniki leczenia
z uwzględnieniem różnic między krajami rozwijają­
cymi się i rozwiniętymi.
nym i, społecznymi i k u ltu ro w ym i. Nie stwierdzono
różnic rozpowszechnienia zależnych od płci, miejsca
zamieszkania (miejskie, podmiejskie, wiejskie). Więk­
sze rozpowszechnienie stw ierdzano w populacjach:
migrantów (mediana w stosunku do tubylców 1,8),
krajów rozwiniętych ekonomicznie (mediana w sto- I
sunku do mniej rozw iniętych 1,3), mieszkańców
z wysokiej szerokości geograficznej (średnia geome­
tryczna w stosunku do średniej i niskiej ok. 2,3). Ob­
serwowano stabilny trend długookresowy.
W Polsce w s k a źn iki rozpow szechnienia ujaw ­
nionego (zarejestrowanego) w placów kach psy­
chiatrycznych w y n o s iły w ro ku 2008: w porad­
niach - 3,4, a w szpitalach - 0,87 na 1000 miesz­
kańców (w liczbach be zw zględnych od pow ied nio:
129 186 i 32 991 leczonych) ) (IP iN 2009). Liczbę
osób chorych, które n ie korzystają z system u opie-
 4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 205

k i p s y c h ia try c z n e j szacuje się na ok. 17 % (L in k Tabela 4.1.5. Roczne występowanie schizofrenii (wskaż-
nik/1000) w populacji osób w wieku 15-54 lat przy zastoso­
i D o h re n w e n d ), je d n a k ocena tego zjaw iska jest
waniu różnego sposobu definiowania przypadku według
w y ją tk o w o tru d n a i z aw od na.
badania DOS WHO (za Jablensky i wsp. 1992)____________
Z a p a d a ln o ś ć (z a c h o ro w a ln o ś ć ). W cytow anej
O ś ro d e k K ry te ria s z e ro k ie K ry te r ia w ą s k ie
m e ła a n a liz ie w s k a ź n ik zapadalności w y k a z y ­
CATEGO S+P+O C A T E G O S+
w a ł zna czną rozbieżność (m ię d z y p e rcentyla m i
10 i 90) p rz y w a rto ś c i m e d ia n y 0,152/1000 (0,077- Aarhus, Dania 0,18 0 ,0 7

0,43). Z a pad alność b yła w iększa w ś ró d m ężczyzn Chandigarh 0 ,4 2 0,11

(1 ,4 -k ro tn ie w s to s u n k u d o kobiet), w populacjach - wieś, Indie

m ig r a n tó w (4 ,6 -k ro tn ie w s to s u n k u d o tubylców ), Chandigarh 0 ,35 0 ,0 9

m ie s z k a ń c ó w m ia s t (1 ,4 -k ro tn ie w stosu nku do re­ - miasto, Indie

jo n ó w p o d m ie js k ic h i w iejskich). N ie s tw ie rd z o n o Dublin, Irlandia 0 ,2 2 0 ,0 9

z a le ż n o ś c i zapadalności o d statusu ekonom iczne­ Honolulu, 0,16 0 ,0 9

g o , a zależność o d szerokości geograficznej w ystą­ Hawaje, USA

p iła ty lk o w ś ró d m ężczyzn. Moskwa, Rosja 0 ,2 8 0,12

W s k a ź n ik i w y s tę p o w a n ia n o w y c h zachorow ań Nagasaki, Japonia 0,21 0,10

m a ją isto tn e znaczenie d la ro zw a ża ń patogene-
ty c z n y c h . Isto tną tru d n o ś ć s ta n o w i tu definicja
n o w e g o p rz y p a d k u . Z p o w o d u z w y k le d ług iego
■ n ieja sneg o d ia g n o s ty c z n ie okresu poprzedzają­
c e g o p e łn e u ja w n ie n ie się e w id e n tn y c h objaw ów
c h o ro b y z w y k le w y k o rz y s ty w a n y jest do tego celu
p ie r w s z y k o n ta k t z p la c ó w k a m i m e d y c z n y m i lub
in n y m i, najczęściej - pierw sza hospitalizacja. Za­
s to s o w a n ie p o ró w n y w a ln y c h k ry te rió w (program
D O S W H O ) zw raca uw agę, że p rz y zastosow aniu
p rz e jrz y s ty c h , w ą s k ic h k ry te rió w uzysku je się
w s k a ź n ik i nie ty lk o niższe, lecz także m n ie j roz­
b ie ż n e n iż p rz y w y k o rz y s ta n iu k ry te rió w szer­
s z y c h i m n ie j je d n o ro d n y c h (tab. 4.1.5).
W Polsce w s k a ź n ik i zapadalności ujaw nionej
(zarejestrow anej) w y n o s iły w ro k u 2008: w porad­
n ia c h - 0,395, a w szpita la ch - 0,14 na 1000 miesz­
k a ń c ó w (tj. w liczbach bezw zględnych od pow ied­
n io : 15 063 i 5235 p ierw szych zgłoszeń) (IP iN 2009).
R y z y k o z a c h o ro w a n ia w c ią g u ż ycia (praw do­
p o d o b ie ń s tw o choroby, morbid risk, disense expec­
tancy). W sk a ź n ik ten ocenia in d y w id u a ln e ry z y k o
z a c h o ro w a n ia o b lic z a n e d la osób w danej p o p u ­
la c ji lu b g ru p ie , k tó re p rz e ż y ją c a ły okres uw aża­
n y za o kre s ry z y k a (1 5-44 lu b 15-54 r.ż.). Jest to
w ie lk o ś ć n a jrz e te ln ie j i n a jb a rd z ie j s ta b iln ie o d ­
z w ie rc ie d la ją c a p o ró w n a w c z e ry z y k o p o ja w iania
s ię s c h iz o fre n ii w ró ż n y c h po pulacja ch. W c y to ­
w a n e j m e ta a n a liz ie to ry z y k o jest znacznie, pra­
w ie 9 - k ro tn ie z ró ż n ic o w a n e , p rz y c z y m m ediana
w y n o s i 7,2/1000 (3,1-27,1). B yłoby to m n ie j (0,7%)
n iż w e d łu g szeroko s p o p u la ry z o w a n e j w artości
( 1% ).
Nottingham, UK 0 ,2 4 0 ,14
różnica wg testu x! p < 0 ,0 0 0 0 1 nieistotna
Rozpoznania według CATEGO (komputerowa wersja PSE):
S+P+O (schizofrenia, psychozy urojeniowe, inne psychozy),
S+ tytko schizofrenia według objawów schneiderowskich.
Śm iertelność. M ediana standaryzow anego
w skaźnika śmiertelności chorych na schizofrenię
(SMR10) dla wszystkich przyczyn zgonów w y n o ­
siła w cytowanej metaanalizie 2,6 (10 i 90 percen-
tyl: l,2-5,8), bez różnicy zależnej od p łci i statusu
ekonomicznego. W szystkie istotne przyczyny zgo­
nów determ inow ały w populacji chorych w yższą
śmiertelność, najwyższą w p rzypadku samobój­
stwa (SMR 12,9). Zastanawiające, że w ska źn iki te
w dekadach lat 70., 80., i 90. ubiegłego stulecia ro ­
sły (odpow iednio 1,8; 3,0; 3,2), zwiększając rozziew
w stosunku do zmniejszającej się śm iertelności
w populacji ogólnej. Może to wiązać się z nie ró w ­
nym udziałem chorujących na schizofrenię w ko­
rzyściach ogólnego w zrostu poziom u zdrow ia
populacji lub z niedostatecznym m onitorow aniem
ryzyka towarzyszącego współczesnej terapii (ze­
spól metaboliczny podwaja SMR).
Płodność zarów no mężczyzn, jak i kobiet cho­
rych na schizofrenię jest mniejsza od obserwowa­
nej w populacji ogólnej. Przeciętna liczba żyw ych
urodzeń dzieci przez m atki chore na schizofrenię
t0 S la n tln n lre d im irln lity rafia: stosunek liczby zgonów
obserwowanych w danej populacji do oczekiwanych na
podstawie oszacowania w populacji ogólnej dla danej
przyczyny zgonu.
 206 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWE I SCHIZOAFEKTYWNE
jest mniejsza niż w populacji ogólnej (np. w latach
1936-1975 w Norwegii odpowiednio 1,8 i 2,2). Zja­
wisko to, prawdopodobnie w znacznym stopniu
spowodowane wycofaniem i mniejszą szansą za­
wierania związków, nie w pływ a na wskaźniki
rozpowszechnienia schizofrenii.
Trendy czasowe. Toczy się dyskusja, czy psy­
chozy schizofreniczne występowały w stuleciach
poprzedzających początki systematycznych ob­
serwacji psychiatrycznych (XIX wiek), czy też nie.
Niektórzy wysuwają hipotezę, iż przedtem cho­
roby tej nie było lub występowała rzadko (Torrey,
Hare), a trend wzrostowy ujaw nił się wskutek
przyspieszonej industrializacji i urbanizacji. Do­
minuje jednak pogląd, że takie problemy zdro­
wotne występowały wcześniej, lecz były inaczej
opisywane i traktowane. Długookresowe trendy
zapadalności uważane są raczej za stabilne, choć
porównania oszacowań zapadalności z okresu lat
1947-1976 z późniejszymi (1977-1983, 1984-1995)
sugerują (Mc Grath i wsp. 2008) tendencję spad­
kową (odpowiednie mediany: 17,9; 13,3; 13,5). Te
wahania mogą być jednak pozorne i zależne bar­
dziej od zmienności zasad klasyfikacji i nawyków
diagnostycznych, śmiertelności, typu opieki zdro­
wotnej czy procesów migracyjnych itp. niż od rze­
czywistej zapadalności.
Współzachorowalność. Współwystępowanie
chorób somatycznych i schizofrenii jest częste.
Dotyczy 46-80% populacji szpitalnej, a 20-43%
populacji ambulatoryjnej. U 46% chorych stan so­
matyczny pogarsza stan psychiczny, u 7% chorych
stanowi zagrożenie dla życia. Chorym na schizo­
frenię przypisuje się raczej wzmożoną podatność
na infekcje, w szczególności gruźlicę, częściej też
występują u nich choroby układu krążenia. Nato­
miast mniejsze niż losowe (negatywna zachoro­
walność) jest ryzyko współ występowania reuma­
toidalnego zapalenia stawów oraz, co jest jednak
bardziej kontrowersyjne, nowotworów. Zwróco­
no uwagę na większą częstość różnych powikłań
okołoporodowych u przyszłych chorych z kluczo­
wą rolą niedotlenienia. Próbowano snuć hipotezy
wiążące takie powikłania z uszkodzeniem struk­
tu r lub zaburzeniem rozwoju mózgu oraz pew­
nym i cechami klinicznym i (wczesny początek,
przewaga objawów deficytowych, gorsze rokowa­
nie). Sporny jest wtórny (wobec genetycznej nad­
wrażliwości) lub pierwotny (warunkujący podat­
ność) charakter tych p o w ikła ń . Sprawa po zo sta je
kontrowersyjna - większość dzieci z p o w ik ła n ia ­
m i oko ło porodo w ym i nie choruje na s c h iz o fre ­
nię. Częściej n iż w populacji w spółw ystępują te ż
drobne anomalie rozwojowe; wysoko s k le p io n e
podniebienie, zniekształcenia m ałżow iny u szn ej,
fałda nakątna, pojedyncza kresa dłoniow a, n ie ­
prawidłowości palców rąk i stóp, a także ta k ie
rzadkie zaburzenia genetyczne lub idiop atyczne ,
jak: zwapnienie zw ojów podstawy, zwężenie w o ­
dociągu Sylwiusza, agenezja ciała m o dzelow ate-
go, torbiele przegrody, ostra przeryw ana p o rfiria ,
choroba trzewna, zespół Marfana. To w s p ó łw y ­
stępowanie jest także analizow ane w kontekście
ewentualnych zw ią zkó w patogenetycznych. N a ­
tomiast duże i szybko rosnące znaczenie p ra k ty c z -
no-kliniczne oraz epidem iologiczne ma w s p ó łw y ­
stępowanie schizofrenii i zaburzeń z w ią za n ych
z używ aniem substancji psychoaktyw nych (w b a ­
daniach W H O DOS: alkohol do 50-60%, inne s u b ­
stancje - 20-40% ).
Dem ograficzne c z y n n ik i ryzyka . M im o p e w ­
nych kontrow ersji przeważa pogląd, że ro z p o ­
wszechnienie psychoz schizofrenicznych n ie
zależy od płci. Zachorow ania mężczyzn zaw sze
w yraźnie przeważają w w ie ku w cześniejszym
(15-24), a kobiet w w ie ku późniejszym (zw łaszcza
25-34). W badaniach H afnera (2000) z lat 90. d w u ­
dziestego w ieku, przeprow adzonych w N ie m ­
czech, średni w ie k zachorowania kobiet w y n o s ił:
27,5 (najwcześniejsze objawy), 30,6 (najw cześniej­
sze objawy psychotyczne) lub 32,4 (pierwsza h o ­
spitalizacja). O dp o w ie d n ie średnie w p rz y p a d k u
mężczyzn w y n o s iły: 24,3; 26,5; 28,5. O pisane z ró ż ­
nicowanie jest p rzyp isyw a n e często o c h ro n n e m u
działaniu estrogenów, czasem u w a ru n k o w a n y m
społecznie lub k u ltu ro w o determ inantom h o s p i­
talizacji psychiatrycznej. Schizofrenia w y s tę p u je
bardzo rzadko poniżej 15 ro ku życia, nie ma g ó r­
nej granicy w ieku w ystępow ania. Częstość tz w .
schizofrenii późnej (>45 r.ż.) ocenia się na ok. 15%.
Psychospołeczne, ś ro d o w isko w e c z y n n ik i r y ­
zyka. Większość badań (w ty m W H O DOS) n ie
potw ierdza różnic zapadalności zależnych o d
przynależności etnicznej, a stw ierdzane n ie k ie d y
różnice w ty m zakresie zn ika ją zw ykle p rz y sta­
ranniejszym kon tro lo w a n iu takich zm ie n n ych ,
jak np. pozycja ekonom iczna, w iek, płeć, sta tu s
emigracyjny. C horzy na schizofrenię częściej po -

|a w ia ją się w uboższych, słabiej sytu o w a n ych
(e ko n o m iczn ie , społecznie) g ru p a c h i regionach.
P rzew aża przekona nie, iż p rz y c z y n ą takiego sta­
n u jest prze su w a n ie się osób do tych słabszych
s e k to ró w w sk u te k c h o ro b y (h ip oteza przesunięcia
a lb o selekcji społecznej), a n ie z w iększon e ry z y k o
z a ch o ro w a n ia w s k u te k u s y tu o w a n ia w tych sek­
torach (h ip oteza ro z s a d n ik a albo u w a ru n k o w a n ia
społecznego). Podobnie, raczej m e chanizm y selek­
c ji n iż m e ch a n izm y spraw cze są o d p o w ie d z ia ln e
za w iększe ry z y k o zach orow a nia w pierw szym
p o k o le n iu im ig ra n tó w . N atom iast, m im o swej
c h w y tliw o ś c i, hipoteza zależności zachorowania
o d procesów c y w iliz a c y jn y c h (urbanizacja, in d u ­
s tria liz a c ja itp.) b u d z i w ątp liw o ś c i. Zróżnicow a nie
w s k a ź n ik ó w zapadalności w różnych regionach
ś w ia ta może być w tó rn ie z m ien ione w stosunku
d o ta k ic h cech, jak zam ożność, w iek, śmiertelność
n o w o ro d k ó w itp. W badaniach DOS p o tw ie rd z o ­
n o na tom iast lepsze ro ko w a n ie choroby i bardziej
o s try, w ie lo p o s ta c io w y obraz zaburzeń w krajach
ro zw ija ją cych się w p o ró w n a n iu z ro z w in ię ty m i.
N iespo łeczne, ś ro d o w is k o w e c z y n n ik i ryzyka .
W w ie lu badaniach s tw ie rd z o n o pew ien nadm iar
u ro d z e ń (do 10%) prz y s z ły c h chorych na schizo­
fre n ię w miesiącach z im o w y c h zarów no na pół­
k u li północnej, jak i p o łu d n io w e j. Nasilenie tego
zja w iska było w p e w n y m stopniu proporcjonalne
d o szerokości geograficznej. Próbowano wiązać
ten fa k t z przy c z y n a m i in fe k c y jn y m i (silna korela­
cja z gęstością zalud nien ia , sprzyjającą infekcjom
w iru s o w y m ), ale także z ró ż n y m i czynn ika m i
toksyczn ym i, alim e n ta c y jn y m i, nasłonecznieniem
i d e te rm in a n ta m i prokreacyjnych zachowań ro­
d ziców . D yskuto w a no też o korelacji zachorowa­
n ia z kolejnością urodzeń w ro d z in ie (najmłodsze
d zie cko w rodzinach dużych, pierw oro dny syn -
w m ałych), a ostatnio ze starszym w iekiem ojców,
lecz w y n ik i badań nie są jednoznaczne.
4. P O Z Y C J A N O Z O G R A F IC Z N A
Jak ju ż w spom niano, m im o blisko stulecia rozwo­
ju, sprawa nozologicznej pozycji psychoz schizo­
fre nicznych nadal nie znajduje jednoznacznych
rozstrzygnięć. Koncepcja schizofrenii pozostaje
ko n stru kte m k lin ic z n y m op a rtym - wobec nie­
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 207
znajomości etiopatogenezy - na podobieństw ie
sym ptom atologii i przebiegu zaburzeń, a roz­
poznaw anym za pomocą różnych, często dość
odm iennych konwencji diagnostycznych. Nazwa,
sama koncepcja i jej praktyczna przydatność bu­
dzą w ostatnich latach sporo w ątpliwości, dyskusji
(np. van Os i McKenna 2003), a nawet przysparzają
głosów stanowczej k ry ty k i (zob. ramka). M im o że
nie przekształciły się one jak dotąd w szerzej akcep­
towane propozycje zmian, ukazują pytania istotne
dla wykorzystania i dalszego rozwoju pojęcia.
K r y t y k a k o n c e p c ji s c h iz o f r e n ii d o t y c z y m .in . u k r y t y c h z a ­
ł o ż e ń a k s jo lo g ic z n y c h w p r o w a d z o n y c h p r z e z K r a e p e lin a
i B le u le r a ( B lo m 2 0 0 4 ) , s ła b o ś c i m e t o d o l o g i c z n e j ( B o y le
2 0 0 2 ; C h u n g 2 0 0 7 ), n ie p rz y d a tn o ś c i te r a p e u ty c z n e j
i s t y g m a t y z u ją c y c h k o n s e k w e n c ji ( B e n t a ll 2 0 0 3 ; K in g d o n
2 0 0 8 ; d e B a r b a r o 2 0 0 6 ) , a o s t a t n i o - n ie s p ó jn o ś c i z w y ­
n ik a m i b a d a ń , a n a w e t h a m o w a n i a p o s t ę p u b a d a ń n a d
p a to g e n e z ą c h o r ó b p s y c h o ty c z n y c h (C r a d d o c k i O w e n
2 0 0 8 ) . W y n ik ie m k r y t y k i p o ję c ia s ą p r o p o z y c j e zmiany
n a z w y n a b a r d z ie j z r o z u m ia łą i p r z y ja z n ą , p r z e b u d o w y
j e g o z n a c z e n ia i k o n s t r u k c ji l u b n a w e t w y e l i m i n o w a n i a
i z a s t ą p ie n ia in n y m p o ję c ie m . J e d n ą z c ie k a w s z y c h i m o ­
ż e n a jd a le j id ą c y c h p r ó b n o w e g o u ję c ia j e s t p r o p o z y c ja
z e s p o łu d y s r e g u la c ji w y r ó ż n ia n ia (salience dysregulation
syndrome, v a n O s 2 0 0 9 ) . N a z n a c z e n i e t e j z w y k l e b a g a t e ­
liz o w a n e j d y s k u s ji w s k a z u ją g ło s y t o w a r z y s z ą c e p r z y g o ­
t o w y w a n i u n o w e g o u ję c ia t e j g r u p y c h o r ó b ( k r y z y s ó w ,
e p iz o d ó w , p r o c e s ó w ) p s y c h o t y c z n y c h n a p o t r z e b y D S M -
5 (A lla r d y c e i w s p . 2 0 0 7 ) .
Jedna czy w iele chorób? Za odrębną choro­
bę (jednostkę nozologiczną) uważa się zespół
kliniczny o określonej przyczynie i określonym
łańcuchu zależności patogenetycznych (patome-
chanizmie"), który prowadzi do stanu kliniczne­
go o charakterystycznych objawach i przebiegu12.
" To często w ykorzystyw ane określenie jest m ało pre­
cyzyjne - łańcuch patogenetyczny rzadko przypom ina
sztyw ny mechanizm, częściej jest dyna m icznym syste­
mem zależności.
12 Sprawa jest jednak bardziej złożona. Znane są p rz y ­
kłady chorób, w których do podobnego stanu klinicznego
(np. otępienia, zapalenia płuc, zawału mięśnia sercowe­
go) prowadzą różne przyczyny (ekwifinnlność patogenezy).
Niekiedy ta sama przyczyna (np. zakażenie paciorkow­
cem, H IV ) może prowadzić do różnych zespołów k lin ic z ­
nych (ekuukauznbiośc patogenetyc/na). U w ypukla to rolę
różnych dodatkowych czynników (mediatorów) w y w ie ­
rających w p ły w na łańcuch patogenetyczny. Nie zawsze
ła tw o jest określić, co jest w takich przypadkach istotną
przyczyną choroby.
 208 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWE I SCHIZOAFEKTYWNE
Różnorodność obrazu klinicznego schizofrenii od
początku budziła podejrzenie, że kryją się za nią
różne przyczyny i patomechanizmy. W praktyce
jednak, m im o teoretycznych zastrzeżeń, na ogół
traktuje się schizofrenię najczęściej, choć bezza­
sadnie, jako jedną chorobę. Współcześnie rozpa­
tryw a ne są trz y ujęcia:
1. jedna choroba w yzw alana jednym czynn i­
k ie m - hipoteza monogeniczna zakłada istnie­
nie jedynej lub dominującej przyczyny oraz jed­
nego mechanizm u patogenetycznego;
2. jedna choroba w yzw alana w ielom a czynn i­
k a m i - hipoteza poligeniczna zakłada istnienie
w ielu różnych przyczyn, których oddziaływa­
nie, po osiągnięciu pewnego patogennego pro­
gu, w yzw ala w spólny patomechanizm; wariant
oligogeniczny zakłada niewielką, ograniczoną
liczbę czyn n ikó w sprawczych uruchamiających
w spólny patomechanizm, jeśli jednemu z nich
można przypisać rolę większą niż innym , to
ujęcie takie zbliża się do monogenicznego;
3. w ie lu odrębnych chorób - hipoteza heteroge­
niczna zakłada istnienie w ielu przyczyn dzia­
łających poprzez odrębne patomechanizmy,
których etapy lub nawet ostateczny efekt mogą
różnić się lub w jakim ś stopniu upodobniać.
W św ietle poznanych do dziś przesłanek etiopa-
togenetycznych najmniej prawdopodobna wydaje
się hipoteza monogeniczna. Nowsze badania do­
starczają w ielu argum entów wspierających hipo­
tezę heterogeniczną. Najpełniej jednak wyjaśnia
znane fa k ty hipoteza poligeniczna. Rozstrzygnię­
cie, jeśli w ogóle jest m ożliw e w ramach obecnego
ujęcia, jest sprawą przyszłości.
Endogeniczność? Schizofrenia stała się mo­
delem zaburzeń endogennych (Móbius 1892), to
znaczy takich, którym nie można przypisać jasno
określonych przyczyn, ale zakłada się - na pod­
stawie ich obrazu i przebiegu - że wiążą się nie
z okolicznościam i zewnętrznym i, reakcjami na
przeżycia ani rozpoznaw alnym i stanami soma­
tycznym i, lecz z u w arunkow aniam i wewnątrzpo-
cho dnym i zakorzenionym i w dziedziczeniu i tzw.
konstytucji organizm u, tj. w sposobie i poziomie
regulacji jego podstawowych funkcji. Ten postu­
lat wyjaśniający niemieckiej psychiatrii jest we
współczesnym ujęciu psychoz schizofrenicznych
obecny, ale w sposób milczący. Postęp wiedzy
u m o żliw ia badanie zjawisk patogenetycznych na
tak podstaw ow ym poziom ie (subkom órkow ym ,
a nawet molekularnym ), że og ólnikow e ujęcia tra ­
cą sens em piryczny oraz wartość wyjaśniającą.
Rozgraniczenie aspektów psychicznych i neuro-
nalnych traci ostrość i znaczenie.
Procesualność? Postulat endogeniczności schi­
zofrenii w y p ły w a ł z dom inujących wcześniej
(tzn. przed Móbiusem), ale i później, poglądów
wiążących w ystępow anie objaw ów k lin iczn ych
z procesami z w y ro d n ie n io w y m i mózgu. Stąd
w yprowadzano hipotezę o przew lekle postępu­
jącym, niszczącym mózg procesie cho robo w ym
oraz tendencję do ro zróżnia nia narastających
z różną dynam iką objaw ów procesualnych, tj.
stanowiących przejaw y a ktyw n o ści tego proce­
su, oraz objawów stanu końcowego (Endzustand),
stanowiącego trw a łe i nieu suw alne następstwo
(„defekt"), spowodowane przez w ygasły ju ż p ro ­
ces. Jednak znane dziś inform acje na temat fu n k ­
cjonalnych i s tru ktu ra ln ych zm ia n m ózgow ych
w psychozach schizofrenicznych nie p o tw ie rd za ­
ją jednoznacznie procesu w opisanym znaczeniu.
Odnotowywana w badaniach d yn am ika zm ian
funkcjonalnych i s tru k tu ra ln y c h mózgu jest zróż­
nicowana, nie ma jasności, co w a ru n ku je stw ie r­
dzany u części badanych postęp zm ian i czy jest
on nieuchronnie nieodw racalny. Zaproponow ano
też alternatywne ujęcie (uw rażliw ienie/stres, Z u ­
bin), podkreślające w zasadzie ep izodyczny prze­
bieg psychoz schizofrenicznych z zastrzeżeniem,
że zagęszczenie i stopień odw racalności kolejnych
epizodów zależą z jednej stro ny od wzajem nych
relacji m iędzy deficytem n e u rorozw ojow ym
(m orfologicznym lub fu n kcjo n a ln ym , o różnej d y­
namice i plastyczności), określającym tzw. podat­
ność na zachorowanie (ale nie chorobę), a z d ru g ie j
- od czynn ikó w stresogennych, określających ry ­
zyko w yzw olenia, nawracania lub przew lekania
się choroby. Pojęcie procesu chorobow ego staje się
w tym ujęciu pojęciem bardziej d yn am icznym ,
systemowym, a m niej defetystycznym . O pisuje
przebieg zdarzeń k lin ic z n y c h angażujących mózg
i oddziałujących na jego fu n kcje i stru kturę . Za­
kłada też m ożliw ość a ktyw n e g o w p ły w a n ia na
przebieg choroby.

Tab e la 4.1.6. Grupa schizofrenii i zaburzeń pokrewnych według ICD-10 i DSM-IV
ICD-10
Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe)
1 u r o je n io w e
schizofrenia:
- paranoidalna
- hebefreniczna
- katatoniczna
- niezróżnicowana
- rezydualna
- depresja poschizofreniczna
- prosta
ostre, przemijające zaburzenia psychotyczne:
- wielopostaciowe, bez objawów schizofrenii
- wielopostaciowe, z objawami schizofrenii
- ostre, podobne do schizofrenii
- ostre, psychotyczne z przewagą urojeń
uporczyw e zaburzenie urojeniowe
indukowane zaburzenie urojeniowe
zaburzenia schizoafektywne
•organiczne zaburzenia urojeniowe
(podobne do schizofrenii)
•zaburzenia psychotyczne podobne do schizofrenii
(w ywołane substancjami)
Kursywą zaznaczono kategorie tymczasowe, niewystępujące w oficjalnej klasyfikacji, wymagające dalszych badań.
•Kategorie z innych działów klasyfikacji; w ICD-10 rozmieszczono je według kryterium etiologicznego.
4 .1 . KWALIFIKACJA NOZOGRAFICZNA
W e w spółczesnych klasyfikacjach psychiatrycz­
n y c h schizofrenia stan ow i zasadniczy element
g r u p y zaburzeń obejm ujących poza n ią inne jesz­
c z e zaburzenia, z k tó ry m i często trzeba ją ró żni­
c o w a ć . K lasyfikacja D S M -IV (APA 2000) w yraźnie
p ro p o n u je objęcie tej i ty lk o tej g ru p y zaburzeń
o k re ś le n ie m „p sychoza"13. K lasyfikacja ICD-10
(1998) n ie posuw a się ta k daleko i proponuje bar­
d z ie j op iso w e określenie, ale w istocie podobny
s k ła d g ru p y. P orównaw cze zestawienie tych grup
z a b u rz e ń przedstaw ia tabela 4.1.6.
W ob u klasyfikacjach w yodrębn iono rów nież
p o d o b n e postacie s ch izo fre n ii. D S M -IV w yróżnia
” Co nie jest zgodne z tradycyjnym rozumieniem
psychozy obejmującej także inne jeszcze zaburzenia (np.
afekty wne, zaburzenia świadomości).
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 209
DSM-IV
Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne
schizofrenia:
-paranoidalna
- zdezorganizowana
- katatoniczna
- niezróżnicowana
- rezydualna
- depresja popsychotyczna
- proste zaburzenie deterioracyjne
alternatyw ne przesłanki opisu
- w ym iar psychotyczny (omamy / urojenia)
- w ym iar zdezorganizowany
- w ym iar negatyw ny (deficyt)
zaburzenie o postaci schizofrenii (schizophreniform)
krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne
zaburzenie urojeniowe
psychoza indukowana
zaburzenia schizoafektywne
zaburzenie psychotyczne spowodowane
stanem ogólnomedycznym (somatogenne)
zaburzenie psychotyczne wywołane przez substancje
się jednak rezerwą w sprawie włączenia postaci
prostej oraz tzw. popsychotycznej depresji, które
są tam proponowane tylko jako kategorie tym ­
czasowe, wymagające badań przed ewentualnym
włączeniem. Zarazem jednak, również na próbę,
autorzy DSM-IV zaproponowali alternatyw ny
sposób opisu klinicznego schizofrenii, obejmują­
cy najczęściej wyłaniane w badaniach empiryczne
w ym iary symptomatologii schizofrenii: psycho­
tyczny, dezorganizacyjny i deficytowy. W propo­
zycjach dla DSM-5 (APA 2010) pozycja i nazwa
schizofrenii zostały z pew nym i modyfikacjam i
zachowane.
4.2. ROZPOZNAWANIE SCHIZOFRENII
Można dostrzec trzy tradycje rozpoznawania
schizofrenii. Tradycja prognostyczna w yw odzi
się z myśli Kraepelina i wiąże się z diagnostycz-
 210 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SC H IZO TYPO W EI SCHIZO AFEKTYW NE

ną rolą niepomyślnego przebiegu zaburzeń. By Tabela 4.1.7. Częstość objawów typowych dla zaburzeń
schizofrenicznych (za Bernerem i wsp.)
go stw ierdzić, postuluje konieczność dłuższej
obserwacji choroby. Czas trw a n ia choroby bywa Objawy osiowe (E. Bleuler) <%)
określany w prost jako k ry te riu m diagnostyczne - co n a jm n ie j je d e n z pon iższych: 90
w różnych systemach w ahał się on od 2 tygodni zaburzenia afektu 68
(RDC, Research Diagnostic Criteria, Feighner i wsp.) zaburzenia woli/działania 46
do w ie lu lat (Langfeldt). Częściej jednak k ry te ­ zaburzenia poczucia własnego ja 46
formalne zaburzenia myślenia 40
ria prognostyczne form ułow ane są pośrednio,
autyzm 28
poprzez w ym ó g w ystępow ania objawów silnie ambiwalencja 19
zw iązanych z przewlekłością przebiegu (deficy­
Objawy pierwszorzędowe (K. Schneider) i%)
towe, negatywne) lub stw ierdzenia w yraźnej dez-
adaptacji życiowej. co n a jm n ie j je d e n z pon iższych: 87
spostrzeżenie urojeniowe 50
D ruga z tradycji, sym ptom atologiczna, opie­
oddziaływania na wolę, afekty, impulsy 39
ra rozpoznawanie psychozy schizofrenicznej na odciąganie/nasyłanie myśli 30
analizie objaw ów zaburzeń, zwłaszcza na stw ie r­ głosy komentujące 28
dzeniu takich objawów, których wartość diagno­ głosy dyskutujące 27
styczna uważana jest za w ysoką (typow ą, charak­ odsłonięcie myśli 21
terystyczną, raczej jednak nie patognomoniczną). oddziaływanie somatyczne 18
ugłośnienie myśli 12
Uznawane są g łów n ie d w ie lis ty takich objawów:
E. Bleulera (1911) i K. Schneidera (1971), z których
każdy objaw, jeśli zostanie stw ierdzony pewnie
i rzetelnie, z w y s o k im prawdopodobieństwem nej, której ro zp o zn a n ie po zw a lałoby pominąć
wskazuje na rozpoznanie schizofrenii, a praktycz­ w dalszych ro zw a żania ch ob ja w y występujące
nie o n im z w y k le przesądza. W obu przypadkach ty lk o okresow o (np. a fe ktyw n e ) lub reaktyw nie
w a ru n k ie m jest jednak niestw ierdzanie istotnego (np. nerw icow e, osobowościowe). Zasada hierar­
u w a runko w ania somatogennego, tzn. uszkodzeń, c h ii rozpozna w ania b yw a d ziś często kwestio­
chorób lu b d ysfu nkcji mózgu spowodowanych nowana, zw łaszcza w o d niesien iu do prym atu
p rzyczynam i som atycznym i, w ty m - różnorod­ diagnostycznego cho rób schizofrenicznych nad
nym w p ły w e m substancji psychoaktyw nych. L i­ a fe kty w n y m i, co p o w o d u je (o d w ro tn ie n iż w cza­
sty te, m im o w ielu głosów krytycznych, są nadal sach K rae pelina i Bleulera) zw iększenie częstości
pom ocnym narzędziem diagnostycznym . W tabe­ ro zpoznaw ania zab urzeń a fe ktyw n ych kosztem
li 4.1.7 ukazano częstość występow ania objawów schizofrenicznych.
z list Bleulera i Schneidera u chorych z klin ic z n y m W spółczesne system y diagnostyczne w róż­
ro zpoznaniem schizofrenii. n y sposób kojarzą w y m ie n io n e tradycje. K ryte­
Trzecia tradycja, hierarchiczna, w iąże się z za­ ria s c h iz o fre n ii w k la s y fik a c ji międzynarodowej
proponow aną przez Jaspersa hierarchią rozpozna­ (ICD-10) s iln ie j n iż w D S M -IV nawiązują do tra­
wania, odwołującą się do dom niem anej etio lo gii d ycji s y m p tom a tologiczn ej (w iększy nacisk na
zaburzeń. Z e w zględu na tzw . procesualność (h i­ respektow anie o b ja w ó w pierw szorzędow ych) niż
potetyczny proces m ózgowy) zaburzenia schizo­ do prognostycznej (n ie m a w ym aganego w DSM-
freniczne ustępow ały w tej hie ra rch ii jedyn ie o r­ IV k ry te riu m u tra ty p rzystosow an ia, a wymagany j
ganicznym , a w yp rz e d z a ły w szystkie pozostałe m in im a ln y czas trw a n ia zaburzeń w ynosi miesiąc,
(okresowe, reaktyw ne, nerwicowe, osobowościo­ p rz y 6 miesiącach w D S M -IV ) oraz w odmienny
we). W m yśl tych zasad, w ystępow anie objaw ów sposób od chodzą od h ie ra rc h ii diagnostycznej Ja­
organicznych, np. objawów otępienia, odbierałoby spersa w ró ż n ic o w a n iu z cho roba m i afektywny-
znaczenie „d ia g n o z o tw ó rc z e "" pojaw iającym się m i (w e d łu g ICD-10 de cyduje kolejność, a według
jednocześnie objawom psychozy schizofrenicz- 1 4 D S M -IV - p ro porcja o b ja w ó w a fe ktyw nych i schi­
zofrenicznych).
14 A le o czyw iście nie znaczenie k lin ic z n e np. z w ią z a ­
ne z w y b o re m fo rm o pieki czy terapii.

4.3. GRANICE SCHIZOFRENII
W sytua cji braku k ry te rió w diagnostycznych
o p a rty c h na przestankach przyczynow ych zakres
z ja w is k k lin ic z n y c h zaliczanych do schizofrenii
b y w a węższy lu b szerszy i jest sprawą w dużej
m ie rz e konw encjonalną. Jeszcze w latach 80. ubie­
g łe g o w ie ku zastosow anie - w ramach tzw. podej­
ścia po lidiagnostycznego (Berner i wsp. 1983) - do
ty c h samych g ru p chorych k ilk u n a s tu zoperacjo-
n a liz o w a n y c h , tra d ycyjn ych i aktu alnych definicji
s c h iz o fre n ii p ro w a d z iło do bardzo rozbieżnych
d e c y z ji diagnostycznych. Znane b y ły różne re­
g io n a ln e tradycje rozpoznaw ania schizofrenii.
W ąsko zakreślano np. granice schizofrenii we
F ra n cji i S kand ynaw ii, ba rdzo szeroko (do lat 80.
ubie głeg o stulecia) - w Stanach Zjednoczonych,
a po śre d n io - w p s y c h ia trii niem ieckiego obszaru
językow ego. Rozbieżności te są obecnie, przy za­
sto so w a n iu k ry te rió w D S M -IV i 1CD-10, znacznie
m n ie jsze15. W k ilk u domenach diagnostycznych
lin ia odgraniczająca schizofrenię od innych za­
b u rz e ń psychicznych ulega jednak nadal częstym
p rzesunię ciom (ryc. 4.1.2). D o ich opisu w ygodne
je st pojęcie pogranicza schizofrenii.
P ogranicze oso bow ościo w e łączy schizofrenię
z ty m i zab urzen iam i osobowości, których obraz
b a rd z o z bliża się po d ja k im ś względem do ro zw i­
n ię ty c h zaburzeń schizofrenicznych (osobowość
sch izo id a ln a , schizotypow a, paranoiczna). Przy­
n a jm n ie j niektóre tego rodzaju zaburzenia są przez
w ie lu k lin ic y s tó w k w a lifik o w a n e jako przypadki
p o ro n n e j sch iz o fre n ii (utajonej, prostej, skąpo-
objaw ow ej), a przez w ie lu badaczy - jako element
tz w . sp e ktru m s ch izo fre n ii. Pogranicze a fe k ty w -
n e łączy schizofrenię z chorobam i afektyw ny-
m i. Jest ono przedm io tem w ieloletnich i obecnie
ż y w o dyskutow anych (por. Lake i H u rw itz 2006;
G o ld b e rg i wsp. 2009) dyskusji związanych z za­
b u rz e n ia m i, w któ ry c h objaw y schizofreniczne
■a fe k ty w ne w sp ó łistn ie ją (zaburzenia schizoafek-
ty wne). Pogranicze u ro je n io w e łączy schizofrenię
z przew lekającym i się psychozam i urojeniow ym i
o od m iennej, nieparanoidalnej stru ktu rze uro­
je ń a lb o o n ie ty p o w y m przebiegu. W przeszłości
15 Nie oznacza to, że kryteria są bardziej trafne. Są jed­
nak lepiej uzgodnione i można je bardziej rzetelnie zasto­
sować.
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 211
większość psychoz urojeniowych traktowano jako
schizofreniczne. Zaznaczająca się dziś tendencja
do zawężenia granic schizofrenii wydatnie po­
szerza margines nieschizofrenicznych psychoz
urojeniowych (ostrych, przewlekłych). Pogranicze
reaktyw ne łączy schizofrenię z epizodami psy­
chotycznymi o dużym udziale czynników reak­
tywnych, burzliw ym przebiegu, polimorficznej
symptomatologii (w tym urojeń lub omamów)
i dobrym rokowaniu. Współcześnie przeważa ten­
dencja do wyłączania ich ze schizofrenii. Obszary
pogranicza urojeniowego i reaktywnego nakłada­
ją się na siebie w znacznym stopniu, co zwłaszcza
widoczne jest w tradycjach francuskiej i skandy­
nawskiej. Pogranicze somatogenne formalnie nie
budzi wątpliwości diagnostycznych, ponieważ,
według uznanych zasad, stwierdzenie istotnych
czynników somatogennych wyklucza rozpozna­
nie schizofrenii. Wątpliwości pojawiają się jednak
czasem przy okazji oceny istotności tych w yklu ­
czających czynników. Niejasność etiopatogenezy
schizofrenii i prawdopodobne zazębianie się pa­
togenezy psychoz schizofrenicznych i somatogen­
nych psychoz podobnych do schizofrenii (schi-
zofrenopodobnych) nasuwa bardzo podstawowe,
lecz dotąd nierozstrzygnięte wątpliwości co do
ich odrębności, szczególnie silne w przypadku
psychoz o obrazie katatonicznym, które pojawiać
się mogą także w zaburzeniach bez wątpienia or­
ganicznych. Niektórzy są skłonni z tego powodu
całkowicie wyłączać zespoły katatoniczne ze schi­
zofrenii (jak w projekcie DSM-5).
W sumie tendencje dominujące we współcze­
snej diagnostyce prowadzą raczej do zawężenia
granic tej choroby. Szczegółowe ustalenia są jed­
nak dalekie od ostatecznych rozstrzygnięć. Brak
bowiem jasnego probierza różnicującego przyna­
leżność wymienionych stanów granicznych i dla­
tego o zakwalifikowaniu obserwowanego stanu
do schizofrenii rozstrzygają umowne uzgodnie­
nia diagnostyczne. Postęp polega na tym, iż te
uzgodnienia zyskują uznanie coraz liczniejszych
grup diagnostów i są w coraz większym stopniu
oparte na przesłankach empirycznych, co jednak
nie gwarantuje ich ostatecznej trafności (Carpen­
ter i wsp. 2009).
Spektrum. Nieostrość granic schizofrenii sta­
now i motyw zastosowania pojęcia spektrum
współobejmującego różne stany mniej ostro od-
 212 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWE I SCHIZOAFEKTYWNE
cechy osobowości
schizotymia
Schizofrenia
psychozy
schizoafektywne
psychozy
urojeniowe
różniane, m ię d z y k tó ry m i zachodzić ma pewne
p o k re w ie ń s tw o patogenetyczne. Pojęcie spektrum
jest p rz y d a tn e i stosowane g łó w n ie w badaniach
genetycznych, g d y zachodzi konieczność włącze­
n ia d o badań zaburzeń psychicznych mogących
stan ow ić d o m niem ane fen otypo w e w a ria n ty te­
go samego ge notyp u. G ranice spe ktrum mogą
m ieć ró żną pojemność. Najczęściej przyłączanym
zab urzen iem są pew ne zaburzenia osobowości
(sch izo id ii, s c h iz o ty p ii), rzadziej psychozy o p rzy­
p u szczalnie p o k re w n y m charakterze (schizoafek-
ty w n e , schizofrenopodobne, o postaci schizofre­
n ii, u ro je n io w e nieschizofreniczne). W praktyce
k lin ic z n e j tw o rz e n ie sp e k tró w ma mniejsze zna­
czenie n iż w badaniach nad dziedziczeniem . Ce­
lem d ia g n o s ty k i jest raczej ro zróżnia nie zjaw isk
k lin ic z n y c h n iż ich jednoczenie.
5. E T IO L O G IA I P A T O G E N E Z A
Isto tne p rz y c z y n y sc h iz o fre n ii ciągle pozostają
nieznane, choć w iedza o potencjalnych przyczy­
nach oraz łańcuchach zależności patogenetycz-
nych jest d z iś bogatsza n iż k ie d y k o lw ie k przedtem
i narasta (m .in, N asrallah 1986-1990; Scharfetter
Ryc. 4.1. 2 . Pogranicze
i spektrum schizofrenii.
spektrum
schizofrenii
1995; W einberger i H irs c h 1995; A la n e n 2000; M u -
eser i Jeste 2009). Liczba p u b lik a c ji szybko rośnie,
tworząc jednak na razie ty lk o m ozaikę n ie zawsze
spójnych w y n ik ó w badań, tym czasow ych hip o ­
tez, przedwczesnych te o rii i z w y k ły c h spekulacji.
D okonyw ane są różne p ró b y po d su m o w yw a n ia
opublikow anej w iedzy, np. przez w y łu s k iw a n ie
„sam ych faktów ", just the facts (Tandon i wsp. 2008a
i b, 2009; Keshavan i wsp. 2008) lu b dyskusji i głoso­
wania ekspertów w ram ach „sz c z y tu schizo fre n ii"
(Nasrallah i wsp. 2009). P oszukiw an ia etiopatoge-
netyczne są bardzo u tru d n io n e w skute k braku ja­
snej koncepcji nozograficznej (i o d w ro tn ie ). Postęp
badań p rz y n ió s ł i p rzyn o si je d n a k bardzo liczne,
lepiej lub gorzej ud okum e nto w a ne przestanki do
rozważań nad patogenezą sch izo fre n ii, które sta­
ją się zaczynem no w ych hip o te z teoretycznych,
a także podstaw ą n o w ych prób terapeutycznych.
O to k ró tk i ich przegląd. W iele szczegółów czytel­
n ik znajdzie w tom ie I Psi/chiatrii, poświęconym
podstawom p sych ia trii.
5.1. PRZESŁANKI EPIDEMIOLOGICZNE
Zapadalność i ro zp o w sze ch n ie n ie . Schizofrenia
w ystępuje na c a łym święcie, a p rz y w ąskim uję­
c iu k ry te rió w diag nostyczn ych zapadalność jest
 4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 213

b a rd z o zbliżon a. Pew ne o d m ie n n o ś c i regionalne obciążeniem dziedzicznym (tzw. korzyść hetero-

m o ż n a w yja ś n ić ru c h a m i m ig ra c y jn y m i zakłóca­ zygotyczności, heterozi/gote advantage).
ją c y m i n a tu ra ln e ro z p rz e s trz e n ia n ie się cech ga­ C z y n n ik i społeczno-kulturow e. Skupianie się
tu n k o w y c h w p o p u la c ji. W okresie system atycz­ chorych na schizofrenię w słabszych społecznie,
n e j ob serw acji (w X X w ie k u ) n ie zaobserw ow ano ekonomicznie lub ekologicznie regionach i w ar­
w ię k s z y c h w aha ń w s k a ź n ik ó w epidem iologicz­ stwach społecznych wyjaśniane jest dziś raczej
n y c h , a zaobserw ow ane m ożna w yjaśnić raczej za pomocą hipotezy „przesunięcia" n iż „rozsad-
z m ie n ia ją c y m i się zasadam i d ia g n o s ty k i oraz o r­ nika". C zynniki kultu row e w p ływ a ją raczej na
g a n iz a c ji lu b dostępności o p ie k i psychiatrycznej rozpowszechnienie i zgłaszalność do opieki niż
n iż z m ia n a m i zapadalności. na zapadalność.
W y s tę p o w a n ie ro d z in n e i sporadyczne. Po­
k re w ie ń s tw o z osobą cho rą zw iększa ry z y k o za­ 5.2. PRZESŁANKI GENETYCZNE
c h o ro w a n ia na s c h iz o fre n ię , co zw raca uwagę na
u w a ru n k o w a n ia genetyczne (zob. dalej). Jednak R yzyko dziedziczenia. Ryzyko zachorowania
w p rz y p a d k u ok. 80% c h o rych choroba nie wystę­ w rodzinie chorego jest 5-15-krotnie większe n iż
p u je u k re w n y c h I s top nia, a w p rz y p a d k u ok. 60% w populacji ogólnej. Ryzyko zachorowania zależy
- w ś ró d k re w n y c h p ierw szego i dalszego stopnia. od stopnia pokrewieństwa albo „d a w k i genów"
O b r a z zachorow ań sporadycznych jest, w edług (por. tab. 4.1.8), co w yraźnie podkreśla udział
n ie k tó ry c h badań, częściej nieparanoidalny, a ro­ czynników dziedzicznych. Jednak nawet iden­
k o w a n ie m n ie j pom yślne. tyczne wyposażenie genetyczne bliźniąt monozy-
R o la p łc i i w ie k u z a c h o ro w a n ia . Płeć żeńska gotycznych (M Z) nie determ inuje zachorowania
o p ó ź n ia przeciętny w ie k zachorow ania. Począ­ w sposób bezwzględny.
te k zach orow a ń p rz y p a d a jedn ak, niezależnie od Badania b liź n ią t. W spółczynnik zbieżności
p łc i, najczęściej w okresie wczesnej dojrzałości zachorowań u bliźniąt M Z szacowano w różnych
- w 3 d e kadzie życia. badaniach przeprowadzonych w XX w ieku na
W czesne u s z k o d z e n ie m ó z g u . A rg u m e n ta m i 15-86%, przy czym nowsze badania skandynaw-
są: sezonow ość u ro d z e ń (n a d m ia r zachorowań
w ś ró d osób u ro d z o n y c h w m iesiącach zim ow ych), Tabela 4.1.8. Średnie ryzyko zachorowania w ciągu życia (%)
k o re la cja m ię d z y zach orow a lnością a gęstością dla członków rodziny chorego na podstawie skumulowanych
p o p u la c ji (w yższa w aglomeracjach), z w iązek fali wyników badań europejskich 1920-1978 (za: Moises i Gotte-
sman 1999)
za c h o ro w a ń z w cze śn ie jszym i fa la m i większych
e p id e m ii chorób zaka źnych (zwłaszcza grypy), Stopień pokrewieństwa Ryzyko
w ię k s z a częstość o k o ło p o ro d o w y c h kom plikacji (%)
p o ło ż n ic z y c h , n ie k tó ry c h a n o m a lii ro zw o jow ych Krewni bliźnięta monozygotyczne 48
o r a z „m ię k k ic h " o b ja w ó w ne urolo gicznych (neu- 1stopnia chorzy rodzice, oboje 46
ro in te g ra c y jn y c h ) w okresie poprzedzającym za­ bliźnięta dizygotyczne 17
ch o ro w a n ie , w iększa częstość w spółw ystępow a-
rodzeństwo, chory rodzic 17
n ia n ie k tó ry c h rz a d k ic h cho rób genetycznych.
dzieci 13
N iż s z e od ocze kiw a neg o ry z y k o jednoczesnego
za ch o ro w a n ia na s c h iz o fre n ię i re um atoidalne za­ rodzeństwo 9
p a le n ie staw ó w k ie ru je uw agę w stronę u w a ru n ­ rodzice 6
k o w a ń im m u n o lo g ic z n y c h . Krewni rodzeństwo przyrodnie 6
P ro b le m w y m ie ra ln o ś c i. Płodność chorych II stopnia wnuki 5
je s t m niejsza, a śm iertelno ść w iększa n iż w po­ 4
siostrzeńcy/bratankowie
p u la c ji, co u tru d n ia w y ja ś n ie n ie niezm ieniającej
wujowie/ciotki 2
się zapadalności. N ie p o tw ie rd z o n o dotąd zw iąz­
k ó w e p id e m io lo g iczn ych , k tó re można by wiązać Krewni bliżsi kuzynowie 2
III stopnia
z k o m p e n sa c y jn y m p o d w yższe n ie m płodności
lu b o b n iże n ie m śm ie rte ln o ści osób ze słabszym Populacja ogólna 1
 214 4 . PS YC HO ZY SC HIZO FRENICZN E, ZABURZENIA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
skie oceniające zbieżność na p o d s ta w ie przeszu­
k iw a n ia całej p o p u la c ji w skazują zbieżność na
p o z io m ie n iż s z y m (ok. 30%), a badania ogranicza­
jące w y s z u k iw a n ie b liź n ią t d o p rz y p a d k ó w ujaw ­
n io n y c h za ch o ro w a ń (probandwise) - na po zio m ie
w y ż s z y m (ok. 40%). W y jaśnien iem ró żnic mogą
być z a ró w n o w z g lę d y diagnostyczne, sposób oce­
n y zyg o tycz n o ś c i, ja k i sposób a n a liz y statystycz­
nej. Z b io rcz a ocena w y n ik a ją c a z k ilk u bardziej
syste m a tycz n y c h badań d o w o d z i, że gd y u jednej
oso by z p a ry b liź n ią t zde cyd o w a n ie ro zpoznaw a­
n o s c h iz o fre n ię , u d ru g ie j m ożna b y ło rozpoznać:
s c h iz o fre n ię (32%), p o g ra n icze s c h iz o fre n ii (17%),
za b u rz e n ie p o d o b n e d o n e rw ic (21%) lu b stan bez
z a b u rz e ń (30%). W s k a ź n ik od zie dziczalno ści (he-
rita b ility), o p is u ją c y w z g lę d n y w p ły w c z y n n ik ó w
g e n e tyczn y c h na w y s tę p o w a n ie s c h iz o fre n ii, w y ­
lic z a n y na p o d s ta w ie badań b liź n ią t, jest ocenia­
n y o s ta tn io na ok. 60-80% , podczas g d y w p ły w
c z y n n ik ó w po zagen etyczn ych - na ok. 20-40% ,
co w s k a z u je z a ró w n o na is to tn y u d z ia ł c z y n n i­
k ó w g e n e ty c z n y c h , ja k i na n ie w ą tp liw e znacze­
n ie c z y n n ik ó w nieg ene tycznych, k tó re w y w ie ra ją
p o z y ty w n y lu b n e g a ty w n y w p ły w na uja w n ie n ie
istnieją cej p o d a tn o ś c i genetycznej.
B a d a n ia a d o p c y jn e . Badania adoptow anego po­
to m s tw a m a tek c h o ry c h na s c h iz o fre n ię dow odzą,
że c z y n n ik d z ie d z ic z n y p rze ja w ia się ze w z m o ­
żo n ą s iłą n ie z a le ż n ie od w a ru n k ó w , w ja k ic h w y ­
c h o w u je się ob cią żone d z ie c k o (H eston, Kety, Ken-
dle r, T ie n a ri). J ednak w a r u n k i w y c h o w a n ia mogą
u w ra ż liw ia ć na w p ły w ob ciążenia biologicznego
lu b c h ro n ić p rz e d n im (T ienari).
C o je s t prz e n o s z o n e ? P rz e k a z y w a n e jest nie
ty le ry z y k o z a c h o ro w a n ia na psychozę sch izo fre ­
n ic z n ą , co sk ło n n o ś ć d o w y s tą p ie n ia całego spek­
tr u m z a b u rz e ń p rzejaw iających się (m oże częściej
n iż s c h iz o fre n ią ) tru d n o ś c ia m i przystosow ania,
ce ch a m i (s c h iz o ty m ia ) lu b z a b u rz e n ia m i osobo­
w o ś c i (cechy s c h iz o id a ln e , s c h iz o ty p o w e , para­
noiczne), a n ie k ie d y z a b u rz e n ia m i z po granicza
s c h iz o fre n ii, a n a w e t in n y m i psychozam i. R yzyko
z a c h o ro w a n ia n ie m a ch a ra k te ru ho m otyp ow ego .
W ro d z in a c h c h o ry c h m ogą p o ja w ia ć się in n e n iż
u c h o ry c h p o staci s c h iz o fre n ii lu b in n e psychozy
z za kre su s p e k tru m schizofreniczn ego . Ilu s tra -
ty w n y m p rz y k ła d e m są w ty m w z g lę d z ie znaczne
ró ż n ic e o b ra z u i p rzebieg u z ab urzeń obserw ow a­
n y c h u c z w o ra c z k ó w - głośnego i w szechstronn ie
badanego ro d z e ń s tw a c h o ry c h na s c h iz o fre n ię
sióstr G en ain (M ir s k y i w sp. 2000). N o w sze ba­
d a n ia m o le k u la rn e su g e ru ją w rę c z n a k ła d a n ie się
c z y n n ik ó w ry z y k a ge n e tyczn e g o w a ru n k u ją c y c h
w ystąp ie nie p sych ozy s c h iz o fre n ic z n e j o ra z in ­
nych zaburzeń, m. in . c h o ro b y a fe k ty w n e j d w u ­
bieg uno w ej czy a u ty z m u . Ż y w o d y s k u to w a n e są
z w ią z k i m ię d z y tra d y c y jn y m i fe n o ty p a m i k lin ic z ­
nych zaburzeń p s y c h ic z n y c h (w ty m s c h iz o fre n ii)
a g e n o ty p a m i w y n ik a ją c y m i z p rz e s z u k iw a n ia
genom u (Cross-Disorder Phenotype Group o f the Psy­
chiatrie G W /łS Consortium 2009) . W yd a je się, że
w ie d za na tem at ry z y k a g e n e tyczn e g o za b u rze ń
psychicznych w coraz w ię k s z y m s to p n iu b ę d zie
przecinała lu b o m ija ła g ra n ic e n o z o g ra fic z n e w y ­
pracow ane p rze z p ra k ty k ę k lin ic z n ą .
C echy z ło ż o n e - fe n o ty p y i e n d o fe n o ty p y
a g e n o ty p y . P o n ie w a ż b a d a n ie d z ie d z ic z e n ia cech
i cho rób z ło ż o n ych (complex), d o k tó ry c h n a le ż y
s chizofrenia , sta w ia tru d n e d o s p e łn ie n ia w y m o ­
g i (liczebność prób, m o d e le a n a liz y s ta tystyczn e j,
jakość d ia g n o s ty k i), p o s z u k iw a n e i b adane są tz w .
e n d o fe n o ty p y g e n e tyczn e j p o d a tn o ś c i (fe n o ty p y
pośrednie), c z y li p ro stsze w s k a ź n ik i w y s tę p u ją ­
ce ro d z in n ie , le p ie j z d e fin io w a n e , o w y ra z is ty m
p o d ło ż u b io lo g ic z n y m i p rz y p u s z c z a ln y m z w ią z ­
k u z patogenezą p s ych o z s c h iz o fre n ic z n y c h , np .
d e fic y t u w a g i w teście trw a ło ś c i u w a g i (CPT),
d e fic y t b ra m k o w a n ia z a ła m k a P50 s łu c h o w y c h
p o te n c ja łó w w y w o ła n y c h , d e fic y t n e u ro in te g ra -
cyjny, d y s fu n k c ja ru c h ó w g a łe k o czn ych (tz w .
SPEM). S ta n o w ią o n e b a rd z ie j d o g o d n ą d o bada­
nia cechę n iż z ło ż o n y fe n o ty p p s y c h o z y s c h iz o ­
fre n ic z n e j (G o ttesm an i G o u ld 2003). A le o ka za ło
się, że p ro p o n o w a n e e n d o fe n o ty p y są ró w n ie ż
dość z ło ż o n y m i fe n o ty p a m i, a ic h b a d a n ie n ie
u d zie la a u to m a ty c z n y c h o d p o w ie d z i na p y ta ­
n ia o p rz enosze nie p o d a tn o ś c i d o z a c h o ro w a n ia
na psychozę s c h iz o fre n ic z n ą , p o n ie w a ż łączą je
ty lk o z w ią z k i ko re la cyjn e , a m o ż liw o ś ć tra k to ­
w a n ia e n d o fe n o ty p u ja k o s w o is te g o m a rke ra tej
po datn ości w y m a g a o d rę b n y c h ba dań. W a k tu a l­
nych ro z w a ż a n ia c h n a d k o n s e k w e n c ja m i ba dań
w s k a li g e n o m u w s k a z u je się raczej na k o n ie cz­
ność z m ia n y p o d e jścia d o a r c h ite k tu r y z m ie n n o ­
ści genetycznej, tj. d o w z a je m n y c h re la cji m ię d z y
fe n o ty p e m a g e n o ty p e m c h o ró b p s y c h ic z n y c h .
Jeden fe n o ty p m ó g łb y w ią z a ć się z ró ż n y m i g e n o ­
ty p a m i, a z n a n e lu b d o p ie ro z n a jd y w a n e g e n o ty -

p y - z w ie lo m a z d e fin io w a n y m i fe n o ty p a m i lu b
fe n o ty p e m (fe n o ty p a m i), k tó re d o p ie ro zostaną
w s k a z a n e (Cross-D isorder Phenotype Croup 2009).
W y d a je się, że je st to je d n o z w ię k s z y c h w y z w a ń
d la n o z o g ra fii p s y c h ia try c z n e j.
N ie p r a w id ło w o ś c i c h ro m o s o m a ln e . N ie k tó re
n ie d o s trz e g a ln e m ik ro s k o p o w o z m ia n y s tru k tu ­
r y D N A m o ż n a w y k r y ć z a a w a n s o w a n y m i m e to­
d a m i c y to g e n e ty c z n y m i (np. FISH ). W iele badań
d o ty c z y z e s p o łu d e le c ji w obrębie chrom osom u
2 2 (22q l l . 2), k tó re j fe n o ty p y w postaci zespołów
c h a ra k te ry s ty c z n e j fiz jo n o m ii, w a d p o d nieb ienia
i g a rd ła o ra z p n ia tę tn ic z o -ż y ln e g o i serca, upośle­
d z e n ia u m y s ło w e g o i za b u rz e ń uczenia się (zespół
D iG e o rg e 'a , z e s p ó ł p o d n ie b ie n n o -s e rc o w o -tw a -
r z o w y - VCFS) dość często w s p ó łw y s tę p u ją (ok.
50% ) i w ią ż ą się z z a b u rz e n ia m i psyc h ic z n y m i,
w ty m w 2 5 -3 0 % p r z y p a d k ó w z w ystą p ie n ie m
p s y c h o z y u ro je n io w e j, p rz y p o m in a ją c e j schizofre­
n ię . W b a d a n ia c h m o le k u la rn y c h je st to um iejsco­
w ie n ie dość często w y k a z u ją c e z w ią z e k z podat­
n o ś c ią d o w y s tą p ie n ia p s y c h o z y schizofreniczn ej.
B a d a n ia m o le k u la r n e - s p rz ę ż e n ia i asocjacje
w s k a li g e n o m u . W ie lk ie n a d z ie je na znalezienie
g e n u (g e n ó w ) s c h iz o fre n ii, p o k ła d a n e w genetyce
m o le k u la rn e j, n ie p r z y n io s ły i raczej nie p rz y n io ­
są o c z e k iw a n e g o p ro s te g o w y n ik u . P ub liko w a n e
w o s ta tn ic h lata ch m e ta a n a liz y ba dań p rzeszuku­
ją c y c h g e n o m w ce lu z n a le z ie n ia sprzężeń (GWLS,
genom -w ide linkage study) (N g i w sp. 2009) lu b aso­
c ja c ji (GW AS, genom-wide association study) (Shi
i w s p . 2009; S tefansson i w sp. 2009) do w o dzą, że
z m ie n n o ś ć g e n e tyczn a je st ro zsia na w w ie lu loci,
w ie lu c h ro m o s o m a c h , a rosnąca liczebność p rób
p o d d a w a n y c h a n a liz ie (obecnie sięgająca tysię­
c y osób) i je d n o c z e ś n ie w y k o rz y s ty w a n y c h sond
(o b e cn ie d o m ilio n a ) p o z w a la p rz e w id y w a ć , że
u ja w n ia n e będą k o le jn e jej u m ie js c o w ie n ia , a te,
k tó r e ju ż u ja w n io n o , będą z w ię k s z a ć istotność lu b
p o w ta rz a ln o ś ć z w ią z k u . Z m ie n n o ś ć genetyczna
o b e jm u je z m ie n n o ś ć z w ią z a n ą n ie ty lk o z w cze­
ś n ie j b a d a n y m i p o lim o rfiz m a m i d łu g o ś c i frag­
m e n tó w re s try k c y jn y c h , p o w tó rz e ń ta n d e m o w y c h
c z y p o je d y n c z y c h n u k le o ty d ó w , lecz ta k ż e z p o ­
w s ta ją c y m i w w y n ik u re a ra n ż a c ji (m ik ro d e le c ji,
m ik k r o d u p lik a c ji) c z ę s ty m i lu b rz a d k im i w a ria n ­
ta m i m n ie js z y c h lu b w ię k s z y c h fra g m e n tó w n ic i
D N A ró ż n ią c y c h się lic z b ą k o p ii (C N V , copy num­
ber variant). Jeśli d o tego d o d a ć p o te n c ja ln y w p ły w
4.1. PSYCHOZY SCHIZO FRENICZNE 215
c z y n n ik ó w epigenetycznych kontrolujących eks­
presję genów, to w idać w y ra ź n ie złożoność ryzyka
genetycznego prowadzącego d o w ystąp ie nia psy­
chozy schizofrenicznej. P rzypu szczalnie składa się
na nie k u m u la ty w n y w p ły w in d y w id u a ln e j ko m ­
pozycji w ielu genów, częstych w a ria n tó w o n ie ­
w ie lk im ry z y k u oraz rza d kich w a ria n tó w o w ię k­
szym ryzyku , z m ożliw ością in te rakcji m ię d z y n i­
m i na poziom ie ekspresji i w p ły w u biologicznego.
W y n ik i tych do niosłych badań są p rze d m io te m
kontrow ersyjnych interpretacji. Jedni s k ło n n i są
traktow ać je jako odsunięcie ro zw ią za n ia proble­
mu genetycznego ryzyka psychoz sch izo fre n icz­
nych, in n i w p ro st p rze ciw n ie (O 'D on ovan i wsp.
2009; W ray i Vissher 2010; G ili i wsp. 2010).
G eny kandydujące. U m iejscow ienie w genom ie
zm ienności genetycznej sprzężonej lu b asocjują-
cej z w ystępow aniem psychoz schizofrenicznych
w skazuje na liczne miejsca, w któ rych należy szu­
kać genów kandydujących do odegrania istotnej
ro li patogenetycznej. Badania genom u p o tw ie r­
d z iły w iele przypuszczeń w yn ika ją cych z wcze­
śniejszych po szukiw ań genów kandydujących,
kierow anych przesłankam i teo retyczn ym i lu b
em p iry c z n y m i w yn ik a ją c y m i z dostępnej ju ż w ie ­
d z y (aktualne inform acje dostępne na w w w .s c h i-
zophren iaforum .o rg i stronach in n ych konsorcjów
genetycznych). Miejsca ujaw n ione w badaniach
GW LS czy GWAS obejmują m .in. loci genów ko­
dujących białka u kład ów n e u rop rzeka źnikow ych
(np. DAO, DRD1, DRD2, H T R 2A GAD1, GABRB2,
CHRNA7, GRIK4, GRM3, GRIN2B, COMT, TPH1,
PRODH), uczestniczące w przew odze niu sygna­
łó w w ew ną trzkom órko w ych (m .in. RGS4, TCF4),
procesach neurogenezy (P LX N A 2, DTNBP1,
RELN, NRG1, AKT1) oraz procesach im m u n o lo ­
gicznych (ILIB). Liczba w yło n io n ych w ten spo­
sób genów kandydujących sięga kilku se t, ale dla
większości z nich potencjalna rola patogenetyczna
m usi być dopiero ustalona, choć czasem d o tyczy
to genów o mocnej pozycji w ra n k in g u sprzężeń
lub asocjacji (np. M T H F R czy ZNF804A). Sytuacja
ta otw iera szerokie pole do badań nad biologiczną
fu n kcją białek kodow anych przez te geny nie ty l­
ko w pow staw aniu kryzysó w schizofrenicznych
(badania patogenetyczne), lecz także w ich lecze­
n iu (badania farmakogenetyczne).
Jak przekazyw an a jest podatność? N ieznany
jest sposób przekazyw ania podatności na zacho-
 216 4 . PS YC H O ZY SC H IZO FR E N IC ZN E, ZA B U RZENIA SC HIZO TYPO W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
ro w a n ie . R ozw ażane są m odele: h e te ro g e n ic z n y
(różne geny, ró ż n e choroby), m o n o g e n ic z n y (je­
d e n gen, re c e s y w n y lu b d o m in u ją c y o różnej eks­
p re sji i pe n e tra c ji) i p o lig e n ic z n y - w ie lo c z y n n ik o -
w y (lic z n e g e n y o s u m u ją c y m się w p ły w ie p rz y
w s p ó łu d z ia le c z y n n ik ó w śro d o w is k o w y c h ). M o ż­
liw e są ró w n ie ż ró żne m ieszane sposoby przeka­
z y w a n ia , np. p o lig e n ic z n y z je d n y m genem o d o ­
m in u ją c y m zn a cze n iu . Z a n a jle p ie j w yjaśnia ją cy
w y n ik i badań p o p u la c y jn y c h u w a ż a n y jest m odel
p o lig e n ic z n o -w ie lo c z y n n ik o w y . T ak sam o można
in te rp re to w a ć w y n ik i n a jn o w s z y c h badań z m ie n ­
ności ge n e tyczn e j w s k a li genom u, w skazujące
na s u m o w a n ie się w p ły w u w y n ik a ją c e g o z w ie lu
czę stych w a ria n tó w C N V o n ie w ie lk im w p ły w ie .
Je d n a k p o ja w ia ją się też in te rp re ta c je a rg u m e n tu ­
jące za h e te ro g e n ic z n o ś c ią jej przenoszenia, akcen­
tu ją ce w p ł y w ró ż n y c h rz a d k ic h w a ria n tó w (rare
variants) w ię k s z y c h s ekw en cji D N A o w ię k s z y m
w p ły w ie (ja k np. zespole VCF), czasem pow stają­
c y c h de novo w w y n ik u in d y w id u a ln y c h rearan-
ża cji D N A (m ik ro d e le c je , m ik ro d u p lik a c je ) (Tam
i w sp . 2009).
5.3. PRZESŁANKI
IN F E K C Y JN O -IM M U N O L O G IC Z N E
D la c z e g o w ir u s y ? Powodów zaintereso w ania
c z y n n ik a m i in fe k c y jn y m i (g łó w n ie w iru s a m i) ja ko
p rz y p u s z c z a ln y m c z y n n ik ie m patoge netyczn ym
je st co n a jm n ie j k ilk a : ic h częsty n e u ro tro p iz m ,
m o ż liw o ś ć w ie lo le tn ie j, be zobjaw o w e j obecności
w ir u s a w tk a n k a c h gospoda rza, jego in k o rp o ra c ji
d o g e n o m u k o m ó re k i p rz e k a z y w a n ia na stępn ym
p o k o le n io m o ra z w y w o ły w a n ia z m ia n y fu n k c ji
k o m ó rk i bez jej u s z k o d z e n ia . W ia d o m o też, że
w ir u s m o że m ie ć w s p ó ln e z n ie k tó ry m i n e urore-
g u la to ra m i re c e p to ry na p o w ie rz c h n i ne uron ów .
C h o ro b y w iru s o w e m ogą przebiegać w postaci za­
o s trz e ń i re m is ji, p o d o b n ie ja k s c h iz o fre n ia . R yzy­
k o z a c h o ro w a n ia na s c h iz o fre n ię w ią ż e się m .in .
z c z y n n ik a m i, w k tó ry c h u d z ia ł m o g ły b y m ieć
c z y n n ik i in fe k c y jn e (sezonow ość u ro d z e ń , s k u ­
p ia n ie się w g ę stych po pulacja ch).
J a k i w ir u s ? H ip o te ty c z n y m „s c h iz o w iru s e m "
m ó g łb y b yć a lb o jede n ze z n a n y c h w iru s ó w neu-
ro tro p o w y c h (np. g ry p y , c y to m e g a lii. Borna), albo
ja k iś n ie z n a n y d o tą d w iru s lu b in n y c z y n n ik p rze-
k a z y w a ln y . Jednak e m p iry c z n e d o w o d y e tio p a to -
genetycznej ro li w ir u s ó w są, ja k d o tą d , ty lk o p o ­
średnie. M o żna je te ż w y ja ś n ić u w a r u n k o w a n ia m i
in n y m i n iż in fe k c y jn e . B e z p o ś re d n ic h d o w o d ó w
is tn ie n ia „s c h iz o w iru s a ", je g o o b ecności w tk a n ­
kach, s p e cyficznych re a k c ji o d p o rn o ś c io w y c h c z y
przeniesie nia na z w ie rz ę ta n ie p rz e d s ta w io n o (Pe­
arce 2003).
N ie p r a w id ło w o ś c i im m u n o lo g ic z n e . Różne,
m a ło spe cyficzne n ie p ra w id ło w o ś c i im m u n o lo ­
giczne s tw ie rd z a n e u c h o ry c h na s c h iz o fre n ię
sugerują is tn ie n ie ja kie g o ś d e fe k tu o d p o rn o ś c io ­
wego. S kłania to d o p rz y p u s z c z e ń , że ta k i d e fic y t
m ó g łb y u za sadnia ć z a k a ź n ą lu b a u to a g re s y w n ą
patogenezę s c h iz o fre n ii. B e z p o ś re d n ic h a rg u m e n ­
tó w dotąd n ie p rz e d s ta w io n o , ale k ie ru n e k te n
jest dość in te n s y w n ie ba dany. N o w y m s tw ie rd z e ­
niem , któ re o ż y w i b a d a n ia im m u n o lo g ic z n e , je s t
u ja w n ie n ie w b a d a n ia c h g e n o m u s iln y c h a so cja cji
psychoz s c h iz o fre n ic z n y c h z u m ie js c o w ie n ie m na
ch ro m o s o m ie 6p 22, g d z ie z n a jd u ją się ge ny d u ż e ­
go k o m p le k s u z g o d n o ś c i tk a n k o w e j (M H C ), z w ią ­
zane z p rocesam i im m u n o lo g ic z n y m i (S tefansson
i w sp. 2009, S hi i w sp . 2009).
5.4. PRZESŁANKI
N E U R O M O R F O L O G IC Z N E
P o ś re d n ie i b e z p o ś re d n ie p r z e s ła n k i o d m ie n n o ­
ści b u d o w y m ó z g u . P o ś re d n ią p rz e s ła n k ą m o ż li­
w ości m o rfo lo g ic z n y c h z m ia n w m ó z g u c h o ry c h
na s c h iz o fre n ię je st częste w y s tę p o w a n ie u n ic h
d ro b n y c h o b ja w ó w n e u ro lo g ic z n y c h (29-80% ).
Podobnie, z a b u rz e n ia n e u ro in te g ra c y jn e czę­
sto s tw ie rd z a n o w b a d a n ia c h p r o s p e k ty w n y c h
u d z ie c i z g r u p tz w . d u ż e g o ry z y k a (tj. d z ie c i r o ­
d z ic ó w c h o ry c h na s c h iz o fre n ię ), a re tro s p e k ty w ­
nie - w w y w ia d a c h u w ie lu c h o ry c h na s c h iz o ­
frenię. B e z p o śre d n ie p rz e s ła n k i a n a to m ic z n y c h
o d m ie n n o ś c i m ó z g u c h o ry c h na s c h iz o fre n ię p o ­
s z u k iw a n e są w b a d a n ia c h p a to m o rfo lo g ic z n y c h
post mortem ora z w p r z y ż y c io w y c h m e to d a c h o b ­
ra z o w a n ia m ó z g u za p o m o c ą T K i M R .
B a d a n ia p o s t m o rte m . N a jb a rd z ie j b e z p o ś re d ­
n ią w y m o w ę m a ją o ż y w io n e o s ta tn io b a d a n ia p a ­
to m o rfo lo g iczn e m ó z g ó w p a c je n tó w . M im o lic z ­
n y c h tru d n o ś c i m e to d o lo g ic z n y c h i w ą tp liw o ś c i
in te rp re ta c y jn y c h , w ię k s z o ś ć ty c h b a d a ń p o z w a la

n a p o tw ie r d z e n ie p o s z e rz e n ia k o m ó r i poszerze­
n i a r o w k ó w w n ie k tó ry c h o k o lic a c h , z m n ie js z e n ia
o b ję to ś c i, u b y tk u n e u ro n ó w o ra z z a b u rz e n ia c y to -
a r c h i t e k t u r y w ró ż n y c h częściach u k ła d u lim b ic z -
n e g o (h ip o k a m p , k o ra e n to rin a ln a , z a k rę t p a ra h i-
p o k a m p o w y , ją d ra m ig d a ło w a te , z a k rę t obręczy),
s u b te ln y c h z m ia n c y to a rc h ite k to n ic z n y c h w o k o ­
l i c a c h c z o ło w y c h i s k ro n io w y c h , z m n ie js z e n ia o b ­
ję t o ś c i i u b y tk u k o m ó re k w e w z g ó rz u o ra z m n ie j
s t a ł y c h z m ia n w in n y c h ją d ra c h p o d k o ro w y c h ,
a t a k ż e z m n ie js z e n ia lu b n a w e t o d w ró c e n ia p ra ­
w i d ł o w e j a s y m e trii m ó z g u (n o rm a ln ie n a js iln ie j
z a z n a c z o n e j w o k o lic y s k ro n io w o -p o ty lic z n e j, na
k o r z y ś ć s tro n y le w e j). N ie s tw ie r d z a n ie w s k a ź n i­
k ó w m o rfo lo g ic z n y c h o d c z y n u g lio w e g o (g lio z y )
w z m ia n a c h o p is y w a n y c h w u k ła d z ie lim b ic z n y m
in te r p r e to w a n e je st ja k o w s k a z ó w k a , ż e z m ia n y nie
m a ją c h a ra k te ru z w y ro d n ie n io w e g o , lecz są ko n ­
s e k w e n c ją p rz e b y te g o , n ie p o s tę p u ją c e g o u szko ­
d z e n ia lu b z a b u rz e n ia ro z w o jo w e g o p o w s ta łe g o
w o k r e s ie p re n a ta ln y m , w d r u g im try m e s trz e
c i ą ż y ( H a r r is o n i R o b e rts 2001). Je d n a k m o ż liw e
są p ro c e s y ś m ie rc i n e u ro n ó w i re d u k c ji is to ty
s z a r e j ta k ż e be z g lio z y , n p . po w sta ją ce w w y n ik u
z a b u r z e ń a p o p to z y c z y e k s c y to to k s y c z n o ś c i g lu -
ta m in ia n e r g ic z n e j. C h a r a k te r n ie p ra w id ło w o ś c i
c y to a r c h ite k to n ic z n y c h w u k ła d z ie lim b ic z n y m
o r a z k o rz e s k ro n io w e j i c z o ło w e j (z m ia n y liczby,
w ie lk o ś c i, k s z ta łtu i u ło ż e n ia n e u ro n ó w , hetero-
t o p o w e u m ie js c o w ie n ie , a ty p o w e u w a rs tw ie n ie
k o r y ) s u g e ru je ro z w o jo w e p o c h o d z e n ie zm ia n ,
z w ią z a n e z z a b u rz e n ia m i m ig ra c ji n e u ro c y tó w d o
i c h m ie js c a p rz e z n a c z e n ia w e w c zesnych o kresach
r o z w o ju m ó z g u . P rz e w a ż a p rz e k o n a n ie , że z m ia ­
n y m a ją c h a ra k te r raczej o g n is k o w y n iż ro z la n y
i n i e m o ż n a m ó w ić o ja k ie jś s p e c y fic z n e j d la s chi­
z o f r e n i i lo k a liz a c ji z m ia n , c h o ć na jw ię c e j z m ia n
o p is a n o w u k ła d z ie lim b ic z n y m (h ip o k a m p , kora
e n to r in a ln a , p rz e d n ia część obręczy).
P r z y ż y c io w e o b ra z o w a n ie s t r u k t u r m ó z g u . D o
p ie r w s z y c h i najczęściej p o tw ie rd z a n y c h o d m ie n ­
n o ś c i o b ra z u m ó z g u w b a d a n ia c h o b ra z o w y c h
( T K , M R ) n a le ż a ły : p o s z e rz e n ie k o m ó r bo cznych
(7 5 % b a d a ń ) i k o m o ry I I I (83%) o ra z po szerzenie
p r z e s tr z e n i p ły n o w y c h n a d p ła ta m i c z o ło w y m i
i s k r o n io w y m i (63%). P o c z ą tk o w o o g ó ln e w n io s k i
w s k a z u ją c e na u b y te k tk a n k i m ó z g o w e j, p o póź­
n ie js z y c h b a d a n ia c h M R z a s tą p io n o d o k ła d n ie j­
szym o s z a c o w a n ie m (3-10% ). B a d a n ia ilo ś c io w e
4.1. PSYCHOZY SC HIZO FRENICZN E 217
w s k a z y w a ły bardziej ko n se kw e n tn ie na z m n ie j­
szenie objętości tk a n k i p ła tó w skroniow ego,
a w nieco m n ie jszym sto p n iu - p ła tó w czołow e­
go i potylicznego. Z m ia n y spostrzegano częściej,
choć n ie w yłącznie w lew ej p ó łk u li. U b yte k d o ty ­
c z y ł częściej isto ty szarej, ale i n ie k ie d y białej. Bar­
d z iej szczegółowe p o m ia ry w o lu m in o m e try c z n e
p o z w a la ły zwłaszcza na s tw ie rd z e n ie z m n ie j­
szenia objętości p rzyśro d ko w ych s tr u k tu r płata
skroniow ego (hipokam pa, jąder m ig d a ło w a tych ,
k o ry en torina lnej, za krę tu parahip okam ow ego )
oraz, w części bocznej, za krę tu s kro n io w e g o g ó r­
nego. M n ie j często s tw ie rd za n o z m ia n y w jądrach
p o d k o ro w y ch . W y n ik i m e taan aiiz w skazują na
je dn om o dalną d ystryb u cję z m ia n oraz przecięt­
ne zm niejszenie objętości tk a n k i w całej p o p u la cji
pacjentów, choć u w ie lu można s tw ie rd z ić w a rto ­
ści mieszczące się w norm ie. Na podobn e w n io s k i
pozw alają ró w n ie ż p o ró w n a n ia cho rych i z d ro ­
w y c h b liź n ią t z pa r m onozygotycznych. W ięk­
szość badań nad d y n a m ik ą z m ia n ob razu m ózgu
w przebiegu choroby sugeruje, iż stw ie rd za n e
zm niejszenie objętości tk a n k i jest w z g lę d n ie stałe,
niepostępujące i najpraw d opod obn iej w ystęp uje
ju ż przed u ja w n ieniem się choroby. W osta tniej
dekadzie w n ie któ rych badaniach s tw ie rd z a n o
je d n a k dość konsekw entnie z m ia n y postępujące
ró w n ie ż po w ystąp ie niu choroby, raczej niezależ­
ne od farm akoterapii. Progresja s tru k tu ra ln a nie
koreluje z d e ficyta m i po znaw czym i, co u tru d n ia
prostą („z w ro d n ie n io w ą ") jej interpretację. Pewne
znaczenie wyjaśniające mogą m ieć w zajem ne p ro ­
porcje n euron ów i tk a n k i glejowej, ne uroplastycz-
ność, hipotetyczna regresja czy u ru c h a m ia n ie re­
z e rw y poznawczej um ysłu . S porny jest problem ,
czy z m ia n y w ystępują u w szystkich chorych, czy
też ty lk o u pewnej ich grupy, czy mogą być w ja­
k im ś stopniu odw racalne, pozorne lu b zw iązan e
z farm akoterapią, czy w iążą się z procesam i neu-
ro z w o jo w y m i u ru c h a m ia n y m i z ró żn ym nasi­
leniem i w różnych okresach życia („postępujące
z m ia n y neurorozw ojow e"?) (D eL isi 2008).
Z m ia n y niepostępujące czy postępujące? Z a­
ró w n o badania przyżyciow e, jak i post mortem su­
gerują więc w ystępow anie u cho rych istotnych
z m ia n , skupionych zwłaszcza w u k ła d z ie lim ­
b ic z n y m oraz korze skro niow ej i czołow ej. O b ­
raz neuropatologiczny tych zm ia n sugeruje ich
niepostępujący charakter, na jp raw dopodobniej
 218 4 . P S Y C H O ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
ro z w o jo w y , tz n . z a p o c z ą tk o w a n y w e w czesnym
o k re s ie ro z w o ju m ó z g u , z a n im m ó z g m oże zare­
agow ać g lio z ą . O b ra z y T K i M R s u g e ru ją raczej
p o s tę p u ją c y c h a ra k te r z m ia n m o rfo lo g ic z n y c h ,
o ró ż n e j d y n a m ic e o ra z ró ż n y c h kon se kw e n cja ch
p o z n a w c z y c h . Z m ia n y są sub telne, a ich ilo ś c io ­
w e cech y osiąg ają ró ż n e natężenie. M im o ró ż n ic
w a rto ś c i ś re d n ic h w g ru p a c h c h o ry c h i z d ro w y c h ,
u w ie lu c h o ry c h m ie szczą się w obszarze no rm y.
Z n a c z e n ie ty c h w y n ik ó w o d n o w iło k o n tro w e rs je
d o tyczą ce n e u ro ro z w o jo w e j b ą d ź n e u ro z w y ro d -
n ie n io w e j pa to g e n e z y p sych oz s c h iz o fre n ic z n y c h .
M o ż liw a je s t też trz e c ia in te rp re ta c ja zakładająca,
że p s y c h o z y s c h iz o fre n ic z n e są p o s tę p u ją c y m za­
b u rz e n ie m n e u ro ro z w o jo w y m , w k tó r y m u tra ta
n e u ro n ó w w y n ik a ła b y z n ie p ra w id ło w o ś c i apop-
to z y n e u ro n ó w lu b trz e b ie ż y (pruning) po łączeń
n e u ro n a ln y c h , be z cech z w y ro d n ie n ia w sensie
n e u ro p a to lo g ic z n y m (d eH aan i B a k k e r 2004; R und
BR 2009).
5.5. PRZESŁANKI
N E U R O F U N K C JO N A L N E
N e u r o c h e m ia . N a p o z io m ie n e u ro c h e m ic z n y m
n a d a l d o m in u ją c e z n a c z e n ie p rz y p is u je się d ys­
fu n k c jo n a ln e m u w p ły w o w i d o p a m in y (D A ). W ia ­
d o m o , że je j a g o n iś c i (np. d łu g o trw a łe p o d a w a n ie
a m fe ta m in y ) n a s ila ją lu b n a w e t w y z w a la ją o b ja w y
p s y c h o ty c z n e , p o d cza s g d y a n ta g o n iś c i (k la s y c z ­
n e le k i n e u ro le p ty c z n e ) w y w ie ra ją w p ły w lecz­
n ic z y . T a k z w a n a h ip o te z a d o p a m in o w a (C arls-
son), w ią ż ą c a p ie r w o tn ie o b ja w y s c h iz o fre n ic z n e
z n a d c z y n n o ś c ią d o p a m in e rg ic z n ą , u le g ła je d n a k
s to p n io w o m o d y fik a c jo m . P ierw sza w ią z a ła się
ze s tw ie rd z e n ie m o g ra n ic z o n e j skute czności ty ­
p o w y c h le k ó w n e u ro le p ty c z n y c h w obe c tz w . o b ­
ja w ó w n e g a ty w n y c h s c h iz o fre n ii i za ło że n ie m co
n a jm n ie j w z g lę d n e g o o b n iż e n ia a k ty w n o ś c i D A
w n ie k tó ry c h re g io n a c h . D alsze m o d y fik a c je w ią ­
z a ły się z o d k ry c ie m fu n k c jo n a ln e j o d m ie n n o ś c i
tz w . a u to re c e p to ra D 2, a p o te m k o le jn y c h ty p ó w
re c e p to ró w D A (D 1-D 5) o ró żn e j lo k a liz a c ji i różnej
c h a ra k te ry s ty c e fu n k c jo n a ln e j i w re s z c ie z coraz
w ię k s z ą w ie d z ą o z ło ż o n y c h z ależn ościach m ię d z y
p o z io m a m i a k ty w n o ś c i D A w ró ż n y c h oko lica ch
m ó z g u o ra z m ię d z y a k ty w n o ś c ią D A a a k ty w ­
n o ścią in n y c h u k ła d ó w n e u ro p rz e k a ź n ik o w y c h .
z w ła szcza 5H T , G A B A o ra z g lu ta m in e r g ic z n y m .
N o w s z a w e rsja h ip o te z y d o p a m in o w e j g ło s i w ię c ,
że a k ty w n o ś ć D A je s t r e la ty w n ie n is k a w o k o li­
cach c z o ło w y c h (o b ja w y d e fic y to w e , d y s fu n k c je
po znaw cze), z c z y m w ią ż e się d y s re g u la c ja c z y n ­
ności D A w r ó ż n y c h czę ścia ch u k ła d u lim b ic z n e g o
i s tru k tu ra c h p o d k o r o w y c h (o b ja w y w y tw ó rc z e ).
C ie k a w y m ro z w in ię c ie m h ip o te z y d o p a m in o w e j
jest kon cepcja „z a k łó c o n e g o w y r ó ż n ia n ia " (aber­
rant salience), za kła d a ją ca , iż w o k re s ie k r y z y s u
p s y c h o ty c z n e g o a k ty w n o ś ć h ip e rd o p a m in e rg ic z -
na s p rz y ja n ie p r a w id ło w e m u n a s y c a n iu z n a c z e ­
n ie m w y d a rz e ń i ic h u m y s ło w e j re p re z e n ta c ji, co
m ia ło b y s p rz y ja ć p o w s ta w a n iu b e z k ry ty c z n y c h
in te rp re ta c ji (u ro je n ia ) i z n ie k s z ta łc e n iu p e rc e p c ji
(o m am y) rz e c z y w is to ś c i. A n ty d o p a m in e rg ic z n e
d z ia ła n ie n e u ro le p ty k ó w d a w a ło b y m o ż liw o ś ć
k o re k ty , ale za cenę w y t łu m ie n ia i z n iw e lo w a n ia
zna czenia w s z y s tk ic h in fo r m a c ji d o c ie ra ją c y c h d o
u m y s łu . Te n ie m iłe o d c z u c ia m o g ły b y b yć m o ty ­
w e m n ie re s p e k to w a n ia za le ce ń , p o n o w n e j d y s re -
g u la c ji w y ró ż n ia n ia , a w k o n s e k w e n c ji - n a w r o tu ,
zam ykająceg o b łę d n e k o ło ( K a p u r 2003).
W p ro w a d z e n ie d o le c z n ic tw a k lo z a p in y , a n a ­
stę p n ie n a ś la d u ją c y c h je j d z ia ła n ie in n y c h a ty p o ­
w y c h n e u ro le p ty k ó w (z g r u p y a n a tg o n is tó w d o p a ­
m in y i s e ro to n in y ) p o n o w n ie z w r ó c iło u w a g ę n a
ro lę s e ro to n in y (5 H T ) w p a to g e n e z ie s c h iz o fre n ii.
P ie rw o tn ie tz w . h ip o te z a s e r o to n in o w a (W o o le y
i S haw 1954) z w ra c a ła u w a g ę n a p s y c h o to m im e -
ty c z n e d z ia ła n ie s u b s ta n c ji p o d o b n y c h s t r u k t u ­
ra ln ie d o s e ro to n in y (w t y m LS D , a g o n is ty 5 H T ).
D o p ie ro w o s ta tn ie j d e k a d z ie w p o ś m ie rtn y c h
ba d a n ia ch re c e p to ro w y c h s tw ie r d z o n o z m ia n y
gęstości re c e p to ró w 5 H T 2 A i tra n s p o rte ra 5 H T 2
w k o rz e c z o ło w e j u c h o ry c h n a s c h iz o fre n ię . O g ó l­
n ie p rz y p u s z c z a się, że u k ła d y D A i 5 H T w c h o d z ą
w e w z a je m n e in te ra k c je , a le c h a ra k te r ty c h in te r ­
a k c ji n ie je s t d o s ta te c z n ie ja sn y. M n ie j u w a g i p o ­
św ięca się d z iś n o ra d r e n a lin ie , k tó ra w p r a w d z ie
u c z e s tn ic z y i p o ś re d n ic z y w w ie lu c z y n n o ś c ia c h
z a b u rz o n y c h w s c h iz o fre n ii, le c z n ie s tw ie r d z o n o
b e z p o ś re d n ic h d o w o d ó w je j s p e c y fic z n e g o u d z ia ­
łu p a to g e n e tyczn e g o , in n e g o n iż w tó r n y d o p o b u ­
d z e n ia .
W o s ta tn ie j d e k a d z ie w ię k s z ą u w a g ę z w ró c o n o
na n e u ro p rz e k a ź n ik i, ja k im i są a m in o k w a s y : k w a s
g a m m a -a m in o m a s ło w y (G A B A ) - g łó w n y n e u ro -
p r z e k a ź n ik h a m u ją c y w m ó z g u , o ra z k w a s g lu ta -

m in o w y (g lu ta m in ia n ) - g łó w n y n e u ro p rz e k a ź n ik
p o b u d z a ją c y . N e u r o n y G A B A są najczęściej in te r-
n e u ro n a m i o lo k a ln e j fu n k c ji ha m ujące j, a w y n ik i
b a d a ń raczej p o tw ie rd z a ją o g ó ln e z m n ie js z e n ie
lic z b y n e u ro n ó w o ra z (w k o n s e k w e n c ji) a k ty w n o ­
ści G A B A -e rg ic z n e j w s c h iz o fre n ii. Rosnące z a in ­
te re s o w a n ie fu n k c ją k w a s u g lu ta m in o w e g o w ią ż e
się z p s y c h o to m im e ty c z n y m i, b a rd z o p o d o b n y m i
d o s c h iz o fre n ii s k u tk a m i d z ia ła n ia fe n c y k lid y n y
(P C P ), będącej a n ta g o n is tą g lu ta m in ia n u . B lokada
re c e p to ra N M D A (je d n e g o z c z terech p o z n a n y c h
ty p ó w re c e p to ró w g lu ta m in ia n e rg ic z n y c h ) przez
P C P w y z w a la w s p o m n ia n e o b ja w y psychotyczne,
b y ć m o że p o p rz e z w p ł y w na w z ro s t n e u ro tra n -
s m is ji d o p a m in o w e j w u k ła d z ie lim b ic z n y m . N a j­
w ię k s z ą gęstość re c e p to ró w N M D A s tw ie rd z o n o
w h ip o k a m p ie i k o rz e p rz e d c z o ło w e j, regionach
k lu c z o w y c h z m ia n w ią z a n y c h z patogenezą sc h i­
z o fr e n ii. G lu ta m in ia n d z ia ła w u k ła d a c h n e u ro -
n a ln y c h u w a ż a n y c h za is to tn e d la s c h iz o fre n ii;
s ta n o w i p o d s ta w o w y p rz e k a ź n ik n e u ro n ó w p i-
r a m id o w y c h k o r y i h ip o k a m p u w szlakach łączą­
c y c h te s t r u k t u r y o ra z ic h p ro je k c ja c h d o s tr u k tu r
p o d k o ro w y c h . P rz y p is u je się m u też is to tn ą rolę
w k s z ta łto w a n iu z ja w is k p la s ty c z n o ś c i n e u ro -
n a ln e j i p a m ię c i, a co za ty m id z ie , w procesach
p r z e tw a rz a n ia in fo rm a c ji. H ip o te z a g lu ta m in ia -
nowa z a k ła d a n ie d o s ta te c z n ą s ty m u la c ję g lu ta m i-
n ia n e rg ic z n ą d o p ro w a d z a ją c ą p o ś re d n io (przez
n ie d o s ta te c z n ą s ty m u la c ję h a m u ją c y c h n e u ro n ó w
G A B A -e rg ic z n y c h ) d o n a d m ie rn e j s ty m u la c ji do -
p a m in e rg ic z n e j w u k ła d z ie m e z o lim b ic z n y m a l­
b o b e z p o ś re d n io (b e z p o ś re d n ic tw a G A B A ) do
n ie d o s ta te c z n e j s ty m u la c ji w u k ła d z ie m e zokor-
ty k a ln y m p rz e ja w ia n e j o b ja w a m i d e fic y to w y m i.
W ce lu u z y s k a n ia e fe k tu p rz e c iw p s y c h o ty c z n e g o
p ró b o w a n o in te n s y fik o w a ć n e u ro tra n s m is ję g lu ­
ta m i n ia n e rg ic z n ą za p o ś re d n ic tw e m N M D A (g li­
c y n a i je j c z ę ś c io w i a g o n iś c i), je d n a k ja k d o tą d bez
p rz e k o n u ją c y c h re z u lta tó w k lin ic z n y c h .
W s p o m n ia n e b a rd z o s k ró to w o fa k ty w skazują ,
że m im o w ie lu tru d n o ś c i z w ią z a n y c h z in te rp re ­
ta cją często tr u d n y c h d o u z g o d n ie n ia i in te rp re ­
ta c ji w y n ik ó w b a d a ń n e u ro c h e m ic z n y c h , p ro ­
ceso m n e u ro tra n s m is ji m o ż n a p rz y p is a ć is to tn ą
ro lę w ła ń c u c h u p a to g e n e ty c z n y m p ro w a d z ą c y m
d o o b ja w ó w k lin ic z n y c h s c h iz o fre n ii, choć tr u d ­
n o d z iś w s k a z a ć m e c h a n iz m , k tó ry je u ru c h a m ia .
W sp ó łc z e s n e k o n c e p c je w coraz w ię k s z y m sto p n iu
4.1. PSYCHOZY SC HIZO FR E N IC ZN E 219
zw racają uwagę na liczne inte rakcje m ię d z y ty m i
u k ła d a m i (g łó w n ie DA, 5HT, G A B A , g lu ta m in ia n ),
k tó ry c h efektem jest raczej d y n a m ic z n y stan nie -
zró w n o w a że n ia n e u ro tra n sm isji, a nie iz o lo w a n y
d e fic y t czy d ysfu n kcja jednego z elem entów .
N e u ro fiz jo lo g ia . D o najprostszych, lecz i n a j­
ba rdziej w ą tp liw y c h ko re la tó w d y s fu n k c ji u k ła ­
du ne rw ow eg o w s c h iz o fre n ii na le ży d y s fu n k c ja
w zakresie orie n tu ją cych skórnych o d ru c h ó w
e le k troga lw anicznych . W ięcej u w a g i z p o w o d u
w iększej p re cyzji i nieza w odn ości p o m ia ru p rz y ­
ciągają m e tody zapisu spo ntan iczn ej i s p ro w o k o ­
w anej czynności bio e le ktryczn e j m ó zgu. Ilościow e
m e tody a n a liz y zapisu ró żnych p a ra m e tró w c z y n ­
ności bioe lektryczn ej m ó zgu u ła tw ia ją ko re lo w a ­
nie s tw ie rd z a n ych z m ia n z ich um ie jsco w ie n ie m .
U cho rych na sch izo fre n ię s tw ie rd z a n o różne o d ­
m ien ności przestrzennej d y s try b u c ji pasm w id m a
EEG z a ró w n o odróżniające ich od osób z d ro w y c h
(np. w z ro s t zbieżności czynn ości alfa re je strow a­
nej znad lew ej o k o lic y czołow e j i s k ro n io w e j p rz y
w y k o n y w a n iu testu zw iązan ego z o b licza n ie m
- u z d ro w y c h s tw ie rd z a n o jej zm niejszenie), ja k
i rozróżniające osoby chore o ró żn ych objaw ach
(np. spadek a k ty w n o ś c i b io e le ktryczn e j nad lew ą
p ó łk u lą u c h o rych z o b ja w a m i d e fic y to w y m i p rz y
re la ty w n y m w zroście u p o budzo nych). U c h o ry c h
s tw ie rd z a n o też d e fic y ty w zakresie w łaściw ości
s łu c h o w y c h po tencjałó w w y w o ła n y c h z a ró w n o
w czesnych (d eficyt b ra m k o w a n ia sen sorycznego
P50), ja k i późnych (zm niejszen ie a m p litu d y N100,
P300 i tzw . fa li niezgodności M M N ), in te rp re to w a ­
ne ja k o n e u ro fiz jo lo g ic z n y k o re la t d y s fu n k c ji p rze ­
tw a rz a n ia in fo rm a c ji w o.u.n. D y s fu n k c ję b ra m k o ­
w a n ia s tw ie rd z a n o też z u życie m in n y c h m etod
s ty m u la c ji i rejestracji re akcji chorego w postaci
d y s fu n k c ji tzw . b ra m k o w a n ia sensom otoryczne-
go (PPI, pre-pulse inhibition), reakcji zaskoczenia
(sfarf/e) w y w o ły w a n e j u lu d z i z w y k le bodźcem
s łu c h o w y m oraz d y s fu n k c ji tzw . w stecznego m a ­
skow an ia (backward masking) bodźca w z ro k o w e g o
podaw anego za pom ocą tach istoskop u. W s p ó ln y m
elem entem jest tu o b serw ow a ne u ch o rych z ja w i­
sko d e fic y tu h a m ow an ia re akcji na d r u g i z p a ry
k o lejn o podaw anych bodźców . Podobny d e fic y t
p ły n n o ś c i h a m ow an ia w yd a je się też po d sta w ą
w ystęp ujących u ch o rych na sch izo fre n ię zab u­
rzeń p ły n n o ś c i śledzących i szyb kich (sakkado-
w y c h ) ru chów gałek oczn ych (SPEM, smooth pur-
 220 4. PS YC H O ZY SC HIZO FR E N IC ZN E, ZA B U RZENIA SC H IZO TYPO W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
suit eyes movements). W y m ie n io n y m d y s fu n k c jo m
p rz y p is u je się często w ła ściw o ści trw a łe j cechy
b io lo g iczn e j, być m oże u w a ru n k o w a n e j d z ie d z ic z ­
n ie (w y s tę p u ją częściej n iż losow o u z d ro w y c h
kre w n y c h ).
O b ra z o w a n ie c z y n n o ś c i m ó z g u in v iv o . W os­
ta tn ic h de kadach p o d e jm o w a n o p ró b y p o tw ie r­
d z a n ia i u m ie js c a w ia n ia d y s fu n k c ji czynn ości
n e rw o w y c h za po m ocą coraz b a rd z ie j w y ra fin o ­
w a n y c h m e to d te c h n ic z n y c h po zw alających na
p rz y ż y c io w ą w iz u a liz a c ję c zynn ości m ó z g u - od
b a dania re g io n a ln e g o p r z e p ły w u k r w i (rCBF) za
p o m ocą zn a k o w a n e g o ksenonu, p o przez m a po­
w a n ie zap isu c z y n n o ś c i b io e le ktryczn e j (mEEG),
k o m p u te ro w e o b ra z o w a n ie em is ji e le k tro n ó w
(SPECT) lu b p o z y tro n ó w (PET) ze z na kow anych
su b sta n cji w c h o d z ą c y c h w m e ta b o liz m m ózgu
(g lu ko za ) lu b p rz y łą c z a n y c h d o określonych jego
s t r u k tu r (receptory, tra n s p o rte ry ), aż d o w y k o ­
rz y s ta n ia z ja w is k a re zonansu m agnetycznego do
o b ra z o w a n ia s tr u k tu r y m ó zgu poddanego ró ż ­
n y m p ró b o m c z y n n o ś c io w y m (fM R I) lu b w n io ­
s k o w a n ia o fu n k c ji s tr u k tu r k o m ó rk o w y c h (błon)
na p o d s ta w ie w id m a rezonansu m agnetycznego
a to m ó w w c h o d z ą c y c h w ich skład (sp ektro m etria
M R , M R S). B u jn y ro z w ó j ty c h badań w s k a z y w a ł
p o c z ą tk o w o g łó w n ie na lo k a liz a c ję d y s fu n k c ji
w p ła c ie c z o ło w y m (tzw . hypofrontality), a potem
w o ko lica ch s k ro n io w y c h , zw łaszcza w s tru k tu ­
ra ch p rz y ś ro d k o w y c h (u k ła d lim b ic z n y ). Często
s tw ie rd z a n o też la te ra liza cję d y s fu n k c jo n a ln e j
a k ty w n o ś c i m ó z g u , częściej z przew agą stro ny
lew ej. W y n ik i b a dań n ie są je d n a k w p e łn i ko n ­
s e kw e n tn e , a ich je d n ozna czna inte rpre tacja nie
w y d a je się jeszcze m o ż liw a . Interesujące, iż naw et
u c h o ry c h u z y s k u ją c y c h w y n ik i n ie m a l p r a w id ło ­
w e, b a d a n ia u ja w n ia ją d y s fu n k c je , g d y są u z y s k i­
w a n e w w a ru n k a c h specyficznego obciążenia (np.
p o d cza s w y k o n y w a n ia testu trw a ło ś c i u w a g i lu b
s p ra w n o ś c i p a m ię c i operacyjnej). T a kie spostrze­
żen ia p o d k re ś la ją z ró ż n ic o w a n y i fu n k c jo n a ln y
c h a ra k te r s tw ie rd z a n y c h zab urzeń naruszających
s p ra w n o ść d z ia ła n ia o b w o d ó w neuron a Inych (tzw .
dysko neksja, rozłączenie) obejm ujących zw łaszcza
s tr u k tu r y c z o ło w o -s k ro n io w e raczej lew ej p ó łk u ­
li, lecz p o te n c ja ln ie m ogących obejm ow ać i in n e
o b s z a ry (np. w e d łu g A n dreasen i w sp. wzgórze,
ją d ra p o d k o ro w e i m ó żdżek) lu b c h o ćb y rzu tow ać
na ic h s p ra w n o ś ć ta k , iż ostatecznie cała inte gra­
cyjna czynn ość m ó z g u u le g a z a b u rz e n iu . E fe kte m
ta kie g o ro złą cza n ia w ie lu o b w o d ó w n e u ro n a l-
nych b y ła b y n ie d o m o g a w y b o r u , p rz e tw a rz a n ia ,
k o o rd y n o w a n ia i re a g o w a n ia na n a p ły w a ją c e in ­
form acje, k tó rą A n d re a s e n p r o p o n u je n a z y w a ć
„d y s m e trią p o z n a w c z ą " (lu b „n ie d o m o g ą k o o rd y ­
nacji p s y c h ic z n e j") i u z n a ć za p o d s ta w o w y d e fic y t
p o znaw czy w s c h iz o fre n ii.
N e u ro p s y c h o lo g ia . W p ra w d z ie w s p ó łc z e s n e
n e u ro fiz jo lo g ic z n e m o d e le s c h iz o fre n ii k o n s tru ­
ow ane są na p o z io m ie , na k tó r y m g ra n ic a m ię d z y
n e u ro fiz jo lo g ią a n e u ro p s y c h o lo g ią zatraca s w ą
z w y k łą ostrość, to je d n a k b a rd z ie j ty p o w e m e ­
to d y p s y c h o lo g iczn e n a d a l d o s ta rc z a ją lic z n y c h
w y n ik ó w p o d k re ś la ją c y c h z a b u rz e n ie p o szcze ­
g ó ln ych c z y n n o ś c i p s y c h ic z n y c h i k o re lo w a n ie
ich z d y s fu n k c ja m i. N a jw ię c e j b a d a ń p o ś w ię c o n o
cz y n n o ś c io m p o z n a w c z y m , s tw ie rd z a ją c d e fic y t
s e le k ty w n o ś c i i trw a ło ś c i u w a g i, p a m ię c i e p iz o ­
dycznej i o p e ra cyjn e j o ra z tz w . fu n k c ji w y k o n a w ­
czych z w ią z a n y c h z p la n o w a n ie m , in ic jo w a n ie m
i p o d trz y m y w a n ie m d z ia ła n ia . T a k i p r o fil d e fic y ­
tu poznaw czeg o je s t w ią z a n y z w ła s z c z a z fu n k ­
c ja m i o k o lic c z o ło w e j i s k ro n io w e j. Z a p o m o c ą
ró żnych te stó w w y n i k i p o n iż e j w y z n a c z a n y c h
n o rm o b s e rw u je się u 4 0 -6 0 % b a d a n ych . J e d n a k
m im o znacznej ro z p ię to ś c i i z ró ż n ic o w a n ia in d y ­
w id u a ln y c h w y n ik ó w , d e fic y t p o z n a w c z y m ia łb y
być w p e w n y m s to p n iu c h a ra k te ry s ty c z n y d la ca­
łej p o p u la c ji c h o ry c h , na co w s k a z u ją p o ró w n a n ia
p rz e c ię tn y c h w y n ik ó w w g r u p a c h o só b z d r o w y c h
i c h o rych (słabsze u c h o ry c h ), w ty m z w ła s z c z a
p o ró w n a n ie p a r b liź n ią t M Z n ie z g o d n y c h p o d
w zg lę d e m w y s tę p o w a n ia s c h iz o fre n ii, w k tó r y c h
z d ro w i b liź n ia c y (s ta n o w ią c y ro d z a j id e a ln e j g r u ­
p y k o n tro ln e j) w y p a d a li za w s z e le p ie j n iż c h o rz y .
D e fic y t p o z n a w c z y w n ie w ie lk im s to p n iu k o re lu ­
je z o b ja w a m i k lin ic z n y m i, m a p o p o c z ą tk o w y m
sp a d ku ten den cję d o s ta b iliz a c ji i trw a n ia . P rz y ­
p isu je m u się is to tn y w p ł y w na p o z io m p r z y s to ­
sow an ia ż y c io w e g o i, co się z ty m w ią ż e , ż y c io w e
następstw a c ho roby, m o ż e b y ć te ż p r z e d m io te m
u s p ra w n ia n ia (S h a rm a i H a r v e y 2001; W yk e s i Re­
eder 2005).
W o s ta tn ic h la ta ch b a d a n o te ż tz w . p ro ce sy m e ta -
poznaw cze. P u n k te m w y jś c ia b y ło sp o strze że n ie ,
że osoby c h o ru ją ce n a s c h iz o fre n ię m a ją tru d n o ś c i
w u c h w y c e n iu k o n te k s to w e g o , n ie d o s ło w n e g o lu b
u m o w n e g o z n a cze n ia s y tu a c ji s p o łe c z n y c h , ta k

ja k b y n ie d y s p o n o w a ły p o trz e b n ą d o teg o „te o rią "
fu n k c jo n o w a n ia u m y s ło w e g o in n y c h osób i sam e­
g o siebie („ te o r ią u m y s łu " „p o z n a w a n ia p rocesów
p o z n a w c z y c h ", „m e ta p o z n a n ia " ) (B riin e 2005), a w
s z e rszym z n a c z e n iu - p r z e ja w ia ły d e fic y ty w za­
k re s ie tz w . p o z n a n ia s p o łe c z n e g o (K u c h a rs k a -P ie -
tu r a 2008). W y n ik i ty c h m e to d o lo g ic z n ie tru d n y c h
b a d a ń n ie są jeszcze d o s ta te c z n ie pe w n e , a z ja­
w is k o raczej n ie je s t s w o is te d la c h o ru ją c y c h na
p s y c h o z y s c h iz o fre n ic z n e (w y s tę p u je np. w a u ty ­
zm ie). O ile d e fic y ty p o z n a w c z e u c h o ry c h na s c h i­
z o fre n ię p r z y p o m in a ją p o d p e w n y m i w z g lę d a m i
raczej d e fic y ty o só b z u s z k o d z e n ie m lew ej p ó ł­
k u li, o ty le z a b u rz e n ia c z y n n o ś c i e m o c jo n a ln y c h
p rz y p o m in a ją raczej te, k tó re o b s e rw u je się u osób
z u s z k o d z e n ia m i p ó łk u li p ra w e j, p r z y c z y m bada­
n ia p s y c h o lo g ic z n e w s k a z u ją raczej na za b u rz e n ia
e ksp re sji lu b r o z u m ie n ia e m o c ji n iż na zasadniczą
o d m ie n n o ś ć ro d z a ju c z y k ie r u n k u u z e w n ę trz n ia ­
n y c h em ocji.
M o d e le n e u ro b io lo g ic z n e . U d z ia ł m ó z g u w pa­
tog ene zie w y d a je się d z iś o c z y w is ty , je d n a k ciągle
n ie m o żn a w s k a z a ć je d n e g o a n i p rosteg o m o delu
ob razują cego w z a je m n e re la cje m ię d z y ty m i jego
e le m e n ta m i n e u ro b io lo g ic z n y m i, k tó re zapocząt­
k o w u ją , a ty m i, k tó re p o te m m o d u lu ją w zajem ne
o d d z ia ły w a n ia p ro c e s ó w i sposób, w ja k i przeja­
w ia ją się o n e n a p o z io m ie g e n e ty c z n y m , im m u ­
n o lo g ic z n y m , m o rfo lo g ic z n y m , fiz jo lo g ic z n y m
i p s y c h o lo g ic z n y m , a p rz e d e w s z y s tk im w ja k i
k s z ta łtu ją z n a n y o b ra z k lin ic z n y psychoz schi­
z o fre n ic z n y c h . P ro p o n o w a n e ja k do tąd m odele
ta k ic h re la c ji w s k a z u ją na s to s u n k o w o m a łą w ie l­
kość e fe k tu p ro p o n o w a n y c h e le m e n tó w m o z a ik i
p a to g e n e tycz n e j (H e in ric h s 2001), m ają c h a ra k te r
raczej c z ą s tk o w y i ty m c z a s o w y (por. W illia m s o n
2005) i poza w s k a z a n ie m na celow ość stosow ania
le k ó w p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h zaw ierają ciągle
jeszcze m a ło z d e c y d o w a n y c h o d n ie s ie ń k lin ic z ­
n y c h (N a s ra lla h i w s p . 2009; T a n d o n i w sp. 2009).
Być m o że p rz y c z y n ą tru d n o ś c i w s ynte zie w y n i­
k ó w b a dań i p rz e m y ś le ń te o re ty c z n y c h jest hete­
ro - lu b p o lig e n ic z n o ś ć rz e c z y w is to ś c i k lin ic z n e j
i ba daw czej, s iln ie k o n tra s tu ją c a z na dal raczej
m o n o g e n ic z n y m spo sobem d e fin io w a n ia psychoz
s c h iz o fre n ic z n y c h .
4.1. PSYCHOZY SC H IZO FR E N IC ZN E 221
5.6. PRZESŁANKI ŚRO DO W ISKO W E
C z y n n ik i niesp ołeczn e. Badano w p ły w w ie lu
ś ro d o w is k o w y c h c z y n n ik ó w fiz y k a ln y c h (atm os­
ferycznych, ż y w ie n io w y c h , toksyczn ych, in fe k ­
cyjnych), lecz na o g ó ł n ie p o tw ie rd z o n o ich zn a ­
czenia. N adal a n a lizo w a n e są je d y n ie ju ż w s p o ­
m niane; sezonowość u ro d ze ń , częstość p o w ik ła ń
po ło ż n ic z y c h i infekcja w iru s o w a . Z n a c z n ie w ię ­
cej u w a g i n iż c z y n n ik i fiz y k a ln e sku p ia ją c z y n n i­
k i z w iązan e z p sych ospołe cznym ś ro d o w is k ie m
pacjentów.
W czesne d o ś w ia d c z e n ia tra u m a ty c z n e . Rola
wczesnych d ośw iadczeń o cha rakte rze u ra z u psy­
chicznego jest po dkreśla na w w ie lu koncepcjach
psychoterapeutycznych. W koncepcji p sych o d y-
nam icznej p o s z u k iw a n ia u ra z o w y c h d o św ia dczeń
kie ru ją się w stronę pie rw szych m iesięcy i la t życia,
g d y k ształtu ją się p o dstaw ow e s tr u k tu r y i m echa­
n iz m y osobowości. W koncepcjach po znaw czych,
b e haw iorystycznych i in te rp e rso n a ln ych p o s z u k i­
w a n ia rozciągają się na ca ły okres ro z w o ju oso bo­
w ości. W y n ik ie m tra u m a tyzu ją cych d o św ia dczeń
b y ło b y u k s z ta łto w a n ie się w ja k iś sposób u w ra ż ­
liw io n e j osobowości, nacechowanej: słabością cj;o,
n ie w ła ś c iw y m i relacjam i z „o b ie k ta m i" (otocze­
niem ), n ie fu n k c jo n a ln y m i m e c h a n iz m a m i o b ro n ­
n y m i (koncepcje psychodynam iczne), d e fic y ta m i
w procesach p rze tw a rza n ia in fo rm a c ji (ko ncep­
cje poznawcze), d y s fu n k c jo n a ln y m i re p e rtu a ra ­
m i zachow ań (koncepcje b e h a w io rystyczn e ) lu b
nieum iejętnością w spó łżycia z lu d ź m i (koncepcje
interpersonalne). Patogenetyczna rola w czesnych
dośw iadczeń nie znalazła m ocniejszego p o tw ie r­
dzenia em pirycznego.
N e g a ty w n e w y d a rz e n ia ż y c io w e - to różne,
późniejsze dośw iadczenia o po te n cja ln ie pato-
ge netycznym w p ły w ie . A n a liz o w a n o znaczenie
g w a łto w n y c h w yd a rze ń o cechach katastrofy,
p rz e w le k ły c h w yd a rze ń o cechach tra u m a tyczn e ­
go stresu (np. m igracja) oraz w y d a rz e ń o in d y w i­
d u a ln y m znaczeniu tra u m a tyczn ym . Stabilność
w s k a ź n ik ó w e p id e m io lo g iczn ych w okresach
wojen, katastrof i zaburzeń społecznych p o zw a la
w ą tp ić w ich patogenetyczny w p ły w . Z w iększo ną
częstość zachorow ań w śró d m ig ra n tó w w yja śn ia
się częściej w p ły w e m cho roby na m igrację n iż
o d w ro tn ie . Rolę w yd a rze ń o in d y w id u a ln y m zna­
czen iu podkreślają g łó w n ie o p isy kazuistyczne.
 222 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H 1 Z O A F E K T Y W N E
W o k r e s ie 3 ty g o d n i p o p rz e d z a ją c y c h o s tr y e p i­
z o d s c h iz o f r e n ic z n y ( p ie r w s z y lu b k o le jn y ) s tw ie r ­
d z o n o 3 - k r o t n ie w ię k s z e n a g ro m a d z e n ie n e g a ­
t y w n y c h w y d a r z e ń n iż w a n a lo g ic z n y m o k re s ie
u o s ó b z d r o w y c h . O c e n ia s ię je d n a k , ż e w ię k s z o ­
ś c i z n ic h m o ż n a p r z y p is a ć co n a jw y ż e j ro lę w y ­
d a r z e ń w y z w a la ją c y c h e p iz o d , k t ó r y w y s tą p iłb y
r ó w n ie ż i b e z ic h u d z ia łu .
C z y n n ik i mikrospołeczne - system rodzinny.
Z a ź r ó d ło n e g a ty w n y c h d o ś w ia d c z e ń r o z w o jo ­
w y c h n a jc z ę ś c ie j u w a ż a n e b y ło n a jb liż s z e o to c z e ­
n ie c h o re g o , z w y k le je g o ro d z in a . W ie le n a p is a n o
o r o l i n ie p r a w id ło w y c h re la c ji m ię d z y r o d z ic a m i
a d z ie c k ie m , d o p a tr u ją c s ię ic h p r z y c z y n ra z p o
s t r o n ie m a tk i, k ie d y in d z ie j - ojca, a na jc z ę ś c ie j
w z a k łó c e n iu c a łe g o u k ła d u ro d z in n e g o . D z iś te
s u g e s tie są t r a k to w a n e s c e p ty c z n ie . P o d k re ś la się,
ż e n ie p r a w id ło w e re la c je o d g r y w a ją ra c z e j w tó r n ą
r o lę w s to s u n k u d o tr u d n o ś c i n a s trę c z a n y c h p rz e z
w y c h o w y w a n ie p r e s c h iz o fr e n ic z n e g o d z ie c k a lu b
ż e są m a ło c h a ra k te r y s ty c z n e , p o n ie w a ż p o d o b n e
t r u d n o ś c i o b s e r w u je s ię ta k ż e w r o d z in a c h b e z
c h o r e g o p o to m s tw a . Z a b u r z o n e fu n k c jo n o w a n ie
r o d z i n c z ę ś c ie j tr a k to w a n e je s t d z iś ja k o p r z e s ła n ­
k a te r a p e u ty c z n a i r o k o w n ic z a n iż p a to g e n e ty c z n a .
W e d łu g w ie lu b a d a ń n a d m ie r n e z a a n g a ż o w a n ie
e m o c jo n a ln e , w r o g o ś ć i k r y ty c z n e k o m e n to w a n ie
z a c h o w a n ia c h o re g o (tj. w y s o k i w s k a ź n ik w y r a ­
ż a n y c h e m o c ji, expressed em otions, EE) z n a c z n ie
z w ię k s z a ją r y z y k o n a w r o t u z a b u rz e ń . P o d o b n ą
r o lę p r z y p is u je s ię te ż in n y m w s k a ź n ik o m z a b u ­
r z o n e g o f u n k c jo n o w a n ia ro d z in n e g o : s p a c z o n e j
k o m u n ik a c ji (c o m m u n ic a tio n deviance, C D ) i s ty lo w i
u c z u c io w e m u {affective style, A S ). N ie k tó r z y są d zą ,
ż e p o d o b n e d y s fu n k c jo n a ln e z a c h o w a n ia r o d z in
są ra c z e j s k u t k ie m n i ż p r z y c z y n ą tr u d n o ś c i, b o
w y n i k a j ą z b e z ra d n o ś c i i o s a m o tn ie n ia ro d z in y ,
b o r y k a ją c e j s ię z w c z e s n y m i p r z e d c h o r o b o w y m i
d y s f u n k c ja m i z a c h o w a n ia p r z y s z łe g o p a c je n ta ,
a p o te m p o d d a w a n e j o d d z ia ły w a n iu b r z e m ie n ia
c h o r o b y c z ę s to p r z y b r a k u z e w n ę trz n e g o w s p a r­
c ia i w k o n f r o n t a c ji z k o n s e k w e n c ja m i s p o łe c z n e ­
g o d y s ta n s u , n ie c h ę c i i s ty g m a ty z a c ji.
C z y n n ik i makrospołeczne. R ó ż n e c e c h y spo­
łecznego systemu oparcia d o s tę p n e g o c h o re m u
m o g ą r ó w n o w a ż y ć n e g a ty w n y w p ł y w w y d a r z e ń
ż y c io w y c h a lb o n a ń u w r a ż liw ia ć . N a s y s te m te n
s k ła d a ją się: r o d z in a , ś r o d o w is k o lo k a ln e o ra z i n ­
ne o s o b y i in s t y t u c je s p o łe c z n e , z k t ó r y m i p a c je n t
m a k o n ta k t i k tó r e ś w ia d c z ą m u ró ż n e g o r o d z a ju
w s p a rc ie (m a te r ia ln e , p r a w n e , e m o c jo n a ln e , d u ­
ch o w e ). C h o ć m a ło je s t b a d a ń n a te n te m a t, u w a ­
ża się, ż e s y s te m o p a r c ia c h o r y c h n a s c h iz o fr e n ię
je s t s ła b o ro z b u d o w a n y , m a ło e la s ty c z n y i c z ę s to
je d n o s tro n n y . C h o r y m n a s c h iz o f r e n ię p r z y p is u ­
je się te ż z m n ie js z e n ie k o m p e t e n c ji s p o łe c z n e j,
p ro w a d zą ce do n ie u m ie ję t n o ś c i o r g a n iz o w a ­
n ia s o b ie k o n ta k tó w s p o łe c z n y c h i u z y s k iw a n ia
w n ic h o p a rc ia . O ta c z a ją c e c h o re g o u k ła d y s p o ­
łe c z n e m o g ą b y ć ź r ó d łe m s w o is ty c h o d d z ia ły w a ń
u r a z o w y c h , w y n ik a ją c y c h n p . z n a d m ie r n e j lu b
n ie d o s ta te c z n e j s ty m u la c ji, n ie ja s n o ś c i o b o w ią ­
z u ją c y c h r ó l i re g u ł, n ie je d n o z n a c z n o ś c i z a s a d
p o r o z u m ie w a n ia się. O p is y w a n o je z w ła s z c z a
w tr a d y c y jn y c h s z p ita la c h , a le i p o z a n im i. U w a ­
ża się, że c z y n n ik i ta k ie w p ł y w a j ą n a p a to g e n e z ę
t y lk o w tó r n ie , c h o ć c z a s e m w zna czący sposób
(n p . s p rz y ja ją c c h r o n ic y z a c ji, c h o r o b ie s z p ita ln e j,
d e z a d a p ta c ji z a w o d o w e j lu b r o d z in n e j, o s a m o t­
n ie n iu lu b w y c o f y w a n iu s ię c h o ry c h ). M o d n e n ie
ta k d a w n o k o n c e p c je s o c jo lo g ic z n e , p o d k re ś la ją c e
n e g a ty w n ą r o lę u w a r u n k o w a ń s p o łe c z n y c h i k u l ­
tu r o w y c h w in ic jo w a n iu lu b u t r w a l a n i u p r o c e s ó w
s ty g m a ty z a c ji, m a r g in a liz a c ji lu b w y k lu c z a n ia
osó b, k t ó r y m z o s ta je p r z y p is a n a ro la c h o r y c h p s y ­
c h ic z n ie lu b k tó r e z o s ta ją s p o łe c z n ie n a z n a c z o n e
(ja k o c h o re ) w o d p o w ie d z i n a p o c z ą tk o w o b a n a l­
n e o d m ie n n o ś c i s w e g o s p o łe c z n e g o z a c h o w a n ia ,
z a c h o w u ją d z iś a k tu a ln o ś ć r ó w n ie ż t y l k o w t a k i m
w t ó r n y m z n a c z e n iu . C h o r z y n a s c h iz o f r e n ię p o ja ­
w ia ją s ię w k a ż d y c h w a r u n k a c h s p o łe c z n o - k u lt u ­
r o w y c h , je d n a k n ie w e w s z y s t k ic h m a ją ta k ą sa­
m ą s z a n sę u n ik n ię c ia je j n e g a t y w n y c h n a s tę p s tw .
W s p o m n ia n e j u ż b a d a n ia W H O p o d p o w ia d a ją ,
ż e p r z e b ie g i n a s tę p s tw a c h o r o b y są k o r z y s t n ie j­
sze w k ra ja c h r o z w ija ją c y c h s ię n i ż r o z w in ię t y c h ,
p o n ie w a ż te p ie r w s z e z a p e w n ia ją b o g a ts z ą s ie ć
s p o łe c z n ą i le p s z e o p a rc ie , p r z y m n ie js z e j o s tr o ś c i
o d d z ia ły w a ń w y k lu c z a ją c y c h .
5 .7 . W S P Ó Ł C Z E S N E H IP O T E Z Y
L ic z b a r ó ż n y c h p r z e s ła n e k b y ła i je s t m o t y w e m
w ie lu d y s k u s ji n a te m a t p r y m a t u te j c z y in n e j g r u p y
h ip o te ty c z n y c h c z y n n ik ó w e tio p a to g e n e ty c z n y c h .
N ie m o ż n a w y k lu c z y ć , i ż p r z y s z ło ś ć p r z y z n a ra c ję
je d n e j z k o n c e p c ji j e d n o c z y n n ik o w y c h . N ie m o ż ­
n a te ż je d n a k d z iś w y k l u c z y ć s łu s z n o ś c i k o n c e p c ji
 4.1. PS YC H O ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E 223

w ie lo c z y n n ik o w e j a n i o s ta te c z n e g o u z n a n ia he - n ie je d n a k : ge netyczn ych). To u w r a ż liw ie n ie p o d

te ro g e n n o ś c i s c h iz o f r e n ii. S p o ś ró d lic z n y c h p ró b w p ły w e m ró żn ych c z y n n ik ó w p o ś re d n ic z ą c y c h ,
p o r z ą d k o w a n ia i w y ja ś n ia n ia n a g ro m a d z o n y c h tz w . m e d ia to ró w (zn ów : in d y w id u a ln y c h i ś ro d o ­
fa k tó w , p r z y to c z o n e są tu t y lk o t r z y n a jczę ściej w is k o w y c h ) sta n o w ią c y c h , w b a rd z o o g ó ln y m
d z iś ro z w a ż a n e p r o p o z y c je w y ja ś n ie n ia , ró ż n ią c e ujęciu , stres, p rz e ra d z a ło b y się w n ie k o rz y s tn y c h
się w a lo r a m i m e to d o lo g ic z n y m i i p r a k ty c z n y m i - o k o lic z n o ścia ch (n a d m ie rn a w ra ż liw o ś ć lu b n a d ­
o d o g ó ln e g o , p o r z ą d k u ją c e g o z n a n e fa k t y m o d e lu m ie rn y stres) w o stre e p iz o d y s c h iz o fre n ic z n e ,
te o re ty c z n e g o , p r z e z e m p ir y c z n ą h ip o te z ę u m o ż ­ a czasem - w stan y p rz e w le k łe . K on ce p cja p o d ­
liw ia ją c ą b a d a n ie ( w e r y fik o w a n ie ) z w ią z k ó w m ię ­ kreśla z n a czenie m e d ia to ró w z a ró w n o p r o w o k u ­
d z y fa k ta m i, p o in tr y g u ją c e k o n c e p c je s p e k u lu ją c e jących, ja k i o ch ra n ia ją cych .
n a te m a t z w ią z k ó w m ię d z y z n a n y m i fa k ta m i. To w ła ś n ie w z a je m n e zło ż o n e re la cje m ię d z y
M odel u w rażliw ien ia. N a p o trz e b ę ty m c z a ­ uw rażliw ieniem , stresem i mediatorami d e c y d u ją
sow ej in te g ra c ji w ie d z y o d p o w ia d a ko n c e p c ja 0 w y s tą p ie n iu i p rz e b ie g u ch o ro b y, k tó re j n a tu ­
u w r a ż liw ie n ia ( p o d a tn o ś c i, d ia te z y , p o d a tn o ś c i ra ln a h is to ria jest z w y k le p rz e d s ta w ia n a w trz e c h
na z ra n ie n ie , v u ln e ra b ility ), z a p ro p o n o w a n a p rz e z etapach: p rz e d c h o ro b o w y m - p s y c h o ty c z n y m
Z u b in a (1977), le c z n a w ią z u ją c a d o s ta rs z y c h k o n ­ - p o p s y c h o ty c z n y m . R ó ż n o ro d n o ś ć m e d ia to ró w
c e p c ji i r o z w ija n a te ż p ó ź n ie j, w z b liż o n e j p o s ta ­ (np. w y d a rz e ń lo s o w y c h , leczen ia, m e c h a n iz m ó w
c i, p r z e z in n y c h a u to ró w , n p . w p o s ta c i k o n c e p c ji ra d z e n ia sobie, n a b y w a n y c h u m ie ję tn o ś c i) z a p e w ­
u w r a ż liw ie n ia i s tre s u o d w o łu ją c e j się d o z a b u ­ nia ta k ie m u d y n a m ic z n e m u s y s te m o w i m o ż li­
rz e ń p r z e tw a r z a n ia in f o r m a c ji (vulne rab ility/stress) w ość w ie lo ra k ie j e w o lu c ji, co d o b rz e o d p o w ia d a
N e u c h te rle in a i D a w s o n a (1984), c z y w p o s ta c i m o ­ k lin ic z n e j ró ż n o ro d n o ś c i s c h iz o fre n ii. Z p e w n y m
d e lu b io p s y c h o s p o łe c z n e g o C io m p ie g o (1982), k tó ­ p o w o d z e n ie m p ró b o w a n o o p is y w a ć i m o d e lo w a ć
r y z m ie r z a d o u ję c ia o g ó ln ie js z e g o , s y s te m o w e g o s k u tk i d z ia ła n ia ta k ie g o zło ż o n e g o s y s te m u d y ­
(p o r. ry c . 4.1.3). n a m ic z n e g o w te rm in a c h o g ó ln e j te o r ii s y s te m ó w
H ip o te z a ta z a k ła d a is tn ie n ie ju ż w o k re s ie 1 te o rii chaosu. M o d e l u w r a ż liw ie n ia p o rz ą d k u je
p rz e d c h o ro b o w y m tr w a łe g o u w r a ż liw ie n ia , w ie d z ę i u ła tw ia o rg a n iz a c ję b a d a ń n a d e tio p a to -
u k s z ta łto w a n e g o pod w p ły w e m ró ż n y c h c z y n ­ genezą. W y s iłe k p o z n a w c z y s k u p ia się na p o s z u k i­
n ik ó w in d y w id u a ln y c h i ś r o d o w is k o w y c h (g łó w ­ w a n iu w s k a ź n ik ó w „c e c h y " (u w r a ż liw ie n ia ) i o d -

Ryc. 4 .1 .3 . Bio

k Faza 1
rozwój przedchorobowy
Faza 2
dekompensacja
psychotyczna k
Faza 3
rozwój długoterminowy
psychospołeczny
model patogenezy
według Ciompie­
go (1997).
 224 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
ró żn ian iu ich od w skaźników różnych „stanów"
zw iązanych z przebiegiem zaburzeń (np. dekom-
pensacji lub przewlekłego trw ania). Racjonalna
terapia w ty m ujęciu skupia uwagę na czynnikach
pośredniczących, a zwłaszcza na możliwościach
u zyskania na nie w p ły w u . Koncepcja u w rażli­
w ie n ia pozw ala na porządkow anie gromadzonej
w iedzy. Poszczególni autorzy rozmieszczają w ta­
k im ogólnym schemacie teoretycznym te składni­
k i w ie d z y patogenetycznej, które odpowiadają ich
dośw iadczeniu i ty p o w i aktyw ności poznawczej.
N ie tru d n o usytuować w opisanym schemacie
większość przedstawionych poprzednio faktów-
przesłanek patogenetycznych. D o celów praktycz­
nych ta k i wszystko wyjaśniający model teoretycz­
ny w ydaje się jednak nazbyt ogólny.
H ipoteza neurorozwojowa. W myśl tej hipote­
zy, form ułow anej w znacznej m ierze niezależnie
p rzez D aniela Weinbergera, Robina M . M urraya
i T im o th y C row a w końcu lat osiemdziesiątych
ubiegłego w ie k u , schizofrenia w y n ik a z deficy­
tów s trukturalnych mózgu oraz dysfunkcjonal­
nej aktyw n ości obw odów neuronalnych, których
p rzy c zy n ą są niepraw idłow ości rozwojowe m ó­
zg u pow stałe w e wczesnych okresach jego rozw o­
ju , g łó w n ie w fazie migracji neuronów ze strefy
okołokom orow ej (gdzie dokonuje się neurogeneza)
do docelowych okolic mózgu położonych bardziej
p ow ierzch ow nie.
Podstaw ow ych argum entów uzasadniających
ro zw o jo w y charakter zm ia n strukturalnych i czyn­
nościowych charakterystycznych dla schizofrenii
dostarczają badania strukturalne in v iv o i post m o r­
tem stw ierdzające niepraw idłow ości cytoarchitek-
toniczne, ilościow y ubytek neuronów i zm iany ob­
jętości niektórych s tru k tu r mózgowych. Zm ianom
ty m n ie tow arzyszy odczyn glejow y (glioza) i nie
m ożna im przypisać postępującej d yn am iki. Brak
g lio zy oraz cechy zaobserwowanych niepraw idło­
wości cy toarchitektonicznych16pozw alają datować
pow stanie zm ia n na okres drugiego trym estru ży­
cia płodow ego (zaburzona migracja). Z badania­
m i s tru k tu ra ln y m i w spółbrzm ią w y n ik i badań
czynnościow ych wskazujące dość zgodnie na sta-
16 M ię d z y in n y m i niep raw idło w a orientacja komórek
p ira m id o w y c h w hipokam pie, zaburzona warstwowa
budow a k o ry entorinalnej, przedczołowej, skroniow ej -
trafność tych spostrzeżeń wymaga jednak dalszych po­
tw ierd zeń.
bilny poziom różnych obserw ow anych d ysfun kcji
i deficytów. N ie zb y t jasne jest ich um iejscow ienie,
ale przeważająca część badań w skazu je na o k o li­
ce czołowo-skroniowe, zw łaszcza u kła d lim b ic z-
ny, z przewagą raczej lewej p ó łk u li. N a w e t jeśli
w istocie deficyty i dysfunkcje są bardziej rozległe
(hipoteza „poznawczej d ys m e trii" Andreasen), to
w ym ienione okolice zacho w ują szczególne z n a ­
czenie dla pow stania specyficznych cech k lin ic z ­
nych schizofrenii. M n ie j p e w n y i p o w ta rza ln y
jest p otw ierdzan y n iekiedy z w ią z e k s c h izo fre n ii
z m ałym i w adam i ro zw o jo w y m i ciała oraz subtel­
n ym i objawami n eu ro log icznym i, które m o g ły b y
być in n y m sposobem p rze ja w ia n ia się zab u rzeń
rozwoju elem entów ektoderm alnych. H ip o te za
neurorozwojowa musi o dp o w ied zieć na d w a p y ­
tania:
Co jest p rzyczyn ą zaburzeń ro z w o ju m ózgu? S zu ­
kano ich w czy n n ik ac h u razow o-toksycznych
zw iązanych z okresem o ko łop orod ow ym o ra z
czynnikach infekcyjnych zw ią za n y c h z n ara że ­
niem na infekcję w iru s o w ą in utero. Po db ud ow ą
em piryczną b yłyb y d an e z w ią z a n e z tzw . sezo­
nowością u rodzeń chorych na schizofrenię i ich
(słabym) zw ią zk ie m z fa la m i e p id e m ii g ry p y o ra z
zwiększoną częstością położniczych p o w ik ła ń
okołoporodowych u p rzyszłych chorych. W s k a zy ­
wano też na w p ły w nied ob orów p o k a rm o w y c h 17.
M im o w ielu prób n ie zn alezio no dotąd m e c h a n i­
zm u w p ły w u bardzo praw dopodobnych u w a ru n ­
kowań genetycznych.
Dlaczego ob ja w y k lin ic z n e w y s tę p u ją z o p óźnien iem ?
M im o wczesnego zaistnienia zm ia n , objaw y poja­
w iają się po w ie lu latach, najczęściej na p rze ło m ie
drugiej i trzeciej dekady życia. P ierw sze w y ja śn ie ­
nia w ią za ły się z założen iem niezależnego, d r u ­
giego procesu patologicznego, k tó ry w y z w a la ł­
by objawy. H ip o te zy s ug ero w ały n ie p ra w id ło w ą
trzebież (p ru n in g ) n eu ro nó w (Feinberg) w o kre s ie
ostatecznego d o jrzew an ia m ó zg u, n ie p ra w id ło w y
przebieg m ielin izacji lub ro zg ałęziania n eu ro n a l-
nego albo w p ły w c z y n n ik ó w stresowych (d o ­
świadczeń, przeżyć!) na n eu rotransm isję i procesy
neuroplastyczności. E fektem byłoby n ie w ła ś c iw e
ukształtow anie o b w o d ó w neu ro naln ych (h ip o te za
17 Zw iększona zapadalność u osób, któ rych I try m e s tr
życia płodow ego p rz y p a d ł w okresie g ło d u podczas o k u ­
pacji H o la n d ii przez N iem có w w czasie II w o jn y ś w ia to ­
wej.

ro złączen ia lub błędnego połączenia). In n y model
w y ja ś n ia n ia nie za k ład a dodatkow ego procesu
patologicznego, lecz akcentuje znaczenie norm al­
n eg o rozw oju, k tó ry w w a ru n k a c h w zm ożonego
o bcią że n ia n o w y m i i tru d n y m i w ym ag an iam i
ś ro d o w is k o w y m i (np. na początku dorosłego ży­
c ia ) u jaw n ia niespraw ność i niewydolność w a d li­
w ie u fo rm ow anych o bw od ów neuronalnych. Na
m o żliw o ś ć takiej interperetacji w skazują obserwa­
c je z w ią z a n e z leukodystofią m etachrom atyczną,
w której w w y n ik u z m ia n chorobowych w istocie
b ia łe j dochodzi do znacznej dysfunkcji połączeń
n eu ro n a ln y ch . Jeśli choroba ta zaczyna się między
13 a 30 rokiem życia, to jej objaw y przypom inają
o b ja w y s c h izo fre n ii18. D o podobnych wniosków
p ro w a d z ą dośw iadczenia na zw ierzętach (m.in.
m o d e l Lipskiej i W einbergera), którym w okresie
p re n a ta ln y m u szkad zan o mózg (korę przedczo-
ło w ą , hipokam p), obserw ując dopiero w okresie
d o jrz e w a n ia w ystąp ien ie behaw ioralnych skut­
k ó w takiej „ro zw ojo w ej" lezji (uważanych za ana­
lo g ic zn e do zachorow ania u ludzi).
H ip o te z a n eurorozw ojow a, m im o w ielu jesz­
c z e niejasności i sprzeczności w y n ik ó w jest dziś
in te n s y w n ie badana, m odyfikow ana i uzupełnia­
n a (R apoport i wsp. 2005), np. dąży się do w yja­
ś n ie n ia w y n ik ó w badań sugerujących progresyw-
ność zm ia n ju ż po w ystąp ien iu objawów choroby,
p rz y n a jm n ie j u n iektórych chorych (progresywne
z a b u rz e n ia neurorozw ojow e?) (deHaan i Bakker
2004). Czas pokaże, ilu m odyfikacjom ulegnie, za­
n im w zadow alający sposób w yjaśni liczne jeszcze
n ie d o s ta tk i argum entacji. M ożn a ją uważać za jed­
n ą z m o żliw y ch wersji ogólniejszego teoretycznie
m o d e lu u w ra ż liw ie n ia i stresu, w który dość łatwo
jest ją wpisać.
H ip o te z y e w o lu c yjn e . W latach 90. ubiegłego
s tu le c ia C ro w (1997) p rze d s ta w ił intrygującą kon­
cepcję w iążącą p ow stanie schizofrenii z faktami
z zakresu filogenezy, n eu ro ling w istyki i genety­
k i. P u n k te m w yjścia było spostrzeżenie, że mimo
zw ię k s zo n e j śmiertelności i obniżonej płodności,
zapad alno ść na schizofrenię nie maleje, co skłania
d o p o s zu k iw a n ia m ech anizm ó w zapewniających
w y ró w n a w c z y efekt tzw . przew agi genetycznej.
C r o w z w ró c ił uw agę na okres niezw ykłego przy-
“ M im o tej samej lo kaliza cji zm ian, zachorowanie
w in n y m w ie k u p ro w a d z i do in n ych objawów.
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 225
R o z w ó j o .u .n . s s a k ó w p r z e b i e g a w k ilk u e t a p a c h . (1 ) N e u -
r u la c ja (d o 4 0 d n ia ) - t o t w o r z e n i e s ię p i e r w o t n e j c e w y
n e r w o w e j , p r z e z z a g ł ę b i a n i e s ię p ł y t y e k t o d e r m a l n e j , a ż
d o z a m k n ię c ia w c e w ę i p o w s ta n ia w je j p r z e d n ie j c z ę ś c i
p ie r w o tn y c h p ę c h e r z y k ó w p r z o d o -, ś ró d - i ty ło m ó z g o -
w ia . W a d y ro z w o jo w e p o w s ta ją c e w t y m o k r e s ie u n ie ­
m o ż liw ia ją ż y c ie (n p . b e z m ó z g o w ie ) a lb o p r o w a d z ą d o
w a d w lin ii ś r o d k o w e j ( n p . t o r b i e l e , r o z s z c z e p r d z e n ia ) .
( 2 ) P r o l i f e r a c j a ( 4 0 - 1 2 5 d z i e ń ż y c i a ) - t o n a m n a ż a n i e s ię
(n e u r o g e n e z a ) n e u r o n ó w i k o m ó r e k g le ju z p r e k u r s o r ó w
s k u p io n y c h w o k o lic y o k o ło k o m o r o w e j, p o c z ą t k o w o
w t z w . s tr e fie k o m o r o w e j (b liż e j ś w ia t ła p ę c h e r z y k ó w
n e r w o w y c h ), a p o t e m t a k ż e g łę b s z e j ( s u b k o m o r o w e j),
g d z i e w y k s z t a ł c a j ą s ię n a j m ł o d s z e e l e m e n t y k o m ó r k o w e
p r z y s z łe j k o ry . (3 ) M ig r a c ja ( 8 - 1 6 t y d z i e ń ż y c ia ) - o k r e s
p r z e m ie s z c z a n ia s ię n e u r o n ó w w z d ł u ż p r o m i e n i s t y c h
w łó k ie n g le jo w y c h d o s w y c h m ie js c p r z e z n a c z e n ia
w o k o lic a c h g łę b s z y c h (w c z e ś n ie j) i b a r d z ie j p o w ie r z ­
c h o w n y c h (p ó ź n ie j), z k tó r y c h o s t a t e c z n ie p o w s t a ją
s tr u k tu r y p o d k o r o w e i k o ro w e - te o s ta tn ie z tz w . p ły t y
k o r o w e j z ło ż o n e j p o c z ą tk o w o z w a r s t w b r z e ż n e j i p o d -
p l y t o w e j , z k t ó r y c h t w o r z y s ię o s t a t e c z n a , w a r s t w o w a
s t r u k t u r a k o ry . L ic z n e c z y n n ik i ( g e n e t y c z n e , t o k s y c z n e ,
fiz y k a ln e , in f e k c y jn e ) m o g ą z a k łó c a ć p r z e b i e g m ig r a c ji,
p r o w a d z ą c d o p o w s t a n ia o b s z a r ó w e k t o p ii i in n y c h
a n o m a lii c y to a r c h ite k to n ic z n y c h o r a z o b s z a r ó w u b o g ic h
w n e u ro n y . (4) R ó ż n ic o w a n ie - p o le g a n a s t o p n io w e j,
a n a t o m ic z n e j i fu n k c jo n a ln e j s p e c ja liz a c ji n e u r o n ó w
o r a z t w o r z o n y c h p r z e z n ie s tr u k tu r i p o łą c z e ń . P ro c e s
te n k o n tr o lo w a n y je s t p r z e z c z y n n ik i g e n e t y c z n e , a le
i e p ig e n e t y c z n e , d z ię k i c z e m u o s ta te c z n a s p r a w n o ś ć
m ó z g u z a le ż y n ie t y lk o o d z a w a r t e j w g e n a c h in f o r m a c ji
f ilo g e n e ty c z n e j, a le i o d u w a r u n k o w a ń ś r o d o w is k o w y c h ,
w t y m t a k ż e o d d o ś w ia d c z e ń (p la s ty c z n o ś ć n e u r o n a ln a ) .
P ie r w s z e o z n a k i r ó ż n ic o w a n ia p o j a w i a j ą s ię o k o ł o 5 0
d n i a . P r o c e s r ó ż n i c o w a n i a s ię j e s t j e d n a k d ł u g o t r w a ł y
i o b e jm u je o k re s y in t e n s y w n e g o w z r o s tu lic z b y i r o d z a ju
s tr u k tu r , o b w o d ó w i p o łą c z e ń s y n a p ty c z n y c h (trz e c i
t r y m e s t r c ią ż y , p ie r w s z e la t a r o z w o ju p o s t n a t a l n e g o )
i o k r e s y w z g l ę d n e j ic h r e g r e s j i ( m e c h a n i z m y a p o p t o z y ,
r e d u k c ji s y n a p s , c o fa n ia a k s o n ó w ). U le g a z a k o ń c z e n iu
n ie w c z e ś n ie j n iż w d r u g ie j d e k a d z i e ż y c ia .
spieszenia ewolucji naszego gatunku (ok. 100-150
tys. lat temu), którego nie można wyjaśnić inaczej
niż powstaniem mutacji genetycznej um ożliw ia­
jącej wzrost możliwości adaptacyjnych o rozm ia­
rach nieporównywalnych z innym i gatunkami.
Jego zdaniem ta mutacja um ożliw iła powstanie
specyficznie ludzkiej kompetencji językowej za­
leżnej od funkcjonalnej specjalizacji półkul mó­
zgu. Crow dowodził, że kompetencja językowa
oraz lateralizacja półkul korelują ze zdolnościami
 226 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
adaptacyjnym i, natomiast zaburzenia lateralizacji
oraz zaburzenia kompetencji językowej występują
w schizofrenii, której jądrowe objawy schneide-
rowskie zależą od zaburzeń neurolingwistycz-
nych. To prow adzi do przypuszczenia, że podsta­
w ą powstania schizofrenii może być genetycznie
uw arun kow ane zaburzenie rozwoju lateralizacji
mózgowej, najprawdopodobniej umiejscowione
w tzw . pseudoautosomalnym regionie chromoso­
m ów płciowych. Schizofrenia w tym ujęcia byłaby
ceną, jaką ludzie płacą za człowieczeństwo, tj. za
możliwość korzystania z niezw ykłej kompetencji
językowej. Jak dotąd, tej śmiałej hipotezie można
przypisać tylko wartość heurystyczną.
H ip o te zy wiążące zaburzenia psychotyczne
z ry zy k ie m dysfunkcji w rażliw ych mechanizmów
w ypracow anych w toku ewolucji, dzięki którym
H o m o s a p ie n s osiągnął niebyw ały sukces biologicz­
ny w znacznym stopniu uniezależniający go od
kaprysów środowiska, proponowali też Horrobin
(2001), zwracając uwagę na znaczenie ewolucji me­
tab o lizm u lipid ów błon komórkowych, oraz Burns
(2007), wskazując na znaczenie ewolucji tzw. po­
znania społecznego. W obu przypadkach zakłó­
cenie czułych m echanizm ów ontogenetycznych
m iałoby naruszać filogenetyczną sprawność i pro­
w adzić do zaburzeń psychotycznych, których ry­
zyko stanow i w spom nianą już cenę ewolucyjnego
sukcesu człow ieka. W nieco podobnym kontekście
a n a liz o w a ł ewolucję i jej dyssolucyjne niepowo­
d zenia M a z u rk ie w ic z w latach 40. ubiegłego wie­
ku. W jego ujęciu dokonująca się pod w pływ em
różnych c zy n n ik ó w powolna dyssolucja wysoko
ro zw in ię ty ch funkcji psychicznych „narządu czo­
łowego" u w a ln ia „norm alne" funkcje ewolucyjnie
niższych pięter, przejawiające się klinicznie dezor­
ganizacją i objaw am i w ytw órczym i.
6. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
D o niedaw na toczono liczne dyskusje na temat
wartości różnych kryterió w diagnostycznych schi­
zo fren ii, których zastosowanie w tej samej popula­
cji klinicznej daw ało nader zróżnicowane w yniki.
Począwszy od lat 70. ubiegłego stulecia zaznaczył
się pew ien postęp zw iązany z w prow adzaniem
tzw . k ry te rió w operacyjnych oraz dążeniem do
m iędzynarodowych uzgodnień, uw zględniają­
cych zarówno w artościowe doświadczenia ró ż­
nych tradycji diagnostycznych, jak i przesłanki
wynikające z badań empirycznych.
6 .1 . K R Y T E R IA O P E R A C Y J N E
Początkowo konkurujące operacjonalizacje d ia ­
gnostyczne, form ułow ane na podstawie klasycz­
nych d zieł (np. Berner i wsp. 1983) proponow ały
dość różniące się zestawy k ry te rió w p o tw ierdza­
jących lub wykluczających rozpoznanie zaburzeń
schizofrenicznych. Przez pew ien czas dostrzegano
w tym zróżnicowaniu korzyści metodyczne w n a­
dziei, że porów nyw anie g ru p utworzonych za p o ­
mocą różnych kryteriów wskaże na źródła zm ie n ­
ności klinicznej i patogenetycznej schizofrenii (p o ­
dejście polidiagnostyczne). Badania nie p rzynio sły
jednak szczególnie o dkryw czych wniosków. D o ­
piero w latach 90. ubiegłego w ieku sytuacja uległa
uproszczeniu w zw ią zk u z upowszechnieniem
systemów diagnostycznych, uzgodnionych przez
gremia ekspertów, które cechowało znaczne podo­
bieństwo proponowanych k ry te rió w (tab. 4.1.9).
6 .2 . K R Y T E R IA K L I N I C Z N E
K ry te ria ogólne. K lin iczn e (nieoperacyjne) k ry ­
teria dopuszczają w iększy m argines w ątpliw ości
i często wciągają w proces diagnostyczny elemen­
ty słabiej zdefiniow ane i m niej oczywiste. N a j­
ogólniej, na rozpoznanie schizofrenii p ozw alają
następujące przesłanki:
1. stw ierdzen ie ty p o w y c h k lin ic z n y c h zespo­
łó w psychotycznych (lub postaci mieszanych)
z cechami psychotycznej dezintegracji przeja­
wiającej się charakterystycznym i objawam i (pa-
ranoidalnym i, katatonicznym i, dezorganizacyj-
nym i) lub charakterystycznym i cechami p rze ­
biegu i d yn a m ik i zaburzeń (niezróżnicowane,
rezydualne, proste);
2. jednoczesne n ie s tw ie rd ze n ie istotnych c zy n ­
n ik ó w som atogennych, o których w iadom o, że
mogą inicjować lub p od trzy m y w a ć takie zabu­
rzenia;
3. rozpoznanie zyskuje na pewności, gdy obser­
wacja wskazuje na n aw ro to w y lub przew leka­
jący się przebieg zabu rzeń i u jaw n ian ie się cech
dezintegracji osobowości.
 4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 227

Tabela 4.1.9. P o r ó w n a w c z e z e s t a w i e n i e k r y t e r i ó w r o z p o z n a n ia s c h iz o fr e n ii w e d łu g IC D - 1 0 o r a z D S M -IV

Kryteria według ICD-10 (badawcze, DCR) % Kryteria według DSM-IV %

Czas trwania
G1. Co najmniej jeden z (1), albo co najmniej dwa 96 C. Czas trwania: c o n a jm n ie j 6 m ie s ię c y , w t y m c o 87

z (2), jeżeli trwają co najmniej miesiąc n a j m n i e j m ie s ią c o b j a w ó w f a z y a k t y w n e j ( z o b . A ),

a p o n a d to o k re s y o b ja w ó w z w ia s tu n o w y c h lu b

r e z y d u a ln y c h

Objawy o większej wartości diagnostycznej (bardziej typowe, charakterystyczne)

G1 (1). Co najmniej jeden z następujących: 83 65

- e c h o m y ś li, n a s y ła n ie i z a b i e r a n i e m y ś li o r a z r o z - 18

g ła ś n ia n ie ( o d s ło n ię c ie ) m y ś li

- u r o je n ia o d d z ia ły w a n ia , w p ły w u i o w ła d n ię c ia 72 Uwaga:
w z a k r e s ie r u c h ó w , m y ś li, d z i a ł a ń lu b o d c z u ć ; r ó w ­ jeżeli urojenia mają charakter dziwaczny (45%)
n ie ż s p o s tr z e ż e n ie u r o je n io w e a halucynacje mają postać głosu komentującego lub
- g ło s y o m a m o w e k o m e n t u ją c e a lb o d y s k u tu ją c e 37 głosów dyskutujących (37%),
o n im m ię d z y s o b ą a lb o in n e g ło s y p o c h o d z ą c e wymagany jest tylko jeden spośród A
z c z ę ś c i c ia ła

- u t r w a l o n e u r o j e n i a o t r e ś c i n ie d o s t o s o w a n e j k u l- 21

t u r o w o i c a łk o w ic ie n ie m o ż liw e j

Objawy o mniejszej wartości diagnostycznej (mniej typowe, charakterystyczne)

G1 (2). Co najmniej dwa z następujących: 76 A. Charakterystyczne objawy: c o n a jm n ie j d w a 92

- u t r w a lo n e o m a m y z e z w ie w n y m i u r o je n ia m i b e z 41 z n a s t ę p u j ą c y c h p r z e z c o n a j m n i e j m ie s ią c :

t r e ś c i a f e k t y w n e j lu b u t r w a l o n e m y ś li n a d w a r t o - - u r o je n ia 79

ś c io w e -o m a m y 51
- p r z e r w y i w s t a w k i w t o k u m y ś le n ia p r o w a d z ą c e d o 47 - m o w a z d e z o r g a n iz o w a n a 43

r o z k o ja r z e n ia lu b n ie d o s t o s o w a n ia w y p o w ie d z i. - z a c h o w a n i e s iln ie z d e z o r g a n i z o w a n e 63

a lb o n e o lo g iz m y lu b k a t a t o n ic z n e

- z a c h o w a n ie k a ta to n ic z n e 28 - o b ja w y n e g a t y w n e , tj. s p ły c e n ie a f e k t y w n e , 63

- o b ja w y „ n e g a ty w n e " - a p a tia , z u b o ż e n ie w y p o ­ 77 a lo g ia , a w o lic ja

w i e d z i i s p ły c e n ie l u b n ie s p ó jn o ś ć r e a k c ji

- z n a c z ą c a z m i a n a lin ii ż y c i o w e j - s p a d e k z a i n t e r e ­ (? )
s o w a ń , b r a k c e lu , b e z c z y n n o ś ć , a u t y z m , w y c o fa n ie

Dezadaptacja
B. Dysfunkcja społeczna/zawodowa: p r z e z is to tn ą 98

c z ę ś ć c z a s u , w j e d n y m lu b k ilk u z a k r e s a c h f u n k c jo ­

n o w a n ia

Wykluczenia

G2. Wykluczenia: 100 D. Zaburzeń schizoafektywnych i afektywnych: 94

- J e ż e li z a b u r z e n ia s p e łn ia ją k r y t e r ia e p iz o d u 98 je d n o c z e ś n ie z a k t y w n ą fa z ą c h o r o b y n ie w y s t ą p ił

m a n ia k a ln e g o lu b d e p r e s y jn e g o , p o w y ż s z e k ry ­ e p i z o d d e p r e s y j n y a n i m a n i a k a l n y , a l b o ic h c a ł k o ­

t e r ia m u s z ą b y ć s p e łn io n e przed w y s tą p ie n ie m w it y c z a s tr w a n ia b y ł k ró ts z y o d o k re s ó w a k t y w ­

z a b u r z e ń n a s tr o ju n e g o i r e z y d u a ln e g o

- B ra k z w ią z k u z o r g a n ic z n ą c h o r o b ą m ó z g u , ja k te ż 100 E. Uwarunkowań somatycznych: z a b u r z e n i a psy­ 99

z in to k s y k a c ją , u z a le ż n ie n ie m lu b o d s ta w ie n ie m c h ic z n e n ie są s p o w o d o w a n e d z ia ła n ie m s u b s t a n ­

a lk o h o lu b ą d ź in n y c h s u b s ta n c ji c ji a n i s t a n a m i o g ó l n o m e d y c z n y m i

F. Całościowych zaburzeń rozwoju: j e ż e l i w w y w ia ­ (?)

d z ie a u t y z m d z ie c ię c y l u b in n e c a ło ś c io w e z a b u ­

r z e n ie r o z w o ju , t o s c h iz o fr e n ię m o ż n a r o z p o z n a ć

ty lk o w te d y , g d y p o n a d t o są u r o je n ia lu b o m a m y

t r w a j ą c e c o n a j m n i e j m ie s i ą c

P r z e d s t a w i o n e c z ę s t o ś c i ( % ) p o c h o d z ą z w ł a s n y c h b a d a ń i o z n a c z a j ą c z ę s t o ś ć s p e łn ia n ia p o s z c z e g ó ln y c h k r y t e r i ó w w g r u p i e 1 0 0

c h o r y c h z r o z p o z n a n i e m s c h i z o f r e n i i u s t a l o n y m n a p o d s t a w i e n i e z o p e r a c j o n a l i z o w a n y c h p r z e s ła n e k k l in ic z n y c h .
 228 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
Kryteria szczegółowe. W obrazie wymienio­
nych zespołów klinicznych typowych dla schizo­
frenii występują objawy, których wartość diagno­
styczna jest bardzo zróżnicowana. Można mówić o:
(1) objawach typowych,, które z względnie wysoką
pewnością wskazują na występowanie schizofre­
nicznej dezintegracji psychotycznej, (2) objawach
nietypowych, które - mimo niekiedy znacznej
częstości występowania i różnych powiązań z ty­
powymi - bezpośrednio nie wskazują na obecność
dezintegracji charakterystycznej dla psychoz schi­
zofrenicznych.
O bjaw y typowe (charakterystyczne, swoiste).
Przeważa opinia, iż znanym objawom nie moż­
na przypisać znaczenia patognomicznego. Pa-
tognomoniczność list według E. Bleulera (tab.
4.1.1) i według K. Schneidera (tab. 4.1.2 ) jest
dziś kwestionowana i - w świetle wielu badań
empirycznych - wątpliwa. Zaletą listy Bleulera,
wskazującej głównie na deficyty i dezorganiza­
cję czynności psychicznych, jest względnie du­
ża wartość prognostyczna i pewna podbudowa
teoretyczna, wadą - trudność rzetelnego po­
twierdzenia z powodu postaci słabo uchwytnej
i zawodnej oraz względnie rzadkiego i późnego
pojawiania się w rozwoju zaburzeń. Zaletą listy
Schneidera, opartej na wytwórczych objawach
psychotycznych, jest większa łatwość i rzetel­
ność potwierdzania, wadą - mniejsza swoistość
i wartość prognostyczna. Ze względów praktycz­
nych współczesne klasyfikacje o zasięgu mię­
dzynarodowym (DSM-IV, ICD-10) wykorzystują
objawy z obu list, uzupełnianych czasem jeszcze
innym i. Niestwierdzanie objawów osiowych czy
pierwszorzędowych nie wyklucza rozpoznania
schizofrenii. Wymaga ono wtedy objawów mniej
specyficznych (dodatkowych według Bleulera,
drugorzędowych według Schneidera), których
listy są mniej konsekwentne, częściowo nakłada­
ją się na siebie, a częściowo krzyżują z listą obja­
wów bardziej specyficznych drugiego z autorów.
Ostatecznie można przedstawić następującą listę
objawów schizofrenicznych uważanych współ­
cześnie za względnie typowe:
1. urojenia nasyłania, odciągania lub rozgła-
śniania (odsłonięcia) myśli;
2. urojeniowe spostrzeżenia, tj. fałszywe, pozba­
wione racjonalnych i emocjonalnych podstaw
wnioskowanie z prawidłowych spostrzeżeń;
3. urojenia o ddziaływ ania (w p ły w u , owładnię­
cia) dotyczące ciała, myśli, uczuć lub działań;
4. urojenia innego rodzaju, których treść całko­
wicie odbiega od realiów, jest niemożliwa do
zaistnienia i nieadekwatna kulturowo (sub-
kulturowo, środowiskowo) - są to tzw. uro­
jenia dziwaczne (D SM -IV ), odpowiadające
w znacznej mierze pojęciu urojeń pierwotnych
(Jaspers 1910), którym brak zrozumiałego kon­
tekstu klinicznego i stanowią całość niepodda-
jącą się dalszej fenomenologicznej redukcji;
5. omamy słuchowe słowne w postaci bieżącego
komentarza do postępowania chorego („gło­
sy" komentujące) lub dyskusji na jego temat
prowadzonej w trzeciej osobie przez dwa lub
więcej głosów („głosy" dyskutujące), oma­
my słuchowe słowne rzekom e (tj. rzutowane
w obrębie ciała) lub ugłośnienie myśli;
6. omamy innego rodzaju niż wymienione, jeże­
li towarzyszą im urojenia (także nie w pełni
ukształtowane) lub jeżeli są względnie u trw a ­
lone (występują codziennie tygodniami lub
miesiącami);
7. objawy katatoniczne (m.in. pobudzenie, osłu­
pienie, objawy kataleptyczne, objawy echa,
mutyzm, negaty wizm);
8. dezorganizacja m yślenia (a właściwie: w y ­
powiadania się) w postaci nielogiczności, nie-
składności i niekomunikaty wności prowadzą­
cych do rozkojarzenia lub niedostosowania
wypowiedzi;
9. dezorganizacja lub niedostosowanie zacho­
wań i reakcji emocjonalnych (m. in. ambiwa-
lencja, ambitendencja, paratymia, parabulia,
paramimia, parakinezy, stereotypie, maniery-
zmy, grymasowanie);
10. objawy deficytowe (negatywne), tj. ograni­
czenie, zubożenie, ujednostajnienie myślenia
i wypowiedzi, reakcji uczuciowych lub moty­
wacji i działań.
Grupy objawów 1-5 uważane są za bardziej spe­
cyficzne. Według ICD-10 wystarczające jest stwier­
dzenie (pewne!) co najmniej jednego z objawów
z którejkolwiek grupy. Grupom 6-10 przypisuje się
mniejszą wartość diagnostyczną. ICD-10 wymaga
stwierdzenia (pewnego!) objawów należących do
co najmniej dwóch z wymienionych grup. O bjawy
deficytowe należy starannie różnicować z objawa­
mi depresyjnymi, skutkami w p ły w u leków neuro-

leptycznych oraz deprywacji środowiskowej (np.
zw iązanej z przymusową, nieakceptowaną lub
dłu go trw ałą hospitalizacją). W przypadku wszyst­
kich wymienionych grup (1-10) należy unikać po­
chopnych sądów wynikających z nieuwzględnia­
n ia poziomu edukacji oraz z w p ły w u warunków
subkulturow ych i kulturowych, prowadzących do
stw ierdzeń fałszywie pozytywnych. Wątpliwości
i ryzyko błędu są szczególnie duże, gdy: objawy
typ o w e występują w postaci niewykrystalizowa-
nej, niepełnej, poronnej lub atypowej, gdy badanie
jest trudne (np. z powodu dyssymulacji, braku do­
brego kontaktu z chorym), obserwacja jest krótko­
trw a ła lub obraz zmienny, jednocześnie występu­
ją objawy nietypowe o równoważnym lub nawet
przeważającym nasileniu.
Pewność i rzetelność stwierdzenia objawów ty­
pow ych wzrasta, gdy cechuje je pewna trwałość.
IC D -10 i D S M -IV wymagają do rozpoznania, by
objaw y aktyw nej fazy choroby utrzym yw ały się
co najmniej 1 miesiąc lub krócej, jeśli ustąpiły
w w y n ik u skutecznego leczenia. W przypadku
wątpliwości właściwe jest poprzestanie na praw­
dopodobnym lub pew nym rozpoznaniu odpo­
w iedniego zespołu klinicznego i odłożenie zakwa­
lifikow ania go jako schizofrenicznego do czasu
uzyskania przesłanek bardziej zdecydowanych.
O b ja w y n ietypo w e. Mogą być bardzo różne
(np. urojenia lub omamy inne niż wymienione
jako typowe, zaburzenia nastroju, zaburzenia lę­
kowe, anankastyczne, hipochondryczne, deperso-
nalizacyjno-derealizacyjne, zaburzenia kontaktu
i zw ią zk ó w interpersonalnych, zachowania anty­
społeczne). M ają niekiedy doniosłe znaczenie kli­
niczne (np. dla w yboru postępowania, dla oceny
rokowania, ryzyka zagrożeń). Ich znaczenie dia­
gnostyczne dla rozpoznania schizofrenii jest jed­
n a k co najwyżej pośrednie - wymagają różnico­
w ania z zaburzeniam i kw alifikow anym i inaczej.
W yklu czen ie objaw ów afektyw nych. Szcze­
gólne znaczenie mają pod tym względem mniej
lub bardziej nasilone przejawy zaburzeń nastro­
ju , których w ystępowanie w psychozach schizo­
frenicznych jest dość pospolite i często jest prze­
słanką różnicowania z zaburzeniam i schizoafek-
ty w n y m i lub afektyw nym i. W edług tradycyjnej
hierarchii diagnostycznej (Jaspers) stwierdzenie
typow ych objawów schizofrenicznych pozwala­
ło na rozpoznanie schizofrenii (jako zaburzenia
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 229
głębszego, procesualnego) niezależnie od kolejno­
ści występowania bądź nasilenia objawów afek­
tywnych (mających charakter zaburzeń jedynie
okresowych). Współczesne klasyfikacje między­
narodowe odchodzą od tej zasady wskazując, że
rozpoznanie zespołu depresyjnego lub maniakal­
nego niemal wyklucza rozpoznanie schizofrenii,
chyba że:
• objawy schizofreniczne w yprzedzają objawy
afektywne,
• w aktualnie obserwowanym obrazie klinicz­
nym lub w całym dotychczasowym przebiegu
choroby typowe objawy (lub typowe nawroty
schizofreniczne) ilościowo przeważają nad ob­
jawami (nawrotami) afektywnymi.
Jeśli te warunki nie są spełnione, stwierdzenie
manii lub depresji skłania do rozpoznania epizodu
(nawrotu) zaburzeń nastroju z objawami psycho­
tycznymi syntymicznymi lub asyntymicznymi.
Jeśli typowe objawy schizofreniczne i afektywne
występują w czasie epizodu choroby jednoczaso-
wo i w porównywalnym nasileniu, a w przebiegu
długoterminowym z podobną częstością, to moż­
na rozpoznać zaburzenia schizoafekty wne.
Wykluczenie czynników somatogennych. W y­
maga to starannego przeanalizowania wywiadów,
wyników badania stanu psychicznego i somatycz­
nego, a w przypadku stwierdzenia istotnych prze­
słanek - wykonania odpowiednich badań labora­
toryjnych. Na udział czynników somatogennych
w inicjowaniu lub podtrzymywaniu zaburzeń
wskazywać mogą następujące przesłanki:
1. występowanie chorób o.u.n. lub chorób wtórnie
oddziałujących na mózg, o których wiadomo, że
mogą wywoływać zaburzenia zbliżone do schi­
zofrenicznych,
2. wystąpienie czynników somatogennych przed
pojawieniem się typowych objawów psychozy
schizofrenicznej, zwłaszcza w bliskiej łączności
czasowej,
3. związek między narastaniem lub ustępowa­
niem czynników somatogennych a zmianami
nasilenia objawów typowych.
Przewlekły przebieg. Utrw alanie się dezinte­
gracji osobowości związane z nawracającym lub
przewlekającym się przebiegiem zaburzeń zdarza
się często i jest z tego powodu dość typowe dla
schizofrenii, na co zwrócił uwagę już Kraepelin.
Towarzyszą temu często ograniczenia funkcjono-
 2 30 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
w an ia w w ie lu aspektach. W w ielu ujęciach kla­
syfikacyjnych zaw arte są kryteria określające czas
trw a n ia lub stopień spadku poziom u funkcjono­
w a n ia niezbędny do rozpoznania schizofrenii.
Poniew aż jedn ak przebieg zaburzeń nie zawsze
jest tak niepom yślny i poniew aż potw ierdzenie
jego przew lekłości w ym aga dłuższej obserwacji,
wykraczającej z w y k le poza horyzont czasowy
aktualnego postępowania diagnostycznego, nie
m ożna znaczenia przewlekłości przebiegu absolu­
tyzow ać. Tak więc:
• stw ierdzen ie p rzew lekania się zaburzeń o typ o ­
w y m obrazie p o tw ie rd za rozpoznanie schizo­
frenii,
• m n iej ty p o w y przebieg (np. w yraźn a cyklicz-
ność, pojedynczy epizod) nie w yklucza tego
ro zpoznania, jeśli obraz jest dostatecznie typo­
w y.
K ry te ria D S M -IV w ym ag ają, by c ałko w ity czas
trw a n ia choroby upraw n iający do rozpoznania
s c h iz o fre n ii w y n o s ił co najm niej 6 miesięcy,
w ty m co n ajm n ie j 1 miesiąc tzw . fazy a k ty w n ej
(z ty p o w y m , opisanym w y że j obrazem k lin ic z­
n y m ) o ra z tz w . fazę zw ia s tu n o w ą i rezydualną
(w d ow o ln y c h proporcjach) z objaw am i deficy­
to w y m i (n e g a ty w n y m i) lub in n y m i ty p o w y m i,
lecz o postaci n ie w y k ry s ta lizo w a n e j lub m niej
w y ra z is te j.
D ezad ap tacja. K ryte ria D S M -IV w ym agają
stw ierd zen ia u pacjenta w yraźnego spadku funk­
cjonow ania życiowego w takich obszarach, jak:
praca, z w ią z k i z lu d źm i, dbałość o siebie, do po­
zio m u niższego n iż w yjściow y lub oczekiwany (w
p rz y p a d k u osób w w ie k u rozw ojow ym ). Trzeba
je d n a k pam iętać, że okresowa lub nawet trw ała
dezadaptacja życiow a m iew a różne przyczyny
i stan o w i raczej skutek n iż skład n ik zaburzeń.
Z a p e w n e z tego pow odu k ry te ria ICD-10 nie for­
m u łu ją tego ty p u w a ru n k u jako niezbędnego do
ro zp ozn an ia schizofrenii” .
” Zachow ania niezgodne z oczekiw aniam i otoczenia
b y w a ły przyczyną przedwczesnego i błędnego rozpo­
zna nia sch iz o fre n ii, ja k rów nież nadużyć, np. izolow ania
dysyd entó w po lityczn ych jako rzekom o chorych (schizo­
fre n ia bezobjawowa) w Z w ią zku Radzieckim .
7. OBRAZ
PSYCHO PATO LO G ICZNY
7 .1 . D E F IN IC Y J N A IS T O T A Z A B U R Z E Ń
Podstawowy, d efin ic y jn y w y r ó ż n ik obrazu za ­
burzeń schizofrenicznych s ta n o w i d e zin te g ra c ja
psychotyczna. Jest ona ty m jedn o c zą c y m ele m e n ­
tem obrazu psychopatologicznego, k tó ry m a w y ­
stępować u w szystkich chorych, choć w ró ż n y m
stopniu, ledw ie d o s trze g a ln y m lub u derzającym .
Przejawia się zm n ie js zen ie m spoistości i dostoso­
w ania procesów psychicznych, któ re łącznie sta­
now ią o dysfunkcjonalności p rze ży ć i reakcji cho­
rego w stosunku do w e w n ę trz n y c h i z e w n ę trz ­
nych potrzeb.
W sferze w e w n ą trzo s o b o w e j p rze ja w y d e zin te ­
gracji polegają na niespójności (niejednorodności,
niezgodności, nieh arm on ijn ości) w obrębie c z y n ­
ności poznaw czych, em o cjon aln ych i m o ty w a c y j­
nych oraz m ię d zy n im i. N a jb a rd zie j b ezp o ś re d n i
i najłatw iej dostrzegalny w y r a z dezintegracja z n a j­
duje w tych objaw ach tzw . niedostosow ania, k tó ­
rych n azw a za w ie ra p rze d ro s te k a m b i (-W alencja,
-sentencja, -tendencja), w s k azu ją c y na n ie d o s trze ­
ganą przez chorego sprzeczność lub n ie je d n o ro d ­
ność jego przeżyć i zach o w ań , o ra z p rze d ro s te k
p a ra (-tym ia, -logia, -kin e zą ), oznaczający ro z d ź -
w ięk m ię d zy reakcjam i chorego a w y m o g a m i sy­
tuacji. W sposób b ard zie j p o ś re d n i d ezin teg racja
schizofreniczna w y ra ż a się w ie lo m a in n y m i obja­
w am i, np. s k ła d n ik a m i u ro je n io w e j lub o m a m o ­
wej oceny rzeczyw isto ści (o b ja w y p arano idalne),
zan ikan iem k o n ta k tu o ra z b e zła d n ą i n ie c e lo w ą
aktyw nością ru c h o w ą (o b ja w y katatoniczne), c zy
rozkojarzeniem w y p o w ie d z i o ra z sp łyceniem re­
akcji i ekspresji lub, in n y m i słow y, z a b u rz e n ia m i
kom petencji ję zy ko w e j o ra z k o m u n ik a c ji w e rb a l­
nej i pozaw erbalnej (o b jaw y d ezo rg anizacji). W ie le
z tych objaw ów n a le ży do z a b u rz e ń ja źn i. Polegają
one na ró żn o ro d n y m zn ie k s zta łc e n iu in d y w id u a l­
nego sposobu p rz e ż y w a n ia w łasnego „ja" p ro w a ­
dzącym do n ie rza d k o zaskaku jących d la o b s e rw a ­
tora lub ro zm ó w cy za c h o w a ń i reakcji, w k tó ry c h
m ożna w id zie ć o d z w ie rc ie d le n ie poczucia:
• zatracania lub w y o lb rz y m ia n ia w łasnej ż y w o t­
ności (od n ih iliz m u do m e g a lo m a n ii).

• z a n ik a n ia lub p rzero stu auto no m ii własnych
d z ia ła ń (od o w ła d n ię c ia do o m n ip o te n c e
• ro zp ad u lub id ealizacji ładu własnego przeży­
w a n ia (od poczucia ro zp ad u do poczucia pełnej
h a rm o n ii),
• zacierania się g ra n ic m ię d zy sobą a otoczeniem
(to moje, to ja - to n ie moje, to nie ja),
• u tra ty dotychczasow ej, u zy s k iw a n ia nowej lub
zm ie n io n e j tożsamości.
T ylko w n iektórych okresach choroby p rzejaw y
d ezin teg racji są p rze z chorych trakto w ane jako
coś, co stan ow i trudność, zagrożenie, zm ian ę lub
n ie p ra w id ło w o ś ć . B u d zą one w ted y przeżycia opi­
sy w a n e jako depersonalizacja-derealizacja, poczu­
cie zagubienia ( R a tlo s ig k e it , p e r p le x ity ) lub silny lęk
(tzw . lęk dezintegracyjny, psychotyczny). Narasta­
n ie d ezin teg racji o granicza m ożliw ość krytycznej
oceny w łasnych przeżyć i zachow ań. Z czasem,
ja k o zm ie n io n e i zagrażające w coraz w iększym
sto p niu, tra k to w a n e są p rze z chorych zachowania
i reakcje innych osób, a n ie własne.
W sferze interpersonalnej dezintegracja prze­
ja w ia się ró ż n o ro d n y m i za b u rze n ia m i kontaktu
i kom un ikacji. W m ia rę jej narastania porozum ie­
w a n ie się z c h o ry m i jest coraz trudniejsze, a ich
zach o w an ie coraz m n iej czytelne, zrozum iałe,
p rz e w id y w a ln e i dostosowane. N iekied y chory
w y c o fu je się ze św iata w spólnych doświadczeń
i w s p ó łd z ia ła n ia z in n y m i lu d źm i w obręb znie­
kształconych przeżyć w ew nętrzn ych (autyzm)
i n ieliczenia się z z e w n ę trzn ą rzeczywistością
(dereizm ). N ie k tó rz y podkreślają wartość diagno­
styczną specyficznej reakcji w zbudzanej w obser­
w a to rze p rzez tego ty p u trudności kom unikacji (ja­
ko np. tzw . efekt szyby, czy odczucie prekoksowe
- P r e c o x g e fiih l, R um ke), które m ia ły b y nawet w y ­
p rzedzać bardziej inte le k tu a ln ą , pojęciową anali­
zę zachow ań pacjentów 20. P rzy d łu żs zy m trw an iu
dezintegracja sposobu p rze ży w an ia i zachowania
m oże nabierać charakteru trw a ły ch zm ian osobo­
wości - m ó w i się w te d y o schizofrenicznej d ezin ­
tegracji osobowości.
20 Jako w skazów ka diagnostyczna odczucia takie by­
w ają jednak zaw od ne i w ym agają dużej ostrożności.
W rażliw ość zw iązan a z nadaw aniem i odbiorem k o m u n i­
kató w byw a różna i to z obu stron.
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 231
7 .2 . O B J A W Y W O K R E S IE
PRZEDCHOROBOW YM
W okresie poprzedzającym w ystąpienie typow ych
objawów choroby spostrzegano w iele subtelnych
przejawów odmienności funkcjonow ania, które ex
p o s t bywają traktow ane jako w skaźn iki u w ra ż li­
wienia, zw iastuny lub subkliniczne objaw y choro­
by. Sposób ich nazyw ania oraz przypisyw ane im
znaczenie nie uzyskały dotąd powszechniejszego
uznania. Potencjalnie mogą mieć duże znaczenie
dla wczesnego rozpoznania i prób tzw. wczesnej
interwencji terapeutycznej.
D eficyty poznawcze. Liczne badania w skazują,
iż przynajm niej u części chorych (do 50% w edług
Weickerta i Goldberga) jeszcze w okresie przed-
chorobowym można za pomocą różnych testów
psychologicznych stw ierdzić deficyty poznawcze,
dotyczące pamięci, percepcji w zrokow o-prze-
strzennej, uwagi, funkcji wykonawczych i pam ię­
ci operacyjnej, języka i szybkości psychomotorycz­
nej, rzutujące na ogólny poziom funkcjonow ania
intelektualnego. Diagnostyczne znaczenie takich
w y n ik ó w badań nie jest jak dotąd duże. Opierają
się one na porównaniu średnich wartości, co nie
wyklucza, iż u niektórych badanych mieszczą się
w obszarze normy. W y n ik i badań uzyskane przez
różnych autorów nie są też dostatecznie zbieżne,
co może w ynikać m.in. ze sposobu doboru próby,
rodzaju stosowanych testów i zasad interpretacji
w yników . Prawdopodobnie też tylko część obser­
wowanych deficytów dotyczących pamięci opera­
cyjnej (np. testy: T o w e r o f L o n d o n , WCST, W is c o n s in
C a rd S o rtin g Test) oraz uwagi (np. test CPT, C o n ti­
n u o u s P e rfo rm a n c e Test) można uważać za specy­
ficzne dla schizofrenii. Testy, dotyczące tych wła­
śnie funkcji wiązanych z okolicami czołow ym i
i środkowo-skroniowym i, w ykazują dysfunkcjo­
nalne w y n ik i u większości chorych i niezależnie
od okresu, w którym są badani. Ewentualne w y ­
korzystanie diagnostyki procesów poznawczych
do celów klinicznych wymaga większej w iedzy
na ten temat niż obecnie dostępna, już teraz nie
brakuje jednak zw olenników w ykorzystania m ar­
kerów poznawczych do wczesnej diagnostyki
psychoz schizofrenicznych.
Z n a c zn ik i neurofizjologiczne. O żyw ien ie ba­
dań etiopatogenetycznych zaowocowało w ostat-
 232 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
nich latach propozycjami różnych wskaźników
(markerów) schizofrenogennego uwrażliwienia
wychodzących poza objawy psychopatologiczne.
Analizow ane było m.in. znaczenie wskaźników
neurofizjologicznych (np. dysfunkcje: ruchów ga­
łek ocznych, potencjałów wywołanych, wstecz­
nego maskowania bodźców wzrokowych, płatów
czołowych w badaniach funkcjonalnych mózgu).
Jak dotąd ani specyficzność, ani uniwersalność
proponowanych wskaźników nie są wystarcza­
jące, by uczynić z nich diagnostyczny wskaźnik
cechy uw rażliw ienia. Otwierają jednak interesu­
jące pole poszukiwań i możliwość wykorzystania
w przyszłości.
Osobowość przedchorobowa. U około 30%
przyszłych pacjentów nie stwierdza się żadnych
wyróżniających cech osobowości. U pozostałych
można takie wskazać, lecz tylko u 11-25% chorych
są one oceniane jako nasilone w stopniu uważa­
nym za nieprawidłowość. Nie ma cech specyficz­
nych. D o częstszych należą cechy opisywane jako
schizoidalne (słabość kontaktu, chłód emocjonal­
ny), schizotypowe (ekscentryczność spostrzega­
nia, myślenia i zachowania, trudny kontakt) i pa­
ranoiczne (sensytywność, nieufność, upór). Cechy
te niekiedy trudno odróżnić od objawów skrycie
rozpoczynającej się choroby.
O b ja w y podstawowe. Od dawna szukano psy-
chopatologicznych wskaźników hipotetycznego
procesu leżącego u podłoża schizofrenii. Poszuki­
w anie takiego podstawowego zaburzenia nie dało
większych rezultatów prawdopodobnie dlatego,
iż ten proces rozumiano nietrafnie. Współcześnie
poszukuje się nie tyle objawów aktywnego proce­
su, ile wskaźników względnie trwałego deficytu.
Za jego psychopatologiczną reprezentację można
uważać objawy podstawowe (Huber, Gross, Siil-
lwold), czyli subtelne deficyty psychiczne rozpo­
znaw alne w tzw. podstawowych stadiach schizo­
frenii (tj. przed chorobą, w remisjach), a w ostrych
epizodach choroby przysłaniane przez rozwinięte
objawy psychotyczne. W niesprzyjających w arun­
kach mogłyby się one przekształcać w typowe
objawy schizofreniczne (Klosterkótter). M im o iż
koncepcja objawów podstawowych nie zyskała
dotąd szerszego uznania, warto o nich pamiętać,
ponieważ stanowią kliniczny odpowiednik zabu­
rzeń uchwytnych w testowym badaniu neuropsy-
chologicznym. Do ich badania można w ykorzy­
stać kwestionariusz (FBF) uwzględniający opisy
subiektywnych przeżyć pacjentów lub inw entarz
(BSABS) opisujący subtelne deficyty uchw ytne
w badaniu klinicznym (tab. 4.1.10).
O b ja w y zw iastu no w e. U około 15% chorych
stwierdzono występowanie, często na w iele lat
przed pierwszym ty p o w y m epizodem schizo­
frenii, różnych, niespecyficznych i całkowicie
ustępujących epizodów zw iastunow ych (Huber).
U około 40% chorych podobne objawy w yp rze­
dzają lub bezpośrednio przechodzą w pierwszy
epizod choroby. Wśród objawów uważanych za
zwiastunowe w yliczane są zwłaszcza objawy lę­
kowe, depresyjne, hipochondryczne, asteniczne,
natręctwa, objawy depersonalizacji i derealizacji,
a także nie w p ełn i w ykrystalizow ane, jeszcze
wątpliwe lub nienasilone objaw y psychotyczne
(składniki nastroju urojeniowego, nastawienia
ksobne i prześladowcze, zniekształcenia spostrze­
gania, nienasilone cechy dezorganizacji myślenia
i zachowania, poczucie zagubienia). Nietrudno
dostrzec wśród nich w iele ze wspomnianych ob­
jawów podstawowych.
Stan ry zy k a psychozy (A R M S , n t ris k m e n ta l s ta ­
te). Pojęcie to wprow adzono do oznaczenia stanów
klinicznych, cechujących się zaburzeniam i zw ią ­
zanym i z bardzo znacznym lub nawet w ybitnym
( u ltra -h ig h ris k ) prawdopodobieństwem przekształ­
cenia w epizod psychozy schizofrenicznej (M c
Gorry i grupa PACE w Australii), na które składa­
łoby się występowanie poronnych objawów psy­
chotycznych, krótkich przemijających objawów
psychotycznych oraz innych obciążeń (np. psycho­
zy w rodzinie, schizotym ii, spadku funkcjonowa­
nia). Opracowano też narzędzie do diagnostyki ry­
zyka (CARRMS). W innych krajach opracowywa­
no ujęcia i narzędzia o podobnym przeznaczeniu,
choć różniącym się sposobie definiow ania stanu
ryzyka. N a przykład w Niem czech (Klosterkótter)
wykorzystano do tego w spom niane już objawy
podstawowe. A k tu a ln ie ży w o i kontrowersyjnie
dyskutowana jest propozycja w prow adzenia tego
pojęcia do klasyfikacji D S M -5 (APA 2010), co mia­
łoby pomóc w diagnostyce i kw alifiko w an iu osób
do tzw. wczesnej interwencji (Jackson i M cGorry
2009).
 4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 233

Tabela 4.1.10. L i s t y i p r z y k ła d y o b j a w ó w p o d s t a w o w y c h w e d łu g d w o ja k ie g o ro d z a ju n a rz ę d z i

Objawy podstawowe według FBF**

p r z y k ła d y s p o ś r ó d 1 0 3 z d a ń o p is u ją c y c h s u b ie k t y w n e p r z e ż y c ia p a c je n tó w

Specyficzne lęki: C z a s a m i d o z n a j ę d z i w n y c h s t a n ó w , b u d z ą c y c h lę k .

Wybiórcza uwaga: Stale zwracam uwagę na hałasy, które wcześniej pozostałyby niezauważone.
Słabość rozróżniania: W s z y s t k i e m o j e u c z u c ia w y d a j ą s ię m i j e d n a k o w o n i e p r z y je m n e , n ie p o t r a f i ę s ię j u ż p r a w d z i w i e

c ie s z y ć .

Problemy ruchliwości i poruszania się: M o j a m i m i k a s t a j e s ię o d j a k i e g o ś c z a s u c a ł k i e m i n n a o d z a m i e r z o n e j .

Trudności spostrzegania: G d y p r ó b u j ę c o ś s o b i e w y o b r a z i ć , n i e m o g ę z e b r a ć s z c z e g ó łó w w c a ło ś ć .

Torowanie poznawcze: M o j a k o n c e n t r a c j a j e s t c o r a z g o r s z a , b o m y ś li s t a le b ie g a ją t a m i z p o w r o t e m , i n ie m o g ę t e g o

z m ie n ić .

Blokady: M ó j m ó z g b y w a c h w ilo w o j a k o p u s to s z a ły .

Zaburzenia mowy: Coraz częściej gubię wątek i nie mogę uchwycić sensu.
Utrata automatyzmu: C o d z i e n n e c z y n n o ś c i n ie id ą ju ż n a w y k o w o , m u s z ę n a jp ie r w p r z e m y ś le ć k a ż d y k ro k .

Problemy radzenia sobie: P r a w i e j u ż n ie c z y t a m , b o u c h w y c e n ie s e n s u z b y t d u ż o m n ie k o s z tu je .

Szczególne doznania zmysłowe: C z a s e m c z u j ę s i ę j a k w e ś n ie .

Dolegliwości somatyczne: C z a s e m p o j a w i a s ię n i e p o k ó j , k t ó r e g o n ie u m i e m w y ja ś n ić .

Objawy podstawowe według BSABS"

o c e n a p o n a d 1 0 0 s u b t e ln y c h d e f ic y t ó w u c h w y t n y c h w b a d a n iu k lin ic z n y m

Deficyty dynamiczne z bezpośrednimi objawami ograniczenia: n a d m i e r n a m ę c z liw o ś ć ; w z m o ż o n a p o t r z e b a s n u ; s p a ­

d e k e n e r g ii, w y t r w a ł o ś c i ; r ó ż n y c h p r z e j a w ó w a k t y w n o ś c i i in ic ja t y w y , o g r a n ic z e n ie o d c z u w a n ia , r o z r ó ż n ia n ia i u z e w n ę t r z ­

n ia n ia u c z u ć , o k r e s y d e p r e s ji, o g r a n ic z e n ie p o t r z e b y , g o to w o ś c i o r a z c z ę s to ś c i p o d e jm o w a n ia k o n ta k tu

Deficyty dynamiczne z pośrednimi objawami ograniczenia: z m n i e j s z e n i e o d p o rn o ś c i n a ró ż n e o b c ią ż e n ia i z m ia n y

w o t o c z e n i u , w z m o ż o n a p o b u d l i w o ś ć , w z m o ż o n a r e fle k s y jn o ś ć ( n a t r ę c t w a , f o b ie , d e p e r s o n a liz a c ja )

Poznawcze zaburzenia:
- myślenia: w t r ę t y , p e r s e w e r a c j e , n a t ło k , d e k o n c e n tr a c ja , tr u d n o ś ć r o z u m ie n ia lu b f o r m o w a n ia w y p o w ie d z i, z a p a m ię t y ­

w a n i a i o d t w a r z a n i a , s p o w o l n i e n i e , s p a d e k p o m y s ł o w o ś c i , s ła b o ś ć r o z r ó ż n i a n i a w y o b r a ż e ń o d s p o s t r z e ż e ń , k o n k r e t y z m ,

o d n o s z e n ie d o s ie b ie s p o s t r z e g a n ia : z m ia n a , z a k łó c e n ie , o g r a n ic z e n ie lu b n a d w r a ż liw o ś ć ró ż n y c h z m y s łó w , p r o s t e o m a m y ,

n ie ja s n o ś ć z n a c z e n i a s p o s t r z e ż e ń , n a d m i e r n a lu b n ie d o s t a t e c z n a c z u jn o ś ć , c h w ilo w e w y łą c z e n ie , d e r e a liz a c ja

- działania: w t r ę t y , a u t o m a t y z m y i b lo k a d y r u c h o w e , u t r u d n ie n ie w y k o n y w a n ia d z ia ła ń z a u t o m a t y z o w a n y c h , s p o w o ln ie ­

n i e r u c h ó w i m o w y , h i p e r k i n e z y ( p r z y p o m i n a j ą c e t ik i, p o z a p ir a m id o w e )

Cenestezje: n a g ł e l u b n a p a d o w e , k r ó t k o t r w a ł e w r a ż e n ia o r ó ż n e j lo k a liz a c ji i in te n s y w n o ś c i - m . in . d r ę t w ie n ia , m r o w i e ­

n ia , o b c o ś c i c ia ła , p o r a ż e n ia , b ó lu , w ę d r u ją c y c h d o le g liw o ś c i, e le k tr y z o w a n ia , u c ie p le n ia , u c is k u - p o c ią g a n ia lu b r u c h u ,

c i ę ż k o ś c i- le k k o ś c i, p u s t k i , o p a d a n i a , u n o s z e n ia , p o m n ie js z e n ia - o b k u r c z e n ia lu b p o w i ę k s z e n ia - r o z d y m a n ia , p o r u s z a n ia

k o ń c z y n a m i, z m ia n y p r z e s tr z e n i lu b ró w n o w a g i

Ośrodkowe zaburzenia wegetatywne: n i e s p e c y f i c z n e , to w a r z y s z ą c e in n y m o b ja w o m p o d s t a w o w y m z a b u r z e n ia :

c z y n n o ś c i s e r c a , n a c z y n i o r u c h o w e , o d d y c h a n ia , t r a w ie n ia , ła k n ie n ia i p r a g n ie n ia , t e r m o r e g u la c ji, w y d a la n ia m o c z u i s to lc a ,

w y d z i e l a n i a (ś lin y , p o t u , ło j u ) , l i b i d o i p o t e n c ji, m ie s ią c z k o w a n ia , s n u , n ie to le r a n c ji u ż y w e k l u b n ie k t ó r y c h p o k a r m ó w

Próby radzenia sobie: ś w i a d o m e w y s iłk i r a d z e n ia s o b ie z p o w y ż s z y m i o b ja w a m i p o p r z e z : u n ik a n ie , k o m p e n s o w a n ie ,

p r z y z w y c z a je n ie lu b p r z y s t o s o w a n ie , p r z e z w y c ię ż a n ie w y s iłk ie m w o li, ć w ic z e n ie lu b p r ó b y s a m o le c z e n ia a lk o h o le m , in n y ­

m i s u b s ta n c ja m i, le k a m i, p r ó b y a u to te r a p ii

• F r a n k f u r t e r B e s c h w e r d e - F r a g e b o g e n , L . S u llw o ld .

* B o n n e r S k a la f u r d i e B e u r t e i l u n g v o n B a s l s s y m p t o m e n , G . G r o s s i w s p .
 234 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
7 .3 . O B J A W Y I Z E S P O Ł Y E P IZ O D U
(N A W R O T U ) C H O R O B Y
W ch w ili gdy objawy nabiorą wyrazistości, można
m ów ić o początku epizodu (lub naw rotu) choroby.
O braz psychopatologiczny takiego stanu może być
bardzo różnorodny. Choć w ym ienione niżej obja­
w y nie w yczerpują całej różnorodności objawów,
jakie mogą pojawić się w epizodach schizofrenii,
to jednak wskazują na najczęściej analizowane
skład n iki obrazu klinicznego schizofrenii.
U ro je n ia (60-70% chorych) należą do częstych,
w ytw ó rczych objawów schizofrenii, w których od-
zw ierciedla się zniekształcona ocena rzeczywisto­
ści. Urojenia typow e dla schizofrenii mają struk­
tu rę p aranoidalną - są słabo powiązane logicz­
nie, słabo usystem atyzowane i słabo utrwalone.
Najczęstsze, ale i najm niej specyficzne są urojenia
prześladowcze. Z a najbardziej specyficzne uwa­
ża się urojenia o d d ziaływ ania, odsłonięcia oraz
niektóre o d m ia n y urojeń odnoszących, zwłaszcza
polegających na błędnej identyfikacji osób w oto­
czeniu lub na błędnej ocenie własnej tożsamo­
ści. Z a cechy decydujące o specyficzności urojeń
w schizofrenii uw ażane są m.in. ich: pierwotność
(tj. brak zrozum iałego zw ią zk u z inn ym i przeży­
ciam i) oraz dziwaczność (tj. treść zupełnie nie­
m o żliw a do zaistnienia). Urojenia schizofreniczne
można uważać za jeden z przejaw ów dezintegracji
uniem ożliw iającej rozgraniczenie tego, co należy
do sfery własnej osoby, od tego, co jest zewnętrzne
(np. rozróżnienie: w e m n ie - poza m ną, pod mo­
im w p ły w e m - poza m oim w pływ em ). Ciekaw ym
i je d n y m z nielicznych narzędzi oceny klinicznej
urojeń paranoidalnych jest S kala p a ra n o id a ln a Jaro­
szyńskiego (1976).
O m a m y (30-40% chorych) należą do w y tw ó r­
czych objaw ów zw iązanych ze zm ienioną oceną
rzeczywistości. Z a najbardziej typow e dla schizo­
fre n ii u w ażan e są om am y słuchowe słowne („gło­
sy"), komentujące zachowanie chorego, prowa­
dzące spór na jego temat (np. stawiające zarzuty
i biorące w obronę). Zdarzają się jednak głosy o in­
n ym znaczeniu (np. w yzw iska, oskarżenia, pole­
cenia) lub nonsensowne, oderw ane od aktualnych
okoliczności. M o ż liw e są wszelkie inne przeżycia
om am ow e. Często mają one charakter doznań
zm ysłow ych sytuowanych w ew n ątrz ciała chore­
go lub w subiektyw nej, w yob rażo nej p rzestrzeni
(omamy rzekome). O m a m y w zro k o w e w ystępują
rzadko - gdy występują, w ią ż ą się z u ro je n io w y m
poczuciem obcej interw encji (film y, obrazy pusz­
czane w oczach) lub sym b o liczn ym , n ie z w y k ły m
przekształcaniem się otoczenia (zm ia n a barw , p o ­
świata). Także o m am y w ęchow e, sm akowe, cene-
stetyczne i kinestetyczne w ystęp ują dość rzadko,
wyróżniając się czasem n ieco dzienn ą in te rp re ta ­
cją (zapach paciorkowców, sm ak am brozji), a cza­
sem poczuciem obcego w p ły w u (np. ktoś szarpie
mięśnie, w yp ala narządy, porusza koń c zy n a m i
chorego). Takie o m am y m ożna u w ażać za w y ra z
zacierania się g ranicy m ię d zy sferą w łasnego „ja"
a otoczeniem, jak w sekwencjach: m yśli u gło-
śnione myśli - » głosy w g ło w ie - > w p ły w (pole­
cenia, kom entarze, dyskusje) -»g ło s y z ze w n ą trz;
wrażenia czuciowe - » dysestezje - » o m am y c zu ­
ciowe -> czuciowe o d d z ia ły w a n ia urojeniow e.
Przydatnym narzędziem do oceny znaczenia o m a­
mów słuchowych słow nych jest kw estio nariu sz
BAVQ (B e lie fs a b o u t V oices Q u e s tio n n a ir e , C h a d w ic k
i Birchwood 1995).
Brak w g lą d u (u 60 -7 0 % chorych) jest dość oczy­
w istym skład n ikiem ch o ro b liw ie zniekształconej
(urojenia, om am y) oceny rzeczyw istości, k tó rą
wzm acnia o niezdolność do w łaściw ej oceny, zg od ­
nej z o b ie k ty w n ym stanem rzeczy (b rak k ry ty c y ­
zmu), do p rzypisan ia jej a try b u tu chorobliw ości
(poczucie choroby) oraz do podjęcia leczenia (b ra k
gotowości leczenia się). Te trz y s k ła d n ik i b raku
wglądu stanow ią łącznie jeden z w ażniejszych
m o tyw ó w braku w s p ó łd zia ła n ia chorych w le­
czeniu. A n a liza złożonej s tru k tu ry b raku w g lą d u
wskazuje często na zacho w aną gotowość p o d d a ­
nia się leczeniu, m im o b e z k ry ty c y z m u i braku p o ­
czucia choroby. W szystkie trz y skład o w e w g lą d u
są fenom enam i s to p n io w a ln y m i od niepew ności,
poprzez różne postacie w g lą d u częściowego lub
względnego (np. dyssym ulacja, pod w ó jna o rie n ­
tacja) do zupełnej jego utraty, a d y n a m ik a z m ia n
wglądu w zn aczn ym stopniu koreluje z d y n a m i­
ką narastania i ustępo w ania za b u rze ń w y tw ó r­
czych. Tradycyjnie brak w g ląd u tra k to w a n o jako
psychologiczną reakcję na p o ja w ien ie się objaw ów
w ytw órczych lub ja k o ich n ieo dłączny skład n ik.
Dziś intensyw n ie p o s zu k iw a n e są neuropsycho-
logiczne korelaty b raku w g lą d u , z nadzieją w s k a ­
zania regionu m ó zg u o d p o w ie d zia ln e g o za jego

p o ja w ia n ie się (w sk a zu je się na podobieństw o np.
a n o z o g n o z ji czy zespo łów za n ie d b y w a n ia w ystę­
p u ją c y c h w u szko d zen iach ogniskow ych). W y n ik i
d o ty c h c za s o w y c h badań n ie są jednak jednoznacz­
n e . Spośród k ilk u skal najciekaw szą konstrukcję
i p o te n c ja ln ie szerokie zastosow anie m oże mieć
S U M D (S ca le to A s s e s s U n a w a re n e s s o f M e n t a l D is o r ­
d e r , A m a d o r i Strauss 1991).
F o rm a ln e z a b u rz e n ia m y ś le n ia (40-50% cho­
r y c h ) w ią ż ą się z dezorganizacją myślenia oraz
w y p o w ia d a n ia się i p o ro zu m ie w a n ia za pomocą
ję z y k a . E. Bleuler u w a ż a ł je za pochodne rozluź­
n ie n ia kojarzeń, p ie rw o tn e g o i osiowego objawu
s c h iz o fre n ii. Z a ty p o w e za b u rze n ie uw aża się roz-
k o ja rz e n ie , które coraz częściej współcześnie trak­
t o w a n e jest n ie ty le ja k o za b u rze n ie myślenia p e r
s e , le c z jako złożo ne za b u rze n ie pow iązanej z m y­
ś le n ie m kom petencji języko w ej i kom unikacji.
P r z e ja w ia się ono w y p o w ie d z ia m i, które w róż­
n y m stopniu g u b ią z ro z u m ia ły sens (paralogia),
p o p ra w n ą s k ład n ię (m .in . otam ow ania, natłok,
z e ś liz g iw a n ie się, o d e rw a n ie, niespójność, niecelo-
w o ś ć , uskokowość, rozpraszalność, przem ieszanie
w ą tk ó w , p ara g ra m a tyzm y ) oraz k o m u n ik a ty w ­
n o ś ć (np. d ere izm , a u ty zm ). Nabierają znaczenia
(częstości, trw ałości) w m ia rę trw a n ia choroby,
je d n a k ich ostateczne p rz e ja w y są bardzo zróżni­
c o w a n e - od le d w ie dostrzegalnych do uderzają­
c y c h . Z u p e łn ie n ie k o m u n ik a ty w n e w y p o w ie d zi
c h o ry c h n a z y w a n o tra d y c y jn ie schizofazją21. N ie­
z a le ż n ie od swej w yrazistości, w skazują w prost
n a dezin teg rację m yślenia o raz zależnych od niego
w y p o w ie d z i ję zy k o w y c h i w konsekwencji moż­
liw o ś c i p o ro z u m ie w a n ia się. P o pu larn ym narzę­
d z ie m opisu i oceny tych objaw ów jest skala T L C
(T h o u g h t, La ngua ge & C o m m u n ic a tio n , Andreasen
1980).
O b ja w y k a ta to n ic z n e (15-20% chorych) u w aża­
n e są za g ru p ę o b ja w ó w dezorganizacji kontaktu
i a k ty w n o ś c i (g łó w n ie ruchow ej, jako najłatw iej­
s z e j d o rejestracji p rz y b raku kontaktu). Częściej
s ta n o w ią s k ła d n ik o brazu zabu rzeń o innych do­
m in a n ta c h n iż s a m o d zie ln y zespół katatoniczny.
O s łu p ie n ie w y s tę p u je częściej n iż pobudzenie
i s ta n y o niryczn e. Schizofreniczność objawów
21 W e d łu g C z e rn ik ie w ic z a określenie to należałoby
o d n ie ś ć d o całości z a b urzeń ję z y k o w y c h i ko m u n ik a c y j­
n y c h w s c h iz o fre n ii nieza leżnie od nasilenia i zakresu
p o ja w ia n ia się różnych jego s k ładn ików .
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 235
katatonicznych często budzi wątpliwości diagno­
styczne i patogenetyczne, poniew aż w psychozach
schizofrenicznych występują rzadko, częściej po­
jawiają się w zaburzeniach nieschizofrenicznych
(somatogennych, afektyw nych, reaktywnych).
O bjaw y występujące w schizofrenii w yró żniają
się większą niespójnością, chaotycznością i nie­
dostosowaniem i te ich cechy można uważać za
przejaw schizofrenicznej dezintegracji w zakresie
kontaktu i aktywności. O pis i ocenę objaw ów ka­
tatonicznych ułatw ia BFCRS (B u s h -F ra n c is C a ta to ­
n ia R a tin g Scale, Bush i wsp. 1996).
Niedostosow anie (50-60% chorych) - obejmuje
liczną grupę fenomenów psychopatologicznych
zw iązanych z różnym i form am i dezorganizacji
czynności psychicznych ujaw niającym i się w kon­
takcie z chorym , gdy przeżycia i zachowania
chorego rozmijają się z o czekiw aniam i jego roz­
mówcy czy obserwatora w y w o d zo n y m i z sytuacji
i okoliczności kontaktu. Tylko niektóre z nich zde­
finiowano w sposób nadający im rolę i znaczenie
objawu klinicznego (np. fenomeny typ u p a ra - czy
a m b i-, manieryzmy, grymasowanie, otam ow ania,
dereizm). Większość pozostaje na p oziom ie w ra ­
żeń i odczuć diagnosty. W łaśnie fenomeny niedo­
stosowania stanowią prawdopodobnie n ien azw a­
ne sedno tzw. odczucia prekoksowego (Riim ke)
czy „efektu szyby". Różne pod w zględem nasile­
nia (np. od subtelnej do narzucającej się dyspro­
porcji emocjonalnego tonu w y p o w ied zi), kieru n ­
ku (np. nieuzasadniona tendencja zachowania
„do", „od" lub „obok" rozmówcy) i kolorytu (np.
stwarzanego szczególnym ubiorem, postawą cia­
ła) przejawy niedostosowania reakcji uczucio­
wych, w ypo w ied zi czy zachowania chorych na
schizofrenię można traktować w prost jako w y ra z
ujawnianej za ich pośrednictwem dezintegracji
psychotycznej. W praktyce klinicznej i w relacjach
wielu osób obcujących z chorym i są to fenomeny
często spostrzegane. Ze w zględu jednak na swój
interakcyjny charakter (ujawniają się w kontakcie)
bywają zawodne, a ich ocena w ym aga znacznej
w nikliw ości i ostrożności, by nie mylić ich ze skut­
kam i zw ykłych nieporozumień, gier czy odm ien­
ności postaw wprowadzanych przez obie strony.
M oże dlatego nie ma dotąd szczególnych narzędzi
oceny niedostosowania, można jedynie znaleźć
pojedyncze pozycje w narzędziach o bardziej roz­
budowanym profilu psychopatologicznym.
 236 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
O b ja w y d efic y to w e a lb o n e g a ty w n e (60-70%
chorych) - to d u ża i w a żn a gru pa objaw ów zw ią ­
zanych z d o s trze g a ln y m i o g ran ic ze n ia m i różnych
czynności psychicznych. Z różnych p ow od ów ich
zn ac ze n ie na ogół narasta w ra z z czasem trw a ­
n ia za b u rze ń . Dlatego u w a ża n e są za typ o w e dla
p rzew lekających się zabu rzeń schizofrenicznych.
Składają się nań: u bożenie treści i form y myślenia,
o g ran ic ze n ie różnych form aktyw ności od rucho­
w ej, p rze z im p u ls y w n ą , do intencjonalnej oraz
ró ż n o ro d n ie o p is y w an e ograniczenie re a k ty w n o ­
ści em ocjonalnej (spłycenie, stępienie, sztywność,
bladość em ocji). Panuje przekonanie, co najm niej
częściow o p o tw ie rd z a n e p rze z w y n ik i badań, iż
o b ja w y n e g a ty w n e silniej n iż in n e korelują z de­
fic y ta m i p o z n a w c z y m i oraz ze stw ierdzan iem
fu n k c jo n a ln y c h i s tru k tu ra ln y c h n ie p ra w id ło w o ­
ści m ó zg u (g łó w n ie w okolicach czołow ych), a tak­
że z m n ie j p o m y ś ln y m ro kow an iem choroby. D y ­
n a m ik a n ara s ta n ia i u stępow ania tych objaw ów
jest z w y k le b ard zie j le n iw a n iż innych. Trafna
ocena d iag n o s ty c zn a tych objaw ów nie jest łatw a
- w y m a g a starannego ró żn ico w ania pierw otnych
d e fic y tó w schizo frenicznych z w tó rn y m i deficy­
ta m i fa rm a k o g e n n y m i, ś ro d o w is ko w y m i (nieod­
p o w ie d n ia stym ulacja lub d ep ryw acja społeczna)
o ra z z p o d o b n y m i w n iektórych aspektach prze­
ja w a m i in n y c h zabu rzeń , zw łaszcza obniżenia
n astroju i ubogo objaw ow ego osłupienia. Spośród
w ie lu istniejących n a rz ę d z i najczęściej do oceny
o b ja w ó w d efic y to w y ch u ż y w a n a jest skala SANS
(S c a le f o r A s s e s s m e n t o f N e g a tiv e S y m p to m s , A n d re-
asen 1984).
A u ty z m (5 0 -6 0 % chorych). Bleuler n azw a ł
a u ty z m e m postaw ę o d w racan ia zainteresow ań
chorego o d w y d a rz e ń zew n ętrzn ych i rosnące
(aż d o w yłączności) pochłonięcie p rze ży w an ie m
zn iekształco neg o chorobow o św iata przeżyć w e­
w n ę trz n y c h , z pozo staw ieniem jed yn ie szczątko­
wego, z w y k le niedostosow anego k on taktu z oto­
czen iem . A u ty z m jest objaw em złożo nym , odbi­
jającym w sobie całe p rz e ży w a n ie i zachow anie
chorego. W „ubogiej" o d m ia n ie au ty zm u d om i­
n ują o b ja w y d eficyto w e oraz ograniczone (aż do
z e rw a n ia ) m o żliw ości kon taktu. N ie w ie le można
się od chorego d ow iedzieć. W o d m ia n ie „bogatej"
d eficyto m to w a rzy s zy znaczne niedostosowanie,
ograniczające skuteczność k o n tak tu (aż do fak­
tycznego z a n ik u ). C h o ry jakby p o ro zu m ie w a się.
lecz p rze k a zy w a n e treści są p uste (np. rezoner-
skie, stereotypow e), o d e rw a n e (dereistyczne), n ie­
k o m u n ik a ty w n e (np. ro zkojarzon e) lub o gran iczo ­
ne do urojeń (tzw . u ro jen ia autystyczne, Berner).
N a nasilenie autystycznej p o s ta w y chorego w p ły ­
w a w ięc p oziom in n y c h o b ja w ó w ; jest ono z w y k le
znaczne w ostrej fazie choroby, lecz zm n iejsza się
w ra z z p op raw ą stanu. W za b u rze n ia c h p rze w le ­
kłych może się u trw ala ć .
Z a b u rz e n ia ja ź n i. Inaczej n iż w p rzy p a d k u d o ­
tąd w y m ie n io n y c h g ru p o bjaw ów , m ó w iąc o za­
burzeniach ja źn i (poczucia siebie, w łasnego ja, ja),
nie w skazuje się na p ojedyn cze fenom eny, lecz na
różnorodne p rze ja w y u tw o rzo n e g o do ich u p o ­
rząd kow an ia k o n s tru k tu psychopatologicznego
(Jaspers, Scharfetter), k tó ry p o z w a la spojrzeć na
różne zabu rzen ia z innej, b a rd zie j całościowej p e r­
spektyw y. Z a b u rze n ia ja ź n i skup iają fenom eny od
d aw na u w a ża n e za ty p o w e d la schizo frenii. Już
Bleuler za lic zał je d o o b ja w ó w osiow ych, a Schne­
ider w id z ia ł w n ich p ra w d o p o d o b n y w spó lny
m ia n o w n ik objaw ów p ie rw s zo rzęd o w y c h . Z b li­
żone fenom eny p o d kre ś lan o ja k o ty p o w e d la schi­
zofrenii w ujęciach p sych o d yn am iczn ych (słabość
ego, słabość g ranic ego, p r y m it y w iz m m echani­
zm ó w obronnych ego), an tro p o lo g iczn ych (egopa-
tia, m itologizacja i anachoreza ja - W in k le r). Sys­
tem atycznie psychopatologię poczucia ja opisał
Jaspers. W spółczesne ro z w in ię c ie jego koncepcji
(Scharfetter 1995) u jm u je za b u rze n ia ja źn i jako za ­
burzenie poczucia samego siebie (Ic h - B e w u s s ts e in ),
rozróżniając 5 jego w y m ia ró w : p oczucie własnej
żyw otności (w italność), a uto rstw a w łasnych p rze ­
żyć i zachow ań (aktyw no ść), integralności siebie
(spójność), g ra n ic y m ię d z y sobą a otoczeniem
(rozgraniczenie) o ra z stałości i trw ałości siebie
w różnych w a ru n k a c h i u p ły w a ją c y m czasie (toż­
samość). R óżne o b ja w y psychoz schizofrenicznych
można u w ażać za w y r a z z a b u rz e ń jaźni:
• b ezp o ś re d n i (u 3 0 -4 0 % chorych) - np. urojenia
genealogiczne ja k o za b u rz e n ia tożsamości ja,
czy urojenia o d d z ia ły w a n ia , odsłonięcia, pseu-
dohalucynacje ja k o p rz e ja w y za b u rze ń rozgra­
niczenia (zacierania granic) ja,
• p o ś re d n i, tzn . in te rp re to w a n y ja k o ich n astęp ­
stw o - np. zasty g a n ie k a ta to n ic zn e („zam ie ­
ram ") lub sam o okaleczen ia („czy jeszcze czuję,
żyję?") jako p rze ja w zab u rzo n e g o poczucia ży ­
wotności ja, lub ja k o k o m p e n s a c ja - np. u ro ję-

n ia o m n ip o te n c ji ja k o kom pensacja za n ik a n ia
p o c zu c ia a k ty w n o ś c i ja, u ro je n ia z d ro w ia lub
u z d r o w ie n ia ja k o kom pensacja narastającego
p o c zu c ia niespójności ja.
Z a b u rz e n ia ro z g ra n ic za n ia (w e m n ie - poza
m n ą ) i a u to n o m ii (p rz e z e m n ie - n ie p rzeze m nie)
p ro w a d z ą c e d o n ara s ta n ia p oczucia o b c o ś c i siebie,
ja k ró w n ie ż p o c zu c ie n ie s p ó jn o ś c i (słabe ja - j a ) i n ie -
to ż s a m o ś c i siebie (nie-ja - ja) s ta n o w ią podstaw ow e
tw o rz y w o te m a ty c z n e p rze ży ć p aranoidalnych
(z w ła s z c z a : u ro je ń , o m a m ó w rzekom ych, autom a-
t y z m ó w p sychicznych) u w a ża n y c h za typ o w e dla
s c h iz o fre n ii. D o oceny z a b u rze ń ja źn i przeznaczo­
n a jest skala IP P (Ic h - P s y c h o p a th o lo g ie , Scharfetter
1984). N o w s z y m , interesu jącym , b ardzo w n ik li­
w y m n a rz ę d z ie m d o oceny a n o m a lii dośw iadcza­
n ia siebie jest k w e s tio n a riu s z EASE (E x a m in a tio n
o f A n o m a lo u s S e lf-E x p e rie n c e ) (Parnas i wsp. 2005)
z w ią z a n y z fen o m e n o lo g ic zn y m ujęciem tych ob­
ja w ó w jako w y r a z u z a b u rze ń podstaw ow ej kon­
s tru k c ji poczucia siebie ( ip s e ity ) . Z d a n ie m Parnasa
i Sassa (2007) s ta n o w i o na fenom enologiczne jądro
s c h izo fre n o g e n n e j d ezin teg racji procesów psy­
c h ic zn y ch .
Z a b u r z e n ia n a s tro ju (5 0 -6 0 % chorych) nie są
s p e c y fic zn e d la s c h iz o fre n ii, lecz z pow odu swej
częstości za c h o w u ją d u ż e zn ac ze n ie kliniczne. Za
t y p o w e zja w isk o u w a ż a n e jest niedostosowanie
z a b a rw ie n ia em o cjon aln ego przeżyć i zachowań
(p a ra ty m ia , a ty m ia ), k tó re m ogą z tego pow odu
za s k a k iw a ć z b y t d u ż ą lub z b y t m ałą intensyw no­
śc ią, zm ien no ścią (dezorganizacja), niejednorod­
n ością u k ie ru n k o w a n ia (am biw alencja) czy sposo­
b e m ekspresji ( p ły tk im , d ziw a c zn y m ). Ich w p ły w
n a za c h o w a n ie cho rych b y w a tru d n y do p rze w i­
d z e n ia . D o najczęstszych za b u rze ń nastroju nale­
ż ą stan y w zm o żo n e j d ra żliw o ś c i z gotowością do
słabo ko n tro lo w an ych reakcji, a n aw et w ybuchów
d ysforycznych. N ie c o rzad sze stany obniżenia na­
s tro ju cechuje często dysproporcja m ię d zy prze­
ż y w a n ie m a z a c h o w a n ie m o raz tru d n y do oceny
w p ły w urojeń i o m a m ó w . N ie k ie d y am plituda
p rz e ż y ć depresyjnych jest n ie z w y k le w ysoka lub
z m ie n n a , częściej o b n iż e n ie nastroju w yrażo ne
je s t słabiej (o p isy w a n e ja k o „szare", monotonne),
le c z zaw sze m o że ono m o tyw o w a ć do zaskakują­
cych i zagrażających decyzji. N a rzę d zie m przygo­
to w a n y m do opisu i oceny depresji w schizofrenii
jest skala z C algary, C D S S ( C a lg a ry D e p re s s io n Scale
4.1. PSYCHOZYSCHIZOFRENICZNE 237
f o r S ch iz o p h re n ia , Addingtonow ie 1990). Podobne
niedostosowanie cechuje stosunkowo rzadkie sta­
ny podwyższonego nastroju. Zaburzenia nastroju
w różny sposób splatają się z in n ym i objawami,
często pociągając za sobą pow ażne następstwa
kliniczne (np. tendencje samobójcze, zachowania
agresywne, lekceważenie ryzyka, groźne zanie­
chania).
Lęk (około 40% chorych). Lęk nie jest w schizo­
frenii objawem specyficznym, lecz dość częstym.
W literaturze psychoanalitycznej tzw . lękow i psy­
chotycznemu przypisuje się specyficzne właści­
wości (lęk im pulsywny, dezintegracyjny) i istot­
ną rolę patogenetyczną (ko n flikt w ew n ętrzn y ->
lęk psychotyczny - > p ry m ity w n e m echanizm y
obronne -» objawy psychotyczne). Piśm iennictw o
psychiatryczne jest pod tym względem uboższe.
Lękowi schizofrenicznemu nie przypisuje się na
ogół specyficznych cech fenomenologicznych, lecz
wskazuje raczej na specyficzny kontekst k linicz­
ny, w którym pojawia się on w postaci szczególnie
jawnej, czasem jaskrawej i zw y k le zinterpreto­
wanej poznawczo w sposób urojeniowy. Ta treść
urojeniowa przyciąga łatw iej uwagę klinicysty
n iż przenikający ją lęk. Dzieje się tak zwłaszcza
w okresach o słabiej zróżnicowanym , krystalizu ­
jącym się dopiero obrazie psychopatologicznym
(np. nastrój urojeniowy, psychotyczna dereali-
zacja/depersonalizacja, pogranicze tzw . małego
i rozwiniętego automatyzmu psychicznego, ostre
narastanie objawów psychotycznych, stan tzw.
zagubienia). W innych okresach pacjenci rzadziej
m ów ią o lęku (częściej o strachu) i rzadziej ujaw­
niają charakterystyczne dlań przeżycia i objawy.
Przypisyw anie im przeżyw ania lęku stanowi
może wtedy częściej próbę interpretacji innych
objawów lub służy do podkreślenia pozytyw nej
reakcji na podawanie leków anksjolitycznych. Do
opisu i oceny lęku w kontekście psychozy schizo­
frenicznej może służyć skala PAS (P s y c h o tic A n x ie ­
t y Scale, Blien i wsp. 1989).
7 .4 . O B J A W Y W O K R E S IE
D ALS ZE G O R O ZW O JU C H O R O BY
O bjaw y epizodu (nawrotu) zaburzeń mogą ustą­
pić całkowicie (wyleczenie, pełna remisja), czę­
ściowo (remisja częściowa) lub utrzym yw ać się
 238 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
d ługotrw ale (przebieg przewlekły). Z klinicznego
p u n ktu w idzenia w ażną rolę odgrywają w tym
okresie tzw . objawy ostrzegawcze, objawy rezydu­
alne, objawy przewlekłe oraz objawy dezadaptacji
(n ieprzystosowan ia).
O b ja w y ostrzegawcze - to przerywające uzy­
skaną remisję objawy zwiastujące ryzyko nawro­
tu. Psychopatologicznie przypominają one obja­
w y zw iastunow e, a ich rozpoznawaniu i monito­
row aniu przypisuje się dużą rolę w programach
zapobiegania nawrotom. Do ich oceny służą spe­
cjalne kwestionariusze (np. ESS, E a rly S ig n Scale,
Birchwood 1995), a badania z ich użyciem wska­
zują, że do najczęstszych objawów należą objawy
lękowe, depresyjne, stany napięcia i drażliwości
oraz słabsze funkcjonowanie poznawcze (zabu­
rzenia koncentracji, pamięci, chaotyczność myśli
i percepcji, poczucie zatracania kontroli nad nimi).
M ogą to jednak być rów nież niecodzienne dzia­
łania, w ycofyw an ie się lub unikanie, bądź nawet
wstępne fazy objawów psychotycznych. Praktyka
sugeruje, że charakter tych objawów jest do pew­
nego stopnia indyw idualny, lecz powtarzający się.
D o częściej pojawiających się konstelacji takich
ostrzeżeń należą następujące (według Wiedeman
i wsp. 1994):
• napięcie, lęk: pacjent napięty, niespokojny, ner­
w ow y, lękliw y, nieufny;
• o b n iże n ie nastroju: przygnębiony, smutny, bez
radości, traci zainteresowanie, spowolniały,
czuje się gorszy, poczucie niższości, obw inia się,
m yśli o samobójstwie;
• za b u rz e n ia poznawcze: nieskoncentrowany,
zamyśla się, gorzej pamięta, zapomina;
• p o b u d zen ie , pobudliw ość: pobudliwy, agre­
syw ny, d ra ż liw y z byle powodu, popędliwy,
w ielom ów ny;
• za b u rz e n ia somatyczne: gorzej śpi, gorzej je,
ma w ilgotne ręce, usztyw nioną postawę ciała;
• n ieco dzienn e zachowania: ożyw iony religij­
nie, zaniedbuje w ygląd, rezygnuje z jedzenia,
w zm aga zakupy, m ów i do siebie, unika lustra;
• w y c o fa n ie się: rzadziej przebywa z przyjaciół­
m i, u nika kontaktów, mniej rozm aw ia, zanie­
dbuje pracę zawodową;
• w y p o w ie d z i i zachowania psychotyczne: „dzia­
łają na mnie", „m ów ią o mnie", słyszy głosy.
O b ja w y rezyd ualn e. Ich istotą jest względna
trwałość oraz nasilenie mniejsze n iż w okresie
w pełni rozw iniętych objaw ów n aw rotu (epizodu,
zaostrzenia). M ożna je uważać za w zględnie trw a ­
łą pozostałość obciążającą funkcjonow anie chore­
go w okresie częściowej remisji. Zazw yczaj w ob­
razie takiego re s id u u m 22 dom inują objawy deficyto­
we o różnym nasileniu oraz nienasilone przejaw y
dezorganizacji (np. cechy niedostosowania, zabu­
rzeń myślenia i kom unikacji), a czasem i objawów
w ytwórczych (np. dyssym ulow ane nastawienia
urojeniowe, uogólniona nieufność, ksobność, sły­
szenie głosów, gotowość do zniekształcania spo­
strzeżeń). Często są to ró w n ież deficyty o pisyw a­
ne jako objawy podstawowe (zob. tab. 4.1.10).
Dezadaptacja, n iep rzystoso w an ie. Chodzi tu
o obniżenie poziom u funkcjonow ania w różnych
obszarach aktyw ności życiowej (społecznej, ind y­
widualnej), które w y n ik a raczej z następstw n iż
przejawów choroby, lecz w przebiegu długoter­
m inow ym często splata się z objawam i w sposób
trudny do rozdzielenia. P raktycznym probierzem
tego obniżenia jest przeciętny lub idealny w d a­
nym środowisku poziom społecznych oczekiwań,
a najczęściej ocenianym i obszaram i funkcjonowa­
nia są: praca zawodowa, z w ią z k i rodzinne, z w ią z ­
k i z inn ym i ludźm i, dbałość o własne sprawy, w y ­
gląd i higienę. D o o biektyw izacji oceny poziom u
funkcjonowania służą narzędzia bardzo szczegó­
łowe (np. SFS, S o c ia l F u n c tio n in g Scale, Birchwood
1990) lub proste (np. skala GAF, G lo b a l A s s e s s m e n t
o f F u n c tio n in g , A P A 1994). Subiektyw na ocena p o ­
ziomu funkcjonowania i czerpanej stąd satysfakcji
jest zadaniem w ielu n arzę d zi oceny i samooceny
tzw. jakości życia (np. SQLS, S c h iz o p h re n ia Q u a li­
t y o f L ife Scale, Sharm a i wsp. 2000). M ię d zy oceną
obserwowanego poziom u przystosowania a oceną
odczuwanej przez chorych jakości życia mogą za­
chodzić dysproporcje, które w ym agają starannej
analizy przy w yborze celów terapii i rehabilitacji.
7 .5 . S U B K L A S Y F IK A C J E
- P O S T A C I I W Y M IA R Y K L IN IC Z N E
Ich celem jest w ew nętrzne uporządkow anie schizo­
frenii umożliwiające uzyskanie bardziej jednorod-
- Residuum - te rm in odpow iadający niesłusznie n a d ­
używ anem u określeniu „d e fe kt", lecz zgodnie z rzeczy­
wistością nie im p lik u je bezw zględnej nieodw racalności
takiego stanu.

nych, pod różnym i względami, grup pacjentów.
M o ty w y takiego podziału mogą być kliniczne (war­
tość prognostyczna, terapeutyczna) lub badawcze
(jednorodność patogenetyczna). Niezadowolenie
z tradycyjnej typologii postaci schizofrenii, opartej
głó w nie na przesłankach symptomatologicznych
i zmierzającej do zakw alifikow ania zaburzeń do
określonych, sztyw nych kategorii diagnostycznych,
skłaniało i skłania do poszukiwania innych zasad
i metod subklasyfikacji, współcześnie związanych
zwłaszcza z tzw. podejściem w ym iarow ym .
Postaci k lin ic z n e . Obecnie w yróżniane posta­
cie (zob. tab. 4.1.6) różnią się jedynie dominacją lub
przew agą określonych g rup objawów bądź innych
cech klinicznych. Jak dow iodły liczne badania,
w perspektyw ie w ielu lat i wielu nawrotów cho­
roby, stabilność i ostrość wyróżnianych postaci
jest - zarówno w podłużnym , jak i poprzecznym
przekroju choroby - niewielka i mają one ograni­
czoną wartość prognostyczną. W ostatnich latach
częstość rozpoznawania schizofrenii paranoidalnej
wzrasta, natomiast pozostałych tradycyjnych posta­
ci - zmniejsza się. Przydatność rozpoznawania schi­
zofrenii prostej jest kwestionowana. W opublikowa­
n ym projekcie klasyfikacji DSM-5 (www.dsm5.org)
postacie zostały zupełnie wyeliminowane.
W edług m iędzynarodow ych badań nad schizo­
frenią (IPSS 1973) częstość rozpoznawania postaci
paranoidalnej, hebefrenicznej, katatonicznej i pro­
stej wynosiła odpowiednio: 40%, 11%, 7%, 4%, po­
zostałą część stan ow iły przypadki niezróżnicowa-
ne. Rozpoznając postać zaburzeń należy uwzględ­
nić w przypadku pierwszego epizodu cechy jego
obrazu klinicznego, a w przypadku kolejnych na­
w rotów lub przew lekłego przebiegu - cechy obra­
zu dominujące w całości obserwowanego okresu
choroby.
S ch izofren ia p ara n o id a ln a (paranoidalna psy­
choza schizofreniczna) cechuje się dominacją lub
przewagą w zględnie usystematyzowanych typo­
w ych lub nietypo w ych objawów wytwórczych
(urojeń, om am ów ) p rzy zaznaczonej w różnym
stopniu obecności innych objawów. W Polsce po­
stać paranoidalna jest najczęściej rozpoznawaną
postacią schizofrenii (ok. 65% ogółu rozpoznań
schizofrenii2-1). T y p o w y m zespołem jest zespół pa-
13 W szystkie poniżej przytaczane częstości rozpozna­
wania schizofrenii dotyczą 75 863 chorych hospitalizowa-
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 239
ranoidalny, który w razie potrzeby można scha­
rakteryzować bliżej przez wskazanie innych jesz­
cze, istotnych klinicznie elementów obrazu (np.
paranoidalno-katatoniczny, paranoidalno-depre-
syjny). Niektórzy autorzy przeciwstawiają postać
paranoidalną wszystkim pozostałym (nieparano-
idalnym), podkreślając przy tym ich bardziej skry­
stalizowany i uformowany obraz, korzystniejsze
rokowanie, odmienny profil zaburzeń poznaw­
czych oraz częstość i umiejscowienie funkcjonal­
nych i strukturalnych nieprawidłowości mózgu.
Schizofrenia katatoniczna (katatoniczna psy­
choza schizofreniczna) cechuje się dominacją cha­
rakterystycznych objawów katatonicznych - stanu
pobudzenia, osłupienia, stanu onirycznego albo
mieszanych postaci tych stanów - na tle specyficz­
nie ograniczonego lub zniesionego kontaktu z oto­
czeniem, przy zwykle niewielkim udziale innych
objawów. W Polsce rozpoznawana jest względnie
rzadko (ok. 1,9% ogółu rozpoznań schizofrenii).
Typowym zespołem jest zespół katatoniczny.
Niekiedy zachodzi potrzeba podkreślenia wska­
zania dodatkowych elementów obrazu (np. zespół
katatoniczno-depresyjny). Stany katatoniczne czę­
ściej stanowią przemijający epizod („wstawkę")
w rozwoju innych zespołów schizofrenicznych niż
w pełni odrębny zespół. Autorzy ICD-10 podkre­
ślają, że początkowo, w okresie nasilonych trud­
ności kontaktu, stwierdzenie ogólnych kryteriów
schizofrenii może być trudne i niepewne. Zespo­
ły katatoniczne nie są specyficzne dla schizofre­
nii. Szczególną odmianą zespołu katatonicznego
jest bardzo rzadko występująca katatonia ostra,
zagrażająca życiu (tzw. śmiertelna), w której na
tle osłupienia lub pobudzenia występuje bardzo
wysoka gorączka oraz gwałtowne załamanie rów­
nowagi ogólnoustrojowej i sprawności ośrodko­
wych mechanizmów regulacyjnych (zaburzenia
wodno-elektrolitowe, układu krążenia i oddycha­
nia), prowadzące w wielu przypadkach do zgonu.
W propozycjach dla DSM-5 zespoły katatoniczne
zostały wyłączone z grupy schizofrenii.
Schizofrenia hebefreniczna, a według DSM -IV
zdezorganizowana (zdezorganizowana psychoza
schizofreniczna), cechuje się dominacją objawów
nych n a o d d z ia ła c h p s y c h ia t r y c z n y c h w P o ls c e w la ta c h
1 9 9 7 -2 0 0 0 z r o z p o z n a n ie m o z n a c z o n y m F 2 0 .0 -F 2 0 .9 (d a n e
Z O O Z IP iN ).
 240 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
dezorganizacji i niedostosowania w zakresie my­
ślenia i w y p o w iad a n ia się oraz w zakresie reakcji
uczuciow ych i m o tyw ó w d ziałan ia, które nadają
zachow aniu chorych cechy chaotyczności, zm ien­
ności, m ałej przew idyw alności, p rzy zw ykle
n ie w ie lk im u d ziale innych objawów (zwłaszcza
skrystalizow anych urojeń i omamów, choć wiele
zachow ań i w y p o w ie d z i można uważać za szcząt­
kow e lub nieu kształtowane, chaotyczne, nietrw ałe
fragm enty urojeniow ej, dereistycznej interpretacji
w ydarzeń). W Polsce jest rozpoznaw ana n iezw y­
kle rzad ko (ok. 0,5% ogółu rozpoznań schizofre­
nii). T y p o w y m zespołem jest zespół d ezo rg aniza­
cji p sychotycznej (heb efren iczny). W ydaje się, że
w ie le takich zespołów kw alifikow an ych jest, raczej
niesłusznie, jako paranoidalne, gdy tylko chory
u ja w n ia jakieś treści urojeniowe. N iektó rzy sądzą
w ręcz, że jest on szczególną postacią zespołu pa-
ranoidalnego, przebiegającą z szybko postępującą
dezintegracją. Z ró w n y m jednak powodzeniem
m ożna głosić pogląd o d w ro tn y24. Schizofrenia
zd ezo rg a n izo w an a jest w iązan a z m niej pomyśl­
n y m ro k o w a n iem d łu go term in ow ym .
S c h iz o fre n ia n ie zró żn ic o w a n a (niezróżnico-
w a n a psychoza schizofreniczna) cechuje się bra­
k ie m p odstaw do rozpoznania innych postaci
z p o w o d u b raku dostatecznej p rzew agi którego­
k o lw ie k ze skład n ikó w obrazu klinicznego lub
d użej ich zm ienności. W Polsce stanow i ok. 1,3%
ogółu ro zp ozn ań schizofrenii (ponadto u ok. 10%
chorych postać choroby pozostaje nieokreślona).
Jest to często ro zp ozn an ie tymczasowe, niezw ią-
zane z ty p o w y m zespołem. C h o d zi raczej o do­
g od ne uproszczenie diagnostyczne, przydatne,
g dy badanie n ie p ozw ala na bardziej jednoznaczne
w n io s k i. A lte rn a ty w ą są rozbudow ane rozpozna­
n ia syndrom ologiczne (np. zespół katatoniczo-de-
p resyjno-paranoidalny) lub określenia odwołujące
się do inn ych przesłanek (np. schizofrenia ostra,
w ielopostaciow a, ubogoobjawowa).
S c h iz o fre n ię re zy d u a ln ą (rezydualna psychoza
schizofreniczna) cechuje u trzym y w a n ie się obja­
w ó w rezydua Inych, tj. objawów o stabilnym w d łu ż­
szym odcinku czasu, lecz w zględnie n iew ielkim
nasileniu, wśród których objaw y negatyw ne zw y ­
kle w y ra ź n ie przew ażają nad in n y m i. W arunkiem
24 Dla K rae pelina modelem dementia praecox była raczej
hebefrenia n iż psychozy paranoidalne.
rozpoznania jest stw ierdzen ie w w y w ia d z ie co naj­
mniej jednego epizodu zabu rzeń schizofrenicznych
0 bardziej aktyw n ej (psychotycznej, w ytw ó rczej)
symptomatologii, którego pozostałością są objaw y
rezydualne. W Polsce stanow i około 18% ogółu
rozpoznań schizofrenii. R o zpo znan ie tak ie n ale ży
ustalać rozw ażnie, starannie różnicując residuum
psychotyczne z niezależną od choroby d ezadap-
tacją społeczną (np. s ku tkam i instytucjonalizacji,
bezdomności, samotności, stygm atyzacji) i in d y w i­
dualną reakcją na brzem ię choroby. N iejedn okrot­
nie opisywano chorych w stanach rezydualnych,
które topniały po zm ia n ie w a ru n k ó w życiow ych
lub w trakcie rehabilitacji.
S c h izo fre n ię p rostą (prostą psychozę schizo ­
freniczną) cechuje pow olny, postępujący ro zw ó j
ostatecznie w y ra źn ej d ezadaptacji życiow ej (za ­
łam anie lin ii życiow ej, w y c o fy w a n ie się, u trata
zainteresowań, b rak celu, bezczynność, d z iw a c z ­
ne zachowania) i w y s tę p o w a n ie m objaw ów d e fi­
cytowych (negatyw nych). W w y w ia d z ie n ie m a
inform acji o w cześniejszym w y s tę p o w a n iu ja k ie ­
gokolw iek epizo du psychotycznego lub o bjaw ó w
w ytw órczych. Istn ienie b ąd ź zasadność ro zp o zn a ­
w ania tej postaci b yw a ją p o d aw a n e w w ątpliw ość.
W Polsce stanow i około 1% o g ó łu ro zp o zn ań schi­
zofrenii. W IC D -10 u w a ża n a jest za postać rz a d k ą
1 trudną do w ia ry g o d n e g o ro zp o zn an ia . Z n a la z ła
się ostatecznie w tej klasyfikacji z p ow od u p o ­
pularności w n iektórych regionach, g dzie b y w a
uw ażana za p o d sta w o w y p rze ja w trw a łe j obecno­
ści i d y n a m ik i m ózgow ego p o d ło ża sch izo fre n ii,
na który w tó rn ie n aw a rstw ia ją się o b ja w y in n y c h ,
epizodycznych zespo łów k lin ic zn y c h (w Polsce
jest to etioepigenetyczny pog ląd s zk o ły gdańskiej
T. B ilikiew icza). W D S M -IV p ozo staw ion o tej p o ­
staci, po w ielu dyskusjach, m iejsce kateg orii t y m ­
czasowej, w ym agającej jeszcze em p irycznej w e ­
ryfikacji (jako proste za b u rze n ie deterioracyjne).
W przypad kach sugerujących ta k ie ro zp o zn a n ie
należy starannie różnicow ać z in n y m i, niech oro-
b o w ym i p rzy c zy n a m i d ezad aptacji (ro zw o jo w y ­
m i, osobow ościow ym i, ś ro d o w is k o w y m i), in n y m i
zespołam i s c h izo fre n ic zn y m i o n ie w ie lk im nasi­
leniu i dynam ice, a ta k że z z a b u rz e n ia m i som ato-
g en nym i lub w p ły w e m fa rm a k o te ra p ii.
D epresję p o s c h iz o fre n ic z n ą cechuje w y s tę p o ­
w an ie o bn iżen ia nastroju, spełniającego k ry te ria
zespołu depresyjnego o is to tn y m k lin ic z n ie n a -

s ile n iu i czasie trw a n ia , k tó ry pojaw ia się wtedy,
g d y p o w łaśnie p rz e b y ty m e p izo d zie schizofre­
n ic z n y m lub w czasie jego ustępow ania niektóre
je g o o b jaw y (w y tw ó rc z e lub częściej deficytowe)
je s z c z e się w p e w n y m stopniu u trzym ują. M o ty ­
w e m um ieszczenia tego zabu rzen ia w klasyfikacji
IC D -1 0 była raczej jego częstość i istotne znacze­
n ie k lin ic z n e (ry z y k o samobójstwa) n iż niejasny
i d ys k u sy jn y z w ią z e k patogenetyczny (depresja
p ie rw o tn a czy w tó rn a , np. farm ako-, psycho-,
socjogenna?). K lasyfikacja D S M -IV nie w p ro w a ­
d z ił a tego ro zp o zn an ia do wersji obowiązującej,
p ozo sta w ia ją c je w śró d tym czasow ych kategorii
d ia g n o s ty c zn yc h , któ re jeszcze w ym agają badań
i m o g ą być w p ro w a d z o n e do klasyfikacji w przy­
s zło ś c i (jako depresja popsychotyczna w schizo­
fr e n ii). W Polsce ro zp o zn an ie takie ustala się, jak
d o tą d , rzad ko - 0,8% ogółu.
In n e określenia postaci m ają ograniczone, czę­
sto lo kaln e zastosow anie, m niejsze znaczenie lub
n ie są pow szechnie przyjęte. Tw orzone są głów nie
d o p ra k ty c zn yc h celów klinicznych, służąc pod­
k re ś le n iu szczególnych właściwości obserwowa­
nego zespołu, m.in.:
• cech p rz e b ie g u , np. rozpoczynająca się (in c i-
p ie n s ), ostra, p rze w le kła , cykliczna, wczesna,
późna;
• trudności diagnostycznych, np. utajona ( latens),
skąpoobjaw ow a, b o rd e rlin e ;
• m n ie j typow ych objawów, np. rzekom onerwi-
cow a, rzekom opsychopatyczna, cenestetyczna,
som atopsych iczna, h ipochond ryczna;
• przeciw staw ień patogenetycznych, progno­
stycznych lu b terapeutycznych, np. rodzinna
i sporadyczna, re a k ty w n a i procesualna, deficy­
to w a i n iedeficytow a, negatyw na i pozytyw na,
ją d ro w a i brzeżna, syntoniczna i autystyczna,
reagująca na leki i lekooporna.
W y m ia ry psychopatologiczne. Przedstawiony
k a te g o ria ln y sposób d efin io w an ia i opisu postaci
s c h iz o fre n ii b u d z i liczne zastrzeżenia, z których
n a jw a żn ie js ze jest to, iż m ożna go jedynie z tru ­
d e m nagiąć do urozm aiconego obrazu psychopa-
tolo giczneg o psychoz schizofrenicznych. Pewne
n a d z ie je na z m ia n ę tego stanu rzeczy budzi po­
dejście odw ołujące się do w y m ia ró w psychopato-
lo g iczn ych , pozw alające nie tyle na za k w alifik o ­
w a n ie lub n ie z a k w a lifik o w a n ie obserwowanych
z a b u rz e ń do danej postaci, ile na m ierzenie jego
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 241
pozycji w kilku wyróżnionych w ym iarach diagno­
stycznych (osiach, obszarach, aspektach), a potem
porównywanie ich wedle tych w ym iarów . T rud­
ność polega na znalezieniu w y m ia ró w wartościo­
wych klinicznie lub patogenetycznie. Nadzieje
te początkowo wiązano głów nie z odnow ionym
na początku lat 80. ubiegłego w ieku zaintereso­
waniem przeciwstawnością w ytw órczych (pozy­
tywnych) i deficytowych (negatywnych) postaci,
zespołów czy ostatecznie aspektów obrazu schi­
zofrenii (Andreasen, Crow). Ten d w u w y m ia ro w y
model kliniczny sprawdzano potem w ielokrotnie
za pomocą specjalnie skonstruowanych narzędzi
(SANS/SAPS, PANSS). O ne z kolei u ła tw iły bar­
dziej w n ik liw e analizowanie ukrytej s tru k tu ry
obrazu psychopatologicznego z użyciem zaaw an­
sowanych metod statystycznych (głów nie analizy
czynnikowej). Ujawniane w ten sposób składowe
i czynniki interpretowano jako w y m ia ry psycho­
patologiczne. Liczba w y m ia ró w uzyskiwanych
w takich analizach i nadających się do sensownej
klinicznie interpretacji zależy nie tylko od natu­
ralnej zmienności obrazu schizofrenii, lecz także
m. in. od użytych kryteriów i skal klinicznych,
doboru i liczebności badanej grupy chorych, fazy
ich choroby oraz metody an alizy statystycznej.
W dotychczasowych badaniach waha się ona od
dwóch do pięciu. Badania analizujące sym pto­
matologię skal SANS/SAPS prow adzą na ogół do
modeli o 2 -3 w ym iarach (deficytowy, wytw órczy,
dezorganizacja). W badaniach wykorzystujących
bardziej różnorodny zakres objawów (najczęściej
PANSS2'’) ujawniane są modele 4 -5 -c zy n n iko w e
- dodatkow ym i są czynn iki grupujące objawy
mniej specyficznie schizofreniczne, interpretowa­
ne zw ykle jako pobudzenie oraz depresja czy lęk.
A ktualnie najwięcej uwagi przyciąga trójw y­
m iarow y model, zaproponowany pierw otnie przez
Liddle'a (1987) i potw ierdzony potem w licznych
badaniach posługujących się najczęściej sym pto­
matologią skal SANS/SAPS. W ym iary te pow ta­
rzają się też jednak w badaniach ujawniających
większą liczbę czynników i zachowują znaczenie
2’ PANSS reprezentuje specyficzny „m ię dzyna rod o­
w y " (może raczej anglosaski) w ybór psychopalologiczny,
pomijający niektóre istotne fragm enty obrazu schizofre­
n ii. Ich uwzględnienie (np. w KOSS) ujawnia dalsze czyn­
n ik i (wym iary), a już znanym może nadawać bardziej
zrozum iałą interpretację.
 242 4. PSYCHO ZY SCHIZO FRENICZNE, ZABURZENIA S C H IZO TY P O W E I S C H IZ O A FE K TY W N E

także w ówczas, gdy analiza u w z g lę d n ia ty lk o po­
zycje skal w ystępujące częściej w s c h iz o fre n ii n iż
w in n y c h zaburzeniach. O bja w y na jsiln ie j zw iąza­
ne z ty m i w y m ia ra m i zestaw iono w tabeli 4.1.11.
T rw a ją badania nad p ra ktyczn ą i badawczą
p rzyd a tn o ścią takich , potencjalnie niezależnych,
w y m ia r ó w s c h iz o fre n ii. P róbow ano tw orzyć m o­
dele n e u ro fiz jo lo g ic z n e odw ołujące się do tych
w y m ia ró w , szukać korelujących z n im i zm iennych
k lin ic z n y c h i patogenetycznych, w ykorzystać je
do o p isu p ro filu d z ia ła n ia leków. D otychczasowe
w y n ik i badań nie obiecują ła tw y c h w niosków , nie
są je d n a k zniechęcające. Propozycję tró jw y m ia ro ­
w ego o p isu zapropo now a no pró b n ie w aneksie
do k la s y fik a c ji D S M -IV jako a lte rn a ty w n y sposób
p rz e d s ta w ia n ia obrazu schiz o fre n ii. A k tu a ln ie
w z w ią z k u z p rz y g o to w y w a n ie m n o w ych w er­
sji k la s y fik a c ji toczy się o ż y w io n a dyskusja nad
w p ro w a d z e n ie m do nich d ia g n o s ty k i w y m ia ro ­
wej, w ty m d ia g n o s ty k i psychoz schizofrenicz­
nych. Są głosy optujące za w yłącznością w y m ia ­
ró w lu b k a te g o rii d iag nostyczn ych albo za w y k o ­
rzysta niem ujęcia m ieszanego. O becne p ro p o z y c je
k la s y fik a c ji DSM -5 (A P A 2010; w w w .d s m 5 .o rg ) za­
kładają, że ilościow a ocena (w s k a li 0 -4 ) d z ie w ię ­
ciu w y m ia ró w p s y ch o p a to lo g iczn ych m iała by, p o
rezygnacji z ro z p o z n a w a n ia po staci k lin ic z n y c h ,
pozostać je d y n y m sposobem u p o rz ą d k o w a n ia o b ­
razu s c h iz o fre n ii ( w y m ia ry : om a m y, urojenia , dez­
organizacja, n ie p ra w id ło w e zach o w a n ie psych o­
motoryczne, og raniczona ekspresja em ocjonalna,
bezwolność, upośledzenie procesów po znaw czych,
depresja, m ania). Takie podejście o tw ie ra ło b y d ro g ę
do bardziej rzetelnego o p isu o b ja w ó w s c h iz o fre n ii,
nie w iadom o jedn ak, czy pro p o zycja ta nie zostanie
ostatecznie uznana za z b y t n ie p ra k ty c z n ą , bo n a d ­
m iernie angażującą czas lekarza.
8. PRZEBIEG I ROKOWANIE
Tradycyjne i ciągle obecne w m y ś le n iu k lin ic z n y m
procesua lne ujęcie p rze b ie g u psych o z s c h iz o fre -

Tabela 4.1.11. Objawy (według skal PANSS, SAPS/SANS i KOSS) najsilniej związane z wymiarami modelu trójczynnikowego
schizofrenii (niepublikowane badania własne, N = 476)
Wymiar deficytowy Wymiar wytwórczy Wymiar dezorganizacji
(negatywny, zubożenie psychomotoryczne, (pozytywny, zniekształcenie oceny (pozytywne zaburzenia myślenia)
psychomotor poverty) - grupuje objawy rzeczywistości, reality distortion, psycho­ - grupuje przejawy dezorganizacji
deficytowe tyczny, halucynacje/ urojenia) - grupuje i niedostosowania
objawy wytwórcze

PANSS PANSS PANSS

spłycenie afektu urojenia dezorganizacja pojęciowa
wycofanie emocjonalne zachowania omamowe zaburzenia abstrahowania
słaby kontakt niezwykłe treści myślenia zaburzenia uwagi
myślenie stereotypowe pochłonięcie SANS/SAPS
bierność/ apatia/ wycofanie społeczne SANS/SAPS formalne zaburzenia myślenia
brak spontaniczności/ płynności urojenia dziwaczne zachowania
czynne unikanie kontaktów omamy KOSS
SANS/SAPS KOSS dezorganizacja pojęciowa
bladość afektywna urojenia dezorganizacja składniowa
anhedonia aktywność urojeniowa dezorganizacja pragmatyczna
alogia omamy niedostosowanie wypowiedzi
awolicja/nieuspołecznienie niedostosowanie zachowania
zaburzenia uwagi niedostosowanie emocjonalne
KOSS
spłycenie emocjonalne (apatia)
zubożenie myślenia (alogia)
zmniejszenie zainteresowań (abulia)
autyzm
słaby kontakt
PANSS - Positive and Negative Syndrome Scale według Kaya i wsp. 1987; SANS/SAPS - Scale for Assessment o f Negative Symptoms/
/Positive Symptoms według Andreasen 1984; KOSS - Kliniczna Ocena zeSpołów Schizofrenicznych według Wciórka 2005.

n ic z n y c h , p o d k re ś la ro lę p rz e w le k łe g o , p o s tę p u ­
ją c e g o w o ln ie j lu b szy b c ie j, lecz w isto cie n ie o d ­
w ra c a ln e g o procesu ch o ro b o w e g o . U jęcie nowsze,
o p a r te na w s p ó łc z e s n y c h b a d a n ia c h i poszerzające
s w ó j w p ły w na p ra k ty k ę , tra k tu je prz e b ie g ba rd zie j
s y s te m o w o , k ła d ą c n a c is k na w z a je m n e o d d z ia ły ­
w a n ie m ię d z y o d z ie d z ic z o n y m lu b n a b y ty m , ale
t r w a ły m lu b d y n a m ic z n y m u w ra ż liw ie n ie m (vu l­
n e ra b ility ) a w a r u n k a m i ż y c ia s tw a rz a ją c y m i stres
o r a z na ro lę c z y n n ik ó w p o śre d n ic z ą c y c h w w y ­
z w a la n iu e p iz o d ó w c h o ro b y , a ta k ż e to ro w a n iu
d r o g i sta n o m p r z e w le k ły m . U p o d s ta w ujęcia
p ro c e s u a ln e g o le g ł X IX -w ie c z n y m o d e l c ho roby
z w y r o d n ie n io w e j, z k tó re g o s k o rz y s ta ł K ra e p e lin .
J a k o p o d s ta w ę u ję cia syste m o w e g o w s k a z u je się
c z ę s to m o d e l e n c e fa lo p a tii. O ile pie rw s z e po d e j­
ś c ie raczej u tr u d n ia , o ty le d r u g ie raczej u ła tw ia
a k t y w n ą p o s ta w ę w o b e c cech p rz e b ie g u cho roby
i w y n ik a ją c y c h s tą d w n io s k ó w terape utycznych .
P o n iż e j p rz e d s ta w io n o p o d s ta w o w e fa k ty op isu ją­
ce p rz e b ie g s c h iz o fre n ii.
8 .1 . POCZĄTEK CHO RO BY
W i e k z a c h o ro w a n ia a p łe ć . C h o ro b a zaczyna się
n a jczę ście j w 3 d e k a d z ie ż y c ia (37-40%). Za choro­
w a n ia w czesne (d o 20 r.ż.) s ta n o w ią 12-25%, a czę­
s to ś ć z a c h o ro w a ń p ó ź n y c h (p o 40 r.ż.) oceniana jest
n a 15-25% , P onad p o ło w a z a c h o ro w a ń (60-70%)
w y s tę p u je p rz e d 30 r.ż. Jak w s p o m n ia n o , w m ło d ­
s z y c h p rz e d z ia ła c h w ie k u za c h o ro w a n ia p rze w a ­
ż a ją m ę ż c z y ź n i, w p ó ź n ie js z y c h kobiety, w efekcie
p r z e c ię tn y w ie k z a c h o ro w a n ia k o b ie t jest nieco
w y ż s z y n iż m ę ż c z y z n .
D z ie c ię c e p s y c h o z y s c h iz o fre n ic z n e . D o g ru p y
te j z a lic z a się na o g ó ł z a c h o ro w a n ia p rz e d 15 ro ­
k ie m życia. Ic h częstość je s t tru d n a d o usta lenia ze
w z g lę d u na lic z n e d o n ie d a w n a niejasności i roz­
b ie ż n o ś c i d ia g n o s ty c z n e . B le u le r o c e n ia ł częstość
z a c h o ro w a ń d z ie c i d o 10 r.ż. na 0,5-1% w s z y s tk ic h
z a c h o ro w a ń , a d o 15 r.ż. n a 4 -5 % . R y z y k o zach oro­
w a n ia d z ie c k a w ty m w ie k u n a to m ia s t na 1/10 000.
C h o ro b a jest rz a d k a p rz e d 13 r.ż., p o te m jej czę­
s to ść zn a c z n ie w z ra s ta . W spółczesn e k la s y fik a c je
n ie p rz e w id u ją o d d z ie ln y c h k r y te r ió w d la s c h iz o ­
f r e n ii dziecię cej, a n o w s z e b a d a n ia n ie w skazują
n a za sa d n ic z ą o d m ie n n o ś ć o b ra z u k lin ic z n e g o
u d z ie c i i d o ro s ły c h , cho ć s tw ie rd z a n o w z g lę d n ie
w y ż s z ą częstość o b ja w ó w d e fic y to w y c h w w ie k u
4.1. PSYCHOZY SC H IZO FR E N IC ZN E 243
w cześniejszym , p rz y p ro p o rc jo n a ln y m d o w ie k u
w zroście częstości o b ja w ów w y tw ó rc z y c h . Począ­
tek zaburzeń jest w ty m w ie k u częściej p o w o ln y
lu b podostry, a przebieg i ro k o w a n ie m n ie j p o ­
m yślne n iż w p rz y p a d k u z a ch o ro w a n ia w w ie k u
m ło d z ie ń c z y m czy d o ro słym .
Późne ps ych o zy s c h iz o fre n ic z n e . G ra n ic z n y
w ie k uznania s c h iz o fre n ii za pó źną n ie jest p o ­
w szechnie p rz y ję ty (40-65 lat). D S M -IV p ro p o n u je
45 r.ż., k tó ry wcześniej (D S M -III) u w a ż a n o na w e t
za g ra n ic z n y d la ro zpozna nia s c h iz o fre n ii w o g ó ­
le, a w e p id e m io lo g ii u w aża ny jest z w y k le za g ó r­
ną granicę w ie k u ry z y k a zach orow a nia. System y
kla s y fik a c y jn e n ie zaw ierają o d d z ie ln y c h k r y te ­
rió w dla s c h iz o fre n ii późnej. O b ra z o w i ch o ro b y
w ty m w ie k u p rz y p is u je się w ię kszą częstość w y ­
stępow ania u fo rm o w a n y c h i u trw a lo n y c h u ro je ń
(parafrenicznych) oraz m a łą d y n a m ik ę p rzebieg u
zaburzeń, co s k u tku je p rz e w le k a n ie m się za b u ­
rzeń p rz y w zg lę d n ie m n ie js z y m w p ły w ie dez-
ad apta cyjn ym n iż w w ie k u w cześnie jszym .
T y p z a c h o ro w a n ia . D y n a m ik a n a rasta nia ob ja­
w ó w i czas u p ływ a ją cy od ic h p o ja w ie n ia się d o
pełnego ro z w in ię c ia o b razu ch o ro b y są ró żne i ro z ­
ciągają się na d n i (początek na gły), częściej je d n a k
na ty g o d n ie (początek szyb ki) lu b n a w e t m iesią­
ce (początek sto p n io w y). D o k ła d n e jego usta le­
n ie sp ra w ia tru d n o ści, p o n ie w a ż re tro s p e k ty w n e
ustalenia dotyczące p o ja w ie n ia się je d n o zn a czn ie
c ho robo w ych z m ia n w z a ch o w a n iu i sposobu
p rz e ż y w a n ia tru dno ści, któ re m ożna jedn ozna cz­
n ie uznać za chorobow e, byw a ją z łu d n e i za w o d ­
ne. Z a ró w n o pacjent, ja k i jego b lis c y m ogą n ie d o ­
strzegać w o ln o narastających lu b m a ło ja s k ra w y c h
obja w ów (początek „skra d a ją cy się"), b a gate lizo­
wać je lu b błę d n ie oceniać, opóźniając u ja w n ie n ie
tru d n o ś c i i z d e fin io w a n ie ich ja k o choroby. Jeśli za
granicę ostrości narastania o b ja w ó w przyją ć okres
6 miesięcy, to częstość zaburzeń o o s try m począt­
k u oceniana jest ja k o w iększa od zab urzeń o p o ­
czątku p rz e w le k ły m (ok. 2:1).
Czas trw a n ia n ie le c z o n e j p s y c h o z y (DUP,
duration o f untreated psychosis). P rze cię tn ie czas,
k tó ry u p ły w a od p ie rw szych , d o s trz e g a ln y c h
o b ja w ó w (najczęściej d o strzeg anych i ro z p o z n a ­
w a n y c h do piero re tro s p e k ty w n ie ) d o po djęcia le ­
czenia w y n o s i w e d łu g ró żn ych ocen o k o ło 2 lat.
O k re s o w i temu pośw ięca się o s ta tn io d u ż o u w a ­
g i w z w ią z k u ze spo strzeże niem , iż w czesne ro z-
 244 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E

p o c z ę c ie le c z e n ia p o p ra w ia o d le g łe ro k o w a n ie ,
i z p o ja w ie n ie m się m n ie j o b c ią ż a ją c y c h m o ż li­
w o ś c i w c z e s n e j in te rw e n c ji - p o m o c y , leczenia,
re h a b ilita c ji. N ie le c z o n e j p s y c h o z ie p r z y p is u je się
d z ia ła n ie „to k s y c z n e ", na k tó re m ia ły b y składać
się ró ż n e p ro c e s y z a r ó w n o b io lo g ic z n e , ja k i p sy­
c h o s p o łe c z n e . Ś w ie ż e d o ś w ia d c z e n ia n o rw e s k o -
- d u ń s k ie g o p r o g ra m u re d u k c ji D U P (Johanessen
i w s p .) p o k a z u ją , że d z ię k i in te n s y w n e j e d u k a c ji
s p o łe c z n o ś c i lo k a ln e j o ra z o rg a n iz a c ji s p ra w n e g o
i ła tw o d o s tę p n e g o s y s te m u w cz e s n e j d ia g n o s ty ­
k i, m o ż n a te n o k re s z n a c z n ie s k ró c ić (ze 114 d o
26 ty g o d n i).
8 . 2 . T Y P O L O G I A P R Z E B IE G U
P o c z ą tk o w o je s t o n z m ie n n y , n ie u s ta b iliz o w a n y ,
cza se m b u r z liw y . N a p o d s ta w ie w ie lo le tn ic h ba­
d a ń k a ta m n e s ty c z n y c h (M . B le u le r) s tw ie rd z o n o ,
że u w ię k s z o ś c i c h o ry c h (60-70% ) p o u p ły w ie
o k o ło 5 la t p rz e b ie g c h o ro b y s ta b iliz u je się i n ie
n a s tę p u ją ju ż w ię k s z e z m ia n y . W p ra w d z ie m o ż li­
w e są k o le jn e n a w ro ty , lecz z w y k le n ie pogarsza­
ją ju ż o n e tr w a le s ta n u cho rego . Z a o b s e rw o w a n o
te ż (H u b e r, B le u le r, C io m p i) w y s tę p o w a n ie tzw .
p ó ź n y c h p o p ra w , p o ja w ia ją c y c h się w o kre sie 2 -3
d z ie s ią tk a la t tr w a n ia c h o ro b y . W y s tę p u ją one
u części c h o ry c h (w e d łu g H u b e ra u 27%) i ozn a­
cza ją w y ra ź n ą , czę sto d łu g o tr w a łą p o p ra w ę sta­
n u p s y c h ic z n e g o i fu n k c jo n o w a n ia ży c io w e g o . N a
p o d s ta w ie 2 3 -Ie tn ic h p r o s p e k ty w n y c h b a dań k a ­
ta m n e s ty c z n y c h , ro z p o c z ę ty c h w ro k u 1941 u ch o ­
ry c h o b s e rw o w a n y c h w w ię k s z o ś c i o d p ie rw s z e j
h o s p ita liz a c ji, M a n fre d B le u le r (1972) w y r ó ż n ił
d w a p o d s ta w o w e t y p y d łu g o te r m in o w e g o p rz e ­
b ie g u s c h iz o fre n ii:
• ty p l i n i o w y - ce ch u je s z y b k ie lu b w o ln e , s to p ­
n io w e lu b sko ko w e , cza se m z o k re s a m i z a trz y ­
m a n ia się lu b s ta b iliz a c ji, a le za w s z e p o stę p u ją ­
ce n a ra s ta n ie z a b u rz e ń ;
• ty p fa lu ją c y - ce ch u je się w y s tę p o w a n ie m e p i­
z o d ó w z a b u rz e ń ro z d z ie lo n y c h o k re s a m i p e ł­
nego lu b c zę ścio w e g o p o w r o tu d o z d ro w ia .
W o b rębie ty c h ty p ó w B le u le r w y r ó ż n ia ł lic z ­
ne w a ria n ty (tab. 4.1.12) ró ż n ią c e się d y n a m ik ą
z a c h o ro w a n ia i n a ra s ta n ia o b ja w ó w , lic z b ą e p iz o ­
d ó w ora z cię żko ścią o s ią g a n e g o o s ta te c z n ie stan u
re z y d u a ln e g o ( w y n ik u ) . N a jk o rz y s tn ie js z y p rz e ­
b ie g (jeden e p iz o d , w y le c z e n ie lu b p e łn a re m i­
sja) o b s e rw o w a ł u o k o ło 10% c h o ry c h , a n a jm n ie j
k o rz y s tn y (k a ta s tro fic z n y ) z s z y b k o n a ra sta ją cym
stan em g łę b o k ic h i u tr w a lo n y c h z a b u rz e ń ora z
n ie p rz y s to s o w a n ia u 3 -6 % c h o ry c h . D o m in o w a ­
ł y n a to m ia s t: t y p fa lu ją c y z re m is ja m i p e łn y m i
(22-39% c h o ry c h ) lu b c z ę ś c io w y m i (22-27% ) ora z
p rz ebieg lin io w y p r o w a d z ą c y d o ła g o d n e g o lu b
u m ia rk o w a n e g o r e s id u u m (20-23% ). P o ró w n a n ie
ty c h d a n y c h z d a n y m i w y n ik a ją c y m i z p rz e g lą ­
d u w c z e ś n ie jszych k a ta m n e z (s p rz e d 1940 ro k u )
w s k a z y w a ło na p rz e s u n ię c ie p r o p o r c ji w k ie r u n ­
k u ty p u fa lu ją cego i z m n ie js z e n ie często ści n a jb a r­
d z ie j n ie p o m y ś ln y c h ty p ó w p rz e b ie g u .

Tabela 4.1.12. Zestawienie typów przebiegu wyodrębnionych przez M. Bleulera (1972)

Typologia długoletniego przebiegu Częstości (%) według

przeglądu badań z lat 1941-1966

katamnez
sprzed 1940 wszyscy badani pierwsze przyjęcia

Liniowy ostry przebieg -> ciężki wynik 5-18 1±0,69 0

przewlekły przebieg -» ciężki wynik 10-20 12±2,27 8±2,44
ostry przebieg -> łagodny/umiarkowany wynik do 5 2+0,97 4±1,75
przewlekły przebieg - » łagodny/umiarkowany 5-10 23±2,94 20+3,61
wynik
Falujący ciężki wynik do 5 9±!,99 3±1,53
jedno/więcej zaostrzeń-* łagodny/umiarkowany 30-40 27+3,1 22±3,73
wynik
jedno/więcej zaostrzeń-* pełne remisje 25-35 22±2,89 39±4,39
Atypowy ok.5% 4±4,39 4+1,76
 4.1. PSYCHOZY S C H IZO FR E N IC ZN E 245

8 .3 . T A K Z W A N Y W Y N IK C H O R O B Y p o z io m , lecz i s u b ie k ty w n ą satysfakcję chorego.

J a k o w y n i k (outcome, Ausgang) o k re ś la się u s ta b i­
liz o w a n y i w z g lę d n ie t r w a ły s ta n o s ią g a n y p rz e z
c h o r y c h p o p e w n y m czasie tr w a n ia c h o ro b y . W je ­
g o o c e n ie b ra n e są p o d u w a g ę p s y c h o p a to lo g ic z -
n e o b ja w y re z y d u a ln e o ra z ż y c io w e n a stępstw a
c h o r o b y - p o z io m fu n k c jo n o w a n ia i s to p ie ń n ie ­
p rz y s to s o w a n ia . M o ż e się o n p rz e ja w ia ć n ie k o ­
r z y s tn ą s y tu a c ją r o d z in n ą i z a w o d o w ą cho rego
( n p . o s a m o tn ie n ie , in w a lid z tw o ) , o g ra n ic z e n ie m
je g o k o n ta k tó w m ię d z y lu d z k ic h , z m n ie js z e n ie m
czynnego z a in te re s o w a n ia sobą i ota czającym
ś w ia te m , u z a le ż n ie n ie m o d ś w ia d c z e ń in s ty tu c ji
m e d y c z n y c h i u b e z p ie c z e n io w y c h . W y n ik p rz e ­
b ie g u p s y c h o z s c h iz o fre n ic z n y c h b y w a b a rd z o
z r ó ż n ic o w a n y - o d b ra k u o b ja w ó w re z y d u a ln y c h
i d o b re g o p rz y s to s o w a n ia , a ż d o n a s ilo n y c h obja­
w ó w (z w y k le z d o m in a c ją o b ja w ó w d e fic y to w y c h ,
z a b u r z e ń m y ś le n ia o ra z s ła b o w y ra ż o n y c h , lecz
u t r w a lo n y c h o b ja w ó w w y tw ó rc z y c h ) i znacznego
n ie p rz y s to s o w a n ia . O s ta te c z n y p o z io m fu n k c jo ­
n o w a n ia ż y c io w e g o i p o z io m o b ja w ó w psychopa­
t o lo g ic z n y c h n ie m u s z ą k o re lo w a ć . N a w e t do brze
fu n k c jo n u ją c y c h o rz y s k a rż ą się często na p rz y ­
k r e i tr w a łe o b ja w y , a c h o rz y z r e la ty w n ie m a ło
n a s ilo n y m i o b ja w a m i m o g ą fu n k c jo n o w a ć ż y c io ­
w o b a rd z o słabo. S p ra w a k o m p lik u je się jeszcze
b a r d z ie j, g d y a n a liz u je się n ie ty lk o o b ie k ty w n y
M oże m ię d zy n im i zach odzić dysp ro p o rcja - o d ­
c zuw an a przez chorego jakość życia może w usta ­
b iliz o w a n e j sytuacji i p rz y z a p e w n io n y m op a rciu
(tzw . nisza egzystencjalna) p rzew yższać ocenę p o ­
sługującego się o b ie k ty w n y m stan dardem obser­
w atora. Badania nad jakością w y n ik u w ró żnych
miejscach i grupach są słabo p o ró w n y w a ln e ze
w zględ u na odm ienność w y k o rz y s ty w a n y c h k r y ­
te rió w diagnostycznych, k ry te rió w oceny sam ego
w y n ik u oraz lokaln ej dostępności i jakości o p ie ­
k i. D ecydując się na pe w n e up roszczen ia w obec
danych w y jścio w ych , m ożna je d n a k p rz e d s ta w ić
w y n ik i w ażniejszych badań w fo rm ie zesta w ie nia
(tab. 4.1.13).
8 .4 . C Z Y N N IK I P R O G N O S T Y C Z N E
Jako w s k a ź n ik i pom yślnego ro ko w a n ia najczęściej
w y m ie n ia n e są: stab iln e i nie w yró żn ia ją ce się ce­
chy przedchorobow ej osobowości, do bre p rz y s to ­
sow anie przedchorobow e (k w a lifik a c je za w o d o ­
we, ż y w e k o n ta k ty z lu d ź m i, z w ią z k i heterosek­
sualne, m ałżeństw o, ro z w in ię te zaintereso w ania,
dobra spraw ność inte le ktualn a), p ó źn ie jszy w ie k
zachorow ania, o s try początek choroby, obecność
re a k ty w n y c h c z y n n ik ó w w yzw a la ją cych , falu ją cy
przebieg, obecność o b ja w ów a fe k ty w n y c h , brak
zaburzeń m yślenia i o b ja w ów d e fic y to w y c h , szyb-

Tabela 4.1.13. Jakość „wyniku" przebiegu psychoz schizofrenicznych według badań katamnestycznych
(za: Cuttingiem, z uzupełnieniami)_____________________________________________________
A u to r Rok Lata katamnezy Liczba chorych Wynik {%)

dobry pośredni zły

Kraepelin (Niemcy) 1903 10 1084 4 13 83

Langfeldt (Norwegia) 1937 0 100 17 23 60
Bleuler (Szwajcaria)* 1972 23 208 20 57 24
IPSS* (WHO, międzynarodowe) 1975 2 811 27 47 26
Ciompi (Szwajcaria)* 1976 37 289 27 22 44
Tsuang i wsp. (USA) przystosowanie 1978 30-40 186 35 8 58
objawy 20 26 54
Bland, Orn (USA)* 1978 14 90 26 65 37
Huber i wsp. (RFN) 1980 22 502 22 43 35
Salokangas (Norwegia)* 1983 8 161 26 69 24
Harding i wsp. (USA)b 1987 32 82 62 38
łO d pierwszego przyjęcia. ‘ International Pilot Study of Schizophrenia. bZejście: dobre/lekkie i umiarkowane/złe.
 246 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOWEI SCHIZOAFEKTYWNE
k ie u s tę p o w a n ie z a o s trz e ń , k r ó t k ie h o s p ita liz a c je ,
b r a k d y s f u n k c ji p o z n a w c z y c h . C e c h y p rz e c iw n e
r o k u ją m n ie j p o m y ś ln ie . M im o w ie lu p ró b i co ­
ra z b a r d z ie j p o p r a w n y c h m e to d o lo g ic z n ie b a d a ń ,
w a r to ś ć w ię k s z o ś c i c z y n n ik ó w (n a w e t u p o rz ą d ­
k o w a n y c h w s k a le p r o g n o s ty c z n e ) p o z o s ta je n ie ­
w ie lk a i z a w o d n a . N a w e t n a js iln ie js z e p r e d y k to r y
p r z e b ie g u w y ja ś n ia ją t y lk o n ie w ie lk ą p ro p o rc ję
o b s e rw o w a n e j je g o z m ie n n o ś c i. Jeśli n a w e t s p ra w ­
d z a ją się w s to s u n k u d o w ię k s z y c h g r u p p a c je n ­
tó w , c z ę s to z a w o d z ą w o d n ie s ie n iu d o p o s z c z e ­
g ó ln y c h o só b .
R y z y k o k o le jn y c h n a w r o tó w z a b u rz e ń z w ię k s z a
s ię w ra z ie n a d m ie r n ie lu b n ie d o s ta te c z n ie s ty ­
m u lu ją c y c h w a r u n k ó w ż y c ia (W in g ), a ta k ż e n ie ­
s p rz y ja ją c e j a tm o s fe r y w n a jb liż s z y m o to c z e n iu
c h o re g o , z w ła s z c z a w y s o k ie g o w s k a ź n ik a u ja w ­
n ia n y c h u c z u ć (EE, expressed emotions), tj. n a d m ia ­
r u u w ik ła n ia e m o c jo n a ln e g o w s p r a w y cho rego ,
k r y t y c z n y c h k o m e n ta rz y , w z b u d z a n ia p o c z u c ia
w in y , w r o g o ś c i. N ie k tó r e b a d a n ia d o w o d z ą , iż s il­
n ie j d e te r m in u ją o n e o d le g łe r o k o w a n ie (a z w ła s z ­
c z a p o z io m n ie p r z y s to s o w a n ia ) n iż n a s ile n ie o b ­
ja w ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h , z k t ó r y m k o re lu ją
t y l k o w u m ia r k o w a n y spo sób.
P rz e b ie g c h o r o b y w k ra ja c h ro z w ija ją c y c h się
u c h o d z i za k o r z y s tn ie js z y n iż w k ra ja c h o r o z w i­
n ię t y c h s ta n d a r d a c h c y w iliz a c y jn y c h . P rz y c z y n y
te j r ó ż n ic y n ie są ja s n e . R o z w a ż a n e je s t z n a c z e n ie
w ię k s z e g o p o z io m u w y m a g a ń , a m n ie js z e g o - to ­
le r a n c ji w o b e c w y m a g a ją c y c h le c z e n ia i o p ie k i
c h o r y c h w k ra ja c h r o z w in ię ty c h , a le ta k ż e in n e
k u lt u r o w e i o s o b o w e w a r u n k i, w ja k ic h p r z y c h o ­
d z i c h o r e m u z m a g a ć s ię z c h o ro b ą .
8 . 5 . Z D R O W I E N I E ( RECOVERY)
P e r s p e k ty w a o k re ś la n a te r m in e m recovery (o d z y ­
s k iw a n ie z d r o w ia , z d r o w ie n ie ) z o s ta ła p r z y p o ­
m n ia n a (je s t s ta ra j a k ś w ia t) i ro z b u d o w a n a w o d ­
n ie s ie n iu do psychoz s c h iz o fre n ic z n y c h p rz e z
p iś m ie n n ic t w o n a u k o w e p o ś w ię c o n e r e h a b ilita c ji
o r a z p r z e z ro s n ą c y w s iłę i re a ln y w p ł y w ru c h u
u ż y t k o w n ik ó w ś w ia d c z e ń o p ie k i p s y c h ia try c z ­
n e j (p a c je n tó w , k o n s u m e n tó w , k lie n tó w , b e n e fi­
c je n tó w , o c a lo n y c h z p s y c h ia tr ii) , k tó r z y w c o ra z
w ię k s z y m s to p n iu c h c ą a k t y w n ie i s a m o d z ie ln ie
u c z e s tn ic z y ć w s w o im le c z e n iu , a le ta k ż e w k s z ta ł­
to w a n iu o p ie k i p s y c h ia try c z n e j i p o li t y k i s p o ­
łe c z n e j w o b e c p r o b le m ó w z d r o w ia p s y c h ic z n e g o
( A m e r in g i S c h m o lk e 20 07). M o d e l te n z a k ła d a ,
ż e - n ie z a le ż n ie o d p ro c e s u c h o r o w a n ia - f u n k ­
c jo n o w a n ie i p e r s p e k t y w y ż y c io w e c h o re g o m o g ą
b y ć k s z ta łto w a n e p r z e z p ro c e s z d r o w ie n ia , tz n .
o d k r y w a n ia i r o z w ija n ia s t r a te g ii ż y c io w e j, w ra ­
m a c h k tó re j c h o r y w y b ie r a n o w e lu b m o d y f ik u je
d o ty c h c z a s o w e cele, w a r t o ś c i i p o s ta w y ż y c io w e .
S tara s ię z a c h o w a ć n a d z ie ję , z d y s ta n s o w a ć d o s te ­
r e o ty p o w y c h z n a c z e ń i k o n o ta c ji c h o r o b y o r a z
o d z y s k iw a ć w p ł y w na w ła s n e ż y c ie , p o c z u c ie
p o d m io to w o ś c i (personhood), n ie z a le ż n o ś c i i o d p o ­
w ie d z ia ln o ś c i za n ie ( u m o c n ie n ie , em pow erm ent).
Z d r o w ie n ie w t y m u ję c iu je s t n ie p r o s t o lin io w y m
i w y m a g a ją c y m w y s iłk u (o d c h o ru ją c y c h i o d
p o m a g a ją c y c h im s p e c ja lis tó w ) p ro c e s e m o d z y ­
s k iw a n ia z a g a rn ia n y c h p r z e z c h o ro b ę o b s z a ró w
s a ty s fa k c ji ż y c io w e j. S u k c e s z d r o w ie n ia n ie m u s i
się w ią z a ć z u s tą p ie n ie m o b ja w ó w c z y d y s f u n k c ji
(ta k i c e l z a k ła d a z w y k le m e d y c z n y m o d e l o d z y ­
s k iw a n ia z d r o w ia ) , le c z o z n a c z a b a r d z ie j a u to n o ­
m ic z n e , o d p o w ie d z ia ln e i s a ty s fa k c jo n u ją c e ż y c ie .
M o d e l recovery w y r ó s ł z d o ś w ia d c z e ń i n d y w i d u ­
a ln y c h , le c z o b e c n ie w k r a c z a d o p r o g r a m ó w le ­
c z e n ia (S lade 2009) o r a z k s z ta łtu je r o z w ią z a n ia
w w ie lu s y s te m a c h p s y c h ia tr y c z n e j o p ie k i z d r o ­
w o tn e j w ró ż n y c h k ra ja c h . O s ta tn io c z ę ś c ie j p o ­
ja w ia s ię w o p r a c o w a n ia c h k lin ic z n y c h i b a d a w ­
c z y c h ( A m e r in g i w s p . 2008).
9. LECZENIE
N ie z a le ż n ie od w s z y s tk ic h te c h n o lo g ic z n y c h
z d o b y c z y p s y c h ia t r ii s łu ż ą c y c h p o p r a w ie w y n i ­
k ó w le c z e n ia , n ie w o ln o z a p o m in a ć o p r o s ty c h
i p o d s ta w o w y c h z le k a r s k ie g o p u n k t u w id z e n ia
o g ó ln y c h z a s a d a c h p o s tę p o w a n ia , k tó r e n ie s te ty
w p r z y p a d k u le c z e n ia c h o r y c h z r o z p o z n a n ie m
p s y c h o z y s c h iz o f r e n ic z n e j są z b y t ła t w o o g r a n i­
cz a n e lu b p o m ija n e . L e c z e n ie p s y c h o z s c h iz o fr e ­
n ic z n y c h p o w in n a c e c h o w a ć :
• w ie lo s tr o n n o ś ć - p o n ie w a ż m u s i u w z g lę d n ia ć
w s z y s tk ie a s p e k ty pow ażnego, w ie lo w y m ia ­
ro w e g o k r y z y s u e g z y s te n c ja ln e g o , ja k im d la
c h o re g o je s t z a c h o r o w a n ie , w ty m z w ła s z c z a :
w p ły w d e f ic y t ó w i d y s f u n k c ji m ózgow ych,
z m ia n ę s p o s o b u o d c z u w a n ia s ie b ie ( ja ź n i), o s ią -

g a ln e c e le i o r ie n tu ją c e w a r to ś c i o ra z o g ra n ic z e ­
n ia w z a k r e s ie ró l, p o z y c ji o r a z w ię z i s p o łe c z ­
n y c h (p o r. L ie b e r m a n i M u r r a y 2001);
• w y tr w a ło ś ć - p o n ie w a ż k r y z y s je s t z w y k le
d ł u g o t r w a ł y i z a g ra ż a p o d s ta w o m e g z y s te n c ji,
a n a sza w ie d z a n ie d a je p o d s ta w d o je d n o z n a c z ­
n ie p o m y ś ln e g o lu b n ie p o m y ś ln e g o ro k o w a n ia ,
k tó r e u z a s a d n ia ło b y ja k ie k o lw ie k r ó ż n ic o w a n ie
lu b o g r a n ic z e n ie w y s i ł k ó w le c z n ic z y c h ;
• i n d y w i d u a l i z a c j a - p o n ie w a ż p o s ta ć k r y z y s u
i u d z ia ł w n i m ró ż n e g o ro d z a ju tr u d n o ś c i je s t
b a r d z o i n d y w i d u a l n y i p o n ie w a ż p o w o d z e n ie
le c z e n ia w z n a c z n y m s to p n iu z a le ż y o d u z y ­
s k a n ia z r o z u m ie n ia , a k c e p ta c ji i w s p ó łd z ia ła ­
n ia z e s tr o n y p a c je n ta ; w y m a g a to z ro z u m ie n ia
in d y w id u a ln y c h c e c h je g o o r g a n iz m u , o s o b y
o r a z s y tu a c ji s p o łe c z n e j;
• r e s p e k to w a n ie p o d m io t o w o ś c i cho rego , tz n .
je g o o so b y, u z n a w a n y c h w a rto ś c i o ra z p o d e jm o ­
w a n y c h d e c y z ji; k o n ie c z n o ś ć p o s tę p o w a n ia bez
z g o d y c h o re g o n a le ż y tra k to w a ć ja k o w y ją te k ,
z o b o w ią z u ją c y d o z a c h o w a n ia p rz e p is ó w p ra w a
i n a jw y ż s z y c h s ta n d a r d ó w e t y k i z a w o d o w e j;
• p o d t r z y m a n ie n a d z ie i, a p rz y n a jm n ie j n ie o d b ie -
ra n ie je j; k o n ta k t o s o b y c h o re j z le c z n ic tw e m
p s y c h ia tr y c z n y m n ie s ie d la p o c z u c ia n a d z ie i
w ie le in d y w id u a ln y c h , m ię d z y lu d z k ic h i in s ty ­
tu c jo n a ln y c h z a g ro ż e ń , a u tr a ta n a d z ie i pogarsza
w y n i k le c z e n ia lu b s k ła n ia d o re z y g n a c ji.
U w z g lę d n ie n ie ty c h z a s a d n ie m o ż e b yć ty lk o
p u s tą d e k la ra c ją , le c z je s t p r a k ty c z n ą k o n ie c z n o ­
ś c ią . N ie s te ty , z r ó ż n y c h p o w o d ó w , d z ie je s ię to
s to s u n k o w o r z a d k o i b a r d z o w ie lu c h o ry c h je s t le­
c z o n y c h n ie w ła ś c iw ie . O z n a c z a to z n a c z n e o g ra n i­
c z e n ie s k u te c z n o ś c i le c z e n ia lu b n a w e t je g o b ra k .
W U S A ( w e d łu g b a d a ń E C A ) o d s e te k c h o ry c h n ie -
le c z o n y c h s ię g a ł 4 0 -5 0 % . N ie le c z e n ie i b r a k o p ie k i
z w ię k s z a ją u d z ia ł c h o r y c h w p o p u la c ji b e z d o m ­
n y c h , z w ię k s z a ją te ż r y z y k o s a m o b ó js tw i c z y ­
nów a g r e s y w n y c h , k t ó r y c h m o ż n a b y u n ik n ą ć .
W ś w ie c ie z a c h o d n im r o z z ie w m ię d z y u z n a n y m
s ta n d a r d e m d o b re j o p ie k i w o d n ie s ie n iu d o p s y ­
c h o z s c h iz o f r e n ic z n y c h a je j r z e c z y w is ty m p o z io ­
m e m w y r ó ż n ia je w ś r ó d in n y c h c h o ró b (T o rre y ).
9 .1 . F A R M A K O T E R A P IA
C e ł. P o d s ta w o w ą m e to d ą fa r m a k o te r a p ii je s t s to ­
s o w a n ie le k ó w p r z e c iw p s y c h o ty c z n y c h (LP P ). N ie
4.1. PS YC H O ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E 247
są one le k a m i sw o iście p rz e c iw s c h iz o fre n ic z n y -
m i26, lecz p r z y p is y w a n e im w ła ś c iw o ś c i o d d z ia łu ­
ją k o rz y s tn ie na is to tn e s k ła d n ik i o s try c h z a b u rz e ń
s c h iz o fre n ic z n y c h (d e zo rg a n iza cję , lę k i in n e za ­
b u rz e n ia n a stro ju , n ie k o n tro lo w a n e za ch o w a n ie ),
u ła tw ia ją c ty m s a m y m re o rg a n iz a c ję p s y c h ic z n ą
o ra z o g ranicza jąc ry z y k o d e s tru k c y jn e g o w p ł y ­
w u o b ja w ó w d e fic y to w y c h . W ty m z a s to s o w a n iu
o d g ry w a ją z d e c y d o w a n ie p ie rw s z o p la n o w ą rolę.
S kuteczność LPP n ie je st tu b e z w z g lę d n a - cele
leczen ia osiąg ane są w p e łn i lu b c z ę ś c io w o u o k.
70% c h o ry c h , często d o p ie ro p o z a s to s o w a n iu k o ­
le jn y c h p re p a ra tó w lu b ró ż n y c h s p o s o b ó w p o te n -
c ja liz a c ji ty p o w e g o d z ia ła n ia . U p o z o s ta ły c h c h o ­
ry c h p o p ra w a jest n ie w ysta rcza ją ca .
D o w ie d z io n o też sk u te c z n o ś c i LP P w p o d tr z y ­
m y w a n iu w y n ik ó w le cze n ia o s try c h e p iz o d ó w
c h o ro b y i z a p o b ie g a n iu jej n a w r o to m (z a o s trz e ­
n io m ). S yste m a tyczn e p r z y jm o w a n ie le k ó w n ie
w y s ta rc z a je d n a k d o za p o b ie ż e n ia n a w r o to w i,
k tó re g o ry z y k o n a w e t p r z y w p e łn i s y s te m a ty c z ­
n y m le c z e n iu sięga 60 -70% w c ią g u 5 la t o d p ie r w ­
szego e p iz o d u . W s k a z a n ie osób, u k tó r y c h je st o n o
d u ż e lu b z n ik o m e jest, ja k d o tą d , p r a k ty c z n ie n ie ­
m o ż liw e . N a to m ia s t w ia d o m o , że w cze sn e p o rz u ­
ce n ie lu b o d s ta w ie n ie le k ó w k ilk a k r o t n ie p o d n o s i
ry z y k o p rzedw czesn ego , sła b o k o n tro lo w a n e g o
n a w r o tu (z o k. 15% d o o k . 60% w c ią g u p ie rw s z e ­
g o ro k u ).
N ie s k u te c z n o ś ć d z ia ła n ia le k ó w rz a d k o je st
z u p e łn a . N a w e t n ie d o s ta te c z n ie s k u te c z n e le k i
m o g ą u osó b c h o ru ją c y c h p r z e w le k le o g ra n ic z a ć
d e s tru k c y jn y w p ły w d o z n a w a n y c h o b ja w ó w o ra z
p o p ra w ia ć o b ie k ty w n e i s u b ie k ty w n e w s k a ź n ik i
fu n k c jo n o w a n ia życ io w e g o , a u m ie ję tn ie d o b ra n e
i d a w k o w a n e m o g ą w s p o m a g a ć le c z n ic z e d z ia ­
ła n ia n ie fa rm a k o lo g ic z n e . P o n iże j z e s ta w io n o
n a jw a ż n ie js z e in fo rm a c je z w ią z a n e z m ie jsce m
LP P w le cze n iu s c h iz o fre n ii (szcze g ó ły d o ty c z ą c e
s a m y c h LP P bę dą p rz e d s ta w io n e w to m ie 3 p o d ­
rę c z n ik a ).
K w a lifik a c ja i b a d a n ia w s tę p n e . P o d s ta w o w e
i p o w s z e c h n ie a p ro b o w a n e w s k a z a n ia d o z a sto ­
s o w a n ia LPP w s c h iz o fre n ii ob e jm u ją : (1) o s tre
s ta n y psych o tyczn e , (2) s ta n y re m is ji, (3) sta n y
26 Wywierają w p ływ raczej symplomo- lub co najw y­
żej syndromolilyczny, lecz nie nozolityczny w edług uję­
cia T. Bilikiewicza.
 248 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
re z y d u a ln e i p rz e w le k łe . Z a g a d n ie n ie m b a rd z ie j
k o n tr o w e r s y jn y m je st ic h z a s to s o w a n ie ju ż (4)
p rz e d p ie r w s z y m w y s tą p ie n ie m d o s ta te c z n ie je d ­
n o z n a c z n y c h o b ja w ó w p s y c h o ty c z n y c h , w s y tu ­
a c ji w y s o k ie g o ry z y k a z a c h o ro w a n ia (A R M S ) lu b
m n ie j c h a ra k te ry s ty c z n y c h z a b u rz e ń z o b ja w a m i
in te r p r e to w a n y m i ja k o z w ia s tu n y c h o ro b y .
P rz e d le c z e n ie m n a le ż y zb a d a ć s ta n p s y c h ic z n y
i s o m a ty c z n y (w ra z z o c e n ą w c z e ś n ie j u ja w n ia ­
n y c h z a b u rz e ń ru c h u ). P o d s ta w o w e b a d a n ia p ra ­
c o w n ia n e o b e jm u ją : p e łn ą m o rfo lo g ię k r w i, b a d a ­
n ie o g ó ln e m o c z u , p o z io m g lu k o z y na c zczo, p r o fil
lip id o w y , w s k a ź n ik i fu n k c ji w ą tr o b y i n e re k , EKG .
N a le ż y o c e n ić o b w ó d b rz u c h a w t a lii, w s k a ź n ik
m a s y c ia ła ( B M I) o ra z c iś n ie n ie tę tn ic z e k r w i.
D a ls z e b a d a n ia m o g ą b y ć k o n ie c z n e w p r z y p a d ­
k u u ja w n ie n ia a k tu a ln y c h lu b p r z e b y ty c h s ta n ó w
z w ię k s z a ją c y c h r y z y k o o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h
lu b p o w ik ła ń . W y w ia d s u g e ru ją c y n a d u ż y w a n ie
s u b s ta n c ji s k ła n ia d o s p ra w d z e n ia ic h p o z io m u
w m o c z u . U k o b ie t w w ie k u ro z ro d c z y m c e lo w e
je s t w y k o n a n ie te s tu c ią ż o w e g o . N a p o d s ta w ie
w y w ia d u , o c e n y s ta n u p s y c h ic z n e g o i s o m a ty c z ­
n e g o n a le ż y r o z w a ż y ć p rz e c iw w s k a z a n ia :
• b e z w g lę d n e (s ta n y z a tr u ć le k a m i w p ły w a ją c y ­
m i d e p re s y jn ie n a o.u.n.),
• w z g lę d n e (c h o ro b a P a rk in s o n a , u s z k o d z e n ie
o .u .n , p a d a c z k a , c ię ż k ie c h o ro b y u k ła d u k rą ż e ­
n ia , u s z k o d z e n ie w ą tro b y , n e re k , s z p ik u , c h o ­
ro b a w rz o d o w a , c h o ro b a A d d is o n a , c h o ro b y
z h ip e r p r o la k ty n e m ią , z a b u rz e n ia c z y n n o ś c i
ta rc z y c y , c ią ż a i o k re s k a r m ie n ia , m ia s te n ia , ja ­
s k ra , p r z e ro s t p ro s ta ty , p r z e b y ty z ło ś liw y z e s p ó ł
n e u ro le p ty c z n y , p r z e b y ta le u k o p e n ia p o le k o w a ,
p ó ź n e d y s k in e z y p r z e b y te i obecne), k tó re w ra ­
z ie is to tn e j k o n ie c z n o ś c i le c z e n ia w y m a g a ją w y ­
b o r u ty c h s p o ś ró d LPP, k tó r y c h p r o f il d z ia ła n ia
o g r a n ic z y d o d a tk o w e ry z y k o .
Jeśli t y lk o s ta n c h o re g o n a to p o z w a la , n a le ż y
w y ja ś n ić m u ce le i z a s a d y p o d a n ia le k u , s p o d z ie ­
w a n e k o r z y ś c i, p r a w d o p o d o b n e tr u d n o ś c i i n ie ­
z b ę d n e o s tro ż n o ś c i. N a le ż y te ż w y ja ś n ić w ą tp liw o ­
ś c i i p ró b o w a ć u z y s k a ć w s p ó łp ra c ę (ta k ż e w te d y ,
g d y le c z e n ie m u s i p rz e b ie g a ć bez z g o d y cho rego ).
Z a s a d y w y b o r u le k u . W o s ta tn ic h 2 d e k a d a c h
n a jin te n s y w n ie j b a d a n ą i d y s k u to w a n ą k w e s tią
b y ła o ce n a re la c ji m ię d z y s k u te c z n o ś c ią , to le ra n c ją
i k o s z te m le c z e n ia za p o m o c ą le k ó w z a lic z a n y c h
d o g r u p y k la s y c z n y c h LP P (ty p o w y c h , p ie rw s z e j
g e n e ra c ji, LPP1) i n o w s z y c h le k ó w ( a ty p o w y c h ,
d r u g ie j g e n e ra c ji, LP P 2). W w ie lu b a d a n ia c h k l i ­
n ic z n y c h p o p rz e d z a ją c y c h w p r o w a d z a n ie n a r y ­
n e k lu b n a s tę p u ją c y c h p o te m w y k a z y w a n o , że
LP P 2 c e c h u ją się: ( 1) k o r z y s tn ie js z y m , s z e r s z y m
p r o file m d z ia ła n ia ( o b ja w y w y t w ó r c z e i d e fic y ­
tow e), (2) le p s z ą to le ra n c ją , m n ie js z y m r y z y k ie m
o b c ią ż a ją c y c h d z ia ła ń n ie p o ż ą d a n y c h , z w ła s z c z a
p o z a p ir a m id o w y c h o r a z (3) w y g o d n ie js z y m s p o ­
sobem d a w k o w a n ia (m n ie j d a w e k ). P o n a d to , o b o k
p o r ó w n y w a ln e j w s to s u n k u d o o b ja w ó w w y t w ó r ­
c z y c h s k u te c z n o ś c i, w y w ie r a ją k o r z y s tn y w p ł y w
na d y s fu n k c je p o z n a w c z e ( u w a ż a n e za is to tn y
c z y n n ik p a to g e n e z y i r o k o w a n ia ) lu b c h o ć b y n ie
n a s ila ją ic h w p r z e c iw ie ń s tw ie d o LP P 1, k t ó r y m
p r z y p is u je się w t y m w z g lę d z ie d z ia ła n ie n ie k o ­
rz y s tn e . B y ły b y to is to tn e a r g u m e n ty za ic h s z e r­
s z y m s to s o w a n ie m , z w ła s z c z a u o s ó b , k tó r y c h a k ­
ty w n o ś ć ż y c io w a w y m a g a d u ż e j s p r a w n o ś c i p r o ­
c e s ó w p o z n a w c z y c h . W p r a k ty c e L P P 2 s ta ły s ię
w w ie lu k ra ja c h , ta k ż e w P olsce, le k a m i p ie r w s z e ­
g o w y b o r u , z w ła s z c z a w le c z e n iu p ie r w s z e g o e p i­
z o d u c h o ro b y . J e d n a k w n io s k i z e z r e a liz o w a n y c h
w o s ta tn ic h la ta c h b a d a ń n a tu r a lis ty c z n y c h w w a ­
ru n k a c h b liż s z y c h r e a ln e j p r a k ty c e p s y c h ia tr y c z ­
nej, p r z e p ro w a d z o n y c h p r z e z n ie z a le ż n e in s t y t u ­
cje b a d a w c z e (C A T 1 E C lin ic a l A n t ip s y c h o t ic T r ia ls
o f In te rv e n tio n E ffe c tiv e n e s s , C u T L A S S C o s t U t i l i t y
o f the L a te s t A n t ip s y c h o tic D r u g s in S c h iz o p h re n ia
S tu d y ), z d a ją się je d n a k w s k a z y w a ć , że w z a k r e ­
sie s k u te c z n o ś c i i to le r a n c ji r ó ż n ic e m ię d z y LP P 1
a LP P 2 p r a w d o p o d o b n ie n ie są t a k o c z y w is te ( L e ­
w is i L ie b e rm a n 2008). R o s n ą c e d o ś w ia d c z e n ie k l i ­
n ic z n e u w y d a t n iło te ż z n a c z e n ie r y z y k a n ie p o ż ą ­
d a n y c h d z ia ła ń LP P 2 , z w ią z a n y c h z ic h w p ł y w e m
na m e ta b o liz m i u k ła d k r ą ż e n ia , o r a z o b s z a r ic h
n ie s k u te c z n o ś c i, p o r ó w n y w a ln e j z L P P 1. N ie b e z
z n a c z e n ia d la o c e n y s y tu a c ji je s t te ż o b c ią ż e n ie
s y s te m ó w o p ie k i z d r o w o tn e j k o s z ta m i le c z e n ia za
p o m o c ą LP P 2. Ic h s z e rs z e s to s o w a n ie z p o w o d u
c e n y o z n a c z a is to tn e w y z w a n ie d la s y s te m ó w p u ­
b lic z n e j o p ie k i z d r o w o tn e j27. P r z y jm o w a n e w ró ż ­
n y c h k ra ja c h w a r u n k i m o g ą o g r a n ic z a ć d o s tę p ­
ność LP P 2 d la p o tr z e b u ją c y c h ic h c h o r y c h .
27 G lobalny ryn e k leków an typ sych o tyczn ych w z ró s ł
od początku lat osiem dziesiątych ubiegłego w ie k u
30-krotnie, a ktu a ln ie sięga ok. 15 m ilia rd ó w d o la ró w
rocznie (Lew is i Lieberm an).

E fe k te m ty c h d o ś w ia d c z e ń je s t ro s n ą c e p r z e ­
k o n a n ie , że z a r ó w n o L P P 1 , ja k i L P P 2 są g r u p a m i
le k ó w o z r ó ż n ic o w a n y m p r o f i l u d z ia ła n ia i to le ­
r a n c ji, w ła ś c iw o ś c ia c h fa r m a k o k in e ty c z n y c h i fa r-
m a k o d y n a m ic z n y c h o r a z r y z y k u in te r a k c ji z i n ­
n y m i le k a m i i s u b s ta n c ja m i z a r ó w n o w o b rę b ie
t y c h g r u p , ja k i m ię d z y n i m i . W y b ó r w ła ś c iw e g o
le k u p r z e c iw p s y c h o ty c z n e g o p o w in ie n b y ć z in d y ­
w id u a liz o w a n y i w y m a g a r o z w a ż e n ia w ie lu p r z e ­
s ła n e k , t a k ic h ja k :
• oce na o b ra z u z a b u rz e ń ,
• z a m ie r z o n e c e le le c z e n ia (z a le ż n e o d p r o f ilu o b ­
ja w ó w i fa z y c h o ro b y ) ,
• p la n o w a n a d r o g a p o d a n ia (z a le ż n a o d s ta n u
p a c je n ta , g o to w o ś c i p r z e s tr z e g a n ia z alece ń),
• m o ż liw e in te r a k c je z in n y m i le k a m i i s u b s ta n ­
c ja m i,
• p r z e w id y w a n y p r o f i l d z ia ła ń n ie p o ż ą d a n y c h
i o c e n a r y z y k a p o w i k ł a ń (p o m o c n a je s t a n a liz a
p r o f i l u p o w in o w a c t w a re c e p to ro w e g o ),
• r o d z a j w z g lę d n y c h p r z e c iw w s k a z a ń i d o s tę p ­
n o ś ć le k u ,
• a ta k ż e p re fe r e n c je p a c je n ta .
W p rz y p a d k u k o le jn e g o le c z e n ia p o p r z e d n io
o b s e r w o w a n e s k u te c z n o ś ć i to le ra n c ja są je d n ą
z c e n n ie js z y c h w s k a z ó w e k . P o m o c ą w w y b o r z e
w ła ś c iw e g o L P P m o g ą b y ć te ż o p in ie ( w y n ik a ją c e
z d o ś w ia d c z e n ia k lin ic z n e g o i b a d a ń ), a z w ła s z c z a
w s k a z ó w k i lu b s ta n d a r d y fa r m a k o te r a p ii p rz e -
c iw p s y c h o ty c z n e j (n p . N IC E 2010, T M A P 2009).
S z c z e g ó ln e z n a c z e n ie d la p r a k t y k i p s y c h ia try c z n e j
w P o lsce m a ją w s k a z ó w k i, s ta n d a r d y i z a le c e n ia
z in s p ir a c ji k o n s u lta n t a k r a jo w e g o (Ja rem a i w s p .
2 0 0 6 , 2008). P o n ie w a ż w ie d z y s z y b k o p r z y b y w a ,
w s k a z ó w e k i s ta n d a r d ó w n ie m o ż n a tra k to w a ć ja k
d o k t r y n y te r a p e u ty c z n e j; ic h w y k o r z y s t a n ie w y ­
m a g a k r y t y c y z m u i a k t u a liz a c ji w ie d z y .
Daw kow anie i droga podawania. W p r z y p a d ­
ku LP P 1 o p t y m a ln ą d a w k ę u s ta la s ię s to p n io w o ,
p o d n o s z ą c d a w k ę w s tę p n ą d o p o z io m u , k t ó r y za ­
p e w n ia s k u te c z n o ś ć le c z n ic z ą p r z y m in im a ln y m
p o z io m ie o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h i r y z y k u p o w i­
k ła ń . W n a g lą c y c h s ta n a c h k lin ic z n y c h , g d y c e le m
je s t s z y b k ie o p a n o w a n ie n p . p o b u d z e n ia , s z y b ­
k o ś ć z w ię k s z a n ia d a w e k m o ż e b y ć w ię k s z a , a czas
o s ią g a n ia d a w k i o p t y m a ln e j - k ró ts z y . W ię k s z o ś ć
L P P 2 p o z w a la n a s z y b s z e u s ta le n ie d a w k i o p ty ­
m a ln e j. U ja w n ie n ie s ię s k u te c z n o ś c i d z ia ła n ia w y ­
m a g a z w y k le c z a s u i w z a s a d z ie n ie n a le ż y w n i o ­
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 249
s k o w a ć o n ie s k u te c z n o ś c i le k u p rz e d u p ły w e m
co n a jm n ie j 3 - 4 ty g o d n i s to s o w a n ia w d a w k a c h
u w a ż a n y c h za o p ty m a ln e . S to p ie ń u z y s k a n e j p o ­
p r a w y m o że na ra sta ć n a w e t w o k r e s ie k i l k u m ie ­
s ię c y ; p e łn a ocena s k u te c z n o ś c i w y m a g a d łu ż s z e j
o b s e rw a c ji.
P o u z y s k a n iu p o p ra w y , le k p o d a je s ię w d a w ­
ce o p ty m a ln e j d o k il k u ty g o d n i, a je ś li u z y s k a n a
p o p ra w a o k a z u je się s ta b iln a , m o ż liw e je s t s to p ­
n io w e , o s tro ż n e z m n ie js z e n ie d a w k i d o p o z io ­
m u p o z w a la ją c e g o u tr z y m a ć u z y s k a n ą p o p ra w ę
w z w y k ły c h o b c ią ż e n ia c h ż y c io w y c h (d a w k a p o d ­
trz y m u ją c a ), k tó r ą s to s u je się p r z e z d łu ż s z y czas.
U p o w s z e c h n ia s ię p o g lą d , że d a w k a p o d t r z y m u ­
jąca p o w in n a b y ć w z a s a d z ie r ó w n a d a w c e o p t y ­
m a ln e j, k tó ra u m o ż liw iła u z y s k a n ie p o p ra w y .
W p r a k ty c e je d n a k rz a d k o to je s t m o ż liw e (o b ja w y
u b o c z n e , p re sja p a c je n tó w ) i d a w k a p o d tr z y m u ją ­
ca w y n o s i z w y k le o d 2/3 d o 1/2 d a w k i o p ty m a ln e j.
T e m p o z m ia n y p o w in n o b y ć o s tro ż n e , z a le ż n e o d
s ta b iln o ś c i s ta n u i p r z e w id y w a n y c h o b c ią ż e ń , na
o g ó ł n ie w ię k s z e n iż 20% je d n o r a z o w o i n ie c zę st­
sze n iż ra z w m ie s ią c u .
LP P n a jczę ściej p o d a w a n e są d o u s tn ie , 1 -3 ra z y
d z ie n n ie w z a le ż n o ś c i o d w ła ś c iw o ś c i fa r m a k o k i­
n e ty c z n y c h le k u . N ie k tó r e le k i są d o s tę p n e w p o ­
s ta c i k ro p e l, p ły n u d o p ic ia lu b ta b le te k u le g a ją c y c h
s z y b k ie m u ro z p a d o w i w ja m ie u s tn e j (O D T , o r a li}/
d is in te g ra te d tabletes) lu b s to p n io w e m u u w a ln ia n iu
w p r z e w o d z ie p o k a r m o w y m (O R O Ś , O s m o tic - c o n -
tro lle d Release O r a l d e liv e ry S yste m ), a ta k ż e w p o ­
s ta c i s z y b k o lu b w o ln o w c h ła n ia n y c h in ie k c ji d o ­
m ię ś n io w y c h . W y b ó r d r o g i p o d a n ia z a le ż y g łó w ­
n ie o d m o ż liw o ś c i u z y s k a n ia rz e te ln e j w s p ó łp r a c y
c h o re g o . W s z e lk ie o g ra n ic z e n ia w t y m z a k re s ie
s tw a rz a ją r y z y k o b łę d n e j o c e n y s k u te c z n o ś c i i n ie ­
o c z e k iw a n y c h p o w ik ła ń . D la te g o w p o c z ą tk o w y m
o k re s ie le cze n ia n a le ż y p r z y jm o w a n ie le k ó w s ta ­
ra n n ie , c h o ć ta k to w n ie k o n tro lo w a ć , a p r z y o g ra ­
n ic z o n e j w s p ó łp ra c y c h o re g o w y b ie r a ć p o s ta c ie
le k u u ła tw ia ją c e k o n tro lę . W o k re s ie o s tr y c h o b ­
ja w ó w d e z o rg a n iz a c ji i p o b u d z e n ia o ra z sła b e j
w s p ó łp ra c y c h o re g o c e lo w e je s t p o d a w a n ie le k ó w
w p o s ta c i d o m ię ś n io w e j, z w y k le 1 -3 ra z y w c ią g u
d o b y . U c h o ry c h p o b u d z o n y c h i o d m a w ia ją c y c h
le c z e n ia p ra k ty c z n e je s t w y k o r z y s ta n ie o c ta n u
z u k lo p e n ty k s o lu , p o z w a la ją c e g o na rz a d s z e p o n a ­
w ia n ie in ie k c ji, co 2 4 -4 8 g o d z in . W o k re s ie le c z e ­
n ia p o d trz y m u ją c e g o c e lo w e je s t p o d a w a n ie in ie k -
 250
4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOW EI SC HIZOAFEKTYW NE
Tabela 4.1.14. Profil działania receptorow ego i klinicznego najczęściej stosowanych w Polsce leków przeciwpsychotycznych
Zasadniczy mecha- Substancja Powinowactwo receptorowe* Optym al- Szcze­ Dostęp­ Dawko- Szcze-
nizm działania na dawka gólne ność po­ wanie gólne
D2 5HTm M, H, doustna postaci staci l.m. postaci właści­
(mg/die) p.o. (mg/amp) dópót wości

LPP1, leki przeciwpsychotyczne pierwszej generacji (klasyczne)

Wolniej dysocjują- chloropromazyna 13 1 2 50 6 300-450 krople 25, 50 - P-,N-

cy antagoniści D2, lewopromazyna ** *** ** * * 150-300 25 P-
- -
także antagonizm
5HT2, tiorydazyna 5 4 1 3 3 300-450 “ “ N+, K!
perazyna ? 7 7 7 ? 300-450 - 50 - -

perfenazyna 1 4 7 >1000 >10 000 24-32 5 50-200/ ~

3-4 tyg.
flufenazyna 1 24 11 >1000 26 5-10 - - ndst N-
trifluperazyna ***4 **** *** * ** 20-40 - - - -

haloperydol 1 23 7 >1000 >100 5-10 krople 5 5-150/ N-

3 -4 tyg.
chloroprotyksen *** *** ** * * 300-450 - ndst - N+
flupentyksol *** *** * * * 3-10 - 20-80/ P+,N+
2 -4 tyg.
zuklopentyksol *** *** *** " * 10-40 - ^ K U p h lW
100-400/ P-
2-3 tyg.
Wolno dysocjujący pimozyd 1 >1000 >1000 >1000 >1000 3-10 - - p+
antagonista D,
 \

Tabela 4.1.14. c d

Zasadniczy m ed ia- Substancja Powinowactwo receptorowe* Optym al- Szcze- Dostąp- Dawko- Szcze­
nizm działania na dawka gólne nośćpo­ wanie gólne
D2 W, doustna postaci staci i.m. postaci właści­
(mg/die) p.o. (mg/amp) dćpót wości

LPP2, Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (atypowe)

Szybciej dysocjujący sulpiryd 1 >1000 >1000 >1000 >1000 400-800 syrop - - P + ,N +

antagoniści D /D j amisulpryd 1 >10 000 >10 000 >10 000 >10 000 300-600 P+,N+
- - -
Antagoniści 5HT2, klozapina 81 1 3 4 1 200-450 - ndst - P-,A!
szybciej dysocjują­ rysperydon 25 1 8 >1000 35 4 -6 odt 25-50/ P+
cy antagoniści D2
2 tyg.
paliperidon 2,3 1 8 >1000 3 3-12 oroś - ndst -
olanzapina 222 17 488 400 1 5-30 odt 10 - P -,

kwetiapina 95 4 1 173 2 150-750 - - - -

sertindol 120 1 20 >10 000 >1000 8-24 - - - K!
ziprasidon 22 1 22 >10 000 38 40-160 - 20 - N+, K!
Częściowy agonista aripiprazol 1 10 167 >1000 180 10-15 (odt) 7,5 P+

4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 251

D2i 5HT2C, antago­
nista 5HT2a
•Wartości powinowactwa receptorowego: podano wartości względne (za: Preskorn 2010, pimozyd, sulpiryd, amisulpryd i sertindol wg monografii leku), przyjmując wartość
najsilniejszego powinowactwa wg Ki (nM) za 1 - wyższe wartości oznaczają słabsze powinowactwo. W przypadku niedostępności pełnej informacji o Ki, w przypadku niektó­
rych LPP1 podano wartości przybliżone (kompilacja wg wielu źródeł): * ** * bardzo wysokie; ***wysokie, ** umiarkowane; * niskie; ? dane niedostępne.
Szczególne postaci doustne: o dt - tabletki szybko rozpadające się w jamie ustnej {o ra lly d is in te g ra tin g table ts), oroś - tabletki o przedłużonym uwalnianiu osmotycznym
w przewodzie pokarmowym (o s m o tic -c o n tro lle d release o r a l d e liv e ry system).
Szczególne działania: N+ poprawia nastrój, N- może obniżać nastrój, P+ działanie aktywizujące, P- działanie sedatywne, większe ryzyko kardiologiczne K! (kontrola EKG), A!
ryzyko leukopenii (kontrola leukocytów krwi obwodowej),
ndst. - postać niedostępna w Polsce.
 252 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , ZA B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
c ji d o m ię ś n io w y c h o p r z e d łu ż o n y m d z ia ła n iu
(depot), p o d a w a n y c h c o 2 -4 ty g o d n ie 28. J ed nak jeśli
je d y n y m c e le m ta k ie g o d z ia ła n ia jest, p r z y b ra k u
w s p ó łd z ia ła n ia ze s tro n y cho rego , chęć n a rz u c e ­
n ia m u k o n tr o li n a d d a w k o w a n ie m , e fe k ty ta k ie g o
p o s tę p o w a n ia są często ilu z o r y c z n e i k r ó tk o tr w a ­
łe . Z e s ta w ie n ie n a jb a rd z ie j p o d s ta w o w y c h in fo r ­
m a c ji o d o s tę p n y c h w Polsce le k a c h p rz e c iw p s y -
c h o ty c z n y c h z a w ie ra ta b e la 4.1.14.
M o n ito r o w a n ie d z ia ła n ia . W czasie p o d a w a ­
n ia L P P n a le ż y re g u la rn ie i s y s te m a ty c z n ie obser­
w o w a ć s ta n c h o re g o w c e lu bieżącej oceny o c z e k i­
w a n y c h i n ie o c z e k iw a n y c h e fe k tó w ic h d z ia ła n ia ,
a z w ła s z c z a p r o p o r c ji m ię d z y n im i, k tó ra może
s k ła n ia ć d o m o d y fik a c ji d a w e k , w p ro w a d z e n ia le ­
k ó w k o ry g u ją c y c h o b ja w y n ie p o ż ą d a n e lub, w razie
k o n ie c z n o ś c i, d o o d s ta w ie n ia lu b z m ia n y leku.
W a n a liz ie o b ra z u p s y c h o p a to lo g ic z n e g o szcze­
g ó ln ie is to tn a m o ż e b y ć s ta ra n n a ocena u s tę p o ­
w a n ia o b ja w ó w w y tw ó r c z y c h o ra z s to p n ia i p r o ­
p o r c ji ró ż n y c h a s p e k tó w o d z y s k iw a n e g o w g lą d u .
T r u d n ie js z e m o ż e b y ć ro z e z n a n ie w z a je m n y c h
re la c ji m ię d z y o b ja w a m i d e fic y to w y m i na le żą­
c y m i d o o b ra z u c h o ro b y a n ie k t ó r y m i o b ja w a m i
p o le k o w y m i, k tó r e m o ż e s k ła n ia ć d o o d m ie n n y c h
d e c y z ji le c z n ic z y c h . N ie p o k o ją c y s y g n a ł z m u s z a ­
ją c y cz ę s to d o k o r e k ty le c z e n ia m o ż e s ta n o w ić p o ­
ja w ie n ie się o b n iż e n ia n a s tro ju (o ra z z w ią z a n y c h
z n im z a m ia r ó w s a m o b ó jc z y c h ) lu b o b ja w ó w k a -
ta to n ic z n y c h . P o m o c ą w m o n ito ro w a n iu s ta n u k l i ­
n ic z n e g o m o g ą b y ć s k a le k lin ic z n e , trz e b a je d n a k
p a m ię ta ć , że to n ie s k a le o c e n ia ją s ta n chorego,
le c z d ia g n o s ta . S k a le p o m a g a ją t y lk o w u p o rz ą d ­
k o w a n iu i re je s tra c ji w y n ik ó w b a d a n ia .
J e d n y m z w a ż n ie js z y c h p r o b le m ó w je s t m o n i­
to r o w a n ie s ta n u c h o re g o p o d k ą te m m o ż liw y c h
in t e r a k c j i (p o r. P re s c o rn i F lo c k h a rt 2010). Ic h
z n a c z e n ie n a ra s ta , p o n ie w a ż m im o za le ca n e j m o -
n o te ra p ii, je d n o c z e s n e s to s o w a n ie w ie lu le k ó w
p s y c h o tr o p o w y c h je s t w p r a k ty c e k lin ic z n e j na
c a ły m ś w ie c ie c o ra z częstsze. D o te g o d o c h o d z ą
in te ra k c je z u ż y w k a m i, s u p le m e n ta m i d ie t y o ra z
le k a m i p r z e p is y w a n y m i i n ie p rz e p is y w a n y m i
(O T C ) p r z e z in n y c h le k a rz y . In te ra k c je g ro ż ą p o ­
w a ż n y m i d z ia ła n ia m i n ie p o ż ą d a n y m i, z łą to le -
28 W Polsce dostępne w tej postaci są obecnie: zuklo-
1 k o n s e k w e n tn e j re a k c ji w c e lu z a p o b ie ż e n ia p o ­
pentyksol, flupentyksol, perfenazyna, haloperydol, ry-
sperydon. w a ż n ie z a g ra ż a ją c y m n a s tę p s tw o m (tab. 4.1.17).
ra n c ją , b ra k ie m s k u te c z n o ś c i, p o g o rs z e n ie m le ­
c z o n y c h z a b u rz e ń , o b ja w a m i o d s ta w ie n n y m i a lb o
p r o m o w a n ie m ż ą d a ń d o ty c z ą c y c h p r z e p is y w a n ia
n ie z a le c a n ych le k ó w . In te ra k c je m o g ą z a c h o d z ić
na p o z io m ie fa r m a k o d y n a m ic z n y m i fa r m a k o k i-
n e ty c z n y m , a w ie d z a n a te m a t ic h m e c h a n iz m ó w
jest co ra z b a rd z ie j o b fita . Z a k ła d a ją c , że ra c jo n a ln a
p o lifa rm a k o te ra p ia b y w a u z a s a d n io n a , n a le ż y a k ­
tu a liz o w a ć w ie d z ę n a te m a t d o b re j p r a k ty k i, u n i­
kać le k ó w o w ie lu p u n k ta c h u c h w y t u , s iln y c h in -
d u k to r ó w /in h ib ito r ó w u k ła d ó w e lim in u ją c y c h le k
z o rg a n iz m u (z w ła s z c z a iz o e n z y m ó w c y to c h ro m u
P450 - a k tu a ln e i b o g a te in fo r m a c je d o s tę p n e o n ­
lin e : h ttp ://m e d ic in e .iu p u i.e d u /c lin p h a r m /d d is /)
i le k ó w o w ą s k im p r z e d z ia le te ra p e u ty c z n y m , n a ­
to m ia s t n a le ż y w y b ie ra ć le k i o n is k im p o te n c ja le
in te ra k c ji i z ró ż n ic o w a n y c h d r o g a c h m e ta b o liz m u
i e lim in a c ji, o ra z ro z p o c z y n a ć p o d a w a n ie o d m a ­
ły c h d a w e k i z w ię k s z a ć je s to p n io w o . C y to w a n i
a u to rz y zalecają o p ra c o w a n ie o s o b is te g o re c e p ta -
riu s z a najczęściej s to s o w a n y c h k ilk u n a s tu le k ó w ,
0 k tó r y c h le k a rz d y s p o n u je e k s p e rc k ą i a k tu a ln ą
w ie d z ą (n o w e d o ś w ia d c z e n ia i k o m e n ta rz e n a
s tro n ie : w w w .p re s k o rn .c o m ).
M n ie j lu b b a rd z ie j n a s ilo n e i is to tn e o b ja w y n ie ­
p o ż ą d a n e p o ja w ia ją się w 8 0 -9 5 % p r z y p a d k ó w .
R óżne n e u r o le p ty k i w ią ż ą się z w y m ie n io n y m i
d z ia ła n ia m i n ie p o ż ą d a n y m i z ró ż n ą często ścią.
P o ró w n a w c z e z e s ta w ie n ie r y z y k a ic h w y s tą p ie n ia
p rz e d s ta w ia ta b e la 4.1.15. T rz e b a p o d k re ś lić je d y ­
n ie o rie n ta c y jn y , ty m c z a s o w y c h a ra k te r ta k ic h z e ­
s ta w ie ń - o n o w s z y c h le k a c h w ia d o m o je szcze s to ­
s u n k o w o m a ło , a d o ś w ia d c z e n ia k lin ic z n e u ja w ­
n ia ją często n o w e p ro b le m y , k tó r y c h n ie z d o ła n o
o k re ś lić w o k re s ie w p r o w a d z a n ia le k u d o p r a k ­
ty k i. T a k ż e m e to d y o c e n i p o r ó w n y w a n ia r y z y k a
ule g a ją z m ia n ie .
D o k ła d n ie js z e o m ó w ie n ia o b ja w ó w n ie p o ż ą ­
d a n y c h , s z c z e g ó łó w ic h w y s tę p o w a n ia , m e c h a ­
n iz m ó w i p r z e c iw d z ia ła n ia c z y t e ln ik z n a jd z ie
w o p ra c o w a n ia c h m o n o g r a fic z n y c h - tu m o ż liw e
je s t ty lk o p ro s te z e s ta w ie n ie z n a n y c h o b ja w ó w
o ra z z a s a d n ic z y c h k ie r u n k ó w p o s tę p o w a n ia
w p r z y p a d k u ic h w y s tą p ie n ia (ta b. 4.1.16).
Z n a c z e n ie k lin ic z n e w ią z a n e z w y s tą p ie n ie m
n ie k tó ry c h o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h n a d a je im
w y r a ź n ie ra n g ę p o w ik ła ń w y m a g a ją c y c h s z y b k ie j
 4.1. PS YC HO ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E 253

Tabela 4.1.15. Porównanie ryzyka ważniejszych objawów niepożądanych towarzyszących podawaniu najczęściej stosowanych
w Polsce leków przeciwpsychotycznych (za: Rzewuska 2001, Gardner i wsp. 2005 z modyfikacjami)
0
01
.2 6
3 E •*
o • 2
3 H 3 ?
o
■O
oi £ a a n
Lek E
5 c
I 1 0 2 •O
•2?
>.
*£
>*
3Q .
* a
.2 *0
«
c
■
=■ **IJfc IO £g
*
a
1
±
2
| 3 * 5O C E
< O a a. Ul * *X s, $ N

Chloropromazyna •• 000 •* « *** * • 00 0 • 00 000 •

Lewopromazyna *** 00 ** •• *• *** • 00 0 • 00 000 •

Tiorydazyna •• ** ** ** *** 000 **• •** 00 0 0 00 **• •

Perazyna *** ** *• * ** * ** • 00 0 0 00 •

Perfenazyna *** **• ** ** * •• -• •• • 0 0 *• *•

Flufenazyna *** • •• • •• * •• -• *• • • 0 •* 00 0

Trifluperazyna • ** • •* • •• -• •• • • 0 •• 00

Haloperydol *** *•* **• • *• • • -• •• • • 0 00 00 0

Chloroprotyksen *** **• *« •* ** *•* ••• • 00 0 • 0 00 0

Flupentyksol *» «* 00 * • * • -* 00 0 • 0 00 000

Zuklopentyksol *** *** *** 0 ** * • -• ** 0 * • 00 00

Pimozyd *** *** *** * • -* ? -* *• 0 • 0 00 000

Sulpiryd * • * * * -* * -* *»* 7 ** 00 00 0 0

Amisulpryd *

Klozapina (A!) • -* -• *** •• ••• *** -• - •• 00 000 00 •

Rysperydon • •• • • • -* »• -• ** * * 0 00 •

Olanzapina * * • * *• * •* -* * •• ** 000 00 •

Kwetiapina • -• * • * -• •* -• - • *• 00 0 *

Sertindol * * • * * 7 ? • 7 * ? 7 •

Ziprasidon * * 0 •* » -* • 0 • • -0 * *

Aripiprazol 0 • 0 7 •* -• • -0 ■0 • -0 * 7
A! konieczne m o n ito ro w a n ie pozio m eukocytów .
* * * ryzyko znaczne; * * ryzyko um ia cowane; * ryzyko niewielkie; ryzyko niewielkie lub nieokreślone; ? informacja niepewna.

S u b ie k t y w n y aspekt fa r m a k o te r a p ii. O bok p ie n ie ") i p ro w a d zić d o ró żn ych reakcji, m. in . do

d z ia ła n ia fa rm a k o lo g ic z n e g o , LP P w y w ie ra ją is to t­
n e d z ia ła n ie s u b ie k ty w n e , tz n . takie , w k tó re g o
o d b io rz e , p r z e tw o rz e n iu i w y p ra c o w a n iu re akcji
u c z e s tn ic z ą m e c h a n iz m y oso b o w o ś c io w e . N a w e t
m e c h a n iz m y s iln ie u w a r u n k o w a n e o b ie k ty w n y m
w p ły w e m p a ra m e tró w fa rm a k o lo g ic z n y c h (np.
sed acja) p o p rz e z w p ł y w na z in te g ro w a n e c z y n n o ­
ś c i b io lo g ic z n e (ru c h , p o z io m m o ty w a c ji, ostrość
p e rc e p c ji) m o g ą z y s k iw a ć szczeg ólną s u b ie k ty w ­
n ą in te rp re ta c ję („o s z o ło m ie n ie ", „s p o k ó j", „o g łu ­
reakcji aprobaty lu b re zyg n a cji z dalszego p r z y j­
m o w a n ia leków.
Reakcja zależy też od pre o rie n ta cji pacjenta
w y n ik a ją c e j z do m in u ją cych o p in ii spo łe cznych
na tem at LPP, często bo gatych w de zin fo rm a cję ,
bu dzących ob aw y i niechęć. W re zultacie reakcje
chorego są w y p a d k o w ą s u b ie k ty w n y c h o c z e k i­
w ań, o b ie k tyw n e g o d z ia ła n ia i s u b ie k ty w n e j ich
in te rp re ta c ji (por. ryc. 4.1.4). W y n ik i badań znacze­
n ia w czesnych skła d o w ych tej s u b ie k ty w n e j re-
 254 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E

Tabela 4.1.16. Przegląd niepożądanych objaw ów leków przeciwpsychotycznych wraz z pod staw o w ym zarysem przeciwdziała­
nia im (według różnych źródeł)

Rodzaj objawów Zasadnicze kierunki przeciwdziałania

Dysfunkcje z ośrodkowego układu nerwowego

Dysfunkcje poznawcze w ybór korzystniej działających leków (atypowe!?); dostosowanie daw ek

Dysfunkcje pozapiramidowe oszczędzający w ybó r leku, ' redukcja dawek, "'‘ leki korygujące, ■'‘ zm iana leku (słabsze,
atypowe)
akatyzja leki korygujące: propranolol, amantadyna, klonidyna, benzodiazepiny
dystonie leki korygujące: leki cholinolityczne, difenhydramina, benzodiazepiny
parkinsonizm polekowy leki korygujące leki cholinolityczne, amantadyna, difenhydram ina,
późne dyskinezy oszczędzający w ybór leku, ' ‘ stopniowa redukcja daw ki do m inim u m lu b odstawienie,
zmiana na LPP atypowe ' ‘ ewentualnie leki korygujące (liczne p róby bez jednoznacznie
pozytywnych wyników): blokery kanału w apniowego, leki w pływ ają ce na neurotransmisję
(DA, GABA, NA), tokoferol, karbamazepina, sole litu
Stłum ienie (sedacja) ograniczenie niektórych czynności do chwili wystąpienia tolerancji; przesunięcie dawek
na wieczór; ‘'"obniżenie dawek, ewentualnie zmiana leku
Pobudzenie/niepokój zwiększenie daw ki,^ponadto: słaby neuroleptyk uspokajający, benzodiazepiny
Obniżenie progu wstępna ocena ryzyka obniżenia progu, ewentualnie EEG, ‘'" w y b ó r leku m niej ryzykow­
drgaw kow ego (zmiany EEG, nego w razie napadu - odstawienie lub redukcja o co najm niej 1/2, w przypadku kloza-
napady drgawkowe) piny (gdy nie można odstawić) kilkudniowe zawieszenie i p on o w ne stosowanie w dawce
o połow ę niższej lub (po dłuższym zawieszeniu) ponow ne, stopniow e wprowadzenie, lek
przeciwpadaczkowy (walproinian)

O środkowy zespół unikanie sumowania się efektów antych oline rg iczn ych ;'p o stę po w a nie objaw ow e; rzad­
antycholinergiczny ko fizostygmina (nasilone objawy, stan nagłości)
Depresje polekowe w ybó r mniej ryzykownego LPP lub LPP o działaniu przeciw depresyjnym ' ‘ dodanie leku
przeciwdepresyjnego

Zmiany metaboliczne

Przyrost masy ciała wstępna ocena ryzyka (pomiar masy ciała, obw odu brzucha, poziom u glukozy, lipido-
gram), ' ‘odpowiedni w ybór leku i informowanie o zachowaniach dietetycznych i trybie
życia; ''m o nito ro w a n ie ; w razie konieczności - ' ‘ obniżenie d a w k i,'"w y b ó r leku o m niej­
szym ryzyku

Dysfunkcje z układu krążenia

Ortostatyczna hipotensja stopniowe zwiększanie dawek, ''in stru o w a n ie o ostrożnej zm ianie pozycji, '" w razie
zapaści - leki hipertensyjne, w razie nieustępowania - dihydroergotam ina, efedryna,
noradrenalina, ewentualnie zmiana leku na m niej ryzykowny
Tachykardia w razie utrzymywania się lub dolegliwości - EKG,1'"w o ln ie js z e podnoszenie lub obniżenie
dawki, '"dodanie: beta-blokerów (atenolol, propranolol)

Działania kardiotoksyczne uwzględnienie przeciwwskazań, wstępne badanie EKG (tQ Tc?) '" d o b ó r LPP o małym
ryzyku, ''m o n ito ro w a n ie EKG, dostosowanie dawki, ' w razie zaburzeń ry tm u (groźne
tachyarytmie) - odstawienie, 'p o s tę p o w a n ie objawowe, 'z m ia n a leku

Dysfunkcje z układu krwiotworzenia

Leukopenia, wstępne ocena m orfologii krwi i okresowa kontrola; ' j e ś l i spadek - częstsza kontrola;
granulocytopenia 'j e ś l i spadek L<3000/mm’ przy odsetku granulocytów <50% - odstaw ienie, codzienne
badanie, obserwacja; 'L < 2 0 0 0 /m m 5- codzienne badanie, konsultacja hem atologiczna

Zm iany krzepliwości dobór leku; 'u n ik a n ie nagłych zmian dawek (wahań stężeń leku w e krw i); ' w razie
zakrzepów lub krwawień - zmniejszenie dawek lub odstaw ienie; 'z m ia n a na lek mniej
ryzykowny; 'p o s tę p o w a n ie objawowe

Tabela 4.1.16. cd.
Rodzaj objawów
Suchość w jam ie ustnej
Ślinotok
Zm iany m otoryki
Działanie hepatotoksyczne
Żółtaczka zastoinow a
Hiperglikem ia
H iperprolaktynem ia
(m lekotok, ginekom astia,
zaburzenia miesiączkowania,
problem y seksualne)
Zaburzenia lib ido , orgazm u,
reakcji seksualnej (w zw odu,
w ytrysku, lubrykacji)
Dysuria (opóźnienie lub
zatrzymanie)
N ietrzym anie m oczu
Zaburzenia akom odacji
Złogi barw n iko w e
H ipoterm ia (<35°C)
H iperterm ia (>38°C)
Reakcje alergiczne (rum ień,
złuszczające zapalenie)
Nadwrażliwość na św iatło,
przebarw ienia
4.1. PS YC HO ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E 255
Zasadnicze kierunki przeciwdziałania
Dysfunkcje z układu pokarmowego
częste zwilżanie, ssanie, żucie gumy, cukierków; ''g d y uciążliwe - dostosowanie dawki,
ewentualnie zmiana leku
jeśli uciążliwe (klozapina!) - obniżenie dawki ' ‘ewentualnie zmiana leku; '"je śli nie można
- klonidyna, pirenzepina
zaparcia: regulacja diety, gimnastyka, więcej płynów, leki ułatwiające wypróżnienia; w ra­
zie a tonii - karbachol, betanechol, ewentualnie interwencja chirurga; nudności, w ym ioty:
dostosowanie dawki, ewentualnie zmiana leku
wstępna i okresowa kontrola wskaźników funkcji wątroby; ^ le k i osłaniające, ewentualnie
zmniejszenie dawki lub zmiana leku na mniej ryzykowny
odstawienie leku; ^p o stę p o w a n ie objawowe
Dysfunkcje z układu dokrewnego
wstępna i okresowa kontrola glikemii; '"zm iana leku na mniej ryzykowny; ‘' ‘ w razie wska­
zań - leki przeciwcukrzycowe
w razie objaw ów - kontrola p o zio m u ;'’ zmniejszenie dawki lub odstawienie (prolaktyna
co najm niej <50 ng/ml); ' ’ zmiana na leki mniej ryzykowne; ' ’ ewentualnie leki o działaniu
dopam inergicznym (bromokryptyna, amantadyna)
Dysfunkcje seksualne
obniżenie dawki, '''zm iana leku na lepiej tolerowany, ' ' w przypadku priapizmu - konieczna
interwencja (aspiracja krwi z ciał jamistych, z podaniem leku agonisty a l, np. fenylefryny)
Dysfunkcje z układu moczowego
w stępna analiza przeciwwskazań (przerost prostaty i inne przyczyny zalegania moczu);
"d o s to s o w a n ie dawki lub zmiana leku; ■‘‘ w przypadku zalegania - opróżnianie, leki kory­
gujące; karbachol, betanechol
ograniczenie płynów , opróżnianie pęcherza przed snem, regularne budzenie w nocy,
" e w e n tu a ln ie leki korygujące - efedryna, desmopresyna
Dysfunkcje i zmiany oftalmologiczne
w stępna analiza i w yelim inow anie przeciwwskazań (jaskra); ''d ostoso w a nie daw ki lub
zmiana leku; '"g d y objaw y utrzym ują się, ból - konsultacja okulisty
przy dłuższym stosowaniu - badanie okulistyczne, unikać tiorydazyny!
Dysfunkcje termoregulacji
jeśli uciążliwa - dostosowanie dawki ewentualnie zmiana leku
w ykluczenie infekcji, zmian we krwi, złośliwego zespołu neuroleptycznego; ' jeśli u trzy­
m uje się - leki przeciwgorączkowe ewentualnie zmiana dawki, zmiana leku
Zmiany skórne
odstaw ienie; ' l e k i antyhistam inow e
unikanie ekspozycji " kosm etyki ochronne 'z m n ie js z e n ie daw ki 'e w e n tu a ln ie zmiana
leku
 256 4 . PS YC HO ZY SC HIZO FRE NICZN E, ZABURZENIA SC HIZO TYPO W E I S C H IZO A FE K TY W N E

Tabela 4.1.17. Naglące, zagrażające życiu powikłania farmakoterapii_________________________________________________

Zatrucie wodne w przebiegu polidypsji

Częstość: polidypsja u 17-25% chorych przewlekle hospitalizowanych, u ok. połowy po 10-15 latach dochodzi do zatrucia
wodnego, znaczne ryzyko zgonu.
Przyczyny: nieznane. Związek ze stosowaniem LPP nie jest bezpośredni. Polidypsję (nadwrażliwość podwzgórza na
bodźce dopaminergiczne stymulujące pragnienie?) obserwowano też przed wprowadzeniem LPP. W ieloletnia polidypsja
(>3 I dziennie) I poliuria prowadzą do niezdolności wydalania nadmiaru płynów przez nerki, hiponatremia może prowadzić
do obrzęku mózgu, bezpośredniej przyczyny objawów zatrucia.
Czynniki ryzyka: długa hospitalizacja, wysokie dawki neuroleptyków, używanie leków antycholinergicznych, intensywne
palenie papierosów, płeć męska.
Objawy: bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, biegunka, ślinotok, drżenie, ataksja, pobudzenie, drgawki,
zaburzenia przytomności. Inne powikłania wieloletniej polidypsji i poliurii: dysfunkcje pęcherza i dróg moczowych, w od o ­
nercze, rozdęcie jelit, osteoporoza. Badania: hiponatremia (<120 mEq/l), niska osmolalność osocza.
Leczenie: ograniczenie płynów, monitorowanie poziomu sodu i masy ciała. Ograniczenie palenia, odstawienie nadmiaru
leków, zamiana leku na klozapinę. Ewentualnie ostrożne uzupełnianie stężenia sodu._________________________________
Agranulocytoza (granulocyty obojętnochłonne <500/mm*)
Częstość: ok. 0,3% leczonych LPP trójpierścieniowymi, ok. 1% leczonych klozapiną, śmiertelność w przypadku klozapiny
do 3%.
Przyczyna: mechanizm toksyczny (stopniowy rozwój) lub alergiczny (gwałtowny rozwój).
Czynniki ryzyka: 80% przypadków agranulocytozy w ciągu pierwszych 16 tyg. leczenia klozapiną.
Objawy: narastająca szybko lub wolno leukopenia i granulocytopenia, aż do wartości krytycznych, czasem inne zmiany we
krwi (anemia, trombocytopenia, eozynofilia), towarzyszące objawy infekcji, alergiczne.
Leczenie: natychmiastowe odstawienie LPP, izolacja, osłona antybiotykowa, leki stymulujące hematopoezę (filgrastym,
molgramostym), inne zalecenia hematologiczne.
Obowiązki związane z leczeniem klozapiną: sprawdzenia wyjściowej liczby leukocytów (min. >3500/mmJ), poinstruowa­
nie pacjenta o konieczności zgłaszania się w przypadku niepokojących objawów (infekcja, gorączka, ból gardła, osłabienie,
senność), kontrola m orfologii z rozmazem co tydzień w ciągu pierwszych 18 tygodni leczenia, a potem co miesiąc do końca
leczenia. W razie leukopenii częstsza kontrola i wzmożona obserwacja (tab. 4.1.16). Należy starannie rozważyć ryzyko lecze­
nia u chorych źle współpracujących.
Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN, NMS)

Częstość: zależnie od kryteriów u 0,02-3% chorych, śmiertelność sięga 5-20%.

Przyczyna: zablokowanie transmisji dopaminergicznej w układzie nigrostriatalnym.
Czynniki ryzyka: ZZN w wywiadzie, młody wiek, stosowanie silnych neuroleptyków, szybkie zwiększanie dawki, postać
domięśniowa, odwodnienie, pobudzenie, jednoczesne podawanie innych leków (np. litu), poprzedzające zaburzenia neu­
rologiczne, afektywne.
Objawy: akineza, sztywność mięśniowa, hipertermia, wyłączenie przytomności o różnej głębokości. Powikłania w postaci
niewydolności krążenia, oddychania i nerek. W badaniach: wysoki poziom fosfokinazy kreatyninowej i aminotransferaz,
leukocytoza, mioglobinuria. Trudne różnicowanie z ostrą, zagrażająca życiu katatonią.
Leczenie: natychmiastowe odstawienie LPP, monitorowanie ciepłoty, krążenia, oddechu, równowagi w odno-elektrolito-
wej. Objawowo - leki dopaminergiczne (np. bromokryptyna 6-80 mg/die) oraz obniżające napięcie mięśniowe (np. dan-
trolen do 200 mg/die, diazepam do 100 mg/die). Wznowienie leczenia (jeśli konieczne) po kilku tygodniach, ostrożnie
minimalne dawki (klozapina, nowy lek atypowy).
Nagłe zgony

W przebiegu leczenia schizofrenii zdarzają się niezwykle rzadko, nie częściej niż w populacji ogólnej. Ich przyczyna nie jest
jasna. Związku z LPP nie dowiedziono, ale podejrzewane są różne mechanizmy związane z w pływ em ośrodkowym, kardio-
toksycznym (np. zaburzenia rytmu wskutek wydłużenia QT), alergicznym.____________________________________________

a k c ji w skazują , że is to tn y m c z y n n ik ie m pro g n o ­
s ty c z n y m ostatecznego p o z io m u w s p ó łp ra c y (oraz
ty m sa m ym w y n ik ó w leczenia) jest w ystąpienie
i n a s ile n ie tz w . re akcji d y s fo ry c z n e j (m ieszaniny
n ie p o k o ju , napięcia, a k a ty z ji i niechęci do leku),
w id o c z n e j w p ie rw s z e j do bie podaw ania LPP
(v a n Putten). Z n a n e są lic z n e ka zu istyczn e opisy,
w k tó ry c h p e w n e e fe k ty p o daw an ia w ystępują
n ie z a le ż n ie lu b d y s p ro p o rc jo n a ln ie w stosunku
d o fa rm a k o lo g ic z n e g o d z ia ła n ia leku (tzw. efekt
placebo, nocebo). Jednak zna cznie ba rdziej c zytel­
n e i w a żn e k lin ic z n ie są wcześniejsze lu b później­
sze p rz e tw o rz o n e e le m e n ty s u b ie k ty w n e , zaw arte
w po staw ach c h o ry c h w obec leczenia i leków, k tó ­
re b a rd z o s iln ie rz u tu ją na ostateczne pow odzenie
te ra p ii i ż ycio w e na stępstw a choroby. Lek od d zia ­
łu je na proces leczenia n ie ty lk o poprzez swe d z ia ­
ła n ie fa rm a ko lo g ic z n e , lecz także p o przez z w ią z a ­
n e z n im em ocje, p rz y p is y w a n e m u znaczenia i in ­
tencje. D o d o s trz e g a n ia i oceny postaw wobec leku
s łu ż ą lic z n e ska le (np. D A I, D ru g A ttitude Inventory
w e d łu g H oga na i w sp., S W N , Scale o f Well-being on
N euroleptic Treatment w e d łu g Nabera i wsp.). Są też
p ró b y pracy p s y ch oterape utyczne j nad reakcjam i
w o b e c le ku i leczenia. W ydaje się jednak, że naj­
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 257
Ryc. 4.1.4. Schemat zależności w subiektywnej
reakcji na leki przeciwpsychotyczne (LPP).
w ażniejszym kro kie m w ty m k ie ru n k u jest ich
dostrzeżenie, docenienie i uw zg lę d n ie n ie w decy­
zjach.
N ieskuteczność le k u . M im o zasadniczej sku ­
teczności LPP w p rze d w d ziała n iu objaw om sch izo-
frenicznym , w p e łn i zadowalający w y n ik leczenia
(ustąpienie objaw ów w y tw ó rc z y c h i dezorganiza­
cji, w yraźna redukcja objaw ów de ficyto w ych oraz
dobre s u b ie k ty w n ie i o b ie k ty w n ie fu n kcjo n o w a ­
nie społeczne) udaje się osiągnąć je d yn ie u ok. 40%
chorych. U następnych 30% efekt jest częściowy,
u pozostałych - niedostateczny. Proporcja niesku­
teczności LPP wzrasta w ra z z czasem trw a n ia cho­
roby od ok. 15-20% w p ierw szym epizodzie, do
30-60% w późniejszych fazach. K ry te ria niesku­
teczności podlegają c ią g ły m zm ian om w z w ią z ­
ku z w prow adzaniem leków o no w ych m o ż liw o ­
ściach działania z jednej strony, a z d ru g ie j strony
- w z w iązku ze zm ianą w ym agań opisujących
stan „dostatecznej po praw y". Podstawowa analiza
skuteczności leku obejmuje k ilk a zagadnień.
Czy terapeutyczny efekt mógł wystąpić? D obó r do
p ro filu leczonych zaburzeń to najbardziej zło żo ­
n y i kon trow ersyjny p u n k t oceny. D o n ied aw na
p o p u la rn y b yl pogląd o braku zasadniczej prze-
 258 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
w a g i je d n y c h le k ó w na in n y m i. W ra z z w p ro w a ­
d z a n ie m k o le jn y c h le k ó w a ty p o w y c h o ra z w ię k ­
szą ś w ia d o m o ś c ią o d m ie n n o ś c i re c e p to ro w y c h
i k lin ic z n y c h d z ia ła ń ró ż n y c h le k ó w u g r u n to w u ­
je s ię ra czej p rz e k o n a n ie o p rz e w a d z e p e w n y c h
w y b o r ó w n a d in n y m i. P o w o d e m rz e k o m e j n ie ­
s k u te c z n o ś c i m o ż e b y ć np. n ie d o c e n io n y e lem ent
o b ra z u k lin ic z n e g o (np. d e p re s ji, k a ta to n ii), k tó ­
re g o p r o f il w y b ra n e g o le k u n ie o b e jm o w a ł, lu b
n ie r a c jo n a ln e o c z e k iw a n ia , np. że sam o p o d a n ie
le k u be z in n y c h d z ia ła ń ro z w ią ż e tr u d n ą s y tu ­
ację ż y c io w ą c h o re g o .
C zy lek m ógł w yw rzeć przypisane mu działanie?
L e k m ó g ł b yć s to s o w a n y w d a w k a c h z b y t n is k ic h
(n ie s k u te c z n y c h ) lu b w y s o k ic h (n ie k o rz y s tn y b i­
la n s k o rz y ś c i i stra t). Jeśli p o m in ą ć niezn ajom ość
o p ty m a ln e g o d a w k o w a n ia , n ie a d e k w a tn o ś ć d a ­
w e k m o ż e w y n ik a ć z in d y w id u a ln y c h cech m e ta ­
b o liz m u le k u (s z y b k ie g o , w o ln e g o ) lu b in te ra k c ji
z i n n y m i le k a m i b ą d ź s u b s ta n c ja m i (np. psych oak­
ty w n y m i) . W ta k ic h p rz y p a d k a c h p o m o c n a m oże
b y ć o ce n a s tę ż e n ia le k u w e k r w i lu b in te ra k c ji na
p o z io m ie fa r m a k o k in e ty c z n y m i fa rm a k o d y n a -
m ic z n y m .
C zy czas oczekiwania na poprawę b y ł dostateczny?
U w a ż a się, że czas te n n ie p o w in ie n b yć k ró ts z y
n iż 2 m iesią ce. P ełne d z ia ła n ie n ie k tó ry c h le k ó w
m o ż e u ja w n ia ć się jeszcze p ó ź n ie j.
C zy lek b y ł rzeczywiście stosowany? S a m o w o lne
m o d y fik a c je d a w k o w a n ia lu b o d s ta w ie n ie le k u
m o g ą b y ć u k r y w a n e , co p r o w a d z i d o n ie tra fn y c h
o ce n s k u te c z n o ś c i.
C zy nie d z ia ła ły c z y n n ik i redukujące w p ły w leku?
W ś ro d o w is k u , w k tó r y m p rze b ie g a leczenie, m o ­
g ą to b y ć c z y n n ik i p s y c h o s p o łe c z n e , po tęgujące
p r z e ż y w a n y s tre s i s ta w ia ją c e d z ia ła n iu le k u n a d ­
z w y c z a jn e w y m a g a n ia (np. w y s o k i p o z io m u ja w ­
n ia n y c h e m o c ji) lu b c z y n n ik i s o m a ty c z n e o g ra n i­
czające je g o o c z e k iw a n y w p ł y w (np. n a d u ż y w a n ie
s u b s ta n c ji p s y c h o a k ty w n y c h ).
Jeśli o d p o w ie d z i na w s z y s tk ie p y ta n ia są t w ie r ­
d zą ce , a o b ja w y p s y c h o ty c z n e , u c ią ż liw e o b ja w y
u b o c z n e lu b z ag rażają ce z a c h o w a n ia u tr z y m u ją
się, m o ż n a m ó w ić o n ie s k u te c z n o ś c i le k u i zasta­
n o w ić się n a d z m ia n ą na le k o i n n y m p r o filu i m e ­
c h a n iz m ie d z ia ła n ia (k la s y c z n y , a ty p o w y ) lu b
n a d p r ó b a m i w z m o c n ie n ia s k u te c z n o ś c i stoso w a­
n e g o le k u p o p rz e z z a s to s o w a n ie le c z e n ia k o m b i­
n o w a n e g o ” (d w ó c h LP P ) lu b in n y c h le kó w , k tó r e
poza p e w n ą p o te n c ja liz a c ją d z ia ła n ia L P P m o ­
gą go w s p o m a g a ć w ła ś c iw y m so b ie d z ia ła n ie m :
n o rm a liz u ją c y m n a s tró j, im p u ls y w n o ś ć , d r a ż li-
w ość (sole litu , w a lp r o in ia n y , k a rb a m a z e p in a ),
p rz e c iw d e p re s y jn y m (le k i p rz e c iw d e p re s y jn e ),
z m n ie js z a ją c y m a k a ty z ję lu b n ie p o k ó j ru c h o w y
(b e ta -b lo k e ry), c z y p r z e c iw lę k o w y m , u s p o k a ja ­
ją c y m , n a s e n n y m (n p. b e n z o d ia z e p in y ). Jeśli te
d z ia ła n ia z a w io d ą , w a r t o ro z w a ż y ć z a s to s o w a n ie
le k u u w a ż a n e g o za s k u te c z n y w z a b u rz e n ia c h Ie-
k o o p o rn y c h *30 (k lo z a p in a ).
C zas p o d a w a n ia le k u . L ic z n e d o n ie d a w n a
o p in ie na ten te m a t z o s ta ły o s ta tn io u je d n o lic o ­
ne d z ię k i u s ta le n io m g r u p e k s p e rtó w o p a rty c h
na w y n ik a c h b a d a ń . Z a le ca się, b y czas tr w a n ia
leczen ia p o d trz y m u ją c e g o p o p ie r w s z y m e p iz o ­
d z ie w y n o s ił 1 -2 la t, p o k o le jn y m e p iz o d z ie - d o
5 lat. W p r z y p a d k u w ie lo k r o tn y c h n a w r o tó w (za­
ostrzeń), z w ła szcza ze z n a c z n y m p o z io m e m z a b u ­
rz e ń i p o g o rsze n ia fu n k c jo n o w a n ia lu b w y s tę p o ­
w a n ie m z a c h o w a ń z a g ra ż a ją c y c h d la c h o re g o lu b
oto cze n ia - p o d a w a n ie le k ó w p o w in n o b yć be z­
te rm in o w e . D łu g o te r m in o w e p o d a w a n ie le k u je s t
też na o g ó ł k o n ie c z n e w p r z y p a d k a c h p r z e w le k łe ­
g o u tr z y m y w a n ia się z a b u rz e ń i n ie p rz y s to s o w a ­
nia . P ro b le m o d s ta w ie n ia le k u n a le ż y w k a ż d y m
p rz y p a d k u , p r z y z a c h o w a n iu w s p o m n ia n y c h
s ta n d a rd ó w , a n a liz o w a ć in d y w id u a ln ie , k ie ru ją c
się ja k o ś c ią re m is ji, d y n a m ik ą i k o n s e k w e n c ja m i
p rz e b y ty c h za o s trz e ń , p o z io m e m w s p ó łp ra c y ,
d o s tę p n y m c h o re m u o p a rc ie m s p o łe c z n y m o ra z
p o z io m e m je g o c o d z ie n n y c h i o k re s o w y c h o b ­
ciążeń ż y c io w y c h . W a ż n a je s t ta k ż e z n a n a d o tą d
skuteczność fa r m a k o te ra p ii, n a le ż y je d n a k p a m ię ­
tać, że k o le jn e e p iz o d y m o g ą w ią z a ć się z n ie s k u ­
teczn ością le k ó w d o tą d s k u te c z n y c h . O d s ta w ie n ie
le k u je s t z aw sze p ró b ą , p o w in n o prze b ie g a ć p o d
k o n tro lą u m o ż liw ia ją c ą w z n o w ie n ie p o d a w a n ia
* M im o w ielu przekonujących argum entów za mono-
terapią oraz ubóstwa rzetelnych badań nad skutecznością
kojarzenia LPP uzupełnianie niedostatków działania d o ­
daniem innego LPP jest powszechne w praktyce i w edług
wielu o p in ii rozszerza się.
30 Praktyczne, popularne i uznane określenie schizo­
frenia „lekooporna" czy „oporna na leczenie" wydaje się
nie całkiem uzasadnione, bo przenosi odpowiedzialność
za w y n ik leczenia z leku na chorobę. Należy raczej dosto­
sować lek do choroby n iż chorobę do leku i oczekiwać od
leku skuteczności, a nie od choroby „nieooporności".
 4.1. PSYCHOZY SC HIZO FR E N IC ZN E 259

w ra z ie p o ja w ie n ia s ię z w ia s tu n ó w n a w ro tu lu b Tabela 4.1.18. Ważniejsze czynniki określające zakres w spół­

pracy w leczeniu LPP (za: Mayer, Gaebel, z modyfikacjami)
n a w r o tu . P o d trz y m u ją c a fa rm a k o te ra p ia w y d a t­
n ie z m n ie js z a r y z y k o w c z e s n e g o n a w ro tu . Cechy demograficzne i społeczne:
P rz e s trz e g a n ie z a le c e ń (compliance, adherence). - wiek, płeć,
- wykształcenie, pozycja społeczna, zawodowa
A n g ie ls k ie m u o k re ś le n iu compliance o d p o w ia d a ją
- społeczne stereotypy choroby
w ję z y k u p o ls k im ró ż n e o k re ś le n ia oznaczające
Indywidualne postawy:
r ó ż n y p o z io m w s p ó łd z ia ła n ia p a cje nta w fa rm a ­
- koncepcje, rozumienie choroby
k o te ra p ii, o d z u p e łn e g o b r a k u w s p ó łp ra c y (non- - sposób wartościowania choroby
compliance), p o p rz e z b ie rn e p rz e s trz e g a n ie za le ­ - strategie radzenia sobie z chorobą
c e ń le k a rs k ic h lu b b a rd z ie j c z y n n e w y p e łn ia n ie Dostępne oparcie społeczne:
u s ta lo n y c h w s p ó ln ie zasad leczen ia, p o ś w ia d o m ą - sytuacja i postawy rodziny
w s p ó łp ra c ę p r z y u z n a n iu c e ló w i zasad za w ła ­ - uczestnictwo w grupach samopomocy lub innych
sn e 31. B ra k w s p ó łp ra c y m o ż e w ią z a ć się z o d rz u ­ - azyl instytucjonalny
c e n ie m le cz e n ia , p r z e rw a n ie m go, z leczen iem Związane z chorobą:
n ie s y s te m a ty c z n y m lu b w in n y sposób n ie w ła ś c i­ - profil objawów
- rodzaj i struktura wglądu chorobowego
w y m (ta k ż e n p . p rz e s a d n y m ). W ś w ie tle ró żnych
- faza przebiegu i dynamika choroby
b a d a ń (za: G ae bel 1997) częstość b ra k u w s p ó łp ra ­
c y w o d n ie s ie n iu d o LP P oce n ia się na 10-50% ; Związane z lekiem:
- rodzaj i siła działań pożądanych i niepożądanych
je s t o n a m n ie js z a w p r z y p a d k u c h o ry c h ho sp ita ­
- postać, dawkowanie
liz o w a n y c h (10- 20%) i le c z o n y c h le k a m i w postaci - subiektywna reakcja na lek
depot (15-20% ) n iż w p r z y p a d k u leczon ych w o d ­
Związane z prowadzeniem leczenia:
d z ia ła c h d z ie n n y c h (3 0 -4 0 % ) c z y a m b u la to ry jn ie - niedostateczna informacja
(4 0 -5 0 % ). W y m ie n ia n e są lic z n e c z y n n ik i w p ły ­ - niedostateczny kontakt z leczącym
w a ją c e na p o z io m w s p ó łp ra c y cho re g o (tab. 4.1.18). - miejsce i tryb (zgoda - bez zgody) leczenia____________
N ie za w sze d z ia ła ją o n e w ty m s a m y m k ie ru n k u ,
a le w a r to je u w z g lę d n ić , a n a liz u ją c m o ty w y złej
w s p ó łp ra c y p o s z c z e g ó ln y c h c h o ry c h . decyzji, b u d z ić zaufanie, w zm a cn ia ć sukcesy, s łu ­
P o d s ta w o w y m , p o m a g a ją c y m w u z y s k a n iu rze­ chać spostrzeżeń, reagować na w ą tp liw o ś c i. Tem at
c z o w e j w s p ó łp ra c y c z y n n ik ie m , je s tc ie rp liw e i roz­ w s p ó łp ra c y w fa rm a ko te ra p ii m oże sta n o w ić jeden
s ą d n e in fo rm o w a n ie , w ła ś c iw y w y b ó r le ku , jego z celów psychoterapii.
d a w k i i p o s ta c i o ra z m o n ito ro w a n ie prz e b ie g u le­
c z e n ia ze ś w ia d o m o ś c ią i o ce ną r y z y k a o g ra n ic z o ­ 9 .2 .TERAPIA ELEKTROWSTRZĄSOWA
n e j w s p ó łp ra c y c h o re g o . S k u tk i n ie p rz e s trz e g a n ia
z a le c e ń s z y b k o się u ja w n ia ją , d la te g o w leczeniu W w iększości o ś ro d k ó w w ska za n ia d o zastoso­
a m b u la to r y jn y m w a ż n e są re g u la rn e w iz y ty . D u ­ w a n ia e le k tro w strzą só w (E W ) w leczeniu schi­
ż e z n a c z e n ie m a d o c e n ie n ie s u b ie k ty w n e j reakcji z o fre n ii p o ja w iają się rza dko. Badania d o w o d zą
(o b o k w s p o m n ia n y c h s k a l D A I i S W N , pom ocna w p ra w d z ie , że w stanach o s try c h skuteczność EW
m o ż e b yć N D S , N euroleptic Dysphoria Scale V an jest może p o ró w n y w a ln a ze skutecznością fa rm a ­
P u tte n a ). Jeśli n ie m o ż n a po le gać na sa m o k o n tro li ko te ra p ii, lecz e fe kty są k ró tk o trw a łe . N ie d o w ie ­
c h o re g o , n a le ż y s k o rz y s ta ć z (ta k to w n e j!) obserw a­ d z io n o skuteczności EW w stanach p rz e w le k ły c h .
c ji b lis k ic h , e w e n tu a ln ie lic z y ć w y d a w a n e tablet­ Z tego p o w o d u ich zastosow ania o g ranicza się
k i, s p ra w d z a ć p o z io m le k u w e k r w i i m e ta b o litó w w s c h iz o fre n ii na o g ó ł do następujących s y tu a c ji
w m o c z u , a le są to s p o s o b y za w o d n e . P rzepisując k lin ic z n y c h :
L P P w a r to p o n a d to : u p ra s z c z a ć re g u ły stosow ania • ostre, zagrażające ż y c iu s ta n y ka ta to n ic z n e ,
i w p ro w a d z a ć je s to p n io w o , napisać schem at za­ w k tó ry c h leczeniu EW m ogą być zab ie gam i ra­
le ce ń , w cią g a ć p a cje n ta w proces p o d e jm o w a n ia tu ją c y m i życie;
• in n e sta n y ka ta to n ic z n e , g d y le ki (LPP, ben-
” Czasem chodzić może w tedy o rozsqdnq odmowę z o d ia z e p in y) n ie są skute czne lu b są p rz e c iw ­
w spółpracy, jeśli zalecenia nie są rozsądne. wskazane;
 260 4 . P S Y C H O ZY S C H IZO FR E N IC ZN E . ZA B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
• s ta n y d e p re s ji z n a s ilo n y m i te n d e n c ja m i sa­
m o b ó jc z y m i, g d y fa rm a k o te ra p ia jest n ie sku ­
teczna, p rz e c iw w s k a z a n a lu b g d y b y o c z e k iw a ­
n ie na p o p ra w ę w ią z a ło się z d u ż y m ry z y k ie m
sa m o b ó js tw a ;
• z ło ś liw y z e s p ó l p o n e u ro le p ty c z n y , g d y z w y k łe
zalece nia fa rm a k o te ra p e u ty c z n e n ie są skutecz­
ne - z a sto s o w a n ie b u d z i k o n tro w e rs je w y n ik a ­
jące z o b a w y o ry z y k o z w ią z a n e z ciężkością
z a b u rz e ń k rą ż e n ia o ra z m o ż liw o ś c ią s p ro w o ­
k o w a n ia (p o d a n ie m le k ó w znieczu lających
i z w io tc z a ją c y c h ) z e s p o łu z ło ś liw e j h ip e rte rm ii.
N ie k tó r z y zalecają E W ja k o ultim a ratio w p rz y ­
p a d k a c h z u p e łn e j niesku teczno ści fa rm a k o te ra p ii
(le k o o p o rn o ś c i). A rg u m e n ty są je d n a k raczej k a zu -
is ty c z n e . K o m b in o w a n e leczenie E W i LPP (m ałe
d a w k i) u w a ż a się za skute czniejsze n iż zastosow a­
n ie ic h ja k o m o n o te ra p ii. Częściej w y k o rz y s ty w a ­
ne są oszczędzające za b ie g i je d n o s tro n n e . Liczbę
i częstość z a b ie g ó w w y z n a c z a się o d p o w ie d n io d o
w y jś c io w e g o s ta n u cho re g o i je g o pó źniejszej ew o ­
lu c ji. D o m in u je p rz e k o n a n ie , p o p a rte w y n ik a m i
w ię k s z o ś c i p o ró w n a ń , że w y stęp ujące p o EW d y s ­
fu n k c je p o z n a w c z e m a ją c h a ra k te r przem ijający.
9.3. PSYCHO TERAPIA
C e le . M im o d łu g ie j h is to rii i p o d e jm o w a n y c h
p ró b , n ie w y p ra c o w a n o żad nej s tra te g ii psychote­
ra p e u ty c z n e j, k tó ra m o g ła b y u d o k u m e n to w a ć sw ą
sku te czn o ść w p rz e z w y c ię ż a n iu o b ja w ó w s c h iz o ­
f r e n ii i k tó re j m o ż n a b y p rz y p is a ć s a m o d z ie ln ą
ro lę w le c z e n iu s c h iz o fre n ii (A la n e n i w sp. 2009).
J e d n a k w ię k s z o ś ć d o ś w ia d c z e ń i n ie m a ło badań
d o w o d z i, że łą c z e n ie p s y c h o te ra p ii z fa rm a k o ­
te ra p ią p r z y n o s i lepsze e fe k ty n iż sam a fa rm a ­
k o te ra p ia . P otrze ba re la c ji p s y ch oterape utyczne j
w le c z e n iu s c h iz o fre n ii w y n ik a p o n a d to z a ró w n o
z często w y ra ż a n y c h o c z e k iw a ń p a c je n tó w (roz­
m o w y , z a u fa n ia , n a d z ie i), ja k i z og ó ln e g o p rz e k o ­
n a n ia , że le c z e n ie z a b u rz o n y c h p s y c h ic z n ie osób
w y m a g a d o s ta rc z e n ia im p e w n y c h (n o w y c h , k o ­
re k ty w n y c h , m o d e lo w y c h ) d o ś w ia d c z e ń po m oc­
n y c h w o p a n o w a n iu ró ż n y c h a s p e k tó w k ry z y s u
c h o ro b o w e g o . D la te g o cele d z ia ła n ia psychotera­
p e u ty c z n e g o w p sych ozach s c h iz o fre n ic z n y c h są
z w y k le ro z le g łe i n ie n a jle p ie j z d e fin io w a n e , np.
p o d tr z y m y w a n ie k o n ta k tu , d o s ta rc z a n ie p o z y ­
ty w n y c h d o ś w ia d c z e ń i in fo rm a c ji u ła tw ia ją c y c h
p rz e z w y c ię ż a n ie k ry z y s u , w z m a c n ia n ie m o cn ych
stro n, p o czucia siebie lu b w ła s n e j to żsa m o ści, k o ry ­
g o w a n ie n ie a d e k w a tn y c h w z o rc ó w p rz e ż y w a n ia
i zach ow ania , ć w ic z e n ie b e z p ie c z n y c h sp o so b ó w
p o ro z u m ie w a n ia się z o to c z e n ie m i u z y s k iw a n ia
jego o p arcia, ć w ic z e n ie s p e c y fic z n y c h u m ie ję tn o ­
ści ra dzenia sobie w p r a k ty c z n y c h sytu a cja ch . L i­
sta ta n ie w y c z e rp u je m o ż liw y c h za d a ń . M o żn a ją
n a to m ia s t u p ro ś c ić d o d w ó c h o g ó ln ie js z y c h ce ló w
z w ią z a n y c h z:
• n a w ią z a n ie m k o n ta k tu te ra p e u ty c z n e g o ,
• p o d tr z y m y w a n ie m p o z io m u fu n k c jo n o w a n ia
osobow ego i in te rp e rs o n a ln e g o .
W spółcześn ie w le c z e n iu p s y c h o z s c h iz o fre ­
n ic z n y c h m a ło k to d e fin iu je ja k o cel p s y c h o te ra p ii
o s iąg anie w g lą d u , po le g a ją ce g o na u z n a n iu ja k ie ­
goś sposobu in te rp re ta c ji, ro z u m ie n ia c zy w y ja ­
śn ie n ia o s o b o w o ś c io w y c h m e c h a n iz m ó w cho roby.
N a to m ia s t w s tę p n y m k r o k ie m d o za sto so w a n ia
p s y c h o te ra p ii je st z w y k le w y b ó r ta k ie g o sposo­
b u n a z y w a n ia lu b u jm o w a n ia (m o d e lu , n a rra c ji)
d o ś w ia d c z e n ia psych o zy, k tó re g o a lte rn a ty w n o ś ć
lu b k o m p le m e n ta rn o ś ć w o b e c u ję cia m e d yczn e ­
go s ta n o w i d la c h o re g o p o m o c w p o z n a w a n iu
g o i o d z y s k iw a n iu w p ł y w u n a d s w o im ży c ie m .
M o ż n a p r z y ty m k o rz y s ta ć z ró ż n o ro d n y c h in s p i­
ra cji, np. e g z y s te n c ja ln y c h , p s y c h o a n a lity c z n y c h ,
sy s te m o w y c h , a n tro p o lo g ic z n y c h c z y te o rii d z ia ­
ła n ia ( L iitje n 2007). In te re s u ją c e je s t k o m p le m e n ­
ta rn e w obe c m e d y c z n e g o u ję c ie P. i J. L y s a k e ró w
(2008) n a w ią z u ją c e d o k o n c e p c ji d ia lo g ic z n e g o
ja (self). W ty m u ję c iu ja n ie je s t m o n o lite m , lecz
składa się z w ie lu m o ż liw y c h p o z y c ji (np. syna,
stud enta , k o le g i, b rata, p rz y ja c ie la , sąsiada), k tó re
z w y k le po z o sta ją w h a r m o n ijn y m d ia lo g u , s łu ż ą ­
c y m ro z w o jo w i i ra d z e n iu sob ie . C h o ro b a s c h iz o ­
fre n ic z n a p r z e ry w a te n d ia lo g , w y ja ła w ia ją c g o
a lb o przek s z ta łca ją c w m o n o lo g b ą d ź k a k o fo n ię .
Z a d a n ie p s y c h o te ra p ii p o le g a ło b y n a p o n o w n y m
o ż y w ie n iu d ia lo g u p o z y c ji, c o m o ż n a osiąg nąć za
p o m ocą te c h n ik w ła ś c iw y c h r ó ż n y m p o d e jś c io m
p s y c h o te ra p e u ty c z n y m .
K o n ta k t te r a p e u ty c z n y je s t e le m e n ta rn ą , m a ło
s w o is tą i w z a sa d zie n e u tra ln ą m e to d y c z n ie fo rm ą
p s y c h o te ra p ii. Jego c e le m i is to tą je s t p o d trz y m y ­
w a n ie k o n ta k tu z c h o r y m na ta k im p o z io m ie , b y
leczen ie m o g ło się to czyć, b y w o k ó ł p o d s ta w o w y c h
c e ló w leczenia z a w ią z a ł się p o z y t y w n y so ju sz tera­
p e u ty c z n y p o z w a la ją c y n a w s p ó łd z ia ła n ie . M o ż n a

to o siąg ać r ó ż n y m i m e to d a m i, z a c z e rp n ię ty m i np.
z p o d e jścia in te rp e rs o n a ln e g o , h u m a n is ty c z n e g o ,
a n a lity c z n e g o c z y b e h a w io ra ln e g o . S łow a, pojęcia
c z y z a c h o w a n ia , ja k im i te ra p e u ta p o s łu ż y się ja k o
tw o r z y w e m k o n ta k tu , są s p ra w ą d ru g o p la n o w ą .
M o ż e s k u p ia ć a k ty w n o ś ć na ro z m o w ie , w s p ó ln y m
d z ia ła n iu lu b c h o ć b y s a m y m p o ja w ia n iu się w p o ­
lu w id z e n ia i d o ś w ia d c z e ń pacjenta. O p is y w a n o ,
n a p r z y k ła d , k o n ta k t p o d trz y m y w a n y te le fo n ic z ­
n ie lu b lis to w n ie . T e ra p e u ty c z n ie o d d z ia ły w a ć
m o g ą w y p o w ie d z i, e ksp resja m im ic z n a , zacho­
w a n ie i p o s tę p o w a n ie te ra p e u ty o ra z s tw a rz a n y
p rz e z n ie g o k lim a t e m o c jo n a ln y i in te rp e rs o n a ln y .
T e ra p e u ta n ie t y lk o k o rz y s ta z n a rz ę d z i w p ły w u
te ra p e u ty c z n e g o (n p. in fo rm u je , osw aja, uspokaja,
w y ja ś n ia , p o c h y la się, w y ra ż a , po k a z u je , w spiera,
su g e ru je , czase m w y rę c z a , czasem nalega lu b na­
w e t n a rzuca), a le s a m staje się, m n ie j lu b ba rd zie j
ś w ia d o m ie , n a rz ę d z ie m tego w p ły w u . Pacjent
je s t z a z w y c z a j b a c z n y m i w r a ż liw y m o d biorcą
p ły n ą c y c h o d te ra p e u ty s u g e s tii, d la te g o n ie d o ­
c e n ia n ie z n a c z e n ia ja k o ś c i k o n ta k tu z pacjentem
d o ś w ia d c z a ją c y m p s y c h o z y s c h iz o fre n ic z n e j lu b
je j s k u tk ó w b a rd z o ła tw o m o że w y w rz e ć w p ły w
a n ty te ra p e u ty c z n y . B a d a n ia w s k a z u ją , że pacjen­
c i o cze ku ją o d te ra p e u ty w p ie rw s z e j kolejności
e k s p re s ji p o z y ty w n e g o n a s ta w ie n ia budującego
z a u fa n ie , b e z p ie c z e ń s tw o i k lim a t p o ro z u m ie n ia ,
a z a ra z p o te m , lecz je d n a k w d r u g ie j kolejności,
s p ra w n o ś c i in s tru m e n ta ln e j. P ra w d z iw y m w y ­
z w a n ie m je s t s p ra w a te ra p e u ty c z n e g o k o n ta k tu
z c h o ry m p o d d a n y m p o s tę p o w a n iu bez sw ej zgo­
d y. D o ś w ia d c z e n ie u czy, że prz e jrz y s to ś ć i je d n o ­
zn a czność p r z e k a z y w a n y c h in fo rm a c ji i zaleceń,
ta k to w n e p o s tę p o w a n ie w y ra ż a ją c e szacunek d la
o so b y o ra z ż y c z liw ą s ta n o w c z o ś ć i z d e c y d o w a n ie
w o d b u d o w y w a n iu g ra n ic i s tr u k tu r y w s y tu a c ji
z a c h o w a ń n ie d o s to s o w a n y c h lu b zagrażających
m o g ą p o m ó c p r z e trw a ć o k re s o d m ie n n y c h racji
i tw o rz y ć p o d s ta w y d o pó ź n ie js z e g o w s p ó łd z ia ­
ła n ia . P odjęcie z a d a n ia n a w ią z a n ia k o n ta k tu tera­
p e u ty c z n e g o je s t m o ż liw e i k o n ie c z n e w k ażd ych
w a ru n k a c h , w o b e c k a ż d e g o p a cje nta32.
T e ra p ia p o d trz y m u ją c a . S ta n o w i k ro k dalej
w s tro n ę te ra p ii przebieg ającej p la n o w o , z określe­
n ie m c e lu o ra z s p o s o b u je g o osią g a n ia , z w y k le też
” Stanowi tak o czyw isty składnik terapii, iż często się
o n im zapomina lub, co gorzej, lekceważy.
4.1. PSYC HO ZY S C H IZO FR E N IC ZN E 261
p rz y w y k o rz y s ta n iu spe cyficznego podejścia m e ­
tod yczneg o i ram o rg a n iz a c y jn y c h (sesji, sp o tka ń ,
w s p ó ln e g o d ziała nia). M o że przebiegać w k o n ­
tekście in d y w id u a ln y m lu b g r u p o w y m . Spośród
w ie lu podejść te o re tyczn ych (szkół) w leczeniu
s c h iz o fre n ii m e to d y p o zn a w c z o -b e h a w io ra ln e
na jle piej d o k u m e n tu ją sw ą skuteczność lu b p rz y ­
datność i w zasadzie one, w ró ż n o ro d n y c h fo r­
m ach, s ta n o w ią p o d s ta w o w y , sto so w a n y ob ecnie
ro d za j psych o te ra p ii p o d trz y m u ją c e j, u z u p e łn ia ją ­
cej leczniczy w p ły w fa rm a k o te ra p ii.
T e ra p ia p o zn a w cza i b e h a w io ra ln o -p o z n a w -
cza (CBT, cognitive-behavioural therapy). M e to d a
p o p u la rn a zw łaszcza w A n g lii (K in g d o n i T u r-
k in g to n 2005; Beck i w sp. 2008) z m ie rza d o o g ra n i­
czenia c ie rp ie n ia i n ie sp ra w n o ści p o w o d o w a n y c h
przez o b ja w y psychotyczne, zm n ie js z e n ia natę­
żenia tow arzyszących im em ocji o ra z d o p ró b y
ta k ie g o ujęcia choroby, k tó re w y z w a la go tow ość
a k ty w n e g o ucze stn ictw a w leczen iu. N a o g ó ł o d ­
w o łu je się d o m o delu c h o ro b y uw zg lę d n ia ją ce g o
ró w n o w a g ę u w ra ż liw ie n ia i stresu o ra z ja k ie jś p o ­
znaw czej koncepcji p o w s ta w a n ia o b ja w ó w (jako
np. tendencyjnej a try b u c ji d e fic y tó w lu b n ie z w y ­
k ły c h d ośw ia dczeń po zn a w czych , u trw a le n ie n ie ­
dostosow anego w zorca reakcji, id io s y n k ra ty c z n e -
go s ty lu poznaw czego itp.). W zależn ości o d fazy
choroby, s u b ie k ty w n e g o znaczenia c h o ro b y i jej
o b ja w ó w oraz in n y c h z m ie n n y c h w p ły w a ją c y c h
na u trw a la n ie się i d y s fu n k c jo n a ln y w p ły w o b ­
ja w ó w terapia ko n centruje uw ag ę na ró ż n y c h ty ­
pach a k ty w n o ś c i, k tó re m ożna tra k to w a ć ja k o jej
etapy, n ie zawsze re a lizo w a n e kolejno:
• ocena i tw o rz e n ie w a r u n k ó w u c z e s tn ic tw a
w terapii;
• ucze n ie się n o w y c h s tra te g ii ra d z e n ia sobie
z tru d n o ś c ia m i, co w y m a g a w cześniejszego ro ­
zeznania stra te g ii n ie fu n k c jo n a ln y c h , a w ko n ­
sekw en cji u w a ln ia od poczucia zniechęcenia,
beznadziejności i zn ie w o le n ia ;
• ro z w ija n ie ro z u m ie n ie d o ś w ia d c z e n ia c h o ro ­
by i u s y tu o w a n iu go w n o w y m kon tekście p o ­
zna w czym ;
• og ranicza nie b e z ra d n o ś c i w obec p rz e w le k ły c h
o b ja w ów psych otycznych - g łó w n ie o m a m ó w
i u ro je ń - poprzez p ró b y z m ia n y ich znaczenia,
ro li i og ranicza nia d e s tru k c y jn e g o w p ły w u ;
• o g ra n ic z a n ie u o g ó ln ie ń po zn a w czych (s k ry p ­
tów , stereotypów , a u to m a tyczn ych m yśli) z w ią -
 262 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
z a n y c h z te n d e n c y jn y m i z a ło ż e n ia m i d o ty c z ą c y ­
m i s ie b ie i in n y c h , a w y z w a la ją c y m i n a w y k o w ą
g o to w o ś ć n ie s k u te c z n e g o lu b n ie ra c jo n a ln e g o
re a g o w a n ia (n p. lę k ie m , z ło ś c ią , d e p re s ją , a g re ­
sją , re z y g n a c ją , a u to d e s tru k c ją );
• m o ty w o w a n ie do z r o z u m ie n ia , a k c e p ta c ji
i w s p ó łd z ia ła n ia w le c z e n iu - w c e lu o g ra n i­
c z e n ia n ie p rz y s to s o w a n ia s p o łe c z n e g o , ry z y k a
n a w r o tó w o ra z p o p r a w y w s p ó łp ra c y z leczący­
m i.
Z ty c h o g ó ln y c h c e ló w w y ła n ia ją się p e w n e
s z c z e g ó ln e te c h n ik i d z ia ła n ia , ta k ie ja k n p . k o n ­
fro n ta c ja z u r o je n ia m i, w z m a c n ia n ie s tra te g ii ra ­
d z e n ia s o b ie z g ło s a m i i in n e . M e to d y te z y s k a ły
p e w n e p o tw ie r d z e n ie s k u te c z n o ś c i w b a d a n ia c h
e m p ir y c z n y c h , m o g ą s ta n o w ić c e n n e u z u p e łn ie ­
n ie c a ło ś c io w e g o p la n u le c z e n ia w n ie k tó ry c h fa ­
z a c h c h o r o b y i s y tu a c ja c h k lin ic z n y c h .
U s p r a w n i a n i e p o z n a w c z e (cog nitive remedia­
tio n ) je s t w ła ś c iw ie ć w ic z e n ie m u m ie ję tn o ś c i
poznaw czych, a je g o z a s to s o w a n ie w ią ż e się
b e z p o ś r e d n io z d e fic y ta m i p o z n a w c z y m i w y k r y ­
w a n y m i u c h o r y c h n a s c h iz o fre n ię . W o s ta tn ie j
d e k a d z ie z a r ó w n o te o ria , ja k i p r a k ty k a ta k ie ­
g o u s p r a w n ia n ia b a r d z o s ię r o z w in ę ła i z y s k a ła
u z n a n ie ja k o d z ia ła n ie w s p o m a g a ją c e le c z e n ie
lu b r e h a b ilita c ję (W y k e s i R e e d e r 2009). P ole­
g a o n o n a s y s te m a ty c z n y m ć w ic z e n iu ró ż n y c h
f u n k c j i - r ó ż n ic o w a n ia p o z n a w c z e g o (s o rto w a n ie
k a r t, ć w ic z e n ia p o ję c io w e , o d g a d y w a n ie p r z e d ­
m io t ó w ) , p e rc e p c ji s p o łe c z n e j (o p is y w a n ie , in te r ­
p r e to w a n ie i p r z y p is y w a n ia z n a c z e ń s y tu a c jo m
s p o łe c z n y m ) , k o m u n ik a c ji s ło w n e j (p o w ta rz a n ie ,
t w o r z e n ie n a z w , z a d a w a n ie p y ta ń , d y s k u s je na
te m a t). P o p r a w a w z a k re s ie ta k ic h s u b te ln y c h
d e f ic y t ó w u m o ż liw ia b a rd z ie j zaaw ansow ane
ć w ic z e n ia z ło ż o n y c h u m ie ję tn o ś c i s p o łe c z n y c h
i in te r p e r s o n a ln y c h , a o s ta te c z n ie ta k ż e r o z w i­
ja n ie k o m p e te n c ji m e ta p o z n a w c z e j, tj. z d o ln o ś c i
r o z p o z n a w a n ia w ła s n y c h s ta n ó w p s y c h ic z n y c h
i w y k o r z y s t y w a n ia te j w ie d z y d o ro z u m ie n ia
k o n te k s tu z a c h o w a n ia in n y c h o só b , ic h e m o c ji
i in te n c ji. P o d s ta w o w y m p y ta n ie m k ie r o w a n y m
w s tr o n ę te g o ro d z a ju tr e n in g ó w je s t k w e s tia , c z y
w y ć w ic z o n e u m ie ję tn o ś c i b ę d ą e fe k ty w n ie p rz e ­
n o s z o n e z la b o r a to r iu m w ż y c ie .
9 .4 . T E R A P IA S P O Ł E C Z N A
C e le . T e ra p ia ta k o n c e n tr u je u w a g ę n a s p o łe c z ­
n y m k o n te k ś c ie c h o ro b y , k t ó r y w n a jo g ó ln ie js z y m
u ję c iu w ią ż e się z o g r a n ic z e n ia m i lu b d y s fu n k c ja ­
m i w ró ż n y c h o b s z a ra c h a k ty w n o ś c i s p o łe c z n e j.
W w ię k s z o ś c i są o n e n a s tę p s tw e m u tr a ty r ó w n o ­
w a g i m e c h a n iz m ó w n e u r o b io lo g ic z n y c h . W w ie lu
je d n a k s y tu a c ja c h d y n a m ik a n ie p r z y s to s o w a n ia
(np. u tra ta p ra cy, o p a rc ia w r o d z in ie , u b ó s tw o ) n a ­
bie ra a u to n o m ii i n ie t y l k o p o w o d u je n ie k o r z y s t­
ne s k u tk i, le c z r ó w n ie ż s p r z y ja u t r w a la n iu s ię
lu b n a w ra c a n iu n ie r ó w n o w a g i n e u r o b io lo g ic z n e j.
S posó b u jm o w a n ia i o p is u k o n te k s tu s p o łe c z n e g o
c h o ro b y s c h iz o fre n ic z n e j m a p o d s ta w o w e z n a ­
c z e n ia d la s p o s o b u p la n o w a n ia i w y b o r u m e to d
te ra p ii s p o łe c z n e j (s o c jo te ra p ii). W ś ró d tr u d n o ś c i
s p o łe c z n y c h c h a r a k te r y s ty c z n y c h d la c h o ry c h n a
s c h iz o fre n ię o p is u je się z w ła s z c z a :
• o g ra n ic z e n ia k o m p e t e n c ji s p o łe c z n e j - t j.
u m ie ję tn o ś c i r o z w ią z y w a n ia p r o s ty c h i z ło ż o ­
n y c h z a d a ń s p o łe c z n y c h , n p . n a w ią z a n ia k o n ­
ta k tu w z ro k o w e g o , d y s k u s ji z le k a r z e m n a te ­
m a t d a w k i le k ó w lu b r o z m o w y z p o te n c ja ln y m
p ra c o d a w c ą ;
• n ie d o s ta te c z n e o p a r c ie s p o łe c z n e , tz n . n ie d o ­
s to s o w a n ie , o g ra n ic z e n ie lu b b r a k s ie c i z w ią z ­
k ó w z in n y m i lu d ź m i i in s t y t u c ja m i s p o łe c z n y ­
m i, k tó re n a co d z ie ń i w s y tu a c ja c h k r y z y s o ­
w y c h m o g ły b y p r z e c iw d z ia ła ć d e k o m p e n s a c ji,
ś w ia d c z ą c ro z m a ite f o r m y p o m o c y (n p. e m o c jo ­
n a ln e j, m a te ria ln e j, p r a w n e j, d u c h o w e j, z d r o ­
w o tn e j).
Te p o d s ta w o w e p r o b le m y m o g ą in ic jo w a ć d a l­
sze tru d n o ś c i, ta k ie ja k : n ie s p r a w n e p e łn ie n ie ró ż ­
n y c h r ó l s p o łe c z n y c h , s p a d e k p o z y c ji s p o łe c z n e j,
za le żn o ść o d in s t y t u c ji o r a z w y k lu c z e n ie w p o ­
s ta c i akce su d o ś r o d o w is k p e łn ią c y c h ro lę n is z y
s p o łe c z n e j (n p . k lu b b y ły c h p a c je n tó w , p o z y c ja
d z iw a k a , o d lu d k a ) , a z y lu (n p . s z p ita l, d o m o p ie k i)
lu b z e s ła n ia s p o łe c z n e g o (n p . b e z d o m n o ś ć ). R o lę
c z y n n ik ó w p o tę g u ją c y c h i u tr w a la ją c y c h te g o r o ­
d z a ju k o n s e k w e n c je c h o r o b y p e łn ią cz ę s to z w ią ­
za n e ze s c h iz o fr e n ią n ie c h ę tn e lu b b e z ra d n e p o ­
s ta w y s p o łe c z n e , a lb o s ty g m a ty z u ją c e k o d y k u l t u ­
ro w e . P r z e c iw d z ia ła n ie t y m z ja w is k o m je s t c e le m
te r a p ii s p o łe c z n e j.
M e to d y . Z a s a d n ic z e k ie r u n k i d z ia ła n ia so­
c jo te ra p ii c h o ry c h n a s c h iz o f r e n ię z m ie r z a ją d o

w z m a c n ia n ia k o m p e t e n c ji (u m ie ję tn o ś c i) spo­
łe c z n y c h , c o u ła t w ia c h o re m u o d p o w ie d n ie d o
p o tr z e b k o r z y s ta n ie z s ie c i ź r ó d e ł o p a rc ia s p o łe c z ­
n e g o , o ra z d o r o z s z e r z a n ia o p a rc ia s p o łe c z n e g o
p r z e z r o z b u d o w y w a n ie lu b tw o r z e n ie , p r z y b liż a ­
n ie lu b u d o s tę p n ia n ie je g o ź ró d e ł, c o z a p o b ie g a
n a ra s ta n iu n ie p r z y s to s o w a n ia . W o b u k ie ru n k a c h
z a d a n ia m o g ą b y ć re a liz o w a n e w ró ż n y sposób,
k t ó r y cz ę s to w y k r a c z a p o z a ty p o w e k o m p e te n c je
i d z ia ła n ia m e d y c z n e .
W z m a c n ia n ie k o m p e te n c ji. N a jp ro s ts z y m s p o ­
s o b e m je s t d o s ta rc z e n ie in fo r m a c ji z w ią z a n y c h
z c h o ro b ą i je j le c z e n ie m . E d u k a c ja lu b p s y c h o ­
e d u k a c ja (g d y z a w ie r a e le m e n ty p s y c h o te ra p ii)
p o w i n n y b y ć rz e c z o w e , p ra k ty c z n e , d o s to s o w a ­
n e d o in d y w id u a ln y c h m o ż liw o ś c i o d b io ru i, ja k
k a ż d a n a u k a , p o n a w ia n e w ró ż n y c h s y tu a c ja c h
i w r ó ż n y m c z a s ie . Z ło ż o n y m ty p e m d z ia ła n ia są
ć w ic z e n ia ( t r e n in g i) u m ie ję tn o ś c i s p o łe c z n y c h
w y p o s a ż a ją c e p a c je n tó w n ie ty lk o w a d e k w a t­
n e s c h e m a ty p o z n a w c z e , le c z ta k ż e e m o c jo n a ln e
i b e h a w io r a ln e g o to w o ś c i d z ia ła n ia w s y tu a c ja c h
s p o łe c z n y c h - o d n a jp ro s ts z y c h ( k o n ta k t w z ro ­
k o w y , p o d a n ie r ę k i, h ig ie n a o so bista), p o p rz e z
b a r d z ie j z ło ż o n e (z a k u p y , g o to w a n ie , sprzątan ie ),
p o b a r d z o z ło ż o n e ( r o z w ią z y w a n ie n o w y c h p ro ­
b le m ó w , n e g o c ja c je z p ra c o d a w c ą , le k a rz e m ). Ć w i­
c z y ć u m ie ję tn o ś c i m o ż n a w fo r m ie u s tr u k tu r o -
w a n y c h le k c ji i k u r s ó w (m o d u łó w ) a lb o w fo rm ie
m n ie j z o r g a n iz o w a n e j, b a rd z ie j s p o n ta n ic z n e j, np.
w tr a k c ie w s p ó ln y c h ro z m ó w , p ró b te a tra ln y c h ,
w y c ie c z e k , z o r g a n iz o w a n y c h tu r n u s ó w w ypo­
c z y n k o w y c h , tu r y s ty c z n y c h itp . U s tru k tu ro w a n e
m e to d y ć w ic z e ń ła t w o d o k u m e n tu ją s w ą s k u te c z ­
n o ść, z w ła s z c z a k r ó tk o te r m in o w ą . N ie u s tr u k tu r o -
w a n e są tr u d n ie js z e d o b a d a n ia , ch o ć k a z u is ty c z -
n e d o ś w ia d c z e n ia p rz e k o n u ją , iż ic h w p ły w b y w a
n ie k ie d y z n a c z n y i w z g lę d n ie tr w a ły .
R o z s z e r z a n ie o p a r c ia . Z a d a n ia te w y k ra c z a ją
p o z a k o m p e te n c je m e d y c z n e i są c o ra z częściej
i s k u te c z n ie j p o d e jm o w a n e p rz e z s łu ż b y socjalne.
N a jp r o s ts z y m s k ła d n ik ie m ta k ie g o d z ia ła n ia są
n a jr ó ż n o r o d n ie js z e in te r w e n c je s o c ja ln e - bez­
p o ś re d n ia p o m o c , w s p a r c ie lu b in g e re n c ja w s y tu ­
a c ję s p o łe c z n ą c h o re g o . R o z s z e rz a n ie op a rcia w r o ­
d z i n i e m o ż e p r z y b ie ra ć fo r m ę n a z y w a n ą s k ro m ­
n ie j p o m o c ą r o d z in ie lu b b a rd z ie j a m b itn ą fo rm ę
te r a p ii r o d z in y ja k o m ik ro s y s te m u spo łecznego.
Z n a c z n ie czę ś c ie j p o d e jm o w a n a pom oc r o d z i­
4.1. PS YC H O ZY S C H IZ O F R E N IC Z N E 263
n ie k o n c e n tru je się na p rz e z w y c ię ż a n iu k ry z y s u
z w ią z a n e g o z ro z p o z n a n ie m c h o ro b y i p o d ję c ie m
leczenia, z b rze m ie n ie m , ja k i s ta n o w i c h o ro b a
i czasem o d c z u w a n e lu b u ja w n ia n e w z w ią z k u
z n ią u w ik ła n ia u c z u c io w e (np. w in y , n a p ię tn o w a ­
n ia , w ro g o ści, złości, re zyg n a cji). Z w y k le łą c z y się
ró ż n e m e to d y d z ia ła n ia - e d u k a c y jn e , in te rw e n ­
c y jn e lu b p s y c h o te ra p e u tyczn e - a d re s o w a n e d o
n a jb liż s z y ch . W te ra p ii ro d z in p ró b u je się ro z p o ­
znać trw a łe d y s fu n k c je całego u k ła d u ro d z in n e g o ,
czasem w p e rs p e k ty w ie w ie lo p o k o le n io w e j (jego
s tru k tu rę , strategie, gry, m isje, delegacje), starając
się tw o rz y ć w a r u n k i d o m o d y fik a c ji. W ro d z in a c h
z c h o ry m na s c h iz o fre n ię je s t to z a d a n ie b a rd z o
tru d n e i p o d e jm o w a n e raczej w y ją tk o w o (de B a r­
b a ro 1999). Z a c h o w a n iu lu b p o s z e rz a n iu o p a rc ia
w ś ro d o w is k u p ra c y s łu ż ą ró ż n e in ic ja ty w y d o ­
starczające sensow nego, s a tysfa kcjo n u ją ce g o i g ra -
ty fik o w a n e g o w y s iłk u , ty p u w a rs z ta tó w te ra p ii
zajęciow ej, m ie jsc i z a k ła d ó w p ra c y c h ro n io n e j,
tz w . p rz e d s ię b io rs tw sp o łe czn ych , o ra z w s p o m a ­
g a n ia a k ty w n o ś c i p a cje n tó w n a o tw a r ty m r y n k u
pracy. O p a rc ie w ś r o d o w is k u lo k a ln e j s p o łe c z ­
n o ś c i m o ż n a poszerzać po za ju ż w y m ie n io n y m i
d z ia ła n ia m i p rze z tw o rz e n ie ś ro d o w is k u z u p e ł­
nia ją c y c h (k lu b y , d o m y sa m o p o m o c y ) lu b z a stę p ­
c z y c h (np. k lu b o -d o m y ty p u Fountaine House, tz w .
o p ie k a ro d z in n a w ś ro d o w is k a c h w ie js k ic h ). A n i­
m acja tego ty p u in ic ja ty w po zo sta je w g e s tii w ie lu
s ił o rg a n iz u ją c y c h lo k a ln e w s p ó ln o ty (a d m in is tr a ­
c y jn y c h , m e d yczn ych , c h a ry ta ty w n y c h , p a ra fia l­
n y c h itp.)
L e c z e n ie ś ro d o w is k o w e o b e jm u je p ró b y b u d o ­
w a n ia o p a rcia w y w o d z ą c e się z syste m u o p ie k i
z d ro w o tn e j. C ora z b a rd z ie j p o p u la r n y m hasłem
o p is u ją c y m ta k ie in ic ja ty w y je st tzw . k o o rd y n a ­
cja p rz y p a d k u (case management), c z y li ró ż n o ro d n e
o rg a n iz a c y jn ie d z ia ła n ia w ś ro d o w is k u lo k a ln y m ,
mające na celu s k o o rd y n o w a n ie a k ty w n y c h d z ia ­
ła ń na rzecz ch o rych , tj. ro z p o z n a w a n ie ich p o ­
trze b, p la n o w a n ie , u ła tw ia n ie d o stę p u d o ź ró d e ł
o p arcia, m o n ito ro w a n ie ich sku te czn o ści. M im o
p o d o b n y c h idei, lo k a ln e ro z w ią z a n ia m o g ą p r z y ­
bierać b a rd z o ró żne fo rm y . K lu c z o w ą ro lę o d g r y ­
wa w ta k ic h in ic ja ty w a c h osoba k o o rd y n a to ra
(case manager), k tó re j ro la , s ty l p ra cy i p rz y g o to ­
w a n ie z a w o d o w e u p o d o b n ia ją ją czasem raczej d o
te ra p e u ty (opiekuna), a czasem d o agenta (b ro k e ­
ra) lu b reprezentanta (a dw okata ) in te re su pa cje n-
 264 4. PSYCHO ZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOW E I SC H IZO A FE K TY W N E
tów . P opu la rne są różne m odele koordynacji, np.
a s e rty w n e leczenie śro dow iskow e (ACT, assertive
com munity treatment), m odel re h a b ilita cji psycho­
społecznej, m o del w zm acn iania sił. T ypow e zada­
nia zesp ołów leczenia środow iskow ego obejmują
p o d trz y m y w a n ie k o n ta k tu z pacjentam i, o g rani­
czanie po trz e b y rehospitalizacji, popraw ę ich s y tu ­
acji z d ro w o tn e j i społecznej. T y p o w y koo rdyna tor
rozpozna je potrzeby, planuje opiekę, organizuje
dostęp oraz k o n tro lu je jakość św iadczonej opieki
i p o d trz y m u je k on takt. W p rz y p a d k u AC T jego
zad anie sięga dalej: raczej udziela pom ocy n iż ją
o rganizu je, w y c h o d z i z nią, zabiega o w sp ó łp ra ­
cę, jest dostępny w sytuacjach naglących. Prowa­
dzą cy pracuje w zespole i ma pod opieką z w y k le
10-15 cho rych. Z e s p o ły leczenia środow iskow e­
go w Polsce d z iała ją na ró żnoro dnych zasadach,
je d n a k ich p o w s ta w a n ie nie ma charakteru syste­
m ow ego, lecz lokaln y. Skuteczność, przydatność
i ko s z ty z esp ołów śro d o w is k o w y c h są jeszcze
p rz e d m io te m d ysku sji.
O parcie w społeczeństw ie. M o w a tu o w p ły ­
w ie po sta w społecznych i ko d ó w k u ltu ro w y c h
o d d z ia łu ją c y c h na sytuację i los chorych na schi­
zo fre n ię w sposób ba rdziej an onim o w y, poprzez
o b o w ią z u ją c y system p ra w n y i organizacyjny,
p o lity k ę z d ro w o tn ą państw a, o p in ię publiczną
i d o m inują ce w artości k u ltu ro w e . Badania o p in ii
p u b lic z n e j w skazują, że o ko ło co c z w a rty do ro­
s ły Polak n ie słyszał nic o s c h iz o fre n ii i nie wie,
co to s ło w o oznacza, że w ie d za pozostałych na
tem at c h o ro b y jest skro m na i stereotypow a, a p o ­
s ta w y w obec ch o ry c h zaw ierają d u żo dystansu,
m o ty w o w a n e g o g łó w n ie strachem , bezradnością
i niechęcią. Psychoza schizofreniczn a powszech­
n ie jest uw ażana za chorobę zawstydzającą, styg-
m a tyzującą, k tó rą należy u k ry w a ć . Stygm atyzacja
u tru d n ia i op ó ź n ia dostęp d o adekw atnego lecze­
n ia i w w ie lu regionach d y s k ry m in u je tych cho­
ry c h w sto s u n k u do innych . Z m iana społecznych
w yo b ra ż e ń na tem at psychoz schizofrenicznych
i d o tk n ię ty c h n im i osób w ym ag a d zia ła ń d łu g o ­
trw a ły c h i szeroko zakrojonych . Trw ają prace nad
p rz y g o to w a n ie m p ro g ra m u ta k ic h d zia ła ń ró w ­
n ie ż w Polsce. W ich tra kcie p o w s ta ł zestaw tez
(ram ka), k tó re naw iązując do współczesnej w ie ­
d z y starają się p rze ciw sta w ić p o k u tu ją c y m stereo­
ty p o m i z w ią z a n y m z n im i po staw om społeczne­
go n ie z ro z u m ie n ia i niechęci.
1. Schizofrenia jest chorobą.
2. Schizofrenia jest chorobą o wielu wymiarach.
3. Schizofrenia jest nie tylko chorobą.
4. Schizofrenia nie jest chorobą dziedziczną.
5. Schizofrenia nie jest chorobą nieuleczalną.
6. Jest schizofrenia - nie ma schizofreników.
7. Chory na schizofrenię pozostaje człowiekiem, osobą,
obywatelem Jak każdy z nas.
8. Chorzy na schizofrenię nie zagrażają innym bardziej
niż osoby zdrowe.
9. Chorzy na schizofrenię oczekują szacunku, zrozumie­
nia i pomocy.
10. Schizofrenia rzuca światło na pytania egzystencjalne
wspólne chorym i zdrowym.
9.5. AUTOTERAPIA
Cele. Brak w gląd u oraz w ie le tru d n y c h lu b nieste­
ty nawet tra u m a tyczn ych d o św ia d cze ń w okresie
tow arzyszącym d e fin io w a n iu p rz e ż y w a n y c h tr u d ­
ności jako cho roby spra w ia ją , że sz u k a n ie p o m o ­
cy medycznej p o ja w ia się ja k o sp o n ta n iczn a p ró ­
ba radzenia sobie z n im i raczej rz a d k o (15-20%).
Trudności, głęboko zapadając w osobow ościow y,
społeczny i egzystencjaln y obszar św iado m ych
i nieśw iadom ych reakcji p a cje n tó w znacznie czę­
ściej skłaniają ich do in n y c h spo sobów radzenia
sobie z o b ja w am i - p rz e z w y c ię ż a n ia ich w y s ił­
kiem w o li w sposób ra cjo n a ln y (np. przez d ro b ia ­
zgo w y schemat d n ia , autope rsw azję) lu b nie ra ­
cjona lny (np. stoso w anie osło n p rze d rze ko m ym
pro m ie n io w a n ie m , sam obójstw o), szu ka n ia o p a r­
cia w jakichś czynn ościach, osobach lu b w yższych
wartościach (w iara, sztuka , szczególne fio sta w y
życiowe) lub d o bierności w y n ik a ją c e j z w yco fa n ia
się lu b braku rozeznania, co jest rze czyw isto ścią.
W tych stylach radzenia sobie m o żna p o słu g iw a ć
się te c h n ika m i p o z n a w c z y m i (np. zm ia n a znaczeń,
nazw, tw o rz e n ie „ p ry w a tn y c h " kon cepcji w y d a ­
rzeń), e m o cjo n a ln ym i (w y z w a la n ie lu b tłu m ie n ie
uczuć), b e h a w io ra ln y m i (n a s ila n ie lu b rezygnacja
z a ktyw n o ści, spe cyficzne po sta w y, gesty) lu b fi­
zjo lo g ic z n ym i (substancje p s y c h o a k ty w n e , prze­
jadanie się, p ro m is k u ity z m , ć w ic z e n ia fizyczne).
Ważną cechą jest ob ie ran a stra tegia radzenia so­
bie, zorie ntow a na na ro z w ią z a n ie p ro b le m u lub
nie (np. przez rezygnację, o m in ię cie , ucieczkę,
bunt). W iele ta k ic h s p o n ta n ic z n ie po d e jm o w a n ych
sposobów radzenia sobie nabiera ra n g i w tó rn e g o
ob ja w u cho roby (tab. 4.1.10). S p o n ta n iczn e p ró b y

a u to te ra p ii m ogą m ie ć ra c jo n a ln y lu b nieracjon al­
n y cha rakte r, a w k o n s e k w e n c ji s przyja ć leczeniu
lu b u tru d n ia ć jego prz e b ie g i pogarszać w y n ik i.
Z n a c z e n ie a u to te ra p ii w le cze n iu s c h iz o fre n ii
p o le g a g łó w n ie na d o c e n ie n iu jej po te n cja ln ie te­
ra p e u tyczn e j lu b a n ty te ra p e u ty c z n e j ro li, na d o ­
s trz e g a n iu , a n a liz ie o ra z pró b a ch o p ty m a liz a c ji
je j w p ły w u - w z m a c n ia n iu lu b to le ro w a n iu , gdy
s p rz y ja z d ro w ie n iu i ra c jo n a ln e m u p la n o w i lecze­
n ia , a m o d y fik o w a n iu lu b p rz e c iw d z ia ła n iu , gdy
w c h o d z i z n im w k o n flik t.
9.6. TYPO W E SYTUACJE KLINICZNE
M o ż n a w skazać k ilk a p o d s ta w o w y c h sytua cji k li­
n ic z n y c h w sposób szczeg ólny kształtu jących cele
i zasa dy po stę p o w a n ia leczniczego:
• le c z e n ie in te n s y w n e - obejm uje okres p ie rw ­
szego e p iz o d u lu b n a w ro tu , g d y celem jest e li­
m in o w a n ie o s try c h lu b zaostrzających się zabu­
rz e ń o ra z tow a rz y s z ą c y c h im następstw życio­
w ych;
• le c z e n ie p o d trz y m u ją c e - obejm uje okres czę­
ścio w e j lu b p e łn e j re m is ji, g d y celem jest zapo­
b ie g a n ia n a w ro to m o ra z p o w s ta w a n iu i u trw a ­
la n iu się z a b u rz e ń i ich ż y c io w y c h następstw;
• re h a b ilita c ja - o b ejm uje okres p o u trw a le n iu
się za b u rz e ń i na stępstw życio w y c h , a celem
staje się o g ra n ic z a n ie ich ro z m ia ru i w p ły w u
na sposób życia o ra z p o z io m jego odczuw anej
ja k o ś c i;
• w c z e s n a in te rw e n c ja - w okresie cechującym
się z w ię k s z o n y m ry z y k ie m zachorow ania p rzy
ob ecności z ab urzeń , k tó re m ogą zapow iadać
de kom pe nsację psychotyczną.
In te n s y w n e le c z e n ie p ie rw s z e g o e p iz o d u . Le­
c z e n ie p ie rw s z e g o e p iz o d u jest coraz bardziej do­
c e n ia n y m etapem leczenia. Panuje przekonanie,
ż e je g o fo rm a , p rz ebieg i w y n ik m ają znaczenie
d la p ó źniejszeg o leczenia oraz ostatecznego ro k o ­
w a n ia (Jarema 2008). W ys tą p ie n ie objaw ów stano­
w i d la cho rego i jego ro d z in y najczęściej og rom n y
w s trz ą s , z w ią z a n y z n ie z w y k ło ś c ią przeżyw anego
s ta n u , bezradnością oraz kon iecznością k o n fro n ta ­
c ji w ła s n y c h do ś w ia d c z e ń z n e g a ty w n y m i, z w y k le
p o d z ie la n y m i, s te re o ty p a m i c ho roby psychicznej.
W w ie lu p rz y p a d k a c h proces d e fin io w a n ia tru d ­
n o ś c i ja k o ch o ro b y w y d łu ż a się i często następuje
w s y tu a c ji s p ię trz e n ia k ry z y s u oraz licznych nie ­
4.1. PSYCHOZY SCHIZO FRENICZNE 265
po w o dzeń i nieracjonalnych p rób sam oleczenia.
O dp o w ie d n ia pomoc nie zawsze jest ła tw o d o ­
stępna. Wstrząs zachorow ania, nie ty lk o w Pol­
sce, potęgowany jest niestety re a lia m i k o n ta k tu
z placów kam i p o w o ła n y m i do pom ocy, z w y k le
niezapew niającym i a n i pełnej o fe rty pom ocy, an i
k o m fo rtu leczenia. Leczenie ro zpoznanej cho roby
p o w in n o się rozpocząć bez z w ło k i. S pecyfika le­
czenia pierwszego epizodu w iąże się z ty m i o ko ­
licznościam i oraz ta k im i n a tu ra ln y m i cecham i
choroby, jak: s to p n io w y początek, tru d n o ś c i d ia ­
gnostyczne, objaw y nie typ o w e lu b poronne, brak
w glądu i m o tyw acji do leczenia, z w y k le dobra
reakcja na leki, ale i w ra żliw o ść na ich d zia ła n ia
niepożądane, w yso ki odsetek p e łn ych popraw ,
początek kryzysu fun kcjo n o w a n ia psychospo­
łecznego.
Postępowanie diagnostyczne i leczenie p o w in ­
no być prow adzone w m iarę m o żliw o ści w w a­
runkach am bulatoryjnych. D obór leku p o w in ie n
uw zględniać, oprócz prze w id yw a n e j skuteczno­
ści, m in im alizację objaw ów niepożądanych tak,
b y kształtujący się w łaśnie poziom w sp ó łp ra cy
w leczeniu b y ł jak najw yższy33. Celem psychote­
ra pii jest naw iązanie lub p o d trz y m y w a n ie ko n ­
ta ktu sprzyjającego ograniczeniu przeżyw anego
k ryzysu tożsamości, p rze ciw d zia ła n iu poczuciu
deprecjacji, pozyskaniu w sp ó łd zia ła n ia chorego
w leczeniu, b udow an iu m odelu cho row an ia, z d ro ­
w ie n ia i leczenia, któ ry p o zw o li na jego k o n ty n u ­
owanie. Terapia społeczna dąży d o stw arzania
w a ru n k ó w m inim a lizu ją cych s k u tk i zawieszenia
p e łn ionych przez chorego ró l społecznych oraz
do przeciw działania procesom stygm atyzują cym
i izolującym . O prócz doraźnych in te rw e n cji socjal­
nych w środow isku zaw od ow ym lu b ro d zin n ym ,
ważna jest pomoc ro d z in ie (in fo rm o w a n ie , prze­
c iw działan ie poczuciu w iny, izolacji) oraz o p ty ­
m alizacja fu n k c ji terapeutycznych w śro dow isku
instytu cji, w której przebiega leczenie (społecz­
ności lecznicze). N ależy starannie ro zw ią zyw a ć
33 W krajach o dostatecznych zasobach środków p u ­
blicznych postuluje się tu raczej w ybór nowych, atypo­
wych LPP2. Ze względu na ich cenę, standardowe zalece­
nia w innych krajach zawierają jakiś kom prom is uwzględ­
niający możliwości ekonomiczne. Trzeba też pamiętać,
iż doświadczenie z now ym i LPP jest jeszcze względnie
wąskie, skuteczność ograniczona, a niektóre objawy nie­
pożądane niekiedy uciążliwe.
 2 66 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHiZOTYPOWE I SCHIZOAFEKTYWNE
n ie rza d k o k o n flik to w e cele leczenia, np. m iędzy
pośpiesznym po w ro te m do z w y k łe j aktyw ności
a d łu ż s z y m okresem w ycofa nia się, potrzebnym
pa cje ntow i do odzyskania spraw ności oraz do od­
zyskan ia ró w n o w a g i ukła d u rodzinnego.
Leczenie in te n s y w n e n a w ro tu (n aw rotó w , za­
ostrzeń). Choć leczenie n a w ro tó w przebiega w e­
d łu g zasad podobnych do opisanych przy okazji
pierw szego epizodu, zyskuje ono m niej u k ie ru n ­
kow anej u w a g i i ła tw ie j podlega ru ty n iz a c ji reguł
i decyzji. Trudność w leczeni n a w ro tó w w iąże się
z ty m , zw łaszcza w p rz y p a d k u na w ro tu pierwsze­
go, że c h o ry w w ię k s z y m stopniu i coraz bardziej
boleśnie jest ko n fro n to w a n y z koniecznością zro­
z u m ie n ia i akceptacji po w a gi zaburzeń, zależności
od po m ocy in n y c h osób i konieczności leczenia.
Częściej też doświadcza bezradności, rezygnacji
i u tra ty n a d zie i na pom yślne rozw iązanie tru d ­
nych p ro b le m ó w zd ro w o tn y c h i egzystencjalnych.
Te zagrożenia i reakcja na nie (np. zniechęcenie,
w ycofa nie, negacja lub m ityzacja w yobrażenia
choroby) spraw iają, że n a w ro ty częściej w y m a ­
gają leczenia szpitalnego. W kolejnych nawrotach
coraz w iększego znaczenia nabierają negatyw ne
i p o z y ty w n e dośw iadczenia z poprzednich. Jeśli
d o m in u ją negatyw ne, pacjent ma coraz większą
św iadom ość niep ow od zeń i bezradności, w co­
raz w ię k s z y m s top niu doświadcza też skutków
og raniczonej skuteczności leczenia, utrw a la n ia
się o b ja w ów i narastającej dezadaptacji społecznej.
Leczenie n a w ro tu w ym aga z w y k le an a lizy p rzy­
c z y n nieskuteczności dotychczasowej farm akote­
ra p ii, po dw yższenia d a w k i leku, jego zm iany lub
skorzystania z leków potencjalizujących czy uzu­
pe łn iających jego działanie, a także w ykorzystania
le kó w uw ażanych za skuteczne w sytuacjach leko-
oporności. T ru d n y m problem em jest analiza p rzy­
c z y n na w rotów , które w kolejnych zaostrzeniach
coraz m n ie j zależą od farm akoterapii, a coraz
ba rdziej od c z y n n ik ó w śro dow iskow ych - zm ie­
niających się w a ru n k ó w byto w ych, ro dzinnych
i zaw od ow ych, traconej sam odzielności, zależno­
ści od innych . W późniejszych zaostrzeniach m o­
ty w y szukania oparcia w leczeniu i instytucjach
m edycznych mogą być nawet niezależne od stanu
psychicznego i zw iązane z u to ro w a n y m i mechani­
z m a m i zależności (choroba szpitalna). Znaczenie
psychoterapii i terapii społecznej rośnie, jej stoso­
w a n ie jest je d n a k coraz trudniejsze, poniew aż co­
raz siln ie j zaznacza się tendencja do w zajem nego
w y c o fy w a n ia zainteresow ania leczonych i leczą­
cych. O czyw iście, na le ży jej przeciw działać.
Leczenie p o d trz y m u ją c e w okresach re m is ji.
W ty m okresie c h o ry jest p o d opieką a m b u la to ­
ryjną, czasem okresow o u z u p e łn ia n ą leczeniem
na oddziale d z ie n n y m lu b w iz y ta m i zespołu d o ­
mowego, czasem u cze stn ictw e m w dzien nych
domach sam opom ocy lu b ko rzysta n ie m z in n ych
form oparcia społecznego. W zględne lub pełne
ustąpienie objaw ów p o zw a la na próbę podjęcia
przedchorobowej a k ty w n o ś c i życiow ej, co p ro ­
w adzi do tru d n e j k o n fro n ta c ji dośw iadczeń te­
rapeutycznych, u zyska nych w okresie leczenia
aktyw nego, z w y m o g a m i życia i koniecznością
przełam yw ania ró żnych zw ią za n ych z ty m ba rier
- dystansu, n ie zro zu m ie n ia lu b niechęci otocze­
nia, własnych obaw i o b ie k ty w n e j lu b su b ie k ty w ­
nej niesprawności. O statecznie k szta łtu je się po­
stawa wobec przebytego do św ia dczen ia choroby.
Farmakoterapia polega na p o d a w a n iu p o d trz y ­
mujących dawek leku, k tó ry p rz y n ió s ł poprawę,
i m o nitoro w aniu jego d zia ła n ia . U w ażne słucha­
nie skarg pacjentów na o b ja w y niepożądane i re­
agowanie na nie m oże u c h ro n ić przed s k u tka m i
zaniedbań, dow olności lu b porzucen ia fa rm a ko ­
terapii. W p rz y p a d k u słabej w s p ó łp ra c y chorego
można próbować za p ew nien ia ciągłości leczenia
przez podaw anie le kó w prze ciw p sych o tyczn ych
w postaci depot. Jeśli c h o ry n a u czył się w cześniej
rozpoznaw ania ob ja w ów ostrzegawczych, p ro ­
gram sam okontroli jest k o n ty n u o w a n y i spraw ­
dzany w trakcie re g u la rn y c h w iz y t am b u la to ­
ryjnych. C zęstym problem em w ty m okresie jest
depresja popsychotyczna, która - poza zastosowa­
niem leków przeciw dep resyjnych - w ym ag a oceny
ryzyka sam obójstwa i o d p o w ie d n ic h do tej oceny
środków bezpieczeństwa (szpital, opieka ro dziny,
częstszy ko n ta kt lu b pom oc psychologiczna). W a­
ru n k i życia i nawracające p ro b le m y chorych mogą
stanowić zachętę lu b w skazan ie do podjęcia pracy
psychoterapeutycznej nad n ie s p ra w n y m i m echa­
niz m a m i radzenia sobie oraz do in n y c h prób psy­
choterapii po dtrzym ującej. Jeśli ch o ry ogranicza
kon takty i zakres a k ty w n o ś c i, m ożna próbow ać
poszerzać dostępne oparcie społeczne. D o tyczy to
zwłaszcza pom ocy ro d z in ie , która w ty m czasie
rozw iązuje tru d n y pro b le m now ego u kszta łto w a ­
nia w zajem nych relacji z c h o ry m czło n kie m oraz

ze św iatem z e w n ę trz n y m . U czy się też ro z w ią z y ­
w a n ia powstających napięć i k o n flik tó w .
R e h a b ilita c ja w stan ach re z y d u a ln y c h . Ten
o k re s cechuje k lin ic z n a do m inacja objaw ów rezy­
d u a ln y c h o ró ż n y m n a s ile n iu oraz utrudniającego
ż y c ie nie p rzysto so w a n ia . P ierw szop lanow ą rolę
o d g ry w a terapia społeczna, a w m n ie jszym stop­
n iu psychoterapia. Farm akoterapia u trz y m y w a n a
jest na s ta b iln y m p o zio m ie. Celem leczenia jest
tw o rz e n ie w a ru n k ó w d o p o p ra w y fun kcjo n o w a ­
n ia życiow eg o c h o ry c h i z a p ew nien ie im oparcia
społecznego, co m oże w ym agać: ćw iczenia p o ­
trz e b n y c h um ie ję tn o ści społecznych, inte rw encji
p rzyw ra ca ją c y c h ró w n o w a g ę u k ła d ó w społecz­
ny c h , w k tó ry c h ż y ją , o rg a n iz o w a n ia środow isk
u z u p e łn ia ją c y c h lu b zastępczych, gd y naturalne
n ie dają dostatecznego oparcia. D ziałan ia rehabi­
lita c y jn e są dobierane s toso w nie do potrzeb pa­
cjenta oraz m o ż liw o ś c i in s ty tu c jo n a ln y c h . W grę
m o g ą w chod zić: tre n in g i um iejętności społecz­
n y c h i in n e p ro g ra m y b e h aw ioralne rozwijające
u m ie ję tn o ś c i lu b popraw iające adaptację, zamiesz­
k iw a n ie i z a tru d n ie n ie w w a ru n k a c h chronionych
lu b w spom aganych, klu b y, stow arzyszenia i inne
w s p ó ln o ty ch o ry c h ułatw ia ją ce organizację czasu
o ra z poszerzające sieć społeczną, opieka dom o­
w a w ro d z in a c h zastępczych, praca z ro d zin a m i
(te rap ia ro d z in , stow a rzyszenia samopomocowe).
W p rz y p a d k u c a łk o w ite j u tra ty sam odzielności,
zd o ln o ś c i za ro b k o w a n ia lu b osam otnienia wska­
za n e jest ro zw a żenie skie ro w a n ia do dom u pom o­
c y społecznej, zapew niającego na niezbędny czas
p o d s ta w o w y byt, ś ro d o w is k o społeczne i koniecz­
n e leczenie.
R y z y k o za c h o ro w a n ia i z w ia s tu n y - p ro b le m
w c z e s n e j in te rw e n c ji. Interw en cja w ty m okresie
po le ga na d z ia ła n ia c h d iag nostyczn ych lu b lecz­
n ic z y c h w yp rz e d z a ją c y c h zachorow anie, uza­
s a d n io n y c h łą c z n y m w p ły w e m podw yższonego
ry z y k a o d zie d z ic z e n ia cho roby (chory rodzic lub
ro d zice ) i w y s tę p o w a n ia z w y k le m ało sw oistych
ob ja w ó w , któ re m ogą być tra kto w a n e jako z w ia ­
s tu n y dekom pensacji psychotycznej (Jackson i Mc
G o r ry 2009). K o n tro w e rs je w y n ik a ją z powodu:
(1) d u żego pra w d o p o d o b ie ń stw a błędu fa łszyw ie
p o z y ty w n e g o ro z p o z n a n ia z w ia s tu n ó w lub błę­
d u w ocenie ry z y k a , (2) n iep ew ne j i ograniczonej
skute czności in te rw e n c ji psychoterapeutycznych
i fa rm a k o lo g ic z n y c h (m ałe d a w k i a typ ow ych
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 267
LP P ), (3) w ątpliw ości etycznych - czy p rzy znacz­
nej niepewności diagnostycznej i terapeutycznej,
potencjalna stygmatyzacja zw iązana z podjętą
interwencją jest równow ażona przez jej efekt za­
pobiegawczy lub leczniczy. W szystkie te sporne
zagadnienie są obecnie przedm iotem żyw ej dys­
kusji i prób em pirycznej w eryfika cji. Ustalane są
w skazów ki diagnostyczne i terapeutyczne. W ybór
jednej z trzech strategii: czujnego przeczekiw ania
(watch and wait), interw encji psychoterapeutycznej
lub próby farm akoterapii (zależnie od rodzaju ob­
jawów: niskie da w ki LPP, lek przedw depresyjny,
przeciw lękow y) w ym aga in d y w id u a ln e j oceny,
zależnej od obrazu i d y n a m ik i narastania proble­
mu, w y w ia d u rodzinnego, w a ru n k ó w w sp ó łp ra ­
cy. N ie w ątp liw ie w sytuacjach rozpoznaw anych
jako problem zdrow otny i rodzących potrzebę
korzystania z pomocy należy interw encję podjąć,
choć należy zadbać o to, by nie obciążać jej d ia g n o ­
stycznym i i instytu cjo n a ln ym i sku tka m i przed­
wczesnej i niestety stygm atyżującej id en tyfikacji
problem u jako związanego ze schizofrenią. D la­
tego zaleca się, by ośrodki wczesnej inte rw encji
b y ły organizowane (nazwa, lokalizacja, w ystró j,
miejsce w systemie ochrony zdrow ia) i fu n kcjo n o ­
w a ły (język, sposób przyjm ow ania, diagnostyka,
zakres pomocy) w sposób chroniący przed ta k im i
konsekwencjami.
PIŚMIENNICTWO
1. Alanen Y.O.: Schizofrenia. Jej p rz y c z y n y i leczenie dosto­
sowane do potrzeb. Wyd. IPiN, Warszawa 2000.
2. Alanen Y.O., De Chavez M.G., Silver A.L.S., M artinda-
le B.: Psychotherapeutic approaches to schizophrenic p sy­
choses. Past, present an d fu tu re . Routledge, Hove 2009.
3. Allardyce )., Gaebel W., Zielasek )., van Os J.: D econstruc­
tin g Psychosis Conference February 2006: The v a lid ity o f
schizophrenia and alternative approaches to the cla ssification
o f psychosis. Schizophrenia Bull. 2007, 33, 4,863-867.
4. Amering M., Krausz M., Katschnig H. (red.): H o ffn u n g
macht Sinn. Psychosen in neuem L ic h t.: Facultas.wuv,
Wien 2008.
5. Amering M , Schmolke M.: Recovery. Das Ende der
Unheilbarkeif.: Psychiatrie Verlag, Bonn 2007.
6. Andreasen N.C., Paradiso S., O'Leary D.S.: "C o g n iti-
i v D y s m e tria " as an In te g ra th v The ory o f Schizophrenia:
A D ysfu n ctio n in C o rtical-S ubcortical-C erebellar C irc u ­
it n /? S c h iz o p h re n ia Bu 11.1998, 24, 2, 203-218.
7. APA, American Psychiatric Association: D ia g n o stic
and Statistical M a n u a l o f M e n ta l D isorders. F o u rth edi-
 268 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZOTYPOW EI SCHIZOAFEKTYWNE
tion, Text Revision. A m erican Psychiatrie Association,
W ashington DC 2000. APA, A m erican Psychiatrie As­
sociation: w w w .dsm 5.a pa.org: dostęp 10.05.2010.
8. Beck A.T., Rector N.A., Stolar N., G rant R: Schizophre­
nia. Cognitive Theory, Research, and Therapy. G u ilfo rd
Press, N e w Y o rk-Lond on 2009.
9. B e ntall R.P.: Madness explained. Psychosis and Human
Nature.: P enguin Books, London 2004.
10. Berner R, G abriel E., K atschnig H., Kieffer W., Koeh­
le r K., Lenz G., S im m han dl Ch.: Diagnostic criteria fo r
schizophrenic and affective psychoses. W orld Psychiatric
Association, 1983.
11. Bleu ler E.: Dementia Praecox oder Cruppe der Schizophre­
nic n.: Franz Deuticke, Lip s k 1911.
12. Bleu ler M.: Die schizophrenen Geistesstórungen im Lichte
langjdhriger Kranken- und Familiengeschichtcn. Thieme,
S tuttga rt 1972.
13. Blom J.D.: Deconstructing schizophrenia. Boom Publi­
shers, A m sterd am 2004.
14. Boyle M .: Schizophrenia. A scientific delusion? 2nd ed.
Routledge, Hove 2002.
15. B riin e M .: " Theory of m ind" in schizophrenia: a review of
the literature. Schizophr. B ull. 2005, 31,10,21-42.
16. Burns J.: The descent o f madness. Routledge, Lon don-
N e w York 2007.
17. C annon T.D.: W hat is the role o f theories in the study of
schizophrenia? Schizophr. B ull. 2009, 35,3, 563-567.
18. C a rpe nte r W.T. Jr., B u stillo J.R., Thaker G.K., van Os J.,
K rueg er R.F., Green M.J.: The psychoses: Cluster 3 o f the
proposed meta-structure fo r D S M -V and IC D - ll. Paper
4 o f 7 o f the thematic section: 'A proposal fo r a meta-struc­
ture fo r D S M -V and I C D - ll'. Psychological Med. 2009,
39, 2025-2042.
19. C h u n g M.C., F u lfo rd K.W.M., G raham G. (red.): Recon­
ceiving schizophrenia. O xfo rd Univ. Press, O xford 2007.
20. C io m p i L.: Affektlogik. Klett-Cotta, Stuttgart 1982.
21. C radd ock N., O w en M.J.: Rethinking psychosis: dis­
advantages o f the dichotomous classification now overwe­
ight the advantages. W orld Psychiatry 2007, 6, 2, 20-36.
22. C ross-D isorder Phenotype G roup o f the Psychiatric
G W AS C o nsortium : Dissecting the phenotype in ge­
nome-wide association studies o f psychiatric illness. Brit. J.
P sychiatry 2009,195,97-99.
23. C ro w T.J.: Is schizophrenia the price that Homo sapiens
pays fo r language? Schizophr. Res. 1997, 28, 217-141.
24. De Barbaro B. (red.): Schizofrenia w rodzinie.: W yd.
U n iw . Jagieł., K ra kó w 1999.
25. De Barbaro B.: „ Schizofrenia" jako klątwa, [w:J Cechnic-
k i A., Bomba J. (red): Schizofrenia. Różne konteksty różne
terapie 3.: Biblioteka P sychiatrii Polskiej, K raków 2004,
s. 57-64.
26. De Haan L., Bakker J.M.: O w rview o f neuropathological
theories o f schizophrenia: from degeneration to progressive
developmental disorder. Psychopathology 2004, 37,1,1-7.
27. D eLisi L.: The concept o f progressive brain change in schi­
zophrenia: implications fo r understanding schizophrenia.
Schizophr. Res. 2008, 34,2, 312-321.
28. G ill M., Donohoe G., C o rv in A.: What haiv the geno­
mics e iv r done fo r the psychoses? Psychol. Med. 2010,40,
529-540.
29. G oldberg D.P., A n d re w s G., H obbs M.J.: Where should
bipolar disorder appear in the meta-structure? Paper 7 of
7 o f the thematic section: 'A proposal fo r a meta-structure
fo r D S M -V and IC D - ll'. Psychol. M ed. 2009, 39, 2071-
2081.
30. Gottesman I.I., G o u ld T.D.: The endophenotype concept
in psychiatry: etymology and strategic intentions. Am . J.
Psychiatry 2003, 160, 4, 636-645.
31. Gross G., H uber G., K losterkó tter J., L in z M.: BSABS.
Bonner Scala f i i r die Beurteilung von Basissymptomen.
Springer, B erlin 1987.
32. H afner H.: Die Ratsel Schizophrenic. Eine Krankheit wird
entschliisselt. 2. A u fl., C .H . Beck, M iin c h e n 2001.
33. H a rrison P.J., Roberts G.W.: The neuropathology of schi­
zophrenia - progress and interpretation. O xford Univ.
Press, O x fo rd 2000.
34. H e inrichs R.W.: In search o f madness. Schizophrenia and
neuroscience.: O x fo rd Univ. Press, O x fo rd 2001.
35. H irsch S.R., W einberger D.R. (red.): Schizophrenia.
Blackwell Science, O x fo rd 1995.
36. H o rro b in D.: The Madness o f Adam and Eiv. How schizo­
phrenia shaped humanity. C o rg i Books, London 2002.
37. 1CD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachoioania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne.:
Uniw. W yd. M ed. „V e s a liu s "- IP iN , K raków -W arsza­
wa 1998.
38. IPiN, In s ty tu t P sychiatrii i N e u ro lo g ii: Zakłady psy­
chiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej. Rocz­
nik statystyczny 2008. W yd. IP iN , W arszawa 2009.
39. Jackson H.J., M c G o rry P.D. (red.): The recognition and
management o f early psychosis. A preventive approach.
2nd ed. Cam bridge Univ. Press, C am bridge 2009.
40. Jarema M., Kiejna A., Lan d o w s k i J., M eder J., Rabe-
Jabłońska J., Rybakow ski J.: Standardy leczenia farma­
kologicznego schizofrenii. Psychiatr. Pol. 2006, 40, 6,
1171-1205.
41. Jarema M.: Zalecenia w sprawie leków przeciwpsycho-
tycznych U generacji. M edycyna Praktyczna 2008, 1, 2,
31-36.
42. Keshavan M.S., Tandon R., Boutros N.N., Nasrallah
H.A.: Schizophrenia, "just the facts": What we know in
2008. Part 3: Neurobiology. Schizophr. Res. 2008, 106,
89-107.
43. K ingdon D., G ibson A., K in o s h ita Y., T urkin g to n D„
Rathod S., M orrison A.: Acceptable terminology and sub­
groups in schizophrenia. Soc. Psych iatr. Epidem. 2008,
43,3,239-243.
44. K ingdon D.G., T u rk in g to n D.: C o gnitiiv therapy o f schi­
zophrenia. Routledge, N e w York 2005.
45. Kraepelin E.: Psychiatrie f i i r Studierende und Arzte. III.
Band, Klinische Psychiatrie. II. Teil. Barth, Leipzig 1913.
46. Kucharska-Pietura K.: Zaburzenia procesów społecznego
poznania w schizofrenii. M onografie Psychiatryczne 8:
W yd. IPiN, W arszawa 2008.

