Professional Documents
Culture Documents
KAPĠLLEROSKOPĠ BULGULARININ
UZMANLIK TEZĠ
DANIġMAN
ANKARA
2019
1
TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ
KAPĠLLEROSKOPĠ BULGULARININ
UZMANLIK TEZĠ
DANIġMAN
ANKARA
2019
2
ĠĠ. ÖNSÖZ VE TEġEKKÜR
Ülkemizin yetiştirdiği değerli bilim adamı Dr. Hulusi Behçet‘in adıyla anılan ve
ülkemiz için klinik önemi tartışılmaz olan Behçet hastalığıyla ilgili çalışma yapma
fırsatı bulduğum için çok şanslıyım.
Bu çalışmada beni motive eden, engin bilgi ve tecrübesiyle desteğini her zaman
yanımda hissettiğim kıymetli hocam Prof. Dr. Gülay Kınıklı‘ya,
Hayatımın sonuna kadar bana yol arkadaşlığı yapacak olmasından büyük keyif
aldığım, tezin hazırlanma sürecinde manevi desteğiyle bana güç veren sevgili eşim
Ümmühan‘a ve bu yolun neşesi, yaşam enerjimiz bir tanecik kızımız Çağla İrem‘e,
II
ĠĠĠ. ĠÇĠNDEKĠLER
Kabul ve Onay
Önsöz ve TeĢekkür ıı
Ġçindekiler ııı-ıv
Simgeler ve Kısaltmalar v
Tablolar Dizini vı
Fotoğraf Dizini vıı
1. GĠRĠġ 1
2. GENEL BĠLGĠLER 2
2.1. Behçet Hastalığı 2
2.1.1. Tanım 2
2.1.2. Tarihçe 2
2.1.3. Epidemiyoloji 3
2.1.4. Etiyopatogenez 4
2.1.4.1. Genetik Faktörler 4
2.1.4.2. Enfeksiyöz Ajanlar 5
2.1.4.3. Ġmmunolojik DeğiĢiklikler 6
2.1.5. Klinik Bulgular 8
2.1.5.1. Oral Ülserler 8
2.1.5.2. Genital Ülserler 9
2.1.5.3. Deri Tutulumu 9
2.1.5.4. Eklem Tutulumu 11
2.1.5.5. Göz Tutulumu 12
2.1.5.6. Vasküler Tutulum 13
2.1.5.7. Nörolojik Tutulum 16
2.1.5.8. Gastrointestinal Sistem Tutulumu 18
III
2.1.6. Hastalık Aktivitesi Değerlendirme 19
2.1.6.1. Laboratuvar Bulguları 20
2.1.6.2. Klinik Aktivite Ġndeksleri 20
2.1.7. Tanı 22
2.1.8. Tedavi 24
2.1.9. Prognoz 27
2.2. Kapilleroskopi 28
2.2.1. Kapilleroskopi Tanımı ve Genel Bilgiler 28
2.2.2. Kapilleroskopi Uygulaması 28
2.2.3. Kapilleroskopik Bulgular ve Skorlama Yöntemleri 29
2.2.4. Kapilleroskopi Kullanım Alanları 32
3. GEREÇ VE YÖNTEM 36
3.1. Yöntem 36
3.2. Gereçler 37
3.2.1. Sosyodemografik ve Hasta Takip Bilgi Formu 37
IV
ĠV. SĠMGELER VE KISALTMALAR
IL: İnterlökin
IFN: İnterferon
Th: T helper
V
V. FOTOĞRAF DĠZĠNĠ
VI
VĠ. TABLOLAR DĠZĠNĠ
Tablo 4.2 Behçet Hastalarının hastalık alt tipleri, hastalık tanı yaşı, hastalık süresi
ve kullandığı ilaçlar
Tablo 4.2 Behçet Hastalarının hastalık alt tipleri, hastalık tanı yaşı, hastalık süresi
ve kullandığı ilaçlar
Tablo 4.3 Çalışma anında Behçet hastalarının aktivite skorları ve bazı laboratuvar
değerleri
Tablo 4.5 Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi
bulgularının kalitatif değerlendirme sonuçları
Tablo 4.6 Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi
bulgularının kantitatif değerlendirme sonuçları
Tablo 4.7 Behçet hastalarının toplam kapilleroskopi skoru ile bazı klinik ve
laboratuvar özellikleri arasındaki korelasyon
Tablo 4.9 Behçet hastalarının son 4 haftadaki değerlendirmesine göre farklı klinik
aktivite durumları, ilaç ve sigara kullanımının olup olmamasıyla toplam
kapilleroskopi skorlarının karşılaştırılması
VII
1. GĠRĠġ
Behçet hastalığı küçük, orta, büyük boy arter ve venleri etkileyen sistemik bir
vaskülit olma özelliği taşır. Damar tutulumu venöz/arteriyel trombozlar ve arteriyel
anevrizmalar olarak karşımıza çıkar. zellikle küçük damar tutulumu hastalığın
patolojik bulgularının çoğundan sorumludur.