47. Lakę C.R., H u rw itz N.: Schizoaffective disorders are psy­
chotic mood disorders; there are no schizoaffective disorders.
Psychiatry Res. 2006, 143, 255-287.
48. Lauveng A.: B yłam po d ru g ie j stron ie lustra.: Wyd. Smak
Słowa, Sopot 2007.
49. Leonhard K.: A u fte ilu n g d e r end ogenni Psychosen, wyd.
3, Akademie-Verlag, Berlin 1957.
50. Lieberman J.A., Mu rray R.M. (red.): Comprehensive Care
o f Schizophrenia. A Textbook o f C lin ic a l Management.
M artin Dunitz, London 2001.
51. Liitjen R.: Psychosen verstehen. M odelle d er Subjektorien-
tie ru n g u n d ih re Bedeutung f i i r die Praxis. Psychiatrie
Verlag, Bonn 2007.
52. McGrath J., Saha S., Chant D., Welham J.: Schizophre­
n ia : a concise o i’e rvie io o f incidence, prevalence, and m or­
ta lity . Epidemiol. Rev. 2008, 30, 67-76.
53. Morgan C , McKenzie K., Fearon P.: Society and Psycho­
sis.: Cambridge Univ. Press, Cambridge 2008.
54. Mueser K.T., Jeste D.V. (red.): C lin ica l handbook o f schizo­
phrenia. N e w York: G u ilford Press, Cambridge 2008.
55. Mueser K.T., Tarrier N. (red.): Handbook o f social fu n c ­
tio n in g in schizophrenia. A lly n and Bacon, Boston
1998.
56. Nasrallah H.A. (red.): Handbook o f schizophrenia. Vol.
1-5. Elsevier, Amsterdam 1986-1990.
57. Nasrallah H.A., Keshavan M.S., Benes F.M., Braff D.L.,
Green A.I., G ur R.E., Kane J.M., Perkins D., Weiden
P.J., Weinberger D.R., Correl C.U.: Proceedings and data
fro m the schizophrenia su m m it: a c ritic a l appraisal to im ­
prove the management o f schizophrenia. J. Clin. Psychiatr.
2009, 70 (suppl.), 4-46.
58. National Collaborating Centre for Mental Health
(commissioned by NICE): Schizophrenia. Core interven­
tio n s in the tre a tm e n t and management o f schizophrenia in
a d u lts in p rim a ry a n d secondary care (updated edition).
The British Psychological Society and The Royal Col­
lege of Psychiatrists, London 2010.
59. Ng M.Y., Levinson D.F., Faraone S.V., Suarez B.K., De-
Lisi L.E. et al.: M e ta -a n a lysis o f 32 genome-wide linkage
studies o f schizophrenia. Mol. Psychiatry 2009 Aug, 14,
8, 774-785.
60. O'Donovan M.C., Craddock N.J., Owen M.J.: Genetics
o f psychosis: in sights f ro m vie ios across the genome. Hum.
Genet. 2009,126, 3-12.
61. Parnas J„ M olier P., KircherT., Thalbitzer J., Jansson L,
Handest P., Zahavi D.: E A S E : E xa m ination o f anomalous
self-experience. Psychopathology 2005, 38, 236-258.
62. Pearce B.D.: Can a v iru s cause schizophrenia. Facts and
hypotheses. Kluvers Academic Publishing, Norwell
2003.
63. Preskorn S.H., Flockhart D.: P rzew odnik po interakcjach
le ków p sycho tropow ych - rok 2010. Medycyna po D yplo­
mie 2010, 7, 2, 12-40.
64. Rapoport J.L., Addington A.M., Frangou S.: M R C
Psych. The neurodevelopm ental model o f schizophrenia:
update 2005, Mol. Psychiatry 2005, 10, 434-449.
4.1. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE 269
65. Rund B.R.: Is there a degenerat i w process going on the
brain o f people w ith schizophrenia? Front. Hum. Neuro-
sci. 2009,3,36.
66. Rzewuska M. (red.): Leczenie zaburzeń psychicznych,
wyd. 2. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2003.
67. Sass L.A., Parnas J.: E xplaining schizophrenia: the re­
levance o f phenomenology, (w:) Chung M.C., Fulford
K.W.M., Graham G. (red.): Reconceiving schizophrenia.:
Oxford Univ. Press, Oxford 2007, s. 63-95.
68. Scharfetter Ch.: Schizophrene Menschen: D iagnostik,
Psychopathologie, Forschunansatze. 4. Aufl. Beltz Psycho-
logie-Verlags-Union, Weinheim 1995.
69. Schneider K.: Klinische Psychopathologie. 9. Aufl.: Thie-
me Verlag, Stuttgart 1971.
70. Sharma T., Harvey P. (red.): C o gnition and Schizophre­
nia.: Oxford Univ. Press, Oxford 2001.
71. Shi J., Levinson D.F., Duan J., Sanders A.R., Zheng Y.
et al.: Common variants on chromosome 6p22.1 arc asso­
ciated w ith schizophrenia. Nature 2009 Aug 6, 460, 7256,
753-757.
72. Slade M.: Personal recovery and m ental illness. A guide
f o r mental health professionals.: Cambridge Univ. Press,
Cambridge 2009.
73. Stefansson H., Ophoff R.A., Steinberg S., Andreassen
O.A., Cichon S. et al: Common variants conferring risk o f
schizophrenia. Nature 2009, 6, 460, 7256, 744-747.
74. Siillwold L.: Symptome schizophrener Erkrankungen. U n-
charakteristische Basisstórungen. Springer, Berlin 1977.
75. Tam C.W.C., Redon R., Carter N.P., Grant S.G.N.: The
role o f copy number variation in schizophrenia. Biol. Psy­
chiatry 2009, 66,1005-1012.
76. Tandon R., Keshavan M.S., Nasrallah H.A.: Schizophre­
nia. "'just the facts": W hat ive know in 2008. Part 2: Epide­
miology and etiology. Schizophr. Res. 2008, 102, 1-18.
77. Tandon R., Keshavan M.S., Nasrallah H.A.: Schizophre­
nia, "ju st the facts": W hat we know in 2008. Part 1: O ve r­
view. Schizophr. Res. 2008,100, 4-19.
78. Tandon R., Nasrallah H.A., Keshavan M.S.: Schizophre­
nia, “ju s t the facts": W hat we know in 2008. Part 4: C lin i­
cal features and conceptualization. Schizophr. Res. 2009,
110,1-23.
79. TM A P , Texas M edication A lg o rith m Project. Leczenie
chorych na schizofrenię. Medycyna Praktyczna 2009,
1 (wyd. specjalne).
80. van Os )., Mc Kenna P.: Does schizophrenia exists? Maud-
sley Discussion Paper. Maudsley Publications No 12,
London 2003.
81. van Os J.: A salience dysregulation syndrome. Brit. J. Psy­
chiatry 2009, 194, 101-103.
82. Williamson P.: M in d , brain, and schizophrenia.: Oxford
Univ. Press, Oxford 2006.
83. Wray N.R., Visscher P.M.: N a rro w in g the boundaries o f
the genetic architecture o f schizophrenia. Schizophr. Bull.
2010, 36,1,14-23.
84. Wykes T, Reeder C: Cognitive remediation therapy fo r schi­
zophrenia. Theory and practice. Routledge, ł love 2005.
 Zaburzenia schizotypowe
Jacek Wciórka
1. D E F IN IC J A
I C H AR AKTER Y STYKA
Z A B U R Z E N IA
S y n o n im y : z a b u rz e n ie ty p u s c h iz o fre n ii; p o ję c ia
p o k re w n e : s c h iz o ty p ia , s c h iz o ty p o w e z ab urze­
n ie o s o b o w o ś c i (D S M -IV ). Jest to n o w a kategoria
d ia g n o s ty c z n a w p ro w a d z o n a w ICD-10. O bejm uje
z a b u rz e n ia , k tó re cechuje d łu g o tr w a ły przebieg
o t r u d n y m d o w s k a z a n ia p o c z ą tk u (co z b liż a je
d o z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i) o ra z o b ra z k lin ic z n y
c h a ra k te ry z u ją c y się ud erzającą n ie z w y k ło ś c ią
p rz e ż y ć i z a c h o w a ń , p rz y p o m in a ją c y c h ty p o w e
o b ja w y s c h iz o fre n ic z n e , lecz nieosiągających a n i
n a s ile n ia , a n i p o s ta c i ty c h o b ja w ó w . Z a b u rz e n ia te
p o ja w ia ją się w z g lę d n ie często u k re w n y c h osób
c h o ry c h na s c h iz o fre n ię i najczęściej uw aża ne
są za część g e n e ty c z n e g o s p e k tru m s c h iz o fre n ii.
IC D -1 0 p o d p o r z ą d k o w u je te m u ro z p o z n a n iu ta­
k ie , rz a d z ie j u ż y w a n e k a te g o rie d ia g n o s ty c z n e
o zn a cza ją ce p o s ta c ie s c h iz o fre n ii, ja k: sc h iz o fre n ia
u ta jo n a (latens), z p o g ra n ic z a (borderline), prepsy-
c h o ty c z n a , rz e k o m o n e rw ic o w a , rze k o m o p s y c h o -
p a ty c z n a , z w ia s tu n o w a (incipiens), k tó re tra d y c y j­
n ie o p is y w a n o ja k o p o ro n n e , n ie w y k ry s ta liz o w a -
n e lu b w cze s n e o b ja w y tej c ho roby. A n a lo g ic z n ie
z d e fin io w a n e z a b u rz e n ie w k la s y fik a c ji D S M -IV
u m ie s z c z o n o w ś ró d z a b u rz e ń os o b o w o ś c i (schi­
z o ty p o w e z a b u rz e n ie osobow ości).
1.1. RYS H IS TO R Y C ZN Y POJĘCIA
R o d o w ó d pojęć, fig u ru ją c y c h w d z is ie js z y c h k la ­
s y fik a c ja c h , je s t dość z ło ż o n y i m o ż e s ta n o w ić cie­
k a w y p r z y k ła d d z ia ła ln o ś c i te rm in o lo g ic z n e j psy­
c h ia tró w , n a w ią zu ją ce j ra z d o na zw , k ie d y in d z ie j
d o treści pojęć p ro p o n o w a n y c h p rze z p o p rz e d ­
n ik ó w i stw arzającej p rz e z to na stępco m n iem ałą
tru d n o ś ć u c h w y c e n ia is to ty ty c h pojęć (por. K en-
d le r 1985).
S c h iz o ty p . N a z w a w y w o d z i się z psych o d y-
n a m ic z n y c h sp o strze że ń S and ora Rado (1953),
k tó ry ja k o „s c h iz o ty p " o k r e ś lił „p s y c h o d y n a m ic z -
ną ekspresję g e n o ty p u s c h iz o fre n ic z n e g o ", c zy­
li w ro d z o n y c h cech, d o k tó r y c h z a lic z y ł: d e fic y t
d o ś w ia d c z a n ia p rz y je m n o ś c i i za b u rz o n e o d c z u ­
w a n ie ciała. Te p o d s ta w o w e cech y p ro w a d z iły b y ,
jego z d a n ie m , d o lic z n y c h a n o m a lii p rz e ż y w a n ia
i za ch o w a n ia o ra z w k o n s e k w e n c ji d o u tr z y m u ­
jącego się p rze z całe ż y c ie ry z y k a d e kom pe nsacji
psych otyczne j.
S c h iz o ta k s ja . D o h ip o te ty c z n e g o c z y n n ik a ge­
netyczneg o n a w ią z u je te ż k o n ce p cja M e e h la (1962,
1989), k tó ry w ią z a ł go z u o g ó ln io n y m d e fic y te m
in te g ra c ji n e u ro n a ln e j, n a z w a n y m sch izotaksją.
W jego u ję ciu p o d w p ły w e m c z y n n ik ó w ś ro d o ­
w is k o w y c h s c h iz o ta k ty c z n a p re d y s p o z y c ja ge­
ne tyczna z re g u ły d o p ro w a d z a d o ko m p e n sa cji
w postaci oso b o w o ści o cechach s c h iz o ty p o w y c h
(s c h iz o ty p ii), a w p r z y p a d k u d e k o m p e n s a c ji - d o
p sych ozy s c h iz o fre n ic z n e j. D o p o d s ta w o w y c h
cech s c h iz o ty p ii z a lic z y ł: p o z n a w c z e z e ś liz g iw a ­
n ie się (cognitive slippage), n ie c h ę ć in te rp e rs o n a ln ą ,
a n hedo nię, a m b iw a le n c ję - w k tó ry c h m o żna d o ­
strzec słabo w y ra ż o n e o b ja w y p o k re w n e s c h iz o ­
fre n ii (ryc. 4.2.1). W o s ta tn ie j d e k a d z ie T su ang i Fa-
raone (T suan g i w sp. 2001; F a rao ne i w sp. 2002) za­
p ro p o n o w a li n ie co o d m ie n n e u ję cie i ro z u m ie n ie
s c h iz o ta k s ji. Z a k w e s tio n o w a li z w ła s z c z a z w ią z e k
m ię d z y s c h iz o ta k s ją (g e n e ty c z n y m s k ła d n ik ie m
p o d a tn o ś c i d o z a c h o ro w a n ia na s c h iz o fre n ię )
a s c h iz o ty p ią ja k o jej p o d s ta w o w y m fe n o ty p e m .
Ich z d a n ie m s c h iz o ta k s ja m o że się p rz e ja w ia ć k ii-

schizotyp (Rado 1953)
schizotypia (Meehl, 1962)
DSM-IV: osobowość
osobowość
schizotypowa
b o r d e r lin e
ii
Źródła rodzinne: I M ----------------
niezwykłe cechy osobowości krewnych
b o rd e rlin e
chorych na schizofrenię (wielu autorów)
schizotymia, schizoidia (Kretschmer, 1921)
osobowoSć schizoidalna (Kallmann, 1938)
schizoidia, psychopatia schizoidalna (M. Bleuler, 1972)
schizofrenia borderline (Wender i wsp., 1971)
n ic z n ie ta kże w in n y , u c h w y tn y w ba daniu spo­
sób. Z a p ro p o n o w a li o p e ra c y jn e k ry te ria d ia g n o ­
sty c z n e obejm ujące: d e fic y t psychopatologiczny
( p ły t k ie o b ja w y n e g a ty w n e ), po z n a w c z y (obniżo­
ne w y n ik i te s tó w p o z n a w c z y c h ) i fu n k c jo n o w a n ia
społecznego.
S c h iz o ty p o w e z a b u rz e n ie oso bow ości. Treść
p s y c h o p a to lo g ic z n ą d z is ie js z e m u ro z u m ie n iu za­
b u rz e ń sc h i zo t y p o w y c h nad a l y p ropozycje Spitze-
ra i w sp. (1979 a i b) w y k o rz y s ta n e w DSM-I1I. Ich
z a s a d n ic z y m celem b y ło u p o rz ą d k o w a n ie zam ie­
sza n ia te rm in o lo g ic z n e g o z w ią z a n e g o z m ę tnym
p r z y m io tn ik ie m borderline (z pogranicza, gra n ic z ­
ne), u ż y w a n y m w ó w c z a s w USA b a rd z o często do
o k re ś le n ia lic z n y c h rz e c z o w n ik ó w oznaczających
ró ż n e k o n s tru k ty k lin ic z n e (m .in. p e w n e cechy lub
s tru k tu rę c z y o rg a n iz a c ję osobow ości, odrębny
z e s p ó ł lu b stan, postać s c h iz o fre n ii), które łączyła
n ie p e w n o ś ć d ia g n o s ty c z n a z w ią z a n a z k w a lifi­
k o w a n ie m z a b u rz e ń ja k o niep sychotyczn ych lub
p s y c h o ty c z n y c h '. S p itz e r i w sp. zap ropo now a li
p o d z ia ł zna czenia borderline na d w ie części:
• d o z a b u rze n ia oso b o w o ści ty p u b o rd e rlin e za­
lic z o n o cechy w s kazują ce na niestabilność (k r u ­
chość) p o c z u c ia tożsam ości, uczuć, fu n k c jo n o ­
w a n ia in te rp e rs o n a ln e g o i społecznego;
• n a to m ia s t c a łk ie m no w e j k a te g o rii zaburzenia
oso bow ości t y p u s c h iz o fr e n ii (tj. s c h iz o ty p o -
w ej, o d p o w ia d a ją c e j w z n a c z n y m sto p n iu p o ­
jęciu s c h iz o fre n ii borderline) po dp o rzą d ko w a n o
1 A lb o - bard zie j p ra ktyczn ie - do kompetencji psy­
ch oa n a lityka czy psychiatry.
4.2. ZABURZENIA SCHIZO TYPO W E 271
Ryc. 4.2.1. Pod­
stawowe źródła
(schizotaksja) schizofrenia
nazwy i treści
pojęcia schizo-
typii.
ICD-10. zaburzenie
schizotypowe
Źródła kliniczne:
schizofrenia utajona (E. Bleuler)
schizofrenia ambulatoryjna (Zielboorg, 1941)
osobowość .Jak gdyby*, os//(Oeutsch, 1942)
schizofrenia rzekomonerwłcowa (Hoch, Polatin, 1949)
cechy borderline pacjenta, osobowoSć), stanu, zespołu
(m.in. Gunderson, Kemberg)
cechy wskazujące na ekscentryczność (n ie z w y ­
kłość, skrajność) przeżyw ania i reagowania.
Proponując k ry te ria diagnostyczne tej nowej
kategorii, autorzy czerpali g łó w n ie z dośw iadczeń
duńskich badań nad dzied ziczeniem psychoz
schizofrenicznych (W ender i w sp. 1971), w których
u żyw an o pojęcia schizofrenia borderline i pojęcia
spe ktrum schizofrenii. W tych spostrzeżeniach
zaw arte jednak b y ły liczne wcześniejsze spostrze­
żenia i w y n ik i badań prow adzo nych w p o p u la ­
cjach nie k lin ic z n ych i k lin ic z n y c h (por. ryc. 4.2.1).
Te pierw sze - to liczne spostrzeżenia w y ró ż n ia ją ­
cych się, nieprzeciętnych w ró ż n o ro d n y m sensie
cech osobowości, w ystępujących u części k re w ­
nych chorych na schizofrenię, które w E uropie za
Kretschm erem p o d p o rzą d ko w yw a n o najczęściej
pojęciu s c h iz o ty m ii2 lub za B leuleram i i K a llm an -
nem - szeroko rozum ianej s c h iz o id ii*1. Te d ru g ie
- to obserwacje p rzyp a d kó w z ob jaw am i niepew ­
nych diagnostycznie zaburzeń niepsychotycznych
uw ażanych za rodzaj sch izo fre n ii (np. utajona,
am bulatoryjna, rzekom onerw icow a itp.) lu b z ob­
razem k lin ic z n y m i cechami osobowości n ie ty p o ­
w y m i ani dla zaburzeń niepsychotycznych, ani
2 Kretschmer rozróżniał temperament schizotym icz-
ny (w ariant normy) i schizoidalny (zaburzenie).
1 M. Bleuler pisze, że w klinice Burghólzli od daw­
na m ówiono o schizoidii jako o niecodziennych cechach
osobowości w idyw anych w rodzinach osób chorych, ale
dopiero od badań Kallmanna zaczęto o nich pisać. Jako
psychopatię schizoidalną traktowano schizoidię w ykazu­
jącą nasilenie zaburzeń. K allm ann opisyw ał u krewnych
dwa typ y cech: schizoidalne i ekscentryczne.
 272 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , ZA B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
p s y c h o ty c z n y c h (borderline). P r z y m io tn ik „s c h i-
z o ty p o w a " w y b ra n o k ie ru ją c się d o s ło w n y m zna­
c z e n ie m (ty p u s c h iz o fre n ii), bez o d n ie s ie n ia do
z n a c z e n ia s u g e ro w a n e g o w cze śn ie j przez Rado
i M e e h la . Je d n a k sam k o n te k s t i ź ró d ła , z k tó ry c h
c z e rp a n o in s p ira c je e m p iry c z n e , w s k a z u je na p o ­
d o b n ą p rz e s ła n k ę - p o k re w ie ń s tw o genetyczne
ze s c h iz o fre n ią . Jako p o tw ie rd z e n ie tra fn o ś c i n o ­
w e j k a te g o rii p o tra k to w a n o o p in ie e k s p e rtó w oraz
c z ło n k ó w to w a rz y s tw a p s y c h ia try c z n e g o (APA)
na te m a t z a p ro p o n o w a n y c h k o n s tru k tó w . Tak
u ję ta d e fin ic ja s c h iz o ty p o w e g o z a b u rz e n ia osobo­
w o ś c i n ie u le g ła z m ia n ie w k o le jn y c h w y d a n ia c h
k la s y fik a c ji D S M i o b o w ią z u je n a d a l. Z o s ta n ie też
n a jp ra w d o p o d o b n ie j, z n ie w ie lk im i m o d y fik a c ja ­
m i, p rz e n ie s io n a d o D S M -5 (por. w w w .d s m 5 .o rg ).
Z a b u r z e n ie s c h iz o ty p o w e . O p e ra c jo n a liz a -
cja k r y te r ió w (w e d łu g D S M -III) p o b u d z iła lic z n e
b a d a n ia n a d fe n o m e n o lo g ią i n e u ro b io lo g ią schi-
z o ty p ii, k tó re w s k a z y w a ły , iż s c h iz o ty p o w e za­
b u rz e n ie o s o b o w o ś c i m o że m ie ć m a ło w s p ó ln e g o
z t y p o w y m i z a b u rz e n ia m i oso bow ości, a jest ra­
czej z a b u rz e n ie m n ie p s y c h o ty c z n y m , ge n e tyczn ie
p o k r e w n y m s c h iz o fre n ii. Z a p e w n e z tego p o w o d u
a u to rz y IC D -1 0 u m ie ś c ili je w in n y m kon tekście
n o z o g ra fic z n y m , m im o b a rd z o p o d o b n e j d e fin ic ji
i o p e ra c jo n a liz a c ji p s y c h o p a to lo g ic z n e j. B adania
trw a ją , a h is to r ia po ję c ia w zasa dzie d o p ie ro się
za c z y n a . N a z n a c z e n ie teg o pojęcia w p e w n y m
s to p n iu w p ły w a ją i bę dą w p ły w a ć w y n ik i badań
i d o ś w ia d c z e ń k lin ic z n y c h z w ią z a n y c h z jed n e j
s tro n y z w y s tę p o w a n ie m o b ja w ó w w y tw ó rc z y c h
w p o p u la c ja c h n ie p s y c h ia try c z n y c h (np. S tip i Le-
to u m e a u 2009; v a n O s i w sp. 2009), a z d ru g ie j
z ro z p o z n a w a n ie m o b c ią ż e n ia ry z y k ie m ps y c h o ­
z y (A R M S , at ris k mental state) i p ró b a m i wczesnej
in te rw e n c ji (Jackson i M c G o r ry 2009).
S c h iz o ty p ia , Jeszcze in n e ro z u m ie n ie s c h iz o -
t y p i i w y ła n ia się z pra c C la rid g e 'a (1997), k tó ry
u jm o w a ł ją ja k o z ło ż o n y z c zte re ch n ie z a le ż n y c h
s k ła d o w y c h (n ie p ra w id ło w e s p o s trz e ż e n ia i p rz e ­
k o n a n ia , d e z o rg a n iz a c ja p o z n a w c z a , in tr o w e r ty w -
na a n h e d o n ia i z a c h o w a n ia asp ołeczne ) w y m ia r
o s o b o w o ś c i, d e te rm in u ją c y s k ło n n o ś ć do p sy­
c h o z, z w ła s z c z a s c h iz o fre n ic z n y c h . R o z k ła d a ła b y
się o n a w p o p u la c ji ja k o cecha n o rm a ln a , a ty lk o
u części o só b p o d w p ły w e m o d rę b n y c h c z y n n i­
k ó w p a to g e n e ty c z n y c h p r o w a d z iła b y d o p o w s ta ­
n ia o b ja w ó w q u a s i-p s y c h o ty c z n y c h , s c h iz o ty p o ­
w ego z a b u rz e n ia o s o b o w o ś c i c z y r o z w in ię te g o
s c h iz o fre n ic z n e g o e p iz o d u p s y c h o ty c z n e g o . N o r ­
m a ln y (ła g o d n y ) w a r ia n t s c h iz o t y p ii p r z e ja w ia łb y
się np. s k ło n n o ś c ią d o d o ś w ia d c z e ń d u c h o w y c h
lu b k re a ty w n o ś c ią . D o o p is u i o c e n y ta k r o z u m ia ­
nej s c h iz o ty p ii a u to r o p ra c o w a ł k w e s tio n a riu s z
STQ (Schizotypii Questionnaire).
2. EPIDEMIOLOGIA
B adania n a d z a b u rz e n ia m i rz a d z ie j s k ła n ia ją c y m i
d o k o n ta k tu z p la c ó w k a m i m e d y c z n y m i są szcze­
g ó ln ie tru d n e . R o z p o w s z e c h n ie n ie z a b u rz e ń s c h i-
z o ty p o w y c h o ce n ia się n a k ilk a p ro c e n t w p o p u ­
lacji (2-6% , w e d łu g D S M -IV - 3%). U d z ia ł p łc i n ie
jest zna ny. P o w s z e c h n ie p o d k re ś la n a je st w ię k s z a
częstość w y s tę p o w a n ia z a b u rz e n ia w r o d z in ie
c h o ry c h na p s y c h o z y s c h iz o fre n ic z n e , ale jej re a l­
nej w a rto ś c i ja sn o d o tą d n ie o k re ś lo n o . O d w r o tn a
zależność (w ię k s z a często ść z a b u rz e ń s c h iz o fre ­
n ic z n y c h w ro d z in a c h o s ó b z z a b u rz e n ie m s c h i-
z o ty p o w y m ) je st p r a w d o p o d o b n a , lecz sła b ie j
u d o k u m e n to w a n a e m p iry c z n ie . P ie rw s z e s y g n a ły
(o sa m o tn ie n ie , sła b e k o n ta k ty , d ra ż liw o ś ć , n a d ­
w ra ż liw o ś ć , n ie z w y k ło ś ć w y p o w ie d z i, d z iw n e
fantazje) z a b u rz e n ia m o g ą u ja w n ia ć się ju ż w w ie ­
k u d z ie c ię c y m i m ło d z ie ż o w y m .
C echy s c h iz o ty p o w e czę sto w s p ó łw y s tę p u ją
z c e c h a m i o s o b o w o ś c i s c h iz o id a ln e j i p a ra n o ic z ­
nej, a ta k ż e (w m n ie js z y m s to p n iu ) lę k liw e j i bor­
derline. U p o n a d p o ło w y o só b z z a b u rz e n ie m s c h i-
z o ty p o w y m w y w ia d z a w ie ra in fo rm a c je o p rz e ­
b y ty m e p iz o d z ie d e p re s ji. R y z y k o w y s tą p ie n ia
s c h iz o fre n ii lu b in n e g o u c h w y tn e g o k lin ic z n ie
z a b u rz e n ia p s y c h o ty c z n e g o n ie je s t d u że .
3. POZYCJA NOZO GRAFICZNA
N ie je st o n a o s ta te c z n ie a n i je d n o z n a c z n ie u s ta ­
lona i n a d a l b u d z i k o n tro w e rs je . D S M -IV w y ­
znacza s c h iz o ty p ii m ie js c e m ię d z y z a b u rz e n ia m i
o so b o w o ści, a IC D -1 0 t u ż o b o k s c h iz o fre n ii, ja k o
s p e c y fic z n e g o z a b u rz e n ia n ie p s y c h o ty c z n e g o ,
p o k re w n e g o g e n e ty c z n ie . M im o że o b ra z p s y c h o -
p a to lo g ic z n y i k r y te r ia d ia g n o s ty c z n e są b a rd z o

p o d o b n e , D S M -IV p o d k re ś la trw a ło ś ć w z o rc a re ­
a k c ji i e k s p re s ji t y p o w ą d la z a b u rz e ń o so b o w o ś c i,
a IC D -1 0 - d łu g o tr w a ło ś ć c h a ra k te ry s ty c z n ą d la
z a b u r z e ń p r z e w le k ły c h . W o b u u ję c ia c h s c h iz o -
t y p i a je s t z a b u rz e n ie m o d r ę b n y m o d s c h iz o fre n ii
- n ie je s t je j p o r o n n ą p o s ta c ią a n i e ta p e m ro z w o ­
j u 4, c h o ć n ie k ie d y c e c h y s c h iz o t y p ii w y s tę p u ją
w o k re s ie p r z e d c h o ro b o w y m . ja k d o tą d , s c h iz o -
t y p i a tra k to w a n a je s t ja k o z a b u rz e n ie n ie p s y c h o -
ty c z n e . T a ka k w a lifik a c ja n o z o lo g ic z n a w y m u s z a
p o n ie k ą d o p is a n e ró ż n ic e u s y tu o w a n ia - w D S M
-IV s c h iz o fre n ię o ta c z a ją ty lk o in n e z a b u rz e n ia
p s y c h o ty c z n e , w IC D -1 0 ta k ie j k o n ie c z n o ś c i n ie
z a ło ż o n o .
W y n i k i b a d a ń e m p ir y c z n y c h a n a liz u ją c y c h fe­
n o m e n o lo g ię i n e u ro b io lo g ię z a b u rz e n ia s c h iz o ty -
p o w e g o p o d k re ś la ją p o k r e w ie ń s tw o c z y n n ik ó w ,
je g o c h a r a k te r y s ty k i i u w a r u n k o w a ń ze s c h iz o fre ­
n i ą , c o w y z n a c z a te m u z a b u rz e n iu m iejsce w ge­
n e ty c z n y m s p e k tr u m s c h iz o fre n ii.
4 . ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Is t o t n e p r z y c z y n y p o w s ta w a n ia s c h iz o ty p ii n ie
s ą z n a n e , je d n a k je j w ie lo r a k ie p o d o b ie ń s tw a d o
s c h iz o f r e n ii s u g e ru ją p o d o b n e u w a ru n k o w a n ia .
Z a o c z y w is ty u w a ż a n y je s t u d z ia ł c z y n n ik a d z ie ­
d z ic z n e g o - s a m o p o ję c ie w y ło n io n o w w y n ik u
b a d a ń g e n e ty c z n y c h . S tw ie rd z o n o lic z n e k o re la ­
c je s c h iz o t y p ii lu b je j w y m ia r ó w ze w s k a ź n ik a ­
m i m o r fo lo g ic z n y m i i d y s fu n k c ja m i n e u ro n a ln y -
m i , p o tw ie rd z a ją c e ta k ie sug estie, m .in . z w ią z k i
z d y s fu n k c ja m i u w a g i, p a m ię c i o p e ra c y jn e j, eks­
p r e s ji e m o c ji (p ra w a p ó łk u la ) i s łó w (le w a p ó łk u ­
la ), ro z p o z n a w a n ia b o d ź c ó w w ę c h o w y c h , re a k c ji
s k ó r n o -g a lw a n ic z n y c h , ru c h ó w g a łe k oczn ych,
p o te n c ja łó w w y w o ła n y c h , z a b u rz e ń la te ra liz a c ji.
P o w s ta ją te ż p ie rw s z e m o d e le pa toge netyczn e,
w k tó r y c h o d n a jd y w a n e są p o d o b ie ń s tw a d o h ip o ­
te z b a d a n y c h w s c h iz o fre n ii. Jeden z n ic h zakład a,
n a p r z y k ła d , iż w y m ia r p o z y ty w n y s c h iz o ty p ii
(c e c h y p o z n a w c z o -p e rc e p c y jn e ) p o w s ta je w w y ­
n ik u w z m o ż o n e j a k ty w n o ś c i d o p a m in e rg ic z n e j
‘ Choć nie można takiej pozycji nozologicznej w yklu­
c z y ć (vide kon strukty pojęciowe, z których schizotypia
w yrosła ).
4.2. ZA B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E 273
w s tru k tu ra c h p o d k o ro w y c h , podczas g d y w y ­
m ia r n e g a ty w n y (d e fic y ty in te rp e rs o n a ln e ) w ią ­
że się z n e u ro ro z w o jo w y m u s z k o d z e n ie m k o ry
s p o w o d o w a n y m za kłó ce n ie m m ig ra c ji n e u ro c y -
tów , a w y m ia r d e zorga nizaq 'i (za b u rze n ia relacji)
z n a d a k ty w n o ś c ią lew ej p ó łk u li (R ain e 1995).
5. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
R ozpoznanie zab urzen ia s c h iz o ty p o w e g o w y m a ­
ga s tw ie rd z e n ia k ilk u c h a ra k te ry s ty c z n y c h o d ­
m ie n n o ści obejm ujących n ie z w y k ło ś ć p ro ce só w
p o znaw czych (m yślenia, w y o b ra ź n i, percepcji),
n ie z w y k ło ś ć em ocji i zach ow ań o ra z o g ra n ic z e ń
k o n ta k tu z oto czeniem u trz y m u ją c y c h się p rz e ­
w le k le lu b trw a le , m im o w y k lu c z e n ia in n y c h za­
b u rz e ń m ogących p o w o d o w a ć ta k ie z m ia n y . Ta­
bela 4.2.1 zaw iera p o ró w n a w c z e ze s ta w ie n ie k r y ­
te rió w p ro p o n o w a n ych w ICD -10 o ra z D S M -IV .
R ozpoznanie zyskuje na p e w n o ści, je ś li k re w n y
p ie rw sze g o sto p n ia badanego c h o ru je na s c h iz o ­
fre nię. N ie jest to je d n a k k o n ie c z n y w a ru n e k ro z ­
po znania .
6. OBRAZ KLINICZNY
6.1. OBJAWY
Z g o d n ie z p rz y ję ty m w k la s y fik a c ja c h ujęciem ,
c h a ra kte rystyczn e o b ja w y sku p ia ją się w k ilk u
grupach . In d y w id u a ln a postać o d p o w ia d a ją c y c h
tem u ujęciu cech p rz e ż y w a n ia i z a ch o w a n ia m o ­
że być nader ró żnoro dna . Zb ierają c ro zrzu co n e
w obu klasyfikacja ch cechy p rz e ż y w a n ia i zach o­
w a n ia c h a rakte rystyczne d la s c h iz o ty p ii m ożna
wskazać następujące ich g ru p y :
N ie z w y k łe in te rp re ta c je p o z n a w c z e . C h o d z i
o n ie z w y k le p rze ko n a n ia , m a g iczn o ść m yśle n ia ,
a ta k ż e na silo ną ksob ność i n ie u fn o ś ć w in te r­
p re to w a n iu zach ow ań oto cze n ia . Jako m a g ic z n e
określa się m yślen ie zakład ające m o ż liw o ś ć u z y ­
s k iw a n ia w p ły w u na rz e c z y w is to ś ć za p o m ocą
s łó w i s y m b o lic z n y c h za ch o w a ń . P o n ie w a ż m a ­
g ic z n e w y ja śn ie n ia p o to c z n y c h p rz e k o n a ń i s y m ­
b o li pozostają po d w p ły w e m p o z io m u w y k s z ta ł-
 274 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E

Tabela 4.2 .1 . Kryteria rozpoznawania schizotypii według ICD-10 i DSM-IV

ISD-10: Zaburzenie ichlzotypow e DSM-IV: Osobowość schizotypowa

Czas trwania

Przez okres co najmniej 2 lat, w sposób ciągły lub powta- Wzorzec zachowania ujawniający całościowe deficyty
rzający się społeczne i interpersonalne z silnym poczuciem niew ygo­
dy w bliskich związkach oraz ograniczoną zdolnością do
ich nawiązywania, jak również zaburzeniami poznawczy­
mi i percepcyjnymi oraz ekscentrycznością zachowania.
Początek we wczesnym okresie dorosłego życia. Występuje
w różnych okolicznościach.
Kryteria symptomatologiczne

Co najmniej cztery z następujących: Pięć (lub więcej) z następujących:

1. niedostosowany albo ograniczony afekt, osoba wydaje
się chłodna i obojętna,
2. niezwykłe, ekscentryczne, dziwaczne zachowanie lub
wygląd,
3. słaby kontakt i tendencja do społecznego wycofywania
się,
4. niezwykłe przekonania lub myślenie magiczne, wpływa­
jące na zachowanie i niespójne z normami subkulturo­
wymi,
5. podejrzliwość lub brak zaufania wobec innych,
6. ruminacje myślowe, często o treściach dysmorfofobicz-
nych, seksualnych lub agresywnych,
7. niezwykłe spostrzeżenia zmysłowe - iluzje somatosen-
soryczne lub inne, depersonalizacja, derealizacja,
8. myślenie puste, drobiazgowe, metaforyczne, rozwlekłe
lub stereotypowe, dziwaczne wypowiedzi bez wyraź­
niejszego rozkojarzenia,
9. chwilowe epizody quasi-psychotyczne, przemijające
i występujące zwykle bez zewnętrznej przyczyny______
Kryteria wykluczające
1. nastawienia odnoszące (wykluczone urojenia),
2. niezwykłe przekonania i myślenie magiczne wpływające
na zachowanie i niespójne z normam i subkulturowy­
mi, niezwykłe przeżycia percepcyjne, w tym złudzenia
cielesne,
3. dziwne myślenie i w ypow iedzi (np. puste, drobiazgowe,
przenośne, rozwlekłe, stereotypowe),
4. podejrzliwość i brak zaufania wobec innych,
5. niedostosowany i ograniczony afekt,
6. niezwykłe, ekscentryczne i dziwaczne zachowania.
7. brak bliskich przyjaciół i powierników innych niż najbliżsi
krewni,
8. nadmierny lęk społeczny nieustępujący wraz z pogłę­
bianiem znajomości, z tendencją do wyzwalania raczej
nieufności wobec innych niż ujemnej samooceny

Badany nigdy nie spełniał jakichkolwiek kryteriów zaburzeń Nie występuje wyłącznie w przebiegu schizofrenii, psycho-
należących do schizofrenii. tycznych zaburzeń nastroju, innych zaburzeń psychotycz-
_____________________________________________________nych ani całościowych zaburzeń rozwojowych.__________

c e n ią i lo k a ln y c h tr a d y c ji k u lt u r o w y c h , to ja k o
n a le ż ą c e d o s c h iz o t y p o w y c h n a le ż y tra k to w a ć
t y l k o ta k ie p r z e k o n a n ia , k tó r e o d ty c h p o to c z ­
n y c h w y r a ź n ie o d b ie g a ją , n a d a ją c w y o b r a ż e n io m ,
s ł o w n i k o w i i s p o s o b o w i a r g u m e n ta c ji c e c h y n ie ­
z w y k ło ś c i, d z iw a c z n o ś c i, n ie c o d z ie n n o ś c i, np.
s p e c y fic z n e p rz e s ą d y , w ia r a w ja s n o w id z e n ie ,
te le p a tię lu b „ s z ó s ty z m y s ł" , p o s ła n n ic tw o , p r z e ­
w id y w a n ie z d a rz e ń , d z iw a c z n e fa n ta z je i z a in te ­
re s o w a n ia . Ż a d n e z ty c h p r z e k o n a ń n ie o s ią g a tu
n a s ile n ia a n i c e c h t y p o w y c h d la u r o je ń .
N i e z w y k ł e s p o s trz e ż e n ia . N a le ż ą tu z n ie k s z ta ł­
c e n ia p e rc e p c ji (z m ie n io n e w ła ś c iw o ś c i p r z e d m io ­
tó w p r z y p r a w id ło w y m ic h ro z p o z n a n iu ) i ilu ­
z je - p o d k re ś la n e je s t z w ła s z c z a z n a c z e n ie ilu z ji
d o ty c z ą c y c h w ła s n e g o c ia ła (c e n e s te ty c z n y c h ).
Z a b u rz e n ia p e rc e p c ji w y z w a la n e są ła tw ie j, g d y
s y tu a c ja m a c e c h y m n ie j o s tre , je d n o z n a c z n e , n p .
w c ie m n o ś c i, w s ta n ie z m ę c z e n ia , z a s p a n ia . M o g ą
trw a ć d łu ż e j i n a w ra c a ć , a ż d o u p o r c z y w y c h r u -
m in a c ji.
N ie ja s n e m y ś le n ie i w y p o w i e d z i . O b e jm u je
ró ż n e w ła ś c iw o ś c i to k u , z n a c z e n ia , s k ła d n i i k o ­
m u n ik a ty w n o ś c i w y p o w ie d z i, k tó r e u t r u d n ia ­
ją s łu c h a c z o w i ś le d z e n ie i r o z u m ie n ie m y ś li, n p .
n ie c o d z ie n n e s ło w n ic tw o , n i e z w y k łe s k o ja r z e n ia ,
z m ie n io n e lu b z m ie n n e te m p o , d r o b ia z g o w o ś ć lu b
ro z w le k ło ś ć a r g u m e n ta c ji, te n d e n c ja d o o d b ie g a ­
n ia o d te m a tu , d o t w ie r d z e ń o d e r w a n y c h , w t r ą ­
ceń o n ie ja s n y m c e lu i z n a c z e n iu , a r g u m e n ta c ji

n a d m ie r n ie a b s tr a k c y jn y c h lu b k o n k r e tn y c h , ste ­
r e o t y p o w y c h i p u s ty c h .
N ie u p o r z ą d k o w a n e r e a k c je e m o c jo n a ln e . O p i­
s u je się je ja k o o g r a n ic z o n e , z m ie n n e , n ie d o s to s o ­
w a n e d o s y tu a c ji i te m p a w y p o w ie d z i, z n ie d o m o ­
g ą o d c z u w a n ia p r z y je m n o ś c i, te n d e n c ją d o ła tw e ­
g o u o g ó ln ia n ia lę k u c z y z ło ś c i.
T r u d n y k o n t a k t . N ie c h ę ć d o n a w ią z y w a n ia k o n ­
t a k t u , n a d w r a ż liw e re a k c je (z łe s a m o p o c z u c ie , lę k,
r o z d r a ż n ie n ie , z ło ś ć ), g d y k o n ta k t n a s tę p u je , co
p r o w a d z i d o u n ik a n ia o s ó b , o s a m o tn ie n ia , b a rd z o
o g r a n ic z o n e g o k r ę g u p r z y ja c ió ł, s ła b e j to le ra n c ji
o b e c n o ś c i in n y c h .
E k s c e n tr y c z n o ś ć z a c h o w a n ia , w y g lą d u . Są to
r ó ż n e s p e c y fic z n e , z a s k a k u ją c e , n ie c o d z ie n n e ce­
c h y r u c h u , m i m i k i , g e s ty k u la c ji, p o s ta w y c ia ła ,
u b io r u , w y g lą d u , z w y k l e p ro w a d z ą c e d o w ra ż e ­
n ia n ie z w y k ło ś c i, e k s e e n tr y c z n o ś c i lu b n a w e t d z i-
w a c z n o ś c i.
E p iz o d y q u a s i- p s y c h o ty c z n e . K r ó tk o tr w a łe (se-
k u n d y - g o d z in y ) e p iz o d y z in te n s y w n ie d o z n a w a ­
n y m i ilu z ja m i, o m a m a m i s łu c h o w y m i lu b in n y m i
o r a z p r z e k o n a n ia m i p o d o b n y m i d o u ro je ń . W y ­
z w a la n e cz ę s to w s y tu a c ji z w ię k s z o n e g o n a c is k u
s y tu a c y jn e g o .
N a jp r o s ts z y m n a r z ę d z ie m d o o c e n y k lin ic z n e j
t y c h z a b u rz e ń są k r y t e r ia D S M -IV . D o d o k ła d n ie j­
s z e j o c e n y k lin ic z n e j p r z y d a tn e m o g ą b y ć s ta n ­
d a r y z o w a n e w y w i a d y o p a r te n ie t y lk o n a ty c h
k r y t e r ia c h , n p . S IS ( S tr u c t u r e d In t e r v ie w f o r S chizo-
t y p y ) ( K e n d le r i w s p . 1989). N a to m ia s t w b a d a n iu
p o p u la c ji n ie k lin ic z n y c h p r z y d a tn e są k w e s tio n a ­
r iu s z e s a m o o c e n y , n p . S P Q ( S c h iz o ty p a l P e rs o n a lity
Q u e s tio n n a ire ) (R a in e 1991).
6 .2 . W Y M IA R Y S C H IZ O T Y P II
P o c z ą tk o w o z a k ła d a n o je d n o w y m ia r o w o ś ć s c h i-
z o t y p i i, le c z ro s n ą c a lic z b a a n a liz c z y n n ik o w y c h
z c o r a z w ię k s z ą ja s n o ś c ią w s k a z u je , iż w y m ia r ó w
je s t w ię c e j. Ic h lic z b ę o k r e ś la się o s ta tn io n a jczę ­
ś c ie j n a t r z y i ta k ie t r ó jw y m ia r o w e m o d e le z n a j­
d u ją n a jle p s z e o d z w ie r c ie d le n ie w b a d a n ia c h
e m p ir y c z n y c h . In te r p r e ta c ja is to ty z n a c z e n ia p o ­
s z c z e g ó ln y c h w y m i a r ó w m o ż e n ie c o się ró ż n ić
w z a le ż n o ś c i o d u ż y t y c h d o o c e n y w s k a ź n ik ó w ,
a le n a jc z ę ś c ie j są to :
• w y m i a r p o z y t y w n y ( p o z y ty w n a s c h iz o ty p ia ,
p o z n a w c z o - p e r c e p c y jn y , n ie rz e c z y w is to ś ć )
4 .2 . Z A B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E 275
o b e jm u je cechy z w ią z a n e z n ie z w y k ło ś c ią in te r ­
p re ta c ji i pe rce p cji, n ie ja s n o ś c ią m y ś le n ia i n ie ­
u fn o ś c ią ;
• w y m ia r n e g a ty w n y (n e g a ty w n a s c h iz o ty p ia ,
d e fic y t in te rp e rs o n a ln y , w y c o fa n ie ) - o b e jm u je
s p o łe c zn e w y c o fa n ie się, lę k liw o ś ć , tr u d n y k o n ­
ta k t, o g ra n ic z e n ie re a k c ji;
• w y m ia r d e z o rg a n iz a c ji (a k ty w n o ś ć ) - o b e jm u ­
je d z iw a c z n e w y p o w ie d z i i z a c h o w a n ia .
T a k i o b ra z s t r u k t u r y s c h iz o t y p ii b a rd z o u p o ­
d a b n ia ją d o s t r u k t u r y s c h iz o fre n ii, co z d a n ie m
w ie lu a u to ró w je s t a r g u m e n te m za g e n e ty c z n y m ,
a m o że i p a to g e n e ty c z n y m p o d o b ie ń s tw e m ty c h
d w ó c h z a b u rz e ń .
7. PRZEBIEGI ROKOWANIE
Z a b u rz e n ie p rze b ie g a d łu g o tr w a le , a le s ta b iln ie .
W y s tą p ie n ie e p iz o d ó w p s y c h o ty c z n y c h , s c h iz o ­
fre n ic z n y c h lu b in n y c h n ie je s t częste. D o k ła d n ie j­
sze lic z b y n ie są p e w n e - w n ie k tó ry c h b a d a n ia c h
s ię g a ły 17-25%, w in n y c h b y ły d u ż o n iż s z e . W y n ik
(outcom e) z a b u rz e ń s c h iz o ty p o w y c h je s t z ró ż n ic o ­
w a n y ; n ie k tó re b a d a n ia w s k a z u ją , że p r z y p o m in a
o n re s id u u m c h a ra k te ry s ty c z n e d la s c h iz o fr e n ii.
In n e b a d a n ia d o w o d z ą je d y n ie , iż w ś ró d ró ż n y c h
z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i o s o b o w o ś ć s c h iz o ty p o w a
ro k u je s łabie j n iż p o z o s ta łe co d o o s ta te c z n e g o
p o z io m u fu n k c jo n o w a n ia , a k ty w n o ś c i s p o łe c z n e j
i p rz y s to s o w a n ia . Is to tn ą tru d n o ś ć w o c e n ie p r z e ­
b ie g u s c h iz o ty p ii s ta n o w i d o s tę p n e p o le o b s e r­
w a c ji, o g ra n icza ją ce się d o osób, k tó r e z p o w o d u
z a b u rz e ń n a w ią z u ją k o n ta k t. In n e osoby, p o te n ­
c ja ln ie le p ie j sob ie radzące, p o z o s ta ją p o za p o le m
o b s e rw a c ji. W y d a je się, że n a b a rd z ie j rz e te ln e
i tra fn e w n io s k i n a le ż y jeszcze p o cze ka ć.
8. LECZENIE
M o ty w e m k o n ta k tu z in s ty tu c ja m i m e d y c z n y m i
je st częściej p o trz e b a d ia g n o s ty k i n iż le cze n ia .
W ie le osób z tego ty p u z a b u rz e n ia m i n ie w y m a g a
sp e c ja ln e g o leczenia. C zęść z n ic h je d n a k m oże,
z w y k le e p iz o d y c z n ie , o d c z u w a ć p o trz e b ę le c z e n ia
- lu b b yć d o n ie g o n a k ła n ia n a . P o w o d e m m o g ą b yć
 276 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , ZA B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
np. s y tu a c je k o n flik to w e , za g ro ż e n ie d la in n y c h
osó b (z p o w o d u d z ia ła ń lu b za n ie c h a ń chorego),
tru d n o ś c i p rz e ż y w a n e p rz e z sam ego pacjenta (np.
lę k lu b in n e z a b u rz e n ia n a s tro ju , p o czucie za g ro ­
ż e n ia ) lu b narastające n ie p rz y s to s o w a n ie ż y c io ­
w e (o s a m o tn ie n ie , b ra k z w ią z k ó w , u tra ta lu b re­
z y g n a c ja z pracy). W ta k ic h p rz y p a d k a c h w y b ó r
fo r m y p o m o c y p o w in ie n być in d y w id u a liz o w a n y
i n ie m a tu p o s tę p o w a n ia s ta n d a rd o w e g o . Z w y k le
w s k a z a n a je st ja k a ś fo rm a d o ra ź n y c h lu b d łu ż e j
trw a ją c y c h o d d z ia ły w a ń psych ospołe cznych, np.
in te rw e n c ji k ry z y s o w e j, k ró tk ie j psych o te ra p ii
p o d trz y m u ją c e j, w z m a c n ia n ia o p a rc ia i u m ie ję t­
n o ści s p o łe c z n y c h , czasem próba fa rm a k o te ra p ii.
P s y c h o te ra p ia . Jej cele i zasady n ie ró ż n ią się
od c h a ra k te ry s ty c z n y c h d la niesp ecyficzne go
k o n ta k tu p s y c h o te ra p e u ty c z n e g o ora z re a lis ty c z ­
ne j p s y c h o te ra p ii p o d trz y m u ją c e j. Z e w z g lę d u na
p ra w d o p o d o b n e d y s fu n k c je p o z n a w c z e o ra z sła­
bą m o ty w a c ją d o d łu g o trw a łe g o z w ią z k u i pracy
w g r u p ie p s y c h o te ra p ie s iln ie j angażujące, d łu g o ­
trw a łe , g r u p o w e m o g ą być, m im o w skazań, n ie ­
w y k o n a ln e .
T e ra p ia s p o łe c z n a . N ie k ie d y sto p ie ń n ie p rz y ­
s to s o w a n ia c h o re g o w c h w ili p ie rw s z e g o k o n ta k ­
tu z p la c ó w k ą le c z n ic z ą jest ju ż d u ż y , co uzasad­
n ia d z ia ła n ia p o d trz y m u ją c e o p a rc ie społeczne
(zw ła s z c z a w ro d z in ie ) o ra z p o p ra w ę u m ie ję tn o ś c i
s p o łe c z n y c h , z w ią z a n y c h z ra d z e n ie m sobie, np.
z p o z io m e m w z b u d z e n ia w s y tu a c ja c h stresogen-
n ych .
F a rm a k o te ra p ia . C zasem - z w łaszcza g d y za­
c h o d z i p o d e jrz e n ie , iż o b ja w y na biera ją cech ob ja­
w ó w p s y c h o ty c z n y c h (u ro je ń , o m a m ó w , dezorga­
n iz a c ji) lu b z b liż a ją się d o n ic h - w s k a z a n e jest za­
s to s o w a n ie le k ó w p rz e d w p s y c h o ty c z n y c h (w te d y
raczej a ty p o w y c h ). W y n ik i n ie z b y t lic z n y c h o p u ­
b lik o w a n y c h p ra c k a z u is ty c z n y c h sug erują celo­
w o ść ta k ie g o p o s tę p o w a n ia . W n ie k tó ry c h p rz y ­
p a d k a c h z a b u rz e n ia n a s tro ju m o g ą s k ła n ia ć do
w y k o rz y s ta n ia le k ó w p rz e d w d e p re s y jn y c h (o b n i­
ż e n ie n a s tro ju ) lu b n o rm o ty m ic z n y c h (d rażliw ość,
z m ie n n o ś ć , im p u ls y w n o ś ć ), a e p iz o d y in te n s y w ­
n e go d e s tru k c y jn e g o lę k u - d o k ró tk o trw a łe g o p o ­
d a n ia le k ó w p rz e c iw lę k o w y c h . Zasada stoso w ania
p o le g a na p o d a w a n iu m o ż liw ie m a łe j d a w k i leku,
w y s ta rc z a ją c e j do w y e lim in o w a n ia ty c h obja­
w ó w lu b u tr z y m a n ia ic h na p o z io m ie n a jn iż s z y m
z m o ż liw y c h . S posób i czas p o d a w a n ia le k ó w p o ­
w in ie n być u s ta la n y in d y w id u a ln ie i o d p o w ia d a ć
n a s ile n iu o ra z d y n a m ic e le c z o n y c h o b ja w ó w .
PIŚMIENNICTWO
------ --------- ------------ --------- -----
1. Bleuler M : Die scliizophrenen Ceistesstórungen im Lichte
langjdhriger Kranken• und Fnmilien geschichten. Thieme,
Stuttgart 1972. j
2. Claridge G.S.: Single indicator of risk for schizophre­
nia: Probable fact or likely myth? Schizophr. Bull. 1994,
20,151-168.
3. Claridge G.S.: Schizotypy: Implications fo r illness and
health. Oxford Univ. Press, O xford 1997.
4. Faraone S.V., Green A .I„ Seidman L.J., Tsuang M.T.:
"Schizotaxiaclinical implications and new directions for
research. Schizophr. Bull. 2001, 27,1-18.
5. Jackson H.J., McGorry P.D. (red.): The recognition and
management of early psychosis. A preventive approach.
2nd ed. Cambridge Univ. Press, Cambridge 2009.
6. Kendler K.S.: Diagnostic approaches to schizotypal perso­
nality disorder: a historical perspectiiv. Schizophr. BulL
1985, 11, 538-553.
7. Kendler K.S., Lieberman J.A., Walsh D.: The Structur­
ed Interview fo r Schizotypy (SIS): A Preliminary Report.
1989,15,4, 559-571.
8. Meehl P.E.: Schizotaxia revisited. A rch. Gen. Psychiatry
1989,46, 935-944.
9. Meehl P.E.: Schizotaxia, schizotypy, schizophrenia. Ame­
rican Psychologist 1962, 17, 827-838.
10. Rado S.: Dynamics and classification of disordered beha­
viour. Am. J. Psychiatry 1953,110, 406-416.
11. Raine A., Lencz T., Med nick S.A.: Schizotypal Personali­
ty.: Cambridge Univ. Press, Cambridge 1995.
12. Raine A.: The SPQ: A scale fo r the assessment of schizo­
typal personality based on D S M -III-R criteria. Schizophr.
Bull. 1991,17, 556-564.
13. Spitzer R.L., Endicott J.: Justification fo r separating schi­
zotypal and borderline personality disorders. Schizophr.
Bull. 1979b, 5,1, 95-102.
14. Spitzer R.L., Endicott J., Gibbon M.: Crossing the border
into borderline personality and borderline schizophrenia.
Arch. Gen. Psychiatry 1979a, 36, 17-24.
15. Stip E., Letoumeau G.: Psychotic symptoms as a conti­
nuum between no rm ality and pathology. Can. J. Psy­
chiatry 2009, 54, 3,140-151.
16. Tsuang M.T. Stone W.S., Tarbox S.I., Faraone S.V.: An
integration of schizophrenia w ith schizotypy: identi­
fication of schizotaxia and im plications for research
on treatment and prevention. Schizophr. Res. 2002,
54,169-175.
17. van Os J., Linscott R.J., M y in-Germeys I., Delespaul P,
Krabbendam L.: A systematic review and meta-analysis
of the psychosis continuum: evidence fo r a psychosis prone-
ness-persistence-impairment model of psychotic disorder.
Psychol. Med. 2009, 39, 2,179-195.
 Psychozy schizoafektywne
Jacek Wciórka
1. DEFINICJA I OGÓLNA
CHARAKTERYSTYKA
P sy c h o z y s c h iz o a fe k ty w n e (s y n o n im y : z ab urzen ia
s c h iz o a fe k ty w n e , d a w n ie j s c h iz o fre n ia c y k lic z n a )
to g ru p a p s y c h o z o n ie ja sn e j p o z y c ji n o zo lo g icz-
n e j, cechująca się:
• je d n o c z e s n y m lu b z ró w n o w a ż o n y m ilo ś c io w o
(n a s ile n ie , w z a je m n e p ro p o rc je ) i c h ro n o lo g ic z ­
n ie (czas trw a n ia , sekw en cja) w s p ó łw y s tę p o -
w a n ie m o b ja w ó w ty p o w y c h d la c h o ró b a fe k ­
t y w n y c h (d e p re s y jn y c h , m a n ia k a ln y c h lu b m ie ­
sza n ych ) i p s y c h o z s c h iz o fre n ic z n y c h oraz
• o k r e s o w y m p rz e b ie g ie m w po staci p rz e d z ie lo ­
n y c h o k re s a m i re m is ji n a w r o tó w o p o d o b n y m
lu b n a p rz e m ie n n y m c h a ra k te rz e .
P sych o zy s c h iz o a fe k ty w n e są ro zp o zn a w a n e
w z g lę d n ie często. W y o d rę b n ie n ie tej g r u p y zab u­
rz e ń m o żn a u w a ż a ć za w y r a z n ie o stro ści p o d z ia ­
łu p s y c h o z na s c h iz o fre n ic z n e i a fe k ty w n e . N ale­
żą d o n ie j p s y c h o z y o n ie je d n o z n a c z n e j k w a lifi­
k a c ji n o z o lo g ic z n e j, o p o ś re d n ic h lu b m ieszanych
cech ach c h a ra k te ry s ty k i b io lo g ic z n e j i k lin ic z n e j,
u ja w n ia ją c e m ie s z a n y w p ł y w c z y n n ik ó w pato-
g e n e ty c z n y c h o ra z s k ła n ia ją c e d o stoso w ania z ło ­
ż o n y c h zasad le czen ia, co w y n ik a z kon ie czności
u w z g lę d n ie n ia z ło ż o n e g o o b ra z u k lin ic z n e g o .
2. RYS HISTORYCZNY
J e d n y m z ż y w o d y s k u to w a n y c h te m a tó w p s y c h ia ­
t r i i n ie m ie c k ie j w d r u g ie j p o ło w ie X IX w ie k u była
k o n ce p cja je d n e j p s y c h o z y (Einhcitspsychose), c z y li
ró ż n y c h o b ra z ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h s ta n o w ią ­
cych w y ra z kolejnych e ta p ó w pa toge netyczn ego
o d d z ia ły w a n ia tego sam ego h ip o te ty c z n e g o c z y n ­
n ik a m ózgow ego (stadia: p a to lo g iczn ych ob ja w ów ,
z a ch w ia nia inte graln ości, rozpadu). Pojęcie to ne­
go w a ło sens w y o d rę b n ia n ia „je d n o s te k c h o ro b o ­
w y c h " (N e u m a n n , Zeller).
P o d z ia ł psychoz na s c h iz o fre n ic z n e (p ostęp ują­
ce i gorzej rokujące) i a fe k ty w n e (o kresow e i lepiej
rokujące) w p ro w a d z o n y przez K ra e p e lin a s p o w o ­
d o w a ł w zasadzie zan ie chan ie tej d y s k u s ji i n ie ­
z w y k le s iln ie zaciążył na p ó ź n ie js z y m m yśle n iu
te o re tyczn ym i k lin ic z n y m . Już je d n a k K ra e p e lin
w V III w y d a n iu p o d rę czn ika (1913) k w e s tio n o w a ł
jego ostrość, dostrzegając w y s tę p o w a n ie niem a łe j
g ru p y psychoz w p ra w d z ie z a licza n ych d o s c h iz o ­
fre n ii, lecz łam ią cych jej ty p o w ą c h a ra k te ry s ty k ę
z p o w o d u szczególnych cech p rze b ie g u (c y k lic z -
ności) i obrazu (zaburzenia n a stro ju , napędu).
M im o kolejnych p o m ysłó w d ia g n o s ty c z n y c h , jak
skute cznie od dzielać od siebie ch o ro b y a fe k ty w ­
ne i sch izo fre n iczn e 1, p ro b le m pa cje n tó w tr u d ­
nych do jednoznacznej k w a lifik a c ji (Zwmchen-Ftil-
le, p rz y p a d k i mieszane) pozostał, a d ysku sja nad
ciągłością patogenetyczną psychoz a fe k ty w n y c h
i sch izo fre n iczn ych trw a ła .
N a z w y „p s ych o zy s c h iz o a fe k ty w n e " u ż y ł Ja­
cob K asanin (1933) w s tu d iu m 9 p rz y p a d k ó w
ostry c h psychoz w y ró ż n ia ją c y c h się g w a łto w n y m
narastaniem o b ja w ów a fe k ty w n y c h (g łó w n ie m a ­
n ii) i obja w ów p sych o tyczn ych 2. N a z w a się p rz y ­
jęła, jedn ak w p ó źn ie jszym o kre sie d o m in o w a ło
podejście w ym agające jedn ozna czneg o k w a lifik o ­
w a n ia po dobnych za b urzeń - częściej ja k o n ie ty -
' Jednq z najważniejszych propozycji były objawy
pierwszorzędowe K. Schneidera.
' Próby ponownej ich analizy według dzisiejszych
kryteriów dowodziły przynależności raczej do chorób
afektywnych.
 278 4 . P S Y C H O Z Y S C H IZ O F R E N IC Z N E , Z A B U R Z E N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
p o w e j s c h iz o f r e n ii (c y k lic z n e j), rz a d z ie j ja k o a ty ­
p o w y c h p o s ta c i c h o ro b y a fe k ty w n e j. W la ta ch 60.
u b ie g łe g o w ie k u b a d a n ia n a d ro k o w a n ie m s c h i­
z o f r e n ii p o n o w n ie z w r ó c iły u w a g ę na n ie m a łą
g r u p ę le p ie j ro k u ją c y c h p s y c h o z , w k tó r y c h c z y n ­
n ik ie m p r o g n o s ty c z n ie k o r z y s tn y m b y ło w s p ó ł-
w y s tę p o w a n ie o b ja w ó w a fe k ty w n y c h (V a illa n t,
S te p h e n s). O ż y w ie n ie z a in te re s o w a n ia ro z p o z n a ­
w a n ie m z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w n y c h n a s tą p iło
w la ta c h 70. u b ie g łe g o s tu le c ia , g d y w z w ią z k u
z w p r o w a d z a n ie m o p e ra c jo n a liz a c ji d ia g n o s ty k i
p s y c h o z k ło p o t liw ą re s z tę z a b u rz e ń n ie s p e łn ia ją -
c y c h w y m a g a n y c h k r y t e r ió w c o ra z tr u d n ie j b y ło
s ta n o w c z o z a k w a lifik o w a ć d o s c h iz o fre n ii lu b d o
c h o ró b a fe k ty w n y c h . Z la t 70. i 80. X X w ie k u p o ­
c h o d z ą z a s a d n ic z e b a d a n ia , k tó r e p o z w o liły na
le p s z e r o z e z n a n ie k l i n i k i i p a to g e n e z y p s y c h o z
s c h iz o a fe k ty w n y c h , ic h p rz e b ie g u , a z w ła s z c z a
u d z ia łu c z y n n ik ó w r o d z in n y c h (A n g s t, P erris,
W in o k u r , T s u a n g , M a rn e ro s ). N a s tą p iły p ro p o ­
z y c je p r z e m ie s z c z e n ia z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w ­
n y c h w s y s te m ie n o z o g ra fic z n y m - ra z raczej d o
c h o ró b a fe k ty w n y c h , k ie d y in d z ie j d o p s y c h o z
s c h iz o fr e n ic z n y c h . O s ta te c z n ie je d n a k p s y c h o ­
z y s c h iz o a fe k ty w n e z a c h o w a ły p o z y c ję o d rę b n ą
i w o b e c n y c h k la s y fik a c ja c h m ię d z y n a r o d o w y c h
p o z o s ta ją n a d a l n ie m a l w p ó ł d r o g i m ię d z y za­
b u r z e n ia m i s c h iz o fr e n ic z n y m i a a fe k ty w n y m i.
O b e c n ie , g łó w n ie w z w ią z k u z p r z y g o to w y w a ­
n ie m n o w y c h w e rs ji s y s te m ó w d ia g n o s ty c z n o -
k la s y fik a c y jn y c h (D S M -5 , IC D -11), d y s k u s ja na ten
te m a t p o n o w n ie o ż y ła (H e c k e rs 2009; G o o d w in
i G h a e m i 2010).
P e w n ą a lte r n a ty w ę ta k ie g o s p o s o b u u jm o w a n ia
p o g ra n ic z a p s y c h o z s c h iz o fre n ic z n y c h i c h o ró b
a fe k ty w n y c h s ta n o w ią p ro p o z y c je , po c h o d z ą c e
z tr a d y c ji s z k o ły W e rn ic k e g o i K le is ta , re p re z e n to ­
w a n e w k o n c e p c ji L e o n h a rd a (1956). M ię d z y p sy­
c h o z a m i f a z o w y m i (a fe k ty w n y m i) a p o s tę p u ją c y ­
m i s c h iz o f r e n ia m i u s y tu o w a ł o n g r u p ę p s y c h o z
c y k lo id a ln y c h o m ie s z a n e j, b ie g u n o w o z m ie n n e j
s y m p to m a to lo g ii o ra z o k r e s o w y m , o s tr y m i d o ­
b r z e r o k u ją c y m p rz e b ie g u . Z g o d n ie z tra d y c ją
s z k o ły n a d a ł t y m p s y c h o z o m s ta tu s o d rę b n y c h
je d n o s te k , z w ią z a n y c h z h ip o te ty c z n ie o d m ie n ­
n y m i m e c h a n iz m a m i (p o d s y s te m a m i, m o d u ła ­
m i) m ó z g o w y m i. O d p o w ie d n io d o d o m in u ją c e g o
s k ła d n ik a p s y c h o p a to lo g ic z n e g o w y r ó ż n ił trz y
t y p y p s y c h o z c y k lo id a ln y c h :
• lę k o w o -e k s ta ty c z n ą (Angst-Glucks-Psychose) z d o ­
m in a c ją za b u rze ń e m o c ji w a h a ją c y c h się m ię d z y
b ie g u n a m i lę k u i u n ie s ie n ia ,
• s p lą ta n io w ą z p o b u d z e n ie m - z a h a m o w a n ie m
(erregł-gehemmte V erw irrtheitspsyclw se) z d o m in a ­
cją s p e c y fic z n y c h z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i o ra z
b ie g u n o w o z m ie n n e g o n a p ę d u o d b e z ra d n e g o
(ratlose) z a h a m o w a n ia d o s p lą ta n e g o (ve rw o rre -
ne) p o b u d z e n ia ,
• ru c h o w ą h ip e r k in e ty c z n o - a k in e ty c z n ą (h ip er-
kinetisch-akinetische M otilitats-P sychose) z d o m i­
na cją b ie g u n o w o z m ie n n y c h z a b u rz e ń ru c h u .
W lata ch 70. u b ie g łe g o w ie k u P e rris z o p e ra c jo -
n a liz o w a ł k r y te r ia p s y c h o z c y k lo id a ln y c h w e d łu g
ujęcia L e o n h a rd a i w y k o r z y s t a ł je d o p o n o w n e j
d ia g n o s ty k i w g r u p ie c h o ry c h z r ó ż n y m i z a b u ­
rz e n ia m i p s y c h o ty c z n y m i. D o s z e d ł d o w n io s k u ,
iż p s y c h o z y c y k lo id a ln e je d y n ie w n ie w ie lk im
s to p n iu p o k r y w a ją się d ia g n o s ty c z n ie z p s y c h o ­
z a m i s c h iz o a fe k ty w n y m i. D z iś tra k to w a n e są o n e
raczej ja k o o d rę b n a g r u p a a ty p o w y c h p s y c h o z ,
k tó ra z y s k u je w ię k s z e z a in te re s o w a n ie 1, b yć m o ż e
w n a d z ie i, iż ła tw ie j b ę d z ie je p o w ią z a ć z k o re la -
ta m i n e u ro b io lo g ic z n y m i (P e ra lta i C uesta 2005;
S a lva to re i w s p . 2008).
3. EPIDEMIOLOGIA
Z e w z g lę d u n a n ie ja s n o ś ć p o z y c ji n o z o lo g ic z n e j
i lic z n e z m ia n y k r y t e r ió w d ia g n o s ty c z n y c h w y ­
n ik i b a d a ń e p id e m io lo g ic z n y c h n a d z a b u rz e n ia m i
s c h iz o a fe k ty w n y m i n ie u p o w a ż n ia ją d o s ta n o w ­
c z y c h w n io s k ó w - w s k a ź n ik i są m a ło p o w t a r z a l­
ne, a ic h tra fn o ś ć je s t b a rd z o z a le ż n a o d p r z y ję ­
ty c h k r y te r ió w i b a d a n y c h p o p u la c ji.
R o z p o w s z e c h n ie n ie . O c e n ia n o je n a o g ó ł je ­
d y n ie w p o p u la c ja c h k lin ic z n y c h s tw ie rd z a ją c ,
że u d z ia ł p a c je n tó w z z a b u r z e n ia m i s c h iz o a fe k ­
ty w n y m i je s t m n ie j lic z n y n i ż c h o r y c h n a s c h iz o ­
fre n ię , a p o d o b n y d o u d z ia łu c h o r y c h na c h o ro b y
a fe k ty w n e . R o z p o w s z e c h n ie n ie w c ią g u ż y c ia
5 Myśl Leonharda (był, ja k K raepelin, przede wszyst­
k im w n ik liw y m klinicystą) traktow ana jest czasem jako
przeciwwaga dla dominującego dziś n u rtu uzgadniania
pojęć nozologicznych drogą głosowania ekspertów. Rze­
telność diagnostyczna pojęć często osiągana jest w tedy
kosztem ich trafności klinicznej.

je s t o c e n ia n e na 0 ,2 -1 ,!% (za: A b ra m s i w sp. 2008).
C z ę s to ś ć r o z p o z n a w a n ia z a b u rz e ń s c h iz o a fe k -
ty w n y c h w p o p u la c ja c h k lin ic z n y c h jest z m ie n ­
n a , n a o g ó ł o c e n ia n a ja k o z b liż o n a , lecz raczej
m n ie js z a o d c z ę s to ś c i ro z p o z n a w a n ia p s y c h o z
s c h iz o fre n ic z n y c h . N a p r z y k ła d w b a d a n ia c h k o -
lo ń s k ic h , u w z g lę d n ia ją c y c h p rz e b ie g w ie lo le tn i,
p r o p o r c je z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w n y c h , afek-
ty w n y c h i s c h iz o fre n ic z n y c h b y ły ja k 28:30:42
(M a rn e ro s i T s u a n g 1986). W p o p u la c ja c h k lin ik
lit o w y c h , g r u p u ją c y c h g łó w n ie c h o ry c h m a n ia ­
k a ln y c h , o d s e te k s c h iz o m a n ii w a h a ł się o d 7 do
35 % o g ó łu . C z ę s to ś ć ro z p o z n a w a n ia z a b u rz e ń
s c h iz o a fe k ty w n y c h n ie je s t w ię c m a ła . P ro p o rc ja
z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w n y c h ty p u d e p re s y jn e g o
i m a n ia k a ln e g o m o ż e w ró ż n y c h p o p u la c ja c h k l i ­
n ic z n y c h w y k a z y w a ć p rz e w a g ę je d n y c h lu b d r u -
g ic h .
Z a p a d a ln o ś ć . W b a d a n ia c h re g io n u C am ­
b e r w e ll p o d L o n d y n e m z la t 1973-1974, c h o rz y
s p e łn ia ją c y co n a jm n ie j 3 z 8 d e fin ic ji zab urzeń
s c h iz o a fe k ty w n y c h s ta n o w ili 4,5% p ie rw s z y c h
h o s p ita liz a c ji. W s k a ź n ik z a p a d a ln o ś c i rocznej na
z a b u rz e n ia s c h iz o m a n ia k a ln e w y n o s ił 0,17/10 tys.
(d la s c h iz o fr e n ii 0,4/10 tys.). W a m e ry k a ń s k ic h
b a d a n ia c h (Epidem iological Catchment Area, EC A )
ro c z n ą z a p a d a ln o ś ć na c h o ro b y o m ieszanej s y m p ­
to m a to lo g ii p s y c h o ty c z n e j i a fe k ty w n e j o b lic z o n o
n a 0,17/10 tys., z b liż o n ą d o w s k a ź n ik a d la s c h iz o ­
f r e n ii (0,2/10 tys.). W s u m ie in fo rm a c je w s kazują
n a n ie m a ły u d z ia ł z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w n y c h
i p o trz e b ę d a ls z y c h b a d a ń , k tó re w y ja ś n ią ź ró d ła
o d n o to w y w a n y c h d o tą d ró ż n ic .
P łe ć i w ie k z a c h o ro w a n ia . W w ię k s z o ś c i ba­
d a ń za zn a cz a się n ie w ie lk a p rz e w a g a kobiet, p rz y
c z y m je st o n a w y r a ź n a w g r u p ie c h o ry c h z zab u­
rz e n ia m i t y p u d e p re s y jn e g o . N ie m o żna w y k lu ­
c z y ć , że d e fin ic je z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w n y c h fa­
w o ry z u ją c e u d z ia ł c h o ry c h z z a b u rz e n ia m i d e p re ­
s y jn y m i z w ię k s z a ją u d z ia ł k o b ie t. P rz e c ię tn y w ie k
z a c h o ro w a n ia je s t w y ż s z y lu b ró w n y ty p o w e m u
d la s c h iz o fre n ii, a n iż s z y n iż w c ho roba ch afek-
ty w n y c h , a le i tu c y to w a n e w a rto ś c i zależą od ba­
d a n e j p o p u la c ji i z a s to s o w a n y c h k ry te rió w . W śród
w c z e ś n ie j z a p a d a ją c y c h p rz e w a ż a ją m ę ż c z y ź n i,
w ś ró d za p a d a ją c y c h p ó ź n ie j - k o b ie ty .
C zynn iki wyzwalające. W ie lu a u to ró w p o d ­
k re ś la w y ż s z ą często ść c z y n n ik ó w w y z w a la ją ­
c y c h (s y tu a c y jn y c h , s o m a ty c z n y c h , p o ło g u ) n iż
4.3. PSYCHOZY S C H IZO A FE K TY W N E 279
w p rz y p a d k u s c h iz o fre n ii, a p o dobn ą do w y s tę ­
pującej w chorobach a fe k ty w n ych .
Śm iertelność. P raw dopodobieństw o przedw cze­
snego zgonu, głów n ie z po w o du sam obójstw lub w y ­
pad ków, jest podw yższone. R yzyko sa m o b ó jstw
oceniane jest jako z b liżo n e do w ystępującego
w chorobach a fe k ty w n y c h (A ng st) i jest w ię ksze
n iż w zaburzeniach s c h izo fre n iczn ych . D łu g o le t­
nia obserwacja zw raca uw agę na w y s o k ą częstość
pró b sam obójczych, sięgającą 43% w g ru p ie je d n o -
bieg uno w ej i 29% w d w u b ie g u n o w e j (M arneros).
4. POZYCJA NOZOGRAFICZNA *1
6
5
4
3
2
N ie została ona ostatecznie określona i jest p rz e d ­
m io te m dysku sji. Z a ryso w u je się k ilk a sta n o w is k
przekonujących, iż zab urzen ia s c h iz o a fe k ty w n e
są:
1. postacią psychoz sch izo fre n iczn ych ,
2. postacią chorób a fe k ty w n y c h ,
3. o d rębn ą chorobą, ró żną od s c h iz o fre n ii i ch o ­
ró b a fe k ty w n y c h ,
4. hetero gen nym za b urzen iem z o b ja w a m i m ie ­
s z a n y m i na le żącym i do ró żnych chorób,
5. częścią k o n tin u u m psych otyczne go (dużej psy­
chozy, major psychosis), którego krańce s ta n o w ią
o b ra zy psychozy s ch izo fre n iczn e j i ch o ro b y
a fe k ty w n e j d w u b ie g u n o w e j (lu b n a w e t i je d n o -
biegu nowej),
6. ty m c z a s o w y m arte fa kte m d ia g n o s ty c z n y m
w y n ik a ją c y m z niem ożności jasnego z d e fin io ­
w a n ia lu b p rz y p o rz ą d k o w a n ia o b ja w ó w do
s c h iz o fre n ii lu b cho rób a fe k ty w n y c h .
O becnie częściej d y sku to w a n e są stan ow iska
(4) i (5), ale sprawa n ie jest przesądzona i w ym a g a
da lszych badań. Pozycja zab urzen ia w m ię d z y n a ­
ro d o w y c h klasyfikacja ch jest w y ra z e m pe w n ego
ko m p ro m is u i tym czasow ości. Po w ie lu w a h a ­
n iach w okresie p rz y g o to w a w c z y m za b u rze n io m
s c h iz o a fe k ty w n y m w yzn a czo n o miejsce o d rę b ­
ne, poza psychozam i s c h iz o fre n ic z n y m i i c h o ro ­
b a m i a fe k ty w n y m i, lecz b liż e j s c h iz o fre n ii. Taka
pozycja nie jest sprzeczna ze s ta n o w is k ie m (3),
(4), (5) ani (6). Z g ro m a d zo n o w ie le in fo rm a c ji na
tem at ro dzinne go w ystę p o w a n ia , k lin ik i oraz
n e u ro b io lo g ii psychoz sc h iz o a fe k ty w n y c h , k tó ­
re p o d trz y m u ją w ą tp liw o ś c i dotyczące ich p o zy-
 280 4 . PSYCHO ZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SC H IZO TY P O W E I SC H IZO A FE K TY W N E
cji nozograficznej i m ocno sugerują konieczność
z re w id o w a n ia poglądu o prostej, dychotom icznej
ro zd z ie ln o ś c i p o zycji psychoz schizofrenicznych
i a fe k ty w n y c h (por. M a m e ro s 2003; K e m p ff i wsp.
2005; La ke i H o rw itz 2006,2008; M a lh i i wsp. 2008).
P rze ko n u ją cym argum e ntem są zw łaszcza w y n ik i
genetycznych, m o le k u la rn y c h badań asocjacyj­
nych w s k a li genom u, które dow odzą, że u m ie j­
scow ienia z m ie n n o ści genetycznej i w p ły w nie­
k tó ry c h genów kandydujących zw iązanych z p o ­
datnością do zachorow ania na psychozę (chorobę)
s ch izo fre n ic z n ą lu b chorobę (psychozę) a fe kty w ną
d w u b ie g u n o w ą nakładają się (C raddock i O w en
2010). W o p u b lik o w a n y c h propozycjach dla DSM-5
(w w w .d s m 5 .o rg ) pozycja psychoz schizoa fektyw -
n y c h n ie ulega zasadniczej zm ian ie. Na ten temat
to czy się je d n a k obecnie b a rdzo żyw a dyskusja,
k tó re j ostateczny w y n ik tru d n o przew idyw ać.
Jeśli z ab urzen ia s c h iz o a fe k ty w n e stanow ią ja­
k iś re a ln ie o d rę b n y w a ria n t zaburzeń (jednolity,
hetero gen ny lu b k o n tin u u m ), to znaczenia nabiera
p ro b le m s u b k la s y fik a c ji przydatn ej do uporząd­
ko w a n ia jego z aw artości po d kątem praktycznych
w z g lę d ó w k lin ic z n y c h (np. op isu klinicznego, ro­
ko w a n ia , p la n o w a n ia terapii). Propozycje klasy­
fik a c ji o zasięgu m ię d z y n a ro d o w y m podkreślają
znaczenie b ie g u n o w o ś c i (postaci depresyjne, ma­
n ia k a ln e lu b m ieszane w e d łu g ICD-10, a jedno-
lu b d w u b ie g u n o w e w e d łu g D SM -IV).
N ie k tó rz y badacze (Tsuang i Sim pson 1984;
M a lh i i wsp. 2008; A b ra m s i wsp. 2008) podkreśla­
ją pro g n o s ty c z n e znaczenie ro zróżnie nia postaci
zd o m in o w a n y c h przez ob ja w y p sych otyczne - ro ­
kujące gorzej lu b z w iązan e z d y sfu nkcją przetw a­
rz a n ia poznaw czego, lu b przez ob ja w y a fe k ty w n e
- lepiej rokujące i z w iązan e z d y sfu nkcją regulacji
em ocjonalnej.
M a rn e ro s (1986, 2003) zw raca uw agę na znacze­
n ie d w ó c h in n y c h sposobów d e fin io w a n ia psychoz
sch iz o a fe k ty w n y c h . Jeden z n ic h , k o n k u re n c y jn y
(cuncurrcnt), s ku p ia uw agę na a n a liz ie przekroju
a ktu a ln e g o e p izo d u i jednoczesności k o n k u ru ją ­
cych o b ja w ó w sch izo fre n iczn ych i afe ktyw nych.
D ru g i natom iast, s e k w e n c y jn y (sequential), opiera
się na a n a liz ie sekw encji e p iz o d ó w w w ie lo le tn im
p rzebieg u choroby, ich lic z b y i p ro p o rc ji epizodów
schizod epresyjnych, sch izo m a n ia ka ln ych i m ie­
szanych. Jednak badania op arte na w ieloletniej
ob serw acji w s kazują na d o m inację (61%) przebie­
g u w ielop ostaciow e go (ko le jn e e p iz o d y m ają róż­
ny charakter) i d o w o d z ą , że ta k ie p ro ste subklasy-
fikacje grożą u p ro s z c z e n ia m i (M arne ros).
W edług p ro p o zycji p rz y g o to w a n y c h d la DSM-5,
do opisu ob razu p sych ozy s c h iz o a fe k ty w n e j m ia ­
łaby w przyszło ści s łu ż y ć ocena o b ra zu psycho-
patologicznego za p o m ocą 9 s k a lo w a n ych w y ­
m ia ró w iden tycznych z ty m i, ja k ie p ro p o n o w a n e
są do opisu psych ozy s c h iz o fre n ic z n e j (om am y,
urojenia, dezorganizacja, n ie p ra w id ło w e zacho­
w anie psychom otoryczne, o g ra n ic z o n a ekspresja
em ocjonalna, bezw olność, u p o śle d ze n ie procesów
poznaw czych, depresja, m ania). Ten interesujący
po m ysł może się je d n a k okazać n ie w y k o n a ln y
w codziennej p ra k ty c e k lin ic z n e j.
5. ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Z grom adzono w ie le in fo rm a c ji na tem at genety­
k i oraz b io lo g ii psychoz s c h iz o a fe k ty w n y c h (por.
M arneros 2003; K e m p ff i w sp. 2005; Lake i H u r-
w itz 2006, 2008; M a lh i i w sp. 2008; A b ra m s i wsp.
2008). L ite ra tu ra po św ię cona ty m za g a d n ie n io m
szybko narasta, je d n a k w n io s k i z jej p rzegląd u
nie prow adzą d o p rz y p is a n ia z a b u rz e n io m sch i-
z o a fe k ty w n y m sw oiście o d rę b n e j etiopatogenezy.
Za kładan y jest m ieszany w p ły w pa toge netyczn y
c z y n n ik ó w uw aża nych za ch a ra k te ry s ty c z n e d la
sch iz o fre n ii i cho rób a fe k ty w n y c h . W iększość ba­
danych w s k a ź n ik ó w s ta n o w ią c y c h p rz e s ła n k i d o
rozw ażań patogenetycznych (np. e p id e m io lo g ic z ­
ne, genetyczne, n e u ro s tru k tu ra ln e i n e u ro fiz jo lo ­
giczne) u zysku je w a rto ści p o ś re d n ie lu b zbliżające
się do jednej z ty c h chorób. B a rd zie j w n ik liw e ba­
dania ne u ro b io lo g iczn e są p o d e jm o w a n e rza dko,
ze w zględu na tru d n o ś c i z u sta le n ie m k ry te rió w
i dom inujące p rze ko n a n ie o he tero gen ności za b u ­
rzeń. M o cn ym p o tw ie rd z e n ie m he tero gen ności
g ru p y cho rych z z a b u rz e n ia m i s c h iz o a fe k ty w n y -
m i jest s tw ie rd z a n ie h e te ro ty p o w e g o o b cią żenia
ro d z in n e g o (w śró d k re w n y c h p a cje n tó w są oso by
z arów no z ch o ro b a m i a fe k ty w n y m i, ja k i s c h iz o ­
fre n iczn ym i), a n ie h o m o ty p o w e g o (u k re w n y c h
pacjentów d o m in u ją z a b u rze n ia s c h iz o a fe k ty w ­
ne). P rzekonującym a rg u m e n te m są w y n ik i m o le ­
k u la rn y c h badań ge n e tyczn ych w s k a li ge nom u ,
które d o w o dzą, że u m ie js c o w ie n ia z m ie n n o ś c i ge-

n e ty c z n e j i w p ły w n ie k tó ry c h g e n ó w k a n d y d u ją ­
c y c h z w ią z a n y c h z p o d a tn o ś c ią d o zach orow a nia
n a p sych ozę (chorobę) s c h iz o fre n ic z n ą lu b ch o ro ­
b ę (psychozę) a fe k ty w n ą d w u b ie g u n o w ą , n a k ła ­
d a ją się (C ra ddo ck i O w e n 2010).
6. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
K r y t e r ia o p e ra c y jn e . D o ś w ia d c z e n ie zw ią za n e
z lic z n y m i i k o n k u ru ją c y m i k ry te ria m i badaw ­
c z y m i z o s ta ły w o s ta tn ie j d e k a d z ie przeniesione
d o k la s y fik a c ji m ię d z y n a ro d o w y c h . M im o ró żnic
w fo r m ie i s zczeg ółow ości prezentacji, k ry te ria
IC D -1 0 i D S M -IV (p or. tab. 4.3.1) są w zasadni­
c z y c h p u n k ta c h zbieżne. Isto tą ty c h kon w e ncji
d ia g n o s ty c z n y c h jest okresow ość przebieg u zabu­
rz e ń o ra z jednoczesność w y s tę p o w a n ia w trakcie
p o s z c z e g ó ln y c h e p iz o d ó w c h o ro b y is to tn y c h k li­
n ic z n ie o b ja w ó w ty p o w y c h d la s c h iz o fre n ii i za­
b u rz e ń a fe k ty w n y c h . K ry te r ia D S M -IV akcentują
w y m a g a n ie co n a jm n ie j 2-ty g o d n io w e g o okresu
z o b ja w a m i je d n o z n a c z n ie p s y c h o ty c z n y m i (u ro ­
je n ia m i, o m a m a m i). W o b u system ach w y m a g a ­
n e są p o d o b n e w y łą c z e n ia (stany som atogenne
i z w ią z a n e z su b sta n cja m i). P ro p o n u ją też w y ró ż ­
n ie n ie z b liż o n y c h postaci, choć D S M -IV nieco s il­
n ie j a kce n tu je w tej s p ra w ie biegunow ość, a IC D -
10 - o b ra z za b u rze ń . D S M -IV p o ś re d n io (k ry te ­
r iu m C ) p o d k re ś la zna czenie d łu ż s z e j obserw acji,
w za sa d zie je d n a k w o b u system ach p ro p o n o w a ­
n a je s t d ia g n o s ty k a sk o n c e n tro w a n a na an a lizie
a k tu a ln e g o o b ra z u („p o p rz e c z n e g o p rz e k ro ju ")
z a b u rz e ń .
K r y t e r ia k lin ic z n e . W p ra k ty c e k lin ic z n e j p ro ­
s te sch e m a ty o p e ra c y jn e n ie zaw sze po zw a lają na
je d n o z n a c z n e d e c y z je diag n o s ty c z n e . W szczegól­
n o ś c i w ów czas, g d y ob serw acja og ranicza się do
je d n e g o e p iz o d u . W e d łu g system atycznych , w ie ­
lo le tn ic h badań k o lo ń s k ic h (M a rn e ro s i Tsuang
1986) je d n o fa z o w y p rz e b ie g zab urzeń jest je d n a k
ra c z e j w y ją tk ie m (do 10%).
R o z p o z n a n ie ty m c z a s o w e - a n a liz a p rz e k ro ­
ju . P o d s ta w o w y m i p rz e s ła n k a m i d e c y z ji są je d -
n o c z a s o w o ś ć i p r o p o r c je liczby, n a sile n ia i czasu
tr w a n ia o b ja w ó w s c h iz o fre n ic z n y c h i a fe k ty w ­
n y c h . W p rz y p a d k u zna cznej p rz e w a g i o b ja w ów
s c h iz o fre n ic z n y c h m n ie j liczne, nasilone i k ró tk o ­
4.3. PSYCHOZY SC HIZO AFEKTYW N E 281
trw a łe objaw y a fe ktyw n e nie w yk lu c z a ją ro z p o ­
znania schizofrenii, a takaż zdecydow ana p rze ­
waga objaw ów a fe k ty w n y c h p rz y jednocześnie
nieliczn ych i nienasilonych objaw ach psych o­
tycznych - rozpoznania m n ie j typ o w e g o e p izo d u
afe ktyw neg o (np. z n ie s y n ty m ic z n y m i o b ja w a m i
psychotycznym i). Isto tną rolę o d g ry w a w n ik liw a
analiza psychopatologiczna. Dla p rz y k ła d u , w n io ­
skow anie w yłącznie na po d sta w ie w ystę p o w a n ia
urojeń czy om am ów, bez pró b y oceny ich treści
(np. urojenia prześladowcze czy uro je n ia kary?)
i zgodności z nastrojem (objaw y atym iczne, para-
tym iczne czy syntym iczne?), może p ro w a d zić do
przedwczesnych lub nawet błędnych w n io s k ó w
i decyzji terapeutycznych. Trzeba po dkreślić, że
z pow odu najczęściej w ielopostaciow ego przebiegu
zaburzeń schizoafekty w nych na po dstaw ie a n a liz y
obrazu aktualnego epizodu można ustalić z re g u ły
jedynie rozpoznanie tymczasowe, które ulega w e­
ry fik a c ji w toku dalszej obserwacji choroby.
R ozpo znan ie ostateczne - a n a liz a p rz e b ie ­
gu. Zaburzeń schizoa fekty w n y c h nie należy p o ­
spiesznie rozpoznaw ać u chorych, k tó rz y przeja­
w iają ob ja w y schizofreniczne i a fe k ty w n e ty lk o
w odrębnych okresach choroby, na w e t następują­
cych bezpośrednio po sobie; np. u chorego, k tó ry
przejaw ia objaw y depresyjne po e p iz o d z ie sch i­
zofrenicznym , rozpoznaw ać na le ży raczej psy­
chozę schizofreniczną (depresję p o s c h iz o fre n ic z -
ną). W od niesien iu do ostatecznego ro zp o zn a n ia ,
uw zględniającego d łu ż e j ob se rw o w a n y przebieg
k lin ic z n y choroby, nie usta lono jedn ozna cznych
zasad różnicow ania. C elow e jest tu k ie ro w a n ie
się w z g lę d n ą przew agą e p iz o d ó w s c h iz o a fe k ­
ty w n y c h . U pacjentów z przew agą naw racających
ep izo dów s c h izo a fe ktyw n ych ty p u m a n ia k a ln e ­
go, depresyjnego lub m ieszanego w ła ściw e jest
rozpoznanie zaburzeń s c h izo a fe ktyw n ych , na­
w et w p rz y p a d ku w ystąp ie nia p o je d yn czych lu b
nieliczn ych e p izo dów ty p o w o s c h izo fre n iczn ych
lu b afe ktyw nych. W ystępo w anie jednego lu b n ie ­
licznych ep izo dów s c h izo a fe ktyw n ych , ro zd zie ­
lonych lic z n y m i ty p o w y m i e p iz o d a m i m a n ii lu b
depresji, skłania do ro zpozna nia zaburzeń afek­
ty w n y c h (d w u b ie g u n o w ych lu b de presyjn ych na­
wracających), zwłaszcza gd y ob raz k lin ic z n y jest
także pod in n y m w zględem ty p o w y dla zaburzeń
afe k ty w n y c h . To samo d o tyczy prze w a g i e p iz o ­
d ó w schizofrenicznych p rz y n ie lic z n y m u d zia le
 282 4 . P S Y C H O ZY S C H IZO FR E N IC ZN E , ZA B U R ZE N IA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E

T«b»l» 4.3.1. Porównanie kryteriów diagnostycznych zaburzeń schizoafektywnych według ICD-101DSM-IV

ICD-10: zaburzenia schizoafektywne DSM-IV: zaburzenia schlzoafekty wne

Objawy, czas trwania, sekwencja

Gl. Zaburzenie spełnia kryteria jednego z zaburzeń A. Nieprzerwany epizod choroby, w czasie którego obok
afektywnych o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu, epizodu depresyjnego, maniakalnego lub mieszanego
według określenia każdej z tych kategorii. występują jednocześnie objawy spełniające kryterium
G2. Objawy należące do co najmniej jednej z wymienionych symptomatologiczne (A) schizofrenii.
poniżej grup występują wyraźnie przez większość czasu Uwaga: Epizod dużej depresji musi obejmować obniże­
w okresie co najmniej 2 tygodni (prawie te same, co nie nastroju.
w przypadku schizofrenii): B. Podczas tegoż epizodu choroby urojenia lub omamy
1. echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli oraz rozgła- występują przez co najmniej 2 tygodnie bez współwystę-
śnianie (odsłonięcie) myśli powania nasilonych zaburzeń nastroju.
2. urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia C. Objawy spełniające kryteria epizodu depresyjnego
odnoszone do ruchów albo do określonych myśli, występują przez znaczną część czasu trwania aktywnych
działań czy odczuć i rezydualnych okresów choroby
3. głosy omamowe komentujące albo dyskutujące, al­
bo innego typu głosy omamowe z jakiejś części ciała
4. utrwalone urojenia o treści niedostosowanej kultu­
rowo i całkowicie niemożliwej, która wykracza poza
proste treści wyższościowe lub prześladowcze
5. wybitnie niedostosowane lub rozkojarzone wypo­
wiedzi, albo częste używanie neologizmów
6. przerywane, lecz częste pojawianie się niektórych
form zachowania katatonicznego, takich jak: zasty­
ganie, giętkość woskowa, negatywizm
G3. Kryteria Gl i G2 występują w czasie tego samego
epizodu zaburzenia i przynajmniej przez część epizo­
du - jednocześnie. Objawy zarówno Gl, jak 1G2 muszą
wyróżniać się w obrazie klinicznym
Wykluczenia
G4. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia: zaburze­ D. Zaburzenie nie jest spowodowane bezpośrednim dzia­
nia nie można traktować jako zaburzenia organicznego łaniem substancji (np. nadużywanej lub leczniczej) ani
ani jako zatrucia, uzależnienia czy odstawienia związa­ stanem ogólnomedycznym
nego z substancją psychoaktywną
Postaci

m aniakalna: oprócz ogólnych spełnione kryteria manii
depresyjna: oprócz ogólnych spełnione kryteria depresji
o co najmniej umiarkowanym nasileniu
mieszana: oprócz ogólnych spełnione kryteria epizodu
mieszanego
dwubiegunowa: jeśli zaburzenie obejmuje epizod manii
lub mieszany albo manii lub mieszany oraz depresji
depresyjna: jeśli zaburzenie obejmuje tylko epizody
depresji

a fe k ty w n y c h , co n ie w y k lu c z a ro z p o z n a n ia s c h i­
z o fr e n ii,
W p ra k ty c e p o dczas w ie lo le tn ie j ob serw acji
z n a c z e n ie d ia g n o s ty c z n e ma, poza p rz e w a g ą e p i­
z o d ó w s c h iz o a fe k ty w n y c h , p o ja w ia n ie się tr w a l­
szych przejawów dezintegracji psychotycznej
bądź dezadaptacji społecznej, k tó re s k ła n ia ją do
ro z p o z n a w a n ia z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w n y c h lub,
je ż e li z czase m d e z in te g ra c ja i d e fic y ty p o w o d u ­
ją zacieranie się okresowości p rz e b ie g u choroby,
n a w e t d o ro z p o z n a n ia s c h iz o fre n ii.
7. OBRAZ KLINICZNY
Zespoły typowe i atypowe. N ie m a z e s p o łó w
w p e łn i ty p o w y c h d la z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w ­
nych. D o b a rd z ie j c h a ra k te ry s ty c z n y c h i częściej
w y s tę p u ją c y c h n a le żą n a w ra ca ją ce z e s p o ły p a ra -
n o id a ln o -d e p re s y jn e lu b p a ra n o id a ln o -m a n ia k a l-
ne o ra z ich a n a lo g ic z n e o d m ia n y o o d w ró c o n e j
p ro p o rc ji o b ja w ó w (d e p re s y jn o -p a ra n o id a ln e , m a -

n ia k a ln o -p a ra n o id a ln e ). N ie k ie d y je d n a k b ie g u ­
n o w o ś ć z a b u rz e ń n a s tro ju zaciera się (stan m ie ­
s z a n y ) lu b o b ra z z a b u rz e ń m a cechy m n ie j ty p o w o
p a ra n o id a in e lu b a fe k ty w n e . W ta k ic h sytua cjach
o k re ś le n ia s y n d ro m o lo g ic z n e p o d k re ś la ją z w y k le
a ty p o w o ś ć z e s p o łu (a ty p o w a : depresja, m ania,
p sych oza).
J e d n o c z a s o w o ś ć o b ja w ó w a fe k ty w n y c h i s c h i­
z o fr e n ic z n y c h ozn acza, że fe n o m e n o lo g ia obja­
w ó w e p iz o d ó w s c h iz o a fe k ty w n y c h m oże w y k a z y ­
w a ć a ty p o w e c e c h y n ie p o d d a ją c e się d y c h o to m ic z -
n e j in te rp re ta c ji p s y c h o p a to lo g ic z n e j, np. w postaci
s y n ty m ic z n ie z a b a rw io n y c h u ro je ń s c h iz o fre n ic z -
i n y c h (np. o d w ie d z a n ie in n y c h ś w ia tó w , n a d z o ro ­
w a n ie c h m u r p rz e z w d y c h a n ie i w y d y c h a n ie , p o ­
ro z u m ie w a n ie się z ro ś lin a m i i z w ie rz ę ta m i bez
p o ś re d n ic tw a m o w y - za D S M -IV ) lu b pse doha lu-
c y n a c ji s ło w n y c h (np. oskarżające, poniżające g ło ­
s y zachęcające d o s a m o b ó js tw a ), niedostosow anej
e k s p re s ji g łę b o k ic h z a b u rz e ń n a s tro ju (np. „szara",
„ b e z b a r w n a " de presja , „s p lą ta n a " m a nia) lu b za-
I ska k u ją c e g o w s p ó łw y s tę p o w a n ia zach ow ań sa-
J m o b ó jc z y c h z p o d w y ż s z o n y m na strojem . Częściej
c h o d z i je d n a k ty lk o o w s p ó łw y s tę p o w a n ie obok
s ie b ie o b ja w ó w ty p o w y c h d la o b u zab urzeń (np.
d e p re s ji z u r o je n ia m i o d d z ia ły w a n ia lu b kom en­
tu ją c y m i p s e u d o h a lu c y n a c ja m i s łu c h o w y m i).
O b o k o b ja w ó w w y tw ó rc z y c h , s c h iz o fre n ic z n e
s k ła d n ik i z a b u rz e ń s c h iz o a fe k ty w n y c h obejm ują
m n ie j lu b b a rd z ie j n a s ilo n e cechy ro zkojarże nia,
j1 p r z e ja w y n ie d o s to s o w a n ia o ra z z a b urzeń jaź­
n i. D o s k ła d n ik ó w a fe k ty w n y c h na le ży zaliczyć,
! o b o k m n ie j lu b b a rd z ie j s y n ty m ic z n ie w y ra ż a ­
n y c h z m ia n n a s tro ju , z a c h o w a n ia samobójcze,
a g re s y w n e lu b - w s z e ro k im zn a cze n iu - ry z y ­
k o w n e i n ie p rz e w id y w a ln e (za niecha nia, nad­
u ż y c ia , le kce w a że n ie ). D o d a tk o w y m s k ła d n ik ie m
w ik ła ją c y m o b ra z z a b u rz e ń b y w a ją o b ja w y kata-
to n ic z n e . N a k ła d a n ie się n ie d o s to s o w a n ia i dere-
iz m u m o ty w ó w s c h iz o fre n ic z n y c h z d y n a m ik ą
w a h a ń n a s tro ju m o ż e s tw a rz a ć d u ż e tru d n o ś c i
w n a w ią z a n iu i p o d trz y m a n iu k o n ta k tu z ch o ­
r y m , u z y s k a n iu je g o w s p ó łp ra c y w leczen iu oraz
p r z e w id y w a n iu je g o re a k c ji.
O k re s o w o ś ć p r z e b ie g u z a b u rz e ń n ie zawsze
je s t p e łn a . N ie z a w s z e też d y n a m ik a s k ła d n ik ó w
a fe k ty w n y c h i s c h iz o fre n ic z n y c h jest ró w n o le ­
g ła . D y n a m ik a z m ia n m o że być le n iw a - d łu ż s z e
u tr z y m y w a n ie się w s z y s tk ic h lu b n ie k tó ry c h obja­
4.3. PSYCHOZY SC H IZO A FE K TY W N E 283
w ó w n ie jest w yjątkow e . Jednak z a ró w n o w y ra ź n a
fazow ość zaburzeń, ja k i jej z a n ik a n ie z p o w sta w a ­
niem w yraźn ego stanu re zyd u a ln e g o k ie ru ją u w a ­
gę w stronę in n ych k w a lifik a c ji d ia g n o styczn ych
(o dpow ie dnio: a fe k ty w n y c h i sch izo fre n iczn ych ).
D u żą tru dno ść w ocenie p ro g n o styczn e j m a ło d y ­
na m icznych stanów re zyd u a ln ych m oże spraw iać
ró żn ico w a n ie ich c h a ra kte ru - czy w ią ż ą się z o b ­
niże n ie m nastroju, d e fic y ta m i s c h iz o fre n ic z n y m i,
czy też z o b ja w am i su b ka ta to n iczn ym i.
8. PRZEBIEG I ROKOWANIE
C echy p rz e b ie g u . Początek c h o ro b y p rz y p a d a
p rzeciętnie na początek czw a rte j d e k a d y życia.
P rzypu szczalnie nieco w cześniej m ogą u ja w n ia ć
się zaburzenia bliższe d w u b ie g u n o w y m , p ó źn ie j
- bliższe je d n o b ie g u n o w y m . P rzeciętny w ie k za­
c h o row an ia m ężczyzn jest wcześniejszy. W bada­
niach k o loń skich (M a rn e ro s i Tsuangl986) s tw ie r­
d z o n o na po d sta w ie w ie lo le tn ie j a n a liz y re tro ­
sp e k ty w n e j, że przebieg w ie lo fa z o w y przew aża
nad s k ą p o fa z o w ym (2-3 e p izo d y) i je d n o fa z o w y m
- o d p o w ie d n io 6:3:1. Z biegiem la t ch o ro b y liczba
e p iz o d ó w u części ch o rych w zrasta. P rzebieg jed-
no posta cio w y (tj. zawsze p o d o b n y ty p e p iz o d ó w :
depresyjny, m a n ia k a ln y lu b m ieszany) w ystę p u je
rzadziej n iż w ielop ostaciow y. W e d łu g badań zu-
ry c h s k ic h (A ng st 1980), e p iz o d y z a b u rze ń s c h iz o ­
a fe k ty w n y c h zajm ują prze cię tn ie c h o ry m d o 20%
ich życia, co oznacza p rzeciętnie 6 -7 h o s p ita liz a c ji
w cią g u 25 lat.
W y n ik cho roby. Pow szechnie a kce p to w a n y jest
pogląd, że w zab urzen iach s c h iz o a fe k ty w n y c h
jest on k o rzystn ie jszy n iż w s c h iz o fre n ii, a m n ie j
k o rzystn y n iż w chorobach a fe k ty w n y c h . D o ty ­
czy to zwłaszcza fu n k c jo n o w a n ia życiow ego, a w
m n ie jszym stop niu sam ej d y n a m ik i c h o ro b y (lic z ­
b y faz, h o s pitalizacji i konieczności leczenia). Po­
trzeba tra fneg o określenia jakości w y n ik u rozbija
się często o n ie p o ró w n y w a ln o ś ć badanych p o p u ­
lacji. W badaniach ko loń skich u p o ło w y badanych
nie obserw ow ano o b ja w ów re zyd u a ln ych , u p o z o ­
s ta ły c h b y ły one m n ie j lu b ba rd zie j do strzegalne,
a ty lk o u k ilk u procent o b se rw o w a n o p rz e w le k le
o b ja w y psychotyczne. W in n y c h badaniach p ro ­
porcja p rz e w le kłych o b ja w ó w psych o tyczn ych
 284 4. PSYCHOZY SCHIZOFRENICZNE, ZABURZENIA SCHIZO TYPO W EI SC HIZO AFEKTYW NE
sięga nawet 30%, a pełnej p o praw y - nawet 80%.
W yraźn ą zm ianę postaci epizodów na odm ienną
n iż wcześn iej występująca - ze schizofren icznej na
a fe k ty w n ą lu b o d w ro tn ie - stw ierdzano w w ielo­
le tn im przebiegu zaburzeń u ok. 10% chorych.
C z y n n ik i prognostyczne. W śród c z yn n ikó w
pogarszających rokow anie w ym ien ia się: przewa­
gę lu b trw ałość objaw ów psychotycznych, a także
przedchorobow o zm ienioną osobowość i fun kcjo­
no w a nie społeczne, brak c z y n n ik ó w reaktyw nych
w yzw alających zachorowanie, częstość nawrotów,
w ystę p o w a n ie epizodów mieszanych i objawów
rezydualnych.
9. LECZENIE*i
W sp ółw ystęp ow an ie objaw ów charakterystycz­
nych dla zaburzeń schizofrenicznych i afektyw -
nych po w o d u je konieczność uw zględnienia zasad
ty p o w y c h dla terapii tych zaburzeń. M im o w ie ­
lu o p u b lik o w a n y c h badań (Jager i wsp. 2010), nie
po zw a lają one na stanowcze w n ioski, spełniające
o cze kiw a nia m edycyny wspieranej dow odam i
oraz fo rm u ło w a n ie jednoznacznych wskazówek
i zaleceń. W ym aga to działa ń m niej standardo­
w yc h , a bardziej elastycznych - dostosowanych
do in d y w id u a ln e g o obrazu i przebiegu zaburzeń.
W decyzjach terapeutycznych należy doceniać
fakt, iż podobne zew nę trznie objaw y mogą w isto­
cie zależeć do u w a ru n k o w a ń patogenetycznych
b liższych albo a fe k ty w n y m , albo schizofrenicz­
n ym . K lin ic z n e ich rozróżnienie może być tru d ­
ne i zaw odne, lecz skuteczność odpow iednich
d z ia ła ń farm akoterapeutycznych będzie różna.
N a jw a ż n ie js z y m i w skazów ka m i są z jednej stro­
n y p o zio m psychotyczności (tzn. ud z ia ł objawów
w y tw ó rc z y c h i dezorganizacji w kształtow aniu
zachow ań i przeżyć pacjenta) i przew lekania się
zaburzeń (narastanie objaw ów rezydualnych), a z
d ru g ie j - biegunow ość (przewaga depresji, m anii
lu b stan m ieszany) i fazowość (liczba i charaktery­
styka e p izo dów ) ich przebiegu.
Le czenie in te n s y w n e . Cele i zasady postępo­
w a n ia w ym ag ają a n a liz y dom inujących w danym
e p izo d z ie objawów.
E pizody s chizoa fektyw ne zdom inow ane przez
o b ja w y psychotyczne (w ytw órcze) lub m ania­
kalne w ym agają stosow ania le kó w przeciw psy-
chotycznych (LPP) o o d p o w ie d n im p ro filu k li­
nicznym (zw y k le s iln ie j tłu m ią cych ), zazwyczaj
początkowo po daw an ych do m ięśnio w o . Częściej
będą to klasyczne, s e d a ty w n ie działające leki
przeciw psychotyczne (LPP1), np. ha lo perydol czy
zuklopentyksol. W p rz y p a d k u m n ie j nasilonego
pobudzenia i lepszej w s p ó łp ra c y mogą być sto­
sowane także a typ o w e le k i przeciw psycho tyczne
(LPP2), zalecane w leczeniu m a n ii (np. olanzapina,
kwetiapina). G d y obraz m a n ii jest b liż s z y chorobie
afektyw nej, m ożna ro zw a żyć prze ciw m a n ia ka ln e
zastosowanie leków n o rm o ty m ic z n y c h (litu , kar-
bamazepiny, w a lp ro in ia n ó w ), raczej w leczeniu
skojarzonym z LPP n iż ja ko leczenie wyłączne.
W przypadkach nieskuteczności - zalecana byw a
klozapina.
E pizody sch izo a fe ktyw n e ty p u depresyjnego
skłaniają d o w y b o ru leków przeciw psycho tycz-
nych o d z ia ła n iu p rze ciw d e p re syjn ym lu b niena-
silającym depresji (flu p e n tykso l, lew oprom azyna,
s u lp iry d , a m is u lp ry d , z y p ra syd o n lub in n e leki
atypowe), a w p rz y p a d k u depresji o w iększym
nasileniu i ud zia le w ob razie k lin ic z n y m - d o za­
stosowania leków p rzeciw dep resyjnych ja ko u z u ­
pełnienia d zia ła n ia leku przeciw psycho tyczneg o
lu b jako postępow ania m onoterapeutycznego -
ty m chętniej, im b a rdziej obraz depresji zbliża się
do typow ego dla nawracającej depresji, a o b ja w y
psychotyczne m n ie j w ażą w ocenie k lin ic z n e j. Ze
względu na bezpieczeństw o stosow ania częściej
w ybierane są w ta kich p rzyp a d ka ch nowsze le ki
przeciw depresyjne ham ujące w y c h w y t z w ro tn y
serotoniny (fluoksetyna, flu w o ksa m in a , sertralina ,
paroksetyna, citalop ram ) lu b o ba rdziej z ło żo n ym
d zia ła n iu (np. w enla faksyna , m irta za p in a ). N ale­
ży zw rócić uw agę na m o ż liw e interakcje m ię d zy
stosow anym i lekam i.
W ciężkich de presyjn ych e p izo dach schizoafek-
ty w n y c h celowe może być leczenie e le ktro w strzą ­
sowe, zwłaszcza g d y nasilenie tendencji sam obój­
czych s iln ie zagraża życiu chorego, a leki są m a ło
skuteczne lu b nie m ożna ich zastosować z p o w o d u
przeciw w skazań.
N aw iązanie i p o d trz y m y w a n ie k o n ta k tu tera­
peutycznego może sprzyjać w s p ó łp ra c y i z ro z u ­
m ie n iu zasad leczenia przez chorego. Cele i za­
sady postępow ania n iefarm a koterape utyczne go
w zaburzeniach s c h iz o a fe k ty w n y c h nie ró żn ią się

istotnie od stosow anych w in n ych zaburzeniach
psychotycznych.
Leczenie p o d trz y m u ją c e . Po uzyska niu popra­
wy, jeśli przebieg z b liża się do dw ubiegunow ego,
należy rozw ażyć celowość zapobiegania na w ro­
tom poprzez p ro fila k ty c z n e zastosowanie leków
no rm otym icznych. Jeśli przebieg zbliża się do
jednobiegunowego, a zwłaszcza gdy utrzym ują
się psychotyczne o b ja w y rezydualne i wiadomo,
że ryzyko n a w ro tó w jest znaczne - należy zapo­
biegać im po przez d łu g o te rm in o w e stosowanie
leków przeciw psychotycznych, w e d łu g zasad po­
dobnych do stosow anych w leczeniu psychoz schi­
zofrenicznych. G d y w naw rotach występują w y ­
raźne i zagrażające ob ja w y depresyjne, konieczne
może być dołączenie leku przeciwdepresyjnego.
G dy problem s ta n o w i w zm ożona im pulsyw ność,
drażliw ość i słaba k on trola zachowań agresyw­
nych, celowe jest d o danie leków norm otym icz­
nych.
R e h a b ilita cja . Jeśli jest konieczna, jej zasady nie
różnią się od stosow anych w s chizofrenii.
PIŚMIENNICTWO
1. A b ram s D.J., Rojas D .C , A rcin ie g a s D.B.: Is schizoaf­
fective disorder a distinct categorical diagnosis? A critical
review o f the literature. N e uro psychia tr. Disease Treat.
2009, 4, 6, 1089-1109.
2. A n g st )., Felder W., L o h m e ye r B.: Course o f schizoaffecti­
ve psychoses: results o f a follow -up study. Schizophr. Bull.
1980, 6, 4, 579-585.
3. G o o d w in F.K., G aem i S.N.: The conundrum o f schizoaf­
fective disorder: a review o f the literature. Psychiatr. A n n .
2010, 40, 3,168-171.
4. Heckers S.: Is schizoaffective disordere a useful diagnosis?
C u rr. P sych iatry Rep. 2009,11, 332-337.
4.3. PSYCHOZY SCHIZOAFEKTYWNE 285
5. Jager M., Becker T., W einm an S., Frasch K.: Treatment
o f schizoaffective disorder - a challenge fo r evidence-based
psychiatry. Acta Psychiatr. Scand. 2010,121, 22-32.
6. Kasanin ];. The acute schizoaffective psychoses. A m . J.
Psychiatry 1933,90,97-126.
7. Kem pf L , Hussain N., Potash J.B.: Mood disorder with
psychotic features, schizoaffective disorder, and schizo­
phrenia with mood features: trouble at the borders. Int. Rev.
Psychiatry 2005,17,1,9-19.
8. Kraepelin E.: Psychiatrie f i i r Studierende und Arzte. III.
Band Klinische Psychiatrie. II. Teil. Barth, Lepzig 1913.
9. Lake C.R., H u rw itz N.: Schizoaffective disorders are psy­
chotic mood disorders; there are no schizoaffective disorders.
Psychiatry Res. 2006,143, 255-287.
10. Lake R.C., H u rw itz N.: Schizoaffectii>e disorders are psy­
chotic mood disorders.; there are no schizoaffective disor­
ders. Psychiatry Res. 2006,143, 255-287.
11. Lake R.C., H u rw itz N.: Schizoaffective disorders merges
schizophrenia and bipolar disorders as one disease - there
are no schizoaffective disorders. Curr. O p in . P sychiatry
2007, 20,365-379.
12. Leonhard K.: Aufteilung der endogenen Psychosen. D rit-
te Auflage.: Akademie-Verlag, B erlin 1966.
13. M alh i G.S., Green M., Fagiolini A., Peselow E.D., Kuma-
ri V.: Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future
recommendations. Bipolar Disord. 2008,10,215-230.
14. M arneros A., Tsuang M.T. (red.): Schizoaffective psycho­
ses.: Springer, Berlin 1986.
15. M arneros A.: Schizoaffective disorder: clinical aspects, dif­
ferential diagnosis, and treatment. Curr. Psychiatry Rep.
2003,5,202-205
16. M arneros A.: The schizoaffective phenomenon; the slate
o f the art. Acta Psychiatr. Scand. 2003, 108 (suppl. 418),
29-33.
17. M in g T., Tsuang M.T., Simpson J.C.: Schizoaffective dis­
order: concept and reality. Schizophr. B ull. 1984, 10, 1,
14-25.
18. Peralta V., Cuesta M.J.: Cycloid psychosis. Int. Rev. Psy­
c h ia try 2005,17,1,53-62.
19. Salvatore P., Bhuvanesvar C , Ebert D., M a g g in i C ,
Baldessarini R.J.: Cycloid psychoses revisited: case re­
ports, literature review and commentary. H a rva rd Rev.
Psychiatry 2008, 16,3,167-180.
Schizofrenia u dzieci i młodzieży
Jolanta Rabe-Jabłońska
S c h iz o fre n ia u d z ie c i i m ło d z ie ż y m a o b ra z k l i ­
n ic z n y p o d o b n y d o s c h iz o fre n ii u osób d o ro s ły c h .
P ie rw s z e o p is y s c h iz o fre n ii d ziecię cej p rz e d s ta w ił
E m il K ra e p e lin . O d tej p o ry kon cepcja s c h iz o fre ­
n i i d z ie c ię c e j u le g ła is to tn e j p rz e m ia n ie , w g ru p ie
z a b u rz e ń p s y c h o ty c z n y c h w y ró ż n io n o za b u rz e ­
n ia a u ty s ty c z n e , c a ło ś c io w e z a b u rz e n ia ro z w o jo ­
w e o ra z s c h iz o fre n ię , k tó rą o d 1980 r., c z y li o d cza­
su w y d a n ia D S M -III, ro z p o z n a je się na p o d s ta w ie
ty c h sa m y c h k r y te rió w , ja k ic h u ż y w a się w d ia ­
g n o s ty c e s c h iz o fre n ii u d o ro s ły c h .
W cze sn y p o c z ą te k s c h iz o fre n ii ro zp o zn a je się
w ó w c z a s , g d y o b ja w y p o ja w ia ją się p rz e d 18 r.ż.,
a b a rd z o w c z e s n y p o czą te k - g d y są ju ż obecne
p rz e d 12-13 r.ż. S c h iz o fre n ię ro zpoczyna jącą się
w ty m o k re s ie ż y c ia n a z y w a się też u m o w n ie s c h i­
z o fr e n ią p r z e d p o k w ita n io w ą . P o ja w ie n ie się s chi­
z o fr e n ii p rz e d 12 r.ż. z d a rz a się rza dko.
U w a ż a się, że 0,1-1,0% w s z y s tk ic h p rz y p a d k ó w
s c h iz o fre n ii ro z p o c z y n a się p rz e d 10 r.ż., a 4% -
p rz e d 15 r.ż.; n a s tę p n ie częstość p o ja w ia n ia się
c h o ro b y ro ś n ie w m ia rę trw a n ia o k re s u d o jrz e w a ­
n ia i osią g a s z c z y t m ię d z y 15 a 30 r.ż. Is tn ie ją n ie ­
lic z n e i b u d z ą c e w ie le w ą tp liw o ś c i d ia g n o s ty c z ­
n y c h o p is y z a c h o ro w a n ia na s c h iz o fre n ię u d z ie c i
p o n iż e j 6 r.ż.
W o k re s ie d z ie c iń s tw a częściej c h o ru ją chłopcy.
Z b a d a ń re tro s p e k ty w n y c h w y n ik a , że w g ru p ie
w ie k o w e j 11-14 la t p ro p o rc je zostają o d w ró c o ­
ne, co n ie k tó rz y a u to rz y tłu m a c z ą w ten sposób,
że w ty m w ie k u is to tn ie w ięcej d z ie w c z y n e k n iż
c h ło p c ó w w c h o d z i w o k re s p o k w ita n ia . W y n ik i
b a d a ń re tro s p e k ty w n y c h d o ro s ły c h z ro z p o z n a ­
n ie m s c h iz o fre n ii w s k a z u ją ró w n ie ż , że początek
c h o ro b y u m ę ż c z y z n jest is to tn ie w cześnie jszy n iż
u k o b ie t (m n ie j w ię c e j o 5 lat).
Z ja w is k o w y s tę p o w a n ia s c h iz o fre n ii u c h ło p ­
c ó w o 3 - 5 la t w cze śn ie j n iż u d z ie w c z ą t m oże się
w ią z a ć z o c h ro n n y m e fe k te m d z ia ła n ia e s tro g e ­
n ó w p o p rz e z o s ła b ie n ie b lo k o w a n ia p rz e z d o p a -
m in ę re c e p to ró w D 2. E s tro g e n y w p ły w a ją ró w n ie ż
na procesy n e u ro ro z w o jo w e , w z r o s t n e u ro n ó w ,
s y na ptog ene zę i z ja w is k o e lim in a c ji p o łą c z e ń sy­
n a p ty c z n y c h .
R z a d k ie w y s tę p o w a n ie s c h iz o fr e n ii u d z ie ­
ci w w ie k u p r z e d p o k w ita n io w y m tłu m a c z y się,
z g o d n ie z h ip o te z ą n e u ro r o z w o jo w e g o p o c h o d z e ­
nia s c h iz o fre n ii, ty m , że d o p o w s ta ły c h w o k re ­
sie p re n a ta ln y m c z y o k o ło p o r o d o w y m z a b u rz e ń
s tr u k tu r y m ó z g u d o łą c z a ją się n o rm a ln e lu b n a d ­
m ie rn e (z ró ż n y c h p o w o d ó w ) p ro c e s y za ch o d zą ce
po dczas ro z w o ju (s z c z e g ó ln ie n a s ilo n e w o k re s ie
p o k w ita n ia ), ta k ie ja k m ie lin iz a c ja c z y re d u k c ja
po łą czeń sieci s y n a p ty c z n e j.
L ic z n e b a d a n ia z d r o w y c h d z ie c i i m ło d z ie ż y w y ­
ka za ły, że u tra ta s u b s ta n c ji sza re j ro z p o c z y n a się
o k o ło 5 r.ż., n a s ila się w p ó ź n ie js z y m d z ie c iń s tw ie
i w w ie k u d o ra s ta n ia i w y r a ź n ie o b n iż a w trz e c ie j
d e k a d z ie ż y cia . Te z m ia n y d o ty c z ą g łó w n ie k o r y
cz o ło w e j i c ie m ie n io w e j. W y n ik i b a d a ń h is to p a to ­
lo g ic z n y c h , ocena stęże ń p r o d u k t ó w s y n a p ty c z ­
nych, gęstości n e u ro n ó w k o ro w y c h , n e u ro p ilu
i g lio z y o ra z b a d a n ia M R , d o k o n a n e u p a c je n tó w
ze s c h iz o fre n ią w ró ż n y c h o k re s a c h c h o ro b y , p rz e ­
m a w ia ją p rz e c iw k o h ip o te z ie , że s c h iz o fre n ia je st
s ta b iln y m d e fic y te m n e u r o r o z w o jo w y m . W ie lu
a u to ró w w y ra ż a p o g lą d , że d o p o w s ta n ia o b ja ­
w ó w c h o ro b y jest k o n ie c z n e w y s tą p ie n ie pro ce su
n e u ro d e g e n e ra c y jneg o. Z g o d n ie z tą k o n c e p c ją
po czątek c h o ro b y w d z ie c iń s tw ie w y s tę p u je w ó w ­
czas, g d y na c ie n k ą (z p o w o d ó w n e u ro r o z w o jo -
w y c h ) sieć p o łą c z e ń s y n a p ty c z n y c h n a ło ż y się
a g re s y w n y pro ce s ic h e lim in a c ji. N a jczę ście j je d ­
n a k p o c z ą te k c h o ro b y p r z y p a d a na 16 -30 r.ż., g d y
zostaje o s ią g n ię ty k r y ty c z n ie n is k i p ró g p o łą c z e ń
s y n a p ty c z n y c h (75% z a c h o ro w a ń ). A u to r z y n e u -

r o ro z w o jo w e j t e o r ii s c h iz o fr e n ii u w a ż a ją , że na
w c z e s n e b io lo g ic z n e u s z k o d z e n ie o ś ro d k o w e g o
u k ła d u n e rw o w e g o (o.u.n.), s p o w o d o w a n e c z y n ­
n ik a m i g e n e ty c z n y m i, s tre s e m o k o ło p o r o d o w y m ,
in fe k c ja m i w ir u s o w y m i, n ie p r a w id ło w y m o d ż y ­
w ie n ie m , n ie z g o d n o ś c ią R h , p o w a ż n y m i s tre s a m i
ś r o d o w is k o w y m i, p o w ik ła n ia m i p o ło ż n ic z y m i
c z y h ip o k s ją , n a k ła d a się n o r m a ln y p roces ro z w o ­
ju m ó z g u . Ł a g o d n e d y s fu n k c je , będące w y n ik ie m
w c z e s n e g o u s z k o d z e n ia n e u ro b io lo g ic z n e g o m o ­
g ą z o s ta ć n a s ilo n e p o p rz e z c z y n n ik i u s p o s a b ia ją ­
ce lu b c z y n n ik i r y z y k a ro z w o ju p s y c h o z y . G e n e ­
ty c z n e i o k o ło p o r o d o w e c z y n n ik i są p o w a ż n y m i
d e te r m in a n ta m i w y jś c io w e j gę stości s y n a p s i p re ­
d y s p o z y c ji d o p s y c h o z y , le c z w w ię k s z o ś c i p r z y ­
p a d k ó w , z d a n ie m w ie lu a u to ró w , k o n ie c z n e jest
tz w . d r u g ie u d e rz e n ie lu b n a w e t trz e c ie u d e rz e n ie
- p rz e b ie g a ją c a z a r ó w n o n o rm a ln ie , ja k i s p o w o ­
d o w a n a r o z m a ity m i c z y n n ik a m i n a d m ie rn a e li­
m in a c ja s yn a p s .
P o d o b n ie ja k w p r z y p a d k u s c h iz o fre n ii d o ro ­
s ły c h , w ro z w o ju s c h iz o fr e n ii u d z ie c i i m ło d z ie ­
ż y m a ją is to tn e z n a c z e n ie p rz e d e w s z y s tk im tr z y
m e c h a n iz m y : geny, u s z k o d z e n ie n e u ro ro z w o jo w e
o r a z in fe k c je w ir u s o w e u ru c h a m ia ją c e procesy
a u to im m u n o lo g ic z n e . Is to tn ą ro lę p o n a d to p r z y ­
p is u je się w y d a r z e n io m tra u m a ty c z n y m .
W c z e s n y p o c z ą te k s c h iz o fr e n ii (p rz e d 22 r.ż.)
p r a w d o p o d o b n ie je s t z w ią z a n y z w y s tą p ie n ie m
p o w ik ła ń p o ło ż n ic z y c h .
S c h iz o fr e n ie ro z p o c z y n a ją c e się w d z ie c iń s tw ie
c z y w o k re s ie d o jr z e w a n ia są b a rd z o często p o ­
p r z e d z o n e p rz e z z a b u rz e n ia ro z w o ju (o p ó ź n ie n ie
r o z w o ju m o w y , z a b u rz e n ia k o n c e n tra c ji i u w a g i,
ró ż n o ro d n e z a b u rz e n ia m o to ry c z n e i o b n iż o n y
IQ - s tw ie r d z a n y u o k o ło 10-20% d z ie c i z ty m
ro z p o z n a n ie m ), a ta k ż e z a b u rz e n ia z a c h o w a n ia ,
k o n ta k tó w z in n y m i lu d ź m i i p rz y s to s o w a n ia
s p o łe c z n e g o . Z a b u r z e n ia te n ie są e k w iw a le n te m
s c h iz o fr e n ii, k tó r ą - z g o d n ie ze s ta n o w is k ie m
w ię k s z o ś c i b a d a c z y - m o ż n a ro z p o z n a ć w ów czas,
g d y p o ja w ią s ię o b ja w y p s y c h o ty c z n e ( p o z y ty w n e
i/ l u b n e g a ty w n e ). Z d a rz a się, że w c z e ś n ie j w y s tę ­
p u ją z a b u rz e n ia a u ty s ty c z n e lu b c a ło ś c io w e z a b u ­
rz e n ia ro z w o ju .
Z p r z e p ro w a d z o n y c h b a d a ń w y n ik a , że na o b ­
ra z k lin ic z n y s c h iz o f r e n ii o w c z e s n y m p o c z ą tk u
s k ła d a ją się h a lu c y n a c je , z a b u rz e n ia m y ś le n ia ,
s tę p ie n ie u c z u c io w e , n a to m ia s t z n a c z n ie rz a d z ie j
4.4. SC H IZO FR E N IA U D Z IE C I I M Ł O D Z IE Ż Y 287
n iż u d o ro s ły c h p o ja w ia ją się u s y s te m a ty z o w a n e
u ro je n ia czy o b ja w y ka ta to n ic z n e . Z a w a rto ś ć tre ­
ściow a uro je ń w ią że się z w ie k ie m p a cje n tó w . N a
prezentację w s p o m n ia n y c h w y ż e j o b ja w ó w m a ją
w p ły w ró żnice w ro z w o ju m o ż liw o ś c i ję z y k o w y c h
i p o z n a w c z ych .
R o zp o zn a n ie ta k ic h o b ja w ó w , ja k h a lu c y n a c je
c z y fo rm a ln e za b u rze n ia m y ś le n ia (ro z k o ja rż e n ie ,
m yś le n ie para logiczne), m oże być tr u d n e u d z ie c i,
szczeg ólnie m ło d s z y c h . W y m a g a o n o ró ż n ic o w a ­
n ia z p rz e ja w a m i n a d m ie rn e j w y o b r a ź n i, fa n ta z jo ­
w a n ie m , z a b u rz e n ia m i ro z w o ju , d yso cja cją , z a b u ­
rz e n ia m i ro z w o ju m o w y , z a b u rz e n ia m i a u ty s ty c z ­
n y m i c z y z a b u rz e n ia m i o rg a n ic z n y m i.
R o zw ó j s c h iz o fre n ii o w czesnym p o c z ą tk u
jest z a z w y c z a j po d stę p n y, s z c z e g ó ln ie u d z ie c i.
W o kre sie d o ra sta n ia ro ś n ie is to tn ie lic z b a p r z y ­
p a d k ó w o o s try m lu b p o d o s tr y m p o c z ą tk u .
D ane dotyczące obecności m a rk e ró w b io lo g ic z ­
n y c h s c h iz o fre n ii (np. ru c h y g a łe k o c z n y c h ) są
a n a lo g ic z n e d o w y s tę p u ją c y c h u d o ro s ły c h p a cje n ­
tów , p o d o b n ie ja k w y n ik i badań o b ra z o w y c h , k tó ­
re w y k a z a ły d y s fu n k c ję p ła ta c z o ło w e g o u w ie lu
d z ie c i z ro z p o z n a n ie m s c h iz o fre n ii.
T y lk o u części m ło d y c h p a cje n tó w , z o s tr y m
lu b p o d o s try m p o c z ą tk ie m s c h iz o fr e n ii (d n i,
ty g o d n ie , miesiące), m o żna w y r ó ż n ić w y ra ź n y
o kres p ro d ro m u . O k re s ten z w y k le c h a ra k te ry ­
zuje się p o g o rsze n ie m fu n k c jo n o w a n ia s p o łe c z ­
nego i po znaw czeg o: w y c o fa n ie m s p o łe c z n y m ,
d z iw a c z n y m i, n ie z r o z u m ia ły m i z a c h o w a n ia m i,
p o g o rs z e n ie m m o ż liw o ś c i u c z e n ia się, d y s fo rią ,
w z ro s te m za ch o w a ń a g re s y w n y c h lu b in n y c h za ­
b u rz e ń za ch o w a n ia , n a d u ż y w a n ie m a lk o h o lu lu b
in n y c h su b sta n cji u z a le ż n ia ją c y c h , b ra k ie m d b a ło ­
ści o s w ój w y g lą d i hig ie n ę . Z d a rz a się, że w ty m
o kre sie d o m in u ją o b ja w y z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h
lu b lę k o w y c h (np. z a b u rz e n ia o b s e s y jn o -k o m p u l-
syjnego).
P o ja w ie n ie się o b ja w ó w p r o d ro m a ln y c h jest
ro z u m ia n e p rze z n ie k tó ry c h b a d a czy ja k o w y ­
ra z k ry ty c z n e j re d u k c ji p o łą cze ń s y n a p ty c z n y c h .
P ie rw sze o b ja w y c h o ro b y z w y k le ro z w ija ją się
s to p n io w o : n ie sw o iste o b ja w y n e g a ty w n e ro z p o ­
c z y n a ją się 3 - 5 lat p rze d w y s tą p ie n ie m p e łn e g o
o b ra z u choroby, d o p ie ro p o te m , s to p n io w o n a ra ­
stając, po ja w ia ją się w y ra ź n e o b ja w y p o z y ty w n e ,
najczęściej o k o ło 1 ro k u p rz e d p o ja w ie n ie m się
p e łn e g o ob ra zu k lin ic z n e g o ch o ro b y.
 288 4. P S YC H O ZY S C H IZO FR E N IC ZN E, ZA BU RZENIA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
W fazie ostrej, p o d o b n ie ja k u d o ro s ły c h , prze­
w ażają o b ja w y p o z y ty w n e (fo rm a ln e zaburzenia
m yśle n ia , ha lu cynacje , u rojenia , z d e z o rg a n iz o w a ­
ne zach ow anie ), będące p rz y c z y n ą istotnego p o ­
go rsze n ia się fu n k c jo n o w a n ia w e w s z y s tk ic h jego
zakresach. Ta faza trw a z w y k le od jednego d o k il­
k u m iesięcy, choć czasem naw et p o w y ż e j roku.
W fazie z d ro w ie n ia ostre o b ja w y psychotyczne
z a n ik a ją , choć n a dal, g łó w n ie z p o w o d u obecności
o b ja w ó w n e g a ty w n y c h (anergia, społeczne w y c o ­
fanie, stę p ie n ie u c zu cio w e) i n ie k ie d y z po w o d u
p rz e trw a n ia n ie k tó ry c h o b ja w ó w p o z y ty w n y c h ,
fu n k c jo n o w a n ie spo łe czne m ło d y c h pacjentów
jest p o w a ż n ie z ab urzon e. U części c ho rych poja­
w ia się, p o d o b n ie ja k u d o ro s ły c h , postpsycho-
ty c z n a depresja.
W fa z ie re z y d u a ln e j, trw a ją cej zazw yczaj na­
stępne k ilk a m iesięcy, za n ik a ją c a łk o w ic ie obja­
w y p o z y ty w n e , obecne o b ja w y n e g a ty w n e nadal
w p ły w a ją na go rsze fu n k c jo n o w a n ie .
C h ro n ic z n i pa cje nci to ci, u k tó ry c h - p o m im o
o d p o w ie d n ie g o leczenia - o b ja w y u trz y m u ją się
p rz e z k ilk a lat.
U n ie lic z n y c h c h o ry c h z w cz e s n y m po czątkiem
s c h iz o fre n ii w y s tę p u je ty lk o jeden rz u t choroby,
80% pa cje ntów , k tó rz y m ie li w ięcej n iż jeden rzut,
n ie p o w ra c a w p e łn i d o fu n k c jo n o w a n ia sprzed
o k re s u ro z w o ju choroby.
Z lite r a tu r y w y n ik a , że początek s c h iz o fre n ii
p rz e d 15 r.ż. w ią ż e się z w ię k s z ą częstością w y ­
s tę p o w a n ia o b ja w ó w n e g a ty w n y c h n iż wówczas,
g d y ch o ro b a ro z p o c z y n a się w p ó ź n ie js z y m w ie ­
k u , o ra z z p o w a ż n ie js z y m i z a b u rz e n ia m i fu n k ­
c jo n o w a n ia społecznego, g d y początek cho roby
w y s tę p u je p rz e d 21 r.ż. Z o s ta tn ic h badań w y n ik a
ró w n ie ż , że s c h iz o fre n ia o w czesnym początku
je s t częściej le k o o p o rn a i e fe k ty jej leczenia leka­
m i p rz e c iw p s y c h o ty c z n y m i pie rw s z e j generacji są
gorsze n iż w p rz y p a d k u późniejszego po ja w ie n ia
się p sych ozy.
U w a ż a się, że s c h iz o fre n ia ro zpoczyna jąca się
w o k re s ie d z ie c iń s tw a cz y d o jrz e w a n ia c ha rakte­
ry z u je się p o d s tę p n y m p o c z ą tk ie m i p rz e w le k ły m
p rz e b ie g ie m . W iększość a u to ró w jest zgodna, że
w cze sn y p o c z ą te k s c h iz o fre n ii łą c z y się z g o rszym
ro k o w a n ie m d o ty c z ą c y m dalszego prze b ie g u cho­
ro b y n iż w p rz y p a d k u , g d y p ie rw s z e o b ja w y w y ­
stęp ują w o k re s ie do rosłości, co być m oże w y n ik a
z częstszego w ś ró d tej g r u p y p a c je n tó w gorszego
p rz e d c h o ro b o w e g o fu n k c jo n o w a n ia i d e fic y tó w
n e u ro ro z w o jo w y c h .
E k s p e ry m e n to w a n ie c z y te ż u z a le ż n ie n ie od
substancji p s y c h o a k ty w n y c h d o ty c z y w ie lu m ło ­
dych pa cje ntów c h o ry c h na s c h iz o fre n ię i począt­
k o w o p o w a ż n ie u tr u d n ia p o s ta w ie n ie w ła ściw e j
d ia g n o z y (ró ż n ic o w a n ie z p s y c h o z a m i in d u k o w a ­
n y m i sub s ta n cja m i p s y c h o a k ty w n y m i) o raz w ła ­
ściw e leczenie. N ie k tó re s u b sta n cje p s y c h o a k ty w -
n e - n p . a m fe ta m in a i jej p o c h o d n e m o g ą zaostrzać
o b ja w y c h o ro b y lu b p o w o d o w a ć ich n a w ró t, czę­
sto także pogarszać w s p ó łp ra c ę w leczen iu.
Leczenie
C iągle n ie w ie le jest d a n y c h d o ty c z ą c y c h lecze­
nia s c h iz o fre n ii w ie k u ro z w o jo w e g o , w z w ią z k u
z ty m w p ra k ty c e w y k o rz y s tu je się w ie d z ę p o - ,
chodzącą z ba dań osób d o ro s ły c h . P ow szechn ie
uznaje się, że in te rw e n c ja te ra p e u ty c z n a p o w in n a
składać się z leczenia fa rm a k o lo g ic z n e g o (n a k ie ro ­
w anego na z m n ie js z e n ie n a s ile n ia lu b u stą p ie n ie
ob ja w ó w p s y c h o ty c z n y c h , n ie ty lk o p o z y ty w n y c h ,
ale i n e g a ty w n y c h o ra z d e fic y tó w po zn a w czych ),
leczenia często w s p ó łis tn ie ją c y c h u m ło d y c h pa­
c jentów za b u rze ń p s y c h ic z n y c h (np. n a d u ż y w a ­
nia ś ro d k ó w p s y c h o a k ty w n y c h lu b u z a le ż n ie n ia
od nich), te ra p ii p s y c h o s p o łe c z n y c h , d z ia ła ń psy-
c h o e d u k a c y jn ych i re h a b ilita c y jn y c h , a ta k ż e za- 1
spokojenia p o trz e b ro z w o ju .
Leczenie fa rm a k o lo g ic z n e I e p iz o d u polega, p o ­
d o bnie ja k u d o ro s ły c h , na p o d a w a n iu p rze z o d ­
p o w ie d n io d łu g i czas w ła ś c iw y c h d a w e k le k ó w
p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h : k la s y c z n y c h n e u ro le p ty ­
k ó w i le k ó w p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h II generacji.
Zasady p ro w a d z e n ia fa rm a k o te ra p ii w ró ż n y c h
fazach c h o ro b y są ta k ie sam e, ja k u d o ro s ły c h pa­
cje n tó w (czas leczen ia i s to s o w a n e d a w k i w fa zie
ostrej, w fa zie s ta b iliz a c ji c z y p o d cza s zap obieg a­
nia n a w ro to m ). Z aleca się s to s o w a n ie n a jm n ie jsze j
skutecznej d a w k i. Z a le ca n e d a w k i le k ó w z w y k le
są nieco niż s z e n iż w p r z y p a d k u osó b d o ro s ły c h ,
szczególnie w te ra p ii d z ie c i.
N ie w ie le jest b a d a ń d o ty c z ą c y c h oceny sk u ­
teczności i to le ra n c ji k la s y c z n y c h n e u ro le p ty k ó w
i n o w y c h le k ó w p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h u d z ie c i
i m ło d z ie ż y z ro z p o z n a n ie m s c h iz o fre n ii. B ra k u ­
je ró w n ie ż d a n y c h d o ty c z ą c y c h s k u tk ó w d łu g o ­
te rm in o w e g o le cze n ia p rz e c iw p s y c h o ty c z n e g o
 4.4. SCHIZOFRENIA U D Z IE C I I M Ł O D Z IE Ż Y 289

u o só b w o k re s ie ro z w o ju , ch o ć ju ż o d w ie lu lat n a k p rz e lic z n ik ten s tra c ił ju ż d a w n o a ktu a ln o ść,

je st to p ra k ty k o w a n e . N ajczęście j stosuje się przez w z w ią z k u z ty m lepiej p rze liczyć d a w k i n o w y c h
la ta c h lo rp ro m a z y n ę , try flu p e ra z y n ę , h a lo p e ry - le k ó w prze ciw p sych o tyczn ych i k la syczn ych n e u ­
d o l, p e rn a z y n ę , a o b e c n ie ry s p e ry d o n , o la n z a p i- ro le p ty k ó w na e k w iw a le n ty h a lo p e ry d o lu (tab.
nę, rz a d z ie j a m is y lp r y d i a r y p ip ra z o l lu b s u lp iry d . 4.4.1). B rakuje danych o a lte rn a ty w n y c h terapiach
W w ię k s z o ś c i a lg o r y tm ó w d o ty c z ą c y c h leczenia poza zachęcającą próbą p o d a w a n ia w ie lo n ie n a s y -
1 e p iz o d u s c h iz o fre n ii zaleca się s to s o w a n ie le k ó w conych k w asów tłu s z c z o w y c h om ega 3.
p r z e c iw p s y c h o ty c z n y c h I I ge nera cji, ta k ic h jak: N ie ma dostatecznej w ie d z y o w y n ik a c h te ra p ii
ry s p e ry d o n , o la n z a p in a , a r y p ip ra z o l lu b z y p ra z y - ele ktro w strzą sa m i (E W ) d z ie c i i m ło d z ie ż y z ro z­
d o n . N a le ż y je d n a k z azn aczyć, że z n o w y c h le k ó w po z n a n ie m s c h iz o fre n ii, choć b y w a ją o n e stoso­
p r z e c iw p s y c h o ty c z n y c h I I g e nera cji ty lk o ry s p e ry ­ w ane u m ło d y c h pacjentów , szczeg ólnie u n a sto ­
d o n i a r y p ip ra z o l m a ją re je strację F D A d o leczenia la tk ó w z k a ta to n ic z n y m i o b ja w a m i lu b n ie o d p o -
s c h iz o fre n ii u osób m ię d z y 13 a 17 r. ż. w iadających na leczenie p rz e c iw p sych o tyczn e .
D o ś w ia d c z e n ia k lin ic z n e p rz e m a w ia ją za ty m , C elem te ra p e u tyczn ym w p rz y p a d k u m ło d y c h
że d z ie c i z ro z p o z n a n ie m s c h iz o fre n ii o d p o w ia ­ pacjentów ze sch izo fre n ią , p o d o b n ie ja k u d o ­
d a ją n a le czen ie n e u ro le p ty k a m i g o rz e j n iż d o ro ś li ro słych , p o w in n o być w czesne ro z p o z n a w a n ie
p a cje n ci. Is tn ie ją je d n a k b a d a n ia w y k a z u ją c e p o ­ i s zybkie rozpoczęcie leczenia p ie rw sze g o e p iz o ­
d o b n ą s ku te c z n o ś ć w o b u g r u p a c h w ie k o w y c h . d u , a lb o w ie m są do w o dy, że im k ró ts z y o kre s od
D a n e , p o c h o d z ą c e je d n a k g łó w n ie z badań p o ja w ie n ia się o b ja w ó w p sych o tyczn ych d o p o d ję ­
o tw a r ty c h i n ie lic z n y c h b a d a ń k o n tro lo w a n y c h , cia w ła ś c iw ie pro w a d zo n e g o leczenia p rz e c iw p s y -
d o ty c z ą c e n o w y c h le k ó w p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h : chotycznego, ty m w iększe p ra w d o p o d o b ie ń s tw o
k lo z a p in y , ry s p e ry d o n u , o la n z a p in y , k w e tia p in y , k orzystneg o przebiegu choroby.
a m is y lp r y d u i a r y p ip ra z o lu , w y k a z u ją , że le k i te D y s k u s y jn a pozostaje na d a l p ro p o z y c ja lecze­
d a ją m n ie j p o w a ż n y c h o b ja w ó w n ie p ożąd anych nia pa cje ntów z g ru p y w y s o k ie g o ry z y k a ro z w o ju
n i ż k la s y c z n e n e u ro le p ty k i, a ta k ż e p ra w d o p o ­ s c h iz o fre n ii (high risk group). S tan w y s o k ie g o ry -
d o b n ie le p ie j d z ia ła ją na o b ja w y n e g a ty w n e i p o ­
p ra w ia ją fu n k c je p o z n a w c z e .
K lo z a p in a w d a w c e o d 100 d o 250 m g okaza­ Tabela 4.4.1. Ekwiwalenty dawek leków przeciwpsychotycz­
ła się is to tn ie b a rd z ie j s k u te c z n a n iż h a lo p e ry d o l nych przeliczone w stosunku do dawek haloperydolu
w d a w c e 8 -2 4 m g /d z ie ń u n a s to la tk ó w z ro z p o ­ (za: Optimizing Pharmacological Treatment of Psychotic
z n a n ie m s c h iz o fre n ii, n a to m ia s t e fe k t terapeu­ Disorders, 2003)
ty c z n y p o z a s to s o w a n iu ry s p e ry d o n u , o la n z a p in y Haloperydol 1 mg 5 mg 10 mg
i k w e tia p in y b y ł p o d o b n y ja k u d o ro s ły c h . Atypowe neuroleptyki
K lo z a p in a w p r z y p a d k u m ło d y c h pacjentów ,
Arypiprazol 5 10 20
ta k ja k u d o ro s ły c h , je s t le k ie m osta tn ie g o rz u ­
tu , in n e zaś n o w e le k i p rz e c iw p s y c h o ty c z n e , ze Klozapina 75 250 425
w z g lę d u n a w p ł y w na o b ja w y z a ró w n o p o z y ­ Olanzapina 2,5 10 20
ty w n e , ja k i n e g a ty w n e , k o rz y s tn e d z ia ła n ie na Kwetiapina 100 325 600
fu n k c je p o zn a w c z e , m n ie js z ą lic z b ę o b ja w ó w n ie ­ Rysperydon 1.0 3,0 5,5
p o ż ą d a n y c h n iż p o k la s y c z n y c h n e u ro le p ty k a c h ,
Zyprazydon 40 100 140
są ró w n ie ż , m im o b ra k u o d p o w ie d n ic h rejestracji,
c o ra z częściej s to s o w a n e w le c z e n iu s c h iz o fre n ii Klasyczne neuroleptyki

o w c z e s n y m p o c z ą tk u . N ie m a d a n y c h na tem at Chlorpromazyna 60 250 500

s to s o w a n ia n e u ro le p ty k ó w w fo rm ie depot u m ło ­ Flufenazyna 1 5 10
d y c h pa cje n tó w . Perfenazyna 4 16 32
U d z ie c i i n a s to la tk ó w w o s tre j fa z ie c h o ro b y
Tiorydazyna 50 200 450
za le ca się z w y k le s to s o w a n ie le k ó w p rz e c iw p s y ­
Tiotyksen 3 12 25
c h o ty c z n y c h w daw ce będącej e k w iw a le n te m
0 ,5 -9 ,0 m g /k g m .c ./d z ie ń c h lo rp ro m a z y n y . Jed­ Tryfluperazyna 3 12 25
 290 4 . P S Y C H O ZY SC H IZO FR E N IC ZN E , ZA B U RZENIA S C H IZ O T Y P O W E I S C H IZ O A F E K T Y W N E
z y k a ro z w o ju ps y c h o z y d e fin iu je się najczęściej
ja k o w y s tą p ie n ie w c ią g u osta tn ie g o ro k u istot­
nego p o g o rs z e n ia fu n k c jo n o w a n ia u osób z poje­
d y n c z y m i, ła g o d n y m i o b ja w a m i p s y c h o ty c z n y m i
(a ttenu ated p sych o tic sym p tom s - APS) a lb o z poje­
d y n c z y m i k ró tk o trw a ją c y m i, sam oograniczają-
c y m i się w czasie o b ja w a m i p s y c h o ty c z n y m i ( b rie f
lim itte d p sych o tic sym p tom s - BLIPS), czy też u osób
m a ją c y c h k re w n y c h I s to p n ia c h o ry c h na s c h iz o ­
fre n ię lu b u osób z z a b u rz e n ia m i s c h iz o ty p o w y -
m i (state a n d tra its). M o n ito ro w a n ie stanu ty c h osób
i o d p o w ie d n ie p o s tę p o w a n ie (terapia be haw ioral-
n o -p o z n a w c z a , tre n in g u m ie ję tn o ś c i społecznych,
n a u k a ra d z e n ia sobie ze stresem itd.), czasem o d ­
p o w ie d n ia fa rm a k o te ra p ia , najczęściej ob ja w ow a
(np. le k i p rz e c iw d e p re s y jn e - SSRI, p rz y na s ile n iu
o b ja w ó w d e p re s y jn y c h lu b lękow ych ), a w w y ­
ją tk o w y c h s y tu a c ja c h (s iln a agresja i autoagre-
sja, w ro g o ś ć , p o b u d z e n ie ) n is k ie d a w k i leków
p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h I I generacji (w da w ka ch
z d o ln e g o p r z e d z ia łu o k n a terapeutycznego) m o ­
gą o p ó ź n ić ro z w ó j p s y c h o z y lu b być może naw et
z a p o b ie c jej u ja w n ie n iu się.
O b ja w y n ie p o ż ą d a n e p o n e u ro le p ty k a c h są
a n a lo g ic z n e d o w y s tę p u ją c y c h u osób d o rosłych.
U w a ż a się, że o s tre d y s k in e z y w y s tę p u ją częściej
u m ło d y c h m ę ż c z y z n z p ie rw s z y m ep izo dem
s c h iz o fre n ii, sz c z e g ó ln ie podczas leczenia le k a m i
s iln ie d z ia ła ją c y m i na re c e p to ry D2. Z n ie lic z n y c h
b a d a ń w y n ik a , że leczen ie m ło d y c h pacjentów
n ie k t ó r y m i n o w y m i le k a m i p rz e c iw p s y c h o ty c z -
n y m i I I ge n e ra cji (np. o la n z a p in ą ) jest z w ią z a n e
z r y z y k ie m w ię k s z y c h p r z y ro s tó w m asy c iała n iż
u d o ro s ły c h , a ta k ż e z ry z y k ie m p o ja w ie n ia się
z a b u rz e ń w z a k re s ie s k ła d o w y c h z e s p o łu m eta­
b o lic z n e g o (g o s p o d a rk i lip id o w e j i w ę g lo w o d a n o ­
w e j). W p r z y p a d k u np. ry s p e ry d o n u is tn ie je ry z y ­
k o p o ja w ie n ia się h ip e rp r o la k ty n e m ii, a w tó rn ie ,
p o d c z a s w ie lu la t k o n ty n u o w a n ia te ra p ii, w ie lu jej
k o n s e k w e n c ji (p rz e w le k ły c h za b u rz e ń m iesiącz­
k o w a n ia , w czesne j o s te o p o ro z y c z y z a b urzeń sek­
su a ln y c h ).
PIŚMIENNICTWO
1. A m e ric a n A c a d e m y o f C h ild a n d A d o le s c e n t Psychia­
try : Parameters f o r the Assessment and Treatment o f C hild­
ren and Adolescents w ith Schizophrenia, J. A m . Acad.
C h ild A d olesc. P s y c h ia try 36 (S u p p l.) 1997, 1778.
2. A s a rn o w J.R., T h o m p s o n M .C ., G o ld s te in K.J.: C hild­
hood onset schizophrenia: A fo llo w -u p study, S ch iz o p h r.
B u ll. 1994, 20, 647,
3. C la rk A.F., L e w is S.W.: Treatm ent o f schizophrenia in
childhood and adolescence, J. C h ild P sychol. P s y c h ia try
1998, 39,1071.
4. Eggers C , B u k D.: The lo ng-term course o f early-onset
schizophrenia, S c h iz o p h r. B u ll. 1997, 23,105.
5. G aebel W., J a n n e r M ., F ro m m a n n N ., P itz k e r A . et a L
Prodromal states in schizophrenia, C o m p r. P s y c h ia try
2000, 41, 2, S u p p l. 1, 76.
6. G o rd o n C.T., F ra z ie r J.A., M c K e n n a K., G ie d d J. e t al.:
Childhood-onset schizophrenia: A n N I M H study in pro­
gress, S c h iz o p h r. B u ll. 1994, 20, 697.
7. K u m ra S., F ra z ie r J.A., Jacobsen L.K ., M c K e n n a K. et
al.: Childltood-onset schizophrenia. A double-blind clozapi-
ne-haloperidol comparison, A r c h . G e n . P s y c h ia try 1996,
53,1090.
8. L ie b e rm a n JA, Jody D, G e is le r S, A l v i r J, Loe bel A,
S z y m a ń s k i S, W o e rn e r M , B o re n s te in M : Time course
and biologic correlates o f treatm ent response in first-episode
schizophrenia. A r c h . G en. P s y c h ia try 1993, 50, 369-376.
9. M c G la s h a n T.H ., H o ffm a n R.E.: Schizophrenia as a dis­
order o f developm entally reduced synaptic connectivity.
A rc h . G en. P s y c h ia try 2000, 57, 7, 637.
10. M c G o rry P.: E arly in te rv e n tio n in early-onset psychosis:
Can the f ir s t episode o f psychosis be prei>ented or delayed.
A new f o r m anaging psychosis rebuilding lilies fo r patients
and fam ilies, A P A A n n u a l M e e tin g 2001, N e w O rle a n ,
L o u is ia n a 2001.
11. O p tim iz in g Pharm acological Treatment o f Psychotic D is ­
orders 2003. J. C lin . P s y c h ia try 2003, 64 (s u p p l 12), 25.
12. R e m s c h m id t H .E., S c h u ltz E., M a r t in M ., W a rn k e A .e t
al.: Childhood-onset schizophrenia. H is to ry o f the concept
and recent studies. S c h iz o p h r. B u ll. 1994, 20, 727.
13. Russel A.T.: The c lin ic a l presentation o f childhood-onset
schizophrenia, S c h iz o p h r. B u ll. 1994, 20, 631.
14. S ik ic h L.: C om parative use antypsychotics in psychotic
youth. A n Evidence-Based M edicine Approach to Pediatric
Psychiatry, A P A 2001 A n n u a l M e e tin g , N e w O rle a n ,
L o u is ia n a 2001.
15. W e in b e rg e r D.: Im plicatio ns o f n orm al brain dew lopm ent
f o r the pathogenesis o f schizophrenia, A r c h . G en. P s y c h ia ­
t r y 1987, 44, 660.
16. Yan J.: N cto treatm ent o ptio n approved f o r teens w ith schi­
zophrenia, P s y c h ia tr. N e w s 2007, v o l. 42, 23, 20
Zaburzenia urojeniowe
Anna Grzywa
D la badacza zajm ującego się m yśleniem i jego
z a b u rz e n ia m i n a jb a rd z ie j interesującym fenome­
n e m są o b ja w y pa ra n o id a ln e , które na poziom ie
s u b k lin ic z n y m m ogą się p o ja w ić w każd ym okre­
s ie życia, u osób obu p łc i i w ró żnych kontekstach
s o c jo k u ltu ro w y c h . O b ja w y te mogą być przem ija­
jące lu b u trz y m y w a ć się przez d łu ż s z y czas. W y­
stę p u ją one ta k ż e u osób c h o ry c h psychicznie jako
o b ja w y psych opatologiczn e. U tw o rz o n o w iele ka­
te g o rii d ia g n o s ty c z n y c h , w k tó ry c h w ystępuje pa­
to lo g ic z n e m y ślen ie parano idalne . Należą do nich:
z a b u rz e n ia pa ra n o id a ln e , psychozy paranoidalne
z w ią z a n e z c h o ro b a m i s o m a ty c z n y m i lub zm iana­
m i w fu n k c jo n o w a n iu o.u.n., schizofrenia parano-
id a ln a , za b u rz e n ia u ro je n io w e (daw niej paranoja)
i in n e za b u rz e n ia , m . in. w ystępujące jako psycho­
z y re a k ty w n e .
1. R Y S H IS T O R Y C Z N Y P O J Ę C IA
T e rm in „p aran oja", z k tó ry m sem antycznie jest
z w ią z a n y te rm in „p aran oida ln ość", w y w o d z i się
o d g re c k ic h s łów : „p a ra ", c z y li „p o z a " (w znacze­
n iu poza czym ś) i z te rm in u „noos", c z y li „u m ysł".
T e rm in ten ozn aczał zatem coś, co jest poza ro­
z u m e m , cho cia ż raczej oznacza, że coś jest poza
ra c jo n a ln y m m yślen iem , coś co w y m y k a się spod
k o n tro li. N a z w y tej p o raz p ie rw s z y u ż y ł H ip o -
krates. T e rm in e m ty m określano w te d y chorych
psych iczn ie , k tó rz y w e d łu g ówczesnej diag nosty­
k i b y li oso bam i s z a lo n y m i, o b łą k a n y m i. Określe­
n ia „p a ra n o ia " u ż y w a li H e in ro th (1818), Esquirol
(1838) i K a h lb a u m (1863). Ten osta tni przedstawia!
p a rano ję jako p ie rw o tn y stan, charakteryzujący
się m yślam i prześladowczym i lub w ielkościow y­
mi, które mają tendencję do w zględnej statości,
przy braku deterioracji osobowości. W 1868 ro­
ku Sander opisał paranoję w sposób zbliżony do
współczesnego rozum ienia tego term inu. Kraepe-
lin (1918) ograniczył term in „paranoja" do przy­
padków, w których w ystępow ały urojenia usys­
tematyzowane i nie w ystępow ały omamy. W 1918
roku Ernest Kretchm er opisał obtęd ksobny, czyli
chorobę, w której na pierw szym planie b y ły uroje­
nia ksobne, zwane dawniej se n sytyw nym i. Meyer
(1948), rozpatrując genezę psychoz paranoidalnych
w nurcie psychodynamicznym , podkreślał waż­
ność c zynn ikó w konstytucjonalnych. Uważał, że
zaburzenia psychiczne są reakcją osobowości na
w p ły w y c zynn ikó w biologicznych, społecznych
i psychologicznych. Pewien w p ły w na rozum ienie
tego pojęcia w y w a rł także Freud, któ ry w powsta­
w aniu objawów paranoicznych d o p a tryw a ł się roli
w ypartych tendencji homoseksualnych.
O pis klin iczn y zaburzeń urojeniow ych w za­
sadzie nie budzi kontrowersji, jednak poglądy na
przynależność nozologiczną tych stanów nie są
w pełni podzielane przez przedstaw icieli różnych
szkół psychiatrycznych. Paranoja jest najbliższa
używanem u w klasyfikacji am erykańskiej sform u­
łow aniu „zaburzenie urojeniowe". Kendler (1980)
proponuje stosować takie rozpoznanie u pacjen­
tów spełniających następujące kryteria: 1) począ­
tek choroby przed 60 r.ż.; 2) niedziwaczne urojenia
o różnej treści, np. prześladowcze, wielkościowe,
somatyczne, zazdrości; 3) obecność tych objawów
co najmniej przez trzy tygodnie; 4) brak om amów;
5) nieobecność w yraźnych zaburzeń afektyw -
nych w czasie, kiedy b y ły obecne urojenia; 6) brak
objawów typow o schizofrenicznych, takich jak:
 292 5. Z A B U R Z E N IA U R O JEN IO W E
fo rm a ln e z a b u rz e n ia m y ś le n ia , n ie d o s to s o w a n y
a fe k t, o b ja w y p ie rw s z o rz ę d o w e , ta k ie jak ug ła -
ś n ia n ie lu b n a s y ła n ie m y ś li; 7) nieobecność obja­
w ó w w s k a z u ją c y c h na o rg a n ic z n e u sz k o d z e n ie
o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o . K ry te ria te są
o g ó ln ie p rz y ję te w d ia g n o z o w a n iu .
2. SYMPTOMATOLOGIA _____
Z e s p ó ł p a ra n o ic z n y c h a ra k te ry z u je się z w a rty m
s yste m e m u ro je ń , k tó r y d o m in u je w ob razie k li­
n ic z n y m . U ro je n ia te z a z w y c z a j p ro w a d z ą d o d z ia ­
ła n ia , z ty m że b a rd z ie j ch a ra k te ry s ty c z n e są d z ia ­
ła n ia a kce p to w a n e spo łe cznie, c z y li pisan ie pe tycji
i p o d a ń d o w ła d z , d o sąd ów i in n y c h in s ty tu c ji.
R z a d z ie j m a ją m ie jsce napaści i są to raczej agresje
s ło w n e n iż fiz y c z n e . P odkreśla się bra k om am ów ,
is to tn y c h z a b u rz e ń n a s tro ju , ro z p a d u osobowości.
Jed ną z c z ę s ty c h fo r m u c ie c z k i o d rz e c z y w is to ­
ści, s z c z e g ó ln ie p r z y k re j, je st fa n ta z jo w a n ie czy
m a rz y c ie ls tw o , k tó re są z ja w is k ie m n o rm a ln y m
i n ie s z k o d liw y m . D o ta k ic h ro d z a jó w m yślenia
z a lic z a się te ż tz w . m y ś le n ie ż y c z e n io w e (wishful
thin kin g), k ie d y to c z ło w ie k je st g łę b o k o p rz e k o ­
n a n y, że je g o ż y c z e n ie c z y m a rz e n ie się s p e łn i.
M y ś le n ie te g o ro d z a ju s p e łn ia fu n k c je p o z y ty w ­
ne, p o n ie w a ż d o s ta rc z a p o cie sze n ia i p o p ra w ia
sa m o p o c z u c ie . Z d r o w y c z ło w ie k , szczególnie
z n a jd u ją c y się w tr u d n e j s y tu a c ji, m a tendencję
d o tw o r z e n ia ta k ic h pocie szających fik c ji, je d n a k
je s t w s ta n ie o c e n ić k r y ty c z n ie ic h n ie rz e c z y w is ty
c h a ra k te r. T a k ie j k o r e k ty b ra k u je lu d z io m psy­
c h ic z n ie c h o r y m i w ó w c z a s n ie jest to ju ż m y ślen ie
ż y c z e n io w e , a le u ro je n ia .
W d a n y m k rę g u k u ltu r o w y m lu d z ie , p o s łu g u ­
jąc się ty m s a m y m ję z y k ie m , u ż y w a ją ty c h sam ych
s łó w n a o z n a c z e n ie p o d o b n y c h lu d z i, rz e c z y i z d a ­
rz e ń . W ra m a c h ty c h w s p ó ln y c h zna czeń w m ia rę
n a b y w a n ia in d y w id u a ln y c h d o ś w ia d c z e ń k s z ta ł­
tu ją się z n a c z e n ia s u b ie k ty w n e d la ka ż d e g o c z ło ­
w ie k a , c o w a r u n k u je ró żne, w ła ś c iw e ty lk o jem u
w a rto ś c io w a n ie zna czeń. W p r z y p a d k u c h o ry c h
z z e s p o łe m p a ra n o ic z n y m n a le ż y ró w n ie ż ro z w a ­
żyć, ja k ą s tr u k tu r ę o s o b o w o śc i m ia ł p a cje n t przed
z a c h o ro w a n ie m , g d y ż m o że ona b yć je d n y m ze
ź ró d e ł u ro je ń . D o w y s tą p ie n ia ta k ie g o za b u rz e n ia
n a jb a rd z ie j p re d y s p o n u je o s o b o w o ś ć p a ra n o id a l-
na, a u to ry ta rn a c z y d o g m a ty c z n a . N ie je d n o k ro t­
n ie d o k ła d n a a n a liz a ro z w o ju o s o b o w o ś c i na tle
ś ro d o w is k a sp o łe czn e g o , s z c z e g ó ln ie ro d z in n e ­
go, p o z w a la na z ro z u m ie n ie tre ś c i k o m u n ik a tu
za w a rte g o w u ro je n iu . W ty m sen sie u ro je n ia są
p o ś re d n im ź ró d łe m w ie d z y o re la cja ch m ię d zy­
lu d z k ic h , z w ła szcza że tre ść u ro je ń m a zazw yczaj
aspekt spo łe czny.
U cho rego z u r o je n ia m i o s o b liw o ś c ią jest jego
be z p o ś re d n ie p rz e ż y c ie u ro je n io w e , k tó re m a taką
d o bitność, że n ie jest p rz e z n ie g o kw e stio n o w a n a
a n i rz e c z y w is to ś ć , a n i w a rto ś ć p r a w d y zaw artej
w w y p o w ie d z i u ro je n io w e j. U r o je n io w o przeży­
w a n y stan rz e c z y je st d la p a cje n ta ju ż na wstępie
czym ś, co z a w ie ra p ra w d ę sa m ą w sobie. Uważa
się na og ół, że m y ś le n ie u r o je n io w e w ystępujące
u c h o ry c h p s y c h ic z n ie je s t b lis k ie m y ś le n iu m i­
ty c z n e m u c z y m a g ic z n e m u . Z a ró w n o m ityczn y,
ja k i u ro je n io w y o b ra z ś w ia ta s k o n s tru o w a n y
p rze z c z ło w ie k a je st w d u ż e j m ie rz e w y tw o re m
jego w y o b ra ź n i. Z a ró w n o w m ita c h , ja k i w u ro ­
je n ia c h c h o d z i o z n a le z ie n ie ła d u w ch a o tyczn ym
św iecie, tłu m a c z e n ie rz e c z y w id z ia ln y c h przez
rze czy n ie w id z ia ln e , o w y ja ś n ie n ie tego, co jest
w id z ia ln e , p rz e z to, co je s t w y o b ra ż a ln e .
M a g a ro (1983) u w a ż a , że u ro je n ia m o żn a ro zu ­
m ieć ja k o k ra ń c o w y p r z y k ła d s z ty w n o ś c i po ję cio­
w ej. P o w o d u je o n a m y ś lo w e p rz e tw o rz e n ie zda­
rze ń o m a ły m p r a w d o p o d o b ie ń s tw ie w o cze ki­
w a n e z d a rz e n ia o d u ż y m p ra w d o p o d o b ie ń s tw ie .
S ytuacja w y m a g a ją c a e la s ty c z n o ś c i schem atów
p o z n a w c z y c h je st tr u d n a d la c h o ry c h na s ch izo fre ­
n ię p a ra n o id a ln ą , p o n ie w a ż z a b u rz o n e je st u nich
s p o s trz e g a n ie k o n te k s tu , w ja k im w y s tę p u ją do­
p ły w a ją c e d o n ic h b o d źce . Z o b s e rw a c ji cho rych
p s y c h ic z n ie w ia d o m o , że u r o je n ia d o ty c z ą najczę­
ściej oso by c h o re j o ra z s p o s trz e g a n e j p rz e z n ią rze­
c z y w is to ś c i. W in n y c h p r z y p a d k a c h p a cje n t może
p r a w id ło w o o d b ie ra ć część z ja w is k c z y zdarzeń
w o to c z e n iu , a in n ą część w id z ie ć w sp o só b z m ie ­
nio n y, spo strzeg ać ja k o za g ra ża ją ce m u d z ia ła n ie
in n y c h osó b lu b s ił. Z a b u r z e n iu m o że ta k ż e u le ­
gać p o c z u c ie w ła s n e j to ż s a m o ś c i c z ło w ie k a . C zuje
się o n w ó w c z a s k im ś in n y m n iż je s t w istocie, a to
p o c z u c ie in n o ś c i w p ły w a n a je g o o d b ió r rzeczy­
w is to ś c i. T a k ie s p o s trz e g a n ie re a ln e g o ś w ia ta jest
najczęściej u w a r u n k o w a n e u r o je n ia m i. U ro je n ia
są w ó w c z a s p rz y c z y n ą s w o is te j in te rp re ta c ji ś w ia ­
ta (C h le w iń s k i, G rz y w a 1992).

Z a lic z a n ie u ro je ń d o z a b u rz e ń tre ś c i m yśle n ia
je s t p e w n y m u p ro s z c z e n ie m . U ro je n ia b o w ie m ,
p o d o b n ie ja k in n e o b ja w y p s y c h o p a to lo g ic z n e ,
n ie są ja k o ś c ią iz o lo w a n ą i a u to n o m ic z n ą . C z ło ­
w ie k , k tó r y w y p o w ia d a fa łs z y w e p rz e k o n a n ia ,
d a je w y r a z n ie p ra w id ło w o ś c io m n ie ty lk o w z a ­
k re s ie m y ś le n ia , le c z ta k ż e w z a k re s ie p ro c e s ó w
e m o c jo n a ln o -m o ty w a c y jn y c h , s p o s trz e ż e n io w e ­
g o p o z n a n ia ś w ia ta o ra z p o s ta w , ja k ie p rz y jm u je
w o b e c lu d z i i w y d a r z e ń . U ro je n ia m ają tr z y k o m ­
p o n e n ty : 1) k o g n it y w n y (c z ło w ie k „w ie " , że ta k
jest), 2) a fe k ty w n y (o d c z u w a e m o c je z w ią z a n e
z u ro je n ia m i), 3) b e h a w io r a ln y (u k ie ru n k o w u ją
d z ia ła n ie ).
N a le ż y z w ró c ić u w a g ę na p o trz e b ę ro z ró ż n ie n ia
d w ó c h p ro c e s ó w c z y m e c h a n iz m ó w : 1) p o w s ta ­
w a n ia i fo rm o w a n ia się p rz e k o n a ń u ro je n io w y c h
i 2) ic h u tr z y m y w a n ia się. P ra w d o p o d o b n ie c h o d z i
tu ta j o d w ie ró ż n e rzeczy. P rzed e w s z y s tk im ró w ­
n ie ż u z d r o w y c h o só b m o g ą w y s tę p o w a ć w m y ­
ś le n iu e le m e n ty z b liż o n e d o u ro je ń , k tó re je d n a k
u le g a ją k o re k c ie p o k ró ts z y m lu b d łu ż s z y m czasie.
N a jczęście j k o re k ta ta jest m o ż liw a p o u z y s k a n iu
n o w y c h d a n y c h in fo rm a c y jn y c h , k tó re po zw a la ją
te m y ś li o d rz u c ić . P rz y p r z y ję c iu ta k ie g o założe­
n ia n a le ż a ło b y p o s z u k iw a ć p rz y c z y n niem ożno ści
s k o ry g o w a n ia ty c h m y ś li w p rz y p a d k u urojeń.
R o z w a ż e n ia w y m a g a też p ro b le m trw a ło ś c i tzw .
n o rm a ln y c h p rz e k o n a ń np. id e o lo g ic z n y c h , re lig ij­
n y c h itp . Jeżeli u w a ż a się, że u p a c je n tó w uro je n ia
są p o d tr z y m y w a n e p rz e z c z y n n ik ch o ro b o w y , to
co m o ż n a u z n a ć za ź ró d ło w z m o c n ie n ia i u trz y ­
m y w a n ia się tz w . n o rm a ln y c h p rz e k o n a ń , k tó re
ró w n ie ż n ie d a ją się s k o ry g o w a ć , a lb o k ie d y z m ia ­
na ic h w y m a g a w ie lk ie g o tru d u ? W u tr z y m y w a ­
n iu się u ro je ń o d g r y w a n ie w ą tp liw ie ro lę to, że
m y ś li w y k a z u ją w ię k s z ą in e rc ję n iż stan na stro ju .
Coś, co je st ra z z a p is a n e w u m y ś le , n ie jest ła tw e
d o z a ta rcia , ty m b a rd z ie j że ś w ia d o m ie n ie m a m y
na to w p ły w u . U tra ta p rz e k o n a ń , k tó re p o z w a la ją
na ro z u m ie n ie p e w n y c h z ja w is k i nadają cel ż yciu,
p o w o d u je bo le sną p u s tk ę , d o p ó k i n ie ro z w in ie się
a lte rn a ty w n a s tr u k tu r a s y m b o lic z n a , któ ra leży
u p o d ło ż a u ro je ń .
L u d z io m na o g ó ł tr u d n o p rz y z n a ć się d o b łę ­
d u , zate m z a c h o w a n ie u ro je n io w e , k tó re m ia ło
m iejsce, jest p o tw ie rd z a n e p rz e z u trz y m u ją c e się
u ro je n ia . M o ż n a p o p a trz e ć też na to z nieco in n e j
p e rs p e k ty w y . O tó ż w ia d o m o , że czasem u ro je n ia
5. ZA BU RZE NIA UR O JEN IO W E 293
pro w a d z ą do zachow ań a g resyw nych , któ re p ro ­
w o k u ją reakcje lękow e w ś ro d o w is k u . Reakcja ta
z kolei obserw ow ana przez osobę z u ro je n ia m i
u tw ie rd z a ją w przekona niach , któ re tę agresję
w y w o ła ły . Istnieją e m p iryczn e d o w o d y p o z w a la ­
jące s tw ie rd zić, że zaburzone fu n k c jo n o w a n ie spo­
łeczne chorych jest zw iązan e z ob ecnym u n ich de­
ficytem po znaw czym w aspekcie ro zp o zn a w a n ia
s ytu a cji społecznych (Penn i w sp. 1997). N ie p ra ­
w id ło w o z in te rp re to w a n e sytua cje społeczne na
o g ó ł budzą lęk. M ogą p ro w a d z ić d o p rz y p is y w a ­
nia osobom w otoczeniu złych in te n c ji w s to s u n k u
do pacjenta, co może m ieć u d z ia ł w p o w s ta w a n iu
urojeń ksobnych czy prześladow czych, a w ich na­
stępstw ie zachow ań ag resyw nych .
Z a d z iw ia czasem n ie z w y k le du ża rozpiętość te­
m atyczna urojeń, ale w ła ściw ie n ie ma m o ż liw o ś c i
dotarcia do św iata urojeń w ta k i sposób, żeby je
w p e łn i zrozum ieć. Jednym z na jp o w a żn ie jszych
ograniczeń badania urojeń jest to, iż są one fen o­
m enem m yślenia, zaś do ich badania u ż y w a się
ró w n ie ż myślenia, c z y li tego sam ego zjaw iska.
P rz e d m io t badany jest tego sam ego ro dzaju, co
narzędzie badające.
K a żd y pacjent w y p o w ia d a ją c y u ro je n ia jest o d ­
rębną in d y w id u a ln o ś c ią i jego u ro je n ia m ają p e w ­
ne cechy charakterystyczne, w y n ik a ją c e z a ró w n o
z jego osobowości, jak i d o tychczaso w ych przeżyć.
Istnieją jedn ak pew ne ty p y treści u ro je n io w y c h ,
które w iążą się tem atycznie z n ie k tó ry m i p o ­
w szechnie w y stę p u ją cym i p ro b le m a m i w s p ó ln y ­
m i dla lu d z i, szczególnie żyjących w ty m sam ym
krę g u k u ltu ro w y m . Pozwala to na o p is y w a n ie
g ru p treściow ych urojeń, ale trzeba pam iętać, że
m ogą one być m o d yfiko w a n e i tw o rz y ć u poszcze­
gó ln ych osób n ie p o w ta rza ln e całości.
Pacjent w y p o w ia d a ją cy u rojenia p rz y jm u je cho­
ro b liw ie błędną ocenę realnych zdarzeń i stosun­
k ó w w otaczającej rze czyw isto ści, chociaż percep­
cja zm ysłow a tejże rze czyw isto ści n ie odbiega od
n o rm y lub jest ty lk o niezn acznie zm ie n io n a . Ta
błędna ocena sytua cji m oże m ieć p e w ie n z w ią z e k
z wcześniej po sia d a n ym i cecham i osobow ości.
P rzykłade m może być c z ło w ie k p o d e jrz liw y , k tó ry
może częściej inte rpre tow ać fa k ty jako mające na
celu szkodzenie mu czy prześlado w anie go. C z ło ­
w ie k n ie u fn y ła tw ie j n iż in n i może z no rm a ln e g o
zachow ania lu d z i w yciągn ąć w niose k, że zw ra ca ­
ją o n i na niego szczególną uwagę.
 294 5. Z A B U R Z E N IA U R O JEN IO W E
U osó b z c e c h a m i p a ra n o id a ln y m i pow staje
p rz e k o n a n ie , że są o b ie k te m n ie c h ę c i i w rog ości
o to c z e n ia . T a k ie p rz e k o n a n ie m o że się ro z w in ą ć
w n a s ta w ie n ia , a p ó ź n ie j w u ro je n ia układające
się w s yste m s k łada jący się z lo g ic z n ie ze sobą p o ­
w ią z a n y c h u ro je n io w y c h in te rp re ta c ji fa któ w . Po­
d e jrz liw o ś ć i cz u jn a obserw acja p ły n ą c y c h z o to ­
cz e n ia za g ro ż e ń p o w o d u ją stan napięcia, d ra ż li-
w o ś c i i nasilającej się w ro g o ś c i d o d o m n ie m a n y c h
p rze ś la d o w c ó w .
U ro je n ia są m n ie j lu b b a rd z ie j autystyczne.
O zna cza to, że w y c h o d z ą poza rze czyw isto ść, p o ­
za re alia, w k tó ry c h z n a jd u je się pacjent, zależą od
je g o w e w n ę trz n y c h k o n flik tó w , lę k ó w i pragnień.
D o ty c z ą s u b ie k ty w n e j p ra w d y pacjenta, a nie
p r a w d y rz e c z y w is te j. W m n ie j a u ty s ty c z n y c h u ro ­
je n ia c h ic h tre ś c i d o ty c z ą re a ln ie istnieją cych osób
c z y z ja w is k . W b a rd z ie j a u ty s ty c z n y c h pacjent jest
p rz e k o n a n y , że d z ia ła ją na nie g o osoby i zjaw iska
fik c y jn e , k tó re s ta n o w ią d la n ie g o u ro je n io w ą rze­
c z y w is to ś ć , a są z u p e łn ie n ie re a ln e d la o b serw ato­
ra. W z e s p o ła c h p a ra n o ic z n y c h u ro je n ia są m n ie j
a u ty s ty c z n e n iż w in n y c h chorobach. W postaciach
z a ró w n o p a to lo g ic z n y c h , ja k i a d a p ta cyjn ych pa-
ra n o id a ln a k o n s tru k c ja tw o r z y m a trycę, w której
c z ło w ie k m o że zna le źć p o czu cie bezpieczeństw a
i p rz y n a le ż n o ś c i, nadające sens jego is tn ie n iu .
A n a liz u ją c s z c z e g ó ło w o tre ści u rojeń, m oż­
na d o s z u k a ć się w n ic h d w ó c h w a rs tw . W arstw a
p o w ie rz c h n io w a je st u w a ru n k o w a n a c z y n n ik a ­
m i h is to r y c z n o - k u ltu r o w y m i. W a rs tw a głęboka
n a to m ia s t z a w ie ra u n iw e rs a ln e i po nadczasow e
p ro b le m y c z ło w ie k a . D o ty c h p ro b le m ó w należą:
lę k i, w y r z u t y s u m ie n ia , b ra k a k ce ptacji siebie, za­
c h w ia n ie to żsa m o ści itp . P ierw sza w a rs tw a je st dla
o b s e rw a to ra ła tw o do stępn a i m o że być w ja k im ś
s to p n iu z ro z u m ia ła , n a to m ia s t w a rs tw a głęboka,
leżąca u p o d s ta w p o w ie rz c h o w n e j, de cyd u je o k ie ­
r u n k u tre ś c i, tz n . o ty m , że u ź ró d ła u ro je ń leżą
a lb o lę k, a lb o n ie z re a liz o w a n e p o trz e b y . W arstw a
g łę b o k a tre ś c i u ro je ń je st p o d o b n a u lu d z i ró żn ych
k u l t u r i ró ż n y c h czasów , n a to m ia s t ich zm ien ność
z a le ż y o d w a r s tw y p o w ie rz c h n io w e j.
W a ż n ą cechą w ie lu u ro je ń jest ic h fo rm a p ro ­
s p e k ty w n a , g d y ż d o ty c z ą one najczęściej p rz y ­
s z ły c h lo s ó w pa cje nta lu b ś w ia ta . C zasem m ogą
ta k ż e m ie ć c h a ra k te r system u fu tu ro lo g ic z n e g o .
Is tn ie ją je d n a k ró ż n ic e m ię d z y s tr u k tu r a m i u ro je ­
n io w y m i a s y s te m a m i filo z o fic z n y m i lu b w ie d z ą
p o to czn ą , polegające g łó w n ie n a ty m , że u ro je n ia
są b a rd z ie j e g o c e n try c z n e i a u ty s ty c z n e . R ozgra­
n ic z e n ie je d n y c h i d r u g ic h m o ż e czase m s p ra w ia ć
w ie le tru d n o ś c i. P ra w d o p o d o b n ie u ro je n ia są
w m n ie js z y m s to p n iu s ca lo n e n iż s y ste m y filo z o ­
ficzne i b a rd z ie j o d n ic h e g o c e n try c z n e . M o ż n a je
na zw a ć s yste m a m i p r e filo z o fic z n y m i lu b p a ra filo -
z o fic z n y m i, bez w ię k s z e j w a rto ś c i spo łe cznej.
K ę p iń s k i (1974) tw ie r d z ił, że w te m a ty c e u ro je ń
is tn ie ją p e w n e ry s y m e ta fiz y c z n e . W y ró ż n ia ł n u rt
ontologiczny, k tó r y d o ty c z y is to ty b y tu i ko n ce p ­
c ji eg zystencji w kosm osie, p r z y c z y m c h a ra k te ­
ry s ty c zn e d la u ro je ń s c h iz o fre n ic z n y c h są tre ści
fantastyczne, m a g iczn e . P acjent m a w te d y w ra ż e ­
nie, że d z ia ła ją na n ie g o ta je m n ic z e s iły i energie,
p ro m ie n ie , s iły d o b re lu b złe, fa le p rz e n ik a ją c e
m y ślen ie itp . N u rt eschatologiczny n a to m ia s t d o ty ­
c z y za g a d n ie ń osta te czn ych , n p . koń ca ś w ia ta , za­
grażającej ka ta s tro fy , z k t ó r y m i łą c z y się p o czu cie
bezradn ości c zy b e z s iln o ś c i. N u r t charyzm atyczny
za w ie ra z a g a d n ie n ia d o ty c z ą c e z n a c z e n ia i sensu
życia lu d z k ie g o , je g o p r a w d z iw e g o celu. Ś w ia tem
chorego w strzą sają a p o k a lip ty c z n e w y d a rz e n ia ,
a o n zn a jd u je się w c e n tru m ty c h w y d a rz e ń . M o ­
że czuć się n ie ś m ie rte ln y , w s z e c h m o c n y , w y b ra ­
n y p rze z los a lb o o d w r o tn ie , m o ż e m ie ć p o czu cie
sw ojego m a łe go zn a cze n ia .
Ż a d n a lo g ic z n a d e fin ic ja n ie p o z w a la na o s tre
o d g ra n ic z e n ie u ro je ń o d n o rm a ln e g o m yśle n ia .
O d k ilk u n a s tu la t s p o ty k a się p o g lą d , że o b ja w y
p a ra n o id a ln e w y ra ż a ją się n ie t y lk o w p o staci iz o ­
lo w a n ych fo rm c h o ró b , ale są ta k ż e s tw ie rd z a n e
w b a rd z o ró ż n o ro d n y c h k o n te k s ta c h i z ró ż n y m
s to p n ie m in te n s y w n o ś c i w ró ż n y c h k a te g o ria ch
d ia g n o s ty c z n y c h . O d p e w n e g o czasu na stępu je
o d w r ó t o d d e s k r y p ty w n e j p s y c h ia tr ii i z w r o t w y ­
s iłk ó w w k ie r u n k u z ro z u m ie n ia m e c h a n iz m ó w
i procesów b io rą c y c h u d z ia ł w p o w s ta w a n iu o b ja ­
w ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h .
Z ig le r i L e v in e (1983) w s w o je j p ra c y s ta ra li się
u d o w o d n ić , że u ro je n ia w y s tę p u ją u osó b na w y ż ­
s z y m p o z io m ie ro z w o ju , n a to m ia s t o m a m y u osob
z n iż s z y m p o z io m e m r o z w o jo w y m . H ip o te z a ta
o p ie ra się na s tw ie rd z e n iu , że o m a m y są b lis k ie
ro z w o jo w o in n y m , n ie d o jr z a ły m fe n o m e n o m , ta­
k im ja k m a rz e n ia , w y o b ra ż e n ia e jd e ty c z n e cz y
g ry w y o b ra ż e n io w e . W y k a z a n o , że n a jw y ż s z y
p o z io m ro z w o jo w y p re z e n to w a li p a cje n ci z u r o ­
je n ia m i, n iż s z y c i p a cje n ci, k tó r z y m ie li u ro je n ia

i o m a m y , a n a jn iż s z y p a c je n c i z o m a m a m i. P rz y j­
m u ją c ta k ą k o n c e p c ję ła tw ie j w y ja ś n ić pó źniejsze
ro z p o c z y n a n ie się z a b u rz e ń p a ra n o ic z n y c h , g d y ż
d o w y tw o r z e n ia z w a rte g o i lo g ic z n ie spó jn ego
sy s te m u u ro je n io w e g o k o n ie c z n a je st w p e łn i ro z ­
w in ię ta p s y c h ik a .
3. KLASYFIKACJE
K la s y fik a c je m a ją na ce lu u je d n o lic e n ie te r m in o ­
lo g ii o p isu ją c e j je d n o s tk i c h o ro b o w e . K la s y fik a c ja
IC D -1 0 (1994), u ż y w a n a p o w s z e c h n ie w E uropie,
p o rz ą d k u je k r y te r ia k la s y fik a c y jn e za b u rz e ń i c h o ­
ró b p s y c h ic z n y c h o ra z p o z w a la na p o s łu g iw a n ie
się k o d a m i w ce la c h s ta ty s ty c z n y c h . A m e ry k a ń ­
s k ie T o w a rz y s tw o P s y c h ia try c z n e ju ż o d w ie lu lat
tw o rz y , a raczej u d o s k o n a la s w o je k o lejn e k la s y ­
fika cje : D S M -I, D S M -1I, D S M -III, D S M -IIIR , aż d o
o b e c n ie o b o w ią z u ją c e j D S M -IV (1994). K la s y fik a ­
cja a m e ry k a ń s k a p o d p e w n y m i w z g lę d a m i ró ż n i
się o d ICD -10, d la te g o w a rto p rz e d s ta w ić k ry te ria
o b u , s z cze g ó ln ie ze w z g lę d u na to, iż w pracach
n a u k o w y c h z a r ó w n o a m e ry k a ń s c y , ja k i e u ro p e j­
scy a u to rz y d ia g n o z u ją o p is y w a n y c h pacjentów ,
p rz y jm u ją c k r y te r ia a lb o je d n e j, a lb o d ru g ie j k la ­
s y fik a c ji (tab. 5.1).
W k la s y fik a c ji IC D -1 0 p o d je d n y m z k o d ó w
u m ie s z c z o n o „ u p o r c z y w e z a b u rz e n ia u ro je n io ­
w e " (F22). C h a ra k te ry z u je je obecność trw a ły c h
u ro je ń , k tó ry c h n ie m o ż n a z a k la s y fik o w a ć jako
o rg a n ic z n e , s c h iz o fre n ic z n e c z y a fe k ty w n e . D o tej
g r u p y z a lic z o n o „ z a b u rz e n ie u ro je n io w e " (F22.0),
cechujące się ro z w o je m a lb o p o je d y n c z e g o u ro ­
je n ia , a lb o z e s p o łu p o w ią z a n y c h ze sobą u ro je ń ,
k tó re u tr z y m u ją się czasem d o końca życia. Ich
Tabela 5.1. Wyróżnione w klasyfikacjach zaburzenia, w których może występować zespół paranoidalny
ICD-10
F21 Zaburzenie ty p u schizofrenii (schizotypowe)
F22 Uporczywe zaburzenia urojeniowe
F23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
F24 Indukowane zaburzenia urojeniowe
F25 Zaburzenia schizoafektywne
F28 Inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne
F29 Nieokreślona psychoza nieorganiczna
5. ZA B U R ZE N IA U R O JE N IO W E 295
treść b y w a b a rdzo ró ż n o ro d n a . O becność p rz e ­
m ijających o m a m ó w s łu c h o w y c h n ie w y k lu c z a
tego ro zpozna nia, szczególnie jeśli w y s tę p u ją one
u osób starszych. W tej g ru p ie w y ró ż n io n o p a ra ­
noję, psychozę p a ra n o id a ln ą , stan p a ra n o id a ln y ,
p a ra fre n ię i s e n s y ty w n y ze sp ó ł u ro je ń o d n o szą ­
cych. Z a lic z o n o tu ró w n ie ż „ in n e u p o rc z y w e za­
b u rz e n ia u ro je n io w e " (F22.8), c z y li stany, w k tó ­
ry c h poje dyncze m u u ro je n iu lu b z e s p o ło w i u ro je ń
to w a rzyszą u trw a lo n e g ło sy o m a m o w e a lb o o b ja ­
w y schizofreniczn e, nieu zasad niające je d n a k ro z ­
p o znania s c h iz o fre n ii. Z a lic z o n o tu ta j u ro je n io w ą
dysm o rfo fo b ię , in w o lu c y jn y stan p a ra n o id a ln y
i paranoję pieniaczą.
W „u p o rc z y w y c h za b u rze n ia ch u ro je n io w y c h ,
n ie o k re ś lo n y c h " (F22.9) u m ie szczo n o p s y c h o z y
u ro je n io w e niespełniające ściśle k r y te r ió w p rz e ­
w id z ia n y c h d la in n y c h g ru p .
W k la s y fik a c ji A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a
P sychiatrycznego, tz w . D S M -IV , p o d o b n ie ja k
w p o p rz e d n ic h jej w ersjach, w p ro w a d z o n o te r m in
„z a b u rz e n ie u ro je n io w e " (297.1), c z y li delusional dis­
order (D D ). A u to rz y D S M -IV p o dają, że psychoza
tego ty p u jest s to s u n k o w o rz a d k im z a b u rze n ie m ,
tru d n y m do o d ró ż n ie n ia o d s c h iz o fre n ii bez prze ­
p ro w a d z e n ia d o kła d n e g o w y w ia d u . T ru d n o ś ć p o ­
lega na w y s tę p o w a n iu u ro je ń bez cech d z iw a c z -
ności, c z y li ta kich , k tó re o b ie k ty w n ie m o g ły b y
m ieć miejsce, np. sytua cje śle d ze n ia , za ka że n ia ,
choroby, ko ch a n ia przez osobę zna jd ującą się
w o d le g ły m m iejscu. Z a b u rz e n ia tego ty p u m ają
trw a ć p rz y n a jm n ie j miesiąc. W DSM-1V, p o d o b n ie
ja k w p o p rz e d n ie j k la s y fik a c ji, w y ró ż n io n o k ilk a
ty p ó w psychozy u ro je n io w e j: ty p e ro to m a n ic z n y ,
w ie lk o ś c io w y , zazd rości, prześlado w czy, som a­
tyczny, m ieszany i n ieo kreślo ny. Z a b u rz e n ie to
n ie w ią ż e się z p rz y jm o w a n ie m n a rk o ty k ó w cz y
DSM-IV
297.xx Zaburzenia psychotyczne związane z...
297.1 Zaburzenia urojeniowe
298.8 Krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne
297.3 Udzielone zaburzenia psychotyczne (indukowane)
295.7 Zaburzenia schizoafektywne
298.9 Zaburzenia psychotyczne nieokreślone
2954 Zaburzenia schizofrenopodobne
 296 S. Z A B U R Z E N IA U R O JEN IO W E
in n y c h ś r o d k ó w c h e m ic z n y c h a n i z c h o ro b ą s o m a ­
ty c z n ą . W d z ie d z in a c h ż y c ia n ie o b ję ty c h te m a ty k ą
u r o je ń z a c h o w a n ie z a z w y c z a j n ie je s t d z iw a c z n e .
J e ż e li n a w e t w y s tę p u ją ś la d o w e o m a m y s łu c h o w e
lu b w z r o k o w e , to n ie d o m in u ją o n e w o b ra z ie k l i ­
n ic z n y m .
W y n ik i badań d e m o g r a fic z n y c h , r o d z in n y c h
i d ł u g o t r w a ł y c h o b s e rw a c ji s u g e ru ją , że z a b u rz e ­
n ia u r o je n io w e (D D ) są p r a w d o p o d o b n ie o d rę b n e
o d s c h iz o f r e n ii i c h o r ó b a fe k ty w n y c h . P oc z ą te k
D D p r z y p a d a z w y k le n a ś re d n ią lu b p ó ź n ą d o j­
rz a ło ś ć , ś r e d n i w i e k z a c h o ro w a n ia na n ie w y n o s i
4 0 - 4 5 la t. P rz e b ie g z a b u rz e n ia m o ż e b y ć ró ż n y ;
s z c z e g ó ln ie t y p p r z e ś la d o w c z y m a te n d e n c ję d o
p r z e w le k ło ś c i, c h o c ia ż in te n s y w n o ś ć u r o je ń m o ż e
b y ć z m ie n n a . C z a s e m p o c a łk o w ite j r e m is ji n a s tę ­
p u je k o le jn y e p iz o d , w in n y c h p r z y p a d k a c h c h o ­
ro b a u s tę p u je b e z p o z o s ta w ie n ia ś la d u .
W IC D -1 0 w y o d r ę b n io n o ta k ż e h e te ro g e n n ą
g r u p ę „ o s t r e i p r z e m ija ją c e z a b u rz e n ia p s y c h o ­
t y c z n e " (F 23), k tó r e r o z p o c z y n a ją s ię n a ra s ta n ie m
w c ią g u k i l k u d n i d o d w ó c h t y g o d n i u ro je ń , o m a ­
m ó w , i l u z j i i z a b u r z e ń z a c h o w a n ia . Z a b u r z e n ie to
p r z y p o m in a c z a s e m o b ra z p s y c h o z o r g a n ic z n y c h ,
a le m ija b e z ś la d u w c ią g u k i l k u d n i, t y g o d n i lu b
m ie s ię c y . W te j g r u p ie m ie s z c z ą się: „ o s tr e w ie lo -
p o s ta c io w e z a b u r z e n ie p s y c h o ty c z n e b e z o b ja w ó w
s c h iz o f r e n ii (F23.0), „ o s t r e w ie lo p o s ta c io w e z a ­
b u r z e n ie p s y c h o ty c z n e z o b ja w a m i s c h iz o f r e n ii"
(F23.1), „ o s t r e z a b u r z e n ie p s y c h o ty c z n e p o d o b n e
d o s c h i z o f r e n i i " (F23.2), „ i n n e o s tr e z a b u rz e n ie
p s y c h o ty c z n e z p r z e w a g ą u r o je ń " (F23.3), „ in n e
o s tr e i p r z e m ija ją c e z a b u rz e n ia p s y c h o ty c z n e "
(F 23.8 ) i „ o s t r e i p r z e m ija ją c e z a b u rz e n ia p s y c h o ­
ty c z n e , n ie o k r e ś lo n e " (F23.9).
W D S M - IV u m ie s z c z o n o ta k ż e „ z a b u r z e n ia p s y ­
c h o ty c z n e u d z ie lo n e " , z n a n e p s y c h ia tr o m p o d n a ­
z w ą in d u k o w a n e (297.3), k tó r e r o z w ija ją s ię w k o n ­
te k ś c ie b lis k ie g o z w ią z k u e m o c jo n a ln e g o z oso bą,
u k tó r e j są u s ta b iliz o w a n e u r o je n ia . Są o n e tej
s a m e j tre ś c i, c o u o s o b y z u r o je n ia m i. P o d o b n ie
w IC D -1 0 z a le c a s ię r o z p o z n a w a n ie „ in d u k o w a n e ­
g o z a b u r z e n ia u r o je n io w e g o " (F24), k ie d y je s t o n o
p o d z ie la n e p r z e z d w ie lu b w ię c e j o s ó b , p r z y c z y m
t y l k o je d n a z ty c h o s ó b w y k a z u je o b ja w y p ie r w o t­
n e g o z a b u r z e n ia p s y c h o ty c z n e g o , u d r u g ie j u r o ­
je n ia są t y l k o w z b u d z a n e i z w y k le u s tę p u ją , g d y
o s o b y te są o d s ie b ie o d d z ie lo n e .
W p r z e d s ta w io n y c h m ię d z y n a r o d o w y c h k la ­
s y fik a c ja c h w y r ó ż n ia s ię z a te m s ta n y , w k tó r y c h
d o m in u ją c y m o b ja w e m są u r o je n ia , a m o g ą im
to w a rz y s z y ć in n e o b ja w y p s y c h o p a to lo g ic z n e .
Jeżeli p rz e ż y c ia p s y c h o ty c z n e o d r y w a ją i iz o lu ją
c h o re g o o d ś w ia ta , w k t ó r y m d o ty c h c z a s f u n k c jo ­
n o w a ł, w te d y p o w s ta łe u r o je n ie s ta je s ię c z y m ś , co
u z a s a d n ia i t w o r z y n ie t y l k o k o n t a k t z r z e c z y w i­
s to ś c ią , le cz r ó w n ie ż n o w e f o r m y w s p ó łis tn ie n ia
z in n y m i lu d ź m i. Is tn ie ją ja k ie ś z w i ą z k i m ię d z y
w y p o w ia d a n y m i tr e ś c ia m i u r o je ń a p ie r w o t n y m :
p rz e ż y c ie m p s y c h o ty c z n y m , c z y li c z y m ś , c o p o ­
w o d u je w y s tą p ie n ie tz w . n a s tr o ju u r o je n io w e g o .
Są o n e tłu m a c z o n e n a w ie le r ó ż n y c h s p o s o b ó w :
o d w y ja ś n ie ń p s y c h o a n a lity c z n y c h , p o p r z e z p s y -
c h o d y n a m ic z n e d o p s y c h o s p o łe c z n y c h i b io g r a ­
fic z n y c h . Te o s ta tn ie o p ie r a ją s ię n a d o k ła d n e j
a n a liz ie ż y c io r y s u p a c je n ta i p o s z u k iw a n iu w n im
d a n y c h , u z a s a d n ia ją c y c h w y s tą p ie n ie u r o je ń o d a ­
n e j tre ś c i.
W p o ls k ie j tr a d y c ji n a z e w n ic z e j z w y k ł o się
d z ie lić s ta n y z p r z e w a ż a ją c y m i w o b r a z ie k l i ­
n ic z n y m u r o je n ia m i n a reakcje p a ra n o iczn e i p a ra ­
noję p ra w d z iw ą .
3 .1 . R E A K C JE P A R A N O IC Z N E
R e a k c je p a ra n o ic z n e są z a b u r z e n ia m i p s y c h o ty c z ­
n y m i o r ó ż n y m c z a s ie t r w a n ia ; n a o g ó ł n ie d łu ż e j
je d n a k n iż 3 m ie s ią c e . Są o n e n a s tę p s tw e m n ie k o ­
rz y s tn e j d la c z ło w ie k a s y tu a c ji p s y c h o lo g ic z n e j,
c z y li m o g ą b y ć re a k c ją n p . n a u tr a tę b lis k ie j o s o b y ,
na k a ta s tro fę , k lę s k ę , n ie p o w o d z e n ie lu b w ła s n e
k a le c tw o . P s y c h o z y o z b liż o n e j s y m p to m a to lo g ii
m o g ą ta k ż e w y s tę p o w a ć u o s ó b z o r g a n ic z n y m
u s z k o d z e n ie m m ó z g u o ró ż n e j e t io lo g ii, n p . p o
ś ro d k a c h o d u rz a ją c y c h , t a k ic h ja k a m fe ta m in a ,
k o k a in a c z y a lk o h o l.
W o b ra z ie k l i n i c z n y m d o m in u ją z w a r te , d o ś ć
u s y s te m a ty z o w a n e u r o je n ia o tre ś c ia c h m n ie j lu b
b a rd z ie j z w ią z a n y c h z s y tu a c ją , w k tó r e j p a c je n t
s ię z n a jd u je .
W y s tą p ie n iu t a k ic h r e a k c ji s p r z y ja is tn ie n ie
o s o b o w o ś c i z c e c h a m i p o d e jr z liw o ś c i i n ie u fn o ś c i,
b r a k p e w n o ś c i s ie b ie i s iln a p o tr z e b a k o n t r o li o t o ­
c z e n ia .
K o n s tr u k c ja u r o je ń p a r a n o ic z n y c h m o ż e p r z y ­
b ie ra ć ró ż n e fo r m y . W p a t o lo g ii c z ę s to p r z y jm u je

p o s ta ć s p o ty k a n ą u p a c je n tó w ja k o p r z e k o n a n ie
0 s p is k u m a łe j g r u p y 2 - 3 o s ó b , a ż d o s ie c i p ra ­
w ie k o s m ic z n y c h r o z m ia r ó w , c o z a le ż y o d cza su
t r w a n ia i w ie lk o ś c i d z ia ła ją c y c h b o d ź c ó w . W b a r­
d z ie j ła g o d n y c h i m n ie j p a to lo g ic z n y c h fo rm a c h te
k o n s tr u k c je m o g ą w y s tę p o w a ć ja k o p rz e k o n a n ia
1 s y s te m y w a r t o ś c i r ó ż n e g o r o d z a ju , n p . id e o lo g ie
p o lity c z n e , s y s te m y w ie r z e ń r e lig ijn y c h , w a rto ś c i
s p o łe c z n e i k u lt u r o w e .
R o z w ó j p o d e jr z liw o ś c i i m y ś li p a ra n o id a ln e w y ­
s tę p u ją s to s u n k o w o c z ę s to u im ig r a n tó w . O to c z e ­
n i p r z e z o b c y c h lu d z i, k tó r y c h m o w a o ra z re a k c je
e m o c jo n a ln e są ró ż n e o d ic h w ła s n y c h , z a c z y n a ją
m ie ć w r a ż e n ie , ż e ic h s p o s ó b m ó w ie n ia , u b ra n ie
i z a c h o w a n ie s ta ją s ię p r z e d m io te m k p in i le kce ­
w a ż e n ia . N ie m o ż n a w y k lu c z y ć ta k ie j m o ż liw o ­
ś c i, ż e p r z y n a jm n ie j w ja k im ś s to p n iu im ig r a n c i
są c z ę ś c ie j o s o b a m i z j a k im iś z a b u r z e n ia m i o so ­
b o w o ś c i, k tó r e u t r u d n ia ł y im ż y c ie w e w ła s n y m
k r a ju i s ta ły s ię p o w o d e m e m ig ra c ji, c o m o ż e b yć
p o w o d e m w ię k s z e j n i ż u in n y c h p o d a tn o ś c i na
w y s tą p ie n ie u r o je ń . N ie m ie c c y a u to rz y (H u b e r
i G ro s s 1977) u w a ż a ją ta k ie re a k c je za p r y m it y w n e
i w y s tę p u ją c e u l u d z i z o s o b o w o ś c ią n ie d o jrz a łą ,
r e a g u ją c y c h w te n s p o s ó b n a s y tu a c je , k tó re są d la
n ic h n ie z r o z u m ia łe .
P o d o b n e p o d ło ż e e tio lo g ic z n e m a o p is y w a n a
p r z e z T. B ilik ie w ic z a p a ra n o ja g łu c h y c h i g łu c h o ­
n ie m y c h . U je j ź r ó d e ł le ż y b r a k b o d ź c ó w s łu c h o ­
w y c h , c o w y w o ł u j e s ta n n ie p e w n o ś c i p a c je n ta co
d o te g o , ja k o d n o s z ą s ię d o n ie g o lu d z ie i co ta k ie ­
g o d z ie je s ię w o to c z e n iu .
N ie k t ó r z y a u t o r z y w y r ó ż n ia ją e ro ty c z n e re a k c je
p a ra n o ic z n e , k ie d y p a c je n t m a u r o je n ia , że k to ś g o
k o c h a , a le ż e ta o s o b a n ie m o ż e m u w y z n a ć m iło ­
ś c i z e w z g lę d u n a o k o lic z n o ś c i. C z ę s to u ro je n ia te
d o ty c z ą ja k ic h ś z n a n y c h o s ó b p r z e c iw n e j p łc i. M i ­
ło ś ć w ty c h u r o je n ia c h je s t p r a w d o p o d o b n ie p r o ­
je k c ją n a r c y s ty c z n e j m iło ś c i u ż y w a n e j ja k o o b ro n a
p r z e c iw k o n is k ie j s a m o o c e n ie i p o c z u c iu k r z y w d y .
W e d łu g p s y c h o a n a lit y k ó w ta k ie u ro je n ia są s p o ­
s o b e m o b r o n y p r z e c iw k o te n d e n c jo m h o m o s e k s u ­
a ln y m . N ie k t ó r z y p a c je n c i d z ia ła ją w m y ś l u ro je ń ,
p is z ą c l i s t y lu b c ią ż ą c d o s p o tk a n ia z o s o b a m i o b ­
j ę t y m i u r o je n ia m i, i n n i c z u ją s ię p rz e ś la d o w a n i tą
m iło ś c ią .
D o ś ć r z a d k im z ja w is k ie m są tz w . u r o je n ia in ­
dukow ane, k tó r e są s k u tk ie m z a s u g e ro w a n ia
o s o b ie z d r o w e j p s y c h ic z n ie tre ś c i u r o je n io w y c h .
5. Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E 297
najczęściej id e n ty c z n y c h lu b b a rd z o z b liż o n y c h d o
w y p o w ia d a n y c h p rz e z o so b ę c h o rą p s y c h ic z n ie .
W ś ró d c z y n n ik ó w u s p o s a b ia ją c y c h d o w y s tą p ie ­
n ia p s y c h o z y in d u k o w a n e j p o d k re ś la się o b ecność
s iln y c h z w ią z k ó w e m o c jo n a ln y c h m ię d z y oso bą
in d u k u ją c ą a in d u k o w a n ą , a s z c z e g ó ln ie d o m i­
n o w a n ie o so b y in d u k u ją c e j p o d w z g lę d e m in te ­
le k tu a ln y m . In d u k c ja d o ty c z y g łó w n ie s y s te m u
p a ra n o ic z n e g o i p r o w a d z i d o tz w . o b łę d u u d z ie ­
lo n e g o (folie a deux). M o g ą je d n a k ż e b y ć in d u k o ­
w a n e u ro je n ia m n ie j u s y s te m a ty z o w a n e , k tó r e są
c h a ra k te ry s ty c z n e d la s c h iz o fr e n ii p a ra n o id a ln e j.
P sych o zy in d u k o w a n e w y s tę p u ją w s z c z e g ó ln y c h
o k o lic z n o ś c ia c h , np. k ie d y o s o b y ta k ie p r z e b y w a ­
ją ze sobą w ś c is ły m z w ią z k u , s z c z e g ó ln ie e m o ­
c jo n a ln y m , w ty m s a m y m o to c z e n iu , r e la ty w n ie
o d iz o lo w a n e o d z e w n ę trz n e g o ś w ia ta . P sychoza
in d u k o w a n a m o że w y s tą p ić u w ię k s z e j lic z b y
osób, czase m u ca łe j r o d z in y lu b ja k ie jś s p o łe c z n o ­
ści. U ro je n ia in d u k o w a n e d o ść ła tw o u s tę p u ją p o
o d d z ie le n iu o s o b y in d u k u ją c e j o d in d u k o w a n e j.
In c o rv a ia i H e lm e s (2006) s t w ie r d z ili, że u r o je n ia
in d u k o w a n e najczęściej w y s tę p u ją w p a ra c h ro -
d z ic -d z ie c k o , m ą ż -ż o n a , s io s tra -s io s tra , b ra t-b ra t,
s io s tra -b ra t, z ty m że częściej r o d z ic je s t o so b ą in ­
d u k u ją c ą d z ie c k o . Z a z w y c z a j in d u k o w a n e u r o je ­
n ia w y s tę p u ją u je d n e j oso by, a le z d a rz a się, że u 3
a lb o 4, a w y ją tk o w o o b e jm u ją c a łą ro d z in ę . C z a ­
sem in d u k o w a n e są n ie t y lk o u r o je n ia , a le i o m a ­
m y , s z c z e g ó ln ie je ż e li oso ba in d u k u ją c a c ie r p i na
o b łę d p a s o ż y tn ic z y .
W y s tę p u ją t r z y fo r m y o b łę d u u d z ie lo n e g o :
1) O so b a s iln ie js z a , u k tó r e j w y s tę p u ją o m a m y
i u ro je n ia , n a rz u c a s y s te m u r o je n io w y o s o b ie
słabszej, k tó ra z a c z y n a w y p o w ia d a ć te sa m e
tre ś c i u ro je n io w e , lecz na jczę ście j n ie d o ś w ia d ­
cza o m a m ó w . O b ja w y u d z ie lo n e ła tw o u s tę p u ją
p o ro z d z ie le n iu c h o ry c h .
2) U o b u osób, n a k tó re d z ia ła ją ta k ie sa m e c z y n ­
n i k i stresujące, m o g ą ró w n o c z e ś n ie w y s tą p ić
o m a m y i u ro je n ia o p o d o b n e j tre ś c i. P o ro z d z ie ­
le n iu o só b o b ja w y u o s o b y in d u k o w a n e j n ie za ­
w s z e u s tę p u ją (o b łę d ró w n o c z e s n y ).
3) O so b a in d u k o w a n a o p ie ra się o s o b ie in d u k u ją ­
cej, lecz p o p e w n y m c z a s ie p rz e jm u je je j o m a ­
m y i s yste m u ro je ń , k tó r e n a s tę p n ie m o g ą u le c
z m ia n o m , co p o w o d u je w y s tą p ie n ie o d rę b n e j
je d n o s tk i c h o ro b o w e j (o b łę d p rz e k a z a n y ). T a ka
p s y c h o z a n ie u s tę p u je p o ro z d z ie le n iu .
 298 5 . Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E
3 .2 . P A R A N O J A P R A W D Z IW A
P a ra n o ja p r a w d z iw a je s t p r z e w le k łą c h o ro b ą e n ­
d o g e n n ą o n ie w y ja ś n io n e j e t io lo g ii, r o z p o c z y n a ­
ją c ą s ię w w i e k u d o jr z a ły m . Z a z w y c z a j r o z w ija
s ię p o w o l i w c ią g u k i l k u la t. D o je j w y s tą p ie n ia
p r e d y s p o n u ją s z c z e g ó ln e c e c h y o s o b o w o ś c i, ta k ie
ja k : p o d e jr z liw o ś ć , n ie u fn o ś ć , a u t o r y ta m o ś ć , d o -
g m a ty z m lu b k o m p e n s a c y jn e p o c z u c ie w ła s n e j
w a r t o ś c i. G łó w n y m , c z a s e m je d y n y m o b ja w e m
są lo g ic z n ie p o łą c z o n e z e s o b ą u r o je n ia , tw o r z ą c e
s y s te m y .
W r o z w o ju p a r a n o i w y r ó ż n ia s ię fa z ę prefysycho-
ty c z n ą , w k t ó r e j s t o p n io w o n a s ila ją s ię p a r a n o id a l-
n e c e c h y o s o b o w o ś c i, n a ra s ta n ie u fn o ś ć , p r z e k o ­
n a n ie , ż e lu d z i e s ą ź le n a s ta w ie n i.
P r z e jś c ie d o d r u g i e j f a z y c h o ro b y , c z y li d o ro z­
w in ię te j p a ra n o i, n a s tę p u je n a jc z ę ś c ie j w w y n ik u
n ie k o r z y s t n e g o d la c h o r e g o z d a r z e n ia lu b z b ie g u
o k o lic z n o ś c i. O d te g o m o m e n t u m y ś le n ie z o d c ie ­
n i e m p o d e j r z l i w o ś c i i n ie u f n o ś c i s ta je s ię m y ś le ­
n ie m u r o j e n i o w y m . T e j fa z ie c h o r o b y to w a r z y s z ą
n a p ię c ie i lę k .
T r z e c ia fa z a o b e jm u je c a ły c z a s t r w a n ia p s y c h o ­
z y : o d c z a s u u s t a le n ia i k o n s o lid a c ji u r o je ń w s y s ­
te m p a r a n o ic z n y d o p r z e jś c ia w stan p rz e w le k ły . Z e
w z g lę d u n a t r u d n o ś c i te r a p e u ty c z n e fa z a ta m o ż e
t r w a ć w ie le la t.
C h a r a k t e r y s t y c z n ą c e c h ą p a r a n o i je s t o g r a n i­
c z e n ie u r o je ń d o je d n e j te m a t y k i. P o z a k r ę g ie m
o s ó b c z y p o z a ś r o d o w is k ie m w c ią g n ię t y m w s y s ­
te m u r o j e n i o w y p a c je n t p r z e z d ł u g i c z a s , c z a s e m
p r z e z c a łe la ta m o ż e f u n k c jo n o w a ć b e z w ię k s z y c h
p r o b le m ó w . T r e ś c i u r o je ń d o m in u ją c e w p o s z c z e ­
g ó ln y c h p r z y p a d k a c h p o z w a la ją n a w y r ó ż n ie n ie
t y p ó w p a r a n o i:
1) P r z e ś la d o w c z a . P a c je n t je s t p r z e k o n a n y , ż e p r z e ­
c i w k o n ie m u d z ia ła ją p e w n e g r u p y o s ó b lu b o r ­
g a n iz a c je , a d z ia ła n ia te m a ją n a c e lu s k o m p r o ­
m i t o w a n i e g o , u w ię z ie n ie lu b z a g r o ż e n ie ż y c ia .
2) K s o b n a . P a c je n t c z u je , ż e o s o b y z n a jo m e lu b z u ­
p e łn i e o b c e , k t ó r e s p o ty k a n a u l i c y c z y g d z ie ­
k o l w i e k , z w r a c a ją n a n ie g o s z c z e g ó ln ą u w a g ę ,
d a ją s o b ie z n a k i, r o b ią z n a c z ą c e m in y . T a k ie
u r o je n ia b u d z ą lę k .
3) H i p o c h o n d r y c z n a - z u r o j e n i a m i is t n ie n ia u p a ­
c je n ta c ię ż k ie j c h o r o b y s o m a ty c z n e j, d a w n ie j
u r o je n ia te d o t y c z y ł y k i ł y , g r u ź lic y , o b e c n ie ra ­
k a i A I D S . T y p o w y p a c je n t z u r o je n ia m i h ip o ­
c h o n d r y c z n y m i s k a r ż y s ię n a lic z n e d o le g liw o ­
ś c i fiz y c z n e , c z ę s to ję c z ą c y m g ło s e m , z a b a r w io ­
nym w r o g o ś c ią . K ie d y b a d a n ia n ie w y k a z u ją
ż a d n y c h z m ia n f iz y c z n y c h , p a c je n t je s t p r z e k o ­
n a n y o n ie k o m p e te n c ji le k a r z a . P r z e k o n y w a n ie
p a c je n ta o n i e p r a w d z iw o ś c i je g o u r o je ń m ija s ię
z c e le m , g d y ż t y l k o w z m a g a je g o z ło ś ć . P a c je n t,
k t ó r y s ta je s ię t a k z a a b s o r b o w a n y s w o im i o b ja ­
w a m i f i z y c z n y m i, p o r z u c a p ra c ę , u n ik a s p o tk a ń
z p r z y ja c ió łm i, c a ły c z a s p o ś w ię c a ją c s w o je j
c h o ro b ie . L e c z e n ie c h o r y c h z t a k i m i u r o je n ia m i
je s t t r u d n e i m a ło s k u te c z n e .
4) P a s o ż y tn ic z a (o b łę d p a s o ż y tn ic z y ) . J e d y n y m te ­
m a te m są u r o je n ia p a s o ż y tn ic z e j c h o ro b y , n a j­
c z ę ś c ie j s k ó r y .
5) Z a z d ro ś c i - z u r o je n ia m i n ie w ie r n o ś c i p a rtn e ra .
6) P ie n ia c z a - k ie d y p a c je n t je s t p r z e k o n a n y , ż e
z o s ta ł s k r z y w d z o n y p r z e z in s t y t u c ję , rz a d z ie j
o s o b ę p r y w a t n ą . C e c h ą c h a r a k t e r y s t y c z n ą je s t
p is a n ie p is m d o s ą d ó w lu b g a z e t, „ s z u k a n ie
s p r a w ie d 1i w o ś c i" .
7 ) W y n a la z c z a , g e n e a lo g ic z n a , e r o ty c z n a , p o s ła n ­
n ic t w a r e lig ijn e g o , r e f o r m a t o r s k a - są p o s ta c ia ­
m i r z a d k o o b e c n ie w y s t ę p u ją c y m i.
S z ty w n o ś ć m y ś le n ia i m a łe z d o ln o ś c i p r z y s to s o ­
w a w c z e są is t o t n y m i c z y n n ik a m i u ła t w ia ją c y m i
fik s a c ję , c z y li s z t y w n e u t r z y m y w a n i e s ię u r o je ń .
T e m a ty k a u r o je ń u z a le ż n io n a je s t o d w a r u n k ó w
h i s t o r y c z n o - k u lt u r o w y c h . Na t r e ś c i u r o je n io w e
w p ły w a ją c z a s i ś r o d o w is k o , w k t ó r y m c z ło w ie k
ż y je , je g o z w y c z a je i p r z e ż y c ia . A n a liz a w p ły ­
w ó w k u l t u r o w y c h , s o c jo lo g ic z n y c h i p o lit y c z n y c h
u m o ż liw ia w n i k n i ę c ie w p r z e ż y c ia p s y c h o ty c z n e
p a c je n ta . P o s z c z e g ó ln e t e m a t y u r o je ń w y s tę p u ­
ją c z ę ś c ie j w p e w n y c h je d n o s t k a c h c h o r o b o w y c h
n iż w in n y c h , c h o c ia ż t r u d n o p o d a ć ś c is łe r e g u ły
w t y m z a k re s ie .
S tw ie r d z o n o , ż e w y s t ę p o w a n ie m e s ja n is ty c z -
n y c h u r o je ń w i e lk o ś c io w y c h ( p r z e k o n a n ie , ż e k to ś
je s t „J e z u s e m C h ry s tu s e m " a lb o „ M e s ja s z e m " )
z w ię k s z y ło s ię w ó w c z a s , g d y p e w n e tr e n d y k o n t r -
k u l t u r o w e s t a ły s ię p o p u l a r n e w ś ró d m ło d z ie ­
ż y w la ta c h s ie d e m d z ie s ią ty c h u b ie g łe g o w ie k u .
K r a n z t w i e r d z i ł , ż e je g o „ m e s j a n i s t y c z n i " p a c je n ­
c i b y li p o d b a rd z o s iln y m i w p ły w a m i ty c h p rą ­
d ó w , n p . z a a n g a ż o w a n i w w e g e t a r ia n iz m , r e lig ie
W s c h o d u , m is t y c y z m , m e d y ta c je . O p ie r a ją c s ię n a
b a d a n ia c h K r a n z a m o ż n a s t w ie r d z ić , ż e k u l t u r a
d o p e w n e g o s to p n ia w p ł y w a n a tre ś ć u r o je ń . I l u -

s tr a c ją te g o je s t z a n ik a n ie tre ś c i g e n e a lo g ic z n y c h
0 c h a r a k te r z e w i e lk o ś c io w y m , k tó r e d a w n ie j b y ły
c z ę s to s p o ty k a n e , s z c z e g ó ln ie u p a c je n tó w m a ­
n ia k a ln y c h . P a c je n t, tw ie r d z ą c , ż e je s t p o to m k ie m
N a p o le o n a , p r z e d s t a w ia ł s k o m p lik o w a n e d r z e w o
g e n e a lo g ic z n e s p r a w ia ją c e w r a ż e n ie p r a w d o p o d o ­
b ie ń s t w a . O p is y te g o t y p u u r o je ń s p o ty k a s ię ju ż
t y l k o w s ta r s z y c h p o d r ę c z n ik a c h , o s ta tn io w y s tę ­
p u ją o n e n i e z w y k l e r z a d k o . P ra w d o p o d o b n ie w ią ­
ż e s ię to z t y m , ż e p r o b le m a ty k a ta s tra c iła a k tu ­
a ln o ś ć i z n a c z e n ie , c h o ć w o s ta tn ic h la ta c h , ja k się
w y d a je , z n ó w p o w r a c a , n p . w p o s ta c i d o d a w a n ia
s o b ie p r z e d n a z w is k ie m de lu b von, tw o r z e n ia h e r­
b ó w , b u d o w a n ia p a ła c ó w , g r o m a d z e n ia a n ty k ó w ,
k t ó r e u d a ją r o d o w e . O b e c n ie p a c je n c i w tre ś c ia c h
u r o j e n i o w y c h p o d w y ż s z a ją s w o je z n a c z e n ie , p r z y ­
p is u ją c s o b ie t y t u ł y n a u k o w e , s ta n o w is k a , c z a s e m
o d k r y c i a . B y ć m o ż e w u r o je n ia c h w ie lk o ś c io w y c h
w y r a ż a s ię re g re s ja d o n a r c y s ty c z n e g o p o c z u c ia
w s z e c h m o c y , n o r m a ln ie w y s tę p u ją c e g o w d z ie ­
c iń s tw ie .
S padkow i c z ę s to ś c i w y s tę p o w a n ia u r o je ń
g r z e s z n o ś c i i w i n y t o w a r z y s z y w z r o s t tre ś c i h ip o ­
c h o n d r y c z n y c h , p o n iż e n ia i n ie w y d o ln o ś c i. M o ż ­
n a w ię c p r z y ją ć , ż e s p a d e k c z ę s to ś c i ty c h u r o je ń
b ę d z ie k o m p e n s o w a n y p r z e z o g ó ln ą te n d e n c ję d o
d e p r e c ja c ji w ła s n e j o s o b y i w ła s n e g o d z ia ła n ia .
O b ja w y psychoz w c ią g u k ilk u d z ie s ię c iu la t
u l e g ł y z m ia n ie , p r z y c z y m d o ty c z ą o n e n ie ty lk o
t r e ś c i u r o je ń , le c z ta k ż e c z ę s to tliw o ś c i i d y n a m ik i
e p iz o d ó w c h o r o b y o r a z ic h z e w n ę tr z n e g o w y r a ­
z u . R e g u łą s t a ły s ię n ie t y p o w e p r z e b ie g i z a b u ­
rz e ń , w k t ó r y c h d o m in u ją z a b u rz e n ia m y ś le n ia
1 k o n c e n tr a c ji. J e d n a k n ie w s z y s tk o d a s ię w y t ł u ­
m a c z y ć w p ł y w e m c z y n n ik ó w fa r m a k o lo g ic z n y c h
i c h o r o b o w y c h , b o w ie m z n a c z ą c e są ta k ż e w p ł y ­
w y s p o łe c z n o - k u lt u r o w e .
4 . P O G L Ą D Y N A PATOGENEZĘ
S ta tu s d ia g n o s t y c z n y p a r a n o i je s t r o z w a ż a n y o d
d a w n a , k ie d y t o z a c z ę to z a s ta n a w ia ć s ię , c z y p a ra ­
n o ja je s t p o d t y p e m s c h iz o f r e n ii, c z y p o s ta c ią c h o ­
r o b y a f e k t y w n e j, c z y te ż je s t o d r ę b n ą je d n o s tk ą
n o z o lo g ic z n ą .
W p i ś m i e n n i c t w i e a n g lo ję z y c z n y m je s t je d e n
t e r m i n (p a ra n o id ), o b e jm u ją c y ró ż n e ro d z a je s ta ­
5. Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E 299
n ó w p a ra n o id a ln y c h . W p o ls k ie j tra d y c ji d ia g n o ­
s ty c z n e j w y ró ż n ia się s ta n y p a ra n o id a ln e i s ta n y
p a ra n o ic z n e ze w z g lę d u n a s to p ie ń z o r g a n iz o w a ­
n ia tre ś c i u r o je n io w y c h , o s o b o w o ś ć p r z e d c h o ro b o -
w ą i s to p ie ń z w ią z k u d z ia ła n ia p a c je n tó w w m y ś l
p rz e s ła n e k u ro je n io w y c h .
4 . 1 . T E O R IA P S Y C H O L O G I C Z N A
W y tw a r z a n y p rz e z na s o b ra z ś w ia ta fiz y c z n e g o
i s p o łe c z n e g o o ra z n a sze g o m ie js c a w n im je s t
p e w n ą w iz ją , k tó ra k s z ta łtu je się n a p o d s ta w ie
k o n ta k tu z rz e c z y w is to ś c ią i p o z o s ta je p o d c ią ­
g ły m jej w p ły w e m . U o s ó b z d r o w y c h ta w iz ja
za w sze , ch o ć w r ó ż n y m s to p n iu , je s t s k o re lo w a n a
z e s ta n e m fa k ty c z n y m . Is tn ie je u n ic h m e c h a n iz m
k o ry g u ją c y , k tó r y p o w o d u je , że o d r ó ż n ia ją rz e c z y ­
w is to ś ć o d n ie r z e c z y w is to ś c i. O s o b o m c h o r y m
p s y c h ic z n ie ta k ie r o z ró ż n ie n ie n ie je d n o k r o tn ie
s p ra w ia tru d n o ś ć , m im o że w y p o w ia d a n e p rz e z
n ie ró ż n e g o ro d z a ju u ro je n ia d o ty c z ą z a z w y c z a j
t y lk o n ie k tó r y c h a s p e k tó w ic h o s o b y i s p o s o b u
u c z e s tn ic z e n ia w ż y c iu s p o łe c z n y m . A n a liz a m y ­
ś le n ia u ro je n io w e g o p o z w a la n a le p s z e p o z n a n ie
p ro c e s ó w m y ś lo w y c h . U ro je n ie d la b a d a c z y z a j­
m u ją c y c h się m y ś le n ie m s ta n o w i ja k b y n a tu r a l­
n ą s y tu a c ję e k s p e ry m e n ta ln ą w y t w o r z o n ą p rz e z
n a tu rę , a p ro b le m e m je s t t y lk o u m ie ję tn o ś ć w y ­
k o r z y s ta n ia jej w t a k i spo sób, ż e b y b y ło to p o ż y ­
te c z n e p rz e d e w s z y s tk im d la c h o ry c h , a p o n a d to
p r z y d a tn e d la p o s z e rz e n ia w ie d z y o m y ś le n iu .
U ro je n ia na o g ó ł są s p o s trz e g a n e ja k o o b ja w
c h o ro b y p s y c h ic z n e j, c z y li ja k o o d m ie n n a od
„ z d r o w e g o " m y ś le n ia ja ko ść. T a k ie k a te g o ry c z n e
ro z ró ż n ie n ia są m o ż liw e w r z e c z y w is to ś c i k lin ic z ­
n e j t y lk o w p e w n y c h p r z y p a d k a c h . O d p o w ie d ­
n ie js z e n a to m ia s t je s t p o d e jś c ie b a rd z ie j e la s ty c z ­
ne, p rz y jm u ją c e , że p rz e jś c ie m ię d z y u r o je n ia m i
a m y ś le n ie m tz w . n o r m a ln y m n ie je s t o s tro o d g r a ­
n ic z o n e , że są p e w n e fo r m y m y ś le n ia s p e łn ia ją c e
t y lk o n ie k tó re k r y te r ia u ro je ń .
W z e sp o le p a ra n o ic z n y m , p o d o b n ie ja k p a ra -
n o id a ln y m , o d g r y w a ją ro lę m e c h a n iz m y o b ro n n e
o s o b o w o ś c i, k tó re w p ły w a ją n a o d b ió r d o c ie ra ją ­
c y c h d o p a cje nta in fo r m a c ji w ta k i sp o só b , że z n i­
ka ro z b ie ż n o ś ć in fo r m a c y jn a m ię d z y n i m i a in ­
fo r m a c ja m i ju ż p o s ia d a n y m i. P o w s ta n ie u r o je ń
z m n ie js z a d y s o n a n s p o z n a w c z y a lb o g o l i k w i d u ­
je, a p rz e z to o b n iż a p o z io m lę k u i n ie p o k o ju .
 300 5 . Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E
W r e g u la c ji z a c h o w a n ia n a jw ię k s z e z n a c z e n ie
m a s t r u k t u r a ja, k tó re j ro z lic z n e fu n k c je m o ż n a
s p r o w a d z ić d o d w ó c h : z a c h o w a n ia w ła s n e j to żsa ­
m o ś c i o r a z r ó w n o w a g i m ię d z y p o c z u c ie m id e n ty ­
f ik a c ji z g r u p ą o d n ie s ie n ia a p o c z u c ie m w ła s n e j
o d rę b n o ś c i. O b ie te fu n k c je s łu ż ą k o n s ty tu o w a n iu
re la c ji ja - ś w ia t, c z y li w ie d z y c z ło w ie k a o je g o lo ­
k a liz a c ji w ś w ie c ie , o z a le ż n o ś c ia c h w n im is tn ie ją ­
c y c h o r a z o w y n ik a ją c y c h z te g o k o n ie c z n o ś c ia c h .
Je że li fu n k c jo n o w a n ie s t r u k t u r y ja u le g a z a k łó c e ­
n iu , z o s ta je z a c h w ia n e p o c z u c ie b e z p ie c z e ń s tw a
c z ło w ie k a , d a ją ce m u w ra ż e n ie , że k o n tro lu je o n
z a c h o w a n ie s w o je i s w o je g o o to c z e n ia . P o trz e b a
p o c z u c ia b e z p ie c z e ń s tw a je s t ta k s iln a , że w p r z y ­
p a d k u b r a k u je j z a s p o k o je n ia m o g ą p o w s ta w a ć
ró ż n e z a k łó c e n ia c z y n n o ś c i p s y c h ic z n y c h , w ty m
i u r o je n ia . S tw ie r d z a n e na jc z ę ś c ie j u r o je n ia p rz e ­
ś la d o w c z e , o d d z ia ły w a n ia i k s o b n e m o ż n a tr a k to ­
w a ć ja k o w y n i k lę k u p a c je n tó w w s y tu a c ji, k ie d y
s tr a c ili o n i k o n tr o lę n a d so b ą i o ta c z a ją c y m ic h
ś w ia te m . W u r o je n io w y m ś w ie c ie sta ją się p r z e d ­
m io t e m o b s e rw a c ji, są k ie r o w a n i p rz e z ob ce s iły
z z e w n ą tr z , ic h ż y c iu c ią g le coś lu b k to ś zag raża.
P o ja w ie n ie s ię u r o je ń p r a w d o p o d o b n ie d a je p a ­
c je n to m p o c z u c ie , ż e ic h s y tu a c ja , ja k k o lw ie k n ie ­
k o r z y s tn a , je s t ja s n a , p o c z u c ie to ż s a m o ś c i z a c h o ­
w a n e , a p r z y k r e p rz e ż y c ia p o c h o d z ą z w ro g ie g o ,
z e w n ę tr z n e g o ś w ia ta .
O b s e rw a c je k lin ic z n e i s u b ie k ty w n e o p is y w s k a ­
z u ją , że w g łó w n y c h c h o ro b a c h p s y c h ic z n y c h
w y s tę p u ją z a b u rz e n ia z a r ó w n o p o z n a w c z e , ja k
i e m o c jo n a ln e , a le is to ta k a ż d e g o z n ic h i z w ią z ­
k i m ię d z y n i m i są z m ie n n e . U o s ó b z c h o ro b a m i
a f e k t y w n y m i o d c h y le n ia o d n o r m y są g lo b a ln e
i s z e r o k o ro z p rz e s trz e n io n e . W s c h iz o fr e n ii d y s ­
fu n k c je p o z n a w c z e są w m ia r ę tr w a n ia c h o ro b y
c o ra z b a r d z ie j w id o c z n e i c h a ra k te ry s ty c z n e , ale
z a b u r z e n ia e m o c jo n a ln e są te ż zna czące. W z a ­
b u r z e n ia c h p a ra n o ic z n y c h d o ś ć d łu g o m o ż e się
u t r z y m y w a ć s p r a w n o ś ć in te le k tu a ln a i d o s to s o ­
w a n e fo r m y z a c h o w a n ia p o z a d z ie d z in ą , k tó ra
je s t o b ję ta u r o je n ia m i.
A n a liz u ją c s p o s o b y w y ja ś n ia n ia u r o je ń m o ż n a
w y r ó ż n ić d w a n u r t y : m o ty w a c y jn y i d e fe k ty w n y .
N u r t m o ty w a c y jn y z a k ła d a , że u ro je n ia są p e w ­
n y m s p o s o b e m a d a p ta c ji, d z ię k i k tó r e m u n a s tę p u je
re d u k c ja p r z y k r y c h s ta n ó w p s y c h ic z n y c h , n p . f r u ­
s tra c ji. W ra m a c h te g o n u r t u b a d a c z e p o d k re ś la ją
ro lę e m o c ji i p o tr z e b o ra z n ie z g o d n o ś c i in fo r m a ­
c y jn e j o c h a ra k te rz e m o t y w a c y jn y m w p o w s ta w a ­
n iu m y ś le n ia u r o je n io w e g o . M o g ą t u d z ia ła ć ta k ie
m e c h a n iz m y o b r o n n e o s o b o w o ś c i, ja k r a c jo n a li­
zacja i p ro je k c ja , a ta k ż e te n d e n c ja d o p r z y p is y ­
w a n ia ró ż n y c h a t r y b u t ó w i n n y m ( H e ilb r u n i w s p .
1985). N u r t d e f e k t y w n y z a k ła d a , ż e u r o je n ia w y ­
w o d z ą się z p o d s ta w o w y c h b r a k ó w o c h a ra k te rz e
p o z n a w c z y m , p r z y c z y m te ż n ie n e g u je r o li c z y n ­
n ik ó w m o ty w a c y jn y c h . W ty m n u r c ie m ie s z c z ą
się ró w n ie ż p r ó b y w y ja ś n ie n ia g e n e z y u r o je ń za
p o m o c ą z a b u rz e ń o b r a z u s ie b ie b ą d ź z a c h w ia n ia
re la c ji z i n n y m i w p o s ta c i w t o p ie n ia s ię w g r u p ę
i z a tra c e n ia s w o je j to ż s a m o ś c i a lb o d o ś w ia d c z a n ia
s w o je j o d rę b n o ś c i i o b c o ś c i ( J a r y m o w ic z 1984).
M y ś le n ie p a ra n o ic z n e m o ż e s łu ż y ć n ie t y lk o ja k o
m e c h a n iz m p o d tr z y m u ją c y d la o s o b o w o ś c i c z ło ­
w ie k a , ale m o że te ż b y ć r o z u m ia n e ja k o m e c h a n iz m
s łu ż ą c y d o in te g ra c ji i u tr z y m y w a n ia p ro c e s ó w s p o ­
łe c z n y c h i k u ltu r o w y c h . M o ż n a t u m ó w ić o ró ż n y c h
system ach id e o lo g ii p o lity c z n y c h , s e k t itp . T a k ie
p rz e s u n ię c ie o d n a jczę stsze g o r o z u m ie n ia m y ś le n ia
p a ra n o id a ln e g o ja k o p a to lo g ii w ś c is ły m zn a cze ­
n iu c h o ro b y p s y c h ic z n e j d o z ja w is k w y s tę p u ją c y c h
u osó b z d r o w y c h p r o w a d z i p o z a rz e c z y w is to ś ć k l i ­
n ic z n ą d o s z e ro k ie j s k a li fe n o m e n ó w s p o łe c z n y c h ,
k u ltu r o w y c h , p o lity c z n y c h i r e lig ijn y c h .
U ro je n ia m o ż n a c z a s e m t r a k to w a ć ja k o z a c h o ­
w a n ie „ t w ó r c z e " c z ło w ie k a , g d y ż o r g a n iz u ją o n e
je g o d o ś w ia d c z e n ia w z r o z u m ia łą d la n ie g o ca ­
łość, k tó r ą o k re ś la s ię ja k o s u b ie k t y w n y ś w ia t.
W s y tu a c ji, k ie d y d o ś w ia d c z e n ia c z ło w ie k a są
ró ż n e i u le g a ją z m ia n o m , z m ie n ia s ię r ó w n ie ż n a ­
tu r a i tre ść je g o u r o je ń . T e g o r o d z a ju „ t w ó r c z o ś ć "
s y s te m a ty c z n ie z m n ie js z a je d n a k m o ż liw o ś c i w y ­
b o ru in n y c h a lt e r n a t y w w id z e n ia s ie b ie i ś w ia ta .
U ro je n ia m o ż n a ta k ż e r o z p a t r y w a ć ja k o p e w n e g o
ro d z a ju te k s t, k t ó r y m a k i l k a w a r s t w z n a c z e n io ­
w y c h . M o ż n a je a n a liz o w a ć , u w z g lę d n ia ją c je d y n ie
d o s ło w n y , lit e r a ln y s e n s w y p o w ia d a n y c h p r z e z
c h o re g o tre ś c i, i n a t y m p o z io m ie b a d a ć a s p e k ty
fo r m a ln e u r o je ń ( u b o g ie c z y r o z b u d o w a n e , lu ź n o
ze sob ą p o w ią z a n e c z y z w a r t e ) o r a z ic h a s p e k ty
tre ś c io w o -s e m a n ty c z n e . M o ż n a je d n a k p r ó b o w a ć
w n ik a ć w u k r y t e z n a c z e n ie te g o „ te k s tu " , badać,
ja k ie fu n k c je p e łn i w ż y c iu p s y c h ic z n y m p a c je n ta ,
n p . ja k ie lę k i r e d u k u je , ja k ie n ie s p e łn io n e p o tr z e ­
b y re a liz u je . W p r z y p a d k u u r o je ń w z e s p o ła c h p a -
ra n o id a ln y c h n a s u w a s ię p y ta n ie , ja k d a le c e s łu ż ą
o n e n ie t y lk o d o o d t w a r z a n ia p rz e k s z ta łc o n e g o

ś w ia ta p rz e ż y ć , le c z r ó w n ie ż do d o p o m o ż e n ia
c h o r e m u w z r o z u m ie n iu je g o n o w e j, p s y c h o ty c z ­
n e j r z e c z y w is to ś c i.
C z ło w ie k z u r o je n ia m i ta k u k ie r u n k o w u je
s w o je z a c h o w a n ie , ż e b y o to c z e n ie b y ło d la n ie g o
o p t y m a ln ie b e z p ie c z n e i s p rz y ja ją c e . W t y m ce ­
lu s ta ra s ię k o n tr o lo w a ć z a c h o w a n ie lu d z i z n im
z w ią z a n y c h . U r o je n ie n ie je s t c e le m , k t ó r y c h o ry
c h c e o s ią g n ą ć , a le ra c z e j k o n ie c z n y m w a r u n k ie m
do u t r z y m a n ia o p t y m a ln e j in te g r a c ji i b e z p ie ­
c z e ń s tw a . S t r u k t u r y u r o je n io w e są w y n ik ie m z ło ­
ż o n e g o s y s te m u m y ś le n ia , k t ó r y z a w s z e je s t h e u ­
r y s ty c z n y ( c z y li n ie o k r e ś lo n y ś c is ły m i re g u ła m i),
i n t u ic y j n y i n ie c ią g ły . O p r ó c z e le m e n tó w re p ro -
d u k t y w n y c h u r o je n ia z a w ie r a ją e le m e n ty tw ó r c z e
i in t u ic y jn e . P s y c h ia tr z y i p s y c h o lo g o w ie s ta r a li się
z r e k o n s tr u o w a ć te n p r o c e s m y ś le n ia , k t ó r y p r o d u ­
k u je u r o je n ia , a le ja k d o tą d b r a k je d n o z n a c z n y c h
w y ja ś n ie ń .
N ie k t ó r z y a u to rz y , p r a w d o p o d o b n ie p o d w p ł y ­
w e m k o n c e p c ji F re u d a , u t r z y m y w a li, ż e u ro je n ia
są w y r a z e m a r c h a ic z n y c h sposobów m y ś le n ia .
W e d łu g ic h p o g lą d ó w m y ś le n ie u r o je n io w e je st
p e w n e g o t y p u re g re s ją d o n iż s z e g o , b a rd z ie j p r y ­
m it y w n e g o p o z io m u r o z w o ju , c z y li p o w r o te m d o
m y ś le n ia m a g ic z n e g o , w k tó ry m rz e c z y w is to ś ć
s p e łn ia m a rz e n ia . M a z u r k ie w ic z w y r ó ż n ia d w a
t y p y z a b u r z e ń p a r a n o id a ln y c h . W je d n y m ty p ie
u c z u c ie w r o g o ś c i z w ią z a n e je s t z u c z u c ie m o b a w y ,
z e s k ło n n o ś c ią d o u c ie c z k i. W d r u g i m ty p ie u c z u ­
c ie w r o g o ś c i w ią ż e s ię z a g re s y w n o ś c ią , z c h ę c ią
g n ę b ie n ia p r z e c iw n ik ó w . T a k i t y p c h o ry c h b y w a
n a z y w a n y „ p r z e ś la d o w a n y m i p r z e ś la d o w c a m i".
U r o je n ia są p r ó b ą z m u s z e n ia ś w ia ta d o d o s ta r­
c z a n ia p a c je n to w i w a r u n k ó w i o k o lic z n o ś c i, k tó re
p o z w o lą n a u t r z y m a n ie is tn ie ją c e g o o b ra z u s ie ­
b ie i o b r a z u r z e c z y w is to ś c i. W b r a k u o d p o w ie d ­
n ic h ś r o d k ó w d o z a c h o w a n ia ra c jo n a ln e j o r g a n i­
z a c ji ś w ia ta c z ło w ie k r o z w ią z u je s w e k o n f lik t y
i u tr z y m u je s w o je z w i ą z k i z e ś w ia te m za p o m o c ą
k o n s t r u o w a n ia u r o je ń . U ro je n ia są z a te m p ró b ą
s p o w o d o w a n ia s ta b iliz a c ji w a r u n k ó w p r z e z u m y ­
s ło w e o r g a n iz o w a n ie ś w ia ta w t a k i sp o só b , ż e b y
u t r z y m y w a ł i w z m a c n ia ł a k t u a ln y o b ra z siebie .
4 .2 .T E O R IA N E U R O F IZ J O L O G IC Z N A
W e x le r (1986) p o d w a ż a ł s e n s o w n o ś ć p o s z u k iw a ­
n ia p o je d y n c z e g o m ie js c a u s z k o d z e n ia m ózgu
5. Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E 301
o d p o w ie d z ia ln e g o za o b ja w y p s y c h o ty c z n e . Jed­
n y m z a r g u m e n tó w je s t to, iż t r u d n o o d r ó ż n ić z a ­
b u rz e n ia p ie r w o tn e o d w tó r n y c h , trz e c io rz ę d n y c h
itd . Z a p ro p o n o w a ł m o d e l o p ie ra ją c y się n a d w ó c h
z a ło ż e n ia c h . P ie rw s z e z a ło ż e n ie p r z y jm u je , że f i­
z jo lo g ic z n e p ro c e s y o r g a n iz u ją lo k a ln e o k o lic e
m ó z g u i w ią ż ą je z e so b ą w s y s te m , c o p o w o d u ­
je, że p ro c e s y fiz jo lo g ic z n e w y n ik a ją z o r g a n iz a c ji
i z w ią z k ó w m ię d z y r ó ż n y m i o k o lic a m i m ó z g u . Te
p ro c e s y są k o n s tr u k ta m i p o ś r e d n ic z ą c y m i m ię ­
d z y a n a to m ią a fiz jo lo g ią k o m ó re k z je d n e j s tro n y ,
a z d r u g ie j s tro n y m ię d z y p r z e ż y c ia m i s u b ie k t y w ­
n y m i a z a c h o w a n ie m . D r u g ie z a ło ż e n ie m ó w i, że
p rz e ż y c ia e m o c jo n a ln e i ic h z a b u rz e n ia są ś c iś le
z w ią z a n e z p ro c e s a m i fiz jo lo g ic z n y m i.
Po w ie lo le tn ic h b a d a n ia c h p a c je n tó w z u s z k o ­
d z e n ie m m ó z g u L u r ia (1973) d o s z e d ł d o w n io s k u ,
ż e n e u ro n a ln y s u b s tra t s z c z e g ó ln y c h z a c h o w a ń
i fu n k c ji s ta n o w ią lic z n e o k o lic e m ó z g u p o z o s ta ­
jące ze sob ą w z w ią z k u . W ią ż ą je z e so b ą ra czej
z a c h o d z ą c e m ię d z y n i m i p ro ce sy, a n ie s z c z e ­
g ó ln a lo k a liz a c ja a n a to m ic z n a . Te s a m e fu n k c je
m o g ą b yć w s p o m a g a n e p rz e z ró ż n e k o m b in a c je
k o m p o n e n tó w n e u ro n a ln y c h w ró ż n y m cza sie .
W ie le z ty c h fu n k c jo n a ln y c h s y s te m ó w r o z w ija się
w n ie m o w lę c tw ie i w e w c z e s n y m d z ie c iń s tw ie ,
b y ć m o ż e d z ię k i k o n ta k to m in te r p e r s o n a ln y m ,
s p o łe c z n y m , z d o b y w a n iu w ie d z y itp . P e w n e k o ­
m ó r k i m ó z g o w e , g r u p y k o m ó re k c z y o k o lic e m ó ­
z g u są s p e c y fic z n e i s p e łn ia ją s z c z e g ó ln e fu n k c je ,
c o p r a w d o p o d o b n ie m a z a s a d n ic z e z n a c z e n ie d la
re p e rtu a ru lu d z k ic h z a c h o w a ń . J e d n a k p o je d y n ­
cze m ie js ca n ie są p u n k ta m i, w k tó r y c h p o w s ta ją
p e w n e z a c h o w a n ia , g d y ż z a c h o w a n ia są tw o r z o n e
p rz e z c z y n n o ś c i z e s p o łu ta k ic h o k o lic .
Pojęcie m ó zg o w e g o s yste m u fu n k c jo n a ln e g o w ią ­
że p o z n a n ie i za c h o w a n ie ze z in te g ro w a n y m i p ły n ­
n y m d z ia ła n ie m syste m u o k o lic m ó z g u i ic h c z y n ­
ności. D o d a tk o w o ka żd a z o k o lic m ó z g u m o że b yć
częścią ró żn ych system ów . W e x le r są d zi, że procesy,
k tó re in te g ru ją ró ż n e o k o lic e m ó z g u , są n e u T o n a ln y ­
m i s u b s tra ta m i e m o cji. N ie są o n e s p e c y fic z n e i o d ­
d z ie lo n e o d s yste m ó w p o z n a w c z e g o i b e h a w io ra l­
nego, ale są zło żo n e z je d n o s te k ty c h s y s te m ó w i p o ­
w o d u ją , że te je d n o s tk i ściśle ze sobą w s p ó łd z ia ła ją ,
szcze g ó ln ie w stanach e m o c jo n a ln y c h . S ta n y e m o ­
c jo n a ln e m ogą się ró ż n ić s iłą c z y in te n s y w n o ś c ią , co
jest fu n k c ją z a ró w n o za a n g a ż o w a n y c h w n ie o k o lic
m ó z g u , ja k i stop nia ic h in te g ra c ji.
 302 5. Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E
Is to ta m o d e lu W e x le ra p o le g a n a tw ie rd z e n iu ,
że is tn ie ją b o g a te p o łą c z e n ia m ię d z y w s z y s tk i­
m i o k o lic a m i m ó z g u . Z a te m d y s fu n k c ja ja k ie g o ś
je d n e g o p o la m o ż e w y w ie r a ć w p ł y w na fu n k c ję
in n y c h o k o lic , a te z m ia n y m o g ą w e fe k c ie z n ó w
w p ły w a ć n a in n e o k o lic e i fu n k c je . W d o d a tk u
d o ta k ic h w tó r n y c h i trz e c io rz ę d o w y c h e fe k tó w
d o łą c z a ją s ię e fe k ty k o m p e n s a c y jn e w in n y c h
o k o lic a c h m ó z g u , k tó r e w c h o d z ą w s k ła d d a nego
s y s te m u .
M y ś le n ie je s t n ie w ą tp liw ie p ro c e s e m i w jego
ra m a c h d z ia ła ją p e w n e m e c h a n iz m y , k tó re są
o p e ra c y jn e z a r ó w n o w n o rm a ln y m , ja k i z a b u rz o ­
n y m m y ś le n iu . J e d y n ie p r o d u k t y ty c h pro c e s ó w
są o d m ie n n e . W a rto z w ró c ić u w a g ę , że p o lecze­
n iu fa r m a k o lo g ic z n y m , k tó re je s t u k ie ru n k o w a n e
n a m ó z g , a n ie n a p rz e k o n a n ia ja k o ta k ie , u ro je n ia
u s tę p u ją a lb o p r z y n a jm n ie j u le g a ją z m ia n ie . C z y ­
sto m e c h a n is ty c z n e ro z u m o w a n ie m o że d o p ro ­
w a d z ić z a te m d o w n io s k u , że p r z y c z y n ą u ro je ń
są z m ia n y c h e m ic z n e w m ó z g u , w o b e c czego ich
p s y c h o lo g ic z n a n a tu ra n ie w y m a g a ju ż badań.
T a k i p u n k t w id z e n ia b y łb y o g ro m n y m o g ra n i­
c z e n ie m s u w e re n n o ś c i p s y c h ik i c z ło w ie k a , p o ­
z w a la łb y n a s p r o w a d z e n ie c z y n n o ś c i u m y s ło w e j,
ja k ą je s t m y ś le n ie , d o p o z io m u w y łą c z n ie b io lo ­
g ic z n e g o .
5. PRZEBIEG
P a ra n o ja , z e s p o ły p a ra n o ic z n e i p s y c h o z y in d u ­
k o w a n e ro z w ija ją się z a z w y c z a j p o w o li. P o czątko­
w o n a s ila ją s ię c e c h y o so b o w o ś c i, ta k ie ja k n ie u f­
ność, p o d e jrz liw o ś ć , c z u jn a o b se rw a cja o to czenia.
B aczna o b s e rw a c ja p r o w a d z i c h o re g o d o m y ś li, że
lu d z ie ź le o n im m ó w ią , że są p rz e c iw k o n ie m u ,
a le n a ty m e ta p ie u k r y w a jeszcze te p o d e jrz e n ia .
W te j p re p s y c h o ty c z n e j fa z ie b lis c y n ic z e g o n ie za­
u w a ż a ją . Jeże li w ta k im o k re s ie p a c je n t z n a jd z ie
się w s y tu a c ji s tre s o w e j, p o ja w ia się pe w n o ść, że
je g o p o d e jrz e n ia b y ły s łu s z n e , n a s ila się lęk, n a p ię ­
c ie i p o c z u c ie z a g ro ż e n ia .
D a w n o o d k r y to , że lę k z m n ie js z a się, jeżeli
z o s ta n ie z w ią z a n y z ja k ą k o lw ie k p rz y c z y n ą ze­
w n ę trz n ą , p r z y c z y m n ie z aw sze m u s i być ona
p ra w d z iw a . W y d a je się w ię c p ra w d o p o d o b n e , że
p o c h o d z e n ie u ro je ń p rz e ś la d o w c z y c h d la te g o ma
c h a ra k te r b łę d u in te r p r e ta c ji, że c h o r y p rz y p is u je
o to c z e n iu p e w n e n ie is tn ie ją c e a lb o z n ie k s z ta łc o n e
cechy b ą d ź te ż sn u je p e w n e d o m y s ły , n p . że kto ś go
in w ig ilu je . O b s e rw a to ro w i w y d a je się to n ie p ra w ­
d o p o d o b n e , a le d la c h o re g o m a to sens, p o n ie w a ż
u ro je n io w e w y ja ś n ie n ie p r z y n a jm n ie j częściow o
re d u k u je je g o w c z e ś n ie j n ie z r o z u m ia łe p o czu cie
z a g ro że n ia i lę k . W ię k s z o ś ć lu d z i n ie z a le ż n ie od
tego, c z y są z d r o w i, c z y c h o rz y , w s y tu a c ji z a g ro ­
ż e n ia stara się n a d a ć n ie ja s n e j s y tu a c ji, w ja k ie j się
z n a le ź li, ja k iś sens i z n a c z e n ie .
Sacks, C a rp e n te r i S tra u s s (1974) s tw ie r d z ili na
p o d s ta w ie s w o ic h b a d a ń , że p ro c e s z d r o w ie n ia czy
w y c h o d z e n ia z u r o je ń o b e jm u je t r z y fa z y : 1) fazę
u ro je ń , 2) fazę „p o d w ó jn e j ś w ia d o m o ś c i" i 3) fazę
bez u ro je ń . P odcza s fa z y „ p o d w ó jn e j ś w ia d o m o ­
ś c i" p a cje n t p o z w a la na z a k w e s tio n o w a n ie p ra w ­
d z iw o ś c i je g o u ro je ń , c h o c ia ż c a łk o w ic ie jeszcze
się ic h n ie p o z b y ł.
U ro je n ia p e łn ią d la c h o re g o n e g a ty w n e i p o z y ­
ty w n e fu n k c je . Ic h fu n k c ja n e g a ty w n a p o le g a na
z a b u rz e n iu n o r m a ln y c h s to s u n k ó w z o to c z e n ie m
s p o łe c z n y m , p o n ie w a ż n a jc z ę ś c ie j są o n e ź ró ­
d łe m n ie p rz y s to s o w a n ia . Ja k o n ie z g o d n e z rze­
c z y w is to ś c ią są n ie z r o z u m ia łe d la o to c z e n ia ,
ro d z ą k o n flik t y , s z c z e g ó ln ie w te d y , g d y c h o ry
d z ia ła w m y ś l s w o ic h p r z e k o n a ń u r o je n io w y c h .
M o g ą b u d z ić w o to c z e n iu ró ż n e u c z u c ia , o d p o ­
d z iw u d la ic h o r y g in a ln o ś c i d o g n ie w u i z ło ­
ści. P o z y ty w n a fu n k c ja u r o je ń p o le g a n a ty m ,
że d z ię k i ic h p o ja w ie n iu s ię c h o r y d o z n a je u lg i,
o b ra z ś w ia ta sta je się d la n ie g o z r o z u m ia ły , s p o ­
strz e g a n e d e fo rm a c je r z e c z y w is to ś c i z o s ta ją w y ­
tłu m a c z o n e , u z y s k u je o n o r ie n ta c ję w n o w y m ,
p s y c h o ty c z n y m ś w ie c ie . P a c je n c i m ó w ią czasem ,
że w c z e ś n ie j, p rz e d p o ja w ie n ie m s ię u r o je ń p rz e ­
ż y w a li s ta n y n a p ię c ia , lę k u i n ie p o k o ju , m ó w ią ,
że ś w ia t s ta ł się d z iw n y i n ie z r o z u m ia ły . K ie d y
o d k r y w a ją w a k c ie o lś n ie n ia u r o je n io w e g o , co im
„z a g ra ż a ", k to je s t im w r o g i, p r a w d o p o d o b n ie ła ­
tw ie j je s t im to z n o s ić , b o ju ż r o z u m ie ją , d la c z e ­
g o ta k się d z ie je . P oza t y m w p r z y p a d k u u ro je ń
p rz e ś la d o w c z y c h m a ją ja k ą ś s z a n s ę o b ro n y , m o gą
s ta w ia ć o p ó r b ie r n y lu b c z y n n y s w o im u r o jo n y m
w ro g o m i w te d y d z ia ła n ie , c z a s e m n a w e t d e s tru k ­
c y jn e , z m n ie js z a ic h n ie p o k ó j, d a je im p o c z u c ie ,
że ro b ią coś c e lo w e g o , ż e b y z m n ie js z y ć p o c z u c ie
z a g ro ż e n ia i p o p r a w ić s w o je s a m o p o c z u c ie . In n e
u ro je n ia , n p . w ie lk o ś c io w e , p o p r a w ia ją ic h o b ra z

s ie b ie , p o d w y ż s z a ją z n a c z e n ie , p o z w a la ją na re ­
a liz a c ję p r a g n ie ń lu b s p e łn ia n ie m a rz e ń , k tó re
w ś w ie c ie r z e c z y w is ty m są n ie m o ż liw e d o z re ­
a liz o w a n ia .
C zasem sta n ta k ie g o n ie p e łn e g o k r y ty c y z m u na­
z y w a n y je st „ p o d w ó jn ą b u c h a lte rią ". P acjent s p o ­
s trz e g a re a ln y ś w ia t i z a c h o d z ą c e w n im s to s u n k i,
a le n ie jest z u p e łn ie w o ln y o d w ą tp liw o ś c i, c z y je d ­
n a k p o p rz e d n ie u ro je n ia n ie b y ły p ra w d z iw e .
N a jczę ście j s tw ie r d z a n ą fu n k c ją u ro je ń je s t re­
d u k c ja n e g a ty w n y c h e m o c ji, k tó re p o w s ta ją na
s k u te k n ie z r e a liz o w a n y c h lu b n ie z a s p o k o jo n y c h
p o trz e b (O ltm a n s , M aher 1988). N ie k ie d y we­
w n ę tr z n e p o trz e b y o s o b o w o ś c i ta k n a ta rc z y w ie
d o m a g a ją się z a s p o k o je n ia , ż e d o c h o d z i d o z le k c e ­
w a ż e n ia r z e c z y w is to ś c i i s tw o rz e n ia ś w ia ta p sy­
chozy. W ty m n o w y m , p s y c h o ty c z n y m ś w ie c ie
w a ż n ą ro lę o d g r y w a ją p r z e k o n a n ia u ro je n io w e ,
d z ię k i k tó r y m je s t m o ż liw e p o g o d z e n ie rz e c z y w i­
s to ś c i z p o trz e b a m i e m o c jo n a ln y m i. W ta k ie j sy­
tu a c ji k o n tro lę n a d m y ś le n ie m o b e jm u ją c z y n n ik i
e m o c jo n a ln e , c o p o w o d u je o s ła b ie n ie z d o ln o ś c i d o
k r y ty c z n e j oceny.
6. LECZENIE
R e a k c je p a ra n o ic z n e i p a ra n o ję ro z p o z n a je się na
p o d s ta w ie b a d a n ia s ta n u p s y c h ic z n e g o i o b ie k ­
ty w n e g o w y w ia d u . K o n ta k t s ło w n y z ta k im i
p a c je n ta m i z a z w y c z a j je s t p o p ra w n y , ja k k o lw ie k
u w a g ę b a d a ją c e g o z w ra c a n ie u fn o ś ć . O d p o w ie ­
d z i są z w ię z łe , rz a d k o s a m o rz u tn e . N a n ie k tó re
p y ta n ia p a c je n t n ie o d p o w ia d a , in n e b u d z ą jego
z ło ś ć . M o ż n a w ó w c z a s p rz y p u s z c z a ć , że d o ty c z ą
o n e d z ie d z in o b ję ty c h u r o je n ia m i. Jeże li u d a się
s tw ie r d z ić u p a c je n ta s y s te m u ro je n io w y , n a le ż y
z w e r y f ik o w a ć p o d e jrz e n ie ro z p o z n a n ia p a ra n o i
o b ie k ty w n y m w y w ia d e m uzyskanym od ro ­
d z in y lu b in n y c h o s ó b z n a ją c y c h p a c je n ta i jego
s y tu a c ję . P o m o c n e m o g ą b y ć b a d a n ia p s y c h o lo ­
g ic z n e , s z c z e g ó ln ie te s ty d o b a d a n ia o s o b o w o ś c i
i W IS K A D .
W ró ż n ic o w a n iu n a le ż y b ra ć p o d u w a g ę s c h i­
z o fr e n ię p a ra n o id a ln ą , fa z ę m a n ia k a ln ą z a b u rz e ­
n ia a fe k ty w n e g o d w u b ie g u n o w e g o , oso bow ość
p a ra n o ic z n ą z te n d e n c ją d o p ie n ia c tw a , o b ja w o ­
w e z e s p o ły p a ra n o ic z n e z w ią z a n e z o rg a n ic z n y m
5. Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E 303
u s z k o d z e n ie m o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o ,
z a tru c ie m a m fe ta m in ą lu b k o k a in ą .
R ó ż n ic o w a n ie ze s c h iz o fre n ią p a ra n o id a ln ą ,
szczeg ólnie w p o czą tka ch jej trw a n ia , m o że s p ra ­
w ić p e w n e tru d n o ś c i. Z d a rz a się, że p a cje n ci ta c y
w y p o w ia d a ją p o w ią z a n e ze sobą u ro je n ia , szcze­
g ó ln ie często o tre ści p rze śla d o w cze j lu b kso b n e j.
N a le ż y w ta k im p r z y p a d k u d o k ła d n ie p rz e ś le d z ić
po czątek z ab urzeń , ic h ro z w ó j o ra z w s p ó łis tn ie ­
n ie in n y c h ob ja w ó w , ta k ic h ja k ilu z je , o m a m y , d z i­
w a c tw a , ro z k o ja rz e n ie itp . P a ra n o ic z n e z a b u rz e ­
n ia ro z p o c z y n a ją się p ó ź n ie j n iż s c h iz o fre n ic z n e ,
często m ają n a g ły p o czą te k i n ie w y s tę p u ją w n ic h
o b ja w y d o d a tko w e , s z cze g ó ln ie z a b u rz e n ia p e r­
cepcji.
W fa z ie m a n ia k a ln e j p s y c h o z y a fe k ty w n e j u r o ­
jen ia , najczęściej o tre ści w ie lk o ś c io w e j, m o g ą t w o ­
rz y ć system , ale jest o n z a z w y c z a j m n ie j s p ó jn y n iż
w p a ra n o i, poza ty m na p ie rw s z y m p la n ie lo k u ją
się o b ja w y a fe k ty w n e i w z m o ż e n ie a k ty w n o ś c i.
P om o cny jest w y w ia d co d o p o p rz e d n ic h za ch o ­
ro w a ń lu b p o c z ą tk u obecnego e p iz o d u .
R ó ż n ic o w a n ie p a ra n o i z n a s ilo n y m i c e c h a m i
p a ra n o ic z n y m i oso b o w o ści, sz c z e g ó ln ie o ch a ­
ra k te rz e p ie n ia c z y m , m o że s p ra w ia ć tru d n o ś c i,
p o n ie w a ż o so b y te w y p o w ia d a ją tre ś c i b a rd z o
z b liż o n e d o u ro je ń , z a c h o w u ją się z g o d n ie z ty ­
m i p rz e k o n a n ia m i, n a c h o d z ą u rz ę d y i sądy, p iszą
p is m a w o b ro n ie s w o ic h ra cji. C e ch ą ró ż n ic u ją c ą
m o że być obecność ta k ic h cech o d w cze sn e j m ło ­
do ści, b ra k ro zsze rza n ia się syste m u p rz e k o n a ń n a
in n e d z ie d z in y i w p e w n y c h p rz y p a d k a c h m o ż ­
liw o ś ć k o re k ty, co w p r z y p a d k u p a ra n o i n ie je st
m o ż liw e .
P sychozy z b liż o n e o b ra z e m k lin ic z n y m d o p a ­
ra n o i u osób z u s z k o d z e n ie m o ś ro d k o w e g o u k ła ­
d u n e rw o w e g o ró żnego p o c h o d z e n ia dość ła tw o
o d ró ż n ić o d p a ra n o i p ra w d z iw e j na p o d s ta w ie
z n a jo m o ści p rzeszłości c h o re g o i ob e cn o ści z u b o ­
żen ia in te le k tu .
Leczenie re a k c ji p a ra n o ic z n y c h p rz y n o s i le p ­
sze w y n ik i n iż leczen ie p a ra n o i. P o n ie w a ż reakcje
pa ra n o ic z n e w ią ż ą się z o k re ś lo n ą s y tu a c ją z a is t­
n ia łą w ż y c iu pacjenta, z m ia n a tej s y tu a c ji, w s p a r­
c ie m e to d a m i p s y c h o te ra p e u ty c z n y m i i le cze n ie
n e u ro le p ty k a m i p o w o d u ją z ła g o d z e n ie lu b u s tą ­
p ie n ie u rojeń.
W p rz y p a d k u p a ra n o i e n d o g e n n e j le cze n ie
u tr u d n ia n e g a ty w n a p o sta w a cho rego , k tó r y n ie
 304 5 . Z A B U R Z E N IA U R O J E N IO W E
c z u je p o trz e b y leczen ia. Jeżeli zg ła sza się d o leka­
rza , to na u s iln ą p ro ś b ę r o d z in y a lb o w ce lu u z y ­
s k a n ia p o tw ie rd z e n ia p ra w d z iw o ś c i p rz e k o n a ń
u r o je n io w y c h . Z d a rz a się, że ta c y c h o rz y p o d w a ­
żają k o m p e te n c ję le k a rz a w z a k re s ie leczen ia, są
c y n ic z n i, z ło ś liw i, czase m w ro g o u s to s u n k o w a n i.
P s y c h o te ra p ia w le c z e n iu ta k ic h p a c je n tó w n ie jest
s k u te c z n a , p e w n e w y n i k i m o ż n a uz y s k a ć , sto s u ­
jąc n e u r o le p ty k i.
Is to tn e w y d a je s ię ro z ró ż n ie n ie m ię d z y c h o ­
ro b ą a m e c h a n iz m e m ra d z e n ia s o b ie (coping). D o
e le m e n tó w m e c h a n iz m u coping p ra w d o p o d o b ­
n ie m o ż n a z a lic z y ć p o trz e b ę p o z y ty w n e j s a m o ­
o ce n y, u t r z y m y w a n ia z w ią z k ó w s p o łe c z n y c h ,
a ta k ż e p o s ia d a n ie p e w n e g o ro d z a ju o rg a n iz a ­
c ji p s y c h o lo g ic z n e j, z a a n g a ż o w a n ie w d z ia ła n ia
p r o d u k t y w n e , n p . pracę. S k u te c z n o ś ć m e c h a n i­
z m u r a d z e n ia s o b ie m o ż e b y ć ro z p a tr y w a n a ja k o
w z r o s t z d o ln o ś c i d o z a s p o k a ja n ia ty c h p o trz e b
a u to n o m ic z n ie , c o p r o w a d z i d o p o te n c ja ln e g o
p o s z e rz e n ia z a k r e s u ty c h s y tu a c ji, w k tó ry c h
c h o r y n a s c h iz o fr e n ię m o ż e ż y ć b e z n a w r o tu p s y ­
c h o z y . W y m a g a to je d n a k z a a n g a ż o w a n ia p e w ­
n e j k o m b in a c ji c e c h a fe k ty w n y c h , p o z n a w c z y c h
i b e h a w io r a ln y c h , c z y li w s z y s tk ic h d z ie d z in m a ­
ją c y c h w p ł y w n a z ło ż o n y p ro c e s fu n k c jo n o w a n ia
p s y c h ic z n e g o .
7. ROKOWANIE
P a ra n o ja , z e s p o ły p a ra n o ic z n e i in d u k o w a n e za ­
b u rz e n ia u r o je n io w e n ie w y s tę p u ją często; w e d łu g
je d n y c h a u to r ó w c h o ru je na n ie 0,03% p o p u la c ji,
w e d łu g in n y c h 0,05% . Być m o ż e p e w n a część c h o ­
r y c h n ie tr a fia d o s ta ty s ty k , k ie d y ic h z a c h o w a n ie
n ie je s t is to tn ie z a b u rz o n e . Z a b u rz e n ia te z a z w y ­
cza j ro z p o c z y n a ją s ię w w ie k u ś re d n im , n a jczę ­
ściej m ię d z y 35 a 45 ro k ie m ż y c ia .
R o k o w a n ie co d o c a łk o w ite g o w y le c z e n ia ze
w z g lę d u na zazw yczaj z a b u rz o n ą oso bow ość
p r z e d c h o ro b o w ą o ra z n ie u fn o ś ć i p o d e jrz liw o ś ć
ty c h c h o ry c h n ie je s t z b y t o p ty m is ty c z n e . D o m i­
n u ją c e w o b ra z ie c h o ro b y u ro je n ia , najczęściej
o tre ś c ia c h p rz e ś la d o w c z y c h , w ie lk o ś c io w y c h , h i­
p o c h o n d ry c z n y c h , tr u d n o p o d d a ją się korekcie.
PIŚMIENNICTWO
1. B ilikiew icz T.: Psychiatria kliniczna, PZW L, Warszawa
1966.
2. B ilikiew icz A. (red.): Psychiatria, podręcznik dla studen­
tów medycyny, PZW L, W arszawa 1992.
3. C hlew iński Z., G rzyw a A.: Urojeniowa wizja świata.
Wiedza Powszechna, Warszawa 1992.
4. Dąbrowski S., Ja ro szyń ski)., P użyński S. (red.): Psy­
chiatria, PZWL, Warszawa 1987.
5. H eilbrun A. B. jr., D ille r R.S., Dodson V. S.: Defensive
projection and paranoid delusions, J. Psychiat. Res. 1986,
20 (3), 161-173.
6. Huber G., Gross G.: Wahn: eine deskriptiv-phanomeno-
logische Unlersuchung schizophrenen Wahns, Ferdinand
Enke Verlag, S tuttgart 1977.
7. Incorvaia D., Helmes E.: Shared psychotic disorder: A psy­
chosocial psychosis?, Curr. Psychiat. Rev. 2006,2,353-360.
8. Jarymowicz M.: Spostrzeganie własnej indywidualności:
percepcja i atrakcyjność odrębności własnej osoby od in­
nych ludzi, Ossolineum, W rocław 1984.
9. Kendler K.S.: The nosologic validity o f paranoia (simple
delusional disorder). A review, A rch. Gen. Psychiat. 1980,
37,699-706.
10. Kępiński A.: Schizofrenia, PZW L, Warszawa 1972.
11. Kranz H.: Symptomwandel schizophrener und zyklotymer
Psychosen? |w:] H uber G. (red.): Schizophrenic und Zyklo-
tymie. Ergebnisse und Probleme, Thieme, Stuttgart 1969.
12. Luria A.R.: The working brain, Basic Books, New York
1973.
13. Magaro P.A., Cham ond D.L.: Information processing and
lateralization in schizophrenia, Biol. Psychiat. 1983,18,1,
29-44.
14. Meyer A.: Substitutive activity and reaction-types, lw :|
The commonsense psychiatry o f D r A dolf Mayer, Me Graw
H ill, New York 1948,193-206.
15. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Pro­
blemów Zdrowotnych, Rewizja 10, R ozdział V: Zabu­
rzenia Psychiczne i Zaburzenia Zachowania, Uniw. Wyd.
Med. „Vesalius", K ra kó w 1994.
16. Oltmans T.F., M aher B.A. (red.): Delusional beliefs, John
W iley and Sons, N ew York- Chichester-Brisbane-To-
ronto-Singapore 1988.
17. Penn D., C orrigan P.W., B entall R.P., Racenstein J.M.,
Newman L.: Social cognition in schizophrenia, Psychol.
Bull. 1997,121,114-132.
18. Sacks M.H., C arpenter W.T., Strauss J.S.: Recovery from
delusions. Arch, o f General Psychiat. 1974, 30, 117-120.
19. Wexler B.E.: A model o f brain function. Its implications for
psychiatric research, Brit. J. Psychiat. 1986,148, 357-362.
20. Z ig le r E., Levine J.: Hallucinations vs delusions. A deve­
lopment approach. The J. o f N ervous and Mental D is­
ease 1983,171,3,141-146.
21. Yamada N., N akajim a S., N o g u ch i T.: Age at onset of
delusional disorder is dependent on the delusional theme,
Acta Psychiat. Scand., 1998, 97,122-124.
 6
Choroby afektyw ne nawracające
Stanisław Pużyński
1. CHOROBY AFEKTYWNE
- ROZWÓJ KONCEPCJI
W UJĘCIU H ISTO R Y C ZN Y M ____
O p is y z a b u rz e ń n a s tro ju w daw nym p iś m ie n ­
n ic tw ie d o s ta rc z a ją w ie lu p rz e s ła n e k d o tego, b y
są d zić, że o b s e rw a c je , k tó r e p o c z y n ili p rz e d w ie ­
k a m i H ip o k r a te s i A re ta jo s , p o te m B u rto n , F alret
i K ra e p e lin , a w X X w . - S c h n e id e r i L e o n h a rd , są
p o r ó w n y w a ln e , d o ty c z y ły b o w ie m osó b c ie rp ią ­
c y c h na tę s a m ą k la s ę s c h o rz e ń , z k t ó r y m i s ty k a
się w s p ó łc z e s n y p s y c h ia tra . Z a d z iw ia ją c e je st p rz y
t y m to, że le k a rz e z a r ó w n o s ta r o ż y tn i, ja k i ż y ją c y
w w ie k a c h ś re d n ic h lu b e p o c e O d r o d z e n ia d o c h o ­
d z i l i w s w o ic h r o z w a ż a n ia c h c zę sto d o z b ie ż n y c h
w n io s k ó w w s p r a w ie p r z y c z y n c h o ro b y i b y li na
o g ó ł z g o d n i w o p in ia c h , że z n a c z n a część m e la n ­
c h o lii to s c h o rz e n ia o g ó ln o u s tro jo w e o p r z y c z y ­
n a c h h u m o ra ln y c h . W w y n i k u a n a liz y ro z w o ju
z a p a tr y w a ń na n a tu r ę g r u p y sc h o rz e ń , n a z y w a ­
n y c h d a w n ie j m e la n c h o lią , d z is ia j zaś c h o ro b a m i
(z a b u rz e n ia m i) a fe k ty w n y m i, n ie o d p a rc ie n a s u w a
się w n io s e k , że w spć> łczesn y s ta n w ie d z y o p r z y ­
c z y n a c h i le c z e n iu d e p re s ji je s t s u m ą d o ro b k u g r o ­
m a d z o n e g o p r z e z 2500 la t, je j ro z w ó j zaś n a le ż y
r o z p a tr y w a ć ja k o k o n tin u u m .
T w ó rc a p o d s ta w m e d y c y n y i p r e k u rs o r p a to ­
lo g ii h u m o ra ln e j H ip o k r a te s (o k. 4 6 0 -3 7 7 p.C hr.)
w y o d r ę b n ił w s w o je j t y p o lo g ii m .in . te m p e ra ­
m e n t m e la n c h o lic z n y , k t ó r y w ią z a ł z n a d m ia re m
„c z a rn e j ż ó łc i" (g r. melanos - c z a rn y , clwlos - żółć),
te r m in „ m e la n c h o lia " zaś o d n ió s ł d o c h o ro b o ­
w y c h z a b u rz e ń n a s tro ju . Jeden z je g o a fo ry z m ó w
s ta n o w i n a jp ro s ts z ą d e fin ic ję tej c h o ro b y : „Je żeli
lęk (phobos) i złe s a m o p o c z u c ie (d y s ty m ia ) trw a ją
d łu g o , je st to m e la n c h o lia ". H ip o k ra te s je s t a u to ­
re m a ż trz e c h p o d s ta w o w y c h pojęć, k tó re są s to s o ­
w a n e w e w sp ó łcze sn e j d ia g n o s ty c e c h o ró b a fe k-
ty w n y c h : m e la n c h o lia , d y s ty m ia i lęk, o ra z tw ó rc ą
ko n ce p cji, że depresja m o że się w ią z a ć z p a to lo g ią
h u m o ra ln ą , a w ię c stosując w s p ó łc z e s n ą te r m in o ­
l o g i ę - z z a b u rz e n ia m i p rz e m ia n y m a te rii.
D r u g im sp o śró d a u to ró w s ta ro ż y tn y c h , k tó re ­
m u p rz y p a d a p ie rw s z e ń s tw o w s tw o r z e n iu a k tu ­
a ln y c h d o d n ia d z isie jsze g o k o n c e p c ji, jest A re ta jo s
z K a p a d o c ji (30-90). W o p is ie d e p re s ji w y m ie n ia ł:
s m u tek, zniechęcenie, w y c z e rp a n ie i iz o lo w a n ie
się o d lu d z i, n a d w ra ż liw o ś ć , p o d n ie c e n ie , a je d ­
no cześnie p u s tk ę e m o c jo n a ln ą , z o b o ję tn ie n ie ,
n a rz e k a n ie i u ty s k iw a n ie , z n ie c h ę c e n ie d o życia,
ten den cje sam obójcze. A re ta jo s z a u w a ż y ł, że m e ­
la n c h o lia i m a n ia m o gą się p o ja w ić u je d n e j o s o ­
by, p rz e c h o d z ić je d n a w d ru g ą , w y s tę p o w a ć na
p rz e m ia n i p rz e c h o d z ić p o te m w sta n z d r o w ia , co
ró ż n ic u je z w ła szcza m a n ię z z a b u rz e n ia m i s ta r­
c z y m i. Z a s łu g ą A re ta jo sa są s p o s trz e ż e n ia , że m e ­
la n c h o lia w y s tę p u je często u osó b z u s p o s o b ie n ia
s m u tn y c h , m a n ia zaś u lu d z i w e s o ły c h , s k ło n n y c h
d o ża rtó w , a je d n o cze śn ie d r a ż liw y c h i w y b u c h o ­
w y c h . Są to, z d a n ie m T. B ilik ie w ic z a (1962), p ie r w ­
sze o p is y oso b o w o ści p rz e d c h o ro b o w e j c h o ry c h
p s y c h ic z n ie .
Z a s łu g ą Soranosa z E fezu jest o d d z ie le n ie m e ­
la n c h o lii i m a n ii o d phrenitis, co m o ż n a tra k to w a ć
ja k o ró ż n ic o w a n ie z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h z c h o ­
ro b a m i p o c h o d ze n ia e g zo g e n n e g o . S ora nos p o d a ł
ró w n ie ż o p is p s y c h o z y m ie sza n e j (m a n ia z d z i­
w a c z n y m i u ro je n ia m i). K u fu s z E fezu (p rz e ło m
I i II w.) z a u w a ż y ł, że m e la n c h o lia w y s tę p u je czę ­
s to je sien ią i w iosną .
 306 6. CH O R O B Y AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE
G a le n (1 30-2 00), ro z w ija ją c k o n c e p c ję p a to lo g ii
h u m o ra ln e j, p o d k re ś la ł, że ta k ie s ta n y e m o c jo n a l­
n e c z ło w ie k a , ja k : radość, szczęście, u c z u c ie p r z y ­
je m n o ś c i o ra z s m u te k i ż a l, p o w s ta ją w m ó z g u
i w y r a ż a ł n a d z ie ję , że w p rz y s z ło ś c i, g d y z o s ta n ie
p o z n a n a fiz jo lo g ia m ó z g u , m o ż n a b ę d z ie ró w n ie ż
o k r e ś lić n a tu r ę ró ż n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h .
M e la n c h o lię w ią z a ł z z a b u rz e n ia m i h u m o r a ln y m i
i n a d m ia r e m o p a r ó w „c z a rn e j ż ó łc i" d o c ie ra ją c y c h
d o g ło w y .
M e d y c y n a Ś re d n io w ie c z a tr a k tu je m e la n c h o lię
n a r ó w n i z i n n y m i z a b u rz e n ia m i p s y c h ic z n y m i
i w ią ż e z p r z y c z y n a m i n a d p r z y r o d z o n y m i, u z n a ­
w ano m ia n o w ic ie , że m e la n c h o lia je s t n a s tę p ­
s tw e m g r z e c h u lu b o p ę ta n ia . W y ją tk ie m są p o g lą ­
d y A w ic e n n y (980-1037), k tó r y k r y ty c z n ie o d n o s ił
się d o d e m o n o lo g ic z n y c h k o n c e p c ji m e la n c h o lii
i r o z p a t r y w a ł to s c h o rz e n ie ja k o p rz e ja w c h o ro b y
o r g a n iz m u . L e w is (1967) z w ra c a u w a g ę , że w o k r e ­
sie R e n e s a n s u , k ie d y w c ią ż na p r z y c z y n y z a b u ­
rz e ń p s y c h ic z n y c h s p o g lą d a n o w s po sób d a le k i
od ra c jo n a ln e g o , m e la n c h o lia s ta n o w i w y ją te k ,
je s t z a lic z a n a d o s c h o rz e ń o p rz y c z y n a c h s o m a ­
ty c z n y c h i w ią z a n a z z a b u rz e n ia m i h u m o r a ln y m i
(W e s a liu s z 1559-1589) lu b w a d liw ą fe rm e n ta c ją
w u s tr o ju ( W a ld s c h m id t 1644-1687). Z e s to s o w a ­
n y c h w t y m o k re s ie z a b ie g ó w le c z n ic z y c h n a le ż y
w y m ie n ić c ie p łe k ą p ie le i u p u s ty k r w i. Z n a c z n ie
w c z e ś n ie j ( X II w .) M a jm o n id e s (1135-1204) za le c a ł
m e la n c h o lik o m s łu c h a n ie m u z y k i.
W X V I i X V I I w . n a s tą p ił w y r a ź n y w z ro s t za­
in te re s o w a n ia o b ra z e m k lin ic z n y m m e la n c h o lii.
P a ra ce lsu s (1493-1541) w o p is ie c h o ro b y z w ra c a ł
u w a g ę na o b n iż o n y s p iritu s v ita e c h o ry c h , ro z p a ­
tru ją c ją ja k o c h o ro b ę , „ k tó r a o p a n o w u je c z ło w ie ­
k a ta k , ż e je s t o n n ie w o ln ik ie m s m u tk u , staje się
p rz y g n ę b io n y , z n ie c h ę c o n y , z n u d z o n y , o p a n o w a ­
n y p r z e z d z iw n e m y ś li i s p e k u la c je ". M e rk u riu s z
(1530-1606) z w r a c a ł u w a g ę na częste w y s tę p o w a ­
n ie z a b u rz e ń p r z e w o d u p o k a rm o w e g o u c h o ry c h
d o tk n ię ty c h m e la n c h o lią , a B e llin i (1643-1704) p o ­
d a ł o p is a b u lii i z a h a m o w a n ia p ro c e s ó w p s y c h ic z ­
nych.
W X V I I w . u k a z a ło się d z ie ło B u rto n a (p s e u d o ­
n im : D e m o c ritu s J u n io r; 1577-1640) A n a to m ia me­
la n c h o lii (1621), b ę dące s w o is ty m w s tę p e m d o p s y ­
c h o p a to lo g ii. A u to r z a jm o w a ł się w n im ró w n ie ż
m e la n c h o lią w s e n s ie ś c is ły m . N a u w a g ę z a s łu g u ­
je c h a ra k te ry s ty k a o s o b o w o ś c i p rz e d c h o ro b o w e j
osób, k tó r e z a p a d a ją n a m e la n c h o lię ; są to w e d łu g
B u rto n a o s o b n ic y o s m u t n y m i p o n u r y m u s p o s o ­
b ie n iu , s k ło n n i d o k o n te m p la c ji, a je d n o c z e ś n ie
p i l n i i m iłu ją c y p o rz ą d e k . B u r t o n je s t p r a w d o p o ­
d o b n ie p ie r w s z y m a u to re m , k t ó r y o p is a ł z ja w is k o
ro d z in n e g o w y s tę p o w a n ia m e la n c h o lii (w l i n i i r o ­
d z ic e - d z ie c i).
B rig h t (1551-1615), le k a r z S z p ita la św . B a r tło m ie ­
ja w L o n d y n ie , w y o d r ę b n ił d w a t y p y m e la n c h o lii
(1586); je d n ą , w k tó r e j n ie są z a b u r z o n e c z y n n o ś c i
s o m a ty c z n e , a d o m in u je „ w y c z e r p a n ie u m y s łu " ,
o ra z d ru g ą , w k tó r e j c a ły o r g a n iz m je s t c h o r y i w
k tó re j p o trz e b n e je s t le c z e n ie fiz y k a ln e . Z d a n ie m
H u n te r i M a c a lp h in e (1963), B r ig h t a m o ż n a u z n a ć
za p r e k u rs o ra p o d z ia łu d e p r e s ji n a e n d o g e n n e
i re a k ty w n e (p s y c h o g e n n e ).
W X V I I I w . p o ja w iły s ię p ie r w s z e p r ó b y u m ie j­
s c o w ie n ia z a b u rz e ń a f e k t y w n y c h , w c ią ż o k re ś la ­
n y c h z b io r c z y m p o ję c ie m „ m e la n c h o lia " , w k la s y ­
fik a c ji o g ó łu z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h . V o g e l (1 7 2 4 -
1774) p o d z ie lił z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e , n a z y w a n e
w ó w c z a s c h o ro b a m i u m y s łu ( m o r b i m e n tis ), na
sześć g r u p . B y ły to : m e la n c h o lia , m a n ia , fa tu id a s ,
s tu p id ita s , a m e n tia i o b liv io . A u t o r w ią z a ł z a r ó w n o
m e la n c h o lię , ja k i m a n ię z c h o ro b ą m ó z g u i z a li­
c z a ł d o g r u p y m o rb i d e lir i. D r e y s s in g (1 770-1809)
w y o d r ę b n ił trz y g ru p y c h o ró b p s y c h ic z n y c h :
m e la n c h o lię , m a n ię i im b e c ilita s , o r a z p o d k re ś la ł,
że m e la n c h o lia je s t „ o b łę d e m c z ę ś c io w y m " , k tó ­
r y je d y n ie w p e w n y m s to p n iu z a b u rz a z d o ln o ś ć
p ra w id ło w e g o w n io s k o w a n ia . A u to r r o z r ó ż n ia ł
m e la n c h o lię p r a w d z iw ą z g łę b o k im s m u tk ie m
o ra z rz e k o m ą - b e z n a s tr o ju d e p re s y jn e g o - co, ja k
p o d k re ś la L e w is , s ta n o w i o r y g in a ln y w k ła d te g o
a u to ra d o p o z n a n ia m e la n c h o lii. H e r m a n B o e rh a -
ave (za L e w is e m ) r o z p a t r y w a ł m a n ię ja k o w y ż s z y
s to p ie ń m e la n c h o lii, k tó r a p o ja w ia się w ó w c z a s ,
g d y „ m e la n c h o lia d o p r o w a d z i d o a g ita c ji p ły n ó w
m ó z g o w y c h ".
In te re s u ją c e p r o p o z y c je k la s y fik a c ji z a b u rz e ń
p s y c h ic z n y c h p r z e d s ta w ił W e ic k a r d . W y w a r ły
o n e is to tn y w p ł y w n a k s z ta łto w a n ie p o g lą d ó w na
k la s y fik a c ję z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h w p r z y s z ło ­
ści. A u to r p o d z ie lił o g ó ł „ c h o r ó b u m y s łu " na te,
w k tó r y c h w y s tę p u ją z a b u r z e n ia e m o c ji i n a s tro ju
(iG e iste skra n k h e ite n ), i na g r u p ę , w k tó r e j d o m in u ją
z a b u rz e n ia m y ś le n ia ( G e m u ts k ra n k h e ite n ). W ś ró d
s y m p to m a to lo g ii p ie r w s z y c h w y m ie n ia ł: p o n u r y
n a s tró j, s m u te k , lę k , n ie p o k ó j, b e z s e n n o ś ć , z m ę -

c z e n ie , z a m ia r y s a m o b ó jc z e . P o g lą d y n a p r z y c z y ­
n y m e la n c h o lii w c ią ż je d n a k o b r a c a ły s ię w s fe rz e
o g ó ln y c h i z w y k l e d o w o ln y c h ro z w a ż a ń . N a u w a ­
g ę z a s łu g u ją t u p ra c e P e rfe c ta (1740-1789), k t ó r y
p o d k r e ś la ł r o lę c z y n n ik ó w w ro d z o n y c h w po­
w s t a w a n iu c h o ro b y .
P s y c h ia tr z y X V I I w ie k u w le c z e n iu m e la n c h o ­
l i i s to s o w a li k a m fo r ę , c h in in ę , p r e p a r a ty fo s fo ru ,
o d w a r y z liś c i p o k r z y k u , z w i ą z k i a rs e n u , ś r o d k i
p rz e c z y s z c z a ją c e , ś r o d k i w y m io t n e i fle b o to m ię .
Z a le c a n o r ó w n ie ż r o z m a ite m e to d y fiz y k o te r a ­
p e u ty c z n e : k ą p ie le z im n e i c ie p łe , k ą p ie le m o rs k ie ,
w y s i ł e k fiz y c z n y . C h o r y m d o r a d z a n o z m ia n ę k l i ­
m a t u , le k k ą d ie tę , d ł u g i se n , u m ia r k o w a n ie częste
s t o s u n k i p łc io w e . W e F ra n c ji i A n g l i i o b s e rw o w a ­
n o k o r z y s tn y w p ł y w m u z y k i n a s a m o p o c z u c ie
m e la n c h o lik ó w . W ie le z e w s p ó łc z e s n y c h m e to d
t e r a p ii n a w ią z u je d o s p o s o b ó w le c z e n ia d e p re s ji
w X V I I I w . W o k r e s ie t y m p o d ję to p ie r w s z e p r ó b y
le c z e n ia za p o m o c ą „ e le k tr y c z n o ś c i" o ra z o p iu m .
W 1792 r. le k a r z a n g ie ls k i B irc h (1745-1815) p o d a ł
o p is s k u te c z n e g o le c z e n ia m e la n c h o lii za p o m o c ą -
„ s z o k ó w e le k t r y c z n y c h " k tó r e w y w o ły w a ł, e le k ­
t r y z u ją c g ło w ę s w o je j p a c je n tk i p o p rz e z ta rc ie .
V o n H a lle r (1 7 0 8 -1 7 7 7 ) p ie r w s z y p o d a ł o p is p s y ­
c h o tr o p o w e g o d z ia ła n ia o p iu m , w ty m , ja k z w r a ­
ca u w a g ę K u h n , w p ł y w u p r z e c iw d e p re s y jn e g o
te g o p r e p a r a tu , a A n g l i k J o u n g (1631-1757) o p is a ł
w 1753 r. d o b re w y n i k i s to s o w a n ia liq u id la u d a n u m
w m e la n c h o lii i m a n ii.
Z n a n e o d w ie k ó w i s z e ro k o ro z p o w s z e c h n io n e
s ło w o „ m e la n c h o lia " o d d a w n a w c h o d z iło d o c o ­
d z ie n n e g o s ło w n ik a w ie lu n a r o d ó w E u ro p y , tre ść
zaś, ja k ą w n ie w k ła d a n o , b y ła w y ją tk o w o z r ó ż n i­
c o w a n a . O z n a c z a ło o n o c h o ro b ę , w s z e lk ie p rz e ja ­
w y o b n iż o n e g o s a m o p o c z u c ia , a ta k ż e w r o d z o n y
t y p u s p o s o b ie n ia (te m p e ra m e n tu ) . R ó w n ie ż w m e ­
d y c y n ie s ło w o „ m e la n c h o lia " ja k o p o ję c ie d ia g n o ­
s ty c z n e n ie z o s ta ło ś c iś le s p re c y z o w a n e . N ie u le g a
w ą tp liw o ś c i, ż e je g o z a k r e s b y ł z n a c z n ie s z e rs z y
n i ż z n a c z e n ie w s p ó łc z e s n e g o te r m in u „d e p re s ja "
i ż e p o z a s ta n a m i c h o r o b o w y c h z a b u rz e ń n a s tro ju
t y p u d e p re s y jn e g o o z n a c z a ł z m n ie js z e n ie a k t y w ­
n o ś c i p s y c h ic z n e j w y n ik a ją c e z ró ż n y c h p r z y c z y n .
A u to r e m p ie r w s z e j, ja k s ię p ó ź n ie j o k a z a ło n ie ­
u d a n e j, p r ó b y o d s tą p ie n ia o d „ m e la n c h o lii" ja k o
t e r m in u d ia g n o s ty c z n e g o b y ł E s q u iro l (1772-1840).
D o n a z w a n ia m e la n c h o lii ja k o c h o ro b y z a p ro p o ­
n o w a ł t e r m in „ ly p e m a n ia " , d o w o d z ą c - p o d o b n ie
6. CH O R O B Y A FEK TYW N E NA W R A C A JĄ C E 307
ja k n ie k tó r z y je g o p o p r z e d n ic y - ż e s c h o rz e n ie to,
c z y li de p re sja , n ie k ie d y m o ż e p r z e c h o d z ić w m a ­
n ię . T e rm in „d e p re s ja " w o d n ie s ie n iu d o c h o r o b o ­
w y c h z a b u rz e ń n a s tro ju z a p r o p o n o w a ł W . C u lle n
(1800) w celu p o d k re ś le n ia o s ła b ie n ia o g ó łu p ro c e ­
s ó w fiz jo lo g ic z n y c h , z w ła s z c z a „ n a p ię c ia n a c z y ń
m ó z g u ".
W r o z w o ju w ie d z y o c h o ro b a c h a fe k ty w n y c h
s z c z e g ó ln ie w a ż n ą ro lę o d e g ra ł Fal re t (1794-1870),
u c z e ń E s q u iro la . P r z e d s ta w ił w n i k l i w ą c h a r a k te ­
ry s ty k ę e u fo r ii, d e p re s ji o ra z s ta n ó w m ie s z a n y c h ,
p o d a ł też o p is y c h o ro b y , w k tó r e j p rz e b ie g u p o ja ­
w ia ją się s ta n y d e p re s y jn e i m a n ia k a ln e , n a d a ł je j
ra n g ę o d d z ie ln e g o s c h o rz e n ia , k tó r e n a z w a ł f o lie
c irc u la ire (1854), tw o rz ą c t y m sam ym p o d s ta w y
p r z y s z łe j k o n c e p c ji K ra e p e lin a . F a lre t w s k a z y w a ł,
że n a p rz e m ie n n y p rz e b ie g c h o ro b y p o ja w ia się
często u p r z o d k ó w o s ó b c h o ry c h o ra z u ic h d z ie c i.
E tio lo g \ę fo lie c irc u la ire w ią z a ł z p r z y c z y n a m i w r o ­
d z o n y m i. W o p is ie o b ra z u k lin ic z n e g o c h o ro b y
w y o d r ę b n ił s ta łą g r u p ę o b ja w ó w , k tó r e d o ty c z ą
s fe ry a fe k ty w n e j, in te le k tu a ln e j i b e h a w io r a ln e j.
P o d k re ś la ł, że s c h o rz e n ie n ie p r o w a d z i d o t r w a łe ­
g o u s z k o d z e n ia f u n k c ji in te le k tu a ln y c h lu b u c z u ­
c io w y c h , lecz je d y n ie o k r e s o w o je „z a w ie s z a " .
C h o ro b a w y k a z u je in d y w id u a ln y r y t m n a w r a c a ­
n ia u p o s z c z e g ó ln y c h osób, p o m ię d z y n a w r o ta m i
zaś d a je się z w y k le s tw ie r d z ić lu c id u m in te r v a llu m
o ró ż n e j d łu g o ś c i tr w a n ia . F a lre t ( ju n io r ) , k o n t y ­
n u u ją c d z ie ło ojca, o p u b lik o w a ł w ie le d o k ła d n y c h
o p is ó w fo lie c irc u la ire (1879). D o w o d z ił, ż e je s t to
s c h o rz e n ie w ro d z o n e , za c z y m p r z e m a w ia p o d o b -
n y t y p p rz e b ie g u c h o ro b y z a r ó w n o u p r z o d k ó w ,
ja k i u d z ie c i ch o re g o .
Jed n o c ze śn ie z F a lre te m in n y p s y c h ia tra fr a n ­
c u s k i, B a illa rg e r (1809-1890) w p r o w a d z ił te r m in
fo lie a d o uble fo r m e (1853, 1854) d o n a z w a n ia c h o ro ­
by, w k tó re j p rz e b ie g u w y s tę p u ją d w u b ie g u n o w e
z a b u rz e n ia a fe k ty w n e . B a illa rg e r o p is a ł te ż s ta n y
o s łu p ie n ia w y s tę p u ją c e w d e p re s ji (o s łu p ie n ie d e ­
pre s y jn e ).
Jak p o d a je L e w is , a n i F a lre t, a n i te ż B a illa rg e r
n ie są a u to ra m i, k tó r y m m o ż n a p r z y p is a ć w y łą c z ­
ne p ie rw s z e ń s tw o w w y o d r ę b n ie n iu - u ż y w a ją c
w s p ó łc z e s n e j te r m in o lo g ii - c h o ro b y a fe k ty w n e j
d w u b ie g u n o w e j. W s p ó łu d z ia ł m a tu ta j p s y c h ia ­
tra a n g ie ls k i B u rro w s (1771-1846), k tó r y w 1828 r.
d o w o d z ił, że m e la n c h o lia i m a n ia są u w a r u n k o ­
w a n e t y m i s a m y m i p r z y c z y n a m i s o m a ty c z n y m i
 308 6. C H O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
i w isto cie są p rzejaw em jednej i tej sam ej choroby.
T w ó rca p s y c h ia trii am e ryka ń skie j B e n ia m in Rush
(1745-1813) jest n a jp ra w d o p o d o b n ie j p re k u rs o ­
re m m e to d y ba dania b liź n ią t, stosow anej obecnie
m .in . w ocenie d z ie d z ic z e n ia c ho rób a fe k ty w -
nych. W 1812 r. o p is a ł p rz y p a d k i zachorow ania
na m e la n c h o lię b liź n ią t p łc i męskiej. O p o w ia d a ł
się za d z ie d z ic z n y m c ha rakte rem schorzenia i d o ­
w o d z ił, że p ie rw s z e o b ja w y po ja w ia ją się u d zieci
w ty m s a m y m w ie k u , co i u ro dziców , a ry z y k o
w y s tą p ie n ia c h o ro b y jest znacznie m niejsze, jeśli
d z ie c i p r z y s z ły na św iat, z a n im u ro d z ic ó w poja­
w iła się m e la n ch o lia .
W p iś m ie n n ic tw ie p s y c h ia try c z n y m p o ło w y
X IX w . p o ja w ia ło się k ilk a n o w y c h te rm in ó w d ia ­
g n o s ty c z n y c h z w ią z a n y c h z o k re s o w y m i zab u­
r z e n ia m i n a s tro ju . N a le ż y d o n ic h „ d y s ty m ia " -
po ję cie, k tó re g o tw ó rc ą b y ł H ip o k ra te s , w p ro w a ­
d z ił zaś d o w spó łc z e s n e j p s y c h ia trii F le m m in g ,
p o c z ą tk o w o d o n a z w a n ia k ró tk o trw a ły c h z m ia n
n a s tro ju , p o te m (1844) - ja k o okre ś le n ie cho rób
a fe k ty w n y c h , w k tó ry c h o b n iż e n ie n a s tro ju jest
z ja w is k ie m p ie r w o tn y m . W p s y c h ia trii n ie m ie c ­
k ie j te r m in te n s p o p u la ry z o w a ł G rie s in g e r (1817-
1868). K a h lb a u m (1828-1899) p ie rw s z y zastoso­
w a ł te r m in „c y k lo ty m ia " , k tó r y ozn aczał p o ro n ­
n e w a h a n ia n a s tro ju w k ie ru n k u de presji oraz
m a n ii. T e rm in te n b y ł i jest u ż y w a n y ró w n ie ż
w in n y c h zn a c z e n ia ch . H ecker, H oche i W ilia m s
o d n o s ili g o d o d e p re s ji psych ogen nych, K a h n -
d o n a z w a n ia ła g o d n y c h po staci p sych ozy m a n ia -
k a ln o -d e p re s y jn e j, a le też d o tem p e ra m e n tu , k tó ­
re g o g łó w n ą cechą są w a h a n ia n a s tro ju . W 1894 r.
Z ie h e n (1862-1950) w p r o w a d z ił te rm in „p s y c h o ­
z y a fe k ty w n e ", n a z y w a ją c w ten sposób o g ó ł
c h o ro b o w y c h z a b u rz e ń n a s tro ju , a H . M a u d s le y
(1935-1918) w to m iejsce z a p ro p o n o w a ł określe­
n ie „z a b u rz e n ia a fe k ty w n e " (affective disorders).
C o ta rd (1840-1887) p o d a ł w n ik liw y o p is u ro je ń
n ih ilis ty c z n y c h i k a ta s tro fic z n y c h w y s tę p u ją c y c h
w d e p re s ji (1880), k tó re - z d a n ie m au tora - w s k a ­
z u ją na n ie k o rz y s tn e ro k o w a n ie (delire de nega­
tio n s , n a z w a n e p o te m zesp ołem C ota rda). H ec­
k e r (1843-1909) o p is a ł lęk ja k o w a ż n y ob ja w p o ­
ja w ia ją c y się w m e la ncho lia g e n u in a ; z w r ó c ił p rz y
ty m u w a g ę na jego s w o is tą lo k a liz a c ję w o k o lic y
p rz e d s e rc o w e j (lę k p re k o rd ia ln y ). M a g n a n (1835-
1902) p r z e d s ta w ił szczeg ółow ą d ia g n o s ty k ę ró ż ­
n ic o w ą m e la n c h o lii p r a w d z iw e j i d e p re s ji w y s tę ­
pu ją c ych w c h o ro b a c h d e g e n e ra c y jn y c h , M o b iu s
(1893) zaś w p r o w a d z ił r o z ró ż n ie n ie d e p re s ji e n ­
d o g e n n ych i re a k ty w n y c h .
K ra e p e lin (1856-1926) - tw ó rc a k o n c e p c ji p s y ­
ch o zy m a n ia k a ln o -d e p re s y jn e j ja k o je d n o s tk i n o -
zolog icznej - w y o d r ę b n ił p o c z ą tk o w o k ilk a p o ­
staci c h o ró b a fe k ty w n y c h , k tó re r o z p a tr y w a ł ja k o
o d d z ie ln e s ch o rze n ia . W k o m p e n d iu m w y d a n y m
w 1883 r. u ż y w a ł ta k ic h te r m in ó w , ja k „ c y k lic z n y
obłęd", „o k re s o w a (p e rio d y c z n a ) m a n ia ", „ o k re s o ­
w a m e la n ch o lia ", k tó re z a lic z a ł d o g r u p y „p s y c h o z
o k re so w ych ". O d n o ś n ie d o „c y k lic z n e g o o b łę d u "
p o d k re śla ł, że w y s tę p u ją tu n a p rz e m ie n n ie s ta ­
n y m a n ia k a ln e i d e p re s y jn e w sp o só b c ią g ły lu b
p rz e ry w a n y o k re s a m i w o ln y m i o d ch o ro b y. D o ­
p ie ro w V w y d a n iu P s y c h ia tr ii (1896) te r m in „o b łę d
o k re s o w y " s ta ł się p o ję c ie m n a d rz ę d n y m w o b e c
w s z y s tk ic h trz e c h p o s ta c i c h o ró b a fe k ty w n y c h ,
a w 1899 r. (V I w y d a n ie p o d rę c z n ik a ) K ra e p e lin
w p ro w a d z a po ję cie „ o b łę d u m a n ia k a ln o -d e p re -
sy jn e g o " (m anisch-depressives Irre s e in ), k tó re g o p o ­
szczególne o d m ia n y k lin ic z n e s ta n o w ią w e d łu g
nieg o p rz e ja w je d n e g o i te g o sam ego p ro c e s u
c h o ro b o w e g o o p rz y c z y n a c h e n d o g e n n y c h . M e ­
la n c h o lię o k re s u in w o lu c ji tr a k to w a ł ja k o o d d z ie l­
ne schorzenie, je d n a k p ó ź n ie j, p o z a p o z n a n iu się
z b a d a n ia m i k a ta m n e s ty c z n y m i D re y fu s a (1907)
w łą c z y ł d o p s y c h o z y m a n ia k a ln o -d e p re s y jn e j.
Swoje c re d o w s p ra w ie p s y c h o z y m a n ia k a ln o -d e ­
pre syjn e j p r z e d s ta w ił w V I I I w y d a n iu P s y c h ia tr ii
(1913). S tw ie r d z ił ta m , że c h o ro b a ta s ta n o w i je d ­
nostkę n o z o lo g ic z n ą o p rz y c z y n a c h e n d o g e n n y c h
i o bejm uje w s z y s tk ie c y k lic z n e i o k re s o w e p s y c h o ­
zy: m a nię, m e la n c h o lię , ró ż n e p o s ta c ie p rz e w le ­
k ły c h z a b u rze ń n a s tro ju w y w o d z ą c e się z p o d ło ż a
k o n s ty tu c jo n a ln e g o o ra z p o k a ź n ą część a m e n c ji
o prz e b ie g u p e rio d y c z n y m .
P oglądy K ra e p e lin a , c h o c ia ż s z e ro k o a k c e p to w a ­
ne p rze z w s p ó łc z e s n y c h m u p s y c h ia tró w , n ie z o ­
s ta ły p rz y ję te p rz e z w s z y s tk ic h . Z w ła szcza K le is t
(1879-1960) o d n o s ił się k r y ty c z n ie d o z b y t s z e ro ­
k ic h g ra n ic n o z o lo g ic z n y c h p s y c h o z y m a n ia k a l­
no -d e p re syjn e j, k tó re w 1913 r. z a k r e ś lił K ra e p e ­
lin . K le is t je s t a u to re m k o n c e p c ji „a u to c h to n ic z ­
n ych p sych o z d e g e n e ra c y jn y c h ". Z a lic z y ł d o n ic h ,
o p ró c z ty p o w y c h (c z y s ty c h ) p o s ta c i p s y c h o z y m a ­
n ia k a ln o -d e p re s y jn e j, in n e z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e

0 o k re s o w y m p rz e b ie g u , k tó re ro z p a tr y w a ł ja k o
n ie p o w ią z a n e z p s y c h o z ą m a n ia k a ln o -d e p re s y j-
ną. B y ły to o k re s o w o w y s tę p u ją c e h a lu c y n o z y ,
p sych o zy z p o b u d z e n ie m ru c h o w y m , o kresow e
s ta n y u ro je n io w e , d e p re s y jn e i e k s p a n s y w n e au-
top sychozy, p e rio d y c z n e s ta n y s p lą ta n io w e . Na
p o d k re ś le n ie z a s łu g u je to, że p e rio d y c z n ą m e­
la n c h o lię i p e rio d y c z n ą m a n ię z a lic z a ł ró w n ie ż
d o „p s y c h o z d e g e n e ra c y jn y c h " i tra k to w a ł je ja ko
s ch o rze n ia o d rę b n e o d p s y c h o z y m a n ia k a ln o -d e -
p re syjn e j.
N a g r u n t a m e ry k a ń s k i kon cepcję K ra e p e lin a
p rz e n ió s ł jego u cze ń A d o lf M e y e r (1866-1950),
w n o s z ą c d o n ie j in te rp re ta c ję p s y c h o d y n a m ic z n ą .
M e y e r s p o p u la r y z o w a ł te r m in „d epre sja", k tó ry
w k ró tc e s k u te c z n ie w y p a r ł po ję cie „m e la n c h o lia ".
D e p re sję r o z p a tr y w a ł ja k o p rz e ja w re a kcji ty m o -
e rg a styczn e j, ob ejm u ją ce j o b n iż e n ie p o d s ta w o w e ­
g o n a s tro ju o ra z z a h a m o w a n ie lic z n y c h procesów
p s y c h ic z n y c h , p ro c e s ó w w e g e ta ty w n y c h i z ja w is k
ru c h o w y c h . Z w ra c a ł uw ag ę, że reakcje ty m o e r-
g a s ty c z n e (h ip o ty m o e rg a z ja ) m o gą w ystęp ow ać
n ie ty lk o w p s y c h o z ie m a n ia k a ln o -d e p re s y jn e j,
a le ró w n ie ż w ch o ro b a c h o rg a n ic z n y c h m ózgu,
w s c h iz o fre n ii i p s y c h o z a c h lę ko w y c h .
K o n c e p c ja K ra e p e lin a w y w a r ła p o tę ż n y
w p ł y w na p o g lą d y p s y c h ia tró w na p rz e ło m ie
X IX i X X w . i is to tn ie z a w a ż y ła na d a ls z y m
r o z w o ju w ie d z y o c h o ro b a c h a fe k ty w n y c h . Po­
d o b n ie ja k w o d n ie s ie n iu d o s c h iz o fre n ii {de­
m e ntia prnecox), r ó w n ie ż w o m a w ia n y m z a k re ­
s ie w p ł y w te n o k a z a ł s ię n ie w p e łn i k o rz y s tn y
1 w p e w n y m s to p n iu o p ó ź n ił ro z w ó j b a d a ń nad
p r z y c z y n a m i c h o ro b o w y c h z a b u rz e ń n a s tro ju .
K o n c e p c ja p s y c h o z y m a n ia k a ln o -d e p re s y jn e j
ja k o je d n o s tk i n o z o lo g ic z n e j p r z e trw a ła w n ie ­
z m ie n io n e j fo r m ie p o n a d p ó ł w ie k u . P ie rw s z ą
z a p o w ie d z ią r e w iz ji ty c h p o g lą d ó w b y ły prace
K . L e o n h a rd a , k t ó r y z w r ó c ił u w a g ę na p o la r-
n o ś ć p rz e b ie g u c h o ró b a fe k ty w n y c h i w y o d r ę b ­
n i ł p o s ta c ie je d n o b ie g u n o w e i d w u b ie g u n o w e
(1957-1966). P ie rw s z ą p ró b ą w e ry fik a c ji s łu s z ­
n o ś c i te g o n o w e g o s p o jrz e n ia na p sych o zę m a-
n ia k a ln o - d e p r e s y jn ą b y ły b a d a n ia J. A n g s ta i C.
P e rris a (1966). R o z p o c z ę ły one proces p o d z ia łu
te j c h o ro b y na d w ie d u ż e g r u p y : c h o ro b ę afe k-
t y w n ą d w u b ie g u n o w ą o ra z c h o ro b ę a fe k ty w n ą
je d n o b ie g u n o w ą . W s p ó łc z e s n e s y s te m y k la s y fi­
6. CHOROBY AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE 309
k a c y jn e p o d z ia ł ten p o d trz y m u ją („z a b u rz e n ia
a fe k ty w n e d w u b ie g u n o w e " o ra z „z a b u rz e n ia
d e p re s y jn e naw racające"), a b a d a n ia g e n e ty c z ­
ne o ra z ocena cech o so b o w o ści w s k a z u ją , że są
to d w ie o d rębn e g r u p y sch o rze ń , k tó re ró w n ie ż
n ie s p e łn ia ją k r y te r ió w je d n o s te k n o z o lo g ic z -
nych. D u n n e r i w sp. (1976) z a p ro p o n o w a li w y ­
o d rę b n ie n ie w śró d z a b u rz e ń d w u b ie g u n o w y c h
ty p u I choroby, w k tó r y m p o ja w ia ją się s ta n y
d e p re s y jn e ora z m a n ie osiągające p e łn e n a s ile ­
n ie k lin ic z n e , a ta kże ty p u II, k tó r y c e ch u je w y ­
s tę p o w a n ie o b o k d e p re s ji s ta n ó w h ip o m a n ia -
k a ln y c h , n ie będących p r z y c z y n ą h o s p ita liz a c ji.
K le rm a n (1981) p o s tu lo w a ł ce lo w o ść w y o d r ę b ­
n ia n ia I I ty p u za b u rze ń d w u b ie g u n o w y c h , g d y
z e s p o ły m a n ia k a ln e (lu b h ip o m a n ii) p o ja w ia ją
się w to k u fa rm a k o te ra p ii d e p re s ji u c h o ry c h
z je d n o b ie g u n o w y m (d o tych cza s) p rz e b ie g ie m
za b u rz e ń a fe k ty w n y c h . In n y k ie ru n e k b a d a ń to
p o s z u k iw a n ie a ty p o w y c h fo rm k lin ic z n y c h za ­
b u rz e ń a fe k ty w n y c h . Z a p o c z ą tk o w a li je W in o -
k u r i C la y to n (1967), p ro p o n u ją c w y o d r ę b n ie n ie
tz w . s p e k tru m c h o ro b y d e p re s y jn e j, ob e jm u ją ce
ró ż n o ro d n e a ty p o w e p o sta ci z a b u rz e ń , k tó ry c h
o b ra z k lin ic z n y o d biega o d k o n w e n c jo n a ln y c h ,
p o d rę c z n ik o w y c h o p is ó w k lin ic z n y c h (m .in .
u z a le ż n ie n ia o d a lk o h o lu lu b in n y c h s u b s ta n ­
c ji, z a b u rz e n ia oso bow ości, n ie k tó re z a b u rz e n ia
lękow e). P onieką d k o n ty n u a c ją tej k o n c e p c ji są
prace A k is k a la i lic z n e j g r u p y je g o w s p ó łp ra ­
c o w n ik ó w do tyczące p o ro n n y c h , p o d p ro g o w y c h
(subtreslwld) fo rm na w ra ca ją cych z a b u rz e ń a fe k ­
ty w n y c h ora z ró ż n o ro d n y c h o b ra z ó w k lin ic z ­
ny c h (ty p o w y c h i a ty p o w y c h ), w c h o d z ą c y c h
w zakres s p e k tru m z a b u rz e ń d w u b ie g u n o w y c h
(a utorem te rm in u bipolar spectrum je st D u n n e r).
K oncepcja W in o k u ra i C la y to n o ra z b a d a n ia
g r u p y A k is k a la p r z y c z y n iły się d o w y d a tn e g o
p o szerzen ia k r y te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h n a ­
w raca jących za b u rze ń a fe k ty w n y c h , co w y w a r ­
ło znaczący w p ły w na w ie lk o ś ć p o d a w a n y c h
w s k a ź n ik ó w ro z p o w s z e c h n ie n ia ty c h z a b u rz e ń ;
o k a z a ły się też is to tn e d la b a dań d o ty c z ą c y c h
u w a ru n k o w a ń g e n e ty c z n y c h ty c h z a b u rz e ń
(ryc. 6.1).
 310 6 . C H O R O B Y A F E K T Y W N E N A W R A C A JĄ C E

• Kraepłiln (1913):
obłęd mantakalno-depresyjny
(mamsch-cepressives Irresein)
• Leonhard (1957-1966):
dw ubiegunow y i jednobiegunow y
przebieg zaburzeń afektywnych
• Angst i Perris (1966):
choroba afektywna dw ubiegunow a (BP)
choroba afektywna jednobiegunow a (LIP)

Choroba afektywna dwubiegunowa (BP) Choroba afektywna jednobiegunowa (LIP) (depresja

• D unner i wsp. (1976): nawracająca)
zaburzenia d w u b ieg u no w e ty p u I oraz typ u II (BP I, BP II) • Depresja nawracająca o ty p o w y m przebiegu (W inokur
• Klerman (1981): i Clayton: .czysta choroba depresyjna")
zaburzenia dw u b ieg u no w e typ u II (BP III) • spektrum choroby depresyjnej (W inokur i Clayton.
• Dunner, Akiskal, Angst i inni autorzy: 1967)
b ip o la r spectrum , fo rm y poronne: subtreshold,
subsyn dro m al, so ft

Ryc. 6.1. Nawracające choroby afektyw ne - rozwój współczesnych koncepcji pozycji nozologicznej.

2 .2 . K R Y T E R IA W Y O D R Ę B N I E N I A
2. ZABURZENIA AFEKTYWNE ZABURZEŃ AFEKTYW N YC H
NAWRACAJĄCE (CHOROBY D W U B IE G U N O W Y C H
AFEKTYWNE) - WSPÓŁCZESNA I J E D N O B IE G U N O W Y C H

KLASYFIKACJA
2 .1 . Z A K R E S T E R M IN U
D IA G N O S T Y C Z N E G O
T e r m in „z a b u r z e n ia a fe k ty w n e " (affective disor­
ders), n ie k ie d y s to s o w a n y z a m ie n n ie z o k re ś le n ie m
„z a b u r z e n ia n a s tro ju " (mood disorders), je st p o ję ­
c ie m n ie p re c y z y jn y m , k tó re g o z a k re s i zn a cze n ie
w z b u d z a ją w c ią ż d y s k u s je . W „ M ię d z y n a ro d o w e j
k la s y fik a c ji z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h i z a b u rz e ń z a ­
c h o w a n ia " (IC D -1 0 ) o k re ś le n ie „z a b u rz e n ia afek­
t y w n e " je s t s to s o w a n e w o d n ie s ie n iu d o g r u p y
z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h , w k tó r y c h d o m in u ją c y m
o b ja w e m są z a b u rz e n ia n a s tro ju , a k tó ry c h p r z y ­
c z y n y w tra d y c ji e u ro p e js k ie j b y ły w ią z a n e z tz w .
p o d ło ż e m e n d o g e n n y m . D o ty c z y w ię c g łó w n ie
w y o d r ę b n io n e j p rz e z E. K ra e p e lin a „p s y c h o z y
m a n ia k a ln o -d e p re s y jn e j" o ra z p o k re w n y c h za b u ­
rze ń , k tó r y c h z w ią z e k e tio p a to g e n e ty c z n y w y m a ­
ga je d n a k d a ls z y c h b a d a ń ( k r ó tk o tr w a ła n a w ra ­
cająca d e p re s ja , d y s ty m ia , s e z o n o w e z a b u rz e n ia
a fe k ty w n e i in.).
W y jś c io w y m i p rz e s ła n k a m i w y o d r ę b n ie n ia z p s y ­
c h o z y m a n ia k a ln o -d e p re s y jn e j E. K ra e p e lin a z a ­
b u rz e ń d w u b ie g u n o w y c h i je d n o b ie g u n o w y c h
b y ły : o b ra z k lin ic z n y n a w r o tó w , c e c h y o s o b o w o ­
ści c h o ry c h o ra z ro d z a j z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h
w y s tę p u ją c y c h u b lis k ic h k r e w n y c h o só b d o t k n ię ­
ty c h z a b u rz e n ia m i (p ra c e L e o n h a rd a , A n g s ta
i P errisa). W c ią g u p r a w ie 50 la t, k tó r e m in ę ły o d
p ie rw s z y c h p u b lik a c ji n a te n te m a t, z g r o m a d z o n o
lic z n e d a n e w s p ie ra ją c e z a s a d n o ś ć z a p ro p o n o w a ­
ne go p o d z ia łu . W s k a z u ją on e, ż e m a się tu d o c z y ­
n ie n ia z d w ie m a g r u p a m i z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h ,
k tó re ró ż n i w ie le ce ch k lin ic z n y c h i k tó re w y m a ­
gają ró żn e g o p o s tę p o w a n ia te ra p e u ty c z n e g o . Jest
p ra w d o p o d o b n e , że r ó ż n i je r ó w n ie ż p a to g e n e z a ,
a m o że i e tio lo g ia . W ta b e li 6.1 z e s ta w io n o ró ż n ic e
n a jw a ż n ie js z e z p u n k t u w id z e n ia k lin ic z n e g o .
W k la s y fik a c ji IC D -1 0 d o z a b u rz e ń a f e k t y w ­
n y c h w łą c z o n o c z te r y g r u p y s c h o rz e ń . W f o r m ie
s k ró c o n e j z a m ie s z c z o n o je w ta b e li 6 .2 .
W spółczesn e b a d a n ia w s k a z u ją , że w y o d r ę b ­
n io n e p rz e d la ty d w ie g r u p y c h o ró b a f e k t y w n y c h
n ie są je d n o s tk a m i n o z o lo g ic z n y m i w ś c is ły m te -
 6. CH OR OB Y A F EKTYW NE NA W R A C A JĄ C E 311

Tabela 6.1. W ybrane cechy różnicujące zaburzenia afektywne dwubiegunow e i jednobiegunowe

Cecha
Rodzaj faz w przebiegu choroby
Rodzaj zaburzeń afektyw nych
u krewnych pierw szego stopnia
Cechy osobowości
przedchorobow ej
Pleć
Początek ch oroby (wiek)
Średnia liczba faz
Średnia długość fazy depresyjnej
N iektóre cechy kliniczne depresji
Węglan litu w profilaktyce
naw rotów
Leki przeciw depresyjne
w profilaktyce
Zaburzenia afektywne
dwubiegunowe
zespoły depresyjne i maniakalne lub
hipomaniakalne
zaburzenia dw ubiegunow e I jednobie­
gunow e
często cyklotymiczna, syntoniczna,
ekstrawertywna
równie często u kobiet i mężczyzn
20-30 r.ż.
6-10
około 3 miesięcy (często fazy krótkie)
często depresja typowa z zahamo­
waniem. niezbyt duże nasilenie lęku,
hipersomnia, nagły początek i koniec
naw rotów
duża skuteczność
nieskuteczne, przeciwwskazane
Choroba afektywne jednobiegunowe,
zaburzenia depresyjne nawracające
wyłącznie zespoły depresyjne
jednobiegunowe
często melancholiczna (według Tellenba-
cha), anankastyczna, neurotyczna, intro-
wertywna
częściej u kobiet
po 40 r.ż.
3 -4
6 -9 miesięcy (często fazy długie)
często depresja z lękiem, niepokojem,
pobudzeniem ruchowym, urojeniami
depresyjnymi, bezsennością, stopniowe
narastanie i ustępowanie objawów
mała skuteczność
często skuteczne

Tabela 6.2. Zaburzenia afe ktyw n e (a ffe c tiv e d is o rd e rs ) o b ra z u k lin ic z n e g o . Szczególne z a in te re s o w a n ie

w ICD-10_________________________________________
Epizod m aniakalny (F 30)
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe (F 31)
Epizod depresyjny (F 32)
Zaburzenia depresyjne nawracające (F 33)
Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (F 34)
w tym :
- cyklotym ia
- dystym ia
Inne zaburzenia nastroju (F 38)
w tym :
- mieszany epizod afe ktyw n y
- nawracające kró tko trw ałe zaburzenia depresyjne
g o s ło w a z n a c z e n iu , le c z n ie h o m o g e n n y m i g r u ­
p a m i z a b u rz e ń . W e w s p ó łc z e s n y c h koncepcjach
k la s y fik a c y jn y c h , p o p a rty c h w p e w n y m s to p n iu
w y n ik a m i badań z a b u rz e ń d w u b ie g u n o w y c h
i je d n o b ie g u n o w y c h , d a je się w y o d rę b n ić d w ie
te n d e n c je . Jed na g r u p a a u to ró w d ą ż y d o w y d z ie le ­
n ia b a rd z ie j h o m o g e n n y c h p o d w z g lę d e m k lin ic z ­
n y m g r u p s c h o rz e ń (A n g s t, A k is k a l), p r z y c z y m
g łó w n y m k r y t e r iu m je st p rz e b ie g c h o ró b i stop ień
n a s ile n ia o b ja w ó w o ra z ty p o w o ś ć lu b a ty p o w o ś ć
w z b u d z a ją p o ro n n e ła g o d n e fo rm y (subtreslwld,
subsyndromal, soft). D ru g a , m n ie j lic z n a g ru p a au­
to ró w d o w o d z i, że w o d n ie s ie n iu d o całej g r u p y
c ho rób a fe k ty w n y c h , tz n . fo rm d w u b ie g u n o w y c h ,
ja k też je d n o b ie g u n o w y c h (depresja nawracająca),
m ożna m ó w ić o s p e k tru m z a b u rz e ń n a s tro ju i a k­
ty w n o ś c i. Ł ą c z n ik ie m jed n e j i d r u g ie j g r u p y jest I I
ty p c h o ro b y a fe k ty w n e j d w u b ie g u n o w e j (w e d łu g
D u n n e ra i wsp.). N a korzyść ko n ce p cji s p e k tru m
p rz e m a w ia też p o ja w ia n ie się u części c h o ry c h
s ta n ó w m ieszanych, w k tó ry c h w s p ó lw y s tę p u ją
jedn ocześn ie o b ja w y d e p re sji i m a n ii (por. p o d ro z ­
d z ia ł 4.3. Stany mieszane (zespoły mieszane) w ty m
rozdziale).
W in n y c h ro z d z ia ła c h IC D -10 za m ie szczono za­
b u rz e n ia em ocji i n a stro ju w ystę p u ją ce w u z a le ż ­
nien iach, schorzeniach o rg a n ic z n y c h o.u.n., c h o ro ­
bach som atycznych i reakcjach a d a p ta cyjn ych .
W DSM-1V p rz y ję to in n e n a z e w n ic tw o ora z
szersze k ry te ria k la s y fik a c y jn e (zob. tab. 6.3).
W k la s y fik a c ji tej w y o d rę b n io n o z e s p o ły w y ­
stępujące w o p is y w a n y c h d a le j za b u rze n ia ch , co
z n a c z n ie u ła tw ia k o rz y s ta n ie z k la s y fik a c ji o ra z
zapobiega n ie p o ro z u m ie n io m i w ą tp liw o ś c io m .
 312 6 . C H O R O B Y A F E K T Y W N E N A W R A C A JĄ C E

Tabela 6.3, Zaburzenia nastroju !m o o d d is o rd e rs ) w DSM-IV n ie z a u w a ż e n ia i p o m in ię c ia in n y c h is to tn y c h o b ja ­

Epizody zaburzeń n a s tro ju w ó w i cech). W o d n ie s ie n iu d o z a b u rz e ń d e p re s y j­
epizod dużej depresji n y c h n a le ż y p a m ię ta ć , że id e n ty fik a c ja n ie k tó r y c h
epizod maniakalny o b ja w ó w i cech, k tó r y c h k r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e
epizod mieszany
n ie u w z g lę d n ia ją (m .in . lę k u ) m a is to tn e z n a c z e n ie
epizod hipom anii
w w y b o rz e m e to d y le c z e n ia .
Zaburzenia depresyjne
O k o lic z n o ś c i te s k ło n iły a u to ra te g o r o z d z ia łu
duZe zaburzenie depresyjne
zaburzenie dystym iczne
d o p o s łu ż e n ia się k o n w e n c jo n a ln y m o p is e m o b ­
inne zaburzenie depresyjne ra z u k lin ic z n e g o p o s z c z e g ó ln y c h p o s ta c i k lin ic z ­

Zaburzenia dwubiegunowe
zaburzenie dw ub ieg u no w e typ u I
zaburzenie dw ub ieg u no w e typ u II
zaburzenie cyklotym iczne
inne zaburzenie dw ubiegunow e
Inne zaburzenia nastroju
(obejm ują zaburzenia związane z obecnością
określonych przyczyn: zatruć, chorób somatycznych)
k tó r e n ie k ie d y p o ja w ia ją się p r z y k o rz y s ta n iu
z IC D -1 0 . D y s ty m ię p r z y p o rz ą d k o w a n o n a w ra c a ­
ją c y m z a b u rz e n io m d e p re s y jn y m , c y k lo ty m ię zaś
- z a b u rz e n io m a fe k ty w n y m d w u b ie g u n o w y m .
W g r u p ie m o o d d iso rd e rs u w z g lę d n io n o tz w . o b ja ­
w o w e z a b u rz e n ia n a s tro ju , z w ią z a n e ze scho rze­
n ia m i s o m a ty c z n y m i, n a d u ż y w a n ie m a lk o h o lu
i p r z y jm o w a n ie m in n y c h s u b s ta n c ji c h e m ic z n y c h .
W obu s y s te m a c h k la s y fik a c y jn y c h
k r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e z a r ó w n o w y o d rę b n io n y c h
t y p ó w z a b u rz e ń , ja k i w y s tę p u ją c y c h w n ic h ze­
s p o łó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h . Są o n e w z a ry s ie
p o r ó w n y w a ln e i u m o ż liw ia ją u z y s k a n ie p o ró w ­
n y w a ln y c h d a n y c h o często ści ic h w y s tę p o w a n ia .
K r y te r ia te z o s ta ły z a a k c e p to w a n e p rz e z eks­
p e r tó w b io rą c y c h u d z ia ł w p ra c a c h n a d k la s y fi­
k a c ja m i. K r y te r ia o b e jm u ją lis t y o b ja w ó w i cech,
k tó r y c h s tw ie r d z e n ie je s t n ie z b ę d n e d o u s ta le n ia
o k re ś lo n e g o ro z p o z n a n ia , i n ie o b e jm u ją całości
cz ę s to b o g a te g o o b ra z u k lin ic z n e g o z a b u rz e ń ora z
je g o d y n a m ik i. P e łn y c h in fo r m a c ji n a ten te m a t
m o ż e d o s ta rc z y ć je d y n ie w n ik liw e b a d a n ie p s y ­
c h ia tr y c z n e o ra z z a s to s o w a n ie in w e n ta rz y i s k a l
p s y c h o p a to lo g ic z n y c h o d p o w ie d n ic h do
k lin ic z n e g o o k re ś lo n e g o cho rego . O g ra n ic z a n ie
się do id e n ty fik a c ji o b ja w ó w u w z g lę d n io n y c h
w k r y te r ia c h (co z d a rz a s ię c o ra z częściej w p ra k ­
tyce ) n ie t y lk o p r o w a d z i d o z n a c z n e g o s p ły c e n ia
p o z n a n ia o b ra z u k lin ic z n e g o z a b u rz e ń p s y c h ic z ­
n y c h , a le m o ż e b y ć ź ró d łe m p o w a ż n y c h b łę d ó w
d ia g n o s ty c z n y c h o ra z te ra p e u ty c z n y c h (na s k u te k
n y c h z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h , a je d n o c z e ś n ie d o
p rz y to c z e n ia k r y t e r ió w d ia g n o s ty c z n y c h , k tó r e
zalecają tw ó r c y IC D -1 0 (w o d n ie s ie n iu d o n ie k t ó ­
ry c h - r ó w n ie ż D S M -IV ).
N aw ra ca ją ce c h o ro b y a fe k ty w n e m o g ą w s p ó ł-
w y s tę p o w a ć z in n y m i z a b u r z e n ia m i p s y c h ic z n y ­
m i. S ytuacja ta k a je s t o k re ś la n a n a z w ą „ w s p ó ł-
c h o ro b o w o ś ć " ( c o m o rb id ity ). D o n a jc z ę ś c ie j w s p ó ł-
w y s tę p u ją c y c h z a b u rz e ń n a le ż ą u z a le ż n ie n ia o d
a lk o h o lu o ra z od le k ó w a n k s jo lity c z n o - n a s e n - !
nych , m o g ą r ó w n ie ż w s p ó ł w y s tę p o w a ć z a b u rz e ­
n ia lę ko w e , z a b u rz e n ia o b s e s y jn o - k o m p u ls y jn e ,
z e s p ó ł a n o re k s ja -b u lim ia i in n e . W s p ó łw y s tę p o -
w a n ie z a b u rz e ń lę k o w y c h i o b s e s y jn o - k o m p u ls y j-
n y c h w y m a g a w n ik liw e g o r ó ż n ic o w a n ia , b o w ie m
z a ró w n o lęk, ja k i d e p re s ja , ja k r ó w n ie ż n a trę c tw a
i k o m p u ls je m o g ą s ta n o w ić s k ła d o w ą z e s p o łó w
podano d e p re s y jn y c h (p o r. p o d r o z d z ia ły O b r a z y k lin ic z n e
(zespoły d e p re s ji ty p u en d o g e n n e g o ) o r a z L ę k w d e p re ­
sjach ty p u endogennego w t y m ro z d z ia le ).
W s p ó łc h o ro b o w o ś ć je s t z ja w is k ie m n ie k o rz y s t­
n y m z p u n k u w id z e n ia ro k o w n ic z e g o . S ta n o w ić
m oże z n a c z n e u tr u d n ie n ie p r z y w y b o r z e m e to d y
p o s tę p o w a n ia te ra p e u ty c z n e g o , a n a d u ż y w a n ie
a lk o h o lu czę sto p o g a rs z a p r z e b ie g z a b u rz e ń a fe k ­
ty w n y c h .
3. ETIOLOGIA, PATOGENEZA
C h o ro b y a fe k ty w n e są g r u p ą z a b u rz e ń p s y c h ic z ­
s ta n u nych , k tó r y c h e tio lo g ia n ie je s t z n a n a ; w ię c e j d a ­
n y c h z g ro m a d z o n o n a te m a t p a to g e n e z y . W s p r a ­
w ie e tio lo g ii n a w ra c a ją c y c h z a b u rz e ń n a s tro ju
p rz e d s ta w io n o w o k r e s ie m in io n e g o s tu le c ia w ie ­
le k o n ce p cji, k tó r e c z ę s to tr a k to w a n o ja k o s p rz e c z ­
n e ze sobą, p r z e c iw s ta w n e i k o n k u r e n c y jn e (n p .
k o n ce p cję e n d o g e n n y c h p r z y c z y n , k o n c e p c je p s y ­
c h o a n a lity c z n e ). N a jn o w s z e b a d a n ia z z a k re s u

p s y c h o n e u r o e n d r o k r y n o lo g ii i p s y c h o im m u n o lo -
g i i s tw a rz a ją p o m o s t m ię d z y p o d e jś c ia m i ściśle
b io lo g ic z n y m i i p s y c h o lo g ic z n y m i. C o ra z w ię c e j
d o w o d ó w w s k a z u je n a to, ż e s ta n y e m o c jo n a ln e
0 d u ż y m n a s ile n iu n ie t y lk o w ią ż ą s ię ze z m ia n a ­
m i n e u r o p r z e k a ź n ic tw a w o.u .n., lecz m o g ą ta k ­
ż e p r o w a d z ić za p o ś r e d n ic tw e m m e c h a n iz m ó w
n e u r o e n d o k r y n a ln y c h o ra z im m u n o lo g ic z n y c h
d o z m ia n s tr u k tu r a ln y c h w o.u .n., a m e c h a n iz m y
o k re ś la n e n a z w ą „ k i n d l i n g u " m o g ą p o w o d o w a ć
n a w r o ty z a b u rz e ń n a s tro ju , e m o c ji i a k ty w n o ś c i
p s y c h o ru c h o w e j. T a k w ię c n ie w s z y s tk ie p re z e n to ­
w a n e w p iś m ie n n ic tw ie p o d e jś c ia d o ty c z ą c e e tio -
p a to g e n e z y z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h n a le ż y tra k to ­
w a ć ja k o k o n k u re n c y jn e ; część z n ic h u z u p e łn ia
s ię i p r z y h o lis ty c z n y m r o z p a tr y w a n iu m o że tw o ­
rz y ć s p ó jn ą całość.
3 .1 . KO N C E PC JE PR ZY C ZY N
ENDOGENNYCH
Są p o d w z g lę d e m h is to r y c z n y m na js ta rs z e (zob.
p o d r o z d z ia ł C h o ro b y a fe k ty w n e - ro z w ó j kon cepcji
w u ję c iu h is to ry c z n y m ), ic h ź r ó d ła m i są: s tw ie rd z a ­
n y u lic z n y c h c h o ry c h b r a k u c h w y tn y c h p rz y c z y n
z a b u rz e ń o ra z r o d z in n e w y s tę p o w a n ie c ho roby.
W z a ło ż e n ia c h w y jś c io w y c h (m .in . w k o n c e p c ji E.
K ra e p e lin a ) b ra n o p o d u w a g ę ob ecność b liż e j n ie ­
o k re ś lo n y c h , p r a w d o p o d o b n ie w ro d z o n y c h z a b u ­
rz e ń p r z e m ia n y m a te r ii w u s tr o ju , w y w ie ra ją c y c h
w p ł y w na fu n k c ję m ó z g u . W s p ó łc z e s n e b a d a n ia
b io lo g ic z n y c h u w a r u n k o w a ń e tio p a to g e n e z y za­
b u rz e ń a fe k ty w n y c h t y p u e n d o g e n n e g o m o ż n a
tra k to w a ć ja k o k o n ty n u a c ję te g o po d e jścia . O b e j­
m u ją o n e p o s z u k iw a n ia d e fe k tó w m e ta b o lic z n y c h
w o .u .n . o ra z in n y c h c z y n n ik ó w , k tó re ta k ie z a ­
b u rz e n ia m o g ą w a ru n k o w a ć . Z w ię z ły p rz e g lą d
te g o k ie r u n k u b a d a ń p r z e d s ta w io n o w ro z d z ia le
N e u ro b io lo g ia z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h (P s y c h ia tria , 1 .1,
w y d . II, 2009, s. 150). W y n ik i n ie k tó ry c h b a d a ń d o ­
s ta rc z a ją lic z n y c h d o w o d ó w , k tó r e w s k a z u ją , że
o k re s y c h o ro b o w y c h z a b u rz e ń n a s tro ju (depresja,
m a n ia ), w y s tę p u ją c e w p rz e b ie g u n a w ra c a ją c y c h
z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h , w ią ż ą s ię z z a b u rz e n ia ­
m i n e u r o p rz e k a ź n ic tw a w o .u .n . (z w ła s z c z a N A
1 5 H T ), a p o p rz e z w p ł y w n a to n e u ro p rz e k a ź n ic -
t w o m o ż n a w y w ie r a ć o d d z ia ły w a n ie te ra p e u ty c z ­
ne. W y n ik i ty c h b a d a ń s u g e ru ją , że w o d n ie s ie n iu
6. CHOROBY AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE 313
d o części osób z n a w ra c a ją c y m i z a b u rz e n ia m i
a fe k ty w n y m i na le ży brać p o d u w a g ę m o ż liw o ś ć
z m ia n s tru k tu ra ln y c h m ó z g u , w ty m ko ry , o ra z
u części c h o ry c h trw a le u trz y m u ją c e się z a b u rz e ­
n ia n ie k tó ry c h p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h , w ty m
fu n k c ji w y k o n a w c z y c h .
Z g ro m a d z o n o też lic z n e d o w o d y w s k a z u ją c e na
u d z ia ł c z y n n ik ó w g e n e ty c z n y c h w e tio p a to g e n e -
zie naw racają cych z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h . B a d a n ia
g e netyczn e p o tw ie rd z a ją h e te ro g e n n o ść z a b u rz e ń
a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h i d e p re s ji n a w r a ­
cającej. W o d n ie s ie n iu d o ty c h p ie rw s z y c h w g rę
w c h o d z i d z ie d z ic z e n ie c h o ro b y w sen sie ś c is ły m
(ch ociaż ro d z a j b łę d u m e ta b o lic z n e g o w c ią ż n ie
z o s ta ł z id e n ty fik o w a n y ); p r z y z a b u rz e n ia c h d e ­
p re s y jn y c h na w ra ca ją cych n a le ż y brać p o d u w a g ę
d z ie d z ic z e n ie d y s p o z y c ji d o z a c h o ro w a n ia w p o ­
staci d z ie d z ic z e n ia o kre ślo n e g o ty p u u k ła d u n e r­
w o w e g o (np. te m p e ra m e n tu ), k tó r y d e te rm in u je
sposób re a g o w a n ia na stre s i to ru je „ w y b ó r " d e ­
p re s ji ja k o spo sobu re a kcji. N a ta k i m e c h a n iz m
d z ie d z ic z e n ia p sych o zy m a n ia k a ln o -d e p re s y jn e j
w s k a z y w a ł K re tsch m e r. P o k re w n e w pew nym
z a k re s ie s ta n o w is k o z a jm o w a ł T e lle n b a ch . W y o d ­
rę b n io n y p rz e z tego a u to ra m e la n c h o lic z n y t y p
oso b o w o ści c h a ra k te ry z u je się re a g o w a n ie m d e ­
presją na s y tu a cje stre sow e. W sp ó łcze sn e b a d a n ia
nad o k o lic z n o ś c ia m i to w a rz y s z ą c y m i p o ja w ia n iu
się p ie rw s z y c h e p iz o d ó w d e p re s ji i k o le jn y c h jej
n a w ro tó w , zw łaszcza n a d z n a c z e n ie m w y d a rz e ń
ż y c io w y c h , w sp ie ra ją ta k i m o d e l d z ie d z ic z e n ia .
3 .2 . R O L A C Z Y N N IK Ó W
EGZOGENNYCH
(S C H O R Z E Ń S O M A T Y C Z N Y C H ,
L E K Ó W I IN N Y C H S U B S T A N C J I)
U znacznego o d se tka c h o ry c h p o ja w ie n ie się ró ż ­
n o ro d n y c h scho rzeń s o m a ty c z n y c h (zob. tab. 6.4
i 6.5), scho rzeń o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o
(tab. 6.5 i 6.6), sto so w a n ie n ie k tó ry c h le k ó w lu b in ­
n y c h sub stancji (tab. 6.7 i 6.8) w y p rz e d z a p o czą te k
e p iz o d ó w d e p re s y jn y c h i m a n ia k a ln y c h . C z y n n i­
k o m ty m jest p r z y p is y w a n y w s p ó łu d z ia ł w u ja w ­
n ie n iu o b ja w ó w p ie rw s z e g o w ż y c iu e p iz o d u
z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h lu b k o le jn y c h n a w ro tó w ,
a o kre śla się je n a z w ą „ c z y n n ik i w y z w a la ją c e ".
M e c h a n iz m y ta k ie g o „ w y z w ą łającego" w p ły w u są
 314 6. C H O R O B Y A rć K T Y W N E NA W RA CAJĄC E

m a ło p o znane , zw łaszcza w o d n ie s ie n iu do scho­ 3 .3 . OSOBOW OŚĆ

rze ń s o m a ty c z n y c h . N ie k tó re z a b u rz e n ia h o rm o ­
n a ln e o ra z le k i i substancje ch e m ic z n e w y w ie ra ją
p o ś re d n i lu b b e z p o ś re d n i w p ły w na m e ta b o liz m
i d y s try b u c ję su b s ta n c ji p rz e k a ź n ik o w y c h , k tó ­
ry c h u d z ia ł w patogenezie zab urzeń a fe k ty w n y c h
jest p ra w d o p o d o b n y . P rzypu szcza się, że m ogą one
in ic jo w a ć lu b nasilać c y k l procesów patogenetycz-
n y c h z a b u rz e ń n e u ro tra n s m is ji będących p o dłożem
d e presji lu b m a n ii. U n ie k tó ry c h osób w y m u s z o n a
z m ia n a ry tm ó w b io lo g ic z n y c h , zw łaszcza ry tm u
snu i c z u w a n ia (d e p ryw a cja snu, szybka zm ian a
k ilk u s tre f czasow ych), m oże pro w o ko w a ć p o ja w ie­
n ie się e p iz o d u z a b u rz e n ia a fe k ty w nego.
M o ż liw o ś ć u d z ia łu c z y n n ik ó w egzogennych
w z m a c n ia ją o b s e rw a c je k lin ic z n e , wskazujące, że
sam e s c h o rz e n ia i sub stancje ch e m iczne m ogą być
„s a m o d z ie ln ą " p r z y c z y n ą c h o ro b o w y c h zaburzeń
n a s tro ju , k tó re w y s tę p u ją w p rz e b ie g u w y m ie n io ­
n y c h c h o ró b lu b w to k u s toso w ania ty c h substancji
(tzw . de p re sje lu b m a n ie som atogenne, polekow e).
O d czasu w y k r y s ta liz o w a n ia się p o ję cia chorób
(zaburzeń) a fe k ty w n y c h p ro b le m osobowości
p rz e d ch o ro b o w e j s ta n o w i c e n tra ln e zagadnie­
nie, w iążące się z e tio p a to g e n e z ą ty c h schorzeń,
ich ob razem p s y c h o p a to lo g ic z n y m , przebiegiem
i zejściem . Już s ta r o ż y tn i a u to rz y z a u w a ż y li po­
w ią z a n ia m ię d z y m e la n c h o lią , m a n ią i usposo­
b ie n ie m (te m p e ra m e n te m ) lu d z i zapadających na
te choroby. N a p r z y k ła d A re ta jo s z K a p a d o cji jest
p ra w d o p o d o b n ie p ie r w s z y m a u to re m opisów,
k tó re w s ka zu ją , że m e la n c h o lia w y s tę p u je g łów ­
n ie u osób o u s p o s o b ie n iu p o n u ry m , sm u tnym ,
m a n ia zaś u lu d z i w e s o ły c h , s k ło n n y c h d o żartów,
d ra ż liw y c h i w y b u c h o w y c h (za: T. B ilik ie w ic z e m ).
Ż y ją c y w X V II w. p s y c h ia tra a n g ie ls k i B u rto n , au­
to r A nato m ii melancholii, p o d a ł o p is osobow ości
m e la n c h o lik ó w n ie w ie le ró ż n ią c y się od tych , któ ­
re p re cyzu ją w s p ó łc z e ś n i p s y c h ia trz y na podsta­
w ie a n a liz p s y c h o lo g ic z n y c h i b a d a ń testow ych.

Tabela 6.4. Schorzenia somatyczne i stany, w których depresja występuje jako powikłanie lub któ rym przypisywane jest
również znaczenie w wyzwalaniu nawrotów chorób afekty wnych
Choroby układu krążenia Choroby narządów miąższowych
nadciśnienie tętnicze uszkodzenie w ątroby (z niewydolnością)
choroba niedokrwienna serca uszkodzenie nerek (z niewydolnością)
zaburzenia rytm u serca
Choroby przewlekłe
niewydolność krążenia mózgowego
nieuleczalne
stany poudarowe
Choroby układowe
Zaburzenia hormonalne i inne schorzenia reumatoidalne zapalenie stawów
nadczynność i niedoczynność tarczycy
toczeń rum ieniow aty układow y
nadczynność i niedoczynność przytarczyc
łuszczyca
choroba (zespół) Cushinga
choroba Addisona Infekcje przewlekłe
hiperprolaktynem ia gruźlica
niewydolność przedniego płata przysadki kiła
cukrzyca malaria
porfiria m ononukleoza
okres przekwitania Infekcje wirusowe
okres o kołoporodow y AIDS
okres przedmiesiączkowy grypa
następstwa przerwania ciąży wirusowe zapalenie w ątroby

Nowotwory Niedobory witamin

n ow otw ory złośliwe w it. B)2
now o tw ó r g ło w y trzustki w it.B,,
pha eo ch ro m o cyto m a kwas fo lio w y

Zabiegi chirurgiczne Zatrucia przewlekłe

przeszczepy narządów i tkanek tal
zabiegi na o tw artym sercu ołów
inne zabiegi
 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 31S

Tabela 6.5. Schorzenia somatyczne i choroby o.u.n. jako czynnik przyczynowy zespołów maniakalnych*
Nadczynność tarczycy Guzy mózgu
Nadczynność nadnerczy (zespół Cushinga) okolicy czołowej

Zespół Kleina-Levina płata skroniowego

Zespól Klinefeltera prawej półkuli

Mocznica międzymózgowia

Hemodializa dna komory czwartej

Zespół rakowiaka Hemisferektomia (prawostronna)

Niedobory w itam in Kiła o.u.n.
witam iny B12
Stany pourazowe
w itam iny PP
wylew podpajęczynówkowy
Grypa Zapalenie mózgu
Mononukleoza zakaźna wirusowe (herpes sim p le x)
bakteryjne
Gorączka Q
Zabiegi chirurgiczne Talamotomia
Choroby zw yrodnieniow e o.u.n Zwapnienie jąder podstawy
pląsawica Huntingtona
stwardnienie rozsiane
choroba Pieką
* Przy wielu schorzeniach - opisy kazuistyczne. Wymienione w zestawieniu schorzenia mogą również wyzwalać fazę maniakalną
w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.

Tabela 6.6. Schorzenia o.u.n. jako przyczyna depresji lub Z d a n ie m B urto na, m e la n ch o lia w y s tę p u je g łó w ­
jako czynnik wyzwalający naw roty zaburzeń afektywnych n ie u osób o s m u tn y m i p o n u ry m u s p o s o b ie n iu ,
Procesy zwyrodnieniowo-zanikowe mózgu s k ło n n y c h d o k o n te m p la cji, a je d n o c z e ś n ie p iln y c h
choroba Alzheimera i m iłu ją c y c h p o rząde k (cechy p e rfe k c jo n is ty c z n e ).
pląsawica Huntingtona K ra e p e lin , podając o p is y o so b o w o ści p rz e d c h o -
zw yrodnienie wątrobowo-soczewkowe
ro bow ej, p ie rw s z y d o w o d z ił, że na psych ozę m a -
choroba Parkinsona
stwardnienie rozsiane
n ia k a ln o -d e p re s y jn ą ch o ru ją często lu d z ie o o so ­
bo w o ści c y k lo id a in e j, s k ło n n i d o z m ia n n a s tro ju
Guzy mózgu, zwłaszcza
jeszcze p rzed z ach o ro w a n ie m . N a s tró j ich o scylu je
piata czołowego
p o m ię d z y b ie g u n a m i: h ip o m a n ia -s u b d e p re s ja .
Choroby naczyniowe mózgu
P ierw sze system atyczne badania , k tó ry c h ce­
miażdżyca naczyń m ózgowych
niewydolność krążenia m ózgowego lem była w e ry fik a c ja tez K ra e p e lin a , p rz e p ro w a ­
stany poudarowe d z ił K retschm er. W y k a z a ł w n ic h , że w p o p u la c ji
krwiak nadoponowy, podtw ardów kow y c h o ry c h z ro z p o zn a n ie m psych o zy m a n ia k a ln o -
Padaczka, zwłaszcza: -d epre syjnej (w sze ro kim ro z u m ie n iu tego p o ję ­
ognisko w płacie skroniowym cia) is to tn ie często s tw ie rd z a się oso by o p y k n ic z -
Stany pourazowe, zwłaszcza uszkodzenie: nej b u d o w ie ciała.
płata skroniowego W y o d rę b n ie n ie zab urzeń a fe k ty w n y c h o je d n o -
płatów czołowych b ie g u n o w y m i d w u b ie g u n o w y m prze b ie g u w ią ­
Inne schorzenia: z a ło się z uściśleniem d a n ych do tyczą cych cech
w odogłow ie osobow ości cho rych d o tk n ię ty c h ty m i g ru p a m i za­
defekty genetyczne b u rzeń. O kaza ło się, że o p is y w a n e p rze z K ra e p e ­
lin a i Kretschm era cechy d o b rz e c h a ra k te ry z u ją
osoby z d w u b ie g u n o w y m prze b ie g ie m z a b u rze ń
a fe k ty w n y c h . W ś w ie tle w spółcze snych badań
 316 6 . CH O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE

Tabela 6.7. Leki i inne substancje chemiczne, przy których stosowaniu może się pojawić depresja jako powikłanie
lub jako czynniki wywołujące nawroty zaburzeń efektywnych
Leki hipotensyjne Leki o działaniu dopaminergicznym
rezerpina, a-metylodopa, klonidyna, leki (w tym przeciwparkinsonowskie):
(i-adrenolityczne, guanetydyna, hydralazyna L-dopa, amantadyna, brom okryptyna,
Neuroleptyk! pirybedyl
butyrofenony, chlorpromazyna, flufenazyna Leki o działaniu przeciwserotoninowym
i inne metysergid
środki o działaniu cholinolitycznym środki hamujące syntezą katecholamin
fizostygmina, prekursory acetylocholiny disulfiram
(cholina, dwumetyloaminoetanol), związki
Leki o wpływie gabaergicznym
fosforoorganiczne (pestycydy) pochodne kwasu walproinowego, benzo-
Steroidy nadnerczowe, ACTH diazepiny
Hormonalne środki antykoncepcyjne Leki przeciwhistaminowe
progesteron+estrogeny cymetydyna
Antagoniści kanału wapniowego środki o działaniu noradrenergicznym
werapamil, nifedypina amfetamina i związki o działaniu amfeta-
minopodobnym
Leki wpływające na receptor opioidowy
naltrekson, buprenorfina
Leki przeciwgruźlicze
cykloseryna, etionamid, izoniazyd
Leki przeciwnowotworowe
winkrystyna, winblastyna

Tabela 6.8. Leki i inne substancje, przy których stosowaniu 3 .4 . W Y D A R Z E N IA Ż Y C IO W E

sporadycznie obserwowano pojawienie się zespołów
hipomaniakalnych i maniakalnych (Z W Ł A S Z C Z A A K T U A L N E STRATY)
Amfetamina Procyklidyna Triazolam J A K O C Z Y N N IK I
Bromokryptyna Johimbina ACTH W Y Z W A L A J Ą C E D EP R ES JĘ
Disulfiram Ośrodkowe Preparaty tarczycy
cholinolityki Steroidy Z danych z p iś m ie n n ic tw a w y n ik a , że o ko ło 50%
Izoniazyd
Alprazolam nadnerczowe (41-91%) p ie rw s z y c h w ż y c iu e p iz o d ó w depresji
Fencyklidyna
Baklofen Cymetydyna po przedzają ró ż n o ro d n e w y d a rz e n ia życiowe,
Lewodopa
z w y k le o u je m n y m z n a c z e n iu e m o c jo n a ln y m dla
Metoklopramid Sole bromu
je d n o s tki. P reze ntow an a w p iś m ie n n ic tw ie lista
Uwaga: Wymienione związki mogą wyzwalać fazę maniakalną
w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej ta kich w y d a rz e ń jest d łu g a - ob e jm u je k ilk a d z ie ­
siąt ró żn o ro d n ych s y tu a c ji, k tó ry c h znaczenie pa­
togenne na le ży ro z p a try w a ć w sposób z in d y w id u ­
alizow a ny, na tle cech oso b o w o ści i dośw iadczeń
osobow ość tej s u b p o p u la c ji c h o ry c h cha rakte ry­ ż y c io w y c h pacjenta. W h ite i G illila n d w y o d rę b n ili
zu ją (w zależności od m e to d y badania i stosowa­ k ilk a ka te g o rii strat, k tó re m o g ą p ro w o ko w a ć po­
nej ty p o lo g ii): ekstraw ersja, s y n to n ia , c y k lo ty m ia . ja w ie n ie się d e presji. Są to m ia n o w ic ie :
W y m ie n io n e prz e z B urto na cechy w p e łn i p rzysta­ • strata osoby, z k tó rą pa cje nt po zostaje w b lis k im
ją d o w s p ó łcze sn ych o p is ó w osobow ości chorych z w ią z k u e m o c jo n a ln y m (zgon, odejście, w yjazd
z depresją nawracającą, k tó rą cechuje introw ersja, i in.),
p e rfe k c jo n iz m , w y s o k i p o z io m n e u ro ty z m u , li/pus • utrata z d ro w ia , części ciała, u tra ta a trakcyjno­
mehncholicus w e d łu g Tellenbacha. ści fizyczne j, u tra ta z d o ln o ś c i d o p ra cy um ysło-

w ej, d y sp o z y c ji in te le k tu a ln y c h ja k o następstwa
choroby, u ra z u , sta rz e n ia się,
• u tra ta p re s tiż u społecznego,
i • u tra ta poczucia w łasne j w artości,
• u tra ta poczucia be zpieczeń stw a w pracy za w o ­
dow ej, po czucia be zpieczeń stw a m aterialnego,
• u tra ta z d o ln o ś c i d o fa n ta z ji, w y o b ra ż e ń o p ty m i­
styczn ych w treści,
• utrata s y m b o li (m .in . p rz e d m io tó w dających p o ­
czucie bezpieczeń stw a lu b znaczenia).
W yka z ten n a le ży u z u p e łn ić w y d a rz e n ia m i ży­
c io w y m i, k tó ry c h n ie m ożna zaliczyć do strat, są
b o w ie m sukcesem lu b osiąg nięciem , ale pociągają
za sobą o b cią żenia em o cjo n a ln e zw ią za n e z po­
trze b ą d o stosow an ia się d o n o w y c h w a ru n k ó w
(np. w z w ią z k u ze z m ia n ą miejsca zam ieszkania)
c zy p o d o ła n ia n o w y m o b o w ią z k o m (np. w z w ią z ­
k u z aw ansem na o d p o w ie d z ia ln e stanow isko).
3 .5 . K O N C E PC JE
P S Y C H O A N A L IT Y C Z N E
P io n ie re m p s y c h o a n a lity c z n y c h koncepcji ge­
ne zy de presji b y ł A b ra h a m . W op u b liko w a n ych
w latach 1911 i 1924 p o d s ta w o w y c h pracach na
ten tem at zasto sow ał psych oana lityczne koncep­
cje Freuda, z a ró w n o teo rię ro z w o ju libido, jak
i ty p o lo g ię ch a ra k te ru , któ re j b y ł w spółtw órcą.
A b ra h a m d o w o d z ił, że c h o rz y z depresją należą
d o g ru p y osób obsesyjnych, w ykazują cych cechy
ch a ra kte ru analneg o oraz cechy masochistyczne.
W ro z w o ju ta k ic h o sobow ości zachodzi fiksacja li­
b id o na p o z io m ie o ra ln y m lu b a n a ln y m (być może
zw ią za n a z w ro d z o n y m i predyspozycjam i). W aż­
n y m i e lem enta m i w ro z w o ju depresji są bardzo
n a silo n y n a rc y z m d ziecię cy oraz duże k o n flik ­
ty p o w stałe w s k u te k niezaspokojonych potrzeb
em ocjona lnych w z w ią z k u z kom pleksem Edypa,
co p ro w a d z i d o u k s z ta łto w a n ia am biw alentnego
(m asochistycznego) s to s u n k u d o ob ie któw m iło ­
ści, w postaci zderzających się d w ó ch sprzecznych
uczuć: m iło ś c i i nie n a w iści. M elancholia w e d łu g
A bra ham a s ta n o w i regresję d o kanibalistycznego
etapu ro zw o ju , ja k im jest faza oralna.
Swoje po g lą d y na depresję p rz e d s ta w ił Freud
w pracy Rozpacz i melancholia (1917), w og ólnym
zarysie zgodne z teza m i A braham a; po dkreśla ł
je d n a k szczególne znaczenie u tra ty obiektu m i­
6. CHOROBY AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE 317
łości i rolę superego. Z d a n ie m tw ó rc y psychoana­
lizy, w depresji w ystęp uje k o n flik t m ię d z y ego
i zb yt s u ro w y m i w ym a g a n ia m i ja idealnego. K o n ­
f lik t jest źró dłem ciągłego poczucia w in y , niskie j
samooceny, masochistycznego sam ooskarżania
się. H arm onia („zla n ie się") ego i superego może
prow adzić do pojaw ienia się zb y t dobrego sam o­
poczucia „n astro ju triu m fu i szczęścia". Freud nie
w yklu c z a ł, że u jednej osoby co p e w ie n czas mogą
się pojaw iać obie konstelacje: superego-ego. W y­
jaśniałoby to w ystępow anie u jednego chorego faz
depresyjnych i m aniakalnych. Tak więc, n ie k w e ­
stionując tez A braham a w spraw ie ro li w czesnych
faz rozw oju osobowości, k ła d ł d u ż y nacisk na
znaczenie bieżących przeżyć i k o n flik tó w . Na p o d ­
kreślenie zasługuje to, że w latach d w u d zie stych
Freud u zn aw ał za celowe o d ró żn ia n ie p rzyczyn
depresji, o czym św iadczy ty tu ł jego pracy Rozpacz
i melancholia („rozpa cz" odpow iad a pojęciu depre­
sji reaktyw nej, „m e la n ch o lia " - endogennej).
Współczesne koncepcje psychoanalityczne p rzy­
pisują szczególne znaczenie ro z w o jo w i s tru k tu ry
osobowości we wczesnym d zieciń stw ie, nadają
dużą rangę określonym urazom i k o n flik to m w y ­
stępującym w ty m okresie. W w y w o ły w a n iu de­
presji z arów no w dzieciństw ie, jak i w okresie d o j­
rzałości podstaw ow e znaczenie mają niezaspoko­
jone potrzeby em ocjonalne d ziecka w okresie jego
rozw oju, począwszy od pierw szych ty g o d n i życia.
Ze w zględu na to, że większość p o trzeb em ocjo­
nalnych dziecka (we wczesnym okresie d z ie c iń ­
stwa wszystkie) zaspokajają rodzice, zwłaszcza
matka, badania w yw odzące się z koncepcji psy­
choanalitycznych d o tyczyły przede w szystkim
„d e p ryw a cji potrzeb em ocjonalnych" w z w ią zku
z zaburzeniam i relacji dziecko -m a tka. W bada­
niach tych koncentrow ano się g łó w n ie nad pato­
genną rolą ro złą ki dziecka z rodzicam i, zwłaszcza
nad znaczeniem separacji dziecka od m atki.
D o klasycznych ju ż prac z tego c yklu należą ba­
dania Spitza (1946) nad tzw. depresją a n aklityczną
now orodków oraz obserwacje B ow lby'ego (1969)
nad zachowaniem m ałych dzieci w czasie sepa­
racji od matek. Badania obu autorów d o starczyły
w ażnych dow odów w spraw ie patogennego o d ­
dzia ły w a n ia utraty m a tki na rozw ój dziecka i głę­
bokie zm iany w jego zachow aniu, przypom inające
zachowanie depresyjne. N ależy zauważyć, że se­
paracja od matek pow oduje duże zm ian y zacho-
 318 6. C H O R O B Y A F EKTYW NE NAW RACAJĄCE
w a n ia r ó w n ie ż u z w ie rz ą t. R o z łą k a k ilk u m ie s ię c z ­
n y c h m a łp z m a tk a m i w y w o łu je z a b u rz e n ia za­
c h o w a n ia , k tó r e w z n a c z n e j m ie rz e p r z y p o m in a ją
- o p is a n e p rz e z S p itz a i B o w lb y 'e g o - z a c h o w a n ie
lu d z k ic h n ie m o w lą t s e p a ro w a n y c h o d m a te k , p r o ­
w adzi do z a h a m o w a n ia ro z w o ju „s o c ja liz a c ji"
z w ie rz ą t, a n a s tę p n ie d o re g re s ji te g o ro z w o ju . Z a ­
b u r z e n ia z a c h o w a n ia s o c ja ln e g o m a łp i in n e „c e ­
c h y d e p re s y jn e " ty c h z w ie rz ą t, w y w o ła n e iz o la c ją
o d m a tk i, m o g ą b y ć „le c z o n e " za p o m o c ą s w o is te j
p s y c h o te r a p ii, a m ia n o w ic ie p rz e z o k re s o w y k o n ­
ta k t z w ie r z ą t z m a łp ą b ę dącą s u b s ty tu te m m a tk i,
k tó r a w y k a z u je d u ż ą a k ty w n o ś ć o p ie k u ń c z ą i „ s o ­
c ja ln ą ".
3 .6 . K O N C E P C JA P O Z N A W C Z A
(K O G N IT Y W N A )
K o n c e p c ja z a p r o p o n o w a n a p r z e z A . B ecka (1967,
1974) z a k ła d a , ż e o s o b y , u k tó r y c h w y s tę p u ją
s ta n y d e p re s y jn e , je s z c z e p rz e d z a c h o ro w a n ie m
u ja w n ia ją s w o is te z a b u rz e n ia w z a k re s ie w ie d z y
0 s o b ie w p o s ta c i n e g a ty w n e g o o b ra z u siebie, n e ­
g a t y w n y c h o c e n w ła s n y c h d o ś w ia d c z e ń i s w o je ­
g o p o s tę p o w a n ia , n e g a ty w n e g o p o g lą d u w o c e n ie
p r z y s z ło ś c i. K r y t y c z n y o b ra z s ie b ie w y ra ż a się
w n is k ie j s a m o o c e n ie , p o c z u c iu m a łe j w a rto ś c i,
n ie w ie r z e w e w ła s n e s iły i m o ż liw o ś c i. O s o b y ta ­
k ie o c e n ia ją u je m n ie s w o je p o s tę p o w a n ie , w y s ił­
k i i s z a n s e . S ą d z ą , ż e c o k o lw ie k c z y n ią , n ie m o że
p r z y n ie ś ć im s u k c e s u . Są p rz e k o n a n e , że z aw sze
są n a s tra c o n e j p o z y c ji i z g ó r y s k a z a n e na p rz e ­
g ra n ą . Ic h p o s ta w ę ż y c io w ą n a jle p ie j c h a ra k te ry ­
z u je a n g ie ls k ie o k r e ś le n ie - lo s e r (p rz e g ry w a ją c y ).
Z d a n ie m B e c k a t a k i o b ra z w ie d z y o s o b ie i o ta ­
c z a ją c y m ś w ie c ie s ta je s ię w p e w n y c h s y tu a c ja c h
p r z y c z y n ą p o ja w ia n ia s ię n a s tro ju d e p re s y jn e g o
1 lę k u . A u t o r k o n c e p c ji p o d k re ś la , że a c z k o lw ie k
w p r o p o n o w a n y m m o d e lu p ie r w o tn y m z a b u rz e ­
n ie m są z m ia n y m y ś le n ia (s z c z e g ó ln y p o g lą d na
s ie b ie i re la c je z o ta c z a ją c y m ś w ia te m ), z a b u rz e ­
n ia n a s tr o ju (d e p re s ja ) zaś z ja w is k ie m w tó r n y m ,
w c h w i l i p o ja w ie n ia s ię d e p re s ji (ja k o o b ja w u )
z a c h o d z i in d u k c ja o b u z ja w is k , co p r o w a d z i d o
w y s tą p ie n ia d e p re s y jn y c h z a b u rz e ń m y ś le n ia ,
m y ś li s a m o b ó jc z y c h i n ih ilis t y c z n y c h ocen. Jak
p o d k re ś la ją A k is k a l i M c K in n e y , k o n c e p c ja Bec­
k a je s t n a jd a ls z y m i n a jb a rd z ie j k o n s e k w e n tn y m
o d e jś c ie m o d p s y c h o d y n a m ic z n y c h k o n c e p c ji d e ­
p re s ji, ja k ie u c z y n io n o w p s y c h ia t r ii a m e ry k a ń ­
s k ie j.
3 .7 . K O N C E P C J A
„W Y U C Z O N E J B E Z R A D N O Ś C I"
(LEAR NED HELPLESSNESS)
O p ra c o w a n a p r z e z S e lig m a n a (1974,1975), w y w o ­
d z i się z te o r ii u c z e n ia . P o d s ta w ą k o n c e p c ji b y ły
o b se rw a cje p o c z y n io n e n a p s a c h , k tó r e n a u c z y ły
się to le ro w a n ia p r z y k r y c h b o d ź c ó w (szo ku e le k­
try c z n e g o ) i n ie b y ły w s ta n ie n a u c z y ć się, ja k
u n ik a ć ta k ic h s y tu a c ji. Z d a n ie m S e lig m a n a o so ­
by, u k tó r y c h w y s tę p u ją s ta n y d e p re s y jn e , cechuje
b e zra d n o ść w w y b o r z e n a jw ła ś c iw s z y c h o d p o w ie ­
d z i o ra z n ie z d o ln o ś ć d o u n ik a n ia s y tu a c ji i o d p o ­
w ie d z i, k tó r e p o c ią g a ją za s o b ą ka rę . N a s k u te k
n e g a ty w n y c h d o ś w ia d c z e ń w p rz e s z ło ś c i o so by
ta k ie są p rz e k o n a n e , ż e k a ra i n a g ro d a są n ie z a ­
le żn e o d d o k o n y w a n e g o p r z e z n ic h w y b o r u . Z d a ­
n ie m M ille r a , S e lig m a n a i K u rla n d e r a , „ p ie r w o tn y
d e fe k t" p o le g a t u n a n ie z d o ln o ś c i d o u c z e n ia się
n a s tę p s tw s w o ic h z a c h o w a ń i z a c h o w a ń in n y c h ,
co le ż y u p o d ło ż a n ie z d o ln o ś c i ty c h o só b d o u n i­
k a n ia s y tu a c ji d e p re s jo ro d n y c h .
3 .8 . K O N C E P C J E B E H A W I O R A L N E
Z a k ła d a ją , ż e d e p re s ja w ią ż e się z n is k im p o z io ­
m e m „ w z m o c n ie ń ", k tó r e c z ło w ie k o tr z y m u je ze
ś ro d o w is k a . K o n c e p c je te n a jle p ie j c h a ra k te ry z u ­
je teza L e w in s o h n a , z a w a r ta w je d n e j z je g o prac
(1974): „c z ło w ie k je s t d e p re s y jn y , p o n ie w a ż n ie jest
a b s o rb o w a n y p r z y je m n y m i w y d a r z e n ia m i" ; „ n a ­
s ile n ie d e p re s ji je s t fu n k c ją p o z y ty w n y c h w z m o c ­
n ie ń " i m o że w y n ik a ć z k i l k u p r z y c z y n :
• z n ie d o s ta te c z n e j lic z b y w y d a r z e ń , k tó re m o g ą
s ta n o w ić p o te n c ja ln e w z m o c n ie n ia d la je d n o s t­
k i,
• z n ie d o s ta te c z n e j lic z b y p o z y ty w n y c h w z m o c ­
n ie ń , d o s tę p n y c h w ś r o d o w is k u , w k tó r y m ż y je
je d n o s tk a ,
• z n ie z d o ln o ś c i je d n o s tk i d o k o rz y s ta n ia z d o ­
s tę p n y c h p o z y ty w n y c h w z m o c n ie ń .
D r u g im z a ło ż e n ie m k o n c e p c ji L e w in s o h n a je s t
h ip o te z a ( p o tw ie r d z a n a w b a d a n ia c h e k s p e ry ­
m e n ta ln y c h ), z g o d n ie z k tó r ą o s o b y c h o ru ją c e na

d e p re s ję w y k a z u ją n a d w r a ż liw o ś ć n a b o d ź c e n e ­
g a ty w n e ( p r z y k r e ) z a r ó w n o p s y c h ic z n e , ja k i f i­
z y c z n e . T a k w ię c p r z y c z y n y d e p re s ji m o g ą tk w ić
w je d n o s tc e (d e fe k t w o d b io r z e w z m o c n ie ń ) lu b
w o to c z e n iu , w k t ó r y m ż y je (n ie d o b ó r p o z y ty w ­
nych w z m o c n ie ń , k tó r y c h d o s ta rc z a ś r o d o w i­
sko).
Z z a ło ż e ń b e h a w io r y z m u w y w o d z i się ró w n ie ż
k o n c e p c ja , że d e p re s ja u n ie k tó ry c h o só b je st fo rm ą
a d a p ta c ji d o w a r u n k ó w ś ro d o w is k a i w y m o g ó w ,
k tó r e s ta w ia o to c z e n ie . S ta n o w is k o ta k ie re p re ­
z e n tu ją m .in . L ib e r m a n i R a s k in . D o w o d z ą o n i,
że d la części c h o ry c h d e p re s y jn y c h „b y c ie d e p re ­
s y jn y m " je s t p r z e ja w e m „ g r a n ia r o li c h o re g o ", co
u w a ln ia ic h o d n ie w y g o d n y c h s y tu a c ji, n ie ro z ­
w ią z a n y c h p ro b le m ó w , a je d n o c z e ś n ie zm u sza
o to c z e n ie d o ic h p o d e jm o w a n ia . Z p u n k tu w id z e ­
n ia ty c h o s ó b d e p re s ja s ta n o w i n a jk o rz y s tn ie js z y
s p o s ó b a d a p ta c ji, w z w ią z k u z t y m często jest n ie ­
p o d a tn a na le c z e n ie , p rz e w le k a się w czasie. T a k i
ro d z a j d e p re s ji m a w y s tę p o w a ć częściej u kobiet,
k tó r e u ja w n ia ją h is te ry c z n e ce ch y o s o bow ości
o r a z te n d e n c je d o m a n ip u lo w a n ia o to c z e n ie m .
K o n c e p c je p s y c h o lo g ic z n e d e p re s ji s ta ły się
p u n k te m w y jś c ia k i l k u r o d z a jó w p ro p o z y c ji tera­
p e u ty c z n y c h , k tó r y c h część je s t sto so w a n a w p ra k ­
ty c e k lin ic z n e j. Są to:
• te ra p ia p s y c h o a n a lity c z n a (sto sow ana coraz
rz a d z ie j ze w z g lę d u na o g ra n ic z o n ą skute cz­
ność, trw a ją c y w ie le la t p ro c e s te ra p e u ty c z n y
o ra z w y s o k i k o szt),
• te ra p ia k o g n ity w n a (w y w o d z ą c a się z ko n ce p cji
A . Becka),
• te ra p ia in te rp e r s o n a ln a (o p ra c o w a n a p rze z
G . K le rm a n a i M . W eis s s m a n , w y w o d z ą c a się
z k o n c e p c ji p s y c h o b io lo g ic z n y c h A . M e yera
i H .S . S u lliv a n o ra z b a d a ń J. B ow lby'ego ),
• te c h n ik i b e h a w io r a ln e (w y w o d z ą c e się z k o n ­
c e p c ji B.F. S k in n e ra ), łą c z o n e z te ra p ią k o g n i­
ty w n ą ,
• te ra p ia ro d z in .
N a js z e rz e j o b e c n ie są s to s o w a n e te rapia k o g n i­
t y w n a o ra z te ra p ia in te rp e rs o n a ln a , coraz częściej
łą c z o n e z fa rm a k o te ra p ią . B a d a n ia k o o rd y n o w a n e
p r z e z N 1 M H (B e th e s d a , U S A ) w y k a z a ły , że u czę­
ś c i c h o ry c h ta k ie le c z e n ie s k o ja rz o n e p rz y n o s i le p ­
sze e fe k ty n iż m o n o te ra p ia .
6. CH OR OB Y A FEK TYW N E N A W R A C A JĄ C E 319
4. SYMPTOMATOLOGIA
NAWRACAJĄCYCH
ZABURZEŃ AFEKTYWNYCH
(ZESPOŁY DEPRESYJNE
I MANIAKALNE)
4 .1 . D EP R ES JA
S tany d e p re s y jn e w y s tę p u ją c e w p rz e b ie g u c h o ­
ró b a fe k ty w n y c h są często n a z y w a n e w p s y c h ia ­
t r i i e u ro p e js k ie j (w ty m w P olsce) „ d e p re s ja m i
e n d o g e n n y m i" lu b „d e p re s ja m i t y p u e n d o g e n ­
ne go". O ba o k re ś le n ia są s to p n io w o w y p ie r a n e ,
z w ła s z c z a w o ś ro d k a c h a m e ry k a ń s k ic h , p rz e z
te r m in d ia g n o s ty c z n y „ d u ż a d e p re s ja " (m ajor
depression), w p ro w a d z o n y d o s y s te m u k la s y fi­
k a c y jn e g o D S M (o b e cn ie D S M -IV ). O d p o w ie d ­
n ik ie m d u ż e j d e p re s ji w X w e rs ji „ M ię d z y n a r o ­
d o w e j k la s y fik a c ji c h o ró b " je s t te r m in „ e p iz o d
d e p re s y jn y " (depressive episode). N a le ż y je d n a k
p o d k re ś lić , że c h o c ia ż n ie m a z n a k u ró w n o ś c i
m ię d z y w y m ie n io n y m i trz e m a p o ję c ia m i (s łu ż ą
b o w ie m d o ró ż n y c h ce ló w ), ic h z a k re s z a c h o d z i
na siebie. W d a ls z e j części r o z d z ia łu s to s o w a n e
bę dą o k re ś le n ia „d e p re s ja t y p u e n d o g e n n e g o "
i „d e p re s ja e n d o g e n n a ", w c ią ż m a ją ce p r a w o
o b y w a te ls tw a w p o ls k ie j p s y c h ia tr ii i p s y c h ia ­
t r i i e u ro p e js k ie j, g łó w n ie ze w z g lę d u na to, że
u ła tw ia ją p o ro z u m ie w a n ie się p s y c h ia tró w
o ró ż n e j o rie n ta c ji.
Z e s p o ły de p re syjn e ty p u e n d o g e n n e g o m o gą
w y s tę p o w a ć w postaciach ty p o w y c h , w k tó ry c h
w s z y s tk ie lu b w iększość c h a ra k te ry s ty c z n y c h o b ­
ja w ó w i cech osiąga ta k ie n a sile n ie , że są d o stępn e
ocenie k lin ic z n e j i z a z w y c z a j są z a u w a ża n e p rze z
cho rego i jego otoczenie. D o ty c z y to zw ła szcza za­
b u rz e ń p o d s ta w o w e g o n a s tro ju w po staci s m u tk u ,
p rz y g n ę b ie n ia , b ra k u satysfakcji, n ie z d o ln o ś c i d o
p rz e ż y w a n ia uczu cia radości, n ie k ie d y zaś stan u
z o b o ję tn ie n ia . Z d a rza się je d n a k , że ze sp ó ł d e p re ­
s y jn y w y k a z u je o b ra z a ty p o w y , w y s tę p u ją w n im
je d y n ie pe w n e ele m e n ty d e p re sji p rz y b ra k u w y ­
ra źn ie jszych z a b urzeń n a s tro ju (depresja p o ro n n a ,
subdepresja).
 320 6 . C H O R O B Y A F E K T Y W N E NAW RACAJĄCE

4.1.1. Depresje typowe s a tysfa kcji (a n h e d o n ia ); n ie k ie d y jest to stan zo­

(epizod depresyjny, duża depresja)
W ta b e li 6.9 z e s ta w io n o lis tę o b ja w ó w i cech, które
p o ja w ia ją się w o m a w ia n e j g ru p ie s ta n ó w d e pre­
s y jn y c h . M o ż n a je p o d z ie lić na d w ie kategorie:
• o b ja w y i cechy p o d s ta w o w e (n a z y w a n e n ie k ie ­
d y o s io w y m i lu b p ie rw o tn y m i), k tó re w a ru n ­
k u ją c h a ra k te ry s ty c z n y o b ra z k lin ic z n y depresji
ty p u en doge nne go,
• o b ja w y n ie s w o is te (n a z y w a n e też w tó rn y m i),
k tó re w y s tę p u ją ró w n ie ż w in n y c h zespołach
d e p re s y jn y c h .
D o o b ja w ó w i cech p o d s ta w o w y c h , k tó re m ają
is to tn e z n a c z e n ie w ro z p o z n a w a n iu i diag nostyce
ró ż n ic o w e j d e p re s ji ty p u endogennego, należą:
• O b n iż e n ie p o d s ta w o w e g o n a s tro ju , o d c z u w a ­
n e p rz e z c h o ry c h ja k o stan s m u tk u , p rz y g n ę b ie ­
n ia , n ie m o ż n o ś ć p rz e ż y w a n ia radości, szczęścia.
b o ję tn ie n ia , z n ie z d o ln o ś c ią d o p rz e ż y w a n ia za­
ró w n o radości, ja k i s m u tk u .
• O s ła b ie n ie te m p a p ro c e s ó w p s y c h ic z n y c h i ru ­
c h u ora z z a b u rz e n ie p ro c e s ó w po zn a w czych ,
n a z y w a n e też o b n iż e n ie m n a p ę d u p sych oru­
cho w e go lu b z a h a m o w a n ie m . P rzejaw ia się
je d n o s ta jn y m s p o w o ln ie n ie m tem pa m yślenia,
p o czu cie m o sła b ie n ia p a m ię c i i niespraw ności
in te le k tu (n ie k ie d y o k re ś la n e n a z w ą „p seudo-
de m encja"), s p o w o ln ie n ie m ru c h ó w lokom o-
c y jn ych , n ie k ie d y (rz a d k o ) c a łk o w ity m zaha­
m o w a n ie m ru c h o w y m (o słu p ie n ie ). U części
c h o rych , g łó w n ie z z a b u rz e n ia m i d e p re s y jn y m i
na w ra ca ją cym i, z a h a m o w a n ie ru c h o w e n ie w y ­
stępuje, ale p o ja w ia się n ie p o k ó j ru c h o w y lub
p o b u d z e n ie ru c h o w e . S tan ta k i łą czy się z d u ­
ż y m n a s ile n ie m lę k u i je st najczęściej jego prze­
jaw em . U n ie k tó ry c h c h o ry c h za h am ow a nie

Tabela 6.9, Cechy i objaw y endogennego zespołu depresyjnego

Cechy 1objawy podstawowe
Obniżenie nastroju depresja (smutek, przygnębienie, przykre przeżywanie ogó łu wydarzeń),
anhedonia
zobojętnienie depresyjne
Obniżenie napędu psychoruchowego spowolnienie myślenia, tempa w ypowiedzi
poczucie obniżonej sprawności pamięci, intelektu
abulia
spowolnienie -» zahamowanie ruchowe
utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia fizycznego
Zaburzenia rytmu okołodobowego hiposomnia (wczesne budzenie się, sen płytki, przerywany)
i objawy somatyczne hipersomnia (z sennością w ciągu dnia)
zaburzenia rytmu okołodobowego („rano gorzej, wieczorem lepiej')
bóle głowy
wysychanie śluzówki w jam ie ustnej
zaparcia
ubytek masy ciała
Lęk poczucie napięcia, zagrożenia, trw ożliw e oczekiwanie
niepokój (manipulacyjny), podniecenie ruchowe

Cechy i objawy wtórne

Depresyjne zaburzenia myślenia
poczucie w iny (-> urojenia grzeszności, winy, kary)
depresyjna ocena własnej osobowości, zdrowia, szans wyleczenia
(-+ urojenia hipochondryczne, nihilistyczne)
depresyjna ocena własnej przyszłości, przeszłości
(-»urojenia, klęski, katastrofy)
zniechęcenie dożycia, myśli i tendencje samobójcze

Zaburzenia aktywności złożonej zmniejszenie liczby i zakresu zainteresowań

obniżenie zdolności do pracy
osłabienie kontaktów z otoczeniem, izolowanie się
samozanied banie

ru c h o w e i n ie p o k ó j ru c h o w y m ogą w ystęp ow ać
n a p rz e m ie n n ie .
• Z a b u r z e n ia r y t m ó w b io lo g ic z n y c h . D u ż e zn a ­
cze n ie d ia g n o s ty c z n e p rz y p is u je się zw łaszcza
z a b u rz e n io m r y tm u snu i c z u w a n ia . M o żna w y ­
o d rę b n ić d w a w a r ia n ty ta k ic h zab urzeń : jeden,
w k tó r y m w y s tę p u je w y d a tn e z m n ie jsze n ie
ilo ś c i snu no cnego , jego s p ły c e n ie (w ie lo k ro tn e
b u d z e n ie się w nocy, fra g m e n ta c ja snu) i w cze­
sne b u d z e n ie się rano, o ra z d r u g i, w k tó ry m
sen n o c n y n ie p o d le g a w y ra ź n ie js z y m zabu­
rz e n io m , a je d n o c z e ś n ie p o ja w ia się z w ię k s z o ­
n a p o trze b a snu (z w ię k s z o n a ilość snu nocne­
go, senność w o k re s ie d n ia ). W a ria n t p ie rw s z y
(częstszy) w y s tę p u je w o b u postaciach chorób
a fe k ty w n y c h , w a ria n t d r u g i (h ip e rs o m n ia ) p o ­
ja w ia się g łó w n ie w z a b u rz e n ia c h a fe k ty w n y c h
d w u b ie g u n o w y c h i często id z ie w parze z zaha­
m o w a n ie m ru c h o w y m .
P rzejaw em z ab urzeń ry tm u okołodobow ego są
ch a ra k te ry s ty c z n e w a h a n ia sam opoczucia w ok re ­
s ie d n ia , m ia n o w ic ie w e wczesnych go dzinach po­
ra n n y c h w ie lu ch o ry c h czuje się najgorzej, a o b ja w y
i ce ch y z e s p o łu d e p re s y jn e g o się zaostrzają; sa­
m o p o c z u c ie w y ra ź n ie p o p ra w ia się p o p o łu d n iu ,
z w ła s z c z a w ie c z o re m .
P rz e ja w e m z m ia n re g u la c y jn y c h z zakresu
p o d w z g ó rz a są m .in . z a b u rz e n ia c y k lu k rw a w ie ń
m ie s ię c z n y c h (do z a n ik u k rw a w ie ń w łącznie) oraz
w y s tę p u ją c y u o k o ło 50% c h o ry c h b ra k h a m ow a­
n ia w y d z ie la n ia k o r ty z o lu p rze z de ksam etazon
z to w a rz y s z ą c ą h ip e rk o rty z o le m ią .
W a żn ą cechą z e s p o łu de p re syjn e g o ty p u en­
d o g e n n e g o je st lę k . P rz e ja w y k lin ic z n e lę ku w y ­
k a z u ją falu ją ce n a s ile n ie , m o gą osiągać znaczne
ro z m ia r y i u ja w n ia ć się w sferze ru c h o w e j (jako
p o d n ie c e n ie ). L ę k jest często p rze z c h o ry c h u m ie j­
s c a w ia n y w o k o lic y p rze d se rco w e j lu b w nad­
b rz u s z u (lę k p rz e d s e rc o w y - pimor praecordialis).
W syste m a ch k la s y fik a c y jn y c h D S M -IV i ICD-10
ta w a ż n a z p u n k tu w id z e n ia k lin ic z n e g o cecha
je s t p o m in ię ta , co w y n ik a z zasad d ia g n o s ty c z ­
n y c h p r z y ję ty c h p rz e z a u to ró w ob u k la s y fik a c ji.
P ro b le m łę k u w d e presja ch ty p u endogennego jest
o m a w ia n y w d a ls z e j części tego ro z d z ia łu .
Poza o p is a n y m i p o d s ta w o w y m i o b ja w a m i ze­
s p o łu d e p re s y jn e g o ty p u en dogennego p o ja w ia
się w ty p o w y c h d e presja ch w ie le szczególnych
cech, k tó re m a ją p e w n e zna czenie w diag nostyce
6. CHOROBY AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE 321
różnicow ej. Są to m .in. bóle g ło w y , u m ie jsco w io n e
w ok o lic y karku, p o ty lic y lu b bóle opasujące g ło ­
w ę (kask), zaparcia, w ysych a n ie b ło n ślu z o w y c h
ja m y ustnej, utrata ła kn ie n ia , zm n ie jsze n ie m asy
ciała. N ależy podkreślić, że żadna z w y m ie n io ­
nych cech, zwłaszcza po d sta w o w ych , sama przez
się nie jest charakterystyczna d la depresji ty p u en­
dogennego i może w ystęp ow ać w in n y c h zab urze­
niach psychicznych, w n ie k tó ry c h chorobach so­
m atycznych lub jako p o w ik ła n ie fa rm a ko te ra p ii.
D opie ro pojaw ienie się w s z y s tk ic h nadaje zespo­
ło w i depresyjnem u obraz s w o is ty i o d g ry w a p o d ­
staw ow ą rolę w diagnostyce ró żn ico w e j depresji.
O b ja w y u trz y m u ją się stale, każdego d n ia , ich
nasilenie n ie jest zależne od bieżących w yd a rze ń .
Jak ju ż w spom niano, u części ch o rych jest w iększe
w go dzinach porannych.
In n e o b ja w y w ystępujące po w sze ch n ie w ze­
spole depresji ty p u endogennego są p o d ty m
w zględem m n ie j swoiste, chociaż często n iep okoją
cho rych o raz ich otoczenie i są p rz y c z y n ą zasięga­
nia po rady lekarza. Są to m .in . z a b u rz e n ia tre ści
m y ś le n ia , w k tó rych d o m in u ją oceny depresyjne,
ta k ie ja k depresyjna, n e g a tyw n a ocena samego
siebie, sw ojego postępow ania, stan u z d ro w ia , p o ­
czucie w in y , pe sym istyczna ocena teraźniejszości
i przyszłości, p e rs p e k ty w ż y c io w y c h . T a k i sposób
m yślenia m ożna nazw ać „ś w ia to p o g lą d e m d e p re ­
syjn y m ". G ranica m ię d z y o p is a n y m ob razem m y ­
ślenia a sądam i u ro je n io w y m i n ie jest ostra. O u r o ­
jeniach m ó w i się, g d y treść ocen d e presyjn ych
odbiega w sposób rażący od re a lió w (u ro je n ia ka ­
tastroficzne, n ih ilis ty c z n e , h ip o ch o n d ryczn e , u r o ­
jenia grzeszności, w in y , kary). U ro je n ia w y s tę p u ­
jące w depresji ty p u endogennego są zaliczan e do
u rojeń w tó rn y c h , w y n ik a ją b o w ie m z ob niżone go
n a stroju chorych, poczucia w in y i lęku, w iększość
zaś z n ich daje się w sposób „p s y c h o lo g ic z n ie "
(a ściślej „p s y ch o p a to lo g iczn ie ") z ro z u m ia ły w y ­
tłum aczyć (urojenia syntym iczne).
D o rzadziej w ystępujących zaburzeń m yślenia
należy zaliczyć natrętne m yśli, im p u ls y lu b c z y n ­
ności. Są to zazw yczaj nawracające w b re w w o li
chorego m yśli lu b im p u ls y o treści ba rdzo p rzykre j,
które rodzą lub nasilają poczucie w in y, grzeszności
(np. m yśli o treści bluźnierczej, m yśli o zro b ie n iu
k rz y w d y osobie b a rdzo b liskie j i inne).
W tó rn e w stosu nku do o b ja w ó w p o d s ta w o ­
w y c h są z a b u rze n ia fu n k c jo n o w a n ia w g ru -
 322 6. C H O R O B Y A F E K T Y W N E NA W RA CAJĄC E
p ie s p o łe c z n e j (ro d z in ie , m ie js c u pracy), często
b a rd z o w y ra ź n e . U tra ta z a in te re s o w a ń ś w ia te m
z e w n ę trz n y m , a b u lia , p o c z u c ie nie sp ra w n o ści
p s y c h ic z n e j (zw ła s z c z a in te le k tu a ln e j) i fizyczne j,
p o c z u c ie c ią g łe g o zm ę czenia, sko n c e n tro w a n ie
się na p rz e ż y c ia c h d e p re s y jn y c h p ro w a d z ą do
na rasta ją cej iz o la c ji o d oto cze n ia i o słab ienia lu b
z e rw a n ia k o n ta k tó w in te rp e rs o n a ln y c h . Pokaźna
część c h o ry c h n ie jest w sta n ie w y k o n y w a ć p ra ­
c y z a w o d o w e j, p o d o ła ć o b o w ią z k o m d o m o w y m ,
a n ie k tó rz y - z a s p o k o ić p o d s ta w o w y c h w łasnych
p o trz e b ż y c io w y c h . W s k ra jn y c h sytua cjach stan
ta k i m o ż e s ta n o w ić z a g ro ż e n ie d la życia. W ła g o d ­
n y c h s ta n a c h d e p re s y jn y c h o b s e rw u je się je d y n ie
z m n ie js z e n ie lic z b y k o n ta k tó w in te rp e rs o n a ln y c h ,
k tó re są z a w ę ż o n e d o osób n a jb liż s z y c h (b lis k ic h
p r z y ja c ió ł, ro d z in y ). C h o rz y u n ik a ją s p o tk a ń to ­
w a rz y s k ic h , z e b ra ń , a z w łaszcza s y tu a c ji, gd y
są e k s p o n o w a n i na w id o k p u b lic z n y . S p e łn ia n ie
c z y n n o ś c i, k tó re d o ty c h c z a s w y k o n y w a li ru ty n o ­
w o , ta k ic h ja k w y k ła d , o d c z y t, p rz e w o d n ic z e n ie
z e b ra n iu , o k a z u je się często z a d a n ie m p rz e k ra ­
c z a ją c y m ic h m o ż liw o ś c i. U n ik a n ie p u b lic z n y c h
k o n ta k tó w p r z y p o m in a n ie k ie d y zach ow anie
o s ó b z fo b ią s p o łe c z n ą i w p o ro n n y c h postaciach
d e p re s ji b y w a ta k ro z p o z n a w a n e .
N ie k tó r z y c h o rz y , m im o n a w e t znacznego o b ­
n iż e n ia n a s tro ju i z a h a m o w a n ia , k o n ty n u u ją obo­
w ią z k i z a w o d o w e i zajęcia do m o w e . W y k o n y w a ­
n ie ty c h z a d a ń p r z y c h o d z i im często z tru d e m
i w y m a g a z n a c z n e j m o b iliz a c ji, z w łaszcza w g o ­
d z in a c h p o ra n n y c h . D o p ra c y ud a ją się niechętnie,
z lę k ie m , o b a w ia ją się s p o tk a n ia z kole g a m i, prze­
ło ż o n y m i, w k ła d a ją w ie le w y s iłk u w m a sko w a n ie
p rz e d o to c z e n ie m s w o je g o stan u. W y k o n y w a n iu
o b o w ią z k ó w zaw odow ych to w a rz y s z y z w y k le
p rz e k o n a n ie , ż e w y w ią z u ją się z n ic h źle. D o ty c z y
to z w ła s z c z a c z y n n o ś c i w y m a g a ją c y c h in ic ja ty w y
c z y o r y g in a ln y c h podejść. W ie lu te n ty p zajęć prze­
s u w a n a „le p s z e c z a s y " i z a jm u je się pracą r u ty n o ­
w ą . C zęść c h o ry c h je d n a k ju ż p r z y p o ja w ie n iu się
p ie rw s z y c h s y m p to m ó w d e p re s ji ła tw o re z y g n u je
z w y s iłk u , w y c o fu je się, p rz e ry w a pracę.
P o s p o lite w d e p re s ji e n d o g e n n e j z n ie c h ę c e n ie
d o ż y c ia , m y ś li, r u m in a c je i p r ó b y s a m o b ó jc z e
są p o n ie k ą d lo g ic z n ą k o n s e k w e n c ją opisa neg o
s ta n u i - c h o c ia ż n ie są z ja w is k ie m s w o is ty m dla
o m a w ia n e g o z e s p o łu - n a le żą d o n a jw a ż n ie js z y c h
p r o b le m ó w k lin ic z n y c h z w ią z a n y c h z c h o ro b a m i
a fe k ty w n y m i. S k u te c z n e z a m a c h y s a m o b ó jc z e są
p rz y c z y n ą z g o n u o k o ło 1 5 -2 5 % c h o ry c h , u k tó ­
ry c h są ro z p o z n a w a n e c h o r o b y a fe k ty w n e (zob.
też Zaburzenia afe ktyw ne i sam obójstw a w ty m ro z ­
dziale ).
S topie ń n a s ile n ia p o s z c z e g ó ln y c h cech o ra z
z e sp o łu d e p re s y jn e g o w y k a z u je duże ró ż n ic e
u po szcze g ó ln ych osób, a r ó w n ie ż u teg o sam ego
c ho rego w czasie k o le jn y c h n a w ro tó w . P rz y c z y n y
ta k ic h ró ż n ic n ie są w p e łn i p o z n a n e . P e w n e z n a ­
czenie m a tu w ie k . U o s ó b m ło d y c h d e presja ty p u
en doge nne go częściej p rz e b ie g a w sp o só b ła g o d ­
ny, n ie o siąga m a k s y m a ln e g o n a s ile n ia , w o k re s ie
in w o lu c ji i w w ie k u p o d e s z ły m częściej w y s tę p u ją
n a s ilo n y lęk, n ie p o k ó j, u ro je n ia d e p re s y jn e , n ie ­
rz a d k o o tre ści a b s u rd a ln e j. P e w n e z n a c z e n ie m a ją
ró w n ie ż cechy o s o b o w o ś c i (d o ty c z y to z w ła s z c z a
w tó rn y c h cech d e p re s ji, z a b u rz e ń m y ś le n ia , z a b u ­
rzeń fu n k c jo n o w a n ia w ś ro d o w is k u ).
N ie w ą tp liw ie je s t p e w n a lic z b a c h o ry c h , u k tó ­
ry c h ze sp ó ł d e p re s y jn y w y s tę p u je w fo r m ie „c z y ­
s te j" i n ie m a l n ie z m ą c o n e j w t ó r n y m „o d c z y n e m "
ze s tro n y o so b o w o ści. C h o r z y ta c y u n ik a ją s k ra jn ie
p e s y m is ty c z n y c h o ce n te ra ź n ie js z o ś c i, n ie w y c ią ­
gają też d a le k o id ą c y c h w n io s k ó w na p rz y s z ło ś ć .
D o o b ja w ó w c h o ro b y o d n o s z ą się z p e w n y m d y ­
stansem , o p o s z c z e g ó ln y c h je j p rz e ja w a c h re la c jo ­
n u ją ta k, ja k to c z y n ią c h o rz y s o m a ty c z n ie . C zęść
zdaje sobie s p ra w ę z tego, że je s t to stan p r z e m i­
jający, w ie rz ą lu b lic z ą na s k u te c z n o ś ć le cze n ia ,
o cze ku ją na je g o w y n ik , o b s e rw u ją te m p o u s tę ­
p o w a n ia p o s z c z e g ó ln y c h o b ja w ó w . D o p ie ro m a ­
ła skuteczność te r a p ii i p r z e d łu ż a n ie się n a w r o tu
zaczyn ają b u d z ić ic h n ie p o k ó j o ra z ro d z ić o b a w y
co d o szans w y z d r o w ie n ia , p r z y s z ło ś c i z a w o d o ­
w ej, b y tu ro d z in y itp . T a k i ra c jo n a ln y s to s u n e k d o
c h o ro b y p o ja w ia się p r z e w a ż n ie u osó b w ś re d ­
n im w ie k u , k tó re p r z e b y ły ju ż k ilk a n a w r o tó w d e ­
presji, m a ją o d p o w ie d n ie d o ś w ia d c z e n ie i w ie d z ę
o chorobie.
B adania o b ra z u k lin ic z n e g o z e s p o łó w d e p re s y j­
ny c h w z a b u rz e n ia c h a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o ­
w y c h i z a b u rz e n ia c h d e p re s y jn y c h n a w ra c a ją c y c h
na o g ó ł z g o d n ie w s k a z u ją , ż e w p ie rw s z e j g r u ­
p ie z a b u rz e ń częściej w y s tę p u je d e presja p ro s ta ,
depresja z z a h a m o w a n ie m o r a z z a b u rz e n ia sn u
w p o sta ci h ip e r s o m n ii; w d r u g ie j - czę sto je s t to
depresja z d u ż y m lę k ie m i n ie p o k o je m o ra z d e p re ­
sja z u ro je n ia m i.

P rzebieg d e p re s ji ty p u e n d o g e n n e g o , d y n a m ik a
jej cech i o b ja w ó w w y k a z u ją d u ż e ró ż n ic e u p o ­
szczeg ólnych c h o ry c h . U części, g łó w n ie z za b u ­
rz e n ia m i a fe k ty w n y m i d w u b ie g u n o w y m i, ze sp ó ł
d e p re s y jn y m o ż e s ię p o ja w ia ć n agle, poszczególn e
cechy d e p re sji w y s tę p u ją n ie m a l je d n o c z e ś n ie i w
c ią g u k ilk u d n i (n ie k ie d y je d n e j d o b y ) osiągają
zn a czn e n a s ile n ie . W p o d o b n y sp o só b m o gą ustę­
po w a ć. C zęściej je d n a k o b ja w y z e s p o łu na rasta­
ją s to p n io w o , w o k re s ie k ilk u n a s tu d n i, a na w e t
ty g o d n i. W ta k ic h s y tu a c ja c h n a jp ie rw p o ja w ia ją
się: o b n iż e n ie n a s tro ju , z m n ie js z e n ie n a pędu psy­
c h o ru c h o w e g o , z a b u rz e n ia snu, a d o p ie ro p ó ź n ie j
u części c h o ry c h w y s tę p u ją u ro je n ia d e p re syjn e
i d u ż e z m ia n y a k ty w n o ś c i z ło ż o n e j. U osób z p o ­
w o ln y m p o c z ą tk ie m c h o ro b y często o b s e rw u je się
s to p n io w e jej u s tę p o w a n ie .
4.1.2. Depresje poronne (subdepresja)
U zn a czn e j lic z b y c h o ry c h (n ie je st w y k lu c z o n e , że
d o ty c z y to w ię k s z o ś c i o só b z n a w ra c a ją c y m i za­
b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i) , z w ła s z c z a u osób, k tó ­
re n ie k o rz y s ta ją z p o m o c y p s y c h ia tró w , ob raz k l i ­
n ic z n y d e p re s ji o d b ie g a z n a c z n ie o d opisanego.
P oszczególne o b ja w y i cechy w y k a z u ją m ałe
n a sile n ie , n ie k tó re n ie w y s tę p u ją , zd a rz a się, że
na p ie rw s z y p la n w y s u w a się je d e n lu b d w a ob ja­
w y a lb o cechy, k tó re d o m in u ją i są p o d s ta w o w y m
p ro b le m e m z d r o w o tn y m chorego. S tany takie,
nazyw ane w p s y c h ia trii e u ro p e js k ie j d e p re s ja ­
m i p o r o n n y m i lu b s u b d e p re s ją , s p ra w ia ją du że
tru d n o ś c i d ia g n o s ty c z n e , są często n ie ro z p o z n a -
w a n e i n ie p r a w id ło w o leczone. S ubdepresja m oże
b y ć s a m o d z ie ln ą p o s ta c ią k lin ic z n ą n a w ro tu c h o ­
ro b y a fe k ty w n e j, b y w a też w s tę p e m d o ty p o w e g o
z e s p o łu lu b je g o fa zą zejś c io w ą , n ie k ie d y d łu g o
się u trz y m u ją c ą . M o ż e s ta n o w ić ró w n ie ż fo rm ę
zejścia c h o ró b a fe k ty w n y c h . W stanach ty c h o b n i­
ż e n ie p o d s ta w o w e g o n a s tro ju (sm utek, p rz y g n ę ­
b ie n ie lu b z o b o ję tn ie n ie ) n ie jest za u w a ża n e przez
p a cje nta; r ó w n ie ż b a d a n ie p s y c h ia try c z n e n ie
w y k a z u je ta k ic h z a b u rz e ń . M ie jsce de presji (ja k o
o b ja w u z e s p o łu ) z a jm u ją in n e o b ja w y i cechy, n ie ­
k ie d y ty lk o je d n a g r u p a o b ja w ó w (np. za b u rz e n ia
s n u , b ó le g ło w y , n a trę c tw a ). Część ta k ic h n ie ty ­
p o w y c h z e s p o łó w d e p re s y jn y c h jest o k reślana ta ­
k i m i te r m in a m i, ja k : „d e p re s ja m a s k o w a n a " (dla
p o d k re ś le n ia , że z e s p ó ł d e p re s y jn y jest m a sko w a ­
6. CHOROBY AFEKTYW NE N A W RA CAJĄC E 323
n y przez in n e ob ja w y), „e k w iw a le n t d e p re s ji" (co
m a oznaczać, że zam ia st de p re sji p o ja w ia się in n y
ob ja w lu b cecha). In n e n a z w y o m a w ia n y c h po staci
de presji p o ronn ych u w z g lę d n ia ją ro d za j ob ja w ów ,
k tó re d o m in u ją w o b ra zie k lin ic z n y m (np. „d e p re ­
sja w ege ta tyw n a ").
Subdepresja byw a p rz y c z y n ą n a d u ż y w a n ia a l­
ko h o lu i leków . Część p rz y p a d k ó w tz w . o p ils tw a
okresow ego oraz okresow eg o n a d u ż y w a n ia le k ó w
nasennych, p rz e c iw b ó lo w y c h lu b uspokajają cych
w ią ż e się z n a w ro ta m i fa z y d e p re syjn e j i p ró b a m i
łago dzen ia istniejących d o le g liw o ś c i (złeg o sam o­
poczucia, d y s k o m fo rtu som atycznego, b ó lu lu b
bezsenności).
O b ra z k lin ic z n y de presji p o ro n n y c h (su bdep re-
sji) nie s pe łn ia w y m o g ó w z a w a rty c h w k ry te ria c h
d ia g n o s ty c z n y ch de presji zam ie szczonych w D S M
-IV i ICD-10. Ta g ru p a ze sp o łó w d e p re s y jn y c h b u ­
d z i d u że zaintereso w anie, a na w e t n ie p o k ó j w ś ró d
p s y c h ia tró w a m e ryka ń skich , o k a z a ło się b o w ie m ,
że w s p o m n ia n e k ry te ria n ie ob e jm u ją d u ż e j p o ­
p u la c ji ch o ry c h z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i,
zw łaszcza ty c h , k tó rz y ko rzysta ją z p o m o c y le ka ­
rz y in n y c h specjalności n iż p s y c h ia tria . R o zp o ­
w szechn ienie p o ro n n y c h za b u rze ń d e p re s y jn y c h
(bez d y s ty m ii) m oże sięgać 4 -6 % . W p iś m ie n ­
n ic tw ie a m e ry k a ń s k im p o ja w iły się p ro p o z y c je
w y p e łn ie n ia lu k i, jaka p o w sta ła w d ia g n o s ty c e
zab urzeń a fe k ty w n y c h (prace A k is k a la i in n y c h
autorów ). D o n a zw a n ia ta k ic h de p re sji p o ro n n y c h
z a p ro p o n o w a n o następujące te rm in y d ia g n o s ty c z ­
ne: „depresja p o d p ro g o w a " (subtreshold depression -
zaburzenie, w k tó ry m liczba cech n ie zb ę d n ych d o
ro z p o z n a n ia n ie przekracza „ p r o g u " p rz y ję te g o
w o d n ie s ie n iu do d u że j i m ałej d e presji) o ra z tr u d ­
ne d o p rz e tłu m a cze n ia na ję z y k p o ls k i o kreślenie :
subspndromal depression (w yd a je się, że treść tego
określenia najlepiej oddaje te rm in „su b d e p re sja ").
4.1.3. Depresje maskowane
Jak w sp o m n ia n o , depresje te sta n o w ią szczególną
postać depresji p o ro n n ych . W latach 60. i 70. u b ie ­
głeg o w ie k u w z b u d z a ły b a rd z o d u że za in te re so ­
w anie, a p rz y c z y n iły się d o tego ba dania P. K ie l-
holza. T e rm in ten z n ik n ą ł z k la s y fik a c ji DSM-1V
i ICD-10, co n ie znaczy, że p rze sta ł istn ie ć p ro b le m
a ty p o w y c h zesp ołów d e p re syjn ych , k tó ry c h o b ­
raz k lin ic z n y zna cznie od biega od p o w sze ch n ie
 324 6. CH O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE

znanego. Z e s ta w ie n ie częściej o p is y w a n y c h w p i­ rozpoznaw any. G d y d o m in u ją p rz e ja w y zaburzeń

ś m ie n n ic tw ie tz w . masek depresji podano w tabeli ukła d u w egetatyw nego, na p ie rw s z y m plan ie obra­
6.10. Z n aczna część w y m ie n io n y c h tam obrazów zu klin iczn e g o s tw ie rd z a się ró żn o ro d n e zaburze­
k lin ic z n y c h n ie w ystęp uje z b y t często, a niektóre nia psychofizjologiczne i psychosom atyczne, głów ­
są zna ne je d y n ie z o p is ó w kazu is ty c z n y c h . Inne nie z zakresu narządu krą żenia (zwłaszcza zespół
w y s tę p u ją częściej, chociaż są nierozpoznaw ane, pseudoangina /vctoris) lu b p rz e w o d u pokarm ow ego
bo w iększość ch o ry c h , z a n im d o trz e do psychiatry, (stany spastyczne d ró g ż ó łcio w ych , jelit).
ko rz y s ta z p o m o c y le k a rz y in n y c h specjalności, Trzecia g ru p a o b ra z ó w k lin ic z n y c h to różno­
u zy s k u ją c po m oc ob ja w ow ą, często nieskuteczną. rodne zespoły bólow e, m .in . bó le g ło w y (ta kie jak
W ie lu a u to ró w uw aża, że depresje m askow ane są w ty p o w e j depresji ty p u endogennego), bóle nie­
je d n ą z is to tn y c h p rz y c z y n u z a le żnien ia od leków których n e rw ó w o b w o d o w y c h (n e rw u tró jd z ie l­
p rz e c iw b ó lo w y c h , p rz e c iw lę k o w y c h i nasennych. nego, n e rw u ku lszo w e g o i in.).
P ra w d o p o d o b n ie najczęstszą maską depresji, Spośród ściśle „p s y c h o p a to lo g ic z n y c h " masek
z p o w o d u k tó re j c h o rz y zgłaszają się o pomoc, są depresji na le ży w y m ie n ić z e sp o ły natręctw , które
z a b u rz e n ia snu o ob razie z b liż o n y m do s tw ie r­ jeśli w ystępują w postaci iz o lo w a n e j (bez to w a rzy­
d za nego w ty p o w e j depresji ty p u endogennego. szących in n y c h o b ja w ó w z e sp o łu depresyjnego),
Bezsenność, a ściślej - w y d a tn e skrócenie snu noc­ mogą spraw iać s p o ro tru d n o ś c i diagnostycznych.
nego z w c z e s n y m bu d z e n ie m się, jest zjaw iskiem Podejrzenie en dogennych u w a ru n k o w a ń zespo­
czę stszym n iż n a d m ie rn a senność. łu zachodzi wówczas, g d y p o ja w ia się okresowo
D o p o s p o lity c h masek depresji należą zespo­ u osób n ie w yka zu ją cych a n ankastycznych cech
ły, w k tó ry c h g łó w n y m objaw em jest przew lekle osobowości, p o m ię d z y n a w ro ta m i zaś w ystępują
u trz y m u ją c y się lęk. G d y w obrazie k lin ic z n y m d o­ okresy ca łko w icie w o ln e od na tręctw .
m in u ją o b ja w y psychopatologiczne i behawioralne Depresje n ie ty p o w e m ogą ró w n ie ż przybierać
lęku, z w y k le o falu ją cym nasileniu, obraz zespołu obraz ja d ło w s trę tu ze z n a c z n y m u b y tk ie m masy
p rz y p o m in a zaburzenia lękow e i ta k często byw a ciała. N ie k tó rz y a u to rz y sądzą, że część zaburzeń
określanych te rm in e m anorexia nervosa to w istocie
atyp ow e depresje.
Tabela 6.10. Depresje poronne - maskowane
Przy ro zp o zn a w a n iu d e presji m askow anych
(tzw. maski depresji)
należy u w zg lę d n ić następujące oko liczn ości, które
Maski zaburzenia lękowe
mogą u ła tw ić d ecyzję d iag nostyczn ą:
psychopatologiczne (lęk przewlekły)
natręctwa • objaw y k lin ic z n e de presji m askow anej w ystę­
zespół agorafobii pują w zespołach d e p re syjn ych ty p u endogen­
jadłowstręt (a n o re xia ) nego;
Zaburzenia rytmów bezsenność • depresje m askow ane o kre so w o nawracają, w y ­
biologicznych nadmierna senność kazują przebieg re m itu ją cy;
(hipersomnia) • u części cho rych w y s tę p u ją w przebieg u cho ro­
Maski „wegetatywne* zespół dławicy piersiowej by ty p o w e zesp oły a fe k ty w n e ;
i psychosomatyczne (p se u d o a n g in a pectoris ) • ro d z in n e w ystę p o w a n ie c h o ró b a fe kty w n ych i/
zaburzenia motoryki prze­ lub depresji m askow anych;
wodu pokarmowego, stany
• w m askach b ó lo w ych : bra k p rz y c z y n som atycz­
spastyczne dróg żółciowych
zespół „niespokojnych nóg' nych i/lu b ad ekw atne j psychogenezy bólu;
świąd skóry • skuteczność le kó w p rzeciw dep resyjnych .
Maski bólowe bóle głowy
neuralgia (np. nerwu 4.1.4. Obrazy kliniczne (zespoły) depresji
trójdzielnego)
typu endogennego
Maski behawioralne okresowe nadużywanie
alkoholu Jak w y n ik a z p rze d sta w io n ych o p is ó w depresji ty ­
okresowe nadużywanie pu endogennego, jej ob raz k lin ic z n y jest złożony
leków i w y k a zu je d u że ró żnice u poszczególnych osób.

Na po d sta w ie w s p ó ln y c h po d sta w o w ych obja­
w ów , któ rych sto p ie ń nasilenia byw a różny, roz­
w ijają się ró żn o ro d n e o b ra z y psychopatologiczne,
począw szy od d y s k re tn y c h zaburzeń nastroju
i a k ty w n o ś c i złożon ej (subdepresja), a kończąc na
ciężkich stanach psych otycznych i c a łk o w ity m
odcięciu chorego od otoczenia. W yodrębnione
w p iś m ie n n ic tw ie z esp oły psychopatologiczne
depresji ty p u endogennego nie obejm ują wszyst­
k ic h w a ria n tó w bogatej s y m p to m a to lo g ii depresji,
należy jedn ak w ątpić, czy dalsze m nożenie ich licz­
b y u sunęłoby tę lukę. Sposób przeżyw ania depresji
i reagow ania na sw o is ty stan obniżenia sprawności
psychicznej i fizyczne j jest cechą bardzo in d y w id u ­
alną , depresja zaś u każdego człow ieka jest zjaw i­
skiem n ie p o w ta rz a ln y m i p o ró w n y w a ln y m jedy­
nie w p e w n y m zakresie. N ie w yklucza to celowości
w yo d rę b n ie n ia k lin ic z n y c h postaci depresji, albo­
w ie m oprócz znaczenia praktycznego (m.in. przy
w y b o rz e m etody leczenia) w y kazują one pewne
w a lo ry poznawcze. N ależy jednocześnie podkre­
ślić, że granice m ię d z y w y o d rę b n io n y m i zespołami
byw ają nieostre, czego przykła dem jest osłupienie
depresyjne, w k tó ry m mogą występować urojenia
depresyjne oraz w y s o k i poziom lęku.
Depresja prosta (depresja typowa)
Jest to zespół, w k tó ry m p ie rw o tn e ob ja w y depresji
w ystę p u ją w postaci najczystszej, ich stopień na­
sile n ia zaś jest ty p o w y . D o m in u je obniżenie pod­
staw ow ego n a s tro ju (z w y ra ź n y m przeżyw aniem
s m u tk u i zniechęcenia) oraz obecne są w yraźne
cechy som atyzacji i zaburzeń ry tm ó w biologicz­
nych, śre d n io na silo ne przejaw y zaham ow ania
psychicznego i ruchow ego, n is k i poziom lęku. A k ­
ty w n o ś ć złożona ch o ry c h z w y k le jest obniżona.
U części osób p o ja w iają się: zniechęcenie do życia
oraz m y ś li i sk łonn ości samobójcze.
Depresja zaham ow ana
(depresja z zaham ow aniem , osłupienie depresyjne)
W obrazie k lin ic z n y m przeważają zaburzenia na­
pędu psychoruchow ego w postaci dużego spowol­
nie n ia psychoruchow ego, które może osiągać roz­
m ia ry b e zruchu z m u tyzm em (osłupienie depresyj­
ne). N ależy podkreślić, że podstawą w yodrębnienia
zespołu osłup ieniow e go są g łó w n ie kryte ria beha­
w iora lne. C horzy, znajdując się w stanie osłupienia,
często przeżyw ają głęb oki smutek, urojenia depre­
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 325
syjne, u części zaś utrzym uje się w ysoki poziom
lęku. Tak więc depresja zahamowana, zwłaszcza
osłupienie, może być jednocześnie depresją uroje­
niow ą lub lękową. N ieuw zględnienie tej szczegól­
nej cechy depresji zahamowanej byw a przyczyną
pozornie paradoksalnych reakcji chorych na leki
przeciwdepresyjne (nagłe podniecenie ruchowe,
raptu* melancholicus, pojawienie się urojeń).
Depresja urojeniowa
(zespół depresyjno-urojeniowy, depresja z urojeniami)
Zespół obejmuje w szystkie podstaw ow e obja­
w y depresji oraz rozbudowane oceny depresyjne
osiągające ro zm iary urojeń. Są to najczęściej uroje­
nia w iny, ru in y m aterialnej, grzeszności, ró w n ież
urojenia hipochondryczne, niekie dy absurdalne
w treści (zespół Cotarda). U części chorych poja­
wiają się nastawienia ksobne, cechuje ich postawa
nieufna, oczekują na aresztowanie, karę. Poziom
lęku jest zazwyczaj w ysoki, częstym zjaw iskiem
jest podniecenie ruchowe, duże zaburzenia snu.
Częstym objawem są m yśli i tendencje samo­
bójcze, ryzyko samobójstwa jest duże. Depresja
z urojeniam i często w ystępuje w zaburzeniach
depresyjnych nawracających, zwłaszcza w okresie
inw olucji. Leonhard w yo d rę b n ia ł d w ie postacie
opisanego zespołu: depresję „sam oudręczeniow ą"
i depresję „ksobną".
Depresja lękowa (zespół depresyjno-łękowy)
W zespole obecne są w szystkie p ierw otne objaw y
depresji, a na pierw szy plan w ysuw ają się psy­
chiczne, w egetatywno-som atyczne i behaw ioral­
ne przejawy lęku w postaci znacznie nasilonego
niepokoju psychicznego, z trw o ż liw y m oczeki­
waniem, uczuciem zagrożenia, zaburzeniam i
procesów poznawczych oraz często z niepokojem
ruchow ym , k tó ry może narastać do ro zm iaró w
podniecenia. W zespole stw ierdza się duże zabu­
rzenia snu, niekiedy całkow itą bezsenność. M yśli
samobójcze pojawiają się często, ryzyko samobój­
stwa jest duże. Znaczne są zaburzenia aktyw n ości
złożonej, w stanach p a n iki i podniecenia pojaw ia
się jej całkowita dezorganizacja.
Depresja hipochondryczna
(zespół depresyjno-hipochondryczny)
W obrazie klin ic z n ym dom inuje szczególne za­
interesowanie sprawami zdrow ia, zwłaszcza sta-
 326 6. C H O R O B Y A F E K T Y W N E NA W RA CAJĄC E
n e m s o m a ty c z n y m , s iln e p rz e ż y w a n ie często real­
n y c h d o le g liw o ś c i, z w łaszcza b ó lo w y c h , zaburzeń
z w ią z a n y c h z d y s fu n k c ją u k ła d u a u to n o m ic z ­
nego. D o le g liw o ś c i te s ta n o w ią n ie k ie d y je d y n y
te m a t z a in te re s o w a n ia c h o ry c h , u p o rc z y w y c h
s k a rg , n ie k ie d y d a le k o id ą cych in te rp re ta c ji, osią­
g a ją cych r o z m ia ry u ro je ń . C z ę s ty m z ja w is k ie m są
p rz e k o n a n ia o n ie u le c z a ln o ś c i, p o łą czone z głęb o­
k o o b n iż o n y m n a s tro je m , lę k ie m , n ie p o k o je m ru ­
c h o w y m , z a b u rz e n ia m i snu. R y z y k o sam obójstw a
w o m a w ia n e j p o staci de p re s ji jest duże.
Depresja z natręctwami (depresja anankastyczna,
zespól depresyjno-anankastyczny)
C e c h u je się d o m in u ją c y m p rz e ż y w a n ie m m y ś li
n a trę tn y c h lu b im p u ls ó w . Są to najczęściej u p o r­
c z y w e ru m in a c je sam obójcze o ra z n a trę tn e m y ś li
i im p u ls y d o ty c z ą c e d o k o n a n ia c z y n ó w g w a ł­
to w n y c h (g łó w n ie z a b ó js tw a ) osób z najbliższego
o to c z e n ia , z k tó r y m i c h o ry pozostaje w b lis k im
s to s u n k u u c z u c io w y m . Treścią n a trę c tw b y w a ją
te ż m y ś li b lu ź n ie rc z e , n ie k ie d y u p o rc z y w e ro z w a ­
ż a n ia o p o p e łn io n y c h w in a c h , grzechach, za n ie ­
d b a n ia c h .
Depresja depersonalizacyjna (zespół depresyjno-
-depersonatizacyjny, depresja anestetyczna)
Jest s z c z e g ó ln y m w a ria n te m z e s p o łu d e p re syj­
nego ty p u en do g e n n e g o , w k tó r y m d o m in u ją
z a b u rz e n ia s fe ry e m o c jo n a ln e j w po staci d e pre­
s y jn e g o s ta n u z o b o ję tn ie n ia (dcpressio sine depres­
s io n s) z n ie z d o ln o ś c ią d o p rz e ż y w a n ia uczucia
p rz y je m n o ś c i, z a d o w o le n ia , saty s fa k c ji, a ta k ż e
s m u tk u , ż a lu , p rz y k ro ś c i. C h o rz y skarżą się na
u tra tę k o n ta k tu e m o c jo n a ln e g o z o to czeniem , na
n ie m o ż n o ś ć w c z u w a n ia się w s ta n y e m o cjona lne
in n y c h . C z u ją się „ w y g a ś li" „z lo d o w a c ia li", „ n ie ­
c z u li" , „ n ie w r a ż liw i" , c o na paw a ic h p rze ra że n ie m
i je s t ź ró d łe m c ie rp ie ń (anaesthesia dolorosa). D o z n a ­
n ia te łą czą się często z p o c z u c ie m u tr a ty p a m ię c i
i z d o ln o ś c i d o m y ś le n ia . C h o rz y s ka rżą się na u tra ­
tę in te le k tu i po stępu ją ce otę p ie n ie , są p rz e k o n a n i
o n ie o d w ra c a ln o ś c i i n ie u le c z a ln o ś c i sw ojej c h o ro ­
by, n ie k ie d y w y p o w ia d a ją ro z b u d o w a n e u ro je n ia
h ip o c h o n d ry c z n e . R y z y k o s a m o b ó js tw a jest duże.
Z e s p ó ł d e p re s y jn o -d e p e rs o n a liz a c y jn y w y s tę p u ­
je czę sto u o só b m ło d y c h , je st ź ró d łe m tru d n o ś c i
d ia g n o s ty c z n y c h i o m y łe k p r z y ró ż n ic o w a n iu ze
s c h iz o fre n ią .
Zespoły mieszane
Są n ie c a łk ie m rz a d k o o b s e rw o w a n y m obrazem
k lin ic z n y m z e s p o łó w a fe k ty w n y c h , w k tó ry m
jedn ocześn ie lu b n a p rz e m ie n n ie w k r ó tk im o d ­
stępie czasu (np. je d n e j d o b y ) w y s tę p u ją elem enty
zesp ołu d e p re s y jn e g o i m a n ia k a ln e g o , np. zaha­
m o w a n ie ru c h o w e i n a s tró j m a n ia k a ln y , nastrój
d e p re syjn y i m a n ia k a ln e p rz y s p ie s z e n ie m yślenia,
nastrój m a n ia k a ln y i lę k, z a h a m o w a n ie ru ch o w e
i g o n itw a m y ś li, n a s tró j d e p re s y jn y i d y s fo ria . Ta­
k i ze sp ó ł m ie sza n y p o ja w ia się najczęściej u osób
z n a p rz e m ie n n y m p rz e b ie g ie m d w u b ie g u n o w e j
c h o ro b y a fe k ty w n e j w o k re s ie z m ia n y fa z y lub
rza d zie j b e z p o ś re d n io w y p r z e d z a re m isję. N ie k ie ­
d y p o ja w ia się na k r ó tk o ( 1-2 d n i) w czasie stoso­
w a n ia d u ż y c h d a w e k le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h
(por. też w ty m ro z d z ia le 4.3. S ta n y mieszane).
4.1.5. Zespoły depresyjne
w„Międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń
psychicznych i zaburzeń zachowania"
(ICD-10) oraz DSM-IV
4.1.S.1.ICD-10
Podane n iż e j o p is y z e s p o łó w d e p re s y jn y c h za w ie ­
rają fra g m e n ty te k s tu z a m ie s z c z o n e g o w o p u b li­
k o w a n ych w ję z y k u p o ls k im d w ó c h w y d a w n ic ­
tw a ch Ś w ia to w e j O rg a n iz a c ji Z d r o w ia : K la syfika cja
zaburzeń psych iczn ych i z a b u rz e ń zach o w a n ia w IC D -
10: O p is y k lin ic z n e i w s k a z ó w k i d ia g n o s ty c z n e (2000)
oraz K la syfika cja z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h i zaburzeń
zachow ania w IC D -1 0 : B ada w cze k r y te r ia dia g n o stycz­
ne (1998).
Epizod depresyjny (F 32)
O g ó ln e k r y te r ia . W o p is a n y c h n iż e j ty p o w y c h
e p izo dach d e p re sji (o n a s ile n iu ła g o d n y m (F 32.0),
u m ia rk o w a n y m (F 32. 1) i c ię ż k im (F 32.2 i F32.3))
pacjent c ie rp i z p o w o d u o b n iż o n e g o n a stro ju ,
u tra ty z a in te re s o w a ń i z d o ln o ś c i d o ra d o w a n ia
się, zm n ie js z e n ia e n e rg ii p ro w a d z ą c e g o d o w z m o ­
żonej m ę c z iiw o ś c i i z m n ie js z e n ia a k ty w n o ś c i. Po­
sp o lita je st d u ż a m ę c z liw o ś ć n a w e t p o m a ły m w y ­
s iłk u . D o często s p o ty k a n y c h o b ja w ó w należą:
(a) o sła b ie n ie k o n c e n tra c ji i u w a g i,
(b) n is k a sam oocen a i m a ła w ia r a w siebie,
(c) p o czu cie w in y i m a łe j w a rto ś c i (n a w e t w e p i­
zo d a ch o ła g o d n y m n a s ile n iu ),
(d) p e s y m is ty c z n e , c z a rn e w id z e n ie p rz yszło ści.

(e) m y ś li i c z y n y sam obójcze,
(f) z a b u rz e n ia snu,
(g) z m n ie js z o n y a p e ty t.
O b n iż e n ie n a s tro ju p o d le g a m a ły m waha­
n io m z d n ia na d z ie ń , z w y k le jest n ieza leżne od
bieżących w y d a rz e ń , m oże w y k a z y w a ć c h a ra k ­
te ry s ty c z n e w a h a n ia w c ią g u d n ia . P odo bnie ja k
w e p iz o d a c h m a n ia k a ln y c h , o b ra z k lin ic z n y de­
presji w y k a z u je d u ż ą z m ie n n o ś ć oso bniczą, ob ra­
z y a ty p o w e w y s tę p u ją s z c z e g ó ln ie często w o k re ­
sie d o ra sta n ia . U n ie k tó ry c h c h o ry c h na p ie rw s z y
p la n o b ra z u k lin ic z n e g o w y s u w a ją się lęk, c ie rp ie ­
n ie (distreś), p o d n ie c e n ie ru c h o w e , a za b u rz e n ia
n a s tro ju m o g ą b y ć m a s k o w a n e p rz e z ta k ie d o ­
d a tk o w e o b ja w y , ja k : ro z d ra ż n ie n ie , n a d u ż y w a ­
n ie a lk o h o lu , z a c h o w a n ia h is te ry c z n e , n a ra s ta n ie
w y s tę p u ją c y c h ju ż p o p rz e d n io fo b ii lu b n a trę c tw ,
a lb o też p rz e z d o le g liw o ś c i h ip o c h o n d ry c z n e . D o
u s ta le n ia ro z p o z n a n ia e p iz o d u de p re s y jn e g o
(w s z y s tk ic h je g o trz e c h s to p n i n a s ile n ia ) n ie z b ę d ­
ne jest s tw ie rd z e n ie u tr z y m y w a n ia się za b u rze ń
co n a jm n ie j p rz e z 2 ty g o d n ie . Z d a rz a się je d n a k ,
że w y s ta rc z a o k re s k ró ts z y ; d o ty c z y to s y tu a c ji,
g d y o b ja w y o s ią g a ją b a rd z o d u ż e n a s ile n ie i na­
rastają szyb ko .
N ie k tó re z w y m ie n io n y c h o b ja w ó w są w y ra ź ­
n ie zazn aczone i p rz y b ie ra ją c h a ra k te ry s ty c z n y
obraz. P o w sze c h n ie p r z y p is u je się im szczególną
w a rto ść k lin ic z n ą . N a jle p s z y m tego p rz y k ła d e m
są o b ja w y „s o m a ty c z n e ".
W Badawczych kryteriach diagnostycznych p o dano
następujące cech y „z e s p o łu som atycznego":
1. w y ra ź n a u tra ta z a in te re s o w a ń lu b z a d ow olen ia
w za kre sie ro d z a jó w a k ty w n o ś c i z w y k le spra­
w ia ją cych p rz y je m n o ś ć ,
2. brak reakcji e m o c jo n a ln y c h wobec w ydarzeń i ak­
tyw n o ści, k tó re z w y k le w y z w a la ją takie reakcje,
3. w cześniejsze n iż z w y k le (o 2 g o d z in y lu b w ię ­
cej) p o ra n n e b u d z e n ie się,
4. n a stró j s iln ie j o b n iż o n y rano,
5. o b ie k ty w n e w s k a ź n ik i w y ra ź n e g o zaham ow ania
lu b po b u d ze n ia (za uw ażaln e d la in n y c h osób),
6. w y ra ź n y sp a d e k ła k n ie n ia ,
7. u b y te k m a sy c ia ła (5% lu b w ięcej w c ią g u ostat­
nie g o m iesiąca),
8. w y ra ź n y spa dek lib id o .
W a ru n k ie m ro z p o z n a n ia z e s p o łu s om atyczne­
go jest z a z w y c z a j s tw ie rd z e n ie w sposób p e w n y
co n a jm n ie j cz te re c h w y m ie n io n y c h objaw ów .
6. CHOROBY A FEKTYW NE NAW RACAJĄCE 327
R ozróżnienie łagodnego, u m ia rko w a n e g o i cięż­
kiego ep izo du depresyjnego w y m a g a w n ik liw e j
a n a liz y liczby, rodzaju i stop nia na sile n ia (cięż­
kości) poszczególnych objaw ów . D o ta kie g o o g ó l­
nego oszacowania ciężkości za b urzeń z w y k le
prz y d a tn a jest ocena co d zie nne j a k ty w n o ś c i sp o ­
łecznej i zaw odow ej, chociaż w p ły w c z y n n ik ó w
in d y w id u a ln y c h , społecznych i k u ltu ro w y c h za­
burza proste p o w ią z a n ia m ię d z y ciężkością ob ja­
w ó w a fu n k c jo n o w a n ie m spo łe cznym .
E p izod dep resyjny ła g o d n y (F 32.0)
W s k a z ó w k i d ia g n o styczn e . D o ty p o w y c h o b ja­
w ó w depresji zalicza się zazw yczaj: n a stró j d e p re ­
syjny, utratę zaintereso w ań i p rz e ż y w a n ia p rz y ­
jem ności oraz zw ię kszo n ą m ęczliw ość, a do p e w ­
nego ro zpozna nia niezbędne jest s tw ie rd z e n ie co
n a jm niej d w ó c h z w y m ie n io n y c h o b ja w ó w o raz
co n a jm niej d w ó ch in n y c h p o d a n ych w „O g ó l­
nych k ry te ria c h ". O b ja w y nie m uszą osiągać m a k­
sym a ln ego nasilenia. U trz y m y w a n ie się e p iz o d u
p o w in n o być nie kró tsze n iż 2 ty g o d n ie . E p izo d
de presyjn y o ła g o d n ym n a s ile n iu jest z a zw ycza j
p rz y c z y n ą „w y c z e rp a n ia " i tru d n o ś c i w w y k o n y ­
w a n iu pracy oraz co d zie n n ych o b o w ią z k ó w , n ie
zaburza je d n a k sp e łn ia n ia ty c h o b o w ią z k ó w cał­
kow icie.
W Badawczych kryteriach diagnostycznych p o d a n o
następujące w y m o g i ro z p o z n a w a n ia ła go dne go
e p izo du depresyjnego:
A . S pełnione o gólne k ry te ria e p iz o d u d e p re syjn e ­
go (F 32).
B. W ystępują co na jm n ie j d w a z następujących
trzech objaw ów :
1. nastrój o b n iż o n y w s to p n iu w y ra ź n ie n ie p ra ­
w id ło w y m dla danej osoby, u trz y m u ją c y się
przez w iększość d n ia i p ra w ie każdego d n ia ,
w zasadzie n ie podlegający w p ły w o w i w y d a ­
rzeń z e w n ę trzn ych i u trz y m u ją c y się co naj­
m n ie j przez 2 tyg o d n ie ,
2. utrata zainteresow ań lub zad o w o le n ia w za­
kresie ro d za jó w a k ty w n o ś c i, któ re z w y k le
spraw iają przyjem ność,
3. zm niejszona energia lu b zw ię kszo n a m ę c z li­
wość.
C. D o da tkow o w ystęp ują o b ja w y lub ob ja w z na­
stępującej listy, d o pełnia ją c łączną liczbę ob ja­
w ó w co najm niej do czterech:
1. spadek zaufania lu b szacu nku dla siebie,
 3i<S 6. C H O R O B Y AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE
2. n ie ra c jo n a ln e poczucie w y rz u tó w su m ie n ia
lu b n a d m ie rn e j a nieu za sa d n io n e j w in y ,
3. nawracające m y ś li o ś m ierci lu b s a m obójstw ie
a lb o ja k ie k o lw ie k zach ow ania sam obójcze,
4. s k a rg i na z m n ie jszoną zdolność m yślenia lu b
s k u p ie n ia się, a lb o jej przejaw y, ta k ie ja k nie ­
z d e c y d o w a n ie lu b w a h a n ie się,
5. z m ia n y w zakresie a k ty w n o ś c i p s y c h o ru c h o ­
w e j - w postaci p o b u d z e n ia lu b z a h am ow a nia
(za u w a ża ln e s u b ie k ty w n ie lu b o b ie k ty w n ie ),
6. za b u rze n ia snu w s z e lk ie g o ty p u ,
7. z m ia n y ła k n ie n ia (w z ro s t lu b spadek) w ra z
z o d p o w ie d n ią z m ia n ą m asy ciała.
E p izo d d e p re syjn y u m ia rk o w a n y (F 32.1)
W s k a z ó w k i d ia g n o s ty c z n e . D o ro zp o zn a n ia n ie ­
z bę dne jest s tw ie rd z e n ie co n a jm n ie j d w ó c h sp o ­
ś ró d trz e c h c h a ra k te ry s ty c z n y c h o b ja w ó w ła g o d ­
nego e p iz o d u depresyjnego (F 32.0) o ra z co n a j­
m n ie j trz e c h (najlepiej czterech) in n y c h objaw ów .
C zęść o b ja w ó w osiąga znaczne nasilenie, nie jest
to je d n a k n ie o d z o w n y m w a ru n k ie m , zw łaszcza
g d y z a kre s o b ja w ó w jest szeroki. Czas trw a n ia
e p iz o d u w y n o s i co n a jm n ie j o k o ło 2 ty g o d n i.
P acjent z e p iz o d e m d e p re s y jn y m o u m ia rk o w a ­
n y m n a s ile n iu m a w y ra ź n e tru d n o ś c i z w y k o n y ­
w a n ie m pracy, s p e łn ia n ie m o b o w ią z k ó w d o m o ­
w ych.
E p iz o d d e p re s y jn y c ię ż k i
bez o b ja w ó w p syc h o ty c z n y c h (F 12.2)
C h o ry p rz e ja w ia w y ra ź n e c ie rp ie n ie (distres) lu b
p o b u d z e n ie , d o p ó k i n ie w y s tą p i znaczne z a h a m o ­
w a n ie . D o m in u ją : poczucie b e zw a rtościo w ości,
n is k a sam oocena, p o czu cie w in y ; w c ię ż k ic h sta­
na ch d e p re s y jn y c h szczególnie nieb ezpie czne jest
z a g ro ż e n ie sam obójstw e m . W c ię ż k ic h e p izo dach
d e p re s y jn y c h n ie m a l zaw sze w y s tę p u ją o b ja w y
som atyczne.
W s k a z ó w k i d ia g n o s ty c z n e . N a le ż y s tw ie rd z ić
w s z y s tk ie tr z y o b ja w y c h a ra k te ry s ty c z n e d la ła ­
g o d n e g o lu b u m ia rk o w a n e g o e p iz o d u d e p re s y j­
nego, a p o n a d to c z te ry in n e ob ja w y, spośród k tó ­
ry c h część p o w in n a osiągać d u ż e n a sile nie. N ale­
ż y pa m iętać, że c h o ry z d u ż y m za h a m o w a n ie m
lu b p o d n ie c e n ie m m oże nie być w sta n ie szczegó­
ło w o opisać w ie lu objaw ów . W ta k ic h sytuacjach
u p ra w n io n e je st ró w n ie ż ro z p o z n a n ie ciężkiego
e p iz o d u de presyjnego.
C zas u tr z y m y w a n ia się z a b u rz e ń n ie p o w in ie n
być k ró ts z y n iż 2 ty g o d n ie , je d n a k ż e g d y objaw ry
w y k a z u ją s z c z e g ó ln ie d u ż e n a s ile n ie , ro z p o z n a ­
n ie c ię ż k ie g o e p iz o d u d e p re s y jn e g o m o żn a u s ta lić
w cześniej.
C ię ż k i e p iz o d d e p re s y jn y u n ie m o ż liw ia w y ­
k o n y w a n ie ja k ie jk o lw ie k p ra c y z a w o d o w e j, o b o ­
w ią z k ó w d o m o w y c h , o p ró c z d ro b n y c h c z y n n o ś c i.
E p izo d d e p re s ji c ię ż k ie j
z o b ja w a m i p s y c h o ty c z n y m i ( F 3 2 .3 )
W s k a z ó w k i d ia g n o s ty c z n e . Jest to d e presja s p e ł­
niająca k r y te r ia c ię ż k ie g o e p iz o d u d e p re s y jn e ­
go, o p isa n e g o w y ż e j (F 32.2); p o n a d to w y s tę p u ją
u ro je n ia , o m a m y lu b o s łu p ie n ie d e p re syjn e . Treść
u ro je ń d o ty c z y g rz e c h ó w , u b ó s tw a , n ie u c h ro n n e j
k lę s k i, p rz e s tę p s tw (o d p o w ie d z ia ln o ś c i). O m a m y
s łu c h o w e lu b w ę c h o w e m a ją c h a ra k te r g ło s ó w
o szcze rczych lu b o s k a rż a ją c y c h a lb o z a p a c h ó w
z g n iliz n y , ro z k ła d a ją c e g o s ię c ia ła . C ię ż k ie z a h a ­
m o w a n ie p s y c h o ru c h o w e m o że na rasta ć d o ro z ­
m ia r ó w o s łu p ie n ia . Jeże li z a c h o d z i ta ka p o trz e b a ,
to u ro je n ia i o m a m y m o ż n a k la s y fik o w a ć ja k o n ie ­
zg o d n e lu b z g o d n e z n a s tro je m .
E p izo d d u ż e j d e p re s ji w s y s te m ie
k la s y fik a c y jn o -d ia g n o s ty c z n y m D S M -IV
Jak ju ż w s p o m n ia n o n a p o c z ą tk u ro z d z ia łu , o d ­
p o w ie d n ik ie m e u ro p e js k ie g o po ję cia „d e p re s ja
e n d o g e n n a " je s t w p s y c h ia tr ii a m e ry k a ń s k ie j te r ­
m in „d u ż a d e p re s ja " (m ajor depression) i - w p r o ­
w a d z o n y d o D S M -IV - „e p iz o d d u że j d e p re s ji".
C h o cia ż n ie m o ż n a p o s ta w ić z n a k u ró w n o ś c i m ię ­
d z y je d n y m i d r u g im te r m in e m (z a ró w n o c o d o
zakresu, ja k i co d o z n a c z e n ia d ia g n o s ty c z n e g o ),
oba ro z p o z n a n ia (s y n d ro m o lo g ic z n e ) są n ie k ie d y ,
c h o cia ż n ie s łu s z n ie , s to s o w a n e z a m ie n n ie . T e r­
m in „d u ż a d e p re s ja " je s t c o ra z częściej stoso w a n y
w p racach b a d a w c z y c h , a k r y t e r ia te g o z e s p o łu
są p o w s z e c h n ie u ż y w a n e p r z y k w a lif ik o w a n iu
c h o ry c h d o o c e n y d z ia ła n ia le k ó w p r z e c iw d e -
p re s y jn y c h . K r y te r ia d ia g n o s ty c z n e d u ż e j d e ­
p re s ji ty p u m e la n c h o lic z n e g o p r z y to c z o n o p o n i­
żej za I p o ls k im w y d a n ie m k s ią ż k i H .I. K a p ła n a
i B.J. S ado cka P sych ia tria k lin ic z n a , p o d re d a k c ją
S. S id o ro w ic z a .

4 .1 .5 .2 . D S M - IV
K ry te ria d ia g n o s ty c z n e d u ż e j (w ie lk ie j)
d e p re sji w e d łu g D S M -IV
A .W y s tę p o w a n ie łą czn e p rz e z 2 ty g o d n ie co naj­
m n ie j p ię ciu z w y m ie n io n y c h o b ja w ó w ; stan o­
w i to is to tn ą z m ia n ę w p o ró w n a n iu z p o p rz e d ­
n im sposobem fu n k c jo n o w a n ia oso by chorej;
co n a jm n ie j je d n y m z ty c h o b ja w ó w jest a lb o I)
o b n iż e n ie n a s tro ju , a lb o 2) u tra ta zainteresow ań
lu b o d czu w a n ia p rzyje m n o ści (nie są tu zaliczane
ob ja w y w y w o ła n e w sposób o c z y w is ty stanem
fizyczn ym , o m a m y i u rojenia niezgodne z nastro­
jem, inkoherencja oraz w y ra ź n e rozkojarzenie):
1. o b n iż e n ie n a s tro ju (u m ło d o c ia n y c h i dzieci
m oże to b yć d ra ż iiw o ś ć ) w ystęp ujące niem al
c o d z ie n n ie p rz e z w ię k s z ą część d n ia , za ró w ­
n o s tw ie rd z a n e s u b ie k ty w n ie , ja k i dostrze­
gane p rze z o to czenie,
2 . w y ra ź n e z m n ie js z e n ie zaintereso w ań niem al
w s z y s tk im i c z y n n o ś c ia m i oraz zw iązanego
z ty m u c z u c ia p rz y je m n o ś c i, w ystępujące
n ie m a l c o d z ie n n ie (z a ró w n o p odaw an e przez
cho rą osobę, ja k i p o tw ie rd z a n e obserw acjam i
in n y c h , k tó rz y o p is u ją je ja k o trw ającą przez
w iększość czasu apatię),
3. zna czny u b y te k lu b w z ro s t m asy ciała, nie-
z w ią z a n y ze sto s o w a n ie m d ie ty (np. 5% m asy
ciała w c ią g u m iesiąca), bądź n ie m a l codzien­
n y w z ro s t lu b spadek ła k n ie n ia (u d z ieci na­
leży w zią ć p o d uw a g ę niem ożność uzyskania
o cze kiw a neg o, tj. p ra w id ło w e g o p rz y ro s tu
m asy ciała),
4. bezsenność lu b n a d m ie rn a senność, w y s tę p u ­
jące n ie m a l co d z ie n n ie ,
5. p o d n ie ce n ie lu b s p o w o ln ie n ie psych oruch o­
we, w ystęp ujące n ie m a l każdego d n ia (w i­
do czne d la in n y c h , a n ie ty lk o o d czuw ane lub
s u b ie k ty w n e p o c z u c ie n ie p o k o ju lu b spo w o l­
nienia),
6. uczu cie zm ę czenia lu b u trata e n e rg ii niem al
co d zie n n ie ,
7. p o czu cie w łasne j b e zw a rtościo w ości lu b n ie ­
u za sadnio nej w in y (n ie k ie d y u ro jenia w iny),
w ystęp ujące n ie m a l każdego d n ia (chodzi n ie
ty lk o o ro b ie n ie sobie w y rz u tó w c z y poczucie
w in y z p o w o d u choroby),
8. zm n ie jsze n ie sp ra w n o ś c i m yślenia, zaburze­
n ie s k u p ie n ia u w a g i bądź niem ożność p o d ­
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 329
jęcia decyzji, występujące nie m a l co d zie n n ie
(zarów no w ocenie su b ie ktyw n e j, jak i w ob­
serwacjach otoczenia),
9. nawracające m yśli o śm ierci (nie ty lk o ob aw y
przed śmiercią), nawracające m yśli sam obój­
cze bez określonego plan u, p o dejm o w anie
prób sam obójczych bądź posiadanie planu
popełnienia sam obójstwa;
B. 1. w y kluczen ie c z y n n ik ó w som atycznych lu b
organicznych o d p o w ie d zia ln ych za p o w sta­
nie lub u trz y m y w a n ie się zaburzenia,
2. zaburzenie nie stan ow i z ro z u m ia łe j reakcji
na śmierć ukochanej osoby (n ie p o w ik ła n a ża­
łoba).
Uwaga: Jeżeli żałoba się p rzedłuża , a także
g d y dołączają się takie objawy, jak c h o ro b liw e
poczucie własnej bezw artościow ości, za m ia ­
ry samobójcze, w yra źn y spadek w yd o ln o ści
oraz spow olnienie psychoruchow e, to należy
podejrzewać depresję endogenną.
C . W żadnej z faz choroby nie w ystę p o w a ły przez
2 ty g o d n ie a n i omamy, a n i urojenia, i to bez
towarzyszących w yra źn ych zaburzeń nastroju
(tzn. przed w ystąpieniem zaburzeń na stroju lu b
po ich ustąpieniu).
A u to rz y DSM IV-R p rze w id u ją m ożliw ość
uw zględnienia niektórych specyficznych cech d u ­
żego epizodu depresyjnego, m ia n o w icie cech me-
lancholicznych oraz cech a typ o w ych .
• Cechy m elancholiczne depresji - k ry te ria :
A . W okresie m aksym alnego nasilenia objaw ów
depresji:
1. utrata poczucia satysfakcji z w yko n yw a n ych
w szystkich lu b niem al w szystkich czyn n o ­
ści,
2. brak adekwatnej reakcji na p rzyje m ne z a z w y ­
czaj w ydarzenia;
B. Obecność trzech lu b w iększej liczby następują­
cych objawów:
1. specyficzny nastrój depresyjny (isto tnie in n y
n iż po zgonie bliskiej osoby, zaw odzie m iło ­
snym),
2. regularne narastanie depresji w go dzinach
porannych,
3. przedwczesne budzenie się (co najm niej 2 go­
d z in y wcześniej n iż zw ykle),
4. w yraźn e zaham ow anie lub pobudzenie psy­
choruchowe,
5. w yra źn y jadłow stręt lub ub ytek masy ciała.
 330 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
6. poczucie w in y (bardzo nasilone lub nieade­
kwatne).
• Cechy atypowe depresji - kryteria:
A. N astrój zależny od bieżących wydarzeń;
B. Obecność dwóch lub większej liczby następują­
cych objawów:
1. znaczne zwiększenie masy ciała lub apetytu,
2. nadmierna senność (hipersomnia),
3. porażająca ociężałość kończyn („nogi ołow ia­
ne"),
4. nadwrażliwość na odrzucenie jako rezultat
zaburzenia funkcjonowania społecznego lub
zawodowego (występujące po ustąpieniu de­
presji).
4.1.6. Skale i in w e n ta rz e o cen y zaburzeń
n a s tro ju ty p u d e p re syjn e g o
Do celów diagnostycznych i badawczych opraco­
wano narzędzia badawcze służące do w ykryw ania
przejawów obniżonego samopoczucia i aktyw no­
ści oraz do pom iaru stopnia nasilenia zaburzeń.
Są to m.in.:
• skala depresji M . Ham iltona (HDRS),
• skala depresji Montgomery-Asberg (MADRS),
• inw entarz (skala) depresji Becka (BDI),
• skala m elancholii Becha-Rafaelsena (MES).
Narzędzia te om ówiono w I tomie P sych ia trii
w rozdziale N a rzę d zia oceny stanu psychicznego.
4.1.7. Lęk w d e p re sja ch ty p u e n d o g e n n e g o
We w prow adzonych w mijającym dziesięciole­
ciu now ych systemach klasyfikacyjnych DSM-IV
i ICD-10 lęk w depresji „zdegradowano", co wcale
nie znaczy, że przestał istnieć problem lęku w de­
presji jako zagadnienie teoretyczne oraz dużej ran­
g i problem kliniczny. W opisach „epizodu depre­
syjnego" (ICD-10) oraz „dużej depresji" (DSM-IV)
lęk jako cecha nie występuje; dotyczy to również
pozostałych kategorii diagnostycznych, zamiesz­
czonych w rozdziale F 30-F 39. Termin „lę k " poja­
w ia się ty lk o raz we wprow adzeniu do rozdziału
(„w omawianej tu grupie schorzeń podstawowy­
m i zaburzeniam i są zm iany nastroju lub afektu
w postaci depresji z lękiem lub bez tego stanu").
Takie stanowisko autorów ICD-10 (a również
D SM -IV) w iąże się z wyjściową koncepcją opisów
klinicznych. Obejmują one objawy i cechy typowe.
c h arakteryzujące da n ą k a te g o rię diagnostyczną,
m ia n o w ic ie te, k tó re są n ie z b ę d n e d o rozpozna­
nia. O becność in n y c h cech (np. w o d n ie s ie n iu do
depresji - lęku, n a trę c tw ) jest d o p uszczalna , m u­
szą one je d n a k s p e łn ia ć o k re ś lo n e w a ru n k i. Istot­
na jest m ia n o w ic ie kolejno ść p o ja w ia n ia się tych
cech oraz ich nasilen ie.
Tak w ię c obecność lę k u w e p iz o d z ie dep resyj­
n y m lu b d u ż e j de p re s ji n ie przes z k a d z a takiem u
rozpoznaniu, jeżeli s pełnia ne są w sp o m n ia n e wa­
ru n k i, zmusza jednocześnie d o w n ik liw e j analizy
objawów wchodzących w zakres pojęć diagnostycz­
nych „depresja" i „lę k ". W ą tp liw o ś c i b ud zi też po­
m inięcie cech lęku w o pisie d y s ty m ii, której zakres
obejm uje ró w n ie ż depresję lękow ą przew lekłą.
D ecyzje a u to ró w s ystem u D S M , ja k też eksper­
tó w oprac o w u ją c y ch d z ie s ią tą w e rsję K la s y fik a c ji
M ię d z y n a ro d o w e j n ie z o s ta ły p o w s z e c h n ie zaak­
ceptow ane, b o w ie m są n ie z g o d n e n ie t y lk o z tra- i
dycją, lecz ta k ż e z c o d z ie n n y m d o ś w iad czenie m '
p s y c h ia tró w p ra k ty k ó w . W to k u prac nad now ą
w ersją obu s y s te m ó w d ia g n o s ty c z n o -s ta ty s ty c z ­
nych o p u b lik o w a n o w ie le pra c (A n d re w s i wsp.
2008; H attem a 2008; M e n in i w'sp. 2004; Watson
i wsp. 2008), k tó ry c h a u to rz y k r y ty c z n ie oceniają
dotychczasow e ro z w ią z a n ia , zw ra c a ją bo w ie m
uwagę, że w w y o d rę b n io n y c h w o b u kla syfikacjach
d ia g n o s ty c z n y c h d o ty c z ą c y c h z a b u rz e ń lę kow ych !
zabu rzen ia n a s tro ju t y p u d e p re s y jn e g o w ystępu ją
często, że g ra n ic a m ię d z y z a b u rz e n ia m i a fe k ty w -
n y m i i lę k o w y m i stała się n ie o s tra i że k ry te ria
obu g r u p z a b u rz e ń z a c h o d z ą na siebie (cneriajĄ.
Pojawiające się w c o d z ie n n e j p ra k ty c e k lin ic z n e j
tru d n o ś c i d ia g n o s ty c z n e z w ię k s z a przydatność
terapeutyczna n ie k tó ry c h le k ó w przec iw d e p re s y j-
nych z a ró w n o w depresjach, ja k też w części zabu­
rzeń lę k o w y c h . W s z y s tk ie te o k o lic z n o ś c i skłaniają
coraz licznie jsze g ro n o a u to ró w d o p o s tu lo w a n ia
g ru n to w n e j r e w iz ji o b o w ią z u ją c y c h k la s y fik a q i
zaburzeń d e p re s y jn y c h o ra z lę k o w y c h i p r z y w r o - i
cenią lę k o w i w ła ś c iw e g o m iejsca w d iagnostyce !
depresji.
Obecność lę ku w g r u p ie z e s p o łó w d e p resyjnych ;
w ystę p u ją cych w p rz e b ie g u naw racających zabu­
rzeń a fe k ty w n y c h , o k re ś la n y c h n a z w ą „depresja
end ogenna " lu b „d e p re s ja ty p u endogennego", b>- j
ła zaw sze p o w s z e c h n ie a k c e p to w a n a , a n ie k tó rz y
p s y c h ia trz y p o s trz e g a li lę k ja k o in te g ra ln ą skła d o ­
w ą tego ty p u dep resji.

s E. K ra e p e lin w o p is ie m e la n c h o lii zw ra c a ł u w a ­
gę na lę k i p o d k re ś la ł, że cecha ta m oże is to tn ie
\ m o d y fik o w a ć o b ra z k lin ic z n y depresji. R ów nież
; E. B leuler w o p is ie fa zy dep re syjn e j zw raca uw a-
‘ gę na lę k ja ko na w a ż n ą sk ła d o w ą zespo łu dep re­
syjnego. A u to rz y fu n d a m e n ta ln e g o p o d rę c z n ik a
p s y c h ia trii k lin ic z n e j - M ayer-G ross, Slater i Roth
I
"
\
- w o p isie dep re sji p o d kre śla ją , że różne postacie
lę k u w y s tę p u ją b a rd z o często i w y w ie ra ją w p ły w
na jej obraz, w ty m ró w n ie ż na w y s tę p o w a n ie
u ro je ń . E. Ey i w s p ó ła u to rz y znanego fran cuskie-
go p o d rę c z n ik a p s y c h ia trii w y o d rę b n ia ją „m e -
la n c h o lię lę ko w ą " ja ko szczególną postać depresji
[ w ystępu jącej w psych o zie m a n ia ka ln o -d e p re s y j-
». nej. N a d u ż ą częstość lę ku w m e la n c h o lii zw raca
t u w agę Tellenbach.
R ó w n ie ż polscy a u to rz y p o d rę c z n ik ó w i m ono­
[
[
g r a fii są z g o d n i co d o tego, że lęk w depresji ty p u w a nia w łó żku lu b w’ pozycji siedzącej. C elow a ak­
end ogenne go p o ja w ia się często. T. B ilik ie w ic z na- tyw ność złożona podlega znaczn ym zabu rzen iom ,
£
r
ż y w a lę k w y s tę p u ją c y w dep re sji „d o n io s ły m chorzy
ca {pavor praecordialis). W p ie rw s z y c h w y d a n ia c h
p o d rę c z n ik a a u to r tw ie rd z ił, że lęk w depresji
jaw em ", k tó ry c h o rz y um ie jsca w ia ją w o k o lic y ser-
; e nd ogenne j jest objaw e m p o d s ta w o w y m („bez lę­
k u n ie m a d e p re sji"). W ko lejnych w yd a n ia c h sta­
li n o w is k o to zosta ło z m o d y fik o w a n e . W os ta tn im
w y d a n iu z 1988 ro k u zam ieszczo no następujący
k o m e n ta rz na tem a t lę ku w m e la n ch o lii: „D o nie­
d a w n a u w ażano, że lę k jest p o d s ta w o w y m obja­
w e m cię żkie j m e la n c h o lii, zw łaszcza endogennej,
i że bez s tw ie rd z e n ia tego o b ja w u nie p o w in n o
' się ro zp o zn a w a ć c y k lo fr e n ii. O d czasu jednak,
g d y o s tro o d g ra n ic z o n o w 1966 r. (A ngst; Perris,
L e o n h a rd ) c y k lo fre n ię je d n o b ie g u n o w ą od d w u ­
b ie g u n o w e j, c z y li nap rze m ie n n e j, m ożna się b yło
przekonać, że w tej d ru g ie j n ie rz a d k o zdarzają się
p r z y p a d k i bez lę ku. O b ja w ten m oże n ie być za-
y znac z o n y n a w e t w postaci n ie p o ko ju ".
Najczęstszą postacią lę ku występującego w en­
d o g e n n y m zespole d e p re s y jn y m jest „lę k w o ln o
p ły n ą c y "; u trz y m u je się o n p rz e w le k le i w y k a z u je
falujące n a sile n ie z o k re s o w y m narastaniem ob­
ja w ó w p s y c h o p a to lo g iczn ych i w e getatyw nych.
P rzejaw ia się u czuciem napięcia, niepokoju, nie­
m ożnością od p rę że n ia , o d p o c z y n k u , p rz y k ry m
o c z e k iw a n ie m na b liż e j nieokreślon e w y d a rz e ­
nia. W ystę p u ją też z a b u rze n ia koncentracji u w a­
gi, tru d n o ś c i w c z y ta n iu i in n y c h form ach pracy
u m y s ło w e j, n a d w ra ż liw o ś ć na d ź w ię k i, hałasy.
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 331
bodźce wzrokow e, na ból. P rzy d a ls z y m narasta­
n iu lęku pojawiają się: n ie z w y k le p rz y k ro o d c z u ­
w ane uczucie zagrożenia, trw o g a , pan ika , często
z c a łk o w itą dezorganizacją procesów' m yślenia.
Przeżyciom ty m towarzyszą ch a ra kte rystyczn e
zm ia n y w zachowaniu. P rzy m a ły m n a s ile n iu
lęku beh aw iora lnym przejaw em b y w a je d y n ie
nieznaczny niepokój ru c h o w y (z w y k le m a n ip u ­
lacyjny, trud ności w p rz e b y w a n iu przez d łu ż s z y
czas w je d n y m m iejscu i inne). N ie każdy nie p o kó j
psychiczny i ru c h o w y (np. m a n ip u la c y jn y ) u cho­
rych z depresją jest przejaw em i/lu b d o w o d e m
obecności lęku. M oże też w iązać się z przeżycia­
m i depresyjnym i, dolegliw o ś c ia m i s o m a ty c z n y m i
itp. D u ż y lęk pro w a d zi często do pojaw 'ienia się
niepokoju lokom ocyjnego, z c ią g ły m chod zeniem ,
nieustanną zm ianą miejsca, niem ożnością p rzeby­
ob- z trud em w y k o n u ją czynno ści w ym agające
dłuższego n akładu czasu, zaczynają ich w ie le i nie
kończą. W stanach skrajnie nasilonego lęku poja­
w ia się silne pobudzenie ruchow e połączone ze
stanem trw 'ogi, paniką, błaganiem o pom oc. Takie
podniecenie lękowe jest pod staw ow ą cechą tzw .
depresji agitowanej i często łączy się z obecnością
urojeń depresyjnych, s iln ie w y ra ż o n y c h tendencji
samobójczych, znacznych zaburzeń snu (n ie k ie d y
z ca łk o w itą bezsennością).
U niektó rych chorych nasilony lęk m oże w s p ó ł­
istnieć z zaham ow aniem ru c h o w y m i przeja w ia ć
się g łó w n ie w sferze psychicznej, a w m n ie js z y m
stopniu w ruchow ej. Zdarza się, że naw et s iln ie
w yra ż o n y stan lęku id zie w parze z nie m a l cał­
k o w ity m zaham ow aniem ru c h o w y m lu b się n im
przejawia (osłupienie depresyjne), a dalsze na­
rastanie lęku, często w z w ią z k u z p rz e ż y c ia m i
psychotycznym i, m oże leżeć u podłoża nagłego
„od h a m o w a n ia " sfery ruchow ej i g w a łto w n e g o
zachow ania chorych w postaci agresji skierow anej
przeciw ko sobie, np. skok przez okno, sam ouszko­
dzenie {raptus melancholias).
Lęk „w o ln o p ły n ą c y " przejaw ia się ró w n ie ż
w sferze somatycznej. Takie objawy, jak przyspie­
szona czynność serca, podwyższone ciśnienie k rw i,
biegunka, uczucie pieczenia lub palenia skóry, za­
ciskanie przełyku, spłycenie oddechu, w rażenie
zaciskania k la tk i piersiowej, bole i za w ro ty głow y,
występują często w z w ią z k u z obecnością lęku.
 332 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
W przeciw ieństw ie do lęku przew lekłego („w o l­
no płynącego") czysta postać napadowa lęku poja-
w la się w zespole depresyjnym ty p u endogennego
rzadziej. Najczęściej dochodzi do okresowego na­
rastania lęku przewlekłego.
W iele przesłanek przemawia za w tó rn y m po­
chodzeniem lęku w zespole depresyjnym ty p u
endogennego. W części przypadkó w przyczyny
zdają się w sposób z ro z u m ia ły w y n ik a ć z prze­
żyć chorego. Przekonanie o sytuacji bez wyjścia,
silne poczucie w iny, przekonanie o dopuszczeniu
się przew inień, grzechów lub przestępstw mogą
wzbudzać stan zagrożenia i lęku. Taką psycholo­
giczną interpretację lęku w depresji przedstaw ił
m .in. A . Kępiński. W ykazuje ona zw iązek z coraz
częściej p u b lik o w a n y m i spostrzeżeniami, z któ­
ry c h w y n ik a , że lęk jest zjaw iskiem częstszym
i osiągającym większe nasilenie w zaburzeniach
depresyjnych nawracających. Schorzenia te w ystę­
pu ją istotn ie częściej u osób wykazujących w ysoki
poziom lęku jako cechy osobowości oraz skłonność
d o reagowania lękiem w sytuacjach stresowych.
W rozw ażaniach nad patogenezą i mechani­
zm a m i leżącym i u podłoża w spółw ystępow ania
lęku i depresji należy brać pod uwagę k ilk a moż­
liw ości:
1. Oba stany są od siebie niezależne, ale każdy
w w y n ik u działania m echanizm ów psycholo­
gicznych (psychodynam icznych) może in d u ­
kować pojaw ienie się drugiego: depresja -> lęk
oraz lęk -» depresja.
2. Oba stany są niezależne pod względem etiolo­
g ii, zawierają jednak elem enty wspólnej patoge­
nezy. Przesłanki przemawiające za taką m o żli­
wością (w odniesieniu d o części chorych):
• w ystępow anie obu zaburzeń (w postaci izolo­
w anej lu b w postaci zespołów depresyjno-lę-
kow ych) w śród osób blisko spokrew nionych,
• zb liż o n y rodzaj części zaburzeń metabolicz­
nych (m .in. nadm ierne w ydziela nie k o rtyzo ­
lu, w y n ik i testu deksametazonowego, M H PG
w moczu),
• skuteczność niektórych leków przeciwdepre-
syjnych w obu stanach (klom ipra m ina, SI-
5HT).
Przesłanki, które mogą podważać taką moż­
liw o ś ć
• nieskuteczność anksjolitycznych leków ben-
zod ia ze p in o w ych w depresji „p ie rw otn ej".
• nieskuteczność w iększości leków p rz e c iw d e -
presyjnych w lę ku „p ie rw o tn y m ".
Biorąc p o d uwagę, że z a ró w n o lęk, jak i de presja
są zja w iska m i h e te ro g e n n ym i - należy brać p o d
uwagę kom binacje w y m ie n io n y c h m o żliw o ści.
W śród zesp ołów p sych opatologiczn ych w c h o ­
dzących w zakres ze sp o łu depresyjnego ty p u e n ­
dogennego m ożna w y o d rę b n ić depresję lę k o w ą
(zespół d e p re syjn o -lę ko w y), w której ob ecne są
w szystkie p ie rw o tn e o b ja w y depresji, a na p ie r w ­
szy plan w y s u w a ją się psychiczne w e g e ta ty w n o -
-som atyczne i b e h a w io ra ln e p rze ja w y lę ku (zob.
„O b ra zy k lin ic z n e (zespoły)...".
Szczególnym i p o sta cia m i depresji ty p u e n d o ­
gennego, w k tó ry c h m oże u ja w n ia ć się lęk, na dając
zespołow i sw oistą form ę, są n iektóre po staci tz w .
depresji m a skow anych , w k tó ry c h na pla n p ie r w ­
szy obrazu k lin ic z n e g o w y s u w a ją się p r z e ja w y
psychologiczne i psych opatologiczn e lę ku . G ru p a
ta spraw ia najw ięcej tru d n o ś c i d ia g n o s ty c z n y c h ,
w ystępują w n ie j b o w ie m ob razy łu d zą co p o d o b ­
ne do n e rw ic o w y c h i często są jako ta k ie ro z p o -
znawane. Są to:
• zespół lękow y, w k tó ry m d o m in u je p rz e w le k ła
postać lę ku („w o ln o p łyn ą ce g o ") z u c z u c ie m
napięcia, trw o ż liw e g o o cze kiw a nia, z a g ro ż e n ia ,
z niepokojem p sy c h ic z n y m i ru c h o w y m , z a ­
b u rze n ia m i ko n ce n tra cji u w a g i, z a b u rz e n ia m i
snu, w zm o żo n ą m ę czliw o ścią , o b ja w a m i w e g e ­
ta ty w n y m i; p o ja w ia ć się też może lęk n a p a d o ­
w y (zwłaszcza w ie czo re m i nocą) z s iln y m n ie ­
pokojem , po czuciem zagrożenia, obaw ą p r z e d
śm iercią, s iln ie w y ra ż o n y m i o b ja w a m i w e g e ta ­
ty w n y m i;
• zespół a g orafobii, w k tó ry m obaw a p rz e d c h o ­
dzeniem , p o ru sza n ie m się w y n ik a g łó w n ie
z p rzew lekłego u tr z y m y w a n ia się z a w ro tó w
g ło w y i zab urzeń ró w n o w a g i (vertigo).
Lęk w zaburzeniach dw ubiegunow ych
i depresji nawracającej
Jest dostatecznie d u ż o d o w o d ó w na to, że często sc
w ystęp ow ania lę k u , jego n a sile n ie i obraz k lin ic z ­
ny w y k a z u ją ró żn ice w poszczególnych ty p a c h
zaburzeń a fe k ty w n y c h . W depresjach w p rz e b ie ­
gu zaburzeń a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h lę k
w ystęp uje rzadziej, za z w y c z a j n ie osiąga d u ż e g o
nasilenia. W z a b u rze n ia ch d e p re syjn ych na w ra ­
cających jest z ja w is k ie m w y ra ź n ie częstszym ; je st

to znacznie nasilony lęk „w o ln o p ły n ą c y ", mogący
prow adzić do niep okoju lu b pobudzenia rucho­
wego, których skrajną postacią jest „depresja agi­
towana".
Z lękiem jest w iązane (zapewne trafnie w odnie­
sieniu do części chorych) pojaw ianie się urojeń de­
presyjnych (może jednak być również odwrotnie).
Obecność lęku w depresji uchodzi za nieko­
rzystny c z y n n ik prognostyczny; dotyczy to gor­
szej reakcji na leki przeciwdepresyjne, tendencji
do przew lekłego przebiegu i w yższych wskażni-
ków nadum ieralności.
4.2. MANIA (ZESPÓŁ MANIAKALNY)
Obraz k lin ic z n y m a n ii jest w d u żym zakresie
przeciw ieństw em depresji. Można rów nież w y ­
odrębnić g ru p ę objaw ów podstaw ow ych, których
obraz k lin ic z n y w skazuje na wspólne podłoże pa-
togenetyczne obu zespołów. Są to:
• zaburzenia podstaw ow ego nastroju i emocji,
• zaburzenia napędu psychoruchowego,
• zaburzenia ry tm ó w biologicznych w ielu proce­
sów fizjologicznych.
Podobnie jak w zespole depresyjnym , objawom
po dstaw ow ym mogą tow arzyszyć liczne objawy
i cechy w tórne, które budzą niepokój otoczenia
i są bezpośrednią p rzyczyną hospitalizacji.
N astrój chorych, na zyw a ny nastrojem mania­
kalnym , cechuje stałe wzm ożenie samopoczucia,
przejawiające się w ta kich stanach, jak: zadowole­
nie, uczucie radości, szczęścia. Przeżycia i w yda­
rzenia w św iecie z ew nę trznym w y w o łu ją na ogół
d o datn i rezonans uczuciow y. Przejawami opi­
sanego stanu są: beztroska, skłonność do żartów
i często brak adekw atnych reakcji emocjonalnych
na w ydarzenia przykre. W bardziej nasilonych
stanach m aniakaln ych dobre samopoczucie i po­
godny nastrój często zanikają, a ich miejsce zaj­
muje nastrój g n ie w liw y (dysforia). D ysforia może
stanow ić po dstaw ow y nastrój, może też w spół­
istnieć z nastrojem m a niakaln ym i ujawniać się
w określonych sytuacjach, zwłaszcza gdy chory
napotyka przeszkody w urzeczyw istnien iu swo­
ich zam ierzeń. D ysforia leży u podłoża licznych
k o n flik tó w z otoczeniem oraz zachowań agresyw­
nych.
Tem po m yśle n ia staje się w ydatnie przyspie­
szone i może osiągać ro zm iary g o n itw y myśli;
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 333
niekiedy dochodzi do porozryw ania zw iązków
myślowych. Procesy kojarzeniowe biegną szybko,
upośledzona zostaje precyzja myślenia. W nasilo­
nych stanach maniakalnych kojarzenie odbywa się
na zasadzie przypadkowego podobieństwa słów,
dźwięków. Duża odwracalność uwagi (wszystko,
co wydarza się w otoczeniu, wzbudza przelotne
zainteresowanie) nasila zaburzenia myślenia, któ­
re staje się zupełnie nieproduktyw ne. Przejawem
opisanych zaburzeń jest wielomówność, połączo­
na z przyspieszeniem tempa w ypow ie dzi słow­
nych, niekiedy bardzo dużym (słowotok).
Pamięć w łagodnych stanach maniakalnych
(hipomania) zazwyczaj jest sprawna, może nawet
się poprawiać (dotyczy to zwłaszcza odtwarzania
dawnych śladów pamięciowych). Poprawa może
obejmować również zdolność uczenia się, choć
inne zaburzenia myślenia często uniem ożliwiają
użyteczne jej wykorzystanie.
Aktyw ność ruchowa jest niemal zawsze w zm o­
żona. Towarzyszy jej poczucie niespożytej energii
i brak męczliwości. Chorzy są ru chliw i, wszędzie
obecni. W stanach podniecenia maniakalnego mo­
że występować gwałtowne, bezładne podniecenie
ruchowe.
Do często obserwowanych przejawów zaburzeń
ry tm ó w biologicznych należą zaburzenia rytm u
snu i czuwania w postaci znacznego zmniejszenia
ilości snu nocnego oraz wczesnego budzenia się.
Objawy psychopatologiczne zespołu podlegają
dobowym wahaniom - w yraźnie nasilają się w ie­
czorem i w godzinach porannych.
Opisane podstawowe cechy zespołu maniakal­
nego prowadzą do licznych następstw w sferach
myślenia, zachowania i działania.
W zakresie myślenia pospolitym zjawiskiem
jest podwyższona bezkrytyczna ocena własnych
możliwości oraz niedostrzeganie trudności i prze­
szkód w realizacji podejmowanych działań. U czę­
ści chorych zaburzenia samooceny noszą wszelkie
cechy ocen (urojeń) wielkościowych. Dotyczą one
m.in. przekonań o dużych uzdolnieniach, m ożli­
wościach lub doskonałym stanie zdrowia. Skut­
kiem takich ocen są na ogół zmienne co do zakre­
su oraz treści urojenia i działania reformatorskie,
wynalazcze i inne. Większość urojeń wielkościo­
wych występujących w zespole m aniakalnym to
przelotne, niekonsekwentne w treści, nierzadko
absurdalne sądy, wypow iadane ad hoc w zależno-
 J i4 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
ści od sytuacji, w której znajduje się chory. Czę­
sto są to sądy prowokowane przez otoczenie lub
bieżące wydarzenia, zmienne w treści i na ogół
niepodtrzym ywane przez dłuższy czas. Pacjent
rychło o nich zapomina i w ypow iada następne,
często bez zw iązku z poprzednim i. Dotyczy to
również zwiewnych urojeń ksobnych i prześla­
dowczych, które chorzy ujawniają, napotykając
przeszkody w realizacji swoich dążeń. Usystema­
tyzowane urojenia wielkościowe i prześladowcze
należą do rzadkości.
Charakterystyczne są zmiany aktywności zło­
żonej i celowego działania. Chorzy ujawniają wie­
le powierzchownych zainteresowań, podejmują
wiele inicjatyw i pochopnych działań, których
z reguły do końca nie realizują, wysuwają projek­
ty usprawnień, niekiedy radykalnych zmian ota­
czającego świata; pomijając istniejące realia, dążą
do natychmiastowej realizacji pomysłów. Gdy na­
potykają przeszkody ze strony otoczenia, reagują
gniewem, rozdrażnieniem, agresją słowną, niekie­
dy fizyczną. Nawiązują liczne, przypadkowe i po­
wierzchowne znajomości. Działanie jest zw ykle
nieprzemyślane, nieplanowane, realizowane ad
hoc. Są to np. zupełnie zbędne zakupy, przypad­
kowe podróże, niekiedy jednak również życiowo
ważne decyzje, np. rozwód lub zawarcie związku
małżeńskiego, zmiana miejsca pracy itp. Pospoli­
ty m i cechami są: wzmożenie popędu płciowego,
przypadkowe kontakty seksualne, nadużywanie
alkoholu (niekiedy w postaci ciągów picia). Cho­
rzy odżywiają się nieregularnie (brak czasu), tracą
na wadze, nie dbają o higienę osobistą. Strój i w y­
gląd zewnętrzny często wskazuje na wzmożone
samopoczucie, a jednocześnie bezkrytycyzm;
u kobiet zwraca uwagę przesadny, wyzywający
makijaż, przypadkow o dobrany (często jaskrawy)
i „w y tw o rn y " strój.
Opisany w zarysie obraz zespołów m aniakal­
nych wykazuje bardzo duże zróżnicowanie: od ła­
godnych stanów hipomaniakalnych do podniece­
nia (szału) maniakalnego. W stanach h ip o m a n ii
zaburzenia nastroju i napędu ruchowego są dys­
kretnie zaznaczone; niekiedy dostrzega je jedynie
najbliższa rodzina chorego, a otoczenie dalsze po­
d ziw ia dużą energię i sprawność działania. Stany
hipom anii mogą nie zaburzać w stopniu istotnym
aktyw ności celowej (zwłaszcza pracy zawodowej),
a nawet mogą ją pobudzać. Częściej jednak (wbrew
rozpow szechnionym o p in io m ) działalność osób
z hipom anią kończy się na podejm ow aniu licz­
nych in ic ja ty w i zobow iązań, których potem nie
realizują. Stany h ip o m a n ii często są nierozpozna-
wane. Okoliczność ta ma istotne znaczenie dla
diagnostyki zaburzeń a fe ktyw n ych , bowiem jest
przyczyną m ylnego rozpoznaw ania zaburzeń
afektyw nych jedn obie guno w ych, co może pocią­
gać za sobą n ietrafn e decyzje terapeutyczne. Do
identyfikacji stanów h ip o m an iakalnych służy „L i­
sta cech h ip o m a n ii - 32 (HCL-32)", którą zamiesz­
czono w rozdziale Narzędzia oceny stanu psychiczne­
go w I tom ie Psychiatrii.
We w p e łn i ro z w in ię ty m zespole m aniakalnym
aktyw ność celowa (zwłaszcza zdolność do pracy)
jest zaburzona lub zniesiona.
Zespół m aniakalny o m aksym alnym nasileniu
był nazywany „szałem m aniakalnym ", „manią
gwałtowną" lub „m a n ią ostrą". W tym stanie do­
minuje gwałtowne, bezładne podniecenie ruchowe,
porozrywanie zw iązków m yślow ych (inkoherencja^
niekiedy n ieukierunkow ane (niezamierzone) zacho­
wanie agresywme. W takich stanach opisywane są
zaburzenia świadomości (splątanie, majaczenie).
Początek zespołu m aniakalnego może być nagły;
niekiedy w ciągu k ilk u go dzin pojawiają się pod­
stawowe i w tórne cechy, często o dużym nasileniu.
Częstym zjaw iskiem u chorych z nagłym, ostrym
początkiem jest rów nież nagły koniec zaburzeń. Ta­
ki przebieg obserwuje się częściej u osób z częstymi
nawrotam i i zm ianam i faz maniakalnych w depre­
syjne i odwrotnie. U większości chorych objawy ze­
społu narastają stopniow o w ciągu kilkunastu dni
lub k ilk u tygodni. U części dynam ika zespołu za­
trzym uje się na etapie hipo m an ii, u niektórych stop­
niowo rozwija się w ty p o w y zespół maniakalny.
4.2.1. R o z p o z n a w a n ie
z e s p o łó w m a n ia k a ln y c h
oraz k ry te ria d ia g n o s ty c z n e
d o c e ló w b a d a w c z y c h
w s y s te m ie k la s y fik a c y jn y m IC D -10
W M iędzyn arodowej klasyfikacji w yo drębn iono trzy
stopnie nasilenia zaburzeń. W zięto w niej pod
uwagę podstaw ow e cechy zespołu: wzmożenie
nastroju oraz w zm oże nie a ktyw n o ści fizycznei
i psychicznej. O p is y będą p rzytoczon e in e xte n t
(z n ie w ie lk im i skró tam i).

Hipomania (F 30.0)
Jest to mania (F 30.1) o m niejszym stopniu nasi-
■ lenia, nazywana hipo m an ią, w której zaburzenia
nastroju i zachowania są zb y t przew lekłe (upor-
i czyw e) i w yraźne, aby można było zaliczyć je do
c y k lo ty m ii (F 34.0), n ie tow arzyszą im urojenia ani
i omamy. U trzym ują się stale: łagodne wzmożenie
[ nastroju (co najm niej przez k ilk a dni), zwiększona
j energia i aktyw ność, w y ra ź n ie dobre samopoczu­
cie, dotyczące sprawności zarów no fizycznej, jak
i psychicznej. Pojawiają się również: zwiększona
liczba kontaktów z otoczeniem , gadatliwość, spo-
j u fa lanie się, w zm ożenie popędu seksualnego,
zm niejszona potrzeba snu. Nasilenie tych obja­
w ó w zazwyczaj nie zaburza w sposób poważny
pracy i nie jest przyczyną odrzucenia przez oto­
czenie. Zam iast często występującej dobrodusznej
towarzyskości mogą się pojawiać: drażliwość, za­
rozum iałość, zachowanie prostackie.
M ogą być zaburzone koncentracja i uwaga, co
u tru d n ia pracę, odpoczynek, ale nie zmniejsza za­
interesowania n o w y m i w ydarzeniam i, nie obni­
ża aktyw n ości, n ie przeszkadza w dokonyw aniu
zbędnych zakupów.
W s k a z ó w k i diagnostyczne. Liczne spośród
w ym ie n io n ych objawów, zw iązanych ze wzmoże­
niem lu b zm ian am i nastroju i wzrostem a k ty w ­
ności, p o w in n y u trzym yw a ć się co najmniej przez
k ilk a d n i. Ich nasilenie i uporczywość są większe
n iż w c y k lo ty m ii (F 34.0). W yraźny w p ły w na
pracę i aktyw n ość w środow isku jest w arunkiem
rozpoznania hip o m a n ii; jeżeli jednak zaburzenia
fun kcjonow a nia (praca, kontakty z ludźm i) są po­
w ażne lub kom pletne, należy rozpoznawać manię
(F 30.1 lu b 30.2).
R ozpoznanie różnicow e. H ipom ania obejmu­
je szereg postaci zaburzeń nastroju i aktyw n o ­
ści mieszczących się m iędzy c y k lo ty m ią (F 34.0)
i m anią (F 30.1 i F 30.2). Zwiększenie aktywności
i niepokój (i często ubytek masy ciała) należy róż­
nicow ać z po dobn ym i objaw am i występującymi
w nadczynności tarczycy i anorexia nervosa, we
wczesnych stadiach depresji agitowanej. Zwłasz­
cza w średnim w ieku przy powierzchownej oce­
nie mogą one przypom in ać rozdrażnienie w h i­
p o m anii. Pacjenci z c iężkim i natręctw am i mogą
i w ykazyw ać dużą aktyw ność w w y p e łn ia n iu do-
1 m ow ych ry tu a łó w przez część nocy, ale ich afekt
; jest przeciw ny do hipo m an ii. Jeżeli kró tko utrzy­
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 335
mujący się stan hipom anii jest wstępem do m a nii
lub etapem jej ustępowania (F 30.1 i F 30.2), to za­
zwyczaj nie zachodzi potrzeba oddzielnego roz­
poznawania hipomanii.
Kryteria diagnostyczne hipomanii
Ido celów badawczych)
A. Nastrój podwyższony lub dra żliw y w stopniu
zdecydowanie niepraw idłow ym dla danej oso­
by, utrzymujący się co najmniej przez 4 kolejne
dni.
B. Występują co najmniej 3 z następujących przeja­
wów, prowadząc do zaburzenia jednostkowego
funkcjonowania w codziennym życiu:
1. wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny,
2. wzmożona rozmowność,
3. odwracalność uwagi, trudności z koncentra­
cją.
4. zmniejszona potrzeba snu,
5. zwiększona energia seksualna,
6. lekkomyślne w ydatki oraz inne zachowania
lekkomyślne lub mało odpowiedzialne,
7. wzmożona łatwość kontaktów z in n ym i i brak
dystansu.
C. Epizod nie spełnia kryteriów m a nii (F 30.1
i F 30.2), zaburzeń afektyw nych dw ubieguno­
wych (F 31.-), epizodu depresyjnego (F 32.-), cy­
k lo ty m ii (F 34.0) ani anoreksji (F 50.0).
D. Najczęściej stosowane przesłanki w ykluczania:
przyczyny epizodu nie wiążą się z używ aniem
substancji psychoaktywnych (F 10-F 19) ani ja­
kim kolw iek zaburzeniem organicznym (w ro­
zum ieniu F 00-F 09).
Mania bez objawów psychotycznych (F 30.1)
Wzmożenie nastroju jest zupełnie nieodpow ied­
nie do sytuacji oraz okoliczności i może zmieniać
się od beztroskiej dobroduszności (jowialności) do
niekontrolowanego podniecenia. Bardzo dobremu
samopoczuciu towarzyszy wzmożona energia,
będąca źródłem nadmiernej aktywności, w ielo-
mówności, zmniejszonej potrzeby snu. Wszelkie
normalne w kontaktach z ludźm i zahamowania
są zniesione, występują trudności w u trzym yw a­
niu uwagi oraz znaczne roztargnienie. Samoocena
jest wyraźnie zawyżona, pojawiają się oceny w ie l­
kościowe i sądy przesadnie optymistyczne.
Mogą się pojawiać zaburzenia percepcji, np. po­
strzeganie kolorów jako nader żyw ych (i zazwy-
 336 6. C H O R O M AFEKTYWNC NAWRACAJĄCE
czaj pięknych). zainteresowanie pięknym i detala­
m i pow ierzchni lub materiałów, nadwrażliwość
na d źw ięki. Chorzy wdam się w ekstrawaganc­
kie w yczyny, wydają bez celu pieniądze, bywają
agresyw ni, zalotni, kro tochw ilni w sytuacjach
zupełnie niestosownych. W części epizodów ma­
niakalnych nastrój bywa raczej drażliw y lub po­
d e jrz liw y niż wzmożony. Pierwszy napad manii
po)awia się najczęściej pomiędzy 15 a 30 r.ż., ale
może rów nież wystąpić w każdym okresie życia,
począwszy od późnego dzieciństwa, a kończąc na
7 lub 8 dekadzie.
W skazów ki diagnostyczne. Epizod powinien
utrzym yw ać się co najmniej jeden tydzień, a jego
nasilenie uniem ożliw iać w ykonyw anie codziennej
pracy i zaburzać aktywność w środowisku. Zm ia­
nom nastroju towarzyszy wzrost energii i liczne
w ym ien ione w yżej objawy (zwłaszcza wielomów-
ność, zmniejszona potrzeba snu, postawa w ielko­
ściowa i bezkrytyczny optym izm ).
Kryteria diagnostyczne
(do celów badawczych)
A . Dominacja nastroju wzmożonego, ekspansyw­ odw'odnienia i skrajnego samozaniedbania. U ro ­
nego lub drażliw ego i wyraźnie niepraw idło­
wego dla danej osoby. Zmiana nastroju jest w y­ z zaburzeniami nastroju (syntym iczne) lub takie­
raźna i utrzym uje się co najmniej przez jeden go zw iązku nie w ykazyw ać (niesyntym iczne). Do
tydzień (jeśli z powodu nasilenia nie wymaga
przyjęcia d o szpitala).
B. W ystępują co najmniej 3 z następujących prze­
jawów, prowadząc do zaburzenia funkcjonowa­
nia w codziennym życiu:
1. wzmożona aktyw ność lub niepokój fizyczny,
2. wzmożona rozmowność (potrzeba mówie­
nia),
3. gonitw a myśli lub subiektywne odczuwanie
ich przyspieszenia,
4. utrata norm alnych zahamowań społecznych,
prowadząca do zachowań niedostosowanych
do okoliczności,
5. zmniejszona potrzeba snu,
6. wzmożona samoocena lub poczucie wyższości,
7. łatwa odwracalność lub stałe zmiany aktyw ­
ności bądź planów,
8. zachowanie bezceremonialne lub lekkomyśl­
ne, z niedocenianiem ryzyka (np. wydatki,
nierozsądne interesy, lekkomyślna jazda),
9. wzmożona energia seksualna lub seksualne
nietakty.
C . N iew ystępow anie om am ów i urojeń, choć mogą
występować zaburzenia percepcji (np. subiek­
tyw n a nadw rażliw ość na d źw ięki, odbieranie
barw jako szczególnie żyw ych).
D. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia:
przyczyny epizodu nie w iążą się z używ aniem
substancji psychoaktyw nych (F 10-F 19) ani z ja­
kim k o lw ie k zaburzeniem organicznym (w ro ­
zum ieniu F 00-F 09).
Mania z objawami psychotycznymi (F 30.2)
Obraz klin iczn y cięższy n iż m a nii opisanej
w F 30.1. Podwyższona samoocena i idee w ie lk o ­
ściowe przekształcają się w urojenia wielkościowe,
a drażliwość i podejrzliw ość - w urojenia prześla­
dowcze. W ciężkich zespołach mogą dom inow ać
urojenia w ielkościow e lub posłannictw a religijne­
go. Gonitw a m yśli i słow otok mogą czynić w y p o ­
w iedzi pacjenta n ie zro zu m ia łym i. Wzmożona ak­
tywność ruchow a i podniecenie mogą prow adzić
do zachowań agresyw nych i przemocy. Zaniedby­
wanie od żyw ia n ia się, picia p ły n ó w i brak higie­
ny osobistej mogą być przyczyną niebezpiecznego
jenia i om am y mogą być w swojej treści zgodne
tych ostatnich należą np. neutralne a fe k ty w n ie
urojenia odnoszące niezawierające treści w in y lu b
oskarżeń, albo głosy, których treść nie ma szcze­
gólnego znaczenia emocjonalnego.
R ozpoznanie ró żnicow e. Najczęstszym proble­
mem jest różnicow anie ze schizofrenią, zwłaszcza
gdy stadium hipo m an iakalne zostało niezauw a­
żone (przeoczone), a obraz k lin ic z n y w ykazuje
maksymalne nasilenie, d o m inują urojenia, nie ­
zrozum iałe w y p o w ie d z i i g w a łto w n e zachowa­
nie - mogące maskować podstaw ow e zaburzenia
afektu.
C horzy m a n ia k a ln i reagujący na le ki n e u ro -
leptyczne mogą być źró d łe m podobnych tr u d ­
ności, zwłaszcza w sta d iu m , g d y ich a kty w n o ś ć
ruchowa i psychiczna pow raca do norm y, choc
nadal w y p o w ia d a ją urojenia , doznają om am ów .
Pojawiające się spo radyczn ie om am y lu b u ro je ­
nia charakterystyczne dla s c h iz o fre n ii (F 20.-1
należą ró w n ie ż d o g ru p y n ie zw ią zanych z za­
bu rzeniam i nastroju (n ie syntym iczn e). Jeżeli o b ­
jaw y takie są w y ra ź n ie obecne i u trz y m u ją się,

w ła ś c iw s z y m ro zpozna niem są zaburzenia schi-
z o a fe k ty w ne (F 25.-)
Krytena diagnostyczne (do celów badawczych)
A. E pizod spełnia k ry te ria m a nii bez objawów
psychotycznych (F 30.1) - z w yjątkiem kryte­
riu m C.
B. E pizod nie spełnia jednocześnie kryte riów schi­
z o fre n ii (F 20.0-F 20.3) ani zaburzeń schizoafek-
ty w n y c h typ u m aniakalnego (F 25.0).
C . W ystępują urojenia lub om amy inne n iż w y li­
czone jako ty p o w o schizofreniczne w edług k ry­
te riu m Gl(l)b, c, i d dla F 20.0-F 20.3 (tj. urojenia
in n e n iż całkow icie niem ożliw e i k ultu row o nie­
adekw atne lub halucynacje inne n iż w ypow ia­
dane w trzeciej osobie lub w form ie bieżącego
kom entarza). Najczęstsze przykłady: urojenia
o treści wielkościowej, odnoszącej się do siebie,
erotycznej lub prześladowczej.
D . Najczęściej stosowane przesłanki wykluczania:
przyczyn y epizodu nie w iążą się z używaniem
substancji psychoaktyw nych (F 10-F 19) ani z ja­
k im k o lw ie k zaburzeniem organicznym (w ro­
z u m ie n iu F 00-F 09).
F 30.20 Mania z objaw am i psychotycznymi spój­
n y m i z nastrojem (np. urojenia wielkościowe
lu b głosy stwierdzające nadludzką moc pa­
cjenta (-ki).
F 30.21 M ania z objaw am i psychotycznymi nie­
spójnym i z nastrojem (np. głosy mówiące do
pacjenta o sprawach afe ktyw nie obojętnych
lu b urojenia odnoszące czy prześladowcze).
4.2.2. Skale i inwentarze oceny manii
i zespołów hipomaniakalnych
D o celów badawczych i diagnostycznych opraco-
i; w a n o ukierunkow ane narzędzia badawcze, służą­
ce d o identyfikacji przejaw ów wzmożonego samo­
poczucia i aktyw ności oraz do pom iaru nasilenia
zaburzeń. Są to m.in.:
i • skala m a nii w edług Becha-Rafaelsena,
• skala m a nii w edług Younga (YMRS),
• lista cech h ipo m an ii - 32 (HCK-32).
W szystkie te narzędzia psychopatologiczne za­
mieszczono w I tom ie Psychiatrii w rozdziale Na­
rzędziu oceny stanu /’sychicznego.
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 337
4.3. STANY MIESZANE
(ZESPOŁY MIESZANE)
Termin odnosi się do takich zespołów psychopa-
tologicznych występujących w przebiegu nawra­
cających zaburzeń afektywnych, w których jed­
nocześnie współ występują w różnej konstelacji
elementy (objawy i cechy) depresji i manii.
Współ występowa nie w tym samym czasie ob­
jawów oraz cech zespołu depresyjnego i mania­
kalnego było dobrze znane psychiatrom w XIX w.,
na co wskazują zamieszczane w piśmiennictwie
opisy kliniczne oraz liczne terminy, które stoso­
wano do nazwania obserwowanych zjawisk psy-
chopatologicznych. De Souvages i Cullen używ ali
takich określeń, jak: melancholia phrontis, melancho­
lia mona, melancholia saltans, melancholia errabunda,
melancholia silvestris, melancholia furens, melancholia
enthusiasta. Heinroth w odniesieniu do stanów
mieszanych stosował takie określenia, jak: ecstasis
melancholica, melancholia furens, mania melancholica,
athymia melancholico-maniaca.
Termin melancholia agitans po raz pierwszy za­
stosował Richarz (1858). Określenie to przetrwało
w nazewnictwie psychiatrycznym do ch w ili obec­
nej (melancholia agitata, depressio agitata, agitated de­
pression); w języku niemieckim jego odpowiedni­
kiem jest Angstmelancholie oraz Angstdepression.
E. Kraepelin wyodrębnił sześć obrazów klinicz­
nych stanów mieszanych, w których w różnych
kombinacjach występują objawy kliniczne manii
i depresji, a mianowicie:
1. depresję z gonitwą myślową,
2. depresję z pobudzeniem psychoruchowym,
3. manię depresyjno-lękową,
4. manię nieproduktywną,
5. manię zahamowaną,
6. osłupienie maniakalne.
Pozycja nozologiczna
Stany mieszane są rozpatrywane przez większość
autorów w ramach nawracających zaburzeń afek-
tywnych. Mimo licznych badan, definicja i po­
zycja klasyfikacyjna stanów mieszanych wciąż
wzbudza wiele wątpliwości i wymaga uściślenia.
Wśród prezentowanych w' piśmiennictwie poglą­
dów można wyodrębnić dwie tendencje. Są to:
 333 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
Szeroka de finicja om awianych obrazów k li­
nicznych, obejmująca ogół zespołów afekty wnych,
w których pojawiają się cechy z kręgu depresji
i m a nii, a rów nież zespoły lękowe oraz dysforię.
Przy ta k im podejściu stanem mieszanym jest de­
presja z nasilonym lękiem i niepokojem, depresja
z pobudzeniem psychoruchowym (depresja agito­
wana).
Zaw ężanie te rm in u „s ta n m ieszany" do tych
obrazów klinicznych, które cechuje współwystę-
pow anie charakterystycznych objawów depresji
i m a nii. Takie stanowisko zajmują m.in. autorzy
DSM-IV. Tak definiowane stany mieszane wystę­
pują, praktycznie biorąc, w zaburzeniach afek­
ty w nych dw ubiegunow ych.
W rozważaniach nad genezą kształtowania ob­
razów klinicznych stanów mieszanych przedsta­
w io n o k ilk a koncepcji, spośród których każda jest
hipotezą wymagającą w eryfikacji:
• stany mieszane to w y n ik jednoczesnego, ale nie­
zależnego współw ystępow ania zespołów ma­
niaka lnych oraz depresyjnych,
• są odrębną kategorią diagnostyczną (odrębnym
„trz e c im zespołem afektyw nym "),
• są częścią spektrum zaburzeń mieszczącego się
m ięd zy depresją i manią,
• stanow ią cięższą postać kliniczną zaburzeń
afektyw nych.
N ie tru d n o zauważyć, że niektóre z tych koncep­
cji nie w ykluczają się i wzajemnie na siebie zacho­
dzą.
R ozpowszechnienie. Brakuje w iarygodnych da­
nych dotyczących częstości występowania stanów
mieszanych; podawana w piśm iennictw ie częstość
mieści się w szerokim zakresie 5-70% i jest zależna
od stosowanych kryte riów diagnostycznych. Dane
te dotyczą niem al wyłącznie osób hospitalizowa­
nych, obejmują więc chorych z cięższym przebie­
giem choroby.
„D e p re s ja ag itow ana " ja k o stan mieszany.
N iektórzy autorzy zaliczają zespoły depresyjne
z pobudzeniem ruchow ym lub psychoruchowym
do stanów mieszanych i rozpatrują wzmożoną ak­
tyw no ść ruchow ą jako element zespołu m aniakal­
nego. Stanow isko takie - jak się wydaje - pozostaje
w sprzeczności z obserwacjami k lin ic z n y m i, które
wskazują, że „depresja agitowana" występuje czę­
sto w przebiegu zaburzeń depresyjnych nawraca­
jących, w których obrazie k lin ic z n y m dom inują
znacznie n asilony lęk i nie p o kó j i które u w ię k s z o ­
ści chorych mogą być dostateczną p rz y c z y n ą sta­
nu pobudzenia ruchow ego. W sytuacjach ta k ic h
można co na jw yże j m ó w ić o „s ta n ie m ie s z a n y m "
obejm ującym składo w e zespołu de presyjn ego
oraz lękowego (co nie jest zgodne z k o n w e n c jo ­
nalną, chociaż u m o w n ą d e fin icją stanów m ie sza ­
nych). W kla syfika cji D S M -IV depresja z p o b u ­
dzeniem ru c h o w y m jest ro zp a tryw a n a w ra m a c h
typo w ych ob razów k lin ic z n y c h depresji. P odo bne
stanow isko zajm ują au to rzy ICD-10.
Stany m ieszane w p rz e b ie g u z a b u rz e ń a fe k ­
ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h . Stany m ieszane w y ­
stępują częściej u kobiet. Są zjaw iskie m s to s u n ­
kow o częstym u m ło d z ie ż y (zespoły m a n ia k a ln e
z nastrojem d e p re syjn ym lu b dużą zm ie n n o ś c ią
nastroju oraz labiln ością em ocjonalną). U o só b
dorosłych w ystęp ują częściej w w ie k u d o jrz a ły m .
Osobowość cho rych często w y k a z u je cechy d e p re ­
syjne, a w p o ró w n a n iu z o g ólną populacją o só b
z zab urzen iam i a fe k ty w n y m i d w u b ie g u n o w y m i
- istotnie rzadziej cechy h ip e rty m ic z n e lu b c y k lo -
tym iczne. W śród k re w n y c h pierw szego s to p n ia ,
k tó rzy przejaw iają zab urzen ia a fe ktyw n e , czę sto
w ystępują ró w n ie ż stan y mieszane.
Z badań p rze p ro w a d zo n ych przez k ilk a g r u p
autorów w y n ik a , że w p o p u la c ji cho rych z z a b u ­
rzeniam i a fe k ty w n y m i d w u b ie g u n o w y m i, u k t ó ­
rych w ystępują stany m ieszane, częściej d o c h o d z i
do na d u żyw a n ia ró żnych substancji, n ie rz a d k o
z cechami uzależnienia. Częściej n iż w śró d c h o ­
rych z ty p o w y m i e p izo d a m i a fe k ty w n y m i s tw ie r ­
dza się różnoro dne p rz e ja w y encefalopatii (n a p a d y
drgaw kow e, n ie p ra w id ło w e zap isy EEG), p rz e b y te
urazy g łow y, m igrenę.
Stany m ieszane u części ch o rych są p ie r w ­
szym h o s p ita liz o w a n y m e p izo d e m a fe k ty w n y m ;
u w iększości p o ja w ia ją się p o k ilk u n a w ro ta c h t y ­
po w ych zesp ołów d e p re s y jn y c h i m a n ia k a ln y c h ,
częściej u osób, u k tó ry c h p ie rw s z y m e p iz o d e m
była depresja. Są z ja w is k ie m sto s u n k o w o c z ę ­
stym u ch o rych z lic z n y m i n a w ro ta m i, z w ła s z ­
cza z przebieg iem ty p u rapid cycling-, u n ie k tó ry c h
osób są k r ó tk o trw a ły m i ( k ilk u d n io w y m i) e p iz o ­
da m i o d d z ie la ją c y m i z e s p o ły ty p o w e j d e p re s ji
i m a n ii.
Obraz k lin ic z n y sta n ó w m ieszanych o b e jm u je
k ilk a op isyw a n ych w p iś m ie n n ic tw ie o b ra z ó w
k linicznych . Konstelacja o b ja w ó w z k rę g u d e p re s ji

i m a n ii w ykazuje dużą różnorodność i zmienność
w zakresie zarów no stopnia nasilenia, jak i d łu ­
gości u trz y m y w a n ia się. Częstość występowa­
nia m yśli i tendencji samobójczych jest znaczna;
u n iektórych chorych mogą pojawiać się urojenia
niezgodne z zab urzen iam i nastroju (urojenia nie-
syntym iczne).
Obecność stanów mieszanych uchodzi za nie­
ko rzystn y c z y n n ik prognostyczny, przynajm niej
w o dniesieniu d o części chorych. W iąże się z w ięk­
szą liczbą naw rotów , w iększą liczbą hospitalizacji,
potrzebą stosowania k u racji złożonych z leków
neuroleptycznych i przeciwdepresyjnych, gorszą
skutecznością w ęglanu litu (zarówno terapeutycz­
ną, jak i profilaktyczną ), w iększym ryzykiem sa­
mobójstwa.
D ia g n o s ty k a ró ż n ic o w a . Stany mieszane ze
w zg lę d u na ich p o lim o rfic z n y obraz i brak uzgod­
nion ej d e fin icji mogą być źródłem poważnych
tru d n o ś c i diagnostycznych. D otyczy to zarówno
rozpoznaw ania rodzaju zespołu psychopatolo-
gicznego, jak i ty p u zaburzeń afektyw nych. Są
m y ln ie rozpoznaw ane jako zaburzenia histerycz­
ne, lękowe, a naw et schizofreniczne. W diagno­
styce różnicow ej duże znaczenie mają: analiza
dotychczasowego przebiegu zaburzeń psychicz­
nych, w y w ia d ro d z in n y (genetyczny) i ocena do­
tychczasow ych w y n ik ó w farm akoterapii.
Terapia. S tany mieszane stanow ią w iększy pro­
blem terapeutyczny n iż ty p o w e epizody afektyw -
ne. Częściej zachodzi potrzeba stosowania kura­
c ji złożonych z leków przeciwdepresyjnych oraz
przeciw psycho tycznych lu b elektrowstrząsów.
S tw ierdzono, że w p ro fila k ty c e n aw rotów węglan
litu jest m niej skuteczny n iż u osób z ty p o w y m
obrazem k lin ic z n y m depresji i m a nii; lepsze w y­
n ik i p rzyn o si stosow anie w alproinianów .
5. Z A B U R Z E N IA A F E K T Y W N E
D W U B IE G U N O W E
S ynonim y zaburzeń afektyw nych dw ubiegunowych
to: choroba a fe k ty w n a dw ubiegunow a (ch.a.d.),
psychoza m a niakalno-depresyjna w w ąskim zna­
czen iu te rm in u , cyklo fre n ia .
O bejm ują one g ru p ę nawracających zaburzeń
a fe k ty w n y c h , w k tó rych przebiegu występują
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 339
przeciwstawne zaburzenia nastroju i a ktyw n o ­
ści: zespoły depresyjne i m aniakalne (zaburze­
nia dwubiegunowe ty p I) lub zespoły depresyjne
i stany hipom anii (zaburzenia dw ubiegunow e ty p
II). U większości chorych są oddzielone okresami
zdrowia (remisja), ale u części pojawiają się bezpo­
średnio po sobie.
Do grupy zaburzeń afektyw nych dw ubieguno­
wych obecnie zalicza się kilka różnych form k li­
nicznych, które różni przebieg oraz nasilenie ob­
jawów depresji i manii. Na rycinie 6.2 w sposób
schematyczny przedstawiono sytuację diagno­
styczną w tym zakresie.
N aw roty mogą się pojawiać bez uchw ytnych
przyczyn (spontanicznie); u niektórych chorych
są poprzedzane schorzeniami som atycznym i, sto­
sowaniem niektórych leków i innych substancji,
w ydarzeniam i życiow ym i. Chorzy, u których w y ­
stępują ty lk o nawroty m anii (tzw. mania jednobie-
gunowa), są zaliczani do tej grupy.
Niektórzy autorzy (m.in. A kiskal) w yodrębnia­
ją tzw. spektrum zaburzeń afektyw nych dw ubie­
gunowych, obejmujące różnorodne subkliniczne
(subtreshold) formy zaburzeń. Przynależność tych
postaci do zaburzeń afektyw nych dw ubieguno­
wych wymaga dalszych badań. D otyczy to ró w ­
nież zaburzeń, w których kró tko trw a łe stany hi-
Ryc. 6.2. Grupa zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.
BP I - zaburzenia dwubiegunowe typu I (depresje i stany
maniakalne; BP II - zaburzenia dwubiegunowe typu II (de­
presje i hipomanie); BP III - stany depresyjne oraz maniakal­
ne lub hipomaniakalne wyzwolone przez leki przećiwde-
presyjne; PSA - psychoza schizoafektywna (część - wariant
dwubiegunowy); SOFT BP - zaburzenia dwubiegunowe
o nasileniu poronnym (podprogowym); UP - zaburzenia
jednobiegunowe - część stanowią chorzy spełniający
formalne kryteria depresji nawracającej, u których po kilku
nawrotach depresji pojawia się stan maniakalny.
 S40 6 C H O R O B Y A FEK T Y W N E NA W R A C A JĄ C E
p o m a n ia k a ln e p o ja w ia ją się w y łą c z n ie w z w ią z k u
ze s to s o w a n ą fa rm a k o te ra p ią i są p ra w d o p o d o b ­
n ie w y z w a la n e p rze z le k i p rz e c iw d e p re s y jn e .
O b e c n y s ta n w ie d z y n ie p o z w a la na ro z s trz y ­
g n ię c ie , c z y w y m ie n io n e po stacie k lin ic z n e są
s z c z e g ó ln y m i fo rm a m i p rz e b ie g u je d n e g o scho­
rz e n ia (je d n o s tk i n o z o lo g ic z n e j), c z y też o d rę b ­
n y m i c h o ro b a m i. W ie le p rz e s ła n e k p rz e m a w ia na
k o rz y ś ć p ie rw s z e j m o ż liw o ś c i.
S zacuje się, że ro z p o w s z e c h n ie n ie z a b u rz e ń
a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h m ieści się w g ra ­
n ic a c h 0 ,4 -l,5 % (z a b u rz e n ia ty p u I 0 ,7 -l,0% , ty p u
I I - o k o ło 0,5%), w zależn ości o d p rz y ję ty c h k r y ­
te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h i sto so w a n ych n a rz ę d z i
b a d a w c z y c h . P rz y u w z g lę d n ie n iu a ty p o w y c h , p o ­
ro n n y c h fo rm c h o ro b y (postacie „p o d p ro g o w e " -
subtreshold w e d łu g A k is k a la ) ro z p o w s z e c h n ie n ie
m a sięgać 5%. T a k i w s k a ź n ik p o d a ją A n g s t i w sp.
n a p o d s ta w ie w ie lo le tn ic h b a dań „ Z u r ic h S tu d y ".
O s o b o w o ś ć p rz e d c h o ro b o w a . C echy o s o b o w o ­
ści c h o ry c h z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i d w u b ie ­
g u n o w y m i są o p is y w a n e (w zależn ości o d k o n c e p ­
c ji s t r u k t u r y o so b o w o ś c i i sto s o w a n y c h n a rz ę d z i
b a d a w c z y c h ) w ta k ic h k a te g o ria c h (w y m ia ra c h ),
ja k : s y n to n ic z n a , e k s tra w e rty w n a , h ip e rty m ic z -
na, c y k lo ty m ic z n a . N a le ż y je d n a k u w z g lę d n ić , że
ocena cech oso bow ości prz e d c h o ro b o w e j m oże być
z a fa łs z o w a n a u trz y m u ją c y m i się w czasie badania,
p o r o n n y m i z a b u rz e n ia m i n a stroju, em ocji, a k ty w ­
no ści, p r z e tr w a ły m i p o p rz e b y ty m na w rocie.
C z y n n ik i w y z w a la ją c e . Początek c h o ro b y
u w ie lu c h o ry c h o ra z w ię kszo ść n a w ro tó w po ja­
w ia ją się b e z u c h w y tn y c h p rz y c z y n z e w n ę trz n y c h
(m .in . s tą d kon cepcja „e n d o g e n n y c h " p rz y c z y n
z a b u rz e ń ). U części osób n a w r o ty lu b p ie r w ­
sza faza c h o ro b y są p o p rz e d z a n e ró ż n o ro d n y m i
w y d a r z e n ia m i ż y c io w y m i ora z w y d a rz e n ia m i
d o ty c z ą c y m i s ta n u z d r o w ia (choroby, z a tru c ia ,
u k o b ie t - p o ró d ). W y d a rz e n io m ty m je s t p r z y p i­
s y w a n e z n a c z e n ie w y z w a la ją c e . W ś ró d w y d a rz e ń
ż y c io w y c h , k tó re w c ią g u 3 m ie s ię c y p o p rz e d z a ­
ją p o ja w ie n ie się o b ja w ó w e p iz o d u d e presyjn ego ,
n a le ż y w y m ie n ić m .in . s tra tę osób b lis k ic h (zgon,
ro z łą k ę ), z a w o d y em o c jo n a ln e , n a g łe p o g o rs z e n ie
się s y tu a c ji m a te ria ln e j, u tra tę p ra c y o ra z k o n ie c z ­
ność a d a p ta c ji d o n o w y c h w a r u n k ó w w z w ią z k u
ze z m ia n ą m ie jsca z a m ie s z k a n ia , m ig ra c ją , z m ia ­
n ą m ie js c a pra c y , a ta k ż e p o ja w ie n ie się n o w y c h
o b o w ią z k ó w .
Z e s ta w ie n ie s c h o rz e ń s o m a ty c z n y c h , c h o ró b o r ­
g a n ic z n y c h o.u .n., le k ó w i in n y c h s u b s ta n c ji c h e ­
m ic z n y c h , k tó r y m p r z y p is y w a n e je s t z n a c z e n ie
w y z w a la ją c e e p iz o d y a fe k ty w n e , p o d a n o w ta b e ­
la ch 12.5 i 12.8. W y m ie n io n y m c z y n n ik o m p r z y p i ­
s y w a n a je s t r ó w n ie ż ro la p r z y c z y n o w a w tz w . o b ­
ja w o w y c h z a b u rz e n ia c h n a s tro ju (s o m a to g e n n y c h
sta n a ch m a n ia k a ln y c h i d e p re s y jn y c h ).
O b ra z k lin ic zn y , p rz e b ie g
P o czą te k c h o ro b y . C h o c ia ż p ie r w s z y e p iz o d m o ż e
się p o ja w ić w k a ż d y m w ie k u , u w ię k s z o ś c i c h o ­
ry c h p o c z ą te k c h o ro b y p r z y p a d a n a o k re s m ię d z y
20 a 30 r.ż. (u o k o ło 1/3 p r z e d 20 r.ż.), a je d y n ie
u 1-2% - p o 60 r.ż. P ie r w s z y m e p iz o d e m , z w ła s z ­
cza u k o b ie t, je s t z e s p ó ł d e p re s y jn y , p rz e c h o d z ą c y
u części c h o ry c h b e z p o ś re d n io w e p iz o d m a n ia ­
k a ln y (z m ia n a fa z y ). U w ię k s z o ś c i o só b p ie r w s z a
faza p o ja w ia się s p o n ta n ic z n ie , be z u c h w y t n y c h
p rz y c z y n , u cz ę ś c i p o p rz e d z a n a je s t w y d a r z e ­
n ia m i ż y c io w y m i z w ią z a n y m i z n a u k ą , p ra c ą z a ­
w o d o w ą , s tra ta m i e m o c jo n a ln y m i lu b z m ia n a m i
w s ta n ie s o m a ty c z n y m (u k o b ie t do ść c z ę s to je s t
to p o ró d ).
P rz e b ie g . Z a b u r z e n ia a fe k ty w n e są s c h o rz e ­
n ia m i n a w ra c a ją c y m i. U p r z e s z ło 90% c h o r y c h
p o p ie r w s z y m e p iz o d z ie p o ja w ia ją się n a s tę p n e ,
u p o ło w y w c ią g u 2 la t o d z a c h o ro w a n ia p o ja w ia
się d r u g i e p iz o d . J e d y n ie u 7 -1 0 % n a w r o ty n ie w y ­
s tęp ują. D a n e o ś re d n ie j lic z b ie n a w r o tó w są r o z ­
bieżne; n a jczę ście j w y m ie n ia n e są lic z b y 6 - 10, a le
z a k re s lic z b y n a w r o tó w je s t b a rd z o s z e ro k i (2 -3 0 )
(w I I K lin ic e P s y c h ia tr y c z n e j IP iN o b s e rw o w a ­
liś m y p rz e z w ie le la t c h o rą , k tó r a w c ią g u o k o ło
30 la t c h o ro b y p r z e b y ła p o n a d 100 e p iz o d ó w d e ­
p re s y jn y c h i m a n ia k a ln y c h ) . O k o ło 40% c h o r y c h
w y k a z u je p r z e b ie g r e m itu ją c y z d łu g im i o k r e ­
s a m i re m is ji, o k o ło 10% - p r z e b ie g c h r o n ic z n y ,
u 15-20% w y s tę p u je p rz e b ie g n a p rz e m ie n n y , b e z
o k re s ó w re m is ji.
P rz e b ie g z s z y b k ą z m ia n ą fa z . Z a b u r z e n ie ,
w k t ó r y m lic z b a n a w r o t ó w w c ią g u je d n e g o r o ­
k u w y n o s i 4 lu b w ię c e j, je s t o k r e ś la n e w p iś m ie n ­
n ic tw ie a n g lo ję z y c z n y m n a z w ą ra p id cycling. N ie ­
k tó r z y a u to rz y w y o d r ę b n ia ją u ltra -ra p id cy c lin g ,
a n a w e t u ltr a -u ltr a -r a p id c y c lin g , k ie d y lic z b a e p i­
z o d ó w w c ią g u r o k u s ię g a k ilk u n a s t u (p rz e b ie g
n a p rz e m ie n n y c ią g ły , b e z o k r e s ó w re m is ji). P rz e -

b ie g rapid cycling w y s tę p u je u o k o ło 15-20% osób
z z a b u rz e n ia m i d w u b ie g u n o w y m i z a ró w n o ty p u
I, ja k i II, is to tn ie c zę ście j u k o b ie t (w p o ró w n a n iu
z m ę ż c z y z n a m i 4:1). O s o b o w o ś ć c h o ry c h jest czę­
s to c y k lo ty m ic z n a , a w ś ró d k re w n y c h p ie rw s z e g o
s to p n ia n ie r z a d k o w y s tę p u ją z a b u rz e n ia a fe k ty w -
n e (u 30 -4 0 % ). L ic z n e p rz e s ła n k i w s k a z u ją , że ten
t y p z a b u rz e n ia je s t ra czej p o w ik ła n ie m p rz e b ie g u
c h o ro b y a fe k ty w n e j d w u b ie g u n o w e j n iż o d rę b n ą
p o s ta c ią z a b u rz e ń d w u b ie g u n o w y c h . P rzeb ie g
ra p id cycling m o ż e się p o ja w ić na p o c z ą tk u c h o ro ­
b y ; z d a rz a się je d n a k , że w y s tę p u je p o k ilk u lu b
k ilk u n a s tu la ta c h ty p o w e g o p rz e b ie g u z a b u rz e ń
a fe k ty w n y c h . W y s tę p u je częściej u osób m ło d y c h ,
z p o c z ą tk ie m c h o ro b y p rz e d 30 r.ż. P ie rw s z ą fa­
zą c h o ro b o w ą je s t cz ę s to e p iz o d d e p re s y jn y . Ba­
d a n ia re tr o s p e k ty w n e w s k a z u ją , że u p o k a ź n e j
lic z b y osób, u k tó r y c h w y s tą p ił p rz e b ie g ty p u ra­
p id cyclin g , s to s o w a n o w p rz e s z ło ś c i w ie le le k ó w
p r z e c iw d e p re s y jn y c h , c z ę s to w spo sób c h a o ty c z ­
n y ( z w y k le w z w ią z k u z b ra k ie m e fe k tu terape u­
ty c z n e g o ), o b s e rw o w a n o też z ja w is k o z m ia n y
fa z y d e p re s y jn e j w m a n ia k a ln ą w to k u fa rm a k o ­
te r a p ii. W p o p u la c ji o s ó b z o m a w ia n y m ty p e m
p r z e b ie g u częściej n iż w in n y c h g ru p a c h c h o ry c h
z z a b u r z e n ia m i a fe k ty w n y m i s tw ie rd z a się la b o ­
r a to r y jn e lu b s u b k lin ic z n e p rz e ja w y n ie d o c z y n ­
n o ś c i ta rc z y c y .
Z e w z g lę d u na s to s u n k o w o d u ż e ro z p o w s z e c h ­
n ie n ie , p ro b le m y te ra p e u ty c z n e o ra z p o w a ż n e n a ­
s tę p s tw a s p o łe c z n e d la o só b c h o ry c h p rz e b ie g ra­
p id cycling s ta n o w i d u ż e j ra n g i p ro b le m k lin ic z n y ,
a je d n o c z e ś n ie w y z w a n ie d la badaczy.
Ja k w s p o m n ia n o w części d o tyczącej h is to rii roz­
w o ju k o n c e p c ji z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h , o b ra z k li­
n ic z n y fa z m a n ia k a ln y c h (n a s ile n ie o b ja w ó w ) sta ł
s ię p o d s ta w ą d o w y o d r ę b n ie n ia (D u n n e r i w sp.)
d w ó c h ty p ó w p rz e b ie g u z a b u rz e ń d w u b ie g u n o ­
w y c h : ty p u 1 (BP 1) o ra z ty p u II (BP II).
W z a b u rz e n ia c h a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o ­
w y c h t y p u I w y s tę p u ją e p iz o d y d e p re s ji i ze ­
s p o ły m a n ia k a ln e o s ią g a ją c e p e łn e n a s ile n ie
k lin ic z n e , w t y p ie I I c h o ro b y - d e p re s je i s ta n y
h ip o m a n ia k a ln e . Z d a n ie m lic z n y c h a u to ró w ,
o b ie k a te g o r ie d ia g n o s ty c z n e są ro z łą c z n e i n ie
z a c h o d z ą na s ie b ie .
I n n i je d n a k z w ra c a ją uw agę, że u części cho rych
p o k i l k u n a w ro ta c h h ip o m a n ii p o ja w ia ją się e p iz o ­
d y m a n ia k a ln e o p e łn y m n a s ile n iu , co p rz e m a w ia ­
6. CHOROBY A FEKTYW NE NA W RACAJĄCE 341
ło b y p rzeciw ko odrębności no zogra ficznej BP I oraz
BP II.
U części chorych n a w ro ty p o ja w ia ją się re g u la r­
nie, n ie k ie d y w ry tm ie p o d p o rz ą d k o w a n y m p o ­
ro m ro ku, u liczn ych nie udaje się u sta lić ż a d n ych
p ra w id ło w o ś ci.
D ługość n a w ro tó w w y k a z u je u po szczególn ych
c h o rych znaczne ró żnice - w y n o s i o d k ilk u d n i
do k ilk u n a s tu m iesięcy (w p iś m ie n n ic tw ie m o ż­
na znaleźć o p isy ka zu istyczn e de presji trw a ją cej
k ilk a lat; o b se rw o w a liśm y chorą, u k tó re j faza
depresyjna u trz y m y w a ła się n ie p rz e rw a n ie p rze z
7 lat i przeszła w fazę m a n ia ka ln ą ). Szacuje się, że
śre dnia długość n a w ro tó w w y n o s i 3 - 6 m iesięcy.
Ze s p o ły m a n ia ka ln e u trz y m u ją się kró cej n iż de ­
presyjne.
R ów nie ż długość re m isji w y k a z u je d u ż e ró ż n i­
ce in d y w id u a ln e : od k ilk u n a s tu d n i d o k ilk u n a s tu
lat. W m ia rę trw a n ia ch o ro b y d łu g o ść n a w ro tó w
się zw iększa, re m isji zaś skraca (u w ie lu c h o ry c h
s ta b iliz u je się na po zio m ie 6 -8 m iesięcy).
U w iększości cho rych liczba n a w ro tó w d e presji
i m a n ii jest zbliżona, u części przew ażają ze s p o ły
depresyjne, u o ko ło 10% w ystę p u ją w y łą c z n ie fa zy
m a n ia ka ln e .
Początek n a w ro tu fazy m a n ia k a ln e j często jest
nagły, o b ja w y zespołu szybko narastają w cią g u
k ilk u d n i, u liczn ych ch o rych o b s e rw u je się p o ­
d o b n y m odel ustę pow an ia zab urzeń . Początek
fazy depresyjnej jest w olnie jszy, o b ja w y narastają
w c ią g u k ilk u n a s tu d n i (chociaż n a g ły po czątek
w p e łn i ro z w in ię te g o ze sp o łu d e p resyjn ego nie
należy do rzadkości).
O braz k lin ic z n y depresji w ystę p u ją cych w za­
bu rzenia ch d w u b ie g u n o w y c h często sp e łn ia
w sz y s tk ie k ry te ria dużego e p iz o d u depresyjnego.
Jest to często depresja prosta z u m ia rk o w a n y m za­
ha m ow an iem , nie zb yt n a s ilo n y m lękiem , n ie rz a d ­
ko w ystęp ują cechy tzw . zesp ołu som atycznego.
S tosunkow o częstym z ja w is k ie m jest h ip e rso m -
nia. W m iarę zw iększan ia się liczb y n a w ro tó w ,
zw łaszcza po 50 r.ż., p o ja w iają się depresje z d u ­
ż y m lękiem , niepokojem , u ro je n ia m i d e p re s y jn y ­
m i.
Zejściem depresji jest często (zw łaszcza na p o ­
c zą tku choroby) stan re m isji, w m ia rę zaś u tr z y ­
m y w a n ia się zaburzeń coraz częstszym z ja w i­
s kie m jest u trzym u ją cy się stan subdepresji. Z d a ­
rza się, że w toku fa rm a k o te ra p ii depresji d o c h o d z i
 342 6. CH O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
d o nagłego p o ja w ienia się zespołu m aniakalnego
(zm ia n a fazy). Z ja w is k o to d o ty c z y 25-50% leczo­
n ych pa cje ntów z fazą depresyjną i jest istotnie
częstsze u c h o ry c h z na p rze m ie n n ym przebiegiem
choroby.
W o s ta tn ic h latach coraz w iększe zainteresowa­
nie w z b u d z a ją procesy poznawcze, takie jak pa­
m ięć, m yślenie, język, percepcja, uwaga, spostrze­
ganie, fu n k c je w ykonaw cze, k tó rych zaburzenia
u części ch o ry c h u trz y m u ją się po przem inięciu
e p iz o d u depresyjnego (tzn. w okresie rem isji) oraz
w y w ie ra ją w p ły w na fu n k c jo n o w a n ie w g rupie
spo łe cznej i fu n k c jo n o w a n ie zawodowe. W ięk­
szość a u to ró w o p u b lik o w a n y c h prac po tw ie rdza
w y s tę p o w a n ie ta k ic h u trw a lo n y c h zm ian u czę­
ści osób, u k tó ry c h są ro zpoznaw ane nawracają­
ce z a b u rz e n ia a fe k ty w n e , zwłaszcza d w u b ie g u ­
now e. G eneza zab urzeń procesów poznawczych
jest niejasna, p o d uw agę brane są przejaw y zm ian
s tru k tu ra ln y c h o.u.n., zwłaszcza ko ro w ych (por.
ro z d z ia ł Neurobiologia zaburzeń psychicznych w I to ­
m ie Psychiatrii), n ie k o rz y s tn y w p ły w przew lekle
stosow anej fa rm a k o te ra p ii, jak ró w n ie ż u w a ru n ­
k o w a n e g e n e ty c z n ie d e fic y ty procesów poznaw ­
czych.
R okow anie, adaptacja socjalna. Są zależne od
ró ż n y c h c z y n n ik ó w , ta k ic h jak: ty p przebiegu cho­
roby, w ie k , w k tó ry m po ja w ia się pierw sza faza,
d łu g o ś ć i jakość re m isji, e fe k ty postępowania p ro ­
fila k ty c z n e g o . U osób z rz a d k im i n a w ro ta m i zdol­
ność d o p ra cy zaw od ow ej z w y k le jest zachowana,
ale z n a c z n ie nasilone zesp oły m a niakaln e mogą
być p rz y c z y n ą p o w a ż n y c h k o m p lik a c ji życiow ych
w z w ią z k u z p o d e jm o w a n y m i w ty m stanie decy­
z ja m i i k o n flik ta m i z otoczeniem .
D o c z y n n ik ó w , któ re mogą (ale nie muszą)
w s k a z y w a ć na z łe rokow anie, zalicza się: wczesny
po czątek choroby, z łe p rzystosow an ia społeczne
(zw łaszcza d o p ra cy zaw od ow ej) w okresie przed-
c h o ro b o w y m , I fazę o ob razie m a n ii, brak rem isji
p o I fazie, obecność o b ja w ó w psychotycznych, nie­
p e łn e re m isje p o m ię d z y n a w ro ta m i, uzależnienie
o d a lk o h o lu , bra k dobrej reakcji na le k i no rm oty-
m iczne , płe ć męską.
P rz y w c z e s n y m p o c z ą tk u (okres m ło d z ie ń c z y )
c h o ro b a m o że być prz e s z k o d ą w uko ń cze n iu
n a u k i, s tu d ió w , z d o b y c iu k w a lifik a c ji za w o d o ­
w y c h i u z y s k a n iu sa m o d z ie ln o ś c i m a terialn ej.
N a w r o ty d e p re s ji w ią ż ą się z d u ż y m ry z y k ie m
sam obójstw a (p rz y c z y n a zg o n u 15-25% c h o ry c h
z ty m ro z p o z n a n ie m ); je st o n o p o n a d 50 ra z y
w iększe n iż w p o p u la c ji o g ó ln e j; 25 -50% c h o ­
rych z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i d w u b ie g u n o ­
w y m i po d e jm u je n ie b e z p ie c z n e d la życia p ró b y
samobójcze.
O kresy depresji i m a n ii często są w ik ła n e n a d ­
u ż y w a n ie m a lk o h o lu i in n y c h sub stancji (w ty m
leków an ksjo lityczn ych , nasennych). Jeśli p o u stą ­
pien iu n a w ro tu n a d u ż y w a n ie ty c h substancji b y­
wa kon tynuo w a ne, to p ro w a d z i d o uza le żn ie n ia .
Na pow ażne n astępstw a z d ro w o tn e i spo łe czne
zaburzeń a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h w s k a ­
zują a n a liz y o p u b lik o w a n e p rze z D e p a rta m e n t
Edukacji i O p ie k i S połecznej S tanów Z je d n o c z o ­
nych (1979). W y n ik a z n ic h , że u kobiet, u k tó ry c h
zaburzenia w y s tą p iły w 25 r.ż., p rz e w id y w a n a
długość życia ulega s k ró c e n iu o 9 lat. S pędzają
one 12 la t w sta n ie c h o ro b o w y m i tracą o k o ło 14
lat a k ty w n e j pracy z a w o d o w e j i n o rm a ln e g o życia
rodzinnego.
W p o p u la cji osób z ro z p o z n a n ie m z a b u rze ń
a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h s tw ie rd z o n o
w yższy n iż w p o p u la c ji og ó ln e j od setek osób, k tó ­
re n ig d y n ie z a w a rły z w ią z k u m a łże ńskieg o o ra z
ro zw ie dzionych .
O gó ln ie m ów iąc, z a b u rze n ia a fe k ty w n e d w u ­
biegunow e są p o w a ż n y m p ro b le m e m z d r o w o t­
n y m i s połecznym , a ro k o w a n ie u d u żego o d s e tk a
chorych jest n ie p e w n e lu b po w a żne.
N ależy jednocześnie p o d k re ś lić , że obecność za ­
burzeń d w u b ie g u n o w y c h n ie w y k lu c z a o s ią g a n ia
dużych, n ie k ie d y w y b itn y c h sukcesów ż y c io w y c h .
U n ie k tó rych osób stan y ła g o d n e j h ip o m a n ii m o ­
gą sty m u lo w a ć k re a ty w n o ś ć (p rz y n a jm n ie j w n ie ­
k tó rych okresach życia). W ska zyw a ć na to m o g ą
osiągnięcia n ie k tó ry c h w y b itn y c h tw ó rcó w , k tó ­
rzy d o tkn ię ci b y li o m a w ia n ą t u g ru p ą chorób. Z a ­
burzenia d w u b ie g u n o w e p rz e ja w ia li (czę ścio w o
za K.R. Jamison): Ir v in g B e rlin , lo rd B yron , P a u l
G augin, V in ce n t v a n G og h, E rne st H e m in g w a y ,
Gustav M a hler, C h a rlie P arker, S ylvia P lath, C o le
Porter, M a rk R o th ko , R obe rt S ch u m a n n , M a rk
Tw ain, Tennessee W illia m s , W a lt W h itm a n , W ir ­
g in ia W oolf.

6. Z A B U R Z E N IA DEPRESYJNE
N A W R A C A J Ą C E _____________________
S yn o n im y zaburzeń depresyjn ych nawracających
to: zaburzenia a fe k ty w n e jednobiegunow e, choro­
ba a fe kty w n a je d n obie guno w a, depresja nawraca­
jąca.
O bejm ują one g ru p ę zaburzeń afe ktyw nych,
w której w ystę p u ją nawracające zesp oły depresyj­
ne, u części ch o rych o d dzielon e okresam i z d ro ­
w ia (rem isji); u części po p rzem inię ciu ostrej fazy
n a w ro tu u trz y m u je się stan subdepresji. N a w ro ­
ty cho roby są często poprzed zane ró żn o ro d n ym i
w y d a rz e n ia m i ż y c io w y m i. W e d łu g ICD-10 po­
ja w ie n ie się b e z pośre dnio p o ep izodzie depresji
k ró tk o trw a łe g o stanu hipo m a n ia k a ln e g o (zw ykle
w to ku stosow ania leków przeciw depresyjnych)
nie jest przeszkodą w ro zp o zn a w a n iu zaburzeń
depresyjnych naw racających. Trafność tego sta­
n o w iska w ym a g a w e ry fik a c ji. Taką próbą była
propozycja G. W in o k u ra i P. C layton (1976) w y o d ­
rębnienia „s p e k tru m cho roby depresyjnej" (jed-
no biegunow ej) obejm ujące m .in . k ilk a ty p ó w uza­
leżnień od substancji (w ty m od alkoholu).
U części ch o rych ro z p o z n a n ie zaburzeń depre­
syjnych naw racających jest diagnozą tymczasową,
zdarza się b o w ie m , że p o k ilk u naw rotach depresji
po ja w ia się u n ic h zesp ół m a n ia k a ln y i konieczna
staje się zm ian a ro z p o z n a n ia - stw ierd zenie zabu­
rzeń a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h .
P raw do pod obień stw o po ja w ienia się m a nii
w przebiegu depresji nawracającej n igd y nie zani­
ka, chociaż m aleje w m ia rę zw iększania się liczby
na w rotów . Z a p ro p o n o w a n e przez C. Perrisa i in ­
nych au toró w k ry te riu m 3 n a w ro tó w depresji jako
w a ru n k u ro zp o z n a n ia choroby afe ktyw n e j jedno-
biegunow ej ma znaczenie orientacyjne, a u części
chorych jest zaw odne.
Nawracające zaburzenia depresyjne w y o d rę b ­
niane do celów k la s y fik a c y jn y c h są najpraw do­
podobniej g ru p ą zab urzeń afe ktyw n ych , z której
w przyszłości będą w y d z ie lo n e bardziej homo-
genne p o d g ru p y diagnostyczne.
O sob ow ość p rz e d c h o ro b o w a . W przeciw ień­
stw ie d o zaburzeń d w u b ie g u n o w y c h jest czę­
sto op isyw a na za pom ocą ta kich określeń i cech
(w zależności od m e tody badania i teoretycznych
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 343
przesłanek ty po logii osobowości), jak: in tro w e r-
ty wna, depresyjna, m elancholiczna (w ed ług ty p o ­
lo g ii Tellenbacha), neurotyczna, anankastyczna.
Podobnie jak przy zaburzeniach d w u b ie g u n o ­
w ych, ocena osobowości przedchorobow ej może
się okazać trudna i obarczona błędem w zw ią zku
z utrzym yw aniem się u w ielu badanych p rze trw a ­
łych cech przebytego epizodu depresyjnego (róż­
nych postaci subdepresji).
Rozpowszechnienie. E pizody dużej depresji
i nawracające zaburzenia depresyjne należą do
często spotykanych postaci zaburzeń psychicz­
nych. Rozpowszechnienie jest szacowane m n ie j
więcej na 10%, chociaż część au torów podaje
w skaźniki większe. Dane w p iśm ie n n ictw ie d o ­
tyczące rozpowszechnienia nawracających zabu­
rzeń depresyjnych są sprzeczne i niepewne, gdyż
do tej kategorii diagnostycznej są często włączane
pojedyncze epizody depresji (w skaźn iki w ydatnie
się zwiększają). Występują częściej wśród osób ko­
rzystających z pomocy podstawowej op ie ki z d ro ­
w otnej oraz wśród pacjentów o d d zia łó w soma­
tycznych.
Nawracające zaburzenia depresyjne w ystępują
częściej u kobiet n iż u mężczyzn (proporcja 2:1).
W śród bliskich krew nych częściej n iż w populacji
ogólnej występują zaburzenia a fektyw ne, g łó w n ie
pojedyncze epizody dużej depresji i depresja na­
wracająca.
C z y n n ik i wyzw alające. Pierw szy epizod i ko­
lejne naw roty choroby często w iążą się z ró żnorod­
n ym i w ydarzeniam i życio w ym i lub schorzeniam i
som atycznym i i in n y m i cz y n n ik a m i egzogenny­
m i (zestawienie schorzeń i substancji chem icz­
nych zamieszczono w tab. 6.4, 6.5 i 6.7). Spośród
c zynn ikó w psychologicznych (w ydarzenia życio­
we) należy w ym ien ić różnorodne straty i zagroże­
nia: utratę osób bliskich, rozłąkę, zagrożenie bytu
materialnego (bezrobocie, utratę pracy), k o n flik ty
w środowisku rodzinnym , zaw odow ym , zagro­
żenie życia w z w iązku z chorobą somatyczną.
Obecność tych samych czyn n ikó w może być p rzy­
czyną utrzym yw ania się zaburzeń depresyjnych
po ustąpieniu ostrej fazy choroby (subdepresja,
niepełna remisja). Cechy osobowości chorych oraz
wydarzenia życiowe, k tó ry m jest przypisyw ane
znaczenie wyzwalające epizody depresji, to czyn­
n ik i będące podstawą koncepcji endoreaktyw ne-
go podłoża (etiologii) depresji nawracającej.
 6 . 0 ióR O B Y AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
P rzebieg, obraz k lin ic z n y n a w ro tó w . P ierw szy
ep izo d choroby może się po ja w ić w k a ż d y m w ie ­
ku, najczęściej w 4 lu b 5 de kadzie życia (większość
tzw . depresji k lim a k te ry c z n y c h spe łn ia k ry te ria
d iag nostyczn e zaburzeń de presyjnych nawracają­
cych). P rzy łącznym tra k to w a n iu depresji n a w ra ­
cającej i po jedynczych e p iz o d ó w dużej depresji
(co często zdarza się zwłaszcza w badaniach e p i­
d e m iolog iczn ych) granica w ie k u , w k tó ry m roz­
po czynają się zaburzenia, zostaje w y d a tn ie o b ­
niżon a. W p iś m ie n n ic tw ie można spotkać dane
o trze ch szczytach p o ja w ia n ia się om aw ianej g ru ­
p y zaburzeń: 20-30 r.ż., 40-50 r.ż. i „m a ły s z czyt"
p o 65 r.ż.
P ie rw s z y e p iz o d depresji często jest poprzedzo­
n y d z ia ła n ie m tzw . c z y n n ik ó w w yzw alających,
zw łaszcza w ydarzeń życiow ych. U części chorych
zab urzen ia d ystym iczne u trz y m u ją się przez k ilk a
lat poprzedzających pojaw ienie się dużej depresji.
W św ie tle badań am erykańskich u 50-60% osób po
p rz ebyciu pierw szego w życiu epizodu pojaw ia się
następny (u o ko ło 25% tych chorych przed u p ły ­
w e m 3 miesięcy od opuszczenia szpitala, u 33%
- w okresie do 1 roku, u 73% - przed u p ły w e m
8 lat); u p o ło w y ho spitalizow an ych d ru g i epizod
de presyjny w ystępuje w ciągu 2 lat po w y p is a n iu
ze szpitala. U osób, które p rzebyły d w ie fazy depre­
syjne, ry z y k o pojaw ienia się następnej w y n o s i 70%,
a po trzech epizodach - aż 90%. U oko ło 20% osób
z ro zpozna niem zaburzeń afe kty w n ych w ystępują
2 fazy depresyjne, u 60% trz y lub więcej. U około
10% osób z w y jś c io w y m rozpoznaniem nawracają­
cych zaburzeń depresyjnych pojaw ia się w przebie­
g u cho roby zespół m a n ia k a ln y i w z w ią z k u z ty m
potrzeba z m ia n y rozpoznania.
Ś rednia liczba n a w ro tó w jest szacowana na 3 -4
(dane w p iś m ie n n ic tw ie są sprzeczne, p rz y c z y n y
o m ó w io n o w yżej). D ługość n a w ro tó w m ieści się
w granicach 6 -9 miesięcy, zdarzają się je d n a k na­
w ro ty krótsze, choć do rzadkości nie należą fazy
utrz y m u ją c e się przez k ilkana ście miesięcy. W iele
d a nych w skazuje, że le k i przeciw dep resyjne nie
skracają d łu g o ś c i ep izo du depresji, lecz w y d a tn ie
łago dzą jej nasilenie. Po ustą pieniu depresji u czę­
ści c h o ry c h s tw ie rd z a się stan re m is ji z b liż o n y do
stanu przedchorobow ego, u o k o ło 25% u trz y m u ­
ją się cechy subdepresji. W edług ró żnych ź ró deł
u 12-30% osób zaburzenia a fe k ty w n e mają cha­
ra k te r p rz e w le k ły i u trz y m u ją się stale.
O b ra z k lin ic z n y e p iz o d ó w u w ię k s z o ś c i c h o ­
ry c h s p e łn ia k r y te r ia e p iz o d u d u ż e j d e p re sji. C z ę ­
sto (zw łaszcza p o 50 r.ż.) jest to de presja z d u ż y m
lękiem , n ie p o k o je m , z a b u rz e n ia m i snu, s y n ty -
m ic z n y m i u ro je n ia m i d e p re s y jn y m i d o ty c z ą c y m i
stanu z d ro w ia (n ie u le c z ą ln o ś c i), s y tu a c ji m a te ria l­
nej (klęska, ru in a , g łó d ), w in y (g rze ch y, z a n ie d b a ­
nia, o c z e k iw a n ie na karę). N ie n a le ż y d o r z a d k o ­
ści du że z a h a m o w a n ie p s y c h o ru c h o w e (ze s ta n e m
o s łu p ie n ia w łą czn ie ), w k tó r y m m o że w y s tę p o w a ć
n a silo ny lęk. U części c h o ry c h n a w r ó t d e p re s ji
u trz y m u je się na p o z io m ie e p iz o d u d e p re s y jn e ­
go o n a s ile n iu u m ia rk o w a n y m . W e w s z y s tk ic h
w y m ie n io n y c h p o s ta c ia c h n a w r o tó w w y s tę p u je
zniechęcenie d o ży c ia , a u p r a w ie p o ło w y c h o ry c h
m y ś li o sa m o b ó js tw ie . P o w a ż n e p ró b y s a m o b ó j­
cze po d e jm u je o k o ło 25% c h o ry c h ; u o k o ło 10 -15%
kończą się one zg o n e m .
R o k o w a n ie . Z p r z e d s ta w io n y c h d a n y c h w y ­
n ik a , że z a b u rz e n ia d e p re s y jn e n a w ra c a ją c e
u w ię k s z o ś c i c h o ry c h są p o w a ż n y m p r o b le m e m
z d ro w o tn y m , k tó r y u lic z n y c h d e z o rg a n iz u je a k ­
ty w n o ś ć z a w o d o w ą i ż y c ie r o d z in n e , a u z n a c z ­
nego o d se tka (10-15% ) b e z p o ś re d n io z a g ra ż a ż y ­
c iu w z w ią z k u z r y z y k ie m s a m o b ó js tw a . D e p r e ­
sja naw racająca s ta n o w i p o w a ż n e z a g ro ż e n ia d la
fu n k c jo n o w a n ia z a w o d o w e g o , łą c z y się z d u ż y m
ry z y k ie m n ie z d o ln o ś c i d o p ra c y i je j u tra ty , p o ­
g o rszenia s y tu a c ji m a te ria ln e j, co łą c z n ie is t o t ­
n ie w p ły w a na d a ls z y p rz e b ie g c h o ro b y . P o w i­
k ła n ie m z a b u rz e ń b y w a u z a le ż n ie n ie o d le k ó w
a n k s jo lity c z n y c h , n a s e n n y c h o ra z n a d u ż y w a n ie
a lk o h o lu z c e c h a m i u z a le ż n ie n ia . O b e cn o ść c h o ­
ró b s o m a ty c z n y c h (z w ła s z c z a s c h o rz e ń u k ła d u
k rą ż e n ia ) m o że u tr u d n ia ć le c z e n ie fa r m a k o lo ­
g ic z n e d e p re s ji i w ią z a ć się z g o rs z y m i e fe k ta m i
te ra p ii. O be cność d e p re s ji (z w ła s z c z a p r z e w le ­
k łe j) po garsza ro k o w a n ie w w ie lu s c h o rz e n ia c h
s o m a tyczn ych .
C z y n n ik i p r e d y k c y jn e . P o w s z e c h n ie p r z y jm u ­
je się, że n a jw a ż n ie js z y c h in fo r m a c ji o z n a c z e n iu
p ro g n o s ty c z n y m d o s ta rc z a a n a liz a d o ty c h c z a s o ­
w ego p rz e b ie g u c h o ro b y : lic z b a n a w r o tó w i ic h
długość, jakość re m is ji, cię ż k o ś ć e p iz o d ó w d e ­
p re s y jn ych , d o ty c h c z a s o w a e fe k ty w n o ś ć o d d z ia ­
ły w a ń te ra p e u ty c z n y c h (z w ła s z c z a s k u te c z n o ś ć
le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h ). N a r y z y k o n ie k o ­
rz y s tn e g o d a ls z e g o p rz e b ie g u z a b u rz e ń m ogą
w s k a z y w a ć z a b u rz e n ia o s o b o w o ś c i i w s p ó łis t-

n ie n ic in n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h , zw łaszcza
d y s ty m ii (com orbidity), w s p ó łis tn ie n ie p o w a ż ­
n y c h c h o ró b s o m a ty c z n y c h , zła s y tu a c ja socjalna
(zw ła s z c z a m a te ria ln a ), o s a m o tn ie n ie , k o n flik ty
w ż y c iu r o d z in n y m (ro d z in a d y s fu n k c y jn a ), p o ­
d e s z ły w ie k , p łe ć żeńska.
7. D Y S T Y M IC Z N E Z A B U R Z E N IA
N ASTR O JU (D Y S T Y M IA )
Z a k re s te r m in u „ d y s ty m ia " jest w ie lo z n a c z n y .
Ś w ia d c z ą o ty m o p is y o b ra z u k lin ic z n e g o zam ie sz­
czo n e w n a jn o w s z y c h p o d rę c z n ik a c h p s y c h ia trii
o ra z w p rz e d s ta w io n y c h in te rp re ta c ja c h p o z y c ji
n o z o lo g ic z n e j. J e d n i a u to rz y ro z p a tru ją d y s ty m ię
ja k o „ p o d p r o g o w ą " postać c h o ro b y a fe k ty w n e j
je d n o b ie g u n o w e j (d e p re s ji naw racającej), in n i są­
d z ą , że część p r z y p a d k ó w d y s ty m ii w y k a z u je
w ię ź z z a b u rz e n ia m i d w u b ie g u n o w y m i. W ie lu
a u to ró w jest s k ło n n y c h tra k to w a ć d y s ty m ię ja ko
p o w ik ła n ie ró ż n o ro d n y c h z a b u rz e ń ps y c h ic z ­
n y c h , w ty m ty p o w y c h z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h ,
z a b u rz e ń lę k o w y c h , u z a le ż n ie ń .
T w ó rc y IC D -10 d o z a k re s u te r m in u „d y s ty m ia "
(F 34.1) w łą c z y li: n e rw ic ę d e p re s y jn ą , depresyjn e
z a b u rz e n ia o so b o w o ś c i, depresję n e rw ic o w ą , de­
p re sję lę k o w ą p rz e w le k łą . W ta k im ujęciu katego­
ria d ia g n o s ty c z n a „ d y s ty m ia " n ie s p e łn ia k ry te ­
r ió w je d n o s tk i n o z o lo g ic z n e j, lecz s ta n o w i g ru p ę
z a b u rz e ń , w ś ró d k tó ry c h część jest p o ro n n ą lu b
a ty p o w ą fo rm ą s c h o rz e ń o p is a n y c h w in n y c h czę­
ś cia ch k la s y fik a c ji.
Z d a n ie m a u to ró w s y s te m u k la s y fik a c y jn e g o
D S M -IV , z a b u rz e n ia d y s ty m ic z n e m ogą b yć ró w ­
n ie ż ro z p o z n a w a n e u c h o ry c h z z a b u rz e n ia m i
a fe k ty w n y m i, u k tó ry c h w y s tę p o w a ły n a w ro ty
o p e łn y m n a s ile n iu , ale w a ru n k ie m ta k ie g o ro z ­
p o z n a n ia jest p o ja w ie n ie się z a b u rz e ń d y s ty m ic z -
n y c h (trw a ją c y c h d łu ż e j n iż 2 lata) p o o kre sie w o l­
n y m o d z a b u rz e ń n a s tro ju (okres re m is ji).
R o z p o w s z e c h n ie n ie . N a p o d s ta w ie k ry te rió w
D S M -IV s tw ie rd z o n o (m .in . b a d a n ia M . W eis-
sm a n), że d y s ty m ia n a le ż y d o częstych postaci
z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h , je st je d n a k rz a d k o ro z p o ­
zn a w a n a . R o z p o w s z e c h n ie n ie w p o p u la c ji og ó ln e j
m o że sięgać 5% (3 -5% ), a w ś ró d osó b ko rzysta ją ­
c y c h z p o m o c y p o d s ta w o w e j o p ie k i z d ro w o tn e j
6 . CHOROBY AFEKTYW NE N A W RA CAJĄC E 345
- d o 15%. U kob ie t w y s tę p u je p ra w d o p o d o b n ie
d w u k r o tn ie częściej n iż u m ężczyzn.
O sobow ość. C h o rz y z d y s ty m ią p rz e ja w ia ją
w ie le sw o is ty ch cech oso bow ości, p o ja w ie n ie się
zaś z aburzeń jest u w ię kszo ści k o n ty n u a c ją ta k ic h
cech, jak: niska samoocena, p o czu cie w in y , b ra k
aserty w ności, p e s y m iz m , b ra k s a tysfa kcji z w y k o ­
n y w a n y c h czynn ości, zależność od in n y c h , sam o-
u d ręczen iow e po św ię ca n ie się pracy. O so b o w o ść
c h o ry c h z d y s ty m ią b y w a o p is y w a n a w ra m a ch
ta k ic h k ate gorii, jak: h is trio n ic z n a , n a rc ystyczn a ,
depresyjna, m e la ncho liczn a, un ika ją ca , a le ró w ­
nież ty p u pogran icza (borderline) o ra z a n ty s o c ja ln a
(A k is k a l 2002).
W s p ó łw y s tę p o w a n ie in n y c h s c h o rz e ń i z a ­
b u rz e ń . Z badań liczn ych a u to ró w (m .in . M . W e-
issm an) w y n ik a , że u osób, u k tó ry c h jest ro z p o ­
znaw ana d y s ty m ia , często (u o k o ło 75%) w s p ó ł-
w y s tę p u ją in n e zab urzen ia psych iczn e, w ty m
zab urzen ia a fe k ty w n e o o b ra zie ty p o w y m , ró ż ­
n o ro d n e fo rm y zab urzeń osobow ości, za b u rz e n ia
lękowe, n a d u ż y w a n ie leków . N a liś c ie scho rzeń
som atycznych są w y m ie n ia n e m .in . m ig re n a ,
p rzebyte u ra z y czaszki, nie sw o iste bóle g ło w y ( in ­
ne n iż m igrenow e), fib ro m ia lg ia , a ró w n ie ż ze sp ó ł
p rz e w le k łe g o zm ęczenia, któ re g o o b ra z k lin ic z n y
m oże p rz y p o m in a ć d y s ty m ię , a z d a n ie m n ie k tó ­
ry c h a u to ró w - u części ch o rych jest w isto cie d y s ­
ty m ią .
O b ra z k lin ic z n y . W e w sp ó łcze sn ych o p ra c o w a ­
nia c h p o d rę c z n ik o w y c h i m o n o g ra fic z n y c h m o ż ­
na znaleźć ró ż n o ro d n e o p is y o b ra z u k lin ic z n e g o
d y s ty m ii, k tó ry c h treść jest zależna o d p o g lą d ó w
a u to ró w na pozycję n o zo lo g iczn ą tego z a b u rz e ­
nia. Z w o le n n ic y p rzyn a le żn o ści d y s ty m ii d o g r u ­
p y cho rób a fe k ty w n y c h (m .in . A k is k a l) zw ra ca ją
uw agę na te cechy, któ re na ta k i z w ią z e k w s k a ­
zują, in n i po dkreśla ją obecność ob ja w ów , k tó re są
ch a ra kte rystyczn e d la tz w . d e presji n e rw ic o w e j.
W szyscy są je d n a k z g o d n i, że n a sile n ie o b ja w ó w
n ie osiąga p o z io m u „d u ż e j d e p re s ji" a n i „e p iz o d u
depresyjnego" o z n a czn ym n a sile n iu .
W obrazie k lin ic z n y m d o m in u ją ta k ie ob ja w y,
jak: u m ia rk o w a n e o b n iż e n ie p o d sta w o w e g o n a ­
s tro ju , złe sam opoczucie, p o czu cie c ią g łe g o z m ę ­
czenia, ogólnej nie sp ra w n o ści (w ty m u m ysło w e j),
apatia i anhedonia, n iska sam oocena. Z d o ln o ś ć
d o w y k o n y w a n ia p o d s ta w o w y c h o b o w ią z k ó w
(d om ow ych , za w o d o w ych ) jest często za ch o w a -
 J4S i . CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
na, tow arzyszy im jednak brak satysfakcji. U czę­
ści cho rych obniżenie nastroju id zie w parze ze
w z m o ż o n y m napięciem em ocjonalnym , d ra ż liw o -
ścią, stanam i d y s fo rii z tendencją do o b w in ia n ia
in n y c h za z ły stan zdrow ia; mogą pojaw iać się po­
staw y roszczeniowe wobec leczących z pow odu
niezadow alających w y n ik ó w terapii. U części cho­
ryc h mogą w ystępow ać dobow e w ahania samo­
poczucia, takie jak w depresjach ty p u endogen­
nego, oraz charakterystyczne dla tego stanu za­
b u rzenia snu. P rzew lekły lęk (w olno płyną cy) jest
zja w is k ie m częstym , nie jest jednak zaliczany do
k ry te rió w diagnostycznych. Lęk ty p u napadowe­
go w ystęp uje rzadziej. Chociaż m yśli i tendencje
sam obójcze w śród chorych z d ystym ią występują
n ie m a l d w u k ro tn ie rzadziej n iż w dużej depresji
(w e d łu g D S M -IV), nie mogą być pom ijane i lekce­
w ażone, mogą bow iem prow adzić do zagrożenia
życia. P rz e w le k ły przebieg i brak oczekiw anych
e fe k tó w terapii sprzyjają realizacji zam iarów sa­
m obójczych.
Z przedstaw ionego zw ięzłego opisu w y n ik a ,
że ob raz k lin ic z n y d y s ty m ii obejmuje co najm niej
dw a w a ria n ty zaburzeń - jeden bliższy temu, co
przed la ty określano term inem diagnostycznym
„d epresja nerw icow a", i d ru g i zbliżon y do „d epre­
sji endogennej".
P rzebieg. Z aburzenia d ystym iczne są schorze­
n ia m i p rz e w le k ły m i, utrz y m u ją się przez w iele lat,
a na w e t całe życie (zwłaszcza jeżeli n ie są leczone).
Początek choroby często jest tru d n y d o ustalenia,
sięga wczesnej m łodości, a nawet dzieciństw a;
u części cho rych ob ja w y pojaw iają się później,
w w ie k u d o jrz a ły m lu b podeszłym . U chorych
z w czesnym początkiem częściej stw ierd za się
obecność zaburzeń a fe k ty w n y c h w śród bliskich
kre w n y c h . N asilenie objaw ów i zw iązanych z n i­
m i zaburzeń fu n k c jo n o w a n ia w y kazuje falującą
inte nsyw ność. Zdarzają się dłuższe okresy zno­
śnego lu b dobrego sam opoczucia, rzadko jednak
w ocenie c ho rych jest to stan zdrow ia.
Badania A k is k a la w ykazały, że u o k o ło 15%
osób, u k tó ry c h jest rozpoznaw ana d ystym ią , m o­
gą po ja w iać się k ró tk o trw a łe stany wzmożonego
sam opoczucia i a k ty w n o ś c i spełniające k ry te ria
h ip o m a n ii. W ystępują one spo ntanicznie lu b w to­
k u stosow ania le k ó w przeciw depresyjnych.
R o k o w a n ie jest niepew ne, w p ły w zaburzeń
d y s ty m ic z n y c h na fun kcjo n o w a n ie społeczne jest
znaczny - d o ty c z y to zw łaszcza pracy zawodowej.
W okresie zaostrzeń ora z w ra zie małej skutecz­
ności te ra p ii w zrasta ry z y k o sam obójstw a. Wśród
chorych z d y s ty m ią s tw ie rd z o n o d u ży odsetek
osób sam otnych, k tó re n ig d y n ie z a w a rły z w iązku
m ałżeńskiego.
T erapia. Z a s to s o w a n ie m a ją n ie m a l w szystkie
m e tody u ż y w a n e w le cze n iu de presji. G łó w n ie
jest to fa rm a ko te ra p ia o ra z psych oterapia (zw łasz­
cza k o g n ity w n a o ra z in te rp e rso n a ln a ). Stosowa­
ne są le ki p rz e c iw d e p re s y jn e tró jpierście niow e.
in h ib ito ry M A O n ie s e le k ty w n e i se lektyw n e, in ­
h ib ito ry w y c h w y tu s e ro to n in y i inne . Z a kres sto­
sow anych d a w e k - ja k w depresjach, ale z re g u ły
okres sto so w a n ia jest z n a c z n ie d łu ższy. Liczba
badań k o n tro lu ją c y c h skute czność te ra p ii jest
w ciąż m ała i n ie u p ra w n ia d o p re fe ro w a n ia okre­
ślonego le k u lu b g r u p y le k ó w o ra z d o określenia,
czy w y n ik i te ra p ii są p o ró w n y w a ln e z u z y s k i­
w a n y m i w e p iz o d a c h d u ż e j de p re sji. D o ty c z y to
ró w n ie ż p o s tę p o w a n ia p ro fila k ty c z n e g o , w k tó ­
ry m g łó w n ie są sto so w a n e d łu g o te rm in o w o leki
przeciw dep resyjne .
Badawcze kryteria diagnostyczne dystymii
(F 34.1) w ICD-10
A. O kres co n a jm n ie j 2 la t stałego lu b stale na w ra­
cającego o b n iż e n ia n a s tro ju . W y ró w n a n y na­
strój rza d ko trw a d łu ż e j n iż k ilk a ty g o d n i. Brak
e p iz o d ó w h ip o m a n ii.
B. Żaden albo p ra w ie żaden z poszczególnych epi­
zod ów de presji w tra k c ie ta kie g o d w u le tn ie g o
okresu n ie jest w ysta rcza ją co cię ż k i lub d łu g o ­
trw a ły , b y s p e łn ić k ry te ria łago dne go ep izo du
depresyjnego (F 33.0).
C . W ciągu p rz y n a jm n ie j n ie k tó ry c h okresów za­
burzenia w y s tę p u ją co n a jm n ie j trz y z następu­
jących:
1. z m n ie jsze n ie e n e rg ii lu b a k ty w n o ś c i,
2. bezsenność,
3. m ała w ia ra w siebie i p o czu cie niedostoso­
w ania ,
4. tru d n o ś c i z kon centracją,
5. płaczliw ość,
6. utrata za in te re s o w a n ia seksem i radości
z nieg o o ra z in n y c h cz y n n o ś c i spraw iają­
cych p rzyje m n o ść,
7. poczucie b e zradn ości lu b z m a rtw ie n ia .

8. dostrzegalne nieradze nie sobie ze z w y k ły ­
m i o b o w ią z k a m i codziennego życia,
9. p e sym izm wobec przyszłości lub rozpam ię­
ty w a n ie przeszłości,
10. społeczne w y c o fa n ie się,
11. zm niejszona rozm ow ność.
U w aga. Jeśli zach odzi potrzeba, można określać
czas w ystąp ie nia zaburzeń jako wczesny (póź­
ny w ie k m ło d z ie ń c z y lu b trzecia dekada życia)
albo późny (z w y k le m ię d z y czw artą a piątą de­
kadą życia, po e p iz o d z ie a fe ktyw n ym ).
8. C Y K L O T Y M I A *IV
)
O b ra z k lin ic z n y . We w spółczesnych systemach
kla syfika cyjn o -d ia g n o styczn ych (IC D -10, DSM-
IV ) te rm in „c y k lo ty m ia " oznacza utrzym ujące się
przez d łu g i czas (często przez całe życie) w ahania
nastroju i a k ty w n o ś c i w postaci łagodnych stanów
subdepresji oraz h ip o m a n ii występujące z w y k le
naprzem iennie, n ie k ie d y oddzielone dłu ż s z y m i
(k ilk u m ie s ię c z n y m i) okresam i norm alnego samo­
poczucia. Z m ia n y te na o g ó ł nie są zależne od bie­
żących w ydarzeń ż yciow ych, pojaw iają się spon­
tanicznie. O kresy subdepresji są p rz y k ro odczu­
w ane przez osoby je przeżywające, rzadko jednak
są przyczyną zasięgania porady specjalistycznej.
H ip o m a n ia jest z w y k le odbierana jako stan zna­
kom itego zd ro w ia . O toczenie często nie dostrze­
ga problem ów z d ro w o tn y c h u osób dotkniętych
zaburzeniem , a naw et p o d z iw ia dużą ich energię
i sprawność. Często występujące zm ian y nastroju
mogą dezorganizow ać a ktyw n ość złożoną i zabu­
rzać konsekw entną realizację planów życiow ych.
U części osób p o w ik ła n ie m c yklo tym iczn ych wa­
hań nastroju jest n a d u ż y w a n ie alkoholu i/lu b le­
ków, niekie dy uzależnienie.
P rzebieg zaburzenia jest przew lekły. Początek -
najczęściej w p ó źnym w ie k u m łodzieńczym , cho­
ciaż znane są p rz y p a d k i pojaw ienia się zaburzeń
w w ie ku do jrz a ły m . U n iektórych osób zaburze­
nia c y k lo tym ic z n e pojaw iają się po k ilk u na w ro­
tach depresji i m a n ii, znane są ró w n ież p rzypadki
w ystąpienia zaburzeń d w u b ie g u n o w y c h po w ielu
latach u trz y m y w a n ia się zaburzeń cyklo ty m ic z ­
nych.
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 347
R okow anie co do wyleczenia jest niepewne.
Skuteczność postępowania profilaktycznego (sole
litu , leki przeciwpadaczkowe) wym aga dalszych
badań.
Rozpow szechnienie c y k lo ty m ii jest szacowane
w granicach 3-5%. Prawdopodobnie występuje
rów nie często u kobiet, jak u mężczyzn.
Pozycja n o z o logiczn o-klasyfika cyjna w y m a ­
ga dalszych badań; większość autorów rozpatruje
cyklotym ię jako subkliniczną form ę przebiegu za­
burzeń afektyw nych dw ubiegunow ych. Na ta kim
stanowisku stanęli też autorzy systemu DSM-IV.
Granica pom iędzy c yklotym ią jako stanem choro­
bow ym oraz w yodrębnianą przez niektórych auto­
rów osobowością cykloidalną nie jest ostra. Wśród
krewnych osób z zaburzeniam i c yklo tym iczn ym i
istotnie częściej niż w populacji ogólnej w ystępują
zaburzenia afektyw ne dwubiegunow e.
Badawcze kryteria
diagnostyczne cyklotymii
(F 34.0) w ICD-10
A. Co najmniej 2 lata niestabilności nastroju obej­
mującej kilka okresów depresji lub h ipo m an ii,
przedzielanych lub nie okresami praw idłow ego
nastroju.
B. Żaden z przejawów depresji lub hip o m a n ii
w ciągu tego dw uletniego okresu nie spełnia
kryte riów epizodu m anii lub depresji (u m iarko­
wanego lub ciężkiego), jednak epizod lub ep i­
zody m anii bądź depresji m ogły występować
wcześniej lub mogą się rozwinąć po takim okre­
sie utrwalonej niestabilności nastroju.
C. W trakcie przynajm niej niektórych okresów de­
presji w ystępowały co najm niej trzy z następu­
jących:
1. zmniejszenie energii lub aktyw ności,
2. bezsenność,
3. utrata zaufania do siebie lub poczucie niedo­
stosowania,
4. trudności w koncentracji,
5. społeczne wycofanie się,
6. utrata zainteresowania seksem lub radości
z niego oraz innych przyjemności,
7. zmniejszona rozmowność,
8. pesymizm w ocenie przyszłości i rozpamię­
tyw anie przeszłości.
 343 6 . CH O R O B Y AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE
D .W tra k c ie p rz y n a jm n ie j n ie k tó ry c h okresów
w z m o ż o n e g o na stroju w y s tę p o w a ły co na jm niej
trz y z następujących:
1. z w ię k s z e n ie e n e rg ii lu b a k ty w n o ś c i,
2 . zm n ie jszo n a potrzeba snu,
3. z a w y ż o n a samoocena,
4. w y o s trz o n e lu b n ie z w y k le tw ó rcze m yślenie,
5. w z m o ż o n a tow arzyskość,
6. w z m o ż o n a rozm ow no ść i żartow anie,
7. w z m o ż o n e zaintereso w anie seksem i in n y m i
p rz y je m n o ś c ia m i,
8 . n a d m ie rn y o p ty m iz m lu b w y o lb rz y m ia n ie
p rz e s z ły c h osiągnięć.
9. KRÓTKOTRW AŁE
NAW R AC AJĄC E
Z A B U R Z E N IA DEPRESYJNE
T e rm in d ia g n o s ty c z n y s p o p u la ry z o w a n y przez
A n g s ta (reccurent brie f depression), którego zasługą
b y ło z w ró c e n ie u w a g i na tę szczególną i m ało zna­
n ą w ś ró d p s y c h ia tró w form ę przebiegu zaburzeń
a fe k ty w n y c h , któ rą cechuje re g u la rn e (często raz
w m iesią cu) w y s tę p o w a n ie zespołów depresyj­
n y c h u trz y m u ją c y c h się k ró tk o (nie d łu ż e j n iż 2 ty ­
g o d n ie , najczęściej 2 -4 dn i), od d zie lo n ych okresa­
m i n o rm a ln e g o sam opoczucia. Taka „k ró tk o trw a ­
ła naw racająca depresja" może w sposób znaczny
za b u rz a ć fu n k c jo n o w a n ie , być źró d łe m w yczerp a­
n ia , a w o kre sie n a w ro tu - zagrażać życiu (m yśli
i ten den cje samobójcze). A n g s t i wsp. zap ropo no­
w a li k ry te ria d iag nostyczn e zaburzenia, k tó re po
m o d y fik a c ji u w z g lę d n io n o w m ię d z y n a ro d o w y c h
system ach k la s y fik a c y jn y c h .
R o z p o w s z e c h n ie n ie . W badaniach A ngsta
i D o b le r-M ik o la (1985) roczne rozpow szech nienie
k ró tk o trw a łe j nawracającej depresji oszacowano
w p r z y b liż e n iu na 4%. N ależy je d n a k u w zglę dnić,
że b a dania te d o ty c z ą m łod ej ogólnej p o pulacji.
W 1994 r. o p u b lik o w a n o w y n ik i badań e p id e m io ­
lo g ic z n y c h p rz e p ro w a d z o n y c h p o d auspicjam i
Ś w ia to w e j O rg a n iz a c ji Z d ro w ia w śród 1911 pa­
c je n tó w p o d s ta w o w e j o p ie k i z d ro w o tn e j. Zasto­
so w a n ie w ty c h badaniach k ry te rió w A ngsta w y ­
kaza ło , że ro z p o w s z e c h n ie n ie k ró tk o trw a ły c h na­
w raca jących z ab urzeń de presyjn ych w y n o s i 3,7%,
p rz y ję cie zaś k r y te r ió w szerszych - że w y n o s i o n o
6,4%. P ró b y sa m obójcze p o d e jm o w a ło 14-23% ba­
da nych.
Pozycja k la s y fik a c y jn a , n o zo lo g iczn a. K r ó t­
k o trw a ła na w ra ca ją ca d e p re sja je st u w z g lę d n io ­
na w o b u p o d s ta w o w y c h syste m a ch k la s y fik a ­
c y jn y c h : w 10 w e rs ji „ M ię d z y n a ro d o w e j k la s y fi­
k a c ji c h o ró b " (IC D -1 0) je s t o z n a czo n a s y m b o le m
F 38.10: „n a w ra c a ją c e k r ó tk o tr w a łe z a b u rz e n ia
d e presyjn e", w s y s te m ie D S M -IV - w g r u p ie 311
„z a b u rz e n ia d e p re s y jn e - p o z o s ta łe ", a o p is i k r y ­
teria ro z p o z n a w a n ia p o d a n o w „D o d a tk u B",
o b e jm u ją cym z a g a d n ie n ia w y m a g a ją c e d a ls z y c h
badań.
Kryteria diagnostyczne krótkotrwałych,
nawracających zaburzeń depresyjnych
w DSM-IV i ICD-10
D S M -IV
A. O b ra z k lin ic z n y - ja k m ajor depressive episode
(o prócz d łu g o ś c i u tr z y m y w a n ia się zab urzeń ).
B. O kre s u tr z y m y w a n ia się - co n a jm n ie j 2 d n i, a le
n ie d łu ż e j n iż 2 ty g o d n ie .
C. N a w ro ty , n ie z w ią z a n e z c y k le m m e n s tru a c y j­
n y m , co n a jm n ie j ra z w m ie sią cu w cią g u 12 k o ­
lejnych m iesięcy.
D . Ź ró d ło p o w a ż n e g o c ie rp ie n ia lu b p rz y c z y n a
z a b urzeń fu n k c jo n o w a n ia za w o d o w e g o b ą d ź
fu n k c jo n o w a n ia w g r u p ie społecznej.
E. N ie są b e z p o ś re d n io z w ią z a n e ze s c h o rz e n ia m i
s o m a ty c z n y m i a n i ze s to s o w a n ie m leków .
F. N ie w y s tę p o w a ły (w p rze szło ści) z a b u rz e n ia
spełniające k ry te ria d u ż e g o e p iz o d u d e p re s y j­
nego lu b z a b u rz e ń d y s ty m ic z n y c h .
G . N ie w y s tę p o w a ły (w p rze szło ści) z e s p o ły m a ­
nia ka ln e , h ip o m a n ia k a ln e , z a b u rze n ia m ie sza ­
ne lu b c y k lo ty m ic z n e .
H . Z a b u rze n ia n ie są p rz e ja w e m s c h iz o fre n ii, z a ­
b u rze ń ty p u s c h iz o fre n ic z n e g o , s c h iz o a fe k ty w -
nego, za b u rze ń u ro je n io w y c h lu b in n y c h z a b u ­
rzeń p s y c h o tyczn ych .
ICD-10
A. O b ra z k lin ic z n y s p e łn ia k ry te ria ła g o d n e g o
(F 32.0), u m ia rk o w a n e g o (F 32.1) lu b c ię ż k ie g o
(F 32.2) e p iz o d u d e p re s y jn e g o .
B. Z a b u rz e n ia w y s tę p o w a ły ra z w m iesiącu w c ią ­
g u m in io n e g o ro k u .

C . Z a b u rze n ia trw a ją kró ce j n iż 2 ty g o d n ie (ty p o ­
w o 2 -3 dn i).
D . Z a b u rze n ia n ie są z w ią z a n e z c y k le m m e n stru ­
a cyjn ym .
O be cny stan w ie d z y n ie po zw a la na określe­
n ie p o z y c ji no zo lo g ic z n e j o m a w ia n y c h zaburzeń,
a zw łaszcza na o d p o w ie d ź na p y ta n ia : czy jest to
szczególny w a ria n t p rzebieg u zaburzeń a fe k ty w -
nych je d n o b ie g u n o w y c h ? czy etap przebiegu tych
zaburzeń? c zy m oże o d rę b n e schorzenie a lbo g ru ­
pa schorzeń? P ew ne ś w ia tło na te sporne zagad­
n ie n ia rzucają b a dania Stanera i w sp. (1992), k tó rz y
s tw ie rd z ili u d u ż e g o od setka osób z k ró tk o trw a ­
ły m i na w ra ca ją c y m i z a b u rz e n ia m i d e presyjn ym i
obecność p a ra m e tró w b iolo gicznych, uchodzą­
cych za m a rk e ry de presji ty p u endogennego: skró­
cenie latencji s ta d iu m R E M snu, brak ham ow ania
w y d z ie la n ia k o rty z o lu prz e z deksam etazon oraz
zm n ie jszone w y d z ie la n ie TS H p o p o d a n iu TR H .
W y n ik i ty c h badań m ogą w skazyw ać na w ięź
om aw ia n e j g r u p y z a b u rz e ń z chorobam i afekty w -
n y m i ty p u endogennego.
O braz kliniczny, przebieg. P odsta w ow ym ź ró­
d łe m in fo rm a c ji d o tyczących obrazu k liniczne go
i przebieg u k ró tk o trw a łe j nawracającej depresji są
badania A n g sta i w sp., ja k k o lw ie k nie z osta ły one
dotychczas do stateczn ie z w e ry fik o w a n e w innych
po pulacja ch. W artość ty c h pio n ie rs k ic h badań jest
w zg lę d n a , ro zpoczęto je b o w ie m u osób m łodych
i k o n ty n u o w a n o p rze z k ilk a n a ś c ie lat (prospek­
ty w n e badania „ Z u r ic h S tu d y "), a ponadto d o ty ­
czą w yse le kcjo n o w a n e j p o p u la cji. Z badań tych
w y n ik a , że k ró tk o trw a ła nawracająca depresja
najczęściej zaczyna się przed 20 r.ż. (16-18 r.ż.),
u 90% c h o ry c h za b u rze n ia u trz y m u ją się 1-3 d n i,
naw racają w odstępach 3 -4 -ty g o d n io w y c h , w ystę­
p u ją d w u k r o tn ie częściej u kob ie t n iż u mężczyzn.
O b ra z k lin ic z n y n a w ro tu n ie ró ż n i się istotn ie od
du że j depresji. N a s ile n ie z aburzeń obejm uje stany
od łag o d n ych d o c ię ż k ic h zespołów depresyjnych
z ten den cja m i sa m o b ó jczym i. Na dużą częstość
m y ś li sam obójczych i z w ią z a n e z ty m zagrożenie
życia zw racają uw ag ę ró w n ie ż in n i autorzy. Okres
k ró tk o trw a łe g o n a w ro tu często w y d a tn ie zaburza
fu n k c jo n o w a n ie społeczne i pracę zawodową.
Z badań A ngsta i w sp. o raz in n y c h au torów w y ­
n ik a , że w o kresie d z ie c iń s tw a osób z k ró tk o trw a ­
łą nawracającą depresją częściej n iż w populacji
o g ólnej w ystę p u ją z a b urzen ia lękowe, nie ma jed­
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 349
nak podstaw do tego, aby przyjąć, że depresja jest
u nich przejawem innych zaburzeń psychicznych
(np. lękowych).
U bliskich krew nych w ie lo k ro tn ie częściej n iż
w p opulacji osób z d ro w ych w ystępują zaburzenia
afektyw ne.
K ró tk o trw a le nawracające zaburzenia depresyj­
ne mogą stanowić p o dstaw ow y u danego chorego,
utrzym ujący się przez w iele lat ty p zaburzeń afek-
tyw nych . Zdarza się jednak, że po k ilk u latach p o ­
jaw iają się zespoły depresyjne spełniające k ry te ria
dużej depresji; byw a też o d w ro tn ie - po je d n ym
lub k ilk u nawrotach dużej depresji zaczyna d o ­
m inow ać przebieg charakterystyczny d la k ró tk o ­
trw a ły c h nawracających zaburzeń depresyjnych.
Przebieg om aw ianej g ru p y zaburzeń jest często
nieregularny, a pojaw ienie się depresji jest tru d n e
do przew idzenia. U części chorych ep izo d y poja­
w iają się częściej jesienią i zim ą; ich liczba w yd a t­
n ie się zmniejsza w iosną i latem.
Leczenie n a w ro tó w , p ro fila k ty k a . Jak d o tych ­
czas nie ma kontrolow anych badań k lin ic z n y c h
dotyczących leczenia n a w ro tó w depresji. P róby
stosowania niektórych leków przeciw depresyj-
nych, np. fluoksetyny, zako ńczyły się nie p o w o ­
dzeniem , co n ie zaskakuje, albow iem czas, w k tó ­
ry m ujaw nia się w p ły w terapeutyczny tych leków
(>2 tygodni), przekracza d ługość e p izo du depresji.
Brakuje w iaryg odn ych danych o przydatności le­
ków norm otym icznych w zapobieganiu kolejnym
nawrotom .
10. Z A B U R Z E N IA
AFEKTYW NE SEZONOW E
(D E P R E S JA S E Z O N O W A ,
D EPR ES JA Z IM O W A )
Zaburzenia a fe ktyw ne sezonowe to opisany przez
Rosenthala i Lewy'ego (1982) szczególny ty p prze­
biegu nawracających zaburzeń afe ktyw nych,
k tó ry cechuje pojaw ianie się ep izodów depresji
g łów n ie zimą (u części osób na przełom ie jesieni
i zim y, u niektórych - na przełom ie z im y i w io ­
sny). U w ielu chorych w ystępują stany h ip o m a n ii
wiosną, u części pojaw iają się e pizody a fe ktyw n e
ró w n ież w innych porach roku.
 3S 0 6 . C H O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
P ozycja no zologiczna z ab urzeń jest sporna;
w iększość a u to ró w ro z p a tru je depresję sezonową
ja k o szczeg ólny w a ria n t przebiegu zaburzeń afek-
ty w n y c h , g łó w n ie d w u b ie g u n o w y c h (stanow isko
ta k ie re p re z e n tu ją a u to rz y D S M -IV ).
R o z p o w s z e c h n ie n ie . Z a burzenia w ystęp ują
często u osób m ło d yc h , w y ra ź n ie częściej u kobiet
(60-90% c h o ry c h to kobiety), g łó w n ie (ale n ie w y ­
łą czn ie ) w rejonach, w k tó ry c h w ystęp uje w okre­
sie z im y d u ż y n ie d o b ó r ś w ia tła słonecznego (roz­
p o w s z e c h n ie n ie depresji zim o w e j w n ie k tó ry c h
re jo nach A la s k i ma sięgać 10%).
P atogeneza zaburzeń a fe k ty w n y c h sezono­
w y c h n ie jest w p e łn i poznana. D u że znaczenie
p rz y p is u je się za b u rz e n io m ry tm ó w biolo gicznych
z w ią z a n y m z o kre so w o po ja w iającym się d u ż y m
n ie d o b o re m ś w ia tła słonecznego, zab urzen iom
w y d z ie la n ia m e la to n in y (hipoteza n ie p o tw ie r­
dzo na). R o z p a try w a n y jest ró w n ie ż u d z ia ł zabu­
rz e ń n e u ro p rz e k a ź n ic tw a serotoninergicznego,
no rad re n e rg iczn e g o , dopam inergicznego.
O b ra z k lin ic z n y . Trw ające k ilk a ty g o d n i (n ie­
k ie d y 3 - 4 miesiące) ep iz o d y depresji z w y k le osią­
gają n a s ile n ie ła go dne lu b um ia rkow a ne, rzadziej
ciężkie. D o częstych cech należą: hipe rsom nia,
zna czne o b n iż e n ie a k ty w n o ś c i, ociężałość, w z m o ­
ż o n y a p e ty t („g łó d w ę g lo w o d a n ó w "), p rz y ro s t
m asy ciała.
P rz e b ie g , ro k o w a n ie . Z a burzenia mają charak­
te r naw racający; u n ie k tó ry c h cho rych pojaw iają się
każd ej z im y , u części - w io sn ą w ystęp ują e pizody
h ip o m a n ii. U n ie k tó ry c h osób ep iz o d y a fe k ty w n e
p o ja w ia ją się ró w n ie ż w in n y c h porach roku.
W le c z e n iu e p iz o d ó w depresji z im ow e j du żą
p o p u la rn o ś ć zyskała fototerapia. M ożna ją stoso­
w ać ró w n ie ż w celach p ro fila k ty c z n y c h (zagadnie­
n ie to w y m a g a je d n a k d alszych badań). P rzydatne
są ró w n ie ż le k i p rzeciw dep resyjne I i II generacji.
11. Z A B U R Z E N IA A F E K T Y W N E
I SAM O BÓ JSTW A
Z badań e p id e m io lo g ic z n y c h w y n ik a , że - w po­
p u la c ji osób odbierających sobie życie - chorzy
z ro z p o z n a n ie m ró ż n o ro d n y c h fo rm zaburzeń
d e p re s y jn y c h s ta n o w ią w y s o k i odsetek (w ed ług
d a n y c h ró ż n y c h a u to ró w 50-80%). P rzyczyną zgo­
nu o k o ło 15% osób, u k tó ry c h ro z p o z n a w a n e są
nawracające z a b u rz e n ia a fe k ty w n e , jest s k u te c z ­
na próba sam obójcza (n ie k tó rz y a u to rz y p o d a ją
w s k a ź n ik i jeszcze w yższe).
S am o bójstw o c h o re g o na d e presję zdaje się b y ć
w y d a rz e n ie m , k tó re w spo sób o c z y w is ty i z r o z u ­
m ia ły d la oso by znającej c h o ro b o w e p rze życia p a ­
cjenta w y n ik a z is tn ie n ia u n ie g o cho roby. T a k ie
p rz e ja w y d e p re syjn e g o o b ra z u m yślen ia, ja k : p e ­
s y m iz m , n e g a ty w n a ocena przyszło ści, p o c z u c ie
beznadziejności, w in y , p rz e k o n a n ie o is tn ie n iu s y ­
tua cji bez w y jś c ia i n ie m o ż n o ś c i u z y s k a n ia p o m o ­
cy, s ta n o w ią - ja k się w y d a je - d o stateczn y m o ty w
d o w y b o ru sa m o b ó jstw a ja k o sposobu ro z w ią z a ­
nia be zn a d zie jn e j s y tu a c ji. T a kie je d n o s tro n n e ,
w y łą c z n ie p s y c h o lo g ic z n e p o strze g a n ie g e n e z y
sam obójstw w de presja ch, d a w n ie j szeroko u p o ­
w szechnione, a i d z is ia j m ające z w o le n n ik ó w , p o ­
zostaje w ja skra w e j sprze czn o ści z o b s e rw a c ja m i
k lin ic z n y m i.
Każdego, k to s ty k a się z c h o ry m i na de p re sję ,
zastanaw ia to, że a c z k o lw ie k przew ażająca w ię k ­
szość c h o ry c h z d ra d z a nie ch ę ć d o życia, to je d y ­
nie n ie k tó rz y p o p e łn ia ją s a m o b ó jstw o . Z d a rz a się,
że zam ach sa m o b ó jczy je s t w y ra ź n ie s p rz e c z n y
z u ja w n ia n y m i p rz e z c h o re g o oce n a m i je g o s y t u ­
acji i s tw ie rd z a n y m p rz e z le ka rza m a ły m n a s ile ­
n ie m de presji. O b s e rw u je się ta k ż e c h o ry c h , k t ó ­
rz y w y p o w ia d a ją w rę c z a b s u rd a ln e sądy o s w o im
z d ro w iu , s y tu a c ji m a te ria ln e j, p e rs p e k ty w a c h ż y ­
cio w ych , a n ie p o d e jm u ją jed n o cze śn ie d z ia ła ń ,
które b y ły b y a d e k w a tn ą k o n se kw e n cją ty c h o c e n .
P rz y c z y n y s a m o b ó js tw c h o ry c h na de presję o k a ­
zują się b a rd zie j złożon e, n iż m o żn a b y s ą d z ić n a
p o d sta w ie ich p o w ie rz c h o w n e j oceny.
W dą że n iu d o p o z n a n ia ge nezy s a m o b ó js tw
w depresjach i o kre ś le n ia s to p n ia z a g ro że n ia sa ­
m o bójstw em p o d ję to lic z n e p ró b y o p isa n ia c z y n ­
n ik ó w m ogących z w ię k s z a ć ry z y k o s a m o b ó js tw a .
W ykazano, że następujące e le m e n ty z e s p o łu d e ­
presyjnego często w ią ż ą się z s iln ie w y r a ż o n y m i
ten dencjam i sa m o b ó jc z y m i:
• w y s o k i „p o z io m " lę k u , p rz e ja w ia ją c y się n ie p o ­
kojem p s y c h o ru c h o w y m , p o d n ie c e n ie m r u c h o ­
w y m , id ą cy w p a rz e z d u ż y m i z a b u rz e n ia m i
snu,
• poczucie b e zn a d zie jn o ści, s y tu a c ji bez w y jś c ia ,
niem ożno ści u z y s k a n ia p o m o c y o d n a jb liż s z y c h
lu b pe rsone lu leczącego, p rz e k o n a n ie o n ie u le -

czalności, obecności c ię ż k ic h chorób, urojenia
n ih ilis ty c z n e ,
• p o czu cie w in y , p rz e k o n a n ie o dopuszczeniu się
c ię żkich grzechów , przestępstw , dążenie do p o ­
n ie sie n ia kary,
• n a s tró j d ysfo ryczn y,
• d o le g liw o ś c i ty p u bólo w ego i obecność prze­
w le k ły c h c h o ró b som atycznych,
• u p o rc z y w e za b u rze n ia snu.
U o g ó ln ia ją c p o w y ż s z e obserwacje, można
s tw ie rd z ić , że ry z y k o sam obójstw a w depresji jest
ty m w iększe, im b a rd z ie j depresja jest psychotycz­
na, im w iększe są lęk i niep okój. N ie jest to jednak
b y n a jm n ie j re gułą. U części chorych nie stopień
n ie p o k o ju i lęku, lecz głębokość poczucia w iny,
p o c z u c ia s y tu a c ji bez w yjścia, beznadziejności
i o sa m o tn ie n ia p ra w d o p o d o b n ie decyduje o po d­
ję ciu d e c y z ji o s a m o b ó js tw ie (tab. 6.11).
Z d a rza się, na szczęście rzadko, że cho ry decy­
d u je się na poszerzenie lic z b y osób, które chciał­
b y p o zbaw ić życia, p o n ie w a ż w ydaje mu się to
je d y n y m i n a jle p szym ro z w ią z a n ie m sytuacji.
D o ty c z y to z w y k le osób najbliższych, z k tó ry­
m i pozostaje w ś c is ły m z w ią z k u em ocjonalnym
(najczęściej d z ie c i, n ie k ie d y w spółm ałżonka). M o ­
t y w y ta kie g o rozszerzonego sam obójstwa wiążą
się z dą żeniem d o u c h ro n ie n ia najbliższych przed
nieszczęściem , c ie rp ie n ia m i i sytuacją bez w y j­
ścia, w któ re j z n a le ź li się w e d łu g oceny pacjenta.
M o ty w e m zabójstw a osób blis k ic h byw a też chęć
zap obieże nia rz e k o m y m prześladow aniom , aresz­
to w a n iu itp . S am obójstw o rozszerzone zdarza się
w cię żkich depresjach psychotycznych, rzadziej
je g o m o ty w e m jest b ilan s depresyjny.
N ie k tó rz y c h o rz y skutecznie u k ry w a ją swoje
z a m ia ry lu b m y ś li o sam obójstw ie (dyssymulacja),
p rz e k o n u ją lekarza o p o p ra w ie zdrow ia, nalegają
na u rlo p o w a n ie ze szpitala. Jednak znaczna część
osób u ja w n ia sw oje z a m ia ry w różnej form ie. N ie­
k tó rz y c z y n ią to w p ro s t - m ów iąc o niechęci do
życia i za m ia rze p o p e łn ie n ia samobójstwa. In n i
u ja w n ia ją sw oje z a m ia ry poprzez podjęcie odpo­
w ie d n ic h prz y g o to w a ń , np. grom adzenie leków,
zd o b ycie ostrego narzędzia, o d pow ied niego sznu­
ra.
D o o zn a k w skazujących na skłonności samo­
bójcze należą p o z o rn ie abstrakcyjne rozważania
o bezsensie życia, sposobach popełnienia samo­
bó jstw a , o problem atyce śm ierci. Pośrednim prze­
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 351
jaw em takich zam iarów jest n iekiedy treść m arzeń
sennych (tematyka śmierci, egzekucji, pogrzebu).
Inform acją wskazującą na za m ia ry samobójcze
bywają: nagła w izyta chorego u lekarza (zwłasz­
cza gdy un ik a ł on dotychczas takich kontaktów ),
w iz y ty u osób bliskich lu b o d w ro tn ie - nagłe izo­
low anie się od otoczenia. U części chorych, któ rzy
przejawiają duży lęk, niepokój, zap ow iedzią sa­
mobójstwa bywa nagła „p o p ra w a " stanu k lin ic z ­
nego w postaci uspokojenia i n iekie dy w yraźn ej
popraw y nastroju. Taki złow ieszczy spokój w iąże
się często z podjęciem decyzji o sam obójstwie, k tó ­
re w odczuciu chorego rozw iąże d e fin ity w n ie jego
problemy.
Częstość samobójstw jest w yra źn ie większa
na początku depresji i w czasie jej ustępowania.
Można przypuszczać, że w iąże się to m .in. z do­
broczynnym w p ły w e m hospitalizacji, która p rz y ­
najm niej częściowo izolując pacjenta od jego co­
dziennych problemów, daje mu większe poczucie
bezpieczeństwa, zmniejsza przekonanie o bezna­
dziejności i niemożności uzyskania pom ocy i jak
gdyby „zawiesza" na pewien czas decyzję o ode­
braniu sobie życia. Za praw dopodobieństw em ta­
kiej interpretacji, przynajm niej w odniesieniu do
części chorych na depresję, przem aw iają stosun­
kow o niskie w porów naniu z in n y m i kategoriam i
diagnostycznym i (i k ilk a k ro tn ie niższe w po rów ­
naniu z danym i pozaszpitalnym i) w ska źn iki do­
tyczące liczby samobójstw dokonanych w czasie
pobytu w szpitalach psychiatrycznych.
Ponowne zetknięcie się chorego ze śro d o w i­
skiem i w szystkim i problem am i życia codzien­
nego, zwłaszcza wtedy, gdy nastrój jest w ciąż ob­
niżony, może być przyczyną na w rotu tendencji
samobójczych. Również duże znaczenie w ty m
okresie mogą mieć przetrw ałe i przew lekle u trz y ­
mujące się niezbyt nasilone zaburzenia nastroju,
napędu oraz snu. Stan ta k i w iąże się ze znaczny­
m i zaburzeniami adaptacji do w a ru n kó w środo­
w iskow ych i nie p ra w id ło w ym i reakcjami na stres.
Narastające trudności w w yko n yw a n iu obow iąz­
ków zawodowych, trudności materialne, k o n flik ­
ty w życiu ro dzinnym mogą łatw o prow adzić do
dekompensacji emocjonalnej i ujemnego bilansu.
W ysokie w skaźniki samobójstw na początku
depresji i w czasie jej ustępowania oraz w okresie
m iędzy nawrotam i chorób afektyw nych wska­
zują, że depresja stanow i ty lk o jeden z czyn n i-
 352 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE

kó w de cyzji samobójczej. D ruga g rupa c z y n n i­ ny w p ły w na o b n iż e n ie w s k a ź n ik a sam obójstw

kó w w p ły w a ją c y c h na tę decyzję w y n ik a z relacji w n ie k tó rych regionach ty c h krajów . B ardzo d u że
chorego z jego otoczeniem. Szczególne znaczenie znaczenie ma też p ro fila k ty k a cho rób a fe k ty w ­
mają: izolacja chorego w jego środow isku, osa­ nych. Badania Schou w ska zu ją jednoznacznie, że
m o tnienie , niem ożność liczenia na pomoc innych. skuteczna p ro fila k ty k a za pom ocą w ęglanu litu
O soby dokonujące samobójstwa są istotnie często idzie w parze z w y ra ź n y m zm n ie jszeniem często­
sam otne, niedostosowane do w a ru n k ó w środow i­ ści sam obójstw w p o p u la c ji osób z za b u rze n ia m i
skow ych, nieutrzym ujące b liskich kontaktów z in ­ a fe k ty w n y m i, w o d n ie s ie n iu d o któ rych ta kie p o ­
n y m i lu b pozostające z na jbliższym i w kontakcie stępow anie w dro żono .
fo rm a ln y m . Jeżeli mają rodziny, z k tó ry m i miesz­ U stalenia M . Schou z o s ta ły w p e łn i p o tw ie r­
kają, to częstym zjaw iskiem są poważne k o n flik ty , dzone przez in n y c h a u to ró w (por. m etaanaliza
sytuacje k ryzyso w e w m ałżeństw ie i inne. piś m ie n n ictw a p rze p ro w a d zo n a przez Baldessa-
S traty osoby bliskiej (zgon, odejście w spółm ał­ rin ie g o i wsp. 2006), k tó rz y w skazują na „a n ty -
żonka, dzieci) i d łu g o trw a ła rozłąka okazują się suicyda lne" d z ia ła n ie litu (niezależnie od w p ły ­
szczeg ólnym i stresoram i i często bezpośrednio w u norm otym iczneg o). Skuteczne postępow anie
po przedzają zamach samobójczy. p ro fila k tyczn e z zasto sow anie m leków prze ciw -
Zagrożenia b y tu m aterialnego to następna g ru ­ padaczkow ych ró w n ie ż w ią ż e się z w y d a tn y m
pa c z y n n ik ó w , które mogą w skazyw ać na zw ięk­ zm niejszeniem ry z y k a sam obójstw a.
szone ry z y k o samobójstwa. Obejmują one takie
sytuacje, jak: poważne i d łu g o trw a łe trudności
m aterialne, nagła strata dó br m aterialnych, utrata Tabela 6.11. Czynniki ryzyka samobójstwa w depresjach
pracy lu b zagrożenie jej utratą. Cechy zespołu depresyjnego
Pew ne znaczenie w podjęciu decyzji o odebra­ depresja o dużym nasileniu
poczucie winy
n iu sobie życia mają w z o ry zachowań otoczenia,
poczucie beznadziejności
zw łaszcza osób w ażnych dla chorego. W ypad ki
niska samoocena
sam obójstw w śród b liskich krew nych (rodziców anhedonia
i ro dzeństw a ) są zjaw iskiem znacznie częstszym lęk przewlekły, niepokój
w g ru p ie chorych, których przyczyną zgonu było bezsenność
sam obójstw o. Podobnie jak w p rz ypadku samo­ ujawniane myśli lub zamiary samobójcze
przewlekła subdepresja
b ó js tw osób z d ro w y c h , ró w n ie ż w śród chorych
b ra k celów życiow ych, ideałów, k ryzys św iatopo­ Cechy demograficzne
wiek > 45 r.ż.
g lą d o w y mogą być c z y n n ik a m i, które sprzyjają
płeć: mężczyzna
p o djęciu de cyzji o sam obójstwie. Głębokiej w ierze
owdowiała (-y), rozwiedziona (-y)
n a tom iast - ja k się w ydaje - przypada rola ch ro ­
Sytuacja socjalna
niąca (nie jest to je d n a k regułą).
samotność, niemożność liczenia na pomoc innych
W śród osób odbierających sobie życie częściej zła sytuacja materialna
s tw ie rd z a n o przew lekłe, oporne na leczenie cho­ utrata pracy, źródeł utrzymania
ro b y som atyczne, połączone z dolegliw ościam i ty­ Dane z wywiadu
p u bólow ego, a także przew lekłe zaburzenia snu, próby samobójcze w przeszłości
n a d u ż y w a n ie a lkoh olu i leków. samobójstwa osób bliskich (krewnych, osób ważnych
Jak w y n ik a z przytoczonych danych, znaczenie dla pacjenta)
okres żałoby
zaburzeń depresyjnych w genezie sam obójstw oraz
ro la p s y c h ia trii w zapobieganiu sam obójstw om są Inne cechy
złe przystosowanie społeczne
znaczne. W ażne są wczesne ro zpoznaw anie i pra­
nadużywanie alkoholu
w id ło w e leczenie zaburzeń a fe ktyw nych.
zaburzenia osobowości (cyklotymiczna, antysocjalna)
D ośw iad czenia b ry ty js k ie i szw edzkie w skazu­ przewlekłe choroby somatyczne
ją, że p opraw a d ia g n o s ty k i (a w ięc i w y k ry w a ln o ­ przewlekła bezsenność
ści) oraz te ra p ii zaburzeń a fe k ty w n y c h , jako w y ­ przewlekłe dolegliwości bólowe
n ik szkolenia le ka rzy ogólnych, w y w a rła w yra ź­ organiczne zespoły mózgowe (przewlekłe)____________

W ielu au toró w zw raca uwagę na dostępność
niektórych leków, zwłaszcza tych, które są u żyw a­
ne do celów sam obójczych, m .in. na liczbę leków
udostępnianych c h o ry m na depresję. Zatrucia
tró jp ie rście n io w y m i lekam i przeciw depresyjnym i
należą do szczególnie niebezpiecznych dla życia;
dotyczy to ró w n ie ż zatruć mieszanych - lekam i
przeciw depresyjnym i i nasennym i lub anksjoli-
tycznym i (p o ch o d n y m i benzodiazepin).
W niektórych krajach rozwija się społeczny ruch
mający na celu zapobieganie samobójstwom. Zapo­
czątkował go profesor Ringel i skupiony w okół nie­
go zespół psychiatrów, psychologów i socjologów
z Wiednia. Istotne znaczenie, chociaż trudne do osza­
cowania w liczbach, mają telefony zaufania, nierzad­
ko będące ostatnią szansą uzyskania pomocy przez
osoby, które mają zam iar popełnić samobójstwo.
12. Z A B U R Z E N IA A F E K T Y W N E
P R O B L E M E M K L IN IC Z N Y M
I SPOŁECZNYM
Rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych. Prze­
prowadzone w o s ta tn im dziesięcioleciu bada­
nia w dużych, re prezentatyw nych populacjach
zgodnie w skazują, ze rozpow szechnienie zabu­
rzeń depresyjnych jest duże, roczna chorobowość
w populacji osób do rosłych waha się w granicach
6- 12%, w śród osób w w ie k u podeszłym zaś jest
większa i sięga 15%, a n ie któ rzy autorzy poda­
ją jeszcze w yższe w s k a ź n ik i. Większość badań
epidem iologicznych w y k o n a n o w Stanach Zjed­
noczonych. D o często przytaczanych w piśm ien­
n ictw ie należą badania Kesslera i wsp. (1994) oraz
Regiera i wsp. (1993). W y n ik i uzyskane przez tych
autorów p o tw ie rd z iły w y c in k o w e badania euro­
pejskie oraz badania m ięd zynarodo w e w ykonane
w program ie DEPRES (Depression Research in Eu­
ropean Societi/). W e d łu g tych badań rozpowszech­
nienie „d u że j de p re sji" w 7 krajach europejskich
w ynosi 3,8-9,l% , „m a łe j depresji" - 1,5-3,0%, „o b ­
jawów de presyjnych" niespełniających kry te rió w
zespołu: 5,6-11,6% (L epine i wsp. 1997).
Przytoczone dane oznaczają, że około 10%
w szystkich osób do rosłych w ciągu I ro ku doznaje
dłużej utrzym ujących się zaburzeń nastroju ty p u
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 353
depresyjnego. Chociaż jedynie część z nich w y ­
maga pomocy (prawdopodobnie większość radzi
sobie sama ze swoją depresją), należy zgodzić się
z opinią Judd oraz Sartoriusa, że zaburzenia depre­
syjne należą do najczęściej występujących proble­
m ów zdrowotnych; jeśli zaś weźmie się pod uwagę
ich rozpowszechnienie i następstwa, to ranga de­
presji jest porównywalna ze schorzeniami, któ ry­
mi najczęściej zajmuje się współczesna medycyna
(choroby narządu krążenia, choroby zapalno-zwy-
rodnieniowe narządu ruchu, nowotwory).
Opisana sytuacja ma odbicie w zachorowalności
i chorobowości zarejestrowanej w psychiatrycznej
opiece zdrowotnej na świecie i w Polsce. O d k ilk u ­
nastu lat niemal we w szystkich ro zw in iętych kra­
jach Europy obserwuje się w yraźn y i progresyw ­
ny w zrost liczby osób leczonych z rozpoznaniem
zaburzeń depresyjnych.
Stwierdzane obecnie w yraźnie wyższe w po­
rów naniu z daw nym i danym i w skaźniki rozpo­
wszechnienia depresji i zaburzeń a fe ktyw nych to
nie ty lk o w y n ik zm iany kry te rió w diagnostycz­
nych (głów nie ich poszerzenia), zwiększonego za­
interesowania zaburzeniami depresyjnym i wśród
społeczeństwa i ogółu lekarzy, większej w y k ry ­
walności zaburzeń depresyjnych, m.in. związanej
z większą dostępnością lecznictwa psychiatrycz­
nego, lecz również skutek rzeczywistego w zrostu
liczby zachorowań. Prawdopodobnie mają tu zna­
czenie co najmniej trz y zjawiska:
• w ydłużenie średniego okresu życia populacji
(w krajach rozw iniętych o 10-20 lat, w krajach
rozwijających się o 15-30 lat); w Polsce odsetek
osób, które przekroczyły 65 r.ż., w ynosi około
11% (ponad 4,2 m in osób);
• rozpowszechnienie kom pleksu środow isko­
wych czynników patogennych, do których za­
licza się m.in. duże migracje ludności, izolację,
osamotnienie, brak poczucia bezpieczeństwa
dużych grup społecznych;
• rozpowszechnienie zw iązków chemicznych
wykazujących w p ły w depresjorodny (w tym
niektórych leków).
Zwiększające się rozpowszechnienie zaburzeń
afektyw nych powoduje, że problem rokow ania
w tej grupie schorzeń, zwłaszcza szkodliw ych
następstw zdrowotnych, w ty m in w alidztw a ,
wzbudza coraz większe zainteresowanie z pu nk­
tu w idzenia zarówno ściśle medycznego, jak i spo-
 354 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
łecznego, a także uzyskuje coraz w iększą rangę
w' badaniach.
Z a b u rze n ia a fe k ty w n e ze w zględu na duże
rozpow szechnienie, niską w y k ry w a ln o ś ć w in ­
stytu cja ch o p ie k i z drow otne j i szczególne cechy
k lin ic z n e p o w o dują poważne następstwa dla jed­
n o s tk i i społeczeństw a oraz są coraz częściej roz­
p a try w a n e jako b a rdzo w ażny problem medyczny
i społeczny, zasługujący na ró w norzędne tra k to ­
w a n ie z in n y m i najczęściej w ystęp ującym i choro­
b a m i. Za ta k im poglądem przem aw ia, oprócz d u ­
żego ro zpow szechnienia, w iele innych przesłanek
be zpośre dnio zw iązanych z depresją, a m ia n o w i­
cie: p rz e w le k ły , nawracający przebieg, przedw cze­
sna um ie raln ość, ujem ny w p ły w na fun kcjonow a­
n ie zaw odow e, duże ry z y k o trw a łe j niezdolności
d o pracy, ry z y k o uzależnienia od alkoholu oraz
in n y c h substancji i w ynikają ce z tych przesłanek
po w a żn e następstw a ekonomiczne.
P rz e b ie g za b u rz e ń a fe k ty w n y c h . W ieloletnie
obserw acje i badania k lin ic z n e dowodzą, że za­
b u rz e n ia a fe k ty w n e u w ie lu chorych należy trak­
tow a ć ja k o schorzenia o przebiegu ciężkim , inw a-
lid y z u ją c y m . W skazują na to m .in. podstaw ow e
cechy k lin ic z n e zaburzeń depresyjnych nawraca­
jących: na w rotow o ść w ynosząca 80-100%, średnia
liczba n a w ro tó w 3-10, długość n a w ro tó w 3-9 m ie­
sięcy (i dłu że j), pe łn e w y z d ro w ie n ie po u p ły w ie
I ro k u od po czątku n a w ro tu u 50% chorych, prze­
w lekłe, w ie lo le tn ie u trz y m y w a n ie się zaburzeń
u 10- 20% chorych, m ała skuteczność leków prze-
ciw d e p re s y jn y c h u o k o ło 25% leczonych.
Przedwczesna um ieralność („nadumieralność").
W ie lo le tn ie obserwacje k lin ic z n e i u k ie ru n k o w a ­
ne badania ep id em io lo giczne w y ra ź n ie wskazują
na w y s o k ą przedw czesną um ieralność („n a d u m ie ­
ra ln o ś ć ") w ś ró d osób z zab urzen iam i psychiczny­
m i. D o ty c z y to za ró w n o na tura ln ych, jak i niena­
tu ra ln y c h p rz y c z y n zgonów (liczba tych dru g ic h
jest w ie lo k ro tn ie wyższa n iż u osób z d ro w y c h
psychicznie). Jak w y n ik a z m e taan alizy piśm ien­
n ic tw a , opracow anej przez H a rrisa i Barraclough
(1998), n ie n a tu ra ln e p rz y c z y n y zgonów najczęściej
d o ty c z ą p o p u la c ji osób z zab urzen iam i afe ktyw -
n y m i (w ty m d y s ty m ic z n y m i i lę k o w y m i) oraz
ch o rych na schizofrenię.
W y n ik i tej m e taan alizy są zgodne z badaniam i
lic z n y c h in n y c h autorów, k tó rz y ju ż od przeszło
p ó ł w ie k u w skazują , że p rzyczyn ą 15-25% zgo­
nów c h o rych z depresją jest zam ach sam obójczy.
Zgon z w ią z a n y z u d a n ą p ró b ą sam obójczą na le ży
tra ktow ać ja ko n ie k o rz y s tn ą fo rm ę zejścia c h o ró b
a fe k ty w n ych .
Jak w y n ik a z b a dań e p id e m io lo g ic z n y c h , sa­
m obójstw a osób z z a b u rz e n ia m i p s y c h ic z n y m i,
zwłaszcza ch o rych z depresją, is to tn ie w p ły w a ją
na k s z ta łto w a n ie w s k a ź n ik ó w s a m obójstw a w p o ­
szczególnych kra ja ch. N ie k tó rz y s u ic y d o lo d z y ,
zapew nie upraszczając zag adnie nie, sądzą, że
zaburzenia d e p re syjn e d e cyd u ją o k s z ta łto w a n iu
w skaźnika s a m o b ó jstw w ogóle, a w czesne w y ­
k ry w a n ie zab urzeń d e p re s y jn y c h i p o p ra w n e ich
leczenie oraz p ro fila k ty k a coraz częściej są ro z p a ­
try w a n e ja ko jeden z w a żn ie jszych , a m o że p o d ­
s taw o w y sposób za p obieg ania s a m o b ó jstw o m .
D ru g ą p rz y c z y n ą przedw czesn ej u m ie ra ln o ś c i
osób z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i są s c h o rz e n ia
som atyczne. W iele p rze sła n e k i badań p ro w a d z o ­
nych w m a ły c h g ru p a c h c h o ry c h w ska zu je , że
osoby z d e p re s y jn y m i z a b u rz e n ia m i n a s tro ju są
g rupą p o d w yższo n e g o ry z y k a w y s tę p o w a n ia n ie ­
k tó rych cho rób so m a tyczn ych , ta k ic h ja k: c h o ro b y
narządu krążenia, u k ła d u od dechow ego, p r z e w o ­
du pokarm o w ego , n ie k tó re ch o ro b y p rz e m ia n y
m a terii. W ykazano, że obecność de presji p o g a rsza
ro kow anie (d o tyczy to m .in . c h o ro b y n ie d o k rw ie n ­
nej serca, okresu p o zaw ale, o k re s u p o u d a rz e m ó ­
zgu). P ow iązan ia m ię d z y z a b u rz e n ia m i n a s tro ju
ty p u depresyjnego o ra z sc h o rz e n ia m i so m a ty c z ­
n y m i są złożone; m ożna tu w y o d rę b n ić k ilk a za­
leżności, p o w ią z a ń i n a s tę p s tw (część z n ic h m a
charakter h ip o te tyczn y):
• Depresja może u ru ch a m ia ć ró żn o ro d n e m echa­
n iz m y psychosom atyczne (w ty m p s y c h o im m u -
nologiczne) i sta n o w ić p ra p rzyczyn ę n ie k tó ry c h
zaburzeń i cho rób som atycznych , k tó ry c h obec­
ność jest potem elem entem patogenezy de presji.
• Depresja jest reakcją na obecność ch o ro b y s o m a ­
tycznej.
• N ie któ re z a b u rze n ia so m a tyczn e to sk u te k t r y ­
bu życia ch o rych , u za le żn ie ń , p rz e w le k łe j fa r­
m a k o te ra p ii (?).
• W s p ó łw y s tę p o w a n ie n ie k tó ry c h postaci c h o ró b
a fe k ty w n y c h i n ie k tó ry c h scho rzeń jest z w ią z a ­
ne ze w s p ó ln y m „p o d ło ż e m g e n e ty c z n y m " o b u
g ru p zaburzeń.
N iezale żnie o d tego, k tó r y z w y m ie n io n y c h
c z y n n ik ó w jest p ra w d o p o d o b n y lu b ty lk o h ip o -

tetyczny, w sp ó łw y s tę p o w a n ie depresji i choroby
som atycznej może pogarszać ro kow anie w o d n ie ­
sieniu do każdej z chorób, a m ianow icie:
• w o d niesien iu d o depresji - może w yd a tn ie
ograniczać w y b ó r w łaściw ego leku przeciw -
depresyjnego i być p rz y c z y n ą obniżonej w ra ż ­
liw o ści na le k i (np. niedoczynność tarczycy
stan ow i p rze c iw w s k a z a n ie do stosowania litu ,
p rz y nadczynności w ystęp uje często zła tole­
rancja leków przeciw dep resyjnych i innych);
• w od niesien iu d o cho roby som atycznej - mogą
się pojaw iać brak m o ty w a c ji do leczenia i reha­
b ilita cji, o p óźnion e jej diagnozow anie, o g ra n i­
czenia p rz y w y b o rz e w ła ściw ych leków.
S kutki ekonom iczne. D u że rozpow szechnie­
nie zaburzeń a fe k ty w n y c h , mała w y kryw a ln o ść
i ujem ne następstw a z d ro w o tn e pociągają za so­
bą określone s k u tk i ekonom iczne. Problem ten,
niedoceniany lu b z u p e łn ie po m ijany poprzed­
nio, w o sta tn im dziesięcioleciu doczekał się licz­
nych ocen i sza cu n ko w ych analiz, które zgodnie
w skazują, że koszt g ru p y schorzeń, określanych
zbiorczą n a zw ą „z a b u rz e n ia depresyjne", jest bar­
d zo w y s o k i i p o ró w n y w a ln y ze s ku tka m i ekono­
m ic z n y m i ta kic h cho rób społecznych, jak choroby
u kła d u krążenia, n o w o tw o ry , H IV ; np. w Stanach
Z jednoczonych w 1990 ro k u w y n ió s ł on około 50
m ld d o la ró w (Greenberg i wsp. 1993). Na porów ­
n yw a ln e s k u tk i eko nom iczne depresji i innych
schorzeń w skazują ró w n ie ż a n a liz y b rytyjskie
(R apaport i Judd 1995). Z d a n ie m Judd (1995), de­
presje należą d o najdroższej g ru p y schorzeń, któ ­
ry m i zajm uje się w spółczesna medycyna.
W pływ terapii n a przebieg i rokowanie w cho­
robach afektyw nych. Badania k ró tk o - i d ług oter­
m in o w e jedn ozna cznie w skazują, że w ystępuje
istotna statystycznie zależność m ięd zy popraw ­
n ym leczeniem depresji (w łaściw y lek, w łaści­
wa dawka, dostatecznie d łu g i okres stosowania),
w dra żanie m i d łu g o trw a ły m kon tynuo w a niem
postępowania p ro fila k ty c z n e g o oraz rokow aniem
k ró tk o te rm in o w y m i d łu g o te rm in o w y m w zabu­
rzeniach a fe k ty w n y c h . D o ty c z y to liczby na w ro­
tów, d ług ości i jakości życia, ry z y k a samobójstwa.
W ykazano, że stosow anie leków przeciw depre­
syjnych w czasie n a w ro tu depresji, elektrow strzą­
sów, a zwłaszcza postępow ania profilaktycznego
z zastosow aniem w ęgla nu litu , które popraw ia
w yd a tn ie ro kow anie , w iąże się z isto tn ym zm niej­
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 355
szeniem ryzyka samobójstwa do poziom u notow a­
nego w populacji ogólnej. P rzerw aniu p ro fila k ty k i
tow arzyszy k ilk a k ro tn y w zrost tego ryzyka, które
osiąga ponow nie w skaźnik stw ierd zany w po pu­
lacji chorych z zaburzeniam i a fe k ty w n y m i. Po­
dobne zależności dotyczą innych m etod p ro fila k­
ty k i (m.in. leków przedw drgaw kow ych).
Pomoc chorym z depresją w systemie opieki
zdrowotnej. Porównanie danych, których dostar­
czają badania i oszacowania epidemiologiczne,
oraz liczby leczonych w psychiatrycznej opiece
zdrow otnej dobitnie wskazuje, że jedyn ie mała
część osób z zaburzeniam i a fe k ty w n y m i korzysta
z pomocy specjalistycznej. Na pytanie, ja k i b y ł los
pozostałych - nie ma udokum entowanej od po­
w iedzi. Część z nich zapewne korzysta z pom ocy
lekarzy psychiatrów prowadzących in d y w id u a ln ą
praktykę lekarską, z pomocy lekarzy innych spe­
cjalności, lekarzy ogólnych (pierwszego kontaktu).
Część chorych uzyskuje pomoc psychologów, nie­
którzy docierają do osób oferujących różnorodne
metody niekonwencjonalne (m.in. bioenergote­
rapię), część zaś nie korzysta z niczyjej pomocy,
funkcjonuje na obniżonym poziomie, cierpiąc,
nieświadoma, że przeżywa stan, któ ry można le­
czyć. Wreszcie - bliżej nieokreślona liczba do ko­
nuje skutecznego zamachu samobójczego. N ie któ ­
rzy próbują sobie pomóc, pijąc alkohol, przyjm ując
w sposób niekontrolow any leki anksjolityczne, na­
senne, przeciwbólowe. M am y w ięc tu do czynie­
nia ze zjawiskiem p rzypom inającym górę lodową,
której ty lk o w ierzchołek jest dostępny poznaniu.
Zaburzenia afektywne w populacji oddziałów
somatycznych. Jak już wspom niano, depresja czę­
sto współw ystępuje z chorobam i som atycznym i
oraz neurologicznym i (dotyczy 10-50% chorych).
N ie zaskakują więc w ysokie w ska źn iki rozpo­
wszechnienia różnych postaci zaburzeń depresyj­
nych w populacjach chorych leczonych w porad­
niach specjalistycznych i na różnych oddziałach
somatycznych, stw ierdzane przez licznych auto­
rów.
Podobnie jak w przypadku osób korzystają­
cych z pomocy lekarzy pierwszego kontaktu (zob.
dalsza część rozdziału), rów nież w tej populacji
depresja jest często niezauważana i nierozpozna-
wana. Zdarza się, że dopiero tragiczne w ydarze­
nia w postaci próby samobójczej lub skuteczny
zamach samobójczy wskazują na nierozpoznaną
 356 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
we w ła ściw ym czasie depresję. Szczególne zagro­
żenie samobójstwem występuje na oddziałach ge­
riatrycznych.
Jak w spom niano, nieleczona depresja może
u tru d n ia ć terapię choroby somatycznej, opóźniać
efekty rehabilitacji, pogarszać rokowanie. Stoso­
w ane niew łaściw ie leki przeciwdepresyjne mogą
być źródłem now ych problem ów (pow ikłania, in ­
terakcje). Rozwój psychiatrii konsultacyjnej ma na
celu przeciw działanie ty m niekorzystnym zjaw i­
skom. N iektóre o d działy (m.in. onkologiczne) za­
tru d n ia ją psychologów klinicznych, którzy udzie­
lają pom ocy psychoterapeutycznej.
Z a b u rz e n ia depresyjne w ś ró d cho rych p o d ­
sta w o w e j o p ie k i z d ro w o tn e j. Rozpowszech­
n ien ie zaburzeń psychicznych w populacji osób
korzystających z pom ocy lekarzy pierwszego
k o n ta k tu , lekarzy ogólnych, ro dzinnych jest
szacowane szeroko na 10-30% (niektórzy auto­
rz y podają w s k a ź n ik i wyższe). W edług danych
Kessler i wsp. (1994) 10-20% osób korzystających
z takie j pom ocy przejaw ia jedną z postaci zabu­
rzeń psychicznych. Badania w ykonane w progra­
m ie P R IM E -M D 1000 S tudy (Spitzer i wsp. 1994)
w skazują, że aż 26% pacjentów lekarzy pierw sze­
go k o n ta k tu spełnia k ry te ria diagnostyczne jed­
nego ze z de finiow an ych w D SM -III-R zaburzeń
psychicznych, a dalsze 13% przejaw ia zaburzenia
o n a sile n iu s u b k lin ic z n y m. U 90% takich chorych
w ystęp ują zaburzenia nastroju ty p u depresyjne­
go, zaburzenia lękowe, uzależnienia i zaburze­
n ia som atyzacyjne. Z b liż o n a sytuacja jest u osób
w w ie k u podeszłym , u których zaburzenia de­
presyjne w ystęp ują jeszcze częściej.
Jak w y n ik a z badań prow adzonych w progra­
m ie N IM H (Bethesda, USA), spośród 4 chorych
z rozpoznaniem depresji - w okresie na w rotu aż
trzech styka się z lekarzem podstawowej opieki
zdrow otne j, lecz ty lk o u jednego jest on w stanie
zid e n ty fik o w a ć (rozpoznać) depresję. Z badań H ir-
schfelda i wsp. (1997) w y n ik a , że lekarze p ie rw ­
szego ko n ta k tu nie są w stanie ustalić właściwego
ro zpozna nia (ściślej - w y k ry ć depresji) u 50-70%
chorych, u k tó rych depresja występuje. Również
badania w in n ych krajach wskazują, że ty lk o je­
den ch o ry spośród czterech z w y ra ź n y m i objawa­
m i d e presyjn ym i, k tó rzy zgłaszają się do lekarzy
pierw szego kon taktu, jest ide n tyfiko w a n y jako
osoba z depresją wymagająca pomocy.
P rzyczyny tej s ytu a cji są złożone. N ależy tu
w yodrębn ić k ilk a g r u p niezależnych od siebie
czynn ikó w , któ rych id e n ty fik a c ja ma podstaw ow e
znaczenie w o p ra c o w y w a n iu p ro g ra m ó w popra­
w y działalności po dsta w o w e j o p ie k i zdrow otne j
w zakresie pom ocy osobom z z a b u rze n ia m i psy­
chicznym i. D o c z y n n ik ó w ty c h należy z a lic z y ć
• niski poziom w ie d z y le k a rz y og ólnych (a ró w ­
nież in n ych specjalności) z zakresu p sych ia trii
kliniczne j, będący następstw em :
- w adliw eg o kształce nia przeddyp lom o w e go,
- braku p raktyczne go tre n in g u z zakresu dia ­
g n ostyki i te ra p ii częściej w ystępujących
zaburzeń p sych iczn ych, zw łaszcza depresji
i zaburzeń n e rw ic o w y c h ,
- pom ijania p ro b le m ó w p s y c h ia trii w kształce­
niu p o d y p lo m o w y m ;
• atypow ość ob razu k lin ic z n e g o zaburzeń depre­
syjnych, z k tó r y m i s p o tyka się lekarz pierw sze­
go kon taktu.
O braz k lin ic z n y za b urzeń a fe k ty w n y c h , spo­
tykanych w p o d sta w o w e j opiece zdrow otne j,
zwłaszcza depresji, często odbiega od stan ów de­
presyjnych, k tó re są p rz e d m io te m codziennego
zainteresow ania p sych ia tró w , zw łaszcza pracują­
cych w w a ru n k a c h s zp ita ln y c h . Są to często zabu­
rzenia o na sile niu s u b k lin ic z n y m , atypow e, m a­
skowane o b ja w a m i so m a ty c z n y m i („za b u rze n ia
som atyzacyjne"), za b u rze n ia d y s ty miczne, b a rdzo
często po przedzane ró ż n o ro d n y m i w y d a rz e n ia m i
ż yciow ym i.
D u ż y m problem em jest ro zp o zn a w a n ie zabu­
rzeń de presyjnych u osób w w ie k u p o deszłym .
Trudności d iag nostyczn e m ogą okazać się jeszcze
większe n iż u osób w w ie k u ś re d n im . O d ró żn ie n ie
zaburzeń procesów p o zn a w czych o d zaburzeń de­
presyjnych byw a tru d n e , in fo rm a c je zaś uzyskane
od osób b liskich m ogą w p ro w a d z a ć w błąd.
Najczęstsze b łę d y p o p e łn ia n e przez le ka rzy
ogólnych w zakresie d ia g n o s ty k i zaburzeń de pre­
syjnych dotyczą:
• nie o d ró żn ia n ia de presji o d zab urzeń lękow ych ,
• n ie o d ró żn ia n ia d e presji o d zab urzeń som atyza-
cyjnych (w w a ru n k a c h p o ls k ic h ro zpoznaw ana
jest „h ip o c h o n d ria ", „n e rw ic a "),
• pom ijania d e presji p r z y uza le żn ie n ia ch o d a l­
koholu, leków,
• n ie o d ró żn ia n ie za b u rze ń o tę p ie n n ych i de pre­
syjnych.

• tra kto w a n ie ob serw ow a nych u chorego zabu­
rzeń nastroju i zgłaszanych do legliw ości jako
„n o rm a ln y c h " reakcji na w yd a rze n ia życiowe.
P odstaw ow ym problem em zw ią z a n y m z udzie­
laniem pom ocy c h o ry m z depresją przez lekarzy
pierwszego ko n ta k tu jest nie ty lk o jej wczesna
identyfikacja (w y k ry w a ln o ś ć ), lecz ró w n ie ż rodzaj
udzielanej pomocy. W iększość dotychczas w d ra ­
żanych p ro g ra m ó w edukacyjnych kładzie g łó w ­
ny nacisk na farm akoterapię. Jak w y n ik a z badań
prow adzonych w licznych krajach (w Europie
i Stanach Zjednoczonych), znaczna część lekarzy
podstaw ow ej o p ie k i z d ro w o tn e j stosuje leki prze-
ciw depresyjne n ie p ra w id ło w o . D o tyczy to w y b o ­
ru leku, w ielko ś c i da w e k oraz długości stosowa­
nia. D a w ki leków przeciw depresyjnych (zwłasz­
cza trójpierście niow ych) są często zb y t m ałe (nie
mieszczą się w tzw . o k n ie terapeutycznym ), są
stosowane zb y t k ró tk o , często w niew łaściw ych
zestawieniach z in n y m i lekam i. P ospolitym zja­
w iskie m jest po lipragm azja. Można w ięc stw ier­
dzić, że w od niesien iu d o pokaźnej liczby chorych
z z ab urzen iam i d e p re s y jn y m i w ystępuje zjawisko
niedoleczenia (undcrtreatment), co często w iąże się
z brakiem efektu terapeutycznego.
P ro g ra m y e d u k a c y jn e d la le k a rz y pierw szego
k o n ta k tu . W celu p o p raw ie nia om awianej, nader
niepokojącej sytua cji są podejm ow ane od k ilk u ­
nastu lat różnoro dne in ic ja ty w y edukacji lekarzy
pierw szego ko n ta k tu . Zakres działa ń jest zró żni­
cowany; są to najczęściej lokalne in ic ja ty w y po­
szczególnych ośrodków , działalność edukacyjna
firm farm aceutycznych, z w y k le połączona z ak­
tyw no ścią prom ocyjn ą określonego leku przeciw-
depresyjnego. W n ie k tó ry c h krajach (m.in. w Sta­
nach Zjednoczonych, Szwecji) działalność edu­
kacyjna jest szersza, kiero w ana do ogółu lekarzy
pierwszego kon taktu.
P rogram y edukacyjne z zakresu diag nostyki
i terapii zaburzeń depresyjnych przeznaczone dla
lekarzy podstaw ow ej o p ie k i zdrow otnej często nie
są w p e łn i adekw atne d o ich potrzeb, zawierają
zbyt w iele in fo rm a c ji „a k a d e m ic k ic h " i teoretycz­
nych, a opisy stanów depresyjnych są przydatne
bardziej d o celów badaw czych n iż do codziennej
p ra k ty k i tej g ru p y lekarzy (Schwenk i wsp. 1998).
Jak w y n ik a z badań am erykańskich, skutecz­
ność włączenia lekarzy podstaw ow ej op ie ki zd ro ­
w otnej do ud zie la n ia pom ocy cho rym z depresją
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 357
w ym aga nie ty lk o przygotow ania pro g ra m ó w
edukacyjnych, lecz rów nież osobistego zaangażo­
wania psychiatrów w realizację tych program ów ,
w yraźnego określenia, których chorych z depre­
sją pow inien leczyć psychiatra, a których lekarze
pierwszego kontaktu. Lękarze podstaw ow ej op ie ki
zdrow otnej p o w in n i mieć m ożliw ość korzystania
na bieżąco z pomocy konsultacyjnej psych ia trów
oraz z ich nadzoru.
O św iata zdrow otna. Jednym ze sposobów
zwiększenia w y k ry w a ln o ści depresji i torow ania
chorym drogi do in stytu cji, w których mogą u zy­
skać pomoc, jest edukacja społeczeństwa w zakre­
sie ośw iaty zdrow otnej z w ykorzystaniem ró żno­
rodnych form przekazu. Szczególna rola p rzyp a ­
da tu po pularnym opracow aniom kie ro w a n ym
do ogółu, a także mass m ediom oraz stow arzysze­
niom osób chorych.
13. O G Ó L N E Z A S A D Y T E R A P II
ZABURZEŃ AFEKTYW NYCH
W ybór metody leczenia depresji jest decyzją o d p o ­
w iedzialną, może więc często nastręczać poważne
trudności. Błąd w w yborze leku lu b m etody lecz­
niczej często w iąże się z nieskutecznością terapii,
może powodować niekorzystne z m ia n y w obrazie
klin ic z n y m depresji, a u części chorych łączy się
ze zw iększonym ryzykiem sam obójstwa. Przed
rozpoczęciem leczenia depresji należy ro zstrzy­
gnąć dwa podstawowe problem y:
• gdzie leczyć chorego?
• jaką metodę leczniczą stosować?
Przy w yborze miejsca leczenia należy uw zglę d­
nić:
• stan klin ic z n y (nasilenie depresji, ry z y k o sam o­
bójstwa),
• stopień ryzyka farm akoterapii w z w ią z k u z za­
mierzonym w yborem leku (m .in. ze w zględu na
obecny stan somatyczny),
• w a ru n k i środow iskow e (opieka rodziny, m o żli­
wość utrzym yw ania częstego kon taktu z leka­
rzem).
G łów nym czynn ikie m , któ ry p o w in ie n osta­
tecznie rozstrzygać o w yborze miejsca leczenia,
jest bezpieczeństwo chorego, ro zpatryw a ne pod
kątem ryzyka samobójstwa i ryzyka farm akotera-
 3S 8 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
p ii. Zdarza się, że ry z y k o to okazuje się znacznie
w iększe u osób z „p ły tk ą " depresją, lecz przeby­
wających w niekorzystnych w a ru n k a c h śro d o w i­
skow ych, n iż u chorych ze znacznie nasilonym
stanem depresyjnym , ale znajdujących się w o p ty ­
m a ln ych w a ru n k a c h (mających m .in. tro skliw ą ,
w spółpracującą z lekarzem rodzinę). Na szczegól­
ne po dkreśle nie zasługuje konieczność włączenia
w proces leczenia i w spóło dpo w ie dzialno ści za
losy chorego jego ro dziny, zwłaszcza gdy leczenie
jest prow adzo ne w poradni.
C h o ry m leczonym w w a ru nkach a m b u la to ry j­
nych nie należy udostępniać w iększych ilości le­
k ó w przeciw depresyjnych, zwłaszcza trójpierście-
n io w y c h , ś ro d k i te bo w ie m są używ ane do urze­
c z y w is tn ia n ia za m ia ró w sam obójczych (rozpiętość
m ię d z y da w ką leczniczą a daw ką toksyczną jest
m ała). N a jw yższe w s k a ź n ik i zgonów stw ierd zono
p rz y z atruciach d o tiepiną , de zypram iną, a m itrip -
ty lin ą , d o ksepiną i im ip ra m in ą , najniższe - przy
k lo m ip ra m in ie i lopram in ie . W fazie a ktyw n ej
te ra p ii, g d y ilość leku niezbędnego do zapew nie­
nia je d n o ty g o d n io w e g o leczenia jest znaczna, naj­
lepiej, aby lek b y ł pod k on trolą rodziny. G dy ta ki
w a ru n e k n ie może być spełniony, bezpieczniejsze
m ogą się okazać nowsze leki przeciw depresyjne
(np. s e le k ty w n e in h ib ito ry w y c h w y tu serotoni-
ny). W a k ty w n e j fazie leczenia am bulatoryjnego
w iz y ty pacjenta u lekarza p o w in n y być częste (w
celu u m o ż liw ie n ia le ka rzo w i oceny tolerancji le­
k u , e w en tualn ości pojaw ienia się niekorzystnych
z m ia n w ob razie k lin ic z n y m depresji, np. lęku,
bezsenności, tendencji sam obójczych, oceny stanu
som atycznego, zwłaszcza stanu ukła d u krążenia).
13.1. DOSTĘPNE METODY TERAPII
W te ra p ii depresji ma zastosow anie w iele metod.
W śród n ic h m ożna w yodrębnić:
• le k i przeciw depresyjne,
• le k i n o rm o ty m ic z n e (w ęglan litu , trz y le k i prze-
ciw padaczkow e),
• le k i n e u role ptyczne w ykazujące d z ia ła n ie prze­
ciw dep resyjne ,
• psychoterapia (g łó w n ie poznawcza oraz in te r­
personalna),
• fototerapia,
• bezsenne noce (pozbaw ienie snu nocnego),
• elektrow strzą sy.
W te ra p ii skojarzone j d e p re sji są ró w n ie ż stoso­
w ane a n k s jo lity k i.
W y b ó r m e tody leczen ia z a le ży o d stanu k li­
nicznego chorego; u w ię k s z o ś c i za ch o d zi potrzeba
stosow ania le kó w p s y c h o tro p o w y c h , zwłaszcza
przeciw dep resyjnych .
13.2. C ZY N N Y U D Z IA Ł CHOREGO
W PROCESIE TER A PE U TY C ZN Y M
W ieloletn ie d o ś w ia d c z e n ia w ska zu ją , że czyn­
ny u d z ia ł ch o rych z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i
w procesie leczenia s ta n o w i często n ie o d zo w n y
w a ru n e k sukcesu te ra p e u tyczn e g o . Cel ta k i m oż­
na osiągnąć w to k u p s y c h o te ra p ii ty p u poznaw ­
czego (terapia k o g n ity w n a ), a le ró w n ie ż opraco­
w ując w s p ó ln ie z p a cje ntem p la n postępow ania
terapeutycznego. O p ra c o w a n ie ta k ie g o p la n u jest
w istocie procesem e d u k a c y jn y m d la obu stron
(chory na b yw a w ia d o m o ś c i o s w o je j cho robie i za­
sadach jej leczenia, le k a rz p o zn a je pacjenta, jego
problem y, w ą tp liw o ś c i). Proces ten p o w in ie n obej­
mować:
• o m ó w ie n ie z p a cje ntem n a tu r y jego choroby,
p ra w d o p o d o b n ych p r z y c z y n , o ko liczn ości, k tó ­
re m ogą w p ły w a ć na jej d a ls z y przebieg i ro ko ­
w anie, o b ja w ó w za p o w ia d a ją c y c h n a w ró t, szan­
sę i w a ru n k i p o p ra w y s ta n u z d ro w ia , dostępne
a lte rn a ty w n e m e to d y leczenia;
• om ów ie n ie p ro p o n o w a n e j m e to d y te ra p ii, za­
sad jej stosow ania, w y m o g ó w , któ re m uszą być
przestrzegane, n ie d o g o d n o ści i ograniczeń, które
mogą się w iązać z terapią (o b ja w y niepożądane,
niezbędne badania d o d a tk o w e , u n ik a n ie alko h o ­
lu, og ranicze nia w p ro w a d z e n iu po ja zd ó w i in.);
• o m ó w ie n ie p e rs p e k ty w te ra p e u tyczn ych , m .in .
m o ż liw o ści p r o fila k ty k i, tr y b u życia, a k ty w n o ­
ści w ś ro d o w is k u , p ra c y z a w o d o w e j;
• uz y s k a n ie akce p ta cji p la n u terape utyczne go
oraz w łączen ie n a jb liż s z y c h o só b w proces tera­
pe utyczny.
W iększość c h o ry c h d e p re s y jn y c h jest w stanie
i p o w in n a ucze stniczyć w ty m procesie. Pewne
ograniczenia (z w y k le p rzejściow e) d o tyczą chorych
z c ię ż k im i z e sp o ła m i d e p re s y jn y m i, d u ż y m zaha­
m ow aniem , a b u lią i o b ja w a m i p s y c h o ty c z n y m i.

13.3. LEKI PRZECIWDEPRESYJNE
I ZASADYTERAPII FARMAKOLOGICZNEJ
DEPRESJI
13.3.1. Leki przeciwdepresyjne
L e k i p rze ciw d e p re s y jn e są g ru p ą leków p s y c h o tro ­
p o w y c h , k tó re w y w ie ra ją te rape utyczny w p ły w
na p o d sta w o w e i w tó rn e cechy zesp ołu d e presyj­
nego, w ty m na c h o ro b o w e z a b urzen ia na stroju
(depresja ja ko objaw ). D o ty c z y to zw łaszcza d e pre­
s ji ty p u endogennego, w ystęp ujących w przebie­
g u naw racających z ab urzeń a fe k ty w n y c h .
W ie le przesłane k w skazuje , źe d z ia ła n ie tera­
p e u tyczn e le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h w ią ż e się
z w p ły w e m na procesy patogenetyczne leżące
u po d ło ża ze s p o łó w d e p re s y jn y c h o ró żnych p rz y ­
czyna ch, na to m ia s t b ra k jest w ia ry g o d n y c h prze­
słanek, że d z ia ła n ie to d o ty c z y c z y n n ik ó w e tio lo ­
g icznych , w szczególności tych , które w a ru n k u ją
p o ja w ia n ie się e p iz o d ó w d e presyjn ych w na w ra­
cających za b u rz e n ia c h a fe k ty w n y c h .
P rzed staw iciele o m a w ia n e j tu g ru p y leków
zn a jd u ją ró w n ie ż zasto sow anie w leczeniu in n ych
zab urzeń psyc h ic z n y c h n iż depresja, m .in . w tera­
p ii lęku napadow ego, fo b ii społecznej, zaburzeń
o b se syjn o -ko m p u ls y jn y c h , w zespołach b u lim ia -
-anoreksja, w te ra p ii w spom agającej bó lu i innych .
M o żn a w ię c przyją ć, że d z ia ła n ie leków prz e c iw ­
d e p re syjn ych n ie jest specyficzne, s p e k tru m d z ia ­
ła n ia p s ych o tro p o w e g o w y k ra c z a znacznie poza
ra m y s y m p to m a to lo g ii depresji.
L e k i p rze ciw d e p re s y jn e są g ru p ą heterogenną
p o d w zg lę d e m b u d o w y chem icznej, m e chani­
z m ó w d z ia ła n ia , cech d z ia ła n ia p sych otro pow e­
go, tole rancji, ro d z a ju d z ia ła ń niepożądanych,
fa rm a k o k in e ty k i, in te ra k c ji z in n y m i lekam i. M e­
c h a n iz m y d z ia ła n ia terape utyczne go leków prze­
ciw d e p re s y jn y c h są w ią z a n e z regulacją (g łó w n ie
w zm a g a n ie m ) n e u ro p rz e k a ź n ic tw a noradrener-
giczne go (N A ) i/lu b s e roton in erg icznego (5H T )
w o ś ro d k o w y m u k ła d z ie n e rw o w y m , zw łaszcza
w ty c h jego s tru k tu ra c h , k tó re są o d p o w ie d z ia ln e
■ za regulację em ocji, n a s tro ju i a k ty w n o ś c i psycho­
ru ch o w e j („n a p ę d u ").
Biorąc za p u n k t w y jś c ia b u d o w ę chem iczną, le­
k i p rz e c iw d e p re s y jn e m ożna p o d z ie lić na:
• L e ki o b u d o w ie tró jp ie rś c ie n io w e j (TLPD). N a­
leży tu w iększość le k ó w stosow anych od o k o ło
6. CHOROBY AFEKTYW NE NA W RACAJĄCE 359
50 lat (le ki przeciw dep resyjne I generacji), m .in.:
im ip ra m in a , k lo m ip ra m in a , a m itrip ty lin a , d i-
benzepina.
• L e ki o bu d o w ie in n e j n iż tró jp ie rście n io w a
(dw upierścieniow ej, czte ro p ie rście n io w e j i in ­
ne). Do tej g ru p y należy w iększość n o w y c h
leków, w z w ią z k u z ty m są n a z y w a n e le k a m i
p rze ciw d e p re syjn ym i II generacji.
U w zględniając hip o te tyczn e m e c h a n iz m y d z ia ­
łania, w śród leków p rze ciw d e p re syjn ych m ożna
w ydz ie lić :
• le k i przeciw depresyjne, k tó ry c h m e c h a n iz m
d zia ła n ia jest w ią za n y g łó w n ie z h a m o w a n ie m
w y c h w y tu z w ro tn e g o n ie k tó ry c h m o n o a m in ,
pełniących rolę substancji n e u ro p rz e k a ź n ik o -
w y c h w o.u.n., g łó w n ie n o ra d re n a lin y ( N A ) i se-
ro to n in y (5HT);
• le k i o złożonych m e chanizm ach d z ia ła n ia ,
zw iązan ych m .in . z be zp o śre d n im w p ły w e m
na receptory postsynap tyczne n e u ro n ó w N A
i 5HT;
• in h ib ito ry m o n o a m in o o ksyd a zy (IM A O ) niese-
Ie k ty w n e oraz se le ktyw n e (tab. 6.12).
K la s y fik a c ja k lin ic z n a . L e ki p rz e c iw d e p re s y j­
ne są g ru p ą n ie je d n o litą p o d w zg lę d e m fa rm a ­
kolog icznym , d o tyczy to z a ró w n o s iły d z ia ła n ia
przeciw depresyjnego, ja k też w p ły w u na in n e
podstaw ow e cechy depresji, zw łaszcza na lęk i na­
pęd psychoruchow y. Te trz y cechy ze sp o łu d e p re ­
syjnego stan ow ią podstaw ę k la s y fik a c ji k lin ic z n e j
leków. M ożna w yodrębn ić:
• le k i o w y ra ź n y m d z ia ła n iu p rz e c iw lę k o w y m
i uspokajającym , bez w yra źn ie jsze g o w p ły w u
na napęd p sych o ru ch o w y (np. d o ksepina , tr i-
m ip ra m in a , pa roksetyna i flu w o ksa m in a );
• le k i o słabszym d z ia ła n iu p rz e c iw lę k o w y m
i u m ia rk o w a n y m w p ły w ie na napęd (np. a m i­
trip ty lin a , im ip ra m in a , k lo m ip ra m in a , fluo kse-
tyna , m oklobem id);
• leki przeciw depresyjne nie w yka zu ją ce w y ra ź ­
niejszego w p ły w u przeciw lękow ego, p o d w y ż ­
szające ob n iżo n y napęd p s y c h o ru c h o w y (np.
dezipram ina, n o rtrip ty lin a , p ro trip ty lin a ).
W tabelach 6.12-6.17 zesta w io no p o d sta w o w e
dane dotyczące cech fa rm a ko lo g iczn ych i ob ja­
w ó w niepożądanych leków p rze ciw d e p re syjn ych .
P odział ten jest schem atyczny i nie w p e łn i ści­
sły, gdyż ogół leków prze ciw d e p re syjn ych tw o ­
rz y con tinuum , którego g ranice określają z jedn ej
 360 6. C H O R O B Y AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE

Tabel* 6.12 W pływ leków przeciwdepresyjnych na wychwyt doneuronalny ireuptake) noradrenaliny (NA) i serotoniny (5HT)

Leki hamujące wychwyt głównie NA le k i hamujące wychwyt głównie 5HT Leki hamujące wychwyt zarówno NA,
jak i 5HT [ d u a la c t io n )

dezipramina citalopram am itrip tylina

maprotylina escitalopram doksepina
nortriptylina fluoksetyna duloksetyna
protr.ptylina fluwoksarnina im ipram ina
reboksetyna klomipramina milnacipran
paroksetyna trim ipram ina
sertrahna wenlafaksyna

Tabela 6.13. Wybrane dane farmakologiczne trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD)

Wpływ na neuro- Udział CYP-450 Hamowanie Okres Dawka

przekażnictwo* w metabolizmie aktywności półtrwania maksymalna
CYP 450 (godz.) (mg/dobę)
NA SHT DA

Am itriptylina +++ ++ + + 2 0 9 ,2D6,1A2, 3A4 2D6 8-24 (20-44) 300

Dezipramina ++++ + 2D6 2D6 12-24 200
Dibenzapina +++ ++ 2D6 ok. 5 720
Doksepina + + 2D6 (1A2,3A4,2 0 9 ) 2D6 8-24 300
Dotiepina ++ + 2D6 14-40 (22-60) 300
Imipramina +++ ++ 2D6,3A4,2 0 9 , 1A2 2D6 4-18 (12-24) 300
Klomipramina + ++++ 2D6.3A4.209,1A2 (2D6) 17-18 (> 36) 250
N ortriptylina +++ + 2D6 2D6 18-96 200
Trimipramina + + + 1A2, 2D6 2D6 7-23 300
* Działanie (wpływ): ++++ bardzo silne, +++ silne, ++ umiarkowane, + słabe: izoenzymy CYP-450 podane w nawiasach - wpływ
znikomy lub mały, prawdopodobieństwo interakcji małe.

Tabela 6.14. Niektóre działania niepożądane przy stosowaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
(dane orientacyjne, należy uwzględnić indywidualną wrażliwość osób leczonych)
!
cholinolityczny

Inhibitory 6

progu drgaw­
wychwytu NA i 5HT
Zwiększenie

•V
SA
Zaburzenia
SpadekRR

masy ciała

Obniżenie
seksualne

(nieselektywne)
Nudności,
(ortostat.)

wymioty

m fi
kowego
B
Wpływ

'0* o V i
n
8 *8
? ■- t»
Z 3 S
Am itriptylina ++++ +++ - +++ +++ +++ + +
Dezipramina + - ++ ++ + + +
Dibenzapina + + - ++ + + + +
Doksepina +++ +++ - ++ +++ ++ ++ +
Dotiepina +++ +++ - ++ +++ +++ + +
imipramina ++ + ++ ++ ++ ++ + +
Klomipramina +++ + + ++ ++ + ++ ++ +
Nortriptylina + + + + + + + +
Trimipramina ++ +++ - ++ ++ ++ + +
 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 361

Tabel* 6.15. Wybrane dane farmakologiczne selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI)

Wpływ na neuro- Udział CYP-450 Okres Wiązanie Dawka

przekaźnictwo* w metabolizmie pńłtrwania białek maksymalna
Igodz.) (w%) (mg/dobę)
NA 5HT DA

Citalopram 0 ++++ 0 209, 3A4, (2D6) 33 50-80 60

Escitalopram 0 ++++ 0 209, 3A4, (2D6) 27-32 50-60 20
Fluoksetyna 0/+ +++ 0 2D6,2C9, (3A4) 24-140(168-216) 95 60
Fluwoksamina 0/+ ++++ 0 2D6,1A2,2 0 9 13-22 77 300
Paroksetyna ± ++++ 0 206, 3A4 24 95 60
Sertralina 0/+ ++++ ± 3A4,2D6 25-26(66-109) 97 200
• Działanie (wpływ): ++++ bardzo silne, +++ silne, ++ umiarkowane, + słabe; izoenzymy CYP-450 podane w nawiasach - wpływ
znikomy lub maty, prawdopodobieństwo interakcji małe.

Hamowanie aktywności izoenzymów CYP-450 przez SSRI

Citalopram Escitalopram Fluoksetyna Fluwoksamina Paroksetyna Sertralina

1A2 ± + + +++ + +
2C9/10 ± ± ++ ++ + +
20 9 ± ++ +++ + ++
2D6 + ++ +++ + +++ +
3A3/4 ± + + ++ + +
Zwiększenie poziomu substratów danego izoenzymu: ± słabe, nieistotne klinicznie, + 10%, ++ 10-50%, +++ 50-200%.
Uwaga: część danych dotyczących izoenzymów CYP-450 pochodzi z badań na zwierzętach doświadczalnych, niektóre z badań
in vitro.

strony n e u ro le p ty k i w y k a z u ją c e słabe d z iała nie stosow ania, istotn a z p u n k tu w id z e n ia k lin ic z ­

p rzeciw dep resyjne (np. c h lo rp ro tik s e n , lew om e-
prom azyn a, s u lp iry d ), z d ru g ie j zaś - niektóre
nie se le ktyw n e in h ib ito r y M A O . C oraz więcej da­
nych w skazuje, że w y m ie n io n e w p iś m ie n n ic tw ie
różnice w p ły w u poszczególnych le k ó w na takie
cechy zesp ołu de presyjnego, jak depresja, zabu­
rzenia napędu, lęk d o ty c z ą g łó w n ie w stępnej fa­
zy leczenia. Po u p ły w ie o k o ło 2 ty g o d n i terapii
różnice te za n ika ją , co p ra w d o p o d o b n ie w iąże się
ze zm ia n a m i a d a p ta c y jn y m i w receptorach nora-
drenergicznych, s e ro to n in e rg ic z n y c h oraz w u k ła ­
dach w tó rn y c h p rz e k a ź n ik ó w , k in a z bia łk o w y c h .
Należy ró w n ie ż u w z g lę d n ić , że efe kt p sych otro­
p o w y jest zależn y n ie ty lk o od d z ia ła n ia zasto­
sowanego le ku , lecz ró w n ie ż od jego a k ty w n y c h
m etabolitów , k tó ry c h p r o fil d z ia ła n ia może różnić
się o d substancji m acierzystej.
Szczególną cechą w s z y s tk ic h le k ó w p rz e c iw -
d e p re syjn ych je st o p ó ź n io n y e fe kt tera p e u ty c z ­
ny, k tó ry p o ja w ia się d o p ie ro po 10-14 d n ia ch
nego popraw a zaś po d a lszych 7-14 d n ia c h lecze­
nia, u n ie k tó ry c h ch o rych jeszcze p ó źn ie j. P róby
u z yska nia leków p rze ciw d e p re syjn ych d z ia ła ją ­
cych szybko (tzw . ta c h y ty m o le p ty k ó w ), ja k d o ­
tychczas n ie p o w io d ły się. P rz y c z y n y tej s y tu a c ji
nie są poznane. W iększość a u to ró w o p ó ź n io n y
efe kt terape utyczny w ią że z p o w o li narastają­
c y m i z m ia n a m i a d a p ta c y jn y m i w receptorach
p o stsynap tycznych i autoreceptorach n e u ro n ó w
N A 15HT.
13.3.2. Tolerancja i bezpieczeństwo
stosowania leków przeciwdepresyjnych
Większość now ych leków przeciw depresyjnych
w po rów na niu z TLPD w y w o łu je isto tn ie m n ie j
działa ń niepożądanych ze strony u k ła d u krążenia
i n ic powoduje w yraźniejszego d zia ła n ia ch o li-
nolitycznego. Są one bezpieczniejsze n iż T L P D
u osób chorych som atycznie oraz w w ie k u pode-
 362 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE

Tabela 6.16. Niektóre dane farmakologiczne wybranych leków przeciwdepresyjnych

Wpływ na neuro- Udziel CYP-450 Hamowanie Dawka Okres

przekaźnictwo* w metabolizmie** izoenzymów maksymalna półt rwania
CYP-450 (mg/dobę) (godz.)
NA 5HT DA

Inhibitory wychwytu NA 15HT (selektywne) (SNRI)

Milnacipran +++ +++ - 200 ok. 8

Wenlafaksyna ++ +++ + 2D6, (3A4) 2D6, 2C9/10, 3A4 375 1-2

Forma ER: 225
Inhibitory wychwytu NA (NRI)

Maprotylina +++ 0/+ 2D6 225 12-108

Reboksetyna +++ 3A4 3A4, 2D6 12 13
Inhibitory wychwytu NA i DA (NDRI)

Bupropion + 0/+ ++ (2D6 ?) 450 14-21

Leki głównie o receptorowych mechanizmach działania**

Mianseryna ++ ++ 0 2D6, (3A4) - 120 12-29

Mirtazapina +++ +++ 0 2D6,3A4,1A2,2C9 2D6,1A3, 3A4 45 20-40
Nefazodon + ++ 3A4,2D6 1A2 hydroksynefazodon 600 2-4
3A4
Trazodon + ++ 2D6 3A4 600 3-9
Leki o innych mechanizmach działania

Tianeptyna ? ? ? (3A4) 37,5 2,5

* Działanie (wpływ): +++ silne, ++ umiarkowane, + słabe.
** Izoenzymy CYP-450 podane w nawiasach - wpływ znikomy lub mały, prawdopodobieństwo interakcji małe.
Uwaga: część danych dotyczących izoenzymów CYP-450 pochodzi z badań na zwierzętach doświadczalnych, niektóre z badań
in v itro .

s z ły m (je d n a k z a k re s badań k o n tro lo w a n y c h w tej (in te ra k c je fa rm a k o k in e ty c z n e , w o d n ie s ie n iu do

g r u p ie c h o ry c h jest o g ra n ic z o n y ).
U c h o ry c h z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i d w u ­
b ie g u n o w y m i w s z y s tk ie le k i p rz e c iw d e p re s y jn e
m o g ą w y w o ły w a ć z m ia n ę fa z y d e presyjn ej w m a­
n ia k a ln ą . R y z y k o to jest is to tn ie w ię k s z e p rz y
T L P D n iż p r z y SSRI i n ie k tó ry c h in n y c h n o w y c h
le k a c h p rz e c iw d e p re s y jn y c h , cho cia ż w y n ik i ba­
d a ń są ro zbieżne .
Interakcje
N ie m a l w s z y s tk ie le k i p rz e c iw d e p re s y jn e są m eta­
b o liz o w a n e z u d z ia łe m iz o e n z y m ó w c y to c h ro m u
P450, są też in h ib ito ra m i n ie k tó ry c h iz o e n z y m ó w .
N ie m a l w s z y s tk ie w c h o d z ą w in te ra k c je z in n y m i
le k a m i p s y c h o tro p o w y m i ora z n ie k tó ry m i leka­
m i s to s o w a n y m i w in n y c h d z ia ła c h m e d y c y n y
części - fa rm a k o d y n a m ic z n e ). In te ra k c je te m o gą
być ź ró d łe m d z ia ła ń n ie p o ż ą d a n y c h i p o w ik ła ń
lu b o sła b ie n ia e fe k tu te ra p e u ty c z n e g o , n ie k tó re są
p rz y d a tn e p r z y o p ty m a liz a c ji te r a p ii d e p re s ji (na­
s ile n ie d z ia ła n ia p rz e c iw d e p re s y jn e g o , p o sze rze ­
n ie s p e k tru m w p ł y w u p s y c h o tro p o w e g o i in n e ).
Bezpieczeństwo stosowania w okresie rozwojowym
B e zp ie cze ń stw o s to s o w a n ia w ię k s z o ś c i n o w y c h
le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h w o k re s ie ro z w o jo ­
w y m n ie je st d o s ta te c z n ie s p ra w d z o n e , w o d n ie ­
sie n iu d o n ie k tó ry c h b r a k d a n y c h w ty m zakresie.
W lic z n y c h k ra ja c h w p r o w a d z o n o o g ra n ic z e n ia
w s to s o w a n iu n o w y c h le k ó w p rz e c iw d e p re s y j­
ny ch p rz e d 18. r.ż. (p o r. s e le k ty w n e in h ib ito r y w y ­
c h w y tu s e ro to n in y ).
 6 . CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 363

Tabela 6.17. Zestawienie porównawcze działań niepożądanych wybranych leków przeciwdepresyjnych II generacji
(dane orientacyjne, należy uwzględnić indywidualną wrażliwość osób leczonych)

>»
M
W 3
w

cholinolityczny
ó E
■V » 2 Si
a

bezsenność
fr

Zaburzenia
c

Spadek RR
.a i

seksualne
Nudności,
(ortostat.)
it

Niepokój,
E o

wymioty
N
iż)

Sedacja
Wpływ

If
5 S
Jt
v m
N
i 1
w
:H *
c "
Si ?
O -o

Inhibitory wychwytu NA 15HT (selektywne) (SNRI)

Milnacipran ++ - ++ -
Wenlafaksyna ++ + + + - +
Inhibitory wychwytu NA (NRI)

Maprotylina ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++
Reboksetyna ++ + ++ + ++ ±
Inhibitory wychwytu NA i DA (NDRI)

Bupropion + + + + + - - ++
Leki o złożonych mechanizmach działania1»•

Mianseryna + ++ - - + - + - +
Mlrtazapina 0/+ + - - + - ++ - ±
Nefazodon + ++ - - + + + -
Trazodon - +++ - + + ++ + ++

Leki o innych mechanizmach działania

Tianeptyna ± ± + - ± -

Prowadzenie samochodu
W a k ty w n e j fa z ie leczen ia (zw łaszcza w p ie rw ­
szych ty g o d n ia c h ) z w y k le p rz e c iw w s k a z a n e jest
p ro w a d z e n ie p o ja z d ó w o ra z ob słu ga u rz ądzeń
m e ch a n iczn yc h (n a le ż y tu u w z g lę d n ić in d y w id u ­
a ln ą reakcję na lek).
Zatrucia
L e k i p rz e c iw d e p re s y jn e są często u ż y w a n e d o re­
a liz a c ji z a m ia ró w sa m o b ó jc z y c h (rozpiętość m ię ­
d z y d a w k ą le c z n ic z ą i to k s y c z n ą n ie k tó ry c h leków
p rz e c iw d e p re s y jn y c h jest m ała). N a jp o w ażniejsze
następstw a s tw ie rd z o n o p rz y z a tru c ia c h d o tie -
pin ą , d e z ip ra m in ą , a m itr ip ty lin ą , d o ksepiną ,
im ip ra m in ą , a w ś ró d le k ó w I I generacji - w e n la -
faksyną. Z a tru c ia le k a m i p rz e c iw d e p re s y jn y m i II
generacji (zw ła s z c z a SSRI) są m n ie j niebezpieczne,
d o ty c z y to je d n a k n a d u ż y c ia p o je dyncze go leku,
p rz y z a tru c ia c h m ie s z a n y c h , ze w z g lę d u na za­
chodzące interakcje, zagrożenie ż ycia jest znaczne
(d otyczy to zw łaszcza z a tru ć m iesza nych T L i’D +
SSRI).
W fazie a k ty w n e j te ra p ii, gd y ilość le k u n ie ­
zbędnego d o z a p e w n ie n ia je d n o ty g o d n io w e g o
leczenia jest znaczna, najlepiej, aby lek b y l pod
k o n tro lą ro dziny. G d y ta k i w a ru n e k nie m oże być
spełniony, bezpieczniejsze są no w e le ki p rz e c iw ­
depresyjne.
W ielo le tn ie obserw acje k lin ic z n e w skazują , że
e fe k ty w n e leczenie de presji (w ty m za pom ocą
leków przeciw dep resyjnych ) p rz y c z y n ia się d o
zm niejszenia ry z y k a sam obójstw a w śró d ch o rych
z depresją. Jest ono w ie lo k ro tn ie m n ie jsze w p o ­
p u la c ji osób leczonych w p o ró w n a n iu z niele czo-
n y m i c h o ry m i d e p re syjn ym i. N a le ży jedn ocze­
śnie pamiętać, że pierw sza faza stoso w ania leków
przeciw dep resyjnych (od k ilk u d o k ilk u n a s tu d n i)
m oże w iązać się z p o ja w ie n ie m się lęku i n ie p o k o -
 364 6. CHO K03Y AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
ju, z m n ie jsze n ia zaham ow ania ruchow eg o i w y ­
stą p ie n ia n ie p o k o ju ruchow ego p rz y pom in ające­
go aka tyzję. Z d a rza się, że w okresie ty m ulegają
n a s ile n iu m y ś li o sam obójstw ie lu b pojaw iają się
tendencje sam obójcze. D o ty c z y to g łó w n ie cho­
ry c h z depresją w przebiegu zaburzeń d w u b ie g u ­
n o w y c h o trz y m u ją c y c h w y łą c z n ie lek przeciw de-
p re s y jn y w ram ach m o n o te ra p ii (M c H lroy i wsp.
2006).
13.3.3. Wybór leku i prowadzenie kuracji
P rz y w y b o rz e le ku przeciw depresyjnego należy
u w z g lę d n ić lic z n e okoliczności, które mogą m ieć
zna czenie d la efe ktu terapeutycznego oraz bez­
piecze ństw a te ra p ii. Są to m.in.:
• o b ra z k lin ic z n y depresji, w szczególności: cięż­
kość d e presji i nasilenie zaburzeń myślenia
ty p u depresyjnego, lęku i niep okoju , zaham o­
w a n ia psychicznego i ruchow ego, ry z y k o sa­
m o b ó js tw a , w y s tę p o w a n ie objaw ów psychopa-
to lo g ic z n y c h n ie ty p o w y c h dla zespołu depre­
syjnego, zw łaszcza z krę gu sc h iz o fre n ii oraz
n a trę c tw ;
• w ie k , stan som atyczny, n e u rolo giczny i w y n i­
kające z tego ry z y k o i ograniczenia;
• d o tychczaso w e do św ia dczen ia w farm ako te­
ra p ii p rz e b y ty c h e p iz o d ó w de presyjnych (sku­
teczność poszczególnych leków, tolerancja, p o ­
w ik ła n ia , na d w ra ż liw o ś ć , lekooporność);
• ro d z a j zab urzeń a fe k ty w n y c h (jednobieguno-
w e, d w u b ie g u n o w e ), dotychczaso w y przebieg
choroby, w ty m długość ep izo d ó w depresyj­
n ych , ry z y k o z m ia n y fazy depresyjnej w ma­
n ia k a ln ą ;
• potrzeba stosow ania innych leków w zw ią z k u
z obecnością schorzeń som atycznych lub neuro­
lo giczn ych o raz ry z y k o potencjalnych interakcji;
• w s p ó łis tn ie n ie in n y c h zaburzeń psychicznych
(comorbidity)',
• p e rs p e k ty w a po stępo w a nia p rofilaktyczne go.
Przydatność leków przeciwdepresyjnych I i II
g e n e ra c ji w te ra p ii. T rw a w ciąż dyskusja na tem at
skuteczności le k ó w przeciw dep resyjnych w tera­
p ii depresji, co ma sw oje od bicie w propozycjach
tera p e u ty c z n y c h zam ieszczanych w standardach
te ra p ii oraz w k w a lifik o w a n iu poszczególnych
p re p a ra tó w d o g ru p y leków I rz u tu (tzn. leków, od
k tó ry c h na le ż y zaczynać terapię e p izo du) oraz II
rz u tu (le kó w , k tó re n a le ż y sto so w a ć w p r z y p a d ­
ku n ie sku te czn o ści le k ó w z a lic z a n y c h d o I rz u tu
lu b p rz y p rz e c iw w s k a z a n ia c h d o ich p o d a w a n ia ).
D yskusja ta n ie zo sta ła je d n o z n a c z n ie ro z s trz y ­
gnięta, p rze w a ża p r z y ty m o p in ia , że sku te czn o ść
klasy czn ych (T L P D ) i n o w y c h (d ru g ie j g e n e ra cji)
leków p rz e c iw d e p re s y jn y c h w ła g o d n y c h i u m ia r ­
k ow an ych stanach d e p re s y jn y c h je st p o r ó w n y w a l­
na. S ta n o w ią o n e a lte r n a ty w n y spo sób le cze n ia
ta k ic h de presji. W w a ru n k a c h a m b u la to ry jn y c h
są zalecane le k i I I ge n e ra cji ze w z g lę d y na le p szą
tolerancję i w ię k s z e b e z p ie c z e ń s tw o w p r z y p a d k u
zatrucia.
P rzyda tność s e le k ty w n y c h in h ib ito r ó w w y­
c h w y tu s e ro to n in y (SSRI) i in n y c h n o w y c h le k ó w
w te ra p ii c ię ż k ic h s ta n ó w d e p re s y jn y c h (ty p u m e -
lanch oliczneg o, z tz w . z e s p o łe m s o m a ty c z n y m ,
z o b ja w a m i p s y c h o ty c z n y m i, n a s ilo n y m i te n d e n ­
c ja m i s a m o b ó jc z y m i) je s t p ra w d o p o d o b n ie m n ie j­
sza n iż le k ó w k la s y c z n y c h , c h o c ia ż w y n i k i b a d a ń
k o n tro lo w a n y c h są sprzeczne.
W iększość d a n y c h na te m a t p rz y d a tn o ś c i le k ó w
p rz e c iw d e p re s y jn y c h w te r a p ii d e p re s ji d o ty c z y
zaburzeń a fe k ty w n y c h je d n o b ie g u n o w y c h (d e p re ­
sja nawracająca). B a d a n ia k o n tro lo w a n e z a b u rz e ń
d w u b ie g u n o w y c h są w c ią ż n ie lic z n e .
S kuteczność d łu g o te r m in o w e g o sto s o w a n ia o b u
g ru p le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h w z a p o b ie g a n iu
n a w ro to m e p iz o d ó w z a b u rz e ń d e p re s y jn y c h n a ­
w racających jest p r a w d o p o d o b n ie p o ró w n y w a ln a ,
chociaż b ra k w ty m z a k re s ie o d p o w ie d n ie j lic z b y
badań k o n tro lo w a n y c h . P rz y ic h w y b o rz e n a le ż y
kie ro w a ć się s k u te c z n o ś c ią i to le ra n c ją o ra z d o ­
stępnością (m .in . ceną).
S tosow anie le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h n a le ż y
po p rze d zić s ta ra n n ą o ce n ą s ta n u s o m a ty c z n e g o
i ne uro lo g iczn e g o , n ie z b ę d n e je s t ró w n ie ż w y k o ­
na nie b adań d o d a tk o w y c h : E KG , m o rfo lo g ii k r w i ,
testów c z y n n o ś c i w ą tr o b y o ra z - w za le żn o ści o d
w skazań - oce ny fu n k c ji n e re k , ta rczycy, b a d a n ia
EEG. W czasie k u ra c ji e p iz o d u d e p re s y jn e g o lu b
p o s tępo w a nia p r o fila k ty c z n e g o n a le ż y w z a le ż ­
ności o d stanu s o m a ty c z n e g o o s o b y leczon ej o ra z
ro dzaju stoso w aneg o le k u o k re s o w o o ce n ia ć c i­
śnien ie k r w i, EKG , c z y n n o ś ć w ą tr o b y i m o rfo lo g ię
k rw i.
Jed nym z n ie o d z o w n y c h w a r u n k ó w u z y s k a n ia
p o p ra w y jest s to s o w a n ie te ra p e u ty c z n y c h d a w e k
le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h .

Z b y t w czesne z a k o ń c z e n ie s to s o w a n ia le k ó w
p rz e c iw d e p re s y jn y c h m o że s p o w o d o w a ć p o n o w ­
ne p o ja w ie n ie się o b ja w ó w c h o ro b o w y c h (n a w ró t
tego sam ego e p iz o d u de presji). U c h o ry c h z zab u­
rz e n ia m i d e p re s y jn y m i n a w ra c a ją c y m i zalecane
jest k o n ty n u o w a n ie te ra p ii p rz e z ok re s dalszych
o k o ło 6 m iesię cy (faza u tr w a la n ia p o p ra w y ).
C elow ość sto s o w a n ia i skuteczność le k ó w p rz e ­
c iw d e p re s y jn y c h w depresjach w y stęp ujących
w z a b u rz e n ia c h d w u b ie g u n o w y c h jest spraw ą
s p o rn ą i w y m a g a d a ls z y c h badań, n ie lic z n e d o ­
tychcza sow e b a d a n ia w s k a z u ją , że skuteczność
ta jest p o ró w n y w a ln a d o e fe k tó w u z y s k iw a n y c h
w z a b u rz e n ia c h je d n o b ie g u n o w y c h . Zasadność
sto so w a n ia le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h , zw łaszcza
tró jp ie rś c ie n io w y c h , je st k w e s tio n o w a n a g łó w n ie
w z w ią z k u z ry z y k ie m in d u k o w a n ia m a n ii oraz
p o ja w ie n ia się p rz e b ie g u ty p u rapid cycling. D o ty ­
c zy to zw łaszcza z a b u rz e ń d w u b ie g u n o w y c h ty ­
p u I. W o b e c n y m s ta n ie w ie d z y na le ży przyjąć, że
n a jb a rd zie j ra c jo n a ln y m p o s tę p o w a n ie m w tera­
p ii d e presji, w y s tę p u ją c y c h w p rzebieg u zab urzeń
a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h , jest łączne sto­
s o w a n ie le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h I I generacji
o ra z n o rm o ty m ic z n y c h , z w łaszcza w ęg la n u litu .
Po u z y s k a n iu d łu ż e j u trz y m u ją c e j się re m is ji leki
p rz e c iw d e p re s y jn e n a le ż y s to p n io w o odstaw ić.
O p u b lik o w a n e w o s ta tn ic h latach badania
w s k a z u ją , że a lte rn a ty w n y m p o s tę p o w a n ie m m o ­
że okazać się s to s o w a n ie n ie k tó ry c h le k ó w prze-
c iw p s y c h o ty c z n y c h d r u g ie j generacji, d o ty c z y to
zw ła szcza k w e tia p in y o ra z o la n z a p in y . Ten ostat­
n i le k b y w a za le ca n y w p o łą c z e n iu z fluo ksetyną .
W p rz e c iw ie ń s tw ie d o z a b u rz e ń de presyjnych
naw racających, w k tó ry c h celow ość d łu g o te rm i­
no w e g o sto so w a n ia le k ó w prze c iw d e p re s y jn y c h
jest dość d o b rz e u d o k u m e n to w a n a (d o tyczy to
z a ró w n o fa zy u tr w a la n ia p o p ra w y , ja k też postę­
p o w a n ia p ro fila k ty c z n e g o ), te rm in zakończenia
k u ra c ji p rz e c iw d e p re s y jn e j u osób z z a b u rz e n ia ­
m i d w u b ie g u n o w y m i na le ży d o n a der tru d n y c h
d o ro z s trz y g a n ia p ro b le m ó w terapeutycznych.
P rzedw czesne z a k o ń c z e n ie leczenia id z ie w parze
ze zn a c z n y m ry z y k ie m n a w ro tu tego sam ego e p i­
z o d u , zaś s to s o w a n ie le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h
z b y t d łu g o m oże w ią z a ć się ze z m ia n ą fa z y d e pre­
syjnej w m a n ia k a ln ą . Z a lecenia dotyczące postę­
p o w a n ia w ta k ic h sytua cjach, zam ieszczane we
w sp ó łcze sn ych s ta n d a rd a c h , n ie są jednoznaczne.
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 365
przew aża p rz y ty m o p in ia , że o kre s a k ty w n e j te­
ra p ii depresji należy u części leczon ych o g ra n ic z y ć
d o niezbędnego m in im u m , biorąc p rz y ty m p o d
uw agę cechy zespołu depresyjnego, u tr z y m y w a ­
n ie się po ronnych zab urzeń n a stro ju , a k ty w n o ś c i,
ry tm ó w o k o ło d o b o w ych (w ty m snu i c zu w a n ia ),
d ługość u trz y m y wa nia się e p iz o d ó w d e p re syjn ych
w przeszłości, dotychczasow e do św ia d cze n ia z te­
rapią depresji u danego chorego i w y s tę p o w a n ie
w przeszłości z m ia n y fazy.
A u to rz y zasad leczenia za b u rze ń d w u b ie g u ­
n o w y c h opracow anych p o d a u sp icja m i W o rld Fe­
de ration o f Societies o f B iolo g ica l P s y c h ia try ja k o
jedn ą z o p cji terape utycznych zalecają n ie k tó re
le k i prze ciw p sych o tyczn e II generacji, zw łaszcza
kw etiap inę.
P rzy zam iarze zakończenia leczenia d a w k i na­
leży zm niejszać s to p n io w o (w o kre sie od k ilk u d o
k ilk u n a s tu d n i, n ie d o ty c z y to s y tu a c ji n a g łych :
p o w ik ła n ia , zatrucia i in.). N agłe p rz e rw a n ie sto­
sow ania leków p rze ciw d e p re syjn ych m oże sp o ­
w odow ać p o ja w ienie się z e s p o łu o d s ta w ie n n e g o
w postaci: złego sam opoczucia, bezsenności, lęku,
nie p o ko ju ruchow ego, b ó ló w i z a w ro tó w g ło w y ,
ja d ło w s trę tu , nudności, w y m io tó w , n ie k ie d y h ip o -
m a n ii lu b m a n ii. S topn iow a re d u kcja d a w e k p o ­
nadto po zw a la na ocenę d y n a m ik i z m ia n w sta­
nie k lin ic z n y m i w czesną id e n ty fik a c ję n a w ro tu
leczonego e p izo du depresji:
• p rz y k u racji trw ającej d o 8 ty g o d n i lek na le ży
od staw iać w okresie 1-2 ty g o d n i,
• p rz y kuracjach trw a ją cych 6 -8 m iesięcy d a w k i
leku należy re dukow a ć w okresie 6 -8 ty g o d n i,
• p rz y leczeniu d łu g o te rm in o w y m (np. stosow a­
nie leku p rz eciw dep resyjne go w celach p ro fi­
laktycznych), da w kę na le ży zm n ie jszać o 25%,
co 4 -6 ty g o d n i.
U osób, u k tó ry c h są w skazania, n a le ży w łą czyć
postępow anie p ro fila k ty c z n e przed z a ko ńczenie m
leczenia przeciw dep resyjne go (jeden z le kó w n o r­
m o tym icznych). P ostępow anie ta k ie m oże za p o ­
biegać z m ia n ie fazy de presyjnej w m a n ia ka ln ą .
W a k ty w n e j fazie leczenia a m b u la to ry jn e g o
lekarz p o w in ie n ko n ta kto w a ć się z c h o ry m czę­
sto (ocena tolerancji leku, m o żliw o ść p o ja w ie n ia
się n ie ko rzystn ych z m ia n w ob ra zie k lin ic z n y m
depresji, np. lęku, bezsenności, ten den cji sam o­
bójczych, ocena stanu som atycznego, zw łaszcza
u k ła d u krążenia).
 SM 6. CHOROBY A f EKTYWNC NAWRACAJĄCE
13.3.4. F jz y (etapy) leczenia
e p iz o d ó w d e p re syjn ych
W piśm iennictw ie oraz w praktyce klinicznej co­
raz szerzej są akceptowane wyodrębnione przez
Kupfera (1991) trzy fazy terapii zespołów depresyj­
nych, występujących w przebiegu nawracających
zaburzeń afektyw nych (ryc. 6.3), a mianowicie:
• faza aktyw nej terapii epizodu depresyjnego
(„ostra" faza leczenia);
• faza utrw alania poprawy (przeciwdziałania na­
w ro to w i objawów tego samego epizodu);
• faza zapobiegania nawrotom choroby (postępo­
wanie profilaktyczne).
Faza a k ty w n e j terapii (w piśmiennictwie an­
gielskojęzycznym - acute treatment) obejmuje kilka
tygo dni (4-8) stosowania terapeutycznych dawek
leków przeciwdepresyjnych. Celem tego etapu le­
czenia jest uzyskanie stanu wolnego od objawów
depresji (remisja).
Leczenie za pomocą TLPD należy rozpoczynać
od dawek małych (1/4-1/3 dawki terapeutycznej)
w tabletkach lub w strzyknięciach domięśniowych
i zwiększać stopniowo do dawki mieszczącej się
w tzw. oknie terapeutycznym. Przy podstawo­
w ych TLPD (am itriptylina, imipramina, klom i-
pram ina) u większości chorych dawka optymalna
w ynosi 150-200 mg/dobę, u części zachodzi po­
trzeba stosowania dawek większych - do 300 mg/
/dobę. W odniesieniu do niektórych leków II ge­
neracji (część inhib itoró w w ychw ytu zw rotne­
go serotoniny) dawka wyjściowa oraz skuteczna
dawka terapeutyczna są takie same, u większości
S un pełna
zdrowia remisja
Fazy leczenia
leczonych nie zachodzi w ięc potrzeba zw iększa­
nia da w ki w toku leczenia.
Przy dobrej reakcji chorego na lek pierwsze
przejawy popraw y pojawiają się po 10-14 dniach
terapii, a całkow ita popraw a (ustąpienie depresji)
mniej więcej po 4 -6 tygodniach. Brak wyraż.nych
zmian po u p ły w ie o ko ło 3 ty g o d n i leczenia jest
wskazaniem do zw iększenia d a w ki do maksy­
malnej daw ki terapeutycznej (jeżeli nie ma prze­
ciwwskazań), a brak efektu terapeutycznego po
6 -8 tygodniach kuracji u p ra w n ia do zm iany me­
tody leczenia.
Faza u trw a la n ia p o p ra w y (maintenance treat­
ment). Doświadczenie k lin ic z n e uczy, że u w ielu
chorych, u których uzyskano stan rem isji, zbyt
wczesne zakończenie stosow ania leków przeciw ­
depresyjnych może spow odow ać ponow ne poja­
wienie się objaw ów chorobow ych (naw rót tego sa­
mego epizodu depresji). U chorych z zaburzeniam i
depresyjnym i nawracającym i zalecane jest kon ty­
nuowanie terapii przez dalsze 6 miesięcy. Czas ten
należy traktow ać jako orientacyjny, u części osób
wystarcza okres krótszy, u innych może się w y­
dłużać w zależności od stanu klin iczn e g o stw ie r­
dzanego przy s to p n io w y m zm niejszaniu d a w ki
leku przeciwdepresyjnego. Stopniow e zm niejsza­
nie d a w ki (w ciągu k ilk u n a s tu d n i) należy tra k­
tować jako zasadę, od której w y ją tk ie m mogą być
jedynie niep rzew idzia ne w ydarzenia (np. p o w i­
kłania, nasilone objaw y uboczne). Nagłe przerw a­
nie stosowania leków przeciw depresyjnych (za­
równo TLPD, jak i leków d ru g ie j generacji) może
spowodować pojaw ienie się złego samopoczucia.
powrót
do zdrowia
Ryc. 6.3. Długoterminowy prze­
bieg zaburzeń depresyjnych oraz
fazy terapii (za Kupferem 1991).

bezsenności lęku, niepokoju ruchowego, bólów
głow y, jnclłowsfrętu, nudności, w ym iotów , niekie­
dy hipo m ,m ii lub mu n i i.
W leczeniu ep izodów depresyjnych w ystępu­
jących w przebiegu zaburzeń afektyw nych d w u ­
biegunow ych decyzja o zakończeniu terapii jest
znacznie trudniejsza i w ym aga uwzględnienia
różnych okoliczności. Z b y t d łu g ie stosowanie le-
kow przeciwdepresyjnych może doprowadzić do
zm iany fazy w m aniakalną, zbyt kró tkie - do
recydyw y tego samego epizodu. Przy podejmo­
w aniu takiej decyzji należy uw zględnić stan k li­
niczny osoby leczonej (ustąpienie wszystkich ob­
jawów, z norm alizacją zaburzonych rytm ów bio­
logicznych włącznie, zwłaszcza snu), oraz długość
dotychczasowych epizodów. U osób, u których są
wskazania, przed zakończeniem leczenia prze-
ciwdepresyjnego należy włączyć postępowanie
profilaktyczne (jeden z leków normotymicznych).
Faza (okres) postępow ania profilaktycznego
(zob. podrozdział 13.7. Zapobiegamc nawrotom zabu­
rzeń afekti/wm/ch).
13.4. POSTĘPOWANIE
W SZCZEGÓLNYCH
SYTUACJACH KLINICZNYCH.
DEPRESJA PSYCHOTYCZNA
Postępowanie terapeutyczne najczęściej obejmu­
je stosowanie leków przeciwdepresyjnych oraz
leków przeć i w psychotycznych łącznie: kurację
z w ykle rozpoczyna się od leku przeć iw psycho-
tycznego, do którego po pew nym czasie dołącza
się lek przeciwdepresyjny. Do takich połączeń na­
dają się zarów no klasyczne leki przeciwdepresyj-
ne i niektóre typow e neuroleptyki (np. im ipram i-
na lub a m itry p ty lin a + pa razy na), jak i leki drugiej
generacji.
Inny w ariant postępowania to monoterapia
lekam i przeciw psychotyczny m i wykazującymi
jednocześnie działanie przeciwdepresyjne. Z kon­
wencjonalnych neuroleptyków w ym ienić tu nale­
ży: chloroprotiksen, lewomepromazynę, sulpiryd,
wśród leków przeciw psychotycznych II generacji
m.in.: olanzapinę i kwetiapinę.
W ciężkich depresjach psychotycznych z ten­
dencjami sam obójczym i są wskazane elektrow­
strząsy.
6, CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 367
Przebieg ra pid cycling. Podstawowym p ro ­
blemem jest przeciwdziałanie częstym na w ro­
tom. Sole litu często zawodzą (są nieskuteczne
u około 80% chorych). Lepsze w y n ik i przynosi
stosowanie pochodnych kwasu w alproinow ego
w monoterapii lub w połączeniu z węglanem litu .
Niektórzy autorzy proponują stosowanie łączne
dwóch, a nawet trzech leków przedw drgaw ko-
wych (dotyczy to chorych, u których zaw odzi mo­
noterapia). Podejmowane są próby łączenia leków
normotymicznych z 1-tyroksyną (niezależnie od
stwierdzanego stanu funkcjonalnego tarczycy)
lub lekami blokującymi kanał w apn iow y (wera-
pamilem, ni mody pi ną). Żadna z tych metod nie
jest na tyle sprawdzona, aby zalecać ją do szerokie­
go stosowania w praktyce klinicznej. D otyczy to
również stosowania atypow ych neuroleptyków.
W piśm iennictwie panuje zgodność co do tego,
że u osób z przebiegiem typu rapid cycling należy
ograniczyć do m inim um (najlepiej unikać) stoso­
wanie leków przeciwdepresyjnych zarów no kla­
sycznych (trójpierścieniowych), jak i d rugiej ge­
neracji, a w terapii depresji p o w in no się korzystać
z leków przedw drgaw kow ych lub elektrow strzą­
sów (jeśli są wskazane).
Postępowanie p rz y b ra k u e fe k tu p rze ciw d e -
presyjnego, o p ty m a liza cja leczenia. Pierwsza
w danym epizodzie p ra w id ło w o prow adzona
kuracja lekiem przeciw depresyjnym (niezależ­
nie od jego s tru k tu ry chem icznej oraz mecha­
nizm ów działania) przynosi zadowalający efekt
terapeutyczny u 60-70% leczonych (p rzy p ie rw ­
szym w życiu epizodzie w sk a ź n ik i są wyższe,
przy kolejnych obniżają się poniżej 50%). O zna­
cza to, że u 30-40% chorych z depresją zachodzi
potrzeba zastosowania kuracji następnym le­
kiem przeciw depresyjnym . O koło 20% chorych
nie reaguje poprawą stanu klin iczn e g o na d w ie
kuracje.
Tak zwane depresje lekooporne stają się coraz
poważniejszym problemem klinicznym . Liczne
przesłanki wskazują, że liczba chorych „lekoopor-
nych" wzrasta, dotyczy to zwłaszcza osób, które
przebyły więcej niż 3 epizody depresji. Przyczy­
ny tego zjawiska nie są dostatecznie poznane.
Stwierdzono, że występuje ono częściej u chorych
z wieloletnim przebiegiem choroby i licznym i na­
w rotam i depresji, u których już w ielokrotnie sto­
sowano leki, częściej u kobiet. Liczba depresji Je -
 363 6. CHOROSY A ' EKTYWNE NAWRACAJĄCE
koo porn ych" wzrasta z w iekiem i jest zjaw iskiem
częstym w w ie k u podeszłym , dotyczy zwłaszcza
osób z p o w a żn ym i chorobam i som atycznym i.
K ry te ria lekooporności nie zostały dotychczas
pre c y z y jn ie określone. Większość autorów p rz y j­
m uje, że można o ty m zjaw isku mówić, gdy za­
w odzą d w ie pra w id ło w o przeprowadzone kura­
cje przeciwdepresyjne, in n i proponują k ry te riu m
trzech nieskutecznych kuracji, niektórzy są skłon­
n i rozpoznaw ać depresję niew rażliw ą na leczenie,
gdy nieskuteczne są TLPD, leki przeciwdepresyjne
II generacji oraz elektrowstrząsy.
N ie w szystkie stany depresyjne, w których le­
czenie farm akologiczne jest nieskuteczne, należy
zaliczać do g ru p y lekoopornych. Część takich sy­
tu a c ji w iąże się z niew ła ściw ym postępowaniem
leczniczym (por. 13.5).
Postępowaniu leczniczemu w depresjach nie­
w ra ż liw y c h na współczesne metody terapii poświę­
cono w iele prac przeglądowych i koncepcyjnych;
przedstaw iono liczne propozycje optym alizacji le­
czenia i przyspieszania efektu przeciwdepresyjne-
go, opracow ano też algorytm y postępowania w ta­
kic h sytuacjach. U dokum entow anym i zasadami
postępowania są m.ina
• Ponow na analiza (weryfikacja) dotychczaso­
wego rozpoznania, przyczyn depresji, okre­
ślenie przebiegu choroby afektyw nej, długości
n a w ro tó w i skutecznych w przeszłości leków.
Część stanów depresyjnych, w których zawo­
d z i farm akoterapia, to depresje psychogenne
lu b endoreaktyw ne, po dtrzym yw a ne przez
c z y n n ik i psychogenne, zwłaszcza niekorzystne
w a ru n k i środow iskow e. O dd z ia ły w a n ie w ty m
zakresie może przynieść istotną zmianę stanu
kliniczne go.
• O ptym alizacja dotychczasowego postępowa­
n ia leczniczego, dotycząca przede w szystkim
w ielkości stosowanych dawek (które często są
z b y t małe). Wskazane jest oznaczenie stężenia
leku przeciw depresyjnego w e k rw i. jeżeli ta­
k ic h po m ia ró w nie można wykonać, dawkę na­
leży po dw yższyć do m aksym alnej (jeśli nie ma
przeciw w skazań somatycznych). N ależy rów ­
nież w y d łu ż y ć okres stosowania leku do 6 -8 ty ­
g o d n i.
• Z m ia n a le k u . U chorych, k tó rzy w obecnej fa­
zie depresyjnej nie o trz y m y w a li TLPD, należy
zastosować jeden z podstaw ow ych trójpierście-
n io w ych leków przeciw dep resyjnych (najlepiej
po w tórzyć kurację, która była skuteczna w prze­
szłości). U osób, które w obecnym na w rocie cho­
roby ju ż o trz y m y w a ły lek(i) z tej grupy, należy
zastosować jeden z le kó w przeciw depresyjnych
d rugiej generacji; se le k ty w n e in h ib ito ry w y­
c h w y tu seroton in y (S1-5HT), selektyw n e in h i­
b ito ry M A O -A i inne. L ic z n i au torzy zwracają
uwagę, że stosow anie w ięcej n iż dw óch k u ra q i
TLPD w ty m sam ym na w ro cie rzadko kończy
się sukcesem. Jeżeli je d n a k lekarz decyduje się
na zastosowanie d ru g ie g o z rzędu TLPD, to ce­
lo w y jest w y b ó r k lo m ip ra m in y , po niew aż me­
chanizm jej d zia ła n ia isto tn ie ró żni się od pozo­
stałych leków z tej grupy.
* Zastosow anie je d n e j z m e tod w zm ag ania
d z ia ła n ia p rze ciw d e p re syjn e g o (potencjaliza-
cja lub technika augmentation w e d łu g autorów
am erykańskich):
- do najlepiej u d o ku m e n to w a n ych należy do­
łączenie w ęgla nu litu d o prow adzonej już
kuracji (o p tym a ln e stężenie litu we k rw i
0,4-0,8 m E q/l, czas stosow ania takiej kuracji
złożonej nie kró tszy n iż 3 tygodnie); łączenie
litu z S I-5H T w ym a g a ostrożności w z w ią zku
z m ożliw ością dużej potencjalizacji d zia ła n ia
serotoninergicznego i ry z y k a w ystąp ie nia ze­
społu serotoninow ego,
- dołączenie do leku przeciw depresyjnego neu­
ro le p tyku (lic z n i a u to rzy preferują perfena-
zynę w m ałej dawce, n ie k tó rz y - m ałe d a w k i
haloperydolu),
- dołączenie d o T L P D m ianseryny,
- dodanie do stosow anej ku ra cji tró jjo d o ty ro -
n in y (T J w dawce 2 0-50 pg/dobę,
- dołączenie p in d o lo lu do S I-5H T lu b T L P D
(metoda w ym aga dalszych badań),
- dodanie do ku ra cji T L P D jednego z SI-5H T (i
od w rotnie); łączne stosow anie SI-5HT i k lo ­
m ip ra m in y w iąże się z ry z y k ie m zespołu se­
rotoninow ego,
- metodą z u p e łn ie bezpieczną (i n ie kie d y sku ­
teczną) jest zastosow anie w toku ku ra cji far­
m akologicznej k ilk u bezsennych nocy (w ty­
g o dniu dwóch).
• Zastosow anie T L P D w e w le w a c h d o ż y ln y c h .
Do tego celu nadają się pre p a ra ty przeznaczone
do podaw ania d o żyln ego (m .in. A n a fra n il, M a-
protylina).

• Zastosowanie elektrow strząsów (jeżeli są istot­
ne wskazania, kurację tę można zastosować
w każdym etapie choroby).
• U chorych leczonych przez dłuższy czas (są to
niekiedy miesiące, a nawet lata) oraz u pacjen­
tów, których stan k lin ic z n y na to pozwala, ce­
lowe jest p rz e rw a n ie stosow ania leków prze-
ciw dep resyjnych co najm niej na 2 tygodnie
(obowiązuje stopniow a redukcja dawki). U nie­
których osób taka przerw a wiąże się z poprawą
stanu klinicznego, niekiedy znaczną.
O pisyw ane w piśm ie nnictw ie inne sposoby te­
rapii depresji lekoopornych, takie jak łączne sto­
sowanie TLPD i IM A O , IM A O i tryptofanu, TLPD
i horm onów płciow ych, TLPD i amfetaminy, są
m etodam i niespraw dzonym i (mała liczba leczo­
nych chorych, w y n ik i badań sprzeczne).
O m ó w io n e w y b ra n e problem y i trudności
zw iązane z leczeniem depresji występujących
w przebiegu zaburzeń afe ktyw n ych ty p u en­
dogennego oraz dążenie do standaryzacji dia ­
g n o styki i te rapii skłaniają do opracowania
a lg o ry tm ó w postępow ania terapeutycznego
w depresjach. Dotychczas nie udało się w y ­
pracować pow szechnie akceptowanych stan­
dardów , ale to nie oznacza, że nie obowiązują
w tej spraw ie ogólne zasady. Zamieszczane
w p iś m ie n n ic tw ie a lg o ry tm y są niekiedy pro­
po zycja m i do dyskusji, nie zaś obow iązującym i
re gułam i, mogą jedn ak ułatw ia ć postępowa­
nie lecznicze. W ostatnich latach opracowano
w Polsce dw a takie standardy (P użyński i wsp.
2004, Rybakow'ski i wsp. 2007).
13.5. NAJCZĘSTSZE BŁĘDY
POPEŁNIANE W CZASIE
FARMAKOTERAPII DEPRESJI
I WAŻNIEJSZE PRZYCZYNY
NIESKUTECZNOŚCI LECZENIA
Do najczęstszych błędów popełnianych w czasie
farm akoterapii depresji należy:
• stosowanie niew łaściw ych leków przeciwde-
presyjnych (ściślej niewłaściwie dobranych),
• stosowanie niew łaściw ych (najczęściej zbyt ma­
łych) dawek leków przeciwdepresyjnych.
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 36 9
• stosowanie leku zbyt krótko, przedwczesne za­
kończenia leczenia (przed ustąpieniem wszyst­
kich objawów zespołu depresyjnego),
• pomijanie w procesie terapii oceny stanu so­
matycznego, obecnych schorzeń, stosowanych
w związku z tym leków, interakcji, które mo­
gą osłabiać lub znosić efekt terapeutyczny sto­
sowanego leku przeciwdepresyjnego lub być
przyczyną jego nietolerancji,
• ograniczanie się do farmakoterapii i pomijanie
pomocy psychoterapeutycznej,
• brak współpracy pacjenta w toku leczenia.
13.6. LECZENIE
ZESPOŁÓW MANIAKALNYCH
Większość stanów maniakalnych występujących
w przebiegu zaburzeń afektywnych dw ubieguno­
wych wymaga leczenia. Wątpliwości mogą poja­
wiać się w odniesieniu do łagodnych, subklinicz-
nych form zespołów, które w sposób znaczący nie
zaburzają funkcjonowania chorego, zwłaszcza je­
go relacji z otoczeniem; jednak zawsze należy brać
pod uwagę możliwość niekorzystnej ewolucji sta­
nu klinicznego i pojawienia się stanu m aniakalne­
go o pełnym nasileniu klinicznym .
Łagodne i umiarkowanie nasilone zespoły (hi-
pomania) mogą być leczone lekami norm otym icz-
nymi: węglanem litu w zespołach bez dysforii,
pochodnymi kwasu walproinowego lub karbama-
zepiną. Ponieważ jednak przy stosowaniu litu lub
karbamazepiny efekt terapeutyczny pojawia się
po dłuższym okresie stosowania i wymagana jest
dobra współpraca pacjenta w procesie terapii, leki
normotymiczne są stosunkowo rzadko stosowa­
ne w leczeniu stanów maniakalnych. Wydaje się,
że niedoceniana jest przydatność walproinianów,
które właściw ie stosowane mogą przynosić szybki
efekt leczniczy. Podstaw owe znaczenie w leczeniu
stanów maniakalnych mają leki przeciwpsycho-
tyczne. Miejsce jeszcze nie tak dawno szeroko sto­
sowanych klasycznych leków neuroleptycznych
stopniowo zajmują leki przeciwpsychotyczne 11
generacji, które nie ustępują skutecznością tym
pierwszym (niektóre może są nawet bardziej sku­
teczne), a jednocześnie w yw ołują mniej pow ikłań
ze strony układu pozapiramidowego, dotyczy to
zwłaszcza odległych następstw w postaci póź-
 370 6. C H 0 R 0 3 V A F E K T W /N t NAW RACAJĄCE
ny c h d y s k in e z . W e w spółczesnych alg o ry tm a c h
p o s tę p o w a n ia terapeutycznego ja k o le k i p ie rw ­
szego rz u tu są w y m ie n ia n e : a rip ip ra z o l, rysp ery-
d o n o ra z z y p ra s y d o n , le k a m i d ru g ie g o w y b o ru są:
k w e tia p in a , ola n za p in a , a spośród n e u ro le p ty k ó w
k la s y c z n y c h - h a lo p e ry d o l. W cię ż k ic h zespołach
m a n ia k a ln y c h z g w a łto w n y m po b u d z e n ie m psy­
c h o ru c h o w y m , z a b u rz e n ia m i św iadom ości, na­
ra stającym o d w o d n ie n ie m są w skazan e e le k tro ­
w strzą sy.
13.7. ZAPO B IEG AN IE NAW ROTOM
ZA B U R ZEŃ AFEKTYW NYCH
(PROFILAKTYKA)
13.7.1. Zaburzenia depresyjne nawracające
D otych czasow e badania k lin ic z n e w skazują, że
d łu g o trw a łe stosow anie leków przeciw depresyj-
n y c h c h ro n i znaczną część osób z rozpoznaniem
de presji nawracającej przed n a w ro ta m i ep izodów
choroby. Sole litu przynoszą znacznie gorszy efekt;
n ie k tó rz y a u to rz y kw estion ują ich skuteczność w tej
g ru p ie zab urzeń , jeżeli ro zpozna nie jest trafne.
D e c y z ję o d łu g o te rm in o w y m stosow aniu leków
p rz e c iw d e p re s y jn y c h na le ż y zawsze rozw ażyć
u osób, k tó re p rz e b y ły 3 e p iz o d y depresji lu b 2 w
m in io n y c h 5 latach, a lb o w ie m praw d o p o d o b ie ń ­
s tw o p o ja w ie n ia się kolejnego e p iz o d u jest znacz­
ne. Z a celow o ścią w d ro ż e n ia ta k ie g o postępow a­
n ia p rz e m a w ia w s p ó łw y s tę p o w a n ie (comorbidity)
z a b u rz e ń d y s ty m ic z n y c h , u trz y m y w a n ie się p o ­
ro n n y c h z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h (subdepresji) po
p rz e m in ię c iu e p iz o d u , początek cho roby przed
30 r.ż., d u ż e n a s ile n ie p rz e b y ty c h ep izo dów , obec­
ność te n d e n c ji sam obójczych, n a d u ż y w a n ie leków
a n k s jo lity c z n y c h , nasennych, a lk o h o lu , w y s tę p o ­
w a n ie za b u rz e ń d e p re syjn ych u k re w n y c h p ie rw ­
szego sto p n ia .
B ra k u je w ia ry g o d n y c h da nych, aby k tó ry k o l­
w ie k z z a re je s tro w a n y c h le k ó w p rz e c iw d e p re s y j­
n y c h w y k a z y w a ł is to tn ą przew agę nad in n y m
w z a k re s ie d z ia ła n ia p ro fila k ty c z n e g o , a liczba
ba dań k o n tro lo w a n y c h jest w c ią ż z b y t m ała do
oce ny w a rto ś c i poszczególnych preparatów . W ięk­
szość a u to ró w jest zgo dna co d o tego, że najlepiej
je st stosow ać ten le k p rze ciw d e p re syjn y, k tó ry
p r z y n ió s ł e fe k t tera p e u ty c z n y w czasie osta tnie­
g o e p iz o d u , je d n a k w p ra k ty c e n ie zaw sze jest to
m o ż liw e ze w z g lę d u na to le ra n c ję le ku , o b ja w y
niep ożąd ane (n ie k ie d y u c ią ż liw e d la pacjenta), ry ­
z y k o in te ra k c ji z in n y m i le k a m i, k tó re są nie zb ę d ­
ne ze w z g lę d u na sta n z d r o w ia pacjenta. P anuje na
o g ó ł zgodność co d o tego, że d a w k a le k u p rz e c iw -
depresyjn ego p o w in n a b yć z b liż o n a d o skutecznej
d a w k i te ra p e u ty c z n e j s to s o w a n e j w e p izo d a ch
d e p re syjn ych ; n ie k tó rz y a u to rz y zalecają d a w k i
nieco niższe (np. 2/3 d a w k i tera p e u tyczn e j). Bra­
ku je k o n tro lo w a n y c h b a d a ń d o ty c z ą c y c h d łu g o ś c i
ta kie g o p o s tę p o w a n ia p ro fila k ty c z n e g o , cho cia ż
do ś w ia d cze n ie k lin ic z n e u czy, że na głe jego prze ­
rw a n ie m oże się w ią z a ć z n a w ro te m depresji.
13.7.2. Profilaktyka farmakologiczna
nawrotów zaburzeń afektywnych
dwubiegunowych
W ie lo le tn ie d o ś w ia d c z e n ie k lin ic z n e w skazuje , że
w czesne w d ra ż a n ie p o s tę p o w a n ia p ro fila k ty c z ­
nego m oże c h ro n ić p rz e d n ie k o rz y s tn y m prze b ie ­
g ie m c h o ro b y i p o w a ż n y m i k o m p lik a c ja m i ż y c io ­
w y m i (por. Schou 2006); d o s tę p n e są ró w n ie ż w ia ­
ry g o d n e dane, że z m n ie js z a r y z y k o sam obójstw a
(B a ld e ssa rin i i w sp. 2006). P o w sze ch n ie p rz y jm u je
się, że p rz e b y te 2 e p iz o d y w c ią g u 3 - 4 la t są w ska ­
za n ie m d o w d ro ż e n ia p r o fila k ty k i. Z a ce low o ścią
ta kie g o p o s tę p o w a n ia p rz e m a w ia ją p o n a d to w cze­
sny po czątek c h o ro b y o ra z obecność z a b u rz e ń
a fe k ty w n y c h u k re w n y c h p ie rw s z e g o s to p n ia .
Leczenie p ro fila k ty c z n e n a jle p ie j ro z p o c z y n a ć
jeszcze w tra k c ie te ra p ii e p iz o d u d e p re syjn e g o
lu b m a n ia ka ln e g o , z m n ie js z a o n o b o w ie m ry z y k o
p o ja w ie n ia się p rz e c iw n e g o o b ra z u k lin ic z n e g o
(z m ia n y fazy). W spó łcze sn e s ta n d a rd y u w z g lę d ­
niają cz te ry le k i, k tó ry c h p rz y d a tn o ś ć w p r o fila k ­
tyce z a b u rze ń a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h jest
u d o w o d n io n a , są to: sole lit u (w w ię kszo ści k ra ­
jów , ró w n ie ż w Polsce, je s t to w ę g la n litu ), ka rb a -
m a zepina , p o c h o d n e k w a s u w a lp ro in o w e g o oraz
la m o try g in a (p rz y d a tn o ś ć teg o o sta tn ie g o le k u
w y m a g a d a ls z y c h badań). W n ie k tó ry c h s ta n d a r­
da ch i a lg o ry tm a c h te ra p ii w y m ie n io n e le k i są
tra k to w a n e ja k o ró w n o rz ę d n e , je d n a k w w ię k s z o ­
ści sole lit u są w s k a z y w a n e ja k o le k i p ie rw s z e g o
rz u tu , a le k i p rz e c iw d rg a w k o w e re z e rw o w a n e d la
ch o rych , u k tó ry c h są p rz e c iw w s k a z a n ia d o stoso­
w a n ia litu a lb o też w p r z y p a d k u , g d y o k a z a ł się
o n niesku teczny.
t
U ch o rych , u k tó ry c h m o n o te ra p ia jest n ie w pe ł­
n i skuteczna, stosu je się leczenie skojarzone; w ę­
g la n litu + lek p rz e c iw d rg a w k o w y ; u osób z p rz e ­
bie g ie m ty p u rapid cycling - d w a le k i p rz e c iw p a -
d a czko w e n ie k ie d y w p o łą c z e n iu z w ęgla nem litu
lu b n ie k tó re le k i p rz e c iw p s y c h o ty c z n e d ru g ie j
generacji (zob. p o d ro z d z ia ł 8. Leki normotymiczne).
P ostęp ow an ie p ro fila k ty c z n e , jeżeli n ie ma p rz e ­
c iw w s k a z a ń , stosuje się d łu g o te rm in o w o , b o w ie m
p rz e rw a n ie leczen ia często w ią ż e się z d u ż y m r y ­
z y k ie m n a w ro tó w cho roby.
13.8. LEKI N O R M O T Y M IC Z N E
Jest to n ie je d n o ro d n a p o d w zg lę d e m s tru k tu ry
che m icznej i w ła ś c iw o ś c i fa rm a k o lo g ic z n y c h g ru ­
pa leków , k tó ry c h w s p ó ln ą cechą jest d o b ro c z y n n y
w p ły w na prz e b ie g naw racających zaburzeń afek-
ty w n y c h , g łó w n ie d w u b ie g u n o w y c h , w postaci
w y d a tn e g o zm n ie js z e n ia lic z b y oraz stopnia nasile­
n ia n a w ro tó w choroby, n ie k ie d y ca łko w ite g o ustą­
p ie n ia n a w ro tó w . W p ły w ten jest n a z y w a n y d z ia ­
ła n ie m p ro fila k ty c z n y m . D łu g o trw a łe stosow anie
le k ó w n o rm o ty m ic z n y c h z m ie n ia przebieg cho­
ro b y a fe k ty w n e j na ta k d łu g o , jak d łu g o są stoso­
w ane, p o p ra w ia w ię c ro k o w a n ie d łu g o te rm in o w e .
D ane pochodzące z ró żn ych k ra jó w w skazują, że ta
n ie z w y k le isto tn a z p u n k tu w id z e n ia klin ic z n e g o
cecha jest często n ied ocen iana, a naw et lekceważo­
na - po stę p o w a n ie p ro fila k ty c z n e byw a w drażane
z b y t p ó źn o lu b jest p o m ija n e w codziennej prak­
tyce. ja k w sp o m n ia n o , le k i n o rm o ty m ic z n e należy
stosować d łu g o , często d o końca życia; u licznych
c h o ry c h p rz e rw a n ie leczenia w ią ż e się z pojaw ie­
n ie m się n a w ro tó w c h o ro b y o p e łn y m nasileniu,
zda rza się, że p o w ró t d o postępow ania p ro fila k ­
tyczn e g o oka zu je się nieskuteczny. D o leków no r­
m o ty m ic z n y c h o u d o w o d n io n y m d z ia ła n iu p ro ­
fila k ty c z n y m w zab u rz e n ia c h d w u b ie g u n o w y c h
należą; sole litu (p ra k ty c z n ie jest to w ęglan litu),
ka rbam a zepin a, w a lp ro in ia n y oraz lam o trygin a.
L e k i te są stosow ane w m o note rapii, w p rz y p a d k u
zaś niesku teczno ści - łączone ze sobą (np. w ęglan
litu i w a lp ro in ia n y lu b karbam azepina).
L e k i n o rm o ty m ic z n e z n a jd u ją ró w n ie ż zasto­
s o w a n ie w te ra p ii e p iz o d ó w z a b u rz e ń a fe k ty w -
n y c h w ra m a c h m o n o te ra p ii lu b w p o łą czeniu
z le k a m i p rz e c iw d e p re s y jn y m i a lb o p rz e c iw p s y -
c h o ty c z n y m i.
6. CHOROBY AFEKTYW NE NAW RACAJĄCE 371
Węglan litu - wskazania
P ro fila k ty k a n a w ro tó w zaburzeń a fe k ty w n y c h ;
• zaburzenia a fe k ty w n e d w u b ie g u n o w e ,
• psychoza s c h izo a fe ktyw n a o przebieg u d w u ­
bieg uno w ym ,
• c y k lo ty m ia .
Leczenie ep izo d ó w a fe k ty w n y c h :
• hipom ania, m ania o ś re d n im n a sile n iu ,
• subdepresja, depresja o n a sile n iu u m ia rk o w a ­
n ym (g łó w n ie w przebiegu zab urzeń d w u b ie ­
gunow ych),
• depresja - w celu p o tencjaliza cji d z ia ła n ia le­
ków przeciw depresyjnych.
Karbamazepina - wskazania
• hipo m an ia, m ania,
• p ro fila k ty k a n a w ro tó w zaburzeń d w u b ie g u n o ­
w y c h o ty p o w y m przebiegu (w p rz y p a d k u n ie ­
skuteczności w ęglanu litu lu b p rz e ciw w ska za ń
do jego stosowania),
• p ro fila k ty k a zaburzeń d w u b ie g u n o w y c h ty p u
rapid cycling (p rz y nieskuteczności w a lp ro in ia -
nów),
• depresje w przebiegu zab urzeń d w u b ie g u n o ­
w y c h (leczenie wspom agające p rz y n ie p e łn e j
o d p o w ie d z i terapeutycznej na le k i prze ciw d e -
presyjne oraz w celu zapobieżenia z m ia n ie fazy
depresyjnej w m aniakalną),
• c y k lo ty m ia .
Lam otrygina - wskazania
• p rofilaktyka zaburzeń d w u b iegu now ych, zw łasz­
cza ty p u II z szybką zm ianą faz (rapid cycling), gdy
inne leki norm otym iczne są nieskuteczne,
• depresje lekooporne (w po łą czeniu z le ka m i
przeciw dep resyjnym i),
• stany m a niakaln e (oporne na leczenie, stany
mieszane),
• c y k lo ty m ia .
W alproiniany-w skazania:
• hipo m an ia, m ania ty p o w a , m ania psych otycz­
na, stany mieszane (m onoterapia lu b w połącze­
n iu z lekam i prze ciw p sych o tyczn ym i),
• p ro fila k ty k a zaburzeń d w u b ie g u n o w y c h z prze ­
biegiem rapid cycling (w p rz y p a d k u nie p e łn e j
skuteczności w połączeniu z w ęgla nem litu lub
karbam azepiną),
 372 ć . C H O R O B Y A FEK TYW N E NA W RA CAJĄC E
• p r o fila k ty k a z a b urzeń d w u b ie g u n o w y c h (w ra­
zie n ie s k u te c z n o ś c i litu , m o n c te ra p ia lu b w p o ­
łą c z e n iu z lite m lu b ka rb a m a z e p in ą ),
• d e p re s ja w p rz e b ie g u z a b u rz e ń d w u b ie g u n o ­
w y c h (w c e lu zap obieże nia z m ia n ie fa zy d e p re ­
s y jn e j w m a n ia k a ln ą w to k u sto so w a n ia leków
p rz e c iw d e p re s y jn y c h ),
• c y k lo ty m ia (z p rz e w a g ą s ta n ó w h ip o m a n ia k a l-
nych ),
• p s y c h o z a s c h iz o a fe k ty w n a o p rz e b ie g u d w u ­
b ie g u n o w y m (p ro fila k ty k a ).
C o ra z lic z n ie js z e d a n e w s k a z u ją , że d łu g o te r­
m in o w e s to s o w a n ie n ie k tó ry c h le k ó w p rz e c iw -
p s y c h o ty c z n y c h d ru g ie j generacji m oże ró w n ie ż
w ią z a ć się z d o b ro c z y n n y m w p ły w e m na przebieg
z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h , zw łaszcza d w u b ie g u n o ­
w y c h . L e k o m ty m p rz y p is y w a n e jest d z ia ła n ie
n o rm o ty m ic z n e . N a le ż ą d o n ic h : k lo z a p in a , k w e -
tia p in a o ra z o la n z a p in a . Szersze w y k o rz y s ta n ie
d z ia ła n ia p ro fila k ty c z n e g o k lo z a p in y og ra n ic z a
r y z y k o n ie b e z p ie c z n y c h p o w ik ła ń som atycznych
z w ią z a n y c h z u s z k o d z e n ie m u k ła d u b ia ło k rw in -
k o w e g o , k tó re m o ż e p o ja w ić się u części leczo­
n y c h . P o z o s ta łe d w a le k i p rz e c iw p s y c h o ty c z n e są
c o ra z częściej stosow ane, g d y z a w io d ły klasyczne
le k i n o rm o ty m ic z n e lu b są p rz e c iw w s k a z a n ia do
ic h s to s o w a n ia .
13.9. LEKI PRZECIW PSYCHOTYCZNE
D o s tę p n e o b e c n ie na r y n k u fa rm a c e u ty c z n y m le­
k i p rz e c iw p s y c h o ty c z n e (n e u ro le p ty k i) s ta n o w ią
n a d e r n ie je d n o ro d n ą g ru p ę z a ró w n o p o d w z g lę ­
d e m s t r u k t u r y c h e m ic z n e j, m e c h a n iz m ó w d z ia ­
ła n ia , z a k re s u w s k a z a ń , to le ra n c ji, p o ja w iających
się w to k u s to s o w a n ia o b ja w ó w u b o c z n y c h i p o ­
w ik ła ń . W ię k s z o ś ć le k ó w p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h
p ie rw s z e j ge n e ra cji (k la s y c z n e n e u ro le p ty k i) ce­
c h u je s iln e d z ia ła n ie na u k ła d p o z a p ira m id o w y ze
z n a n y m i n a s tę p s tw a m i k lin ic z n y m i, w iększość
le k ó w I I ge n e ra cji w d a w k a c h te ra p e u ty c z n y c h
ta k ie g o d z ia ła n ia n ie w y w ie ra , u je m n ą cechą n ie ­
k tó r y c h je s t n ie k o rz y s tn y w p ły w na p rz e m ia n ę
w ę g lo w o d a n o w ą i tłu s z c z o w ą (z e s p ó ł m e tabo­
lic z n y ) o ra z d z ia ła n ie k a rd io to k s y c z n e ( w p ły w na
p r z e w o d n ic tw o w m ię ś n iu se rc o w y m ). W szystkie
te o k o lic z n o ś c i n a le ż y u w z g lę d n ia ć p r z y w y b o rz e
le k u p rz e c iw p s y c h o ty c z n e g o w te ra p ii na w raca­
ją c y c h z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h , m ając na uw a d ze
m .in . d o n ie s ie n ia o z w ię k s z o n y m r y z y k u w y s tę ­
p o w a n ia z e s p o łó w p o z a p ir a m id o y c h o ra z z e s p o ­
łó w m e ta b o lic z n y c h u c h o ry c h z z a b u rz e n ia m i
d w u b ie g u n o w y m i. Leki p r z e c iw p s y c h o ty c z n e
I ora z I I g e n e ra c ji z n a jd u ją z a s to s o w a n ie w te r a p ii
z a ró w n o d e p re s ji, ja k te ż z e s p o łó w m a n ia k a ln y c h ,
n ie k tó re ( II g e n e ra c ji) w p o s tę p o w a n iu p r o fila k ­
ty c z n y m .
D o le k ó w p r z e c iw p s y c h o ty c z n y c h I g e n e ra c ji
w y k o rz y s ty w a n y c h w le c z e n iu e p iz o d ó w d e p re ­
s y jn y c h należą: c h lo r o p r o tik s e n , s u lp ir y d , le w o m e -
p ro m a z y n a , p e ra z y n a , flu p e n tik s o l (m a łe d a w k i) .
S pośród le k ó w I I g e n e ra c ji z n a jd u ją z a s to s o w a n ie
m .in . o la n z a p in a i k w e tia p in a . G łó w n y m w s k a ­
z a n ie m d o s to s o w a n ia le k ó w p r z e c iw p s y c h o ty c z ­
n y c h są d e p re sje z u r o je n ia m i, d u ż y m lę k ie m , n ie ­
p o k o je m , p o b u d z e n ie m p s y c h o ru c h o w y m (tz w .
depresja a g ito w a n a ). W ta k ic h s y tu a c ja c h n e u r o ­
le p ty k i są s to s o w a n e (w z a le ż n o ś c i o d s ta n u k l i ­
n iczne go) w ra m a c h m o n o te ra p ii ja k o p o d s ta w o ­
w y sposób le c z e n ia lu b te ż w p o łą c z e n iu z le k a m i
p r z e c iw d e p re s y jn y m i, u n ie k tó r y c h c h o ry c h m o g ą
s ta n o w ić w s tę p d o k u r a c ji t y m i le k a m i.
L e k i p rz e c iw p s y c h o ty c z n e to p o d s ta w o w y s p o ­
sób leczenia z e s p o łó w m a n ia k a ln y c h (w w ię k ­
szości p rz y p a d k ó w p o s tę p o w a n ie p ie rw s z e g o r z u ­
tu). W śród n e u ro le p ty k ó w k la s y c z n y c h n a le ż y w y ­
m ie n ić m .in .: h a lo p e ry d o l, p e rfe n a z y n ę , z u k lo p e n -
tik s o l, ró w n ie ż c h lo ro p ro m a z y n ę , sp o śró d le k ó w I I
generacji m .in . ry s p e ry d o n i k w e tia p in ę .
Jak w s p o m n ia n o p o w y ż e j (zob. p o d r o z d z ia ł
Leki norm otym iczne), n ie k tó re le k i p r z e c iw p s y c h o ­
ty c z n e I I g e n e ra c ji d łu g o tr w a le s to s o w a n e w y r-
ka z u ją k o r z y s tn y w p ł y w na p rz e b ie g z a b u rz e ń
a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h (cechy d z ia ła n ia
p ro fila k ty c z n e g o ).
13.10. IN N E F A R M A K O L O G IC Z N E
M E T O D Y L E C Z E N IA
13.10.1. Leki anksjolityczne
L e k i a n k s jo lity c z n e n ie w y k a z u ją w p ł y w u p r z e -
c iw d e p re s y jn e g o w se n sie ś c is ły m a n i te ż w d a w ­
ka ch te ra p e u ty c z n y c h is to tn e g o z p u n k t u w id z e ­
n ia k lin ic z n e g o d z ia ła n ia le c z n ic z e g o w z e s p o ła c h
m a n ia k a ln y c h . W z w ią z k u z t y m p r z y p a d a im p o ­
m o c n ic z a ro la w le c z e n iu n a w ra c a ją c y c h z a b u rz e ń
a fe k ty w n y c h . N a jc z ę ś c ie j są s to s o w a n e w o b ja w o -

w e j te ra p ii z a b u rz e ń snu , często o b e cn ych w de­
p re s ji. W p o łą c z e n iu z le k a m i p rz e c iw d e p re s y j-
n y m i są p o d a w a n e c h o ry m z de presją , u k tó ry c h
w y s tę p u je n a s ilo n y lęk i n ie p o k ó j, n ie k ie d y w celu
z a p o b ie ż e n ia p o ja w ie n iu się ty c h o b ja w ó w (np.
na p o c z ą tk u k u r a c ji flu o k s e ty n ą ). S tosow ane ja k o
p o d s ta w o w y sp o só b fa rm a k o te ra p ii m o gą m a ­
s k o w a ć o b ra z k lin ic z n y d e p re s ji, zm n ie jszając lęk
b e z is to tn e g o w p ły w u na o b n iż o n y n a s tró j, m ogą
b y ć ź ró d łe m n ie tra fn e j o c e n y n a s ile n ia de presji ze
s tr o n y o to c z e n ia lu b z e s p o łu leczącego.
1 3 .1 0 .2 . Leki pochodzenia roślinnego
S k u te c z n o ś ć le k ó w z io ło w y c h w te ra p ii z ab urzeń
a fe k ty w n y c h , z w ła s z c z a s ta n ó w d e p re s y jn y c h
0 z n a c z n y m n a s ile n iu k lin ic z n y m , n ie została d o ­
ty c h c z a s w y k a z a n a w s z erszych b a dania ch k o n ­
tro lo w a n y c h . D o ty c z y to z w ła s z c z a h ip e ry c y n y ,
z a w a rte j w w y c ią g a c h z d z iu ra w c a (Hypericum
perforatum , St. John's w o rt) często p ro m o w a n y c h
p r z e z p ro d u c e n tó w ja k o e fe k ty w n e le k i p rz e c iw -
d e p re s y jn e o s k u te c z n o ś c i p o ró w n y w a ln e j z im i-
p r a m in ą lu b flu o k s e ty n ą . P rz y d a tn o ś ć h ip e ry c y n y ,
c h o c ia ż p ra w d o p o d o b n a w ła g o d n y c h i u m ia rk o ­
w a n y c h sta n a c h d e p re s y jn y c h , w y m a g a dalszych
b a d a ń , d o ty c z y to ró w n ie ż m e c h a n iz m ó w d z ia ła ­
n ia (w g rę w c h o d z i m .in . h a m o w a n ie a k ty w n o ś c i
M A O ) o ra z in te ra k c ji z le k a m i p s y c h o tro p o w y m i
1 in n y m i le k a m i (lic z b a o p is ó w in te ra k c ji z leka­
m i m e ta b o liz o w a n y m i p rz e z iz o e n z y m y CYP-450
s y s te m a ty c z n ie w zrasta).
1 3 .1 1 . IN N E B IO LO G IC ZN E
M E T O D Y LEC ZEN IA
Elektrowstrząsy
W p ro w a d z e n ie le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h oraz
p r z e c iw p s y c h o ty c z n y c h p r z y c z y n iło się d o w y ­
d a tn e g o za w ę ż e n ia w s k a z a ń d o sto so w a n ia elek­
tro w s trz ą s ó w w c h o ro b a c h a fe k ty w n y c h . O becnie
d o ta k ic h w s k a z a ń n a le żą następujące sytua cje
k lin ic z n e :
• s ta n y d e p re s y jn e z w y b itn ie n a s ilo n y m i m yśla­
m i i z a m ia ra m i s a m o b ó jc z y m i;
• o s łu p ie n ie d e p re s y jn e lu b s iln e za h a m o w a n ie
p s y c h o ru c h o w e , z w ła s z c z a g d y zagraża życiu
6. CHOROBY AFEKTYW NE NA W RA CAJĄC E 373
chorego w z w ią z k u z o d m o w ą p rz y jm o w a n ia
p o k a rm ó w i narastającym o d w o d n ie n ie m ;
• depresje z s iln y m lękiem , p o b u d z e n ie m p sych o ­
ru c h o w y m , o b ja w a m i p s y c h o ty c z n y m i;
• nasilone stany depresyjne, k ie d y z a w io d ły le k i
przeciw dep resyjne (tzw . depresja le ko o p o rn a )
lu b są p rze ciw w ska za n ia d o sto so w a n ia ty c h
leków ;
• stany m a n ia ka ln e z w y b itn y m p o b u d z e n ie m
p s y c h o ru c h o w ym , z a b u rz e n ia m i ś w ia d o m o ści
(szał m a niakaln y), w k tó ry c h z a w o d z i fa rm a k o ­
terapia lu b są p rz e c iw w s k a z a n ia d o jej stoso w a­
nia.
Leczenie światłem (fototerapia)
P rzydatność m e tody w y k a z a n o g łó w n ie w de­
presjach o przebiegu se zo n o w ym , w ystę p u ją cych
w okresie je s ie n n o -z im o w y m . M o że być łączona
z le ka m i p rz e ciw d e p re syjn ym i. S kuteczność m e ­
to d y w in n y c h stanach d e p re syjn ych n ie jest u d o ­
w od n io n a .
Bezsenne noce (wymuszona bezsenność,
deprywacja snu nocnego)
S ta n o w i p o m o cn iczy sposób p o m o c y c h o ry m d e ­
pre s y jn y m , zw łaszcza z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y -
m i d w u b ie g u n o w y m i, m ia n o w ic ie s tw ie rd z o n o ,
że p o c a łk o w ic ie bezsennej nocy u części ch o rych
po ja w ia się n ie k ie d y w y ra ź n a , ch o cia ż k ró tk o ­
trw a ła i przem ijająca p o p ra w a n a stro ju . W y m u ­
szona bezsenność jest n ie k ie d y stosow ana d o p o -
tencjalizacji efe ktu terape utyczne go le k ó w p rz e ­
ciw d e p re syjn ych u ch o rych le ko o p o rn ych , w ty m
d o przyspieszania p o ja w ia n ia się tego e fe ktu (da­
ne w ty m zakresie są n iep ew ne , p ro b le m w ym a g a
badań kon trolow a nych).
Magnetyczna stymulacja przezczaszkowa
P rzydatność tej m e tody w te ra p ii de presji jest w cią ż
dysku syjn a, d o tyczy to z a ró w n o skuteczności, ja k
też bezpieczeństw a. Z d a n ie m części au toró w , jest
m n ie j skuteczna n iż e le ktro w strzą sy. M e to d ę na­
leży w ciąż zaliczać raczej d o e k s p e ry m e n ta ln y c h
sposobów leczenia n iż d o sta n d a rd o w y c h podejść
terapeutycznych.
 374 6 . CH O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
Stymulacja nerwu błędnego
D ane dotyczące p rzydatn ości m e tody w leczeniu
de presji po c h o d z ą z obserw acji w m a łych grupach
c h o ry c h lu b z o p is ó w k a zu istycznych. N ależy do
n ie s p ra w d z o n y c h , e ksp e rym e n ta ln ych m etod te­
ra p ii, stosow ana n ie k ie d y w depresjach lekoopor-
nych.
Zabiegi chirurgiczne na o.u.n.
(tzw. psychochirurgia)
Są stosow ane w y ją tk o w o rzadko u chorych z cięż­
k im , w ie lo le tn im przebiegiem choroby, gdy wszyst­
k ie inne , kon w e ncjon alne m etody leczenia zaw io­
d ły . S tosow anie zabiegów na zasadzie eksperym en­
tu leczniczego w ym a g a w dro żenia odpow iedniego
p o s tępo w a nia k w a lifik a c y jn e g o (por. stanow isko
P olskiego T o w a rzystw a Psychiatrycznego w tom ie
I I I Psychiatrii).
13.12. PSYCHOTERAPIA
P sychote rap ia s ta n o w i g ru p ę m etod niedocenia­
n ych , n ie k ie d y lekcew ażonych i pom ijanych w p o ­
m o c y c h o ry m z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i na­
w ra c a ją c y m i. Sytuacja ta w y n ik a z ró żnorodnych
p rz y c z y n . W y daje się, że najw ażniejsze w y n ik a ją
z b ra k u dostatecznej lic z b y w y k w a lifik o w a n y c h ,
k o m p e te n tn y c h psych oterape utów oraz niedoce­
n ia n ia p s y c h o te ra p ii przez in s ty tu c je o d p o w ie ­
d z ia ln e za fin a n s o w a n ie o p ie k i z drow otne j. N ie
bez zna czenia jest ró w n ie ż długość czasu, k tó ry
n a le ż y p o ś w ię c ić chorem u (w p o ró w n a n iu z o r­
d y n o w a n ie m le k ó w jest w ie lo k ro tn ie d łu ższy)
o ra z m n ogość o fe rt psychoterapeutycznych, k tó ­
ry c h p o k a ź n a część n ig d y n ie została p o p ra w n ie
p o d w z g lę d e m m e to d o lo g ic z n y m z w e ry fik o w a n a
w za kre sie ic h rz e c z y w is te j w a rto ści terapeutycz­
nej (d o ty c z y to zw łaszcza m etod psych oana litycz­
nych). N a jm n ie j zastrzeżeń b u d z i psychoterapia
p o z n a w c z o -b e h a w io ra ln a oraz interpersonalna,
k tó re z n a jd u ją coraz szersze zastosow anie w tera­
p ii e p iz o d ó w d e presyjn ych, ja k ró w n ie ż w postę­
p o w a n iu c h ro n ią c y m przed n a w ro ta m i choroby
(P op ie l i P rag ło w ska 2008). W y m ie n io n e m etody
p s y c h o te ra p ii są zazw yczaj łączone z farm ako te­
ra p ią , je d y n ie w ła g o d n ych stanach de presyjnych
s ta n o w ią n ie k ie d y p o d s ta w o w y sposób pomocy
c h o ry m ( M ik lo w it z 2009).
Isto tne znaczenie m a ró w n ie ż często niedo­
ceniana przez z e s p o ły leczące psychoedukacja,
w któ re j u d z ia ł m oże to ro w a ć d o brą współpracę
chorego w to k u leczenia, u ła tw ia ć m u id e n ty fik a ­
cję w czesnych s y m p to m ó w n a w ro tu e p izo d u cho­
robow ego oraz e lim in o w a n ie p rz y n a jm n ie j części
s zko d liw o ści, k tó re m o gą pogarszać przebieg cho­
roby.
W y m ie n io n e po dejścia tera p e u tyczn e m ogą być
w y k o rz y s ty w a n e w ra m a ch p ro g ra m u psychotera­
p ii ro d z in , któ ra ró w n ie ż je st p rz y d a tn a (niekiedy
niezbędna) u części c h o ry c h z n a w racają cym i za­
b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i. Ta cenna form a pom o­
cy jest ró w n ie ż n ie d o c e n ia n a i rz a d k o stosowana.
PIŚMIENNICTWO
1. A k is k a l H.S.: Mood Disorders: Clinical Features, [w:J Ka­
p la n H.J., S adock B.J. (red.): Comprehensive Textbook of
Psychiatry, L ip p in c o tt W illia m s & W ilk in s , P h ila d e l­
p h ia 2000, 1338-1385.
2. A k is k a l H.S.: Classification, diagnosis and boundaries of
bipolar disorders: a review, [w :] B ip o la r D is o rd e rs (red.
M . M a j i w sp .) J. W ile y , C h is te rte r, 200 2,1-52.
3. A n d e rs e n L .M ., B a ld w in L.C ., C w e n P.J. e ta l.: Evidence-
-based quidelines fo r treating depressive disorder with an­
tidepressant: a revision of the 2000 British Association for
Psychopharmacology quidelines, P s y c h o p h a rm a c o lo g v
2008.
4. A n d re w s G., A n d e rs e n T .M ., S lade T., S u n d e rla n d M_-
Classification of Anxiety and Depressiiv Disorders: pro­
blems and solutions, D e p re s s io n a n d A n x ie ty 2008, 25,
274-281.
5. A n g s t J., P e rris C : Zur Nosologie endogener Depressio-
nen. A rc h . f. P s y c h ia trie u. Z ts c h r f. g. N e u ro lo g ie 1968,
210,373.
6. A n g s t J.: The history and concept of recurrent brief depres­
sion, Eur. A r c h . P s y c h ia try C lin . N e u ro s c . 1994, 244,
171-173.
7. A n g s t J., D o b le r - M ik o la A .: A perspective epidemiologi­
cal study of depressive, neurotic and psychosomatic syndro­
mes. IV. Recurrent and nonrecurrent brief depression, Eur.
A rc h . P sych iat. N e u ro l. Sci. 1985, 234, 408-416.
8. A n g s t J., G a m m a A ., B e n a z i F. e t a l.: Toward a redefini­
tion of subtreshold bipolarity: epidemiology and proposed
criteria for bipolar I, minor bipolar disorders and hypoma-
nia, J. A ffe c t. D is o rd e rs 2003, 73, 133-146.
9. B a ld e s s a rin i R.J., T o n d o L., D a v is P. e t al.: Decrease risk
of suicides and attempts during long-term lithium treat­
ment: a meta-analytic review, B ip o la r D is o rd e rs 2006, 8.
625-639.

10. Beck A.T., Depression: clinical, experimental and theoreti­
cal aspects, H a rp e r and Row, N e w Y o rk 1967.
11. Beck A.T.: The development of depression: a cognitive mo­
del, [w :| P sych o lo g y o f D epression: a C o n te m p o ra ry
T h e o ry and Research (red. R.J. F rie d m a n , M . Katz),
W in s to n a n d Sons, W a sh in g to n 1974.
12. Beck A.T., Rozwój poznawczego modelu depresji i je­
go neurobiologiczne korelaty, M e d y c y n a P ra k ty c z n a -
P sych iatria 2010, 2,17-31.
13. B ilik ie w ic z T.: Psychiatria kliniczna, w y d . 7 zm ienione,
P Z W L , W arszaw a 1988.
14. B ow den C h .L.: A deijferent depression: clinical distinction
behveen bipolar and unipolar depression, J. A ffe ct. D is o r­
ders 2005, 84,117-125.
15. B ow den C h .L .: Anticonvulasants in bipolar disorder: cur­
rent research and practice and future direction. B ipolar
D is o rd e rs 2009, 11, s u p p l. 2, 20-33.
16. B o w lb y J.: Attachment and Loss. vo l. 1. A tta chm e nt, vol.
2. S e paration, Basic Books, N e w Y o rk 1969.
17. C o lo m F., V ieta E.: Podręcznik psychoedukacji w zaburze­
niach aktywnych dwubiegunowych, M edipage, W arsza­
w a 2009.
18. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV), A m e ric a n P sych ia tric A sso ciation , Wa­
s h in g to n 2005.
19. D u n n e r D.L., Fleiss J.L., Fieve R.R.: The course of de­
velopment of mania in patients with recurrent depression,
A m . J. P s y c h ia try 1976,133, 905-908.
20. Ey H., B e rn a rd P., Brisset C h., Manuel de Psychiatria,
M asson & Cie, Paris 1967.
21. G h a e m i S.N., Bauer M ., C assidy F. et al.: Diagnostic gu­
idelinesfor bipolar disorder: a summary of the International
Society of Bipolar Disorders Diagnostic Guidelines Task
Force Report, B ip o la r D is o rd e r 2008,10,117-128.
22. G ijsm a n H.J., G eddes J.R., Rendell J.M., N o lle n W.A.,
G o o d w in G .M .: Antidepressants for bipolar depression: a
systematic review of randomized, controlled trials, A m . J.
P sy c h ia try 2004, 161,1537-1547.
23. G o o d w in F.K., Jam ison K.R.: Manic-Depressiw Illness.
Bipolar Disorders and Reccurent Depression, O x fo rd U n i­
v e rs ity Press, O x fo rd 2007.
24. G ree nberg P.E., S tig lin L.E., F in ke ls te in S.N., Bernt
E.R.: Economic burden of depression in 1990,J. C lin . Psy­
c h ia tr y 1993, 54, 405-418.
25. G ru n z e H ., V ie ta E., G o o d w in G .M . et al.: The World
Federation Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)
Guidelines for the biological treatment of bipolar disorders:
update, W o rld J. Biol. P sych ia try 2009.
26. G ru n z e H ., V ie ta E., G o o d w in G .M . et al.: The World
Federation Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)
Guidelines for the biological treatment of bipolar disorders:
update 2009 on the treatment of acute bipolar depression,
W o rld J. B iol. P sy c h ia try 2009.
27. H a rr is E.C., B a rra clo u g h B.: Excess mortality of mental
disorders, B rit. J. P sych ia try 1998,173, 11-53.
28. Flattem a J.M.: The nosologic relationship between genera­
lized anxiety disorder and major depression, Depression
and A n x ie ty 2008, 25, 300-316.
6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE 375
29. H irschfeld R.M., K e lle r M.B., Panico S. e t al.: The N a ­
tio n a l Depressive and M anic-D e p re ssive A sso ciation con­
sensus statement on the u n d e rtre a tm e n t o f depression,
JA M A , 1997, 277,333-340.
30. IC D -10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania w IC D -1 0 . O p is y klin ic z n e i w ska zów ki d ia ­
gnostyczne, U W M „V ersalius" i In s ty tu t P sych iatrii
i N e uro logii, K raków -W arszaw a 1997.
31. IC D -10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania w IC D -1 0 . Badawcze k ry te ria diagnostyczne,
U W M „V ersalius" i In s ty tu t P sych ia trii i N e u ro lo g ii,
Kraków -W arszaw a 1998.
32. Kessler R.S., G onagle K.A., Z hao S. et al.: L ife tim e o f
12 m onth prevalence o f D S M - l ll R p s y c h ia tric disorders
in US: results fro m N a tio n a l C o m o rb id ity S urvey, A rc h .
Gen. Psychiatry 1994, 51,8-19.
33. K ę piński A., M elancholia, PZW L, W arszawa 1974.
34. Kiejna A., Rymaszewska J., H a d ry ś T., S uw alska A.,
L ojko D., R ybakow ski J.K.: W ystępowanie cech d w u -
biegunowości u osób z zaburzeniem dep resyjnym n a w ra ­
cającym - ogólnopolskie wieloośrodkowe badanie u n iD E P
- B I 951, Psychiatria Pol. 2005,39,951-962.
35. Kiejna A., Rymaszewska )., Suwalska A., L o jk o D.,
Rybakow ski J.K.: Praw dopodobieństw o d w ubie gunow ości
u pacjentów z zaburzeniam i naw ra cającym i, Psychiatria
Pol. 2006, 40, 445-454.
36. K ie lh o lz P. (red.): M asked Depression, H. H uber, Bern
1973.
37. Koszewska I.: S tany mieszane w przebiegu choroby afek-
lyu m e j dwubiegunowej, In s ty tu t P s y c h ia trii i N e u ro lo ­
g ii, Warszawa 2007.
38. Kraepelin E.: Psychiatrie, 2 -8 A usfl., L e ip z ig 1886-
1913.
39. K raepelin E.: M anic-D epressive In s a n ity and Paranoia,
A rn o Press, N ew York 1976.
40. K u pfer D.J.: Lon g-term trea tm ent o f depression, J. C lin .
Psychiat. 1991, 52, suppl. 5, 28-34.
41. Leonhard K.: A u fte ilu n g d er endogenen Psychosen, w y d .
1-3, Academ ie Verlag, B e rlin 1957-1966.
42. Lepine J.P., Gatspar M., M e n d le w ic z J., Tylee A.: D e ­
pression in the com m u nity: the f ir s t pan-E uropean stu d y
DEPRES (Depression Research in European Society), In ­
ternat. C lin . Psychopharmacol. 1997,12,19-29.
43. Lew inso hn P.M.: A.: A behavioral approach to depression,
[w:] The Psychology o f Depression. C o nte m po rary T he ory
and Research (red. R.J. Friedm an, M . Katz), W inston
and Sons, W ashington 1974,157.
44. Lew is A.: The State o f Psychiatry, Routledge and Regan
Paul, London 1967.
45. Me Elroy S.L., K o tw a i R., K aneria R., Keck P.E.: A n tid e ­
pressants and suicid a l behaviour in bipola r disorder, B ipo­
la r Disorders 2006,8, 596-617.
46. M e nin D.S., Heim berg R.G., Fresco D.M., R itter M.R.:
Is generalized a n x ie ty disord er an a n x ie ty o r mood d iso r­
der? Considering m u ltip le fa cto rs as we ponder the fa te o f
G A D S , Depression and A n x ie ty 2008, 25, 289-299.
47. M ilk o w itz D.J., Scott J.: Psychosocial treatm ent f o r bipo­
la r disorder: cost-effectiveness, m edia ting mechanisms, and
 376 6. C H O R O B Y AFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
future directions, B ip o la r D is o rd e rs 2009, 11, s u p p l. 2,
110- 122.
48. P a rn o w s k i T.: Depresje wieku podeszłego, In s ty tu t Psy­
c h ia tr ii i N e u ro lo g ii, W arszaw a 2005.
49. P a ykel E.S.: Handbook of Affective Disorders, C h u rc h ill
L iv in g s to n e , E d in b u rg h - L o n d o n 1992.
50. P o p ie l A ., P ra g ło w s k a E.: Psychoterapia poznau'ezo-be-
hau'ioralna, teoria i praktyka, W y d . P a rad ygm a t, W a r­
szaw a 2008.
51. P u ż y ń s k i S., Depresje, w y d . 2, P Z W L , W arszaw a 1988.
52. P u ż y ń s k i S., K a lin o w s k i A., K oszew ska I., P ragłow ska
E., Ś w ię c ic k i Ł.: Zasady leczenia nawracajqcych zaburzeń
afektywnych, F a rm a k o te ra p ia w P s y c h ia trii i N e u ro lo ­
g ii 200 4,1, 5, 5 -46.
53. P u ż y ń s k i S.: Leki przeciwdepresyjne, (w:) Psychiatra, t. III
(red . J. W ció rk a , S. P u ż y ń s k i, J. R yb a ko w ski), w y d . 2,
E ls e v ie r U rb a n & P artner, W ro c ła w (w d ru k u ).
54. R a p a p o rt M .H ., Judd L.L.: Review of the diagnosis and
treatment of major depression for the non-mental health
professionals, D e pre ssion 1995,3,108-120.
55. R e g ie r D., N a rr o w W., Rae D.S. et al.: De facto US men­
tal and addictive disorders service system: epidemiological
catchment prospective 1-year prevalence rates of disorders
and services, A rc h . G en. P s y c h ia try 1993, 53,85-94.
56. R o se n th a l N.E., Sack D.A., G illin D .A., L e w y J.C. e t al.:
Seasonal affective disorder: a description of the syndrome
and preliminary findings with light therapy, A rc h . Gen.
P s y c h ia try 1984, 41(1), 72-80.
57. R o th M „ G u rn e y C , G arside R.F., K e rr T.A., Schapira
K .: Studies in the classification of affective disorders, B rit. J.
P s y c h ia try 1972,121,147-181.
58. R y b a k o w s k i J.: Oblicza choroby maniakalno-depresyjnej,
In te rM e d ia , P o znań 2008.
59. R y b a k o w s k i J., D u d e k D , Jaracz J., Jarema M ., K o ­
szew ska I., P a rn o w s k i T., P u ż y ń s k i S., Ś w ię c ic k i Ł.:
Standardy leczenia chorób afektywnych, F arm akoterapia
w P s y c h ia trii i N e u ro lo g ii 2007,1, 7-61.
60. R y b a k o w s k i)., Leki normorytmiczne, Jw:J Psychiatria, t.
I II (red. J. W ció rka , S. P u ż y ń s k i, J. R yb akow ski), w y d .
2, E ls e v ie r U rb a n & Partner, W ro c ła w (w d ru k u ).
61. R z e w u s k a M .: Leki przeciwdepresyjne, (w :l Psychiatria, t.
I I I (red. J. W ció rka , S. P u ż y ń s k i, J. R yb akow ski), w y d .
2, E ls e v ie r U rb a n & Partner, W ro c ła w (w d ru k u ).
62. S a dock B.J., Sadock V.A. (red.): Kaplan & Sadock's Com­
prehensive Textbook of Psychiatry, vol. l- I I , e ig h t ed.,
L ip p in c o tt W illia m s and W ilk in s , P h ila d e lp h ia 2005.
63. S chou M .: Lit w leczeniu chorób afektywnych. I n s ty t u t
P s y c h ia trii i N e u r o lo g ii, W a rs z a w a 2006.
64. S c h w e n k T.L., K lin k m a n M .S ., C o y n e J.C.: Depression
in the family physicians office: what psychiatrist needs to
know: the Michigan Depression Project, J. C lin . P s ych ia­
t r y 1998, 59, s u p p l. 20, 94-100 .
65. S e lig m a n M .E .D .: Depression and learned helplessness.
[w :l The Psychology od Depression: Contemporary theory
and research (red . R.J. F rie d m a n a n d M . K atz), W in s to n
a n d Sons, W a s h in g to n 1974.
66. S h o rte r E., T y r e r P.: Separation of anxiety and depressive
disorders: Blind alley in psychopharmacology and classifi­
cation of disease, B rit. M e d . J. 2003, 327, 158-160.
67. S p itz R .A .: Analitic depression. An inquiry into the gene­
sis of psychiatric conditions in early childhood. P sych iatc.
S tu d y C h ild 1946, 21.
68. S p itz e r R.L., W ilia m s B.W., K ro e n k e K. e t al.: U tility
of new procedure fo r diagnosing mental disorder in prima­
ry care, the PRIME M D 1000 study, J A M A , 1994, 272.
1749-1756.
69. Ś w ię c ic k i L.: Choroba afektywna sezonowa (depresja zi­
mowa), I n s ty t u t P s y c h ia trii i N e u ro lo g ii, W a rs z a w a
2006.
70. T e lle n b a c h H .: Melancholie, S p rin g e r, B e rlin - H e id e l-
b e rg -N e w Y o rk 1974.
71. T o h e m M ., V ie ta E.: Antipsychotic agents in the treatment
of bipolar mania, B ip o la r D is o rd e rs 2009, 11, s u p p l. 2.
45-54.
72. Tohen M ., F ra n k E., B o w d e n C h . e t al.: The Internatio­
nal Society for Bipolar Disorders (1SBD) Task Force report
on the nomenclature of course and outcome of bipolar disor­
ders, B ip o la r D is o rd e rs 2009,11, 453 -47 3.
73. W atson D., O 'F Ia ra M .W ., S tu a r t S.: Hierarchical struc­
tures of affect and psychopathology and their implications
for the classification of emotional disorders. D e p re s s io n
a n d A n x ie t y 2008, 25, 282-288.
74. W in o k u r G., C la y to n P.J.: Family history studies: I. Tux>
types of affective disorder separated according to genetic
and clinical factors, [w :| Recent Advances in Biological
Psychiatry (red . J. W o rtis ), v o l. 10, O le n u m Press, N e w
Y o rk 1967.
75. V is s e r H .M ., v a n d e r M a s t R.C.: Bipolar disorder, anti­
depressants and induction of hypomania or manta. A sys­
tematic review, W o rld J. B io l. P s y c h ia try 2005, 6 /4 A .
231-241.
 6.1
Zaburzenia afektywne u dzieci i młodzieży
Jolanta Rabe-Jabłońska
1. W STĘP
P rz e z k ilk a d z ie s ią t la t uw aża no, że po w a żne za­
b u rz e n ia n a s tro ju n ie w y s tę p u ją u d z ie c i i nasto­
la tkó w '. C h o c ia ż w 1940 r. S p itz o p is a ł tzw . de pre­
sję a n a k lity c z n ą - z b ió r o b ja w ó w w ystępujących
u d z ie c i p o n iż e j 1 r.ż., o d d z ie lo n y c h o d osób, z k tó ­
r y m i b y ły z w ią z a n e , i u m ie szczonych w placów ­
k a c h o p ie k u ń c z y c h - p rze z d łu g i czas sądzono,
że m ło d z i pacjenci z p o w o d u nied ojrza ło ści p ro ­
ce s ó w p s y c h ic z n y c h ge neru jących depresję n ie są
z d o ln i d o p rz e ż y w a n ia tego stanu. D opuszczano
je d n a k obecność s w o is ty c h e k w iw a le n tó w de­
p re s ji, g łó w n ie b e h a w io ra ln y c h . O becnie p rz y j­
m u je się, że d z ie c i przed 5 r.ż., k tó re o d dzielon o
o d w a ż n y c h d la n ic h osób, prz e ż y w a ją rozpacz
(d a w n ie j u w a ż a n ą za e k w iw a le n t depresji), będą­
cą raczej is to tn y m ob ja w e m zaburzeń przystoso­
w a n ia przebieg ających z na stro je m de presyjn ym .
Z a b u rz e n ia a fe k ty w n e u d z ie c i i m ło d z ie ż y (p o­
je d y n c z y e p iz o d d u ż e j de presji, naw racającą d u ­
żą depresję, d y s ty m ię , m a n ię czy subm anię, stan
m ie sza n y, z a b u rz e n ie a fe k ty w n e d w u b ie g u n o w e
o r a z c y k lo ty m ię ) ro z p o z n a je się na p o d s ta w ie k ry ­
te r ió w p rze z n a c z o n y c h d o d ia g n o z o w a n ia d o ro ­
s ły c h . W p ro w a d z o n o ty lk o n ie lic z n e m o d yfika cje
d o ty c z ą c e p o je d y n c z y c h o b ja w ó w składających się
n a o b ra z k lin ic z n y o ra z określających czas trw a ­
n ia w y m a g a n e g o z e s ta w u s y m p to m ó w .
U d z ie c i i n a s to la tk ó w , u k tó ry c h w y s tą p iły co
n a jm n ie j d w a d u ż e e p iz o d y depresyjne, lecz n ig d y
m a n ia lu b su b m a n ia , c z y też stan m ieszany, m oż­
na ro z p o z n a ć d u ż ą nawracającą depresję.
D y s ty m ię m o ż n a ro z p o z n a ć u pa cje ntów przed
18 r.ż. w ów czas, g d y o b ja w y trw a ją co na jm niej
1 ro k (u d o ro s ły c h - 2 lata).
N a d a l w ie d z a o za b u rz e n ia c h a fe k ty w n y c h
u o só b w o kre s ie ro z w o jo w y m n ie jest w ystarcza­
jąca. P row adzi się badania mające na celu s tw o rze ­
nie lepszych k ry te rió w d iag nostyczn ych, na tem at
przebiegu tych zaburzeń i ich z w ią z k u z zab urze­
n ia m i p sych iczn ym i, szczególnie a fe k ty w n y m i
osób dorosłych, a także skuteczności i tole rancji
zarów no leczenia farm akologicznego o strych sta­
nów, jak i zapobiegania n a w ro to m oraz efe któ w
dłu g o te rm in o w e g o p rz y jm o w a n ia leków psycho­
tro p o w y c h przez osoby w okresie ro z w o jo w y m .
2. D U Ż A D EPRESJA-
P O J E D Y N C Z Y E P IZ O D ,
NAW RACAJĄCA D U Ż A
D E P R E S JA . D Y S T Y M IA
Jeszcze w latach 60. ubiegłego stulecia w iększość
badaczy i k lin ic y s tó w uw ażała, że za b urzen ia de­
presyjne przypom inające depresję d o ro słych są
rzadkością u osób w okresie ro z w o jo w y m . W y ra ­
żano przekonanie, że dzieci, szczególnie m łodsze,
nie są w stanie przeżyw ać i dośw iadczać po dsta­
w o w y c h objaw ów depresji (np. sw oistej z m ia n y
nastroju, obniżonej samooceny, depresyjnej oceny
przeszłości, teraźniejszości i przyszłości, poczucia
bezwartościowości, bezsensu), depresję zaś w y ­
stępującą w okresie m ło d zie ń czym w ie lu au toró w
tra k to w a ło jako no rm aln ą fazę ro zw o ju.
N ow e badania epidem iologiczne, w któ rych u ż y ­
to obecnie obow iązujące k ry te ria diag nostyczn e
(np. DSM -III-R, D S M -IV ), w yka za ły, że zaburzenia
depresyjne mogą się po ja w ić naw et u m ło d szych
dzieci i dotyczą istotnej liczb y m ło d ych pacjen­
tów. D użą depresję ro zpozna w ano u 1-5% d zieci
w okresie p rz e d p o k w ita n io w y m i u 15-20% m ło ­
docianych podobnie często, jak u osób d o rosłych.
U w aża się, że w zrost częstości w ystę p o w a n ia tego
 378 6. CHOROBY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
zaburzenia w okresie po kw ita nia łączy się raczej
z okresem dojrzew ania n iż z w iekiem chronolo­
gicznym . W okresie o rzedpo kw itaniow ym zabu­
rzenie to w ystępuje rów nie często u obydw u płci;
w niektórych badaniach stw ierdzono je nieznacz­
nie częściej u chłopców. O d środkowego okresu
p o k w ita n ia spostrzega się w yraźnie wyższą licz­
bę dziew cząt n iż chłopców z rozpoznaniem zabu­
rzeń depresyjnych.
W ciągu ostatnich lat zaobserwowano, że roz­
powszechnienie zaburzeń depresyjnych u dzieci
i m ło d zie ży wzrasta, a średnia w ieku, w którym
ob ja w y tych zaburzeń pojawiają się po raz pierw ­
szy, w y ra ź n ie się obniża. Trudno tłum aczyć to zja­
w isko jedyn ie poprawą diagnostyki.
U w ie lu dzieci g łó w n y m nastrojem jest nastrój
d ra ż liw y , a nie depresyjny. Wydaje się, że zabu­
rzenia snu i ap etytu są u dzieci rzadsze n iż u osób
dorosłych. W kryte riach rozpoznawania dużej de­
presji w ystarcza więc stw ierdzenie braku oczeki­
w anych p rzyro stó w masy ciała, a nie, jak to jest
w p rz y p a d k u dorosłych - w yraźnego obniżenia
ła kn ie n ia i zmniejszenia masy ciała. Pogorszenie
w y n ik ó w w nauce, skłonność do unikania szkoły,
w ycofanie się z zabaw - to częste objawy depresji
u dzieci.
Poczucie w in y i beznadziejności pojawia się
u dzieci praw dopodobnie rzadziej n iż u m łodzie­
ży i dorosłych. Znacznie rzadziej niż u dorosłych
pojaw iają się anhedonia, w yraźne spowolnienie
psychom otoryczne oraz inne objawy składające
się na postać melancholiczną. Jeszcze rzadziej o p i­
suje się p rz y p a d k i stuporu depresyjnego.
Plany samobójcze dzieci z depresją rzadziej pro­
w adzą do śmierci, n iż zdarza się to w pozostałych
grupach w iekow ych. W przypadku depresji m ło­
dzieńczej ry z y k o podjęcia próby samobójczej jest
ba rdzo w ysokie.
W ielu autorów podkreśla obecność licznych
skarg som atycznych (szczególnie bólów brzucha
i g ło w y ) u dzieci z depresją. Rzadkością są obja­
w y depresji psychotycznej (urojenia depresyjne,
halucynacje słuchow e związane i niezwiązane
z nastrojem ) u starszych dzieci, pojawiają się one
u osób dorastających i często są niepraw idłow o
rozpoznaw ane jako objaw y schizofrenii. Uważa
się, że w y s o k i odsetek m łodocianych ma atypow y
obraz zaburzeń depresyjnych. W ystępują w ów ­
czas ta kie objawy, jak: hipersom nia, uczucie cięż­
kości w kończynach, znaczny p rzyro st m asy ciała,
w rażliw ość na o d rzucen ie w kontaktach in te rp e r­
sonalnych.
N iew iele w ia d o m o o sezonow o pojawiającej się
depresji w okresie ro z w o jo w y m . N ie któ rzy a u to ­
rzy uważają, że jest ona rza dko rozpoznaw ana,
lecz dość często (w łagodnej postaci) w ystęp uje za­
rów no u dzieci, jak i u m ło d z ie ż y w okresie zim y.
Z przeprow adzonych badań w y n ik a , że u 4 0 -
70% dzieci i m łod ocian ych z depresją w ystęp uje
ponadto co na jm niej je d n o zaburzenie psychicz­
ne. Najczęściej są to: zaburzenia zachow ania, za­
burzenia lękowe, zab urzen ie dystym iczne, na d­
używ an ie substancji psych o a ktyw n ych , A D H D
(zaburzenie h ip e rkin e tyczn e z deficytem uw agi).
W w iększości badań p o tw ie rd z o n o w ystęp ow a­
nie poważnej d y s fu n k c ji w ro d z in ie m ło d y c h
pacjentów z za b urzen iam i de presyjn ym i. U d z ia ł
ich w rozw oju zaburzeń depresyjnych jest ró żn y
w określonych przypadka ch.
S tw ierdzono ro d z in n e w ystęp ow anie zaburzeń
depresyjnych. Rodzice cierp iący na depresję m a­
ją częściej dzieci z ty m zaburzeniem n iż osoby
bez tych zaburzeń. B ardziej praw dopodobne jest
to, że rodzice i ro d ze ń stw o d zieci z depresją m ają
rów nież te zaburzenia, n iż to, że zaburzenia te są
obecne u k re w n ych d zieci z in n y m i n iż d e p re syj­
ne zaburzeniam i psych iczn ym i. R yzyko p o ja w ie ­
nia się depresji w ciągu życia u dzieci ro d z ic ó w
z ty m zaburzeniem szacuje się na 15-45%.
Istnieją pew ne d o w o d y na obecność zab urzeń
osi podw zgórzow o-p rzysad kow o-n adn erczow e j
u dzieci i m ło d zie ży z depresją. D o d a tn i w y n ik
testu ham ow ania deksam etazonem (DST) w naj­
nowszych badaniach ko re lo w a ł z depresją u 6 0 -
85% adolescentów z ty m rozpoznaniem . Is to tn ie
rzadziej s tw ie rd za n o to zjaw isko u dzieci, szcze­
gólnie m łodszych (< 40%).
Badania zaburzeń snu d zie ci i m ło d zie ży z de­
presją p rz y n io s ły rozbieżne w y n ik i. B ardziej spój­
ne dane dotyczą ob niżonej o d p o w ie d z i w y d z ie la ­
nia horm onu w zro stu - G H - u d zieci i m ło d z ie ż y
z depresją. W ydaje się, że o d p o w ie d ź ta jest s ta ły m
m arkerem u osób z ty m ro zpoznaniem , po n ie w a ż
stw ierdza się ją ró w n ie ż w okresie rem isji depresji.
W y n ik i testu stym u la cji T R H są podobne u d z ie c i
i m łodzieży z depresją d o o b serw ow anych u osob
zdrow ych. W nieliczn ych badaniach p o tw ie rd z o -
 6.1. ZABURZENIA AFEKTYWNE U DZIECI I M ŁODZIEŻY
no rów nież u d z ia ł układ u serotoninergicznego
w rozwoju depresji dzieci i młodzieży.
Brakuje wystarczających danych stw ierdza­
nych za pomocą badań obrazow ych o zmianach
w ośrodkow ym u k ład zie ne rw ow ym (o.u.n.)
u m łodych pacjentów z depresją.
Czas trw a n ia zaburzeń depresyjnych u osób
w okresie ro zw o jo w y m nie różni się istotnie od
czasu trw a n ia tych zaburzeń u dorosłych.
Dzieci z „p o d w ó jn ą depresją" (dużą depresją
oraz dystym ią) charakteryzuje szczególnie wyso­
kie ryzyko n a w ro tu w przyszłości zaburzeń de­
presyjnych. W spółistnie nie zaburzeń zachowania
pogarsza rokow anie - wzrasta ryzyko pojawienia
się zachowań przestępczych w dorosłości, lecz nie
depresji, u osób z „czystą " dziecięcą depresją ro ­
śnie ryzyko pojaw ienia się w okresie pokw itania
czy dorosłości kolejnych epizodów depresyjnych.
Z pojedynczych badań w y n ik a , że u 20-40% ado-
lescentów z dużą depresją pojawia się w przyszło­
ści epizod m a n ia ka ln y lu b submaniakalny, najczę­
ściej w ciągu 5 lat od czasu w ystąpienia pierwsze­
go epizodu depresyjnego.
Z epidem iologicznego p u n k tu w idzenia w y ­
daje się, że istnieje k o n tin u u m m iędzy dziecięcą
i m łodzieńczą depresją i depresją w okresie doro­
słości. N ie m ożna jedn ak w ykluczyć, że łagodne
postacie m łodzieńczej depresji mają odm ienną
etiologię, np. psychogenną (w iążą się z ty p o w y ­
m i dla tego okresu tru d n y m i sytuacjam i, ta k im i
jak: zm iana w yobrażeń o sobie, sw ych m o żliw o­
ściach, problem y z o d g ry w a n ie m now ych ról
społecznych, tru d n o ś c i w kontaktach interperso­
nalnych).
2.1. LECZENIE
Leczenie zaburzeń depresyjnych u dzieci i m ło­
dzieży p o w in n o mieć charakter kompleksowy, tzn.
obejmować d zia ła n ia psychoterapeutyczne, far­
makologiczne, psychoedukację ro d z in i starszych
pacjentów, tre n in g um iejętności społecznych,
naukę radzenia sobie ze stresem, a także zapew­
nienie m ożliw ości zaspokojenia potrzeb rozwoju
m łodych pacjentów. W ażne jest jednoczesne le­
czenie zaburzeń w spółistniejących (psychicznych
i somatycznych).
Jeśli nasilenie objaw ów depresyjnych nie jest
znaczne, a fun kcjo n o w a n ie m łodych pacjentów
379
nie jest istotnie zaburzone, to pierw szym w yborem
terapeutycznym, szczególnie w przypadku dzieci,
pow inny być działania psychoterapeutyczne: psy­
choterapia indyw idualna, psychoterapia rodziny,
trening umiejętności społecznych, reedukacja.
Wydaje się, że najbardziej skuteczna jest kró tko ­
terminowa terapia behawioralna, a w przypadku
starszych dzieci i dorastającej m łodzieży - tera­
pia behawioralno-poznawcza, która - jak w y n ik a
z badań - przynosi efekty podobne do osiąganych
u dorosłych.
Leczenie farmakologiczne dzieci i nastolatków
z zaburzeniami depresyjnymi budzi nadal wiele
kontrowersji. Meta-analizy otw artych badań i nie­
licznych badań kontrolowanych efektów podawa­
nia TLPD tej grupie pacjentów w ykazały, że leki
te dają efekty podobne do efektu placebo lub tylko
nieznacznie od niego lepsze, ale są powodem w y ­
stąpienia w ielu poważnych objawów niepożąda­
nych. W wielu tych badaniach nie stosowano jed­
nak optym alnych dawek lub nie podawano leku
przez odpow iednio d łu g i czas. N iektórzy autorzy
wyjaśniają niską skuteczność TLPD w leczeniu
depresji dzieci i młodzieży m.in. niedojrzałością
dróg noradrenergicznych, w ysokim stężeniem
hormonów płciow ych u osób w okresie p o kw ita ­
nia i odmiennością rozwojową metabolizm u wą­
troby.
O tw arte badania skuteczności TLPD w dziecię­
cej i młodzieńczej depresji w ykazały, że istotna
poprawa stanu psychicznego po stosowaniu le­
ków z tej grupy (a m itryptylin y, im ipram iny, dezy-
praminy, klom ipram iny) pojawia się u około 75%
dzieci i młodzieży z depresją, lecz random izow a-
ne kontrolowane badania nie p o tw ie rd z iły istot­
nej różnicy osiąganej po leczeniu TLPD i placebo,
a dodatnią odpow iedź na placebo stw ierdzono aż
u 55% badanych. Ponadto poważnym ostrzeże­
niem przed stosowaniem TLPD u osób w w ieku
rozwojow ym były opisane przypadki kardiotok-
syczności i nagłych śmierci. W praktyce T LPD są
niezw ykle rzadko stosowane jako pierw szy w y ­
bór w leczeniu depresji dzieci i młodzieży, a na
pewno nie na początku terapii. Bierze się je jednak
pod uwagę w przypadkach depresji opornej na
leczenie oraz wówczas, gdy w spółistnieją objawy
A D H D oraz zaburzenia lękowe. Tak więc w po­
jedynczych sytuacjach dopuszcza się stosowanie
TLPD u młodych pacjentów, z zastrzeżeniem, że
 380 6. CH OR OSY AFEKTYWNE NAWRACAJĄCE
d o konuje się system atycznego m o nitoro w ania
EKG i stężenia leku we k rw i.
Z n ie lic z n y c h przepro w adzo nych ko n tro lo w a ­
nych badań w y n ik a , że SSRI mogą być skuteczne
w leczeniu dużej depresji, a także d y s ty m ii u w ię k ­
szości m ło d y c h pacjentów. U zyskiw ane w y n ik i
są je d n a k z w y k le nieco gorsze n iż w p rz y p a d k u
osób do rosłych. N ajw ięcej badań, za ró w n o o tw a r­
tych, ja k i k on trolow a nych, do tyczy fluoksetyny,
następnie flu w o ksa m in y, sertraliny, paroksetyny,
c y ta lo p ra m u i escytalopram u.
W iększość a u toró w uw aża, że zarów no stare
le k i przeciw depresyjne, jak i le k i nowej generacji
są przede w s z y s tk im skuteczne u dzieci i m ło ­
d zie ż y z nasiloną du żą depresją, u tych, k tórzy
m ają k re w n y c h z p o d o b n y m i zaburzeniam i, oraz
u m ło d y c h pacjentów bez w y ra ź n y c h w s p ó łis tn ie ­
jących zab urzeń zachow ania.
O be cnie p rz y jm u je się, że jeśli ju ż stosuje się
farm ako tera pię, to lekam i z w y b o ru p o w in n y być
le k i z g ru p y SSRI ze w zględ u na m niejsze niebez­
p iecze ństw o w p o ró w n a n iu z TLP D zw iązane
z p rz e d a w k o w a n ie m leków, b rak konieczności
p rz e p ro w a d z e n ia przed rozpoczęciem farm ako­
te ra p ii badań labo rato ryjnych (poza testem cią­
ż o w y m u nastolatek), korzystniejszy p ro fil obja­
w ó w niepożądanych w p o ró w n a n iu z TLPD oraz
skuteczność w yższą n iż podczas leczenia TLPD.
B adania na zw ierzę tach w ykazały, że u kład se-
ro to n in e rg ic z n y dojrzew a najszybciej, co jest do­
d a tk o w y m argum e ntem przem aw iającym za w y ­
bo rem SSRI do leczenia depresji u osób w okresie
ro z w o jo w y m .
Jeśli zaś trzeba się zdecydować na kurację TLPD,
to p o w in n y być one stosowane w o d p o w ie d n io
w y s o k ic h daw kach, takich, które pozwalają osią­
gnąć stężenia podobne do stężenia terapeutyczne­
go u d o ro s ły c h pacjentów.
Is tn ie ją ró w n ie ż w y n ik i po jedynczych badań
o tw a rty c h dotyczących skuteczności w enlafaksy-
n y oraz m irta z a p in y u m ło d zie ży z dużą depresją,
a także IM A O - fen elzyny - u nastolatków op or­
nych na TLPD . N ie ma wystarczających danych
na tem at skuteczności R IM A (np. m oklobem idu)
u pacjentów w okresie ro z w o jo w y m z depresją.
W o sta tnich latach przedsta w io no a lg o ry tm le­
czenia depresji u d zieci i m łod zieży (ryc. 6.1.1). Jego
słabością jest to, że um ieszczono w n im le k i prze­
ciw dep resyjne , k tó ry c h skuteczność u m łodych
pacjentów n ie została u d o w o d n io n a (np. m irta z a -
pinę). D o św ia d cze n ia w y n ik a ją c e z leczenia SSRI
i in n y m i le k a m i p rz e c iw d e p re s y jn y m i now ej ge­
neracji (np. w e n la fa k s y n ą , m irta z a p in ą ) m ło d ych
osób w skazują je d n a k na ko n ie czność zachow ania
ostrożności podczas p ro w a d z e n ia ta kie j fa rm a k o ­
terapii, istn ie je b o w ie m m o ż liw o ś ć w ystą p ie n ia ,
szczególnie w p ie rw s z y c h ty g o d n ia c h leczenia,
ro zdrażn ienia, p o b u d z e n ia , n a sile n ia lęku, a tak­
że zw iększen ia ry z y k a za ch o w a ń sam obójczych.
D oniesienia te z m ie n ia ją p o g lą d o be zpiecznym
leczeniu a m b u la to ry jn y m m ło d y c h pacjentów
za pom ocą w s p o m n ia n y c h leków . Zaleca się
w ięc szczególnie częste m o n ito ro w a n ie ich stanu
w p ie rw s z y m o kresie te ra p ii. In n y m problem em
jest nieb ezpie czeństw o na głego o d sta w ie n ia le ku
z g ru p y SSRI, szczeg ólnie p a ro k s e ty n y (co zdarza
się szczególnie często w o kre sie adolescencji) ze
w zględ u na ry z y k o p o ja w ie n ia się zespołu odsta­
w ienia . N a le ży e d u ko w a ć p a cje n tó w i ich ro d z i­
ny na ten tem at, a ta kże in fo rm o w a ć o zagrożeniu
z w ią z a n y m z łą cze n ie m SSRI i in n y c h leków czy
substancji dzia ła ją cych p o d o b n ie na u k ła d sero-
to n in e rg iczn y (np. łączen ia z a m fe ta m in ą lu b z jej
p o c h o d n ym i) ze w z g lę d u na m o żliw o ść ro zw o ju
zespołu s e ro to n in o w e g o zagrażającego naw et ż y ­
ciu.
P sychotyczne po staci de presji, któ re w ystę p u ją
często, szczególnie w o kresie adolescencji, p o w in ­
ny być leczone d o d a tk o w o n e u ro le p ty k a m i, np.
perazyną, a m is u lp ry d e m , m o żna też ro zw a żyć
terapię le ka m i p rz e c iw p s y c h o ty c z n y m i d ru g ie j
generacji, choć n ie m ają one o d p o w ie d n ie j reje­
stracji i w ystarczających d o w o d ó w na skuteczność
w ta k im za sto so w a n iu (k w e tia p in a , rysp e ryd o n ,
olanzapina).
Brakuje d o stateczn ych in fo rm a c ji o skuteczno­
ści i b e zpieczeń stw ie s to so w a n ia ró żnych m etod
po tencjaliza cji leczenia przeciw dep resyjne go,
poza n ie lic z n y m i u z y s k a n y m i w m ałej p o p u la c ji
m łod ych pa cje ntów z depresją, u k tó ry c h do łą czo­
no do stosow anego le ku p rze ciw d e p re syjn e g o l it
i osiąg nięto p o p ra w ę stan u psychicznego.
W p iś m ie n n ic tw ie z o s ta tn ic h lat p o ja w iły się
m e ta-a nalizy n ie lic z n y c h badań dotyczących sto­
sow ania e le ktro w strzą só w (E W ) u adolescentów
(w pojedynczych p rz y p a d k a c h ró w n ie ż u starszych
dzieci) z du żą depresją, szczeg ólnie g d y przebiega­
ła ona z m e la ncho lią , obecne b y ły o b ja w y psycho-
 6.1. ZABURZENIA AFEKTYWNE U DZIECI I M ŁO D Z IE Ż Y 381

Duża depresja Ryc. 6.1.1. Algorytm lecze­

nia depresji osób w wieku
nasilenie łagodne/mierne nasilenie znaczne
rozwojowym (International
Psychopharmacology
psychoterapia (BP/IP, inne) farmakoterapia
Algorithm Project).
brak efektu / BP - psychoterapia behawio-
występowanie zaburzeń obecność objawów ralno-poznawcza, IP - psy­
farmakoterapia dwubiegunowych -> psychotycznych -> choterapia interpersonalna,
stabilizator nastroju neuroleptyk
SSRI - selektywne inhibitory
fluoksetyna/paroksetyna wychwytu zwrotnego sero-
toniny, TLPD - trójpierście-
lę k . bezsenność -> nefazodon/inne SSRI hipersomnia lub/+ADHD -* bupropion/wenlafaksyna niowe leki przeciwdepresyj-
ne, ADHD - zespół hiperkine-
tycznyz nadruchliwością,
EW - elektrowstrząsy
psychoterapia
4 brak efektu
TLPD
4 brak efektu
mirtazapina
I 4 brak efektu
rozpatrzyć strategie wzmacniające (np. lit, buspiron)
4 brak efektu
EW

ty c z n e lu b nie u z y s k a n o o d p o w ie d z i po stosowa­ k lo ty m ii istnieje różnica dotycząca w ym a g a n e ­

n y c h lekach prze c iw d e p re s y jn y ch . Są to najczęściej
b a d a n ia o tw a rte , obejm ujące n ie z b y t d uże po p u la ­
c je pa cje n tó w (k ilk a d z ie s ią t osób). W y n ik a z nich,
ż e skuteczność EW jest w ty c h przypadka ch po­
d o b n a do skuteczności osiąganej u dorosłych, a sa­
m a m e toda leczenia - u w iększości p ra w id ło w o
z a k w a lifik o w a n y c h pa cje ntów (po w y k lu c z e n iu
p rz e c iw w s k a z a ń do E W ) bezpieczna.
3. C H O R O B A AFEK TY W N A
D W U B IE G U N O W A .
M A N IA . C Y K L O T Y M IA
j Zachowania ryzyko w n e, cha rakte rystyczne d la
i
P rz e z w ie le dzie się cio le ci uw ażano, że choroba
a fe k ty w n a d w u b ie g u n o w a rza dko w ystępuje
u o só b w okresie ro z w o jo w y m . Z badań p rz e p ro ­
w a d z o n y c h w latach 70., 80. i 90. ubiegłego w ie k u
w y n ik a , że u 20% pa cje n tó w z ty m ro zpozna niem
p ie rw s z y e p iz o d p o ja w ia się w okresie dorastania,
rz a d z ie j w d z ie c iń s tw ie . S zczyt zachorow ań w tej
g r u p ie w ie k o w e j p rz y p a d a na 15-19 r.ż.
D ia g n o z o w a n ie c h o ro b y a fe k ty w n e j d w u b ie g u ­
n o w e j o p ie ra się na ty c h sam ych k ry te ria c h , które
sto s u je się w obec d o ro s ły c h (ty p I, II, sezonowa,
z sz y b k ą z m ia n ą faz). Jedynie w p rz y p a d k u cy-
go okresu trw a n ia objaw ów - u do ro słych 2 lata,
u dzieci i m łod zieży - co n ajm niej rok.
3.1. MANIA
Istnieją ró w n ież pew ne różnice o b razów k lin ic z ­
nych m a n ii pojawiających się u m ło d y c h pacjen­
tów. E pizodow i m a n ii u dzieci często tow arzyszą
objaw y atypowe; zm ian y nastroju i po budze nie
psychoruchowe mają najczęściej c h a ra kte r p rze j­
ściowy, nasilona drażliw ość, w rogość oraz zacho­
w ania buntow nicze w ystępują isto tn ie częściej n iż
euforia. N iektórzy autorzy uważają, że w okresie
ro zw o jow ym typo w e są tzw . m anie dysforyczne.
m anii, rów nież są najczęściej nieco in n e n iż u d o ­
rosłych pacjentów - do m in u ją problem y szkolne,
skłonność do bójek i niebezpiecznych zabaw oraz
zachowania o charakterze seksualnym . U adole-
scentów z manią, częściej n iż u do rosłych, w ystę ­
pują objaw y psychotyczne, mieszane zaburzenia
nastroju (depresja oraz m ania), w y ra ź n e pogorsze­
nie funkcjonow ania. O bja w y m a n ia ka ln e u m ło ­
dzieży często nie trw ają dostatecznie dłu g o , aby
b yło spełnione k ry te riu m czasu (7 d n i), zaw arte
w znanych k ryte riach diag nostyczn ych zabu­
rzeń psychicznych (ICD-10, D S M -IV ), w z w ią z k u
z czym częściej rozpoznaje się p o d ty p II cho roby
 382 C. CHOROBY AFEKT YW NE NAW RACAJĄCE
a fe k ty w n e j d w u b ie g u n o w e j lu b c y k lo ty m ię . Po-
w szc c h n y m zjaw iskiem jest ró w n ie ż szybka zm ia­
na fazy.
W ie lu a u to ró w uważa, że dość często w ma­
n ii dziecięcej nie w ystępują w yra źn e zaburzenia
fu n k c jo n o w a n ia , natom iast d o m inują zaburzenia
zachow ania. N ie rza d ko pojaw iają się poważne
tru d n o ś c i diagnostyczne. P rz y p a d k i psychotycz­
nej m a n ii u m ło d z ie ż y są często m y ln ie dia g n o ­
zow an e jako schizofrenia albo o d w ro tn ie - inne
zaburzenia, szczególnie A D H D u dzieci, są rozpo­
zna w a ne jako mania.
Początek m a n ii jest u większości m łodych pa­
cje n tó w o s try (< 2 tyg.) lub p o dostry (< 3 miesięcy
obecności o b ja w ów prodrom alnych).
U d z ie c i i m ło d z ie ż y z chorobą a fe k ty w n ą d w u ­
b ie g u n o w ą często stw ie rd za się wcześniejsze lub
jednoczesne w ystę p o w a n ie różnych zaburzeń
zach ow ania ( szczególnie op o zycyjn o -b u n to w n i-
czych) i A D H D (częściej u dzieci n iż u adolescen-
tów).
U m ło d y c h do rosłych z depresją rozw ój subma-
n ii w ią ż e się z w czesnym w ystąp ie niem p ie rw ­
szego e p iz o d u depresyjnego (w dzie ciń stw ie lub
w okresie dorastania), a ty p o w y m obrazem zabu­
rzeń depresyjnych, pojaw ieniem się sezonowych
zab urzeń a fe k ty w n y c h , labilnością em ocjonalną,
n a d u ż y w a n ie m substancji psych oaktyw nych oraz
z p o w a ż n y m i p ro b lem am i psychospołecznym i.
Z p rze p ro w a d zo n ych badań w y n ik a , że w ięk­
szość m ło d y c h pacjentów ma inte le kt w zakresie
no rm y.
U stalono, że obciążenie ro d z in n y m w ystępow a­
n ie m zab urzeń a fe k ty w n y c h jest istotn ie w yższe
w p rz y p a d k a c h o w czesnym początku (w d zie ciń ­
s tw ie lu b w o kresie wczesnej adolescencji), n iż gdy
choroba zaczyna się w dorosłości.
N a d a l pozostają k o n trow ersyjne próby bardzo
wczesnego ro zpozna w ania m a n ii u d z ieci w w ie ­
k u p rz e d s z k o ln y m i m łod szych ze w zględ u na
lic z n e o d m ie n n o ś c i w s y m p to m a to lo g ii oraz brak
d a n ych co d o dalszego przebiegu zaburzeń afek­
ty w n y c h .
3.2. CHOROBA A FE K TY W N A
D W U B IE G U N O W A
Uw aża się, że u m ło d y c h p a cje n tó w z chorobą afek­
ty w n ą d w u b ie g u n o w ą is to tn ie częściej n iż u d o ­
rosłych w ystę p u je h ip o m a n ia lu b m a nia, szcze­
gó ln ie m a n ia d ysfo ryczn a , m iesza ne ep izo dy, czę­
sto w s p ó łistn ie ją ce z A D H D i/lu b za b u rze n ia m i
zachow ania, a o s ta tn io ró w n ie ż z n a d u ż y w a n ie m
substancji p s y c h o a k ty w n y c h . M iesza ne e p iz o d y
w e d łu g APA Practice Guidelines fo r the Treatment o f
Patients w ith Biopolar D isorders 2002 c ha ra kte ryzu ją
następujące o b ja w y : o b n iż o n y na strój, drażliw ość,
wrogość, chw iejn ość e m o cjo n a ln a , an hedo nia, po­
czucie beznadziejności, b e zradn ości, ro zw a żania
na tem at sam obójstw a i/lu b próby, po czucie w in y
oraz zmęczenie. In n y m c h a ra k te ry s ty c z n y m dla
tej g ru p y w ie k o w e j z ja w is k ie m jest szybka zm iana
faz. W y ró ż n ia się n a w e t fo rm ę w y ją tk o w o szybką
(u ltrara pid), w k tó re j z m ia n a fa z y następuje co k il­
ka d n i, a także z m ia n y w c ią g u d n ia (u ltra d ia n ),
tzn. co k ilk a g o d z in , p o w o d u ją c e s e tk i z m ia n fazy
a fe k ty w n e j w c ią g u ro k u . In n ą ch a ra kte rystyczn ą
cechą c h o ro b y a fe k ty w n e j d w u b ie g u n o w e j w w ie ­
k u ro z w o jo w y m jest b a rd z o częste p o ja w ia n ie się
postaci p sych otyczne j (często u ro je ń zw iązan ych,
ale także czasem n ie z w ią z a n y c h z nastrojem ). Te
w szystkie op isa ne z ja w is k a są p o w o d e m tru d n o ­
ści dia g n o styczn ych , p r z y c z y m najczęściej d o ty ­
czą ró ż n ico w a n ia z A D H D i po chopn ego ro z p o ­
znaw ania s c h iz o fre n ii.
Uważa się, że w p o ró w n a n iu z d o ro s ły m i u d zie ­
ci i m ło d zie ży częściej s tw ie rd z a się słabszą od po­
w ie d ź na leki.
Z n ie liczn ych p rz e p ro w a d z o n y c h d o tej p o ry ba­
dań w y n ik a , że d łu g o te rm in o w a pro g n o za prze­
biegu c h o ro b y a fe k ty w n e j o w cze sn ym po czątku
n ie ró ż n i się za sa d n iczo o d zn a n e j w p rz y p a d k u
zachorow ania w p ó ź n ie js z y m o kre sie życia; u pra­
w ie p o ło w y c h o ry c h is tn ie je p o w a ż n e ry z y k o na­
w ro tu fazy a fe k ty w n e j w c ią g u 5 lat, u podobnego
odsetka pa cje n tó w w y s tę p u je znaczne upośledze­
nie fu n k c jo n o w a n ia spo łe czneg o. N a le ż y ró w n ie ż
pam iętać o p o w a ż n y m r y z y k u za ch o w a ń sam o­
bójczych i sa m obójstw a do kon a n e g o .
P ow szechn ym z ja w is k ie m w prze b ie g u cho ro­
by a fe k ty w n e j d w u b ie g u n o w e j w okresie ro z w o ­
jo w y m jest agresja.
 6.1. ZABURZENIA AFEKTYWNE U DZIECI I MŁODZIEŻY
3.3. CYKLOTYM IA
Z a burzenia c y k lo ty m ic z n e najczęściej ro zpoczy­
nają się w okre s ie adolescencji lu b w e wczesnej
dorosłości. Początek jest najczęściej pow olny,
a przebieg p rz e w le k ły . U o k o ło 15-50% osób z ty m
zab urzen iem ro z p o z n a się w p rzyszło ści zaburze­
nia a fe k ty w n e d w u b ie g u n o w e (ty p I lu b II). Czas
trw a n ia za b urzen ia w p rz y p a d k u d z ie c i i m ło ­
dzieży, w y m a g a n y d o usta lenia rozpoznania, jest
kró ts z y n iż u d o ro s ły c h - w y n o s i 1 rok. Brakuje
in fo rm a c ji na tem at częstości w ystę p o w a n ia tych
zaburzeń u d z ie c i; u m ło d z ie ż y s tw ie rd z a się je
u 0,4-1% p o p u la c ji og ólnej.
3.4. LECZENIE
Leczenie choroby e fe k ty w n e j p o w in n o obejmować:
leczenie farm ako lo giczne i niefarm akologiczne.
Przez leczenie n iefarm a kolog iczn e ro zum ie się:
naukę um iejętności radzenia sobie ze stresem, h i­
gienę snu, edukację na tem at s zkod liw e go w p ły w u
u ż y w e k oraz substancji psych oaktyw nych , psycho­
edukację m łodego pacjenta i ro d z in y lub opiekunów
na tem at cho roby i leczenia (szczególnie konieczno­
ści w sp ó łp ra cy w leczeniu oraz sposobów radzenia
sobie z o b ja w am i niep ożąd anym i, np. wzrostem
masy ciała), inte rw encję w szkole, psychoterapię in ­
d y w id u a ln ą i w razie po trzeb y - rodzinną.
Leczenie farm ako lo giczne , ta k jak w prz y p a d ­
ku osób d o ro słych , p o w in n o obejm ować terapię
ostrego stanu (depresji lu b h ip o m a n ii/m a n ii albo
stanu mieszanego), leczenie p ro fila k ty c z n e (za­
po bieganie n a w ro to m i zm niejszenie częstości
n a w ro tó w ) oraz o d d z ia ły w a n ia psychospołeczne
zw ią za n e z zasp okojen iem p o trzeb ro zw o ju m ło ­
d ych pacjentów.
Leczenie fa rm a k o lo g ic z n e opiera się na tych
sam ych zasadach, co w p rz y p a d k u do rosłych pa­
cjentów . N ależy je d n a k pam iętać o pew nych o d ­
rębnościach z w ią z a n y c h z od m ienn ością obrazu,
przebiegu zab urzeń a fe k ty w n y c h u dzieci i m ło ­
d z ie ż y oraz z in n ą o d p o w ie d z ią na leki.
Leczenie manii/epizodu mieszanego
Z w y k le zaleca się po p ie rw sze od sta w ie n ie stoso­
w a n ych leków p rz e c iw d e p re s y jn y c h (np. z po w o ­
du w cześniejszej depresji) oraz leków psychosty-
383
m ulujących (np. z pow odu A D 1ID ) i rozpoczęcie
leczenia litem w p rzyp a d ku m a n ii z e u forią, a w
p rz ypadku m a nii d ra żliw e j lu b m ieszanego e p izo ­
d u leczenia w a lp ro in ia n a m i lu b jego p o ch o d n ym i.
Jeśli nie ma efektów lub popraw a jest ty lk o częścio­
wa, to zaleca się dodanie do stosow anych leków
norm otym icznych leków przeciw psycho tycznych
II generacji. W przyp a d ku m a n ii psychotycznej
postępowanie jest podobne, lecz od po czątku do
odpow ied nich leków n o rm o tym iczn ych dołącza
się leki przeciwpsychotyczne. Jeśli efe kty takiego
działania nie są zadowalające, to m ożna dołączyć
kolejny lek n o rm o tym iczn y (np. lit + w a lp ro in ia n
lub jego pochodne, lit + karbam azepinę).
Zasady prow adzenia leczenia lite m są ta k ie sa­
me, jak u dorosłych. Może być ono je d n a k m n ie j
skuteczne ze w zględu na to, że u m ło d z ie ż y prze­
ważają stany mieszane i/Iu b z przew agą o bja w ów
psychotycznych.
O bjaw y niepożądane są rzadsze n iż u d o ro ­
słych, częściej są obecne u dzieci n iż u m łodzieży.
Z w y k le u dzieci rozpoczyna się p o daw an ie litu
w dawce 300-900 mg/dobę (zależnie od m asy ciała
dziecka). U większości dzieci daw ka początkow a
30 m g/kg m.c./dobę p row adzi d o osiągnięcia stęże­
nia terapeutycznego litu w s u ro w icy k r w i w ciągu
5 d n i, chociaż u niektórych d zieci stężenie może
być z b y t wysokie.
Kwas w a lp ro in o w y stosuje się często u d zieci
z rozpoznaniem padaczki. W leczeniu m a n ii za­
lecane są d a w k i i stężenia leku we k r w i podobne
do tych, które są stosowane w padaczce. D aw ka
dobowa dla dzieci w ynosi 10-60 m g /kg m.c., a d la
m łodzieży - 1000-3000 mg. U dzieci, szczególnie
m łodszych, istnieje w ysokie ry z y k o w ystą p ie ­
nia toksycznego uszkodzenia w ą tro b y w ciągu
6 pierw szych miesięcy farm ako tera pii. Zasady
włączenia leku (przeciw w skazania, badania la­
boratoryjne) i m o nitorow ania te ra p ii są takie, jak
w przypadku padaczki. Podobne zasady ob o­
w iązują przy stosowaniu kolejnego stabilizatora
nastroju - karbamazepiny. Zalecana daw ka tego
leku dla dzieci to 10-20 m g /kg m.c. d zien nie; dla
m łodzieży może dochodzić do 1200 m g/dobę. N aj­
pow ażniejszym i objaw am i niep ożąd anym i sp o ty­
k a n y m i u m łodych pacjentów są agranulocytoza
i niedokrw istość aplastyczna.
Istnieją pojedyncze doniesienia na tem at s k u ­
teczności nowych leków n o rm o tym iczn ych (no-
 384 6 CH0R03YAFEKTYW NE NAWRACAJĄCE
w y c h le k ó w p rz e c iw p a d a c z k o w y c h ) w leczeniu
m a n ii o ra z w p ro fila k ty c z n y m leczeniu choroby
a fe k ty w n e j d w u b ie g u n o w e j w ie k u ro zw o jow ego
(gabap entyna, la m o try g in a , to p ira m a t, tiagabina,
o k sk a rb a m a z e p in a , lew ira cetam , zo n is a m id ) i le­
k ó w p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h II generacji (olan-
za p in a , ry s p e ry d o n , kw e tia p in a , a ry p ip ra z o l, zy-
p ra z y d o n ). W iększość z w y m ie n io n y c h n o w y c h
le k ó w p rz e c iw p a d a c z k o w y c h jest zarejestrow ana
d o leczenia p a d a czki osób p o w y ż e j 16 r.ż. Istn ie ją
też ty lk o p o je dyncze badania, najczęściej badania
o tw a rte , oceniające ich skuteczność i bezpieczeń­
s tw o u m ło d y c h pa cje ntów z chorobą a fe k ty w n ą
d w u b ie g u n o w ą . B raku je ró w n ie ż danych po cho­
d zą c y c h z p o p ra w n ie prze p ro w a d zo n ych pod
w z g lę d e m m e to d o lo g ic z n y m badań na tem at
sku te c z n o ś c i i bezpieczeństw a stosow ania leków
p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h II generacji. W p o je d yn ­
czych , k ró tk o te rm in o w y c h badaniach o p is y w a n o
s to s o w a n ie ty c h le k ó w ja k o sam odzielnej lu b d o ­
d a tk o w e j te ra p ii w m a n ii, w stanach m ieszanych
i p s y c h o ty c z n y c h postaciach depresji i m a n ii (rys­
p e ry d o n , o la n z a p in a , a ry p ip ra z o l, kw etiap ina).
W y k a z a n o w n ic h w iększą skuteczność ty c h leków
n iż k la s y c z n y c h leków n o rm o ty m ic z n y c h w lecze­
n iu m a n ii dziecięcej i m łodzieńczej. N ależy je d ­
n a k zaznaczyć, że le k i te n ie u z y s k a ły rejestracji
F D A d o stoso w ania w cho robie a fe k ty w n e j d w u ­
b ie g u n o w e j w ty m p rz e d z ia le w ie k o w y m (m a n ii,
s ta n ó w m iesza nych, faz a fe k ty w n y c h psychotycz­
n y c h c z y też leczenia p ro filaktyczne go).
B e n z o d ia z e p in y podaje się czasem, g d y m ania
p rzebieg a z d u żą draż liw o ś c ią . B rakuje doniesień
na tem at sto so w a n ia le k ó w z tej g ru p y u m ło d ych
p a c je n tó w z cho robą a fe k ty w n ą d w u b ie g u n o w ą .
Z k ilk u doniesień w y n ik a , że EW m ogą być sku­
teczne w m a n ii, du żej depresji i w chorobie afekty w -
nej d w u b ie g u n o w e j z szybką zm ia n ą faz. W ty m
o s ta tn im p rz y p a d k u i w stanach mieszanych osią­
ga się, p o d o b n ie ja k u osób dorosłych, dobre efekty
u d z ie c i i m łod zieży, stosując le k i przeciw padacz-
ko w e (ka rbam azepinę, kw as w a lp ro in o w y ).
P ojedyn cze d o n iesien ia o leczeniu sezonow ych
z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h w okresie adolescencji
w s k a z u ją na w y s o k ą skuteczność te ra p ii ś w ia tłe m
o p a ra m e tra c h ś w ia tła słonecznego (np. o b niżenie
p u n k ta c ji o p rze szło 50% w skalach depresyjnych
u p o n a d 70% m ło d y c h pacjentów ).
Leczenie depresji
w przebiegu choroby afektywnej
dwubiegunow ej u dzieci i m łodzieży
O b o w ią z u ją ta k ie sam e za sa d y leczenia tej fazy
a fe k ty w n e j, ja k u o só b d o ro s ły c h . Zaleca się u n i­
k a n ie sto so w a n ia le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h ze
w z g lę d u na m o ż liw o ś ć in d u k c ji m a n ii, szczegól­
n ie p ra w d o p o d o b n e j w p r z y p a d k u s z y b k ie j z m ia ­
n y faz, ta k częstej w o k re s ie ro z w o jo w y m . Jeśli le­
czenie n o rm o ty m ic z n e n ie p r z y n o s i e fe któw , faza
depresyjn a jest b a rd z o n a s ilo n a i p rz e d łu ż a się, to
kon ie czne je st ro z w a ż e n ie w łą c z e n ia d o leczenia
le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h , p rz e d e w s z y s tk im
z g ru p y SSRI. W p o s ta c i p s y c h o ty c z n e j de presji
n a le ży w z ią ć p o d u w a g ę s to s o w a n ie le k ó w prze­
c iw p s y c h o ty c z n y c h , p a m ię ta ją c o w s z y s tk ic h w y ­
żej o p isa n ych za strze że n ia ch .
Leczenie profilaktyczne
Leczenie p r o fila k ty c z n e p r o w a d z i się w e d łu g za­
sad o b o w ią z u ją c y c h w le c z e n iu osób d o ro s ły c h
z cho robą a fe k ty w n ą d w u b ie g u n o w ą . N a le ż y je d ­
n a k p rz y p o m n ie ć , że n ie m a d a n y c h na te m a t efek­
tó w ta kie g o z a s to s o w a n ia n o w y c h le k ó w p rz e c iw ­
pa da c zko w ych .
Leczenie cyklotymii
Is tn ie ją ty lk o p o je d y n c z e d o n ie s ie n ia dotyczące
leczenia d z ie c i i m ło d z ie ż y z c y k lo ty m ią , z k tó ­
ry c h w y n ik a , że s k u te c z n e m o g ą być ta k ie sam e
d z ia ła n ia , ja k p o d e jm o w a n e u d o ro s ły c h .
PIŚMIENNICTWO
1. AAC AP. P ra c tic e P a ra m e te rs f o r th e A sse ssm e n t a n d
T re a tm e n t o f C h ild re n a n d A d o le s c e n ts w it h B ip o la r D is o r ­
der, J. A m . Acad. C h ild Adolesc. P sychiatry 1997, 36,
suppl. 10,157.
2. Bertagnoli M., B o rcha rd t C .M .: A r e v ie w o f E C T f o r c h il­
d re n a n d a d o lescents, J. A m . A cad. C h ild Adolesc. Psy­
c h ia try 1990, 29, 302.
3. Borchardt C.M., B e rnste in G .A .: C o m o rb id d iso rd e rs in
h o s p ita liz e d b ip o la r a d o le sce n ts c o m p a re d w ith u n ip o la r de­
pressed adolescents, C h ild P sych ia try H um . Dev. 1995,
26, 11.
4. Carlson G. A.: C h ild a n d ad o le sce n t m a n ia : D ia g n o s tic con­
sid e ra tio n s, J. C h ild Psychol. P sychiatry 1990, 31,331.
 6.1. ZABURZENIA AFEKTYWNE U DZIECI I MŁODZIEŻY
5. DeLong G.R., A ld e rs h o f A.L.: L o n g -te rm experience
w ith lith iu m tre a tm e n t in c h ild h o o d : c o rre la tio n w it h c li­
n ic a l d ia g n o sis,J. A m . Acad. C h ild Adolesc. Psychiatry
1987, 26, 389.
6. Emslie G.J., Rush A.J., W einberg W.A., Kotw ach R.A.
et al.: A d o u b le -b lin d ra n d o m iz e d p la c e b o -c o n tro lle d t r ia l
o f f lu o x e tin e in dep ressed c h ild re n a n d adolescents, Arch.
Gen. Psychiatry 1997, 54,1031.
7. Fuchs D.C.: C lo z a p in e tre a tm e n t o f b ip o la r d is o rd e r in
a y o u n g ado lescent, J. A m . Acad. C h ild Adolesc. Psy­
c h ia try 1994, 33, 1299.
8. G eller B., Luby J.: C h ild a n d ado lescent b ip o la r d iso rd e r:
A re v ie w o f the p a s t 10 years, J. A m . Acad. C h ild A d o ­
lesc. Psychiatry 1997, 36, 1168.
9. H a rrin g to n R.: A d u lt o u tco m e s o f ch ild h o o d a n d adole­
scent d e p re ssio n - I. P s y c h ia tric sta tu s, Arch. Gen. Psy­
c h ia try 1990, 47, 465.
10. H a rrin g to n R.: A d u lt ou tco m e s o f c h ild h o o d a n d ado­
le scent d e p re ssio n - I I . L in k s w it h a n tis o c ia l d isord ers, J.
A m . Acad. C h ild Adolesc. Psychiatry 1991, 30, 434.
11. K afantaris V.: T re a tm e n t o f b ip o la r d is o rd e r in c h ild re n
a n d ado lescents. J. A m . Acad. C h ild Adolesc. Psychia­
tr y 1995, 34, 732.
12. Kovacs M., O b ro sky D.S., Gaston is C , Richard C : F irs t-
-episode: m a jo r de p re ssive a n d d y s th y m ic d iso rd e r in c h il­
dhood: C lin ic a l a n d s o c io d e tn o g ra p h ic fa c to rs in recovery, ].
A m . Acad. C h ild Adolesc. Psychiatry 1997, 36, 777.
13. Leonard H.L., M a rch J., R ickler K.C., A lle n A.J.: P h ar­
m a co lo g y o f S S R I in c h ild re n a n d adolescents, J. A m . Acad.
C h ild Adolesc. P sych ia try 1997,36, 725.
14. Pataki C.S., C arlson G.A.: C h ild h o o d a n d adolescent de­
pre ssio n . A re v ie w , H a rv a rd Rev. Psychiatry 1995, 3,
140.
385
15. Papathodorou G., Kutcher S.P.: D iv a lp ro e x s o d iu m tre a t­
m e n t in la te adolescent a n d yo u n g a d u lt a cu te m a n ia , Psy-
chopharmacol. Bull. 1993, 29,213.
16. Rabe-Jabłońska J.: T h e ra p e u tic effects a n d to le ra b ility o f
flu v o x a m in e tre a tm e n t in adolescents w ith d y s th y m ia , J.
C hild Adolesc. Psychopharmacol. 2000,10, 1, 9.
17. Rao U., Ryan N.D., Birm aher B. et al.: U n ip o la r dep res­
sio n in adolescents: C lin ic a l outcom e in a d u lth o o d , J. A m .
Acad. C hild Adolesc. Psychiatry 1995, 34, 566.
18. Ryan N.D., Bhatara V.S., Pereł j.M.: M o o d sta b iliz e rs in
c h ild re n an d adolescents, J. Am . Acad. C h ild Adolesc.
Psychiatry 1999, 38, 529.
19. Stein M.A., Szumowski E., R avitz A., Frey M.J., Le-
venthal B.L.: Dexam ethasone supression a n d c h ild h o o d
depression: A sso cia tio n w ith categorica l a n d d im e n s io n a l
measure, J. C hild Adolesc. Psychopharmacol. 1994, 4,
43.
20. Strober M., Pataki C , D eA ntonio M.: C o m p le te re m is ­
sio n o f "tre a tm e n t re s is ta n t " severe m e la n ch o lia in adoles­
cents w ith phenelzine. Tw o case reports, J. A ffect D isord.
1998, 50, 55.
21. Strober M., Schmidt-Lackner S., Freeman R., Bower
S., Lampert C , D eA ntonio M.: R e covery a n d relapse in
adolescents w ith b ip o la r a ffe ctive illn e ss: a f iv e y e a r n a tu ra ­
J. Am . Acad. C h ild Adolesc.
lis tic , p ro s p e c tiiv fo llo w -u p .
Psychiatry 1995, 34,724.
22. Weller E.B., Weller R.A., Fristad M .A.: B ip o la r d is o rd e r
in ch ild re n : M isd ia g n o sis, u nd erd iagno sis, a n d f u t u r e d i­
rections, J. Am. Acad. C h ild Adolesc. Psychiatry 1995,
34, 709.
23. Weller R.A., W eller E.B. Tucker S.G., Fristad M .A .: M a ­
n ia in p re p u b e rta l c h ild re n : has i t been ubd erd iagno sed? J.
Affect. Disord. 1986,11,151
1
Zaburzenia nerwicowe
związane ze stresem
i pod postacią somatyczną
Z a b u rz e n ia lękow e w postaci fobii
Janusz Rybakowski
1. C H A R A K T E R Y S TY K A GRUPY
Z A B U R Z E Ń I IC H H IS T O R IA
S łow o fo b ia pochodzi z języka greckiego (phobos -
strach) i oznacza lęk przed różnym i przedmiotami,
isto ta m i lub sytuacjam i. Istotą zaburzenia o cha­
rakterze fob ii jest nadm ierny lęk o różnym natęże­
n iu aż do lęku panicznego włącznie, pojawiający
się podczas bezpośredniego kontaktu z określony­
m i ob ie ktam i lub sytuacjami. U człowieka lęk taki
m oże w ystąpić nawet w momencie ich wyobraże­
nia, jak ró w n ież przybrać postać nieuzasadnionej
ob aw y przed m ożliw ością w-ystąpienia danej sy­
tuacji. Zazw yczaj osoba, u której występuje fobia,
zdaje sobie sprawę, że nadm ierny lęk przed daną
sytuacją jest irracjonalny i nieuzasadniony. M im o
to system atycznie u n ika danych sytuacji czy nawet
bodźców ją sygnalizujących. Jeżeli dochodzi do te­
go, że nie może ich uniknąć, przebywanie w nich
w yzw ala u niej dyskom fort psychiczny o znacznym
nasileniu, poczucie cierpienia i reakcję lękową.
Tradycyjnie objawy fobii spełniające powyższe
kryteria kliniczne były zaliczane do zaburzeń
nerwicowych. Na początku XX stulecia Zygm unt
Freud uznał fobie za postać nerwic, w których
w w y n ik u mechanizmów obronnych, takich jak
przemieszczenie oraz projekcja, dochodzi do po­
wiązania lęku bądź to uogólnionego, bądź w'ystę-
pującego w sposób napadowy ze specyficznymi
przedmiotami lub sytuacjami zewnętrznym i. We­
dług niego doprowadza to do działania kolejne­
go mechanizmu obronnego, jakim jest unikanie
kontaktu z ow ym i przedm iotam i lub sytuacjami,
z którym i skojarzony jest lęk. W dwóch ostatnich
polskich podręcznikach psychiatrii wydanych
w końcu lat osiemdziesiątych ubiegłego stule­
cia bądź używany jest term in „nerw ica fobijna"
(S. Leder), bądź też fobie utożsamiane są z nerw icą
lękową (T. Bilikiewicz). W dziesiątej edycji M ię­
dzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) z 1992
roku zaburzenia lękowe w postaci fobii kodowane
są jako F 40 w rozdziale „Zaburzenia nerwicowe,
związane ze stresem i występujące pod postacią
somatyczną". Natomiast w klasyfikacji amerykan-
 388 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZW IĄ ZA NE ZE STRESEM I PO D POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
s k ie j D S M , p o c z ą w s z y o d jej trz e c ie j e d y c ji p o c h o ­
d z ą c e j z 1980 ro k u , z e s p o ły p s y c h o p a to lo g ic z n e
z o b ja w a m i fo b ii w c h o d z ą w s k ła d z a b u rz e ń lę­
k o w y c h (a nxiety disorders). W o b u a k tu a ln y c h k la ­
s y fik a c ja c h (IC D -10, D S M -IV ) m o ż n a w y ró ż n ić
tr z y ro d z a je z a b u rz e ń o c h a ra k te rz e fo b ii. Są to:
a g o ra fo b ia , fo b ie s p e c y fic z n e i fo b ia spo łe czna.
W k a ż d y m z ty c h z a b u rz e ń o b ja w y fo b ii w y s tę ­
p u ją w in n y c h s y tu a c ja c h , z a w s z e je d n a k o b ja w y
fo b ii m a ją c e c h y w s p ó ln e , z w ią z a n e z ic h p o ja w ia ­
n ie m się i k o n s e k w e n c ja m i. N ie k tó re fo b ie w y s tę ­
p u ją w k o n te k ś c ie in n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h ,
z w ła s z c z a in n y c h z a b u rz e ń lę k o w y c h o ra z d e p re ­
s ji. W n a jw ię k s z y m s to p n iu d o ty c z y to a g o ra fo b ii,
k tó ra na jc z ę ś c ie j w ią ż e się z o b ja w a m i o c h a ra k te ­
rz e z e s p o łu lę k u n a p a d o w e g o .
Is tn ie ją o k re ś le n ia b a rd z o lic z n y c h o b ja w ó w fo ­
b ii. W ta b e li 3.5, z a m ie s z c z o n e j w ro z d z ia le Psy­
chopatologia: objaw y i zespoły zaburzeń psychicznych
w p ie r w s z y m to m ie P sychiatrii (s. 351) ic h lic z b a
w y n o s i 59. S ta n o w i to je d n a k t y lk o n ie ca łą d z ie s ią ­
tą c zęść r ó ż n y c h ro d z a jó w fo b ii w y m ie n io n y c h na
s tr o n ie in te rn e to w e j w w w .p h o b ia lis t.c o m . Trzeba
je d n a k p o d k re ś lić , że n ie w s z y s tk ie z ty c h ro d z a ­
jó w fo b ii w y s tę p u ją w o m a w ia n y c h tu z a b u rz e ­
n ia c h , ta k ic h ja k a g o ra fo b ia , fo b ie s p e c y fic z n e i fo ­
b ia s p o łe c z n a . N a jw ię k s z a ic h lic z b a o k re ś la fo b ie
s p e c y fic z n e , d a w n ie j n a z y w a n e fo b ia m i p ro s ty m i.
N ie k tó r e o b ja w y o c h a ra k te rz e fo b ii w y k a z u ją
z w ią z e k z z a b u rz e n ia m i o c h a ra k te rz e o b s e s y jn o -
- k o m p u ls y jn y m (n p. a jc h m o fo b ia - o b a w a p rz e d
o s t r y m i p r z e d m io ta m i, k t ó r y m i m o ż n a b y z ro b ić
k r z y w d ę b lis k ie j o s o b ie ) lu b h ip o c h o n d ry c z n o -d e -
p r e s y jn y m (n p . c a rc in o p h o b ia - o b a w a p rz e d c h o ­
ro b ą n o w o tw o r o w ą ) . O b ja w d y s m o rfo fo b ii (obaw a
p r z e d z m ia n ą w y g lą d u z e w n ę trz n e g o ) często w y ­
s tę p u je w p o c z ą tk o w y m o k re s ie s c h iz o fre n ii.
O b e c n ie p o w s z e c h n ie a k c e p to w a n y je s t p o g lą d ,
ż e d o p o w s ta n ia z a b u rz e ń o c h a ra k te rz e fo b ii d o ­
c h o d z i w w y n i k u in te ra k c ji c z y n n ik ó w g e n e ty c z ­
n y c h i ś r o d o w is k o w y c h . C z y n n ik i g e n e ty c z n e d o ­
ty c z ą p re d y s p o z y c ji b io lo g ic z n e j i o s o b o w o ś c io w e j
d o w y s tą p ie n ia d a n e g o z a b u rz e n ia . W p r z y p a d k u
n ie k t ó r y c h fo b ii m o g ą w y n ik a ć ze z ja w is k z w ią z a ­
n y c h z e w o lu c y jn y m r o z w o je m g a tu n k u lu d z k ie g o
lu b n a w e t w c z e ś n ie js z y c h e ta p ó w e w o lu c y jn y c h .
N a to m ia s t c z y n n ik i ś ro d o w is k o w e m o g ą b y ć b a r­
d z ie j lu b m n ie j s p e c y fic z n e i c z ę s to są z w ią z a n e
z w a r u n k o w a n ie m i u c z e n ie m się, w y n ik a ją c y m
ze z n a jd o w a n ia s ię w o k r e ś lo n y c h s y tu a c ja c h we
w c z e ś n ie js z y m o k r e s ie ż y c ia .
P ró b y le c z e n ia z a b u rz e ń o c h a ra k te rz e fobii
w o s ta tn im s tu le c iu o d e g r a ły is to tn ą ro lę w tw o ­
rz e n iu te o rii i p r a k t y k i z a r ó w n o te ra p ii psych o-
d y n a m ic z n e j, ja k i b e h a w io r a ln e j. Is to tn y postęp
w le c z e n iu p s y c h o te r a p e u ty c z n y m ta k ic h zab u­
rz e ń jest z w ią z a n y z w p r o w a d z e n ie m te r a p ii be-
h a w io ra ln o -p o z n a w c z y c h , k tó r e o k a z a ły się t u lą
n a jb a rd z ie j s k u te c z n e . W o d r ó ż n ie n iu o d tra d y c y j­
n y c h m e to d p s y c h o d y n a m ic z n y c h m e to d y beha-
w d o ra ln o -p o z n a w c z e n ie s k u p ia ją się n a p r z y c z y ­
n a ch z a b u rz e ń , a ra c z e j n a ja k n a jle p s z y m ra d z e n iu
so b ie w s y tu a c ja c h lę k o tw ó r c z y c h i m o ż liw o ś c ia c h
ic h o p a n o w a n ia . N a to m ia s t n o w y k ie r u n e k bada­
n ia b io lo g ic z n y c h m e c h a n iz m ó w z a b u rz e ń o cha­
ra k te rz e fo b ii z o s ta ł w y t y c z o n y p rz e z o b se rw a cje
k lin ic z n e w s k a z u ją c e n a m o ż liw o ś ć le c z e n ia tych
z a b u rz e ń p o p rz e z s to s o w a n ie ś r o d k ó w fa r m a k o ­
lo g ic z n y c h . D o ty c z y to p r ó b fa r m a k o lo g ic z n e g o
le cze n ia lę k u n a p a d o w e g o w la ta c h s ze śćd zie sią ­
ty c h i fo b ii s p o łe c z n e j w la ta c h o s ie m d z ie s ią ty c h
u b ie g łe g o w ie k u . W p r o w a d z e n ie w o s ta tn ie j de­
k a d z ie X X w ie k u le k ó w p r z e c iw d e p re s y jn y c h n o ­
w e j g e n e ra c ji, z k tó r y c h w ię k s z o ś ć o k a z a ła się bez­
p ie c z n a i s k u te c z n a w te r a p ii z e s p o łó w lę k o w y c h
p r z y c z y n iło s ię d o is to tn e j z m ia n y p o g lą d ó w ru
p r a k ty k ę k lin ic z n ą p o s tę p o w a n ia w ty c h z a b u rz e ­
n ia c h .
2. AGORAFOBIA
2.1. C H A R A K T E R Y S T Y K A K L IN IC Z N A
A g o ra fo b ia w ś c is ły m z n a c z e n iu oznacza lęk
p rz e d o tw a r tą p r z e s tr z e n ią (s ło w o „ a g o r a " w języ­
k u g r e c k im z n a c z y „ p la c " ) . W e w s p ó łc z e s n e j k la ­
s y fik a c ji p s y c h ia try c z n e j, o p r ó c z lę k u p r z e d p rz e ­
b y w a n ie m n a o tw a r te j p r z e s trz e n i, z a b u r z e n ie te
d o ty c z y r ó w n ie ż in n y c h s y tu a c ji, k tó r y c h w s p ó ln a
cechą je s t to , ż e w y d o s t a n ie się z n ic h m o ż e b «
tr u d n e lu b k ło p o tliw e , lu b n ie m o ż liw e m o ż e b\<
u z y s k a n ie p o m o c y w p r z y p a d k u z łe g o s a m o p o ­
c z u c ia . Są to: p r z e b y w a n ie w tłu m ie , p o d r ó ż o w a ­
n ie s a m e m u , z w ła s z c z a t a k i m i ś r o d k a m i k o m u n i­
k a c ji, ja k tra m w a j, a u to b u s c z y p o c ią g , o r a z o d d a ­
la n ie się s a m e m u o d s w e g o d o m u .