1
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1.2. Tarihçe
Türk Dr. Hulusi Behçet 1924-1936 yılları arasında oral, genital ülser ve göz
yakınmaları olan üç hastayı uzun süre takip etmiş ve bu hastaların semptomlarından
yola çıkarak bulguların farklı bir hastalıkla ilgili olabileceğini düşünmüştür. Bu
konudaki görüşlerini 1937 yılında ‗Dermatologische Wochenschrift‘ adlı dergide
(cilt 105, sayı 36) yayımlamıştır. Aynı yıl Paris‘te dermatoloji toplantısında
sunmuştur (5). Hulusi Behçet‘in ayrı bir hastalık olarak belirttiği bu üçlü semptom
kompleksinin Behçet hastalığı olarak terminolojide yerini alması Jensen (1941) ile
başlatılmıştır (6). 1947 de Cenevre‘de düzenlenen Uluslararası Tıp Kongresi‘nde
üçlü semptom kompleksi tanımı yerine ‗Morbus Behçet‘ veya ‗Behçet hastalığı‘
2
teriminin kabul edilmesiyle Jensen in başlattığı bu adlandırma dünya çapında
yaygınlık kazanmıştır (7). Daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarla Behçet
hastalığının bu üçlü bulgunun yanı sıra cilt, eklem, nörolojik, vasküler,
gastrointestinal, pulmoner ve kardiyak etkilenimleri de içeren multisistemik bir
hastalık olduğu anlaşılmıştır (8).
2.1.3. Epidemiyoloji
Behçet hastalığı en sık 30°-45° kuzey enlemleri arasında yer alan Asya ve
Avrasya‘daki ülkeleri kapsayan, Akdeniz‘den Japonya‘ya uzanan tarihi İpek Yolu
üzerinde görülür (9). Bu coğrafyada genel insidansı 1/1000 ile 1/10,000 arasında
değişmektedir (10). Yapılan çalışmalara göre insidansı farklılık gösterse de Türkiye,
hastalığın en sık olduğu ülkedir. Behçet hastalığının ülkemizde insidansı 100 bin
kişide Tokat‘ da 602, İstanbul‘da 420, Ordu‘ da 370, Kayseri‘de 170, Ankara‘da 110,
Edirne Havsa ilçesinde 20 olarak saptanmıştır (11-16). Hastalığın diğer ülkelerdeki
insidansı sıklık sırasına göre 100 bin kişide İran‘da 68, Güney Kore‘de 30.2,
Ürdün‘de 27, İtalya‘da 19, Mısır‘da 16, Çin‘de 14, Japonya‘da 13.5, Yunanistan‘da
11, Amerika‘da 5.2, İngiltere‘de 0.6 olarak bildirilmiştir (17-26).
3
Behçet hastalığı tutulum yerlerinin sıklığı yaş, cinsiyet ve coğrafi özelliklere
göre farklılıklar göstermektedir. Erkeklerde hem hastalığın ortaya çıkışı daha erken
olmakta hem de göz, vasküler, pulmoner ve nörolojik tutulum gibi kötü prognoz
faktörleriyle birlikteliğinde artış olmaktadır (32,33). Çocuklarda perianal aftöz yara
ve artralji daha sık, genital ülser ve vasküler tutulum daha az ve üveit prognozu daha
kötüdür (30,34). İngiltere gibi Avrupa ülkelerinde oküler lezyonlar ve paterji
fenomeni daha az görülürken, Güney Kore ve Japonya gibi ülkelerde gastrointestinal
sistem tutulumu daha sık görülmektedir (35-37, 38).