Z a b u rz e n ie o c h a ra k te rz e a g o ra fo b ii najczęściej
s ta n o w i n a s tę p s tw o z e s p o łu lę k u napado w ego
(panic disorder). W n ie lic z n y c h p o z o s ta ły c h p rz y ­
p a d k a c h u n ik a n ie p o w y ż s z y c h s y tu a c ji ró w n ie ż
w w ię k s z y m lu b m n ie js z y m s to p n iu je st z w ią z a ­
ne z o b a w ą p rz e d w y s tą p ie n ie m so m a tyczn ych
lu b p s y c h ic z n y c h o b ja w ó w lę k u . K ry te r ia d ia g n o ­
sty c z n e ro z p o z n a w a n ia a g o ra fo b ii w y m a g a ją , aby
w s y tu a c ja c h w y m ie n io n y c h p o w y ż e j w y s tę p o ­
w a ł co n a jm n ie j je d e n o b ja w z czterech z w ią z a ­
n y c h z o g ó ln y m w z b u d z e n ie m a u to n o m ic z n y m
o ra z co n a jm n ie j je d e n o b ja w z dzie s ię c iu som a­
ty c z n y c h lu b p s y c h ic z n y c h p rz e ja w ó w lę k u . D o
p ie rw s z e j g r u p y na le żą: k o ła ta n ia serca, pocenie,
d rż e n ie o ra z such ość w u sta ch . D o g r u p y d ru g ie j:
du szność, u c is k w g a rd le , b ó le w kla tce piersiow ej,
n u d n o ś c i, z a w r o ty g ło w y , p o c z u c ie de realiza cji
lu b d e p e rs o n a liz a c ji, ob a w a p rz e d u tra tą k o n tro li
( „ z w a rio w a n ie m " ) , lę k p rz e d śm ie rcią , uderzenia
gorąca lu b z im n a o ra z m r o w ie n ia koń czyn.
2.2. R O Z P O W S Z E C H N IE N IE
R y z y k o w y s tą p ie n ia o b ja w ó w a g o ra fo b ii, ja k w y ­
n ik a z b a d a ń e p id e m io lo g ic z n y c h , p rz e p ro w a d z o ­
n y c h w la ta ch o s ie m d z ie s ią ty c h i dz ie w ię ć d z ie s ią ­
ty c h X X w ie k u , d o ty c z y k ilk u p ro c e n t p o p u la c ji
(2-5% ).
2.3. LECZENIE
P o n ie w a ż, ja k w s p o m n ia n o , ag orafobia w ystęp uje
najczęściej w z w ią z k u z zesp ołem lęku napado­
w ego , jej le cze n ie je st ściśle z w ią z a n e z leczeniem
teg o z e s p o łu lę k o w e g o .
3. FOBIE SPECYFICZNE_______
3.1. CHA RA KTERYSTYK A K LINICZN A
R ó ż n o ro d n e n a d m ie rn e lu b irra c jo n a ln e lę k i p rzed
o k r e ś lo n y m i s y tu a c ja m i są k la s y fik o w a n e ja ko fo ­
b ie s p e c y fic z n e . Z w y k le fo b ie ta k ie d o ty c z ą jednej
lu b k ilk u s y tu a c ji. Z n a le z ie n ie się osoby w danej
s y tu a c ji p o w o d u je p rz e ż y c ie p rz y k ro ś c i (distress),
a u p o ś le d z e n ie fu n k c jo n o w a n ia w y n ik a ró w n ie ż
z c z y n n e g o u n ik a n ia ta k ic h s y tu a c ji. G d y sytuacja
7.1. ZABURZENIA LĘKOWE W POSTACI FOBII 389
n ie pow oduje takich konsekw encji, n ie m ożna m ó ­
w ić o fob ii, a raczej o irra c jo n a ln y c h obaw ach. Po­
za daną sytuacją, fobie społeczne w zasadzie n ie
upośledzają w isto tn y sposób ogólneg o fu n k c jo n o ­
w a n ia danej osoby.
W yró żn ia się k ilk a ro d za jó w fo b ii sp e cyficz­
nych:
1. Fobia z w ie rz ą t - najczęściej d o ty c z y pa ją ków
(arachnofobia) lu b w ęży (ofidiofob ia). Fobia taka
z w y k le rozpoczyna się ju ż w okresie d z ie c iń ­
stwa.
2. Fobia środow iska n a tu ra ln e g o - c h a ra k te ry z u je
się obaw am i przed p rz e b y w a n ie m na w yso ko ści
(akrofobia). N ależy tu ró w n ie ż n a d m ie rn y lęk
przed burzą (b rontofob ia ) lu b in n y m i z ja w is k a ­
m i p rz y ro d n ic z y m i, np. p o w o d z ią (a ntlofobia).
Z w y k le ro zpoczyna się w okresie d z ie ciń stw a .
3. Fobie sytua cyjne - d o tyczą lęku, k tó re w y w o ­
łu ją określone sytuacje, ta k ie ja k p rz e b y w a n ie
na moście (gefirofobia), w w in d z ie lu b m ie j­
scach z a m k n ię ty c h (kla u stro fo b ia ) czy lata nie
sam olotem (awiatofobia). U osób ta k ic h na w e t
wówczas, g d y znajdują się w ta k ic h sytuacjach,
nie do ch o d zi do w ystą p ie n ia na p a d ó w p a n ik i,
nie w ystęp ują ró w n ie ż o b ja w y a g o ra fo b ii w y ­
m ien ione po w yże j. N ie m n ie j je d n a k osoby ta k ie
starają się w m iarę m o żliw o ści s y tu a c ji ta k ic h
un ika ć. Fobie sytu a cyjn e m ogą pow stać w ró ż ­
n y m okresie życia i często w ią ż ą się z p rze ży­
ciem określonej sytu a cji zw ią za n e j z zagroże­
niem lu b in fo rm a c ja m i o niej.
4. Fobia ty p u „k re w -in ie k c ja -ra n a " (hem atofobia)
- cha ra k te ry z u je się lękiem , k tó ry jest w y w o ły ­
w a n y w id o k ie m k r w i lu b z ra n ie n ia u inne j oso­
by albo pojaw ia się podczas p o b ie ra n ia k r w i lu b
w y k o n y w a n ia inie kcji. W w y n ik u nasilonego
lęku może dojść d o o m d le n ia . Tego ty p u fobia
często w ystęp uje ro d z in n ie i w ią ż e się z ten den­
cją d o w y s tę p o w a n ia o d c z y n u w azow agalnego.
5. In n e fobie - do tyczą irra c jo n a ln y c h o b aw przed
in n y m i w y d a rz e n ia m i, np. przed u p a d k ie m , je­
żeli w p o b liż u nie ma ściany lu b in n y c h o b ie k­
tów , o które m ożna się oprzeć.
3.2. ROZPOW SZECHNIENIE
R ozpow szechnienie fo b ii spe cyficznych jest p ra w ­
d o p o d o b n ie dość znaczne. O soby ta k ie z w y k le
nie zgłaszają się d o leczenia, jeżeli nie p o w o d u je
 5 >0 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZWIĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOM A TY C ZN Ą
to is to tn e g o upośledzenia ich fu n k c jo n o w a n ia .
W p ra k ty c e k lin ic z n e j często w y k ry w a się fobie
spe cyficzne istniejące p rz y o k a z ji in n y c h zaburzeń
lęk o w y c h . R ozpo w szechn ie nie poszczególnych
fo b ii może być o d m ie n n e w ró żnych k u ltu ra c h .
Badania b liź n ią t z dużego ich re je stru w stanie
V irg in ia w y k a z a ły np., że fobie z w ie rz ą t w y s tę p u ­
ją u 11% badanych i że c z y n n ik i genetyczne mają
is to tn y u d z ia ł w ich p o w s ta n iu . W ty m sam ym
b a d a n iu s tw ie rd z o n o , że fobie sy tu a c y jn e b y ły
w is to tn y m s to p n iu u w a ru n k o w a n e przez c z y n ­
n ik i śro d o w isko w e .
O p u b lik o w a n e w ro k u 2007 w y n ik i badania N a­
tio n a l E pid e m io lo g ie S urve y w U SA w y k a z a ły , że
12-m iesięczne ro z p o w s z e c h n ie n ie fo b ii specyficz­
nych w y n o s iło 7,1%, a ry z y k o w cią g u życia 9,4%.
Początek o b ja w ó w m ia ł ś re d n io miejsce w 10 ro k u
życia, a d łu g o ś ć ich u trz y m y w a n ia w y n o s iła śred­
n io 20 lat. T y lk o u 8% osób stosow ano ja k ie k o lw ie k
leczenie.
3.3. PATOGENEZA
Fobia z w ie rz ą t m oże m ieć ew o lu c y jn e p o dłoże
w s p ó ln e d la w s z y s tk ic h ssaków z w ią z a n e z celo­
w ością u n ik a n ia pa ją kó w czy w ęży, g d y ż n ie k tó re
z n ic h m ogą g ro z ić ś m ie rte ln y m ukąszeniem . O so­
b y z fo b ią p a ją k ó w w y k a z u ją szczególne zachow a­
n ie w e k s p e ry m e n ta c h psych ologiczn ych (is to tn ie
szybsza tendencja d o pozbycia się w id o k u pają­
ka).
W ie le d a n y c h w skazuje , że patogeneza fo b ii
„k re w -in ie k c ja -ra n a " jest o d m ie n n a od pozosta­
ły c h . P rz y p u s z c z a się, że w patogenezie tej fo b ii
m ogą o d g ry w a ć ro lę ró w n ie ż elem enty e w o lu c y j­
ne n a b y te w o kre sie p a le o litu . P ow stanie o d czy­
n u w a z o w a g a ln e g o p o d o z n a n iu zra n ie n ia m o gło
z m n ie jsza ć u p ły w k r w i, ja k ró w n ie ż zapobiegać
da ls z e m u a ta k o w i w ro g a lu b d ra p ie ż n ik a po przez
s y m u la c ję ś m ie rc i. Badania eksp erym e ntaln e, w y ­
k on ane u osób z ta k ą fobią, w y k a z a ły u n ic h zaha­
m o w a n ie o d p o w ie d z i u k ła d u sym p atyczne go na
bodźce pobudzające.
O s ta tn ie b a d a n ia ne uro o b ra zo w e w y k a z a ły , że
u osób z fo b ią sp e cyficzn ą w y s tę p u je n a d m ie rn a
a k ty w a c ja p ra w e g o ciała m ig d a ło w a te g o w au to­
m a ty c z n e j o d p o w ie d z i na bo dziec z w ią z a n y z fo ­
bią. W p ó ź n ie js z y m okresie zw ię kszo n e j a k ty w a c ji
ulegają ta k ie s tru k tu ry , ja k w yspa, p rz e d n ia część
z a k rę tu o b rę c z y o ra z g r z b ie to w o -p r z y ś ro d k o w a
część k o r y p rz e d c z o ło w e j, z w ią z a n e z p o z n a w c z ą
oceną z n a cze n ia b o d ź c a .
3.4. LECZENIE
W le czen iu fo b ii s p e c y fic z n y c h najczęściej s to s u ­
je się te c h n ik i b e h a w io ra ln o -p o z n a w c z e , k tó r y c h
p o d s ta w o w ą cechą je s t k o n tro lo w a n a e k s p o z y c ja
na b o d zie c lę k o tw ó rc z y . E k s p o z y c ja m o ż e m ie ć
m iejsce w re a ln e j s y tu a c ji (in vivo) lu b d o k o n y w a ć
się za p o m o cą w y o b r a ź n i p a cje n ta . W le c z e n iu
fo b ii s p e c y fic z n y c h częściej s to s o w a n a je s t e k s p o ­
zycja in vivo, k tó ra m o ż e b y ć c a łk o w ita (flo o d in g )
lu b s to p n io w a n a , z u d z ia łe m te ra p e u ty . Is tn ie je
ró w n ie ż m o ż liw o ś ć z a p ro g ra m o w a n y c h ć w ic z e ń
z w ią z a n y c h ze s to p n io w ą e k s p o z y c ją n a d a n ą
sytuację, k tó re p a c je n t o d b y w a s a m o d z ie ln ie lu b
w to w a rz y s tw ie o s o b y in n e j n iż te ra p e u ta .
W spom agające s to s o w a n ie fa r m a k o te ra p ii m o ­
że być p o m o c n e p r z y fo b ia c h o z n a c z n y m n a s ile ­
n iu z to w a rz y s z ą c y m i in n y m i o b ja w a m i. O p is a n o
p rz y p a d e k p a cje n ta z e k s tr e m a ln ie n a s ilo n ą fo b ią
w ia tr u (a n k ra o fo b ia ) i o b s e s y jn y m s k u p ie n ie m
się na p ro g n o z a c h p o g o d y , le c z o n e g o w K lin ic e
P s y c h ia trii D o ro s ły c h U M w P o z n a n iu , u k tó r e g o
sto so w a n ie p s y c h o te ra p ii w k o n w e n c ji p s y c h o d y -
n a m iczn e j o ra z p a ro k s e ty n y , 20 m g /d o b ę , d o p r o ­
w a d z iło d o u s tą p ie n ia o b ja w ó w .
B adania n e u ro o b ra z o w e w y k a z a ły , że s k u te c z ­
ne za sto so w a n ie te r a p ii b e h a w io r a ln o - p o z n a w c z e j
d o p ro w a d z a d o is to tn e g o z m n ie js z e n ia a k t y w a c ji
w y s p y i p rz e d n ie j czę ści z a k r ę tu o b rę c z y w o d p o ­
w ie d z i na b o d z ie c lę k o tw ó rc z y .
4. FOBIA SPOŁECZNA
(ZESPÓŁ LĘKU SPOŁECZNEGO)
4.1. C H A R A K T E R Y S TY K A K L IN IC Z N A
S o m a tyczne i p s y c h ic z n e p r z e ja w y lę k u w y z w a ­
lane p rze z o b e cn o ść in n y c h osó b, s ta n o w ią c e
g łó w n e z a b u rz e n ie w y s tę p u ją c e w z e s p o le łę k u
s p o łe czneg o (fo b ii s p o łe c z n e j), p rz e z w ie le la t
tra k to w a n e b y ły p r z e z p s y c h ia tr ó w ja k o n ie p r a w i­
d ło w o ś ć o s o b o w o ś c i c h a ra k te ry z u ją c a się s k r a jn ą

n ie ś m ia ło ś c ią i s k ło n n o ś c ią d o u n ik a n ia k o n ta k ­
tó w in te rp e rs o n a ln y c h (avoidant personality). W l i ­
te ra tu rz e p s y c h ia try c z n e j p o ję cie fo b ii społecznej
ja k o szczeg ólnej fo r m y z a b u rz e ń n e rw ic o w y c h p o ­
ja w iło się p o ra z p ie rw s z y w p o ło w ie la t sześćdzie­
s ią ty c h X X w ie k u w p ra c y M a rk s a i G eldera. D o
a m e ry k a ń s k ie g o s y s te m u d ia g n o s ty c z n e g o D S M -
II I fo b ia sp o łe c z n a ja k o je d n o s tk a d ia g n o s ty c z n a
z o s ta ła w p ro w a d z o n a w la ta ch o sie m d z ie s ią ty c h
u b ie g łe g o w ie k u , a d o IC D -10 w ro k u 1992. P ie rw ­
sza p u b lik a c ja w Polsce p o ś w ię c o n a fo b ii spo łe cz­
ne j u k a z a ła się d o p ie ro w 1996 ro k u .
W e d łu g k r y te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h ICD-10
i D S M -1V g łó w n y m o b ja w e m fo b ii spo łe cznej jest
z n a c z n a i u tr w a lo n a ob a w a p rz e d s y tu a c ja m i,
z w ią z a n y m i z e k s p o z y c ją na n ie z n a jo m y c h lu d z i
lu b z o g lą d e m p rz e z in n y c h , m o g ą c y m i d o p ro w a ­
d z ić d o w y s tą p ie n ia k o m p ro m itu ją c e g o d a n ą oso­
bę z a c h o w a n ia . Są to s y tu a c je ta kie , ja k p rz e m a ­
w ia n ie (g lo ssofob ia), je d z e n ie c z y p is a n ie (s k rip to -
fo b ia ) w m iejsca ch p u b lic z n y c h lu b s p o ty k a n ie się
w m a ły c h g ru p a c h . W s y tu a c ja c h ty c h w y s tę p u ją
ta k ie o b ja w y , ja k z a c z e rw ie n ie n ie (o bjaw u tego
n ie m a w in n y c h z e s p o ła c h lę k o w y c h , a na obaw ę
p rz e d w y s tą p ie n ie m ta k ie g o o b ja w u u k u to na zw ę
„ e r y tro fo b ia " ), d rż e n ie , z w ła szcza rą k , k o ła ta n ie
serca, s iln e p o c e n ie się c z y tru d n o ś c i w w y s ła w ia ­
n iu się. Sam p a c je n t oce n ia te o b ja w y ja k o n a d ­
m ie rn e i irra c jo n a ln e , n ie m n ie j je d n a k s to p n io w o
d o c h o d z i d o u n ik a n ia p rz e z n ie g o ta k ic h sytu a cji,
co w k o n s e k w e n c ji m o że s k u tk o w a ć z n a c z n y m
u p o ś le d z e n ie m fu n k c jo n o w a n ia szkolnego, za­
w o d o w e g o , a k ty w n o ś c i spo łe cznej i s to s u n k ó w
m ię d z y lu d z k ic h o ra z p o w s ta n ia o g ó ln ie złego
s a m o p o c z u c ia . R o z ró ż n ia się tz w . fo b ię społeczną
s p e c y fic z n ą , polegającą na lę k u p rz e d w y s tę p e m
p u b lic z n y m , o ra z fo b ię s p o łe c z n ą u o g ó ln io n ą ,
z w ią z a n ą z lę k ie m p rz e d w s z y s tk im i s y tu a c ja m i
k o n ta k tó w s p o łe c z n y c h (poza n a jb liż s z ą ro d z in ą ).
4 .2 . R O Z P O W S Z E C H N IE N IE
B a d a n ia e p id e m io lo g ic z n e w s k a z u ją , że o b ja w y
fo b ii u o g ó ln io n e j w y s tę p u ją u ok. 3% p o p u la c ji,
w ró w n e j częstości u m ę ż c z y z n i ko b ie t, na to m ia s t
ic h częstość u c h o ry c h zgłaszających się d o le ka ­
rz a p ie rw s z e g o k o n ta k tu jest d w u k r o tn ie w yższa.
Jak w y n ik a z b a dań a m e ry k a ń s k ic h , ry z y k o w y ­
s tą p ie n ia o b ja w ó w fo b ii spo łe cznej w c ią g u życia
7.1. ZABURZENIA LĘKOWE W POSTACI FOBII 391
m oże d o tyczyć na w e t 10% p o p u la c ji. U w ię k s z o ś c i
c h o ry c h zaburzenie pozostaje n ig d y n ie ro z p o z n a ­
ne i nieleczone.
O b ja w y fo b ii społecznej najczęściej ro z p o c z y n a ­
ją się ju ż w o kresie d z ie c ię c y m lu b m ło d z ie ń c z y m
(11-15 ro k życia), a w cześnie jszy po czątek z w y k le
d e te rm in u je gorsze ro ko w a n ie . T y lk o u 1/3 c h o ry c h
w ystę p u je przez całe życie „c z y s ta " fo rm a fo b ii
społecznej. U p o zo sta łych do łączają się in n e z a b u ­
rzenia psych iczn e i w w ię kszo ści to o n e s ta n o w ią
p o w ó d zgłoszenia się d o lekarza p s y c h ia try .
W spółcho rob ow ość (comorbidity) fo b ii sp o łe c z ­
nej jest znaczna. U p o ło w y c h o ry c h z ty m z a b u ­
rze niem w y s tę p u ją ró ż n o ro d n e fo b ie sp e cyficzn e ,
ró w n ie ż u p o ło w y c h o ry c h w y s tę p u ją o b ja w y
agora fo b ii. U 1/5 p a cje ntów z fo b ią s p o łe czn ą ma
się d o cz y n ie n ia z u z a le ż n ie n ie m o d a lk o h o lu ,
a u 10% - z u za le żn ie n ie m o d in n y c h ś ro d k ó w
p s y c h o a k ty w n ych . Isto tn a jest ró w n ie ż zależność
m ię d z y w y s tę p o w a n ie m fo b ii sp o łe cznej i d e p re ­
sji. U n ie m a l 20% osób z fo b ią sp o łe czn ą w y s tę p u ­
ją też o b ja w y depresji: w 70% ta k ic h p r z y p a d k ó w
fobia społeczna p o p rze d za depresję.
D o p ie ro w o s ta tn ic h lata ch w y k a z a n o , że n a ­
stępstw a fo b ii społecznej m ogą być b a rd z o is to t­
ne d la osoby chorującej. U osoby ta k ie j is tn ie je
is to tn ie m niejsze p ra w d o p o d o b ie ń s tw o za w a rcia
z w ią z k u m ałżeńskiego, u z y s k a n ia w y ż s z e g o w y ­
kształcenia oraz o trz y m a n ia p ra cy z g o d n ie z k w a ­
lifik a c ja m i. B ardziej p ra w d o p o d o b n e n iż w o g ó l­
nej p o p u la c ji jest w y s tą p ie n ie in n y c h za b u rze ń
psychicznych, p o d e jm o w a n ie p ró b y sam obójczej
(zw łaszcza w p rz y p a d k u w s p ó łis tn ie n ia in n y c h
zaburzeń psychicznych) o ra z iz o la c ji sp o łe cznej
danej osoby. O b n iż e n ie ja kości życia o so b y z fo b ią
społeczną jest podobne, ja k u cho re g o na depresję
leczonego w w a ru n k a c h a m b u la to ry jn y c h . Ż tego
w zględ u n ie k tó rz y k lin ic y ś c i u w aża ją, że o kre śle ­
nie „fo b ia spo łe czna" n ie o d z w ie rc ie d la ciężkości
zaburzenia i p ro p o n u ją u ż y w a n ie te rm in u „z e s p ó ł
lę ku społecznego".
4.3. PATOGENEZA
N ie k tó re zjaw iska z w ią z a n e z e ta p a m i ro z w o jo ­
w y m i człow ieka m ogą być z w ią z a n e z n a sile n ie m
lęku o charakterze sp o łe czn ym . U d z ie c i m ię d z y
6 a 8 miesiącem życia, k ie d y zaczyn ają o d ró ż n ia ć
sw oją m atkę od osób ob cych, w y tw a rz a się lęk
 392 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
p rz e d o b c y m i. U trz y m y w a n ie się ta k ie g o lęku,
ja k ró w n ie ż o b ja w y n a d m ie rn e j n ie ś m ia ło ś c i i za­
h a m o w a n ia b e h a w io ra ln e g o w ystę p u ją ce u d z ieci
w p ie rw s z y c h latach życia m ogą s ta n o w ić p re k u r-
s o ry ro z w o jo w e d la pó źniejszeg o w y s tą p ie n ia fo ­
b ii spo łe cznej.
B a da nia nad ro lą c z y n n ik ó w b io lo g ic z n y c h
w fo b ii sp o łe czn e j i m o ż liw o ś c ia m i jej leczenia
fa rm a k o lo g ic z n e g o ro z p o c z ę ły się d o p ie ro w la­
ta ch o s ie m d z ie s ią ty c h ub ie głeg o w ie k u . W d w ó c h
b a d a n ia c h , w k tó ry c h o kre ś la n o w y s tę p o w a n ie
fo b ii s p o łe c z n e j w ro d z in a c h , s tw ie rd z o n o 3 -k ro t-
n ie w ię k s z e ry z y k o z a c h o ro w a n ia u k re w n y c h
osó b z u o g ó ln io n ą fo b ią spo łe czną w p o ró w n a n iu
z o s o b a m i z d r o w y m i. W b a d a n iu b liź n ią t s tw ie r­
d z o n o n ie m a l d w u k r o tn ie w ię k s z ą zgodność za­
c h o ro w a n ia w ś ró d b liź n ią t je d n o ja jo w y c h n iż
d w u ja jo w y c h . W sk a z u je to na m o ż liw o ś ć is tn ie n ia
k o m p o n e n tu g e n e ty c z n e g o w patogenezie tej c h o ­
roby.
W sp ó łc z e s n e w y n ik i badań fa rm a k o lo g ic z n y c h ,
b io c h e m ic z n y c h i k lin ic z n y c h zdają się w s k a z y ­
w ać, że is to tn y e le m e n t pa to g e n e ty c z n y w fo b ii
s p o łe c z n e j m o że s ta n o w ić d e fic y t w zakresie p rz e ­
w o d n ic tw a d o p a m in e rg ic z n e g o . P ierw sze p o z y ­
ty w n e d o ś w ia d c z e n ia te ra p e u ty c z n e z g ro m a d z o ­
n o w o d n ie s ie n iu d o in h ib ito ró w M A O , ś ro d k ó w
z w ię k s z a ją c y c h a k ty w n o ś ć d o p a m in e rg ic z n ą ,
a o s ta tn io s tw ie rd z o n o k o rz y s tn e d z ia ła n ie in ­
n y c h le k ó w p o b u d z a ją c y c h u k ła d d o p a m in e rg ic z -
ny, ta k ic h ja k np. b u p ro p io n . O bse rw acje k lin ic z n e
w s k a z u ją ró w n ie ż na m o ż liw o ś ć w y s tę p o w a n ia
z a b u rz e ń o c h a ra k te rz e fo b ii spo łe cznej u n ie k tó ­
ry c h c h o ry c h p o te ra p ii le k a m i n e u ro le p ty c z n y m i,
w y w ie ra ją c y m i d z ia ła n ie a n ty d o p a m in e rg ic z n e .
Is tn ie ją też d a n e w ska zu ją ce na z w ią z e k m ię d z y
fo b ią s p o łe c z n ą a ch o ro b ą P a rkinso na, w k tó re j
m a m y d o c z y n ie n ia ze z m ia n a m i degene racyj-
n y m i w s tru k tu ra c h d o p a m in e rg ic z n y c h : s tw ie r­
d z o n o z n a c z n e ro z p o w s z e c h n ie n ie z e s p o łu lęku
sp o łe c z n e g o w ś ró d osób z tą cho robą , jest ró w ­
n ie ż p ra w d o p o d o b n e , że oso by z fo b ią spo łe czną
w y k a z u ją w ię k s z e ry z y k o z a c h o ro w a n ia na c h o ­
ro b ę P a rk in s o n a . W b a d a n iu n e u ro p rz e k a ź n ik ó w
o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o , w y k o n a n y m
m e to d ą to m o g r a fii p o je d y n c z e g o fo to n u (SPECT),
u c h o ry c h z fo b ią s p o łe c z n ą s tw ie rd z o n o z m n ie j­
szoną ilo ś ć tra n s p o rte ra d o p a m in y w s tru k tu ra c h
p rą ż k o w ia w p o ró w n a n iu z o s o b a m i z d r o w y m i.
W y k a z a n o ró w n ie ż z w ią z e k m ię d z y p o lim o rfi­
zm e m g e nu ko d u ją c e g o re c e p to r d o p a m in e rg ic z -
n y D 4 a c e c h a m i o s o b o w o ś c i z w ią z a n y m i z zacho­
w a n ie m s p o łe c z n y m .
Is tn ie ją d o w o d y , że w z e s p o le lę k u spo łe czne­
go, o p ró c z u k ła d u d o p a m in e rg ic z n e g o , m ają zna­
czen ie ta k ie n e u r o p r z e k a ź n ik i, ja k se ro to n in a ,
n o ra d re n a lin a o ra z k w a s g a m m a -a m in o m a s ło w y
(G A B A ). D o w o d y te p o c h o d z ą g łó w n ie z ob serw a­
c ji te ra p e u ty c z n e g o d z ia ła n ia w fo b ii społecznej
le k ó w w p ły w a ją c y c h na te u k ła d y p r z e k a ź n ik o w e
Z m n ie js z e n ie lic z b y o b w o d o w y c h re c e p to ró w ben-
z o d ia z e p in o w y c h (w p ły tk a c h k r w i) , s tw ie rd z o n e
u c h o ry c h na fo b ię s p o łe c z n ą , in te rp re tu je się jako
p rz e ja w d e fic y tu u k ła d u G A B A -e rg ic z n e g o . Reak­
cja z a c z e rw ie n ie n ia w y s tę p u ją c a w ty m za b u rze ­
n iu m oże b yć z w ią z a n a z d y s fu n k c ją u k ła d u p ro -
s ta g la n d y n , o c z y m m o ż e ś w ia d c z y ć n a d m ie rn y
ru m ie ń , ja k i p o ja w ia się u o s ó b z fo b ią spo łe czną
p o e k s p e ry m e n ta ln y m p o d a n iu k w a s u n ik o ty n o ­
w ego. U osób z fo b ią s p o łe c z n ą o c h a ra k te rz e lęku
p rz e d w y s tę p e m p u b lic z n y m (perform ance phobia)
w y k a z a n o z w ię k s z o n ą a k ty w n o ś ć a u to n o m ic z n e ­
go u k ła d u n e rw o w e g o w ta k ic h s y tu a c ja c h .
B adania n e u ro o b ra z o w e , p rz e p ro w a d z o n e
u osób z z e s p o łe m lę k u s p o łe c z n e g o , w y k a z a ły
n a d m ie rn ą a k ty w a c ję c ia ła m ig d a ło w a te g o w od­
p o w ie d z i na b o d ź c e o c h a ra k te rz e s p o łe c z n y m
(tw arze).
4.4. LECZENIE
W le cze n iu z e s p o łu lę k u s p o łe c z n e g o sto su je się
fa rm a k o te ra p ię o ra z te ra p ię b e h a w ió ra ln o -p o -
zna w czą , k tó r y c h c e le m je s t ja k n a jw ię k s z a re d u k ­
cja lę ku w y s tę p u ją c e g o w s y tu a c ja c h sp o łe c z n y c h .
Po raz p ie r w s z y s k u te c z n ie z a s to s o w a n o ś ro d e k
fa rm a k o lo g ic z n y w fo b ii s p o łe c z n e j w p o ło w ie
la t o s ie m d z ie s ią ty c h u b ie g łe g o w ie k u i b y ł to lek
p rz e c iw d e p re s y jn y z g r u p y n ie s e le k ty w n y c h in h i­
b ito ró w m o n o a m in o o k s y d a z y ( M A O ) - fe n e lz y n a .
N ie s e le k ty w n e in h ib it o r y M A O , w Polsce n ie s to ­
sow ane, są u w a ż a n e za le k i o p o te n c ja ln ie d u ż y m
ry z y k u p o w ik ła ń . W la ta c h d z ie w ię ć d z ie s ią ty c h
u b ie g łe g o s tu le c ia o k a z a ło się je d n a k , że te ra p e u ­
ty c z n e d z ia ła n ie w fo b ii s p o łe c z n e j d o ty c z y ró w ­
n ie ż in h ib ito r ó w M A O n o w e j g e n e ra c ji, ta k ic h jak
m o k lo b e m id (o d w ra c a ln y i s e le k t y w n y in h ib ito r
m o n o a m in o o k s y d a z y t y p u A ). K o n ie c z n o ś ć oceny

s k u te c z n o ś c i le c z e n ia z a o w o c o w a ła p o w s ta n ie m
s k a l p s y c h o m e try c z n y c h d o o c e n y fo b ii s p o łe c z ­
n e j, z k tó ry c h n a jb a rd z ie j z n a n a je s t s k a la L ie b o -
w it z a (Liebow itz Social Phobia Scale).
W p r z y p a d k a c h tz w . s p e c y fic z n e j fo b ii s p o łe c z ­
n e j (lę k p rz e d w y s tę p e m p u b lic z n y m ) w y k a z a n o
k o r z y s tn e d z ia ła n ie le k ó w b e ta -a d re n o lity c z n y c h
(p ro p r a n o lo l, a te n o lo l), co m o ż e w s k a z y w a ć na
z n a c z e n ie w p a to g e n e z ie teg o s c h o rz e n ia n ie p ra ­
w id ło w o ś c i w z a k re s ie p r z e k a ź n ic tw a n o ra d re -
n e rg ic z n e g o . L e k i te n ie m a ją je d n a k d z ia ła n ia
le c z n ic z e g o w fo b ii s p o łe c z n e j u o g ó ln io n e j.
W le c z e n iu fo b ii s p o łe c z n e j u o g ó ln io n e j s tw ie r­
d z o n o e fe k ty w n o ś ć d w ó c h g r u p le k ó w , sto so w a ­
n y c h ja k o ś r o d k i p rz e c iw d e p re s y jn e : in h ib ito r ó w
M A O o ra z le k ó w z g r u p y s e le k ty w n y c h in h ib i­
to r ó w w y c h w y tu s e r o to n in y (SSRI). W fo b ii s p o ­
łe c z n e j le k i te s to s u je się w d a w k a c h p o d o b n y c h
ja k w le c z e n iu d e p re s ji. S p o ś ró d in h ib ito r ó w M A O
w P olsce d o s tę p n y je s t m o k lo b e m id , s e le k ty w n y
i o d w r a c a ln y in h ib it o r M A O t y p u A . B a d a n ia k l i ­
n ic z n e w y k a z a ły , że le k te n je st s k u te c z n y w lecze­
n iu fo b ii s p o łe c z n e j i je s t d o b rz e to le ro w a n y p rze z
p a c je n tó w . Is tn ie ją d a n e d o ty c z ą c e sku te czn o ści
i d o b re j to le ra n c ji m o k lo b e m id u stoso w aneg o
w s p o s ó b d łu g o t r w a ły (4 lata). O d s ta w ie n ie le ku
p o w o d o w a ło n a w r ó t o b ja w ó w u w ię k s z o ś c i c h o ­
ry c h .
C o ra z s iln ie js z ą p o z y c ję w le c z e n iu fa rm a k o lo ­
g ic z n y m fo b ii s p o łe c z n e j z d o b y w a ją o s ta tn io le k i
z g r u p y SSRI. K o rz y s tn e d z ia ła n ie w ty m z a b u ­
r z e n iu (p o p ra w a u o k o ło 50% c h o ry c h ) w y k a z a n o
w o d n ie s ie n iu d o w s z y s tk ic h p ię c iu s to s o w a n y c h
le k ó w z te j g r u p y . P ie rw s z y m le k ie m ty p u SSRI,
k t ó r y w ro k u 1998 u z y s k a ł o fic ja ln ą re k o m e n d a c ję
a m e ry k a ń s k ie j A g e n c ji d s . Ż y w n o ś c i i L e k ó w (Food
a n d D ru g A d m in is tra tio n ) d o le c z e n ia fo b ii sp o łe cz­
n e j, b y ła p a ro k s e ty n a . S k u te c z n o ś ć p a ro k s e ty n y
s to s o w a n e j w d a w k a c h 2 0 -6 0 m g /d o b ę w le c z e n iu
fo b ii s p o łe c z n e j, z a r ó w n o w s to s o w a n iu k ró tk o -,
ja k i d łu g o te r m in o w y m , w y k a z a n o w b a d a n ia c h
k o n tro lo w a n y c h o b e jm u ją c y c h ju ż p o n a d 1000 pa­
c je n tó w . W o s ta tn ic h la ta c h k o n tro lo w a n e b a d a n ia
z u ż y c ie m pla ce b o w y k o n a n o ró w n ie ż w o d n ie s ie ­
n iu d o s e r tr a lin y (5 0 -2 0 0 m g /d o b ę ), flu w o k s a m in y
(1 0 0 -3 0 0 m g /d o b ę ) o ra z e s c ita lo p ra m u (10-20 m g /
/d o b ę ). B a d a n ia te w y k a z a ły n ie w ą tp liw ą sku te cz­
n o ść te ra p e u ty c z n ą ty c h le k ó w . Is tn ie ją ró w n ie ż
d o n ie s ie n ia o k o r z y s tn y m d z ia ła n iu w zespole lę­
7.1. ZABURZENIA LĘKOWE W POSTACI FOBII 393
k u społecznego le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h o p o ­
d w ó jn y m d z ia ła n iu (na u k ła d s e ro to n in e rg ic z n y
i n o ra d re n e rg iczn y), ta k ic h ja k w e n la fa k s y n a c z y
m irta z a p in a .
P ochodne b e n z o d ia z e p in y o zn a czn e j s ile d z ia ­
ła n ia , ta k ie ja k a lp ra z o la m i k lo n a z e p a m , m ają
ró w n ie ż p e w n e d z ia ła n ie te ra p e u ty c z n e w ze­
spole lę ku spo łe czneg o i m o żna je stoso w ać ja k o
leczenie u z u pełnia ją ce. D o ty c z y to zw ła s z c z a p o ­
czątko w ego okre su leczenia za p o m o c ą in h ib ito ­
ró w M A O i n ie k tó ry c h SSRI, k ie d y le k i te m o gą
ła g o d z ić tendencję d o w y s tę p o w a n ia n ie p o k o ju ,
ja k ró w n ie ż m o ż liw o ś c i sto so w a n ia ty c h le k ó w
d o ra ź n ie w sytua cjach e ks p o z y c ji sp o łe czn e j, k tó ­
rej n ie da się u n ik n ą ć . N ie b e z p ie c z e ń s tw e m w y n i­
ka ją cym z d łu g o trw a łe g o sto so w a n ia ty c h le k ó w
jest ry z y k o p o w s ta n ia u z a le ż n ie n ia .
N a le ż y w s p o m n ie ć ró w n ie ż o zachęcających
próbach stoso w ania w le czen iu z e s p o łu lę k u sp o ­
łecznego ś ro d k ó w o d z ia ła n iu p r z e c iw d rg a w k o -
w y m , ta k ic h ja k to p ira m a t, g a b a p e n tyn a i p re g a -
ba lin a .
O p ra c o w a n o ró w n ie ż w ie le m e to d p s ych o te ra ­
p e u ty c z n y c h p rz y d a tn y c h w le cze n iu z e s p o łu lę k u
społecznego. N ajczęściej polegają o n e na tre n in g u
s to p n io w e j e ksp o zycji na sytu a cje spo łe czne, p r o ­
w a d z o n y m w ra m ach te ra p ii in d y w id u a ln e j lu b
g ru p o w e j. Terapia g ru p o w a jest s z cze g ó ln ie p r z y ­
d a tn a w leczeniu fo b ii społecznej, p o n ie w a ż da je
p a c je n to w i sposobność d o tre n in g u w ko n te kście
p rz y ja z n e g o ś ro d o w is k a i u z y s k iw a n ia na bieżąco
o d p o w ie d n ic h in fo rm a c ji z w ro tn y c h . N ajczęstszy
m o del leczenia fo b ii społecznej za p o m o cą te ra p ii
g ru p o w e j m e to d a m i p o z n a w c z o -b e h a w io ra ln y m i
polega na: 1) p rz e d s ta w ie n iu p o w ią z a ń p o z n a w -
c z o -b e h a w io ra ln o -fiz jo lo g ic z n y c h w w y s tę p o w a ­
n iu o b ja w ó w fo b ii społecznej; 2) id e n ty fik a c ji i p r ó ­
bie z m ia n n ie ra cjo n a ln ych p rz e k o n a ń d o tyczą cych
zach ow ania w sytua cjach sp o łe czn ych ; 3) sesji eks­
p o z y c ji na sytua cje spo łe czne z o d g ry w a n ie m ro li
p rze z poszczególnych c z ło n k ó w g r u p y i 4) za d a ń
d o m o w y c h polegających na w y k o n y w a n iu ćw 'i-
czeń przez pacjenta w w a ru n k a c h in vivo. W k ilk u
badaniach p o ró w n y w a n o skuteczność sam ej tera­
p ii b e h a w io ra ln o -p o zn a w cze j w fo b ii sp o łe cznej
z leczeniem fa rm a k o lo g ic z n y m . W y n ik i w s k a z u ją ,
że d z ia ła n ie leku jest szybsze i silniejsze, podczas
g d y d z ia ła n ie p sych o te ra p ii - b a rd z ie j trw a łe .
 394 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
S tosow anie p s ych oterapii b e h a w io ra ln o -p o -
znaw czej m oże d o p ro w a d z ić d o re m is ji o b ja w ó w
trw a ją cej w ie le lat, na to m ia s t w p r z y p a d k u le­
czenia fa rm a k o lo g ic z n e g o p o jego z ako ńczeniu
d o c h o d z i b a rd z o często do n a w ro tó w . D latego
w leczen iu fo b ii społecznej n a jb a rd z ie j zaleca się
łączenie p o s tę p o w a n ia fa rm a k o lo g ic z n e g o i psy­
choterapeutycznego.
PIŚMIENNICTWO
1. H eim berg R.G., Lie b o w itz M.R., Hope D.A. et al.: Co#-
n i t i i v be h a vio ra l g ro u p th e ra p y vs phe n e lzin e th e ra p y f o r
social pho bia. Arch. Gen. Psychiatry 1998, 55, 1133-
1141.
2. Jakubowska U.: Z astosow anie te ra p ii b e h a w io ra ln e j w le­
cze n iu fo b ii. Przegl. Psychol. 1989,22, 997-1017.
3. Jakubowska U., Rybakowski J.: Próba oceny s kuteczności
p ro c e d u r b e h a w io ra ln ych stosow a nych w ram ach kom ple k­
so w e j p s y c h o te ra p ii n e rw ic o cechach fo b ii. Psychoterapia
1989, 2, 49-55.
4. L ie b o w itz M.R., Fyer A.J., G orm an J.M. et al.: P henel­
zin e in so cia l pho bia. J. C lin . Psychopharmacol. 1986, 6,
93-98.
5. Magee W.J., Eaton W.W., W ittc h e n H.U. et al.: A g o ra p h o ­
bia, s im p le p h o b ia , a n d s o c ia l p h o b ia in th e N a t io n a l C o m o r -
b id it y S u r iv y . A rc h . Gen. P sy c h ia try 1996,53,159-168.
6. M a rk s I., G e lde r M .G .: D if f e r e n t o n se t ages in v a r ie t ie s o f
p h o b ia s. A m . J. P s y c h ia try 1966,123, 218-221.
7. P aw lak J., G azda J., R y b a k o w s k i J.: F o b ia w i a t r u (a n -
k ra o fo b ia ) - ja k o s z c z e g ó ln a p o s ta ć f o b ii s p e a /fic z n e j. O p ts
p r z y p a d k u . P sychiatr. Pol. 2009, 43,581-592.
8. P u ll C.B.: R e c e n t tre n d s in th e s t u d y o f s p e c ific p h o b ia s
C urr. O p in . P s y c h ia try 2008, 21, 43-50.
9. R ybakow ski J.: F o b ia s p o łe c z n a - n o w a je d n o s tk a d ia g n o ­
s ty c z n a . Lęk i D epresja 1 99 6 ,1 ,3 8 -4 4.
10. R ybakow ski J.: B io lo g ic z n e e le m e n ty z e s p o łó w le k u n a p a ­
do w e g o i f o b ii s p o łe c z n e j. M e d ip re s s P s y c h ia tria -N e u ro -
logia 1999, 3, 3 -8 .
11. Schneier F.R.: S o c ia l a n x ie t y d is o rd e r. N e w Eng. J. M e d
2006, 355,1029-1036.
12. Stein M.B., L ie b o w itz M.R., L y d ia rd R.B. et al.: P a ro x e ­
tin e tre a tm e n t o f g e n e ra lis e d s o c ia l p h o b ia (s o c ia l a n x ie t y
J. A m . M e d. Ass. 1998, 280, 708-713.
d is o rd e r).
13. Stinson F.S., D aw son D .A ., C ho u S. et al.: T h e e p id e m io ­
lo g y o f D S M - I V s p e c ific p h o b ia in th e U S A : re s u lts f r o m
the N a tio n a l E p id e m io lo g ic S u rv e y o n A lc o h o l a n d R e la te d
Psychol. M e d. 2007, 37,1047-1059.
C o n d itio n s .
14. V ersiani M ., A m re in R., M o n tg o m e ry S.A.: S o c ia l p h o ­
b ia : lo n g - te r m t re a tm e n t o u tc o m e a n d p re d ic tio n o f re s p o n ­
se - a m o clo b e m id e s tu d y . In t. C lin . P s y c h o p h a rm a c o l
1997,12, 329-344.
 2
Z a b u r z e n ia lę k o w e
u o g ó ln io n e i n a p a d o w e
Maria Siwiak-Kobayashi
Z a b u r z e n ia lę k o w e są s to s u n k o w o najczęściej
w y s tę p u ją c y m i z a b u rz e n ia m i n e rw ic o w y m i. Lęk
ja k o o b ja w w y s tę p u je b a rd z o często w ró żnych
c h o ro b a c h p s y c h ic z n y c h i s o m a ty c z n y c h . W za­
b u rz e n ia c h lę k o w y c h m a o n postać w y ra ź n e g o
p r z e ż y w a n ia u c z u c ia s tra c h u i z a g ro ż e n ia bez
w y ra ź n e j o b ie k ty w n e j p rz y c z y n y lu b uczucie
to w y s tę p u je w s y tu a c ja c h o b ie k ty w n ie niesta-
n o w ią c y c h z a g ro ż e n ia . U c z u c iu te m u to w a rz y ­
szą o b ja w y p o b u d z e n ia u k ła d u w e g e ta ty w n e g o
o ró ż n y m n a s ile n iu i c h a ra k te rz e . N a o g ó ł w y ­
s tę p u je też s k ła d o w a p o z n a w c z a (treść obaw),
n ie c o o d m ie n n a i w ró ż n y m s to p n iu zaznaczona
w ró ż n y c h z a b u rz e n ia c h lę k o w y c h . Z e w z g lę d u
na c h a ra k te r o b ja w ó w o ra z p rz e b ie g zab urzeń
w y r ó ż n ia się z a b u rz e n ia lę k o w e w po staci fo b ii,
z a b u rz e n ia lę k o w e z n a p a d a m i lę k u (lę k p a n ic z ­
n y ) o ra z z a b u rz e n ia lę k o w e u o g ó ln io n e . C zęsto
- z w ła s z c z a g d y o b ja w y lę k u i d e p re s ji są s to su n ­
k o w o ła g o d n e - m o g ą w y s tę p o w a ć postaci m ie ­
szane: z a b u rz e n ia m ie s z a n e lę k o w o -d e p re s y jn e
lu b in n e m ie s z a n e z a b u rz e n ia lę k o w e (c h o d z i tu
o z a b u rz e n ia o c h a ra k te rz e n e rw ic o w y m , a w ię c
n ie ta k ie , k tó re w y s tę p u ją w in n y c h cho roba ch
p s y c h ic z n y c h c z y s o m a ty c z n y c h ).
G d y cechy na p ię cia , lę k liw o ś c i i n iep ew no ści,
w z o rc e z a c h o w a n ia u n ik a ją c e g o o ra z stałego i n ad­
m ie rn e g o p rz e ż y w a n ia z a g ro ż e n ia m ają c h a ra k te r
u tr w a lo n y i w y r a ź n ie w p ły w a ją n e g a ty w n ie na
c a łe ż y c ie pa cje nta, m o ż n a w te d y m ó w ić o oso­
b o w o ś c i lę k liw e j (u n ik a ją c e j). M o że ona s tan ow ić
o d rę b n e ro z p o z n a n ie w k a te g o ria c h s w o is ty c h za­
b u rz e ń o s o b o w o ś c i (IC D -10) lu b też s ta n o w ić ro z­
p o z n a n ie tz w . I I o si (D S M -1V).
1. K L A S Y F IK A C J A
ZABURZEŃ LĘKOW YCH
O becnie obow iązująca wersja ICD-10 uka zała się
w 1992 r. pod auspicjam i W H O . W e w cześniej­
szych wersjach IC D ne rw ice s ta n o w iły kategorię
odrębną od psychoz i zaburzeń organiczn ych.
W g ru p ie ne rw ic zn a jd o w a ły się: n e rw ica lękow a,
depresyjna, histeryczna, h ip o ch o n d ryczn a , ner­
w ica fo b ii, natręctw , depersonalizacje oraz n e ura­
stenia. W w ydan ej w 1978 r. d z ie w ią te j w e rsji IC D
nerw ica lękow a stan ow iła jedn ą kate gorię d ia g n o ­
styczną.
Na z m ia n y w k la syfika cji za b urzeń n e rw ic o ­
w y c h w ICD-10 w stosu nku d o IC D -9 w p ły n ę ­
ły m .in . prace nad z a b u rze n ia m i a fe k ty w n y m i.
W szelkie zaburzenia nastroju, z depresją n e rw ic o ­
w ą w łącznie, połączono w jedną k ategorię d ia g n o ­
styczną, a w śród zaburzeń lę kow ych o d ró ż n io n o
zaburzenia lękow e z lękiem n a p a d o w y m o d zab u­
rzenia lękow ego uogólnionego.
W klasyfikacja ch A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y ­
stw a P sychiatrycznego kolejne edycje b y ły o d ­
z w ie rc ie d le n ie m zm ie n ia ją cych się te o rii na te­
m at podłoża zaburzeń p sych iczn ych, k tó re o b o ­
w ią z y w a ły w okresach p o w s ta w a n ia ko le jn ych
w y d a ń . K lasyfikacja D S M -III (1980) po w sta ła po
okresie b u rz liw y c h d y s k u s ji na tem at o d rę b n o ści
lęku napadow ego oraz w z w ią z k u z w a lk ą p rz e ­
c iw d o m in a c ji w p s y c h ia trii ujęcia p s y c h o a n a li­
tycznego. Po raz p ie rw s z y z n ik n ę ło z n ie j po ję­
cie „n e rw ic a ", któ re w k la s y fik a c ji ICD -10 p o zo -
 396 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
s ta ło w t y t u le k a te g o rii „Z a b u rz e n ia n e rw ic o w e
z w ią z a n e ze stre sem i p o d p o s ta c ią som atyczną ".
W k la s y fik a c ji D S M k o m p lik a c je z w ią z a n e z w ie ­
lo ś c ią k r y t e r ió w k la s y fik a c y jn y c h ro z w ią z a n o
p o p rz e z w p ro w a d z e n ie d o d a tk o w y c h
r ó w - o s i (tab. 7.2.1).
C h o ć o b a w y i n a d m ie rn e z a m a rtw ia n ie się
są częste w ró ż n y c h z a b u rz e n ia c h lę k o w y c h i w
z a b u rz e n ia c h n a s tro ju , o d d z ie le n ie z a b u rz e n ia
lę k u n a p a d o w e g o w D S M -III, a n a s tę p n ie w IC D -
10 s p ra w iło , że p o z o s ta łe z a b u rz e n ia w ch o d zą ce
w s k ła d p o p rz e d n io s to s o w a n y c h k a te g o rii k la ­
s y fik a c y jn y c h „ n e rw ic a lę k o w a ” i „s ta n lę k o w y "
z n a la z ły się w w y o d rę b n io n e j po zo sta łe j kate go­
r i i z a b u rz e ń , k tó ra n ie s p e łn ia k r y te r iu m a n i w y ­
s ta rc z a ją c o c z ę s ty c h n a p a d ó w p a n ik i, a n i też nie
w ią ż e się ze s p e c y fic z n y m i s y tu a c ja m i p o w o d u ­
ją c y m i lę k (ja k a g o ra fo b ia , fo b ie spe cyficzne) czy
z t r u d n y m i s y tu a c ja m i w y w o łu ją c y m i (ja k za b u ­
rz e n ia z w ią z a n e ze stresem ). W o d n ie s ie n iu do
te g o z a b u rz e n ia z a s to s o w a n o n a z w ę „z a b u rz e n ie
lę k o w e u o g ó ln io n e " (G A D - Generalized A n x ie ty
D isorder). O d te j p o ry z a b u rz e n ie to b u d z i lic z n e
w ą tp liw o ś c i d o ty c z ą c e k r y te r ió w d ia g n o s ty c z ­
n y c h , c zeg o d o w o d z ą re w iz je ty c h k r y te r ió w
w k o le jn y c h re d a k c ja c h D S M , ja k i o d rę b n o ś c i od
in n y c h z a b u rz e ń lę k o w y c h ora z o d z a b u rz e ń n a ­
s tro ju . P ro b le m y te z o s ta ły p rz e d s ta w io n e szerzej
w części r o z d z ia łu p o ś w ię c o n e j z a b u rz e n iu lę k o ­
w e m u u o g ó ln io n e m u .
Tabela 7.2.1. P o d s t a w o w e k a t e g o r ie k la s y fik a c y jn e o b e jm u ją c e z a b u r z e n ia lę k o w e w IC D - 1 0 i D S M - I V
( k o le jn o ś ć p r z e d s t a w ie n ia z o s t a ła z m o d y f ik o w a n a w c e lu u w id o c z n ie n ia p o d o b i e ń s t w i r ó ż n ic )
ICD-10
• Z a b u r z e n ia lę k o w e
lę k n a p a d o w y
lę k u o g ó ln io n y
z a b u r z e n ie lę k o w o - d e p r e s y jn e m ie s z a n e
• Z a b u r z e n ia f o b ijn e
a g o r a fo b ia
f o b ia s p o łe c z n a
f o b ie s w o is te
• Z a b u r z e n ia z w ią z a n e z e s tre s e m
o s t r a r e a k c ja n a s tre s
z a b u r z e n i a s t r e s o w e p o u r a z o w e (P T S D )
• Z a b u r z e n ia o s o b o w o ś c i
o s o b o w o ś ć l ę k liw a (u n ik a ją c a )
2. HISTORIA POGLĄDÓW
NA ZABURZENIA LĘKOWE____
w y m ia ­
P rz y jrz e n ie się h is to r y c z n y m i p o ję c io w y m pod­
s ta w o m w s p ó łc z e s n y c h p o g lą d ó w na lęk w ydaje
się n ie z b ę d n e d o z r o z u m ie n ia lę k u ja k o przeżycia
- z jego n ie z m ie rn ą ró ż n o ro d n o ś c ią przejaw ów
fiz jo lo g ic z n y c h , e m o c jo n a ln y c h , b e h a w io ra ln ych
i p o z n a w c z y c h , a ta k ż e z je g o w y m ia r e m egzy­
ste n c ja ln y m . M o ż e r ó w n ie ż u ła tw ia ć z ro zu m ie n ie
lę ku ja k o o b ja w u w ró ż n y c h za b u rz e n ia c h psy­
c h ic z n y c h i s o m a ty c z n y c h , a w re s z c ie ja k o odręb­
nej k a te g o rii d ia g n o s ty c z n e j.
Język ja k o z ja w is k o p o z n a w c z e i społeczne
p o z w a la ro z u m ie ć z n a c z e n ia n a d a w a n e słow om
w d a n y m k rę g u k u lt u r o w y m . S ło w a oznaczają­
ce lęk w ję z y k a c h z a c h o d n io e u ro p e js k ic h : anxiety
(ang.), angst (n ie m .), anxiete (fra n c.) p ra w d o p o d o b ­
n ie w y w o d z ą się z p n ia in d o e u ro p e js k ie g o : angh
- „d u s ić , zaw ężać, ś c ie ś n ia ć ". Z r ó d ło s łó w ten jest
w id o c z n y w g r e c k im s ło w ie anchein, znaczącym
„d u s ić się, u d u s ić , z a m k n ię c ie ", a ta k ż e w łacinie,
np. w angor („d u s z e n ie się, u c z u c ie bycia w p u ła p ­
ce ") c z y anxietas („ n a d m ie r n a ob a w a , skurczenie
się ze s tra c h u "). W ję z y k u p o ls k im s ło w o „ lę k ’
m a w e d łu g A . B ru c k n e ra e ty m o lo g ię lite w sko -
-s ło w ia ń s k ą („ z g in a n ie , k u r c z e n ie się o d strachu").
P o m im o lic z n y c h o d m ia n w k o n o ta c ji i sub telnych
o d c h y le ń z n a c z e n io w y c h , p o c z u c ie u cisku , sku r-
DSM-IV
• Z a b u r z e n ia lę k o w e
lę k n a p a d o w y z a g o r a f o b i ą
lę k n a p a d o w y b e z a g o r a f o b ii
lę k u o g ó ln io n y
a g o r a fo b ia b e z n a p a d ó w lę k o w y c h w w y w ia d z ie
fo b ia s p o łe c z n a
f o b ie s w o is te
z a b u r z e n ia o b s e s y jn o -k o m p u ls y jn e
o s tr a r e a k c ja n a s tr e s
z a b u r z e n ia s tr e s o w e p o u r a z o w e (P T S D )
• Z a b u r z e n ia o s o b o w o ś c i (II o ś )
o s o b o w o ś ć u n ik a ją c a
• L ę k z w ią z a n y z
c h o ro b ą s o m a ty c z n ą
u ż y c ie m s u b s ta n c ji p s y c h o a k t y w n y c h
 7.2. Z A B U R ZE N IA LĘKOWE U O G Ó L N IO N E I N A P A D O W E
c z u i d u sze n ia w g a rd le i w k la tc e p ie rs io w e j może
b y ć ro z p o z n a w a n e ja k o c e n tra ln y e le m e n t znacze­
n io w y s łó w m a ją c y c h p o d a n ą w y ż e j e ty m o lo g ię .
Już ta b a rd z o k ró tk a i p o w ie rz c h o w n a a n a liz a lin ­
g w is ty c z n a d o w o d z i, że lęk ja k o p rz e ż y c ie to w a ­
rz y s z y lu d z io m o d z a ra n ia d z ie jó w i o d p o c z ą tk u
k o ja rz y się z o k r e ś lo n y m i p rz e ż y c ia m i so m a tycz­
n y m i i e m o c jo n a ln y m i.
R ó w n ie ż w m e d y c y n ie z ja w is k o to o p is y w a n o
o d s ta ro ż y tn o ś c i. J e d n a k ż e a ż d o p o ło w y X IX w.
m e d y c y n a n ie c z y n iła ro z ró ż n ie n ia lę k u i d e pre­
sji, cho ć o b s e rw o w a n o i o p is y w a n o lic z n e o b ja w y
je d n e g o i d r u g ie g o s ta n u w ra m ach pojęcia m e la n ­
c h o lii, o p a rte g o na te o rii h u m o ra ln e j. P ie rw s z y m
ź ró d łe m w z m ia n k u ją c y m o tej „c h o ro b ie czarnej
ż ó łc i", k tó re j o b ja w a m i są stra ch i p rz y gnęb ienie,
je s t Corpus H ippo craticu m - z b ió r 70 te k s tó w m e­
d y c z n y c h z V w . p rz e d C h ry s tu s e m . W I I w.n.e.
G a le n na stępu ją co o p is y w a ł pa togenezę lę ku u m e-
la n c h o lik ó w : c ie m n a p a ra u la tn ia ją c a się z czarnej
ż ó łc i w w y n ik u o g rz a n ia jej w o k o lic y p o d żebrow ej
{hypochondrium ) u n o s i się d o m ó z g u , po w o d u ją c
stra c h i m ro c z n e m y ś li. P o w s ta w a n ie lę k u w w y ­
n ik u „c ie m n y c h o p a r ó w " w ią z a ł o n - na zasadzie
a n a lo g ii - z p o w s z e c h n ie o b s e rw o w a n y m u lu d z i
s tra c h e m p rz e d c ie m n o ś c ią . W d o b ie n o w o ż y tn e j
R o b e rt B u rto n w A n a to m ii melancholii (1621), dziele
ra czej e n c y k lo p e d y c z n y m n iż m e d y c z n y m , z a w ie ­
ra ją c y m w ie le p rz e s ą d ó w u z n a w a n y c h ów cześnie
za w ie d z ę , p rz e d s ta w ia s m u te k i strach ja k o g łó w ­
n e p rz y c z y n y m e la n c h o lii. Praca ta za w ie ra je d ­
n a k n ie m a l w s z y s tk ie w s p ó łc z e ś n ie z n a n e posta­
c ie lę k u : lęk p rz e d ś m ie rc ią , p rz e d u tra tą b lis k ic h ,
lę k z w ią z a n y z d e re a liz a c ją , z u ro je n ia m i pa rano -
id a ln y m i. O p is u je te ż h ip o c h o n d rię , lęk a n ty c y ­
p a cyjn y, h ip e rw e n ty la c ję , a g o rafobię i różne fobie
sw o iste , ta k ie ja k lę k p rz e d p u b lic z n y m w y s tą ­
p ie n ie m , lę k w y s o k o ś c i c z y k la u s tro fo b ię . D o p ie ­
ro p o d ko n ie c X V I II w . te o ria h u m o ra ln a straciła
w p ł y w na m y ś le n ie m e d y c z n e ; m e la n c h o lię zaczę­
to w ię c w ią z a ć - z g o d n ie z p o p u la r n y m i w ów czas
p o g lą d a m i s e n s u a lis tó w (k ła d ą c y c h na cisk na p o ­
s trz e g a n ie i w ra ż liw o ś ć z m y s ło w ą ) - z n a d w ra ż ­
liw o ś c ią u k ła d u n e rw o w e g o , a n ie z c z ynn ością
w ą tro b y c z y ś le d z io n y . W ty m też czasie b r y ty js k i
le k a rz (C u lle n ) w p r o w a d z ił w sw ojej k la s y fik a c ji
c h o ró b u k ła d u n e rw o w e g o po ję cie neurosis - n e r­
w ic a - w s ka z u ją c e na z a b u rz e n ia fu n k c ji u k ła d u
n e rw o w e g o .
397
P oczątków m yślenia o zab u rze n ia ch n e rw ic o ­
w y c h w sensie z b liż o n y m d o dzisiejszego ro z u m ie ­
nia ich jako g ru p y za b urzeń o d rę b n y c h od za b u ­
rzeń a fe k ty w n y c h i w iążących się ściśle z p rz e ż y ­
w a n ie m ne g a tyw n ych em ocji, przede w s z y s tk im
lęku, można doszukać się w p o ło w ie X IX stule cia .
Praca Flem inga Uber Praecordialanyst (o lę ku p rze d -
sercow ym ), w ydan a w 1848 r., jest p ra w d o p o d o b ­
n ie p ie rw s z y m tekstem m e d yczn ym tra k tu ją c y m
o inne j sw oistej postaci za b urzen ia lękow e go n iż
o p is y w a n e do tego czasu fobie. W 1870 r. w ie ­
de ński lekarz M . B e n e d ikt w a rty k u le Uber Platz-
schwindel (O zaw ro tach g ło w y na o tw a rty m placu)
op is a ł pacjenta, k tó ry c ie rp ia ł na z a w ro ty g ło w y ,
g d y w y c h o d z ił na u licę c zy plac, w ię c u n ik a ł ty c h
miejsc. B ene dikt u w a ż a ł lęk za na stę p stw o za­
w ro tó w gło w y. C. W estphal, k tó ry p ie rw s z y u ż y ł
w 1872 r. te rm in u a g o ra fo b ia w d z is ie js z y m sensie,
uw ażał, że to lęk b y ł p rz y c z y n ą z a w ro tó w g ło w y .
O p is a ł tro je pacjentów z agorafobią i s tw ie rd z ił, że
ich lęk b y ł raczej lękiem przed w y s tą p ie n ie m lęku,
pó źniej p o w ią z a n y m z sytuacją (ulica). K ry ty k a
p o glądu B enedikta przez W estph ala o przeszło
stulecie w y p rz e d z a teorie po znaw cze m ó w ią ce
o znaczeniu doznań cielesnych i ich in te rp re ta c ji
w patogenezie lęku napadow ego, a ta kże d ysku sję
0 p o w ią z a n iu na padó w p a n ik i z agorafobią.
W ty m sam ym czasie, w 1871 r. a m e ry k a ń s k i
k a rd io lo g J.M. Da Costa o p is a ł in n ą postać lęku.
U ż o łn ie rz y w racających z fro n tu , skarżących się
na napady bicia serca, bóle w klatce pie rsio w e j
1 uczucie w yczerp ania , w y k r y ł o s łu c h o w o za b u ­
rzenia czynn ości serca, któ re n a z w a ł irritable heart
(w ję zyku p o ls k im te rm in ten fu n k c jo n u je ja ko
serce ż o łn ie rs k ie ). O bie w o jn y ś w ia to w e w p ły n ę ­
ły na z w iększen ie zaintereso w ania z a b u rz e n ia m i
lę k o w y m i - w sensie z a ró w n o a n a liz y k lin ic z ­
nej, jak i dostrzegania w p ły w u s ytu a cji społecz­
nej, zw łaszcza sytua cji zagrożenia, na za b u rze ­
n ia czynnościow e. B ry ty js k i p sych ia tra T. L e w is
w p ro w a d z ił, na p o d sta w ie ob serw acji ż o łn ie rz y
w czasie I w ojny św iatow e j, te rm in effort syndrome
(zespół w y s iłk o w y ), zw racając uw agę na n ie to le ­
rancję w y s iłk u fizycznego. U w z g lę d n ił p rz y ty m
po dłoże psychiczne skarg pacjentów , w ych o d zą c
poza interpretację ściśle ka rd io lo g iczn ą . P odob­
n y pogląd na serce ż o łn ie rs k ie i ne rw icę w oje n n ą
w y ra ż a ł w 1920 r. M acK enzie, zw racając uw agę
na znaczenie in te rp re ta cji n o rm a ln ych fu n k c ji fi-
 393 7. Z A D U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
z jc lo g ic z n y c h ja k o o z n a k c h o ro b y c z y z a g rożen ia
życia. K a rd io lo g Paul W ood (1941) s tw ie rd z ił, że
o b ja w y serca ż o łn ie rs k ie g o w y s tę p u ją ró w n ie ż
w o kre s ie p o k o ju i są b a rd z o z b liż o n e d o o b ja w ó w
n e rw ic y lękow e j. U w a ż a ł też, że s z c zeg ólnie p o ­
d a tn i na to z a b u rz e n ie są pacjenci, k tó r z y w d z ie ­
c iń s tw ie „n a u c z y li się" lę k u p o p rz e z n a d m ie rn ie
o ch ra n ia ją c e ich za c h o w a n ie oto cze n ia . K o lejne
ś w ia tło na m e c h a n iz m leżący u p o d ło ż a tz w . ze­
s p o łu w y s iłk o w e g o rz u c iły fiz jo lo g ic z n e b a d a n ia
M a x w e lla Jonesa (1948). S tw ie rd z ił o n u tego ty p u
p a c je n tó w n iż s z e n iż u g r u p y k o n tro ln e j stężenie
m le c z a n u s o d u p o w y s iłk u , s u b ie k ty w n ie oce­
n ia n y m ja k o m a k s y m a ln y . In te rp re to w a ł to ja k o
p r z e ry w a n ie p rz e z n ic h w y s iłk u p rz e d o s ią g n ię ­
c ie m fiz jo lo g ic z n e g o m a k s im u m - w w y n ik u lę k u
p rz e d w y s iłk ie m . Z e s p ó ł w y s iłk o w y n ie b y ł w ię c
e fe k te m w y s iłk u fiz y c z n e g o , lecz fo b ią w y s iłk u .
D o te ra p ii tej g r u p y p a c je n tó w w łą c z y ł g r u p o w ą
e d u k a c ję w d u ż y c h g ru p a c h , co m .in . z a o w o c o w a ­
ło id e ą s p o łe c z n o ś c i terape utyczne j.
Z a s ta n a w ia ją c się n a d h is to rią k s z ta łto w a n ia
się w s p ó łc z e s n y c h p o g lą d ó w na z a b u rz e n ia lę ­
ko w e , trz e b a ró w n ie ż w z ią ć p o d u w a g ę k a te g o ­
rie d ia g n o s ty c z n e n e u ra s te n ii, n e rw ic y lę k o w e j
i p s y c h a s te n ii, o b o w ią z u ją c e o d końca X IX w . aż
d o la t s ie d e m d z ie s ią ty c h X X w . Pojęcie neuraste­
n ii z o s ta ło w p ro w a d z o n e w 1884 r. p rz e z a m e ry ­
k a ń s k ie g o p s y c h ia trę G .M . B earda na o k re ś le n ie
c z y n n o ś c io w e g o z a b u rz e n ia c h a ra k te ry z u ją c e g o
się b r a k ie m „ e n e r g ii n e rw o w e j" i dającego ró ż ­
ne o b ja w y z w ią z a n e z c z y n n o ś c ia m i o.u .n. o ra z
u k ła d ó w tra w ie n n e g o i m o c z o w o -p łc io w e g o .
W y m ie n ia n e w ś ró d o b ja w ó w o b a w y i fob ie, cho ć
n ie u w a ż a n e za n a jb a rd z ie j d o m in u ją c e w o b ra ­
zie , u c h o d z iły za n a jb a rd z ie j o p o rn e na leczenie.
B e a rd (1884, 1890) u w a ż a ł n e u ra s te n ię za postać
n e r w ic y ty p o w ą d la p rz e m y s ło w e g o , ro z g o rą c z ­
k o w a n e g o s p o łe c z e ń s tw a a m e ry k a ń s k ie g o . U ż y ­
w a ł s y n o n im u A m erican nervousness (nerwowość
amerykańska). N a s tę p n e lata p r z y n io s ły s to p ­
n io w e w y o d r ę b n ia n ie s ta n ó w lę k o w y c h s p o ś ró d
o b ja w ó w n e u ra s te n ii. H e c k e r (1893) z w r ó c ił u w a ­
gę na b ra k u ś w ia d a m ia n ia sob ie lę k u p rz e z p a ­
c je n tó w p rz e ż y w a ją c y c h fiz y c z n e o b ja w y lę k u
w p rz e b ie g u n e u ra s te n ii.
Z y g m u n t F re u d w 1895 r. o d d z ie lił pojęcie
nerwicy lękowej o d n e u ra s te n ii, u w aża jąc je za
o d rę b n e k a te g o rie d ia g n o s ty c z n e o o d m ie n n e j
p a to g e n e zie . T w ie r d z ił, ż e n e u ra s te n ia je s t z a b u ­
rz e n ie m s p o s o b u u w a ln ia n ia s ię tz w . pobudzenia
soir.atyczno-seksualnego, n e r w ic a lę k o w a zaś
jest p rz e d e w s z y s tk im z a b u r z e n ie m p s y c h ic z n e g o
p r z e tw o rz e n ia te g o p o b u d z e n ia . W n o r m a ln y c h
w a ru n k a c h - w e d łu g n ie g o - n a p ię c ie w ś c ia n ­
ka c h p rz e w o d ó w n a s ie n n y c h po o s ią g n ię c iu
p e w n e g o p r o g u je s t p r z e tw a r z a n e w e n e rg ię s o ­
m a ty c z n ą i p r z e k a z y w a n e p o p r z e z d r o g i n e r w o ­
w e d o k o r y m ó z g o w e j ( p s y c h ik i) , p r o w a d z ą c d o
p o b u d z e n ia s e k s u a ln e g o , d o m a g a ją c e g o s ię r o z ­
ła d o w a n ia . N ie p r a w id ło w e fo rm y ro z ła d o w a n ia
(np. o n a n iz m ) p r o w a d z ą d o w y c z e r p a n ia e n e r g ii
i o b ja w ó w n e u ra s te n ic z n y c h . N a to m ia s t n ie p r a w i- ]
d ło w e p s y c h ic z n e p r z e tw a r z a n ie p o b u d z e n ia , n p .
b lo k o w a n ie g o - p o p r z e z n ie d o p u s z c z a n ie fa n ta ­
z ji s e k s u a ln y c h , a b s ty n e n c ję c z y coitus in te rru p tu s
- p r o w a d z i d o s k ie r o w a n ia e n e r g ii p s y c h ic z n e j
d o o ś r o d k ó w p o d k o r o w y c h i w k o ń c u w y r a ż a się
w n ie a d e k w a tn y m d z ia ła n iu u k ła d u n e rw o w e g o ,
p rz e d e w s z y s tk im w p o s ta c i n a p a d u lę k o w e g o .
F re u d w n ió s ł d o r o z u m ie n ia z a b u rz e ń lę k o w y c h
w ie le o b o w ią z u ją c y c h d o d z is ia j e le m e n tó w . U w a ­
ż a ł lę k o w e o c z e k iw a n ie z a g łó w n y o b ja w n e r w i ­
c y lę k o w e j. W p r o w a d z ił te ż r o z r ó ż n ie n ie lę k ó w ;
n a p a d o w e g o , w o ln o p ły n ą c e g o i fo b ijn e g o , z a le ż ­
n ie o d r o d z a ju z a b u r z e n ia w p s y c h ic z n y m p r z e ­
tw a r z a n iu p o b u d z e n ia s o m a ty c z n o -s e k s u a ln e g o .
P o d k re ś la ł r ó w n ie ż z n a c z e n ie lęku neurotyczne­
go ja k o s y g n a łu w e w n ę tr z n e g o z a g ro ż e n ia e r u p c ją
lib id o w o d r ó ż n ie n iu o d lęku moralnego - lęku
p rz e d w e w n ę t r z n y m i s a n k c ja m i s u p e re g o , c z y li
p rz e d p o c z u c ie m w in y , i w r e s z c ie lęku realnego
- p rz e d z a g ro ż e n ie m z e w n ę tr z n y m . C h a r a k te r y ­
s ty c z n e d la n a p a d u p a n i k i u c z u c ie b r a k u tc h u ,
d u s z e n ia s ię u w a ż a ł F r e u d p o c z ą tk o w o za s y m b o ­
lic z n e p r z e tw o r z e n ie t łu m ie n ia u c z u ć z w ią z a n y c h
z o rg a z m e m . P o s łu g iw a ł s ię t u a n a lo g ią m ię d z y
w ita ln ą n ie k o n t r o lo w a ln ą p o tr z e b ą o d d y c h a n ia
a ró w n ie w it a ln ą i n ie k o n t r o lo w a ln ą p o trz e b ą s e k ­
s u a ln ą . W 1926 r. je d n a k ż e , p o w p r o w a d z e n iu d o
s w o je j t e o r ii p o ję c ia i n s t y n k t u ś m ie r c i - p o p ę d u
r ó w n ie p o d s ta w o w e g o , ja k lib id o , z w r ó c ił u w a g ę
na lę k p r z e d u tr a tą o b ie k tu , w ią ż ą c y się z z a g ro ­
ż e n ie m in s t y n k t u sam ozachow aw czego. In t e r ­
p r e to w a ł w te d y u c z u c ie d u s z e n ia się w n a p a d z ie
p a n ik i ra cze j ja k o p o z o s ta ło ś ć p ie r w s z e g o k r z y k u
n o w o ro d k a p o s e p a ra c ji o d m a t k i n iż ja k o s u b s ty ­
tu t o rg a z m u .
 7.2. Z A B U R Z E N IA LĘKOWE U O G Ó L N IO N E I N A P A D O W E
T e o ria p s y c h o a n a lity c z n a , p o d k re ś la ją c a u n i­
w e rs a ln y c h a r a k te r lę k u ja k o n ie u n ik n io n e g o
s k u tk u w s z e lk ic h n ie r o z w ią z a n y c h k o n flik t ó w
n e u ro ty c z n y c h , m ia ła w p ł y w n a r o z u m ie n ie lę k u
p rz e d e w s z y s tk im ja k o g łó w n e g o p a to m e c h a n i-
z m u z a b u rz e ń n e r w ic o w y c h . W z w ią z k u z ta k im
ro z u m ie n ie m lę k s ta ł s ię p r z e d m io te m z a in te re s o ­
w a n ia , b a d a ń i c z ę ś c ią k o n s tr u k tó w te o re ty c z n y c h
d o ty c z ą c y c h ź r ó d e ł i m e c h a n iz m ó w p o w s ta w a n ia
n e rw ic .
P rz y g lą d a ją c s ię h is t o r ii k la s y fik a c ji lę k u , n a le ż y
z w r ó c ić u w a g ę na d z ie ło P ie rre 'a Janeta Les Obses­
sions et la Psychasthenic ( N a trę c tw a i p s y c h a s te n ia )
z 1903 r. D z ie ło to n ie t y l k o s ta n o w i p rz e g lą d w s z e l­
k ic h m o ż liw y c h m a n ife s ta c ji lę k u p a to lo g ic z n e g o ,
a le ró w n ie ż p r z e d s ta w ia o p is y k lin ic z n e z a b u rz e ń ,
z n a n y c h d z is ia j ja k o d e p e rs o n a liz a c ja , z a b u rz e n ia
p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą , h ip o c h o n d r ia c z y ze ­
s p ó ł p r z e w le k łe g o z m ę c z e n ia . A u t o r je d n o c z e ś n ie
je d n a k u n ik a ł w y d z ie la n ia o d rę b n y c h je d n o s te k .
U w a ż a ł tz w . s ta n p s y c h a s te n ic z n y c z y p sych a ste -
n ię za z a b u rz e n ie fu n k c jo n o w a n ia p s y c h ic z n e g o
c h a ra k te ry z u ją c e się trz e m a w y r a ź n y m i cecha­
m i: 1) „ p o c z u c ie m n ie k o m p le tn o ś c i", n ie p e łn o ś c i
(sentim ent d'incom pletude), 2) z m n ie js z e n ie m lu b
u tr a tą „p o c z u c ia (c z y fu n k c ji) re a ln o ś c i" (la fo n c-
tio n du real) - p r z y r o z u m ie n iu fu n k c ji re a ln o ś c i
ja k o z d o ln o ś c i d o b y c ia o b e c n y m , s p o n ta n ic z n y m
i e fe k ty w n y m , s z c z e g ó ln ie w z a k re s ie d z ia ła ń d o ­
w o ln y c h , u w a g i i p o s trz e g a n ia - o ra z 3) w y c z e r­
p a n ie m (exhaustion). W y r ó ż n ia ł tr z y t y p y p s y c h a -
s t e n ii: 1) m y ś li o b s e s y jn e , 2) p r z y m u s o w e ru c h y
(k o m p u ls je , t i k i , w y b u c h y z ło ś c i p r z y n ie m o ż n o ­
ś c i w y k o n a n ia k o m p u ls ji) i 3) lę k trz e w n y , „w is c e -
r a ln y " (lę k u o g ó ln io n y , n a p a d y p a n ik i, fo b ie , a n a ­
w e t z e s p o ły b ó lo w e ). J a n e t p o d k re ś la ł w z a je m n e
p o w ią z a n ia m ię d z y t y m i ty p a m i i z w ra c a ł u w a g ę
n a z ja w is k o z a s tę p o w a n ia je d n y c h o b ja w ó w p rz e z
in n e . W p ro w a d z a ją c p o ję c ie p s y c h a s te n ii i jej p o ­
s z c z e g ó ln y c h ty p ó w , Ja n e t s tw o r z y ł s w o is tą te o rię
f u n k c ji p s y c h ic z n y c h . W y r ó ż n ił h ie ra rc h ię p ię c iu
p o z io m ó w fu n k c jo n o w a n ia p s y c h ic z n e g o , w k tó ­
re j n a jw y ż s z e m ie js c e z a jm o w a ło fu n k c jo n o w a n ie
re a ln o ś c i; n a s tę p n ie w y m ie n ia ł d z ia ła n ia o b o ję tn e
(c z y n n o ś c i r u ty n o w e i n ie u c h w y tn e s p o s trz e ż e ­
n ia ), p o te m fu n k c je w y o b r a ż e n io w e (p a m ię ć , w y ­
o b ra ź n ia , ro z u m o w a n ie a b s tra k c y jn e i m a rz e n ia ),
z k o le i re a k c je e m o c jo n a ln e trz e w n e i na n a jn iż ­
s z y m p o z io m ie - a u to m a ty c z n e ru c h y m ię ś n io w e .
399
bę dące poza ś w ia d o m ą k o n tro lą . Jakość fu n k c jo n o ­
w a n ia p sych iczn e g o z a le ż y w e d łu g n ie g o o d tz w .
n a p ię c ia p sych iczn e g o (a n a lo g ic z n e g o d o e n e rg ii
n e rw o w e j u B earda i e n e rg ii s o m a ty c z n o -s e k s u a l-
ne j u Freuda).
3. PSYCHOLOGICZNE
TEORIE LĘKU________
W y d a je się, że o k re ś lo n a p rz e z F re u d a ro la lę k u
ja k o g łó w n e g o m e c h a n iz m u p a to g e n e ty c z n e g o
w k s z ta łto w a n iu p a to lo g ii z a b u rz e ń n e rw ic o w y c h
c z y z a b u rz e ń e m o c jo n a ln y c h c z ło w ie k a w p ły n ę ­
ła na ro z w ó j te o rii p s y c h o lo g ic z n y c h i k ie r u n k ó w
p s y c h o te ra p e u ty c z n y c h . Ten sp o só b w id z e n ia lę ­
k u i in te rp re ta cja jego p s y c h o lo g ic z n y c h p r z y c z y n
d o m in o w a ły w m y ś le n iu o z a b u rz e n ia c h n e rw ic o ­
w y c h i lę k u p rze z p ra w ie p ó ł w ie k u . O d p s y c h o ­
a n a liz y Freuda p o p rze z te o rie n e o p s y c h o a n a lity c z -
ne, a n a liz ę ego, te o rie re la cji z o b ie k te m , s z k o ły s p o ­
łe c z n o -k u ltu ro w e , h u m a n is ty c z n e i e g z y s te n c ja ln e
aż p o b e h a w io ry z m i te o rie p o z n a w c z e w s z y s tk ie
s z k o ły p s y c h o lo g ic z n e i p s y c h ia try c z n e z g o d n e
są co d o tego, że te n den cja d o re a g o w a n ia lę k ie m
je st te n d e n cją w ro d z o n ą , c h a ra k te ry s ty c z n ą d la
ka ż d e g o c z ło w ie k a . W s z y s tk ie o n e - w sp o só b
b a rd z ie j lu b m n ie j w p r o s t - m ó w ią o ty m , że re ­
a kcje lę k o w e p o d le g a ją u c z e n iu , c z y li że c z ło w ie k
u c z y się w ią z a n ia o k re ś lo n y c h s y tu a c ji z re a kcją
lękow ą . R ó ż n ią się n a to m ia s t z n a c z e n ie m , ja k ie
p rz y p is u ją : a) p o d s ta w o w y m ź r ó d ło m z a g ro ż e n ia ,
b) o k re s o w i k s z ta łto w a n ia się lę k u w ż y c iu c z ło ­
w ie k a , c) p rz e w a d z e d o ś w ia d c z e ń s p o łe c z n y c h
lu b też c z y n n ik ó w „in tra p s y c h ic z n y c h " w k s z ta ł­
to w a n iu re a kcji lę k o w y c h .
W in te rp re ta c ji p s y c h o a n a lity c z n e j lę k p a n ic z n y
je st w y ra z e m na g łe j p re s ji c z y e r u p c ji w s p o m n ia ­
n y c h im p u ls ó w ; o b ja w y h is te ry c z n e zaś s ta n o w ią
w y r a z k o n w e rs ji lę k u w u n e rw ie n ie c z u c io w e
i ru c h o w e c iała, a u p o d ło ż a n a trę c tw k r y je się lę k
m o ra ln y . O n też leży u p o d ło ż a p o c z u c ia w in y . Ta­
ka in te rp re ta c ja ź ró d e ł lę k u w ią ż e się z ko n ce p cją
s tr u k tu r y oso b o w o ści ja k o d y n a m ic z n e g o u k ła d u
p rz e c iw n y c h te n d e n cji: in s ty n k to w y c h p ie r w o t­
n y c h dążeń s e k s u a ln y c h i a g re s y w n y c h , k ie ru ją ­
c y c h się zasadą p rz y je m n o ś c i (id), o ra z n o rm m o ­
ra ln y c h n a rzu co n ych p rz e z o to c z e n ie , k ie ru ją c y c h
 400 7. ZABU RZENIA NERW ICOW E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
się zasadą m oralności (superego). W ty m d y n a ­
m ic z n y m u k ła d z ie zasadniczą rolę m a ego, c z y li
kierująca się zasadą realności d y n a m ic z n a s tru k ­
tu ra ob ronna, utrzym ująca ró w n o w a g ę m ię d z y
d w ie m a p o p rz e d n im i p rz e c iw s ta w n y m i s iła m i
po przez w y tw a rz a n ie m e ch a n izm ó w ob ronn ych,
a jednocześnie zapew niająca zachow anie k o n ­
ta k tu ze św ia te m z e w n ę trz n y m po przez fu n k c je
poznaw cze. R ozw ój osobow ości, c z y li aparatu ra­
d ze nia sobie z lękiem (tak b o w ie m g łó w n ie m ożna
ro z u m ie ć fu n k c je obronn e ego i fu n k c jo n o w a n ie
osobow ości cz ło w ie k a w kategoriach psychoana­
lity c z n y c h ) do konuje się w c iągu pie rw s z y c h 5 -6
lat życia. A w ięc okres d z ie c iń s tw a jest de cydu­
jący d la przyszłe go fu n k c jo n o w a n ia człow ieka .
P sychoterapia polega na o d k ry w a n iu k o n flik tó w ,
k tó re w d z ie c iń s tw ie u tr u d n ia ły ten rozw ój, i na
p rz e p ra c o w y w a n iu na n o w o procesów k s z ta łtu ­
jących osobow ość, przede w s z y s tk im zaś procesu
z w a n e g o „k o m p le k s e m E dypa " poprzez p rzeżycie
go na n o w o w sy tu a c ji terapeutycznej i ro z w ią z a ­
n ie k o n flik tu w inny, n ie n e u ro ty c z n y sposób. M a
to p ro w a d z ić do w y tw o rz e n ia się ty m razem d o ­
statecznie siln e g o ego.
W śród następców Freuda A lfre d A d le r p ie rw ­
szy z w r ó c ił uw agę na znaczenie samooceny,
p rze d e w s z y s tk im w id z e n ia siebie w kategoriach
siła -s ła b o ś ć ja k o g łó w n e g o ź ró d ła lęku i ksz ta ł­
to w a n ia się po staw ob ro n n ych przed ty m lękiem
w postaci n e u ro ty c z n y c h m e c h a n iz m ó w k o m p e n ­
sacji i n a d m ie rn e j kom pensacji. K o le jn i teo retycy
tz w . p s y c h ia trii dy n a m ic z n e j, a w ięc p rz y jm u ją ­
cej ja k o p o d s ta w o w e dw a fre u d o w s k ie in s ty n k ­
ty, s iln ie j p o d k re ś la li znaczenie m e c h a n iz m ó w
s p o łe c z n y c h w k s z ta łto w a n iu ego i w w id z e n iu
d o d a tk o w y c h ź ró d e ł lęku. T w ó rcy g ru p y „te o rii
re la c ji z o b ie k te m " z w ra c a li szczególną uwagę
na z a g ro ż e n ie u tra tą o b ie k tu m iło ś c i ja ko g łó w n e
ź ró d ło tz w . lęku separacji u dzieci, k tó ry odbija się
p o te m w lę k u przed opuszczeniem , sam otnością
i b ra k ie m pom ocy, s ta n o w ią c y m część p o z n a w ­
czej re preze ntacji agora fo b ii.
K a re n H o m e y , je d n a z g łó w n y c h tw ó rc ó w szk ó ł
d y n a m ic z n o -k u Itu ro w y c h psych oana lizy, za g łó w ­
ne ź ró d ło lę k u , z w a n e g o przez n ią p o d s ta w o w y m ,
uw a ż a ła o d d z ia ły w a n ia ro d z ic ó w w e w czesnym
o k resie d z ie c iń s tw a . P rzyczyn ą tego lęku jest w e­
d łu g n ie j b ra k akce ptacji ze s tro n y ro d z ic ó w . N a­
stęp ujący w w y n ik u tego lęku ro z w ó j osobow ości
n e u ro ty c z n e j s ta n o w i k o n s e k w e n c ję teg o w ła ś n ie
lę ku p o d s ta w o w e g o , d e z o rg a n iz u ją c e g o k s z ta łto ­
w a n ie się p o s ta w y w o b e c sa m e g o siebie i p o s ta w
w obec in n y c h lu d z i. P o w o d u je to w y tw o r z e n ie się
system u o b ro n o p ie ra ją c y c h się na z a fa łs z o w a n iu
w łasnego o b ra z u , co p o c ią g a z k o le i z a g ro ż e n ie
o d s ło n ię c ie m teg o z a fa łs z o w a n ia i z a c h w ia n ie m
sam ooceny. S tw a rz a to w a r u n k i d o n a ra s ta n ia lę ­
k u i zm n ie jsza m o ż liw o ś c i s k u te c z n e g o i z a d o w a ­
lającego d z ia ła n ia w ż y c iu .
S z k o ły h u m a n is ty c z n e p s y c h ia trii, np . s z k o ła
C arla Rogersa, z w ra c a ją u w a g ę na z a k łó c e n ia o ce ­
n y w a rto ś c i s w o je j o s o b y i w y d a r z e ń z e w n ę tr z ­
ny ch w s k u te k n a rz u c a n ia n o r m i w a rto ś c i p rz e z
otoczenie. K o n f lik t m ię d z y o ce ną w ła s n ą ( „ o r -
g a n iz m ic z n ą ") a n a r z u c o n y m i o c e n a m i in n y c h ,
p r z y ję ty m i za w ła s n e w p ro c e s ie s o c ja liz a c ji, sta ­
n o w i n ie u s ta n n ą p r z y c z y n ę p rz e ż y w a n ia lę k u
i napięcia.
Z a lic z a n e d o h u m a n is ty c z n y c h , ale w y r o s łe
z p s y c h o a n a liz y i z filo z o f ii e g z y s te n c ja ln e j s z k o ły '
e g zyste n cja ln e p s y c h ia tr ii z w ra c a ją u w a g ę n a ź r ó ­
d ło lę k u z a w a rte w k o n flik c ie z w ią z a n y m z b y te m
lu d z k im : k o n flik c ie p o trz e b y tra n s c e n d e n c ji i o d ­
n iesie nia d o n ie ś m ie rte ln o ś c i cechującej p s y c h i­
kę c z ło w ie k a z k o n ie c z n o ś c ią ś m ie rc i, c ie rp ie n ia
i o g ra n ic z e n ia b y tu lu d z k ie g o .
T e o rie b e h a w io r a ln e , p o w s ta łe w w y n i k u
p rze n ie sie n ia d o ś w ia d c z e ń n a z w ie rz ę ta c h (P a w ­
łów , T h o rn d ik e , S k in n e r) n a z a c h o w a n ia c z ło ­
w ie ka , ro z p o c z y n a ją c o d p ro s te g o m o d e lu b o -
d z ie c -re a k c ja (S -R ) i w a r u n k o w a n ia k la s y c z n e g o ,
zw raca ją u w a g ę na u c z e n ie się re a k c ji lę k o w y c h ,
na s to p n io w e w ią z a n ie b o d ź c ó w o b ie k ty w n ie
n ie lę k o ro d n y c h z p r z e ż y w a n ie m lę k u . N a s tę p n ie
te o rie b e h a w io ra ln e r o z w ija ły się na p o d s ta w ie
a n a liz y i z a s to s o w a n ia ró ż n y c h fo r m w a r u n k o w a ­
n ia sp ra w cze g o (in s tru m e n ta ln e g o ), u w z g lę d n ia ­
jących w n a b y w a n iu i u t r w a la n iu z a c h o w a ń n ie
ty lk o p ro ste s k o ja rz e n ie c z a s o w e (ja k w w a r u n k o ­
w a n iu k la s y c z n y m ), le cz ta k ż e e m o c jo n a ln e k o n s e ­
k w encje z a c h o w a n ia (np. u n ik a n ie b o d ź c ó w , k tó r e
b u d zą lęk). K o n s e k w e n c ją te ra p e u ty c z n ą ta k ie g o
p o g lą d u są m e to d y b e h a w io r a ln e g o o d u c z a n ia
reakcji lę k o w y c h , s z c z e g ó ln ie p rz e z z a s tę p o w a n ie
z w ią z k u b o d źca lę k o ro d n e g o z p rz e ż y c ie m Jęku
p o p rz e z w y tw o r z e n ie n o w e g o z w ią z k u w a r u n k o ­
w ego tego b o d źca z in n ą , p o z y ty w n ą e m o cją . N a
ty m pole ga m e to d a d e s e n s y ty z a c ji z a p ro p o n o w a -
 7.2. ZA B U R ZE N IA LĘKOWE U O G Ó LN IO N E I N A PA D O W E
n a p rz e z W o lp e g o . M e to d y b e h a w io ra ln e w y k o ­
rz y s tu ją też s p o s o b y o g ó ln e g o o b n iż a n ia p o z io m u
n a p ię cia i lę k u p o p rz e z s to s o w a n ie ró ż n y c h tech­
n ik re la k s a c y jn y c h . M o ż n a p o w ie d z ie ć , że tech­
n ik i te d z ia ła ją p o d o b n ie , ja k le k i a n k s jo lity c z n e
o d z ia ła n iu p rz e d e w s z y s tk im G A B A -e rg ic z n y m ,
h a m u ją ce m e c h a n iz m y n e u ro n ó w tw o r u s ia tk o ­
w ego .
W sp ó łcze sn e te o r ie p o z n a w c z e z w ra c a ją u w a ­
g ę na s w o iś c ie lu d z k ie z a c h o w a n ia , ja k im i są
fu n k c je m y ś le n ia , s ą d z e n ia , p rz e w id y w a n ia z d a ­
rz e ń i w y ja ś n ia n ia s o b ie ic h p r z y c z y n (a try b u c ji)
ja k o is to tn e w p r z e ż y w a n iu e m o c ji. A . E llis i A.T.
B e c k p o d k re ś la ją z n a c z e n ie b łę d ó w lo g ic z n y c h
w y u c z o n y c h w to k u d o ś w ia d c z e ń ż y c io w y c h ,
ja k n a d m ie rn e u o g ó ln ia n ie , m y ś le n ie s p o la ry z o ­
w a n e , w y c ią g a n ie w n io s k ó w z n ie d o s ta te c z n y c h
p rz e s ła n e k , n a d m ie rn a p e rs o n a liz a c ja z d a rz e ń
o b o ję tn y c h itp ., w o c e n ie s y tu a c ji i w y d a rz e ń oraz
p r z e ż y w a n ia n e g a ty w n y c h e m o c ji z w ią z a n y c h
z tą b łę d n ą oceną. B eck w s k a z u je na d o m in a c ję
w m y ś le n iu p a c je n tó w lę k o w y c h tre ś c i z w ią z a ­
n y c h z lę k ie m p rz e d u tr a tą k o n tr o li (w yra żającą
się o b a w ą p rz e d z e m d le n ie m i c h o ro b ą ps y c h ic z ­
n ą ) o ra z p rz e d ś m ie rc ią i c ię ż k ą c h o ro b ą fiz y c z ­
n ą , a ró w n ie ż p rz e d n a g ły m , n ie s p o d z ie w a n y m
z a g ra ż a ją c y m a ta k ie m z z e w n ą trz . M o g ą to być
n ie b e z p ie c z e ń s tw a d la s a m e g o pacjenta, ale też
cz ę s to i d la je g o b lis k ic h . R o zw ija ją ce się lic z n e
s z k o ły te ra p ii p o z n a w c z y c h p o s łu g u ją się często
m e to d a m i b e h a w io r a ln y m i w sensie stoso w ania
zasa d tre n in g u (w z ra s ta ją c e g o s to p n ia tr u d n o ­
ś ci zad ań), u c z e n ia , z a d a ń d o m o w y c h itp . R ów ­
n o c z e ś n ie je d n a k sto s u ją m e to d y n a celow an e na
o b s e rw a c ję w ła s n y c h m y ś li i p rz e k o n a ń , k w e ­
s tio n o w a n ie ic h , s p ra w d z a n ie z rz e c z y w is to ś c ią ,
s to s o w a n ie m e to d y ro z w ią z y w a n ia p ro b le m ó w
d o p o d e jm o w a n ia d e c y z ji d o ty c z ą c y c h zadań
ż y c io w y c h . M e to d y te d o ty c z ą ró w n ie ż re d u k c ji
lę k u p o p rz e z p rz e w a rto ś c io w a n ie i z m ia n ę oceny
w y d a rz e ń , p o s trz e g a n ia ic h raczej ja k o w y z w a ­
n ia c z y z a d a n ia d o w y k o n a n ia n iż ja k o ź ró d ła
z a g ro ż e n ia . Jeżeli c h o d z i o o k re s ż y c ia , w k tó ry m
m o że p o w s ta w a ć z a b u rz e n ie , w szko ła ch beha-
w io ra ln o -p o z n a w c z y c h p a n u je p o g lą d , że z a ró w ­
n o p ro c e s y u c z e n ia się, ja k i p rz e u c z a n ia d a w ­
n y c h n a w y k ó w m y ś lo w y c h i z a c h o w a ń zachodzą
p rz e z ca łe ż y c ie - o d d z ie c iń s tw a p o czą w szy aż
p o w ie k d o jrz a ły .
401
W śród te o rii psych ologiczn ych, tłu m a czą cych
p o dstaw ow e m e ch a n izm y zab urzeń psych icz­
nych, w ty m lękow ych, na uw agę z a słu g u je te o ria
p rz y w ią z a n ia stw orzona przez Joh na B o w lb y 'e g o
o k o ło p o ło w y dw u d zie ste g o w ie k u . S ta n o w i ona
ro z w in ię c ie te o rii relacji z ob ie ktem w p o łą cze n iu
z eto lo g ic z n y m i obserw acjam i zach ow ań m ło d y c h
zw ie rzą t, zaw iera też po g lą d y za w a rte w te o rii
uczenia się. Z g o d n ie z te o rią p rz y w ią z a n ia (attach-
ment theory) lęk jest ro z u m ia n y w kate goria ch in ­
terpersonalnych ja ko reakcja na zag rożen ie u tra tą
blis k ie j osoby. B ow lby uw ażał, że o ch ro n a prze d
niebezpieczeństw em jest k lu c z o w ą skła d o w ą re la­
cji ro d z ic -d z ie c k o i że są w n ią w b u d o w a n e p sy­
chologiczne m e chanizm y p o d trz y m u ją c e w ię z y
p rz y w ią z a n ia . Bliskość o p ie k u n ó w w sytua cjach
zagrożenia (np. choroby, w ycze rp a n ia ) s ta n o w i
b e zpieczną podstaw ę, która zaspokaja p o trz e ­
bę p rz y w ią z a n ia , co po zw a la d z ie c k u w ró c ić d o
zabaw y czy zachow ań eksp lo racyjn ych. D ziecko
w ie, że z n o w u uzyska pom oc, g d y będzie to p o ­
trzebne. Pozwala to na ro z w in ię c ie b e zp ie czn e g o
p rz y w ią z a n ia (secure attachment), na p o d s ta w ie
którego buduje się s iln y m odel siebie i ś w ia ta (w e­
w n ę trz n y m odel działa nia), obejm ujący s iln e ego
i w ra ż liw y c h innych . Bezpieczne p rz y w ią z a n ie
w y n ik a z od p o w ie d zia ln e g o i w ra ż liw e g o s tosu n­
ku rodziców . P rzeciw ień stw em jest p r z y w ią z a n ie
n ie p e w n e (insecure attachment). W w y n ik u badań
nad ty m rodzajem p rz y w ią z a n ia w y ró ż n io n o trz y
g łó w n e jego ty p y : n ie p e w n e -u n ik a ją c e , n ie p e w ­
ne - a m b iw a le n tn e i n ie p e w n e - z d e z o rg a n iz o ­
w a n e (za: H olm es 2001). D ziecko u n ika ją ce z w y ­
k le ma szorstkich czy a g re syw n ych o p ie k u n ó w
(rodziców ) i ma tendencję d o u n ik a n ia b lis k ic h
k o n ta k tó w z lu d ź m i i w sytuacjach zagrożenia nie
w y ra ż a w p ro s t p o trzeb y op ie ki, krążąc je d y n ie
w po b liżu . D ziecko o p rz y w ią z a n iu a m b iw a le n t­
n y m „p rz y k le ja się" do sw ego zm iennego, n ie ró w ­
nego rodzica i nie wraca do zabaw y czy eksploracji,
naw et gdy niebezpieczeństw o ju ż m in ie . D ziecko
zdezorganizow ane w o b liczu zagrożenia zacho­
w u je się dziw acznie; prze w a żn ie ma ro d z ic ó w
naruszających jego g ranice albo też nieobecnych
(fizyczn ie lu b psychicznie), często pochodzących
z ro d z in , w któ rych była przem oc. D e zo rg a n iza ­
cja uw ażana jest za najcięższą form ę zagrożonego
p rz y w ią z a n ia , prow adzącą d o głę b o kich zabu-
 402 7. ZA B U R ZE N IA N ERW ICO W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D PO STACIĄ S O M A T Y C Z N Ą
rże ń osobow ości czy też o b ja w ó w dysocjacyjnych
w o k re s ie adolesccncji c z y wczesnej dorosłości.
B ada nia k ata m ne stycznc nad narracją d o ro ­
s ły c h m ających ró żne ty p y p rz y w ią z a n ia w d z ie ­
c iń s tw ie , p o z w o liły na w y o d rę b n ie n ie różnych
s ty ló w m ó w ie n ia o sobie i o s w oich sytuacjach
tru d n y c h (M a in 1995, za: H o lm e s 2009). Style te
w s k a z y w a ły na ró żne ty p y p rz y w ią z a n ia : styl
b e z p ie c z n y - a u tono m iczny, s ty l n ie p e w n y - m a r­
tw ią c y się (za troska ny) oraz s ty l zagrożony - n ie ­
ro z w ią z a n y (z tru d n o ś c ia m i w zach ow aniu lo g ik i
n a rra c ji). O d m ie n n e z ab urzen ia ty p u p rz y w ią z a ­
nia z ag rożon ego u k s z ta łto w a n e w d z ie c iń s tw ie
m o gą p rz y c z y n ia ć się d o specyficznych zaburzeń
lę k o w y c h w y s tę p u ją c y m w ż y c iu d o ro s ły m .
4. BIOLOGICZNE ASPEKTY
ZABURZEŃ LĘKOWYCH_______
B ada nia nad b io lo g ic z n y m i asp ektam i zaburzeń
lę k o w y c h w ią z a ły się z o d k ry c ie m leków o d z ia ­
ła n iu sw o iś c ie p rz e c iw lę k o w y m w o d ró ż n ie n iu
o d u p rz e d n io stoso w anych leków o d z ia ła n iu
u sp o k a ja ją c y m i na sennym . P ie rw s z y m lekiem
o d z ia ła n iu s p e c y fic z n ie p rz e c iw lę k o w y m b y ł me-
p ro b a m a t, w p ro w a d z o n y w latach pięćdziesiątych
u b ie g łe g o w ie k u . S zybko oka za ło się jedn ak, że lek
ten m a s iln e d z ia ła n ie uzależniające, podobne do
b a rb itu ra n ó w . Jego miejsce p o d koniec dekady za­
ję ły p o c h o d n e b e n z o d ia z e p in y , z k tó ry c h p ie rw ­
s z y m b y ł c h lo ro d ia z e p o k s y d . W 1960 r. ukazała
się p ie rw s z a p u b lik a c ja na tem at jego w łaściw ości
p s y c h o tro p o w y c h . B adania nad m e chanizm em
d z ia ła n ia tej g r u p y le k ó w z a p o c z ą tk o w a ły bada­
n ia nad b io lo g ic z n y m i m e c h a n iz m a m i lęku. Bada­
n ia te p ro w a d z o n o p rzede w s z y s tk im na m odelach
z w ie rz ę c y c h . U m o ż liw iło to p o z n a n ie bioch em icz­
nych , n e u ro fiz jo lo g ic z n y c h ora z an atom iczn ych
m e c h a n iz m ó w d z ia ła n ia z a ró w n o leków , ja k i sa­
m y c h z a b u rz e ń . P ie rw s z y m p o z n a n y m m e chani­
z m e m n e u ro fiz jo lo g ic z n y m z a b u rz e ń lę kow ych
b y ł m e c h a n iz m o p a rty na p rz e k a ź n ic tw ie G A B A -
e rg ic z n y m , p o n ie w a ż m e c h a n iz m d z ia ła n ia p o ­
c h o d n y c h b e n z o d ia z e p in y jest z w ią z a n y g łó w n ie
z w p ły w e m na to p rz e k a ź n ic tw o . K w as ga m m a-
a m in o m a s ło w y (G A B A ) jest g łó w n y m ha m ującym
n e u ro p rz e k a ź n ik ie m m ó zgu. W y k a z a n ie p rze ciw -
lękow ego d z ia ła n ia le k ó w w p ły w a ją c y c h na inne
ty p y n e u ro p rz e k a ź n ic tw a (n oradrenergicznego,
s e roton in erg icznego ) z w r ó c iło u w a g ę badaczy na
o d m ie n n e m e c h a n iz m y n e u ro fiz jo lo g ic z n e mogą­
ce o d p o w ia d a ć za re akcje lękow e .
Z liczn ych b a dań w y n ik a , że w m e chanizm ach
lęku znaczną ro lę o d g ry w a c z y n n o ś ć u k ła d u lim -
bicznego (g łó w n ie ją d e r m ig d a ło w a ty c h i h ip o -
kam pa), h o rm o n u k o r ty k o lib e r y n y (C R H ), w y ­
dziela neg o g łó w n ie p rz e z p o d w z g ó rz e , oraz c z y n ­
ność ró żn ych s z la k ó w n e u ro p rz e k a ź n ik o w y c h
w m ózgu. Jak w y k a z u ją b a d a n ia na zw ierzę tach,
jądra m ig d a ło w a te s ta n o w ią g łó w n y o środek po­
średniczący w re akcjach na stres, w reakcjach stra­
chu i - p ra w d o p o d o b n ie - w p o w s ta w a n iu lęku.
U lu d z i d ra ż n ie n ie e le k try c z n e ją d e r m ig d a ło w a ­
tych p o w o d u je re akcje lękow e : stra ch, lęk, p o czu ­
cie de p e rso n a liza cji, d o z n a n ia trz e w n e w o k o lic y
nadbrzusza i z m ia n y w a k ty w n o ś c i u k ła d u au to­
nom icznego. D o ją d e r m ig d a ło w a ty c h dochodzą
sensoryczne bo dźce k o ro w e , k tó re są p ra w d o ­
p o d o b n ie m o d u lo w a n e p rz e z ta k ie zm ien ne, jak
zap isy p a m ię c io w e z p o p rz e d n ic h do św ia dczeń
i in fo rm a c je o sta n ie w ła s n e g o o rg a n iz m u . Jądra
m ig d a ło w a te m ają też p o łą c z e n ia z n e u ro n a m i
n o ra d re n e rg ic z n y m i w m ie js c u s in a w y m (locus
coeruleus), z n e u ro n a m i d o p a m in e rg ic z n y m i jąder
p o k r y w k i (ventral tegmental area) i n e u ro n a m i sero-
to n in e rg ic z n y m i ją d e r s z w u (raphe).
P odanie C R H d o m ó z g u z w ie rz ą t p o w o d u je re­
akcje p o dobn e d o d ra ż n ie n ia ją d e r m ig d a ło w a ty c h
i a n alogiczn e d o o b ja w ó w z a b u rz e ń lę k o w y c h
i a fe k ty w n y c h u lu d z i. B a d a n ia na zw ie rzę ta ch
p o tw ie rd z a ją is tn ie n ie „s y s te m u stra chu", k o o rd y ­
now anego p rze z ją d ra m ig d a ło w a te , a po sługujące
się C R H ja k o n e u ro p e p ty d e m e fe k to ro w y m . C R H
w y d z ie la się w czasie re a k c ji stre sow ej. R eguluje
on następnie u w a ln ia n ie p e p ty d ó w p o chodzą cych
z p ro o p io m e la n o k o rty n y (P O M C ), w ty m h o rm o ­
nu k o rty k o tro p o w e g o (A C T H ), p o w o d u ją ce g o w y ­
d z ie la n ie k o r ty z o lu p rz e z k o rę n a dnerczy. P rzy­
puszcza się obecnie, że k o r ty k o lib e r y n a zw iększa
z a ró w n o p o znaw cze, ja k i s o m a ty c z n e o b ja w y lę­
k u i p a n ik i p o p rz e z n a s ila n ie d w u s tro n n e j ko m u ­
n ik a c ji z ją d ra m i m ig d a ło w a ty m i.
P odanie p e p ty d ó w , ta k ic h ja k A C T H lu b w a-
zopresyna, p o p ra w ia u s s a k ó w w a ru n k o w a n ie
- ucze nie się b e h a w io ra ln e . U lu d z i o d p o w ie d ­
n ik ie m tego z ja w is k a je s t to, że p rz y p o m in a n ie
 7.2. ZABU RZENIA LĘKOWE UO G ÓLNIO NE I NAPAOOWE
w y d a rz e ń , k tó re m ia ły m iejsce w czasie reakcji na
stre s, m o że się o ka za ć lepsze n iż w y d a rz e ń w y s tę ­
p u ją c y c h na k ilk a g o d z in p rz e d ty m w y d a rz e n ie m
lu b ty le ż g o d z in p o n im . A n a lo g ic z n y m e chanizm
u lu d z i m oże m ie ć z n a c z e n ie w patogenezie zabu­
rz e ń z w ią z a n y c h ze stre sem , a ta k ż e w „u c z e n iu
s ię " lę k u a n ty c y p a c y jn e g o .
O p io id y en dog e n n e , p o d o b n ie ja k A C T H , sta­
n o w ią p o c h o d n e IXDMC (p ro o p io m e la n o k o rty n y ),
s y n te ty z o w a n e w p o d w z g ó rz u . Pod w p ły w e m
C R H (np. podczas re a k c ji stre sow ej) w y d z ie la się
n ie ty lk o k o r ty k o tro p in a , a le i be ta-e ndo rfiny, stąd
z n ie c z u le n ie w o g n iu w a lk i, w stan ie w ie lk ie g o
s tre s u . P o d o b n y m e c h a n iz m m oże o d pow iad ać
za p o c z u c ie ro z ra d o w a n ia p o ć w ic z e n ia c h fizycz­
n y c h . M o że też m ie ć z n a c z e n ie w b e h a w io ra ln y m
u c z e n iu ra d z e n ia sobie z lę k ie m , g d y z b liż e n ie się
d o b o d źca lę k o ro d n e g o , sta n o w ią ce sam o w sobie
d u ż y stresor, w ią ż e się ró w n ie ż z p o czuciem zado­
w o le n ia i sa tysfa kcji, s ta n o w ią c s w oistą nagrodę.
D ro g a s e ro to n in e rg ic z n a , rozpoczynająca się
w ją d rz e g r z b ie to w y m s z w u i u n e rw iająca jądra
m ig d a ło w a te i k o rę c z o ło w ą , u ła tw ia a k ty w n ą
u c ie c z k ę lu b z a c h o w a n ie u n ika ją ce w reakcji na
za g ra ża ją cy bo dziec. P rz y jm u je się, że te zachowa­
n ia o p ie ra ją się na u c z e n iu i od noszą się do lęku
n a b y tego d rogą o d ru c h ó w w a ru n k o w y c h , czy li do
lę k u a n ty c y p a c y jn e g o . In n a droga, rozpoczynają­
ca się w ją d rz e g r z b ie to w y m i biegnąca do oko lic
o k o ło k o m o ro w e j i o k o lo w o d o c ią g o w e j, powoduje,
ż e n e u ro n y s e ro to n in o w e ha m u ją w ro d z o n ą reak­
c ję w a lk i lu b u c ie c z k i na be z p o ś re d n io zagrażają­
c y bo d zie c, o s try b ó l c z y n ie d o tle n ie n ie . Ta droga
m o ż e m ieć zn a cze n ie w patogenezie zaburzenia
lę k o w e g o p a niczneg o. S zlak s e roton in org iczny
łą czą cy ją d ro p o ś ro d k o w e s z w u z hipo kam p em ,
w k tó r y m to s z la k u p ra w d o p o d o b n ie uczestniczą
p o s ts y n a p ty c z n e re c e p to ry 5-H T 1 A , p rz y p u s z ­
c z a ln ie m a zn a cze n ie w re g u la c ji reakcji streso­
w e j i p o w o d u je o d łą c z e n ie p rz y k ry c h w ydarzeń
o d p ro ce só w leżących u p o d ło ż a ła k n ie n ia i za­
c h o w a ń spo łe cznych. P rzypu szcza się więc, że ta
d ro g a m oże być is to tn a d la zach ow ań un ika jących
i o d rę tw ie n ia c h a ra k te ry s ty c z n e g o d la zaburzenia
s tre so w e g o p o u ra zo w e g o .
N o ra d re n e rg ic z n e n e u ro n y miejsca sinaw ego
są o d p o w ie d z ia ln e za p o b u d z e n ie u k ła d u auto­
n o m ic z n e g o i p o d w y ż s z e n ie czujno ści (vigilance)
w re a kcji na zag rożen ie.
403
Liczne w ostatnich latach badania za pomocą
m etod neuroobrazow ych, za ró w n o stru k tu ra ln e ,
ja k i czynnościowe, wskazują na znaczenie o b w o ­
d ó w obejmujących jądra m igdałow ate, hipokam p,
substancję szarą okołow odociągow ą, miejsce sina­
we, wzgórze, zakręt obręczy i korę nadoczodolo-
wą w reakcjach i w zaburzeniach lękow ych.
5. EPIDEMIOLOGIA
ZABURZEŃ LĘKOWYCH*1
Badania nad epidem iologią zaburzeń lękow ych
nie są łatwe, co od zw ie rciedla się w stosunko­
w o n iew ie lkie j liczbie doniesień na ten temat. Na
trudność tę składają się różne c z y n n ik i. Badania
epidem iologiczne w p sych ia trii można prow adzić
w różnych populacjach.
1. Badania populacji osób poszukujących po m o­
cy u psychiatry i lekarzy innych specjalności.
Jest to najstarsza form a badań epidem iologicz­
nych w m edycynie. W p sych ia trii przez d łu g i
czas statystyki obejm ow ały najczęściej jedyn ie
osób hospitalizow anych. Pacjenci z zaburzenia­
m i ne rw ic o w ym i zawsze s ta n o w ili w śród nich
ułam ek populacji osób istotnie cierpiących na
te zaburzenia. Badania epidem iologiczne osób
z ty m i zaburzeniam i leczonych a m b u la to ryj­
nie rów nież często nie spełniają k ry te rió w rze­
telności i trafności z następujących w zględów :
1) pacjenci tego ty p u często nie trafiają do lekarza,
uważając swoje dolegliw ości za rodzaj słabości,
którą należy pokonyw ać samemu; d o tyczy to
szczególnie zaburzenia lękowego uo gólnione­
go; być może tego rodzaju tendencja, zwłaszcza
zw iązana z rolą męską, w p ły w a na różnice płci
obserwowane w ty m zakresie; 2) pacjenci z za­
burzeniam i lękow ym i trafiają najczęściej nie do
psychiatry, ale do lekarzy pierwszego kon taktu
i innych specjalności (ka rdiolo gów - zwłaszcza
pacjenci z lękiem napadow ym , gastrologów,
reum atologów - najczęściej z po w o du soma­
tycznych objawów lęku uogólnionego); 3) wskutek
problemów diagnostyczno-klasyfikacyjnych, z jed­
nej strony w ynikających z różnych tradycji
diagnostycznych, a z dru g ie j strony - w iążą­
cych się z na tura ln ym przebiegiem zaburzeń
nerw icow ych, które mają często, zwłaszcza
 M «ł 7 . Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
w p o c z ą tk o w y m o k re s ie c h o ro b y a lb o też p rz y
m n ie js z y m n a s ile n iu o b ja w ó w , p o sta ć z a b u rz e ń
m ie s z a n y c h .
2. Z a n a jb a rd z ie j m ia ro d a jn e b a d a n ia co d o w y s tę ­
p o w a n ia p o s z c z e g ó ln y c h z a b u rz e ń lę k o w y c h
u w a ż a n e są b a d a n ia e p id e m io lo g ic z n e na p o p u ­
la c ja c h o g ó ln y c h . D a n e te je d n a k ró w n ie ż p o d le ­
g a ją p e w n y m z a fa łs z o w a n io m w zale ż n o ś c i o d
s to s o w a n y c h m e to d b a d a w c z y c h (np. k w e s tio ­
n a riu s z e o b ja w ó w lu b d a n e d o ty c z ą c e k o rz y s ta ­
n ia z u s łu g m e d y c z n y c h ) i o d o k re s u o b e jm o w a ­
n e g o p y ta n ie m (w y s tę p o w a n ie o b ja w ó w w c ią ­
g u c a łe g o ż y c ia c z y np. ty lk o o s ta tn ie g o ro k u ).
M e to d y te są n a d a l d o s k o n a lo n e , a stosu je się je
d o p ie ro o d k ilk u n a s tu lat. W in te rp re ta c ji w c z e ­
ś n ie js z y c h d a n y c h trz e b a też u w z g lę d n ia ć n o w e
k la s y fik a c je p s y c h ia try c z n e .
C h o ć p r z y in te rp re ta c ji d a n y c h n a le ż y p a m ię ta ć
o p o w y ż s z y c h z a s trz e ż e n ia c h , z w ię k s z o ś c i b a d a ń
e p id e m io lo g ic z n y c h w y n ik a , że z a b u rz e n ia lę k o ­
w e są c z ę s to s p o ty k a n e i że w y s tę p u ją w p o d o b ­
n y c h p ro p o r c ja c h w ró ż n y c h k u ltu ra c h . W d u ż y c h
b a d a n ia c h p o p u la c y jn y c h w y k o n a n y c h w USA
w y s tę p o w a n ie z a b u rz e ń lę k o w y c h u o g ó ln io n y c h
w c ią g u r o k u w y n o s iło o d 2,5 d o 6,4%, w in n y c h
p o d o b n y c h b a d a n ia c h s tw ie rd z o n o je u 2% m ęż­
c z y z n i u 4,3% k o b ie t. W ty c h o s ta tn ic h b a d a n ia c h
w y s tę p o w a n ie lę k u napadow ego s tw ie rd z o n o
u 1,3% m ę ż c z y z n i 3,2% k o b ie t. W y s tę p o w a n ie n a ­
p a d ó w p a n ik i o n a s ile n iu z b y t s ła b y m lu b o czę­
s to tliw o ś c i z b y t m a łe j d o ro z p o z n a n ia z a b u rz e n ia
lę k u n a p a d o w e g o s tw ie rd z o n o w c ią g u 6 m ie s ię c y
u 3% p o p u la c ji o g ó ln e j, a w c ią g u całeg o ż y c ia -
u 5,6% b a d a n y c h . P o w ta rz a ją c ą się w b a d a n ia c h
ce c h ą je s t b r a k ś c is łe g o ro z ró ż n ie n ia n a p a d ó w
p a n ik i n ie s p e łn ia ją c y c h k r y te r ió w teg o z a b u rz e ­
n ia i ta k ic h n a p a d ó w p a n ik i, k tó re o w e k ry te ria
s p e łn ia ją .
O d r ę b n y p ro b le m e p id e m io lo g ic z n y s ta n o w ią
z a b u rz e n ia m ie s z a n e d e p re s y jn o -lę k o w e . W s p ó ł-
w y s tę p o w a n ie o b ja w ó w z o b u g r u p je s t t y m w ię k ­
sze, im b a rd z ie j ła g o d n e są o b ja w y . W b a d a n ia c h
w ykonanych na p o p u la c ji o g ó ln e j w ś ró d osób
s p e łn ia ją c y c h k r y te r ia d ia g n o s ty c z n e z a b u rz e ń lę ­
k o w y c h 28% r ó w n ie ż s p e łn ia ło k r y te r ia z a b u rz e ń
d e p re s y jn y c h ła g o d n y c h , a d a ls z e 21% - z a b u rz e ń
d e p re s y jn y c h o z n a c z n y m n a s ile n iu .
6. GENETYKA
ZA BURZEŃ LĘKOW Y C H ____
Is tn ie je te n d e n c ja d o r o d z in n e g o w y s tę p o w a n ia
z a b u rz e ń lę k o w y c h . B a d a n ia w y k a z u ją w y s tę p o ­
w a n ie z a b u rz e ń lę k o w y c h u 15% c z ło n k ó w r o d z in
p a c je n tó w z ty m i z a b u r z e n ia m i, podczas gdy
w o g ó ln e j p o p u la c ji w s k a ź n ik w y s tę p o w a n ia ty c h
z a b u rz e ń w y n o s i t y l k o o k o ło 3% . J e d n a k ż e o d ­
d z ie le n ie d z ia ła n ia c z y n n ik ó w g e n e ty c z n y c h o d
d z ia ła n ia c z y n n ik ó w p s y c h o s p o łe c z n y c h w p a to ­
g e n e zie z a b u rz e ń lę k o w y c h , t a k ja k i in n y c h za b u ­
rz e ń n e r w ic o w y c h , je s t n ie z m ie r n ie tr u d n e . W y ­
o d rę b n ie n iu ty c h d w ó c h g r u p c z y n n ik ó w s łu ż ą
n p . b a d a n ia n a p o p u la c ja c h b l i ź n i ą t je d n o - i d w u -
ja jo w y c h , w s k a z u ją c e n a is t o t n ie w ię k s z ą z g o d ­
ność z a c h o ro w a n ia u b l iź n ią t m o n o z y g o ty c z n y c h .
U w a ż a się, że za w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń lę k o w y c h
c z y n n ik i g e n e ty c z n e o d p o w ia d a ją m n ie j w ię c e j
w 30% , a c z y n n ik i ś r o d o w is k o w e - w 70%.
D o ty c h c z a s n ie w y k a z a n o is tn ie n ia c z y n n ik ó w
g e n e ty c z n y c h s w o is ty c h d la p o s z c z e g ó ln y c h z a b u ­
rz e ń lę k o w y c h . N a o g ó ł u w a ż a się, że g e n e ty c z n ie
u w a r u n k o w a n e są p e w n e c e c h y te m p e ra m e n tu ,
ta k ie ja k n ie ś m ia ło ś ć a lb o n a d m ie r n a r e a k ty w n o ś ć
ją d e r p o d k o r o w y c h c z y u k ła d u w e g e ta ty w n e g o .
S ta n o w ią o n e o p e w n e j p o d a tn o ś c i n a w y s tą p ie n ie
z a b u rz e ń lę k o w y c h . R o z w ó j o k r e ś lo n y c h z a b u rz e ń
n a s tę p u je je d n a k w w y n i k u d z ia ła n ia ro z m a ity c h
c z y n n ik ó w n a t u r y ś r o d o w is k o w e j. B yć m o ż e is t­
n ie ją o k re ś lo n e „ g e n y lę k u " , d o k tó r y c h e k s p re s ji
w y s ta rc z ą w y d a r z e n ia s tre s o w e o n a s ile n iu m n ie j­
s z y m n iż p rz e c ię tn ie . T a h ip o te z a o k o n ie c z n o ś c i
w s p ó łd z ia ła n ia c z y n n ik ó w g e n e ty c z n y c h i ś ro d o ­
w is k o w y c h w p a to g e n e z ie z a b u r z e ń n e rw ic o w y c h
n ie je s t o c z y w iś c ie n o w a , a b a d a n ia m o le k u la r n o -
-g e n e ty c z n e m o g ą d o s ta r c z y ć n a w e t w n a jb liż s z e j
p rz y s z ło ś c i n o w y c h w y ja ś n ie ń o p is y w a n y c h i ba­
d a n y c h o d d a w n a z ja w is k .
 7 .2 . Z A B U R Z E N IA LĘKOWE U O G Ó L N IO N E I N A P A D O W E
7. LĘK JAKO STAN
I LĘK JAKO CECHA
A Z A B U R ZE N IA LĘKOWE
N A P A D O W E I U O G Ó LN IO N E *1
W la ta c h p ię ć d z ie s ią ty c h X X w . z w r ó c o n o u w a g ę
n a r o z r ó ż n ie n ie s ta n u lę k u i c e c h y lę k u . W ią z a ło się
t o z u w z g lę d n ia n ie m w k o le jn y c h k la s y fik a c ja c h
z a b u r z e ń p s y c h ic z n y c h o s o b o w o ś c i lę k liw e j ja k o
o d r ę b n e j o d n e r w ic y lę k o w e j. W c ią g u k ilk u n a s tu
l a t o p r a c o w a n o lic z n e k w e s tio n a r iu s z e s łu ż ą c e d o
o k r e ś la n ia , c z y c z ło w ie k z n a jd u je s ię w s ta n ie lę ­
k u , c z y te ż m a c e c h ę lę k u , g o to w o ś ć d o re a g o w a ­
n i a lę k ie m w w ie lu r ó ż n y c h s y tu a c ja c h . W Polsce
n a js z e rz e j s to s o w a n a je s t s k a la lę k u S.T. C h a rle s a
S p ie lb e rg e ra .
L ę k ja k o s ta n o b e jm u je :
1. s k ła d o w e p s y c h o lo g ic z n e : p o z n a w c z e , e m o c jo ­
n a ln e , z a c h o w a n ie ;
2 . s k ła d o w ą fiz jo lo g ic z n ą : o b ja w y p o b u d z e n ia o si
p o d w z g ó r z o w o - p r z y s a d k o w o - n a d n e r c z o w e j.
L ę k ja k o c e c h a o b e jm u je :
1. s ta łe w s z e c h o g a rn ia ją c e u c z u c ie n a p ię c ia i za ­
g r o ż e n ia ;
2 . c z ę s te p r z e ż y w a n ie u c z u c ia z a k ło p o ta n ia , n iż ­
s z o ś c i;
3 . d o m in u ją c ą p o trz e b ę b y c ia łu b ia n y m i a k c e p to ­
w anym ;
4 . n a d w r a ż liw o ś ć n a k r y t y k ę i o d rz u c e n ie ;
5 . u n ik a n ie w c h o d z e n ia w b liż s z e z w ią z k i z in n y ­
m i, je ś li n ie z a p e w n ia ją o n e b e z k ry ty c z n e j a k­
c e p ta c ji;
6 . te n d e n c ję d o p r z e s a d y w o c e n ia n iu p o te n c ja l­
n y c h z a g ro ż e ń w ż y c iu c o d z ie n n y m i u n ik a n ie
p e w n y c h s y tu a c ji, a le w s to p n iu m n ie js z y m n iż
w lę k u fo b ijn y m ;
7. p e w n e o g r a n ic z e n ia w t r y b ie ż y c ia , w y n ik a ją c e
z n a d m ie r n e j p o tr z e b y b e z p ie c z e ń s tw a .
O d c z a s ó w F re u d a n e r w ic a lę k o w a s ta n o w iła
w p o w s ta ją c y c h k la s y fik a c ja c h je d n o s tk ę n o z o lo -
g ic z n ą o d rę b n ą o d n e u r a s te n ii, p s y c h a s te n ii c z y
h i s t e r i i . S am za ś tw ó r c a p s y c h o a n a liz y u w a ż a ł, że
lę k n e u r o t y c z n y m o ż e p r z e ja w ia ć s ię ja k o lę k n a p a ­
d o w y w o d r ó ż n ie n iu o d lę k u w o ln o p ły n ą c e g o c z y
fo b ijn e g o . J e d n a k ż e d o p ie r o d o n ie s ie n ie D. K le in a
(1962) o s k u te c z n o ś c i i m ip r a m in y w le c z e n iu lę k u
405
n a p a d o w e g o s k ie ro w a ło u w a g ę na w y r ó ż n ie n ie
n a p a d ó w p a n ik i ja k o o d rę b n e g o z a b u rz e n ia o d
lę k u u o g ó ln io n e g o i fo b ii. W lata ch 70. u b ie g łe g o
s tu le c ia w y w ią z a ła się d y s k u s ja na te m a t re la c ji
lę k u n a pado w ego z a ró w n o d o n e rw ic , ja k i d o za ­
b u rz e ń a fe k ty w n y c h . P o d e jm o w a n o lic z n e b a d a ­
n ia m ające na celu p o tw ie rd z e n ie o d rę b n o ś c i lę k u
n a p a d o w e g o o d lę k u u o g ó ln io n e g o . W ty m w z g lę ­
d z ie p rz y ta c z a się następujące a rg u m e n ty :
• n a tu r y fa rm a k o lo g ic z n e j: sku te czn o ść tró jp ie r-
ś c ie n io w y c h le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h w lę ­
k u n a p a d o w y m , a p o c h o d n y c h b e n z o d ia z e p in y
- w lę k u u o g ó ln io n y m ;
• n a tu r y p s y c h o lo g ic z n o -ro z w o jo w e j: częstsze
z a b u rz e n ia s y tu a c ji ro d z in n e j i c z ę stszy lę k se­
p a ra c ji w d z ie c iń s tw ie s tw ie rd z a n o w h is to r ii
ż y c ia p a cje n tó w z n a p a d a m i p a n ik i;
• z w ią z a n e z o b ra z e m k lin ic z n y m : u p a c je n tó w
z lę k ie m n a p a d o w y m s tw ie rd z a n o w ię c e j o b ­
ja w ó w s o m a tyczn ych , z w ła s z c z a d o ty c z ą c y c h
u k ła d u krą że n ia ;
• d o tyczą ce cech o so bow ości: u p a c je n tó w z ze ­
s p o łe m lę k u u o g ó ln io n e g o s tw ie rd z a n o w y ż s z y
p o z io m in tro w e rs ji m ie rz o n e j testem E ysencka;
• n a tu r y g e netyczn ej: u p a c je n tó w - c z ło n k ó w
ro d z in c h o ry c h z z a b u rz e n ie m lę k o w y m u o g ó l­
n io n y m , z n a jd o w a n o m n ie j o b ja w ó w z a b u rz o ­
nej c z y n n o ś c i u k ła d u w e g e ta ty w n e g o i w c z e ­
ś n ie js z y p o czą te k za b u rze ń .
P syc h o lo g iczn ą o d rę b n o ść z a b u rz e ń lę k o w y c h
n a p a d o w y c h i z a b u rz e ń lę k o w y c h u o g ó ln io n y c h ,
ja k też u n iw e rs a ln o ś ć ich w y s tę p o w a n ia p o tw ie r ­
d z a ją b a d a n ia tra n s k u ltu ro w e . N a p r z y k ła d w y n i ­
k i b a dań M . S iw ia k -K o b a y a s h i n a d p o z n a w c z y m i
a s p e k ta m i lę k u na pado w ego , u o g ó ln io n e g o i d e ­
p re s ji u p a cje n tó w n a le żą cych d o trz e c h ró ż n y c h
g r u p n a ro d o w o ś c io w y c h : P olaków , J a p o ń c z y k ó w
i B ry ty jc z y k ó w , p o tw ie r d z iły u n iw e rs a ln y , n ie z a ­
le ż n y o d k u lt u r y c h a ra k te r z a ró w n o o d rę b n o ś c i
o b ja w ó w , ja k i z n ie k s z ta łc e ń p o z n a w c z y c h w za ­
b u rz e n ia c h lę k o w y c h i d e p re s y jn y c h . O b ra z y k l i ­
n ic z n e z a b u rze ń lę k o w y c h n a p a d o w y c h i z a b u ­
rz e ń lę k o w y c h u o g ó ln io n y c h ró w n ie ż r ó ż n iły się
m ię d z y sobą w sposób n ie z a le ż n y o d n a ro d o w o ­
ści. N a to m ia s t w id o c z n y b y ł w p ły w c z y n n ik ó w
k u ltu r o w y c h na treść p o z n a w c z y c h id c a c ji lę k u
(m y ś li a u tom a tycznych).
 433 7. Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą

8. ZABURZENIE LĘKOWE
Z NAPADAMI LĘKU
(LĘK PANICZNY)
W y r a z „ p a n ik a " p o c h o d z i o d im ie n ia g re c k ie g o
b o g a - P ana, o k tó r y m m n ie m a n o , że s p o w o d o ­
w a ł p a n ik ę w ś ró d P ersó w w czasie b it w y p o d
M a ra to n e m . P rz e d s ta w io n a na w s tę p ie r o z d z ia łu
h is to r ia k s z ta łto w a n ia się p o g lą d ó w na te m a t za­
b u rz e ń lę k o w y c h d o ty c z y w d u ż y m s to p n iu p o ­
g lą d ó w na o b ja w y lę k u n a p a d o w e g o w a g o ra fo -
b ii. W s p ó łc z e s n e p o g lą d y na te z a b u rz e n ia z m ie ­
n ia ły s ię r ó w n o le g le w E u ro p ie i A m e ry c e o d la t
s z e ś ć d z ie s ią ty c h u b ie g łe g o w ie k u , o d d o n ie s ie n ia
D . K le in a n a te m a t re a k c ji na im ip r a m in ę w n a ­
p a d a c h lę k o w y c h .
8 .1 . O B R A Z K L IN IC Z N Y
W o b ra z ie te g o z a b u rz e n ia d o m in u ją często na­
w ra c a ją c e n a p a d y p a n ik i z n a s ilo n y m i o b ja w a m i
w e g e ta ty w n y m i (napad b ic ia serca lu b b ó lu w k la t­
ce p ie rs io w e j, u c z u c ie d u s z n o ś c i, z a w ro ty g ło w y )
o ra z s iln e u c z u c ie s tra c h u p rz e d ś m ie rc ią , u tra tą
k o n tr o li n a d sobą, c h o ro b ą p s y c h ic z n ą (tab. 7.2.2).
Po n a p a d z ie w y s tę p u je ob aw a p rz e d p o n o w n y m
w y s tą p ie n ie m n a p a d u , co często p r o w a d z i d o u n i­
k a n ia s y tu a c ji p o d o b n y c h d o tej, w k tó re j napad
w y s t ą p ił p o ra z p ie rw s z y . C zęsto n a p a d y te w y s tę ­
p u ją n a tle p rz e w le k łe g o u c z u c ia n a pięcia, n ie p o ­
k o ju , n ie ja s n e g o p o c z u c ia z a g ro ż e n ia i z a b u rz e ń
s n u (n a jc z ę ś c ie j I fazy).
D o u s ta le n ia ro z p o z n a n ia z a b u rz e n ia lę k o w e g o
z n a p a d a m i lę k u (p a n ic z n e g o ), z g o d n ie z k r y te r ia ­
m i D S M -1V , k o n ie c z n e je st w y s tą p ie n ie co n a jm n ie j
4 n a p a d ó w p a n ik i w c ią g u c z te re c h ty g o d n i. Taka
c z ę s to tliw o ś ć n a p a d ó w w e d łu g b a d a w c z y c h k ry ­
te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h 1CD-10 o d p o w ia d a roz­
p o z n a n iu z a b u rz e n ia lę k o w e g o z n a p a d a m i lęku
(p a n ik i) - u m ia rk o w a n e g o .
P acjenci c i tra fia ją n a jczę ście j d o le k a rz y ogól­
n y c h lu b d o le k a r z y in n y c h s p e c ja ln o ś c i: k a r d io lo ­
gó w , n e u ro lo g ó w , la r y n g o lo g ó w (g d y w na padach
d o m in u ją z a w r o ty g ło w y ) . O b ja w y , do tych cza s
często u w a ż a n e za n ie g ro ź n e i ła g o d n e , m o g ą spo­
w o d o w a ć te n d e n c je sa m o b ó jc z e .
8 .2 . E P ID E M IO L O G IA
W s k a ź n ik i c z ę s to tliw o ś c i w y s tę p o w a n ia z a b u rz e ­
n ia lę k o w e g o z n a p a d a m i p a n ik i o ra z n a p a d ó w pa­
n i k i n ie o s ią g a ją c y c h p o z io m u z a b u rz e n ia z o s ta ły
p rz e d s ta w io n e w p o d r o z d z ia le 5 d o ty c z ą c y m e p i­
d e m io lo g ii z a b u rz e ń lę k o w y c h . Są o n e uderzają co
z b liż o n e w ró ż n y c h k ra ja c h .
W 10 b a d a n ia c h s c re e n in g o w y c h , okre śla ją cych
w y s tę p o w a n ie w c ią g u c a łe g o życia , o b e jm u ją ­
c y c h p o n a d 40 000 b a d a n y c h , s tw ie rd z o n o to za­
b u rz e n ie u 1,5% d o 3,7% , a u o k . 1% - z a b u rz e n ie
z n a p a d a m i p a n ik i i a g o ra fo b ią (K e ssle r i w sp.
2006). D a n e d o ty c z ą c e w ie k u , w k tó r y m n a s tę p u je
z a c h o ro w a n ie , w s k a z u ją n a n a jc z ę s ts z y p o czą te k
w p ie rw s z e j p o ło w ie trz e c ie j d e k a d y ż y c ia (20-
25 r.ż.). W b a d a n ia c h w N ie m c z e c h s tw ie rd z o n o
p ó ź n ie js z y p o c z ą te k - o k o ło 35 r.ż. D a n e z b a dań
a m e ry k a ń s k ic h z p o c z ą tk u la t d z ie w ię ć d z ie s ią ty c h
X X w . w s k a z u ją n a w y s tę p o w a n ie d w ó c h o k re s ó w
częstszej z a c h o ro w a ln o ś c i n a z a b u rz e n ia lę ko w e
n a p a d o w e : 1 5 -2 4 r.ż. o r a z 4 5 - 5 4 r.ż.
W e w s z y s tk ic h d o n ie s ie n ia c h s tw ie rd z a się, że
u k o b ie t w y s tę p o w a n ie c h o r o b y je s t częstsze n iż
u m ę ż c z y z n (ś r e d n io z a c h o ro w a ln o ś ć d w u k r o tn ie
w yższa ).

Tabela 7.2.2. Cechy napadu paniki

• Nagły, wyraźnie odgraniczony w czasie napad silnego lęku (paniki), niezwiązany w sposób stały z określoną sytuacją czy
przedmiotem ani też z wysiłkiem fizycznym czy też zagrożeniem zewnętrznym
• Czas trwania - co najmniej kilka minut
• Napad lęku cechują nasilone objawy wegetatywne: przyspieszenie akcji serca lub uczucie ciężaru w okolicy serca, ból
w klatce piersiowej, uczucie duszności, pocenie się, zawroty głowy, parcie na pęcherz
• Składowa poznawcza dotyczy najczęściej poczucia zagrożenia życia lub utraty kontroli nad sobą
• Napadowi często towarzyszy hiperwentylacja
• Wymienionym objawom towarzyszy zwykle drżenie mięśniowe (rąk, nóg)
• Napady lęku mają tendencję do szybkiego łączenia się ze zjawiskiem unikania sytuacji, w których pojaw ił się pierwszy
napad (najczęściej ma to postać agorafobii).
 7.2. Z A B U R ZE N IA ŁĘKOWE U O G Ó LN IO N E I N A PA DO W E
8 . 3 . R O Z P O Z N A N I E R Ó Ż N IC O W E
1. Z in n y m i z a b u rz e n ia m i p s y c h ic z n y m i:
N a p a d y lę k o w e m o g ą w y s tę p o w a ć w z a b u rz e ­
n iu lę k o w y m u o g ó ln io n y m (w m n ie js z y m nasi­
le n iu i m n ie js z e j c z ę s to tliw o ś c i), w z a b u rz e n ia c h
lę k o w y c h w p o s ta c i fo b ii (zw łaszcza w agora fo ­
b ii), w z a b u rz e n ia c h s o m a ty z a c y jn y c h , w za­
b u rz e n ia c h a fe k ty w n ych , w za b u rz e n ia c h psy­
c h o ty c z n y c h (s c h iz o fre n ic z n y c h i p o k re w n y c h )
i w o s try c h z a b u rz e n ia c h na p o d ło ż u o rg a n ic z ­
n y m . U s ta le n ie je d n e g o z ty c h ro z p o z n a ń w y ­
k lu c z a ro z p o z n a n ie z a b u rz e n ia lękow e go z na­
p a d a m i lę k u p a n ic z n e g o .
2. Z c h o ro b a m i s o m a ty c z n y m i:
N a le ż y brać p o d u w a g ę p rz e d e w s z y s tk im :
• n a d c z y n n o ś ć ta rc z y c y ,
• n a p a d o w ą h ip o g lik e m ię ,
• g u z c h r o m o c h ło n n y n a d n e rc z y (pheochromo-
cytoma),
• w y p a d a n ie p ła tk a z a s ta w k i d w u d z ie ln e j,
• tężyczkę ,
• o s trą c h o ro b ę n ie d o k rw ie n n ą serca.
Ta lis ta n ie w y c z e rp u je w s z y s tk ic h s y tu a c ji c ho­
ro b o w y c h , w k tó r y c h in te n s y w n e p rz e ż y w a n ie
o s tre g o lę k u ( p a n ik i) s ta n o w i jede n z częstych ob­
ja w ó w . Z tego w z g lę d u d o ró ż n ic o w a n ia kon ie cz­
n e są na stępu ją ce b a d a n ia d o d a tk o w e :
• b a d a n ia ru ty n o w e (o bejm ujące stężenie g lu k o z y
i C a w s u r o w ic y k r w i) ,
• ozn aczenie stężenia h o rm o n ó w tarczycy (T3, T4),
• EKG , e w e n tu a ln ie e c h o k a rd io g ra fia (w celu w y ­
k lu c z e n ia z e s p o łu w y p a d a n ia p ła tk a z a s ta w k i
m itr a ln e j, ja k k o lw ie k z a b u rz e n ie lękow e napa­
d o w e m o że ró w n ie ż w s p ó łw y s tę p o w a ć z w y p a ­
d a n ie m p ła tk a z a s ta w k i m itra ln e j),
• EEG (w celu w y k lu c z e n ia p a daczki),
• o z n a c z e n ie s tę ż e n ia k a te c h o la m in i ich m e tabo­
litó w w m o c z u w czasie n a p a d u (w celu w y k lu ­
czeń ia pheochromocytoma).
8 .4 . E T I O L O G I A
H is to ria p o g lą d ó w na etio p a to g e n e z ę zab urzeń
lę k o w y c h z u w z g lę d n ie n ie m m e c h a n iz m ó w psy­
c h o lo g ic z n y c h i b io c h e m ic z n y c h zosta ła p rz e d s ta ­
w io n a w cześnie j. W ś ró d o b e c n y c h p o g lą d ó w na
e tio p a to g e n e z ę lę k u n a p a d o w e g o m o żna w y ró ż ­
n ić tr z y p o d s ta w o w e m o dele:
407
Model oparły tia zaburzeniach neuroprzekaźnictwa
mózgowego:
1. noradrenergicznego: alfa 2 - in h ib ito ry ad reno -
receptorów presynaptycznych, które n o rm a ln ie
ham ują a ktyw n ość n e u ro n ó w presyn a p tycz­
nych w m ózgu zw ią za n ych z k o n tro lą lęku;
do w o dzą tego m. in. d z ia ła n ie p a n ikoge nne jo ­
h im b in y - an tago nisty tych receptorów - oraz
badania nad d zia ła n ie m u pacjentów z lękiem
na pado w ym k lo n id y n y - an tago nisty recepto­
ró w a-adrenergicznych;
2. serotoninergicznego: d o w o dzą tego m .in . sku ­
teczność sele ktyw n ych in h ib ito ró w w y c h w y tu
zw ro tn e g o seroton in y i badania z fe n flu ra m in ą
- p o średn im agonistą receptorów seroton i no­
w ych, mającą d zia ła n ie panikogenne;
3. G A B A-ergicznego: d o w o d z i tego skuteczność
silnych leków benzodia zepino w ych. R ów nie ż
badania za pom ocą rezonansu m agnetycznego
w skazują na obniżenie w iązan ia b e n zo d w u -
azepin (receptorów G A B A ) w zakręcie obręczy
i jądrach p o d ko ro w ych pod w p ły w e m benzo-
d iaze pin. R ów nież badania em isji p o z y tro n o ­
wej u pacjentów z napadam i p a n ik i w skazują
na zm niejszone w iązan ie be n zo d ia ze p in w n iż ­
szych okolicach m ózgu, obejm ujących d o ln e p o ­
la cie m ie n io w o -skro n io w o -p o tyliczn e .
4. c h o le cystokinin y - pentagastryny: u z w ie rz ą t
cho le cystokinin a w y ra ź n ie jest zw iązan a z lę­
kiem ; u pacjentów z zaburzeniem lę k o w y m na­
p a d o w y m i po p o daniu pentagastryny, ja k k o l­
w ie k nie stw ie rd zo n o d zia ła n ia prze d g ra n icz-
nego antagonistów cholecystokininy.
Model oparty na mechanizmie nadwrażliwości
ośrodka oddechowego. Obserwacja, że h ip e r w e n ty ­
lacja u niektórych lu d z i może pro w a d zić d o obja­
w ó w podobnych do napadu p a n ik i, spo w o dow a­
ła sfo rm u ło w a n ie hipotezy, że napady p a n ik i są
w y n ik ie m m im o w o ln e j h ip e rw e n tyla cji. O kaza­
ło się jednak, że hipe rw en tylacja nie jest zawsze
p rzyczyn ą napadów p a n ik i. S tw ie rd zo n o też, że
u pacjentów z zaburzeniem lę ko w ym napado­
w y m inhalacja d w u tle n k u węgla do prow a dza do
napadów p a n ik i ła tw ie j n iż u innych. Te obser­
wacje, podobnie jak badania nad pa n iko g e n n ym
d z ia ła n ie m iniekcji m leczanu sodu, prow adzą do
h ip o te z y sform ułow anej przez D. K leina, że zabu­
rzenie lękowe napadowe jest spow odow ane nad­
w ra ż liw o ś c ią ośrodka oddechow ego na d w u tle -
 408 7. Z A 8 U R 2 E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S TA C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
ne k w ę g la (p o c z u c ie duszenia się w y s tę p u je p rz y
stęże niach m n ie js z y c h n iż u osób z d ro w y c h ).
M odel oparty na zaburzeniu poznawczym. O bse r­
w acja, że ob aw a prze d p o w a ż n ą cho robą som a­
ty c z n ą c z y p s y c h ic z n ą w y s tę p u je u pacjentów
z n a p a d a m i p a n ik i częściej n iż u p a cje ntów z za­
b u rz e n ia m i lę k o w y m i, u k tó ry c h ta k ie napady
n ie w y s tę p u ją , p ro w a d z i d o p rz y p u s z c z e n ia , że
w z a b u rz e n iu lę k o w y m z na p a d a m i p a n ik i w y s tę ­
p u je p o z n a w c z a s p ira la lęku. O b ja w y napadu lę­
k o w e g o są in te rp re to w a n e ja ko zagrażające życiu,
co p o w o d u je d a lsze n a rasta nie lęku. Koncepcja ta
s ta n o w i p o d s ta w ę d o stoso w ania te ra p ii p o z n a w ­
czej w ty m z a b u rz e n iu .
8 .5 . P R Z E B IE G Z A B U R Z E N I A
N a p a d y p a n ik i, w y stęp ujące bez u c h w y tn e j dla
pa cje nta p rz y c z y n y , s to s u n k o w o szybko są w ią z a ­
ne z o k o lic z n o ś c ia m i, w k tó ry c h w y s tą p ił p ie rw ­
szy n a pad. W w y n ik u w s p o m n ia n e j w y ż e j s p ira li
lę k u na rasta stra ch prze d ś m iercią i p o w a żną ch o ­
robą. W ią ż e się o n z s y tu a c ja m i, k tó ry c h w s p ó ln ą
cechą jest tru d n o ś ć w n a ty c h m ia s to w y m w y d o ­
s ta n iu się z n ic h c z y w u z y s k a n iu po m ocy (np. lęk
p rz e d o p u s z c z e n ie m d o m u , w ejściem do sklepu,
p o z o s ta w a n ie m w z a tło c z o n y m pom ieszczeniu,
k o rz y s ta n ie m z p u b lic z n y c h ś ro d k ó w tra n s p o rtu ).
L ę k ten n a s ila się zw łaszcza w sam otności. Sto­
s u n k o w o s z y b k o dołączają się o b ja w y u n ik a n ia
o k o lic z n o ś c i c z y s y tu a c ji, w k tó ry c h w y s tę p u ją
n a p a d y p a n ik i. Tak w ię c w du żej części p rz y p a d ­
k ó w lę k n a p a d o w y jest p ie rw s z ą fazą a g o ra fo b ii.
Już w D S M -III-R (1984) w p ro w a d z o n o z ab urzen ie
lę k o w e n a p a d o w e z agora fob ią ja k o o d rębn ą kate­
go rię. W IC D -10 agora fobia jest z a k la s y fik o w a n a
w g r u p ie fo b ii, a je d y n ie w o p is ie u w z g lę d n io n y
jest m o ż liw y (zresztą częsty) jej początek w posta­
ci n a p a d ó w p a n ik i.
8 .6 . L E C Z E N IE
P o d o b n ie ja k w in n y c h za b u rze n ia ch z g ru p y za­
b u rz e ń n e rw ic o w y c h i z w ią z a n y c h ze stresem,
is to tn ą m e to d ą p rz y c z y n o w ą jest o d d z ia ły w a n ie
p s y c h o te ra p e u ty c z n e . Jednakże, zw łaszcza p rz y
d u ż y m n a s ile n iu o b ja w ó w zna c z n ie o g ranicza ją­
c y m d z ia ła n ia pacjenta, m o ż liw e jest stosow anie
fa rm a k o te ra p ii z g o d n e j z p o z n a n y m i ju ż m echa­
n iz m a m i n e u r o fiz jo lo g ic z n y m i teg o z a b u rz e n ia .
W le cze n iu z a b u rz e n ia lę k o w e g o z n a p a d a m i lę ku
na le ży b o w ie m s p e łn ić k ilk a z a d a ń : z re d u k o w a ć
liczbę i n a s ile n ie n a p a d ó w lę k u , n a u czyć p a cje n­
ta p o s tę p o w a n ia p r z e ry w a ją c e g o n a pad, k tó r y ju ż
w y s tą p ił, o ra z z m n ie js z y ć o g ó ln y p o z io m lę k u , co
u ła tw i za p o b ie g a n ie n a w r o to m .
Z m n iejszanie liczby n a p a d ó w lęku
Oddziaływanie psychologiczne
• Terapia p o d trz y m u ją c a (w sp ie ra ją ca ) - za p e w ­
n ie n ie p o c z u c ia b e z p ie c z e ń s tw a , u d z ie le n ie
w y ja ś n ie ń , in fo rm a c ji, u s p o k a ja n ie .
• P sychoterapia k r ó tk o te r m in o w a z o rie n to w a n a
na p ro b le m , o b e jm u ją ca :
- e le m e n ty p o z n a w c z e :
• u cze n ie p a cje n ta ro z p o z n a w a n ia s y tu a c ji,
w k tó ry c h n a jczę ście j w y s tę p u ją na pady,
• praca n a d b ie ż ą c y m i s y tu a c ja m i t r u d n y m i
i ich z w ią z k ie m z n a p a d a m i lę k u ,
- e le m e n ty b e h a w io ra ln e :
• ucze n ie p a cje n ta m e to d re la k s a c ji, np . tre ­
n in g a u to g e n n y , tr e n in g m e to d ą Jacobsona
(z a ró w n o ja k o w s tę p d o d e s e n s y ty z a c ji,
ja k i ja k o m e to d y z m n ie js z a n ia n a p ię c ia
i z w ię k s z a n ia o d p o rn o ś c i na stres),
• ć w ic z e n ia o d d e c h o w e - u c z e n ie o d d y c h a ­
n ia b rz u s z n e g o , ć w ic z e n ia m ię ś n i p r z e p o ­
n y (is to tn e z w ła s z c z a u p a c je n tó w z h ip e r-
w e n tyla cją ),
• tre n in g b e h a w io r a ln y (w ra z ie w y s tą p ie n ia
e le m e n tó w a g o ra fo b ii), o b e jm u ją c y 1) s to p ­
n io w ą e k s p o z y c ję na s y tu a c je , k tó r y c h pa ­
cje n t u n ik a ze w z g lę d u na lęk, lu b 2) de-
se n s y ty z a c ję z u ż y c ie m re la k s a c ji i te c h n ik
w y o b ra ż e n io w y c h .
Farmakoterapia
• W ra zie d u ż e j c z ę s to tliw o ś c i n a p a d ó w ( k ilk a
ra zy d z ie n n ie ) p o d a n ie le k ó w a n k s jo lity c z n y c h
(np. p o c h o d n y c h b e n z o d ia z e p in y k r ó tk o d z ia ­
łających, np. a lp ra z o la m u , Io ra z e p a m u , o ksa ze -
p a m u ) p rz e z k ilk a d n i w ce lu u z y s k a n ia d o ra ź ­
nej p o p ra w y (je d n o c z e ś n ie z te ra p ią w sp ie ra ją cą
i u cze n ie m te c h n ik re la k s a c y jn y c h ).
• K ilk u ty g o d n io w e s to s o w a n ie le k ó w p rz e c iw d e -
p re s y jn y c h . L e k a m i z w y b o r u są o b e c n ie in h i­
b ito ry w y c h w y tu z w r o tn e g o s e ro to n in y (SSRI).
 7.2. ZABURZENIA LĘKOWE UOGÓLNIONE I NAPADOWE 409

Tabela 7.2.3. Zalety i wady różnych leków stosowanych w lęku napadowym

Grupa leków Zalety Wady
SSRI dobrze tolerowane leki przeciwdepresyjne początkowe pobudzenie
Inhibitory wychwytu bezpieczne w przypadku przedawkowania wymioty, bóle głowy, uczucie osłabienia,
zwrotnego serotoniny stosowane raz dziennie początkowa bezsenność
osłabienie popędu seksualnego
SNRI podobnie jak w SSRI podobnie jak w SSRI, czasem może wystąpić
Inhibitory wychwytu wzrost ciśnienia tętniczego
zwrotnego serotoniny
i noradrenaliny
Benzodiazepiny szybki efekt nadmierna sedacja
zmniejszenie lęku antycypacyjnego zaburzenia pamięci
dobra tolerancja objawy abstynencyjne przy odstawieniu
brak początkowego pobudzenia potencjał uzależniający
bezpieczne przy przedawkowaniu zaburzenia funkcji seksualnych stosunkowo
rzadkie
Trójpierścieniowe leki stosowane raz dziennie (niektóre) początkowe pobudzenie
przeciwdepresyjne długie doświadczenie kliniczne efekty antycholinergiczne
działanie przeciwdepresyjne przyrost masy ciała
ortostatyczne spadki ciśnienia
niebezpieczne przy przedawkowaniu
zaburzenie funkcji seksualnych

N a jw ię c e j d a n y c h d o ty c z y p a ro k s e ty n y , s e rtra li- Z apobieganie napadom

n y , flu w o k s a m in y . S tosuje się ró w n ie ż S N R I, np.
w e n ia fa k s y n ę . L e k i tró jp ie rś c ie n io w e (im ip ra -
m in a , k lo m ip ra m in a ) są o b e c n ie rz a d z ie j stoso­
w a n e ze w z g lę d u n a p o w o d o w a n ie w ię k s z y c h
o b ja w ó w u b o c z n y c h . L e c z e n ie fa rm a k o lo g ic z n e
z a w s z e p o w in n o b y ć s to s o w a n e je dn ocześn ie
z te ra p ią p s y c h o lo g ic z n ą .
Przerywanie napadu lękowego
• Z w ię k s z a n ie c iś n ie n ia p a rc ja ln e g o C O ; w s u ro ­
w ic y k r w i (n p. p rz e z o d d y c h a n ie p o w ie trz e m
z p a p ie ro w e j to r b y trz y m a n e j p r z y ustach).
• P o d a n ie p r e p a ra tu z io ło w e g o działa jącego na
z a s a d z ie p la c e b o (n p . V a lid o lu , in n y c h le k ó w
u s p o k a ja ją c y c h s p rz e d a w a n y c h bez recepty).
• P rz e p ro w a d z e n ie re la k s a c ji m e to d ą zna ną i p ra k ­
ty k o w a n ą p rz e z pacjenta. S zczególnie u ż y te c z n y
w ta k ic h p rz y p a d k a c h jest tre n in g m e todą Jakob-
son a - p ro g re s y w n a relaksacja m ię ś n io w a ja ko
s z y b k o dająca e fe k t re la ksa cyjn y.
• L e k i a n k s jo lity c z n e s z y b k o dz ia ła ją c e (np. lora-
z e p a m , o k s a z e p a m ) w ta b le tc e lu b - je ś li ob ja­
w y n ie u s tę p u ją - d ia z e p a m d o m ię ś n io w o lu b
d o ż y ln ie .
• M e to d y p o zn a w czo -b e h a w io ra ln e - szczegól­
nie w ażne, gd y w ob razie z ab urzen ia w y s tę p u ją
elem enty fobijnego u n ik a n ia :
- Podanie leku an ksjo lityczneg o o k ró tk im o k re ­
sie p ó łtrw a n ia przed ekspozycją pacjenta na
sytuację, w której najczęściej w ystę p u je lęk.
- Zalecenie noszenia p rz y sobie jed n e j ta b le tk i
leku (czasem działającego na zasadzie place­
bo) jako psychologicznej g w a ra n c ji m o ż liw o ­
ści p rz e rw a n ia napadu w czasie tre n in g u p o ­
legającego na sto p n io w e j eksp ozycji.
- Jednoczesne p ro w a d ze n ie p sych o te ra p ii k ró t­
k o te rm in o w e j zo rie n to w a n e j na p roblem .
• K uracja le kam i p rz e c iw d e p re s y jn y m i z g ru p y
SSRI, SN R I lu b tró jp ie rś c ie n io w y m i.
Zm niejszenie ogó ln ego poziom u lęku
(zapobieganie n aw rotom )
Psychoterapia (jako główna metoda)
M a na celu od reagow anie em ocjona lne i z m ia n ę
po staw pacjenta oraz nabycie u m ie ję tn o ści le p ­
szego radzenia sobie z sytu a cja m i tru d n y m i obec­
nie i w przyszłości. W y m ie n io n e p o n iż e j m e to d y
 410 7 . Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
m o g ą b y ć s to s o w a n e k o m p le k s o w o ( k ilk a w ty m
s a m y m o k re s ie le cze n ia ) lu b w y b ió r c z o (ty lk o n ie ­
k tó re ) - o d p o w ie d n io d o g łó w n y c h p ro b le m ó w
(m e d y c z n y c h i p s y c h o lo g ic z n y c h ) p a c je n ta i m o ż ­
liw o ś c i in s ty tu c ji leczącej:
• in d y w id u a ln a , o p a rta na z w ią z k u te ra p e u ty c z ­
n y m b ę d ą c y m m o d e le m b lis k ie j re la c ji z d r u ­
g im c z ło w ie k ie m , o p a rte j na w s p ó łp ra c y o ra z
n a p r z y jm o w a n iu p o m o c y p r z y je d n o c z e s n e j
a k ty w n o ś c i w ła s n e j p a c je n ta ; k r y te r ia te s p e ł­
n ia r ó w n ie ż p s y c h o te ra p ia p s y c h o d y n a m ic z n a ,
choć z w ią z e k te ra p e u ty c z n y o p is y w a n y je st
i p r z e p r a c o w y w a n y w k a te g o ria c h p rz e n ie s ie ­
n ia ;
• g r u p o w a , w s k a z a n a z w ła s z c z a w ra z ie p o ja w ie ­
n ia s ię o b a w z w ią z a n y c h z s y tu a c ja m i s p o łe c z ­
n y m i lu b ze s p o łe c z n y m c h a ra k te re m p ro b le ­
m ó w ż y c io w y c h p a c je n ta ;
• m e to d y b e h a w io ra ln e :
- te c h n ik i re la k s a c y jn e ,
- t r e n in g b e h a w io r a ln y (s to p n io w a e k s p o z y c ja
n a b o d ź c e lę k o ro d n e ) lu b d e s e n s y ty z a c ja ;
• te r a p ia r o d z in , je ś li p o d s ta w o w y m p ro b le m e m
p s y c h o lo g ic z n o -s p o łe c z n y m p a cje n ta je s t s y tu ­
acja r o d z in n a .
F arm akoterapia
M a z n a c z e n ie u z u p e łn ia ją c e w w y k o n y w a n iu te ­
g o z a d a n ia te ra p e u ty c z n e g o :
• d łu g o t r w a ła k u ra c ja le k a m i p r z e c iw d e p re s y j-
n y m i (SSRI, S N R I lu b tró jp ie rś c ie n io w y m i); je ś li
p a c je n t d o b rz e re a g u je n a le k i p rz e c iw d e p re -
s y jn e , w s k a z a n e je s t k o n ty n u o w a n ie le c z e n ia
p r z e z c o n a jm n ie j 5 m ie s ię c y lu b d łu ż e j w celu
z a p o b ie g a n ia n a w r o to w i;
• p r z e w le k łe p o d a w a n ie p o c h o d n y c h b e n z o d ia -
z e p in y n ie je s t w s k a z a n e ze w z g lę d u na ich
p o te n c ja ł u z a le ż n ia ją c y ; o p is y w a n o p o d a w a n ie
o k r e s o w o p r z e r y w a n e (d w a ty g o d n ie p o d a w a ­
n ia le k u , n a s tę p n e d w a - p r z e rw y ).
W a r to t u p r z y p o m n ie ć , że w ię k s z o ś ć p a c je n tó w
z z a b u r z e n ia m i lę k o w y m i z n a p a d a m i lę k u n ie
tr a fia d o le c z n ic tw a p s y c h ia try c z n e g o . S tąd k o ­
n ie c z n o ś ć k s z ta łc e n ia le k a r z y p ie rw s z e g o k o n ta k ­
tu , k a r d io lo g ó w i in n y c h s p e c ja lis tó w w z a k re s ie
w c z e s n e g o r o z p o z n a w a n ia te g o z a b u rz e n ia i s to ­
s o w a n ia o d p o w ie d n ic h m e to d te ra p e u ty c z n y c h
d o s tę p n y c h w le c z n ic tw ie n ie p s y c h ia tr y c z n y m
(n p . te ra p ia w s p ie ra ją c a z e le m e n ta m i m e to d p o -
z n a w c z o - b e h a w io r a ln y c h c z y o d p o w ie d n ia fa r­
m a k o te ra p ia ). M e t o d y m a ją c e n a c e lu z a p o b ie g a ­
n ie n a p a d o m m o g ą b y ć s to s o w a n e w w a r u n k a c h
a m b u la to r y jn y c h p r z e z p s y c h ia tr ó w lu b p s y c h o ­
lo g ó w k lin ic z n y c h . N a to m ia s t s y s te m a ty c z n a p s y ­
c h o te ra p ia p r z e d s ta w io n a w p u n k c ie c z w a r t y m
p o w in n a b y ć p r o w a d z o n a p r z e z w y k w a lif ik o w a ­
n y c h p s y c h o te r a p e u tó w .
8 .7 . R O K O W A N IE
C z ę s to p o w ta rz a ją c e s ię n a p a d y lę k u , z w ła s z c z a
p o łą c z o n e z a g o ra fo b ią , m o g ą d o p r o w a d z ić d o
in w a lid y z a c ji p a c je n ta (s z c z e g ó ln ie g d y je s t n ie ­
o d p o w ie d n io le c z o n y , n p . w y łą c z n ie p o c h o d n y m i
b e n z o d ia z e p in y ) . N a le ż y te ż p a m ię ta ć o m o ż liw o ­
ści w y s tą p ie n ia u z a le ż n ie n ia o d le k ó w p r z e c iw lę -
k o w y c h i u s p o k a ja ją c y c h ja k o o ja tr o g e n n y m p o ­
w ik ła n iu te g o z a b u r z e n ia .
C y to w a n e w lit e r a t u r z e ś w ia to w e j b a d a n ia k a ta -
m n e s ty c z n e , p r o w a d z o n e w o k r e s ie w c z e ś n ie j­
s z y m n iż w p r o w a d z e n ie d o k la s y fik a c ji k a te g o r ii
d ia g n o s ty c z n e j lę k u n a p a d o w e g o , d o ty c z ą p o d o b ­
n e j k a te g o r ii d ia g n o s ty c z n e j u ż y w a n e j g łó w n ie
w k ra ja c h a n g lo s a s k ic h , tj. z e s p o łu w y s iłk o w e g o .
B a d a n ia te w y k a z a ły , ż e u 9 0 % p a c je n tó w p o 20
la ta c h c h o ro b y n a d a l w y s t ę p o w a ły o b ja w y , c h o ć
w ię k s z o ś ć z n ic h d o b r z e s o b ie r a d z iła w s e n s ie o d ­
p o w ie d n ie g o p r z y s to s o w a n ia s p o łe c z n e g o .
W s k a ź n ik i d o b r e j p o p r a w y w 1 - 2 -le tn ic h k a -
ta m n e z a c h w y k a z y w a ł y r ó ż n e w a rto ś c i: o d 2 5 %
d o 75% . W 5 - le tn ic h k a ta m n e z a c h w y k a z a n o 12%
w je d n y m b a d a n iu , a 3 0 % w in n y m (za: B a lle n g e -
re m 2009). P o d o b n ie ja k p o p r z e d n io , d łu g ie k a -
ta m n e z y w s k a z u ją n a le p s z e r a d z e n ie s o b ie z o b ­
ja w a m i p o u z y s k a n iu p o c z ą tk o w e j p o p ra w y .
B a rd z ie j w s p ó łc z e s n e b a d a n ia d o n o s z ą o p r z e ­
b ie g u z o k r e s o w y m n a s ile n ie m s ta n ó w d e p re s ji
i lę k u o r a z o w y ż s z y c h o d ś r e d n ie j w te j g r u p ie
p a c je n tó w w s k a ź n ik a c h ś m ie r te ln o ś c i z p o w o d u
tz w . in n y c h p r z y c z y n o r a z - u m ę ż c z y z n - z p o ­
w o d u z a b u rz e ń k r ą ż e n ia .
 7 .2 . Z A B U R Z E N IA LĘKOWE U O G Ó L N IO N E I N A P A D O W E
9. ZA B U R ZEN IA LĘKOWE
U O G Ó L N IO N E
Z a b u r z e n ie to c e c h u je lę k u o g ó ln io n y , p r z e w le k ły
i u p o r c z y w y , w y s tę p u ją c y n ie z a le ż n ie o d w y d a ­
r z e ń z e w n ę tr z n y c h , w y r a ż a ją c y s ię u o g ó ln io n y m
n ie p o k o je m , n ie ja s n y m p o c z u c ie m z a g ro ż e n ia ,
lę k ie m p r z e d c o d z ie n n y m i tr u d n o ś c ia m i, z a m a r­
t w i a n i e m się m o ż liw o ś c ią c h o ro b y lu b w y p a d k u
w ła s n e g o lu b o s ó b b lis k ic h . O b ja w y w e g e ta ty w n e
m a ją c h a r a k te r p r z e w le k ły . W y s tę p u ją te ż z a b u rz e ­
n i u s n u i u w a g i. N a p ię c ie w y r a ż a s ię te ż w n a p ię ­
c io w y c h b ó la c h r ó ż n y c h g r u p m ię ś n i. M o g ą w y ­
s tę p o w a ć n a p a d y lę k u , a le są o n e rz a d s z e i m n ie j
n a s ilo n e n iż w z a b u r z e n iu lę k o w y m n a p a d o w y m .
Z a b u r z e n ie to c z ę ś c ie j w y s tę p u je u k o b ie t i często
je s t z w ią z a n e z p r z e w le k łą s y tu a c ją s tre s o w ą .
9 .1 . O B R A Z K L IN IC Z N Y
1. K ilk u m ie s ię c z n y o k re s n ie p o k o ju , u c z u c ia z a ­
g r o ż e n ia , z a m a r tw ia n ia się, lę k u p rz e d tr u d n o ­
ś c ia m i ż y c ia c o d z ie n n e g o .
2. N a p a d y lę k u (s p o ra d y c z n e , o n ie z b y t d u ż y m
n a s ile n iu ).
3. B ó le n a p ię c io w e (g ło w y , k rz y ż a , m ię ś n i, k o ń ­
c z y n ).
4. T r u d n o ś c i w k o n c e n tr a c ji u w a g i.
5. P r z e w le k le u tr z y m u ją c e się z a b u rz e n ia w e g e ­
t a t y w n e ( b ie g u n k i, p o c e n ie się, p rz y s p ie s z o n a
a k c ja serca i in n e ).
6 . Z a b u r z e n ia s n u (p rz e d e w s z y s tk im tru d n o ś c i
w z a s y p ia n iu , k o s z m a rn e sny).
7. Z a b u r z e n ia te z ra c ji p rz e w le k ło ś c i s k a rg i p ró b
le c z e n ia n ie r z a d k o b y w a ją p o w ik ła n e u z a le ż ­
n ie n ie m o d b e n z o d ia z e p in ju ż w c h w i l i p ie r w ­
s z e g o k o n ta k tu z p s y c h ia trą .
9 .2 . P R O B L E M Y D IA G N O S T Y C Z N E
Is tn ie je ró ż n ic a m ię d z y k la s y fik a c ja m i D S M -IV
i IC D -1 0 . D o ty c z y o n a o k r e s u u tr z y m y w a n ia się
o b ja w ó w k o n ie c z n e g o d o u s ta le n ia te g o r o z p o ­
z n a n ia . W e d łu g D S M - IV o b ja w y p o w in n y trw a ć
c o n a jm n ie j 6 m ie s ię c y , p o d c z a s g d y w w e rs ji k l i ­
n ic z n e j IC D -1 0 je s t m o w a o u t r z y m y w a n iu s ię o b ­
ja w ó w c o d z ie n n ie p r z e z k ilk a ty g o d n i, najczęściej
411
k ilk a m iesięcy. Jed nak w b a d a w c z y c h k ry te ria c h
d ia g n o s ty c z n y c h IC D -10 je st u tr z y m a n y w y m ó g
6 m ie s ię c y (p o d o b n ie ja k w D S M -IV ). K la s y fik a ­
cja D S M -IV u w z g lę d n ia te ż p o c z u c ie b ra k u k o n ­
tr o li na d z a m a rtw ia n ie m się i p o c z u c ie c ie rp ie n ia
z ty m z w iązan e.
R o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e . W z w ią z k u z ty m , że
lęk jest z ja w is k ie m p o w s z e c h n y m w ro z m a ity c h
c ho roba ch, za b u rz e n ia lę k o w e u o g ó ln io n e w y m a ­
gają ró ż n ic o w a n ia z a ró w n o z in n y m i z a b u rz e n ia ­
m i p s y c h ic z n y m i, ja k i z z a b u rz e n ia m i s o m a ty c z ­
n y m i. W śró d z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h szcze g ó ln e
p ro b le m y w ró ż n ic o w a n iu d o ty c z ą z a b u rz e ń d e ­
p re s y jn y c h . L ę k je s t c z ę s ty m o b ja w e m z a b u rz e ń
a fe k ty w n y c h , a o b ja w y d e p re sji w c h o d z ą w s k ła d
z a b u rz e ń lę k o w y c h u o g ó ln io n y c h . P o d s ta w ą ró ż ­
n ic o w a n ia je st najczęściej p rze w a ża ją ce n a s ile n ie
o b ja w ó w z je d n e j g r u p y i cza so w e p ie rw s z e ń s tw o
w y s tą p ie n ia je d n e j g r u p y o b ja w ó w . N a jp o w a ż n ie j­
s z y m w s k u tk a c h b łę d e m d ia g n o s ty c z n y m m o że
b yć u z n a n ie o b ja w ó w d e p re s ji z p o b u d z e n ie m
za o b ja w y lę k u u o g ó ln io n e g o . N a jczę ście j w ła ś c i­
w e ro z p o z n a n ie po m a g a u s ta lić p y ta n ie o idea cje
d e p re s y jn e i m y ś li sam obójcze. P o m o c n y je s t też
w y w ia d u z y s k a n y o d ro d z in y p a cje nta. C za se m
pa cje nci z ro z p o c z y n a ją c y m się p rocesem s c h iz o ­
fre n ic z n y m m o gą p rz e d e w s z y s tk im s k a rż y ć się
na u c z u c ie lę k u . Z w y k le d o k ła d n e b a d a n ie p s y ­
c h ia try c z n e u z u p e łn io n e w y w ia d e m p r z e p ro w a ­
d z o n y m z ro d z in ą p o z w a la na u s ta le n ie w ła ś c i­
w e g o ro z p o z n a n ia . C zasem je d n a k p o trz e b n a jest
o b serw acja s z p ita ln a .
S k a rg i na lęk u o g ó ln io n y m o g ą b y ć b e z p o ­
ś re d n im p o w o d e m zg ło sze n ia się d o p s y c h ia try
p a c je n tó w z ro z p o c z y n a ją c y m i się z a b u rz e n ia ­
m i o tę p ie n n y m i. D o ró ż n ic o w a n ia je st k o n ie c z n a
ocena tru d n o ś c i p o z n a w c z y c h , p rz e d e w s z y s tk im
z a b u rz e ń p a m ię c i u p a c je n tó w w w ie k u ś re d n im
lu b s ta rs z y m .
C zasem zgłaszają się p a cje n ci u z a le ż n ie n i o d
le k ó w u sp okajają cych lu b a lk o h o lu z p o w o d u n a ­
s ile n ia się lę k u w z w ią z k u z o d s ta w ie n ie m lu b p o
p ro s tu z chęci w y łu d z e n ia k o le jn e j re cepty. N a le ­
ż y je d n a k pam iętać, że z b y t p o c h o p n e p r z y p is y ­
w a n ie o b ja w ó w lę ku (np. z a b u rz e ń snu ) o k re s o w i
a b s ty n e n c ji m oże p ro w a d z ić d o z le k c e w a ż e n ia o b ­
ja w ó w g łę b o kie j d e presji.
W śró d z a b u rze ń s o m a ty c z n y c h n a le ż y brać p o d
uw agę:
 412 7 . Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E Z E S T R E S E M I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
• nadczynność tarczycy (ró żnicow an ie na podsta­
w ie bad ania fizyk a ln eg o i stężenia horm onów
tarczycy);
• h ip o g lik e m ię lub p h e o c h ro m o c y to m a (gdy lęk
w y s tę p u je raczej napadow o, ale bez żadnego
z w ią z k u z ja k ą k o lw ie k sytuacją);
• to, że lęk u og ólnio ny m oże też tow arzyszyć roz­
p oczynającej się chorobie som atycznej, zw łasz­
cza g d y pacjent jest np. p o d d aw an y procesowi
d iag n o styczn em u w k ie ru n k u n ow otw oru czy
in n e j p o w a żn e j choroby;
• to, że lęk m oże też w ią za ć się z zaniepokojeniem
z w ią z a n y m z p o w a żn ą , zagrażającą chorobą
kogoś bliskiego.
N a le ż y też pam iętać, że zabu rzen ie lękowe
uog ólnio ne, zw ła s zcza z n asilo nym i objaw am i so­
m a ty c z n y m i, m o że być b łę d n ie rozpoznane jako
choroba som atyczn a (np. fibrom ialg ia p rzy nasi­
lonych bólach n ap ięcio w ych czy zespół nadpobu­
d liw e g o je lita w p rz y p a d k u zaburzeń dotyczących
p rz e w o d u p o karm ow eg o). Tacy pacjenci zw y k le
m ają d łu g ą h is to rię k o n tak tó w z in n y m i lekarza­
m i, co n e g a ty w n ie w p ły w a na ich stosunek do
p ro p o zyc ji leczenia psychiatrycznego. W skazów ką
d ia g n o s ty c zn ą jest s tw ie rd za n ie ró w n ie ż innych
o b ja w ó w za b u rz e n ia lękow ego uogólnionego.
9.3. ETIOLOGIA
W obec coraz liczniejszych doniesień na tem at
p e w n y c h o dm ien no ści m e c h a n izm ó w patogene-
tyc zn y c h w za b u rze n iu lę k o w y m uogólnionym
w p o ró w n a n iu z p o zn a n y m i ju ż w innych zabu­
rze n ia ch lękow ych, o m ó w io n o je nieco bardziej
szczegółow o. P o zn an ie ich p o zw ala na lepsze
z ro z u m ie n ie o bserw o w an ych k lin ic zn ie objaw ów
i o p ty m a ln y c h sposobów leczenia tego zab u rze­
nia.
Czynniki biologiczne
C z y n n i k i g e n e ty c z n e . Badania kre w n yc h p ierw sze­
go stopnia pacjentów z G A D d o w o d zą , że zabu ­
rze n ie to w ystęp uje u n ich ok. 5 ra zy częściej n iż
u osób, w któ rych ro d zin a c h za b u rze n ie lękowe
u o g ólnio ne n ie w ystęp ow ało, je d n a k in n e badania
b liź n ią t je d n o - i d w u ja jo w y c h n ie w y k a z a ły różnic
m ię d z y je d n o - i d w u z y g o ty c z n y m i b liźn ię ta m i.
D w a kolejne bad ania w y k a z a ły b ardziej podob­
ny w p ły w d z ie d z ic z e n ia w G A D i w depresji n iż
w G A D i inn ych z a b u rz e n ia c h lę k o w y c h (B itra n
i wsp.). Istn ieje s to s u n k o w o m a ło badań n ad m e ­
c h a n izm a m i n e u ro b io lo g ic z n y m i u lu d z i z z a b u ­
rzeniem lę k o w y m u o g ó ln io n y m .
B a d a n ia n a d r ó ż n y m i m e c h a n iz m a m i n e u r o p r z e k a ź -
n ik o w y m i w za b u rze n ia c h lę k o w y c h w y k a z a ły , ja k
w sp o m n ian o w cześniej, z n a c z e n ie n o r a d r e n a lin y
w reakcjach som a ty c zn yc h na zagrożen ie. J e d n a k - |
że w lęku p rz e w le k ły m sytu acja jest nieco b a rd z ie j
skom plikow an a. P o zio m k a te c h o la m in w s ta n ie
spoczynku u tych p ac je n tó w o k a z a ł się p ra w id ło ­
w y. Z kolei c h o rzy z lę k ie m u o g ó ln io n y m w y k a ­
zują niższe od n o rm y reakcje z a ró w n o na p o b u ­
dzenie, ja k i b lo kadę re c e p to ró w a d re n e rg ic zn y c h
a 2 i zm n ie js zo n ą gęstość tyc h recep to ró w w p ły t ­
kach k rw i. M o ż e to w s k a z y w a ć na d o w n - r e g u la t io n
w w y n ik u p o c zą tk o w o w y s o k ie g o stężenia n o r ­
adrenaliny. B adan ia fizjo lo g ic zn e czynności u k ła ­
du sym p atyczneg o (np. tętn a, R R , reakcji s k ó rn o -
-galw anicznej) są zg o d n e z t y m i w y n ik a m i.
Pacjenci z G A D w y k a z u ją n o rm a ln e w s k a ź n ik i
w stanie spokoju, a fizjo lo g ic zn e reakcje na stres są
osłabione i często p rz e d łu ż o n e . N a to m ia s t n ap ię c ie
m ięśniow e w tak ic h p rz y p a d k a c h jest w z m o ż o n e
ju ż w stanie s p o c zy n k u . A n a liz y s tr u k tu r a ln e
w skazu ją, że - inaczej n iż w in n y c h za b u rze n ia c h
lękow ych - z a b u rz e n ie lę k o w e u o g ó ln io n e n ie jest
z w ią z a n e z p o d w y ż s z o n y m n ap ięciem u k ła d u
sym patycznego, jeśli p o z io m y n e g a ty w n y c h e m o ­
cji u trzy m u ją się stale, a w ię c re a k ty w n o ś ć u k ła d u
sym patycznego jest w G A D zm n ie js zo n a.
Oś p o d w z g ó r z o w o - p r z y s a d k o w o - n a d n e r c z o w a . D z ia ­
łanie tej osi w reakcji na stres z a c zy n a się od w z m o ­
żonego w y d z ie la n ia k o rty k o lib e ry n y w p o d w z g ó ­
rzu, następnie A C T H - w p rzysadce, co p o b u d z a
nadnercza do w y d z ie la n ia k o rty z o lu . Ten h o rm o n
stresu i jego m e ta b o lity (np. d ek s a m e ta zo n ) w y ­
w ierają p o p rze z s p rzę że n ie z w r o tn e h a m u ją c y
w p ły w na p rzy s a d k ę p ra w d o p o d o b n ie p o p rz e z
receptory w h ip o k a m p ie . U o ko ło 1/3 p ac je n tó w
z G A D s tw ie rd z a n o z m n ie js z o n e w y n ik i testu h a ­
m o w ania d e k s a m e ta zo n e m . M o ż e to w s k a z y w a ć
na o b n iże n ie n o rm a ln e j re g u la c ji w y d z ie la n ia
k o rty zo lu ja k o je d n e g o z m e c h a n iz m ó w p rz e w le ­
kłego u tr z y m y w a n ia się lę k u w p rz e w le k ły m c zy
p o w tarza ją cy m się stresie.
C ia ła m ig d a ło w a te i p r ą ż k o w ie : P o tw ie rd z o n e jest
zn aczen ie c ia ł m ig d a ło w a ty c h w reakcjach na za -
 7.2. ZABURZENIA LĘKOWE UOGÓLNIONE I NAPADOWE
g ro że n ie p o p rz e z ich p ołączenia z p odw zgórzem .
Połączenia e fe re n tn e z p rą ż k o w ie m - ja k się w y ­
d aje - o d p o w ia d a ją za b eh a w io raln e zachow ania
o b ro n n e (u c ie c z k a /w a lk a lub znieruchom ienie).
M e c h a n iz m ten p rz y p u s z c z a ln ie o dp ow iada na
n a d m ie rn ą reakcję na b odźce (s ta r tle re a c tio n ). Po­
tw ie rd z a ją to b a d a n ia na szczurach, u których re­
akcja ta z a n ik a n ie p o zn is zc ze n iu ciał m ig dało w a­
tyc h , a po u s z k o d z e n iu p rą żk o w ia . Badania struk­
tu r a ln y m re zo n a n s em m a g n e ty c zn y m u dzieci
i adolescentów z G A D w y k a z a ły pow iększenie
c ia ł m ig d a ło w a ty c h , z w ła s zcza prawego, w po­
ró w n a n iu ze z d r o w y m i ró w ie ś n ik a m i.
S y s te m p r z e g r o d o w o - liip o k a m p a ln y (s y s te m h a m o ­
w a n ia b e h a w io ra ln e g o ) o bejm ujący sieć neuronalną
h ip o k a m p a , c ia ł m ig d a ło w aty c h , ciał suteczkowa-
ty c h , jąder p rz e d n ic h w zg ó rza i korę obręczy (tzw.
k rą g Papeza). P ły n ą ce z k o ry inform acje o stanie
o to czen ia p o ró w n y w a n e są p op rzez ten system
z p o p rz e d n im i ś la d a m i p a m ię c io w y m i i aktu alny­
m i c e lam i o rg a n iz m u (p rz e w id y w a n ia ). W przy­
padku zn a le z ie n ia niezgodności m ię d zy tym i
e le m e n ta m i u ru c h a m ia n e są em ocjonalne i beha­
w io ra ln e e fekty z w ią z a n e z przeżyciem lęku. Ten
u trw a lo n y m e c h a n iz m m oże odpow iadać za w iele
o b ja w ó w G A D . W a k ty w a c ji u kła d u ham ow ania
b eh a w io ra ln e g o p o ś re d n ic zą noradrenergiczne
i se ro to n in e rg iczn e p ołączenia korow o-septohipo-
k a m p a ln e .
S y s te m b e n z o d ia z e p in o w o - C A B A - e r g ic z n y (k w a s u
y - a m in o - m a s ło w e g o ) . D z ia ła n ie anksjolityczne i se-
d a ty w n e b e n z o d ia z e p in jest w y n ik ie m „rozpo­
z n a w a n ia " k o m p le k s ó w receptorów G A B A typu
A i m o d u lo w a n ie ich, w zm acniające norm alny
h a m u ją c y w p ły w G A B A w o.u.n. Równocześnie
s tw ie rd z o n o zm n ie js z e n ie liczby tzw . obw odo­
w y c h receptorów G A B A , np. w kom órkach k rw i
(p ły t k i) czy w kom órkach glejow ych o.u.n. M oże
to p o w od ow ać o b n iż e n ie efektów benzodiazepin,
co m o że się u w id a c zn ia ć w m ałej efektyw ności
leczen ia ty m i ś ro d k a m i, ja k ró w n ie ż zw iększone
ry z y k o u z a le ż n ie n ia p o p rze z zw iększan ie daw ek
w celu u zys k a n ia pożądanego efektu aksjolitycz-
nego.
In n e s y s te m y n e u ro p rz e k a ź n ik o w e . U osób z G A D
s tw ie rd z a n o o b n iż o n y p oziom s e r o to n in y w p ły n ie
m ó z g o w o -rd z e n io w y m . W leczeniu tego zaburze­
n ia e fe k ty w n e są le k i d ziałające pop rzez m echani­
z m y transm isji sero to nin ow ej (np. buspiron, w en-
413
lafaksyna). Można też zakładać, że neuropeptydy
cholecystokininowe mają znaczenie w poziom ie
pobudzenia i reakcji strachu, choć ich znaczenie
jeszcze nie jest dokładnie ustalone poza tym , że
mają one powiązania z poprzednio om ów ionym i
systemami.
Czynniki psychologiczne
W etiopatogenezie zarów no zaburzeń lękowych
uogólnionych, jak i innych zaburzeń z tej gru py
znaczenie ma połączenie czynn ików stresowych
- sytuacji trudnych dla pacjenta - z predyspozy­
cjami osobowościowymi w ynikającym i zarów no
z czynników genetycznych, jak i z w p ły w ó w psy­
chologicznych i społecznych w okresie dzieciń­
stwa i kształtowania osobowości.
Podkreślane są w p ły w y kształtujące rodzaj
przyw iązan ia we wczesnym dzieciństwie, zw łasz­
cza p rzyw iązania lękowo-unikającego lub am bi­
walentnego. Znaczący jest brak podstawowego
poczucia bezpieczeństwa zapewnianego przez
opiekunów. Szczególnie podkreślany jest brak re­
agowania na w yrażane przez dziecko potrzeby
i brak zachęty, wzm acniania autonomii i zacho­
wań eksploracyjnych dziecka. Stwierdzono, że
dzieci lękliw e m iały m atki chłodne, ale nadm ier­
nie kontrolujące. Podobne zjawisko znajdowano
w historii pacjentów z G AD. W życiu dorosłym
przynosi to poczucie niepewności i niską toleran­
cję niepewności oraz poczucie braku kontroli nad
zagrażającymi w ydarzeniam i. Przedstawiciele
teorii poznawczych uważają objaw nadmiernego
zam artw iania się za nieefektyw ną próbę poznaw ­
czego poradzenia sobie z niepewnością niesio­
ną przez przyszłe wydarzenia (zapew nienia so­
bie złudnego poczucia kontroli). Pacjenci z G A D
przejawiają często cechy osobowości zależnej lub
unikającej. Ich p rzew idyw ania zagrażających w y ­
darzeń mogą czasem sprawiać w rażenie urojeń
paranoicznych, co wymaga starannej diagnozy.
9 .4 . L E C Z E N IE
Psychoterapia
Jest metodą z w yboru w zaburzeniu lękowym
uogólnionym, co jest zrozum iałe przy tak dużym
znaczeniu wczesnych w ydarzeń psychospolecz-
 414 7. Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S TA C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
n y c h w e tio p a to g e n e z ie tego z a b u rz e n ia . Postę­
p o w a n ie p s y c h o te ra p e u ty c z n e w p ły w a przede
w s z y s tk im na lepsze ra d z e n ie sob ie ze stresem (co­
p in g ) i o b n iż e n ie o g ó ln e g o p o z io m u lę k u . P o w in n a
b yć s to s o w a n a p rz e z w y k w a lifik o w a n y c h p s y c h o ­
te ra p e u tó w w w a ru n k a c h a m b u la to ry jn y c h lu b
w o ś r o d k u le c z e n ia n e rw ic . M o ż e to być:
P sych o te ra p ia g ru p o w a , u m o ż liw ia ją c a posze­
rz e n ie u m ie ję tn o ś c i sp o łe c z n y c h p o z w a lających na
lepsze ra d z e n ie sobie ze stresem , pociągające też za
sobą z m ia n ę n ie e fe k ty w n y c h cech osobow ości.
P s y c h o te ra p ia in d y w id u a ln a : 1) p s y c h o d y n a -
m ic z n a , p o z w a la ją c a na k o re k tę w cześnie n a b y­
ty c h cech o s o b o w o ś c i, w a ru n k u ją c y c h n ie s k u ­
te c z n e ra d z e n ie s o b ie w s y tu a c ja c h s tre s o w y c h ;
2) p o z n a w c z o -b e h a w io ra ln a , k o ry g u ją c a n ie p ra ­
w id ło w e p r z e k o n a n ia p ro w a d z ą c e d o niea de­
k w a tn e j o c e n y s y tu a c ji ja k o zag rażają cych oraz
p r z e ż y w a n ia w ię k s z o ś c i s y tu a c ji ż y c io w y c h ja ko
s tre s o ró w , w łą c z a ją c a te c h n ik i re la ksacyjne , k tó re
p r z y r e g u la r n y m s to s o w a n iu m a ją d z ia ła n ie p rz e -
c iw lę k o w e ; 3) in n y ro d z a j s y s te m a ty c z n e j p s y c h o ­
te r a p ii p r o w a d z o n e j p rz e z w y k w a lifik o w a n e g o
p s y c h o te ra p e u tę ; 4) k o m p le k s o w a psych oterapia
w o ś r o d k u le c z e n ia n e rw ic .
Farmakoterapia
M a w t y m p r z y p a d k u z n a c z e n ie u z u p e łn ia ją c e
p s y c h o te ra p ię :
• p r e p a r a ty o d z ia ła n iu p r z e c iw lę k o w y m s p rze ­
d a w a n e b e z re c e p ty ;
• le k i a n k s jo lity c z n e (b e n z o d ia z e p in y ) k ró tk o
d z ia ła ją c e , z a ż y w a n e d o ra ź n ie p rz e d s y tu a c ja m i
s z c z e g ó ln ie t r u d n y m i; n a le ż y się lic z y ć z m o ż li­
w o ś c ią u z a le ż n ie n ia ;
• b u s p ir o n (w n ie k tó ry c h k ra ja c h u w a ż a n y za lek
z w y b o r u w lę k u u o g ó ln io n y m );
• w e n la fa k s y n a ;
• in n e le k i p rz e c iw d e p re s y jn e - p r z y n a s ilo n y c h
o b ja w a c h w e g e ta ty w n y c h lu b d e p re s y jn y c h .
9 .5 . R O K O W A N IE
Z a b u r z e n ie m o ż e m ie ć c h a ra k te r p rz e w le k ły , ale
rz a d k o d o p ro w a d z a do in w a lid y z a c ji, je d n a k
z n a c z n ie w p ły w a n a ja k o ś ć ż y c ia p a cje nta i jego
o s ią g n ię c ia (często p o n iż e j m o ż liw o ś c i). K w a li­
fik o w a n a p s y c h o te ra p ia w p o ra d n ia c h z d ro w ia
p s y c h ic z n e g o lu b w in n e j p la c ó w c e a m b u la to ry j­
nej o p ie k i p s y c h ia try c z n e j p ro w a d z ą c e j system a­
ty c z n ą p s y c h o te ra p ię lu b te ż w s p e c ja lis ty c z n y m
o ś ro d k u le cze n ia n e r w ic z n a c z n ie p o p ra w ia ro­
k o w a n ie co d o le p s z e g o fu n k c jo n o w a n ia pacjenta
i zapobiega p o n o w n e m u z a o s trz e n iu się objaw ów .
PIŚMIENNICTWO
1. B a lla g e r J.C.: P anic dis o rd e r and agoraphobia, (w :| G e ld e r
M ., A n d re a s e n N .C ., L o p e z - Ib o r J.J. Jr., G e d d e s J.R_
N e w O x fo rd Textbook o f P s y c h ia try , O x fo r d U n iv . Press,
O x fo r d 2009, 75 -7 6 4 .
2. B e ck A T ., E m e ry G ., G re e n b e r g R .L .: A n x ie ty Disorders
and Phobias. Basic Books, H a r p e r C o llin s P u b l., USA
1985.
3. B ilik ie w ic z A . (red .), B i li k ie w ic z T.: P sych iatria k lin ic z ­
na, w y d . 7 z m ie n io n e , P Z W L , W a rs z a w a 1988.
4. B itr a n S., B a rlo w D .H . S p ie g e l D .A .: Generalized A n x ie ty
D isorders, (w :] G e ld e r M ., A n d re a s e n N .C ., L o p e z -Ib o r
J.J. Jr., G e d d e s J.R.: N e w O x fo rd Textbook o f Psychiatry.
O x fo r d U n iv . Press, O x fo r d 2009, 229 -23 9.
5. B ru c k n e r A .: S lo iv n ik e ty m o lo g ic z n y ję zyka polskiego, j
WP, W a rs z a w a 1970.
6. D S M - I V D ia g n o s tic a n d S ta tis tic a l M a n u a l o f M e n ta l D is - >
orders (4 th ed.), A m e r ic a n P s y c h ia tric A s s o c ia tio n .
W a s h in g to n D .C . 1994.
7. E llis o n J.M . (red .): In te g ra tiv e tre a tm e n t o f an x ie ty dis ­
orders, A m e r ic a n P s y c h ia tric P ress Inc., W a s h in g to n
D .C . 1996.
8. G e ld e r M ., G a th D ., M a y o u R.: O x fo rd Texbook o f Psy­
c h ia try (3 rd ed.), O x fo r d U n iv . P ress, O x fo r d 19% .
9. G e ld e r M ., A n d re a s e n N .C ., L o p e z - Ib o r J.J. Jr., G eddes
J.R.: N e w O x fo rd Textbook o f P s y c h ia try , O x fo r d U n iv .
Press, O x fo r d 2009.
10. H o lm e s J.: O bject relatio ns, atta ch m e n t theory, s e lf psy- \
chology and in te rp e rs o n a l psychoanalysis, (w :| G e ld e r
M ., A n d re a s e n N .C ., L o p e z - I b o r J.J. Jr., G e d d e s J.R j
N e iv O x fo rd Textbook o f P s y c h ia try , O x fo r d U n iv . Press,
O x fo r d , 2009, 3 0 6 -3 1 2 .
11. H o lm e s J.: The search f o r the secure base: attachm ent the­
o ry a n d psychotherapy, R o u tle d g e , L o n d o n 2001.
12. K e s s le r R.C., C h iu W .T., J im R. e t a l.: The epidem iology
o f p an ic attacks, p a n ic disorder, a n d agoraphobia in the na­
tio n a l c o m o rb id ity s u rv e y re p lic a tio n . A r c h , o f G e n . Psy­
c h ia tr y 2006, 63, 4 1 5 -4 2 4 .
13. K lasyfikacja zaburzeń psy c h ic z n y c h i zaburzeń zachowania
w IC D -1 0 . Badawcze k r y te r ia diagnostyczne, U W M „Ye-
s a liu s ", IP iN , K r a k ó w - W a r s z a w a 1998.
14. K o s to w s k i W ., P u ż y ń s k i S.: P sychofarm akologia do­
św iadczalna i k lin ic z n a , P Z W L , W a rs z a w a 1986.
15. L e d e r S.: N e rw ice , [w :| D ą b r o w s k i, J a ro s z y ń s k i, P u ż y ń ­
s k i (red .): P sych iatria, P Z W L . W a rs z a w a 1987, 160-210.
16. P u ż y ń s k i S.: Depresje, P Z W L , W a rs z a w a 1988.
 7.2. Z A B U R ZE N IA LĘKOWE UO G Ó LN IO N E I NA PA DO W E 415

17. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P.: Psychopatologia, Pol­ 20. Siwiak-Kobayashi M.: Cognition and Emotion, BP Books,
skie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa 1994. Oxford (UK) 1994.
18. Saddock B.J., Saddock V.A. (red ): K aplan and Saddock's 21. Westenberg Den Boer J.A., Murhgy D.L.
C o m p re h e n sive Textbook o f P sy c h ia try (7th ed.), Lippin- (red.): Admnces in the Neurobiology o f A n x ie ty Disorders,
cott, W illia m s & W ilk in s , Philadelphia 2000. Wiley, Chichester 1996.
19. Schm idt-D egenhardt M.: A n g s t: problem geschlichtli- 22. Wolpe J., Reyna L.J.: Behavior therapy in psychiatric prac­
c lie n n d klinisch e Aspekte, Fortsch. Neurol. Psychiatrie tice, Pergamon Press, Oxford 1976.
1986, 54, 321-339. 23. Wolberg L.R.: The Technique o f Psychotherapy (3rd ed.),
Grune and Stratton, New York-San Francisco-Lon-
don 1977.
Zespół natręctw (obsesyjno-kompulsyjny)
Janusz Rybakowski, Ewa Pilaczyńska
1. RYS HISTORYCZNY
O b ja w y n a trę c tw b y ły p rz e d s ta w ia n e z a ró w n o
w o b s e rw a c ja c h m e d y c z n y c h , ja k i d z ie ła c h lite ­
ra c k ic h ju ż o d w ie lu w ie k ó w . Je d n y m z n a jb a rd z ie j
s p e k ta k u la r n y c h p r z y k ła d ó w jest s z e k s p iro w s k a
L a d y M a k b e t, k tó ra w ie lo k r o tn ie m yją c ręce, u s iło ­
w a ła z m y ć z n ic h k re w i b ru d . N a trę c tw a o p is y w a ­
n e w o k re s ie ś re d n io w ie c z a łą c z y ły się najczęściej
z p o w ta rz a ją c y m i się m y ś la m i o tre ści re lig ijn e j.
B is k u p T a y lo r w 1660 ro k u p is a ł o re lig ijn y c h „r o z ­
w a ż a n ia c h w s u m ie n iu " (scruple), iż są is to tn y m
z a b u rz e n ie m p ro c e s ó w m y ś lo w y c h z to w a rz y s z ą ­
cą n ie w ie lk ą m o ty w a c ją d o d z ia ła n ia i zna czącym
z a b u rz e n ie m fu n k c jo n o w a n ia . G e n e ra ln ie je d n a k
d o X IX w ie k u d o m in o w a ły o p is y fe n o m e n o lo ­
g ic z n e lic z n y c h , s k o m p lik o w a n y c h p rz y p a d k ó w
n a trę c tw ru c h o w y c h i m y ś lo w y c h . W p s y c h ia trii
e u ro p e js k ie j X IX w ie k u zaczęto u ż y w a ć ró ż n o ro d ­
n y c h te r m in ó w w ce lu o k re ś le n ia n a trę c tw : obse­
sje, p a to lo g ic z n e obsesje, m a nie, m o n o m a n ie , idee
fix e i in n e . Po ra z p ie rw s z y na te m a t e tio lo g ii na­
tr ę c tw w y p o w ie d z ia ł się b e lg ijs k i le k a rz B ene dict
M o re l w p o ło w ie X IX w ie k u . S u g e ro w a ł o n, iż o b ­
ja w y ta k ie m o g ą m ie ć z w ią z e k z p a to lo g ią u k ła d u
n e rw o w e g o , s z c z e g ó ln ie o k o lic p o d s ta w y m ó zgu.
Jego k o n c e p c ja z y s k a ła je d n a k p o tw ie rd z e n ie d o ­
p ie r o p o 150 lata ch.
W 1896 ro k u Z y g m u n t Freud z a p ro p o n o w a ł
n a z w ę „ n e r w ic y n a trę c tw " ja k o je d n o s tk i n o zolo-
g ic z n e j, k tó rą o b o k h is te rii z a lic z y ł d o g r u p y psy­
c h o n e rw ic . Jako c z y n n ik p a to g e n e ty c z n y n e rw ic y
n a trę c tw w s k a z a ł na n ie ś w ia d o m y m e c h a n iz m
o b ro n n y p rz e d m o ż liw o ś c ią u ja w n ie n ia się a k tó w
a g re s y w n y c h i/lu b s e ksu a ln ych . O d rę b n e po g lą d y
g ło s ił P ie rre Janet, k tó r y z a lic z y ł z e s p ó ł obsesyjno-
-k o m p u ls y jn y w r a z z t ik a m i, n a p a d a m i lę k u i fo ­
b ia m i d o z a b u rz e ń c z y n n o ś c io w y c h o c h a ra k te rz e
p s y c h a s te n ii.
P rz e k o n a n ie , że o b se sje i k o m p u ls je n a le ż ą d o
z a b u rz e ń o k la s y c z n y m n e r w ic o w y m p o d ło ż u ,
fu n k c jo n o w a ło w lite r a tu r z e m e d y c z n e j d o p o ło w y
X X w ie k u ja k o o b o w ią z u ją c a te o ria . B a d a n ia d o t y ­
czące b io lo g ic z n e j e tio lo g ii i p a to g e n e z y s c h o rz e ­
n ia trw a ją d o p ie ro o d o k o ło 30 la t i ja k d o ty c h c z a s
s p e c y fic z n e m a r k e r y b io lo g ic z n e o d p o w ie d z ia ln e
za p o w s ta n ie o b ja w ó w n ie z o s ta ły je d n o z n a c z n ie
w y o d rę b n io n e . W ś w ie tle w s p ó łc z e s n y c h p o g lą ­
d ó w z e s p ó ł n a tr ę c tw m o ż n a je d n a k z a lic z y ć d o
sc h o rze ń n e u ro p s y c h ia tr y c z n y c h . P ojęcie to o z n a ­
cza, że u c h o ry c h w y s tę p u ją z m ia n y s t r u k t u r a l­
ne i c z y n n o ś c io w e o k r e ś lo n y c h re jo n ó w m ó z g u ,
s tw ie rd z a n e za p o m o c ą n o w o c z e s n y c h t e c h n ik
d ia g n o s ty c z n y c h (m .in . b a d a ń n e u ro o b ra z o w y c h
m ó zg u ). W z w ią z k u z t y m z e s p o łu teg o n ie m o ż ­
na ju ż u w a ż a ć za z a b u rz e n ie n e rw ic o w e , n a z w a
ta b o w ie m im p lik u je d o m in a c ję c z y n n ik ó w p s y ­
c h o g e n n y c h i o s o b o w o ś c io w y c h w p a to g e n e z ie
cho roby.
2. CHARAKTERYSTYKA
KLINICZNA
2 .1 . ZESPÓŁ N ATR ĘC TW
Z e sp ó ł n a trę c tw , z w a n y te ż z a b u rz e n ie m o b s e s y |-
n o -k o m p u ls y jn y m (obsessive-compulsive disorder -
O C D ), c h a ra k te ry z u je się n a w ra c a ją c y m i, u p o rc z y ­
w y m i m y ś la m i n a tr ę tn y m i (o bsesjam i) lu b /o ra z
c z y n n o ś c ia m i p r z y m u s o w y m i (k o m p u ls ja m i).
M y ś li n a trę tn e są to idee, w y o b r a ż e n ia c z y i m ­
p u ls y d o d z ia ła n ia , k tó r e p o ja w ia ją się w ś w ia d o -
 7.3. ZESPÓŁ NATRĘCTW (OBSESYJNO-KOMPULSYJNY)
m o ś c i w s p o s ó b s te r e o ty p o w y , n ie o m a l zaw sze
p rz e ż y w a n e są w s p o s ó b p r z y k r y i p a c je n t często
p ró b u je się im p rz e c iw s ta w ia ć . C h o c ia ż p o ja w ia ją
się w b re w w o li i b u d z ą w e w n ę tr z n y sp rz e c iw , są
m im o w s z y s tk o u z n a w a n e za w ła s n e m y ś li.
Czynności przymusowe o ra z r y t u a ły są to ste­
re o ty p o w e i w ie lo k r o tn ie p o w ta rz a n e z a c h o w a n ia ,
m ające za p o b ie g a ć ja k im ś m a ło p ra w d o p o d o b n y m
w y d a r z e n io m , k tó r e w e d łu g o b a w pa cje nta m o ­
g ły b y n a stą p ić , g d y b y z a n ie c h a ł w y k o n a n ia ty c h
c z y n n o ś c i. Te d o m n ie m a n e w y d a rz e n ia są z w ią ­
z a n e np. z o b a w ą w y rz ą d z e n ia p rz e z pacjenta
k r z y w d y so b ie lu b k o m u ś . Z a c h o w a n ie to pacjent
z w y k le p o s trz e g a ja k o b e z s e n s o w n e lu b n ie p o ­
trz e b n e i czę s to p ró b u je m u s ię opierać. N ie o m a l
z a w s z e łą c z y się to z lę k ie m , k tó r y n a s ila się p rz y
p ró b a c h z a n ie c h a n ia c z y n n o ś c i p rz y m u s o w e j.
W p r z e d s ta w io n e j w y ż e j k o n c e p c ji d ia g n o s ­
ty c z n e j z e s p o łu n a tr ę c tw w e d łu g M ię d z y n a r o d o ­
w e j K la s y fik a c ji C h o r ó b (IC D -1 0 ) d o ro z p o z n a n ia
z e s p o łu n a tr ę c tw w y m a g a n y je s t d w u ty g o d n io ­
w y o k re s tr w a n ia o b ja w ó w . W a m e ry k a ń s k ie j k la ­
s y fik a c ji d ia g n o s ty c z n e j D S M -IV z e s p ó ł n a trę c tw
z a lic z a n y je s t d o z a b u rz e ń lę k o w y c h i c h a ra k te ­
r y z u je się n a w ra c a ją c y m , n ie c h c ia n y m stre sują­
c y m m y ś le n ie m , w y o b r a ż e n ie m i/lu b p o w ta rz a ­
ją c y m się s te r e o ty p o w y m z a c h o w a n ie m , k tó re
c h o r y c z u je s ię z m u s z o n y p o w ta rz a ć . Obsesje są
o k re ś la n e ja k o z a b u rz e n ia m y ś le n ia obce i n ie ­
w ła ś c iw e d la d a n e j o s o b y , k tó re je d n o c z e ś n ie są
p r z y c z y n ą z n a c z n e g o lę k u i s tre s u p s y c h ic z n e ­
g o . K o m p u ls je n a to m ia s t m o g ą p rz y b ie ra ć fo rm ę
a k tó w b e h a w io r a ln y c h a lb o m y ś li. C zas trw a n ia
o b ja w ó w w ym agany do ro z p o z n a n ia z e s p o łu
n a tr ę c tw m u s i w y n o s ić c o n a jm n ie j 1 g o d z in ę
d z ie n n ie i m u s i w is to tn y sp o só b d e z o rg a n iz o ­
w a ć r u ty n o w e z a ję c ia c h o re g o .
2 .2 . NAJC ZĘSTSZE TYP Y
ZES P O ŁU N A T R Ę C TW
W ie le o b s e rw a c ji i b a d a ń w s k a z u je , że is tn ie je pięć
na jczę stszych ty p ó w ( w y m ia ró w ) z e s p o łu na­
trę c tw :
1. O bsesje d o ty c z ą m o ż liw o ś c i z ro b ie n ia k r z y w d y
n a jb liż s z y m . T o w a rz y s z ą im k o m p u ls je cią g łe ­
g o s p ra w d z a n ia i u n ik a n ia (np. c h o w a n ie noży)
o ra z s z u k a n ia p o tw ie rd z e n ia bezpieczeństw a.
417
2. Obsesje dotyczą u trz y m a n ia s y m e trii i z w ią z a ­
ne są z koniecznością ciągłe go u trz y m y w a n ia
p o rz ą d k u , pe rfekcyjne go p o p ra w ia n ia , u k ła d a ­
n ia p rz e d m io tó w z d o kła d n o ścią d o m ilim e tra ,
p rzym usow e go liczenia itp.
3. Obsesje dotyczą m o żliw o ści z a b ru d ze n ia : to w a ­
rzyszą im ko m p u lsje c iągłego m ycia (zw łaszcza
rąk) i czyszczenia p rze d m io tó w .
4. Obsesje do tyczą m o ż liw o ś c i u ja w n ie n ia się
agresji, seksu, b lu ź n ie rs tw a re lig ijn e g o lu b k o m ­
b ina cji tych elem entó w (np. u p ra w ia n ie seksu
z o b ie ktem k u ltu religijnego).
5. Obsesje m ają c h a ra kte r p rz y m u s u zb ie ra n ia
i g rom ad zenia p rze d m io tó w , to w a rz y s z y im za­
ch o w a n ie o cha rakte rze zbieractw a (hoarding).
2.3. P O M O CN IC ZE NAR ZĘD ZIA
DIAGNOSTYCZNE
D ia g n o styka zesp ołu n a trę c tw do celów z a ró w n o
k lin ic z n y c h , ja k i badaw czych jest dość tru d n a ,
po n ie w a ż c h o rzy n iech ętnie w y p o w ia d a ją się na
tem at sw oich obsesji i k o m p u ls ji, m ających często
cha rakte r in ty m n y , na tom iast tow arzyszące pa­
cjentom w ą tp liw o ści, tru d n o ś c i w p o d e jm o w a n iu
d e cyzji, konieczność w ie lo k ro tn e g o p o w ta rz a n ia
pe w n ych d z ia ła ń zaburzają spraw ne w y p e łn ia n ie
skal psychom etrycznych. D o celów d ia g n o s ty c z ­
nych i badaw czych stosuje się następujące skale
psychom et ryczne:
1. Y-BOCS ( Yale Brown Obsessive Compulsive Scale).
2. M IN I (M in i International Ncuropsi/chiatric Inlervieiv).
3. Skala N IM H -O C (National Institute o f M ental He­
alth Global Obsessive Compulsive Scale).
4. Skale lęku (np. skala C o vi lu b skala lęku H a m il­
tona - H A M D ), a także skale d o oceny w łasnej
pacjenta, stosowane ba rdziej ja ko in s tru m e n t
screeningow y, ta k ie jak np. Lepton Obsessional
Inventory oraz Maudsley Obsessive-Compulsive In ­
ventory.
2 .4 . OSOBOWOŚĆ ANANKASTYCZNA
W edług ICD-10 osobowość anankastyczna (obsesy j-
no-kom pulsyjne zaburzenie osobowości) charakte­
ry z u je się tendencją do niepew ności, w ątp liw o ści,
perfekcjonizm u, na dm ierną skru pulatn ością, p o ­
trzebą sprawdzania i zajm ow ania się d robiazg am i,
 7. Z A B J r.Z E N IA N ERW IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
s z ty w n o ś c ią , u p o re m i o s tro ż n o ś c ią . M o g ą p o ja ­
w ia ć s ię u p o r c z y w e n ie p o ż ą d a n e m y ś li c z y p o p ę d y
( im p u ls y ) , k tó r e n ie o s ią g a ją je d n a k n a s ile n ia z a b u ­
rz e ń o b s e s y jn o - k o m p u ls y jn y c h . Z k o le i w a m e ry ­
k a ń s k ie j k o n c e p c ji d ia g n o s ty c z n e j D S M -1 V b ie rz e
się p o d u w a g ę o s o b o w o ś ć t y p u a n a n k a s ty c z n e g o ,
w p r o s te j l i n i i w y w o d z ą c ą się z k la s y c z n e j p s y c h o ­
a n a liz y F re u d a , w k tó re j o s o b o w o ś ć p r a w id ło w ą
w ią ż e s ię z is tn ie n ie m e g o s y n to n ic z n e g o , w p rz e ­
c iw ie ń s t w ie d o e g o d y s to n ic z n e g o , o d p o w ie d z ia l­
n e g o za z a b u rz e n ia O C D . Z m ia n a eg o n a s tę p u je
w ó w c z a s , g d y o b ja w y p s y c h o p a to lo g ic z n e w y m y ­
k a ją się c h o re m u s p o d k o n tr o li.
2 .5 . S P E K T R U M Z E S P O Ł U N A T R Ę C T W
(O B S E S Y J N O -K O M P U L S Y J N E )
Z a b u r z e n ia o c h a ra k te rz e m y ś li Iu b /i c z y n n o ­
ś c i n a tr ę tn y c h , n ie s p e łn ia ją c e k r y t e r ió w d ia g n o ­
s t y c z n y c h O C D , z a lic z a s ię d o s p e k tr u m z e s p o łu
n a tr ę c tw . Z e w z g lę d u n a c h a r a k te r o b ja w ó w i r o ­
d z a j d y s f u n k c ji o ś r o d k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o
s p e k t r u m to m o ż n a p o d z ie lić n a tr z y g r u p y :
G r u p a z a b u rz e ń , w k tó r y c h w y s tę p u ją o b s e s y j­
n e m y ś li d o ty c z ą c e s z c z e g ó ln e g o p ro b le m u ; z a li­
c z a s ię t u z e s p ó ł d y s m o r fic z n y , z e s p ó ł h ip o c h o n ­
d r y c z n y , z a b u r z e n ia je d z e n ia .
G r u p a , w k tó r e j w y s tę p u ją z a b u rz e n ia k o n t r o li
im p u ls ó w : t r ic h o t illo m a n ia ( k o m p u ls y w n e w y r y ­
w a n ie w ło s ó w ) , k o m p u ls je s e k s u a ln e - p a r a filie ,
p a to lo g ic z n a s k ło n n o ś ć do h a z a rd u (com pulsive
g a m b lin g ) ( z a lic z a n y w U S A d o z e s p o łu n a trę c tw ) ,
k o m p u ls y jn e z a k u p y , k le p t o m a n ia i p ir o m a n ia .
G r u p a , w k tó r e j w y s tę p u ją o b ja w y n e u r o lo g ic z ­
n e : t i k i (c h o ro b a T o u re tte 'a ), c h o ro b a S y d e n h a m a ,
n ie k t ó r e z a b u r z e n ia o c h a ra k te rz e n a p a d ó w p a ­
daczkow ych.
3. R O ZP O W S ZE C H N IE N IE
D o la t o s ie m d z ie s ią ty c h u b ie g łe g o w ie k u o k r e ś la ­
n o r o z p o w s z e c h n ie n ie O C D n a p o z io m ie 0,05% ,
o b e c n ie u w a ż a się, ż e je s t o n o z n a c z n ie w ię k s z e
i w y n o s i o k o ło 2 ,5 % p o p u la c ji (9,2% w p r z y p a d k u ,
g d y w r o d z i n i e w y s tę p u je z e s p ó ł n a trę c tw ) . T r u d ­
n o ś c i z u z y s k a n ie m je d n o z n a c z n y c h d a n y c h e p i­
d e m io lo g ic z n y c h w y n i k a ł y z m a ło p r e c y z y jn y c h
k r y t e r ió w d ia g n o s ty c z n y c h i b r a k u r z e te ln y c h i n ­
s tr u m e n tó w d ia g n o s t y c z n y c h o r a z in t y m n e g o c h a ­
r a k te r u o b ja w ó w , c o w w i e l u re g io n a c h u t r u d n ia ł o
b a d a n ie . G e n e r a ln ie c z ę s to ś ć w y s tę p o w a n ia O C D
w r ó ż n y c h k ra ja c h n a ś w ie c ie je s t p o d o b n a . Z e s p ó ł
n a tr ę c tw z a jm u je c z w a r t e m ie js c e p o d w z g lę d e m
cz ę s to ś c i w y s t ę p o w a n ia z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h
po z e s p o ła c h d e p r e s y jn y c h , z e s p o le z a le ż n o ś c i
a lk o h o lo w e j o ra z fo b ia c h , n a to m ia s t w y s t ę p u je
d w u k r o t n ie c z ę ś c ie j n i ż s c h iz o f r e n ia i c z ę ś c ie j n i ż
p o z o s ta łe z e s p o ły lę k o w e . W p r z e c iw ie ń s t w ie d o
z e s p o łó w d e p r e s y jn y c h , n a k t ó r e c z ę ś c ie j c h o r u ją
k o b ie ty , i z e s p o łu z a le ż n o ś c i a lk o h o lo w e j, n a k t ó r y
c zę ście j c h o r u ją m ę ż c z y ź n i, n ie s t w ie r d z o n o r ó ż ­
n ic ilo ś c io w y c h w r o z p o w s z e c h n ie n iu O C D w ś r ó d
k o b ie t i m ę ż c z y z n . B a d a n ia r e t r o s p e k t y w n e w y ­
k a z a ły , iż u o k o ło 5 0 % c h o r y c h p ie r w s z e o b ja w y
w y s t ą p iły w o k r e s ie d z ie c iń s t w a i d o r a s ta n ia , n a ­
to m ia s t u p o z o s ta ły c h c h o r y c h o b ja w y u ja w n ia ją
się n a jp ó ź n ie j m ię d z y 2 4 a 3 5 r o k ie m ż y c ia .
W O C D t r u d n a je s t d e f in ic ja p o c z ą tk u c h o r o ­
by. C z y je s t to m o m e n t p o ja w ie n ia s ię p i e r w s z y c h
m y ś li n a tr ę tn y c h ? C z y je s t t o o k r e s , w k t ó r y m d o ­
c h o d z i u p a c je n ta d o z a b u r z e ń f u n k c jo n o w a n ia
z p o w o d u o b ja w ó w ? C z y z a p o c z ą te k c h o r o b y n a ­
le ż y p r z y ją ć d a tę p ie r w s z e j w i z y t y u le k a r z a ? J e s t
to o t y le is to tn e , ż e c z ę ś ć p a c je n tó w a d a p t u je s ię
d o w y s tę p u ją c y c h o d w i e l u la t o b ja w ó w , w m i a r ę
d o b rz e f u n k c jo n u je i z g ła s z a s ię d o le k a r z a w m o ­
m e n c ie z a o s tr z e n ia d o le g liw o ś c i lu b w y s t ą p ie n ia
z a b u r z e ń to w a r z y s z ą c y c h , n p . d e p r e s ji c z y lę k u .
P r z e p r o w a d z o n e b a d a n ia w y k a z a ły , ż e u o k o ło
80% c h o r y c h w y s t ę p u ją z a r ó w n o z a b u r z e n ia b e ­
h a w io r a ln e , ja k i m y ś li n a tr ę tn e , u o k o ło 2 0 % w y ­
łą c z n ie z a b u r z e n ia b e h a w io r a ln e , n a to m ia s t t y l k o
u 0,2% s t w ie r d z a s ię z a b u r z e n ia m y ś li b e z z a b u ­
rz e ń b e h a w io r a ln y c h .
4. Z A B U R Z E N IA O B S E S Y J N O
-K O M P U LS Y JN E W R Ó Ż N Y C H
Z A B U R Z E N IA C H
P S Y C H IC Z N Y C H
Z e s p ó ł n a trę c tw c z ę s to w s p ó łis tn ie je z in n y m i
z a b u r z e n ia m i p s y c h ic z n y m i . S t w ie r d z o n o , i ż o d -
 7.3. ZESPÓŁ NATRĘCTW (OBSESYJNO-KOMPULSYJNY)
s e te k p a c je n tó w z r o z p o z n a n ie m s c h iz o fr e n ii,
u k t ó r y c h w y s tę p u ją o b ja w y o c h a ra k te rz e m y ś li
l u b c z y n n o ś c i n a tr ę tn y c h , w y n o s i c o n a jm n ie j 15%
(c z ę ś ć a u to r ó w u w a ż a , ż e m o ż e d o c h o d z ić n a w e t
d o 40% ). W s p ó łis t n ie n ie d w ó c h je d n o s te k c h o ro ­
b o w y c h (tj. s c h iz o f r e n ii i O C D ), n a z y w a n e z a b u ­
r z e n ie m s c h iz o o b s e s y jn y m w p ł y w a n ie k o rz y s tn ie
n a n a s ile n ie i p r z e b ie g z a b u rz e ń k lin ic z n y c h , ja ­
k o ś ć ż y c ia o r a z d a je g o r s z y e fe k t fa rm a k o te ra p ii.
C z ę s to z a b u r z e n ia o c h a ra k te rz e o b s e s y jn o -k o m -
p u ls y j n y m p o p r z e d z a ją o k i l k a la t p o ja w ie n ie się
p ie r w s z e g o e p iz o d u p s y c h o ty c z n e g o s c h iz o fr e n ii
i, ja k u w a ż a ją n ie k t ó r z y b a d a c z e , m o g ą o p ó ź n ia ć
je g o w y s tą p ie n ie .
S tw ie r d z o n o r ó w n ie ż , ż e 1/3 c h o ry c h n a d e p re ­
s ję m ie w a o b ja w y z e s p o łu n a trę c tw , a u p a c je n tó w
z p ie r w o t n ie r o z p o z n a n y m i z a b u r z e n ia m i obse-
s y jn o - k o m p u ls y jn y m i m n ie j w ię c e j w 80% w y s tę ­
p u ją n a w ra c a ją c e d e p re s je , z e s p o ły lę k o w e i fo b ie
s p o łe c z n e . Zespół n a tr ę c tw to w a rz y s z y ta k ż e
c h o r y m z z e s p o łe m z a le ż n o ś c i o d a lk o h o lu (o k o ło
12%).
S z c z e g ó ln e i o d rę b n e m ie js c e w p ro b le m ie
w s p ó łis t n ie n ia z e s p o łu n a tr ę c tw i in n y c h sch o ­
rz e ń p s y c h ic z n y c h z a jm u ją z a b u rz e n ia lę k o w e .
L ę k ja k o o b ja w je s t is t o t n y m e le m e n te m z e s p o łu
n a tr ę c tw . Z a r ó w n o m y ś li, ja k i c z y n n o ś c i n a trę t­
n e s ą p r z y c z y n ą z n a c z n e g o lę k u , k t ó r y m o ż e się
n a s ila ć p r z y p ró b a c h p r z e c iw s ta w ia n ia się c z y n ­
n o ś c io m p r z y m u s o w y m . P a c je n t p ró b u ją c re d u ­
k o w a ć p o z io m lę k u p o d d a je s ię s te r e o ty p o w y m
d z ia ła n io m , r y t u a ło m c z y n a tr ę tn y m m y ś lo m , m i­
m o iż p o s trz e g a je ja k o b e z s e n s o w n e . Z k o le i s y tu ­
a c je i c z y n n ik i w y z w a la ją c e lę k n a s ila ją n a trę c tw a
r u c h o w e i m y ś lo w e .
N a d a l p o z o s ta je a k t u a ln e i b e z je d n o z n a c z n e j
o d p o w ie d z i p y ta n ie , c z y w p r z y p a d k u z a b u rz e ń
o b s e s y jn o - k o m p u ls y jn y c h i to w a rz y s z ą c y c h im
i n n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h , n p . s c h iz o fre n ii,
c h o d z i o p o d t y p te j o s ta tn ie j, c z y są to d w ie n ie z a ­
le ż n e je d n o s tk i c h o ro b o w e .
N a tr ę c tw a m ogą to w a r z y s z y ć ró ż n o r o d n y m
s c h o r z e n io m n e u r o lo g ic z n y m , z w ła s z c z a z w ią z a ­
n y m z u s z k o d z e n ie m ją d e r p o d s ta w y m ó z g u . W y ­
k a z a n o cz ę s te w y s tę p o w a n ie n a tr ę c tw u p a c je n ­
t ó w z c h o ro b ą S y d e n h a m a , p lą s a w ic ą H u n t in g t o ­
n a c z y c h o ro b ą P a rk in s o n a . N a tr ę c tw a s ta n o w ią
r ó w n ie ż is to tn y e le m e n t o b ra z u k lin ic z n e g o c h o ­
r o b y T o u re tte 'a , p r z y p u s z c z a się, iż w te j c h o ro b ie
419
z a r ó w n o n a trę ctw a , ja k i t i k i m o g ą m ie ć p o d o b n ą
e tio lo g ię genetyczną. U c h o ry c h zaś z ze s p o łe m
n a trę c tw często s tw ie rd z a się ob ecność d y s k re t­
n y c h , ro zsia n ych o b ja w ó w n e u ro lo g ic z n y c h . P o­
ja w ia ją się one o k re s o w o lu b w y s tę p u ją w sp o só b
c ią g ły i są obecne u o k o ło 1/3 p a cje n tó w . U c h o ­
ry c h z z esp ołem n a trę c tw is to tn ie częściej n iż
u osó b z d ro w y c h w y s tę p u ją z a b u rz e n ia k o o rd y ­
n a c ji ru c h o w e j, ru c h y m im o w o ln e o ra z z a b u rz e ­
n ia w id z e n ia prze strze n n e g o . O b ja w y te są ty m
b a rd z ie j na silone, im w ię k s z e s tw ie rd z a się u ty c h
c h o ry c h z m ia n y n e u ro a n a to m ic z n e i d e fic y ty n e u -
ro p s y c h o lo g iczn e .
5. ETIOPATOGENEZA
5 .1 . C ZY N N IK I G EN ETYCZN E
W etio p a to g e n e zie z e s p o łu n a trę c tw is to tn ą ro lę
o d g ry w a ją c z y n n ik i ge netyczne. B a da nia w y k o ­
n a n e u c h o ry c h z O C D w y k a z a ły r o d z in n e w y s tę ­
p o w a n ie za b u rze ń . W śró d b liź n ią t m o n o z y g o ty c z -
n y c h z go dność co d o w y s tę p o w a n ia z e s p o łu na­
trę c tw w y n o s i 53-87% . W b a d a n ia c h ro d z in n y c h
c h o ry c h na O C D s tw ie rd z o n o , że o b ja w y z e s p o łu
n a trę c tw w y s tę p o w a ły u 25% ich o jc ó w i u 9% ic h
m a tek. C z y n n ik i g e n e tyczn e są p ra w d o p o d o b n ie
s iln ie js z e u osób, u k tó ry c h c h o ro b a ro z p o c z ę ła się
w o k re s ie d z ie c iń s tw a . P o d o b n ie ja k w w ię k s z o ś c i
za b u rz e ń p s ych iczn ych , d z ie d z ic z e n ie w O C D m a
c h a ra k te r p o lig e n ic z n y , a p re d y s p o z y c ja d o w y ­
s tą p ie n ia c h o ro b y z a le ży p ra w d o p o d o b n ie o d in ­
te ra k c ji k ilk u , a n a w e t k ilk u n a s tu ró ż n y c h genów .
B ada nia g e n e ty c z n o -m o le k u la rn e w zesp ole n a ­
trę c tw p ro w a d z o n o d o tych cza s g łó w n ie m e to d ą
tz w . g e n ó w k a n d yd u ją cych . W y n ik i ty c h badań
w s k a z u ją na m o ż liw y u d z ia ł w p a toge nezie O C D
g e n ó w u k ła d u s e ro to n in e rg ic z n e g o , d o p a m in e r-
g ic z n e g o i g lu ta m in e rg ic z n e g o . O d n o ś n ie d o ge­
nów s e ro to n in e rg ic z n y c h w ykazano asocjację
m ię d z y w y s tę p o w a n ie m cho roby, a g e nem tra n s ­
p o rte ra s e ro to n in y o ra z re ceptora s e ro to n in e r­
g ic z n e g o 5H T2. U c h o ry c h z zesp o łe m n a trę c tw
s tw ie rd z o n o z n a m ie n n e ró ż n ic e w p o lim o rfiz m ie
g e n ó w re ce p to ro w ych u k ła d u d o p a m in e rg ic z n e -
go, szczególnie ty p u D 2, w p o ró w n a n iu z g ru p ą
o só b z d ro w y c h . N a to m ia s t w zespotach n a trę c tw
 420 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZWIĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ
z to w a rz y s z ą c y m i tik a m i różnice d o ty c z y ły genu
receptora dopam in erg iczn ego D4. W ykazano moż­
liw o ś ć z w ią z k u w ystę p o w a n ia zespołu natręctw
z g e n a m i e n z y m ó w rozkładających dopam inę,
ta k im i ja k katechol-O -m etylotransferaza (COM T)
oraz m o noam inoo ksydaza ty p u A (M A O -A ). Ten
o s ta tn i e n z y m o d g ry w a ró w n ie ż rolę w m etabo­
liz m ie serotoniny. N ajnow sze badania w skazują
na m o ż liw o ś ć u d z ia łu u k ła d u g lutam ine rgiczne -
go. W y k a z a n o z w ią z e k predyspo zycji schorzenia
z ge n a m i tra nspo rtera g lu ta m in ia n u . W c h w ili p i­
sania tego a r ty k u łu nie są jeszcze znane w y n ik i
p ie rw szego badania O C D obejmującego cały ge­
n o m (genome-wide association study).
5 .2 . Z M IA N Y STRUKTURALNE
I C ZY N N O ŚC IO W E OŚRODKOWEGO
U K ŁA D U NERW OW EGO
Z m ia n y an a to m iczn e i fu n k c jo n a ln e stw ie rd za ­
ne w zespole n a trę c tw dotyczą przede w szyst­
k im p ła tó w c z o ło w y c h , szczególnie p ó łk u li lewej,
p rz e d n ie j części z a k rę tu obręczy, jąder pod k oro­
w y c h ogoniastego i soczewkow a tego, jak ró w n ie ż
g a łk i bladej, is to ty czarnej, jądra grzbietow ego
s z w u o raz s tr u k tu r u k ła d u lim bicznego. Z m ia n y
o b s e rw o w a n e są także w obrębie połączeń m ię­
d z y ty m i s tru k tu ra m i. Z m ia n y anatom iczne tych
s tr u k tu r z o s ta ły s tw ie rd z o n e w licznych bada­
n ia c h o b ra z o w y c h m ózgu, ta k ic h jak tom ografia
k o m p u te ro w a , p o z y tro n o w a tom ografia em isyjna
o ra z to m o g ra fia k o m p u te ro w a em isyjna po je dyn­
czych fo to n ó w .
W b a d a n iu z u życiem p o z y tro n o w e j to m o g ra fii
e m is y jn e j (PET) u c ho rych z zespołem na tręctw
s tw ie rd z o n o w z m o ż o n y m e ta b o lizm g lu k o z y
w lew ej o k o lic y czołow ej, jądrze og o n ia s ty m i le­
w ej o k o lic y z a k rę tu obręczy oraz o b u s tro n n ie
w s tru k tu ra c h p rz e d c z o ło w y c h w p o ró w n a n iu
z o s o bam i z d r o w y m i g ru p y k on trolne j. S tw ie r­
d zo na d y s fu n k c ja o charakterze w zm ożonej ak­
ty w n o ś c i k o ry czołow e j w O C D p rzeciw staw ia tę
g ru p ę c h o ry m z ro z p o z n a n ie m s c h iz o fre n ii i de­
p resji, u k tó ry c h w w iększości badań w ykazan o
o słab ienie fu n k c ji k o ry przedczołow ej.
W b a d a n iu z u ż y c ie m PET, w k tó ry m p ro w o ­
k o w a n o p o ja w ie n ie się n a trę c tw , s tw ie rd z o n o
w ty m o k re s ie w z ro s t p r z e p ły w u k r w i w lewej
p rz e d n ie j o k o lic y p rz e d c z o ło w e j z je d n o c z e s n y m
osła b ie n ie m teg o p r z e p ły w u p o s tro n ie pra w e j,
co m oże w s k a z y w a ć na z n a c z e n ie la te ra liz a c ji
m ózgow ej w e tio lo g ii O C D . U c h o ry c h z zesp o­
łem n a trę c tw s tw ie rd z o n o m n ie js z ą objętość ją­
dra ogoniastego, s z c z e g ó ln ie w g r u p ie z to w a rz y ­
szącym i ro z s ia n y m i o b ja w a m i n e u ro lo g ic z n y m i.
D y s fu n k c je w O C D d o ty c z ą nie ty lk o jąde r
pod k o ro w ych , ale ta k ż e po łą cze ń n e u ro n a ln y c h
k o ro w o -p o d k o ro w y c h . W m y ś l jed n e j z te o rii pa­
to fiz jo lo g ic z n y c h O C D o b ja w y k lin ic z n e po w stają
w skute k u ru c h o m ie n ia d o d a tk o w e j d ro g i n e u ro ­
nal nej z k o ry m ó zg o w e j p o p rz e z p rą ż k ó w ie i jądra
p o d s ta w y do ją d e r p o d w z g ó rz a .
5.3. ZAB UR ZEN IA
N E U R O P R ZE K A ŹN IC TW A
W iele d a nych w s k a z u je na to, że g łó w n y m n e u ro -
p rz e k a ź n ik ie m z w ią z a n y m z pa togenezą ze sp o łu
n a trę c tw jest se ro to n in a . U k ła d s e ro to n in e rg ic z n y
m ózgu jest z ło ż o n y z syste m u w ie lu ro d z a jó w re­
cep toró w s e ro to n in o w y c h . R ecep tory 5 -H T -1 A są
re preze ntow a ne p rz e d e w s z y s tk im w h ipo kana­
pie, korze p rz e d c z o ło w e j o ra z ją d rz e s zw u , 5 -H T -
1B-1D g łó w n ie w gałce b la d e j i su b sta n cji czarnej,
na tom iast 5-H T-2C w p o d w z g ó rz u , gałce b lad ej
i substancji czarnej. U w a ż a się, że te w y m ie n io n e
trz y ty p y re ce p to ró w m a ją zn a cze n ie w p a to g e n e ­
zie O C D . P oziom k w a s u 5 -h y d ro k s y in d o lo o c to -
w ego (5 -H IA A ) - g łó w n e g o m e ta b o litu s e ro to n i­
n y w p ły n ie m ó z g o w o -rd z e n io w y m u p a cje n tó w
z O C D - jest is to tn ie w y ż s z y n iż w g ru p ie k o n tr o ­
lnej osób z d ro w y c h . Jest to w y n ik o d m ie n n y n iż
u cho rych z z a b u rz e n ia m i d e p re s y jn y m i, a szcze­
gó ln ie z to w a rz y s z ą c y m i m y ś la m i s a m o b ó jc z y m i,
u k tó ry c h z re g u ły s tw ie rd z a się o b n iż e n ie p o z io ­
m u tej substancji.
Jednym ze sp o so b ó w o ce n y a k ty w n o ś c i u k ła ­
du s e ro to n in e rg iczn e g o jest b a d a n ie w y d z ie la n ia
n ie k tó ry c h h o rm o n ó w . P o d a n ie p re k u rs o ra sero­
to n in y L - try p to fa n u p a c je n to m z O C D p o w o d u je
zw iększen ie p o z io m u h o rm o n u w z ro s tu w e k r w i
cho rych w o d ró ż n ie n iu o d osó b z d ro w y c h , na­
to m ia st za sto sow anie fen A u ra m in y , a g o n is ty se­
ro to n in y, w p ły w a na w z ro s t se kre cji p r o la k ty n y
i k o rty z o lu u z d r o w y c h lu d z i, w g r u p ie c h o ry c h
sekrecja p ro la k ty n y jest n ie z m ie n io n a .
 7.3. ZESPÓŁ NATRĘCTW (OBSESYJNO-KOMPULSYJNY)
A k ty w n o ś ć u k ła d u seroton i now ego bada się
także p o przez ocenę w y c h w y tu seroton in y
z p rz e strze n i s y n a p ty c z n e j. M o delem dla tego ba­
d a n ia jest ocena tra n s p o rtu bło n o w e g o z użyciem
izo lo w a n ych p ły te k k r w i, a n a sile nie w y c h w y tu
s e ro to n in y jest o k reślane za pom ocą znakow anej
im ip ra m in y . W części p rz e p ro w a d z o n y c h badań
s tw ie rd z o n o z w ię k s z o n ą a k ty w n o ś ć postsynap-
tyczn ą re ce p to ró w s e ro to n in y oraz zm niejszenie
lic z b y m iejsc w ią z a n ia im ip r a m in y w części pre-
s yn a p tyczn e j w g ru p ie c h o ry c h z zespołem na­
trę c tw w p o ró w n a n iu z osobam i z d ro w y m i.
Szczególną rolę w patogenezie O C D o d g ry w a
ją d ro g rzb ie to w e s z w u , g łó w n e sku p isko n e uro­
n ó w s e ro to n in e rg ic z n y c h w o.u.n., mające liczne
po łą czenia z ją d ra m i p o d s ta w y i korą przedczo-
łow ą. S tw ie rd z a n e u c h o ry c h z zab urzen iam i
o b s e s y jn o -k o m p u ls y jn y m i zw ię ksze n ie stężenia
g łó w n e g o m e ta b o litu s e ro to n in y - kw asu 5-hy-
d ro k s y in d o lo o c to w e g o (5 -H IA A ) - w p ły n ie m ó­
z g o w o -rd z e n io w y m i w z ro s t p rz e p ły w u k r w i
w ją d rze o g o n ia s ty m m oże być w y n ik ie m zm ian
a k ty w n o ś c i tej s tr u k tu r y w O C D .
D z ia ła n ie na u k ła d se ro to n in e rg iczn y może
m ie ć ró w n ie ż zna czenie w in d u k c ji zespołu na­
trę c tw w tra k c ie określone j te ra p ii farm akologicz­
nej. P rz y k ła d e m tego m oże być po ja w ienie się de
novo zesp ołu n a trę c tw u c ho rych na schizofrenię
w tra kcie k u ra c ji a ty p o w y m i le k a m i neuroleptycz-
n y m i o s iln y m d z ia ła n iu ha m ującym na receptor
5-H T -2A ; d o ty c z y to szczególnie klozapiny.
U k ła d n e u ro p rz e k a ź n ic tw a do pam in erg iczn e-
go o d g ry w a ta k ż e ro lę w patogenezie OCD,
a szczególne znaczenie p rz y p is u je się zaburzeniu
ró w n o w a g i m ię d z y u k ła d a m i do p a m in e rg iczn ym
i s e ro to n in e rg ic z n y m . W razie po dania pacjentom
z zespołem n a trę c tw le k ó w blokujących receptory
d o p a m in e rg ic z n e o b s e rw u je się ich synergistycz-
ne d z ia ła n ie terape utyczne z le kam i w p ły w a ją c y ­
m i na u k ła d se ro to n in e rg iczn y. P raw dopodobnie
w O C D d o c h o d z i d o re d u k c ji a k ty w n o ś c i ukła d u
seroton i nergiczne go i w z ro s tu neuroprzekaź­
n ic tw a d o p a m in e rg ic z n e g o . W w iększości ba­
d a ń s tw ie rd z o n o także, iż ś ro d k i agonistyczne
w s to s u n k u do receptora dopam inergicznego,
np. a m fe ta m in a c zy a p om orfina, nasilają objaw y
ko m p u lsyjn e . Z a b u rz e n ia prz e k a ź n ic tw a d o p a m i­
ne rgicznego (nadczynność) są szczególnie istotne
w patogenezie tik ó w oraz cho roby Tourette'a.
421
Pewną rolę w zespole na tręctw może o d g ry w a ć
zaburzenie przekaźnictw a noradrenergicznego.
Stw ierdzono, że klo n id yn a , agonista receptora
alfa-2-adrenergicznego, może zm niejszać o b ja w y
tego zespołu, natom iast jo h im b in a , antagonista
receptora alfa-2-adrenergicznego, zw iększa u pa­
cjentów z O C D poziom lęku p rzy braku dzia ła n ia
na m yśli i czynności natrętne.
W ostatnich latach w skazuje się na m o żliw o ść
ro li układu glutam inergicznego w patogenezie
OCD. Stężenie g lu ta m in ia n u w p ły n ie m ózgo­
w o -rd z e n io w y m u takich pacjentów jest isto tn ie
wyższe n iż u osób zdrow ych. Na taką rolę może
w skazyw ać ró w n ież terapeutyczne d z ia ła n ie na
O C D środków w p ływ a ją cych na u kła d g lu ta m i-
nergiczny (D-cykloseryna).
5.4. NIEPRAWIDŁOWOŚCI
W BADANIACH
NEUROPSYCHOLOGICZNYCH
I NEUROFIZJOLOGICZNYCH
Z m ia n y w o ś rodkow ym u kła d zie n e rw o w y m
w zespole natręctw zostały ró w n ie ż p o tw ie rd z o ­
ne w badaniach neuropsychologicznych. D e fic y ty
neuropsychologiczne mają g łó w n ie cha rakte r za­
burzeń uwagi, pam ięci świeżej niew erbalnej, in i­
cjacji oraz koordynacji ruchu. Badania ne urop sy­
chologiczne pozwalają też na określenie lo ka liza cji
takich dysfunkcji. W y n ik i testów jednoznacznie
wskazują, iż zm iany dotyczą g łó w n ie ko ry czo ło ­
wej (test łączenia pu nktów , testStroopa, test fluen-
cji słownej) i jąder podstaw y (test Bentona).
Na szczególną uwagę zasługuje badanie ru ch ó w
gałek ocznych, które w istotn y i jednoznaczny spo­
sób różnicuje g rupę chorych z zespołem na trę ctw
od g ru p y osób zdrow ych. W p o ró w n a n iu z oso­
bam i z d ro w y m i w próbie w y w o ła n ia oczopląsu
poziomego u chorych z zespołem na tręctw s tw ie r­
dzono nadm ierną reakcję na bodźce w yw o łu ją ce
oczopląs oraz u trz y m y w a n ie się oczopląsu, m im o
działania bodźców stabilizujących.
W testach a ktyw a cji p ó łk u lo w e j u chorych z ze­
społem natręctw stw ie rd zo n o zaburzenia latera-
lizacji, wskazujące na na dm ierną a ktyw a cję lewej
p ó łk u li w o d pow ied zi na bodźce o treści em o­
cjonalnej i przestrzennej p ra w id ło w o aktyw u ją ce
prawą półkulę.
 422 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZWIĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOM A TYC ZN Ą
W za p isie EEG snu u osób z O C D s tw ie rd z a się
sk ró c e n ie d łu g o ś c i snu, w iększą liczbę w y b u d z e ń
c ra z skró c e n ie latencji fa zy REM . Część badaczy
za o b s e rw o w a ła n o rm a liz a c ję latencji R E M w o k re ­
sie re m is ji ob ja w ów . W badaniach z u ż y c ie m testu
d e ksa m e ta zo n o w e g o (DST) p a to lo g ic z n y w y n ik
te stu (b ra k h a m o w a n ia w y d z ie la n ia ko rty z o lu ),
m o g ą c y w s k a z y w a ć na w zm o żo n ą a k ty w n o ś ć osi
p o d w z g ó rz e -p rz y s a d k a -n a d n e rc z a , s tw ie rd z o n o
u o k o ło 1/3 pa cje n tó w z zespołem na tręctw . Jest
to n ie z n a c z n ie m n ie j n iż u c h o rych z z ab urzen ia­
m i d e p re s y jn y m i, ale is to tn ie w ięcej n iż w g ru p ie
osób z d ro w y c h i c h o ry c h z in n y m i za b u rz e n ia m i
lę k o w y m i. M o że to w skazyw ać, że n ie k tó re zabu­
rz e n ia w zespole n a trę c tw są ba rd zie j z b liż o n e do
n ie p ra w id ło w o ś c i s p o ty k a n y c h w zespole de pre­
s y jn y m n iż w in n y c h z ab urzen iach lę k o w y c h czy
s c h iz o fre n ii.
5.5. Z A B U R Z E N IA
N E U R O IM M U N O L O G IC Z N E
U części c h o ry c h z zespołem n a trę c tw (obsesyj-
n o -k o m p u ls y jn y m ) ro z p o c z y n a ją c y m się w o k re ­
sie d z ie c iń s tw a , z często to w a rz y s z ą c y m i tik a m i,
is to tn e zn a cze n ie pa togenetyczne m oże m ieć re­
akcja im m u n o lo g ic z n a na zaka żenie p a cio rko w ­
cow e. N a o k re ś le n ie ta k ie g o z a b urzen ia została
u tw o rz o n a n a z w a P A N D A S (pediatrie autoimmune
neuropsychiatric disorder associated w ith streptococcal
infection). P A N D A S m ia ło b y być p o k re w n e in n e ­
m u s c h o rz e n iu , będącem u na stępstw e m reakcji
a u to im m u n o lo g ic z n e j na ta k ie zakażenie, tz n . plą-
s a w ic y S yden ham a . W c h o ro b ie tej d o c h o d z i do
u s z k o d z e n ia ją d e r p o d s ta w y m ó z g u , któ re m ają
z n a c z e n ie p a toge netyczn e w p o w s ta w a n iu o b ­
ja w ó w o b s e s y jn o -k o m p u ls y jn y c h i s tw ie rd z a się
is to tn ie częstsze w y s tę p o w a n ie ta k ic h objaw ów .
B a da nia b io c h e m ic z n e w y k o n a n e w P A N D A S
w y k a z u ją podw yższony p o z io m p rz e c iw c ia ł
p rz e c iw k o s tr u k tu r o m ją d e r p o d s ta w y i z m ia n y
w z a k re s ie u k ła d u c y to k in w p ły n ie m ó zgow o-
-r d z e n io w y m c h a ra k te ry s ty c z n e d la z ab urzeń au-
to im m u n o lo g ic z n y c h . W badania ch n e uroo bra zo-
w y c h s tw ie rd z a się korelację p o z io m u p rz e c iw c ia ł
ze w z ro s te m ob ję tości s tr u k tu r ją d e r po dstaw y.
D o w o d e m na n e u ro im m u n o lo g ic z n ą patogenezę
P A N D A S m o g ą być w y n ik i badań a n ty g e n u D18/17
z lo k a liz o w a n e g o n a lim fo c y ta c h B, w y s tę p u ją c e g o
w gorączce re u m a ty c z n e j. U c h o ry c h z P A N D A S
w y k a z a n o z w ię k s z e n ie p o z io m u tego m a rk e ra
lim fo c y to w e g o . P e w n y m p o tw ie rd z e n ie m te o rii
n e u ro im m u n o lo g ic z n e j P A N D A S m o g ą b yć ró w ­
n ie ż p ró b y im m u n o te r a p ii te g o z a b u rz e n ia , ta k ie
ja k w y m ia n a osocza o ra z p o d a w a n ie im m u n o g lo ­
b u lin , k tó re u części c h o ry c h d a ją k o rz y s tn e r e z u l­
taty.
5.6. M O D E L E Z W IE R Z Ę C E
Z n e u ro b io lo g ią z e s p o łu n a trę c tw z w ią z a n e jest
za g a d n ie n ie m o d e li z w ie rz ę c y c h . N a z w ią z e k
m ię d z y o b ja w a m i n a trę c tw u lu d z i a p e w n y m i
z a c h o w a n ia m i s te r e o ty p o w y m i u z w ie rz ą t k rę ­
g o w y c h p o ra z p ie r w s z y w s k a z a n o w la ta c h 70.
ub ie g łe g o w ie k u . O b e c n ie u w a ż a się, że o b s e r­
w o w a n e u lu d z i z a c h o w a n ia o c h a ra k te rz e k o m -
p u ls y jn y m w y k a z u ją z n a c z n e p o d o b ie ń s tw o d o
s te re o ty p ii u z w ie rz ą t, n p . w y s k u b y w a n ie p ió r
u p ta k ó w - tr ic h o tillo m a n ia u lu d z i, liz a n ie o k o lic
p yszczka u k o ta i liz a n ie s ie rś c i u p s ó w - m y c ie
rą k u lu d z i. N ie k tó r e z a c h o w a n ia o c h a ra k te rz e
s te re o ty p ii w y s tę p u ją c e u z w ie rz ą t w is to tn y s p o ­
sób z a b u rza ją ic h fu n k c jo n o w a n ie , np. s z c z e rz e n ie
s te re o ty p o w e z ę b ó w u k o n i w y s tę p u je n a w e t d o
600 ra z y na g o d z in ę p rz e z k ilk a g o d z in w c ią g u
d n ia . W p r z y p a d k u s te r e o ty p ii z w ie rz ę c y c h p o ­
d a w a n ie ś ro d k ó w fa rm a k o lo g ic z n y c h , s zcze g ó l­
n ie in h ib ito r ó w w y c h w y t u z w ro tn e g o s e ro to n in y .
z n a czn ie z m n ie js z a lic z b ę ta k ic h p a to lo g ic z n y c h
zach ow ań.
5.7. M O D E L E
P O Z N A W C Z O -B E H A W IO R A L N E
M o d e le te z a k ła d a ją , że p e w n e d y s fu n k c jo n a ln e
n a s ta w ie n ia p o z n a w c z e m o g ą z w ię k s z a ć p r a w ­
d o p o d o b ie ń s tw o w y s tą p ie n ia o b ja w ó w o b s e s y j­
n o -k o m p u ls y jn y c h . P o d s ta w ą ty c h k o n c e p c ji jest
p o w sze ch n e w y s tę p o w a n ie ró ż n o ro d n y c h n ie ­
p rz y je m n y c h i n ie c h c ia n y c h m y ś li o ra z w y o b r a ­
żeń w p o p u la c ji g e n e ra ln e j. B a d a n ia w y k a z a ły , że
m y ś li ta k ie m o g ą o s ią g a ć n a s ile n ie obsesji, je ż e li są
p rz e z d a n ą oso bę o c e n ia n e ja k o sz c z e g ó ln ie is to t­
ne lu b zagrażające. W ta k ie j s y tu a c ji m o g ą p o ja w ić
się ró w n ie ż z a c h o w a n ia k o m p u ls y w n e w celu
 7.3. ZESPÓŁ NATRĘCTW (OBSESYJNO-KOMPULSYJNY)
u s u n ię c ia ta k ic h m y ś li lu b z a p e w n ie n ia c h w ilo ­
w e g o b e zp ie c z e ń s tw a . O s ią g n ię c ie ta kie g o efe ktu
m o ż e z kolei s ta n o w ić c z y n n ik w zm a c n ia ją c y oraz
p o w o d u ją c y p o w ta rz a n ie i u trw a la n ie ta k ic h za­
c h o w a ń . O k a z u je się je d n a k , że o w e d y s fu n k c jo ­
n a ln e n a s ta w ie n ia i p ró b y u s u n ię c ia niechcianych
m y ś li n ie w y ja ś n ia ją w s z y s tk ic h p rz y p a d k ó w
O C D , p o n ie w a ż część osób z ta k im zab urzen iem
osią g a p r a w id ło w e w y n ik i w skalach m ierzących
ta k ie n a sta w ie n ia .
6. OBRAZ KLINICZNY
I PRZEBIEG ZABURZEŃ________
T re ść z a b u rz e ń ob sesyjnych i k o m p u ls y jn y c h
w p e w n y m s to p n iu jest w y ra z e m u w a ru n k o ­
w a ń k u ltu ro w y c h . R o z p o w s z e c h n ie n ie cho ro­
b y u m ę żczyz n i k o b ie t jest podobne. W kręgach
k u ltu r o w y c h z w ią z a n y c h z re lig ią chrześcijańską
i m u z u łm a ń s k ą is to tn ie częściej d o m in u ją treści
re lig ijn e . W kra ja ch A f r y k i m y ś li na trętn e d otyczą
g łó w n ie o b a w p rz e d z ła m a n ie m tabu, ry tu a łu czy
z a c z a ro w a n ie m .
W w ię kszo ś c i p rz y p a d k ó w obsesje i kom pulsje
w y w o łu ją u c h o re g o s iln y stres, a ty lk o w poje­
d y n c z y c h sytu a c ja c h m o gą być d la niego p rz y je m ­
ne. C zęsto ró w n ie ż w z w ią z k u z w y k o n y w a n ie m
n ie k tó ry c h c z y n n o ś c i c h o rz y m ają następcze p ro ­
b le m y z d ro w o tn e , np. częste m ycie rąk pow oduje
z m ia n y skó rn e i w k o n s e k w e n c ji leczenie derm a­
to lo g ic z n e , p o d o b n ie k o m p u ls y jn e m ycie zębów
m o ż e być p rz y c z y n ą c h o ró b przyzębia.
N ajczęściej o b s e rw o w a n e m y ś li na trętn e to oba­
w a p rz e d cho robą , z a b ru d z e n ie m czy zakażeniem
(o k o ło p o ło w a c h o ry c h ) ora z obaw a przed zrobie­
n ie m k o m u ś k rz y w d y , np. z ra n ie n ie m , zarażeniem
c h o ro b ą , z a tru c ie m itp . (o k o ło 'A chorych). W d a l­
szej kole jn o śc i w y s tę p u ją m y ś li o charakterze sek­
s u a ln y m , często b lu ź n ie rc z e , dotyczące ob ie k tó w
k u lt u re lig ijn e g o , o ra z obaw a przed n ie w ła ś c iw y m
z a c h o w a n ie m się w sensie s p o łe c z n y m i to w a rz y ­
s k im .
N ajczęściej o b s e rw o w a n e k o m p u ls je to w ie ­
lo k ro tn e s p ra w d z a n ie p o p rz e d n io w yk o n a n y c h
c z y n n o ś c i, np. z a m k n ię c ia d r z w i, w yłączenia
ś w ia tła itp . (p o n a d p o ło w a chorych), czyszczenie
i m y c ie rąk, c ia ła lu b o d z ie ż y itp . (około połow a
423
chorych), w ielokrotne p o w ta rza n ie pe w n ych liczb,
słów, zachowań, bez któ rych n ie m o ż liw e jest p o ­
ruszanie się (1/3 chorych), stałe a ranżow a nie u k ła ­
d ó w sym etrycznych lu b w o kreślonym p o rzą d ku
(1/4 chorych) oraz kolekcjonow anie starych rzeczy
lub określonych p rze d m io tó w (1/5 chorych).
O ko ło 50% pacjentów m iew a obsesje i k o m p u l­
sje o różnej treści. W ażnym elem entem o b razu k li­
nicznego O C D jest lęk, w ystępujący u w szystkich
pacjentów. Często może on być g łó w n y m c z y n n i­
kie m inicjującym z arów no po ja w ie n ie się k o m p u l-
sji, jak i obsesji.
Zespól na tręctw jest schorzeniem p rz e w le k ły m ,
ty lk o w około 2% p rz y p a d k ó w obserw uje się prze­
bieg o charakterze nawracającym z o kresam i re­
m isji. W śród c z y n n ik ó w zw iązan ych z d o b ry m
rokow aniem w ym ie n ia się korzystną sytuację
społeczną i zaw odow ą chorego, określenie c z y n ­
n ika w yw ołującego zaburzenia obsesyjno-kom -
p u lsyjn e oraz epizodyczny przebieg objaw ów .
D o c z y n n ik ó w dających nieko rzystne ro ko w a n ie
należą: wczesny początek zachorow ania, koniecz­
ność hospitalizacji, towarzyszące ob ja w y de pre­
syjne, obecność nastaw ienia urojeniow ego, zaak­
ceptow anie objaw ów przez chorego o raz nasilone
zaburzenia osobowości.
7. LECZENIE
7.1. HISTORIA
Leczenie zespołu na tręctw sta n o w iło zawsze w ie l­
k i problem terapeutyczny w p s y c h ia trii. T radycyj­
ne m etody psychoterapii o ka za ły się ca łkow icie
nieskuteczne, zwłaszcza m etoda psychodyna-
miczna. Rów nież leki neuroleptyczne, przeciw de-
presyjne i anksjolityczne, w p ro w a d zo n e w latach
pięćdziesiątych i sześćdziesiątych ubiegłego stu le ­
cia, n ie d a w a ły spodziew anego efektu. N ieskutecz­
na okazała się ró w n ież terapia elektrow strząsow a.
W Polsce u części pacjentów u z yskiw a n o p opraw ę
k lin ic z n ą po leczeniu za pomocą śpiączek a tro p i­
now ych, która to metoda terapeutyczna została
opracowana i w drożona w latach sześćdziesiątych
ubiegłego w ieku przez psych ia trów z ośrodka
gdańskiego. W niektórych krajach próbow a no sto­
sować zabiegi psychochirurgiczne, z częściow ym
 424 7. ZA 6JR ZE N IA NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I PO D POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
ty lk o powodzeniem i przy znacznym ryzyku nie­
korzystnych skutków dla o.u.n. Przełomem w za­
kresie farmakologicznego leczenia zespołu na­
trę ctw stało się wykazanie przez k linicystów hisz­
pańskich w końcu lat sześćdziesiątych XX wieku
korzystnego działania w tej chorobie klom ipram i-
ny - trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjne-
go o preferencyjnym działaniu hamującym w y ­
chw yt z w ro tn y serotoniny. Wykazano, że lek ten
powoduje znaczącą poprawę u około 25% chorych
i co najm niej um iarkowaną u 50% dalszych. Od
co najm niej 20 lat standardem farmakologicznego
leczenia O C D stało się stosowanie selektywnych
in h ib ito ró w w y c h w y tu serotoniny (SSRI).
Obecnie uważa się, że w leczeniu OCD najbar­
dziej skuteczna jest terapia kompleksowa, w któ­
rej podstawową rolę odgryw a leczenie farm ako­
logiczne, często kojarzone ze specyficznymi tech­
n ik a m i psychoterapeutycznymi, zwłaszcza terapii
poznawczo- behawioralnej (CBT).
A k tu a ln ie obowiązujące standardy terapii ze­
społu natręctw zawierają następujące zalecenia
ogólne:
1. zespół natręctw należy traktować jako zaburze­
nie przewlekłe,
2. terapeuta pow inien stosować zasadę „kolejnych
kroków ",
3. CBT lub farmakoterapia - leczenie I rzutu dla
dorosłych,
4. CBT - leczenie 1 rzutu dla dzieci, farmakotera­
pia - leczenie II rzutu dla dzieci,
5. CBT i farmakoterapia w przypadku zaburzeń
o w iększym nasileniu.
Leki z g ru p y SSRI są zalecane w leczeniu zespo­
łu natręctw jako leki I rzutu. M in im a ln y okres ich
stosowania to 12 tygodni. Dobór odpowiedniego
leku dla określonego pacjenta pow inien uwzględ­
niać nie ty lk o skuteczność, lecz także bezpieczeń­
stw o jego stosowania i dobrą tolerancję.
7,2. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
7.2.1. Leki s e ro to n in e rg ic z n e
W leczeniu farm akologicznym zespołu natręctw
stosuje się g łów n ie leki o działaniu serotoniner-
gicznym , przede w szystkim leki przeciwdepre-
syjne mające własności hamowania w ychw ytu
zw rotnego (transportera) serotoniny. O d końca
lat sześćdziesiątych ubiegłego w ie k u używ a się
w ty m celu k lo m ip ra m in y , trójpierścieniow ego
leku przeciw depresyjnego o preferencyjnym dzia­
łaniu ham ującym w y c h w y t z w ro tn y serotoniny
(k lo m ip ra m in a p o w o d u je ró w n ie ż ham owanie
w y c h w y tu z w ro tn e g o no ra d re n a lin y oraz ma
pewne własności blokujące receptory dopam i-
nergiczne). O d lat d ziew ię ćdziesiątych ubiegłego
stulecia d o szerokiego u życia w zespole natręctw
weszły leki z g ru p y SSRI.
W leczeniu O C D k lo m ip ra m in ę oraz leki z g ru ­
py SSRI stosuje się w d a w ka ch w yższych n iż w za­
burzeniach depresyjnych (k lo m ip ra m in ę do 300
mg/dobę), a efekt te rape utyczny w ystępuje póź­
niej - często dopiero p o 8 -10 tyg o d n ia ch leczenia.
U części chorych k lo m ip ra m in a , zwłaszcza stoso­
wana w w yższych da w kach, w y w o łu je objaw y
niepożądane, co może być p rzyczyn ą p rzeryw an ia
kuracji. W ciężkich zespołach n a trę ctw op isyw a no
dobre w y n ik i po zasto sow aniu k lo m ip ra m in y we
w lew ie d o żyln ym .
Fluw'oksamina była p ie rw s z y m , w p ro w a d zo ­
nym do leczenia O C D , le kie m z g ru p y SSRI. Prze­
prow adzone badania w y k a z a ły jednakow ą sku­
teczność terapeutyczną w p rz y p a d k u stosowania
fluw oksa m iny i k lo m ip ra m in y , jedn ak objaw y
niepożądane w p rz y p a d k u tego pierw szego leku
b y ły istotnie mniejsze. P odobnie ja k w p rzyp a d ku
klom ip ram in y, zaleca się d a w k i w yższe n iż w le­
czeniu zespołów depresyjnych, naw et do 200-300
mg/dobę.
Fluoksetyna jest stosow ana z d o b ry m efektem
w leczeniu zespołu n a trę c tw w daw kach 40-60
mg/dobę, natom iast ob serw ow a ne ob ja w y ubocz­
ne, charakterystyczne dla SSRI - nudności, w y ­
m io ty i bóle głow y, a ta kże niep okój i bezsenność -
w ystępują częściej n iż w p rz y p a d k u in n ych leków
z tej grupy. S ertralina ró w n ie ż w yka zu je w ysoką
skuteczność terapeutyczną, p rz y c zym w stanach
o znacznym n a sile n iu istn ie je m o żliw o ść bezpiecz­
nego stosowania leku w d a w ka ch d o 400 mg/dobę.
Sertralina jest szczególnie zalecana d la pacjentów
ze w sp ó łistn ie ją cym i ch o ro b a m i kard io lo g iczn y­
m i. Paroksetyna od znacza się p o dobn ie d o brym
efektem terape utycznym w leczeniu O C D w daw ­
ce 40-60 m g/dobę, a lek jest szczególnie zalecany
przy w s p ó łis tn ie n iu o b ja w ó w o charakterze h ip o ­
cho ndryczn ym lu b d y s m o rfic z n y m . W ostatnich
latach s tw ie rd zo n o ró w n ie ż do brą skuteczność
 7.3. ZESPÓŁ NATRĘCTW (OBSESYJNO-KOMPULSYJNY)
w leczeniu O C D w y s o k ic h daw ek escitalopramu
(20-40 mg/dobę) za ró w n o w badaniu kró tkoter­
m in o w y m (24 tygodnie), jak i w zapobieganiu na­
w ro to m zaburzenia (40 tygo dni).
U nie któ rych pacjentów opisuje się rów nież te­
rapeutyczne d z ia ła n ie w O C D leków o tzw. d zia ­
ła n iu p o d w ó jn y m (tj. na uk ła d serotoninergiczny
i noradrenergiczny), ta kich jak w enlafaksyna czy
m irtazapin a.
W łaściw e leczenie zespołu na tręctw powoduje
znaczną p opraw ę u o k o ło 25% chorych, w 50% po­
praw a ma charakter um iarkow any, u pozostałych
pacjentów obserw uje się brak p o p ra w y lub nawet
pogorszenie stanu psychicznego. Po uzyskaniu
p o p ra w y dalsza kuracja p o w in n a trw ać wiele
miesięcy, a czasam i w ie le lat po to, aby zapobiec
n a w ro to m choroby.
7.2.2. P o te n c ja liz a c ja
le k ó w s e r o to n in e rg ic z n y c h
W celu potencjalizacji d zia ła n ia leków stosowa­
nych w leczeniu OCD, takich jak klom ipram ina
oraz SSRI, najczęściej stosuje się dodatkow o małe
d a w k i leków neuroleptycznych. D odanie leków
neuroleptycznych o s iln y m d z iała niu przeciwdo-
pa m in e rg iczn y m (np. haloperydolu, rysperydonu)
jest szczególnie w skazane w prz y p a d k u w spółist­
nienia objaw ów tików . N atom iast w celu poten­
cjalizacji leków serotoninergicznych w „czystych"
zespołach na tręctw zaleca się ostatnio używ anie
a typ o w ych leków neuroleptycznych, takich jak
rysperydon, olanzapina, kw etiap ina czy aripipra-
zol. D a w k i leków neuroleptycznych p o w in n y być
stosunkow o niskie, a ich w p ro w adza nie powolne.
Szczególnie interesujące są ostatnie obserwacje
dotyczące stosow ania arip ipra zolu, jedynego leku
neuroleptycznego będącego częściowym agonistą
receptora dopam inergicznego D2. W ykazano sku­
teczność tego leku w leczeniu choroby Tourette'a,
w potencjalizacji leków serotoninergicznych w le-
koopornych zespołach natręctw, a także w łago­
dze niu objaw ów natręctw , jakie w y s tą p iły w prze­
biegu kuracji klozapiną.
U chorych z tow a rzyszącym i zm ian am i EEG
rozważenia w ym ag a do danie leku o działa­
niu p rze ciw d rg a w ko w ym , np. karbamazepiny.
W przypadkach zespołu na tręctw opornego na
leczenie farm akologiczne opisyw ane są rów nież
42S
korzystne efekty dodania w ęglanu litu , pind o lo lu
(leku beta-adrenolitycznego o w p ły w ie na układ
serotoninergiczny) oraz leków anksjolitycznych:
klonazepamu, buspironu oraz odansetronu.
Często stosowaną strategią w ostatnich latach
jest również kojarzenie dw óch leków z g ru p y
SSRI. W przeciw ieństw ie do innych zaburzeń ry ­
zyko wystąpienia objawów zespołu serotonino-
wego w takich sytuacjach u chorych z O C D jest
raczej niewielkie.
7.2.3. In n e leki
Wydaje się, że najbardziej interesującą opcją te­
rapeutyczną w leczeniu OCD, jaka po ja w iła się
w ostatnim okresie, jest w p ły w na ukła d gluta-
minergiczny. Wykazano, że receptory g lu ta m i-
nergiczne N M D A mają znaczenie w m echanizm ie
wygaszania lęku, w k tó rym to procesie istotną ro ­
lę odgryw a czynność ciała m igdałowatego. W stęp­
ne badania kliniczne w ykazały, że D -cykloseryna,
środek działający agonistycznie na receptory
N M D A , ma działanie wzmacniające terapię beha­
w ioralną u pacjentów z OCD. O statnio w ykazano
rów nież terapeutyczne działanie w O C D innego
leku glutaminergicznego, mem antyny, stosowa­
nego g łów nie w chorobie Alzheim era.
7.3. PSYCHOTERAPIA
Metody psychoterapeutyczne mogą w istotny
sposób poprawiać i utrw alać efekty farm akotera­
p ii i warte są zastosowania zarów no u chorych,
u których działanie leków jest korzystne, jak i w
przypadkach lekoopornych. Wśród metod psycho­
terapeutycznych najbardziej skuteczna okazała się
psychoterapia behawioralna. Popularną techniką
stosowaną do osłabienia zachowań kom pulsyj-
nych jest pow strzym yw anie się od reakcji po eks­
pozycji na sytuację prowokującą takie zachowanie
(esposure/resppnse prevention). Opracowano rów nież
techniki behawioralne pozwalające na osłabienie
lub czasową eliminację myśli natrętnych. Standar­
dow o większości pacjentów zaleca się 13-20 sesji
terapeutycznych, średnio raz w tygodniu. W przy­
padku pacjentów z ciężkim i objaw am i terapię za­
leca się codziennie przez, okres 3 -4 tygodni.
 426 7. 2A SJR ZEN IA NERWICOWE Z WIĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ S O M A T Y C Z N Ą
7.4. LEC ZEN IE SPEKTRUM
ZES P O ŁU N ATRĘC TW
W le c z e n iu s p e k tru m z e s p o łu n a trę c tw stosuje się
p rz e d e w s z y s tk im o d d z ia ły w a n ia p s y c h o lo g ic z n e
o c h a ra k te rz e te ra p ii p o z n a w c z o -b e h a w io ra ln e j.
D o ty c z y to m . in . ta k ic h za b u rz e ń , ja k p a to lo g ic z ­
na s k ło n n o ś ć d o h a z a rd u (k tó re j ro z p o w s z e c h n ie ­
n ie w y n o s i o k o ło 1- 2% w ś ró d d o ro s ły c h i o k o ło
5% w ś ró d m ło d z ie ż y ), k o m p u ls y jn e z a k u p y c z y
k le p to m a n ia .
W z a b u rz e n ia c h teg o ty p u s tw ie rd z o n o ró w n ie ż
sku te c z n o ś ć le k ó w z g r u p y SSRI w zespole d y m o r-
fic z n y m , z e s p o le h ip o c h o n d ry c z n y m , o b g ry z a n iu
p a z n o k c i c z y s k u b a n iu s kó ry, w m n ie js z y m s to p ­
n iu w tr ic h o tillo m a n ii, p a to lo g ic z n e j s k ło n n o ­
ści d o h a z a rd u c z y k o m p u ls y w n y c h zak u p a c h .
W z a b u rz e n ia c h o d u ż y m s to p n iu im p u ls y w n o -
ś ci (tr ic h o tillo m a n ia , p a to lo g ic z n a s k ło n n o ś ć d o
h a z a rd u ) p rz y d a tn e m o g ą być ró w n ie ż a ty p o w e
le k i n e u ro le p ty c z n e , zw ła s z c z a ja k o w z m o c n ie n ie
d z ia ła n ia le k ó w SSRI.
D o in n y c h le k ó w , k tó ry c h skute czność z zab u­
rz e n ia c h s p e k tru m z e s p o łu n a trę c tw s tw ie rd z o n o
ja k d o ty c h c z a s ty lk o w n ie lic z n y c h b a dania ch, na­
leżą n a ltre k s o n , a n ta g o n is ta receptora o p io id o w e -
g o o ra z le k i p rz e c iw d rg a w k o w e , ta k ie ja k to p ira -
m a t c z y la m o try g in a .
7.5. LEC ZEN IE ZA B IE G O W E
W p r z e w le k ły c h z e s p o ła c h n a trę c tw o e k s tre m a l­
n y m n a s ile n iu , o p o rn y c h na leczen ie fa rm a k o lo ­
g ic z n e i p s y c h o te ra p e u ty c z n e , m o ż n a ro z w a ż y ć
le c z e n ie z a b ie g o w e o c h a ra k te rz e za b ie g u n e u ro ­
c h iru rg ic z n e g o . P ostęp w z a k re s ie ta k ic h zab ie­
g ó w s ta ł się m o ż liw y d z ię k i ro z w o jo w i te c h n ik
s te re o ta k ty c z n y c h o ra z m e to d n e u ro o b ra z o w a n ia
m ó z g u . D o le c z e n ia O C D w p ro w a d z o n o w ie le
m e to d o c h a ra k te rz e a b la c y jn y m , z k tó ry c h n a j­
częstsze to s e le k ty w n e u s z k o d z e n ie p rz e d n ie j
części z a k rę tu o b rę c z y (p rz e d n ia c in g u lo to m ia )
o ra z p rz e c ię c ie d r ó g p rz e d n ie j części to re b k i w e ­
w n ę trz n e j (p rz e d n ia k a p s u lo to m ia ). W Polsce w y ­
k o n a n o d o ty c h c z a s k ilk a z a b ie g ó w o c h a ra k te rz e
o b u s tro n n e j p r z e d n ie j c in g u lo to m ii, k tó r y c h w y ­
n i k i n a le ż y o c e n ić ja k o u m ia rk o w a n e .
D u ż e n a d z ie je p o k ła d a s ię o b e c n ie w e w p r o w a ­
d z e n iu d o le c z e n ia O C D m e to d y g łę b o k ie j s t y m u ­
la c ji m ó z g u (deep b ra in s tim u la tio n ), k tó ra w o d r ó ż ­
n ie n iu o d m e to d a b la c y jn y c h n ie p o w o d u je n i e ­
o d w ra c a ln e g o u s z k o d z e n ia o .u .n . N a jc z ę s ts z y m
m ie js ce m s ty m u la c ji je s t ją d r o n is k o w g ó r z o w e
(nucleus subthalam icus), w c h o d z ą c e w s k ła d u k ł a ­
du p o z a p ira m id o w e g o , p r z e d n ia część to re b k i
w e w n ę trz n e j (capsula in te rn a ) o r a z ją d r o p ó łl e ż ą ­
ce (nucleus accumbens). D o ty c h c z a s o w e b a d a n ia
w ty m z a k re s ie w y d a ją s ię zachęcające.
7.6. N E U R O O B R A Z O W A N IE
L E C Z E N IA O C D
In te re su ją ce w y n i k i p r z y n o s z ą b a d a n ia n e u r o o b r a -
z o w e w y k o n a n e u c h o r y c h z z e s p o łe m n a t r ę c t w
p o le c z e n iu fa r m a k o lo g ic z n y m , p s y c h o te r a p e u ­
ty c z n y m o ra z p s y c h o c h ir u r g ic z n y m . B a d a n ia te
w y k a z a ły , ż e z a b ie g p s y c h o c h ir u r g ic z n y w po­
s taci tz w . p r z e d n ie j k a p s u lo to m ii, a ta k ż e le c z e ­
n ie k lo m ip r a m in ą lu b flu o k s e ty n ą , d o p r o w a d z a
w je d n a k o w y m s to p n iu d o o s ła b ie n ia p r z e p ł y w u
k r w i w k o rz e p r z e d c z o ło w e j, a w n ie k t ó r y c h b a d a ­
n ia c h ta k ż e w le w y m ją d r z e o g o n ia s ty m . P o d o b n e
z m ia n y s tw ie r d z o n o ta k ż e u c h o ry c h , u k t ó r y c h
p o p ra w a k lin ic z n a w y s tą p iła w w y n i k u s t o s o w a ­
n ia te r a p ii b e h a w io r a ln e j. B a d a n ia n e u r o o b r a z o -
w e, w y k o n a n e u c h o r y c h p o z a b ie g u s t y m u l a c j i
p rz e d n ie j czę ści t o r e b k i w e w n ę tr z n e j, w y k a z a ł y
z m n ie js z e n ie a k ty w n o ś c i m e ta b o lic z n e j w s t r u k ­
tu ra c h m ózgow ych z w ią z a n y c h z p a to g e n e z ą
z e s p o łu n a trę c tw , t a k ic h ja k część p o d k o la n o w a
p r z e d n ie g o z a k r ę tu o b r ę c z y o r a z b r z u s z n a c z ę ś ć
p rą ż k o w ia .
PIŚMIENNICTWO
1. A bra m ow itz J.S., Taylor S., M cK ay D.: Obsessiw-ccm-
pulsive disorder. Lancet 2009, 374, 491-499.
2. Borkowska A., Pilaczyńska E., Rybakow ski J.K.: The
frontal lobe neuropsychological tests in patients w ith schi­
zophrenia and/or obsessive-compuIsive disorder. J. N e u ­
ropsychiatry 2003, 15, 359-362.
3. Den Boer J.A., W estenberg H .G .M . (red.): Focus on ob-
sessive-compulsiie spectrum disorders. Syn-Thesis P u b ­
lishers, A m sterdam 1997.
4. Ha rat M., Borkowska A., Rudaś M., R ybako w ski J-
Przypadek pacjenta w zaburzeniem obsesyjno-kompulsyr-
 7.3. ZESPÓŁ NATRĘCTW (08SESYJN0-K0MPULSYJNY)
n y m operowanego metodą stereotaktycznej obustronnej ciit-
g u lo to m ii. N eurol. Neurochir. Pol. 2004, 38, 524-525.
5 . H a ra t M , Rudaś M., Rybakowski J.: Psychosurgery: the
past and present o f ablation procedures. Neuro. Endo­
c r in o l. Lett. 2008, 29, suppl. 1, 105-122.
€>. M a ra z z iti D., Presta S.: Comorbidity in OCD. Focus on
O C D 1998, 6, 3-6.
7 . M o n tg o m e ry S., Zohar J.: Obsessive Compulsive Disor­
der. M a rtin D u n itz Ltd, Londyn 1999.
427
8. Ravindran A.V., da Silva T.L., Ravindran L.N., Richter
M.A., Rector N.A.: Obsessive-compulsiiv spectrum dis­
orders: a review of the evidence-based treatments. Can. J.
Psychiatry 2009, 54, 331-343.
9. Rybakowski J., Pilaczyńska E.: Zaburzenia obsesyjno-
-kompulsyjne. Medipress - Psychiatria i Neurologia
2000, 4.
10. Stein D.J., Fineberg N.A.: Obsessive-Compulsive Disor­
der. Oxford University Press, Oxford 2007.
 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
Janusz Heitzman
P o ję c ie „ s tr e s u p s y c h o lo g ic z n e g o " c z y „s tr e s u f i­
z jo lo g ic z n e g o " n i e z w y k le c z ę s to f u n k c jo n u je w se­
m a n ty c e d ia g n o s ty c z n e j, a le „ s tr e s " ja k o z a b u rz e ­
n ie lu b ja k o z e s p ó ł z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h n ie z o ­
s ta ł u m ie s z c z o n y ja k o k a te g o r ia w k la s y fik a c ja c h
d ia g n o s ty c z n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h . W IC D -
10 ( i p r o je k to w a n e j IC D -1 1 ) t e r m in „ s tr e s " p o ja w ia
s ię w g r u p ie „ z a b u r z e ń n e r w ic o w y c h z w ią z a n y c h
z e s tre s e m i p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą " w p o d g r u ­
p ie „ r e a k c ja n a c ię ż k i s tre s i z a b u rz e n ia a d a p ta ­
c y jn e " , a w D S M - IV (ja k i w D S M -IV -T R o ra z p r o ­
je k to w a n e j D S M -V ) - w ś r ó d „ z a b u r z e ń lę k o w y c h ".
W IC D -1 0 ja k o s z c z e g ó ln ą k a te g o r ię z d e fin io w a n o
„ o s t r ą re a k c ję n a s tre s " (a c u te stre ss re a c tio n - A S R ),
a w D S M - I V „ o s tr e z a b u rz e n ie s tre s o w e " (a cu te
s tre s s d is o r d e r - A S D ) o r a z w o b u ty c h k la s y fik a ­
c ja c h „ z a b u r z e n ie s tre s o w e p o u r a z o w e " ( „ z e s p ó ł
s tre s u p o u r a z o w e g o " - p o s t- tr a u m a tic stre ss d is o r ­
der - P T S D ) (IC D -1 0 , 1997; IC D -1 0 , 1998; D S M -1V ,
1994; D S M -IV -T R , 2000).
1. POCZĄTKI
N O Z O L O G IC Z N E G O UJĘCIA
„REAKCJI NA URAZ"
R o z p a tr u ją c p o c z ą tk i n o z o lo g ic z n y c h k o n c e p c ji
„ r e a k c ji n a u r a z " , n ie m o ż n a p o m in ą ć p o ls k ic h
b a d a ń n a d k ilk u t y s ię c z n ą g r u p ą b y ły c h w ię ź n ió w
o b o z ó w k o n c e n tr a c y jn y c h . Z a in ic jo w a li je w la ­
ta c h 60. u b ie g łe g o w ie k u A n t o n i K ę p iń s k i i A d a m
S z y m u s ik . B a d a n ia w e te r a n ó w I I w o jn y ś w ia to w e j
p o d o ś w ia d c z e n ia c h p o b y tu w o b o z a c h je n ie c k ic h
o r a z b y ły c h w ię ź n ió w o b o z ó w k o n c e n tr a c y jn y c h
d o s t a r c z y ły o g r o m n y c h ilo ś c i in f o r m a c ji. O c a le n i
w e te r a n i i b y l i w ię ź n io w ie o p is y w a li o b ja w y lę k u .
n ie p o k ó j r u c h o w y , n a d m ie r n ą p o b u d liw o ś ć , p r o ­
b le m y z e s n e m , k o s z m a r y n o c n e , r e a k c je f o b ijn e
i n ie u s ta n n e w s p o m i n a n ie d o ś w ia d c z e ń z w ią ­
z a n y c h z p r z e ś la d o w a n ie m . O b ja w y te n a z w a n o
s y n d r o m e m o b o z u k o n c e n tr a c y jn e g o . C e c h y c h a ­
r a k te r y z u ją c e lu d z i, k t ó r z y d o z n a l i p s y c h o f iz y c z ­
n y c h u r a z ó w w o b o z a c h je n ie c k ic h i k o n c e n t r a c y j­
n y c h , o b ję to w s p ó ln ą n a z w ą „ a s t e n i i p o s tę p u ją c e j'
(a s th e n ie p r o g re s s iv e ) lu b „ a s t e n i i p o o b o z o w e j" c z y
te ż n a jb a r d z ie j r o z p o w s z e c h n io n ą nazw ą „z e ­
s p o łu o b o z u k o n c e n tr a c y jn e g o " , z w a n e g o „K Z -
- s y n d r o m e m " . K i e d y b a d a n o o d le g łe n a s tę p s tw a
p s y c h ic z n e p o b y t u w o b o z ie , n a p ie r w s z y p la n
w y s u w a ły s ię z a b u r z e n ia o s o b o w o ś c i. U b y ł y c h
w ię ź n ió w o b s e r w o w a n o z m ia n ę o g ó ln e j d y n a m i k i
ż y c io w e j w p o s ta c i o b n iż e n ia n a s tr o ju , z w i ę k s z o ­
n ą p o b u d liw o ś ć i d r a ż liw o ś ć , u t r u d n ie n i e k o n t a k ­
tu z o to c z e n ie m , n ie u f n o ś ć w o b e c lu d z i, l ę k liw o ś c ,
a p a tię , p ła c z liw o ś ć , u t r a t ę s e n s u ż y c ia , n a d m i e r n ą
to le ra n c ję w obec lu d z i, k o n f lik t o w o ś ć , z o b o ję t ­
n ie n ie n a k r z y w d ę i n n y c h , p e s y m iz m , p o c z u c ie
m n ie js z e j w a r t o ś c i, b r a k lę k u p r z e d ś m ie r c ią o r a z
p r z e s a d n ą tr o s k ę o z d r o w i e . W ie le m ie js c a w b a ­
d a n ia c h z a jm o w a ły s n y o t e m a ty c e o b o z o w e j; z e
w z g lę d u n a in t e n s y w n o ś ć ic h p r z e ż y w a n ia n a z y ­
w a n o je „ s t a n a m i h i p e r m n e z j i n a p a d o w e j" . G d \
w n a s tę p s tw ie w o jn y k o r e a ń s k ie j i w ie t n a m s k ie )
p o ja w iła s ię w U S A n o w a g e n e ra c ja w e te r a n ó w ,
ż o łn ie r z y f r o n t o w y c h i p r z e t r z y m y w a n y c h w o b o ­
z a c h je n ie c k ic h , i s t o t n e s t a ło s ię o r z e k a n ie o ic h
s ta n ie z d r o w i a w z w i ą z k u z d o z n a n y m p r z e w l e ­
k ł y m o b c ią ż e n ie m p s y c h o f iz y c z n y m . M i m o ż e z a ­
u w a ż a n o w ie le w s p ó ln y c h o b ja w ó w u b y ł y c h ż o ł ­
n ie r z y f r o n t o w y c h , w i ę ź n i ó w o b o z ó w j e n ie c k ic h
i u s ta r s z y c h w i ę ź n i ó w o b o z ó w k o n c e n t r a c y jn y c h
d o s tr z e g a ln e r ó ż n ic e , z a le ż n e c h o ć b y o d r o d z a ju
d o z n a n e g o o b c ią ż e n ia , n ie u z a s a d n i a ł y z a s to s o ­
w a n ia u w s z y s t k ic h p o s z k o d o w a n y c h w e te r a n ó w
 7.4. REAKCJA N A CIĘŻKI STRES I ZA BURZENIA ADAPTACYJNE
E
d ia g n o z y K Z - s y n d r o m u . W ś r ó d m n o g o ś c i o b ja ­
w ó w , s t w ie r d z a n y c h u b y ły c h w ię ź n ió w o b o z ó w
k o n c e n tr a c y jn y c h , g e tt, o b o z ó w je n ie c k ic h , o c a lo ­
n y c h z h o lo k a u s tu , w ię ź n ió w p o lity c z n y c h , w e ­
t e r a n ó w to c z ą c y c h s ię lo k a ln ie w o je n , ś w ia d k ó w
c ią g łe g o z a g r o ż e n ia u t r a t y ż y c ia , d z ie c i n a ra ż o ­
n y c h n a u r a z o r a z u o f ia r k a ta s tr o f i k a ta k liz m ó w ,
m o ż n a b y ło w y o d r ę b n ić s w o is te d la w s z y s tk ic h
z a b u r z e n ia . Z a c z ę to je a n a liz o w a ć p o d w z g lę d e m
n ie ty lk o ja k o ś c io w y m , le c z ta k ż e ilo ś c io w y m .
G d y p r ó b o w a n o o b ja w y te o b s e rw o w a ć w m ia r ę
u p ły w a ją c e g o c z a s u , z a u w a ż o n o , że w z ra s ta c z ę ­
s t o t liw o ś ć i n a s ile n ie t a k ic h z a b u rz e ń , ja k : d e p re ­
s ja , lę k , u tr a ta i n ic ja t y w y , n a p ę d u ż y c io w e g o i p o ­
c z u c ie w i n y za p r z e ż y c ie .
2. P O S Z U K IW A N IE NOWEJ
JE D N O S TK I DIA G N O STYC ZN EJ
Z a s a d n ic z e p ię t n o na p r z y s z ły c h k r y te r ia c h
d ia g n o s t y c z n y c h e k s tr e m a ln e j re a k c ji s tre s o ­
w ej w k la s y f ik a c ji D S M , p o c z ą w s z y o d je j tr z e ­
c ie j e d y c ji z 1980 r., w y w a r ł o p r z y ję c ie k o n c e p c ji
M a r d ie g o J. H o r o w it z a (1976), m ó w ią c e j o ty m , że
k o n s e k w e n c je e k s tr e m a ln e g o u r a z u p s y c h ic z n e ­
g o p o w o d u ją o g r o m n ą lic z b ę z e w n ę tr z n y c h i w e ­
w n ę t r z n y c h re a k c ji, k tó r e n ie są d o s to s o w a n e d o
is tn ie ją c y c h s y s te m ó w poznaw czych je d n o s tk i,
u r a z b o w ie m m ie ś c i s ię „ p o z a s k a lą n o rm a ln e g o
d o ś w ia d c z e n ia " . B ra k m o ż liw o ś c i p r z e tw o rz e n ia
in f o r m a c ji z w ią z a n y c h z u r a z e m p o z o s ta w ia je
p o z a ś w ia d o m o ś c ią , g d z ie t k w i ą w fo r m ie n ie ­
p rz e tw o rz o n e j (n ie d o s to s o w a n e j d o m o ż liw o ś c i
p s y c h o lo g ic z n y c h ) . T e n ie p r z e tw o r z o n e „ tr a u m a ­
t y c z n e " in f o r m a c je p o c z ą tk o w o n ie d z ia ła ją d e ­
s tr u k c y jn ie d z ię k i s z c z e g ó ln y m m e c h a n iz m o m
o b r o n n y m , j a k i m i są z a p r z e c z a n ie i o d r ę tw ie n ie .
P o p e w n y m je d n a k c z a s ie tr a u m a ty c z n a in fo r m a ­
c ja p r z e c h o d z i n a p o z io m ś w ia d o m o ś c i i z o s ta je
p r z e tw o r z o n a . Z ja w is k o to o k r e ś lo n o ja k o i n t r u -
z j ę ( w d z ie r a n ie się).
P rz y ję to , ż e e k s t r e m a ln y u r a z p s y c h ic z n y u r u ­
c h a m ia p ię ć fa z r e a k c ji s tr e s o w y c h , w y s tę p u ją c y c h
n a p r z e m ie n n ie i n ie k ie d y z te n d e n c ją d o p o w r o tu
d o fa z w c z e ś n ie js z y c h . S ą to fa z y : k r z y k u , z a p rz e ­
c z a n ia , i n t r u z j i ( w d z ie r a n ia się), p r z e p ra c o w a n ia
i z a k o ń c z e n ia . P o s z c z e g ó ln y m fa z o m to w a r z y ­
429
szą o k re ś lo n e s ta n y e m o c jo n a ln e o ra z s z c z e g ó ln e
re a k c je b e h a w io ra ln e . F a zie k r z y k u to w a rz y s z ą
s tra c h , lę k i złość. W fa z ie z a p rz e c z a n ia m o ż e
w y s tą p ić n a p ły w n ie c h c ia n y c h s k o ja rz e ń , fa n ta ­
z ji o ra z o d s u w a n ia się ( w y p ie r a n ia z p a m ię c i) o d
ś w ia d o m e j a n a liz y za g ra ża ją ce g o b o d ź c a , a n a w e t
p s y c h ic z n e j fiz y c z n e o d r ę tw ie n ie . Faza in t r u z j i to
z je d n e j s tro n y n a d m ie rn a c z u jn o ś ć n a b o d ź c e , n a ­
w ra c a n ie m y ś li d o ty c z ą c y c h tra u m y , a le i z a c h o ­
w a n ia p a n ic z n e , z w ią z a n e z w a lk ą lu b u c ie c z k ą ,
czę sto z k o m p u ls y jn y m z a c h o w a n ie m i a g re sją .
W fa z ie p rz e p ra c o w a n ia c z ło w ie k s ta ra s ię o d b u ­
d o w a ć w e w n ę trz n ą ró w n o w a g ę p o p rz e z u s p o k o ­
je n ie e m o c ji i u re a ln ie n ie z a c h o w a n ia , z w ła s z c z a
w k o n ta k ta c h z in n y m i lu d ź m i. W fa z ie te j a lb o
w ra c a się d o w c z e ś n ie js z y c h s c h e m a tó w e m o c jo ­
n a ln y c h i b e h a w io ra ln y c h , o d p o w ie d n io je m o d y ­
fik u ją c , a lb o tw o r z y n o w e . Faza z a k o ń c z e n ia je s t
je d y n ie w z g lę d n a , a lb o w ie m tra u m a ty c z n y u r a z
m a te n d e n c ję d o u ja w n ia n ia się w fo r m ie w s p o ­
m n ie ń i s c h e m a tó w z a c h o w a n ia a ż d o k o ń c a ż y ­
cia.
K o n s e k w e n c je s ta n ia się o fia rą tra u m a ty c z n e g o
d o ś w ia d c z e n ia n ie są z a le ż n e t y lk o o d je d n o s tk i,
ale też o d ty p u d o z n a n e g o u r a z u . M o ż e n im b y ć
z d a rz e n ie p o je d y n c z e , je d n o ro d n e i je d n o c z a s o -
w e (u ra z ty p u I); z d a rz e n ie o c h a ra k te rz e n ie m a l
id e n ty c z n y m , ale w ie lo k r o tn ie się p o w ta rz a ją c e
(u ra z ty p u II), o ra z c ią g w ie lo k r o tn y c h z d a rz e ń
z ró ż n ic o w a n y c h w tre ś c i i fo rm ie , trw a ją c y c h n a ­
w e t p rz e z z n a c z n ą część ż y c ia oso by, p o c z y n a ją c
o d jej d z ie c iń s tw a (u ra z ty p u III) . W z a le ż n o ś c i o d
ty p u u ra z u o b ja w y m o g ą u ja w n ić się n a ty c h m ia s t
p o u ra z ie , p o k ilk u d n ia c h c z y ty g o d n ia c h o ra z p o
m ie s ią c a ch b ą d ź latach.
3. DEFINICJA ZABURZENIA
STRESOWEGO POURAZOW EGO
C echam i d e fin iu ją c y m i w p ro w a d z o n e j po ra z
p ie rw s z y p rz e z k la s y fik a c ję D S M -III w 1980 r. n o ­
w e j k a te g o rii - PTSD (p o st-tra u m a tic stress disorder)
- s ta ły się n a jb a rd z ie j c h a ra k te ry s ty c z n e o b ja w y
u ja w n ia ją c e się w n a s tę p s tw ie u ra z u . Z ło ż o n o ś ć
te rm in o lo g ic z n a k a te g o r ii d ia g n o s ty c z n y c h bę­
d ą c y c h o d p o w ie d z ią u s tr o ju na tra u m ę z o s ta ­
ła ro z w ią z a n a n ie m a l na c a ły m ś w ie c ie p o p rz e z
 ASO 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZWIĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SO M A TYC ZN Ą
p o w sze chne p ra k ty c z n e stosow anie anglojęzycz­
nego s k ró tu - sym b o lu : PTSD - d o określenia
p o u ra z o w e g o zab urzen ia stresowego. Z a w iło ś c i
tra n s la c y jn e spo w o d o w a ły, że w p o ls k ic h prze­
k ła d a c h k la s y fik a c ji z a m ie n n ie zaczęto stosować
w o d n ie s ie n iu d o d ia g n o z y PTSD o k reślenie „z a ­
b u rz e n ie stresow e p o u ra z o w e " lu b „p o u ra z o w e
za b u rz e n ie stresow e", choć n a z w y te są niestety
nied oskon ałe, p o z o rn ie s k o m p lik o w a n e i n ie c z y ­
sto brzm iące. W ie lo k ro tn ie w y ra ż a n o k ry ty c z n y
stosu nek d o nic h , propon ując d la PTSD te rm in o ­
lo g ię s y n d ro m o lo g ic z n ą - „z e s p ó ł stre su p o u ra ­
z o w e g o " (b lis k ą spo ty k a n e m u w p iś m ie n n ic tw ie
o k re ś le n iu „s y n d ro m P TSD"), ja ko o w ie le ba rdziej
p rz e jrz y s tą i c z y te ln ą n ie ty lk o d la p ra c o w n ik ó w
m e d yc z n y c h . G d y je d n a k z końcem la t dzie w ię ć ­
d z ie s ią ty c h ubie głeg o stule cia w p iś m ie n n ic tw ie
a n g lo ję z y c z n y m p o ja w ił się te rm in „s y n d ro m
P T S D " ja k o pro p o z y c ja zab urzeń a lte rn a ty w n y c h
w o b e c PTSD, coraz po w sze chnie j zaczęto stoso­
w ać d la PTSD o k reślenie „z a b u rz e n ie stresow e
p o u ra z o w e ". N ie bez w p ły w u na to b y ło spo pula­
ry z o w a n ie w ła ś n ie tego te rm in u przez psycholo­
gó w . B a rd z ie j k la ro w n a sytuacja te rm in o lo g ic z n a
d o ty c z y „z e s p o łu ostrego stresu". W e d łu g klasy­
fik a c ji IC D -10 be z p o ś re d n io w na stępstw ie u ra z u
i z a d z ia ła n ia stresora ro z w ija się „o s tra re a kcja na
s tre s " (acute stress reaction - ASR), która zazw yczaj
z a n ik a w c ią g u 48 g o d z in . G d y je d n a k trw a d łu że j,
d o 2 - 4 ty g o d n i, i p o ja w ia ją się o b ja w y dysocjacyj-
ne, to p rz y b ie ra w e d łu g D S M -IV -T R form ę „o s tre ­
g o za b u rz e n ia stre sow ego " (acute stress disorder
- A SD ). N ie z a le ż n ie o d z a w iło ś c i tra n sla cyjn ych
co ra z w ię k s z e u p o w s z e c h n ie n ie ty c h u n iw e rs a l­
n y c h i m ię d z y n a ro d o w y c h ro z p o z n a ń pow oduje,
że n a jła tw ie js z e i niebudzące n ie p o trz e b n y c h spo­
r ó w jest s to s o w a n ie s y m b o lic z n y c h s k ró tó w : ASD
i PTSD .
4. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
PTSD*IV
O b ie k la s y fik a c je d ia g n o s ty c z n e - ICD-10 i D SM -
IV (D S M -IV -T R ) - w y c h o d z ą z założenia, że p rz y ­
c z y n a P TS D je st znana. Jest n ią w p ły w szczegól­
n ie przeraża jąceg o lu b k a ta stroficzn ego zdarzenia
stresującego (IC D -10) bądź też zd a rz e n ia u razow e­
go lu b e k s tre m a ln e g o s tre s o ra (D S M -IV ). K a r d y ­
n a ln y m w a r u n k ie m je st u z n a n ie , że b ez ty c h z d a ­
rzeń PTSD n ie m ó g łb y z a is tn ie ć . W IC D -10 o p is
k r y te r iu m w ią ż e się z e k s p o z y c ją na z d a rz e n ie
lu b s y tu a cję stre sującą (o ró ż n y m czasie tr w a n ia ) ,
szczeg ólnie p rze ra ża ją cą lu b k a ta s tro fic z n ą , ta k ą ,
k tó ra w y w o ła ła b y s k ra jn ie p rzeraża jące p rz e ż y c ie
u p ra w ie k a ż d e g o c z ło w ie k a . M u s i być to z a te m
z d a rz e n ie za w ie ra ją ce p o w a ż n e za g ro ż e n ie u tr a tą
życia, n a tu ra ln e lu b s p o w o d o w a n e p rze z c z ło w ie ­
ka k a ta s tro fy , fro n t, w y p a d k i, b y c ie ś w ia d k ie m
czyjejś g w a łto w n e j ś m ie rc i, to r tu ro w a n ie , t e r r o ­
ry z m , g w a łt i in n e a g re s y w n e p rz e s tę p s tw a . Z w r a ­
ca uw a g ę to, że z a b u rz e n ie m o że b yć s z c z e g ó ln ie
p o w a ż n e i d łu g o trw a łe , je ś li s tre s o r p o c h o d z i o d
c z ło w ie k a , ale a n i b a rd z o p o w a ż n e u p o k o rz e n ie ,
a n i żaden ro d z a j ro z c z a ro w a n ia n ie s p e łn ia k r y t e ­
r ió w z d a rz e n ia u ra z o w e g o .
W D S M -IV n a ra ż e n ie n a u r a z p o d z ie lo n o n a
b e z p o ś re d n ią e k s p o z y c ję i b y c ie ś w ia d k ie m k o n ­
fro n ta c ji ze z d a rz e n ie m s tre s u ją c y m . Z a w y ją t ­
k o w ą s y tu a c ję d o p ro w a d z a ją c ą d o P TS D m o ż n a
uzn ać s y tu a c ję z a g ra ża ją cą ż y c iu , ale i n ie k ie d y
tru d n y p o ró d m o że p o w o d o w a ć PTSD. N ie c o in a ­
czej jest w IC D -10, w k t ó r y m stre sujące z d a rz e n ie
ż yciow e, ja k im je s t p o w a ż n a ch o ro b a s o m a ty c z n a ,
jest z w ią z a n e z z a b u rz e n ie m a d a p ta c y jn y m , a n ie
z PTSD. C h o ć c z y n io n e są s ta ra n ia o z a w ę ż e n ie
zasięgu k r y te r iu m s tre s u w PTSD, n a d a l z a lic z a
się d o n ie g o p o w s z e c h n e z a g ro ż e n ia ż y c io w e , p o ­
jaw iające się w c z e ś n ie j c z y p ó ź n ie j u w ię k s z o ś c i
lu d z i, a będące d a le k im o d n a jb a rd z ie j e k s tr e m a l­
ny c h i d łu g o tr w a ły c h u r a z o w y c h d o ś w ia d c z e ń , ja ­
k im i są o b o z y k o n c e n tra c y jn e i lu d o b ó js tw o . G d y
jest się p o in fo r m o w a n y m („ b y c ie ś w ia d k ie m " )
o s z c z e g ó ln ych z d a rz e n ia c h d o ś w ia d c z o n y c h
prz e z in n y c h (in fo rm a c ja o g w a łto w n e j n a p a ś c i,
p o w a ż n y m w y p a d k u , p o w a ż n y m z r a n ie n iu d o ­
ś w ia d c z o n y m p rz e z c z ło n k a r o d z in y lu b b lis k ie g o
p rz y ja c ie la i za g rażają cej ż y c iu c h o ro b ie d z ie c k a ),
s p e łn io n e zosta je k r y t e r iu m stre sora . J e d n o c z e ­
śnie je d n a k w k la s y fik a c ji D S M -IV -T R u tr z y m a n o
s u b ie k ty w n ą re a k c ję z a g ro ż e n ia ja k o k o n ie c z n ą
d o p rz y ję c ia d ia g n o z y .
W s to s u n k u d o p o p r z e d n ic h w e rs ji z a s a d n ic z e
z m ia n y , ja k ie w P T S D w p r o w a d z iła k la s y fik a c ja
D S M -IV , d o ty c z y ły d e fin ic ji s tre so ra . K r y t e r iu m
stresora będącego „ p o z a s k a lą z w y k łe g o lu d z k ie ­
g o d o ś w ia d c z e n ia " ja k o n ie w ia r y g o d n e (i b a r d z o
 7.4. REAKCJA N A CIĘŻKI STRES I ZA BU R ZE N IA ADAPTAC YJNE
lic z n e w o g ó ln e j p o p u la c ji) z o s ta ło usunięte; za­
m ia s t n ie g o d o d a n o k r y te r iu m A 2. P odstaw ow e
za te m k r y te r iu m d ia g n o s ty c z n e (A ) jest następu­
jące:
• (A 1) osoba d o ś w ia d c z y ła , b yła ś w ia d k ie m lu b
zosta ła s k o n fro n to w a n a ze z d a rz e n ie m obej­
m u ją c y m rz e c z y w is tą ś m ie rć lu b zagrożenie
ś m ie rc ią b ą d ź też p o w a ż n e z ra n ie n ie fizyczn e
lu b n a ru s z e n ie fiz y c z n e j in te g ra ln o ś c i siebie lub
in n y c h ;
• (A 2) reakcja o s o b y o b e jm o w a ła in te n s y w n y
stra ch , b e zsiln ość lu b p rze ra ż e n ie (u d z ie c i m o ­
że to być w y ra ż o n e p rz e z d e z orga nizację i p o ­
b u d ze n ie ).
W o b u system ach d ia g n o s ty c z n y c h ro z p o z n a ­
n ie PTSD z o s ta ło o p a rte na trz e c h zasadniczych
w a ru n k a c h : in te n s y w n e g o , p o n o w n e g o przeży­
w a n ia ; u n ik a n ia i p s y c h ic z n e g o o d rę tw ie n ia oraz
fiz jo lo g ic z n e g o p o b u d z e n ia . M o ż n a przyjąć, że te
tr z y ka te g o rie PTSD s ta n o w ią jednocześnie prze­
ja w p rz y s to s o w a w c z y c h m e c h a n iz m ó w o b ron­
n y c h o p is a n y c h p rz e z W. C a nn ona ja k o reakcja
fig h t o r flig h t (w a lk i lu b ucie c z k i). P onow ne przeży­
w a n ie jest n a b y w a n ie m do ś w ia d c z e n ia , uczeniem
się na p r z y k ła d z ie p o w a ż n y c h zagrażających życiu
z d a rz e ń ; u n ik a n ie to n ic inne go, ja k odraczanie
n a ra że n ia , g d y się n ie jest na n ie p rz y g o to w a n y m ,
a fiz jo lo g ic z n e n a d m ie rn e p o b u d z e n ie zapew ­
n ia u ru c h o m ie n ie s z y b k ie j, ad e kw a tn e j, fizycznej
re a k c ji w k o n fro n ta c ji z przeszkodą. K ry te riu m
d ia g n o s ty c z n e p o n o w n e g o p rz e ż y w a n ia stan o­
w i, że z d a rz e n ie u ra z o w e w sposób u p o rc z y w y
je s t p rz e ż y w a n e p o n o w n ie p rz y n a jm n ie j w jeden
z n a stę p u ją cy c h sp o so b ó w :
• u p o rc z y w e i n a trę tn e w s p o m n ie n ia zdarzenia,
ob ejm ują ce w y o b ra ż e n ia , m y ś li i spostrzeganie,
• po w racają ce dręczące s n y dotyczące zdarzenia,
• fiz y c z n e b ą d ź p s y c h ic z n e o d c z u w a n ie , ja k g d y­
b y z d a rz e n ie u ra z o w e p o w ra c a ło (obejm uje po­
c z u c ie p o n o w n e g o d o ś w ia d c z a n ia , ilu z je , om a­
m y i e p iz o d y o b s e s y jn y c h re m iniscen cji),
• p o czu cie in te n s y w n e j p rz y k ro ś c i w s k u te k eks­
p o z y c ji na coś, co w e w n ę trz n ie lu b z e w n ę trz n ie
s y m b o liz u je lu b p r z y p o m in a ja k iś aspekt zd a ­
rz e n ia u razow eg o,
• fiz jo lo g ic z n a re a k ty w n o ś ć p rz y e ksp ozycji na
w e w n ę trz n e i z e w n ę trz n e w p ły w y , s y m b o liz u ­
jące lu b p rz y p o m in a ją c e ja k iś asp ekt zdarzenia
u ra zo w e g o .
431
K ry te riu m diagnostyczne w ła ściw e z a ró w n o
ty p o w e m u u n ik a n iu , ja k i tzw . em ocjona lnej ane­
stezji w iąże się z u p o rc z y w y m u n ik a n ie m b o d ź­
ców zw iązanych z urazem i z nieobecnym przed
urazem paraliżem ogólnej w ra ż liw o ś c i, u w id a c z ­
niającym się co n ajm niej w trzech z następujących
przejaw ów :
• próby u n ik a n ia m yśli, uczuć i ro zm ó w z w ią z a ­
nych z urazem,
• próby u n ik a n ia a ktyw n o ści, miejsc i lu d z i w y ­
w ołujących w sp om nien ie urazu,
• niem ożność p rz y p o m n ie n ia sobie w a żn ych
aspektów urazu,
• znaczne ograniczenie zainteresow ania lu b osła­
bienie a k ty w n o ści w w ażnych dzie d zin a ch ,
• poczucie odrzucenia przez in n y c h i zra żenie się
d o lu d zi,
• zawężone od czuw anie afe ktu (np. niem ożność
przeżyw ania m iłości),
• poczucie braku p e rsp e ktyw na przyszło ść (np.
ktoś nie spodziew a się ju ż karie ry, m a łże ństw a,
dzieci czy naw et przeciętnie d łu g ie g o życia).
K ry te riu m diagnostyczne na d m ie rn e j p o b u d li­
w ości w DSM-IV-TR obejm uje nieobecne przed
urazem przyn a jm n ie j dw a o b ja w y z następują­
cych:
• tru d n o ści w zasyp ia niu lu b /i po zo sta w a n iu w e
śnie,
• drażliw ość lu b /i w yb u ch y g n ie w u ,
• tru d n o ści w koncentracji,
• nadm ierna czujność,
• w y o lb rz y m io n y o d zew na bodziec.
W „o p isie k lin ic z n y m i w skazów ka ch d ia g n o ­
stycznych" ICD-10 typ o w e ob ja w y PTSD o b ejm u­
ją powtarzające się ponow ne p rz e ż y w a n ie urazu
w natrętnych w spom nien ia ch („re m in isce n cja ch ")
lub snach, na które nie mają w p ły w u „o d rę tw ie ­
n ie " i „s tłu m ie n ie " em ocjonalne, poczucie izolacji
w zględem in n ych lu d zi, brak reakcji w stosu nku
do otoczenia, niem ożność od czu w a n ia p rz y je m ­
ności (anhedonia), u n ik a n ie a k ty w n o ś c i, sytu a cji
i s ym b oli przypom in ających uraz. N ie k ie d y mogą
w ystępow ać dram atyczne, ostre w y b u c h y stra­
chu, p a n ik i lub agresji, w y z w a la n e przez bodźce
zw iązane z na głym p rz y p o m n ie n ie m sobie (lu b
„p rzeżyciem na no w o ") sytua cji urazow ej. Tow a­
rzyszy temu zazw yczaj stan n a dm ierneg o au to­
nom icznego pobudzenia, w zm ożona czujność,
u w ra ż liw ie n ie na bodźce i bezsenność. Lęk i de-
 -C 2 7 . ZA D U S Z E N IA NERW ICOW E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S TA C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
p re s ja są p o w s z e c h n ie z w ią z a n e z w y m ie n io n y m i
o b ja w a m i, a z d a rz a się, że to w a rz y s z ą im m y ś li sa­
m o b ó jc z e . C z y n n ik ie m k o m p lik u ją c y m p rz e b ie g
P T S D m o ż e b y ć n a d m ie r n e s p o ż y w a n ie a lk o h o lu
lu b z a ż y w a n ie n a rk o ty k ó w . M o ż n a z a u w a ż y ć , że
to, c o w D S M -IV -T R z o s ta ło z a lic z o n e d o o b ja w ó w
u n ik a n ia i e m o c jo n a ln e j a n e s te z ji, w IC D -1 0 m o ż ­
n a z a lic z y ć b a rd z ie j d o z m ia n o s o b o w o ś c i p o p rz e ­
ż y c iu s iln e g o u r a z u n iż d o o b ja w ó w PTSD.
„B a d a w c z e k r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e " IC D -1 0 są
d la P T S D b a rd z ie j k a te g o ry c z n e o d „o p is u k lin ic z ­
n e g o i w s k a z ó w e k d ia g n o s ty c z n y c h ", a p o p rz e z
z a z n a c z o n y e le m e n t a lg o r y tm ic z n y b a rd z ie j p o ­
d o b n e d o k r y t e r ió w D S M -IV -T R . Poza o m ó w io n ą
c h a r a k te r y s ty k ą s tre s o ra ( k r y t e r iu m
k r y t e r ia o b ja w o w e P T S D w IC D -1 0 są n a s tę p u ją ­
ce:
• B. W y m a g a n e je s t u p o r c z y w e p r z y p o m in a n ie
lu b „ o d ż y w a n ie " s tre s o ra p o p rz e z p o n o w n e
p r z e ż y w a n ie n a trę tn y c h re m in is c e n c ji ( p rz e b ły ­
s k ó w ), ż y w y c h w s p o m n ie ń lu b n a w ra c a ją c y c h
s n ó w a lb o d o ś w ia d c z e n ie in te n s y w n e j p r z y k r o ­
ś c i p r z y e k s p o z y c ji n a o k o lic z n o ś c i p r z y p o m i­
n a ją c e s tre s o r lu b z n im z w ią z a n e .
• C . P a c je n t m u s i w y k a z y w a ć je d n o z n a c z n e lu b
w y n ik a ją c e z w y b o ru u n ik a n ie o k o lic z n o ś c i
p r z y p o m in a ją c y c h s tre s o r lu b z n im p o w ią z a ­
n y c h , k tó r e n ie b y ły o b e c n e p rz e d je g o d z ia ła ­
n ie m .
• D . M u s i b y ć o b e c n y je d e n z n a s tę p u ją c y c h c z y n ­
n ik ó w :
( 1) n ie m o ż n o ś ć p r z y p o m n ie n ia sob ie , c z ę ś c io w o
lu b c a łk o w ic ie o k re s u e k s p o z y c ji n a s tre s o r.
U ra z
J n a re la c ji o s o b y b a d a n e j, b y ł y n a t y le p r z e k o n u ­
|---------1---------1---------1-------- 1-------- 1-------- 1---------------- / / ----------- t- —
0 1 2 3 6 20
ml**ląc»
o stra zaburzenie
stresow e (ASO)
1 - ____________ l
o stre PTSD
I ______________________________________________________________________ i
c h ro n ic z n e PTSD I
I_________________________________________ l
PTSD o o p ó ź n io n y m p oczą tku
Ryc. 7.4.1. Przebieg w czasie i podtypy zaburzeń
w odpow iedzi na traumę
(2) u p o r c z y w e o b ja w y p o d w y ż s z o n e j w r a ż l i w o ­
ś ci p s y c h o lo g ic z n e j i p o b u d z e n ie , n ie o b e c ­
n e p r z e d n a r a ż e n ie m n a d z ia ła n ie s tre s o ra
( ta k ie s a m o ja k w y m ie n io n e w k la s y f ik a c ji
D S M -IV -T R ).
C h o ć w o b u k la s y fik a c ja c h D S M -IV -T R i IC D -1 0
m ó w i się o d r a ż liw o ś c i, w y b u c h a c h g n ie w u c z y
z ło ś c i, je d y n ie w IC D -1 0 je s t m o w a o o s t r y c h w y ­
b u c h a c h a g re s ji w y z w a la n e j p r z e z b o d ź c e p r z y ­
p o m in a ją c e b ą d ź o d n a w ia ją c e s y tu a c ję u r a z o w ą .
W D S M -IV -T R p o d t r z y m a n o z a ło ż e n ie , iż a b y r o z ­
p o z n a ć P T S D , w s z y s t k ie k a te g o r ie o b ja w o w e p o ­
w i n n y t r w a ć p r z y n a jm n ie j m ie s ią c . W y r ó ż n io n o
p o s ta ć o s tr ą P T S D , g d y o b ja w y t r w a ją d o 3 m ie ­
A ) k o le jn e sięcy, o r a z p o s ta ć p r z e w le k łą ( c h r o n ic z n ą ) z u t r z y ­
m y w a n ie m s ię o b ja w ó w p o n a d 3 m ie s ią c e . W r a z ie
p o ja w ie n ia s ię o b ja w ó w p o u p ł y w i e 6 m ie s ię c y o d
z a d z ia ła n ia s tre s o ra , p r z y jm u j e s ię d ia g n o z ę P T S D
0 o p ó ź n io n y m p o c z ą tk u ( p r z e b ie g w c z a s ie i p o d ­
t y p y z a b u r z e ń w r e a k c ji n a t r a u m ę p r z e d s t a w ia
ry c . 7.4.1).
K la s y fik a c ja IC D -1 0 z a k ła d a r o z p o z n a n ie P T S D
je d y n ie w ó w c z a s , g d y w s z y s t k ie k r y t e r i a o b ja ­
w o w e z o s ta ły s p e łn io n e w c ią g u 6 m ie s ię c y o d
z d a r z e n ia u r a z o w e g o , c h o ć d o p u s z c z a ć t u m o ż n a
w y ją t k i. G d y je d n a k o b ja w y u t r z y m u ją s ię p r z e z
d łu ż s z y c za s, c h r o n ic z n e n a s tę p s tw o d e w a s t u ­
ją c e g o s tre s u (o b e c n e p o w i e l u la ta c h o d t r a u m y )
p o w in n o b y ć z a k w a l i f i k o w a n e ja k o t r w a ła z m i a ­
n a o s o b o w o ś c i p o k a ta s tr o f a c h ( p o p r z e ż y c iu s y ­
tu a c ji e k s tr e m a ln e j) .
W d ia g n o z o w a n iu P T S D is to tn e z n a c z e n ie m a
o b ie k ty w n a o c e n a s ta n u k lin ic z n e g o . Z a r z u t y , że
ro z p o z n a n ie P T S D /A S D m a s z c z e g ó ln ie s u b ie k ­
t y w n y c h a r a k te r , b o o p ie r a s ię n ie m a l w y ł ą c z n ie
---------i
jące, ż e p o s z u k iw a n ia m o ż liw o ś c i o b ie k t y w i z a c j i
40
lata ro z p o z n a n ia d o p r o w a d z i ł y d o o p r a c o w a n ia i s ta n ­
d a r y z a c ji lic z n y c h w y w ia d ó w , k w e s t io n a r iu s z y
1 s k a l. W y r ó ż n ia s ię t r z y z a s a d n ic z e k a te g o r ie in ­
s tr u m e n tó w b a d a w c z y c h P T S D : u s t r u k t u r o w a n e
w y w ia d y , s k a le in w e n t a r z o w e i k w e s t io n a r iu s z e .
D o n a jb a r d z ie j z n a n y c h u s tr u k tu r y z o w a n y c h
w y w ia d ó w k l i n i c z n y c h o w y s o k ie j c z u ło ś c i, s p e ­
c y fic z n o ś c i i s p ó jn o ś c i n a le ż y :
• u s tr u k tu r o w a n y k lin ic z n y w y w ia d d la DSM-
III-R ( z a a d a p to w a n y r ó w n ie ż d la D S M -IV ) -
S C ID (S tr u c t u r e d C li n i c a l I n t e r v i e w f o r D S M - l l l - R ,
S p itz e r i W i li a m s 1985);
 7 .4 . REAKCJA N A C IĘ Ż K I STRES I Z A B U R Z E N IA AD A P TA C Y JN E
• p la n o w y w y w i a d d ia g n o s ty c z n y - D IS (D ia ­
g n o s tic In t e r v ie w S ch e d u le ; R o b in s , H e lz e r, C ro -
u g h a n , R a tc liff 1981);
• u s t r u k t u r o w a n y w y w i a d d la P T S D - S I-P T S D
(S tr u c tu r e d In t e r v ie w P T S D ; D a v id s o n , S m ith ,
K u d le r 1989);
• w y w ia d P T S D - P T S D - I (P T S D In te rv ie w ; W a t­
s o n , Juba, M a n if o ld , K u c a ła , A n d e rs o n 1991).
U w a ż a się, ż e P T S D -I je s t je d y n y m n a rz ę d z ie m
b a d a w c z y m d la z a b u rz e n ia s tre s o w e g o :
• w k t ó r y m p o s z c z e g ó ln e p u n k t y w y w ia d u p o ­
z o s ta ją w ś c is łe j k o r e la c ji z k r y t e r ia m i D S M - I I I /
I I I R / IV ;
• k tó r e w y k a z u je d o b rz e u d o k u m e n to w a n ą w ia ­
ry g o d n o ś ć ;
• k tó r e z a w ie r a p o d w ó jn e s tw ie r d z e n ia o obec­
n o ś c i lu b n ie o b e c n o ś c i z a b u rz e n ia stre s o w e g o
i k a ż d e g o z je g o o b ja w ó w ;
• k tó r e o k re ś la w s p o s ó b c ią g ły s iłę s tre s u i czę­
s to tliw o ś ć w s to s u n k u d o k a ż d e g o z o b ja w ó w ,
ja k i P T S D ja k o c a ło ś c i;
• k tó r e je s t n a t y le p ro s te , że w y w ia d m o że b yć
p rz e p ro w a d z a n y p rz e z p rz e s z k o lo n y ś re d n i
p e rs o n e l m e d y c z n y .
C h o ć - I b y ł o p ra c o w a n y d la m ę ż c z y z n , w e te ­
r a n ó w w o jn y w ie tn a m s k ie j i w w ię k s z o ś c i ob ję­
ty c h te ra p ią , z a k ła d a się, ż e m o ż n a g o d o s to s o w a ć
d o g r u p in n y c h (n ie k o n ie c z n ie k lin ic z n y c h ) o fia r
u r a z ó w , d o p u s z c z a ją c m o ż liw o ś ć p e w n y c h ró ż n ic
w c h a ra k te ry s ty c e p s y c h o m e try c z n e j w poszcze­
g ó ln y c h g r u p a c h (W a ts o n 1991).
Do in n y c h u s t r u k t u ry z o w a n y c h w y w ia d ó w
w s p ie ra ją c y c h d ia g n o z ę P T S D n a le ż y p la n o w y
w y w i a d z a b u rz e ń lę k o w y c h - A D I S ( A n x ie t y D is ­
o rd e rs In t e r v ie w S ched ule). S łu ż y o n d o w s p o m a g a ­
n ia d ia g n o z y ró ż n ic o w e j z a b u rz e ń lę k o w y c h i za­
w ie r a w s o b ie s k a le lę k u i d e p re s ji H a m ilto n a ( L itz
1992). N ie c o in n y m w y s o c e u s tr u k tu r y z o w a n y m
w y w ia d e m je s t d z ie c ię c y w y w ia d P T S D - C P T S D I
( C h ild re n 's P T S D In v e n to r y ), p rz e z n a c z o n y d o ba­
d a n ia P T S D u d z ie c i n a ra ż o n y c h n a d z ia ła n ie stre -
s o ra (S a ig h 1989).
D r u g ą g r u p ę n a r z ę d z i b a d a w c z y c h s to s o w a ­
n y c h d o d ia g n o z y s tre s o w y c h z a b u rz e ń p o u ra z o ­
w y c h s ta n o w ią skale inwentarzowe.
S z c z e g ó ln ie p r z y d a tn a do oceny p a c je n tó w
z P T S D o k a z a ła s ię p o d s k a la M M P I d la P T S D
o p ra c o w a n a p o d c z a s b a d a ń g r u p y le c z o n y c h w e ­
te r a n ó w w o je n n y c h p r z e z K eane'a, M a llo y a i F a ir-
433
banka w 1984 ro k u . D u ż a n ie z a w o d n o ś ć s k a li
M M P I u ja w n ia się ró w n ie ż w tej części, k tó ra d o ­
ty c z y PTSD. W ty m asp ekcie n ie je st ła tw e z a fa ł­
s z o w a n ie w y n ik u . P odskala M M P I PTS D K e a n e
została op racow a na p o p rz e z id e n ty fik a c ję p o z y c ji,
k tó re ró ż n ic u ją le czon ych p a c je n tó w z P TS D o d
osób bez PTSD.
Tak zw a n a s k a la M is s is s ip p i (M ississip pi Scale
fo r Combat-Related PTSD), zw a n a n ie k ie d y kw estio­
nariuszem M ississippi, o p ra co w a n a p rz e z Keane'a
i w sp. w 1988 ro k u , je st u ż y te c z n y m n a rz ę d z ie m
d o p o m ia ró w PTSD (K eane 1988). S kła d a się z 39
p u n k tó w , o ce n ia n ych s a m o d z ie ln ie p rz e z b a d a ­
ne o so b y w 5 -p u n k to w e j s k a li, i o b e jm u je 6 g r u p
c z y n n ik ó w , ta k ic h ja k : n a trę tn ie n a rzucają ce się
d e p re s y jn e w s p o m n ie n ia , p ro b le m y z p rz y s to s o ­
w a n ie m s p o łe c z n y m , c h w ie jn o ść a fe k tu i p a m ię c i,
u tr w a la n ie u p o rc z y w e g o n a w ra c a n ia d o u ra z u
i o b ja w ó w PTSD ora z za b u rz e n ia snu.
S k a la w p ł y w u z d a rz e n ia - IE S (Im pact o f Event
Scale), w p ro w a d z o n a p rze z H o ro w itz a , W iln e ra
i A lw a re z a (1979), jest ska lą za w ie ra ją cą 15 p o z y c ji
w y p e łn ia n y c h prze z badanego. B ada ny sa m n a z y ­
w a i w y b ie ra zda rzenie , k tó re b y ło d la n ie g o n a j­
b a rd z ie j tra u m a ty c z n e (stresujące) i oce n ia sie d e m
p o z y c ji z w ią z a n y c h z in tr u z y w n y m p rz e ż y w a ­
n ie m (n a trę tn y m d o ś w ia d c z a n ie m m y ś li, o b ra z ó w ,
uczuć i z ły c h snó w ) ora z osiem o d w o łu ją c y c h się
d o u n ik a n ia (ś w ia d o m ie ro z p o z n a w a n e g o u n ik a ­
n ia p e w n y c h m y ś li, uczu ć lu b s y tu a c ji) (H o r o w itz
1979).
IE S cechuje się zn a czn ą rze te ln o ścią , w e w n ę trz ­
n ą spó jn ością i s to s u n k o w o d o b rą d o k ła d n o ś c ią
d ia g n o s ty c z n ą (czułością), ale ty lk o w o d n ie s ie n iu
d o „ p ra w d z iw y c h " p rz y p a d k ó w PTSD, b o w ie m
jest m n ie j p rz y d a tn a p r z y id e n ty fik o w a n iu „n ie -
p r z y p a d k ó w " PTSD. P o m im o to IE S je st je d n ą
z n ie lic z n y c h skal PTSD s ta n d a ry z o w a n ą w g r u ­
pie k o b ie t i w o d n ie s ie n iu d o u ra z ó w c y w iln y c h .
G e n e ra ln ie Skala w p ły w u z d a rz e n ia H o ro w itz a
jest w ia ry g o d n y m n a rz ę d z ie m o d z w ie rc ie d la ją ­
c y m zasadnicze cechy c h a ra k te ry s ty c z n e ze sp o ­
łu p o u ra z o w e g o i sto p ie ń p o w a g i d is tre s u . S k a li
tej m ogą u ż y w a ć lu d z ie o ró ż n y m p o z io m ie w y ­
k s ztałce nia, statusie m a te ria ln y m i k u ltu r o w y m
(H o r o w itz 1979; L itz 1992; Z ilb e rg 1982).
Te d w ie o sta tn ie ska le (M is s is ip i i IES) z o s ta ły
p rz e tłu m a c z o n e i z a a d a p to w a n e d o w a r u n k ó w
p o ls k ic h i są na dal stoso w ane (L is-T u rle jska 2001).
 434 7 . Z A S U S Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
T rz e c ią g r u p ? n a rz ę d z i b a d a w c z y c h PTSD i A S D
s ta n o w ią k w e s tio n a riu s z e i in n e n a rz ę d z ia łączące
m e to d y in w e n ta rz a i sam ooceny. N a jb a rd z ie j z n a ­
n e w ś ró d n ic h są: k w e s tio n a r iu s z P T S D S o lo m o -
n a (1987), w y w ia d P T S D G o ld s te in a (1987), k w e ­
s tio n a r iu s z C a rd a (1983) i k w e s tio n a r iu s z F oy
(1984) (C a rd 1983; F oy 1984; S o lo m o n 1987; G o ld ­
s te in 1987). Postęp, ja k i o b s e rw u je się w o s ta tn im
d z ie s ię c io le c iu w ro z w o ju n a rz ę d z i badających
P TSD , p o z w a la na s tw ie rd z e n ie , że w a rto ś ć n a ­
rz ę d z i P TS D m o że zależeć o d ty p u u ra z u , z ach o­
ro w a ln o ś c i na in n e z a b u rz e n ia , tła e tn ic z n e g o lu b
c h ro n ic z n o ś c i. S y tu a c ja ta k a p o w o d u je , że k o m b i­
n a cje te g o ro d z a ju c z y n n ik ó w m o g ą u z a s a d n ia ć
k o n ie c z n o ś ć tw o r z e n ia c o ra z to n o w y c h , ró ż n y c h
n a rz ę d z i b a d a w c z y c h . Prace p o ś w ię c o n e te c h n i­
k o m b a d a w c z y m P TS D p o z w o liły na p o s z e rz e n ie
d o ty c h c z a s o w e j w ie d z y na te m a t z e s p o łu stre su
p o u ra z o w e g o . P o tw ie rd z iły , że w ie le o s try c h re ­
a k c ji s tre s o w y c h re p re z e n tu je s ta n y nie s p e łn ia ją c e
k r y t e r ió w P T S D i n ie p rz e c h o d z ą c e w PTSD. R ó w ­
n o c z e ś n ie u z n a je s ię d w ie ko n ce p cje k lin ic z n y c h
s k u tk ó w s tre s u . Jest to h ip o te z a z a n ik a n ia stre su
( p r z y b r a k u in n e j p s y c h o p a to lo g ii PTS D z a n ik a
w r a z z u p ły w e m czasu) i h ip o te z a re z y d u a ln o ś c i
s tre s u (s k u tk i s tre s u u ra z o w e g o są d łu g o tr w a ­
łe) (B e rk 1989; W a ts o n 1990; B la n k 1993). Jedną
z o s ta tn io o p ra c o w a n y c h s k a l z d u ż ą c z u ło ś c ią
o k re ś la ją c y c h P T S D je s t s k a la w y n i k u le c z e n ia
P T S D ( T re a tm e n t O u tc o m e o f P T S D Scale), o p ra c o ­
w a n a na p o d s ta w ie b a d a ń d o ty c z ą c y c h in h ib ito ra
p o n o w n e g o s e le k ty w n e g o w y c h w y tu s e ro to n in y ,
c h o ć c z u ło ś ć je j m o ż e b yć ró ż n a , g d y w p ły w na
o b ja w y P T S D m a ją ś r o d k i o p a rte na in n y m m e ­
c h a n iz m ie d z ia ła n ia . In n y m i, p o za w y m ie n io n y ­
m i, p o w s z e c h n ie u ż y w a n y m i w P TS D s k a la m i są:
s k a la C A P S ( C lin ic ia n A d m in is te re d P T S D Scale),
s k a la D R S ( T h e D u k e R a tin g Scale), s k a la D T S (T h e
D a id s o n T ra u m a Scale) i in w e n ta rz P T S D - P C L (T h e
P T S D C h e c k lis t) (Z o h a r 1999).
5. OSTRE ZABURZENIE
STRESOWE
W D S M -IV „ o s tr e z a b u rz e n ie s tre s o w e " (acute
stress d is o rd e r - A S D ) p o ja w iło się p o ra z p ie rw s z y
ja k o z u p e łn ie n o w a k a te g o r ia z a b u rz e ń !ęko w ry c h .
u m ie s z c z o n a ( n ie c h r o n o lo g ic z n ie ) b e z p o ś re d n io
p o d ia g n o z ie P T S D . P r z y c z y n a m i w p r o w a d z e n ia
A S D b y ły : r o z p o z n a w a n ie p o w a ż n y c h z a b u rz e ń
p s y c h o p a to lo g ic z n y c h b e z p o ś r e d n io po u ra z ie ,
k o n ie c z n o ś ć s z y b k ie g o u d z ie la n ia p o m o c y o fia ­
ro m i ro z p o c z y n a n ia le c z e n ia o r a z d o s to s o w a n ie
d o IC D -10, w k t ó r y m p o d o b n a je d n o s tk a - o s tra
re a kcja n a s tre s (A S R ) - b y ła ju ż u m ie s z c z o n a . T o
k r ó tk o tr w a łe z a b u r z e n ie je s t d o ś w ia d c z a n e p o d ­
czas lu b b e z p o ś re d n io p o u r a z ie , tr w a c o n a jm n ie j
d w a d n i i a lb o z a n ik a w c ią g u 4 t y g o d n i p o tr a u - '
m a ty c z n y m z d a r z e n iu , a lb o ro z p o z n a n ie z o s ta je
z m ie n io n e . J e ż e li o b ja w y t r w a ją p o n a d m ie s ią c
i są s p e łn io n e w s z y s tk ie k r y t e r ia P TS D , to u z a ­
s a d n io n e je s t r o z p o z n a n ie P T S D . K r y t e r ia o b ja w o ­
w e A S D są z a s a d n ic z o o b ja w a m i P T S D w r a z z c o
n a jm n ie j trz e m a z w y m ie n io n y c h p ię c iu o b ja w ó w
d y s o c ja c y jn y c h :
• s u b ie k ty w n e p o c z u c ie o d r ę t w ie n ia , w y o b c o w a ­
n ia lu b b r a k u w r a ż liw o ś c i e m o c jo n a ln e j,
• z re d u k o w a n a c z u jn o ś ć w s to s u n k u d o o to c z ę -
n ia (n p. o s z o ło m ie n ie ),
• d e re a liz a c ja ,
• d e p e rs o n a liz a c ja ,
• a m n e z ja d y s o c ja c y jn a (tz n . n ie m o ż n o ś ć p r z y p o ­
m n ie n ia s o b ie w a ż n y c h a s p e k tó w u ra z u ).
O s o b y z A S D m a ją p o c z u c ie b r a k u k o n t a k t u z e
s w o im c ia łe m , o ta c z a ją c y ś w ia t s p o s trz e g a ją ja k o
n ie re a ln y , p o d o b n y d o s n u , u t r z y m u je s ię u n ic h
b e z ra d n o ś ć i p o c z u c ie w i n y za p rz e ż y c ie . C z ę s to
w y s tę p u je te ż im p u ls y w n o ś ć i r y z y k o w n e z a c h o ­
w a n ie . D ia g n o z o w a n ie A S D w y m a g a u s ta le n ia , że
p re z e n to w a n e o b ja w y n ie są s k u tk ie m b e z p o ś re d ­
n ie g o d z ia ła n ia ja k ie jś s u b s ta n c ji p s y c h o a k ty w n e j
a n i te ż n ie w y n ik a ją z o g ó ln e g o s ta n u z d r o w ia .
R ó w n ie k o n ie c z n e je s t w y k lu c z e n ie k r ó t k o t r w a łe j
p s y c h o z y lu b n a s ile n ia z a b u r z e ń u p r z e d n io z a ­
z n a c z o n y c h n a I i I I o s i. Z g o d n ie z IC D -1 0 o s tr a
re a kcja n a s tre s p o p r z e d z a d ia g n o z ę P T S D . Z o s ta ­
ła o n a z d e fin io w a n a ja k o p r z e jś c io w e z a b u r z e n ie
0 z n a c z n y m n a s ile n iu , k t ó r e r o z w ija się u o s o b y
bez ż a d n y c h in n y c h w id o c z n y c h z a b u rz e ń p s y ­
c h ic z n y c h w o d p o w ie d z i n a w y ją t k o w y s tr e s o r
fiz y c z n y lu b p s y c h ic z n y i k t ó r e z w y k le z a n ik a
w c ią g u g o d z in lu b d n i. W o p is a c h k l i n ic z n y c h
1 w s k a z ó w k a c h d ia g n o s ty c z n y c h IC D -1 0 z w r a c a I
u w a g ę - w p o r ó w n a n iu z k r y t e r i a m i P T S D - d o - i
d a tk o w o z a w a r ta w o p is ie s tre s o ra n ie z w y k le n a - j
 7.4. REAKCJA N A CIĘŻKI STRES I ZA B U R Z E N IA AD AP TAC YJN E
g ł a i z a g ra ż a ją c a z m ia n a p o z y c ji s p o łe c z n e j i/lu b
s ie c i s p o łe c z n e j te j o s o b y .
P r z y k ła d o w y m s tre s o re m d o p ro w a d z a ją c y m d o
p o ja w ie n ia s ię te g o z a b u rz e n ia m o ż e b y ć (p o d o b ­
n i e ja k w P T S D ) n a tu r a ln a ż y w io ło w a k a ta s tro fa ,
w y p a d e k , u r a z fr o n to w y , n a p a d , g w a łt, żałob a c z y
p o ż a r d o m u . O b ja w y z w y k le p o ja w ia ją się w c ią ­
g u k i l k u m in u t i c z ę s to z a n ik a ją w c ią g u g o d z in
a l b o 2 - 3 d n i. B a d a w c z e k r y te r ia d ia g n o s ty c z n e
IC D - 1 0 b a rd z ie j k a te g o r y c z n ie s tw ie rd z a ją , że o b ­
j a w y p o s tre s o rz e p o ja w ia ją się w c ią g u 1 g o d z in y ,
a je ż e li s tre s o r je s t p r z e jś c io w y lu b m o ż e zostać
w y e lim in o w a n y , to o b ja w y z a c z y n a ją się z m n ie j­
s z a ć p o o k re s ie n ie p rz e k ra c z a ją c y m 8 g o d z in , je ś li
z a ś e k s p o z y c ja na s tre s o r się p r z e d łu ż a , to o b ja w y
m u s z ą się z m n ie js z a ć p o o k re s ie n ie d łu ż s z y m n iż
4 8 g o d z in .
W o s tre j re a k c ji n a s tre s w y s tę p u je w ie lk a ró ż ­
n o r o d n o ś ć o b ja w ó w , a le t y p o w y o b ra z k lin ic z n y
z a w ie r a p o c z ą tk o w y s ta n o s z o ło m ie n ia z p e w n y m
z a w ę ż e n ie m ś w ia d o m o ś c i i u w a g i, n ie m o ż n o ś c ią
z r o z u m ie n ia b o d ź c a (stre s o ra ) i d e z o rie n ta c ją . Po
u s t ą p ie n iu s y tu a c ji b e z p o ś re d n ie g o z a g ro ż e n ia
m o ż e n a s tą p ić d y s o c ja c y jn y s tu p o r a lb o n a d m ie r­
n e p o b u d z e n ie (u c ie c z k a , fu g a ). S tu p o r dyso cja -
c y jn y , k tó r y m o ż n a z a k w a lifik o w a ć d o cięż k ie j
i o s tr e j re a k c ji n a s tre s, m o ż e s ię w y ra z ić znacz­
n y m z m n ie js z e n ie m s ię lu b n ie o b e c n o ś c ią ru c h ó w
d o w o ln y c h i m o w y , a n a w e t n o rm a ln e j re a k c ji na
ś w ia t ło , h a ła s c z y d o ty k . B a d a w c z e k r y te r ia d ia ­
g n o s ty c z n e IC D -1 0 p r z y jm u ją , że o s tra reakcja na
s tr e s m o ż e b y ć s to p n io w a n a . Postać ła g o d n a A S D
p r e z e n t u je o b ja w y u o g ó ln io n e g o z a b u rz e n ia lę ­
k o w e g o . W p o s ta c i ś re d n ie j m u s z ą b yć obecne co
n a jm n ie j d w a , a w p o s ta c i c ię ż k ie j c z te ry z ta k ic h
o b ja w ó w , ja k :
• w y c o fa n ie się z o c z e k iw a n y c h in te ra k c ji s p o ­
łe c z n y c h ,
• z a w ę ż e n ie u w a g i,
• z ło ś ć , g n ie w a lb o z w e rb a liz o w a n a agresja,
• ro z p a c z a lb o p o c z u c ie b e z n a d z ie jn o ś c i,
• n ie o d p o w ie d n ia a lb o n ie c e lo w a n a d m ie rn a a k­
ty w n o ś ć ,
• n ie k o n tr o lo w a n y i n a d m ie r n y s m u te k (p osęp-
no ść), o c e n ia n y w e d łu g lo k a ln y c h w z o rc ó w
k u ltu r o w y c h .
D ia g n o z a o s tre j re a k c ji n a s tre s o b e jm u je in n e
w c z e ś n ie js z e z a b u rz e n ia , o k re ś la n e ja k o „re a k c ja
n a s tre s z w ią z a n y z fro n te m ", „z m ę c z e n ie o p era­
435
c y jn e ", „o s tra reakcja k ry z y s o w a ", „s ta n k r y z y s o ­
w y " czy „szo k p sych iczn y".
6. TRWAŁA ZMIANA
OSOBOWOŚCI PO PRZEŻYCIU
SYTUACJI EKSTREMALNEJ*•
O becna w k la s y fik a c ji IC D -10 trw a ła z m ia n a o s o ­
bow ości, za liczon a d o d łu g o te r m in o w y c h efek­
tó w przeżycia s y tu a c ji e kstre m a ln e j, w ym aga
eksp o z y c ji na ka ta s tro fic z n y stres, np. d o ś w ia d ­
czen ie z obozu kon centracyjneg o, k a ta s tro fę lu b
d łu g o trw a łą ekspozycję na o k o lic z n o ś c i za g ra ża ­
jące ż y c iu (np. bycie z a k ła d n ik ie m - d łu g o tr w a łe
u w ię z ie n ie z b e zp o śre d n ią m o ż liw o ś c ią u tr a ty ż y ­
cia, to rtu ry , k lę s k i ż y w io ło w e ). U ra z m u s i b yć ta k
e kstrem a ln y, że n ie m a ko n ie czn o ści ro z w a ż a n ia
osobniczej po d a tn o ści na u ra z. Z m ia n a o s o b o w o ­
ści, p o tw ie rd z o n a przez n ie za leżne go o b s e rw a to ­
ra, p o w in n a trw a ć p rz y n a jm n ie j p rze z d w a lata,
być znacząca i prezentow ać cechy z a ró w n o b ra k u
plastyczności, ja k i złego p rz y s to s o w a n ia p rz e z
obecność co n a jm n ie j d w ó c h z n a stępu ją cych,
w cześniej nie o b se rw o w a n ych , cech:
• cią g le w ro g a a lb o nacechow ana b ra k ie m z a u fa ­
nia postaw a wobec św iata,
• w y c o fa n ie społeczne,
• nieustające uczucie p u s tk i a lb o b e z n a d z ie jn o ­
ści,
• d łu g o trw a łe uczucie b ycia „n a k ra w ę d z i", ja k
gdyby w n ie u s ta n n y m z a g ro że n iu bez ze­
w n ę trz n e j przyczyn y,
• w y o b c o w a n ie -s ta łe u czu cie bycia z m ie n io n y m
lu b ró ż n ią c y m się o d in n y c h .
C hoć w y d a je się, że d ia g n o za „ tr w a łe j z m ia n y
osobow ości p o p rze życiu s y tu a c ji e k s tre m a ln e j"
jest p rz y n a jm n ie j p sych o lo g iczn ie u p ra w o m o c n io ­
na, w p ro w a d z e n ie jej na szeroką skalę m o że być
tru d n e . Ł a tw ie j ro zpozna w ać u in n y c h i sp o strze ­
gać u siebie PTSD n iż n ie p ra w id ło w ą osobow ość -
cho ćby w n a stępstw ie u ra z u . D o d a tk o w o - b a rd z o
często obecne w o b razie p ó źn ych n a stępstw u ra z u
o b ja w y lęku i depresji będą n a d a w a ły p r y m a t ro z ­
p o z n a n iu zespołów lę k o w y c h c zy d e p re syjn ych ,
a nie n ie p ra w id ło w e j osobow ości.
 436 7. ZABURZENIA NERW ICOWE ZW IĄZA NE ZE STRESEM I PO D POSTACIĄ S O M A T Y C Z N Ą
Z m ia n y osobowości spełniające w ym ien ione
p o w y ż e j k ry te ria mogą być poprzedzone w ystą­
p ie n ie m PTSD. R ów nież ob ja w y obu tych zabu­
rzeń m ogą zachodzić na siebie, a trw a ła zm iana
osobow ości może być c h ro n ic z n y m zejściem
PTSD. O p is y k lin ic z n e i w ska zó w ki diagnostycz­
ne ICD-10 stw ierd zają, że d łu g o trwająca zmiana
osobow ości, będąca następstwem k ró tk ie j ekspo­
z y c ji na do św ia dczen ie zagrażające życiu (np. w y ­
padek sam ochodow y), nie p o w in n a być zawarta
w tej k ate gorii, a lb o w ie m tego ty p u zaburzenie
jest zależne od istniejącej wcześniej podatności
psychicznej. C hoć au torzy ICD-10 potw ierdzają,
że „o k re s y w o ln e od o b ja w ó w " („o b ja w y utajo­
ne ") m ogą trw a ć k ilk a lat od ekspozycji na uraz
d o p o ja w ie n ia się PTSD o op óźnion ym początku
lu b trw a łe j z m ia n y osobowości, p rzyczyny tego
n ie z o s ta ły je d n a k jasno stw ierdzone.
7. Z A B U R Z E N IA A D A P T A C Y J N E
JAK O R E A K C JA N A STRESOR
Z a ró w n o k lasyfikacja ICD-10, jak i DSM-IV-TR
w y ró ż n ia zaburzenia adaptacyjne (przystoso­
wawcze), ja k ie pojaw iają się w o d p o w ie d z i na z i­
d e n ty fik o w a n e stresory psychospołeczne, których
natężenie a n i n ie b y ło n ie zw ykłe , a n i nie m iało
cech kata strofy. DSM-IV-TR, tw orząc osobną ka­
teg orię obejm ującą zaburzenia przystosow ania,
zakłada, że o b ja w y p o w in n y się pojaw ić w ciągu
3 m iesięcy o d zad zia łania stresora lub stresorów.
ICD -10 og ranicza ten czas d o 1 miesiąca. W ystą­
p ie n ie zaburzeń adaptacyjnych obie klasyfikacje
w ią ż ą z w p ły w e m stresorów z arów no psychospo­
łecznych, ja k i psychologicznych, czy też narusza­
jących o g ó ln y stan z d ro w ia , jak np. postępująca
choroba. Znaczną rolę w u ja w n ie n iu się niesw o­
is ty c h o b ja w ó w i w k s z ta łto w a n iu ich charakteru
o d g ry w a ją predyspozycje in d y w id u a ln e . Poza za­
s a d n ic z y m i o b ja w a m i reakcji na stresor zaburze­
n ia ad apta cyjn e przejaw iają się znacznie upośle­
d z o n y m fu n k c jo n o w a n ie m społecznym i zaw odo­
w y m . W e d łu g DSM -IV-TR ob ja w y nie są swoiste
d la re akcji ża ło b y (w ICD-10 obejm ują reakcje ża­
ło b y ) i m ogą zaostrzać ob ja w y zaburzeń z osi I i II.
Poza o b n iż o n y m nastrojem , lękiem , z a m a rtw ia ­
n ie m się osoba z zaburzeniem a d apta cyjn ym może
ujaw n iać (choć rza dko) d ra m a ty c z n e z a c h o w a n ia
o charakterze g w a łto w n y m w postaci w y b u c h ó w
agresji czy in n y c h zach ow ań dyssocjalnych.
P odstaw ow e fo rm y za b u rze n ia ad a p ta cyjn e g o
(podobne w obu kla syfika cja ch ) są okre ślo n e ze
w zględu na d o m in u ją ce o b ja w y i obejm ują:
• k ró tk ą reakcję d e p re syjn ą ,
• reakcję d e presyjn ą p rz e d łu ż o n ą ,
• reakcję m ieszaną, lę ko w o -d e p re syjn ą ,
• reakcje g łó w n ie z z a b u rz e n ia m i in n y c h e m o cji,
• reakcje g łó w n ie z z a b u rz e n ia m i zach ow ania ,
• reakcje z m ie s z a n y m i z a b u rz e n ia m i za ch o w a ­
nia i em ocji.
ICD-10 nie p rz e d łu ż a czasu trw a n ia z a b u rze n ia
ponad 6 miesięcy, a D S M -IV -T R w y ró ż n ia postać
ostrą trw ającą d o 6 m iesię cy i postać p rz e w le k łą -
ponad 6 miesięcy.
K lasyfikacja IC D je d n a k n ie zalicza za b u rze n ia
adaptacyjnego (F 43.2) d o za b urzeń p o u ra z o w y c h ,
lecz tra ktu je je ja k o reakcję n a p ra w czo -o b ro n n ą .
8. IN N E Z A B U R Z E N IA
PO URAZO W E
0 SZC ZEG Ó LN YM Z N A C Z E N IU
Z ró ż n ico w a n ie o d p o w ie d z i na stres p o d o z n a n y m
urazie oraz niem ieszczące się w p rz y ję ty c h d la
PTSD w e d łu g D S M -IV -T R k ry te ria c h o d m ie n n e
w a ru n k i d ia g n o styczn e s p o w o d o w a ły, że o b o k
PTSD p o ja w iły się p ro p o z y c je in n y c h n o w y c h ro z ­
poznań. Z je dn ej s tro n y d o w o d z iło to złożon ości
PTSD, a z d ru g ie j, że d ia g n o za PTSD nie jest za­
m k n ię ta i podlega sta łe m u ro z w o jo w i.
P ropozycją, k tó ra u w z g lę d n ia ła szerszy w p ły w
zdarzeń u ra z o w y c h na ro z w ó j je d n o s tk i w p o w lą-
zan iu z z a b u rz e n ia m i oso bow ości b y ło „e k s tre ­
m alne za b u rze n ie stre sow e inaczej n ie o kre ślo n e "
(disorder o f extreme stress not otherwise specified -
DESNOS) (R oth i w sp. 1997). Próba sp e cyfiko w a -
nia zaburzenia p o u ra z o w e g o DESNOS w k r ó tk im
czasie spo w o d o w a ła , że w aneksie do D S M -IV -T R
(2000) p o ja w iło się za m ia s t DESNOS ro zp o zn a n ie
„złożo neg o z a b u rze n ia stre sow ego p o u ra zo w e g o *
([complex-PTSD - C-PTSD). C h o ć o d p o w ie d ź obja­
w ow a na d o z n a n y u ra z jest b a rd z o p o d o b n a do
PTSD, to k ry te riu m o p e ra cyjn e d o znane go ura-
 7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE
zu stanowi w C-PTSD nadużywanie osoby, mo­
lestowanie (szczególnie seksualne), zastraszanie,
szykanowanie, nękanie, żałoba, ale też upadłość
biznesowa, zadłużenie bez możliwości spłaty
i inne. W nowej koncepcji urazu traumatycznego
dla C-PTSD w edług Narodowego Centrum PTSD
(USA) są to objawy niezwiązane z jednym zagra­
żającym życiu urazem, jak w PTSD, lecz mogą
w yn ika ć z w ielu szokujących, skumulowanych
incydentów i zdarzeń, pojedynczo niezagrażają-
cych życiu, określanych nawet jako stres skumu­
lowany {rolling PTSD). Choć aktualnie C-PTSD nie
jest w DSM i ICD oficjalną diagnozą, to jest coraz
częściej rozpoznawane.
Za główną przyczynę C-PTSD z jednej strony
uznaje się:
• przedłużoną ekspozycję na traumę,
• uraz społeczny,
• urazy interpersonalne,
• brak kontroli lub utratę kontroli nad swoim ży­
ciem,
• utratę panowania nad sytuacją uwięzienia lub
porwania,
• brak wyjścia i możliwości ucieczki.
Z drugiej jednak strony wśród źródeł urazu
w ym ie n ia się:
• nadużycia seksualne (zwłaszcza wobec dziecka),
• nadużycia fizyczne,
• nadużycia emocjonalne,
• przemoc domową,
• przemoc społeczną wobec dzieci (efekt Kop­
ciuszka - Cinderella effect),
• bycie torturowaną ofiarą osobistego przekracza­
nia norm (granic), np. zdrad intymnych, gdy się
je odkryw a i są one zaprzeczone (gaslighting),
• przedłużający się stres u opiekunów domowych
nad osobą nieporadną i chorą psychicznie,
• pracę na oddziale ratunkowym,
• opiekę nad ofiarami naturalnych katastrof bez
możliwości ucieczki (np. tsunami).
W tej koncepcji urazu szczególne miejsce zaj­
m uje właśnie praca w regularnie traumatycznej
sytuacji narażenia na przerażające i powtarzające
się sceny katastrof, wypadków, pożarów itp.; za­
angażowanie się w rozwiązywanie poważnych
przestępstw, w których występuje przemoc wobec
dzieci, czy stany żałoby w w yniku wypadku lub
przemocy, gdy ofiaram i są dzieci. Kluczową cechą
rozwijającą C-PTSD jest jednak uwięzienie i znie­
437
wolenie, brak możliwości ucieczki i ewakuacji
oraz próba samotnego rozwiązania sytuacji z po­
czuciem bezradności, braku wsparcia i sił.
Wydaje się, że C-PTSD lepiej opisuje w p ły w
przedłużających się negatywnych urazów niż
PTSD. PTSD w kryteriach diagnostycznych nie
zawiera charakterystycznych cech C-PTSD, takich
jak poczucie zniewolenia, psychologicznego roz­
bicia, utraty sensu istnienia, utraty poczucia bez­
pieczeństwa, tendencji do bycia ofiarą. Przyjmując,
że Complex-PTSD jest kompleksem współdziałania
złożonych i różnorodnych systemów biopsycho-
społecznych, można stwierdzić, że - podobnie jak
w PTSD - reakcja jednostki na stres w C-PTSD
jest modyfikowana przez podatność genetyczną,
przedchorobową osobowość oraz czyn n iki ze­
wnętrzne (wsparcie społeczne). Punktem wyjścia
do skutecznej terapii będą uw arunkowania odpo­
w iedzi na uraz zależne od czynników predyspo­
nujących, mechanizmów obronnych i rodzaju po­
dejmowanych interwencji terapeutycznych. W za­
burzeniach stresu pourazowego nie ma możliwości
uzyskania remisji bez zintegrowanego podejścia
terapeutycznego i w zależności od diagnozy. Choć
propozycja włączenia do standardowych kryte­
riów diagnostycznych PTSD „słabszych" objawów
należących do Complex-PTSD/DESNOS jest praw­
dopodobna, diagnoza C-PTSD jako odrębnej kate­
gorii oddzielnej od PTSD jest krucha. W toczących
się pracach nad klasyfikacjami DSM-V i łCD-11
postuluje się, by w spektrum PTSD znalazły się
opisy poddiagnoz PTSD, a mianowicie C-PTSD/
DESNQS.
9. E P ID E M IO L O G IA Z E S P O Ł Ó W
POURAZO W YCH
Skala występowania PTSD jest zależna od popu­
lacji poddanej badaniu. W populacji narażonej na
stresory PTSD występuje w przedziale tak szero­
k im - od 3,6% do 75% - iż konieczne staje się zawę­
żenie populacji do grup wysokiego ryzyka. Dawne
badania, niespełniające kryteriów PTSD, wskazy­
w ały na wysoką psychiczną zachorowalność w na­
stępstwie ekspozycji na ekstremalny uraz. Przyj­
mowano, że 83-85% byłych więźniów obozów
koncentracyjnych ujawnia objawy KZ-syndromu,
 438 7. ZABURZEŃ A NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SO M A TY C ZN Ą
a u 99-100% można było stwierdzić pewne posta­
cie psychopatologii. Badania prowadzone na gru­
pie weteranów wojny w Wietnamie wykazały, że
kryteria I’TSD spełnia 30% mężczyzn i 26% kobiet,
a dodatkowo u 22% stwierdzono subkliniczną po­
stać PTSD. Zaburzenia psychiczne ujawniało 57%
ocalałych uczestników zbiorowych katastrof. Gdy
badano ofiary gwałtów, wówczas krótkotrwałe re­
akcje w postaci ASD pojawiały się bezpośrednio
po urazie niemal u wszystkich ofiar, ale po mie­
siącu od zdarzenia u 70-90% pojawiało się pełne
spektrum objawów PTSD. Badania populacyjne
wskazują, że u 10-20% osób, które przeżyły po­
ważny uraz, rozwija się PTSD, a zaburzenie to wy­
stępuje u 3-6% ogólnej populacji. Chociaż PTSD
u napadniętych i zgwałconych kobiet stwierdzano
w 35%, szacuje się, że ogólny wskaźnik zachoro­
walności na PTSD w grupie ofiar przestępstw kry­
m inalnych wynosi 12%.
Nie każde zdarzenie traumatyczne samo z sie­
bie jest przyczyną PTSD, albowiem nie tylko od
natury urazu zależą następstwa psychopatolo-
giczne. Również PTSD może współistnieć z in­
n ym i zaburzeniami. Szacuje się, że ponad trzy
czwarte pacjentów z PTSD spełnia również kry­
teria co najmniej jednego innego rozpoznania.
Krótkoterm inowe skutki urazu (ASD) wynikają
w głównej mierze z istoty zdarzenia urazowego,
natomiast skutki długoterminowe (PTSD) w yn i­
kają zasadniczo z czynników swoistych dla jed­
nostki. Najbardziej zatem powszechnym zaburze­
niem w populacji narażonej na urazy powinno
być ostre zaburzenie stresowe - ASD. Ostre PTSD
pow inno być znacznie rzadsze, a przewlekłe
PTSD jeszcze rzadsze. Choć duży ciężar gatunko­
w y urazu jest zapowiedzią ostrego PTSD, objawy
długoterm inowe są silnie powiązane z psychopa­
tologią przedchorobową. Podstawowa trudność,
jaka wiąże się z określeniem częstości zapadalno­
ści i zachorowalności na zaburzenia związane ze
stresem, to zmieniające się z upływem czasu od
zdarzenia urazowego spektrum objawowe, nawet
niezależnie od ewentualnego leczenia. Badania,
jakie prowadzono wśród leczonych ofiar urazów
z rozpoznanym ASD, wykazały, że u 3(7/0 objawy
zanikają całkowicie, 40% ma w dalszym ciągu ob­
jaw y łagodne, 20% ma objawy umiarkowane, a u
10% objawy pozostają na tym samym poziomie
lub się pogarszają. Niestety up ływ czasu nie za­
wsze powoduje automatyczną poprawę, objawy
bowiem często z wiekiem się nasilają. Z przeglą­
du prac poświęconych temu zagadnieniu wynika,
że po 10 latach od urazu jedna trzecia ofiar wciąż
ma objawy I’TSD, co stanowi 1-2% ogólnej popu­
lacji. Badania jeńców wojennych z czasów II wojny
światowej sugerują, że aż połowa tych, u których
stwierdzono PTSD, może chorować dziesiątki lat
później. Badania prowadzone w Katedrze Psy­
chiatrii Collegium M edicum Uniwersytetu Jagiel­
lońskiego na grupie 100 byłych więźniów politycz­
nych okresu stalinowskiego wykazały, że w 34-40
lat po zakończeniu represji objawy PTSD stw ier-
dzano u 71% badanych.
Choć uważa się, że PTSD może wystąpić w każ­
dym przedziale wieku, niewykształcone w pełni
mechanizmy obronne powodują, że stopień PTSD
jest wyższy u adolescentów. Badania nad zróżni­
cowaniem PTSD pod względem płci wykazują,
że prawdopodobieństwo rozwoju tego zaburzenia
u kobiet (zwłaszcza w średnim wieku) jest dwu­
krotnie większe n iż u mężczyzn. Badania dzieci
narażonych na działanie stresora spełniającego
kryteria PTSD u ja w n iły um iarkowanie nasilone
występowanie sym ptom ów PTSD u 77%. Nie wy­
kazano, aby na zapadalność na PTSD m iały w p ływ
czynniki etniczne. Analiza aspektu socjokulturo-
wego potwierdziła, że jedynie ubóstwo rodziców
w sposób statystycznie istotny zwiększało ryzyko
wystąpienia PTSD. Powszechność doświadczania
traumatycznych urazów nie przekłada się automa­
tycznie na ujawnianie się zaburzeń pourazowych
np. PTSD. Nawet jeżeli uraz jest poważny i wykra­
cza poza codzienne doświadczenia, to ujawnianie
się zaburzeń, które można zdiagnozować, zależy
od wielu czynników. Są one zależne od możliwo­
ści obronnych ustroju i zdolności adaptacyjnych.
Z jednej strony jest to rozw ijanie się salutogene-
tycznego sposobu radzenia sobie z traumą (po­
szukiwania zasobów zdrow ia czy koherencji,
a z drugiej - przekształcanie urazu w bodziec roz­
wijający zasoby akceptowane i pozytyw nie oce­
niane, które paradoksalnie jednostka przeżywa
jako wzmacniające i integrujące.
 7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE
10. E T IO P A T O G E N E Z A
PTSD I ASD
Zaburzenia psychiczne z wiązane ze stresem, takie
jak PTSD i ASD, są definiowane poprzez przyczy­
nową obecność stresora. Zaburzenie to nie może
wystąpić bez urazowego w p ły w u stresora, ale sa­
ma obecność i doświadczenie urazu nie są wystar­
czające. Wielu ludzi, którzy doświadczyli urazu,
n ie choruje, jest odpornych na uraz. Jednocześnie
stwierdzono, iż niemal 10% badanych pacjentów
spełnia kryteria objawowe PT5D, nie spełniając
k ryte riu m stresora. Aby stworzyć model przyczy­
n o w y dotyczący PTSD, konieczne jest uwzględ­
nienie zarówno czynników predysponujących,
związanych z podatnością danego człowieka na
uraz, jak i cech charakterystycznych stresora,
zm iennych pourazowych i współzachorowalno-
ści. Nie jest do końca jasne, jakie stresory i jakie
cechy predysponujące są najważniejsze, albowiem
nawet najbardziej katastrofalne zdarzenia nie
prowadzą w sposób nieuchronny do patologicz­
nych następstw. M im o największej powszechno­
ści diagnozy PTSD, inne rozpoznania związane
z urazem (poza ASD, które etiologicznie wiąże
się z PTSD) mogą obejmować różne postacie de­
presji, lęk napadowy, fobie i nadużywanie sub­
stancji psychoaktywnych. Doznany uraz może
się łączyć z osobowością z pogranicza (borderline),
dysocjacyjnymi zaburzeniami osobowości, zabu­
rzeniam i jedzenia czy też zaburzeniami somaty-
zacyjnym i. Choć niezupełnie wiadomo, czy inne
zaburzenia psychiczne (zwłaszcza z osi I) są wy­
n ikie m bezpośredniej ekspozycji na uraz, czy też
są w tórnym skutkiem przewlekłego PTSD, nie
b u d zi wątpliwości, że zaburzenia lękowe i depre­
sja są szczególnie związane z PTSD. Wskaźnik
współchorobowości w PTSD często przekracza
nawet 80%.
Do czynników predysponujących do podatno­
ści na uraz z ryzykiem w postaci PTSD należą:
• płeć,
• cechy osobowości,
• podatność genetyczna na występowanie obja­
wów psychopatologicznych lub określonych za­
burzeń psychicznych,
• urazowe doświadczenia w dzieciństwie.
439
• poprzedzające ekspozycję urazy lub zmiany ży­
ciowe,
• okotourazowe zaburzenia dysocjacyjne,
• niedoskonale systemy wsparcia społecznego,
• niedawne nadużywanie alkoholu lub narkoty­
ków,
• poczucie braku kontroli nad zdarzeniami stre­
sującymi.
W rozwoju PTSD bierze się pod uwagę ewen­
tualność predyspozycji genetycznych. Po przepro­
wadzeniu badania dużej grupy żołnierzy bliźnia­
ków, którzy uczestniczyli w wojnie wietnamskiej,
okazało się, że zgodność jest większa między
występowaniem objawów PTSD wśród bliźniąt
jednojajowych niż wśród dwujajowych, co wska­
zuje na rolę predyspozycji genetycznej. Kolejnym
czynnikiem ryzyka rozwoju PTSD są niekorzyst­
ne lub urazowe doświadczenia. Wśród nich wy­
mienia się: napaść na tle seksualnym; separację
lub rozwód rodziców (przed 10 r.ż. dziecka); niską
samoocenę w okresie dorastania; problemy zdro­
wotne i zaburzenia psychiczne w młodym wieku.
Wśród czynników zwiększających podatność na
ryzyko rozwoju PTSD znaczną rolę odgrywają
cechy osobowości. Zaburzenia osobowości, które
zwykle wynikają z powtarzającej się ekspozycji na
urazy w dzieciństwie, nie mają jednoznacznego
związku z PTSD. Osobowość, która niewątpliwie
wpływa na częstotliwość doznawania negatyw­
nych zdarzeń życiowych z jednej strony wpływa
na samą ekspozycję, a z drugiej na podatność na
niekorzystne oddziaływanie stresora.
Uważa się, że wrodzone cechy jednostki mo­
gą stanowić najważniejszy czynnik decydujący
o tym, czy skutkiem urazu będzie PTSD. Wy­
stąpienie PTSD zależy zatem od interakcji pre­
dyspozycji i stresorów. U osób ze zwiększoną
podatnością nawet średnio nasilony stres daje
odpowiedź psychopatologiczną. Osoby zaś z du­
żą odpornością na obciążenia psychofizyczne
wykazują PTSD dopiero po przeżyciu wyjątko­
wo silnego stresu. Jeśli ASD i ostre ITSD częściej
można wyjaśnić poprzez ekspozycję na uraz, to
przewlekłe PTSD bardziej zależy od czynników
predysponujących.
O wiele większym ryzykiem wystąpienia jed­
norazowego czy wielokrotnego pełnoobjawowego
zespołu PTSD obciążone jest doświadczanie po­
czucia zagrożenia życia na skutek powszechnych
 440 7. ZA B U R Z E N IA N E ftW C O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D PO STA CIĄ S O M A T Y C Z N Ą
z d a rz e ń zw iązan ych z agresją i przem ocą n iż eks­
p o z y c ja na k a ta s tro fy n a tu ra ln e . W ie lk ie kata stro­
fy n a tu ra ln e - ja k trzę sienia z ie m i, p o ż a ry lasów,
e ru p c je w u lk a n ó w c z y p o w o d z ie - zawsze b y ły
tra k to w a n e ja k o k a ta s tro fy d la ca łych p o pulacji.
P ro w a d z o n e b a d a n ia s k u tk ó w k a ta s tro f w ska za ły
je d n a k na n ie w ie lk i stop ień psych ologiczn ej trau-
m a ty z a c ji do ś w ia d c z a n e j p rze z o fia ry , a z w ią z a ­
nej z s a m y m k a ta s tro fic z n y m stresorem . S k u tk i
u ra z o w e w ią z a ły się g łó w n ie ze w spółobecno-
ścią s tre s o ró w w tó rn y c h , ta k ic h ja k bezpośrednia
k o n fro n ta c ja ze śm ie rcią , u tra tą , koniecznością
sep aracji i m ig ra c ji. N a p rz y k ła d z ie n a tu ra ln y c h
k a ta s tro f w id a ć , c z y dzia ła ją c y stre sor b ędzie ba r­
d z ie j w ła ś c iw y z a b u rz e n iu przystosow aw cze m u
c z y s y n d ro m o w i p o u ra z o w e m u . Za leży to n ie ty le
o d sam ego u ra z u , ile o d znaczenia, ja k ie m u się
nadaje. D la p e w n y c h osób zniszczen ie d o m u jest
stre s o re m ró w n o z n a c z n y m z zagrożeniem życia.
P ona dto, b a d a n ia w y k a z u ją , że stre sory sp o w o ­
d o w a n e p rz e z c z ło w ie k a (agresja, przem oc) mają
b a rd z ie j tra u m a ty c z n y w p ły w n iż zda rzenia na­
tu ra ln e . P o s z k o d o w a n i z w y k le czują, że stresora
s tw o rz o n e g o p rz e z c z ło w ie k a m ożna u n ikn ą ć,
k a ta s tro fy n a tu ra ln e zaś ja ko „ a k ty n a d p rz y ro ­
d z o n e " są n ie d o u n ik n ię c ia , trzeba się w ię c z n i­
m i p o g o d z ić . O szc z e g ó ln y m c ha rakte rze streso­
ra z a d a w a n e g o p rz e z c z ło w ie k a (ty lk o cz ło w ie k
m a z d o ln o ś ć c z y n ie n ia u m y ś ln e j k rz y w d y ) może
ś w ia d c z y ć w y ż s z e ro z p o w s z e c h n ie n ie FTSD tam ,
g d z ie b y ła obecna przem oc. N a skute k doznanej
p rz e m o c y z a g ro ż o n e jest p o c z u c ie in te graln ości
c z ło w ie k a i je g o sam oocena. C hoć n a tu ra lu b kata­
s tro fy te c h n o lo g ic z n e n ie k ie d y zabijają, n ig d y nie
za g rażają sam oocenie.
11. NEUROBIOLOGIA
ASD I PTSD
P od w p ły w e m u ra z o w e g o bodźca z m ie n ia się
w ie le re a k c ji p s y c h o fiz jo lo g ic z n y c h . O fia r y urazu,
u k tó ry c h p o jego z a d z ia ła n iu s tw ie rd z o n o u trz y ­
m u ją ce się p rz e z ty d z ie ń z n a c z n ie przyspieszon e
tę tn o , w 4 m iesiące p ó ź n ie j p re z e n to w a ły p e łn o -
o b ja w o w e PTSD. P o ró w n y w a ln a g ru p a osób bez
p rz y s p ie s z o n e g o tę tn a n ie z a c h o ro w a ła na PTSD.
U trz y m u ją c e się p rz e z ty d z ie ń p o u ra z ie p rz y s p ie ­
szone tę tn o n ie b y ło z w ia s tu n e m a n i de p re sji, a n i
ostrego z e sp o łu PTSD (w ystę p u ją ce g o d o m ie s ią ­
ca p o urazie). W śró d osó b z PTSD o b s e rw u je się
o g ó ln ie p o d w y ż s z o n ą re a k ty w n o ś ć . Jej s k u tk ie m
jest z a ró w n o w o ln ie js z e p r z e w o d n ic tw o s k ó r­
ne, ja k i n a d re a k ty w n o ś ć na b o d źce a k u s ty c z n e
(m ie rzon ą m ru g n ię c ia m i oczu). B adania snu o s ó b
z p rz e w le k ły m PTSD s tw ie rd z a ją d łu ż s z y o k re s
late ncji snu, w ię k s z ą lic z b ę p rze b u d ze ń , k ró ts z y
czas trw a n ia i n iż s z ą skute czność snu. P acjenci
z PTSD w y k a z u ją p o n a d to w ię k s z ą re a k ty w n o ś ć
na n iesw o iste b o d źce s łu c h o w e p rz e k a z y w a n e
e k s p e ry m e n ta ln ie p o d cza s snu. W o d ró ż n ie n iu o d
zab urzeń snu w c ię ż k ie j d e p re s ji w PTSD n ie w y ­
stępuje skró co n y o kre s la te n cji snu R E M i w y d łu ­
żenie R E M w e w czesnej fa z ie snu. Z a b u rz e n ia snu.
p o dobn e d o w y s tę p u ją c y c h w PTSD, s tw ie rd z a
się w zespole lę k u n a pado w ego . B ada nie e tio lo ­
g ii PTSD o p a rte na m o d e lu lę k u w a ru n k o w a n e g o
w s ka zu je na szczeg ólne z n a cze n ie u tr z y m y w a n ia
się w p a m ię ci b o d źca s tre so w e g o i jego n a d m ie r­
nego „w z m a c n ia n ia ". In d y w id u a ln e p re d y s p o z y ­
cje d o za ch o w a n ia tra u m y w p a m ię c i e m o c jo n a l­
nej zależą od o d m ie n n e j, g e n e ty c z n ie u w a r u n k o ­
w anej z m ie n n o ś c i w b u d o w ie sieci n e u ro n a ln y c h
i fu n k c ji h o rm o n a ln y c h . N a jp ra w d o p o d o b n ie j za
n a d m ie rn e u tr w a le n ie śla d u p a m ię c io w e g o u ra ­
z u o d p o w ia d a ją w PTSD p ro ce sy n e u ro p la s ty c z n e
i zachodzące z m ia n y w n e u ro n a ch .
W procesie u ja w n ia n ia i w y g a s z a n ia o d p o w ie ­
d z i na tra u m ę w PTS D ro lę in te g ra c y jn ą o d g r y w a
kora p rz e d c z o ło w a o ra z w p ł y w k o n tro ln y k o r y na
u k ła d lim b ic z n y , s z cze g ó ln ie na ją d ra m ig d a ło w a ­
te i h ip o k a m p . W PTS D w tra k c ie procesu w y g a ­
szania w re a kcji na p re z e n to w a n e bodźce z m ie n ia
się a k ty w n o ś ć m ó z g u w o k o lic y z a k rę tu o b rę c z y
i k o ry p rz y ś ro d k o w e j, d o c h o d z i ró w n ie ż d o h a m o ­
w a n ia p o b u d ze ń p ły n ą c y c h z części p o d k o ro w y c h
m ózgu d o kory. O b ja w y PTSD są w y n ik ie m n ie
w p e łn i św ia d o m e g o p rz e tw a rz a n ia n e g a ty w n y c h
b o dźców e m o cjo n a ln ych . B ra k m o ż liw o ś c i ś w ia ­
dom ego p rz e tw a rz a n ia n e g a ty w n y c h b o d ź c ó w
em ocjona lnych jest w y n ik ie m d o m in a c ji a k ty w n o ­
ści s tr u k tu r p o d k o ro w y c h na d a k ty w n o ś c ią k o ry .
W PTSD z a o b se rw o w a n o is to tn e z w ię k s z e n ie się
p r z e p ły w u k r w i w p ra w o s tro n n y c h s tru k tu ra c h
lim b ic z n y c h , p a ra lim b ic z n y c h i k o rze p ra w e j w y ­
spy ora z zm n ie js z e n ie p r z e p ły w u p o le w ej s tro n ie
s tr u k tu r s k ro n io w y c h i w o b sza rze Broca.
 7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE
B adania m o rfo m e try c z n e m ózgu, w ykonane za
po m ocą rezonansu m agnetyczneg o (MR), w ykaza­
ły, że pacjenci z PTSD m ają m niejszą objętość hip o -
k a m p u , zw łaszcza po lew ej stronie, w po ró w n a n iu
z g r u p a m i k o n tro ln y m i oraz osobam i po ddan ym i
e ksp o zycji na u ra z, u k tó ry c h PTSD nie w ystą­
p iło . Za pom ocą to m o g ra fii em isji po zytron ow ej
(PET) z id e n ty fik o w a n o miejsca znacznej a k ty w a ­
c ji i d e z a k ty w a c ji s tr u k tu r m ó zgow ych zw iązane
ze stanem w y w o ła n y m przez s ym b o likę urazu.
O so b y z PTSD w y k a z y w a ły aktyw a cję w rejonie
ją d ra m ig d a ło w a te g o i okolicach paralim bicznych
o ra z d e z a k ty w a c ję w obszarze Broca. W skazuje to,
że ją d ro m ig d a ło w a te m oże w y ka z y w a ć nadm ier­
ną re a k ty w n o ś ć w z w ią z k u z autom atycznym
p rz e tw a rz a n ie m b o d ź c ó w zw ią za n ych z zagroże­
n ie m . Jądra m ig d a ło w a te m ają szczególne znacze­
n ie w n a d a w a n iu do św ia d cze n io m zm ysłow ym
o kre ślo n ych w a rto ś c i em ocjonalnych, nie ty lk o
w a rto ś c iu ją bodźce ne gatyw ne , lecz także grom a­
d zą in fo rm a c je o bodźcach p o z y ty w n y c h . D ługo
działa jące d o z n a n ia stresow e sku tk u ją atrofią ko­
r y prze d czo ło w e j i h ip o k a m p u i ich zm niejszoną
a k ty w n o ś c ią , n a to m ia s t k ró tk o trw a łe zaburzenia
a w e rsyjn e p o w o d u ją zw ię k s z e n ie się objętości ją­
d e r m ig d a ło w a ty c h i ich a k ty w n o ś c i.
W g ru p ie pa cje ntów z PTSD obserw ow ano pod­
w y ż s z e n ie p o z io m u dobow ego w yd zie la n ia nor­
a d re n a lin y i a d re n a lin y , co jest zw iązane z pod­
w y ż s z o n ą a k ty w n o ś c ią miejsca sinawego (/ocws
coeruleus - LC). A k ty w n o ś ć noradrenergiczna jest
o d p o w ie d z ia ln a za przekształcanie inform acji
0 bodźcach w ślad p a m ię c io w y i przetw arzanie
b o d ź c ó w lę ko w ych . N a d m ie rn e pobudzenie nor-
a d re n e rg iczn e (np. podczas późniejszej tzw. terapii
e ksp o zycyjn e j) m oże spow odow ać utrw a le n ie śla­
d u p a m ięciow eg o i n a sile n ie objaw ów lęku. Dysre-
g u la cja u k ła d u kate cholam inergiczneg o i stan hi-
p e ra d re n e rg ic z n y w PTSD w ią ż ą się z zaburzenia­
m i osi podw zgórze-p rzysadka -na dne rcza (p-p-n)
1 o b n iż o n y m stężeniem k o rty z o lu . Na sposób, w ja­
k i k o rty k o s te ro n o d d z ia łu je na o.u.n. ma w p ły w
seroton in a. N a szczególną uw agę zasługuje rola,
ja ką o d g ry w a ją re cepto ry 5-H T 1 A w procesach
a d apta cji aw ersyjn ej i re g u la c ji osi podw zgórze-
-p rzysadka -na dne rcza. O bserw acje z m ian neuro-
e n d o k ry n n y c h , po ja w iających się na skutek działa­
n ia ró żnych ty p ó w stresorów, z w ró c iły uwagę na
zależność tych z m ia n od czasu trw a n ia ekspozycji
441
(ostry lub chroniczny stres), wcześniejszych do­
świadczeń stresowych oraz okresu rozwojowego,
w którym doszło do narażenia. Późniejsze obser­
wacje potw ierdziły, że niezależnie od wcześniej­
szych doświadczeń stresowych ostry stres w iązał
się z podwyższeniem w ydzielania kortyzolu i to­
warzyszącym przejściowym wzrostem w ydziela­
nia noradrenaliny w wielu obszarach mózgu. Był
to model najbardziej zbliżony do zm ian w ostrym
zaburzeniu stresowym (ASD). Stres przew lekły
zaś, bez wcześniejszych stresowych doświadczeń,
powodował obniżone stężenie kortyzolu zw iąza­
ne z fizjologicznym przystosowaniem do stresu,
ale i podwyższone stężenie noradrenaliny, przy­
pisywane kompensacyjnemu w zrostow i syntezy
tej aminy. Przyjmuje się, że zasadniczą rolą kor­
tyzolu jest tłum ienie naturalnej reakcji obronnej
aktywowanej przez działanie stresora. W drugiej
kolejności kortyzol w p ływ a supresyjnie na oś
p-p-n, oddziałując hamująco m.in. na podwzgórze
i przysadkę, co w ostateczności prow adzi do od­
tworzenia podstawowych stężeń hormonów. To,
że wcześniejsze obciążenie stresowym i urazam i
może w odpowiedzi na ostry i przew lekły stres
modyfikować reakcję neuroendokrynną, wiąże
się zarówno z pobudzeniem aktyw ności adrener-
gicznej podwzgórza, jądra migdałowatego i m iej­
sca sinawego, jak i z aktywnością receptorów gli-
kokortykoidow ych (glucocorticoid receptor - GR).
Hipotetyczny model biologiczny PTSD zakłada,
że wydzielanie kortyzolu jest w PTSD obniżone
w w y n ik u wzmożonej aktywności receptorów
glikokortykoidow ych, powstałej w następstwie
w p ły w uczy nników wcześniejszych (przed obecną
reakcją stresową). Przypuszczano, że właśnie obec­
ność czynników działających wcześniej będzie po­
mocna w wyjaśnieniu, dlaczego u pewnych osób
rozwija się PTSD poekspozycji na urazy, a u innych
nie. Badania nad receptorami glikoko rtykoid ow y-
m i wykazały, że skutki fizjologiczne i behawioral­
ne kortyzolu zależą od jego zdolności do wiązania
tych receptorów w cytoplazmie komórki. W ostrej
reakcji na stres, podobnie jak w depresji, obniżo­
ne są liczba i wrażliwość GR, co powoduje osła­
bienie normalnego behawioralnego efektu działa­
nia kortyzolu. O dw rotnie jest w PTSD, w którym
liczba GR się zw iększa (co wykazano na modelu
lim focytu) w porów naniu z osobami zdrow ym i,
pacjentami po narażeniu na uraz, lecz bez ITSD,
 442 7. Z A B U R Z E N I N E R iV X O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S TA C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
i p a c je n ta m i z in n y m i z a b u rz e n ia m i p s y c h ic z n y ­
m i. W IT S D s tw ie rd z o n o w z m o ż o n ą s u p resję w y ­
d z ie la n ia k o r ty z o lu p o p o d a n iu d e k s a m e ta z o n u .
O b e c n ie w ia d o m o , że g łó w n y m n e u ro m e d ia to re m
re a k c ji s tre s o w e j jest k o r ty k o lib e r y n a (corłicofropm
releasing horm one - C R H ). N e u ro h o rm o n ten, z w ią ­
z a n y z d z ia ła ln o ś c ią o s i p -p -n , p e łn i w ie le ró ż ­
n y c h fu n k c ji, z k tó r y c h w ię k s z o ś ć jest z w ią z a n a
z b e h a w io r a ln y m i, im m u n o lo g ic z n y m i i a u to n o ­
m ic z n y m i re a k c ja m i a d a p tu ją c y m i o rg a n iz m d o
s tre s u . U p a c je n tó w ' z F T S D s tęże nie C R H w p ły ­
n ie m ó z g o w o - rd z e n io w y m jest p o d w y ż s z o n e , ale
re a k c ja A C T H na p o d a n ie C R H jest osłab iona . D la
z a b u rz e ń re g u la c ji o s i p - p -n w PTS D c h a ra k te ry ­
s ty c z n e je s t p o d w y ż s z o n e s tęże nie C R H w p ły n ie
m ó z g o w o - r d z e n io w y m i z a ra z e m n is k ie stężenie
k o r ty z o lu (zob. p o d r o z d z ia ł 2 .6 . Biologiczne mecha­
n iz m y stresu w to m ie I P sychiatrii, s. 177-187).
D o ty c h c z a s o w y p rz e g lą d z m ia n w u k ła d z ie
n e u ro e n d o k ry n n y m na s k u te k d z ia ła n ia u ra z u
w s k a z u je , że w p r z e w le k ły m z esp ole PTSD są one
ilo ś c io w o i ja k o ś c io w o in n e n iż w o s tre j re a k c ji na
s tre s . Z a o b s e rw o w a n o , że w ty c h p rz y p a d k a c h ,
w k tó r y c h w p rz y s z ło ś c i r o z w in ą ł się z e s p ó ł PTSD,
s tę ż e n ie k o r ty z o lu p o u ra z ie b y ło znacząco n iż s z e
n iż u osó b, u k tó r y c h n ie d o s z ło d o w y s tą p ie n ia
te g o z e s p o łu lu b r o z w in ę ły się o b ja w y d u ż e j de­
p re s ji. B a d a n ia p ro w a d z o n e w g r u p ie d o ro s ły c h
d z ie c i r o d z ic ó w o c a lo n y c h z h o lo k a u s tu u ja w n iły
u n ic h w y s tę p o w a n ie P TS D częstsze n iż u in n y c h
z d ro w y c h lu d z i, p o m im o że n ie w y s tę p o w a ło
w b a d a n e j g r u p ie częstsze n a ra ż e n ie na z ja w is k a
u ra z o w e . To, ż e r y z y k o w y s tą p ie n ia PTSD m oże
b y ć z w ią z a n e z n is k im s tę ż e n ie m k o r ty z o lu , p o ­
t w ie r d z iło s ię w ty m , iż p o to m s tw a ro d z ic ó w
z P T S D m ia ło n iż s z e stę ż e n ie k o r ty z o lu n ie z a le ż ­
n ie o d d o z n a n ia w c z e ś n ie j u ra z u c z y u ja w n ia n ia
PTS D .
W s y tu a c ji n a ra ż e n ia na d z ia ła n ie s tre s o ró w
s p e łn ia ją c y c h k r y te r ia A S D i P TS D z a o b s e rw o w a ­
n o p o d w y ż s z o n e s tę ż e n ie e n d o g e n n y c h o p ia tó w ,
c z e g o k l in ic z n y m s k u tk ie m b y ło z n ie s ie n ie lu b
z n a c z n e z m n ie js z e n ie p o c z u c ia b ó lu . Ten m e cha­
n iz m n ie w ą tp liw ie o d g r y w a ro lę p rz y s to s o w a w ­
c z ą p o z w a la ją c ą na p r z e tr w a n ie s y tu a c ji e k s tre ­
m a ln y c h . A k ty w n o ś ć u k ła d u s e ro to n e rg ic z n e g o
m o ż e o d g r y w a ć ro lę w p o w s ta w a n iu ta k ic h o b ja ­
w ó w PTS D , ja k : w y b u c h o w o ś ć , w a h a n ia n a s tro ju ,
u p o ś le d z e n ie s a m o k o n tro li i agresja. O z n a c z e n iu
s e ro to n in y w m e c h a n iz m a c h p o w s ta w a n ia P TSD
p o ś re d n io ś w ia d c z y s k u te c z n o ś ć leczen ia PTSD
(ró w n ie ż z to w a rz y s z ą c y m i „ g w a łto w n y m i w y b u ­
c h a m i s z a łu " i o b ja w a m i p o b u d z e n ia ) za p o m o cą
in h ib ito r ó w jej w y c h w y t u z w ro tn e g o . W ś ró d pa ­
c je n tó w z P TS D s tw ie r d z a się p o n a d to z a r ó w n o
p o d w y ż s z o n e s tę ż e n ia h o rm o n ó w ta rczycy, ja k
i zn a c z n ie w y ż s z e s tę ż e n ie te sto s te ro n u w o so czu
w p o ró w n a n iu z p a c je n ta m i z d u ż ą de presją o ra z
p a c je n ta m i z d r o w y m i.
N a a k ty w n o ś ć o s i p - p -n , a w k o n s e k w e n c ji na
w y d z ie la n ie g lik o k o r ty k o s te r y d ó w m a ró w n ie ż
w p ły w u k ła d G A B A - e rg ic z n y o d p o w ie d z ia ln y za
n e u ro p rz e k a ź n ik o w e h a m o w a n ie (procesu p r z y ­
p o m in a n ia ) i w y g a s z a n ie a w e rs y jn e . P roces w y ­
g a szania re a k c ji lę k o w e j w ią ż e się ró w n ie ż z a k ty ­
w acją re c e p to ró w N M D A p o p rz e z ich a g o n is tó w .
O bie cujące są o d k r y c ia d o w o d z ą c e , że w w y g a ­
s z a n iu re a k c ji lę k o w e j z n a czą cą ro lę o d g ry w a ją
ró w n ie ż e n d o g e n n e k a n a b in o le .
O d d a w n a o b s e rw o w a n o , że c ię ż k ie p rz e ż y c ia
e m o c jo n a ln e z w ią z a n e ze s tre s e m m o gą m ie ć z n a ­
cze n ie z a r ó w n o w p o ja w ia n iu się, ja k i w p rz e b ie ­
g u w ie lu c h o ró b in fe k c y jn y c h o ra z c h o ró b z w ią ­
z a n y c h z u p o ś le d z e n ie m u k ła d u im m u n o lo g ic z ­
nego, ta k ic h ja k n o w o tw o r y , a le rg ie c z y c h o ro b y
a u to im m u n o lo g ic z n e . U w a ż a się, że sta n z a r ó w n o
stre su, ja k i d e p re s ji w p ły w a n a z m ia n y w sy s te ­
m ie im m u n o lo g ic z n y m . E n d o r fin y - e n d o g e n n e
n e u ro p e p ty d y o p io id o w e - o d g r y w a ją is to tn ą ro lę
w m e c h a n iz m a c h re a k c ji s tre s o w y c h o ra z w m e ­
c h a n iz m a c h re g u la c ji u k ła d u o d p o rn o ś c io w e g o .
Pod w p ły w e m d z ia ła n ia s tre s o ró w n a s tę p u je
ró w n ie ż a k ty w a c ja im m u n o lo g ic z n a , o b e jm u ją ca
w y d z ie la n ie h u m o r a ln y c h c z y n n ik ó w im m u n o ­
lo g ic z n y c h (c y to k in ), ta k ic h ja k m .in . in te r le u k in a
1 (IL-1) i 6 ( I L - 6). O s tr e z a b u rz e n ie s tre s o w e (A S D )
z w y k le w p o c z ą tk o w y m o k re s ie d o p ro w a d z a d o
w zm ożonej o d p o w ie d z i im m u n o lo g ic z n e j, za­
b u rz e n ia zaś o c h a ra k te rz e P T S D m o g ą w k o n ­
s e k w e n c ji p o w o d o w a ć w y c z e r p a n ie m o ż liw o ś c i
o d p o rn o ś c io w y c h . O s ta tn ie b a d a n ia w y k a z u ją ,
że sta n p r z e w le k łe g o z a b u rz e n ia s tre s o w e g o , ja k i
u ja w n ia się w n a b y ty m z e s p o le b ra k u o d p o rn o ś c i
(A ID S ) i w c h o ro b a c h n o w o tw o r o w y c h , w y w o łu je
ta k ie z m ia n y im m u n o lo g ic z n e , k tó r e p r z y s p ie s z a ­
ją p ro g re s ję c h o ro b y i z m n ie js z a ją szanse na p r z e ­
życie.
 7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE
12. LECZENIE
W ię k s z o ś ć lu d z i c ie rp ią c y c h na IT S D i A SD nie
je st leczona. W te ra p ii z a b u rz e ń z w ią z a n y c h ze
s tre s e m o b o w ią z u je g e n e ra ln a zasada, że opiera­
n ie się w y łą c z n ie na je d n y m po dejściu jest n ie w y ­
starczające.
P o z n a w a n ie z ło ż o n o ś c i n a tu ry stresora, c z y n n i­
k ó w ry z y k a p o ja w ie n ia się A S D i PTSD oraz c z y n ­
n ik ó w p ro g n o s ty c z n y c h o kreślających przebieg
c h o ro b y z w r ó c iły u w a g ę na m o ż liw o ś c i o g ra n i­
c z a n ia n ie p e w n o ś c i i b e zra d n o ści i zapobiegania
z a ła m a n io m . J e d n y m ze s p o sobów d o tego p ro ­
w a d z ą c y c h s ta ło się tz w . podejście prew encyjne,
p o le g a ją ce na w z m o c n ie n iu o d p o rn o ś c i je d n o s tk i
( lu b g ru p y ). Z a k ła d a o n o system atyczne stoso­
w a n ie m e to d p s y c h o te ra p ii w szę d zie tam , gdzie
k o n fro n ta c ja ze stre se m u ra z o w y m spełniającym
k r y te r ia A S D i IT S D jest o c z e k iw a n a . D otyczy to
z je d n e j s tro n y in s ty tu c ji ta k ic h , ja k w ojsko, p o li­
cja , s tra ż p o ż a rn a , s łu ż b y ra to w n ic z e czy specy­
fic z n e za w o d y, a z d r u g ie j s tro n y - określonych
o só b , np. z a g ro ż o n y c h p rz e m o c ą i agresją.
In n y k ie ru n e k za p o b ie g a n ia ro z w o jo w i ASD
i P TS D w y n ik a ł z a ró w n o z tego, że nie wszyscy
e k s p o n o w a n i na s tre s o ry ch o ru ją , jak i z tego, że
u 40% o fia r d o c h o d z i p o k ilk u latach od naraże­
n ia d o sa m o is tn e g o w y z d ro w ie n ia . Sytuacja taka
n a w ią z u je d o k o n c e p c ji ra d z e n ia sobie (coping pro-
cess), z a p ro p o n o w a n e j p rz e z R icharda Lazarusa
(1966). Z a ró w n o psych ologiczn e, jak i biologiczne
in te rp re to w a n ie procesu ra dzenia sobie sprowadza
się d o tezy, że o rg a n iz m pozostaje w stanie stresu
(u ja w n ia ob ja w y), jeż e li n ie jest w stanie w yjść spod
w p ły w u p o te n c ja ln e g o stresora. C hoć po dejm o w a­
n a p rz e z w ie lu b a daczy p ro b le m a ty k a stresu psy­
c h o lo g ic z n e g o i ra d z e n ia sobie nie jest jedn olita,
w s w e j k lin ic z n e j in te rp re ta c ji w ra z z podejściem
p re w e n c y jn y m m o że być po d sta w ą do szeroko
ro z u m ia n e j p ro m o c ji z d ro w ia . W ty m aspekcie
z w ra c a szczeg ólną u w a g ę te o ria salutogenezy, za­
kłada jąca, że o d z d r o w ia i w y s iłk ó w służących do
je g o u tr z y m a n ia z a le ż y sukces w ra dzeniu sobie
ze s tre s o ra m i. W e d łu g te o rii salutogen ezy w a ru n ­
k ie m z a c h o w a n ia z d r o w ia w razie k o n fro n ta c ji ze
s tre s o ra m i jest u ru c h o m ie n ie o g ó ln y c h zasobów
o d p o rn o ś c io w y c h . Są on e tw o rz o n e przez takie
443
właściwości jednostki, jak: fizyczna i biochem icz­
na odporność, zabezpieczenie materialne, czyn­
n ik i poznawcze i em ocjonalne (wiedza, intelekt,
osobowość), hierarchia wartości, postaw y i rela­
cje interpersonalne i właściwości socjokulturow e.
A by uruchom ienie zasobów odpornościow ych
było skuteczne, konieczne jest silne poczucie ko­
herencji, czyli orientacji życiowej pozwalającej na
radzenie sobie w sytuacji zagrożenia i zapobiega­
jącej przetw arzaniu się napięcia emocjonalnego
w stres (A ntonow ski 1995).
W racjonalnej terapii zaburzeń zw iązanych ze
stresem obow iązuje zasada łączenia farm akote­
rapii z psychoterapią skoncentrowaną na urazie.
Zjaw isko wrspółchorobowości w PTSD w p ły w a na
przyjęte koncepcje terapeutyczne skoncentrowane
na leczeniu zaburzeń nastroju, redukow aniu lęku,
leczeniu zaburzeń snu, przeciw działaniu ryzyku
nawTotów psychozy pod w p ły w e m urazu, a tak­
że przeciw działaniu i leczeniu uzależnień, do k tó ­
rych może dochodzić w przebiegu zespołu stresu
pourazowego. Ryzyko uzależnienia od leków sto­
sowanych w terapii zwłaszcza zaburzeń lękow ych
i bezsenności jest w tym zespole stosunkow o d u ­
że, dlatego też zasadnicze leczenie musi być p ro ­
wadzone w miarę m ożliwości k ró tko te rm in o w o
i pod kontrolą. N iew ątp liw ie stosowanie psycho­
terapii w PTSD ma znaczenie podstawowe, jednak
pozbaw ianie pacjenta będącego w stanie kryzysu
pomocy farmakologicznej nie jest właściwe. To, że
leczenie farm akologiczne PTSD często jest m ało
skuteczne, w y n ik a nie tylko ze stałego powraca­
nia do przeżytego urazu i permanentnego pozo­
stawania w distresie. G łów na przyczyna nie leży
też w ograniczonych możliwościach farm akolo­
gicznych, lecz w n iep raw idło w ym , m yln ym d ia ­
gnozow aniu. Jak wiadomo, samo doświadczenie
w przeszłości urazu (nawet o bardzo pow ażnym
charakterze) nie jest równoznaczne z w ystąpie­
niem ITSD.
Psychoterapeutyczne od działyw ania , choć po­
dejmowane bardzo szybko, nie mogą być prow a­
dzone chaotycznie. Wcześniejsze przeszkolenie
osób zaangażowanych w terapię p o w in n o stano­
w ić gwarancję zaplanowanego i zdecydowanego
postępowania. Podstawą planu jest założenie in ­
tensywności terapii w ynikające z uw zględniania
niszczącego dla ofiary d i stresu, w jakiej się znala­
zła, oraz jej eskalujące się zaburzone zachowanie.
 444 7. Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S TA C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
K w a lifik u ją c o fia rę d o o k re ś lo n e j g r u p y ry z y k a ,
m o ż e m y w c z e ś n ie j p rz y g o to w a ć się na w y s tą p ie ­
n ie s p o d z ie w a n y c h o b ja w ó w . P la n te ra p e u ty c z n y
m u s i u w z g lę d n ia ć :
• b io lo g ic z n y , p s y c h o lo g ic z n y i s p o łe c z n y w y ­
m ia r u ra z u ;
• e ta p o w o ś ć p o d e jm o w a n y c h d z ia ła ń ;
• w y z d r o w ie n ie bez leczen ia i sp e cja listyczn e j in ­
te rw e n c ji;
• u n ik a n ie lu b o d rz u c a n ie p sy c h o te ra p ii;
• te ra p ie w tra k c ie h o s p ita liz a c ji som atycznej.
W p ro ce sie te ra p e u ty c z n y m ko n ie czn e jest p o ­
s ia d a n ie ta k ie j w ie d z y na tem at o b ja w ó w ostrego
z a b u rz e n ia stresow ego, b y m o ż n a b y ło z re a li­
z o w a ć z a p la n o w a n e za d a n ia e d u k a c y jn e wobec
o fia ry . E d u k a c ja p o w in n a u w z g lę d n ia ć m o ż liw o ś ć
o d p o w ie d z i na p y ta n ia : Jak prz y s to s o w a ć się do
s y tu a c ji d is tre s u ? Jak o siąg nąć k o n tro lę nad obja­
w a m i in t r u z y jn y m i i u n ik a n ia ? Jak o b ja w y fiz jo lo ­
g ic z n e w p ły w a ją na s o m a ty c z n ą koncentrację na
u ra z ie ? C z y re z y d u a ln e s k u tk i z ra n ie n ia s ta n o w ią
c z y n n ik s p u s to w y n a w racają cych w s pom nień ?
P rz e d ro z p o c z ę c ie m te ra p ii w p ie rw s z e j k o le jn o ­
ści k o n ie c z n e b ę d z ie z a p e w n ie n ie o fie rz e fiz y c z ­
n e g o b e z p ie c z e ń s tw a . C h o ć ju ż to w ią ż e się naj­
częściej ze z m ia n ą m iejsca p o b y tu , to n a w e t g d y
m ie js c e p ie r w o tn e n ie je st ju ż zagrażające, w a rto
je d n a k z a ło ż y ć je g o z m ia n ę . By u n ik n ą ć n ie p o k o ju
o fia r y w m ia rę m o ż liw o ś c i n a le ż y starać się o c h ra ­
n ia ć jej d o b ra m a te ria ln e . P rzed rozpoczęcie m te­
ra p ii k o n ie c z n a je st ocena s y tu a c ji ro d z in n e j o fia ­
ry , r ó w n ie ż w k o n te k ś c ie p o ś re d n ie g o w p ły w u
tra u m y n a c z ło n k ó w ro d z in y . D o ro z w a ż e n ia p o ­
zosta je w ó w c z a s te ra p ia ro d z in n a . N ie k ie d y tr u d ­
n o p o d e jm o w a ć d z ia ła n ia tera p e u ty c z n e bez oce­
n y s y tu a c ji p ra w n e j. M a to szczególne znaczenie,
g d y n p . d z ie c k o je st o fia rą p rz e m o c y w ro d z in ie ,
ja k r ó w n ie ż w p r z y p a d k u o fia r g w a łtu .
1 2 .1 . L E C Z E N IE A S D
O s tra reakcja na stres w y m a g a na tych m ia sto w e j
in te rw e n c ji terape utyczne j. S zybkie podjęcie in te r­
w e n c ji te ra p e u ty c z n e j w obec osób, k tó re d o ś w ia d ­
c z y ły u ra z u i stresu m oże zapobiec u ja w n ie n iu się
o b ja w ó w i p o z w a la na ich znaczące zre d u ko w a n ie .
C e le m in te rw e n c ji p s y c h o lo g ic z n e j w zespołach
p o s tre s o w y c h , w ty m s zcze g ó ln ie w o s try m zabu­
rz e n iu s tre s o w y m (ASD), je st ja k najszybsze p rz y ­
n ie sie n ie u lg i w c ie rp ie n iu , o d re a g o w a n ie tego, co
z o sta ło p rz e ż y te , i re in te g ra c ja z d o ty c h c z a s (do
czasu tra u m y ) w y z n a w a n y m i w a rto ś c ia m i, zasa­
d a m i i p e łn io n y m i ro la m i s p o łe c z n y m i.
P rz y w ró c e n ie p e łn e j p o d m io to w o ś c i o fia ry
u ra z u b ę d zie się w ią z a ło z id e n ty fik a c ją o b ja w ó w ,
k tó re m u szą b yć o b ję te p la n e m in te rw e n c ji p s y ­
c h o lo g iczn e j. D o o b ja w ó w ty c h należą: stra ch, be z­
silność, p rz e ra ż e n ie ; o b ja w y dyso cja cyjn e , ta k ie
ja k de re a liza cja i d e p e rs o n a liz a c ja ; o s z o ło m ie n ie
i z n ie ru c h o m ie n ie ; o b ja w y z a b u rz o n e g o s p o s trz e ­
ga nia, ta k ie ja k h a lu c y n a c je , p s e u d o h a lu c y n a c je
i z łu d z e n ia ; n ie p a m ię ć d o z n a n e g o u ra z u ; p o ­
czu cie w in y ; te n d e n c je s u ic y d a ln e ; lęk s p o łe c z n y
i s po łe czne w y c o fa n ie ; z a b u rz e n ia snu, ta k ie ja k
bezsenność, w y b u d z a n ie i k o s z m a ry senne. C zęść
z id e n ty fik o w a n y c h o b ja w ó w w y s tę p u je p o je d y n - •
czo w sposób iz o lo w a n y , zaś część łą c z y się z sobą i
w sposób k o m p le k s o w y . N ajczęście j s p o ty k a n y m
po dejściem je st w s p a rc ie , z a ch ę ca n ie d o d y s k u s ji
0 z d a rz e n iu , d o w y rz u c e n ia z sie b ie p rz e ra ż e n ia ,
s m u tk u i w ś c ie k ło ś c i o ra z e d u ka cja o b e jm u ją ­
ca ró żn e s p o so b y ra d z e n ia s o b ie z z a b u rz e n ie m .
C elem ta k ie j in te rw e n c ji je st z a b lo k o w a n ie e w e n ­
tu a ln y c h d z ia ła ń a u to d e s tru k c y jn y c h , o b n iż e ­
n ie p o z io m u lę k u , w z m o c n ie n ie m e c h a n iz m ó w
o b ro n n y c h , p r z y w r ó c e n ie u c z u ć z w ią z a n y c h
z b e zp ie cze ń stw e m , p r z e w id y w a ln o ś c ią p r z y s z ło ­
ści i sp ó jn o ścią w ła s n e j oso by. G e n e ra ln ą zasadą
s z yb kie j in te rw e n c ji p s y c h o te ra p e u ty c z n e j je st
odejście o d m o d e lu te r a p ii g a b in e to w e j i ro z p o ­
częcie in te rw e n c ji ja k n a js z y b c ie j. Terapeuta m u s i
zatem zn a le źć się na m ie js c u z d a rz e n ia , p o w in ie n
to w a rz y s z y ć o so b ie p o s z k o d o w a n e j, e fe k ty w n ie
p rz e c iw d z ia ła ć re g re sji, n a ra s ta n iu p o d n ie c e n ia
1 w y c z e rp a n ia o ra z s k u te c z n ie n o rm a liz o w a ć re ­
akcje o fia ry.
N a w e t w czesna, je d n o ra z o w a p s y c h o lo g ic z ­
na p o m o c - d e b r ie fin g , na stępu ją ca w c ią g u
4 8 -72 g o d z in p o tra u m ie , m u s i b yć p ro w a d z o n a
w sposób fa c h o w y . P o d s ta w o w a zasada p o m o c y
w p ie rw s z e j k o le jn o ś c i w in n a o g ra n icza ć się d o
za sp o ko je n ia a u te n ty c z n y c h p o trz e b p o s z k o d o ­
w a n ych . Z a n im z a te m w łą c z y się w czesną p o m o c
p s y c h o lo g ic z n ą , p o w in n y zosta ć p o d ję te d z ia ła n ia
za p e w n ia ją ce p o c z u c ie b e z p ie c z e ń s tw a o c h a ra k ­
terze o r g a n iz a c y jn y m , in fo r m a c y jn y m i m e d y c z - ,
n y m . Ż a d n a in te rw e n c ja p s y c h o lo g ic z n a n ie m o że
zm u szać o fia ry d o p o n o w n e g o p rz e ż y w a n ia u ra -
 7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE
z u , g d y nie jest on a d o tego o d p o w ie d n io p rz y g o ­
to w a n a . G d y o fia ra z b io ro w e j k a ta s tro fy nie ma
in fo rm a c ji o losie s w y c h b lis k ic h lu b nie w ie, g d zie
m o ż e uzyska ć p o trz e b n ą jej p o m o c m a te ria ln ą , de­
b r ie fin g n ie ty k o jej n ie pom oże, ale może w ręcz
za s z k o d z ić . N ie n e g u je to tego, że osoba d o ś w ia d ­
czająca u ra z u o d u ż e j sile stresora w y m a g a na­
ty c h m ia s to w e g o w s p a rc ia , w y e lim in o w a n ia stre-
s o ró w i o g ra n ic z o n e g o w czasie p o d a w a n ia leków
p rz e c iw lę k o w y c h lu b nasennych . Stosowana z w y ­
k le w te d y k ró tk o trw a ła e ksp resyjna , dyn a m iczn a
te ra p ia w spierająca i w zm acn iająca, jest n a k ie ro ­
w a n a na o d re a g o w a n ie u ra z u i z in te g ro w a n ie się
z n im (osw ojenie). P o zw ala to na o b n iż e n ie p o zio ­
m u lę k u , w z m o c n ie n ie m e c h a n iz m ó w ob ronn ych
i p r z y w r ó c e n ie ró w n o w a g i e m ocjona lnej zw ią z a ­
n e j z b e zp ie cz e ń s tw e m , p rz e w id y w a ln o ś c ią i spój­
n o ś c ią siebie. Z a n im p o d e jm ie się w p ro w a d z a n ie
z ło ż o n y c h te c h n ik te ra p e u ty c z n y c h należy myśleć
o o c a le n iu o fie rz e ż y c ia i u s u n ię c iu jej z miejsca
u r a z u . W d r u g ie j k o le jn o ś c i m ożna po zw o lić, by
o so ba p o s z k o d o w a n a w y rz u c iła z siebie przera­
ż e n ie , s m u te k c z y w ściekłość, a następnie należy
za b e zp ie czyć ją p rz e d m o ż liw y m i d z ia ła n ia m i au-
to d e s tru k c y jn y m i.
P o d s ta w y te o re ty c z n e p s y c h o te ra p ii w zespole
s tre s u p o u ra z o w e g o n ie w y n ik a ją w y łą c z n ie z do­
z n a n ia siln e g o u ra z u psychicznego. O d n a w ia n ie
się u ra z u w o d le g ły m czasie p o w o duje , że rozu­
m ie n ie za b u rz e ń p o stre sie tra u m a ty c z n y m nie za­
trz y m u je się ty k o na o b ja w a c h diagnostycznych,
a le w ra c a d o d o ś w ia d c z e n ia c z ło w ie k a i znacze­
n ia , ja k ie o n sam p rz y p is u je tem u dośw iadczeniu.
Z a n im d o jd z ie d o ro z w in ię c ia się pełnoobjaw ow e-
g o z a b u rz e n ia stre so w e g o po urazow ego, bezpo­
ś re d n ia k o n fro n ta c ja ze s tre s o ra m i zagrażającym i
ż y c iu w ła s n e m u lu b in n y c h i w y z w a la ją c y m i re­
a k c ję stra ch u i p rz e ra ż e n ia c z y n i często c z ło w ie ­
ka b e z b ro n n y m i o s a m o tn io n y m . U jaw niające się
b e z p o ś re d n io p o tra u m ie o s tre z ab urzen ie streso­
w e (ASD), z k tó r y m o fia ra pozostaje sama, nawet
u 30% o fia r p r o w a d z i p o p rz y n a jm n ie j miesiącu,
ale n a w e t po k ilk u n a s tu latach do ro z w in ię c ia
się PTSD. O d teg o zatem , c z y wczesna in te rw e n ­
cja p o tra u m ie b ę d z ie pro fe s jo n a ln a , zależeć będą
z a ró w n o p ó ź n ie js z y przebieg , ja k i efe kty leczenia
PTSD.
L e czenie fa rm a k o lo g ic z n e o b ejm uje przede
w s z y s tk im le k i o d z ia ła n iu a n k s jo lity c z n y m : ben-
445
zodiazepiny (alprazolam, klonazepam), buspiron,
propranolol, a w przypadku objawów dysocjacyj-
nych z depersonalizacją i napadami paniki neu-
roleptyki drugiej generacji w małych i średnich
dawkach. W razie zagrożenia autoagresywnego
i konieczności dłuższego leczenia zalecane jest
stosowanie leków przeciwdepresyjnych.
12.2. LECZENIE PTSD
W rozwiniętym zespole PTSD główne podejścia
psychoterapeutyczne obejmują następujące stra­
tegie: edukacyjną, konfrontującą z informacjami
0 urazie, tworzącą możliwości (wyciszania, reflek-
syjności, kontrolowanego ponownego doświad­
czania i oceniania traumy) oraz ułatwiającą roz­
poznawanie zależności między traumatycznym
doświadczeniem a współczesnym dniem. Psycho­
terapia w zespole stresu pourazowego jest elemen­
tem w kompleksowym podejściu terapeutycznym,
a jej czas trwania jest znacznie dłuższy niż stan­
dardowa interwencja behawioralna. Do zróżnico­
wanych grup pacjentów z PTSD dostosowuje się
swoiste techniki psychoterapeutyczne.
Terapia k o g n ity w n o -b e h a w io ra ln a przyjmuje
w swoich założeniach istnienie dwóch rodzajów
oceny kognitywnej, istotnych dla reakcji stresowej.
Ocena wstępna odnosi się do sposobu, w jaki oso­
ba poszkodowana ocenia znaczenie urazu. Ocena
ponowna obejmuje sam proces oceny i poszuki­
wanie skutecznego sposobu radzenia sobie z ura­
zem. Nabywanie w terapii kognity wno-behawio-
ralnej umiejętności kierowania stresem obejmuje
pięć podstawkow ych metod: samoobserwację, ko­
gnitywną restrukturyzację, szkolenie relaksacyj­
ne, zarządzanie czasem i rozwiązywanie proble­
mów. Tego typu terapia obok terapii poznawczej
1 terapii przetwarzania poznawczego uczy ofiary
umiejętności interpretacji zdarzeń po narażeniu
na ekspozycję i przynosi pozytywne efekty w za­
pobieganiu wystąpienia PTSD. Głównymi kierun­
kami strategii psychoterapeutycznej są zatem stra­
tegia edukacyjna i strategia narażająca na materiał
urazowy.
Terapia ekspozycyjna jest wartościową długo­
terminową metodą leczenia PTSD. Jest ona pro­
wadzona w formie 6-16 sesji przeznaczonych dla
ofiar szerokiego spektrum zdarzeń urazowych
- głów nie gwałtów i działań wojennych (dla we-
 446 7. Z A B U R ZE N IA NE RW ICO W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D PO STA C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
teranó w ), ale i o fia r zam achów te rro ry s ty c z n y c h .
Pacjenci są p o c z ą tk o w o u cze n i u m ie ję tn o ś c i re­
laksacji, a p ó ź n ie j przez 45 m in u t p o d d a w a n i są
e k s p o z y c ji w w y o b ra ź n i, po k tó re j następuje faza
re la ksacyjna . Podczas leczenia pacjenci osiągają
re d u k c ję p o z io m u lęku, p o p ra w ie ulegają ob ja w y
u n ik a n ia (w zra sta um ie ję tn o ść przystosow aw cza)
o ra z z m n ie js z a się liczba d o z n a w a n y c h in tru z ji.
Le cze n ie eksp ozycją p rz e w id u je p rz y p o m in a n ie
tra u m y w obecności terape uty. Pacjent pow raca
m y ś la m i d o u ra z u i p rz e ż y w a go p o n o w n ie w s w o­
jej w y o b ra ź n i. Po ty m p o n o w n y m do św ia d cze n iu
o p is u je p rz e ż y w a n y w w y o b ra ź n i ura z tak, ja kb y
z d a rz e n ie m ia ło m iejsce w c h w ili obecnej. W śród
s p o s o b ó w re a liz o w a n ia zadań terape utycznych
w y k o rz y s tu je się n ie ty k o w e rb a ln e o p is y w a n ie
tra u m a ty c z n y c h do św ia dczeń , lecz ta k ż e te c h n ik i
a u d io w iz u a ln e .
T r e n in g o s w a ja n ia s tre s u to kolejna cenna fo r­
m a te ra p ii PTSD. C elem jej jest u czenie i ćw ic z e n ie
sp e c y fic z n y c h te c h n ik k ie ro w a n ia lękiem . W tra k ­
c ie tre n in g u zachęca się pacjenta do eksploracji
i w e rb a liz a c ji w cześniej n ie w y ra ż a n y c h lęków
i zna czeń z w ią z a n y c h z do św ia dczen ie m . Proce­
d u r y o s w a ja n ia stresu ró w n ie ż w y k o rz y s tu ją in ­
teg rację e k s p o z y c ji, k o g n ity w n ą re s tru k tu ry z a c ję
i p o p ra w ę w z a rz ą d z a n iu lękiem . T re n in g osw aja­
n ia s tre su a lb o „za s z c z e p ia n ia " p rz e c iw k o streso­
w i w y k o rz y s tu je ed ukację i spraw dza u m ie ję tn o ­
ści ra d z e n ia sobie. D o spo sobów tu w y k o rz y s ty ­
w a n y c h za lic z a się g łęb oką relaksację m ięśn iow ą,
k o n tro lę o d d y c h a n ia , o d g ry w a n ie ró l i k o n tro ­
lo w a n y d ia lo g w e rb a ln y. T re n in g ten ma na celu
w y u c z e n ie u m ie ję tn o ś c i obniżających p o z io m lę­
k u . N ie m o ż n a go zatem sprow adza ć w y łą c z n ie
d o p r z y p o m in a n ia o fia ro m z PTSD o urazie. To
m o g ło b y in d u k o w a ć w n ic h jeszcze w iększe na ra­
s ta n ie lę k u i zag rożen ia. T re n in g osw ajania stresu
je st p re fe ro w a n y g łó w n ie w p rz y p a d k u o fia r prz e ­
m o c y seksualnej.
D e s e n s y ty z a c ja , c z y li o d c z u la n ie , jest m etodą
p sy c h o te ra p e u ty c z n ą stosow aną w PTSD, której
e fe k ty w n o ś ć jest p o ró w n y w a ln a z te rapią k o g n i-
ty w n o -b e h a w io ra ln ą . W system atycznej desensy-
ty z a c ji p a cje n t je st uczony, ja k się m a relaksow ać,
p ó ź n ie j s to p n io w o jest z a p o z n a w a n y z o b ie k ta m i
p rz y p o m in a ją c y m i uraz, z z a c h o w a n ie m h ie ra r­
c h ii o d n a jm n ie j d o na jb a rd z ie j distresujących.
Jeżeli w tra k c ie sesji pacjent popada w stan głębo­
kie g o lę k u lu b staje się b a rd z o sm u tn y , to proces
ten się p rz e ry w a . Po k o le jn e j re la k s a c ji p o n o w n ie
po w ra ca się d o z a d a n ia a ż d o czasu, g d y pacjent
jest w sta n ie z m ie rz y ć się ze w s z y s tk im i sytu a cja ­
m i i w s p o m n ie n ia m i i n ie w y w o łu je to w n im lęku
i sm u tku .
D e se n sytyza cja i p o n o w n e p rz e tw a rz a n ie b o d ź ­
ców za p o m o cą ru c h ó w g a łe k o c z n y c h (E M D R )
polega na w y w o ła n iu p rz e z terape utę u pacjenta
s zybkich ru c h ó w g a łe k o c z n y c h w tra k c ie e ksp o zy­
c ji w y o b ra ż e n io w e j p rz e ż y te g o u ra z u i następującej
be zpośre dnio p o zn a w cze j re s tru k tu ry z a c ji. W m e­
to d z ie tej p o p rz e z a k ty w iz a c ję se n so ryczn ą za
po m ocą s ty m u lo w a n ia ru c h u g a łe k o czn ych d o ­
c h o d z i d o o d b lo k o w a n ia sy s te m u p rz e tw a rz a n ia
in fo rm a c ji. B a d a n ia do noszące o p o z y ty w n y c h
efektach E M D R o p is u ją te n proces ja k o ró w n o le ­
głe, na po le ce n ie te ra p e u ty , p rz e ż y w a n ie w w y ­
o b ra ź n i u ra z u i g e n e ro w a n e g o ty m p o b u d z e n ia
i lę ku o ra z p o d ą ż a n ie w z ro k ie m za p rz e s u w a n y ­
m i w p o lu w id z e n ia p a cje nta d w o m a p a lc a m i tera­
pe uty. S ekw encja ta je st p o w ta rz a n a d o m o m e n tu ,
g d y p o z io m lę k u się z m n ie js z y . P acjent jest w ó w ­
czas p ro s z o n y o w y g e n e ro w a n ie m y ś li św ia d czą ­
c ych o le p s z y m p rz y s to s o w a n iu i p o łą c z e n iu ich
z sytua cją, w k tó re j w o d z i o c z a m i. Po ka żd e j sesji
pacjenci okre śla ją s w o je s u b ie k ty w n e o d c z u c ie p o ­
z io m u d y s k o m fo rtu i p o z io m u w ia r y w p o z y ty w ­
ne p o znanie .
P sychote rap ia d y n a m ic z n a . W śró d m e tod psy­
c h o te ra p e u ty c z n y c h s to s o w a n y c h w leczen iu
PTSD m o żn a jeszcze w y r ó ż n ić p sych o te ra p ię d y ­
n a m ic z n ą i h ip n o te ra p ię , je d n a k ic h skuteczność
w p o ró w n a n iu z te ra p ią p o z n a w c z o -b e h a w io -
ra ln ą c zy d e s e n s y ty z a c ją je s t znacząco m niejsza.
P sychoterapia d y n a m ic z n a n a w ią z u je n ie ty lk o
d o o k o lic z n o ś c i u ra z u , lecz ta k ż e ro z p a tru je fazę
ro z w o jo w ą , w k tó re j p o ja w ia się u ra z , re a k ty w u ­
je uta jone u ra z y p o c h o d z ą c e z w cze śn ie jszych faz
ro z w o jo w y c h i u w z g lę d n ia k o n te k s t sp o łe czn y ist­
niejący w tra k c ie i p o u ra z ie . O ile terapia psycho-
d y n a m ic z n a je st b a rd z ie j p o m o c n a w o d n ie s ie n iu
d o o b ja w ó w u n ik a n ia , o ty le h ip n o te ra p ia jest b a r­
d z ie j skute czna w p r z y p a d k u o b ja w ó w na trętn ego
p o n o w n e g o p rz e ż y w a n ia . K r ó tk a psych oterapia
d y n a m ic z n a je st s k u te c z n a p r z y n ie s k o m p lik o ­
w a n y m P TS D i p a to lo g ic z n y c h reakcjach sm u t­
k u . N a p o c z ą tk u le cze n ia p a c je n t jest zachęcany
d o p o w tó rn e g o o p o w ie d z e n ia h is to r ii zd a rzenia
 7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE
u ra z o w e g o . O k a z ja d o p o w tó rn e g o o p o w ie d z e n ia
z d a rz e n ia w ob e cn o ści e k s p e rta , k tó ry pozostaje
s p o k o jn y , e m p a ty c z n y , w s p ó łc z u ją c y i nieosądza-
ją cy, p o w o d u je z m n ie js z e n ie n atężenia reakcji u ra ­
z o w e j u pacjenta i u ła tw ia pracę terapeucie.
T e ra p ia in d y w id u a ln a c z y g ru p o w a ? O ile
w A S D w y ra ź n a je st p rz e w a g a p o z y ty w n y c h efek­
t ó w p s y c h o te ra p ii in d y w id u a ln e j, o ty le w PTSD
n ie m a w y ra ź n y c h p re fe re n c ji s to s o w a n ia terapii
g r u p o w e j c z y in d y w id u a ln e j i n ie są to terapie
a lte rn a ty w n e . W p r z y p a d k u o s tre g o zab urzen ia
s tre s o w e g o o d d z ia ły w a n ia g ru p o w e n ie są ko ­
r z y s tn e d la o fia ry . M o g ą p o w o d o w a ć nasilenie
p o c z u c ia z a g ro ż e n ia , z w ię k s z a ją p rz e ż y w a n ie
s ie b ie ja k o o so by a n o n im o w e j p o d d a n e j d o d a tk o ­
w e j p re s ji zag rażającego ś ro d o w is k a , na sila ją p o ­
d e jr z liw o ś ć w obe c in n y c h , zm n ie js z a ją poczucie
in d y w id u a ln e j p o d m io to w o ś c i, jeszcze ba rdziej
o s ła b ia ją k o n c e p c ję siebie. D o b ó r o d p o w ie d n ie j
f o r m y te ra p e u ty c z n e j jest u z a le ż n io n y o d po zio m u
o b ja w ó w u pacjenta i jego m o ty w a c ji d o podjęcia
te r a p ii. Terapia g ru p o w a w y d a je się szczególnie
k o r z y s tn a w p r z e w le k ły m PTSD. O d d z ia ły w a n ia
g r u p o w e w y k o rz y s tu ją w z a je m n e w spieranie się
o f ia r d o zn a ją c y c h p o d o b n e g o u ra z u , ograniczają
p o c z u c ie o s a m o tn ie n ia i iz o la c ji ora z zw iększają
p o c z u c ie a k c e p ta c ji i p rz y n a le ż n o ś c i d o g ru p y .
Ja k d o tą d n ie m a b a d a ń p o ró w n u ją c y c h sku ­
te c z n o ś ć p s y c h o te ra p ii w PTSD ze skutecznością
fa r m a k o te r a p ii a n i ta k ic h , k tó re oceniają w sposób
s y s te m a ty c z n y ic h łą cze n ie . M o ż n a od n ie ść w ra ż e ­
n ie , ż e ż a d n a z ty c h m e to d n ie m oże być je d y n y m
c z y te ż z a s a d n ic z y m sp o s o b e m leczenia. Leczenie
fa r m a k o lo g ic z n e n ie p o w in n o b yć - je ż e li n ie jest
t o k o n ie c z n e - o p ó ź n ia n e , co m oże d o d a tk o w o w a­
r u n k o w a ć s k u te c z n ą p s y c h o te ra p ię s ko n ce n tro w a ­
n ą n a u ra z ie . Z a s a d y le czen ia fa rm a k o lo g ic z n e g o
P T S D m u s z ą u w z g lę d n ia ć z m ia n y n e u ro c h e m ic z -
n e i p a to fiz jo lo g ic z n e w y z w o lo n e ura ze m . Próba
s tw o r z e n ia a lg o ry tm ic z n e g o m o d e lu fa rm a k o te ­
r a p i i w PTSD o b e jm u je le czen ie z a ró w n o uo g ó l­
n io n y c h , ja k i n a p a d o w y c h z a b u rz e ń lęk o w y c h ,
d e p re s ji, z a b u rz e ń o b s e s y jn o -k o m p u ls y jn y c h ,
a ta k ż e n ie s ta b iln o ś c i n a s tro ju z im p u ls y w n o ś c ią
i w y b u c h a m i ag re s ji. S tra te g ie leczenia fa rm a ­
k o lo g ic z n e g o w P TS D o b e jm u ją zate m leczenie
tz w . o b ja w ó w g łó w n y c h , a ta k ż e to w a rzyszą cych
( g łó w n ie lę k u i d e p re s ji). P rz y d o m in u ją c y c h obja­
w a c h o c h a ra k te rz e n a rz u c a ją c y c h się w s p o m n ie ń
447
urazu, natłoku myśli, w zm ożonej czujności, w ro ­
gości i im pulsyw ności zaleca się: karbam azepinę,
w alproinian y, węglan litu , propra nolo l lu b k lo n i-
dynę. Tam, gdzie zasadniczo d o m in u je lęk (z to ­
w arzyszącym obniżeniem nastroju, u p o rc z y w y m i
w spom nien ia m i lub objawem u n ika nia), zaleca się
stosowanie alprazolam u i bu spiron u. G d y zasad­
n iczym sym ptom em PTSD jest depresja w s p ó łis t­
niejąca z objawem un ika n ia , zaleca się T L P D (am i-
try p ty lin ę , dezypram inę,), SSRI (flu w o ksam in ę,
fluoksetynę, paroksetynę, sertralinę), tia n e p tyn ę ,
agomelatynę i selektyw ne in h ib ito ry M A O -A (m o-
klobem id). G dy w spe ktrum o b ja w o w y m d o m i­
nują zaburzenia psychotyczne, zalecane jest p o da­
w anie ne urole ptyków (atypow ych: rysp erydo nu,
olanzapiny, kw etiapiny, ale też su lp iry d u ). W ra­
zie zaburzeń snu z d o m in u ją cym i tra u m a tyczn y­
m i m arzeniam i sennym i zalecane jest do d a tko w e
stosowanie leków nasennych (pochodnych ben-
zodiazepiny, zop iklo nu, zolpidem u). S tosow anie
benzodiazepin w ym aga szczególnej ostrożności
ze w zględu na ry z y k o ich n a d u żyw a n ia przez pa­
cjentów.
12.3. LECZENIE COMPLEX-PTSD
(ZŁOŻONEGO ZABURZENIA
STRESOWEGO)
Choć Complex-PTSD jest złożon ym zab urzen iem
w ym agającym złożonego leczenia, to psychotera­
pia przeważa w n im nad farm akoterapią. C elem
leczenia jest odzyskanie poczucia bezpieczeń­
stwa, zdolności do sam oregulacji, refleksyjnego
przetw arza nia info rm acji, integracji u ra zo w ych
doświadczeń i relacyjnego zaangażow ania oraz
p o z y ty w n e w zm o cn ie n ie em ocjonalne. W ybra ne
m e tody psychoterapeutyczne, któ re są stosow ane
w p rz y p a d k u C-PTSD, to: terapia eksp ozycyjna;
tre n in g osw ajania stresu (SIT); desensytyzacja
za pom ocą ruchu gatek ocznych (EM D R ); terapia
psychodynam iczna; d e b rie fin g „d y d a k ty c z n y "
(nauczający); d e b rie fin g p sych o lo g iczn y (in fo r­
m acyjny); „d e b rie fin g ró żn o ro d n ych s tre s o ró w "
oraz podstaw ow a terapia k o g n ity w n o -b e h a w io -
ralna.
 448 7. ZA B U R ZE N IA N ERW ICO W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D PO STA CIĄ S O M A T Y C Z N Ą
12.4. LECZENIE ZAEU RZENIA
ADAPTACYJNEGO
N ie zaw sze p rze życie sytu a c ji e kstrem a ln ej w y ­
w o łu je ta k i s p e cyficzn y zespół, ja k ostra reakcja
na stres (ostre z a b urzen ie stresow e - ASD). Czę­
ściej s p o ty k a się z a b urzen ie adaptacyjne, nie­
u m ie ję tn o ś ć p rz y s to s o w a n ia się d o sy tu a c ji po
ura z ie . W y n ik a to z tego, że na rażenie na stresory
niem ające cech k a ta s tro fy jest częstsze i częściej
ich natężenie jest z w y k łe (p o w ta rza ln e ) n iż w y ­
ją tko w e , e kstrem a ln e. Stresorem jest najczęściej
z n a n y z w cześnie jszych do św ia dczeń w ypad ek,
c h o ro b a c z y śm ie rć z p rz y c z y n n a tu ra ln y c h . Tu
w ię k s z e zn a cze n ie w ra d z e n iu sobie z tra u m ą m a­
ją p re d y s p o z y c je in d y w id u a ln e . Z a p e w n ia ją one
m o ż liw o ś ć z re d u k o w a n ia leku, popraw ę nastroju,
s z y b k i p o w r ó t d o fu n k c jo n o w a n ia społeczno-za­
w o d o w e g o , o p a n o w a n ie zach ow ań ag resyw nych
i d y s s o c ja ln y c h oraz prew encję ro zw o ju in n y c h
za b u rz e ń . A b y n ie d o szło d o u trw a le n ia się za­
b u rz e ń a d a p ta c y jn y c h , predysponujących do roz­
w o ju A S D c z y PTSD, inte rw e n cja prew encyjna
w in n a za kła d a ć w s p ie ra n ie n o rm a ln e j reakcji na
n ie n o rm a ln e zda rzenie . Takie prew encyjn e in te r­
w e n cje są szczeg ólnie po trze b n e w okresie żałoby,
p o u tra c ie b lis k ie j osoby i po w y p a d k a c h . Terapia
p re w e n c y jn a to n ic innego, ja k psychologiczna
p ie rw s z a p o m o c w z ab urzen iach adaptacyjnych.
P rze p la ta ją się w n ie j w zależności od sytua cji
d z ia ła n ia o rg a n iz a c y jn e i psychologiczne. M ieści
się tu : p o cie szenie osoby poszkodow anej, zapew ­
n ie n ie jej k o m fo rtu , s c h ro n ie n ie przed da ls z y m
z a g ro ż e n ie m i d istresem , zabezpieczenie p o trzeb
fiz y c z n y c h , u d z ie le n ie sch ro n ie n ia , w zm o cn ie n ie
re a ln e g o ś w ia ta , u ła tw ie n ie p o w ro tu d o blis k ic h ,
u ła tw ie n ie o p o w ie d z e n ia h is to rii urazu, „w e n ty ­
la c ja " uczuć, w łą c z e n ie w system w sparcia, w ska­
z a n ie ź ró d e ł po m ocy, id e n ty fik a c ja p o trz e b dla
p rz y s z łe j in te rw e n c ji. C hoć p o z o rn ie w y d a w a ło b y
się, że oso by b a rd z ie j do św ia d czo n e z przeszło­
ści są o s w o jo n e z u ra z a m i, oka zu je się, że w ich
p r z y p a d k u p o trz e b a in te rw e n c ji pre w e n c y jn e j jest
w ię k s z a .
D o in te rw e n c ji p re w e n c y jn y c h z a licza się przede
w s z y s tk im k ry ty c z n y d e b rie fin g w y d a rz e n ia stre­
sow ego, d e b rie fin g k a ta m n e s ty c z n y i in d y w id u a l­
ne p o ra d n ic tw o . Jak w cześniej w s p o m n ia n o , de­
b rie fin g , a zw łaszcza k r y ty c z n y d e b rie fin g w y d a ­
rzenia stre sow ego w ią ż e się z: eta pem fa k tu (o pi­
saniem ro li podczas zd a rz e n ia , prezentacją p ie rw ­
szych m y ś li po dczas zd a rz e n ia ); eta pem reakcji
(u ja w n ie n ie m em ocji); e ta p e m o b ja w ó w (objaw ów
k o g n ity w n e g o , fizyczn e g o , e m o cjo n a ln e g o i beha­
w io ra ln e g o d is tre s u p o d cza s zd a rze n ia ) i etapem
uczenia się (z a p o z n a w a n ie ze stresem , ro zp o zn a ­
w a n ie re akcji p o s tre s o w y c h , u cze n ie się s tra te g ii
sam odzieln ego ra d z e n ia sobie). W ty m ty p ie in te r­
w encji p re w e n c y jn e j m ie szczą się ró w n ie ż o g ólne
kw estie z d ro w o tn e o ra z p o d s u m o w a n ie poszcze­
g ó ln ych e ta p ó w te ra p ii z p o ż e g n a n ie m się i p o ­
w ro te m d o p e łn io n e j w cze śn ie j ro li. W a ru n k ie m
skutecznego d e b rie fin g u jest u d z ia ł w n im o p ty ­
m a ln ie d w ó c h p rz e s z k o lo n y c h p ro fe s jo n a lis tó w
i pe rsonelu p o m o cn icze g o . C zas trw a n ia sesji p o ­
w in ie n w y n o s ić 1-3 g o d z in (H e itz m a n 2004).
13. ROKOWANIE
O b ja w y A SD , u ja w n ia n e w n a s tę p s tw ie u ra z u
spełniającego k r y te r iu m stresora, są za zw ycza j
k ró tk o trw a łe , a le aż u 70% o fia r p o ja w ia ją się
w c ią g u m iesiąca o b ja w y PTSD. P rz y jm u je się, że
u 30% te o b ja w y z a n ik a ją c a łk o w ic ie , u 60% u trz y ­
m u ją się w po sta cia ch ła g o d n e j i u m ia rk o w a n e j,
a u 10% p o zostają na ty m s a m y m p o z io m ie lu b
na w e t m ają ten den cję d o z a o s trz a n ia się, a na w e t
u ja w n ia n ia się w p o sta ci tz w . PTSD o o p ó ź n io n y m
po czątku, n a w e t w 3 0 -4 0 la t p o d o z n a n y m urazie.
Z p u n k tu w id z e n ia ro z p o w s z e c h n ie n ia streso-
ró w dia g n o za P TS D je st n ie z b y t częsta, n ie b u d z i
je d n a k w ą tp liw o ś c i, że im w ię k s z a in te n syw n o ść
narażenia na u ra z , ty m w ię k s z e jest ry z y k o PTSD.
Jeden z n a jw y ż s z y c h s to p n i ry z y k a ro z w o ju PTSD
w y s tę p u je u d z ie c i bę d ą cych ś w ia d k a m i zab ój­
stw a ro d z ic ó w . U ra z p s y c h ic z n y n ie z a le ż n ie od
ro z w o ju za b u rz e n ia p o s tre s o w e g o n ie m a l zaw sze
pociąga za sobą e le m e n t u tra ty . N ajczęstsze konse­
kw e n cje u tra ty to re akcje żałob y, depresja ora z epi­
z o d y z a ch o w a ń s a m o b ó jczych . S a m o b ó jstw o jako
kon sekw encja d y n a m ic z n e g o r o z w o ju ko m p o n e n ­
tu d e p resyjn ego w PTS D je s t w y n ik ie m n e g a ty w ­
nej ad apta cji d o o b c ią ż e n ia p o p rz e z u p o śledze nie
ra c jo n a liza cji ja k o m e c h a n iz m u o b ro n n e g o , brak
m o ż liw o ś c i p o n o w n e j re in te rp re ta c ji u ra z u , a tak-
 7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE
ż e p rz e tw a rz a n ie s y tu a c ji u ra z o w e j z u p orczyw ą
c h ę c ią d o jej d ia m e tra ln e j zm ia n y . Istn ie je zatem
za le żn o ść m ię d z y zam achem sam obójczym będą­
c y m kon se kw e n c ją stresu a ro dzajem doznanego
u r a z u , in d y w id u a ln y m i cecham i ofia ry, s praw no­
ścią m e c h a n iz m ó w o b ro n n y c h , ś ro d o w is k o w y m
w s p a rc ie m s p o łe c z n y m cz y c z y n n ik a m i k u ltu ro ­
w y m i i d e m o g ra fic z n y m i (w ie k , płeć, w y k s z ta ł­
c e n ie , po zycja społeczna). Sama diagnoza PTSD
n ie o g ra n ic z a m o ż liw o ś c i w s p ó łw y s tę p o w a n ia
n a d u ż y w a n ia su b s ta n c ji p s y c h o a k ty w n y c h , zabu­
rz e ń oso bow ości, e p iz o d ó w du żej depresji, innych
z a b u rz e ń lę k o w y c h (lę k u uo gólnionego, lęku na­
p a d o w e g o ) c z y z a b u rz e ń som atycznych. Zdarza
się , że n ie k ie d y b łę d n e d ia g n o z o w a n ie PTSD jako
z a b u rz e ń z k rę g u s c h iz o fre n ii w y n ik a z dram a­
ty c z n e g o p o w tó rn e g o d o ś w ia d c z a n ia w ydarzeń
tra u m a ty c z n y c h (tzw . flash back), nie w ła ś c iw ie in ­
te rp re to w a n y c h ja k o halucynacje. N iezależnie od
te g o p o g lą d y o w y s tę p o w a n iu u ra z u w innych
z d a rz e n ia c h p s y c h o ty c z n y c h i w spółza chorow al-
n o ś ć z w ią z a n a z PTSD stw a rza ją potrzebę zbada­
n ia , w ja k i sposób z d a rz e n ie ura zo w e w innych fa­
z a c h lu d z k ie g o ro z w o ju w p ły w a na pow staw anie
z a b u rz e ń p sych iczn ych .
14. O P IN IO W A N IE W PTSD
B a d a n ie p sy c h ia try c z n e dotyczące zaburzeń psy­
c h ic z n y c h z w ią z a n y c h z p rz e b y ty m urazem (ASD,
P T S D ) zaw sze p o w in n o u w z g lę d n ia ć m ożliw ość
s y m u la c ji (m oże się b o w ie m w ydaw ać, że wobec
p o w s z e c h n e j dostępności k ry te rió w diagnostycz­
n y c h n ie jest ona szczególnie tru dna ). Zauważając
s y m u la c ję , d o ś w ia d c z o n y k lin ic y s ta , nierzadko
b ie g ły sądow y, m u s i zw racać uw agę ró w n ie ż na
m o ż liw o ś ć d y s s y m u la c ji - po m niejsza nia lub ne­
g o w a n ia objaw ów , c z y też m e tasym u la cji - dekla­
ra ty w n e g o p o d trz y m y w a n ia obecnych wcześniej
o b ja w ó w , któ re u s tą p iły s am oistnie lu b pod w p ły ­
w e m leczenia, zw łaszcza g d y diagnoza PTSD ma
s łu ż y ć p o stę p o w a n iu re ntow em u i od szkodow aw ­
c z e m u . Badając o fia rę u ra z u i oceniając siłę streso-
ra na p o d s ta w ie ś w ia d e c tw a osoby cierpiącej na
P T S D z p o w o d u silneg o, u p o rc z y w e g o i subiek­
ty w n e g o d o ś w ia d c z e n ia zagrożenia życia, należy
u w z g lę d n ia ć w tej ocenie praw dop odo bieństw o
449
nadmiernego podkreślania aspektów zagroże­
nia. W przypadku PTSD można mieć rów nież
do czynienia z tzw. fa łszyw ym przypisyw aniem
rzeczywiście istniejących objawów przyczynom ,
które ich nie w yw ołały. N ie można pom inąć i ta­
kiej możliwości, że sym ulow anie może być, obok
PTSD, jednym z objawów reakcji na uraz.
W zespole PTSD całkow ite sy mu low anie nie jest
tak częste, jak w yolbrzym ianie objawów. Dlatego
kryte ria diagnostyczne w zespole stresu pourazo­
wego są szczególnie wyostrzone, by m aksym alnie
ograniczyć nieuzasadnione roszczenia. D iagno­
za taka musi być poparta starannym zbadaniem
wcześniejszej, psychiatrycznej i ogólnom edycznej
his to rii choroby osoby badanej, stosowną do ku­
mentacją lekarską i w ykorzystaniem do datkow ych
źródeł inform acji - choćby środow iskow ych służb
medycznych. W badaniach przeprowadzanych na
potrzeby w y m ia ru spraw iedliw ości w postępo­
w aniu c y w iln y m (roszczenia) i ka rn ym (uszczer­
bek na zdrow iu ofiary przestępstwa, stan zdrow ia
sprawcy przestępstwa) szczególnie ważne jest po­
siadanie obiektyw nych danych mających wartość
niezależnego dowodu, który potw ierdza lub oba­
la wersję badanego dotyczącą zarów no samego
zdarzenia urazowego i objawów, jak i zw ią zkó w
m iędzy n im i. Ważna jest znajomość ew entualnych
wcześniejszych spraw sądowych i k o n flik tó w
z prawem. Dokładny w yw ia d dotyczący okresu
poprzedzającego stresor pomoże rozstrzygnąć,
czy objawy patognomoniczne dla PTSD b y ły już
obecne przed urazem, a znajomość relacji czaso­
w ych m iędzy stresorem i objawami po zw o li na
zakw alifikow anie zaburzeń do odpow iedniej ka­
tegorii diagnostycznej.
Gdy istnieją wątpliw ości co do praw dziw ości
zgłaszanych objawów, stosuje się niektóre testy
psychologiczne. Szczególnie test MMP1 jest po­
mocny w rozróżnieniu osób z rzeczyw istym PTSD.
W iarygodność zw iązku przyczynowego zaburze­
nia po urazie z urazem znacznie spada, jeśli bada­
ny usiłuje w ym usić rozpoznanie PTSD, gdy k ry ­
teria tego zaburzenia w yraźnie nie są spełnione.
Istnieje pięć standardowych pytań, które badający
po w in ien sobie zadać w każdym przypadku, gdy
chodzi o roszczenia z ty tu łu PTSD:
1. Czy osoba występująca z roszczeniem z po w o­
du PTSD rzeczywiście spełnia kryte ria k lin ic z ­
ne tego zaburzenia?
 450 7. ZA BU RZENIA NERW ICOWE ZW IĄZA NE ZE STRESEM I PO D POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
2. C z y stresor urazow y, k tó ry m ia łb y spow odo­
w ać PTSD, ma o d p o w ie d n i ciężar gatunkow y,
aby w y w o ła ć zaburzenie?
3. Jaka jest psych ia tryczna h isto ria badanego, d o ­
tycząca okresu przed zdarzeniem ?
4. C z y diag noza PTSD jest oparta w y łącznie na
s u b ie k ty w n y m p rz edsta w ie niu sym p tom ó w
przez badanego?
5. Jaki jest o b ie k ty w n y poziom fun kcjonow a nia
psychicznego badanego?
A u te n ty c z n ie cierp iący na zespoły pourazow e
n ie starają się idea lizow ać swojego fu n kcjonow a­
n ia z a n im doszło do ko n fro n ta cji ze stresorem,
w y c o fu ją się z pracy i in n y c h aktyw n ości, a często
na w e t nie są w stanie dochodzić swoich praw do
o d s z k o d o w a n ia . N ie spraw ia im tru dno ści m ó­
w ie n ie o szczegółach snów urazow ych czy in ty m ­
n ych dysfu n k c ja c h . N ajw iększe tru dno ści d iag no­
styczne sp ra w ia o p in io w a n ie osób z sym p tom a m i
PTSD w przeszłości, które u s tą p iły całkow icie lub
w z n a c z n y m sto p n iu pod w p ły w e m stosowanego
leczenia. W szczególnie tru d n y c h diagnostycznie
p rz y p a d k a c h konieczna jest obserwacja na od ­
d z ia le s z p ita ln y m .
B ada nie d o celów sądow ych, zw łaszcza gdy
c h o d z i o s tw ie rd z e n ie psych iczn ych następstw
u ra z u , n ie m oże być op arte na d o w o ln y c h in te r­
p retacjach biegłego i w y łą c z n ie na jego d o ś w ia d ­
c z e n iu . W ydając o p in ię zaw ierającą diagnozę
P TSD c zy ASD, b ie g ły m u s i być p rzyg o to w a n y
na d o s ta rc z e n ie jej n a u k o w y c h podstaw , m usi
stosow ać o fic ja ln e k ry te ria diag nostyczn e czy też
o p ie ra ć się na p rze g lą d z ie a k tu a ln y c h badań na­
u k o w y c h . A n a liz u ją c obraz k lin ic z n y osoby w y ­
suw ającej ro szczenia z ty tu łu PTSD, bie g ły zobo­
w ią z a n y jest do:
1. O ceny m o ż liw e g o w p ły w u in n ych stresorów na
ob raz k lin ic z n y PTSD.
2. Szczegółow ego zbadania medycznej i psychia­
try c z n e j h is to rii roszczącego.
3. N ie o p ie ra n ia się je d y n ie na su b ie k ty w n e j relacji
dotyczącej s y m p to m ó w PTSD.
4. U n ik a n ia łączenia ro li terapeuty z rolą sądową.
5. S tosow ania s ta n d a rd o w ych m etod oceny.
U w aża się, że PTSD w w ię k s z y m stop niu n iż
in n e zab urzen ia psychiczne jest określane przez
p e w n e c ha rakte rystyczne ty lk o dla tego zabu­
rze nia s y m p to m y psychologiczne. D o c z y n n i­
k ó w podkreśla jących autentyczność PTSD należą
pow tarzające się d o św ia d cza n ie zdarzenia u ra ­
zowego w fo rm ie distresujących nocnych kosz­
m a rów czy narzucających się (in tru ż y w n y c h )
w spom nień. N ie m ożna je d n a k nie dostrzegać, że
in te n s y w n y d istre s psychologiczny, będący skut­
kiem narażenia na zd a rze n ie sym b olizujące czy
przypom in ające uraz, w ystę p u je w w ie lu zabu­
rzeniach, a powracające ob razow e w sp om nien ia
mogą być św ia d e ctw e m n o rm a ln y c h procesów |
pam ięci w ystęp ujących u z d ro w y c h lu d z i (Simon
1995). W śród w ie lu d ia g n o z w ystępujących u ofia r
urazu specyficzna dia g n o za PTSD zajm uje szcze­
gólne miejsce w p o stę p o w a n iu sąd ow ym poprzez
nasuwające się d o m n ie m a n ie z w ią z k u p rzyczy­
nowego. S tw ierdza ne przez badającego d o ku czli-
wość i cie rp ie n ie u osoby w ysuw ającej roszczenia
nie będą w ystarczające do ro zpozna nia PTSD, gdy
nie zostaną sp e łn io n e k ry te ria IC D -10 lu b DSiM-
IV (np. ob ja w y z b ieg iem czasu ulegną za n iko w i), |
choć zda niem B lanka (1993) n ic nie stoi na prze­
szkodzie, by rozpoznać niebędący oficjaln ą d ia ­
gnozą „p o u ra z o w y zesp ół stre su" (B lank 1993)
czy depresję p o urazo w ą. Szczególnie w postępo­
w a n iu są d o w ym w a żn e jest zastrzeżenie, jakie
zostało um ieszczone w p o d rę c z n ik u DSM-IV, aby
k ry te ria d iag nostyczn e nie b y ły stosowane me­
cha nicznie przez osoby n iep rzeszko lone w obaw ie
przed przeszacow aniem bądź niedoszacow aniem
zaburzenia.
P rzyjm uje się, że u z n a n ie PTSD w celach o d ­
szkodow aw czych m oże nastąpić d o piero po usta­
b iliz o w a n iu się objaw ów , n ie wcześniej je d n a k n iż
po roku leczenia - p o d d a n ia się stosow nej terapii
psychologicznej i psych ofarm akolo gicznej. N ie
w o ln o też pom ijać tego, iż g d y w stosu nku do
o fia r u razów z ro z p o z n a n ie m PTSD będą prow a- |
dzone d zia ła n ia podw ażające w artość urazow ego
dośw iadczenia, np. niekończące się procedury’
w e ryfiku ją ce d iag nozę czy p ro c e d u ry od szkodo­
wawcze, w prostej l i n ii będą one zm ierzać do o d ­
n a w ia nia się urazu.
N ie zawsze s k u tk i u ra z ó w i ka ta stro f mają w y ­
łącznie n e g a tyw n e aspekty. N ie k ie d y przebyty
uraz może stać się p u n k te m z w ro tn y m , stan ow ią­
cym podstaw ę d o k o n s tru k ty w n e j refleksji nad
d o tychczaso w ym życie m i re orga nizacji d o tych ­
czasowych w a rto ści i celów. Przeżycie ekstrem al­
nego urazu może stać się p o z y ty w n y m spoiw em
z m ie n ia ją cym i in te g ru ją c y m d o znania a fe k ty w -
 7.4. REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA ADAPTACYJNE
ne, poznawcze i behawioralne. Zaobserwowa-
I no, że wielu ocalonych z katastrof, spełniających
I kryte ria stresora dla ASD i PTSD, którzy doznali
bardzo traumatycznych przeżyć, opisuje później
p o zytyw n e skutki urazu. Osoby będące ofiarami
podkreślały, że dzięki urazowi stały się bogatsze
o przeżycie jakiegoś wyzwania losu i świadome,
że potrafią sobie skutecznie radzić w kryzysie.
W p ły w P TS D i A S D na ocenę poczytalno­
ś ci w prawie ka rn ym . Dokonując przestępstwa,
sprawca w odpow iedzi na stres dokonuje wyboru
określonych działań i może być kierowany przez
jasno określone m otywy. Przy istniejącym zamia­
rze i najczęściej nieobecności symptomatologii
psychiatrycznej stwierdzana jest poczytalność.
M im o istnienia w tle sytuacji konfrontacji z trau­
m atycznym stresem, podczas dokonywania em­
pirycznej oceny poczytalności sprawca powinien
być uważany za zdolnego do rozpoznania zna­
czenia dokonanego czynu i mogącego pokierować
sw o im postępowaniem, zanim wszystkie psychia­
tryczne fakty nie dowiodą inaczej. Rolą biegłych
psychiatrów będzie wydawanie również takich
o p in ii, które obalają sugestie PTSD w chwili czynu
ja ko diagnozy medycznie nieuzasadnionej. Zaob­
serwowano, że od 1980 roku stale wzrasta liczba
spraw, w których rozpoznanie PTSD u sprawcy
w p ły w a ło na przyjęcie ograniczenia poczytalno­
ści (obniżenia w ym iaru kary). Generalnie zasto­
sowanie w tym celu PTSD jest trudne, bowiem
sprawcy z PTSD nie tracą kontaktu z rzeczywisto­
ścią, a zdolność rozpoznawania przez nich zna­
czenia czynu i rozumienia zawartego w nim zła
, jest zasadniczo zachowana. Od czasu pojawienia
się PTSD, a później ASD w klasyfikacjach psy­
chiatrycznych zaczęła wzrastać lawinowo licz­
ba spraw o przestępstwa kryminalne, w których
stwierdzenie PTSD lub ASD miało mieć w pływ
na zmniejszenie odpowiedzialności za dokonane
przestępstwo. Ze względu na duży subiektywizm
tej diagnozy przyjmowano, że muszą istnieć spe­
cyficzne ograniczenia w opiniowaniu psychia­
trycznym . Postulowano, iż aby rozpoznać PTSD
(ASD) w czasie czynu, musi on być skutkiem ura­
zu bezpośrednio prowadzącego do działalności
przestępnej. Związki przyczynowe prowadzące
d o sądowego wykorzystania diagnozy PTSD po­
w in n y występować w podwójnej relacji: „stres
urazow y - objawy PTSD/ASD" oraz „objawy
451
PTSD/ASD - zachowanie przestępne". Aby roz­
ważać związki przyczynowe między doznanym
urazem i czynem przestępnym, konieczne jest
stale założenie, że diagnoza PTSD jest diagnozą
trudną do potwierdzenia, wiele jej objawów jest
niespecyficznych, może odzwierciedlać inne cho­
roby psychiczne i inne reakcje na stresy, nawet
tzw. objawy operacyjne mogą być symulowane,
a cechy diagnostyczne PTSD same w sobie mogą
być stresorem.
Konieczne zatem jest posiłkowanie się przez
biegłych psychiatrów niezależnymi dowodami na
potwierdzenie relacji sprawcy odnośnie do stre­
sujących wydarzeń. Kryteria zaś samego stresora
muszą wykluczać codzienne ludzkie stresory.
W przypadku badań przeprowadzanych na po­
trzeby wymiaru sprawiedliwości w postępowaniu
cywilnym (roszczenia) i karnym (uszczerbek na
zdrowiu ofiary przestępstwa, stan zdrowia spraw­
cy przestępstwa) szczególnie ważne jest posiadanie
obiektywnych danych mających walor niezależ­
nego dowodu, który potwierdza lub obala wersję
badanego zarówno odnośnie do samego zdarzenia
urazowego, objawów, jak i związków między nimi.
Ważna jest znajomość ewentualnych wcześniej­
szych spraw sądowych i konfliktów z prawem. Do­
kładny wywiad dotyczący okresu poprzedzającego
stresor pomoże w rozstrzygnięciu, czy objawy pa-
tognomiczne dla PTSD były już obecne przed ura­
zem, a znajomość relacji czasowych między streso­
rem i objawami pozwoli na zakwalifikowanie za­
burzeń do odpowiedniej kategorii diagnostycznej.
O ewentualnym wpływie na poczytalność będą
decydowały stwierdzane zaburzenia psychiczne
w czasie czynu, a nie doświadczenia urazowe. Je­
żeli sprawca wiedział, że dokonywany przez nie­
go czyn jest zły, to najczęściej dokonany czyn był
efektem nieodpartego impulsu. Ta kwestia, zwią­
zana z psychologicznym kryterium poczytalności
znacznie ograniczonej, dotyczy znacznie ograni­
czonej zdolności do pokierowania swoim postępo­
waniem. Sprawca musi wykazać, żeniezwyklesilne
impulsy wywodzące się z zespołu PTSD/ASD prze­
szkodziły mu w pełnej zdolności do pokierowania
swoim postępowaniem nawet, gdy był częściowo
świadomy popełnianego zła i łamania przez czyn
obowiązującego prawa. Przyjęcie znacznie ogra­
niczonej poczytalności w przypadku PTSD może
być wyjaśniane różnymi aspektami symptomów
 452 7. Z A B U R ZE N IA NE RW ICO W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D PO STA CIĄ S O M A T Y C Z N Ą
tego zab urzenia, w łą c z n ie z ta k im i, jak chęć u k a ­
ra n ia siebie na skute k poczucia w in y , „uzależnie­
n ie się o d u ra z u " czy n a d u ż y w a n ie substancji, aby
pozbyć się p o urazo w ego d y s k o m fo rtu i cierpienia.
PTSD skutku jące zna cznym ogranicze niem poczy­
taln ości zalicza się w p o ls k im kodeksie k a rn y m do
in n y c h zakłóceń czynn ości psychicznych, jeżeli nie
jest d o d a tk o w o po w ią za n e z diagnozą A SD czy też
p o s z c z e g ó ln y m i o b ja w a m i d y so cja cyjnym i (deper­
sonalizacją, derealizacją). Jedynie w ta kich p rz y ­
p a dkach m ożna rozw ażać zniesienie p o c z y ta ln o ­
ści, cho cia ż ta k ie stan y należą d o ba rdzo rzadkich.
R ozpatrując o p isy k lin ic z n e zaw arte w diagnozach
A S D i PTSD, zwłaszcza odnoszące się do zakłóceń
w s p o łe czn ym fu n k c jo n o w a n iu , można dzisiaj zało­
żyć, że g d y b y n ie z m ien ione w o d p o w ie d z i na stres
p a ra m e try biolo giczne (stres nie jest ty lk o zew nętrz­
ną reakcją em ocjonalną), zaburzenie stresowe po­
u ra z o w e ja ko kategoria m edyczna odpow iadałoby
s ta n o w i silneg o w zb u rze n ia jako kategorii prawnej.
Tak po sta w io n a teza w yd a je się um acniać w ą tp liw o ­
ści p s y c h ia tró w i psychologów, czy dogm at prawa
karnego, iż „s iln e w zb u rze n ie jest in n y m zakłóce­
n ie m czy n n o ś c i psychicznych o charakterze niepato-
logic z n y m ", m a rzeczyw iście na ukow o uzasadniony
ch a ra k te r „n ie pato logiczne go" zakłócenia.
PIŚMIENNICTWO
1. A n to n o w s k y A .: Rozwikłanie tajemnicy zdrowia - jak
radzić sobie ze stresem i nie zachorować, F undacja IPN,
W a rs z a w a 1995.
2. B re n n e r J.D., E lz in g a B., S c h m a h l C , V e rm e tte n E.:
Structural and functional plasticity of the human brain in
posttraumatic stress disorders. Progr. Brain Res. 2008,167,
171-186
3. B e n e d e k D .M ., F rie d m a n K.J., Z a tz ic k D., U rs a n o R.J.:
Guideline Watch (March 2009). Practice Guideline for the
Treatment of Patients with Acute Stress Disorder and Post-
traumatic Stress Disorder. Focus, S p rin g 2009, vol. V II,
2, 204-213.
4. D a v id s o n J.R.T., Foa E.B.: Posttraumatic Stress Disorder,
DSM -IV and Beyond, A m e ric a n P s y c h ia tric Press Inc.,
W a s h in g to n D.C. 1993.
5. F rie d m a n M.J., C h a rn e y D.S., D e u tc h A.Y.: Neurobio-
logical and clinical consequences of stress: From normal
adaptation to post-traumatic stress disorder, L ip p in c o tt-
R a ven, N e w Y o rk 1995.
6. H e itz m a n J .: Zespół pourazowego stresu - kryteria diagno­
styczne, zastosowanie kliniczne i orzecznicze, Psychiatr.
Pol. 1995, 29, 751-766.
7. Heitzman J.: Stres w e t io lo g ii p rz e s tę p s tw a g re syw n ych ,
Wyd. Uniw. Jagiell., Kraków 2002.
8. I Ieitzman ].: L ecze nie z e s p o łu stre s u p o u ra zo w e g o - P T S D
T re a tm e n t o f P o s t-tra u m a tic Stress D is o rd e r - P T S D Te­
rapia 2004, 12, 159, 37-38, 40-43.
9. Hofmann S.G.: C o g n itiv e processes d u r in g fe a r a cq u is i­
tio n a n d extinction in a n im a ls a n d h u m a n b ra in in p o st­
tra u m a tic stress d is o rd e rs . Progr. Brain. Res. 2008, 167,
171-186.
10. Horowitz M.J.: S tress response syn d ro m e s, Jason Aron­
son, New York 1976.
11. Kępiński A.: Tzu\„KZ-syndrom" - próba syntezy, Przegl.
Lek. 1970,1, 18-23.
12. Lazarus R.S.: P s y c h o lo g ic a l stress a n d the co p in g prosess,
McGraw-Hill, New York 1966.
13. Lehner M., Wisłowska-Stanek A., Płaźnik A.: Wyyn-
szanie re a k c ji e m o c jo n a ln e j ja k o n o w y cel fa rm a k o te ra p ii
za b u rze ń lę k o w y c h , Psychiatr. Pol. 2009,6, 639-634.
14. Marshall R.D., Stein D.J., Liebowitz M.R., Yehuda 1C
A p h a rm a c o th e ra p y a lg o r ith m in th e tre a tm e n t o f P ost­
tra u m a tic S tress D is o rd e r, Psychiatric Annals 1996, 26,
217-226.
15. Murburg M.M.: C a te c h o la m in e F u n c tio n in P o s ttra u m a tic
Stress D is o rd e r: E m e rg in g C o ncepts, American Psychia­
tric Press, Washington D.C 1994.
16. Pitman R.K., Sparr L.F., Saunders L.S., McFarlaine
A.C.: L e g a l issues in p o s ttr a u m a tic stress diso rd e r, (wtJ
A.B. van der Kolk, A.C. McFarlaine, L.Weisaeth (red ):
T ra u m a tic Stress, the E ffe cts o f O v e rw h e lm in g E xp erience
The Guilford Press, New
o n M in d , B ody, a n d S o cie ty,
York 1996, 378-397.
17. Rauch S.L., Shin L.M., Whalen P.J., Pitman R .K z A d ­
vances in n e u ro im a g in g o f P T S D : P E T a n d M R I studies,
European Neuropsychopharmacology 1998, 8, suppL
2,113-114.
18. Ruzek J.I., Young B.H., Walser R.D.: G ro u p tre a tm e n t
o f P o s ttra u m a tic S tress D is o r d e r a n d o th e r tra u m a -re la te d
Primary Psychiatry 2003,10, 8, 53-57.
pro b le m s.
19. Simon R.J.: T o w a rd the d e v e lo p m e n t o f g u id e lin e s in the
fo re n s ic p s y c h ia tric e x a m in a tio n o f p o s ttra u m a tic stress
d is o rd e r c la im a n ts . [w:J R.J. Simon (red.), P o s ttra u m a tic
Stres D is o r d e r in litig a t io n . G u id e lin e s f o r F o re n sic Asses­
American Psychiatric Press, Washington D C
sm ent,
1995, 31-84.
20. Strelau J, Zawadzki B., Kaczmarek M.: K o n se kw e n ­
cje p s y c h ic z n e t ra u m y - u w a ru n k o w a n ia i te ra p ia , W y d .
Nauk. Scholar, Warszawa 2009.
21. Weisaeth L.: P T S D : th e stre s s o r-re s p o n s e re la tio n sh ip , |wrj
E.L. Giller, L. Weisaeth (red.): P o s t-tra u m a tic Stress D i­
sorder, Bailliere's Clinical Psychiatry 1996,2,191-216.
22. Yehuda R.: N e u ro e n d o c rin o lo g y o f tra u m a a n d p o s ttra u -
m a tic stress d is o rd e r, (w:) R. Yehuda (red.): P sych olog ical
tra u m a , American Psychiatric Press, Washington DC-
1998, 97-131.
23. Zohar J., Amital D, Cropp H.D. et al.: U p d a te o n the e p i­
d e m io lo g y , d ia g n o s is a n d tre a tm e n t o f p o s ttra u m a tic stress
diso rd e r, Dialogue in Clinical Neuroscience 2000, 2,
37-42.
Zaburzenia dysocjacyjne
Aleksander Araszkiewicz
1. WSTĘP
T e rm in „zaburzenia dysocjacyjne" zawiera w sobie
d a w n e pojęcie histerii, z którego zrezygnowano ze
w zg lę d u na jego wieloznaczność. Ta wieloznacz­
ność w iąże się z tym , że etiopatogeneza i objawy
n e rw ic y histerycznej stw arzały wiele niedających
się rozw iązać problem ów i spornych kwestii za­
ró w n o w teorii, jak i w praktyce. Porządkowanie
za b u rze ń psychicznych, zgodnie z duchem obo­
w ią zu ją ce j obecnie klasyfikacji ICD-10, wymaga
o d n ie s ie n ia się do historycznie ukształtowanego
za kre s u zaburzeń histerycznych.
2. RYS HISTORYCZNY
H is to ria rozw oju koncepcji histerii jest tak długa,
ja k d łu g ie są losy naszej cyw ilizacji. W najsław­
n ie js z y m dokumencie medycyny egipskiej - papi­
ru s ie Ebersa (1700 r. p.n.e.) - w rozdziale „Choroby
kobiece" została przedstawiona istota zaburzeń,
k tó ry c h przyczyny upatryw ano w „wędrującej
m acicy", a także postępowanie w tych zaburze­
n ia c h . N ie zawierając określenia „histeria", opis
o w y c h zaburzeń odpow iada! obrazowi zaburzeń
h iste ryczn ych przedstawionych w podręcznikach
w X X w.
O bserwowane przez egipskich lekarzy zabu­
rz e n ia zachowania i skargi kobiet były wiązane
z „g ło d e m m acicy" lub jej przemieszczaniem się
w g ó rn ą część tu łow ia. Ucisk wyżej położonych
n a rz ą d ó w w ewnętrznych na macicę powodował
ró ż n e dolegliwości. Stąd też terapia stosowana
p rz e z lekarzy egipskich miała na celu „nakarmie­
nie głodnej macicy" lub przywrócenie jej poprzed­
niego położenia.
Hipokrates, znając opisy zaburzeń dokonane
przez lekarzy egipskich, nazwał je „histerią". Isto­
ta choroby nazywanej „głodną macicą" została
wyraźnie określona jako konsekwencja braku ak­
tywności seksualnej: zbyt długa wstrzemięźliwość
płciowa powoduje zmiany w macicy, która wysy­
cha, a następnie przemieszcza się w różne miejsca
w ciele kobiety „w poszukiwaniu wilgoci".
W zależności od usadowienia się wędrującej
macicy obserwowano różne dolegliwości - swo­
iste objawy określonej pozycji macicy. Stosowane
przez greckich lekarzy metody leczenia histerii
były podobne do zabiegów, których używali Egip­
cjanie.
Podobne do Hipokratesowych poglądy na isto­
tę histerii głoszono początkowo w starożytnym
Rzymie. Dopiero Soranos z Efezu, żyjący w dru­
giej połowie I w. n.e., przedstawił nowe oryginal­
ne koncepcje histerii. Przyczynę zaburzeń histe­
rycznych upatrywał w zaciskaniu się macicy, a nie
w jej wędrówce.
Najsłynniejszy lekarz starożytnego Rzymu Ga­
len uważał, że objawy histeryczne są następstwem
zatrzymywania w macicy wydzieliny analogicz­
nej do męskiego nasienia, która nie znajduje ujścia
z powodu braku współżycia seksualnego.
Teoria „retencji nasienia" odnosiła się zarów­
no do kobiet, jak i do mężczyzn. Galen pierwszy
uznał, że mężczyźni również mogą chorować na
histerię.
W II i III w. n.e. zaznaczył się wyraźny w pływ
wierzeń religijnych i poglądów mistycznych na
medycynę. Według nich czynnikami sprawczy­
mi objawów histerycznych miały być złe moce,
a możliwości poprawy stanu zdrowia upatrywano
w różnego rodzaju praktykach religijnych.
 454 7. ZA B UR ZEN IA NERW ICOW E ZW IĄ ZA N E ZE STRESEM I PO D POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
W ra z z p o ja w ie n ie m się re lig ii ch rz e ś c ija ń s k ie j
z m ie n iły się p o g lą d y na isto tę o b ja w ó w h is te ry c z ­
n y c h . D e m o n o lo g ic z n a kon cepcja c h o ró b , głoszo na
p rz e z św . A u g u s ty n a (3 5 4 -4 3 0 r. n.e.), n ie ró ż n ic u ją -
ca c h o ró b s o m a ty c z n y c h i p s y c h ic z n y c h , u p a try w a ­
ła p r z y c z y n y o b ja w ó w c h o ro b o w y c h w c z y n n ik a c h
d u c h o w y c h . R ola c z y n n ik ó w s e k s u a ln y c h w e tio ­
lo g ii h is te r ii, u jm o w a n a p rz e z le k a rz y g re c k ic h
i rz y m s k ic h w p o w ią z a n iu z fiz jo lo g ią c z ło w ie k a ,
z o s ta ła u z n a n a za s p rz e c z n ą z z a ło ż e n ia m i w ia ry .
U znają c, że w s p ó łż y c ie p łc io w e jest d o p u s z c z a ln e
je d y n ie w ce la ch p ro k re a c ji, św . A u g u s ty n tw ie r ­
d z ił, ż e w s z e lk a z m y s ło w o ś ć jest d z ie łe m bezboż­
n y c h d u c h ó w . O b ja w y h is te ry c z n e b y ły o d tą d p o ­
s trz e g a n e ja k o o p ę ta n ie p rz e z z łe m oce.
W Ś r e d n io w ie c z u le k a rz e u p a tr y w a li p r z y c z y n
h is t e r ii w „ w ę d ru ją c e j m a c ic y ", te o lo g o w ie zaś w y ­
ja ś n ia li o b ja w y h is te ry c z n e o p ę ta n ie m i c z a ra m i.
J e d y n y m i u z n a w a n y m i m e to d a m i le cze n ia b y ły
m o d lit w a i e g z o rc y z m y . Z d a rz a ją c e s ię e p id e m ie
o p ę ta n ia c z ę s to p r z y b ie r a ły fo rm ę z b io ro w y c h
p s y c h o z h is te ry c z n y c h , c e c h u ją c y c h się z a ró w n o
r ó ż n o r o d n y m i n a p a d a m i d r g a w k o w y m i, p o ra ż e ­
n ia m i, z a b u r z e n ia m i ś w ia d o m o ś c i, ja k i ta n e cz­
n y m tra n s e m .
R e n e s a n s p r z y n ió s ł w y r a ź n ą z m ia n ę p o g lą d ó w
n a e tio lo g ię h is te r ii.
P a ra c e ls u s z a lic z y ł h is te rię d o c h o ró b u m y ­
s ło w y c h , a o g ło s z o n e w 1618 r. p o g lą d y C harlesa
L e p o is w s p o s ó b b e z p o ś re d n i o k re ś la ły , że jest to
c h o ro b a m ó z g u .
D a ls z y p o s tę p w r o z u m ie n iu p rz y c z y n p o w s ta ­
n ia h is t e r ii p r z y n ió s ł o k re s O ś w ie c e n ia . T h o m a s
S y d e n h a m , o d rz u c a ją c e tio lo g ię m a c ic z n ą i h u m o -
r a ln ą , u z n a ł, ż e h is te ria je s t u w a r u n k o w a n a p s y ­
c h ic z n ie i p o d k r e ś la ł z n a c z e n ie p rz e ż y ć e m o c jo ­
n a ln y c h . G ło s ił p o g lą d , że w p a to g e n e z ie h is te rii
is to tn y je s t b r a k r ó w n o w a g i m ię d z y c ia łe m a p s y ­
c h ik ą , a o b ja w y c h o ro b o w e są „ w y r a ż a n e " p rz e z
tę część c ia ła , k tó r a w d a n e j c h w ili je s t najsłabsza.
K o n ty n u a to r e m m y ś li S y d e n h a m a b y ł w ło s k i
f iz jo lo g G io r g io B a g liv i, u z n a ją c y , że to w ła ś n ie
e m o c je są je d y n ą p r z y c z y n ą h is te r ii.
P h ilip p e P in e l (1813) g ło s ił, ż e h is te ria je s t n e r­
w ic ą , k tó r a m o ż e s ię w y ra ż a ć z a r ó w n o z a b u rz e ­
n ia m i fiz y c z n y m i, j a k i (lu b ) „ m o r a ln y m i" u k ła d u
n e rw o w e g o .
Jeszcze b a rd z ie j ra d y k a ln e b y ły p o g lą d y E rnsta
v o n F e u c h te rs le b e n a (1845), k tó r y tr a k to w a ł c z ło ­
w ie k a ja k o je d n o ś ć p s y c h ic z n ą i fiz y c z n ą . W s w o ­
jej d y n a m ic z n e j k o n c e p c ji z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h
szcze g ó ln ą ro lę w w y w o ły w a n iu z a b u rz e ń h is te ­
ry c z n y c h p r z y p is y w a ł s y tu a c ji c h o re g o w r o d z in ie
i ś ro d o w is k u . U z n a w a ł, że p re d y s p o n u ją d o h is te rii
„s a m o lu b s tw o ", „p r z e s y t w ra ż e ń lu b n u d a " o ra z
n ie p o w o d z e n ia ż y c io w e . R ó w n ie ż te ra p ia stoso­
w a n a p rz e z F e u ch te rsle b e n a m ia ła c h a ra k te r d y n a ­
m ic z n y - u w z g lę d n ia ła n ie t y lk o sam e o b ja w y c h o ­
roby, ale ró w n ie ż w s z y s tk ie c z y n n ik i d o p ro w a d z a ­
jące d o p o w s ta n ia z a b u rz e n ia . N a d łu g i czas p rz e d
F re u d e m F e u ch te rsle b e n w y k o r z y s t y w a ł w te ra p ii
s w o ic h p a c je n tó w tre ść m a rz e ń s e n n ych .
W w y ra ź n e j s p rz e c z n o ś c i z t y m i p o g lą d a m i na
is to tę e tio p a to g e n e z y h is t e r ii b y ły k o n c e p c je W il­
h e lm a G rie s in g e ra , in te rp re tu ją c e g o z a b u rz e n ia
h is te ry c z n e ja k o n a s tę p s tw o s c h o rz e n ia m a cicy,
ja jn ik ó w i p o c h w y . R o z r ó ż n ia ł o n ła g o d n e p o ­
stacie h is te r ii, k tó r y c h n ie tr a k to w a ł ja k o c h o ro ­
b y p s y c h ic z n e j, i c ię ż k ie z a b u rz e n ia h is te ry c z n e .
D o ła g o d n y c h p o s ta c i z a lic z a ł n ie z n a c z n e i k r ó t­
k o trw a ją c e z a b u rz e n ia c z u c io w o -ru c h o w e o ra z
szcze g ó ln e c e c h y z a c h o w a n ia się c h o ry c h : n a d ­
m ie rn ą w ra ż liw o ś ć , z m ie n n o ś ć n a s tro ju , ksob ność,
p o b u d liw o ś ć . P r z y p is y w a ł t y m c h o ry m w ie le
u je m n y c h cech : s k ło n n o ś ć d o k ła m s tw a , z ło ś liw o ­
ści, s k u p ie n ia na s o b ie u w a g i o to c z e n ia . W y ra ź n ie
k r y t y k o w a ł i w rę c z p o tę p ia ł te c e c h y i o d z n a c z a ­
jące się n im i z a c h o w a n ie c h o ry c h .
A n g ie ls k i c h ir u r g i o k u lis ta R o b e rt C a rte r (1853)
w s k a z a ł n a e m o c jo n a ln e p o d ło ż e z a b u rz e ń h is te ­
ry c z n y c h , w y k lu c z a ją c z c z y n n ik ó w e tio lo g ic z ­
n y c h h is te r ii ja k ie k o lw ie k c h o ro b y o r g a n ic z n e
c z y d y s fu n k c je n a rz ą d ó w p łc io w y c h . B y ł je d n y m
z p ie rw s z y c h , k tó r z y s to s o w a li ty p o w e w s p ó łc z e ­
sne te c h n ik i p s y c h o te ra p e u ty c z n e .
D o ś w ia d c z e n ia n a d z a s to s o w a n ie m w c e la ch te ­
ra p e u ty c z n y c h h ip n o z y i p o d k re ś le n ie z n a c z e n ia
s u g e s tii w p o w s ta w a n iu o b ja w ó w h is te ry c z n y c h j
o tw o r z y ły d ro g ę d o p s y c h o lo g ic z n e j in te rp re ta c ji j
e tio p a to g e n e z y h is te r ii.
A u g u s t A m b o is e L ie b a u lt i H ip p o ly t e B e rn h e im
(k o n ie c X IX w .) - tw ó r c y tz w . s z k o ły z N a n c y -
stosu jąc h ip n o z ę w le c z e n iu z a b u rz e ń h is te ry c z - :
n y c h , d o s z li d o w n io s k u , ż e t e r a p e u ty c z n y w p ły w
h ip n o z y m a c h a r a k te r p s y c h o lo g ic z n y . Z d a n ie m
B e rn h e im a , h is te ria je s t w y o lb r z y m io n ą lu b z n ie ­
k s z ta łc o n ą re a k c ją p s y c h ic z n ą n a d o z n a n e u r a z y
p s y c h ic z n e .

D z ia ła ją c y w ty m sam ym czasie Jean-M ar-
t i n C h a rc o t, fra n c u s k i n e u ro p a to lo g i ne urolo g,
o k r e ś la ł h is te rię ja k o n e rw ic ę . W ystępu jące obja­
w y h is te ry c z n e , n a ś la d u ją c e ró ż n o ro d n e c ho roby
o rg a n ic z n e , m a ją - z d a n ie m C h a rc o ta - cha rak­
te r c z y n n o ś c io w y . S z c z e g ó ln e z n a c z e n ie w ich
p o w s ta w a n iu p r z y p is y w a ł e m o c jo m i sugestii,
o d ró ż n ia ją c h is te rię , b ę dącą c ie rp ie n ie m n e rw ic o ­
w y m , o d s y m u la c ji.
K o n ty n u a to r e m p ra c C h a rc o ta b y ł jego uczeń
J ó z e f B a b iń s k i. U z n a w a ł o n h is te rię za stan p a to ­
lo g ic z n y , m o ż liw y d o w y w o ła n ia sug estią i ustę­
p u ją c y p o d w p ły w e m p e rs w a z ji (stąd n a zw a h i­
s t e r ii: p ilh ia tis m u s - u le c z a ln a p rz e z persw azję).
B a b iń s k i p r z y p is y w a ł e m o c jo m raczej ro lę d o d a t­
k o w ą , u w a ż a ją c , że n a w e t b a rd z o s iln e u ra z y psy­
c h ic z n e n ie p o w o d u ją w y s tą p ie n ia o b ja w ó w h i­
s te r y c z n y c h , je ś li n ie m a „s u g e s ty w n e g o " w p ły ­
w u ś ro d o w is k a .
N a jis to tn ie js z a d la w s p ó łc z e s n e g o ro z u m ie n ia
e tio p a to g e n e z y h is te r ii b y ła o p racow a na przez
P ie rre 'a Janeta d y n a m ic z n a te o ria n e rw ic , później
p o s z e rz o n a o te o rię ró w n o w a g i m ię d z y psycholo­
g ic z n ą s iłą a p s y c h o lo g ic z n y m n a pięciem i o teorię
d y s o c ja c ji (1893). W y c h o d z ą c ze s tw o rz o n e j przez
s ie b ie te o r ii h ie r a r c h ii te n d e n c ji i fu n k c ji p sych icz­
n y c h , Janet u w a ż a ł h is te rię za n a stę p stw o o b n i­
ż o n e g o n a p ię c ia p s y c h ic z n e g o . O b n iż e n ie ow ego
n a p ię c ia p s y c h ic z n e g o p ro w a d z i d o b ra k u z d o l­
n o ś c i z s y n te ty z o w a n ia c z y n n o ś c i p sych iczn ych
z e ś w ia d o m o ś c ią , co w y ra ż a się zaw ęże niem pola
ś w ia d o m o ś c i. Z d a n ie m Janeta, sta n ten, toczący się
p o d ś w ia d o m ie , d o p ro w a d z a d o dysocjacji, u tra ­
t y k o n tr o li s y n te ty c z n e j o so b o w o ś c i nad ró ż n y m i
f u n k c ja m i p s y c h ic z n y m i, k tó re zaczynają fu n k c jo ­
n o w a ć s a m o d z ie ln ie i a u to m a ty c z n ie , nieza leżnie
o d w o li. P o d ś w ia d o m e tre ś c i („id e e n a d w a rto ś c io -
w e " ) p o w sta ją c e w n a s tę p s tw ie u ra z u psych iczn e­
g o zo sta ją z a s tą p io n e r ó ż n o ro d n y m i o b ja w a m i.
T e ra p ia z a b u rz e ń h is te ry c z n y c h , n a z w a n a przez
Jan eta a n a liz ą p s y c h o lo g ic z n ą , na w ie le la t przed
F re u d e m z o s ta ła o p a rta na u s ta le n iu patogen­
n y c h , p rz e ż y ty c h w p rz e s z ło ś c i ura z ó w , tw o rz ą ­
c y c h „id e e n a d w a rto ś c io w e ", a n a stępn ie na prze­
n ie s ie n iu ic h d o ś w ia d o m o ś c i i d o p ro w a d z e n iu do
„r o z ła d o w a n ia " .
P o g lą d y Janeta w y w a r ły is to tn y w p ły w na teo­
r ie e tio p a to g e n e ty c z n e h is te rii s tw o rz o n e przez
p s y c h o a n a liz ę .
7.5. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE 455
Twórca psychoanalizy klasycznej Zygm unt
Freud za zasadniczy c z y n n ik w po w sta n iu histe­
r ii uw ażał uraz psychiczny. Towarzyszące tra um a­
tycznem u przeżyciu emocje zostają w y p a rte do
nieświadom ości i pozornie zapom niane. Reakcje
emocjonalne, oddzielone od treści przeżytej s y tu ­
acji urazowej, zostają zam ienione na objaw histe­
ryczny.
W patogenezie h is te rii zasadniczą rolę - zda­
niem Freuda - odgryw ają dwa c z y n n ik i: kom plek­
sy seksualne uform ow ane w pregenitalnej fazie
rozw oju seksualnego i urazy psychiczne z okresu
dzieciństw a o treści seksualnej, w y p a rte następ­
nie do nieświadomości. W yparte do nieśw ia do­
mości traum atyczne doświadczenia i kom pleksy
są zw iązane z określoną energią psychiczną (fik-
sacja libido), co pow oduje gotowość do pow stania
zaburzenia nerw icow ego. Powstanie k o n flik tu
wew nętrznego, jaki - zdaniem Freuda - powstaje
m ię d zy dążeniem do zaspokojenia popędu sek­
sualnego a ograniczeniam i ze strony otoczenia
lub superego, prow adzi do uruchom ienia mecha­
n iz m ó w obronnych ego i regresji energii libido .
Proces tłu m ie n ia doświadczanych w dzie ciń stw ie
przeżyć lub kom pleksów prow adzi d o w ystąp ie­
nia objaw ów histerycznych, będących zniekształ­
coną, przemieszczoną i sym boliczną form ą kon­
flik tu wewnętrznego.
Prace Freuda, poszerzone o teorie pow stania
n e rw ic opracowane przez innych tw ó rcó w oraz
in n e k ie ru n k i psychoanalityczne i psychodyna-
miczne, stanow ią podstawę dzisiejszego ro zu m ie ­
nia etiopatogenezy zaburzeń dysocjacyjnych.
H isto ria dochodzenia do współczesnego ro zu­
m ienia c z y n n ik ó w etiopatogenetycznych zabu­
rzeń dysocjacyjnych jest drogą, jaką cała psychia­
tria przebyła do aktu alnych system ów k la syfika ­
cyjnych DSM-1V i ICD-10.
3. DEFINICJA ZABURZEŃ
DYSOCJACYJNYCH
W śród zaburzeń histerycznych w y ró ż n ia n o obja­
w y konw ersyjnc, ne rw icę konw ersyjną oraz obja­
w y dysocjacyine - klasyfikow a ne jako psychozy
re aktyw ne. Różnice klasyfikacji, d e fin ic ji i k li­
n iczn ych zespołów h iste rycznych w y n ik a ły nie
 456 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOM A TY C ZN Ą
ty lk o z o d m ie n n y c h p o g lą d ó w na is to tę i genezę
ty c h z a b u rz e ń , lecz ta k ż e z ró ż n o ro d n o ś c i k o n ­
c e p c ji n e r w ic y i p sych oz re a k ty w n y c h w ogóle.
W c e lu u n ik n ię c ia ty c h ró ż n ic o p a rto się, ta k jak
w c a łe j „ M ię d z y n a ro d o w e j s ta ty s ty c z n e j k la s y fi­
k a c ji c h o ró b i p ro b le m ó w z d ro w o tn y c h ICD-10",
n a tezie , że ro z p o z n a w a n ie z a b u rz e ń p s y c h ic z ­
n y c h o p ie ra się na o p is ie e m o c ji d a n e j osoby, jej
z a c h o w a n ia o ra z tego, czego d o ś w ia d c z a . W y n i­
ka z te g o o k re ś lo n y z a k re s d e fin io w a n ia za b u ­
rz e ń d y s o c ja c y jn y c h .
W s p ó ln y m ry s e m za b u rz e ń d y s o cja cyjn ych czy
k o n w e rs y jn y c h jest częściow a lu b c a łk o w ita u tra ­
ta n o rm a ln e j in te g ra c ji m ię d z y w s p o m n ie n ia m i
z p rz e s z ło ś c i, p o c z u c ie m tożsam ości, w ra ż e n ia m i
c z u c io w y m i i k o n tro lą ru c h ó w ciała.
W s z y s tk ie ty p y z a b u rz e ń d y so cja cyjnych m ają
te n d e n c ję d o u s tę p o w a n ia p o k ilk u ty g o d n ia c h
lu b m iesią cach, szczeg ólnie je ś li ich początek b y ł
z w ią z a n y z u r a z o w y m w y d a rz e n ie m ż y c io w y m .
B a rd z ie j p rz e w le k łe za b u rz e n ia , zw łaszcza n ie d o ­
w ła d y i z a b u rz e n ia czucia, m ogą w ią z a ć się z n ie -
ro z w ią z a ln y m i p ro b le m a m i c z y tru d n o ś c ia m i in ­
te rp e rs o n a ln y m i.
Z a b u rz e n ia te b y ły w cześnie j k la s y fik o w a n e
ja k o ró ż n e ty p y „ h is t e r ii ko n w e rs y jn e j". O be cnie
u w a ż a się, że są on e p o c h o d z e n ia psychogennego
i są ściśle z w ią z a n e w czasie z u r a z o w y m i w y d a ­
rz e n ia m i, s y tu a c ja m i n ie r o z w ią z y w a ln y m i czy
n ie d o z n ie s ie n ia , c z y też z z a b u rz o n y m i re la cja m i
z o to c z e n ie m .
O b ja w y często są o d b ic ie m w y o b ra ż e ń pacjenta
o ty m , ja k p rz e ja w ia ła b y się cho roba som atyczna.
B a d a n ie le k a rs k ie i b a d a n ia d o d a tk o w e n ie p o ­
tw ie rd z a ją ż a d n e j zn a n e j c h o ro b y s om atyczne j c zy
n e u ro lo g ic z n e j. Poza ty m m ożna się d o p a trz y ć , że
u tra ta fu n k c ji je st w y ra z e m p o trz e b p s y c h ic z n y c h
c z y k o n flik tó w . O b ja w y m o gą się ro z w ija ć w ści­
s ły m z w ią z k u ze stresem p s y c h ic z n y m i często
w y s tę p u ją nagle.
K a te g o ria ta o b e jm u je ty lk o z a b u rz e n ia fu n k c ji
s o m a ty c z n y c h b ę dących n o rm a ln ie p o d ś w ia d o ­
m ą k o n tro lą o ra z z a b u rz e n ia w yra ża ją ce się u tra tą
c z u c ia . Z a b u rz e n ia obejm ujące b ó l i in n e zło żo n e
d o z n a n ia s o m a ty c z n e , z w ią z a n e z c z y n n o ś c ią w e ­
g e ta ty w n e g o u k ła d u n e rw o w e g o , są z a k la s y fik o ­
w a n e ja k o z a b u rz e n ia p o d po sta cią s o m a tyczn ą
(z a b u rz e n ia z s o m a ty z a c ją - F 45.0).
N a le ż y za w sze p a m ię ta ć o m o ż liw o ś c i p ó ź n ie j­
szego p o ja w ie n ia się p o w a ż n y c h z a b u rz e ń so m a ­
ty c z n y c h c z y p s y c h ic z n y c h (IC D -10).
4. KLASYFIKACJA ZABURZEŃ
DYSOCJACYJNYCH
(KONWERSYJNYCH)
W sp ó łcze śn ie o b o w ią z u ją c e k la s y fik a c je z a b u rz e ń
p s y c h ic z n y c h : „ M ię d z y n a r o d o w a s ta ty s ty c z n a
k la s y fik a c ja c h o ró b i p ro b le m ó w z d r o w o tn y c h
IC D -1 0 " i „ P o d rę c z n ik d ia g n o s ty k i i s ta ty s ty k i za ­
b u rz e ń p s y c h ic z n y c h D S M -IV A m e ry k a ń s k ie g o
T o w a rz y s tw a P s y c h ia try c z n e g o " te ż ró ż n ią s ię z a ­
k re se m p o ję ć „d y s o c ja c ja " i „k o n w e rs ja ".
W IC D -10 z a b u rz e n ia d y s o c ja c y jn e s ta n o w ią k a ­
te g o rię łączącą z a r ó w n o d a w n ą „ n e rw ic ę k o n w e r-
s y jn ą " ja k i re a k c je d y s o c ja c y jn e . A u to r z y IC D -10
s tw ie rd z a ją , że z re z y g n o w a n o z t e r m in u „ h is t e r ia "
ze w z g lę d u na lic z n e i ró ż n e o d c ie n ie z n a c z e n ia
tego te r m in u . U ż y to n a to m ia s t o k re ś le n ia „ d y s o ­
c ja c y jn e " w o d n ie s ie n iu d o tego, co d a w n ie j n a z y ­
w a n o h is te rią t y p u d y s o c ja c y jn e g o i ty p u k o n w e r-
syjneg o. P o d s ta w ą ta k ie j d e c y z ji je st to, że c h o rz y
z a ró w n o „d y s o c ja c y jn i" , ja k i „ k o n w e r s y jn i" c z ę ­
sto w y k a z u ją w ie le cech w s p ó ln y c h , a w p r a k ty c e
z d a rza się, że w y k a z u ją o n i o b ie g r u p y o b ja w ó w
je d n o c z e ś n ie lu b w ró ż n y c h o k re s a c h .
W D S M -IV w y r ó ż n ia s ię z a b u rz e n ia d y s o c ja c y j­
ne ja k o o so b n ą k a te g o rię d ia g n o s ty c z n ą (dissociati­
ve disorder) o ra z z a b u rz e n ia k o n w e rs y jn e (conver­
sion disorder) w ra m a c h k a te g o r ii d ia g n o s ty c z n e j
„z a b u rz e n ia p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą (som atoform
disorders), o b o k n p . h ip o c h o n d r ii c z y b ó lu p s y c h o ­
gennego. W łą c z e n ie z a b u rz e ń k o n w e rs y jn y c h d o
k a te g o rii (se kcji) z a b u rz e ń p o d p o s ta c ią s o m a ty c z ­
n ą m a w y n ik a ć z a s p e k tó w p r a k ty c z n y c h ro z p o ­
z n a n ia ró ż n ic o w e g o , w a ż n e g o z p u n k t u w id z e n ia
n e u ro lo g ii i m e d y c y n y o g ó ln e j.
W D S M -IV z a b u rz e n ia d y s o c ja c y jn e są d e fin io ­
w a n e ja k o r o z e rw a n ie (p ę k n ię c ie ) z w y k le z in te ­
g r o w a n y c h fu n k c ji ś w ia d o m o ś c i, p a m ię c i, to żsa ­
m o ści lu b p e rc e p c ji o to c z e n ia . Z a b u r z e n ie m o że
się p o ja w ić n a g le lu b s to p n io w o , m o że m ie ć c h a ­
ra k te r p rz e jś c io w y lu b u p o r c z y w y .

Z a b u rz e n ie k o n w e rs y jn e to: n ie u m y ś ln e z m ia ­
n y lu b o g ra n ic z e n ia będące n a s tę p s tw e m k o n flik ­
t u b ą d ź p o trz e b y p s y c h ic z n e j, a n ie org a n ic z n e g o
u s z k o d z e n ia .
W k la s y fik a c ji A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a
P s y c h ia try c z n e g o D S M -IV w sekcji „z a b u rz e n ia
d y s o c ja c y jn e " w y r ó ż n io n o następujące ty p y :
• 300.12 a m n e z ja d y s o c ja c y jn a ,
• 300.13 fu g a d y s o c ja c y jn a ,
• 300.14 d y s o c ja c y jn e z a b u rz e n ia id e n ty fik a c ji
(o sobow o ść m n oga),
• 300.6 z e s p ó l d e p e rs o n a liz a c ji,
• 300.15 z e s p o ły d y s o c ja c y jn e n ieo kreślo ne.
P o d s ta w ą ro z p o z n a n ia o k re ś lo n e g o ty p u zab u­
rz e n ia d y s o c ja c y jn e g o w D S M -1V jest s p e łn ie n ie
w y ra ź n y c h k r y te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h . K ry te ria
a m n e z ji d y s o c ja c y jn e j i fu g i dyso c ja c y jn e j o raz d y -
s o c ja c y jn y c h z a b u rz e ń id e n ty fik a c ji p rz e d s ta w io ­
n o w tabelach: 7.5.1, 7.5.2 i 7.5.3.
W y m ie n io n e zaś w D S M -IV -3 0 0 .il zab urzen ia
k o n w e rs y jn e z n a s tę p u ją c y m i p o d ty p a m i (tab.
7.5.4):
• z z a b u rz e n ia m i ru c h o w y m i,
• z z a b u rz e n ia m i c z u c io w y m i,
• z n a p a d a m i d r g a w k o w y m i,
• z o b ja w a m i m ie s z a n y m i,
są k a te g o rią d ia g n o s ty c z n ą w sekcji „za b u rz e n ia
p o d po sta cią s o m a ty c z n ą ".
W y ra ź n ie je d n a k s tw ie rd z a się, że jeśli zaburze­
n ie m a c h a ra k te r p o je d y n c z y i n ie s p e łn ia w y m ie ­
n ia n y c h k r y te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h , to włącza się
je d o o b ra z u z e s p o łu s tre s u p o u ra z o w e g o (PTSD)
lu b z a b u rz e ń p o d p o s ta c ią so m a tyczn ą (zaburzeń
k o n w e rs y jn y c h ).
K la s y fik a c ja IC D -10 n a jp e łn ie j o ddaje istotę i za­
k re s z a b u rz e ń d y s o c ja c y jn y c h i s ta n o w i podstaw ę
ic h ro z p o z n a w a n ia . Z g o d n ie z tą k la s y fik a c ją za­
b u rz e n ia d y s o c ja c y jn e to następująca lista katego­
r i i d ia g n o s ty c z n y c h :
F 44.0 a m nezja d y s o c ja c y jn a ,
F 44.1 fu g a d y s o c ja c y jn a ,
F 44.2 o s łu p ie n ie (stit/w r) dysocjacyjne,
F 44 .3 tra n s i o tę p ie n ie ,
F 44.4 d y s o c ja c y jn e z a b u rz e n ia ru chu,
F 44.5 d rg a w k i d y so cja cyjne,
F 44.6 d y s o c ja c y jn e z n ie c z u le n ia i u trata czucia
zm ysło w e g o ,
F 44.7 m iesza ne z a b u rz e n ia dyso cja cyjne (k o n ­
w ersyjn e).
7.5. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE 457
Tabela 7.5.1. K r y t e r i a d ia g n o s t y c z n e f u g i d y s o c ja c y jn e j
( 0 S M - I V ) _____________________________________________________________
- D o m i n u j ą c y m z a b u r z e n i e m j e s t n a g le , n i e w y t ł u m a c z a l ­
n e o p u s z c z e n i e d o m u l u b m i e js c a p r a c y i n ie m o ż n o ś ć
p r z y p o m n i e n i a s o b ie , c o s ię s t a ło
- F u n k c jo n o w a n ie p o m ię d z y d w ie m a o s o b o w o ś c ia m i,
z p r z e w a g ą i d e n t y f i k a c j i z n o w ą ( c z ę ś c io w o l u b c a ł k o ­
w ic ie )
- Z a b u r z e n i e n i e w y s t ą p i ł o w p r z e b i e g u d y s o c ja c y jn y c h
z a b u r z e ń i d e n t y f i k a c j i ( o s o b o w o ś ć m n o g a ) , n ie j e s t
n a s t ę p s t w e m d z i a ł a n i a l e k ó w , ś r o d k ó w o d u r z a ją c y c h
i n ie w y n ik a z c h o r o b y s o m a t y c z n e j (n p . p a d a c z k a
s k r o n io w a )
- O b j a w y s ą p r z y c z y n ą s il n e g o d is t r e s u , u p o ś l e d z a j ą
fu n k c jo n o w a n ie z a w o d o w e , s p o łe c z n e i in n e w a Z n e
s f e r y Ż y c ia _______________________________________________________
Tabela 7 . 5 . 2 . K r y t e r i a d i a g n o s t y c z n e a m n e z j i d y s o c ja c y jn e j
( D S M - I V ) ______________________________________________________________
- D o m in u ją c y m z a b u r z e n ie m je s t j e d e n lu b w ię c e j
e p i z o d ó w n i e m o ż n o ś c i p r z y p o m n i e n i a s o b ie w a ż n y c h
in fo r m a c ji o s o b is ty c h , p r z e w a ż n ie o c h a r a k te r z e u r a z o ­
w y m l u b s t r e s o w y m , z b y t o b s z e r n y c h d o w y j a ś n ie n ia
w k a t e g o r ia c h z w y k ły c h z a b u r z e ń p a m ię c i
- Z a b u r z e n i e n i e w y s t ą p i ł o w p r z e b i e g u d y s o c ja c y jn y c h
z a b u r z e ń id e n t y f ik a c ji (o s o b o w o ś ć m n o g a ), fu g i d y s o ­
c ja c y jn e j, z e s p o łu s tre s u p o u r a z o w e g o , o s tr e g o s tre s u ,
z a b u r z e ń s o m a ty z a c y jn y c h i n ie je s t s k u tk ie m d z ia ła n ia
le k ó w , ś r o d k ó w o d u r z a ją c y c h c z y z a b u r z e ń n e u r o lo ­
g ic z n y c h (n p . a m n e z ji p o u r a z ie g ło w y )
- O b j a w y s ą p r z y c z y n ą s il n e g o s t r e s u , u p o ś l e d z a j ą
f u n k c jo n o w a n ie s p o łe c z n e , z a w o d o w e o r a z in n e w a ż n e
s f e r y ż y c ia
Tabela 7.5.3. K r y t e r i a d ia g n o s t y c z n e d y s o c ja c y jn e g o
z a b u r z e n i a t o ż s a m o ś c i ( D I D ) ( D S M - I V - 3 0 0 .1 4 )
- W y s tę p o w a n ie d w ó c h lu b w ię c e j w y ra ź n y c h to ż s a m o ­
śc i lu b s t a n ó w o s o b o w o ś c i (k a ż d y z w ła s n y m w z g lę d ­
n i e s t a ł y m w z o r c e m o d c z u w a n i a , o d n o s z e n i a s ię d o
o t o c z e n i a , m y ś l e n i a o o t o c z e n i u i o s o b ie )
- P r z y n a jm n ie j d w ie z t y c h to ż s a m o ś c i lu b s t a n ó w o s o b o ­
w o ś c i n a p r z e m ie n n ie p r z e jm u ją k o n tr o lę n a d z a c h o w a ­
n ie m o s o b y
- N ie m o ż n o ś ć p r z y p o m n i e n i a s o b i e w a ż n y c h i n f o r m a c j i
o s o b is t y c h , z b y t p o w a ż n e g o , b y m o g ł o b y ć p r z y p i s a n e
z w y k łe m u o s ła b ie n iu p a m ię c i
- Z a b u r z e n ie n ie w y n ik a z b e z p o ś r e d n ic h s k u tk ó w d z ia ­
ł a n i a j a k i c h k o l w i e k s u b s t a n c ji ( n p . o d r e a g o w a n i e l u b
c h a o ty c z n e z a c h o w a n ie p o d w p ły w e m a lk o h o lu ) a n i z e
s ta n u s o m a ty c z n e g o p a c je n ta (n p . z ło z o n e c z ę ś c io w e
n a p a d y p a d a c z k o w e ).
U w aga:
U d z i e c i o b j a w y n ie m o g ą b y ć p r z y p i s a n e u t w o r z o n y m
w w y o b r a ź n i t o w a r z y s z o m z a b a w d z ie c ię c y c h a n i g r z e
w y o b r a ź n i ______________________________________________________
 458 7. ZA B UR ZEN IA NERW ICOW E ZW IĄ ZA N E ZE STRESEM I P O D POSTACIĄ S O M A T Y C Z N Ą
Tabela 7.5.4. K r y t e r i a d ia g n o s ty c z n e z a b u r z e n ia
k o n w e r s y j n e g o ( D S M - I V - 3 0 0 .1 1 )
- J e d e n lu b w ię c e j s y m p to m ó w b ą d ź d e fic y tó w w p ły w a ­
ją c y c h n a r u c h y d o w o ln e lu b fu n k c je c z u c io w e , k tó r e
w s k a z u ją n a w y s t ę p o w a n ie z a b u r z e ń n e u r o lo g ic z n y c h
lu b s o m a ty c z n y c h
- C z y n n ik i p s y c h o lo g ic z n e są p r a w d o p o d o b n ie z w ią z a n e
z t y m i o b ja w a m i c z y d e fic y ta m i, p o n ie w a ż p o w s ta n ie
lu b z a o s tr z e n ie o b ja w ó w b ą d ź d e fic y tó w je s t p o p r z e ­
d z o n e k o n flik ta m i lu b in n y m i s tre s o ra m i
- O b ja w y lu b d e f ic y t n ie s ą In t e n c jo n a ln ie g e n e r o w a n e
lu b u d a w a n e (ja k w z a b u r z e n iu p o z o r o w a n y m )
- O b ja w y lu b d e f ic y t n ie m o g ą b y ć ( p o o d p o w ie d n im
z b a d a n iu ) w p e łn i w y ja ś n io n e o g ó ln y m s ta n e m z d r o w ia
a n i b e z p o ś r e d n im s k u t k ie m d z ia ła n ia ja k ie jk o lw ie k
s u b s ta n c ji, a n i te Z ja k o k u lt u r o w o u s a n k c jo n o w a n e
z a c h o w a n ie lu b p r z e ż y c ie
- O b j a w y lu b d e f ic y t p o w o d u ją is t o t n e k lin ic z n ie w y c z e r ­
p a n ie lu b u p o ś le d z e n ie w z a k r e s ie fu n k c jo n o w a n ia s p o ­
łe c z n e g o , z a w o d o w e g o lu b w in n y c h w a ż n y c h z a k r e ­
s a c h f u n k c jo n o w a n ia b ą d ź w y m a g a ją o c e n y m e d y c z n e j
- O b ja w y lu b d e f ic y t n ie s ą o g r a n ic z o n e d o b ó lu a n i d o
d y s f u n k c ji s e k s u a ln e j, n ie w y s t ę p u j ą w y ł ą c z n i e w c z a s ie
t r w a n ia z a b u r z e n ia s o m a t y z a c y jn e g o i n ie m o g ą b y ć
le p ie j w y ja ś n io n e In n y m i z a b u r z e n ia m i p s y c h ic z n y m i
F 44 .8 in n e o k re ś lo n e z a b u rz e n ia d y s o c ja c y jn e
(k o n w e rs y jn e ),
.80 z e s p ó ł G a n s e ra ,
.81 osobow ość m noga,
.82 p r z e jś c io w e z a b u rz e n ia d y s o c ja c y jn e (k o n ­
w e rs y jn e ),
F 44.9 z a b u rz e n ia d y s o c ja c y jn e (k o n w e rs y jn e )
n ie o k re ś lo n e .
5. EPIDEM IO LOG IA
O c e n a ro z p o w s z e c h n ie n ia z a b u rz e ń d y s o c ja c y j-
n y c h je s t d o ś ć tr u d n a z p o w o d u b r a k u p e w n y c h
m e to d o lo g ic z n ie b a d a ń , a r ó w n ie ż ze w z g lę d u na
s to s o w a n ie r ó ż n y c h k r y t e r ió w d ia g n o s ty c z n y c h .
S tw ie r d z a się, ż e c h o ro b o w o ś ć z p o w o d u z a b u rz e ń
d y s o c ja c y jn y c h o c h a ra k te rz e s o m a ty c z n y m (k o n -
w e r s y jn y m ) w y n o s i o d 11/100 000 d o 300/100 000
w p o p u la c ji g e n e ra ln e j. O c e n ia się, że n a z a b u ­
rz e n ia d y s o c ja c y jn e ru c h o w e i c z u c io w e c ie rp i
1 -5 % w s z y s tk ic h n ie p s y c h o ty c z n y c h p a c je n tó w ,
a c z ę ś c ie j są to k o b ie ty (6 0 -8 0 % c h o ry c h ). D a n e
o c z ę s to ś c i w y s tę p o w a n ia ró ż n y c h p o s ta c i ty c h
z a b u rz e ń m ie s z c z ą się w b a rd z o s z e ro k ic h g r a n i­
cach: 5 -3 3 % to n ie d o w ła d y i p o ra ż e n ia , 4 - 4 7 % to
z n ie c z u le n ia , 2 -2 5 % to b e z g ło s , 3 -5 0 % to ś le p o ta .
U 9 -5 0 % p a c je n tó w k ie r o w a n y c h d o le c z e n ia z p o ­
w o d u n a p a d ó w p a d a c z k o w y c h w y s tę p u ją n a p a d y
k o n w e rs y jn e .
Z danych z p iś m ie n n ic tw a a m e ry k a ń s k ie g o
w y n ik a , że d y s o c ja c y jn e z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i
są ro z p o z n a w a n e u 5 -5 8 ,3 % p a c je n tó w p s y c h ia ­
try c z n y c h le c z o n y c h a m b u la to r y jn ie , a o s o b o w o ś ć
m n o g ą s tw ie r d z a się u 0 ,5 -1 2 % c h o ry c h . W d u ż y m
b a d a n iu , w k t ó r y m z a s to s o w a n o k w e s tio n a r iu s z
o b ja w ó w d y s o c ja c y jn y c h , s tw ie r d z o n o , że 15% p a ­
c je n tó w h o s p ita liz o w a n y c h z p o w o d u ró ż n y c h z a ­
b u rz e ń p s y c h ic z n y c h s p e łn ia ło k r y te r ia z a b u rz e ­
n ia d y s o c ja c y jn e g o , a p r z y n a jm n ie j 4% p a c je n tó w
w y k a z y w a ło o s o b o w o ś ć m n o g ą .
W S ta n a ch Z je d n o c z o n y c h i K a n a d z ie w o s ta t­
n im d z ie s ię c io le c iu o b s e r w o w a n o z n a c z n y w z r o s t
lic z b y p a c je n tó w ( w p o r ó w n a n iu ze s p o ra d y c z n y ­
m i p r z y p a d k a m i w E u r o p ie c z y J a p o n ii), u k t ó ­
ry c h ro z p o z n a n o o s o b o w o ś ć m n o g ą . E u ro p e js k ie
b a d a n ia w y r a ź n ie w s k a z u ją n a z n a c z n ie n iż s z ą
częstość ty c h z a b u rz e ń ; n p . w e d łu g b a d a c z y h o ­
le n d e rs k ic h u 8,2% p a c je n tó w p s y c h ia try c z n y c h
le c z o n y c h a m b u la to r y jn ie s tw ie r d z a się z a b u rz e ­
n ia d y s o c ja c y jn e z g o d n ie z k r y t e r ia m i D 5 M - IV ,
w ty m t y lk o u 1,6% z o s o b o w o ś c ią m n o g ą .
A m n e z je d y s o c ja c y jn e i f u g i rz a d k o z d a rz a ją s ię
w cza sie p o k o ju . S tw ie r d z a s ię je u m ę ż c z y z n c z ę ­
ściej n iż u k o b ie t, a u m ło d s z y c h o s ó b czę ście j n iż
u s ta rs z y c h . W y r a ź n y w z r o s t z a b u rz e ń d y s o c ja c y j­
n y c h je s t o b s e r w o w a n y w s y tu a c ji o s tre g o s tre s u
w czasie w o je n , k a ta s tr o f i k lę s k ż y w io ło w y c h .
D a n e e p id e m io lo g ic z n e i b a d a n ia z z a k re s u p s y ­
c h ia t r ii tr a n s k u lt u r o w e j w s k a z u ją , że z a b u rz e n ia
d y s o c ja c y jn e m o g ą b y ć u w a r u n k o w a n e c z y n n ik a ­
m i k u l t u r o w y m i, a le r ó w n ie ż c z ę ś c ie j o b s e rw o w a ­
n e są u o s ó b z n i s k im s ta tu s e m m a te r ia ln y m (b a ­
d a n ia a m e r y k a ń s k ie n a p o p u la c ji m ie s z k a ń c ó w
u b o g ic h d z ie ln ic d u ż y c h m ia s t) i z a g ro ż o n y c h
p rz e m o c ą .
W E u ro p ie w la ta c h 70. u b ie g łe g o w ie k u w s k a ź ­
n ik ro z p o w s z e c h n ie n ia z a b u r z e ń h is te ry c z n y c h
b y ł o c e n ia n y n a 0,0 1 1 -0 ,0 2 0 % , a w In d ia c h na 0,6%.
W Ś r e d n io w ie c z u h is te r ia z b io r o w a o b e jm o w a ła
o k o ło 2 -8 % m ie s z k a ń c ó w n ie k t ó r y c h m ia s t.
Na p o d s ta w ie b a d a ń p ro w a d z o n y c h w spo­
łe c z n o ś c ia c h p le m ie n n y c h A m e r y k i, A f r y k i , A z ji
i A u s t r a lii d o k o n a n o w ie lu o p is ó w e g z o ty c z n y c h

z a b u r z e ń d y s o c ja c y jn y c h . W ś ró d m ie s z k a ń c ó w Ja­
w y w y s tę p o w a ły z a b u rz e n ia c h a ra k te ry z u ją c e się
e c h o la lią , e c h o p ra k s ją z s iln y m lę k ie m i zaw ęże­
n i e m ś w ia d o m o ś c i, z w a n e latnlt, p o ja w ia ją c e się na
w i d o k w ę ża lu b ty g r y s a . P o d o b n e o b ja w y o p is a n o
w J a p o n ii p o d n a z w ą im u . N a G r e n la n d ii o p is a n o
z a b u r z e n ie o k r e ś la n e te r m in e m pibloktoq: c h o ry
r o z b ie r a się d o n a g a , ta rz a się p o ś n ie g u , w y d a ­
ją c g ło s y z w ie rz ą t, a n a s tę p n ie z a p a d a w g łę b o k i
s e n . P o p r z e b u d z e n iu s ię n ie s tw ie rd z a się u nie g o
ż a d n y c h z a b u rz e ń . N a N o w e j G w in e i o b s e rw o w a ­
n a je s t u m ę ż c z y z n o s tra re a k c ja o ty p ie z e s p o łu
„ d z i k i e g o c z ło w ie k a " , z w a n a lu lu . M a o n a s łu ż y ć
z m n ie js z e n iu n a p ię c ia e m o c jo n a ln e g o w s y tu a c ji
k o n f lik t o w e j. W in te r p r e ta c ji te g o ty p u e g z o ty c z ­
n y c h z a b u rz e ń z w ra c a się u w a g ę na s iln ą p o trz e ­
b ę z a le ż n o ś c i i o c z e k iw a n ie p o m o c y o d otoczenia.
J e s t to r ó w n ie ż s p o s ó b na u z y s k a n ie zna czenia
i a p r o b a ty w m a ły c h g r u p a c h p le m ie n n y c h , w k tó ­
r y c h cz ę s to z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e są po strzeg ane
j a k o w p ł y w d u c h ó w i m a g ii.
6 . ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Z a b u r z e n ia d y s o c ja c y jn e m a ją c h a ra k te r p sych o ­
g e n n y , tz n . is tn ie je ś c is ły z w ią z e k m ię d z y ic h w y ­
s tą p ie n ie m a w y d a r z e n ia m i u r a z o w y m i, n ie ro z ­
w i ą z y w a l n y m i i t r u d n y m i p ro b le m a m i em ocjo­
n a ln y m i lu b z a b u r z o n y m i z w ią z k a m i z in n y m i
lu d ź m i.
D o ś ć z g o d n ie p r z y jm u je się, że d yso cja cja sta n o ­
w i w y r a z z a b u rz e n ia fu n k c ji o so b o w o ś c i prz e ja ­
w ia ją c y się b r a k ie m m o ż liw o ś c i z s y n te ty z o w a n ia
c z y n n o ś c i p s y c h ic z n y c h ze ś w ia d o m o ś c ią . O d -
s z c z e p io n e p e w n e fu n k c je p s y c h ic z n e , w y rw a n e
s p o d k o n tr o li o s o b o w o ś c i sta ją się a u to n o m ic z n e
i s a m o d z ie ln ie s te ru ją z a c h o w a n ie m je d n o s tk i.
D e z in te g ra c ja ż y c ia p s y c h ic z n e g o i ro z p a d na p o ­
s z c z e g ó ln e , s a m o d z ie ln e i n ie z a le ż n ie o d siebie
is tn ie ją c e e le m e n ty p s y c h ik i m o g ą p ro w a d z ić d o
n ie o c z e k iw a n y c h re a k c ji.
W z a ło ż e n iu tw ó r c ó w k la s y fik a c ji IC D -10 d y s o ­
c ja c ja n ie o d n o s i się d o ż a d n e j szczeg ólnej te o rii
e tio p a to g e n e ty c z n e j. O z n a c z a o n a - z g o d n ie z de-
f i n i c j ą - u t r a t ę in te g ra c ji o b e jm u ją c e j w s p o m n ie n ia ,
p o c z u c ie to ż s a m o ś c i, w ra ż e n ia c z u c io w e i k o n ­
t r o lę ru c h ó w c ia ła . W p r a w id ło w y c h w a ru n k a c h
7.5. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE 459
fu n k c je te są ko n tro lo w a n e przez św iadom ość,
w zaburzeniach dysocjacyjnych zaś d o c h o d z i d o
og ranicze nia lub zniesienia św iado m ej k o n tro li
nad ty m i fu n kcja m i.
P rzyczyną dezintegracji życia psychicznego jest
przebycie szeroko ro zum ianego urazu psychiczne­
go lub k o n flik tu w ew nątrzpsychicznego, z k tó ry m
przeżyw ający go czło w ie k nie m oże sobie p o ra d z ić
Jednym z m o żliw ych sposobów ro zw ią za n ia tej
przeżyw anej urazow o sytua cji jest u ru ch o m ie n ie
m e chanizm ów obronnych s tru k tu ry ja. S tru k tu ­
rę ja p rz y jm u je się - zgodnie z teorią re gulacyjn ą
R eykowskiego - za g łó w n y ośrodek inte gracji i re­
g u la cji zachowań człow ieka. S tru k tu ra ja sta n o w i
ź ró d ło m o tyw acji d o podejm ow ania d z ia ła ń w celu
ochrony, p o d trz y m y w a n ia i ro zw o ju w łasnej oso­
by. W sytuacji urazu psychicznego lu b k o n flik tu
powodującego pow stanie lęku u ru ch o m io n e zo ­
stają, wobec braku p ra w id ło w y c h m e ch a n izm ó w
przystosow ania się, m e chanizm y obronne, k tó ry c h
zadaniem jest dążenie d o re d u kcji rozbieżności in ­
form acyjnej. Z g o d n ie z teorią poznaw czą, mecha­
n iz m ob ronn y to proces poznaw czy cha rakte ry­
zujący się zakłóceniem o d b io ru lu b prze tw a rza n ia
in fo rm a c ji starający się nie dopuścić do określonej
z m ia n y w istniejących stru k tu ra c h poznaw czych
i dążących do usunięcia (w yparcia) ze św iadom ości
d o nieśw iadom ości m yśli, im pu lsów , w sp o m n ie ń
i czynów , których jasne uśw iad om ien ie b u d z iło b y
lęk, poczucie w in y lu b obniżenie w łasnej w artości.
W ten sposób m echanizm y o bronne stają się d o m i­
nującą form ą przystosow ania i zapew niają m n ie j
lu b bardziej skutecznie, na różny okres, u trz y m a ­
n ie ró w n o w a g i życia psychicznego. Zaburzenie
św iadom ości czy zaburzenie czynności narządów
ciała (konwersja) jest ceną, jaką oso bnik płaci za
uzyskaną równowagę.
K orzyści psychologiczne uzyskane z o b ja w ó w
dysocjacyjnych to:
• k orzyść p ie rw o tn a - nieakceptow ana, bolesna
treść zostaje w y e lim in o w a n a z pam ięci po przez
„zatarcie", „w y m a z a n ie " lu b ła d u n e k em ocjo­
n a ln y przekształca się w objaw som atyczny,
często mający znaczenie sym boliczne;
• ko rz y ś ć w tó rn a - d z ię k i objaw om pacjent sku ­
p ia na sobie uw agę otoczenia, zyskuje znacze­
n ie lu b u w a ln ia się o d niechcianego d z ia ła n ia
(np. zw o ln ie n ie z do tychczaso w ych fu n k c ji czy
ro li o d gryw an ej w ro d zin ie , w pracy).
 460 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZWIĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOM ATYCZNĄ
W p r z y p a d k u d y s o c ja c y jn y c h za b u rze ń ś w ia ­
d o m o ś c i sto p ie ń d e z in te g ra c ji s tr u k tu r y ja w róż­
n y c h p o staciach p rz e d s ta w ia się następująco:
• fu g a - o k re s o w e sta n y n ie p a m ię c i z c e lo w y m
i u k ie r u n k o w a n y m d z ia ła n ie m - rz e czyw isto ść
p rz e ż y w a n a w s ta n ie fu g i jest o s tro odcięta od
z d a rz e ń p o p rze d za ją cych ,
• o s o bow ość m n o g a (n a p rze m ie n n a ) - d e z in te ­
gracja s t r u k tu r y ja p o w o d u je „ja k b y rozszczel-
n ie n ie " - k ażd a z części (now a osobow ość)
w y k a z u je a u to n o m ię in te g ra c y jn o -re g u la c y jn ą
(p o c z u c ie no w e j tożsam ości, k o n tro la nad o to ­
c z e n ie m i nad s w o im d z ia ła n ie m ); łączność, cią­
głość p a m ię c io w a poszczególn ych osobow ości,
• n ie p a m ię ć dys o c ja c y jn a - c a łk o w ite z e rw a n ie
w ię z i p a m ię c io w e j z przeszłością, b ra k w łasnej
tożsa m ości.
W y m ie n ia n e zależn ości m ogą być jasne i o czy­
w is te d la o to c z e n ia , ale c h o ry ich n ie dostrzega,
n a w e t je ś li z o s ta n ą m u w skazan e (b ra k w gląd u).
Z a ró w n o p o d a tn o ś ć na w y s tą p ie n ie zab urzeń
d y s o c ja c y jn y c h , ja k i ic h ro d za j zależą od:
• c z y n n ik ó w kon stytucjon alno-osob ow ościow ych,
• c z y n n ik ó w b io lo g ic z n y c h ,
• c z y n n ik ó w s y tu a c y jn y c h .
P o w s z e c h n ie sąd zi się, że p o d ło ż e osobow ościo­
w e z a b u rz e ń d y s o c ja c y jn y c h s ta n o w i osobow ość
lę k liw a , u n ik a ją c a i osobow ość h is trio n ic z n a .
P odłoże o rg an iczn e jest c z y n n ik ie m u ła tw ia ją ­
c y m p o w s ta n ie z a b u rz e ń dyso cja cyjnych, szcze­
g ó ln ie p o d a tn e są osoby z m ik ro u s z k o d z e n ie m
p ła tó w c z o ło w y c h . U 33-56% pa cje ntów z zab u­
rz e n ia m i d y s o c ja c y jn y m i s tw ie rd z a się n ie p ra w i­
d ło w y z a p is EEG.
W b a d a n iu z u ż y c ie m p o z y tro n o w e j to m o g ra ­
f i i e m is y jn e j (PET) u p a c je n tó w z z a b urzen iem
d e p e rs o n a liz a c y jn y m - je d n y m z za b u rze ń d y s o ­
c ja c y jn y c h w e d łu g D S M -IV - s tw ie rd z o n o b a rd zo
w y ra ź n ie w z m o ż o n ą a k ty w n o ś ć m e tabo liczn ą
w k o rz e c z u c io w e j w p ła ta c h s k ro n io w y c h , p o ty ­
lic z n y c h , a s z c zeg ólnie w pła ta ch c ie m ie n io w y c h .
W y n ik i u z y s k a n e w k w e s tio n a riu s z u ob ja w ó w
d y s o c ja c y jn y c h w y k a z y w a ły b a rd z o s iln ą korela­
cję d o d a tn ią z a k ty w n o ś c ią n ie k tó ry c h ob szarów
p ła ta c ie m ie n io w e g o . W je d n y m z badań z zasto­
s o w a n ie m M R , w k tó r y m u c z e s tn ic z y ły osoby
z d y s o c ja c y jn y m z a b u rz e n ie m tożsam ości, s tw ie r­
d z o n o , że objętość h ip o k a m p ó w b yła w badanej
g r u p ie o 19% m n ie js z a n iż w g ru p ie k o n tro ln e j, jak
ró w n ie ż objętość c ia ł m ig d a ło w a ty c h b yła m n ie j­
sza o 32% n iż u o só b z d r o w y c h ; z m ia n y te b y ły
w y ra ź n ie js z e p o le w e j s tro n ie . C h o ć w y n ik i z za­
s to so w a n ie m n o w o c z e s n y c h b a d a ń o b ra z o w a n ia
m ó zg u jeszcze często są ro zb ie żn e , su g e ru ją je d ­
n a k m o ż liw o ś ć is tn ie n ia b io lo g ic z n e g o p o d ło ż a
za b u rze ń d y s o c ja c y jn y c h .
N ajszerzej w lite ra tu rz e o m ó w io n y jest a s p e k t
p s y c h o lo g ic z n y z a b u rz e ń d y s o c ja c y jn y c h . Bez­
spo rne jest z n a cze n ie u ra z u p s y c h ic z n e g o w w y ­
w o ły w a n iu z a b u rz e ń d y s o c ja c y jn y c h . Z a b u rz e n ia
m ogą być n a ty c h m ia s to w ą o d p o w ie d z ią na o s try
stres a lbo m o g ą zostać u a k ty w n io n e w p e w n y c h
in n y c h s ytu a cja ch u r a z o w y c h c z y k o n flik to w y c h .
W p r z y p a d k u a m n e z ji d y s o c ja c y jn e j i fu g i d yso -
cjacyjnej, ale s z c z e g ó ln ie o s o b o w o ś c i m n o g ie j, a u ­
to rz y a m e ry k a ń s c y p o d k re ś la ją zna cze n ie u ra z ó w
z d z ie c iń s tw a . N a p o d s ta w ie dość d u że j lic z b y
badań s tw ie rd z a ją o n i, że tra u m a ty c z n e d o ś w ia d ­
czenia o ra z z a n ie d b a n ia w s p ra w o w a n iu o p ie k i
ro d z ic ie ls k ie j o d g ry w a ją g łó w n ą ro lę w ro z w o ju
s y m p to m ó w d y s o c ja c y jn y c h . W czesno dziecięce
d o ś w ia d c z e n ia u ra z o w e , w ty m szcze g ó ln ie w y ­
k o rz y s ta n ie s e k s u a ln e d z ie c k a , p o w o d u ją fra g -
m entację p o c z u c ia w ła s n e j to żsa m ości, k tó ra cha­
ra k te ry z u je ty c h p a cje n tó w . Ic h z d a n ie m , p ro b le ­
m y z w ią z a n e z d o ś w ia d c z e n ie m w y k o rz y s ta n ia
seksu alneg o i u ra z a m i w c z e s n o d z ie c ię c y m i m ają
p o d s ta w o w e z n a c z e n ie w w y ja ś n ia n iu p o w s ta n ia
np. o so b o w o ści m n o g ie j (z a b u rz e n ie id e n ty fik a c ji
tożsam ości).
N a d z w y c z a jn e g o z a in te re s o w a n ia w ie lu b a da­
cz y a m e ry k a ń s k ic h p ro b le m a ty k ą tra u m y d z ie ­
cięcej i jej zn a cze n ia d la p o w s ta n ia oso b o w o ści
m n o g ie j n ie p o d z ie la ją E u ro p e jc z y c y . D a n o te m u
w y ra z n a w e t w IC D -10: „ .. .u tr z y m u ją się k o n tro ­
wersje, w ja k im s to p n iu jest o n o (za b u rze n ie ) ja tro -
genne lu b sw o is te k u ltu r o w o " .
A u to rz y b r y ty js c y s tw ie rd z a ją , że osoby, k tó re
p o d a w a ły fa k ty w y k o r z y s ty w a n ia se ksu a ln e g o
w d z ie c iń s tw ie , c ie rp ią z p o w o d u ró ż n o ro d n y c h
z a b u rze ń p s y c h ic z n y c h w d o ro s ły m ż y c iu . D ane !
w w y w ia d z ie o p rz e m o c y se k s u a ln e j w d z ie c iń ­
s tw ie są u z y s k iw a n e ró w n ie często u p a cje n tó w
z z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i, z a b u rz e n ia m i o d ­
ż y w ia n ia c z y o s o b o w o ś c ią z p o g ra n ic z a (border­
line), ja k i u osób z d y s o c ja c y jn y m i z a b u rz e n ia m i
ś w ia d o m o ści. S tw ie rd z a się w rę c z , że n a d u ż y c ia
seksualne, ja k i p rz e m o c fiz y c z n a są p o p ro s tu

c z y n n ik ie m ry z y k a w y s tą p ie n ia zab urzeń psy­
c h ic z n y c h o ró ż n y m o b razie.
W ie lu a u to ró w p o d k re ś la , że z ab urzen ie dy-
s o c ja c y jn e m oże je d n a k w y s tą p ić pod w p ły w e m
o s tre g o stresu n a w e t u osó b z osobow ością w peł­
n i z in te g ro w a n ą . C h o ć z a b u rz e n ia św iadom ości
t y p u d yso cja c y jn e g o (am nezja, fuga, stupor) są, jak
j u ż s tw ie rd z o n o , n a s tę p s tw e m u ra z u psychiczne­
g o i z w y k le m o g ą b yć p ró b ą o b ro n y przed prze­
ż y c ie m (u ś w ia d o m ie n ie m sobie) znaczenia tego
u r a z u , w isto cie rz e c z y n ie zaw sze c h ro n ią przed
o b ja w a m i stresu p o u ra z o w e g o . C ię ż k i uraz fizycz­
n y m o że też b yć p rz y c z y n ą p o w s ta n ia zaburzenia
d y s o c ja c y jn e g o . W je d n y m z badań s tw ierd zono ,
ż e u 19% c h o ry c h p o u ra z ie fiz y c z n y m (np. po
o p a rz e n iu ) w y s tę p o w a ł co n a jm n ie j jeden objaw
d y s o c ja c y jn y . L ic z b a s y m p to m ó w dysocjacyjnych
w cza sie u ra z u fiz y c z n e g o w ią ż e się ze stopniem
n a s ile n ia lęku.
S zczegó ln ego z n a c z e n ia nabiera z w ią z e k zabu­
rz e ń d y s o c ja c y jn y c h z z a b u rz e n ie m stre sow ym
p o u r a z o w y m (PTSD). M o ż liw e są różne zależno­
ś ci: o b ja w y d y s o c ja c y jn e są obecne, składają się
n a o b ra z k lin ic z n y , ja k ró w n ie ż istn ie je w spółcho-
ro b o w o ś ć PTSD i z a b u rz e n ia dysocjacyjnego. Co
w a ż n e , w ystę p u ją c a p rz e d u ra z e m skłonność do
w y s tę p o w a n ia o b ja w ó w d y so cja cyjn ych jest c z y n ­
n ik ie m źle ro k u ją c y m co d o n a sile nia i długości
u tr z y m y w a n ia się z a b u rz e n ia stresow ego po ura­
zow ego.
7 .C H O ROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE
W ię k s z o ś ć p a c je n tó w z z a b u rz e n ia m i dysocja-
c y jn y m i w y k a z u je w ie le is tnieją cych cho rób psy­
c h ic z n y c h . W p iś m ie n n ic tw ie a m e ry k a ń s k im
g ło s z o n y jest p o g lą d , że w iększość pacjentów
z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o m o ś c i ty p u dysocjacyjne­
g o s p e łn ia też k ry te ria z e s p o łu stresu pourazo w e­
g o o ra z d u że j de p re sji. O k o ło 2/3 ty c h pacjentów
s p e łn ia też k ry te ria oso b o w o ści ty p u borderline,
z a le ż n o ś ć o d u ż y w a n ia ś ro d k ó w p s y c h o a k ty w ­
n y c h i za b u rze ń o d ż y w ia n ia . S tw ie rd zo n o , że oso­
b y z z a b u rz e n ia m i o d ż y w ia n ia i ze s tw ie rd z o n y m
w w y w ia d z ie m o le s to w a n ie m s e ksu a ln ym mają
z n a c z n ie w y ż s z ą p u n k ta c ję w k w estion ariu szu
o b ja w ó w d y s o c ja c y jn y c h , a zw łaszcza w podskali
7 5. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE 461
amnezji. Współistnienie wielu zaburzeń psychicz­
nych wiąże się z zaburzeniami kontroli impulsów;
np. w jednym z badań aż 47% osób z zaburzenia­
m i dysocjacyjnymi przyznawało się do kradzieży,
a w innym badaniu niemal połowa kobiet z zabu­
rzeniami dysocjacyjnymi w ciągu minionego roku
dokonała przynajmniej raz samouszkodzenia.
8. OBRAZ KLINICZNY
I ROZPOZNAWANIE
ZABURZENIA DYSOCJACYJNEGO
8 .1 . A M N E Z J A D Y S O C JA C Y JN A
Jest to niepamięć dotycząca ważnych bieżących
wydarzeń oraz informacji o swojej przeszłości
oraz swojej tożsamości. Zakres i rozmiary niepa­
mięci często zmieniają się z dnia na dzień i wo­
bec różnych osób. Amnezja zwykle koncentruje
się wokół wydarzenia urazowego, które stanowi
bezpośredni czynnik wystąpienia zaburzenia,
natomiast może być zachowana pamięć infor­
macji emocjonalnie obojętnych, np. wiadomości
szkolnych. Amnezji mogą towarzyszyć różne sta­
ny afektywne, lęk, poczucie zagubienia, ale zda­
rza się również spokojna akceptacja. Zachowana
jest zdolność zapamiętywania nowych inform a­
cji. Choć amnezja psychogenna na ogół nie trwa
długo, zdarzają się przypadki wielomiesięcznej,
a często wieloletniej niepamięci swojej przeszło­
ści i tożsamości, stwarzające znaczne problemy
w funkcjonowaniu życiowym. Może też ona być
źródłem stale utrzymującego się uczucia wyczer­
pania. Często możliwe jest uzyskanie w czasie ba­
dania, w w yniku zastosowania hipnozy lub nar-
koanalizy, zapomnianych informacji, mogą one
jednak zostać ponownie pokryte niepamięcią, np.
wskutek zbyt trudnych do przyjęcia przez chore­
go treści dotyczących okoliczności urazu: „Lepiej
jest nie pamiętać, kim się jest, niż przeżyć ponow­
nie urazowe wydarzenie".
W skazów ki diagnostyczne
• Częściowa lub całkowita niepamięć wydarzeń
świeżych, swojej przeszłości i tożsamości, mają­
cych związek z wydarzeniem urazowym moż­
liw ym do obiektywnego ustalenia.
 462 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZWIĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOM ATYCZNĄ
• W y k lu c z e n ie o rg a niczn ego u sz k o d z e n ia m ó ­
zg u , z a tru c ia lu b znacznego w y c z e rp a n ia .
R óżnicow anie
• Z a b u rz e n ia p a m ię c i na p o d ło ż u organiczn ego
u s z k o d z e n ia m ó z g u : padaczka, u ra z y czaszki,
z e s p o ły o tę pienn e, gu zy. W ty c h p rz y p a d k a c h
s tw ie rd z a się u tra tę pa m ię ci najśw ieższych w y ­
d a rz e ń , tru d n o ś c i z z a p a m ię ty w a n ie m now ego
m a te ria łu , często w y s tę p u ją z a b urzen ia o rie n ta ­
c ji i w a h a n ia p o z io m u św iado m ości. S tw ie rd z a
się o b ja w y o rg a n ic z n e g o u s z k o d z e n ia o.u.n.
• L u k i p a m ię c io w e z w ią z a n e z n a d u życie m a l­
k o h o lu lu b ś ro d k ó w p s y c h o a k ty w n y c h - dane
k lin ic z n e lu b la b o ra to ry jn e dotyczące u ż y w a n ia
a lk o h o lu lu b ś ro d k ó w p s y c h o a k ty w n y c h .
• S ym u la c ja n ie p a m ię c i - najczęściej dotycząca
p ro b le m ó w p ra w n y c h określone go człow ieka ,
z a g ro ż e n ia o d p o w ie d z ia ln o ś c ią , karą itp .
8 .2 . F U G A D Y S O C JA C Y JN A
Fugę d y s o c ja c y jn ą c h a ra k te ry z u je w ystępująca
o k re s o w o - o d k ilk u n a s tu g o d z in d o k ilk u ty g o ­
d n i - am n e zja dyso cja cyjna, p rz edzielo na o k re ­
s a m i p e łn e g o za c h o w a n ia pa m ięci. W stanie fu g i
c h o rz y m o gą o d b y w a ć p o z o rn ie celow e po d ró że
p o za m iejsce za m ie s z k a n ia lu b pracy. Dbałość
0 siebie je st zach ow ana . Jest praw dop odo bne, że
w s ta n ie fu g i (a m nezji) osoba taka u ja w n ia no w ą
tożsam ość i to często w sposób pe łn y. Z a chow anie
jej m o że b yć z b o rn e i dość spraw ne, ta k że fu n k ­
c jo n o w a n ie cho re g o m oże się w y d a w a ć osobom
p o s tro n n y m z u p e łn ie p ra w id ło w e . B ard zo często
o d b y w a ona p o d ró ż e d o m iejsc w cześniej znanych
1 w a ż n y c h e m o c jo n a ln ie . N a g łe o d z y s k a n ie p a m ię ­
c i i s tw ie rd z e n ie , że z n a jd u je się w ła ś n ie w ta k im
m ie js c u , je st d la n ie j zaskoczeniem . M oże to być
p rz y c z y n ą sta n u lękow e go c z y re akcji depresyjnej.
O k re s a m n e z ji w ty m s tan ie jest c a łk o w ity , rza dko
z d a rz a się fra g m e n ta ry c z n a pam ięć, ja k b y w s p o ­
m n ie n ie p rz e ż y c ia czegoś obcego i n ie z ro z u m ia łe ­
go. W ie lo k ro tn e u tra ty pa m ię ci często n ie m ają tak
b e z p o ś re d n ie g o z w ią z k u z w y d a rz e n ie m ż y c io ­
w y m , ja k w p rz y p a d k u a m n e z ji dysocjacyjnej.
W skazów ki d iagnostyczne
• S tw ie rd z e n ie o b ja w ó w a m n e z ji dysocjacyjnej.
• C elow e , z b o rn e p o d ró ż o w a n ie (k u p o w a n ie b i­
le tó w k o le jo w y c h , p y ta n ie o dro g ę , k u p o w a n ie
je d ze n ia ).
• N a g łe o d z y s k iw a n ie p a m ię c i, b ez ż a d n y c h d z ia ­
ła ń in n y c h osó b (np. leczenia).
• O k re s y n o rm a ln e g o fu n k c jo n o w a n ia ż ycio w e g o
i za w o d o w e g o p o m ię d z y s ta n a m i n ie p a m ię ci.
R ó ż n ic o w a n ie
• Stan p o u ra z o w y ja s n y w padaczce, in n e ty p o w e
o b ja w y p a d a czki.
• S ym ulacja z a b u rz e ń p a m ię c i.
8 .3 . O S Ł U P IE N IE D Y S O C J A C Y J N E
(S T U P O R D Y S O C J A C Y J N Y )
Z a b u rz e n ie m o że m ie ć c h a ra k te r o s łu p ie n ia p e ł­
nego lu b n ie p e łn e g o . O s łu p ie n ie p e łn e to c a łk o w i­
te z a h a m o w a n ie ru c h o w e , m u ty z m , b ra k k o n ta k ­
tu z o to c z e n ie m w ja k ie jk o lw ie k fo rm ie , o d m o w a
p rz y jm o w a n ia p o s iłk ó w , za n ie c z y s z c z a n ie się.
C h o ry leży n ie ru c h o m o z w y ra z e m na pięcia lu b
lę k u na tw a rz y , z s z e ro k o o tw a r ty m i o c z a m i lu b
z a c iś n ię ty m i p o w ie k a m i. B ra k u je p ra w id ło w e j re­
a k c ji na b o d źce z e w n ę trz n e : ś w ia tło , d ź w ię k i czy
d o ty k . N a p ię cie m ię ś n io w e , o d d y c h a n ie , dość ży­
w e reakcje w e g e ta ty w n e w s k a z u ją , że c h o ry nie
ś pi i że jest p rz y to m n y , ch o ć m o g ą w y s tę p o w a ć ,
k ró tk o trw a łe w y łą c z e n ia ś w ia d o m o ś c i. W o s łu p ie ­
n iu n ie p e łn y m c h o rz y p o ru s z a ją się w o g ra n ic z o ­
n y m zakresie, c h o d z ą p ro w a d z e n i, n ie p rze ja w ia ją
w łasne j a k ty w n o ś c i; czase m u tr z y m u je się p e łn y
m u ty z m lu b c h o rz y w y p o w ia d a ją o d e rw a n e sło - j
w a lu b fra g m e n ty z d a ń c ic h o lu b szeptem .
W skazów ki d iag n o s ty c z n e
• U sta le n ie w y ra ź n e j p r z y c z y n y psychogennej,
np. p rze życia stre sująceg o w y d a rz e n ia c z y też
w y ra ź n y c h p ro b le m ó w in te rp e rs o n a ln y c h lu b
spo łe cznych.
• B rak in n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h (s c h iz o fre ­
n ii, depresji).
• B rak cech o rg a n ic z n e g o p o d ło ż a : p a d a czki, u ra ­
zu czaszki, c h o ró b m ó z g u lu b z a tru c ia ś ro d k a ­
m i o d z ia ła n iu p s y c h o a k ty w n y m .
R óżnicow anie
• O s łu p ie n ie k a ta to n ic z n e b y w a często p o p rz e ­
d z o n e o b ja w a m i c z y z a c h o w a n ie m w ska zu ją cy­
m i na s c h iz o fre n ię .
• O słu p ie n ie d e p re sy jn e lu b m a n ia k a ln e najczę­
ściej ro z w ija się s to s u n k o w o p o w o li; po m o cn y
m oże być w y w ia d o b ie k ty w n y lu b d a n e o w cze­
śnie jszych e p iz o d a c h z a b u rz e n ia a fe k ty w n e g o .

8 . 4 . T R A N S I O P Ę T A N IE
Występująca przejściow o utrata zarów no poczucia
własnej tożsamości, jak i pełnej orientacji w oto­
czeniu. Często jest to działanie, jakby osoba ta by­
ła ow ładnięta przez in n ą siłę czy ducha. Uwaga
i świadomość mogą być zawężone i skoncentrowa­
ne na jednym lub d w óch aspektach najbliższego
otoczenia. Z aburzenie ma charakter stanu nie­
chcianego i niezależnego od w oli.
8 .5 . D Y S O C J A C Y J N E
Z A B U R Z E N IA R U C H U
W zaburzeniu ty m występuje utrata lub u tru d ­
nione w y k o n y w a n ie ruch ó w dowolnych kończyn.
M oże się pojawić częściowy niedowład z osłabie­
n ie m lu b ograniczeniem ruchów bądź całkowite
porażenie. Występujące objaw y charakteryzują się
znaczną różnorodnością i zmiennością. Porażenie
ko ń czyn może w ystąpić w postaci mono- para-
lu b hem iplegii. Najczęściej są to porażenia w io t­
kie, obejmujące całą kończynę lub połowę ciała,
ściśle do lin ii środkowej, tj. w e d łu g najczęstszych
w yobrażeń o p a ra liżu kończyn. W trakcie bada­
n ia ch o ry nie może poruszyć kończyną, m im o że
czasam i w ykonuje ruch bezwiednie. Niedowład
jest niestały, niezgodny z anatomią. Nie stwierdza
się objaw u Babińskiego, spastyczności, klonusów,
a także innych objaw ów neurologicznych, np. ob­
ja w u koła zębatego. M im o psychicznej przyczyny
w ystąpienia porażenia, d łu g o trw a le utrzym ują­
ce się niedow łady m ogą prow adzić do zaników
m ięśni, a czasem nawet przykurczów . Częściej od
porażeń czynnościow ych występują różne formy
i różny stopień zaburzeń koordynacji ruchów czy
niemożność stania i chodzenia (astazja-abazja)
p rz y spraw nym na o g ó ł poruszaniu kończynami
w pozycji leżącej. C hód jest dziwaczny, z powłó­
czeniem, a nie, ja k w uszkodzeniu organicznym,
na rozstawionych kończynach. C zęstym i zabu­
rzen ia m i ru c h o w y m i są skurcze mięśni twarzy
i p o w iek, co istotnie może w p ływ a ć na funkcjo­
nowanie. U jednej pacjentki z tego typ u objawami
d o ch od ziło do u ra zó w w następstwie zamknięcia
się oczu przed przeszkodą (słup, latarnia) oraz
u trzy m y w a ła się obawa przed przechodzeniem
przez ulicę.
7.5. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE 463
Zaburzenia dysocjacyjne ruchowe aparatu mo­
w y mogą przebiegać w postaci jej ograniczenia do
szeptu (dysfonia) lub całkowitego bezgłosu (afo-
nia).
Stopień niesprawności jako następstwo opisa­
nych objawów ruchowych zmienia się w różnych
sytuacjach zależnie od rodzaju i liczby aktualnie
obecnych osób oraz od stanu emocjonalnego pa­
cjenta.
Oprócz podstawowego i utrzymującego się za­
burzenia ruchowego w obrębie różnych grup mię­
śniowych, niepodlegającego świadomej kontroli,
może występować zmienna liczba zachowań, ma­
jących na celu przyciągnięcie uwagi otoczenia.
Ruchowe zaburzenie dysocjacyjne rozwija się
najczęściej w następstwie bezpośredniego stresu
psychologicznego czy konfliktu z in n ym i ludźmi,
ale często związek ten nie jest tak widoczny. M o­
że zwracać uwagę spokojna akceptacja poważnej
niesprawności (la belle indifference) i czasami dość
sprawne, mimo zaburzenia, funkcjonowanie ży­
ciowe czy zawodowe. (Pacjent w wieku 28 lat,
z bezgłosem, z zawodu inform atyk, kontaktują­
cy się z innym i ludźm i za pomocą pisania na ta­
bliczce czy wysyłania SMS-ów, w pełni realizuje
się w pracy i w życiu towarzyskim. Nawet w sy­
tuacji konfliktowej - w czasie stłuczki samocho­
dowej - porozumiał się bez trudności za pomocą
pisania na tabliczce z drugim uczestnikiem ko li­
zji drogowej).
W skazówki diagnostyczne
• Brak somatycznego podłoża występującego za­
burzenia (pełna diagnostyka neurologiczna).
• Dokładny w ywiad co do sytuacji psychologicz­
nej i społecznej oraz związków osobowych pa­
cjenta, które mogłyby być przyczyną powstania
objawów.
• Ocena osobowości przedchorobowej i dotych­
czasowe sposoby radzenia sobie w sytuacjach
trudnych (wskazane badanie psychologiczne
osobowości).
Różnicowanie
• Zaburzenia ruchowe w następstwie chorób neu­
rologicznych (szczególna trudność ze względu
na zmienność objawów we wstępnym okresie
stwardnienia rozsianego).
• Stan po urazach czaszki.
• Schizofrenia i depresja (obecność innych obja­
wów tych chorób).
 464 7. Z A B U R Z tN A NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
• S y m u la c ja - u s ta le n ie e w e n tu a ln y c h św ia d o m y c h
k o rz y ś c i w ra z ie z ag rożen ia ka rą , o d p o w ie d z ia l­
n o ś c i c z y m o ż liw o ś c i u z y s k a n ia św iadcze ń.
8 .6 . D R G A W K I D Y S O C J A C Y J N E
(D R G A W K I R Z E K O M E )
D r g a w k i d y s o c ja c y jn e m o g ą s w o im c h a ra k te re m
p r z y p o m in a ć n a p a d y p a d a c z k o w e . N ajczęściej jest
to rz u c a n ie się, b e z w ła d n e w y k o n y w a n ie ru c h ó w
k o ń c z y n , z d z iw n y m i g r y m a s a m i tw a rz y . N apa d
ty c h d r g a w e k tr w a najczęściej k ilk a m in u t, bez o b ­
ja w ó w s in ic y tw a rz y , be zdechu , p r z y g ry z ie n ia ję­
z y k a c z y o d d a n ia m o c z u . W ty m czasie z d a rz a się
p r z y m g le n ie lu b z a m ro c z e n ie ś w ia d o m o ś c i, ale
n ie d o c h o d z i d o u tr a ty p rz y to m n o ś c i. Częściej n iż
ta k ie n a p a d y (d u że ) o b s e rw u je się n a p a d y m ałe,
p rz e b ie g a ją c e w p o s ta c i k r ó tk o trw a ją c y c h d rg a ­
w e k , n a p a d u ś m ie c h u , p ła c z u c z y o m d le n ia . N a ­
p a d n a jczę ście j je s t re a k c ją na ja ką ś s y tu a c ję u ra ­
z o w ą c z y k o n flik t o w ą i z d a rz a się u osób z dość
w y r a ź n y m i c e c h a m i o so b o w o ś c i h is trio n ic z n e j.
W sk a z ó w k i d ia g n o sty c z n e
• W y ra ź n ie te a tra ln y c z y in te n c jo n a ln y c h a ra k te r
n a p a d u d rg a w e k .
• D o ś ć d łu g i o k re s tr w a n ia na padu .
• Bez s ta n u p o m ro c z n e g o p o n a padzie .
• W y s tą p ie n ie ja k ie g o ś z d a rz e n ia o s iln y m ła d u n ­
k u e m o c jo n a ln y m .
R ó ż n ic o w a n ie
• N a p a d y p a d a c z k o w e - ty p o w y o b ra z i in n e d a ­
n e k lin ic z n e i la b o ra to ry jn e św ia d c z ą c e o scho­
rz e n iu .
8 .7 . Z N IE C Z U L E N IA D Y S O C J A C Y J N E
I U T R A T A C Z U C IA Z M Y S Ł O W E G O
P o d o b n ie ja k w p r z y p a d k u d y s o c ja c y jn y c h z a b u ­
rz e ń ru c h ó w , z n ie c z u lo n y ob s z a r s k ó ry o d p o w ia d a
w y o b r a ż e n io m c h o re g o o c h o ro b ie i fu n k c jo n o w a ­
n iu c ia ła , a n ie rz e c z y w is te m u z a k re s o w i u n e rw ie ­
n ia . W y s tę p u ją c e d y s p ro p o rc je m ię d z y ro d z a ja m i
c z u c ia ( d o ty k u , c ie p ła , b ó lu ) n ie d a ją się w y tłu m a ­
c z y ć z m ia n a m i n e u ro lo g ic z n y m i. C a łk o w ita u tra ta
w z r o k u w z a b u rz e n ia c h d y s o c ja c y jn y c h je s t rz a d ­
k o ś c ią ; c zęściej je s t to o s ła b ie n ie o s tro ś c i w z ro k u ,
z a m a z a n ie o b ra z u , w id z e n ie tu n e lo w e c z y w id z e ­
i
n ie p o d w ó jn e i p o tró jn e . W p rz y p a d k a c h d y s o c ja - '
c y jn e j ś le p o ty c z y d y s o c ja c y jn e j g łu c h o ty je s t to
b e z p o ś re d n ia re a kcja na tra u m a ty z u ją c e w y d a r z e ­
nie (p a cje n t w w ie k u 42 la t, k ie r o w n ik b u d o w y , p o
in fo rm a c ji p rz e z te le fo n o ś m ie r te ln y m w y p a d k u
na b u d o w ie p rz e s ta ł c a łk o w ic ie s łyszeć).
W sk a zó w k i d ia g n o s ty c z n e
• R ozstrzyg a ją ce je s t b a d a n ie n e u ro lo g ic z n e , o k u - j
lis ty c z n e c z y la ry n g o lo g ic z n e .
• W y ra ź n y z w ią z e k z s y tu a c ją o d u ż y m ła d u n k u
e m o c jo n a ln y m .
N a le ż y o k re ś lić t y p o b ja w ó w lu b d e fic y tó w ;
• z d e fic y te m lu b o b ja w a m i r u c h o w y m i,
• z d e fic y te m lu b o b ja w a m i c z u c io w y m i,
• z d r g a w k a m i lu b k o n w u ls ja m i,
• z o b ja w a m i m ie s z a n y m i.
8 .8 . Z A B U R Z E N I A D Y S O C J A C Y J N E
M IE S Z A N E (K O N W E R S Y J N E )
W s p ó łis tn ie n ie o p is a n y c h z a b u rz e ń d y s o c ja c y j­
n y c h o ró ż n y c h o b ja w a c h i z a k re s ie , np. z a b u rz e ­
n ia ru c h ó w (n ie d o w ła d ) i m u ty z m c z y g łu c h o ta ,
fu g i d y s o c ja c y jn e i ró ż n o ro d n e z a b u rz e n ia r u ­
chów kończyn.
8 .9 . I N N E Z A B U R Z E N I A
D Y S O C J A C Y J N E (K O N W E R S Y J N E )
Zespół Gansera
To z a b u rz e n ie d y s o c ja c y jn e p o le g a n a u d z ie la n iu
p rz e z c h o re g o b łę d n y c h o d p o w ie d z i n a n a jp ro s t­
sze p y ta n ia , c h o ć d a ć o n m o ż e p o p ra w n ą o d p o ­
w ie d ź na p y ta n ie z n a c z n ie tru d n ie js z e . U d z ie la ­
n e o d p o w ie d z i m a ją c h a r a k te r p r z y b liż o n y lu b
są m ó w ie n ie m o b o k , n p . n a p y ta n ie : „ I le je st 2+2”,
pa da o d p o w ie d ź : „P ię ć ". S z c z e g ó ln ie ty p o w e je s t
w y k o n y w a n ie na o p a k p r o s ty c h c z y n n o ś c i: p r z y
z a p a la n iu z a p a łk i p o c ie ra n ie o d w r o tn y m k o ń c e m ,
o d w r o tn e w k ła d a n ie k lu c z a d o z a m k a , o tw ie r a n ie
d r z w i bez n a c is k a n ia k la m k i, ja k b y je j n ie b y ło ,
a ła p a n ie p a lc a m i b r z e g u s k r z y d ła d r z w i. O b ja w y
z a b u rz e ń p r z y p o m in a ją ś w ia d o m e u d a w a n ie c h o ­
ro b y p s y c h ic z n e j, s z c z e g ó ln ie że są re a kcją na b a r­
d z o tr u d n ą s y tu a c ję c h o re g o , n p . u w ię z ie n ie , za ­
g ro ż e n ie k a rą . S tąd cz ę s to s p o ty k a się te g o ro d z a ju
z a b u rz e n ie u a r e s z to w a n y c h c z y w ię ź n ió w .

R ó ż n ic o w a n ie
• S y m u la c ja c h o ro b y p s y c h ic z n e j - często w y m a ­
g a n a jest w n ik liw a o b s e rw a c ja na o d d z ia le psy­
c h ia try c z n y m .
Osobowość m noga
(osobowość alternatyw na,
zaburzenia identyfikacji tożsamości)
Is to tn ą cechą je s t p o ja w ia n ie się u jednej osoby
d w ó c h lu b w ię k s z e j lic z b y o d rę b n y c h osobowości,
p r z y c z y m w d a n e j c h w ili u ja w n ia się ty lk o jedna
z n ic h . K a żd a oso b o w o ś ć m a c h a ra k te r p e łn y z w ła ­
s n y m i o d rę b n y m i w s p o m n ie n ia m i, zachow aniem
i p re fe re n c ja m i, co oznacza, że każda z osobow ości
m a w ła s n e im ię , c h a ra k te ry s ty c z n y dla niej zakres
w s p o m n ie ń i s k o ja rz e ń o ra z sposób z ac h o w y w a n ia
się. M o g ą on e w y ra ź n ie k o n tra s to w a ć z pojedynczą
o s o b o w o ś c ią p rz e d c h o ro b o w ą , np. now a osobo­
w o ś ć to h o m o s e k s u a lis ta c z y ktoś w y k a z u ją c y cięż­
k ie z a b u rz e n ia p re fe re n c ji seksualnych.
W oso b o w o ści p o d w ó jn e j (a lte rn a ty w n e j) z w y ­
k le d o m in u je je d n a osobow ość, ale żadna z n ic h nie
m a d o s tę p u d o w s p o m n ie ń osobow ości przeciw nej
i n ie u ś w ia d a m ia sobie jej is tn ie n ia . Pierw sze p rzej­
ś c ie o d je d n e j o s o b o w o ś c i d o d ru g ie j jest zazw yczaj
n a g łe i ściśle z w ią z a n e z ja k im ś tra u m a ty c z n y m
w y d a r z e n ie m ; np. do znające n a d u ż y ć seksualnych
lu b z a n ie d b a ń o p ie k u ń c z y c h d zie cko b ro n i się
p r z e d p rz e ra ż a ją c y m i p rz e ż y c ia m i, „z m ie n ia się"
w in n ą osobę, k tó ra n ie d o ś w ia d c z y ła takie go cier­
p ie n ia . T a kie p rz e c h o d z e n ie z osobow ości do oso­
b o w o ś c i, tw o rz e n ie n o w y c h osobow ości staje się
s ta ły m , u tr w a lo n y m spo sobem o b ro n y przed róż­
n y m i c ię ż k im i p rz e ż y c ia m i e m o c jo n a ln y m i.
N ie m a je d n a k p e łn e j z g o d y w ś ró d p sych ia tró w
c o d o p o z y c ji tej k a te g o rii d ia g n o s ty c z n e j oraz obra­
z u k lin ic z n e g o . N ie jest w y k lu c z o n e , że po w stanie
in n e j o so bow ości m o że być konsekw encją o d d z ia ­
ły w a n ia ja tro g e n n e g o w procesie terape utycznym
in n y c h za b u rz e ń (s w o is te p o d s u w a n ie przez tera­
p e u tę p o trz e b y s tw o rz e n ia no w e j osobowości).
8 .1 0 . Z A B U R Z E N IA DYSOCJACYJNE
(K O N W E R S Y JN E ) NIEOKREŚLONE
S ą to z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i i tożsam ości, mające
z w ią z e k ze stre se m p s y c h ic z n y m , niem ieszczące
7.5. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE 465
się w obrazie k lin ic z n y m opisanych u p rze d n io za­
burzeń dysocjacyjnych czy konw ersyjnych. M ogą
być do nich zaliczone np. zaburzenia występujące
u osób porw anych przez terrorystów czy p o dda­
nych praniu mózgu przez g u ru sekty re lig ijn ej lub
organizacji politycznej.
9. LECZENIE ZABURZEŃ
DYSOCJACYJNYCH
Podstawą terapii zaburzeń dysocjacyjnych jest -
tak jak i innych zaburzeń psychogennych - psy­
choterapia. Forma, zakres i te c h n ik i psychotera­
peutyczne zależą od rodzaju zaburzenia, stanu
pacjenta, ale ró w n ież od k w a lifik a c ji i p rz y g o to ­
w ania psychoterapeutów (ryzyko d ziała nia ja tro ­
gennego).
M o ż liw e jest zastosowanie zarów no hipnozy,
jak i - we w stępnym okresie - na rko a n a lizy (k ró t­
k o trw a le działających barbituranów , np. am etalu
sodu). W razie stosowania na rko a n a lizy należy
rozw ażyć aspekty etyczne i praw ne (niezbędna
jest zgoda na tego rodzaju postępowanie) oraz w a­
ru n k i bezpieczeństwa prow adzenia tego rodzaju
terapii (wskazany u d z ia ł anastezjologa).
Farm akoterapia zaburzeń dyso cja cyjn ych
to przede w s z y s tk im le k i p rze ciw d e p re syjn e
z g ru p y in h ib ito ró w z w ro tn e g o w y c h w y tu se-
ro to n in y , rza dziej b e n zo d ia ze p in y i m ałe d a w ­
k i n e u ro le p ty k ó w o d z ia ła n iu p rz e c iw lę k o w y m
i uspokajającym . W ie lu a u to ró w po d kre śla je d ­
nak, że p o daw an ie le kó w p rzeciw 'p sychotycz-
nych i be n zo d ia ze p in p o w o d u je spadek z d o l­
ności z a p a m ię tyw a n ia , w z ro s t de p e rso n a liza cji,
a ty m sam ym tru d n o ś c i w procesie psych otera­
p e utycznym .
PIŚMIENNICTWO
1. Akhtar S., Brenner J.: D ifferential Diagnosis o f fiitfu e -
Like States, J. Clin. Psychiatry 1979, 40, 381-385.
2. American Psychiatric Association: Statistical M anual o f
M ental Disorders D SM -IV, Washington 1995.
3. Editorial: Dissociative psychopathology, non epileptic
seizures and neurology, J. Neurol. Neurosurgery Psy­
chiatry 2000, 69, 285-291.
466 7. Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
4. Foote B., Sm olin Y, Kaplan M., Logatt M E., Lip-
schitz D.: Prevalence o f D is s o c ia tiv e D isorders in Psychia­
t r ic O u tp a tie n ts , Am . J. Psychiatry, A p ril 2006, 163, 4,
623-629.
5. Fried 1M.C., Dra i jer N.: Dissociative D isorders in D u tch Psy­
c h ia tric Inpatients, Am. J. Psychiatry 2000, 157,1012-1013.
6. Jakubik A.: H is te ria , PZWL, Warszawa 1979.
7. K la s y fik a c ja zaburzeń psychicznych i zaburzeń znchouHi-
nia lC D -1 0 . O p is y k lin ic z n e i w ska zó w ki diagnostyczne,
U W M „Vesalius", In s ty tu t Psychiatrii i Neurologii,
K raków -W arszaw a 1997.
8. M u lle n P.E.: C h ild h o o d Sexual Abuse and M e n ta l Health
in A d u lt Life, B ritish J. Psychiatry 1993, 163, 721-732.
9. R eykowski J.: F u n k c jo n o w a n ie osobowości w w arunkach
stresu psychologicznego, PWN, Warszawa 1966.
10. Ross C.A., Joshi S.C.R., C u rv ie r R.: D is s o c ia tin ' e x p e ­
riences in the G eneral P o p u la tio n , A m . J. Psychiatry 1990,
147, 1547-1552.
11. Spiegel D.: R e c o g n iz in g T ra u m a tic D is s o c ia tio n , A m . J.
Psychiatry, A p ril 2006, 163, 4, 566-568.
12. Vanderlinden J., Vandereycken R.: Traum a, D is s o c ia ­
tio n and Im p u ls e D is c o n tro l in E a tin g D is o rd e rs , B ru n n e r
Mazel, P hiladelphia 1997.
13. Vermetten E., D orahy M.J., Spiegel D.: T ra u m a tic D is s o ­
cia tion. N e u ro b io lo g y a n d T reatm e nt, A m erican P sychia­
tric Publishing Inc., W ashington DC, London 2007.
14. Vermetten E. et al.: H ip p o c a m p a l a n d A m y g d a la r V o lu ­
mes in D is s o c ia tiv e Id e n tity D is o rd e r, Am . J. Psychiatry,
A p ril 2006, 163, 4, 630-636.
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
(somatoformiczne)
M a ria Siwiak-Kobayashi
1. HISTORIA POGLĄDÓW
N A ZABURZENIA
P O D POSTACIĄ OBJAWÓW
SOM ATYCZNYCH
I ICH KONSEKWENCJE
KLASYFIKACYJNE
N a jb a r d z ie j p o w s z e c h n ą fo rm ą p rz e ż y w a n ia cier­
p ie n ia p s y c h ic z n e g o , a ta k ż e k o m u n ik o w a n ia
i p r z e d s ta w ia n ia g o in n y m są d o le g liw o ś c i som a­
ty c z n e . S o m a ty c z n e p r z e ja w y c ie rp ie n ia to w a rz y ­
s z ą w ię c w ię k s z o ś c i z a b u rz e ń p s y ch iczn ych , np.
p r z y s p ie s z o n e b ic ie serca i o b ja w y w e g e ta ty w n e
w z a b u rz e n ia c h lę k o w y c h , za p a rc ia c z y upośle­
d z e n ie ła k n ie n ia o ra z czę sto ró ż n e d o le g liw o ś c i
b ó lo w e w d e p re s ji. J e d n a k ż e zaw sze is tn ia ła g ru ­
p a z a b u rz e ń , w k tó r y c h d o le g liw o ś c i som atyczne,
s k a r g i na n ie i p o s z u k iw a n ie p o m o c y s ta n o w iły je­
d y n y , c z y p r z y n a jm n ie j w y s u w a ją c y się na p ie rw ­
s z y p la n , o b ja w z a b u rz e n ia . W D S M III s tw o rz o ­
n o w ię c k a te g o rię z a b u rz e ń s o m a to fo rm ic z n y c h .
W obu o b o w ią z u ją c y c h o b e c n ie kla s y fik a c ja c h
(IC D -1 0 i D S M -IV ) is tn ie je ka te g o ria d ia g n o s ty c z ­
n a z a b u rz e ń p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą w celu za­
k la s y fik o w a n ia p a c je n tó w , u k tó ry c h w ystęp ują
t r z y g łó w n e c e c h y k lin ic z n e :
!. s k a r g i s o m a ty c z n e s u g e ru ją p o w a ż n ą chorobę
fiz y c z n ą p r z y b ra k u s tw ie rd z a n y c h zaburzeń
u s p ra w ie d liw ia ją c y c h te s k a rg i,
2. c z y n n ik i p s y c h o lo g ic z n e i k o n flik ty , k tó re p o ­
z o s ta ją - ja k się w y d a je - w z w ią z k u z w y s tą ­
p ie n ie m , z a o s trz a n ie m i p o d trz y m y w a n ie m za­
b u rz e n ia .
3. pacjent nie ma k o n tro li nad objaw am i som atycz­
n y m i i na dm iernie koncentruje się na sprawach
zdrow ia.
Kategoria ta jest daleka od jednorodności. Róż­
nice m ię d z y system am i k la s y fik a c y jn y m i są
spow odow ane od m ie n n ym ro zum ien iem przez
różnych autorów m echanizm ów etiopatogene-
tycznych tej g ru p y zaburzeń. Pierw sza z ró ż n ic
d o ty c z y p o z y c ji zaburzeń k o n w e rs y jn y c h (h i­
sterycznych, dysocjacyjnych) n iektórych spośród
tych zaburzeń, które w klasyfikacjach DSM z a li­
czane są d o g ru p y zaburzeń som atoform icznych.
N ajbardziej w yraziste w fo rm ie zaburzenia so­
m atyczne - pod postacią zaburzeń ruchu, czucia,
w idocznych objawów podobnych d o ciężkich c ho­
rób som atycznych - od czasów starożytnych b y ły
w iązane z m echanizm em niezaspokojenia potrzeb
fizjologicznych i prze żyw a n ym i w zw ią zku z ty m
s iln y m i em ocjami. Do p o ło w y X IX w. zaburzenia
som atyzacyjne i konwersyjne b yły uważane za
jedną chorobę - histerię. H ipokrates uważał, że
objaw y są spowodow ane w ędrów ką po ciele nie­
zaspokojonej, niespełniającej swej fu n k c ji macicy.
Choć m echanizm w ędrow ania macicy jest dla nas
nieracjonalny czy nawet śmieszny, należy uznać
trafność obserwacji klin iczn e j uw zględniającej
znaczenie seksualności i emocjonalności w pato­
genezie tego rodzaju zaburzeń. S. L.eder w 1987 r.
w Psychiatrii po słu żył się dzieja m i pojęcia h iste rii
jako modelem ew olucji poglądów na zaburzenia
nerw icow e, fun kcjonaln e czy psychogenne. Po­
glądy na patogenezę tych zaburzeń od starożyt­
ności aż do p o ło w y X IX stulecia pozostaw ały za­
sadniczo niezmienne, choć niektórzy lekarze już
w X V II w. uważali, że histeria jest chorobą mózgu.
Thom as Sydenham uważał, że hypochondriasis jest
m ęskim o d p o w ied nikiem tego samego schorzenia.
 468 7. Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S TA C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
P ie rre B riq u e t tra k to w a ł o b ja w y k o n w e rs ji ja ko
w y r a z d y s fu n k c ji o.u.n. S pór C h a rc o ta z B ern he-
im e m na p rz e ło m ie X V III i X IX w ie k u , d o ty c z ą c y -
w u p ro s z c z e n iu - b a rd z ie j fiz y c z n y c h c z y b a rd z ie j
p s y c h o lo g ic z n y c h m e c h a n iz m ó w h is te rii, w p ły ­
n ą ł na d a ls z e ro z u m ie n ie za b u rz e ń , k tó re p rze ja ­
w ia ją się ja k o som atyczne , a w isto cie są n a tu ry
p s y c h ic z n e j. Z y g m u n t F reud i Józef B reuer w p r o ­
w a d z ili p o ję cie k o n w e rs ji na o k re ś le n ie m e c h a n i­
z m u n ie ś w ia d o m e g o (i s y m b o lic z n e g o ) w y ra ż e ­
n ia s tłu m io n e j e n e rg ii p s y c h ic z n e j w u n e rw ie n iu
c z u c io w y m i ru c h o w y m ciała, u ja w n iająceg o się
ja k o o b ja w y h is te ry c z n e . W czasach p o p u la rn o ś c i
p s y c h o a n a liz y p o ję c ie to s ta ło się s y n o n im e m za­
b u rz e ń h is te ry c z n y c h na p rz e s z ło p ó ł s tule cia (re­
akcja k o n w e rs y jn a - w D S M -I, 1952). O k a z a ło się
je d n a k , że n ie w s z y s tk ie c z y n n o ś c io w e o b ja w y so­
m a ty c z n e m o ż n a tłu m a c z y ć m e c h a n iz m a m i k o n ­
w e rs ji. W U S A n a s tą p ił w ię c p o w r ó t d o s fo rm u ­
ło w a n e j p rz e z P. B riq u e ta ko n c e p c ji ty c h o b ja w ó w
ja k o w ią ż ą c y c h się z d y s fu n k c ją o.u.n. w fo rm ie
o k re ś le n ia z e s p o łu B riq u e ta ja k o z a b u rz e ń som a-
ty z a c y jn y c h . N ie ja k o w n a s tę p s tw ie u w z g lę d n ia ­
n ia o b u ty c h m e c h a n iz m ó w (i k o n w e rs ji, i m echa­
n iz m ó w p s y c h o fiz jo lo g ic z n y c h ) w a m e ry k a ń s k ie j
w s p ó łc z e s n e j k la s y fik a c ji z a b u rz e n ia k o n w e rs y jn e
z n a la z ły się w tej w ła ś n ie g ru p ie k la s y fik a c y jn e j.
W 1929 r. P ie rre Janet w p r o w a d z ił pojęcie d y s o -
c ja c ji, ro z d z ie le n ia fu n k c ji p s y c h ic z n y c h , przede
w s z y s tk im fu n k c ji p o z n a w c z y c h (p a m ię ci, w y ­
o b ra ż e ń , są d z e n ia , d e c y z ji) od e m o cji i ich fiz jo lo ­
g ic z n y c h p rz e ja w ó w (obecnie u w a ż a się, że łącz­
n ie z ru c h e m i c z uciem ). W e u ro p e js k ie j k la s y fik a ­
c ji IC D -1 0 p r z y ję to ten m e c h a n iz m za z a s a d n ic z y
d la w s z y s tk ic h z a b u rz e ń h is te ry c z n y c h . Z n a la z ły
się o n e w o s o b n e j k a te g o rii, o d rę b n e j o d za b u rze ń
s o m a ty z a c y jn y c h . W n in ie js z y m p o d rę c z n ik u też
o m ó w io n e są w o s o b n y m ro z d z ia le .
Tabela 7 .6 .1 . Z a b u r z e n ia p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą w IC D -1 0 1 w D S M -IV
ICD-10
Z a b u r z e n ie s o m a ty z a c y jn e
Z a b u r z e n ie w y s t ę p u ją c e p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą , n ie z r ó ż -
n ic o w a n e
Z a b u r z e n ie h ip o c h o n d r y c z n e
Z a b u r z e n ia w e g e t a t y w n e w y s t ę p u ją c e p o d p o s ta c ią s o m a ­
ty c z n ą
U p o r c z y w e b ó le p s y c h o g e n n e
In n e z a b u r z e n ia w y s t ę p u ją c e p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą
P o zo sta łe ró ż n ic e m ię d z y o b u k la s y fik a c ja m i
d o ty c z ą n ie u w z g lę d n ie n ia w D S M - I V z a b u rz e ń
w e g e ta ty w n y c h ja k o o s o b n e g o z a b u rz e n ia w tej
g ru p ie . W e u ro p e js k ie j tra d y c ji d ia g n o s ty c z n e j
do tej w ła ś n ie g r u p y z a lic z o n o z a b u rz e n ia ro z p o ­
z n a w a n e u p rz e d n io ja k o tz w . n e rw ic e na rządo w e,
ch a ra k te ry z u ją c e się z a b u rz e n ia m i c z y n n o ś c i p o ­
szcze g ó ln ych n a rz ą d ó w c z y u k ła d ó w . U w z g lę d ­
n io n o tu to, że p o s z c z e g ó ln e u k ła d y ulegające za­
b u rz e n io m są u n e r w io n e i k o n tro lo w a n e p rze d e
w s z y s tk im p rz e z u k ła d a u to n o m ic z n y . W a rto
w s p o m n ie ć , że ju ż T a d e u sz B ilik ie w ic z w 1966 r.
o k re ś la ł p o ję cie n e rw ic n a rz ą d o w y c h ja k o prze sta ­
rza łe i n ie a d e k w a tn e .
N ie is tn ie je też w e u ro p e js k ie j k la s y fik a c ji ja ko
osobne z a b u rz e n ie d y s m o r fo fo b ia , o d stu le cia
raczej zna na ja k o u ro je n io w e p o s trz e g a n ie n ie k o ­
rz y s tn e j z m ia n y w y g lą d u i c z y n n o ś c i sw ego ciała.
Z o sta ła ona ja k o „ d y s m o r f o f o b ia n ie u r o je n io w a "
w łą czo n a ja k o s u b k a te g o ria w k a te g o rię za b u rze ń
h ip o c h o n d ry c z n y c h . W D S M IV s ta n o w i o d rę b n ą
kate gorię .
Z e s ta w ie n ie k a te g o r ii d ia g n o s ty c z n y c h z a b u ­
rze ń w y s tę p u ją c y c h p o d p o s ta c ią so m a tyczn ą
w o b u k la s y fik a c ja c h (tab. 7.6.1) p o tw ie rd z a p o ­
w szechn e p rz e k o n a n ia d o ty c z ą c e ty c h za b u rze ń .
M o ż n a je ująć w s k ró c ie n a stę p u ją co :
• N ie m a je d n e j, d o ty c z ą c e j całej tej g r u p y p o d s ta ­
w y te o re ty c z n e j. Jest to ra czej w ie lo ra k a g ru p a
p ro b le m ó w , k tó re n ie w s z y s tk ie m o żn a z ła tw o ­
ścią zm ie ścić w je d n e j k a te g o r ii k la s y fik a c y jn e j.
• B a rd zo częsta je st w s p ó łc h o ro b o w o ś ć , z w ła s z ­
cza z z a b u rz e n ia m i lę k o w y m i, d e p re s y jn y m i
i z a b u rz e n ia m i o s o b o w o ś c i.
• D e fin ic je m n ie j s p e c y fic z n y c h k a te g o rii, np. u p o ­
rc z y w y c h b ó ló w p s y c h o g e n n y c h c z y z a b u rz e ń
s o m a to fo rm ic z n y c h n ie z ró ż n ic o w a n y c h , n ie
o b e jm u ją k r y te r ió w p s y c h o lo g ic z n y c h . O p ie ra ją
DSM-IV
Z a b u r z e n ie s o m a t y z a c y jn e
Z a b u r z e n ie w y s t ę p u ją c e p o d p o s t a c ią s o m a t y c z n ą n ie z r ó z -
n ic o w a n e
Z a b u r z e n ie h ip o c h o n d r y c z n e
Z a b u r z e n ie b ó lo w e
Z a b u r z e n ia p o d p o s ta c ią s o m a t y c z n ą b e z in n e g o o k r e ś le n ia
Z a b u r z e n ie k o n w e r s y jn e
Z a b u r z e n ie d y s m o r f o f o b ic z n e
 7.6. ZABURZENIA WYSTĘPUJĄCE POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORMICZNE)
s ię na ja k o ś c i i lic z b ie o b ja w ó w som atycznych,
k tó r e są e le m e n te m s to s o w a n y c h w D S M -IV
ro z p o z n a ń o si III.
D a n e epidem iologiczne
T r u d n o ś c i k la s y fik a c y jn e z a b u rz e ń som atyzacyj-
n y c h z n a jd u ją też p o tw ie rd z e n ie w badaniach e p i­
d e m io lo g ic z n y c h . G łó w n y m i m e to d a m i zbierania
d a n y c h są tu b a d a n ia p o p u la c y jn e (screeningow e)
i b a d a n ia p o p u la c ji p a c je n tó w p o d s ta w o w e j o p ie ­
k i m e d y c z n e j (najczęściej o p a rte na d o k u m e n ta c ji
m e d y c z n e j). B o w ie m d o o p ie k i psy c h ia try c z n e j
t r a f ia je d y n ie n ie w ie lk a p ro p o rc jo n a ln ie część
t y c h p a cje n tó w . W w ię k s z o ś c i b a dań p o tw ie rd z a
s ię , że z a b u rz e n ia te w y s tę p u ją w o k o ło 2% p o p u ­
la c ji. W s k a ź n ik i te w y d a ją się je d n a k zaniżone, ze
w z g lę d u na c e c h y teg o ty p u badań (W H O - bada­
n ia p.o.z., za: S im o n 2009). W w ie lu badaniach p o ­
w ta r z a się je d n a k d w u k r o tn ie częstsze w y s tę p o ­
w a n ie u k o b ie t n iż u m ę ż c z y z n o ra z w s p ó łc h o ro -
b o w o ś ć z z a b u rz e n ia m i lę k o w y m i i de p re syjn ym i.
P rz e w a ż n ie z a b u rz e n ia te ro z p o c z y n a ją się przed
tr z y d z ie s ty m ro k ie m ż ycia.
W s p o m n ia n o ju ż o tru d n o ś c ia c h oceny w y s tę ­
p o w a n ia ty c h z a b u rz e ń z u w a g i na powszechność
w y s tę p o w a n ia s k a rg s o m a ty c z n y c h i niejasności
w o c e n ie w ią ż ą c e się ze z n ie k s z ta łc e n ia m i pam ię­
c i o w y m i p rz y b a d a n ia c h p o p u la c y jn y c h (p o s łu g u ­
ją c y c h się k w e s tio n a riu s z a m i lu b w y w ia d e m ) czy
te ż in n y m i o g ra n ic z e n ia m i p r z y badaniach opie­
ra ją c y c h się na d a n y c h z b ie ra n y c h w podstaw ow ej
o p ie c e z d ro w o tn e j. D a n e z o p ie k i psychiatrycznej
są b o w ie m - ja k p o w ie d z ia n o - b a rd z o zaniżone.
W y d a je się, że c e lo w e b ę d z ie tu przedsta w ie nie
p o d s u m o w a n ia d a n y c h d o ty c z ą c y c h w ystęp ow a­
n ia z a b u rz e ń z tej g r u p y za N ow ym oksfordzkim
podręcznikiem p sych ia trii (2009, s. 998). Tabela ta (tab.
7.6.2) p o k a z u je b o w ie m z b io rc z o ro z m ia ry z ja w i­
ska .
Czynniki biologiczne
N ie w ą tp liw ie m a tu zn a cze n ie składo w a b io lo ­
g ic z n a , choć jej n a tu ra n ie je st jeszcze d o k ła d n ie
w y ja ś n io n a . Poza p s y c h o fiz jo lo g ią re akcji na stres
w y k a z a n o w z a b u rz e n ia c h so m a tyza cyjn ych dys­
fu n k c ję p ro c e s ó w u w a g i, któ ra m oże być w y ja ­
ś n ia n a p rz e z z m n ie js z o n e h a m o w a n ie bodźców
469
aferentnych w śródm ózgow iu i p n iu m ózgu, p ro ­
wadzące do niedostatecznego filtro w a n ia nieistot­
nych bodźców cielesnych. D ysfun kcja ko ro w ych
pól somatosensorycznych, na dw rażliw ość ukła d u
lim bicznego na bodźce cielesne i inne dysfu nkcje
ośrodkowego układu nerw ow ego mają ró w n ie ż
znaczenie w etio lo gii tych zaburzeń.
2. POZYCJA ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
WYSTĘPUJĄCYCH
POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ
WŚRÓD INNYCH ZABURZEŃ
EMOCJONALNYCH
SPOTYKANYCH
W PRAKTYCE MEDYCZNEJ
Niezależnie od problem ów klasyfikacji psychia­
trycznych zaburzenia polegające na u p o rc z y w y m
zgłaszaniu skarg somatycznych, p o m im o zapew ­
nień lekarza o braku ich fizycznej podstaw y, są
elementem codziennej p ra k ty k i lekarzy ogólnych
i lekarzy różnych specjalności. N ie w szystkie speł­
niają k ry te ria zaburzeń psychicznych pod posta­
cią somatyczną. W arto o nich w spom nieć w ty m
miejscu. N iektóre współczesne p o d rę czn iki psy­
c h ia trii, np. Oksfordzki podręcznik psychiatrii, om a­
wiają te w szystkie zaburzenia w jedn ym rozdziale
z a tytułow anym Psychiatria i medycyna. D ocenianie
znaczenia psychiatry jako konsultanta i doradcy
lekarza w poradni czy w szpitalu og ólnym sta­
n o w i zresztą od lat specjalność p sych ia trii b r y ty j­
skiej, choć określenie psych ia trii liaison jest okre­
śleniem francuskim .
W ostatnich latach wzrosła liczba badań d o ty ­
czących zaburzeń em ocjonalnych u pacjentów
podstawowej opieki medycznej ró w n ież w Pol­
sce. Liczba pacjentów zgłaszających się do leka­
rzy ogólnych z pow odów psychologicznych, choć
ze skargami na tury somatycznej, stanow i około
30% w szystkich osób zgłaszających się do lekarza.
D zieje się tak z różnych pow odów :
1. Już sama w izyta u lekarza, ze w zględu zarów no
na specyfikę jej miejsca oraz rolę lekarza i pa-
 470 7. ZABURZENIA NERWICOWE ZW IĄ ZA NE ZE STRESEM I PO D POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą

Tabela 7.6.2. C z ę s to ś ć w y s t ę p o w a n ia z a b u r z e ń s o m a to fo r m ic z n y c h

Zaburzenie Badania Badania w podstawowej Uwagi

populacyjne opiece zdrowotnej

Z a b u r z e n ie 1% 1 -2 % w y w ia d y d ia g n o s t y c z n e p r a w d o p o d o b n ie

s o m a ty z a c y jn e p o w o d u ją n ie d o s z a c o w a n ie d a w n y c h o b ja w ó w ,

b a d a n ia d o k u m e n ta c ji m e d y c z n e j p o d a ją w y ż ­

s z e w y n ik i

Z a b u r z e n ie w y s tę p u ją c e 5% 8 -1 0 % m n ie j s k r a jn a f o r m a s o m a t y z a c ji, n a d a l je d n a k

p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą z w ią z a n a z n ie w y d o ln o ś c ią i o b ja w a m i d e p r e s ji

n ie z r ó ż n ic o w a n e i lę k u

H ip o c h o n d r ia 1% 1 -5 % s iln ie p o w ią z a n a z z a b u r z e n ia m i lę k o w y m i

U p o r c z y w e b ó le 2 -3 % 1 5 -2 0 % d w u s t r o n n a re la c ja z z a b u r z e n ia m i d e p r e s y jn y ­

psychogenne m i i lę k o w y m i

D y s m o r fo fo b ia 1% 1 -5 % z n a c z ą c o c z ę ś c ie j p o j a w i a s ię w pew nych

(n ie u r o je n io w a ) d z ie d z in a c h m e d y c y n y ( d e r m a t o lo g ia , c h ir u r g ia

p la s ty c z n a ), c z ę s to u p a c je n tó w z z a b u r z e n ia m i

lę k o w y m i

c je n ta , ja k i na z a n ie p o k o je n ie pacjenta s w o im
s ta n e m w s to p n iu p o w o d u ją c y m de c y z ję p o ­
s z u k iw a n ia p o m o c y m e d y c z n e j, jest p o w o d e m
n a p ię c ia i lę k u .
2. C z ę s to o b ja w y n ie p o k o ju c z y n a p ię c ia e m o c jo ­
n a ln e g o lu b też in n e o b ja w y p s y c h ic z n e s ta n o ­
w ią im m a n e n tn ą część z e s p o łu c h o ro b o w e g o
s o m a ty c z n e g o , n p . w z a b u rz e n ia c h h o rm o n a l­
nych.
3. K o le jn ą k a te g o rię s ta n o w ią re akcje p s y c h ic z n e
na p s y c h o lo g ic z n o -s p o łe c z n e s k u tk i c h o ro b y
s o m a ty c z n e j, z w ła s z c z a p rz e w le k łe j lu b z a g ra ­
żającej c z y też w ią ż ą c e j się z p r z e w le k ły m b ó ­
le m , in w a lid y z a c ją , z m ia n ą r o li s p o łe cznej itp .
4 . 1 w re s z c ie k o le jn ą , s z c z e g ó ln ą k a te g o rię sta­
n o w ią z ja w is k a p a to lo g ic z n e , będące n ie t y l ­
k o re a k c ja m i e m o c jo n a ln y m i c z y s k ła d o w y m i
o k r e ś lo n y c h c h o ró b s o m a ty c z n y c h , ale i o k r e ­
ś lo n y m i z a b u rz e n ia m i p s y c h ic z n y m i, m o ż li­
w ym i do z d ia g n o z o w a n ia i w y m a g a ją c y m i
s w o is te g o le c z e n ia . W a rto p a m ię ta ć , że m o g ą
o n e o c z y w iś c ie r ó w n ie ż to w a rz y s z y ć c h o ro ­
b o m s o m a ty c z n y m . N a o g ó ł je d n a k w y n ik a ją
p rz e d e w s z y s tk im z p r z y c z y n n a tu r y p s y c h o ­
lo g ic z n o -s p o łe c z n e j. W ta k ic h p rz y p a d k a c h
s tre s , p rz e d e w s z y s tk im te n m a ją c y p r z y c z y n y
n a tu ry p s y c h ic z n e j i s p o łe c z n e j (in te rp e rs o ­
n a ln e j), p o w o d u je p rz e ż y w a n ie d y s k o m fo r tu ,
n ie p o k o ju i n ie z a d o w o le n ia , m o g ą ce w y ra ż a ć
się w p o s ta c i o b ja w ó w c z ę ś c io w o w ią ż ą c y c h
s ię z fiz jo lo g ią re a k c ji na stre s (c z y li z n a s ilo n y ­
m i s k u tk a m i p o b u d z e n ia o s i p o d w z g ó r z o w o -
-p rz y s a d k o w o -n a d n e rc z o w e j) . O b ja w y te są o d ­
c z y ty w a n e p r z e z p a c je n ta ja k o p rz e ja w c h o ro b y
fiz y c z n e j. D o p s y c h ia tr ó w tr a fia n ie w ie lk i o d ­
sete k ty c h p a c je n tó w i to z w y k le p o d łu ż s z y m
czasie d ia g n o z o w a n ia i le c z e n ia p rz e z le k a rz a
o p ie k i p o d s ta w o w e j, in te r n is tę lu b in n e g o s p e ­
c ja lis tę . S k ie ro w a n ie d o p s y c h ia tr y czę sto p a ­
c je n t o d b ie ra w ó w c z a s ja k o w y r a z n ie w ia r y le ­
k a rz a w p r a w d z iw o ś ć je g o s k a rg , chęć p o z b y c ia
się go, p r z y r ó w n o c z e s n y m p o c z u c iu c h o ro b y
ta k c ię ż k ie j i ta je m n ic z e j, że le k a rz e n ie u m ie ją
p o s ta w ić n a w e t d ia g n o z y . S tą d k o n ie c z n e je s t
ro z u m ie n ie n ie t y lk o p r z e z p s y c h ia tró w , le c z
ta k ż e w s z y s tk ic h le k a r z y n a jc z ę s ts z y c h m e ­
c h a n iz m ó w p a to g e n e ty c z n y c h o ra z s p o s o b ó w
k o m u n ik o w a n ia się z p a c je n te m w ce lu p r o w a ­
d z e n ia p s y c h o te r a p ii p o d trz y m u ją c e j. B o w ie m
- j a k ju ż p o w ie d z ia n o - w ię k s z o ś ć ty c h p a c je n ­
tó w p o z o s ta je w le c z e n iu le k a r z y in n y c h s p e ­
c ja ln o ś c i n iż p s y c h ia tr ia .
Is to tn e je st w ię c u w z g lę d n ia n ie w p ro c e s ie d ia ­
g n o s ty c z n y m n a s tę p u ją c y c h e le m e n tó w :
• p rz e p ro w a d z e n ie s ta ra n n e j d ia g n o z y i w y k l u ­
c z e n ie in n y c h m o ż liw y c h ro z p o z n a ń (s o m a ­
ty c z n y c h i p s y c h ic z n y c h ),
• p rz e a n a liz o w a n ie , ja k ie m o ż liw e s tra te g ie le­
c z e n ia c z y ra d z e n ia so b ie m o g ą b y ć n a jb a rd z ie j
p o m o c n e d la d a n e g o p a c je n ta ,
• z a a n g a ż o w a n ie s a m e g o p a c je n ta w p ro c e s le­
cz e n ia (n ie t y lk o w a lk i z o b ja w a m i).
 7 .6 . Z A B U R Z E N IA W YSTĘPU JĄ CE P O D POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SO M A TOFOR M ICZN E)
W y d a je się, że z a p ro p o n o w a n y w k la s y fik a c ji
D S M i r o z w in ię ty w n a jn o w s z e j w e rs ji (D S M -IV -
-T R ), sp o só b d ia g n o z o w a n ia i n o to w a n ia d ia g n o z
p o p rz e z ro z p a tr y w a n ie p rz y p a d k u w ró ż n y c h
p ła s z c z y z n a c h m o ż e b y ć s z c z e g ó ln ie p rz y d a tn y d o
r o z u m ie n ia z a b u rz e ń p rz e b ie g a ją c y c h p o d po sta­
c ią o b ja w ó w s o m a ty c z n y c h . P rz e m a w ia za ty m za­
r ó w n o ró ż n o ro d n o ś ć m e c h a n iz m ó w e tio p a to g e n e -
ty c z n y c h , ja k i ro z m a ito ś ć p re z e n to w a n y c h skarg.
Z n a c z e n ie tu m a ją w s z y s tk ie c z y n n ik i stan ow iące
p ię ć o s i ro z p o z n a n ia . P a m ię ta n ie o n ic h w y m u s z a
n a k lin ic y ś c ie w s z e c h s tro n n e ro z u m ie n ie pacjenta
i je g o z a b u rz e n ia . Z te g o w z g lę d u w a rto p rz y p o ­
m n ie ć tre ś c i p o s z c z e g ó ln y c h o si (w e d łu g Spitzera
i w s p . 2002):
O ś I Z a b u r z e n ie (ro z p o z n a n ie k lin ic z n e )
• In n e s c h o rz e n ia , k tó re m o g ą m ie ć zn a cze n ie k l i ­
n ic z n e .
O ś I I Z a b u r z e n ia o s o b o w o ś c i
• U p o ś le d z e n ie u m y s ło w e
O ś I I I O g ó ln y s ta n s o m a ty c z n y (c h o ro b y som a­
ty c z n e )
O ś I V P ro b le m y p s y c h o s p o łe c z n e i ś ro d o w is k o w e
O ś V O g ó ln a ocena fu n k c jo n o w a n ia (zaburzenie
fu n k c jo n o w a n ia w ró ż n y c h ro la c h społecznych).
3 . OBRAZY KLINICZNE
ZABURZEŃ WYSTĘPUJĄCYCH
P O D POSTACIĄ SOMATYCZNĄ
N e g a ty w n e em o cje , z w ła s z c z a lęk, m ają w tej
g r u p i e z a b u rz e ń a lb o w y łą c z n ie c h a ra k te r oba­
w y o z d r o w ie z o d c z u w a n ie m ró ż n y c h o b ja w ó w
s o m a ty c z n y c h i p o d e jm o w a n ie m d z ia ła ń d ia g n o ­
s ty c z n y c h i z a b e z p ie c z a ją c y ch , a lb o też w y ra ż a ją
s ię g łó w n ie w o b ja w a c h p o b u d z e n ia u k ła d u w e­
g e ta ty w n e g o w o b rę b ie p o s z c z e g ó ln y c h na rzą­
d ó w c z y u k ła d ó w , c z y te ż w u p o rc z y w y m o d c z u ­
w a n i u b ó lu . Z n a c z e n ie u trw a la ją c e z a b u rz e n ia ma
t u p r z y ję ta p rz e z p a c je n ta ro la c h o re g o som atycz­
n i e w r a z z jej s p o łe c z n o - ś ro d o w is k o w y m i konse­
k w e n c ja m i.
G łó w n ą cech ą te j k a te g o r ii z a b u rz e ń jest p o w ta ­
rz a ją c e się w y s tę p o w a n ie o b ja w ó w so m a tyczn ych
z u p o r c z y w y m d o m a g a n ie m się b a dań le ka rskich ,
p o m im o n e g a ty w n y c h w y n ik ó w ta k ic h badań
471
i zapew nień lekarzy, że do le gliw ości nie mają
po d sta w som atycznych. Jeżeli w sp ó łistn ie ją jakieś
cho roby somatyczne, nie w yjaśniają one cha rakte­
ru i nasilenia objaw ów ani też p rzeżyw ania c h o ro ­
b y i obaw o własne zdrow ie.
O b ja w y psychiczne w tych zaburzeniach obej­
m ują:
• nadm ierne zaabsorbowanie spraw am i z d ro w ia
i zabiegam i w o k ó ł jego przyw ró ce n ia lu b za­
chow ania (zwłaszcza w zaburzeniach som aty-
zacyjnych i hipochondrycznych),
• czujną obserwację fun kcjo n o w a n ia narządów
własnego ciała i postrzeganie go jako pa tolo­
gicznego,
• poczucie choroby fizycznej, potrzebę badania
się i leczenia,
• przyjęcie ro li chorego (ze skup ia niem na sobie
u w ag i środow iska i zapew nienie sobie jego
opieki).
A u to rz y ICD-10 w yró żn ia ją tu następujące jed­
n o s tk i k la s y fika cyjn e
Zaburzenie somatyzacyjne (z somatyzacją)
C harakteryzuje się - poza nawracającym i, ró żn o ­
ro d n y m i i z m ie n n y m i objaw am i som atycznym i,
u trz y m u ją c y m i się co najm niej od dw óch lat - h i­
storią licznych badań i operacji diagnostycznych
oraz p rz e w le k ły m i zm ie n n ym przebiegiem , czę­
sto łączącym się ze zna cznym z a kłó ce n ie m f u n k ­
c jo n o w a n ia społecznego i ro d zin n e g o .
Zaburzenie występujące
pod postacią somatyczną, niezróżnicowane
S kargi ró w n ie ż w ielorakie, zm ienne i uporczyw e,
ale bardziej k ró tk o trw a łe (krócej n iż dw a lata), w y ­
rażane w sposób m niej g w a łto w n y i d ram atyczny
i przede w szystkim m n ie j zaburzające fu n k c jo ­
n o w a nie społeczne i rodzinne. W publikacjach
zaburzenia te często op isyw a ne są jako zm ien ne
i o nasileniu po dp ro g o w ym . Objawy, najczęściej
niespecyficzne i zmieniające się, tow arzyszą czę­
sto do raźnym tru d n y m sytuacjom .
Zaburzenie hipochondryczne
Isto tną cechą jest tu trw a le zaabsorbow anie pa­
cjenta m ożliw ością w ystęp ow ania u niego pow aż-
 472 7. ZA B U R ZE N IA NERW ICO W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D PO STA CIĄ S O M A T Y C Z N Ą
nej c h o ro b y som atycznej, n a d m ie rn ą obserwacją
fu n k c jo n o w a n ia n a rządó w sw ego ciata i po strze­
g a n ie m go ja k o patologiczne. Pacjent może o k re ­
ślać chorobę, k tó re j obecności u siebie się obaw ia,
m oże też po dejrze w ać w s p ó łis tn ie n ie in n y c h cho­
rób. Jednak stopień p rz ekona nia o ich is tn ie n iu
m oże być z m ie n n y w czasie ró żnych w iz y t. C hoć
n ie w y s z c z e g ó ln io n e w 1CD-10, isto tn e w y d a je się
też stałe n a d m ie rn e zaabsorbow anie sp ra w a m i
z d ro w ia i z ab ie gam i m a ją cym i na celu jego u trz y ­
m a nie. Jako o d rę b n y zespół o charakterze ner­
w ic o w y m za b u rze n ie to w y s tę p u je n ie z m ie rn ie
rza d k o ; najczęściej w c h o d z i w skład in n y c h zabu­
rze ń p s y c h ic z n y c h (np. depresji, psychozy uroje­
n io w e j). Jak w s p o m n ia n o , w ICD-10 subkategorię
w k a te g o rii z a b urzeń h ip o c h o n d ry c z n y c h stano­
w i d y s m o rfo fo b ia (n ie u ro je n io w a ), stanow iąca
w D S M -IV i D S M -IV -T R odrębn ą kategorię.
Nadm ierne skupienie się na wyobrażonym
defekcie wyglądu zewnętrznego
Jeśli is tn ie je jakaś nieznaczna anom alia fizyczna,
m a rtw ie n ie się n ią jest dalece n a d m ie rn e u pacjen­
ta. To n a d m ie rn e s k u p ia n ie s ię po w o d u je k lin ic z n ie
znaczące c ie rp ie n ie i upośledze nie fu n k c jo n o w a ­
n ia w za kre sie s p o łe czn ym , z a w o d o w y m itd . O b ­
ja w y te n ie są b a rd z ie j w y tłu m a c z a ln e przez in n e
za b u rz e n ie p sych iczn e (np. nieza dow o le nie z w a­
g i i k s z ta łtu c iała w an oreksji psychicznej). Jest to
z a b u rz e n ie s to s u n k o w o częste, ciężkie i sto su n ko ­
w o tru d n e d o leczenia, cechujące się n a d m ie rn y m
s k u p ie n ie m na w y o b ra ż o n y m c z y n iezn acznym
d e fe k c ie w y g lą d u zew nę trzne go. Z a b u rz e n ie to
m o że p o w o d o w a ć znaczne c ierp ienie, upośledze­
n ie fu n k c jo n o w a n ia społecznego, zaw odow ego,
ro d z in n e g o . C zęsto też o b s e rw u je się zachow ania
ryzyko w m e : sam obójcze, agresyw ne, n a d u ż y w a ­
n ie su b sta n cji, p rz y m u s na d m ie rn e g o o p alania
się, p o d d a w a n ia operacjom p la s ty c z n y m . P om im o
ciężkości za b u rze n ia , jest o n o na o g ó ł „n ie d o d ia -
g n o z o w a n e " (P h illip s 2009). W y n ik a to p o części
ze zna cznej w s p ó łc h o ro b o w o ś c i z za b u rz e n ia m i
lę k o w y m i (zw łaszcza lę kie m społecznym ), chorobą
a fe k ty w n ą , z z a b u rz e n ia m i o b s e s y jn o -k o m p u ls y j-
n y jm i. Z a b u rz e n ie to w y s tę p u je p o d o b n ie często
u k o b ie t i u m ężczyzn. Różnice m ię d z y pacjentam i
o d m ie n n e j p łc i d o ty c z ą lo k a liz a c ji d o m n ie m a n y c h
znie k s z ta łc e ń . W ażne, że w z a b u rz e n iu ty m zd e fi­
n io w a n y m w IC D -10 ja k o d y s m o rfo fo b ia n ie u ro je ­
n io w a , p rz e k o n a n ie o re a ln o ś c i w y o b ra ż o n e j w a ­
d y u o k o ło 30% p a c je n tó w cech uje się n ie p o d w a ­
żalnością ró w n ą u ro je n iu . W e d łu g D S M w ta k ic h
p rz y p a d k a c h s ta w ia się ro z p o z n a n ie p o d w ó jn e :
d y s m o rfo fo b ii i z a b u rz e n ia u ro je n io w e g o .
Zaburzenia w egetatyw ne występujące
pod postacią somatyczną
O braz ty c h z a b u rz e ń o d p o w ia d a s y m p to m a to lo ­
g ii zab urzeń z w a n y c h w p o p rz e d n ic h k la s y fik a ­
cjach n e rw ic a m i n a rz ą d o w y m i. O b ja w y zgłasza ne
przez pacjenta p r z y p o m in a ją z a b u rz e n ia fu n k c ji
u k ła d u lu b n a rzą d u , k tó r y g łó w n ie jest u n e rw io n y ,
lu b k o n tro lo w a n y p rz e z u k ła d n e rw o w y w e g e ta ­
ty w n y (tj. u k ła d y : k rą ż e n ia , p o k a rm o w y , m o c z o ­
w o -p łc io w y ). W y s tę p u ją tu d w a ty p y o b ja w ó w :
• o b ja w y p o b u d z e n ia u k ła d u sy m p a ty c z n e g o
(p rzysp ie sze n ie a k c ji serca, p o ty , d rże n ie , za­
c z e rw ie n ie n ie , z u c z u c ie m łę k u p rz e d ch o ro b ą
som atyczną),
• z m ie n n e i n ie s w o is te s k a rg i (w ęd rują ce bóle,
w zdęcia, u c z u c ie ściska n ia , cię ża ru ) o d n o s z o ­
ne p rze z pacjenta d o o kre ślo n e g o n a rzą d u c z y
u k ła d u .
Uporczywe bóle psychogenne (ICD-10),
w DSM-IV - zaburzenie bólow e
(pain disorder)
G łó w n ą s kargą jest tu s iln y i n ie p o k o ją c y b ó l, k tó ­
rego nie m o żn a w p e łn i w y ja ś n ić p ro ce sa m i fiz jo ­
lo g ic z n y m i c z y c h o ro b a m i s o m a ty c z n y m i i k tó r y
w y s tę p u je w z w ią z k u z k o n flik te m e m o c jo n a ln y m
lu b p ro b le m a m i p s y c h o s p o łe c z n y m i. Te k o n flik t y
czy p ro b le m y są ta k n a silo n e , że u za sa d n ia ją p rz y ­
puszczenie, iż m a ją zn a c z e n ie p rz y c z y n o w e . W n a ­
s tę p stw ie zaś u p o rc z y w e g o b ó lu z w y k le w z ra s ta
z a in te re so w a n ie i o p ie k a n a d p a cje n te m z a ró w n o
osób b lis k ic h , ja k i p e rs o n e lu m e dyczneg o.
4. ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
W ty c h z a b u rz e n ia c h ró ż n ic o w a n ie w ym aga
p rzede w s z y s tk im w y k lu c z e n ia c h o ró b s o m a ty c z ­
nych , o rg a n ic z n e g o p o d ło ż a s k a rg pacjenta. D o k o -
 7.6. Z A B U R Z E N IA WYSTĘPUJĄCE PO D POSTACIĄ SOMATYCZNĄ (SOMATOFORMICZNE)
n u je się tego najczęściej prz e d k o n ta k te m pacjenta
z p s y c h ia trą , a często trw a to b a rd z o d łu g o . Rola
p a cje n ta w ty m czasie jest z w ią z a n a z nastaw ie­
n ie m na cz u jn ą sam oobserw ację, zw iększanie
w ra ż liw o ś c i na w s z e lk ie z m ia n y w fu n k c jo n o w a ­
n iu sw e g o c iała (a m e ry k a ń s k ie określenie: sentinel
syndrom e - ze s p ó l w a rto w n ik a nastaw ionego na
u tr z y m y w a n ie cz u jn o ś c i w o k re ś lo n y m zakresie).
T o w a rz y s z ą tem u: w z ra s ta ją c y lęk i poczucie za­
g ro ż e n ia , o p is y w a n e ju ż p o p rz e d n io p rz y przed­
s ta w ia n iu e tio p a to g e n e z y z ab urzeń lękow ych.
Z te g o w z g lę d u k o n ie c z n e jest ja k najszybsze
p rz e p ro w a d z e n ie p o s tę p o w a n ia diag nostyczn e­
g o . O c z y w iś c ie n a le ż y też w y k lu c z y ć in n e zabu­
rz e n ia psych ic z n e (p rz e d e w s z y s tk im zaburzenia
d e p re s y jn e , z a b u rz e n ia lękow e, zab urzen ia uroje­
n io w e ).
5. POSTĘPOWANIE LECZNICZE*1
S k ła d a ją się na nie:
1. p r a w id ło w y k o n ta k t te ra p e u ty c z n y z lekarzem
p o d s ta w o w e j o p ie k i z d ro w o tn e j, stanow iący
p o d s ta w ę z a ró w n o do b re g o i szybkiego postę­
p o w a n ia d ia g n o s ty c z n e g o , ja k i psychoterapii
w spierającej;
2. p s y c h o te ra p ia s y s te m a ty c z n a , stosowana przez
w y k w a lifik o w a n e g o psychoterapeutę:
• psych oterapia k ró tk o te rm in o w a zorientow a­
na na pro b le m , o c h a ra k te rz e poznaw czo-be-
h a w io ra ln y m , mająca na celu m .in . rozerw a­
n ie m e c h a n iz m u błę d n e g o koła zw iązanego
z w ejściem pacjenta w ro lę chorego,
• terapia ro d z in , g d y w pa tom e chan izm ie za­
b u rz e n ia w y ra ź n ie d o m in u je problem atyka
złego fu n k c jo n o w a n ia ro d z in y pacjenta,
• p sych oterapia system atyczna re s tru k tu ru ją -
ca (in d y w id u a ln a i/lu b g rupow a ), mająca na
ce lu z m ia n ę is to tn y c h e lem entó w osobow o­
ści, ks z ta łtu ją c y c h tendencje d o w chodzenia
w ro lę chorego,
• terapie p o z n a w c z o -b e h a w io ra ln e o d g ry w a ­
jące o s ta tn io c o ra z w ię k s z ą ro lę i w y w ie ra ­
jące w p ły w na te o rię i na p ra k ty k ę terapeu­
ty c z n ą w o d n ie s ie n iu d o g ru p y zaburzeń
z d ro w ia , w k tó ry c h z ja w is k a stresu i z w ią ­
zanego z n im lę k u są uw aża ne za istotne
473
c z y n n ik i etiopatogenetyczne. Potwierdzają
to też obserwacje kliniczne, np. w idoczn y
w p ły w stosowania technik relaksacyjnych
na wzrost odporności u lu d zi starszych. Stąd
bierze się rosnąca popularność różnych me­
tod „szczepienia przeciwstresowego" czy
popularyzacja tzw. pozytyw nego myślenia,
stanowiącego odm ianę terapii czy autoterapii
poznawczej. Stwierdzane w etiopatogenezie
zaburzeń som atoformicznych i potw ierdzane
badaniami dysfunkcje poznawcze (np. dys­
funkcja uwagi) uzasadniają działanie m etod
w pływ ających na korektę tego ty p u zakłóceń
funkcjonow ania psychicznego. Jeżeli uzna
się znaczenie takich poznawczo-behawiora-
lych elementów, jak pełnienie określonej ro li
(chorego) i dominujące sposoby interpretacji
bodźców cielesnych, jak rów nież znaczenie
objawów jako sposobów radzenia sobie z sy­
tuacjam i stresowym i, to nie będzie zaskocze­
niem, że m etody oparte na zm ianie myślenia
i zachowania mogą być skuteczne w tego ro­
dzaju zaburzeniach. Ponadto od d zia ływ a n ia
psychoterapeutyczne mogą przyczynić się do
obniżenia poziomu lęku;
3. farm akoterapia - równocześnie z psychotera­
pią.
Decyzja o podawaniu leków musi być uzasad­
niona szczególnym celem terapeutycznym i po­
dejmowana z rozwagą. Należy brać pod uwagę
psychologiczne znaczenie przyjm ow ania leków
dla utrw alenia przyjętej przez chorego ro li pa­
cjenta. Z kolei odstawienie leku bezpośrednio
po zm ianie dotychczasowego lekarza na psy­
chiatrę może zaburzyć i tak tru d n y w sytuacji
gtębokiego przekonania o chorobie somatycznej
kontakt z psychiatrą, oznaczający dla pacjenta
potraktow anie go jak chorego psychicznie czy
symulanta. Stąd decyzja o kontynuow aniu lub
rozpoczęciu farm akoterapii w ym aga bardzo
wszechstronnego zastanowienia i ustalenia
z pacjentem jej celów i reguł. Zależnie od rodza­
ju zaburzenia można brać pod uwagę:
• le k i przeciw depresyjne (w zespole przew le­
kłego bólu - leki trójpierścieniow e, zw łasz­
cza am ilry p tylin ę ). Leki przeciw depresyjne
drugiej generacji mają często zastosowanie
w zaburzeniach som atoform icznych, albo­
w iem objawy som atyczne mogą - jak w iado -
474 7 . Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O S T A C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
m o - b y ć je d y n y m p rz e ja w e m d e p re s ji alb o
te ż o b ja w y d e p re s y jn e (n a w e t n ie osiągające
n a s ile n ia w y s ta rc z a ją c e g o d o ro z p o z n a n ia
z a b u rz e ń n a s tro ju ) m o g ą w s p ó łw y s tę p o w a ć
z t y m i o b ja w a m i i w p ły w a ć na ic h p rz e ż y ­
w a n ie . O d r ę b n y m p ro b le m e m jest p rz e ż y ­
w a n ie lę k u . N a o g ó ł m e to d y p s y c h o te ra p e u ­
ty c z n e p o m a g a ją o b n iż y ć je g o p o z io m . G d y
je d n a k p o trz e b n a je st p o m o c fa rm a k o lo ­
g ic z n a , w s k a z a n e je st raczej p o d a w a n ie le­
k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h z g r u p y SSR1 n iż
le k ó w a n k s jo lity c z n y c h , k tó re o b n iż a ją d o ­
ra ź n ie p o z io m lę k u i m a ją w y s o k i p o te n c ja ł
u z a le ż n ia ją c y ;
• neuroleptyki (czasem w zaburzeniu hipo­
chondrycznym, o c h a ra k te rz e z b liż o n y m d o
id e i n a d w a rto ś c io w e j). B a rd z ie j o d p o w ie d ­
n ie w y d a ją się n e u ro le p ty k i no w e j generacji
z u w a g i na m n ie js z ą lic z b ę o b ja w ó w n ie p o ­
ż ą d a n y c h , na k tó re tego ty p u pacjenci są
b a rd z ie j w r a ż liw i. W le c z e n iu d y s m o rfo fo b ii
w y k a z a n o , że le cze n ie le k a m i p rz e c iw d e p re -
s y jn y m i z g r u p y SSRI c z y S N R I w m o note -
ra p ii je s t b a rd z ie j s k u te c z n e n iż m o n o te ra p ia
n e u ro le p ty k a m i. Z a w s z e w s k a z a n a jest p sy­
c h o te ra p ia ;
• le k i o d z ia ła n iu a d re n o lity c z n y m (np. beta-
-b lo k e ry ): w z a b u rz e n ia c h z w y ra ź n y m p o b u ­
d z e n ie m u k ła d u s y m p a ty c z n e g o , o kre so w o -
p r z y n a s ile n iu d o le g liw o ś c i.
6. ROKOWANIE
Z a le ż y w d u ż y m s to p n iu o d u tr w a le n ia m echa­
n iz m ó w w y n ik a ją c y c h z r o li c ho rego . Z a b u rz e n ie
h ip o c h o n d ry c z n e n a le ż y d o z a b u rz e ń n a jg o rze j
ro k u ją c y c h co d o trw a łe j p o p ra w y . Z a b u rz e n ia
w y s tę p u ją c e p o d p o s ta c ią s o m a ty c z n ą s ta n o w ią
p ro b le m d ia g n o s ty c z n y i te ra p e u ty c z n y w y m a ­
g a ją c y w s p ó łp ra c y p s y c h ia tró w i le k a rz y in n y c h
s p e c ja ln o ś c i, a s z c z e g ó ln ie le k a rz y p o d s ta w o w e j
o p ie k i m e d y c z n e j. K o n ie c z n e je st w ię c g r u n to w ­
n e w y k s z ta łc e n ie s tu d e n tó w m e d y c y n y w z a k re ­
s ie d z ia łu p s y c h ia tr ii p o ś w ię c o n e g o z a b u rz e n io m
n e r w ic o w y m i z w ią z a n y m ze stre sem , d o k tó ry c h
to z a b u rz e n ie n a le ż y . Ta p ro b le m a ty k a p o w in n a
te ż b yć u w z g lę d n ia n a w k s z ta łc e n iu p o d y p lo m o ­
w y m w ię k s z o ś c i s p e c ja ln o ś c i m e d y c z n y c h .
PIŚM IENNICTW O
1. Bass Ch.: S o m atiza tion: P hysical Sym ptom s Psychological
Illness, Blackwell Scientific Publications, Boston 1990.
2. B ilikiew icz T.: P s y c h ia tria k lin ic z n a , wyd. 3, PZWL,
Warszawa 1966.
3. B ilikiew icz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J.
(red.): P sychiatria, Urban & Partner, W rocław 2002.
4. DS M -1V , A m e ric a n P s y c h ia trie Association, (4th ed.),
Washington D.C1994.
5. Fink P.: S o m atiza tion d is o rd e r and related disorders, (w |
Gelder M., Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J. Jr., Geddes
J.R. (red.): N e w O x fo rd Textbook o f P sychiatry, Oxford
Univ. Press, O xford 2009, 999-1011.
6. Gelder M., Gath D., Mayou R.: O x fo rd Textbook o f Psy­
c h ia try (3rd ed.), O xford Univ. Press, Oxford 1996.
7. Gelder M., Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J. Jr., Geddes
J.R. (red.): N e w O x fo rd Textbook o f P sychiatry, Oxford
Univ. Press, O xford 2009.
8. Howells J.G.: W o rld H is to ry o f P sychiatry, Brunner/Ma-
zel, Baillere Tindall, London 1975.
9. 1CD-10, K lasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń
zachowania. O p is y k lin ic z n e i w ska zów ki diagnostyczne,
U W M „Versalius", IPiN, Kraków-Warszawa 1997.
10. Leder S. (red.): E lem enty p s y c h ia trii i psychologii medycz­
nej, CMKP, Warszawa 1987.
11. Leder S.: Nerwice, (w:) Dąbrowski S., J. Jaroszyński, S. Pu­
żyński (red.): Psychiatria, 1.1, PZWL, Warszawa 1987.
12. Mayou R.: Som atoform disorders a n d fu n c tio n a l symp­
toms, (w:) Gelder M., Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J.
Jr., Geddes J.R. (red.): N e u ' O x fo r d T e xtb o o k o f P s y c h ia try ,
Oxford Univ. Press, O xford 2009, 992-995.
13. Phillips K.A.: Body d y s m orphic disorder, [w:J Gelder M ,
Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J. Jr., Geddes J.R. (red),
N e w O x fo rd Textbook o f P sych iatry, Oxford Univ. Press,
Oxford 2009,1043-1049.
14. Saddock B.J., Saddock V.A. (red.): K aplan and Saddock s
Comprehensive Textbook o f P s y c h ia try (7th ed.), Lippin-
cott, W illiam s& W ilkins, Philadelphia 2000.
15. Simon G.: E p idem io logy o f som atoform disorders and other
causes o f unexplained m edical sym ptom s, [w:J Gelder M „
Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J. Jr., Geddes J.R.(red ):
Neu> O x fo rd Textbook o f P sychiatry, Oxford Univ. Press,
Oxford 2009, 995-999.
16. Siwiak-Kobayashi M.: Z ab urze nia pod postacią somatycz­
ną (somatoformiezne), |w:J B ilikiew icz A., Pużyński S„
Rybakowski J., Wciórka J. (red.): Psychiatria, t. 2, Urban
& Partner, W rocław 2002.
17. Spitzer R.L., Gibbon M., Skodol A.E., W illiam s J.B.W„
First M.B.: D S M - I V - T R Case B ook, American Psychia­
tric P ublishing Inc., W ashington-London 2002.
18. Snaith P.: C lin ic a l Neurosis, Oxford Univ. Press,
O xford-N ew Vork-Toronto 1991.
19. Tyrer P.J.: C lassifica tion in a n x ie ty , Br. J. Psychiatry 1984, j
144, 78-83.
20. Wciórka J. (red.): P sych iatria praktyczna dla lekarza ro­
dzinnego, IPiN, Warszawa 1992.
21. Westenberg H.G.M., Den Boer J.A., Murphy D.L.: Afiwn-
ces o f the Neurobiology o f A n x ie ty Disorders, Wiley 19%.
Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem
i pod postacią somatyczną:
neurastenia i zespół depersonalizacji (derealizacji)
H al i na Marmurowska-M ichałoioska
1. NEURASTENIA
1 .1 . RYS H ISTO RYC ZN Y, DEFINICJA,
E T IO L O G IA , PATOGENEZA
I K Ł O P O T Y Z T E R M IN O L O G IĄ
T e r m in „n e u ra s te n ia " oznacza d o s ło w n ie słabość
n e r w ó w (g r. astlwnos - słaby). W 1880 r. G .M . Beard
o p is a ł „ p o b u d liw ą a s te n ię n e rw o w ą " ja ko przejaw
„ g o rą c z k o w e g o ż y c ia w w ie lk ic h m iastach krajów
c y w iliz o w a n y c h " . B eard w sposób m echaniczny
t łu m a c z y ł p o ja w ia n ie się n e u ra s te n ii jako w y n i­
k u w y c z e rp a n ia fiz y c z n e g o i psychicznego, a ob­
j a w y so m a ty c z n e p r z y p is y w a ł różnego rodzaju
n ie p o w o d z e n io m i n a d m ie rn e m u eksp lo atow a niu
„ z a s o b ó w n e rw o w y c h ". K oncepcja ta zyskała p o ­
w s z e c h n e u z n a n ie , a le i o d m ie n n e interpretacje
(F re u d ). O s ta te c z n ie te r m in p o z o s ta ł ż y w y ty lk o
w R o sji i w A z ji, p o d c z a s g d y p s y c h ia tria kra jó w
z a c h o d n ic h k o n c e n tro w a ła się na z ja w is k u zm ę­
c z e n ia i m ę c z liw o ś c i, w p ro w a d z a ją c now ą te rm i­
n o lo g ię : zm ę c z e n ie p o in fe k c y jn e i zesp ół przew le­
k łe g o zm ę cz e n ia (F ic h o t 1994).
Z m ę c z e n ie je s t o d c z u c ie m s u b ie k ty w n y m , de­
f in io w a n y m ja k o z n u ż e n ie , b ra k e n e rg ii i w ycze r­
p a n ie . Jest to s ta n p o w o d u ją c y tru d n o ś c i w z a in i­
c jo w a n iu lu b p o d tr z y m a n iu sp o n ta n iczn e j a k ty w ­
n o ś c i.
W n e u ra s te n ii d o m in u ją u p o rc z y w e skargi na
u c z u c ie w y c z e rp a n ia , zm ę czenia i osłabienia cia­
ła p o m a ły m w y s iłk u fiz y c z n y m . Pojawiają się
p o n a d t o z a w ro ty g ło w y , n a p ię c io w e bóle głow y,
uczucie pobolewania lub bólu mięśni, zaburzenia
snu, niezdolność do odprężenia się, drażliw ość
(w ed ług ICD-10).
Koncepcja medyczna przewlekłego zmęczenia
rozw ijała się od 1930 r. czterema dość niezależny­
m i od siebie n u rta m i jako:
1. „neurom iastenia poinfekcyjna" - od czasu epi­
de m ii po lio w 1934 r„
2. przew lekła infekcja w irusem E p stein a-B arr-od
czasu w ykrycia w 1968 r., że w iru s ten w y w o łu ­
je m ononukleozę,
3. myalgic encephalomyelitis (ME) - od czasu epide­
m ii w Londynie w 1955 r.,
4. fibrositis lub fibromyalgia - opisyw ane w pod­
ręcznikach reum atologii.
W późniejszym okresie te oddzielne n u rty w y ­
k azyw ały tendencję do zbliżania się do siebie
w kieru nku diagnozy zespołu przew lekłego zmę­
czenia (chrome fatigue syndrom - CFS), zapropono­
wanej po raz pierw szy w 1988 r., a więc praw ie sto
lat po opisaniu neurastenii.
Nazwa została zatw ierdzona przez A m e ryka ń ­
skie C entrum K ontroli i Prewencji Chorób (CDC),
ustalono kryte ria rozpoznawania choroby oraz
opracowano zestaw badań, które p o w in n y być
wykonane w przypadku podejrzenia tego zespołu
chorobowego.
Wessely (1990) w a rtyku le dotyczącym neura­
stenii i infekcji myalgic encephalomyelitis ty tu łu je go
znamiennie: „Stare w in o w now ych butelkach".
Term in „neurastenia" pozostaje nadal aktu alny
w klasyfikacji ICD-10, natomiast w klasyfikacji
Am erykańskiego Towarzystwa Psychiatryczne­
go DSM nie używ a się tego term inu już od trze-
 476 7. ZA B U RZENIA NERW ICOWE ZW IĄ ZA N E ZE STRESEM I PO D POSTACIĄ S O M A TY C ZN Ą
ciej w ersji, tj. od D S M -III. N ależałoby postawić
pyta n ie , czy neurastenia w ro z u m ie n iu ICD-10,
klasycznych zaburzeń n e rw ic o w y c h op isyw a ­
nych w e d łu g tra d ycji p s y c h ia trii europejskiej, jest
ty m sam ym , co a m e ryka ń ski zespół przew lekłe­
go zm ęczenia (CFS)? C zy raczej można zakładać,
że zesp ół prze w le kłe g o zm ęczenia (CFS) to tzw.
pseudoneurastenia, te rm in stosow any w yłącznie
d o ta k ic h k lin ic z n y c h o b razów neurastenii, w k tó ­
ry c h c z y n n ik ie m e tio lo g ic z n y m nie są u ra zy czy
k o n flik ty psychiczne, ale szkod liw o ści o charakte­
rze o rg aniczn ym ? Niejasna e tio lo gia CFS, d o m nie­
m ana im m u n o lo g ic z n a , n euroendokrynologiczna,
n e u ro lo g ic z n a czy naw et infe kcyjn a m ogłaby być
d o w o d e m na niepsychogenny charakter zaburze­
nia. W ty p o w y c h p rzyp a d ka ch CFS rozpoczyna
się nagle, często o b ja w a m i g ry p o p o d o b n y m i, a sa­
m i pacjenci tw ie rd z ą , że ich dolegliw ości „ro z p o ­
c z ę ły się in fe k c ją w iru s o w ą i nie u s tą p iły " (Kom a-
ro ff 2000).
A k tu a ln ie w pu blikacjach te rm in neurastenia
p o ja w ia się ep iz o d y c z n ie i jest tra kto w a n y jako
s y n o n im zesp ołu p rz ew lekłego zmęczenia, m im o
że k ry te ria d iag nostyczn e ICD-10 i D S M -IV różnią
się czasem trw a n ia zaburzenia (w ICD-10 - 3 m ie ­
siące) i n ie k tó ry m i o b ja w am i k lin ic z n y m i.
W badaniach Farm er i wsp. (1995), w k tó rych
p o ró w n y w a n o k ry te ria diagnostyczne neuraste­
n ii w e d łu g ICD-10 i zespołu przew lekłego zmę­
czenia w e d łu g D S M -III-R , u pra w ie w szystkich
ba danych spełniających k ry te ria zespołu przew le­
kłe g o zm ęczenia ro zpozna no neurastenię w edłu g
ICD-10. U 50% spośród badanej g ru p y rozpoznano
ró w n ie ż z a b urzen ia depresyjne lu b lękowe, a 80%
s p e łn ia ło k ry te ria diagnostyczne zaburzeń snu.
W s p ó łw y s tę p o w a n ie lu b nakła dan ie się na sie­
bie o b ja w ó w z g ru p y zaburzeń lękow ych, depre­
syjn y c h , p rz e w le k łe g o zm ęczenia czy zaburzeń
som aty z a c y jn y c h może być po w o dem pew nych
tru d n o ś c i d iag nostyczn ych. Istn ie ją je d n a k dość
jasno określone g ranice ro zpozna w ania zespołu
p rz e w le k łe g o zm ęczenia, m im o że etiologia za­
b u rz e n ia pozostaje nadal nieznana. Czas trw a n ia
za b urzeń nie p o w in ie n być k ró ts z y n iż 6 miesięcy,
a ty p o w e o b ja w y to zm ęczenie o znacznym nasi­
le n iu , zaburzające fu n k c jo n o w a n ie fizyczne i spo­
łeczne pacjenta, nieustępujące p o o d p o c z y n k u
n o c n y m , często z n a g ły m początkiem , redukujące
p o z io m a k ty w n o ś c i o ponad 50%. Ponadto należy
s tw ie rd z ić obecność czterech spośród następują­
cych ob ja w ów : ból g a rd ła , po w ię kszenie w ęzłów
ch ło n n ych szyjnych lu b pa chow ych, bóle m ięśni,
bóle stawów, bóle g ło w y , zab urzen ia pam ięci lub
koncentracji, za b u rze n ia snu, złe sam opoczucie
po w y s iłk u trw ające p o nad 24 g o d z in y (Fakuda
i wsp. 1994). W zespole p rze w le kłe g o zm ęczenia
stw ie rd za się o b n iżo n e stężenie k o rty z o lu oraz
po dw yższoną a k ty w n o ś ć se ro to n in e rg iczn ą - ob­
ja w y prze ciw n e d o s tw ie rd z a n y c h w zaburzeniach
depresyjnych (Cleare i w sp. 1997, 2001). W zespo­
le przew lekłego zm ęczenia nie zna le ziono relacji
m ię d zy w y d a rz e n ia m i ż y c io w y m i a początkiem
i nasileniem schorzenia.
Z e spół neurasteniczny, sta n o w ią cy n a jp ły ts z y
stopień dysso lu cji psych iczn ej w e d łu g koncep­
cji e w o lu c ji-d y s s o lu c ji J. M a z u rk ie w ic z a może
m ieć p rz y c z y n y z a ró w n o o charakterze psycho­
lo g ic zn ym (p sychogennym ), ja k i o charakterze
organiczn ym : za tru cia , infekcje, prom ie n io w a n ie ,
zaburzenia n a czyn io w e , u ra z y czaszki itp . O b y­
dw a rodzaje p rz y c z y n w y w o łu ją reakcję ob ronn ą
org a n izm u w postaci m o b iliz a c ji u k ła d u wegeta-
ty w n o -e n d o k ry n n e g o , co p rze ja w ia się ob jaw am i
k lin ic z n y m i ty p o w y m i d la tego ro dzaju reakcji,
z go dnie z koncepcją stresu Salyego.
W ty m s ta d iu m p o m y łk i w ocenie stanu z d ro ­
w ia pacjenta są n ie u n ik n io n e , po n ie w a ż często
zdarza się, że o b ja w y n e rw ic o w e są je d y n y m ob­
jaw em rozpoczynającej się ch o ro b y som atycznej
lub psychicznej i d o p ie ro d a ls z y ro zw ó j sytua cji
w e ry fik u je ro zpozna nie. W a rto zauważyć, że ob­
raz neurastenicznego zm ęczenia i ro zdrażn ienia
można obserw ow ać ró w n ie ż w okresie z d ro w ie ­
nia jako d o w ó d o d w ra c a ln o ś c i procesów dyssolu­
cji n e rw icow ej (w e w n ą trz p ię tro w e j).
Z e s p ó ł n e u ra ste n iczn y w e d łu g M a z u rk ie w i­
cza w y k a z u je - ja k w s z y s tk ie dyssolucje - o b ja w y
p o z y ty w n e i ne g a tyw n e . O b ja w e m n e g a ty w n y m
w obrazie n e rw ic o w y m jest u b y te k dotychczaso­
wej h a rm o n ii w s p rzę żo n ym u k ła d z ie poznaw czo-
-u c z u c io w y m , n a to m ia st in n e objaw y, ta k ie ja k lęk,
niepokój, dra żliw o ść, za b u rze n ia uw ag i, pam ięci,
przeczulica itd., są o b ja w a m i p o z y ty w n y m i, n o r­
m a ln y m i d la niższeg o p o z io m u e w olu cji.
Zachow ana k ry ty c z n a ocena w łasnego stanu
psychicznego w z a b u rz e n ia c h n e rw ic o w y c h teo­
re tyczn ie u m o ż liw ia o d tw o rz e n ie do brze fu n k ­
cjonującego p o z io m u ew o lu cyjn e g o . W e d łu g Kę-
 7.7. ZA B U R ZE N IA NERWICOWE ZW IĄZANE ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ
p iń skie g o (1973) c h a ra kte rystyczn ą cechą zespołu
neurastenicznego jest up ośledzenie zdolności e li­
m in a c y jn e j u k ła d u nerw ow ego. A u to r porów nuje
ze sp ó ł ne urasteniczny d o złego systemu władzy,
w k tó ry m „n a c z e ln e c z y n n ik i sterujące o wszyst­
k im chcą w ie d z ie ć i o w s z y s tk im decydować,
w s k u te k czego o n ic z y m nie w iedzą i o niczym
n ie decydują".
1.2. EPIDEMIOLOGIA
T ru d n o jest ocenić rozpow szechnienie zaburzeń
neurastenicznych w sposób jednoznaczny. Dane
dotyczące zapadalności na zaburzenia neuraste­
n ic z n e są dość zróżnicow ane. W badaniach Le-
c ru b ie ra i W eillera (1994), organizow anych przez
W H O w śród 2000 pacjentów lekarzy pierwszego
k o n ta k tu , ro zpozna w ano neurastenię u 2,9% we­
d łu g k ry te rió w ICD-10. W ty m sam ym programie
b a d a w czym s tw ie rd z o n o ró w n ież, że u 36% pa­
c je n tó w z za b u rz e n ia m i de presyjnym i obecne by­
ł y o b ja w y neurasteniczne.
Zachorow alność na neurastenię w badaniach
d łu g o trw a ły c h g ru p y d o rosłych w m łod ym w ie­
k u z oko lic Z u ry c h u oceniono na 1% w ciągu 10
la t (M e rika n g a s k i A n g s t 1994). O dnotow ano rów ­
n ie ż , że zespół ne urasteniczny b y ł u części osób
w cze sn ym objaw em zaburzeń afektyw nych.
W badaniach w yk o n a n y c h w po łu dnio w e j A n­
g l i i 18,3% a n kie tow an ych zgłaszało ponad 6-mie-
sięczne uczucie pow ażnego zmęczenia, ale k ry ­
te ria zespołu przew lekłego zmęczenia spełniło
z a le d w ie 1% badanych (za: W iszniewska i wsp.
2005). U zyskane w y n ik i charakteryzują się dużą
rozpiętością od 0,007% do 2,8%. Sposób doboru
pa cje ntów do badanych g ru p bu dzi liczne w ątp li­
w ości, ale ró żn i au torzy dość zgodnie podają, że
o b ja w y przew lekłego zmęczenia są częstsze u ko­
biet, osób rasy białej, w ykształconych, obowiązko­
w y c h i am bitnych, należących do klasy średniej
(W iszniew ska i wsp. 2005).
1.3. OBRAZ KLINICZNY
O b ra z k lin ic z n y zaburzeń neurastenicznych jest
często o p isyw a n y jako dw a w a ria n ty tego samego
zaburzenia:
(a) hiposteniczny, w k tó ry m dom inuje poczucie
zm ęczenia i osłabienia.
477
(b) hipersteniczny, w którym na pierwszy plan
wysuwa się rozdrażnienie, wybuchy złości
i gniewu, napięcie oraz nadwrażliwość na
bodźce.
Wydaje się jednak, że zarówno osłabienie, jak
i drażliwość są w zaburzeniach neurastenicznych
objawami głównymi. Osłabienie ma charakter
stały, a zwiększona męczliwość dotyczy sfery za­
równo fizycznej, jak i psychicznej. Pacjent czuje
się fizycznie tak, jak po wykonaniu ciężkiej pracy
lub po wyczerpującej chorobie, odczuwa zw ykle
różne dolegliwości somatyczne: bóle głowy, bóle
brzucha, uporczywe zaparcia lub biegunki, nie­
równe lub przyspieszone tętno, zaburzenia poten­
cji, wzmożoną potliwość i parestezje. Sen nie daje
pacjentowi wypoczynku, często dręczą go kosz­
mary, sen jest p ły tk i, przerywany, chorzy usypiają
z trudem albo też śpią zbyt długo.
Sharpley i wsp. (1997) podkreślają, że mimo iż
pacjenci z zaburzeniami neurastenicznymi skarżą
się na złą jakość snu i brak wypoczynku po nocy,
tylko niewielka ich część ma niepraw idłowy zapis
snu w EEG.
Rozdrażnienie neurasteniczne polega na zwięk­
szonej pobudliwości na bodźce, odbierane wręcz
z odcieniem bólu. Chorego wszystko drażni i de­
nerwuje, skarży się na zbyt jaskrawe światło, nad­
mierny hałas, reaguje lękiem na każdy bodziec,
często wybucha źle kontrolowanym gniewem,
rozdrażnieniem, płaczem. Zmęczenie umysłowe
przejawia się głównie niemożnością skupienia
uwagi, trudnościami w zapamiętywaniu, gorszą
sprawnością myślenia i poczuciem zniechęcenia.
W zachowaniu pacjenci neurasteniczni są nie­
zdecydowani i nieufni, w rażliw i i niezadowoleni
ze wszystkiego. Mają silne poczucie niesprawno­
ści i choroby, a uważna samoobserwacja i dążenie
do leczenia powoduje, że wytwarza się u nich na­
stawienie hipochondryczne. W kontakcie z leka­
rzem posługują się czasami kartką, na której zapi­
sują szczegółowo swoje dolegliwości, ale również
pytania dotyczące diagnozy oraz proponowanego
leczenia.
1.4. RÓŻNICOWANIE
Wspomniano już wcześniej, że zespół neuraste­
niczny może sygnalizować początek różnych za­
burzeń i chorób, również psychicznych. Szcze-
 478 7. Z A B U R Z E N IA N E R W IC O W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D P O STA C IĄ S O M A T Y C Z N Ą
g o ln ie w a ż n e w y d a je się spostrzeżenie, że skoro
lu d z ie z d r o w i m ogą zapadać na z a b u rz e n ia ner­
w ic o w e , taka p re d y s p o z y c ja m oże być szczególnie
d u ż a u osó b z o rg a n ic z n y m u s z k o d z e n ie m m ó ­
z g u . D la te g o is to tn e g o znaczenia nabierają bar­
d z o s k ru p u la tn e b a d a n ie fiz y k a ln e o ra z badania
la b o ra to ry jn e i n e u ro lo g ic z n e z u w z g lę d n ie n ie m
b a d a ń n e u ro o b ra z o w a n ia w łącznie . P ozw ala to
na w y k lu c z e n ie ta k ic h s y tu a c ji, w k tó ry c h zespół
n e u ra s te n ic z n y jest p ie rw s z y m sygn ałem ro z w i­
jającej się g ro ź n e j c h o ro b y som atyczne j (np. guza
lu b z a n ik u m ó zg u ).
W ra z ie ro z w o ju procesu sc h iz o fre n ic z n e g o m o ­
gą p o ja w ia ć się na d łu g i czas prz e d u ja w n ie n ie m
się p s y c h o z y o b ra z y ne u ra s te n ic z n e lu b mieszane:
„b ó le g ło w y , z n u ż e n ie , niechęć d o pracy, bezsen­
ność, n ie p o k ó j, d ra ż liw o ś ć , c h a ra k te r zm ie n io n y,
n ie ś m ia ły " (K ra e p e lin , za: M a z u rk ie w ic z e m 1958).
R ó w n ie ż w c h o ro b a c h a fe k ty w n y c h po d k re ś la się
częstość z w ia s tu n ó w p o d postacią ogólnego złego
s a m o p o c z u c ia , ró ż n e g o ro d z a ju n e u ra lg ii c z y in ­
n y c h o b ja w ó w som a ty c z n y c h .
P o d s u m o w u ją c p o w y ż s z e ro z w a ż a n ia m ożna
s tw ie rd z ić , że ro z p o z n a n ie o b ja w ó w neurastenicz­
n y c h u p a cje nta p o w in n o w z b u d z ić w badającym
n ie p o k ó j o ra z p o trz e b ę o d p o w ie d z i na py ta n ie ,
c z y p o c h o d z e n ie tego z e s p o łu n ie ma po d ło ża in ­
ne go n iż p s ych ogen ne. W y d a je się, że ze sp ó ł neu­
ra s te n ic z n y je st ch yb a n a jw ię k s z ą i na jg roźn iejszą
p u ła p k ą d ia g n o s ty c z n ą spo śród w s z y s tk ic h o b ra­
z ó w k lin ic z n y c h .
1.5. R O K O W A N IE
R o k o w a n ie w z a b u rz e n ia c h n e u ra s te n ic z n y c h jest
często n ie p o m y ś ln e , a prz e b ie g z a b u rz e n ia p rz e ­
w le k ły , u tr u d n ia ją c y p ra w id ło w e fu n k c jo n o w a ­
nie. O g r o m n ą ro lę w p rze b ie g u c h o ro b y o d g ry ­
w a ją c z y n n ik i o so bow ościo w e , k o n s ty tu c ja i te m ­
p e ra m e n t. N ie bez zn a cze n ia są tru d n e w a r u n k i
b y to w e , częste p o ja w ia n ie się p r z y k ry c h s y tu a c ji,
z a g ro ż e n ie u tra tą pracy, d łu g o trw a łe p rz e b y w a ­
n ie w w a ru n k a c h s z k o d liw y c h d la z d ro w ia . N ie ­
k o rz y s tn e c z y n n ik i bio lo g ic z n e , ta k ie ja k częste
ch o ro b y , z łe o d ż y w ia n ie , in to k s y k a c je , m ogą p o ­
ga rszać ro k o w a n ia .
1.6. LECZENIE
Le czenie z a b u rz e ń n e u ra s te n ic z n y c h n ie o d b ie g a
od s p o so b ó w leczen ia in n y c h z a b u rz e ń n e rw ic o ­
w y c h . W a żn a jest p s y c h o te ra p ia n a ce lo w a n a na
p ro b le m , ró w n ie ż p s y c h o te ra p ia s y s te m a tyczn a ,
zw łaszcza w s y tu a c ji, k ie d y c z y n n ik i o s o b o w o ­
ściow e o d g ry w a ją is to tn ą rolę. M o ż n a p ró b o w a ć
p rz e c iw d z ia ła ć c z y n n ik o m w y w o łu ją c y m z a b u ­
rze nia p o p rz e z w y p o c z y n e k , z m ia n ę s ty lu ż y c ia
lu b z m ia n ę ś ro d o w is k a , je ś li jest to m o ż liw e . W le­
c ze n iu fa rm a k o lo g ic z n y m c z a s a m i zaleca się le k i
p rz e ciw d e p re syjn e . P sych o te ra p ia b e h a w io ra ln o -
-p oznaw cza z z a s to s o w a n ie m ć w ic z e ń fiz y c z n y c h
m oże zm n ie jsza ć o b ja w y z m ę c z e n ia i s to p ie ń za ­
b u rzo n e g o fu n k c jo n o w a n ia .
i
2. ZESPÓŁ
D E P E R S O N A LIZA C JI-D E R E A L IZA C JI
2.1. D EFIN IC JA
Poczucie o b cości w ła s n e j o s o b y i otaczającego
ś w ia ta n o si n a z w ę z e s p o łu d e p e rs o n a liz a c ji-d e re -
a liz a cji. Ten fa s c y n u ją c y i c ią g le n ie z r o z u m ia ły d o
końca fe n o m e n k lin ic z n y n ie z o s ta ł jeszcze, m im o
o g ro m n e g o p o s tę p u n e u ro b io lo g ii, w p e łn i w y ­
jaśnio ny. P oczucie n ie re a ln o ś c i d o ty c z y ró ż n y c h
a s p e któ w o so b o w o ści, m o ż e b yć o d c z u w a n e ja k o
„o d łą c z e n ie " o d c ia ła , m y ś le n ia , o d uczuć, a n a w e t
d z ia ła n ia . W ta k ic h s ta n a c h z a c h w ia n e zosta je n a j­
b a rd z ie j p ie r w o tn e p rz e ż y c ie - p o c z u c ie rz e c z y ­
w is to ś c i w ła s n e g o is tn ie n ia . W d e re a liz a c ji ś w ia t
w y d a je się m a ło re a ln y , o d d a lo n y , p r z e d m io ty
i lu d z ie in n i, obcy, z m ie n n i. M im o że n a tu ra ty c h
p rze żyć je st n ie z w y k le n ie p rz y je m n a , p a cje n t m a
św iado m ość, że z m ia n y te n ie o d p o w ia d a ją rze ­
c z y w is to ś c i.
2.2. E TIO L O G IA I PATO G ENEZA
i
W lata ch 1904 i 1906 r. H e y m a n s o p u b lik o w a ł w y ­
n ik i b a dań p r o s p e k ty w n y c h , na p o d s ta w ie k tó ­
ry c h w y w n io s k o w a ł, ż e p r z y c z y n ą p rze żyć d e p e r-
s o n a liz a c y jn y c h je s t cz a s o w e o b n iż e n ie p o z io m u
e n e rg ii p s y c h ic z n e j. U w a ż a ł, że p re d y s p o z y c ją d o
tego ro d z a ju p rz e ż y ć je s t w ra ż liw o ś ć e m o c jo n a ln a .
 7.7. Z A B U R Z E N IA NE RW ICO W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ
w a h a n i,! n a s tro ju , e p iz o d y a p a tii, c z y n n ik i osobo­
w o ś c io w e o ra z n ie r e g u la rn y r y tm pracy.
W 1959 r. K o tli o p is a ł ze s p ó ł „fo b ijn o -lę k o w o -
-d e p e rs o n a liz a c y jn y ", a w 1962 r. w ra z z H arp ere m
w y s n u ł p rz y p u s z c z e n ie , że z m ia n y płata sk ro n io ­
w e g o m o gą być p rz y c z y n ą z a b urzeń fobijno-lęko-
w y c h u pacjentów , k tó rz y d o św ia dczają przeżyć de-
re a liz a c y jn o -d e p e rs o n a liz a c y jn y c h (za: Toni i wsp.
1996).
Z ja w is k o d e p e rs o n a liz a c ji jest od lat 60. ubiegłe­
g o w ie k u w ią z a n e z p ła te m s k ro n io w y m .
B a d a n ia o s ta tn ic h la t zw ra c a ją uw agę na p o d o ­
b ie ń s tw a m ię d z y re la c ja m i c h o ry c h do św ia dcza­
ją c y c h d e p e rs o n a liz a c ji i pa cje ntów , u k tó ry c h na­
s t ą p iło o rg a n ic z n e ro z łą c z e n ie na p o z io m ie koro-
w o - lim b ic z n y m (S ierra i B e rrio s 1998). U w aża się,
ż e p rz e ż y c ia d e p e rs o n a liz a c y jn e na le ży w iązać
z a k ty w a c ją p rz e d c z o ło w e g o u k ła d u u w a g i (pra­
w a g rz b ie to w o -b o c z n a kora p rz edczoło w a) i za­
h a m o w a n ie m p rz e d n ie j obręczy, co p ro w a d z i do
p r z e ż y w a n ia „ p u s tk i u m y s ło w e j" i „obojętności
n a b ó l" .
2 .3 . PO ZYCJA N O Z O L O G IC Z N A
S im e o n i w sp. (1997) w ią ż ą d o ś w ia d c z a n ie deper­
s o n a liz a c ji ze s p e k tru m ob se s y jn o -k o m p u ls y j-
n y m . P rze ż y c ia o c h a ra k te rz e de personalizacji
m o g ą p o ja w ia ć się w sta n a c h eksta tycznych, w h i­
s te r ii, w nie le c z o n e j be zsenno ści oraz podczas me­
d y ta c ji.
D e p e rs o n a liz a c ja -d e re a liz a c ja m oże się poja­
w ia ć w z a b u rz e n ia c h lę k o w y c h i w ostrej reakcji
n a stre s. U c z e s tn ic y b a d a n ia prz e p ro w a d z o n e ­
g o w ty d z ie ń p o trz ę s ie n iu z ie m i w San Franci­
sco, a n a s tę p n ie p o cz te re c h m iesiącach u ja w n ili
w p ie r w s z y m b a d a n iu w ię k s z ą liczbę ta k ic h obja­
w ó w , ja k d e re a liz a c ja i de perso nalizacja , zaburze­
n ie p o c z u c ia czasu, z m ie n io n e fu n k c je poznaw cze
(p a m ię ć ) i o d c z u w a n ie fiz y c z n e (C ardena i Spiegel
1993).
O b e c n o ś ć p o c z u c ia n ie re a ln o ś c i w g ru p ie 70
o s ó b p o u ra z a c h g ło w y o d n o to w a li G rig s b y i Kaye
(1993), a p o ja w ia ły się o n e z d e c y d o w a n ie częściej
(Sty‘A,) w ś ró d c h o ry c h , k tó r z y p rz e b y li u ra z o śred­
n io c ię ż k im n a s ile n iu .
P a u lin g i w sp. (1998), o p isu ją c p rz y p a d k i m ło ­
d y c h p a c je n tó w z p o u ra z o w y m i p o p ro m ie n n y m
479
uszkodzeniem mózgu, u których p o ja w iły się o d ­
czucia depersonalizacyjno-derealiz.acyjne, p rz y ­
puszczają, że uszkodzenie czołow e i skroniow e
może odgryw ać tylko rolę ułatwiającą pow staw a­
n ie zjawiska, ale nie jest w a ru n kie m koniecznym .
Podkreślają rolę czyn n ikó w psychologicznych
oraz przedchorobowych cech osobowości.
W śród pacjentów spotyka się w ielką różnorod­
ność zaburzeń osobowości, a najczęściej spotyka­
ne to osobowość unikow a, obscsyjno-kom pulsyj-
na i borderline. Pospolite w śród tej g ru p y chorych
są zaburzenia nastroju i zaburzenia lękowe (Sime­
on i wsp. 1997).
W najnowszych badaniach z dru g ie j p o ło w y lat
dziewięćdziesiątych ubiegłego stulecia u ja w n io ­
no, że osoby z zaburzeniem depersonalizacyjnym
doświadczają w dzieciństw ie więcej przeżyć ura-
zowo-psychicznych n iż osoby z g ru p kontrolnych.
Ponadto charakteryzuje je bardziej bierne zacho­
wanie. Sposobem radzenia sobie z tru d n ą sytuacją
najczęściej jest rezygnacja, izolacja społeczna, sa-
mooskarżanie i rum inacje (W olfradt, Engelm ann
1999).
Zespół depersonalizacji opisyw ano po into ksy­
kacji am fetam iną, tabletkam i extasy oraz m a rih u ­
aną. A utorzy tych doniesień uważają, że koncep­
cja uszkodzenia neuronów serotoninow ych jest
w tych przypadkach dobrze udokum entowana.
M ożliw ość dysregulacji serotoninowej w fenome­
nie depersonalizacji w ykazano w badaniach 67
osób, u których stan ten w y w o ły w a n o za pomocą
agonistów serotoniny. W g rupie tej b yli w olonta­
riusze oraz pacjenci z zaburzeniam i obsesyjno-
-ko m pulsyjn ym i, z fobią społeczną i osobowością
chw iejną emocjonalnie (borderline). Ustalono istot­
ną statystycznie zależność m iędzy indukow aną
depersonalizacją a narastaniem lęku aż do stanu
p a n ik i (Simeon i wsp. 1997). Jak widać, w przed­
stawionych danych pozycja nozologiczna zja w i­
ska depersonalizacji-derealizacji jest zdecydowa­
nie niejasna.
W klasyfikacji A m erykańskiego Towarzystw a
Psychiatrycznego DSM -IV depersonalizacja w y ­
stępuje jako jedna z postaci zaburzeń dysocjacyj-
nych, poza amnezją, fugą, osobowością mnogą
oraz dysocjacją bliżej nieokreśloną. Ponadto poja­
w ia się w tej klasyfikacji w zaburzeniach lękowych
jako jeden z licznych składn ików napadu lęku pa­
nicznego i jako objaw ostrej reakcji na stres.
 480 7. Z A B U R ZE N IA NERW ICO W E Z W IĄ Z A N E ZE STRESEM I P O D POSTACIĄ S O M A T Y C Z N Ą
2.4. R Ó ŻN IC O W A N IE
Z e spół depersonalizacji-derealizacji jest raczej rzad­
ko s p o ty k a n y m fenomenem k lin ic z n y m . Istnieje
o c z y w iś c ie konieczność zróżnicow ania przeżyć de-
persona liżący jno-derealizacyjnych pojawiających
się w zaburzeniach lękow ych, w zaburzeniach na­
stroju, w zespołach fob ii i natręctw, z depersonaliza­
cją sam oistną oraz depersonalizacją psychotyczną,
k ie d y przekonania chorego o z m ian ie własnego cia­
ła czy p s y c h ik i mają charakter urojeniow y. O bjaw y
depersonalizacji mogą się pojaw iać na początku p ro ­
cesu schizofrenicznego, kiedy pacjent, mając jeszcze
d o b ry w gląd , dostrzega zm ia n y w sw oim sposobie
m yślenia, od biorze św iata, ocenie rzeczywistości.
C zasam i też pacjenci w głębokiej depresji endo­
gennej od czuw ają swoją inność w sensie zarów no
fiz y c z n y m , ja k i psychicznym . Przeżycia deperso-
n a liza cyjno-d ere alizacyjne są pospolite w padaczce
sk ro n io w e j (B ilik ie w ic z 1973).
2 .5 . L E C Z E N IE
T y p o w a de p e rso n a liza cja jest często op orna na le­
czenie. P rz y m n ie js z y m n a s ile n iu pożądany efekt
m o g ą p rz y n ie ś ć be n z o d ia z e p in y . Istn ie ją dane
o k o rz y s tn y m d z ia ła n iu in h ib ito ró w w y c h w y tu
z w ro tn e g o s e ro to n in y w leczen iu p ie rw o tn e g o za­
b u rz e n ia d e p erso nalizacyjn ego .
PIŚMIENNICTWO
1. Bilikiewicz T.: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa
1973.
2. Castillo R.J.: Depersonalization and meditation. Psychia­
try 1990, May, 53 (2), 158-168.
3. Cleare A.)., Blair D„ Chambers S., Wessely S.: Urinary
free cortisol in chronic fatigue syndrome. Am. J. Psychia­
try 2001, Apr, 158 (4), 641-643.
4. Cleare A.J., Wessely S.C.: Chronic fatigue syndrome, de­
pression and anxiety - where is the link? Intern. Psychia­
try Today 1997, 6, 4,1-5.
5. Farmer A., Jones I., HillierJ., Llewelyn M., Borysiewicz
L., Smith A.: Neurasthenia revisited: ICD-10 and DSM-
Ill-R psychiatric syndromes in chronic fatigue patients and
comparison subjects. Br. J. Psychiatry 1995, Oct., 167 (4),
503-506.
6. Fakuda K„ Straus S.E., Hickie I.B., Sharpe M., Dobbins
J.G., Komaroff A.L.: Chronic Fatigue Syndrome: a com­
prehensive approach to its definition and management.
Ann. Intern. Med. 1994,121, 953-959.
7. Kępiński A.: Psychopatologia nerwic. PZWL, Warszawa
1973.
8. Komaroff A.L.: The biology of chronic fatigue syndrome.
Am. J. Med. 2000, 108,169-171.
9. Mazurkiewicz J.: Wstęp do psychofizjologii normalnej,
t. II, PZWL, Warszawa 1958.
10. Sierra M., Berrios G.E.: Depersonalization: neurobiolo-
gical perspectives, Biol. Psychiatry 1988, Nov. I, 44 (9J,
898-908.
11. Simeon D., Gross S., G uralnik O., Stein D.J., Schmei-
dler J., Hollander E.: Feeling unreal: 30 cases of DSM-
lll-R depersonalization disorder. Am. J. Psychiatry 1997,
Aug. 154 (8), 1107-1113.
12. Wiszniewska M., Walusiak J., Wittczak T., Pałczyński
C : Zespól przewlekłego zmęczenia i jego znaczenie w me-
dyn/nie pracy. Medycyna Pracy 2005, 56 (5), 387-394.
13. Wolfradt U., Engelmann S.: Depersonalization, fantasies,
and coping behavior in clinical context. J. Clin. PsychoL
1999, Feb. 55 (2), 225-232.
 8
Zespoły behawioralne związane
z zaburzeniami fizjologicznymi
i czynnikami fizycznymi
J a d ło w s trę t psychiczny
Andrzej Rajcwski
1. DEFINICJA ZABURZENIA
Ja d ło w strę t p s y ch iczn y jest, podobnie jak bulim ia,
za b u rze n ie m o d ż y w ia n ia się. Polega on na dąże­
n iu d o o g ranicze nia m asy ciała, w yra źn ie poniżej
n o rm p rz y ję ty c h w o d n ie s ie n iu do w ieku i wzrostu,
p rz y jednoczesnej n iepra w id łow ej ocenie własnego
w y g lą d u i w s p ó łis tn ie n iu lęku przed przybraniem
na w adze, co p o w o d u je drastyczne ograniczenie
p rz y jm o w a n e g o p o ż y w ie n ia . Stan ten nie jest
sp o w o d o w a n y o rg a n ic z n y m i z m ian am i w o.u.n.
a n i chorobą som atyczną. W m iarę trw a nia proce­
su og ra n icza n ia p o ż y w ie n ia mogą w ystąpić za­
b u rz e n ia som atyczne, a nawet zm iany zanikowe
w o ś ro d k o w y m u k ła d z ie n e rw o w y m (o.u.n.).
2. RYS HISTORYCZNY
T e rm in „a n o re k s ja " w y w o d z i się z języka greckie­
go, p o w sta ł z po łączenia słów : nu - „pozbawienie,
b ra k " i oreksis - „a p e ty t".
Pierwsze opisy zachowań świadomie ograni­
czających przyjm owanie pokarmów w sposób
prowadzący do wyniszczenia organizmu sięga­
ją Średniowiecza i wiążą się z praktykowaniem
ascezy z pobudek religijnych. K liniczne opisy
zachowań dziewcząt w wieku dojrzewania od­
powiadające dzisiejszym kryteriom jadłowstrętu
psychicznego pojaw iły się w A n g lii i Francji w II
połowie XVII w., a za lata największego zagro­
żenia uznano przedział między 14 a 20 r.ż. Pod
koniec XIX w. opisom klinicznym towarzyszyła
już próba wyjaśnienia przyczyn ograniczania
pokarmu. Początkowo traktowano je jako uwa­
runkowane wyłącznie reaktywnie. Stąd pierwsze
określenie zaproponowane przez W illiam a Gulla
w 1887 r. brzmiało: apepsja histeria. Już jednak Ja­
net na początku XX w. w yodrębnił dwa podtypy
zachowań warunkujące jadłowstręt: histeryczny
i obsesjonalny. W 1910 r. Dejerine i Gauckler za­
stosowali określenie menial anorexia. Długoletnią
dyskusję nad przyczyną jadłowstrętu spowodo­
wało opisanie przez Morrisa Simmondsa w 1914
r. objawów niewydolności podwzgórzowo-przy-
sadkowej, prowadzącej do zaniku łaknienia.
Jadłowstręt psychiczny zaczęto traktować jako
 482 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
w tó rn ą reakcję na pa tologiczn e z m ia n y w s tru k ­
tu rz e i c z y n n o ś c i p rz y s a d k i. D o p ie ro w 1948 r.
b a dania B ekm ana nad n ie w y d o ln o ś c ią p rz y s a d k i
o ra z anoreksją, prz e p ro w a d z o n e w K lin ic e Mayo,
s p o w o d o w a ły ro z d z ie le n ie obu zaburzeń.
D ane k lin ic z n e p o d s u m o w a ł w 1970 r. Gerald
Russell, fo rm u łu ją c pierw sze k ry te ria ja dło w strętu
psychicznego. Z a lic z y ł do nich: zm ianę zachowa­
n ia z w ią z a n ą z jedzeniem , ob ja w y psychopatolo-
g iczn e w postaci lęku przed otyłością oraz objaw y
h o rm o n a ln e (z a n ik m iesiączki). S tanow ią one oś
obecnie obow iązujących k ry te rió w diagnostycz­
n ych ja d ło w s trę tu w k la s y fik a c ji zarów no ICD-10,
ja k i D S M -IV (H a lm i 2000; H oeck 1998).
G a m e r i wsp. (1997) w 1993 r. z w ró c ili uwagę
na d w a ty p y z aburzenia - ty p restrykcyjny, bez ja­
k ic h k o lw ie k sporadycznych ep izo dów zw iększe­
n ia ilo ś c i p o k a rm u , oraz ty p b u lim iczny, w k tó ­
ry m u c h o ry c h w ystę p u ją e p izo d y nadm iernego
o b ja dan ia się z n a s tę p o w y m i zachow aniam i pod
postacią stoso w ania ś ro d k ó w przeczyszczających
lu b w y m io tn y c h i jeszcze ściślejszą dietą po epi­
zodzie. P o d z ia ł na dw a p o d ty p y ja dło w strętu
psych iczn ego zosta ł p rz y ję ty w k la s y fik a c ji A m e­
ry k a ń s k ie g o T o w arzystw a P sychiatrycznego DSM
-IV w 1994 r. W k la s y fik a c ji IC D jak dotychczas
p o d z ia łu tego nie w p ro w a d z o n o (APA 1994 Kla­
syfikacja... 1998).
3. EPIDEMIOLOGIA
Częstość w y s tę p o w a n ia ja d ło w s trę tu psychiczne­
go w c ią g u całego życia w y n o s i od 0,51% (w ed ług
ścisłej d e fin ic ji) do 3,7% (w stanach z pogranicza)
(H oe ck 1993). Z a b u rze n ie to w ystępuje 6-12 razy
częściej u k o b ie t n iż u m ężczyzn. W 10% począ­
tek c h o ro b y w y s tę p u je przed okresem do jrzew a­
n ia , a 75% przed 25 r.ż. P rzed zia ł w ie k u m ię d z y
14 a 18 r.ż. s ta n o w i okres najw iększego zagroże­
nia (H a lm i 2000; H o e ck 1993). W w ie lu badaniach
e p id e m io lo g ic z n y c h z osta tn ich lat podkreśla się
w y ra ź n y w z ro s t częstości zachorow ań w okresie
o d 1930 d o 1980 r. Badania prow adzo ne w E uropie
Z a c h o d n ie j i Stanach Z je dnoczonych m ię d z y 1950
a 1980 r. w y k a z a ły 10-krotnie częstsze w ystęp ow a­
n ie ja d ło w s trę tu psychicznego (H oeck 1993; L u ­
cas 1996). P rz y c z y n y tego zjaw iska, obserw ow ane
w o s ta tn im d ziesię cioleciu ta k ż e w Polsce, n ie są
jasne. Podkreśla się ro lę o g ó ln e g o w z ro s tu p o p u ­
lacji w ym agającej in te rw e n c ji p sych ia tryczn e j,
n ie w yd olność s tr u k tu r w sp a rcia (ro d z in y ) oraz
w zro st tem pa życia (E isle r i w sp . 1997; C a rfin k e !
1999; G ow ers i w sp. 2000).
4. ETIOLOGIA I PATOGENEZA
JADŁOWSTRĘTU
PSYCHICZNEGO
W iększość a u to ró w jest zgo dna co d o w ie lo c z y n -
nikow e go u w a ru n k o w a n ia ja d ło w s trę tu psy­
chicznego, a w ystę p u ją ce w w y n ik u og ranicze nia
p o k a rm u i u tra ty m a sy ciała z m ia n y biolo giczne
w zakresie z a ró w n o o si h o rm o n a ln y c h , ja k i u k ła ­
d ó w n e u ro p rz e k a ź n ik o w y c h m ogą w d a lszym
ro z w o ju schorzenia d z ia ła ć pa to p la styczn ie na
obraz k lin ic z n y i prze b ie g za b u rze n ia . W o d n ie ­
sieniu d o e tio pato gen ezy ja d ło w s trę tu ro zp a tru je i
się in d y w id u a ln e c z y n n ik i osobow ościow e, b io lo ­
giczne, ro d z in n e i s p o łe c z n o -k u ltu ro w e .
4.1. CZYNNIKI O S O B O W O Ś C IO W E
W okresie d o jrz e w a n ia , w k tó r y m najczęściej ma
się d o c z y n ie n ia z p ie rw s z y m zach o ro w a n ie m , nie
m ożna jeszcze m ó w ić o cechach osobow ości w p e ł­
n i w ykszta łco n ych . W iększość badaczy jedn ak
podkreśla, że w ś ró d c h o ry c h na ja d ło w s trę t d o m i­
nują cechy trze ch ty p ó w osobow ości. Najczęściej
spo tykane są cechy oso b o w o ści obsesyjno-kom -
p u ls y w n e j, n a stę p n ie oso b o w o ści h is trio n ic z n e j
oraz osobow ości o cechach s c h iz o id a ln y c h (C ar­
finke ! 1999; G a rn e r i w sp. 1997; H a lm i 2000; Lucas
1996). Badania w o s ta tn ic h lata ch n ie p o tw ie rd z iły
wcześniej p re ze n to w a n e g o p o g lą d u o przecięt­
n y m w y s o k im p o z io m ie w s k a ź n ik a in te le ktu .
Ś redni p o z io m in te le k tu u c h o ry c h na ja d ło w strę t
od p o w ia d a ś re d n ie m u ro z k ła d o w i w s k a ź n ik a i-i.
w całej p o p u la cji. In d y w id u a ln ą cechą ch a ra kte ry­
styczną jest je d n a k b a rd z o w y s o k i p o z io m aspira­
cji, nieza leżny o d re a ln y c h m o ż liw o ś c i, o raz w yso ­
k i p o z io m tłu m io n e j ag resji (R aje w ski, Talarczvk
1996).

4 .2 . C ZY N N IK I BIOLO GICZNE
U w a r u n k o w a n ia ge netyczn e. Badania w zakresie
g e n e ty k i p o p u la c y jn e j dotyczące b liź n ią t w ykaza-
ty zgo d n o ść za ch o ro w a ń u 44-57% b liź n ią t jedno-
ja jo w y c h i u 3-12% b liź n ią t d w u ja jo w y c h (K ipm a n
i w s p . 1999). B adania g e n e ty k i m o le kularnej w ja-
d ło w s trę c ie p s y c h ic z n y m ja k dotychczas nie p rz y ­
n io s ły je d n o zn a czn ych w y n ik ó w (R ybakow ski
i w s p . 2001). O biecujące w y d a ją się badania genów
k o d u ją c y c h , tzn. b ia łe k rozprzęgających (UCP 2/3
n a c h ro m o s o m ie llq l3 ) , k tó re m ogą być od p o w ie ­
d z ia ln e za za b u rz o n ą regulację przem ian y m aterii
w p rz e b ie g u ja d ło w s trę tu (C am pbel i wsp. 1999),
o r a z badania stw ie rd za ją ce p o lim o rfiz m genu re­
c e p to ra 5 -H T 2A (C o llie r i w sp. 1997) u chorych z ja-
d ło w s tr ę te m p s y c h ic z n y m .
N e u r o p r z e k a ź n ik i i n e u ro m o d u la to ry . W prze­
b ie g u ja d ło w s trę tu psych iczn ego stw ierd zono za­
b u rz e n ia w zakresie w s z y s tk ic h podstaw ow ych
u k ła d ó w n e u ro p rz e k a ź n ik o w y c h oraz horm onal­
nych.
U w ię kszo ści badanych chorych stw ierdzano
w y k ła d n ik i n ie p ra w id ło w e j a k ty w n o ś c i serotoni-
n e rg ic z n e j zw ią za n e j g łó w n ie z po dtype m 5-H T2A.
S tw ie rd z o n o także za b u rze n ie w regulacji neuro-
p rz e k a ź n ic tw a noradrene rgiczne go i dopam iner­
g ic znego.
O b s e rw u je się także zw iększon ą aktyw ność
e n d o g e n n y c h re ce p to ró w op ia tow ych, co może
w ią z a ć się z w tó rn ą reakcją na obniżenie neuro-
p rz e k a ź n ic tw a serotoninergicznego. S tw ierdzone
z a b u rz e n ia w re g u la cji dopam inergicznej oraz
e n d o g e n n y c h o p ia tó w m ogą o d g ry w a ć istotną ro­
lę w u k ła d z ie n a g ro d y z w ią z a n y m z jedzeniem.
W re g u la c ji ła k n ie n ia o d g ry w a ją rolę ró w n ież in ­
n e n e u ro m o d u la to ry , ta k ie jak: leptyna, neuropep-
ty d Y oraz ch o le c y s to k in y (F airbu rn i wsp. 1999;
H a lm i 2000; H oeck i wsp. 1998). Badania zm ian
w za kre sie u k ła d u im m u n o lo g iczn e g o w ykazały
w z ro s t w ja d ło w strę cie in te rle u k in 1 beta, 3 i 6 oraz
in te rfe ro n u Y (K om orow ska -P ietrzyko w ska 1996).
W z ro s t stężenia ty c h c y to k in , obecny rów nież
w stanach zapalnych, m oże być p rzyczyną spadku
ła k n ie n ia u chorych. Interakcje m ięd zy opisanym i
n e u ro p rz e k a z n ik a m i i ne urom odu latoram i, a tak­
że u k ła d e m d o k re w n y m mają znaczenie w regu­
la c ji ła k n ie n ia . O tw a r ty pozostaje nadal problem,
w ja k im stop niu zakłócenia n euroregulacji, stw ier­
8 1. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY 483
dzone w przebiegu jadłowstrętu psychicznego,
w ynikają z wrodzonej lub nabytej predyspozycji,
a w jakim są rezultatem procesu głodzenia się.
U kład hormonalny. U chorych z rozpozna­
niem jadłowstrętu psychicznego obserwuje się
zaburzenia wszystkich trzech osi hormonalnych.
W odniesieniu do osi podwzgórzowo-przysad-
kowo-nadnerczowej potw ierdzone jest zw iększo­
ne stężenie CRH z jednoczesnym zmniejszeniem
metabolizmu kortyzolu (Lo Sauro i wsp. 2008).
Z anik cyklu miesiączkowego jest rezultatem za­
kłóceń czynności osi podwzgórze-przysadka-go-
nady. Obserwuje się znaczny spadek w ydzielania
gonadotropin i obniżenie stężenia estrogenów.
N iepraw idłow o funkcjonuje również oś podw zgó-
rze-przysadka-tarczyca. Stwierdzono obniżenie
stężenia TSH oraz niskie stężenia tró jjo dotyroni-
ny (T3) w surowicy krw i. Zakłócenia czynności
osi hormonalnych w ynikają z konieczności prze­
stawienia metabolizmu na m ożliw ie oszczędny
system działania wobec znacznego ograniczenia
źródeł energii (Fairburn i wsp. 1999; G arner i wsp.
1997; H alm i 2000; Hoeck i wsp. 1998).
4.3. CZYNNIKI RODZINNE
Rola czynników rodzinnych w powstawaniu
i przebiegu jadłowstrętu psychicznego została
wcześnie zauważona i stała się inspiracją w ielu ba­
dań. W ich rezultacie można stwierdzić, że w ro­
dzinach pacjentek z jadłowstrętem obserwuje się
nieprawidłowe relacje małżeńskie rodziców oraz
nieprawidłowe funkcjonowanie dw ustronnych re­
lacji między chorą a każdym z rodziców z osobna
(Eisler i wsp. 1997; Józefik 2006; Weber i wsp. 1991).
Źródło tych niepraw idłowych relacji leży z w y ­
kle w uwarunkowaniach międzypokoleniowych.
W klasycznym już opracowaniu M inuchin i wsp.
w yodrębnili cechy rodziny anorektycznej, zalicza­
jąc do nich sztywność relacji w ewnątrz rodziny,
brak rozwiązywania konfliktów oraz nadmierne
wiązanie, uzależnienie i blokowanie procesu uzy­
skiwania autonomii przez potencjalną pacjentkę
(M inuchin i wrsp. 1978). Odchudzanie się hamuje
wtedy rozwój biologiczny i pozwala uniknąć kon­
flik tó w związanych z dojrzewaniem. Zwraca się
także uwagę na w p ły w modelu k u ltu ry zachod­
niej na rodzinę, rozbudzanie nadmiernych aspira­
cji u dziecka, od którego sukcesów zależy pozycja
 484 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI

ro d z in y . Is to tn ą częścią ta k ie g o m o d e lu jest d o m i­
nująca m a tk a o ra z w y c o fu ją c y się z relacji i o d p o ­
w ie d z ia ln o ś c i ojciec (E isler i w sp. 1997; K a iz m a n
i w sp. 1997). S tic rlin i W eber (1991) zw raca ją z kolei
u w a g ę na s fo rm a liz o w a n ie procesu w y c h o w a n ia
z d e m o n s tra c y jn ą na d o p ie ku ń czo ścią z je d n o ­
cz e s n y m u k ry c ie m a u te n ty c z n y c h uczu ć i dążeń
ro d z ic ó w . N ie p ra w id ło w o ś c i zachodzące w syste­
m ie ro d z in n y m są w ię c - o b o k in n y c h c z y n n ik ó w
- w a ż n y m elem ente m , często u ru c h a m ia ją c y m
i n a s tę p n ie k s z ta łtu ją c y m p rzebieg k lin ic z n y ja-
d lo w s tr ę tu psych iczn ego .
4.4. C Z Y N N IK I
S PO ŁEC ZN O -K U LTU R O W E
W z ro s t częstości z a c h o ro w a ń na za b u rze n ia o d ­
ż y w ia n ia się w o s ta tn im trz y d z ie s to le c iu jest k o ­
ja rz o n y najczęściej ze w z ro s te m w p ły w u m e d ió w
na k s z ta łto w a n ie m o d e lu idea lnej s y lw e tk i oraz
s ty lu ż y c ia . Z e s z c z u p łą s y lw e tk ą k o ja rz o n y jest
w z o rz e c z a ró w n o u ro d y , ja k i sukcesu życiow ego,
lepsze j w y d o ln o ś c i fiz y c z n e j i u m y s ło w e j. Isto tne
z n a c z e n ie m a ta k ż e z m ia n a s te re o ty p u fu n k c jo ­
n o w a n ia k o b ie ty , re a liz a c ji a m b ic ji z a w o d o w y c h ,
ro z w o ju in te le k tu a ln e g o , p rz y je dn oczesn ym za­
c h o w a n iu tra d y c y jn y c h cech kobiecości. R óżno­
ro d n o ś ć o c z e k iw a ń d o ty c z ą c y c h o d g ry w a n y c h ról
staje się często ź ró d łe m m n ie j lu b ba rd z ie j u ś w ia ­
d a m ia n y c h k o n flik tó w , w k tó ry c h zach ow anie
k o n tr o li n a d w agą ciała staje się często je d y n y m
c z y n n ik ie m s ta b iliz u ją c y m rz e c z y w is to ś ć (K at-
z m a n i w s p . 1997).
5. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
K ry te r ia d ia g n o s ty c z n e IC D -1 0 (tab. 8.1.1) oraz
D S M -IV są z b liż o n e . W w e rs ji I I I k la s y fik a c ji
A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a P s y c h ia try c z n e ­
go, o p a rte j na w y jś c io w y c h k r y te r ia c h Feighnera,
za p o d s ta w o w y o b ja w p r z y jm o w a n o spadek m a­
sy ciała o 25% w s to s u n k u d o m a s y o d p o w ie d n ie j
d la w ie k u i w z ro s tu . O b o w ią z u ją c e o b e cn ie k r y ­
te ria m ó w ią o z m n ie js z e n iu m a s y cia ła p o n iż e j
15% lu b w s k a ź n ik a m a s y c ia ła (body mass index -
B M I) p o n iż e j 17,5 k g /m 2 (A P A 1994; H a lm i 2000).
K la s y fik a c ja IC D -10 w y o d r ę b n ia ta kże ja d ło -
w s trę t p s y c h ic z n y a ty p o w y ; w k tó r y m zo sta w ia
się u z n a n iu badacza p o d ję c ie d e c y z ji co d o lic z b y
i ty p u k r y te r ió w ja d ło w s trę tu .
K la s y fik a c ja A m e ry k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a
P sych ia tryczn e g o D S M -IV p r z y jm u je te sam e k r y ­
teria n ie d o b o ru w a g i, a ta k ż e u w z g lę d n ia stałą
obaw ę p rz e d w z ro s te m m a sy c ia ła o ra z za b u rze ­
n ia sam oocen y d o ty c z ą c e w y g lą d u ze spo strze­
g a n ie m p ra w id ło w e j m a s y c ia ła ja k o n a d m ie rn e j
ora z u osób m ie s ią c z k u ją c y c h b ra k m e n stru a cji
p rz y n a jm n ie j p rz e z 3 k o le jn e c y k le (A P A 1994).
Is to tn ą cechą k la s y fik a c ji a m e ry k a ń s k ie j jest
w y o d rę b n ie n ie d w ó c h p o d ty p ó w ja d ło w s trę tu :
re s try k c y jn e g o - z u tra tą m a s y cia ła i s ta ły m nie ­
p rz e rw a n y m o g ra n ic z a n ie m p o d a ż y k a lo r ii, oraz
b u lim ic z n e g o - ze s p o ra d y c z n y m i a ta k a m i ob ja­
d a n ia się i s to s o w a n ie m s p o s o b ó w przeczyszcza­
jących p rz e w ó d p o k a r m o w y (w y m io ty , ś ro d k i
przeczyszczające, m o c z o p ę d n e , le w a ty w y lu b in ­
te n s y w n e ć w ic z e n ia fiz y c z n e ).

Tabela 8.1.1. Kryteria ICD-10 jadłowstrętu psychicznego

A. Zmniejszenie masy ciała, a u dzieci brak przyrostu wagi, prowadzące do osiągnięcia masy ciała co najmniej o 15% poniżę)
prawidłowej lub oczekiwanej przy danym wieku i wzroście
B. Postępowanie mające na celu zmniejszenie masy ciała jest narzucone samemu sobie przez unikanie .tuczącego poży­
wienia"
C. Samoocenianie siebie jako osoby otyłej oraz występowanie zaburzającego prawidłowe odżywianie się strachu przed
przytyciem, co prowadzi do narzucania sobie samemu niskiego progu masy ciata
D. Obejmujące wiele układów zaburzenia endokrynne przejawiają się u kobiet zanikiem miesiączkowania (wyjątkiem jest
występowanie krwawień po substytucyjnym leczeniu hormonalnym), a u mężczyzn utratą seksualnych zainteresowań
i potencji
E. Zaburzenie nie spełnia kryteriów A i B żarłoczności psychicznej {bulimia nervosa)_________________________________

6. OBRAZ KLINICZNY
I PRZEBIEG
C z y n n ik ie m u r u c h a m ia ją c y m be z p o ś re d n io p ro ­
ce s c h o ro b o w y je st najczęściej u ra z psychiczny
w y w o ła n y u w a g ą lu b k o m e n ta rz e m d o tyczącym
w y g lą d u , lu b też k ry ty c z n a ocena k s z ta łtó w w ła ­
s n e g o cia ła na p o d s ta w ie p o ró w n a n ia z ró w ie ­
ś n ik a m i, o b s e rw a c ji w lu s trz e lu b na fotogra fii.
N e g a ty w n a ocena w ła s n e g o w y g lą d u , z w y k le
w y o lb r z y m io n a , w y n ik a z p o ró w n a n ia z w y id e ­
a liz o w a n y m m o d e le m ro z p o w s z e c h n ia n y m przez
o b o w ią z u ją c e w m e d ia c h k a n o n y u rody. C z y n ­
n i k a m i to w a rz y s z ą c y m i i u ła tw ia ją c y m i rozw ój
z a b u rz e ń są p re d y s p o z y c je osobow ościow e i bio ­
lo g ic z n e , p rz e w le k le d zia ła ją ca n ie p ra w id ło w a
s y tu a c ja ro d z in n a o ra z w s p o m n ia n y ju ż w p ły w
c z y n n ik ó w k u ltu r o w y c h . P ro w a d z i to do z m ia n y
z a c h o w a ń z w ią z a n y c h z o d ż y w ia n ie m się, która
p o w in n a p rz y n ie ś ć o k re ś lo n y s k u te k pod postacią
s p a d k u n a d m ia ru w a g i, p o p ra w y w y g lą d u , często
m n ie j lu b b a rd z ie j u ś w ia d a m ia n e j z m ia n y w s y tu ­
a c ji ro d z in n e j.
W p o c z ą tk o w y m s ta d iu m c h o ro b y pacjentki
z w y k l e k ry ją się z o g ra n ic z e n ie m jedzenia, stosu­
ją c ró ż n e sp o so b y u k r y w a n ia i w y rz u c a n ia jego
n a d m ia r u . C zę sto u z a s a d n ia ją te czynn ości sto­
s o w a n ie m d ie t, p rz e jś c ie m na w e g e ta ria n iz m , ż y ­
w ie n ie m e k o lo g ic z n y m itp .
W e w stę p n e j fa z ie ro z w o ju ja d ło w s trę tu znacz­
n ą ro lę o d g ry w a in te le k tu a liz a c ja problem u, ide­
o lo g ic z n e tra k to w a n ie z ag adnie ń zw iązan ych
z o d ż y w ia n ie m . W p o c z ą tk o w e j fazie zm niejsza­
n ia się m asy cia ła c z y n n ik ie m w zm acniającym
je s t n ie w ą tp liw ie p o p ra w a sam opoczucia, w raże­
n ie w ię k s z e j w y d o ln o ś c i psych iczn ej i fizycznej,
a ż d o e u fo ry z a c ji n a s tro ju , ora z często korzystne
z m ia n y w relacjach ro d z in n y c h . W zachow aniu
o b s e r w u je się n a d m ie rn ą a k ty w n o ś ć i nasilającą
s ię k o n c e n tra c ję na u n ik a n iu pow odującego w ra ­
ż e n ie o cięża łości je d z e n ia . P ro w a d z i to do ro zbu­
d o w y w a n ia r y tu a łó w i z a c h o w a ń w d a ls z y m cią­
g u o g ra n ic z a ją c y c h ilość p o k a rm ó w . Zachow ania
te p rz y b ie ra ją k ra ń c o w o s z ty w n ą i niepoddająca
s ię m o d u la c ji i p e rs w a z ji form ę.
P oja w ia ją ce się u części c h o ry c h refleksje o nad­
m ie r n y m z m n ie js z e n iu m asy ciała, s prow okow ane
8.1.JADŁOWSTRĘTPSYCHICZNY 485
uw agam i otoczenia, są skutecznie tłu m io n e przez
lęk przed ponow nym przytyciem i pow rotem do
„bycia grubą". Nasilające się różnice w spostrzega­
niu własnego w yglądu przez siebie samą i przez
otoczenie prowadzą do zam knięcia w sobie, ze­
rw ania kontaktów z rów ieśnikam i i znajom ym i
oraz utrw alenia krańcowo sztyw nego nie p ra w i­
dłowego obrazu ciała. Zm iana w zakresie obrazu
własnego ciała ma znaczenie kluczowe dla k ry ty ­
cyzm u pacjentek i w ynika, jak w ykazały badania
w ostatnich latach, raczej ze zm iany emocjonalnej
kom ponenty oceny n iż ze zm ian poznawczych
(W ollin 2000; Groene 2000).
Nadm ierna koncentracja na w łasnym w yglą­
dzie i kaloryczności posiłków prow adzi często do
objawów obsesyjno-kom pulsywnych oraz zabu­
rzeń afektyw nych pod postacią depresji i stanów
dysforii. W spółistnienie zaburzeń depresyjnych
i lękowych pod różną postacią tow arzyszy obja­
w om jadłow strętu w 50-75% (H a lm i 2002).
Zakłóceniu ulega poczucie głodu i sytości
związane z zaburzeniami neuroprzekaźnictw a.
U tru d n ia to, podobnie jak lęk przed przytyciem ,
ewentualne próby zwiększenia w ielkości posiłku.
Próby te pacjentki usiłują podejmować najczęściej
w w y n ik u pogorszenia sprawności uw agi i pa­
mięci oraz w yraźnych zm ian zanikow ych tkanek
(zanik mięśni, w ypadanie włosów, łuszczenie
i suchość skóry).
Oprócz objawów psychopatologicznych istotną
częścią obrazu klinicznego jest obecność licznych
objawów somatycznych, będących następstwem
głodzenia się. Zalicza się do nich zm iany metabo­
liczne w gospodarce elektrolitow ej, tłuszczowej,
zaburzenia czynności przewodu pokarmowego,
zaburzenia hormonalne, zaburzenia neuroprze­
kaźnictw a oraz zm iany zanikow e tkanek, w tym
tk a n k i mózgowej. Najczęściej występujące zabu­
rzenia somatyczne to;
• zw olnienie czynności serca, spadek ciśnienia
tętniczego k rw i i tem peratury ciała na skutek
zw olnienia procesów metabolicznych, a także
zm iany w zapisie elektrokardiograficznym z ce­
chami utrudnienia przew odnictw a przedsion-
kowo-komorowego i spłaszczenia zalam ków
S-T (Hoeck 1998; H a lm i 2002);
• występowanie obrzęków obwodowych;
• pojawienie się na ciele owłosienia pod postacią
meszku (Itmugv);
 486 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
• w y p a d a n ie w ło s c iw ;
• s u ch o ść s k ó r y z te n d e n c ją d o ż ó łte g o p o d b a r­
w ie n ia w w y n ik u k a ro te n e m ii;
• o s ła b ie n ie s iły m ię ś n io w e j z z a n ik a m i m ię ś n i;
• s ta n y z a p a ln e ż o łą d k a i je lit z b ó la m i b rz u c h a ;
• z a b u rz e n ia g o s p o d a rk i tłu s z c z o w e j z p o d w y ż ­
s z e n ie m c h o le s te ro lu o g ó ln e g o i o b n iż e n ie m
fr a k c ji H D L ;
• z a n ik c y k lu m ie s ią c z k o w e g o .
C z ę s to w p r z y p a d k u k ró c e j trw a ją c y c h z a b u ­
rz e ń n ie o b s e rw u je się z m ia n w o b ra z ie k r w i a n i
s tę ż e n iu b ia łk a c a łk o w ite g o i a lb u m in , a ta k ż e
z m ia n p o z io m u e le k t r o litó w (z w y ją tk ie m c h o ry c h
z p o d ty p e m b u lim ic z n y m ) .
U c h o ry c h z k ilk u le t n im cza se m tr w a n ia c h o ­
r o b y w y s tę p u je le u k o p e n ia i n ie d o k rw is to ś ć z n ie ­
d o b o r u ż e la z a o ra z o b ja w y o d w a p n ie n ia kości.
P o w ik ła n ia s o m a ty c z n e s p o ty k a n e u c h o ry c h
w p o d t y p ie b u lim ic z n y m m o g ą b y ć z b liż o n e d o
p o w ik ła ń w b u li m i i i są z w ią z a n e z m e ta b o lic z n y ­
m i s k u tk a m i c z ę s ty c h w y m io tó w lu b s to s o w a n ia
ś r o d k ó w p rz e c z y s z c z a ją c y c h . M o g ą b y ć to z m ia n y
e le k t r o lito w e p o d p o s ta c ią z a s a d o w ic y , n ie d o b o ­
r ó w p o ta s u i c h lo r u o ra z o w rz o d z e n ia ja m y u s tn e j
i p r z e ły k u , o b r z ę k i ś lin ia n e k , u b y tk i i p ró c h n ic a
zębów .
P rz e b ie g s c h o rz e n ia je s t p r z e w le k ły ze ś re d n im
c z a s e m t r w a n ia 5 la t. S to s u n k o w o n a jle p s z e r o ­
k o w a n ie m a ją o s o b y , u k tó r y c h o b ja w y w y s tą p iły
w c z e ś n ie , m ię d z y 14 a 18 ro k ie m ż y c ia , i w c z e ś n ie
ro z p o c z ę to p o s tę p o w a n ie te ra p e u ty c z n e z a p o b ie ­
ga ją ce u t r w a le n iu z a b u rz e ń .
B a d a n ia nad p rz e b ie g ie m ja d ło w s trę tu psy­
c h ic z n e g o w y k a z a ły , że tr w a łe w y le c z e n ie bez n a ­
w r o t ó w s p o ty k a s ię u o k o ło 25% c h o ry c h . O k o ło
45% o s ią g a m a s ę c ia ła z p o g ra n ic z a n o rm y , a m ie ­
s ią c z k a m a c h a ra k te r n ie r e g u la rn y . S tan z d r o w ia
1/4 c h o r y c h s z c z e g ó ln ie p ó ź n o ro z p o c z y n a ją c y c h
le c z e n ie n ie p o p r a w ia się ( G a rfin k e l 1999; H a lm i
2000; S t r ik L ie v e rs i w s p . 2009).
J a d ło w s trę t p s y c h ic z n y je s t z a b u rz e n ie m p s y ­
c h ic z n y m o w y s o k im r y z y k u ś m ie rte ln o ś c i. D o ty ­
c z y to z w ła s z c z a c h o ry c h , u k tó r y c h n ie n a s tą p iła
is to tn a p o p ra w a s ta n u z d r o w ia p o 20 ro k u ż ycia.
B a d a n ia p r z e p ro w a d z o n e u c h o ry c h w w ie k u m ię ­
d z y 20 a 30 r o k ie m ż y c ia w y k a z a ły , że w 18% c h o ­
ro b a z a k o ń c z y ła s ię z g o n e m . P rz y c z y n ą ś m ie rc i
n a jc z ę ś c ie j b y ło s a m o b ó js tw o , n a g ła n ie w y d o ln o ś ć
k rą ż e n ia lu b z a b u rz e n ia e le k tro lito w o -m e ta b o lic z -
ne (n ie d o b ó r p o ta s u , h ip o g lik e m ia ) (S u lliv a n 1995;
P a p a d o p o u lo s i w s p . 2009).
7. CHOROBY W SPÓŁIST N IEJĄCE
O b ja w y p e łn e g o z e s p o łu d e p re s y jn e g o to w a rz y ­
szą ja d ło w s tr ę to w i p s y c h ic z n e m u m n ie j w ięcej
a ż w 75% p r z y p a d k ó w . C z ę s to w s p ó łw y s tę p u ją
ta k ż e z ja d ło w s trę te m z a b u rz e n ia o b s e s y jn o -k o m -
p u ls y jn e , z e s p ó ł lę k u u o g ó ln io n e g o i n a p a d y lę ku
p a n ic z n e g o (2 0 -6 0 % ). W p o d ty p ie b u lim ic z n y m
ja d ło w s trę tu m o g ą w s p ó łw y s tę p o w a ć też in n e za­
b u rz e n ia k o n tr o li im p u ls ó w o r a z u z a le ż n ie n ie od
ś ro d k ó w p s y c h o a k ty w n y c h lu b a lk o h o lu (G a rfin ­
k e l 1999; H a lm i 2000; H o e c k 1993).
8. RO ZPO ZNANIE RÓŻNICOWE
J a d ło w s trę t p s y c h ic z n y w ym aga często r ó ż n i­
c o w a n ia z in n y m i z a b u r z e n ia m i d e p re s y jn y m i
p rz e b ie g a ją c y m i z o b n iż o n y m ła k n ie n ie m . S tany
ta k ie m o g ą w y s tę p o w a ć w z a b u rz e n ia c h d e p re ­
s y jn y c h , s c h iz o fr e n ii, h is te ry c z n e j o d m o w ie je ­
d z e n ia , a ta k ż e o k r e s o w o w p rz e b ie g u b u lim ii.
Z a b u rz e n ia ła k n ie n ia w y s tę p u ją te ż w w ie lu c h o - ;
ro b a c h s o m a ty c z n y c h , ta k ic h ja k p ie r w o tn e z a b u ­
rz e n ia c z y n n o ś c i ta r c z y c y ( z a ró w n o n ie d o c z y n ­
n o ści, ja k i n a d c z y n n o ś c i), w c h o ro b ie A d d is o n a ,
lic z n y c h s c h o rz e n ia c h p r z e w o d u p o k a rm o w e g o ,
m .in . w s ta n a c h z a p a ln y c h ż o łą d k a i je lit, c h o ro b ie
C ro h n a , w s c h o rz e n ia c h u k ła d o w y c h (c h o ro b ie
re u m a ty c z n e j, g r u ź lic y , b ru c e lo z ie ). J a d ło w s trę t
i w y m io t y m o ż e p o w o d o w a ć r ó w n ie ż z e s p ó ł tę t­
n ic y k re z k o w e j g ó rn e j o r a z c h o ro b y n o w o tw o r o ­
w e, s z c z e g ó ln ie n o w o t w o r y o .u .n . u m ie js c o w io n e
w o k o lic y p o d w z g ó r z a i trz e c ie j k o m o r y m ó z g u .
R ó ż n ic o w a n ie ja d ło w s tr ę tu p s y c h ic z n e g o z p ie r­
w o tn y m i c h o ro b a m i u k ła d u d o k re w n e g o m o ż e być
tr u d n e ze w z g lę d u n a w s p ó łis tn ie n ie w a n o re k s ji
w ie lu z m ia n h o r m o n a ln y c h . D o ty c z ą o n e je d n a k
w ó w c z a s z w y k le w s z y s tk ic h trz e c h o s i h o rm o n a l­
n y c h , a s tw ie r d z a n e n ie p r a w id ło w o ś c i w s tę ż e n iu
h o r m o n ó w m a ją b a r d z ie j d y s k r e tn y c h a ra k te r.

9. LECZENIE
P ro c e s le cz e n ia ja d ło w s trę tu w e d łu g zaleceń
A m e r y k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a P sychiatrycznego
z 2 0 0 6 ro k u p o w in ie n s k ła d a ć się z następujących
e le m e n tó w (A P A 2006):
1. u z y s k a n ia p r z y r o s tu m a s y c ia ła ,
2 . le c z e n ia p o w ik ła ń s o m a ty c z n y c h ,
3. u tr w a la n ia m o ty w a c ji d o leczenia,
4 . e d u k a c ji w z a k re s ie o d ż y w ia n ia ,
5 . k o r e k ty z a c h o w a ń z w ią z a n y c h z je d z e n ie m ,
6 . k o r e k ty o b ja w ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h - zabu­
rz e ń sam oocen y, o b ra z u c ia ła , z a b urzeń na stro­
ju ,
7. w s p a rc ia lu b te r a p ii ro d z in ,
8 . z a p o b ie g a n ia n a w ro to m .
P o d s ta w o w y m c e le m w p ie rw s z e j fazie leczenia
je s t w ię c z a p o b ie g a n ie m o ż liw e m u z ag rożen iu ż y ­
c ia , w y n ik a ją c e m u ze z m ia n m e ta b o lic z n y c h p o ­
w s ta ły c h na s k u te k g ło d z e n ia się. D o p ie ro p o w y ­
k lu c z e n iu teg o z a g ro ż e n ia n a stępu je koncentracja
na te r a p ii u w z g lę d n ia ją c e j p rz y c z y n y objaw ów
i z a p o b ie g a n ie n a w ro to m .
F o rm y p o m o c y za le żą o d sto p n ia u tra ty ma­
s y c ia ła , p o w ik ła ń s o m a ty c z n y c h , w ie k u i czasu
t r w a n ia z a b u rz e ń , s y tu a c ji spo łe cznej i ro dzinne j.
P ie r w s z y p o z io m p o s tę p o w a n ia obejm uje lecze­
n ie a m b u la to ry jn e i p rz e z n a c z o n e jest d la pacjen­
t e k o d o b re j m o ty w a c ji, n ie w ie lk im u b y tk u masy
c ia ła i k r ó t k im w y w ia d z ie c h o ro b o w y m . Poziom
d r u g i o b e jm u je in te n s y w n e leczenie a m b u la to ­
r y j n e w p r z y p a d k u u trz y m u ją c e j się m o ty w a c ji
d o le cze n ia , a le o w ię k s z y m s p a d k u m asy ciała
w g ra n ic a c h 8 5 -8 0 % w a g i należnej. P oziom trzeci
z c z ę ś c io w ą h o s p ita liz a c ją na o d d z ia le d z ie n n y m
p o w in ie n być s to s o w a n y w p rz y p a d k u spadku
m a s y c ia ła d o 80 -75% , z n ie p e łn ą m o ty w a c ją do
le c z e n ia i w y ra ź n ą s tr u k tu r ą ob se syjn o -ko m p u l-
s y w n ą o so b o w o ś c i.
P o z io m c z w a rty - le c z e n ie s ta c jo n a rn e - p o w in ­
n o b y ć p ro w a d z o n e w o ś ro d k a c h specjalizujących
s ię w d łu g o te r m in o w e j p o m o c y d la przew lekle
c h o r y c h na a n o re k s ję o d łu g im przebieg u zabu­
r z e ń i m a łe j m o ty w a c ji d o leczenia. P acjentki takie
z w y k le u tr z y m u ją m asę c ia ła w g ranicach 80-85%
m in im a ln e g o p r a w id ło w e g o B M I.
8.1. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY 487
Hospitalizacja całodobowa stanowi piąty po­
zio m postępowania. Wskazaniem jest waga po­
niżej 75% dolnej granicy no rm y (zw ykle poniżej
15 BMI), zaburzenia krążenia pod postacią brady-
k a rd ii i spadku ciśnienia k rw i poniżej 90/60 mg
H g oraz poziomu glukozy poniżej 60 m g% /m l na
czczo. D odatkow ym wskazaniem są zaburzenia
elektrolitow e pod postacią niedoborów potasu
i fosforu oraz obniżona temperatura ciała poniżej
36,5°C (APA 2000).
Badania nad efektywnością zam kniętych i otw ar­
tych form leczenia wykazały, że leczenie szpitalne
daje lepsze efekty u chorych młodszych, przed 18
rokiem życia (Berkman i wsp. 2007). Lepszy i trw a l­
szy efekt jest związany także z dłuższą hospitali­
zacją (10-12 tygodni). Z kolei u pacjentek starszych
lepsze rezultaty daje leczenie ambulatoryjne, pro­
wadzone jednak w intensywnej form ie (Gowers
2000; Hoeck 1998; Salbach-Andrae i wsp. 2009).
Uzyskanie przyrostu masy ciała w ym aga sto­
sowania stopniow o zwiększanej diety. W p ierw ­
szym tygodniu pow inna ona zawierać 30-40 kcal/
/k g i mieć p ó łp ły n n ą konsystencję. W następnych
tygodniach zwiększa się wartość kaloryczną do
40-60 kcal/kg i dalej do 70-100 kcal/kg. O czeki­
w any przyrost masy ciała pow inien zawierać się
w granicach 1-1,5 kg na tydzień u pacjentek hospi­
talizow anych lub 0,5 do 1,0 kg na tydzień u leczo­
nych am bulatoryjnie.
W pierwszej fazie leczenia szpitalnego należy
podkreślić ważną rolę personelu średniego, który
po w in ie n umieć radzić sobie w sposób elastyczny,
ale i stanowczy, z częstym i w ty m okresie zacho­
w aniam i m anipulacyjnym i chorych. Niezależnie
od miejsca terapii należy dążyć do zawarcia kon­
tra k tu terapeutycznego, ustalającego metody le­
czenia i norm y przyrostu masy ciała. W tej fazie
leczenia często w ykorzystuje się metody behawio­
ralne, związane z nagradzaniem przyrostu masy
ciała przyw ile ja m i zw iązanym i z pobytem (wa­
ru n k i ich uzyskiw ania należy określić w kontrak­
cie). Już w początkow ym okresie leczenia niezbęd­
ne jest oddziaływ anie behawioralno-poznawcze
zmierzające do korekty naw yków żyw ieniow ych
i zm iany obrazu ciała. Pomocne są tu techniki pra­
cy z ciałem (W oilin 2000) za pomocą oceny wła­
snego w yglądu na film ie w ideo oraz odbieranie
inform acji zw rotnych od rówieśniczek w trakcie
 4 *8 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
za ję ć te r a p e u ty c z n y c h lu b m asażu re la k s a c y j­
n e g o . P o p ra w a w z a k re s ie w a g i p o z w a la p rzejść
d o d r u g ie j fa z y le c z e n ia . M a o n a na c e lu k o re k tę
u tr w a lo n y c h p r z e k o n a ń z w ią z a n y c h z c e c h a m i
o s o b o w o ś c i, k o r e k tę n ie p r a w id ło w o ś c i w s y s te m ie
r o d z in n y m o r a z le c z e n ie p o w ik ła ń s o m a ty c z n y c h
i p s y c h o p a to lo g ic z n y c h . T e ra p ia b e h a w io r a ln o -
-p o z n a w c z a m o ż e b y ć s to s o w a n a in d y w id u a ln ie
i g r u p o w o . P oza z m ia n ą u tr w a lo n y c h s te re o ty ­
p ó w p o z n a w c z y c h , z w ią z a n y c h z ż y w ie n ie m i sa­
m o o c e n ą , p o w in n a o n a z m ie rz a ć d o w z m o c n ie n ia
p ro c e s u in d y w id u a liz a c ji- s e p a r a c ji o ra z u r e a ln ie ­
n ia p o z io m u a s p ira c ji i p la n ó w ż y c io w y c h . W a ż n e
z n a c z e n ie m a te ż n a u c z e n ie s p o s o b ó w ra d z e n ia
s o b ie z tłu m io n ą a g resją. O b o k n a jczę ściej s to s o ­
wanej p s y c h o te r a p ii b e h a w io ra ln o -p o z n a w c z e j,
p o z y ty w n e e fe k ty p rz y n o s i te ż p s y c h o te ra p ia
p o z n a w c z o - a n a lity c z n a i p s y c h o d y n a m ic z n a . P o­
w y ż s z e m e to d y p s y c h o te r a p ii o c e n ia n e są ja k o k o ­
r z y s tn ie js z e n iż p s y c h o te ra p ia w y łą c z n ie w s p ie ra ­
ją c a ( W o llin 2000; G a r fin k e l 1999).
Terapia rodzin. U p a c je n te k p o n iż e j 18 ro k u ż y ­
c ia ta fo r m a te r a p ii je s t n ie z b ę d n a i z r e g u ły p o p ra ­
w ia e fe k ty w n o ś ć i tr w a ło ś ć le c z e n ia . O g ra n ic z o n y
z a k r e s te g o r o z d z ia łu n ie p o z w a la na s z c z e g ó ło w e
o m ó w ie n ie r ó ż n o r o d n y c h m e to d te ra p e u ty c z n y c h .
S to s u n k o w o n a jc z ę s ts z e je s t o b e c n ie p o d e jś c ie
s y s te m o w e . Z m ie r z a o n o d o z m ia n y s t r u k t u r y ro ­
d z in y p o p r z e z o k r e ś le n ie z a ta rty c h c zę sto g ra n ic
w p o d s y s te m a c h . D ą ż y s ię d o p o b u d z e n ie p ro c e ­
s u u z y s k iw a n ia a u to n o m ii o ra z z a p e w n ie n ia p o ­
m o c y w p r o b le m a c h z w ią z a n y c h z k ry z y s e m d o j­
rz e w a n ia . T e ra p ia p o w in n a ta k ż e u ła t w ić p ro c e s y
k o m u n ik a c ji w ro d z in ie , u e la s ty c z n ić w z a je m n e
re la c je m ię d z y je j c z ło n k a m i, a w p r z y p a d k u k o n ­
f l i k t ó w - z m n ie js z y ć u w ik ła n ie c h o re j w r o z g r y w ­
k i m ię d z y ro d z ic a m i.
Leczenie farmakologiczne. S to s u je się je
w p rz y p a d k u w s p ó łto w a r z y s z ą c y c h o b ja w ó w
d e p r e s y jn y c h , o b s e s y jn o - k o m p u ls y w n y c h lu b
lę k o w y c h . W le c z e n iu z a b u rz e ń d e p re s y jn y c h
w o k r e s ie n ie d o b o r u m a s y c ia ła p o w in n o s ię u n i ­
k a ć le k ó w o z n a c z n y m d z ia ła n iu u b o c z n y m na
u k ła d k r ą ż e n ia o r a z le k ó w o b n iż a ją c y c h ła k n ie ­
n ie ( tr ó jp ie r ś c ie n io w y c h le k ó w p r z e c iw d e p r e s y j-
n y c h i le k ó w z g r u p y s e le k ty w n y c h in h ib it o r ó w
w y c h w y t u z w r o t n e g o s e r o to n in y ). S to s u n k o w o
b e z p ie c z n e d la u k ła d u k rą ż e n ia , a je d n o c z e ś n ie
p o w o d u ją c e w z r o s t ła k n ie n ia , są ta k ie le k i p rz e -
c iw d e p re s y jn e , ja k m ia n s e r y n a lu b m ir t a z a p in a .
S e le k ty w n e i n h i b i t o r y w y c h w y t u z w r o t n e g o s e ­
r o t o n in y m o ż n a s to s o w a ć p o u z y s k a n iu p r z y r o s t u
m a s y c ia ła w c e lu le c z e n ia o b ja w ó w o b s e s y jn o -
- k o m p u ls y w n y c h lu b z a p o b ie ż e n ia o b ja w o m lę ­
k o w y m , z w ią z a n y m z o b a w ą p r z e d n a d m ie r n y m
p r z y ty c ie m , a ta k ż e w p r o f ila k t y c e n a w r o t ó w .
P o tw ie r d z o n o t u s k u te c z n o ś ć f lu o k s e t y n y ( K a y e
2001), k tó r a je d n a k o k a z a ła s ię n ie p r z y d a t n a w le ­
c z e n iu fa z y z n ie d o b o r e m m a s y c ia ła ( A t t ia 1998).
P o p ra w ę ła k n ie n ia u z y s k iw a n o p o p r z e z p o d a n ie
c y p r o h e p ta d y n y w d a w c e 1 2 -2 4 m g /d o b ę ( H a l m i
2000). P o p ra w ę ł a k n ie n ia , z m ia n ę n ie r e a ln e g o o b ­
ra z u c ia ła i z m n ie js z e n ie n a d a k t y w n o ś c i p r ó b u je
się te ż u z y s k a ć p r z e z s to s o w a n ie m a ły c h d a w e k
o la n z a p in y ( W a ls h 2002). S to s o w a n ie le k ó w h o r ­
m o n a ln y c h s t y m u lu ją c y c h o ś p o d w z g ó r z e - p r z y -
s a d k a -g o n a d y w c e lu w y w o ł a n ia m ie s ią c z k i je s t
c e lo w e d o p ie r o p o u z y s k a n iu p r a w id ło w e j m a s y
c ia ła lu b w a g i, p r z y k tó r e j w y s t ą p iła p ie r w s z a
m ie s ią c z k a . S to s o w a n ie le c z e n ia h o r m o n a ln e g o ,
m im o n is k ie j m a s y c ia ła , w c e lu z a p o b ie g a n ia
o s te o p o ro z ie n ie z o s ta ło w y s ta r c z a ją c o u d o k u ­
m e n to w a n e b a d a n ia m i k l i n i c z n y m i, a k o n c e n ­
tr o w a n ie s ię n a p o w r o c ie c y k lu m ie s ią c z k o w e g o
z w y k le o d w r a c a u w a g ę o d p o tr z e b y r o z w ią z a ­
n ia is to tn y c h p r o b le m ó w p s y c h ic z n y c h le ż ą c y c h
u p o d s ta w ja d ło w s t r ę t u .
PIŚMIENNICTWO
1. A m erican P sychiatrie A ssociation: Diagnostic ni id Sta­
tistical Manual o f M ental Disorder (DSM-N), APA, W a­
shington D.C. 1994.
2. A m erican P sychiatric A ssociation: Practice Guideline
fo r the Treatment o f Patients w ith Eating Disorders (Revi­
sion), Supplem ent to A m . J. P sychiatry 2006,163,12.
3. Berkman N., L o h r K., B u lik C.: Outcomes o f eating dis­
orders: a systematic review o f the literature. Int, J. Eating
Disorders 2007, 40, 293-309.
4. Cam pbell D.A., S u n d a ra m u rth y D., G ordon D., M a r­
kham A.E, P ieri L.F.: Association between a marker in the
UCP-2/UCP-3 gene cluster and genetic susceptibility to
anorexia nervosa, M o l. P sychiatry 1999, 4, 68-70.
5. C o llie r D.A., A rra n z M.J., M u p ita D., B row n N., Trea­
sure J.: Association between 5 -H T 2 A gen promoter poly­
morphism and anorexia nervosa. Lancet 1997, 350, 412.
6. Eisler L, D areC ., Russell G.F.M.: A fiv e year follow -up of
a controlled tria l o f fam ily therapy in severe eating disorder,
A rch. Gen. P sychiatry 1997, 54,1025-1030.

7 Fairbum C.G., C ooper Z., D o ll H.A., Welch S.L.: Risk
/actors fo r anorexia nervosa, A rch. Gen. Psychiatry 1999,
56, 468-476.
8. G arfinkel P.E.: Eating Disorder, w: A Century of Psychia­
try, H. Freeman (red.), Mosby-W olfe, London 1999.
9. G arner G.M., G a rfin k e l P.E. (red.): Handbook of treat­
ment fo r eating disorder, G u ilfo rd Press, New York-
London 1997.
10. Gowers S.G., W eetman ]., Share A., Hassain E, Elvins
R.: Impact of hospitalization on the outcome o f adolescent
anorexia nervosa, Brit. J. Psychiatry 2000,176,2,138-141.
11. F la lm i K.A.: Eating disorder, w : Comprehensive textbook
o f psychiatry, B.J. Sadock (red.), V.A. Sadock, Lippin-
cott, W illia m s & . W ilk in s , Philadelphia 2000.
12. Hoeck H.W: Review o f the epidemiological studies of eating
disorders, Int. Rev. P sychiatry 1993, S, 61-74.
13. H oeck H.W, Treasure J„ K atzm an D.K.: The integration
o f neurobiology in the treatment eating disorders, Wiley,
C hichester 1998.
14. Józefik B.: Relacje rodzinne w anoreksji i bulimii psychicz­
nej. W yd. U niw . Jagiell., K rakó w 2006, 51-65,183-185.
15. K atzm an M .A., Lee S.: Body image: the integration offe­
minist and transcultural theories in the understanding of
self-starvation, ln t. J. Eating Dis. 1997, 22,385-394.
16. K ip m a n A., G o rw o o d P, Mouren-Sim eoni M.C., Ades
J.: Genetic factors in anorexia nervosa, Eur. Psychiatry
1999,14,189-198.
17. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
iv IĆD-10, U W M „Vesalius", Kraków-Warszawa 1998.
18. K om orow ska-Pietrzykow ska R., Rajewski A., Wik-
torow icz K., Służew ska A.: Czynność układu immuno­
logicznego w jadlowslręcie psychicznym, Psychiat. Pol.
1996, 30, S, 801-810.
8.1. JADŁOWSTRĘT PSYCHICZNY 489
19. Lo SauroC, Ravaldi C , Cabras P.L., Faravelli C , Ricca
V.: Stress, hypothalamic-pituitary-adrenal axis and eating
disorders. Neuropsychobiology 2008, 57,95-115.
20. Lucas A.R.: Anorexia nervosa and bulimia nervosa, w:
Child and adolescent psychiatry, M. Lewis (red.), W il­
liams & Wilkins, Baltimore 1996.
21. Minuchin S., Rozman B.L, Baker L.: Psychosomatics fa­
mily: Anorexia in context, Harvard Univ. Press 1978.
22. Papadopoulos F.C., Ekbom A., Brandt L., Ekselius L.:
Excess mortality, causes of death and prognostic factors in
anorexia nervosa. Br. J. Psychiatry, 2009, 194(1), 10-17.
23. Rajewski A, Talarczyk M.: Poziom intelektu, aspiracji
i samoakceptacji u chorych z restrykcyjną i bulimicznq po­
stacią jadlowstretu psychicznego, Psychiat. Pol. 1996, 30,
S, 811-820.
24. Rybakowski E., Stopień A., Czerski P., Rajewski A.,
Hauser J.: Czynniki genetyczne w etiologii jadlowstrętu
psychicznego, Psych. Pol. 2001,35,1,71-80.
25. Salbach-Andrae H., Schneider N , Seifert K., Pfeiffer
E„ Lenz K., Lehmkuhl U, Korte A.: Short-term outcome
of anorexia in adolescents after inpatient treatment: a pro­
spective study. Eur. Child. Adolesc. Psychiatry 2009,
18(11), 701-704.
26. Sullivan P.E.: Mortality in anorexia nervosa, Am. J. Psy­
chiatry 1995, 152,1073-1074.
27. Strik Lievers L., Curt F., Wallier J., Perdereau F„ Rein
Z., Jeammet P., Codart N.; Predictive factors of length of
inpatient treatment in anorexia nervosa. Eur. Child Ado­
lesc. Psychiatry 2009, 18(2), 75-84.
28. Weber G , Stierlin H.: In Hebe Entzweit. Ein systemati-
scher Ansatz zion Verstandnis und zur Behandlung der
Magersuchlfamilie, Rowohlt Verlag, Rienbeck bei Ham­
burg 1991.
 8.2
Bulimia
Irena Namysłowska
1JDEFINICJA ZABURZENIA
B u lim ia (b u lim ia nervosa), p o d o b n ie ja k ja d ło w s trę t
p s y c h ic z n y , je s t z a lic z a n a d o z a b u rz e ń o d ż y w ia ­
n ia się. W ję z y k u p o ls k im n ie m a d o b re g o tłu m a ­
c z e n ia te g o te r m in u . N a z w y , ta k ie ja k ż a rło c z n o ś ć
p s y c h ic z n a , w ilc z y g łó d , n a p a d o w e o b ja d a n ie się,
są o b c ią ż o n e p e jo r a ty w n ą k o n o ta c ją , a ta k ż e su ­
g e ru ją , ż e m a s ię d o c z y n ie n ia ra czej z w a d liw y m
s p o s o b e m o d ż y w ia n ia się, a n ie z je g o z a b u rz e ­
n ie m . Ż a d e n z ty c h te r m in ó w n ie p r z y ją ł się na
s ta łe w p o ls k im p iś m ie n n ic tw ie i d la te g o p o z o s ta ­
n ie m y w te k ś c ie p r z y o k r e ś la n iu te g o s c h o rz e n ia
n a z w ą „ b u lim ia " .
2. RYS HISTORYCZNY
N a z w a b u lim ia p o c h o d z i o d g re c k ie g o s ło w a li-
mos (g łó d ) i p r z e d im k a b o u o d bous (b y k , w ó ł).
T e r m in u bulim os, z n a c z ą c e g o ty le , co „b y c z y g łó d ",
p ie r w s z y u ż y ł G a lle n w I I w . n.e. W s ta ro ż y tn o ś c i
z n a n e b y ły p r a k t y k i p rz e c z y s z c z a n ia się m ającego
z n a c z e n ie le c z n ic z e i k a ta rk ty c z n e . D o b rz e z n a n e
są ta k ie p r a k t y k i z h is t o r ii s ta ro ż y tn e g o R z y m u .
S enece p r z y p is u je się s tw ie rd z e n ie „ C z ło w ie k je,
a b y w y m io to w a ć i w y m io tu je , a b y je ś ć " (R usse ll
1997). N ie k tó r z y są d zą , że co n a jm n ie j d w ó c h ceza­
r ó w r z y m s k ic h m o ż n a u z n a ć za b u lim ik ó w . W śre­
d n io w ie c z u i p ó ź n ie j n ie k t ó r y m d ie to m ś w ię ty c h
t o w a r z y s z y ły o b ja w y b u lim ic z n e (n a p a d y o b ja ­
d a n ia s ię i w y m io ty ) . K ilk a s tu d ió w p r z y p a d k ó w ,
o p is a n y c h w lite r a tu r z e m e d y c z n e j w p ie rw s z e j
p o ło w ie X X w ie k u , m o ż n a u z n a ć za o p is y b u lim ii
w e w s p ó łc z e s n y m r o z u m ie n iu .
B ulim ia nervosa ja k o z e s p ó ł o b ja w ó w tw o r z ą c y c h
c h a ra k te ry s ty c z n ą je d n o s tk ę c h o ro b o w ą z o s ta ła
o p is a n a s to s u n k o w o n ie d a w n o w 1979 r. p rz e z
b r y ty js k ie g o ba d a cza i p r a k ty k a G e o rg e R usse lla .
P o c z ą tk o w o b a d a c z te n u w a ż a ł b u lim ię za o d m ia ­
nę ja d ło w s trę tu p s y c h ic z n e g o , a d o p ie ro w k la ­
s y fik a c ji A m e r y k a ń s k ie g o T o w a rz y s tw a P s y c h ia ­
try c z n e g o D S M -III-R w 1980 r. n a d a n o je j s ta tu s
s a m o d z ie ln e j je d n o s tk i k lin ic z n e j.
3. EPIDEM IOLOGIA
B u lim ia ro z p o c z y n a się t y p o w o n ie c o p ó ź n ie j
n iż ja d ło w s trę t p s y c h ic z n y , d o ty k a w ię c p rz e d e
w s z y s tk im m ło d e k o b ie ty w w ie k u o k o ło 1 8 -2 5
lat. M o ż e je d n a k w y s tą p ić z a r ó w n o u m ło d s z y c h ,
ja k i z n a c z n ie s ta rs z y c h o só b . W y n ik i b a d a ń n a d
ro z p o w s z e c h n ie n ie m b u li m i i są ro z b ie ż n e i z a le ­
żą o d k ilk u c z y n n ik ó w : r o d z a ju b a d a n e j p o p u ­
la cji, s to s o w a n y c h n a rz ę d z i b a d a w c z y c h , a ta k ż e
k r y te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h . D a n e A m e r y k a ń s k ie ­
g o T o w a rz y s tw a P s y c h ia try c z n e g o w s k a z u ją , że
b u lim ia , s p e łn ia ją c a w s z y s tk ie k r y te r ia d ia g n o ­
styczn e , w y s tę p u je czę ście j n iż ja d ło w s tr ę t p s y ­
c h ic z n y , m ia n o w ic ie u o k o ło l, l- 4 , 2 % p o p u la c ji
ko b ie t, a z e s p ó ł s u b k lin ic z n y n a w e t u 8% . K o b ie ty
c h o ru ją 1 0 -k ro tn ie c zę ście j n iż m ę ż c z y ź n i. J e d n a k
z o s ta tn ic h b a d a ń e p id e m io lo g ic z n y c h z a b u rz e ń
o d ż y w ia n ia na W ę g rz e c h w y n ik a , że lic z b a c h o r u ­
ją c y c h na b u lim ię m ę ż c z y z n je s t z n a c z n ie w y ż s z a
n iż p r z y p u s z c z a n o . N a jn o w s z e e p id e m io lo g ic z n e
b a d a n ia p r z e p ro w a d z o n e w K a n a d z ie w s k a z u ją ,
że c h o ro b o w o ś ć w b u l i m i i w c ią g u ż y c ia w y n o s i
w p r z y p a d k u k o b ie t 1,1%.

4 . ETIOLO GIA I PATOGENEZA
B U L IM II
J a k k o lw i e k e tio lo g ia b u li m i i n ie je st d o końca
poznana i p o z o s ta w ia w ie le o tw a rty c h p yta ń ,
w s z y s c y b a d a c z e z g o d n i są co d o tego, że m odel
p o w s t a w a n ia te j c h o ro b y je s t w ie lo c z y n n ik o w y
i b i o r ą w n im u d z ia ł c z y n n ik i in d y w id u a ln e (b io ­
l o g i c z n e i o s o b o w o ś c io w e ), ro d z in n e i społeczno-
- k u lt u r o w e .
4 . 1 . C Z Y N N IK I IN D Y W ID U A L N E
W ś r ó d c z y n n ik ó w b io lo g ic z n y c h b io rą c y c h u d z ia ł
w p o w s t a w a n iu b u li m i i najczęściej p o d k re ś la się
z a b u r z e n ia n e u r o p r z e k a ź n ik ó w w o.u.n., zw ła s z ­
c z a s e r o to n in y . O s ta tn io w re g u la c ji o d ż y w ia n ia
s i ę i m a s y c ia ła p r z y p is u je s ię c o ra z w ię k s z ą wagę
l e p t y n i e , n e u r o p e p t y d o w i Y (N P Y ) i p e p ty d o w i
Y Y ( P Y Y ) . O d k r y c ie le p ty n y , z w a n e j ta k ż e h o rm o ­
n e m s y to ś c i, i m o ż liw o ś ć m o n ito ro w a n ia jej stężeń
w s u r o w ic y k r w i s tw o r z y ło n o w e n a d z ie je na w y ­
ja ś n i e n i e b io c h e m ic z n y c h m e c h a n iz m ó w re gulacji
ł a k n i e n i a i w ie lk o ś c i m a s y c ia ła . G en OB, o d p o w ie ­
d z i a l n y za p r o d u k c ję le p ty n y , z o s ta ł w y iz o lo w a n y
m e t o d ą k lo n o w a n ia p r z e z Z h a n g a i w sp. w 1994 r.
L u d z k i g e n le p t y n y je s t z lo k a liz o w a n y w c h ro m o ­
s o m ie 7q31.3. O s ta tn io u w a ż a się, że is to tn ą rolę
w r e g u la c ji ła k n ie n ia o ra z r y tm u s n u i c z u w a n ia
o d g r y w a j ą n e u r o p e p ty d y o re k s y n y (h ip o k re ty n y )
( R a je w s k i 2004).
Z a b u r z e n ia d o ty c z ą c e ty c h p e p ty d ó w w y s tę p u ­
j ą u o s ó b z ja d ło w s trę te m p s y c h ic z n y m i b u lim ią ,
c h o ć n ie w ia d o m o , c z y są o n e s p o w o d o w a n e nie­
p r a w id ło w o ś c ia m i w o d ż y w ia n iu , c z y też o d g ry ­
w a j ą r o lę w e tio lo g ii o b u ty c h schorzeń.
I s tn ie je te ż h ip o te z a w s p ó ln e g o p o d ło ż a neu­
r o fiz jo lo g ic z n e g o , a n a w e t g e n e ty c z n e g o b u lim ii
i c h o r o b y a fe k ty w n e j. D o w o d e m na jej słuszność
ma być s k u te c z n o ś ć le k ó w a n ty d e p re s y jn y c h
w b u lim iio r a z z a c h o r o w a n ie w p ó ź n ie js z y m o k re ­
s i e ż y c ia na c h o ro b ę a fe k ty w n ą pacjentek, które
w c z e ś n ie j c h o r o w a ły n a b u lim ię . N ie m a danych
n a te m a t g e n e ty c z n y c h u w a r u n k o w a ń b u lim ii.
D r u g ą g r u p ę c z y n n ik ó w in d y w id u a ln y c h sta­
n o w ią c z y n n ik i z w ią z a n e z o s o b o w o ś c ią osób
8.2. BULIMIA 491
c h o rych na bulim ię. Większość badaczy tego za­
gadnienia jest zgodna, że u osób chorych na b u li­
m ię stosunkow o częściej n iż w po pulacji ogólnej
w ystępuje osobowość z pogranicza z cha rakte ry­
s tycznym i dla niej cechami s tru k tu ra ln y m i, ta­
k im i jak poziom rozw oju relacji z o b ie ktam i oraz
specyficzne, p ry m ity w n e m echanizm y obronne
- rozszczepienie i projekcyjna identyfikacja. La­
cey (1996) podkreśla, że u osób cho rych na bu­
lim ię stosunkow o często spotyka się cechy tzw.
osobowości w ie lo im p u ls y w n e j [multiimpulswe
personality disorder), odznaczającej się złą ko n ­
tro lą im pu lsów , nie ty lk o w sferze jedzenia, lecz
także w in n ych sferach życia. Tej postaci b u lim ii
tow arzyszy uzależnienie od alkoholu i in n ych
substancji psychoaktyw nych, sam ouszkodzenia,
próby samobójcze, kradzieże i im p u ls y w n e za­
chow ania seksualne.
4.2. CZYNNIKI RODZINNE
0 ro li cz y n n ikó w rodzinnych w b u lim ii w iado­
mo znacznie m niej n iż w przypadku jadłow strętu
psychicznego. W iadom o jedynie, że stosunkow o
często ro d zin y chorych na b u lim ię charakteryzu­
je chaotyczna struktura, częste rozwody, a także
uzależnienie rodziców od alkoholu, substan­
cji psychoaktyw nych oraz choroby psychiczne.
W rodzinach tych często zdarza się m altretow anie
fizyczne lub w ykorzystyw a nie seksualne, które
może być odpow iedzialne za zaburzenia osobo­
wości przyszłych pacjentek, a przede w szystkim
za głęboko obniżone poczucie własnej wartości.
Większość badaczy sądzi, że ro d zin y osób cho­
rych na b u lim ię nie różnią się od ro d z in osób
chorych na jadlow stręt psychiczny w zakresie
d o m inacji tendencji dośrodkow ych, w iążących
d zieci z systemem ro d zin n ym . Te dośrodkow e
tendencje, często uw arunko w ane transgenera-
cyjnie, powodują, że proces separacji i u zyskiw a ­
nia sam odzielności przebiega z d u ż y m i tru d n o ­
ściam i. Jednakże w o d różnie niu od ro d z in osób
chorych na anoreksję, które są bardzo stabilne
1 negują istnienie k o n flik tó w lub rozw iązują je
n ie w prost, członkow ie ro d zin osób chorych na
b u lim ię otw arcie, czasami b u rzliw ie , walczą ze
sobą. Nie można jednak m ó w ić o jednym m odelu
ro d z in y bulim icznej.
 492 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
4.3. CZYNNIKI
SPOŁECZNO-KULTUROWE
M ożna przyjąć, że rola c z y n n ik ó w społe czno-kul­
tu ro w y c h jest jednakow a w obu typa ch zaburzeń
o d ż y w ia n ia : b u lim ii i anoreksji, a naw et otyłości.
N ajp o w a żn ie jszym dow odem na znaczenie uw a­
ru n k o w a ń kultu ro w o -s p o łe c z n y c h zaburzeń o d ­
ż y w ia n ia jest ich b a rdzo rza dkie w ystępow anie
lu b c a łk o w ity brak w krajach, gd zie nie ma do bro­
b y tu lu b panuje głód. H in d u s k i, które w y e m ig ro ­
w a ły d o A n g lii, cho rują na zaburzenia o d ż y w ia ­
nia, podczas gd y w ś ró d m ieszkanek In d ii choroby
te p ra w ie nie w ystępują. O graniczony zakres n i­
niejszych ro zw a żań nie pozw ala na szerszą ana­
lizę u w a ru n k o w a ń sp o łe c z n o -k u ltu ro w y c h za­
b u rzeń o d ż y w ia n ia , zw łaszcza że temu tem atow i
pośw ięcane są na o g ół całe m onografie.
Zostaną w y m ie n io n e ty lk o głó w n e c z y n n ik i.
Jednym z w ażnie jszych c z y n n ik ó w regulujących
zachow anie c z ło n k ó w społeczeństw zachodnich,
zw łaszcza kobiet, jest przekonanie o w artości
z d ro w ia , u ro d y , a ty m sam ym szczupłej sylw et­
k i. Szczupłe, zd ro w e ciało pośrednio św iadczy
o zdo ln ości d o ta k cenionej sam okontroli. Osią­
gnięcie p e rfekcyjne j s a m okontroli jest stosunko­
w o najprostsze w sferze jedzenia. Równocześnie
w spółczesna kobieta jest kon fron tow an a z w ie lo ­
ma s p rze czn ym i w y m a g a n ia m i społecznym i. Po­
w in n a być idea lną (w dom yśle szczupłą) kobietą,
m a tką i żoną, a jednocześnie osobą a k ty w n ie re­
alizującą k arie rę zaw odow ą, niezależną. Czasami
pozostaje w ięc kob ie tom realizacja tej jednej, czy­
sto p o w ie rz c h o w n e j w artości, jaką jest w yg lą d ze­
w n ę trzn y. Jednak tw o rze n ie nadrzędnej w artości
z w y g lą d u zew nę trzne go k ry je w sobie pułapkę
niem ożności p o konan ia natury.
W p e w n y m sensie b u lim ia jest bardziej n iż
anoreksja zgodna z paradoksem współczesności.
W dobie n a d m ia ru p o ż y w ie n ia można poddać
się im p u ls o w i jedzenia, a jednocześnie zachować
szczupłą s ylw etkę bez konsekw entnego, m order­
czego w yrzecze nia i głod ow an ia , które da w n iej
b yło ud z ia łe m cho rych na anoreksję. W z w ią z k u
z ty m ba rdzo w ie lu badaczy skłania się k u temu,
aby uznać zaburzenia o d ż y w ia n ia za choroby
u w a ru n k o w a n e k u ltu ro w o . Z całą pew nością jed­
no z k ry te rió w diagnostycznych b u lim ii w obu
p o d s ta w o w y c h systemach diagnostycznych: IC D -
10 i D S M -IV - c h o ro b liw a obaw a prze d otyłością
(ICD-10) oraz p o d s ta w o w y w p ły w k s z ta łtu i w agi
ciała na samoocenę (D S M -IV ) pozostaje w bezpo­
średniej zależności o d c z y n n ik ó w s p o łe czn o -ku l­
tu ro w y c h .
5. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE,
OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG
5.1. KRYTERIA D IA G N O S TY C ZN E
K ry te ria dia g n o styczn e bulim ia nervosa w e d łu g
D S M -IV 1994:
A . Powtarzające się e p iz o d y g w a łto w a n e g o ob­
jadania się. E p iz o d ob ja d a n ia cha ra kte ryzu je
się je dze niem w k r ó tk im czasie (np. w ciągu
2 godz.) ilości jed ze n ia , k tó ra d la w iększości
osób jest z d e cyd o w a n ie za du ża, aby m ożna ją
b y ło zjeść w ty m czasie i w p o d o b n ych o ko licz­
nościach, oraz p o czu cie m b ra k u k o n tro li nad
jedzeniem w tra kcie e p iz o d u (np. poczucie, że
n ie m o ż n a przestać jeść lu b zapanow ać nad ilo ­
ścią i sposobem jedzenia).
B. S tosow anie na w racają cych n ie p ra w id ło w y c h
zachow ań k o m p e n sa cyjn ych służących zapo­
bieg aniu p rz y ro s to w i m a sy ciała, ta k ic h jak:
p ro w o k o w a n ie w y m io tó w , n a d u ż y w a n ie śro d­
k ó w przeczyszczających, d iu re ty k ó w , le w a ty w
i in n ych , poszczenie, in te n s y w n e ćw icze n ia fi­
zyczne.
C. Z a ró w n o e p iz o d y o b ja d a n ia się, ja k i n ie p ra w i­
d ło w e zach ow ania ko m p e n sa cyjn e w ystępują
przeciętnie co n a jm n ie j d w a ra zy na tyd zie ń
przez trz y miesiące.
D. Samoocena je st w yz n a c z o n a g łó w n ie przez
k s z ta łt i w agę ciała.
W y o d rę b n io n o ty p y :
• Typ „p rze czyszcza ją cy" (purging type): w prze­
biegu e p izo d u bulim ia nervosa d o c h o d z i d o re­
g u la rne go p ro w o k o w a n ia w y m io tó w lu b u ż y ­
w a n ia ś ro d k ó w przeczyszczających, o d w a d n ia ­
jących lu b le w a tyw .
• Typ „n ie p rze czyszcza ją cy" (nonpurging type):
w przebiegu e p iz o d u bulim ia nervosa do ch o d zi
d o stosow ania ta k ic h n ie p ra w id ło w y c h za­
cho w a ń ko m pensa cyjnych, ja k poszczenie lub
u p ra w ia n ie in te n s y w n y c h ć w ic z e ń fizycznych

bez re g u la rn e g o stoso w ania w y m io tó w lub
n a d u ż y w a n ia ś ro d k ó w przeczyszczających, o d ­
w adniających lu b le w a ty w .
K ry te ria d ia g n o s ty c z n e b u lim ii w e d łu g ICD-10:
Żarłoczność psychiczna (bulim ia nervosa) F50.2.
Do ro zp o zn a n ia kon ie czne jest s tw ierd zenie
w szystkich w y m ie n io n y c h objaw ów :
(a) stałe zaa bsorb ow an ie jedze niem i niepo-
w s trz y m y w a n e p ra g n ie n ie jedzenia; pacjent
m iew a e p iz o d y żarłoczności, polegające na po­
c h ła n ia n iu o lb rz y m ic h ilości jedzenia w k ró t­
kich odstępach;
(b) pacjent p ró b u je prze c iw d z ia ła ć „tu c z ą c y m "
sku tko m po k a rm ó w , stosując co najm niej jed­
ną z następujących m etod: pro w o ko w a n ie w y ­
m iotów , n a d u ż y w a n ie ś ro d k ó w przeczyszcza­
jących, okresow e g ło d ó w k i, stosow anie leków
tłu m ią c y c h ła k n ie n ie , preparatów tarczycy lub
ś ro d k ó w m oczopęd nych; c h o ry ze w s półist­
niejącą cu k rz y c ą m oże zaniechać p rzyjm o w a ­
nia in s u lin y ;
(c) obraz p sych opatologiczn y do tyczy c ho robli­
wej ob a w y p rz e d otyło ścią ; pacjent zakreśla
n iep rzekraczalne g ranice m asy ciała, znacz­
n ie p o niżej prze d ch o ro b o w e j czy op tym alne j
w edle lekarza; często, choć nie zawsze, w w y ­
w ia d z ie s tw ie rd z a się e p iz o d ja dło w strętu psy­
chicznego. O kre s d zielą cy te dw a zaburzenia
w y n o s i o d k ilk u m iesięcy d o w ie lu lat, poprze­
dzający e p izo d jest pe łn o o b ja w o w y lu b prze­
biega w sposób po ronn y, z u m ia rko w a n ym
spa dkiem m asy ciała i/lu b przejściow ym za­
trz y m a n ie m miesiączek.
W edle obu ob o w ią zu ją cych na św iecie syste­
m ów kla s y fik a c y jn y c h istn ie je także atypow a po­
stać b u lim ii, w której n ie s tw ie rd z a się jednego lub
k ilk u p o d sta w o w y c h objaw ów .
O bie w y m ie n io n e w y ż e j klasyfikacje nie
u w zglę dniają m o ż liw o ś c i ro zpozna nia jednocze­
śnie ja d ło w s trę tu psychicznego i b u lim ii. O statnio
dysku tow ane są k ry te ria tra fn o ś c i d iag nozy zabu­
rzeń o d ż y w ia n ia się, w ty m także b u lim ii (W on-
de rlich i wsp. 2U07).
5.2. OBRAZ KLINICZNY
N ajbardziej ch a ra k te ry s ty c z n y objaw b u lim ii to
napady objadania się. B ardzo często zaczynają one
w ystępow ać w to k u od ch u d za n ia się, jako konse­
8.2. BULIMIA 493
kwencja długich okresów głodzenia się. O bjadanie
w początkach choroby przynosi zm niejszenie nie ­
pokoju, napięcia lub w ystępuje w ch w ila ch sm u t­
ku lub przygnębienia. Towarzyszące mu pozosta­
łe objaw y b u lim ii, takie jak c h o ro b liw y lęk przed
przytyciem i zależność samooceny od w agi i w y ­
glądu, powodują, że chore na tychm iast po spoży­
ciu w iększych ilości jedzenia próbują niw elow ać
s k u tk i obżarstwa. W p e w n ym momencie, czasam i
przez przypadek, o d kryw ają, że w y m io ty są d o ­
brym sposobem pozbycia się n a d m ia ru jedzenia.
Z w y k le od tego m om entu zaczyna się c y k l prze­
jadania się i e lim in ow ania p o ka rm ó w w najróżno­
rodniejszy sposób, dezorganizujący życie pacjen­
tek i zamieniający je w stałą, nieskuteczną w alkę
o odzyskanie ko n tro li nad jedzeniem .
Napady objadania się mają swój cha rakte ry­
styczny przebieg. Osoba chora na b u lim ię może
planować, że będzie się objadać, czasam i zaś na­
pad w ystępuje niezaplanowany. Z w y k le pacjentki
objadają się w samotności, często w nocy. W cza­
sie takiego napadu spożywają dość szybko bardzo
duże ilości pokarm ów. Wartość kaloryczna zjedzo­
nego w czasie napadu jedzenia może sięgać do 30
tys. kalorii. Jeśli zabraknie jedzenia, chore na b u ­
lim ię za wszelką cenę starają się je zdobyć nawet
w ciągu nocy. N apadow i objadania się tow arzyszą
swoiste negatywne emocje, takie jak uczucie to ta l­
nej u traty kontroli, w styd, poczucie w in y, rozpacz,
a nawet m yśli i próby samobójcze.
K olejnym objawem b u lim ii są zachow ania za­
pobiegające w zrostow i w agi ciała. W kró tszym
lub d łuższym czasie po napadzie obżarstw a chore
w ym iotu ją, zażywają duże ilości śro dków prze­
czyszczających, np. do 50 i więcej tabletek bisa-
codylu lub ziołow ych leków przeczyszczających,
śro dki odwadniające, horm ony tarczycy. Po pew ­
nym czasie w y m io ty mogą sprawiać pew ną p rz y ­
jemność, zwłaszcza że dają uczucie całkow itego
uw olnienia się od jakiegokolw iek zjedzonego po­
karm u. Stosowanie nadm iernych ilości śro dków
przeczyszczających może powodow ać ból, któ ry
czasami jest odczuw any jako kara za utratę kon­
tro li.
Część osób chorych g łod zi się, nie jedząc nic lub
praw ie nic, do następnego napadu objadania się.
Stosunkowo szybko w ytw a rza się błędne kolo po­
legające na napadach obżarstwa i okresach g łodze­
nia się. Chore na b u lim ię obsesyjnie g im n astykują
 494 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
się, p o d o b n ie ja k cho re na ja d ło w s trę t p s y ch iczn y;
spę d za ją w ie le czasu w s iło w n ia c h .
W re z u lta c ie tego błę d n e g o k o ła n a p a d ó w o b ­
ż a rs tw a i p ró b re d u k c ji w a g i u trz y m u je się o n a a l­
b o w n o rm ie , a lb o nie co p o n iż e j lu b p o w y ż e j n o r­
m y. W b u lim ii rz a d k o d o c h o d z i d o d ra s ty c z n e g o
s p a d k u rnasy ciała. Jeśli ta k jest, to je st to raczej
b u lim ic z n a postać ja d ło w s trę tu . W b u lim ii n ie d o ­
c h o d z i też, ja k w a n o re k s ji, d o z a n ik u m ie s ią c z k i,
c y k le m e n s tru a c y jn e m o gą być n a to m ia s t n ie re g u ­
larn e.
N a d m ie rn e s k u p ie n ie się na w a d ze i k s z ta łta c h
w ła s n e g o cia ła i u z a le ż n ie n ie o d tego po czucia
w ła s n e j w a rto ś c i n ie ró ż n i c h o ry c h na b u lim ię od
c h o ry c h n a ja d ło w s trę t psych iczn y. Z tego p o w o d u
w ż y c iu c h o ry c h na b u lim ię n ie lic z ą się in n e su k­
cesy. K a ż d e w a h n ię c ie się w a g i w górę p ro w a d z i
d o ro zp a c z y , p o c z u c ia b e z w a rto ś c io w o ś c i i o b n i­
ż e n ia n a s tro ju , c za sa m i z tendencją d o sam ouszko-
d z e ń lu b p ró b sam obójczych . O k re s y w z g lę d n e g o
w y r ó w n a n ia n a s tro ju są k ró tk ie , przez w iększość
czasu c h o re są p rz y g n ę b io n e . C zasam i n a s tró j pa­
c je n te k je st na ty le o b n iż o n y , że sp e łn ia k ry te ria
z e s p o łu d e presyjn ego .
C h o ro b a m o że być b a rd z o d łu g o , n a w e t la ta m i
u k r y w a n a p rz e d oto cze n ie m , ty m b a rd z ie j że p o ­
w ie rz c h o w n ie p a trz ą c ż ycie p acjentek n ie jest z de­
c y d o w a n ie z m ie n io n e . R ealizu ją one p o d s ta w o w e
ro le ż y c io w e , u czą się, s tu d iu ją , p racują, m ają s y m ­
pa tie , z a w ie ra ją z w ią z k i m ałżeńskie.
6. RÓŻNICOWANIE BULIMII
B u lim ia w y m a g a ró ż n ic o w a n ia z in n y m i cho ro b a ­
m i, zw ła s z c z a ty m i, k tó re d o p ro w a d z a ją d o w y ­
m io tó w (tab. 8.2.1).
Tabela 8.2.1. Różnicowanie bulimii
Choroby somatyczne Zaburzenia psychiczne
Choroby górnego odcinka Wymioty psychogenne
przewodu pokarmowego Depresja
Choroby zakaźne Jadłowstręt psychiczny
Rzadkie schorzenia neurolo­ Zaburzenia nerwicowe
giczne
Choroby metaboliczne
i zatrucia
7. POW IKŁANIA SO M A TYC ZN E
BULIMII
P o w ik ła n ia s o m a ty c z n e b u l i m i i w y n ik a ją p r z e d e
w s z y s tk im z z a c h o w a ń k o m p e n s a c y jn y c h w s to ­
s u n k u d o n a p a d ó w o b ja d a n ia się. Są to:
• z a b u rz e n ia e le k t r o litó w (z a s a d o w ic a m e ta b o ­
lic z n a , h ip e rc h lo re m ia , h ip o k a lie m ia ),
• z a b u rz e n ia m e ta b o lic z n e ,
• n ie d o b o ry w ita m in ,
• u s z k o d z e n ia ty ln e j ś c ia n y g a rd ła i p r z e ły k u ,
• erozja s z k liw a z ę b ó w p r z e z k w a s s o ln y , p o w i ę k ­
szenie ś lin ia n e k p r z y u s z n y c h ,
• n a s ilo n e ro z s tę p y s k ó rn e w y n ik a ją c e z w a h a ń
w a g i,
• b ie g u n k i i z a p a rc ia w y n ik a ją c e z n a d u ż y w a n i a
ś ro d k ó w p rz e c z y s z c z a ją c y c h ,
• n ie d ro ż n o ś ć p o ra ż e n n a je lit,
• o s ła b ie n ie , b ó le g ło w y ,
• n e u ro p a tie , m io p a tie , c z a s a m i n a p a d y d r g a w k o ­
we.
P o d s ta w o w ą k o n s e k w e n c ją s p o łe c z n ą b u l i m i i
je s t p o d p o r z ą d k o w a n ie ż y c ia c h o r y c h z a c h o w a ­
n io m b u lim ic z n y m , p ro w a d z ą c e do z a b u rz e ń
fu n k c jo n o w a n ia s e k s u a ln e g o i s p o łe c z n e g o
(o g ra n ic z a n ie k o n ta k tó w to w a rz y s k ic h ), s k r y w a ­
n y c h p o d m a s k ą w z g lę d n ie d o b re g o f u n k c j o n o ­
w a n ia , z w ła s z c z a w p r a c y z a w o d o w e j. J e śli c h o r e
m ie s z k a ją z r o d z ic a m i, d o c h o d z i d o s ta ły c h k o n ­
flik tó w . D o ty c z ą o n e w p o c z ą tk o w e j fa z ie c h o r o ­
b y w y r z u t ó w za m a r n o w a n ie je d z e n ia i z w i ą z a ­
ne z ty m o b c ią ż e n ia fin a n s o w e , w m ia r ę t r w a n i a
c h o ro b y z a c z y n a d o m in o w a ć u r o d z ic ó w p o c z u ­
c ie b e z ra d n o ś c i, w y n ik a ją c e z n ie m o ż n o ś c i p o ­
m o c y c ie rp ią c e j c ó rc e i lę k u o je j z d r o w ie , a n a w e t
życie.
8. LECZENIE BULIM II *1
W o p u b lik o w a n y c h w s k a z a n ia c h d o ty c z ą c y c h l e ­
cze n ia b u li m i i (A P A 20 06) w y m ie n io n e są n a s tę ­
pujące o g ó ln e cele:
1) re d u k c ja lu b - je ś li to m o ż liw e - w y e l i m i n o w a ­
n ie n a p a d ó w o b ja d a n ia s ię i p r z e c z y s z c z a n ia ,
2) le c z e n ie s o m a ty c z n y c h p o w ik ła ń b u lim ii.

3) w z b u d z e n ie w p a c je n c ie m o ty w a c ji d o uczest­
n ic z e n ia w le c z e n iu i u c z e n iu się z d ro w e g o o d ­
ż y w ia n ia się,
4) e d u k a c ja w z a k re s ie z d r o w y c h w z o rc ó w je d ze ­
n ia ,
5) p o m o c w z m ia n ie p o d s ta w o w y c h d y s fu n k c jo ­
n a ln y c h m y ś li, p rz e k o n a ń , m o ty w ó w , k o n flik tó w
i u c z u ć z w ią z a n y c h z z a b u rz e n ie m jedzenia,
6) le c z e n ie to w a rz y s z ą c y c h b u lim ii z a b urzeń p sy­
c h ic z n y c h , ta k ic h ja k d e fic y ty w re g u la c ji na­
s tr o ju i im p u ls y w n o ś c i, sam oocenie,
7) z a p e w n ie n ie w s p ó łp ra c y i w s p a rc ia ro dziny,
d o s ta rc z e n ie r o d z in ie ró ż n y c h fo rm po m ocy
(p o ra d n ic tw o , te ra p ia ), je ś li je st to potrzebne,
8) z a p o b ie g a n ie n a w ro to m .
P o d s ta w ą d o o s ią g n ię c ia p o w y ż s z y c h celów,
a je d n o c z e ś n ie p ie r w s z y m e ta p e m leczenia, jest
n o rm a liz a c ja w z o r ó w o d ż y w ia n ia p o p rz e z w p ro ­
w a d z e n ie u s tr u k tu r y z o w a n e g o p la n u jedzenia
ja k o s p o s o b u z m n ie js z e n ia częstości n a padó w ob­
ja d a n ia się i w y n ik a ją c y c h z n ic h z ach ow ań k o m ­
p e n s a c y jn y c h .
W o s ta tn im cza sie w ś ró d ba daczy i p ra k ty k ó w
z a jm u ją c y c h się le c z e n ie m b u lim ii przew aża p o ­
g lą d o k o n ie c z n o ś c i s to s o w a n ia z in te g ro w a n e g o
le c z e n ia , ze s to p n io w y m w łą c z a n ie m kolejnych
m e to d p s y c h o te ra p e u ty c z n y c h , o d b a rd z ie j ogól­
n y c h , p ro s ts z y c h i k ró ts z y c h , d o b a rd z ie j spe­
c ja lis ty c z n y c h , d łu ż e j s to s o w a n y c h (stcpped-care,
inte grated approach). P rz y p o d e jm o w a n iu decyzji
o r o d z a ju le c z e n ia p o w in n y być brane pod u w a ­
gę; w ie k pa cje nta, czas tr w a n ia choroby, obecna
s y m p to m a to lo g ia (częstość n a p a d ó w objadania
się , w y m io tó w , p rz e c z y s z c z a n ia się, g ło d z e n ie się,
w a h a n ia w a g i itp .), p o p rz e d n ie leczenie, przed-
c h o ro b o w e fu n k c jo n o w a n ie (z a b u rz e n ia na stro­
ju , z a b u rz e n ia o so b o w o ś c i), s ta n som atyczny. Na
p r z y k ła d p ię c io s to p n io w y m o d e l leczenia b u lim ii
p rz e d s ta w ia się na s tę p u ją c o : 1) m in im a ln e in te r­
w e n c je , ta k ie ja k p s y c h o e d u k a c ja lu b in d y w id u a l­
n e k o rz y s ta n ie z o p u b lik o w a n y c h m a te ria łó w d y ­
d a k ty c z n y c h , e w e n tu a ln ie g r u p y sam opom ocy, 2)
s ta n d a rd o w a a m b u la to ry jn a terapia be h a w io ra l-
n o -p o z n a w c z a , 3) le c z e n ie fa rm a k o lo g ic z n e (flu-
o k s e ty n a lu b in n e ) w p o łą c z e n iu z psychoterapią
p o d trz y m u ją c ą , 4) p s y c h o te ra p ia in te rp e rs o n a ln a
lu b p s y c h o d y n a m ic z n a , 5) h o s p ita liz a c ja d zien na
lu b c a ło d o b o w a d la ty c h pa cje ntek, u k tó ry c h nie
u z y s k a n o lu b u z y s k a n o c z ęściow ą p o p ra w ę lub
8.2. BULIMIA 495
któ re znajdują się w z ły m stanie psychicznym lub
som atycznym .
Przeważa pogląd, że pełnodobow a h o sp ita li­
zacja p o w in na być ostatecznością, trw a ć k ró tko
i m ieć bardzo jasno określone cele, takie jak p o ­
prawa stanu somatycznego, zm niejszenie często­
ści w y m io tó w lub przeczyszczania się oraz pomoc
w towarzyszących objawach psychopatologicz-
nych (depresja, próby samobójcze, nasilona im p u l­
sy wność). Sądzi się, że w większości p rzyp a d kó w
b u lim ii wymagających leczenia szpitalnego w y ­
starczy częściowa hospitalizacja lu b po byt na od­
dziale dziennym . Równocześnie jednak d łu g o te r­
m inow a am bulatoryjna psychoterapia n ie p rzyn o -
sząca efektu w postaci zm niejszania się nasilenia
objaw ów może stanowić zagrożenie dla zd ro w ia
lu b nawet życia pacjentki.
N ajw ażniejszym elementem leczenia b u lim ii
jest psychoterapia. Stosowane są w szystkie rodza­
je psychoterapii. M im o że podstaw y stosowania
psychoterapii pozostają takie same, jak w innych
zaburzeniach psychicznych, należy pamiętać, że
b u lim ia (podobnie jak jadłow stręt psychiczny) sta­
n o w i zagrożenie d la zdrow ia fizycznego pacjentki
i psychoterapeuta musi być tego świadom y. G dy
terapeuta nie ma wykształcenia medycznego, by­
łoby wskazane, aby pacjentka pozostawała pod
okresową kontrolą lekarską.
D okładne opisanie metod psychoterapeutycz­
nych stosowanych w leczeniu b u lim ii znacznie
przekracza ram y tego rozdziału. O m ó w io ne zosta­
ną jedynie, choć z konieczności w sposób bardzo
syntetyczny, różne form y psychoterapii behaw io-
ralno-poznawczej, od stosunkow o klasycznej p o ­
przez różne m odyfikacje program ów terapeutycz­
nych. Sposób stosowania tej form y psychoterapii
w b u lim ii ma pewne szczególne cechy. Psychote­
rapia behawioralno-poznawcza uważana jest za
terapię z w y b o ru na początku leczenia, zwłaszcza
u osób dorosłych, a jej skuteczność jest najlepiej
dokum entow ana (M ich e ll i wsp. 2007).
Psychoterapia behawioralno-poznawcza jest na­
stawiona z jednej strony na naukę ko n tro li obja­
w ó w poprzez tech niki behawioralne, a z d rugiej
strony na zmianę schematów poznawczych leżą­
cych u podstaw objawów. Te schematy poznawcze
to w przypadku b u lim ii n ie p raw idło w e przeko­
nania dotyczące wagi, obrazu własnego ciała, ich
w p ły w u na samoocenę i siebie w ro li kobiety.
 496 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
P ie rw s z y m etapem te ra p ii jest p ro w a d z e n ie
d z ie n n ic z k a , w k tó ry m pacjentka n o tu je w sz y s t­
ko, co zjadła. Daje to szansę oceny ro z m ia ru p ro ­
blem u. C zęsto w ty m p ie rw s z y m eta pie te ra p ii pa­
cjentka u z y s k u je także nie zb ę d n y zasób in fo rm a ­
cji do tyczący z m ia n y n a w y k ó w ż y w ie n io w y c h , na
p rz y k ła d ta k ic h , jak konieczność je d z e n ia 5 ra zy
d zie n n ie , nie rza dziej n iż co 4 g o d z in y , o raz o m a ­
w ia n e są z n ią e fe k ty b łęd neg o k o ła zw ią z a n e g o
z prze ja d a n ie m się i g ło d z e n ie m . N ie k tó rz y tera­
pe uci w ym a g a ją stop n io w e g o o d s ta w ie n ia ś ro d ­
k ó w przeczyszczających i m o czopęd nych.
N astę pnym etapem jest próba p o w ią z a n ia na­
p a dów objadania się ze szczeg ólnym i m iejscam i,
a zw łaszcza em ocjam i, np. po ja w ia n ie się chęci o b ­
jada nia w tra kcie sam otnego w eekendu, w z w ią z ­
k u z od czuw aną złością itp. D alsze s k ru p u la tn e
p ro w a d z e n ie d zie n n iczka po zw a la oceniać tem po
i stopień z m ia n w zachow aniach b u lim ic z n y c h .
R ów nocześnie w to k u psychoterapii poznaw czej
ulegają z m ia n ie opisane p o w yże j n ie fu n k c jo n a ln e
schem aty poznawcze. O ile w p ie rw s z y m etapie ta k
p ro w adzo nej psychoterapii d o m in u ją tem aty m n ie j
lu b b a rdziej bezpośrednio zw iązan e z ob ja w am i,
o ty le w dalszych etapach prz e d m io te m staje się
tem atyka psychologiczna: emocje, relacje z n a jb liż ­
szym i, tra um a tyczne dośw iadczenia z p rze szło ści
Czas trw a n ia ta k pro w a d z o n e j te ra p ii w y n o s i
o d k ilk u d o k ilk u n a s tu ty g o d n i, tj. od k ilk u do
k ilk u n a s tu sesji. Być m oże n ie jest ona ba rd z ie j
skuteczna n iż in n e rodzaje psych oterapii, o fe ru ­
je je d n a k p e rs p e k ty w ę u p o ra n ia się z o b ja w a m i
w zna cznie k ró ts z y m czasie, co s ta n o w i is to tn ą
w artość w e w spółczesnej m e dycynie.
F a ib u rn i wsp. (2003) z m o d y fik o w a li terapię p o ­
zna w czą b u lim ii, w p ro w a d za ją c tzw . tra n s d ia g n o -
styczną terapię poznaw czą stosow aną w d w ó c h
w a ria n ta c h : k ró ts z y m przez 20 sesji lu b d łu ż s z y m
p rzez 40 sesji zależnie od w a rto ś c i B M I, ale n ieza­
leżnie od d ia g n o z y anoreksji lu b b u lim ii. W obu
w a ria n ta c h leczenia sesje o d b y w a ją się po c z ą tk o ­
w o dw a ra zy w ty g o d n iu . N a p ro g ra m terapeu­
ty c z n y składają się cztery etapy. Etap p ie rw s z y ma
na celu g łó w n ie z aangażow anie pacjenta w proces
terapeutyczny, s fo rm u ło w a n ie jego in d y w id u a ln e j
p ro b le m a ty k i oraz w czesną p o p ra w ę ob ja w ow ą,
etap d r u g i to p rz e fo rm u ło w a n ie s tra te g ii terapeu­
tycznej, u w z g lę dniają ce w y m ie n io n e na w stępie
c zte ry o b szary fu n k c jo n o w a n ia . T rzeci etap p o ­
św ięcon y jest g łó w n ie m o d y fik a c ji p s ych opatolo­
g ii z w ią z a n e j z z a b u rz e n ia m i o d ż y w ia n ia s ię o r a z
d a lsze j p ra c y n a d w y ż e j w y m ie n io n y m i c z t e r e m a
w a ż n y m i o b s z a ra m i. I w re s z c ie w c z w a r t y m e t a - !
p ie n a s tę p u je k o n c e n tra c ja na z a p o b ie g a n iu na­
w r o t o w i i z a p e w n ie n iu d a ls z e j p o p ra w y w z a k r e ­
sie z a b u rz e ń o d ż y w ia n ia p o z a k o ń c z e n iu p r o g r a ­
m u . A u to r z y p r o g ra m u są o b e c n ie z a a n g a ż o w a n i
w b a d a n ie e fe k ty w n o ś c i p r o g ra m u w o d n ie s ie n iu
d o d u ż e j g r u p y p a c je n tó w z z a b u rz e n ia m i o d ż y ­
w ia n ia .
N a jn o w s z ą m o d y fik a c ją te r a p ii b e h a w ió r a In o -
-p o z n a w c z e j w b u li m i i je s t te ra p ia p o z n a w c z o -
-e m o c jo n a ln a , k tó r a w o d r ó ż n ie n iu o d k la s y c z n e j
k ła d z ie w ię k s z y n a c is k n a c z y n n ik i k u l t u r o w e ,
s c h e m a ty i w z o rc e in te rp e r s o n a ln e o ra z d o ś w i a d ­
c zen ia e m o c jo n a ln e , w y k o rz y s tu ją c z a ło ż e n ia
te o rii o s o b o w o ś c i. W e d le te g o m o d e lu p a c je n t k i
c ie rp ią c e na b u lim ię d o ś w ia d c z a ły w s w o im ż y ­
c iu s y tu a c ji, k tó r e in te r fe r o w a ły z p r a w i d ł o w y m
procesem p r z y w ią z a n ia . C h a ra k te r y z u je je t a k ż e
ro z b ie ż n o ść m ię d z y ic h w ła s n y m o b ra z e m s ie b ie
a o c z e k iw a n ia m i w ty m z a k re s ie z a r ó w n o ic h
w ła s n y m i, ja k i o to c z e n ia . D o d a tk o w o , w e d le te g o
m o d e lu , p a c je n tk i c h o re na b u lim ię p r z e ja w ia ją p o ­
w ta rz a ją c e się w z o rc e in te rp e rs o n a ln e w r ó ż n y c h
ty p a c h re la cji, k tó r y c h c e le m je st p róba u n ik n i ę c i a
o d rz u c e n ia lu b p o rz u c e n ia . Ten ty p te r a p ii t a k ż e
s k ła d a się z k ilk u fa z. P ie rw s z a faza (trz y sesje) je s t
p rz e z n a c zo n a na p s y c h o e d u k a c ję i z m o t y w o w a ­
n ie p a cje nta d o le c z e n ia . Faza d ru g a , s k ła d a ją c a s ię
z 5 sesji, to p rz e d e w s z y s tk im ro z w ó j u m ie ję tn o ś c i
ra d z e n ia sob ie p a c je n tk i i n o rm a liz a c ja n a w y k ó w
ż y w ie n io w y c h . N a jd łu ż s z a , trz e c ia faza, lic z ą c a
9-18 sesji te ra p e u ty c z n y c h , k o n c e n tru je się w o k o ł
p ro b le m ó w in te rp e r s o n a ln y c h i in tr a p s y c h ic z -
nych . W tej fa z ie p a c je n tk i u c z ą się id e n ty fik o w a ć
p o w ta rz a ją c e się d y s fu n k c y jn e sch e m a ty p o z n a w - ;
cze i in te rp e rs o n a ln e , a ta k ż e o kre śla ć r o z b ie ż n o ś ć
m ię d z y ja re a ln y m i id e a ln y m i o ra z jej w p ł y w n a
z a c h o w a n ia in te rp e rs o n a ln e . Faza c z w a rta to p r a ­
ca nad z a p o b ie g a n ie m n a w r o to m i o p r a c o w a n ie m
p la n u u tr w a le n ie i u tr z y m a n ia p o p ra w y .
F a irb u rn i w sp. (1993) w ba d a n ia ch p o r ó w n u ją ­
cych skuteczność te ra p ii b e h a w io ra ln o -p o z n a w c z e v
te rapii b e h a w io ra ln e j o ra z p sych o te ra p ii in te r p e r s o ­
nalnej niezajm ującej się b e z p o ś re d n io o b ja w a m i b u - J
lim ii s tw ie rd z ili, że ta o s ta tn ia jest ró w n ie s k u te c z ­
na, ja k pozostałe. N a d a l o tw a rte pozostaje p y t a n ie
ja k d łu g o n a le ży k o n ty n u o w a ć terapię p o u s tą p ie n iu
objaw ów , aby zap obiec n a w ro to m choroby. j

Ostatnio pojawiły się dane na temat skuteczno­
ści terapii dialektyczno-behawioralnej w leczeniu
b ulim ii, stosowanej dotychczas głównie u osób
z zaburzeniami osobowości i tendencją do samo-
uszkodzeń (Linehan 2007).
W edług zaleceń APA można łączyć różne ro­
dzaje psychoterapii, np. terapię behawioralno-po-
znawczą z psychodynamiczną lub interpersonal­
ną. Istnieją doniesienia kliniczne, że po ustaniu
napadów objadania się i zachowań kompensacyj­
nych skuteczna jest terapia psychodynamiczną lub
psychoanalityczna w formacie indywidualnym
lub grupowym .
Terapia rodzinna powinna być stosowana
u młodszych dziewcząt chorych na bulimię,
mieszkających z rodzicami; w przypadku zamęż­
nych kobiet można rozważać podjęcie terapii mał­
żeńskiej lub terapii pary.
8 .1 . L E C Z E N IE F A R M A K O L O G IC Z N E
Istnieją dane wskazujące na to, że leki antyde­
presyjne, zwłaszcza z grupy SSRI, stanowią efek­
ty w n ą komponentę programu terapeutycznego,
szczególnie w pierwszym etapie leczenia. Najwię­
cej dowodów na skuteczność leczenia dotyczy flu­
oksetyny. Sertralina jest kolejnym lekiem z grupy
SSRI, którego skuteczność została udowodniona,
w praw dzie w niewielu badaniach kontrolowa­
nych. Daw ki SSRI są wyższe niż w depresji, np.
w przypadku fluoksetyny wynoszą 60 mg. Z ba­
dań w ynika, że przy braku poprawy przy dawce
20 mg fluoksetyny, należy podać 60 mg tego leku
(Namysłowska 1998). Inne leki przeciwdepresyjne
podawane są wtedy, kiedy istnieją wyraźne ob­
jaw y depresji, towarzyszące bulimii. Pojedyncze
kontrolowane badania wskazują na skuteczność
leków przeciwpadaczkowych w leczeniu bulimii,
np. topiramatu, ale częste objawy uboczne powo­
dują, że lek ten może być stosowany dopiero wtedy,
kiedy zawiodą leki przeciwdepresyjne. U pacjen­
tów ze współwystępowaniem C H A D i bulimii lit
jako stabilizator nastroju nie jest rekomendowany.
W alproiniany są z trudem akceptowane przez pa­
cjentki, ponieważ w yw ołują przyrost masy ciała.
G rupy i programy samopomocy, w tym także
terapie oparte na metodzie 12 kroków, np. grupy
anonim owych obżartuchów, mogą być pomocne,
szczególnie w pierwszym etapie leczenia, nie są
8.2. BULIMIA 497
je d n a k rekomendowane jako jedyne m etody le­
czenia.
W b u lim ii konieczne jest ścisłe m onitorow anie
stanu fizycznego pacjentki, zwłaszcza w począt­
kowej fazie leczenia, kiedy napady objadania i w y ­
m ioty są bardzo częste. Chore wymagają kon troli
poziomu elektrolitów, zwłaszcza potasu i uzupeł­
niania jego niedoborów, któregrożą zaburzeniam i
ry tm u serca. Leczenia wymagają także inne kon­
sekwencje w ym iotów , takie jak uszkodzenia s zkli­
wa zębów, gardła i przełyku, aw itam inoza itp. Nie
można zapominać, że ma się do czynienia z cho­
robą, która może doprowadzić do zgonu z pow o­
du nagłego zatrzym ania akcji serca lub pęknięcia
przełyku lub żołądka.
Leczenie b u lim ii jest tru dne i zw ykle dłu g o ­
trw ałe. Stąd tendencja do łączenia różnych form
psychoterapii, wspierania ich podawaniem fluok­
setyny lub innych leków przeciwdepresyjnych.
W leczenie pow inna być włączona rodzina, jeśli
pacjentka jest młodsza i mieszka z rodzicam i, lub
partner pacjentki.
Reasumując można stwierdzić, że daleko jest jesz­
cze do w drożenia praw dziw ie optym alnej strategii
terapeutycznej w leczeniu bu lim ii. Pozostają wciąż
otw arte pytania, dotyczące optym alnego okresu
trw ania psychospołecznych czy też farmakologicz­
nych oddziaływ ań koniecznych do podtrzym a­
nia osiągniętych efektów, mechanizmów leżących
u podstaw synergistycznego działania obu tych ty­
pów terapii, predyktorów poprawy, przyczyn szyb­
szych i częstszych niż w depresji nawrotów przy
leczeniu lekami przeciwdepresyjnymi.
9. ROKOWANIE
P rzew idyw anie rokowania w b u lim ii jest trudne,
nie udało się w yodrębnić żadnych czyn n ikó w ro-
kow niczych. Badania dostarczają bardzo rozbież­
nych danych na temat procentu wyleczeń w zależ­
ności od długości katamnezy. Należy przyjąć, że
przy praw idłow o stosowanym leczeniu około 50%
pacjentek nie ma objawów po 2-10 latach od po­
czątku leczenia. U 20% pacjentek objawy b u lim ii
utrzym ują się w sposób stały, a u pozostałych 30%
choroba przechodzi w stan chroniczny z okresami
popraw i pogorszeń.
 498 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
B u lim ia jest w ię c c ię ż k im z a b u rz e n ie m , o p o ­
w a żn yc h , n e g a ty w n y c h s k u tk a c h d la p s y c h ic z n e ­
go oraz fiz y c z n e g o z d ro w ia m ło d y c h k o b ie t i ich
społecznego fu n k c jo n o w a n ia .
D u ża liczba o tw a rty c h p y ta ń d o ty c z ą c y c h za­
ró w n o etiopatogenezy, ja k i leczenia p o w in n a
skła n ia ć d o in te n s y fik a c ji badań nad ty m scho rze­
nie m , aby s k ute czniej pom agać d o tk n ię ty m n im
p a cje ntkom .
10. ZESPÓŁ NAPADOWEGO
OBJADANIA SIĘ
Z e s p ó ł na pado w ego o b ja dan ia się (binge eating d i­
sorder) to no w a postać z a b u rz e ń o d ż y w ia n ia się,
k tó re j o p is z n a la z ł się w d o d a tk u d o D S M I-IV .
1 0 .1 . D E F IN IC J A Z A B U R Z E N IA
Z e s p ó ł n a pado w ego obja dan ia się polega na n a ­
w raca jących e p iz o d a c h p rz ejada nia się, k tó r y m to ­
w a rz y s z y u c z u c ie u p o śledzo nej k o n tro li, n ie z a d o ­
w o le n ie z siebie, a jedn ocześn ie nie w y s tę p u ją , ta k
ja k w b u lim ii, za ch o w a n ia kom pensa cyjne, ta k ie
ja k w y m io ty , przeczyszczanie się, g ło d z e n ie lu b
n a d m ie rn e ć w ic z e n ia fiz y c z n e . Z a c h o w a n ia ta k ie
m ogą p o ja w ia ć się spo radyczn ie, ale bez ty p o w e j
d la b u lim ii re g u la rn o ś c i. Sam napad ob ja d a n ia się
jest p o d o b n y d o n apadu w ystęp ująceg o w b u lim ii.
Z tego p o w o d u n ie k tó rz y badacze i k lin ic y ś c i są­
dzą , że z a b u rz e n ie to m ożna tra k to w a ć ja k o spe­
c y fic z n ą fo rm ę b u lim ii.
1 0 .2 . E P ID E M IO L O G IA
P o n ie w a ż jest to no w a postać z a b u rz e ń o d ż y w ia ­
n ia się, badań e p id e m io lo g ic z n y c h jest b a rd z o m a ­
ło. R o zp o w s z e c h n ie n ie o c e niane jest na 0,7% d o
2,3 -4% (D S M -1V A p p e n d ix ) p o p u la c ji. W g ru p a c h
osób będących w p ro g ra m a c h re d u k c ji w a g i ro z ­
p o w s z e c h n ie n ie w a h a ło się o d 15-50% . K o b ie ty
ch o ru ją 1,5 raza częściej n iż m ę ż c z y ź n i.
N a tem at e tio lo g ii i pa togenezy z e s p o łu napa­
d o w e g o ob ja d a n ia się w ia d o m o b a rd z o n ie w ie le .
O s ta tn io p o ja w ia ją się ba dania w sk a z u ją c e na ro ­
d z in n e w y s tę p o w a n ie tego z a b u rz e n ia i ro lę c z y n ­
n ik ó w g e n e ty c z n y c h (Jarras 2008).
1 0 .3 . K R Y T E R IA D I A G N O S T Y C Z N E
Dla zespołu napadowego objadania się o p rac o w a n o
jedynie kryteria badawcze. Osoby spełniające te k r y ­
teria według dotychczasowej klasyfikacji D S M - IV
zaklasyfikowane byłyby jako cierpiące na „ z a b u rz e ­
nia odżywiania się nieokreślone inaczej". W k la s y fi­
kacji ICD-10 zaburzenie to nie jest w ym ienione.
Kryteria badawcze dla zaburzenia o d ż y w ia n ia '
się z niekontrolow anym i epizodam i objadania s ię i
są następujące:
A . Powtarzające się epizody objadania się Epizod o b ­
jadania się charakteryzują poniższe dw ie cechy:
1) zjadanie w k ró tk im czasie (np. w ciągu 2 g o ­
dzin) ilości jedzenia, która dla w ię k s zo ś c i
osób jest zdecydow anie za duża, aby m o ż n a
ją było zjeść w ty m czasie i w podobnych o k o ­
licznościach;
2) poczucie braku kontroli nad je d z e n ie m
w trakcie epizodu (na przykład poczucie, ż e
nie można przestać jeść lub zapanować n a d
ilością i sposobem jedzenia).
B. Epizodom objadania się towarzyszą trzy c z y n ­
niki (lub więcej) z poniższych:
1) jedzenie znacznie szybciej n iż norm alnie,
2) jedzenie aż do uczucia nieprzyjem nego p r z e ­
sytu,
3) jedzenie dużych ilości pokarm u, m im o b r a k u
uczucia fizycznego głodu,
4) jedzenie w samotności z powodu z a w s ty d z e ­
nia ilością zjadanego pokarm u,
5) uczucie obrzydzenia do siebie, depresji lu b
silnego poczucia w in y po przejedzeniu się.
C . Napadom objadania się tow arzyszy znaczny d i ­
stress.
D. Epizody objadania się występują średnio d w a
dni w tygodniu przez 6 miesięcy.
Uwaga: M etoda ustalania częstotliwości r ó ż n i
się od metody stosowanej w przypadku b u lim ii;
wskazane są dalsze badania w celu ustalenia, c z y
zalecaną metodą ustalania progu częstotliwości
powinno być liczenie d ni, w których p o ja w iają
się epizody objadania się, czy liczenie epizo dó w .
E. Napadom objadania się nie tow arzyszy re g u la r­
ne stosowanie niew łaściw ych zachowań k o m ­
pensacyjnych (np. przeczyszczania się, g ło d z e ­
nia się, nadm iernych ćw iczeń fizycznych) i n ie
występują one w y łą czn ie w przebiegu ja d ło -
wstrętu psychicznego lub b u lim ii.

1 0 .4 . L E C Z E N IE
Program y kontroli masy ciała posługujące się ni­
sko- i bardzo niskokalorycznym i dietami mogą
pom óc w obniżeniu masy ciała i zmniejszeniu
częstości występowania epizodów objadania się.
Równocześnie stosowane są różne kombinacje
m etod psychospołecznych, takich jak psychote­
ra p ia behawioralno-poznawcza, interpersonalna,
psychodynam iczna, grupy wsparcia, terapia 12
k ro k ó w , z naciskiem na terapię behawioralno-po-
zn a w c z ą , ind yw idu aln ą lub grupową.
N ie ma dostatecznej liczby dowodów, że osoby cier­
piące na to zaburzenie i jednocześnie otyłe wymagają
innego typu pomocy niż osoby jedynie otyłe.
Istn ieje dostateczna liczba badań naukowych
dokum entujących skuteczność leczenia lekami
przeciw depresyjn ym i z grupy SSRI, zwłaszcza je­
śli c h o d zi o zmniejszenie intensywności objadania
się, ale nie utratę masy ciała. D aw ki leków stosuje
się ró w n ie wysokie, jak w b ulim ii. Istnieją także
d on iesienia o skuteczności topiramatu, zarówno
w zm niejszeniu objadania się, jak i redukcji wagi,
a le objaw y uboczne ograniczają możliwość stoso­
w a n ia tego leku. Podobna sytuacja dotyczy zoni-
s a m id u . Sibutram ina jest stosowana, ale głównie
w k ró tk o te rm in o w y m leczeniu i daje zarówno re­
d u k c je częstości epizodów objadania się, jak i w y­
ra ź n y spadek wagi.
Leczenie tego zaburzenia cechuje niewielka
skuteczność. Zaburzenie ma tendencję do nawra­
c a n ia , a rokowanie w zakresie wyzdrowienia jest
w ą tp liw e .
PIŚM IENNICTW O
1. American Psychiatrie Association: Diagnostic and Sta­
tistical Manual fo r Mental Disorder, 4th ed., DSM-IV,
Washington 1994.
2. American Psychiatric Association (APA): Practice
guideline fo r the treatment o f patients with eating disorders.
2nd ed. American Psychiatric Association, Washing­
ton 2000, 6,128.
3. Braun D.L., Sunday R., Malmi K.: Psychiatric comorbidi­
ty in patients with eating disorders. Psychol. Med. 1994,
24, 859-867.
4. Brownell K.D., Fairburn C.G. (red.): Eating Disorders and
Obesity. The Guilford Press, New York-London 1995.
8.2. BULIMIA 499
5. Carlat D.J. et al.: Eating disorders in males: a report on 135
patients. Am. J. Psychiatry 1997; 154:1127-1132.
6. Cooper P.J., Fairburn C : The depressiiv symptoms o f bu­
lim ia nervosa. British J. Psychiat. 1986,148,268-274.
7. Dolan B., Gitzinger I.: W hy Woman? Gender issues and
eating disorders. European Council on Eating Disor­
ders, London 1991.
8. Fairburn C.G., Marcus M.D., Wilson G.T.: Cognitive
behavior therapy fo r binge eating and bulim ia nervosa:
A comprehensive treatment manual. |w:| Fairburn C.G.,
Wilson G.T.(red.), Binge eating: nature, assessment and
treatment. The Guilford Press, New York-London 1993,
361-404.
9. Fairburn C.G. et al.: Risk factors f o r bulim ia nervosa.
Arch. Gen. Psychiatry 1997, 54, 6: 509-517.
10. Fairburn C.G., Cooper Z., Shafran R.: Cognitive behav­
io ur therapy fo r eating disorders. A ..transdiagnostic" theo­
ry and treatment. Beh. Res. Therapy 2003, 42, 509-528.
11. Garner G.M., Garfinkel P.E. (red.): Handbook o f Treat­
ment fo r Eating Disorders. The Guilford Press, New
York-London 1997.
12. Herzog D.B., Franko D.L., Brotman A.W.: Integration
treatment fo r bulim ia nervosa. J. Amer. Acad. Psycho­
analysis 1989,17,141-151.
13. Herzog W„ Deter H.C., Vandereycken W.: The course o f
eating disorders. Springer Verlag, Berlin 1992.
14. Jarras K.N. et al.: Fam iliarity and h c rila b ility o f binge eat­
ing disorder. Int. J. Eat. Disord. 2008, 41, 2, 174-179.
15. Józefik B . (red.): Anoreksja i bulim ia psychiczna. Colle­
gium Medicum UJ, Kraków 1999.
16. K la syfika cja zaburzeń psychicznych i zabu rzeń zachouni-
n ia w IC D -1U . O p is y k lin ic z n e i w ska zó w ki diagnostyczne.
Uniw. Wyd. Med. „Vesalius", IPiN, Kraków-Warszawa
1997.
17. Linehan M.M.: Zaburzenia osobowości z pogranicza.
Terapia poznaieczo-behawioralna, Wyd. Uniw. Jagieł.,
Kraków 2007.
18. Michell J.E.D., AgrasS., Wonderlich S.: Treatment o f bu­
lim ia nervosa: Where are we and where are ire going. Int. J.
Eat. Disord. 2007,40,2,95-108.
19. Namysłowska I.: Fluoksetyna w leczeniu zaburzeń emo­
cjonalnych dzieci i młodzieży. Lęk i Depresja, 1998, 3, 4,
199-207.
20. Rajewski A.: Zaburzenia odżywiania się. |w:| Namy­
słowska I. (red.). Psychiatria dzieci i młodzieży, Wyd.
Lek. PZWL,Warszawa 2004, 247-262.
21. Vandereyecken W., Kog E., Vanderlinden ].: The fa m ily
approach to eating disorders. Assessment and treatment o f
anorexia and bulim ia nervosa. PM A Publishing Corp.,
New York 1989.
22. Wonderlich S.A., Crosby R.D., Mitchell J.E., Engel S.G.:
Testing the validity o f Eating Disorder Diagnoses. Int.
J Eat. Disord. 2007, 40, 540-545.
Zaburzenia snu
Waldemar Szelenberger, Michał Skalski
Skargi na zaburzenia snu należą do częstych
w praktyce psychiatrycznej. Nieprawidłowy sen
jest przejawem wielu zaburzeń psychicznych, cza­
sem może być też jednym z kryteriów rozpozna­
nia. Pacjent, który skarży się na nieprawidłowy
sen, może jednak cierpieć na zaburzenia snu nie-
mające zw iązku z zaburzeniami psychicznymi.
W drugiej wersji M iędzynarodowej Klasyfikacji
Zaburzeń Snu (ICSD-2, In te rn a tio n a l C lassificatio n
o f Sleep D is o rd e rs ) wyodrębniono 8 grup klasyfika­
cyjnych (tab. 8.3.1).
Autorzy ICSD-2 zrezygnowali z prób znalezie­
nia wspólnych ram dla licznych zaburzeń i jako
kryteriu m podziału przyjęli albo wspólny objaw
(np. bezsenność lub nadmierną senność), albo do­
mniemaną przyczynę (zaburzenia rytmów oko-
łodobowych), albo też układ, którego dotyczą za­
burzenia (zaburzenia oddychania lub zaburzenia
ruchowe).
W czwartej edycji Amerykańskiej Klasyfikacji
Zaburzeń Psychicznych (D S M -IV ) zaburzenia snu
mogą występować pod postacią bezsenności (in-
somnii), nadmiernej senności (hipersomnii) oraz
parasomnii, tj. epizodycznych nieprawidłowych
zjawisk zdarzających się podczas snu, takich jak
som nam bulizm , lęki nocne lub koszmary senne
(tab. 8.3.2). Klasyfikacja ta zawiera najbardziej, jak
dotychczas, zw arty i logiczny opis zaburzeń snu.
W dziesiątej wersji Międzynarodowej Staty­
stycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdro­
wotnych (1CD-10) zaburzenia snu nie zostały
wyodrębnione. Największa grupa znajduje się
w dziale zaburzeń psychicznych (nieorganiczne
zaburzenia snu, F 51). Zaburzenia te podzielono
na: a) dyssomnie, tj. zaburzenia ilości, jakości i po­
ry snu, mające przyczyny emocjonalne (bezsen­
ność nieorganiczna, hipersomnia nieorganiczna,
nieorganiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania).
Tabela 8.3.1. Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu
{A m e ric a n A c a d e m y o t Sleep M e d ic in e ZOOS)
I. Insomnie
Bezsenność spowodowana stresem
Bezsenność psychofizjologiczna
Bezsenność paradoksalna
Bezsenność idiopatyczna
Bezsenność w przebiegu zaburzeń psychicznych
Niewłaściwa higiena snu
Behawioralne zaburzenia snu w dzieciństwie
Bezsenność spowodowana działaniem substancji
chemicznych
Bezsenność w przebiegu zaburzeń somatycznych
Bezsenność nieorganiczna, nieokreślona
Bezsenność organiczna, nieokreślona
Ił. Zaburzenia oddychania podczas snu
Bezdechy pochodzenia ośrodkowego
Bezdechy pochodzenia ośrodkowego pierwotne
Bezdechy pochodzenia ośrodkowego wskutek
oddychania typ u Cheyne a-Stokesa
Bezdechy pochodzenia ośrodkowego wskutek
okresowego oddychania na dużej wysokości
Bezdechy pochodzenia ośrodkowego w przebiegu
zaburzeń somatycznych, bez oddechu
Cheyne'a-Stokesa
Bezdechy pochodzenia ośrodkowego spowodowana
używaniem substancji psychoaktywnych
Bezdechy pochodzenia ośrodkowego w niemowlęctwie
Zespół bezdechów obturacyjnych
Bezdechy obturacyjne u dorosłych
Bezdechy obturacyjne u dzieci
Hipowentylacja podczas snu/Zespoły hipoksemiczne
Nieobturacyjna hipowentylacja pęcherzyków
płucnych podczas snu, idiopatyczna
Zespół w rodzonej ośrodkowej hipowentylacji
pęcherzyków płucnych
Hipowentylacja podczas snu/Hipoksemia
w przebiegu zaburzeń somatycznych
 83. ZABURZENIA SNU 501

Tabela 8.3.1. M iędzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu Tabela 8.3.1. Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu
tAmerican A c a d e m y o f Sleep M e d ic in e 2005) - cd. [American Academy o f Sleep Medicine 2005) - cd.

Wskutek uszkodzenia tkanki lub naczyń płuc nałożonych parasomnii oraz rozkojarzemem stanu
Wskutek obturacji dolnych dróg oddechowych czuwania i snu [status dissociatus)
Wskutek zaburzeń nerwowo-mięśniowych lub Nawracające izolowane porażenie przysenne
ścian klatki piersiowej Koszmary nocne
Inne zaburzenia oddychania podczas snu Inne parasomnie
Bezdechy/Zaburzenia oddychania podczas snu, Związane ze snem zaburzenia dysocjacyjne
_______ nieokreślone_______________________________ Moczenie nocne
Katatrenia
III. Hipersomnie pochodzenia ośrodkowego
niespowodowane zaburzeniami okołodobowego Zespół eksplodującej głowy
rytmu snu, zaburzeniami oddychania podczas snu Omamy związane ze snem (omamy hipnagogiczne/
ani innymi zaburzeniami snu /hipnopompiczne)
Związane ze snem zaburzenia odżywiania się
Narkolepsja z katapleksją Parasomnia, nieokreślona
Narkolepsja bez katapleksji Parasomnia związana z używaniem substancji
psychoaktywnych
Narkolepsja w przebiegu zaburzeń somatycznych
Parasomnia w przebiegu zaburzeń somatycznych
Narkolepsja, nieokreślona
VI. Zaburzenia ruchowe podczas snu
Hipersomnia nawracająca
Zespół Kleinego-Levina Zespół niespokojnych nóg
Hipersomnia w przebiegu cyklu miesiączkowego Okresowe ruchy kończyn
Hipersomnia idiopatyczna z długim czasem snu Nocne skurcze mięśni kończyn
Hipersomnia idiopatyczna bez długiego czasu snu Bruksizm
Zespół egzogennego niedoboru snu Jaktacje
Hipersomnia w przebiegu zaburzeń somatycznych Zaburzenia ruchowe podczas snu, nieokreślone
Hipersomnia spowodowana używaniem substancji Zaburzenia ruchowe podczas snu związane
psychoaktywnych z używaniem substancji psychoaktywnych
Hipersomnia nieorganiczna, nieokreślona Zaburzenia ruchowe podczas snu w przebiegu
Hipersomnia organiczna, nieokreślona_____________ zaburzeń somatycznych

IV. Zaburzenia okołodobowych rytmów snu VII. Objawy izolowane, warianty normy
i zagadnienia nierozstrzygnięte
Zespół opóźnionej fazy snu
Długi sen dobowy
Zespół przyspieszonej fazy snu
Krótki sen dobowy
Nieregularny rytm snu i czuwania
Chrapanie
Cykl snu niezgodny z astronomicznym cyklem dobowym
Mówienie przez sen
Zaburzenia rytm u snu związane ze zmianą strefy czasu
Mioklonie hipnagogiczne
Zaburzenia rytm u snu związane z pracą zmianową
Łagodne mioklonie noworodków
Zaburzenia rytm u snu w przebiegu zaburzeń
Hipnagogiczne drżenie stóp i naprzemienna aktywacja
somatycznych
mięsni kończyn dolnych podczas snu
Inne zaburzenia rytm u snu, nieokreślone
Hipnagogiczne mioklonie mięśni tułowia
Inne zaburzenia rytm u snu, spowodowane używaniem
Ograniczone mioklonie
substancji psychoaktywnych___________________
VIII. Inne zaburzenia snu
V. Parasomnie
Organiczne zaburzenia snu
Zaburzenia wzbudzenia (związane ze snem NREM)
Upojenie przysenne Inne zaburzenia snu, niespowodowane substancjami
Somnambulizm o działaniu ośrodkowym lub znanym fizjologicznym
Lęki nocne zaburzeniem
Parasomnie zwykle związane ze snem REM środowiskowe zaburzenia snu
Zaburzenia zachowania podczas snu REM
_______ (parasomnia snu REM), łącznie z zespołem
 502 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE ZZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI

Tabela 8.3.1. Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu Tabela 8.3.2. Klasyfikacja zaburzeń snu w DSM-IV
(A m e rica n A ca d e m y o f Sleep M e d icin e 2005) - cd. [A m e ric a n P s y c h ia tric A s s o c ia tio n 1994)

Załącznik A. Zaburzenia snu związane z chorobami Pierwotne zaburzenia snu

sklasyfikowanymi gdzie indziej
Dyssomnie
Śmiertelna bezsenność rodzinna pierwotna Insomnia
pierwotna hipersomnia
Fibromialgia
narkolepsja
Napady padaczkowe związane ze snem zaburzenia oddychania podczas snu
Bóle głowy związane ze snem zaburzenia rytm ó w okołodobow ych
zespół opóźnionej fazy snu
Zarzucanie żołądkowo-przełykowe związane ze snem
zaburzenia związane ze zmianą strefy czasu
Niedokrwienie mięśnia sercowego związane ze snem zaburzenia związane z pracą zmianową
Związane ze snem zaburzenia połykania, krztuszenie inne zaburzenia rytm ó w okołodobowych
się i skurcz krtani inne dyssomnie

Załącznik B. Inne zaburzenia psychiczne i zachowania Parasomnie

często wymagające różnicowania z zaburzeniami snu koszmary senne
lęki nocne
Zaburzenia nastroju somnambulizm
Zaburzenia lękowe inne parasomnie

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną Zaburzenia snu wynikające ze schorzeń psychicznych
Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne insomnia
Zaburzenia po raz pierwszy rozpoznawane hipersomnia
w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym
Inne zaburzenia snu

Zaburzenia wynikające ze schorzeń somatycznych

typu łnsomnii
oraz b) parasomnie. Niepsychogenne zaburzenia typu hipersomnii
snu, takie jak narkolepsja czy bezdechy podczas typu parasomnii
snu, umieszczono w rozdziale szóstym ICD-10, mieszane
w dziale chorób układu nerwowego (zaburzenia Zaburzenia snu spowodowane działaniem substancji
snu, G 47). psychoaktywnych
Poniżej przedstawiono ważniejsze zaburze­ w przebiegu zatrucia
w przebiegu odstawienia (etanolu, amfetaminy,
nia snu zgodnie z podziałem zamieszczonym
kofeiny, kokainy, opioidów , środków sedatywnych
w ICSD-2. i innych)
typu insomnii

typu parasomnii
1. BEZSENNOŚĆ mieszane

Zgodnie ze wskazówkami ICSD-2 bezsenność roz­
poznaje się w przypadku trudności w zasypianiu,
utrzymaniu snu lub budzenia się zbyt wcześnie
oraz gdy sen jest nieregenerujący lub złej jako­
ści, pacjent ma warunki, by się wyspać, a za dnia
stwierdza się przynajmniej jeden z wymienionych
objawów: zmęczenie i ogólne złe samopoczucie,
zaburzenia uwagi lub pamięci, upośledzone funk­
cjonowanie społeczne lub zawodowe, gorsze po­
stępy w nauce szkolnej, zaburzenia nastroju lub
drażliwość, senność, spadek motywacji, energii,
inicjatywy, częstsze błędy lub wypadki w pracy
lub podczas prowadzenia pojazdów, napięcie, bó­
le głowy, objawy żołądkowo-jelitowe, m artwienie
się lub obawy dotyczące skutków bezsenności.
Objawy muszą się utrzym ywać co najmniej przez
1 miesiąc, o rozpoznaniu decyduje subiektyw­
ne poczucie pacjenta, a w arunkiem rozpoznania
jest upośledzone funkcjonowanie za dnia. U osób
sypiających 5 lub mniej godzin w ciągu doby bez
towarzyszącego złego samopoczucia lub u sypia­
jących mniej niż wynosi ich indywidualne zapo­
trzebowanie dobowe na sen z powodu np. d yżu­
rów lekarskich albo hałasu rozpoznaje się zes|?ół

egzogennego niedoboru snu lub środowiskowe
zaburz.enia snu.
W krajach uprzemysłowionych trudności z za­
s y p ia n ie m i/lub utrzym aniem snu zgłasza 20-30%
dorosłej populacji; jeśli się jednak zastosuje kryte­
ria rozpoznania według DSM-IV, to rozpowszech­
n ie n ie bezsenności przewlekłej wynosi w popu­
lacji generalnej 6%. Kobiety chorują częściej niż
m ę żc zy źn i. Częstość skarg na kłopoty ze snem
n arasta w raz z wiekiem , jeśli jednak wykluczy się
osoby ze schorzeniami somatycznymi oraz nad­
u żyw a ją c e leków i alkoholu, to sam w pływ wie­
k u jest niewielki. Rozwojowi bezsenności sprzyja
p ra c a zmianowa.
G ru p a insomnii w ICSD-2 obejmuje bezsen­
ność różnego pochodzenia. Kategoriom, takim
ja k bezsenność psychofizjologiczna (z objawami
św iadczącym i o uwarunkowanym charakterze
z a b u rz e ń snu i/lub zwiększonym wzbudzeniu),
bezsenność paradoksalna (ze stałą znaczną nie­
zgodnością między danymi obiektywnymi w po-
lisom no gram ie lub badaniu aktograficznym a da­
n y m i subiektyw nym i z wyw iadu lub dzienniczka
s n u ), bezsenność idiopatyczna (z początkiem we
w c ze s n y m dzieciństwie, bez dających się zidenty­
fik o w a ć czynników wyzwalających lub przyczyn
i b e z okresów trwałej remisji) oraz niewłaściwa hi­
g ie n a snu, uwzględnionym w ICSD-2, odpowiada
bezsenność pierwotna według DSM -IV i bezsen­
n ość nieorganiczna według ICD-IO. Bezsenność
p rz y g o d n a (trwająca przez kilka dni) i krótko­
t r w a ła (trwająca do 3 tygodni) według podziału
N a ro d o w y c h Instytutów Zdrowia Psychicznego
w c h o d z ą w skład pojęcia bezsenności spowodo­
w a n e j stresem według ICSD-2.
Z a zw y c za j bezsenność postrzegana jest raczej
ja k o objaw niż odrębne schorzenie. W DSM-IV
w p ro w a d z o n o rozróżnienie między określonym
za b u rz e n ie m występującym samoistnie, tj. bez­
sennością pierwotną, a objawami związanymi
z zab u rze n ia m i psychicznymi, somatycznymi lub
d z ia ła n ie m substancji psychoaktywnych. Pojęcie
bezsenności pierwotnej obejmuje określony zespół
o b ja w ó w , profil patofizjologiczny i określony prze­
b ie g , a także przew idyw alną reakcję na leczenie.
W ten sposób bezsenność pierwotna spełnia kry­
te r ia odrębnej jednostki chorobowej. Bezsenność
w przebiegu zaburzeń psychicznych, schorzeń so­
m a ty c zn y c h , działania lub odstawienia substancji
8.3. ZABURZENIA SNU 503
psychoaktywnych tradycyjnie określana jest jako
w tórna, obecnie jednak m ó w i się raczej o zaburze­
niach współistniejących.
Skargi na upośledzone funkcjonow anie za dn ia
są jednym z elementów rozpoznania bezsenności
przewlekłej zarówno w DSM-IV, jak i w 1CD-10
czy ICSD, jednak w p ły w bezsenności na fu n k­
cje poznawcze b ył przedmiotem niew ielu badań.
W bezsenności jest upośledzona uwaga ciągła,
pamięć robocza, uczenie się. Upośledzenie to jest
proporcjonalne do nasilenia bezsenności. U ponad
2/3 badanych z bezsennością pierw otną stw ierdza
się elementy zespołu depresyjnego i zaburzeń
lękowych lub zaburzenia afektyw ne i lękowe
w w yw iadzie. Badania epidemiologiczne towa­
rzyszących bezsenności innych problem ów zd ro ­
w otnych w ykazały, że do zmiennych najsilniej ko­
jarzących się z bezsennością należy, poza depresją,
nadciśnienie tętnicze. Choroby psychosomatycz­
ne występują dwa razy częściej u cierpiących na
bezsenność, a prawdopodobieństwo wystąpienia
incydentów wieńcowych jest prawie czterokrotnie
większe. Nie rozstrzygnięto, na czym polega in ­
terakcja między schorzeniami, ta kim i jak choroba
wieńcowa lub depresja, a bezsennością. Bezsen­
ność może w ynikać ze wspólnej podatności lub
jest czynnikiem ryzyka.
W większości przypadków początek choroby
jest nagły, następuje pod w p ływ e m stresów ży­
ciowych. Po ustąpieniu czynnika wyzwalającego
ostra bezsenność przechodzi w fazę przewlekłą.
Przewlekła bezsenność może ustąpić po k ilk u
miesiącach, ale może trw ać latami, z okresow ym i
pogorszeniami i poprawami.
Od 35% do 73% pacjentów z bezsennością ma
krewnych cierpiących na zaburzenia snu, głów nie
bezsenność. Dziedziczna jest najprawdopodobniej
nie sama bezsenność, ale większa w rażliw ość na
c z y n n ik i stresujące.
Liczne dane świadczą o w zbudzeniu w bezsen­
ności. Czas zasypiania w W ielokrotnym Teście La-
tencji Snu (MSLT, Multiple Sleep Latency Tent) jest
w ydłużo ny lub ta ki sam, jak u osób zdrow ych.
Szybsza jest akcja serca, większe napięcie mię­
śni, wyższa ciepłota ciała, tempo m etabolizm u
jest przez całą dobę wyższe. Mniejsza jest moc fal
delta i większa am plituda załam ków P IN I i P300.
W pozytronowej tom ografii emisyjnej podczas
przejścia z czuwania w sen NREM (non rapid eye
 5 04 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
m o v e m e n t) m n ie js zy jest spadek m etabo lizm u glu­
kozy w s tru k tu ra c h m ózgow ych stanowiących
p o d ło że c z u w a n ia , tj. w p niu m ózgu, podw zgó­
rzu i p rz o d o m ó z g o w iu p o d sta w n y m , w zgórzu,
p rz e d n ie j części za k rę tu obręczy i przyśrodkow ej
k o rze p rze d c zo ło w e j. A k ty w a c ja u kła d u stresu,
z a ró w n o osi p o d w zg ó rzo w o -p rzys a d ko w o -n ad -
n erczow ej, ja k i u k ła d u w spółczulnego, p ow o­
d u je w z ro s t stężenia k o rty zo lu i katecholam in.
N a d c zy n n o ś ć k o rty k o lib e ry n o w y c h neuronów
ją d ra p rz y k o m o ro w e g o stan ow i elem ent w spólny
w p ato fiz jo lo g ii bezsenności p ierw otnej i depresji,
te sam e są też c z y n n ik i predysponujące, a objawy
k lin ic z n e i w s k a ź n ik i fizjologiczne mogą tw orzyć
k o n tin u u m .
S u b ie k ty w n e poczucie zm ęczenia fizycznego
i p sychicznego, k tó re m u n ie tow arzyszy zw ięk­
szona skłonność d o snu, m oże być spow odow ane
h ip e rs e k re c ją k o rty z o lu , a tak że przesunięciem
w y d z ie la n ia in te rle u k in y -6 i c zy n n ik a m a rtw ic y
n o w o tw o ru z g o d z in nocnych na okres dnia.
R o z p o z n a n ie bezsenności staw ia się na podsta­
w ie w y w ia d u . O b ra z polisom nograficzny (PSG)
jest n ie c h a ra k te ry sty c zn y : s tw ie rd za się obniżenie
w s k a ź n ik a w y d a jn o ś c i snu lub zapis bez odchy­
leń. PSG, a ta k ż e ak to g ra fia n ie są ru ty n o w y m i
n a r z ę d z ia m i w diagnostyce bezsenności, pomoc­
n e są n ato m ia s t kw e stio n a riu s ze i skale zaburzeń
snu o ra z d z ie n n ic z k i snu.
C e le m le c zen ia jest p rze d e w s zy stk im popraw a
fu n k c jo n o w a n ia w d zie ń . Jeśli jest to tylk o m o żli­
w e, o becnie leczen ie p ierw szeg o rzu tu w bezsen­
ności p rz e w le k łe j s ta n o w ią m etody niefarm ako -
lo g ic zn e , ta k ie ja k info rm acja o zasadach higieny
snu, k o n tro la b od źcó w , o gran iczenie snu, techniki
re laksacyjn e, s p rzę że n ie zw ro tn e , terapia p ozn aw ­
cza. Spośród w y m ie n io n y c h m etod najskutecz­
n ie js ze są k o n tro la b o d źcó w i ogran iczenie snu.
T era p ię b e h a w io ra ln o -p o zn a w c zą i leczenie far­
m a k o lo g ic z n e m o żn a stosować łącznie. Leczenie
fa rm a k o lo g ic z n e daje p e w n y i n atychm iastow y
skutek, a le n ie u trz y m u je się po o dstaw ien iu leku,
n a to m ia s t e fe k t tera p ii b eh aw ioraln o-po zn aw czej
m o ż e być trw a ły . P o praw a ciągłości i wydajności
snu w id o c z n a jest u 7 0 -8 0 % chorych. Terapia be-
h a w io ra ln o -p o z n a w c z a m oże być skuteczna nie
ty lk o w bezsenności p ie rw o tn e j, ale i w bezsen­
ności to w a rzy s zą c e j schorzeniom som atycznym
i zabu rzen iom p sych iczn ym , u zale żn ien iu od a l­
koholu, u osób p rze w le k le n ad używ ających leków'
nasennych i u osób w p o d es zły m w ie k u .
G łó w n y m w s k a za n ie m do leczenia fa rm a k o ­
logicznego jest bezsenność p rzy g o d n a i k ró tk o ­
trw ała, czyli bezsenność spo w od ow an a stresem
w e d łu g ICSD-2. F arm ako lo g iczn e leczenie b e z ­
senności polega obecnie na p od aw a n iu a go nistów
receptora b en zo d ia ze p in o w e g o , tj. p ocho dn ych
b en zod iazepiny i n ie b e n zo d ia ze p in o w y c h le k ó w
nasennych, takich ja k zaleplo n, zo lp id em i z o p i-
klon, oraz śro dkó w m elatonergicznych, tak ic h ja k
ram elteon. Leczen ie bezsenności śro dkam i p rz e -
ciw dep resyjnym i n ie jest u w zg lę d n ia n e w ż a d ­
nych oficjalnych zaleceniach, ale szeroko p r a k ty ­
kowane, m .in . ze w zg lę d u na n ie w y s tę p o w a n ie
tolerancji, u za le żn ie n ia i n a d u ż y w a n ia , poza t y m
leki trójpierścieniow e n ie n asilają bezdechów , lic z ­
ne są je d n a k in n e d z ia ła n ia niepożądane. W a le ria ­
na i m elatonina n ie są u z n a n y m i środkam i n asen ­
n ym i.
Pochodne b e n zo d ia ze p in y są w zg lę d n ie b e z ­
pieczne. W szystkie d z ia ła ją nasennie, a n k s jo li-
tycznie, p rze c iw d rg a w k o w o i am nestycznie, ro z ­
luźn iają m ięśnie i tłu m ią m e ta b o lizm . R ó żnice
m ię d zy p re p a ra ta m i d o ty c zą p rzed e w s z y s tk im
p o w in o w a ctw a d o receptora i p ara m e tró w fa r m a -
kokinetycznych, m .in . biologicznego okresu p ó ł-
trw a n ia . P o w in o w a c tw o d o receptora jest z n a c z n e
w p rzy p a d k u a lp ra zo la m u , klo n a ze p a m u , lo ra ze -
pam u, m id a zo la m u i n ie w ie lk ie w p rz y p a d k u te-
m azep am u i zo lp id e m u . Z e w zg lę d u na b io lo g ic z­
ny okres p ó łtrw a n ia d z ie li się agonistów receptora
b en zo d ia ze p in o w e g o na p re p a ra ty k ró tk o d z ia ­
łające (p o n iżej 6 g o d zin ), ja k zaleplon, z o lp id e m
i zo p ik lo n , o czasie d z ia ła n ia p o ś re d n im (od 6 d o
24 godzin), ja k e s ta zo lam i tem azepam , i d łu g o
działające (p o w y że j 24 h), ja k c h lo rd ia ze p o k s y d ,
d iazep am , k lo n a ze p a m , k lo ra ze p a t, n itra z e p a m .
P o w ta rza n ie le k u w odstępach czasu k ró ts zy c h
n iż c ztero kro tn a w artość jego okresu p ó łtrw a n ia
p ro w a d zi do k u m u la c ji, n ie k u m u lu ją się w ię c p o ­
d aw an e c o d zie n n ie ty lk o p re p a ra ty o okresie p ó ł­
trw a n ia p o n iże j 6 g o d z in . Spośród p ocho dn ych
b e n zo d ia ze p in y d o p rz e w le k łe g o leczenia b e z ­
senności A m e ry k a ń s k a A k a d e m ia M e d y c y n y Snu
( A m e r ic a n A c a d e m y o f S le e p M e d ic in e ) zaleca ty lk o
estazolam i te m a ze p a m . N ie b e n z o d ia z e p in o w e

p r e p a r a ty nasenne o k ró tk im okresie półtrwania
i n ie w ie lk im p o w in o w a c tw ie do receptora mają
z n a c z n ie m n iejszy w p ły w na sprawność psycho­
m o to r y c z n ą , je d n a k bezpieczeństw o długotrw ałe­
g o le c ze n ia ty m i le k am i (a także ramelteonem) nie
je s t d ostatecznie poznane.
Z e w z g lę d u na zw o ln ie n ie metabolizmu leków
i z w ię k s z o n ą w ra żliw o ś ć o.u.n. u osób w pode­
s z ł y m w ie k u podaje się leki nasenne w połowie
d a w k i p rz e w id z ia n e j dla m łodych dorosłych. D łu ­
g o t r w a ł e stosow anie pochodnych benzodiazepi-
n y o d łu g im okresie p ó łtrw a n ia może prowadzić
u l u d z i starych do zespołu imitującego chorobę
A lz h e im e r a . Z w ię k s za się także ryzyko upadków
i z ła m a n ia s zy jki kości udowej.
P rz e c iw w s k a z a n ie m do podaw ania agonistów
r e c e p to ra b en zo d ia ze p i nowego jest ciąża, noc­
n y n ie p o k ó j w p rzebieg u zespołów otępiennych
( s u n d o w n i n g ) o raz n a d u ż y w a n ie alkoholu i innych
ś r o d k ó w uzależniających. W yjąw szy okres ostre­
g o z e s p o łu abstynencyjnego, nie podaje się ben-
z o d ia z e p in w bezsenności występującej u osób
u z a le ż n io n y c h od alkoholu zachowujących absty­
n e n c ję . P o d aw an ie leków nasennych jest też prze­
c iw w s k a z a n e w chorobach układu oddechowego
i b e z d e c h a c h podczas snu.
O b ja w y niep ożąd ane benzodiazepin to: 1) nad­
m ie r n a senność następnego dnia, najczęściej
spow odow ana zb y t d łu g im okresem półtrw a­
n ia (p o w y ż e j 6 g odzin), 2) bezsenność z odbicia,
c z y l i n asilenie bezsenności po odstawieniu leku
n a s e n n e g o w ię k sze n iż przed rozpoczęciem le­
c z e n ia , najczęściej po n ag łym odstawieniu le­
ków o zn ac zn y m p o w in o w a ctw ie do receptora,
j a k a lp ra z o la m , klon azepam , lorazepam czy mi­
d a z o la m , 3) upośledzenie funkcji poznawczych,
4 ) r y z y k o u zale żn ien ia i zespoły abstynencyjne po
n a g ł y m p rz e rw a n iu pod aw an ia leków dłużej sto­
sow anych.
Je d n o ra zo w a kuracja nie pow inna trwać dłużej
n i ż m iesiąc, ale n iejed n o kro tn ie długotrw ałe poda­
w a n i e leków nasennych jest nieuniknione. Dawka
p o w i n n a być jak najm niejsza, zaleca się też, aby
l e k i n asen ne b y ły p rzy jm o w a n e tylko w gorsze
d n i , stosow anie w akacji farmakologicznych, np.
w w e e ke n d y , lub d łu ższych przerw, gdyż nasile­
n i e bezsenności p rze w le kłe j jest zmienne.
8.3. ZABURZENIA SNU 505
2. ZABURZENIA ODDYCHANIA
PODCZAS SNU
Najczęstszą postacią zaburzeń oddychania pod­
czas snu jest zespół bezdechów obturacyjnych.
Zespół ten polega na bezdechach i/lub oddechach
zbyt płytkich, spowodowanych całkowitym lub
częściowym zamknięciem górnych dróg odde­
chowych. Prowadzi to do spadku wysycenia krwi
tlenem i wybudzeń. Choruje 4% dorosłych męż­
czyzn i 2% kobiet. Szczyt zachorowań przypada
między 40. a 60. r.ż. Ryzyko zachorowania jest dwa
razy większe u krewnych pierwszego stopnia niż
w grupie kontrolnej.
Główmą skargą jest nadmierna senność, rzadziej
bezsenność. Sen jest nieregenerujący, po obudze­
niu się częste są bóle głowy i upojenie przysenne.
Częste są także inne parasomnie snu NREM, jak
somnambulizm i lęki nocne, oraz parasomnia snu
REM, omówione poniżej. Badania psychologiczne
wykazują zaburzenia poznawcze, u dzieci mogą
wystąpić trudności w nauce szkolnej. Upośledzo­
na jest uwaga ciągła i funkcje wykonawcze, nato­
miast język i intelekt są nienaruszone. Zaburzenia
poznawcze wynikają najprawdopodobniej zarów­
no z hipersomnii, jak i spowodowanego powta­
rzającym się niedotlenieniem uszkodzenia o.u.n.
Powtarzająca się hipoksja wzmaga napięcie ukła­
du współczulnego, powoduje hiperkor ty zolem ię
i hiperleptynemię, aktywuje produkcję cytokin
regulujących procesy zapalne, takich jak interleu-
kina-6 oraz czynnik martwicy nowotworu. U po­
łowy chorych występuje nadciśnienie tętnicze.
Inne schorzenia współistniejące to cukrzyca typu
2., otyłość brzuszna, zaburzenia rytmu i choroba
niedokrwienna serca, nadciśnienie płucne oraz
udary. Zespół bezdechów obturacyjnych nie jest
więc anomalią lokalną, lecz zespołem zaburzeń
metabolicznych uszkadzających liczne narządy,
a zwłaszcza mózg i układ krążenia.
Kryterium rozpoznania jest subiektywna nad­
mierna senność i obiektywnie rejestrowane bez­
dechy. W PSG liczba bezdechów lub bezdechów
niepełnych (AHI, apnealhypopnca index) wynosi
15 lub więcej w ciągu godziny. Bezdechom towa­
rzyszą wybudzenia, skrócenie całkowitego czasu
 5 06 8.ZESP0ŁYBEHAW I0RALNEZW IĄZANEZZABURZENIAMIFIZJOLOGICZNYMIICZYNNIKAMIFIZYCZNYMI
snu, w zro s t ilości stadium 1, u bytek snu w olnofa-
low ego i snu R E M ( r a p id eye m o v e m e n t). W M SLT
czas z a s y p ia n ia jest na ogół krótszy n iż 5 m in ut.
W patogenezie o d g ry w a rolę p redysp ozy­
cja genetyczna. Stężenie w p ły n ie m ózgow o-
-rd z e n io w y m h ipokretyny-1 i h is ta m in y jest pra­
w id ło w e , a zatem pato m echan izm n adm iernej
senności w zespole bezdechów obturacyjnych jest
in n y n iż w h ip ersom niach pochodzenia ośrod­
kow ego (narkolepsji i h ip e rs o m n ii idiopatycznej).
U w a ż a się, że w zespole bezdechów obturacyjnych
p rz y c z y n ą n ad m ie rn e j senności jest hipoksja i/lu b
ro zfra g m e n to w a n ie snu, w tó rn e do zabu rzeń od­
dech ow ych, n ie m a je d n a k ścisłej korelacji m ię d zy
liczbą bezdechów a nasileniem objaw ów zespołu,
z a ró w n o patologicznej senności, ja k i objaw ów
k rą że n io w y c h .
W p rz y p a d k u n iep raw idło w ości anatom icz­
nych w g órnych drogach oddechow ych leczenie
jest operacyjne. Leczenie zachow aw cze polega na
p o d a w a n iu p o w ie trza pod stałym d o d a tn im ci­
śn ie n iem (CPAP, c o n tin u o u s p o s itiv e a ir w a y p re s s u ­
re). Z aleca się re g u la rn y w ys iłe k fizyczny i red uk­
cję m asy ciała.
3. H IP E R S O M N IE
P O C H O D Z E N IA
OŚRODKOW EGO
W zm o ż o n a senność jest zja w isk ie m fizjologicznym
po d łu g im c zu w a n iu , np. pod koniec d nia. O pa­
to lo g ii m ó w im y w tedy, g dy senność nie ustępuje
p o śnie i/lu b g dy się p ojaw ia podczas angażującej
czynności, np. w trakcie ro zm o w y, p o d p isyw an ia
k o n tra k tu , e g za m in u . Z g o d n ie ze w s k azó w k a ­
m i d ia g n o s ty c zn ym i IC S D n ad m ie rn ą sennością
w ciągu d n ia (lu b hip erso m n ią) n a z y w a m y n ie­
zdolność do u trz y m a n ia dostatecznej czujności
podczas g łó w n e g o epizo du c zu w a n ia w ciągu do­
by, z n ie p o ż ą d a n y m zapad aniem w sen. Senność
m o że się w ahać i nasila się podczas monotonnych,
n u d n y c h zajęć, któ re n ie w ym ag ają a k ty w n eg o
uczestnictw a. W n iektórych p rzy p a d k ac h ilość
snu w cią g u dob y jest zw iększo na bez poczucia re­
generacji, w inn ych - d rze m k i za p e w n iają k ró tk o ­
trw a łą pop raw ę. M ik ro e p iz o d y snu o czasie trw a ­
n ia do 30 s e k u n d są p rz y c z y n ą a u to m a ty z m ó w . S ą
to p r z e rw y w w y p o w ie d z i, w y p o w ie d z i n ie n a
tem at lub n o n s e n s o w n e d z ia ła n ia , np. w k ł a d a n i e
garderob y d o z m y w a r k i, a lb o p o k ry te n ie p a m i ę ­
cią k o n ty n u o w a n ie p o p rz e d n ie j a k ty w n o ś c i, n p .
pisanie po z a k o ń c z e n iu strony. A u to m a ty z m y
w y m a g a ją ró ż n ic o w a n ia z p a d a c z k o w y m i n a p a ­
d a m i c z ę ś c io w y m i o s y m p to m a to lo g ii z ło ż o n e j.
W w iększo ści p rz y p a d k ó w n a d m ie rn a s e n n o ś ć
w ciągu d n ia jest o b ja w e m p rz e w le k ły m . K r y t e ­
riu m ro z p o z n a n ia n a d m ie rn e j senności jest c z a s
jej trw a n ia , w e d łu g IC S D -2 jest to trz y m ie s ią c e .
Senność u p o śle d za w y k o n a n ie testów p s y c h o ­
logicznych, zw ła s z c z a w y m a g ają c y c h c z u jn o ś c i.
Spraw ność p sy c h iczn a u osób cierpiących n a n a d ­
m ie rn ą senność jest n ie m n ie j u p o śle d zo n a n i ż
w s k u te k u p o je n ia a lk o h o lo w e g o . Jest to p r z y c z y ­
n ą w y p a d k ó w w p ra c y i w y p a d k ó w d r o g o w y c h .
Z a s y p ia za k ie ro w n ic ą 9 0 % cho rych z b e z d e c h a m i
podczas snu i p ra w ie 5 0 % c h o rych na n a r k o le p s ję .
W diag no styce h ip e rs o m n ii stosuje się te s ty n a ­
silenia senności, s u b ie k ty w n e , ja k Skala S e n n o ś c i
E p w o rth (ESS, E p w o r t h S le e p in e s s S ca le ) lu b S t a n -
fo rd zk a S kala Senności (SSS, S ta n fo r d S le e p in e s s
S cale), i o b ie k ty w n e , ja k M S L T . P o ja w ia n ie s ię s n u
R E M podczas M S L T w c ią g u 15 m in u t od z a ś n ię ­
cia, c zy li S O R E M P ( S le e p O n s e t R E M P e r io d ) , j e s t
ty p o w e d la n ark o le p sji, a le n ie jest d la c h o ro b y t e j
pato gn om on iczn e.
Badania e p id e m io lo g ic z n e w y k a z u ją , że na
n a d m ie rn ą senność c ie rp i 5 -1 5 % p op u lacji g e n e ­
ralnej.
P rzy c zy n ą p a to lo g ic zn e j senności m ogą b y ć z a ­
b u rze n ia snu p o c h o d ze n ia ośrodkow ego, t a k ie j a k
narkolepsja, h ip e rs o m n ią id io p a ty c zn a i z e s p ó ł
K le in e g o -L e v in a . H ip e r s o m n ią w ystęp uje t a k ż e
w za b u rze n ia c h p ro w a d z ą c y c h d o ro z fr a g m e n to -
w a n ia snu, ta k ic h ja k b e zd e c h y podczas s n u c z y
okresow e ru c h y k o ń c z y n , w schorzeniach u k ł a ­
du n erw o w e g o , n p. procesach p rzebieg ających z e
ścieśnieniem p rz e s trz e n i w e w n ą trz c z a s z k o w e j
i w o d o g ło w iu k o m u n ik u ją c y m , w s t r u k t u r a ln y m
u szk o d ze n iu m ó z g u (g łó w n ie ś ró d m ó zg o w ia o r a z
tyln ej części p o d w z g ó rz a ), w schorzeniach o g ó l­
nych, np. w infe k c jac h , z a b u rz e n ia c h w y d z ie la n ia
w e w n ę trzn e g o (c u k rzy c y , o tyłości, n ie d o c z y n n o ­
ści tarczycy), p rz e w le k łe j n ie w y d o ln o ś c i n e r e k ,
w za b u rze n ia c h p sy c h iczn y c h i w s k u te k d z ia ł a n ia
lub o d s ta w ie n ia sub stan cji p s y c h o a k ty w n y c h .