2.1.4. Etiyopatogenez
4
birlikte yine de Alman bireylerden (0.3/100 000) oldukça yüksektir. Bu verinin
ışığında Behçet hastalığı patogenezinde genetik altyapının önemli olduğu ancak
çevresel birtakım faktörlerden de etkilendiği söylenebilir (42).
Behçet hastalığı ile 6. kromozomun kısa kolu üzerinde yer alan major
histocompatibility complex(MHC) bölgesinde lokalize HLA-B51 (özellikle HLA-
B51-01 ve HLA-B51-08 alt tipleri) alleli arasında anlamlı ilişki bulunmaktadır. Bu
alleli taşıyanlarda %20 nin altında olsa da hastalık gelişme riski bulunmaktadır (43).
2009 da yayımlanan 78 çalışmanın meta analizinde HLA-B5/B51 pozitiflik oranı
Behçet hastalarında sırasıyla %55/63.5, kontrol grubunda %16.8/21.7 olarak
saptanmıştır. Havuzlanmış risk oranı HLA-B51 pozitif olanlarda 5.9 (4.87-7.16)
olarak gözlemlenmiştir (44) Bir meta analizde Behçet hastalarında HLA-B5/B51
taşıyıcılığının erkek cinsiyet, genital ülser, oküler tutulum ve cilt bulgularıyla
birlikteliği yüksek oranda saptanırken, gastrointestinal sistem tutulumunda ise daha
az oranda bildirilmiştir (45).
5
antijenlerin etiyolojide rolüne dair veriler güçlü olsa da diğer mikrobiyal ajanlar için
bu durum tartışmalıdır (47).
Birçok çalışmada Th1(T helper) hücre tipi immün yanıt ile Behçet hastalığı
aktivitesi arasında ilişki olduğu gösterilse de bazı çalışmalarda Th2 ile benzer
bulgular elde edilmiştir. Bu yüzden hastalığın etiyopatogenezinde bu iki hücre tipinin
ortaklaşa bir aktivasyonunun söz konusu olduğu düşünülmektedir (51).
Artan IFN-γ, TNF-α (tümör nekrozis faktör-α), IL-2, IL-6, IL-8, IL-12 ve IL-
18 gibi sitokin düzeyleri BH‘deki inflamatuvar yanıttan daha çok sorumlu
tutulmaktadır. IL-8, Th1 hücrelerden IFN-γ üretimi için bir kofaktör olarak davranır.
IL-18, CD3+ ve doğal öldürücü (NK) hücreler aracılığıyla IFN-γ üretimini direkt
olarak aktive eder. IFN-γ ve CD40 L, reaktif nitrojen deriveleri ve sitokin/kemokin
üretimi için monosit ve makrofajları aktive eder. Bunun sonucu olarak antijen sunucu
hücreler uyarılarak MHC sınıf II ve kostimülatör moleküllerini eksprese eder ve
böylece T hücreleri aktive olur. IL-18 ve IFN-γ nin BH‘ de lokal inflamatuvar yanıta
katkıda bulunduğu ileri sürülmüştür (52-54). Th2 hücrelerden köken alan IL-4, IL-
10, IL-13 gibi sitokinlerin BH‘de arttığını bildiren çalışmalar da vardır (55).
6
Behçet hastalarında Th1 ve Th2 hücrelerden farklı olarak IL-17 salgılayan T
helper 17 (Th17) hücre sayısında ve aktivitesinde de artış saptanmıştır. Bu durum
Th1 ve Th2 hücrelerinin hastalığın patogenezindeki bazı çelişkili immünolojik
sonuçlarını açıklayabilir (56).
7
trombofilik faktörler BH ile ilişkili bulunmamıştır ancak bu faktörlerin varlığı
durumunda BH‘de daha yüksek tromboz riski beklenmektedir (67). Trombinle aktive
olan fibrinolizis inhibitör ve plazminojen aktivatör inhibitör-1 gibi fibrinolitik
inhibitörlerinin düzeyi özellikle tromboz öyküsü olan Behçet hastalarında daha
yüksektir (68). Ateroskleroz ve tromboz konusundaki rolü iyi bilinen
hiperhomosisteineminin varlığı da Behçet hastalarında tromboz açısından bağımsız
risk faktörüdür. Bu hastalarda fibrinolitik inhibitör faktörlerde artış ve doku
plazminojen aktivatörlerinde azalma vardır (48,69).