N a rk o le p s ja . Jest to zespó ł chorobow y występu­
ją c y p o d postacią tetrad y objaw ów : 1) nadmiernej
s e n n o ś c i w ciągu d n ia i nap adó w snu, 2) kataplek­
s ji, 3) p o raże n ia przysennego, oraz 4) omamów
h ip n a g o g ic z n y c h (m ię d z y c zu w a n iem a snem) lub
h ip n o p o m p ic z n y c h (m ię d z y snem a czuwaniem).
K a ta p le k s ja w y s tę p u je u 90% chorych, porażenie
p rz y s e n n e u 3 0 -5 0 % , a o m a m y hipnagogiczne
u 2 0 -4 0 % chorych. P ełną tetradę stwierdza się
u n ie lic z n y c h pacjentów.
S en no ść m a z m ie n n e nasilenie i narasta pod­
c z a s m o n oton nych zajęć. N a tle nieustannej sen­
n o ś c i w ciągu d n ia p o w tarza ją się epizody nagłe­
g o z a p a d a n ia w sen o charakterze im peratyw nym .
S z c z e g ó ln ie s p e k ta k u la rn y m przykładem jest zna­
n a z p iś m ie n n ic tw a historia kardiochirurga chore­
g o n a narkolepsję, k tó ry zasyp iał podczas operacji.
C h o r y śpi 1 0 -2 0 m in u t i b u d z i się zregenerowany,
a l e p o u p ły w ie 2 -3 g o d z in zn ó w jest senny. Poło­
w a c h o ry c h zgłasza skargi na zaburzenia pamięci.
S k a r g i te w y n ik a ją z za b u rze ń koncentracji. Kata­
p le k s ja polega na nagłej, odw racalnej, obustronnej
u t r a c ie napięcia m ięśni, w y zw a la n e j przez emo­
c je . U tra ta napięcia jest ograniczona lub dotyczy
w s z y s tk ic h m ięśni. N ie p e łn e ataki pojawiają się
ja k o n p. ją k a n ie się albo tłuczenie talerzy. Napad
k a ta p le k s ji trw a od k ilk u sekund do k ilk u minut.
C z ę s to ś ć n ap a d ó w w a h a się od k ilk u w ciągu roku
d o n ie z lic z o n y c h n ap adó w w ciągu dnia. Liczne,
k o le jn o następujące n apady n azy w a się stanem
k a ta p le k ty c z n y m . Najczęstszą przyczyną stanu
k a ta p le k ty c z n e g o jest o d staw ien ie leków przeciw-
d e p re s y jn y c h stosow anych w leczeniu katapleksji.
C z a s e m katapleksję trzeba różnicować z nagłymi
u p a d k a m i w p rzebieg u niew ydolności krążenia
k rę g o w o -p o d s ta w n e g o lub napadam i padaczko­
w y m i a k in e ty c z n y m i i atonicznym i. W bardzo
r z a d k ic h p rz y p a d k a c h katapleksja może występo­
w a ć ja k o objaw izolo w any, zazw yczaj rodzinnie.
P o r a ż e n ie przysenn e jest to przemijająca uogól­
n io n a n iezd oln ość p o ru s za n ia się i/lu b mówienia
p o d c z a s b u d zen ia się lub zasypiania. Napadom
p o r a ż e n ia to w a rz y s z y lęk, później, gdy pacjent
w i e , ż e p o raże n ie m ija sam oistnie w ciągu kilku
m in u t , lęk ten słabnie. Porażenie przysenne może
t e ż w y s tę p o w a ć ja k o objaw izolowany, sporadycz­
n ie lu b ro d z in n ie . O m a m y hipnagogiczne i hip-
n o p o m p ic z n e są to ż y w e , realistyczne doznania
z m y s ło w e , najczęściej w zro ko w e, także dotykowe.
8.3. ZABU RZENIA SNU 507
k in e ty c z n e i słuchowe, proste lu b złożone. O m a­
m o m zazwyczaj tow a rzyszy lęk. Z d a rza ło się, że
u osób z częstym i o m a m a m i h ip n a g o g iczn ym i
lu b h ip n o p o m p iczn ym i rozpozna no błę d n ie schi­
zofrenię.
Sen jest zaburzony u jednej trzeciej chorych,
g d y ż osoby z narkolepsją nie są zdo ln e przez czas
d łu ż s z y ani czuwać, a n i spać. Bywa, że g łó w n ą
skargą są koszm ary lu b zab urzon y sen nocny.
W PSG stw ierd za się skrócenie latencji snu, w zro st
ilości sta d iu m 1, częste w yb u d ze n ia , ró w n o m ie r­
n y ro zkła d snu w olno falow eg o w cią g u nocy, n is k i
w s k a ź n ik w ydajności snu oraz skrócenie latencji
(SOREMP) i rozfrag m entow anie snu REM, n ie kie ­
d y bez ato nii. M im o skarg na n a d m ie rn ą senność,
d łu g o trw a łe m o n ito ro w a n ie PSG w ykazało , że za­
po trzeb ow anie na sen wcale nie jest w narkolepsji
zw iększone, n ie p ra w id ło w a jest za to dystrybucja
snu i c zuw an ia w ciągu doby. O ko ło d o b o w e w a­
ha nia stężenia h o rm on ów oraz te m p e ra tu ry ciała
są je d n a k zachowane p ra w id ło w o . PSG u jaw n ia
ponadto inne, e w en tualn ie w spółistn iejące za­
b u rzenia snu, ta kie ja k okresow e ru ch y koń czyn
i bezdechy podczas snu. R ów nież cu krzyca ty p u
2 . i nadw aga w ystęp ują częściej u cho rych na na r­
kolepsję n iż w p o p u la cji generalnej.
R ozpow szechnienie na rkolep sji w y n o s i o ko ło
0,05%, ale zespół ten praw d o p o d o b n ie w ystęp uje
częściej n iż jest rozpoznaw any. P rzeciętnie m ija 15
lat, z a n im zostanie ustalona w łaściw a diagnoza.
Początek choroby przypada na okres p o k w ita n ia
lu b m ię d zy 35 a 45 r.ż. R yzyko n a rkolep sji u k re w ­
n ych pierw szego stopnia jest 20-40 ra zy w iększe
n iż w p o p ulacji generalnej. Z a chorow anie może
być po przedzone stresującym i w y d a rz e n ia m i lub
chorobą gorączkową. N a d m ie rn a senność trw a
przez całe życie, jedn ak badania M SLT w y k a z u ­
ją, że jej nasilenie może się w m ia rę u p ły w u lat
zm niejszać. Katapleksja może ustąpić sam oistnie
lu b w toku leczenia. O m a m y hipn a g o g iczn e /h ip -
no pom p iczne i porażenie przysenne często mają
cha rakte r przejściow y, natom iast zaburzenia snu
n ie w y kazują spontanicznej tendencji do ustępo­
w a n ia . Narkolepsja ma isto tn y w p ły w na jakość
życia, ogranicza bo w ie m m ożliw ość zdobycia w y ­
kształcenia i zarobkow ania, jest p rzyczyn ą w y ­
p a d k ó w i k o n flik tó w ro d zin n ych . W po deszłym
w ie k u w p rzypadku niezdiagnozow anej n a rkolep­
sji senność, częste d rz e m k i i apatia tra kto w a n e są
 508 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI FIZJOLOGICZNYMI I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
jako atrybut w ieku lub przejaw otępienia. U 30%
chorych występuje depresja, praw dopodobnie ja­
ko reakcja na przew lekłą chorobę i izolację.
Przyczyną senności i katapleksji jest najprawdo­
podobniej upośledzenie transmisji h ipokretyno-
wej i brak stabilizującego w p ły w u w yw ieranego
przez hipokretyny na układy podtrzym ujące sen
i czuw anie. M ózg lud zki zaw iera około 70 000 ko­
m órek hipokretynow ych, ale w mózgach osób cho­
rych na narkolepsję pozostaje z tych komórek tylko
około 10%. Ich ubytek powoduje spadek stężenia
hipokretyny-1 w p ły n ie m ózgow o-rdzeniow ym
poniżej 110 ng/1 (norma: 200-600 ng/1), stw ierdza­
ny u ponad 90% chorych na narkolepsję z kata-
pleksją. U pozostałych pacjentów praw idłow e stę­
żenie hipokretyny-1 mogą zapewniać p rzetrw ałe
kom órki hipokretynow e. O bniżone jest także stę­
żenie w p ły n ie m ózgow o-rdzeniow ym histaminy,
a m in y podtrzymującej czuwanie. U 85% chorych
z p ew n y m rozpoznaniem stw ierdza się obec­
ność antygenu zgodności tkankowej DQB1*0602.
Przedstawiono hipotezę, że przyczyną narkolepsji
są zaburzenia autoim munologiczne i że u chorych
tych układ odpornościowy atakuje własne recep­
tory hipokretynow e, ale do autoim munologicznej
destrukcji neuronów hipokretynow ych w pod­
w zgórzu dochodzi tylko u osób predysponowa­
nych genetycznie.
W 1CSD-2 narkolepsja z katapleksją i narkolep-
sja bez katapleksji stanowią odrębne kategorie d ia ­
gnostyczne. Narkolepsję z katapleksją rozpoznaje
się, gdy pacjent zgłasza skargi na nadm ierną sen­
ność w ciągu dnia, występującą niem al codzien­
nie od co najm niej 3 miesięcy, senności tow arzy­
szą n iew ątpliw e napady katapleksji, w M SLT
średnia Iatencja snu jest rów na lub krótsza n iż
8 m inut, a ponadto występują dw a lub więcej epi­
zodów SOREMP. Znaczenie diagnostyczne ma
ró w n ież stężenie hipokretyny-1 w p ły n ie mózgo­
w o -rd ze n io w y m poniżej 110 ng/1. Narkolepsję bez
katapleksji w edług ICSD-2 rozpoznaje się, gdy pa­
cjent zgłasza skargi na nadm ierną senność w cią­
gu d nia, występującą niem al codziennie od co naj­
m niej 3 miesięcy, a typow e napady katapleksji nie
w ystępują, choć mogą być w w y w ia d z ie napady
nietypow e. Rozpoznanie narkolepsji bez kataplek­
sji musi być potw ierdzone badaniem PSG i MSLT.
W M S L T średnia Iatencja snu jest rów na lub krót­
sza n iż 8 m inut, a ponadto w ystępują dw a lub
więcej e p izo d ó w S O R E M P . N a d m ie rn e j senności
mogą to w a rzy s zy ć p o ra że n ie p rzysenne, o m a m y
h ip n a g o g ic zn e /h ip n o p o m p ic zn e , a u to m a ty z m y
i koszm ary senne, a ta k ż e p arasom nia snu R E M .
Narkolepsja bez kata p lek s ji w ystęp uje u 1 0 -5 0 %
chorych na narkolepsję. U w iększości p a c je n tó w
stężenie h ip o k re ty n y -1 jest p ra w id ło w e . W noc­
n ym b ad an iu PSG Iatencja snu w yn o si p o n iż e j 10
m in u t i w ystęp uje S O R E M P .
Leczenie narkolep sji jest objaw ow e. K o fe in a
jest nieskuteczna. M o d a fin il, środek o d z ia ła n iu
som n o lity c zn ym i n ie w ie lk ic h objaw ach n ie p o ­
żądanych - w d aw ce 2 0 0 -4 0 0 m g d z ie n n ie - jest
obecnie u w a ż a n y za lek p ierw szeg o rz u tu , a le
żaden zn an y lek, łą c zn ie z p o c h o d n y m i a m f e ta ­
m iny, nie u su w a c a łk o w ic ie n ad m ie rn e j s e n n o ś c i
W leczeniu k atap leksji za najskuteczniejszy u w a ­
ża się obecnie h y d ro k s y m a ś la n sodu, a n a s tę p n ie
- trójpierścieniow e le k i p rzeciw depresyjn e, n p .
k lo m ip ra m in ę w d aw c e 1 0 -7 5 m g d z ie n n ie lu b d e -
zy p ra m in ę 2 5 -2 0 0 m g d z ie n n ie . M o żn a też s to s o ­
wać w e n la fa ks y n ę w d aw c e 1 5 0 -3 0 0 m g d z ie n n ie ,
w ilo k s a zy n ę 1 5 0 -2 0 0 m g d zie n n ie , flu o k s e ty n ę
2 0 -6 0 m g d zie n n ie . R e g u la rn y sen nocny i z a p la - j
now ane d rz e m k i w c ią g u d n ia u ła tw ia ją u t r z y ­
m an ie w łaściw ego p o z io m u c zu w a n ia. Z a le c a się
d rze m k ę co 4 g o d zin y , o czasie trw a n ia 1 5 -2 0 m i ­
nut. Sen nocny p o w in ie n trw a ć 9 g od zin . L e c z e n ie
trw a całe życie.
H ip e rs o m n ia id io p a ty c z n a . Jest to n a s ilo ­
na senność z d łu g im i, trw a ją c y m i 2 -3 g o d z in y
d rze m k a m i w ciągu d n ia . C zęste są m ik r o e p iz o d y
snu i a u to m a ty zm y , sen n ie m a je d n a k c h a r a k te ru
im p e ra ty w n e g o . N a d m ie rn e j senności to w a rz y s z ą
objaw y w e g e ta ty w n e: bóle g ło w y, o rto s ta ty c zn e
spadki ciśnienia z o m d le n ia m i o raz o b ja w y z e ­
społu R aynau da. N ie w y s tę p u ją natom iast o b ja w y
tetrady n ark o le p ty c zn e j, ta k ie ja k katapleksja, p o ­
rażenie p rzy s e n n e i o m a m y h ip n a g o g ic zn e /h ip n o ­
pom piczne. W IC S D -2 w y o d rę b n io n o d w ie p o s ta ­
cie h ip e rs o m n ii id io p atyczn ej: z d łu g im c z a s e m
snu (p o w yże j 10 g o d z in ) i b ez d łu g ie g o czasu s n u .
Sen nocny i d rz e m k i są nieregenerujące, c zę s te
jest też u po jen ie p rzy s e n n e (om ów ion e p o n iż e j).
U 25% chorych w y s tę p u ją za b u rze n ia n as tro ju .
R o zp o w szech n ien ie n ie jest znane, ale je s t to
schorzenie rza d k ie, ro z p o c z y n a się w w ie k u p o -
k w ita n ia lub u m ło d y c h d orosłych, o b ja w y r o z ­
wijają się w c ią g u k ilk u ty g o d n i i u tr z y m u ją się

p r z e z całe życie, ja k k o lw ie k u około '/« pacjentów
n a s t ę p u je sam oistna popraw a.
S e n w PSG jest p ra w id ło w y , z odchyleń obser­
w o w a n o w zro st snu w oln ofalow eg o i zwiększony
w s k a ź n ik w ydajności snu, stw ierdzan o jednak
t e ż , ż e sen - w b re w o cze k iw a n io m - nie jest głęb­
s z y , g d y ż a n a liz a w id m a EEG podczas snu u cho­
r y c h z h ip e rs o m n ią idio patyczną w ykazuje mniej­
s z ą m o c fal delta n iż u osób zdrow ych. Sugeruje
t o r ó ż n y m e c h a n izm h ip erso m n ii i fizjologicznej
s e n n o ś c i tow arzyszącej egzogennem u niedoboro­
w i snu.
C h o r o b a m oże w ystępow ać rodzinnie, sugeruje
s ię d z ie d z ic z e n ie autosom alne dominujące. Stęże-
n ie h ip o k re ty ny-1 w p ły n ie m ózgow o-rdzeniow ym
je s t p ra w id ło w e , o b n iżo n e jest natomiast stężenie
h is t a m in y . R o zp o zn a n ie staw ia się po wyklucze­
n i u in n y c h p rz y c z y n n ad m iernej senności. Lecze­
n i e p o le g a na p o d a w a n iu m o d afinilu.
H ip e r s o m n ią n ie o rg a n ic zn a . O d 10 do 15%
c h o r y c h na depresję zgłasza nadm ierną senność.
H ip e r s o m n ią w ystęp uje w zaburzeniach afek-
t y w n y c h d w u b ie g u n o w y c h , depresji atypowej
i s e z o n o w e j chorobie afe k ty w n e j. Sugeruje się, że
w d e p re s ji a typ ow ej, charakteryzującej się spad­
k ie m n ap ędu , p oczuciem w yczerpania, nadmier­
n ą s enn ością i w z m o ż o n y m łaknieniem , obronne
w y łą c z e n ie życia uczuciow ego, apatia, skargi na
n a d m ie r n ą senność i w yczerpan ie przebiegają
z n ie d o c z y n n o ś c ią osi podwzgórzow o-przysadko-
w o -n a d n e r c z o w e j. H ip e rs o m n ią może też wystę­
p o w a ć w zabu rzen iach schizoafektyw nych, ostrej
r e a k c ji na stres, zabu rzen iach konwersyjnych,
n ie z r ó ż n ic o w a n y c h zaburzeniach psychosoma­
t y c z n y c h , zabu rzen iach osobowości. Sen jest w y­
d łu ż o n y , nieregenerujący, w ciągu dnia występują
d ł u g i e d rz e m k i. H ip e rs o m n ią nieorganiczna jest
p r z y c z y n ą 5 -7 % p rz y p a d k ó w nadmiernej senno­
ś c i. S e n w h ip e rs o m n ii nieorganicznej jest rozfrag-
m e n to w a n y i spłycony, z obniżeniem wskaźnika
w y d a jn o ś c i snu. M im o skarg na nadm ierną sen­
n o ś ć , latencja snu w M S L T mieści się w granicach
n o r m y . W y n ik i te św iadczą o w zm ożonym wzbu­
d z e n i u , a zatem w h ip e rs o m n ii nieorganicznej po­
d a w a n i e śro dkó w som nolitycznych jest niewska­
z a n e . Rozbieżność m ię d z y skargam i zgłaszanymi
p r z e z pacjentów i w y n ik a m i badań obiektywnych
w h ip e rs o m n ii nieorganicznej sugeruje, że nie jest
to w ścisłym zn aczen iu hipersom nią, ale raczej
8.3. ZA B U R ZE N IA SNU 509
a n ergia lub k lin o filia (od g re ckich słów : kline = łóż­
k o i philos = kochający).
4. ZABURZENIA RYTMÓW
0K 0Ł0D 0B 0W Y C H *i
Z a burzenia ry tm ó w o ko ło d o b o w ych ro zpoznaje
się w p rz y p a d k u sta łych lu b naw racających zab u­
rzeń snu spo w o dow a nych zakłóce niem czynn ości
zegara biologicznego lu b niezgodnością m ię d z y
zegarem bio lo g iczn ym a z e w n ę trz n y m i c z y n n ik a ­
m i w y znacza jącym i porę i czas trw a n ia snu. Z a b u ­
rzenia te m ogą się przejaw iać ja ko bezsenność lu b
n a d m ie rn a senność i upośledzają fu n k c jo n o w a n ie
społeczne i zaw odow e. S tw ie rd za n o ro d z in n ą (ge­
ne tyczną) predyspozycję d o zach orow a nia na ze­
s p ó ł op óźnion ej i zespół przyspieszonej fa zy snu.
Z e s p ó ł o p ó ź n io n e j fazy snu. G łó w n y e p izo d
snu dobow ego jest o p ó źn io n y o 3 do 6 g o d z in . Pa­
cje n t zasypia m ię d zy 2.00 a 6.00 ra no i b u d z i się
k o ło p o łu d n ia . P róby dostosow ania się d o z w y ­
czajow ej p o ry a k tyw n o ści p o w o d u ją n ie d o b ó r snu
i w zm ożo ną senność, u tru d n ia ją cą fu n k c jo n o w a ­
nie. W późnych g o dzinach w ie czo rn ych i w nocy
sam opoczucie i spraw ność są niezaburzone, ró w ­
n ie ż sen jest niezaburzony, jeśli pacjent może spać
ad libitum , np. podczas u rlo p u . R ozpo w szechn ie nie
w p o p u la cji generalnej n ie jest znane, ale pacjenci
z ty m zespołem stan ow ią o k o ło 10% osób zgłasza­
jących się do o śro d kó w m e d ycyn y snu z p o w o d u
bezsenności. C horoba ro zpoczyna się najczęściej
w d z ie c iń s tw ie lu b w okresie p o k w ita n ia i trw a
całe dziesięciolecia. N iezdolność z s y n c h ro n iz o w a ­
nia w e w nę trzne go zegara z dobą astrono m iczną
oraz w y m o g a m i sp o łe czn ym i może być s p o w o d o ­
w ana w y ją tk o w o d łu g im c y k le m o k o ło d o b o w y m
a lb o m niejszą w ra ż liw o ś c ią endogennego oscyla­
tora na c z y n n ik i synchronizujące.
W zespole przyspieszonej fazy snu sen jest pra­
w id ło w y , choć w ystęp uje k ilk a g o d z in w cześniej,
n iż jest to pożądane, a c h o ry b u d z i się ju ż o g o ­
d z in ie 2.00-5.00 rano. Być może okres ( t) ry tm ó w
o k o ło d o b o w ych jest skrócony. R ozpow szechnienie
w y n o s i praw dop odo bnie o ko ło 1% p o p u la cji gene­
ra ln ej, skargi są je d n a k rzadkie, gd yż p rzesunięcie
g łó w n e g o epizodu snu dobow ego na wcześniejsze
g o d z in y w p ły w a g łó w n ie na o b o w ią z k i to w a rz y -
 510 8 . ZE S P O ŁY B E H A W IO R A L N E Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F I Z Y C Z N Y M I
skie, a n ie na pracę. N ie w ie lk ie p rz y s p ie s z e n ie fa­
z y sn u na sta ro ś ć jest z ja w is k ie m fiz jo lo g ic z n y m .
R ó ż n ic o w a n ie z d e p re s ją n ie p o w in n o n a s u w a ć
tru d n o ś c i, g d y ż p rz e d w c z e s n e b u d z e n ie się u o k o ­
ło 1/3 c h o ry c h z d e p re s ją je st ty lk o je d n y m z w ie lu
o b ja w ó w .
D ia g n o s ty k a z a b u rz e ń r y tm ó w o k o ło d o b o w y c h
o p ie ra się na w y w ia d z ie i d z ie n n ic z k a c h sn u , p o ­
m o c n a je s t te ż a k to g ra fia p rz e z p r z y n a jm n ie j 7 k o ­
le jn y c h d n i. L e c z e n ie o p ó ź n io n e j lu b p rz y s p ie s z o ­
nej fa z y sn u o b e jm u je p la n o w e p rz e s u w a n ie p o ry
s p o c z y n k u a ż d o c h w ili o s ią g n ię c ia p o ż ą d a n e j
p o r y s n u d o b o w e g o . W z e s p o le o p ó ź n io n e j fa z y
sn u część c h o ry c h a d a p tu je się, p o d e jm u ją c p ra ­
cę w g o d z in a c h n o c n y c h . W o b u w y m ie n io n y c h
s c h o rz e n ia c h p ro p o n u je s ię te ż fo to te ra p ię i p o d a ­
w a n ie m e la to n in y , n ie w ia d o m o je d n a k , ja k a jest
o p ty m a ln a p o ra o ra z d a w k o w a n ie z a r ó w n o ś w ia ­
tła , ja k i m e la to n in y . N ie zaleca się ś ro d k ó w n a s e n ­
n y c h a n i s ty m u lu ją c y c h .
5. PARASOMNIE
P a ra s o m n ie są to n ie p o ż ą d a n e z ja w is k a , n a jczę ­
ściej ru c h o w e i/lu b w e g e ta ty w n e , p o ja w ia ją c e się
g łó w n ie p o d c z a s w z b u d z e n ia ze sn u , czę ś c io w e g o
w z b u d z e n ia , p rz e jś c ia m ię d z y sn e m i c z u w a n ie m
lu b m ię d z y s ta d ia m i sn u . G łó w n e s k a rg i d o ty ­
c z ą sa m e g o z ja w is k a , a n ie je g o w p ł y w u n a sen
lu b c z u w a n ie . P a ra s o m n ie m o ż n a tra k to w a ć ja k o
p rz e ja w n ie z d o ln o ś c i u tr z y m a n ia s ta b iln e g o snu,
co p r o w a d z i d o c z ę ś c io w e g o n a k ła d a n ia się ró ż ­
n y c h s ta n ó w : c z u w a n ia , sn u N R E M i sn u R E M .
Z a b u r z e n ia w z b u d z e n ia (u p o je n ie p rz y s e n n e , lę k i
n o c n e i s o m n a m b u liz m ) są w y ra z e m w s p ó łw y s tę -
p o w a n ia s n u N R E M i c z u w a n ia , w p r z y p a d k u np.
s o m n a m b u liz m u je d n o c z e s n e g o c z u w a n ia w r u ­
c h o w y c h o b s z a ra c h k o r y i sn u d e lta w ob s z a ra c h
k o ja r z e n io w y c h . I n t r u z je s n u N R E M w c z u w a n ie
p o d p o s ta c ią m ik r o e p iz o d ó w s n u są p r z y c z y n ą au -
to m a ty z m ó w o b s e rw o w a n y c h u c h o ry c h z h ip e r-
s o m n ią . K a ta p le k s ja , p o ra ż e n ie p rz y s e n n e i o m a ­
m y h ip n a g o g ic z n e /h ip n o p o m p ic z n e są in tr u z ja m i
s n u R E M w c z u w a n ie . In n y m p r z y k ła d e m in t r u z ji
sn u R E M m o g ą b y ć o m a m y p e d u n k u la r n e lu b m a ­
ja c z e n ie d rż e n n e . W p a ra s o m n ii s n u R E M u tr z y ­
m u je s ię n a p ię c ie m ię ś n io w e , ta k ja k w s ta n ie c z u ­
w a n ia . M ie s z a n in a c z u w a n ia , s n u R E M i N R E M ,
tz w . s ta n d y s o c ja c ji (sta tus dissociatus), z d a r z a s ię
w a lk o h o lo w y m z e s p o le a b s ty n e n c y jn y m i w n a r -
k o le p s ji. Z ło ż o n a a k ty w n o ś ć ty p o w a d la som ­
n a m b u liz m u , a le z ż y w y m i m a r z e n ia m i s e n n y m i,
c h a r a k te r y s ty c z n y m i d la p a r a s o m n ii s n u REM
i z je d n o c z e s n ą m o ż liw o ś c ią p e r c y p o w a n ia i n f o r ­
m a c ji o o to c z e n iu , n o s i n a z w ę z e s p o łu n a ło ż o n y c h
p a ra s o m n ii. Z a z ę b ia n ie s ię s n u N R E M i R E M o d ­
z w ie r c ie d la s ię w y łą c z n ie w P SG . U te g o s a m e g o
p a c je n ta m o g ą w y s tę p o w a ć ró ż n e p a ra s o m n ie .
W cza sie e p iz o d u p a r a s o m n ii p a c je n t n ie je s t
w s ta n ie r o z u m ie ć z n a c z e n ia p o p e łn ia n y c h c z y n ó w 1
a n i k ie ro w a ć s w o im p o s tę p o w a n ie m , a z a te m je s t ■
n ie p o c z y ta ln y . P r z y p a d k i p a ra s o m n ii n a le ż y z a l i ­
czać d o in n e g o z a k łó c e n ia c z y n n o ś c i p s y c h ic z n y c h ,
z g o d n ie z a r ty k u łe m 31 § 1 k o d e k s u k a rn e g o .
E p iz o d y p a r a s o m n ii snu NREM ( u p o je n ia
p rz y s e n n e g o , lę k ó w n o c n y c h i s o m n a m b u liz m u ) ,
c z y li z a b u rz e ń w z b u d z e n ia , p o ja w ia ją s ię p o d c z a s
s n u w o ln o fa lo w e g o i w z n a c z n e j m ie rz e p o k r y t e są
n ie p a m ię c ią . W y s tę p u ją g łó w n ie w d z ie c iń s tw ie ,
c z ę s to r o d z in n ie , i n a s ila ją s ię p o d w p ły w e m c z y n ­
n ik ó w p o g łę b ia ją c y c h s e n N R E M . D o c z y n n ik ó w
ty c h n a le ż ą : n ie d o jr z a ło ś ć o .u .n ., u p r z e d n ie p o z b a ­
w ie n ie s n u , g o rą c z k a , a lk o h o l, n ie k tó r e le k i, j a k s o ­
le lit u , n e u r o le p ty k i, ś r o d k i n a s e n n e i s e d a ty w n e
(z o lp id e m ) o r a z p o c z ą te k le c z e n ia b e z d e c h ó w z a
p o m o c ą p o d a w a n ia p o w ie t r z a p o d s ta ły m d o d a t ­
n im c iś n ie n ie m . P a ra s o m n ie N R E M w y s tę p u ją ja ­
k o z ja w is k a iz o lo w a n e lu b z p o z o s ta ły m i z a b u r z e ­
n ia m i w z b u d z e n ia i n a jp r a w d o p o d o b n ie j t w o r z ą
k o n tin u u m , w k t ó r y m n a jw ię k s z e n a s ile n ie o b ja ­
w ó w o b s e r w u je s ię w lę k a c h n o c n y c h .
U p o je n ie p r z y s e n n e , in a c z e j z e s p ó ł E lp e n o ra .
p o le g a n a z a b u r z e n ia c h ś w ia d o m o ś c i p o o b u d z e ­
n iu s ię i o b ja w ia s ię s p o w o ln ie n ie m , d e z o rie n ta c ją ,
u p o ś le d z e n ie m p r o c e s ó w p o z n a w c z y c h , a u to m a -
ty z m a m i, a w ra z ie p r ó b in te r w e n c ji - a g re s ją .
U p o je n ie p rz y s e n n e m oże to w a r z y s z y ć h ip e r -
s o m n ii id io p a ty c z n e j, a ta k ż e h ip e r s o m n io m o b ­
ja w o w y m . N ie z b y t n a s ilo n e s p o w o ln ie n ie i u p o ­
ś le d z e n ie p r o c e s ó w p o z n a w c z y c h p o o b u d z e n iu
się ze s n u w o ln o fa lo w e g o w id u je się te ż u o s o b
z d r o w y c h . Z ja w is k o to n o s i w ó w c z a s n a z w ę i n e r ­
c ji p r z y s e n n e j. W P S G p o d c z a s e p iz o d u u p o je n ia
p r z y s e n n e g o s tw ie r d z a s ię s ta d iu m 1 lu b c z y n n o s c
a lfa o 1- 2/s w o ln ie js z ą n i ż w p e łn y m c z u w a n iu .

s ł a b o r e a k ty w n ą . C z y n n o ś ć serca je s t p rz y s p ie s z o ­
n a . D z ie c i się n ie le c z y , w y ra s ta ją z tego.
L ę k i n o c n e w y s tę p u ją u 1 -6 % d z ie c i i u 1% d o ­
r o s ły c h . N a g łe m u w z b u d z e n iu to w a rz y s z ą beha­
w i o r a l n e i w e g e ta ty w n e o b ja w y n a p a d u p a n ik i.
C h o r y s ia d a w łó ż k u , w y d a je p rz e ra ż a ją c y k rz y k .
S t w i e r d z a się ta c h y k a rd ię , tachypnoe, p o ty . W PSG
z a p i s p r z e c h o d z i d o p ły ts z y c h s ta d ió w , op orno ść
s k ó r y sp a d a . W n o c y b e z e p iz o d ó w lę k u częste są
p r z e jś c ia ze s n u w o ln o fa lo w e g o d o c z u w a n ia i ta-
c h y k a r d ia p o d c z a s n ie p e łn o o b ja w o w e g o w z b u ­
d z e n i a . N a p a d lę k u n o c n e g o m o że p rz e c h o d z ić
w n a p a d s o m n a m b u liz m u . P o ru s z a n ie się w sta­
n i e n a s ilo n e g o lę k u i z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i jest
n ie b e z p ie c z n e d la c h o re g o i d la o to c z e n ia .
S o m n a m b u l i z m p o le g a na n a w ra ca ją cych e p i­
z o d a c h a k ty w n o ś c i ru c h o w e j, o c h a ra k te rz e au-
to m a ty z m ó w , k tó r e p o ja w ia ją się po dczas snu
w o ln o f a lo w e g o i k t ó r y m n ie to w a rz y s z y p o w ró t
ś w ia d o m o ś c i. A k t y w n o ś ć p o d c z a s e p iz o d u m o ­
ż e s ię o g ra n ic z a ć d o s ia d a n ia w łó ż k u , ale może
b y ć z ło ż o n a , o p is y w a n o n a w e t p ro w a d z e n ie sa­
m o c h o d u . Jest to z w y k le c o d z ie n n a a k ty w n o ś ć ,
j a k u b ie r a n ie się a lb o o b ie ra n ie ja rz y n , ale zdarza
s ię t e ż a g re s ja . Z n a n e są k a z u is ty c z n e p rz y p a d k i
z a b ó js t w . P r z y n a jm n ie j je d e n e p iz o d w y s tę p u je
u 3 0 % d z ie c i, cz ę s te e p iz o d y m ie w a 3 -4 % dzieci.
U d o r o s ły c h ro z p o w s z e c h n ie n ie w y n o s i o k o ło 3%.
S o m n a m b u liz m je s t b a rd z o rz a d k i w 6 . de kadzie
ż y c i a , g d y sen u le g a s p ły c e n iu . D a w n ie j d o s z u k i­
w a n o s ię w s c h o rz e n iu t y m p o d ło ż a psych opato-
t o g ic z n e g o . O b e c n ie p o g lą d te n z o s ta ł zarzucony,
c h o ć e p iz o d y s o m n a m b u liz m u u osób d o ro s ły c h
m o g ą s ię p o ja w ia ć w o k re s ie re a k c ji na stres. Obec­
n o ś ć a n ty g e n u D Q B 1 *0 5 p ra w d o p o d o b n ie k o jarzy
s ię z e s k ło n n o ś c ią d o s o m n a m b u liz m u . W ystę p o ­
w a n i e r o d z in n e s tw ie r d z a się w 5 0 -8 0 % p rz y p a d ­
k ó w , c o p r z e m a w ia za g e n e ty c z n ą podatnością.
W P S G w id o c z n a je s t w ię k s z a lic z b a w y b u d z e ń ,
g ł ó w n i e ze s n u w o ln o fa lo w e g o , o ra z s y n c h ro n ic z ­
n e fa le d e lta 1-3/s, p o ja w ia ją c e się na 10-30 sekund
p o d c z a s w z b u d z e n ia . W tra k c ie sam ego e p iz o d u
s t w i e r d z a się s p ły c e n ie d o s ta d iu m 1 lu b u o g ó l­
n i o n ą c z y n n o ś ć fa l a lfa , w o ln ie js z ą n iż w c z u w a ­
n i u i n ie r e a k ty w n ą .
P o s tę p o w a n ie w p a ra s o m n ia c h s n u N R E M obej­
m u je z a b e z p ie c z e n ie c h o re g o p rz e d w y p a d k a m i
i o k a le c z e n ie m o ra z p o d a w a n ie p o c h o d n y c h ben-
z o d ia z e p in y , tłu m ią c y c h z a ró w n o sen w o ln o fa lo -
8.3. ZABURZENIA SNU 511
w y, jak i wzbudzenie wegetatywne. A lte rn a tyw ą
m ogą być leki przedw depresyjne. Leczenie może
być prowadzone z przerw am i, gdyż w ystępow a­
nie objawów nie jest stałe.
Parasomnie snu R E M . K oszm a ry nocne są to
przerażające marzenia senne, zazwyczaj pojaw ia­
jące się w drugiej po ło w ie snu nocnego, gdy epizo­
dy snu REM są najdłuższe. Koszm ary różnią się od
lęków nocnych dobrą pamięcią żyw ych, przeraża­
jących marzeń sennych. Po obudzeniu się p o w ró t
do świadomości jest pełny i szybki. Lęk jest m niej
nasilony n iż w lękach nocnych, a objaw y wegeta­
ty w n e są m niej nasilone lub nie w ystępują wcale,
jednak powtarzające się koszm ary nocne mogą
być przyczyną bezsenności. Koszm ary występują
częściej u dzieci. Sporadyczne koszm ary miewa
50% dorosłych, częste koszm ary zdarzają się u 1%
dorosłych. Uważa się, że koszm ary są reakcją na
k o n flik ty i urazy psychiczne, ale występują one tak­
że po lekach, takich jak L-dopa czy środki beta-adre-
nolityczne. Nagłe od stawienie substancji tłum iących
sen REM, takich jak trójpierścieniowe środki prze-
ciwdepresyjne, pochodne benzodiazepiny i alkohol,
powoduje nasilenie snu REM z odbicia i w yzw ala
marzenia senne o przerażającej treści.
Parasom nia snu R EM (zaburzenia zachowania
podczas snu REM, RBD, REM sleep behavior disorder)
polega na okresow ym braku ato n ii podczas snu
REM, ze złożoną aktyw nością ruchow ą, tow a rzy­
szącą ż y w y m marzeniom sennym. Rozpowszech­
nienie w ynosi 0,38%. Chorują głów n ie m ężczyźni
w 6. i 7. dekadzie życia. Przyczyną jest uszkodze­
nie ośrodków odpow iedzialnych za atonię pod­
czas snu REM oraz ośrodków odpow iedzialnych
za zahamowanie ruchowe. Treścią odgryw anych
m arzeń jest często atak ze strony ludzi lub zw ie ­
rząt. Dlatego pacjent ucieka lub walczy, bije pięścią
lub kopie, zadając obrażenia osobie dzielącej z n im
łóżko. Emocją towarzyszącą RBD jest lęk, a nie
gniew. Znana jest historia mężczyzny, któremu się
p rzyśniło, że aligator wsadza łeb do samochodu,
w ięc się bronił, zaciskając mu rozpaczliw ie pysk.
O b u d z ił go krzyk żony, a w tedy o d krył, że z ca­
łej s iły ściskał jej ramię. Sen od gryw an y podczas
RBD nie zawsze jest koszmarem, jego treścią może
być np. odgarnianie śniegu, bez towarzyszących
szczególnych emocji.
RBD może występować w postaci ostrej, w skutek
zatrucia (np. seligiliną, trójpierścieniow ym i śród-
 512 8. ZESPOŁY BEHAWIORALNE Z W IĄ ZA N E Z ZA BU RZENIAM I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
kam i przeciw depresyjnym i, in h ib ito ra m i mono-
am inooksydazy) lub odstaw ienia substancji o d zia ­
ła n iu o ś ro d k o w y m (np. alkoholu, nitrazepam u).
Postać przew lekłą w id u je się w przebiegu różnych
schorzeń o.u.n., np. w chorobach z w y ro d n ie n io ­
w ych (chorobie Parkinsona, otępieniu z ciałam i
Lewy'ego, za n ik u w ie lo u k ła d o w y m ), uszkodzeniu
n a czyn io w y m , narkolepsji. Czasem prz y c z y n y są
n ie u c h w y tn e i w te d y m ó w i się o postaci idiopa-
tycznej, ale trzeba pamiętać, że RBD może w y p rz e ­
dzać in n e ob ja w y chorób o.u.n. nawet o 10 lat. RBD
zdarza się także w przebiegu po urazo w ych zabu­
rzeń stresow ych. W PSG s tw ierdza się w zm ożenie
czynności w olnej i brak a to nii podczas snu REM.
W zapisie EEG, z arów no podczas snu, jak i w cza­
sie czuw ania, mogą być w idoczne zm ian y spow o­
do w a ne schorzeniem o.u.n, w k tó ry m w ystąp iła
parasom nia snu REM. K lonazepam jest skutecz­
n y u ponad p o ło w y chorych, jednak stosowanie
u osób starszych z chorobam i z w y ro d n ie n io w y ­
m i o.u.n. leku o okresie p ó łtrw a n ia do 60 go dzin
i zna cznym p o w in o w a c tw ie do receptora benzo-
d ia ze pino w e go może prow adzić d o w ystąpienia
obja w ów niepożądanych. Jako a lte rnatyw y p ropo­
nuje się o sta tnio podaw anie w RBD zop iklo nu.
R ozpoznanie różnicow e pa rasom nii obejm u­
je padaczkę, zaburzenia dysocjacyjne, a naw et
sym ulację. P rzyczyną autom a tyzm ów i nocnego
w ę d ro w a n ia mogą być napady częściowe złożo­
ne. R óżnicow anie d o ty c z y także nocnej padacz­
k i czołow e j (NFLE, nocturnal fro ntal lobe epilepsy).
Jest to heterogenne schorzenie o ła go dnym prze­
biegu, w ystępujące zarów no ro d zin n ie , jak i spo­
radycznie. Ź ró d ła napadów z lo k a liz o w a n o nie
ty lk o w obrębie p rzyśrodko w ej i podstaw nej po­
w ie rz c h n i p ła tó w czołow ych , ale także w obrę­
bie w y s p y oraz p o w ie rz c h n i podstaw nej płatów
s k ro n io w y c h . O braz k lin ic z n y jest zróżnicow any
i obejm uje liczne w y b u d z e n ia w ciągu nocy, ste­
re o ty p o w e ob ja w y ru chow e o charakterze dys-
to n ii i epizo dyczne nocne w ędrow anie. E pizody
nocnego w ę d ro w a n ia mogą przebiegać z agresją.
Z e w zg lę d u na liczne w y b u d z e n ia c h o rzy skar­
żą się na w zm o żo n ą senność w ciągu dn ia . Zapis
EEG w c z u w a n iu jest na o g ó ł p ra w id ło w y . We śnie
z m ia n y m ię d zynap ado w e w ystęp ują ty lk o u po­
ło w y cho rych. N aw e t w czasie napadu w zapisie
EEG z p o w ie rz c h n i g ło w y z m ia n y są u c h w y tn e
n ie u w s z y s tk ic h pacjentów. Leczenie karbam aze-
p in ą tłu m i napady, u s tę p u je w ó w cza s ta k ż e n a d ­
m ie rn a senność w c ią g u d n ia , ale u 30% c h o ry c h
s tw ie rd z a się le koo porność.
D o ro z p o z n a n ia ró ż n ic o w e g o p a ra s o m n ii k o ­
nieczna jest rejestracja z p e łn e g o k o m p le tu o d p r o ­
w adzeń w e d łu g system u 10- 20, z a ró w n o w c z u w a ­
n iu , jak i po dczas PSG. R ó żn ico w a n ie p a ra s o m n ii
i padaczki m oże być tru d n e . P om ocne są w ó w cza s
d łu g o trw a łe m o n ito ro w a n ie o ra z w id e o m e tria .
6. ZABURZENIA SNU
W PRZEBIEGU ZABURZEŃ
PSYCHICZNYCH
Najczęstsza jest bezsenność: w p ra ktyce o g ó ln o le -
karskie j p o nad p o ło w a c h o ry c h zgłaszających b e z- |
senność c ie rp i na ró ż n e za b u rz e n ia p sych iczn e,
a w o ś rodkach m e d y c y n y s n u bezsenność w p rz e ­
biegu z ab urzeń p s y c h ic z n y c h jest najczęściej ro z ­
p o znaw an ą k a te g o rią d ia g n o s ty c z n ą , p rz y c z y m
zab urzen ia a fe k ty w n e s ta n o w ią 78% zgłoszeń.
Z a b u rz e n ia snu w y s tę p u ją u 90% c h o rych z d u ­
żą depresją i n a le żą d o k r y te r ió w d ia g n o s ty c z ­
nych, m ogą się te ż u tr z y m y w a ć podczas re m is ji
lu b w y p rz e d z a ć p ie rw s z y in c y d e n t lu b n a w r o t
depresji. N ajczęstszą ska rg ą jest bezsenność, je d ­
n a k o d 10 d o 15% c h o ry c h na depresję zg ła sza
n a d m ie rn ą senność, co o m ó w io n o p o w yże j. W d e ­
presji p o d p ro g o w e j, z d e fin io w a n e j ja k o sch o rze ­
nie, w k tó ry m s tw ie rd z a się ja k ie k o lw ie k d w a ( lu b
w ięcej) o b ja w y d e p re sji trw a ją c e co n a jm n ie j d w a
ty g o d n ie , p rze z c a ły czas lu b w iększość czasu, p o ­
nad p o ło w a c h o ry c h m a ty lk o d w a objaw y, a n a j­
częstszym ob ja w e m je s t bezsenność, c zę stszym
n iż m y ś li o śm ie rci. U osó b z ro z p o z n a n ie m d u ż e j
depresji w s p ó łis tn ie n ie z a b u rz e ń snu (b e z s e n n o ­
ści, ale i n a d m ie rn e j sen ności) zw ię ksza ry z y k o
n ie p om yśln ego p rz e b ie g u , np. sam obójstw a.
PSG w p rz e b ie g u d e p re s ji w y k a z u je : 1) z a b u ­
rzenia ciąg ło ści snu, 2) n ie d o b ó r snu w o ln o fa lo -
wego, 3) n ie p ra w id ło w o ś c i sn u R E M . Z a b u rz e n ia
ciągłości snu o b e jm u ją w y d łu ż o n ą latencję snu.
w y d łu ż o n e c z u w a n ie w trą c o n e , ro z fra g m e n to w a -
nie snu ora z p rz e d w c z e s n e b u d z e n ie się ra no, co
p ro w a d z i d o z m n ie js z e n ia w s k a ź n ik a w y d a jn o ­
ści snu. U b y te k sn u w o ln o fa lo w e g o p rz e ja w ia się

s p a d k ie m m o c y i lic z b y fa l delta. N ie p ra w id ło w o ­
ś c i s n u R E M o b e jm u ją skró ce n ie jego latencji, w y ­
d łu ż e n ie czasu trw a n ia p ie rw s z e g o ep izo du REM,
w z r o s t gęstości snu R E M , tz n . częstości szybkich
r u c h ó w ga tek o c z n y c h , z w ię k s z o n y odsetek snu
K E M . W d y s ty m ii w s k a ź n ik w yd a jn o ś c i snu jest
o b n iż o n y , w id o c z n y jest ta kże u b y te k snu w ol-
n o fa lo w e g o , ale bez z m ia n w e śnie REM. D łu g o ­
t r w a ła ob serw acja i b a d a n ia ro d z in sugerują, że
s t r u k t u r a snu u c h o ry c h z depresją jest cechą stałą.
M i m o re m is ji, sen d e lta na d a l jest stłu m io n y, a la-
te n c ja sn u R E M - skró cona. R ó w n ie ż u krew nych
p a c je n tó w w y k a z a n o k ró tk ą latencję snu REM
i u b y t e k fa l w o ln y c h . O d c h y le n ia te mogą w y p rz e ­
d z a ć k lin ic z n e o b ja w y depresji.
U p a c je n tó w z de presją s tw ie rd z o n o ponad­
t o w ię k s z ą m oc fa l beta w e śnie N R E M . M oc fal
b e ta je s t p ro p o rc jo n a ln a d o na sile nia aktyw n ości
w b rz u s z n o -p rz y ś ro d k o w e j korze przedczołowej.
O b s z a r te n bierze u d z ia ł w in te g ro w a n iu czynn o­
ś c i u k ła d u lim b ic z n e g o i p ó l k o jarzenio w ych kory
m ó z g u , m o d u lu je em ocje i p o z io m w zbudzenia,
f u n k c je e n d o k ry n n e i c zynn ość u k ła d u wegeta­
ty w n e g o . N a d c z y n n o ś ć z lo k a liz o w a n y c h brzusz­
n i e s t r u k t u r p a ra lim b ic z n y c h jest charaktery­
s ty c z n a z a ró w n o d la fiz jo lo g ic z n e g o sm utku, jak
i d e p re s ji. S ugeruje się, że z w iększon a aktyw ność
b r z u s z n o - p rz y ś r o d k o w e j k o ry czołow ej jest odpo­
w ie d z ia ln a za w e g e ta ty w n e i som atyczne objaw y
z e s p o łu de presyjn ego .
P o d c z a s leczenia de p re sji z towarzyszącą bez­
s e n n o ś c ią trze ba się s k u p ić na leczeniu podstaw o­
w y c h z a b u rz e ń s ta n d a rd o w y m i d a w k a m i leków
p rz e c iw d e p re s y jn y c h . S e d a ty w n e le k i przeciw -
d e p r e s y jn e (a m itry p ty lin a , doksepina, im ipra-
m in a , trim ip ra m in a , m ia n s e ry n a , m irtazapina,
tr a z o d o n ) są sku te czn e w p rz y p a d k u depresji
z n a s ilo n ą bezsennością. Skuteczność ta została
p o tw ie r d z o n a za po m ocą badań PSG: leki te skra­
c a ją la te n c ję i p o p ra w ia ją ciągłość snu. D ziałanie
s e d a ty w n e ś ro d k ó w prze c iw d e p re s y jn y c h p ie rw ­
s z e j g e n e ra c ji, tj. w ię k s z o ś c i le k ó w trójpierścienio-
w y c h i in h ib ito ró w m o n o a m in o o ksyd a zy, a także
m ir t a z a p in y i tra z o d o n u w y n ik a z blokady recep­
to r a h is ta m in o w e g o H ,. N ow sze, ba rdziej w y b ió r­
c z e p re p a r a ty p o w o d u ją raczej bezsenność, ale nie
u p o ś le d z a ją c z y n n o ś c i po znaw czych, tak jak seda­
t y w n e ś ro d k i prz e c iw d e p re s y jn e . Najczęstsza jest
b e z s e n n o ś ć p o flu o k s e ty n ie i w enla faksynie , choć
8.3. ZABURZENIA SNU 513
po wenlafaksynie obserwowano także nadmierną
senność.
Sen jest zaburzony także u chorych na schizo­
frenię. Bezsenność może wyprzedzać dekompen-
sację, jest też jednym ze stałych objawów psychozy.
W psychozie bywa odwrócenie rytm u snu i czu­
wania: chory śpi w dzień i czuwa w nocy. Upo­
śledzenie ciągłości snu, spadek całkowitego czasu
snu, ubytek snu wolnofalowego, skrócenie latencji
snu REM należą do najczęściej opisywanych od­
chyleń PSG w schizofrenii. Gęstość i skrócenie
latencji snu REM korelują z nasileniem objawów
pozytywnych, ubytek snu wolnofalowego - z na­
sileniem objawów negatywnych, poszerzeniem
układu komorowego i spadkiem metabolizmu
w o.u.n. W zaburzeniach lękowych sen jest spłyco­
ny, upośledzona jest też ciągłość snu.
7. ZABURZENIA SNU
WYNIKAJĄCE ZE SCHORZEŃ
SOMATYCZNYCH
Objawy wielu schorzeń somatycznych, takich jak
dusznica bolesna, przewlekła zaporowa choroba
płuc, dychawica oskrzelowa, zarzucanie żolądko-
wo-przełykowe, choroba wrzodowa, nasilają się
podczas snu nocnego. Zaburzenia snu towarzyszą
także licznym schorzeniom o.u.n.
Zaburzenia snu w otępieniu typu alzheimerow-
skiegoobejmująprzedewszystkimzwiększonąlicz-
bę wybudzeń, spadek wskaźnika wydajności snu,
ubytek snu wolnofalowego, wrzecion i zespołów
K, a także snu REM. Zaburzenia te mają charakter
postępujący i są proporcjonalne do upośledzenia
czynności poznawczych. Tłumaczy się je głównie
uszkodzeniem neuronów cholinergicznych przo-
domózgowia podstawnego, odpowiedzialnych za
wzbudzenie i desynchronizację EEG w czuwaniu.
Najbardziej dramatycznym zespołem objawów
towarzyszących otępieniu jest odwrócenie rytm u
snu i czuwania, z niepokojem w godzinach noc­
nych, tzw. sundowning, czyli objawy pojawiające
się po zachodzie słońca. W dzień objawy ustępują
częściowo lub całkowicie, w nocy pacjent wstaje
z łóżka, zapala światło, gaz, błądzi po mieszkaniu,
próbuje opuścić dom. Typowe są pobudzenie i lęk,
 514 8 . ZESPOŁY BEHA W IO RA LNE Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
a czasem z a n ie czyszczanie się i agresja. C h o rz y
w z a k ła d z ie o p ie k i lu b w s z p ita lu k rz y c z ą , p ró ­
b u ją się u w o ln ić z u n ie ru c h o m ie n ia . N ie zaw sze
s tw ie rd z a się p e łn o o b ja w o w e m ajaczenie, może
być ty lk o d e zorien tacja. Najczęstsze c z y n n ik i w y ­
zw alają ce to: w s p ó łis tn ie ją c e scho rzenia som a­
tyczne , d z ia ła n ie leków , zw łaszcza a n ty c h o lin e r-
g ic z n y c h , z m ia n a o to czenia (np. h o spitalizacja),
żałoba, izolacja w z ro k o w a (np. zaćma), s łu c h o w a
(g łu ch o ta ), izolacja społeczna, u n ie ru c h o m ie n ie
(pasy, d ra b in k i), g łó d (g d y kolacja jest po da w a n a
ju ż o 17.00), ze s p ó ł w y p a le n ia u o p ie k u n a lu b pe r­
sonelu. Sundowning jest n a jw a żniejszą p rz y c z y n ą
u m ie s z c z a n ia c h o ry c h z o tę p ie n ie m w do m ach
o p ie k i. P ostęp ow an ie te rape utyczne obejm uje
o p a n o w a n ie to w a rz y s z ą c y c h schorzeń som atycz­
n ych , re d u k c ję leków , a n a w e t o kresow e o d sta ­
w ie n ie w s z y s tk ic h ś ro d k ó w p s y c h o tro p o w y c h ,
u n ik a n ie z m ia n , zap obieg anie iz o la c ji społecznej
i sen soryczne j, re zygnację z u n ie ru c h a m ia n ia i za­
p e w n ie n ie bezpieczne j p rz e s trz e n i do w ę d ro w a ­
n ia p o nocy, o g ra n ic z e n ie d rz e m e k w c ią g u d n ia ,
n ie k ie d y fo toterapię. N ie ma o fic ja ln y c h zaleceń
d o ty c z ą c y c h leczenia fa rm a k o lo g ic z n e g o agre­
sji i n ie p o k o ju u osób z z e s p o ła m i o tę p ie n n y m i,
p r a k ty k u je się je d n a k p o d a w a n ie n e u ro le p ty k ó w
a ty p o w y c h , ta k ic h ja k o la n z a p in a lu b ry s p e ry d o n .
L e k i te p o w in n o się stosow ać w ja k na jm n ie js z y c h
d a w k a c h i ja k n a jkrócej, a ta k ż e ty lk o w te d y , g d y
z a w io d ą n ie fa rm a k o lo g ic z n e m e to d y po s tę p o w a ­
n ia . R o z w ią z a n ie m m oże być z a tru d n ie n ie granny
sitter, osoby, k tó ra p e łn i n o c n y d y ż u r p rz y c h o ry m
z ze s p o łe m o tę p ie ń n y m . P ozw ala to ro d z in ie p rz e ­
trw a ć p o z b a w ie n ie snu p rz e z chorego.
8. ZABURZENIA SNU
SPOWODOWANE
DZIAŁANIEM SUBSTANCJI
PSYCHOAKTYWNYCH
D z ia ła n ie s u b s ta n c ji p s y c h o a k ty w n y c h za le ży od
w ie lu c z y n n ik ó w : d a w k i, czasu u p ły w a ją c e g o od
p o d a n ia , czasu p rz y jm o w a n ia . K o k a in a p o w o ­
d u je bezsenność, jej o d s ta w ie n ie - h ip e rs o m n ię .
O p io id y d z ia ła ją nasennie, w z ro s to w i tole ra n cji
to w a rz y s z y b e zsenno ść, a b s ty n e n c ji - n a d m ie r n a
senność.
L ic z n e z w ią z k i o d z ia ła n iu o ś r o d k o w y m p o w o ­
d u ją bezsenność. Są to: ś r o d k i p s y c h o s ty m u lu ją c e
(p o c h o d n e a m fe ta m in y , k o fe in a , a ta k ż e p ir a c e ­
tam ), u ż y w k i ( n ik o ty n a ) , tró jp ie rś c ie n io w e le k i
p rz e c iw d e p re s y jn e (d e z y p ra m in a , n o r t r y p t y lin a ,
p r o tr y p ty lin a ) , s e le k ty w n e in h ib ito r y w y c h w y t u
z w ro tn e g o s e ro to n in y (flu o k s e ty n a ), n e u r o le p t y k i
a k ty w iz u ją c e (s u lp iry d ) , ś r o d k i p rz e c iw p a rk i n s o -
n o w s k ie (a m a n ta d y n a , b r o m o k r y p ty n a , le w o d o -
pa, s e le g ilin a ), le k i s to s o w a n e w s c h o rz e n ia c h w e ­
w n ę trz n y c h , ale w y k a z u ją c e d z ia ła n ie o ś r o d k o w a
(b e ta -a d re n o lity c z n e , flu o ro c h in o lo n y , k o r t y k o -
s teroidy). B ezsen ność m o ż e też w y n ik a ć z n a g łe ­
go o d s ta w ie n ia le k ó w s e d a ty w n y c h , n a s e n n y c h
i a n k s jo lity c z n y c h .
N a d u ż y w a n ie lu b t y lk o u ż y w a n ie , np. w z b y t
d u ż y c h d a w k a c h , le k ó w s e d a ty w n y c h i n a s e n n y c h
o ra z na g łe o d s ta w ie n ie s u b s ta n c ji p s y c h o s ty m u lu -
jących p o w o d u je h ip e rs o m n ię . H ip e r s o m n ia b y w a
też o b ja w e m r e z y d u a ln y m u osób, k tó re w p r z e ­
szłości n a d u ż y w a ły ś ro d k ó w p s y c h o s ty m u lu ją -
cych.
A lk o h o l u o só b z d r o w y c h skraca la te n c ję s n u ,
n a sila sen N R E M i t ł u m i sen R E M . D z ia ła n ie t o
jest k ró tk o trw a łe , g d y ż a lk o h o l je st s z y b k o m e t a ­
b o liz o w a n y i w d r u g ie j p o ło w ie n o c y w y s tę p u ją
o b ja w y a b s ty n e n c y jn e : a k ty w a c ja u k ła d u w s p ó ł -
c z u ln e g o , s p ły c e n ie s n u i w z ro s t snu R E M . Z m i a ­
n y te u tr z y m u ją się je szcze p o 24 g o d z in a c h o d
p rz y ję c ia a lk o h o lu . U o s ó b u z a le ż n io n y c h s k a r g i
na bezsenność zg ła sza 67% b a d a n y c h . L a te n c ja s n u
u osób ty c h je st w y d łu ż o n a , w s k a ź n ik w y d a jn o ś c i
snu - o b n iż o n y , k r ó ts z y je s t c a łk o w ity c z a s s n u .
sen w o ln o fa lo w y i sen R E M są s tłu m io n e . W t r a k ­
cie c ią g u p ic ia o b s e rw u je się n ie je d n o k r o tn ie w i e ­
lo fa z o w y r y t m s n u i c z u w a n ia , z k r ó t k im i o k r e ­
s a m i snu p o w y p ic iu a lk o h o lu , n a p r z e m ie n n ie
z o k re s a m i c z u w a n ia . W ze s p o le a b s ty n e n c y jn y m
z m a ja c ze n ie m s tw ie r d z a się bezsenność, u t r a t ę
ry tm ó w o k o ło d o b o w y c h , częste w y b u d z e n ia , h a ­
lu c y n a c je i n ie k ie d y o d g r y w a n ie m a rz e ń s e n n y c h .
W PSG w id o c z n y je s t u b y te k lu b c a łk o w ity b r a k
fa l d e lta i b ra k w rz e c io n o ra z z n a c z n y w z r o s t o d ­
setka snu R E M , n a w e t d o 90% czasu tr w a n ia s n u .
P rz e m ie sza n e są c z u w a n ie , s ta d iu m 1 i sen R E M
bez a to n ii. Z a r ó w n o z a b u rz e n ia snu , ja k i p o b u ­
d z e n ie ru c h o w e i d y z a u to n o m ia (itachypnoe, ta c h y -

k a r d ia , g o rą c z k a , z w ię k s z o n e w a rto ś c i ciśnienia
tę tn ic z e g o , p o c e n ie się, w z r o s t stęże nia k o rty z o lu
i k a te c h o la m in ) s tw ie rd z a n e w m a ja czeniu drżen-
nym n a jp ra w d o p o d o b n ie j są p rz e ja w e m sp o w o ­
d o w a n e j p r z e w le k ły m n a d u ż y w a n ie m alko h o lu
d y s f u n k c ji u k ła d u G A B A -e rg ic z n e g o w obrębie
w z g ó r z a i b r z u s z n o -p rz y ś ro d k o w e j k o ry przed-
c z o ło w 'e j. P o d o b n e o b ja w y k lin ic z n e i obraz PSG,
a t a k ż e u s z k o d z e n ie ty c h s a m y c h s tr u k tu r anato­
m ic z n y c h m ó z g u s tw ie rd z a się w ś m ie rte ln e j bez­
s e n n o ś c i ro d z in n e j, m im o że ró ż n a jest patogene­
z a w y m ie n io n y c h s c h o rz e ń , g d y ż śm ie rte ln a bez­
s e n n o ś ć r o d z in n a n a le ż y d o c h o ró b w y w o ła n y c h
p r z e z p r io n y . Z e s p ó ł p o d p o s ta c ią n ie z d o ln o ś c i do
g e n e r o w a n ia s n u w o ln o fa lo w e g o , o s łu p ie n ia o n i-
r y c z n e g o lu b o b ja w ó w p a ra s o m n ii snu REM, nie­
p o k o ju ru c h o w e g o i d y z a u to n o m ii z o s ta ł na zw a ny
p r z e z L u g a re s ie g o a g ry p n ia excitatn. Po p rz e b y ty m
m a ja c z e n iu n a d a l czę ste są w y b u d z e n ia , ubytek
s t a d ió w 3 i 4, e p iz o d y s n u R E M bez a to n ii. N o rm a ­
liz a c ja sn u m o ż e trw a ć w ie le m iesięcy. Częste są
w t y m o k re s ie s k a r g i na bezsenność i zaburzenia
n a s tr o ju . S k a rg i te z a lic z a się d o o b ja w ó w prze­
d łu ż o n e g o z e s p o łu a b s ty n e n c y jn e g o . Bezsenność
i o b ie k t y w n ie s tw ie r d z o n y u b y te k snu w o ln o fa lo ­
w e g o o r a z w z m o ż e n ie s n u R E M są w ty m okresie
n a jle p s z y m w s k a ź n ik ie m , c z y w c ią g u n a jb liż ­
s z y c h 2 - 3 m ie s ię c y c h o r y p o n o w n ie zacznie pić.
P a r a m e tr y snu R E M są le p s z y m w s k a ź n ik ie m n iż
c z a s i s to p ie ń u z a le ż n ie n ia , u p o ś le d z e n ie c z y n n o ­
ś c i p o z n a w c z y c h lu b n a s ile n ie depresji.
W u z a le ż n ie n iu o d le k ó w n a sennych sto p n io ­
w e o d s ta w ie n ie le k u m o ż e s p o w o d o w a ć popraw ę
s n u . W b e n z o d ia z e p in o w y m zespole abstynen-
c y j n y m w y s tę p u ją ta k ie o b ja w y , ja k w zb u d ze n ie
w e g e ta ty w n e (p o ty , ta c h y k a rd ia ), lęk, po budze nie
p s y c h o ru c h o w e , be zsenność, k o s z m a ry senne, za­
b u r z e n ia u w a g i i p a m ię c i, d y s fo ria , bóle m ięśnio­
w e , n a d w r a ż liw o ś ć n a b o d ź c e (w z ro k o w e , słu ch o ­
w e , b ó lo w e ), a n o re k s ja , n u d n o ś c i, w y m io ty . Jest to
c a ła k o n s te la c ja z a b u rz e ń o b s e rw o w a n y c h w lęku.
C z ę ś ć ty c h z a b u rz e ń m o że b yć w y ra z e m nie d o ­
c z y n n o ś c i u k ła d u G A B A -e rg ic z n e g o i n a d c z y n n o ­
8.3. ZABURZENIA SNU 515
ści układu noradrenergicznego i serotoninergicz-
nego. Benzodiazepinowy zespół abstynencyjny
na ogól przebiega łagodnie, a napady drgawkowe
czy psychoza pojawiają się tylko u osób predys­
ponowanych i przyjmujących ponad 40 mg dia-
zepamu dziennie lub da w ki równoważne innych
benzodiazepin. Pozostałe objawy abstynencyjne
występują u 10-30% chorych leczonych benzodia-
zepinam i w dawkach terapeutycznych, ale dłużej
n iż 6 miesięcy, pojawiają się w d rugim lub trze­
cim d n iu po odstawieniu leku i ustępują po 3-6
tygodniach. Nasilenie benzodiazepinowego ze­
społu abstynencyjnego jest większe, jeśli dawka
leku była wysoka, leczenie trw ało długo, lek ma
k ró tk i okres półtrw ania i został odstawiony na­
gle. Zespół abstynencyjny przebiega ciężej u osób
z depresją, zaburzeniami lękow ym i, zaburzenia­
m i osobowości lub u nadużywających innych sub­
stancji o działaniu ośrodkowym . Leczenie polega
na stopniow ym odstawianiu leku. Czasem przed
odstawieniem zamienia się lek na pochodną o d łu ­
g im okresie półtrw ania, np. chlordiazepoksyd lub
diazepam, w dawce zmniejszanej co tydzień o 5%.
Stosuje się też terapię behawioralno-poznawczą.
Jeśli chory cierpi na zaburzenia lękowe lub depre­
sję, podaje się leki przeciwdepresyjne. Z w ykle od­
stawianie trw a 8-12 tygodni i nie pow inno trwać
dłużej n iż p ó ł roku.
PIŚMIENNICTWO
1. American Academy of Sleep Medicine. The In te rn a ­
tio n a l Classification o f Sleep Disorders, Diagnostic and
Coding M anual, wyd. 2. American Academy of Sleep
Medicine, Westchester, Illinois 2005.
2. Iber C. et al.: The A A S M M a n u a l fo r the Scoring o f Sleep
and Associate E m its , Rules, Term inology and Technical
Specifications.American Academy of Sleep Medicine,
Westchester 2007.
3. Kryger M.H., Roth T, Dement W.C (red ): Principles
and Practice o f Sleep Medicine, wyd. 4. Elsevier Saun­
ders, Philadelphia 2005.
4. Szelenberger W. (red.): Bezsenność, wyd. 2. Via Medica,
Gdansk 2007.
Z a b u rz e n ia seksualne
i z a b u rz e n ia id e n ty fik a c ji p łc io w e j
Jolanta Rabe-Jabkmska
1. ROZWÓJ SEKSUALNY
CZŁOWIEKA
W początkow ej fazie ro zw o ju zarodek lu d z k i jest
n ie zró ż n ic o w a n y seksualnie. D o pełnego, p ra w i-
dłow-ego ro z w o ju m ęskich narządów p łc io w y c h
kon ie czny jest chrom osom Y, chociaż w y tw o rz e ­
nie po dobn ych narządów- może nastąpić u płod u
o chrom osom ach XX, w obecności w y s o k ic h stę­
żeń androgenów . Jeśli stężenia tych hormonów- nie
są w ysokie, to powstają żeńskie narządy płciow e.
U w a ru n k o w a n ia genetyczne i ho rm on alne o d ­
p o w ia dają za p ra w id ło w e ró żnicow an ie seksual­
ne. A n d ro g e n y działające na rozw ijający się mózg
p ra w d o p o d o b n ie decydują o pow staniu tzw . za­
cho w a ń m ęskich. Estrogeny są niezbędne do roz­
w o ju m ózgu za ró w n o „m ęskiego", jak i „że ńskie­
go"
Jądra zaczynają się rozw ijać w 6 ty g o d n iu życia
p ło d u ; do 14 ty g o d n ia życia p ło d u zew nętrzne na­
rządy p łc io w e są w p e łn i ukształtow ane. M ię d z y
15 a 18 m iesiącem życia pow szechnie u n ie m o w ­
ląt w ystę p u je masturbacja. Ide ntyfikacja płciow a
u dziecka, które jest w y c h o w y w a n e zgo dnie z p o ­
siadaną płcią, pojaw ia się o ko ło 3 r.ż. O sta tnio
uw aża się, że zachow ania męskie lub żeńskie są
w w -iększym s to p n iu zależne od procesu uczenia
się i c z y n n ik ó w k u ltu ro w y c h n iż od c z y n n ik ó w
biolo gicznych. O kres m ięd zy 6 r.ż. a do jrzew a­
niem , z w a n y okresem latencji, c h a rakte ryzuje się
n a jp ra w d o p o d o b n ie j przede w -szystkim u trw a le ­
niem id e n ty fik a c ji płciow ej. W okresie m ło d z ie ń ­
c z y m p o ja w ia się w iele zachowań seksualnych:
dośw iadczenia z w iązan e z fu n k c jo n o w a n ie m he­
tero- czy h o m o s e k s u a ln y m , m a stu rb a cją , d a ls z a
id e n ty fik a c ja ze sw ą p łc ią . Z m ia n a w ro la ch p ł c i o ­
w y c h cz y o rie n ta c ji se ksu a ln e j m oże się p o ja w ić
w c iągu całego życia. Z w y k le w p ó ź n y m w i e k u
d o ro s ły m na stępu je z m n ie js z e n ie p o trz e b i a k ­
ty w n o ś c i seksu alnej, szcze g ó ln ie u osób z c h o r o ­
bam i s o m a ty c z n y m i.
Istn ie je w ie le b a rd z ie j i m n ie j a k tu a ln y c h t e o n i
d o tyczących p r z y c z y n w y s tę p o w a n ia z a b u r z e ń
seksualnych. A u to rz y te o rii p s y c h o d y n a m ic z n y c h
u w a ż a li, że zn a cze n ie m a z a b u rz e n ie o k r e ś lo n y c h
faz i procesów ro z w o ju (np. fa z y a n alnej, p r o c e s u
iz o la c ji-in d y w -id u a c ji c z y fo rm o w a n ia s ta b iln e g o
ego), a u to rz y zaś te o rii u cze n ia się p r z y w ią z u ją
znaczenie d o p rz e b ie g u o k re ś lo n y c h a k t y w n o ś c i
z w ią z a n y c h z ro z w o je m o ra z d o p o s ia d a n ia p e w -
nych w z o rc ó w za ch o w a ń : n a śla d o w a n ia , f a n t a z jo ­
w ania , d o ś w ia d c z a n ia w z m o c n ie ń .
O s ta tn ie dw -u d zie sto le cie p rz y n io s ło w ie le n o ­
w y c h d a n ych o b io lo g ic z n y c h i s p o łe c z n y c h p o d ­
stawach fu n k c jo n o w a n ia se ksu alneg o c z ło w ie k a .
2. POGLĄDY
NA SEKSUALNOŚĆ CZŁOWIEKA
H is to ria c y w iliz a c ji z a c h o d n ie j c h a r a k te r y z o w a ła
się z m ie n n o ścią p o s ta w w o b e c se ksu a ln o ści c z ło ­
w ieka (od p u ry ta ń s k ie j d o lib e ra ln e j), o d r z u c a ­
n ie m lu b akceptacją za c h o w a ń se ksu a ln ych .
P ra w d z iw a re w o lu c ja seksu a ln a d o k o n a ła smj
je d n a k d o p ie ro w X X w. - w latach 60. i 70. P r z \ -
c z y n jej b y ło w ie le : p o ja w ie n ie się m o ż liw o ś c i k o n ­
tro li u ro d z in , le g a liza cja a b o rc ji w w ie lu k r a ja c h
św iata, akceptacja p o g lą d u , że seks s łu ż y n ie t y l k o
 8.4. ZABURZENIA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ 517

p r o k re a c ji, ale i u z y s k iw a n iu p rzyje m no ści z relacji
s e k s u a ln y c h . R uchy fe m in is ty c z n e z w ró c iły uw a­
g ę n a p o trz e b y s e k s u a ln e kobiet, problem gw a łtu
i m o le s to w a n ia seksualnego. N astą piła akceptacja
o s ó b o o rie n ta c ji in n e j n iż heteroseksualna, czego
w y r a z e m b y ło u s u n ię c ie w 1980 r. „hom oseksu-
a l i z m u " spo śród k a te g o rii zaburzeń seksualnych
z r e w iz ji III w e rs ji D S M (D S M -III-R ). Zw rócono
u w a g ę na p o trz e b y s e ksu alne osób w podeszłym
w ie k u .
O p r ó c z z m ia n k u ltu ro w y c h na tzw . rewolucję
s e k s u a ln ą o g ro m n y w p ły w m ia ł postęp w iedzy
o f iz jo lo g ii i d y s fu n k c ja c h seksualnych. W latach
6 0 . (1966) p o ja w iły się p io n ie rs k ie prace W illia m a
M a s te rs a i V ir g in ii Johnson dotyczące fiz jo lo g ii
o d p o w ie d z i seksualnej, a następnie (1970) pro­
g r a m leczen ia osób z p ro b le m a m i dotyczącym i
s f e r y se ksu alnej. U z y s k a n o w ie le no w ych in fo r­
m a c ji o z a b u rz e n ia c h som atycznych i psychicz­
n y c h o ra z lekach, w p ły w a ją c y c h na w ystąpienie
zaburzeń seksualnych u ludzi; powstały nowe le­
ki, które zwiększały istotnie możliwości skutecz­
nego leczenia niektórych postaci dysfunkcji sek­
sualnych.
3. PRAWIDŁOWE
REAKCJE SEKSUALNE________
Funkcjonowanie seksualne człowieka jest istotną
częścią funkcjonowania zdrowotnego człowieka.
Uwarunkowane jest przez wiele czynników: bio­
logicznych, psychologicznych, społecznych, kul­
turowych i religijnych. W związku z tym ocena
funkcjonowania seksualnego powinna zawsze
być częścią rutynowego badania każdego pacjen­
ta. Znajomość przebiegu prawidłowej reakcji sek­
sualnej jest konieczna do rozpoznania zaburzeń
seksualnych (8.4.1).

T a b e la 8.4.1. Fazy reakcji seksualnej

1. P ob u dze nie

stymulacja fizyczna stymulacja psychiczna reakcja fizjologiczna

bodźce z jelit lub z pęcherza poprzez
odruch rdzeniowy z odcinka krzyżo­
w ego układu parasympatycznego
wywołana przez mechanizm neuro-
nalny (układ limbiczny, podwzgórze,
sznury boczne rdzenia kręgowego)
2. P o d n iece n ie seksualne
erekcja i lubrykacja zależą od wielu
układów neuroprzekainikowych:
cholinergicznego, adrenergicznego,
wazoaktywnego peptydu jelitowego,
mechanizmu naczyniowego i układu
mięśniowego

mężczyzna kobieta
erekcja prącia w wyniku napływu krwi, przewód moczowy zwiększenie rozmiaru piersi, erekcja brodawek, wypełnie-
rozszerza się, jądra unoszą, wzrasta temperatura skóry, nie krwią i rozchylenie warg sromowych mniejszych i więk-
zaczerwienienie skóry, zwiększa się częstość uderzeń serca, szych, wydłużenie łechtaczki, wzrasta temperatura skóry
wzrasta ciśnienie rozkurczowe krwi
3. Plateau

mężczyzna
jądra dalej się unoszą i wypełniają krwią, pojawia się
wydzielina z gruczołu Cowpera na żołędzi prącia, moszna
nabrzmiewa, zanikają fałdy skóry, wzrost ogólnego napię­
cia mięśni, hiperwentylacja
4.
kobieta
łechtaczka staje się bardziej wrażliwa, chowa się, wargi
sromowe się przebarwiają, w zewnętrznej 1/3 pochwy
powstaje zwężenie z powodu obrzęku i napięcia mięśni,
wewnętrzne 2/3 pochwy wydłużają się i rozszerzają (plat­
forma orgazmowa), lubrykacja pochwy
Orgazm

mężczyzna kobieta
uczucie nieuniknionej ejakulacji, mięśnie krocza kurczą się platforma orgazmowa kurczy się rytmicznie, zamyka się
rytmicznie, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne i cewka zwieracz cewki moczowej i odbytu
moczowa także się kurczą, następuje wytrysk nasienia_____________________________________________
 518 8 .Z E S P 0 Ł Y B E H A W I0 R A L N E Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
Tabela 8.4.1. Fazy reakcji seksualnej - cd ___________________________________________________________
5.
mężczyzna
zanik wzwodu prącia, rozluźnienie mięśni, ustępuje prze-
krwienie jąder i następuje ich opuszczenie, okres refrakcji
(niezdolność do ponownej erekcji) - kilka minut u młodych
męzczyzn, kilka godzin u starszych męzczyzn
4. ZESPOŁY BEHAWIORALNE
ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI
FIZJOLOGICZNYMI
I CZYNNIKAMI FIZYCZNYMI
4 .1 . DYSFUNKCJE SEKSUALNE
N IE S P O W O D O W A N E
Z A B U R Z E N IE M O R G A N IC Z N Y M
A N I CHO RO BĄ SOMATYCZNĄ
D e fin ic ja . D y s fu n k c je seksualne są w y n ik ie m za­
b u rz e n ia jedn ej, k ilk u lu b w s z y s tk ic h faz c y k lu
o d p o w ie d z i seksualnej (pożądania, po dniece nia,
o rg a z m u , od p rę że n ia ) lu b są s p o w o dow a ne bólem
p o ja w ia ją c y m się podczas k o n ta k tu seksualnego.
T a k w ię c u określone go pacjenta m ożna czasem
ro zp o zn a ć k ilk a d y s fu n k c ji; m ogą one m u to w a rz y ­
szyć p rz e z całe ż y c ie o d c h w ili rozpoczęcia fu n k c jo ­
n o w a n ia seksualnego lu b ro z w in ą ć się p o okresie
p ra w id ło w e g o fu n k c jo n o w a n ia . Ten d r u g i ro dzaj
d y s fu n k c ji ro z w ija się is to tn ie częściej p o p rze życiu
s y tu a c ji s tre s o w y c h lu b tru d n o ś c i in te rp e rs o n a l­
n ych . D y s fu n k c je seksu alne m ogą m ieć c h a ra k te r
u o g ó ln io n y lu b s y tu a c y jn y (w ią żą się z o k re ś lo n y m
ty p e m s ty m u la c ji, s y tu a c ji lu b partnera).
R o z p o w s z e c h n ie n ie . U m ę ż c z y z n d y s fu n k c je
p o le g a ją najczęściej na o b n iż e n iu p o trz e b seksu­
a ln y c h i/lu b z a b u rz e n iu p rz e b ie g u c z y n n o ś c i sek­
s u a ln e j, u k o b ie t częściej d o ty c z ą p o w ta rz a ją c y c h
się s y tu a c ji n ie p rz e ż y w a n ia s a ty s fa k c ji i p rz y je m ­
n o ś c i z p r a w id ło w o przebieg ających s to s u n k ó w
s e k s u a ln y c h .
O cen a w y s tę p o w a n ia d y s fu n k c ji se k s u a ln y c h
je s t b a rd z o tru d n a ; z ależy o d in d y w id u a ln y c h
p o trz e b , o c e n y p a rtn e ra , u w a r u n k o w a ń k u ltu r o ­
w y c h , s p o łe c z n y c h , n o rm m o ra ln y c h i re lig ijn y c h .
Odprężenie
kobieta
uczucie ogólnego rozluźnienia, ustępuje przekrwienie na-
rządów płciowych, wargi sromowe wracają do poprzednich
rozmiarów, kształtów i koloru, wnętrze pochwy rozwarte
przez klika minut, zdolność do następnego orgazmu
d la te g o też d a n e d o ty c z ą c e często ści w y s tę p o w a ­
n ia p o s z c z e g ó ln y c h d y s fu n k c ji czę sto is to tn ie s ię
ró ż n ią . U s ta lo n o n p ., że n a jczę stsza w ś ró d m ę z ­
c z y z n d y s fu n k c ja - z a b u rz e n ia e re k c ji - w n ie k t ó ­
ry c h m a ły c h g ru p a c h p o p u la c y jn y c h w y s t ę p u je
p rz e w le k le u 1,3% m ę ż c z y z n p rz e d 35 r.ż., u 6 ,7 %
m ę ż c z y z n p rz e d 50 r.ż. i u 18,4% p rz e d 60 r.ż. R o z ­
p o w s z e c h n ie n ie p rz e d w c z e s n e j e ja k u la c ji n ie je s t
znane, n a to m ia s t z a b u rz e n ia o rg a z m u u m ęż­
c z y z n są rz a d k ie ( s tw ie r d z o n o je ty lk o u 6 m ę ż ­
c z y z n w ś ró d 4108 p rz e b a d a n y c h p rz e z K in s e y a
w 1948 r. i w ś ró d 5 % m ę ż c z y z n le czą cych s ię z p o ­
w o d u d y s fu n k c ji s e k s u a ln e j).
U s ta lo n o , że w ś r ó d 436 k o b ie t w y b ra n y c h z p r ó ­
b y p o p u la c y jn e j, c o n a jm n ie j je d e n ro d z a j d y s ­
fu n k c ji s e k s u a ln e j w y s tę p o w a ł u je d n e j n a t r z y
b a dane k o b ie ty . O b n iż e n ie p o p ę d u s e k s u a ln e g o
ro z p o z n a n o u 17% k o b ie t, a b r a k o rg a z m u u 1 6 % .
D y s p a re u n ia , ja k w y n ik a z n ie lic z n y c h b a d a ń ,
d o ty c z y 8% o s ó b z b a d a n e j p r ó b y p o p u la c y jn e j.
W ś ró d g r u p y k o b ie t p o s z u k u ją c y c h p o m o c y z p o ­
w o d u z a b u rz e ń s e k s u a ln y c h w ię c e j n iż p o ło w a
zg ła sza ła o b n iż e n ie p o p ę d u s e k s u a ln e g o i z a b u ­
rz e n ia o rg a z m u ( H a w to n 1985).
Z b a d a ń K in s e y a w y n ik a , że co trz e c ia p a r a
d o s trz e g a p o trz e b ę te r a p ii i że n a jczę ściej o b o je
p a rtn e rz y m a ją o b ja w y d y s fu n k c ji s e k s u a ln y c h :
k o b ie ty z w y k le o b n iż e n ie p o p ę d u s e k s u a ln e g o ,
a m ę ż c z y ź n i - p rz e d w c z e s n ą e ja k u la c ję .
S w an i W ils o n w b a d a n iu p r z e p r o w a d z o n y m
w 1979 r. u s ta lili, ż e o k o ło 10% p a c je n tó w p s y c h ia ­
try c z n y c h le c z ą c y c h się a m b u la to r y jn ie m a d y s ­
fu n k c je s e k s u a ln e .
E tio lo g ia . P rz y c z y n ą w y s tę p o w a n ia d y s f u n k ­
c ji s e k s u a ln y c h je s t n a jc z ę ś c ie j p o łą c z e n ie d w ó c h
g r u p c z y n n ik ó w : 1) p s y c h ic z n y c h (sła b y p o p ę d ,
z a b u rz o n y z w ią z e k z p a rtn e re m , ig n o ra n c ja w z a ­
k re s ie w ie d z y o s e k s ie o r a z lę k ) i 2) fiz y c z n y c h
(c h o ro b y s o m a ty c z n e i n e u ro lo g ic z n e , z a b u r z e n ia
p s y c h ic z n e , w ty m n a jczę ście j: d e p re sja , z a b u -
 8 .4 . ZA B U R ZE N IA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ
r ż e n ia lę k o w e , u ż y w a n ie ro z m a ity c h substancji,
p r z e d e w s z y s tk im le k ó w p s y c h o tro p o w y c h , a lk o ­
h o lu i n a rk o ty k ó w ) .
N ie o r g a n ic z n e d y s fu n k c je s e k s u a ln e można
r o z p o z n a ć t y lk o w ra z ie w y k lu c z e n ia c z y n n ik ó w
fiz y c z n y c h .
Popęd s e k s u a ln y ma ró ż n e n a s ile n ie w śród
o s ó b z d r o w y c h , a je g o u w a r u n k o w a n ia są nadal
s ła b o z n a n e . W y m ie n ia się c z y n n ik i e n d o k ry n n e
( w z r o s t p o p ę d u s e k s u a ln e g o u m ło d y c h m ężczyzn
w o k r e s ie d o jr z e w a n ia w ią ż e się ze w z ro s te m stę­
ż e n ia a n d ro g e n ó w itd .), g e n e ty c z n e i k u ltu ro w e .
L ę k je s t u w a ż a n y p rz e z w ię k s z o ś ć badaczy za
je d n ą z w a ż n ie js z y c h p r z y c z y n d y s fu n k c ji; może
o n b y ć s p o w o d o w a n y r ó ż n y m i d o ś w ia d c z e n ia m i,
n p . p ie r w s z y m n ie u d a n y m s to s u n k ie m seksual­
n y m , d o ś w ia d c z e n ie m m o le s to w a n ia lu b w y k o ­
r z y s t a n ia s e k s u a ln e g o , o b a w ą p rz e d n e g a ty w n ą
o c e n ą p a rtn e ra lu b n a jb liż s z e g o o to czenia.
D y s fu n k c je s e k s u a ln e s p o w o d o w a n e c z y n n ik a m i
fiz y c z n y m i, fa rm a k o te ra p ią c z y też n a dużyw an iem
s u b s ta n c ji p s y c h o a k ty w n y c h lu b uzależnieniem od
n ic h z a z w y c z a j w ią ż ą się ró w n ie ż , p o p e w n y m cza­
sie , z o b e cn o śc ią c z y n n ik ó w psychicznych.
Klasyfikacja dysfunkcji seksualnych
A n i w IC D -1 0 , a n i w D S M -IV n ie p rz e d s ta w io n o
w s z y s t k ic h s p o ty k a n y c h w p ra k ty c e k lin ic z n e j
T a b e la 8 .4 .2 . Klasyfikacja dysfunkcji seksualnych w DSM-IV i ICD-10
D S M -IV
Dysfunkcje seksualne
Zaburzenia popędu seksualnego
obniżony popęd seksualny
seksualna awersja
Zaburzenia pobudzenia seksualnego
zaburzenia pobudzenia seksualnego u kobiet
zaburzenia pobudzenia seksualnego u mężczyzn
Zaburzenia erekcji u mężczyzn
Zaburzenia orgazmu
zaburzenia orgazmu u kobiet
zaburzenia orgazmu u mężczyzn
Przedwczesna ejakulacja
Zaburzenia seksualne związane z bólem
dyspareunia
pochwlca
Dysfunkcje seksualne spowodowane stanem zdrowia
519
zaburzeń seksualnych i zaburzeń identyfikacji
płciow ej (tab. 8.4.2). W ICD-10 dysfunkcje seksu­
alne są podgrupą oznaczoną jako F 5 - fizjologicz­
ne dysfunkcje skojarzone z czyn n ika m i psychicz­
n ym i i behaw ioralnym i, a zaburzenia preferencji
seksualnych są podgrupą F 6 - zaburzenia zacho­
wania i osobowości dorosłych, podobnie jak za­
burzenia tożsamości płciowej. W DSM -IV w y m ie ­
nione wyżej zaburzenia są zgrupow ane razem ja­
ko zaburzenia seksualne i zaburzenia tożsamości
płciowej.
W rozpoznawaniu dysfunkcji seksualnych nale­
ży brać pod uwagę c z y n n ik i etniczne, kulturow e,
religijne, społeczne, a także w iek pacjenta i in d y­
w idualne różnice.
Zgodnie z założeniami DSM -IV i ICD-10, pod­
czas definiow ania nieorganicznych dysfunkcji
seksualnych należy zawsze w ykluczyć obecność
zaburzeń psychicznych, somatycznych, stosowa­
nia farm akoterapii czy używ ania substancji, które
mogą powodować wystąpienie zaburzeń seksu­
alnych, oraz ocenić, czy powodują one w yraźnie
złe samopoczucie i trudności interpersonalne (tab.
8.4.3 i 8.4.4).
Badanie pacjenta
W y w ia d . W yw iad z pacjentem zgłaszającym się
z pow odu objawów dysfunkcji seksualnych po-
ICD-10
Dysfunkcje seksualne niespowodowane zaburzeniami organicznymi
Brak lub zmniejszenie popędu seksualnego
Seksualna awersja lub brak przyjemności seksualnej
Zmniejszenie lub brak odpowiedzi seksualnej
Dysfunkcyjny orgazm
Przedwczesna ejakulacja
Nieorganiczna dyspareunia
Nieorganiczna pochwica
Rzadkie zaburzenia popędu
 520 8 . Z E S P O Ł Y B E H A W IO R A L N E Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F I Z J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F I Z Y C Z N Y M I

Tabela 8.4.3 Klasyfikacja dysfunkcji seksualnych w związku z fazą reakcji seksualnej

Faza reakcji seksualnej Dysfunkcja seksualna

1. Gotowość. Obejmuje motywacje, popędy i cechy osobowości; cha­ zahamowanie gotow ości seksualnej
rakteryzują ją fantazje seksualne i dążenie do kontaktu seksualnego awersja seksualna
2. Podniecenie. Odczuwanie przyjemności i znamiona fizjologiczne, zaburzenia wzbudzenia seksualnego u k o b ie t
np. wzwód prącia u mężczyzny i lubrykacja pochwy u kobiety zaburzenia erekcji u mężczyzn
3. Orgazm. Największe nasilenie doznań zmysłowych, rozładowania anorgazmia u kobiet
i zaspokojenia seksualnego oraz rytmicznych skurczów mięśni krocza zahamowanie orgazmu u mężczyzn
i narządów rozrodczych w miednicy mniejszej (opóźnienie w ytrysku)
przedwczesny w ytrysk u mężczyzn
4. Odprężenie. Spadek napięcia i zwiotczenie mięśni nie ma dysfunkcji

Tabela 8.4.4. Dysfunkcje seksualne niezależne Tabela 8.4.5. W ywiad i badanie pacjenta
od cyklu reakcji seksualnej z dysfunkcją seksualną

Kategoria Dysfunkcje 1. Zdefiniowanie natury problem u

Zaburzenia seksualne pochwica 2. Ustalenie początku oraz w stępnego i końcowego

przebiegające z bólem dys pareunia obrazu dysfunkcji

Inne dysfunkcje nieklasyfikowane 3. Ustalenie, czy podobne trudności są w kontaktach sek­

gdzie indziej
w i n i e n z a w s z e o b e jm o w a ć p u n k t y z a m ie s z c z o n e
w ta b e li 8.4.5.
Jeśli to m o ż liw e , w y w ia d p r z e p ro w a d z a s ię n a j­
p ie r w z p a c je n te m , p o te m z p a rtn e re m , n a s tę p n ie
z p a rą (ta b. 8.4.6).
L e c z e n ie . P o d s ta w o w ą za s a d ą le c z e n ia dys­
f u n k c ji s e k s u a ln y c h je s t, je ś li ty lk o to m o ż liw e , le ­
c z e n ie p a ry , n a jc z ę ś c ie j z g o d n ie z w y m ie n io n y m i
p o n iż e j z a le c e n ia m i M a s te rs a i J o h n s o n (1970):
1. p o p r a w a k o m u n ik a c ji w z a k re s ie re la c ji s e k s u ­
a ln e j;
2 . e d u k a c ja n a te m a t a n a to m ii i fiz jo lo g ii;
3. s e ria s to p n io w a n y c h z a d a ń d la p a ry : ć w ic z e ­
n ie s p e c ja ln y c h s ty m u la c ji i te c h n ik s to s u n k ó w
p łc io w y c h , ć w ic z e n ie o d c z u w a n ia bodźców
z m y s ło w y c h (o d p r o s ty c h d e lik a tn y c h p ie s z c z o t
c ia ła z w y ją tk ie m g e n ita lió w , d a ją c y c h p r z y je m ­
no ść, p o p rz e z p o z n a n ie w r a ż liw y c h p u n k tó w
c ia ła , o d k r y w a n ie p r z y je m n o ś c i z ic h p o b u d z a ­
n ia , i w z a je m n ą m a s tu rb a c ję d o p e łn e g o s to s u n ­
k u s e k s u a ln e g o );
4. p o d k re ś la n ie , ż e p a r tn e r z y m o g ą b y ć d la sie b ie
ź r ó d łe m p r z y je m n o ś c i;
5. n a u k a ig n o r o w a n ia re a k c ji fiz jo lo g ic z n y c h ( „ n ie
p r z e jm u j s ię i ta k n a s tą p ią ", n p . w z w ó d p rącia).
S to s u je s ię r ó w n ie ż le c z e n ie fa rm a k o lo g ic z n e ,
le c z e n ie p ie r w o tn y c h s c h o rz e ń s o m a ty c z n y c h ,
n e u r o lo g ic z n y c h i u z a le ż n ie ń .
sualnych z jednym , czy też ze wszystkimi partneram i
4. Ustalenie częstotliwości kontaktów seksualnych,
masturbacji, fantazji erotycznych
5. Ocena wiedzy o technikach seksualnych
6. Ocena poziomu lęku związanego z seksem
7. Ustalenie postaw y w obec seksu, doświadczenia
seksualnego
8. Ocena relacji społecznych z płcią przeciwną oraz
obecnego związku
9. Ocena stanu psychicznego
10. Ocena stanu fizycznego i neurologicznego (w yw iad i
badanie)
11. Ustalenie, jakie leki pacjent przyjm uje
12. Wywiad na tem at używania alkoholu, środków uza­
leżniających
13. Testy laboratoryjne (ocena stężenia horm onów p łc io -
wych, glukozy we krw i itd.)________________________
L e c z e n ie ta k ic h m ę s k ic h d y s fu n k c ji s e k s u a l­
n y c h , ja k z a b u r z e n ia e r e k c ji o r a z p r z e d w c z e s n y w y ­
try s k , w y m a g a ją z w y k l e z ło ż o n e g o p o s tę p o w a n ia j
te ra p e u ty c z n e g o ( d a w n ie j p o d a w a n o ta k ie l e k i j a k :
a n ta g o n is ta o p ia tó w , n a ltr e k s o n , in ie k c je p a p a w e ­
ry n y , le k i b lo k u ją c e r e c e p to r a - f e n o k s y b e n z a m in y ,
p ro s ta g la n d y n y ), czasem in te n s y w n e g o u d z ia ł u
p a rtn e ra (m e to d a „ s t a r t - s t o p " s to s o w a n a w le c z e ­
n iu p r z e d w c z e s n e g o w y t r y s k u ) . K o r z y s tn e e f e k t y
u z y s k u je się u 1/3 p a c je n tó w z w y m i e n i o n y m i d y s ­
f u n k c ja m i, n ie z a le ż n ie o d c z a s u tr w a n ia . U w a ż a
 8 .4 . Z A B U R Z E N IA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ
Tabela 8.4.6. Ważne pu nkty badania stanu fizycznego
p a c je n tó w z dysfunkcją seksualną
B ad an ie ogólne (nakierowane przede wszystkim na
w ykluczen ie cukrzycy, zaburzeń czynności tarczycy,
nadnerczy)
1. ow łosienie
2. ginekom astia
3. ciśnienie tętnicze krw i
4 . p u ls obw odow y
5. o d ru ch y
6. zaburzenia obwodow e
B ad a n ie narządów płciowych
prącie: w ady wrodzone w budowie, zmiany infekcyjne
ją d ra : rozmiar, symetria, odczucia, stan skóry
s ię , ż e w a r u n k ie m je s t z a a n g a ż o w a n ie pacjenta
w p ro w a d z o n ą te ra p ię . O b e c n ie p o d e jm u je się
p r ó b y s to s o w a n ia w ie lu n o w y c h le k ó w , g łó w n ie
w le c z e n iu z a b u r z e ń e r e k c ji. N a jw ię k s z y m i n o ­
w o ś c i a m i są: s y ld e n a fil (V ia g r a ) i d o u s tn e prosta-
g l a n d y n y (V a s o m a x ), a lp r o s ta d y l (C ave rject) oraz
i n i e k c j e fe n to la m in y .
A n t y a n d r o g e n y - e s tro g e n i p ro g e s te ro n - są
u ż y w a n e w le c z e n iu k o m p u ls y w n y c h za ch o w a ń
s e k s u a ln y c h , z w y k l e u o s ó b d o k o n u ją c y c h napaści
s e k s u a ln y c h . K lo m if e n i ta m o k s y fe n s ą a n ty e s tro -
g e n a m i ; p o w o d u ją w z r o s t s tę ż e n ia testosteronu,
p r z e z c o n a s ila ją lib i d o i d la te g o m o g ą być w y k o ­
r z y s t a n e u p a c je n tó w z o b n iż o n y m p o p ę d e m sek­
s u a ln y m .
4.1.1. Rodzaje dysfunkcji
B r a k lub utrata potrzeb seksualnych
(o b n iż e n ie popędu seksualnego)
W t e j g r u p ie z n a jd u ją s ię z a b u rz e n ia z w ią z a n e ze
s ta ły m lu b o k r e s o w y m o b n iż e n ie m p o p ę d u sek­
s u a ln e g o , b r a k ie m fa n ta z ji s e k s u a ln y c h , p o trz e b
i d ą ż e n i a d o a k t y w n o ś c i s e k s u a ln e j, co jest p o w o ­
d e m p o ja w ia n ia s ię z łe g o s a m o p o c z u c ia i tr u d n o ­
ś c i in te r p e r s o n a ln y c h . Z a b u r z e n ia te n ie w y s tę ­
p u j ą w p r z e b ie g u in n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h
( n p . d u ż e j d e p re s ji), n ie są w y n ik ie m c h o ró b som a­
t y c z n y c h a n i u ż y w a n ia s u b s ta n c ji (w ty m leków ).
P r z y d ia g n o z o w a n iu n a le ż y z a w s z e u w z g lę d n ić
s y t u a c j ę ż y c io w ą p a c je n ta ( w a r u n k i ż y c io w e , b ra k
i n t y m n o ś c i itd .). U k o b ie t z a b u rz e n ia te są częstsze
n i ż u m ę ż c z y z n , c o m o ż e s ta n o w ić p o w a ż n y p ro ­
b l e m d l a p a r w s ta ły c h z w ią z k a c h .
521
Awersja seksualna i brak przyjemności seksualnej
Istotą tego zaburzenia jest niechęć do genitalnych
k o n ta k tó w seksualnych z seksualnym partnerem
lu b a k ty w n e ich un ika nie, co pow oduje w yra źn ie
złe samopoczucie lub tru dno ści interpersonalne.
Z aburzenie to nie w y n ik a z obecności innych za­
burzeń psychicznych. Pacjent przeżyw a lęk, oba­
w y lub wstręt, gdy kontaktuje się ze sw ym pa rtne­
rem seksualnym . Niechęć do kon taktu genitalnego
może ogniskow ać się na szczególnych aspektach
seksualnego doświadczenia (np. na w yd zie lin a ch
z narządów rodnych) lub dotyczyć w szystkich
aspektów tego doświadczenia (w szystkich bodź­
ców seksualnych, np. całowania, dotykania). Nasi­
lenie awersji jest różne: o d łagodnego lęku i braku
przyjem ności d o skrajnie nasilonego stresu. N ie­
k tó rz y pacjenci podczas konfrontacji z sytuacją
seksualną mogą doświadczać ataków p a n iki. Zda­
rza się, że pacjenci w prow adzają liczne działania
mające na celu u n ik a n ie partnera seksualnego
(wczesne zasypianie, podróżow anie, używ an ie
leków, nadm ierne zajęcie się pracą itd.). U nie­
k tó rych pacjentów reakcje seksualne przebiegają
p ra w id ło w o , orgazm jest osiągalny, ale pacjent nie
przeżyw a odpow ied niej przyjem ności.
Brak reakcji genitalnej
Z a b u rz e n ia p o budze nia seksualnego u ko b ie t.
Pacjentki z ty m zaburzeniem mają stałe lu b na­
wracające tru dno ści z osiągnięciem lub u trzym a ­
niem o d p ow ied niej lubrykacji i pobudzenia na­
rządów płcio w ych (bądź w ykazują niemożność
osiągnięcia lu b u trzym an ia tego stanu), trwające
aż do zakończenia czynności seksualnych, co po­
w oduje w yraźn ie złe sam opoczucie i trudności
interpersonalne. Zaburzenia te nie są w y n ik ie m
in n y c h zaburzeń psychicznych, som atycznych czy
u ż y w a n ia substancji (w ty m leków). Zaburzenia te
w ystępują często w ra z z brakiem lub osłabieniem
potrzeb seksualnych i z aburzeniam i orgazmu.
Z a b u rz e n ia e re k c ji u m ężczyzn. Zaburzenia
te polegają na stałej lub nawracającej niem ożno­
ści osiągnięcia lub u trzym an ia w czasie stosun­
k u płciow ego od pow iedniego w zw o d u prącia,
trwającego aż do zakończenia czynności seksu­
alnej. Zaburzenie to pow oduje w yraźn ie zle sa­
m opoczucie lub tru dno ści interpersonalne i nie
jest w y n ik ie m in n ych zaburzeń psychicznych,
cho roby somatycznej czy też używ an ia substan-
 522 8. ZESPO ŁY BEHA W IO RA LNE Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
c ji (w ty m loków ). N ie k tó rz y pacjenci po dają, że
u z y s k u ją erekcję w y łą c z n ie po dczas m a stu rb a cji
lu b w czasie b u d z e n ia się. M o że ró w n ie ż nastą­
p ić u tra ta e re k c ji po dczas m a s tu rb a c ji, choć jest to
z ja w is k o rz a d k ie . Z a b u rz e n ie to często w y s tę p u je
w ra z z o b ja w a m i lę ku , o b a w a m i, że w y s tą p i n ie ­
p o w o d z e n ie , n a d m ie rn ą kon centracją na w ła ś c i­
w y m p rz e b ie g u c z y n n o ś c i seksualnej i s p a d k ie m
p o c z u c ia sensu p rz e ż y w a n ia p o d n ie c e n ia seksu­
a ln e g o o ra z p rz y je m n o ś c i.
Z a b u rz e n ia erekcji u m ężczyzn często w s p ó łw y -
stępują z o b n iż e n ie m p o trzeb seksualnych i p rz e d ­
w cze sn y m w y try s k ie m .
P rzebieg z ab urzeń erekcji jest różny, p o dobn ie
ja k w ie k w y s tą p ie n ia p ie rw s z y c h objaw ów . U o ko ­
ło 15-30% pa cje ntów o b ja w y ustępują sam oistnie.
S y tu a c y jn e zab urzen ia erekcji w ią ż ą się z ty p e m
p a rtn e ra seksualnego, u tra tą zainteresow ania p a rt­
n e rką , p rz e ż y w a n ie m stresu, in te nsyw nością i ja­
ko ścią k o n ta k tó w , m ogą być e p izo dyczne i często
po w ra c a ć . U starszych m ę żczyzn za b u rz e n ie to
p o ja w ia się częściej n iż u m ło d y c h .
Zaburzenia orgazmu
Z a b u rz e n ia te polegają, z a ró w n o u m ężczyzn, jak
i u ko b ie t, na s ta ły m lu b na w racają cym w y s tę p o ­
w a n iu o p ó ź n ie n ia lu b b ra k u o rg a z m u po p ra w i­
d ło w o przebiegającej fa z ie p o d n ie c e n ia seksual­
nego, p o w o d u ją c is to tn ie z łe sam opoczucie lu b za­
b u rz e n ia k o n ta k tó w in te rp e rs o n a ln y c h .
Z a b u rz e n ia o rg a z m u , szczeg ólnie u kobiet, n a le ­
ż y oceniać, b io rą c p o d uw agę zdo ln ość d o u z y s k i­
w a n ia o rg a z m u , zależną o d w ie k u , d o św ia dczen ia
se ksu a ln e g o i uz y s k a n e j s ty m u la c ji seksualnej.
W p rz y p a d k u m ę ż c z y z n zd a rz a się, że erekcja
m o że zostać o s ią g n ię ta podczas s ty m u la c ji ręcznej
lu b o ra ln e j, czasem w y łą c z n ie podczas m a s tu rb a ­
c ji lu b w k r ó tk im o kre sie b u d z e n ia się z m a rzeń
s e n n y c h o tre ści e rotyczne j.
Z a b u rz e n ia te nie są w y n ik ie m in n y c h za b u ­
rz e ń p s y c h ic z n y c h , ch o ro b y som atyczne j i sku t­
k ie m u ż y w a n ia substancji.
Z a b u rz e n ia o rg a z m u u ko b ie t m ogą w ią z a ć się
z z a b u rz o n ą sam ooceną, z a b u rz e n ia m i o b razu
sw e g o c ia ła lu b b ra k ie m satysfakcji z re la cji z p a rt­
n e re m . Z d o ln o ś ć k o b ie t d o p rz e ż y w a n ia org a zm u
ro ś n ie z w ie k ie m , le p s z y m p o z n a n ie m sw ego ciała
i je g o a kce ptacją o ra z z d o ś w ia d c z e n ie m seksual­
n y m . Z a b u rz e n ia o r g a z m u są częstsze u m ło d y c h
ko b ie t.
O rg a z m m o że n ie w y s tę p o w a ć p o d cza s s to s u n ­
k u s e k s u a ln e g o , le cz p o ja w ia ć się w tra k c ie p ie s z ­
czo t g e n ita lió w . Z b a d a ń w y n ik a , że w p ie r w s z y m
ro k u m a łż e ń s tw a 25% k o b ie t n ie p r z e ż y w a o r g a ­
zm u .
Podczas d ia g n o z o w a n ia te g o z a b u rz e n ia k l i n i ­
cysta m u s i b y ć p e w ie n , że w p r z y p a d k u z a r ó w n o
kob ie t, ja k i m ę ż c z y z n s ty m u la c ja s e k s u a ln a b y ła
w ysta rcza ją ca d o o s ią g n ię c ia o rg a z m u .
Wytrysk przedwczesny
W y try s k p rz e d w c z e s n y to s ta łe lu b n a w ra c a ją ­
ce w y s tę p o w a n ie w y t r y s k u (e ja k u la c ji) p o d c z a s
m in im a ln e j s ty m u la c ji s e k s u a ln e j, jeszcze p r z e d
w p ro w a d z e n ie m c z ło n k a d o p o c h w y , w tr a k c ie
w p ro w a d z a n ia g o lu b z a ra z p o d o k o n a n iu te j
c z y n n o ś c i, z n a c z n ie w c z e ś n ie j n iż s a ty s fa k c jo n o ­
w a ło b y to m ę ż c z y z n ę , co p r o w a d z i d o w y r a ź n ie
złego s a m o p o c z u c ia i tr u d n o ś c i in te r p e r s o n a l­
nych . Z a b u rz e n ie to n ie je s t w y n ik ie m is tn ie ją c e j
c h o ro b y s o m a ty c z n e j c z y p s y c h ic z n e j a n i te ż s p o ­
ra d yczn e g o u ż y w a n ia , n a d u ż y w a n ia lu b o d s ta ­
w ie n ia o k re ś lo n y c h s u b s ta n c ji c h e m ic z n y c h (n p .
o p io id ó w ).
P rz y ro z p o z n a w a n iu te g o z a b u rz e n ia n a le ż y
w z ią ć p o d u w a g ę w ie k p a cje n ta , o k o lic z n o ś c i i c z ę ­
s to tliw o ś ć o d b y w a n y c h s to s u n k ó w s e k s u a ln y c h .
W iększość p a c je n tó w z ty m z a b u rz e n ie m m o ż e o d ­
ro czyć w y s tą p ie n ie o r g a z m u p o d c z a s m a s tu r b a c ji
na z n a c z n ie d łu ż s z y czas, n iż to je st u n ic h m o ż ­
liw e p o d cza s s to s u n k u s e k s u a ln e g o . W y s tą p ie n ie
tego z a b u rz e n ia m o że b y ć p o w o d e m p o w a ż n y c h
k ło p o tó w w re la c ji ze s ta łą p a rtn e rk ą s e k s u a ln ą ,
a ta k ż e lę k u p rz e d n o w ą p a rtn e rk ą , co cza se m p r o ­
w a d z i d o s p o łe c z n e j iz o la c ji. P rz e d w c z e s n y w y ­
try s k p o ja w ia się u m ło d y c h m ę ż c z y z n z a z w y c z a j
podczas ic h p ie r w s z y c h k o n ta k tó w s e k s u a ln y c h ,
w ięk s z o ść z n ic h u c z y się o d ra c z a n ia w y s tą p ie n ia
o rg a z m u w m ia r ę n a b y w a n ia d o ś w ia d c z e n ia s e k ­
sua ln ego . Z d a rz a się, że p rz e d w c z e s n y w y t r y s k
p o w ra c a je d y n ie p o d c z a s p ie r w s z y c h k o n ta k tó w
z n o w ą p a rtn e rk ą . U n ie k tó r y c h p a cje n tó w , k t ó r z y
z a p rz e s ta li re g u la rn e g o u ż y w a n ia a lk o h o lu , z a ­
b u rz e n ie to p o ja w ia się w s k u te k u s u n ię c ia o d r a ­
czającego o rg a z m d z ia ła n ia a lk o h o lu i b r a k u w y ­
ucze nia się in n y c h s tra te g ii.
 8 .4 . ZA B U R ZE N IA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ
Pochwica
Is to tą te g o z a b u rz e n ia je st s ta łe lu b nawracające
w y s t ę p o w a n i e m im o w o ln e g o s k u rc z u m ięśn i (1/3)
o t a c z a j ą c y c h p o c h w ę p o d c z a s p e n e tra c ji przez pe­
n i s , p a le c , ta m p o n . Z a b u r z e n ie to p o w o d u je w y ­
r a ź n i e z łe s a m o p o c z u c ie i tru d n o ś c i in te rp e rs o n a l­
n e . N i e je s t s p o w o d o w a n e in n y m i za b u rz e n ia m i
p s y c h i c z n y m i i c h o ro b a m i s o m a ty c z n y m i. U czę­
ści p a c je n t e k n a w e t a n ty c y p a c ja w y m ie n io n y c h
w y ż e j s y tu a c ji m o ż e w y z w a la ć s k u rc z m ięśni. N a­
t ę ż e n i e s k u r c z u m o ż e b y ć ró żne; p o w o d u je d ys­
k o m f o r t i tr u d n o ś c i p r z y p e n e tra c ji lu b c a łk o w ic ie
14 u n i e m o ż l i w i a , a w p rz y p a d k a c h w y ją tk o w y c h
s k u r c z p r z e d łu ż a s ię i w y z w a la bó l. In n e elem en­
ty o d p o w i e d z i s e k s u a ln e j: p o żądan ie, p rz y je m ­
ność, z d o ln o ś ć d o p rz e ż y w a n ia o rg a z m u , mogą
n ie b y ć z a b u rz o n e . U części pa cje ntek pochw ica
p o j a w i a s ię t y lk o p o d c z a s s to s u n k u seksualnego;
n i e w y s t ę p u j e p o d c z a s b a d a n ia gine kolog iczn ego .
Z a b u r z e n i e to w y s tę p u je częściej u m ło d y c h n iż
u s t a r s z y c h k o b ie t, u k o b ie t z n e g a ty w n y m nasta­
w i e n i e m w o b e c se ksu , a ta k ż e u kob ie t, które b y ły
o f i a r a m i m o le s to w a n ia se ksu a ln e g o , doznających
l ę k u p r z e d k o n ta k ta m i s e k s u a ln y m i lu b poczucia
w i n y z p o w o d u ta k ic h re la c ji.
P o c h w i c a m o ż e się p o ja w ić w tra k c ie pierw sze­
g o s t o s u n k u s e k s u a ln e g o lu b p ie rw s z e g o badania
g i n e k o l o g ic z n e g o a lb o w y s tą p ić nagle, p o przeży­
c i u s i l n e g o u r a z u s e k s u a ln e g o c z y po w a żn ych za­
b u r z e ń s o m a ty c z n y c h .
P o c h w i c a m o ż e w s p ó łw y s tę p o w a ć w ra z z in n y ­
m i d y s f u n k c j a m i s e k s u a ln y m i, np. z o b niżenie m
p o p ę d u s e k s u a ln e g o .
Dyspareunia
Z a b u r z e n i e to w y s tę p u je z a ró w n o u mężczyzn,
j a k i u k o b ie t, a p o le g a na s ta ły m lu b nawracają­
cym p o ja w ia n iu się b ó lu w o k o lic a c h narządów
p ł c i o w y c h w czasie s to s u n k u płcio w e g o , znacz­
n ie r z a d z ie j p rz e d s to s u n k ie m lu b p o stosunku.
R o z p o z n a j e się je t y lk o w ó w c z a s , g d y w y k lu c z o n o
p o w o d y s o m a ty c z n e b ó lu lu b w y s tę p o w a n ie innej
p i e r w o t n e j d y s fu n k c ji s e k s u a ln e j (np. p o c h w ic y
c z y s u c h o ś c i p o c h w y ) o ra z u ż y w a n ie o kreślonych
s u b s t a n c j i c h e m ic z n y c h . N a s ile n ie b ó lu może być
r ó ż n e : o d ła g o d n e g o d y s k o m fo r tu d o ostrego bó­
lu . O b j a w y m o g ą się p o ja w ia ć podczas każdego
k o n t a k t u s e k s u a ln e g o lu b ty lk o o g ra n icza ją się d o
523
pewnych rodzajów stymulacji, sytuacji czy part­
nerów. Skutkiem zaburzenia może być unikanie
kontaktów seksualnych, zerwanie istniejących
zw iązków i ograniczenie nowych. Niektóre przy­
pa dki mają charakter przewlekły.
Nadmierny popęd seksualny
(nimfomania, satyriasis)
Zaburzenie to polega na występowaniu potrzeb
seksualnych nadmiernych z pu nktu widzenia
w ieku, zwyczajów i uw arunkow ań kulturow ych.
Inne dysfunkcje seksualne
bez przyczyn organicznych lub chorobowych
Niespecyficzna dysfunkcja seksualna, niespo-
w odow ana przez zaburzenia organiczne ani in ­
ną chorobą. Są to dysfunkcje, które nie spełniają
kry te rió w żadnej z dysfunkcji w ym ienionych
powyżej (np. nieprzeżywanie subiektywnych do­
znań erotycznych, m im o praw idłow o przebiegają­
cego pobudzenia i orgazmu).
4.2. DYSFUNKCJE SEKSUALNE
SPO W O DO W ANE
CHO RO BĄ SO M ATYCZNĄ
LUB U ŻYW A N IEM SUBSTANCJI
C H EM ICZNYCH (W T Y M LEKÓW)
Są to dysfunkcje o różnym obrazie klinicznym
(z zaburzeniami pożądania, pobudzenia, orgazmu
lub przebiegające z bólem podczas czynności sek­
sualnej), powodujące w yraźnie złe samopoczu­
cie i zaburzające kontakty interpersonalne, lecz
niewynikające z obecności innych zaburzeń psy­
chicznych, co do których istnieją dowody oparte
na w yw iadzie, badaniu klinicznym i danych labo­
ratoryjnych, że są spowodowane określoną choro­
bą czy zaburzeniami somatycznymi lub przyjm o­
waniem substancji chemicznych.
Wystąpienie dysfunkcji jest związane w czasie
z pojawieniem się lub zaostrzeniem choroby so­
matycznej czy też przyjm owaniem określonych
substancji chemicznych (w tym leków), a ustąpie­
nie dysfunkcji - z remisją choroby lub odstawie­
niem substancji. Często w ażnym wskaźnikiem
jest nietypow y wiek wystąpienia symptomów
poszczególnych dysfunkcji. Dość często uw arun-
 524 8. ZESPO ŁY BEHA W IO RA LNE Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F I Z Y C Z N Y M I

k o w a n ia d y s fu n k c ji są złożone; zn a c z e n ie e tio lo ­
g ic z n e m ają c z y n n ik i z a ró w n o som atyczne , ja k
i p sy c h o lo g ic z n e .
W y s tą p ie n ie d y s fu n k c ji s e k s u a ln y c h m ogą p o ­
w o d o w a ć ró ż n e ch o ro b y som atyczne, a m ia n o w i­
cie: 1) z a b u rz e n ia n e u ro lo g ic z n e (SM, u s z k o d z e n ie
rd z e n ia krę gow eg o, n e urop atie, u s z k o d z e n ie płata
c zo ło w e g o , 2) za b u rz e n ia e n d o k ry n n e (c u k rz y c a ,
n ie d o c z y n n o ś ć tarczycy, h ip e rp ro la k ty n e m ia , n ie ­
d o c z y n n o ś ć k o ry na dnerczy, z a b u rz e n ia c z y n n o ­
ści p rz y s a d k i, o b n iż o n e stężenie h o rm o n ó w p łc io ­
w y c h ), 3) z a b u rz e n ia u k ła d u ro zrodcze go (choroba
P eyro niego , in fe k c je , p o w ik ła n ia p o o p eracji g r u ­
c z o łu k ro k o w e g o , p o w ik ła n ia p o op eracji macicy,
p o c h w y , e n d o m e trio z a , cysty, w y p a d a n ie macicy,
n o w o tw o ry , u s z k o d z e n ie n a rz ą d ó w p łc io w y c h ).
Jedną z n a jp o w s z e c h n ie j u ż y w a n y c h sub stancji
c h e m ic z n y c h , k tó ra często p ro w a d z i d o d y s fu n k ­
c ji se k s u a ln y c h , jest a lk o h o l. Listę n a jw a ż n ie js z y c h
le kó w , k tó re m o gą p o w o d o w a ć w y s tą p ie n ie d y s ­
fu n k c ji s e k s u a ln y c h , z a m ie szczono w ta b e li 8.4.7.
L e k i p s y c h o tro p o w e i s u b s ta n c je p s y c h o a k ­
t y w n e p o w o d u ją c e d y s fu n k c je s e k s u a ln e . W ie le
le k ó w u ż y w a n y c h w le cze n iu za b u rze ń ps y c h ic z ­
n y c h w p ły w a na w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń seksu al­
n ych , najczęściej po w o d u ją c : o b n iż e n ie p o p ę d u
p łc io w e g o , z a b u rz e n ia erekcji, e ja k u la c ji u m ęż­
c z y z n o ra z spa dek p o p ę d u p łc io w e g o , lu b ry k a c ji
i z a b u rz e n ia o rg a z m u u kob ie t, a czasem (znacz­
n ie rz a d z ie j) w z m o c n ie n ie o d p o w ie d z i seksualnej
i w z ro s t p o p ę d u p łc io w e g o u o b y d w u p łc i.
L e k i p r z e c iw p s y c h o ty c z n e . W iększość le k ó w
p rz e c iw p s y c h o ty c z n y c h jest a n ta g o n is ta m i re­
ce p to ra d o p a m in e rg ic z n e g o i b lo k u je re c e p to ry
a d re n e rg ic z n e i c h o lin e rg ic z n e , o d p o w ie d z ia ln e
za w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń s e k s u a ln y c h . C h l o r p r o -
m a z y na, tio r y d a z y n a , tr y flu o p e r a z y n a i h a lo p e -
ry d o l są le k a m i o d z ia ła n iu a n ty c h o lin e r g ic z n y m ,
p o te n c ja ln ie z a b u rz a ją c y m i e re k c ję i e ja k u la c ję
u m ę ż c z y z n o ra z lu b r y k a c ję i o rg a z m u k o b ie t .
C h lo r p ro m a z y n a i tio r y d a z y n a b lo k u ją ta k ż e r e ­
c e p to r a d re n e rg ic z n y , co m o ż e p o g łę b ia ć z a b u r z e ­
nia e ja k u la c ji.
L e k i p r z e c iw d e p re s y jn e . D y s fu n k c je s e k s u a ln e
o b s e rw o w a n o p o d c z a s s to s o w a n ia w s z y s tk ic h le ­
k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h (z m ia n y lib id o , z a b u r z e ­
nia erekcji, e ja k u la c ji i o rg a z m u ). W ś ró d S 5R I n ie ­
po żądan e o b ja w y s e k s u a ln e p o w o d u je n a jc z ę ś c ie j
p a ro k s e ty n a , n a s tę p n ie flu o k s e ty n a , rz a d z ie j s e r tr a -
Iina , flu w o k s a m in a i c y ta lo p ra m . O b ja w y te m o g ą
zostać z n ie s io n e p o p rz e z z a s to s o w a n ie c y p r o h e p -
ta d y n y (e fe kt p r z e c iw h is ta m in o w y i p r z e ć iw s e r o -
to n in e rg ic z n y ), a m a n ta d y n y (a g o n istę d o p a m in y ) ,
jo h im b in y (a g o n istę c e n tra ln e g o re ce p to ra a j i m e -
ty fe n id a tu lu b d e k s tra m feta m in y ( w p ły w na u k ł a d
d o p a m in e rg ic z n y i a d re n e rg ic z n y ).
L e k i tró j- i c z te r o p ie r ś c ie n io w e m a ją d z ia ła n ie
a n ty c h o lin e rg ic z n e , c o łą c z y się z n ie k o r z y s t n y m
w p ły w e m na e re k c ję i e ja k u la c ję ; d o n ie s ie n ia n a
te m a t w p ł y w u na z a b u rz e n ia s e k s u a ln e u k o b ie t
są n ie s p ó jn e .
S e le g ilin a - s e le k t y w n y i n h ib it o r m o n o a m in o -
o k s y d a z y B - p o w o d u je w z r o s t p o b u d z e n ia s e k ­
sua ln e g o , b yć m o ż e p o p rz e z w p ł y w na a k t y w n o ś ć
d o p a m in e rg ic z n ą i w z r o s t w y tw a r z a n ia n o r e p i -
n e fry n y . U n ie k tó r y c h o s ó b k lo m ip r a m in a p o w o ­
d u je ró w n ie ż w z r o s t p o p ę d u s e k s u a ln e g o . I s t n ie ją
d o n ie s ie n ia , że z a s to s o w a n ie b u s p iro n u ( a g o n is ty
5 -H T A ) z n o s i u n ie k t ó r y c h p a c je n tó w n ie k o r z y s t­
ne o b ja w y s p o w o d o w a n e p r z y jm o w a n ie m S S R I.

Tabela 8.4.7 Leki wpływające na wystąpienie dysfunkcji seksualnych

Leki obniżające ciśnienie tętnicze: kwanetydyna, antagoniści receptora p-adrenergicznego, metyldopa
Leki przeciwdepresyjne: TLPD (np. imipramina, klomipramina, nortryptylina), IMAO (tranylcypromina,
fenelzyna, izokarboksazyd)
SSRI (fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, fluwoksamina, cytalopram)
Leki anksjolityczne i hipnotyczne: benzodiazepiny, barbiturany
Leki przeciwpsychotyczne: szczególnie tiorydazyna, tryfluoperazyna
Leki przeciwzapalne: indometacyna
Leki antycholinergiczne: probantyna
Diuretyki bendrofluazyd
Hormony steroidy, prawdopodobnie środki antykoncepcyjne
 8 .4 . Z A B U R Z E N IA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ
L i t . L i t n a jp r a w d o p o d o b n ie j p o w o d u je spadek
p o t r z e b s e k s u a ln y c h p o p rz e z d z ia ła n ia a n ta g o n i-
s t y c z n e n a u k ła d d o p a m in e r g ic z n y . Is tn ie ją d o n ie ­
s ie n ia , ż e z a b u rz a e re k c ję .
L e k i a n t y c h o lin e r g ic z n e . L e k i te (np. a tro p in a ,
b e n z a t r o p in a ) b lo k u ją re c e p to r c h o lin e rg ic z n y . Po­
w o d u j ą o n e s u c h o ś ć b ło n ś lu z o w y c h , w ty m p o ­
c h w y , i z a b u rz e n ia e re k c ji.
Leki p r z e c iw lę k o w e . N a jw ię k s z ą g ru p ą są
b e n z o d ia z e p in y . D z ia ła ją o n e n a re c e p to r G A B A ,
z m n ie js z a ją lę k i w k o n s e k w e n c ji p o p ra w ia ją fu n k ­
c je s e k s u a ln e u o s ó b z a h a m o w a n y c h p rz e z lęk.
B a r b i t u r a n y i l e k i p o d o b n ie d z ia ła ją c e . L e k i te
z p o w o d u s w e g o d z ia ła n ia u s p okajają co-na senn e-
g o m o g ą p o p ra w ia ć o d p o w ie d ź s e k s u a ln ą u osób
z a h a m o w a n y c h p r z e z lę k . In a c z e j je st w ra z ie nad­
u ż y w a n i a le k ó w z te j g r u p y lu b łą c z e n ia ich z a l­
k o h o le m .
A l k o h o l . A lk o h o l p o w o d u je sup resję a k ty w ­
n o ś c i o .u .n . i m o ż e w y w o ła ć z a b u rz e n ia erekcji
u m ę ż c z y z n . A lk o h o l p r o w a d z i ró w n ie ż d o sp a d ku
s t ę ż e n ia te s to s te ro n u u m ę ż c z y z n i p a ra d o k s a ln ie
s ła b e g o w z r o s t u s tę ż e n ia te g o h o rm o n u u kobiet,
c o m o ż e tłu m a c z y ć w z r o s t p o b u d z e n ia seksu al­
n e g o , o b s e r w o w a n y u k o b ie t p o s p o ż y c iu m a ły c h
d a w e k a lk o h o lu . D łu g o te r m in o w e u ż y w a n ie a lk o ­
h o l u p o w o d u je z m n ie js z e n ie z d o ln o ś c i w ą tro b y do
m e t a b o liz o w a n ia e s tr o g e n o w y c h p o c h o d n y c h , co
m o ż e p r o w a d z ić d o fe m in iz a c ji u m ę ż c z y z n (np.
d o g in e k o m a s t ii) .
L e k i p s y c h o s ty m u lu ją c e . L e k i te (np. a m fe ta ­
m i n a , m e t y lf e n id a t i p e m o lin a ) p o w o d u ją w z ro s t
s t ę ż e n ia n o r e p in e fr y n y i d o p a m in y . L ib id o w z ra ­
s ta , j e d n a k w ra z ie d łu g o tr w a łe g o u ż y w a n ia m ęż­
c z y ź n i m o g ą d o ś w ia d c z a ć s p a d k u p o trz e b seksu­
a l n y c h i z a b u rz e ń e re k c ji.
O p i o i d y . O p io id y , n p . h e ro in a , p o w o d u ją za b u ­
r z e n i a e r e k c ji o ra z s p a d e k lib id o . P rz e c iw n e s k u t­
k i m o ż n a o b s e rw o w a ć w ó w c z a s , g d y o p io id y są
p r z y jm o w a n e s p o ra d y c z n ie .
H a lu c y n o g e n y . T a k ie h a lu c y n o g e n y , ja k a m id
kw asu liz e r g in o w e g o (L S D ), fe n c y k lid y n a (PCP)
czy p s y lo c y b in a i m e s k a lin a , w z m a c n ia ją o d p o ­
w i e d ź s e k s u a ln ą u n ie k t ó r y c h osób, a le w y s tą p ie ­
n i e o b ja w ó w ta k ic h , ja k lę k , m a ja c z e n ie c z y ob ja­
w y p s y c h o ty c z n e , z w y k le p o w o d u je zm n ie js z e n ie
p o t r z e b s e k s u a ln y c h .
K a n a b i n o l e . P o w s ta ją c e w w y n ik u u ż y w a n ia
k a n a b i n o l i z a b u rz o n e s ta n y ś w ia d o m o ś c i p o w o ­
525
du ją czasem zwiększenie doznaw ania przyje m ­
ności seksualnej. P rzedłużone ich przyjm ow anie
pro w a d zi do obniżenia stężenia testosteronu.
5. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
I ZACHOWANIA DOROSŁYCH
5.1. ZA B U R ZEN IA PREFERENCJI
SEKSUALNYCH (PARAFILIE)
D e fin ic ja . Zaburzenia preferencji seksualnych
dotyczą niepraw idłow ości w w yborze obiektu
seksualnego (fetyszyzm, transw estytyzm fetyszy-
styczny, pedofilia) lub n ie p raw idło w ych preferen­
cji w zakresie aktu seksualnego (ekshibicjonizm ,
sadyzm seksualny, oglądactwo).
Rys h isto ryczny. Przez stulecia zaburzenia pre­
ferencji seksualnych b yły w yłącznie przedm iotem
zainteresowania p ra w n ikó w i powodem rozw a­
żań etyczno-m oralnych. Systematyczne badania
nad ty m i zaburzeniam i rozpoczęły się dopiero
pod koniec X IX w. w raz z ukazaniem się prac
K raffta-Ebinga, Hierschfielda, Schrenka-N otzinga
i Havelocka. Początkowo większość lite ra tu ry na
tem at p a ra filii w yw o d z iła się z psychoanalitycz­
nych tradycji, dopiero w XX w. p o ja w iły się kon­
cepcje behawioralne, wyjaśniające powstanie tych
zaburzeń, oraz próby leczenia oparte na psychote­
ra p ii behawioralnej.
R ozpow szechnienie. N ie jest znane rozpo­
wszechnienie p a ra filii. Skąpe dane dotyczą nie­
licznych pacjentów zm otyw ow anych do terapii
lub łam iących prawo.
E tiologia . Etiologia większości p a ra filii nie jest
znana, choć istnieją hipotezy tłumaczące zabu­
rzenia określonej fazy rozw oju seksualnego bądź
w yuczeniem się ich poprzez przypadkow e sko­
jarzenie nie typ o w ych obiektów czy też dziatań
z uzyskiw aniem pobudzenia seksualnego. Braku­
je dow odów na uw arunko w ania biologiczne tych
zaburzeń seksualnych.
Ocena n ie p ra w id ło w y c h p re ferencji seksu­
a ln y c h . Zawsze należy w yłączyć z tej oceny oso­
by z zaburzeniam i psychicznym i. Powszechnie
w iadom o, że niep raw idło w e preferencje seksual­
ne są czasami w y n ik ie m otępienia, alkoholizm u.
 526 8. ZESPOŁY BEHA W IO RA LNE Z W IĄ Z A N E Z ZA B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
za b u rze ń d e p re s y jn y c h lu b m a n ia k a ln y c h oraz
z a b u rz e ń psych o tyczn ych . U w aża się je d n a k , że
w o kre s ie c h o ro b y p o ja w ia ją się one najczęściej
u osob, k tó re ju ż w cześniej d o ś w ia d c z a ły o kre ślo ­
n y c h fa n ta z ji seksualnych, choć n ig d y ich n ie re­
a liz o w a ły . K on ie c z n e jest ró w n ie ż usta lenie, jaką
ro lę w ż y c iu oso by z p a ra filią o d g ry w a to zabu­
rze nie, np. c z y pom aga znieść sam otność, lęk lu b
o b n iż e n ie n a s tro ju . Jeśli w ta k ic h p rz y p a d k a c h
n ie p o d e jm ie się w ła ś c iw e g o leczenia p ie rw o tn y c h
z a b u rz e ń c z y o b ja w ó w psyc h ic z n y c h , to re dukcja
za ch o w a ń z w ią z a n y c h z z a b u rz o n y m i pre fe re n ­
c ja m i s e k s u a ln y m i m oże spo w o dow a ć po gorsze­
n ie sta n u psychicznego.
K la s y fik a c ja (tab.8.4.8).
L e c z e n ie . T y lk o n ie w ie lk i odsetek osób z za­
b u rz e n ia m i p re fe re n c ji se ksu a ln ych p o ddaje się
s p o n ta n ic z n ie leczeniu. Stosow ane d o tej p o ry p ró ­
b y leczen ia p a r a filii rz a d k o p rz y n o s z ą za d o w a la ­
jące re z u lta ty . D z ia ła n ia psych oterape utyczne (np.
p s y c h o a n a lity c z n e , a ta k ż e ró ż n o ro d n e te c h n ik i
m o d y fik a c ji o k re ś lo n y c h , n ie p ożąd anych zacho­
w a ń , np. d z ia ła n ia a w ersyjne, stosow ane w te ra p ii
b e h a w io ra ln e j) n ie dają e fe k tó w lu b dają e fe k ty
k ró tk o trw a łe . Is tn ie ją do n ie sie n ia dotyczące m o ż­
liw o ś c i z m n ie js z e n ia n a d m ie rn e j a k ty w n o ś c i sek­
su a ln e j osób z p a ra filią (np. za pom ocą o c ta n u m e-
d ro k s y p ro g e s te ro n u c z y le k ó w p rz e c iw d e p re s y j-
n y c h , sz c z e g ó ln ie SSRI). P ostępow anie to je d y n ie
o słab ia p o p ę d p łc io w y , lecz n ie z m ie n ia o b ie k tu
z a in te re s o w a ń se k s u a ln y c h pacjenta. Z a z w y c z a j
p a cje nci z p a ra filią w y m a g a ją złożonego p ro g ra ­
m u p o s tę p o w a n ia terapeutycznego, na k tó ry skła­
da ją się w s z y s tk ie w y m ie n io n e w y ż e j d z ia ła n ia ,
a ta k ż e tre n in g u m ie ję tn o ś c i spo łe cznych i lecze-
Tabela 8.4.8. Klasyfikacja parafilii w DSM-IV i ICD-1Q
DSM-IV ICD-10
Ekshibicjonizm Ekshibicjonizm
Fetyszyzm Fetyszyzm
Transwestycyjny Transwestytyzm
fetyszyzm fetyszystyczny
Masochizm seksualny Sadomasochizm
Ocieractwo
Pedofilia Pedofilia
Sadyzm seksualny
Oglądactwo Oglądactwo
nie, je ś li to k o n ie c z n e , w s p ó łis tn ie ją c y c h z a b u rz e ń
p s y c h ic z n y c h .
Ekshibicjonizm
O sob y z e k s h ib ic jo n iz m e m o b n a ża ją sw o je n a rz ą ­
d y p łc io w e p rz e d n ie z n a jo m y m i, najczęściej p łc i
p rz e c iw n e j, czasem je d n o c z e ś n ie się m a s tu rb u ją .
P rzeżyw ają s iln e p r a g n ie n ie z a o b s e rw o w a n ia z a ­
skoczenia i p o b u d z e n ia se k s u a ln e g o u o b s e rw a to ra
lu b fantazje, że w ła ś n ie ta k ą re a kcję u n ie g o w y w o ­
ła li. Początek z a b u rz e ń z a z w y c z a j w y s tę p u je p rz e d
18 r.ż , często n a s ile n ie z m n ie js z a się p o 40 r.ż. R o z ­
p o w s z e c h n ie n ie tej p a r a filii n ie je st znane.
E k s h ib ic jo n iś c i s ta n o w ią o k o ło 1/3 p a c je n tó w
zgłasza jących się d o le c z e n ia p s y c h ia try c z n e g o
z p o w o d u z a b u rz e ń s e k s u a ln y c h . K o b ie ty s ta ­
n o w ią n ie lic z n e w y ją t k i; cza se m ob n a ża ją p ie r s i,
rz a d k o n a rz ą d y p łc io w e . W ię k s z o ś ć e k s h ib ic jo n i­
s tó w zgłasza ją cych się d o le c z e n ia to o s o b y m ię ­
d z y 20 a 40 r.ż., a 2/3 z n ic h je s t ż o n a ty c h .
C zasem e k s h ib ic jo n iz m m a c h a ra k te r e p iz o ­
dyczn y, czase m p r z e w le k ły . A k t y e k s h ib ic jo n i-
s ty c z n e są z a z w y c z a j p o p rz e d z o n e o d c z u w a n ie m
na rastającego n a p ię c ia . O b n a ż a n ie się w o b e c o b c e j
osoby, bez jej zg o d y, b y c ie p r z e z n ią z a u w a ż o n y m ,
z s z o k o w a n ie jej, a n a w e t b y c ie p rz e z n ią w y ś m ia ­
n y m p o w o d u ją s p a d e k n a p ię c ia se ks u a ln e g o . O p i ­
suje się d w ie g r u p y e k s h ib ic jo n is tó w : d o p ie r w s z e j
należą m ę ż c z y ź n i z z a h a m o w a n y m te m p e ra m e n ­
tem , k tó r z y w a lc z ą z w e w n ę tr z n y m p r z y m u s e m
o b n a ż a n ia się i p r z e ż y w a ją p o c z u c ie w in y p o a k c ie
e k s h ib ic jo n is ty c z n y m , d o d r u g ie j zaś n a le ż ą o s o b ­
n ic y ze s k ło n n o ś c ia m i a g r e s y w n y m i, czase m z t o ­
w a rz y s z ą c y m i c e c h a m i o s o b o w o ś c i a s p o łe c z n e j,
k tó rz y d e m o n s tru ją p rą c ie p o d c z a s e re k c ji, c z ę s to
w tra k c ie m a s tu rb a c ji. D o ś w ia d c z a ją o n i z n a c z n e j
p rz y je m n o ś c i z p o w o d u s w o ic h z a c h o w a ń ; r z a d k o
p rz e ż y w a ją n ie z n a c z n ie n a s ilo n e p o c z u c ie w in y .
S u g e ro w a n o , że e k s h ib ic jo n iz m i o g lą d a c tw o
m ają w s p ó ln ą e tio lo g ię , le c z z b a d a ń w y n ik a , ż e
e k s h ib ic jo n iś c i n ie z w y k le rz a d k o p r a k ty k u ją o g lą ­
d a c tw o . N ie ja s n e są n a d a l z w ią z k i p o m ię d z y e k s ­
h ib ic jo n iz m e m a p r o w a d z e n ie m p rz e z m ę ż c z y z n
o b s c e n ic zn ych r o z m ó w te le fo n ic z n y c h z k o b ie ta ­
m i p o d cza s m a s tu rb o w a n ia się. N ie k tó r z y b a d a ­
cze, np. T o llis o n i A d a m s (1979), p rz y p u s z c z a ją , z e
jest to fo rm a e k s h ib ic jo n iz m u , le cz tr u d n o z id e n t y ­
fik o w a ć ty c h o s o b n ik ó w i p o d d a ć ic h b a d a n io m .
 8 .4 . ZA B U R Z E N IA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ
I s t n ie j e k ilk a te o r ii d o ty c z ą c y c h e tio lo g ii e ksh i­
b i c j o n i z m u , a le ż a d n a z n ic h n ie zo s ta ła p o tw ie r­
d z o n a . N ie k tó r z y a u to r z y z o r ie n to w a n i psycho­
a n a l i t y c z n i e u w a ż a ją , że p r z y c z y n ą jest nieroz-
w i a z a n y k o n f lik t E d y p a lu b z a h a m o w a n ie relacji
z k o b ie t a m i ; in n i za p r z y c z y n ę u z n a ją zab urzon e
r e la c je z r o d z ic a m i - z b y t ś c is łą relację z m atką,
s l a b y k o n t a k t in te le k tu a ln y z ojcem .
W i e l u e k s h ib ic jo n is tó w m a p o d o b n e cechy oso­
b o w o ś c i : p a s y w n o ś ć i b ra k a s e rty w n o ś c i w z w y ­
k ł y c h c o d z ie n n y c h re la c ja c h z in n y m i lu d ź m i.
U o s ó b w ś re d n im i p o d e s z ły m w ie k u nagłe po -
ta w le n i e s ię z a c h o w a ń e k s h ib ic jo n is ty c z n y c h m o­
ż e w i ą z a ć się z ro z w o je m o rg a n ic z n y c h zaburzeń
o - u . n . , a lk o h o liz m za ś m o ż e p ro w a d z ić d o ujaw ­
n ie n ia s ię w c z e ś n ie j k o n tro lo w a n e g o e ks h ib ic jo ­
n iz m u .
B r a k u je w ia r y g o d n y c h in fo rm a c ji na tem at prze­
b i e g u te j p a r a filii. U m ę ż c z y z n , k tó r z y przejaw iają
z a c h o w a n ia e k s h ib ic jo n is ty c z n e po dczas o kresów
n a s i l e n i a stre s ó w , ro k o w a n ie z a le ż y o d nabycia
u m ie ję t n o ś c i ra d z e n ia s o b ie z n im i i zapobiegania
i c h w y s tę p o w a n iu w p rz y s z ło ś c i; w in n y c h p rzy­
p a d k a c h z a c h o w a n ia p o w ta rz a ją się, naw et m im o
p o n o s z e n ia k o n s e k w e n c ji p ra w n y c h czy podejm o­
w a n i a le cze n ia . Z d a rz a się, że m ę ż c z y ź n i dokonu­
ją c y g w a ł t u p r e z e n to w a li z a c h o w a n ia ekshibicjo­
n i s t y c z n e w prze s z ło ś c i, ale w iększość ekshibi­
c j o n i s t ó w n ig d y n ie d o k o n u je napaści seksualnych.
W le c z e n iu tej p a r a filii sto su je się psychoterapię
p s y c h o a n a lity c z n ą , g r u p o w ą , aw ersyjną. N ie ma
o b ie k t y w n y c h d a n y c h o s k u te c z n o ś c i ty c h terapii.
W r a z ie w s p ó łis tn ie n ia z a b u rz e ń psych iczn ych
( n p . d e p r e s ji) le c z y się je o d p o w ie d n io , podobnie,
g d y z a c h o w a n ia e k s h ib ic jo n is ty c z n e są następ­
s t w e m u s z k o d z e n ia m ó z g u . N ie k tó rz y lekarze za­
le c a ją ś r o d k i z m n ie js z a ją c e p o p ę d seksualny, lecz
n i e j e s t to p o w s z e c h n a p ra k ty k a .
Fetyszyzm
F e ty s z y s ta osiąga p o b u d z e n ie seksualne w w y n ik u
k o n t a k t u w z ro k o w e g o , d o ty k o w e g o , węchowego,
w y j ą t k o w o s łu c h o w e g o a lb o z o b ie k ta m i in n y m i n iż
l u d z ie , c h o ć często ic h s y m b o liz u ją c y m i, lu b z pew ­
n y m i c z ę ś c ia m i c iała lu d z k ie g o , bę d ą cym i a trybuta­
m i o k r e ś lo n e j osoby (np. s to p a m i, w łosam i). Zdarza
s ię , ż e oso ba z tą p a ra filią d o k o n u je sam otnej ma­
s tu r b a c ji lu b s to s u n k u seksu alneg o z obecnością fe­
t y s z a , je ś li p a rtn e r w y r a z i na to zgodę.
527
W przypadku fetyszyzmu obiektem pobu­
dzenia seksualnego nie są ubrania używ ane do
przebierania się czy do dotykowej stym ulacji na­
rządów płciow ych (np. wibrator). Zaburzenie to
rzadko pojawia się u kobiet; przede w szystkim,
jak wszystkie parafilie, dotyczy mężczyzn. Więk­
szość z nich jest heteroseksualistami, tylko 20% to
homoseksualiści.
Fetyszyści spędzają wiele czasu na poszukiw a­
niu obiektów pobudzenia seksualnego - zaku­
pach, kradzieżach, kolekcjonowaniu.
Fetyszyzm b ył pierw szym zaburzeniem sek­
sualnym , które usiłowano wyjaśnić za pomocą
teorii uczenia się. Przeprowadzony w 1%6 r. eks­
perym ent Rachmana zdawał się potwierdzać, że
systematyczne długotrw ałe kojarzenie typow ych
bodźców seksualnych z n ie typ o w ym i (fetyszami)
prow adziło w konsekwencji do występowania
pobudzenia seksualnego po kontakcie tylko z fe­
tyszem. Dalsze badania nie p o tw ie rd z iły w pełni
takiego mechanizmu rozwoju fetyszyzmu. Usiło­
w ano wyjaśnić powstanie tej p a ra filii zjawiskiem
im p rin tin g u - w drukow ania. Psychoanalitycy, za
Freudem, tłumaczą fetyszyzm nierozwiązanym
problemem kastracyjnym w okresie dzieciństwa
(każdy fetysz jest fallusem).
W literaturze opisano pojedyncze przypadki
fetyszystów mających w yraźne dysfunkcje płata
skroniowego, potwierdzone określonym i zmiana­
m i w zapisie EEG, lub padaczkę.
Pierwsze objawy fetyszyzmu pojawiają się za­
zwyczaj w okresie dojrzewania lub wczesnej doj­
rzałości, często przejściowo, a zanikają, gdy w y­
tw orzą się prawidłowe, satysfakcjonujące seksual­
ne relacje i aktywność seksualna. Rokowanie jest
złe, gdy fetyszysta jest osobą samotną, wstydzącą
się kobiet, bez stałego partnera seksualnego.
Leczenie stosowane u fetyszystów to terapia
psychoanalityczna lub behawioralna. Koncepcja
Bineta jest nadal użyteczna w terapii osób z tą
parafilią. Nie ma badań kontrolowanych oceniają­
cych skuteczność tych metod.
Ocieractwo
Podstawową cechą tej pa rafilii jest powstawanie
pobudzenia seksualnego w w y n ik u dotykania,
ocierania się o osoby, które nie wyrażają na to
zgody. Do realizacji tej aktywności dochodzi za-
 528 8. ZESPO ŁY BE H A W IO R A LN E Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
z w y c z a j w z a tło c z o n y c h m iejscach, g d z ie tru d n o
b yć z id e n ty fik o w a n y m i ła tw o uciec. O c ie ra c tw o
ro z p o c z y n a się z w y k le w o k re s ie d o jrz e w a n ia ,
najczęściej d o ty c z y osób m ię d z y 15 a 25 r.ż.
Pedofilia
Z re g u ły p rz y jm u je się, że oso by będące p e d o fila m i
(p o w y ż e j 16 r.ż.), do zn a ją p o b u d z e n ia seksualnego
w k o n ta k ta c h z c h ło p c a m i lu b /i d z ie w c z y n k a m i,
o d k tó ry c h są co n a jm n ie j o 5 la t starsze. W y b ie ­
ra n e są najczęściej d z ie w c z y n k i m ię d z y 8 a 10 r.ż.
i n ie c o s ta rs i c h ło p c y . A k ty w n o ś ć seksu alna p e d o ­
fila m o ż e o g ra n ic z a ć się d o ro zb ie ra n ia i o g lą d a n ia
c ia ła d z ie c k a , m a s tu rb a c ji w obecności dziecka,
d o ty k a n ia je g o n a rz ą d ó w p łc io w y c h , pieszczot,
s e k s u a ln e j p e n e tra c ji p o c h w y , o d b y tu lu b u s t za
p o m o c ą pa lcó w , p rz e d m io tó w lu b czło n ka , z u ż y ­
c ie m ró ż n ie n a s ilo n e j p rzem ocy. Jeśli o b ie k te m są
d z ie c i tej sam ej p łc i, to ro zp o zn a je się p e d o filię h o ­
m o s e k s u a ln ą , je ś li p rz e c iw n e j - heteroseksualną.
W ie lu p e d o filó w w y ja ś n ia s w oje zachow anie, ra­
c jo n a liz u ją c , że m ia ło o n o w a lo r e d u k a c y jn y d la
d z ie c k a , d a w a ło m u p rz y je m n o ś ć lu b zosta ło s p ro ­
w o k o w a n e p rz e z z a c h o w a n ie seksu alne dziecka.
N ie k tó r z y o s o b n ic y o g ra n ic z a ją a k ty w n o ś ć sek­
s u a ln ą d o w ła s n y c h d z ie c i, n a tu ra ln y c h c z y p r z y ­
s p o s o b io n y c h , in n i szu ka ją o fia r poza ro d z in ą .
C za se m p o d e jm u ją s k o m p lik o w a n e d z ia ła n ia , aby
b y ć b lis k o w y b ra n e g o o b ie k tu seksualnego; żen ią
się z m a tk a m i ty c h d z ie c i, p o d e jm u ją okre ś lo n ą
p ra cę z a p e w n ia ją c ą s ta ły k o n ta k t z d z ie ć m i. Pedo­
f ilia b y w a czasem s k ojarzona z w y s tę p o w a n ie m
s a d y z m u seksu alneg o.
Z a c h o w a n ia p e d o filn e ro z p o c z y n a ją się z w y k le
w o k re s ie d o jrz e w a n ia , ale b y w a , że p o ja w ia ją się
d o p ie ro w w ie k u ś re d n im . N a s ile n ie zach ow ań
p e d o filn y c h często je st zm ie n n e , z a le ż n ie o d w y ­
s tę p o w a n ia s tre s ó w psych o sp o łe czn ych . P rzebieg
p e d o filii z w y k le je st c h ro n ic z n y , szczeg ólnie g d y
o b ie k te m są n ie le tn i c h ło p c y (d w u k ro tn ie częściej
w ty c h p rz y p a d k a c h s tw ie rd z a n o p o n a w ia n ie ta­
k ic h z a c h o w a ń p o o d b y c iu kary).
N a le ż y o d ró ż n ić p e d o filię o d k o n ta k tó w seksu­
a ln y c h z d z ie ć m i p o d e jm o w a n y c h p rz e z oso by ze
z n a c z n y m u p o ś le d z e n ie m u m y s ło w y m , a lk o h o li­
k ó w c z y te ż o s o b y o tę piałe.
E tio lo g ia p e d o filii n ie jest zna na. P odkreśla się
z n a c z e n ie ta k ic h c z y n n ik ó w , ja k : n ie z d o ln o ś ć do
p r a w id ło w y c h re la c ji z o s o b a m i d o ro s ły m i lu b
o b a w y p rz e d k o b ie ta m i. B ra k u je d a n y c h o p r z e ­
b ie g u tego z a b u rz e n ia .
Metody leczenia pedofilii
P ro p o n o w a n e m e to d y le cze n ia są następujące;
• tz w . kastracja c h e m ic z n a
• p s y c h o te ra p ia
• fa rm a k o te ra p ia - o d d z ia ły w a n ie na n e u ro p rz e -
k a ź n ic tw o z w ią z a n e z p a to fiz jo lo g ią z a c h o w a ń
a g re s y w n y c h i o d h a m o w a n ia se k s u a ln e g o ,
z d a n ie m n ie k tó ry c h b a d a c z y ró w n ie ż te ra p ia
a n ty a n d ro g e n a m i
• p ro g ra m y p re w e n c y jn e s k ie ro w a n e na:
1. o d d z ia ły w a n ia n a s p ra w c ó w lu b p o te n c ja l­
n y c h s p ra w c ó w
2 . in fo rm a c je d la osób, k tó re m o gą być ś w ia d k a ­
m i w y k o r z y s ty w a n ia d z ie c i a lb o m a ją ta k ie
p o d e jrz e n ia
3. k a m p a n ie in fo rm a c y jn e d la d z ie c i d o ty c z ą c e
„z łe g o d o ty k u "
4. in fo rm a c je e d u k u ją c e s p o łe c z e ń s tw o i z m ie ­
niające n a s ta w ie n ie d o p e d o filii.
K a s tra c ja c h e m ic z n a to m e to d a o b n iż e n ia p o ­
p ę d u p łc io w e g o , s to s o w a n a w le cze n iu g w a łc ic ie ­
li, p e d o filó w i in n y c h p rz e s tę p c ó w s e k s u a ln y c h .
D o ty c z y on a m ę ż c z y z n i p o le g a na p o d a w a n iu
im c y p ro te ro n u , co p o w o d u je , że ic h o r g a n iz m
przestaje b y ć w r a ż liw y na p ro d u k o w a n e p r z e z
siebie h o rm o n y , ta k ie ja k testo ste ro n , i p r o w a d z i
d o z m n ie js z e n ia p o p ę d u se ksu a ln e g o . D a n e d o t y ­
czące s k u te c z n o ś c i k a s tra c ji c h e m ic z n e j, p s y c h o te ­
ra p ii o ra z fa r m a k o te ra p ii są n ie p e w n e i ro z b ie ż n e ,
a sam a m e to d a b u d z i w ie le k o n tro w e rs ji. (O c z y n ­
no ścia ch s e k s u a ln y c h w o b e c m a ło le tn ic h m ó w i
A r t. 200 par. 1 k o d e k s u k a rn e g o , k tó r y d o ty c z y
m a ło le tn ic h p o n iż e j 15 r.ż. i p rz e w id u je k a r ę o d
2 d o 12 la t p o z b a w ie n ia w o ln o ś c i).
Z m ia n y p r a w n e w p ro w a d z o n e na m o c y u c h w a ­
lonej w 2009 r. tz w . d u ż e j n o w e liz a c ji k o d e k s ó w
d o ty c z ą m . in . z a o s trz e n ia k a r za p e d o filię i f a r m a ­
k o lo g ic z n e g o le cze n ia p e d o filó w .
W e d łu g p r z y ję ty c h ro z w ią z a ń s ka za n y za g w a ł t
na oso b ie p o n iż e j 15. r.ż. lu b c z ło n k u n a jb liż s z e j
ro d z in y , p o o p u s z c z e n iu z a k ła d u ka rn e g o , b ę d z ie
p o d d a n y p rz y m u s o w e m u le c z e n iu . Sąd b ę d z ie
o rz e k a ł o u m ie s z c z e n iu s p ra w c y ta k ie g o c z y n u
w z a k ła d z ie z a m k n ię ty m a lb o s k ie ro w a n iu g o n a
le cze n ie a m b u la to ry jn e d o o ś ro d k a p r o w a d z ą c e g o
 8.4. ZABURZENIA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ
te r a p ię fa rm a k o lo g ic z n ą i psychoterapię w celu
o b n i ż e n i a jego p o p ę d u seksualnego. Przed orze­
c z e n ie m ta k ie g o ś ro d k a sąd bę dzie m usiat w y ­
s łu c h a ć le k a rz y p s y c h ia tró w , lekarza seksuologa i
p s y c h o lo g a , k tó r z y w s k a ż ą m u w ła ś c iw y sposób
t e r a p i i d la k o n k re tn e j osoby. C elem tych działań
je s t p o p r a w a s ta n u z d r o w ia psychicznego skaza­
n e g o , o b n iż e n ie je g o p o p ę d u seksualnego, a przez
t o z m n ie js z e n ie ry z y k a p o p e łn ie n ia przez niego
k o le jn e g o p rz e s tę p s tw a . T e ra p ii farm akologicznej
n i e b ę d z ie m o ż n a stosow ać, je ś li stw arzałaby ona
n ie b e z p ie c z e ń s tw o d la ż y c ia lu b z d ro w ia skazane­
g o . U c h w a lo n a o s ta tn io no w e liza cja odnośnie do
czynów p e d o fils k ic h z a o s trz y ła ta kże o d pow ie­
d z i a l n o ś ć k a r n ą za p rz e s tę p s tw a w obec osób po­
n i ż e j 15 r.ż. lu b c z ło n k ó w n a jb liż e j ro d zin y. Uznała
g w a ł t n a ta k ic h oso bach za zb ro d n ię . W p ro w a d zi­
ł a t a k ż e k a ra ln o ś ć tz w . p o z y ty w n e j p e d o filii, czyli
p r z e k o n y w a n ia , że k o n ta k ty seksualne z dziećm i
n i e m u s z ą ich k r z y w d z ić . C z y n ta k i ma być zagro­
ż o n y k a r ą d o d w ó c h la t w ię z ie n ia . Taką samą karą
m a b y ć z a g ro ż o n e s k ła d a n ie m a ło le tn ie m u propo­
z y c j i s e k s u a ln y c h p rz e z in te rn e t.
S ad o m aso ch izm
S a d y z m s e k s u a ln y . Z a b u rz e n ie to polega na w y ­
s t ę p o w a n iu n a s ilo n y c h , naw racających, w y w o łu ­
j ą c y c h p o d n ie c e n ie s e k s u a ln e fan tazji, pragnień
s e k s u a ln y c h lu b z a c h o w a ń do tyczących rze czyw i­
s t y c h d z ia ła ń , p o w o d u ją c y c h u o fia ry psychiczne
i / l u b fiz y c z n e c ie rp ie n ie i/lu b poniżenie . Ten stan
je s t p o d n ie c a ją c y s e k s u a ln ie d la osoby sadystycz­
n e j. N a z w a tej p a r a filii p o c h o d z i o d m a rkiza de
S a d e , k t ó r y s to s o w a ł w o b e c ko b ie t o k ru tn e działa­
n i a p o d c z a s a k ty w n o ś c i seksualnej.
R o z p o w s z e c h n ie n ie s a d y z m u seksualnego nie
je s t z n a n e , ale na p o d s ta w ie sprzedaży przez sex-
s h o p y m a te ria łó w p o rn o g ra fic z n y c h o tej tematyce
o r a z s p e c ja ln y c h u rz ą d z e ń d o c elów z ty m z w ią ­
z a n y c h m o ż n a p rz y p u s z c z a ć , że m ie rn ie w y ra ż o ­
n e f o r m y s a d y z m u n ie są rzadkością.
Sadyzm s e k s u a ln y m o że przejaw iać się w y ­
łą c z n ie w fa n ta z ja c h , d z ia ła n ia c h w stosunku do
p a r t n e r a w y ra ż a ją c e g o zgodę na zachow ania sa­
d y s t y c z n e (osoby s a d y s ty c z n e w yb ie ra ją często
n a p a r tn e r ó w o s o b n ik ó w z m a sochizm e m seksu­
a l n y m lu b p r o s ty tu tk i) lu b niezgadzającego się na
t a k i e d z ia ła n ia .
529
Sadyzm występuje zarówno u homoseksuali­
stów, jak i u heteroseksualistów. Opisywano rzad­
kie przypadki sadyzmu seksualnego skierowa­
nego na zwierzęta. A kty sadystyczne mogą mieć
cha rakter symboliczny - wówczas powodują raczej
poniżenie, upokorzenie partnera, niż stanowią za­
grożenie dla jego zdrowia, jednak część sadystów
dokonuje ustawicznie bolesnych i niebezpiecz­
nych dla ofiary działań (w skrajnych przypadkach
może nawet dojść do zabójstwa).
Etiologia tej parafilii nie jest znana. Psychoana­
lityczne koncepcje opierają się na założeniu, że
osoby sadystyczne mają przetrwale z okresu dzie­
ciństwa uczucia jednoczesnej nienawiści, agresji
i miłości, których doświadczały we wczesnej rela­
cji z rodzicami. Behawioralne koncepcje podkre­
ślają znaczenie przypadkowego uczenia się zacho­
wań sadystycznych.
Sadyzm seksualny często występuje wraz z ce­
chami osobowości aspołecznej. Brakuje rzetelnych
informacji o przebiegu tej parafilii. Z doświadczeń
klinicznych wynika, że zachowania sadystyczne
zw ykle są kontynuowane przez długie lata. Lecze­
nie polega na stosowaniu terapii behawioralnej,
lecz trudno ocenić jej skuteczność.
Masochizm seksualny. Zaburzenie to cechu­
je pojawianie się nasilonych, powtarzających się,
wywołujących podniecenie seksualne fantazji,
pragnień seksualnych i/lub zachowań dotyczą­
cych rzeczywistego doznawania poniżenia, bi­
cia, krępowania czy innego rodzaju cierpienia.
Aktyw ności powodujące cierpienie różnią się za­
sadniczo od powszechnie stosowanych, powodu­
jących czasem niewielki ból, praktyk związanych
z odbyciem stosunku płciowego.
Nazwa tej parafilii pochodzi od nazwiska au­
striackiego powieściopisarza - Sacher-Masocha,
który opisał uzyskiwanie przyjemności seksualnej
z doświadczania bólu.
Rozpowszechnienie fantazji na temat bycia bi­
tym lub poniżanym jest dość znaczne wśród od­
biorców literatury pornograficznej czy filmów, ale
nie ma informacji o rozpowszechnieniu zachowań
masochistycznych. Czasem zachowania masochi­
styczne mają charakter symboliczny, np. ograni­
czają się do przebierania, bycia poniżanym (trak­
towanym jak dziecko, jak pies) czy karanym.
Ta parafilia stanowi wyjątek - występuje równie
często u kobiet, jak i u mężczyzn. Być może wynika
 530 8. ZE SPO ŁY B E H A W IO R A LN E Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
to z s u h m is y jn e j ro li kob ie t w n o rm a ln y c h relacjach
s e ksu a ln y c h . Z a c h o w a n ia m a s o c h is ty c z n e m ogą
cechow ać z a ró w n o ho m o s e k s u a lis tó w , ja k i hete-
ro s e k s u a lis tó w . W k ra ń c o w y c h p rz y p a d k a c h m a ­
so ch iśc i u z y s k u ją p o d n ie c e n ie seksu alne podczas
d z ia ła ń z w ią z a n y c h z za g ro ż e n ie m ż ycia, np. p o d ­
czas d o ś w ia d c z a n ia stan u n ie d o tle n ie n ia w tra k ­
c ie w ie s z a n ia c z y d u szenia, z a k ła d a n ia m asek lu b
po dczas o d ra ża ją cych a k tó w u p o k o rz e n ia (np. o d ­
d a w a n ia m o c z u lu b k a łu na c ia ło m a sochisty).
Z ja w is k o u z y s k iw a n ia p o d n ie c e n ia s e k s u a ln e ­
g o p o d c z a s h ip o k s ji łą c z y się czasem z p r z y p a d ­
k o w ą ś m ie rc ią p o d c z a s ty c h d z ia ła ń . Z d a n y c h
z e b ra n y c h w U S A , A n g lii, A u s tr a lii i K a n a d z ie
w y n ik a , że k a ż d e g o ro k u z teg o p o w o d u g in ą 1 -2
o só b n a m ilio n . U w a ż a się, że n a s ile n ie p o trz e b
m a s o c h is ty c z n y c h w ią ż e się z p rz e ż y w a n ie m s tre ­
sów . T w ie r d z i się, że w ty c h okre s a c h m a s o c h iś c i
p o d d a ją się w y ją tk o w o n ie b e z p ie c z n y m d z ia ła ­
n io m p rz y n o s z ą c y m p o b u d z e n ie seksu alne.
E tio lo g ia tej p a r a filii ró w n ie ż n ie je st z n a n a . Z a ­
k ła d a się, że z n a c z e n ie m o że m ie ć p rz y p a d k o w e ,
p o w ta rz a ją c e się k o ja rz e n ie p o b u d z e n ia seksu­
a ln e g o z d o ś w ia d c z a n ie m b ó lu c z y u p o k o rz e n ia
w o k re s ie d z ie c iń s tw a . P s y c h o a n a lity c y tra k tu ją
m a s o c h iz m ja k o s a d y z m s k ie ro w a n y na siebie.
B ra k u je d a n y c h o ro z p o w s z e c h n ie n iu m a s o c h i­
z m u se k s u a ln e g o . Z d o ś w ia d c z e ń k lin ic z n y c h w y ­
n ik a , że z a c h o w a n ia te m a ją c h a ra k te r p rz e w le k ły .
Jako le c z e n ie s to su je się p s y c h o te ra p ię p s y c h o a n a ­
lity c z n ą lu b b e h a w io ra ln ą , lecz tr u d n o o ce nić ic h
sku te cz n o ś ć .
Oglądactwo (voyeryzm)
Z a s a d n ic z ą cechą tej p a r a filii je s t o b s e rw o w a n ie
o s ó b n ie ś w ia d o m y c h tego, że są o b s e rw o w a n e ,
z w y k le o b c y c h , k tó re w ła ś n ie się ro z b ie ra ją lu b są
n a g ie i/lu b są z a a n g a ż o w a n e w a k ty w n o ś ć se ksu ­
a ln ą . O b s e rw a c ja p r z y n o s i p o d n ie c e n ie seksu alne.
N ie k ie d y o g lą d a n ie d o ty c z y ty lk o n a g ic h c z y ro z ­
b ie ra ją c y c h się k o b ie t. O rg a z m je st z w y k le u z y s k i­
w a n y p o d c z a s m a s tu rb a c ji, w tra k c ie p o d g lą d a n ia
lu b p o d c z a s p r z y p o m in a n ia sob ie w id z ia n y c h sy­
tu a c ji. C z ę s to o s o b n ic y c i m a ją fa n ta z je , że p rz e ­
ż y w a ją k o n ta k ty s e k s u a ln e z o s o b a m i w cze śn ie j
o b s e rw o w a n y m i.
W s k ra jn y c h p rz y p a d k a c h o g lą d a n ie m o że być
je d y n ą fo r m ą a k ty w n o ś c i se k s u a ln e j.
P a ra fiiia ta r o z p o c z y n a się z w y k le p rz e d 15 r.ż .,
d o ty c z y z a z w y c z a j h e te ro s e k s u a ln y c h m ę ż c z y z n ,
k tó r y c h a k ty w n o ś ć s e k s u a ln a je s t o g r a n ic z o n a ,
i m a p rz e b ie g p r z e w le k ły . W o k r e s ie a d o le s c e n c ji
z a c h o w a n ia te są d o ś ć cz ę s te (są w y n ik ie m m . in .
c ie k a w o ś c i), a le u w ię k s z o ś c i o s ó b je p r a k t y k u ją ­
c y c h z cza se m z o s ta ją w y p a r t e p rz e z n o r m a ln ą
a k ty w n o ś ć s e k s u a ln ą . K o n ty n u a c ja ty c h z a c h o ­
w a ń d o ty c z y m ę ż c z y z n , k tó r z y są w s t y d liw i, n ie
p o tra fią n a w ią z a ć k o n ta k tó w z k o b ie ta m i a lb o
z ró ż n y c h p o w o d ó w (n p . re lig ijn y c h ) n ie m o g ą
c z y te ż n ie p o w in n i p o d ją ć n o r m a ln e j a k t y w n o ś c i
s e k s u a ln e j. B e h a w io ry ś c i u w a ż a ją , że u o s ó b z tą
p a ra filią m o g ło d o jś ć d o s k o ja r z e n ia p o b u d z e n ia
s e k s u a ln e g o z s y tu a c ją p o d g lą d a n ia .
W le c z e n iu p a r a f ilii s to s u je s ię p s y c h o te r a p ię
p s y c h o a n a lity c z n ą i b e h a w io r a ln ą , le cz n ie m a b a ­
d a ń o c e n ia ją c y c h ic h w y n i k i .
Transwestytyzm fetyszystyczny
T r a n s w e s ty ty z m fe ty s z y s ty c z n y w e d łu g IC D - 1 0
je s t o k re ś la n y w D S M -1 V ja k o fe ty s z y z m tr a n s w e -
s ty c y jn y . A u to r z y D S M u w a ż a ją , ż e je s t to z r ę c z ­
n ie js z y te r m in , p o d k r e ś la b o w ie m p o d o b ie ń s tw o
tej p a r a f ilii d o fe ty s z y z m u o ra z p o z w a la n a o d r ó ż ­
n ie n ie o d tr a n s w e s ty ty z m u .
Z a b u r z e n ie to je s t n ie z w y k le rz a d k ie u k o b ie t;
z lite r a tu r y w y n ik a , że p r a w ie w s z y s tk ie k o b ie t y
p rz e b ie ra ją ce s ię to tra n s s e k s u a lis tk i lu b le s b ijk i.
Polega o n o n a w y s tę p o w a n iu u h e te ro s e k s u a ln y c h
m ę ż c z y z n n a s ilo n y c h , n a w ra c a ją c y c h i w y w o ł u j ą ­
c y c h p o d n ie c e n ie s e k s u a ln e fa n ta z ji, p r a g n ie ń i /
a lb o z a c h o w a ń z w ią z a n y c h z p r z e b ie r a n ie m s ię
w u b io r y p łc i p r z e c iw n e j.
R o z p o z n a n ie tra n s w e s ty ty z m u fe ty s z y s ty c z n e g o
z d y s fo rią d o ty c z ą c ą p łc i u s ta la się w ó w c z a s , g d y
u m ę ż c z y z n y w y s tę p u je ta k ż e p o c z u c ie d y s k o m fo r ­
tu z w ią z a n e g o z o d g r y w a n ie m r o li z w ią z a n e j z p łc ią
b ą d ź id e n ty fik a c ją z p łc ią . M ę ż c z y ź n i z tą p a r a f ilią
z w y k le k o le k c jo n u ją d a m s k ie u b io ry , p o d c z a s p r z e ­
bie ra n ia często się m a s tu rb u ją , a w ic h fa n ta z ja c h p>o-
ja w ia ją się z a r ó w n o k o b ie ty , ja k i m ę ż c z y ź n i.
N ie ro z p o z n a je s ię te j p a r a f ilii, je ś li z a b u r z e n ia
w y s tę p o w a ły t y lk o w p r z e b ie g u z a b u rz e ń id e n t y ­
fik a c ji p łc io w e j. C z ę s to o s o b n ic y z tr a n s w e s t y t y -
z m e m fe ty s z y s ty c z n y m e g z y s tu ją w s z c z e g ó ln e j
s u b k u ltu r z e osób z p o d o b n y m i z a b u r z e n ia m i.
N ie k tó r z y t y lk o s ię p rz e b ie r a ją , i n n i ro b ią m a k ija ż .
 8 .4 . Z A B U R Z E N IA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ
n a ś la d u j ą r u c h y i z a c h o w a n ie k o b ie t. Z a z w y c z a j
są to m ę ż c z y ź n i h e te ro s e k s u a ln i, a le w iększość
z n i c h m a w ie le p a r tn e r e k s e k s u a ln y c h (choć b y­
w a , ż e i m ę ż c z y z n ). N ie k ie d y s tw ie rd z a się w s p ó ł-
w y s t ę p o w a n i e z m a s o c h iz m e m s e k s u a ln y m .
F e t y s z y s ty c z n y tr a n s w e s ty ty z m ro z p o c z y ­
n a s ię z w y k l e p r z e b ie r a n ie m w d z ie c iń s tw ie lu b
w o k r e s ie w czesnego d o jr z e w a n ia , najczęściej
w s y t u a c j a c h n ie p u b lic z n y c h . C z ę s to p o c z ą tk o w o
j e s t t o c z ę ś c io w e p r z e b ie r a n ie się. U lu b io n e części
g a r d e r o b y m o g ą b y ć z a w s z e n o s z o n e po dczas m a­
s t u r b a c j i , a n a w e t w tr a k c ie s to s u n k u płcio w e g o .
U n i e k t ó r y c h o s o b n ik ó w p o trz e b a p rz e b ie ra n ia się
z m i e n i a s ię w c ią g u ic h ż y c ia , n a s ila się w o k re ­
sach p r z e ż y w a n ia lę k u c z y d e p re s ji. W in n y c h
p r z y p a d k a c h o n a s ile n iu o b ja w ó w d e c y d u je p o ­
ja w ie n ie s ię d y s f o r ii z w ią z a n e j z o d g ry w a n ie m
o k r e ś l o n e j r o li, w y n ik a ją c e j z p łc i. U części osób
d y s f o r i a z w ią z a n a z p łc ią je s t z a w s z e obecna. Po­
w o d u j e o n a s ta łą p o trz e b ę p rz e b ie ra n ia się, życia
j a k k o b ie t a , p o s z u k iw a n ia le c z e n ia h o rm o n a ln e g o
lu b n a w e t z a b ie g ó w c h ir u r g ic z n y c h p o w o d u ją ­
c y c h z m i a n ę c ie le s n y c h c e c h p łc io w y c h .
F e ty s z y s ty c z n i tra n s w e s ty c i ró ż n ią się isto t­
n ie o d tr a n s s e k s u a lis tó w . C i p ie r w s i w ie d z ą , że
s ą m ę ż c z y z n a m i, n a to m ia s t d r u d z y uw aża ją, że
p o m i m o i ż m a ją n a r z ą d y p łc io w e m ęskie, należą
do p łc i p r z e c iw n e j. F e ty s z y s ty c z n i tra n s w e s ty c i
p r z e ż y w a j ą p o d n ie c e n ie s e k s u a ln e p o d c z a s prz e ­
b i e r a n i a s ię , n ie d o ś w ia d c z a ją g o tra n s s e k s u a liś c i.
W i ę k s z o ś ć fe ty s z y s ty c z n y c h tra n s w e s ty tó w p o zo ­
s t a j e w z w ią z k a c h m a łż e ń s k ic h .
R o z p o w s z e c h n ie n ie tr a n s w e s ty ty z m u fe tyszy-
s t y c z n e g o n ie je s t z n a n e , p o d o b n ie ja k jego e tio lo ­
g i a . N i e u d o w o d n io n o , a b y is tn ia ły u osó b z tą pa-
r a f i l i ą z a b u r z e n ia w o b rę b ie c h ro m o s o m ó w p łc io ­
w ych lu b z a b u rz e n ia h o rm o n a ln e . O p is y w a n o
p r z y p a d k i s k o ja rz o n e z d y s fu n k c ją p ła ta s k ro n io ­
w e g o , le c z n ie d o ty c z y to w ię k s z o ś c i. P sych o a n a li­
t y c y w y ja ś n ia ją tę p a r a filię lę k ie m k a s tra c y jn y m .
B r a k u je r ó w n ie ż w ia r y g o d n y c h in fo rm a c ji
o p r z e b i e g u te j p a r a f ilii. N a jcz ę ś c ie j z a b u rz e n ie to
trw a p r z e w le k le , c z a s e m je g o n a s ile n ie z m ie n ia
s ię z w ie k ie m . N ie w ie lk a g r u p a fe ty s z y s ty c z n y c h
t r a n s w e s t y t ó w z d y s fo r ią z w ią z a n ą z p łc ią w m ia ­
r ę t r w a n i a p r z e b ie r a n ia p rz e s ta je o d c z u w a ć p o b u ­
d z e n i e s e k s u a ln e ; n a b ie ra ją o n i p rz e k o n a n ia , że są
k o b i e t a m i , i p r e z e n tu ją o b ra z tra n s s e k s u a liz m u .
531
N ie ma swoistego leczenia tej p a ra filii, o pisyw a­
n o próby leczenia terapią behaw ioralną, lecz w y ­
n ik i n ie są znane.
Złożone zaburzenia preferencji seksualnej
Złożone zaburzenia preferencji seksualnych rozpo­
znaje się wówczas, gdy obecne są objaw y dwóch lub
więcej parafilii, a obraz żadnej z nich nie przeważa.
Najczęstsze współw ystępow anie dotyczy fetyszy-
zmu, transw estytyzm u i sadomasochizmu.
Inne parafilię
Inne, znacznie rzadziej występujące pa rafilię to:
skatologia - pobudzenie seksualne w yw ołan e
obscenicznym i rozm ow am i telefonicznym i; ne­
k ro filia - pobudzenie seksualne podczas aktu
płciow ego ze zw łokam i; pa rtia lizm - pobudze­
nie seksualne w w y n ik u kontaktu fizycznego lub
w zrokow ego ze ściśle określoną jedną częścią cia­
ła, zoo filia - pobudzenie seksualne podczas aktu
płciow ego ze zw ierzętam i, kop rofilia - pobudze­
nie seksualne związane z obecnością kału, k li-
sm afilia - pobudzenie seksualne związane z uży­
ciem lew atyw y, uro filia - pobudzenie seksualne
zw iązane z obecnością moczu, autoerotyczna as-
fiksja - pobudzenie związane z doświadczaniem
niedotlenienia.
6. ZABURZENIA
TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ
D e fin ic ja . Zaburzenia identyfikacji płciowej pole­
gają na przeżyw aniu dyskom fortu lub silnej dez­
aprobaty dotyczącej własnej płci, w ynikających
z obecności określonych zew nętrznych narządów
płciow ych.
Rozpowszechnienie. Dane dotyczące rozpo­
wszechnienia zaburzeń tożsamości płciowej są
ciągle niepewne.
Rozpowszechnienie transseksualizmu wśród
szw edzkich chłopców oceniano na 1/37 000,
a w śród szwedzkich kobiet na 1/103 000. Dane
podane w W ielkiej B ryta n ii są zbliżone (1/34 000
u mężczyzn i 1/108 000 u kobiet). Niezależnie od
istniejącej proporcji w ystępow ania transseksuali-
 532 8 . ZE SPO ŁY B E H A W IO R A LN E Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I

Tabe<a 8.4.9. Klasyfikacja zaburzeń tożsamości płciowej z a m ie ś c ił w 1838 r. E s q u iro l, n a s tę p n ie b a r d z ie j

w DSM-IV I ICD-10_________________________________ s z c z e g ó ło w o o p is a ł je K ra fft- E b in g (1886). W w y ­
DSM-IV ICD-10 n ik u w s trz ą s a ją c y c h ra p o r tó w na te m a t ż y c ia
Zaburzenia identyfikacji płciowej Zaburzenia tra n s s e k s u a lis tó w , k tó r e p o ja w iły się w la ta ch 60 .
identyfikacji u b ie g łe g o w ie k u , w ie lu b a d a c z y za czę ło się in te r e ­
u dz‘ed
płciowej sow ać ty m z a g a d n ie n ie m .
u młodzieży I dorosłych
Zaburzenia identyfikacji płciowej
Transseksualizm u m ężczyzn
transseksualizm
transwestytyzm o typie podwójnej roli P otrzeba b y c ia p rz e d s ta w ic ie le m o d m ie n n e j p łc i
zaburzenia Identyfikacji płciowej p o ja w ia się z w y k le p rz e d o k re s e m d o jr z e w a n ia .
w dzieciństwie Z re la c ji r o d z ic ó w ty c h o s ó b w y n ik a , że c z ę s to
Inne zaburzenia Identyfikacji płciowej ju ż w d z ie c iń s tw ie o s o b y te p re fe r o w a ły t o w a r z y ­
s tw o p łc i p rz e c iw n e j, c h o ć n ie m a to n ic w s p ó ln e ­
zaburzenia Identyfikacji płciowej
nieokreślone g o z z a c h o w a n ie m s fe m in iz o w a n y c h c h ło p c ó w ,
k tó r z y - ja k w y n ik a z b a d a ń p r o s p e k ty w n y c h -
częściej stają się h o m o s e k s u a lis ta m i n iż tra n s s e k -
z m u , w ię k s z o ś ć tra n s s e k s u a lis tó w p o s z u k u ją c y c h s u a lis ta m i.
p o m o c y to m ę ż c z y ź n i. W ie lu tra n s s e k s u a lis tó w u b ie ra się ja k k o b ie ­
E tio lo g ia . E tio lo g ia z a b u rz e ń tożsam ości p łc io ­ ty, w te d y b o w ie m b a rd z ie j c z u ją się p r z e d s ta w i­
w e j n ie je s t zn a n a . N ie p o tw ie rd z o n o u w a r u n ­ c ie la m i te j p łc i; le cz z a c h o w a n ie to n ie p o w o d u je
kow ań g e n e ty c z n y c h , n ie u d o w o d n io n o , aby p o d n ie c e n ia s e k s u a ln e g o (w p r z e c iw ie ń s tw ie d o
w y c h o w a n ie m ia ło w p ły w n a p o w s ta w a n ie ty c h fe ty s z y s ty c z n y c h tra n s w e s ty tó w ) a n i n ie je s t s p o ­
z a b u rz e ń . N ie p o tw ie rd z o n o ró w n ie ż obecności w o d o w a n e (ja k to je s t w p r z y p a d k u h o m o s e k s u a li­
z a b u rz e ń e n d o k ry n n y c h c z y o rg a n ic z n e g o u s z k o ­ s tó w ) ch ę cią b y c ia a tr a k c y jn y m d la in n y c h h o m o ­
d z e n ia o.u.n. s e k s u a lis tó w . Poza d b a ło ś c ią o s to s o w n ą f r y z u r ę
K la s y fik a c ja (tab. 8.4.9). i m a k ija ż o ra z u s u w a n ie m o w ło s ie n ia i n o s z e n ie m
L e c z e n ie . L e c z e n ie p s y c h o te ra p e u ty c z n e n ie d a m s k ie g o u b io r u n ie k t ó r z y tra n s s e k s u a liś c i p o ­
p r z y n o s i u w ię k s z o ś c i p a c je n tó w z a d ow alających d e jm u ją p r ó b y n a ś la d o w a n ia k o b ie c y c h g e s tó w ,
e fe k tó w i o g ra n ic z a się d o p s y c h o te ra p ii p o d trz y ­ g ło s u , s p o s o b u p o ru s z a n ia się, w y k o n y w a n ia z a ­
m u ją ce j. L e c z e n ie c h iru rg ic z n e , m ające na celu jęć u z n a n y c h za k o b ie c e (g o to w a n ia , szycia, h a fto ­
re k o n s tr u k c ję cech p łc i p rz e c iw n e j, d o ty c z y o g ra ­ w a n ia ).
n ic z o n e j g r u p y p a c je n tó w ; n ie k tó rz y ko rz y s ta ją N ie s tw ie rd z o n o c h a ra k te ry s ty c z n e g o d la tr a n s ­
z tz w . c z ę ś c io w e j z m ia n y p łc i, stosując te ra p ię h o r­ s e k s u a lis tó w ty p u o s o b o w o ś c i, lecz n ie k t ó r z y
m o n a ln ą . L e c z e n ie fa rm a k o lo g ic z n e (np. le k i p rz e - z n ic h są n a d m ie r n ie s k o n c e n tro w a n i na s o b ie ,
c iw d e p re s y jn e ) m o że zm n ie js z a ć n a s ile n ie d y s fo rii p o s z u k u ją z a in te re s o w a n ia i u w a g i in n y c h o s ó b .
z w ią z a n e j z p łc ią . W ie lu tra n s s e k s u a lis tó w m a z a b u rz e n ia d e p r e ­
s y jn e - p ro c e n t s a m o b ó js tw w tej g r u p ie o s ó b
jest b a rd z o w y s o k i. O k o ło 1/3 ty c h osó b w s tę p u je
Transseksualizm
w z w ią z k i m a łż e ń s k ie , p o ło w a z n ic h je d n a k s ię
T ra n s s e k s u a liś c i są p rz e k o n a n i, że są p łc i p rz e ­ ro z w o d z i.
c iw n e j d o tej, k tó rą w s k a z u ją ic h g e n ita lia . C z u ją T ra n s s e k s u a liś c i cz ę s to s z u k a ją p o m o c y m o ­
się o b c o w s w o im cie le i p rz e ż y w a ją s iln ą p o trz e ­ gącej im z a p e w n ić u z y s k a n ie k o b ie c y c h p ie r s i
bę b y c ia c z ło n k ie m spo łe c z n o ś c i p łc i p rz e c iw n e j, i z m ia n ę n a rz ą d ó w p łc io w y c h (p rz e z c h ir u r g ic z n ą
a ta k ż e o d p o w ie d n ie j d o tego z m ia n y w y g lą d u k a s tra cję i u tw o r z e n ie s z tu c z n e j p o c h w y ). C z a s e m
s w e g o c ia ła i n a rz ą d ó w p łc io w y c h . D a w n ie j sy­ d ą ż e n ie to je s t n ie z w y k le s iln e i z w ią z a n e z g r o ź ­
tu a c ję ta k ą z w a n o e o n iz m e m (o d d o ś w ia d c z e ń bą s a m o o k a le c z e n ia się c z y s a m o b ó js tw a .
C h a v a lie ra d 'E o n d e B eaum ont). Po ra z p ie rw s z y
w lite r a tu r z e p s y c h ia try c z n e j o p is ty c h z a b u rz e ń
 8.4. ZABURZENIA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ
Transseksualizm u kobiet
W i e l e k o b ie t b ę d ą c y c h z p o z o ru transseksualist-
k a m i je s t n a p ra w d ę h o m o s e k s u a lis ta m i.
N i e k t ó r e z n ic h p o d d a ją się m a s te k to m ii i histe-
r e k t o m i i , a część d ą ż y d o c h iru rg ic z n e g o uzyska­
n i a s z tu c z n e g o p rą c ia . K o b ie ty te ubierają się jak
m ę ż c z y ź n i, n a ś la d u ją ic h głosy, gesty, zachow ania
s p o łe c z n e , w y b ie r a ją „m ę s k ą " pracę i hobby. Chcą
m i e ć s to s u n k i s e k s u a ln e n ie z h o m o seksu alnym i
k o b ie t a m i , lecz ja k o m ę ż c z y ź n i z heteroseksual­
n y m i k o b ie ta m i.
E tio lo g ia tra n s s e k s u a liz m u n ie jest znana.
T r a n s s e k s u a liś c i m a ją p r a w id ło w e chrom osom y
p ł c i o w e ; n ie s tw ie r d z o n o ż a d n y c h p e w n y c h uw a­
r u n k o w a ń g e n e ty c z n y c h . N ie u d o w o d n io n o też,
aby w y c h o w a n ie m ia ło z n a c z e n ie w pow staw a­
n i u t y c h z a b u rz e ń to ż s a m o ś c i p łc io w e j. Jak w spo­
m n ia n o w c z e ś n ie j, s fe m in iz o w a n i ch ło p c y albo
z t e g o w y ra s ta ją , a lb o stają się z n a cznie częściej
h o m o s e k s u a lis t a m i n iż tra n s s e k s u a lis ta m i. N ie
p o t w ie r d z o n o r ó w n ie ż ob e c n o ś c i zab urzeń endo-
k r y n n y c h , ch o ć w ie lu b a d a c z y sugerow ało, że być
m o ż e w o k re s ie ro z w o ju p ło d o w e g o osoby te pod­
l e g a ł y z a b u rz e n io m h o rm o n a ln y m . D z ie w c z y n k i
z z e s p o łe m a n d ro g e n ita ln y m , k tó re w życ iu p ło ­
dow ym lu b b e z p o ś re d n io p o u ro d z e n iu pod­
le g a ły d z ia ła n iu w y s o k ic h stężeń androgenów ,
w o k r e s ie d z ie c ię c y m p re z e n to w a ły zachow ania
c h ło p ię c e , a le w o k re s ie d o ro s ło ś c i nie b y ły trans­
s e k s u a lis t a m i.
N i e p o tw ie r d z o n o ró w n ie ż u transseksua listów
o r g a n ic z n e g o u s z k o d z e n ia o.u.n., choć w niektó­
r y c h b a d a n ia c h u 28% s tw ie rd z o n o n ie p ra w id ło ­
w y z a p is EEG.
J a k j u ż w s p o m n ia n o , n ie lic z n a g ru p a transsek­
s u a lis tó w p re z e n tu je p o c z ą tk o w o o b ja w y trans-
w e s t y t y z m u fe ty s z y s ty c z n e g o . P obudzenie seksu­
a l n e d o z n a w a n e w c z e ś n ie j podczas przebierania
s ię n i k n i e i p o ja w ia się s iln a po trzeb a bycia przed­
s t a w ic ie le m p łc i p rz e c iw n e j.
B r a k u je d a n y c h o p rz e b ie g u tra nsseksu alizm u,
a le z b a d a ń k lin ic z n y c h w y n ik a , że zaburzenie ma
c h a r a k t e r p rz e w le k ły , cho ć jego na sile nie być m o­
ż e z m n ie js z a się w w ie k u ś re d n im .
C h o c ia ż w ie le d a n y c h w s k a z u je na to, że trans­
s e k s u a liz m jest z a b u rz e n ie m p sych iczn ym , pa­
c je n c i n ie o c z e k u ją le c z e n ia u m y s łu , lecz swego
c ia ła . E fe k ty p s y c h o te ra p ii są słabo znane, lecz do ­
533
stępne prace wskazują na niepowodzenia. Zm ia­
na fizycznego wyglądu powinna być szczegółowo
zaplanowana i odbywać się stopniowo. Wielu au­
torów uważa, że może ona dotyczyć tylko niewiel­
kiej grupy pacjentów, a w większości można zaofe­
rować psychoterapię podtrzymującą. Zmiana płci
wiąże się z niezwykle skomplikowanym progra­
mem działań, począwszy od zmiany dokumen­
tów, stanu hormonalnego, dotkliw ych, wieloeta­
powych zabiegów chirurgicznych poprzez naukę
funkcjonowania w nowej roli płciowej na wielu
polach. Decyzję o zmianie płci zwykle podejmu­
je wspólnie wielu specjalistów (m. in. psychiatra)
w razie występowania u pacjenta wieloletnich
silnych dążeń do egzystowania w odmiennej roli
płciowej, ale także po udowodnieniu, że określona
osoba potrafi dobrze funkcjonować jako osoba płci
przeciwnej co najmniej przez rok (International
Gender Dysphoria Association, 1985). Ustalono, że
operacje zmiany płci czterokrotnie częściej doty­
czą kobiet (zmiana płci na męską) niż mężczyzn
(zmiana płci na żeńską).
Badania polegające na porów nyw aniu funk­
cjonowania transseksua listów, którzy przebyli
zabiegi prowadzące do zmiany płci, z osobami,
którym takich zabiegów odmówiono, wykaza­
ły, że pierwsza grupa prezentuje w porównaniu
z drugą istotnie mniej objawów neurotycznych
i znacznie lepsze przystosowanie. Należy jed­
nak zaznaczyć, że w badaniu wzięła udział tylko
część pacjentów poddanych zabiegowi zmiany
płci, być może tych lepiej funkcjonujących. Istnie­
ją doniesienia, że pacjenci z zaburzeniami iden­
tyfikacji płciowej i jednocześnie z innym i współ­
istniejącymi zaburzeniami psychicznymi (np. za­
burzeniam i osobowości z pogranicza) nadal po
zabiegu operacyjnym związanym ze zmianą płci
źle funkcjonują, są rozczarowani efektami rekon­
strukcji płci przeciwnej, popełniają samobójstwa.
N iektórzy autorzy są zwolennikam i częściowej
zmiany płci, jaką można uzyskać dzięki stosowa­
niu kuracji estrogenowej.
Transwestytyzm o typie podwójnej roli
Autorzy ICD-10 używają tego terminu do opisu
osób, które noszą ubiory płci przeciwnej, lecz nie
są fetyszystycznymi transwestytami (nie przeży­
wają pobudzenia seksualnego podczas przebiera-
 5 *4 3. ZE SPO ŁY BE H A W IO R A LN E Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
n ia się) lu b tra n s s e k s u a lis ta m i (n ie dą żą d o z m ia ­
n y p ic i i o d g ry w a n ia o d m ie n n e j r o li p łciow e j).
Zaburzenia identyfikacji płciowej
w okresie dorastania i w wieku dorosłym
- typ nietransseksualny
A u to r z y D S M -IV i IC D -10 u ż y w a ją tego te rm in u
w o d n ie s ie n iu d o osób, k tó re p rz e b y ły d o jrz e w a n ie
p łc io w e i p rz e ż y w a ją c ią g ły lu b o k re s o w o p o w ra ­
cający d y s k o m fo r t b ą d ź n ie w ła ś c iw o ś ć a try b u tó w
sw e j to ż s a m o ś c i p łc io w e j. O sob y te p rz e bierają się
s ta le lu b o k re s o w o , a lb o w y o b ra ż a ją sobie, że to
c z y n ią , lecz n ie p o w o d u je to p o b u d z e n ia seksu al­
n e g o i c h ę c i d o z m ia n y p ie rw o tn y c h lu b w tó rn y c h
cech p łc io w y c h .
Zaburzenia identyfikacji płciowej u dzieci
N ie k tó r e d z ie c i w o k re s ie d z ie c iń s tw a p re z e n tu ją
z a c h o w a n ia p łc i p rz e c iw n e j (tzw . s fe m in iz o w a n i
c h ło p c y , z m a s k u lin iz o w a n e dziew czę ta). W ydaje
się, że z a b u rz e n ia te częściej d o ty c z ą ch ło p có w ,
c h o ć b y ć m o ż e „m ę s k ie " z a c h o w a n ia u d z ie w c z ą t
są ła tw ie j a k c e p to w a n e sp o łe czn ie . D a ls z y ro z w ó j
ty c h o s ó b p rze b ie g a ró ż n ie ; n ie k tó rz y c h ło p c y
p re z e n tu ją w d o ro s ło ś c i n o rm a ln e m ę skie z a in te ­
re s o w a n ia i a k ty w n o ś c i, a n ie k tó rz y k o n ty n u u ją
s fe m in iz o w a n e z a c h o w a n ia ró w n ie ż w o kre sie
a d o le sce n cji.
T o żsam o ść s e k s u a ln a m o że n ie być je d n o z n a c z ­
n ie o k re ś lo n a w d z ie c iń s tw ie . W y n ik i badań p rz e ­
s ie w o w y c h w y k a z a ły , że o k o ło 3% n a s to la tk ó w
p rz e ja w ia z d e c y d o w a n e s k ło n n o ś c i h o m o s e k s u a l­
n e i że p rz y n a jm n ie j p o d o b n y o d s e te k osó b p rz e ­
c h o d z i p rz e z o k re s id e n ty fik a c ji b is e k s u a ln e j, m a ­
jącej d la w ię k s z o ś c i c h a ra k te r p rzem ijający.
U d z ie c i z p ie r w o tn y m i z a b u rz e n ia m i id e n ty ­
fik a c ji p łc io w e j stosu je się ró ż n e m e to d y te ra p ii
b e h a w io ra ln e j, m ające na ce lu w z m o c n ie n ie o k re ­
ś lo n y c h , p o ż ą d a n y c h d la da n e j p łc i za ch o w a ń
i je d n o c z e ś n ie w y g a s z e n ie lu b n ie w z m a c n ia n ie za­
c h o w a ń p rz e c iw n y c h . N ie k tó r z y a u to rz y uw aża ją,
iż ta k ie p o s tę p o w a n ie m o że p rz e jś c io w o p o p ra w ić
fu n k c jo n o w a n ie , lecz n ie w p ły w a na is to tę zab u­
rz e n ia . M e to d y p s y c h o d y n a m ic z n e i p s y c h o a n a li­
ty c z n e m a ją n a ce lu k o ry g o w a n ie n ie w ła ś c iw ie o d ­
g r y w a n y c h ró l ro d z ic ó w , w z m o c n ie n ie i ko re k tę
z a c h o w a ń ro d z ic a , z k tó r y m p a cje n t p o w in ie n się
id e n ty fik o w a ć , lu b z n a le z ie n ie w ła s n e g o ja, n ie z a ­
le ż n ie o d ro d z ic ó w . N ie m a d o w o d ó w , że p s y c h o ­
te rapia, fa rm a k o te ra p ia c z y in n e in te rw e n c je p s y ­
c h ia try c z n e p rz y n o s z ą z a d o w a la ją c e re z u lta ty .
7. ZABURZENIA PSYCHICZNE
I ZABURZENIA ZACHO W ANIA
ZW IĄZANE Z ROZWOJEM
I ORIENTACJĄ SEKSUA L N Ą ____
N a w s tę p ie n a le ż y z a z n a c z y ć , że z g o d n ie z o b o ­
w ią z u ją c y m i o b e c n ie p o g lą d a m i z m ia n o r ie n ta c ji
se k s u a ln e j i jej o d m ia n n ie u w a ż a się za z a b u rz e ­
nie.
Zaburzenia dojrzewania seksualnego
Z a b u rz e n ia d o jr z e w a n ia s e k s u a ln e g o p o le g a ją
na ty m , że u n ie k tó r y c h o s ó b w o k re s ie p o k w it a ­
n ia p o ja w ia się n ie p e w n o ś ć s w e j id e n ty fik a c ji lu b
o rie n ta c ji p łc io w e j, co m o ż e p o w o d o w a ć w y s tą p ie ­
n ie lę k u o ra z o b ja w ó w d e p re s y jn y c h . Z a b u r z e n ia
te w y s tę p u ją u osó b, k tó r e m a ją tru d n o ś c i w o k r e ­
ś le n iu sw e j o r ie n ta c ji s e k s u a ln e j (h o m o s e k s u a ln a ,
h e te ro s e k s u a ln a c z y te ż b is e k s u a ln a ? ), lu b u o so b ,
k tó re p o o k re s ie p o z o rn ie u s ta lo n e j o rie n ta c ji s e k ­
s u a ln e j z a u w a ż y ły w t y m w z g lę d z ie z m ia n ę .
Orientacja seksualna niezgodna z ego
(egodystoniczna)
Z a b u rz e n ie p o le g a n a t y m , że id e n ty fik a c ja p łc io ­
w a c z y te ż o rie n ta c ja s e k s u a ln a n ie b u d z i w ą t p li­
w ości, lecz d a n a o so b a z p o w o d u w s p ó łis tn ie ją ­
c y c h z a b u rz e ń p s y c h o lo g ic z n y c h i/lu b b e h a w io ­
ra ln y c h c h c ia ła b y , a b y b y ło in a c z e j i chce się le c z y ć
w celu z m ia n y p łc i.
Zaburzenia związków seksualnych
W tej k a te g o r ii k la s y fik u je się tru d n o ś c i w n a w ią ­
z y w a n iu i u tr z y m a n iu z w ią z k ó w z p a rtn e re m
s e k s u a ln y m w y n ik a ją c e z z a b u rz e ń id e n ty fik a c ji
c z y p re fe re n c ji s e k s u a ln y c h .
 8.4. ZABURZENIA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ
Inne i nieokreślone zaburzenia rozwoju seksualnego
T u t a j k la s y fik u je się in n e n iż w y m ie n io n e w yżej
z a b u r z e n ia p s y c h ic z n e z w ią z a n e z ro z w o je m lub
o r ie n t a c ją se k s u a ln ą .
7 .1 . H O M O S E K S U A L IZ M
D e fin ic ja
T e r m in „ h o m o s e k s u a liz m " ozn acza sk ie ro w a n ie
e r o t y c z n y c h m y ś li, u c z u ć i z a c h o w a ń seksualnych
k u o s o b ie tej sam ej p łc i.
O b e c n ie uw aża się, że n ie m o żna dokonać
o s t r e g o p o d z ia łu lu d z i na o s o b y heteroseksualne
i o s o b y h o m o s e k s u a ln e , a lb o w ie m jest duża grupa
o s ó b w y k a z u ją c y c h p re fe re n c je je d n e i d ru g ie - b i -
s e k s u a ln e . H o m o s e k s u a liz m , p o d o b n ie ja k bisek-
s u a l i z m , n ie je s t też tra k to w a n y ja k o zaburzenie
( k a t e g o r i a ta z o s ta ła u s u n ię ta w 1980 r. z DSM-
I I I - R ), le c z m o ż e się w ią z a ć z w ie lo m a pro b le m a m i
p s y c h o lo g ic z n y m i w y n ik a ją c y m i z ta k ie j orie nta­
c j i s e k s u a ln e j.
Z a c h o w a n ia b is e k s u a ln e w okresie dojrzew ania
p łc io w e g o są is to tn ie częstsze n iż w okresie dorosło­
ś c i, a le z a c h o w a n ia ho m o s e k s u a ln e mogą się ujaw­
n ia ć w w a ru n k a c h , g d y realizacja zachow ań hetero­
s e k s u a ln y c h n ie jest m o ż liw a , np. w w ięzieniu.
Z b a d a ń w y n ik a , że o k o ło 5 -6 % badanych m ia ­
ł o z a c h o w a n ia w y łą c z n ie h o m o s e k s u a ln e w ciągu
o s t a t n i c h 3 la t, a 4% m ę ż c z y z n i 2% kob ie t m ia ło je
p r z e z c a łe s w o je d o ty c h c z a s o w e życie.
H o m o s e k s u a ln e s to s u n k i m ę s k ie obejm ują k o n ­
ta k ty o r a ln o - g e n ita ln e , w z a je m n ą m asturbację
i s t o s u n k i a n a ln e . P a rtn e rz y z w y k le zam ie niają się
r o l a m i , le c z w n ie k tó r y c h p a ra c h jeden z p a rtn e ­
r ó w je s t z a w s z e s tro n ą p a s y w n ą , a d r u g i a k ty w n ą .
Z w ią z k i h o m o s e k s u a ln e m ię d z y m ę żczyznam i
t r w a j ą z w y k le is to tn ie k ró c e j n iż z w ią z k i hetero­
s e k s u a ln e i z w ią z k i m ię d z y k o b ie ta m i. N ie k tó rz y
h o m o s e k s u a liś c i m a ją lic z n e i p rz y p a d k o w e kon­
ta k ty s e k s u a ln e , p o d o b n ie ja k oso by heterosek­
s u a ln e z n a d m ie r n y m p o b u d z e n ie m p łc io w y m ,
i n n i s i l n i e id e n ty fik u ją się z g r u p a m i se k s u a ln y m i
i u t r z y m u j ą k o n ta k ty p rz e d e w s z y s tk im z n im i,
le s z c z e i n n i (n ie lic z n i) u b ie ra ją się p o d o b n ie jak
k o b i e t y o r a z n a ś la d u ją k o b ie c e z ach ow ania .
W ię k s z o ś ć h o m o s e k s u a lis tó w p ę d z i życie p o ­
dobne do ż y c ia s a m o tn y c h he teroseksualnych
m ę ż c z y z n , ch o ć w ie lu z n ic h w y b ie ra pracę czy
535
dodatkowe zajęcia podejmowane zazwyczaj przez
kobiety.
Homoseksualizm może być jednak przyczy­
ną wielu trudnych sytuacji w życiu danej osoby.
W okresie dojrzewania uświadomienie sobie swej
orientacji jest często przyczyną poważnego stresu,
w alki ze swoimi potrzebami związanymi z okre­
śloną orientacją seksualną, lęku i depresji. W śred­
n im wieku mogą się pojawić trudności ze znale­
zieniem partnera seksualnego, często problemem
jest samotność, pojawiają się objawy depresyjne,
poszukiwanie partnera wśród młodszych homo­
seksualnych, czasem prostytuujących się osób.
Zaburzenia osobowości homoseksualistów są
rów nie częste, jak wśród heteroseksualnych męż­
czyzn, i podobne w obrazie klinicznym .
Kontakty seksualne kobiet homoseksualnych
obejmują: pieszczoty, stymulacje piersi, wzajemną
masturbację, kontakty oralno-genitalne, mniej­
szość preferuje pełny kontakt genitalny połączony
z frykacją lub naciskiem (trybadyzm) bądź z uży­
ciem wibratora czy innych namiastek członka.
Podobnie jak w przypadku homoseksualistów
męskich, zw ykle następuje zamiana ról seksual­
nych, choć w nielicznych przypadkach zdarza się,
że homoseksualna kobieta odgrywa stale np. rolę
aktyw ną.
Podobnie jak wśród mężczyzn, tak i wśród ko­
biet zazwyczaj istnieje kontinuum między zacho­
w aniam i heteroseksualnymi i wyłącznie homo­
seksualnymi. Większość kobiet homoseksualnych
ma w tym samym czasie zw iązki heteroseksualne,
choć mogą one przynosić tylko nieznaczną satys­
fakcję; niektóre wchodzą w zw iązki małżeńskie.
Z w ią zki kobiet są zazwyczaj dłuższe i trwalsze
niż homoseksualnych mężczyzn, rzadziej też cier­
pią one z powodu samotności czy depresji w wie­
ku średnim. W grupie homoseksualnych kobiet
postrzega się wszystkie rodzaje zaburzeń osobo­
wości, lecz trudno pow iedzieć, czy występują one
częściej niż wśród heteroseksualnych kobiet.
Uwarunkowania homoseksualizmu
Przyczyny, dla których niektóre osoby preferują
zachowania heteroseksualne lub homoseksualne,
nie są znane. W etiologii tych zachowań bierze
się pod uwagę wiele czynników : czynniki gene­
tyczne, w p ły w hormonów działających w okre-
 536 8. ZESPO ŁY BEHA W IO RA LNE Z W IĄ Z A N E Z Z A B U R Z E N IA M I F IZ J O L O G IC Z N Y M I I C Z Y N N IK A M I F IZ Y C Z N Y M I
s ic p ło d o w y m , a ta k ż e c z y n n ik i p sych ologiczn e
i spo łe czne.
W y n ik i p rz e p ro w a d z o n y c h p ra w ie 50 lat tem u
b a d a ń K a llm a n a w s k a z y w a ły na u w a ru n k o w a n ia
g e n e ty c z n e h o m o s e k s u a liz m u (h o m o s e k s u a liz m
s tw ie rd z a n o u 100% p a r m o n o z y g o ty c z n y c h b liź ­
n ią t i u 12% b liź n ią t d iz y g o ty c z n y c h ). D alsze ba­
d a n ia n ie p o tw ie r d z iły je d n a k ty c h da n y c h , choć
u tr z y m y w a ła się spo strzeżo na p ra w id ło w o ś ć :
u p a r m o n o z y g o ty c z n y c h h o m o s e k s u a liz m w y s tę ­
p o w a ł częściej n iż u p a r d iz y g o ty c z n y c h . W y n ik i te
m o gą też ś w ia d c z y ć o ty m , że m im o d e te rm in a c ji
g e n e ty c z n e j b liź n ię ta m o n o z y g o ty c z n e ulegają p o ­
d o b n y m w p ły w o m ś ro d o w is k o w y m b a rd z ie j n iż
b liź n ię ta d iz y g o ty c z n e . Późniejsze ba dania a d o p ­
c y jn e ró w n ie ż n ie p r z y n io s ły je d n o z n a c z n y c h w y ­
n ik ó w . N ie k tó r z y badacze u p a try w a li p rz y c z y n
h o m o s e k s u a liz m u w za b u rz e n ia c h c h ro m o s o ­
m ó w p łc io w y c h . H a m e r i w sp. w 1993 r. o d k r y li
z w ią z e k m ię d z y h o m o s e k s u a liz m e m a z a b u rz e ­
n ia m i w c h ro m o s o m ie Xq28, je d n a k dalsze bada­
n ia p r z y n io s ły ro z b ie ż n e re z u lta ty .
Is tn ie je te o ria , że o.u.n. o s o b n ik ó w hom osek­
s u a ln y c h p o d le g a w o kre sie p ło d o w y m zab u­
rz e n io m h o rm o n a ln y m . Z d ają się ją p o tw ie rd z a ć
b a d a n ia p rz e p ro w a d z o n e na z w ie rz ę ta c h . Jeśli
je d n a k p o w o d e m h o m o s e k s u a liz m u m ęskiego jest
d e fic y t m ę s k ic h h o rm o n ó w p łc io w y c h d z ia ła ją ­
c y c h w o k re s ie p ło d o w y m na m ózg, to u p ło d ó w
m ę s k ic h m o ż n a b y ło b y z a o bserw o w ać z esp ół d e fi­
c y tu a n d ro g e n ó w i p rz e c iw n y u p ło d ó w żeńskich.
T ego z ja w is k a n ie p o tw ie rd z o n o w ba dania ch p ło ­
d ó w m ę s k ic h , s p o s trz e ż o n o n a to m ia s t w y s tę p o ­
w a n ie w ś ró d p ło d ó w ż e ń s k ic h w ro d z o n e j w ir y -
liz a c ji, s p o w o d o w a n e j n a d n e rc z o w ą h ip e rp la z ją ,
a le te d z ie w c z y n k i m ia ły p o u ro d z e n iu z m a s k u li-
n iz o w a n e z e w n ę trz n e n a rz ą d y p łc io w e . T ak w ięc
ic h o rie n ta c ja se ksu a ln a w d a ls z y m d o ro s ły m ż y ­
c iu m o g ła b yć k o n s e k w e n c ją b u d o w y ciała, a nie
w p ł y w u h o rm o n ó w na m ózg.
P odjęte p ró b y usta le n ia ró ż n ic b io lo g iczn ych
(n e u ro a n a to m ic z n y c h i h o rm o n a ln y c h ) m ię d z y he-
te ro s e k s u a lis ta m i a h o m o s e k s u a lis ta m i są nie p rz e ­
konujące, np. n ie z o s ta ły p o tw ie rd z o n e doniesienia
o ró ż n ic a c h w b u d o w ie s tr u k tu r m ó zg o w ych .
B a d a n ia n a d p s y c h o lo g ic z n y m i p rz y c z y n a m i
h o m o s e k s u a liz m u o p ie ra ły się w g łó w n e j m ierze
na w s p o m n ie n ia c h z d z ie c iń s tw a osób z tą o rie n ­
tacją, u ja w n ia n y c h podczas p s y c h o te ra p ii. Tak
w ię c d a n e d o ty c z y ły w y b ra n e j, n ie r e p r e z e n ta ty w ­
nej g r u p y h o m o s e k s u a lis tó w zg ła sza ją cych s ię d o
lek a rz a i b y ły o b a rc z o n e w ie lo m a m e to d o lo g ic z ­
n y m i b łę d a m i. W ie le je d n a k w s k a z u je na to , ż e
m ęscy h o m o s e k s u a liś c i, częściej n iż h e te ro s e k s u -
a liś c i, m ie li słabe z w ią z k i z o jc e m lu b d o ś w ia d c z y ­
li jego d łu g o tr w a łe j n ie o b e c n o ś c i. P s y c h o a n a lity c y
d o n o s ili, że m a tk i ty c h o só b b y ły n a d o p ie k u ń c z e
i że w k o n ta k ta c h z n i m i p rz e k ra c z a ły g r a n ic e
in ty m n o ś c i. C o się zaś ty c z y h o m o s e k s u a ln y c h
ko b ie t, to u w a ż a n o , że b y ły o n e w y c h o w a n e w r o ­
d z in a c h , w k tó r y c h in ty m n y k o n ta k t z m ę ż c z y z n ą
b y ł u z n a w a n y za z a g ra ż a ją c y ic h ż e ń s k im p r z e d ­
s ta w ic ie lk o m , k o b ie ta w ię c sta ła się p r e fe r o w a n y m
p rz e z n ie o b ie k te m m iło ś c i. M a tk i ty c h k o b ie t b y ł y
o d rzucają ce lu b o b o ję tn e . W ię kszo ść h o m o s e k s u ­
a ln y c h k o b ie t m ia ła s ła b e re la cje z o b o jg ie m r o ­
d z ic ó w , a ro d z ic e o k o ło 25% b y li r o z w ie d z e n i (5 %
w g r u p ie k o n tro ln e j).
Problemy psychologiczne związane
z homoseksualizmem
O s o b y h o m o s e k s u a ln e zg ła sza ją się p o p o m o c
p s y c h o lo g ic z n ą lu b p s y c h ia try c z n ą w p ie r w s z y m
o kre sie u ś w ia d a m ia n ia s o b ie s w o je j o r ie n ta c ji s e k ­
su a ln e j z p o w o d u tr u d n o ś c i z akce p ta cją te j s y ­
tu a c ji, lę k ie m p rz e d re a kcją o to c z e n ia i d a ls z y m
ż y c ie m , w z w ią z k u z w y s tę p o w a n ie m z a c h o w a ń
z a ró w n o h o m o s e k s u a ln y c h , ja k i h e te ro s e k s u a l­
n y c h (b is e k s u a liz m ), a ta k ż e z p o w o d u p r z e ż y w a ­
n ia lę ku c z y d e p re s ji w w y n ik u lic z n y c h t r u d n o ś c i
ż y c io w y c h , o s ta tn io r ó w n ie ż lę k u p rz e d z a k a ż e ­
n ie m się H IV .
O soby biseksualne, najczęściej m ę żczyźn i, c z a ­
sem u s iłu ją w z m o c n ić z a c h o w a n ia h e te ro s e k s u a ln e
i w y e lim in o w a ć ho m o se ksu a ln e . W przeszłości w y ­
k o rz y s ty w a n o w ty m celu m e to d y aw ersyjne, c h o ć
nie ma ża d n ych d o w o d ó w na ich skuteczność. O b e c ­
nie zaleca się te c h n ik i m ające na celu w z m o c n ie n ie
zachow ań he te ro se ksu a ln ych (p o d o b n e d o ty c h z a ­
lecanych w le czen iu d y s fu n k c ji seksualnych). N ie
u d o w o d n io n o , aby ja k ie k o lw ie k m e to d y p s y c h o te ra ­
pe utyczne p rz y n o s iły za d ow alające efekty.
H o m o s e k s u a ln e k o b ie ty , częściej n iż m ę ż c z y ź ­
n i, p o s z u k u ją p o m o c y z p o w o d u p ro b le m ó w s p o ­
łe c z n y c h w y w o ła n y c h ic h o rie n ta c ją s e k s u a ln ą lu b
p o ra d m a ją cych p o m ó c w o s ią g n ię c iu s a ty s fa k c ji
w h o m o s e k s u a ln y c h s to s u n k a c h s e k s u a ln y c h .
 8.4. ZABURZENIA SEKSUALNE I ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCIOWEJ
PIŚMIENNICTWO
1. A t> e l G.G., O sborn C : The paraphilias: The extent and na­
t u r e o f sexually deviant and criminal behavior, Psychiatr.
C l i n . N o rth . A m . 1992,15, 675-687.
2. B a n c r o f t J.: Human sexuality and its problems, Churchill
L i n g v i stone, E dinburgh 1989.
3. B a n c r o f t J.: Homosexual orientation, Br. J. Psychiatry
1 9 Q 4 , 164, 437-440.
4. B r o w n G.R.: A review of clinical approaches to gender dys-
p h o r t n , J. C lin . Psychiatry 1990, 51,57-64.
5. C o l e M .: Sex therapy - A critical appraisal, Br. J. Psych ia-
t r y 1985, 147, 337-351.
6. H a m e r D.H., H u S., Magnuson V.S. et al.: A linkage be-
t r i'e e n D N A markers in the X chromosome and male sexual
o r ie n ta t io n . Science 1993, 261,321-327.
7. H a v v t o n K.: Sex therapy: a practical guide, Oxford Univ.
P r e s s , London 1985.
S37
8. Langevin R.; Biological factors contributing in paraphilias
behavior, Psychiatr. Ann. 1992,22,307-314.
9. Mohr J.W., Turner E.R., jerry M.: Pedophilia anil exhibi­
tionism, Toronto Univ. Press, Toronto 1964.
10. Seidman S.N., Rieder R.O.: A revieic o f sexual behavior in
the United States, Am. J. Psychiatry 1994,151,330-341.
11. Swan W., Wilson L.J.: Sexual and marital problems in
psychiatric outpatients population, Br. J. Psychiatry 1986,
135,310-315.
12. Zucker K.J., Green R.: Psychological and familial aspects
o f gender identity disorder, |w:J Child and Adolescent
Psychiatric Clinics of North America. Sexual and Gender
Identity Disorders, A Yates (red.), W.B. Saunders, Phila­
delphia 1993.
13. http://e-prawnik.pl/dokumenty/kodeksy/kodeks-
karny/czesc-szczegolna-l/przestepstwa-przeciwko-
wolnosci-seksualnej-i-obyczajnosci.html
1

A
Zaburzenia osobowości
Andrzej Jakubik
1. PODSTAWOWE POJĘCIA
Z a b u rz e n ia o s o b o w o ś c i są je d n y m z najbardziej
z ło ż o n y c h i s p o rn y c h z a g adnie ń współczesnej
p s y c h ia tr ii i p s y c h o lo g ii k lin ic z n e j. Z przeglądu
lite r a tu r y p r z e d m io tu w y n ik a , że dotychczasowe
ko n c e p c je i b a d a n ia nad z a b u rz e n ia m i osobowości
m o ż n a p o d z ie lić na c z te ry po d sta w o w e k ie ru n k i
te o re ty c z n e :
• k o n s ty tu c jo n a ln e te o rie ty p o lo g ic z n e ,
• te o rie d y n a m ic z n e ,
• te o rie syste m o w e ,
• te o rie cech os o b o w o ś c i.
K o n s ty t u c jo n a ln e te o rie ty p o lo g ic z n e , które
d o m in o w a ły p o c z ą w s z y o d starożytno ści do lat
c z te rd z ie s ty c h naszego stule cia , zakładają biolo­
g ic z n e - d z ie d z ic z n e i (lu b ) w ro d z o n e - u w a ru n ­
k o w a n ia o so b o w o ś c i. P ie rw o tn y m ź ró d łe m in s p i­
ra c ji b a d a w cz e j o ra z p ró b k la s y fik a c y jn y c h w o d ­
n ie s ie n iu d o z a b u rz e ń oso bow ości b y ły koncepcje
te m p e ra m e n tu , z n a n e ju ż o d czasów H ipokratesa
i G ale na.
T e o rie d y n a m ic z n e w y o d rę b n ia ją różne mecha­
n iz m y o s o b o w o ś c i o ch a ra k te rz e s ił psychodyna-
m ic z n y c h (np. p o p ę d y , p o trz e b y ) oraz podkreślają
fu n d a m e n ta ln e z n a c z e n ie procesu w ychow a nia
i s o c ja liz a c ji w fo rm o w a n iu się zaburzeń osobo­
w o ś c io w y c h . W ty m zakresie n a jw ię kszy w kład
d o in te rp re ta c ji z a b u rz e ń psych iczn ych w ogóle
w n io s ły p s y c h o a n a liz a klasyczna i k ie ru n k i neo-
p s y c h o a n a lity c z n e . P u n k te m w yjścia była fre u­
d o w s k a ko n ce p cja c h a ra k te ru - utożsam ianego
w s p ó łc z e ś n ie z po ję cie m osobow ości - ro z w in ię ta
p ó ź n ie j p rz e z k o n ty n u a to ró w fre u d y z m u .
U jęcie system owe obejmuje przede w szystkim
poznawcze teorie osobowości, próbując jednocze­
śnie łączyć w jednym m odelu teoretycznym czyn­
n ik i biologiczne, psychologiczne i spo łe czno-kul­
turow e - determ inujące zarów no pra w id ło w y, jak
i zaburzony rozwój osobowości - u w zglę dnia me­
chanizm y dynam iczne fun kcjonow a nia osobow o­
ści oraz zakłada, że po dstaw ow ym regulatorem
zachowania się człow ieka jest swoista m o ty w a ­
cja wzbudzana w stru ktura ch systemu, g łó w n ie
na poziom ie s tru k tu r info rm acyjn ych (poznaw ­
czych). To w zględnie najnowsze ujęcie teore-
tyczno-metodologiczne, w yw odzące się przede
w szystkim z ogólnej te o rii systemów, znajduje się
jednak jeszcze, zwłaszcza w odniesieniu do pato­
logii osobowości, na w stępnym etapie opracowań
i w eryfika cji em pirycznych.
Teorie cech osobowości, czyli koncepcje o p i­
sowe, pozostają nadal pierw szoplan ow ym kie­
ru n k ie m badań nad zaburzeniam i osobowości
w psychiatrii klinicznej. Takie pojęcie osobowości
stanow i bowiem obecnie najw ygodniejszą płasz­
czyznę porozum ienia m ięd zy psychiatram i i psy­
chologam i o różnych poglądach teoretycznych
oraz w miarę dogodne rozw iązanie diagnostycz-
no-pragmatyczne. D zięki temu np. zw olennicy
ty p o lo g ii konstytucjonalnych czy psychoanality­
cy mogą również posługiw ać się w badaniach na­
ukow ych opisem zaburzeń osobowości w katego­
riach cech. Temu celow i m ia ły i mają służyć dwa
współistniejące obszerne systemy klasyfikacyjne:
kolejne rewizje „M ię d zyn a ro d o w e j statystycznej
klasyfikacji chorób i problem ów zdrow otnych "
(1CD), opracowywane przez Światową O rg aniza­
cję Zdrow ia, oraz „D iag nostyka i statystyka za­
burzeń psychicznych" (DSM) Am erykańskiego
 540 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Tow arzystw a Psychiatrycznego, stale przez nie
w ery fiko w a n a i unowocześniana. Proponowane
obecnie najnowsze wersje obu tych klasyfikacji to
IC D -10 i D S M -IV .
Teorie cech osobowości charakteryzują się kla­
syfiko w an iem lu d zi z p u n ktu w id zen ia ich sta­
łych właściwości (dyspozycji) psychofizycznych,
c zy li cech. Cecha - to hipotetyczny komponent
osobowości, definiow any przez przypisyw anie
ogólnej n a z w y zbiorow i współwystępujących za­
chow ań. O pisuje się np. daną osobę w kategoriach
cech jako n ieufn ą, agresywną, egocentryczną, lę­
kow ą, chw iejną em ocjonalnie itp., zakładając, że
p rzez podane n a z w y powszechnie rozum ie się
określone zbiory zachowań. Podstawę teoretyczną
takiego opisowego ujęcia osobowości stanowią:
w zg lę d n a stałość niektórych elementów zachowa­
n ia się czło w ieka w podobnych sytuacjach oraz
regularność i podobieństwo zachowań różnych
lu d zi, co p ozw ala wnosić o wspólności ich cech
i opisyw ać za pomocą tych samych pojęć. Cecha
byłaby w ięc skró tow ym opisem pewnych zacho­
w a ń i jednocześnie ich determ inantą, a struktura
osobow ości - określonym układem (konfiguracją)
cech.
Liczba definicji osobowości proponowanych na
p od staw ie teorii cech jest oceniana w piśmiennic­
tw ie na przeszło sto. D o celów p raktyki klinicznej
osobowość m ożna zdefiniow ać jako w ieloczynni-
ko w ą s tru k tu rę dynam iczną, która integruje i re­
g u lu je zachow anie się człowieka oraz jego relacje
ze św iatem zew n ętrzn y m . W myśl założeń teorii
cech, zab u rzen ia osobowości to w zględnie trw ałe
zah am o w a n ie rozw oju osobowości, przejawiające
się zakłóceniem praw idłow ego funkcjonowania
jej m e ch an izm ó w integracyjno-regulacyjnych.
W e d łu g przyjętej obecnie w Polsce, a postu­
low anej p rzez Św iatow ą Organizację Z d ro w ia
X re w iz ji „M ięd zyn aro d o w ej klasyfikacji chorób
i problem ów zdrow otnych" (ICD-10) przez zab u ­
rz e n ia osobowości rozum ie się głęboko u trw alo ­
ne w zorce zachowań, odbiegające od przeciętnych
w zo ró w przyjętych w danej kulturze, charaktery­
zujące się m ało elastycznym i reakcjami na różne
sytuacje in d y w id u a ln e i społeczne oraz tru d no ­
ściam i w w ie lu zakresach funkcjonow ania psy-
chologiczno-społecznego.
2. ROZWÓJ POGLĄDÓW
2.1. TEORIE TYPOLOGICZNE
Z p u n ktu w id ze n ia typ o lo g ii pierw szy o b s ze rn y
opis zaburzeń osobowości zaw dzięczam y s ta ro ­
żytnem u badaczow i Teofrastow i, którego 30 „ p o r ­
tretów " charakteru n ie w iele odbiega od p ro p o z y ­
cji współczesnych klasyfikacji p sychiatrycznych,
stanowiąc doskonałą eg zem plifikację p o łąc zen ia
myślenia typologicznego ze szczegółow ym o p i­
sem cech osobowości. Z bardziej w spółczesnych
głównych typ o lo g ii konstytucjonalnych (m .in .
Conrada, Ew alda, Paw łow a czy Sheldona), tj. te o ­
rii w iążących określone właściwości p syc h ic zn e
z typem b ud o w y ciała, zastosow anie w b ad an ia ch
nad zab u rzen iam i osobowości mają p ra k ty c z n ie
nadal jedynie idee E. Kretschm era, chociaż i je g o
podstawowe koncepcje - oprócz być może p ro p o ­
zycji term inologicznych - przechodzą s to p n io w o
do historii psychiatrii.
N a podstaw ie dośw iadczeń klinicznych K r e t ­
schmer doszedł do w n io sku , że istnieje z a le ż ­
ność m ięd zy ty p e m b u d o w y ciała a skłon no ścią
do chorób psychicznych. Jego zdaniem , u lu d z i
zdrow ych ró w n ież obserw uje się zw ią ze k m ię d z y
typem ko n stytu cjo naln ym a w łaściw ościam i p s y ­
chicznym i, stano w iącym i w zasadzie id e n ty c z n y
zespół cech charakterystycznych dla danej c h o ­
roby psychicznej, lecz w ystępujący w z n a c z n ie
m niejszym nasileniu. Przyjęcie p o d sta w o w eg o
założenia o w spółzależności m ię d zy b ud o w ą c ia ­
ła, osobowością i określoną chorobą p s y c h ic zn ą
pozw oliło K retsch m erow i na w yró żn ie n ie tr z e c h
typ ó w te m p e ra m e n tu (charakteru): s c h iz o ty -
micznego, cyklo tym iczn eg o i ikso tym iczn eg o .
zwanego później ep ile p to tym ic zn y m .
T em p eram en t s c h izo ty m ic zn y , zw ią za n y z le p -
tosomicznym ty p e m b u d o w y ciała i sw o istym i ce ­
cham i osobowości, p rze w a ża u osób skłonnych d o
schizofrenii; te m p e ra m e n t c y k lo ty m ic z n y w ią ż e
się z typ em b u d o w y p ykn iczn ej i skłonnością d o
cyklofrenii (psychozy m a n ia kaln o -d ep re sy jn ej),
a tem p eram en t ik s o ty m ic z n y - z atlety czn ym t y ­
pem b ud o w y ciała i padaczką.
K retschm er p rz y ją ł jednocześnie d ru g ie f u n ­
dam entalne zało żen ie o istn ieniu ilo ścio w eg o

k o n t in u u m - w sensie stopniowego przejścia od
z d r o w i a psychicznego do choroby - między oso­
b o w o ś c ią p ra w id ło w ą („zdrową", „normalną"),
o s o b o w o ś c ią n ie p ra w id ło w ą (stanem pośrednim
m i ę d z y zd ro w ie m a chorobą psychiczną) i zabu­
r z e n i a m i psychicznym i. W myśl tej hipotezy opi­
s a ł n astępu jące kontinua:
• s c h iz o ty m ia (charakter schizotymiczny) - schi­
z o id ia (psychopatia schizoidalna) - schizofre­
n ia ;
• c y k lo ty m ia (charakter cyklotymiczny) - cyklo-
i d i a (psychopatia cykloidalna) - cyklofrenia;
• ik s o ty m ia (epileptotym ia) - iksoidia (epilepto-
i d i a albo psychopatia epileptoidalna) - epilep­
s ja .
T y p o lo g ię kretschm erow ską Brzezicki posze­
r z y ł p rz e z dod an ie tzw . typ u skirtotymicznego
[ g r . skirtao = tańczę, skaczę]. Temperament skir-
t o t y m i c z n y m iałb y się w iązać z dysplastycznym
ty p e m b u d o w y ciała, a zgodnie z regułą zmian
ilo ś c io w y c h m ożna utw orzyć dodatkowe kontinu­
um :
• s k ir to ty m ia (charakter skirtotymiczny) - skirto-
i d i a (psychopatia histeryczna) - histeria.
N a le ż y w y ra ź n ie podkreślić, że schizotymia,
c y k lo t y m ia , iks o ty m ia (epileptotymia) i skirtoty­
m i a są te rm in a m i oznaczającym i osobowość pra­
w i d ł o w ą , różniącą się jedynie swoistymi cechami
te m p e ra m e n tu , natom iast schizoidia, cykloidia,
e p ile p t o id ia i skirtoidia określają zaburzenia
s t r u k t u r y osobowości, powszechnie opisywane
w o w y m czasie jako różne postacie psychopatii.
2 .2 . TEORIE DYNAMICZNE
T e o r i e d yn am ic zn e to kie ru n k i teoretyczne za­
k ła d a ją c e istnienie w osobowości mechanizmów
( n p . pop ęd ó w , potrzeb) o charakterze sił energe-
ty z u ją c y c h zachow anie się i czynności jednost­
k i lu d z k ie j, zarów n o w normie, jak i w patologii.
Z t e o r ii osobowości podkreślających znaczenie sił
d y n a m ic z n y c h w rozw oju i działaniu człowieka
n a jw ię k s z y w kład do interpretacji zaburzeń oso­
b o w o ś c i w niosła psychoanaliza.
P o d e jś c ie psychoanalityczne. Freud ujmo­
w a ł c h a ra k te r jako typ o w e dla danej jednostki,
w z g lę d n ie trw ałe, n aw ykow e wzorce zachowań
a d a p tu ją c y c h ją do środowiska wewnętrznego
(p o p ę d y ) i zew nętrznego (otoczenie społeczne).
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 541
Charakter formuje się w wyniku procesu deseksu-
alizacji libido, tj. przekształcenia energii psychicz­
nej związanej pierwotnie z popędem seksualnym
we wszelkie akceptowane społecznie czynności
i zachowania. Charakter jest strukturą obronną,
chroniącą ego przed dezintegrującym działaniem
id, superego i świata zewnętrznego. Typ charak­
teru zależy od tego, w którym stadium rozwoju
psychoseksualnego nastąpiła fiksacja libido, czyli
zatrzymanie rozwoju dziecka na poziomie okre­
ślonej fazy. W wieku dorosłym przejawia się to
tendencją do regresji libido, co wyraża się powro­
tem do wczesnodziecięcych form zachowania się
(tzw. zachowania regresywne). Im silniejsza fiksa­
cja libido, tym wyraźniej kształtują się cechy cha­
rakteru. Psychoanaliza klasyczna wyróżnia nastę­
pujące typy charakteru:
• Charakter oralny. Przejawia się głównie takimi
cechami, jak: bierna, wycofująca się i zależna
postawa życiowa, poszukiwanie i domaganie
się opieki, protekcji, oparcia, sympatii i akcepta­
cji, brak tolerancji na frustrację, instrumentalny
stosunek do ludzi; optymizm i pewność siebie,
ekstrawersja, towarzyskość, hojność i wielko­
duszność; dążenie do osiągnięć i sukcesów bez
większego wysiłku; zamiłowanie do komfortu;
pozytywne, altruistyczne, ale powierzchowne
postawy wobec otoczenia; potrzeba poczucia
bezpieczeństwa nawet kosztem monotonnej,
nieatrakcyjnej pracy; dominacja czynności oral­
nych - jedzenia, picia, palenia, żucia, całowania,
gadatliwości itp.; stały konflikt między tenden­
cją do biernego otrzymywania a skłonnością do
agresywnego zdobywania. W sytuacji depry-
wacji lub frustracji potrzeb osoby o charakterze
tego typu reagują pesymizmem, obniżeniem
nastroju i zachowaniami agresywnymi, np.
w formie żądań i wymagań od otoczenia, psu­
cia innym opinii itp.
• Charakter analny. Wyraża się takimi cecha­
mi, jak: zamiłowanie do porządku, czysto­
ści i schludności, perfekcjonizm, pedanteria,
drobiazgowość i metodyczność, dokładność,
punktualność, zdyscyplinowanie, planowość,
oszczędzanie sit czasu i pieniędzy (czasem po­
sunięte aż do skąpstwa); systematyczna i zor­
ganizowana aktywność, wytrwałość i determi­
nacja w działaniu, precyzja myślenia i puryzm
językowy, nadmierna samokontrola zachowa-
 542 9 . ĆAPJRZENIA OSOBOWOŚCI
nia się, skłonność do zbyt szczegółowego ana­
lizowania wszystkiego, sumienność, rzetelność,
uczciwość, szlachetność i delikatność; podkre­
ślanie swojego indywidualizm u, podejrzliwość,
dystans i rezerwa w relacjach międzyludzkich,
sztywność i upór, dobry smak estetyczny i za­
interesowanie sztuką, umiejętność radzenia so­
bie z realnymi trudnościami, przywiązanie do
rzeczy (np. skłonność do gromadzenia przed­
miotów i zbieractwa), lęk przed utratą obiektu
miłości (tj. osób, rzeczy, statusu, prestiżu itp.),
postawy autorytarne i dyktatorskie przy jedno­
czesnej ambiwalencji typu bunt-podporządko­
wanie.
• C h arakter fałliczny. Ujawnia się również w po­
staci swoistych cech: postawie narcystycznej
(poczucie wszechmocy, zachwyt nad własnym
ciałem, zawyżona samoocena, duma, pycha,
próżność, wygórowane ambicje, eksponowanie
siły, możliwości i potencji) i egocentryzmie, dą­
żeniu za wszelką cenę do sukcesów w odgry­
wanych przez siebie rolach społecznych (np.
rodzinnych, zawodowych, seksualnych), zdo­
bywczej aktywności, arogancji, zuchwałości,
agresywnej odwadze, skłonności do rywalizacji
i współzawodnictwa, pobudliwości, niecierpli­
wości, zam iłowaniu do pośpiechu, pędu i szyb­
kości, nadwrażliwości na bodźce, tendencji do
publicznego popisywania się, wodzirejstwa,
ekshibicjonizmu, ekspresji emocji i koncentro­
w ania na sobie uwagi otoczenia, demonstrowa­
nia niezależności i samowystarczalności, ciągłe­
go dążenia do sprawdzania siebie.
• C h ara k te r genitalny. Uzewnętrznia się takim i
cechami, jak: wewnętrzna równowaga funkcjo­
nalna, rozwinięte poczucie realności (liczenie się
z otoczeniem), dobre przystosowanie społeczne,
umiejętność rozw iązywania sytuacji trudnych
(frustracji, stresów, deprywacji, konfliktów),
w ytrwałość w dążeniu do celu, aktyw ne zw al­
czanie przeciwności życiowych, zdolność prze­
w idyw ania i wyciągania wniosków z poprzed­
nich doświadczeń, zrównoważenie emocjonal­
ne oraz dojrzałość uczuciowa, ukształtowane
w pełni poczucie tożsamości i własnej wartości,
postawy prospołeczne i twórcze. Charakter
genitalny to jak gdyby w yn ik sublimacji pozy­
tyw nych cech charakterów oralnego, analnego
i fallicznego, dlatego osoby o tego typu charak­
terze mają silne ego i dojrzałe superego o ra z są
wolne od kompleksów, ambiwalencji, fiksacji
libido i nadm iernego d ziałan ia m e c h a n izm ó w
obronnych ego. C h arakter genitalny cechuje
dojrzałość osobowościowa, uważana za s ta n
normalności psychicznej, czyli osobowości p ra ­
widłowej.
Z ab u rze n ia c harakteru , zw ane też „patologicz­
nym typem charakteru" to w edłu g założeń p s y ­
choanalizy takie w zorce zachowania, które d z ia ­
łają destrukcyjnie na jednostkę lub innych lu d z i
albo zakłócają bądź ograniczają jej p ra w id ło w e
funkcjonowanie, albo stanow ią dla niej lub in n y c h
osób źródło silnego stresu. W p iśm ienn ictw ie p sy ­
choanalitycznym w ie le uw agi poświęca się p s y ­
chopatii (osobowości niepraw idłow ej), o kreślan ej
początkowo term in em charakteru n erw ic o w e g o
(nerwicy charakteru) lub socjopatii, a w s p ó łc ze ­
śnie pojęciem c h a ra kte ru narcystycznego, co
podkreśla w jego genezie podstaw ow ą rolę z a ­
równo niedorozw oju superego, jak i patologii ego.
Z licznych propozycji p o d zia łu zaburzeń c h a ra k ­
teru szerokie u zn a n ie zyskała przede w s z y s tk im
klasyfikacja w prow ad zon a przez Kernberga, w y ­
różniającego - w zależności od stopnia głębokości
zm ian patologicznych - trz y rodzaje z a b u rz e ń
charakteru:
• N is k i p o zio m p ato lo g ii: charakter histeryczne-,
anankastyczny i depresyjno-m asochistyczny.
Ten rodzaj zaburzeń w y ra ża się w zg lę d n ie d o ­
brze zintegrow anym , ale „surow ym , k a rz ą c y m
i perfekcjonistycznym superego", p ra w id ło w ą
w zasadzie organizacją s tru k tu ry ego, u s ta lo ­
nym poczuciem tożsamości, stabilnym o b ra ze m
własnego ja i obrazem św iata zew nętrznego, s il­
nym w yparciem dążeń popędowych (szczegól­
nie seksualnych i sadystycznych), n a d m ie rn y m i
stosowaniem neurotycznych m e c h a n izm ó w
obronnych, k o n flik ta m i ty p o w y m i dla s y tu a c ji J
edypalnej, zdolnością p rzeżyw an ia p o c zu c ia i
winy, stosunkowo s ta ły m i zw ią zk a m i z o b ie k - j
tern oraz dość d o b ry m przystosow aniem s p o ­
łecznym.
• Pośredni p o zio m p ato lo g ii: charakter o ra ln y ,
bierno-agresywny, sadomasochistyczny i n ie ­
dojrzały. W y ra ze m tego typ u zabu rzeń jest '
głów nie n ie p ra w id ło w a integracja superego, i
powodująca osłabienie zdolności do p oczucia
winy, skłonność do w y ra źn yc h zm ian nastro ju.

tendencję do „paranoicznego" postrzegania rze­
czywistości, istnienie sprzecznych wymagań od
ego i tym samym sprzeczności w jego systemie
wartości, rozbieżność między jednoczesnym
ujaw nianiem na zew nątrz dążeń popędowych
a patologicznym stosowaniem mechanizmów
obronnych (zwłaszcza wyparcia, ale także ra­
cjonalizacji, intelektualizacji, odczyniania) oraz
jednoczesne występowanie dysocjacji określo­
nych obszarów ego i mechanizmów projekcji
czy zaprzeczenia. Dom inują konflikty pregeni-
talne, głów nie oralne.
• W y s o k i poziom patologii: charakter narcy­
styczny, infantylny, antysocjalny, impulsywny,
schizoidalny, paranoiczny, „jak gdyby" oraz róż­
ne typ y charakteru osób z perwersjami seksual­
n y m i, połączonymi najczęściej z alkoholizmem,
lekozależnością i patologicznymi związkami
z obiektem. Ten rodzaj zaburzeń charakteru ce­
chuje się brakiem integracji superego, skłonno­
ścią do projekcji prym ityw nych, sadystycznych
dążeń, niezdolnością do przeżywania poczucia
w in y , niskim stopniem samokrytycyzmu, ce­
c h a m i paranoicznymi, zbyt częstym stosowa­
n ie m najprostszych form rzutowania (np. pro­
jekcyjnej identyfikacji) jako głównego mecha­
n iz m u obronnego, upośledzeniem syntetycznej
fu n kcji ego - dlatego zamiast wyparcia, central­
n y m i m echanizm am i obronnymi ego są dyso-
cjacja lub rozszczepienie - tendencją do utrzy­
m y w a n ia zw iązków z obiektem graty fi kującym
potrzeby albo zagrażającym, przy czym są to
z w ią z k i niestałe i tylko z częścią obiektu. Brak
zintegrowanego obrazu świata, zinternalizowa-
nych obiektów i niestabilny obraz własnego ja
w y ra ża ją się m.in. zaburzeniami poczucia toż­
samości, a dezintegracja popędów seksualne­
go i agresywnego - niemożnością neutralizacji
energii libidynalnej oraz ograniczeniem sfery
ego wolnej od konfliktu.
Podstawą leczenia zaburzeń charakteru jest
p sych oan aliza, należąca do tzw. psychoterapii
w glądow ych, a realizowana za pomocą czterech
zasadniczych metod badania: techniki swobod­
n ych kojarzeń, interpretacji marzeń sennych
i czynności pomyłkowych, analizy oporu oraz
ro zw ią za n ia nerwicy przeniesieńiowej. Analizo­
w a n ie uzyskanego tym i metodami materiału od­
b y w a się kolejnymi etapami; są to: konfrontacja.
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 543
klaryfikacja, interpretacja i opracowanie. Psycho­
terapia psychoanalityczna jest zadaniem bardzo
tru d n y m , żm udnym i trw a ją cym z w y k le dość
d łu g o (od 6 miesięcy do 3 lat).
Neurotyczny rozwój osobowości. N e u ro tycz­
na s tru ktu ra charakteru była g łó w n y m p rz e d m io ­
tem zainteresowania Horney, czołow ej przedsta­
w ic ie lk i psychoanalizy ku ltu ro w e j. W edług niej,
neurotyczna stru ktu ra charakteru, c z y li zaburze­
nia osobowości, jest istotą każdej nerw icy. Dlatego
też tzw. nerw icę charakteru nazyw a charakterem
neurotycznym , a ściślej biorąc - neurotycznym
rozwojem osobowości.
Zgodnie z koncepcją H orney wczesnodziecięce
zachowanie się człow ieka de term inują dążenia
do zadowolenia, bezpieczeństwa i integracji (we­
w nętrznej jedności). Realizacja tych dążeń zależy
od w arunków , jakie stwarzają dziecku rodzice. Je­
żeli dziecko czuje się akceptowane i kochane, to je­
go rozwój odbyw a się w atmosferze poczucia bez­
pieczeństwa i pewności siebie, natom iast kiedy ro ­
dzice stwarzają k lim a t zagrożenia - np. oscylując
m iędzy aprobatą i idealizow aniem dziecka a dez­
aprobatą, n a dm iernym i w ym ag ania m i i ocze kiw a­
n ia m i - wówczas p ra w id ło w y rozw ój osobowości
staje się niem ożliw y. Powstaje wówczas u dziecka
charakterystyczna triada uczuć: bezradność, po­
czucie emocjonalnej izolacji i zagrożenia ze strony
potencjalnie w rogiego otoczenia. Następuje utrata
poczucia bezpieczeństwa, co z kolei w yz w a la s il­
ny lęk, zw any lękiem podstawowym.
Lęk podstaw ow y leży u podłoża w szystkich
z w iązków m ię d zyludzkich i utrzym u je się stale,
niezależnie od aktualnej sytuacji. Konsekwencją
lęku podstawowego jest koncentracja w y s iłk ó w
jednostki na przyw rócen iu utraconego poczucia
bezpieczeństwa. W ten sposób kształtują się trz y
zasadnicze, trw a łe m echanizm y redukow ania po­
ziom u lęku: postawa „do" lu d z i (p oszukiw an ie
uczucia i opieki), postawa „przeciw" lu d zio m (w al­
ka z otoczeniem) i postawa „od" lu d z i (ucieczka
od otoczenia). Człow iek może do w o lnie zm ieniać
postawę zależnie od sytuacji, natom iast w ner­
w ic y charakteru te trzy postaw y są nie do pogo­
dzenia (niezdolność w yb o ru , będącego g łó w n ym
składnikiem rozwoju osobowego), co tw o rzy tzw.
konflikt podstawowy. W neurotycznym rozw oju
osobowości utrw ala się z w y k le jeden ty p posta­
w y - „d o " (uległość), „p rz e c iw " (agresja) lub „o d "
 544 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
(izolacja) - uruchamiany w każdej sytuacji trud­
nej, co natychmiast wyzwala postawę przeciwną.
Stąd bierze się konflikt podstawowy między po­
stawami. Lęk więc nie tylko nie zmniejsza się, lecz
pogłębia. Rośnie poczucie braku bezpieczeństwa,
a otoczenie wydaje się coraz bardziej zagrażające
i wrogie. W ten sposób rozwija się neurotyczna
struktura charakteru (osobowości), która staje się
„jądrem" ewentualnej przyszłej nerwicy.
Zaburzenia charakteru wyrażają się w postaci
n e u ro ty c z n y c h (tj. nadmiernie nasilonych) potrzeb:
• potrzeby uczucia i aprobaty,
• potrzeby władzy, prestiżu i posiadania,
• potrzeby zależności,
• potrzeby izolacji.
G łów nym celem neurotycznych potrzeb jest
rów nież uzyskanie poczucia bezpieczeństwa
przez redukcję lęku podstawowego. Tymczasem
z powodu wewnętrznej sprzeczności te potrzeby
same stają się potencjalnym źródłem lęku, tzw. lę­
ku wtórnego. Jest to typow y mechanizm błędne­
go koła. Potrzeby neurotyczne charakteryzują się
poza tym irracjonalnością, sztywnością, przymu­
sowością oraz rozbieżnością między możliwościa­
m i jednostki a jej rzeczywistym i osiągnięciami.
Na przykład neurotyczną potrzebę uczuć cechują:
zachłanność, zazdrość, żądanie miłości bezwarun­
kowej i „wiecznej", przy jednoczesnej niezdolności
własnej do przeżywania uczuć oraz dawania ich
innym .
Konsekwencją nierozwiązanych wewnątrzpsy-
chicznych tendencji konfliktowych (konfliktu
podstawowego i wtórnego) oraz neurotycznego
rozwoju osobowości jest utrata możności samore­
alizacji. Praw dziw e ja, zamiast być siłą integrującą
i pobudzającą do indywidualnego rozwoju (tj. sa-
moaktualizacji), staje się terenem w alki przeciw­
stawnych tendencji. W zw iązku z tym człowiek
jakby oddala się od realności prawdziwego ja,
nie akceptuje swojego ja realnego i w jego miej­
sce stwarza w yidealizow any obraz własnej osoby,
zgodny z nerw icow ym i potrzebami. Neurotycz­
ny rozwój osobowości powoduje bowiem alie­
nację od ja, czyli próbę aktywnej ucieczki od ja,
wyrażającą się w dwóch formach: alienacji od ja
aktualnego i alienacji od ja realnego, przy czym
ta druga jest poważniejsza w negatywnych skut­
kach. O derw anie się od ja aktualnego objawia się
depersonalizacją, derealizacją, niepamięcią, dyso-
cjacją histeryczną oraz uczuciem pustki i nicości.
Oderwanie się od ja realnego widoczne jest w bra­
ku spontanicznych uczuć, osłabieniu procesów
integracyjnych, niezdolności do podejm owania
decyzji, w yboru i wzięcia odpowiedzialności za
własny rozwój.
Broniąc się przed utratą wewnętrznej jedności
(integralności ja), człowiek podejmuje próby ro z­
wiązania konfliktu, ale mają one nadal irracjonal­
ny, neurotyczny charakter i nie likw idują istnieją­
cych sprzecznych tendencji. Jednym ze sposobów
obrony jest utrw alenie wyłącznie jednej z trzech
postaw - „do", „od" lub „przeciw" - co ma p ro ­
wadzić do osłabienia dwóch pozostałych, a ty m
samym do w yelim inow ania ich przeciwstawnych
tendencji. In n y m rozw iązaniem neurotycznym
może być uruchomienie mechanizmu eksterna-
lizacji, czyli rzutow ania konfliktu na ze w n ą trz
siebie. W tedy jednostka nie przeżywa n ieśw ia­
domego konfliktu wewnętrznego, lecz św iadom y
konflikt m iędzy sobą a otoczeniem, przerzucając
odpowiedzialność na innych ludzi. Najw ażniejszą
jednak formą obrony jest nadm ierna id e a liza c ja
obrazu własnego ja. D zięki identyfikacji z ty m
fałszywym, w yidealizow anym obrazem ja środek
ciężkości przenosi się ze stosunków interperso­
nalnych z powrotem na siebie, koncentrując się
teraz na realizacji neurotycznego ja. Jednocześnie
powstaje konflikt m iędzy ja realnym a ja w y id e ­
alizowanym , który H orney nazyw a c e n tra ln ym
ko n fliktem w ew n ę trzn y m , dla odróżnienia go
od konfliktu podstawowego, zachodzącego m ię ­
dzy trzema postawami. Ponieważ samorealiza­
cja ze względu na zafałszowany, n ie p ra w d ziw y
i przeidealizowany obraz własnego ja o kazu je
się niemożliwa w konfrontacji z rzeczywistością,
więc w yw ołuje pogardę i nienawiść do ja re a ln e ­
go. I znowu na zasadzie błędnego koła pogłębia
się centralny konflikt w ewnętrzny: im w iększa
niezgodność w yidealizow anego ja z rzeczyw isto­
ścią, tym silniejsza wrogość do autentycznego ja
realnego, co z kolei zwiększa jeszcze stopień ide-
alizacji ja i narastanie rozbieżności.
To właśnie próby realizacji w yidealizow anego
ja wyznaczają trz y zasadnicze modele n eu ro tyc z­
nego rozw oju osobowości, zgodne z postaw am i
„do" „przeciw" i „od". Wszystkie są sposobami
nieprawidłowego, patologicznego ro zw iązyw an ia
konfliktów wewnętrznych, a ich ostatecznym ce-

le m jest redukcja poziomu lęku oraz odzyskanie
utraconego poczucia bezpieczeństwa.
• W rozw iązaniu typ u „do" (uległość) następuje
identyfikacja ze znienawidzonym ja realnym,
co w yraża się tendencją do stania się obiektem
miłości wszystkich ludzi, krańcową zależnością
od otoczenia, nienarażaniem się nikomu, po­
szukiw aniem poniżenia (masochizm). Uległość
i cierpienie bardzo często pełnią funkcję kon­
tro li otoczenia.
• W rozw iązaniu typ u „przeciw " (ekspansja)
jednostka identyfikuje się z wyidealizowanym
ja. M o że się to przejawiać w trzech postaciach:
1) narcyzm u - identyfikacji z wyimaginowa­
n y m obrazem własnego ja, 2) perfekcjonizmu
— identyfikacji z najwyższymi standardami
i powinnościam i, 3) agresji - identyfikacji
z neurotycznie zaw yżonym poczuciem wła­
snej wartości - zazwyczaj w formie poniżania
otoczenia, a nierzadko skłonności sadystycz­
nych.
• W rozw iązaniu typ u „od" (rezygnacja) wystę­
p u je wyrzeczenie się realizacji wyidealizowa­
nego ja, a ponieważ obraz własnego ja zawiera
m .in . takie cechy, jak: niezależność, samodziel­
ność i pewność siebie, ideałem jednostki staje się
wolność. Jest to wolność „od" siebie, polegająca
n a rezygnacji z samorealizacji, a także wolność
„o d " środowiska społecznego, wyrażająca się
w ycofaniem z aktywnego życia bądź zadowala­
n ie m się jego namiastką oraz przyjęciem posta­
w y obojętnego obserwatora.
Poniew aż neurotyczne wzorce zachowań są
w y u c z o n e w kontaktach interpersonalnych, moż­
liw e jest również ich przekształcenie i skorygowa­
n ie w procesie psychoterapii. Dlatego naczelnym
za d a n ie m terapii jest reorientacja przez samowie-
d z ę . Pomoc pacjentowi w uświadomieniu sobie
neurotycznych konfliktów - wykazanie nierealno­
ści w yidealizow anego ja i konieczności akceptacji
ja realnego, wskazanie prawidłowych strategii
ro zw ią z y w a n ia tendencji konfliktowych-pozwo­
li m u odzyskać zdolność wyboru i decyzji, a także
p od jąć odpowiedzialność za siebie. Dopiero osią­
g n ię c ie tych celów w toku psychoterapii otworzy
p acjen to w i drogę do dalszej, już nieneurotycznej
samorealizacji.
O sobow ość w yalienow ana. Według Fromma,
tw ó rc y psychoanalizy humanistycznej, trudności
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 545
osobowościowe człowieka wywodzą się z tkw ią­
cych w jego naturze sprzeczności dialektycznych:
• sprzeczności między życiem a śmiercią, tzn.
między wiarą w nieograniczoność swoich moż­
liwości a poczuciem bezsilności i ograniczono­
ści natury ludzkiej,
• sprzeczności między poczuciem własnej odręb­
ności (tożsamości) oraz dążeniem do maksy­
malnej indywidualizacji, zróżnicowania i unie­
zależnienia się od otoczenia a poczuciem za­
leżności i tendencją do związania się i łączenia
z innym i ludźmi.
Jest to rozbieżność między dążeniem do wolno­
ści własnego ja („wolność od” ) a ucieczką od tej
wolności („wolność do"). Wyrazem ucieczki od
wolności jest dobre przystosowanie się społeczne
kosztem utraty zachowania swojego indyw idual­
nego ja, niemożności samoaktualizacji i realizacji
postawy twórczej, niezdolności do miłości. Tak
kształtuje się osobowość wyalienowana. W za­
leżności od rodzaju uwarunkowanych kulturowo
mechanizmów ucieczki od wolności - autorytary­
zmu, destrukty wności lub mechanicznego konfor­
mizmu - Fromm wyróżnia trzy typy charakteru,
czyli osobowości wyalienowanej:
1. Charakter autorytarny, wynikający z tenden­
cji do rezygnacji z niezależności własnego in­
dywidualnego ja i wtopienia się w kogoś albo
w coś znajdujące się na zewnątrz ja, aby w ten
sposób uzyskać siłę i pozbyć się uczucia sa­
motności, izolacji, poczucia zagrożenia oraz
przekonania o swojej bezradności, niemocy
i bezwartościowości. Jest to szukanie nowych,
wtórnych więzów z otoczeniem społecznym
jako zastępstwa utraconej pierwotnej więzi ze
światem zewnętrznym. Najbardziej wyraziste
cechy charakteru autorytarnego przejawiają się
w dążeniu do podporządkowania się i do domi­
nacji, czyli w jednoczesnych tendencjach sady­
stycznych (chęć dominowania nad słabszymi)
oraz masochistycznych (uległość wobec silniej­
szych). Jednostka zmierza do swoistej symbiozy,
oscylując między bierną a czynną stroną tego
związku.
2. C harakter destruktywny, ukierunkowany nie
na bierną ani też czynną symbiozę, ale na eli­
minację obiektu zewnętrznego, głównie innej
osoby. Zniszczenie, rozkład czy rozprzężenie
świata jest ostatnią próbą ratowania się przed
 546 9 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
grożącą z jpgo strony zagładą. Destruktywność
nie jest racjonalną, sytuacyjnie uzasadnioną re­
akcją w rogości lub agresji, ale jest stale obecną
w człowieku skłonnością, która niejako „czeka
na okazję", aby się ujawnić. Kiedy z jakiejś przy­
czyny inne osoby nie mogą stać się przedmio­
tem destruktywności jednostki, obiektem tym
staje się jej własne ja (np. autoagresja, usiłowanie wy twórczej), zakorzenienia, poczucia tożsamości,
samobćłjstwa). Istnieją dwa podstawowe źródła
tendencji destrukcyjnych: uczucie lęku i zablo­
kowanie życiowej ekspansywności człowieka,
tj. zahamowanie realizacji jego potencjalnych
możliwości. Siła destruktywności jest propor­
cjonalna do stopnia zablokowania pędu do ży­
cia, ponieważ destruktywność jest wynikiem
niespełnionego życia. Dążenie do niszczenia
jest zjawiskiem patologicznym: to nie instynk­
towna agresja obronna, lecz agresja chorobliwa,
destrukcja wynikająca z wadliwie ukształtowa­
nego kulturowo ludzkiego charakteru, który
staje się jakby drugą naturą człowieka.
3. Charakter konformistyczny, kształtujący się lematem egzystencji człowieka jest wybór m iędzy
w w yniku działania mechanizmu obronnego,
zwanego mechanicznym konformizmem lub
„konformizmem automatu", polegającego na
bezwolnym przystosowaniu się do obowiązują­
cych wzorów kulturowych. Jego znaczenie spo­
łeczne jest ogromne, gdyż stanowi rozwiązanie,
które większość ludzi znajduje w nowoczesnym
społeczeństwie. Jednostka rezygnuje z realiza­
cji własnego ja, przestaje być sobą, natomiast
przyjmuje ten typ osobowości, który oferują jej
powszechnie akceptowane wzory kulturowe.
Dzięki temu staje się automatem, zupełnie po­
dobnym do innych osób, przezwyciężając sa­
motność kosztem utraty samej siebie. Od tej po­
ry treści jej myślenia, uczuć, działania i aktów
woli wywodzą się z zewnątrz i nie są autentycz­
ne; ulega konwencji, obowiązkom albo zwyczaj­
nej presji społecznej. Automatyzacja jednostki
we współczesnym społeczeństwie wzmogła
poczucie bezradności i niepewności przeciętne­
go człowieka. Jest on skłonny łatwo podporząd­
kować się nowym autorytetom, które obiecują
mu poczucie bezpieczeństwa, ale ten rodzaj
konformizmu jest jedynie odmianą „konformi­
zmu automatu", formującego osobowość robota.
Konformizm bowiem to wypaczone poczucie
tożsamości, oparte na poczuciu przynależności
do tłumu, przy jednoczesnym złudzeniu, że się
jest indywidualnością.
Tworzenie się patologii charakteru wiąże także
Fromm z nieumiejętnością zaspokajania im m a-
nentnych potrzeb egzystencjalnych. Zalicza do
nich potrzebę uczuciowego zw iązania się z innym i
ludźmi, potrzebę transcendencji (realizacji posta­
potrzebę układu odniesienia (posiadania adekwat­
nego obrazu świata i własnej osoby) oraz potrzebę
stymulacji poznawczej. Z tego punktu w idzenia
dokonuje ogólnego podziału ludzkich charakte­
rów na dwa typy: nieproduktyw ne (tj. patologicz­
ne, zaburzone) i produktywne, czyli prawidłowe
(normalne, „zdrowe"). Osobowość w yalienow ana
jest osobowością neurotyczną i bezproduktywną,
której aktywność jest ukierunkowana na unikanie
i pozorne rozw iązywanie własnych problemów -
np. poprzez przyjmowanie kulturowych wzorców
gratyfikacji potrzeb egzystencjalnych - kosztem
utraty indywidualności. Kluczowym bowiem dy­
być a mieć.
W ramach charakterów nieproduktywnych
Fromm wyodrębnia cztery typy osobowości w y ­
alienowanej:
1. osobowość receptywną, którą charakteryzuje
skłonność do brania i przyjmowania wszystkie­
go od innych (w tym także uczuć), niezdolność
do dawania czegokolwiek z siebie, bierność, za­
leżność, brak realizmu, niezdolność do w y ra ża ­
nia samodzielnych opinii, myślenie życzenio­
we, sentymentalizm, tchórzliwość, naiwność,
nadmierna skłonność do jedzenia i picia oraz
sensytywność;
2. osobowość eksploatatorską, odznaczającą się
wykorzystywaniem ludzi do własnych celów,
oczekiwaniem wszystkiego od otoczenia, nie-
twórczą aktywnością, brakiem oryginalności
myślenia i własnych poglądów, egocentryzmem,
agresywnością, arogancją, zarozumiałością,
próżnością, zawiścią, zazdrością, popędliwo-
ścią i uwodzicielskością;
3. osobowość tezauryzatorską, przejawiającą się
silną potrzebą posiadania (dóbr materialnych,
znaczenia, władzy, prestiżu, uczuć innych osób
itd.), skłonnością do porządku, czystości, per-
fekcjonizmu, oszczędzania i ciułania, brakiem
wyobraźni, skąpstwem, zachłannością, upo-

re m , podejrzliwością, nieufnością oraz chłodem
uczuciow ym ;
4. osobowość m erkantylną (nazywaną też „ryn­ dzy ich własnościami, że ma ona cechy, jakich nie
kow ą" lub „jarmarczną"), wyrażającą się trak­
tow aniem siebie i innych jako wartości wy­
m iennej, towaru na rynku, wysokim stopniem
w yalienow ania, oportunizmem, niestałością,
„zdziecinnieniem ", brakiem celów życiowych,
nietaktownością, obojętnością i powierzchow­
n y m charakterem stosunków międzyludzkich.
W orientacji recepty wnej i eksploatatorskiej pod­
s ta w o w ą przesłanką jest pogląd, że źródło wszel­
k ie g o dobra znajduje się w świecie zewnętrznym
i d la te g o wszystkiego, czego się pragnie i chce, tam jest nazywany bowiem strukturą systemu. Wśród
n a le ż y szukać, gdyż niczego nie można wytwo­
r z y ć samemu. Ludzi o orientacji tezauryzatorskiej
c h a ra kte ry zu je natomiast niewiara w stosunku do
w s zy stk ie g o nowego, co można zdobyć ze świata
zew nętrzn ego ; ich poczucie bezpieczeństwa opie­
ra się na gromadzeniu i oszczędzaniu. Korzenie
o rie n ta c ji merkantylnej tkw ią w traktowaniu sie­
b ie ja k o towaru, a swej własnej wartości jako war­
tości wym iennej.
C h a ra k te ry nieproduktyw ne są to osobowości
p rzystosow ane do określonych warunków życia
społecznego, ale nie można ich uznać za prawidło­
w e („zdrow e") czy normalne. Natomiast całkowi­
c ie o d m ie n n ą postawę wobec siebie i świata mają
je d n o s tk i o charakterze produktywnym , gdyż są ce także jako samodzielne systemy w ramach sys­
o n e zd olne do orientacji twórczej, miłości dojrzałej temu szerszego, czyli nadsystemu; np. człowiek
i w łaściw ego sposobu gratyfikacji swoich potrzeb
egzystencjalnych. Najważniejsza jest jednak zdol­
ność do miłości - fundamentalny czynnik umoż­
liw ia ją c y pełne zaspokojenie wszystkich potrzeb
c z ło w ie k a przez osiągnięcie jedności w stopieniu
się z inn ą osobą. Jest to jedność oparta na zacho­
w a n iu własnej autonomii i indywidualności, po­
n ie w a ż w dojrzałej miłości dwie istoty ludzkie
stają się jedną, pozostając jednocześnie dwiema
o so b a m i.
2 .3 . UJĘCIE SYSTEM O W E
C h a ra k te ry s ty k a ogólna. U podstaw ujęcia sys­
tem o w e g o leży fundamentalne pojęcie systemu
(u k ła d u ). System to zbiór elementów i zachodzą­
c y c h m ięd zy nimi wzajemnych dynamicznych re­
lacji i sprzężeń zwrotnych, tworzących zdolną do
fun kcjo n o w an ia całość. Tę względnie niezależną.
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 547
odosobnioną całość charakteryzuje takie powią­
zanie między elementami (podsystemami) i mię­
mają zależne od niej elementy składowe. Inaczej
mówiąc, cechy systemu nie dają się sprowadzić do
sumy cech jego podsystemów. Systemy tej samej
klasy, tj. o podobnych właściwościach, mogą się
różnić ilościowo i jakościowo. Oba rodzaje różnic
istnieją w obrębie samych elementów oraz rela­
cji; różnice ilościowe uwidaczniają się poza tym
w elementach tworzących skład określonego sys­
temu, jakościowe zaś - w relacjach i sprzężeniach
formujących jego strukturę. Zbiór relacji i sprzężeń
różnego rodzaju sprzężeń dominują sprzężenia
zw rotne ujemne, tj. takie wzajemne oddziaływ a­
nie na siebie dwóch systemów, że zwiększenie siły
oddziaływania na system powoduje zmniejszenie
nasilenia jego reakcji. W relacjach interpersonal­
nych występuje tzw. sprzężenie zwrotne ujemne
ustalone, w którym określonemu oddziaływaniu
jednej osoby powinna odpowiadać określona re­
akcja drugiej.
Za system uważa się organizmy żywe, ich ukła­
dy i narządy, złożone u rządzenia techniczne, orga­
nizacje socjologiczne (np. grupę społeczną, rodzi­
nę), ekonomiczne, instytucjonalne itp. Elementy
systemu mogą stanowić podsystemy, funkcjonują­
jako system wchodzi w skład nadsystemu, jakim
jest grupa społeczna.
Wyodrębnienie jednego systemu jest równo­
znaczne z podziałem całej rzeczywistości na dwa
ściśle związane z sobą komponenty: system roz­
patrywany i otoczenie systemu (resztę rzeczywi­
stości). Człowieka, czyli system żyw y - zwany też
autonomicznym lub samosterującym - nazywamy
systemem względnie odosobnionym (izolowa­
nym), gdyż chociaż jego właściwości zapewniają
mu względnie niezależne istnienie, funkcjonowa­
nie i rozwój, jednocześnie jest on wzajemnie zwią­
zany ze swoim otoczeniem. Stosunek wzajemności
system-otoczenie oznacza, że w każdym systemie
obok zbioru jego wewnętrznych relacji i sprzężeń
(tj. wielopoziomowej, hierarchicznej struktury
systemu), łączących poszczególne elementy sys­
temu, występuje także zespół jego zewnętrznych
relacji oraz sprzężeń.
 548 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Oddziaływania wejściowe, tzn. otoczenia na
system, zostają przetworzone w oddziaływania
wyjściowe, czyli systemu na otoczenie. Istnie­
je hierarchia systemów, a każdy wyższy poziom
systemu jest utworzony z systemów poziomu
niższego. System musi utrzymywać wzajemne
współdziałanie z otoczeniem (tj. elementami nad-
systemu) i przystosować się do niego. W wyniku
dwustronnych oddziaływań następuje zarówno
zmiana danego systemu (np. członka rodziny), jak
i jego otoczenia (np. struktury rodzinnej), ponie­
waż systemy żywe nie tylko adaptują się do śro­
dowiska, ale zarazem je kształtują.
System jest nazywany zamkniętym, jeżeli nie
występuje wymiana informacji i energomaterii
między nim a otoczeniem, otwartym zaś - jeżeli
taki przepływ istnieje. Dla organizmów żywych,
a więc także dla człowieka, typowa jest struktu­
ra systemu otwartego, a ściślej mówiąc, systemu
względnie otwartego, który ma zdolność samore-
gulacji stopnia otwartości oraz okresowego prze­
chodzenia od maksymalnego do minimalnego
otwarcia zależnie od warunków zewnętrznych.
Podstawą funkcjonowania systemu żywego są
procesy informacyjne i energomaterialne, ściśle
wzajemnie związane. Nie istnieje przekazywanie
informacji bez przenoszenia energomaterii, i od­
wrotnie. Stąd uzasadnione są systemowe modele
człowieka, rozumianego jako układ informacyjny
lub system przetwarzania informacji.
Do fundamentalnych, immanentnych własno­
ści każdego systemu żywego należą:
• otwartość - zdolność do ciągłej wymiany in­
formacji i energomaterii z otoczeniem; funkcjo­
nowanie systemu otwartego odbywa się jakby
w dwóch cyklach: maksymalnego otwarcia
systemu (eksploracji otoczenia i włączania in­
formacji dopływających do uprzednio wytwo­
rzonych struktur poznawczych) i zamknięcia
systemu (przetwarzania zakodowanych infor­
macji wewnętrznych oraz doskonalenie własnej
struktury);
• aktywność - tj. stałe dążenie do poszukiwa­
nia nowych źródeł informacji i energomaterii;
aktywność wyraża się szukaniem nowych sy­
tuacji, poznawaniem otoczenia i przekształca­
niem dostępnych obiektów;
• samoorganizacja - zdolność do restruktura­
lizacji wewnętrznej i przechodzenia do coraz
bardziej złożonych, wyższych form organizacji;
samoorganizacja przejawia się możliwością dy­
namicznej zmiany własnej struktury w kierun­
ku większej hierarchizacji i centralizacji oraz
zdolnością modelowania środowiska;
• samoregulacja - utrzym ywanie stanu rów­
nowagi funkcjonalnej systemu (homeostazy
i homeokinezy) albo przywracanie równowagi
utraconej w w yniku działania różnych zakłó­
ceń;
• teleonomiczność - zdolność do zachowań u kie­
runkowanych na określony cel (tzw. zachowa­
nie celowe w odróżnieniu od zachowania reak­
tywnego), czyli do osiągania stanu końcowego
różnymi sposobami i stosunkowa niezależnie
od warunków początkowych;
• sterowanie - takie zachowanie celowe, które
prowadzi do określonych zmian strukturalnych
i/lub funkcjonalnych w innym systemie (np.
oddziaływanie terapeuty na pacjenta w proce­
sie psychoterapii); system mający zdolność ste­
rowania oraz umiejętność przeciwdziałania jej
utracie nazywa się systemem autonomicznym;
• zdolność uczenia się, czyli uwzględniania po­
przednich doświadczeń; głównie na tej właści­
wości - i sterowaniu - opierają się np. procesy
wychowywania, socjalizacji, edukacji itp.;
• potencjalna zdolność do rozwoju - dzięki na­
stawieniu na rozwój (dążenie do idealnego celu
końcowego) system przybiera kolejno różne for­
my przejściowe, oceniane w danym czasie jako j
niedoskonałe.
Rozmaite zmiany strukturalne i/lub funkcjo­
nalne, zachodzące na różnych poziomach syste­
mu żywego, mogą powodować mniej lub bardziej
trwałe zaburzenia w zakresie wymienionych, za­
sadniczych własności systemowych. Przyczyną
zakłócenia samoregulacji systemu może być nie­
prawidłowe funkcjonowanie podsystemów albo
niesprzyjające w arunki w otoczeniu lub nadsys-
ternie. Każdy stan systemu, który wywołuje za­
chwianie funkcjonalnej równowagi wewnętrznej
poza zakres jej stabilności lub znacznie zw iększa
koszty procesów przystosowawczych, należy trak­
tować jako stan patologiczny.
Zaburzenia rozw oju osobowości. Osobowość
to efekt zdolności układu nerwowego do two­
rzenia złożonych schematów funkcjonalnych
w relacji z otoczeniem fizycznym i społecznym. \

Schematy te ze swej natury są dynamiczne, pod­
legają rozwojowi i procesowi organizacji. W ten
sposób powstają schematy coraz bardziej ogólne,
a poprzez uogólnianie schematów dynamicznych
w końcu kształtuje się osobowość. Osobowość
jest centralnym systemem regulacji i integracji
zachowania się człowieka. Wraz z utworzeniem
się osobowości człowiek osiąga bowiem zdolność
integracji informacji napływających z zewnątrz
i z w ew nątrz, integrowania wielu kierunków dzia­
łań w jeden zasadniczy nurt, integracji różnych
sposobów ustosunkowania się (postaw) wobec
otoczenia, dzięki czemu zachowanie nabiera cech
stałości i powtarzalności. Osobowość jako system
n ad rzęd n y nie jest jednak jedynym wyznaczni­
k ie m zachowania się, gdyż zależy ono również od
ta k ic h czynników, jak sytuacja, aktualne emocje,
d o ra ź n y stan psychofizyczny (stan zdrowia, zmę­
c ze n ie itp.).
Z punktu widzenia ogólnej teorii systemów
zdolność sterowania każdego systemu zależy od
stopnia rozwoju jego struktury i odpowiedniego
d o p ły w u informacji z otoczenia. Rozwój autono­
m iczn ego systemu żywego jest uwarunkowany
z a ró w n o wzrostem biologicznym, jak i ilością i ja­
kością procesów informacyjno-energetycznych.
Regulacja relacji system-otoczenie opiera się bo­
w ie m na kilku podstawowych procesach:
• poszukiw ania, odbioru i selekcji informacji,
• integrowania, redukowania i przetwarzania in­
formacji,
• u trw alan ia, przechowywania i odtwarzania in­
formacji,
• przew idyw ania, planowania, kontroli i modyfi­
kow an ia zachowania się,
• pobierania, magazynowania i przetwarzania
energii.
W zro st biologiczny systemu przebiega zgodnie
z program em genetycznym, rozwój zaś polega na
s to p n io w y m osiąganiu stanu zmiennej równowa­
g i funkcjonalnej. Zahamowanie rozwoju systemu
autonomicznego, bez względu na przyczyny - np.
właściwości konstytucjonalne i/lub nieprawidło­
w ości procesu socjalizacji - prowadzi do utraty,
zm niejszenia lub zaburzenia jego zdolności stero­
w a n ia z powodu niemożności utrzymania stanu
ró w n o w a g i funkcjonalnej. Wszelkie względnie
tr w a łe zakłócenia w prawidłowym funkcjonowa­
n iu mechanizmów regulacyjno-integracyjnych są
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 549
skutkiem zahamowania rozwoju systemu. Cha­
rakterystyczne zatem przejawy niedorozwoju
(niedojrzałości) systemu regulacji będą składały
się na fenomen zwany zaburzeniami osobowości.
Przez zaburzenia osobowości rozumie się
względnie trwałe zahamowanie rozwoju osobo­
wości jako systemu. Użycie w definicji zaburzeń
osobowości określenia „względnie trwałe" ma
podkreślać możliwości jej dalszego rozwoju, jeśli
zaistnieją sprzyjające temu okoliczności życiowe,
np. zmiana warunków środowiskowych, mody­
fikacja zachowań pod wpływ em otoczenia, po­
zytyw ne skutki oddziaływań terapeutycznych.
Zahamowanie rozwoju osobowości będzie przeja­
wiać się głównie niskim stopniem rozwoju struk­
tu ry systemu, zwłaszcza struktur poznawczych,
co bezpośrednio wyraża się w nieprawidłowym
jego funkcjonowaniu. Struktura i funkcje systemu
są wzajemnie nierozerwalnie związane, dlatego
zaburzenia osobowości mają zawsze charakter
strukturalno-funkcjonalny. Zaburzenia rozwoju
osobowości powstają w w yniku zakłócenia lub
niemożności realizacji jej podstawowych właści­
wości jako systemu, tj. otwartości, aktywności,
zdolności do samoorganizacji, samoregulacji i ste­
rowania, teleonomiczności oraz zdolności uczenia
się. Zgodnie z postulatami ogólnej teorii syste­
mów, zaburzenia osobowości rozpatruje się jako
jednolitą, całościową kategorię diagnostyczną,
w której nie wyodrębnia się poszczególnych po­
staci klinicznych.
Jednym z istotnych przejawów zaburzeń osobo­
wości jest niedorozwój mechanizmów regulacyj­
no-integracyjnych systemu, wyrażający się:
• autonomią funkcjonalną zachowań reaktyw­
nych;
• przewagą zachowań reaktywnych nad zacho­
waniami celowymi, szczególnie w sytuacjach
nowych, trudnych i zagrażających;
• niskim stopniem organizacji zachowań celo­
wych;
• małą skutecznością w rozwiązywaniu sytuacji
zadaniowych i problemowych;
• nieumiejętnością radzenia sobie z sytuacjami
decyzyjnymi;
• słabą zdolnością do antycypacji;
• brakiem tolerancji na przeciążenie stymulacyjne;
• silnym w pływem stanu emocjonalnego na prze­
bieg zachowania się celowego.
 350 9 ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Z p u n ktu w idzenia roli czynnika konstytucjo­
nalnego w rozwoju osobowości za najważniejsze
cechy temperamentalne (temperament współ-
wyzmacza poziom energetyczny zachowania się)
uw aża się reaktywność, poziom zapotrzebowania
na stymulację i poziom aktywacji. Reaktywność
to w zględnie stała tendencja do reagowania na
bodźce (sytuacje) z określoną wielkością (inten­
sywnością). Ze stopniem reaktywności w iąże się
typ o w y dla danej jednostki poziom zapotrzebo­
w a n ia na stymulację: z niską reaktywnością - w y­
sokie zapotrzebowanie na stymulację, a z wysoką
reaktywnością zapotrzebowanie niskie. Źródłem
stym ulacji są zarów no bodźce zewnętrzne (oto­
czenie, sytuacja, zadania itp.), jak i własne reakcje
i zachowania człowieka.
A ktyw acja, czyli poziom tonizacji kory mózgu,
jest zd eterm inow ana nieswoistym o ddziaływ a­
n iem układ u siatkowatego; nieswoistym - tzn.
n iezależnym od sensorycznej modalności bodź­
ca i skierow anym do wszystkich pól i obszarów
m ózgu. O d stopnia aktyw acji zależy gotowość
kory do tw orzenia złożonych połączeń funkcjo­
nalnych. Poziom a k ty w a c ji jest dodatnią, mono­
foniczną funkcją pobudzenia kory mózgu przez
im pulsy z nieswoistego układu siatkowatego,
stopień pobudzenia zaś stanowi z kolei funkcję
siły bodźca, nowości sytuacji stymulującej, czyn­
n ikó w nasilających lub obniżających aktywujący
w p ły w układu siatkowatego wstępującego (np.
zm ęczenie, leki) oraz indyw idualnych różnic
w zakresie zdolności do wzrostu aktywacji. Każ­
da stym ulacja, niezależnie od rodzaju bodźców,
w y ra ża się podwyższeniem ogólnego poziomu
aktyw acji (nazyw anego w neurofizjologii „global­
ną reakcją w zbudzenia") przez nieswoisty układ
siatkow aty oraz pobudzeniem swoistego obsza­
ru kory mózgu (tzw. potencjały wyw ołane) - tj.
charakterystycznego dla danego bodźca - przez
odp ow iedn ie drogi aferentne. Układy swoiste są
czynnościowo zw iązane z procesem przetw arza­
nia inform acji, a układy nieswoiste regulują stan
funkcjonalny s tru k tu r mózgowych, wyznacza­
jąc ty m sam ym określony poziom energetyczny
systemu (organizm u). Na podstawie w ynikó w
w ielu badań eksperym entalnych stwierdzono,
że zachow anie się człowieka jest krzyw oliniow ą
funkcją poziom u aktyw acji o kształcie odwróco­
nej litery U.
Zgodnie z koncepcją Hebba każda je d n o s t­
ka dąży do zapew n ien ia sobie takiego d o p ły w u
stymulacji, d zię k i którem u osiąga o p ty m a ln y
poziom aktyw acji, p rzy któ ry m jej spraw ność
działania jest największa. Zakłócenie ró w n o w a g i
w tym zakresie (np. n ad m ierna lub niedostatecz­
na stymulacja) w y w o łu je m otyw ację do za c h o w a ń
ukierunkow anych na u trzy m a n ie o p ty m a ln e g o
poziomu aktyw acji poprzez redukcję lub d o p ły w
stymulacji. U osób nisko reaktyw nych w y m a g a to
dużej aktyw ności, natomiast u osób wysoko re a k ­
tyw nych - ograniczenia aktyw ności. Stopień re ­
aktywności determ inuje w ięc charakterystyczny
dla danej jednostki sposób regulacji a k ty w n o ś c i
(styl działania), a ty m sam ym w p ły w a na ro zw ó j
i funkcjonowanie osobowości.
Zaburzenia rozw oju osobowości w za k re s ie
zmiennych tem peram entalnych, czyli p ie rw o t­
nych m echanizm ów regulacyjnych z a c h o w y w a ­
nia się, objawiają się dw om a skrajnościami: a lb o
nadm iernie w ysokim , albo nadm iernie n is k im
stopniem reaktywności. Zaburzenia osobowości
z nadm iernie w ysokim poziom em reaktyw n ości
charakteryzują się n adw rażliw ością na bodźce
słabe i nieadekw atnym reagowaniem na b od źce
silne, d ługotrw ałe i powtarzające się oraz zn ac z­
ną intensywnością reakcji w yw ołanych b e z p o ­
średnio przez bodźce sytuacyjne. Jednostki ta k ie
cechuje bardzo niski poziom zapotrzebow ania na
stymulację, stąd u n ik a n ie sytuacji o dużej w a rto ­
ści stymulacyjnej, brak tolerancji na sytuacje t r u d ­
ne oraz dominacja zachow ań reaktyw nych ja k o
głównego sposobu redukcji stym ulacji. Z p ow o d u
zaham owania aktyw ności poznawczej w ystęp uje
niski stopień rozw oju s tru k tu r inform acyjnych.
Zaburzenia osobowości z nadm iernie n is k im
poziomem reaktywności objawiają się p rze d e
wszystkim niew rażiiw ością na bodźce słabe, a le
również n iew ielką w rażliw ością na bodźce silne,
natomiast m ałą odpornością na dłu go trw ałe i p o ­
wtarzające się. W ty m d ru g im p rzypad ku m o że
dojść do regulacyjnego podw yższenia progu w r a ż ­
liwości. Osoby takie cechuje bardzo silne za p o ­
trzebowanie na stymulację, której mogą intensyw ­
nie poszukiwać w otoczeniu zew nętrzn ym (np.
poprzez zachowania agresyw ne i antyspołeczne,
częste zm iany środowiska) lub w autostym ulacji
(np. autoagresja, sam ouszkodzenia, m asochizm ,
używ ki, środki odurzające itp.). N ierzadko opusz-

cza ją pracę lub rezygnują z pracy o charakterze
m o n o to n n y m lub ru tyn o w y m , poszukując zajęć
i środow iska zawodowego o charakterze mocno
s ty m u lu ją cy m . Zachow ania agresywne są źró­
d łe m silnej stym ulacji, dlatego m ów i się o agresji
in s tru m e n ta ln e j (sprawczej), wykorzystywanej do
kom pensacji niedoboru stymulacji. W badaniach
k lin ic z n y c h niską reaktywność oraz wysokie za­
p o trz e b o w a n ie na stymulację stwierdzono m.in.
iv osobowości niepraw idłow ej (dyssocjalnej - we­
d łu g term inologii ICD-10), w której konstytucjo­
n a ln ie u w aru n ko w an a bardzo słaba reaktywność
jest n ie tylko p rzyczyną aktyw nego poszukiwania
s iln e j stym ulacji, lecz także braku lęku i nieefek­
ty w n o ś c i uczenia się.
N ie d o ro z w ó j s tru k tu r poznawczych. Wyróż­
n ia się d w a podstawowe poziomy organizacji me­
c h a n iz m ó w regulacyjno-integracyjnych osobowo­
ści: p o z io m s tru k tu r popędowo-emocjonalnych
i p o z io m s tru k tu r poznawczych. W toku prawi­
d ło w e g o rozwoju osobowości mechanizmy popę-
d o w o -e m o c jo n a ln e zostają poddane nadrzędnemu
k ie ro w n ic tw u systemu poznawczego, który scala
w je d n ą całość procesy informacyjne i kierunki
d z ia ła n ia człowieka. W zaburzeniach osobowo­
ś c i m ech anizm y popędowo-emocjonalne mają
je d n a k ż e funkcjonalną przewagę nad poznawczą
re g u la c ją zachowania się, co w ynika z niskiego
s to p n ia rozwoju s tru k tu r poznawczych. Domi­
n u ją wówczas zachowania popędowe (np. agre­
sja, d ąże n ie do natychmiastowego zaspokojenia
p o trz e b ) i emocjonalne, wynikające ze znacznego
o s ła b ie n ia lub braku mechanizmu kontroli emocji,
c z y l i zdolności do adekwatnego wyrażania swoich
s ta n ó w emocjonalnych (tłum ienia lub swobodne­
g o u ja w n ia n ia emocji) w zależności od kontekstu
sy tu a c yjn e g o .
Procesy emocjonalno-m otywacyjne są ściśle
z w ią z a n e z poziom em aktywacji. Siła emocji ro­
ś n ie w m iarę w zrostu poziomu aktywacji, a przy
a k ty w a c ji nadoptym alnej emocje mają znak ujem­
n y (lę k , niepokój, napięcie psychiczne itp.). W me­
c h a n iz m ie powstaw ania emocji ważną rolę od­
g r y w a połączenie układu siatkowatego z układem
lim b ic z n y m . Proces emocjonalny stanowi z kolei
p o d ło ż e napięcia motywacyjnego, warunkują­
c e g o u kie ru n k o w a n y charakter zachowania się
c e lo w e g o . Reakcją bow iem na każde zakłócenie
ró w n o w a g i funkcjonalnej w systemie regulacji
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 551
jest powstanie pobudzenia emocjonalnego i na­
pięcia motywacyjnego, wyzwalającego tendencję
do przywrócenia zachwianej równowagi funkcjo­
nalnej systemu poprzez generowanie zachowań
skierowanych na obniżenie lub podwyższenie
aktywacji do poziomu optymalnego. Motywacja
może być wzbudzana zarówno na poziomie me­
chanizmów popędowo-emocjonalnych, jak i na
poziomie systemu poznawczego. W zaburzeniach
osobowości jej głównym lub nawet jedynym źró­
dłem są te pierwsze, genetycznie pierwotne.
W ujęciu systemowym istotę zaburzeń osobo­
wości stanowi więc niedorozwój struktur poznaw­
czych. Zaburzenia osobowości są przede wszyst­
kim zakłóceniami rozwoju systemu regulacji.
Ponieważ sposób pełnienia funkcji regulacyjno-
-integracyjnych przez system poznawczy zależy
od jego właściwości formalnych (stopnia stabil­
ności, złożoności i elastyczności), treściowych (za­
wartości informacyjnej) i funkcjonalnych (standar­
dy regulacji), niedorozwój struktur poznawczych
wyraża się określonymi - częściowo uniwersalny­
mi, a częściowo swoistymi - zmianami w zakre­
sie wszystkich, kilku lub poszczególnych właści­
wości. W zaburzeniach osobowości niedorozwój
struktur poznawczych sprowadza się do:
• niestabilności (nietrwałości), sztywności (nie­
zdolności do reorganizacji pod wpływem
nowych informacji), nieelastyczności (braku
otwartości na dopływ informacji) i niskiego
stopnia złożoności struktur,
• małej liczby elementów i relacji między nimi
(uboga zawartość informacyjna),
• przewagi poziomów monokonkretnego i poli-
konkretnego nad poziomem hierarchicznej or­
ganizacji informacji,
• zakłócenia funkcjonowania poziomu hierar­
chicznego pod wpływem pobudzenia emocjo­
nalnego (wzrostu aktywacji), zwłaszcza emocji
ujemnych,
• wąskiego zakresu reprezentacji poznawczej
otoczenia i niskiego stopnia jej strukturalizacji,
• niestabilności reprezentacji poznawczej własne­
go ja, świata zewnętrznego i relacji ja-nie-ja,
• niskiego poziomu organizacji struktur (brak
zróżnicowania, słaba hierarchizacja, mała zło­
żoność, niewielki stopień integracji),
• jednorodnego i wąskiego systemu norm i war­
tości.
 552 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
• niew ytw orzenia odpowiednich strategii prze­
tw arzania informacji i programowania zacho­
wań.
D!a niezakłóconego funkcjonowania regulacyj­
nego systemu poznawczego szczególnie istotny
jest określony stopień złożoności s tru ktu r po­
znaw czych, czyli odpowiedni poziom i rodzaj ich
integracji. W swoistym dla zaburzeń osobowości
niedorozwoju struktur poznawczych utrzym anie
zdolności systemu do samoregulacji wymaga ich
funkcjonowania w edług odmiennych, nieskom­
plikow anych reguł, zwłaszcza w sytuacjach trud­
nych. N iski stopień złożoności struktur wyraża
się w ięc stosowaniem prostych zasad kodowania
i p rzetw arzania informacji, zatem w zaburzeniach
osobowości regulacyjno-integracyjne funkcje sys­
temu poznawczego można sprowadzić ogólnie do
trzech zasadniczych typów regulacji: dychoto-
micznego, alternatywnego i ambiwalentnego.
Regulacja dychotom iczna opiera się na zasa­
d zie „czam e-białe", tzn. na kategoryzacji rzeczy­
wistości w edług kryterium dwuwartościowego
(np. dob ry-zły, przyjem ny-nieprzyjem ny, przyja-
z n y -w ro g i, p raw d ziw y-fałszyw y itp.) i przejawia
się przede wszystkim w yraźną polaryzacją sądów,
o p in ii i postaw wobec ludzi i świata. Ten typ re­
gulacji szczególnie u aktyw nia się w sytuacjach
trudnych, silnym zaangażowaniu ja, pobudzeniu
m echanizm ów popędowo-emocjonalnych oraz
n ad m iernym wzroście poziomu aktywacji. U ta­
kich osób występuje tzw. nietolerancja na wielo­
znaczność, polegająca na braku zdolności do jed­
noczesnego rozpoznania cech ujemnych i dodat­
nich w tym samym obiekcie. Poza tym ujawniają
one tendencję do przyjm owania czarno-białych
ro zw iązań sytuacji problemowych, wypierania
w ieloznacznych aspektów doświadczenia, przed­
wczesnego form ułowania wartościujących prze­
konań, poszukiw ania jednoznacznej, całościowej
akceptacji ze strony otoczenia i odrzucania ludzi
niespełniających tych oczekiwań. Ta wzorcowa,
np. dla osobowości histrionicznej (według IC D -
10), orientacja dwuwartościowa jest pierwotną za­
sadą funkcjonow ania systemu poznawczego, za­
pewniającą szybkie i efektyw ne działanie u mniej
dojrzałych osobowościowo jednostek.
Regulacja a lte rn a ty w n a jest oparta na zasadzie
„wszystko albo nic" i charakteryzuje - według
term inologii 1CD-10 - cyklotym ię (afektywne za­
burzenia osobowości, osobowość cykloidalna,
osobowość cyklotym iczna), a w skrajnej postaci
występuje w zaburzeniach afektyw nych d w u b ie ­
gunowych. U tych osób sposób postrzegania rze­
czywistości jest p raw ie jednoznaczny: albo całko­
wicie ujemny, albo dodatni.
Regulacja am b iw a le n tn a , przypisyw ana w psy­
chiatrii osobowości schizoidalnej i w krańcowej
postaci psychozom schizofrenicznym , funkcjonu­
je na zasadzie „tak i nie", czyli jakby jednoczesne­
go w idzenia świata w kategoriach wartości ujem ­
nych i dodatnich.
Osoby z niskim poziom em złożoności poznaw ­
czej mają wąski zakres umiejętności społecznych
i w ykazują brak tolerancji na sytuacje kon flikto ­
we. W tw orzeniu bow iem reprezentacji p ozn aw ­
czych ja i świata zew nętrznego charakteryzują je
uproszczone i schematyczne reguły operacji na in ­
formacjach, tzn. zasady selekcji informacji, katego­
ryzacji, identyfikacji, w nioskow ania i kom binacji
informacji. Poza ty m w zaburzeniach osobowości
istnieje w yraźna przewaga funkcjonalna orienta­
cji emocjonalnej (operacje na informacjach w a rto ­
ściujących) nad o biektyw n ą (operacje na in fo rm a ­
cjach opisowych). O znacza to, że jednostka d ąży
do kodowania inform acji g łó w nie w edług zasady
ich zgodności ew aluaty wnej, a nie deskrypty w nej
(opisowej).
Rozbieżność in fo rm a c y jn a . Istnieje swoisty
proces em ocjonalno-m otywacyjny urucham iany
na poziom ie s tru k tu r poznawczych. M o ty w a ­
cja powstaje w w y n ik u konfrontacji inform acji
napływających z inform acjam i zakodow anym i
w systemie poznaw czym . Właściwość w zb u d za ­
nia emocji i m otyw acji ma przede w szystkim tzw .
rozbieżność inform acyjna, czyli różnica w treści
informacji dotyczących tego samego stanu rzeczy.
Występuje w form ie rozbieżności (niezgodności,
sprzeczności) m ięd zy inform acjam i nap ływ ają­
cymi a zakodow anym i, m ięd zy samym i in fo r­
macjami nap ływ ającym i i m ię d zy inform acjam i
już zakodow anym i. N a rozbieżność inform acyjną
składają się g łó w n ie inform acje sprzeczne, nowe,
różnorodne, nieoczekiw ane, niepewne, w ie lo ­
znaczne lub złożone. M oc regulacyjna rozbieżno­
ści inform acyjnej zależy od treści inform acji (tzn.
czy dotyczą stanów otoczenia, własnej osoby, rela­
cji ja-otoczenie, czy p ro gram ów zachowania się),
stopnia ich znaczenia d la systemu, perspektyw y

czasow ej (stanów rzeczy przeszłych, teraźniej­
s zy c h i przyszłych), charakteru stanów rzeczy (np.
ty p o w y c h lub idealnych) oraz reguł przetwarza­
n ia inform acji (np. zasad zgodności ewaluatywnej
lu b d es k ryp ty wnej). Dążenie do redukowania roz­
bieżności inform acyjnej jest przejawem tendencji
s t r u k t u r poznawczych do przywrócenia zachwia­
n e j ró w no w agi funkcjonalnej i w ynika z obowią­
zu jąceg o w systemie ż y w y m prawa zachowania
h om eo kinezy.
Is tn ie je zróżnicow anie mocy regulacyjnej struk­
t u r poznaw czych w zależności od hierarchii wpły­
w u danej kategorii informacji na organizację za­
c h o w a n ia się. M ia rą mocy regulacyjnej struktury
p o zn a w c z e j może być liczba pobieranych informa­
c ji, liczba sterowanych zachowań z jej udziałem,
a le p rzed e w szystkim wielkość napięcia emocjo-
n a ln o -m o ty wacyjnego wywołanego rozbieżnością
in fo rm a c y jn ą .
W zaburzeniach osobowości dominuje zasada
u n ik a n ia i zmniejszania rozbieżności informa­
c y jn e j za pomocą różnorodnych mechanizmów
przystosow aw czych, co w ynika przede wszyst­
k im z niedorozwoju struktur poznawczych,
a w konsekwencji z niskiej tolerancji na rozbież­
n ość. Rozbieżność informacyjna bowiem jako źró­
d ło stym ulacji łatw o podwyższa poziom aktywa­
cji, a jeżeli wzrost aktyw acji przekroczy poziom
o p ty m a ln y , to następuje wyzwolenie emocji ujem­
n y c h (zw yk le lęku, niepokoju, napięcia psychicz­
n e g o , poczucia zagrożenia, obniżonego nastroju)
i z kolei pojawienie się motywacji do zachowań
u k ie ru n k o w a n y c h na zmniejszenie poziomu ak­
ty w a c ji przez redukcję rozbieżności informacji za
p o m o c ą samoregulacyjnych mechanizmów przy­
stosow aw czych. Zaburzenia osobowości będą
w y r a ż a ły się także nadm iernym zapotrzebowa­
n ie m na informacje potwierdzające (zgodne) - tj.
p o d trzy m u ją c e stan struktur poznawczych - oraz
n is k ą tolerancją na ich brak. Znaczny deficyt infor­
m a c ji potwierdzających jest tutaj traktowany jako
fo r m a rozbieżności informacji. Stąd w sytuacjach
n ie d o b o ru inform acji potwierdzających i/lub ty­
p o w e j rozbieżności informacyjnej, a więc w sytu­
a c jac h o wysokich wartościach stymulacyjnych,
zo s ta ją uruchom ione swoiste mechanizmy przy­
stosow aw cze, działające zgodnie z zasadą unika­
n ia i zm niejszania rozbieżności informacji. Zasada
d ą ż e n ia do zgodności informacji będzie natomiast
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 553
miała swoiście nieprawidłowy charakter poszu­
kiwania informacji potwierdzających struktury
systemu poznawczego.
Zaburzenia struktury ja. Fundamentalną struk­
turą systemu poznawczego osobowości jest struk­
tura ja, stanowiąca główny ośrodek regulacji i in­
tegracji zachowania się i uformowana w wyniku
procesów abstrahowania, przekształcania i uogól­
niania doświadczeń dotyczących własnej osoby
jako odrębnego obiektu. Struktura ja integruje
więc szeroki zakres informacji, dotyczących stanu
wewnętrznego, wyglądu, fizycznych właściwości,
umiejętności i zdolności, możliwości, własnych
potrzeb, postaw i pozycji wśród innych ludzi,
przebiegu i wyników działań (zachowań) oraz
ocen, jakie otoczenie społeczne przypisuje jedno­
stce. Organizacja informacji wokół obrazu i poję­
cia własnego ja dokonuje się poprzez rozróżnienie
rzeczywistości wewnętrznej (ja) i rzeczywistości
zewnętrznej (nie-ja) oraz ich wzajemnych relacji
(ja-świat). Integracyjna aktywność struktury ja
ma przede wszystkim charakter świadomy - co
niejako umacnia ją na nadrzędnej pozycji w sto­
sunku do innych struktur systemu poznawczego
- ale synteza informacji zachodzi również w spo­
sób nieświadomy.
Sposób pełnienia funkcji regulacyjno-integra-
cyjnych przez strukturę ja zależy od jej właści­
wości formalnych, treściowych i funkcjonalnych.
Oprócz własności strukturalnych, charaktery­
stycznych dla catego systemu regulacji, wielkość
pobudzenia emocjonalnego i napięcia motywacyj­
nego - generowanych w strukturze ja - uwarun­
kowana jest ponadto czynnikiem konstytucjonal­
nym i sytuacyjnym. Wzbudzenie motywacji jest
skutkiem rozbieżności informacyjnej, a szczegól­
nie swoistego rodzaju rozbieżności, jaka powsta­
je w wyniku braku lub niedoboru informacji po­
twierdzających (podtrzymujących) pojęciową za­
wartość struktury ja.
Rozwój struktury ja polega na stopniowym
kształtowaniu się;
• poczucia tożsamości, tj. powstania pojęcia wła­
snego ja, różnego od obrazu świata,
• poczucia kontroli, czyli zdolności do samokon­
troli i kontroli nad fizycznym i społecznym
otoczeniem, np. w formie osiągania zamierzo­
nych efektów w środowisku zewnętrznym oraz
umiejętności przewidywania biegu zdarzeń.
 554 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
• poczucia własnej wartości, tzn. przeświadczenia
0 autonomicznej wartości własnej osoby i ocze­
k iw a n ia potw ierdzenia tego przekonania przez
innych ludzi i samego siebie,
• adekw atnej samooceny, tj. obiektywnego prze­
w id y w a n ia zakresu własnych możliwości.
N is k i poziom rozwoju systemu poznawcze­
go, charakterystyczny dla zaburzeń osobowości,
przejaw ia się rów nież niedorozwojem struktury
ja w zakresie jej podstawowych właściwości:
• treściowych - nieobiektyw nego ja realnego i ja
idealnego p rzy jednocześnie nierealistycznym
(życzeniow ym ) obrazie świata,
• form alnych - niestabilności, sztywności (nie-
podatności na w p ły w y zew nętrzne z powodu
m ałej zdolności do reorganizacji w ewnętrznej)
1 niskiego stopnia złożoności,
• funkcjonalnych - słabego poczucia tożsamości,
zabu rzeń poczucia własnej wartości, samokon­
tro li i poczucia kontroli nad otoczeniem.
W toku rozw oju ontogenetycznego kształtu­
ją się określone potrzeby ja, których niezaspo-
kojenie p ro w a d zi do naruszenia funkcjonalnej
ró w n o w a g i w ew nętrzn ej w strukturze ja, a tym
sam ym w ca łym systemie regulacji. Istnieją trzy
fu n d a m en taln e potrzeby ja: potrzeba zachowa­
n ia tożsamości, potrzeba zachowania poczucia
w łasnej w artości i potrzeba zachowania kontroli,
stanow iące swoiste właściwości funkcjonowania
s tru k tu ry ja w systemie poznaw czym . Potrzeby
ja w y ra ża ją się m niejszym lub w iększym zapo­
trzeb o w an iem na inform acje potwierdzające, tj.
zg od ne i podtrzym ujące obraz własnego ja. N iski
p oziom ro zw o ju s tru k tu ry ja w y ra źn ie zwiększa
zap o trze b o w a n ie na tego rodzaju informacje. Jed­
nostki z za b u rze n ia m i osobowości w ykazują cią­
głe niezaspokojenie nasilonych potrzeb ja i niską
tolerancję na deficyt inform acji podtrzymujących.
Brak info rm acji potw ierdzających jest przyczyną
zab u rzeń w zakresie poczucia tożsamości, poczu­
cia w łasnej wartości i poczucia kontroli. Tego ty­
pu rozbieżność inform acyjna jest w ięc zagrażająca
d la ja, a zatem i dla całego systemu regulacji. W ta­
kiej sytuacji u kład em odniesienia dla zachowania
się c zło w ie k a staje się głó w nie własne ja. M ó w i się
w ów czas o tzw . zaangażow aniu ja, czyli o nad­
m iernej koncentracji na własnej osobie. Zaangażo­
w a n ie ja jest w s k aźn ik ie m stopnia egocentryzmu
(zachow ań c zy postaw egocentrycznych), bardzo
wysokiego w zaburzeniach osobowości. Im sil­
niejsze zaangażow anie s tru k tu ry ja, tym w iększa
tendencja do u n ik a n ia rozbieżności info rm acyj­
nej, silniejsza ujem na reakcja emocjonalna i napię­
cie m o tyw acyjne oraz w yraźniejsza skłonność do
redukow ania rozbieżności poprzez m echanizm y
przystosowawcze.
W zaburzeniach osobowości redukcja ro zb ie ż­
ności inform acyjnej dokonuje się najczęściej za
pomocą u n ik a n ia sytuacji rozbieżności, z m ia n y
znaczenia info rm acji, p o d w a ża n ia p ra w d z iw o ­
ści inform acji, d ew alu acji źró d ła inform acji (np.
zakw estionow ania kom petencji osób będących
nadaw cam i info rm acji), w y m u s zan ia z m ia n y
inform acji na otoczeniu, selektyw nego d o b o ru
inform acji zgodnych lub znoszenia ro zb ieżn o ­
ści bez jej re d u k o w a n ia . Z pow odu silnego za ­
angażow ania ja w ystęp ują z w y k le dw ie, ściśle
p ow iązane tendencje: przew aga a k ty w n eg o p o ­
szu k iw a n ia in fo rm ac ji p otw ierdzających n ad
zniekształcającym in te rp re to w a n iem in fo rm ac ji
rozbieżnych o raz d om in acja m ech anizm ó w m a ­
nipulacyjnych nad m e c h a n izm a m i o b ro n n y m i.
M ec h a n izm y m a n ip u la c y jn e są bow iem b ard zie j
e fe k ty w n e w zd o b y w a n iu inform acji p o tw ie r­
dzających s tru k tu rę ja n iż m ech an izm y o bronne.
O pisane tendencje w y n ik a ją z tego, iż n ie d o ro ­
zw ój systemu pozn aw czeg o i s tru k tu ry ja w z a ­
burzeniach osobowości p rze ja w ia się m n ie js zą
lub w iększą niezd oln ością do w e w n ę trzn e j re o r­
ganizacji s tru k tu ra ln e j p o d w p ły w e m ro zb ie ż­
ności info rm acyjn ej, czego re zu ltatem jest cią g łe
dążenie do z m ia n w o to czen iu zam iast do o d p o ­
w ie d n ich z m ia n w info rm acjach za k o d o w a n yc h
w strukturach p ozn aw czych.
N iedorozw ój s tru k tu ry ja p ro w ad zi do za b u ­
rzeń tożsamości w ró żn orod nej postaci, g łó w n ie
jako zakłócenia poczucia ciągłości czasowej i p rz e ­
strzennej, spójności, odrębności i n ie p o w ta rza ln o ­
ści własnej osoby, b raku poznaw czego zró żn ic o ­
w ania ja -n ie -ja (w ty m tak że ja -in n i), a n ie rza d k o
w form ie depersonalizacji, derealizacji czy n a w e t
dysocjacji.
W zabu rzen iach osobowości poczucie w łasnej
wartości jest za zw y c za j n ietrafne, tzn. albo z a w y ­
żone (stąd m .in . b ierze się postawa w yższościo-
wa wobec otoczenia), albo za n iżo n e - od ró żn eg o
stopnia poczucia m ałej w artości a ż do kom pleksu
niższości. Z a ró w n o za w y żo n e , ja k i zaniżo ne p o -

c zu c ie własnej wartości zwiększa zapotrzebowa­
n ie na inform acje potwierdzające swoją wartość,
a ty m sam ym zmniejsza tolerancję na ich brak lub
rozbieżność inform acyjną. Niedorozwój struktury
ja d od atkow o powoduje, że dominującą motywa­
c ją zachow ania staje się dążenie do utrzymania,
o c h ro n y i podwyższenia poczucia własnej war­
tości, co z w y k le polega na zdobywaniu akceptacji
o to c zen ia , poszerzaniu zakresu posiadania, mocy
i kom petencji poprzez realizację potrzeby osią­
g n ię ć . Natom iast w zrost poczucia własnej war­
tości następuje przez zaspokojenie nadmiernej
p o trz e b y aprobaty społecznej lub przez obniżanie
c u d z e j wartości (np. kwestionowanie kompeten­
c ji, p od w ażan ie pozycji i statusu, przypisywanie
u je m n y c h cech inn ym ludziom itp.), a także po­
ś re d n io za pomocą zwiększania stopnia kontroli
n a d otoczeniem.
Poczucie własnej wartości pozostaje w ścisłym
z w ią z k u z poziom em samooceny, ogólnie rozu­
m ia n e j jako p rzew idyw anie zakresu swoich moż­
liw o ś c i. Niedorozw ój struktury ja charakteryzuje
w ię c rów nież n ie tra fn a samoocena. W zaburze­
n ia c h osobowości obserwuje się czasem zaniżo­
n ą samoocenę, połączoną zazwyczaj z poczuciem
m a łe j wartości, a nieco rzadziej z poczuciem winy
i nastrojem depresyjnym. Częstą konsekwencją
u je m n e j samooceny (samoodtrącenia) i obniżone­
g o poczucia własnej wartości (samodeprecjacji) jest
zm n iejszen ie aktyw ności i unikanie trudniejszych
s y tu a c ji zadaniow ych. W przypadkach wyraźnie
za n iż o n e j samooceny występuje objaw błędne­
g o koła: inform acje podwyższające samoocenę są
o d rzu c a n e jako rozbieżne (sprzeczne z zakodo­
w a n y m i w strukturze ja), natomiast informacje
p o tw ierdzające zaniżoną samoocenę są odbiera­
n e jako zgodne i pogłębiają istniejącą już nietraf­
n ą ocenę. Znacznie częściej jednakże występuje
w zaburzeniach osobowości nietrafna, zawyżona
sam oocena ogólna. Nierealistyczny, zawyżony
pK)ziom samooceny determinuje podejmowanie
za d a ń przekraczających możliwości jednostki, co
w konsekwencji prowadzi do frustracji i niepo­
w o d ze ń życiowych. W ten sposób zwiększa się
istniejąca już rozbieżność informacyjna (sprzecz­
ność m ięd zy zaw yżoną samooceną a oceną przez
otoczenie), gdyż człow iek zawodzi siebie i innych
lu d z i, narażając się na ujemną opinię o sobie lub
pogłębiając ją.
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 555
Nietrafne samooceny mają istotny wpływ na
zaburzenie procesu spostrzegania innych ludzi:
osoby z zaniżoną samooceną nie dostrzegają swo­
ich możliwości, natomiast przeceniają je u innych,
osoby zaś o zawyżonej samoocenie wykazują ten­
dencje do nadmiernego kontrolowania otoczenia,
spostrzegając w nim wszystko, co jest zgodne z ich
schematami poznawczymi oraz dążąc do zmiany
innych ludzi według własnych standardów. Błędy
w spostrzeganiu innych prowadzą do nieadekwat­
nych oczekiwań i aspiracji, utrudniając osiągnię­
cie celów i wywołując konflikty interpersonalne.
Nietrafność samooceny warunkuje zaniżenie lub
zawyżenie poziomu samoakceptacji, czyli stop­
nia rozbieżności między ja realnym a ja ideal­
nym. Występująca w zaburzeniach osobowości
nadmierna idealizacja ja wyznacza zawyżoną sa­
moocenę, prowadzącą do nadmiernych aspiracji,
a jednocześnie do znacznego obniżenia poziomu
samoakceptacji (wysokiego stopnia rozbieżności
między ja realnym a ja idealnym). W ten sposób
powstaje swoisty paradoks: brak samoakceptacji
przy jednocześnie zawyżonej samoocenie.
Co się tyczy poczucia kontroli psychologicznej
nad otoczeniem, to skutkami niedorozwoju struk­
tury ja są:
• nadmiernie nasilona potrzeba zachowania kon­
troli,
• niski poziom i nieefektywność kontroli beha­
wioralnej,
• niski poziom kontroli poznawczej,
• uogólnione, niestabilne i słabe poczucie kontro­
li
• zwiększone zapotrzebowanie na informacje po­
twierdzające kontrolę behawioralną, poznaw­
czą i poczucie kontroli,
• globalny, a nie zróżnicowany charakter kontroli
sprawowanej, spostrzeganej i potencjalnej,
• duży stopień rozbieżności między poszczegól­
nymi rodzajami kontroli,
• poczucie kontroli zewnętrznej (przekonanie, że
na zdarzenia mają wpływ czynniki zewnętrz­
ne, a nie własne zachowanie),
• stereotypowe stosowanie mechanizmów mani­
pulacyjnych celem podtrzymania lub przywró­
cenia utraconego poczucia kontroli.
Samoregulacyjne mechanizmy przystosowaw­
cze. W sytuacjach rozbieżności informacyjnej,
a zwłaszcza niedoboru informacji potwierdzają-
 SS« 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
cych s tru k tu rę ja, osobowość urucham ia określo­
ne sam oregulacyjne m echanizm y przystosow aw ­
cze służące do po d trz y m a n ia ró w n o w a g i fu n k ­
cjonalnej systemu. Można w yodrębn ić ich cztery
podstaw ow e ty p y : re struktu ralizacyjn e, obronne,
od reagow ania (rozładowujące) i m anipulacyjne.
W szystkie ty p y sam oregulacyjnych m echani­
zm ó w przystosow aw czych są z sobą ściśle po w ią ­
zane za pomocą złożonych relacji i sprzężeń oraz
mają o g ólnie charakter obronny, gdyż ich zasad­
n ic z y m celem jest dążenie do redukcji u w a ru n k o ­
w anego rozbieżnością info rm a cji nadoptym alnego
po zio m u a k ty w a c ji - a ty m sam ym zredukow ania
w zb u d z o n y c h przez niego em ocji ujem nych - aby
p rz y w ró c ić i utrzym ać równow agę fun kcjonal­
ną system u. R óżnią się jednak s tru k tu rą , funkcją
i sw oistością działania.
M e c h a n iz m y re s tru k tu ra liz a c y jn e redukują
rozbieżność in fo rm a cyjn ą poprzez przetw orze­
n ie zako dow an ych info rm acji, co prow adzi do
rze c z y w is ty c h zm ia n s tru k tu ra ln y c h w systemie
p o zn a w czym , np. w stru k tu ra c h ja realnego lub ja
idealnego. U m o ż liw ia ją rozw ój systemu nie ty lk o
przez stałe przeobrażanie s tru k tu r poznawczych,
lecz także przez w zbogacanie ich treści, w zrost
złożoności, hierarchizacji, centralizacji i stopnia
organiza cji. W osobowości p ra w idłow ej mecha­
n iz m y re s tru k tu ra liz a c y jn e mają przewagę fu n k ­
cjo n a ln ą nad p o zo sta łym i ty p a m i m echanizm ów
przystosow aw czych, natom iast w zaburzeniach
osobow ości - o d w ro tn ie , co jest jednocześnie p rzy­
czyn ą i s k u tk ie m zaham ow ania rozw oju s tru k tu r
po znaw czych. W nied oro zw oju systemu poznaw ­
czego o b serw uje się n is k i stopień gotowości do
z m ia n w s tru k tu ra c h inform acyjnych, zwłaszcza
w s tru k tu rz e ja, stąd m echanizm y re s tru k tu ra ­
liza cyjn e stają się nieskuteczne i zdom inow ane
przez zachow ania obronne, np. przez zaspoko­
jenie p o trz e b ja w w a ru n k a c h nasilonego lęku,
w yn ika ją c e g o z realnego zagrożenia ja lub z jego
an tycypacji.
M e c h a n iz m y o b ro n n e stanow ią s w oisty rodzaj
procesów po znaw czych, polegających na zakłóce­
n iu o d b io ru lu b przetw arza nia in fo rm a c ji w sy­
tuacjach n a d optym alne go poziom u ak ty w a c ji
o cha rakte rze lękow ym , spowodow anego rozbież­
nością in fo rm a c y jn ą . M echanizm y obronne za­
kłócają o d b ió r in fo rm a c ji poprzez podw yższanie
p ro g ó w w ra ż liw o ś c i na określony rodzaj in fo rm a ­
cji, aby n ie dopuścić d o ich percepcji (p o jaw ienia
się w św iadom ości) lu b ją u tru d n ić . D o tej g ru p y
zalicza się obronność pe rcepcyjn ą, w yp a rcie , s tłu ­
m ienie i zaprzeczenie. D ru g a kategoria m e chani­
zm ów obronn ych ch a ra k te ry z u je się zakłóce niem
procesu p rz e tw a rz a n ia in fo rm a c ji po przez re­
s tru k tu ra liz a cję ; są to m e ch a n izm y projekcji, in -
tele ktualizacji i izola cji bą dź przew arto ściow ania .
P rzew artościow anie polega na zniekształceniu
treści in fo rm a c ji i n a d a n iu im n o w y c h znaczeń, co
przejaw ia się w fo rm ie ra cjo nalizacji, reakcji u p o ­
zorowanej, ekspiacji oraz fa n tazjow an ia.
W sytuacjach rze czyw iste g o lu b a n tycyp o w a ­
nego zagrożenia ja każd a jedn ostka u ru c h a m ia
ró żnorodne m e ch a n izm y ob ronne, lecz m ają one
charakter przejściow y, o p a rty na c h w ilo w e j m o ty ­
wacji. W zab urzen iach osobow ości z p o w o d u n ie ­
m ożności w y u c z e n ia się zadow alających stra te g ii
radzenia sobie z in fo rm a c ja m i zagrażającym i, cze­
go w y ra z e m jest słabość m e c h a n iz m ó w re s tru k tu ­
ralizacji, d o ch o d zi d o u trw a le n ia m e ch a n izm ó w
zakłócania o d b io ru i p rz e tw a rz a n ia in fo rm a c ji.
Dlatego m e ch a n izm y o b ro n n e są stosowane prze­
w lekle, s tereotyp ow o oraz w sposób p ro sty i nie-
zróżnicow any. S przyja tem u stałe na staw ienie na
ochronę ja kosztem zach ow ań u k ie ru n k o w a n y c h
na ro z w ó j s tru k tu ry ja lu b cele pozaosobiste oraz
nieadekw atne spostrzeganie p ra w ie w s z y s tk ic h
sytua cji tru d n y c h ja k o p o te n cja ln ie zagrażających
j a-
M e c h a n iz m y o d re a g o w a n ia są u ru c h a m ia n e
na n iż s z y m p o z io m ie s tru k tu ra ln y m system u,
a m ia n o w ic ie m o to ryczn o -se n so ryczn ym (beha­
w io ra ln y m ). W ich skład w c h o d z ą także e lem enty
poznawcze, ale m ają one d ru g o p la n o w e znacze­
nie. Jak w ia d o m o , część p o b u d ze n ia powstające­
go w system ie re g u la cji, z a ró w n o w s tru k tu ra c h
po pędo w o-e m ocjon alnych, ja k i w s tru k tu ra c h
poznaw czych, p ro w a d z i d o w y s tą p ie n ia zacho­
w ań ekspresyjnych. D u ż e natężenie czynn ości
ekspresyjnych zm n ie jsza p ra w d o p o d o b n ie w ie l­
kość p o b udze nia w s tru k tu ra c h system u (d zia ła ­
nie rozładow ujące) i w ten sposób ob niża napięcie
e m o c jo n a ln o -m o tyw a cyjn e oraz re d u ku je p o zio m
ak ty w a c ji. W w y n ik u procesu uczenia się kształ­
tu ją się in d y w id u a ln e , ty p o w e d la danej je d n o stki
w zorce zach ow ania ro zła dow u ją cego . M e c h a n i­
zm y o dreag ow an ia m ogą się w y ra ż a ć czynn ościa­
m i fiz y c z n y m i w y m a g a ją c y m i d u żej en e rg ii, np.

w a lk ą , tańcem, silną ekspresją emocjonalną (nie­
z w y k l e żyw ą gestykulacją i pantomimiką), zacho­
w a n ia m i agresywnymi (agresja słowna i fizyczna)
i antyspołecznym i (przekraczaniem norm), wyła­
d o w u ją c y m i zachowaniami seksualnymi, czyn­
n o ś c ia m i pokarmowymi (np. nadmiernym jedze­
n ie m ) oraz werbalnymi (np. wyznaniami, opowia­
d a n ia m i). Mechanizmy odreagowania są również
w spółodpow iedzialne za powstawanie psychicz­
ne) zależności od alkoholu, leków czy narkotyków.
W zaburzeniach osobowości, zwłaszcza charakte­
ry z u ją c y c h się brakiem samokontroli emocjonal­
n ej (m .in . nadmiernym rozhamowaniem lub za­
h a m o w a n ie m emocji), przejawem mechanizmów
o d rea g o w a n ia mogą być pewne typowe formy
z a c h o w a n ia się, np. niezwykła żywość wyrazu
m im ic zn e g o , wzmożony napęd słowny (gadatli­
w o ś ć , wielosłowie), tendencja do szczegółowych
w y z n a ń (ekshibicjonizm werbalny), zachowania
im p u ls y w n e i agresywne, autoagresja itp.
M e c h a n iz m y manipulacyjne mają za zada­
n ie u trzym anie określonego stopnia kontroli nad
o to c z e n ie m i poczucia kontroli, koniecznego do
za c h o w a n ia równowagi funkcjonalnej systemu.
K s ztałto w a n iu się mechanizmów manipulacyj­
n y c h sprzyja brak lub słabość adekwatnych, pra­
w id ło w y c h mechanizmów restrukturalizacyjnych
o r a z m ała skuteczność mechanizmów obronnych
i odreagow ania, których działanie jest ukierunko­
w a n e głównie na redukowanie rozbieżności infor­
m a c y jn e j, a nie na aktywne poszukiwanie i zdo­
b y w a n ie informacji potwierdzających strukturę
\a . K a ż d y człowiek może w pewnych sytuacjach
u ru c h a m ia ć mechanizmy manipulacyjne, lecz
m a ją o ne zwykle charakter doraźny, słabe natęże­
n ie lu b poprzedzają jedynie włączenie właściwych
m e c h a n izm ó w przystosowawczych. W zaburze­
n ia c h osobowości wprost przeciwnie - mecha­
n iz m y manipulacyjne mogą stać się dominującą
fo r m ą samoregulacji systemu, a zarazem podsta­
w o w y m , strategicznym sposobem utrzymywania
ró w n o w a g i funkcjonalnej w strukturze ja.
Niedorozw ój struktury ja nie tylko warunkuje
w y s o k i stopień niepewności jednostki dotyczący
k o n tro li nad otoczeniem i zmniejszenie lub utra­
tę poczucia kontroli, lecz także utrudnia bądź
u n ie m o ż liw ia wytworzenie się efektywnych me­
c h a n iz m ó w przystosowawczych, zapewniających
u z y s k a n ie odpowiedniego poziomu kontroli.
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 557
W ten sposób przewagę funkcjonalną uzyskują
mechanizmy manipulacyjne, chroniące strukturę
ja przed całkowitą deprywarją jej podstawowych
potrzeb, szczególnie potrzeby zachowania poczu­
cia kontroli. Wszelkie zachowania manipulacyjne
mają cechy instrumentalne, ponieważ są związa­
ne z postrzeganiem innych ludzi jako narzędzi ko­
niecznych do osiągania własnych celów, a ogólniej
mówiąc - do redukcji napięcia emocjonalno-moty-
wacyjnego wzbudzanego wstrukturze ja. W zabu­
rzeniach osobowości mechanizmy manipulacyjne
są ukierunkowane przede wszystkim na aktyw­
ne zdobywanie informacji potwierdzających po­
czucie kontroli, a jednocześnie podtrzymujących
poczucie własnej wartości i poczucie tożsamości.
Mają one ogólnie charakter nieświadomy albo są
tylko w niewielkim stopniu uświadomione przez
podmiot.
W zaburzeniach osobowości można wyod­
rębnić trzy podstawowe postacie mechanizmów
manipulacyjnych: zachowania ingracjacyjne, za­
chowania agresywne i samobójstwo usilowane.
Zachowania ingracjacyjne (inaczej: ingracjacja)
polegają na manipulowaniu innymi ludźmi za
pomocą zwiększania własnej, szeroko rozumianej
atrakcyjności. W odróżnieniu od innych mecha­
nizmów manipulacyjnych celem ingracjacji jest
wywołanie u drugich osób przychylnej, życzliwej
postawy wobec siebie. Z czterech rodzajów zacho­
wań ingracjacyjnych: podnoszenia wartości part­
nera (przekazywania informacji o jego dodatniej
ocenie), konformizmu (komunikowania zgodności
w zakresie opinii, ocen i zachowań partnera), sa-
moprezentacji pozytywnej (przedstawiania siebie
w korzystnym świetle) oraz samoprczentacji nega­
tywnej (tworzenia obrazu własnej słabości i bez­
radności) - w zaburzeniach osobowości przeważa
samoprezentacja pozytywna lub samoprezentacja
negatywna, ukierunkowane przede wszystkim na
zdobywanie informacji potwierdzających poczu­
cie własnej wartości, czyli na gratyfikację potrze­
by aprobaty społecznej.
Drugą formą mechanizmów manipulacyjnych
jest swoiste zachowanie agresywne. W zaburze­
niach osobowości typową, swoistą postacią agresji
instrumentalnej - oprócz zachowań agresywnych
reaktywnych, rozładowujących lub stymulują­
cych - są zachowania agresywne manipulacyjne.
Zasadą działania tej formy mechanizmów mani-
 558 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
pulacyjnych jest unikanie stanu rozbieżności in­
form acyjnej m ięd zy antycypacjami powstałym i
w s tru k tu rze ja a inform acjam i dopływ ającym i
lub generow anym i w ew nątrz systemu poznaw­
czego, przez szybkie zapew nienie sobie inform a­
cji pożądanych. Doraźne bądź stałe agresywne
zachow ania m anipulacyjne okazują się często jed­
n ym z najskuteczniejszych sposobów odzyskiwa­
nia, p o d trzy m y w a n ia lub powiększania kontroli
nad otoczeniem oraz ochrony, umacniania i pod­
w yższan ia poczucia własnej wartości, ponieważ
dostarczają szybkich i jednoznacznych informacji
potw ierdzających. D o zwiększenia poczucia w ła­
snej w artości dochodzi jednakże poprzez obniża­
nie pozycji innych osób, a nie przez podwyższanie
pozycji własnej.
Z ach ow an ia ingracjacyjne lub agresywne nie
zaw sze jedn ak są skuteczne, dlatego jednostki
z za b u rze n ia m i osobowości w określonych sytu­
acjach urucham iają bardziej radykalną formę me­
c h a n izm ó w m anipulacyjnych - samobójstwo usi-
ło w a n e o w y ra ź n ie instrum entalnym charakterze.
M a n ip u la c y jn e sam obójstw a usiłow ane są w y ­
u czo nym i, tj. n ab y ty m i i u trw alonym i wzorcami
zachow ania się, u kieru n ko w an ym i na osiągnięcie
pożądanych celów poprzez bezpośrednie bądź
pośrednie w y w ie ra n ie w p ły w u na otoczenie. Za­
sadn iczym celem samobójstwa usiłowanego typu
m anipulacyjnego jest natychmiastowe, szybkie
u zyskanie inform acji potwierdzających kontrolę
nad otoczeniem w razie nagłej utraty poczucia
kontroli. Próba samobójcza występuje wtedy, gdy
m ec h a n izm y restrukturalizacyjne, obronne, od­
reagow ania bądź inne typy m echanizm ów m ani­
p ulacyjnych przestają być efektyw ne. M a ona jed­
n a k że jednocześnie charakter reaktyw ny (reakcja
na rze c zy w is tą lub antycypow aną utratę kontroli)
i rozładow ujący (redukcja nadoptym alnego pozio­
m u aktyw acji). W rezultacie nagradzania (wzmoc­
nienia dodatniego) przez dostarczanie jednostce
info rm acji przywracających i podtrzymujących
kontrolę nad otoczeniem następuje wyuczenie
tego rodzaju zachowania manipulacyjnego. Nale­
ż y podkreślić, że na kształtow anie się oczekiwań
o dzyskania utraconego poczucia kontroli w na­
stępstw ie podjętej próby samobójczej w p ły w a po­
strzeganie własnego ja jako obiektu stanowiącego
określoną wartość dla otoczenia. M an ipu lacyj­
ny ty p regulacji zachowania się w zaburzeniach
osobowości zapew nia w ięc - aczkolwiek w spo ­
sób n iep raw idło w y (niedojrzały) - u trz y m a n ie
względnej rów now agi funkcjonalnej system u
poprzez zaspokojenie potrzeby zachowania p o ­
czucia kontroli, własnej wartości i integralności ja
oraz chroni go przed utratą zdolności do sterow a­
nia w sytuacjach rzeczyw istego lub an ty c y p o w a ­
nego zagrożenia ja.
3. EPIDEM IO LOG IA
I PATOGENEZA
Ze względu na to, iż w odniesieniu do za b u rze ń
osobowości większość badań przeprow ad zon o
nad osobowością dyssocjalną (inaczej: psychopa­
tią czy osobowością niepraw idłow ą), w ty m je d y ­
nie zakresie - w porów naniu z in n y m i p ostaciam i
k linicznym i tzw . swoistych zaburzeń osobowości
- dysponujemy licznym i, aczkolw iek różnej w a r ­
tości danym i.
W przybliżeniu ocenia się, że osobowość d ysso -
cjalna występuje w około 3% populacji i 3-1 0 ra z y
częściej u m ężczyzn n iż u kobiet, a wśród w ię ź ­
niów odsetek ten w ynosi aż 20-70% . Częstsze w y ­
stępowanie osobowości dyssocjalnej u m ę żc zy zn
nie zostało dotychczas przekonująco w y ja śn io n e
głów nie dlatego, że do d nia dzisiejszego n ie jest
znana geneza tej form y zaburzeń osobowości.
Pomijając odm ienność poglądów p rzedstaw icieli
różnych kieru nkó w psychiatrii dynam icznej (np .
psychoanalityków), panuje raczej pow szechne
przekonanie o uw arunkow aniach w rodzonych a l­
bo dziedzicznych, chociaż koncepcja d zie d zic zn o -
-środowiskowej etiopatogenezy osobowości dysso­
cjalnej ma rów nież swoich licznych zw olen ników .
Badania genetyczne prow adzone za p o m o c ą
analizy rodowodowej, p o rów nyw an ia b liź n ią t
jednojajowych i d w u jajow ych lub techniki b a d a ń
adopcyjnych sugerują zależność w y s tę p o w a n ia
osobowości dyssocjalnej od c zy n n ik ó w d z ie d z ic z ­
nych, ale rozpatrują jedyn ie zachowania a n ty ­
społeczne jako g łów ne k ry te riu m d iag no styczn e
tego rodzaju zaburzeń osobowości i nie p o tra fią
ich w y ra źn ie m etodologicznie oddzielić od w p ł y ­
w u zm iennych środow iskow ych. Z tych s a m ych
pow odów niew iele w n io s ły także badania n ad
niepraw idłow ościam i chrom osom ów p łc io w y c h

i autosom alnych oraz nad stężeniem testosteronu.
O k a z a ło się, że jedyn ie mężczyźni z genotypem
X Y Y i jednocześnie bardzo w ysokim stężeniem te­
stosteronu przejaw iają w yraźn ą skłonność do za­
c h o w a ń agresywnych, ale poza tym nie spełniają
ż a d n y c h kryterió w diagnostycznych osobowości
dyssocjalnej.
U w a ru n k o w a n ia w rodzone osobowości dys­
socjalnej, rozum iane jako różnego typu uszko­
d z e n ia układu nerwowego w okresie płodowym
lu b o ko łop orod ow ym , sprowadzają się najczęściej
d o hipotetycznych zm ian „mikroorganicznych"
w o.u.n., jakie mają być odpowiedzialne za jego
o p ó ź n io n e dojrzewanie. Jest to próba łączenia
d a w n y c h koncepcji opóźnionego rozwoju układu
n e rw o w e g o w psychopatii, popartych późniejszy­
m i o bserw acjam i samorzutnej poprawy zachowań
antyspo łeczn ych w ra z z wiekiem (tj. około 40 roku
ż y c ia ), z poglądam i o organicznej etiologii osobo­
w o ś c i dyssocjalnej.
L ic z n e grono zw olenników dziedziczno-śro-
d o w is k o w e j patogenezy osobowości dyssocjalnej
z w ra c a natomiast uwagę na istotne znaczenie
- o p ró c z predyspozycji genetycznych - takich
u w a ru n k o w a ń , jak: czyn n iki społeczno-kulturo­
w e i ekonom iczne, patologia struktury rodzinnej,
a p rz e d e w szystkim zaburzenia relacji rodzice-
-d z ie c k o .
W y d a je się, że zasadniczym błędem większości
b a d a c z y jest utożsam ianie osobowości dyssocjal­
n e j w y łą czn ie z zachowaniam i antyspołecznymi.
D la te g o nie kwestionując wartości uzyskanych
p r z e z nich w yników , można przyjąć, że koncen­
t r u ją się one jedynie na ustalaniu przyczyn szero­
k o ro zu m ia n e j antysocjalności, tj. zachowań agre­
s y w n y c h , aspołecznych czy przestępnych, a nie
rze c z y w is ty c h determ inant osobowości dyssocjal­
n ej. Uzasadnione w ydaje się więc stwierdzenie, że
n a d a l brakuje przekonujących i poprawnych me­
tod o lo g ic zn ie weryfikacji empirycznych w odnie­
s ie n iu do którejś z hipotez dotyczących patogene­
z y osobowości dyssocjalnej. Rozstrzygnięcie tego
d y le m a tu pozostaje sprawą otwartą.
A n a liz a badań epidemiologicznych wskazu­
je, że swoiste zabu rzen ia osobowości (zgodnie
z m ia n o w n ictw e m ICD-10) występują u około
2 ,1 -1 8 % populacji, ale nieco częściej u ludzi mło­
d y c h i mężczyzn. Chorzy z różnymi postaciami
z a b u rz e ń osobowości stanowią 5-8% wszystkich
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 559
zgłaszających się po pomoc do lekarzy różnych
specjalności oraz 7,4-50% osób hospitalizowanych
w szpitalach psychiatrycznych, a procentowo
mężczyzn jest wszędzie 2-3 razy więcej. Ted awa­
ne dane mają jedynie charakter orientacyjny, gdyż
w poszczególnych badaniach stosowano różne
kryteria i metody diagnostyczne.
W przeciwieństwie do poważnych kontrower­
sji dotyczących osobowości dyssocjalnej panuje
na ogół powszechna zgoda co do czynników wa­
runkujących powstawanie pozostałych postaci
klinicznych swoistych zaburzeń cech osobowości.
Oprócz temperamentu, traktowanego jednak jako
mniej ważny komponent, za podstawowe elemen­
ty patogenetyczne przyjmuje się czynniki społecz­
no-kulturowe, a więc przede wszystkim niepra­
widłowości w przebiegu procesów wychowania
(rodzina, szkoła) i socjalizacji, głównie w zakresie
internalizacji norm społecznych, formowania hie­
rarchii wartości, rozwoju dojrzałości emocjonalnej
i uczuciowej, kształtowania wzorców zachowania
się i funkcjonowania w rolach społecznych itp.
4. OBRAZ KLINICZNY
I KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
W zaburzeniach osobowości i zachow-ania się do­
rosłych wyróżnia się zasadniczo trzy grupy psy-
chopatologiczne:
• swoiste zaburzenia osobowości,
• zaburzenia osobowości mieszane i inne,
• trwałe zmiany osobowości nie wynikające
z uszkodzenia ani z choroby mózgu.
Swoiste zaburzenia osobowości są głębokimi
zaburzeniami charakteru i sposobu zachowa­
nia się jednostki, obejmującymi zazwyczaj kilka
wymiarów (cech) osobowości i prawie zawsze
związanymi z zakłóceniem funkcjonowania psy­
chospołecznego. Podzielono je zgodnie ze zbio­
rami cech odpowiadających najczęstszym bądź
najbardziej wyrazistym (dominującym) wzorcom
zachowań. Tak opisane typy lub podtypy osobo­
wości, które zresztą nie wykluczają się wzajemnie,
a w zakresie niektórych cech nawet nakładają, są
raczej powszechnie uznawane za główne postacie
zaburzeń osobowości. Rozpoznając zaburzenia
osobowości należy oczywiście brać pod uwagę
 560 9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
wszystkie sfery funkcjonowania jednostki, jed­
nakże należy je odnosić jedynie do tych cech czy
wym iarów , których nasilenie osiąga określony
stopień.
Do szerokiej kategorii swoistych zaburzeń oso­
bowości zaiicza się zespoły kliniczne, które speł­
niają następujące kryteria ogólne:
• w yraźnie nieprawidłowe postawy i zachowa­
nia, wyrażające się w wielu sferach psychicz­
nych i związkach z innymi ludźmi,
• długotrwałość nieprawidłowych zachowań,
• wzorzec nieprawidłowego zachowania się jest
całościowy i niedostosowany do sytuacji indy­
widualnych i społecznych,
• wymienione trudności zawsze pojawiają się
w okresie późnego dzieciństwa lub młodzień­
czym i utrzymują się nadal w wieku dojrzałym,
• zaburzenia prowadzą do poczucia subiektyw­
nego dyskomfortu psychicznego,
• często, ale nie zawsze, zaburzenia współwystę-
pują z pogorszeniem funkcjonowania w rolach
zawodowych i społecznych.
Zgodnie z obrazem klinicznym swoiste zabu­
rzenia osobowości można podzielić na kilka po­
staci osobowości: paranoiczną, schizoidalną, dys-
socjalną, chwiejną emocjonalnie, histrioniczną,
anankastyczną, lękową, zależną, inne określone
zaburzenia osobowości i zaburzenia osobowości
bliżej nieokreślone (b.n.o.).
Do rozpoznania większości tych form zaburzeń
w ym agana jest zazwyczaj obecność przynajmniej
trzech cech przedstawionych w opisie klinicz­
nym.
Osobowość paranoiczna przejawia się:
• brakiem tolerancji na niepowodzenia i nieakcep-
tację (krytykę, odrzucenie) ze strony otoczenia,
• tendencją do długotrwałego przeżywania przy­
krości, np. niewybaczania krzywd, zniewag,
lekceważenia, niesprawiedliwości,
• znaczną nadwrażliwością (sensyty wnością),
• podejrzliwością i skłonnością do zniekształcone­
go postrzegania rzeczywistości poprzez błędną
interpretację obojętnych lub przyjaznych zacho­
wań innych osób jako działań umyślnie w ro­
gich, nieprzyjaznych czy pogardliwych,
• niewspółm iernym do potrzeb, natarczywym,
połączonym nieraz z agresją domaganiem się
własnych praw oraz wręcz fanatyczną obroną
swoich idei.
• n a w ra c a ją c y m i, n ie u z a s a d n io n y m i p o d e jrz e ­
n ia m i d o ty c z ą c y m i w ie rn o ś c i se ksu a ln e j w s p ó ł­
m a łż o n k a lu b p a rtn e ra ,
• n a d m ie r n y m p o c z u c ie m w ła s n e j w a rto ś c i, o b ja ­
w ia ją c y m się p rz e c e n ia n ie m w ła s n y c h m o ż liw o ­
ści, u z d o ln ie ń , u p r a w n ie ń i zn a cze n ia , p rz e k o ­
n a n ie m o s w o je j w y ją tk o w o ś c i i n ie o m y ln o ś c i;
e fe k te m te g o są u tr w a lo n e p o s ta w y w y ż s z o ­
ść io w e i ksob ne,
• w y t r w a ły m o s ią g a n ie m w y tk n ię t y c h celów , bez
b ra n ia p o d u w a g ę k o s z tó w s p o łe c z n y c h s w o ic h
d z ia ła ń a n i ic h rz e c z y w is ty c h k o n s e k w e n c ji,
a w o b lic z u tr u d n o ś c i - n ie u s tę p liw o ś c ią , g w a ł­
to w n o ś c ią , a g re s y w n o ś c ią , s k ło n n o ś c ią d o p ie -
n ia c tw a ,
• p o c h ło n ię c ie m n ie p o tw ie r d z o n y m i „s p is k o w y ­
m i" w y ja ś n ie n ia m i w y d a r z e ń (stąd np. częste
cich e z b ie ra n ie s z c z e g ó ło w y c h in fo rm a c ji o o to ­
c z e n iu w p o s z u k iw a n iu u k r y te g o za g ro że n ia ),
d o ty c z ą c y m i z a r ó w n o b e z p o ś re d n io w ła s n e j
osoby, ja k i c a łe g o ś w ia ta .
D o tej k a te g o r ii d ia g n o s ty c z n e j za lic z a się r ó w ­
n ie ż je d n o s tk i z osobowością ekspansywno-parano-
iczną, sensy ty w no-paranoiczną, fanatyczną, pieniaczą,
reformatorską i paranoidalną, o c z y w iś c ie p o u p rz e d ­
n im w y k lu c z e n iu z e s p o łu p a ra n o ic z n e g o .
Osobowość schizoidalną cechuje:
• u n ik a n ie b liż s z y c h k o n ta k tó w e m o c jo n a ln y c h
i s p o łe c z n y c h , p o łą c z o n e z w y ra ź n ą te n d e n c ją
d o s a m o tn ic tw a i iz o la c ji,
• b ra k s y n to n ii (e m p a tii),
• o g ra n ic z e n ie z d o ln o ś c i d o w y ra ż a n ia uczuć,
e m o cji i o d c z u w a n ia p rz y je m n o ś c i,
• c h ło d n a re z e rw a i d y s ta n s w s to s u n k u d o o to ­
c z e n ia o ra z p e w n a n ie w r a ż liw o ś ć na o b o w ią z u ­
jące n o rm y i k o n w e n c je s p o łe c z n e (stąd z a c h o ­
w a n ia o c e n ia n e ja k o e k s c e n try c z n e , ta je m n ic z e
lu b d z iw a c z n e ),
• s k ło n n o ść d o fa n ta z jo w a n ia , in tro s p e k c ji i u c ie c z ­
k i w e w ła s n y ś w ia t p rz e ż y ć w e w n ę trz n y c h ,
• re akcje lę k o w e b ą d ź k s o b n e w re la cja ch m ię ­
dzyosobow ych.
C zasem n ie ła tw o o d r ó ż n ić o so b o w o ś ć s c h iz o ­
id a ln ą o d o s o b o w o ś c i je s z c z e p r a w id ło w e j, a ta k ż e
o d p o ro n n e j p s y c h o z y z g r u p y z e s p o łó w s c h iz o ­
fre n ic z n y c h .
Osobowość dyssocjalną c h a ra k te ry z u je :
• trw a ła n ie z d o ln o ś ć d o z w ią z k ó w u c z u c io w y c h
z in n y m i lu d ź m i.

• bezosobow y s to s u n e k d o ż ycia seksualnego
( p rz e d m io to w e tra k to w a n ie partnera),
• b r a k p o c z u c ia w in y i w s ty d u ,
• p o s ta w a n ie o d p o w ie d z ia ln o ś c i i lekceważenia
n o r m , re g u ł i z o b o w ią z a ń społecznych,
• n ie u m ie ję tn o ś ć o d ra c z a n ia satysfakcji (dążenie
d o n a ty c h m ia s to w e g o zaspokojenia popędów
i p o trz e b ),
• u tr w a lo n e i n ie a d e k w a tn e zachow ania antyspo­
łe c z n e ,
• a u to d e s tru k c y jn y w z o rz e c życia (np. po okre­
s ie d o b re g o p rz y s to s o w a n ia , a na w e t sukcesów,
n is z c z e n ie d o ty c h c z a s o w y c h osiągnięć z p rzy­
c z y n d la o to c z e n ia n ie z ro z u m ia ły c h ),
• n ie u m ie ję tn o ś ć p la n o w a n ia o d le g ły c h celów
(k o n c e n tra c ja na teraźniejszo ści, znaczna ak­
ty w n o ś ć d la o s ią g n ię c ia celu doraźnego),
• n ie z d o ln o ś ć p r z e w id y w a n ia s k u tk ó w własnego
p o s tę p o w a n ia ,
• n ie z d o ln o ś ć w y s n u w a n ia w n io s k ó w z prze­
s z ły c h d o ś w ia d c z e ń (tj. n ie e fe k ty w n o ś ć procesu
u c z e n ia się),
• n ie d a ją c e się lo g ic z n ie w y ja ś n ić przeryw anie
k a ż d e j p o d ję te j k o n s tru k ty w n e j działalności,
z m ie n n o ś ć i n ie trw a ło ś ć dążeń,
• s w o is ty b ra k w g lą d u („o tę p ie n ie sem antycz­
n e "), g łó w n ie b ra k z d o ln o ś c i oceny samego sie­
b ie i z ro z u m ie n ia zależn ości niep ow od zeń od
w ła s n y c h cech c h a ra k te ro lo g ic z n y c h ,
• w m ia r ę s p ra w n a o g ó ln a inteligencja, form alnie
n ie z a b u rz o n a ,
• n ie r o z ró ż n ia n ie g r a n ic y m ię d z y rze czyw isto­
ś c ią a fik c ją , p ra w d ą a k ła m s tw e m (określane
te ż ta k im i te r m in a m i, ja k: pseudologia, pseudo-
lo g in p h n n ta stica , m ito m a n ia , zespół D elbriicka
c z y k ła m s tw o pa to lo g iczn e ),
• b r a k lę ku ,
• n ie ty p o w a lu b n ie z w y k ła reakcja na alkohol,
• częste sza n ta ż o w a n ie otoczenia samobójstwem,
• te n d e n c ja d o s a m o u s z k o d z e ń .
Ta p o sta ć k lin ic z n a za b u rz e ń osobowości obej­
m u je ta k ż e ro z p o z n a n ia osobow ości am oralnej,
a n ty s o c ja ln e j, a s o cja lnej, socjopatycznej, psycho­
p a ty c z n e j (p s y c h o p a tia ) i n ie p ra w id ło w e j. Rozpo­
z n a n ie o s o b o w o ś c i d y sso cja lnej należy stawiać
n ie z w y k le o s tro ż n ie , zaw sze w ykluczają c naj­
p ie r w n e rw ic ę , u p o ś le d z e n ie um ysłow e, organicz­
n e z a b u rz e n ia o so b o w o ś c i i z esp oły psychotycz­
n e . T rze b a też pa m ię ta ć , że s tw ie rd z e n ie jedynie
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 561
zachowań antyspołecznych nie upoważnia jeszcze
do takiej diagnozy.
W osobowości chw iejnej em ocjonalnie w yod­
rębnia się dwa typy zaburzeń osobowości, których
cechą wspólną są zachowania im pulsyw ne i brak
samokontroli emocji: ty p im p u ls y w n y oraz typ
z pogranicza.
Typ im p u ls y w n y osobowości chw iejnej emo­
cjonalnie przejawia się:
• niestabilnością emocjonalną, głów nie w formie
niestałości i niedającej się przewidzieć zmien­
ności nastroju,
• nadmierną drażliwością,
• skłonnością do wybuchów złości, gniew u, nie­
nawiści, agresji (słownej albo fizycznej), a nie­
kiedy rozpaczy lub uwielbienia,
• zachowaniami gw ałtow nym i lub zagrażający­
m i otoczeniu przy jednoczesnym braku przew i­
dywania ich konsekwencji,
• tendencją do podtrzym ywania zachowań im ­
pulsywnych, gdy są krytykow ane lub kończą
się niepowodzeniem.
Należy podkreślić, że wym ienione cechy mogą
też być często składnikam i zespołu organicznego,
a mało nasilone - mieścić się w granicach normy.
Ten typ zaburzeń osobowości obejmuje również
takie rozpoznania, jak osobowość eksplozyw na
i agresywna.
T yp pograniczny osobowości chw iejnej emo­
cjonalnie, bardziej rozpowszechniony pod nazwą
osobowość z pogranicza (borderline personality),
cechuje się:
• niezdolnością do kontrolowania zachowań emo­
cjonalnych,
• skłonnością do działań gwałtownych, prowa­
dzących zw ykle do konfliktów z otoczeniem,
• niezrównoważeniem emocjonalnym,
• wchodzeniem w intensywne, ale nietrw ałe
zw iązki z innym i ludźm i,
• im pulsyw nym i zachowaniami autodestrukcyj-
nymi,
• powtarzającymi się samouszkodzeniami lub
próbami samobójczymi,
• statym uczuciem pustki wewnętrznej,
• zaburzeniem obrazu własnego ja, a zwłaszcza
poczucia tożsamości,
• pozornie dobrym przystosowaniem społecznym.
W diagnostyce różnicowej należy przede wszyst­
k im wykluczyć nietypow y lub subkliniczny prze-
 562 9. ZA BU RZE NIA O SOB OW O ŚC I
bieg psychozy, szczególnie s c h iz o fre n ii lub zabu­
rzeń a fe k ty w n y c h oraz osobowość dyssocjalną.
D o p o d s ta w o w y c h k ry te rió w ro zp o zn a w czych
o s o b o w o ś c i h is tr io n ic z n e j należą:
• p ły tk o ś ć , chw iejn ość i nieautentyczność de m on­
s tro w a n y c h uczuć,
• e g o c e n try z m , n ie u w z g lę d n ia n ie p o trz e b in n y c h
osób, także na jb liższych,
• zm ie n n a , ż y w a i przesadna em ocjonalność, np.
częste, nagłe i nie o cz e k iw a n e z m ia n y na stro ­
ju , n a d m ie rn a ekspresja em ocjonalna, u leg anie
d o ra ź n y m em ocjom w po stę p o w a n iu , nieade­
k w a tn e i n ie w s p ó łm ie rn e d o sy tu a c ji reakcje
em ocjonalne, m yślenie życzeniow a,
• tea traln ość zachow ań i skłonność do d ra m a ty ­
zo w a n ia ,
• sug estyw ność, łatw ość u le g ania w p ły w o w i in ­
n y c h osób lu b o ko liczn ości,
• zależność od otoczenia,
• ro z le g ły ś w ia t m a rzeń i fan tazji,
• dą że n ie d o s k u p ia n ia uwragi na sobie, z y s k iw a ­
n ia u z n a n ia , p o d z iw u i aprobaty,
• b ra k to le ra n c ji na fru s tra c ję i k ry ty k ę ,
• p o staw a żądań, w y m a g a ń i p reten sji wobec lu ­
d z i,
• tendencja d o m a n ip u lo w a n ia otoczeniem dla
osią g n ię c ia w ła sn ych celów,
• n ie p ra w id ło w o ś c i s fe ry seksualnej, np. zacho­
w a n ia u w o d z ic ie ls k ie , potrzeba s iln y c h p o d ­
n ie t, n a d p o b u d liw o ś ć lu b oziębłość i n ie d o jrz a ­
łość seksualna.
D o tej k a te g o rii IC D -10 w łącza ró w n ie ż ro z p o ­
z n a n ia osobow ości histerycznej i psychoinfan-
tylnej. W ró ż n ic o w a n iu trzeba pam iętać, że cechy
oso b o w o ści h is trio n ic z n e j, zw łaszcza jeśli w cze­
śniej n ie w y s tę p o w a ły u pacjenta, m ogą sta n o w ić
a lb o wrstępny, a lb o p o ro n n y obraz k lin ic z n y psy­
chozy.
O sobow ość a n an k asty czn a w y ra ż a się:
• s z ty w n o ś c ią zasad m o ra ln y c h i n ie to le ra n c y j-
nością w tej sferze,
• przesadn ym poczuciem od pow ied zia lności i obo­
w ią z k u ,
• n a d m ie rn ą sum iennością, s k ru p u la tn o ś c ią i sku­
p ie n ie m się na d z ia ła n ia c h p ro d u k ty w n y c h
z z a n ie d b a n ie m p rz y je m n o ś c i o ra z kosztem
z w ią z k ó w m ię d z y lu d z k ic h ,
• d ą ż e n ie m d o p e rfe k c jo n iz m u , k tó ry często p rz e ­
szka d za w re a liz a c ji p o d ję ty c h zadań.
• z a m iło w a n ie m d o p o rz ą d k u , ła d u i czystości,
• p o c h ło n ię c ie m p rz e z szcze g ó ły, re g u la m in y ,
i nw enta ry ż o w a nie, o r g a n iz o w a n ie i schem aty
p o s tę p o w a n ia ,
• p e d a n te rią i u le g ło ś c ią w o b e c k o n w e n c ji spo­
łecznych ,
• p o c z u c ie m n ie p e w n o ś c i i s ta le na w racają cy­
m i w ą tp liw o ś c ia m i, p ro w a d z ą c y m i d o d ro b ia ­
zgo w e j d o k ła d n o ś c i, s p ra w d z a n ia , ostrożno ści,
u p o ru o ra z d o tru d n o ś c i w p o d e jm o w a n iu de­
c y z ji,
• p o ja w ia n ie m się (w trą c a n ie m ) n a ta rc z y w y c h ,
a n ie c h c ia n y c h i n ie p o ż ą d a n y c h m y ś li lu b im ­
p u ls ó w .
W z akres tej p o s ta c i z a b u rz e ń o so b o w o ści w c h o ­
d z ą też ro z p o z n a n ia z g o d n e z D S M -IV . oso b o w o ść
k o m p u ls y jn a , o b s e s y jn a c z y k o m p u ls y jn o -o b s e -
s y jn a . O so b o w o ść a n a n k a s ty c z n a z re g u ły z w ią ­
zana jest z z e s p o łe m n a trę c tw , g łó w n ie z n e rw ic ą
n a trę c tw .
O s o b o w o ś ć lę k o w a (z w a n a też o so b o w o ścią lę­
k liw ą lu b u n ik a ją c ą ) c h a ra k te ry z u je się:
• u p o r c z y w y m i w s z e c h o g a rn ia ją c y m u czu cie m
na pięcia, n ie p o k o ju i lę k u ,
• p o c z u c ie m n ie p e w n o ś c i, n ie ś m ia ło ś c i, n ie p rz y ­
sto s o w a n ia , n ie a tra k c y jn o ś c i i m a łe j w a rto ś c i,
• s iln y m p r a g n ie n ie m a k c e p ta c ji i u z n a n ia , a w
z w ią z k u z t y m n a d m ie r n ą w ra ż liw o ś c ią na
k r y ty k ę i o d rz u c e n ie , co p o w o d u je zaw ęże nie
o s o b is ty c h w ię z i s p o łe c z n y c h o ra z niech ęć do
w c h o d z e n ia w b liż s z e re la c je z lu d ź m i z o b a w y
p rz e d d e z a p ro b a tą ,
• o g ra n ic z o n y m s ty le m ż y c ia , u w a r u n k o w a n y m
d o m in u ją c ą p o trz e b ą z a p e w n ie n ia sobie p o c z u ­
cia b e z p ie c z e ń s tw a ,
• c ią g łą s a m o k o n tro lą i p r z e s a d n y m a n a liz o w a ­
n ie m w ła s n e g o z a c h o w a n ia się.
W ro z p o z n a n iu r ó ż n ic o w y m n a le ż y w y k lu c z y ć
ze s p ó ł lę k o w y , be z w z g lę d u n a je g o ch a ra k te r, n p
n e rw ic o w y , r e a k ty w n y , p s y c h o ty c z n y c z y o rg a ­
n iczn y.
O s o b o w o ś ć z a le ż n a o b ja w ia się:
• b ie rn y m p o d p o r z ą d k o w a n ie m się o to c z e n iu ,
• b e z w o ln y m o p ie ra n ie m się na in n y c h w po dej­
m o w a n iu m n ie j lu b b a rd z ie j w a ż n y c h d e c y z ji
ż y c io w y c h , ze s k ło n n o ś c ią d o częstego p rz e n o ­
s zen ia na n ic h o d p o w ie d z ia ln o ś c i,
• n a d m ie rn ą o b a w ą p rz e d p o rz u c e n ie m przez
o so by b lis k ie i o s a m o tn ie n ie m .

• p o c z u c ie m n ie p e w n o ś c i, bezradności, bezsilno­
ś ci i n ie k o m p e te n c ji,
• u le g ło ś c ią w o b e c życze ń i w y m a g a ń in n ych lu ­
d z i, zw ła s z c z a osó b s ta rs z y c h lu b mających au­
to r y te t,
• u n ik a n ie m tru d n o ś c i ora z ła tw y m w y c o fy w a ­
n ie m się z p o d ję ty c h d e c y z ji i dzia ła ń ,
• n a d w ra ż liw o ś c ią na s tre sy psych iczn e i som a­
ty c z n e ,
• n ie d o s ta te c z n y m w y p e łn ia n ie m cod zie nnych
z a d a ń z p o w o d u b ra k u napędu, a k ty w n o ś c i,
in ic ja ty w y i s a m o d z ie ln o ś c i oraz dużej męcz-
liw o ś c i i m a łe j z d o ln o ś c i d o o d c z u w a n ia p rz y ­
je m n o ś c i.
D o tej p o staci z a b u rz e ń oso bow ości należą ró w ­
n ie ż je d n o s tk i, u k tó ry c h ro zp o zn a je się osobo­
w o ś ć a s te n ic z n ą b ie rn ą , n ie a d e k w a tn ą lu b sam o-
p o n iż a ją c ą się.
Z g o d n ie z z a le c e n ia m i IC D -10 do ka te g o rii d ia ­
g n o s ty c z n e j z w a n e j „ in n e o k re ś lo n e z a b u rz e n ia
o so b o w o śc i" m o ż n a w łą c z y ć osobow ość ekscen­
tr y c z n ą , u le g łą , n ie d o jrz a łą , n a rc y s ty c z n ą bier-
n o -a g re s y w n ą i p s y c h o n e u ro ty c z n ą , natom iast
d o z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i b liż e j n ie o k re ś lo n y c h
(b .n .o .) - n e rw ic ę c h a ra k te ru i osobow ość patolo­
g ic z n ą .
G ru p a d ia g n o s ty c z n a w y o d rę b n io n a ja ko za­
b u r z e n ia o sobow ości m ie sz an e i in n e obejm uje
z je d n e j s tro n y ro z p o z n a n ia łączone (np. osobo­
w o ś ć p a ra n o ic z n o -s c h iz o id a ln ą h is trio n ic z n o -
z a le ż n ą itp.), z a lic z a n e d o za b u rz e ń osobow ości
m ie s z a n y c h , z d r u g ie j - cechy niem ieszczące się
w o p is a n y c h s w o is ty c h ty p a c h osobow ości i z w y -
1 k le to w a rz y s z ą c e in n y m z a b u rz e n io m psychicz-
| n y m . Te o s ta tn ie w łą c z a się d o k a te g o rii „inne
z m ia n y osobow ości".
T rz e c ia p o d s ta w o w a g ru p a d ia g n o s ty c z n a w za-
b u rż e n ia c h o s o b o w o ś c i i z a c h o w a n ia się d o ro s ły c h
to trw a łe (tj. u trz y m u ją c e się co n a jm n ie j 2 lata)
z m ia n y o so b o w o ści n iew y n ik a jąc e z u szk o d ze­
n i a a n i z c h o ro b y m ózgu. P ojaw iają się one często
ju ż w o k re s ie d o jrz a ło ś c i w n a s tę p s tw ie silnego
lu b d łu g o tr w a łe g o stre s u , sk ra jn e j d e p ry w a c ji p o ­
trz e b , k a le c tw a lu b p r z e w le k łe j c h o ro b y som atycz­
n e j, p rze jścia p o w a ż n e j c h o ro b y psychicznej u lu ­
d z i, u k tó ry c h p rz e d te m n ie s tw ie rd z a n o zaburzeń
o s o b o w o ś c i.
Tej k a te g o rii ro z p o z n a ń n a le ż y u ż y w a ć je d y­
n ie w te d y , g d y d o c h o d z i d o w y ra ź n e j, znaczącej
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 563
i w zględnie trw alej zm iany zachowania się, które
nie występow ało przed patogennym doświadcze­
niem . Wcześniej trzeba w ykluczyć zm iany oso­
bowości stanowiące ujaw nienie się innej choroby
psychicznej (np. psychozy) lub będące objawem
rezydualnym wcześniej przebytych zaburzeń psy­
chicznych, a także organiczne zaburzenia osobo­
wości. Szczególnie tru dne może okazać się ró żni­
cowanie m iędzy na bytym i zm ianam i osobowości
a nasileniem cech - w w y n ik u stresu lub psychozy
- istniejących ju ż wcześniej swoistych zaburzeń
osobowości.
W ICD-10 w grupie trw a łych zm ian osobowości
niew yn ikających z uszkodzenia ani z choroby m ó­
zgu w y ró ż n ia się d w ie zasadnicze podkategorie:
1) trw a ła zm ian a osobowości po katastrofach
(przeżyciu sytuacji ekstremalnej),
2) trw a ła zm ia n a osobowości po chorobie psy­
chicznej.
W pierw szej podkategorii stres pow inien być
ta k skrajny, że tzw . stopień osobniczej w ra żli­
wości na sytuacje stresowe nie będzie od gryw ał
w patogenezie istotnej ro li. P rzykładam i przeżyć
ekstrem alnych mogą być m .in. pobyt w obozie
koncentracyjnym lub jenieckim , tortury, klęski ży­
w io ło w e , zagrożenia życia, przedłużone naraże­
n ie na okoliczności zagrażające życiu (np. sytuacja
za k ła d n ik a czy o fia ry aktów terroryzmu). Zdarza
się, że zaburzenia stresowe pourazowe mogą cza­
sem poprzedzać tego ty p u zm iany osobowości,
któ re dopiero później są uważane za przewlekle,
nieodw racalne następstwo stresu.
W d ru g im przypadku zm ian osobowości
zw iązan ych z traum atycznym doświadczeniem
z po w o d u choroby psychicznej nie można w yja­
śnić istnieją cym i ju ż zaburzeniam i osobowości.
Tutaj w różnicow aniu należy przede wszystkim
u w zglę dnić schizofrenię rezydualną oraz stany
niepełnego p o w ro tu do zdrow ia po innych zabu­
rzeniach psychicznych. Trw ale zaburzenia osobo­
wości po takich doświadczeniach, jak np. zespól
przew lekłego bólu czy też utrata osoby bliskiej,
przyp isu je się odrębnej podkategorii, nazwanej
„in n e trw a łe zm iany osobowości".
D o ustalenia rozpoznania trw a ły c h zm ia n oso­
b o w o ś c i po przeżyciu s ytu a cji ekstrem alnej ko­
nieczne jest stw ierdzenie następujących cech, któ­
ry c h wcześniej nie obserwowano:
• sztyw ne, niedostosowane zachowania.
 564 9. Z A B U R Z E N IA O S O B O W O Ś C I
• u p o ś le d z e n ie fu n k c jo n o w a n ia in te rp e rs o n a ln e ­
go, s po łe czneg o i zaw od ow eg o,
• w ro g a lu b n ie u fn a po staw a w obe c otaczającego
ś w ia ta ,
• w y c o fa n ie się z życia społecznego,
• o d c z u w a n ie p u s tk i lu b be zn a d zie jn o ści,
• s ta łe u c z u c ie na pięcia i ro z d ra ż n ie n ia ja k o w y ­
n ik z a g ro ż e n ia i w y o b c o w a n ia ,
• p o c z u c ie m a łe j w a rto ś c i i n is k i p o z io m sam oak­
ce p ta cji.
K r y te r ia d ia g n o s ty c z n e trw a ły c h zm ia n o so b o ­
w ości po chorobie psychicznej obejm ują:
• n a d m ie rn ą zależność od in n y c h o ra z po staw ę
ro s z c z e n io w ą ,
• p rz e k o n a n ie o z m ia n ie lu b s ty g m a ty z a c ji p rzez
ch o ro b ę , p ro w a d z ą c e d o nie m o ż n o ś c i n a w ią z a ­
n ia c z y u tr z y m a n ia b lis k ic h s to s u n k ó w z lu d ź ­
m i o ra z d o iz o la c ji społecznej,
• bie rn o ś ć , o g ra n ic z e n ie za in te re s o w a ń i u m ie ję t­
n o ś c i w y k o rz y s ta n ia w o ln e g o czasu,
• s ta łe n a rz e k a n ie na ró ż n e d o le g liw o ś c i, idące
z a z w y c z a j w p a rz e ze s k a rg a m i h ip o c h o n d ry c z ­
n y m i i p rz y ję c ie m r o li chorego,
• n a s tró j d y s fo ry c z n y lu b c h w ie jn y , n ie z w ią z a n y
a n i z o b e c n y m , a n i z p rz e b y ty m z a b u rz e n ie m
p s y c h ic z n y m ,
• d łu g o tr w a łe tru d n o ś c i i p ro b le m y z p r a w id ło ­
w y m fu n k c jo n o w a n ie m s p o łe c z n y m i z a w o d o ­
w ym .
W s z y s tk ie o p is a n e d o ty c h c z a s postacie k lin ic z ­
ne p a to lo g ii os o b o w o ś c io w e j, tj. sw o iste za b u ­
rz e n ia o s o b o w o ś c i, m iesza ne i in n e z a b u rz e n ia
o so b o w o ś c i, trw a łe z m ia n y osobow ości, n a le ż y
p rz e d e w s z y s tk im ró ż n ic o w a ć z z a b u rz e n ia m i
o s o b o w o ś c i i z a c h o w a n ia s p o w o d o w a n y m i c h o ­
ro b ą , u s z k o d z e n ie m lu b d y s fu n k c ją m ó z g u , co
w e w s p ó łc z e s n e j d o b ie z a a w a n s o w a n y c h te c h n ik
d ia g n o s ty c z n y c h (encefa lo g rafia, to m o g ra fia k o m ­
p u te ro w a , re z o n a n s m a g n e ty c z n y itp.) w y d a je się
o w ie le ła tw ie js z e n iż w latach u b ie g ły c h . O b ra z
k lin ic z n y m a tu je d n a k n a d a l fu n d a m e n ta ln e z n a ­
cze n ie .
W k la s y fik a c ji IC D -10 w y o d rę b n ia się w ty m
z a k re s ie s a m o d z ie ln ą p o d k a te g o rię : o rg a n ic zn e
z a b u rz e n ia osobow ości, b a rd z ie j z n a n e d o tej p o ­
r y p rz e z p o ję c ie e n c e fa lo p a tii c z y c h a ra k te ro p a tii.
Is to tn a z m ia n a u tr w a lo n y c h w z o rc ó w p rz e d c h o -
ro b o w e g o z a c h o w a n ia się d o ty c z y g łó w n ie eks­
p re s ji e m o c ji, p o trz e b i p o p ę d ó w , a le w m n ie js z y m
lu b w ię k s z y m s to p n iu u p o ś le d z a r ó w n ie ż fu n k c je
poznaw cze. Do o r g a n ic z n ie u w a ru n ko w a n ych
z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i z a lic z a się m .in . o so b o w o ś ć
rz e k o m o p s y c h o p a ty c z n ą , osobow ość rz e k o m o -
u p o ś le d z o n ą , o s o b o w o ś ć p a d a c z k o w ą , z e s p ó ł p ła ­
ta c z o ło w e g o , z e s p ó ł z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i p o Io-
b o to m ii lu b le u k o to m ii. Z a b u r z e n io m o s o b o w o ś c i
w z e s p o ła c h p o z a p a le n iu m ó z g u i p o w s trz ą ś n ie -
n iu m ózgu p rz y z n a n o o d d z ie ln e p o d k a te g o rie
d ia g n o s ty c z n e .
O b o k d a n y c h w s k a z u ją c y c h na ch o ro b ę , u s z k o ­
d z e n ie lu b d y s fu n k c ję m ó z g u ro z p o z n a n ie o r g a ­
n ic z n y c h z a b u r z e ń o s o b o w o ś c i w y m a g a s tw ie r ­
d z e n ia d w ó c h lu b w ię c e j s p o ś ró d n a s tę p u ją c y c h
cech:
• tr w a le z m n ie js z o n a w y tr w a ło ś ć w re a liz a c ji I
d z ia ła ń c e lo w y c h , z w ła s z c z a w y m a g a ją c y c h
n a k ła d u cza su i n ie d a ją c y c h n a ty c h m ia s to w e j
g ra ty fik a c ji,
• z m ie n io n e z a c h o w a n ia e m o c jo n a ln e , c h a ra k ­
te ry z u ją c e się c h w ie jn o ś c ią a fe k ty w n ą , p u s tą
i n ie u m o ty w o w a n ą w e s o ło ś c ią (np. e u fo rią ,
n ie a d e k w a tn y m d o w c ip k o w a n ie m ) z ła t w y m
p rz e c h o d z e n ie m d o s ta n u ro z d ra ż n ie n ia , w y ­
b u c h ó w z ło ś c i i g n ie w u , a n ie k ie d y a p a tii,
• u ja w n ia n ie b ą d ź z a s p o k a ja n ie p o trz e b i p o p ę ­
d ó w b e z z w a ż a n ia n a n a s tę p s tw a i n o r m y s p o ­
łe c z n e (n p . k ra d z ie ż e , ż a r ło c z n e je d z e n ie , n ie ­
s to s o w n e p r o p o z y c je s e k s u a ln e ),
• z m ie n io n e z a c h o w a n ia s e k s u a ln e (h ip o s e k s u a l-
ność, z m ia n a p r e fe r e n c ji s e k s u a ln y c h itp .),
• z a b u rz e n ia p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h w p o s ta c i
p o d e jrz liw o ś c i, n a s ta w ie ń u r o je n io w y c h i/ lu b
n a d m ie rn e j k o n c e n tr a c ji na p o je d y n c z y m , z w y ­
k le a b s tra k c y jn y m p r o b le m ie (n p . re lig ia , p r a w ­
da, fa łsz, s p r a w ie d liw o ś ć ),
• s z ty w n o ś ć i r o z w le k ło ś ć m y ś le n ia ,
• „ le p k i" k o n ta k t z o to c z e n ie m .
N a le ż y w y r a ź n ie p o d k re ś lić , że o b o k w y m ie n io ­
n y c h cech o s o b o w o ś c i, ś w ia d c z ą c y c h o u s z k o d z e ­
n iu o.u.n., o b ra z k lin ic z n y o rg a n ic z n y c h z a b u rz e ń
o s o b o w o ś c i m o ż e b y ć p o d o b n y d o w s z y s tk ic h o p i­
san ych p o s ta c i tz w . s w o is ty c h z a b u rz e ń o s o b o w o ­
ści, a s z c z e g ó ln ie d o o s o b o w o ś c i d y s s o c ja ln e j.

5. LECZENIE
N ie o p ra c o w a n o d o ty c h c z a s sku te c z n y c h m etod
le cze n ia o s o b o w o ś c i d y s s o c ja ln e j (psychopatii).
N ie e fe k ty w n e o k a z a ły się p ró b y leczenia psycho-
fa rm a k o lo g ic z n e g o (n e u ro le p ty k i, tra n k w iliz e ry ,
tró jp ie rś c ie n io w e le k i p rz e c iw d e p re s y jn e itd.) ani
te ż te ra p ia lite m . Z a n ie s k u te c z n e u z n a n o elek­
tro w s trz ą s y i z a b ie g i p s y c h o c h iru rg ic z n e . Rów­
n ie n is k o o ce n ia się p o w s z e c h n ie w y n ik i różnego
ro d z a ju p s y c h o te ra p ii: 2-7,5% skuteczności, acz­
k o lw ie k n ie b ra k ta k ż e n ie lic z n y c h z b y t entuzja­
s ty c z n y c h ocen, s u g e ru ją c y c h lic z b y w granicach
4 0 -6 0 % . P o w a ż n e z a s trz e ż e n ia na suw ają przede
w s z y s tk im w y s o k ie w s k a ź n ik i p o p ra w y podaw a­
n e p rz e z p s y c h o a n a lity k ó w .
Z e s z c z e g ó ło w e g o p rz e g lą d u p iś m ie n n ic tw a na
te m a t leczen ia o so b o w o śc i dyssocjalnej w y n ik a ,
że:
1. P sy ch o te rap ia in d y w id u a ln a i/lu b grupowa,
b e z w z g lę d u na re p re z e n to w a n y k ie ru n e k teo­
re ty c z n y , s to s o w a n a ja k o je d y n a m etoda lecze­
n ia - a n a w e t w s p a rta te ra p ią ro d z in - jest nie­
e fe k ty w n a . B ra k p o z y ty w n y c h e fe k tó w tłu m a ­
c z y się najczęściej s w o is ty m i c echam i tego ty p u
p a c je n tó w (n p. n ie z d o ln o ś ć d o uczenia się, brak
w g lą d u , n ie p o s trz e g a n ie s w o ic h zachow ań jako
z a b u rz o n y c h , co p o z b a w ia m o ty w a c ji d o tera­
p ii), n ie trw a ło ś c ią u z y s k a n y c h z m ia n zachowa­
n ia się (z a c h o w a n ia uleg ają m o d y fik a c ji jedyn ie
p o d w p ły w e m d o ra ź n y c h o d d z ia ły w a ń ) oraz
b ra k ie m p rz e k o n a n ia te ra p e u tó w co do skutecz­
n o ś c i s to s o w a n y c h m e tod.
2. Z n a c z n ie b a rd z ie j s k u te c z n a okazała się terapia
b e h a w io ra ln a , a le n ie o p a rta na m etodach m o­
d e lo w a n ia lu b ro z w ią z y w a n ia problem ów , lecz
na p ro s ty c h te c h n ik a c h w a ru n k o w a n ia aw er-
syjn e g o , a z w ła s z c z a w a ru n k o w a n ia in s tru ­
m e n ta ln e g o .
3. O b e c n ie , na p o d s ta w ie do św ia d cze ń terapeu­
ty c z n y c h i w y n ik ó w ba dań prow adzo nych
w d u ń s k ic h , a n g ie ls k ic h i a m e ry k a ń s k ic h za­
k ła d a c h k a rn y c h , s p e c ja ln ie przeznaczonych
d la je d n o s te k z o s o b o w o ś c ią dyssocjalną, za
n a jw ła ś c iw s z ą d ro g ę p o s z u k iw a ń uw aża się
o p ra c o w y w a n ie d łu g o le tn ic h (4 -8 lat) p ro g ra ­
9. ZABURZENIA OSOBOWOŚCI 565
m ó w reedukacyjno-resocjalizacyjnych; w tego
rodzaju programach p o w in n y się znaleźć róż­
norodne formy terapii grupow ej (psychoterapia
grupowa, społeczność lecznicza, terapia pracą,
terapia ruchem itp.), stosowane jednocześnie
z technikam i w arunkow ania instrum en talne­
go, w których rolę w zm ocnień p o zytyw n ych
odgryw a manipulacja p e w n ym i przyw ile ja m i;
ogromną wagę przyw ią zuje się do przestrze­
gania zasad społeczności leczniczej; p o z y ty w ­
ne rezultaty takiej reedukacji ocenia się na 20-
40%.
Odrębne zagadnienie stanowi terapia in n y c h
postaci sw oistych zaburzeń osobow ości. Obec­
nie istnieje prawie całkow ita zgodność poglądów,
że podstawową metodą leczenia zaburzeń osobo­
wości jest psychoterapia grupow a i ind yw id u a ln a ,
której efektywność ocenia się m niej więcej na 4 0 -
64%. Za najbardziej odpow iednią form ę o d d zia ły­
wań psychoterapeutycznych, bez względu na kie­
runek teoretyczny, uważa się tzw. psychoterapię
wglądową.
Psychoterapia jest jedyną przyczynow ą metodą
leczenia. Większość współczesnych psychotera­
peutów sądzi, że pow inna być wspomagana te­
rapią rodzin lub terapią małżeńską. Za e fe ktyw ­
ną uważa się przede w szystkim d ług oterm ino w ą
psychoterapię integrującą, natomiast psychotera­
pia podtrzymująca, ponieważ jest ukierunkow ana
na inne cele (zwiększenie tolerancji pacjenta na sy­
tuacje trudne, zmianę jego sposobu postrzegania
i przeżywania itp.), może trw ać znacznie krócej
i także być skuteczna.
Pozytyw ne rezultaty leczenia zależą głów n ie
od dwóch zasadniczych elementów: kliniczne j
postaci zaburzeń osobowości oraz stopnia trw a ­
łości zaburzonych cech osobowościowych, tzn.
czy ustępują w raz z w iekiem i doświadczeniem,
czy też utrzym ują się aż do w ieku dorosłego. Po­
z y ty w n e w y n ik i terapii łatw iej uzyskać w grupie
pierwszej.
W piśm iennictw ie z zakresu psych ia trii i psy­
chologii klinicznej nie ma niestety oddzielnych
opracowań poświęconych tej złożonej problem aty­
ce. Bez w ątpienia jedną z głów nych przyczyn tego
stanu rzeczy jest leczenie pacjentów z zaburzenia­
m i osobowości w spólnie z cho rym i cierpiącym i
na nerwice.
 566 9 . ZABURZENIA O SOBOW OŚCI
P IŚ M IE N N IC T W O
1. B lum G .S.: P sych oanalytic theorieso fp e rso n a lity, M cG raw -
- H ill, N e w Y ork 1964.
2. C ie rp ia łk o w s k a L. (red.): Psychologia zaburzeń osobo­
w o ści. W ybrane zagadnienia, W y d a w n ic tw o N a ukow e
U A M , Poznań 2004.
3. C le c k le y H.: The mask o f sa n ity , M osby, St. L o u is 1985.
4. G rze g o ło w s k a -K la rk o w s k a H . J.: M e ch a n izm y obronne
osobowości, P W N , W arszaw a 1986.
5. IC D -1 0 . M ię d zyn a ro d o w a S tatystyczna K la syfika cja
C h o ró b i P roblem ów Z d ro w o tn y c h . R e w izja dziesiąta.
R ozdz. V: Z a b u rz e n ia psychiczne i zabu rzen ia zachowania
( F 0 0 -F 9 9 ), „Vesalius", K ra k ó w 1994.
6. Ja k u b ik A.: P o d sta w o u v k ie ru n k i p s y c h ia trii d yna m icznej,
P Z W L , W arszaw a 1989.
7. J a k u b ik A .: Z a b u rz e n ia osob ow ości, P Z W L , W a r s z a w a
1999.
8. J a k u b ik A .: Z a b u rz e n ia osob ow ości, w y d . 3 u a k t u a l n i o ­
ne, W y d . N a u k . P Z W , W a rs z a w a 2003.
9. M ilio n T., D a v is R.: Z a b u rz e n ia o so b o w o ści w e w s p ó łc z e ­
sn ym świecie, I n s ty t u t P s y c h o lo g ii Z d r o w ia PTP, W a r ­
szaw a 2005.
10. T ó lle R.: P e rs o n lic h k e its s tó ru n g e n . [w:J K. P. K is k e r , LL
Lauter, J. E. M eyer, C . M u lle r, E. S tr ó m g re n ( r e d %
P s ych ia trie d e r C e g e n w a rt, S p rin g e r, B e rlin 1986, Ł 1,
151-188.
11. T y re r P. (red.): P e rs o n a lity d is o rd e rs : d ia g n o s is , m an a g e
m ent a n d course, W rig h t, L o n d o n 1988.
12. W c ió rk a J. (red.): K r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e i w d ł u g D S \ 1 -
IV -T R , E ls e v ie r U rb a n & P a rtn e r, W ro c ła w 200 8.
II' ■ III■III
Upośledzenie umysłowe
- niepełnosprawność intelektualna
Jadwiga Komender
1 . W STĘP
T e r m i n „u p o ś le d z e n ie u m ysło w e" jest nieco prze­
s t a r z a ły , ch o cia ż jest u ż y w a n y na całym świecie,
j a k r ó w n ie ż jest stosow any w obowiązujących
w s p ó łc z e ś n ie klasyfikacja ch ICD-10 i DSM-IV.
T e r m i n ten n a b ra ł je d n a k zabarw ienia pejoratyw­
n e g o , naznaczającego chorych, do których się go
o d n o s i . Z tego p o w o d u dąży się do zastąpienia go
t e r m i n e m n iep ełno spraw n ość intelektualna. W n i­
n i e j s z y m ro z d z ia le u ż y w a n e będą oba terminy.
N ie p e łn o s p ra w n o ś ć inte le ktualn a nie jest od­
r ę b n ą je d n o s tk ę nozologiczną. Stanowi jedynie
o b ja w , k tó r y może być spow odow any wieloma
c z y n n ik a m i n a tu ry biologicznej, psychologicznej
c z y sp o łe czn e j; jest ostatecznym skutkiem róż­
n y c h p rocesów patologicznych, które w p ły w a ­
j ą n a fu n k c jo n o w a n ie człow ieka, prowadząc do
z n a c z n e g o o b n iż e n ia spraw ności intelektualnej
i u p o ś le d z e n ia z do ln ości przystosow ania.
2 . R Y S H IS T O R Y C Z N Y
P o g lą d y na up ośledze nie um ysłow e w ciągu w ie­
k ó w u le g a ły zm ia n o m . Początkowo upośledzenie
u m y s ło w e tra k to w a n o jako w y n ik działania sił
n a d p r z y r o d z o n y c h (często jako karę za grzechy).
J e d n a k ju ż w ów czas p rz y w ó d c y re lig ijn i, tacy
j a k Z o ro a s te r, K o n fu c ju s z i pierw si pisarze K o­
ranu, zalecali litościwy stosunek do osób upośle­
dzonych umysłowo. W A nglii pierwsza pisemna
wzmianka o upośledzeniu umysłowym znajduje
się w ustawie z czasów króla Edwarda I (1272-
1307), w której odróżniano „głupca od urodzenia"
od chorego psychicznie. Podobne rozróżnienie
„głupca urodzonego" i osoby obłąkanej, u której
mogą występować okresy poprawy, pojawiło się
w „Statucie prawnym” za panowania Edwarda
II. Rozróżnienie to miało na celu ułatwienie roz­
porządzania majątkiem upośledzonych umysło­
wo bądź chorych psychicznie. Na przykład jeśli
stwierdzono, że określona osoba jest obłąkana,
to w okresie trwania choroby król przejmował jej
majątek. W razie stwierdzenia, iż jest głęboko upo­
śledzona, władca zagarniał jej mienie i był obowią­
zany troszczyć się o zapewnienie jej utrzymania.
W następnych stuleciach rozróżnienie tych dwóch
kategorii zaburzeń psychicznych zanikło.
W okresie Oświecenia rozwijały się zorgani­
zowane formy pomocy osobom upośledzonym,
w tym upośledzonym umysłowo. Pierwsze insty­
tucje przeznaczone specjalnie dla upośledzonych
umysłowo powstały w XIX wieku. We Francji Se-
gu in ufundował w 1837 roku w Paryżu ośrodek
szkoleniowy dla głęboko upośledzonych. W A n­
g lii pierwszy przytułek dla upośledzonych umy­
słowo wybudowano w Londynie w latach czter­
dziestych XIX wieku. W 1849 roku powstał w Col­
chester ośrodek szkolenia pacjentów w prostych
mechanicznych zawodach. Pod koniec wieku XIX
i na początku wieku XX upośledzenie umysłowe
zaczęto traktować jako odrębną jednostkę cho-
 568 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ! INTELEKTUALNA
ro bow ą, spow odow aną najczęściej w ro d z o n y m
u szko dzenie m m ózgu, charakteryzującą się niską
in te lig e n cją i statycznym przebiegiem .
W p o ło w ie XX w ieku, w m iarę postępu wiedzy,
z m ie n ia ły się poglądy na upośledzenie umysłowe;
z m ie n ia ły się też postaw y społeczne i polityczne
wobec upośledzonych um ysłow o. Na podstaw ie
badań ustalono, że etiologia upośledzenia um y­
słow ego może być różna i że nie zawsze ma ono
przebieg statyczny. Powszechna stała się też opinia,
że upośledzeni um ysłow o mają praw o do pomocy
u m ożliw ia jącej m aksym alny rozw ój ich m o ż liw o ­
ści. W yrażo no to w „D eklaracji praw upośledzo­
nych u m y s ło w o " uchwalonej w 1971 roku przez
Z g rom adzen ie O gólne O N Z . Z m ie n ił się rów nież
sposób d e fin io w a n ia upośledzenia um ysłow e­
go. O becnie obowiązująca definicja upośledzenia
um ysło w ego (mental retardation) w edług DSM -IV
obejm uje trz y kom ponenty, k tó ry m odpow iadają
k ry te ria diagnostyczne. K ry te ria te są następujące:
A . Is to tn ie niższe od przeciętnego fun k c jo n o ­
w a n ie inte le ktu a ln e , ilora z inteligencji zbliżony
d o 70 lu b p oniżej, określany za pomocą dobranych
in d y w id u a ln ie testów inteligencji (u dzieci - fu n k ­
c jo n o w a n ie in te le k tu a ln e ocenione k lin ic z n ie po­
n iże j przeciętnego).
B. W s p ó ł w ystępujące d e fic y ty lub upośledzenie
zdo ln ości przystosow an ia się (to jest efektyw ności
osoby w sp e łn ie n iu standardów oczekiw anych od
niej lu b zgodnych z w ie k ie m lub g rupą k u ltu ro w ą )
p rz y n a jm n ie j w d w óch spośród w ym ie n io n ych
d z ie d z in : p o ro z u m ie w a n ia się, zaradności oso­
bistej, pro w a d ze n ia dom u, stanow ienia o sobie,
um ie ję tn o ści interpersonalnych, korzystania ze
ź ró d e ł w sparcia społecznego, m ożliw ości uczenia
się, pracy, w y p o c z y n k u , dbania o z d ro w ie i bez­
pieczeństw o.
C. Początek przed 18. rokiem życia.
W ICD-10 podkreślono, że szczegółowych k li­
n iczn y c h k ry te rió w diagnostycznych, przydat­
nych do m ięd zyn a ro d o w e g o u ż y tk u , nie można
określić w p rz y p a d k u upośledzenia um ysłow ego
w ta k i sposób, ja k w p rz y p a d k u innych zaburzeń
p sych iczn ych. D zieje się tak, poniew aż dw a g łów ­
ne s k ła d n ik i upośledzenia um ysłowego, a m ian o­
w ic ie niska spraw ność procesów poznaw czych
i zm n ie jszona kom petencja społeczna, pozostają
po d g łę b o k im w p ły w e m c z y n n ik ó w społecznych
i k u ltu ro w y c h .
3. EPIDEMIOLOGIA
O kreślenie ro zp o w sze ch n ie n ia n ie p e łn o s p ra w n o ­
ści in te le ktu a ln e j jest tru d n e , a u z y s k iw a n e w y ­
n ik i są różne, zależn ie od stosow anych k r y te r ió w
d iag nostyczn ych, celu prze p ro w a d za n ych b a dań,
stosow anych m etod ba daw czych oraz tego, c z y
badanie p ro w a d z i się w p o p u la c ji ogólnej (tz w .
w s k a ź n ik p ra w d z iw e g o ro zpow szech nienia ), c z y
w określonych g rupach . G d y ro zp o zn a n ie n ie p e ł­
nospraw ności in te le k tu a ln e j opiera się t y lk o na
ilo ra zie in te lig e n cji, w ów czas ro z p o w s z e c h n ie ­
nie określane jest m n ie j w ięcej na 2-3% p o p u la c ji
ogólnej, jed n a kże zasto sow anie d e fin ic ji z g o d n e j
z DSM-1V i w ie lu in n y c h na rzę d zi b a d a w czych
pow oduje, że ro zp o w sze ch n ie n ie n ie p e łn o s p ra w ­
ności in te le k tu a ln e j jest określane w p r z y b liż e n iu
na 1%.
W Polsce w ba dania ch p rz e p ro w a d z o n y c h
w 1965 ro ku na repreze ntacyjn ej g ru p ie d z ie ­
c i w s k a ź n ik n ie p e łn o sp ra w n o ści in te le k tu a ln e j
w y n o s ił 3-4/1000, a ro zp o w sze ch n ie n ie z e s p o łu
D o w n a u d zie ci b y ło p o śre d n ie m ię d z y d a n y m i
b r y ty js k im i z 1929 ro k u a p o ls k im i z 1960 ro k u .
R utter i w sp. (1970) b a d a li całą po pulację d z ie c i
w w ie k u 9,10 i 11 la t m ieszkających na w y s p ie W i­
g h t i - opierając się na w y n ik a c h badań te s to w y c h
- s tw ie rd z ili, że 2,5% d z ie c i jest u p o ś le d z o n y c h
um ysło w o. R o zpo w szechn ie nie n ie p e łn o s p ra w ­
ności in te le k tu a ln e j oce n ia n o też na podstaw ie d a ­
nych o dziecia ch korzystających z p o m o cy s łu ż b
specjalnych d la n ie p e łn o s p ra w n y c h in te le k tu a ln ie
(tzw. w s k a ź n ik ro zp o w sze ch n ie n ia a d m in is tra ­
cyjnego) i uczęszczających d o szkó ł sp e c ja ln y c h ;
w y n o s iło ono w ów czas 1,3%.
R ozpow szechnienie n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in ­
tele ktualne j jest też ró ż n ie oceniane w ró ż n y c h
grupach w ie k o w y c h ; n a jw ię ksze jest w ś ró d d z ie ­
c i szkolnych. N ie p e łn o sp ra w n o ść in te le k tu a ln a
u w a ru n k o w a n a ge netyczn ie , mająca c h a ra k te ­
rystyczne cechy fe n o typ o w e , jest ro z p o z n a w a n a
wcześniej n iż z w ią z a n a z c z y n n ik a m i s p o łe c z ­
n y m i. N ie p e łn o sp ra w n o ść in te le k tu a ln a s to p n ia
lekkieg o jest ro zp o zn a w a n a p ó źn ie j n iż s to p n ia
głębszego. N a jw y ż s z y w s k a ź n ik ro z p o w s z e c h ­
nienia n ie p e łn o sp ra w n o ści in te le k tu a ln e j s tw ie r ­
dza no w śró d d z ie c i m ię d z y 10 a 14 ro k ie m ż y c ia .
 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
W y n o s i on 2-3%. W skaźnik rozpowszechnienia
n ie p ełno spraw n ości intelektualnej w catej popu­
la cji (bez w zględ u na w iek) wynosi, jak podano
p o w y ż e j, 1%. Ta paradoksalna rozbieżność w y n i­
ka z tego, że u pew nego odsetka osób dorosłych
n ie p ełno spraw n ości intelektualnej nie rozpoznaje
się, m im o że w w ie k u szkolnym rozpoznanie ta­
k ie zostało u nich ustalone. U osób tych zdolność
przysto so w a n ia się do w ym o g ó w życia codzien­
n e go tak się ro zw in ęła, że rozpoznanie niepełno­
sp ra w n o ści inte le ktu a ln e j byłoby już niewłaściwe.
Z ja w is k o to jest zw ane paradoksem niepełno­
spra w n o ści inte le ktualn ej. N ie oznacza to jednak,
że osoby te w społeczeństw ie funkcjonują bez
tru d n o ś c i. Znaczny odsetek spośród nich ma bo­
w ie m problem y em ocjonalne i adaptacyjne.
D zie ci niep ełno spraw n e intelektualnie w stop­
n iu głębszym (iloraz inteligencji poniżej 50) są
z p u n k tu w id z e n ia epidemiologicznego gru­
pą n ie p ełno spraw n ych najbardziej stałą. Wśród
d z ie c i w w ie k u s zkolnym stanowią one 0,3-0,4%.
D z ie c i niep ełno spraw n e w stopniu lekkim stano­
w ią 2,0-2,6%. W po pulacji dorosłych rozkład ten
p rz e d s ta w ia się inaczej; jest w nim 0,3-0,4% głę­
b ie j n ie p ełno spraw n ych i 0,4-0,6% lekko niepełno­
s p ra w n y c h in te le ktualn ie. Interesujące, że w latach
80. X X w ie ku w S ka n d y n a w ii stwierdzono znacz­
n y spadek liczby osób niepełnosprawnych intelek­
tu a ln ie stopnia lekkiego. M ożna przypuszczać, że
w m ia rę p o p ra w y w a ru n k ó w życia i postępu cy­
w iliz a c ji zapadalność na niepełnosprawność stop­
n ia lekkieg o może się znacznie zmniejszyć. Z kolei
po stę p m edycyny i zw iększenie przeżywaIności
m o że w p ły w a ć na w zrost rozpowszechnienia nie­
p e łn ospraw ności inte le ktualn ej w pewnych gru­
pach w ie ko w ych .
4. PODZIAŁ
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
INTELEKTUALNEJ
Najczęściej stosowaną podstawą klasyfikacji nie­
p e łn ospraw ności intelektualnej jest określanie
tz w . ilora zu inteligencji, opartego na znormalizo­
w a n ych testach inte lig encji (skala Termana-Mer-
r i l l lu b skala Wechslera). Zazwyczaj grupy niepeł­
569
n o sp raw ności w y ró ż n ia się w zależności o d lic z b y
o d c h y le ń sta n d a rd o w ych od śre d n ie j w p o m ia rz e
s praw n ości in te le k tu a ln e j. N a tej p o d s ta w ie w y ­
ró ż n ia się cztery stopnie u p o ś ledzen ia u m y s ło w e ­
go:
A - upośledzenie le k k ie - spraw n ość in te le k tu a l­
na m ię d z y 2 i 3 o d c h y le n ia m i s ta n d a rd o w y m i
p o n iż e j średniej,
B - upośledzenie u m ia rk o w a n e -s p ra w n o ś ć in te ­
le k tu a ln a m ię d z y 3 i 4 o d c h y le n ia m i s ta n d a rd o ­
w y m i p o n iż e j średniej,
C - upośledzen ie znaczne - spraw n ość in te le k tu ­
alna m ię d z y 4 i 5 o d c h y le n ia m i s ta n d a rd o w y m i
p o n iż e j średniej,
D - up o śledzen ie g łębokie - pięć lu b w ięcej o d c h y ­
leń sta n d a rd o w y c h .
W s k a li T e rm a n a -M e rrill o śre d n ie j 100 i o d c h y ­
le n iu s ta n d a rd o w y m 16 u p o śledzen ie u m y s ło w e
zaczyna się od ilo ra z u in te lig e n c ji p o n iż e j 68, p o d ­
czas g d y w s k a li W echslera - od 70 (o d chylenie
s ta n d a rd o w e w tej s k a li w y n o s i 15).
W IC D -1 0 p o d ano kategorie u p o śledzen ia u m y ­
słowego, w k tó ry c h u w z g lę d n io n o z a ró w n o ilo ra z
in te lig e n c ji, ja k i w ie k u m y s ło w y (tab. 10.1).
O s ta tn io coraz w iększe znaczenie p rz y p is u je się
z a w a rte m u w d e fin ic ji pojęciu „z d o ln o ś c i p rz y s to ­
s ow ania się". Są specjalne skale m ierzące zdolność
prz y s to s o w a n ia się. W w iększości e u ro p e js k ic h
i p ó łn o c n o a m e ry k a ń s k ic h krę g ó w k u ltu r o w y c h
w y k o rz y s ty w a n a jest skala d ojrza łości społecznej
W in e la n d , sko n stru o w a n a przez D o iła . S topień
zd o ln o ści przys to s o w a n ia w duże j m ie rz e prze­
sądza o p o z io m ie fu n k c jo n o w a n ia w społeczeń­
s tw ie . N ie je d n o k ro tn ie osoby o n iż s z y m ilo ra z ie
in te lig e n c ji lepiej fu n k c jo n u ją w społeczeństw ie
n iż osoby z w y ż s z y m ilorazem , ale z g o rs z y m
p oziom em p rzysto sow an ia. Z d o ln o ść prz y s to s o ­
w a n ia z kolei podlega ko rz y s tn e m u w p ły w o w i
o d d z ia ły w a ń re h a b ilita c y jn y c h , ła tw ie j n iż fu n k -
Tabela 10.1. Stopień upośledzenia, iloraz inteligencji i wiek
U p ośled ze nie Ilo ra z in te lig e n c ji W iek u m y s ło w y
(lata)
Lekkie 50-69 9 do poniżej 12
Umiarkowane 35-49 5 do poniżej 9
Znaczne 20-34 3 do poniżej 6
Głębokie poniżej 20 mniej niz 3
 570 10. U P O Ś L E D Z E N IE U M Y S Ł O W E - N IE P E Ł N O S P R A W N O Ś Ć IN T E L E K T U A L N A
c jo n o w a n ie in te le k tu a ln e . Is to tn e je st ró w n ie ż to,
iż ilo ra z in te lig e n c ji n ie jest w a rto ś c ią stałą , n ie ­
z m ie n n ą , ja k k o lw ie k u osób p o w y ż e j p ią te g o ro k u
ż y c ia w y k a z u je z n a c z n ą te n den cję d o s ta b iln o ś c i.
Im n iż s z y je st ilo ra z in te lig e n c ji, ty m m n ie js z a te n ­
d e n c ja d o z m ia n . W c ią g u ż y c ia ilo ra z in te lig e n c ji
w p e w n y c h g ra n ic a c h m o ż e z m ie n ia ć się na p lu s
lu b na m in u s . In fo rm a c ji na te n te m a t d o s ta rc z y ły
b a d a n ia p o d łu ż n e (lo n g itu d in a ln e ) o ra z k a ta m n e -
s ty cz n e . W Polsce b a d a n ia ta k ie p r z e p ro w a d z ili
W a ld i w s p . w la ta c h 1965-1975. W y k a z a ły one, iż
u o só b u p o ś le d z o n y c h u m y s ło w o w s to p n iu g łę b ­
s z y m w c ią g u 10 la t ilo ra z in te lig e n c ji u 18% ba­
d a n y c h o b n iż y ł się, a u 19% w z ró s ł; ta k ż e w 12%
s p o ś ró d n ic h m o ż n a b y ło ro z p o z n a ć u p o ś le d z e n ie
u m y s ło w e w s to p n iu le k k im .
W s p ó łc z e ś n ie w u p o ś le d z e n iu u m y s ło w y m w y ­
ró ż n ia się te ż d w ie z a s a d n ic z e g ru p y :
• u p o ś le d z e n ie u m y s ło w e lżejsze, d o którego zalicza
się u p o ś le d z e n ie u m y s ło w e w s to p n iu le k k im ,
• u p o ś le d z e n ie u m y s ło w e głębsze, obejm ujące
p o z o s ta łe s to p n ie u p o ś le d z e n ia u m y s ło w e g o .
O k o ło 85% n ie p e łn o s p ra w n y c h in te le k tu a ln ie to
o s o b y n ie p e łn o s p ra w n e w s to p n iu le k k im , a p o z o ­
s ta łe 15% - w s to p n iu g łę b s z y m . W p o p u la c ji n ie ­
p e łn o s p r a w n y c h in te le k tu a ln ie lic z b a m ę ż c z y z n
p rz e w y ż s z a lic z b ę k o b ie t o 20 -30% , n ie z a le ż n ie od
s to p n ia ic h n ie p e łn o s p ra w n o ś c i.
O d p o c z ą tk u b a d a ń te s to w y c h n a d in te lig e n c ją
p r z y jm o w a n o z a ło ż e n ie , że w ię k s z o ś ć osó b m a
in te lig e n c ję ś re d n ią , a s to s u n k o w o n ie w ie le b a r­
d z o w y s o k ą lu b b a rd z o n is k ą , o ra z że w ła ś c iw o ś c i
p s y c h ic z n e , p o d o b n ie ja k n ie k tó re fiz y c z n e (ta k ie
ja k m a sa c ia ła c z y w z ro s t), m a ją ro z k ła d z g o d ­
n y z k r z y w ą G aussa, p rz y p o m in a ją c ą k s z ta łte m
d z w o n . B a d a n ia e m p iry c z n e w y k a z a ły je d n a k ,
ż e ta k n ie je s t. S tro n a le w a k rz y w e j, p re z e n tu ją ­
ca o s o b y m n ie j u z d o ln io n e , o n iż s z y m ilo ra z ie
in te lig e n c ji je s t d łu ż s z a n iż s tro n a p ra w a , p re ­
z e n tu ją c a o s o b y o w y ż s z y m ilo ra z ie in te lig e n c ji.
W y tłu m a c z e n ie te g o z ja w is k a p ra w d o p o d o b n ie
je s t n a stę p u ją ce : s tro n a le w a k r z y w e j re p re z e n tu ­
je d w ie o d rę b n e g r u p y osób. Jedną, k tó re j n ie p e ł­
n o s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a je s t u w a ru n k o w a n a
c z y n n ik a m i g e n e ty c z n y m i, i d ru g ą , w k tó re j n ie ­
p e łn o s p ra w n o ś ć je s t s p o w o d o w a n a d o d a tk o w y m i
c z y n n ik a m i s z k o d liw y m i (d z ia ła ją c y m i w o k re s ie
p r e n a ta ln y m , w czasie p o ro d u lu b w e w c z e s n y m
d z ie c iń s tw ie ). G d y b y ten c z y n n ik n ie z a d z ia ła ł.
o s o b y te z n a la z ły b y się w in n y m m ie js c u k r z y w e j.
D o tej g r u p y n a le ż y w ie le o s ó b n ie p e łn o s p ra w ­
n y c h w s to p n iu z n a c z n y m i g łę b o k im .
M o ż n a s tw ie r d z ić k ilk a z a s a d n ic z y c h r ó ż n ic
m ię d z y g r u p a m i n ie p e łn o s p ra w n o ś c i s to p n ia lż e j­
szego i g łęb szego :
A. N ie p e łn o s p ra w n o ś ć s to p n ia g łęb szego z n a c z ­
n ie częściej je s t u w a r u n k o w a n a p o je d y n c z y m i
c z y n n ik a m i p a to lo g ic z n y m i, g e n e ty c z n y m i
lu b ś r o d o w is k o w y m i. C z y n n ik i te częściej n iz
w n ie p e łn o s p ra w n o ś c i s to p n ia lż e js z e g o m o ż ­
na z id e n ty fik o w a ć . N ie p e łn o s p ra w n o ś ć s to p n ia
lże jsze g o na jczę ście j u w a r u n k o w a n a je s t w ie -
lo c z y n n ik o w o . W ie lo c z y n n ik o w e u w a ru n k o ­
w a n ie p o le g a n a u d z ia le p r z y c z y n o w y m b liż e j
n ie o k re ś lo n y c h c z y n n ik ó w g e n e ty c z n y c h ( u w a ­
r u n k o w a n ie p o lig e n e ty c z n e ) o ra z ś r o d o w is k o ­
w y c h ( n ie d o b o ry p o k a rm o w e , z a n ie d b a n ie f i ­
z y czn e , b ra k w ła ś c iw e j s ty m u la c ji).
B. W n ie p e łn o s p ra w n o ś c i w s to p n iu g łę b s z y m
z r e g u ły s tw ie r d z a się o b ja w y o rg a n ic z n e g o
u s z k o d z e n ia m ó z g u ; w n ie p e łn o s p ra w n o ś c i
w s to p n iu lż e js z y m o b ja w y te s tw ie rd z a s ię
is to tn ie rz a d z ie j.
C. W n ie p e łn o s p ra w n o ś c i w s to p n iu g łę b s z y m k o ­
re la cja m ię d z y s p r a w n o ś c ią in te le k tu a ln ą r o d z i­
c ó w a d z ie c i je s t b lis k a z e ru , a w s to p n iu lż e j­
s z y m je s t - p o d o b n ie ja k w n o r m ie - b lis k a 0,5.
W n ie p e łn o s p ra w n o ś c i w s to p n iu g łę b s z y m
ro z k ła d s p o łe c z n y te g o z ja w is k a m a c h a r a k te r
w z a s a d z ie lo s o w y , a 95% p r z y p a d k ó w n ie p e łn o ­
s p ra w n o ś c i s to p n ia le k k ie g o d o ty c z y n a jn iż s z y c h
w a r s tw s p o łe c z n y c h .
5. ETIOLOGIA
P o z n a n ie e t io lo g ii n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in t e le k t u ­
a ln e j je s t n ie z w y k le is to tn e , p o z w a la b o w ie m n ie ­
je d n o k r o tn ie n a p o d ję c ie d z ia ła ń z a p o b ie g a ją c y c h
tej n ie p e łn o s p ra w n o ś c i. W n ie p e łn o s p r a w n o ś c i
w s to p n iu g łę b s z y m o k r e ś lo n ą lu b w ie lc e p r a w d o ­
p o d o b n ą e tio lo g ię d a je się u s ta lić w p r z e s z ło 8 0 %
p rz y p a d k ó w , w le k k im - w lic z b ie p r z y p a d k ó w
m n ie js z e j n iż 45% .
W n ie p e łn o s p ra w n o ś c i s to p n ia le k k ie g o i g łę b ­
szego m o g ą o d g r y w a ć ro lę ró ż n e c z y n n ik i e t io lo ­
g ic z n e . R ó żn e c z y n n ik i e tio lo g ic z n e m o g ą te ż d o -
 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
m in o w a ć w ró ż n y c h w a ru n k a c h sp o łe czn o -ku ltu ­
r o w y c h w p ły w a ją c y c h na o p ie k ę przedporodow ą
i o k o ło p o ro d o w ą .
W e d łu g m a te ria łu u z y s k a n e g o przez Hagberga
i K y lle rm a n a (1983) w n ie p e łn o s p ra w n o ś c i stopnia
g łę b s z e g o z a s a d n ic z ą ro lę o d g ry w a ły c z y n n ik i ge­
n e ty c z n e , w ty m a n o m a lie chrom oso m aln e, zabu­
rz e n ia z a le ż n e o d p o je d y n c z e g o genu i zaburzenia
w ie lo c z y n n ik o w e . S ta n o w iły one 34% w szystkich
c z y n n ik ó w o d p o w ie d z ia ln y c h za niepełnospraw ­
n o ś ć s to p n ia głęb szego . W 10% p rz y p a d k ó w po d­
ło ż e b io lo g ic z n e b y ło n iezn ane , jedn akże cechy
f iz y k a ln e i b e h a w io ra ln e łą c z y ły się, tw orząc swo­
is t y z e s p ó ł. W 8% p r z y p a d k ó w d z ia ła ły c z y n n ik i,
0 k tó r y c h w ia d o m o , że m a ją s z k o d liw e działanie
n a m ó z g , a le n ie m o ż n a b y ło z całą pewnością
u s ta lić , że m ia ły z n a c z e n ie w o k reślonym p rzy­
p a d k u . B y ły to m .in . in fe k c je w ew nątrzm aciczne
1 s p o ż y w a n ie a lk o h o lu w czasie ciąży. N iekorzyst­
n e c z y n n ik i z o k re s u o k o ło p o ro d o w e g o sta n o w iły
p r z y c z y n ę n ie p e łn o s p ra w n o ś c i w 15% przypad­
k ó w , w ty m z a m a rtw ic a w 12%, infekcje o.u.n.
w 3% . C z y n n ik i s z k o d liw e działające w okresie
p o p o r o d o w y m b y ły p rz y c z y n ą niepełnospraw ­
n o ś c i w 12% p rz y p a d k ó w . U 18% osób nie udało
s ię u s ta lić p r z y c z y n n ie p e łn o s p ra w n o ś c i, spośród
n ic h u o k o ło je d n e j c z w a rte j niepełnospraw ność
w y s tę p o w a ła ro d z in n ie .
U d z ia ł p r o c e n to w y c z y n n ik ó w s z kod liw ych
w e tio lo g ii n ie p e łn o s p ra w n o ś c i stopnia lekkie­
g o b y ł in n y . C z y n n ik i g e n e tyczn e s ta n o w iły 5%
p r z y c z y n . W 10% p r z y p a d k ó w p o dłoże biologicz­
n e b y ło n ie z n a n e , ale cechy fiz y c z n e i behaw ioral­
n e t w o r z y ły s w o is ty ze sp ó ł. W 8% p rzypadkó w
w y k a z a n o s p o ż y w a n ie a lk o h o lu w czasie ciąży.
N ie k o r z y s tn e c z y n n ik i z ok re s u oko ło porodo w e­
g o b y ły p r z y c z y n ą n ie p e łn o s p ra w n o ś c i w 18%
p r z y p a d k ó w , w ty m z a m a rtw ic a w 17%, a infek­
c ja o .u .n . w 1%. C z y n n ik i s z k o d liw e działające po
u r o d z e n iu b y ły p rz y c z y n ą niepełnospraw ności
w 4% p r z y p a d k ó w . E tio lo g ia niepełnospraw ności
p o z o s ta ła nie ja sn a w 55% p rz y p a d k ó w , ale w 29%
n ie p e łn o s p ra w n o ś ć w y s tę p o w a ła ro d z in n ie .
U w z g lę d n ia ją c z a leżn ość d z ia ła n ia c z y n n ik ó w
s z k o d liw y c h o d o k re s u ro z w o ju org a n iz m u , moż­
n a w y r ó ż n ić c z y n n ik i działa jące p rzed poczęciem,
w c z a s ie ż y c ia p ło d o w e g o , c z y n n ik i zw iązane
z p o ro d e m o ra z c z y n n ik i działa jące po urodzeniu
s ię d z ie c k a .
571
Poniżej przedstawiono czynn iki przyczynowe
niepełnosprawności intelektualnej, przykłady,
charakterystyczne cechy fizyczne zespołów i ce­
chy behawioralne oraz cbraz kliniczny.
CZYNNIKI PRZYCZYNOWE
I PRZYKŁADY, CHARAKTERYSTYCZNE
CECHY FIZYCZNE ZESPOŁÓW,
OBJAWY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
INTELEKTUALNEJ
Zespoły wywołane czynnikami
działającymi przed poczęciem
Zespoły te są głównie uwarunkowane czynnika­
m i genetycznymi. Wśród nich wyróżnia się aber­
racje chromosomowe, choroby jednogenowe (dzie­
dziczące się zgodnie z prawami Mendla), choroby
dziedziczące się niezgodnie z prawami Mendla
oraz mozaikowość terminalną. Jak się szacuje,
obecnie liczba osób z niepełnosprawnością intelek­
tualną zależną od mutacji powstałych na chromo­
somie X (tak zwana niepełnosprawność związana
z chromosomem X-XLMR - X-linked mental retar­
dation) znacznie przewyższa liczbę chorych, u któ­
rych przyczyną niepełnosprawności są aberracje
chromosomowe lub mutacje genów autosomal-
nych. Niektóre zespoły chorobowe, a zwłaszcza
choroby metaboliczne oraz nerwowo-mięśniowe,
są dobrze opisane i rozpoznawalne, w y różniają się
przebiegiem klinicznym i cechami fenotypow ym i
chorych oraz w ynikam i badań pomocniczych. Są
one klasyfikowane jako „zespołowe upośledzenie
u mysłowe zw iązane z chromosomem X" (SX LMR -
syndromic XLMR). Grupa XLMR obejmuje również
chorych z rodzinnie występującą niepełnospraw­
nością, u których poza dysfunkcją intelektualną
nie stwierdza się innych specyficznych objawów
zespołu chorobowego. Takie przypadki określa się
mianem „niespecyficznego lub niepełnozespoło-
wego upośledzenia związanego z chromosomem
X" (Ns XLMR - non-specific/non-syndromic XLMR).
Zaburzenia genetyczne są częstą przyczyną cho­
rób, niepełnosprawności intelektualnej i zgonów
wśród niemowląt. Ocenia się, że choroba genetycz­
na stanowi przyczynę 11-16% hospitalizacji wśród
ogółu pacjentów przyjmowanych na oddziały dzie­
cięce szpitali uniwersyteckich. Około 1% noworod-
 572 10. U P O Ś L E D Z E N IE U M Y S Ł O W E - N IE P E Ł N O S P R A W N O Ś Ć IN T E L E K T U A L N A
k ó w r o d z i się z w a d ą g e n e ty c z n ie u w a ru n k o w a n ą ,
a d o d a tk o w o 0,5% z w ro d z o n ą c h o ro b ą m e ta b o lic z ­
n ą lu b n ie p ra w id ło w o ś c ią c h ro m o s o m ó w p ic i. D o
lis to p a d a 2001 ro k u o p is a n o u lu d z i 1014 z e s p o łó w
je d n o g e n o w y c h , w k tó ry c h n ie p e łn o s p ra w n o ś ć in ­
te le k tu a ln a s ta n c w i o b ja w stały, w 63 s p o ś ró d n ic h
z o s ta ł ju ż s k lo n o w a n y gen, k tó re g o m u ta cje p o w o ­
d u ją w y s tą p ie n ie o b ja w o w c ho roby. W lic z b ie tej
z n a jd u je się te ż 259 z e s p o łó w o to k u d z ie d z ic z e n ia
s p rz ę ż o n y m z c h ro m o s o m e m X (w ty m 38 o zn a n e j
s tr u k tu r z e genu).
Zab urzen ia zależne
od je d n e j pary g en ó w patologicznych
M o g ą to b y ć z a b u rz e n ia t y p u s tru k tu ra ln e g o o ra z
z a b u rz e n ia m e ta b o lic z n e . P rz y k ła d a m i z a b u rz e ń
s t r u k t u r a ln y c h są fa k o m a to z y , m a ło g ło w ie p ra w ­
d z iw e o r a z z e s p o ły w a d , ta k ie ja k a k ro c e fa lo s y n -
d a k t y lia lu b z e s p ó ł G re ig a ( h ip e rte lo ry z m z n ie ­
p e łn o s p r a w n o ś c ią in te le k tu a ln ą ).
W ś ró d fa k o m a to z n a le ż y w y m ie n ić s tw a r d n ie ­
n ie g u z o w a te , z e s p ó ł S tu rg e 'a -W e b e ra i n e u ro fi-
b ro m a to z ę .
S t w a r d n ie n ie g u z o w a te (sclerosis tuberosa - TS,
c h o ro b a B o u r n e v ille 'a ) je s t c h o ro b ą d z ie d z ic z n ą ,
a u to s o m a ln ą , d o m in u ją c ą . C zęstość je j o k re ś lo n o
n a je d e n p r z y p a d e k na 20 0 0 0 -4 0 000 p o ro d ó w .
G e n T S z o s ta ł u m ie js c o w io n y w o b rę b ie c h r o m o ­
s o m u 9, c h o c ia ż co n a jm n ie j p o ło w a z a c h o ro w a ń
to p r z y p a d k i s p o ra d y c z n e , w y w o ła n e n o w ą m u ta ­
cją . Z a re m b a u s ta lił, że c h o rz y ze s tw a rd n ie n ie m
g u z o w a ty m s ta n o w ią 1,1% w s z y s tk ic h c h o ry c h
p rz e b y w a ją c y c h w z a k ła d a c h p s y c h ia try c z n y c h .
C h o ro b a c h a ra k te ry z u je się s w o is ty m i z m ia n a ­
m i s k ó r n y m i, n ie p e łn o s p ra w n o ś c ią in te le k tu a ln ą
i p a d a c z k ą . Z m ia n y s k ó rn e w y s tę p u ją n a jw c z e ­
ś n ie j, są to p la m y b e z b a rw n ik o w e o k s z ta łc ie z b li­
ż o n y m d o liś c ia ja rz ę b in y . W y s tę p u ją o n e w 6 0 -
90 % p r z y p a d k ó w . In n y m ty p e m z m ia n s k ó rn y c h
je s t tz w . s k ó ra s z a g ry n o w a . Są to n ie ró w n e , u n ie ­
s io n e z m ia n y s k ó rn e o w y g lą d z ie z b liż o n y m d o
s k ó r k i p o m a ra ń c z o w e j, o ś re d n ic y o d k il k u m i­
l im e t r ó w do k ilk u c e n ty m e tr ó w , w y s tę p u ją c e
n ie r a z ja k o iz o lo w a n e , je d n o s tro n n e z m ia n y na
p le c a c h , w o k o lic y lę d ź w io w o - k r z y ż o w e j i na p o ­
ś la d k a c h . S k ó ra n a d z m ia n a m i je s t b la d a lu b r ó ­
ż o w a . N a jb a r d z ie j ty p o w ą z m ia n ą s k ó rn ą je st tz w .
z n a m ię P rin g la ( n a c z y n ia k o w łó k n ia k i) . W y s tę p u ­
je o n o w w ie k u 4 - 6 la t. N a z n a m ię P rin g la s k ła ­
da ją się c z e r w o n o b rą z o w a w e w y k w i t y g r u d k o w e ,
ro z s ia n e na no sie , n a p r z y ś r o d k o w y c h c z ę ś c ia c h
p o lic z k ó w , w fa łd a c h n o s o w o -w a rg o w y c h , m a ją ce
k s z ta łt m o ty la . S tw a r d n ie n ie g u z o w a te jest c h o r o ­
bą w y b itn ie h e te ro g e n n ą , o s z e r o k im z a k re s ie o b ­
ja w ó w k lin ic z n y c h .
S p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a m o ż e b yć w g ra n ic a c h
n o rm y , m o ż e te ż w y s tę p o w a ć n ie p e łn o s p ra w n o ś ć
in te le k tu a ln a d o g łę b o k ie j w łą c z n ie . N a p a d y p a ­
d a c z k o w e m o g ą w y s tę p o w a ć ju ż w p ie r w s z y m r o ­
k u życia . C z ę s to w s p ó łw y s tę p u je a u ty z m . W o .u .n .
i w o b rę b ie n a rz ą d ó w w e w n ę tr z n y c h w y s tę p u ją
z m ia n y g u z o w a te . W o .u .n . są o n e u m ie js c o w io n e
w o b rę b ie z a k r ę tó w p ó łk u l m ó z g o w y c h o r a z z w y ­
k le w o k o lic a c h p o d w y ś c ió łk o w y c h , g d z ie u le g a ją
z w a p n ie n iu i w p u k la ją się d o u k ła d u k o m o r o w e -
go, dając o b ra z „ k a p ią c e j ś w ie c y ".
Zespół S tu rg e 'a -W e b e ra c h a ra k te ry z u je s ię
o b e c n o ś c ią p ła s k ie g o n a c z y n ia k a w o b rę b ie u n e r ­
w ie n ia n e r w u tr ó jd z ie ln e g o je d n o s tro n n ie , c z a s a ­
m i o b u s tro n n ie , n a c z y n ia k o w a to ś c ią o p o n m ię k ­
k ic h p o te j sa m e j s tr o n ie i z w a p n ie n ia m i w k o r z e
m ó z g u . U c h o ry c h w y s tę p u ją n a p a d y p a d a c z k o w e .
Z e s tro n y o c z u m o ż e w y s tę p o w a ć ja skra , w o lo o c z e ,
n ie d o w id z e n ie p o ło w ic z e je d n o s tro n n e . S p ra w n o ś ć
in te le k tu a ln a m a ro z k ła d b im o d a ln y . W ie le o s o b
m a s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln ą w g ra n ic a c h n o r m y
lu b p o w y ż e j n o rm y , w ie le o s ó b je s t n ie p e łn o s p ra w ­
n y c h in te le k tu a ln ie , 2/3 z n ic h to o s o b y n ie p e łn o ­
s p ra w n e w s to p n iu le k k im d o u m ia rk o w a n e g o , 1/3
- w z n a c z n y m d o g łę b o k ie g o . Is tn ie je z w ią z e k m ię ­
d z y n ie p e łn o s p ra w n o ś c ią in te le k tu a ln ą a d r g a w ­
k a m i, o d 68% d o 84% c h o ry c h m a ją c y c h d r g a w k i
je st n ie p e łn o s p ra w n y c h in te le k tu a ln ie .
N e u r o fib r o m a to z a (neurofibrom atosis - N F ; c h o ­
ro ba R e c k iin g h a u s e n a ). Jest c h o ro b ą d z ie d z ic z o n ą
z p r z e k a z y w a n ie m a u to s o m a ln y m d o m in u ją c y m .
W y s tę p u je z c z ę s to ś c ią je d e n ra z na 2 5 0 0 -3 3 0 0 p o ­
ro d ó w . P a to g e n e za je s t n ie ja s n a i w ła ś c iw ie k a ż d y
u k ła d i n a rz ą d m o ż e b y ć o b ję ty p ro c e s e m c h o r o ­
b o w y m . Is tn ie ją d w a t y p y n e r w ia k o w łó k n ia k o -
w a to ś c i: N F-1 i N F -2 .
N F -1 je s t n a jb a rd z ie j r o z p o w s z e c h n io n y m ro ­
d z a je m n e r w ia k o w łó k n ia k o w a to ś c i, r o z p o z n a w a ­
n y m w ra z ie s tw ie r d z e n ia d o w o ln y c h d w ó c h s p o ­
ś ró d n a s tę p u ją c y c h o b ja w ó w :
1) p r z y n a jm n ie j p ię ć p la m cnfe au la it o n a jw ię k s z e )
ś re d n ic y p o n a d 5 m m u p a c je n tó w p r z e d o k r e -
 10. UPOŚLED ZEN IE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
s e m d o jr z e w a n ia lu b p rz y n a jm n ie j sześć plam
cafe nn la il o ś re d n ic y p o n a d 15 m m u pacjentów
s ta rs z y c h ,
2 ) p a c h o w e lu b p a c h w in o w e p ie g i występujące
w p o s ta c i lic z n y c h o b s z a ró w o zw iększonej pig-
m e n ta c ji o ś re d n ic y 2 -3 m m ,
3) d w a lu b w ię c e j g u z k ó w Lischa - z m ia n w tę­
c z ó w c e o ty p ie h a m a rto m a ,
4 ) d w a lu b w ię c e j n e rw ia k o w łó k n ia k ó w lu b jeden
n e r w ia k o w łó k n ia k s p lo to w y (n e rw ia k o w łó k -
n i a k i najczęściej są u m ie js c o w io n e w skórze,
a le m o g ą b yć o b e c n e w z d łu ż n e rw ó w ob w o do­
w y c h , n a c z y ń k rw io n o ś n y c h i w narządach we­
w n ę trz n y c h ),
5 ) c h a ra k te ry s ty c z n e z m ia n y kostne,
6 ) g le ja k i n e rw ó w w z ro k o w y c h ,
7 ) k r e w n i p ie rw s z e g o s to p n ia z NF-1 (gen NF-1 zo­
s ta ł u m ie js c o w io n y w o b rę b ie chrom osom u 17).
U p o ś le d z e n ie u m y s ło w e w y s tę p u je m n ie j w ię­
c e j w 10% p r z y p a d k ó w c h o ro b y Recklinghausena.
U c h o r y c h d z ie c i często w y s tę p u ją niepow odzenia
s z k o ln e , tru d n o ś c i w s k u p ie n iu u w a g i, zaburzenia
m o w y . P o w ik ła n ia n e u ro lo g ic z n e zależą od um iej­
s c o w ie n ia n e rw ia k o w łó k n ia k ó w .
N F - 2 je st ro z p o z n a w a n a w razie stw ierdze­
n ia o b e c n o ś c i co n a jm n ie j je d n e j z następujących
cech:
1) o b u s tro n n e tw o r y w o b rę b ie n e rw u V III w ba­
d a n iu T K lu b M R o d p o w ia d a ją c e nerw iakom
n e r w ó w s łu c h o w y c h ,
2) je d n o z ro d z ic ó w lu b ro d z e ń s tw o z NF-2 i/lu b
je d n o s tro n n y tw ó r w o b rębie n e rw u V III lub
d w ie z n a s tę p u ją c y c h z m ia n : ne rw ia k o w łó k ­
n ia k , g le ja k , o p o n ia k , n e rw ia k osłon ow y lub
m ło d z ie ń c z e , ty ln e p o d to re b k o w e zm ętnienie
s o c z e w k i (gen N F -2 z n a jd u je się w środkow ej
cz ę ś c i d łu g ie g o ra m ie n ia chrom oso m u 22).
M a ło g ło w ie p ie r w o tn e (p raw dziw e). M ałogło-
w ie ro z p o z n a je się w ów czas, g d y obw ód g ło w y
je s t m n ie js z y o tr z y s ta n d a rd o w e odchylenia od
ś re d n ie g o w y m ia r u nale żneg o danem u w ieko­
w i i p łc i. Jest w a d ą u w a ru n k o w a n ą genetycznie,
d z ie d z ic z o n ą w spo sób do m inują cy. W ystępu­
je z częstością 1/25 0 0 0 -5 0 000 ż y w y c h urodzeń.
B e z p o ś re d n io p o u ro d z e n iu w ie lko ść czaszki mo­
ż e n ie w ie le od b ie g a ć o d n o rm y , jedn akże w m ia­
rę w z ro s tu d z ie c k a o b w ó d czaszki powiększa
s ię t y lk o n ie z n a c z n ie i rz a d k o przekracza 43 cm.
M ó z g je st p ie r w o tn ie nied ostatecznie ro zw in ięty.
573
zwłaszcza w obrębie kory i podkorowej istoty bia­
łej. Chorzy są niepełnosprawni intelektualnie za­
zwyczaj w stopniu głębszym. Małogłowie praw­
dziw e należy różnicować z przedwczesnym zaro­
śnięciem szwów czaszkowych oraz malogłowiem
wtórnym , będącym następstwem egzogennego
uszkodzenia mózgu lub jego wczesnego zaniku.
Zaburzenia metaboliczne
uwarunkowane genetycznie
Przyczyną wielu chorób są mutacje, które zmie­
niając strukturę genów osobnika zaburzają funk­
cjonowanie organizmu. U ludzi w ykryto setki
chorób metabolicznych i nadal są opisywane
nowe choroby tego typu. Na przełomie XIX i XX
w ieku zostały one nazwane przez Gurnoda „w ro ­
dzonym i błędami metabolicznymi". Jakkolwiek
każdy pojedynczy rodzaj zaburzenia występuje
rzadko, wszystkie te choroby prawdopodobnie
odpowiadają za 8-15 % wszystkich przypadków
niepełnosprawności intelektualnej w stopniu
głębszym. Znajomość ich jest bardzo ważna, po­
nieważ w wielu przypadkach możliwe jest sku­
teczne zapobieganie, dzięki badaniom prenatal­
nym lub przesiewowym prowadzonym w okresie
noworodkowym.
Wybrane, dziedziczone recesywnie
zaburzenia przebiegające
z niepełnosprawnością intelektualną,
w których możliwe jest
zapobieganie lub leczenie
U w arunkowane genetycznie zaburzenie prze­
m iany aminokwasów. Fenyloalanina jest amino­
kwasem egzogennym. Podawana w diecie, nie-
zużytkowana do syntezy białek ulega rozkładowi
przez szlak metaboliczny tyrozyny. Istnieje kilka
form hiperfenyloalaninemii odrębnych klinicznie
i biochemicznie. Klasyczna fenyloketonuria jest
najczęstszym zaburzeniem metabolicznym am i­
nokwasów dziedziczonym w sposób autosomalny
recesywny. W Polsce występuje z częstością 1:7000
do 1:8000, co oznacza, że co 42-45 osoba jest nosi­
cielem (nosicielką) genu chorobowego. Przyczyną
jej jest deficyt enzymu hydroksylazy fenyloalaniny
lub jej kofaktora tetrahydrobiopteryny, co powo­
duje nagromadzenie się fenyloalaniny w płynach
 574 10. U P O Ś LE D ZE N IE U M Y S ŁO W E - N IEP EŁN O S P R A W N O Ś Ć IN T E L E K T U A L N A
u s tro jo w y c h . W re z u lta c ie stężenie fe n y lo a la n in y
i jej k o le jn y c h m e ta b o litó w w z ra s ta , zaburzając
n o rm a ln y m e ta b o liz m i uszka dzając m ózg.
B e z p o ś re d n io p o p o ro d z ie d z ie c k o ro b i w ra ­
ż e n ie z d ro w e g o ; o b ja w y niele czone j fe n y lo k e to -
r .u r ii s tw ie rd z a się p o trz e c im m iesią cu życia,
w o kresie, k ie d y d o s z ło ju ż d o n ie o d w ra c a ln y c h
z m ia n w o.u.n. S to p n io w o p o ja w ia ją się: o p ó ź n ie ­
n ie ro z w o ju p s y c h o ru c h o w e g o , n a d ru c h liw o ś ć ,
d ra ż liw o ś ć , agresja; m o gą p o ja w ić się d rg a w k i.
R ozjaśn ia się k a rn a c ja skóry, w ło s y p o z b a w io n e są
p ig m e n tu , m o c z m a c h a ra k te ry s ty c z n y m y s i za­
pach. N ie le c z o n e d z ie c i są n ie s p ra w n e in te le k tu ­
a ln ie w s to p n iu g łę b s z y m , n ie k ie d y też w y k a z u ją
cech y a u ty s ty c z n e . D z ie c i u ro d z o n e p rzez m a tk i
z fe n y lo k e to n u rią , k tó re n ie s to s o w a ły d ie ty n i-
s k o fe n y lo a la n in o w e j, często są n ie p e łn o s p ra w n e
in te le k tu a ln ie , z m a ło g ło w ie m i/lu b w ro d z o n y m i
w a d a m i serca.
C h o ro b a sy ro p u klonow ego jest sp o w o d o w a n a
d e fe k te m m e ta b o lic z n y m , po le gają cym na zaha­
m o w a n iu d e k a rb o k s y la c ji o k s y d a ty w n e j w a lin y ,
le u c y n y i iz o le u c y n y . W k la syczn e j postaci u c h o ­
ry c h n ie m o w lą t n ie s tw ie rd z a się z m ia n p o u r o ­
d z e n iu . W p ie r w s z y m ty g o d n iu życia w y s tę p u ją :
p o g o rs z e n ie ła k n ie n ia , w y m io ty , d rg a w k i; w c ią­
g u k ilk u d n i ro z w ija się senność i śpiączka. M o cz,
p o t i w o s z c z y n a m ają słód k a w y zapach pa lo neg o
c u k r u - k a rm e lu , w p iś m ie n n ic tw ie a m e ry k a ń ­
s k im o k re ś la n y ja k o zapach s y ro p u klo n o w e g o .
N a p ię c ie m ię ś n io w e jest o k re s o w o w z m o ż o n e lu b
o b n iż o n e . U n ie le c z o n y c h d z ie c i zgon następuje
w c ią g u k ilk u p ie rw s z y c h ty g o d n i lu b m iesię cy
ż y c ia . W p o s ta c i ła g o d n e j o b ja w y ch o ro b o w e są
m n ie j n a s ilo n e , je d n a k ż e d z ie c i są z w y k le n ie p e ł­
n o s p ra w n e in te le k tu a ln ie .
H o m o c y sty n u ria jest z a b u rz e n ie m u w a r u n k o ­
w a n y m g e n e ty c z n ie . Z id e n ty fik o w a n o tr z y g łó w ­
n e p o s ta c ie h o m o c y s ty n e m ii i h o m o c y s ty n u rii.
H o m o c y s ty n u r ia (ty p u I - k la s y c z n a h o m o c y s ty ­
n u ria ) je s t z w ią z a n a z d e fic y te m s y n te z y cysta-
tio n in y . Jest to najczęściej w y s tę p u ją c y błąd m e­
ta b o liz m u m e tio n in y . C zęstość w y s tę p o w a n ia tej
c h o ro b y , d z ie d z ic z o n e j a u to s o m a ln ie re ce syw n ie ,
w y n o s i 1 : 200 000 ż y w y c h u ro d z e ń . G en s y n te ­
z y c y s ta tio n in y z n a jd u je się na d łu g im ra m ie n iu
21 c h ro m o s o m u . O b ja w y c h o ro b o w e u ja w n ia ją się
p o w o li, n o w o r o d k i i m a łe n ie m o w lę ta są p o z o rn ie
z d ro w e ; ro z p o z n a n ie usta la się z w y k le p o trz e c im
ro k u ży c ia . W p e łn i r o z w in ię t y o b ra z k lin ic z n y
o b e jm u je z m ia n y :
• w o b rę b ie oka ,
• w u k ła d z ie k o s tn y m ,
• w u k ła d z ie n a c z y n io w y m ,
• w o.u.n.
Z m ia n y o c z n e w p o s ta c i z w ic h n ię c ia s o c z e w k i
są n a jb a rd z ie j s ta ły m e le m e n te m o b ra z u k lin ic z ­
nego. Poza t y m m o g ą w y s tą p ić : m a ło o cze , ja s k ra ,
z a n ik n e rw u w z ro k o w e g o , zaćm a.
Z m ia n y w u k ła d z ie k o s tn y m to d łu g ie i s m u k łe
kości o ra z s k r z y w ie n ie k rę g o s łu p a . U k ła d w ię -
z a d ło w y je st n a d m ie r n ie w io t k i. P a to lo g ia u k ła ­
d u n a c z y n io w e g o p o le g a na tw o r z e n iu się z m ia n
z a k r z e p o w o -z a to ro w y c h z a r ó w n o w d u ż y c h , ja k
i w m a ły c h n a c z y n ia c h . W y ra z e m z m ia n w o b rę ­
bie o.u.n. je st p a d a c z k a . N ie p e łn o s p ra w n o ś ć in te ­
le k tu a ln a w y s tę p u je m n ie j w ię c e j w 50% p r z y p a d ­
ków , c z a sa m i w y s tę p u ją z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e .
H isty d y n e m ia to z a b u rz e n ie p rz e m ia n y eg­
zo g e n n e g o a m in o k w a s u h is ty d y n y , spow odo­
w a n e n ie d o b o re m h is ty d a z y , k tó ra p rz e k s z ta łc a
h is ty d y n ę w k w a s u r o k a n o w y . S c h o rz e n ie je s t
d z ie d z ic z o n e a u to s o m a ln ie re c e s y w n ie ; często ść
w y s tę p o w a n ia o c e n ia się na 1:10 000. C h o ro b a
c h a ra k te ry z u je się o p ó ź n io n y m ro z w o je m m o w y ,
n ie d o b o re m w z ro s tu , n ie p e łn o s p ra w n o ś c ią in te ­
le k tu a ln ą , z w y k le w s to p n iu le k k im .
H y p e rg lic y n e m ia je s t z a b u rz e n ie m p r z e m ia n y
g lic y n y , n ie b ę d ą ce j a m in o k w a s e m n ie z b ę d n y m
(e g z o g e n n ym ). Z w ię k s z e n ie s tę ż e n ia g lic y n y w y ­
s tęp uje w w ie lu w r o d z o n y c h b łę d a c h m e ta b o li­
z m u . W y ró ż n ia się d w ie p o s ta c ie c h o ro b y :
• k e to ty c z n ą , w k tó re j w y s tę p u ją c ię ż k ie e p iz o d y
k w a s ic y i ke to zy,
• n ie k e to ty c z n ą , w k tó r e j e p iz o d y ta k ie n ie w y ­
stępują.
C h o ro b a o b ja w ia się b r a k ie m ła k n ie n ia i t r u d ­
n o ś c ia m i w s s a n iu , w y m io t a m i. Jeśli n ie n a s tą p i
zgon, ro z w ija ją się o b ja w y u s z k o d z e n ia u k ła d u
p ir a m id o w o -p o z a p ira m id o w e g o i n ie p e łn o s p ra w ­
ność in te le k tu a ln a .
Z a b u rz e n ia p rz e m ia n y c y k lu m o c z n ik o w e g o .
C y k l m o c z n ik o w y , w ią ż ą c w y tw o r z o n y w k a ta b o ­
liz m ie a m in o k w a s ó w a m o n ia k w m o c z n ik , s p e ł­
n ia z a d a n ie g łó w n e g o d e to k s y k a to ra o r g a n iz m u .
W s y n te z ie m o c z n ik a u c z e s tn ic z y p ię ć e n zym ó w -,
k tó ry c h d e fic y ty p o w o d u ją g ro m a d z e n ie się a m o ­
n ia k u , w y s o c e to k s y c z n e g o d la o .u .n . C zęsto ść w y -
 1 0 . UP O Ś LED ZEN IE UMYSŁOW E * NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
s tę p o w a n ia te g o z a b u rz e n ia o k re ś la się na 1:30 000
żyw ych u ro d z e ń . D e fe k ty m e ta b o lic z n e c y k lu
m o c z n ik o w e g o k lin ic z n ie o b ja w ia ją się o k re s o w y ­
m i w y m io t a m i, d r g a w k a m i i ś p ią c z k ą p row adzą­
c ą d o z g o n u . W p o s ta c ia c h p o d o s try c h , w k tó rych
n i e d o s z ło d o z g o n u , w y s tę p u je n ie p e łn o s p ra w ­
n o ś ć in te le k tu a ln a .
W r o d z o n e z a b u r z e n ia p r z e m ia n y p u ry n . Z e­
spół L e s c h a -N y h a n a je s t w ro d z o n y m zab urze­
n ie m p r z e m ia n y p u r y n . C e c h u je się niedoborem
e n z y m u fo s fo ry b o z y lo tra n s fe r a z y h ip o k s a n ty n o -
w e j . C h o ro b a z a le ż y o d g e n u recesyw nego, sprę­
ż o n e g o z c h ro m o s o m e m X - c h o ru ją na nią w y ­
ł ą c z n i e c h ło p c y . O k re s n o w o ro d k o w y przebiega
b e z o b ja w o w o . W o k re s ie n ie m o w lę c y m o b se rw u ­
je s ię n a ra sta ją c e ro z d ra ż n ie n ie , ro z w ó j psycho­
r u c h o w y je st o p ó ź n io n y . N a s tę p n ie ro z w ija się
z e s p ó ł n ie d o w ła d u s p a s ty c z n e g o czterokończy-
n o w e g o z r u c h a m i m im o w o ln y m i o ty p ie chore-
o a te to t y c z n y m . N ie p e łn o s p ra w n o ś ć inte le ktu a ln a
je s t s to p n ia głę b sze g o . O b ja w a m i n a jb ard ziej cha­
r a k t e r y s t y c z n y m i są s a m o u s z k o d z e n ia w postaci
g r y z ie n i a w a rg , p a lc ó w , ję z y k a . O b ja w y te nie są
z w i ą z a n e z n ie z d o ln o ś c ią o d c z u w a n ia bólu, są
s p o w o d o w a n e ro d z a je m w e w n ę trz n e g o p rz y m u ­
s u , k t ó r y je st n ie m o ż liw y d o p o k o n a n ia . Z tego po­
w o d u is tn ie je k o n ie c z n o ś ć o g ra n ic z e n ia sw obody
p a c je n ta .
Z a b u r z e n ia p r z e m ia n y w ę g lo w o d a n ó w . Ga-
Ia k t o z e m ia je s t je d n y m z le p ie j p o znanych zabu­
rz e ń p r z e m ia n y w ę g lo w o d a n ó w prow adzących
do n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j. Pow odo­
w a n a je s t b r a k ie m lu b n ie d o b o re m a k ty w n o ś c i
enzym u u r y d y lo tra n s fe r a z y ga la ktozofosforano -
w e j, c o u n ie m o ż liw ia p rz e m ia n y g a la k to z y w g lu ­
k o z ę ( g łó w n y m ź ró d łe m g a la k to z y u ssaków jest
m le k o ) . C zęsto ść w y s tę p o w a n ia h o m ozygo t w y ­
n o s i o d 1:17 0 0 0 d o 1:25 000. C h o ro b a objaw ia się
w y m i o t a m i , p o w ię k s z e n ie m w ątroby, po w ię k­
s z e n ie m ś le d z io n y , ż ó łta c z k ą , d rg a w k a m i, zaćmą
i n ie p e łn o s p r a w n o ś c ią in te le k tu a ln ą .
D u ż ą g r u p ę d e fe k tó w m e ta b o lic z n y c h stanow ią
c h o r o b y liz o s o m a ln e , w ś ró d n ic h w iększość sta­
n o w i ą lip id o z y i m u k o p o lis a c h a ry d o z y . L ip id o z y
s ą c h o r o b a m i s p ic h le rz a liz o s o m o w e g o lipidó w ,
k a ż d a z n ic h je st p o w o d o w a n a d e fic y te m swoistej
h y d r o la z y . N a g ro m a d z e n ie w e w n ą trz lizosom ów
m a te r ia łu lip id o w e g o , z w y k le g lik o s fin g o lid ó w ,
p r o w a d z i d o p a to lo g ic z n y c h z m ia n , ty p o w y c h dla
575
określonej choroby spichlerza lizosomowego. Je­
śli proces chorobowy obejmuje głów nie o.u.n, to
objawami choroby są opóźnienie umysłowe i po­
gorszenie stanu neurologicznego. W lipidozach,
w których materiał spichrzany grom adzi się na
obwodzie i w o.u.n., charakterystyczne jest w spół­
istnienie opóźnienia umysłowego z hepatospleno-
megalią.
Najcięższym schorzeniem wśród chorób lizoso-
malnych jest choroba Taya-Sachsa, dziedziczona
autosomalnie recesywnie. Choroba ta występuje
często wśród Żydów aszkenazyjskich. Pierwotnie
dotyczy tylko spichrzania w o.u.n., dlatego w ba­
daniu przedm iotow ym nie stwierdza się objawów
spichrzania obwodowego. M niej więcej do piąte­
go miesiąca życia rozwój nie odbiega od normy.
Pierwszym zanotowanym objawem jest zw ykle
upośledzenie kontaktu wzrokowego i zdolności
fiksowania wzroku na przedmiotach oraz nad­
wrażliwość na dźw ięki. W końcu pierwszego ro­
ku życia niemowlę staje się bardzo w iotkie i nie­
widome. Na dnie oka można stw ierdzić obecność
w iśniowej plam ki. W 2 r.ż. występują drgawki,
a m iędzy 2 a 4 r.ż. następuje zgon. Istnieje też m ło­
dzieńcza postać choroby Taya-Sachsa. Objawy
mogą wystąpić w 2 r.ż, ale również w 2-3 deka­
dzie życia. W pierwszej fazie choroby nie wystę­
puje opóźnienie umysłowe, głów n ym i objawami
są: ataksja, choreoatetoza i dyzartria.
M ukopolisacharydozy są grupą wrodzonych
schorzeń spowodowanych niecałkowitą degrada­
cją i spichrzaniem kwaśnych mukopolisachary-
dów. Objawy kliniczne są związane z gromadze­
niem mukopolisacharydów w różnych narządach.
Typow ym objawem jest występowanie zmian
kostnych, gdyż mukopolisacharydy stanowią
głów ny składnik substancji międzykomórkowej
tkan ki łącznej. Zajęty może być również o.u.n., co
prowadzi do upośledzenia rozwoju umysłowego.
Najczęstszą z mukopolisacharydoz jest zespół
H urler. Dzieci z tym zespołem wydają się zdrowe
przy urodzeniu, a w ciągu pierwszego roku życia
zauważalne jest tylko niew ielkie opóźnienie roz­
woju. Stwierdza się jednak hepatosplenomegalię,
postępujące pogrubienie rysów tw arzy i zmętnie­
nie rogówki. Obserwuje się cofanie w rozwoju -
opóźnienie umysłowe staje się oczywiste. Po 2-3
roku życia stan ogólny szybko się pogarsza, zgon
następuje po ukończeniu 10 roku życia.
 576 10. UPOŚLEDZENIE UM YSŁO W E - NIEPEŁNOSPRAW NOŚĆ IN TE LEK TU A LN A
Z e s p ó l S a n filip p o . W zespole ty m d o c h o d z i d o
s p ic h rz a n ia się w tka n ka ch i w neuronach siarcza­
n u he pora nu, co p ro w a d z i do głębokiej n ie p e łn o ­
sp ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j. W e w czesnym okresie
życia d z ie c i m ogą ro zw ija ć się z o p ó źnien iem i są
n a d p o b u d liw e . W końcu pierw szej dekady życia
następuje s zybkie pogorszenie się stanu n e u ro lo ­
gicznego, z m n ie jsze n ie ruchom ości staw ów, opóź­
n ie n ie um ysło w e . W iększość d z ieci um ie ra w w ie ­
k u k ilk u n a s tu lat.
Z a b u rz e n ia po ch o d ze n ia w ie ło c z y n n ik o w e -
go. Znajom ość zaburzeń w ie lo c z y n n ik o w y c h jest
znacznie m niejsza n iż chorób zależnych od p o ­
je d yn c z y c h genów. Z aburzenia te są w y w o ła n e
p o łą cz o n y m d z ia ła n ie m p rzyczyn genetycznych
i śro d o w is k o w y c h . C z y n n ik i te prow adzą do p o ­
w sta n ia w ad, m ię d z y in n y m i w o.u.n. P rzyczyny
ich p o w s ta n ia są różnorodne. Niektóre, nieliczne
są dzie d ziczo n e jako cechy dominujące, niektóre
są sprzężone z chrom osom em X, a nieco więcej jest
p rz e k a z y w a n y c h recesyw nie autosom alnie. W w ie ­
lu p rz y p a d k a c h jedn ak do ujaw nienia się obciąże­
n ia recesy w n e g o lu b w ielogenow ego dochodzi pod
w p ły w e m d z ia ła n ia c z y n n ik ó w egzogennych.
P rz y k ła d e m w a d o.u.n. jest z e s p ó ł d y s g ra fii,
ob e jm u ją cy w a d y po w stałe w następstw ie zabu­
rze ń w p r a w id ło w y m z a m k n ię c iu i w y tw o rz e n iu
s z w u ś ro d k o w e g o c e w y ne rw o w e j na różnych
p o zio m a ch , a także zaburzenia ro z w o ju m ózgu.
N a stę p s tw a w a d m ogą być różne: m ogą nie w y ­
w o ły w a ć ż a d n y c h zaburzeń, m ogą być p rzyczyn ą
be zm ó zg o w ia , un ie m o ż liw ia ją c e g o życie dziecku.
C zasam i w a d o m o.u.n. to w a rz y s z y w odo głow ie,
m ogące być p rz y c z y n ą n iep ełno spraw n ości in te ­
le k tu a ln e j różnego stopnia.
Z e s p o ły w ie lo r a k ic h w ad. P rzykłade m ich m o­
że być ze sp ó ł C o rn e lli de Lange, cha rakte ryzujący
się ka rło w a to ś c ią , d y s m o rfią czaszko w o -tw arzo-
w ą i n ie p e łn o s p ra w n o ś c ią in te le k tu a ln ą w stop­
n iu z n a c z n y m .
Z a b u rz e n ia c h ro m o s o m a łn e . A berracje, c z y li
n ie p ra w id ło w o ś c i chrom osom ow e, m ogą dotyczyć
ic h lic z b y i b u d o w y (s tru k tu ry ). W y ró ż n ia się:
1) aberacje lic z b o w e - brak lu b obecność d o d a tk o ­
w y c h c h ro m o s o m ó w (jednego lu b k ilk u ) - m o-
no som ia, tris o m ia itp.;
2) m o z a ic y z m - obecność p ra w id ło w e j o b o k nie­
p ra w id ło w e j lic z b y c h rom oso m ów w poszcze­
g ó ln y c h ko m ó rk a c h danego o so bnika;
3) delecję - u b y te k p e w n e g o o d c in k a c h ro m o s o ­
m u;
4) tra nslokację - p rze m ie szcze n ie tego sam ego o d ­
c in k a c h ro m o s o m u na in n e m iejsce lu b na d r u g i
chrom oso m ;
5) ekspansję D N A - w z m o c n ie n ie n ie p ra w id ło w e j
sekw en cji D N A na c h ro m o s o m ie .
Z a b u rze n ia m o gą d o ty c z y ć je d n e g o z d w ó c h
c h ro m o s o m ó w p łc io w y c h a lb o je dn ego lu b w ię k ­
szej lic z b y c h ro m o s o m ó w au to so m a ln ych .
Znajom ość z a b u rz e ń c h ro m o s o m a ln y c h m a
istotn e zna czenie d la p s y c h ia tró w , p o n ie w a ż w ie ­
lu zesp ołom to w a rz y s z y „fe n o ty p b e h a w io ra ln y "
- c h a ra k te ry s ty c z n y w z o rz e c zachow ań. N ie k a ż ­
d y o s o b n ik z ze sp o łe m u w a ru n k o w a n y m g e n e ­
ty c z n ie w y k a z u je c h a ra k te ry s ty c z n e z a c h o w a n ia ,
ale w y s tą p ie n ie ic h jest b a rd z ie j p ra w d o p o d o b n e
u nieg o n iż u oso by bez teg o ze sp o łu .
Z a b u rz e n ia a u to s o m a ln e . Z e s p ó ł D o w n a ( t r i­
som ia c h ro m o s o m u 21) je st n a jczę stszym z a b u ­
rz e n ie m c h ro m o s o m a ln y m , s ta n o w i na jczęstszą
p rz y c z y n ę głębszej n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in te le k ­
tua ln e j. W 95% p r z y p a d k ó w ze sp ó ł jest s p o w o ­
d o w a n y obecnością d o d a tk o w e g o ch ro m o s o m u ,
w 1% m o za ic y z m e m i w 4% p rz y p a d k ó w tra n s -
lokacją. K lin ic z n y p rz e b ie g z e sp o łu s p o w o d o w a ­
nego m o za icyzm e m je st lże jszy o d kla syczn e g o .
W y s tę p o w a n ie tr is o m ii jest z w ią z a n e z w ie k ie m
m a tk i. Częstość w y s tę p o w a n ia ze sp o łu D o w n a
u d z ie c i kob ie t, k tó re r o d z iły w w ie k u 25 lat, w y ­
nosi 1 na 2500 p o ro d ó w , u d z ie c i ko b ie t ro d z ą c y c h
w w ie k u 35 la t - 1 na 200, a u d z ie c i ko b ie t ro d z ą ­
cych w w ie k u 45 la t 1 na 30 p o ro d ó w . T ransloka cja
m oże być p rz e k a z y w a n a g e n e tyczn ie , w z w ią z k u
z ty m w k a ż d y m p r z y p a d k u u ro d z e n ia d z ie c k a
z zespołem D o w n a n a le ż y p rz e p ro w a d z ić b a d a n ie
genetyczne.
D zieci z zesp ołem D o w n a w y k a z u ją c h a ra k te ry ­
styczne cechy ju ż w o k re s ie n o w o ro d k o w y m : sko­
śne u s ta w ie n ie s z p a r p o w ie k o w y c h , za p a d n ię cie
g rz b ie tu nosa, k ró tk o g ło w ie , d u ż y język, p la m k i
B reushielda (o d b a rw ie n ie tę c z ó w k i, tw o rzą ce n ie ­
re g u la rn y pierścień), z m a rs z c z k a n a kątna , k ró tk a
szyja, k ró tk ie s ze ro kie d ło n ie z p o p rze czn ą b ru z d ą
(tzw . m a łp ia b ru zd a ), o b n iż o n e na pięcie m ię ś n io ­
we, ustępujące w z n a c z n y m s to p n iu z w ie k ie m .
Dla ze sp o łu D o w n a je st też c h a ra k te ry s ty c z n e
w y s tę p o w a n ie w a d n a rz ą d o w y c h , zw łaszcza w a d
serca i p rz e w o d u p o k a rm o w e g o . D zie ci z zespo-
 10. UPOŚLEDZENIE UM YStOW E - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
le m D o w n a p rz e w a ż n ie są spokojne, społecznie
p rz y s to s o w a n e , s p o ty k a się u n ic h uzdolnienia
m u z y c z n e . M n ie js z o ś ć spo śród nic h w ykazuje
a g re s ję i s p ra w ia tru d n o ś c i w ychow aw cze, u nie­
k t ó r y c h w y s tę p u je a u ty z m i zaburzenia hipe rki-
n e ty c z n e . U osób z ze sp o łe m D o w n a stw ierdza się
s w o is ty ty p n ie p e łn o s p ra w n o ś c i intelektualnej;
n a jc z ę ś c ie j jest to n ie p e łn o s p ra w n o ś ć w stopniu
u m ia r k o w a n y m lu b z n a c z n y m , z w iekiem pogłę­
b ia ją c a się, 88% osó b z zespołem D ow na zapada
d o 3 0 ro k u życia na c h o ro b ę A lzh e im e ra , po 50 ro­
k u ż y c ia c h o ro b ą tą d o tk n ię c i są wszyscy.
P rz y c z y n ą g łę b o k ie j niep ełno spraw n ości inte­
le k tu a ln e j i w ie lu w a d ro z w o jo w y c h jest też tri-
s o m ia c h ro m o s o m u 18 - ze sp ó ł Hdwardsa (1:3000
u r o d z e ń ) , tris o m ia c h ro m o s o m u 13 - zespół Pa-
ta u a (1:5000 u ro d z e ń ) i tris o m ia chrom osom u 22.
I n n e z a b u rz e n ia c h ro m o s o m a ln e . Delecje i brak
c h r o m o s o m u z w y k le pro w a d z ą do samoistnych
p o r o n ie ń , czasam i je d n a k ciąża się utrzym uje.
Z e s p ó ł m ia u c z e n ia k o ta (cri du chat syndrom).
W y s tę p u je z częstością 1 : 50 000 urodzeń; jest
z w y k l e z w ią z a n y z częściow ą delecją krótkiego
r a m ie n ia c h ro m o s o m u 5. C harakterystycznym
o b ja w e m jest p r z e n ik liw y płacz, przypom in a­
ją c y k r z y k (m ia u c z e n ie kota), uw arunko w any
a n o m a lią k rta n i. Poza ty m d z ie c i charakteryzuje
m a ło g ło w ie , s p łaszcze nie nosa, dysplazja m ałżo­
w i n u s z n y c h i n ie d o ro z w ó j żuch w y. W spółistnieć
m o g ą : z m n ie js z e n ie napięcia m ięśni, kró tka szy­
ja , w a d y serca i p rz e w o d u pokarm ow ego. Rozwój
u m y s ło w y jest z a b u rz o n y . C zęsto w s p ó ł występują
s a m o u s z k o d z e n ia , n a d m ie rn a aktyw ność, stereo­
t y p i e ru c h o w e , n a d w ra ż liw o ś ć na d ź w ię k i.
Z e s p ó ł P ra d e ra -W ille g o jest spowodow any de­
le c ją d łu g ie g o ra m ie n ia c hrom osom u 15, przekazy­
w a n e g o p rze z ojca. C echy charakterystyczne tego
z e s p o łu to: n is k i w z ro s t, w ro d z o n e w ady serca, ty­
p o w y w y g lą d tw a rz y (p ełne w a rg i, długa rynienka
w a r g o w a ) , h ip o g o n a d y z m , hipotonia, nadmierne
ła k n ie n ie , p row adzą ce d o otyłości, skłonność do
c u k r z y c y , d ra ż liw o ś ć , zachow ania kom pulsywne,
n ie d a ją c e się p rz e w id z ie ć d z ia ła n ia gwałtowne.
S p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a może być prawidłowa,
m o ż e te ż w y s tę p o w a ć niepełnospraw ność różnego
s to p n ia , d o znacznego w łącznie.
Z e s p ó ł A n g e lm a n a jest ró w n ie ż spowodow any
m ik r o d e le c ją c h ro m o s o m u 15, ale przekazyw a­
n e g o p rz e z m atkę. C h a ra k te ry z u je się ty p o w y m
577
wyglądem twarzy przypominającym twarz lalki,
otw artym i ustami, wysuniętym językiem i typo­
w y m i zmianami w zapisie EEG. Często występują
niczym nieuzasadnione wybuchy śmiechu. Zwra­
ca uwagę obniżona zdolność rozumienia i posłu­
giwania się mową, niewspółmierna do obniżenia
sprawności intelektualnej, która najczęściej jest na
poziomie niepełnosprawności w stopniu znacz­
nym. Często występują cechy autystyczne.
Zespół Smith-Magenis występuje rzadko
z częstością 1/50 000 urodzeń. Spowodowany jest
mikrodelecją krótkiego ramienia chromosomu 17.
Cechy fizyczne są bardzo słabo wyrażone, stopień
sprawności intelektualnej może być bardzo różny.
Charakterystyczne są zaburzenia snu, trudne do
leczenia i często występujące sennowłóctwo. Cha­
rakterystyczne są też samouszkodzenia spowodo­
wane uderzeniami głową i szarpaniem paznok­
ciami. Często współwystępują cechy autystyczne,
nadmierna aktywność i zaburzenia uwagi.
Zespół Rubinsteina-Taybiego jest spowodowa­
ny delecją krótkiego ramienia 16 chromosomu,
jednakże stwierdzono ją tylko w 12% zdiagno-
zowanych przypadków. Występuje z częstością
1:125 000 żywych urodzeń. Cechuje się niedobo­
rem wzrostu, dysmorfią twarzowo-czaszkową,
szerokimi kciukami i szerokimi pierwszymi pal­
cami stóp. Iloraz inteligencji waha się od 30 do 79,
przeciętnie wynosi 51. U osób tych zwiększone
jest ryzyko wystąpienia zaburzeń nastroju, tików,
zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i zaburzeń
ruchowych spowodowanych neuroleptykami.
Do niepełnosprawności intelektualnej prowa­
dzą również delecje chromosomów 4,11,17 i 18.
Zaburzenia związane z chromosomami płcio­
w y m i. Zaburzenia te zwykle w mniejszym stop­
niu wpływają na cechy fenotypowe i wywierają
mniej niekorzystny w p ływ na życie niż omówio­
ne uprzednio nieprawidłowości chromosomów
autosomalnych. Tak jak w przypadku zaburzeń
autosomalnych, rozpoznanie jest usta lane na pod­
stawie badania mikroskopowego chromosomów
przy zastosowaniu specjalnych technik i czasami
swoistych testów DNA.
Zespół Turnera. Jest jednym z najczęstszych za­
burzeń chromosomalnych, występuje z częstością
co najmniej 1:1850 żywych urodzeń dziewczynek.
Około 50% spośród nich ma tylko 45 chromo­
somów, gdyż brakuje jednego chromosomu X.
 578 10. UPOŚLEDZENIE UM YSŁO W E - NIEPEŁNOSPRAW NOŚĆ INTELEK TUA LNA
U w iększości w ystęp uje m o zaicyzm - niektóre ko­
m ó rk i mają 2 chrom osom y X, niektóre ty lk o jeden.
D z ie w c z y n k i z zespołem Turnera cechuje n is k i
w zro s t, p łe tw ia sto ść szyi, koślawość łokci i in fa n ­
ty liz m p łc io w y . W zespole ty m często w ystępują
w a d y u k ła d u krążenia lu b w a d y u k ła d u m oczo­
wego. Z e w n ę trz n e na rządy p łc io w e są żeńskie,
w okresie d o jrz e w a n ia ob serw uje się p ie rw o tn y
b ra k m iesią czki. G onady w ystępują w postaci
re s z tk o w y c h w y d łu ż o n y c h pasm, niezaw ierają-
cych e lem entó w rozrodczych, ale w ykazują cych
obecność pasm tk a n k i łącznej, podobnych do zrę­
bu ja jn ik a . Spraw ność in te le k tu a ln a jest na ogół
nie za b u rzo n a , ja k k o lw ie k może w ystępow ać jej
o b n iż e n ie o raz specyficzne zaburzenia orie nta­
cji w z ro k o w o -p rz e s trz e n n e j, ob niżenie zdolności
m a te m a tyczn ych i zaburzenia autystyczne.
Z e s p ó ł K lin e fe lte ra w ystęp uje u chłopców z ka-
rio ty p e m 47 XXY, z częstością 1:500 oso bników
p łc i m ęskiej. C h a ra k te ry z u je się w y s o k im w z ro ­
stem , e u n u c h o id a ln ą b u dow ą ciała, ginekom astią,
m a ły m i ją d ra m i, olig o s p e rm ią lu b azoosperm ią.
Część p a cje ntów w y k a z u je niepełnospraw ność
in te le k tu a ln ą w s to p n iu le k k im . O pisano też w a­
ria n ty zesp ołu, np. 48 XXXY, 49 XXXXY, 48 X XY Y
o ra z m o z a ic y z m 46XY/47XXY, p rz y czym im w ię ­
cej jest c h ro m o s o m ó w X, ty m n iższy jest poziom
ro z w o ju inte le ktu a ln e g o .
U p o ś le d z e n ie u m y s ło w e z w ią z a n e z c h ro ­
m o s o m e m X - X L M R (X-litiked mental retardation)
z n a c z n ie p rzew yższa liczbę chorych, u k tórych
p rz y c z y n ą up ośledze nia są aberracje chrom oso­
m o w e lu b m utacje ge nów autosom alnych. O b ­
liczo n o , że X L M R d o ty c z y 1:296 osób, jeśli nie
b ierze się p o d uw agę płc i, ale włącza w to zespół
ła m liw e g o ch ro m o so m u X. W śród p rz y p a d k ó w
X L M R w y ró ż n ia się: (1) tzw . zespołow e upośle­
d z e n ie u m y s ło w e zw ią za n e z chrom osom em X -
S X L M R (syndromie X LM R ), w k tó ry m u chorych
w y s tę p u ją cechy d y s m o rfii tw a rzy, b u d o w y ciała
lu b s pe cyficzne o d chylenia w w y n ik a c h badań
p o m o c n ic z y c h , i (2) niespecyficzne niezespoło-
w e u p o ś le d z e n ie um y s ło w e zw ią za n e z c h ro m o ­
som em X - N s X L M R (non specific/non syndromie
X L M R ), w k tó r y m poza d y s fu n k c ją in te le k tu a ln ą
n ie s tw ie rd z a się in n y c h specyficznych objaw ów
ze sp o łu chorobow ego.
Z e s p ó ł ła m liw e g o c h ro m o s o m u X (fragile X syn­
drome) jest d ru g ą co do częstości w ystę p o w a n ia po
zespole D o w n a p rz y c z y n ą n ie p e łn o s p ra w n o ś c i i n ­
tele k tu a ln e j u m ę żczyzn. Z e s p ó ł ten jest n a jc z ę s t­
szą p rz y c z y n ą n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j
dzied ziczone j, w ystęp ującej ro d z in n ie . Jest p r a w ­
do p o d o b n ie o d p o w ie d z ia ln y za 30% p r z y p a d k ó w
sprzężonej z chro m o so m e m X n ie p e łn o s p ra w n o ­
ści u m ężczyzn i p ra w d o p o d o b n ie za 10% w s z y s t­
k ich p rz y p a d k ó w n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in te le k tu ­
alnej u kobiet (h eterozygot). Z e s p ó ł ten d z ie d z ic z y
się jako cecha do m in u ją ca , sprzężona z c h r o m o ­
som em X o o g ra n iczo n e j penetracji u ko b ie t. N a
c h rom oso m ie X w m iejscu jego złam a nia le ż y g e n
FMR1. M u tacje zachodzące w obrębie teg o g e n u
od po w ia d a ją za ob raz k lin ic z n y zesp ołu k r u c h e ­
go ch ro m o so m u X. U lu d z i z d ro w y c h w o b rę b ie
genu FMR1 liczba p o w tó rz e ń tró je k n u k le o ty d ó w
c y to z y n a -g u a n in a -g u a n in a w y n o s i od 6 d o 54.
u no sicie li tzw . p re m u ta cji, u zn a n ych za b e z o b ja -
w o w y c h , liczba p o w tó rz e ń w y n o s i 43 d o 200. Jeśli
liczba tró je k n u k le o ty d o w y c h u le g n ie z w ię k s z e ­
n iu ponad 200, d o c h o d z i do p e łn e j m u ta cji w o b ­
rębie genu FM R1 i p e łn e j m e tyla cji (u n ie c z y n -
nienia) b ia łka F M R P będącego p ro d u k te m g e n u
FMR1 i w y s tą p ie n ia o b ja w ó w choroby. P ełna m u ­
tacja u m ężczyzn zaw sze p o w o d u je u p o ś le d z e n ie
um ysłow e, a u k o b ie t w 50-70% p rz y p a d k ó w . Jest
je d n a k ono zna cznie słabiej w y ra ż o n e n iż u m ę ż ­
czyzn p rz y tej sam ej lic z b ie p o w tó rz e ń tró je k n u ­
k le o ty d o w y c h . U tra ta sta b iln o ści re g io n u p o w t ó ­
rzeń tró je k n u k le o ty d o w y c h określana jest ja k o
mutacja d y n a m ic z n a , z ja w is k o p o w ię k s z a n ia się
liczb y p o w tó rz e ń tró je k n u k le o ty d o w y c h w k o le j­
nych po ko le n ia ch nosi n a z w ę a m p lifik a c ji. O b ja w y
choroby b a rd zie j w y ra ż o n e w k a ż d y m n a s tę p n y m
po ko le n iu n iż w p o p rz e d n im określa się m ia n e m
an tycyp a cji genetycznej. M ę żczyzn a n o sicie l p e r-
m utacji p rze ka zu je ją w sta n ie n ie z m ie n io n y m (z
tą samą liczbą p o w tó rz e ń ) w s z y s tk im s w o im c ó r­
kom . K o b ie ty n o s ic ie lk i p e rm u ta c ji lu b p e łn e j m u ­
tacji obarczone są w y s o k im ry z y k ie m p o s ia d a n ia
po to m stw a z p e łn ą m u tacją, n ie p e łn o s p ra w n e g o
in te le k tu a ln ie . U osób z k ru c h y m c h ro m o s o m e m
X stopień up o śle d ze n ia jest b a rd z o różny, ale w y ­
d łu ż a n ie się z p o k o le n ia na p o ko le n ie s e k w e n c ji
C -G -G po nad 200 p o w o d u je , że o b ja w y c h o ro b y
z k a ż d y m k o le jn y m p o k o le n ie m są b a rd z ie j w y ­
rażone. O b ja w y fe n o ty p o w e s tw ie rd z a n e u w ię k ­
szości ch o rych m ę żczyzn p o o kre sie p o kw rita n ia
to: w y d łu ż o n a tw a rz z w y s o k im czołem , w y d a tn a
 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ! INTELEKTUALNA
ż u c h w a , du że odstające m a łż o w in y uszne i makro-
o r c h id y z m . N o s ic ie lk i m utacji nie wykazują żad­
n y c h sp e cyficznych cech fenotypow ych. U dzieci
z ty m zespołem ro z w ó j m o w y jest opóźniony;
c e c h u je je też d u żego stopnia niepokój, zaburze­
n ia u w a g i, tendencja d o d zia ła ń im pulsyw nych.
U in n y c h d o m in u ją o b ja w y autyzm u. Zazwyczaj
to w a rz y s z y tem u w y s o k ie czoło, w ydatna żu­
c h w a , w ą s k i o s tro z akończony nos i długa rynien­
k a n o s o w o -w a rg o w a . Znaczna część chorych ma
d o s y ć szerokie usta o w ąskich wargach i wysokie
p o d n ie b ie n ie . O b ja w y te nie są jednak charak­
te ry s ty c z n e na tyle, by na ich podstawie można
b y ło u s ta lić ro zpozna nie. Rozpoznanie kruchego
c h ro m o s o m u X na le ży w ięc rozważyć u każdego
d z ie c k a niep e łn o sp ra w n e g o intelektualnie, jeśli
p r z y c z y n a n iep ełno spraw n ości jest niejasna.
Z a b u r z e n ia z w ią z a n e z n ie p ra w id ło w y m
p r z e b ie g ie m ciąży. W śród cz y n n ik ó w szkodli­
w y c h d ziała jących w czasie ciąży można w yróż­
n i ć in fe k c je , niezgodność im m unologiczną matki
i p ło d u , c z y n n ik i chem iczne, fizyczne, żyw ienio­
w e o ra z p rz e w le k łe cho roby m atki. C zynniki te
c z ę s to p ro w a d z ą d o głębszej niepełnosprawności
in te le k tu a ln e j.
In fe k c je . W śród cho rób infekcyjnych matki,
k tó r e m o gą po w o d o w a ć niepełnosprawność inte­
le k tu a ln ą u dzieci, należy w y m ie n ić
* ró ż y c z k ę szczególnie niebezpieczną, gdy matka
c h o ru je w p ie rw s z y m trym estrze ciąży; powo­
d u je ona zaćmę, głuchotę, w ady wrodzone ser­
ca, m a ło głow ie, upośledzenie umysłowe różnego
s to p n ia , nadpob udliw ość psychoruchową, nie­
je d n o k ro tn ie zaburzenia charakterologiczne;
* to k s o p la z m o z ę , k tó rą pow oduje wystąpienie
t r ia d y ob ja w ów : z w apn ienia wewnątrzczasz-
k o w e , zapalenie s ia tk ó w k i i naczyniów ki oka,
m a ło g ło w ie lu b w ie ik o g ło w ie ; ponadto wystę­
p u je n ie p ełno spraw n ość intelektualna, czasami
g łu c h o ta ;
* k i ł ę w ro d z o n ą , która przebiega u dziecka z ob­
ja w a m i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
p ro w a d zą c do niepełnosprawności intelektualnej;
* o s p ę w ie trz n ą , która pow oduje blizny skórne,
n ie d o ro z w ó j koń czyn, małoocze, zaćmę, niepeł­
n o s p ra w n o ś ć inte le ktu a ln ą ;
* c y to m e g a lię w ro d z o n ą , która w y w o łu je u dziec­
k a m a ło g ło w ie , głuchotę, zapalenie naczyniów­
k i o k a , niep ełno spraw n ość intelektualną.
579
Powodem niepełnosprawności intelektualnej
może też być przebycie przez, ciężarną półpaśca,
opryszczki pospolitej, listeriozy oraz. zakażenie
wirusem HIV.
Niezgodność immunologiczna między matką
i płodem. Szczególnie niebezpieczna jest niezgod­
ność w zakresie czynnika Rh. Może ona być przy­
czyną niepełnosprawności intelektualnej, ruchów
mimowolnych, głuchoty, nadpobudliwości rucho­
wej i zaburzeń zachowania.
Czynniki chemiczne, fizyczne i wady żywie­
nia. Mózg płodu może uszkodzić wiele czynni­
ków chemicznych. Spożywanie alkoholu przez
ciężarną, zwłaszcza w początkowym okresie cią­
ży może powodować wystąpienie u dziecka tzw.
alkoholowego zespołu płodowego (FAS - fetal alco­
hol syndrome). Zespół ten występuje u 1:2000/3500
żywych urodzeń, dużo częściej wśród pewnych
grup etnicznych, np. rdzennych Amerykanów.
Ustalono, że u około 12% dzieci urodzonych przez
kobiety uzależnione od alkoholu występuje FAS.
Natomiast u dzieci matek pijących mniejsze ilo­
ści alkoholu występują niekorzystne skutki dzia­
łania alkoholu na płód (FAE - fetal alcohol effects).
Uważa się, że w rozwiniętych krajach zachodnich
ekspozycja płodu na alkohol może być pojedynczą
najczęstszą przyczyną niepełnosprawności inte­
lektualnej dziecka. Dzieci z FAS charakteryzuje
pre- i/lub poporodowy niedobór wzrostu, mały
obwód głowy, charakterystyczne zmiany dysmor-
ficzne w obrębie twarzy: małoocze, krótka szcze­
lina powiekowa, wygładzenie wargi górnej, nie-
wykształcenie rynienki wargowo-nosowej, duży
podbródek. U dzieci z FAS rozwój mowy i spraw­
ności ruchowej jest opóźniony. Występują również
objawy przypominające ADHD, specyficzne trud­
ności szkolne lub niepełnosprawność intelektual­
na. Rozwój społeczny jest zaburzony, a zwłaszcza
umiejętności interpersonalne. Do kryteriów FAE
należą: niska waga urodzeniowa, opóźniony roz­
wój psychoruchowy, naczyniaki, zaburzenia roz­
woju szkieletu i mięśni oraz jeden lub dwa objawy
charakterystyczne dla FAS.
Spośród leków działanie teratogenne wykazują
leki przeciw padaczkowe. Dzieci kobiet leczonych
w czasie ciąży fenytoiną mogą wykazywać obja­
wy płodowego zespołu fenytoinowego, charakte­
ryzującego się małogłowiem, dysmorfiami twarzy
i niepełnosprawnością intelektualną. Również
 580 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
in n e le k i przeciw padaczkowe (lu m in a l, kwas
w a lp ro in o w y , karbam azepina) mogą w yw iera ć
s z k o d liw y w p ły w na plod , zw łaszcza wówczas,
g d y są stosowane w p o lite ra p ii. P rzyczyną nie­
pe łn o sp ra w n o ści inte le ktualn ej dziecka może być
rów nież stosowana u m a tk i w arfa ryn a (lek o dzia­
ła n iu prz e c iw z a k rz e p o w y m ) oraz izo-tretyn oina
(le k o d z ia ła n iu przeciw zapalnym , stosowany
ró w n ie ż w leczeniu hiperkeratozy, np. w rybiej
łusce), m etotreksat (antagonista kw asu foliowego),
in h ib ito ry ACE.
D zia ła n ie teratogenne w ykazują też prom ienie
rentgenow skie, p ie rw ia s tk i prom ieniotw órcze,
p ro m ie n io w a n ie jonizujące, a także praca w w a­
ru n k a c h s z k o d liw y c h : w oparach rtęci i o łow iu .
N ie k o rz y s tn y w p ły w na rozwijający się o.u.n.
m ogą też m ieć choroby m a tki: cukrzyca, nadci­
śnienie tętnicze, rzucaw ka porodow a, nie w y d o l­
ność łożyska. W iele badań dotyczyło skutków
n ie d o ż y w ie n ia ciężarnej. U zyskane w y n ik i nie są
je d n a k jednoznaczne.
C z y n n ik i okołoporodowe. N iedotlenienie i nie­
d o k rw ie n ie o.u.n. p ło d u i now orodka, występują­
ce najczęściej jednocześnie, może prow adzić do
w y le w ó w w ew nątrzczaszkow ych i być przyczyną
n iep ełno spraw n ości intelektualnej. Skrajne wcze-
ś n ia ctw o (masa ciała urodzen iow a poniżej 1000 g)
może ró w n ie ż być p rzyczyną niepełnospraw ności
inte le ktualn ej.
Z aburzenia uw arunkow ane czynnikam i dzia­
łającym i po okresie okołoporodowym . W śród
c z y n n ik ó w , które mogą być przyczyną niepełno­
spraw ności inte le ktualn ej, działających po okresie
o k o ło p o ro d o w y m , należy w y m ie n ić choroby in ­
fekcyjn e o różnej e tio lo g ii, przebiegające z zapa­
lenie m o p o n m ó zgow o-rdze niow ych i/lu b zapa­
lenie m m ózgu. N iepełnospraw ność intelektualna
może też być następstw em u ra zó w czaszki. Szacu­
je się, że o k o ło 0,5 -l,5% p rz y p a d k ó w głębszej nie­
pe łn ospraw ności zależy od urazów. Uszkodzenia
m ózgu mogą być ró w n ie ż następstwem stanów
n ie d o tle n ie n ia (np. pra w ie utopienie, prz e d łu ż o ­
n y bezdech, p ra w ie uduszenie) czy zaburzeń me­
tab olicznych (np. h ip o g lik e m ia , hipernatrem ia).
N ie k ie d y rolę przyczyn o w ą o d gryw ają zatrucia
(o ło w iem , le ka m i, tle n kie m węgla).
Rola nie d o żyw ie n ia dziecka (zwłaszcza w pierw ­
szych latach życia) nie została do końca w y jaśnio­
na. N ie d o ż y w ie n ie łączy się bo w ie m z in n y m i
c z y n n ik a m i, któ re ró w n ie ż mogą w y w ie ra ć nieko­
rzystn y w p ły w na ro zw ija ją cy się u kła d nerw ow y.
Do nie p e łn o sp ra w n o ści in te le k tu a ln e j mogą rów ­
nież p rz y c zyn ia ć się c z y n n ik i psychiczne i spo­
łeczne, ja k k o lw ie k ich ro la jest m n ie j poznana.
Izolacja społeczna w sw ojej najskrajniejszej for­
m ie może spo w o dow a ć na w e t głęboką n iep ełno­
sprawność in te le k tu a ln ą , która je d n a k po zm ia n ie
w a ru n k ó w życia n ie je d n o k ro tn ie może się cofnąć.
Dzieci żyjące w nędzy, n ie d o ż y w io n e , w y c h o w y ­
w ane przez ro d z ic ó w n ie p e łn o sp ra w n ych inte­
lektu alnie, w w a ru n k a c h , w k tó ry c h ich potrzeby
fizyczne i psychiczne są d e p ryw o w a n e , nieje dno­
k ro tn ie n ie ro zw ija ją sw o ich m o żliw o ści i pozosta­
ją n iep ełno spraw n e in te le k tu a ln ie . C z y n n ik i szko­
d liw e n ie je d n o k ro tn ie su m u ją się i w w y n ik u ich
w s p ó łd z ia ła n ia d o c h o d z i do niepełnospraw ności.
Jednakże c z y n n ik i w y m ie n io n e n ie w yjaśniają do
końca, dlaczego w d a n y m p rz y p a d k u w ystępuje
niepełnospraw ność in te le k tu a ln a . U niektórych
lu d z i s tw ie rd za się znaczne n ie p raw idło w o ści
w obrębie o.u.n., a m im o to fu n k c jo n u ją o n i p ra w i­
dłow o ; in n i w y k a z u ją znaczne og ranicze nie zdol­
ności poznaw czych, m im o że n ie zad zia łał żaden
ze znanych, u w a ża n ych za p rzyczyn o w e c z y n n i­
ków, a badania po m o cn icze n ie w yka zu ją żadnych
n ie p ra w id ło w o ści w obrębie o.u.n.
6. FUNKCJONOWANIE
W ZALEŻNOŚCI OD STOPNIA
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Jakkolw iek gra n ice m ię d z y po szczególn ym i stop­
n ia m i nie p e łn o sp ra w n o ści in te le ktu a ln e j są nie­
ostre, a ilo ra z in te lig e n c ji n ie jest w artością bez­
w zględ nie stałą, m ożna o g ó ln ie scharakteryzow ać
fu n k c jo n o w a n ie osób n ie p e łn o sp ra w n ych intelek­
tu a ln ie zależnie o d sto p n ia niepełnospraw ności.
N iepełnospraw ność intelek tu aln a lekka. Sta­
n o w i o k o ło 85% w s zystkich p rz y p a d k ó w niepeł­
nosprawności. W pie rw szych latach życia rozwój
dziecka może przebiegać p ra w id ło w o . W zw iązku
z ty m niepełnospraw ność b a rdzo często rozpo­
znaje się dopiero w ów czas, g d y dziecko zaczyna
chodzić d o przedszkola lu b szkoły. Najczęściej
zwracają w te d y uwagę: słaby ro z w ó j m owy, p ry m i-
 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
t y w n e i ubogie zabaw y, dobrze rozw inięta pamięć
m e c h a n ic z n a , a upośledzona logiczna, niestałość
e m o c jo n a ln a i im p u ls y wność, ograniczenia kontro­
l i w ła s n e g o postępow ania, zaburzona ocena wła­
s n y c h m o żliw o ś c i i m niejsza odpowiedzialność.
W s z k o le dzieci z tru d e m i p rz y pom ocy innych są
w s ta n ie opanow ać m a te ria ł jedynie czterech klas
s z k o ły po dstaw ow e j, nie ro zw ija się bowiem u nich
m y ś le n ie abstrakcyjne, natom iast dobrze rozwinię­
te je s t m yślenie kon kretn e. W okresie dorastania
m o g ą zdobyć zasadnicze w ykształcenie zawodowe
i b ę d ą c d o ro s ły m i pracować jako robotnicy w ykw a­
lif ik o w a n i w sp ó łd zie ln ia ch in w a lid zkich lub na
o t w a r t y m ry n k u pracy. W ielu spośród nich może
fu n k c jo n o w a ć sam odzielnie, potrafią bowiem trosz­
c z y ć się o siebie i innych , czytać i pisać, posługiwać
s ię p ie n ię d z m i, załatw ia ć spraw y w urzędach (jeśli
n ie są b a rd zo skom plikow ane). Wskazane jest, by
w s y tu a c ja c h dla n ich tru d n y c h m ogli jednak ko­
rz y s ta ć ze w sparcia społecznego.
N ie p e łn o s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a w stopniu
u m ia r k o w a n y m . Ta g ru p a osób stanow i około 10%
p o p u la c ji osób nie p e łn o sp ra w n ych intelektualnie,
k r h ro z w ó j p sy c h o ru c h o w y często jest opóźniony;
r ó w n ie ż ro zw ó j m o w y jest opóźniony, a słow nik
u b o g i. C echuje ich ograniczona zdolność rozu­
m ie n ia , uw aga jest rozprasza Ina i krótkotrw ała.
O s o b y te są w stanie nauczyć się radzić sobie
w ró ż n y c h sytuacjach, ta k ic h jak: samoobsługa,
p r z y g o to w y w a n ie prostych posiłków , sprzątanie,
m y c ie na czyń, pranie, szycie, robienie drobnych
z a k u p ó w , sam odzieln e poruszanie się po mieście
p o z n a n y c h sobie trasach, korzystanie z telefonu
i ś r o d k ó w k o m u n ik a c ji. M ogą nauczyć się czytać
i p is a ć , ale ze z ro z u m ie n ie m czytają ty lk o bardzo
p r o s te te k s ty i piszą ba rdzo proste zdania. Umie­
ję tn o ś c i te muszą być stale ćwiczone. W okresie
d o ra s ta n ia tru d n o ś c i w z ro z u m ie n iu konwenan­
s ó w sp o łe czn ych m ogą nieko rzystnie w pływ ać
n a ic h relacje z ró w ie ś n ik a m i. Jako dorośli dobrze
a d a p tu ją się do życia w społeczeństwie, ale w ym a­
g a ją w sp a rcia , g d y ż nie są w stanie funkcjonować
s a m o d z ie ln ie . O dczu w ają dużą potrzebę kontak­
t ó w s p o łe czn y c h i akceptacji.
N ie p e łn o s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a w stop­
n i u z n a c z n y m . O soby z tą niepełnosprawnością
s ta n o w ią o k o ło 3- 4% osób niepełnosprawnych
in te le k tu a ln ie . R ozw ój m o w y następuje u nich
d o p ie r o p o okresie dzieciń stw a. W w ieku szkol­
581
nym porozumiewają się z otoczeniem za pomocą
niew ielkiego zasobu słów i bardzo prostych zdań.
Są w stanie nauczyć się wielu czynności z zakresu
samoobsługi, inicjatywy w nawiązywaniu kon­
taktów społecznych, unikania bezpośredniego
niebezpieczeństwa. Są w stanie poruszać się sa­
modzielnie po znanym terenie (domu, podwórku).
Jako dorośli mogą być przyuczeni do wykonywa­
nia bardzo prostych prac w warunkach ścisłego
nadzoru. Większość dobrze adaptuje się do życia
w społeczeństwie, jeśli nie występują dodatkowe
zaburzenia wymagającej specjalnej opieki.
Niepełnosprawność intelektualna w stopniu
głębokim. Grupa osób z niepełnosprawnością
intelektualną w stopniu głębokim stanowi 1- 2%
osób niepełnosprawnych intelektualnie. Zarówmo
rozwój psychoruchowy, jak i rozwój mowy (o ile
nastąpi) jest bardzo opóźniony; osoby te, jeśli mó­
wią, wypowiadają tylko pojedyncze słowa. Czę­
ściej niż u innych występują u nich dodatkowe
zaburzenia wzroku, słuchu, narządu ruchu i na­
rządów wewnętrznych. Optymalny rozwój może
nastąpić w wysoce ustrukturyzowanym środowi­
sku, przy stałej pomocy, nadzorze i indywidual­
nym kontakcie z opiekunem. Osoby te są zdolne
do utrzymania kontaktu emocjonalnego z opieku­
nami, rozumienia bardzo prostych poleceń, zna­
jomości paru prostych słów (nie zawsze); niektóre
są w stanie nauczyć się najprostszych czynności
samoobsługi i kontrolują czynności fizjologiczne.
Niektórzy potrafią wykonać bardzo prostą czyn­
ność porządkową w' gospodarstwie domowym.
Zawsze wymagają opieki i zaspokojenia ich po­
trzeb fizycznych i psychicznych (poczucia bezpie­
czeństwa, akceptacji, kontaktu z innymi ludźmi),
nastawienia na zrozumienie ich zachowań i od­
powiedniego reagowania. Taki typ postępowania
jest określany jako pielęgnowanie w ychowujące.
7. ZABURZENIA PSYCHICZNE
WYSTĘPUJĄCE U OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH
INTELEKTUALNIE
Znajomość zaburzeń psychicznych występujących
u osób niepełnosprawnych intelektualnie ma istot-
 582 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
ne znaczenie, ponieważ mogą one być ważnym,
a nawet zasadniczym czynnikiem ograniczają­
cym ich funkcjonowanie, wpływającym na jakość
życia i na adaptację do społeczeństwa. Z wielu
badań wynika, że niepełnosprawność intelektu­
alna stanowi czynn.k ryzyka wystąpienia zabu­
rzeń psychicznych. Jednakże w piśmiennictwie
istnieją duże rozbieżności opinii na temat ich roz­
powszechnienia. Bregmar, dokonując przeglądu
prac poświęconych temu problemowi, stwierdził,
że rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych
określono na 27-71%. Na podstawie badań prze­
prowadzonych na wyspie Wight Rutter, opierając
się na kwestionariuszach wypełnianych przez
rodziców i nauczycieli, stwierdził, że zaburzenia
psychiczne wykazuje odpowiednio 30,4% i 41,8%
dzieci niepełnosprawnych intelektualnie. U dzieci
pełnosprawnych intelektualnie wskaźniki te wy­
nosiły odpowiednio 7,7% i 9,5%. Ponadto autor ten
stwierdził, że istnieje ujemna korelacja między ilo­
razem inteligencji a zaburzeniami behawioralny­
mi. Dzieci uzdolnione wykazywały je najrzadziej,
dzieci przeciętnie zdolne nieco częściej, a dzieci
niepełnosprawne najczęściej. W Szwecji Gillberg
stwierdził, że u 0,37% ogólnej populacji nastolat­
ków występuje niepełnosprawność intelektualna,
a u przeszło połowy dzieci z niepełnosprawnością
w stopniu lekkim i u prawie dwóch trzecich nie­
pełnosprawnych w stopniu głębszym występują
problemy psychiatryczne i behawioralne. Stosu­
nek chłopców do dziewcząt w tej populacji wyno­
si 2:1.
W części przypadków niepełnosprawność in­
telektualna i zaburzenia psychiczne są wywoły­
wane przez podobne czynniki biologiczne. Przy­
kładem może być autyzm. U osoby z encefalopatią
różyczkową i ilorazem inteligencji 40 prawdopo­
dobieństwo wystąpienia autyzmu jest większe niż
u osoby z takim samym ilorazem inteligencji, ale
z mózgowym porażeniem dziecięcym; różnice te
są prawdopodobnie związane z odmiennym pod­
łożem biologicznym dwóch rodzajów zaburzeń,
a nie z wartością ilorazu inteligencji. W innych
przypadkach sam niski iloraz inteligencji może
usposabiać do wystąpienia zaburzeń psychicz­
nych, np. lękowych (dla osoby niepełnosprawnej
intelektualnie całe otoczenie może być dużo bar­
dziej niezrozumiałe niż dla osoby z prawidłową
sprawnością intelektualną i przez to prowokować
reakcje lękowe). Zasady rozpoznawania zaburzeń
psychicznych u osób niepełnosprawnych intelek­
tualnie w stopniu lekkim z dobrze rozwiniętymi
możliwościami porozumiewania się nie różnią się
od zasad obowiązujących w odniesieniu do osob
z prawidłową sprawnością intelektualną. W przy­
padku niepełnosprawności w stopniu głębszym
rozpoznanie zaburzeń psychicznych może być
trudniejsze. Osoby te bowiem mogą nie być w sta­
nie lub mieć trudności ze zwerbalizowaniem swo­
ich doznań, odczuć i nastrojów. Konieczne jest
również ocenienie, jaką funkcję pełni określone
zachowanie; np. zachowanie niszczycielskie może
być sposobem na zwrócenie na siebie uwagi lub
na uniknięcie zbyt trudnej sytuacji.
Autyzm i całościowe zaburzenia rozwojow e
występują u dzieci niepełnosprawnych intelektu­
alnie 100 razy częściej niż u dzieci z prawidłową
sprawnością intelektualną. Klasyczny autyzm wy­
stępuje u 5% dzieci niepełnosprawnych intelektu­
alnie i u mniej niż 0,05% dzieci z prawidłowym
intelektem. Około 50% dzieci z autyzmem jest
niepełnosprawnych intelektualnie. Autyzm i nie­
pełnosprawność intelektualna mogą współistnieć
z tym samym zespołem chorobowym: stwardnie­
niem guzowatym, fenyloketonurią, różyczką wro­
dzoną.
Zespół n a d p o b u d liw o ś c i psychoruchowej
z zab urzen iam i uw ag i. Rozpowszechnienie tego
zespołu jest takie samo wśród dzieci niepełno­
sprawnych intelektualnie, jak w populacji ogólnej,
i wynosi 4-11 %. W diagnozie różnicowej należy
uwzględnić to, że zaburzenia uwagi mogą być
uwarunkowane sytuacyjnie (np. w szkole, gdy
wymagania przekraczają możliwości dziecka).
Nadmierna aktywność może też występować
w określonych zespołach, takich jak kruchy chro­
mosom X. Może też być skutkiem leczenia (np. lu­
minalem). Obniżona aktywność występuje u dzie­
ci niepełnosprawnych intelektualnie rzadziej, ale
w wieku młodzieńczym wiele dzieci uprzednio
nad ruchliwych, autystycznych staje się zupełnie
bezczynnymi, nie wykazując przez wiele godzin
żadnej aktywności.
Zaburzenia zachow ania. Rozpowszechnienie
zaburzeń zachowania wśród dzieci niepełno­
sprawnych intelektualnie jest większe niż w popu­
lacji ogólnej, a także wśród lekko upośledzonych
i wynosi około 33%. Rozpowszechnianie zaburzeń
 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
zachowania powinno być rozważane z uwzględ­
nieniem sytuacji życiowej upośledzonego, zdolno­
ści zrozum ienia norm społecznych oraz takiego
stopnia rozwoju mowy, który umożliwiłby wy­
rażenie sprzeciwu. Wystąpieniu zaburzeń zacho­
w ania sprzyja np. stawianie dziecku zbyt dużych
w ym agań (np. w szkole), niedostosowanych do
m ożliwości. Na niepowodzenie dziecko reaguje
kłam stw am i, odmową chodzenia do szkoły lub
ucieczkami. Często w trakcie ucieczek nawiązuje
ko n ta kt z grupami przestępczymi, w których czu­
je się akceptowane.
Z aburzenia tikowe. U osób upośledzonych
u m ysłow o może występować zespół Tourette'a.
Szczególne trudności może nastręczać odróżnie­
n ie tik ó w od stereotypii ruchowych, służących
d o samostymulacji. Te ostatnie są zwykle bardziej
złożone niż tik i i wydają się celowe, jakkolwiek
ustalenie tego może być trudne u osób bez roz­
w in ię te j mowy. Częstość stereotypii ruchowych
w zrasta w miarę pogłębiania się upośledzenia
i g d y upośledzenie współ wy stępuje z autyzmem,
zaburzeniam i wzroku czy słuchu. U osób w wie­
k u dorastania i u młodych dorosłych stereotypie
ruchow e występują też częściej niż u dzieci i osób
starszych.
S chizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne.
Rozpowszechnienie schizofrenii wśród upośle­
dzonych umysłowo jest zbliżone do rozpowszech­
nie n ia w populacji ogólnej. U osób upośledzonych
u m ysłow o w stopniu lekkim rozpoznanie ustala
się na podstawie kryteriów diagnostycznych za­
w a rty c h w ICD-10 lub DSM-IV. Jednakże u osób
upośledzonych w stopniu głębszym rozpoznanie
sch izo fre n ii i jej poszczególnych postaci może
być niemożliwe. W przypadkach, gdy występuje
zdezintegrowane zachowanie i objawy negatyw­
ne, których uprzednio nie było, niejednokrotnie
m o żliw e jest tylko rozpoznanie zaburzeń psycho­
tycznych. W diagnostyce różnicowej konieczne
jest uwzględnienie tego, że rozmowa z wyimagi­
now anym przyjacielem nie musi wskazywać na
obecność omamów.
Z aburzenia nastroju. Zaburzenia nastroju,
a zwłaszcza zaburzenia depresyjne, są prawdo­
podobnie rozpoznawane u osób upośledzonych
u m ysłow o zbyt rzadko. U osób tych bowiem de­
presja występuje tak samo często lub nawet czę­
ściej n iż w populacji ogólnej. Również u dzieci
583
upośledzonych umysłowo nastrój depresyjny opi­
sywano częściej niż u dzieci z prawidłową spraw­
nością intelektualną. U osób lekko upośledzonych
objawy depresji są takie same, jak u osób z prawi­
dłową sprawnością intelektualną, jakkolwiek ich
skargi mogą być prostsze, bardziej konkretne (np.
„jestem chory" zamiast „jestem smutny"). U osób
głębiej upośledzonych depresja może objawiać się
zachowaniami agresywnymi; osoby te mogą także
podejmować próby samobójcze. W ustaleniu roz­
poznania mogą być pomocne skale depresji wy­
pełniane przez obserwatora. Epizody depresji mo­
gą wyzwolić czynniki środow iskowe, np. zmiana
miejsca pobytu. U osób upośledzonych umysłowo,
zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, choroba afek-
tywna dwubiegunowa może przebiegać z bardzo
szybkimi zmianami faz.
Zaburzenia lękowe. Zaburzenia lękowe, w tym
uogólnione zaburzenia lękowe, fobie, zaburze­
nia paniczne, zaburzenia postresowe, występują
u osób upośledzonych umysłowo z większą czę­
stotliwością niż w populacji ogólnej. U pacjentów
upośledzonych u mysłowo, leczonych ambulatoryj­
nie, rozpoznano w 25% przypadków zaburzenia
lękowe. W wystąpieniu tych zaburzeń ważną rolę
odgrywają stresy związane z czynnikami psycho­
społecznymi, które doprowadziły do niskiej samo­
oceny, lęku przed utratą opiekuna czy przewidy­
wania niepowodzenia. Pacjenci mogą podawać, iż
nie lubią określonych sytuacji, a nie, że wywołują
one u nich lęk. Tendencja do reakcji lękowych jest
charakterystyczna dla osób z zespołem William-
sa. Dzieci z tym zespołem mają charakterystycz­
ne cechy twarzy: małą żuchwę, wydatną szczękę,
zadarty nos, wargę górną łukowato wygiętą, zęby
małe, kołkowate. Są lekko upośledzone umysłowo.
Charakteryzuje je także nadruchliwość i zabu­
rzenia uwagi. U osób z kruchym chromosomem
X występują często zaburzenia łękowe; cechuje
je również tendencja do wycofania. Rozpoznanie
zaburzeń lękowych jest łatwiejsze u osób, które
są w stanie powiedzieć o swoich subiektywnych
uczuciach towarzyszących epizodom lęku. U osób
z małymi możliwościami kontaktu słownego roz­
poznanie niejednokrotnie opiera się na obserwa­
cji zachowania i analizie kontekstu, w którym to
zachowanie wystąpiło, np. unikającego (odmowie
pójścia do szkoły lub pracy) i obecności objawów
wegetatywnych. U osób z głębszą mepetnospraw-
 584 10. U P O Ś L E D Z E N IE U M Y S ŁO W E - N IEP EŁN O S PR A W N O ŚĆ IN T E L E K T U A L N A
n o śc ią in te le k tu a ln ą z a b u rz e n ia lę k o w e m ogą m a­
n ife s to w a ć się inacze j n iż u osób z n ie p e łn o s p ra w ­
n o śc ią le k k ą , np. p o p rz e z k iw a n ie się lu b trz e p o ­
ta n ie rę k a m i.
D z ie c i i o s o b y d o ro s łe u p o ś le d z o n e u m y s ło w o są
s z c z e g ó ln ie n a ra ż o n e na k rz y w d z e n ie ze w z g lę d u
n a tru d n o ś c i w w y p o w ia d a n iu się, tendencję za­
d o w a la n ia in n y c h , u fn o ś ć i b ra k z ro z u m ie n ia d la
w ła s n y c h spraw .
U o só b u p o ś le d z o n y c h u m y s ło w o m ogą w y ­
s tę p o w a ć m y ś li n a trę tn e i k o m p u ls je . N ie je d n o ­
k r o tn ie tr u d n o je d n a k u s ta lić , c z y u osób głębiej
u p o ś le d z o n y c h , k tó re n ie są w sta n ie opisać m y ś li
n a trę tn y c h , są to k o m p u ls je , c z y też c z y n n o ś c i ste­
re o ty p o w e .
J a d ło w s tr ę t p s y c h ic z n y . J a d ło w s trę t p s y c h ic z n y
i b u lim ia rz a d k o w y s tę p u ją u o sób up o śle d zo n ych
u m y s ło w o . U p o ś le d z e n ie u m y s ło w e , zw łaszcza
u m ia rk o w a n e i znaczne, usposabia n a to m ia s t d o
z a b u rz e ń je d z e n ia p o d postacią s p o ż y w a n ia sub­
s ta n c ji n ie ja d a ln y c h lu b p rz e ż u w a n ia .
Z a b u r z e n ia k o n t r o li im p u ls ó w : s te re o ty p ie ,
a g re s ja i s a m o u s z k o d z e n ia . E tiopatogeneza ty c h
z a b u rz e ń m o ż e b yć ró żna. Najczęstsze s te re o ty p ie
ru c h o w e p o le g a ją na k iw a n iu , k o ły s a n iu się, m a­
c h a n iu rę k a m i i ru c h a c h p a lc a m i. M o g ą one m ieć
c h a ra k te r s a m o s ty m u la c ji, z w łaszcza u d z ie c i
z d e fe k ta m i w z ro k u , s łu c h u lu b w y c h o w u ją c y c h
się w ś ro d o w is k u u b o g im w bodźce. M o g ą też w y ­
n ik a ć z n ie z a s p o k o je n ia o k re ś lo n y c h po trzeb , np.
p o trz e b y ru c h u . W tej s y tu a c ji d z ie c k o m oże za­
cząć s te re o ty p o w o k iw a ć się, a za c h o w a n ie ta k ie
m o że u tr z y m y w a ć się n a w e t p o u s ta n iu p rz y c z y ­
ny, k tó ra je w y w o ła ła .
U d o ra s ta ją c y c h c h ło p c ó w i m ło d y c h m ę żczyzn
a g resja w y s tę p u je częściej n iż u d z ie c i i starszych
d o ro s ły c h , a ta k ż e częściej u osób z g łę b s z y m u p o ­
ś le d z e n ie m u m y s ło w y m . C z y n n ik i b io lo g iczn e ,
ta k ie ja k : w y s o k a te m p e ra tu ra , hałas, n a d m ie rn e
z a tło c z e n ie , m o g ą p o d w y ż s z a ć p o z io m d ra ż li-
w o ś c i, p rz y c z y n ia ją c się d o w y s tą p ie n ia agresji.
A g re s ję m o g ą te ż p ro w o k o w a ć b ó l i c z y n n ik i p sy­
c h o lo g ic z n e : p rz e w le k ła fru s tra c ja z w ią z a n a z p o ­
c z u c ie m b ra k u sukcesu, b ra k u a u to n o m ii i n is k ą
sam oocen ą.
S a m o u s z k o d z e n ia najczęściej po le gają na u d e ­
rz a n iu g ło w ą , rę k o m a , p ię ś c ia m i in n y c h części
c ia ła , s a m o g ry z ie n iu (palców , w a rg ), d ra p a n iu ,
s z c z y p a n iu , w k ła d a n iu p a lc ó w d o ja m ciała, w y ­
ry w a n iu w ło s ó w , p ic iu n a d m ie rn e j ilo ś c i p ły n u .
U p rz e s z ło p o ło w y osób, u k tó r y c h w y s tę p u ją
s a m o u s z k o d z e n ia , p rz y b ie ra ją o n e ró ż n e fo r m y .
S a m o u s z k o d z e n ia w y s tę p u ją u o k o ło 10-15% n ie ­
p e łn o s p ra w n y c h in te le k tu a ln ie ty m częściej, im
n ie p e łn o s p ra w n o ś ć je s t głęb sza; częściej u o s ó b
d o ra sta ją cych i m ło d y c h d o ro s ły c h n iż u d z ie ­
c i i osób s ta rszych . S a m o u s z k o d z e n ia w y s tę p u ją
ró w n ie ż s to s u n k o w o częściej u osób, u k tó r y c h
z n ie p e łn o s p ra w n o ś c ią w s p ó łw y s tę p u ją : a u ty z m ,
z a b u rz e n ia z m y s łó w (g łu c h o ta , ślepota), s ła b y r o z ­
w ó j m o w y , d r g a w k i i in n e z b u rz e n ia ru c h o w e o r a z
c h o ro b a p s y c h ic z n a . T e n d e n cja d o s a m o u s z k o -
d z e ń w y s tę p u je s z c z e g ó ln ie czę sto w o k re ś lo n y c h
zesp ołach: w z e s p o le L e s c h a -N y h a m a , P ra d e ra -
W ille g o , w m n ie js z y m s to p n iu w zesp ole C o m e lii
de L a n g e i w z e sp o le k ru c h e g o c h ro m o s o m u X
M e c h a n iz m w y s tę p o w a n ia s a m o u s z k o d z e ń je s t
z ło ż o n y i n ie d o ko ń ca p o z n a n y . P rz y p u s z c z a się,
iż jest o n z w ią z a n y z u k ła d a m i d o p a m in e rg ic z -
n y m , s e ro to n in e rg ic z n y m , a d re n e rg ic z n y m , o p io -
id o w y m i u s z k o d z e n ie m ją d e r p o d s ta w y m ó z g u .
S a m o u s z k o d z e n ia m o g ą p ie r w o tn ie b yć fo r m ą sa­
m o s ty m u la c ji.
8. ZASADY POSTĘPOWANIA
Z OSOBĄ, U KTÓREJ
PODEJRZEWA SIĘ
LUB ROZPOZNAJE
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
INTELEKTUALNĄ
P rzeb ie g i ro k o w a n ie w n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in - i
te le k tu a ln e j są u w a r u n k o w a n e w s p ó łd z ia ła n ie m :
c z y n n ik ó w b io m e d y c z n y c h , p s y c h o lo g ic z n y c h
i ś ro d o w is k o w y c h .
C z y n n i k i b io m e d y c z n e . O d e tio lo g ii n ie p e łn o ­
s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j w d u ż y m s to p n iu z a le ż y
d łu g o ś ć i ja ko ść ż y c ia . N ie p e łn o s p ra w n o ś ć g łę b sza
z w y k le je st s k o ja rz o n a ze s w o is ty m i c e c h a m i fe-
n o ty p o w y m i (n p. z e s p ó ł D o w n a ) i z a z w y c z a j je s t
ro z p o z n a w a n a w c z e ś n ie (ju ż w o k re s ie n o w o r o d ­
k o w y m ).
N ie p e łn o s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a le k k a o n ie ­
zn a n e j e tio lo g ii z a z w y c z a j je s t ro z p o z n a w a n a p ó z -
 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
n ie j ( n ie je d n o k ro tn ie d o p ie ro w w ie k u szkolnym).
O s o b y n ie p e łn o s p ra w n e in te le k tu a ln ie w następ­
s t w ie c h o ró b z w y ro d n ie n io w y c h u w a ru n k o w a ­
n y c h w r o d z o n y m i z a b u rz e n ia m i m etabolicznym i
z w y k l e ż y ją k ró tk o . W niep e łn o sp ra w n o ści głęb­
s z e j, s p o w o d o w a n e j c z y n n ik a m i działa jącym i po
u r o d z e n iu , p o g o rs z e n ie fu n k c jo n o w a n ia może
m ie ć p rz e b ie g g w a łto w n y (np. w następstw ie za­
p a le n ia m ó z g u ). N a fu n k c jo n o w a n ie i m ożliw ości
a d a p ta c y jn e o só b u p o ś le d z o n y c h , niezależnie od
p o z io m u s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j, w p ły w a ją
c z ę s to w s p ó ł w y s tę p u ją c e zab urzenia, a im głęb­
s z y je s t s to p ie ń u p o ś le d z e n ia , ty m zdarza się to
c z ę ś c ie j.
D r g a w k i w y s tę p u ją u 15-30% znacznie lub
g łę b o k o n ie p e łn o s p ra w n y c h in te le ktualn ie, za­
b u r z e n ia ru c h o w e (w ty m m ózgow e porażenie
d z ie c ię c e ) u 2 0 -3 0 % n ie p e łn o s p ra w n y c h , zaburze­
n i a z m y s łó w (w ty m w z ro k u i słuchu) u 10- 20%
n ie p e łn o s p r a w n y c h in te le k tu a ln ie . Z badań prze­
p r o w a d z o n y c h w Polsce w y n ik a ło , że u każdej
z o s ó b g łę b ie j n ie p e łn o s p ra w n y c h intelektualnie
w y s tę p o w a ło p rz e c ię tn ie 9 lu b 10 chorób nie-
p s y c h ia try c z n y c h , k tó re d o d a tk o w o negatyw ­
n i e w p ł y w a ł y na m o ż liw o ś c i ro zw o ju. Jednakże
u o s ó b z o k re ś lo n y m z esp ołem (np. Dow na) po­
z i o m fu n k c jo n o w a n ia i m o ż liw o ś c i adaptacyjne są
r ó ż n e ; o d b a rd z o n is k ic h , k ie d y konieczna jest sta­
ła o p ie k a , d o n ie z n a c z n ie ob n iżo n ych , kiedy osoba
n ie p e łn o s p r a w n a m o że p ro w a d z ić życie w zględ­
n i e n ie z a le ż n e .
C z y n n ik i psychologiczne. O bejm ują one moż­
l iw o ś c i p o zn a w c z e , a d o k ła d n ie stan rów now agi
m i ę d z y za s o b a m i a d e fic y ta m i w ystępującym i
u d a n e j osoby. N a p rz y k ła d m ożliw ość porozu­
m ie w a n ia się w p ły w a w d u ż y m stop niu na ada­
p ta c ję . A d a p ta c ja d o ś ro d o w is k a zależy rów nież
w z n a c z n e j m ie rz e o d cech osobow ości i współ-
w y s tę p u ją c y c h z a b u rz e ń psychicznych.
C z y n n ik i śro d o w isk o w e. Na funkcjonow a­
n i e o s o b y n ie p e łn o s p ra w n e j in te le k tu a ln ie w za­
s a d n ic z y spo sób w p ły w a ro d z in a . D la rodziców
u z y s k a n ie in fo rm a c ji, że ic h d zie cko jest niepeł­
n o s p r a w n e in te le k tu a ln ie , jest szokiem . Docho­
d z e n ie p o n im d o s ta n u ró w n o w a g i jest procesem
d ł u g o t r w a ł y m i tru d n y m .
R o d z ic o m m o ż n a p o m ó c przez dokła dne udzie­
l e n ie in fo rm a c ji na te m a t ro zpozna nia, m o żliw o­
ś c i r o z w o ju d z ie c k a , m e tod pielęgnacji i oddzia­
585
ływ ań terapeutycznych oraz o przysługujących
im i ich dzieciom świadczeniach i uprawnieniach.
Rodzice dzieci starszych, zwłaszcza sprawiają­
cych trudności wychowawcze, potrzebują pomo­
cy w rozwiązywaniu stojących przed n im i proble­
mów, uświadomienia, że na zachowanie dziecka
w dużym stopniu wpływają: jego samoocena,
poczucie akceptacji, możliwości zdobywania no­
wych umiejętności i niezależności dostosowanej
do wieku i poziomu zdolności poznawczych. Waż­
ne zadania stoją też przed nauczycielami dzieci
niepełnospraw nych intelektualnie. Z ich pomocą
dzieci przyswajają nowe wiadomości, uczą się roz­
wiązywania nowych, określonych zadań, a także
współpracy z grupą. Podnosi to ich samoocenę
i może wywierać istotny w p ływ na zachowanie.
Na funkcjonowanie osób dorosłych niepełno­
sprawnych intelektualnie w pływają w zasadniczy
sposób w arunki społeczno-ekonomiczne, moż­
liwości uzyskania pracy i wsparcia zarówno od
rodziców, jak i od właściwych służb i instytucji.
Zarów no osobom niepełnosprawnym intelektual­
nie, jak i ich rodzicom pomóc może udział w ta­
kich organizacjach, jak Stowarzyszenie Rodziców
i Przyjaciół Dzieci i Młodzieży Niepełnosprawnej
lub w Polskim Stowarzyszeniu na Rzecz Osób
z Upośledzeniem Umysłowym.
Zasady zapobiegania i leczenia niepełno­
sprawności intelektualnej. W miarę postępu wie­
dzy możliwości zapobiegania niepełnosprawności
intelektualnej są coraz większe. Dużą rolę odgry­
wa w tym poradnictwo genetyczne, które ustala
poziom ryzyka wystąpienia zaburzenia. Dzięki
rozwojowi diagnostyki prenatalnej (amniopunk-
cja) komórki płynu owodniowego mogą być ho­
dowane i poddawane analizie, co pozwala na w y­
krycie wrodzonych defektów metabolicznych lub
nieprawidłowości chromosomalnych. Ultrasono­
grafia płodu pozwala na wykryw anie wad płodu,
a zwłaszcza otwartych wad cewy nerwowej. Do
poradni genetycznej powinno być kierowane każ­
de dziecko niepełnosprawne intelektualnie lub
z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego oraz
każde, u którego wystąpiły wrodzone wady roz­
wojowe izolowane i w zespołach. W stosunku do
osób niepełnosprawnych intelektualnie wyróżnia
się też zapobieganie trzystopniowe.
Prewencja pierwszorzędowa polega na zapo­
bieganiu sytuacjom, które mogą prowadzić do nie-
 586 10. U P O Ś L E D Z E N IE U M Y S ŁO W E - N IE P EŁN O S PR A W N O ŚĆ IN T E L E K T U A L N A
p e łn o s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j. P rz y k ła d e m m o ­
że b yć s z c z e p ie n ie d z ie w c z ą t p rz e c iw k o różyczce.
S p o ż y w a n ie k w a s u fo lio w e g o w o k re s ie p o p rz e ­
d z a ją c y m zajście w cią żę i w p ie rw s z y c h ty g o ­
d n ia c h c ią ż y zap obieg a d e fe k to m c e w y n e rw o w e j.
K o b ie ty w w ie k u ro z ro d c z y m , a k ty w n e p łc io w o ,
w m ia rę m o ż liw o ś c i p o w in n y u n ik a ć e k s p o z y c ji
na p r o m ie n ie re n tg e n o w s k ie . K o b ie ta chora na fe-
n y lo k e to n u rię w o k re s ie p o p rz e d z a ją c y m zajście
w cią ż ę i w czasie c ią ż y p o w in n a stosow ać die tę
e lim in a c y jn ą . Z a p o b ie g n ie to u ro d z e n iu przez n ią
d z ie c k a n ie p e łn o s p ra w n e g o in te le k tu a ln ie . Re­
z y g n a c ja ze s p o ż y w a n ia a lk o h o lu w czasie c ią ż y
m o ż e z a p o b ie c w y s tą p ie n iu FAS. Postępy w o p ie ­
ce n a d c ię ż a rn y m i o ra z p o s tę p y w n e o n a to lo g ii
o b n iż a ją o d s e te k p rz e d w c z e s n y c h p o ro d ó w i ich
p o w ik ła ń . W ła ś c iw a o p ie k a nad d z ie c k ie m , u n ie ­
m o ż liw ie n ie d o s tę p u d o leków , u ż y w e k i ś ro d k ó w
c h e m ic z n y c h zap obieg ają z a tru c io m , k tó re m ogą
p r o w a d z ić d o n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j.
S z c z e p ie n ia o c h ro n n e p rz e c iw k o o d rz e i k rz tu -
ś c o w i z ab ezpiecza ją d z ie c k o p rz e d z a p alenie m
o p o n m ó z g o w o -rd z e n io w y c h i m ó zgu. U m iesz­
c z e n ie d z ie c i w s p e c ja ln y c h fo te lik a c h podczas
ja z d y s a m o c h o d e m i ja zd a w k a s k u na ro w e rz e
m o g ą z m n ie js z y ć lic z b ę u ra z ó w g ło w y . In te n s y w ­
n a s ty m u la c ja ro z w o ju d z ie c i u ro d z o n y c h p rze z
m a tk i o n is k ie j s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j i n ie p e ł­
n o s p ra w n y c h in te le k tu a ln ie m oże z n a cznie p o p ra ­
w ić ic h fu n k c jo n o w a n ie .
Z a p o b ie g a n ie d ru g o rz ę d o w e . Polega na specy­
fic z n y c h d z ia ła n ia c h lu b le c z e n iu , k tó re m ogą za ­
p o b ie g a ć lu b z m in im a liz o w a ć s k u tk i c z y n n ik ó w
p r o w a d z ą c y c h d o n ie p e łn o s p ra w n o ś c i in te le k tu ­
a ln e j. O b e jm u je to b a d a n ia p rz e s ie w o w e n o w o ­
r o d k ó w w ce lu w y k r y c ia d z ie c i z g a la k to z e m ią ,
fe n y lo k e to n u r ią lu b w ro d z o n ą n ie d o c z y n n o ś c ią
ta rc z y c y o ra z z a s to s o w a n ie u n ic h o d p o w ie d n io
d ie t y e lim in a c y jn e j lu b le czen ia s u b s ty tu c y jn e g o ,
z a n im d o jd z ie d o u s z k o d z e n ia o.u.n. S tosow a nie
g lo b u lin y a n ty R h p o z w a la na u n ik n ię c ie k o n flik ­
t u s e ro lo g ic z n e g o .
Z a p o b ie g a n ie trz e c io rz ę d o w e . Z a w ie ra ele­
m e n ty le c z e n ia i p o le ga na w czesnej in te rw e n c ji,
s ty m u la c ji ro z w o ju , re h a b ilita c ji (np. z a b u rz e ń
ru c h o w y c h ), u s p ra w n ia n iu z a b u rz e ń fu n k c ji (np.
m o w y ), k o o rd y n a c ji w z ro k o w o -ru c h o w e j, w s p a r­
c iu r o d z in y i in n y c h słu żb , je ś li je st to kon ie czne.
M a o n o na celu z m in im a liz o w a n ie u p o ś le d z e n ia
fu n k c jo n a ln e g o i m a k s y m a ln e w y k o r z y s ta n ie
m o ż liw o ś c i o so b y n ie p e łn o s p ra w n e j.
P o s tę p o w a n ie z a p o b ie g a w c z e le c z n ic z o -re h a ­
b ilita c y jn e o b e jm u je też o p ie k ę m e d y c z n ą i / l u b
z a p o b ie g a n ie in n y m p ro b le m o m z d r o w o tn y m ,
k tó re w y s tę p u ją w n ie k tó ry c h zesp ołach n ie p e łn o ­
s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j i p o g a rsza ją jej f u n k c jo ­
n o w a n ie (np. w ro d z o n a zaćm a i g łu c h o ta u d z ie c i
z ze sp o łe m D o w n a ). N ie z w y k le w a ż n e je st w ła ś c i­
w e leczenie, g d y u o s o b y n ie p e łn o s p ra w n e j w y ­
stęp ują d r g a w k i, o ra z re h a b ilita c ja ru c h o w a , g d y
ro z p o zn a je się n ie d o w ła d y lu b p o ra że n ia . Z a p a ­
le n ie uch a ś ro d k o w e g o i d o le g liw o ś c i b ó lo w e (n p .
w p rz e b ie g u z a p a le n ia m ia z g i zęba) u o só b g łę ­
b o k o n ie p e łn o s p ra w n y c h , z n ie r o z w in ię tą m o w ą ,
m o gą b yć p rz y c z y n ą s a m o u s z k o d z e ń . U s tą p ie n ie
d o le g liw o ś c i b ó lo w y c h m o że w ra d y k a ln y s p o s ó b
z m ie n ić z a c h o w a n ie o s o b y cie rp ią ce j. G d y z n ie ­
p e łn o s p ra w n o ś c ią in te le k tu a ln ą w s p ó łis tn ie ją z a ­
b u rz e n ia p s y c h ic z n e , w ła ś c iw e le czen ie m o ż e z a ­
po biec z łe m u fu n k c jo n o w a n iu s p o łe c z n e m u .
D z ia ła n ia le c z n ic z o -re h a b ilita c y jn e p o w in n y
trw a ć d o s ta te c z n ie d łu g o i b y ć o d p o w ie d n io i n ­
te n s y w n e . C el d z ia ła ń p o w in ie n być ja s n o o k r e ­
ślony. N ajczęście j z m ie rz a ją o n e do:
1) z a p o b ie g a n ia p o g łę b ie n iu się istn ie ją ce j ju ż n ie ­
p e łn o s p ra w n o ś c i i p o w s ta n ia d o d a tk o w y c h z a ­
b u rz e ń ,
2) le czen ia s tw ie rd z o n y c h z a b u rz e ń i u s p r a w n ia ­
n ia n ie p r a w id ło w y c h fu n k c ji,
3) s ty m u lo w a n ia o g ó ln e g o ro z w o ju i s p ra w n o ś c i,
4) w y c h o w a n ia i n a u c z a n ia d o s to s o w a n e g o d o
w ie k u , p o z io m u u m y s ło w e g o i s p ra w n o ś c i f i ­
zyczne j.
Z a m ie rz o n e c z y n n o ś c i p o w in n y też b yć d o s to s o ­
w a n e d o m o ż liw o ś c i e m o c jo n a ln y c h o so by n ie p e ł­
n o s p ra w n e j. W p rz e b ie g u d z ia ła ń n a le ż y w m ia r ę
m o ż liw o ś c i w y k o r z y s ty w a ć a k ty w n o ś ć w ła s n ą
oso by re h a b ilito w a n e j p o p rz e z n a w ią z a n ie z n ią
d o b re g o k o n ta k tu , s ta łe za ch ę ca n ie d o w y s i ł k u
i n a g ra d z a n ie go. T e ra p e u ta m i i w s p ó lte ra p e u ta -
m i p o w in n i b y ć ro d z ic e . D z ia ła n ia le c z n ic z o -re h a ­
b ilita c y jn e p o w in n y b y ć p ro w a d z o n e d o s ta te c z n ie
d łu g o i b yć o d p o w ie d n io in te n s y w n e . M o g ą b y c
re a liz o w a n e w c ią g u ca łe g o d n ia , p o d cza s p o b y t u
w d o m u , na sp a ce rze i w in n y c h s y tu a c ja c h , a n ie
ty lk o w o d p o w ie d n ic h in s ty tu c ja c h .
 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
W p o s tę p o w a n iu z osobam i niepełnospraw nym i
in te le k tu a ln ie k o rz y s tn e może być zastosowanie
fu n k c jo n a ln e j a n a liz y zachow ania, opartej na zasa­
d a ch te ra p ii b e h a w io ra ln e j. Zakłada się przy tym,
że sam o za ch o w a n ie p e łn i fu n k c ję wzmocnienia
p o z y ty w n e g o . P rzep row ad za się dokładną analizę
s y tu a c ji poprzedzającej określone zachowanie (naj­
częściej niepożądane, k tó re chce się zmienić), same­
go z a ch o w a n ia i jego konsekw encji. Prowadzi to do
lepszego z ro z u m ie n ia zachow ania problemowego,
g d y ż zm ie rza d o z ro z u m ie n ia jego celu i funkcji.
Z m ie n ia ją c sytu a cję poprzedzającą zachowanie,
u z y s k u je się z m ia n ę sam ego zachowania.
M im o że n ie jest z n a n y lek, k tó ry m ógłby w yle­
c z y ć osobę n ie p e łn o s p ra w n ą inte le ktualn ie, stosu­
n e k d o leczenia i o p ie k i nad ty m i osobami zm ien ił
s ię w c ią g u o s ta tn ic h k ilk u dekad w sposób za­
s a d n ic z y . P o p rz e d n io sądzono, że osoby niepełno­
s p ra w n e in te le k tu a ln ie nie są w stanie dostosować
s ię d o życia w s p o łe c z e ń s tw ie i że p o w in n y być
u m ie s z c z a n e w z a k ła d a c h zam kniętych. Obecnie
o b o w ią z u je zasada n o rm a liz a c ji, polegająca na
u m o ż liw ie n iu o s o b o m n ie p ełno spraw n ym egzy­
s to w a n ie w w a ru n k a c h ja k najbardziej zbliżonych
d o w a r u n k ó w ż y c ia osób z p ra w id ło w ą sprawno­
śc ią in te le k tu a ln ą . D la d z ie c i norm alizacja oznacza
ż y c ie w s w o ic h ro d z in a c h biologicznych, wczesne
u s ta le n ie ro z p o z n a n ia , w czesną interwencję, spe­
c ja lis ty c z n e le cze n ie i o d p o w ie d n ie nauczanie,
k tó r e m o że być w p ro w a d z o n e ju ż po 3 roku życia
w p rz e d s z k o la c h i k o n ty n u o w a n e w w ieku szkol­
n y m . D z ie c i n ie p e łn o s p ra w n e in te le ktu a ln ie mogą
uczę szczać d o s z k ó ł specjalnych, do klas integra­
c y jn y c h lu b s z k ó ł m a s o w y c h , w których dostoso­
w u je się w y m a g a n ia d o ich m ożliw ości. W w ybra­
n y c h p rz y p a d k a c h m o gą korzystać z nauczania
in d y w id u a ln e g o .
R o d z in y d z ie c i n ie p e łn o s p ra w n y c h intelektu­
a ln ie p o w in n y u z y s k iw a ć do datko w e wsparcie
i p o m o c w opiece, np. p rze z u m o ż liw ie n ie im w y ­
ja z d ó w , z a p e w n ie n ie o p ie k i zastępczej, możliwość
u c z e s tn ic z e n ia w tu rn u s a c h rehabilitacyjnych. Dla
d o ro s ły c h n o rm a liz a c ja oznacza integrację ze spo­
łe c z e ń s tw e m , ż y c ie w ro d z in ie , w m ałych domach
d la n ie p e łn o s p ra w n y c h lu b w e w łasnych miesz­
k a n ia c h . Pociąga to za sobą konieczność wsparcia
n ie p e łn o s p ra w n y c h in te le k tu a ln ie , którego mogą
u d z ie la ć ro d z ic e i ró ż n e instytu cje. Oczekuje się,
587
że dzięki temu osoby niepełnosprawne intelektu­
alnie będą mogły pracować, korzystać z prawa do
wypoczynku i opieki zdrowotnej.
Leczenie farmakologiczne. Nie ma danych
wskazujących na to, że niepełnosprawność inte­
lektualna zmienia mechanizm działania leków
psychotropowych. Jednakże zaburzenia współ-
występujące, określony zespół i indywidualna
wrażliwość mogą mieć w p ły w na skutki stosowa­
nia leków. Na przykład osoby z zespołem Downa
mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na leki
antycholinergiczne, u osób niepełnosprawnych
intelektualnie po podaniu leków uspokajających
częściej niż w populacji ogólnej mogą występować
reakcje paradoksalne.
Wybór leku powinien opierać się na ogólnie
przyjętych zasadach, to jest powinien być poprze­
dzony usta len iem rozpozna n ia. Na leży u n i kać ob­
jawowego stosowania leków, np. z powodu agresji,
ponieważ może ona być wyrazem zaburzeń psy­
chotycznych, zaburzeń nastroju, zaburzeń zacho­
wania lub dolegliwości bólowych. W każdym przy­
padku stosowania leków należy rozważyć ryzyko
i korzyści, stosować najniższe skuteczne dawki,
unikać łączenia kilku leków. Podczas leczenia ko­
nieczna jest dokładna obserwacja chorego, ponie­
waż osoby niepełnosprawne intelektualnie mogą
nie być w stanie opisać występujących u nich obja­
wów ubocznych, np. dyskinezji czy akatyzji. Leki
należy stosować przez określony czas, a po zakoń­
czeniu leczenia dawki należy obniżać stopniowo.
Szybsze zmniejszanie dawki leku może nastąpić
wówczas, gdy ryzyko stosowania leku przeważa
nad korzyściami.
Zasady stosowania leków psychotropowych
u osób niepełnosprawnych intelektualnie
Przed zleceniem leków psychotropowych:
• muszą być wykluczone medyczne, środowisko­
we i inne przyczyny problemów behawioral­
nych,
• pożądany jest szczegółowy opis objawów i roz­
poznanie różnicowe,
• należy gromadzić dane behawioralne,
• należy stosować na|mniej agresywne i najbar­
dziej korzystne leczenie, włączając kiedy można
terapię behawioralną, psychoterapię, nauczanie;
leki mogą być w niektórych przypadkach naj­
mniej agresywną i najlepszą interwencją.
 588 10. U P O Ś L E D Z E N IE U M Y S Ł O W E - N IE P E ŁN O S P R A W N O Ś Ć IN T E L E K T U A L N A
G d y le k je st za le ca n y:
• p o w in ie n b yć in te g ra ln ą s k ła d o w ą całego in d y ­
w id u a ln e g o , a k ty w n e g o p ro g ra m u leczenia,
• n ie p o w in ie n po g a rs z a ć s ta n u fu n k c jo n a ln e g o
p a c je n ta ,
• n a le ż y sto so w a ć n a jn iż s z e s k u te c z n e d a w k i,
• n a le ż y o k re s o w o ro z w a ż y ć s to p n io w e o b n iż a ­
n ie d a w k i (p rz y n a jm n ie j coro c z n ie , chyb a że są
p rz e c iw w s k a z a n ia k lin ic z n e ),
• n a le ż y m o n ito ro w a ć o b ja w y n iep ożąd ane ,
• n a le ż y g r o m a d z ić d a n e d o k u m e n tu ją c e o sią ­
g n ię c ie p o ż ą d a n e g o e fe k tu le k u (u w z g lę d n ia ją c
ja k o ś ć ż y c ia pacjenta).
O B J A W Y U B O C Z N E W YSTĘPUJĄCE
Z E Z W IĘ K S Z O N Ą C Z Ę S T O T L IW O Ś C IĄ
U O S Ó B N IE P E Ł N O S P R A W N Y C H
IN T E L E K T U A L N IE
P O D C Z A S S T O S O W A N IA LE K Ó W
W z a b u r z e n ia c h lę k o w y c h najczęściej stosow ane
są le k i z g r u p y b e n z o d ia z e p in : w a liu m , c h lo rd ia -
z e p o k s y d , m id a s o la m , a lp ra s o la n . M o g ą one je d ­
n a k ła tw o p r o w a d z ić d o u z a le ż n ie n ia i pogorsze­
n ia p a m ię c i. Po ic h z a s to s o w a n iu m ogą ró w n ie ż
w y s tą p ić re a k c je p a ra d o k s a ln e : n ie p o k ó j, sam o­
u s z k o d z e n ia . S tosuje się też le k i p rz e c iw d e p re s y j-
ne, k tó r e d z ia ła ją ró w n ie ż p rz e c iw lę k o w o : flu o k s e -
ty n ę i p a ro k s e ty n ę . Z in n y c h le k ó w stoso w ana jest
k a rb a m a z e p in a . K lo n id y n a m o że być u ż y te c z n a
w k r ó tk o te r m in o w y m le c z e n iu lęku.
Z a b u r z e n ia d w u b ie g u n o w e . W le czen iu zab u­
rz e ń d w u b ie g u n o w y c h s to s o w a n y jest lit, czasa­
m i w p o łą c z e n iu z n e u ro le p ty k a m i. R ó w n ie ż le k i
p rz e c iw p a d a c z k o w e , k a rb a m a z e p in a i k w a s w a l-
p r o in o w y , m o g ą b yć s to s o w a n e w le cze n iu ty c h
z a b u rz e ń .
W d e p r e s ji u osó b n ie p e łn o s p ra w n y c h in te le k ­
t u a ln ie z d o b r y m e fe k te m stoso w ano: a m iz e p in ę ,
d e z y p ra m in ę , flu o k s e ty n ę , flu w o k s a m in ę i no r-
t r y p ty lin ę .
S c h iz o fr e n ia . U osó b n ie p e łn o s p ra w n y c h in te ­
le k tu a ln ie c h o ry c h na s c h iz o fre n ię p o zasto sow a­
n iu n e u ro le p ty k ó w częściej n iż u in n y c h w y s tę p u ­
ją o b ja w y n ie p o ż ą d a n e , m ię d z y in n y m i a k a ty z ja
i p ó ź n e d y s k in e z y . O g ra n ic z a to s to s o w a n ie p o ­
c h o d n y c h fe n o tia z y n o w y c h i b u ty ro fe n o n u . Z te­
go p o w o d u le k a m i p ie rw s z e g o rz u tu są n o w e le ­
k i p rz e c iw p s y c h o ty c z n e : ry s p e ry d o n , o la n z a p in a
i k lo z a p in a .
Z a b u r z e n ia k o n t r o l i im p u ls ó w . N a jc z ę s ts z y m i
z a b u rz e n ia m i k o n tr o li im p u ls ó w są s a m o u s z k o ­
d z e n ie i agresja. Ic h pa to g e n e za m o że być ró ż n a .
W ra z ie s a m o u s z k o d z e ń i a g re s ji s to so w a n e są
z p o z y ty w n y m s k u tk ie m n e u ro le p ty k i: h a lo p e -
ry d o l, flu fe n a z y n a , ry s p e ry d o n , o la n z a p in a . S to­
suje się ró w n ie ż lit, k lo m ip ra m in ę , flu o k s e ty n ę
i flu w o k s a m in ę . L e k ie m r ó w n ie ż s to s o w a n y m , a le
m n ie j s k u te c z n y m n iż n e u ro le p ty k i, jest n a ltre k -
son, b lo k u ją c y re c e p to ry o p io id o w e . Je d n a k ż e
u n ie k tó ry c h p a c je n tó w m o że o n na sila ć z a c h o w a ­
n ia s te re o ty p o w e . P o d e jm o w a n e są ró w n ie ż p r ó ­
b y s to s o w a n ia b e ta -a d re n o lity k ó w : p r o p ra n o lo lu
i n a d o lo lu .
W ra z ie s a m o u s z k o d z e ń c e lo w e jest r ó w n ie ż
p rz e p ro w a d z e n ie a n a liz y , c z y n ie to w a rz y s z ą o n e
in n y m z a b u rz e n io m p s y c h ic z n y m . W p r z y p a d k u
w s p ó łw y s tę p o w a n ia z z a b u rz e n ia m i o b s e s y jn o -
-k o m p u ls y jn y m i lu b d e p re s y jn y m i c e lo w e m o ­
że b yć z a s to s o w a n ie k lo m ip ra m in y , flu o k s e ty n y
lu b flu w o k s a m in y . W ra z ie p o d e jrz e n ia p s y c h o z y
o p ty m a ln e m o że b y ć z a s to s o w a n ie ry s p e ry d o n u
lu b o la n z a p in y . Jeśli w y r a ź n y je s t k o m p o n e n t lę­
k o w y , to p o z y ty w n e e fe k ty m o że dać z a s to s o w a ­
n ie b e ta -a d re n o lity k ó w . Jeśli s a m o u s z k o d z e n ia
n ie w y w o łu ją re a k c ji b ó lo w e j, k o rz y s tn e m o że b y ć
z a s to s o w a n ie n a ltre k s o n u .
T i k i i z a b u r z e n ia r u c h o w e . L e k a m i d a ją c y m i
n a jle p s z e e fe k ty le c z n ic z e są h a lo p e r y d o l lu b p i-
m o z y d . J e d n a k ż e w y s tę p u ją c e o b ja w y u b o c z n e
(n a d m ie rn e u s p o k o je n ie , d y s fo ria , d y s k in e z y ,
p o g o rs z e n ie fu n k c jo n o w a n ia in te le k tu a ln e g o )
m o g ą o g ra n ic z y ć ic h s to s o w a n ie . W k o n tr o lo w a ­
n iu t ik ó w w 2 5 -3 5 % p r z y p a d k ó w s k u te c z n a je s t
k lo n id y n a . S to s o w a n y je s t r ó w n ie ż r y s p e ry d o n .
M o c z e n ie m im o w o ln e n ie o rg a n ic z n e . W le ­
c z e n iu m o c z e n ia m im o w o ln e g o s to s o w a n a je s t
d e z m o p re s y n a ( s y n te ty c z n y a n a lo g w a z o p re -
s yn y), p o w o d u ją c a z w ię k s z o n e z a tr z y m y w a n ie
w o d y i k o n c e n tra c ję m o c z u w d y s ta ln y c h o d c in ­
ka ch k a n a lik ó w n e rk o w y c h . Jak w y k a z a ły b a d a ­
n ia , k o rz y s tn e w y n i k i w tra k c ie s to s o w a n ia le k u
u z y s k u je się u o k o ło 25% le c z o n y c h d z ie c i. Po
z a p rz e s ta n iu s to s o w a n ia u 94% le c z o n y c h n a s tę ­
p u je n a w r ó t o b ja w ó w . Z b a d a ń n a d d z ie ć m i u p o ­
ś le d z o n y m i w y n ik a , że le p s z e w y n i k i le c z e n ia
 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA
m o c z e n ia m im o w o ln e g o n ieo rga niczneg o uzy­
s k iw a n o u d z ie c i z w y ż s z ą s praw nością intelek­
tu a ln ą .
9. ORZECZNICTWO
W p r z y p a d k u n ie p e łn o s p ra w n o ś c i intelektualnej
o rz e c z n ic tw o m a is to tn e znaczenie, bowiem ety­
k ie to w a n ie c z ło w ie k a ja k o upośledzonego um y­
s ło w o m o że w z a s a d n ic z y sposób w p ły n ą ć na
c a łe je g o życie. U d z ie c i w w ie k u przedszkolnym
o rz e k a się, c z y d z ie c k o p o w in n o uczęszczać do
p rz e d s z k o la m a sow ego , c z y d o przedszkola inte­
g ra c y jn e g o , w k tó r y m są m o ż liw o ś c i dodatkowej
re h a b ilita c ji (ru c h o w e j, m o w y ), czy też do oddzia­
łu d z ie n n e g o d la d z ie c i, u k tó ry c h oprócz niepeł­
n o s p ra w n o ś c i in te le k tu a ln e j w ystęp ują inne zabu­
rz e n ia (w z ro k u , s łu c h u , ruchow e).
W o r z e c z n ic tw ie p o w in n o się zdecydować,
do ja k ie j s z k o ły p o w in n o uczęszczać dziec­
k o sta rsze : d o m a s o w e j, in te g ra c y jn e j (w której
w y m a g a n ia są d o s to s o w a n e d o m ożliw ości in ­
te le k tu a ln y c h d z ie c k a ), d o specjalnej czy też do
s z k o ły życia . W o k re ś lo n y c h p rzypadka ch orze­
ka s ię o p r z y z n a n iu d z ie c k u nauczania in d y w i­
d u a ln e g o . Z g o d n ie z ro z p o rz ą d z e n ie m M in is tra
Z d r o w ia i O p ie k i S p ołeczn ej z 26 stycznia 1998
r o k u w y d a je się z a ś w ia d c z e n ie , będące podsta­
w ą u z y s k a n ia z a s iłk u p ielę gna cyjn ego dla dziec­
ka n ie p e łn o s p ra w n e g o in te le k tu a ln ie w stopniu
g łę b s z y m . U o só b d o ro s ły c h orzecznictw o jest
w a ż n e p r z y o c e n ie z d o ln o ś c i osoby upośledzonej
d o z a tr u d n ie n ia , s łu ż b y w o jskow e j, p rzy ocenie
p o trz e b w ra z ie k o rz y s ta n ia z po m ocy społecz­
n e j; p o w in n o b yć u w z g lę d n ia n e w sprawach są­
d o w y c h . W y ją tk o w e z n a c z e n ie ma orzecznictw o
w s p ra w a c h in w a lid z k ic h . K a ż d y przypadek
o rz e c z n ic tw a , d o ty c z ą c y osoby niepełnospraw ­
n e j in te le k tu a ln ie , p o w in ie n być ro zpatryw a ny
in d y w id u a ln ie , z u w z g lę d n ie n ie m m ożliw ości,
p o trz e b i tego, co w d a n e j s y tu a c ji będzie d la niej
n a jb a rd z ie j k o rz y s tn e . N ig d y n ie należy posługi­
w a ć się m e c h a n ic z n ie k w a lifik a c ja m i w y n ik a ją ­
c y m i z b a d a ń te s to w y c h .
589
PIŚMIENNICTWO
1. AACAP Official Action: Practice Parameters fo r the
Assessment and Treatment o f Children, Adolescents, and
Adults with M ental Retardation and Comorhid M ental Dis­
orders, I Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1999,
38,12, suppl.
2. Aman M.G., Collier-Crispin A., Lindsay R.L.: Phar­
macotherapy o f disorders in mental retardation, Europe­
an Child & Adolescent Psychiatry 2000, 9, suppl. 1,
98-106.
3. Barroff C.S., Olley J.G.: M ental retardation (3rd ed.),
Brunner/Mazel. Taylor i Francis Group 1999.
4. Clarke A.M., Clarke A.D.B.: Uposledxnie umysłowe,
PWN, Warszawa 1969.
5. Cunningham C: Dzieci z zespołem Douma, Wyd. Szkol­
ne i Pedagogiczne, Warszawa 1992.
6. Diagnostic and statistical manual o f mental disorders (4th
ed.), American Psychiatric Association, Washington
DC 1994.
7. Gillberg Ch.: Clinical child neuropsychiatry, Cambridge
Univ. Press, Cambridge 1995.
8. Graham P, Turk )., Verhulst F.: Child psychiatry A deve­
lopmental approach, Oxford Univ. Press, Oxford 1999.
9. Hug G.: Zaburzenia metabolizmu uyglouvdanow, |w:|
R. E. Berman: Pediatria (red. wyd. polskiego: M. Sie-
niawska), PWN, Warszawa 1996,403-404.
10. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń za­
chowania. Badawcze kryteria diagnostyczne, Uniw. Wyd.
Med. „Vesalius", Instytut Psychiatrii i Neurologii,
Kraków-Warszawa 1998.
11. Joy S.P., Lord J.S., Green L., Fein D.: M ental retardation
and developmental disabilities, |w:| Schiffer R.B., Rao
S. M., Fogel B. S. (red.) Neuropsychiatry (2nd ed.), Lip-
pincott Wiliams, Wilkins, Philadelphia- Baltimore-
New York-London-Buenos Aires-Hong Kong-Syd-
ney-Tokyo 2003,552-604.
12. Karwacki M.M.: Genetycznie uwarunkowane przyczyny
opóźnienia rozicoju umysłowego, (w:) 5. Jóźwiak (red.):
Postępy w diagnostyce i leczeniu chorob układu nenm rego
u dzieci, t. 4, Wyd. Biforium, Lublin 2002,72-89.
13. Matalon R.M.: Zaburzenia metabolizmu mnkopohsacha-
rydów, |wj R.E. Berman: Pediatria (red. wyd. polskiego:
M. Sieniawska), PWN, Warszawa 1996,417-422.
14. Miller M E., Sulkes S.: Fire-Setting Behavior in Indi­
viduals w ith Klinefelter Syndrome, Pediatrics 1998, 1,
115-117.
15. Mrugalska K.: Osohi 2 upośledzeniem umysłowym w ro­
dzinie, |w:| W. Brodniak (red.): Społeczne problemy le­
czenia zaburzeń psychicznych, PZWL, Warszawa 1985,
110-142.
16. Rodney-Howell R.: Zaburzenia metabolizmu puryn i piri-
midyn, |w:| R E. Behrman: Pediatria (red, wyd. polskie­
go: M. Sieniawska), PWN, Warszawa 1996, 423-426.
 590 10. UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE - NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ INTELEKTUALNA

17. Rozvani L, Auebach H.: Z a b u rz e n ia m e ta b o liz m u a m in o ­ Wyd. Instytut Psychoneurologiczm,

p o u p ły w ie W ia t ,
k w a s ó w , |w:] R E. Berman: P e d ia tria (red. wyd. polskie­ Warszawa 1997.
go: M. Sieniąwska), PWN, Warszawa 1996, 343-373. 21. Wolańczyk T. et al.: N a d p o b u d lń e o ś ć p s y c h o ru c h o w a
18. Russel A.T., Tanguay P: M e n ta l R e ta rd a tio n , (w:| C h ild i z a b u rz e n ia b e h a w io ra ln e to p rz e b ie g u c h o ro b y S a n fitp -
a n d A d o le sce n ts P s y c h ia try (1st ed ), W illiam s & W il­ po A (n m k o p o lis a c h a ry d o z a t y p u I I I A ), o p is p r z y p a l
kins, Philadelphia 1996, 502-510. k u i p rz e g lą d p iś m ie n n ic tw a , Psychiatria Polska 200 0.
19. Wald 1.: U p o śle d ze n ie u m y s lo u v , (w:| S. Dąbrowski, J. XXXIV, 831-837.
Jaroszyński, S. Pużyński (red.): P s y c h ia tria , 1.1, PZWL, 22. Zarem ba)., W ald 1., Stomma D.: U p o ś le d z e n ie u m y s ło m r
Warszawa 1999, 428-454. (n ie p e łn o s p ra w n o ś ć in te le k tu a ln a ), |w:J A. Popielarska
20. Wald 1. et al.: L o s y m ło d z ie ż y g łę b ie j u p o śle d zo n e j u m y ­ M. Popielarska (red.): P s y c h ia tria w ie k u ro z u 'c /o w e g e
s ło w o - b a d a n ia k a ta m n e styczn e re p re z e n ta c y jn e j g r u p y wyd. 3, PZWL, Warszawa 2000, 282-295.
Całościowe zaburzenia rozwojowe
Andrzej Rajewski
1. D E F I N I C J A Z A B U R Z E Ń
Całościowe zaburzenia rozwojowe charakteryzują
się wcześnie w ystęp ującym i zakłóceniami rozwo­
ju kom unikacji społecznej, utratą zainteresowania
otoczeniem oraz znacznym zubożeniem i stereo-
typow ością zachowań. W klasyfikacji ICD-10 wy­
różnia się następujące kategorie diagnostyczne:
autyzm dziecięcy, autyzm atypowy, zespół Retta,
inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne, zespół
Aspergera oraz zaburzenia hiperkinetyczne z to­
warzyszącym upośledzeniem um ysłowym i ru­
cham i stereotyp ow ym i.
2. AUTYZM D Z IE C IĘ C Y
D e fin icja . A u ty z m dziecięcy, określany także jako
autyzm wczesnodziecięcy, autyzm Kannera, jest
stosunkow o najlepiej poznanym całościowym za­
burzeniem ro zw o jo w ym , charakteryzującym się
zakłóceniem ko n ta któ w z otoczeniem, stopniową
izolacją od św iata zewnętrznego z wykształce­
niem stereotyp ow ych zachowań i izolacją we wła­
snym świecie w ew nę trznym , co stało się źródłem
określenia autyzm . A u ty z m dziecięcy jest poję­
ciem określającym całą kategorię diagnostycz­
ną i nie należy go m ylić z autyzmem, opisanym
przez E. Bleulera, jako jednym z podstawowych
objawów schizofrenii.
Rys histo ryczny. Term in autyzm wyw odzi się
od greckiego słowa autos - sam. W psychiatrii jako
pierw szy u ż y ł go E. Bleuler na określenie jednego
z objawów schizofrenii. W 1943 r. Leo Kanner opu­
blikował opis choroby obserwowanej u dzieci po
krótkim okresie prawidłowego rozwoju, polega­
jącej na zerwaniu komunikacji z otoczeniem i za­
mknięciu się we własnym świecie wewnętrznym
z jednoczesną potrzebą zachowania identyczności
otoczenia i wybiórczym interesowaniem się deta­
lami przedmiotów. Choroba ta różniła się zdaniem
Kannera od schizofrenii dziecięcej i niedorozwoju
i nazwana została przez autora early infantile au­
tism. Zdaniem Kannera dzieci autystyczne mogą
posiadać wybiórcze, nieraz wybitne zdolności,
a osiowymi objawami są: zerwanie kontaktu emo­
cjonalnego z otoczeniem i obsesyjne dążenie do
utrzymania identyczności otoczenia z burzliwą re­
akcja na zachodzące w nim zmiany. Prace Kolvina
w 1971 i Ruttera w 1972 i 1978 roku dały podstawy
do umieszczenia w klasyfikacji DSM-II1 w 1980
roku autyzmu i całościowych zaburzeń rozwojo­
wych jako jednej ogólnej kategorii. Rewizja DSM
-III w 1987 roku wyodrębniła autyzm dziecięcy
w obrębie innych całościowych zaburzeń, a obec­
nie obowiązujące klasyfikacje ICD-10 i DSM-IV-TR
rozróżniają autyzm dziecięcy i autyzm atypowy
(American Psychiatric Assotiation 2000; Klasyfi­
kacja zaburzeńl998: Practice Parameters - Autism
1999; Silverman i wsp. 2002).
Epidemiologia. Według kryteriów ICD-10 roz­
powszechnienie autyzmu dziecięcego wynosi 5,3
na 10 (K)0 populacji (Fombone 1997). Dane te nie
odbiegają od wyników badań epidemiologicznych
prowadzonych na podstawie klasycznych kry­
teriów Kannera oraz DSM-I1IK (Silverman i wsp.
2002). Zaburzenie to częściej występuje u chłopców
niż u dziewczynek w stosunku 4 do 1 Wczesne
sugestie Kannera. że choroba występuje u dzieci
 592 11. CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE
z r o d z in z w y ż s z y c h k la s s p o łe c z n y c h , n ie z n a la ­
z ły p o tw ie r d z e n ia (S ilv e rm a n i w s p . 2002; O z o n o ff
i w s p . 2010).
E t io lo g ia i p a to g e n e z a . L ic z n e i o b e jm u ją c e ró ż ­
n e d y s c y p lin y w ie d z y b s d a n ia m e w y ja ś n iły ja k
d o ty c h c z a s w s p o s ó b w y c z e rp u ją c y p a to m e c h a n i-
z m u c h o ro b y . C o ra z p o w s z e c h n ie js z y je st p o g lą d
o w ie lo c z y n n ik o w y m u w a r u n k o w a n iu a u ty z m u
d z ie c ię c e g o (J a k le w ic z 1993; Practice Parameters -
A u tis m 1999; O z o n o ff 2010). C z y n n ik i e tio p a to g e -
n e ty c z n e m o ż n a p o d z ie lić o g ó ln ie na p s y c h o s p o ­
łe c z n e i b io lo g ic z n e .
C z y n n i k i p s y c h o s p o łe c z n e . P ie rw s z a in te rp re ­
ta c ja K a n n e ra o p o c h o d z e n iu d z ie c i z a u ty z m e m
z w y ż s z y c h k la s s p o łe c z n y c h o ra z o d o m in u ją c e j
r o li c h ło d n y c h e m o c jo n a ln ie m a te k n ie z n a la z ła
p o tw ie r d z e n ia w p ó ź n ie js z y c h b a d a n ia c h . P ośre d­
n io w y w o d z ą się z n ic h e tio lo g ic z n e k o n c e p c je a u ­
ty z m u , z w ra c a ją c e u w a g ę n a w s p ó łis tn ie n ie p r z y
p o w s t a w a n iu c h o ro b y in d y w id u a ln e j w ra ż liw o ś c i
n a u r a z p s y c h ic z n y o ra z b r a k u b e z p ie c z e ń s tw a
z w ią z a n e g o z m a tk ą , k tó ra ta k ie g o p o c z u c ia n ie
z a p e w n ia . Z b liż o n e p o g lą d y re p re z e n tu je w P ol­
sce H . J a k le w ic z (J a k le w ic z 1993), k tó ra p o d k re ś la ,
że a u ty z m w c z e s n o d z ie c ię c y p o w s ta je w w y n ik u
w s p ó łd z ia ła n ia c z y n n ik ó w s w o is ty c h (o s o b n i­
c z e j w r a ż liw o ś c i) i n ie s w o is ty c h z ró ż n ic o w a n y c h
c z y n n ik ó w z e w n ę trz n y c h . K o n c e p c je p s y c h o a n a ­
lity c z n e , p re z e n to w a n e p rz e z M . M a h le r i M . K le ­
in , z w ra c a ją u w a g ę n a tra u m a ty z u ją c e d o ś w ia d ­
c z e n ia d z ie c k a w p ie r w s z y c h m ie s ią c a c h ż ycia,
k tó r e u n ie m o ż liw ia ją m u w y jś c ie z fa z y s y m b io ­
z y z m a tk ą i b lo k u ją d a ls z y ro z w ó j, p o w o d u ją c
z a m k n ię c ie s ię w so b ie . Z a h a m o w a n ie ro z w o ju
p s y c h ic z n e g o m o ż e łą c z y ć s ię z z a h a m o w a n ie m
o r g a n iz a c ji p ro c e s ó w n e u ro fiz jo lo g ic z n y c h , co
m o ż e s ta n o w ić p o m o s t łą c z ą c y k o n c e p c je p s y c h o ­
s p o łe c z n e i b io lo g ic z n e .
C z y n n ik i b io lo g ic z n e . K o n c e p c je z o r ie n to ­
w a n e n a b io lo g ic z n e p o d ło ż e a u ty z m u g ło s z ą ,
że a u ty z m je s t b e h a w io r a ln ą re a k c ją n a ró ż n e ­
go s to p n ia u s z k o d z e n ie o ś ro d ko w e g o u k ła d u
n e r w o w e g o . P o d k re ś la s ię w n ic h d u ż y o d s e te k
p rz y p a d k ó w p a d a c z k i, n ie d o r o z w o ju u m y s ło ­
w e g o o r a z c z ę ś c io w y c h d e fic y tó w r o z w o jo w y c h
w ś r ó d d z ie c i a u ty s ty c z n y c h . W b a d a n ia c h g e n e ­
t y k i p o p u la c y jn e j w y k a z a n o , że r y z y k o w y s tą p ie ­
n ia a u ty z m u u b liź n ią t je s t o 50 d o 100 ra z y w y ż ­
sze n i ż w o g ó ln e j p o p u la c ji. N ie p o t w ie r d z iła się
te o ria w ią ż ą c a p o d ło ż e a u ty z m u z ła m liw o ś c ią
c h r o m o s o m u X (R e tt 1966; S ilv e r m a n i w s p . 20 0 2 ).
B a d a n ia g e n e ty k i m o le k u la r n e j, w w y n i k u k t ó ­
r y c h s tw ie r d z a s ię b a r d z o ró ż n o r o d n e p o je d y n ­
cze n ie p r a w id ło w o ś c i w m a te ria le g e n e ty c z n y m ,
z lo k a liz o w a n e n a c h r o m o s o m a c h 15, 7, 5, 2, 19, 6
i 18, p o z w a la ją s ą d z ić , że e w e n tu a ln e z m ia n y d o ­
ty c z y ć m o g ą w ie lu e le m e n tó w (S ło p ie ń , R a je w s k i
2000; S z a tm a ri i w s p . 2006). S tw ie r d z o n e z a b u ­
rz e n ia n e u r o c h e m ic z n e d o ty c z ą p o d w y ż s z o n e ­
g o p o z io m u o b w o d o w e j s e r o to n in y . N a to m ia s t
w z r o s t k o n c e n tr a c ji d o p a m in y w o .u .n . k o r e lo w a ł
z w ię k s z y m n a s ile n ie m z a c h o w a ń s te r e o ty p o ­
w y c h (S ilv e r m a n i w s p . 2002). P o d k re ś la się t a k ż e
z n a c z e n ie n ie p r a w id ło w e j c z y n n o ś c i e n d o g e n n e ­
g o u k ła d u o p io id o w e g o w s ty m u la c ji z a c h o w a ń
a u to a g re s y w n y c h ( C a m p b e ll i w s p . 1993). B a d a n ia
n e u ro a n a to m ic z n e z u ż y c ie m to m o g r a fii k o m p u ­
te ro w e j o r a z r e z o n a n s u m a g n e ty c z n e g o s u g e r u ją
z m ia n y z a n ik o w e w h ip o k a m p ie i ją d r z e m ig d a ­
ło w a ty m o r a z z a n ik k o m ó r e k P u r k in ie g o w p ł a ­
ta c h m ó ż d ż k u . P o w a ż n e z a b u rz e n ia k o m u n ik a c ji
s ło w n e j s ta ły s ię p o w o d e m p o s z u k iw a ń z m i a n
s t r u k t u r a ln y c h lu b c z y n n o ś c io w y c h w le w e j p ó ł ­
k u l i m ó z g u , ja k d o ty c h c z a s b e z je d n o z n a c z n e ­
g o e fe k tu . U o s ó b z p o n a d 6 - le t n im w y w i a d e m
c h o ro b o w y m s tw ie r d z a n o p o s z e rz e n ie kom ór
b o c z n y c h m ó z g u ( S ilv e r m a n i w s p . 2002; O z o n o f f
i w s p . 2010).
K r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e , o b ra z k l i n i c z n y i p r z e ­
b ie g . O ba s to s o w a n e s y s te m y d ia g n o s ty c z n e
IC D -1 0 i D S M -IV -T R p o s łu g u ją się t y m i s a m y m i
k r y t e r ia m i u s z e re g o w a n y m i je d y n ie w o d m ie n ­
n e j k o le jn o ś c i. K r y t e r ia te są z e b ra n e w 3 g r u p y
(A m erican P s y c h ia trie ... 2000; K lasyfikacja z a b u rze ń
psychicznych 1998):
A. N ie p r a w id ło w y r o z w ó j w id o c z n y p rz e d 3 r o ­
k ie m ż y c ia w c o n a jm n ie j je d n y m z n a s tę p u ją ­
c y c h o b s z a ró w :
( 1) ro z u m ie n ia i e k s p re s ji ję z y k o w e j,
(2) r o z w o ju w y b ió r c z e g o p r z y w ią z a n ia s p o łe c z ­
n e g o lu b w z a je m n y c h k o n ta k tó w ,
(3) fu n k c jo n a ln e j lu b s y m b o lic z n e j z a b a w ie .
B. C o n a jm n ie j sześć o b ja w ó w s p o ś ró d w y m i e n i o ­
n y c h w p u n k ta c h 1, 2 i 3, p r z y c z y m co n a jm n ie j
d w a z p o z y c ji 1 i p o c o n a jm n ie j je d n y m z p o z y ­
c ji 2 i 3:
(1) J a k o ś c io w e n ie p r a w id ło w o ś c i w k o n ta k ta c h
s p o łe c z n y c h :

(a) n ie d o s ta te c z n e w y k o rz y s ty w a n ie kontak­
tu w z ro k o w e g o , w y ra z u tw a rz y , postawy,
g e s tó w w k o n ta k ta c h społecznych,
(b ) n ie d o s ta te c z n y ro z w ó j z w ią z k ó w ró w ie ­
ś n ic z y c h ,
(c) b ra k o d w z a je m n ie n ia społeczno-em ccjo-
n a ln e g o , p rz e ja w ia ją c y się brakiem lub
o d m ie n n o ś c ią re a g o w a n ia na emocje in ­
n y c h osób, b ra k ie m m o d u la c ji zachowa­
n ia d o s p o łe c z n e g o k o n te k s tu , albo słaba
in te g ra c ja z a c h o w a ń społecznych, em o­
c jo n a ln y c h i k o m u n ik a c y jn y c h ,
( d ) b ra k s p o n ta n ic z n e j p o trz e b y dzielenia obsesyjno-kompulsy wnych w okresie adolescencji
z in n y m i ra d o ś c i, za in te re so w a ń lub osią­
g n ię ć.
(2) Ja ko ścio w e n ie p ra w id ło w o ś c i w po rozum ie­
w a n iu się:
(a) o p ó ź n ie n ie lu b b ra k ro z w o ju m ówionego
ję z y k a , be z p r ó b y kom p e n so w a n ia za po­
m o cą g e s tó w lu b m im ik i,
( b ) n ie d o s ta te k in ic ja ty w y i w y trw a ło ś c i ją się zw ykle we wczesnym okresie dojrzewania.
w p o d e jm o w a n iu konw ersacji, w której
z a c h o d z ą z w r o tn e in fo rm a c je na ko m u n i­
k a ty in n e j osoby,
(c) s te re o ty p o w e i p o w ta rz a ją c e się, idiosyn-
k ra ty c z n e w y k o rz y s ta n ie s łó w i wyrażeń,
( d ) b ra k s p o n ta n ic z n e j ró żn o ro d n o ści zabaw ściowa ocena wykazuje, że około 50% dzieci z roz­
im itu ją c y c h ro le społeczne.
(3) O g ra n ic z o n e , p o w ta rz a ją c e się i stereotypo­
w e w z o rc e z a c h o w a ń , zaintereso w ań i ak­
ty w n o ś c i:
(a) p o c h ło n ię c ie je d n y m łu b k ilk o m a stereo­
t y p o w y m i z a in te re s o w a n ia m i o niepra­
w id ło w e j tre ś c i,
(b) w y r a ź n ie k o m p u ls y w n e p rz y w ią z a n ie do
s p e c y fic z n y c h n ie fu n k c jo n a ln y c h czyn­
n o ści o ra z ic h z ry tu a liz o w a n ie ,
(c) s te re o ty p o w e , p o w ta rz a ją c e się m aniery-
z m y ru c h o w e , o b ejm ują ce stuka nie, krę­
ce n ie p a lc a m i a lb o z ło ż o n e ru c h y całego
cia ła ,
(d) k o n c e n tra c ja na c z ą s tk o w y c h lu b nieistot­
n y c h w ła ś c iw o ś c ia c h p rz e d m io tó w służą­
c y c h d o z a b a w y (ta k ic h ja k: zapach, s tru k ­
tu r a p o w ie rz c h n i, p o w o d o w a n ie hałasu
lu b w ib ra c ji).
C .O b ra z u k lin ic z n e g o n ie m o ż n a w y ja ś n ić in n y m i
o d m ia n a m i c a ło ś c io w y c h z a b u rz e ń , specyficz­
n y m i r o z w o jo w y m i z a b u rz e n ia m i ro zum ienia
11. CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE 593
języka, w tórnym i trudnościami społeczno-
-emocjonalnymi, reaktyw nym i i selektywnymi
-zaburzeniami przywiązania, upośledzeniem
umysłowym z cechami zaburzeń emocji i za­
chowania, schizofrenią o bardzo wczesnym po­
czątku ani zespołem Retta.
Choroba rozpoczyna się przed upływ em 3 lat
życia. Zakłócenie rozwoju m owy powoduje zw y­
kle znaczne ograniczenia poznawcze i determinu­
je trudności w osiągnięciu poziomu um ożliwiają­
cego uczęszczanie do szkoły. Dodatkowym czyn­
nikiem obciążającym jest narastanie objawów
oraz agresji i autoagresji połączonej z niepokojem
ruchowym i bezsennością. Objawy te częslo są re­
zultatem wtórnej reakcji na nieprawidłowe postę­
powanie opiekunów, zmianę otoczenia lub choro­
by infekcyjne wieku dziecięcego, a nawet ból zęba.
Niektóre z zachowań mogą mieć charakter auto-
stymulacji do samouszkodzeri włącznie i pojawia­
Prognozowanie przebiegu w dużej mierze za­
leży od stopnia rozwoju mowy i rozwoju intelek­
tualnego przed początkiem zaburzeń. W związku
z tym dzieci, u których choroba zaczęła się po
18-24 miesiącu życia, mają lepsze rokowanie. Ilo­
poznaniem autyzmu w ogóle nie mówi. Ocena po­
ziomu wskaźnika inteligencji pozwala stwierdzić,
że ponad 50% chorych funkcjonuje na poziomie
i.i. poniżej 30, od 25% do 30% na poziomie między
30 a 50 i.L, następnych 15 % między 50 a 70 i.i,
a około 10% powyżej 80 i.i. (Volkmar i wsp. 2007).
Uzyskiwane w teście inteligencji w y n ik i są jed­
nak z reguły bardzo zróżnicowane i wskazują na
znaczną nieharmonijność rozwoju ze specyficznie
dobrze wykształconymi sferami funkcjonowania.
Lepsza prognoza wiąże się także z niezbyt du­
żym nasileniem innych objawów psychopatolo-
gicznych, szczególnie obsesyjno-kompulsywnych
i agresywnych (Ozonoff i wsp. 2010). Badania pro­
gnozy pod kątem przystosowania społecznego
po osiągnięciu dojrzałości wykazały, że od 2% do
15% badanych prow adzi samodzielne życie i ma
przyjaciół (Volkmar i wsp. 2000).
Rozpoznanie różnicowe. W różnicowaniu nale­
ży wykluczyć inne całościowe zaburzenia rozwo­
ju, takie jak zespół Retta, zaburzenia dezintegra-
cyjne, bardzo wczesny początek schizofrenii, spe-
 594 11. C A Ł O Ś C IO W E Z A B U R Z E N IA R O Z W O JO W E
c y fic z n e z a b u rz e n ia ro z w o ju , m u ty z m w y b ió rc z y
o ra z in n e z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e u w a ru n k o w a n e
g e n e ty c z n ie lu b o k re ś lo n y m u s z k o d z e n ie m o.u.n.
(fa k o m a to z y , z e s p ó ł D o w n a ).
L e c z e n ie . L e c z e n ie a u ty z m u d z iecię cego p o w in ­
n o m ie ć c h a ra k te r w ie lo k ie r u n k o w y i u w z g lę d ­
n ia ć p o trz e b y d z ie c k a i ro d z in y . P o n ie w a ż is to tą
z a b u rz e ń a u ty s ty c z n y c h jest u tra ta z d o ln o ś c i k o ­
m u n ik a c y jn y c h i lę k p rz e d z a g ra ż a ją c y m oto cze­
n ie m , je d n y m z p o d s ta w o w y c h c e ló w te ra p ii jest
p o p ra w a k o n ta k tu z d z ie c k ie m . Ć w ic z e n ia k o n ­
ta k tó w m o ż n a p ro w a d z ić p o p rz e z w s p ó ln e za­
b a w y z d z ie c k ie m , ak c e p tu ją c e jego s k ło n n o ś ć d o
k o n c e n tra c ji na n ie z aw sze w a ż n y c h szczegółach.
R o z w in ię c ie m te g o p o d e jścia te ra p e u ty c z n e g o
je s t m e to d a o rto g e n ic z n a B e tte lh e im a (B e tte lh e im
1967), n a s ta w io n a na u m o ż liw ie n ie d z ie c k u k re ­
o w a n ia w ła s n e g o d z ia ła n ia w w y n ik u o b s e rw a c ji
i z r o z u m ie n ia ź ró d e ł je g o z a c h o w a ń . Zajęcia ta k ie
w y m a g a ją d u ż e j a k ty w n o ś c i o p ie k u n ó w i często
p o m o c y w o lo n ta riu s z y , k tó r z y w cze śn ie j m uszą
b y ć je d n a k z a a k c e p to w a n i p rz e z ch o re d z ie c k o .
In n ą m e to d ą je s t te ra p ia za p o m o c ą w y m u s z a ­
n ia k o n ta k tu (h o ld in g th e ra p y w e d łu g M . W elsch
(1988).
W ażnym e le m e n te m u m o ż liw ia ją c y m pracę
z d z ie c k ie m je s t z a c h o w a n ie s ta b iln e j o rg a n iz a c ji
o to c z e n ia , a w szc z e g ó ln o ś c i p o k o ju , w k tó r y m
p rz e b y w a się z d z ie c k ie m . D z ia ła n ia w k ie ru n k u
p o p r a w y k o n ta k tu p o w in n y iść w p a rz e z ć w ic z e ­
n ie m c z y n n o ś c i ż y c io w y c h . Z r e g u ły nie zb ę d n e
je s t w s p a rc ie ro d z ic ó w z te ra p ią ro d z in y w łą c z n ie
o ra z p o s tę p o w a n ie m e d u k a c y jn y m . P opraw a k o ­
m u n ik a c ji p o z a w e rb a ln e j p o w in n a łączyć się z na­
u k ą m ó w ie n ia (z p o m o c ą lo g o p e d y ) o ra z z z a p e w ­
n ie n ie m in d y w id u a ln e g o p ro g ra m u s zkolne go.
N a jb a rd z ie j k o m p le k s o w y m p ro g ra m e m le c z n i­
c z o - r e h a b ilita c y jn y m je s t o p ra c o w a n y w Stanach
Z je d n o c z o n y c h P ro g ra m T E A C C H (T re a tm e n t an d
E d u c a tio n o f A u t is t ic a n d R elate d C o m m u n ic a tio n s
H a n d ic a p p e d C h ild re n ). Po d o k ła d n e j d ia g n o z ie w y ­
s tę p u ją c y c h d e fic y tó w p o z n a w c z y c h i k o m u n ik a ­
c y jn y c h o ra z p o o c e n ie s to p n ia ro z w o ju p s y c h o ­
fiz y c z n e g o o p ra c o w u je się in d y w id u a ln ą s tra te g ię
p o s tę p o w a n ia e d u k a c y jn o -re h a b ilita c y jn e g o . Sys­
te m a ty c z n a oce na s p e c ja lis ty c z n a p o s tę p ó w te ra p ii
u m o ż liw ia je j k o r y g o w a n ie w z a le ż n o ś c i o d z m ia n
w z a c h o w a n iu d z ie c k a . O cena p o s tę p ó w jest k o m ­
p le k s o w a i o b e jm u je s to p ie ń ro z w o ju pe rc e p c ji
o to c ze n ia , u c z e n ie p rz e z n a śla d o w a n ie , p o p ra w ę
k o m u n ik a c ji, k o o rd y n a c ję w z ro k o w o -r u c h o w ą ,
ro z w ó j m o w y , re d u k c ję za c h o w a ń n ie p o ż ą d a n y c h ,
w ty m a g re sji (L e e i w sp . 2007). W p r z y p a d k u
w y s tą p ie n ia o s try c h s ta n ó w p o b u d z e n ia , a g re s ji,
z a b u rz e ń snu , s ta n ó w p a n ic z n e g o lę ku n ie z b ę d n e
m oże b yć p o d a n ie le k ó w p s y c h o tro p o w y c h .
L e c z e n ie fa r m a k o lo g ic z n e . S tosuje się je w c e lu
z m n ie js z e n ia lę k u , a g re sji, s ta b iliz a c ji w a h a ń n a ­
s tro ju lu b z a p o b ie ż e n iu w y c o fy w a n ia się z k o n ­
ta k tu te ra p e u ty c z n e g o . Z le k ó w u s p o k a ja ją c y c h
stosuje się n e u r o le p ty k i kla s y c z n e : h a lo p e r y d o l,
p e rn a z y n ę , c h lo r p ro th ik s e n , o ra z w o s ta tn ic h la ­
tach coraz częściej n e u r o le p ty k i a ty p o w e : ry s p e -
ry d o n , k lo z a p in ę , o la n z a p in ę , k w e tia p in ę lu b a r i-
p ip ra z o l. Is tn ie ją p r z e s ła n k i p o z w a la ją c e s ą d z ić ,
że n e u ro le p ty k i a ty p o w e u d z ie c i a u ty s ty c z n y c h
m o gą u ła tw ia ć p o p ra w ę k o n ta k tu i w y k o n y w a ­
n ia c z y n n o ś c i ż y c io w y c h (O z o n o ff i w sp . 2010).
K o n tro lo w a n e b a d a n ia u d z ie c i a u ty s ty c z n y c h
z te n d e n c ja m i a u to d e s tru k c y jn y m i p o t w ie r d z iły
s k ute czność s to s o w a n ia a n ta g o n is ty o p ia to w e g o -
n a ltre k s o n u (C a m p b e ll i w sp . 1993). W p r z y p a d k u
w a h a ń n a s tro ju sto su je się w ę g la n litu , k a rb a m a -
z e p in ę lu b w a lp r o in ia n y . O b ja w y o b s e s y jn o -k o m -
p u ls y w n e z w y k le le c z y się k lo m ip ra m in ą , s e r tra -
lin ą lu b flu w o k s a m in ą . Z a leca się też s to s o w a n ie
w ita m in - p ir y d o k s y n y o ra z p re p a ra tó w m a g n e ­
z u . S ku te czn o ść s to s o w a n ia a m in o k w a s ó w , n p .
g lic y n y lu b k w a s u g lu ta m in o w e g o , o p isa n a z o s ta ­
ła je d y n ie k a z u is ty c z n ie .
3. AUTYZM ATYPOWY
D e fin ic ja . A u ty z m a ty p o w y jest, p o d o b n ie ja k
a u ty z m d z ie cię cy, z a b u rz e n ie m z d o ln o ś c i ko­
m u n ik a c ji z o to c z e n ie m z a r ó w n o w e rb a ln e j, ja k
i e m o c jo n a ln e j. O d a u ty z m u d zie cię ce g o r ó ż n i s ię
z w y k le p ó ź n ie js z y m p o c z ą tk ie m lu b n ie t y p o w ą
s y m p to m a to lo g ią .
R ys h is to ry c z n y . N ie ty p o w o ś ć o b ra z u n ie k t ó ­
ry c h p r z y p a d k ó w a u ty z m u p o d k re ś la ł ju ż L . K a n -
ner. N ie m ie c k i p s y c h ia tra d z ie c ię c y N is s e n z a p r o ­
p o n o w a ł d o c e ló w k lin ic z n y c h p o d z ia ł a u ty z m u
na: a u ty z m K a n n e ra , a u ty z m A sp e rg e ra , a u ty z m
p s y c h o g e n n y, a u ty z m s o m a to g e n n y i p s e u d o a u -
ty z m . N ie w y ja ś n io n a e tio p a to g e n e z a a u ty z m u

i k o n ie c z n o ś ć o p a rc ia się na k ry te ria c h wyłącznie
k lin ic z n y c h s ta ły się p o w o d e m uw zględniania
te j k a te g o r ii w k la s y fik a c ji z a ró w n o ICD-10, jak
i D S M -IV -T R .
E p id e m io lo g ia . B ra k p o tw ie rd z o n y c h danych
w z w ią z k u z s z e ro k im m argine sem interpretacji
k r y t e r ió w d ia g n o s ty c z n y c h .
E tio lo g ia i pa to g e n e z a . U w aża się, że mogą od­
g r y w a ć tu ro lę te sam e c z y n n ik i, co w autyzmie
d z ie c ię c y m .
K r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e , o braz k lin ic z n y i prze­
b ie g . R ó żn ice w z a k re s ie k ry te rió w diagnostycz­
n y c h z a u ty z m e m d z ie c ię c y m polegają na póź­
n ie js z y m w ie k u w y s tą p ie n ia zaburzeń (od 3 roku
ż y c ia ) lu b n ie ty p o w o ś c i s y m p to m a to lo g ii polega­
ją ce j n a n ie c a łk o w ity m s p e łn ia n iu k ry te rió w B dla
a u ty z m u , lu b m n ie js z y m n a sile n iu objaw ów w za­
k r e s ie o g ra n ic z e n ia in te ra k c ji społecznych, jakości
p ro c e s u p o ro z u m ie w a n ia się i stereotypowości za­
c h o w a ń . M o ż liw e jest ta k ż e ro zpoznanie autyzmu
a ty p o w e g o , g d y w y s tę p u je z a ró w n o późny począ­
te k , ja k i n ie ty p o w o ś ć sym p to m a to lo g ii. Problemy
c h a ra k te ry s ty c z n e d la a u ty z m u ujaw niają się czę­
s to w y r a ź n ie w o k re s ie sz k o ln y m . Obserwuje się
ta k ż e w z ro s t ry z y k a w y s tą p ie n ia w tym okresie
to w a rz y s z ą c y c h za b u rz e ń lękow ych i afektyw-
n y c h . U w a ż a się, że ro k o w a n ie w tej postaci auty­
z m u je s t lepsze n iż w a u ty z m ie dziecięcym (Tow-
b in 1997).
L e c z e n ie . W s to s u n k u d o au tyzm u atypowego
s to s u je się te sam e zasady postępowania terapeu­
ty c z n e g o , co w p rz y p a d k u a u tyzm u dziecięcego.
4. ZESPÓŁ RETTA
D e f in ic ja . Jest to postępujące z w y ro d n ie n ie tkan­
k i m ó z g o w e j uja w n ia ją c e się po k ilk u miesiącach
p r a w id ło w e g o ro z w o ju dziecka. W ystępuje ono
u d z ie w c z y n e k , a p rz e ja w ia się zachowaniami
a u ty s ty c z n y m i, o tę p ie n ie m z napadam i padaczki
i p r o w a d z i d o w czesnego zgonu.
R y s h is to ry c z n y . P ie rw s z y op is przypadku po­
d a ł A n d re a s Rett w 1966 ro k u (Rett 1966). Opis
k lin ic z n y p rz e d s ta w ia ł o b ja w y ataksji, apraksji,
n a p a d ó w p a d a c z k i i tru d n o ś c i w oddychaniu. Za­
b u r z e n ie to p o c z ą tk o w o inte rpre tow an o jako od­
m ia n ę a u ty z m u . D o p ie ro o p is kolejnych przypad­
11. CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE 595
ków przez Bengta Hagberga pozwolił wyodrębnić
to zaburzenie jako jedną z form całościowych za­
burzeń rozwoju.
Epidemiologia. Częstość występowania określa
się na 1 zachorowanie na 15 000 do 22 000 kobiet.
Międzynarodowe Towarzystwo Zespołu Retta za­
rejestrowało dotychczas na świecie ponad tysiąc
przypadków choroby (Durę i wsp. 1998).
Etiologia. Zaburzenie ma podłoże biologiczne,
jednak specyficzne biologiczne markery lub pa­
rametry laboratoryjne nie są znane. Istnieje duże
prawdopodobieństwo istnienia czynnika gene­
tycznego związanego z chromosomem X (gen
MECP2, którego nieprawidłową strukturę stwier­
dza się u ok. 80% chorych). Stwierdzono także
sprzężenie ze zmianami chromosomowymi w ze­
spole Angelmana. Badania utrudnia jednak mała
liczba chorych (Percy 1997).
Kryteria diagnostyczne, obraz kliniczny i prze­
bieg:
A. Obserwuje się prawidłowy rozwój przedporo­
dowy i okołoporodowy, a także niezaburzony
rozwój psychomotoryczny w ciągu pierwszych
5 miesięcy oraz prawidłowy obwód głowy
w chwili urodzenia.
B. Rozrost czaszki między 5 miesiącem a 4 rokiem
życia ulega zahamowaniu. Następuje utrata ce­
lowych ruchów rąk, połączona z jednoczesnym
zakłóceniem komunikacji i utratą stabilności
ruchów.
C. Stwierdza się postępujące ciężkie upośledzenie
ekspresji i rozumienia języka i ciężkie upośle­
dzenie zdolności ruchowych.
D. Celowe ruchy rąk zastępowane są stereotypo­
wym „kręceniem" lub „myciem" rąk.
W badaniach obrazowych mózgu obserwuje się
zmiany zanikowe, a w badaniu EEC zmiany na­
padowe uogólnione.
Przebieg choroby jest postępujący. Powyżej 35
roku przeżywa 75% chorych. Z powodu zaburzeń
motorycznych, skolioz oraz otępienia wymagają
oni opieki.
Leczenie. Zaburzenia motoryczne związane
z żuciem i potykaniem posiłków wymagają stoso­
wania ptynnej diety. Napady padaczkowe zwal­
cza się za pomocą karbamazepiny, lamolrvginy,
walproinianów. Leczenie ma charakter wyłącznie
objawowy, a większość chorych wymaga opieki
w miarę postępu objawów choroby.
 596 1 1 . C A Ł O Ś C IO W E Z A B U R Z E N IA R O Z W O J O W E
5. INNE DZIECIĘCE ZABURZENIA
DEZINTEGRACYJNE
D e f in ic ja . Z a b u r z e n ia te c h a ra k te ry z u ją się re g re ­
s ją r o z w o ju lic z n y c h c z y n n o ś c i p s y c h ic z n y c h p o
w y ra ź n y m o k re s ie p r a w id ło w e g o fu n k c jo n o w a ­
n ia .
R y s h is to r y c z n y . P ie rw s z y o p is z a b u rz e ń d e z -
in te g r a c y jn y c h je s t d z ie łe m T h e o d o ra H e lle ra
(1908). O p is a ł o n p r z y p a d k i d z ie c i, u k tó r y c h p o
3 —4 la ta c h p r a w id ło w e g o ro z w o ju n a s tą p ił w y r a ź ­
n y re g re s z p o s tę p u ją c y m o tę p ie n ie m , p r z y c z y m
d z ie c i te z a c h o w y w a ły in te lig e n tn y w y r a z tw a rz y .
Z a b u r z e n ie to n a z w a n o p s y c h o z ą d e z in te g ra c y j-
n ą lu b z e s p o łe m H e lle ra . N ie k tó r e z p r z y p a d k ó w
r o z p o z n a n o p ó ź n ie j ja k o z e s p ó ł R etta.
E p id e m io lo g ia . C z ę s to ś ć z a c h o ro w a ń w y n o s i
1 p r z y p a d e k n a 100 00 0 p o p u la c ji (R u tte r 1996).
E tio lo g ia . P r z y jm u je się p o d ło ż e b io lo g ic z n e
s c h o rz e n ia , a c z k o lw ie k z a p is EEG t y lk o w p o ło ­
w ie p r z y p a d k ó w je s t n ie p r a w id ło w y .
K r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e , o b ra z k lin ic z n y i p rz e ­
b ie g :
A. K o n ie c z n e je s t s tw ie r d z e n ie p r a w id ło w e g o ro z ­
w o ju c o n a jm n ie j p r z e z 2 la ta .
B. N a s tę p u je w y r a ź n a i s z y b k a u tr a ta n a b y ty c h
w c z e ś n ie j u m ie ję tn o ś c i, ta k ic h ja k : eksp resja
i r o z u m ie n ie ję z y k a , z a b a w a , z a c h o w a n ia a d a ­
p ta c y jn e i u m ie ję tn o ś c i s p o łe c z n e , k o n tro la o d ­
d a w a n ia m o c z u i stolca , u m ie ję tn o ś c i ru c h o w e .
C. N ie p r a w id ło w e fu n k c jo n o w a n ie s p o łe c z n e d o ­
ty c z y m i n i m u m d w ó c h o b s z a ró w z n a s tę p u ją ­
cych:
( 1) n ie p r a w id ło w o ś c i w re la c ja c h s p o łe c z n y c h
p o d o b n e d o a u ty z m u ,
(2) n ie p r a w id ło w o ś c i w p o r o z u m ie w a n iu się
p o d o b n e d o a u ty z m u ,
(3) o g r a n ic z e n ie i s te re o ty p o w o ś ć z a c h o w a n ia
się , p r z e ja w y a k ty w n o ś c i z a in te re s o w a ń ze
s te r e o ty p a m i r u c h o w y m i i m a n ie ry z m a m i,
(4) p o s tę p u ją c a u tr a ta z a in te re s o w a ń p r z e d m io ­
t a m i i ś r o d o w is k ie m .
D. Z a b u r z e n ie n ie je s t w y n ik ie m w y s tę p o w a n ia in ­
n y c h z a b u rz e ń c a ło ś c io w y c h ro z w o ju , p a d a c z k i
a n i s c h iz o f r e n ii.
P rz e b ie g k lin ic z n y je s t p o s tę p u ją c y i p r o w a d z i
d o o tę p ie n ia i o b ja w ó w n e u ro d e g e n e ra c y jn y c h , co
d a je g o rs z ą p ro g n o z ę n iż z a b u rz e n ia a u ty s ty c z n e .
S c h o rz e n ie to n a le ż y r ó ż n ic o w a ć z z e s p o łe m R e tta
o ra z z in n y m i z e s p o ła m i n e u ro d e g e n e ra c y jn y m i:
n e u ro lip id o z ą , le u k o d y s tr o fią m e ta c h ro m a ty c z n ą ,
p o d o s tr y m tw a r d n ie ją c y m z a p a le n ie m m ó z g u .
L e c z e n ie . L e c z e n ie m a c h a ra k te r o b ja w o w y .
P o d o b n ie ja k w z a b u rz e n ia c h a u ty s ty c z n y c h , k o ­
n ie c z n y je s t s p e c ja ln y p r o g r a m e d u k a c y jn y o r a z
tr e n in g c z y n n o ś c i ż y c io w y c h .
6. ZESPÓŁ ASPERGERA________
D e fin ic ja . Z e s p ó ł A s p e rg e ra ch a ra k te ry z u je się z a ­
b u rz e n ie m k o n ta k tó w s p o łe c z n y c h i z a m k n ię c ie m
s ię w e w ła s n y m ś w ie c ie , p o d o b n ie ja k w p r z y p a d ­
k u a u ty z m u . N ie w y s tę p u je je d n a k z a k łó c e n ie
r o z w o ju m o w y , a o b ja w y z a z n a c z a ją się z w y k le
d o p ie ro p o tr z e c im r o k u ż y c ia .
R y s h is to r y c z n y . W 1944 r. H a n s A s p e r g e r o p i ­
s a ł n ie z a le ż n ie o d K a n n e ra z a c h o w a n ia d z ie c i,
k tó r e o k r e ś lił ja k o a u ty s ty c z n ą p s y c h o p a tię . P o­
le g a ły o n e n a tr u d n o ś c ia c h w k o n ta k c ie z r ó w ie ­
ś n ik a m i, n ie u m ie ję tn o ś c i w y r a ż a n ia e m o c ji, s ła b e j
k o o rd y n a c ji r u c h o w e j i p rz e s a d n e j in te le k tu a liz a -
c ji. W 1981 r. p o d o b n e o b ja w y o p is a ła w o b s z a rz e
a n g lo ję z y c z n y m L o m a W in g (1981). Jako o d d z ie l­
n a k a te g o ria d ia g n o s ty c z n a z e s p ó ł A s p e rg e ra p o ­
j a w ił się w k la s y fik a c ja c h IC D -1 0 i D S M -IV .
E p id e m io lo g ia . C z ę s to ś ć w y s tę p o w a n ia o k r e ś la
się ja k o 1 n a 10 000. Z a b u r z e n ie w y s tę p u je c z ę ś c ie j
u c h ło p c ó w (s to s u n e k d o d z ie w c z ą t ja k 9 d o 1)
(O z o n o ff i w s p . 2010; S ilv e r m a n i w s p . 2002).
E tio lo g ia . Jak w e w s z y s tk ic h z a b u rz e n ia c h a u ­
ty s ty c z n y c h , e tio lo g ia n ie je s t z n a n a . P o s tu lu je s ię
p o d ło ż e g e n e ty c z n e o r a z w p ł y w y ś r o d o w is k o w e
p o d p o s ta c ią n a d m ie r n e j in te le k tu a liz a c ji s t y m u ­
lo w a n e j p r z e z r o d z ic ó w z je d n o c z e s n y m z a n ie ­
d b a n ie m r o z w o ju e m o c jo n a ln e g o .
K r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e , o b ra z k l i n i c z n y i p r z e ­
b ie g . S tw ie r d z a s ię n ie p r a w id ło w o ś c i w z a k r e s ie
w z a je m n y c h in te r a k c ji s p o łe c z n y c h w r o z u m ie n iu
k r y t e r ió w a u ty z m u . P a c je n t p r z e ja w ia z w y k le b a r ­
d z o n a s ilo n e , a le iz o lo w a n e z a in te re s o w a n ia i a k ­
ty w n o ś ć z m o ż liw o ś c ią w y s tą p ie n ia s t e r e o t y p ii
i m a n ie r y z m ó w z g o d n ie z k r y t e r i a m i a u t y z m u .
B ra k is to tn e g o o p ó ź n ie n ia w z a k re s ie r o z w o ju ję­
z y k a i c z y n n o ś c i p o z n a w c z y c h , a p o z io m i.i. z re -

g u ł y je s t w g ra n ic a c h n o rm y . R ozpoznanie w ym a ­
g a s tw ie r d z e n ia w y p o w ia d a n ia p ierw szych stów
p r z e d 2 ro k ie m ż y c ia , a w y ra ż e ń k o m u n ik a ty w ­
n y c h p r z e d 3 ro k ie m . Is tn ie ją c e o b ja w y z reguty
n i e z a k łó c a ją p r a w id ło w e g o po stępu na uki, mogą
być je d n a k ź ró d łe m p ro b le m ó w em ocjonalnych
s z c z e g ó ln ie w o k re s ie d o jrz e w a n ia . Część dzieci
p r e z e n t u j e s p e c ja ln e w y b ió rc z e u z d o ln ie n ia , które
p r z y p r a w id ło w y m ro z w o ju in te le k tu a ln y m uda­
j e s ię im re a liz o w a ć . P ro g n o z a z w y k le jest dobra
w o d n ie s ie n iu d o m o ż liw o ś c i sam odzielnej egzy­
s t e n c j i i a k ty w n o ś c i z a w o d o w e j.
R ó ż n ic o w a n ie . W y m a g a w y k lu c z e n ia autyzm u
a t y p o w e g o , z a b u rz e ń o b se s y jn o -k o m p u ls y w n y c h
o r a z z a b u rz e ń ro z w o ju oso bow ości, g łó w n ie schi-
z o t y p o w e j , g ra n ic z n e j lu b lękow o -un ika jącej. Na­
l e ż y ta k ż e p a m ię ta ć , że cech y a u ty z m u Aspergera
m o g ą b y ć o b ja w a m i p ro d ro m a ln y m i schizofrenii
( V o l k m a r i w s p . 2007).
L e c z e n ie . P olega na p s y c h o te ra p ii edukacyjnej,
t r e n i n g u w y ra ż a n ia e m o c ji i p o p ra w ie kontaktów
s p o łe c z n y c h . C z ę s to w s k a z a n a jest terapia ro d zi­
n y . L e c z e n ie fa rm a k o lo g ic z n e ma charakter w y ­
ł ą c z n i e o b ja w o w y z w ią z a n y z re dukcją lęku i ob­
j a w ó w o b s e s y jn o -k o m p u ls y w n y c h .
7 . ZABURZENIE
HIPERKINETYCZNE
Z TOW ARZYSZĄCYM
U PO ŚLED ZEN IE M
U M Y S Ł O W Y M I RUCHAMI
STEREOTYPOW YMI
K a t e g o r ia ta u m o ż liw ia ro z p o z n a n ie objaw ów
n a d r u c h łiw o ś c i u d z ie c i up o ś le d z o n y c h um ysło­
w o . R o z p o z n a n ie z e s p o łu n a d ru c h łiw o ś c i i defi­
c y tu u w a g i w y m a g a b o w ie m p ra w id ło w e g o p o ­
z i o m u in te le k tu . W c z e ś n ie j w p ra k ty c e klin iczn e j
p o s łu g i w a n o się o k re ś le n ie m stanu eretycznego
w p r z e b ie g u u p o ś le d z e n ia um ysło w ego .
P o d ło ż e z a b u rz e n ia je st b io lo g iczn e , zw iązane
z u s z k o d z e n ie m o ś ro d k o w e g o u k ła d u nerwowego.
K r y te r ia d ia g n o s ty c z n e o b e jm u ją s ta ły niepokój
r u c h o w y p o d p o s ta c ią bie g a n ia , p o dskakiw an ia
i i n n y c h ru c h ó w c a łe g o c ia ła , z niem ożnością po­
11. CAŁOŚCIOWE ZABURZENIA ROZWOJOWE 597
zostania w spokoju dłużej niż kilkanaście sekund,
chyba że dziecko zajęte jest stereotypową czynno­
ścią. Ruchliwość zwiększa się często w sytuacjach
wymagających względnego spokoju. Charaktery­
styczna jest szybka zmiana czynności (nie dłużej
niż minutę). Obecne są także sztywne i często po­
wtarzane manieryzmy ruchowe i niefunkcjonalne
powtarzanie czynności (np. puszczanie wody).
Iloraz inteligencji jest poniżej 50, brak natomiast
upośledzenia komunikacji, charakterystycznej dla
autyzmu.
Zaburzenie to ma tendencje do zmniejszania
swego nasilenia w miarę dojrzewania. W później­
szym okresie mogą wystąpić elementy agresji i au-
toagresji. W różnicowaniu należy wykluczyć inne
całościowe zaburzenia rozwoju oraz zaburzenia
hiperkinetyczne.
Leczenie. Ma charakter objawowy. Celowe jest
podawanie małych dawek neuroleptyków kla­
sycznych lub wyższe atypowych. Stosowanie ben-
zodiazepin nie jest zalecane ze względu na częste
paradoksalne reakcje nasilające niepokój.
PIŚMIENNICTWO
1. American Psychiatrie Association: Diagnostic and sta­
tistical manual o f mental disorder. DSM-IV-TR, Washing­
ton DC 2000.
2. Bettelheim B.: The empty fortress. C ollier-M acm illan,
London 1967.
3. Campbell M., Anderson L.T., Small AM.: Naltrexon in
autistic children. J. Am . Acad. C h ild Adolesc. Psychia­
try 1993, 32,1283-1291.
4. D ure L.S., Percy A.K.: The Rett syndrome: an oirrvicu’,
w: Disorders o f Movement to Psychiatry and Neurology
(red. Joseph A.B., Young R.R.), Blackwell Cambridge
1998.
5. Fombonne E.: Epidemiology of autism and related con­
ditions, w: Autism and Pervasive Deielopmental Disor­
ders, (red.) Volkm ar F.R. University Press, Cambridge
1998.
6. Jaklewicz H.: Autyzm tvczcsnodziecifiy. Gdańskie Wyd.
Psychol* Gdańsk 1993.
7. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń znchouwtia
ICD-10. Uniw. Wyd. Med. „Vesalius", Kra ko w-Warsza­
wa 1998.
8. Lee M., Scopler E.: Educational Approaches fo r Autism -
TEACCH, w: Clinical Manual for the Treatment of Autism,
(red.) Hollander E* Anagnostou E- American Psy­
chiatric Publishing Inc., Washington-London 2007
9. O/onoH S.. Iosif AM., Baguio F., Cook I.: A Prospeclit*
Study of the Emergence of Early Behavioral Signs of An-
 598 11 . C A Ł O Ś C IO W E Z A B U R Z E N IA R O Z W O J O W E
tism. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 2010, 49,
3, 256-266.
10. Percy A.K.: Neurobiology and neurochcmistry of Rett syn­
drome. Europ. Child. Adolesc. Psychiatry 1997, 6,80-82.
11. Practice Parameters -A u tis m and pervasive developmental
disorders. Supl. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychia­
try 1999, 12, 38, 32-54.
12. Rett A.: Uber cin eigenartigen hirntrophischer Syndrom
bei hyperamonie im Kindesalter. Wien Med. Wochensch.
1966, 118, 723.
13. Rutter M.: Autism research: Prospects and priorities. J.
Autism Dev. Disord. 1996, 26, 257.
14. Silverman J., Smith C.J., Schmeidler J.: Symptom do­
mains in autism and related conditions: evidence for fami­
liarity. Am. J. Med. Genet. 2002, 114, 64-73.
15. Słopień A., Rajewski A.: Badania genetyczne w autyzmie
dziecięcym. Psych. Pol. 2000.
16. Szatmari R, Georgiades S., Bryson S., Zwaigenbaum
L., Roberts W., Mahoney W., Goldberg J., Tuff L.: Inve­
stigating the Structure of the Restricted, Repetitive Beha­
viors and Interests Domain of Autism. J. Child Psycholo­
gy and Psychiatry 2006, 47, 6, 582-590.
17. Towbin K.E.: Pervasive developmental disorder not other­
wise specified, w: Handbook of Autism and Pervasive D e­
velopmental Disorders, (red.) Cohen D.J., Volkmar F.R_,
Wiley, New York 1997.
18. Welch M.G.: Holding time. Simon and Schuster, New
York 1988.
19. Wing L : Aspergers syndrome: A clinical account, Psy­
chol. Med. 1981,11,115-121.
20. Volkmar F.R., Klin A.: Pervasive Developmental D iso r­
ders, w: Comprehensive Textbook o f Psychiatry, (red.) Sa-
dock B.J., Sadock V.A., Lippincott, Williams and W il­
kins, Philadelphia 2000.
21. Volkmar F., Woodbury-Smith M.: Clinical Diagnosis o f
Autism, w: Clinical Manual fo r the Treatment of A utism .
(red.) Hollander E., Anagnostou E., American Psy­
chiatric Publishing. Inc., Washington-London 2007.
Z a b u rze n ia zachowania i emocji
rozpoczynające się zwykle
w dzieciństwie
i w wieku młodzieńczym
Jacek Bomba, Irena Namysłowska, Maria Oneid
1 . CHARAKTERYSTYKA
G R U P Y ZABURZEŃ
W y r ó ż n i e n i e tej g r u p y w klasyfikacjach zaburzeń
p s y c h ic z n y c h IC D -1 0 jest w y ra z e m niejednoznacz­
n o ś c i w p r z y jm o w a n iu k ry te rió w stanowiących
p o d s t a w ę tra k to w a n ia z ja w is k życia psychicznego
■ z a c h o w a n ia ja k o p a to lo g ii oraz po działów mię­
d z y n i m i . Z a sadą , w e d łu g której w yodrębniono
g r u p ę z a b u rz e ń z a c h o w a n ia i em ocji rozpoczyna­
j ą c y c h s ię z w y k le w d z ie c iń s tw ie i w w ieku m ło­
d z i e ń c z y m , jest o k re s życia, w k tó ry m pojawiają
s i ę p o r a z p ie rw s z y . O b ra z k lin ic z n y jest k ryte rium
b ę d ą c y m m n ie j p e w n ą po d sta w ą ich w yróżnienia.
Z a l i c z o n o tu z a b u rz e n ia fenom enologicznie róż­
n o r o d n e , a ta k ż e ta k ie , k tó ry c h obraz jest zbliżony.
N i e z n a le z io n o też ża d n e j jednoznacznie udoku­
m e n t o w a n e j i p o w s z e c h n ie przyję tej zasady trak­
to w a n ia ic h ja k o je d n o s te k nozologicznych. Wy­
o d r ę b n i o n o , co p ra w d a , zab urzen ia zachowania
i z a b u r z e n i a e m o c ji, je d n a k w częstych sytuacjach,
w k t ó r y c h o b o k z a b u rz e ń zachow ania występują
z a b u r z e n i a e m o c ji, n ie m ó w i się o w spółw ystępo-
w a n i u , le cz o z a b u rz e n ia c h m ieszanych, tworząc
i c h o d d z ie ln ą kate gorię . C o więcej, w iele zaburzeń
z a c h o w a n ia i z a b u rz e ń em ocji występujących
u d z i e c i i o só b d o ra sta ją cych w ycze rp u je kryteria
diagnostyczne innych zaburzeń wyodrębnionych
w klasyfikacjach, np. całościowych zaburzeń roz­
woju, zaburzeń lękowych, zaburzeń afektywnych
czy zaburzeń jedzenia. Stwierdzenie ich stanowi
kryterium wyłączające rozpoznanie zaburzeń za­
chowania bądź emocji. A jednak w praktyce k li­
nicznej rozpoznania poszczególnych zaburzeń
zachowania i zaburzeń emocji włączonych do tej
grupy stosowane są u dzieci i młodzieży dość
często. Być może przyczyn należy szukać z jednej
strony w małej precyzyjności kryteriów diagno­
stycznych i w trudności rzetelnego wykluczenia
obecności kryterialnych objawów zaburzeń wy­
łączających, z drugiej - w łatwości etykietowania
diagnostycznego zachowań i odpowiedzi emocjo­
nalnych dziecka w sytuacjach, które nie wymaga­
ją rozpoznania żadnych zaburzeń.
Podstawy oceny nieprawidłowości zachowań
jest przede wszystkim to, że nie mieszczą się
w przyjętych normach. Niezgodność może doty­
czyć norm określonych przez prawo. Przykładem
tak wyróżnianych zachowań, określanych jako
nieprawidłowe, jest odmowa chodzenia do szkoły,
bicie innych, kradzież czy niszczenie przedmio­
tów. 0 nieprawidłowym zachowaniu mówimy
także i wówczas, gdy określamy je jako nieprzy-
stosowawcze. Posługujemy się wówczas zupeł­
nie innym odniesieniem kryterialnym, według
którego nieprawidłowość stanowi zjawisko, które
 600 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
n ie sprzyja k o rz y s tn y m w e d łu g te o rii adaptacji
procesom zachodzącym m ię d zy dzieckiem a je­
go śro dow iskiem . Te dw a podstaw ow e odniesie­
nia d o n ie p ra w id ło w o ś c i zachowania ró żnią się
w isto tn y sposub. Pierwsze w y ra ź n ie określa, co
jest zachow aniem p ra w id ło w y m (chodzenie do
szkoły, postępy w nauce, poszanowanie w łasno­
ści i niety k a ln o ś c i d ru g ie j osoby). W konsekwencji
w in te rp re ta c ji zaburzeń zwraca się uwagę na zna­
czenie procesu przysw ajania no rm społecznych
oraz zasad m oralnych, a także na m ożliw ość ich
przestrzegania. D ru g ie odniesienie re la ty w iz u je
zachow anie w zględem sytuacji, w jakiej znajduje
się dziecko. P rzystosow anie i p rzetrw an ie w y m a ­
gają innego re p e rtu a ru zachowań od pozbaw io­
nego o p ie k i do rosłych dziecka ulicy, innego od
u w ik ła n e g o w skom plikow ane interakcje dziecka
ro d z ic ó w w ko n flik c ie , a jeszcze innego od dziec­
ka otoczonego opieką ograniczającą dostępną mu
ro z w o jo w o swobodę.
N a le ż y też pamiętać, że ocena zachowań jest
w og ro m n e j m ierze su b ie ktyw n a i odnoszona do
dośw ia dczen ia częstości w ystępow ania określo­
nych zachow ań w populacji. Te, które spotyka się
często, uw aża się za norm alne, te zaś, które prze­
jaw ia n ie w ie le dzieci - za niep raw idło w e . Takie
statystyczne k ry te riu m n o rm y -p a to lo g ii nie ma
żadnego teoretycznego uzasadnienia.
Trzeba w y ra ź n ie stw ierd zić, że grupa diagno­
styczna zaburzeń zachow ania i emocji jest w w y ­
s o k im sto p n iu niejednorodna. Rozpoznawanie
w chodzących do niej zaburzeń w ogrom nej m ie­
rze zależy od su b ie k ty w n e j w rażliw ości d iag no­
s ty i jego tole rancji różnorodności zachowań, zna­
jo m o ści no rm k u ltu ro w y c h i sytuacji dziecka.
2. RYS H IS T O R Y C Z N Y
PO G LĄD Ó W
Z a burzenia zachow ania s tały się przedm iotem
zainteresow ania p s y c h ia trii w X IX w. pod w p ły ­
w em te o rii społecznych upatrujących przyczyny
zachow ań niepożądanych (w ty m przestępczych)
w zanie dba niach op ie kuńczych i w ychow a w ­
czych. B rak zaspokojenia po dstaw ow ych potrzeb
m a terialn ych, nieadekw atność w ychow a nia, w y ­
rażająca się g łó w n ie brakiem przekazyw ania
i u trw a la n ia n o rm m o ra ln ych , tra k to w a n o jako
przyczynę, co d o p ro w a d z iło m .in . d o stw orzenia
d łu g o obecnej w p s y c h ia trii dziecięcej kategorii
diagnostycznej: za n ie d b a n ia w ychow aw cze. Do
dzisiaj pedagogika i p ra w o o p ie ku ń cze posługują
się te rm in e m „d e m o ra liza cja ", od dającym g łó w ­
nie n iep rzestrzega nie w s p ó ln y c h d la społeczności
no rm m o ralnych.
Znaczny w p ły w na k ie ru n e k m yślenia o istocie
dziecięcych zab urzeń em ocji i zachow ania m iała
teoria psych oana lityczna. Pod jej w p ły w e m uw a­
ga została przesunię ta ze śro d o w iska społecz­
nego, w k tó ry m ż y je d ziecko , na jego ś w ia t we-
w n ą trz p s ych iczn y i m o ż liw o ś c i ro zw ią zyw a n ia
k o n flik tó w , a także na u ra z y psychiczne, jakich
dziecko może doznaw ać. N a jb a rd zie j znacząca
jedn ak w yd a je się koncepcja tra ktująca zachowa­
nia jako o b ja w y n e rw ico w e . D ostępne w d zie ciń ­
s tw ie m e ch a n izm y o b ro n n e m ogą przekształcać
d y s k o m fo rt tow a rzyszący k o n flik to w i w ew nątrz-
psychicznem u w za ch ow ania objaw ow e. N e rw i­
ca u dziecka w y ra ż a się zatem przede w szystkim
w zachow aniach, k tó re - p o d o b n ie ja k in n e obja­
w y n e rw ico w e (u d o ro s ły c h ) - zaw ierają znacze­
nia s y m b oliczne (A le k s a n d ro w ic z 1998). Później­
szy ro zw ó j p sych o a n a lizy d zie cka w n ió s ł także
d o m yślenia o za b u rze n ia ch em ocji i zachowania
szczególnie is to tn y p ro b le m adekw atności relacp
m ię d z y m a tką a d zie ckie m , zw łaszcza znaczenia
op ie k i em ocjonalnej m a tk i d la ro zw o ju p rz y w ią - j
zania i w czesnodziecięcego poczucia bezpieczeń­
stwa dziecka, stanow iącego is to tn y w a ru n e k dal­
szego ro zw o ju psychicznego, a szczególnie ro zw o ­
ju relacji dziecka z in n y m i lu d ź m i (B ow lby I960).
Z te o rii psych o a n a lityczn ych bierze także począ­
tek uwaga, jaką pośw ięca się ro z w o jo w i popędów
(zwłaszcza agresji), ro z w o jo w i tole rancji fru s tra ­
cji, w tó rn e j agresji w w y n ik u fru s tra c ji istotnych
potrzeb, a także in te rn a liz a c ji n o rm m oralnych,
stanow iących w a ż n y elem ent k o n tro li zachowań
popędow ych.
R ów nolegle z w y ja ś n ia n ie m genezy zaburzeń
zachow ania w p ły w e m ś ro d o w is k a i przebiegiem
w czesnodziecięcego ro z w o ju p o s z u k iw a n o ich
w y jaśnie nia w u s z k o d z e n iu m ó zgu w następ­
s tw ie n ieko rzystne go prze b ie g u ro zw o ju płodu,
pa tologicznego p rzebieg u p o ro d u i cho rób wcze­
snego okresu życia. Tę g ru p ę c z y n n ik ó w za kłó ­
cających ro zw ó j m ó zg u lu b uszkadzających mózg
 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
określono jako spektrum patologii okołoporodo­
wej (Shapiro 1995). Posługiwano się też pojęciem
m inim alnego uszkodzenia mózgu (MBD - mini­
mal brain damage), któremu przypisywano podsta­
w ow e znaczenie w genezie dziecięcych zaburzeń
zachowania. Jako podstawę rozpoznania MBD
przyjm ow ano tzw. m iękkie objawy neurologicz­
ne; zakładano przy tym , że ówczesna metodologia
badania mózgu nie pozwala na ostateczną weryfi­
kację obecności uszkodzenia. Koncepcja ta miała
uzasadnienie także w podstawowych założeniach
Freuda, utrzym yw anych przez Annę Freud (1966),
w e d łu g których uszkodzenie mózgu, stanowią­
cego podłoże funkcjonowania aparatu psychicz­
nego, ogranicza możliwość jego prawidłowego
rozw oju. Podnoszono także znaczenie, jakie dla
przystosowania, zwłaszcza do uciążliwych lub
tru d n y c h warunków, ma zmniejszona w wyni­
ku M B D sprawność mózgu. Współczesne ujęcia
klasyfikacyjne odsyłają zaburzenia zachowania
zw iązane przyczynowo z uszkodzeniem mózgu
do osobnej kategorii diagnostycznej (F 07).
O statnie dziesięciolecia przyniosły też koncep­
cje zw ią z k u przyczynowego przynajmniej niektó­
rych zaburzeń zachowania z zaburzeniami roz­
w o ju czynności poznawczych, konkretnie z zabu­
rzeniam i koncentracji uwagi.
O m ów ione skrótowo ujęcia genezy zaburzeń
zachowania i emocji łączyło traktowanie ich ja­
ko wczesnych przejawów lub zapowiedzi pato­
logicznego rozwoju osobowości, niezależnie od
tego, czy zaburzenia osobowości traktowano jako
psychopatie (w tradycji nozologicznej psychiatrii),
ja k o socjopatie (w tradycji psychiatrii społecznej),
czy jako nerwice charakteru (w tradycji psycho­
analitycznej). Dzieliło, historyczne już dzisiaj,
p o szukiw anie odpow iedzi na pytanie o uwarun­
ko w a n ie kształtu cech psychicznych człowieka:
w zapisie genetycznym lub w p ływ ie środowiska.
Dychotom ia ta, nadal żyw o obecna w popular­
nych przekonaniach, została już dość dawno za­
kw estionowana przez naukę o rozwoju indywidu­
a ln y m człowieka. Podstawą tego zarzucenia był
b ra k jednoznacznych dowodów potwierdzających
słuszność jednej z opcji, a także postęp badań
genetycznych. O publikowano w yn iki (niektóre
z n ich potw ierdzone w badaniach replikacyjnych)
pozwalające na prześledzenie dróg, kierunków,
a naw et mechanizmów interakcji między czynni­
601
kami genetycznymi (genotypem) a wpływem śro­
dowiska w genezie zachowań (także zaburzeń za­
chowania) (Fonagy 2000, 2001). W populacyjnych
badaniach nad interakq'ą genomu i środowiska
(Neiderhiser i wsp. 1999) wykazano w p ływ prze­
kazu genetycznego na zachowania antyspołeczne
i depresyjność w adolescencji. Ten sam zespół (Fe-
inberg i wsp. 2007; Natsuaki i wsp. 2009) wykazał
później, że wystąpienie zaburzeń wiąże się z in­
terakcją genotypu adolescenta oraz chłodnej po­
stawy rodziców, ale nie potw ierdził swoich wcze­
śniejszych obserwacji o podobnym w p ływ ie tych
czynników na depresyjność w okresie dorastania.
Badania genetyki populacyjnej - jak się wydaje -
koncentrują się w ostatnich latach raczej na ten­
dencjach takich jak szorstkość uczuciowa, chłód
uczuciowy, wykazując powiązania między geno­
typem a wymienionymi charakterystykami dzieci
we wczesnym dzieciństwie (np. Viding i wsp. 2007
u siedmiolatków). Poszukuje się ponadto powią­
zań między zespołem cech (szorstkością uczu­
ciową i chłodem uczuciowym) a strukturą mó­
zgu. Wykazano ostatnio (De Brito i wsp. 2009), że
chłopców z zaburzeniami zachowania, u podstaw
którego identyfikowano te charakterystyki, cechu­
je większa gęstość istoty szarej w korze środkowo
orbitofrontalnej i przedniej obręczy oraz większa
objętość istoty szarej w korze skroniowej, co bada­
cze interpretowali jako wyraz opóźnienia rozwoju
kory w obszarach mózgu wiążących się z podej­
mowaniem decyzji, moralnością i empatią. W yni­
ki badań genetyki molekularnej nie otwierają per­
spektyw identyfikacji bezpośrednich związków
między określonym genem a cechą lub funkcją;
przemawiają raczej za teorią generalizacji wyja­
śniającą fenotyp jako wyraz aktywności „jednego
genu w kształtowaniu wielu cech i wielu genów
w pływających na obraz jednej" (Kovas 2006).
Podstawową kwestią dotyczącą zaburzeń emo­
cji i zachowania pojawiających się w dzieciństwie
i dorastaniu jest problem granicy między normą
a patologią (Badura-Madej, Józefik 1989; O rw id
1981). Jego rozstrzygnięcie w paradygmacie psy­
chopatologii indywidualnej okazało się w nie­
których kategoriach diagnostycznych ICD-10
niemożliwe. Zwłaszcza kategorie zaburzeń emo­
cjonalnych i funkcjonowania społecznego zostały
potraktowane jako „przerysowania normalnych
tendencji rozwojowych" (ICD-10, 1997). Próby
 602 12 . Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA I EM O C JI R O Z P O C Z Y N A JĄ C E SIĘ ZW Y K LE W D Z IE C IŃ S T W IE
o d p o w ie d z i n a p y ta n ie o g ra n ic ę m ię d z y n o rm ą
a p a to lo g ią e m o c ji i z a c h o w a ń d z ie c i i m ło d z ie ż y
p o d e jm o w a n o w p r a w ie s tu le tn ie j h is to r ii p sy­
c h ia t r ii r o z w o jo w e j, o d w o łu ją c się d o ró ż n y c h teo­
re ty c z n y c h p o d s ta w p s y c h ia trii. C ie k a w e , że je d n o
z w c z e ś n ie js z y c h u ję ć F re u d a (1905) - podnoszą ce
w s p ó łz a le ż n o ś ć u ra z u p s y c h ic z n e g o i tru d n o ś c i
je g o p r z e z w y c ię ż e n ia w y n ik a ją c e z zależn ości
d z ie c k a o d r o d z ic ó w w g e n e z ie z a b u rz e ń e m o c jo ­
n a ln y c h - z o s ta ło s z y b k o z a p o m n ia n e , a uw a g a
b a d a c z y p r z e n io s ła się na in d y w id u a ln e w y m ia r y
ro z w o ju p s y c h ic z n e g o .
U z n a n ie , ta k ż e w p s y c h ia tr ii p o ls k ie j (P op ie -
la rs k a 1987; S to m m a 1987), z y s k a ło po dejście
o d ró ż n ia ją c e s w o is te z a b u rz e n ia ro z w o ju - do
k tó r y c h z a lic z a n o n a d p o b u d liw o ś ć p s y c h o ru ­
c h o w ą , m o c z e n ie m im o w o ln e , z a n ie c z y s z c z a n ie
s ię k a łe m c z y d y s le k s ję - o d n e rw ic d z ie c ię c y c h
o p is y w a n y c h w e d łu g k la s y fik a c ji p rz y ję te j w o d ­
n ie s ie n iu d o n e r w ic u d o ro s ły c h . R o z w ią z a n ie to
o d w o ły w a ło s ię d o p o d s ta w o w e g o z a ło ż e n ia p s y ­
c h ia t r ii n o z o lo g ic z n e j - o is tn ie n iu je d n o s te k c h o ­
ro b o w y c h , k tó r e m o ż n a ro z p o z n a ć na p o d s ta w ie
o k re ś lo n y c h o b ja w ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h . Ich
o b e c n o ś ć p rz e s ą d z a ła o o c e n ie z ja w is k a ja k o p a ­
to lo g ic z n e g o .
R o z w ią z a n ie to p o z o s ta w a ło w s p rze czn o ści
z p r o p o n o w a n y m p rz e z s z k o ły p s y c h o d y n a m ic z -
n e (o p a rte n a te o ria c h p s y c h o a n a liz y ), w m y ś l k tó ­
r y c h o b ja w y m o g ą s ię p o ja w ia ć w z w ią z k u z p rz e ­
c h o d z e n ie m c z ło w ie k a p rz e z k o le jn e fa z y ro z w o ju
in d y w id u a ln e g o . N a jw ię k s z e z n a c z e n ie d la tego
u ję c ia m ia ła k o n c e p c ja E rik s o n a (1968) ro z w o ju
p r z e z k r y z y s , w m y ś l k tó re j k a ż d y e ta p ż y c ia o d
u r o d z e n ia p o ś m ie rć c h a ra k te ry z u je się k lu c z o ­
w y m d la n ie g o k o n flik t e m , a je g o ro z w ią z y w a n ie
m o ż e b y ć p o s trz e g a n e ja k o z a c h o w a n ia o d b ie g a ­
ją ce o d p r z y ję ty c h za z w y k łe (n o rm a ln e ). To ro z ­
w ią z a n ie z y s k a ło s z c z e g ó ln ą p o p u la rn o ś ć w ś ró d
p s y c h ia tr ó w z a jm u ją c y c h s ię d o ra s ta ją c ą m ło d z ie ­
żą. D u ż e z n a c z e n ie d la te g o m y ś le n ia m ia ły prace
A n n y F re u d (1966), w e d łu g k tó re j d ra m a ty c z n a
w a lk a d o jrz e w a ją c e g o d z ie c k a z o b ie k ta m i m i­
ło ś c i (ro d z ic e ) w p r o w a d z a g o w s ta n p o g ra n ic z a
m ię d z y z d r o w ie m a c h o ro b ą . S p rz y ja ło to p r z y j­
m o w a n iu s ta n o w is k a , iż z a b u rz e n ia e m o c jo n a ln e ,
p o ja w ia ją c e s ię w p rz e b ie g u ro z w o ju , u s tę p u ją sa­
m o is t n ie w m ia r ę w y ra s ta n ia . P rz e c iw w a g ą ty c h
p o g lą d ó w b y ło s ta n o w is k o , n a jw y r a ź n ie j p rz e d ­
s ta w io n e p rz e z O ffe ra (1979), w e d łu g k tó re g o ro z­
w ó j prz e b ie g a bez z a k łó c e ń , je ż e li d z ie c k o żyje
w fu n k c jo n u ją c e j p r a w id ło w o ro d z in ie i n ie ma
w c z e ś n ie jszych o b cią że ń c h o ro b a m i o rg a n ic z n y ­
m i m ózgu.
Now e i no śne ro z u m ie n ie ro z w o ju d zie cka
w n io s ła d o p s y c h ia trii te o ria system ow a. Istota
p a ra d y g m a tu sys te m o w e g o p o le ga na ty m , że ro z­
p a tru je ro z w ó j i p rz e ż y c ia d z ie c k a zaw sze w k o n ­
tekście re la c ji ro d z in n y c h lu b p rz y n a jm n ie j na tle
ś ro d o w is k a , w k tó r y m o n o żyje. P rzez ko n te k s t
r o d z in n y ro z u m ie się p r z y n a jm n ie j dw a , a na w e t
tr z y p o k o le n ia p o p rz e d z a ją c e tę ro d z in ę , w k tó re j
u r o d z iło się d z ie c k o (n u k le a rn ą ). A n a liz a i ro z u ­
m ie n ie s y s te m o w e p o le g a na u m ie s z c z e n iu d zie c­
ka w c ią g u p o k o le n io w y m . W y m a g a to podjęcia
p ró b y o d tw o rz e n ia w z o ró w re la c ji e m o cjo n a ln ych ,
s ty ló w ż y cia , p o w ta rz a ją c y c h się w z o ró w zacho­
w a ń , p rz e k a z y w a n y c h s y s te m ó w w a rto ś c i i dą­
żeń ż y c io w y c h . T rze b a te ż zbadać w ys tę p o w a n ie
i p o w ta rz a n ie się w a ż n y c h d la ro d z in y zdarzeń,
w ty m w y d a rz e ń tra u m a ty c z n y c h . P rzez kon tekst
ro z w o ju ro z u m ie się ta k ż e w ty m ujęciu o k o lic z ­
n o ści szersze n iż ro d z in a i b e z p o ś re d n ie otocze­
n ie spo łe czne, ta k ie ja k s w o is to ś c i k u ltu ro w e g ru p
e tn ic z n y c h , w y d a rz e n ia h is to ry c z n e c zy procesy
m a k ro s p o łe c z n e , w p ły w a ją c e na s ty l życia.
In n ą w a ż n ą k o n s e k w e n c ją za sto so w a n ia m yśle­
n ia s y s te m o w e g o w p s y c h ia trii b y ło za n ie ch a n ie
zasad lo g ik i p r z y c z y n o w o -s k u tk o w e j na rzecz
w y n ik a ją c e j z te o rii s y s te m ó w w za je m n e j zależ­
n o ści e le m e n tó w s k ła d o w y c h system u (podsyste­
m ó w ). W o d n ie s ie n iu d o ro z w o ju i jego zakłóceń
p o z w o liło to na d o s trz e ż e n ie w z a je m n o ś c i ro z w o ­
ju d z ie c k a i in n y c h c z ło n k ó w ro d z in y oraz ro d z i­
n y ja k o c ałości, a ta k ż e w z a je m n y c h o d d z ia ły w a ń
m ię d z y c z ło n k a m i r o d z in y i ka żd e g o na ro d z in ę
ja k o całość. Ten w z ó r z a le ż n o ś c i określa się jako
zależn ość c y r k u la r n ą z ja w is k . E p istem ologiczn ą
k o n s e k w e n c ją ty c h s p o s trz e ż e ń jest p o dw ażen ie
p o d s ta w o w e g o w p s y c h o p a to lo g ii o p iso w e j zna­
cz e n ia o b ja w u . M u s i o n b yć za w sze ro z p a try w a n y
w k o n te k ś c ie ( r o d z in n y m , ś ro d o w is k o w y m , k u l­
tu r o w y m , e tn ic z n y m itd .) o ra z w system ie w za­
je m n y c h (c y r k u la rn y c h ) o d d z ia ły w a ń .
Z a b u rz e n ia z a c h o w a n ia i e m o c ji są postrzegane
ja k o w y r a z z a c h o d z ą c y c h w k a ż d e j ro d z in ie p ro ­
cesów w ią z a n ia i o d s u w a n ia (n p. p rze z delegow a­
nie), je ż e li s ta w ia ją d z ie c k o w s y tu a c ji k o n flik to w e j
 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
lu b są n ie a d e k w a tn e d o fa z y ro zw o ju. Ich znacze­
n ie d la p a to lo g ic z n y c h zach ow ań i patologicznych
e m o c ji w y ra ż a się w jednoczesnej niemożności za­
s p o k o je n ia w ła s n y c h p o trz e b i oczekiw ań rodzi­
c ó w o ra z w „z y s k a c h " k tó re są dysfunkcjonalne
z a r ó w n o d la ro z w o ju d ziecka , jak i dla rodziny.
S z c z e g ó ln y m ty p e m dele gow a nia jest triangula-
c ja , w k tó re j d z ie c k o jest w łączane przez rodziców
w to c z ą c y się m ię d z y n im i k o n flik t jako uczestnik.
Z a m ia s t ro z w ią z a ć k o n flik t, ro dzice skupiają uwa­
g ę n a s tw a rz a ją c y m p ro b le m y dziecku, oskarżając
s ię w z a je m n ie o n ie k o m p e te n c je rodzicielskie, od­
w ra c a ją c u w a g ę o d tego, co należy rozwiązać lub
p r z e k a z u ją c d z ie c k u o c z e k iw a n ia , które są raniące
d la d r u g ie g o z ro d z ic ó w (S im on i wsp. 1985). We­
d ł u g k o n c e p c ji e ty k i re la cyjnej Boszormenyiego
N a g y a (1973) ry z y k o w y s tą p ie n ia zaburzeń poja­
w i a s ię w ó w cz a s , g d y n a ruszon e zostaną „n ie w i­
d o c z n e lo ja ln o ś c i" g w a ra n tu ją c e w ciągu pokoleń
r ó w n o w a g ę b ra n ia i d a w a n ia .
S z c z e g ó ln ie w a ż n e d la ro z u m ie n ia zaburzeń
p s y c h ic z n y c h p o ja w ia ją c y c h się w dzieciństw ie
m a s p o s trz e ż e n ie ro z w o ju ro d z in y jako całości,
u ję te p rz e z D u v a ll (1977) ja k o c y k l życia rodziny.
K o le jn e fa z y teg o ro z w o ju : 1 - para małżeńska bez
d z ie c i, 2 - ro d z in a z m a ły m dzieckiem (najstar­
s z e z d z ie c i n ie starsze n iż w w ie k u 30 miesięcy),
3 - ro d z in a z d z ie ć m i w w ie k u przedszkolnym
(n a js ta rs z e z d z ie c i mające nie więcej n iż 6 lat), 4 -
r o d z in a z d z ie ć m i w w ie k u szkolnym (najstarsze
m a ją c e n ie w ięcej n iż 13 lat), 5 - ro dzina z nastolat­
k a m i (n ajstarsze mające nie w ięcej n iż 20 lat), 6 -
r o d z i n y z m ło d y m i d o ro s ły m i dziećm i (od ch w ili
o p u s z c z e n ia d o m u p rz e z najstarsze dziecko do
o p u s z c z e n ia d o m u p rz e z najm łodsze), 7 - „puste
g n ia z d o " (d o przejścia ro d z ic ó w na emeryturę),
8 - s ta rz e n ie się (od przejścia na em eryturę do
ś m ie r c i o b o jg a p a rtn e ró w ). U jęcie to pozwala na
o p is a n ie za d a ń ro z w o jo w y c h ro d z in y w poszcze­
g ó ln y c h faza ch i s w o is te d la każdej z nich tru d n o ­
ś c i k o - e w o lu c ji o ra z w ią z a n ie ich z obserwowany­
m i u d z ie c i e m o c ja m i i zach ow ania m i.
W o b e c n ie p ro w a d z o n y c h badaniach najwyraź­
n ie js z a je s t ten den cja d o p o s z u k iw a n ia w zaburze­
n ia c h o b s e rw o w a n y c h u d z ie c i i m łod zieży wcze­
s n y c h fo r m lu b z a p o w ie d z i zaburzeń funkcjono­
w a n ia p s y c h ic z n e g o w dorosłości. Problem ten
p r ó b o w a n o ro z w ią z y w a ć w badaniach retrospek­
t y w n y c h i w p r o s p e k ty w n y c h badaniach longitu-
M3
dinalnych (podłużnych). Klasyczne już badania
(Kobin 1991), wskazujące na wartość predykcyjną
zaburzeń zachowania dla zachowań aspołecznych
i antyspołecznych w dorosłości, byty potwierdza­
ne i później (np. Vander Stocp i wsp. 2000). Ostat­
nio opublikowane wyniki badań prospektywnych
(Copeland i wsp. 2009) wskazują, że wystąpienie
zaburzeń zachowania (o typie zaburzeń postępo­
wania conduct disorders) w dzieciństwie i doras’ a-
niu jest predyktorem osobowości antyspołecznej
w dorosłości, a zaburzenia zachowania o typie
opozycyjno-buntowniczym, wspólwystępujące
z depresją - depresji w dorosłości. Ostatecznej
odpowiedzi można spodziewać się jednak chyba
dopiero wówczas, gdy poszukiwania doprowadzą
do ustalenia istoty dysfunkcji mózgu w poszcze­
gólnych zaburzeniach psychicznych i ich wcze­
snych przejawów w dzieciństwie i dorastaniu oraz
ich powiązań z wpływem środowiska na rozwój.
3. ZABURZENIA
HIPERKINETYCZNE
(ZESPOŁY NADPOBUDLIWOŚCI
RUCHOWEJ)
Definicja zaburzenia. Jest to grupa zaburzeń
charakteryzująca się wczesnym początkiem (za­
zwyczaj w pierwszych 5 latach życia), brakiem
wytrwałości w realizowaniu zadań wymagają­
cych zaangażowania poznawczego, tendencją do
przechodzenia z jednej aktywności do drugiej
bez ukończenia którejkolwiek z nich oraz zdez­
organizowaną, słabo kontrolowaną, nadmierną
aktywnością i nadmierną impulsywnością. W tej
kategorii zaburzeń mieszczą się cztery podgrupy:
zaburzenia aktywności i uwagi (F 90.0), hiperki-
netyczne zaburzenia zachowania (F 90.1), inne za­
burzenia hiperkinetyczne (F 90.8) oraz zaburzenia
hiperkinetyczne nieokreślone (F 90,9).
Dwa podstawowe psychiatryczne systemy klasy­
fikacyjne inaczej rozkładają akcenty w określeniu
głównego elementu tych zaburzeń. DSM-IV okre­
śla je jako zaburzenia z deficytem uwagi i nadru-
chliwością (ADHD), podczas gdy klasyfikacja ICD-
10 posługuje się terminem „zaburzenia hiperkine­
tyczne". Argumentem autorów tej klasyfikacji za
 604 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
decyzją p o m in ię c ia w n a zw ie tej g ru p y zaburzeń
d e fic y tu u w a g i jest brak dostatecznej w ie d z y o na­
tu rz e procesów psychicznych leżących u podłoża
zab urzeń uw ag i. Ze w zględ u na te różnice najbar­
d zie j w ią ż e się z A D H D po d g ru p a h ip e rkin e tycz-
nych zaburzeń zachow ania z ICD-10.
R ys h is to ry c z n y . Z a b u rz e n ia h ip e rk in e ty c z n e
są zna ne od przeszło stu lat. Początkow o ich e tio ­
lo g ię łączon o z c z y n n ik a m i z a ró w n o ne u ro lo g icz­
n y m i, ja k i p s y c h o lo g ic z n y m i, a wczesne o p isy za­
b u rz e n ia d o ty c z y ły d z ie c i z p o w a ż n y m i zaburze­
n ia m i n e u ro lo g ic z n y m i, ta k im i jak: uszkodzenia
m ó zg u , padaczka, stany po zapaleniach m ózgu,
w ty m zw łaszcza p o e p id e m ii śpiączkow ego za­
p a le n ia m ó zgu. O p is y te n ie w ą tp liw ie zaciążyły
na sposobie ro z u m ie n ia tego zab urzenia, im p lik u ­
jąc w jego e tio lo g ii tz w . m in im a ln e uszkodzenie
m ó zg u , choć ta kże is to tn ie z w ię k s z y ły zaintere­
so w a n ie jego p a to fiz jo lo g ią . O sta tn ie lata p rz y n io ­
s ły z n a c z n y postęp w ro z u m ie n iu m e chanizm ów
leżących u po d ło ża zab urzeń hip e rk in e ty c z n y c h ,
k tó re a u to rz y a m e ryka ń scy uznają za jedne z naj­
le pie j p o z n a n y c h w p s y c h ia trii d z ie c i i m ło d z ie ­
ży. Z k o le i je d n a k po dnoszą się głosy, zwłaszcza
ze s tro n y m e d ió w i o p in ii p u b lic z n e j w USA, że
ro z p o z n a n ie to jest na d u żyw a n e , s łu ż y bo w ie m
d o n a d a w a n ia e ty k ie ty osoby chorej dzieciom
b a rd z ie j ru c h liw y m , im p u ls y w n y m , z k tó ry m i
ź le ra d z ą sobie ro dzice. Te o p in ie n ie w ą tp liw ie są
z w ią z a n e z m a s o w y m stosow aniem pochodn ych
a m fe ta m in y w leczen iu d z ie c i z zab urzen iem h i-
p e rk in e ty c z n y m , k tó re w e d łu g o p in ii społecznej
je st w U S A n a d u ż y w a n e .
E p id e m io lo g ia . Z a b u rz e n ia h ip e rk in e ty c z n e są
n a jczę stszym z a b u rz e n ie m ps y c h ic z n y m w p o ­
p u la c ji d z ie c i s zkolnych , choć s ta ty s ty k i w y k a z u ­
ją ró ż n e ro zp o w s z e c h n ie n ia w ró żnych krajach,
z w y k le d u ż o w y ż s z e w USA n iż w E uropie. W y ­
stę p o w a n ie tego z ab urzen ia w p o p u la c ji d zieci
s z k o ln y c h ocenia się na 3 -5 % (k ry te ria d ia g n o ­
s tyczn e w e d łu g D S M -IV ) i 1-2% (k ry te ria d ia g n o ­
s tyczn e w e d łu g ICD-10), choć n ie k tó rz y au torzy
p rz y jm u ją , że jest o n o częstsze, np. w e d łu g Veleza
sięga w p o p u la c ji og ólnej 12,6% (Velez i w sp. 1989).
W y n ik i w s z y s tk ic h badań e p id e m io lo g ic z n y c h są
zg o d n e w ty m , że chłopcy, n ie za le żn ie od w ie k u ,
c h o ru ją 2 -3 ra z y częściej n iż dziew częta.
E tio lo g ia . P anuje po gląd, że p a to fiz jo lo g ia za­
b u rz e ń h ip e rk in e ty c z n y c h jest je d n ą z najlepiej
p o z n a n y ch w p s y c h ia trii d z ie c i i m ło d z ie ż y . P rze z
w iększość ba daczy z a b u rz e n ie to jest tra k to w a ­
ne ja k o częściow o u w a ru n k o w a n e g e n e tyczn ie ,
c h a ra k te ryzu ją ce się d y s fu n k c ją re g u la c ji m o n o -
a m in , z w łaszcza d o p a m in y i n o ra d re n a lin y , o ra z
z a b u rz e n ia m i c z y n n o ś c i o b w o d ó w n e u ro n a ln y c h
biegnących o d k o r y c z o ło w e j d o jąde r p o d s ta w y
m ózgu.
W y n ik i b a d a ń b io c h e m ic z n y c h w s k a z u ją na
różnice w p o z io m ie o b w o d o w y c h k a te c h o la m in
u d z ie c i z z a b u rz e n ia m i h ip e rk in e ty c z n y m i w p o ­
ró w n a n iu z d z ie ć m i z d r o w y m i. W z w ią z k u z t y m ,
że p o d s ta w o w e b a d a n ia na z w ie rz ę ta c h w s k a z u ją
na ro lę m o n o a m in w re g u la c ji a k ty w n o ś c i, m o ż n a
przyjąć, że w ze sp o ła ch h ip e rk in e ty c z n y c h m a m y
do c z y n ie n ia ze z m ia n a m i stężenia d o p a m in y ,
będącej m o d u la to re m p ro c e s ó w ko n ce n tra cji, m o ­
ty w a c ji i k o n tr o li m o to ry c z n e j w obszarach m e z o -
lim b ic z n y c h i k o ro w y c h . W g rę m o że w c h o d z ić
ta k ż e n a d m ie rn a a k ty w n o ś ć n o ra d re n e rg ic z n a
n e u ro n ó w ją d ra m iejsca sin a w e g o , o d p o w ie d z ia l­
na za n ie p ra w id ło w e m o d u lo w a n ie o d p o w ie d z i
na n o w e sytua cje. W tej s y tu a c ji skute czność p o ­
c h o d n y c h a m fe ta m in y p ra w d o p o d o b n ie je s t w y ­
n ik ie m z w ię k s z e n ia p rz e z te le k i stężenia d o p a m i­
n y o ra z h a m o w a n ia a k ty w n o ś c i m iejsca s in a w e g o
p o p rz e z e fe k t a g o n is ty c z n y w s to s u n k u d o n o ra ­
d re n a lin y .
O s ta tn io co ra z częściej fo r m u łu je się p o g lą d , że
d z ie c i p rze ja w ia ją ce z a b u rz e n ie h ip e rk in e ty c z ­
ne cechuje słabość n e u ro n a ln y c h m e c h a n iz m ó w
h a m o w a n ia , p ro w a d z ą c a w k o n s e k w e n c ji d o n a ­
stępujących z a k łó c e ń w p ra c y m ó zg u : z a b u rz e ń
pa m ię ci o p e ra c y jn e j n ie w e rb a ln e j, in te rn a liz a c ji
m o nolog ów , a u to re g u la c ji n a s tro ju , m o ty w a q i
i p o z io m u p o b u d z e n ia o ra z re k o n s tru o w a n ia , tj.
u m ie ję tn o ści ro z k ła d a n ia z a o b s e rw o w a n y c h za ­
ch o w a ń na c z y n n ik i i tw o r z e n ia z n ic h n o w y c h
k o m b in a c ji (K o m e n d e r, W o la ń c z y k 2004).
B adania n e u ro o b ra z o w e d o tyczą ce z a r ó w n o
s tru k tu ry , ja k i fu n k c ji w n io s ły ta k ż e is to tn e d a ­
ne pom agające z ro z u m ie ć p a to fiz jo lo g ię z e s p o ­
łó w h ip e rk in e ty c z n y c h . B a d a n ia n e u ro o b ra z o w e
w ykonane m e to d ą re z o n a n s u m a g n e ty c z n e g o
w s k a z u ją na z m n ie js z e n ie o g ó ln e j ob ję to ści m ó ­
zg u i m ó ż d ż k u u d z ie c i z z e s p o ła m i h ip e r k in e ­
ty c z n y m i w p o ró w n a n iu z d z ie ć m i z d r o w y m i,
z m n ie js z e n ie o b ję to ści p ra w e g o p ła ta czotow 'ego.
a ta k ż e na m n ie js z y w y m ia r p ra w e j g a łk i bla d e |.
 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
P o je d y n c z e b a d a n ia w s k a z u ją także na mniejsze
w y m ia r y s p o id ła w ie lk ie g o m ózgu. Z kolei bada­
n ia fu n k c ji m ó z g u w s k a z u ją dość jednoznacznie
n a z m n ie js z e n ie p r z e p ły w u k r w i w płatach czo­
ło w y c h i ją d ra c h p o d s ta w y , p o tw ie rd zo n e przez
w y n i k i p o z y tro n o w e j to m o g ra fii em isyjnej. M oż­
n a w ię c p o w ie d z ie ć , że ja k k o lw ie k badania neuro-
o b ra z o w e w s k a z u ją dość jednoznacznie na różnice
w s tr u k tu r z e i fu n k c ji m ó z g u d z ieci z zaburzenia­
m i h ip e rk in e ty c z n y m i w p o ró w n a n iu z dziećm i
z d r o w y m i, to je d n a k kon ie czne są dalsze badania
w c e lu uściśle n ia o k o lic , w k tó ry c h dochodzi do
z m ia n , o ra z w y ja ś n ie n ia z w ią z k u tych zm ian ze
s w o is tą d y s fu n k c ją w procesach regulacji zacho­
w a n ia c h a ra k te ry z u ją c ą te d zieci.
B a d a n ia g e n e tyczn e w s k a z u ją na częstsze ro­
d z in n e w y s tę p o w a n ie z ab urzeń hiperkinetycz-
n y c h . Jeśli u kog oś z b liż s z y c h lu b dalszych krew ­
n y c h s tw ie rd z a się tego ty p u schorzenie, to ryzyko
w y s tą p ie n ia z a b u rz e n ia u kolejnego członka ro­
d z i n y je s t 5 -7 ra z y w ię k s z e n iż u dzieci z rodzin,
u k tó r y c h s c h o rz e n ie n ie w ystępuje. Pozostaje
n ie r o z s trz y g n ię te p y ta n ie , c z y ma się do czynie­
n ia z d z ie d z ic z e n ie m z w ią z a n y m z jednym , czy
z k ilk o m a g e n a m i. B adania ge n e tyki m olekular­
n e j w s k a z u ją na d w a ge ny z w ią z a n e z dziedzicze­
n ie m z e s p o łó w h ip e rk in e ty c z n y c h -o b a związane
z u k ła d e m d o p a m in e rg ic z n y m (DRDA4.7 i DAT 1).
Są to g e n re ceptora d o p a m in o w e g o D4 oraz gen
tra n s p o rte r a d o p a m in o w e g o .
Z in n y c h n iż o p is a n e p o w y ż e j c z y n n ik ó w etio­
lo g ic z n y c h w y m ie n ia się p o w ik ła n ia ciąży i po­
r o d u , m a łą m asę u ro d z e n io w ą , u ra zy mózgu
i n a d u ż y w a n ie s u b s ta n c ji p sych oaktyw nych ,
a lk o h o lu i n ik o t y n y p rz e z m a tkę w czasie ciąży.
W la ta c h s ze ś ć d z ie s ią ty c h F e ingold z w ró c ił uw a­
g ę n a m o ż liw o ś ć w y s tę p o w a n ia zespołów hiper-
k in e t y c z n y c h w w y n ik u s p o ż y w a n ia przez dzie­
c i n a d m ie r n y c h ilo ś c i p o k a rm ó w zawierających
b a r w n i k i , k o n s e rw a n ty lu b n a tu ra ln e salicylaty.
P ó ź n ie j p o d o b n ą ro lę p rz y p is y w a n o nadm iernej
ilo ś c i c u k r u w d ie c ie ; s ąd zono także, że metale
c ię ż k ie , ta k ie ja k o łó w , m o gą m ieć w p ły w na po­
w s ta w a n ie z a b u rz e ń h ip e rk in e ty c z n y c h . Przy­
p u s z c z a się, że w s z y s tk ie w y m ie n io n e powyżej
c z y n n i k i m o g ą o d g ry w a ć ro lę w e tio lo g ii zwłasz­
c z a ty c h p r z y p a d k ó w z e s p o łó w n a d ru ch liw o ści,
w k t ó r y c h u w a r u n k o w a n ia genetyczne są mniej
w y ra ź n e .
605
C zynniki rodzinne nie odgrywają zasadniczej
ro li w etiologii zespołów hiperkinetycznych, nie
oznacza to jednak, że rodzina nie ma w p ływ u na
przebieg i utrwalenie się zaburzeń, szczególnie
wtedy, kiedy wobec dysfunkcji systemu rodzinne­
go zaburzenie zaczyna pełnić w nim istotną funk­
cję. Zależność między predyspozycją biologiczną
i czynnikami psychologicznymi ma wyraźnie
cyrkularny charakter w odniesieniu do etiologii,
przebiegu, ciężkości i ostatecznego rokowania,
zwłaszcza że kłopoty dziecka w szkole - w nasta­
wionej na osiągnięcia kulturze - oraz trudności,
jakie sprawia ono rodzicom w życiu codziennym,
powodują znaczny stres dla systemu rodzinnego
i samego dziecka.
Obraz kliniczny, kryteria diagnostyczne i prze­
bieg zaburzenia (tab. 12.1 i 12.2). Zaburzenie roz­
poczyna się wcześnie, przed 7 r.ż. W pierwszych
latach życia dziecka, póki nie chodzi ono do przed­
szkola, a zwłaszcza do szkoły, objawy nadruchli­
wości nie sprawiają tak wielu kłopotów. Rodzice
zdają sobie sprawę, że dziecko jest bardziej żywe
niż inne dzieci, ma trudności ze spokojnym usie-
dzen iem w jednym miejscu przez dłuższy czas, nie
słucha rodziców, z trudem bawi się samo, ale naj­
częściej przypisują te objawy konstytucji dziecka,
nie traktując ich jako objawu zaburzenia. Im star­
sze dziecko, tym bardziej na pierwszy plan wysu­
wają się objawy jego nadmiernej aktywności. Mo­
że się zdarzyć, że aktywność dziecka jest tak duża,
że życie dziecka i całej rodziny jest w znacznym
stopniu zdezorganizowane - wyjścia poza dom,
do sklepu, do przyjaciół czy do kościoła są prawie
niemożliwe. Jednak większość autorów jest zgod­
na, że przed 3 r.ż. dziecka trudno jest rozpoznać
pełnoobjawowy zespół hiperkinetyczny.
Wyraźne trudności zaczynają się od pójścia
dziecka do przedszkola, po raz pierwszy bowiem
dziecko musi przestrzegać pewnych norm zacho­
wania, bardziej rygorystycznych niż w domu ro­
dzinnym , oraz dostosować się do rówieśników.
Ponieważ dzieci nadruchliwe z trudem podpo­
rządkowują się grupie, wyrażają emocje szybciej
i bardziej intensywnie, łatwo się złoszczą, więc
nie mają najlepszych stosunków z rówieśnikami,
nie są łubiane i często stają się kozłami ofiarnym i
grupy. Zmęczenie wychowawców ich nadmierną
aktywnością, zwłaszcza jeśli jest traktowana ja­
ko wyraz celowego niepodporządkowania się lub
 606 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE

Tabela 12.1. Zaburzenia hiperkinetyczne. Badawcze kryteria diagnostyczne ICD-10

Rozpoznanie zaburzeń hiperkinetycznych do celów badawczych wymaga wyraźnego stwierdzenia wyraźnie nieprawi­
dłowego nasilenia zaburzeń uwagi, nadmiernej aktywności i niepokoju, które wzmagają się w różnych sytuacjach
I utrzymują się w czasie, a które nie są spowodowane przez inne zaburzenia, takie jak autyzm I zaburzenia afektywne
G 1. Brak uwagi
Co najmniej sześć z następujących objawów braku uwagi utrzymywało się co najmniej przez 6 miesięcy w stopniu pro­
wadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:
• częste niezwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub częste beztroskie błędy w pracy szkolnej lub w innych czynno­
ściach
• częste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnościach związanych z zabawą
• często wydaje się, że nie słyszy, co zosta»o do niego (do niej) powiedziane
• częste niepowodzenia w postępowaniu według instrukcji albo w kończeniu pracy szkolnej, pomocy w domu lub w
wykonywaniu obowiązków w miejscu pracy (ale nie z powodu zachowania opozycyjnego ani niezrozumienia poleceń)
• często upośledzona umiejętność organizowania zadań i aktywności
• częste unikanie lub nasilona niechęć do takich zadań, jak praca domowa wymagająca wytrwałego wysiłku umysłowego
• częste gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności, jak wyposażenie szkolne, ołówki, książki,
zabawki lub narzędzia
• często łatwa odwracalność uwagi przez zewnętrzne bodźce
• częste zapominanie w toku codziennej aktywności
G2. Nadmierna aktywność
Co najmniej trzy z następujących objawów nadmiernej aktywności utrzymywały się co najmniej przez 6 miesięcy w stop­
niu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:
• często niespokojnie porusza rękoma lub stopami albo wierci się na krześle
• nie może usiedzieć w klasie lub w innych sytuacjach, w których oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej
• często nadmiernie rozbieganie lub wtrącanie się w sytuacjach, w których jest to niewłaściwe (w wieku młodzieńczym
lub u dorosłych może występować jedynie poczucie niepokoju)
• często przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudność z zachowaniem spokoju w czasie wypoczynku
• przejawia utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie niemodyfikowany przez kontekst społecz­
ny i oczekiwania
G 3. Impulsywność
Co najmniej trzy z następujących objawów impulsywności utrzymywały się co najmniej przez 6 miesięcy w stopniu pro­
wadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:
• często udziela odpowiedzi, zanim pytanie jest dokończone
• często nie umie czekać w kolejce lub doczekać się swojej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych
• często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmów lub gier innych osób)
• często wypowiada się nadmiernie bez uwzględnienia ograniczeń społecznych
G 5. Kryteria są spełnione w co najmniej dwóch sytuacjach, np. połączenie braku uwagi i nadaktywność występująca
w szkole i w domu lub zarówno w szkole, jak i w innych okolicznościach, w których dzieci są obserwowane, takich jak
klinika (potwierdzenie takiej sytuacyjnej rozpiętości zwykle będzie wymagało informacji co najmniej z dwóch źródeł,
relacje rodziców na temat zachowania w klasie mogą okazać się niewystarczające).
G 6. Objawy G1-G3 powodują istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego, szkolnego lub
zawodowego.
G 7. Zaburzenie nie spełnia kryteriów całościowych zaburzeń rozwojowych, epizodu maniakalnego, epizodu depresyjnego
ani zaburzeń lękowych._____________________________________________________________________________

nieskuteczności te c h n ik w ychow aw czych ro d zi­
ców, ty lk o pogarsza sprawę.
N a jtru d n ie js z y dla dzieci ujawniających zabu­
rzenia hip e rkin e tyczn e jest jednak okres szkolny.
Samo pójście do szkoły, które dla każdego dziec­
ka sta n o w i stres, jest dla tych dzieci szczególnie
tru d n e , a lb o w ie m do zaburzeń a ktyw n o ści dołą­
czają się tru d n o ści ze s ku p ie n ie m uw agi. Już sama
konieczność w ysiedze nia w e w zg lę d n ym spokoju
przez 45 m in lekcji jest dla ty c h d zieci nie do poko­
nania. W stają, kręcą się w ławce, przeszkadzają, co
c h w ila podnosząc rękę, przeryw ają c nauczycielo­
w i lu b in n y m uczn io m , w y c h o d z ą z klasy. W y n ik i
w nauce tych d zieci są zazw yczaj du żo gorsze niz
 12. ZABUR ZEN IA ZACHOW ANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 607

Tabela 12.2. Zaburzenia hiperkinetyczne. Kryteria diagnostyczne w klasyfikacji DSM-IV

A. Sześć lub więcej z podanych niżej objawów zaburzeń koncentracji uwagi musi się utrzymywać przynajmniej przez
6 miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka bądź w stopniu niewspółmiernym do jego
rozwoju
Zaburzenia koncentracji uwagi:
• (dziecko) nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania
łnnych czynności; popełnia błędy wynikające z niedbałości
• często ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach
• często wydaje się, że nie słucha tego, co się do niego mówi
• często nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z zakończeniem zadań szkolnych i wypełnianiem
codziennych obowiązków, jednak nie z powodu przeciwstawiania się czy niezrcz jmicnia instrukcji
• często ma trudności ze zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć
• nie lubi zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego, takich jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domo­
wych, ociąga się z ich rozpoczęciem lub ich unika
• często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć, np. zabawki, przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia
• często zapomina o różnych codziennych sprawach
• łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców
Sześć lub więcej z podanych poniżej objawów nadruchliwości i impulsywności musi się utrzymywać przynajmniej przez
6 miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka bądź w stopniu niewspółmiernym do jego
rozwoju
Nadruchliwość:
• (dziecko) ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp bądź nie jest w stanie usiedzieć w jednym miejscu
- wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia
• często chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe - w szkole,
w pracy, w domu
• często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem
• często jest w ruchu, .biega jak nakręcone”
• często jest nadmiernie gadatliwe
Impulsywność:
• często wyrywa się z odpowiedzią, zanim pytanie zostanie sformułowane w całości
• często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej
• często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy)
B. Niektóre upośledzające funkcjonowanie dziecka objawy zaburzeń koncentracji uwagi lub nadpobudliwości psychoru­
chowej (nadruchliwości, impulsywności) ujawniły się przed 7 r.ż. dziecka
C. Upośledzenie funkcjonowania dziecka spowodowane tymi objawami występuje co najmniej w dwóch sytuacjach
(np. w szkole, w domu)
D. Stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub szkolnego (w zakresie
edukacji)
E. Objawy u dziecka nie występują w przebiegu przetrwałych zaburzeń rozwoju, schizofrenii lub innych psychoz i nie
można ich trafniej uznać za objawy innego zaburzenia psychicznego (np. zaburzeń nastroju, lękowych, dysocjacyjnych
lub nieprawidłowej osobowości)_______________________________________________________________

b y to w y n ik a ło z ich realnych możliwości intelek­ Rokowanie. W okresie dojrzewania nasilenie

tu a ln y c h .
T ru d n ą sytuację szkolną pogarszają jeszcze źle
u k ła d a ją c e się stosunki z rówieśnikami, bowiem
d z ie c i cierpiące na zaburzenia hiperkinetyczne ma­
ją m a ło kolegów i przyjaciół, choć zabiegają o kon­
ta k ty z rów ieśnikam i. Mają też trudności w uczest­
n ic z e n iu w grach zespołowych, a ich znaczna impul­
s y w n o ś ć w połączeniu z nadmierną aktywnością
i d e fic y te m uw agi naraża je na częste w ypadki.
objawów często się zmniejsza, jednak w dużej
liczbie przypadków konieczność pokonania za­
dań okresu dorastania jest utrudniona wskutek
istniejących wcześniej zaburzeń emocjonalnych
i obniżonej samooceny.
Zespół hiperkinetyczny może trwać bardzo
długo; przeważa pogląd, że objawy utrzymują
się u 70% dzieci w okresie dorastania i u 30-50%
w okresie dorosłości. Zwykle tendencję do utrzy-
 608 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
m yw a n ia się w dorosłości maja raczej zaburzenia
u w a g i n iż nadruch liw o ść i im p u ls y w n o ś ć
Współ występowanie innych zaburzeń psychi­
cznych z zespołam i hiperkinetycznymi. Współ-
w ystępow anie innych zaburzeń psychicznych z ze­
spo ła m i hip e rkin e tyczn ym i jest zjawiskiem bardzo
częstym . Najczęściej ma się do czynienia z zaburze­
n ia m i nastroju (od 15 do 75%) i zaburzeniami lęko­
w y m i (25%). R ów nie często występują zaburzenia
opozycyjno-buntow nicze, podgrupa zaburzeń za­
chow ania (35-50%). W ystępowanie tych zaburzeń
stan ow i znaczny c z y n n ik ryzyka rozwoju naduży­
w ania substancji psychoaktyw nych.
W g ru p ie dzieci do tkn ię tych zaburzeniam i
h ip e rk in e ty c z n y m i często w ystępują także swo­
iste zaburzenia um iejętności szkolnych oraz tik i.
O sta tn io w lite ra tu rze naukow ej pojawiają się su­
gestie dotyczące z w ią z k ó w zespołów hiperkine-
tyczn ych z chorobą a fe k ty w n ą dwubiegunową.
Postępow anie. W szystkie współczesne zasa­
d y postępow ania (A m erican Academy of C h ild
and A dolescent P sychiatry 1997; Am erican Aca­
dem y o f Pediatrics 2001) podkreślają konieczność
o d d z ia ły w a ń w ie lo k ie ru n k o w y c h dotyczących
za ró w n o dziecka, jak i jego rodziny, szkoły oraz
g ru p y rów ieśniczej. D o tych o d działyw ań należą:
po ra d n ictw o , o d d z ia ływ a n ia psychospołeczne,
a w razie potrzeby psychoterapia (głów nie beha­
w io ra ln a ) dziecka i ro d z in y oraz farmakoterapia.
Leczenie farmakologiczne. Celem leczenia
farm akologicznego jest zm niejszenie nasilenia
obja w ów u dziecka, zwłaszcza jeśli w znacznym
sto p n iu upośledzają one jego rozw ój em ocjonalny
i psychospołeczny N ie jest ono rekomendowane
u d zie c i w w ie k u przedszkolnym . U dzieci w w ie­
k u s z k o ln y m jest rekomendowane od razu, jeśli
o b ja w y są bardzo nasilone lub jeśli interwencje
psychospołeczne n ie p rz y n io s ły poprawy.
W iększość p o dręczn ików psych ia trii dzieci
i m ło d z ie ż y ja k o leki pierwszego rzu tu w y m ie ­
nia le k i psychostym ulujące, głów n ie pochodne
am fetam iny, zwłaszcza jeśli ma się do czynienia
z A D H D bez in n ych towarzyszących zaburzeń,
ta kie jak: m e tylofen id at 0,2- 0,8 m g/kg m.c., 2 ra­
z y dziennie, dzienna daw ka nie po w in n a prze­
kraczać 60 m g; dekstroam fetam ina 0,15-0,5 m g/
/k g m.c., 2 razy dziennie, poniżej 40 mg dziennie,
oraz m ieszanina różnych pochodnych am fetam i­
ny w dawce 0,15-0,5 m g /kg m.c. Obecnie na ryn ku
są preparaty o p o w o ln y m u w a ln ia n iu , różne d ł u ­
go działające fo rm y m e tylo fe n id a tu SR, od k tó ry c h
można rozpoczynać leczenie w postaci jednej ra n ­
nej da w ki. D aw ka p o w in n a być podnoszona b a r­
dzo po w o li, a stan dziecka p o w in ie n być m o n ito ­
rowany, pod kątem obja w ów ubocznych i s to p n ia
poprawy. S ku tki uboczne d zia ła n ia p re p a ra tó w
tej g ru p y są nie w ie lkie , dotyczą przede w s z y s t­
k im w ystępow ania bezsenności i zm n ie jszenia
apetytu w pie rw szym okresie stosowania, d r a ż li-
wości, bólów głow y. D łu ż e j utrzym ująca się u tra ta
masy ciała i zaburzenia w zro stu w ym agają p rz e ­
strzegania od p o w ie d n ie g o reżim u dietetycznego.
W trakcie terapii p o c h o d n y m i a m fe ta m in y o b ­
serwuje się czasam i zaostrzenie tik ó w lu b n a w e t
początek choroby Tourette'a, zwłaszcza u d z ie c i
genetycznie obciążonych ty m schorzeniem. S k u ­
teczność preparatów tej g ru p y jest oceniana ja k o
bardzo duża, sięgająca 75-80% . P o tw ie rd ziła ją
największa w p s y c h ia trii d zie ci i m łod zieży liczba
kontrolow anych badań, zachowujących pe łn ą p o ­
prawność m etodologiczną. Isto tn ym m a n ka m e n ­
tem terapii p o c h o d n y m i am fe ta m in y jest je d n a k
kró tkoterm i nowość efektów terapeutycznych. Le­
kiem d rugieg o rz u tu jest atom oksetyna, s e le k ty w ­
ny in h ib ito r w y c h w y tu zw ro tn e g o noradrena lin y,
wskazana szczególnie p rz y w s p ó łis tn ie n iu c h o ­
roby tikow ej, zaburzeń lękow o-depresyjnych lu b
ryzyka na d u żyw a n ia po chodnych am fetam iny,
stosowana w dawce początkow ej 0,5 m g /kg d z ie n ­
nie (u dzieci o w adze po niżej 70 kg) i 40 m g d z ie n ­
nie (pow yżej 70 kg). O b ja w y uboczne są podobn e
do objaw ów in n ych leków przeciw depresyjnych:
dolegliw ości je litow o -żołąd kow e, za w ro ty g ło w y ,
znużenie i drażliw ość.
M im o że leki te są w y m ie n ia n e jako leki p ie rw ­
szego i drugieg o rz u tu w leczeniu zespołów h ip e r-
kinetycznych, decyzja o rozpoczęciu ich stosow a­
nia m usi być podejm ow ana ro zw a żnie n ie ty lk o
na podstaw ie rozpoznania, lecz także z u w z g lę d ­
nieniem tru dno ści, ja kie d zie cko ma w z w ią z k u
z ty m i zaburzeniam i.
Leki d rugieg o rz u tu to p e m olina 1-3 m g /kg m .c ,
także lek z g ru p y stym u lujących, którego efe kt
działania pojaw ia się pó źniej n iż w y m ie n io n y c h
w yżej, tró jpierście niow e le k i przeciw depresy|ne
(TLPD) - im ip ra m in a , k lo m ip ra m in a i dezypra-
mina. Ich daw ka n ie p o w in n a przekraczać o k o ło
1 m g /kg m.c. w dawce podzielonej; w ym ag a też
 12. ZA BUR ZEN IA ZACHOW ANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
system atycznego m onitorow ania EKG. Kardiotok-
syczność TLPD u dzieci jest większa niż u doro­
słych. Stosowane są także inne leki przedwdepre-
syjne nowszej generacji, np. wenlafaksyna w daw­
ce 25-150 mg, 2 razy dziennie, a czasem inne leki,
takie jak klo n id y n a w dawce 3-10 pg/kg m.c., 2 lub
3 razy dziennie.
O d d z ia ły w a n ia psychospołeczne. Spośród
nich na p ierw szym miejscu wym ieniane są: te­
rapia behaw ioralna, tre ning poznawczy i trening
um iejętności społecznych. N iezw ykle ważna jest
w spółpraca z ro dzicam i w trakcie leczenia, po­
ra d n ic tw o rodzinne, czasami terapia rodzinna,
kie d y zaburzenia dziecka pełnią istotną funkcję
w system ie ro d z in n y m . R ównie ważna wydaje się
także w spółpraca z nauczycielami. Liczne bada­
nia w skazują, że łączenie oddziaływ ań farmako­
logiczn ych i psychospołecznych (terapii behawio­
ralnej, po radn ictw a rodzinnego i współpracy ze
szkołą) może dawać m aksim um korzyści dziecku
cierpiącem u na zaburzenia hiperkinetyczne oraz
jego ro dzinie.
4. Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA
C h a ra k te ry s ty k a g ru p y zaburzeń. Klasyfikacja
IC D -10 w y ró ż n ia kategorię zaburzeń zachowania
na po d sta w ie dw óch ustalonych kryteriów. Pierw­
sz y m z nich jest rodzaj zachowań określanych ja­
k o dyssocjalność, agresywność i buntowniczość.
D ru g im jest trw ałość, utrzym yw anie się tego sa­
m e go w zo ru zachowania w czasie.
R ys h isto ryc z n y . Zaburzenia zachowania trak­
to w a n o w przeszłości jako swoistą dla okresu dzie­
c iń s tw a , a zwłaszcza dla okresu dorastania formę
z a b u rze ń ne rw icow ych. Stanowisko to było opar­
te na w spom nian ej ju ż tezie, że objawy zaburzeń
n e rw ic o w y c h we w czesnym okresie życia wyraża­
ją się w łaśnie w zachowaniu. W konceptualizacji
p rz y c z y n zaburzeń zachowania odwoływano się
ta k ż e d o d e pryw acji społecznej i zaniedbań w y­
cho w a w czych. Istotny w kład w rozumienie zabu­
rze ń zachow ania w n io s ły również zastosowanie
p e rs p e k ty w y ro dzinne j i analiza powtarzalności
w z o ró w zachowań dyssocjalnych i agresywmych
w kolejn ych pokoleniach. Powtarzalność zacho­
w a ń tego ty p u w' kolejnych pokoleniach wyjaśnia­
609
no także przekazywaniem genetycznym determi­
nant zachowań agresywnych i dyssocjalnych. Uję­
cie systemowe wniosło jeszcze jeden istotny wkład
do rozumienia zaburzeń zachowania u dzieci
i młodzieży. Zwrócono uwagę na występowanie
zaburzeń zachowania o charakterze buntowni­
czym i agresywnym u dzieci w rodzinach osób
będących ofiarami poważnych urazów psychicz­
nych. Szczególnie interesujące obserwacje dotyczą
dzieci lub wnuków osób ocalonych z holokaustu
(Kaslow 1998) lub osób, które były ofiarami nad­
użyć seksualnych (Bentovim 1992).
Współczesne ujmowanie zaburzeń zachowa­
nia wyraźnie jednak - zgodnie z ograniczeniami
diagnostycznymi zaproponowanymi przez DSM-
IV - wyodrębnia te, w których nie można dopa­
trzyć się uwarunkowań emocjonalnych, głównie
w poszukiwaniu mózgowych dysfunkcji odpo­
wiedzialnych za ich pojawienie się. To ujęcie trze­
ba jednak wyraźnie odróżnić od wcześniejszego,
w którym przyczyn zaburzeń zachowania upatry­
wano w uszkodzeniach mózgu (najczęściej w wy­
niku niekorzystnych czynników okołoporodo­
wych), nazywanych niekiedy encefalopatią dzie­
cięcą. Wśród koncepcji mózgowych organicznych
przyczyn zaburzeń zachowania obecna była przez
pewien czas teza wiążąca zachowania agresyw­
ne i buntownicze z zaburzeniem czynności płata
skroniowego mózgu. Szczegółowe badania nie po­
twierdziły tych przypuszczeń.
Epidemiologia. Zmienność kryteriów diagno­
stycznych zaburzeń zachowania w ostatnich la­
tach nie pozwala na precyzyjne ustalenie rozpo­
wszechnienia zaburzeń. W badaniach populacji
nieleczonej z zastosowaniem kryteriów DSM uzy­
skano następujące wskaźniki: 5-10% dzieci (Co­
stello 1990; Moffit i wsp. 1996) i 24% adolescentów
(Moffit i wsp. 1996). Na ogół podaje się, że zabu­
rzenia zachowania występują częściej u chłop­
ców niż u dziewcząt. Badania epidemiologiczne
ujawniają, że jest to heterogenna grupa zaburzeń.
Wynika z nich ponadto, że takie zachowania, jak
nieposłuszeństwo czy wybuchy złości w dzieciń­
stwie mogą zapowiadać wystąpienie poważniej­
szych zachowań dyssocjalnych w okresie dorasta­
nia. Ponadto zachowania agresywne pojawiają się
zazwyczaj wcześniej niż mniej zauważalne: kra­
dzieże czy kłamstwa (Lahey i Loeber 1994).
 610 1 2 . Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA I E M O C JI R O Z P O C Z Y N A J Ą C E SIĘ Z W Y K L E W D Z IE C IŃ S T W IE

O b r a z k lin i c z n y , p o d z ia ł i k r y t e r ia d ia g n o ­
s ty c z n e . W m ię d z y n a r o d o w e j k la s y fik a c ji 1CD-10
w y r ó ż n io n o c z te r y t y p y z a b u rz e ń z a c h o w a n ia ,
p o z o s ta w ia ją c d o d a tk o w e k a te g o rie na z a b u rz e n ie
n ie m ie s z c z ą c e się w s z c z e g ó ło w y c h kla s a c h . K r y ­
te r ia w y r ó ż n ia ją c e o w e c z te ry k a te g o rie to s y tu ­
acje, w k tó r y c h z a b u rz o n e z a c h o w a n ie w y s tę p u je
(z a b u rz e n ie z a c h o w a n ia o g ra n ic z o n e d o ś ro d o w i­
ska d o m o w e g o - F 91.0), o ra z a d e k w a tn o ś ć p ro c e ­
s u s o c ja liz a c ji d o w ie k u c h ro n o lo g ic z n e g o d z ie c ­
k a (z a b u rz e n ie z a c h o w a n ia z n ie p r a w id ło w y m
p ro c e s e m s o c ja liz a c ji - F 91.1 i z p r a w id ło w y m
p ro c e s e m s o c ja liz a c ji - F 91.2). C z w a rtą k a te g o rię
w y r ó ż n io n o z e w z g lę d u n a s w o is ty t y p z a c h o ­
w a ń o k r e ś lo n y c h ja k o o p o z y c y jn o - b u n to w n ic z e
(F 91.3). W p r o w a d z o n o ją ze w z g lę d u na tru d n o ś c i
d ia g n o z o w a n ia z a b u rz o n e g o z a c h o w a n ia u d z ie c i
m ło d s z y c h (tab. 12.3 i 12.4).
W e w s z y s tk ic h c z te re c h k a te g o ria c h ja k o za­
c h o w a n ie s ta n o w ią c e o b ja w z a b u rz e ń tej g r u p y
w y m ie n ia się: a g re s y w n o ś ć w o b e c in n y c h osób,
z w ła s z c z a fiz y c z n ą , s to s o w a n ie p rz e m o c y fiz y c z ­
n e j, w d a w a n ie się w b ó jk i, ty ra n iz o w a n ie in n y c h ,
o k r u c ie ń s tw o w o b e c lu d z i i z w ie rz ą t, n is z c z e n ie
p r z e d m io tó w , p o d p a le n ia , k ra d z ie ż e , k ła m s tw a ,
p o w a ż n e n ie p o s łu s z e ń s tw o . W a rto też za u w a żyć,
że k r y t e r iu m ro z ró ż n ia ją c e d w ie s p o ś ró d ka te g o ­
r i i d ia g n o s ty c z n y c h to z d o ln o ś ć fu n k c jo n o w a n ia
w g r u p ie ró w ie ś n ic z e j, o d p o w ia d a ją c a w p e w n y m
s to p n iu , c h o c ia ż n ie z u p e łn ie , w c z e ś n ie js z y m p o ję ­
c io m z a c h o w a ń a s o c ja ln y c h i a n ty s o c ja ln y c h . K r y ­
te r iu m d ia g n o s ty c z n y m je st też trw a ło ś ć o b ja w ó w
w czasie. W IC D -10 w y m a g a n a jest obecność ty c h
s a m y c h z a c h o w a ń w c ią g u co n a jm n ie j 6 m iesię cy.
W d ia g n o z o w a n iu is to tn e jest to, że obecność z a b u ­
rze ń e m o c jo n a ln y c h , z a b u rz e ń h ip e rk in e ty c z n y c h ,
c a ło ś c io w y c h z a b u rz e ń ro z w o ju , z a b u rz e ń n e r w i­
c o w y c h , s c h iz o fre n ii i z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h w y ­
k lu c z a ro z p o z n a n ie z a b u rz e ń za c h o w a n ia .
E tio lo g ia i p a to g e n e z a . W is to c ie n ie w ie le je s t
p e w n y c h d a n y c h o z a b u rz e n ia c h z a c h o w a n ia r o ­
z u m ia n y c h ta k , ja k to u jm u je IC D -1 0 c z y D S M -IV
(tab. 12.5). Ic h w y o d r ę b n ie n ie i z a o s trz e n ie k r y ­
te r ió w d ia g n o s ty c z n y c h m a ją s p rz y ja ć p r e c y z y j­
no ś c i b a d a ń i p o s z u k iw a n iu p r z y c z y n . N a jw ię c e j
n a d z ie i w ią z a n o z g e n e ty c z n y m p rz e k a z e m d y s ­
fu n k c ji m e ta b o liz m u n e u ro p rz e k a ź n ik ó w i z w ią ­
z a n y m z n ią z a b u rz e n ie m r o z w o ju s t r u k t u r c z y n ­
n o ś c io w y c h m ó z g u . H ip o te z a ta m ia ła o p a rc ie w e
w c z e ś n ie js z y c h b a d a n ia c h p o d łu ż n y c h ( lo n g itu d i-
n a ln y c h ), z k tó r y c h (np. R o b in s 1991) w y n ik a ło , że
z a b u rz e n ia z a c h o w a n ia o c h a ra k te rz e d y s o c ja c y j-
n y m i a g re s y w n y m w y s tę p u ją u d z ie c i w k o le jn y c h
p o k o le n ia c h ty c h s a m y c h r o d z in o ra z że s ta n o ­
w ią z a p o w ie d ź ro z w o ju o s o b o w o ś c i d y s s o c ja ln e j
i z a c h o w a ń p rz e s tę p c z y c h w d o ro s ło ś c i. B a d a n ia
z e s p o łu N e id e rh is e ra i w s p . (1996) w y k a z a ły , że
w p ł y w g e n e ty c z n y n ie w y ja ś n ia w p e łn i w y s tę p o -

Tabela 12.3. Zaburzenia zachowania. Kryteria diagnostyczne ICD-10

F 91 Zaburzenia zachowania
• powtarzające się zachowania dyssocjalne, agresywne lub buntownicze
• charakter zachowań należy ocenić, odnosząc je do etapu rozwoju dziecka
• zaburzenia trwają nie krócej niż 6 miesięcy
• nie stwierdza się objawów: schizofrenii, manii, całościowych zaburzeń rozwoju, zaburzeń hiperkinetycznych ani depresji
F 91.0 Zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego
• zachowanie dyssocjalne, agresywne lub buntownicze występuje wyłącznie w środowisku rodzinnym
• zachowania i relacje społeczne dziecka poza środowiskiem rodzinnym mieszczą się w normie
F 91.1 Zaburzenie zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji
• zachowania dyssocjalne, agresywne i buntownicze mają charakter całościowy
• znacząco nieprawidłowe związki z innymi dziećmi
F 91.2 Zaburzenie zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji
• zachowania dyssocjalne lub agresywne
• dobra integracja z grupą rówieśniczą
F 91.3 Zaburzenie opozycyjno-buntownicze
• zachowania buntownicze, nieposłuszeństwo
• nieobecność poważniejszych zachowań agresywnych
• wiek poniżej 10 lat
 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 611

Tabela 12.4. O b j a w y z a b u r z e ń z a c h o w a n i a w e d ł u g IC D -1 0

1. N i e z w y k l e c z ę s t e l u b g w a ł t o w n e , j a k n a o k r e s r o z w o ju d z ie c k a , w y b u c h y złości

2. C z ę s te k łó t n ie z d o r o s ły m i

3 . C z ę s t e j a w n e s p r z e c i w i a n i e s ię d o r o s ł y m

4. C z ę s te c e lo w e d z ia ła n ia s p r a w ia ją c e in n y m p rzy k ro ś ć

5 . C z ę s t e z r z u c a n i e w i n y i o d p o w i e d z i a l n o ś c i z a w ła s n e z l e z a c h o w a n ie n a in n y c h

6. N a d w r a ż l i w o ś ć , o b r a ż a n i e s ię

7 . C z ę s t e z ł o s z c z e n i e s ię i p o c z u c i e k r z y w d y

8. Mściwość
9 . C z ę s t e k ł a m s t w a , n i e d o t r z y m y w a n i e o b i e t n i c , a b y c o ś u z y s k a ć b e z z o b o w ią z a ń

1 0 . C z ę s t e w s z c z y n a n ie b ó je k ( n ie d o t y c z y b ó je k z ro d z e ń s tw e m )

1 1 . U ż y w a n i e n a r z ę d z i m o g ą c y c h z r a n i ć in n y c h

1 2 . C z ę s t e p o z o s t a w a n i e p o z a d o m e m p o z m i e r z c h u , w b r e w z a k a z o m r o d z ic ó w (je ś li r o z p o c z y n a się p r z e d 13 r.ż.)

13. C z ę s t e o k r u c i e ń s t w o f i z y c z n e w o b e c in n y c h

14 . O k r u c ie ń s tw o w o b e c z w ie r z ą t

15. R o z m y ś l n e n i s z c z e n i e p r z e d m i o t ó w n a l e ż ą c y c h d o in n y c h (n ie o b e jm u je p o d p a la n ia )

16. R o z m y ś l n e p o d p a l e n i a w c e l u s p o w o d o w a n i a z n is z c z e n ia

17. K r a d z i e ż e w a r t o ś c i o w y c h p r z e d m i o t ó w w d o m u lu b p o z a d o m e m

18. C z ę s t e w a g a r y , r o z p o c z y n a j ą c e s ię p r z e d 13 r.ż .

19. U c i e c z k i z d o m u ( c o n a j m n i e j d w i e l u b j e d n a d iu ż s z a n iż n a j e d n ą n o c ; n ie o b e jm u je u c ie c z e k w c e lu u n ik n ię c ia k a ry )

20. P r z e s t ę p s t w a w k o n f r o n t a c j i z o f ia r ą (w y m u s z e n ia , w y r y w a n ie to re b )

21. Z m u s z a n i e i n n y c h d o z a c h o w a ń s e k s u a ln y c h

22. D r ę c z e n ie in n y c h

23. W ła m a n ia d o m ie s z k a ń , d o m ó w lu b s a m o c h o d ó w

R o z p o z n a n i e j e s t o p a r t e n a s t w i e r d z e n i u c o n a j m n i e j t r z e c h o b ja w ó w o d 9 d o 2 3 , p r z y c z y m 1 1 , 1 3 , 1 5 , 1 6 , 2 0 , 2 1 i 2 3 m o g ą

w y s t ą p i ć t y l k o r a z ________________________________________________________________________________________________________________________

Tabela 12.5. Zaburzenia zachowania. Kryteria diagnostyczne DSM-IV_____________________________________

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze
■ zachowania negaty wistyczne, wrogie i buntownicze, utrzymujące się co najmniej przez 6 miesięcy, w postaci co najmniej
czterech z wymienionych, jeśli pojawiają się częściej niż przeciętnie:
- wybuchy złości
- k łó t n i e z d o r o s ły m i
- czynny sprzeciw i nieposłuszeństwo
- r o z m y ś ln e d o k u c z a n ie in n y m
- oskarżanie innych o niewłaściwe zachowanie
- nadwrażliwość i łatwe obrażanie się
- stany złości i poczucia krzywdy
- mściwość
■ zaburzone zachowania powodują znaczne zakłócenia funkcjonowania społecznego lub szkolnego
• zaburzenia nie pojawiają się wyłącznie w przebiegu stanu psychotycznego lub zaburzenia afektywnego
• nie stwierdza się objawów zaburzenia zachowania, a u osób powyżej 18 lat - antyspołecznych zaburzeń osobowości
Zaburzenie zachowania {conduct disorder)
• Powtarzające się i utrwalone wzory zachowań łamiących podstawowe prawa innych lub stosowne do wieku normy
społeczne, spełniające w ciągu 12 miesięcy co najmniej trzy, a w ciągu ostatnich 6 miesięcy co najmniej jedno z wymie­
nionych kryteriów:
- agresja wobec ludzi i zwierząt (bicie, zastraszanie innych, wszczynanie bójek, posługiwanie się niebezpiecznymi
narzędziami, okrucieństwo fizyczne wobec ludzi lub zwierząt, kradzieże w obecności poszkodowanego, wymuszanie,
rabunki, zmuszanie do zachowań seksualnych)
- niszczenie własności (rozmyślne podkładanie ognia z zamiarem zniszczenia, rozmyślne niszczenie cudzej własności)
- przywłaszczanie sobie lub kradzieże (włamywanie się do cudzego domu lub samochodu, kłamstwa w celu otrzymania
czegoś bez zobowiązań, kradzieże)
- poważne łamanie zasad (spędzanie nocy poza domem bez wiedzy rodziców przed ukończeniem 13 lat, ucieczki z do-
_____ mu - dwie na całą noc lub jedna dłuższa, wagary przed ukończeniem 13 lat)____________________________
 612 12. ZABURZENIA ZA CH O W AN IA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZW YKLE W DZIE C IŃ STW IE
w a n ia zaburzeń zachowania, a ponadto znaczenie
w p ły w u genetycznego zm ienia się w przebiegu
ro zw o ju in d y w id u a ln e g o . Jest to zm iana ilościowa
(od 63 d o 68% m ię d z y wczesnym w ie kie m a póź­
n y m w ie k ie m dorastania), a także jakościowa. In ­
ne geny w yjaśnia ją to samo zjaw isko psychopato-
logiczne w dw ó ch n ie o dleg łych okresach rozw oju
(ty lk o jedna trzecia zm ienności w yjaśniana jest
ty m sam ym w p ły w e m genetycznym ).
Badania nad z w ią z k ie m cech tem peram entu
z w y s tę p o w a n ie m zaburzeń zachowania dają nie ­
jednoznaczne w y n ik i. Z jednej strony d o w o dzi się
z w ią z k u m ię d z y im p u ls y w n o ś c ią i drażliw ością
w okresie n ie m o w lę cym a zaburzeniam i zachowa­
n ia o w czesnym początku (np. M o ffit 1993), z d ru ­
g ie j - w skazuje na słaby z w iązek m iędzy cechami
tem peram en tu a z ab urzen iam i zachowania (Caspi
i wsp. 1995).
Podkreśla się też zależność de ficytów k o g n ity w ­
nych w genezie zaburzeń zachowania, zwłaszcza
o ty p ie a g re s y w n y m . Przypuszcza się, że nie­
spraw ność w in te rp re to w a n iu znaczenia kom u­
n ik a tó w społecznych może prow adzić do agre­
syw n e g o ro z w ią z y w a n ia sytuacji (C rick i Dodge
1994).
P odejm ow ane są pró b y ro zw ią zania inte grują­
cego, w k tó ry c h nacisk jest po ło żony na interakcje
w e w n ą trz ro d z in n e - przede w szy s tk im na brak
poczucia bezpieczeństw a w e wczesnym d zie ciń ­
s tw ie (nieadekw atność p rz y w ią z a n ia ) jako c z y n ­
n ik w a ru n k u ją c y ekspresję genów, których w p ły w
w y ja ś n ia o d m ie n n o ś c i tem pera m entalne lu b spo-
łeczno -po znaw cze (Fonagy 2000).
P rz e b ie g i ro k o w a n ie . Wcześniejsze ujęcia za­
b u rz e ń zachow ania w s k a z y w a ły na ich wczesny
początek, p rz e w le k ły przebieg i częstą k o n ty n u ­
ację w zab urzen iach osobow ości w do ro s ły m w ie ­
ku . Z a b u rz e n ia zachow ania pojawiające się dopie­
ro w w ie k u m ło d z ie ń c z y m częściej postrzegane
b y ły ja k o z w ią z a n e z ty m okresem ro zw o ju i ustę­
pujące p o o siąg nięciu dojrzałości. W prow adzenie
d o k la s y fik a c ji b a rdziej ryg orystyczn ych k ry te ­
rió w d iag nostyczn ych, uw zglę dniają cych także
elem ent trw a ło ś c i zachow ań w czasie, w iąże się
z m n ie j p o m y ś ln y m ro kow anie m , chociaż tru d n o
po w o ła ć się na rzetelne badania.
Le czenie. H eterogenność zaburzeń zachowa­
n ia oraz p ra w d o p o d o b ie ń s tw o zależności m ięd zy
p ó ź n ie js z y m w ie k ie m p o ja w ienia się zaburzeń
a korzystniejszą d y n a m ik ą przebiegu u tru d n ia ­
ją prow adze nie badań nad oceną efektyw ności
leczenia. Ocena p ra k ty k i k lin ic z n e j, nie tylko
w Polsce (Z ito i wsp., K a p la n i wsp., Stoewe i wsp.
za: Fonagy 2000; W olańczyk i wsp. 2001, Reebye
i Elbe 2009), w skazuje na chaotyczne, nieuzasad­
nione stosow anie fa rm a ko te ra p ii. M im o wielu
po szukiw ań, n ie w y k a z a n o skuteczności leczenia
farm akologicznego zab urzeń zachowania. Pewne
nadzieje w iązan o z leczeniem zachowań agre­
syw nych lite m . Redukcję zachow ań agresyw nych
uzyskuje się też w w y n ik u stosow ania neurolepty­
ków ; h a lo perydolu, a także n e u ro le p ty k ó w atypo­
w ych. Relacjonowano, że podobne e fe kty k lin ic z ­
ne osiągano p rz y sto so w a n iu karbam azepiny. We
w szystkich p rz y p a d k a c h o b ja w y uboczne i niepo­
żądane sta n o w ią po w a żną p rzeciw w agę korzyści
terapeutycznych. D o d a tk o w o - w szystkie badania
kon trolow a ne b y ły p ro w a d zo n e w w arunkach
ho spitalizacji całodobow ej, która n ie jest zalecana
w leczeniu z aburzeń zachow ania. N adzieje w iąza­
ne z k o rz y s tn y m w p ły w e m le kó w przeciwdepre-
syjnych nie zo sta ły p o tw ie rd z o n e em pirycznie.
Badania k o n tro lo w a n e w skazują na brak ko­
rzystnych efe któ w in d y w id u a ln e j psychoterapii
zorientow anej psych o d yn a m iczn ie , a także na
n ie k o rz y stn y w p ły w psych o te ra p ii g rupow e j (Fo­
nagy 2000).
O pracow ano m e to d y o d d z ia ły w a n ia śro dow i­
skowego i w ie le z n ic h zosta ło po ddanych rzetel­
n y m ba danio m e fe k ty w n o ś c i, chociaż zazwyczaj
na n ie w ie lk ic h g rupach . Są to o d d zia ływ a n ia
tre n in g o w e d la ro dziców , m a tek sam otnie w y ­
chow ujących d zie ci, n a u czycie li i w ychow aw ców .
U zyskiw a n o obiecujące w y n ik i, korzystniejsze
u dzieci m łod szych; u d z ie c i starszych i nasto­
latkó w - lepsze w zakresie osiągnięć szkolnych
n iż w z m ia n ie zachow ań. W op racow aniach tych
w s kazyw an o na z w y k le k r ó tk i okres u trz y m y w a ­
nia się p o praw y.
Przegląd badań nad w y n ik a m i leczenia za­
burzeń zach ow ania p o tw ie rd z a celowość i sku­
teczność stoso w ania leczenia zintegrow anego
uw zględniającego ro d z in ę i dostosow anego do
sytuacji. O pracow an a i badana od początku lat 90.
ubiegłego stule cia terapia w ielosyste m ow a (H a w ­
k in s i wsp. 1992; O ffo rd i w sp. 1992; Henggeler
i wsp. 1998), stosow ana w obec osób dorastających
z z a b u rz e n ia m i zach ow ania , dopuszczającym i
 12. Z A B U R Z E N IA ZACHO W AN IA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 613

się p o w a ż n y c h przestępstw , okazała się wyraźnie
sk u te c z n ie js z a n iż terapia indyw id ualna . Obejmu­
je o n a system ow ą lu b s tru k tu ra ln ą terapię rodziny,
te ra p ię m ałżeńską rodziców , podtrzym ującą psy­
c h o te ra p ię skoncentrow aną na problemach inter­
p e rs o n a ln y c h , tre n in g um iejętności społecznych,
m e to d y be haw ioralne, te c h n ik i terapii kognityw ­
n e j, o p ie k ę in d y w id u a ln ą i pomoc w rozwiązy­
w a n iu bieżących problem ów . W dostosowywaniu
p o s tę p o w a n ia terapeutycznego do określonych
s y tu a c ji pom ocne są w y n ik i badań nad czynnika­
m i p o ś re d n icz ą c y m i, k tó rych w y n ik i w leczeniu
z a b u rz e ń zachow ania są p ublikow ane w ostatnich
la ta c h (np. L a vig ne i wsp. 2008). Korzyści ze zinte­
g r o w a n e g o leczenia, obejmującego terapię rodzi­
n y , s yste m o w ą inte rw encję w środowisku szkol­
n y m i op ie kę in d y w id u a ln ą z dostosowanymi do
p o tr z e b pacjenta m e toda m i, relacjonowano także
w P olsce (O r w id 1987; Izdebski 1997).
5. MIESZANE ZABURZENIA
ZACHOW ANIA I EMOCJI
W y o d r ę b n ie n ie tej g ru p y w ICD-10 jest raczej w y­
r a z e m o d m ie n n o ś c i po glądó w autorów klasyfika­
c ji n iż w y ra z e m jednoznacznego stanowiska prze­
m a w ia ją c e g o za jej odrębnością nozologiczną (tab.
12.6). A u to rz y D S M -IV w y k a z a li w tym względzie
k o n s e k w e n c ję , dopuszczając współwystępowanie
t y c h d w ó c h zaburzeń.
Podstawą wyodrębnienia grupy zaburzeń mie­
szanych jest jednoczesne występowanie zaburzeń
emocjonalnych (zaburzeń lękowych i zaburzeń
nastroju) oraz zaburzeń zachowania, zwłaszcza
zachowań agresywnych.
Wyróżnienie dwóch kategorii diagnostycznych
w grupie zaburzeń mieszanych jest oparte na wy­
stępowaniu cech depresji (F 92.0) i objawów lęko­
wych (F 92.1).
Depresja młodzieńcza
Szczególnym przykładem zaburzeń emocji i za­
chowania pojawiających się swoiście w okresie
dorastania, a nieuw’zględnionym w ICD-10, jest
depresja młodzieńcza. Zaburzenia nastroju z to­
warzyszącym lękiem, koncentracją na ciele, so-
matyzacjami, zaburzeniami poziomu aktywności,
zachowaniami autoagresywnymi są stosunkowo
częstymi zaburzeniami w późnym okresie dzie­
ciństwa i w wieku dojrzewania. Epidemiologiczne
badania polskie wskazują na rozpowszechnienie
w skali od 27 do 54,08% w zależności od fazy do­
rastania i środowiska (Bomba 1988; Bomba i wsp.
1985,1986,1988; Witkowska-Ulatowska 19%; Jakle-
wicz i wsp. 2001). Autorzy ICD-10 opow iedzieli się
za włączeniem tych zaburzeń do grupy zaburzeń
nastroju (F 34) bądź zaburzeń lękowo-depresyj-
nych (F 41.2), co jednak nie wydaje się rozwiąza­
niem trafnym. Depresja młodzieńcza prawdopo­
dobnie jest swoistym zaburzeniem emocji i za­
chowania związanym z charakterystycznymi dla
dorastania przemianami w układzie endokryn-

T a b e la 12.6. Mieszane zaburzenia zachowania i emocji. Kryteria diagnostyczne ICD-10

F 92 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji
• powtarzające się zachowania dyssocjalne, agresywne lub buntownicze
- utrwalone objawy emocjonalne: depresja, lęk lub inne, nadmierne obawy, obsesje lub kompulsje, depersonalizacja,
derealizacja, fobie, hipochondria
• zaburzenia trwają nie krócej niż 6 miesięcy
• nie stwierdza się objawów: schizofrenii, manii, całościowych zaburzeń rozwoju, zaburzeń hiperkinetycznych
F 92.0 Depresyjne zaburzenia zachowania
• zachowanie dyssocjalne, agresywne lub buntownicze
• utrwalone obniżenie nastroju: nadmierne poczucie nieszczęścia, utrata zainteresowania i przyjemności z normal­
nych aktywności, samooskarżanie się i brak nadziei; zaburzenia snu, brak apetytu
F 92.8 Inne mieszane zaburzenie zachowania i emocji
• zachowania dyssocjalne, agresywne lub buntownicze
• utrwalone objawy emocjonalne: lęk, nadmierne obawy, obsesje lub kompulsje. depersonalizacja, derealizacja, fobie,
hipochondria__________________________________________________________________________
 614 12. ZABURZENIA ZACHOW ANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
nym , rozwojem nowych funkcji poznawczych
oraz z podejmowaniem nowych ról społecznych.
Ważna jest też zmiana w systemie rodzinnym .
W okresie dorastania dochodzi do emocjonalnego
i form alnego usamodzielnienia się dziecka i od­
dzielenia od jego rodziców. Wymaga to znacznych
zm ian zarów no w samym dorastającym człowie­
ku, jak i w postawach jego rodziców (Kępiński
1974; Bomba 1981, 1982).
Pozycja depresji młodzieńczej wśród zaburzeń
psychicznych rów nież jest szczególna. Wiele da­
nych wskazuje, że jest zakłóceniem funkcjonowa­
nia niewykraczającym poza granice norm y roz­
wojowej, zwłaszcza jeśli pojawia się we wczesnej
fazie dorastania - m iędzy 13 a 16 r.ż. Badania czyn­
ników , mogących mieć w p ły w na jej wystąpienie,
nie u ja w n iły zw iązku depresji młodzieńczej w tej
fazie dorastania z ja kim iko lw iek obciążeniami
biolo gicznym i lub psychospołecznymi w przeci­
w ieństw ie do depresji w okresie preadolescencji
i środkow ej adolescencji (Bomba, K urzydło 1990).
Badania prospektyw ne rów nież nie wskazują na
zw iązek depresji młodzieńczej z występowaniem
zaburzeń psychicznych w w ieku dorosłym, cho­
ciaż w iążą się z nietypow ym przebiegiem lin ii
życiow ej i częstszym korzystaniem z pomocy le­
karskiej, zwłaszcza przez kobiety (Bomba i wsp.
2001). Najnowsze badania longitudinalne, podob­
nie jak cytowane badania polskie, także sugerują,
że depresja u m łodych dorosłych nie jest bezpo­
średnią konsekwencją depresji młodzieńczej. Jej
rozw ój zapowiadają raczej zaburzenia mieszane:
depresyjne ze współw ystępującym i opozycyjno-
-b u n to w n ic z y m i zaburzeniam i zachowania, uży­
w aniem substancji psychoaktywnych i zaburze­
n ia m i lękow ym i. Depresja młodzieńcza może też
być predykatorem zaburzeń lękowych w dorosło­
ści (Copeland i wsp. 2009).
6. ZABURZENIA EMOCJONALNE
ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ
ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
R ozw iązanie przyjęte przez autorów ICD-10 po­
rządkuje zaburzenia emocji rozpoczynające się
w dzieciństw ie w ten sposób, że tam, gdzie to m oż­
liwe, dopuszcza rozpoznaw anie u dzieci zaburzeń
nerw icow ych w edłu g objawowych k ry te rió w
nerw ic u osób dorosłych. W ystępowanie n e rw ic
u dzieci b u d ziło i nadal bu dzi wiele w ątp liw o ści.
Wiążą się one z trudnościam i ustalenia mecha­
nizm u rozw oju n e rw icy na podstawie m o delu
opracowanego dla dorosłych, a także z o d m ie n n o ­
ściami objawowego w yra zu zaburzeń em ocji. Za­
burzenia, o których mowa, wyrażają się g łó w n ie
lękiem, niesw oistym i objaw am i som atycznym i,
a także zaburzeniam i zachowania.
Próby w yjaśniania tych odmienności są po­
dejmowane na podstaw ie różnych teoretycznych
koncepcji nerw ic. Większość jednak w ydaje się
niepełna, a czasem m ało przekonująca. Klasyczna
koncepcja psychoanalityczna (Freud 1906, 1925)
traktuje zaburzenia emocji w dzieciństw ie jako
w yraz ro zw ią zyw ania problem ów zw iązanych
z rozwojem. W edług niej jedynie ich przerysow a­
nie lub szczególne nasilenie w yjaśnia obecnosc
traumy, jakiej doznało dziecko. Późniejsze badania
psychoanalityczne i psychodynam iczne p ro w a ­
d z iły do wniosków , iż zaburzenia em ocjonalne są
w yrazem zaburzeń interakcji m iędzy dzieckie m
a jego opiekunem (najczęściej matką). P odkreślo­
no najpierw znaczenie ro złą ki (utrata, deprywacąa
kontaktu - Spitz 1945), później - nieadekwatność
postawy m a tki w zapew nieniu dziecku m o ż liw o ­
ści zaspokojenia potrzeby przyw iązania (B ow lby
1960), a w końcu - nieadekwatność postaw m a tki
i ojca, hamującą proces sep aracji-in dyw idua liza cp
(Stierlin 1981). W arto zw rócić uwagę, że i teorie
psychodynamiczne, i teorie systemowe p o d k re ­
ślały rolę lęku w środow isku ro d zin n ym dziecka
w jego rozwoju.
Podnoszono także szczególne cechy p sych iki
dziecka, w arunkujące sw oistą formę przejaw ia­
nia się nerw ic dziecięcych. Szczególnie zw racano
uwagę na nieobecną u dzieci zdolność ro zpozna­
wania i nazyw ania własnych uczuć - wyrażającą
się w objawach som atycznych lub zachowaniach,
a także rozwijające się dopiero s tru k tu ry superego,
zamiast którego dzieci po siłku ją się zapożyczony­
m i norm am i dorosłych - rodziców. W konsekw en­
cji w em ocjonalnych zaburzeniach dzieciństw a
częściej obecna jest agresja wobec rodziców i lęk
przed utratą ich m iłości n iż neurotyczne poczucie
w in y (Nissen 1975).
 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
Znacznie prostsze były wyjaśnienia formuło­
wane na podstawie teorii uczenia się, zwłaszcza
pierwsze koncepcje nerwicy, powstałe pod w pły­
wem teorii Pawłowa.
W obecnie przyjętym rozwiązaniu klasyfikacyj­
nym wyraźniejszy jest w p ły w badaczy rozwoju
i psychopatologii dziecka. Wyróżnione kategorie
odw ołują się do opisanego przez Mahler (1968) zja­
w iska separacji i towarzyszącego mu lęku, a także
do pojęcia socjalizacji.
W praktyce klinicznej te wyjaśnienia teore­
tyczne są trudne do potwierdzenia, zwłaszcza ze
względu na trudność indywidualnej pracy tera­
peutycznej z dzieckiem. Nadal jednak mają prak­
tyczne zastosowanie w psychoterapii. Znacznie
bardziej nośne w terapii (a także bardziej możli­
we do w eryfikacji) są rozwiązania proponowane
przez tych badaczy, którzy skupiają uwagę na całej
rodzinie, ze szczególnym podkreśleniem ważno­
ści relacji matka-dziecko, postrzeganej z punktu
w idzenia całej rodziny, także w wymiarze wielo­
pokoleniowym .
E pidem iologia. Niejasność, niejednorodność
i zm iany kryte riów diagnostycznych zaburzeń
emocjonalnych pojawiających się w dzieciństwie
spowodowały, że ocena ich rozpowszechnienia
nie jest oparta na rzetelnych badaniach popula­
cyjnych. W szacowaniu rozpowszechnienia ko­
rzysta się z doświadczenia praktyki lekarskiej,
a więc zawodnego kryterium zgłaszalności. Jest
to sytuacja szczególnie dobrze ilustrująca podsta­
w owe problemy związane z tym i zaburzeniami:
brak objawów rażąco odmiennych od zachowań
charakterystycznych dla poszczególnych faz roz­
w oju dziecka z jednej strony oraz znaczenie rodzi­
ny - z drugiej. To właśnie rodzice zgłaszają się po
pomoc w rozw iązyw aniu problemów z dzieckiem
i to wcale niekoniecznie do psychiatry, lecz znacz­
nie częściej do pediatry czy lekarza rodzinnego.
Zresztą i psychiatrzy przyczynili się do rozwoju
tej sytuacji, programowo nie zajmując się dziećmi
przed 4 r.ż., a także nadmiernie medykalizując
problem.
P odział. Zaproponowany przez ICD-10 podział
zaburzeń emocjonalnych w dzieciństwie z całą
pewnością nie jest satysfakcjonujący (tab. 12.7).
W yróżnia: lęk przed separacją w dzieciństwie (F
93.0), zaburzenie lękowe w postaci fobii (F 93.1),
lęk społeczny w dzieciństwie (F 93.2), zaburzenie
615
związane z rywalizacją w rodzeństwie (F 93.4)
oraz dwie kategorie innych zaburzeń. Kryteria
wyróżnienia tych kategorii nie są jednorodne. Lęk
przed separacją i lęk społeczny mogą być rozpo­
znawane w razie znacznego, ilościowego nasilenia
zjawisk występujących w prawidłowym rozwoju.
Fobie dziecięce zaś wymagają szczególnego różni­
cowania opartego na uwzględnieniu fazy rozwoju,
w której znajduje się dziecko. Z kolei kategoria lę­
ków rywalizacyjnych odwołuje się do wydarzenia
w życiu rodziny, tradycyjnie traktowanego jako
uraz psychiczny (urodzenie się kolejnego dziecka).
To co je łączy to wyraźny związek indywidualne­
go obrazu psychopatologicznego z trudnościami
postępu w rozwoju.
Klasyfikacja ICD-10 odżegnuje się, jak wiadomo,
od podejmowania jakichkolwiek prób wyjaśnia­
nia mechanizmu powstawania zaburzeń, chociaż
można mieć wątpliwości, czy jest pod tym wzglę­
dem konsekwentna. W ujęciu zaburzeń emocjo­
nalnych dzieciństwa, tak wyraźnie powiązanych
z przebiegiem i tempem rozwoju, szczególnie razi
nieuwzględnienie sytuacji, w jakiej zjawiska trak­
towane jako zaburzenie pojawiają się i utrzymują.
W psychopatologii dzieci bardzo istotny jest po­
nadto czas utrzymywania się objawów. Nieobecna
kategoria reakcji przystosowawczej sugeruje, że
objawy zestawione w kryteriach zawsze są wy­
razem zaburzenia psychicznego i zachowania.
Tymczasem wiele wskazuje na to, że objawy takie
pojawiają się w sytuacjach nowych i trudnych (nie
tylko dla dziecka, ale i dla całej rodziny) i mogą
być zarówno wyrazem dysfunkcjonałności rodzi­
ny w rozwiązywaniu tej trudności, zaburzeń roz­
woju relacji, jak i konsekwencją wcześniejszych
zakłóceń rozwoju indywidualnego dziecka (tab.
12.8).
Etiologia i patogeneza. Zaburzenia emocjo­
nalne pojawiające się swoiście w dzieciństwie
i w wieku dorastania wyróżnia to, że występują
we wczesnym okresie życia i wiążą się z zakłóce­
niami przebiegu rozwoju indywidualnego. Samo
dzieciństwo ani dorastanie nie mogą być trakto­
wane jako czynniki patogenetyczne, chociaż kry­
zysowe sytuacje rozwojowe, zwłaszcza niektóre,
mogą stanowić czynnik ryzyka. Obecny stan wie­
dzy wskazuje na patogenezę wieloczynnikową.
Dociekania szczegółowe wskazują na różne grupy
czynników psychicznych i neurofizjologicznych.
 616 12. ZABU RZENIA ZA C H O W A N IA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTW IE

Tabela 12.7. Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie. Kryteria diagnostyczne ICD-10
F 93 Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie
F 93.0 Lęk przed separacją w dzieciństwie
• lęk w obliczu realnej lub zagrażającej separacji od osób, z którymi dziecko jest związane:
- rozpoczynający się w niemowlęctwie lub wieku przedszkolnym
- o znacznym nasileniu, trwaniu i przeciągający się poza okres rozwoju uzasadniający takie przeżycie
- powodujący poważne trudności w funkcjonowaniu społecznym
• lęk może przybierać postać:
- nierealistycznego, dominującego zamartwiania się nieszczęściami, jakie mogą spaść na ważne dla dziecka osoby,
lub tym, że wyjdą i nie wrócą
- nierealistycznego, dominującego zamartwiania się nieszczęściem, jakie może spotkać dziecko, jeśli oddzieli się je
od najbliższej osoby
- utrwalonej niechęci lub odmowy chodzenia do szkoły z obawy przed rozłąką
- utrwalonej niechęci lub odmowy kładzenia się spać, jeśli nie ma w pobliżu najbliższej osoby
- utrwalonego i utrzymującego się w domu - w ciągu dnia - strachu przed przebywaniem samemu albo bez osoby,
do której dziecko jest przywiązane
- powtarzających się koszmarnych snów na temat rozłąki
- powtarzających się objawów fizycznych (nudności, bólów brzucha, wymiotów itp.) w razie oddzielenia od osoby,
do której dziecko jest przywiązane (np. przy wychodzeniu do szkoły)
- nadmiernego, powtarzającego się distresu w oczekiwaniu na osobę, do której dziecko jest przywiązane, w czasie
rozstawania się z nią lub bezpośrednio potem (płacz, napad złości, uczucie nieszczęścia, apatia, wycofanie spo­
łeczne)
F 93.1 Zaburzenie lękowe w postaci fobii w dzieciństwie
• Fobie izolowane o obrazie charakterystycznym dla etapu rozwoju
- początek w odpowiednim wieku rozwojowym
- kliniczne nasilenie lęku
- lęk nie jest częścią zaburzenia bardziej uogólnionego
F 93.2 Lęk społeczny w dzieciństwie
• trw ały lub nawracający lęk wobec osób obcych, unikanie obcych osób
- początek przed 6 r.ż.
- kliniczne nasilenie lęku
- lęk nie jest częścią zaburzenia bardziej uogólnionego
F 93.3 Zaburzenie związane z rywalizacją w rodzeństwie
• rywalizacja lub zazdrość o rodzeństwo z dużym nasileniem uczuć negatywnych, w tym otwarta wrogość, złośliwość
lub niechęć do dzielenia się, nieżyczliwość
• mogą występować:
- utrata nabytych wcześniej umiejętności (np. moczenie) i zachowania charakterystyczne dla wcześniejszych faz
rozwoju
- napady złości, dysforii, lęku, płaczu, poczucia nieszczęścia, wycofania społecznego, zaburzenia snu, przyciąganie
zainteresowania rodziców
• konieczne stwierdzenie rywalizacji lub zazdrości wobec rodzeństwa
• początek objawów w ciągu miesięcy po urodzeniu się młodszego rodzeństwa
• kliniczne nasilenie się emocji i problemy psychospołeczne

W śród p ie rw s z y c h w y m ie n ić trzeba nieadekw at- o k o ło p o ro d o w ych i ro z m a ity c h obciążeń psycho­

ność poczucia bezpieczeństw a i s tym u lacji ro z w o ­
ju w relacjach z m a tką i in n y m i w a ż n y m i osobami
(S pitz 1945; B o w lb y 1960; M a h le r 1968; A . Freud
1966). W d ru g ie j g ru p ie m ó w i się o n ie p ra w id ło ­
w ościach ro z w o ju c z ynn ościow ych s tru k tu r m ó­
zg u o d p o w ie d z ia ln y c h za p rz e ż y w a n ie lęku (Le-
D o u x 2000). P ró b y u o gólnie ń p row adzą do p o d ­
no szenia znaczenia in te rakcji w szelkich obciążeń
społecznych (S hapiro 1995). Systemowe podejście
ro d z in n e o tw ie ra m o żliw o ść ujęcia całościowego,
w k tó ry m za b urzen ie em ocjona lne u dziecka, nie­
zależnie od jego o b razu psychopatologicznego,
jest postrzegane ja k o w y ra z d y s fu n k c ji całości
system u, którego d z ie c k o c zy c z ło w ie k dorastający
jest elem entem , a zarazem zb io re m podsystem ów
W zajemność in te ra k c ji m ię d z y podsystem am i po-
 12. ZA BU R ZEN IA ZACHOW ANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 617

Tabela 12.8. Zaburzenia wyrażające się lękiem przed separacją Kryteria diagnostyczne DSM-IV
* niestosowny rozwojowo i nadmierny lęk przed oddzieleniem od domu lub osób, do których dziecko jest przywiązane,
wyrażający się obecnością co najmniej trzech z wymienionych objawów:
- nawracające poczucie silnego distresu wobec realnego lub antycypowanego rozstania z domem lub osobami bliskimi
- stałe zamartwianie się możliwością utraty osób bliskich lub nieszczęścia, jakie może na nie spaść
- stałe zamartwianie się możliwością oddzielenia od bliskich, np. przez zagubienie się lub porwanie
- utrzymująca się odmowa chodzenia do szkoły lub w inne miejsce z lęku przed rozstaniem
- stały lęk lub odmowa pozostania samemu lub bez bliskich osób w domu lub w innych okolicznościach
- stałe odmawianie kładzenia się spać bez bliskiej osoby w pobliżu lub poza domem
- powtarzające się koszmarne sny na temat separacji
- powtarzające się skargi na dolegliwości fizyczne (bóle głowy, brzucha, nudności, wymioty) w sytuacji oddzielenia od
osób bliskich
* zaburzenie trwa co najmniej 4 tygodnie
* rozpoczyna się przed 18 r.ż.
* pow oduje znaczący klinicznie distres lub zakłócenia funkcjonowania społecznego, szkolnego lub innych zakresów funk­
cjonowania
* me stwierdza się uogólnionych zaburzeń rozwoju, schizofrenii, innych zaburzeń psychotycznych, a u młodzieży i doro-
słych - napadów paniki z agorafobią____________________________________________________________

z w a la ująć w szystkie c z y n n ik i: od wyposażenia zaburzeń lękowych w dzieciństwie z zaburzenia­

g e n e ty c z n e g o przez biopsychospołeczną sytuację
m a t k i w czasie ciąży i postawę ojca do wzajem­
n y c h in te ra k c ji w ro d z in ie związanych z pojawie­
n ie m się dziecka, znaczenia, jakie ma w rodzinie,
re la c ji m ię d z y d o ro s ły m i członkam i rodziny oraz
u ś w ia d o m io n y c h i nieuśw iadom ionych wartości
i d e le g a c ji m ię d zypoko leniow ych (Simon i wsp.
1985; S tie rlin 1980; O rw id i Pietruszewski 1996)
O b r a z k lin ic z n y i k ry te ria diagnostyczne.
W u ję c iu ICD-10 g łó w n y m objawem zaburzeń
e m o c jo n a ln y c h pojaw iających się w dzieciństwie
i d o ra s ta n iu jest lęk, przybierający różne formy za­
le ż n ie od fazy ro zw o ju dziecka, a także, w w yniku
p r z y ję te g o ro zw ią zania, w zależności od okolicz­
n o ś c i, w ja kich ob ja w y się pojawiają. Obowiązu­
ją c a kla s y fik a c ja odrębn ie grupuje zaburzenia po­
ja w ia ją c e się w sytuacjach stresujących i trauma­
ty c z n y c h , także u dzieci i dorastających. Ustalenie
ta k ie g o z w ią z k u m ię d z y stresem (traumą) a obja­
w a m i lę k o w y m i, som atycznym i lub zachowania­
m i b y w a tra kto w a n e jako kry te riu m wyłączające
ro z p o z n a n ie zaburzenia lękowego. Trudno zatem
o w y ra ź n e sprecyzow anie po zytyw nych kryte­
r i ó w d ia g n o styczn ych . D om inują raczej kryteria
n e g a ty w n e , w ykluczające możliwość rozpozna­
n ia . Są n im i stw ie rd z e n ia uszkodzeń mózgu, któ­
re m o g ą być o d p o w ie d z ia ln e za zaburzenia emo­
c ji, lu b w skazan ia objaw ów um ożliw iających usta­
le n ie in n e g o rozpoznania, np. fobii. Dzieje się tak
w w y n ik u nierozstrzygnięcia problemu związku
mi lękowymi w dorosłym życiu. Według Orwid
(1987) niektóre z rozpoczynających się w dzie­
ciństwie zaburzeń lękowych wygasają w wieku
dorastania, inne, wręcz przeciwnie, nasilają się
i utrzymują do wieku dorosłego, wpływając na
kształtowanie się nieprawidłowej osobowości.
W badaniach tego problemu obecne są dwa podej­
ścia: wskazujące na odrębność tych zaburzeń oraz
poszukujące w nich wczesnych form zaburzeń
u dorosłych (np. lęk społeczny i mutyzm wybiór­
czy w dzieciństwie jako wczesna forma fobii spo­
łecznej) (Black i Uhdel995). Nowsze badania nie
potwierdzają obserwacji o predykcyjnej wartości
zaburzeń lękowych w dzieciństwie i dorastaniu
dla występowania zaburzeń lękowych w dorosło­
ści (Copeland i wsp. 2009).
Przebieg i rokowanie. Trudno o jednoznaczne
oceny zaburzeń, których status jest niejasny. Z nie­
licznych i nieporównywalnych badań epidemiolo­
gicznych w ynika, że znaczna grupa dzieci i mło­
dzieży z zaburzeniami emocjonalnymi nie korzy­
sta z leczenia (np. Verhulst 1985; za: Angold 1988).
Wiedza kliniczna dotyczy więc wyłącznie trud­
nej do zidentyfikowania względem całości części
dzieci je przejawiających. Co więcej, doświadcze­
nie wskazuje, że ich przebieg u dziecka i jego dal­
sze losy zależą w ogromnym stopniu od sytuacji
środowiskowej dziecka i głębokości problemów
rodziny (koncepcja dysfunkcjonalności rodziny).
Niemniej jednak niezależnie od wyjaśnień teore-
 618 12. ZABURZENIA ZA C H O W A N IA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZW YKLE W D ZIE CIŃSTW IE
tyczn y c h u w a ru n k o w a n ia zaburzeń em ocjonal­
nych w d z ie c iń s tw ie postrzega się je jako w yra z
zagrożenia ro z w o ju em ocjonalnego i społecznego
człow ieka . P rekursorską konceptualizacją tego
m yślenia jest psychoanalityczna koncepcja n e rw i­
cy ch a ra k te ru u w a ru n k o w a n e j wczesnodziecięcy-
m i za b u rz e n ia m i em ocjonalnym i.
Le czenie. W leczeniu zaburzeń em ocjonalnych
d z ie c i i osób dorastających najistotniejszym ele­
m entem jest terapia ro dziny. Znaczenie terapii
ro d z in y w y n ik a przede w s z y s tk im z teoretyczne­
go w y ja ś n ie n ia ich patogenezy. S w oistym i celam i
te ra p ii ro d z in y w zaburzeniach em ocjonalnych
d z ie c iń s tw a i w ie k u dorastania są: rozpoznanie
szczególnego dla określonej ro d z in y w z o ru dys-
fu n k c jo n a ln o ś c i i doprow a dzen ie do zm ian y stylu
jej fu n k c jo n o w a n ia .
P sychoterapia in d y w id u a ln a dzieci i m łodzieży
ma nieco m niejsze znaczenie w p o ró w n a n iu z jej
d o n io sło ścią w zaburzeniach em ocjonalnych do­
ro słyc h . W y n ik a to przede w szy s tk im z silniejszej
zależności dziecka od ro dziny, w której się u ro d z i­
ło. P odobnie m niejsze znaczenie ma psychoterapia
g ru p o w a . N ie m n ie j jedn ak w sytuacji, w której te­
rapia ro d z in y n ie jest m o żliw a , psychoterapia in ­
d y w id u a ln a i g ru p o w a stają się g łó w n y m i sposo­
b a m i o d d z ia ły w a n ia terapeutycznego.
S tosow ane w przeszłości, a także obecnie le­
czen ie san atoryjn e wym agające oddzielenia pa­
cjenta o d ro d z in y i um ieszczenia w środow isku
le c z n ic z y m p o w in n o być o g raniczone do sytuacji,
w k tó re j p o z io m dysfu n kcjo n a ln o ści ro d z in y jest
b a rd z o znaczny, a m o żliw o ści podjęcia skutecznej
te ra p ii n ie m o ż liw e . P rócz w skazań klin iczn ych ,
k tó re są w zględ ne, konieczne są w yra źn e w skaza­
n ia społeczne.
N ie ma sw oistego leczenia farm akologicznego
za b urzeń em ocji pojaw iających się w dzie c iń s tw ie
i w okresie dorastania.
7. ZABURZENIA
FUNKCJONOWANIA
SPOŁECZNEGO
ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ
ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
IW WIEKU MŁODZIEŃCZYM
C h a ra k te ry s ty k a g r u p y z a b u rz e ń . W y o d rę b n ie ­
nie tej g ru p y zab urzeń a u to rz y ICD-10 o p ie ra ją n a
je d y n y m k ry te riu m o b ja w o w y m - w y b ió rc z e j n ie -
adekw atności w n a w ią z y w a n iu k o n ta k tó w z i n ­
n y m i lu d ź m i w e w cze sn ym okresie życia. Z a ło ż o ­
no p rz y ty m , że n ie jest ona w y n ik ie m z a b u rz e ń
określanych ja k o k o n s ty tu c jo n a ln e a n i n ie p o z o ­
staje w z w ią z k u z w y ra ź n y m i i p o tw ie rd z o n y m i
ura z a m i p s y c h ic z n y m i lu b fiz y c z n y m i. S tw ie r ­
dzenie d e p ry w a c ji p o trz e b em ocjona lnych d z ie c ­
ka, m a ltre to w a n ia lu b w y k o rz y s ty w a n ia (ta k ż e
seksualnego) jest k r y te r iu m w yłączają cym r o z p o ­
znanie z a b urzen ia w lic z o n e g o d o tej g ru p y.
Rys h is to ry c z n y . Z a b u rz e n ia fu n k c jo n o w a n ia
społecznego w łą czo n e d o tej g ru p y za b u rze ń b y ­
ły tra k to w a n e ja k o re a k ty w n e , tzn . ro z w ija ją c e
się w w y n ik u n ie k o rz y s tn y c h w p ły w ó w ś r o d o ­
w is k o w y c h . N ie k tó re z n ic h postrzegano ja k o z a ­
p o w ie d ź n ie p ra w id ło w e g o ro z w o ju o so b o w o ś c i.
Na p rz y k ła d n a d m ie rn ą o tw a rto ś ć i ufn ość w o b e c
in n y c h lu d z i (za burze nia se le ktyw n o ści p r z y w ią ­
zania - F 94.2) p o strze g a n o ja k o w y ra z n ie d o s ta ­
tecznej m o ż liw o ś c i tw o rz e n ia w ię z i u c z u c io w y c h ,
sprzyjającą ro z w o jo w i p s y c h o p a tii b e z u c z u c io w e j.
C iekaw ą w spółcze sną in te rp re ta cję z a p ro p o n o w a ł
Fonagy (2001), w ska zu ją c na d e fic y t relacji z o s o b ą
opiekującą się d z ie c k ie m , w yra ża ją cy się b r a k ie m
sty m u la c ji fu n k c ji p o zn a w czych , u m o ż liw ia ją c y c h
inte rpre tację w y ra z u tw a r z y i p o zw a la ją cych na
o d ró ż n ia n ie w o to c z e n iu osób n ie g ro źn ych o d z a ­
grażających.
E p id e m io lo g ia . W o m a w ia n e j n ie je d n o ro d n e !
i słabo z d e fin io w a n e j g ru p ie z a b urzeń tru d n o o ja ­
k ie k o lw ie k da ne e p id e m io lo g iczn e .
P o d z ia ł i p o z y c ja n o z o lo g ic z n a p o s z c z e g ó l­
n y c h p o d g ru p d ia g n o s ty c z n y c h . W g r u p ie z a ­
b u rz e ń fu n k c jo n o w a n ia spo łe czneg o ro z p o c z y ­
nających się z w y k le w d z ie c iń s tw ie lu b w w ie k u
 12. ZA BU R ZE N IA ZACHO W ANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
m ło d z ie ń c z y m w y ró ż n io n o : m utyzm wybiórczy
(F 94.0), re a k ty w n e zaburzenia przywiązania
w d z ie c iń s tw ie (F 94.1), zaburzenia selektywności
p rz y w ią z a n ia w d z ie c iń s tw ie (F 94.2) oraz katego­
rię in n e i nieokreślone. Każde z nich autorzy ICD-
10 tra k tu ją ja ko odrębne, niepowiązane ze sobą
i u w a ru n k o w a n e in n y m i cz y n n ik a m i (tab. 12.9).
E tio lo g ia i patogeneza - znaczenie p rz y w ią ­
z a n ia . N ie ma obow iązujących koncepcji inter­
p re ta c y jn y c h genezy zaburzeń z tej grupy. Każde,
a na w e t każdy in d y w id u a ln y przypadek, wymaga
o d rę b n e j inte rpre tacji. W ydaje się, że podstawo­
w y m problem em w genezie zaburzeń funkcjo­
n o w a n ia społecznego jest efektywność wczesnej
re la cji z o p ie k u n e m (m atką) - przywiązania. Jej
za kłó ce n ia w postaci niezaspokojenia potrzeby
p rz y w ią z a n ia , tra ktow an ej jako pierwotna po­
trze b a dziecka (Badura 1989), mogą prowadzić do
b ra k u poczucia bezpieczeństwa i nasilenia lęku
ja k o cechy. N ieadekw atność tej relacji można też
in te rp re to w a ć w te rm inach teo rii uczenia się jako
nied ostateczną podstaw ę w nabyw aniu umiejęt­
n o ści tw o rz e n ia k o n ta k tó w z innym i. Można je
ta k ż e ro zu m ie ć jako następstwa nieadekwatnego
ro z w ią z a n ia pierw szego kryzysu rozwojowego
(w ro z u m ie n iu Eriksona), warunkującego moż­
liw o ś ć i kształt zau fania do innych ludzi. Ujęcie
syste m o w e u z u p e łn ia proces rozpoznawania
z a b u rz e ń fu n k c jo n o w a n ia społecznego dziecka
o p is e m społecznego funkcjonow ania całej rodzi­
ny. Szczególnego znaczenia nabiera tu diagnoza
s tru k tu ra ln a ro d z in y i ocena jej granic wewnętrz­
n y c h i zew nę trznych . Zaburzone - tu w rozumie­
n iu asp ektu nieprzystosow aw czego - zachowanie
s p o łe czn e dziecka p o w in n o być w idziane pod ką­
te m jego u w a ru n k o w a ń rodzinnych. Ważne jest
n ie to, jaka jest zależność przyczynow a identyfiko­
w a n y c h u dziecka cech zachowania społecznego,
a le ic h fu n kcja w życiu rodziny.
O b ra z k lin ic z n y i k ry te ria diagnostyczne po­
s z c z e g ó ln y c h g r u p diag nostyczn ych. Cztery w y­
ró ż n io n e kategorie diagnostyczne różnią się w y­
ra ź n ie obrazem k lin ic z n y m . M u tyzm wybiórczy
jest zespołem , w k tó ry m objawem podstawowym
jest b ra k k o m u n ik a c ji słow nej dziecka w określo­
n y c h sytuacjach społecznych (tab. 12.10). Najczę­
ściej d zie cko m ó w i sw obo dnie i p ły n n ie w domu,
n ie o d z y w a się d o obcych lu b - co jeszcze częstsze
- w szkole czy przedszkolu. Jest to szczególnie do­
619
tkliwe, ponieważ dziecko nie odpowiada pytane
w szkole. Jego wypowiedzi na piśmie są przy tym
sprawne. Konfiguracja okoliczności, w których
dziecko nie mówi bądź mówi, może być inna, np.
mówi w szkole, nie odzywa się w domu. Rozpo­
znanie opiera się na wyłączeniu innych zaburzeń
rozwoju mowy i stwierdzeniu możliwości spraw­
nego posługiwania się w swoistych dla każdego
dziecka warunkach.
Reaktywne zaburzenia przywiązania w dzie­
ciństwie - to zespół zachowań i emocji wyraża­
jący się nieumiejętnością wchodzenia w relacje
z ludźmi, podwyższonym poziomem lęku, zabu­
rzeniami nastroju, niesprawnością w korzystaniu
z oparcia w innych, zachowaniami autoagresyw-
nymi i agresywnymi, a także zaburzeniami roz­
woju fizycznego. Wyodrębnienie tej kategorii dia­
gnostycznej odwołuje się do braku innych cech
warunkujących rozpoznanie całościowego zabu­
rzenia rozwoju, a także charakteryzuje niejasnym
związkiem z poważnymi nieprawidłowościami
w traktowaniu dzieci, takimi jak wykorzystanie
seksualne czy maltretowanie.
Zaburzenia selektywności przywiązania w dzie­
ciństwie to zespół zachowań społecznych i cech
przeżywania wyrażający się brakiem zróżnico­
wania bliskości osoby, z którą dziecko nawiązuje
kontakt. Dzieci przejawiające ten rodzaj zaburzeń
„kleją się" do każdej dorosłej osoby, są nadmiernie
ufne, a później - rozmaitymi zachowaniami do­
magają się uwagi. Uważa się, że zaburzenia tego
typu powstają w wyniku poważnych zaniedbań
wczesnej fazy rozwoju dziecka, szczególnie w na­
stępstwie braku ciągłości opieki nad dzieckiem
(tab.12.11).
W tej kategorii diagnostycznej umieszczono
także ograniczone funkcjonowanie społeczne
dzieci i dorastających związane z wycofywaniem
się z kontaktów i ich unikaniem, związane z nie­
śmiałością i niskimi w stosunku do fazy rozwoju
umiejętnościami społecznymi.
Przebieg i rokowanie. Zaburzenia umieszczo­
ne w tej grupie są tak różnorodne, że nie sposób
opisywać ich przebieg łącznie. Inna jest dynamika
mutyzmu wybiórczego, inna zaburzeń przywiąza­
nia. Inne też, najprawdopodobniej, ich znaczenie
dla dalszego rozwoju dziecka. Wczesne depry wa-
cje relacji z osobami opiekującymi się dzieckiem
stanowią poważne ryzyko zaburzeń rozwoju
 620 12. ZABURZENIA ZA C H O W A N IA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTW IE

Tabela 12.9. Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym.
Kryteria diagnostyczne ICD-10___________________________________________________________________
F 94 Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym
F 94.0 Mutyzm wybiórczy
• wybiórczość mówienia: dziecko mówi w pewnych sytuacjach, ale milczy w innych
• prawidłowy lub bliski prawidłowemu poziom rozumienia mowy
• poziom kompetencji w posługiwaniu się mową wystarczający do społecznego komunikowania się
• brak objawów całościowych zaburzeń rozwoju, schizofrenii, swoistych zaburzeń rozwoju mowy i języka, lęku separa­
cyjnego
F 94.1 Reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie
• utrwalone nieprawidłowe wzory interakcji społecznych
• lękliwość, nadmierna czujność, nie zmieniające się pod wpływem pocieszania
• ograniczenie interakcji z rówieśnikami
• agresja wobec siebie i innych
• poczucie nieszczęścia
• mogą występować zaburzenia wzrostu i przybierania na wadze
• początek przed 5 r.ż.
• brak cech całościowych zaburzeń rozwoju:
- normalna zdolność do interakcji społecznych i społecznego reagowania
- ustępowanie zaburzeń po umieszczeniu w środowisku wychowawczym zapewniającym ciągłą odpowiedzialną
opiekę
- brak jakościowych zaburzeń komunikacji
- brak trwałych deficytów poznawczych
- brak stereotypowych wzorców zachowania
F 94.2 Zaburzenia selektywności przywiązania w dzieciństwie
• garnięcie się i klejenie do każdego (około 2 r.ż.)
• przyciąganie zainteresowania i uwagi, niezróżnicowana przyjacielskość (po 4 rż.)
• początek przed 5 r.ż.

Tabela 12.10. Mutyzm wybiórczy. Kryteria diagnostyczne DSM-IV______________________________________________

• utrzymująca się niemożność mówienia w określonych sytuacjach społecznych, w których oczekuje się posługiwania
mową, a możliwość mówienia w innych
• zaburzenie wpływa na osiągnięcia szkolne i komunikację społeczną
• zaburzenie trwa co najmniej 1 miesiąc (nie licząc pierwszego miesiąca w szkole)
• niemówienie nie jest spowodowane niewiedzą ani niedogodną sytuacją
• nie stwierdza się zaburzeń komunikacji (np. jąkania), uogólnionych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii ani innego zabu-
rżenia psychotycznego______________________________________________________________________________

Tabela 12.11. Reaktywne zaburzenia przywiązania w dzieciństwie. Kryteria diagnostyczne DSM-IV_____________________

• wyraźnie zaburzone, nieodpowiednie dla okresu rozwoju wzory relacji społecznych w większości sytuacji, rozpoczynają­
ce się przed ukończeniem 5 lat, a wyrażone przez jedno z wymienionych:
- utrzymująca się niemożność rozpoczęcia interakcji społecznej lub adekwatnej odpowiedzi, kiedy inicjuje je ktoś inny,
wyrażająca się nadmiernym zahamowaniem, czujnością, ambiwalencją lub sprzecznymi reakcjami - jeśli nie jest spo­
wodowane upośledzeniem umysłowym lub uogólnionym zaburzeniem rozwoju
- rozmyte przywiązanie przejawiane niezróżnicowaną łatwością kontaktu oraz niemożność stosownego, wybiórczego
przywiązania
• stwierdza się patogenną opiekę nad dzieckiem, tzn. zachodzi co najmniej jedna z wymienionych okoliczności:
- utrzymujące się zaniedbywanie podstawowych potrzeb emocjonalnych dziecka - spokoju, stymulacji i miłości
- utrzymujące się zaniedbywanie podstawowych potrzeb fizycznych dziecka
- powtarzające się zmiany opiekunów, uniemożliwiające powstanie stałego przywiązania________________________
 12. ZA BU R ZEN IA ZACHOW ANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
osobow ości. D o d a tk o w y m aspektem zaburzeń
o m a w ia n e j g ru p y jest ograniczona możliwość ko­
rz y s ta n ia ze w sparcia społecznego w sytuacjach
tru d n y c h . Ten w y m ia r - sieć społeczna i korzysta­
n ie ze w sparcia, jakie ona d a je - podkreśla się jako
w a ż n y c z y n n ik w patogenezie i przebiegu wielu
ró żn ych zaburzeń psychicznych.
Le czenie. N ajw ażniejsze w postępowaniu wo­
bec zaburzeń fun kcjonow a nia społecznego wyda­
je się zapobieganie, a g łó w n ie zwrócenie uwagi na
ciągło ść i adekwatność opieki. W leczeniu zabu­
rz e ń m etodą z w y b o ru jest psychoterapia, szcze­
g ó ln ie terapia ro dziny. Należy się także liczyć
z kon iecznością o d d z ia ły w a ń społecznych, takich
ja k system ow e interw encje w ośrodkach opiekuń­
czo-w ych ow aw czych. Zaburzenia przywiązania
d o ty c z ą często dzieci w ychow yw anych instytu­
cjo n a ln ie . Częścią p ra k ty k i rozwiązywania pro­
b le m u m a ltreto w a nia i w ykorzystywania dzieci
jest też izo low a nie ich od środowiska, w którym
są ź le traktow ane, i umieszczanie w instytucjach
o p ie k u ń c z y c h (rodzina zastępcza, dom dziecka).
8. Tl KI
D e fin ic ja z ab urzen ia. Jest to grupa zaburzeń cha­
ra kteryzu ją ca się w ystępow aniem różnego rodzaju
tik ó w o ró żnym stopniu nasilenia i ciężkości oraz
w ró ż n y m stopniu utrudniających i dezorganizu­
jących fun kcjo n o w a n ie dotkniętego n im i dziecka.
T ik i są m im o w o ln y m i, szybkim i, nawracającymi,
n ie ry tm ic z n y m i ru cham i lub w ytw oram i głoso­
w y m i. Cechuje je na gły początek, nie służą żad­
n e m u celow i, zazw yczaj znikają we śnie. Pacjent
n ie m oże się oprzeć tiko m , choć może je opanować
na p e w ie n okres. T ik i są w yraźnie częstsze wśród
c h ło p c ó w n iż w śród dziew cząt i często występują
ro d z in n ie .
W tej g ru p ie zaburzeń (zarówno w ICD-10, jak
i DSM-1V) w ystępują trz y podgrupy: tik i przemi­
jające (F 95.0), p rzew lekłe t ik i ruchowe lub głosowe
(F 95.1), zespół tik ó w głosowych i ruchowych (ze-
sf>ół G illesa de la Tourette'a - F 95.2). Nie ma cał­
k o w ite j jasności, czy te trz y podgrupy reprezentu­
ją pe w n e ko n tin u u m , w którym tik i przemijające
ró ż n ią się od tik ó w przew lekłych czasem trwania
(p o n iże j lu b pow yżej 12 miesięcy), a zespól Gillesa
621
de la Tourette'a reprezentuje szczególne nasilenie
złożonych tików, czy też stanowi on odrębne scho­
rzenie o innej patofizjologii.
Rys historyczny. Pojedyncze opisy tików po­
jawiają się w literaturze od czasów starożytnych,
ale historia schorzenia rozpoczyna się w XIX w,
kiedy to zostało najpierw opisane przez Harda,
a następnie przez francuskiego neurologa Gille­
sa de la Tourette'a. W studium opublikowanym
w 1885 r. ten ostatni opisał dziewięć osób cierpią­
cych na zaburzenie, którego przejawem były tiki
ruchowe, nieartykułowane krzyki i artykułowane
słowa z echolalią i koprolalią. Już wtedy pojawiły
się pierwsze podejrzenia rodzinnego występowa­
nia tego schorzenia oraz jego związku z zespoła­
mi obsesyjno-kompulsywnymi.
Epidemiologia. Różne postacie pojedynczych
przejściowych tików często występują u dzieci.
Badania populacyjne wskazują, że u 1-11% dziew­
cząt i u 1-13% chłopców występują tiki, najczęściej
w grupie wieku 7-11 lat (Zahner i wsp.). Jeśli cho­
dzi o rozpowszechnienie pełnoobjawowego zabu­
rzenia, to wynosi ono 1-2% w populacji ogólnej.
Z największych badań populacyjnych Aptera (Ap-
ter i wsp. 1993) wynika, że rozpowszechnienie ze­
społu Gillesa de la Tourette'a wynosiło 4,3/10 000
osób w wieku 16-17 lat. Tiki występują u męż­
czyzn znacznie częściej niż u kobiet, w stosunku
5:1, częściej u dzieci niż u dorosłych.
Etiologia. W etiologii tików sąbrane pod uwagę
czynniki genetyczne, zmiany strukturalne i funk­
cjonalne mózgu, zwłaszcza okolic jąder podstawy,
zaburzenia neuroprzewodnictwa, zwłaszcza do-
paminy, urazy okołoporodowe oraz czynniki psy­
chologiczne. Badania nad bliźniętami wskazują
na genetyczne podłoże zespołu Tourette'a o typie
dziedziczenia autosomalnego dominującego z nie­
pełną penetracją. Badania te sugerują także, że
w przypadku pozostałych podgrup tików, a także
części zespotów obsesyjno-kompulsywnych moż­
na mieć do czynienia z alternatywną ekspresją
wspólnego podłoża genetycznego. Jednak to, że
mniej niż połowa dzieci osób z zespołem Tourette'a
będzie chora, wskazuje, że także inne czynniki,
np. środowiskowe, odgrywają rolę w etiologii tego
zaburzenia.
Badania neuroobrazowe wskazują na zmniej­
szenie objętości jąder podstawy, spoidła wiel­
kiego oraz na utratę prawidłowej asymetrii tych
 622 12. ZA B U R ZE N IA Z A C H O W A N IA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZW YKLE W D ZIE CIŃSTW IE
s tru k tu r, podczas g d y w n io s k i z badań m etodą
PET są zna cznie m n ie j jednoznaczne. O sta tnio
o p u b lik o w a n e w y n ik i badań czynn ościow ych
(fM R ) w s k a z u ją na u d z ia ł zab urzeń do jrzew ania
system u połączeń m ó zgow ych odpow iadających
za s a m o re g u la c y jn ą ko n tro lę w genezie objaw ów
z e s p o łu Tourette'a (M a rs h i w sp. 2007). L o k a liz o ­
w a n e są one m ię d z y korą czo ło w ą a prążkow iem
(M a rs h i w sp. 2007), korą czołow ą, prążkow iem
i p o d w z g ó rz e m (M a k k i i wsp. 2009). Istnieją p o d ­
s ta w y d o p rz y p u s z c z a n ia , że zaburzenia sam ore-
g u la c ji z w ią z a n e z n ie p ra w id ło w o ś c ia m i ro zw o ju
ty c h połączeń m ogą m ieć znaczenie w pow staw a­
n iu o b ja w ó w także in n y c h zaburzeń psychicznych
u d z ie c i, ta k ic h ja k zaburzenia obsesyjno-kom pul-
s y jn e i za b u rze n ia o d ż y w ia n ia się (M arsh i wsp.
2009).
Z a b u rz e n ia n e u ro p rz e w o d n ic tw a . W iele badań,
w ty m ta kże badania po śm iertn e jąder podstaw y
osób d o tk n ię ty c h zespołem Tourette'a, a przede
w s z y s tk im w y k a z a n ie tłum iącego w p ły w u halo-
p e ry d o lu na tik i, w skazuje na zaburzenie neuro-
p rz e k a ź n ic tw a d o p a m in y w ty m zespole oraz na
n a d w ra ż liw o ś ć postsynaptycznego receptora do-
pa m in e rg ic z n e g o D ;, choć badania z użyciem PET
n ie w s kazują na zw iększoną liczbę tych receptorów
w m ó zgu. W y n ik i badań im p lik u ją także znaczenie
m e c h a n iz m ó w serotoninergicznych w e tio lo g ii ze­
s p o łu Tourette'a, a także istotną rolę endogennych
opiatów , ta k ic h ja k d y n o rfin a i m etenkefalina, w y ­
stępujących w d u ż y m stężeniu w jądrach podstaw y
i w chod zących w interakcję z o ś ro d k o w y m prze-
k a ź n ic tw e m d o p am in erg iczn ym .
In n e c z y n n ik i etiologiczne, k tó re są brane pod
uw agę, to p rzede w s z y s tk im p o w ik ła n ia w trak­
c ie c ią ż y i p o ro d u oraz m ała uro d ze n io w a masa
ciała.
N ie b u d z i też w ą tp liw o ś c i to, iż t ik i zaostrzają się
p o d w p ły w e m stresu. P rzypuszcza się, że czasem
m ogą one po w staw ać na zasadzie błędnego koła,
w k tó r y m n ie k o rz y s tn a reakcja ro d z ic ó w i in n ych
osób w o to c z e n iu dziecka, przede w s z y s tk im na­
u c z y c ie li, z tendencją do karania go za w ystęp o­
w a n ie o b ja w ó w p ro w a d z i do p o w s trz y m y w a n ia
się o d tik ó w . W y w o łu je to stan znacznego napięcia
i stresu, nasilający w ostatecznym efekcie objaw y
i po garszający ro kow anie .
Z a o b s e rw o w a n o także, że początek zaburze­
n ia lu b jego zaostrzenie jest często sprow okow a­
ne tra u m a ty c z n y m i z d a rz e n ia m i w życiu dziec­
ka, np. ro zw o dem ro dziców . W y n ik a to z tego, że
c z y n n ik i ś ro d o w isko w e m ogą w stop niu istotn ym
pośredniczyć w p o w s ta w a n iu tik ó w u d zieci z po­
datnością genetyczną.
K ry te r ia d ia g n o s ty c z n e IC D -1 0 (ze w zględu na
n ie w ie lk ie ró żnice m ię d z y obom a system am i kla­
s y fik a c y jn y m i nie podaje się tutaj k ry te rió w d ia ­
gnostycznych D S M -IV ).
T ik i są ru c h a m i lu b w o ka liza cja m i m im o w o l­
n y m i, n a g ły m i, s z y b k im i, nawracającym i, nieryt-
m ic z n y m i i s te re o ty p o w y m i.
F 95.0 T i k i p r z e m ija ją c e . Pojedyncze lu b licz­
ne t ik i ru chow e lu b głosow e, albo jedne i drugie,
w ystęp ują w ie lo k ro tn ie w cią g u d n ia przez w ięk­
szość d n i okresu trw ającego co najm niej 4 tygo­
dn ie . Z a b u rze n ia trw a ją 12 m iesięcy lu b krócej.
W w y w ia d z ie n ie s tw ie rd z a się objaw ów zespołu
de la Tourette'a i z ab urzen ie n ie jest w y n ik ie m sta­
nu som atycznego a n i u b ocznych sku tkó w poda­
w ania leków. Początek przed 18 r.ż.
F 95.1 P r z e w le k łe t i k i ru c h o w e lu b g ło s o w e
(w o k a ln e ) . T ik i ru ch o w e albo głosow e (nie jedne
i dru g ie ) w ystę p u ją w ie lo k ro tn ie w ciągu dnia
przez w iększość d n i okresu trwającego co naj­
m n ie j 12 miesięcy. W cią g u tego ro ku nie b y ło re­
m is ji trw ającej d łu ż e j n iż 2 miesiące.
W w y w ia d z ie n ie ma o b ja w ów zespołu de la To­
urette'a i zaburzenie nie jest w y n ik ie m stanu so­
m atycznego a n i ub ocznych s k u tk ó w podaw ania
leków. Początek przed 18 r.ż.
F 95.2 Z e s p ó ł t i k ó w g ło s o w y c h i r u c h o w y c h
(z e s p ó ł G ille s a de la T o u re tte 'a ). Liczne t ik i ru­
chowe oraz jeden lu b w ięcej tik ó w głosow ych
w y s tę p o w a ły w ja k im ś czasie w okresie trw a nia
zaburzenia, lecz n ie ko n ie czn ie jednocześnie. Ti­
k i w y s tę p o w a ły w ie le ra z y w ciągu dn ia , niem al
każdego d n ia , d łu ż e j n iż rok, bez re m isji trwające]
w da n ym ro k u d łu ż e j n iż dw a miesiące. Początek
przed 18 r.ż.
F 9 5 .8 In n e t i k i .
F 9 5 .9 T i k i n ie o k re ś lo n e . N iezalecana kategoria
resztkow a zaburzeń, które spełniają ogólne kry­
teria tikó w , lecz n ie m ożna określić ich swoiste]
postaci, lu b które n ie spe łn iają k ry te rió w F 95.01
F 95.1 a n i F 95.2.
 12. ZA BUR ZEN IA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
O b ra z k lin ic z n y
T i k i przem ijające . T ik i przemijające z reguły wy­
stępują w d zieciń stw ie, najczęściej między 3 a 10
r.ż. O braz k lin ic z n y sprowadza się do występowa­
nia jednego lub k ilk u prostych tików ruchowych,
najczęściej dotyczących mięśni głowy, karku i koń­
c z y n górnych. N asilenie tik ó w faluje i zazwyczaj
n ie upośledza w sposób istotny funkcjonowania
dziecka . T ik i głosow e występują znacznie rza­
dzie j. Ponieważ je d n y m z kryte rium zaburzenia
jest jego trw a n ie do 12 miesięcy, często bywa ono
rozpozna w ane retrospektyw nie.
P rz e w le k łe t i k i ruchow e lu b głosowe (wo­
k a ln e ). P rzew lekłe proste i złożone tik i ruchowe,
różniące się stopniem nasilenia, są najczęstszymi
o b ja w a m i tego zaburzenia. Mają one tendencję do
p rz e trw a n ia do okresu dorosłości. Tiki głosowe
są w ty m zaburzeniu rzadkością. Niekiedy zabu­
rz e n iu tow arzyszą inne objawy, takie jak swoiste
zab urzen ia um iejętności szkolnych lub zespoły
h ipe rkine tyczne.
Z e s p ó ł tik ó w g ło s o w y c h i ru c h o w y c h
(z e s p ó ł G ille sa d e la T o u re tte 'a )
Jest to n ie w ą tp liw ie najcięższa postać z całej gru­
p y tik ó w . Zaburzenie zaczyna się najczęściej we
w czesnym dz ie c iń s tw ie od prostych pojedyn­
czych tik ó w ru chow ych. W miarę up ływ u czasu
p o ja w ia się coraz więcej tik ó w ruchowych, które
m ają złożony charakter, oraz dołączają się tik i gło­
sowe. Złożone tik i ruchow e czasami prowadzą -
na skutek ich charakteru - do samou szkód zeń, np.
w razie g ryzie n ia się w rękę, bicia po twarzy itp.
N a sile n ie tik ó w ru chow ych może być tak duże, że
w y w o łu je ból mięśni. T ik i głosowe, które zazwy­
czaj pojaw iają się po roku lub dwóch latach trwania
zaburzenia, często początkowo są proste, a dopie­
ro p ó źniej stają się złożone o charakterze echolalii,
p a lila lii i k o p ro la lii. Ten ostatni rodzaj tików gło­
so w ych w znacznym stopniu jest odpowiedzialny
za dezorganizację funkcjonow ania dzieci i ostra­
cyzm społeczny, k tó ry je spotyka. T ik i w zespole
G illesa de la Tourette'a pojawiają się napadowo,
z różną częstością - od bardzo rzadko występu­
jących do praw ie ciągłych. Z zaburzeniem współ-
w ystęp ują inne objawy, takie jak zachowania im­
p u ls y w n e , natręctw a oraz zespół hiperkinetyczny.
623
a także różnego rodzaju zaburzenia emocjonalne,
z których część jest niewątpliwie związana z trud­
nościami funkcjonowania dzieci z tym zespołem
i częstymi negatywnymi reakcjami społecznymi.
Objawy łagodnieją w okresie dorastania; spora­
dycznie zdarza się całkowita ich remisja.
Różnicowanie. Różnicowanie obejmuje cały
szereg schorzeń charakteryzujących się wystę­
powaniem nieprawidłowych ruchów, takich jak:
pląsa wica Sydenhama i Huntingtona, choroba
Wilsona, zaburzenia miokloniczne, dystonia mię­
śniowa deformująca, dystrofia Duchenne'a, zespół
łamliwego chromosomu X, śpiączkowa zapalenie
mózgu, innego typu stany zapalne mózgu, ura­
zy głowy czy wdychanie substancji klejowych.
0 rozpoznaniu tików decyduje wywiad kliniczny,
a przede wszystkim cechy charakterystyczne dla
tików. Czasami odróżnienie tików od natręctw
ruchowych jest trudnym zadaniem.
Leczenie. W decyzji o podjęciu leczenia nale­
ży brać pod uwagę nie tylko ciężkość tików, ale
przede w-szystkim ogólne funkcjonowanie dziec­
ka, towarzyszące tikom inne zaburzenia psy­
chiczne, reakcje dziecka i rodziny na chorobę oraz
trudności w procesie rozwoju dziecka. Celem nie
jest więc tylko stłumienie tików. Z jednej strony
lekarz podejmujący decyzję o leczeniu musi zadać
sobie pytanie, czy w ogóle leczyć, a nie czym le­
czyć. Z drugiej zaś strony musi być przygotowa­
ny do podjęcia kompleksowfego leczenia, na które
składać się będą: farmakoterapia, terapia behawio­
ralna, trening relaksacyjny, psychoterapia dziecka
1 poradnictwo dla nauczycieli i rodziny, a także
terapia rodzinna.
Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu farma­
kologicznym należy wziąć pod uwagę korzyści
i straty wynikające z leczenia. W leczeniu tików
próbowano właściw ie wszystkich leków, jednak
tylko skuteczność leków blokujących receptor Dy
takich jak haloperydol i pimozyd, została potwier­
dzona rygorystycznymi metodologicznie badania­
mi. Około 70% chorych reaguje dodatnio na lecze­
nie, a jego skuteczność w redukcji tików wrynosi
podobnie od 70 do 80% (Shapiro i wsp.). Leczenie
powinno się rozpoczynać od jak najmniejszych
dawek, a następnie prowadzić do stopniowego ich
zwiększania. Objawy uboczne, takie jak: nadmier­
na sedacja utrudniająca uczenie się, zaburzenia
poznawcze, akatyzja czy też możliwość wystąpię-
 624 12. Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA I EM O CJI ROZPOC ZYN AJĄ CE SIĘ ZW YK LE W D Z IE C IŃ S T W IE
n ia p ó ź n y c h d y s k in e z , uza sadnia ją konieczność
k a ż d o ra z o w e g o ro z s trz y g a n ia d y le m a tu do tyczą­
cego k o rz y ś c i i n ie d o g o d n o ś c i leczenia fa rm a k o ­
lo g ic z n e g o . W le czen iu tik ó w stosow ana jest także
k lo n id y n a w d a w ce po czą tko w e j 0,05 m g , u w a ­
żan a za le k m n ie j sk u te c z n y n iż d w a p o p rz e d n io
w y m ie n io n e , ale je d n a k b e z piecznie jszy p o d w a­
r u n k ie m m o n ito ro w a n ia d a w k i. O s ta tn ie badania
k o n tro lo w a n e w s k a z u ją na skuteczność g u anfa cy-
n y w da w ce 0 ,5 -l,5 m g d w a ra z y d z ie n n ie .
P e w n e n a d z ie je w le czen iu tik ó w s tw a rz a ­
ją n e u r o le p ty k i a ty p o w e , ta k ie ja k ry s p e ry d o n
i o la n z a p in a . N ie k tó r z y sądzą, że d o d a n ie k lo n a -
z e p a m u d o le c z e n ia n e u ro le p ty c z n e g o zw ię k s z a
je g o s k u te c z n o ś ć . W s p ó łw y s tę p u ją c e za b u rze n ia
p s y c h ic z n e w y m a g a ją ta k ż e s to s o w a n ia o d p o ­
w ie d n ie g o le c z e n ia . O s ta tn io o p u b lik o w a n o w y ­
n i k i k o n tro lo w a n y c h b a dań skute c z n o ś c i te ra p ii
k o g n ity w n o - b e h a w io r a ln e j w sk a z u ją c e na jej
s k u te c z n o ś ć w z a b u rz e n ia c h z tej g r u p y z b liż o n ą
d o h a lo p e r y d o lu (O 'C o n n o r i w sp. 2009). Terapię
k o g n ity w n o - b e h a w io r a ln ą stosu je się g łó w n ie
w p o s ta c i te c h n ik po le g a ją cych na tz w . o d w ra ­
c a n iu n a w y k u (habit reversal), k tó re z a k ła d a d u żą
ro lę tz w . im p u ls u o strze g a w cze g o . S ądzi się b o ­
w ie m , że o k o ło 90% p a c je n tó w p o tra fi opisać sen­
sacje w y s tę p u ją c e p rz e d tik ie m , a ekspresja tik ó w
za le ż e ć b ę d z ie o d z m n ie js z e n ia im p u ls u os trz e ­
g a w c z e g o . P acjent u c z y się tz w . o d p o w ie d z i k o n ­
k u r e n c y jn e j, s w o is te j d la ka ż d e g o t ik u o d p o w ie ­
d z i a n g a ż u ją c e j a n ta g o n is ty c z n e g r u p y m ięśn i,
k tó ra u le g a w z m o c n ie n iu . W ażną ro lę w leczen iu
t ik ó w o d g r y w a tr e n in g ś w ia d o m e j k o n tro li i tre ­
n in g re la k s a c y jn y .
P o d a je się ta k ż e k o rz y s tn e w y n ik i p o stępo w a­
n ia n ie k o n w e n c jo n a ln e g o o d po dejścia in te g ru ­
jąceg o m e d y c y n ę Z a c h o d u i W sch o d u (L i i wsp.
2009) d o w p ły w u m e to d a lte rn a ty w n y c h (K o m p o -
l i t i i w s p . 2009).
D u ż ą ro lę w le c z e n iu tik ó w o d g ry w a ją o d d z ia ­
ły w a n ia p s y c h o s p o łe c z n e s k ie ro w a n e d o d z ie c ­
ka , je g o ro d z ic ó w i n a u c z y c ie li. D o n ic h na le ży
z a lic z y ć p s y c h o e d u k a c ję całej ro d z in y i n a u czy­
c ie li, in d y w id u a ln ą p s y c h o te ra p ię p o d trz y m u ją ­
cą d z ie c k a , te ra p ię b e h a w io ra ln ą i tre n in g re la k­
sa c y jn y . C z ę s to k o n ie c z n a je st te rapia ro d z in n a ,
z w ła s z c z a w ó w c z a s , g d y o b ja w y są p o d trz y m y ­
w a n e p rz e z s y s te m ro d z in n y , w k tó r y m p e łn ią
is to tn ą fu n k c ję .
R o ko w a n ie w tik a c h jest raczej dobre; gorsze ro ­
k o w a n ie jest z w ią z a n e ze w s p ó łw y s tę p o w a n ie m
in n y c h za b u rze ń p sych iczn ych , ta k ic h ja k np. ze­
s p o ły h ip e rk in e ty c z n e c z y za b u rze n ie ob se syjn o -
-k o m p u ls y jn e , o ra z n ie k o rz y s tn y m i c z y n n ik a m i
ś ro d o w is k o w y m i, zw łaszcza z d y s fu n k c ją syste­
m u ro d z in n e g o ora z n a d u ż y w a n ie m su b sta n cji
psychoa k ty w nych.
9. INNE ZABURZENIA
ZACHOWANIA I EMOCJI
ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ
ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
IW WIEKU MŁODZIEŃCZYM
M O C Z E N IE M IM O W O L N E (ENURESIS)
N IEO R G A N IC ZN E
D e fin ic ja z a b u rz e n ia . M o c z e n ie m im o w o ln e ce­
chu je się m im o w o ln y m o d d a w a n ie m m o c z u
w cią g u d n ia i/Iu b w nocy, jest z ja w is k ie m n ie ­
p r a w id ło w y m z p u n k tu w id z e n ia w ie k u u m y s ło ­
w ego d zie cka i n ie jest re z u lta te m b ra k u k o n tr o li
pęcherza s p o w o d o w a n y m z a b u rz e n ia m i n e u ro ­
lo g ic z n y m i, p a d a czką lu b n ie p ra w id ło w o ś c ia m i
w b u d o w ie d ró g m o c z o w y c h . T ru d n o jest u s ta lić
gra n icę m ię d z y m o c z e n ie m ja k o z a b u rz e n ie m
a p rz e d łu ż a ją c y m się o k re s e m n a b y w a n ia k o n tr o li
nad pęcherzem . N ie n a le ż y ro zp o zn a w a ć m o c z e ­
n ia u d zie cka p rz e d 5 r.ż. a n i też u d zie cka o w ie ­
k u u m y s ło w y m p o n iż e j 4 lat. W y ró ż n ia się m o c z e ­
n ie m im o w o ln e p ie rw o tn e , w ystęp ujące u d z ie c i,
k tó re n ig d y n ie o s ią g n ę ły k o n tro li nad pę ch e rze m ,
i w tó rn e , po w stające ju ż p o o s ią g n ię c iu k o n tro li.
Ten d r u g i ty p m o c z e n ia z w y k le ro z p o c z y n a się
m ię d z y 5 a 7 r.ż. d zie cka .
R ys h is to ry c z n y . P ie rw szą w z m ia n k ę na te m a t
m o czenia m im o w o ln e g o p o w s z e c h n ie p rz y p is u je
się z a p is o w i w p a p iru s ie Ebersa z 1550 ro k u p.n.e.
O d tego czasu o p is y m o c z e n ia p o ja w ia ją się w lite ­
ra turze , a sto so w a n e sp o so b y leczenia w y d a ją się
o b ecnie dość sa d y s ty c z n e (G lic k lic h 1981). P rz e ło ­
m e m w ro z u m ie n iu m o c z e n ia m im o w o ln e g o b y ło
z a s to so w a n ie b a d a ń p o lis o m n o g ra fic z n y c h sn u
ora z leczen ie z a b u rz e n ia im ip ra m in ą .
 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 625

E p id e m io lo g ia . S kandynaw skie badania 3206
d zie ci w w ie k u 7 lat w skazują, że ogólne rozpo­
w sze ch n ie n ie z ab urzen ia w ynosi 9,8%, z czego
6,4% to d zie ci m oczące się w yłącznie w nocy, 1,8%
w d z ie ń i 1,6% moczące się zarów no w nocy, jak
i w d zie ń . W y n ik i in n y c h badań są zbliżone; np, ze
s ły n n y c h badań Ruttera na w yspie W ight wynika,
że 15,2% ch ło p c ó w m o czyło się rzadziej niż raz na
ty d z ie ń , a 6,7% co na jm n ie j raz w tygodniu; dane
dotyczące d zie w c z ą t b y ły niższe - w ynosiły 12,2
i 3,3%. T rudn ość badań epidem iologicznych mo­
czen ia nocnego polega na konieczności uwzględ­
n ie n ia ciężkości schorzenia zależnej w dużej mie­
rze o d częstości m oczenia determinującej stopień
tru d n o ś c i w n o rm a ln y m funkcjonow aniu dziecka.
W e d łu g D S M -IV ro zpow szechnienie wynosi 7%
u c h ło p c ó w i 3% u d ziew czą t w w ieku 5 lat.
E tio lo g ia . W e tio lo g ii moczenia mimowolnego
po czą tko w o brane b y ły pod uwagę czynniki psy­
chologiczne. A chenbach i Lew is (1971) we w nio­
skach z m e ta a n a lizy lite ra tu ry dotyczącej moczenia
m im o w o ln e g o stw ierd zają, że z 24 wariantów teorii
psych odyna m iczne j, tłum aczących genezę mocze­
nia m im o w o ln e g o , ty lk o dw a zostały dostatecznie
z w e ry fik o w a n e . Jednak zarów no obserwacje k li­
niczne, ja k i n ie k tó re badania naukowe potwier­
d za ją z w ią z e k m oczenia m im ow olnego ze stresem,
zw łaszcza z w ią z a n y m z systemem rodzinnym.
B io lo g iczn e c z y n n ik i etiologiczne należą do
d w ó c h g ru p . P ierw sza z nich dotyczy zaburzeń
s tru k tu ra ln y c h i fu n k c jo n a ln y c h dróg moczo­
w y c h . W śród n ic h najczęściej w ym ien ia się odchy­
le n ia w b u d o w ie c e w k i m oczowej i pęcherza mo­
czow ego, a zw łaszcza m niejszą jego pojemność,
oraz infekcje dróg moczowych. Minouni (1985)
twierdzi na podstawie oceny zaburzeń w proce­
sie kostnienia i innych opóźnień rozwojowych, że
w przypadku moczenia mimowolnego może cho­
dzić o opóźnione dojrzewanie układu nerwowego
i jego funkcji regulacyjnych.
Druga grupa czynników etiopatogenetycznych
w moczeniu mimowolnym dotyczy zaburzeń snu.
Początkowo uważano, że moczenie jest ekwiwa­
lentem marzeń sennych w fazie głębokiego snu,
później, dzięki obserwacji związku moczenia ze
snem delta, stwierdzono, że dzieci moczące się
nie wytwarzają odpowiednich sygnałów wzbu­
dzenia. Ostatnie badania wskazują jednak, że
moczenie nocne występuje we wszystkich fazach
snu, a ostatnie teorie związane z zaobserwowaną
skutecznością leczenia moczenia nocnego dezmo-
presyną sugerują, że moczące się dzieci nie osią­
gają odpowiedniego stężenia moczu podczas nocy
i nie redukują jego objętości, w związku z czym
mają epizody moczenia.
Obraz kliniczny
Klasyfikacja DSM-IV różni się od przytoczonych
powyżej kryteriów diagnostycznych 1CD-10 tym,
że zakłada, iż nie można rozpoznawać moczenia
mimowolnego przed 5 r.ż. dziecka zarówno ka­
lendarzowym, jak i umysłowym, a także określe­
niem częstości występowania moczenia (dwa razy
w tygodniu) i wprowadzeniem dodatkowego kry­
terium, jakim jest powodowanie istotnego cierpie­
nia lub zaburzenia funkcjonowania społecznego,
szkolnego lub innych jego dziedzin (tab. 12.12).

Tabela 12.12. Moczenie mimowolne {enuresis). Kryteria diagnostyczne ICD-10

F 98.0 Moczenie mimowolne {enuresis) nieorganiczne
• kalendarzowy i umysłowy wiek dziecka wynosi co najmniej 5 lat
• mimowolne lub zamierzone oddawanie moczu do łóżka lub w ubranie występujące co najmniej dwukrotnie w miesią­
cu u dzieci do lat 7, a co najmniej raz w miesiącu u dzieci starszych
• moczenie nie jest następstwem napadów padaczkowych ani metrzymama moczu uwarunkowanego neurologicznie;
nie jest też bezpośrednim następstwem nieprawidłowości budowy dróg moczowych ani żadnych Innych stanów
somatycznych
• brak potwierdzenia jakichkolwiek innych zaburzeń psychicznych spełniających kryteria innych kategorii ICD-10
• czas trwania wynosi co najmniej 3 miesiące
Piąty znak moZna wykorzystać, jeśli trzeba, do dalszego uszczegółowienia:
F 98.00 Moczenie wyłącznie nocne
F 98.01 Moczenie wyłącznie dzienne
F 98.02 Moczenie nocne i dzienne
 626 12. Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA I EM O CJI ROZPOC ZYN AJĄ CE SIĘ ZW YK LE W D Z IE C IŃ S T W IE
R o z p o z n a n ie m o c z e n ia jest ła tw e ; w a ru n k ie m
jest w y k lu c z e n ie in n y c h schorzeń psych iczn ych
i fiz y c z n y c h d o p ro w a d z a ją c y c h d o b ra k u k o n tro li
pęcherza.
D z ie c i m oczące się m im o w o ln ie , zw łaszcza jeśli
m o c z e n ie jest częste, c ie rp ią z p o w o d u w s ty d u , za­
rz u tó w o z łą w o lę lu b b ra k k o n tro li, a także z p o ­
w o d u o b ie k ty w n y c h tru d n o ś c i będących w y n i­
k ie m te g o z a b u rz e n ia , zw łaszcza zaś niem ożności
w y ja z d u na obozy, k o lo n ie c z y w y c ie c z k i szkolne.
R eakcje ro d z ic ó w są ró ż n e - od tra k to w a n ia m o­
cz e n ia m im o w o ln e g o ja k o za b u rze n ia i szuka nia
p o m o c y , d o z ło ś c i na d z ie c k o i n ie p otrze bnych
ka r.
Z m o c z e n ie m m im o w o ln y m m ogą w s p ó łw y -
s tę p o w a ć in n e z a b u rz e n ia , zw łaszcza zaburzenia
e m o c ji: s ta n y lę k o w e i depresja, je d n a k ich z w ią ­
ze k n ie m a c h a ra k te ru p rz y c z y n o w e g o , a zab urze­
n ia z a c h o w a n ia są raczej na stępstw e m tru d n o ś c i
p s y c h o lo g ic z n y c h i sp o łe c z n y c h moczącego się
d z ie c k a . P o d k re ś la się też n a s ila n ie się m oczenia
m im o w o ln e g o w okresach stresu, np. z w ią z a ­
n e g o z n ie k o rz y s tn ą s y tu a c ją ro d z in n ą (rozw ód
ro d z ic ó w ). Z a b u rz e n ia em o cjo n a ln e tow a rzyszą­
ce m o c z e n iu m im o w o ln e m u w y s tę p u ją częściej
w p r z y p a d k u m o c z e n ia m im o w o ln e g o w tó rn e g o
n iż p ie rw o tn e g o .
R ó ż n ic o w a n ie . K a ż d e d z ie c k o p o w in n o być
d o k ła d n ie zbadane, z a n im u s ta li się ro z p o z n a n ie
m o c z e n ia m im o w o ln e g o . W y k lu c z e n ia w ym ag ają
in fe k c je d r ó g m o c z o w y c h , ich s tru k tu ra ln e zabu­
rz e n ia , ro zszcze p k rę g o s łu p a oraz in n e choroby,
ta k ie ja k np. c u k rz y c a .
L e c z e n ie . D w ie g łó w n e m e to d y lecznicze m o ­
c z e n ia m im o w o ln e g o to terapia be h a w io ra ln a
o ra z te ra p ia fa rm a k o lo g ic z n a . Leczenie p o w in n o
się z a c z y n a ć o d te ra p ii b e h a w io ra ln e j, s p ro w a d z a ­
jącej się d o s y s te m u k a r i n a g ró d , k tórego celem
je st u z y s k a n ie k o n tr o li na d m o czeniem . W te ra p ii
tej p o w in n i u c z e s tn ic z y ć ro dzice. Jej skuteczność
je s t o c e n ia n a ja k o w y s o k a - sięga 75%.
M e to d y fa rm a k o lo g ic z n e to p rz e d e w s z y s tk im
p o d a w a n ie im ip r a m in y w da w ce n iep rzekraczają-
cej 5 m g /k g m.c., p o d n o s z o n e j p o w o li i w y m a g a ­
jącej m o n ito ro w a n ia EKG. N ie p o w o d z e n ia te ra p ii
im ip r a m in ą , k tó re j skuteczność została p o tw ie r­
d z o n a w w ie lu p o p ra w n y c h m e to d o lo g ic z n ie ba­
d a n ia c h , w ią ż e się najczęściej ze z b y t n is k ą d a w ­
k ą le k u . W ię k s z o ś ć k lin ic y s tó w jest zd a n ia , że le­
czenie im ip r a m in ą p o w in n o trw a ć trz y m ie sią ce ,
a n a stępn ie le k n a le ż y p o w o li o d sta w ia ć w c e lu
oceny e fe któw . Jeśli o b ja w y w ró cą , na le ży p o n o w ­
n ie po daw ać im ip r a m in ę prze z kolejne tr z y m ie ­
siące.
O s ta tn io coraz częściej stosuje się leczenie p r e ­
paratem w a z o p re s y n y (d ezm op resyn ą) w d a w c e
2 0 -40 pg p o d a w a n y c h w k ro p la c h do nosa, c h o ć
osta tn ie b a d a n ia w s k a z u ją , że d a w ka m o że b y ć
niższa - 5 pg. S kuteczn ość leczenia jest o c e n ia n a
na 70%. N ajczęstsze o b ja w y u b oczne to such ość
w nosie, bóle g ło w y i b ó le brzu ch a . Starsze d z ie ­
c i zazw ycza j le pie j reagują na leczenie h o rm o n e m
a n ty d iu re ty c z n y m . W y ra ź n ie n ie k o rz y s tn y m n a ­
stęp stw em leczenia jest tendencja d o n a w ro tó w p o
z a p rz e sta n iu p o d a w a n ia le k u .
K a żd e z m o czących się d z ie c i w ym a g a p s y c h o ­
te ra p ii p o d trz y m u ją c e j, ro d z ic e zaś p o ra d n ic tw a
lu b te ra p ii ro d z in n e j w zależn ości od s to p n ia d y s ­
fu n k c ji system u ro d z in n e g o i fu n k c ji, ja ką p e łn ią
o b ja w y d ziecka .
R o k o w a n ie jest do b re ; w w ię kszo ści p r z y ­
p a d k ó w z a b u rz e n ie s a m o is tn ie ustępuje, a t y l ­
ko w s p o ra d y c z n y c h p rz y p a d k a c h u tr z y m u je s ię
w w ie k u d o ro s ły m
Z A N I E C Z Y S Z C Z A N I E SIĘ K A Ł E M
(ENCOPRESIS) N IE O R G A N IC Z N E
D e fin ic ja z a b u rz e n ia . Z a n ie czyszcza n ie się k a ­
łe m n ie o rg a n ic z n e polega na p o w ta rz a ją c y m się
o d d a w a n iu stolca, najczęściej m im o w o ln y m , ch o ć
czasam i c e lo w y m , w m iejsca ch n ie o d p o w ie d n ic h
(n ie z g o d n ych ze s p o łe c z n o - k u ltu r o w y m i s ta n d a r­
d a m i). Z a b u rz e n ie to m o że s ta n o w ić k o n ty n u a c ję
dziecięcego n ie trz y m a n ia stolca lu b może w y s tą ­
p ić p o o s ią g n ię c iu p rz e z d z ie c k o k o n tro li z w ie ra ­
czy. C za sa m i je st to c e lo w e za n ie czyszcza n ie się
kałem , m im o p r a w id ło w e j k o n tro li zw ie ra czy. Z a ­
b u rz e n ie to m o że w y s tę p o w a ć ja k o m o n o s y m p to -
m a ty c zn e lu b też m o że być częścią zab urzeń e m o ­
c jo n a ln y c h (F 93) lu b z a b u rz e ń zach ow ania (F 92).
E p id e m io lo g ia . Z a n ie c z y s z c z a n ie się k a łe m jest
z n a c z n ie rza dsze n iż m o c z e n ie m im o w o ln e . Ba­
d a n ia R uttera na w y s p ie W ig h t w ska zu ją na ro z ­
p o w s z e c h n ie n ie w y n o s z ą c e 1,3% w ś ró d c h ło p c ó w
i 0,3% w ś ró d d z ie w c z ą t w w ie k u 10-12 lat. W in n y c h
ba d a n ia ch u z y s k a n o p o d o b n e w a rto ści. D S M -IV
 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 627

p rz y jm u je , że ro zpow szech nienie zanieczyszcza­ wynosi 3 miesiące. Podkreślane w DSM-IV rozróż­

n ia się katem w y s tę p u je u 1% dzieci w wieku 5 lat,
z częstszym w y s tę p o w a n ie m w śród chłopców niż
d zie w czą t (3:1).
E tio lo g ia . O zanieczyszczaniu się katem wiado­
m o zn a cznie m n ie j n iż o m oczeniu mimowolnym.
W śród c z y n n ik ó w etiologicznych wymieniane
są u w a ru n k o w a n ia psychologiczne. W odniesie­
n iu d o pe w n e j g ru p y dzieci z ty m zaburzeniem
B em porad i H a llo w e ll (1989) stw orzyli nazwę
„c h ro n ic z n e ne u ro ty c z n e zanieczyszczanie się",
im p lik u ją c ą jedn ozna cznie etiologię psychogen­
ną. W śród c z y n n ik ó w psychicznych wymienia
się z b y t o s try i w czesny tre ning czystościowy,
n e u ro tyczn o ść oraz zaburzenia osobowości rodzi­
ców . A n n a Freud z w ró c iła także uwagę na częste
w y s tę p o w a n ie zanieczyszczania się katem wśród
d z ie c i o d d z ie lo n y c h o d ro dziców w okresie II woj­
n y św ia to w e j.
R ozw aża nia nad ro lą c z y n n ik ó w biologicznych
w e tio lo g ii tego schorzenia koncentrują się wokół
s tru k tu ra ln y c h i fu n k c jo n a ln y c h zaburzeń dolne­
go o d c in k a prz e w o d u pokarmowego, takich jak
ból p rz y defekacji lu b niep raw idło w a dynamika
z w ie ra c z y o d b y tu .
P ra w d o p o d o b n ie w pie rw o tn y m zanieczysz­
c z a n iu się ka łe m przew ażają c z y n n ik i związane
z o p ó ź n ie n ia m i ro zw o ju , podczas gdy we wtór­
n y m zanieczyszczaniu się większą rolę odgrywają
c z y n n ik i psychiczne.
Obraz kliniczny
K ry te r ia kla s y fik a c y jn e D S M -IV są bardzo podob­
ne, je d y n ie czas trw a n ia zaburzenia jest krótszy -
nienie zanieczyszczania się kalem z zaparciami
i zanieczyszczania się bez zaparć jest przydatne
klinicznie. Pierwszy typ zaburzenia charaktery­
zują pow tarzające się cykle zaparć, z następowym
bolesnym zanieczyszczaniem się kałem. W dru­
gim typie zaburzenia dzieci nie kontrolują zwiera­
czy z przyczyn psychicznych lub fizjologicznych
bądź obu jednocześnie. Zaburzenie może być mo-
nosymptomatyczne lub być częścią innego zabu­
rzenia, najczęściej emocjonalnego lub zaburzeń
zachowania (tab. 12.13).
Na podstawie psychodynamicznych koncepcji
etiologicznychniektórzy autorzy wyróżniają zanie­
czyszczanie się kałem agresywne, związane z nie­
prawidłowymi postawami rodziców, a zwłaszcza
matki, rygorystycznie przestrzegającej czystości,
oraz regresywne, związane z utrzymującym się
stresem w systemie rodzinnym. W pierwszym
typie zaburzenia objaw jest wyrazem tłumionej
agresji dziecka, w drugim - chęci powrotu do
okresu niemowlęctwa i wyrazem niezaspokojonej
potrzeby bezpieczeństwa i akceptacji. Ze względu
na charakter objawów cierpiące na to zaburzenie
dzieci mają głęboko obniżone poczucie własnej
wartości, co wpływa na ich ogólne funkcjonowa­
nie i kontakty z rówieśnikami oraz funkcjonowa­
nie całego systemu rodzinnego.
Różnicowanie. Zanieczyszczanie się kalem
należy różnicować z chorobami dolnego odcin­
ka przewodu pokarmowego, takimi jak: choroba
Hirschsprunga, zwężenie okrężnicy lub odbytu,
choroby mięśni gładkich, zaburzenia endokryn-
ne. Należy również brać pod uwagę poziom roz­
woju psychicznego dziecka, albow iem dzieci upo-

Tabela 12.13. Zanieczyszczanie się katem (encopresis). Kryteria diagnostyczne ICD-10___________________________

F 98.1 Zanieczyszczanie się kalem (encopresis) nieorganiczne
• dziecko ponawia oddawanie stolca w miejscach nieodpowiednich (np. ubranie, podłoga) albo mimowolnie, albo w
sposób zamierzony (zaburzenie może obejmować nietrzymanie z przepełnienia, wtórne w stosunku do czynnościowe­
go zatrzymania stolca)
• wiek kalendarzowy i umysłowy dziecka wynosi co najmniej 4 lata
- występuje co najmniej jeden epizod zanieczyszczenia w miesiącu
• czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 6 miesięcy
• brak stanów organicznych wystarczająco wyjaśniających przyczynę zanieczyszczania się
Piąty znak można zastosować, jeśli trzeba, do dalszego uszczegółowienia:
F 98.10 niewykształcenie fizjologicznej kontroli wydalania stolca
F 98.11 właściwa kontrola wydalania z prawidłowym stolcem oddawanym w niewłaściwych miejscach
F 98.12 zanieczyszczanie się towarzyszące nadmiernej płynności stolca Itak jak w zatrzymaniu z przepełnieniem!
 628 1 2 . Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA I E M O C JI R O Z P O C Z Y N A JĄ C E SIĘ Z W Y K L E W D Z IE C IŃ S T W IE
ś le d z o n e u m y s ło w o lu b c ie rp ią c e na cało ś c io w e
z a b u rz e n ia r o z w o ju , n p . na a u ty z m , m o g ą z a n ie ­
c z y s z c z a ć się k a łe m . S p o ra d y c z n e z a n ie c z y s z c z a ­
n ie s ię k a łe m m o ż e w y s tą p ić w o k re s a c h b a rd z o
n a s ilo n e g o s tre s u .
L e c z e n ie . L e c z e n ie z a n ie c z y s z c z a n ia s ię k a ­
łe m s p r o w a d z a s ię d o tr e n in g u b e h a w io ra ln e g o
p o p r z e d z o n e g o p s y c h o e d u k a c ją d z ie c k a i r o d z i­
c ó w . Z a s to s o w a n ie m a ta k ż e re g u la r n e s to s o w a ­
n ie ś r o d k ó w p rz e c z y s z c z a ją c y c h . P ró b o w a n o ,
z d o ś ć d o b r y m s k u tk ie m , s to s o w a ć im ip r a m in ę
w n ie c o m n ie js z e j d a w c e n iż w p r z y p a d k u m o ­
c z e n ia m im o w o ln e g o (5 0 -7 5 m g ), a o s ta tn io m e -
t o k lo p r a m id . W k a ż d y m p r z y p a d k u k o n ie c z n e
są: p s y c h o te r a p ia in d y w id u a ln a d z ie c k a , często
0 c h a r a k te r z e p o d tr z y m u ją c y m , p o ra d n ic tw o
1 te r a p ia r o d z in y .
R o k o w a n ie . R o k o w a n ie je s t n a o g ó ł d o b re . D o
s a m o is tn e j r e m is ji d o c h o d z i w o k re s ie d o ra s ta n ia
b a r d z o cz ę s to , a u t r z y m y w a n ie się z a b u rz e n ia
w o k r e s ie d o r o s ły m z d a rz a się s p o ra d y c z n ie .
Z A B U R Z E N I A O D Ż Y W I A N I A SIĘ
W N IE M O W L Ę C T W IE I D Z IE C IŃ S T W IE
D e f i n i c j a z a b u r z e n ia . Z a b u r z e n ia o d ż y w ia n ia się
w n ie m o w lę c tw ie i d z ie c iń s tw ie to ró ż n ie p rz e ­
ja w ia ją c e s ię z a b u rz e n ia , k tó r y c h g łó w n y m i o b ja ­
w a m i są o d m o w a je d z e n ia i n a s ilo n e k a p ry s z e n ie
p o d c z a s je d z e n ia . M o g ą , a le n ie m u s z ą to w a rz y ­
szyć im r u m in a c je , tj. p o w ta rz a ją c e się c o fa n ie
p o k a r m u . Z a b u r z e n ia te w y s tę p u ją , m im o d o b re j
o p ie k i n a d d z ie c k ie m i p r a w id ło w e g o p rocesu
k a r m ie n ia . Jest to b a rd z o h e te ro g e n n a g ru p a za ­
b u r z e ń , s tw a rz a ją c a d u ż e p r o b le m y w d e fin io w a ­
n i u n o z o lo g ic z n y m . N a le ż ą d o n ie j d w ie p o d g r u ­
p y z a b u rz e ń : z a b u rz e n ia o d ż y w ia n ia się z p rz e ż u ­
w a n ie m o r a z p ic a , a le n ie z a lic z o n o d o n ie j ta k ic h
z a b u rz e ń , j a k n ie z d o ln o ś ć d o r o z w o ju i o ty ło ś c i
d z ie c ię c e j, k tó r e z n a la z ły się w m e d y c z n e j części
k la s y fik a c ji.
E p id e m io lo g ia . D o k ła d n ie js z e d a n e d o ty c z ą t y l ­
k o p o d g r u p y pica. Z a b u r z e n ia o d ż y w ia n ia z p rz e ­
ż u w a n ie m są u w a ż a n e (w g L e w is ) za rz a d k ie ; n ie
je s t te ż ja s n e , c z y w y s tę p u ją c zęściej u c h ło p c ó w ,
c z y te ż u d z ie w c z ą t. C z y n n ik ry z y k a w tej g r u p ie
z a b u r z e ń s ta n o w i u p o ś le d z e n ie u m y s ło w e .
E tio lo g ia . W ie lu a u to ró w (H o lio w e ll, M a y e s ,
R ic h m o n d ) u w a ż a c z y n n ik i p s ych o g e n n e za p o d ­
s ta w o w e w ro z w o ju z a b u rz e ń o d ż y w ia n ia n ie ­
m o w lą t i d z ie c i. W ś ró d n ic h n a p ie rw s z y m m ie js c y
w y m ie n ia n e są z a b u rz e n ia re la cji m a tk a -d z ie c k o ,
w w y n ik u k tó r y c h d z ie c k o p o s z u k u je w e w n ę tr z ­
n y c h ź ró d e ł g r a ty fik a c ji. C i s a m i a u to rz y p o d ­
kre ś la ją te ż ro lę b ra k u lu b n a d m ie rn e j s ty m u la c ji
d z ie c k a , k tó r y c h n ie je s t o n o w s ta n ie to le ro w a ć .
Z k o le i in n i (H e rb s t) p ró b u ją tłu m a c z y ć to z a b u ­
rz e n ie c z y n n ik a m i o r g a n ic z n y m i z w ią z a n y m i
z n ie p ra w id ło w o ś c ia m i g ó rn e g o o d c in k a p r z e w o ­
d u p o k a rm o w e g o . P ra w d o p o d o b n ie n a le ż y p r z y ­
jąć, że d o p o w s ta w a n ia z a b u rz e ń o d ż y w ia n ia ,
z w ła s z c z a p o s ta c i z ru m in a c ja m i, p o trz e b n e są
tr z y g r u p y c z y n n ik ó w : n ie z d o ln o ś ć o so b y n a jb liż ­
szej d z ie c k u d o o d p o w ie d n ie g o za s p o k a ja n ia je g o
p o trz e b , n ie p ra w id ło w o ś c i a n a to m ic z n e lu b f u n k ­
c jo n a ln e o ra z w y u c z o n a re akcja, że p r z e ż u w a n ie
re d u k u je s ta n y n a p ię c ia .
Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne
R o k o w a n ie . Z a b u r z e n ie czę sto s a m o is tn ie u s tę p u ­
je, c z a s a m i je d n a k m o ż e p ro w a d z ić d o z n a c z n y c h
z m ia n w s ta n ie fiz y c z n y m d z ie c k a , z w ła s z c z a d o
z n a c z n e g o n ie d o ż y w ie n ia , a n a w e t ś m ie rc i. L e ­
cz e n ie je s t z a le ż n e o d r o li p o s z c z e g ó ln y c h c z y n n i ­
k ó w e tio lo g ic z n y c h ; z w y k le k o n ie c z n e są te r a p ia
ro d z in n a o ra z in d y w id u a ln a te ra p ia d z ie c k a .
PICA W N I E M O W L Ę C T W I E
L U B D Z IE C IŃ S T W IE
D e fin ic ja z a b u r z e n ia . Z a b u rz e n ie to p o le g a n a
s p o ż y w a n iu n ie ja d a ln y c h s u b s ta n c ji (n p. z ie m i,
fa rb y ). N a jczę ście j, c h o ć n ie w y łą c z n ie , w y s tę p u je
u d z ie c i u p o ś le d z o n y c h u m y s ło w o . Pica m o ż e b y ć
o b ja w e m p o w a ż n ie js z y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h ,
ta k ic h ja k n p . a u ty z m w cze s n o d z ie c ię c y , lu b iz o lo ­
w a n y m o b ja w e m p s y c h o p a to lo g ic z n y m .
R y s h is to r y c z n y . O p is y te g o z a b u rz e n ia w y ­
s tę p u ją w lite r a tu r z e o d b a rd z o d a w n a . P rz e w a ż a
w n ic h te n d e n c ja d o o p is u d w ó c h o d rę b n y c h g r u p
d o tk n ię ty c h n im osó b: m a ły c h d z ie c i z ja d a ją c y c h
o d p r y s k i fa r b y i k o b ie t w c ią ż y zja d a ją cych z ie m ię .
Pica n ie s ta n o w i w ię c h o m o g e n n e j k a te g o r ii d i a ­
g n o s ty c z n e j. N a le ż y d o n ie j w łą c z y ć ró ż n e p o p u -
 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 629

lacje - o b o k d w ó c h w y m ie n io n y c h powyżej tak­ każenia pasożytami, wymagają intensywnego le­

że o so by g łę b o k o up ośledzone zjadające wszelkie
n ie ja d a ln e substancje, w ty m także kał, i normal­
nych d o ro s ły c h stale żujących końców ki ołówków,
sp a lo n e z a p a łk i, ló d itp .
E p id e m io lo g ia . W z w ią z k u z opisaną powyżej
he tero gen nością tego zaburzenia tru dno jestojed-
no zn a czn e da ne ep id em io lo giczne . Halstead sądzi,
że je st to za b u rz e n ie s tosu nkow o częste, występu­
jące u 25-33% m a ły c h d zieci i 40-50% ciężarnych
k o b ie t rasy cza rn e j pochodzących z niższych klas
sp o łe czn ych . N a to m ia s t w instytucjach opiekuń­
c z y c h d la osób u p o śledzo nych zaburzenie to w y­
stę p u je z częstością o d 9 d o 25%.
E tio lo g ia . N a e tio lo g ię tego zaburzenia składają
się p rz e d e w s z y s tk im c z y n n ik i psychiczne, takie
ja k d e p ry w a c ja ś ro d o w is k o w a lub nadmierna sty­
m u la cja . C za s a m i w y s tą p ie n iu schorzenia mogą
s p rz y ja ć lu b je zaostrzać n iedobory niektórych m i­
n e ra łó w . W szyscy a u to rz y podkreślają, że czynni­
k i k u ltu r o w e ta k ż e o d g ry w a ją pewną rolę w w y­
s tę p o w a n iu za b u rz e n ia .
Obraz kliniczny i kryteria diagnostyczne
P rzeb ie g scho rzenia może być różny, jednak częste
p o w ik ła n ia , ta k ie jak: zatrucia m etalam i ciężkimi
z a w a r ty m i w farbach, nie d o b o ry pokarmowe, za­
czenia (tab. 12.14 i 12.15).
Rokowanie. Zaburzenie w większości przypad­
ków ustępuje samoistnie.
Leczenie. Terapia rodzinna, terapia indywidu­
alna dziecka, techniki behawioralne.
STEREOTYPIE RUCHOWE
Definicja zaburzenia. Stereotypie ruchowe to
celowe, powtarzające się stereotypowe, niefunk­
cjonalne (często rytmiczne) ruchy, które nie ukła­
dają się w obraz żadnego ze znanych zaburzeń
psychicznych. Ruchy stereotypowe dzieli się na
te, które nie powodują obrażeń, takie jak: kołysa­
nie ciała, głowy, wyrywanie włosów, manieryzmy
w postaci strzelania palcami i uderzania w dło­
nie, oraz ruchy prowadzące do samouszkodzeń,
jak uderzanie głową o twarde podłoże, wktadanie
palców do oczu czy gryzienie rąk lub innych czę­
ści ciała. W większości przypadków stereotypie
ruchowe towarzyszą upośledzeniu umysłowemu.
Epidemiologia. Brakuje dokładnych danych
epidemiologicznych. Upośledzenie umysłowe sta­
nowi czynnik ryzyka w tym zaburzeniu. Stereo­
typie mogą też występować u normalnie rozwi­
jających się dzieci w sytuacjach nasilonego stresu
w rodzinie, trudności w relacjach matka-dziecko

Tabela 12.14. Zaburzenie odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie. Kryteria diagnostyczne według ICD-10
F 98.2 Zaburzenie odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie
• utrwalona niemożność właściwego jedzenia lub uporczywe ruminacje, lub zwracanie pokarmów
• dziecko nie przybywa na wadze, traci masę ciała lub przejawia pewne inne problemy zdrowotne co najmniej przez
miesiąc (biorąc pod uwagę częstość występowania przemijających trudności w jedzeniu, do niektórych celów badaw­
czych można wybrać minimalny okres trwania obejmujący 3 miesiące)
• początek zaburzenia przed 6 r.ż.
• dziecko nie przejawia żadnego innego zaburzenia psychicznego ani zaburzenia zachowania według klasyfikacji ICD-10
(poza upośledzeniem umysłowym, F 70-79)
• brak potwierdzenia choroby organicznej wystarczającej do wyjaśnienia niejedzenia

Tabela 12.15. P ica w niemowlęctwie lub dzieciństwie. Kryteria diagnostyczne według ICD-10
f 98.3 P ica w niemowlęctwie lub dzieciństwie
• utrwalone lub powtarzające się co najmniej dwukrotnie w tygodniu zjadanie substancji niespożywczych (niejadalnych)
• czas trwania zaburzenia wynosi co najmniej 1 miesiąc (do niektórych celów badawczych można wybrać minimalny
okres trwania obejmujący 3 miesiące)
• dziecko nie przejawia żadnych innych zaburzeń psychicznych ani zaburzeń zachowania według klasyfikacji ICD-10
(innych niż upośledzenie umysłowe, F 70-F 79)
• wiek kalendarzowy i wiek umysłowy dziecka wynoszą co najmniej 2 lata
• zachowanie związane z jedzeniem nie jest częścią praktyki uznanej kulturowo_________________________
 630 1 2 . Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA I E M O C JI R O Z P O C Z Y N A JĄ C E SIĘ Z W Y K L E W D Z IE C IŃ S T W IE

o ra z w o k re s a c h d e p ry w a c ji e m o c jo n a ln e j. D z ie c i ło 1% d z ie c i ją ka się w p e w n y m o kre sie ż y c ia ,

m o g ą re a g o w a ć r u c h a m i s te r e o ty p o w y m i w celu
w y m u s z e n ia czeg oś na ro d z ic a c h - i ta k a reakcja
m o ż e się u tr w a lić .
Obraz kliniczny, kryteria diagnostyczne
(tab. 12.16)
R o k o w a n ie . Z a b u r z e n ie m o ż e u s tą p ić s a m o is tn ie ,
z w ła s z c z a je ś li n ie to w a rz y s z y u p o ś le d z e n iu u m y ­
s ło w e m u .
L e c z e n ie . O b e jm u je te ra p ię ro d z in n ą , p s y c h o ­
te ra p ię in d y w id u a ln ą d z ie c k a i te c h n ik i b e h a w io ­
ra ln e .
w o k re s ie d o ra s ta n ia p ro c e n t d z ie c i ją ka ją cych się
m a le je (0,8%). U c h ło p c ó w z a b u rz e n ie w y s tę p u je
tr z y k r o tn ie częściej n iż u d z ie w c z ą t.
E tio lo g ia . W e tio lo g ii z a b u rz e n ia o d g ry w a ją
ro lę z a ró w n o c z y n n ik i p s y ch iczn e , ja k i p re d y s ­
p o z y c je z w ią z a n e z z a b u rz e n ia m i a p aratu m o w y ,
z w ła s z c z a d o ty c z ą c y m i b u d o w y i fu n k c ji k r ta n i
(C o n tu re 1985). C z a s a m i w y s tę p u je o n o r o d z in ­
nie; ry z y k o w y s tą p ie n ia ją k a n ia jest u k re w n y c h
p ie rw s z e g o s to p n ia t r z y k r o tn ie w ię k s z e n iż w p o ­
p u la c ji o g ó ln e j. S tres z d e c y d o w a n ie nasila ją k a n ie ,
n ie jest je d n a k b e z p o ś re d n im c z y n n ik ie m e tio lo ­
g ic z n y m .

J Ą K A N IE Obraz kliniczny, kryteria diagnostyczne

D e fin ic ja z a b u rz e n ia . G łó w n y m o b ja w e m są za­
b u r z e n ia m o w y , c h a ra k te ry z u ją c e j się c z ę s ty m
p o w t a r z a n ie m i w y d łu ż a n ie m d ź w ię k ó w , sy la b
i s łó w , a ta k ż e c z ę s ty m i w a h a n ia m i i p rz e rw a m i,
p r z e r y w a ją c y m i r y tm ic z n o ś ć to k u w y p o w ie d z i.
N ie z b y t n a s ilo n e ją k a n ie m o ż e w y s tę p o w a ć ja k o
p rz e m ija ją c a c ech a r o z w o ju m o w y w d z ie c iń s tw ie
lu b m o ż e p r z e tr w a ć a ż d o o k re s u d o ro s ło ś c i. N a le ­
ż y je k la s y fik o w a ć ja k o z a b u rz e n ie ty lk o w ó w cza s,
g d y w s p o s ó b is to tn y p r z e r y w a p ły n n o ś ć m o w y .
B ra k d a n y c h e p id e m io lo g ic z n y c h , n ie jest to
je d n a k z a b u rz e n ie rz a d k ie . P rz y jm u je się, że o k o -
W a ż n e je st o d ró ż n ie n ie ją k a n ia o d z a b u rz e ń p ł y n ­
n o ści m o w y , w y s tę p u ją c y c h s p o ra d y c z n ie u w ie lu
d z ie c i i n ie z a k łó c a ją c y c h w sp o só b z d e c y d o w a n y
p ły n n o ś c i w y p o w ie d z i (tab. 12.17). W y s tę p o w a n ie
z a b u rz e n ia staje się o c z y w is te o k o ło 4 r.ż. d z ie c ­
ka, c h o ć ju ż w c z e ś n ie j o b s e rw u je się ty p o w e d la
ją k a n ia o b ja w y . W cze śn ie j m o ż n a je ro z p o z n a ć je ­
d y n ie w p r z y p a d k a c h z n a c z n e g o n a s ile n ia się z a ­
b u rz e ń p ły n n o ś c i m o w y . Ją ka n ie m oże m ie ć ró ż n y
s to p ie ń n a s ile n ia i ró ż n y c h a ra k te r, za le ż n y ta k ż e
o d w ie k u d z ie c k a . M ło d s z e d z ie c i i te, u k tó r y c h
ją k a n ie jest b a rd z ie j n a s ilo n e , m a ją tru d n o ś c i z a r-

Tabela 1 2 .1 6 . S t e r e o t y p ie r u c h o w e . K r y te r ia d ia g n o s t y c z n e w e d łu g IC D -1 0

F 9 8 .4 S te r e o ty p ie ru c h o w e

• d z ie c k o p r z e ja w ia r u c h y s t e r e o t y p o w e w s to p n iu , k t ó r y a lb o p o w o d u je u r a z y f iz y c z n e , a lb o w y r a ź n ie z a b u r z a p r a w i­

d ło w ą a k ty w n o ś ć

• c z a s t r w a n i a z a b u r z e n i a w y n o s i c o n a j m n i e j 1 m ie s ią c

• d z i e c k o n i e p r z e j a w i a ż a d n y c h in n y c h z a b u r z e ń p s y c h ic z n y c h a n i z a c h o w a n i a w e d ł u g k la s y f ik a c ji IC D - 1 0 (in n y c h n iż

u p o ś le d z e n ie u m y s ło w e , F 7 0 -F 7 9 )

P ią t y z n a k m o ż n a w y k o r z y s t a ć , je ś li t r z e b a , d o d a ls z e g o u s z c z e g ó ło w ie n ia :

F 9 8 .4 1 B ez sam o u szko d zeń

F 9 8 .4 2 Z s a m o u s z k o d z e n ia m i

F 9 8 .4 3 M ie s z a n e

Tabela 12.17 J ą k a n i e ( z a c i n a n i e s ię ) . K r y t e r i a d i a g n o s t y c z n e w e d ł u g I C D - 1 0

F 9 8 .5 J ą k a n i e ( z a c i n a n i e s ię )

• j ą k a n i e ( t z n . w y p o w i e d z i c e c h u j ą c e s ię c z ę s t y m p o w t a r z a n i e m a l b o p r z e d ł u ż a n i e m d ź w i ę k ó w , s y l a b l u b w y r a z ó w , a l b o

c z ę s t y m i w a h a n ia m i lu b p a u z a m i) je s t u t r w a lo n e lu b n a w r a c a ją c e i w y s ta r c z a ją c o c ię ż k ie , b y p o w o d o w a ć z n a c z n e

u p o ś le d z e n ie p ły n n o ś c i w y p o w ie d z i

« c z a s t r w a n i a z a b u r z e n i a w y n o s i c o n a j m n i e j 3 m i e s i ą c e ___________________________________________________________________ ___________________
 12. ZABURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE 631
ty k u la c ją d u ż e j lic z b y d ź w ię k ó w , także tych, któ­
ry c h ro z w ó j jest na jw c z e ś n ie js z y (b, p, m). Starsze
d z ie c i, u k tó ry c h ją k a n ie w y s tę p u je w niew ielkim
s to p n iu , ro b ią ty lk o p o je d y n c z e błędy, zw ykle do­
tyczące d ź w ię k ó w n a b y w a n y c h później w okresie
ro z w o ju m o w y (s, r, I).
N ie k tó r z y a u to rz y d z ie lą ją ka n ie na kloniczne,
w k tó r y m d z ie c k o k ilk a k r o tn ie pow tarza tę samą
syla b ę lu b sa m o g ło skę , i foniczne, kiedy dziecko
m a tru d n o ś c i z p ły n n y m w y m ó w ie n ie m w yra­
z ó w ro z p o c z y n a ją c y c h się od spółgłosek. Czasami
o b ie te fo r m y w y s tę p u ją jednocześnie.
J ą ka n ie m o że b yć s a m o d z ie ln y m zaburzeniem,
ale czę sto to w a rz y s z y s w o is ty m zaburzeniom roz­
w o ju m o w y .
R o k o w an ie. R o k o w a n ie w ją ka n iu jest na ogół
d o b re ; no w o cze sn e te c h n ik i logopedyczne są co­
ra z b a rd z ie j skute czne. Jąkanie może ustępować
s a m o is tn ie w o k re s ie dorastania.
L e c z e n ie . O b e jm u je leczenie logopedyczne,
p s y c h o te ra p ię in d y w id u a ln ą dziecka i pracę z ro­
d z in ą d z ie c k a (p o ra d n ic tw o ro d z in n e lub terapię
ro d z in y ).
M O W A BEZŁAD N A
M o w ę w ty m z a b u rz e n iu charakteryzuje szybkie
te m p o z ro z e rw a n ie m jej pły n n o ś c i w stopniu
z m n ie js z a ją c y m z ro z u m ia ło ś ć w yp o w ie d zi, ale
b e z p o w tó rz e ń i w a h a ń . M o w a jest bezładna i dys-
r y tm ic z n a z s z y b k im w y rz u c a n ie m dźwięków
i n ie p r a w id ło w y m i w z o rc a m i fraz.
E pid em io lo g ia. B ra k u je dokładnych danych;
z a b u rz e n ie w y s tę p u je rza d zie j n iż jąkanie.
E tiologia. W e tio lo g ii schorzenia uwzględnia
się c z y n n ik i z a ró w n o psychogenne, jak i organicz­
ne o ra z z w ią z a n e z z a b u rz e n ia m i aparatu mowy,
z w ła s z c z a b u d o w y i fu n k c ji k rta n i.
O b ra z k lin ic z n y i k ry te ria diagnostyczne
K r y te r ia d ia g n o s ty c z n e w e d łu g ICD-10:
F 9 8 .6. M o w a b e z ła d n a . Bezład (tzn. szybkie w y­
p o w ie d z i z z a ła m a n ie m się ich płynności, lecz bez
p o w tó rz e ń i w aha ń) jest u trw a lo n y lub nawracają­
c y o ra z w ystarczająco ciężki, by istotnie zmniejszyć
z ro z u m ia ło ś ć w y p o w ie d z i. Czas trw a nia zaburze­
n ia w y n o s i co n a jm n ie j 3 miesiące. Rokowanie dość
do b re ; z a b u rze n ie często sam oistnie ustępuje.
Leczenie. Obejmuje techniki logopedyczne,
psychoterapię indywidualną dziecka, poradnic­
tw o rodzinne i terapię rodziny.
PIŚMIENNICTWO
1. Achenbach T.M., Lewis M.: A proposed modelfor clinical
research and its application to encopresis and enuresis, J.
Am. Acad. Child Psychiatry' 1971,10 (3), 535-554.
2. Aleksandrowicz J.: Zaburzenia nerwicoue, WL PZWL,
Warszawa 1989.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Sta­
tistical Manual for Mental Disorders (4th ed. - DSM-IV),
Washington D.C. 1994.
4. American Academy of Child and Adolescent Psychia­
try: Practice parameters for the assessment and treatment
of children, adolescents and adults with Attention-Deficit
Hyperactwity Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc.
Psychiatry, 1997,36 Suppl. 825-1215.
5. American Academy of Pediatrics Clinical Practice
Guideline: Treatment of the school-aged children with At­
tention-Deficit Hyperactnity Disorder. Pediatrics 2001,
108(4), 1033-1044.
6. Angold A.: Childhood depression: 1. Epidemiological and
aetiological aspects, Brit. J. PsychiaL 1988,152,601-617.
7. Apter A, Pauls D., Bleich Av Zohar A. et al.: An epi­
demiologic study of Cilles de la Touretette's syndrome in
Israel. Arch. Gen. Psychiatry 1993,50,734.
8. Badura-Madej W., Józefik B.: Wybrane zagadnienia
z psychologii rozwojowej i klinicznej dziecka, |w:| A. Po-
pielarska (red.): Psychiatria wieku rozwojouvgo, PZWL,
Warszawa 1989,18-31.
9. Bemporad J.R., Hallowed E.: Adimces in the treatment
of disorders of elimination, |w:| I.D. Noshpitz, J.D. Call,
R.L. Cohen et al. (red.): Basic Handbook of Child Psychia­
try, (vol. 5), Basic Books, New York 1987,479-483.
10. Bentovim A.: Trauma organised system. Physical and se­
xual abuse in family, Karnak Books, London 1992.
11. Black B., Uhde T.W.: Psychiatric characteristics of children
with selective mutism: a pilot study, J. Am. Acad. Child
Adolesc. Psychiatry 1995, 34,7,847-856.
12. Bomba J., Badura W., Bielska A., Domagalska-Kur-
dziel E., Gardziel A., Izdebski R., Józefik B., Kwiat­
kowski R., Lebiedowicz H., Pietruszewski K„ Szele-
rewicz L., Wolska M., Zyblikiewicz D.: Rozpowszech­
nienie i obraz depresji u dzieci i młodzieży w świetle
bezpośrednich badań populacji nieleczonej, Psychiat. Pol.
1986, 20, 3,184-189.
13. Bomba J„ Domagalska-Kurdziel E., Bielska A., Gar­
dziel A., Józefik B., Lebiedowicz IL, Wolska M.: Roz­
powszechnienie i obraz depresji u dzieci w młodszym wieku
szkolnym, Psychoterapia 1988,2/65,43-50
14. Bomba J.E., Czaplak E., Józefik B., Michalakiem R.,
Piekło J.: Rozpoirszcchnienie i obraz depresji u młodzieży
szkolnej, Psychoterapia 1985,4,55,7-18.
 632 1 2 . Z A B U R Z E N IA Z A C H O W A N IA I E M O C J I R O Z P O C Z Y N A J Ą C E SIĘ Z W Y K L E W D Z IE C IŃ S T W IE
15. Bomba J„ Kurzydło B.: Przebieg rozwoju biologiczne­
go i społecznego a występowanie zaburzeń psychicznych
o obrazie depresyjnym u dzieci i młodzieży, Psychiat. Pol.
1990, 24, 4, 7-14.
16. Bomba ]., Modrzejewska R., Pilecki M.: Depresyjny
przebieg dorastania jako czynnik ryzyka powstawania za­
burzeń psychicznych, uzależnień, patologii społecznej -
15-letnie badania prospektywne, Psychiat. Pol. 2001, 35,
3 supl., 25.
17. Bomba J.: Depresja u młodzieży. Analiza kliniczna, Psy­
chiat. Pol. 1982,16,1-2, 25-30.
18. Bomba J.: Psychopatologia i przebieg depresji u młodzieży,
Psychoterapia 1981, 39, 3-11.
19. Bomba J.: Rozpowszechnienie i obraz depresji u młodzieży
we wczesnej fazie adolescencji, Psychoterapia 1988, 1/64,
37-41.
20. Boszormenyi Nagy I., Spark G.: Invisible loyalties, Ho-
eber and Harper, New York 1973.
21. Bowlby J.: Maternal care and mental health, World
Health Organization, Genewa 1960.
22. Caspi A., Henry B„ McGee R.O., M offit T.E.R., Silva
P.A.: Temperament origins o f child and adolescent beha­
viour problems: From age three to fifteen, Child Develop­
ment 1995, 20, 55-68.
23. Conture E. et al.: Laryngeal behavior during stuttering:
A fu rth e r study, J. Speech Hear Res. 1985, 28, 233-240.
24. Copeland W.E., Shanahan L., Costello E.J., Angold A.:
Childhood and adolescent psychiatric disorders as predic­
tors o f young adult disorders. Arch. Gen. Psychiatry 2009,
66, 7, 764-72.
25. Costello D.F.: Child psychiatric epidemiology: Implication
fo r clinical research and practice, |w:) B.B. Lahley i A.E.
Kazdin (red.): Advances in clinical child psychology, vol.
13, Plenum Press, New York 1990, 53-90.
26. C rick N.R., Dodge K.A.: A review and reformulation of
social information-processing mechanisms in children's so­
cial adjustment, Psychol. Bull. 1994,115, 74-101.
27. DeBrito S.A., Mechelli A., Wilke M., Laurens K.R, Jo­
nes A.P., Barker G.J., HodginsS., Viding E.: Size matters:
Increased grey matter in boys with conduct problems and
callous-unemotional traits. Brain 2009 132, 4, 843-852.
28. D uvall E.M.: Marriage and fam ily development, Lippin-
cott, Philadelphia 1977.
29. Erikson E.: Identity, youth and crisis, Norton and Co.
Inc., New York 1968.
30. Feinberg M.E., Button T.M., Neiderhiser J.M., Reiss D„
Hetherington E.M.: Parenting and adolescent antisocial
behavior and depression: evidence o f genotype x parenting
environment interaction. Arch. Gen. Psychiatry 2007,64,
4, 457-65.
31. Fonagy P.: Attachment in infancy and the problem o f con­
duct disorders in adolescence: The role o f reflective func­
tion, Plenary address to the International Association
o f Adolescent Psychiatry, San Francisco 2000a.
32. Fonagy P.: The Treatment o f Disturbance o f Conduct. Wy­
kład w American Academy of C hild and Adolescent
Psychiatry's Mid-Year Institute on Integrating Psy­
chotherapy and Psychopharmacology in the Treatment o f
Children and Adolescents: A Practical Approach, Puerto
Vallarta, Mexico 2000b.
33. Fonagy P.: Evidence based child mental health: The f in ­
dings o f a comprehensive review. W ykład w Centre for
C h ild and Adolescent Psychiatry: Child mental health
interventions: What works fo r whom? Oslo 2000c.
34. Fonagy P.: Gene-environment interactions and the possible
role fo r an attachment mediated inter-personal interpretive
mechanism. W ykład na Kongresie: The Promised Child
hood, Tel A v iv 2001.
35. Freud A.: Normality and pathology in childhood. Asses­
sment o f development, The H ogarth Press and The In ­
stitute o f Psychoanalysis, London 1966.
36. Freud S.: Drei Abhandlungen zur sexual Theoria, Wien
1905 [Trzy rozprawy z teorii seksualnej, tłum . L. Jekels
i M. A lb iń ski), M ięd zynarodo w e W ydaw nictw o Psy­
choanalityczne, L ip s k -W ie d e ń -Z iiric h 1924.
37. Freud S.: M y views on the part played by sexuality in the
ethiology o f neuroses, W ien 1906.
38. Freud S.: Selstdaertellung, W ien 1925 [Wizerunek własny
(tłum .: H. Zaszlupin)), W yd. J. Przeworskiego, W ar­
szawa 1936).
39. G lic k lich L.B.: A n historical account of imipramine over­
dose in children, U rolo gy 1981,18, 314-315.
40. Izdebski R.: Granica ciekawości granica pomagania? Psy­
choterapia 1997,2,101, 55-61.
41. Jaklewicz H., Barańska Z., D eli D „ Plich M-, W oźniak
A.: Zaburzenia depresyjne u młodzieży w okresie transfor­
macji społecznej, Psychiatria i Psychologia K lin iczna
Dzieci i M łod zieży 2001,1,1,26-36.
42. Kaslow F.W.: Holocaust dialogue: voices of descendants of
victims and perpetrators, J. Fam. Psychother. 1998, 9, 1,
1- 10.
43. K ępiński A.: Melancholia, PZW L, Warszawa 1974.
44. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowa-
nia w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.
U W M „Vesalius", In s ty tu t P sychiatrii i N eurologii,
Kraków -W arszaw a 1997.
45. K o m p o liti K., Fan W „ Leurgans S.: Complementary and
alternative medicine use in Cities de la Tourette syndrome
Mov. D isord. 2009, 24,10, 2015-2019.
46. Kovas Y., P lom in R.: Generalist genes: implications for
the cognitive sciences. Trends Cogn. Sci. 2006, 10, 5,
198-203.
47. Lahey B.B, Loeber R.: Framework fo r developmental mo­
del o f Oppositional Disorder and Conduct Disorder, [w |
D.K. Routh (red.): D isruptive behaviour disorders in child­
hood, Plenum Press, N ew York 1994,139-180.
48. Lavigne J.V., Le B a illz S .A , G ouye K .R , Cicchetti C ,
Jessup B.W., A ren d R , Pochyły J, Binns H.J.: Predic­
tor and Moderator Effects in the Treatment of Oppositional
Defiant Disorder in Pediatric Prim ary Care. J. Ped. Psy­
chology 2008,33, 5, 462-472.
49. L i A .Y , C ong S„ Lu H , L i J.J, Zhao L.: Clinical obser­
vation on treatment o f Tourette syndrome by integrative
medicine. C lin . J. Integr. M ed. 2009, 15, 4, 261-265.
 12. ZA BURZENIA ZACHOWANIA I EMOCJI ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ ZWYKLE W DZIECIŃSTWIE
50. Mahler M.S.: On human symbiosis and Hie vicissitudes
o f individuation, International University Press, New
York 1968.
51. M akki M.I., Govindan R.M., Wilson B.J., Behen M.E.,
Chugani H.T.: Altered fronto-striato-thalmnic connectivi­
ty in children with Tourette syndrome assessed unth diffu­
sion tensor M R l and probabilistic fiber tracking. J. Child.
Neurol. 2009, 24, 6, 669-78.
52. Marsh R., Zhu H., Wang Z., Skudlarski P., Peterson
B.S.: A developmental fM R I study of self-regulatory con­
trol in Tourette’s syndrome. Am. J. Psychiatry 2007,164,
6, 955-66.
53. Marsh R., Maia T.V., Peterson B.S.: Functional distur­
bances within frontostriatal circuits across multiple child­
hood psychopathologies. Am. J. Psychiatry 2009, 166, 6,
664-74.'
54. M inouni M. et al.: Retarded skeletal maturation in chil­
dren with primary enuresis, Eur. J. Pediatr. 1985, 144,
234-235.
55. M offit T.E., Caspi A., Dickson N., Silva P., Stanton W.:
Childhood-onset wrsus adolescent-onset antisocial pro­
blems in males: natural history from ages 3 to 18 years, De­
velopmental Psychopathology 1996,9, 399-424.
56. M offit T.E.: „ Adolescence-limited" and „life-course-per-
sistent" antisocial behaviour. A developmental taxonomy,
Psychol. Rev. 1993, 100, 674-701.
57. Namysłowska I. (red.): Psychiatria dzieci i młodzieży.
Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004.
58. Natsauki M.N., Ge X., Reiss D., Nederhiser J.M.: Ag­
gressive behavior betiveen siblings and the development of
externalizing problems: Evidencefrom a genetically sensiti­
ve study. Dev. Psychol. 2009, 45,4,1009-18.
59. Neiderhiser J., Reiss D., Hetherington E. M: Geneti­
cally informatiiv designs for distinguishing developmental
pathways during adolescence: Responsible and antisocial
behaviour, Developmental Psychopathology 1996, 8,
779-791.
60. Neiderhiser J., Reiss D, Lichtenstein P, Spotts E.L.,
Caniban J.: Father-adolescent relationships and the role of
genotype-environment correlation. J. Fam. Psychol. 2007,
21,4, 560-71.
61. Nissen G.: Depressiivs Syndrome bei Kinder und lugen-
dlichen. Nervenarzt 1975, 46, 302-307.
62. O'Connor K.P., Laverdure A., Taillon A., Slip E., Bor-
geat F., Lavoie M.: Cognitive behavioral management of
Tourette's syndrome and chronic tic disorder in medicated
and unmedicated samples. Behav. Res. Ther. 2009, 47,
1090-1095.
63. Offer D.: Normal adolescent development, |w:| R.J. Novel-
lo (red.): The short course in adolescent psychiatry, Brun-
ner-Mazel, New York 1979.
64. O rw id M. (red.): Zaburzenia psychiczne u młodzieży,
PZWL, Warszawa 1981.
633
65. Orwid M., Pietruszewski K.: Psychiatria dzieci i mło­
dzieży, Collegium Medicum UJ, Kraków 1996.
66. Orwid M.: Psychiatria młodzieżowa, [w.j S. Dąbrowski,
J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.): Psychiatria, PZWL,
Warszawa 1987,1.1,397-427.
67. Popielarska A.: Zaburzenia nerwicom, |w:| S. Dąbrow­
ski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.): Psychiatria,
PZWL, Warszawa 1987, LI, 339-346.
68. Robins L.N., Price R.K.: A d u lt disorders predicted by
childhood conduct problems: results from the N IM H epi­
demiologic catchment area project, Psychiatry 1991, 54,
116-132.
69. Rutter M.: Isle of Wight revisited: Twenty-five years of
child psychiatric epidemiology. J. Am. Acad. Child Ado-
lesc. Psychiatry 1989,28,633-653.
70. Sallee F.R. et al.: Relative efficacy ofhaloperidol and pro-
mozide in children and adolescents with Tourette's disorder,
Am. J. Psychiatry 1997,154,1057.
71. Simon F.B., Stierlin H , Wynn L.C.: The language of fami­
ly therapy. A systemic vocabulary and sourcebook, Family
Process Press, New York 1985.
72. Spitz R.: Hospitalism. An inquiry into the genesis of psy­
chiatric conditions in early childhood, The Psychoanalytic
Study of the Child 1945,1,53-74.
73. Stierlin H.: Eldern und Kinder. Pas Drama von Trennung
und Versohnung im ugendalter, Shurkamp, Frankfurt
am Main 1980.
74. Stierlin H.: Separating parents and adolescents, Jason
Aronson, New York & London 1981.
75. Stomma D.: Suviste zaburzenia rozwoju, |w:| S. Dą­
browski, J. Jaroszyński, S. Pużyński (red.), Psychiatria,
PZWL, Warszawa 1987,1.1,328-338.
76. Vander Stoep A., Beresford S.A.A., Weiss N.S., Mckni­
ght B., Cauce A.M„ Cohen P.: Community-based Study of
the Transition to Adulthood fo r Adolescents with Psychia­
tric Disorder. Am. J. Epidemiol. 2000,152,4,352-362.
77. Velez C.N* Johnson J., Cohen P.: A longitudinal analy­
sis of selected risk factors for childhood psychopathology, J.
Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1989,28,861.
78. Viding E., Frick P.J., Plomin R.: Aetiology o f the rela­
tionship between callous-unemotional traits and conduct
Br. J. Psychiatry Suppl. 2007, 49,
problems in childhood.
33-38.
79. Witkowska-Ulatowska H.: Zaburzenia psychiczne o ob­
razie zespołu depresyjnego w nieleczonej populacji młodzie­
ży VII klas szkół warszawskich (badanie epidemiologiczne
i demograficzne), Lęk i Depresja 1996,1,4,282-300.
80. Wolańczyk T, Moskwa A.: Wybory terapeutyczne pol­
skich psychiatrów dzieci i młodzieży, |w:| Integracja psy­
chiatrii, XL Zjazd naukowy psychiatrów polskich,
Psychiat. Pol. 2001,35,3 supl., 258.
;
 13
Zaburzenia psychiczne,
problem y psychologiczne
i społeczne związane
z e starzeniem się (psychogeriatria)
Adam Bilikiewicz, Tadeusz Parnowski
1. UWAGI OGÓLNE
W i e k p o d e s z ły ró ż n i się od in n y c h okresów życia
w w y m ia r z e z a ró w n o b io lo g ic z n y m , jak i psycho­
s p o łe c z n y m . W ty m o kre sie życia dochodzi do
lic z n y c h z m ia n fiz jo lo g ic z n y c h , których w yrazem
k l i n i c z n y m są z m ia n y s om atyczne i zm iany ośrod­
k o w e g o u k ła d u n e rw o w e g o (o.u.n.). W miarę sta­
r z e n ia się o rg a n iz m u zaostrzają się choroby wieku
ś re d n ie g o , ich p rz e b ie g staje się bardziej przewle­
k ł y , p o ja w ia ją się c h o ro b y charakterystyczne dla
w i e k u po deszłeg o.
W e d łu g d e fin ic ji W H O „...p s y c h ia tria wieku
p o d e s z łe g o jest d z ia łe m p s y c h ia trii i tw orzy część
w ie lo d y s c y p lin a r n e j s łu ż b y op ie k i nad stanem
p s y c h ic z n y m sta rs z y c h lu d z i. Specjalność ta mo­
ż e b y ć n a z y w a n a p s y c h ia trią geriatryczną, psy­
c h i a t r i ą w ie k u po deszłeg o lu b psychogeriatrią"
( W H O kon sensus, 1997). C harakterystyczne dla
p s y c h o g e r ia tr ii jest h o lis ty c z n e tra ktow an ie czło­
w i e k a (z w ra c a n ie u w a g i na w zajem ne powiązania
d o le g liw o ś c i) , p la n o w a n ie fo rm ochrony i opieki
(m ie js c e m p o b y tu c z ło w ie k a starego jest jego śro­
d o w is k o ) , u w z g lę d n ie n ie przew lekłości przebiegu
c h o r ó b (cią g ło ść o p ie k i ze stosow aniem rehabilita­
c j i i ć w ic z e n ia m i u s p ra w n ia ją c y m i życie w środo­
w is k u ) , w ie d z a o z m ia n ie re aktyw ności na nowe
sytuacje życiowe, ale także na stosowane leki (ja-
trogenia).
Psychogeriatria zajmuje się więc problema­
mi zdrowia psychicznego osób w niedokładnie
zdefiniowanych grupach wieku „podeszłego" -
powyżej 65 r.ż. W ostatnim stuleciu wraz z wy­
dłużeniem średniego wieku przeżycia populacji
i przesuwaniem się granicy śmiertelności więk­
szość gerontologów wyróżnia wśród ludzi w w ie
ku podeszłym kilka grup wiekowych: „mlodych-
-starych", w wieku pomiędzy 65 a 69 r.ż., „śred­
nio starych-starych" (70-79 r.ż.), „starych-starych"
(80-89 r.ż.) i „bardzo starych-starych (po 90 r.ż.).
Podział ten jest związany ze zmianami fizjologicz­
nymi organizmu, ale przede wszystkim ze zmiana­
mi w funkcjonowaniu ludzi w wieku podeszłym.
Inną metodą podziału ludzi w wieku powyżej
65 r.z. jest podział na trzeci wiek, uwzględniający
niezależność w funkcjonowaniu, i czwarty wiek,
w którym dominuje uzależnienie od pomocy.
W różnych krajach uważa się, że dolną grani­
cą wieku podeszłego jest 60 lub 65 r.ż.; np. granicą
starości demograficznej w Polsce jest 60 r.ż., a we­
dług norm ONZ granicą starości demograficznej
dla obu pici jest 65 r.ż. Przekroczenie wskaźnika
7% ludności w wieku 65 lat wyznacza próg staro­
ści demograficznej, a przekroczenie o 10% świad­
czy o zaawansowanej starości demograficznej.
Wiek jest więc najważniejszą zmienną w ro/pa-
 636 1 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E Z W IĄ Z A N E ZE S T A R Z E N IE M SIĘ
tr y w a n iu p r o b le m ó w z d r o w o tn y c h d o ty c z ą c y c h
z d r o w ia z a r ó w n o fiz y c z n e g o , ja k i p s y c h ic z n e g o .
W o d n ie s ie n iu z a r ó w n o d o s ta ro ś c i (s ta n u , w ja ­
k i m z n a jd u je s ię c z ło w ie k ) , ja k i d o s ta rz e n ia się
(p ro c e s u ) m o ż n a m ó w ić o:
• w ie k u b io lo g ic z n y m - w yznaczonym p rz e z
o g ó ln ą s p ra w n o ś ć i ż y w o tn o ś ć o r g a n iz m u , o k re ­
ś la n ą za p o m o c ą w s k a ź n ik ó w b io c h e m ic z n y c h ,
b io lo g ic z n y c h itp . (c h a ra k te ry z u ją g o ta k ie b io lo ­
g ic z n e p ro c e s y s ta rz e n ia się, ja k : h is te re z a p la z m y
k o m ó r k o w e j, z m n ie js z e n ie w o d y w o rg a n iz m ie ,
o s a d z a n ie s ię z ło g ó w w k o m ó rk a c h i p o m ię d z y
n im i, p o s tę p u ją c y z a n ik e le m e n tó w m ią ż s z o ­
w y c h z r o z p łe m e m t k a n k i łą c z n e j i z m n ie js z e n ie
z d o ln o ś c i k o m ó r e k d o p o d z ia łu ) ;
• w ie k u p s y c h o lo g ic z n y m - o k re ś la ją c y m po­
g a r s z a n ie s ię f u n k c ji p o z n a w c z y c h , fu n k c jo n o ­
w a n ia z m y s łó w , s p r a w n o ś c i p s y c h o ru c h o w e j,
z m ia n o s o b o w o ś c io w y c h itp .;
• w i e k u s p o łe c z n y m - o k r e ś lo n y m p rz e z a n a liz ę
o d g r y w a n y c h p r z e z c z ło w ie k a r ó l s p o łe c z n y c h ,
k t ó r y c h c h a r a k te r , z a k re s i h ie r a rc h ia z m ie n ia ją
s ię w r ó ż n y c h o k re s a c h ż y c ia ;
• w i e k u s o c ja ln y m - z w ią z a n y m z o b e c n o ś c ią
a k tó w p r a w n y c h re g u lu ją c y c h d o s tę p n o ś ć d o
ś w ia d c z e ń s o c ja ln y c h ( d o ty c z y o tr z y m a n ia
p r a w d o g w a r a n to w a n y c h ś w ia d c z e ń z a b e z p ie ­
c z e n ia s p o łe c z n e g o );
• w i e k u k a le n d a r z o w y m - o z n a c z a ją c y m lic z b ę
p r z e ż y t y c h la t (S z a tu r-J a w o rs k a 1991).
2. R O ZW Ó J P O G LĄ D Ó W
Z a b u r z e n ia p s y c h ic z n e w y s tę p u ją c e w s ta ro ś c i
b y ły o p is y w a n e ju ż p rz e d ty s ią c le c ia m i p rz e z
w y b i t n y c h le k a r z y , o b s e rw u ją c y c h z m ia n y z a c h o ­
d z ą c e w s ta r z e ją c y m s ię o r g a n iz m ie . O d e p re s ji
p is a li: P lu ta r c h , H ip o k r a te s , A re ta jo s i A ry s to te le s
( „ w s z y s c y n i e z w y k l i lu d z ie w y r ó ż n ia ją c y się w f i ­
lo z o f ii, p o lity c e , p o e z ji i s z tu c e są m e la n c h o lic z -
n i" ) , o z a b u r z e n ia c h z a c h o w a n ia i p s y c h o z a c h np .
S e n e k a : „ N u l l u m m a g n u m in g e n iu m s in e m ix tu r a
d e m e n t ia e " ( „ n ie m a w y b itn e g o u m y s łu be z d o ­
m ie s z k i s z a le ń s tw a " ) . Z a c h o w a ły s ię p ó ź n ie js z e
o b s e r w a c je d o ty c z ą c e z w ią z k u p o m ię d z y d e p re s ją
a o tę p ie n ie m u l u d z i s ta r y c h . Is h a q ib n Im r a n w X
w . t w i e r d z i ł , ż e „ m e la n c h o lia to o s ła b ie n ie in te le k ­
tu , z a b u rz e n ia p a m ię c i i ro z u m ie n ia ", a w W ie lk ie j
encyklopedii fra n c u s k ie j (1765) o d n o to w a n o , że „ o t ę ­
p ie n ie p o p rz e d z o n e je s t p rz e z s m u te k i z m ę c z e n ie
u m y s łu " .
P rz e z s e tk i la t o p is y w a n o s y m p to m a to lo g ię z a ­
b u rz e ń p s y c h ic z n y c h , tra k tu ją c w ię k s z o ś ć z n ic h
ja k o n ie u n ik n io n ą , fiz jo lo g ic z n ą część s ta ro ś c i.
D o p ie ro X IX w . p r z y n ió s ł is to tn e z m ia n y w s p o ­
s o b ie m y ś le n ia o lu d z ia c h s ta ry c h . Z a c z ę ły się te ż
u k a z y w a ć p ra ce n a u k o w e , w k tó r y c h p o s z u k iw a ­
n o p r z y c z y n o b s e rw o w a n y c h o b ja w ó w . W 1833 r.
L o b s te in o p is a ł z m ia n y m ia ż d ż y c o w e ja k o je d n ą
z p r z y c z y n z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h , a m ia n o w ic ie
z a w r o tó w g ło w y , u ro je ń , o m a m ó w , z a b u rz e ń w o -
lic jo n a ln y c h i a fe k ty w n y c h .
W 1868 r. C h a rc o t w y g ło s ił se rię 24 w y k ła d ó w
na te m a t c h o ró b p o w o d u ją c y c h s ta rz e n ie się, k r y ­
ty k u ją c d o ty c h c z a s o w e o p is o w e i filo z o fic z n e u j­
m o w a n ie te g o p ro c e s u . W p o ło w ie X IX w. z a c z ę ły
u k a z y w a ć się o b s e rw a c je d o ty c z ą c e „ s w o is ty c h "
z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h w y s tę p u ją c y c h w w ie k u
p o d e s z ły m o ra z w p ł y w u m e la n c h o lii na s ta ro ś ć .
W p iś m ie n n ic tw ie m e d y c z n y m p o ja w iło się p o ję ­
c ie E s q u iro la dem entia senilis. W I I p o ło w ie X IX w .
p o ja w iła się k o n c e p c ja „s ta rc z e g o o tę p ie n ia " w e
w s p ó łc z e s n y m je g o r o z u m ie n iu . Już w te d y d o ­
k o n y w a n o r o z ró ż n ie n ia o tę p ie n ia p ie r w o tn e g o (o
n ie z n a n e j p r z y c z y n ie ) i o tę p ie n ia w tó r n e g o ( w y ­
s tę p u ją c e g o w s k u te k z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h ).
A d r u e n P ic p r z e d s ta w ił d e fin ic je o tę p ie n ia ja k o
„ s ta n u p o g o rs z e n ia fu n k c ji in te le k tu a ln y c h , z t o ­
w a rz y s z ą c y m i u r o je n ia m i lu b be z n ic h , k t ó r y c h
p r z y c z y n ą b y ły u s z k o d z e n ia m ó z g u s p o w o d o w a ­
ne w ie k ie m " . D o p ie r o E. K r a e p e lin r o z w in ą ł k o n ­
c ep cję ró ż n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h w y s tę p u ­
ją c y c h w w ie k u p o d e s z ły m . D o g r u p y „ p s y c h o z
s ta rc z y c h lu b in w o lu c y jn y c h " w łą c z y ł: p r z e d s ta r -
cze z a b u rz e n ia u r o je n io w e , s ta rc z e o tę p ie n ie , p ó ź ­
n ą k a ta to n ię i in w o lu c y jn ą m e la n c h o lię . W 1860 r.
K r a e p e lin o p is a ł d e p re s je ja k o o d rę b n e o d in n y c h
p s y c h o z z a b u rz e n ie a fe k tu , a n a s tę p n ie (1899)
w p r o w a d z ił p o ję c ie z a b u rz e ń m a n ia k a ln o - d e p r e -
s y jn y c h . P od w p ły w e m w y n i k ó w b a d a ń D r e y f u s a
w łą c z y ł in w o lu c y jn ą m e la n c h o lię d o „ o b łę d u m a *
n ia k a ln o - d e p r e s y jn e g o " .
W 1892 r. A r n o ld P ic k o p is a ł p rz y p a d e k 7 1 -le t-
n ie g o m ę ż c z y z n y z p o s tę p u ją c y m i z a b u r z e n ia m i
f u n k c ji p o z n a w c z y c h i n a s ilo n ą afa zją . W n a s tę p ­
n y c h la ta c h (1901, 1904,1906) o p is a ł k o le jn o c z te r e c h
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM Się 637
p a c je n tó w z z a n ik a m i lew ej o k o lic y skroniowej
i c z o ło w o - s k r o n io w e j o ra z z postępującym i zabu­
r z e n ia m i ję z y k o w y m i. W 1906 r. A . A lzheim e r na
s p o t k a n iu p s y c h ia tró w p rz e d s ta w ił opis k liniczny
i z m ia n y n e u ro p a to lo g ic z n e , k tó re zaobserwował
u s w o je j p a c je n tk i, c h a ra k te ry z u ją c e się m akrosko­
p o w o z m ia n a m i z a n ik o w y m i m ózgu, a m ikrosko­
p o w o z m ia n a m i n e u ro fib ry la r n y m i i rozsianymi
z n is z c z e n ia m i n e u ro n ó w . W 1923 r. Fryderyk Le­
w y p o ra z p ie r w s z y o p is a ł osoby z chorobą Par­
k in s o n a , u k tó r y c h s tw ie r d z ił obecność zaburzeń
p s y c h ic z n y c h . W la ta c h 1913-1914 uka z a ły się pra­
c e T e o fila S y m c h o w ic z a ró żnicujące otępienie star­
c z e z c h o ro b ą A lz h e im e ra . W ciągu następnych
7 0 l a t w ie d z a o z m ia n a c h fizjolog icznych i pato­
lo g ic z n y c h w s ta ro ś c i zna c z n ie się powiększyła:
z o s ta ła o p is a n a etio p a to g e n e za niektórych chorób
z w y r o d n ie n io w y c h , patogeneza niektórych po­
s t a c i d e p re s ji i p s y c h o z zaczynających się w wieku
p o d e s z ły m , s p re c y z o w a n o k ry te ria diagnostycz­
n e z e s p o łó w d e p re s y jn y c h i otępiennych.
D o p ie r o w la ta c h 80. dw u d z ie s te g o w ieku po­
j a w i ł y się o rg a n iz a c je zajm ujące się problematyką
z d r o w ia i z a b u rz e ń p sych iczn ych w ieku pode­
s z łe g o . Jest to n o w a d z ie d z in a , istniejąca jako spe­
c ja liz a c ja ty lk o w n ie k tó ry c h krajach, np. od 1981 r.
w K a n a d z ie , o d 1988 r. w U SA, a od 1989 r. w W iel­
k i e j B r y t a n ii. O d 1980 r. is tn ie je M iędzynarodow e
T o w a r z y s tw o P s y c h o g e ria try c z n e (IPA).
3. TEORIE STARZENIA SIĘ
I Z M IA N Y W STARZEJĄCYM SIĘ
O R G A N IZM IE
3 .1 . B IO L O G IC Z N E
I PSYCHO SPO ŁECZNE
T E O R IE STA R ZEN IA SIĘ
B io lo g ic z n e te o rie sta rz e n ia się można podzielić
n a d w ie ka te g o rie : te o rie rozwojowo-genetyczne
( p ie r w o t n e s ta rz e n ie się), odnoszące się do pogor­
s z e n ia fu n k c jo n o w a n ia spow odow anego zaburze­
n i a m i g e n e ty c z n y m i, i te o rie losow e (w tórne pro­
c e s y s ta rz e n ia się), w y n ik a ją c e z nabytych chorób
i u ra z ó w .
U podstaw teorii zaprogramowanego starze­
nia się leży odkrycie Hayflicka (1998) dotyczące
starzenia się komórek. Wykazał on, że fibroblasty
ludzkie in vitro mogą dzielić się skończoną liczbę
razy (50 x 10 = liczba Hayflicka), a potem kultura
komórek umiera. Liczba reduplikacji komórek jest
zależna od skracania się telomerów, będących czę­
ścią DNA. Zdolność mitotyczna komórek jest ce­
chą gatunkową. Potwierdzeniem teorii zaprogra­
mowanego starzenia się jest odkrycie wrodzonych
defektów, polegających na kodowaniu mniejszej
liczby pokoleń w komórkach in vitro w zespołach
przedwczesnego starzenia się: Hutchinsona-Gil-
forda i Wernera. Sądzić jednak można, że nie tylko
brak możliw-ości skracania się telomerów' jest od­
powiedzialny za proces starzenia się, lecz także
nieprawidłowe gromadzenia DNA w jąderkach.
Teoria mutacji somatycznej starzenia się
zwraca uwagę na to, że powstałe w wyniku po­
działu komórki nie są identyczne z poprzednimi,
lecz zawierają błędy w replikacji białek, które są
zwiększane szkodliwymi czynnikami zewnętrz­
nymi (zanieczyszczeniem środowiskowym, nie­
prawidłową dietą). Narastające błędy w replikacji
doprowadzają do błędu powodującego katastrofę,
a więc śmierć komórki.
W czasie starzenia się organizmu w wyniku nor­
malnej działalności komórek powstają produkty
toksyczne. Na rolę tych produktów zwraca uwagę
teoria wolnych rodników i teoria gromadzenia
się odpadków. Wolne rodniki powstają w wyni­
ku prawidłowych procesów metabolicznych, ale
również pod wpływem przyczyn zewnętrznych,
takich jak: promieniowanie jonizujące, nadfioleto­
we, środki przeciwpasożytnicze, ozon i chemiczne
czynniki toksyczne (benzopireny, czterochlorek
węgla). Zbudowane są z niesparowanych elektro­
nów, a w związku z ty m są bardzo reaktywne i nie­
stabilne. Inicjują procesy destrukcyjne, zaburza­
jąc równowagę enzymatycznych mechanizmów'
ochronnych, takich, jak: dysmutaza nadtlenkowa
(SOD), katalazy i peroksydazy. Przypuszcza się, że
równowagę mogą przywracać środki przeciwok-
sydacyjne: selen, miedź, cynk, witaminy A, C, E
i niektóre leki (np. indometacyna, selegilina).
W trakcie starzenia się organizmu odkładają się
także w neuronach różne barwniki. Nie uzyska­
no dotychczas pewnych dowodów, że odkłada­
nie lipofuscyny - produktu peroksydacji lipidów
 638 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
- p o w o d u je s ta r z e n ie się, a le z a o b s e rw o w a n o , że
o d k ła d a s ię o n a g łó w n ie w k o m ó rk a c h , k tó r e m a ją
z d o ln o ś ć d o p o d z ia łó w .
D a ls z e o b s e rw a c je z w ią z a n e z e s ta r z e n ie m się
d o p r o w a d z iły do p o w s ta n ia t e o r i i im m u n o l o ­
g ic z n y c h i k o n c e p c ji z a b u rz e ń fu n k c jo n o w a n ia
r ó ż n y c h s t r u k t u r k o n tr o ln y c h ( C o m fo r t 1963). T e o ­
r ia im m u n o lo g ic z n a z a k ła d a , że n ie w ie lk ie g r u p y
k o m ó r e k m o g ą m u to w a ć w t a k i sp o s ó b , że tra c ą
to le r a n c ję n a a n ty g e n i p o w o d u ją w y t w a r z a n ie
k o m ó r e k , k tó r e p r o d u k u ją p r z e c iw c ia ła z n a c z n ie
u s z k a d z a ją c e p o p u la c je n e u ro n ó w . T a k ie „ p r z e ­
c iw c ia ła p r z e c iw m ó z g o w i" m o g ą o d p o w ia d a ć za
u s z k o d z e n ia n e u r o n a ln e w c h o ro b ie A lz h e im e ra .
M o d u la t o r e m ta k ie g o p ro c e s u m o g ą b y ć in te rle u -
k in y . S tw ie r d z o n o , ż e z w ie k ie m z m n ie js z a się
ilo ś ć in t e r l e u k i n y 2, a je j p o d a w a n ie m o ż e s p o w o l­
n ić p r o c e s s ta r z e n ia się. N a to m ia s t in te r le u k in a 1,
k tó ra w m ło d y c h k o m ó r k a c h s ty m u lu je s y n te z ę
D N A , w k o m ó r k a c h s ta r y c h p o w o d u je je j h a m o ­
w a n ie . Z w r a c a s ię ta k ż e u w a g ę n a s z c z e g ó ln ą ro lę
p o d w z g ó r z a w m e c h a n iz m a c h h o m e o s ta z y c ia ła .
S ta r z e n ie s ię g r u p k o m ó r e k o d p o w ie d z ia ln y c h za
p r a w i d ł o w e r y t m y b io lo g ic z n e p o w o d u je s p a d e k
ic h a k t y w n o ś c i, a w e fe k c ie z a b u rz e n ia k o n tr o li
w p n iu m ó z g u . W y r a z e m ty c h z m ia n są m .in . z a ­
b u r z e n ia s n u i d e s y n c h r o n iz a c ja in n y c h r y t m ó w
b io lo g ic z n y c h w s ta ro ś c i.
N a p y ta n ie , c o je s t p r z y c z y n ą s ta r z e n ia s ię o r ­
g a n iz m u , p r ó b u ją b a r d z ie j c a ło ś c io w o o d p o w ie ­
d z ie ć d w i e k o n c e p c je . T e o r ia z a p r o g r a m o w a n e j
s t a r o ś c i d o w o d z i, ż e s ta ro ś ć je s t z a p ro g r a m o w a n a
p r z e z e w o lu c ję . W s z y s tk ie ż y ją c e o r g a n iz m y m a ją
w b u d o w a n e p r o g r a m y r o z w o ju w c e lu s p e łn ie ­
n ia s w o ic h b io lo g ic z n y c h p o w in n o ś c i i ś m ie rc i,
a b y n ie d o p u ś c ić d o n a d m ia r u p o p u la c ji. W ż y c iu
s p o łe c z n y m is tn ie ją r ó ż n e o g r a n ic z e n ia p o d tr z y ­
m u ją c e is t n ie n ie g a t u n k u (n p . m ło d e z w ie rz ę ta
n ie są a ta k o w a n e , n a to m ia s t d r a p ie ż c y e lim in u ją
z w ie r z ę t a s ta r e lu b c h o re ). W y tłu m a c z e n ia te j k o n ­
c e p c ji d o k o n a ł K i r k w o o d (1988), p r o p o n u ją c te o rię
d y s p o z y c y jn e g o c ia ła . T e o ria ta z a k ła d a , że o r g a ­
n i z m je s t s t w o r z o n y d o ja k n a jw ię k s z e j p r o k re a c ji,
k tó r a p o z w a la m u p r z e tr w a ć . K o m ó r k i o r g a n iz m u
są c ią g le o d n a w ia n e , a je ś li n ie m o g ą b y ć z a s tą ­
p io n e , w y d o ln o ś ć c ia ła s ię z m n ie js z a . N a jle p s z ą
s tr a te g ią e w o lu c y jn ą je s t p o d t r z y m a n ie d z ia ła n ia
n a rz ą d ó w r e p r o d u k t y w n y c h n a w e t k o s z te m in ­
n y c h ( n ie r e p r o d u k t y w n y c h ) c z ę ś c i. Z g o d n ie z tą
k o n c e p c ją w ie k p o d e s z ły n ie je s t p rz e z e w o lu c ję
„ z a p la n o w a n y " . S ta rz e n ie s ię je s t u b o c z n y m p r o ­
d u k te m w c z e ś n ie js z e g o fu n k c jo n o w a n ia o r g a n i­
z m u , d la te g o c o ra z s z y b c ie j n a ra s ta ją z m ia n y s t a r ­
cze i k u m u lu ją s ię c z y n n ik i s z k o d liw e .
P s y c h o lo g ic z n e te o r ie s ta r z e n ia się o d g r y w a ją
ro lę u z u p e łn ia ją c ą te o r ie b io lo g ic z n e . K o n c e p c je
z w ią z a n e z p s y c h o lo g ią p o z n a w c z ą z w ra c a ją u w a ­
gę na s p ra w n o ś ć f u n k c ji p o z n a w c z y c h , z a le ż n y c h
o d w ie k u c h ro n o lo g ic z n e g o , ś ro d o w is k a , c h a r a k ­
te r u w y k o n y w a n y c h z a d a ń . Z w ie k ie m z w ię k s z a ją
się in d y w id u a ln e ró ż n ic e m ię d z y lu d ź m i. L u d z ie
z w y s o k im ilo r a z e m in te lig e n c ji i w y k s z ta łc e n ie m
b ę d ą s ta r z e li s ię w m n ie js z y m s to p n iu n iż o s o b y
0 n is k im w y k s z ta łc e n iu i in te lig e n c ji. Te p s y c h o lo ­
g ic z n e w y k ł a d n i k i z w ią z a n e są ze s ta n e m f iz y c z ­
n y m c z ło w ie k a i s p o s o b e m je g o f u n k c jo n o w a n ia
w ś r o d o w is k u . S ta rz e n ie s ię p o d le g a p r a w u R ib o ta
( „ h ip o te z a re g re s ji p o z n a w c z e j" ) , z a k ła d a ją c e m u ,
że w s ta ro ś c i s t r u k t u r y n a jw c z e ś n ie j s tw o r z o n e
p o d le g a ją u s z k o d z e n iu n a jp ó ź n ie j.
T e o r ie s ta r z e n ia s ię z w ią z a n e z t y p e m o s o b o ­
w o ś c i n ie u z y s k a ły p o tw ie r d z e n ia w b a d a n ia c h .
Z a k ła d a ły o n e , ż e o s o b o w o ś ć c z ło w ie k a w c z a s ie
s ta rz e n ia s ię p o d le g a z m ia n o m , p o w o d u ją c p o g o r ­
s z e n ie s ię f u n k c jo n o w a n ia s p o łe c z n e g o . B a d a n ia
w y k a z a ły je d n a k , ż e c e c h y o s o b o w o ś c i w w i e k u
p o d e s z ły m n ie u le g a ją is to tn y m z m ia n o m i s ą s ta ­
b iln e . P o g o rs z e n ie fu n k c jo n o w a n ia i p r z y s p ie s z e ­
n ie s ta rz e n ia s ię z a le ż ą ra c z e j o d t y p u o s o b o w o ś c i,
a n ie o d z m ia n w je j s t r u k t u r z e . W ś ró d c e c h o s o ­
b o w o ś c i m a ją c y c h w p ł y w n a s z y b k o ś ć s ta r z e n ia
w y m ie n ia się: n e u r o t y z m , e k s tra w e rs ję , o t w a r t o ś ć
n a d o ś w ia d c z e n ia , z g o d n o ś ć z in n y m i i s u m ie n ­
n o ść ( s k r u p u la tn o ś ć ) (C o s ta , M c C ra e 1987).
S p o łe c z n e te o r ie s ta r z e n ia s ię o d n o s z ą s ię z a ­
r ó w n o d o z w ią z k u p o m ię d z y s ta r y m c z ło w ie k ie m
1 s p o łe c z e ń s tw e m , ja k i d o r o li o ra z s ta tu s u c z ł o w i e ­
ka sta re g o . T e o ria n ie z a a n g a ż o w a n ia z w ra c a u w a ­
g ę n a w y c o fa n ie s ię c z ło w ie k a s ta re g o d o w ła s n e g o
„ w e w n ę tr z n e g o " ś w ia ta , a b y u tr z y m a ć w y s t a r c z a ­
ją c y d o ż y c ia p o z io m w ła s n e j s a ty s fa k c ji. W y c o fa n ie
się je s t s p o w o d o w a n e o s ła b ie n ie m z w ią z k ó w s p o ­
łe c z n y c h i z m ia n ą ró l, ja k ie d o ty c h c z a s o d g r y w a ł .
W w ie k u p o d e s z ły m k o n t a k t y s p o łe c z n e s ta ją s ię
c o ra z m n ie j s a ty s fa k c jo n u ją c e i c o ra z b a r d z ie j o b ­
cią ża ją ce ( C u m m in g , H e n r y 1961).
T e o r ia a k t y w n o ś c i p r o m u je s ta łą a k t y w n o ś ć ,
p r z y c z y n ia ją c ą s ię d o z d r o w ia i s a ty s fa k c ji z ż y c ia .
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 639
N ie s te ty , ro d z a j a k ty w n o ś c i m oże być dobierany
w z a le ż n o ś c i o d s ta n u z d r o w ia fizycznego i defi­
c y tó w n a ra s ta ją c y c h z w ie k ie m (H a v ig h u rs t 1963).
T e o r ia c ią g ło ś c i z w ra c a uw ag ę na to, że starzy
lu d z ie m a ją te n d e n c ję d o z a c h o w y w a n ia się zgod­
n ie z w z o rc a m i o b e c n y m i w ich m łod szym w ieku
i p o w ie la n ia w y p ró b o w a n y c h ju ż m etod radzenia
s o b ie i d o k o n y w a n ia w y b o ró w , k tó re powodują
ic h le p szą a d a p ta c ję (N e u g a rte n , G utm an 1964).
R o la c z ło w ie k a s ta re g o w społeczeństwie, jego
a k ty w n o ś ć i s a ty s fa k c ja z życia zależą od rodzaju
s p o łe c z e ń s tw a , w ja k im żyje. W społeczeństwach
s ta b iln y c h s ta tu s c z ło w ie k a starego jest wysoki,
g w a łto w n e z m ia n y spo łe czne stan ten obniża­
ją . C o w g ill i H o lm e s p rz e d s ta w ili teorię now o­
c z e s n o ś c i, w k tó re j sug erują , że status lu d z i sta­
r y c h w k a ż d y m s p o łe c z e ń s tw ie koreluje ujemnie
z p o z io m e m u p rz e m y s ło w ie n ia społeczeństwa.
W m ia r ę p o s tę p ó w u p rz e m y s ło w ie n ia uznanie
d la lu d z i s ta ry c h s ię zm n ie jsza, natom iast w spo­
łe c z e ń s tw a c h p r y m ity w n y c h lu d z ie starzy nadal
o d g r y w a ją p o trz e b n e spo łe cznie role i są dobrze
tr a k to w a n i.
P o d k re ś la się, że c z y n n ik i powodujące starzenie
s ię b io lo g ic z n e , s p o łe c z n e i psychiczne są ze sobą
p o w ią z a n e i w z a je m n ie zależne. Starzenie się na­
le ż y ro z u m ie ć w te rm in a c h fizycznej ontogenezy
(s ta rz e n ie się b io lo g ic z n e ), środow iskow ego przy­
z w y c z a je n ia (p roces autom atycznej odpowiedzi
n a c z y n n ik i ś ro d o w is k o w e ) i a ktyw n ości poznaw­
c z e j (ś w ia d o m y proces przetw arza nia informacji
0 so b ie i ś ro d o w is k u ). Proces starzenia się jest in­
te r a k ty w n y m p o łą c z e n ie m w ym ien ionych trzech
c z y n n ik ó w . N a le ż y z w ró c ić uwagę na to, że onto-
g e n e za fiz y c z n a je st poza k o n tro lą wolicjonalną,
p o z o s ta łe zaś d w a e lem enty zależą od człowieka
(D a n n ife r , P e rlm u tte r 1990).
3 .2 . Z M IA N Y W STARZEJĄCYM SIĘ
O R G A N IZ M IE
P roces starzenia się w p ły w a na wszystkie narządy
1 u k ła d y ciała. U tra ta spraw ności i wydolności jest
c h a ra k te ry s ty c z n a d la norm alnego procesu sta­
rz e n ia się i jest zależna od poprzedniego sposobu
ż y c ia ora z k u m u la c ji obciążeń i powstałych deficy­
tó w (np. c h o ró b som atycznych, urazów, nałogów
itp.). Z m ia n y zachodzące w starości cechuje bardzo
duża indywidualna zmienność. Starzenie się nie
jest tylko prostą sumą narastających fizjologicznie
zmian i obniżeniem rezerwy organizmu. Jest nową
jakością z powodu zaburzonych funkcji przystoso­
wawczych, dla której organizm musi stworzyć no­
w y rodzaj homeostazy. Drugą charakterystyczną
cechą starości jest osłabienie układów obronnych.
Przejawem zaburzeń odporności są częstsze in­
fekcje, procesy nowotworowe, zaostrzenie dotych­
czasowych chorób (np. niewydolności krążenia
lub układu oddechowego). Organizm funkcjonuje
w warunkach kruchej równowagi, która może być
zaburzona nawet niewielkimi zmianami - odwod­
nieniem, stanem zapalnym, upadkiem lub lekiem
podanym w nieprawidłowej dawce.
Skóra i mięśnie stają się mniej elastyczne wsku­
tek rozplemu tkanki łącznej. Zanik gruczołów po­
towych i łojowych powoduje przewagę nadmier­
nego złuszczania komórek naskórka, a w efekcie
jego zanik. Włókna sprężyste skóry ulegają hia-
linizacji z następowym rozpadem. Zanik mięśni
szkieletowych rozpoczyna się już około 40 r.ż, lecz
po 60 r.ż. się nasila. Mięśnie stają się odwodnione,
z wyraźnym zmniejszeniem stężenia potasu i wap­
nia. U osob po 70 r.ż. masa mięśni jest zmniejszona
nawet o 40%. Równolegle zmniejsza się masa kości
- od 15% u mężczyzn do 40% u kobiet. Zanikowi
mięśni i masy kostnej towarzyszą zmiany w obrę­
bie stawów. Tkanka chrzęstna zanika, zwężenie
przestrzeni stawowej powoduje nadmierne tarcie,
pobudzające wytwarzanie chondrofitów i osteofi-
tów. Zanik włókien elastycznych, a rozwój tkanki
łącznej ograniczają możliwość sprawnego ruchu,
więzadła ulegają zwyrodnieniu. Skutkiem tego
jest mniejsza odporność na urazy stawów oraz
zwiększona kruchość i łamliwość kości.
Układ pokarmowy jest mniej wydolny w przyj­
mowaniu pożywienia. Występuje zanik zwojów
nerwowych zaopatrujących mięśnie gładkie prze­
łyku, żołądka i jelit, co powoduje zaburzenia mo­
toryki. W miejsce komórek mięśni gładkich rozra­
sta się tkanka łączna. Wskutek utraty sprężystości
przełyk wydłuża się i rozszerza. Nabłonek Mony
śluzowej i jelit ulega spłaszczeniu, zwiększając
możliwość wystąpienia metaplazji. U 25% osób
powyżej 60 r.ż. występuje angiodysplazja, wsku­
tek której powstają naczyniaki lub przetoki tęt-
niczo-żylne. Czynność perystaltyczna jelit ulega
zwolnieniu.
 640 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
C z y n n o ś c io w a n ie w y d o ln o ś ć o d d e c h o w a jest
e fe k te m lic z n y c h z m ia n z a c h o d z ą c y c h w u k ła d z ie
o d d e c h o w y m . K la tk a p ie rs io w a z m ie n ia u s ta w ie ­
n ie i ru c h o m o ś ć , co p o w o d u je p o g o rs z e n ie u tle n o -
w a n ia k r w i . Z m ia n y d o ty c z ą g łó w n ie tę tn ic z e k
p r z e d w ło s o w y c h i w ło ś n ic z e k . Je d n o cze śn ie za­
n i k n a b ło n k a rz ę s k o w e g o o s k rz e li o sła b ia w ra ż ­
liw o ś ć ś lu z ó w k i i z m n ie js z e n ie o d ru c h u k a s z lo ­
w e g o . C h a r a k te r y s ty c z n y m o b ja w e m s ta ro ś c i jest
z a n ik t k a n k i p łu c n e j p o d p o s ta c ią ro z e d m y z ro z ­
ro s te m t k a n k i łą c z n e j w z d łu ż p rz e b ie g u n a c z y ń .
Z a n ik m ią ż s z u i ro z ro s t tk a n k i łą c z n e j p o w o d u ją
w y s tę p o w a n ie o g n is k z a r ó w n o ro z e d m y , ja k i n ie -
dodm y.
W u k ła d z ie k rą ż e n ia z m n ie js z a się e lastyczność
tę tn ic , a w z ra s ta o p ó r n a o b w o d z ie . P ostępują­
c y u b y te k w łó k ie n e la s ty c z n y c h d o p ro w a d z a d o
u s z ty w n ie n ia tę tn ic . Z w ię k s z a to pracę serca, a k o ­
n ie c z n o ś ć p r z e p o m p o w a n ia k r w i p rz e z s tw a r d ­
n ia łe i z w ę ż o n e tę tn ic e d o p ro w a d z a d o p rz e ro ­
s tu w łó k ie n . Z m ia n y w n a c z y n ia c h w ie ń c o w y c h
p o w o d u ją , że o d ż y w ie n ie serca je s t up o śle d zo n e ,
c o p r o w a d z i d o z w łó k n ie n ia m ię ś n ia . Z w ie k ie m
w z ra s ta ilo ś ć tłu s z c z u p o d o s ie rd z io w e g o , z a s ta w ­
k i s z ty w n ie ją , w s ie rd z ie g ru b ie je . T o s p ra w ia , że
u 7 5 -le tn ie g o c z ło w ie k a w y r z u t k r w i s ta n o w i 70%
ś re d n ie g o w y r z u t u k r w i o s o b y 3 0 -le tn ie j.
U k ła d m o c z o w y d z ia ła w o ln ie j, a n e rk i m n ie j
e f e k ty w n ie w y d a la ją to k s y n y . S p o w o d o w a n e je st
to z a n ik ie m e le m e n tó w m ią ż s z o w y c h , z w ła szcza
w k o rz e . K łę b k i n e rk o w e u le g a ją z w łó k n ie n iu lu b
z w y r o d n ie n iu s z k lis te m u , c e w k i się poszerzają.
C z ę s to s tw ie r d z a s ię s tw a r d n ie n ie d ro b n y c h tę tn i­
c z e k . W m ia r ę s ta rz e n ia się z d o ln o ś ć filtr a c ji k łę b ­
k o w e j s p a d a n a w e t o 50% , p r z e p ły w k r w i p rz e z
n e r k i z m n ie js z a s ię o 53% , a w y d o ln o ś ć m ie d n i-
c z e k o 43,5% . S tw ie r d z o n o ta k ż e sp a d e k k lire n s u
k r e a ty n in y , k t ó r y u w a ż a s ię za je d e n z c z u ls z y c h
w s k a ź n ik ó w w y d o ln o ś c i n e re k . S iła s k u rc z u m ię ­
ś n i p ę c h e rz a m o c z o w e g o s ła b n ie , p o w o d u ją c z a le ­
g a n ie m o c z u , z w ię k s z a ją c r y z y k o in fe k c ji. U o k o ło
70% m ę ż c z y z n p o 80 r. ż. w y s tę p u je p rz e ro s t g r u ­
c z o łu k ro k o w e g o , a le n a d o le g liw o ś c i k lin ic z n e
s k a r ż y się t y lk o o k o ło 20%.
O c z y w iś c ie z m ia n y z w ią z a n e z e s ta rz e n ie m się
o r g a n iz m u d o ty c z ą w s z y s tk ic h u k ła d ó w i n a rz ą ­
d ó w . Z m n ie js z a s ię m asa w ą tro b y , n e re k , ś le d z io ­
ny, tr z u s t k i, ta rc z y c y , c z e m u to w a rz y s z ą z m ia n y
ic h w y d o ln o ś c i. U w a ż a się je d n a k , że n a w e t w y ­
ra ź n a d y s fu n k c ja p o je d y n c z y c h n a rz ą d ó w lu b
u k ła d ó w n ie p o g a rs z a s p ra w n o ś c i fiz y c z n e j i p sy­
c h ic z n e j, d o p ie ro s u m a d o le g liw o ś c i da je p o czu cie
d y s k o m fo r tu cie le sn e g o , n is k ie j sam oocen y i „s ta ­
ro ś c i" (Ż a k o w s k a -W a c h e lk o i P ę d ich l9 9 5 ; Ż a k o w -
s k a -W a c h e lk o 2000).
3.3. Z M IA N Y W ZAKRESIE Z M Y S Ł Ó W
W w ie k u p o d e s z ły m w s z y s tk ie z m y s ły p o dlega ją
is to tn y m z m ia n o m . Z p u n k t u w id z e n ia p s y c h ia ­
try d la p r a w id ło w e g o fu n k c jo n o w a n ia starego
c z ło w ie k a n a jis to tn ie js z y je s t w z r o k i s łu c h ; są
to d w a z m y s ły , k tó r y c h z a b u rz e n ia b io rą u d z ia ł
w p a to m e c h a n iz m ie p o w s ta w a n ia o b ja w ó w psy-
c h o p a to lo g ic z n y c h (o m a m ó w s łu c h o w y c h , w z ro ­
k o w y c h , in te rp re ta c ji u r o je n io w y c h ).
W z r o k . C o trz e c i c z ło w ie k w w ie k u p o w y ż e j
65 r.ż. c ie r p i n a z a b u rz e n ia w id z e n ia . N ajczęst­
s z y m p ro b le m e m są z a b u rz e n ia a k o m o d a c ji (n ie ­
m o ż n o ś ć o g n is k o w a n ia w z r o k u na p r z e d m io ­
ta c h z n a jd u ją c y c h się w ró ż n e j o d le g ło ś c i), k tó re
p r o w a d z ą d o p r e z b io p ii, ce ch u ją ce j się d o b ry m
w id z e n ie m d a li i z ły m w id z e n ie m b liż y . O k o ło
75% o s ó b s to s u je o k u la r y , co je s t s p o w o d o w a n e
z a b u rz e n ia m i o s tro ś c i w id z e n ia . C h o c ia ż o s tro ś ć
w z r o k u m o ż e w te d y b y ć z b liż o n a d o o s tro ś c i
u lu d z i m ło d y c h , m a ją je d n a k o b n iż o n ą w r a ż li­
w o ś ć n a w id z e n ie k o n tra s to w e . P ró g w id z e n ia
z w ię k s z a się z w ie k ie m , lu d z ie s ta r z y n ie w id z ą
w p r z y ć m io n y m ś w ie tle ta k d o b rz e , ja k m ło d z i.
Jest to p r a w d o p o d o b n ie s p o w o d o w a n e o b n iż e ­
n ie m m a k s y m a ln e g o ro z s z e rz e n ia ź re n ic y i g o r­
szym m e ta b o liz m e m k o m ó re k re c e p to ro w y c h .
A d a p ta c ja w z r o k u d o c ie m n o ś c i ta k ż e się p o g a r­
sza. Z n a c z n ie w y d łu ż a się - d o k ilk u s e t p ro c e n t
- m o ż liw o ś ć w y r a ź n e g o w id z e n ia p o o ś le p ie n iu
o s tr y m ś w ia tłe m . M a to z n a c z e n ie p ra k ty c z n e ,
p o n ie w a ż d o ty c z y o k o ło 40% k ie ro w c ó w w s ta r­
s z y m w ie k u . I n n ą w a ż n ą z m ia n ą je st z m ia n a p e r­
c e p c ji k o lo r ó w . K o lo r y z n a jd u ją c e się w s p e k tr u m
k o lo r u ż ó łte g o (c z e rw o n y , p o m a ra ń c z o w y , ż ó łty )
są o d r ó ż n ia n e b e z p ro b le m ó w , n a to m ia s t z ie le ­
n ie , k o lo r y n ie b ie s k ie i p u r p u r o w e są tr u d n e d o
o d ró ż n ie n ia . M e c h a n iz m z m ia n y p e rc e p c ji k o lo ­
r ó w n ie je s t d o k o ń c a z n a n y . W ra z z o p is a n y m i
z m ia n a m i n a s tę p u je ta k ż e s p o w o ln ie n ie p rz e ­
tw a r z a n ia b o d ź c ó w w z r o k o w y c h . L u d z ie s ta r z y
m u s z ą d łu ż e j s ię p r z y p a tr y w a ć , z w ła s z c z a g d y
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 64t
p r z e d m i o t n ie je s t d o b rz e (ko n tra s to w o ) oświe­
t l o n y . S p o w o ln ie n ie s p o w o d o w a n e jest zarów no
w o l n i e js z y m p r z e k a z a n ie m bo dźca przez ne rw y
w z ro k o w e , ja k i p rz e tw a rz a n ie m w idzian ych
b o d ź c ó w . T o w a rz y s z y te m u z n a c z n ie nasilone po
7 5 r .ż . z w ę ż e n ie p o la w id z e n ia o ra z u trata w id z e ­
n i a o b w o d o w e g o . O m a w ia n e z a b urzen ia w idze­
n ia z a c z y n a ją s ię w ś re d n im w ie k u , ale znacz­
n ie u p o ś le d z a ją fu n k c jo n o w a n ie osób w w ieku
s t a r s z y m . N a le ż y p a m ię ta ć , że 7% osób w w ieku
6 5 - 7 4 la t i 16% p o w y ż e j 75 r.ż. c ie rp i z pow odu
z n a c z n y c h z a b u rz e ń w id z e n ia lu b p ra w ie całko­
w i t e j ś le p o ty . N a jc z ę s ts z y m i p rz y c z y n a m i zabu­
rz e ń w id z e n ia są: z a ć m a , jaskra , z w y ro d n ie n ie
p l a m k i i re tin o p a tia c u k rz y c o w a .
S ł u c h . S łu c h p o g a rs z a się w czasie całego doro­
s ł e g o ż y c ia . O d s e te k o só b z z a b u rz e n ia m i słuchu
w w i e k u p o d e s z ły m ro śnie: po w a żne zaburzenia
s ł u c h u w y s tę p u ją u 1,6% osób w w ie k u 20-30 lat,
3 2 % w w ie k u 7 0 -8 0 la t i p rz e s z ło 50% u osób po
8 0 r .ż . Z a b u r z e n ia s łu c h u są p o w o dow a ne różny­
m i c z y n n ik a m i (n p . a w ita m in o z ą B). U mężczyzn
w y s t ę p u j e w ię k s z a u tra ta s łu c h u n iż u kobiet: roz­
p o c z y n a się w c z e ś n ie j i pogarsza się szybciej, cho­
c i a ż n iż s z e c z ę s to tliw o ś c i (<1000 H z) dłużej pozo­
s t a j ą p r a w id ło w e . N ie w ą tp liw ie w p ły w na szyb­
k o ś ć u t r a t y s łu c h u m a ta k ż e głośność środowiska
( m ie js c a p ra c y ). Z e w n ę tr z n ą p rz y c z y n ą pogorsze­
n i a s ię s łu c h u je s t częstsze w y s tę p o w a n ie czopa
w o s k o w i now ego. P rz y c z y n a m i w e w n ę trz n y m i
s ą z w a p n ie n ie lu b z m ia n y zapalne, powodujące
u s z t y w n ie n i e u c h a w e w n ę trz n e g o - młoteczka,
k o w a d e ł k a i s trz e m ią c z k a . W p ły w a to na przeka­
z y w a n i e d ź w ię k u , szc z e g ó ln ie o w ys o k ie j często­
t l i w o ś c i . W s ta ro ś c i z m n ie js z a się w ielkość nerw u
s łu c h o w e g o . Z a n ik je s t p ra w d o p o d o b n ie spowo­
dowany z a r ó w n o p o g o rs z e n ie m się u k rw ie n ia ,
ja k i o g ra n ic z e n ie m m o ż liw o ś c i przechodzenia
w ł ó k i e n n e rw o w y c h p rz e z z m ie n io n y kan ał s łu­
c h o w y . N a jcz ę s ts z e z a b u rz e n ia słu ch u w starości
p r z e b ie g a ją p o d p o s ta c ią presbyacusis, charakte­
r y z u ją c e j się g łó w n ie p o gorsze niem słyszenia
d ź w ię k ó w o w y s o k ie j c zę sto tliw o ści. Czasem
s t a n te n je s t n a s ilo n y w z m o c n ie n ie m d ź w ię k u -
d ź w i ę k i o w y s o k ie j c z ę s to tliw o ś c i są słyszane jako
g ło ś n ie js z e n iż n o rm a ln ie , często pow o dują ból.
M e c h a n iz m y p o w o d u ją c e presbi/acusis są spowo­
d o w a n e z a r ó w n o z m ia n a m i s ta rc z y m i w obrębie
u c h a ś ro d k o w e g o , ja k i z m ia n a m i w prz e p ły w ie
bodźców nerwowych przez nerw słuchowy i, być
może, czynnikami genetycznymi. Presbi/acusis jest
istotnym problemem dla ludzi starych. Pogarsza
możliwość kontaktowania się z innymi (np. w roz­
mowie), ogranicza funkcjonowanie społeczne
i udział w wymianie informacji.
U około 10% osób w wieku podeszłym wystę­
puje tinnitus (szum lub „dzwonienie" w uszach),
które może blokować inne sygnały dźwiękowe,
doprowadzając dodatkowo do utrudnienia kon­
taktu. Oczywiste jest, że pogorszenie możliwości
kontaktowania się z ludźmi powoduje pogorszenie
samopoczucia, a nawet funkcjonowania poznaw­
czego. Ludzie z deficytem zarówno widzenia, jak
i słuchu są izolowani z normalnych kontaktów
społecznych, co może być dodatkowo przyczyną
wystąpienia depresji i rozpoznawania u nich otę­
pienia.
Z m iany w zakresie innych zm ysłów
Smak. W yniki badań nie są jednoznaczne. Cho­
ciaż stwierdzono, że w starości smak się pogorszą,
nie jest jasne, czy dotyczy to pogorszenia w odnie­
sieniu do niektórych potraw, czy też rodzaju sma­
ku. Można sądzić, że w największym stopniu po­
garsza się smak gorzki, w dalszej kolejności stony,
natomiast smak słodki i smak kwaśny pozostają
bez zmian.
Węch. U zdrowych starych ludzi węch się nie
zmienia. Dane z piśmiennictwa sugerują, że po­
gorszenie węchu może wystąpić tylko jako objaw
choroby (np. guzy, choroba Alzheimera).
D otyk. U ludzi starych podwyższa się próg od­
czuwania dotyku, natomiast zmniejsza się wraż­
liwość na temperaturę. Trudno dane te uogólniać,
ponieważ są bardzo indywidualnie zmienne. Lu­
dzie starzy wykazują gorszą ocenę siły wibracji
powyżej 250 Hz. Częściowym wytłumaczeniem
tego zjawiska może być zmniejszenie się liczby
sensorów połączone z pogorszeniem przekaźnic-
twa nerwowego do mózgu.
Ból. Badania wskazują, że u ludzi starych wy­
stępuje podwyższenie progu bólowego, tzn. mo­
gą wytrzymywać silniejsze bodźce, nie odbiera­
jąc ich jako bólowe. Może to być spowodowane
zmniejszeniem się liczby receptorów czuciowych
w wieku podeszłym. Odczuwanie bólu związane
jest także ze stanem emocjonalnym starych ludzi.
 642 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
M a ją m n ie js z e o c z e k iw a n ia w z a k re s ie s p ra w n e ­
g o fu n k c jo n o w a n ia c ia ła , to te ż część d o z n a ń b ó lo ­
w y c h t r a k t u ją ja k o fiz jo lo g ię .
3 .4 . Z M IA N Y A N A T O M IC Z N E
I S T R U K T U R A L N E S TA R ZE JĄ C E G O SIĘ
M Ó ZG U
M asa m ózgu o s ią g a s w o ją n a jw ię k s z ą w agę
w w ie k u o k o ło 20 la t - ś r e d n io 1375 g r a m ó w , p o
c z y m s t o p n io w o z m n ie js z a s ię d o 90 r.ż. o o k o ło
10% . O p o n y m ię k k ie u le g a ją ś c ie ń c z e n iu , sta ją się
n ie p r z e jr z y s te i c o ra z b a rd z ie j p rz y le g a ją c e . P o n ie ­
w a ż z a k r ę t y m ó z g u s ię z w ę ż a ją , a r o w k i u le g a ją
p o s z e r z e n iu , p r z e s tr z e n ie p ły n o w e p o m ię d z y
o p o n a m i i p o w ie r z c h n ią k o r y s ię z w ię k s z a ją . Ba­
d a n ia z z a s to s o w a n ie m te c h n ik o b ra z o w y c h w y ­
k a z a ły , ż e p r z e s tr z e n ie p ły n o w e p o w ię k s z a ją się
2 - 5 - k r o t n ie , z w ła s z c z a p o 50 r.ż. W w y n i k u b a d a ń
o b ję to ś c io w y c h s tw ie r d z o n o 2 - 4 - k r o tn e z w ię k s z e ­
n ie o b ję to ś c i r o w k ó w p o 60 r.ż. P o m ia r y m ią ż s z u
m ó z g u w y k a z a ły 1 5 -2 5 % z m n ie js z e n ie o b ję to ś c i
is t o t y s z a r e j i n ie w y s tą p ie n ie ż a d n y c h z m ia n o b ­
ję to ś c i is t o t y b ia łe j. Z a n i k i z a k r ę tó w są n a jb a rd z ie j
w id o c z n e w o k o lic a c h c z o ło w y c h i s k r o n io w y c h .
W id o c z n y je s t ta k ż e w p ł y w w ie k u n a w ie lk o ś ć
k o m ó r . K o m o r y b o c z n e i k o m o ra trz e c ia m o g ą się
p o w ię k s z y ć a ż t r z y k r o t n ie , c h o c ia ż z a c z y n a b yć
t o w id o c z n e d o p ie r o p o 60 r.ż. W b a d a n iu M R
s t w ie r d z a s ię p o d k o r o w o w is to c ie b ia łe j i ją d ra c h
is t o t y s z a re j p r z e ja ś n ie n ia (leucoaraiosis), k o re lu ją c e
z w i e k i e m i o b e c n o ś c ią n a c z y n io w y c h c z y n n ik ó w
ry z y k a .
P o d s u m o w u ją c , m ożna s tw ie r d z ić , że ró ż n e
o k o lic e m ó z g u w y k a z u ją z m ia n y z w ią z a n e z w ie ­
k ie m . O b s e r w u je s ię z m n ie js z e n ie o b ję to ś c i p ó łk u l
m ó z g u , c ia ła m o d z e lo w a te g o , p ła t ó w c z o ło w y c h ,
s k r o n io w y c h i z e s p o łu ją d r o m ig d a ło w a t e - h ip o -
k a m p . U tr a ta k o m ó r e k p ir a m id o w y c h h ip o k a m p u
o 4 - 1 0 % n a s tę p u je c o 10 la t. A tr o f ia k o r y i p o s z e ­
r z e n ie k o m ó r m o g ą n ie m ie ć z n a c z e n ia k lin ic z n e ­
g o . Is t o t n e są ta k ż e in n e z m ie n n e , ta k ie ja k : płe ć,
w y k s z ta łc e n ie , o b e c n o ś ć n a c z y n io w y c h c z y n n i­
k ó w r y z y k a i in n y c h c z y n n ik ó w tr a u m a ty c z n y c h
w y s tę p u ją c y c h w c ią g u ż y c ia .
S p o ś ró d o b s e r w o w a n y c h z m ia n m ik r o s k o p o ­
w y c h w s ta r z e ją c y m s ię m ó z g u n a le ż y w y m ie n ić
z m n ie js z e n ie s ię lic z b y n e u r o n ó w w n ie k tó r y c h
o k o lic a c h u k ła d u n e rw o w e g o o ra z z m n ie js z e n ie
się lic z b y d e n d r y tó w . S tw ie r d z o n o to s z c z e g ó ln ie
w k o rz e m ó z g u w o k o lic y g ó rn e g o z a k rę tu c z o ło ­
w e g o (o 50% ), g ó rn e g o z a k r ę tu s k ro n io w e g o , z a ­
k r ę tu p r z e d ś ro d k o w e g o i p o la p rą ż k o w e g o . P o za
z m ia n a m i w k o rz e n o w e j i w c a ły m m ó z g u s t w ie r ­
d z o n o ta k ż e z m n ie js z e n ie się o 25% lic z b y k o m ó ­
re k P u r k y n ie g o w k o rz e m ó ż d ż k u . S z c z e g ó ln ie
w r a ż liw e na w ie k są n e u r o n y p n ia m ó z g u . S t w ie r ­
d z o n o z m n ie js z e n ie się lic z b y n e u ro n ó w w m ie j­
scu s in a w y m , is to c ie c z a rn e j i ją d rz e s o c z e w k o w a -
t y m (w s k o ru p ie ).
J e d n o c z e ś n ie z w ie k ie m n a s tę p u je z w ię k s z a ­
n ie się lic z b y k o m ó re k g le ju w k o rz e (a s tro c y tó w ),
z w ię k s z e n ie s ię z ia r n is to ś c i lip o fu s c y n y , o b e c n o ś ć
c ia ł L e w y 'e g o i c ia łe k H ir a n o . In n y m i z m ia n a m i
m o r fo lo g ic z n y m i, s tw ie r d z a n y m i w p r a w id ło w o
s ta rz e ją c y m s ię m ó z g u , są s p lo ty n e u r o f ib r y la m e
i p ł y t k i n e u ry ty c z n e .
Z m ia n o m a n a to m ic z n y m to w a rz y s z ą z m ia n y
n e u ro c h e m ic z n e . N a le ż y je d n a k p a m ię ta ć , ż e n ie
z a w s z e w s k a z u ją o n e n a o b e c n o ś ć c h o ro b y i n ie
u p o w a ż n ia ją d o w y c ią g a n ia w n io s k ó w k lin ic z ­
nych.
W m ó z g a c h lu d z i s ta r y c h s tw ie r d z o n o o b n iż e n ie
się a k ty w n o ś c i n o r a d r e n a lin y . P roces s ta rz e n ia s ię
w p ły w a z a r ó w n o n a ilo ś ć , ja k i na s z y b k o ś ć s y n ­
te z y n o r a d r e n a lin y . Jest to s p o w o d o w a n e z m n ie j­
s z e n ie m się lic z b y n e u r o n ó w w m ie js c u s in a w y m .
O b n iż e n ie a k ty w n o ś c i h y d r o k s y la z y t y r o z y n o w e j
i d o p a - d e k a r b o k s y la z y z m n ie js z a s y n te z ę n o r a ­
d r e n a lin y . Z w ię k s z a s ię s tę ż e n ie n o r a d r e n a lin y
w p ły n ie m ó z g o w o - r d z e n io w y m i je j m e t a b o lit u
- M H P G - w n ie k t ó r y c h o k o lic a c h . Z w ię k s z e n ie
a k ty w n o ś c i M A O B w p r e s y n a p ty c z n y c h z a k o ń ­
c z e n ia c h n e r w o w y c h p o w o d u je z w ię k s z e n ie m e ­
ta b o liz m u n o r a d r e n a lin y , a w ię c z m n ie js z e n ie je j
stę ż e n ia .
P o d o b n ie ja k w p r z y p a d k u n o ra d r e n a lin y , z m i a ­
n y w p r z e k a ź n ic tw ie d o p a m in y n a s ila ją s ię z w i e ­
k ie m . N ie w ie le w ia d o m o o z m ia n a c h w z a k r e s ie
re c e p to ró w D 3- D . w w ie k u p o d e s z ły m , n a t o m ia s t
s tw ie r d z o n o z n a c z n e z m n ie js z e n ie się p o s ts y n a p -
ty c z n y c h re c e p to r ó w d o p a m in o w y c h D 2 w is t o c ie
c z a rn e j i p r ą ż k o w iu . L ic z b a re c e p to ró w z m n ie j ­
sza s ię a ż o 5 0 % w c ią g u c a łe g o ż y c ia . A k t y w n o ś ć
d z ia ła n ia re c e p to ra D , - z m ie n ia ją c e g o a k t y w n o ś ć
c y k la z y a d e n y lo w e j - m o ż e s ię z w ię k s z y ć z w i e ­
k ie m . U m ło d s z y c h o s ó b w y s tę p u je fiz jo lo g ic z n a
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 643
p rz e w a g a re c e p to ró w D 2 nad D,; w w ieku pode­
s z ły m ten s to s u n e k się z m ien ia; obserwuje się
n a w e t tr z y k r o tn ie częstsze w ystępow anie recep­
to r ó w D ,, su g e ru ją ce z m ia n ę ty p u neuroprzekaź-
n ic tw a d o p a m in o w e g o . Najczęstszym klinicznym
p rz e ja w e m z m n ie js z e n ia przekaźnictw a dopami­
n o w e g o u lu d z i s ta ry c h są zaburzenia koordynacji
ru c h o w e j, d rż e n ie i s z ty w n o ś ć mięśniowa.
In fo rm a c je d o ty c z ą c e w p ły w u w ie k u na fun k­
c jo n o w a n ie u k ła d u c h o lin e rg ic z n e g o są ograni­
c z o n e i p o d le g a ją c ią g ły m zm ian om . W ynika to
z tr u d n o ś c i w b e z p o ś re d n im m ierzeniu stężenia
a c e ty lo c h o lin y . P ra w d o p o d o b n ie w jądrach przo-
d o m ó z g o w ia d o c h o d z i do spadku aktyw ności
c h o lin e r g ic z n e j, co jest p o tw ie rd z o n e obniże­
n ie m s y n te z y a c e ty lo c h o lin y i w iązan ia w recep­
to r a c h m u s k a ry n o w y c h . P ośrednim dowodem
n a z m n ie js z e n ie się a k ty w n o ś c i cholinergicznej
są w y s tę p u ją c e w w ie k u po deszłym częste za­
b u r z e n ia snu . W h ip o k a m p ie , prążkow iu i ko­
rz e s tw ie r d z o n o z m n ie js z e n ie liczby neuronów,
c z e m u to w a rz y s z y z m n ie js z e n ie się aktyw ności
tr a n s fe r a z y a c e ty lo c h o lin o w e j (o 60% w ciągu
c a łe g o życia), a ta k ż e 75-90% utrata neuronów
c h o lin e r g ic z n y c h w ją d rz e p o d s ta w n y m (McGeer
1984). W y d a je się, że o b n iż e n ie transferazy powo­
d u je w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń fu n k c ji poznawczych
u z d r o w y c h osób, ale ta k ż e w chorobie A lzhei­
m e ra .
A c e ty lo c h o lin a (A C h) gra istotną rolę w proce­
sa c h p a m ię c io w y c h . S tw ierdzo no, że obniżenie
n e u ro p rz e k a ź n ic tw a A C h pow oduje pogorszenie
p a m ię c i i u m ie ję tn o ś c i ro z w ią z y w a n ia proble­
m ó w . L e k i o d z ia ła n iu przeciw cholinergicznym
z a b u rz a ją z n a c z n ie p rzekaźnictw o , powodując
w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń pam ięci oraz orientacji.
N a jw ię c e j d a n y c h p o c h o d z i z badań nad chorobą
A lz h e im e ra : w y s tę p u je w niej znaczne obniżenie
s tę ż e n ia tra n s fe ra z y acetylocholinow ej, zmniejsze­
n ie lic z b y n e u ro n ó w c h o lin e rg iczn ych w jądrach
p r z o d o m ó z g o w ia , z m n ie js z e n ie liczby receptorów
m u s k a ry n o w y c h M 2 i n ik o ty n o w y c h . Zmniejsze­
n ie w c ią g u całego ży c ia liczby postsynaptycznych
re c e p to ró w m u s k a ry n o w y c h sięga około 50%.
Z m ia n y w recepto rach serotoninow ych są od­
n o to w y w a n e w w ie lu ty p a c h zaburzeń psychicz­
n y c h : z a b u rz e n ia c h obsesyjno-kom pulsyjnych,
s c h iz o fr e n ii, d e p re s ji i chorobie Alzheim era. Czę­
sta w w ie k u p o d e s z ły m obecność takich objawów',
jak zaburzenia snu, łaknienia, nastroju i zaburze­
nia zachowania, wskazuje na rolę układu seroto-
ninergicznego. Badania pośmiertne mózgów ludz­
kich wykazały znaczną utratę receptorów 5-HT1
w wieku podeszłym, a także zmniejszoną liczbę
receptorów 5-HT2 (20-40%) w korze czołowej (ale
nie w hipokampie). Także badania neuroobrazo-
we (PET) wskazują na zmniejszenie wytwarzania
serotoniny lub aktywności receptorowej w jądrze
ogoniastym, korze czołowej i skorupie. Otrzyma­
ne dane nie są jednak jednoznaczne, mimo stwier­
dzanej znacznej utraty neuronów' w miejscu sina­
wym, ponieważ stężenie serotoniny i jej metaboli­
tu (5-HIAA) w różnych częściach mózgu pozostaje
niezmienione przez całe życie. Dane wskazują, że
wrażliwość i funkcjonowanie receptorów seroto-
ninow'ych w wieku podeszłym obniżają się.
Nie jest wyjaśniona rola w procesie starzenia
dwóch głównych neuroprzekaźników o.u.n. -
kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) i ami­
nokwasów pobudzających (pochodnych kwasu
glutaminowego i asparaginowego).
Kwas gamma-aminomasłowy (GABA) odgrywa
w o.u.n. rolę modulatora przekaźnictwa neuronal-
nego. Dwa podtypy receptora odgrywają odmien­
ne role: GABAa odpowiada za działanie przeciw-
padaczkowe, zachowania oralne i lęk, podczas gdy
GABAb odpowiada za modulacje układu sercowo-
-naczyniowego, działanie przeciwbólowe i zmia­
ny nastroju. Zmiany w funkcjonowaniu GABA
odzwierciedlają się więc w różnych chorobach, np.
obniżenie neuroprzekaźnictwa GABA jest główną
cechą choroby Huntingtona i istotnym czynni­
kiem w chorobie Parkinsona, późnych dyskine-
zach i padaczce. Nie wiadomo, czy stwierdzenie
obniżenia syntezy witaminy B6 (kofaktora GABA)
lub obniżenie stężenia GABA w’ płynie mózgowo-
-rdzeniowym w wieku podeszłym, ma znaczenie
kliniczne.
Większość informacji na temat zespołu recep­
tor GABA-benzodiazepinowy pochodzi z badań
u zwierząt. Stwierdzono zwiększenie wiązania
receptorowego u starych szczurów w zakręcie zę­
batym i obniżenie w korze.
Aminokwasy pobudzające (kwas glutaminow y,
asparginowy, N-metylo-D-asparginowy- NMDA)
odgrywają istotną rolę w plastyczności neuronal-
nej. W nadmiarze mogą stać się neurotoksyczne
i prowadzić do zmian zwyrodnieniowych o.u.n.,
 644 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
k tó r e p o w o d u ją z a b u rz e n ia p a m ię c i u z d ro w y c h ,
s ta r y c h lu d z i, i b y ć je d n ą z p rz y c z y n c h o ró b z w y ­
r o d n ie n io w y c h . S ta b iln o ś ć m e c h a n iz m ó w n e u ro -
p r z e k a ż n ic tw a g lu ta m in e rg ic z n e g o je st is to tn a ,
p o n ie w a ż re c e p to ry N M D A , u c z e s tn ic z ą c w p la ­
s ty c z n o ś c i n e u ro n a ln e j, są z w ią z a n e z k o n s o lid a ­
cją p a m ię c i.
4. FUNKCJONOW ANIE
PSYCHOSPOŁECZNE
CZŁOW IEKA STAREGO
F u n k c jo n o w a n ie p s y c h o s p o łe c z n e c z ło w ie k a sta­
re g o z a le ż y o d w ie lu z m ie n n y c h , z w ią z a n y c h
z a ró w n o z w y d o ln o ś c ią w ła s n e g o cia ła , lic z b ą
p r z e b y ty c h d o ś w ia d c z e ń , ja k i z re la c ja m i z o ta ­
c z a ją c y m ś ro d o w is k ie m . W fu n k c jo n o w a n iu is to t­
n ą ro lę o d g r y w a ją p r z e w id y w a ln e i n ie p rz e w id y ­
w a ln e s y tu a c je s tre s o w e . M o g ą b yć c z y n n ik a m i
w y z w a la ją c y m i c h o ro b y , w a r u n k u ją c y m i ic h na­
w r ó t i o p o rn o ś ć n a le c z e n ie . W e fe k c ie p ro w a d z ą
d o in w a lid z t w a . W y d a rz e n ia ż y c io w e , n ie z a le ż ­
n ie o d te g o , c z y są p o z y ty w n e c z y n e g a ty w n e ,
są c z y n n ik a m i r y z y k a d e k o m p e n s a c ji, p o n ie w a ż
z a b u rz a ją h o m e o s ta z ę o r g a n iz m u i o b n iż a ją jego
w y d o ln o ś ć . N a jb a rd z ie j p o d a tn i n a s tre s są lu d z ie
c h o r z y i b ie d n i. W y d a rz e n ia , ta k ie ja k o p u s z c z e ­
n ie p r z e z d z ie c i d o m u , u r o d z in y w n u k ó w , p rz e j­
ś c ie n a e m e r y tu r ę , z m ia n a m ie js c a p o b y tu , śm ie rć
p a r tn e r a , m a ją in n e z n a c z e n ie n iż w y d a rz e n ia
lo s o w e (n p . p o w ó d ź , h u ra g a n ). W s z y s tk ie ta k ie
w y d a r z e n ia w p ły w a ją n a n a s tró j, m y ś le n ie i fu n k ­
c jo n o w a n ie c z ło w ie k a starego , a le s iła o d d z ia ły ­
w a n ia je s t ró ż n a . W y s tą p ie n ie s tre sująceg o w y d a ­
rz e n ia n a le ż y z a w s z e r o z p a tr y w a ć w za le ż n o ś c i
o d o b e c n o ś c i ( lu b b r a k u ) w s p a rc ia ze s tro n y r o d z i­
n y i s p o łe c z e ń s tw a . O s o b o w o ś ć p rz e d c h o ro b o w a ,
u m ie ję tn o ś c i p rz y s to s o w a w c z e , s ta n s o m a ty c z n y
i s y tu a c ja fin a n s o w a są d o d a tk o w y m i c z y n n ik a ­
m i w y s tą p ie n ia z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h (d epre sji,
p s y c h o z y ).
T e o ria z e g a ra s p o łe c z n e g o z a k ła d a , że n a jtr u d ­
n ie js z e d la c z ło w ie k a s ta re g o są w y d a r z e n ia n ie ­
o c z e k iw a n e , n p . ś m ie rć p a rtn e ra je s t m n ie j o b ­
c ią ż a ją c a n i ż ś m ie rć d z ie c k a . W z w ią z k u z ty m
c z ło w ie k s ta r y d o ś w ia d c z a u c z u c ia iz o la c ji, s ty g -
m a ty z a c ji s p o łe c z n e j i d e p re s ji. S anders (1988)
s tw ie r d z ił, że sta rsze w d o w y p rz e ż y w a ją m n ie j
in te n s y w n ie ża ło b ę i m a ją m n ie j p ro b le m ó w p s y ­
c h o lo g ic z n y c h n iż m ło d e w d o w y , ale częściej w y ­
stę p u ją u n ic h d o le g liw o ś c i s o m a ty c z n e i iz o la c ja
s p o łe czn a .
W p o r ó w n a n iu z lu d ź m i w ś re d n im w ie k u lu ­
d z ie s ta rz y częściej d o ś w ia d c z a ją s tra t, ta k ic h ja k
np. ża ło b a i u tra c e n ie m o ż liw o ś c i n o rm a ln e g o
fu n k c jo n o w a n ia s p o w o d o w a n e p o g o rs z e n ie m się
s ta n u z d r o w ia . T a k ie w y d a r z e n ia , ja k p rze jście na
e m e ry tu rę , k o n f lik t y w ro d z in ie , a w ię c n ie d o ty -
czące b e z p o ś re d n io p o d s ta w o w e g o fu n k c jo n o ­
w a n ia c z ło w ie k a sta re g o , są m n ie j e m o c jo n a ln ie
p rz e ż y w a n e n iż w y s tą p ie n ie n o w e j ch o ro b y, p o ­
g o rs z e n ie się s y tu a c ji fin a n s o w e j (z m ia n a n e g a ­
ty w n a ), p o p ra w a s ta n u z d r o w ia , u ro d z e n ie się
w n u k a (z m ia n a p o z y ty w n a ) . D la c z ło w ie k a s ta ­
re go w y d a r z e n ia trw a ją c e p r z e w le k le m a ją w ię k ­
sze z n a c z e n ie n iż w y d a r z e n ia w y s tę p u ją c e n a g le ;
np. s tw ie rd z o n o s iln ą z a le ż n o ś ć m ię d z y p r z e w le ­
k ły m s tre se m i w y s tę p o w a n ie m d e p re sji. O s o b y
z d e p re s ją iz o lu ją się s p o łe c z n ie , rz a d z ie j k o r z y ­
stają z s y s te m ó w w s p a rc ia sp o łe czn e g o . W s k u te k
teg o p o w s ta je b łę d n e k o ło - rza d sze k o rz y s ta n ie
z s y s te m ó w w s p a rc ia p o g a rs z a s ta n z d r o w ia , le c z
w s p ó łw y s tę p u ją c a d e p re s ja u n ie m o ż liw ia z w ię k ­
sze n ie k o n ta k tó w s p o łe c z n y c h , k tó re m o g ły b y
p rz y n ie ś ć k o rz y s tn e e fe k ty .
L u d z ie s ta rz y s to s u ją ró ż n e s tra te g ie ra d z e n ia
sob ie z w y d a r z e n ia m i z a b u rz a ją c y m i ic h h o m e ­
ostazę. D o n a jczę ściej s to s o w a n y c h należą: u c ie c z ­
ka o d p ro b le m u ( u n ik a n ie go), d y s ta n s o w a n ie się,
o c e n ia n ie p r o b le m u , rz a d z ie j s tra te g ie k o n fr o n ta ­
c ji i ro z w ią z y w a n ia p r o b le m u . Is to tn ą ro lę w s to ­
s o w a n iu ta k ic h s tra te g ii m a o so b o w o ść. O s o b y
n e u ro ty c z n e częściej re a g u ją w ro g o ś c ią i fa n ta z jo ­
w a n ie m p r z y s ła b y m k o n tr o lo w a n iu e m o c ji, o s o b y
e k s tra w e rty c z n e za ś czę ście j d o k o n u ją w y b o r ó w
ra c jo n a ln y c h .
E fe k ty w n e w s p a rc ie s p o łe c z n e d o ty c z y ró ż n e g o
ro d z a ju z w ią z k ó w z r o d z in ą . D z ie c i o p ie k u ją c e się
ro d z ic a m i o d g r y w a ją in n ą ro lę n iż ro d z e ń s tw o :
z n a jo m i a k tu a liz u ją i p o d tr z y m u ją d o b rą s a m o ­
ocenę; o rg a n iz a c je s p o łe c z n e z m n ie js z a ją iz o la c ję
s p o łe c z n ą . T a k w ię c ró ż n e k o n ta k ty s p o łe c z n e m a ­
ją b e z p o ś re d n i i p o ś re d n i w p ł y w n a d o b re f u n k ­
c jo n o w a n ie c z ło w ie k a s ta re g o .
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ M 5
P o d s u m o w a n ia c z y n n ik ó w ry z y k a dekompen-
sacji c z ło w ie k a s ta re g o d o k o n a li Ford i Taylor
(1983). N a jm n ie j o b c ią ż a ją c y m i c z y n n ik a m i oka­
z a ły się: izo la c ja s p o łe c z n a w ciągu całego życia,
stan c y w iln y w o ln y i w m n ie js z y m stopniu brak
d zie ci. O s o b y ta k ie rz a d k o k o rz y s ta ły ze wspar­
cia sp o łe czn e g o . O k a z a ło się, że z d ro w ie i fu n k­
c jo n o w a n ie p s y c h ic z n e ta k ic h lu d z i nie ró ż n iły się
od całej p o p u la c ji. M o ż n a sądzić, że m im o braku
s iln y c h w ię z i s p o łe c z n y c h , osoby te w ypracow ały
sobie s z ty w n e s tra te g ie p rz e trw a n ia . W zw iązku
z s a m o tn y m p rz e ż y w a n ie m życia rzadziej w y ­
s tę p o w a ły n ie o c z e k iw a n e w yd a rze n ia mogące
s p o w o d o w a ć de kom pe nsację . W dru g ie j grupie
ry z y k a z n a la z ły się u b o g ie osoby żyjące samotnie,
k tó re o s ta tn io u tr a c iły p a rtn e ra życiowego. Jest to
g ru p a z ró ż n ic o w a n a , w któ re j d o m in o w a ły me­
c h a n iz m y k o m p e n s a c ji. F u n k c jo n o w a n ie i poczu­
cie s a ty s fa k c ji z ż y c ia u części osób było wyższe niż
u łu d z i ż y ją c y c h w s z c z ę ś liw y c h rodzinach (np. po
ś m ie rc i p a rtn e ra cie rp ią c e g o na przew lekłą cho­
ro bę w y m a g a ją c ą w ie lo le tn ie j opieki). W grupie
n a jw y ż s z e g o ry z y k a z n a la z ły się osoby najstarsze
(p o 80 r. ż.) z lic z n y m i c h o ro b a m i som atycznym i,
tru d n o ś c ia m i w fu n k c jo n o w a n iu i niską samooce­
ną. W y p is ze s z p ita la lu b z m ia n a p o b y tu zamiesz­
k a n ia z w ię k s z a ły ry z y k o dekom pensacji.
P o d s ta w o w y m a sp e kte m , m ającym znaczenie
d la ja k o ś c i fu n k c jo n o w a n ia lu d z i starych, jest za­
s p o k o je n ie p o trz e b . W ś ró d najw ażniejszych B. Sy-
n a k (1992) w y m ie n ia :
• potrzebę integracji - ś w ia d c z y o niej inten­
s y w n o ś ć k o n ta k tó w z lu d ź m i, osamotnienie
i sam otno ść, w ię ź ze ś ro d o w is k ie m , identyfika­
cja z n o w y m ś ro d o w is k ie m oraz rodzaj relacji
z n a jb liż s z ą ro d z in ą ; p rzynależn ość do grupy
sp o łe czn e j;
• potrzebę użyteczności i uznania, dotyczącą
s u b ie k ty w n e j o c e n y w ła s n e j sytuacji, związaną
z d o d a tk o w y m z a tru d n ie n ie m , ud zia łem w in ­
s ty tu c jo n a ln y c h fo rm a c h a k ty w n o ś c i społecz­
nej lu b w y k o n y w a n ie m zajęć na rzecz własnej
ro d z in y ;
• potrzebę autonomii, w yraża jącą pragnienie
n ie z a le ż n o ś c i i s a m o d z ie ln o ś c i w każdej sferze
- so m a ty c z n e j, p s y c h o lo g ic z n e j i społecznej;
n ie za le żn o ść b y to w a i e k o nom iczn a zwiększa
u lu d z i s ta ry c h p o c z u c ie bezpieczeństw a, um oż­
liw ia planowanie nowych strategii przetrwania
w nowym środowisku i w nowych warunkach;
• potrzebę bezpieczeństwa - w warunkach fi-
zyczno-przestrzennych i społeczno-kulturo­
wych; o jej zaspokojeniu świadczy stopień ko­
rzystania z urządzeń miejskich, instytucji, zna­
jomość miasta i umiejętność funkcjonowania
w nim, oparcie w rodzinie;
• potrzebę satysfakcji życiowej, będącą najbar­
dziej syntetycznym wskaźnikiem subiektywne­
go zadowolenia człowieka z miejsca jego usytu­
owania w środowisku.
Ludzie starzy źle przystosowują się do nowych
sytuacji życiowych. Kryteria prawidłowego przy­
stosowania się do starości przedstawił D. Bromley
(1969), który stwierdził, że obecność równowagi
psychicznej, somatycznej i społecznej zmniejsza
ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych. Wa­
runkam i osiągnięcia tej równowagi są:
• zgodność między stanem wewnętrznym czło­
wieka i warunkami zewnętrznymi,
• utrzymanie zgodności między wzorcami przy­
stosowania w przeszłości i obecnymi,
• pogodzenie się ze starością i śmiercią,
• poczucie zadowolenia z zabezpieczonego bytu,
• poczucie bezpieczeństwa materialnego i psy­
chicznego.
Wskazał również na postawy, jakie ludzie sta­
rzy przyjmują w przystosowywaniu się. Są to:
• Postawa konstruktywna, charakteryzująca się
peiną integracją wewnętrzną, akceptacją sta­
rości, harmonijnymi kontaktami z otaczającym
światem. Samoocena takiego człowieka jest
wysoka, wykazuje zainteresowanie światem
i życiem. Ocenia pozytywnie swoją przeszłość,
cieszy się tym, co przyniesie mu przyszłość.
• Postawa zależności, charakteryzująca się zwięk­
szeniem zależności i bierności. Osoba taka liczy
na pomoc innych. Nie wykazuje własnych ambi­
cji, czuje się zwolniona z odpowiedzialności. Jest
tolerancyjna w kontaktach z innymi ludźmi, ale
pełna podejrzliwości i obaw przed zaburzeniem
poczucia bezpieczeństwa. Ocena własnych moż­
liwości i działania jest adekwatna do sytuacji.
• Postawa obronna, dotycząca osób przesadnie
opanowanych, skrępowanych konwenansami.
W życiu codziennym osoby stosujące postawę
obronną są samowystarczalne, odrzucają po­
moc innych. Na starość patrzą pesymistycznie
 646 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
i z a z d ro s z c z ą m ło d s z y m o s o b o m z a d o w o le n ia
z ż y c ia . B o ją s ię ś m ie rc i i u s iłu ją ra c jo n a liz o w a ć
lę k p r z e z n a d m ie r n ą a k ty w n o ś ć .
• P o s ta w a w r o g o ś c i - u o só b a g re s y w n y c h , p o ­
d e jr z liw y c h , n ie z a d o w o lo n y c h z k o n ta k tó w
z in n y m i lu d ź m i. Iz o lu ją się s p o łe c z n ie , o b a w ia ­
ją się s ta ro ś c i i u tr a ty s p ra w n o ś c i. N a d m ie rn ie
s ta ra ją s ię b y ć a k t y w n i, w y k a z u ją „g n ie w n ą "
p o s ta w ę w o b e c n a d c h o d z ą c e j s ta ro ś c i. W w ie ­
k u p o d e s z ły m w y s tę p u ją u n ic h : lę k, depresja,
s tra c h p r z e d p o p e łn ia n ie m b łę d ó w . Z a z d ro s z ­
c z ą lu d z io m m ło d y m a k ty w n o ś c i w d z ia ła n iu
i e fe k ty w n o ś c i w o s ią g a n iu ce ló w . Boją się sta­
ro ś c i.
• P o s ta w a w r o g o ś c i s k ie r o w a n e j n a s ie b ie . O s o ­
b y ta k ie są k r y t y c z n ie n a s ta w io n e d o siebie. Są
p a s y w n e , b e z in ic ja ty w y , n ie z d o ln e d o ro z p o ­
c z ę c ia d z ia ła ń k o n s tr u k ty w n y c h , n ie p o tra fią
p r z e ja w ia ć p o s ta w o p ty m is ty c z n y c h . L u d z ie ta ­
c y n ie w ie r z ą , że m o g ą w p ły w a ć na s w o je życie,
c z u ją s ię s a m o tn i i n ie p rz y d a tn i. U m ę ż c z y z n
ta k a p o s ta w a w y s tę p u je częściej n iż u k o b ie t, co
je s t z w ią z a n e z ic h b a rd z ie j d o m in u ją c ą p o z y ­
c ją s p o łe c z n ą . S a m o o c e n a o s ią g n ię ć ż y c io w y c h
ty c h o s ó b je s t n e g a ty w n a , w y k a z u ją p o s ta w y
d e p re s y jn e ; d o ty c z y to z w ła s z c z a osó b sa m o t­
n y c h , k tó r e z tru d n o ś c ią p rz y s to s o w u ją się d o
n o w y c h w a r u n k ó w ż y c io w y c h .
5. DANE DEMOGRAFICZNE
DOTYCZĄCE WYSTĘPOWANIA
ZA B UR ZEŃ PSYCHICZNYCH
W W IEKU PODESZŁYM_________
W c ią g u o s ta tn ic h 40 la t ś re d n i czas ż y c ia na ś w ię ­
c ie w y d ł u ż y ł się d w u k r o t n ie (z 36,4 d o 64,7). W e­
d ł u g p r o g n o z W H O o c z e k iw a n a d łu g o ś ć ż y c ia d la
c a łe j p o p u la c ji w n a jb liż s z y m o k re s ie m a w y n ie ś ć
75 la t, w t y m u m ę ż c z y z n 71, u k o b ie t 79 la t.
Z g o d n ie z p r o g n o z a m i E u ro s ta t w o k re s ie o d
20 05 d o 2050 r o k u u d z ia ł lu d z i p o 65 r.ż. w z ro ś n ie
z 17% d o 30% , u d z ia ł lu d z i p o n iż e j 24 r.ż. s p a d n ie
z 30 % d o 23% .
W 1950 r o k u n a ś w ie c ie ż y ło o k o ło 200 m ilio ­
n ó w l u d z i w w ie k u 60 la t i p o w y ż e j. Jak w y n ik a
z d a n y c h U.S. C e n s u s B u re a u , lic z b a o s ó b w w ie k u
p o w y ż e j 65 la t n a c a ły m ś w ie c ie w y n io s ła w p o ­
ło w ie 2008 ro k u o k o ło 506 m ilio n ó w . O k o ło 2020
ro k u lic z b a o s ó b s ta rs z y c h n a ś w ie c ie s ię g n ie 1
m ilia r d a , d o 2025 ro k u w z ro ś n ie d o 1,2 m ilia r d a ,
a w ro k u 2040 lic z b a ta z w ię k s z y się d o 1,3 m ilia r ­
da osób, co s ta n o w ić b ę d z ie 14% g lo b a ln e j p o p u ­
la c ji. W p o p u la c ji e u ro p e js k ie j w ro k u 1960 s ta rs i
lu d z ie w w ie k u 65 la t i w ię c e j n ie s ta n o w ili w ię c e j
n iż 10% lu d n o ś c i w s p o łe c z e ń s tw ie . D w a d z ie ś c ia
la t p ó ź n ie j, w 1980 ro k u , w k ra ja c h U n ii E u ro p e j­
s k ie j s ta rs z y c h lu d z i b y ło ju ż o k. 15%, a p ro g n o z a
na 2010 ro k z a k ła d a ła je szcze w ię k s z y u d z ia ł tej
g r u p y w ie k o w e j w p o p u la c ji e u ro p e js k ie j, to je s t
n a w e t d o 20%.
Jeszcze b a rd z ie j g w a łto w n y w z ro s t s p o d z ie w a ­
n y je st w g r u p ie o só b w b a rd z o p o d e s z ły m w ie k u
(80 la t i p o w y ż e j). W e d łu g p ro g n o z , w o k re s ie o d
1950 d o 2025 r o k u lic z b a ta k ic h o só b w z ro ś n ie o d
8 d o 10 ra zy. W s k a li g lo b a ln e j p o m ię d z y 2008 a
2040 ro k ie m p o p u la c ja o só b p o 80 r.ż. m a w z r o ­
snąć o 233%.
W P olsce a k tu a ln ie o s o b y p o 65 r.ż. s ta n o w ią
o k . 12,5% o g ó ln e j p o p u la c ji, p ro g n o z a s z a c u n k o ­
w a O N Z d la P o ls k i z a k ła d a w o k re s ie 2000-2 050
z w ię k s z e n ie lic z e b n o ś c i o s ó b w g r u p a c h w ie k o ­
w y c h 6 0 -6 4 la ta - o 52,8%, a w g r u p ie 75 -7 9 la t
- o 74,7%. W e d łu g ra p o r tu G U S z 2008 ro k u lic z b a
o só b w w ie k u p o p r o d u k c y jn y m w Polsce w ro k u
2030 z w ię k s z y się d o 9,6 m in .
S ta rz e n iu się s p o łe c z e ń s tw to w a rz y s z y w y d ł u ­
ż e n ie tr w a n ia ż y c ia (life expectancy). D la o b e cn e g o
n o w o ro d k a w y n o s i o n o 6 8 -7 7 la t, w 2020 r. d la
m ę ż c z y z n m a w y n o s ić 75,6 la t, a d la k o b ie t 82,0 la ­
ta. Je d n o c ze śn ie „ s iw ie n iu p o p u la c ji" to w a rz y s z y
c o ra z m n ie js z a lic z b a p o ro d ó w . W n ie k tó ry c h k ra ­
ja c h e u ro p e js k ic h o d n o to w u je się u je m n y p r z y r o s t
n a tu ra ln y , n p . w R u m u n ii, B u łg a r ii, na L itw ie i Ł o ­
tw ie . P o w o d u je to o d w r ó c e n ie p ir a m id y w ie k o w e j
i g w a łto w n e z w ię k s z a n ie się lic z b y lu d z i w w ie k u
p o p ro d u k c y jn y m .
W m ia rę z w ię k s z a n ia się p o p u la c ji osó b w w ie ­
k u p o d e s z ły m ro s n ą te ż z w ią z a n e z n ią p ro b le m y
z d r o w o tn e ; z w y k le są to lic z n e c h o ro b y , czę sto
w s p ó łis tn ie ją c e , u w a r u n k o w a n e p o lie tio lo g ic z n ie .
Są o n e s k u tk ie m k u m u la c ji s z k o d liw y c h c z y n n i­
k ó w d z ia ła ją c y c h p rz e z c a łe ż y c ie , o b n iż e n ie m fi­
z jo lo g ic z n e j s p ra w n o ś c i o r g a n iz m u i p o ja w ie n ie m
się n o w y c h c z y n n ik ó w r y z y k a c h o ró b c h a ra k te ry ­
s ty c z n y c h d la te g o o k re s u ż y c ia .
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ S47
D o najczęściej w y s tę p u ją c y c h zaburzeń psy­
c h ic z n y c h w w ie k u p o d e s z ły m należą: depresja,
o tę p ie n ie , z a b u rz e n ia ne rw ico w e , nadużyw anie
le k ó w o ra z u z a le ż n ie n ia . Ś red nio ocenia się, że
z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e w ystęp ują u 12- 22% osób
w w ie k u p o d e s z ły m . W zależności od rodzaju me­
to d o lo g ii badań, lo k a liz a c ji badań (populacyjne lub
u k ie ru n k o w a n e ), d o b o ru badanych g ru p (populacje
s z p ita ln e łu b a m b u la to ry jn e ) oraz zakresu wieku
(p o 65 lu b 75 r.ż.) d a n e o w ystęp ow aniu zaburzeń
p s y c h ic z n y c h są często od m ienn e. Dane dotyczące
ro z p o w s z e c h n ie n ia z ab urzeń psychicznych zależą
ta k ż e o d sto so w a n y c h k ry te rió w diagnostycznych
o ra z u w z g lę d n ia n ia w spółchorobow ości.
W s z y s tk ie b a d a n ia ep id em io lo giczne wskazują,
że d e p re s ja w ystę p u ją ca w w ie k u podeszłym jest
z ja w is k ie m c z ę s ty m , ale tru d n y m do rozpoznania.
T ru d n o ś c i w o k re ś le n iu rozpow szechnienia de­
p r e s ji w ią ż ą się z ty m , że lu d z ie starsi kontaktują
s ię z le k a rz a m i rz a d z ie j n iż osoby młodsze. Poja­
w ie n ie się ta k ic h o b ja w ó w , jak: zm niejszenie za­
in te re s o w a ń , z a b u rz e n ia koncentracji, wydolności
fiz y c z n e j, z a b u rz e n ia snu i ła k n ie n ia są traktowa­
n e p r z e z le k a rz y ja k o z ja w is k a no rm alne dla w ie­
k u p o d e s z łe g o lu b ja k o n a tu ra ln e dla osób cierpią­
c y c h z p o w o d u lic z n y c h c h o ró b somatycznych.
We w c z e ś n ie js z y c h badaniach epidemiolo­
g ic z n y c h , p ro w a d z o n y c h w e d łu g różnych k ry ­
te r ió w ro z p o z n a w a n ia de presji, oceniano jej roz­
p o w s z e c h n ie n ie na 5 -4 4 % p o p u la c ji po 60 rż . W
n a s tę p n y c h la ta ch c z y n io n o próby, aby dane te
u ś c iś lić . P on iżs z e p r z y k ła d y w skazują na tru d n o ­
ści w d o k ła d n e j o c e n ie rozpow szechnienia, zapa­
d a ln o ś c i i n a w ro to w o ś c i depresji. W badaniu Cu­
chę C o u n ty S tudy p rz e p ro w a d z o n y m u 4559 osób
z p o p u la c ji w w ie k u 65-100 la t stw ierdzono, że
ro z p o w s z e c h n ie n ie d u ż e j de presji (badanej punk­
to w o ) w y n io s ło 4,4% u k o b ie t i 2,7% u mężczyzn,
n a to m ia s t ro z p o w s z e c h n ie n ie depresji w ciągu
ż y c ia w y n o s iło 20,4% u k o b ie t i 9,6% u mężczyzn.
J e d n o cze śn ie a n a liz a częstości w ystępow ania po­
je d y n c z y c h o b ja w ó w sugerujących depresję w yka­
z a ła , ż e u 25,1% b a d a n y c h w y s tę p o w a ł smutek, u
12,4% a n h e d o n ia , a u 7,9% drażliw ość. W szystkie
a n a liz o w a n e o b ja w y częściej w y stęp ow ały u ko­
b ie t.
W p ły w lic z n y c h c z y n n ik ó w utrudniających
o s ią g n ię c ie rz e te ln y c h d a n y c h w id o c z n y jest tak­
że w b a d a n ia c h n a d zapadalnością. W nielicznych
badaniach zapadalność wynosi 8-23 /1000 osobo-
-Iat. Różnice te wynikają niewątpliwie z trudności
metodologicznych badania chorych. W populacyj­
nym badaniu Luijendijk i wsp. (2008) (5653 osób
w wieku powyżej 56 r.ż) wskaźnik zapadalności
wyniósł 7,0/1000 osobo-lat dla zespołów depre­
syjnych i 19,3/1000 osobo-lat dla wszystkich ze­
społów z objawami depresji, które wystąpiły po
raz pierwszy w życiu. Aby uzyskać wynik, prze­
badano chorych z depresją rozpoznaną zgodnie
z kryteriami DSM-IV: katamneza wynosiła 8 lat,
analiza uwzględniła 566 zespołów depresyjnych i
1073 zespoły z istotnymi objawami depresyjnymi
(dystymia).
Podobnie jak w omawianych danych epidemio­
logicznych, także w yniki badań nad nawrotowo-
ścią depresji w wieku podeszłym są rozbieżne i
zależne są od czasu oceny katamnestycznej, np.
w badaniu Luijendijk i wsp. wskaźnik nawroto­
wości wyniósł 27,5/1000 osobo-lat. Ogólnie uważa
się, że przebieg depresji jest niekorzystny. Tylko u
około 30% chorych występują stany remisji, prze­
bieg przewlekły występuje u 11-44%. U chorych
stwierdza się wysoki odsetek zgonów (21-40%)
oraz częstsze występowanie otępienia (u 9-14,8%).
Wśród czynników ryzyka przebiegu przewlekłe­
go i lekoopornej depresji wymienia się: wysoki
poziom lęku, obecność objawów niepożądanych w
czasie leczenia, ograniczenia somatyczne i triadę
Becka (Kohn i wsp. 2006).
Chorzy z zaburzeniami afektywnymi znacząco
rzadziej zgłaszają się do lekarzy, m in. z powodu
obaw przed stygmatyzacją lub somatyczną inter­
pretacją dolegliwości. Dlatego bardzo trudno jest
ocenić częstość występowania zaburzeń afektyw-
nych dwubiegunowych. Niespójność danych w ba­
daniach jest znaczna. Uważa się, że u około 9-25%
chorych zaburzenia afektywne dwubiegunowe
występują po 60 r.ż. Wśród tych chorych 4,6-18,5%
jest hospitalizowana z powodu manii. Wśród osób
hospitalizowanych u ok. 10% stwierdza się zespół
maniakalny występujący po raz pierwszy (Bene-
detti i wsp. 2008; Oostervink i wsp. 2009).
Badania wśród pacjentów w wieku podeszłym,
hospitalizowanych z powodu chorób somatycz­
nych w USA wykazały, że zaburzenia afektywne
występowały u 274%. W grupach wiekowych do
85 r.ż. depresja częściej występowała u mężczyzn,
a po 85 r.ż. równie często u kobiet, jak i u mężczyzn
 648 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
(o k o ło 20% ). B a d a n ia ro z p o w s z e c h n ie n ia d e p re s ji
u c h o r y c h p r z e b y w a ją c y c h w d o m a c h o p ie k i w y ­
k a z a ły o b e c n o ś ć te g o z a b u rz e n ia u 15-30% osób
(T a rio t, 1993). Z b a d a ń p o p u la c y jn y c h m o ż n a w ię c
w y s n u ć w n io s e k , że p ra w d o p o d o b n ie p o w y ż e j 65
r.ż. z a b u rz e n ia a fe k ty w n e n ie w y s tę p u ją częściej n iż
w w ie k u m ło d s z y m , n a to m ia s t a ty p o w o ś ć o b ra z u
k lin ic z n e g o p o w o d u je , że z n a c z n ie tru d n ie js z e jest
ic h o d d z ie le n ie o d z e s p o łó w d e p re s y jn y c h o in n e j
e tio lo g ii. Je d n a k, ja k s łu s z n ie p o d k re ś la Jorm (1995),
w ię k s z o ś ć b a d a ń e p id e m io lo g ic z n y c h m a o g ra n i­
c z o n e z n a cz e n ie , p o n ie w a ż o p is u ją on e s to s u n k o w o
n ie lic z n e g r u p y i d o ty c z ą ro z w in ię ty c h kra jó w .
C z ę s to ś ć w y s tę p o w a n ia d e p re s ji u c h o ry c h so ­
m a ty c z n ie s tw ie r d z a n a je s t w z a k re s ie 10-45% . Z
d o k o n a n e g o p r z e z K a to n ę z e s ta w ie n ia 15 b a d a ń
a n a liz u ją c y c h często ść w y s tę p o w a n ia d e p re s ji
u h o s p ita liz o w a n y c h c h o ry c h s o m a ty c z n ie w y ­
n ik a , ż e ro z p o w s z e c h n ie n ie d u ż e j d e p re s ji w tej
g r u p ie w y n o s i o k . 23% (K a to n a 1994). A n a liz a ta
d o ty c z y ła w y s tę p o w a n ia d e p re s ji („ d u ż e j d e p re ­
s ji" ) , z g o d n e j z k r y t e r ia m i d ia g n o s ty c z n y m i D S M -
III- R , a le n ie u w z g lę d n ia ła częs to ś c i w y s tę p o w a ­
n ia p o je d y n c z y c h o b ja w ó w d e p re s y jn y c h . M o ż n a
s ą d z ić , że cz ę s to ś ć w y s tę p o w a n ia d e p re s ji ja k o
o b ja w u (o b n iż e n ie n a s tro ju ) je s t z n a c z n ie w y ż s z a .
A n a liz u ją c g r u p ę c h o ry c h w w ie k u p o d e s z ły m ,
h o s p ita liz o w a n ą z p o w o d u p r z e w le k ły c h c h o ró b
s o m a ty c z n y c h , S h a h i w s p . (1992) s tw ie r d z ili, że u
4 8 % w y s tę p o w a ły ró ż n e p o je d y n c z e o b ja w y d e ­
p r e s ji, n ie u k ła d a ją c e się w z e s p ó ł d e p re s y jn y . W
b a d a n ia c h p o d k re ś la się, że tru d n o ś c ią w oce n ie
c z ę s to ś c i w y s tę p o w a n ia o b ja w ó w d e p re s ji w c h o ­
ro b a c h s o m a ty c z n y c h p o p u la c ji w ie k u p o d e s z łe g o
je s t z a n iż e n ie d a n y c h . L u d z ie s ta rz y b a rd z ie j a k ­
c e p tu ją o b e c n o ś ć c h o ro b y s o m a ty c z n e j n iż ob ec­
n o ść c h o r o b y p s y c h ic z n e j, a w z w ią z k u z ty m
b a r d z ie j a k c e n tu ją o b ja w y s o m a ty c z n e n iż z a b u ­
rz e n ia u w a g i, k o n c e n tra c ji, o b n iż e n ie n a s tro ju c z y
o c e n y d e p re s y jn e , tra k tu ją c je ja k o n ie u n ik n io n ą
część s ta ro ś c i.
W z w ią z k u z w y m ie n io n y m i tr u d n o ś c ia m i w
o c e n ie c z ę s to ś c i w y s tę p o w a n ia d e p re s ji p r z e p ro ­
w a d z o n o w o s ta tn ic h la ta c h szereg b a d a ń e p id e ­
m io lo g ic z n y c h u c h o ry c h h o s p ita liz o w a n y c h . Ba­
d a n ia w y k a z a ły , że o k o ło 20% c h o ry c h w w ie k u
p o w y ż e j 65 r.ż. p r z y jm o w a n y c h na o d d z ia ły c h o ­
ró b s o m a ty c z n y c h w y k a z y w a ło o b ja w y ze sp o ­
ł u d e p re s y jn e g o . D o c z y n n ik ó w z w ię k s z a ją c y c h
n a s ile n ie d e p re s ji n a le żą : n ie w y d o ln o ś ć fiz y c z n a
o g ra n ic z a ją c a p o d s ta w o w ą a k ty w n o ś ć c h o re g o ,
p o c z u c ie s a m o tn o ś c i, b r a k o b e cn o ści osoby, k tó r a
d o s ta rc z a ła b y d o m ie s z k a n ia je d z e n ie , w y s tę p o ­
w a n ie z a b u rz e ń s łu c h u . A n a liz a o b ra z u k lin ic z n e ­
g o c h o ry c h s o m a ty c z n ie A m e r y k a n ó w p o c h o d z e ­
n ia a fr y k a ń s k ie g o w y k a z a ła u 32% w y s tę p o w a n ie
o b ja w ó w d e p re s ji. B a k e r i w s p . (1995) z w r ó c i l i
u w a g ę , że w y k s z ta łc e n ie c h o re g o w p ły w a ło n a
częstość z g ła s z a n ia o b ja w ó w d e p re s ji.
C h o c ia ż o d n o to w u je się częstsze w y s tę p o w a n ie
d e p re s ji u c h o ry c h z c u k r z y c ą , n ie je st jasne, c z y
c u k rz y c a o d g r y w a ro lę c z y n n ik a w y z w a la ją c e g o
de presję , c z y te ż je s t to z w ią z e k e tio lo g ic z n y . C z ę ­
stość w y s tę p o w a n ia d e p re s ji u c h o ry c h z c u k r z y ­
cą szacu je się w z a k re s ie 8,5-27,3% , a w ie lk o ś ć ta
w z ra s ta u c h o ry c h z c u k r z y c ą i c h o ro b ą w ie ń c o w ą
d o 26% ( M ila n i 1996).
C h o ro b y u k ła d u k rą ż e n ia , z a tr z y m a n ie a k c ji
serca, z a b u rz e n ia r y t m u serca, c h o ro b a w ie ń c o ­
w a , z a w a ł m ię ś n ia se rc o w e g o są s c h o rz e n ia m i, w
k tó r y c h o b s e rw u je się w y s tę p o w a n ie s y m p to m a ­
to lo g ii d e p re s y jn e j. N a jczę ście j są to p r z e w le k łe
re a k c je d e p re s y jn e s p e łn ia ją c e u osób w w ie k u
p o d e s z ły m k r y te r ia d y s t y m ii w e d łu g D S M -IV .
U w a ż a się je d n a k , że u 1 5 -2 0 % c h o ry c h z c h o ro b ą
w ie ń c o w ą w y s tę p u je c h o ro b a a fe k ty w n a (C a m e y
1987). S tw ie rd z o n o , że d e p re s ja w y s tę p u ją c a p o
z a w a le w y s tę p u je d w u k r o t n ie częściej u o só b , u
k tó r y c h z a o s trz e n ie c h o ro b y w ie ń c o w e j w y s t ą p iło
w s ta n ie d e p re s ji o ś r e d n im n a s ile n iu i t r z y k r o t n ie
częściej u osób, k tó r e c ie r p ia ły w c z e ś n ie j z p o w o ­
d u g łę b o k o n a s ilo n e j d e p re s ji. W y s tą p ie n ie d e p r e ­
sji p o z a w a le n ie b y ło c z y n n ik ie m ry z y k a n a s tę p ­
n e g o z a w a łu . N a le ż y je d n a k w z ią ć p o d u w a g ę
to, że w y s tą p ie n ie z a w a łu staje się d o d a tk o w y m
p r z e w le k ły m c z y n n ik ie m p o w o d u ją c y m n a s ile n ie
n ie w y d o ln o ś c i p s y c h ic z n e j i fiz y c z n e j (np. z m ia n y
s ty lu ż y c ia , o b y c z a jó w d ie te ty c z n y c h , o g ra n ic z e ­
n ie a k ty w n o ś c i fiz y c z n e j).
C z y n n ik ie m rz a d k o a n a liz o w a n y m w bada­
n ia c h na d d e p re s ja m i w ie k u po d e szłe g o u c h o ry c h
s o m a ty c z n ie je st w p ł y w s to s o w a n y c h le k ó w . W
ch o ro b a c h serca często s to s o w a n e są le k i b lo k u ją c e
re c e p to r a -a d re n e rg ic z n y . O c e n ia się, że 1- 10% d e ­
p re s ji jest s p o w o d o w a n y c h s to s o w a n ie m p r o p r a n o -
lo lu (D h o n d t 1995). S tw ie rd z o n o ta k ż e w y s tę p o w a ­
n ie d e p re s ji u 1,5% c h o ry c h le czo n ych a g o n is ta m i
a - a d re n e r g ic z n y m i ( k lo n id y n ą , m e ty ld o p ą ).
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM Się 645
O g ó ln ie m o ż n a p o w ie d z ie ć , że stosując szersze
k r y t e r ia ro z p o z n a w a n ia depresji (zaburzeń afek-
ty w n y c h ) , s tw ie rd z o n o zw ię k s z e n ie częstości jej
w y s tę p o w a n ia w ra z z w ie k ie m . Rozpowszechnie­
n ie u o só b p o 75 r.ż. w y n o s i u kobiet 9%, a u męż­
c z y z n 3,5% p o p u la c ji. U 20% chorych leczonych
a m b u la to r y jn ie z p o w o d u cho rób somatycznych i
u 29 % h o s p ita liz o w a n y c h w ystęp uje „m ała depre­
sja ". W c h o ro b a c h o.u.n. depresja występuje także
c z ę s to . U o k. 2 0 -3 0 % pa cje ntów z rozpoznaniem
c h o r o b y A lz h e im e ra s tw ie rd z a się objaw y depre­
s ji, z w ła s z c z a w o tę p ie n iu o nasileniu niew ielkim .
C z ę s ts z e w y s tę p o w a n ie de presji o nasileniu lek­
k im i u m ia rk o w a n y m s tw ie rd z a się w chorobie
P a rk in s o n a (d o 50%) i p o ud arach (do 60%).
C z ę s to ś ć w y s tę p o w a n ia s c h iz o fre n ii w wieku
p o d e s z ły m je st tru d n a d o ustalenia. W ynika to
g ł ó w n i e z o d m ie n n o ś c i m e to d o lo g ii badań i stoso­
w a n ia ró ż n y c h k r y te r ió w diagnostycznych w oce­
n i e z e s p o łó w p s y c h o ty c z n y c h . W ostatnim okresie
w łą c z a się d o g r u p y s c h iz o fre n ii i zaburzeń schi-
z o t y p o w y c h z a ró w n o s c hizofrenię , jak i uporczy­
w e z a b u rz e n ia u ro je n io w e oraz in n e zespoły psy­
c h o ty c z n e (p a ra fre n ia ). P ow odu je to znaczne tru d­
n o ś c i w o k re ś le n iu częstości rozpowszechnienia.
S c h iz o fr e n ia w y s tę p u je u 1,2% populacji w w ieku
2 0 - 2 9 la t i 1,5% w w ie k u 3 0 -4 4 lat. U osób w 45-64
r.ż . czę sto ść w y s tę p o w a n ia w y n o s i około 0,6%
W lite ra tu rz e ś w ia to w e j uw aża się, że częstość
ro z p o w s z e c h n ie n ia o tę p ie n ia na świecie wynosi
8 - 1 0 % w w ie k u p o w y ż e j 65 r.ż., podwaja się co
5 la t i osiąg a 50% ro z p o w s z e c h n ie n ia w grupach
w ie k o w y c h p o w y ż e j 85 r.ż.
N a jc z ę s ts z ą p rz yczyn ą otępienia pierw otnie
z w y r o d n ie n io w e g o w w ie k u podeszłym jest cho­
r o b a A lz h e im e ra (o k o ło 4 -5 % po pulacji w wieku
p o w y ż e j 65 r.ż.). M o ż n a sądzić, że drugą co do czę­
s to ś c i w y s tę p o w a n ia p rz y c z y n ą jest choroba ciał
L e w y 'e g o (o k o ło 1,8%) i otę pienie czołowo-skro-
n io w e (o k o ło 1-2%). C zęstość choroby Alzheim era
z w ię k s z a się w ra z z w ie k ie m - w przypadku osób
w w ie k u p o w y ż e j 65 r.ż. rozpow szechnienie w y ­
n o s i 2-1 2 % p o p u la c ji, a w p rz y p a d k u osób w wie­
k u p o w y ż e j 85 r.ż. ry z y k o w ystąp ie nia otępienia
w y n o s i 1:4 (25%). O s ta tn io przeprow adzone bada­
n ia s u g e ru ją , że p o w y ż e j 95 r.ż. ry z y k o wystąpie­
n ia o tę p ie n ia ju ż się n ie zw iększa. Inne choroby
p o w o d u ją c e o tę p ie n ie w y s tę p u ją znacznie rza­
d z ie j (ch o ro b a H u n tin g to n a , w od o g ło w ie normo-
tensyjne, choroba Creutzfeldta-Jacoba, postępujące
porażenie nadjądrowe czy zwyrodnienie korowc-
podstawne). Otępienie naczyniopochodne, spo­
wodowane chorobami naczyń mózgowych (uda­
ry, zakrzepy, zmiany niedokrwienne) występuje
u około 2,5% chorych w wieku podeszłym. Na
podstawie w yników niektórych badań populacyj­
nych, głównie w Chinach i Japonii, stwierdzono,
że otępienie naczyniopochodne występuje czę­
ściej niż choroba Alzheimera. Z powodu nieprzy-
stawalności metod badawczych oraz braku badań
neuropatologicznych dane te wymagają potwier­
dzenia.
Duże badania populacyjne (badanie Lundby)
przeprowadzone w latach 1947-1972 wykazały,
że otępienie po 60 r.ż. (głównie alzheimerowskie)
występowało u 0,67% mężczyzn i u 0,84% kobiet.
Odpowiednie dane dotyczące otępienia naczy-
niopochodnego wynosiły: w odniesieniu do męż­
czyzn 1,1%, a w odniesieniu do kobiet 0,67% (Ror-
sman 1986). Kolejne duże badania epidemiologicz­
ne, przeprowadzone przez NIM H w USA w latach
1980-1985 w grupie 20 000 osób, wykazały, że
rozpowszechnienie otępienia w grupie wiekowej
65-69 lat wynosiło 2,9%, w wieku 75-84 lat 6,8%,
a u osób powyżej 85 r.ż. -15,8% (Regier 1988). Ba­
dania epidemiologiczne dotyczą głównie otępie­
nia alzheimerowskiego, trudno jest więc ocenić
rozpowszechnienie otępienia z ciałami Lewy ego
i otępienia czołowo-skroniowego.
Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem
i pod postacią somatyczną, występują w wieku
podeszłym stosunkowo rzadko. Ocenia się, że
zaburzenia lękowe z napadami lęku występują
u 0,5% osób w- wieku średnim. Rozpowszechnie­
nie u osób po 65 r.ż. wynosi 0,1%. Częstsze wy­
stępowanie lęku panicznego stwierdzono u star­
szych kobiet (0,2%). Ryzyko wystąpienia napadu
lęku ocenia się na 0,56% rocznie; nasilenie wystę­
puje między 30 i 64 r i . U kobiet powyżej 65 r.ż.
ryzyko wystąpienia lęku panicznego wyniosło
0,07%. Zgodnie z tym i danymi ryzyko wystą­
pienia lęku panicznego w wieku podeszłym jest
niewielkie. Czynnikami ryzyka wystąpienia lęku
w wieku podeszłym są: wiek, płeć żeńska, stan
cyw ilny i poziom funkcjonowania społecznego
(klasa społeczna). Brakuje dokładnych badań, lecz
przypuszcza się, że wystąpienie lęku panicznego
po 50 r.ż. jest zwykle związane z chorobą układu
 650 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
s e r c o w o -n a c z y n io w e g o lu b s tra c h e m p rz e d ata­
k ie m serca.
Z a b u r z e n ia lę k o w e w p o s ta c i f o b i i w IC D -10
u w z g lę d n ia ją a g o ra fo b ię , fo b ie s p o łe c z n e i fo b ie
s p e c y fic z n e . W y n ik i b a d a n ia E C A N I M H w y k a ­
z a ły , że u 4,8% o s ó b p o w y ż e j 65 r.ż. w y s tę p o w a ły
z a b u rz e n ia lę k o w e p o d p o s ta c ią fo b ii. O cen a ro z ­
p o w s z e c h n ie n ia u s ta rs z y c h k o b ie t w y k a z a ła , że
b y ło z n a c z ą c o w y ż s z e n iż u m ę ż c z y z n (6 ,l-2,9 % )
(R e g ie r 1988). U o s ó b p o w y ż e j 65 r.ż. najczęstszą
p o s ta c ią fo b ii są fo b ie s p e c y fic z n e - w y s tę p o w a ­
ł y w z a k re s ie o d 1,7-9,7% . N a s tę p n a w k o le jn o ś c i
to a g o ra fo b ia , k tó r e j ro z p o w s z e c h n ie n ie w y n o s iło
0 ,6 -5 ,2 % ; fo b ie s p o łe c z n e w y s tę p o w a ły n a jrz a d z ie j
- l,4 - 2 ,0 % . R y z y k o w y s tę p o w a n ia fo b ii u osó b
s ta r s z y c h w y n o s i 4,29% ; w y k a z u je o n o z w ią z e k
z w ie k ie m . I m s ta rs z e b y ły o s o b y ba dane , ty m r y ­
z y k o w y s tą p ie n ia fo b ii b y ło n iż s z e . E a to n i K e y l
(1990) w y k a z a li, że r y z y k o w y s tą p ie n ia ty p o w e j
a g o r a fo b ii w w ie k u p o d e s z ły m b y ło z n a c z n ie n iż ­
sze n i ż w w ie k u ś re d n im , u lu d z i s ta ry c h zaś w y ż ­
sze b y ło r y z y k o w y s tą p ie n ia fo b ii s w o is ty c h (s y tu ­
a c y jn y c h ). G a d a n ia e p id e m io lo g ic z n e d o s ta rc z a ją
ta k ż e d o w o d ó w n a to, że s y tu a c y jn e fo b ie w w ie k u
p o d e s z ły m w y s tę p u ją p o z a is tn ie n iu k o n k re tn e g o
z d a rz e n ia , n p . p o u p a d k u p o ja w ia się lęk p rz e d d a l­
s z y m i u p a d k a m i, z ła m a n ia m i i c a łk o w itą n ie s p ra w ­
no ścią . W y s tę p o w a n ie w w ie k u p o d e s z ły m n o w y c h
c h o ró b n ie z w ię k s z a ry z y k a w y s tą p ie n ia fo b ii.
O d 10 d o 20 % lu d z i w w ie k u p o d e s z ły m d o ­
ś w ia d c z a o b ja w ó w lę k u . U s ta rs z y c h k o b ie t lę k
w y s tę p u je d w u k r o t n ie c z ęściej n iż u m ę ż c z y z n .
N a jc z ę s ts z y m i p r z e ja w a m i z a b u rz e ń lę k o w y c h są
fo b ie , lę k p a n ic z n y za ś w y s tę p u je rz a d k o . A n a liz a
o c e n ia ją c a cz ę s to ś ć p o ja w ia n ia się fo b ii w c ią g u
6 m ie s ię c y w s k a z a ła , że fo b ie w y s tę p u ją u 16% lu ­
d z i w w ie k u p o d e s z ły m . O c e n a ro c z n e g o ro z p o ­
w s z e c h n ie n ia z a b u rz e ń lę k o w y c h u o g ó ln io n y c h
u o s ó b p o w y ż e j 65 r.ż. w y n o s iła w z a le ż n o ś c i o d
p łc i i ra s y : u m ę ż c z y z n ra s y b ia łe j - 1,0%, u m ęż­
c z y z n p o c h o d z e n ia a fr o a m e ry k a ń s k ie g o - 0,3%,
u k o b ie t ra s y b ia łe j - 2,9%, u k o b ie t p o c h o d z e n ia
a fr o a m e r y k a ń s k ie g o - 3,7% (B la z e r 1991). S tosując
s z e rs z ą d e fin ic ję o b ja w ó w lę k u , na p o d s ta w ie ba­
d a ń p o p u la c y jn y c h o c e n ia się, że ro z p o w s z e c h n ie ­
n ie w y n o s i 17% u m ę ż c z y z n i 21% u s ta rs z y c h k o ­
b ie t ( H im m e lf a r b 1984). N a le ż y je d n a k p a m ię ta ć ,
ż e w r a z z lę k ie m c z ę s to w s p ó łw y s tę p u je de presja ;
t a k i m ie s z a n y z e s p ó ł lę k o w o -d e p re s y jn y w y s tę ­
p u je w s ta rs z y m w ie k u w w ie lu c h o ro b a c h s o m a ­
ty c z n y c h (n p . p r z e w o d u p o k a rm o w e g o , u k ła d u
s e rc o w o -n a c z y n io w e g o i o d d e c h o w e g o ).
R o z p o w s z e c h n ie n ie z a b u r z e ń o b s e s y jn o - k o m -
p u ls y jn y c h p o 65 r.ż. je s t p o d o b n e d o w y s tę p o ­
w a n ia w w ie k u ś r e d n im - w y n o s i 0,64%. R y z y k o
w y s tą p ie n ia u s ta rs z y c h m ę ż c z y z n w y n o s i 0 ,12%
ro c z n ie , w p r z y p a d k u k o b ie t zaś je st k ilk a k r o t n ie
w y ż s z e i w y n o s i 1,0% ro c z n ie (E a to n 1989). R y z y ­
k o w y s tą p ie n ia z a b u rz e ń o b s e s y jn o - k o m p u ls y j-
n y c h w w ie k u p o d e s z ły m o b n iż a się w p o r ó w n a ­
n iu z w ie k ie m ś r e d n im z 0,5% d o 0,12% r o c z n ie
w 90 r.ż. W y s o k ie u k o b ie t w m ło d y m w ie k u r y z y ­
k o z a b u rz e ń o b s e s y jn o - k o m p u ls y jn y c h o b n iż a s ię
w ś re d n im w ie k u (z 1,5% d o 0,7% ) i z w ię k s z a s ię
p o n o w n ie m ię d z y 75 i 9 0 r.ż. (d o 1,0-1,25% ). J e ś li
d a ls z e b a d a n ia p o tw ie r d z ą , że z a b u rz e n ia o b s e s y j-
n o -k o m p u ls y jn e są s c h o rz e n ie m n ie ty lk o w i e k u
m ło d e g o , ale i p o d e s z łe g o , m o ż n a b ę d z ie r o z w a ­
ż y ć z w ią z e k z p ro c e s a m i s ta rz e n ia się, s z c z e g ó ln ie
z o b n iż e n ie m s tę że n ia s e r o to n in y i n o r a d r e n a lin y
w o.u .n. C o w ię c e j, z a b u rz e n ia o b s e s y jn o - k o m p u l-
s y jn e s tw ie rd z a się w n ie k t ó r y c h c h o ro b a c h n e u ­
ro lo g ic z n y c h w y s tę p u ją c y c h w w ie k u p o d e s z ły m .
W o c e n ie często ści w y s tę p o w a n ia n a le ż y z w r ó c ić
u w a g ę n a to, że c h o r z y z o tę p ie n ie m w y k a z u ­
ją w s k u te k z a b u rz e ń p a m ię c i ta k ż e z a c h o w a n ia
p r z y p o m in a ją c e o b s e s y jn e i k o m p u ls y jn e . C z y n ­
n ik ie m ry z y k a w y s tą p ie n ia z a b u rz e ń o b s e s y jn o -
- k o m p u ls y jn y c h je s t p łe ć ż e ń ska .
Z a b u r z e n ia ś w ia d o m o ś c i są w w ie k u p o d e ­
s z ły m b a rd z o c z ę s ty m o b ja w e m , w y s tę p u ją c y m
u o k o ło 20% c h o ry c h . P r z y c z y n w y s tą p ie n ia z a ­
ró w n o ilo ś c io w y c h , ja k i ja k o ś c io w y c h z a b u rz e ń
ś w ia d o m o ś c i je s t b a rd z o w ie le , z a r ó w n o p s y c h o ­
lo g ic z n y c h , ja k i b io lo g ic z n y c h . L u d z ie s ta r z y n a
k a ż d ą z m ia n ę ic h s ta n u p s y c h ic z n e g o , s p o łe c z n e ­
g o i b io lo g ic z n e g o re a g u ją d e k o m p e n s a c ją . P r o ­
w a d z i o n a d o z a b u rz e ń u k r w ie n ia o.u .n., d e s ta ­
b iliz a c ji u k ła d ó w h o rm o n a ln y c h , a w e fe k c ie d o
z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i. N ie t y lk o k a ż d a u tr a ta ,
c h o ro b a s o m a ty c z n a lu b p s y c h ic z n a , a le ta k ż e
o d w o d n ie n ie i n ie p r a w id ło w e o d ż y w ie n ie m o g ą
s p o w o d o w a ć w y s tą p ie n ie z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i.
T ru d n o ś c i w o c e n ie r o z p o w s z e c h n ie n ia z a b u rz e ń
ś w ia d o m o ś c i d o ty c z ą z w ła s z c z a p r z y m g le n ia
i m a ja c z e n ia , k tó r e s p r a w ia ją d u ż e tr u d n o ś c i d i a ­
g n o s ty c z n e , n a k ła d a ją c się n a o tę p ie n ie , d e p re s ję
lu b z e s p o ły u r o je n io w e .
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 651
Z a b u r z e n ia s n u z w ię k s z a ją się z w iekiem . Oce­
n ia się , że 3 0 -5 0 % o s ó b w w ie k u po deszłym cier­
p i n a ró ż n e z a b u rz e n ia snu (P rin z 1995). U ludzi
s t a r y c h c zęściej w y s tę p u ją k o s z m a ry nocne, wcze­
s n e b u d z e n ie się, p ł y t k i sen. Z a burzenia snu nie
z w ię k s z a ją się w p ó ź n y m w ie k u (m ię dzy 75 i 90
r_ż.). Ś m ie rte ln o ś ć osób, k tó re ś re dnio śpią m niej
n i ż 7 g o d z in n a d o b ę je st 1,5 raza w yższa n iż osób,
k t ó r e ś p ią 8 g o d z in w c ią g u doby. U kobiet zaburze­
n i a s n u w y s tę p u ją tr z y k r o tn ie częściej n iż u męż­
c z y z n . Z a b u r z e n ia s n u s p o w o d o w a n e są różnym i
c z y n n ik a m i . S k ró c e n ie sn u w y n ik a z norm alnego
p r o c e s u s ta rz e n ia się, a le p rzede w szy s tk im jest
w t ó r n e d o o b e c n o ś c i c h o ró b som atycznych (szcze­
g ó l n i e z d o le g liw o ś c ia m i b ó lo w y m i) i zaburzeń
p s y c h ic z n y c h (n p. d e p re s ji, otępienia). Także pro­
b l e m y fin a n s o w e , o b a w a p rz e d pogorszeniem się
s t a n u z d r o w ia , n ie s to s o w a n ie zasad higie ny psy­
c h ic z n e j m o g ą b y ć p rz y c z y n ą zaburzeń zasypia­
n i a u 1 5 -3 2 % osób.
Z p o w o d u b ra k u d o k ła d n e j d e fin ic ji alkoholi­
z m u w p o d e s z ły m w ie k u tru d n o jest ocenić roz­
p o w s z e c h n ie n ie n a d u ż y w a n ia i u z a le ż n ie n ia od
a lk o h o lu . Jeżeli p rz y ją ć , że p ic ie 5 -7 d rin k ó w ty­
g o d n i o w o o z n a c z a u z a le ż n ie n ie , to 11-25% osób
w w i e k u p o d e s z ły m je st uza le żn io n ych . W edług
H e l t z e r a i w s p . (1991) ro z p o w s z e c h n ie n ie alkoholi­
z m u w U S A w y n o s i 3,1% u m ę żczyzn i 0,46% u ko­
b i e t w w ie k u p o d e s z ły m . N ajczęstszym i zaburze­
n i a m i , w k tó r y c h w y s tę p o w a ło uzależnienie od
a l k o h o l u , je s t de p re s ja . U z a le ż n ie n ie od alkoholu
w y s t ę p u j e u 59% o só b z depresją.
6 . ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
W W IEKU PODESZŁYM
E p i d e m i o l o g i a . B a d a n ia w y k a z u ją , że w w ieku
p o d e s z ł y m z m n ie js z a się ro zpow szech nienie za­
b u rz e ń o s o b o w o ś c i. D o ty c z y to zwłaszcza oso­
bow ości d y s s o c ja ln e j, h is trio n ic z n e j, chwiejnej
e m o c jo n a ln ie i z a le ż n e j, podczas g d y częstość
w y s t ę p o w a n ia o s o b o w o ś c i an ankastycznej, lę k li­
w e j , p a ra n o ic z n e j i s c h iz o id a ln e j była niezależna
o d w i e k u . M e rik a n g a s i W eissm an (1986) na pod­
s t a w i e p rz e g lą d u c z te re c h d u ż y c h badań epide­
m io lo g ic z n y c h s tw ie r d z ili, że rozpow szechnienie
z a b u r z e ń o s o b o w o ś c i w w ie k u p o d e s z ły m w y n o ­
si 6-10% populacji. Dane te jednak są w piśmien­
nictw ie zróżnicowane, na co może mieć w pływ
odmienność stosowanych definicji zaburzeń oso­
bowości. Swartz (1990), badając rozpowszechnie­
nie osobowości z pogranicza, ocenił, że występuje
u 1,8% populacji i zmniejsza się z wiekiem. Kastrup
(1985) stwierdził, że u hospitalizowanych po raz
pierwszy pacjentów powyżej 65 r.ż najczęstszy­
mi rozpoznaniami były zaburzenia organiczne,
następnie psychozy endogenne i nerwice. U 0,7%
mężczyzn i 2,8% kobiet ustalono rozpoznanie za­
burzeń osobowości. Oparte na DSMTII retrospek­
tywne badania zaburzeń osobowości w małych
grupach wykazały częstość występowania u 5-7%
hospitalizowanych pacjentów geriatrycznych (Ca­
sey 1989).
Obraz kliniczny. Ludzie w wieku podeszłym
są narażeni na liczne czynniki stresowe, które
wymuszają stosowanie adaptacyjnych strategii
przetrwania. Sposoby radzenia sobie są oczywi­
ście ograniczone. Wiele osób starszych urucha­
mia adekwatne do sytuacji mechanizmy radzenia
sobie, jednak w populacji osób z zaburzeniami
osobowości mechanizmy te są niewystarczające.
Utrata partnera, przewlekła choroba somatyczna,
umieszczenie w domu opieki lub szpitalu mogą
nasilić nieprawidłowe mechanizmy radzenia so­
bie, powodując wystąpienie agresji, podejrzliwo­
ści, depresji lub psychozy.
Z kolei skumulowane w starszym wieku do­
świadczenia życiowe mogą także poprawić
funkcjonowanie osoby z bierno-zależnymi lub
narcystycznymi zaburzeniami osobowości. Ron-
ningstam i Gunderson (1990) stwierdzili popra­
wę funkcjonowania w późniejszym wieku takich
typów osobowości, jak obsesyjno-kompulsyjna,
narcystyczna, paranoiczna i bierno-zależna. Pod­
kreśla się także związek typu osobowości z za­
burzeniami psychicznymi. Osoby z osobowością
paranoiczną i schizoidalną stają się psychotyczne,
natomiast osoby anankastyczne częściej dekom-
pensują się w postaci wycofania społecznego i de­
presji.
Do najczęstszych skarg występujących w zabu­
rzeniach osobowości należą skargi na dolegliwości
somatyczne. O ile u młodszych pacjentów z więk­
szą pewnością można mówić o somatyzacji skarg,
o tyle w wieku podeszłym trudne jest oddzielenie
skarg na dolegliwości somatyczne od obecności
 652 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
c h o r ó b s o m a ty c z n y c h . U c h o re g o z k ilk o m a , a cza ­
s e m k ilk u n a s t o m a c h o ro b a m i t r u d n o je s t tr a k to ­
w a ć z g ła s z a n e p r z e z n ie g o d o le g liw o ś c i ja k o p rz e ­
ja w h i p o h o n d r i i lu b fa n ta z je . W c e lu w y k lu c z e n ia
o b ja w ó w z a g ra ż a ją c y c h ż y c iu p a c je n ta w y m a g a n a
je s t d o k ła d n a d ia g n o s ty k a c h o ró b s o m a ty c z n y c h .
N a le ż y je d n a k p a m ię ta ć , że u n ie k tó r y c h p a c je n ­
t ó w z o s o b o w o ś c ią s c h iz o id a ln ą lu b o s o b o w o ś c ią
z p o g r a n ic z a (bo rderline) z g ła s z a n ie s k a rg s o m a ­
ty c z n y c h m o ż e b y ć p r ó b ą n a w ią z a n ia k o n ta k tu
z o to c z e n ie m . N ie p o w in n o s ię tr a k to w a ć ic h ja k o
z w y k łe j m a n ip u la c ji o to c z e n ie m ; „ c ia ło p a cje n ta
m o ż e b y ć j e d y n y m ś r o d k ie m w y r a ż e n ia je g o e m o ­
c jo n a ln e g o b ó lu i lę k u " .
D e p r e s y jn e w y c o fa n ie je s t ta k ż e je d n y m z częst­
s z y c h ś r o d k ó w w y r a z u w z a b u rz e n ia c h o s o b o w o ­
ś c i. U tr a ta m o ż liw o ś c i w y r a ż e n ia s w o ic h e m o c ji
m o ż e p r o w a d z ić d o p o c z u c ia w e w n ę trz n e j p u s tk i,
b e z n a d z ie jn o ś c i, k tó r ą p a c je n t u w a ż a za s p o w o ­
d o w a n ą s ta r z e n ie m . W y c o fa n ie m o ż e b y ć p o p rz e ­
d z o n e o k r e s e m z w ię k s z o n e j a k ty w n o ś c i i d r a m a ­
t y c z n y m i p r ó b a m i z w r ó c e n ia n a s ie b ie u w a g i. K l i ­
n ic y s ta m u s i s o b ie o d p o w ie d z ie ć n a p y ta n ie , c z y
są t o o b ja w y z e s p o łu d e p re s y jn e g o , c z y te ż w y r a z
n a d m ie r n e j w r a ż liw o ś c i n a re a k c je ś ro d o w is k a
i lę k p r z e d o d r z u c e n ie m .
W y c o fa n ie i p o c z u c ie b e z n a d z ie jn o ś c i p o w o d u je
z m ia n ę re la c ji z r o d z in ą i w y m u s z a s y tu a c ję za le ż­
n o ś c i. O b e c n o ś ć lę k u i b r a k u a k ty w n o ś c i o p ie k u n o ­
w ie tr a k t u ją ja k o f iz jo lo g ic z n ą część s ta ro ś c i, o ta cza ­
ją p a c je n ta o p ie k ą , p o z b a w ia ją c g o s a m o d z ie ln o ś c i
i n ie z a le ż n o ś c i, z a m ia s t s to s o w a ć o d p o w ie d n ie le ­
c z e n ie i p r ó b o w a ć p r z y w r ó c ić m u s p ra w n o ś ć . T a k ie
re a k c je są c z ę s to p r z y c z y n ą h o s p ita liz a c ji i w y m a ­
g a ją s to s o w a n ia le k ó w p rz e c iw d e p re s y jn y c h .
W o c e n ie k lin ic z n e j z a c h o w a n ia p a c je n tó w
z z a b u r z e n ia m i o s o b o w o ś c i w w ie k u p o d e s z ły m
c z ę s to są t r u d n e d o k la s y fik o w a n ia . Z m n ie js z e ­
n ie a k t y w n o ś c i, im p u ls y w n o ś ć , z a c h o w a n ia e k s -
t r a w e r t y w n e , a le ta k ż e n a d m ie r n a s k r u p u la tn o ś ć
i s y s te m a ty c z n o ś ć w y s tę p u ją u z d r o w y c h s ta rz e ją ­
c y c h s ię o s ó b . W ie k p o d e s z ły z m ie n ia z a c h o w a n ia
i s p o s ó b w y r a ż a n ia c e c h o s o b o w o ś c i; w s p ó łw y -
s tę p o w a n ie in n y c h z a b u rz e ń p s y c h ic z n y c h n a s ila
p r z e d c h o r o b o w e c e c h y o s o b o w o ś c i. S tw ie rd z o n o
z w ią z e k p o m ię d z y z a c h o w a n ia m i z a le ż n y m i, a g i­
t o w a n y m i i o b ja w a m i o tę p ie n ia a lz h e im e r o w s k ie -
g o o n a s ile n iu n ie w ie lk im . D o c z a s u w y s tą p ie n ia
z a b u r z e ń p o z n a w c z y c h o b ja w y te m o g ły b y ć ro z ­
p o z n a w a n e ja k o p r z e ja w y z a b u rz e ń o s o b o w o ś c i
(S a d a vo y 1992; S ib e rt 1994).
Z a b u r z e n ia o s o b o w o ś c i a u s z k o d z e n ie o .u .n .
i d e p re s ja . K a ż d a c h o ro b a o .u .n . w y s tę p u ją c a
w w ie k u p o d e s z ły m z m ie n ia z a c h o w a n ia p a c je n ­
tó w . T o te ż n a g łe w y s tą p ie n ie z m ia n z a c h o w a n ia
w w ie k u p o d e s z ły m n a le ż y tra k to w a ć ja k o o b ja w
p r o d r o m a ln y z a c z y n a ją c e j się c h o ro b y - n e u ro lo ­
g ic z n e j, p s y c h ic z n e j lu b s o m a ty c z n e j. R o z h a m o -
w a n ie , z a c h o w a n ia a n ty s o c ja ln e , n a rc y s ty c z n e
i h is tr io n ic z n e m o g ą w y s tą p ić w d y s fu n k c ji o k o ­
lic y n a d o c z o d o ło w e j. Z a c h o w a n ia ta k ie są c h a ra k ­
te ry s ty c z n e d la o tę p ie n ia c z o ło w o -s k ro n io w e g o ,
c h o ro b y A lz h e im e r a o r a z n a d u ż y w a n ia le k ó w ,
z w ła s z c z a p o c h o d n y c h b e n z o d ia z e p in i b a r b itu ­
ra n ó w . D y s fu n k c ja p ła t ó w c z o ło w y c h w o k o lic y
g rz b ie to w o -b o c z n e j p r o w a d z i d o z a b u rz e ń p la ­
n o w a n ia i m o ty w a c ji, z m n ie js z a z r o z u m ie n ie s y ­
tu a c ji s p o łe c z n y c h . B ra k p la n o w a n ia i m o ty w a c ji
d o d z ia ła ń m o ż e n a s ila ć c e c h y o s o b o w o ś c i z a le ż ­
n e j i b ie rn o -z a le ż n e j, u o s ó b za ś z o s o b o w o ś c ią
s c h iz o id a ln ą n ie m o ż n o ś ć z r o z u m ie n ia s y tu a c ji
s p o łe c z n y c h p o w o d o w a ć m o ż e w y s tą p ie n ie z a ­
c h o w a ń d z iw a c z n y c h i e k s c e n try c z n y c h . G rz b ie -
to w o -b o c z n e o k o lic e p ła t ó w c z o ło w y c h u le g a ją
u s z k o d z e n iu w c h o ro b ie P a rk in s o n a i w cza sie
p r z e w le k łe g o le c z e n ia n e u r o le p ty k a m i.
Z a b u r z e n ia r o z r ó ż n ia n ia b o d ź c ó w s e n s o ry c z ­
n y c h w y s tę p u ją w u s z k o d z e n iu p ła ta s k ro n io w e ­
g o i c ie m ie n io w e g o , c o u p a c je n tó w z o s o b o w o ś c ią
p a ra n o ic z n ą , s c h iz o id a ln ą i z p o g ra n ic z a m o ż e
z w ię k s z a ć p o d e jr z liw o ś ć i w y c o fy w a n ie się z k o n ­
ta k tó w s p o łe c z n y c h . U s z k o d z e n ia ta k ie w y s tę p u ją
z a r ó w n o w c h o ro b a c h p ie r w o t n ie z w y r o d n ie n io ­
w y c h , ja k i w c h o ro b a c h n a c z y ń m ó z g o w y c h .
U s z k o d z e n ia s tru k tu r p o d k o ro w y c h p ła tó w
c z o ło w y c h n a jc z ę ś c ie j są p o c h o d z e n ia n a c z y n io ­
w e g o . C h a r a k te r y s ty c z n y m o b ra z e m k lin ic z n y m
je s t w te d y z n a c z n e s p o w o ln ie n ie p s y c h o ru c h o ­
w e , u tr a ta a k ty w n o ś c i, z a in te re s o w a ń , s p ły c o n e
re a k c je a fe k ty w n e , b r a k m o ty w a c ji d o d z ia ła n ia .
Z m ia n y te m o g ą n a s ila ć w c z e ś n ie js z e z a c h o w a n ia
o s o b o w o ś c i z a le ż n e j i lę k liw e j, a le m o g ą te ż z n a c z ­
n ie z m ie n ia ć z a c h o w a n ia o s ó b z c e c h a m i h is t r io -
n ic z n y m i, p o w o d u ją c w y s tą p ie n ie z a c h o w a ń p e r­
fe k c jo n is ty c z n y c h , s p ły c e n ie e m o c ji, w y c o fa n ie
z ż y c ia to w a rz y s k ie g o .
R ó ż n ic o w a n ie p o m ię d z y z a b u r z e n ia m i o s o b o ­
w o ś c i w w ie k u p o d e s z ły m , z w ła s z c z a c h w ie jn ą
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 653
e m o c jo n a ln ie , h is tr io n ic z n ą , anankastyczną i lę­
k l i w ą , z d e p re s ją , je st d la k lin ic y s ty zadaniem
tru d n y m . U p a c je n tó w z d u ż ą depresją często
w y s tę p u ją ce c h y o s o b o w o ś c i lę k liw e j i zależnej.
O b e c n o ś ć n a s tro ju d y s fo ry c z n e g o z teatralnym i
s k a r g a m i s o m a ty c z n y m i z w ra ca uw agę lekarza
b a r d z ie j n a z a b u rz e n ia osobow ości n iż na zabu­
r z e n ia a fe k ty w n e . P rz e w le k ły przebieg depresji
p o w o d u je w y s tę p o w a n ie niea dekw a tnych strate­
g i i p r z e tr w a n ia i b łę d n e g o w y c ią g a n ia w niosków.
D o d a tk o w o o p o rn o ś ć na leczenie i niepełne re­
m is je p o w o d u ją u s ta le n ie ro z p o z n a n ia zaburzeń
o s o b o w o ś c i. A b ra m s (1991) sugeruje, że depresje
z p r z e w a ż a ją c y m i s k a rg a m i na zaburzenia funkcji
p o z n a w c z y c h i d o le g liw o ś c i som atyczne od zw ie r­
c ie d la ją ra cze j z a b u rz e n ia osobow ości n iż zabu­
r z e n ia a fe k ty w n e .
Leczenie. G łó w n y m k ie ru n k ie m leczenia zabu­
r z e ń o s o b o w o ś c i je st za sto so w a n ie różnych metod
o d d z ia ły w a n ia n ie fa rm a k o lo g ic z n e g o na pacjenta
i je g o ś ro d o w is k o . S tra te g ie ta kie g o postępowania
o b e jm u ją in d y w id u a ln ą psychoterapię, postępo­
w a n ie in te rw e n c y jn e w ro d z in ie , szkolenie per­
s o n e lu i z m ia n y w ś ro d o w is k u . E fekty leczenia
s to s o w a n e g o w m ło d s z y m w ie k u są podobne do
u z y s k iw a n y c h w w ie k u starszym . Sadavoy (1987)
z a p r o p o n o w a ł 4 cele leczenia:
1. s p r e c y z o w a n ie i o g ra n ic z e n ie zachowań patolo­
g ic z n y c h ,
2 . u s ta le n ie zasad w s p ó łp ra c y po m iędzy pacjen­
te m , p e rs o n e le m i ro d z in ą ,
3. u s ta le n ie je d n o lite g o sposobu postępowania
z p a c je n te m ,
4 . z m n ie js z e n ie często ści w ystę p o w a n ia u pa­
c je n ta z a c h o w a ń p a to lo g ic z n y c h poprzez obni­
ż e n ie n a p ię c ia w e w n ę trz n e g o , redukcja stresu
w k o n ta k ta c h m ię d z y lu d z k ic h i ew entualnie
m o d y fik a c ja m e c h a n iz m ó w obronnych.
W p o s tę p o w a n iu te ra p e u ty c z n y m p o w in n o się
p o z o s ta w ić p o d k o n tro lą pacjenta część sytuacji,
k t ó r e n ie n a s ila ją z a b u rz e ń zachow ania, natomiast
z a c h o w a n ia u n ie m o ż liw ia ją c e pacjentow i fu n k ­
c jo n o w a n ie p o w in n y b yć p o d k o n tro lą personelu.
L e c z e n ie p a c je n ta p o w in n o się odbyw ać w wa­
r u n k a c h d o m o w y c h , z g o d n ie z zasadam i terapii
ś r o d o w is k o w e j (d o k ła d n ie określony czas w izyt,
re a liz a c ja u s ta lo n e g o p ro g ra m u , przyjm ow anie
d o d a tk o w y c h le k ó w , je ś li jest to niezbędne). Ce­
le m p o s tę p o w a n ia psych oterape utyczne go nie jest
wyleczenie pacjenta, lecz urealnienie jego potrzeb
i dostosowanie do istniejącej sytuacji życiowej.
Obecność symptomatologii afektywnej zwięk­
sza ryzyko samobójstwa. Leczenie objawowe
polega na stosowaniu niewielkich dawek leków
uspokajających (np. benzodiazepin o krótkim cza­
sie biologicznego póltrwania) lub leków przeciw-
depresyjnych (np. inhibitorów transportera sero-
toniny).
7. PSYCHOZY WIEKU
PODESZŁEGO:
SCHIZOFRENIA 0 PÓŹNYM
POCZĄTKU, PARAFRENIA,
ZESPOŁY UROJENIOWE
Psychozy występujące w wieku podeszłym nale­
żą do niejednorodnej grupy zaburzeń psychicz­
nych o różnym obrazie klinicznym, przebiegu
i rokowaniu. W grupie tej znajdują się zarów­
no psychozy schizofreniczne (F 20), uporczywe
i przemijające zaburzenia urojeniowe (F 22, F 23),
jak i zaburzenia schizoafektywne (F 25) (ICD-10).
Trudności w klasyfikacji powoduje współwystę-
powanie psychoz z narastającymi zmianami orga­
nicznymi o.u.n, które zmieniają przebieg i obraz
kliniczny. Występująca po raz pierwszy po 50 r.ż.
schizofrenia i zespoły paranoidalne różnią się ob­
razem klinicznym od występujących wcześniej
psychoz treścią omamów i urojeń (omamy słucho­
we o treści zagrażającej, urojenia prześladowcze
dotyczące podstawowego funkcjonowania w ży­
ciu). Rzadko występują urojenia wielkościowe, re­
ligijne, nasyłanie myśli i elementy automatyzmu
psychicznego. Schizofrenia najczęściej występuje
w postaci zespołu paranoidalnego. W obowiązują­
cej obecnie klasyfikacji ICD-10 i DSM-IV do grupy
zaburzeń schizofrenicznych włącza się parafrenię
(schizofrenię parafreniczną), brakuje jednak pew­
nych dowodów na słuszność łączenia tych dwóch
typów psychoz. Wobec nadal stwierdzanych róż­
nic pomiędzy parafrenią i schizofrenią powstaje
pytanie, czy schizofrenia może wystąpić w wieku
podeszłym. Pytanie to, zadane po raz pierwszy
przez E. Kraepelina, pozostaje wciąż bez odpowie-
 654 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
d z i. E. K ra e p e lin u w a ż a ł, że w y s tą p ie n ie ze sp o łu
p a ra n o id a ln e g o w w ie k u p o d e s z ły m p r z y n ie ­
z m ie n io n e j o s o b o w o ś c i, z a c h o w a n iu u c z u c io w o ś c i
w y ż s z e j i b r a k u d e te rio ra c ji sp o łe c z n e j ś w ia d c z y
o o d m ie n n o ś c i c h o ro b y . C h o c ia ż w p ó ź n ie js z y c h
la ta c h z m ie n ił z d a n ie , w y n ik i b a d a ń o s ta tn ic h !at
n a d a l n ie są je d n o ro d n e . O s ta tn io p rz e p ro w a d z a ­
ne b a d a n ia n e u ro o b ra z o w e ś w ia d c z ą o c zę stszym
w y s tę p o w a n iu u s z k o d z e n ia o.u.n. w p a ra fre n ii
w p o r ó w n a n iu ze s c h iz o fre n ią . K o le jn e d o w o d y
p r z e c iw k o w łą c z a n iu p a ra fr e n ii d o g r u p y s c h iz o ­
f r e n ii p o c h o d z ą z b a d a ń n a d m a rk e ra m i g e n e ty c z ­
n y m i. S tw ie rd z o n o , że u c h o ry c h z ro z p o z n a n ie m
s c h iz o fr e n ii w y s tę p u je H L A -A 9 {human leucocyte
antigen complex), n a to m ia s t a n ty g e n u teg o n ie
s tw ie r d z o n o u ż a d n e g o z p a c je n tó w z ro z p o z n a ­
n ie m p ó ź n e j p a r a fr e n ii (N a g u ib 1987).
H is to r ia . Pojęcie p a ra fre n ii w p ro w a d z ił d o p i­
ś m ie n n ic tw a p s y c h ia try c z n e g o K a h lb a u m (1863).
W 1905 r. K ra e p e lin s tw ie rd z ił, że u części chorych
z ro z p o z n a n ie m dementia prnecox choroba w ystęp uje
z n a c z n ie p ó ź n ie j, p o 4 0 -6 0 r.ż. (0,2% ch o ry c h z bada­
nej g r u p y 1054 cho rych), i c h a ra k te ry z u je się o d m ie n ­
n y m o b ra z e m k lin ic z n y m . S p ró b o w a ł w y o d rę b n ić
g ru p ę ty c h c h o ry c h i scho rzenie n a z w a ł parafrenią.
C h o rz y c h a ra k te ry z o w a li się n ie w ie lk im i zaburze­
n ia m i a fe k tu , a prz e b ie g c h o ro b y n ie p ro w a d z ił do
w y ra ź n e g o d e fe k tu p sych iczn e g o i fun kq'ona lneg o.
P oczątek b y ł po d s tę p n y , w y s tę p o w a ły u ro je n ia w ie l­
kościow e , o m a m y s łu c h o w e , lecz n ie d o c h o d z iło d o
z m ia n w z a k re s ie o s o b o w o ś c i O b ja w y te w y s tę p o ­
w a ły najczęściej p o m ię d z y 30 a 50 r.ż.
P a ra fre n ia n ig d y n ie b y ła tra k to w a n a ja k o je d ­
n o s tk a n o z o lo g ic z n a z w ią z a n a z o k re ś lo n y m
w ie k ie m , le c z k r y t e r iu m jej w y o d r ę b n ia n ia b yła
s y m p to m a to lo g ia . W n a s tę p n y c h la ta c h p ró b o w a ­
n o o k r e ś lić c h a ra k te ry s ty k ę k lin ic z n ą o d ró ż n ia ją c ą
p s y c h o z y w ie k u p o d e s z łe g o w y s tę p u ją c e m ię d z y
45 a 60 r.ż. o d s c h iz o fre n ii. S tra n s k y (1906) u c h o ­
r y c h z in k o h e r e n tn y m i, a b s u rd a ln y m i u ro je n ia m i,
o m a m a m i, o b ja w a m i d e p re s ji p r z y z a c h o w a n y c h
re a k c ja c h a fe k ty w n y c h ro z p o z n a w a ł dementia tar-
diva, a B e rg e r (1913) - paranoia chronica.
K le is t (1913) w p r o w a d z ił p o ję c ie „p a ra n o i in w o ­
lu c y jn e j" w o d n ie s ie n iu d o c h o ro b y w y s tę p u ją c e j
g łó w n ie u k o b ie t p o m ię d z y 40 a 50 r.ż., w k tó re j
n ie d o c h o d z iło d o z n a c z n y c h z a b u rz e ń a fe k tu .
A lb r e c h t (1914) p s y c h o z ę w y s tę p u ją c ą u c h o ­
r y c h w p ó ź n y m w ie k u bez o b ja w ó w o rg a n ic z n e ­
g o u s z k o d z e n ia o.u .n. n a z w a ł „p a ra fre n ią p rz e d -
starczą", a S erko (1919) - „p a ra fre n ią in w o lu c y jn ą ".
W p ó ź n ie js z y c h la ta ch p s y c h ia trz y n ie m ie ccy
(K o lie 1931; L e o n h a rd 1957) te r m in „p a ra fre n ia "
o d n o s ili d o szcze g ó ln e g o p o d ty p u s c h iz o fre n ii
p a ra n o id a ln e j z c h a ra k te ry s ty c z n ą p sych o p a to lo ­
g ią w y s tę p u ją c ą n ie z a le ż n ie o d w ie k u .
W 1943 r. M a n fre d B le u le r w p r o w a d z ił te r m in
„s c h iz o fre n ia o p ó ź n y m p o c z ą tk u ". W a ru n k a m i
s p e łn ia ją c y m i k r y te r ia k lin ic z n e b y ły :
1. p o c z ą te k p s y c h o z y p o 40 r.ż.;
2 . s y m p to m a to lo g ia n ie m o g ła z a s a d n ic z o ró ż n ić
się o d o b ra z u k lin ic z n e g o s c h iz o fre n ii z w cze ­
s n y m p o c z ą tk ie m ;
3. b ra k d o w o d ó w n a o b ecność o rg a n ic z n e g o
u s z k o d z e n ia o .u .n . i o b ja w ó w z e s p o łu a m n e ­
styczne go.
W y n ik i b a d a ń M . B le u le ra w y k a z a ły , że 15%
p s y c h o z s c h iz o fre n ic z n y c h ro z p o c z y n a się m ię d z y
40 a 60 r.ż. i u o k o ło 50% c h o ry c h z p ó ź n y m p o ­
c z ą tk ie m s y m p to m a to lo g ia je s t p o d o b n a d o s c h i­
z o fr e n ii w y s tę p u ją c e j w w ie k u w c z e ś n ie js z y m .
W la ta ch 1960-1980, a k c e p tu ją c he te ro g e n n o ść
p s y c h o z w y s tę p u ją c y c h w w ie k u p o d e s z ły m , sto ­
s o w a n o ró ż n e n a z w y : „p s y c h o z a p a ra n o id a ln o -
-o m a m o w a w o k re s ie in w o lu c ji" ; „p s y c h o z a pa-
ra n o id a ln a w o k re s ie k lim a k te r iu m " ; „p s y c h o z a
in w o lu c y jn a p a ra n o id a ln a z p o d b a r w ie n ie m s c h i­
z o fre n ic z n y m ".
J a n z a rik (1957), b a dając c h o ry c h z p s y c h o z a m i
w y s tę p u ją c y m i p o 60 r.ż., s tw ie r d z ił t y lk o n ie w ie l­
k i o d s e te k c h o ry c h s p e łn ia ją c y c h k r y te r ia s c h iz o ­
fre n ii, n a to m ia s t u w ie lu c h o ry c h w y s tę p o w a ły
z m ia n y o rg a n ic z n e o .u .n . P o tw ie rd z e n ie ty c h o d ­
k ry ć ( M u lle r 1959; S c h im m e lp e n n in g 1965) s p o ­
w o d o w a ło w p ro w a d z e n ie d o k la s y fik a c ji p o ję c ia
„p s y c h o z s c h iz o fre n o p o d o b n y c h ".
W 1955 r. M . R o th u o k o ło 10% p a c je n tó w h o ­
s p ita liz o w a n y c h p o 60 r.ż. s t w ie r d z ił w y s tę p o w a ­
n ie u ro je ń p a ra n o id a ln y c h i o m a m ó w z z a k re s u
ró ż n y c h z m y s łó w , d o b re d o s to s o w a n ie e m o c jo ­
n a ln e i b ra k p o g o rs z e n ia fu n k c ji in te le k tu a ln y c h
i a k ty w n o ś c i s p o łe c z n e j. O p is u ją c o b ra z k lin ic z n v
ty c h p a c je n tó w , w p r o w a d z ił n a z w ę „p ó ź n e j (s ta r­
czej) p a ra fr e n ii" .
C e c h ą c h a ra k te ry s ty c z n ą p s y c h o z y b y ło w y ­
s tę p o w a n ie u s y s te m a ty z o w a n y c h u ro je ń , b ra k
p ie rw s z o rz ę d o w y c h o b ja w ó w s c h iz o fre n ii we­
d łu g S ch n e id e ra , z a c h o w a n a s tr u k tu r a o s o b o w o -
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 655
ś ci i p r a w id ło w e re akcje a fe k ty w n e . W ślad za ba­
d a n ia m i K aya i R oth a (1961) p sych ia trzy angielscy
u ż y w a li p o ję cia „p ó ź n e j p a ra fre n ii" jako term inu
o p is u ją c e g o z e s p ó ł pa ra n o id a ln y , w którym nie
w y s tę p o w a ły o b ja w y osio w e s ch izo fre n ii ani też
o b ja w y o rg a n ic z n e g o u szko dzenia o.u.n.
W p iś m ie n n ic tw ie p o ls k im T. B ilik ie w ic z w pro­
w a d z ił p o d z ia ł n a p rz e w le k łą parafrenię praw dzi­
w ą („ o b łę d z o m a m a m i'') i po dostro przebiegają­
ce z e s p o ły p a ra fre n ic z n e , będące po w ik ła n ia m i
u s z k o d z e n ia o.u .n. ( B ilik ie w ic z 1973).
W p iś m ie n n ic tw ie ja p o ń s k im rozpowszechnie­
n ie p rz e w le k ły c h s ta n ó w u ro je n io w y c h występu­
ją c y c h p o 60 r.ż., z g o d n y c h z k ry te ria m i parafrenii
w e d łu g Posta, oce n ia się na 0,4-5,6%, ale stosowa­
n e są ró ż n e k ry te ria nieu w zględn iające m iędzyna­
r o d o w y c h k r y te r ió w k la s y fik a c y jn y c h , lecz oparte
g łó w n ie na fe n o m e n o lo g ii (np. „psychozy epizo­
d y c z n e " K o ch a i w sp. 1997; K idol996).
W la ta c h 90. u b ie g łe g o w ie k u w piśm iennictw ie
a n g ie ls k im p o ja w iły się sugestie o podziale schi­
z o f r e n i i w zale ż n o ś c i o d w ie k u w ystąpienia: po 45
r.ż . - s c h iz o fre n ia o p ó ź n y m początku, po 60 r .ż -
s c h iz o fr e n ia o b a rd z o p ó ź n y m początku. Dalsze
b a d a n ia p o tw ie r d z iły , że psychozy paranoidalne
w ie k u p o d e sz łe g o to g ru p a o niejednorodnej etio­
lo g i i ; ob e cn e są ty p o w e ob razy k lin ic z n e schizo­
f r e n i i p a ra n o id a ln e j, p a ra fre n ii i zespołów uroje-
n io w o -o m a m o w y c h , k tó re są w czesnym i objawa­
m i o tę p ie n ia .
Epidemiologia. R ozpo w szechn ie nie schizofre­
n i i ro z p o c z y n a ją c e j się p o 60 r.ż. w siedm iu ba­
d a n ia c h e u ro p e js k ic h w y n io s ło o d 0% do 2,22%
( ś r e d n io 0,32%). V o la v k a (1985) w przeglądzie ba­
d a ń e u ro p e js k ic h nad sc h iz o fre n ią o późnym po­
c z ą tk u s tw ie r d z ił częstsze jej w ystępow anie u ko­
b ie t n iż u m ę ż c z y z n (1,5/1,0). Roth (1987) opisał
t r z y g łó w n e ty p y pó źn e j p a ra fre n ii: późną para­
n o ję (15-20% ), p a ra fre n ię re a k ty w n ą (15%) i póź­
n ą e n d o g e n n ą p a ra fre n ię (około 66%). Uważał,
ż e 10*% c h o ry c h p o 45 r.ż. jest hospitalizow anych
z p o w o d u je d n e g o z trz e c h ty p ó w późnej para­
f r e n i i . S tw ie r d z ił także, że chociaż pacjenci nie
w y k a z y w a li d e te rio ra c ji społecznej, stw ierdzano
u n ic h c e ch y p rz e d c h o ro b o w e j osobowości schizo­
id a ln e j. U p a c je n tó w p o 45 r.ż. z rozpoznaniem pa­
r a f r e n ii s tw ie rd z o n o u 20% znaczące zaburzenia
a fe k ty w n e , a u 40% o rg a n ic z n e uszkodzenie o.u.n.
Z a p a d a ln o ś ć na s c h iz o fre n ię o pó źnym początku.
oceniana na podstawie rejestrów pierwszorazo-
wych przyjęć do szpitala, wynosi 10-26/1 000 000
rocznie.
Castle i Murray (1993) stwierdzili, że u 12% pa­
cjentów hospitalizowanych po raz pierwszy po
64 r.ż. rozpoznano schizofrenię, Riecher-Rossler
i wsp. (1997) stwierdzili, że tylko 3-4% przyjęć do
szpitala z psychozami dotyczy osób po 60 r.ż.
W yniki badań są zgodne, że wzrasta rozpo­
wszechnienie psychoz występujących w wieku
podeszłym i że w grupie osób po 40 r.ż. stanowią
15-25% stanów psychotycznych występujących
w ciągu całego życia. W yniki wszystkich badań
dotyczących płci pacjentów z psychozami wy­
stępującymi w wieku podeszłym wskazują na
częstsze występowanie u kobiet niż u mężczyzn
- w stosunku od 21 do 4:1 (Howard 1993; Craig,
Bregman 1988).
Podobieństwa i różnice pomiędzy schizofre­
nią o wczesnym i późnym początku. Schizofrenia
0 późnym początku (po 45 r. ż.) wykazuje wiele
podobieństw do występującej w wieku wcześniej­
szym. Częstość występowania omamów słucho­
wych i urojeń, a także objawów pierwszorzędo-
wych Schneidera jest podobna, jednak omamy
1urojenia występujące w wieku podeszłym są bar­
dziej bogate treściowo. Dotyczą głównie najważ­
niejszych dla człowieka starego zakresów: miejsca
zamieszkania i zdrowia. Chorzy skarżą się na roz­
mowy sąsiadów chcących zabrać im mieszkanie,
naświetlanie ciała promieniami powodującymi
ból i uniemożliwiającymi poruszanie się, spiski
członków rodziny i sąsiadów mające na celu przy­
spieszenie ich niedołęstwa i śmierci. Przeżywają
stałe poczucie zagrożenia, któremu usiłują zapo­
biec, wzywając policję, nachodząc urzędy i ośrod­
ki opieki społecznej. Wobec niechętnego stosunku
rodziny do chorego często trudno jest ocenić wia­
rygodność skarg.
W wieku podeszłym rzadziej występują zabu­
rzenia myślenia, obserwuje się mniejsze zaburze­
nia afektu (Pearlson 1989). Częściej natomiast wy­
stępują omamy wzrokowe i zmysłowe: węchowe,
dotykowe, smakowe. Chorzy czują wpuszczany
gaz, zmianę smaku mleka, „uderzenia" elektrycz­
ne. Są niedożyw ieni i odwodnieni, co często bywa
przyczyną hospitalizacji. Występowanie licznych
objawów, które mogą pojawiać się w ogniskowych
uszkodzeniach o.u.n., zmusza do przeprowadzę-
 656 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
n ia d o k ła d n e j d ia g n o s ty k i ró ż n ic o w e j z in n y m i
c h o r o b a m i, t a k im i ja k n p . g u z m ó z g u , z a b u rz e n ia
m e ta b o lic z n e lu b to k s y c z n e u s z k o d z e n ie o .u .n.
U w ię k s z o ś c i c h o ry c h ze s c h iz o fr e n ią o p ó ź ­
n y m p o c z ą tk u p o z io m fu n k c jo n o w a n ia s p o łe c z ­
n e g o p r z e d w y s tą p ie n ie m o b ja w ó w c h o ro b y je st
g o rs z y n i ż u o s ó b z d r o w y c h . D a ls z a d e te rio ra c ja
s p o łe c z n a m o ż e b y ć s p o w o d o w a n a n ie m o ż n o ś c ią
p o r a d z e n ia s o b ie z o b ja w a m i p s y c h o p a to lo g ic z n y -
m i; p o ic h u s tą p ie n iu lu b z m n ie js z e n iu n a s ile n ia
c h o r z y m o g ą p o w r ó c ić d o s w o je g o ś ro d o w is k a .
U p a c je n tó w z e s c h iz o fr e n ią z a r ó w n o o w c z e ­
s n y m , ja k i o p ó ź n y m p o c z ą tk u w b a d a n ia c h n e u -
r o o b r a z o w y c h (T K , M R ) s tw ie r d z a s ię p o d o b ie ń ­
s tw a p o le g a ją c e n a p o s z e rz e n iu k o m ó r b o c z n y c h ,
m n ie j n a s ilo n e n i ż w c h o ro b ie A lz h e im e ra , lecz
w ię k s z e n i ż u o s ó b z d r o w y c h . W b a d a n ia c h M R
w s c h iz o f r e n ii o p ó ź n y m p o c z ą tk u s tw ie rd z a się
w y r a ź n ie js z e p o w ię k s z e n ie w z g ó rz a .
P o d s u m o w u ją c p o d o b ie ń s tw a i ró ż n ic e m ię d z y
p a c je n ta m i z w c z e s n y m i p ó ź n y m p o c z ą tk ie m s c h i­
z o f r e n ii, n a le ż y z a u w a ż y ć , ż e c h o r z y są p o d o b n i
p o d w z g lę d e m n a s ile n ia o b ja w ó w p o z y ty w n y c h ,
p r z e w le k ło ś c i p r z e b ie g u c h o ro b y , w y s tę p o w a n ia
z a b u r z e ń s e n s o ry c z n y c h , z a b u rz e ń w d o s to s o w a ­
n i u s p o łe c z n y m , z w ię k s z o n e j ś m ie r te ln o ś c i i p o ­
d o b n y c h z a b u rz e ń p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h . S c h i­
z o fr e n ia o p ó ź n y m p o c z ą tk u c h a ra k te ry z u je się
c z ę s ts z y m w y s tę p o w a n ie m u k o b ie t, w y s tę p u je
w n ie j m n ie j o b ja w ó w n e g a ty w n y c h , m n ie js z e je st
u p o ś le d z e n ie p ro c e s ó w p o z n a w c z y c h w z a k re s ie
u c z e n ia s ię i m y ś le n ia a b s tra k c y jn e g o . P acjenci le ­
p ie j f u n k c jo n u ją s p o łe c z n ie p r z e d w y s tą p ie n ie m
c h o ro b y .
Rozpoznawanie i różnicowanie. Z p o w o d u
w s p ó łw y s tę p o w a n ia lic z n y c h p rz y c z y n b io lo ­
g ic z n y c h , p s y c h o lo g ic z n y c h i s p o łe c z n y c h ro z p o ­
z n a w a n ie z a ró w n o s c h iz o f r e n ii, p a r a fr e n ii, ja k
i u p o r c z y w y c h i p r z e m ija ją c y c h z e s p o łó w u r o je ­
Tabela 13.1. Zespoły, z którymi należy różnicować psychozy wieku podeszłego
Schizofrenia
Zaburzenia afektywne (depresja psychotyczna) o późnym
początku
Halucynoza organiczna/organiczne zaburzenia urojeniowe
w tórne do choroby somatycznej lub stosowanych leków
Depresja
Organiczne (paranoidalne) zaburzenia osobowości_________ Znaczne upośledzenie zmysłów
n io w y c h je s t tr u d n e . C h o c ia ż w o b ra z ie k lin ic z ­
nym n a jc z ę ś c ie j p r z e w a ż a ją tre ś c i u ro je n io w e ,
n a le ż y z a w s z e d o k o n a ć p r ó b y o c e n y ic h re a ln o ś c i
i u w a r u n k o w a ń . L u d z ie s ta r z y czę sto są o s o b a m i
n ie c h c ia n y m i w ś r o d o w is k u i o d r z u c a n y m i p rz e z
s p o łe c z e ń s tw o , to te ż s k a r g i n a re a ln e z a g ro ż e n ie
są p rz e z o to c z e n ie m in im a liz o w a n e lu b le k c e w a ­
żone.
O c e n a s ta n u p s y c h ic z n e g o p o w in n a z a w ie ra ć
d o k ła d n y w y w ia d d o ty c z ą c y p o c z ą tk u c h o ro b y ,
p rz e b ie g u , s to p n ia n a s ile n ia z a b u rz e ń p s y c h ic z ­
n y c h i w y n i k d o k ła d n e g o b a d a n ia fiz y k a ln e g o . D o
z w e r y f ik o w a n ia s k a r g c h o re g o p o trz e b n y je s t n ie
ty lk o d o k ła d n y w y w ia d o d r o d z in y lu b są sia d ó w ,
le c z ta k ż e o d p r a c o w n ik ó w o r g a n iz a c ji s p o łe c z n e j
lu b o p ie k u ń c z e j. O c e n a fu n k c jo n o w a n ia p a c je n ­
ta (w p o s z u k iw a n iu je g o e w e n tu a ln e j d e te rio ra -
c ji) p o w in n a o p rz e ć się n a a n a liz ie o s o b o w o ś c i
p rz e d c h o ro b o w e j, n a s ty lu ż y c ia , w y k s z ta łc e n iu
i p o z io m ie ż y c ia k u ltu r a ln e g o . S ta n p s y c h ic z n y
p o w in ie n b y ć o c e n ia n y w ś r o d o w is k u c h o re g o .
U w ie lu c h o ry c h w y p o w ia d a n e u r o je n ia u s tę p u ją ,
g d y o d d z ie li się ic h o d z a g ra ż a ją c e g o ś ro d o w is k a
(n p . p o p r z y ję c iu d o s z p ita la ). W r ó ż n ic o w a n iu n a ­
le ż y p rz e d e w s z y s tk im ro z w a ż y ć w y s tę p o w a n ie
o m a m ó w i u r o je ń w o r g a n ic z n y c h z a b u rz e n ia c h
p s y c h ic z n y c h : z e s p o ła c h o tę p ie n n y c h p ie r w o tn ie
z w y r o d n ie n io w y c h , z a b u rz e n ia c h ś w ia d o m o ś c i,
o r g a n ic z n y c h z a b u rz e n ia c h u r o je n io w y c h o ra z
o r g a n ic z n y c h z a b u rz e n ia c h a fe k ty w n y c h . P e łn ą
lis tę z e s p o łó w , z k t ó r y m i n a le ż y ró ż n ic o w a ć p s y ­
c h o z y w ie k u p o d e s z łe g o , z a w a r to w ta b e li 13.1.
C z ę s to ść w y s tę p o w a n ia o m a m ó w s łu c h o w y c h ,
w z r o k o w y c h , in te r p r e ta c ji u r o je n io w y c h i u r o je ń ,
n a jczę ście j p rz e ś la d o w c z y c h , w z e s p o ła c h o tę ­
p ie n n y c h je s t z n a c z n a - w y n o s i 3 0 -5 0 % . C h o r z y
z o tę p ie n ie m cz ę s to ta k ż e w y p o w ia d a ją u r o je n ia
p rz e ś la d o w c z e , s k a rż ą c się n a o p ie k u n ó w , ż e z a ­
m y k a ją ic h , n ie k a r m ią , n ie d b a ją , k ra d n ą im w a ż -
Zaburzenia schizoafektywne
Mania
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 6S7
n e p r z e d m io ty . W o tę p ie n iu o n a s ile n iu u m ia r­
k o w a n y m s k a rg i d o ty c z ą obecności obcych osób
w m ie s z k a n iu (z e s p ó ł b łę d n e g o rozpoznaw ania).
S tw ie r d z e n ie p o s tę p u ją c e g o po garsza nia się fu n k ­
c ji poznaw czych w s ta n ie jasnej św iadom ości
p r z e m a w ia za o tę p ie n ie m .
O r g a n ic z n e z e s p o ły om a m o w o -u rojeń io we
są powodow ane b a rd z o lic z n y m i cz y n n ik a m i,
z k t ó r y c h n a jc z ę s ts z e są z a b u rz e n ia m etabolicz­
n e (n p . h ip o ty r o id y z m ) , c h o ro b y o.u.n. (np. gu­
zy w e w n ą tr z - i z e w n ą trz m ó z g o w e , k rw aw ie nia
p o d p a ję c z e , p a d a c z k a , cho ro b a naczyń mózgu)
i s to s o w a n e le k i (p s y c h o s ty m u lu ją c e , o działa niu
p r z e c iw c h o lin e r g ic z n y m , steroidy, le k i dopam i-
n e r g ic z n e , o d s ta w ie n ie b a rb itu ra n ó w i benzodia-
z e p in , a lk o h o lu ) . K o n ie c z n e je s t zebranie dokład­
n e g o w y w ia d u i w y k o n a n ie badań u kie ru n k o w a ­
n y c h n a p o d e jrz a n ą p rz y c z y n ę zaburzeń.
W z a b u rz e n ia c h u ro je n io w y c h podobnych do
s c h i z o f r e n i i w y w ia d d o ty c z ą c y w cześniejszego le­
c z e n ia p s y c h ia try c z n e g o jest ne gatyw ny, a przed-
c h o r o b o w e fu n k c jo n o w a n ie chorego praw idłow e.
U c h o r e g o z w y k le m o ż n a s tw ie rd z ić znaczący de­
f i c y t s e n s o ry c z n y : g łu c h o tę lu b ślepotę.
W o r g a n ic z n y c h z a b u rz e n ia c h nastroju mogą
w y s tę p o w a ć o m a m y s łu c h o w e oraz urojenia ksob-
n e i p rz e ś la d o w c z e , lecz z w y k le są one połączo­
n e z d o m in u ją c y m g łę b o k o o b n iż o n y m nastrojem
( d e p re s ja p s y c h o ty c z n a ), a ic h treść jest związana
z n is k ą s a m o o c e n ą c h o re g o . K ay (1976) proponuje
w r ó ż n ic o w a n iu z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h ze schi­
z o f r e n i ą u w z g lę d n ie n ie cech przedchorobow ych:
o b e c n o ś ć z a b u rz e ń n a s tro ju w przeszłości i w y ­
d a r z e n ia ż y c io w e , k tó r e m o gą być c z y n n ik a m i
w y z w a la ją c y m i de p re s ję , o ra z n is k i poziom funk-
q 'o n o w a n ia s p o łe c z n e g o , b ra k d z ie c i i społeczne
w y c o f a n ie ja k o c z y n n ik i przem aw iające za schi­
z o f r e n ią .
C zynniki ryzyka
G e n e ty c z n e . B a d a n ia g e n e ty c z n e dotyczące schi­
z o f r e n i i o p ó ź n y m p o c z ą tk u są nieliczne, lecz suge­
r u ją , ż e u czę ś c i c h o ry c h w y s tę p u je przekaźnictw o
g e n e ty c z n e . W y k a z a n o , że u ch o ry c h z parafrenią
w a r t o ś c i o d s e tk a w y s tę p o w a n ia s c h iz o fre n ii u ro ­
d z e ń s t w a m ie s z c z ą się w zakresie rozpowszech­
n ie n ia w y s tę p o w a n ia s c h iz o fre n ii o wczesnym
p o c z ą tk u u ro d z e ń s tw a i w p o p u la c ji zdrowej.
W dotychczasowych badaniach nie potwierdzo­
no zwiększonego ryzyka wystąpienia schizofrenii
w rodzinach chorych ze schizofrenią o późnym
początku. Być może u pacjentów w późnym wie­
ku obciążenie genetyczne jest mniejsze, natomiast
większa rola przypada czynnikom środowisko­
w ym . Potwierdzałaby to wieloczynnikowa teoria
„podatności". Stwierdzono, że u pacjentów z psy­
chozą paranoidalną, występującą po 60 r.ż., obec­
ność głuchoty, która jest uważana za czynnik ry­
zyka schizofrenii o późnym początku, odwrotnie
korelowała z obecnością zaburzeń psychotycznych
w rodzinie (Holden 1987). Pearlson i wsp. (1989)
stw ierdzili, że w rodzinach chorych ze schizofre­
nią o późnym początku schizofrenia występuje
u 17% członków rodzin (natomiast w rodzinach
pacjentów ze schizofrenią o wczesnym początku
odsetek chorych członków rodziny wyniósł 32%).
Płeć. W yniki badań nad schizofrenią o późnym
początku wskazują, że schizofrenia występuje
częściej u kobiet, zwłaszcza po 65 r.ż., niż u męż­
czyzn. Zjawiska tego nie można wytłumaczyć
dłuższym czasem przeżycia kobiet. Przyczyny nie
są znane, ale rozpatrywane są dwie możliwości.
Jedna z nich zakłada, że częstsze występowanie
schizofrenii u kobiet w starszym wieku można
tłumaczyć ustąpieniem ochronnej (antydopami-
nergicznej) roli estrogenów, alternatywna - że
schizofrenia o późnym początku jest chorobą,
która szczególnie dotyczy kobiet. Ten rodzaj schi­
zofrenii ma charakteryzować się późnym począt­
kiem wystąpienia, stosunkowo łagodnym prze­
biegiem i lepszym rokowaniem. Pacjenci przed
chorobą wykazują lepsze dostosowanie społeczne
niż w innych postaciach schizofrenii. W tej postaci
schizofrenii częściej występują objawy afektywne
zarówno w obrazie klinicznym , jak i w rodzinach
chorych. Sądzić można, że przynajmniej u części
pacjentów choroba etiologicznie bliższa jest zabu­
rzeniom afektywnym niż schizofrenii. Koncepcja
ta zwraca uwagę na częstsze występowanie zabu­
rzeń afektywnych u krewnych pacjentów ze schi­
zofrenią o późnym początku.
Cechy osobowości przedchorobowej. Znaczny
odsetek chorych z psychozami paranoidalnymi
o późnym początku wykazuje zaburzenia oso­
bowości przedchorobowej. Zwykle osoby takie
są opisywane w piśmiennictwie jako „wrogie",
„podejrzliwe", „izolujące się". Być może jest to
 6 S8 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ
„p s y c h o ty c z n e z a ła m a n ie " w w ie k u p o d e s z ły m
lu b s p o w o d o w a n e sta rz e n ie m się o.u.n. nasilenie
w cze śn ie j w y s tę p u ją c y c h ob ja w ów . Post (I960)
s tw ie r d z ił u 40% c h o ry c h p rze d c h o ro b o w e cechy
oso b o w o śc i p a ra n o id a ln e j, w ra ż liw e j, dziw aczn ej,
u 30% c h o ry c h cechy lę k u i de presji i u 30% cechy
o so b o w o śc i p ra w id ło w e j. Także ba dania H o w a r­
da i L e v y 'e g o (1993) w y k a z a ły , że u 40% ch o ry c h
z p ó ź n ą p a ra fre n ią w y s tę p o w a ły cechy oso bow o­
ści p a ra n o id a ln e j, a P earlson (1989) s tw ie rd z ił oso­
b o w o ść s c h iz o id a ln ą u 63% pa cje n tó w ze s c h iz o ­
fre n ią o p ó ź n y m p o c z ą tk u .
P ra w d o p o d o b n a w y d a je się koncepcja przedsta­
w io n a m . in . p rz e z Posta (1978), że obecność cech
p a ra n o id a ln y c h lu b s c h iz o id a ln y c h osobow ości
o d z w ie rc ie d la s c h iz o fre n ię o p o d k lin ic z n y m p rze­
b ie g u . W ys tę p u ją c e w w ie k u p o d e s z ły m liczne
c z y n n ik i d o d a tk o w e w y z w a la ją chorobę o nasi­
le n iu k lin ic z n y m . D o c z y n n ik ó w ta k ic h m ożna
z a lic z y ć iz o la c ję spo łe czną, obecność c z y n n ik ó w
s tre s o w y c h , z m ia n y w zakresie z m y s łó w (g łu c h o ­
ta, n ie d o w id z e n ie ) i narastające u s z k o d z e n ie o.u.n.
S tw ie rd z o n o , że o k o ło 40 -8 0 % pa cje ntów z ro z ­
p o z n a n ie m p ó ź n e j p a ra fr e n ii ż y je w iz o la c ji spo­
łe czn e j p rz e d w y s tą p ie n ie m ch o ro b y (A lm e id a
1995). C zę s to są to oso by sam otne, m n ie j a k ty w n e
w ż y c iu s p o łe c z n y m , częściej też w tej g ru p ie z na j­
d u ją się o so b y ro z w ie d z io n e lu b o w d o w ia łe . Iz o la ­
cja s p o łe c z n a je s t s p o w o d o w a n a lic z n y m i, często
s k u m u lo w a n y m i p r z y c z y n a m i - śm ie rcią p a rt­
nera, u tra tą p r z y ja c ió ł i z n a jo m y c h , p rz e rw a n ie m
k o n ta k tó w z d z ie ć m i i in n y m i lu d ź m i, ale ta kże
w o ln y m s ta n e m c y w iln y m , n ie w ie lk ą lic z b ą p o ­
to m s tw a i c e c h a m i os o b o w o ś c i p rz e d c h o ro b o w e j
u tr u d n ia ją c y m i k o n ta k ty z in n y m i lu d ź m i. C zęsto
są to osoby, k tó re m ia ły d o ś w ia d c z e n ia tra u m a ­
ty c z n e w o k re s ie w c z e s n o d z ie c ię c y m (F uchs 1994).
Iz o la c ja s p o łe c z n a je st w ię c raczej k on sekw encją
n iż p rz y c z y n ą c h o ro b y .
W y ra ź n a je s t ko re la cja m ię d z y w y s tę p o w a n ie m
w w ie k u p o d e s z ły m z e s p o łó w p a ra n o id a ln y c h
i d e fic y ta m i s e n s o ry c z n y m i. W y n ik i badań w s k a ­
z u ją , ż e u 2 5 -4 6 % p a c je n tó w ze s ta rc z y m i zespoła­
m i p a r a n o id a ln y m i w y s tę p u je zna c z n e g o sto p n ia
u s z k o d z e n ie s łu c h u . W g r u p ie p a c je n tó w z zab u­
r z e n ia m i a fe k ty w n y m i z a b u rz e n ia s łu c h u w y s tę ­
p u ją ty lk o u 11-26% pa cje ntów . A p a ra ty słu c h o w e
s to s o w a ło 41% p a c je n tó w z z e s p o ła m i p a ra n o id a l­
n y m i (w p o ró w n a n iu z 17% p a c je n tó w z depresją).
Z a b u rz e n ia słu c h u b y ły o ty p ie g łu c h o ty p rz e w o -
d z e n io w e j lu b m iesza nej z p o w o d u o b u s tro n n y c h
c ho rób ucha ś ro d k o w e g o lu b o to sklerozy. N a s ile ­
n ie za b u rz e ń s łu c h u je st częstsze n iż u pa cje ntów
ze s c h iz o fre n ią o w c z e s n y m p o czą tku . C hocia ż ba­
d a n ia z la t 90. X X w ie k u n ie p o tw ie r d z iły z w ią z ­
k u m ię d z y z e s p o ła m i p a ra n o id a ln y m i i g łu c h o tą ,
z a sto sow anie a p a ra tó w s łu c h o w y c h u n ie k tó ry c h
pa cje ntów z z esp ołem p a ra n o id a ln y m p o w o d o w a ­
ło u s tą p ie n ie o m a m ó w s łu c h o w y c h (K h a n 1988).
W g ru p ie p a c je n tó w z z e s p o ła m i p a ra n o id a ln y ­
m i ta k ż e często w y s tę p u ją z a b u rze n ia w id z e n ia .
H e rb e rt i Jacobson (1967) s tw ie r d z ili u tra tę w z ro k u
w je d n y m lu b o b u ocza ch u 47% pacjentów . P rag er
i Jeste (1993) n ie s tw ie r d z ili częstszych za b u rze ń
w id z e n ia w tej g r u p ie pa cje ntów , ale w y k a z a li,
że z a b u rz e n ia w id z e n ia często są s p o w o d o w a n e
n ie p ra w id ło w y m d o b o re m o k u la ró w . Z d a n y c h
ty c h w y n ik a , że z a b u rz e n ia w z ro k u i s łu c h u są
n ie z a le ż n y m i o d w ie k u c z y n n ik a m i ry z y k a w y ­
stąp ienia za b u rze ń p s y c h o ty c z n y c h w p o d e s z ły m
w ie k u . P o w o d u ją o n e tru d n o ś c i w ro z u m ie n iu
p rz e k a z y w a n y c h in fo rm a c ji i ic h p r a w id ło w e j in ­
te rp re ta c ji p rz e z c h o ry c h , p ro w a d z ą c d o p o w s ta ­
w a n ia in te rp re ta c ji u ro je n io w y c h . W p ó ź n e j pa­
ra fre n ii s tw ie rd z o n o z w ią z e k m ię d z y o m a m a m i
w z ro k o w y m i i z a b u rz e n ia m i w id z e n ia , a ta k ż e
zesp ołem C harlesa B o n n e ta (F uchs i L a u te r 1992).
U s z k o d z e n ia o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e r w o w e ­
go. W y s tą p ie n ie o b ja w ó w z e s p o łu p a ra n o id a ln e -
go m o że b yć s p o w o d o w a n e u s z k o d z e n ie m o .u .n .
U c h o ry c h z u s z k o d z e n ie m o.u.n., s p o w o d o w a n y m
c z y n n ik a m i to k s y c z n y m i, m e ta b o lic z n y m i lu b
u ra z o w y m i, p rz e b ie g c h o ro b y je st b a rd z ie j p r z e ­
w le k ły , ro k o w a n ie n ie k o rz y s tn e , częściej w y s tę p u ­
ją o b ja w y n ie p o ż ą d a n e w czasie leczenia. Z w ią z e k
m ię d z y p s y c h o z a m i w y s tę p u ją c y m i w p o d e s z ły m
w ie k u i u s z k o d z e n ie m o.u.n. je s t zło żo n y. W c z a ­
sie trz y le tn ie j k a ta m n e z y s tw ie rd z o n o u 15 -3 5 %
pacjentów , że o b ja w y p a ra fr e n ii p o p rz e d z a ły ro z ­
po czyn a ją ce się o tę p ie n ie (H o ld e n 1987). W tr w a ją ­
cej 5 -1 5 la t o b s e rw a c ji c h o ry c h z p ó źn ą p a ra fre n ią
o tę p ie n ie s tw ie rd z o n o ty lk o u 8% pa cje n tó w , n ie
s tw ie rd z o n o ta k ż e w y s tę p o w a n ia o rg a n ic z n e g o
u s z k o d z e n ia o.u .n. w k a ta m n e z ie trw a ją c e j 26 la t
(G a b rie l 1992).
W b a d a n ia c h n e u ro o b ra z o w y c h (T K , M R )
s tw ie rd z o n o ro z s ia n e z m ia n y w o.u.n. U p a c je n ­
tó w z p s y c h o z a m i ro z p o c z y n a ją c y m i się w w ie k u
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 659
p o d e s z ły m częściej n iż w w ie k u średnim (u oko­
ło 60%) s tw ie rd z a się obecność niem ych udarów,
z m ia n n a c z y n io w y c h w istocie białej, zwłaszcza
w p o d k o ro w y c h o ś rodkach płata czołowego, ale
także w o k o lic y s k ro niow o-cie m ienio w ej i poty­
licznej. W b a dania ch T K i M R stw ierdzono posze­
rzenie k o m ó r bo cznych i k o m o ry trzeciej, a obec­
ność d ro b n y c h u szko d ze ń naczyniow ych nie róż­
n ic o w a ła tej g r u p y ch o ry c h z osobami zdrow ym i
w p ó ź n y m w ie k u . W ystępow anie omamów słu­
c h o w y c h i in n y c h o b ja w ó w psychopatologicznych,
k tó re n ie w y k a z y w a ły z w ią z k u z zanikam i koro­
w y m i, s u g e ro w a ło sto su n ko w o niew ie lkie uszko­
d z e n ie o.u.n. (F o rstl i w sp. 1992). Badania Howar­
da i w sp. (1995), p o rów nu jące pacjentów z zespo­
ła m i u r o je n io w y m i o p ó ź n y m początku z osobami
z d r o w y m i, w y k a z a ły częstsze występowanie asy­
m e tr ii pła ta s k ro n io w e g o zarów no prawego, jak
i lew eg o. W ba dania ch M R stw ierdzono znaczne
p o sze rze n ie k o m ó r m ó zgow ych oraz zwiększenie
s to s u n k u k o m o ry -m ó z g . Z m ia n y te były znacząco
o d m ie n n e o d ob se rw o w a n ych w chorobie Alzhe­
im e ra , co d o p ro w a d z iło do w niosku , że psychozy
0 p ó ź n y m po c z ą tk u nie są c zynn ikie m ryzyka
w y s tą p ie n ia o tę pienia . W badaniach z zastosowa­
n ie m to m o g ra fii pojedynczego fotonu (SPECT) nie
s tw ie rd z o n o ró ż n ic w regionalnych przepływach
m ó z g o w y c h w psychozach o późnym początku
1 p s y c h o ty c z n e j d e presji (M ille r 1992).
B a d a n ia n e u ro p a to ło g ic z n e w ykazały, że u pa­
c je n tó w z p syc h o z a m i o p ó źn ym początku liczba
p ły te k s ta rczych i z w y ro d n ie n ia neurowłókienko-
w e g o b y ła taka, ja k u pacjentów z otępieniem na-
c z y n io p o c h o d n y m , za b u rze n ia m i świadomości,
z a b u rz e n ia m i a fe k ty w n y m i i chorobami soma­
ty c z n y m i.
Tabela 13.2. Przyczyny braku współpracy pacjenta
z lekarzem w zakresie przyjmowania zapisanych leków
Stosowanie polipragmazji
N iedokładne zapisanie sposobu przyjmowania leków
Niewygodna forma leków (np. czopki)
Niedostateczna informacja o objawach niepożądanych
Realizowanie zaleceń kilku lekarzy
Zaburzenia funkcji poznawczych
Niesprawność fizyczna
Zaburzenia wzroku
W yniki dotychczas przeprowadzonych badań
nad psychozami w wieku podeszłym wskazują
na brak charakterystycznych zmian organicznego
uszkodzenia o.u.n.
Leczenie. W porównaniu z pacjentami w młod­
szym wieku pacjenci starsi wykazują większą
zmienność reakcji na stosowane leczenie i zwięk­
szoną wrażliwość na neuroleptyki, spowodowaną
zmienioną farmakodynamiką i farmakokinetyką
leków.
Częstym problemem w leczeniu jest brak współ­
pracy z lekarzem, powodujący nieprzyjmowanie
lub nieprawidłowe przyjmowanie zapisywanych
leków (noncompliance). W efekcie częściej występu­
ją objawy niepożądane, częstsze też są zaostrzenia
psychozy.
Przyczyny braku współpracy pacjenta z leka­
rzem wyszczególniono w tabeli 13.2.
Najbardziej efektywnym leczeniem psychoz
występujących w wieku podeszłym są neurolep­
tyki, które zarówno zmniejszają nasilenie ostrych
objawów, jak i zapobiegają nawrotom psychoz
(Jeste i wsp. 1993). Neuroleptyki dzieli się trady­
cyjnie na typowe i atypowe. Typowe neuroleptyki
blokują receptory dopaminowe Dy a neuroleptyki
atypowe - receptory dopaminowe D, i serotoni-
nowe 5HT;. Istotny może być także w pływ leków
o działaniu antypsychotycznym na receptory do­
paminowe D, i D( (Kerwin 1994).
W leczeniu psychoz występujących zarówno
wcześnie, jak i w późnym okresie życia, neurolep­
tyki typowe wykazują działanie efektywne. Pro­
blemy, które były związane z ich stosowaniem, to
liczne objawy niepożądane, głównie przeciwcho-
linergiczne i pozapiramidowe. Wskutek tego po­
wodują częstsze występowanie zespołów parkin-
sonowskich, zaburzeń świadomości, pogorszenie
procesów poznawczych, negatywny w pływ na
układ krążenia, częstsze upadki, a w konsekwen­
cji złamania szyjki kości udowej.
Dane dotyczące efektywności działania neu­
roleptyków w psychozach wieku podeszłego są
niejednoznaczne. Wyniki badań wskazują na
efektywny w pływ neuroleptyków z różnych grup
(pipotiazyna, sulpiryd, klozapina, haloperydol)
na objawy paranoidalne przy często jednak wy­
stępujących objawach niepożądanych. Zespoły
urojeniowe (parafrenia) charakteryzują się prze­
wlekłym przebiegiem; być może dlatego działa-
 660 13. Z A B U R Z E N IA PSYC HICZN E Z W IĄ Z A N E ZE STARZENIEM SIĘ
n ic n e u ro le p ty k ó w jest w n ic h m n ie j skuteczne.
W w y n ik u le cze n ia n e u ro le p ty k a m i s tw ie rd z a się
z m n ie js z e n ie p o b u d z e n ia i na s ile n ia u rojeń, ale
dość rz a d k o u z y s k u je się c a łk o w ite ic h ustą pienie
(B re itn e r i A n d e rs o n 1994). Ś re d n ie skuteczne d a w ­
k i n e u ro le p ty k ó w p o d a w a n y c h co 2 ty g o d n ie w y ­
n o s iły 14,4 m g d e k a n o a tu flu p e n ty k s o lu lu b 9 m g
d e k a n o a tu flu fe n a z y n y (H o w a rd i L e v y 1992).
D a n e o s k u te c z n o ś c i d z ia ła n ia n o w y c h (a ty p o ­
w y c h ) n e u ro le p ty k ó w są o g raniczo ne. U pacjen­
tó w w m ło d s z y m w ie k u w y k a z a n o ich e fe k ty w ­
ność w le c z e n iu o b ja w ó w z a ró w n o p o z y ty w n y c h ,
ja k i n e g a ty w n y c h (S m a li i w sp. 1997). C hocia ż
o b ja w y n ie p o ż ą d a n e p o n e u ro le p ty k a c h a ty p o ­
w y c h są rzadsze, m o g ą w y s tę p o w a ć ta k ie objaw y,
ja k n a d m ie rn e u s p o k o je n ie i o rto s ta ty c z n e s p a d k i
c iś n ie n ia tę tn ic z e g o . P o ró w n a n ie bezpieczeństw a
le cze n ia i e fe k ty w n o ś c i d z ia ła n ia ry s p e ry d o n u
z h a lo p e ry d o le m w y k a z a ło , że p o sto so w a n iu ry ­
s p e ry d o n u u z y s k a n o znaczącą p o p ra w ę w z m n ie j­
s z a n iu n a s ile n ia o b ja w ó w p s y c h o ty c z n y c h i proce­
s ó w p o z n a w c z y c h p r z y z n a c z n ie n iż s z y m ry z y k u
w y s tą p ie n ia o b ja w ó w p o z a p ira m id o w y c h (Jeste
i w s p . 1998). R y s p e ry d o n u p a c je n tó w z ze sp o ła m i
u r o je n io w y m i w y s tę p u ją c y m i w w ie k u p o d e s z ły m
p o w in ie n b yć p o d a w a n y w d a w k a c h n is k ic h , p o ­
c z ą w s z y o d 0 ,2 5 -0 ,5 m g d z ie n n ie , p o d w y ż s z a n y c h
n ie w ię c e j n iż o 0,5 m g d z ie n n ie . D a w k a m a ksy­
m a ln a n ie p o w in n a p rze kra cza ć 3 m g d z ie n n ie .
O b ja w y n ie p o ż ą d a n e p o s to s o w a n iu o la n z a p i-
n y d o ty c z ą z a b u rz e ń ró w n o w a g i, n a d m ie rn e g o
u s p o k o je n ia , z w ię k s z e n ia m a sy c iała i o b ja w ó w
p r z e c iw c h o lin e rg ic z n y c h . B rak w p ły w u na u k ła d
p o z a p ir a m id o w y s p o w o d o w a ł, że W olters i wsp.
(1996) z a s to s o w a li o la n z a p in ę w psychozie, k tó ­
ra w y s tą p iła u p a c je n tó w z c h o ro b ą P arkinsona.
D a w k i 1-15 m g d z ie n n ie z m n ie js z y ły na s ile n ie
o b ja w ó w p s y c h o z y , p r z y ś re d n im n a s ile n iu ob ja­
w ó w n ie p o ż ą d a n y c h . Jeste i w sp. (1999) zalecają,
a b y le cze n ie o la n z a p in ą ro z p o c z y n a ć o d 1-5 m g
d z ie n n ie . D a w k a p o d trz y m u ją c a p o w in n a w y n o ­
sić 5 -1 5 m g d z ie n n ie .
W p ro w a d z o n a d o le c z n ic tw a w 1997 r. k w e tia p i-
na je s t le p ie j to le ro w a n a p rz e z p a c je n tó w ze schi­
z o fr e n ią i m a lepszą skute czność n iż h a lo p e ry d o l
( A r v a n itis i w s p . 1997). O b ja w y n ie p o ż ą d a n e to o r­
to s ta ty c z n e s p a d k i c iś n ie n ia tę tn ic z e g o i senność.
Jeste i w sp . (1999) zalecają ro z p o c z ę c ie leczenia od
p o d a n ia 12,5-25 m g d z ie n n ie ; d a w k a o p ty m a ln a
p o w in n a w y n o s ić 75-125 m g d zie n n ie .
W y k a z a n o ta k ż e sku te czn e d z ia ła n ie e le k tro ­
w s trz ą s ó w w pó źn e j p a ra fre n ii z obecnością obja­
w ó w d e p re s yjn ych , c h o cia ż da ne g łó w n ie pocho­
d z ą z badań, w k tó ry c h s to so w a n o leczenie p o łą ­
czone z n e u ro le p ty k a m i (K a y i R oth 1961).
W czasie leczenia n e u ro le p ty k a m i zalecane jest
jednoczesne za sto so w a n ie p sych o te ra p ii in d y w i­
du a ln e j, ś ro d o w is k o w e j i p o m o c y w lik w id a c ji de­
fic y tó w sensorycznych .
8. ZABURZENIA AFEKTYWNE*1
Z a b u rz e n ia a fe k ty w n e w ystę p u ją ce w p o d e szłym
w ie k u są he te ro g e n n ą g ru p ą , k tó ra n ie została uję­
ta w w e rs ji X M ię d z y n a ro d o w e j K la s y fik a c ji Z a­
b u rz e ń P s ych iczn ych i Z a b u rz e ń Z a chow an ia.
P rzez w ie le la t z a b u rz e n ia a fe k ty w n e b y ły o p i­
s y w a n e w ko n te kście w y n ik ó w badań nad cho­
ro b a m i a fe k ty w n y m i w y s tę p u ją c y m i w w ie k u
ś re d n im , ale o d la t o s ie m d z ie s ią ty c h ubiegłego
stu le cia ro z p a tru je się je ja k o z e s p o ły cho robo w e
u w a ru n k o w a n e o d m ie n n ą p a to fiz jo lo g ią i w p ły ­
w e m lic z n y c h c z y n n ik ó w p syc h o lo g ic z n o -ś ro d o -
w is k o w y c h .
Z a b u rz e n ia a fe k ty w n e w w ie k u p o d e szłym ,
p o m im o w ie lu tru d n o ś c i d ia g n o s ty c z n y c h , m ożna
p o d z ie lić na k ilk a g ru p :
1. z a b u rz e n ia a fe k ty w n e o w c z e s n y m p o czą tku
(p rze d 60 r.ż.),
2 . z a b u rz e n ia a fe k ty w n e o p ó ź n y m po czątku,
3. z e s p o ły d e p re s y jn e i m a n ia k a ln e w ystęp ujące
w c ho roba ch s o m a ty c z n y c h ty p o w y c h d la tej
g r u p y w ie k o w e j,
4. z e s p o ły d e p re syjn e i m a n ia k a ln e w ystęp ujące
w c h o ro b a ch o ś ro d k o w e g o u k ła d u n e rw ow eg o.
Jest to, o c z y w iś c ie , u m o w n y p o d z ia ł, k tó r y nie
o d d a je zło ż o n o ści p a to m e c h a n iz m ó w , fe n o m e n o ­
lo g ii i p rz e b ie g u z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h . N a p rz y ­
k ła d w c h o ro b a ch a fe k ty w n y c h w y s tę p u ją c h o ­
ro b y s o m a ty czn e w is to tn y sposób m o d y fik u ją c e
ich prz e b ie g , c z a sa m i te ż d e p re sje w ystęp ujące
w c ho roba ch o.u.n. w y k a z u ją ty p o w y (o kresow y)
p rz e b ie g d la c h o ró b a fe k ty w n y c h .
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 661
Epidemiologia
W y n i k i lic z n y c h badań w skazują na trudności dia­
g n o s ty c z n e w o d ró ż n ia n iu zaburzeń nastroju w
w i e k u p o d e s z ły m o d zaburzeń afektyw nych typu
e n d o g e n n e g o w s k u te k patoplastycznego w p ły w u
r ó ż n y c h c z y n n ik ó w re a k ty w n y c h i somatycznych.
K o le jn y m c z y n n ik ie m u tru d n ia ją c y m interpreta­
c ję w y n i k ó w jest w y s tę p o w a n ie objawów depresji
w c h o ro b a c h s o m atycznych i w otępieniu. Ocenia
s ię , ż e w zależn ości od stosowanych kryteriów
ro z p o w s z e c h n ie n ie depresji (zespoły depresyjne)
w p o p u la c ji p o w y ż e j 60 r.ż. w y n o s i 1,7-16,1%, a w
w i e k u p o w y ż e j 65 r.ż. na zaburzenia nastroju (de­
p r e s je ja k o ob ja w ) c ie rp i 15-25% osób. Niektórzy
a u t o r z y sądzą, że ro z p o z n a w a n ie depresji jest za-
n iż o n e o ok. 40%.
W y n i k i badań m ię d z y k u ltu ro w y c h przeprowa­
d z o n y c h w A n g lii i H is z p a n ii dotyczące rozpo­
w s z e c h n ie n ia z e s p o łó w depresyjnych w populacji
p o w y ż e j 65 r.ż. b y ły podobne: w L iv e r p o o l depre­
s ja w y s tę p o w a ła u 14,2% kobiet i 7,2% mężczyzn,
a w Saragossie u 14,8% kobiet i 6,2% mężczyzn.
W y n i k i ba d a ń n ie w s p a rły wcześniejszych obser­
w a c j i w s k a z u ją c y c h na ścisły zw iązek pomiędzy
s ta r z e n ie m się i zw ię ksze n ie m rozpowszechnie­
n i a z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h , ale problem ten w y­
m a g a d a ls z y c h badań. W ostatnich latach ukazały
s ię b a d a n ia sugerujące, że depresja w bardzo po­
d e s z ły m w ie k u w y s tę p u je częściej niż poprzednio
u w a ż a n o , np. w g ru p ie 2850 osób w w ieku po 75
r .ż . (b a d a n ie P IK O ) obecność objawów depresji
s t w ie r d z o n o u 31,1% osób, co jest zgodne z w y n i­
k a m i b a d a ń u osób po 80 r.ż (30%) ( van't Veer-Ta-
z e la a r i w sp. 2008).
R ó ż n ic e w ba dania ch epidem iologicznych auto­
r z y u p a tr u ją w s to s o w a n iu odm iennych systemów
k la s y fik a c y jn y c h , u w z g lę d n ia n iu lub niewłącza-
n i u d o a n a liz y najczęściej występujących zespo­
ł ó w d e p re s y jn y c h (subdepresje, depresje poronne),
lic z n y c h p ro te k c y jn y c h c z y n n ik ó w psychospo­
łe c z n y c h (re lig ia , c z y n n o ś c i zawodowe) oraz pod­
g r u p w ie k o w y c h (Steffens i wsp. 2000).
Z z e s ta w ie n ia w y n ik ó w badań dotyczących
c z ę s to ś c i w y s tę p o w a n ia depresji w populacji osób
p o w y ż e j 65 r.ż. przebyw ających w różnych miej­
s c a c h , d o k o n a n e g o przez Blazera (1994), w ynika, że
n a jc z ę ś c ie j ro z p o z n a w a n e jest obniżenie nastroju
z p r z e ż y w a n ie m s m u tk u i przygnębienia (depre­
sja jako objaw) - u 13-29,7% populacji mieszkającej
we własnych domach, rzadziej rozpoznawane są
zespoły depresyjne, depresje endogenne, depresje
reaktywne - u 3,6-23% chorych hospitalizowa­
nych na oddziałach medycznych. Podobną czę­
stość występowania dużej depresji stwierdzono
w ośrodkach opieki społecznej - 1-32%. Częstość
występowania „depresji dużej" i dystymii wśród
osób mieszkających w swoich domach była najniż­
sza - 0,8-8,3%.
Patogeneza
Hipotezy dotyczące patomechanizmu zaburzeń
afektywmych występujących w wieku podeszłym
uwzględniają: zmniejszenie aktywności czynni­
ków neurotroficznych (zwłaszcza BDNF), obec­
ność krótkich alleli genu transportera serotoniny
(5HTT), nasilenie procesów zapalnych (zwłaszcza
cytokin ILI, IL6), komórkowe białka adhezyjne
i występowanie izoform t4 apolipoproteiny E,
które mogą być odpowiedzialne za zaburzenia
funkcji poznawczych. Uważa się, że przewlekły
w pływ stresu na oś podwzgórze-przysadka-nad-
nercza uruchamia m.in. proces zapalny, który jest
odpowiedzialny za występowanie depresji i lę­
ku, ale także zaburzenia procesów poznawczych
oraz uszkodzenie mechanizmów reparacyjnych
(BDNF). W badaniach neuroobrazowych stwier­
dza się zmniejszenie objętości hipokampów, kory
czołowej i jądra migdałowatego. Zmiany w bada­
niach strukturalnych i funkcjonalnych głównie
charakteryzują się obecnością obszarów o zwięk­
szonej gęstości w istocie białej okołokomorowej
i głębokiej. Stwierdzono także zmiany zlokalizo­
wane w zakrętach czołowych, części tylnej zakrę­
tu obręczy i obwodzie nadoczodołowo-czołowym.
Zmianom tym towarzyszy pogorszenie regional­
nych przepływów krw i i obniżenie metabolizmu
glukozy(Leonard i wsp. 2009).
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny zaburzeń afekty wnych jest róż­
norodny, nie tylko zależny od bezpośrednich
przyczyn, lecz także od licznych czynników pa-
toplastycznych, zmieniających obraz klinicznych
i przebieg. Porównanie symptomatologii depresji
w zaburzeniach afektywnych wykazało, że nasi-
 662 13. Z A B U R Z E N IA PS YC H IC ZN E Z W IĄ Z A N E ZE STARZENIEM SIĘ
le n ie z e s p o łu d e p re s y jn e g o n ie ró ż n i się is to tn ie
w ró ż n y c h g ru p a c h w ie k u (p ocząte k c ho roby
p rz e d 60 r.ż., m ię d z y 60-74 r.ż. i p o 75 r.ż.). S tw ie r­
d z o n o n a to m ia s t ró ż n ic e w n a s ile n iu poszczegól­
n y c h o b ja w ó w : w g r u p ie c h o ry c h najstarszych
w y s tę p o w a ło m n ie j n a s ilo n e p rz e ż y w a n ie pesy­
m iz m u , s m u tk u , w e w n ę trz n e g o n a pięcia i uczucia
z n u ż e n ia o ra z m n ie js z e z a b u rz e n ia snu i a p e ty tu .
C zęść z w y m ie n io n y c h o b ja w ó w m oże od n o sić
się d o w p ły w u z m ia n n a c z y n io w y c h na ob raz
k lin ic z n y (w ię k s z e s p o w o ln ie n ie p s y c h o ru c h o ­
w e, w ię k s z a m ę c z liw o ś ć , m n ie js z e p o czu cie w in y )
(C o rru b le i w s p . 2008).
O b s e rw a c je te s ta ły się p o d s ta w ą d o p rz e d s ta ­
w ie n ia p rz e z A le x o p o u lo s a i w s p . (1999) h ip o te z y
0 z n a c z ą c y m w p ł y w ie z m ia n n a c z y n io w y c h o.u.n.
na w y s tę p o w a n ie i o b ra z k lin ic z n y z e s p o łó w d e ­
p r e s y jn y c h o p ó ź n y m p o c z ą tk u . O b ra z k lin ic z n y
c h a r a k te ry z u je m n ie js z e n a s ile n ie m y ś li d e p re s y j­
n y c h , w ię k s z e z a b u rz e n ia p s y c h o ru c h o w e (sp o­
w o ln ie n ie ), a p a tia , z a b u rz e n ia fu n k c ji p o z n a w ­
c z y c h (z w ła s z c z a fu n k c ji w y k o n a w c z y c h ) oraz
n a s ilo n e z m ia n y w z w o ja c h p o d s ta w y i is to c ie
b ia łe j m ó z g o w ia w b a d a n iu n e u ro o b ra z o w y m .
O b r a z k lin ic z n y z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h d w u ­
b ie g u n o w y c h o p ó ź n y m p o c z ą tk u (p o 60 r.ż.)
c h a ra k te ry z u je się rz a d s z y m w y s tę p o w a n ie m
z a b u rz e ń a fe k ty w n y c h u k re w n y c h I sto p n ia
1 c z ę s ts z y m w y s tę p o w a n ie m w s p ó łc h o ro b o w o ś c i
(c h o ro b y s o m a ty c z n e i n e u ro lo g ic z n e ). W śró d o b ­
ja w ó w u c h o ry c h w s ta n ie d e p re s ji s tw ie rd z a się
częstsze w y s tę p o w a n ie d ra ż liw o ś c i, rzadsze w y ­
s tę p o w a n ie p ró b s a m o b ó jc z y c h (częściej w y s tę p u ­
ją s a m o b ó js tw a d o k o n a n e ), częstsze n iż u c h o ry c h
z p o c z ą tk ie m c h o ro b y p rz e d 50 r.ż., zagęszcze­
n ie fa z c h o ro b y i w ię k s z ą o p o rn o ś ć na leczenie.
W o s ta tn io p r z e p ro w a d z o n y c h b a d a n ia c h w s k a ­
z u je się, że z e s p o ły d e p re s ji p s y c h o ty c z n e j i na­
s ilo n e z e s p o ły m a n ia k a ln e są częstsze w w ie k u
m ło d s z y m , c h o c ia ż w y n ik i b a d a ń n ie są zgo dne.
U o k o ło 60% c h o ry c h z d e presją o p ó ź n y m po cząt­
k u w w ie k u p o d e s z ły m p r z y c z y n ą h o s p ita liz a c ji
są d e p re s je p s y c h o ty c z n e . Poza ty p o w y m i u ro je ­
n ia m i d e p re s y jn y m i: w in y , g rz e c h u , k a ry , ru in y ,
k a ta s tro fy , częściej w y s tę p u ją s y n ty m ic z n e u ro je ­
n ia h ip o c h o n d ry c z n e o ra z z e s p ó ł C o ta rd a (u ro je ­
n ia n ih ilis ty c z n e ), a le ta k ż e w o b ra z ie k lin ic z n y m
w y s tę p u ją u ro je n ia ksob ne, p rz e ś la d o w c z e oraz
o m a m y s łu c h o w e o tre ś c i oskarżającej, m y ś le n ie
s y m b o lic z n e i m a g iczn e . C h o rz y w w ie k u p o d e ­
s z ły m rz a d z ie j leczen i są s o la m i litu , n e u ro le p ty ­
k a m i ty p o w y m i i le k a m i o d z ia ła n iu a n ty c h o li-
n e rg ic z n y m . N ie s tw ie rd z o n o ró ż n ic w częstości
sto so w a n ia e le k tro w s trz ą s ó w , a n i e fe k ty w n o ś c i
w zab u rz e n ia ch a fe k ty w n y c h d w u b ie g u n o w y c h
0 w czesnym i p ó ź n y m p o czą tku . (O o s te rv in k i w sp.
2009). C h a ra k te ry s ty k ę k lin ic z n ą i p rzyp u szcza ln ą
etio lo g ię z e sp o łó w d e p re s y jn y c h w w ie k u p o d e ­
s z ły m p rz e d sta w ia tabela 13.3.
N a jb a rd z ie j t y p o w y m i o b ra z a m i k lin ic z n y m i
d e p re s ji w y s tę p u ją c e j w w ie k u p o d e s z ły m są: ze ­
s p ó ł a s te n ic z n o -d e p re s y jn y , su b depresja, d e p re ­
sja p o ro n n a , w ty m m a s k o w a n a . O b ra z k lin ic z n y
ty c h z e s p o łó w d e p re s y jn y c h c h a ra k te ry z u je się
n ie w ie lk im o b n iż e n ie m n a s tro ju , z n a czn ą lic z b ą
ró ż n y c h o b ja w ó w s o m a ty c z n y c h , n ie c h a ra k te ry -
s ty c z n y m i z a b u rz e n ia m i r y tm ó w b io lo g ic z n y c h
1 w y ra ź n y m p o g o rs z e n ie m fu n k c jo n o w a n ia .
C zęsto le k a rz e s ta w ia ją c ro z p o z n a n ie k o n c e n ­
tru ją się na o b ja w a c h b io lo g ic z n y c h , np. d o le g li­
w o ś c ia c h s o m a ty c z n y c h i z a b u rz e n ia c h r y tm ó w
b io lo g ic z n y c h , tra k tu ją c o b n iż e n ie n a s tro ju , d e ­
p re s y jn ą ocenę p rz y s z ło ś c i, p o c z u c ie b e z ra d n o ­
ści i b e z n a d z ie jn o ś c i ja k o o c z y w is tą re a k c ję na
s y tu a c ję ż y c io w ą c z ło w ie k a s ta re g o i n a s ile n ie
d o le g liw o ś c i s o m a ty c z n y c h . W u s ta le n iu p r a ­
w id ło w e g o ro z p o z n a n ia d e p re s ji p o m o c n e je s t
o k re ś le n ie p o c z ą tk u w y s tą p ie n ia w s z y s tk ic h o b ­
ja w ó w c h a ra k te ry s ty c z n y c h o ra z u w a ż n a oce na
o b ja w ó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h (obecność t r ia d y
d e p re s y jn e j: p o c z u c ia b e z ra d n o ś c i, b e z n a d z ie jn o ­
ści i bez w a rto ś c io w o ś c i, d e p re s y jn y b ila n s ż y c ia
z p o c z u c ie m w in y , o b n iż e n ie sam oocen y, m y ś li
re z y g n a c y jn e ).
O becność tr ia d y d e p re s y jn e j, b ra k w s p a rc ia
społecznego, w s p ó łw y s tę p o w a n ie p rz e w le k ły c h
c h o ró b s o m a ty c z n y c h , z w ła s z c z a z d o le g liw o ­
ś c ia m i b ó lo w y m i i n ie k o rz y s tn y m ro k o w a n ie m
z w ię k s z a r y z y k o s a m o b ó js tw a w d e p re s ji w ie k u
po deszłego. S a m o b ó js tw o dokonane w y s tę p u je
u 15,6-19 osó b n a 100 000, co o zn a cza z w ię k s z e n ie
ś m ie rte ln o ś c i w tej g r u p ie c h o ry c h o 3 0 -5 0 % . D o
c z y n n ik ó w ry z y k a s a m o b ó js tw a , p o za c z y n n ik a ­
m i p s y c h o s p o łe c z n y m i (lic z n e u tra ty ), n a le ż y ta k ­
że o b ra z k lin ic z n y d e p re s ji:
• n a s ilo n y lę k i n ie p o k ó j z z a b u rz e n ia m i snu,
• p o c z u c ie b e z n a d z ie jn o ś c i, p rz e k o n a n ie o n ie -
u le c z a ln o ś c i, o b e cn o ści c h o ró b .
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 663

Tabela 13.3. Charakterystyka kliniczna zespołów depresyjnych w wieku podeszłym

Postać Obraz kliniczny
Depresja o późnym Początek po 60 r.ż.
początku Wywiad rodzinny (-)
Częściej otępienie
Większa dysfunkcja w testach neuropsychologicznych
Więcej zaburzeń sensorycznych
NMR: Poszerzenie komór bocznych
Więcej zmian w istocie białej
D epresja/otępienie Więcej skarg na zaburzenia pamięci i spowolnienie
Więcej zaburzeń funkcji poznawczych
Po 3 latach 40% otępienie
Depresja + Spowolnienie psychoruchowe
zaburzenia funkcji Obniżenie zainteresowań, aktywności
poznawczych (DEDS) Objawy somatyczne
Pogorszenie IADL, brak krytycyzmu
Słaba reakcja na LPD
Depresja Obecność naczyniowych czynników ryzyka
naczyniowa Większa inwalidyzacja
Większe zaburzenia funkcji poznawczych
Gorsza fluencja werbalna i nazywanie przedmiotów
Apatia i spowolnienie, mało poczucia winy i lęku
Brak krytycyzmu
IADL - instrumentalna aktywność codzienna; LPD- leki przeciwdepresyjne.

• p o c z u c ie w in y , o s k a rż a n ie się o ciężkie grzechy, ność leczenia po I fazie depresyjnej - ok. 60%,

c h ę ć p o n ie s ie n ia kary,
• n a s tró j d y s fo ry c z n y ,
• d o le g liw o ś c i b ó lo w e i p rz e w le k łe schorzenia so­
m a ty c z n e ,
• u p o r c z y w e z a b u rz e n ia snu.
Rokowanie
M i m o d o b re j re akcji na stosow ane leczenie, roko­
w a n ie w za b u rz e n ia c h a fe k ty w n y c h w ieku pode­
s z łe g o je st często nie k o rz y s tn e . W śród w pływ ają­
c y c h n a to c z y n n ik ó w na le ży w y m ie n ić kilk a naj­
w a ż n ie js z y c h :
• r z a d k ie k o n ta k ty osób starszych z lekarzami,
a w ię c b ra k w ła ś c iw e g o ro zpoznania i rozpo­
c z ę c ia leczenia (ty lk o o k .10% chorych jest leczo­
n y c h );
• p r z e w le k ło ś ć p rz e b ie g u chorób (zagęszcza­
n ie fa z d e p re s y jn y c h , w y stęp ow anie stanów
m ie s z a n y c h , de presje trw ające przez ok. 2 lata,
p o d tr z y m y w a n ie faz de presyjn ych czynnikam i
p s y c h o s p o łe c z n y m i);
• o p o rn o ś ć na leczenie i znaczna nawrotowość
sięga jąca 40% w oce nie w ie lo le tn ie j (skutecz­
po kolejnych obniża się do 30%);
• rzadkie stosowanie innych metod terapeutycz­
nych poza farmakoterapią (psychoterapii);
• współchorobowość ograniczająca możliwości
terapeutyczne;
• większa inwalidyzacja spowodowana choroba­
mi somatycznymi i objawami niepożądanymi
po lekach psychotropowych oraz zwiększonym
ryzykiem wystąpienia otępienia;
• częstsza śmiertelność - u 20-40% chorych; nie­
korzystne zejście z powodu prób samobójczych
- do 60 r.ż. - ok. 30,5%, powyżej 75 r.ż. - 50%.
Leczenie
W leczeniu zaburzeń afekty wnych w wieku po­
deszłym obowiązuje zasada terapii holistycznej
- równoczesne stosowanie farmakoterapii i psy­
choterapii (poznawczej lub interpersonalnej). Do
działań towarzyszących farmakoterapii należy
także psychoedukacja i inne rodzaje terapii: ćwi­
czenia fizyczne, arteterapia, muzykoterapia, ćwi­
czenia integrujące (wspólny śpiew, taniec). Wysoka
efektywność oddziaływań niefarmakologicznych
 664 1 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E Z W IĄ Z A N E ZE S T A R Z E N IE M SIĘ
je s t w ię c o s ią g a n a za p o m o c ą p o łą c z o n y c h m e to d
z m n ie js z a ją c y c h iz o la c ję s p o łe c z n ą , p o d w y ż s z a ­
ją c y c h s a m o o c e n ę i u m o ż liw ia ją c y c h p o g łę b io n ą
re fle k s ję n a d c z y n n ik a m i w y z w a la ją c y m i d e p re ­
sję. E fe k ty w n o ś ć d z ia ła n ia le k ó w p rz e c iw d e p re -
s y jn y c h je s t p o d o b n a d o w y s tę p u ją c e j w le c z e n iu
d e p re s ji w w ie k u ś re d n im , z a r ó w n o w d e p re sja ch
e n d o g e n n y c h , ja k i w y s tę p u ją c y c h w c h o ro b a c h
s o m a ty c z n y c h i n e u ro lo g ic z n y c h . Z p o w o d u n ie ­
k o r z y s tn e g o p r o f ilu o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h tró j-
p ie r ś c ie n io w e le k i p rz e c iw d e p re s y jn e p o w in n o się
za le c a ć t y lk o w s ta n a c h le k o o p o rn o ś c i na n o w s z e
le k i p r z e c iw d e p re s y jn e i p rz y b ra ku p rz e c iw ­
w s k a z a ń . Z a b e z p ie c z n ie js z e u w a ż a się le k i z g r u ­
p y in h ib it o r ó w w y c h w y t u s e r o to n in y (SSRI), le k i
o w p ł y w i e n a k ilk a u k ła d ó w n e u ro p rz e k a ź n ic tw a
( N D R I - b u p r o p io n , S N R I - w e n la fa k s y n a ) o ra z
in h i b i t o r y w y c h w y t u - n o ra d r e n a lin y i m o n o a m i-
n o o k s y d a z y (n p . re b o k s e ty n a , m o k lo b e m id ). M i­
m o b e z p ie c z n ie js z e g o p r o filu o b ja w ó w n ie p o ż ą ­
d a n y c h , n o w e le k i p rz e c iw d e p re s y jn e m a ją lic z n e
o g ra n ic z e n ia , k tó r e p o w in n y b yć w z ię te p o d u w a ­
gę, n p . s to s o w a n ie SSRI u c h o ry c h z o b ja w a m i p o -
z a p ir a m id o w y m i, z a b u rz e n ia m i e le k tr o lito w y m i,
z n a c z n ie n a s ilo n ą o s te o p o ro z ą lu b S N R I u c h o ­
r y c h z n ie k o n tr o lo w a n y m , n ie s ta b iln y m n a d c i­
ś n ie n ie m .
W le c z e n iu z a b u rz e ń d w u b ie g u n o w y c h z a le ­
c a n e są le k i n o r m o ty m ic z n e (n p. k a rb a m a z e p in a ,
pochodne kw asu w a lp r o in o w e g o , la m o try g in a )
z u w z g lę d n ie n ie m p r o filu o b ja w ó w n ie p o ż ą d a ­
n y c h i in te r a k c ji n ie t y lk o z in n y m i le k a m i p s y ­
c h o t r o p o w y m i, le c z ta k ż e in te r n is ty c z n y m i. N ie
n a le ż y r o z p o c z y n a ć te r a p ii o d s o li l i t u z p o w o d u
zna cznej w ty m w ie k u n e fro to k s y c z n o ś c i (o b n i­
ż e n ie k lir e n s u k re a ty n in y , z w ię k s z e n ie stęże nia
w s k u te k in te r a k c ji z n p . N L P Z , in h ib ito r a m i A C E ,
S SR I) i n e u ro to k s y c z n o ś c i (b ie g u n k a , b ó le g ło w y ,
n u d n o ś c i, z a b u rz e n ia r ó w n o w a g i, d y s p ra k s ja ,
d rż e n ie , m ę c z liw o ś ć , in fe k c je ). U c h o ry c h d o b rz e
to le ru ją c y c h p r z e w le k le s to s o w a n y l i t n a le ż y d ą ­
ż y ć d o u tr z y m a n ia s tę ż e n ia w s u r o w ic y w z a k re ­
s ie 0 ,3 -0 ,5 m E q /l.
L e k i p r z e c iw p s y c h o ty c z n e I I g e n e ra c ji za re je ­
s tro w a n e d o le c z e n ia d w u b ie g u n o w y c h z a b u rz e ń
a fe k ty w n y c h p o w in n y b y ć w w ie k u p o d e s z ły m
s to s o w a n e w w y r a ź n y c h w s k a z a n ia c h (n p . d e p re ­
sja p s y c h o ty c z n a , d e p re s ja le k o o p o rn a p o w y k o ­
r z y s ta n iu in n y c h p o łą c z e ń ), a n ie w p r z e c iw d z ia ­
ła n iu z a b u rz e n io m sn u lu b z m n ie js z a n iu p o z io m u
lę k u . L e k i te n a le ż y s to s o w a ć w n is k ic h d a w k a c h
z p o w o d u m o ż liw o ś c i n a s ile n ia z a b u rz e ń n a c z y ­
n io w y c h w o .u .n . (s ta n y n ie d o k rw ie n n e , u d a r),
p o ja w ie n ia się z e s p o łu m e ta b o lic z n e g o , o b ja w ó w
p o z a p ira m id o w y c h i n ie k o rz y s tn e g o w p ły w u na
c z y n n o ś ć serca ( k o m o ro w e z a b u rz e n ia r y tm u ,
TdS, z e s p ó ł d łu g ie g o o d s tę p u Q T ).
B e n z o d ia z e p in y w le c z e n iu z a b u rz e ń a fe k ty w ­
n y c h w w ie k u p o d e s z ły m m o ż n a stoso w ać je d y ­
n ie k r ó tk o tr w a le w c e lu z m n ie js z e n ia lę k u . N a le ­
ż y je d n a k p a m ię ta ć o t y m , że p r o f il b e n z o d ia z e p in
je st d la lu d z i s ta rs z y c h n ie k o rz y s tn y - częściej n iż
w w ie k u ś r e d n im p o g a rs z a ją s p ra w n o ś ć p ro c e ­
s ó w p o z n a w c z y c h , p o w o d u ją u p a d k i, z a b u rz e n ia
ś w ia d o m o ś c i i re a k c je p a ra d o k s a ln e .
W d e p re s ji le k o o p o rn e j, d e p re s ji p s y c h o ty c z n e j
zag rażają cej ż y c iu c h o re g o (c z y n y sam obójcze , o d ­
m o w a p r z y jm o w a n ia le k ó w , p o s iłk ó w , p ły n ó w )
m o ż n a za sto so w a ć e le k tro w s trz ą s y z g o d n ie z z a ­
s a d a m i s to s o w a n y m i w w ie k u ś re d n im . Z p o w o ­
d u rza d s z e g o w y s tę p o w a n ia z a b u rz e ń p a m ię c i p o
s to s o w a n iu je d n o s tro n n y c h z a b ie g ó w na p ó łk u lę
n ie d o m in u ją c ą n ie k tó r z y a u to rz y u w a ż a ją , ż e z a ­
b ie g i d w u s tr o n n e p o w in n y b y ć s to s o w a n e r z a d k o
( A z iz i w sp . 2006).
9. ZABURZENIA ŚW IAD O M O ŚCI *1
E pid em io lo g ia: ro z p o w s z e c h n ie n ie i p rz e b ie g .
Z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i w y s tę p u ją c e w w ie k u
p o d e s z ły m n a le ż ą d o n a jczę ście j w y s tę p u ją c y c h
z e s p o łó w p s y c h o p a to lo g ic z n y c h . O cen a c z ę s to ś c i
w y s tę p o w a n ia je s t tr u d n a z k i l k u p o w o d ó w :
1. C zęstość w y s tę p o w a n ia z a b u rz e ń ś w ia d o m o ­
ści je st b a rd z o ró ż n a w z a le ż n o ś c i o d b a d a n y c h
g r u p p a c je n tó w . P rz e p ro w a d z a n e d o ty c h c z a s
b a d a n ia g łó w n ie k o n c e n tr o w a ły się n a a n a li­
z ie w y s tę p o w a n ia m a ja c z e n ia , n a to m ia s t n ie
je st z n a n a częstość w y s tę p o w a n ia fa lu ją c y c h
z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i o m n ie js z y m n a s ile n iu
(p rz y m g le ń ). R o z p o w s z e c h n ie n ie m a ja c z e n ia
o c e n ia n e je s t w p iś m ie n n ic tw ie na 1 0 -3 0 % . M a ­
ja c z e n ie w y s tę p u je u o k o ło 10% p a c je n tó w p r z y j ­
m o w a n y c h d o s z p ita li o g ó ln y c h , a z a b u rz e n ia
ś w ia d o m o ś c i w c z a s ie h o s p ita liz a c ji w y s tę p u -
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 66S
ją u 2 0 -3 0 % p a cje ntów . Częstość majaczenia
w ś ró d w s z y s tk ic h p a c je n tó w przyjm ow anych
d o s z p ita li p s y c h ia try c z n y c h w ynosiła 13,4%
(K o p o n e n 1993; N e jo 1995). U pacjentów hospi­
ta liz o w a n y c h z p o w o d u n o w o tw o ru lub AIDS
częstość w y s tę p o w a n ia zab urzeń świadomości
je s t jeszcze w y ż s z a - w y n o s i 25-40% . Szczegól­
n ie często w y s tę p u ją przem ijające (trwające 3-5
d n i) z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i u pacjentów po
p rz e b y c iu o p e ra c ji (ok. 51%) i w stanach term i­
n a ln y c h (d o 80%). W g ru p ie w ysokiego ryzyka
p o o p e ra c y jn y c h z a b u rz e ń św iadom ości znajdu­
ją się p a cje nci p o operacjach kardiologicznych,
o b rę c z y b io d ro w e j lu b przeszczepach.
2. Z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i często są rozpozna­
w a n e ja k o in n e z e s p o ły psychopatologiczne,
n p . o tę p ie n ie . O tę p ie n ie jest n ie w ą tp liw ie jed­
n y m z na jczę stszych c z y n n ik ó w ryzyka zabu­
rz e ń ś w ia d o m o ś c i. W b a d a n iu Koponena (1993)
z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i b y ły nałożone na otę­
p ie n ie u 87% p a c je n tó w (u 20% z chorobą A lzhe­
im e ra i u 57% z o tę p ie n ie m naczyniopochod-
n y m ). W s p ó łw y s tę p o w a n ie otępienia może być
o d p o w ie d z ia ln e za n is k i odsetek całkowitego
u s tę p o w a n ia z a b u rz e ń św iadom ości - tylko
u 4 -4 0 % c h o ry c h . U części chorych zaburzenia
ś w ia d o m o ś c i w y k a z u ją przebieg falujący - od
w y s tę p u ją c e g o w g o d z in a c h w ieczornych i noc­
n y c h n ie p o k o ju , lę k u , d ra ż liw o ś c i, zaburzeń
s n u p o p rz e z s ta n y coraz częściej występującego
p r z y m g le n ia , aż d o w y ra ż o n e g o w p e łn i k li­
n ic z n ie m a ja czenia . O k re s narastania zaburzeń
ś w ia d o m o ś c i tr w a z w y k le 1-3 d n i, pełny obraz
k lin ic z n y m a ja cze n ia o d 1 ty g o d n ia do 2 mie­
sięcy. U s tą p ie n ie w p ły w u c z y n n ik ó w w yzw a­
la ją c y c h m a ja czenia (np. leków , odwodnienia)
p o w o d u je u s tą p ie n ie o b ja w ó w w ciągu 10-12
d n i. Jed nak u o k o ło 15% cho rych zaburzenia
ś w ia d o m o ś c i m a ją tendencję do występowania
p rz e w le k łe g o p o w y ż e j 1 miesiąca. C z ynnika m i
r y z y k a p rz e w le k ło ś c i przebiegu są najczęściej
c h o ro b y so m a tyczn e . Z a b u rze n ia świadomości
u c h o ry c h s o m a ty c z n ie są stanem zagrażającym
ic h ż y c iu . C zęściej w y s tę p u ją u tych chorych
p o w ik ła n ia w p o staci zapalenia płu c lub odle­
ż y n , o kre s z d r o w ie n ia p o operacji trw a dłużej
i o b c ią ż o n y jest d o d a tk o w y m i p o w ikła niam i.
O d s e te k z g o n ó w jest w y s o k i zarów no w cza­
s ie h o s p ita liz a c ji (od 22% d o 76%), jak i w ciągu
pierwszych 6 miesięcy po wypisie ze szpitala (u
około 25% chorych).
3. Trudno zdefiniować wszystkie czynniki powo­
dujące zaburzenia świadomości. Ludzie starzy
mogą reagować zaburzeniami świadomości na
każdy czynnik biologiczny (np. chorobę soma­
tyczną, zatrucie, zaburzenia wodno-elektroii-
towe, uraz głowy, złamanie kości długich) lub
psychologiczny (np. zmianę miejsca pobytu,
wiadomość o utracie partnera, niekorzystne in­
formacje dotyczące sytuacji bytowej itp.).
C zynniki ryzyka. Najczęstszymi czynnikami
ryzyka usposabiającymi do wystąpienia majacze­
nia są zaburzenia procesów poznawczych, w dal­
szej kolejności poważne choroby somatyczne,
zaburzenia percepcji zmysłowej. Do czynników
wyzwalających majaczenie należą: niedożywie­
nie, cewnik założony do pęcherza moczowego,
przyjmowanie czterech lub większej liczby leków,
zwłaszcza o działaniu psychoaktywnym. U pa­
cjentów hospitalizowanych takimi czynnikami
są: stosowanie unieruchomienia oraz czynniki
jatrogenne- powikłania w postępowaniu diagno­
stycznym lub terapeutycznym, reakcje na dożylne
podawanie płynów, krwawienia spowodowane
nadmiernymi dawkami leków obniżających krze­
pliwość krw i. Wystąpienie któregokolwiek z wy­
mienionych czynników w ciągu 24 godzin przed
wystąpieniem majaczenia uważane jest za czynnik
sprawczy (Inouye 1999). Szybkość narastania obja­
wów zależy od czynnika wywołującego. Majacze­
nie występujące po podaniu leków psychoaktyw­
nych rozwija się w ciągu godzin i ustępuje szybko
po odstawieniu leku, w zależności od czasu jego
biologicznego półtrwania i interakcji z innymi po­
dawanymi lekami. Podanie leków o długim czasie
półtrwania powoduje mniej nasilone zaburzenia
świadomości, lecz trwają one dłużej (2-4 tygodni).
Dodatkowym czynnikiem ryzyka zaburzeń świa­
domości jest pogorszenie percepcji zmysłowej -
zaburzenia widzenia i słuchu.
Przyczyny. W poszukiwaniu somatycznych
przyczyn zaburzeń świadomości lekarz powinien
określić prawdopodobieństwo wystąpienia i zwią­
zek z daną chorobą. Każda z chorób somatycznych
ma swoją charakterystykę kliniczną i potwierdze­
nie w badaniach dodatkowych (tab. 13.4).
U starszych pacjentów częstą przyczyną jest
podanie nowego lub odstawienie przyjmowanego
 666 1 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E Z W IĄ Z A N E ZE S T A R Z E N IE M SIĘ

Tabela 13.4. Przyczyny zaburzeń świadomości u osób w podeszłym wieku

Uszkodzenie o.u.n. - guzy mózgu, padaczka, urazy, choroby zw yrodnieniow e, infekcje (zapalenie opon, zapalenie płuc.
Infekcja d ró g moczowych), ostra niewydolności naczyń mózgowych; udar, przemijające napady niedokrwienne, zatorowość
m ózgu
Sercowo-naczyniowe - zawal serca, zaburzenia rytm u serca, wrodzona wada serca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność
oddechow a
Zaburzenia psychiczne - otępienie, depresja, psychoza
Metaboliczne - niedotlenienie, niedokrwistość, endokrynopatie (nadczynność i niedoczynność tarczycy i przytarczyc),
niedocukrzenie, przełom w chorobie Addisona, awitam inozy - PP, 8,,, zaburzenia gospodarki elektrolitow ej I kwasowo-za-
sadowej, niew ydolność nerek (mocznica)
Wpływ wieloukładowy - podanie lub odstawienie substancji o działaniu toksycznym (leki przeciwcholinergiczne, TLPD,
neu ro lep tyki, w ęglan litu, leki przeciwpadaczkowe, leki uspokajające i nasenne, d ig ita lis , antagoniści histaminy, przeciwbó­
lowe, alkohol)
- d epryw acja sensoryczna
- zaburzenia regulacji tem peratury
- stany pooperacyjne_________________________________________________________________________________________

le k u , z w ła s z c z a o d z ia ła n iu p s y c h o tro p o w y m . Z a ­ Tabela 13.5. Przyczyny zaburzeń świadomości

b u r z e n ia ś w ia d o m o ś c i m o g ą w y s tą p ić p o p o d a n iu u osób w podeszłym wieku: substancje uzależniające,
farmakoterapia i czynniki toksyczne
p o c h o d n y c h b e n z o d ia z e p in , n e u ro le p ty k ó w , le­
k ó w p r z e c iw d e p re s y jn y c h i in n y c h le k ó w o d z ia ­ Substancje uzależniające
alkohol o pio ldy
ła n iu c h o lin o lity c z n y m . Z p o w o d u o b n iż o n e g o
leki uspokajające leki nasenne
k lir e n s u n e rk o w e g o , in te ra k c ji m ię d z y le k a m i lu b
p r z y jm o w a n ia le k ó w z m ie n ia ją c y c h hom eostazę Stosowane leczenie
przeciwbólowe przeciwastmatyczne
o r g a n iz m u (n p. d iu r e ty k ó w ) z a b u rz e n ia ś w ia d o ­
przeciwdrgawkowe przeciwhistaminowe
m o ś c i p o ja w ia ją s ię w czasie o b n iż e n ia d a w e k lu b hipotensyjne przeciwparkinsonowskie
o d s ta w ie n ia le k ó w . S z y b k o ś ć n a ra s ta n ia za b u rz e ń kortykosteroidy zwiotczające mięśnie
ś w ia d o m o ś c i s p o w o d o w a n y c h fa rm a k o te ra p ią immunosupresyjne psychotropowe o działaniu
w y n o s i o d k i l k u d o k ilk u n a s tu g o d z in (tab. 13.5). przeciwcholinergicznym
ośrodkowe cholinolityki
R o z p o z n a w a n ie i o b ra z k lin ic z n y . R o z p o z n a ­
n ie z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i je st w a ż n e n ie ty lk o Czynniki toksyczne
środki fosforoorganiczne tlenek węgla
d la te g o , ż e w y s tę p u je często, ale ta k ż e d la te g o , że
dwutlenek węgla rozpuszczalniki organiczne
n ie r z a d k o je s t o b ja w e m ś w ia d c z ą c y m o obecności
z a g ra ż a ją c e j ż y c iu c h o ro b y , ta k ie j ja k z a w a ł m ię ­
ś n ia s e rc o w e g o lu b z a p a le n ie p łu c . Te rap ia z a b u ­ s to s o w a n ia n ie o d p o w ie d n ic h le k ó w nasilających
rz e ń ś w ia d o m o ś c i le k a m i u s p o k a ja ją c y m i m o że z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i. N a jb a rd z ie j cha rakte­
p o g o rs z y ć s ta n s o m a ty c z n y p a cje nta. Z a b u rz e n ia ry s ty c z n y m o b ja w e m o d ró ż n ia ją c y m zaburzenia
ś w ia d o m o ś c i w w ie k u p o d e s z ły m są, n ie z a le ż n ie ś w ia d o m o ś c i o d o tę p ie n ia je s t z m ie n n o ś ć o b ja w ów
o d p r z y c z y n , s ta n e m w s k a z u ją c y m na d e k o m p e n - w za le ż n o ści o d p o r y d n ia . W ba d a n ia ch d o d a t­
sację n ie t y lk o p o je d y n c z y c h s t r u k t u r o.u.n., ale k o w y c h p o m o c n y m o że b y ć e le ktro e n ce fa lo g ra m ,
n a g lo b a ln ą n ie w y d o ln o ś ć ró ż n y c h u k ła d ó w (N e jo k tó r y w y k a z u je u o g ó ln io n e z w o ln ie n ie zapisu.
1995). T o w y ja ś n ia , d la c z e g o ro k o w a n ie w ta k ic h U n ie k tó ry c h c h o ry c h w y s tę p u ją o b ja w y pro-
s ta n a c h je s t c z ę s to n ie k o rz y s tn e , ty m b a rd z ie j że d ro m a ln e , ta k ie ja k : n ie p o k ó j, lę k, d ra ż liw o ś ć , za­
w 87% p r z y c z y n ą w y z w a la ją c ą z a b u rz e n ia ś w ia ­ b u rz e n ia k o n c e n tra c ji i z a b u rz e n ia snu. O b ja w y te
d o m o ś c i je s t o rg a n ic z n e u s z k o d z e n ie o.u.n., k tó re n a ra s ta ją i w c ią g u 1 -3 d n i p rz e k s z ta łc a ją się w za­
p o p r z e m in ię c iu z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i jest p r z y ­ b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i.
c z y n ą n a ra s ta n ia o tę p ie n ia (K o p o n e n 1993). P o d s ta w o w y m i o b ja w a m i k lin ic z n y m i są za­
B łę d n e ro z p o z n a n ie z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i za ­ b u rz e n ia o rie n ta c ji, u w a g i, fu n k c ji po znaw czych
m ia s t o tę p ie n ia lu b d e p re s ji m o że p ro w a d z ić d o i p e rc e p c ji (tab. 13.6).
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 667

T»b«la 13.6. Kryteria diagnostyczne zaburzeń świadomości (ICD-10)

1. Zaburzenia świadomości i uwagi

2. U ogólnione zaburzenia procesów poznawczych: percepcji, iluzje, omamy, upośledzenie myślenia abstrakcyjnego
i pojm owania z przemijającymi urojeniami, zaburzenia odtwarzania i pamięci krótkoterminowej, dezonentacja w czasie,
w głębokim nasileniu - w miejscu i otoczeniu

3. Zaburzenia psychoruchowe: niedostateczna lub nadmierna aktywność, wydłużenie czasu reakcji, zmienione tempo
w ypow iedzi, w ygórowany odruch orientacyjny

4. Zaburzenia rytm u sen-czuwanie: bezsenność, odwrócenie rytmu sen-czuwanie, senność w ciągu dnia, narastanie
o bjaw ów nocą

5. Zaburzenia emocjonalne: depresja, lęk, drażliwość, euforia, apatia, poczucie zagubienia

Z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i charakteryzuje zwę­ móżdżkowe, drgawki kloniczne mięśni i wygóro­

ż e n ie s tru m ie n ia ś w ia d o m o ś c i ze zmniejszoną
m o ż liw o ś c ią o g n is k o w a n ia , u trz y m y w a n ia i prze-
r z u to w o ś c i u w a g i; d e fic y ty procesów poznaw­
c z y c h c h a ra k te ry z u ją się zab urzen iam i pamięci,
o r ie n ta c ji a u to - i alop sychiczne j oraz zaburze­
n ia m i w z ro k o w o -p rz e s trz e n n y m i i językow ym i,
g łó w n ie o ty p ie d y z a r tr ii (zaburzeń w ym aw iania
s łó w ), d y s n o m ii (za burze ń na zyw a nia) i dysgrafii
(z a b u rz e ń p isan ia).
N a jczę ście j w y s tę p u ją c y m i objaw am i dodatko­
w y m i w m a ja cze n iu są zaburzenia snu, aktyw n o ­
ś c i p s y c h o ru c h o w e j i em ocji. Zaburzenia snu do­
ty c z ą o d w ró c e n ia r y tm u s e n -czuw an ie oraz frag-
m e n ta c ji snu nocnego. W m ajaczeniu opisano dwa
t y p y z a b u rz e ń p s y c h o ru c h o w y c h - hipoaktyw ny
i h ip e ra k ty w n y . W po staci h ip o a k ty w n e j wystę­
p u je n a d m ie rn e usp okojen ie, bezruch, rzadkie są
z a b u rz e n ia pe rce p cji, a ty p h ip e ra k ty w n y charak­
te r y z u je się c z ę s ty m w ystęp ow anie m omamów,
u r o je ń i p o b u d z e n ia psychoruchow ego. Najczęst­
s z e są ilu z je i o m a m y w zroko w e, chociaż w zabu­
rz e n ia c h ś w ia d o m o ś c i w ystępow ać także mogą
o m a m y s łu ch o w e , d o ty k o w e , sm akowe i węchowe
o r a z n ie p ra w id ło w e inte rpre tacje zachowań osób
o ta c z a ją c y c h chorego, spow odow ane falującym
p rz e b ie g ie m schorzenia.
Z a b u rz e n ia e m o c ji d o tyczą występow ania lęku,
d ra ż liw o ś c i, złości, strachu, e u fo rii, apatii i depre­
sji. S tw ie rd z a się c h w iejn ość afe ktyw n ą z gwat-
to w n y m i z m ia n a m i na stroju.
W zale żn o śc i o d p rz y c z y n y zaburzeniom świa­
d o m o ś c i m o g ą to w a rz y s z y ć liczne, nieswoiste ob­
ja w y n e u ro lo g ic z n e , ta k ie jak: uogólnione drżenie,
z r y w a n ia m ię ś n io w e , z m ia n y napięcia i siły mię­
ś n i. W z a tru c iu le k a m i częste jest występowanie
o c z o p lą s u i a ta ksji, w z a tru c iu solam i litu - objawy
wanie odruchów, a w niewydolności wątrobowej
lub nerkowej - grubofaliste drżenie kończyn gór­
nych. Zarówno przyjmowanie, jak i odstawienie
leków, urazy głowy, niedocukrzenie, stany go­
rączkowe mogą być przyczyną występowania na­
padów padaczkowych.
Wystąpieniu majaczenia u starszych pacjentów
chorych somatycznie towarzyszy znaczna śmier­
telność. Przyczyną zwiększonej liczby powikłań,
takich jak zapalenie płuc i odleżyny, jest przewle­
kła hospitalizacja. Pacjenci poddani operacjom,
szczególnie ortopedycznym, wykazują dłuższy
czas zdrowienia i hospitalizacji oraz gorszą spraw­
ność po wypisie ze szpitala. Śmiertelność w tej
grupie pacjentów wynosi 22-76%.
Pobudzenie psychoruchowe występujące w za­
burzeniach świadomości może zagrażać pacjentowi
lub jego otoczeniu. W celu zmniejszenia zagrożenia
wystąpienia agresji, samouszkodzeń, prób samo­
bójczych, upadków, błądzenia psychiatra musi po­
czynić odpowiednie kroki. Czasem wystarczy nad­
zór pielęgniarski (np. w przymgleniu), lecz częściej
chory wymaga zastosowania dodatkowych leków
lub środków przymusu bezpośredniego (unieru­
chomienia w łóżku lub fotelu). U chorego w wieku
podeszłym środki takie powinny być stosowane
rzadko i krótko; powodują one zwiększenie pobu­
dzenia, ryzyka samouszkodzeń i urazów, pogorsze­
nie wentylacji układu oddechowego, wystąpienie
odleżyn. Unieruchomienie chorego powinno być
dokumentowane zgodnie z zaleceniami zawartymi
w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego.
Leczenie. W postępowaniu terapeutycznym
stosowanym w zaburzeniach świadomości w wie­
ku podeszłym należy uwzględnić następujące
czynniki:
 668 1 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E Z W IĄ Z A N E ZE S T A R Z E N IE M SIĘ
• w s p ó łp r a c ę le k a r z y ró ż n y c h s p e c ja ln o ś c i w ro z ­
p o z n a w a n iu p r z y c z y n z a b u rz e ń ś w ia d o m o ś c i,
• ja k n a js z y b s z e ro z p o c z ę c ie le c z e n ia w odpo­
w ie d n im m ie js c u - p o w in n y to b y ć s p e c ja li­
s ty c z n e o d d z ia ły in te r n is ty c z n e lu b o d d z ia ły
in te n s y w n e j te r a p ii,
• r o z p o c z ę c ie ró w n o le g łe g o le c z e n ia p r z y c z y n o ­
w e g o i o b ja w o w e g o ,
• p o in f o r m o w a n ie r o d z in y o p rz y c z y n a c h , m e ­
c h a n iz m ie i c z y n n ik a c h r y z y k a z a b u rz e ń ś w ia ­
d o m o ś c i.
P r a w id ło w e o k r e ś le n ie c z y n n ik ó w w y z w a la ­
ją c y c h z a b u rz e n ia ś w ia d o m o ś c i p o z w a la n a ro z ­
p o c z ę c ie le c z e n ia p r z y c z y n o w e g o . W y r ó w n a n ie
z a b u r z e ń w o d n o - e le k tr o lito w y c h , u z y s k a n ie p ra ­
w id ło w e g o s tę ż e n ia g lu k o z y w s u r o w ic y lu b o d s ta ­
w ie n ie le k u o d z ia ła n iu p r z e c iw c h o lin e r g ic z n y m
p o w o d u je s z y b k ie u s tą p ie n ie z a b u rz e ń ś w ia d o ­
m o ś c i b e z k o n ie c z n o ś c i p o d a w a n ia d o d a tk o w y c h
le k ó w p s y c h o tr o p o w y c h . U c h o ry c h w w ie k u
p o d e s z ły m p r z y c z y n a m i w y s tą p ie n ia z a b u rz e ń
ś w ia d o m o ś c i są je d n a k lic z n e c z y n n ik i (n p. n ie ­
d o c u k r z e n ie i n a d c iś n ie n ie lu b n ie d o c iś n ie n ie tę t­
n ic z e ), to te ż u s u n ię c ie je d n e g o z n ic h n ie o zn a cza
p o w ro tu do z d r o w ia . O d m o w a p r z y jm o w a n ia
p o k a rm u i p ły n ó w z p o w o d u n ie p o k o ju m o ż e
w y m a g a ć s z y b k ie g o z a s to s o w a n ia fa rm a k o te ra ­
p i i . W o p a n o w a n iu z a b u rz e ń z a c h o w a n ia n a jb e z ­
p ie c z n ie js z e są n e u r o le p ty k i, z w ła s z c z a n ie w y k a -
z u ją c e d z ia ła n ia c h o lin o lity c z n e g o . N e u r o le p ty k i
fe n o tia z y n o w e (n p . c h lo r p r o m a z y n a , p ro m a z y n a )
lu b p ip e r a z y n o w e (n p . p e ra z y n a ) w y k a z u ją n ie k o ­
r z y s t n y p r o f i l o b ja w ó w n ie p o ż ą d a n y c h - d z ia ła n ie
p r z e c iw c h o lin e r g ic z n e , a - a d re n e r g ic z n e (o b n i­
ż e n ie c iś n ie n ia tę tn ic z e g o k r w i ) o ra z s e d a ty w n e .
W e fe k c ie le k i te m o g ą n a s ila ć o b ja w y z a b u rz e ń
ś w ia d o m o ś c i.
W y k a z a n o b e z p ie c z e ń s tw o i s k u te c z n o ś ć d z ia ­
ła n ia h a lo p e r y d o lu w m a ja c z e n iu , p o d a w a n e g o
d o u s t n ie w d a w k a c h 0 ,2 5 -0 ,5 m g c o 4 - 6 g o d z in .
W o p a n o w y w a n iu n ie p o k o ju i a g re s ji d a w k i h a ­
lo p e r y d o lu w in ie k c ja c h d o m ię ś n io w y c h w y n o s z ą
2 , 5 - 5 m g je d n o r a z o w o . C h o c ia ż w w ie k u p o d e ­
s z ły m h a lo p e r y d o l je s t le k ie m b e z p ie c z n ie js z y m ,
n a le ż y z w ra c a ć u w a g ę n a w y s tę p u ją c e p r z y d łu ż ­
s z y m p o d a w a n iu o b ja w y n ie p o ż ą d a n e - p o z a p ira -
m id o w e , p ó ź n e d y s k in e z y i z ło ś liw y z e s p ó ł n e u -
r o le p ty c z n y . P o d a w a n ie w y ż s z y c h d a w e k h a lo ­
p e r y d o lu d o ż y ln ie m o ż e p r o w a d z ić u n ie k tó r y c h
s ta rs z y c h p a c je n tó w d o z m ia n w z a p is ie E K G - w y ­
d łu ż e n ia o d c in k a Q T i m ig o ta n ia p r z e d s io n k ó w
serca. W c z a s ie k u r a c ji h a lo p e r y d o le m w s k a z a n e
je s t w ię c w y k o n y w a n ie b a d a n ia E KG ; w y d łu ż e n ie
o d c in k a Q T p o w y ż e j 4 5 0 m s je s t w s k a z a n ie m d o
o b n iż e n ia d a w k i.
N a d a l n ie p r z e p r o w a d z o n o d u ż y c h ra n d o m i-
z o w a n y c h b a d a ń , k tó r e w y k a z a ły b y s k u te c z n o ś ć
s to s o w a n ia le k ó w p r z e c iw p s y c h o ty c z n y c h I I g e ­
n e ra c ji w z a b u rz e n ia c h ś w ia d o m o ś c i, c h o c ia ż w y ­
n i k i p o je d y n c z y c h b a d a ń w s k a z u ją na e fe k ty w ­
ność i d o b rą to le ra n c ję ry s p e ry d o n u , o la n z a p in y ,
k w e tia p in y i z ip r a s id o n u (S ip a h im a la n i i w s p .,
1997; S c h w a rz i M a s a n d 2002; H a n i K im m 2004;
B u rg e o is i H i l t y 2005; S tra k e r i w s p . 2006).
U n ie k tó r y c h p a c je n tó w w ię k s z ą e fe k ty w n o ś ć
w le c z e n iu m a ja c z e n ia u z y s k u je się, stosu jąc p o ­
łą c z e n ie n e u r o le p ty k ó w i b e n z o d ia z e p in . W y n i k i
b a d a ń w s k a z u ją , ż e p o łą c z e n ie n p . h a lo p e r y d o lu
i lo ra z e p a m u p o z w a la z m n ie js z y ć lic z b ę o b ja w ó w
n ie p o ż ą d a n y c h po n e u r o le p ty k u . U p a c je n tó w
z z a b u rz e n ia m i ś w ia d o m o ś c i, s p o w o d o w a n y m i
e n c e fa lo p a tią w ą tr o b o w ą lu b n ie w y d o ln o ś c ią o d ­
d e c h o w ą , b e n z o d ia z e p in y są p r z e c iw w s k a z a n e .
Poza fa r m a k o te ra p ią , w le c z e n iu z a b u rz e ń
ś w ia d o m o ś c i n a le ż y za d b a ć, a b y c h o ry p r z e b y w a ł
w d o b rz e o ś w ie tlo n e j w y c is z o n e j s a li.
10. ZESPÓŁ
CHARLESA BONNETA
W z w ią z k u z t r u d n o ś c ia m i d ia g n o s ty c z n y m i d a ­
n e d o ty c z ą c e c z ę s to ś c i w y s tę p o w a n ia z e s p o łu
B o n n e ta są b a rd z o ro z b ie ż n e . N a p o d s ta w ie d o ­
ty c h c z a s p r z e p r o w a d z o n y c h n ie lic z n y c h badań
o c e n ia się, że s c h o rz e n ie to w y s tę p u je u 0 ,4 -2 %
p a c je n tó w a m b u la to r y jn y c h i a ż u 11-13% p a c je n ­
tó w h o s p ita liz o w a n y c h n a r ó ż n y c h o d d z ia ła c h s o ­
m a ty c z n y c h .
D o c z y n n ik ó w r y z y k a z e s p o łu B o n n e ta z a lic z a
się: p ó ź n y w ie k , o b n iż e n ie o s tro ś c i w z r o k u , iz o la ­
c ję s p o łe c z n ą i p łe ć ż e ń ską .
O b r a z k l i n i c z n y . W y iz o lo w a n e z ło ż o n e o m a ­
m y w z r o k o w e m o ż n a tr a k to w a ć ja k o z a b u r z e n ia
ś w ia d o m o ś c i, je d n a k b a d a n ie k lin ic z n e u ja w n ia
z a c h o w a n ą o rie n ta c ję w m ie js c u , cza sie i o to c z e ­
n iu . W y s tę p u ją p r z y ja s n e j ś w ia d o m o ś c i, n ie b u d z ą
 13. ZABURZENIA PSYCHICZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ 669
lę ku u c h o re g o , k tó r y z a c h o w u je w stosunku do
n ic h c z ę ś c io w y lu b c a łk o w ity k ry ty c y z m . Podane
w y ż e j o b ja w y i ce c h y w c h o d z ą w skład zespołu
C h a rle sa B on ne ta (1938), k tó r y obejm uje:
• z ło ż o n e o m a m y w z ro k o w e , często o obscenicz­
ne j tre ści,
• b ra k in n y c h o b ja w ó w psychopatologicznycn,
• ja s n ą ś w ia d o m o ś ć ,
• z a c h o w a n y k r y ty c y z m .
Z e s p ó ł te n n ie k ie d y w y s tę p u je u osób z upo­
ś le d z e n ie m w z ro k u . C zęściej om am y w zrokow e
w y s tę p u ją w g o d z in a c h w ie c z o rn y c h i nocnych
w p o s ta c i z m in ia tu ry z o w a n y c h postaci ludzkich
lu b z w ie rz ą t w y m a g a ją c y c h ka rm ie n ia . Mogą być
w te d y o b ja w a m i z a b u rz e ń św iadom ości nakłada­
ją c y c h się na o b e c n e w cze śn ie j otępienie.
PIŚM IEN N IC TW O
1. Abrams R.: Anxiety and personality disorders, (w:) J.
Sadavoy, L. Lazarus, L. Jarvik (red.): Comprehensive
Review of Geriatrie Psychiatry, American Psychiatrie
Press Inc., Washington 1991,369-386.
2. AlexopoulosG.S., Bruce M.L., Silbersweig D., Kalayam
B., Stern E.: Vascular depression: a new vino of late-onset
depression. Dialogues in Clinical Neuro$cieneel999, 2,
68-80.
3. Almeida O., Howard R.J., Levy R., David A.S.: Psycho­
tic states arising in late life. Psychopathology and nosology,
Brit. J. Psychiatry 1995,166, 205-214.
4. Aziz R., Lorberg B., Tampi R.R.: Treatments for late-life
bipolar disorder. Am. J. Geriatr. Pharmacother. 2006, 4,
347-364.
5. Benedetti A., Scarpellini P, Casamassima F., Lattanzi
L., Liberti M., Musetti L., Cassano G.B.: Bipolar disor­
ders in late life: clinical characteristics in a sample of older
adults admitted fo r manic episode. Clin. Practice Epide­
miol. Ment. Health 2008, 4, 22-27.
6. Blazer D.: Epidemiology of psychiatric disorders in late
life, (w:| E.W. Busse, D. Blazer (red.): Geriatric Psychia­
try, A PA Press, Washington 1989, 326.
7. Blazer D.G., George L.K., Hughes D.: The epidemiology
of anxiety disorders: an age comparison, [w:| C. Salzman,
B.D. Lebowitz (red.): Anxiety in the elderly: treatment
and research, New York 1991,17-30.
8. Blazer D.G.: Epidemiology of depression: Prevalence and in­
cidence, (w:J J.R.M. Copeland M.T. Abou-Saleh, DC. Bla­
zer (red.): John Wiley & Sons, England 1994,519-524.
9. Bromley D.B.: Psychologia starzenia się, Warszawa 1969.
10. Bourgeois J.A., H ilty D.M.: Prolonged Delirium Managed
With Risperidone. Psychosomatics 2005,46,90-91.
11. Castle D.J., Murray R.M.: The epidemiologu of late-onset
schizofrenia, Schizofr. Bull. 1993,19,691-700.
12. Corruble E., Gorwood P„ Falissard B.: Association be­
tween age of onset and symptom profile of late-life depres­
sion. Acta Psychiatr. Scand. 2008,118,389-394.
13. Eaton W.W., Kramer M.M., Anthony J.C, Dryman A.,
Shapiro S„ Locke B.Z.: The incidence of specific DISI
D S M -lIl mental disorders: data from the N IM H Epidemio­
logic Catchment Area Program, Acta Psychiat. Scand.
1989,79,163-178.
14. Eaton W.W, Keyl P.M.: Risk factors for the onset of DISI
D SM -III Agoraphobia in a prospective population based
study, Arch. Gen. Psychiatry 1990,47,819-824.
15. Forstl H., Howard R., Almeida O., StadtmullerG j Psy­
chotic symptoms and the paraphrenic bram, Iw':| C. Kato­
na, R. Levy (red.): Delusions and hallucinations in Old
Age, Caskell, London 1992,153-170.
16. Fuchs T.: Uprooting and late-life psychosis, Eur. Arch.
Psychiatry Clin. Neurosci. 1994,244,126-130.
17. Fuchs T, Lauter H.: Charles Bonnet syndrome and musi­
cal hallucinations m the elderly, |w:| C. Katona, R. Levy
(red.): Delusions and hallucinations in Old Age, Caskell,
London 1992,187-198.
18. Gabriel Ej Delusional disorders (of earlier onset) in old
age, Jw:| C. Katona, R. Levy (red.): Delusions and hallu­
cinations in Old Age, Caskell, London 1992, 173-176.
19. Han Ch-S, Kim Y-K.: A Double-Blind Trial of Risperidone
and Halopendol for the Treatment of Delirium, Psychoso­
matics 2004, 45,297-301.
20. Hayflick L : Hare and why we age, Experimental Geron­
tology 1998,33,639-653.
21. Heltzer J.E, Burnam A., McEnvoy L.T.: Alcohol abuse
and dependency, (w:J L.N. Robins, D.A. Regier (red.):
Psychiatric disorders in America, Free Press, New York
1991,81-115.
22. Howard R., Rabins P.V., Castle D.J. (red.): Late onset schi­
zofrenia, Wrightson Biomedica, Publishing Ltd 1999.
23. Inouye S.K.: Predisposing and precipitating factors for
delirium in hospitalised older patients, Dement. Geriatr.
Cogn. Disord. 1999,10,393-400.
24. Jeste D.V., Lohr J.B, Eastham J.H., Rockwell E„ Cali-
g iu ri M.P.: Adivrse effects of long-term use of neurolep­
tics: human and animal studies, j. Psych iatr. Res. 1998,
32,201-214.
25. Jeste D.V., Rockwell E„ Harris M.J„ Lohr J.B., Lacro J.:
Conventional versus neuter antipsychotic in elderly, Am. J.
Geriatr. Psychiatry 1999,7,70-76.
26. Jorm A.F.: The epidemiology of depressive states in the
elderly: implications for recognition, intervention and pre­
vention, Soc. Psychiatr. Epidemiol. 1995,30,53-59.
27. Kay D.W.K., Cooper A.F„ Carside R.F„ Roth M.: The
differentiation of paranoid states from affective psychoses
by patients premorbid characteristics, Brit. J. Psychiatry
1976,129,207-215.
28. Kohn R., Epstein-Lubow G.: Course and outcomes of
depression in the elderly. Curr. Psychiatr. Rep. 2006, 8,
34-40.
29. Koponen H.J., Riekkinen P.J.: A prospectne study of de­
lirium in elderly patients admitted to a psychiatric hospital,
Psychol. Med. 1993.23,103-109.
 670 1 3 . Z A B U R Z E N IA P S Y C H IC Z N E Z W IĄ Z A N E ZE S T A R Z E N IE M SIĘ
30. Leonard BE., M yint A.: The psychoneuroimmunology of
depression. Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 2009,
24, 165-175.
31. Luijendijk H.J., van den Berg J.F., Dekker van
Tuijl H.R., Otte W., Smit F., Hofman A., Strieker B.H.C.,
Tiemeier H.: Incidence and recurrence of late-life depres­
sion. Arch. Gen. Psychiatry 2008, 65,12,1394-1401.
32. M ille r B.L., Lesser I.M., Mena I.: Regional cerebral blood
flo w in late-life-onset psychosis, Neuropsychiatr. Neu-
ropsychol. Behav. Neurol. 1992, 5,132-137.
33. Naguib M., McGuffin P., Levy R.: Genetic markers in
late paraphrenia: A study of H LA antigens, Brit. J. Psy­
chiatry 1987, 150, 124-127.
34. Neugarten B.L., Gutmann D.L.: Age sex roles in persona­
lity in middle age: a TAT study, (w:J Personality in Middle
Age and Later Life, Springer Publishing Company, New
York 1987.
35. Oostervink F., Boomsma M.M., Nolen W.A.: Bipolar
disorder in the elderly: different effects o f age and of age of
onset. J. Affect. Disord. 2009,116, 176-183.
36. Pearlson G.D., Kreger L., Rabins P.V., Chase G.A., Co­
hen B., W irth J.B., Schlaepfer T.B., Tune L.E.: A chart re­
view study o f late-onset and early-onset schizofrenia, Am.
J. Psychiatry 1989, 146,1568-1574.
37. Practice guideline fo r the treatment of patients with deli­
rium, American Psychiatric Association, Am. J. Psy­
chiatry 1999, suppl., 156, 5,1-20.
38. Prinz P.N.: Sleep and sleep disorders in older adult, J. Clin.
Neurophysiol. 1995, 12, 139-146.
39. Regier D.A., Boyd J.H., Burke J.D., Locke B.Z., Rae D.S.,
Meyers J.K., Kramer M., Robins L.N., George L.K., Kar­
no M., Locke B.Z.: One-month prevalence of mental disor­
ders in the U.S.: Based on five epidemiologic catchment area
sites, Arch. Gen. Psychiatry 1988, 45, 977-986.
40. Riecher-Rossler A., Loffler W., Munk-Jorgensen P.:
What do we really know about late-onset schizofrenia?, Eur.
Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 1997, 247,195-208.
41. Rorsman B., Hagnell Q , Lankę J.: Prevalence and in­
cidence o f senile and multiinfarct dementia in the Lundby
Study: A comparison between the time periods 1947-1957
and 1957-1972, Neuropsychobiology 1986, 15,122-129.
42. Roth S.M.: Late praplirenia: phenomenology and etiologi­
cal factors and their bearing upon problems of the schizo­
phrenic family of disorders, |w:| N.E. Miller, G.D. Cohen
(red.): Schizophrenia and Aging, Guilford Press, New
York 1987, 217-234.
43. Sadavoy J.: Character disorders in the elderly: An oienńew,
|w:| J. Sadavoy, M. Leszcz (red.): Treating the elderly with
psychotherapy: the scope fo r change in later life, Interna­
tional Universities Press, Madison, CT 1987, 125-229.
44. Sadavoy J., Fogel B.: Personality Disorders in Old Age,
|w:J J.E. Birren, R.B. Sloane, G.D. Cohen (red.): Hand­
book of Mental Health and Aging, Academic Press 1992,
433-462.
45. Schwarz T.L., Masand P.S.: The Role of Atypical Anti-
psychotics in the Treatment of Delirium. Psychosomatics
2002, 43, 171-174.
46. Sibert T., Swartz M.: Aetiology and Genetics in Persona­
lity Disorders, (w:) J.R.M. Copeland, M.T. Abou-Saleh,
D.G. Blazer (red.): Principles and Practice of Geriatric
Psychiatry, J. Wiley & Sons 1994, 771-782.
47. Steffens D.C., Skoog I., Norton M.C., Hart A.D.,
Tschanz J.T., Plassman B.L., Wyse B.W., Welsh-Boh-
mer K.A., Breitner J.C.S.; Preimlcnce of depression and its
treatment in an elderly population. Arch. Gen. Psychia­
try 2000, 57, 601-607
48. Straker D.A., Shapiro P.A., Muskin PR.: Aripiprazole in the
Treatment of Delirium. Psychosomatics 2006,47,385-391.
49. van't Veer-Tazelaar P.J., van Marwijk H.W.J., Jansen
A. P.D., Rijmen F., Kostense P.J., van Oppen P, van
Hout H.P.J., Stalman W.A.B., Beekman A.T.F.: Depres­
sion in old age (75+), the PIKO study. J. Affect. Disord
2008, 106, 295-299.
50. Szatur-Jaworska B.: Społeczne kuvstie starości, [w:|
B. Rysz-Kowalczyk (red.): Społeczne kuvstie starości,
Warszawa 1991.
51. Synak B.: Człowiek starszy w zmienionym kontekście ro­
dzinnym, Gdańskie Zesz. Humanist. 1996, 29.
52. Żakowska-Wachelko B., Pędich W.: Pacjenci w starszym
wieku, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1995.
53. Żakowska-Wachelko B.: Zarys medycyny geriatrycznej.
Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2000.'
Choroby wywołane przez priony
Paweł P. Liberski, Jolanta Bratosiewicz-Wqsik, Aleksander R. Grams,
Inga Zen, Tomasz Sobów
1. DEFINICJA
C h o ro b y w y w o ła n e p rze z p rio n y (prion diseases)
lu b p a sa żo w a ln e encefalopatię gąbczaste (TSE -
transmissible spongiform encephalopathies) to grupa
c h o ró b n e u ro z w y ro d n ie n io w y c h charakteryzu­
jąca się o d k ła d a n ie m w o ś ro d k o w y m układzie
n e rw o w y m (o.u.n.) i n ie k tó ry c h innych tkankach
p a to lo g ic z n e j iz o fo rm y b ia łk a prio nu, PrP-' (prion
protein; Sc - scrapie lu b P rP 1, d - disease). U człowie­
ka d o tej g ru p y z a licza się:
1) k u r u ;
2) c h o ro b ę C reutzfeldta-Jakoba (CJD - Creutzfeldt-
lakob disease), któ ra w y s tę p u je w czterech posta­
ciach;
• sp o ra d yczn e j C JD (sCJD),
• ro d z in n e j CJD (fCJD, ( - familial),
• ja tro g e n n e j C JD (jCJD),
• ja k o w a ria n t C JD (vCJD);
3) c h o ro b ę Gerstmanna-Strausslera-Scheinkera
(GSS);
4) ś m ie rte ln ą ro d z in n ą bezsenność (FFI - fatal fa­
m ilia l insomnia) i jej sporadyczny analog, śmier­
te ln ą s p o ra d y c z n ą bezsenność ( fatal sporadic in­
somnia).
U z w ie rz ą t w y s tę p u je k ilk a chorób niebędących
p rz e d m io te m nin ie js z e g o opracowania:
• scrapie - u ow ie c, kó z i m u flo n ó w ;
• p a sa żo w a ln a encefalopatia bydła (BSE - bovine
spongiform encephalopathy) lub „choroba szalo­
n y c h k r ó w " (mad cow disease) oraz jej odmiana,
b a rd z o częsta w Polsce - BASE (bovine amyloido-
tic spongiform encephalopathy);
• BSE przepasażowana na:
- koty domowe. Iwa, tygrysa, geparda, ocelota
i pumę;
- egzotyczne gatunki antylop (m.in. kudu,
oryksa), bizona;
• przewlekła choroba wyniszczająca (CVVD - chro­
nic wasting disease) u małych jeleni i jelenia wapi­
ti w USA.
Klinicznie wyróżnia się CJD pewną, prawdopo­
dobną i możliwą (Budka 1997). Opracowane przez
The Advisory Committee on Dangerous Pathogens
(ACDP) i zaakceptowane przez WHO współcze­
sne kryteria diagnostyczne TSE przedstawiają się
następująco (Guidance from the ACDP TSE Working
Group);
1. Samoistna (sporadyczna) CJD:
1.1. prawdopodobna CJD:
• postępujące otępienie i co najmniej dwa z na­
stępujących objawów:
• mioklonie,
• zaburzenia widzenia lub zaburzenia móżdż­
kowe,
• zaburzenia piramidowe/pozapiramidowe,
• mutyzm akinetyczny,
• typowy zapis EEG,
lub:
• jak wyżej, ale bez typowego zapisu EEG, na­
tomiast z obecnością białka 14-3-3 w płynie
mózgowo-rdzeniowym i z czasem trwania
choroby poniżej dwóch lat,
1.2. możliwa CJD (jak 1.1., ale bez typowego EEG
lub z nietypowym EEG i czasem trwania
choroby poniżej dwóch lat),
1.3. definitywna CJD:
• typowy obraz neuropatologiczny lub/i
 672 1 4 . C H O R O B Y W Y W O Ł A N E P R Z E Z P R IO N Y
• s tw ie r d z e n ie z ło g ó w P rP ( im m u n o h is to c h e -
m ic z n ie ) lu b / i P rP o p o rn e g o na p ro te in a z ę
K (w e s te rn b lo t tin g ) lu b /i w łó k ie n p o w ią z a ­
n y c h z e s c ra p ie (S A F lu b „ p r io n ro d s "; u ltr a -
s tr u k tu r a ln ie ) .
2. P rz e p a s a ż o w a n a (jC J D *):
• p o s tę p u ją c y z e s p ó ł m ó ż d ż k o w y u c h o ry c h le­
c z o n y c h p r e p a r a ta m i p r z y s a d k i m ó z g o w e j (h o r­
m o n w z r o s t u , g o n a d o tr o p in y ) ;
• s a m o is tn a C J D z i n n y m ro z p o z n a n y m c z y n n i­
k ie m r y z y k a (n p . p rz e s z c z e p o p o n o w y ) .
C z y n n i k i r y z y k a d la jC JD *:
• le c z e n ie p r e p a r a ta m i p rz y s a d k i m ózgow ej
c z ło w ie k a ( h o r m o n w z r o s tu , g o n a d o tro p in y )
lu b p rz e s z c z e p o p o n y tw a r d e j;
• p r z e s z c z e p r o g ó w k i o d d a w c y , u k tó re g o ro z ­
poznano d e f in it y w n ą lu b p ra w d o p o d o b n ą
e n c e fa lo p a tię g ą b c z a s tą ;
• e k s p o z y c ja n a n a rz ę d z ia n e u ro c h iru r g ic z n e ,
k tó r e w c z e ś n ie j b y ły u ż y w a n e d o z a b ie g u
u o s o b y z p r a w d o p o d o b n ą lu b d e fin ity w n ą
c h o ro b ą w y w o ły w a n ą p rz e z p r io n y ;
• tr a n s fu z ja k r w i o d d a w c y , u k tó re g o n a s tę p ­
n ie r o z p o z n a n o v C J D .
• P o w y ż s z a lis ta je s t p r o w iz o r y c z n a i m o g ą is t­
n ie ć in n e n ie p o z n a n e d o tą d m e c h a n iz m y p rz e ­
n o s z e n ia c h o ró b w y w o ły w a n y c h p rz e z p rio n y .
3. R o d z in n a (fC JD ):
• d e f in it y w n a C J D z d e f in it y w n ą lu b p r a w d o p o ­
d o b n ą C J D w p ie r w s z y m s to p n iu p o k r e w ie ń ­
s tw a ;
• s c h o rz e n ie n e u r o p s y c h ia tr y c z n e z u d o k u m e n ­
to w a n ą m u ta c ją g e n u k o d u ją c e g o P rP (P R N P).
K la s y fik a c ja p o w y ż s z a n ie d o ty c z y vC JD , d la
k tó r e g o is tn ie ją o s o b n e k r y te r ia :
4. W a r ia n t C J D (v C J D ):
4.1. p r a w d o p o d o b n y v C J D :
A . p o s tę p u ją c a c h o ro b a n e u ro p s y c h ia try c z n a ,
B. p r z e b ie g > 6 m ie s ię c y ,
C. ru ty n o w e b a d a n ia n ie s u g e ru ją in n e g o
ro z p o z n a n ia ,
D. b r a k w y w ia d u ja tro g e n n e g o i ro d z in n e g o
o ra z co n a jm n ie j c z te ry z p o n iż s z y c h o b ja w ó w :
a. wczesne objaw y psychiatryczne (depre­
sja, lęk, apatia, wycofanie),
b. p r z e t r w a łe o b ja w y b ó lo w e ,
c. ataksja,
d . m io k lo n ie lu b p lą s a w ic a , lu b d y s to n ia ,
e. otępienie.
lu b
a. b ra k ty p o w e g o z a p is u EEG (lu b EEG
n ie b y ło w y k o n a n e ),
b. w M R o b u s tro n n y w z m o ż o n y sygn ał
w p o d u s z c e w z g ó rz a ;
m o ż n a r ó w n ie ż ro z p o z n a ć p ra w d o p o d o b n y
w a r ia n t CJD, je ś li s p e łn io n e są cz te ry p ie rw ­
sze k r y te r ia o ra z s tw ie rd z o n o obecność pa­
to lo g ic z n e j iz o fo r m y P rP w b io p sji m igd ał-
k ó w p o d n ie b ie n n y c h ;
4 .2 .m o ż liw y vC JD :
je ś li o b ecne są c z te ry p ie rw s z e k ry te ria z p u n k ­
tu 4.1 (p o stę p u ją ca c h o ro b a psych ia tryczn a ,
p rz e b ie g > 6 m ie się cy, r u ty n o w e badania nie
s u g e ru ją in n e g o ro z p o z n a n ia , b ra k w y w ia d u ja­
tro g e n n e g o i ro d z in n e g o ) i co n a jm n ie j 4 z kolej­
n y c h k r y te r ió w A -E o ra z b ra k ty p o w e g o zapisu
EEG (lu b EEG n ie b y ło w y k o n a n e ).
Z p o w y ż s z y c h k la s y fik a c ji w y ra ź n ie w y n ik a ,
że je d n o z n a c z n e ro z p o z n a n ie d e fin ity w n e j ch o ro ­
b y m o ż n a p o s ta w ić je d y n ie na p o d s ta w ie badania
n e u ro p a to lo g ic z n e g o lu b g e n e ty c z n e g o (s tw ie r­
d z e n ie m u ta c ji p r z y o b e c n o ś c i o b ja w ó w choroby),
a k lin ic z n ie c h o ro b a m o ż e b y ć ro z p o z n a n a je d yn ie
ja k o m o ż liw a lu b p ra w d o p o d o b n a .
2. BIOLOGIA MOLEKULARNA
2 .1 . B IA Ł K O P R IO N U (P rP )
Struktura PrP
B ia łk o P rP c z ło w ie k a s y n te ty z o w a n e jest jako
253-a m i n o k w a s o w y p re k u rs o r we w s z y s tk ic h
tk a n k a c h , c h o ć n a jw y ż s z y p o z io m e ksp resji jest
o b s e rw o w a n y w o ś r o d k o w y m u k ła d z ie n e rw o ­
w y m . Poza fo r m ą s e k re c y jn ą s y n te ty z o w a n e są
ta k ż e o d m ia n y ś ró d b ło n o w e , k tó r y c h k o n s e rw a ­
ty w n a h y d ro fo b o w a d o m e n a p rz e n ik a d w u w a r-
s tw ę lip id o w ą w d w ó c h ró ż n y c h o rie n ta cja ch , cze­
g o e fe k te m je st p o w s ta n ie P rP o ko ń cu C (fo rm a
c,mPrP) lu b N (fo rm a MmP rP ) s k ie ro w a n y m na ze­
w n ą tr z k o m ó rk i.
C zęść N -k o ń c o w a b ia łk a p r io n u jest w znacz­
nym s to p n iu n ie u s tr u k tu r o w a n a . Z a w ie ra ona
w y s o c e k o n s e r w a ty w n y re g io n p o w tó rz e ń okta -
p e p ty d ó w , z ło ż o n y z je d n e j s e k w e n c ji no nape p-
ty d o w e j i c z te re c h s e k w e n c ji o k ta p e p ty d o w y c h .
 14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 673

Część C -kcm cow a b ia łk a tw o rz y bardziej globu­

l a m i s tr u k tu r ę zaw ierającą trz y a-helisy i dw ie 3. GENETYKA CHORÓB
k ró tk ie p r z e c iw ró w n o le g łe p -nici. Ponadto PrP ma
dw a m iejsca N -g lik o z y la c ji (N181 i N197), co wa­
WYWOŁANYCH PRZEZ PRIONY
ru n k u je is tn ie n ie trz e c h g lik o fo rm białka, formy
de-, m o n o - i d ig lik o z y lo w a n e j (ryc. 14.1). Białko prionu człowieka kodowane jest przez gen
PRNP zlokalizowany na krótkim ramieniu chro­
mosomu 20. Gen PRNP składa się z dwóch ekso-
Teoria prionu
nów, a cała otwarta rama odczytu znajduje się
Z g o d n ie z p o w s z e c h n ie p rz y ję tą teorią, za pato­ w eksonie drugim. Dziedziczne postacie chorób
genezę p a s a ż o w a ln y c h encefalopatii gąbczastych wywołanych przez priony, do których zalicza
o d p o w ie d z ia ln a jest p a tologiczn a izoform a białka się około 10% przypadków CJD oraz n definitio­
p r io n u (P rP *), k tó re g o agregaty stanow ią czynnik ns wszystkie przypadki GSS i FFI, są wywołane
z a k a ź n y n a z w a n y „p rio n e m ". Teorię prionu sfor­ przez mutacje w genie kodującym białko prionu.
m u ło w a ł w 1982 ro k u S tanley B. Prusiner, uhono­ Opisano ponad 30 mutacji genu PRNP podzielo­
ro w a n y w 1997 ro k u N a g ro d ą Nobla. W hipotezie nych na trzy typy: mutacje punktowe prowadzące
tej p rz y jm u je się, że pa tologiczn a form a białka re­ do zmiany aminokwasu w białku, mutacje punk­
p lik u je się, o d d z ia łu ją c z fo rm ą praw idłow ą (PrP1) towe powodujące przedwczesną terminację trans-
i na rzucają c jej s w o ją k o n form ację i właściwości fi­ laqi oraz insercje sekwencji kodujących dodatko­
z y k o c h e m ic z n e (ryc. 14.2). Konwersja P rP do PrP* we oktapeptydy.
jest z w ią z a n a ze z m ia n ą ko n fo rm a cji w fizjologicz­ Mimo iż sekwencja kodująca jest wysoce kon­
ne j p o sta ci b ia łk a zaw artość s tru k tu r p-fałdowych serwatywna, w genie PRNP opisano kilka poli-
w y n o s i b o w ie m o k o ło 3%, podczas gdy w formie morfizmów. Największe znaczenie ma - jak się
p a to lo g ic z n e j sięga 40%. Przekształceniu temu wydaje - polimorfizm kodonu 129 kodującego
to w a rz y s z y z m ia n a w łaściw ości białka: P rP jest metioninę lub walinę (Metl29Val). W populacji
ro z p u s z c z a ln e i p o d le g a pod w p ły w e m enzymów kaukaskiej odnotowano nadreprezentację geno­
p ro te o lity c z n y c h c a łk o w ite m u straw ieniu, PrP* typów homozygotycznych (129Met/Met i 129Val/
n a to m ia s t jest b ia łk ie m nierozpuszczalnym , a pro- Val) wśród wszystkich form CJD w porównaniu
te in a z a K d e g ra d u je je d y n ie jego część N-końcową, z grupami kontrolnymi. Polimorfizm kodonu 129
p o zo sta w ia ją c p ro te in a z o o p o rn y rdzeń o masie modyfikuje także fenotypową ekspresję mutacji,
2 7 -30 kD a a k u m u lu ją c y się w ośrodkow ym ukła­ czego przykładem jest w pływ genotypu kodo­
d z ie n e rw o w y m (ryc. 14.2). nu 129 na fenotyp choroby wywołanej mutacją

Ryc. 14.1. S c h e m a t s t r u k t u r y b i a ł k a p r i o n u . a - s t r u k t u r y a - h e lik a ln e ; - s tru k tu ry 0 -fa łd o w e : O R - r e g i o n p o w tó rz e ń o k ta -

p e p t y d ó w : T M - d o m e n a t r a n s b ł o n o w a ; G P I - k o t w ic a g lik o z y lo fo s fa ty d y lo in o z y to lo w a , SS - w ią z a n ie d w u s ia r c z k o w i C HO
- g r u p y w ę g lo w o d a n o w e .
 674 1 4 . C H O R O B Y W Y W O Ł A N E P R Z E Z P R IO N Y
82
Ryc. 1 4.2 . F o rm y PrP: p ra w id ło w a (PrPc) i związane z pasażowalnymi encefalopatiam i gąbczastym i fo rm y patologiczne
(PrPSt, PrP-CTF12/13 i PrP7-8).
A s p l7 8 A s n , k tó r a s p rz ę ż o n a z 1 2 9 M e t o b ja w ia się
ja k o F F I, z a ś w s p r z ę ż e n iu z 129V al p r z y jm u je p o ­
s ta ć C JD . P o n a d to w s z y s tk ie d o ty c h c z a s o p is a n e
p r z y p a d k i w a r ia n t u c h o ro b y C re u tz fe ld ta -J a k o b a
są h o m o z y g o t a m i 1 2 9 M e t/M e t.
P r o w a d z o n e są r ó w n ie ż b a d a n ia m a ją ce u s ta lić
z w ią z e k p o lim o r f iz m ó w r e g io n ó w n ie k o d u ją c y c h
genu PRNP z p a s a ż o w a ln y m i e n c e fa lo p a tia m i
g ą b c z a s ty m i. B a d a n ia z m ie rz a ją c e d o u s ta le n ia
w p ły w u p o z n a n y c h d o ty c h c z a s je d n o n u k le o ty -
d o w y c h s u b s t y t u c ji w r e g io n ie p r o m o to r o w y m
g e n u P R N P (-101C G , +310 G C , + 385T C ) n ie p o z w o ­
l i ł y n a s f o r m u ło w a n ie je d n o z n a c z n y c h w n io s k ó w
(ta b . 14.1).
231
4. Z M IA N Y
NEUROPATOLOGICZNE
W POSTACI SPORADYCZNEJ
CJD*i
W b a d a n iu m a k r o s k o p o w y m z m ia n y n ie s ą s w o ­
iste, z w y k le s tw ie r d z a się z a n ik m ó z g o w ia , k t ó ­
r y w ró ż n y m s to p n iu m o ż e o b e jm o w a ć o k o l i c e
k o r y m ó z g u , rd z e n ia p r z e d łu ż o n e g o , p r ą ż k ó w i a
i m ó ż d ż k u . W o b ra z ie m ik r o s k o p o w y m w y r ó ż n i a
się t r z y k la s y c z n e ce c h y : z w y r o d n ie n ie g ą b c z a s t e ,
z a n ik n e u ro n ó w i g le jo z ę a s tr o c y ta r n ą o r a z o b e c ­
ność P rP * u w id o c z n io n ą w b a d a n iu i m m u n o h i -
s to c h e m ic z n y m .
 14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 675

Tabela 14.1. M u ta c je w g e n i e PRNP z w i ą z a n e z p a s a ż o w a ln y m i e n c e f a lo p a t ia m i g ą b c z a s ty m i

Kodon Mutacja A m in o k w a s K odon 129 Fenotyp

p r a w id ło w y s u b s t y t u c ja

102 c c g -> c tg P ro Leu M e t .V a l GSS

105 c c a -> c ta P ro Leu Val GSS

105 c c a -» a c a P ro Thr M et

105 c c a -» tc a P ro S er Val GSS

114 g g t-> g tt G ly Val M et C JD

117 g c a -> g ta A la Val Val GSS

131 g g a -> g ta G ly Val M et GSS

145 ta t-» ta g Tyr STOP M et GSS

148 c g t-> c a t A rg H is M et DO

160 c a a -> ta a G in STO P M et GO

171 a a c -> a g c Asn S er Val sch izo fren ia

178 g a c -> a a c Asp A sn M et FFI

178 g a c -> a a c Asp A sn Val GO

180 g tc -» a tc Val Ile M et GO

183 a c a -*g c a Thr A la M et GO

187 c a c -> c g c H is A rg GSS

188 a c g -> a g g Thr A rg V al GD

188 a c g -> a a g Thr Lys M et GO

188 a c g -» g c g Thr A la M et GO

196 g a g -> a a g G lu Lys GD

198 t t c —> t c c Phe Ser Val GSS

200 g a g -> a a g G lu Lys M et GD

202 g a c -» a a c Asp A sn GSS

203 g tt-^ a tt Val Ile CJO

208 c g c -> c a g A rg H is M et GO

210 g tt-> a tt Val Ile M et GD

211 g a g -> c a g G lu G in GD

212 c a g -> c g g G in P ro GSS

217 c a g -> c g g G in A rg V al GSS

228 a g a -» a g g A rg A rg CJD

230 tc g ~ » tc a Ser Ser CJD

232 a tg -> a g g M et A rg M et GD

232 a tg -> a c g M et Thr GSS

238 c c a -» tc a P ro S er GD

Z w y r o d n i e n i e gą bczaste polega na w akuoliza- niku neuronów i astroglejozy są różne. Dokładnie

c j i n e u r o p i l u (ry c . 14.3). Z m ia n y te stanow ią cechę opisuje je klasyfikacja Parchiego i Gambettiego
c h a r a k t e r y s t y c z n ą e n c e fa lo p a tii gąbczastych i źró- (Parchi i wsp. 1999b). Ciekawe wydaje się to, że
d ł o s ł ó w n a z w y c a łe j g ru p y . N a s ile n ie i obszary za­ w CJD zwykle zaoszczędzona jest okolica hipo-
 676 14. C H O RO BY W Y W O ŁA N E PRZEZ PRION Y

Eta* i _
'i
• * *
* i *
ft
♦ $
MC ♦
łz.
* * $ O
A . V
• *r%

• #
V m i

&10
%

Ryc. 14.3. Typow e zm ian y w barw ieniu hematoksyliną Ryc. 14.4. Synaptyczne złogi PrP po prawej stronie mikrofo­
i eozyną. tografii.

k a m p u i z a k r ę tu zę b a te g o , w k tó re j z a n ik n e u ro ­
n ó w je s t c h a r a k te r y s ty c z n y d la w ie lu c h o ró b n e u -
r o d e g e n e r a c y jn y c h (K o v a c s , K a le v , B u d k a 2004).
A s tr o g le jo z a c h a r a k te r y z u je s ię p o m n o ż e n ie m
( h ip e r p la z ją ) i p r z e ro s te m a s tro c y tó w . N ie k ie d y
o b s e r w u je s ię g e m is to c y ty . N a jw ię k s z e n a s ile n ie
g le jo z y z w y k le w y s tę p u je w g łę b s z y c h w a rs tw a c h
k o r y . W m ó ż d ż k u d o c h o d z i d o ro z ro s tu g le ju
B e rg m a n n a ( L ib e r s k i 1999). O b s e rw o w a n a jest
ta k ż e a k ty w a c ja m ik r o g le ju (K o v a c s , K a le v , B u d ­
k a 2004).
W d ia g n o s ty c e e n c e fa lo p a tii g ą b c z a s ty c h z ło ty m
s ta n d a r d e m p o z o s ta je b a d a n ie im m u n o h is to c h e -
m ic z n e . W ię k s z o ś ć d o s tę p n y c h p r z e c iw c ia ł ro z p o ­
z n a je z a r ó w n o P rP c, ja k i P rP s\ W c e lu u ja w n ie n ia
e k s p re s ji je d y n ie p a to lo g ic z n e j p o s ta c i b ia łk a p r io -
n u s to s u je s ię ró ż n e m e to d y o d s ła n ia n ia a n ty g e n u ,
z w y k le są to : tr a w ie n ie p r o te in a z ą K , in k u b a c ja Ryc. 14.5. Okołolperijw akuolarne złogi PrP.
w k w a s ie m r ó w k o w y m , b u fo rz e c y tr y n ia n o w y m ,
s to s o w a n ie a u to k la w u , k u c h n i m ik r o fa lo w e j lu b
k o m b in a c je ty c h m e to d . Im m u n o e k s p re s ja p a to lo ­ • z ło g i o k o ło n e u ro n a ln e - d e p o z y ty otaczające
g ic z n e j p o s ta c i b ia łk a p r io n u m o ż e p rz y b ie ra ć ró ż ­ n e u ro n y i ic h w y p u s t k i (ryc. 14.6);
n e f o r m y . W y r ó ż n ia s ię p ię ć p o d s ta w o w y c h ty p ó w • z ło g i b la s z k o p o d o b n e - w id o c z n e najczęściej
a k u m u la c ji P rE *1: w k o rz e m ó ż d ż k u d e p o z y ty p rz y p o m in a ją c e
• z ło g i s y n a p ty c z n e lu b ro z la n e - d r o b n o z ia r n i­ b la s z k i a m y lo id o w e , ale n ie u w id a c z n ia ją c e się
s te d e p o z y ty , r ó w n o m ie r n ie ro z ło ż o n e w k o rz e w b a rw ie n iu h e m a to k s y lin ą i e o z y n ą (H & E ) an i
m ó z g u i m ó ż d ż k u (ry c . 14.4); n ie w y k a z u ją c e d w ó jło m n o ś c i w ś w ie tle spola­
• z ło g i o k o ło w a k u o la r n e ( p e riw a k u o la rn e ) - w i ­ r y z o w a n y m w b a rw ie n iu c z e rw ie n ią K ongo;
d o c z n e n a jc z ę ś c ie j w k o rz e m ó z g u i m ó ż d ż k u • b la s z k i ty p u k u r u - b la s z k i a m y lo id o w e , cha­
d e p o z y ty P r P ' w o k ó ł w a k u o li z w y r o d n ie n ia ra k te ry z u ją c e się d w ó jło m n o ś c ią w ś w ie tle spo­
g ą b c z a s te g o (ry c . 14.5); la ry z o w a n y m , w id o c z n e w b a rw ie n iu H & E .

R y c . 1 4 .6 . Perineuronalne złogi PrP
5 . PODTYPY SCJD
D u ż a ró ż n o ro d n o ś ć o b ra z u klin ic z n e g o i neuropa-
lo lo g ic z n e g o C JD w y w o ła ła potrzebę uszeregowa­
n i a z m ia n . Is tn ie je k ilk a kla s yfik a c ji opartych na
o b r a z i e n e u ro p a to lo g ic z n y m i k lin ic z n y m , a także
na b io lo g ii m o le k u la rn e j b ia łka prionu. Najbar­
d z i e j z n a n ą jest k la s y fik a c ja Parchiego i Gambet-
t i e g o (P a rc h i i w sp. 1999b; G am betti i wsp. 2003),
w k t ó r e j - na p o d s ta w ie ob razu neuropatologicz-
n e g o , p rz e b ie g u c h o ro b y i w ielkości fragmentu
P r P ' o p o rn e g o na tra w ie n ie proteinazą K (typ 1.
i 2 . P r l * * o w ie lk o ś c i o d p o w ie d n io 21 i 19 kDa; za
w ie lk o ś ć p e p ty d u o d p o w ia d a miejsce proteoli­
t y c z n e g o cięcia z N -koń ca) - w y ró ż n ia się 5 pod-
t y p ó w s p o ra d y c z n e j po staci CJD.
T y p 1. s C J D M M l/s C J D M V I jest obserwowany
u c h o r y c h h o m o z y g o ty c z n y c h (M M ) lub heterozy-
g o t y c z n y c h (M V ) w k o d o n ie 129 PRNP, u których
b i a ł k o P r P ' jest ty p u 1. Ten ty p stanow i 60-70%
s C J D . Ś re d n i w ie k z a c h orow a nia w ynosi 65 lat
(4 2 -9 1 ). C za s tr w a n ia c h o ro b y jest k ró tk i i zawiera
s ię w g ra n ic a c h 1-18 m iesięcy (średnio 4 miesią­
c e ). D o n a jczę s ts z y c h o b ja w ó w klinic z n y c h należą:
n a r a s ta ją c e z a b u rz e n ia poznaw cze, mioklonie, za­
b u r z e n i a w id z e n ia (ze spół H eidenhaina) i ataksja.
U 8 0 % c h o ry c h s tw ie rd z a się ty p o w y synchronicz­
n y z a p is EEG. U 90% c h o rych w ystępuje białko
1 4 -3 -3 w p ły n ie m ó z g o w o -rd z e n io w y m . W bada­
14. CHOROBYWYWOŁANE PRZEZ PRIONY 677
niu neuropatologicznym stwierdza się charaktery­
styczną triadę: zmiany gąbczaste, zanik neuronów
i astroglejozę. Zmiany gąbczaste mają charakter
drobnowakuolarny i obejmują wszystkie warstwy
kory mózgu z wyjątkiem pierwszej, a w móżdżku
przede wszystkim warstwę molekularną. Część
przednia mózgowia jest zajęta silniej niż część
tylna. W badaniu immunohistochemicznym do­
minuje synaptyczny typ ekspresji PrP' i nasilenie
zmian jest największe w obszarach największych
zmian gąbczastych.
Typ 2. sCJDVV2 jest drugim pod względem
częstości podtypem sCJD; niekiedy nazywany jest
odmianą ataktyczną lub móżdżkową (tzw. zespól
Betty Brownell). Średni wiek zachorowania wyno­
si około 60 lat. Najczęstszym objawem jest ataksja,
otępienie pojawia się w późniejszych etapach cho­
roby. Czas trwania wynosi średnio około 6 miesię­*i
cy (3-18). W badaniu EEG widoczne są niecharak-
terystyczne cechy patologiczne. Białko 14-3-3 wy­
stępuje w płynie mózgowo-rdzeniowym u około
80% chorych. Zmiany neuropatologiczne charak­
teryzują się także występowaniem typowej triady.
Zmiany gąbczaste są drobne i często układają się
laminarnie. Nasilenie patologii jest większe w głęb­
szych warstwach kory mózgu i płatach czołowych
niż w płatach potylicznych. Ponadto zmiany, czę­
sto o większym nasileniu niż w korze, występują
w jądrach podstawy i wzgórzu oraz w móżdżku.
W badaniu immunohistochemicznym złogi PrP'
przypominają blaszki amyloidowe, ale nie wyka­
zują dwójłomności w świetle spolaryzowanym
i nie są widoczne w barwieniu H&E, nie spełniają
zatem kryteriów amyloidu i są nazywane „amy-
loidopodobnymi". Depozyty blaszkopodobne naj­
liczniej występują w korze móżdżku w warstwie
ziarnistej i komórek Purkiniego.
Typ 3. sCJDMV2 (enotypowo przypomina
SCJDVV2, ale czas trwania jest dłuższy i wynosi
średnio około 17 miesięcy (5-72). Średni wiek za­
chorowania to około 60 lat. Najbardziej typowymi
objawami są: ataksja oraz zaburzenia poznawcze.
EEG i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego daje
podobne w yniki, jak w przypadku typu 2. Zmia­
ny histopatologiczne mają podobny charakter
i dystrybucję, jak w typie 2., ale zasadniczą róż­
nicą jest obecność blaszek amyloidowych (blaszek
typu kuru) w warstwie ziarnistej i komórek Purki­
niego kory móżdżku oraz brak wyraźnego zaniku
 678 1 4 . C H O R O B Y W Y W O Ł A N E P R Z E Z P R IO N Y
k o r y m ó z g u . B la s z k i k u r u są t y p o w y m i b la s z k a m i
a m y lo id o w y m i i c h a ra k te ry z u ją s ię d w ó jło m n o -
ścią w ś w ie tle s p o la r y z o w a n y m p o z a b a rw ie n iu
c z e r w ie n ią K o n g o , a p o n a d to są w id o c z n e w r u ty ­
n o w y m b a r w ie n iu h is to p a to lo g ic z n y m H & E .
T y p 4 . s C J D M M 2 - k o r o w y . Ś re d n i w ie k za­
c h o r o w a n ia w y n o s i 65 la t (4 9-77 ), a czas trw a n ia
c h o r o b y o k o ło 16 m ie s ię c y (9 -3 6 ). P o d s ta w o w y m i
o b ja w a m i są: p o s tę p u ją c e o tę p ie n ie o ra z afa zja.
W b a d a n iu n e u ro p a to lo g ic z n y m c h a ra k te ry s ty c z ­
n a je s t o b e c n o ś ć d u ż y c h w a k u o li z w y r o d n ie n ia
g ą b c z a s te g o , d a w n ie j o p is y w a n a ja k o s ta n g ą b ­
c z a s ty (status spongiosus). Z m ia n y o b s e rw u je się
w k o r z e m ó z g u , ją d ra c h p o d s ta w n y c h o ra z w z g ó ­
rz u . Z m ia n o m t y m to w a rz y s z y z a n ik n e u ro n ó w
i z w y k le z n a c z n a a s tro g le jo z a . C h a ra k te ry s ty c z n e
je s t z a o s z c z ę d z e n ie m ó ż d ż k u . W b a d a n iu im m u -
n o h is to c h e m ic z n y m d o m in u je p e r iw a k u o la rn y
t y p z ło g ó w P r! * 1 o r a z n ie k ie d y d e p o z y ty b la s z k o -
podobne.
T y p 5. s C J D W l . N a jrz a d z ie j w y s tę p u ją c y p o d -
t y p sC JD . Ś re d n i w ie k z a c h o ro w a n ia w y n o s i 39 la t
(2 4 -4 9 ). C z a s t r w a n ia c h o ro b y z a w ie ra się w g r a n i­
c a c h 1 4 -16 m ie s ię c y (ś re d n io 15). Z m ia n y h is to p a ­
to lo g ic z n e są z w y k le n a s ilo n e . C h a ra k te ry s ty c z n e
je s t z n a c z n e z w y r o d n ie n ie g ą b cza ste i n a s ilo n y
r o z p le m a s tr o g le ju . N a to m ia s t w b a d a n iu im m u -
n o h is to c h e m ic z n y m s tw ie rd z a się z ło g i P rP Sc ty p u
s y n a p ty c z n e g o o n ie w ie lk im n a s ile n iu . N a s ile n ie
z m ia n je s t z w y k le m n ie js z e w p ła ta c h c z o ło w y c h
n i ż w p ła ta c h p o ty lic z n y c h . W z g ó rz e i m ó ż d ż e k
w y k a z u ją z w y k le j e d y n ie n ie w ie lk ie z m ia n y .
T y p 6 . - s p o ra d y c z n a ś m ie r te ln a b e z s e n n o ś ć .
O p is a n o k i l k a p r z y p a d k ó w e n c e fa lo p a tii gą bcza­
ste j o fe n o ty p ie n ie o d r ó ż n ia ln y m o d ś m ie rte ln e j
r o d z in n e j b e z s e n n o ś c i (P a rc h i i w s p . 1999b; P a rc h i
i w s p . 1999a; H ir o s e i w s p . 2006). Ten t y p w y s tę ­
p u je u o s ó b h o m o z y g o ty c z n y c h ( M M ) w k o d o n ie
129 z t y p e m 2. P r P * . Ś re d n i w ie k z a c h o ro w a n ia
w y n o s i 5 0 la t (3 6 -7 0 ). G łó w n e o b ja w y to bezsen­
n o ść, p o s tę p u ją c e o tę p ie n ie i a ta k s ja . W b a d a n iu
n e u r o p a to lo g ic z n y m z m ia n y s tw ie rd z a się p rz e d e
w s z y s t k im w e w z g ó r z u . C h a r a k te r y s ty c z n y je st
z a n ik n e u r o n ó w i g le jo z a a s tro c y ta rn a . W te j o k o ­
lic y n ie w y s tę p u je z w y r o d n ie n ie gąbczaste, k tó re
n ie k ie d y o b s e r w u je s ię w k o rz e m ó z g u . P o d o b ­
n ie j a k w p r z y p a d k u FF I, b ia łk o P rP * je s t ty p u 2.
i w y s tę p u je w ilo ś c i o k o ło 1 0 -5 0 ra z y m n ie js z e j
n i ż w t y p o w y c h p r z y p a d k a c h s C J D M M l. R óżnica
m ię d z y F F I a ś m ie rte ln ą s p o ra d y c z n ą b e z s e n n o ­
ścią p rz e ja w ia się w ty p ie g lik o z y la c ji PrP, b o w ie m
w FF I p rz e w a ż a fo rm a n ie g lik o z y lo w a n a , a w p o ­
s taci s p o ra d y c z n e j, p o d o b n ie ja k w sCJD, d y s tr y ­
b u cja 3 fo r m g lik o z y la c ji w y n o s i 26:40:34.
W z n a c z n y m o d s e tk u p r z y p a d k ó w w sCJD w y ­
stę p u je z a r ó w n o t y p 1., ja k i 2. PrP1'-, p r z y c z y m
w e w s z y s tk ic h p rz y p a d k a c h , w k tó ry c h w y s tę p u ­
je t y p 2., to w a rz y s z y m u ta k ż e t y p 1. P rP * (P a rc h i
i w sp. 2009). C e ch ą c h a ra k te ry s ty c z n ą p r z y p a d ­
k ó w M M /M V 1 + 2C (z d o d a tk o w ą obecnością t y p u
2. P rP * w k o rz e m ó z g u ) je s t obecność z le w a ją c y c h
się o g n is k z g ą b c z e n ia t y p u m o r u li. Po u w z g lę d ­
n ie n iu o b e cn o ści d o d a tk o w e g o p e p ty d u k la s y fi­
kacja sC JD p rz e d s ta w ia się następująco:
1. p o d ty p y „ c z y s te " : M M /M V 1 , VV2, M V2K
(z b la s z k a m i „ k u r u " ) , M M /M V 2 C (k o ro w y ),
M M 2 T (F F I i FSI - w z g ó rz o w y ), V V 1 ;
2. p o d ty p y m ie s z a n e : M M /M V 1 + 2C, M M /M V 2 C
+ 1, V V 2 + 1, M V 2 K +1, M V 2 K + C , M M 2 T + C .
Is tn ie je r ó w n ie ż k la s y fik a c ja k lin ic z n a , w k tó re j
w y ró ż n ia się 6 p o d ty p ó w (A p p le b y i w sp. 2009):
• k la s y c z n y - w p r z y p a d k u w y s tę p o w a n ia z a ­
ró w n o d e fic y tó w p o z n a w c z y c h , ja k i a ta ksji,
• H e id e n h a in a - k ie d y o b ja w y w z ro k o w e (ślep ota
k o ro w a , z a b u rz e n ia o k o ru c h o w e lu b h a lu c y n a ­
c je w z ro k o w e ) w y s tę p o w a ły w p ie r w s z y m t y ­
g o d n iu ch o ro b y,
• O p p e n h e im e ra -B ro w n e ll - k ie d y w p o c z ą t­
kow ym o k re s ie d o m in u ją c y m ob ja w e m b y ła
ata ksja bez o b ja w ó w p o z n a w c z y c h lu b w z r o k o ­
w ych,
• k o g n ity w n y - w p r z y p a d k a c h d o m in u ją c y c h
z a b u rz e ń p o z n a w c z y c h ,
• a fe k ty w n y u o só b z d o m in u ją c y m i o b ja w a m i
d e p re s ji, m a n ii i/ lu b n ie s ta b iln o ś c i n a s tro ju
w p ie r w s z y m ty g o d n iu ch o ro b y,
• p o ś re d n i - k ie d y n ie m o ż n a b y ło z a k w a lifik o ­
w a ć c h o re g o d o ż a d n e j z p o w y ż s z y c h g ru p .
6. OBRAZ KLINICZNY ZABURZEŃ
NEUROPSYCHIATRYCZNYCH
W SPORADYCZNEJ POSTACI CJD
W iedza na temat neuropsychiatrycznych m an ife­
stacji sporadycznej postaci CJD jest dość ograniczo-

n a i p o c h o d z i g łó w n ie z o p is ó w przypadkó w oraz
r e tr o s p e k ty w n y c h a n a liz do kum en tacji medycz­
nych (o b s e rw a c je n a jw ię k s z e j liczby pacjentów
p o c h o d z ą z k l i n i k i M a y o w Rochester i obejmują
d a n e d o ty c z ą c e 126 c h o ry c h ; W a ll i wsp. 2005). Ty­
p o w y m i o b s e rw a c ja m i do ty c z ą c y m i manifesta­
c ji n e u ro p s y c h ia try c z n y c h są: początek objawów
w p ią te j lu b szóstej d e k a d z ie życia (z bardzo du­
ż y m ro z rz u te m , o d 2 . d o 10. dekady), dynam iczny
r o z w ó j o b ja w ó w ( z w y k le w ciągu k ilk u miesięcy),
d o m in u ją c e , s z y b k o postępujące d e fic y ty w zakre­
s ie f u n k c ji p o z n a w c z y c h oraz wcześnie pojawia­
ją c e s ię o b ja w y n e u ro lo g ic z n e (zwłaszcza ataksja
i m io k lo n ie ; p a trz w cześnie j - klasyfikacja klin icz­
n a w e d łu g A p p le b y 'e g o i w sp. 2009).
Z w y k le o b s e rw u je się o k re s p ro d ro m a ln y
( t r w a ją c y o d k ilk u d o k ilk u n a s tu tygodni), który
m o ż n a o k re ś lić ja k o neurasteniczny. W tej fazie ty-
p o w y m i o b ja w a m i są z a b urzen ia snu (zw ykle za­
b u r z e n ia z a s y p ia n ia , rz a d z ie j nadm ierna senność,
p a ra s o m n ie ) , u c z u c ie zm ęczenia, objaw y depresyj­
n e i lę k o w e (w ty m n a p a d y lęku panicznego i ob­
j a w y p rz y p o m in a ją c e z esp ół lęku uogólnionego),
s p o w o ln ie n ie p s y c h o ru c h o w e ; rzadziej spotyka
s ię s ta n y e u fo ry c z n e , la b iln o ś ć a fe ktyw ną, draż-
liw o ś ć . W za k re s ie fu n k c ji poznaw czych typowe
d l a fa z y p ro d ro m a ln e j są zaburzenia uwagi, spo­
w o l n i e n i e tem pa p ro c e s ó w poznaw czych (zwłasz­
c z a u c z e n ia się) i z a b u rz e n ia pamięci.
W r a z z p r o g re s ją c h o ro b y w io d ą c y m i objawa­
m i s ta ją się z a b u rz e n ia fu n k c ji poznaw czych. Na­
r a s ta ją z a b u rz e n ia p a m ię c i, po ja w iają się też ob­
j a w y z w ią z a n e z u s z k o d z e n ie m poszczególnych
c z ę ś c i k o r y m ó z g o w e j, ta k ie jak: afazja, apraksja,
d y s k a lk u l i a , a g n o z ja palców , ostra ślepota koro­
w a . T y p o w e są o b ja w y p s y c h ia try c z n e związane
z p a to lo g ią p ła ta c z o ło w e g o : apatia, zaburzenia
f u n k c j i w y k o n a w c z y c h , perseweracje, stereoty­
p ie , o d h a m o w a n ie , z a b u rz e n ia k o n tro li im p u l­
s ó w ; ta k ie o b ja w y są często op isyw a ne przez
b l i s k i c h c h o re g o ja k o z m ia n a osobowości. Często
o b s e r w u je się e p iz o d y de zo rie n ta cji, czasem peł-
n o o b ja w o w e z a b u rz e n ia św iado m ości. W tej fa­
z i e c h o r o b y ty p o w e jest w y s tę p o w a n ie objawów
p s y c h o ty c z n y c h , z w ią z a n y c h lu b niezw iązanych
z m a ja c z e n ie m . N ajczęściej o p is y w a n o omamy
w z r o k o w e i s łu c h o w e , rz a d z ie j z in n ych modal-
n o ś c i, ta k ie ja k d o ty k o w e czy węchowe. U zna­
c z ą c e g o o d s e tk a p a c je n tó w s tw ie rd z a n o cechy
14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 679
myślenia urojeniowego, zwykle w formie urojeń
prześladowczych lub wręcz opisywanych jako
paranoja. W przypadku obserwowania objawów
psychotycznych warto stwierdzić, czy pojawiają
się one wyłącznie w przebiegu zaburzeń świado­
mości, oraz odróżniać je od innych, związanych
raczej z progresją otępienia fenomenów klinicz­
nych, takich jak zespoły błędnego rozpoznawa­
nia czy konfabulacje.
W późnej fazie choroby dominuje głębokie otę­
pienie oraz towarzyszące mu zaburzenia zacho­
wania. Powszechne jest pobudzenie, drażliwość,
stany agresji, dziwaczne, niedostosowane zacho­
wania, często związane z głębokimi trudnościami
w komunikacji i frustracją potrzeb. Zaburzenia
świadomości mogą przybierać postać hipokine-
tyczną, częste są stany patologicznej senności czy
soporu; opisywano także stany zbliżone fenome­
nologicznie do katatonii.
Jak wynika z obserwacji w klinice w Ro­
chester, większość objawów psychiatrycznych
pojawia się relatywnie wcześnie w przebiegu
choroby, zwykle w ciągu pierwszych 100 dni.
U młodszych chorych obserwuje się tendencję
do częstszego występowania symptomatologii
psychiatrycznej we wczesnej fazie choroby (ma
to dotyczyć zwłaszcza objawów afektywnych
i zaburzeń snu) oraz szybszego narastania otę­
pienia (Boesenberg i wsp. 2005; Appleby, Apple­
by, Rabins 2007). W pojedynczych przypadkach
opisywano atypowe prezentacje sporadycznej
postaci CJD, przypominające opisy kliniczne wa­
riantu CJD. W przypadkach tych obserwowano
nie tylko wczesne pojawianie się objawów psy­
chotycznych, lecz także typowe dla wariantu
obrazy w badaniu MR (Martindale i wsp. 2003;
Wojtera i wsp. 2004). Podkreślić wreszcie wypa­
da, że w niektórych przypadkach obraz kliniczny
sporadycznej postaci CJD może początkowo nie
obejmować cech deterioracji w zakresie funkcji
poznawczych, ale może przypominać funkcjo­
nalne zaburzenia psychiatryczne, takie jak psy­
choza paranoidalna (Wojtera i wsp. 2004), depre­
sja psychotyczna (Jardri i wsp. 2006) czy zespół
lękowy (Pauri i wsp. 2004).
 680 1 4 . C H O R O B Y W Y W O Ł A N E P R Z E Z P R IO N Y
7. B A D A N IA LABORATORYJNE
B IA Ł K O 1 4 -3 - 3
W P Ł Y N IE M Ó Z G O W O - R D Z E N I O W Y M
B ia łk o 14-3-3 je s t to b ia łk o u w a ln ia n e z k o m ó re k
n e rw o w y c h p rz y ic h m asyw nym u s z k o d z e n iu
i je s t o b e c n e w CSF u c h o ry c h z sCJD, a le ta k ż e
fC J D w w ię k s z o ś c i p r z y p a d k ó w . W v C J D b ia łk o
14-3-3 w y k r y w a się je d y n ie w o k o ło 50% p r z y p a d ­
ków .
B IA Ł K O M A P - T
W P Ł Y N IE M Ó Z G O W O - R D Z E N IO W Y M
B ia łk o M A P - t (m ic ro tu b u le associated protein), k tó re -
g o h ip e r fo s fo r y lo w a n a iz o fo r m a tw o r z y w łó k ie n k a
n e u r o f ib r y la r n e g o z w y r o d n ie n ia w c h o ro b ie A l ­
z h e im e ra o r a z w t r ę t y g lio n e u r o n a ln e w z w y r o d ­
n ie n iu c z o ło w o - s k r o n io w y m , w y s tę p u je w n a d ­
m ie r n e j ilo ś c i w p ły n ie m ó z g o w o - rd z e n io w y m
u c h o r y c h z C j D (O tto i w s p . 1997). W g r u p ie c h o ­
r y c h z C J D p o z io m b ia łk a M A P - t w y n o s ił o d 1533
p g / m l d o 12 215 p g /m l; w g r u p ie in n y c h z e s p o łó w
o tę p ie n n y c h o d 233 p g / m l d o 640 p g /m l, n a to m ia s t
w g r u p ie p r z y p a d k ó w k o n tr o ln y c h b e z o tę p ie n ia
o d 109 p g / m l d o 296 p g /m l. W g r u p ie z fC J D p o ­
z io m b ia łk a w y n o s ił o d 70 p g /m l d o 35 500 p g /m l,
w t y m w GSS o d 97 p g /m l d o 4120 p g /m l (L a d o g a -
n a i w s p . 2009). N a jle p s z e ro z ró ż n ie n ie u z y s k a n o
p r z y p o z io m ie g r a n ic z n y m 1530 p g /m l; s w o is to ś ć
w y n o s i w ó w c z a s 100%, c z u ło ś ć 94,7% , p o z y ty w n a
w a rto ś ć p r e d y k c y jn a 94,7% , za ś n e g a ty w n a w a r­
to ś ć p r e d y k c y jn a 100%.
B IA Ł K O S -1 0 0
W P Ł Y N IE M Ó Z G O W O - R D Z E N IO W Y M
B ia łk o S-100 je s t to k w a ś n e b ia łk o w ią ż ą c e C a 2*,
s k ła d a ją c e się z d w ó c h p o d je d n o s te k , a i P, o c ię­
ż a rz e o d p o w ie d n io 10,4 k D a i 10,5 k D a . P o z io m
te g o b ia łk a je s t p o d w y ż s z o n y w p ły n ie m ó z g o w o -
r d z e n io w y m u c h o r y c h z C JD (O tto i w s p . 1997;
R o s e n m a n n i w s p . 1997; J im i i w s p . 1992). W g r u ­
p ie c h o r y c h z a u to p s y jn ie p o tw ie r d z o n ą C JD p o ­
z io m b ia łk a S-100 b y ł zn a czą co w y ż s z y (2-117 n g /
m l) n iż w g r u p ie k o n tro ln e j (1-19 n g /m l); najlepsze
ró ż n ic o w a n ie o s ią g n ię to p r z y o d c ię c iu 8 n g /m l.
8. OBRAZOWANIE
ZA POM OCĄ REZONANSU
MAGNETYCZNEGO (MR)
Inga Zerr (tłum . P.P. Liberski)
W STĘP
M R o d g ry w a is to tn ą ro lę w d ia g n o s ty c e CJD.
W 1988 r. p o ra z p ie r w s z y o p is a n o h ip e rin te n s y w -
n y s y g n a ł w ją d ra c h p o d s ta w y w p ro je k c ji T 2 ja ko
c h a ra k te ry s ty c z n y d la sCJD. W ra z z p o ja w ie n ie m
się b a rd z ie j c z u ły c h te c h n ik M R , ta k ic h ja k F L A IR
(fluid-attenuated inversion recovery) i D W I (diffusion-
weighted image), n a s ile n ie s y g n a łu w k o rze obser­
w u je się d o d a tk o w o w sCJD, n a to m ia s t h ip e rin -
te n s y w n y s y g n a ł w ją d ra c h p o d s ta w y o b se rw u je
się częściej. U ż y w a ją c F L A IR i D W I, o d n o to w a n o
w y s tę p o w a n ie n a s ilo n e g o s y g n a łu w ko rze na w e t
częściej n iż h ip e r in te n s y w n y s y g n a ł w jądrach
p o d s ta w y (ryc. 14.7). Poza t y m i d w o m a s tr u k tu ­
ra m i h ip e r in te n s y w n y s y g n a ł o b s e rw o w a n o w h i-
p o k a m p ie , w z g ó rz u i m ó ż d ż k u o ra z w ś ró d m ó -
z g o w iu .
R O Z K Ł A D Z M IA N
D a n e na te m a t b e z p o ś re d n ie g o p o ró w n a n ia z m ia n
s y g n a łu M R I w p ro je k c ji T2, F L A IR i D W I w d u ­
ż y c h k o h o rta c h c h o ry c h są o g ra n ic z o n e . W ydaje
się je d n a k , że D W I je s t n a jb a rd z ie j c z u łą te c h n ik ą
d e te k c ji z m ia n s y g n a łu u c h o ry c h z sCJD, szcze­
g ó ln ie w o d n ie s ie n iu d o n a s ile n ia s y g n a łu k o ro ­
w ego , k tó r y z w y k le n ie je s t w y k r y w a n y w p ro je k­
c ji T 2 i rz a d z ie j w id y w a n y w te c h n ic e F L A IR .
Z M IA N A S Y G N A Ł U
W P R Z E B IE G U C H O R O B Y
K o n k lu z ja , że s y g n a ł n a s ila się w ra z z postępem
c h o ro b y i staje się b a rd z ie j ro z la n y , w y n ik a z o gra-

n ic z o n y c h b a d a ń s e rii p rz y p a d k ó w CJD badanych
w M R . Z m ia n y c z ęściow o z n ik a ją w okresie ter­
m i n a l n y m . Z a b u rz e n ie s y g n a łu może szerzyć się
na o b ie p ó łk u le , z d y s try b u c ji jednostronnej na
o b u s tro n n ą .
W P Ł Y W P O D TY P U MOLEKULARNEGO
D y s tr y b u c ja z m ia n h ip e rin te n s y w n e g o sygnału
M R je s t p o c h o d n ą z m ia n neuropatologicznych
w s C J D i vC JD . A c z k o lw ie k fizyczne podstawy
h ip e r in t e n s y w n e g o s y g n a łu nie są w p e łn i zna­
n e , w y d a je się, że h ip e rin te n s y w n y sygnał kore­
l u j e z o b e cn o ś c ią z m ia n gąbczastych oraz z dys­
t r y b u c j ą o b s z a ró w a k u m u la c ji P r P \ Tak więc jest
p r a w d o p o d o b n e , że w zo rze c zm ia n sygnału MR
m o ż e o d z w ie rc ie d la ć o d m ie n n e wzorce rozkładu
z m i a n n e u ro p a to lo g ic z n y c h różnych ty p ó w CJD
( p a t r z w y ż e j). W is to c ie sugerow ano klasyfikację
m o le k u la r n ą sCJD (p a trz w y ż e j) i w jednym bada­
n i u p o d ję to p ró b ę ko re la c ji d y s try b u c ji zm ian MR
z p o d t y p e m m o le k u la rn y m . G eneralny wniosek
p ł y n ą c y z w y m ie n io n y c h badań jest taki, że obec­
n o ś ć c h a ra k te ry s ty c z n e g o w zorca zm ian w MR
m oże s ta n o w ić e le m e n t rozpoznania podtypu
C J D . U c h o ry c h M V 2 o d n o to w a n o w y s o k i odsetek
h ip e r in t e n s y w n e g o s y g n a łu w e w zgórzu. W pod­
ł y p i e V V I s u g e ro w a n o , iż h ip e rin te n s y w n y sygnał
14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 6S1
R y c . 1 4 .7 . B ad an ie D W I
w p rz y p a d k a c h sCJD
w hipokampie może być patognomiczny. W vCJD
hiperintensywny sygnał jest obserwowany w po­
duszce wzgórza, co stanowi jedno z kryteriów dia­
gnostycznych vCJD (patrz wyżej).
Ponieważ wzorzec zmian sygnału zmienia się
w podtypach CJD i może obejmować tylko jądra
kresomózgowia, tylko korę, wzgórze, móżdżek
lub kombinacje wszystkich tych struktur, typowy
wzorzec MR w sCJD musi być zdefiniowany, za­
nim MR zostanie użyte jako jedno z klinicznych
kryteriów dla sCJD. Cel ten został osiągnięty we
współczesnym badaniu wieloośrodkowym. Wzo­
rzec umożliwiający najlepsze różnicowanie mię­
dzy sCJD a grupą kontrolną jest hiperintensyw-
nym sygnałem uzyskanym techniką FLAIR lub
DWI w przynajmniej dwóch obszarach korowych
lub hiperintensywnym sygnałem w jądrze ogonia­
stym i poduszce. Opierając się na tych kryteriach,
zmodyfikowano kliniczne kryteria rozpoznania
sCJD, które obejmują obecnie zmiany sygnału
MR, zdefiniowane powyżej. Zmiany sygnału MR
są zatem ekwiwalentne do podwyższonego pozio­
mu białka 14-3-3 lub periodycznego zapisu EEG
przy klinicznym rozpoznaniu prawdopodobnego
sCJD. Przy łącznym użyciu wszystkich parame­
trów (MR, EEG i 14-3-3) czułość wymienionych
kryteriów sięga 98%. Przv uzupełnianiu klinicz­
nych kryteriów, większość podtypów molekular-
 682 14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY

n y c h z o s ta n ie u ję ta w k la s y fik a c ji, łą c z n ie z rz a d ­ m ię d z y ż e b r o w y c h , p o n ie w a ż s u g e ru je tra n s p o rt

k im i p o d ty p a m i V V 1 i M V 2 . c z y n n ik a z o b w o d u d r o g ą k r w i s k ą d in ą d . O b ra z
k lin ic z n y p r z y p a d k ó w C JD p o p rz e s z c z e p ie o p o ­

JA T R O G E N N A PO S TA Ć C JD
J a tr o g e n n e p r z y p a d k i C J D w y s tę p u ją p o p o d a w a ­
n iu s k o n ta m in o w a n e g o h o r m o n u w z r o s t u o t r z y ­
m y w a n e g o z p r z y s a d e k c z ło w ie k a i g o n a d o tr o p in ,
p o p r z e s z c z e p ie o p o n y tw a r d e j, z a b ie g a c h n e u r o ­
c h ir u r g ic z n y c h , p r z e s z c z e p ie r o g ó w k i i p o u ż y c iu
e le k t r o d s te r e o ta k ty c z n y c h (ta b. 14.2).
P r z y p a d k i p o „ d o m ó z g o w e j in o k u la c ji" (z a b ie g i
n e u r o c h ir u r g ic z n e ) p r e z e n tu ją s ię k lin ic z n ie ja k o
t y p o w y s C J D o o k r e s ie in k u b a c ji o k o ło k ilk u n a s t u
m ie s ię c y (o d 15 d o 28); g d y z a k a ż o n y m a te r ia ł m a
k o n t a k t z p o w ie r z c h n ią m ó z g u , o k r e s in k u b a c ji
w y n o s i o d 1,5 r o k u d o 6 la t, n a to m ia s t p r z y in o k u ­
la c ji o b w o d o w e j ( h o r m o n w z r o s t u i g o n a d o tr o p i-
n y ) o k r e s in k u b a c ji w y n o s i ś r e d n io 15 la t (5 -3 0 ),
a k l i n i c z n i e d o m in u je z e s p ó ł a ta k ty c z n y z p ó ź n o
d o łą c z a ją c y m s ię z e s p o łe m o tę p ie ń n y m .
O p r ó c z ja tr o g e n n y c h p r z y p a d k ó w C J D p o p o ­
d a w a n iu H G H , o p is a n o 4 p r z y p a d k i C J D p o p o ­
d a w a n iu g o n a d o t r o p in (C o c h iu s i w s p . 1990) o ra z
c a łą s e r ię p rz y p a d k ó w ( M a r tin e z - L a n g e , Poza
1996) p o p r z e s z c z e p ie lio f iliz o w a n e j o p o n y t w a r ­
d e j ( L y o d u r a ) , a ta k ż e p o je d y n c z e p r z y p a d k i p o
p r z e s z c z e p ie o t o lo g ic z n y m (G la s s c o c k , Jackso n,
G le n n 1988; T a n g e , T r o o s t, L im b u r g 1990), je d e n
p r z y p a d e k p r a w d o p o d o b n ie p o p rz e s z c z e p ie w ą ­
t r o b y (C re a n g e i w s p . 1995). S z c z e g ó ln ie in te r e ­
s u ją c y je s t p r z y p a d e k C J D p o z a s to s o w a n iu li o ­
f i liz o w a n e j o p o n y t w a r d e j d o e m b o liz a c ji tę tn ic
n y tw a r d e j w y g lą d a in a c z e j n iż p o p o d a w a n iu
H G H , co o d z w ie r c ie d la p r a w d o p o d o b n ie ró ż n ic e
p o d o m ó z g o w e j i o b w o d o w e j „in o k u la c ji" . O k re s
in k u b a c ji m o ż e sięgać n a w e t d o 105 ty g o d n i ( M a r ­
tin e z -L a n g e , P oza 1996), n a to m ia s t p o zo sta łe o b ja ­
w y p r z y p o m in a ją o b ja w y s p o ty k a n e w k la s y c z ­
n y c h s p o ra d y c z n y c h p r z y p a d k a c h C JD ; o tę p ie n ie
je s t o b ja w e m d o m in u ją c y m , w y s tę p u ją m io k lo n ie ,
zaś z a p is EEG je s t t y p o w y d la C JD z o b e cn o ścią
n a p a d o w o p o ja w ia ją c y c h się fa l w o ln y c h i o s try c h .
M o le k u la r n ie , p o d o b n ie ja k w p r z y p a d k u C JD
p o H G H , p r z y p a d k i C JD p o p rz e s z c z e p ie o p o n y
tw a r d e j są z w y k le h o m o z y g o ty c z n e w k o d o n ie
129 (11 p r z y p a d k ó w 129Mp,Ml‘* i 1 129Va,Val).
W A R IA N T C J D (V C J D )
„ N o w y " w a r ia n t C JD z o s ta ł z d e fin io w a n y w 1996
r. ( B ro w n i w s p . 2001; W i ll i w s p . 1996). M ię d z y
m a je m a p a ź d z ie r n ik ie m 1995 ro k u z id e n ty fik o ­
w a n o t r z y p r z y p a d k i u 16-, 18- i 2 9 -le tn ic h lu d z i.
W b a d a n iu n e u r o p a to lo g ic z n y m w s z y s tk ie tr z y
p ie r w s z e p r z y p a d k i v C J D c h a ra k te ry z o w a ły się
o b e c n o ś c ią b a rd z o lic z n y c h b la s z e k a m y lo id o w y c h
( W i l l i w s p . 1996, 2000; A llr o g g e n i w sp . 2000; D e -
s ly s i w s p . 1997, Iro n s id e i w s p . 2000; S tre c h e n b e r-
ger, J o rd a n , V e re ja n 2000). A n a liz a g e n e ty c z n a
p ie r w s z y c h 6 p rz y p a d k ó w z o s ta ła zakończona
w m a rc u 1996 ro k u . N a je j p o d s ta w ie w y k lu c z o ­
n o o b e cn o ść n o w e j m u ta c ji P R N P i k o n k lu z ja b y ła

T a b e la 14.2. Ja tro g e n n a postać CJD

D ro ga in okulacji Liczba Droga do o.u.n. Okres inkubacji Objawy kliniczne

chorych

Przeszczep ro g ó w k i 3 n e rw w zro ko w y 16,18,320 mieś. otępien ie /m ó żd żko w e

S te re o ta k ty c z n e EEG 2 d o m ó zg o w a 16,20 mieś. otępien ie /m ó żd żko w e

N e u ro c h iru rg ic z n a 4 d o m ó zg o w a 12-28 mieś. otę p ie ń ie/m óżdżkow e/w z rokow e

Przeszczep o p o n y tw a rd e j 168 pow ie rzch n ia mózgu 9 lat (1,5-22 lat) m óżdżkowe (wzrokowe/otępienie)

H o rm o n w z ro s tu 180 (?) h em a tog e nn a (?) 13 lat (4-27 lat) m óżdżkow e

Francja 100 11 lat (4-18 lat)

UK 46 16 lat (8-27 lat)

USA 26 21 lat (10-27 lat)

G o n a d o tro p in y 4 h e m a tog e nn a (?) 13 lat (12-16 lat) m óżdżkow e
Zgoda na publikację: prof. R. Will, National CJD Surveillance Unit, Edinburgh, Szkocja.

n ie u n ik n io n a - v C J D je st w y n ik ie m przepasa-
ż o w a n ia e n c e fa lo p a tii gąbczastej byd ła (BSE) na
c z ło w ie k a . Ś re d n i w ie k (29 lat; zakres od 13 do 74
la t) je s t z n a c z ą c o n iż s z y n iż ś re d n i w ie k (65 lat) dla
k ilk u s e t s p o ra d y c z n y c h p rz y p a d k ó w CJD zebra­
n y c h p r z e z N a tio n a l C ]D Surveillance U nit w Edyn­
b u r g u w S z k o c ji o d 1990 ro k u . Przebieg choroby
je s t d ł u g i i w y n o s i ś re d n io 12 m iesięcy (zakres od
8 d o 23 m ie się c y ).
A n a liz a W illa i w s p . (2000) objęła jedynie 35
c h o r y c h z vC JD . Ś re d n i w ie k zachorow ania w y ­
n o s ił 29 la t (1 8 -5 3 la t; o b e c n ie n a jm ło d szy p rzypa­
d e k m ia ł la t 13, a n a js ta rs z y 74); śre d n i czas trw a ­
n ia c h o ro b y w y n o s ił 14 m iesię cy (8-38 miesięcy).
W s z y s c y , p o za je d n y m , c h o rz y w y k a z y w a li wcze­
s n e i n a s ilo n e {fra n k ) o b ja w y psychotyczne (depre­
sję , lę k i w y c o fa n ie , u ro je n ia ) (Z e id le r i wsp. 1997).
W p o je d y n c z y m p r z y p a d k u bez objaw ów psy­
c h o ty c z n y c h o b s e rw o w a n o labilność emocjonalną
p o p rz e d z a ją c ą w y s tą p ie n ie o b ja w ów neurologicz­
n y c h . U w ię k s z o ś c i c h o ry c h rozpoznano czystą
p s y c h o z ę {pure psych ia tric disorder); u 6 odnotowa­
n o z a b u rz e n ia k o g n ity w n e . O b ja w y neurologicz­
n e p o ja w iły się ś re d n io p o 6 miesiącach trw ania
c h o r o b y ; u 13 c h o ry c h ro z ta rg n ie n ie (forgetfullness)
i p r z e tr w a łe o b ja w y c z u c io w e obserw ow ano od
p o c z ą tk u c h o ro b y ; n a jb a rd z ie j charakterystyczne
o b ja w y to p r z e trw a łe dysestezje lub parastezje;
u c z te re c h c h o ry c h w y s tę p o w a ły bóle kończyn
d o ln y c h . In n e w y m ie n io n e o b ja w y neurologicz­
n e to z a b u rz e n ia s m a k u (dysgeusia) i zaburzenia
w z r o k u (z m ia n y w p o lu w id z e n ia i diplopia u 2
c h o ry c h ). A ta k s ję p ro w a d z ą c ą d o upadków i ruchy
m im o w o ln e o b s e rw o w a n o u w szystkich chorych;
z a b u rz e n ia ró w n o w a g i p o ja w ia ły się w czasie
„ p s y c h ia tr y c z n e j" fa z y choroby. W fazie term inal­
n e j o b ra z vC JD n ie o d b ie g a ł ju ż od obrazu sCJD;
ś m ie r ć n a s tę p u je ś re d n io po 14 miesiącach.
B A D A N IA LAB O R ATO R YJN E
W y n i k i b a d a n ia EEG, w o d ró ż n ie n iu od sCJD,
są c a łk o w ic ie n ie s w o is te ( W ill i wsp. 1996, 2000);
w k i l k u p rz y p a d k a c h badanie n ie w ykazyw ało
z m ia n , p o m im o obecności o b ja w ów neurologicz­
n y c h w b a d a n iu p rz e d m io to w y m , w 2 przypad­
k a c h b a d a n ie s u g e ro w a ło CJD, ale w żadnym nie
z a o b s e rw o w a n o c h a ra k te ry s ty c z n y c h dla sCJD
k o m p le k s ó w ig lic a -fa la w olna . Badanie białka
14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 683
14-3-3 w płynie mózgowo-rdzeniowym było po­
zytywne w 57%; w 10 przypadkach stwierdzano
podwyższony całkowity poziom białka w płynie
mózgowo-rdzeniowym (średnio 0,83 g/l; w jed­
nym przypadku 2,9 g/l). Badanie MR wykazało hi-
perintensywny sygnał w poduszce wzgórza w 26
przypadkach (77%). Badanie to nie ma zatem 100%
swoistości dla vCJD. Badanie SPECT {single pho­
ton emission tomography) wykazuje hipoperfuzję,
najbardziej nasiloną w płatach skroniowym i cie­
mieniowym. Badanie migdalków podniebiennych
wykazało immunoreaktywność PrPs< w vCJD;
immunoreaktywność PrP'' wykrywa się również
w wyrostku robaczkowym.
ZM IA N Y NEUROPATOLOGICZNE
W VCJD
Obraz neuropatologiczny vCJD różni się od sCJD.
Najbardziej charakterystyczną cechą są tzw. blasz­
ki kwitnące {floridplaques). Są to blaszki amyloido-
we, zbudowane z PrPSt, otoczone wianuszkiem
wakuoli. Blaszki kwitnące mogą występować
w różnych obszarach kory mózgu i móżdżku, ale
najliczniej reprezentowane są w korze piatów po­
tylicznych i warstwie ziarnistej kory móżdżku.
W badaniach immunohistochemicznych stwier­
dza się okoloneuronalne i okoloaksonalne depo­
zyty PrPs w korze mózgu i móżdżku. We wzgó­
rzu i podw zgórzu złogi mają charakter synaptycz­
ny, a w jądrach podstawy, podobnie jak w korze,
okoloneuronalny. Immunoekspesję PrP*" stwier­
dza się także w istocie szarej pnia mózgu i rdze­
nia przedłużonego. Blaszki kwitnące są silnie do­
datnie w reakcji z przeciwciałami przeciw PrP\
Ponadto w korze mózgu i móżdżku uwidaczniają
się mniejsze blaszki, tworzące skupiska (cluster pla­
ques) (Liberski, Ironside 2004; Ironside, Head, Will
2003).
W vCJD charakterystyczna jest obecność pa­
tologicznej izoformy PrP w układzie chłonnym
(kępkach Peyera, śledzionie, migdalkach podnie­
biennych i wyrostku).
Z powyższego wynika, że wbrew standardowej
wiedzy medycznej sCJD jest chorobą o heterogen-
nym obrazie klinicznym. Rzadkie postacie sCJD
mogą być trudne do rozpoznania na gruncie czy­
sto klinicznym.
 6 84 14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY

Z A B U R Z E N I A P S Y C H IA T R Y C Z N E
W V C JD
A n a liz a p ie r w s z y c h 14 p r z y p a d k ó w vC JD , w ty m
8 k o b ie t w y k a z a ła z a b u rz e n ia p s y c h ic z n e ju ż
w p o c z ą t k o w y m s ta d iu m c h o ro b y . O b s e rw o w a ­
n e z a b u r z e n ia o b e jm o w a ły d e p re s ję , z a b u rz e n ia
u r o je n io w e , s ta n y lę k o w e i a p a ty c z n o -a b u lic z n e .
D z ie w ię c iu c h o r y c h w y k a z y w a ło u m ia rk o w a n e
z a b u r z e n ia s n u , u s tę p u ją c e w p rz e b ie g u c h o ro b y .
P r z y m g le n ie ś w ia d o m o ś c i o b s e rw o w a n o u w ię k ­
s z o ś c i p a c je n tó w p r z e d ro z p o c z ę c ie m le c z e n ia
p s y c h ia try c z n e g o . W k a ż d y m p rz y p a d k u w y s tę ­
p o w a ł ja d ło w s trę t z u tra tą m a sy ciała.
W w ię k s z o ś c i p r z y p a d k ó w ro zp o zn a n o za b u ­
rz e n ia d e p re s y jn e i o rg a n ic z n e za b u rze n ia de­
p re s y jn e (tab. 14.3). O b ja w y z a b u rze ń d e p re syj­
n y c h bez z a b u rz e ń p o z n a w c z y c h o b se rw o w a n o
w 7 p rz y p a d k a c h . O rg a n ic z n e za b u rze n ia d e p re ­
syjne, w fo r m ie ła g o d n y c h za b u rz e ń pa m ięci i dez­
o rie n ta c ji z de p re sją , w y s tą p iły w 7 p rz y p a d k a c h
w c ią g u 6 m ie s ię c y trw a n ia cho roby.
O b ja w y u ro je n io w e w y s tę p o w a ły u 12 ch o rych
i m ia ły c h a ra k te r p a ra n o id a ln y. O m a m y w z ro k o -

Ta b e la 1 4.3 . P sychiatryczne zaburzenia w vCJD - rozpoznanie i leczenie

Początkow e ob jaw y Inne Początkowe rozpoznanie Badanie Leczenie psychiatryczne

psychiatryczne psychiatryczne psychia­
tryczne1

W yco fa n ie Duże zaburzenie depresyjne 5,5 Sertralina, chlorproma-

zyna, dothiepin, sulpiryd,
'
zuklopethiksol

Przekonanie, że w n o c y ktoś Dysastezje Brak - Brak

p a c je n tk ę d o ty k a ł
Z a b u rze n ia ko n ce n tra cji Bóle stóp Organiczne zaburzenia* 6,5 Brak
u w a g i, lęk i p o b u d z e n ie
D epresja, lęk, p o b u d z e n ie - Schizofrenia paranoidalna 1 Trifluoperazyna, diazepam
1u ro je n ia p a ra n o id a ln e
C hw iejn o ść e m o cjo n a ln a N iepamięć Lękowe zaburzenia am ne­ 1,5 Chlorpromazyna, diaze­
styczne (dysocjacyjne)* pam, rysperydon, halope-
rydol, m oklobem id

A gresja i apa tia - Depresja agitowana 8 Am itriptylina, thioridazyna,

chlorpromazyna, diazepam

W y c o fa n ie i p rzejściow e Parestezje Choroba neurodegeneracyj- 13 A m itriptylina

o b n iż e n ie n astro ju na*
D epresja Dysastezje Duże zaburzenie depresyjne z 11,5 Fluvoksamina, fluoksetyna,
objaw am i lękow ym i* lofepramina

Ł a g o d n a agresja i im p u ls y w - - Psychoza organiczna i czynno­ 4 Diazepam

ność ściowa*
D epresja i w yco fa n ie - Duże zaburzenie depresyjne 4,5 Lofepramina, klomiprami-
na, fluoksetyna

W yco fa n ie - Brak 25 brak

W yco fa n ie - Psychoza schizofrenopodobna* 14 Sulpiryd, haloperydol, lora-

zepam, chlorpromazyna

C hw ie jn o ś ć e m o cjo n a ln a Lęk, hiperw entylacja - praw ­ 9 Dothiepin, diazepam, pa-

d o p o d o b n ie zaburzenia roksetyna, trifluoperazyna
■
depresyjne
P o b ud ze nie , bezsenność i za­ - Ciężka depresja bez obja w ów 0,5 Paroksetyna, thiorydazyna,
b u rz e n ia ko n ce n tra cji u w a g i psychotycznych. Agitacja lorazepam
"M o ż liw a p rzyczyn a orga n iczna . ’ Miesiące o d p oczątku w ystąpienia o bjaw ów choroby.

w e są częstsze o d s łu c h o w y c h i obserwowano ten­
d e n c ję d o w s p ó łw y s tę p o w a n ia urojeń i omamów.
A n a liz a o b ra z u k lin ic z n e g o 100 przypadków
v C J D (42) w y k a z a ła , że ob ja w y psychiatryczne
w y s tę p u ją z w y k le wcześniej n iż neurologiczne.
J e d y n ie u 15% c h o ry c h vCJD rozpoczął się zespo­
łe m n e u ro lo g ic z n y m , a u 22% chorych na począt­
k u r o z w in ą ł się z a ró w n o zespół objawów psychia­
try c z n y c h , ja k i ne u ro lo g iczn ych (ryc. 14.8).
B A D A N IA M O LE K U LA R N E
W s z y s tk ie k lin ic z n e p rz y p a d k i vCJD są homozy-
g o ta m i w k o d o n ie 129m" McI w genie białka prionu
(P R N P ), co sugeruje, że osoby będące homozygo-
t a m i 129nu-' m*1 w y k a z u ją albo zwiększoną wraż­
liw o ś ć , alb o k ró ts z y okres inkubacji vCJD. Jedy­
n y m w y ją tk ie m jest p rz e d k lin ic z n y przypadek po
tr a n s fu z ji k r w i (p a trz niżej). B iałko PrP ma dwa
m ie js c a g lik o z y la c ji i w badaniu ty p u western biot
p o ja w ia się ja k o trz y p rą ż k i o różnej ruchliwości
e le k tro fo re ty c z n e j: di-, m ono- i deglikozylowane
( C o llin g e i w sp. 1996; Spencer, K night, W ill 2002).
W vC JD w y s tę p u je ta k z w any IV typ glikozyla­
c ji z p rzew agą najcięższych diglikozylow anych
(z d w o m a re s z ta m i c u k ro w y m i) form PrP.
o b ja w y □ P s yc h ia try cz n e
100
75
50
25
0
14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 685
Badania profilu glikozylacji (Hill i wsp. 1997),
dystrybucji zmian neuropatologicznych w mózgu
(Bruce i wsp. 1997) oraz pasażu na myszy transge-
niczne (Scott i wsp. 1999) wskazują jednoznacznie,
że vCJD jest skutkiem pasażu BSE na człowieka
(tab. 14.4).
Najbardziej alarmujący był klaster pięciu przy­
padków vCJD w małym miasteczku Queniboro-
ugh w Leicestershire w Wielkiej Brytanii, gdzie
wszyscy zaopatrywali się u tego samego rzeżnika
(Colchester, Brown 1999).
Kolejnym problemem vCJD jest znacznie roz-
leglejsza niż w sCJD dystrybucja PrP; w spora­
dycznych postaciach tej choroby PrP* występuje
w tkankach mózgu i rdzenia kręgowego, natomiast
w vCJD wykazano obecność PrP' w tkankach
układu limfatycznego: na migdalkach podnie-
biennych, kępkach Peyera, w jelicie i w wyrostku
robaczkowym (Ghani i wsp. 2000; Ironside i wsp.
2000). Pod tym względem vCJD przypomina scra­
pie, a nie BSE, gdzie PrP1ogranicza się do mózgu,
rdzenia kręgowego, zwojów przykręgowych i dy-
stalnego (biodrowego) jelita. Tak rozległa dystry­
bucja PrP' w vCJD sugeruje, że krew, procedury
chirurgiczne (tonsillektomia, usunięcie wyrostka),
a nawet badania endoskopowe mogą przenosić in-
Q Neurologiczne Ryc. 14.8. Zależność liczby przy­
padków vQD od czasu (miesią­
ce). Analiza obrazu klinicznego
100 przypadków wykazała, ze
objawy psychiatryczne wy­
stępują zwykle wcześniej niż
neurologiczne
8 9 10 11
 686 14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY

Tabela 14.4. Dynamika epidemii vCJD według National

CJD Surveillance Unit. www.cjd.ed.ac.uk (zmodyfikowane) PIŚMIENNICTWO
Rok sCJD jCJD fCJD GSS vCJD Ogółem
1. (ACDP), A.C.o.D.P. Guidance from the ACDP TSE
1990 28 5 0 0 - 33
W orking Group. 2003 2008 |cited; Available from
1991 32 1 3 0 - 36 h 11p://w w w. ad v i sory bod ies.d oh .go v.u k/acd p/tseg u -
1992 44 2 5 1 - 52 idance/tseguidance_annexb.pdf|
2. Allroggen H., Dennis G., Abbott R.J., Pye I.F.: New iv?-
1993 37 4 3 2 - 46
riant Creutzfeldt-Jakob disease: three case reports from Le­
1994 51 1 4 3 - 59 icestershire. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2000, 68,
1995 35 4 2 3 3 47 375-378.
3. Appleby B.S., Appleby K.K., Crain B.J., Onyike C.U.,
1996 40 4 2 4 10 60 W allin M.T., Rabins P.V.: Characteristics of established
1997 59 6 4 1 10 80 and proposed sporadic Creutzfeldt-Jakob disease variants
Arch. Neurol. 2009, 66, 208-15.
1998 63 3 4 i 18 89
4. Appleby B.S., Appleby K.K., Rabins P.V.: Does the pre­
1999 61 6 2 0 15 84 sentation of Creutzfeldt-Jakob disease vary by age or presu­
2000 48 1 2 1 28 80 med etiology? A meta-analysis of the past 10 years. J. Neu­
ropsychiatry C lin. Neurosci. 2007, 19, 428-435.
2001 50 3 2 2 20 77
5. Boesenberg C , Schulz-Schaeffer W.J., Meissner B., Kal-
2 00 2 72 0 4 1 17 94 lenberg K., Bartl M., Heinemann U., Krasnianski A„
2 00 3 79 5 4 2 18 108 Stoeck K., Varges D., W indI O., Ktretzschmar H.A., Zerr
I. : Clinical course in young patients with sporadic Creutz­
2004 50 2 4 2 9 67
feldt-Jakob disease. Ann. Neurol. 2005,58, 533-543.
2 00 5 66 4 8 5 5 88 6. Bruce M.E., W ill R.G., Ironside J.W., McConnell I.,
Drum m ond D., Suttie A., McCardle L , Chree A., Hope
2006 69 1 6 3 5 84
J. , Birkett C , Cousens S., Fraser H., Bostock C : Trans­
2007 63 2 7 1 5 78 mission of mice indicate that „new variant" CJD is caused
2008 87 5 2 3 1 98 by the BSE agent. Nature 1997, 389, 498-501.
7. Brown R, W ill R.G., Bradley R., Asher D.M., Detwiler
2009 30 1 1 2 0 34
L.: Bovine spongiform encephalopathy and variant Creutz-
O g ółem 1078 61 73 38 164 1414 feldt-Jakob disease: background, evolution, and current con­
* Dane z lipca 2009 r. cerns. Emerg. Infect. Dis. 2001,7,16-16.
8. Budka H.: The human prion diseases: from neuropatholo­
gy to pathobiology and molecular genetics. Final report of
fe k c ję , p r z y c z y m n p . e n d o s k o p u lu b n ie k tó ry c h an EU concerted action. Neuropathol. Appl. Neurobiol.
n a r z ę d z i n e u r o c h ir u r g ic z n y c h n ie m o ż n a w y s te - 1997, 23, 416-422.
9. Caughey B., Baron G.S., Chesebro B., Jeffrey M.: Cel­
r y liz o w a ć w w a r u n k a c h , k tó r e n is z c z ą p rio n y .
ling a grip of prions: oligomers, amyloids, and pathological
membrane interactions. Ann. Rev. Biochem. 2009, 78,
177-204.
CHO RO BA G ERSTM ANNA-
10. Cochius J.I., Burns R.J., Blumbergs P. C , Mack K., A l­
- S T R A U S S L E R A - S C H E I N K E R A (G S S ) derman C.P.: Creutzfeldt-Jakob disease in a recipient of
human pituitary-derived gonadotropin. Aust. NZ Med.
1990, 20, 592-593.
C h o r o b a ta , z n a n a w ś ró d w ie d e ń s k ic h p s y c h ia ­
11. Colchester A.C., Brown P. Cluster of vCJD cases in Kent
t r ó w c o n a jm n ie j o d 1911 r o k u ( H a in fe lln e r i w sp. and its importance. Lancet 1999,353,1357-1366.
1995), z o s ta ła o p is a n a p o ra z p ie r w s z y p rz e z G e r- 12. Collinge J., Sidle K.C.L., Meads J., Ironside J., H ill A.F.:
s tm a n n a (1928), a n a s tę p n ie p rz e z G e rs tm a n a n a , Molecular analysis of prion strain variation and the aetiolo­
S tra u s s le ra i S c h e in k e ra (1936). O p is a n o w ie le ro ­ gy of „new variant" CJD. Nature 1996, 383, 685-670.
13. Creange A., Gray F., Cesaro R, Adle-Biassette H., Du-
d z i n z GSS ( H a r r is 2003; C a u g h e y i w s p . 2009).
voux C , Cherqui D., Bell J., Parchi R, Gambetti R, De-
O b r a z k l i n i c z n y to n a jc z ę ś c ie j a ta k s ja m ó ż d ż k o w a gos J.-D.: Creutzfeldt-Jakob disease after liver transplanta­
z o b ja w a m i p ir a m id o w y m i i p o z a p ir a m id o w y m i. tion. Ann. Neurol. 1995, 38, 269-272.
GSS je s t s p o w o d o w a n y m u ta c ja m i g e n u k o d u ją c y ­ 14. Deslys J.P., Lasmezas C , Streichenberger N., H ill A.,
m i b ia łk o p r io n u , n a jc z ę s ts z a m u ta c ja to m u ta cja Collinge J., Dorm ont D., Kopp N.: New variant Creutz­
k o d o n u 102. feldt-Jakob disease in France. Lancet 1997,349, 30-31.

15. Gam betti P, Kong Q , Zou W., Parchi P, Chen S.G.:
S p ora dic a n d f a m ilia l C fD : cla ssification and characterisa­
tio n . Br. Med. Buli. 2003, 66, 213-39.
16. Gerstm ann J.: U he r e in noch nich ł heschriebenes Reflex-
p h m w m c n b c ie in e r E rk rm tk im g des zerebcllaren Systems.
Wien M e d iz in Wochenschr. 1928, 78,906-908.
17. Gerstm ann J, Straussler E., Scheinker 1.: lib e r t in t
Iw re d ita r-fa m ilia re E rkrankung des Zelralner-
iv n s y s te m s . Z u g le ic h ein Be it rag z u r Frage des vo rza ti-
gen lo kalen A lte r n s .
Z. ges. Neurol. Psychiat. 1936, 154,
736-762.
18. G hani A.C., Ferguson N.M., Donnelly C.A., Anderson
R.M.: P re d icte d v C J D m o rta lity in Great B ritain. Nature
2000, 406, 582-584.
19. Glasscock M.E., Jackson C.G., Glenn W.K.: Can acquired
im m u n o d e fic ie n c y syn d ro m e and Creutzfeldt-lakob disease
Arch. Otlaryngol.
be tra n s m itte d v ia o to lo g ic hom ografts.
Head Neck Surg. 1988,114,1152-1255.
20. H ain fe lln e r J., Brantner-Inhaler S., Cervenakova L,
Brown R, K itam oto T., Tateishi J., Diringer H., Liber­
ski P.P., Regele H., Feucht M., Mayr N., Wessely K„
Summer K., Seitelberger F., Budka H.: The original Ger-
s tm a n n -S tra u s s le r-S c h e in k e r fa m ily o f A u stria : diiergent
clin ic o p a th o lo g ic a l phe notyp es b u t constant PrP genotype.
Brain Pathol. 1995, 5, 201-213.
21. H arris D. A.: T ra ffic k in g , tu rn o v e r and membrane topology
o f PrP. Br. Med. Bull. 2003, 66, 71-85.
22. H ill A.F., Desbruslais M., Joiner S., Sidle K.C.L., Gow-
land I., C ollinge ]., Doey L.J., Lantos P: The same prion
s tra in causes v C J D a n d BSE. Nature 1997, 389,448-450.
23. Hirose K., lw asaki Y., Izu m i M., Yoshida M , Hashizu-
me Y., K itam oto T., Sahashi K.: M M 2 -tlia la m ic-typ e sp o ­
ra d ic C re u tzfe ld t-}a ko b disease w ith widespread neocortical
p a thology. Acta N europathol. 2006,112, 503-11.
24. Ironside J.W., Head M.W., Bell J.E., McCardle L, W ill
R.G.: L a b o ra to ry dia g n o sis o f va ria n t Creutzfeldt-lakob dis­
ease. H istopathology 2000, 37,1-9.
25. Ironside J.W., Head M., W ill R.: Variant Creutzfeldt Jakob
disease. (w:| D. Dickson: Neurodegeneration: The molecu­
la r p a th o lo g y o f d e m e n tia a n d m ovem ent disorders, 1SN,
N europathology Press, Basel 2003, 310-317.
26. Ironside J.W., H ilto n D.A., Ghani A., Johnston N.J., Co­
nyers L., M cC ardle L.M., Best D.: Retrospectiiv study o f
p r io n -p ro te in a c c u m u la tio n in to n s il and appendix tissue.
Lancet 2000, 355, 1693-1694.
27. Jardri R., DiPaola C , Lajugie C , Thomas P., Goeb J.L.:
D e pre ssive d is o rd e r w ith psych o tic symptoms as psychia­
t r i c p re s e n ta tio n o f sporadic C reutzfeldt-lakob disease:
a case re p o rt. Gen. Hosp. Psychiatry 2006, 28,452-454.
28. Jim i T., Wakayama Y., Shibuya S., Nakata H., Tomaru
T., Takahashi Y., Kosaka K., Asano T, Kato K.: High
levels o f n e rv o u s system -specific proteins in cerebrospinal
f lu i d in p a tie n ts w ith e a rly stage Creutzfeldt-lakob disease.
C lin . C him . Acta 1992, 211, 37-46.
29. Kovacs G.G., Kalev O., Budka H.: C o n trib u tio n o f neu­
ro p a th o lo g y to the u n d e rsta n d in g o f hum an prion disease.
Folia Neuropathol. 2004, 42 Suppl. A: 69-76.
14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY 587
30. Ladogana A., Sanchez-Juan P, Mitrova E., Green A.,
Cuadrado-Corrales N., Sanchez-Valle R., Koscova S,
Aguzzi A., Sklaviadis T., Kulczycki J, Gawinecka
J., Saiz A., Calero M, van Duijn C M , Pocchiari M.,
Knight R, Zerr L Cerebrospinal f in d biomarkers m hu­
man genetic transmissible spongiform encephalopathies.).
Neurol. 2009,156,10,1620-1628.
31. Liberski P.P: Astrocyty w pasazou'abiych encefalopatiach
gąbczastych, (w.) PP Liberski: Pasazou'alne encefalopatię
gqbczaste, Polska Akademia Nauk, Warszawa 1999,
162-176.
32. Liberski P.P., Ironside J.W.: An outline of the neuropatho-
logy of transmissible spongiform encephalopathies (pnon
Folia Neuropathol 2004,42 Suppl. B, 39-58.
diseases).
33. Martindale J, Geschwind M.D, De Armond S, Youg
C, Dillon W P, Henry R, Uyehara-Lock J.H., Gaskin
D A, Miller B.L.: Sporadic Creutzfeldt-faked) disease mi­
micking variant Creutzfeldt-lakob disease. Arch. Neurol.
2003,60,767-770.
34. Martinez-Lange J.F, Poza Mj Iatrogenic Creutzfeldt-
lakob acquired after neurosurgery and dura mater grafts.
|w:) Court L, Dodet B. (eds.): Transmissible subacute
spongiform encephalopathies: pnon disease, Bird Interna­
tional Symposium on transmissible subacute spongiform
encephalopathies: prion disease, 18-20 March 19%, Val-
de-Grace, Paris, France, Elsevier, Amsterdam-Oxford-
Paris 19%, 459-463.
35. Otto M, Stein H, Szudra A, Zerr I, Bodemer M, Ge-
feller O, Poser S, Kretzschmar H.A, Mader M, We­
ber Tj S-100 protein concentration in the cerebrospinal
flu id of patients with Creutzfeldt-lakob disease. J. Neurol.
1997,244, 566-570.
36. Parchi P, Capellari S, Chin S, Schwarz H.B, Schecter
N.P, Butts J.D, Hudkins P, Burns D.K., Powers J.M,
Gambetti P: A siihtypeu/sporadicprien disease mimicking
fatal familial insomnia. Neurology 1999a, 52,1757-1763.
37. Parchi P, Giese A, Capellari S, Brown P, Schulz-
Schaeffer W, W'indl O, Zerr 1, Budka H, Kopp N,
Piccardo P, Poser S, Rojiani A, Streichemberger N,
Julien J, Vital C, Ghetti B, Gambetti P, Kretzschmar
R : Classification of sporadic Creutzfeldt-fakob disease
based on molecular and phenotypic analysis of 31)0 subjects.
Ann. Neurol 1999b, 46,224-33.
38. Parchi P, Strammielo R, Notari S„ Giese A, Lange-
veld J.P.M, Ladogana A, Zerr 1., Roncaroli F, Cras P,
Ghetti B, Pocchiari M, Kretzschmar H, Capellari S.:
Incidence and spectrum of sporadic Creulfeldt-lacob dis­
ease variants with mixed phenotype and co-occurrence of
PrPs types, an updated classifJcation. Acta Neuropathol.
2009, Aug 29 (e-pub ahead of print].
39. Pauri F, Amabile G, Fattapposta F, Pierallini A., Bian­
co F.: Sporadic Creutzfeldt-lakob disease trilJuwf dementia
at onset: clinical features, laboratory tests and sequential
diffusion M R I (in an autopsy-proven case). Neurol. Sci.
2004,25,234-237.
40. Rosenmann FI, Meiner Z, Kahana E, Halimi M, Le*
netsky E, Abramsky O, Gabizon R.: Detection of 14-3-
 688 14. CHOROBY WYWOŁANE PRZEZ PRIONY
3 protein in CSF o f genetic Creutzfeldt-]akob disease. N eu­
ro l. 1997, 49, 593-595.
41. Scott M.R., W ill R., Iro n s id e ]., N g u ye n H.O., Trem blay
P., D e A rm o n d S.J, P ru s in e r S B.: Compelling transgeteic
evidence fo r transmission o f bovine spongiform encephalo­
pathy prions to humans. Proc. N atl. Acad. Sci. USA 1999,
21, 15137-15142.
42. S pencer M .D ., K n ig h t R.S., W ill R.G.: First hundred
cases o f variant Creutzfeldl-jakob disease: retrospective case
note review o f early psychiatric and neurological features.
B rit. M e d .). 2002,'324, 1479-1482.
43. S trech enb erg er N., Jordan D., Verejan I.: The firs t cases
o f new variant Creutzfcldt-jakob disease in France; clinical
data and neuropathological findings. A cta N europathol.
(B erl.) 2000, 9, 704-708.
44. Tange R.A., T ro o s t D., L im b u rg M.: Progressive fatal
dementia (Creutzfeldt-Jakob disease) in a patient U’ho re­
ceived homografi tissue fo r tympa)iic membrane closure.
Eur. A rc h . O th o rh in o la rin g o l. 1990, 247,199-201.
45. W a ll C .A ., R u m m a n s T.A., A k s a m it A.J., K ra h n L.E.,
P a n k ra tz V.S.: Psychiatric Manifestations o f Creutzfeldt-
/akob disease: A 25-year analysis. J. Neuropsychiatry
C lin . Neurosci. 2005,17, 489-495.
46. W ill R.G., Ironside J.W., Z e id le r M., Cousens S.N., Es-
tib e iro K., A lp e ro v itc h A., PoserS., Pocchiari M., Hof­
m an A., S m ith P.G.: A neto variant of Creutzfeldl-lakob
disease in the UK. Lancet 1996, 347, 921-925.
47. W ill R.G., Z e id le r M., S tew art G.E., Macleod M .A ,
Iro nside J.W., Cousens S.N., M ackenzie J., Estibeiro
K., Green A.J., K n ig h t R.S.: Diagnosis of new variant
Creutzfeldt-lakob disease. A n n . N eurol. 2000, 47, 575-
582.
48. W ojtera M., Kloszewska I., Liberski P.P., Sikorska B,
Sobów T : Psychoza paranoidalna jako pierwszy objaw spo­
radycznej postaci choroby Creulzfeldta-jakoba: opis przy­
padku. Post. Psychiatr. Ń eurol. 2004,13, 399-404.
49. Z e id le r M., Johnstone E.C., Bamber R.W., Dickens
C.M., Fisher C.J., Francis A.F., G oldbeck R , Higgo R,
Johnson-Sabine E.C., Lodge G.J., M cG arry P., Mitchell
S., Tarło L „ Turner M., Ryley P., W ill R.G.: New variant
Creutzfeldt-lakob disease: psychiatrie features. Lancet 1997,
350, 908-910.
Skorowidz

A --rozpoznanie histopatologiczne wg - atypowy 594,595

Acetylocholina 643 CERAD52 - definicja 594
Achromatopsja 100 ------ostateczne 52 - epidemiologia 595
AC TH 61,136,140 Amantadyna 72 - - etiologia 595
A c q uired im m une deficiency syndrome Amencja 108 - kryteria diagnostyczne 595
85, 86 Amentia 108,109 - leczenie 595
A c u te stress disorder 430 Amfetamina, uzależnienie 180,181 -dziecięcy 591-594
- reaction 430 Amitryptylina 117,140 --czynniki592
A c y k lo w ir8 2 ,101 Amnezja 100 - epidemiologia 591,592
ADAS test 43 - dysocjacyjna 461,462 - - etiologia 592
Addisona choroba 133,140 - - kryteria diagnostyczne DSM-IV 457 - - kryteria diagnostyczne 592,593
ADIS 433 - różnicowanie 462 - leczenie 594
A fa /ja 53, 54, 62, 84 - - wskazówki diagnostyczne 461,462 - - rozpoznanie różnicowe 593,594
-d ynam iczn a 70 - „globalna przemijająca" 100 - schizofrema236
- postępująca fluentna 64 Amoksapina 120 Awersja seksualna 521
- niefluentna 63 Amyloid beta 50,58
- pierwotna 63 Amyloidoza beta 51 B
Afekt, n ietr/ym anie 68, 71,154 Anergia 69 B witamina 44,45,54
Agnozja 53, 54,100 Angelmana zespół 577 Barbiturany 79,525
- kojarzeniowa 64 Ankraofobia 390 -ostre zatrucie 162
Agonista receptora nikotynowego 60 Anomia 63 - uzależnienie 179,180
Agora fobia 388, 389, 397 Anorexia nervosa 481-188 - zespół abstynencyjny 190
AIDS 85, 86 - - choroby współistniejące 486 Becha-Rafaelsena skala melancholii
- depresja 123,124 - - kryteria ICD-10 484 330
- mania 124 - - leczenie farmakologiczne 488 Becka skala 330
- samobójstwa 123 - - neuromodulatory 483 - triada 71
- zaburzenia lękowe 124 - - neuroprzekaźniki 483 Bender test 113
- psychotyczne 124 - - obraz kliniczny 485,486 Bentona test 113
Akamprozat 167,171,175 - - rozpoznanie różnicowe 486 Benzodiazepiny 48,161,162,169
Akatyzja 71 - - terapia rodzin 488 - ostre zatrucie 162
Aktywność 548 --u k ła d hormonalny 483 - u/aleznienie 179,180
Alienacja od ja 544 - - uwarunkowania genetyczne 483 -zespół abstynencyjny 188,189
A lkaloidy sporyszu 61 Antagonista NMDA 60 Betanechol 60
Alkohol 525 Apatia 47,69 Be/sennosć 502-505
- otępienie 193,194 Apolipoproteina E 57 - rodzinna śmiertelna 89
- ostre zatrucie 159-161 Apraksja 53,54,68 - leczenie 89
- uzależnienie 172 Arekolina 60 -----zmiany patologiczne 89
- - wieku podeszłego 651 Argylla Robertsona objaw 84 - wymuszona 373
- używanie szkodliwe 166,167 Arypiprazol 73,289 Białko MAP-T 680
-zaburzenia psychopatologie/ne 173 ASD430 - PRP672,673
- zespół abstynencyjny 183-186 - a prawo karne451 -S-100 680
Alzheimera choroba 43, 45, 46 - etiopatogeneza 439,440 - tau 59,63
- - epidemiologia 49 - leczenie 444,445 -14-3-3 680
- - kryteria diagnostyczne 51 - neurobiologia 440-442 Bieluń d/iędzier/awa 163
-------- Khachaturiana 51 Aspergera /espól 596, 597 Bilikiewic/a klasyfikacja etioepigene-
-------- wg NINCDS-ADRDA 53 - kryteria diagnostyczne 5%, 597 tyczna 8
- - neuropatologia 49 ASR 430 Bingeruling disorder 498,499
- - obraz kliniczny 51 Astenia 146 -----kryteria diagnostyczne 498
- - okresy choroby 51, 52 Astroglejoza 676 Binswangera choroba 45
--o tę p ie n ie 11 AUDIT test 166 Bizmut 85
Autyzm 582 Blesseda skala otępienia 53
 690 SKOROWIDZ

Bonneta Charlesa zespół 55,125, 668,
669
Bordeta odczyny 85
B ourneville'a choroba 572
Ból psychogenny 472
- starzenie się 641
B radyfrenia 71,105
Brak potrzeb seksualnych 521
- przyjem ności seksualnej 521
- reakcji genitalnej 521
Briqueta zespół 468
B rom okryptyna 95,117
B row nell Betty zespół 677
Bulimia nerwsa 55, 490-498
- epidem iologia 492
- - etiologia 491, 492
- k ry te ria diagnostyczne w g DSM-1V
492, 493
------------ 1CD-10 493
- - leczenie 494-497
- obraz k lin ic z n y 493, 494
- - p o w ikła n ia somatyczne 494
- rokow anie 497
- - różnicow anie 494
B uprenorfina 178
Bupropion 117,123
Buspiron 176,189
C -------- charakterystyka nasilenia obja­
C A M D E X skala 56
CAPS skala 434
Carda kw estionariusz 434
CDR 48
Cecha 540
C eftriakson 85
Cerebrastenia pourazowa 92
C eruloplazm ina 73, 74
C harakter 540
- analny 541, 542
-a u to ry ta rn y 545
- cyklo tym ic z n y 541
- d e s tru k ty w n y 545, 546
- fa lliczn y 542
- genitalny 542
- konform istyczny 546
- narcystyczny 541
- n ie p ro d u k ty w n y 547
- o r a ln y 541
- p ro d u k ty w n y 547
- schizotym iczny 541
- s k irto tym ic z n y 541
Cha rakteropatia leukotom izowanych
151,152
C h in id yn a 116,119
C h in in a 83
C hlorprom azyna 289
C holina 60
Choroba A ddisona 133, 140
- afekty wna dw ubiegunow a 310
różnicow anie 311
------ u dzieci i m łodzieży 382
- -jednobiegunowa 310
różnicow anie 311
- Alzheimera 43, 45, 46
- epidemiologia 49
- - kryteria diagnostyczne 51
---------Khachaturiana 51
---------wg NINCDS-ADRDA 53
- neuropatologia 49
- - obraz kliniczny 51
- - okresy choroby 51, 52
-- o tę p ie n ie 11
- - rozpoznanie histopatologiczne wg
CERAD 52
------ ostateczne 52
- Binswangera 45
- Bourneville'a 572
- Creutzfeldta-Jakoba 45, 87-89
- - badania dodatkowe 88
- - diagnostyka 680-682
- - leczenie 88
- - obraz kliniczny 87, 88
- - postać jatrogenna 682
- - postać sporadyczna 87
-------- klasyfikacja kliniczna 678
-------- kryteria rozpoznania 88
-------- obraz kliniczny 678, 679
---------podtypy 677, 678
- wariant CJD 87, 89, 682, 683
-------- badania laboratoryjne 683
------------molekularne 685, 686
wów 89
-------- dynamika epidemii 686
-------- zaburzenia psychiatryczne 684,
685
-------- zmiany neuropatologiczne 683
- rokowanie 88
- różnicowanie 88
- zmiany neuropatologiczne 87,
674-676
-C ushinga 133
-Gertsmanna-Straeusslera-Scheinkera
89,686
- leczenie 89
- obraz kliniczny 89
- zmiany patologiczne 89
-Glińskiego-Simmonsa 139
- Hallervorda-Spatza 96
- Huntingtona 54, 68, 69
- depresja 119
- epidemiologia 68
- - etiologia 68
- leczenie 69
- mania 119
- obraz kliniczny 68, 69
- - postać Westphala 68
- rokowanie 69
- różnicowanie 69
- zaburzenia psychotyczne 119
- naczyń mózgowych 43
- niedokrwienna serca 138,139
- mózgu nabyta 45
- potencjalnie odwracalna 45
- - zwyrodnieniowa 45
- Pieką 45
- P a rk in s o n a 45, 54, 70-73
- depresja 71,116,117
- - e p id e m io lo g ia 71
- - e t i o l o g i a 71
- - le c z e n ie 72, 73
- - m a n i a 117
- - o b ja w y p s y c h o ty c z n e 71,72
- - o b ra z k lin ic z n y 71
- - o t ę p i e n i e 72
- rokowanie 72
- - różnicowanie 72
- - z a b u rz e n ia lę k o w e 118
------- p s y c h ic z n e 71,116-118
------- p s y c h o ty c z n e 117,118
- p a sa żow a Ina 45
- R a y n a u d a 134
- ro z s ia n y c h c ia ł Le w y'e g o 65
- S y d e n h a m a 418
- s y ro p u k lo n o w e g o 574
- Taya-Sachsa 575
- T o u re tte 'a 418
- tra n s m is y jn a 45
- W e rlh o ffa 132
- W ils o n a 73, 74,134
- - e p id e m io lo g ia 73
- - e tio p a to g e n e z a 73
- - le c z e n ie 74
- - o b ra z k lin ic z n y 73, 74
- - ro k o w a n ie 74
- - r ó ż n ic o w a n ie 74
C h o ro b y a fe k ty w n e, stany somatyczne
314
- liz o s o m a ln e 5 7 5
- n o w o tw o ro w e , depresja 140,141
- p a s o ż y tn ic z e 135
- p rio n o w e 671-686
- - b a d a n i a la b o ra to ry jn e 680
- d e fin ic ja 671, 672
- - g e n e ty k a 673, 674
C h w ie jn o ś ć a fe k ty w n a 146
C ia ła L e w y 'e g o 66
- s u te c z k o w a te 100
C ia łk a Pieką 62
C ia ło m ig d a ło w a te 50
C ID I9
C is a w ic a 133,140
C IW A A s kala 183
C J D 8 6 -8 8
Composite Internatio nal Diagnostic Inter-
v ie iv 9
C o ta rd a z e s p ó ł 662
C o v i s kala lę k u 417
C raniopharyngiom a 102
C ri du chat s y n d ro m 577
C re u tz fe ld ta -J a k o b a choroba 45,87-89
- - b a d a n ia d o d a tk o w e 88
- - d ia g n o s ty k a 680-682
- - le cz e n ie 88
- - o b r a z k lin ic z n y 87,88
- - postać ja tro g e n n a 682
s p o ra d y c z n a 87
----------k la s y fik a c ja k lin ic z n a 678
----------k r y te r ia ro z p o z n a n ia 88
 SKOROWIDZ 691

----------obraz kliniczny 678,679 - - kryteria 326,327 -zespół napięcia przedmiesiączkowe-

----------podtypy 677, 678 --ła g o d n y 327,328 go 142
— w a ria n t CJD 87,89, 682, 683 --um iarkowany 328 - zimowa 349,350
----------badania laboratoryjne 683 - hipersomnia 322 - ziawisko niedoleczenia 357
------------- molekularne 685, 686 - hipochondryczna 325,326 Deprywacja snu nocnego 373
----------charakterystyka nasilenia obja­ - koncepcja kognitywna 318 Desensytyzacja 446
w ó w 89 - - poznawcza 318 Deterioracja osobowości 54
----------dynamika epidemii 686, - - „wyuczonej bezradności" 318 Dezorientacja 104
----------zaburzenia psychiatryczne 684, - leczenie 358-367 Dezypramina 117
685 -lę k 321 Diazepam 81
----------zmiany neuropatologiczne 683 - - przedsercowy 321 Didano/yna 124
---- rokowanie 88 - lękowa 325 Dihydroergotamina 61
---- różnicowanie 88 - maski 324 Dihvdroergotoksyna 61
---- zm iany neuropatologiczne 87, - maskowana 323,324 DIS 433
674-676 - menopauza 143 Disulfiram 176
C u sh in g a choroba 133 - młodzieńcza 613,614 Donepezil 60
— zespół 45,133,137,139,140 - objawy podstawowe 320 „Dopalacze" 158
C y k lo fre n ia 339 --w tó rn e 320 - szkodliwe używanie 169
C y k lo ty m ia 311, 347, 348, 541 - okresu ciąży 142 Dotyk, starzenie się 641
— k ry te ria diagnostyczne wg ICD-10 - osłupienie 325 Downa zespół 576,577
347-348 - polekowa 141,316 Drgawki dysocjacyjne 464
— nozologia 347 - pomoc chorym 355 - rzekome 464
— obraz kliniczny 347 - poporodowa 142 DRSskala 434
— rokow anie 347 -poronna 323 Drżenie spoczynkowe 71
— rozpowszechnienie 347 - poschizofreniczna 240,241 DSM, harmomzaqa z ICD 38
— u dzieci i młodzieży 383 - poudarowa 127 DSM-IV 1,5,7
C y n a ryzy na 61 - prosta 325 - porównanie z ICD-10 39
C ytom egalia 579 - psychozy poporodowe 143 - odrębność z ICD-10 40
Czaszkogardlak 101 - samobó|stwo 350 DSM-51,6,38
C z y n n ik kontekstu klinicznego 10 - - czynniki ryzyka 352 DTSskala 434
- schorzenia o.u.n. 315 Dysfagia 68
- sezonowa 349,350 Dysfunkcje seksualne 518
D - skala Becka 330 - - badanie pacjenta 519-521
D B S 72 - Hamiltona 330 - klasyfikacja ICD-1 i DSM-IV 519
D e b rie fin g 444 - - melancholii Becha-Rafaelsena 330 - faza reakqi seksualnej 520
D e f e k t p s y c h ic z n y 202 - - Montgomery-Asberg 330 - - mespowodowanechorobą soma­
D e f i c y t p o z n a w c z y 231 - stany somatyczne 314 tyczną 518-523
D e k s tr o m e to r f a n 116,119 - stwardnienie rozsiane 118,119 -------- definicja 518
D e lir iu m 106, 107 - subdepresja 323 -------- etiologia 518,519
— sensu largo 44 - terapia interpersonalna 319 -------- leczenie 520,521
— tremens 186 --ko gn ityw n a 319 -------- niezależne od cyklu reakqi
Dementia senilis 48 - psychoanalityczna 319 seksualne) 520
D e p e r s o n a liz a c ja 80 --ro d z in 319 -------- rodzaje 521-523
D e p r e s ja 47, 69, 319-333 - typowa 320,325 -------- rozpowszechnienie 518
— a g ito w a n a 333, - u kobiet 142,143 - - polekowe 524
----- ja k o s ta n m ieszan y 338 - - mężczyzn 143 - - spowodowane chorobą somatyczną
— A J D S 123,124 -u d a r mózgu 114,115 523-525
— a n a k lit y c z n a 317 - urojenia syntymiczne321 Pysgrusia 683
— a n a n k a s ty c z n a 326 - urojeniowa 325 Dyskalkuha 69
— b łę d y w fa rm a k o te ra p ii 369 - w chorobach infekcyjnych 141,142 Dysmnez|a 44
— c e c h y a ty p o w e 330 ------nowotworowych 140,141 Dysmorfofobia 468
— c z y n n i k i so m atyczne 138 --chorobie Parkinsona 71,116,117 - nieurojemowa 468,472
— d e p e rs o n a liz a c y jn a 326 - - cukrzycy 141 Dysmorfognozja, ziawisko 91
— d u ż a 320 - - padaczce 77,78 Dysocjaqa 468
— - k r y t e r ia w g D S M -IV 329, 330 - wieku podeszłego 647 Dyspareuma 523
— e le k tr o w s tr z ą s y 259, 260, 369 - - rozwojowego, algorytm leczenia Dyssoluqa, teoria 154
— e n d o g e n n a 324-326 381 Dystymia 311,345-347
— - lę k 330 -33 2 - z natręctami 326 - kryteria diagnostyczne w ICD-10
— e p iz o d 320 - zaburzenia przed miesiączkowe dys- 346-347
----- c ię ż k i bez o b ja w ó w psychotycz­ foryczne 142 - obraz kliniczny 345.346
n y c h 328 - zahamowana 325 - osobowość 345
-------- z o b ja w a m i p s y c h o ty c z n y m i 328 - zespoły mieszane 326 - przebieg 346
— d u ż e j d e p re s ji w g D S M -IV 328 - rozpowszechnienie 345
 692 SKOROWIDZ

D ystym ia, terapia 346 —zwierząt 389 H a lu c y n o g e n y 525

- w spół występowa nie innych scho­ Fobie specyficzne 389, 390 H a lu c y n o z a 55
rzeń 345 —sytuacyjne 389 - a lk o h o lo w a p rz e w le k ła 190,191
D y z a rtria 68, 69 Fototerapia 373 - o r g a n ic z n a 131,132
Foy kwestionariusz 434 H a m ilto n a sk a la 330
E Fuga dysocjacyjna 462 - ły k u 417
E w itam in a 59, 61 — kryteria diagnostyczne DSM-1V 457 H a szysz, o s tre z a tru c ie 161
Edwardsa zespół 577 — różnicowanie 462 H e id e n h a in a z e s p ó ł 677
Efavirenz 124 --w s k a z ó w k i diagnostyczne 462 H e ro in a 176
Efekt Kopciuszka 437 — psychogenna 80 H e u r y s ty k i k lin ic z n e 5
E kshibicjonizm 526, 527 Functional Assessment Staging 56 H i p e rk a lc e m ia 54,134,135
„ekstaza", ostre zatrucie 164 H ip e rs o m n ia 501, 506-509
Elektrowstrząsy 69, 126, 373 G - id io p a ty c z n a 508, 509
Elpenora zespół 108 GABA kwas 643 - n ie o rg a n ic z n a 509
Encefalopatia gąbczasta 45 Galantamina 60 H ip o k a m p 48, 50, 77,100
- W ernickego 192, 193 Gancykłowir 82,124 H ip o k in e z ja 71
Encopresis 626-628 GARF skala 36 H ip o k r e ty n a 491
------ definicja 626, 627 GDS skala 55 H ip o m a n ia 334, 335
------ epidem iologia 626, 627 Gertsmanna-Straeusslera-Scheinkera - k r y te r ia d ia g n o s ty c z n e 335
------ etiologia 627 choroba 89, 686 - lis ta cech-32 337
------ kryte ria diagnostyczne ICD-10 —leczenie 89 - r o z p o z n a n ie ró ż n ic o w e 335
627 -o b ra z kliniczny 89 - w s k a z ó w k i d ia g n o s ty c z n e 335
------ leczenie 628 —zmiany patologiczne 89 „ h ip o te z a re g re s ji po z n a w c z e j" 638
------ obraz k lin ic z n y 627, 628 Glińskiego-Simmonsa choroba 139 H is te ria 456
------ rokow anie 628 Cle jak 101 H is ty d y n e m ia 574
------ różnicow anie 627, 628 Glikokortykosteroidy 131, H I V 45, 54, 86
Entakapon 72 G lin 57, 60 H o ig n e 'a z e s p ó ł 145
Enuresis 624-626 Glioza 69 H o m o c y s ty n u r ia 574
------ definicja 624 —astrocytarna 63 H o m o s e k s u a liz m 535, 536
------ epidem iologia 625 Global Deterioration Scale 55 - d e f in ic ja
------ etiologia 625 Goldsteina w yw iad PTSD 434 - p ro b le m y p s y c h o lo g ic z n e 536
------ kryte ria diagnostyczne ICD-10 Gonitwa myśli 109 - u w a ru n k o w a n ia 535, 536
625 Gorączka reumatyczna 135 H u n tin g to n a p lą s a w ic a 54, 68,69
------ leczenie 626 Greiga zespół 572 - de p re s ja 119
------ obraz k lin ic z n y 625, 626 Guz mózgu 45 - e p id e m io lo g ia 68
------ różnicow anie — zaburzenia psychiczne 124,125 - e tio lo g ia 68
Epizod depresyjny 15 — płata ciemieniowego 125 - le c z e n ie 69
- m aniakalny 14 — czołowego 124, 125 - m a n ia 119
- schizoa fektyw ny 281 — potylicznego 125 - o b ra z k lin ic z n y 68, 69
Epsteina-Barr w iru s 475 — skroniowego 125 - - p o s ta ć W e s tp h a la 68
Erekcja, zaburzenia 521, 522 Guzy móżdżku 95 - - r o k o w a n i e 69
Erytrom ycyna 85 — okolicy ciemieniowej 94 - r ó ż n ic o w a n ie 69
Etosu ksym id 80 — czołowej 94 - - z a b u rz e n ia p s y c h o ty c z n e 119
— potylicznej 94, 95 H u n tin g t y n a 68
F — ruchowo-czuciowej 94 H u r le r z e s p ó ł 575
FAS 579, 580 — siodła tureckiego 95 H y d ro k s y c h lo r o c h in a 61
FAST skala 56 — skroniowej 94 H y p e rg lic y n e m ia 574
Fenobarbital 77 — pnia mózgu 95
Fenotiazyna 88 —p ó łku l 95 I
Fenyloketonuria 573 —wewnątrzczaszkowe 93-96 I A D L s k a la 56
Fenytoina 79, 80 — klasyfikacja wg pochodzenia wg IC D , h a rm o n iz a c ja z D S M 38
Fetyszyzm 527 W HO 94 IC D -1 0 21
Fizostygm ina 60, 164 — podział wg umiejscowienia 94-96 - p o r ó w n a n ie z D S M -IV 39
Flufenazyna 289 - - o d r ę b n o ś c i z D S M - IV 40
Flum azenil 163, 182 H IC D -11 38
F lunaryzyna 61 Hachinskiego skala niedokrwienna 91 Id e a liz a c ja w ła s n e g o ja 544
Fluoksetyna 120, 140 Hallervorda-Spatza choroba 96 IE E D 1 1 4 ,116
Fluwoksam ina 120 Haloperydol 61, 69, 110,135,137,155, I ES 433
Fobia 387 191, 284, 289 I k s o ty m ia 541
- społeczna 390-394 Halsteada-Reitana test 113 Ilo r a z in te lig e n c ji 569
- środow iska naturalnego 389 Halucynacje 117 Ilu z je 185
- ty p u " k rew-i n iekcja-ra na" 389 - szypułkow e 125 I m ip r a m in a 117
- w ieku podeszłego 650 - ub ytki w polu widzenia 125,126 In d o m e ta c y n a 61

Inhibitory acetylocholinoesterazy 60,
65
-C O M T72
-M A O 60
- monoaminooksydn/y 60
Insomnie 500
International Personality Disorders Eva­
luation 9
Intru/ja 429
Involuntary emotion expression disorder
114,116
Inwentarz neuropsychiatryczny 56
IPDE9
Istota czarna 50,70,71
J - - tymczasowa 35
Jacksona padaczka 75
Jadlowstręt psychiczny 481-488
- - choroby współistniejące 486
-- k ry te r ia ICD-10 484
- - leczenie farmakologiczne 488
- - neuromodulatory 483
- - neuroprzekaźniki 483
--o b ra z kliniczny 485,486
- - rozpoznanie różnicowe 486
- - terapia rodzin 488
- - układ hormonalny 483
- - uwarunkowania genetyczne 483
Jaspersa zasady 7
Jądro migdałowate 77
- podstawne Meynerta 59, 66, 69-72
- soczewkowate 73
- zębate móżdżku 70
Jąkanie 630, 631
- kryteria diagnostyczne 630
K Klozapina 69,73,117,289
Kanabinole 525
- ostre zatrucie 161,162
- uzależnienie 178,179
- używanie szkodliwe 167
- zaburzenia psychopatologiczne 173
- zespół absty nency jny 188
> Karbamazepina 61, 78-80,155,371
Kastracja chemiczna 528
Katamneza 166
Katatonia 126
-ostra śmiertelna 126
Kaysera -Fleischera pierścienie 73,134
Kernberga klasyfikacja 542
Kilak mózgu 84
Kiła 45,54
- mózgu i rdzenia oponowo-naczynio-
wa 83
- naczyniowa 83, 84
-o.u.n 83
- - b c zob jaw ow a 83
- - leczenie 85
- - tera pia gorączkow a 85
- od czy n B ordeta 85
- - Kol m era 85
- - W asserm anna 85
- o d c z y n y k la s y c z n e 85
SKOROWIDZ 693
------USR 85 - gamma-aminomadowy 643
------VDRL 85 -glutaminowy 68
- - kratkowe 85 -nikotynowy 45
FTA-ABS85 - walproinowy 62 78-81
------immobilizacji krytków 85 Kwestionariusz Carda 434
------test Nelsona 85 - Foy 434
------TPH 85 - PTSD Solomona 434
------TPI85 Kwetiapina 61,73,117,289
- porażenie postypujące 84,85 „KZ-syndrom* 428
objaw Argylla Robertsona 84
- wiąd rdzenia 84
- wrodzona 579 L
K indling 312 Laktoferyna 60
Klarytromycyna 124 Lamotrygina 78,80,120,371
Klasa diagnostyczna 3,4 Landaua-KIeffnera zespół 75
Landoldta zespól skroniowy 94
- resztkowa 5 de Lange Cornelii zespół 576
Klasyfikacja Amerykańskiego Towa­ Lateropuls|a 71
rzystwa Psychiatrycznego 22-35 Lecytyna 60
- etioepigenetyc/na Bilikiewicza 8 Leki anksjolityczne 372 373
- Kernberga 542 - antycholinergiane 72 525
- Kraepelina 8 - nasenne, zaburzenia psychopatolo­
- Miyd/ynarodowa Zaburzeń Psy­ giczne 173
chicznych ICD-10 8,11-21 - - uzależnienie 179,180
-------------zasady kodowania 10 - - zespoły abstynencyine 189,190
- opisowa 8 - nootropowe 61
- teoretyczna 8 - normotymiczne 371,372
- wyjaśniająca 8 - pochodzenia roślinnego 373
- zaburzeń psychicznych 2 - przeciwbólowe 48
------etap nozograficzny 2-6 - przeciwdepresvjne 359-367,473,474,
--------symptomatologiczny 2,3 524
--------systemowy 2,6,7 - bezpieczeństwo stosowania 362
------podstawa fenomenologiczna 2 - brak efektu przeciwdepres\ |nego
Kleptomania 418 367,368
Klinefeltera zespół 578 - depresja psychotyczna 36/
Klonazepam 79,81 - generacja l i i i 364,365
- interakcje 362
Kokaina, uzależnienie 180,181 - klasyfikacja kliniczna 359
- zaburzenia psychopatologiczne 173 - leczenie epizodów 366,367
Kolchicyna 61 - prowadzenie samochodu 363
Koła zybatego objaw 71 - - rapid a/iling 367
Komórki Pieką 62 - - selektywne inhibitory wychwytu
Koncepcja alkoholizmu Clomngera 8, serotoniny 361,664
170 - TLPD we wlewach dozvlnvch 368,
- „autochtonicznych psychoz degene- 369
racyjnych" 308 - - tolerancja i bezpieczeństwo 362-364
Konfabulacje 84 - -trojpierściemowe 360
Konfikt centralny wewnętrzny 544 działanie niepożądane 360
- podstawowy 543 - w w leku podeszłym 663,664
Kopciuszka efekt 437 - wpływ na wychwyt NA 15HT 360
Kora móżdżku 50 - - wybór leku 364
- nadnerczy, nadczynność 133,139,140 - - zatrucia 363,364
- - niedoczynność 133 - - zespół odstawlenny 365
- nowa 50 - przeciwłękowe 525
Korsakowa psychoza 99-103,192,193 - pr/eciwpadac/kowe 48
Kortykosterydy 118 - przeciwparkinsonowskie 72
KOSŚ skala 242 - przeciwpsychotyc/ne 61.372 524
Kraepelina klasyfikacja 8 - - ekwiwalenty dawek 289
Krąg Papeza 10Ó - psychostymulujące 525
Krytek blady 83 - serotonincrgiczne 424,425
Krwiak podtwardówkowy 45 - uspokajające, u/ale/nienie 179,180
Kwas foliowy 44,54 - zaburzenia psychopatologie/ne 173
-GABA643 Lennoxa-Gastaula zespół 74
 694 SKOROWIDZ

L e o n h a r d a s y s te m a ty k a s c h iz o fr e n ii - tempo myślenia 333 - wybiórczy 620

202 - u dzieci i młodzieży 381, 382 Myślenie magiczne 135
L e s c h a -N y h a n a z e s p ó ł 575 - udar mózgu 114-116 - życzeniowe 292
L e u k o d y s tr o f ia m e ta c h ro m a ty c z n a 96 - z objawami psychotycznymi 336, 337 Myśli samobójcze 139,190
L c w o d o p a 117 -------- kryteria diagnostyczne 337
L e w y 'e g o c ia ła 66 -------- rozpoznanie różnicowe 336, 337
L ę k 143-145, 3 9 5 -4 1 4 - zaburzenia rytm ów biologicznych N
- d e p re s ja e n d o g e n n a 3 3 0 -3 3 2 333, 334 Nadczynność kory nadnerczy 133,139,
- g u z c h r o m o c h ło n n y 145 M aprotylina 120 140
- h ip o g lik e m ia 144,145 Marihuana, ostre zatrucie 161 - przytarczyc 45,140
- ja k o ce ch a 405 Marinescu-Radoviciego objaw 63 Nalokson 161,178,182,188
- s ta n 405 Masochizm seksualny 529, 530 Naltrekson 167,175-177,182,188
- m o r a ln y 398 MCI 47, 48, 54 Narkolepsja 507, 508
- n a d c z y n n o ś ć ta rc z y c y 145 Mechanizmy obronne 556 Neosalwarsan 85
- n a p a d o w y 4 0 8 -4 1 0 - manipulacyjne 556 Nerwica 397
- fa rm a k o te r a p ia 408, 409 - odreagowania 556 - lękowa 398
- - le k i 409 - przystosowawcze 555, 556 Nerwowość amerykańska 398
- o d d z ia ły w a n ie p s y c h o lo g ic z n e 408 - restrukturalizacyjne 556 Neurastenia 398,475
- p r z e r y w a n ie 409 Meklofenoksat 61 Neurofibromatoza 572, 573
- -z a p o b ie g a n ie 409 Melancholia 305, 306, 397 Neuroinfekcje 81-89
n a w r o to m 409, 410 Memantyna 60 - bakteryjne 81
- n e u r o t y c z n y 398 Meskalina 181 - choroby inwazyjne 82,83
- p a n ic z n y 406 Metadon 178 - grzybicze 82
- p o d s ta w o w y 543 Metoda wysycania 184 - przewlekłe 85, 86
- p r z y c z y n y s o m a ty c z n e 144 Metrifonat 60 - - choroby prionowe 86, 87
- r e a ln y 398 Meynerta jądro podstawne 59, 66, - zapalenie mózgu podostre stward­
- te o r ie b e h a w io r a ln e 400, 401 69-72 niające 86
- te o r ia p o z n a w c z a 401 Mianseryna 120 - zespół nabytego upośledzenia
J o h n a B o w lb y 'e g o 401 Miażdżyca uogólniona 45 odporności 85, 86
- w t ó r n y 544 Miedź. 73,134 - zaburzenia psychiczne 81-89
- z a g r o ż e n ie ż y c ia 143 M ielinoliza mostu centralna 193 - zapalenie mózgu gruźlicze 81,82
- z e s p o ły b ó lo w e o s tre 144 Międzynarodowa Liga Padaczkowa 74 wirusowe 82
- z e s p ó ł w y p a d a n ia p ła tk ó w z a s ta w k i - Klasyfikacja zaburzeń Snu 501, 502 - zapalenie opon mózgowych gruźli­
d w u d z ie ln e j 144 M ikrografia 71 cze 81,82
L ę k i n o c n e 511 M ild Cognitive Impairment 47, 54 -------- wirusowe 82
L h e rm itte 'a z e s p ó ł 125 M in i M ental State Examination 46, 54 -------- kiłow e 83
L it, w ę g la n 372 M ioklonie 55 Neuroleptyk i 474
L o g o k lo n ia 71 Mirtazapina 73,120,123 Neuron, zwyrodnienie włókienkowe
L o ra z e p a m 81 Mississippi skala 433 50
L S D 181,194 MMSE skala 48, 56 Nicergolina 61
- o s tre z a tr u c ie 164 ,165 Moczenie mimowolne nieorganiczne Niedoczynność kory nadnerczy 133
L u le k 163 624-626 - przytarczyc 45
L u r ia -N e b r a s k a te s t 113 ------ definicja 624 - tarczycy 45,132,133,139
------ epidemiologia 625 Niedokrwistość złośliwa 135
M ------ etiologia 625 Niepamięć 99, 101
M a ja c z e n ie 11, 55, 106,107 ------ kryteria diagnostyczne ICD-10 -ca łko w ita 106
- a lk o h o lo w e 184,186 625 Niepełnosprawność intelektualna
- - k r y t e r i a d ia g n o s ty c z n e 184,185 ------ leczenie 626 567-589
„ m a k iw a r a " 176 ------ obraz kliniczny 625, 626 - epidemiologia 568, 569
M a ło g ło w ie p ie r w o t n e 573 ------ różnicowanie - etiologia 570, 571
- p r a w d z iw e 573 Moczówka prosta 100 - - kryteria diagnostyczne 568
M a ło p ły t k o w o ś ć s a m o is tn a 132 Mok lobem id 60,117,141 - leczenie farmakologiczne 587
M a n ia 3 3 3 -3 3 7 Montgomery-Asberg skala 330 objawy uboczne 588, 589
- A I D S 124 Morfometria 57 - - orzecznictwo 589
- b e z o b ja w ó w p s y c h o ty c z n y c h 335, Most, mielinoliza centralna 193 - podział 569
336 Mowa bezładna 631 - postępowanie z. osobą chorą
---------- k r y t e r ia d ia g n o s ty c z n e 336 - - kryteria diagnostyczne ICD-10 631 584-588
---------- w s k a z ó w k i d ia g n o s ty c z n e 336 Mózg, stłuczenie 92 - stopnie 569, 580, 581
- n a s tr ó j 333 - ucisk 92 - - zaburzenia psychiczne 581-584
- o r g a n ic z n a 1 3 6 ,1 3 7 -u d a r 114-116,127 - - zapobieganie niepełnosprawności
- - p r z y c z y n y 136 - wstrząśnienie 92 intelektualnej 586
- s k a la w g B e ch a -R a fa e lso n a 337 Mukopolisacharydozy 575 - związane z chromosomem X 578
Y o u n g a 337 M utyzm 62, 63,132 Nietrzym anie afektu 68, 71,154
 SKOROWIDZ 695

Niewydolność krążenia przew lekła 135 - eksploatorska 546 - - padaczce 79,80

Nikotyna 60 - eksplozy wna 561 -w g ICD-10 43
-zespół abstynencyjny 190 - histeryczna 562 - wieku podeszłego 649
N im fom ania 523 - histrioniczna 102,562 - wiolozawałowe 89-91
NMDA antagonista 60 - kompulsyjna 562 - - urazy czaszkowo-mó/gowe 91-93
N o ncom plinttce 659 - kompulsyjno-obscsyjna 562 - z ciałami Lcwyego 46, 63,66
N o rtry p ty lin a 117 - lękowa 562 ------- badania dodatkowe 67
- merkantylna 547 -------epidemiologia 65
0 - mnoga 80,465 -------etiologia 66
Objaw A rg y lla Robertsona 84 - obsesyjna 562 ------- obraz kliniczny 66
- „ ć m y " 106 - paranoiczna 560 ------- kryteria klinic/ne 67
- koła zębatego 71 - - pogranicze 211 ------- różnicowanie 67
- Marinescu-Radoviciego 63 ------afekty wne 211 ------- leczenie 67
Objawy deliberacyjne 55, 63 ------reaktywne 211 Otwartość 548
-dysocjacyjne, choroby somatyczne ------somatogenne 211
145 ------ urojeniowe 211 P
- obsesyjno-kom pulsyjne 69 - psychoinfantylna 562 Padaczka 74-81
- parkinsonow skie 64, 66 - recepty wna 546 - badania dodatkowe 80
- piram idow e87 - rozwój neurotyczny 543, 544 - depresja 77,78,119,120
- pozapiram idow e 55 - schizoidalna 560 - epidemiologia 75
- psychotyczne w chorobie Parkinsona - schizotypowa 274 -etiologia napadów 75
71,72 - tezauryzatorska 546,547 - i schizofrenia 79
Obłęd udzielony 297 - trwała zmiana 563,564 - Jacksona 75
O b n u b iln tio 107,108 - wyalienowana 545,546 - klasyfikacja 74,75
Ocieractwo 527, 528 - zależna 562,563 - kryteria diagnostyczne wymuszonej
Odczyn g lo b u lin o w y Pandy'ego81 - zmiana trwała po przeżyciu ekstre­ normalizacji 76
- - Nonnego-Apelta 81 malnym 435,436 - leczenie 80,81
O dczyny kiło w e 85 Ospa wietrzna 579 - lekooporna 77
O d rę tw ie n ie 105, 429 Otępienie a choroby układu nerwowe- - napady typu absense76,77,80
O druch Babińskiego 90 go 45 -otępienie 79,80
Oglądactwo 530 -alkoholowe 193,194 - psychoza padaczkowa 78
O ksotrem oryna 60 - bliżej nieokreślone 11 - rokowanie 80
O lanzapina 61, 73,118, 289 - bokserów 45 - różnicowanie 80
Om am y 48, 55, 66, 117,131,185 - częstość występowania 46 - międzynapadowa, czynniki ryzyka
Operacjonalizacja 5, 9 - czołowo-skroniowe 43,46,62-68 78
Opętanie 463 - - epidemiologia 62,63 ----- ostra 78
O piaty, zaburzenia psychopatologicz- --e tio lo g ia 63 -----przew lekła 78,79
ne 173 - - kryteria rozpoznania 64 - ponapadowa 79
O p io id y 525 - różnicowanie 65 ----- ob|awy l-rzędowe Schneidera 79
- ostre zatrucie 161 - rokowanie 65 -samobojstw'a 120
- używ a n ie s z k o d liw e 167 - - leczenie 65 - skroniowa 75
- uzależnienie 176,177 - „miażdżycowe" 90 - stan padaczkowy 75
-z e s p ó ł abstynencyjny 186-188 - nac/yniopochodne 43,45,46 -zaburzenia lękowe 122
Opony, rakowatość 45 -naczyniowe 11 - - psychiczne 76,119-122
Orgazm , zaburzenia 522 -odwracalne 44 --psychotyczne 121
Orientacja seksualna egodystoniczna - „Pieką" 63 Palilalia 71
534 - podział 44,45 Pallidotomia72
- niezgodna z ego 534 - - w g 1CD-1045 Pamięć semantyczna 54
O słupienie depresyjne 462 - - w g DSM-IV 45 Panika 406
- dysocjacyjne 462 - przedstarcze 48 -cechy napadu 406
- - w skazó w ki d iagnostyczne 462 - przyczyny 44 PANSŚ skala 242
- - ró żnico w a n ie 462 - rozpoznanie 46 Papeza krąg 100
- k a ta to n ic /n e 462 - „rzekome" 102 Paradygmat naukowy 8
- m aniakalne 462 - semantyczne 64 Parahlie 418,525-531
Osobowość agresyw na 561 - starcze 49 - definicja 525
- a lte rn a tyw n a 465 - typu Alzheimera, kryteria diagno­ - etiokigia 525
- anankastyczna 417, 418, 562 styczne wg DSM-IV 54 - klasyfikacja w ICD-10 i DSM-IV 526
- b o rd e rlin e 479 ------ czynniki ryzyka 57 - leczenie 526
- chw iejna em ocjo n aln ie 561 ------ leczenie 60-62 - rozpowszechnienie 525
------ ty p im p u ls y w n y 561 -------- metody farmakologiczne 60-62 Parafrazie 63
--------- z pogranicza 561 -----------niebiologiczne 62 Parafrenia w ieku podeszłego 653-660
- deterioracja 54 - w chorobie Alzheimera 11 Paranoja 291
- dyssocjalna 558, 560, 561 Parkinsona 72 - alkoholowa 181-192
 696 S K O R O W ID Z

Paranoja endogenna 303, 304 - depresja 119 P rz e p ły w m ózgow y 46, 48

- erotyczna 298 - e p id e m io log ia 68 P rzerzutowość uw agi 47
- genealogiczna 298 - e tio lo g ia 68 Przyjem ność seksualna, brak 521
- hipochondryczna 198 - leczenie 69 P rzym glenie 48
- ksobna 298 - m a nia 119 - proste 105,106
- leczenie 303, 304 - obraz k lin ic z n y 68, 69 Przytarczyce, nadczyność 45,140
- pasożytnicza 298 - postać W estphala 68 - niedoczynność 45
- pieniacza 298 - ro ko w a n ie 69 P se u d o d e n ie n tia 102
- posłannictw a religijnego 298 - ró żnico w a n ie 69 PSP69
- praw dziw a 298 - - z a b u r z e n ia psychotyczne 119 Psychastenia 399
- prześladowcza 298 P łyn m ózgow o-rdzeniow y, badanie P sychochirurgia 374
- reformatorska 298 81, 82 Psychoterapia 374, 426,565
- teoria psychologiczna 299-301 P ły tk i beta-am yloidow e 66 - d yna m iczn a 446, 447
- neurofizjologiczna 301, 302 - starcze 50 - w glądow a 543
- te s t W 1SKAD 303 Pobudzenie seksualne, zaburzenia Psychoza cykloid a ln a 278
- wynalazcza 298 u kobiet 521 - Korsakowa 99-103, 192,193
- zazdrości 198 - som atyczno-seksualne 398 - m aniakalno-depresyjna 313
Pa rasom nia 501, 510-512 Pochwica 523 - padaczkowa 78
- s n u REM 510,511 Poczucie w łasnej w artości 554 - - m iędzynapadow a, czyn niki ryzyka
Parejdolia 106 Podział d ycho tom iczn y 44 78
Parestezje 118 Politetyczność 8 -------ostra 78
Parkinsona choroba 45, 54, 70-73 Popęd seksualny nadm ie rny 523 -------przew lekła 78, 79
- depresja 71, 116, 117 - o b n iże nie 521 - ponapadowa 79
- epidem iologia 71 Porażenie nad jądrow e postępujące 69, -------objaw y I-rzędowe Schneidera 79
- etiologia 71 70 - sch izo a fe ktyw n a 277
- leczenie 72, 73 -------badania d odatkow e 70 - schizofreniczna 277
- m ania 117 -------epid e m io log ia 69 - w ie k u podeszłego 653-660
- objaw y psychotyczne 71, 72 -------e tiolo g ia 70 -------c z y n n ik i ryzyka 657, 658
- obraz k lin ic z n y 71 -------leczenie 70 -------epidem iologia 655
- otępienie 72 -------obraz k lin ic z n y 70 -------leczenie 653, 654, 659, 660
- rokow anie 72 -------ro kow a n ie 70 -------rozpoznaw anie 656
- różnicow anie 72 -------ró żnicow anie 70 -------ró żnicow anie 656, 657
- zaburzenia lękowe 118 - pseudoopuszkowe 64 -------uszkodzenie o.u.n. 658, 659
------ psychiczne 71,116-118 P o rfiria ostra przeryw a n a 134 Psylocybina 181
------ psychotyczne 117,118 Postawa „d o " 543 PTSD 430-432
P arkinsonizm m iażdżycow y 0 - k o n s tru k ty w n a 645 - a praw o karne 451
Pataua zespół 577 - lu d z i starych 645, 646 - etiopatogeneza 439,440
Pedofilia 528, 529 - obronna 645 - k ry te ria diagnostyczne 430-432
- m etody leczenia 528 - „ o d " 543 - leczenie 445-447
Penicylina krystaliczna G 85 - „p rz e c iw " 543 - n eurobiologia 440-442
P entoksyfilina 61 - w rog o ści 646 - o p in io w a n ie 449-452
Perfenazyna 69, 289 - skierow anej na siebie 646 - p o d ty p y 432
Pergolid 117 - zależności 645 - przebieg 432
Peroksydacja lip id ó w 60 Potencjały w y w o ła n e 550 PTSD-I 433
Persewerac je 105 Potrzeby seksualne, brak 521
Pheochromocylotna 137, 407, 412 P radera-W illego zespół 577 R
Photomata 95 P ram ipeksol 72 Rakowatość opon 45
Pica w d zieciństw ie 628, 629 Prawo R ibota 638 341
R a p id c y c lin g
------ kryte ria diagnostyczne ICD- P re dn izo n 61 Raynauda choroba 134
10 629 P re s b y a c u s is 641 Rdzeń krę g o w y 50
Picie alkoholu przewlekłe, m arkery P resenilina 59 Reakcja egzogenna ty p u Bonhoeffera
biochemiczne 166 P rim id o n 79 131
Pieką choroba 45 P rio n y 86, 87 - k ryzyso w a 435
- ciałka 62 - teoria 673, 674 - ostra na stres 430
- kom órki 62 Probenecyd 85 --------- zw ią z a n y z frontem 435
- otępień ie63 Proces energom aterialny 548 -------uraz 428
Pierścienie Kaysera-Fleischera 73,134 - in fo rm a c y jn y 548 - paranoiczna 296, 297
P ilokarpina 60 P ro g re s s iv e s u p ra n u c le a r p a ls y 69 - - leczenie 303
Piracetam 61 P roperycjazyna 155 - seksualna p raw id ło w a 517,518
Pirom ania 418 P ropulsja 71 -------fazy 517, 518
P iry ty n o l 61 Próba czystej k a rtk i 106 Reaktyw ność 550
Pithiałismus 455 - n it k i 106 Receptor m u ska ryn o w y 59
Pląsawica H untin gton a 54, 68, 69 P rze ciw utleniacze 61 - n ik o ty n o w y 59
 SKOROWIDZ 697

- - agonist a 60 ------mikrospołec/no 222 - leczenie 246,247

Regulacjo alternatywna 552 ------niespołeczne 207,221 - intensywne 265
- ambiwalentna 552 ------prognostyczne 245 nawrotu 266
- dychotomie/na 552 ------psychospołeczne 206,207 -----pierwszego epizodu 265,266
Reorientacja przez samowied/ę 545 ------społeczno-kulturowe 213 - - podtrzymujące 265
Retropulsja 71 ------środowiskowe 206-208 w remisji 266,267
Rctta zespół 595 - defekt psychiczny 202 - lęk 237
- kryteria diagnostyczne 595 - deficyt poznawczy 231 - model uwrażliwienia 223,224
Rctvrsible dementia 44 - depresja poschi/ofreniczna 240,241 - modele neurobiologiczne 221
Ribota prawo 638 - dczadaptacja 230,238 -neurochemia 218
Risks sardonicus 73 --życio w a 195 - neuropsychologia 220,221
Riwastygmina 60,67,73 -dezintegracja psychotyczna 195,230 - niedostosowanie 235
Ropirinol 72 -długotrwałość przebiegu 1% - nieprawidłowości chromosomalne
Rozbieżność informacyjna 552 -D O S 204 215
Rozpuszczalniki lotne, szkodliwe - doświadczenia traumatyczne 221 - immunologiczne 216
używanie 169 - ECA 204 - meukładowa 202
--uzależnienie 182 - efekt przewagi genetycznej 225 - niezrozmeowana 240
--zaburzenia psychopatologic/.ne 173 -elektrowstrząsy 259,260 - o późnym początku 653-660
- zespoły abstynencyjne 190 -endofenotypy 214 - wczesnym początku 655
Rozsianych ciał Lewy'ego choroba 65 - endogeniczność 208 - objawy osiowe wg Bleulera 199,210
Różyczka 579 - farmakoterapia 247-259 - - deficytowe 236
Rtęć, zatrucie ostre 136 - - czas podawania leku 258,159 - - dodatkowe wg Bleulera 199
Ruchy mimowolne 68 - - dawkowanie 249,252 - - drugorzędowe Schneidera 201
- nystagmoidalne 76 - interakcje 252 - katatomczne 235
- sakkadyc/ne 68 - - leki przeciw psychotyczne 150,251 - - model trójczynmkowy 242
Rysperydon 61, 69, 73,110,118,155,191, - - monitorowanie działania 252 - negatywne 236
289 - - nieskuteczność 257,258 - - nietypowe 229
- - objawy niepożądane 253-255 - - ostrzegawcze 238
S - - powikłania zagrażające życiu 256 - pierwotne 199
Sadomasochi/m 529, 530 - - przestrzeganie zaleceń 259 - pierwszorzędowe Schneidera 200,
Sadyzm seksualny 529 - - wybór leku 248,249 201,210
Samobójstwa, AIDS 123 - fenotypy 214 - podstawowe 232
- depresja350 - genotypy 214 ----- wg FBP233
- - czynniki ryzyka 352 - geny kandydujące 215 -------BSABS233
- manipulacyjne usiłowano 558 - hebefreniczna 239,240 - rezydualne 238
- padaczka 120 - hipoteza deficytu psychicznego 202 - typowe 228.229
Samoocena nietrafna 555 - - dezorganizacji psychicznej 202 - wtórne 199
- zaniżona 555 --dopam inow a 218 - zwiastunowe 232
- zawyżona 555 - - ewolucyjna 225,226 -obrazowanie struktur mózgu przy­
Samoorganizacja 548 - - glutaminianowa 219 życiowe 217
Samoregulacja 548 - - heterogeniczna 208 - czynności mózgu in vivo 220
Sanfilippo zespół 576 - - monogeniczna 208 - omamy 234
SANS skala 241 - - neurorozwojowa 224,225 - osobowość przedchorobowa 232
SAPS skala 241 - - poligeniczna 208 - paranoidalna 239
Satyriasis 523 - - przesunięcia 207 - płodność 205,206
SCAN 9 --ro zsad n ika 207 - pogranicze osobowościowe 211
Schedules for Clinical Assessment in Neu- - - selekcji społecznej 207 - - afekty wne 211
rofisychiatri/ 9 - - serotoninowa 218 - reaktywne 211
Schizofrenia 13,14,195-290 - - uwarunkowania społecznego 207 - - somatogenne 211
- autoterapia 264, 265 - - zmiany poczucia własnego ja 202 - - urojeniowe 211
- autyzm 236 - i padaczka 79 -postaci kliniczne 239
- badania b liź n ią t 213, 214 - - zaburzenia pokrewne wg 1CD-10 - procosualność 208
- - a d o p c y jn e 214 209 - proporcja psychestetyc/na 201
- - molekularne 215 ---------- DSM-IV 209 - prosta 199,240
- - post mortem 216, 217 -1PSS204 - przebieg 229,130
- borderline 271 -katatoniczna 239 - przyczyny 1%, 202
- brak wglądu 234, 235 - kompetencje społeczne 221213 - psychoterapia 260-262
- bramkowanie sensomotoryczne 219 -koncepcje Kraepelina 198 - psychoza urojeniowa 199
- budowa mózgu 216 - - Bleulera 198,199 - - dziecięca 243
- chorobowość 204 - kryteria ogólne 226 - - nieleczona, czas trwania 243
- cykliczna 277,278 - - rozpoznania wg ICD-10 227 - pozna 243
- c z y n n ik i ryzyka demograficzne 206 DSM-IV 227 -RDC210
m akrospołeczne 222 - - szczegółowe 228 - rehabilitacja 265,267
 698 S K O R O W ID Z

Schizofrenia, Research Diagnostic Crite­ S cle ro sis m u ltip le x 118,119 - - badania dodatkow e 70
ria 210 S e legilina 117, 524 - - epidem iologia 69
- rezydualna 240 Sen końco w y 106 - - e tio lo g ia 70
- rola płci 213, 243 - nocny, dep ry wacja 373 - - leczenie 70
- - w ieku zachorowania 213, 243 Serce żo łn ie rskie 397 - - obraz k lin ic z n y 70
- rozpowszechnienie 204, 212 Sheehana zespół 139 - - rokow anie 70
- rozpoznanie 209-211 SI-PTSD 433 - - r ó ż n ic o w a n ie 70
- - tr a d y c ja prognostyczna 209, 210 Skala AD AS 56 Stereotypie 584
------ symptomatologiczna 210 - a ktyw n o ści codziennej 56 - ruchow e 629, 630
------ hierarchiczna 210 --in s tr u m e n ta ln e j Katza 56 - - k ry te ria diagnostyczne ICD-10 630
- ryzyko dziedziczenia 213 - - złożonej Katza 56 Sterowanie 548
- -zachorowania 196 - b ehaw ioralna 56 Stłuczenie mózgu 92
w ciągu życia 205 - C A M D E X 56 Stres oksydacyjny 60
- skala KOSS 242 -C A P S 434 Stupor dysocjacyjny 462
- PANSS 242 -C IW A A 1 8 3 - - różnicow anie 462
- - S A N S 241 - DRS 434 - w skazów ki diagnostyczne 462
- - SAPS 241 - DTS 434 St u rge'a-Webera zespół 572
-s p e k tru m 211, 212 -F A S T 56 S tw ardnienie guzowate 572
- stan ryzyka psychozy 232, 233 - fu n kcjo n o w a n ia w zw iązkach 36 -ro z s ia n e 118,119
- systematyka wg Leonharda 202 - - społecznego i zawodowego 36 - - d e p r e s ja 118,119
- śmiertelność 205 -C A R F 3 6 - - m a n ia 119
- terapia społeczna 262-264 - C D S 55 -- z a b u r z e n ie k o ntro li wyrażania
- trendy czasowe 206 - globalnej deterioracji Barry'ego Reis- emocji 119
- ty p zachorowania 243 berga 55 Stym ulacja głęboka 72
- - przebiegu Bleulera 244 - IA D L 56 - nerw u błędnego 374
- u dzieci i m łodzieży 286-290 - inw entarzow a 433 - przezczaszkowa magnetyczna 373
- układow a 202 - M ississippi 433 Substancje halucynogenne, ostre za­
- upośledzenie umysłowe 583 - n ie d o krw ie n n a H achinskiego 91 trucie 163-165
- urojenia 234 - oceny choroby A lzheim era 56 - szko dliw e u żyw anie 168
- utajona 199 - otępienia Blessed a 53 - - u z a le ż n ie n ie 181
- wczesna interwencja 265, 267 - skrócona oceny stanu psychicznego - - zaburzenia psychopatologiczne 173
- wczesne uszkodzenie mózgu 213 46 - nasenne, u żyw anie szkodliwe 167,
- w ieku podeszłego 649 - SOFAS 36 168
- w iru s y 216 - w p ły w u zdarzeń 433 -- u z a le ż n ie n ie 179,180
- współzachorowalność 206 - w y n ik u leczenia PTSD 434 - psychoaktyw ne, ostre zatrucie
- wydarzenia życiowe negatywne 221, S k irto ty m ia 541 159-165
222 Skleroderm ia 134 - - u ż y w a n ie ryzykow ne 158
- w ykluczenie czynn ikó w somatycz­ Słuch, starzenie się 641 -------szkodliw e w g ICD-10
nych 229 SM 118,119 165-170
-- o b ja w ó w afektyw nych 229 Smak, starzenie się 641 ------ w g DSM -IV 165
- wym ieralność 213 SOFAS skala 36 - stym ulujące, ostre zatrucie 163
- występowanie rodzinne 213 Solomona kw estionariusz PTSD 434 - - s z k o d liw e u żyw anie 168
- - sporadyczne 213 S o m n a m b u lis m 511 - - zespoły abstynencyjne 190
- zaburzenia jaźni 236, 237 SPECT 45 - - z a b u r z e n ia psychopatologiczne 173
- - myślenia form alne 235 Splątanie 108,109 - uspokajające, szkodliw e używanie
- nastroju 237 Sporysz, a lka lo id y 61 167,168
- zachorowalność 205 SSRI 73,116, 120 - - u z a le ż n ie n ie 179,180
- zapadalność 205, 212 Stan d ystym iczn y 69 Sulfadoksyna 83
- zdrow ienie 246 - „k ry z y s o w y " 435 S u lo ktydyl 61
- znacznik neurofizjologiczny 231, 232 - o n e ro ida lny 75 S u n d o w n in g 514
S chizoidia 271 - padaczkow y 75, 76 Sydenhama choroba 418
Schizotaksja 270, 271 - po m ro czny 107,108 System o tw a rty 548
Schizotym ia 271, 541 Starzenie się, ból 641 - s tr u k tu r a 547
Schizotyp 270 - d o ty k 641 - w zględnie odosobniony 547
Schizotypia 272 - - s ł u c h 641 - - o t w a r t y 548
- epizody quasi-psychotyczne 275 - smak 641 - za m k n ię ty 548
- farmakoterapia 276 - węch 641 - ż y w y 547
- kryte ria rozpoznania wg 1CD-10 274 - - w z ro k 640, 641 „Szaleństw o megaloblastyczne" 135
DSM-IV 274 - z m ia n y w mózgu 642-644 Szał m a nia ka ln y 334
-le c z e n ie 275,276 o rga n izm ie 639, 640 „Szok psychiczny" 435
- psychoterapia 276 -------w zakresie zm ysłów 640-642 Świadomość 43
- terapia społeczna 276 Steela-Richardsona-Olszewskiego -z a b u rz e n ia 104-109
SCI D 432 zespół 69, 70 - ilościow e 104
 SKOROWIDZ 699

--ja k o ś c io w e 104-109 - łączenia punktów 56 ---- kontroli wyrażania emocji 116

------ am entia 108,109 -MMSE43 Układ limbiczny 78,129
------ d e liriu m 106,107 - rysowania zegara 46, 56,66 Upicie patologiczne 160
------ majaczenie 106,107 - siedmiominutowy 46 Upojenie pr/ysenne 510,511
------ o b n u b iln tio 107,108 Tetracyklina 85 Upośledzenie umysłowe 567-589
------ przym gle n ie proste 105,106 TIA80 — epidemiologia 568,569
------ splątanie 108,109 Tiagabina 77 — etiologia 570,571
------ stan pom roczny 107,108 Tiki 68,418,621-624 — - kryteria diagnostyczne 568
------ zam roczenie 107,108 - definicja 621 —- leczenie farmakologiczne 587
------ zespół splątaniow y 108,109 - epidemiologia 621 objawy uboczne 588, 589
- - w ieku podeszłego 650, 664-668 - etiologia 621,622 — orzecznictwo 589
-------- c z y n n ik i ryzyka 665 - kryteria diagnostyczne ICD-10 622 — podział 569
-------- epidem iologia 664, 665 - nieokreślone 622 — postępowanie z osobą chorą
j -------- k ry te ria diagnostyczne ICD-10 -obraz kliniczny 623 584-588
667 - przemijające 622, 623 — stopnie 569,580, 581
! ---------leczenie 667, 668 - przewlekłe głosowe 622,623 — - zaburzenia psychiczne 581-584
---------obraz k lin ic z n y 666, 667 - - ruchowe 622,623 — zapobieganie niepełnosprawności
---------przyczyny 665, 666 - - wokalne 622,623 intelektualne! 586
---------rozpoznawanie 666 - zaburzenia neuroprzewodmctwa 622 — - związane z chromosomem X 578
Tiamina 45 Uraz głowy, apatia 123
i T T innitus 641 — depresja 122
Ta k ry na 60 Tioryzadyna 289 — mania 122123
Takson 2, 3 Tiotyksen 289 — zaburzenia lękowe 123
Taksonomia 2 TLPD 73,137 Urojenia 48,54,66
i Tarcza zastoinowa 92 Toczeń rumieniowaty układowy — hipochondryczne 139
Tarczyca, niedoczynność 45,132,133, 132-134 —ksobne 64,66
139 Toksoplazmoza 135,579 —niewiary małżeńskiej 191
Taya-Sachsa choroba 575 Tolkapon 72 -nihilistyczne662
Technika im pregnacji srebrowej 48 Topiramat 77 —prześladowcze 66
Tellenbacha typ o lo g ia 343 Torpor 105 —schizofrenia 234
Temperament cyklotym iczn y 540 Tourette'a zespół 583,622-624 Uzalezniemeod alkoholu 172
- iksotym iczny 540 Trans 463 wieku podeszłego 651
-s c h iz o ty m ic z n y 540 Transseksualizm 532 — amfetaminy 180,181
-s k irto ty m ic z n y 541 - u mężczyzn 532 --barbituranów 179,180
Tendencje samobójcze 139 - - kobiet 533 --benzodiazepm 179,180
Teoria dyssolucji 154 Transwestytyzm fetyszystvczny 530, --kanabinoli 178,179
- prionów 673, 674 531 — kokainy 180,181
- starości zaprogramowanej 638 - o typie podwójnej roli 533, 534 — leków uspokajających 179,180
- starzenia się zaprogramowanego 637 Trening pamięci 48 — leków nasennych 179,180
aktyw ności 638,639 - oswajania stresu 446 — - opioidow 176,177
------ ciągłości 639 Triada Becka 71 —- rozpuszczalników lotnych 182
------ grom adzenia się odpadków 637, - depresyjna 662 — substancji halucynogennych 181
638 Trichotillomania 418 — tytoniu 181,182
------ im m unologiczna 638 Trietylenotetramina 74 Uzywameszkodliwealkoholu 166,167
------ m utacji somatycznej 637 Tryfluperazyna 289 — „dopalaczy" 169
------ nowoczesności 639 Turnera zespół 577,578 — kanabinoli 167
------psychologiczna 638 Twardzina 134 — opioidow 167
------ społeczna 638 „twarz guzowa" 94 - - rozpuszczalników lotnych 169
------w olnych ro dn ikó w 637 Typ „do" 545 —-substancji halucynogennych 168
Terapia behawioralna 565 -„ o d " 545 nasennych 167 168
- gorączkowa k iły 85 - „przeciw" 545 ---- stymuluiących 168
- interpersonalna 120 Typologia 2 -----uspokapiących 167,168
- kognity w no-behaw ioralna 445 -Tellenbacha 343
- poznawcza 120 Tytoń V
Test ADAS 43 - zaburzenia psychopatologiczno 173 VCJD 87,89,682 683
- AU D IT 166 - uzależnienie 181,182 — badania Iaboratoryjnc683
-B e nd e r 113 —- molekularne 685,686
- Bentona 113 U —charakterystyka nasilenia ob|awów
- do oceny otępienia 43 Ucisk mózgu 92 89
- Malsteada-Reitana 113 Udar mózgu 114-116,127 —dynamika epidemii 686
- klocków 66 --depresja 114,115 —zaburzenia psychiatryczne 684,685
- kopiow ania fig u r 66 --m a n ia 114-116 —zmiany neuropatologiczne 683
- Luria-Nobraska 113 - - zaburzenia lękowe 115,116 Voyeryzm 530
 700 S K O R O W ID Z

w —- przedwczesna umieralność 354 - funkcjonow ania społecznego 618-622

W a lp ro in ia n y 371, 372 —- rokowanie 355 charakterystyka 618
W a n d e rin g 107 — samobójstwa 350-353 ------ epidem iologia 618, 619
W ą g r /yea 83 — schorzenia o.u.n. 315 -------etiologia 619
W e rn icke g o -K o rs a k o w a zespó ł 192, — sezonowe 349, 350 ------ kryteria diagnostyczne DSM-IV 620
193 — u dzieci i młodzieży 377-384 ------------ ICD-10 620
Westa zespó ł 74 -------------- leczenie 379-381 ------ leczenie 621
W ęglan litu 372 — w ieku podeszłego 660-664 ------ obraz k lin ic z n y 619
W ie k b io lo g ic z n y 636 -------- charakterystyka kliniczna 663 ------ przebieg 619, 620
—k a le n d a rz o w y 663 -------- epidemiologia 661 ------ rokowanie 619, 620
—p s y c h o lo g iczn y 636 -------- leczenie 663, 664 ------ znaczenie przywiązania 619
—so cja ln y 636 -------- obraz kliniczny 661-663 - hiperkinetyczne 597, 603-609
—sp ołe czn y 636 -------- patogeneza 661 - - d e f in ic ja 603
W ło śnica 83 -------- rokowanie 663 - - epidem iologia 604
W e rlh o ffa choroba 132 — autosomalne 576, 577 - etiologia 604, 605
W e rn ic k e g o encefalopatia 192,193 —charakteru 542 - kryte ria diagnostyczne ICD-10 606
W ils o n a chroba 73, 74,134 —chromosomalne 576 DSM-1V 607
— e p id e m io lo g ia 73 —-depresyjne krótkotrwałe 348, 349 - leczenie farmakologiczne 608, 609
— etiopatogeneza 73 kryteria diagnostyczne ICD-10 - - o b r a z k lin ic z n y 605-607
— leczenie 74 348-349 - o dd ziaływ ania psychospołeczne
— o b ra z k lin ic z n y 73, 74 -----------DSM-IV 348 609
— ro k o w a n ie 74 ------ leczenie 349 - - postępowanie 608
— ró ż n ic o w a n ie 74 ------ nozologia 348 - rokowanie 607, 608
W e n la fa k s y n a 73,120,123 ------ obraz kliniczny 349 - - współwystępow anie innych zabu­
Węch, sta rze n ie się 641 ------ rozpowszechnienie 348 rzeń 608
W ę ch om ó zg o w ie 48 — nawracające 15, 343-345 - hipochondryczne 471, 472
W id a ra b in a 101 ------ czynniki predykcyjne 344, 345 - identyfikacji płciowej 534
W id z e n ie fa n to m o w e 126 -------- wyzwalające 343 u dzieci 534
W ig a b a try n a 77 ------ obraz kliniczny epizodów 344 - tożsamości 465
W ilc z a jagoda 163 ----------- nawrotów 344 - katatoniczne organiczne 132
„ w iło ś ć " 151 ------ osobowość przedchorobowa 343 - k o n tro li ujaw niania emocji, udar
W in k a m in a 61 ------ pierwszy epizod 344 m ózgu 114,116
W iru s E psteina-B arr 475 ------ profilaktyka 370 - konwersyjne, kryteria diagnostyczne
W IS K A D test 303 ------ przebieg 344 DSM -IV 458
W ita m in a B 44, 45, 54 ------ rokowanie 334 - lękowe 395
— E 59, 61 ------ rozpowszechnienie 343 - - A I D S 124
W o d o g ło w ie n o rm o te n syjn e 45 — dojrzewania seksualnego 534 - - klasyfikacja 1CD 10 i DSM-IV 396
W s k a ź n ik „p rz e c iw p rz e n ie s ie n io w y " 3 —dysocjacyjne 453-465 - - udar mózgu 115,116
W s trz ą ś n ie n ie m ó zgu 92 — aspekt psychologiczny 460 - - uogólnione 411-415
W y s p y p a m ię cio w e 107 — - choroby współistniejące 461 ------ c z y n n ik i biologiczne 412
W y try s k p rze d w cze sn y 522 — definicja 455, 456 ---------psychologiczne 413
W y w ia d PTSD G o ld ste in a 434 — dezintegracja 459 ------ rozpoznanie różnicowe 411,412
—d ia g n o s ty c z n y p la n o w y 433 — - epidemiologia 458, 459 ------ farmakoterapia 414
—u s tr u k tu r o w a n y d la PTSD 433 — klasyfikacja 456-458 ------ psychoterapia 413, 414
W zgórze, z a w a ł 45 — podłoże organiczne 460 - - upośledzenie um ysłowe 583
W z ro k , sta rz e n ie się 640-641 — ruchu 463, 464 - w ieku podeszłego 650
------ różnicowanie 463, 464 - z napadami lęku 406-411
Z ------ wskazówki diagnostyczne 463 - nastroju 14, 312
Z a b u rz e n ia a da p ta cyjne 436 — dziecięce dezintegracyjne 596 - - dystym iczne 345-347
—a fe k ty w n e 14,15, 308, 311 —eksternalizacyjne 37 ------ k ryte ria diagnostyczne w ICD-10
— d w u b ie g u n o w e 14 -em ocjonalne 37 346-347
-------c z y n n ik i w yzw a la ją ce 340 — w dzieciństwie 614-618 ------ obraz k lin ic z n y 345, 346
-------o bra z k lin ic z n y 340-343 -------- epidemiologia 615 ------ osobowość 345
-------osobow ość p rze d ch o rob o w a 340 -------- etiologia 615-617 ------ przebieg 346
-------p oczątek ch o ro b y 340 -------- kryteria diagnostyczne DSM-IV ------ rozpowszechnienie 345
-------p ro fila k ty k a 369, 370 617 ------ terapia 346
-------p rz eb ie g 340 -------------- ICD-10 616 ------ w spółwystępow anie innych
----------z szybką zm ia n ą faz 340-342 -------- leczenie 618 schorzeń 345
-------ro k o w a n ie 342 -------- obraz kliniczny 617 - - o b ja w o w e 312
-------s ta n y m ieszane 338, 339 -------- podział 615 - - upośledzenie umysłowe 583
— o d d z ia ły som atyczn e 355, 356 -------- przebieg 617, 618 - nerw icow e w ie ku podeszłego 649
— p o le k o w e 316 -------- rokowanie 617, 618 - neu ro ko gn ity w ne 37
— p rz eb ie g 354 -e re k c ji 521,522 - neurorozwojow e 37
 SKOROWIDZ 701

- o bse syjn o-ko m p ulsyjn e wieku pode­ - - definiowanie konkurencyjne280 --płciowej 531,532
s z łe g o 650 sekwencyjne 280 — klasyfikacja ICD-101DSM-IV 532
- o d d y c h a n ia podczas snu 500 - - kryteria diagnostyczne 281,282 — urojeniowe 291-3W
- o d / y w ia n ia w dzieciństw ie 628 wg ICD-10 282 —wielorakich wad 576
k ry te ria diagnostyczne ICD-10 ............ DSM-1V 282 -zachowanial2609-613
629 ------kliniczne 281 --charakterysłyka609
- o rg a z m u 522 ------operacyjne 281 --epidemiologia 609
- o so b o w o ści 12, 54, 539-567 - - leczenie intensywne 284,285 — etiologia 610-612
- depresja 652, 653 podtrzymujące 285 —- 1emocji mieszane 613,614
- leczenie 565, 566 - objawy 283 krytena diagnostyczne 613
- te o rie konstytucjonalne cech oso­ - - p łe ć i wiek zachorowania279 —- kry tena diagnostyczne DSM-IV 611
b o w o ś c i 539 - - przebieg 283 ICD-10 610
--------dyna m iczn e 539 - - rozpowszechnienie 278 — leczenie 612 613
--------ty p o lo g iczne 539 - - rozpoznanie ostateczne 281 — objawy wg ICD-10 611
- s c h iz o ty p o w e 271, 272, 274 tymczasowe 281 --obraz kliniczny 610
-----ty p u b o rd e rlin e 271 - - śmiertelność 279 — przebieg 612
-----u jęcie systemowe 539 --ty p o w e 283 — rokowanie 612
----- u szkodzenie o.u.n. 652, 653 - - zapadalność 279 — związane z nieprawidłowym prze­
----- w ie k u podeszłego 651-653 - - zespoły atypowe 283 biegiem ciąży 579
- p e rc e p c ji 194 - somatoformic/ne 467-475 —związków seksualnych 534
- p o d postacią somatyczną 467-475 - - częstość występowania 470 Zachowanie agresywne 557
-----------częstość występowania 470 - - czynniki biologiczne 469 -atawistyczne 106
-----------c z y n n ik i biologiczne 469 - - dane epidemiologiczne 469 -ingraqacyine357
-----------dane epidemiologiczne 469 - - leczenie 473,474 Zamroczenie 107,108
-------- leczenie 473 474 - - objawy psychiczne 471 Zanieczyszczanie się kałem626-628
----------- objaw y psychiczne 471 - - osie Spitzera 471 — definicja 626.627
-----------osie Spitzera 471 - - rokowanie 474 — epidemiologia 626.627
----------- rokow anie 474 - - rozpoznanie różnicowe 472,473 ---etiologia 627
-----------rozpoznanie różnicowe 472,473 - - w ICD-10 i DSM-IV 468 — krytena diagnostyczne ICD-10
----------- som aty/acyjne 471 - - zaburzenia somatyzacyine 471 627 '
-----------w ICD-10 i DSM-1V 468 - snu 500-515 — leczenie 628
- p o u ra z o w e stresowe 429-432 - klasyfikaqa 501,502 — obraz kliniczny 627,628
-------- k ry te ria diagnostyczne 430-432 - - w z a b u rz e n ia c h psychicznych 512 — rokowanie 628
-------- p o d ty p y 432 513 — różnicowanie 627,628
-------- przebieg 432 --------somatycznych 513,514 Zapalenie mózgu 45
- p o zn a w cze łagodne 47 - - substancje psychoaktywne 514,515 --gruźlicze 81,82
- p re fe re n c ji seksualnych 525-531 - - wieku podeszłego 651 — wirusowe 82
d efinicja 525 - stresowe ostre 434,435 — opon mózgowych gruzlic/e 81.82
-------- e tiolo g ia 525 - struktury ja 553 badanie płynu nwzgowo-
--------klasyfikacja w ICD-10 i DSM-IV 526 - świadomości 104-109 -rdzemowego82
--------leczenie 526 - ilościowe 104 — kiłowe 83
--------rozpowszechnienie 525 - - jakościowe 104-109 — wirusowe 82
- p rz e m ia n y cyklu mocznikowego 574, ------amentia 108,109 -płuc 135
575 ------delirium 106,107 -wiekmerwowe99
- p u r y n 575 ------majaczenie 106,107 Zapominanie starcze łagodne M
- w ęg lo w o d an ó w 575 ------obnubilatio 107,108 Zasada zmniejszania rozbieżności
- p sychiczn e organiczne 11 ------przymglenie proste 105,106 informacyjnej 553
- -w chorobie Parkinsona 71,116-118 ------splątanie 108,109 Zasady Jaspersa7
padaczce 76,77 ------stan pomroczny 107,108 Zatrucie ostre 12
- z w ią z a n e z urazem 92, 93 ------zamroczenie 107,108 -alkohol 159-161
------------- cerebrastenia pourazowa 92 ------zespół splątaniowy 108,109 --amfetamina 163
-------------- otępienie pourazowe 92,93 - - wieku podeszłego 650,664-668 — barbiturany 162
------------- stłuczenie mózgu 92 --------czynniki ryzyka 665 --ben/odiazepinyl62
------------- ucisk mózgu 92 -------- epidemiologia 664,665 --haszysz 161
------------- w strząśnienie mózgu 92 --------kryteria diagnostyczne ICD-10 — - kanabinole 161,162
- psycho tyczne 13,14, 37 667 —- kokaina 163
A ID S 124 --------leczenie 667,668 - - k i i uspokajające 162,163
- -r y tm ó w dobowych 48 --------obraz kliniczny 666,667 — nasenne 162163
o k o ło d ob o w ych 509, 510 --------przyczyny 665,666 — - marihuana 161
- s c h iz o a fe k ty w n e 14, 277-285 -------- rozpoznawanie666 —- opwidy 161
- biegunow ość 280 - tikowe 583 —- rozpuszczalniki lotne 165
- -c z y n n ik i wyzwalające 279 - tożsamości dysocjacyjne, kryteria -rtęć 136
prognostyczne 284 diagnostyczne DSM-IV 457 Zawał wzgórza 45
 702 S K O R O W ID Z

Zawał zatokowy 91 - modele poznawczo-behawiorolne - Retta 595

Z c p ik lo n 62
Zolpidem 62
Zespół abstynency|ny 13
- alkoholow y p ło d o w y 579, 580
- amnestyczny 93
- alkoholow y 192,193
- - Korsakowa 192, 193
--o r g a n ic z n y 11, 99-103
- am oty w acyjny 167
- Angelm ana 577
- apatyczno-abuliczny 93
- Aspergera 5%, 597
- - kryte ria diagnostyczne 5%, 597
- bezdechów obturacyjnych 505
- Bon neta Charlesa 55,125, 668, 669
- Briqueta 468
- Brow'nell Betty 677
- Capgrasa 72
-C o ta rd a 662
- Cushinga 45,133, 137,139,140
- czo ło w y 150,151
- depersonalizacji-derealizacji 478-480
- diencefa liczny 95
- Downa 576, 577
-d y s g ra fii 576
- „d z ik ie g o człow ieka" 459
- Edwardsa 577
- Elpenora 108
- Gansera 464,465
- globalnego uszkodzenia o.u.n. 105
- G reiga 572
- H eidenhaina 677
- Hoigne'a 145
- H u r le r 575
- K lin e felt era 578
- Kluevera-Bucy'ego 94,101,152
- konw ersyjny 75
- Korsakowa 93, 99-103
- Landaua-Kleffnera 75
- de Lange C ornelii 576
- Lennoxa-Gastauta 74
- Lescha-Nyhana 575
- Lherm itte'a 125
- lęku społecznego 390-394
- łam liw ego chromosomu X 578
- m aniakalny 69,333-337
- nastrój 333
- tempo myślenia 333
- zaburzenia rytm ó w biologicznych
333, 334
- m iauczenia kota 577
- m iędzym ózgow iow y 95
- nadpobudliw ości psychoruchowej
582
- napadowego objadania się 498, 499
kryte ria diagnostyczne 498
- natręctw 416-426
- - c z y n n ik i genetyczne 419,420
- - czynności przym usowe 417
--H A M D 4 1 7
- M IN I 417
422, 423
------ zwierzęce 422
- - m yśli natrętne 416
- - neurofizjologia 421, 422
- - neuropsychologia 421, 422
- - skala lęku Covi 417
---------Hamiltona 417
------ NIM H -O C 417
- - t y p y 417
- Y-BOCS417
- zaburzenia neuroimmunologiczne
422
------ neuroprzekażnictwa 420, 421
- - zmiany o.u.n. 420
- neuroleptyczny złośliwy 67
-obsesyjno-kom pulsyjny 416-426
- - czyn n iki genetyczne 419,420
- czynności przymusowe 417
- H AM D417
- M IN I 417
- modele poznawczo-behawioralne
422,423
------ zwierzęce 422
- myśli natrętne 416
- - neurofizjologia 421, 422
- - neuropsychologia 421, 422
- skala lęku Covi 417
---------Hamiltona 417
------ NIM H -O C 417
- typ y 417
- Y-BOCS 417
- zaburzenia neuroimmunologiczne
422
—neuroprzekażnictwa 420, 421
- - zm iany o.u.n. 420
-o m a m o w y 131,132
- opóźnionej fazy snu 509
-o śro d ko w y antycholinergiczny 109
- otępienny pierwotny 44
- - t y p u Alzheimera 57
---------czyn niki ryzyka 57
------------genetyczne 57
-------- koncepcje neuroprzekaźnikowe
59
---------rola białka tau 59
---------teoria wolnorodnikowa 59, 60
--n a czyn io p o ch o d n y 44
- pourazowy 44
- toksyczny 44
- w tórny 44,89-%
- paranoidalny 295
- Pataua 577
- po leukotomii 151
- powstrząśnieniowy 122
- Pradera-Willego 577
- przewlekłego zmęczenia 475
- przyspieszonej fazy snu 509, 510
- „psychoendokrynny" 95
- „psychoorganiczny" 44,99
- psychotyczny z zaburzeniami świa­
domości 110
- - kryteria diagnostyczne 595
- rzekomoopuszkowy 70
-S a n filip p o 576
-s k ro n io w y 93,152,153
- - Landoldta 94
-Sheehana 139
- Smith-Magenis 577
-s p lą ta n io w y 108, 109
-Steela-Richardsona-Olszewskiego
69,70
- badania dodatkowe 70
- - epidemiologia 69
- - e tio lo g ia 70
- leczenie 70
- - obraz klin iczny 70
- rokowanie 70
- różnicowanie 70
-stre su pourazowego 123, 430
- Sturge'a-Webera 572
- „szalonego kapelusznika" 136
- tikó w głosowych i ruchowych
622-624
- Tourette'a 583, 622-624
- Turnera 577, 578
-uzależnienia 12
- Wernickego-Korsakowa 192,193
- Westa 74
- w ysiłkow y 397
- wzmożenia ciśnienia wewnątrz-
czaszkowego 94
-„za bu rzo n ych funkcji poznawczych"
62
------ wykonawczych 63
Zespoły abstynencyjne alkoholowe
183-186
--b a rb itu ra n y 190
- benzodiazepiny 188,189
- - kanabinolowe 188
- - niebenzodiazepinowe leki nasenne
189, 190
- nikotynow e 190
- - opioidowe 186-188
--ro z p u s z c z a ln ik i lotne 190
- - substancje stymulujące 190
Zespoły bólowe przewlekłe 140
- hipom aniakalnc polekowe 316
- maniakalne, leczenie 369, 370
- polekowe 136
- pourazowe 437, 438
- urojeniowe wieku podeszłego
653-660
Zidow udyna 124
Zjawisko dysmorfognozji 94
„Zmęczenie kryzysowe" 435
„Z upa" 176
Zw yrodnienie neurofibrylarne 48
- nerwowo-włókienkowe 50, 66
- wątrobowo soczewkowe 73,74,134
- - epidemiologia 73
- - etiopatogeneza 73
- - leczenie 74
 SKOROWIDZ 703

ż Ż
Źrenico szpilkowate 161 Żarłoczność psychiczna 55,490
.o ^ '*:r 73,74
. r„K o w a m c 7 4 „ Żelazo 60
„ żyw e sny" 117
.- .^ 7 3 89
Łvpra/y don73-