En sık (%97-100) görülen majör semptom olan rekürren ve ağrılı oral ülserler
Behçet hastalarının yaklaşık %47-86‘sında hastalığın ilk semptomu olarak ortaya
çıkar (70). En sık görülen yerleşim yeri dil, dudak, bukkal mukoza ve yumuşak
damaktır. Ağrı nedeniyle yeme, içme, konuşma, yutma ve oral hijyen bakımı bozulur
(71). Bu lezyonlar eritem olarak başlayıp, yüzeyden hafif kabarık vezikülopüstüler
lezyon ile devam eder ve 2-3 gün içerisinde grimsi sarı nekrotik zeminde endüre
sınırları olan oval veya yuvarlak ülserlere dönüşüm olur.
8
hastalarda majör organ tutulumunun habercisi olabilir (75). Diğer hastalık bulguları
genellikle zamanla yatışırken oral ülserler hastalık başlangıcından yıllar sonra da
ilerlemeye devam edebilir (76).
Erkek hastalarda en sık skrotum (%90) tutulumu olur. Penis şaftı, glans penis
ve çok nadir de olsa üretra bölgesi de tutulabilir (10). Kadınlarda ise en sık labia
majörde lezyon olur. Labia minör, vajinal mukoza ve nadiren serviks bölgesi de
tutulum yerleridir (64). Derin vajinal ülserler seyrek olarak mesaneye perfore olup
fistüle neden olabilir (77). Kadın ve erkeklerde ortak olarak perineal, peri anal ve
kasık bölgelerinde de lezyonlar olabilir (70).
9
reaksiyon özelliği taşırken, daha eski lezyonlar ise lenfositik vaskülit özelliği taşır
(71,78).
10
görünüm ve düzgün sınırlara sahip olma eritema nodozum lehine bulgulardır.
Histopatolojik değerlendirme ise bu ayrımda altın standart bir yöntemdir (86).
Paterji Fenomeni: Paterji fenomeni veya diğer adıyla deri paterji testi, iğne
ile pikür veya minör travma ile tetiklenen non spesifik cilt hiperreaktivitesidir. n
kola batırılan steril 20-22 gauge iğne yerinde 24-48 saat sonra papül veya püstül
gelişmesi testin pozitifliği anlamına gelir (2). Bu test kortikosteroid veya
immünsüpresif ilaç altında yapılırsa negatif olabilir (89). Behçet hastalarında paterji
testi pozitifliğinin sensitivitesi ülkeler arasında değişkenlik göstermektedir. Türk ve
Japon Behçet hastalarında %60-70 oranında test pozitifliği saptanırken, Kuzey
Avrupa ve Amerikada ise bu testin pozitiflik oranı çok düşüktür (90).
11
akne lezyonları daha çok görülür (94). Eklem tutulumunda antiinflamatuvar ilaçlar
kullanılır ve genellikle bu tutulumda prognoz iyidir (95).
12
2.1.5.6. Vasküler Tutulum
Alt ekstremite ven trombozu (yüzeyel veya derin) vasküler tutulumun en sık
formudur (103). Venöz tutulumun diğer sık tutulum yerleri sıklık sırasına göre
inferior veya süperior vena kava, supra-hepatik venler, serebral venöz sinüs ve sağ
kardiyak kavite olarak sıralanabilir (101,104,105). Pulmoner arterler ince duvar
yapısı, daha az elastisite ve düşük basınç nedeniyle venöz yapılarla benzerlik gösterir
ve arteriyel yapılar arasında en sık tutulan damarlardır. Aort ve periferik arterler ise
daha az tutulur (101). Arteriyel tutulum çoğunlukla anevrizma şeklinde karşımıza
çıkmaktadır. Trombotik oklüzyon nadiren görülebilir (101,104,105). Behçet
hastalığındaki bu arteriyel tutulum şekli homojen, konsantrik arteriyel duvar
kalınlaşmasının olduğu Takayasu gibi vaskülitlerden farklılık göstermektedir (106)
13
Alt Ekstremite Ven Trombozu
Vena kava inferior trombozu, belin alt kısmı ve karında ağrıya sebep olabilir.
Alt ekstremitede ve nadiren skrotumda şişlik de görülebilir. Abdominal bölgede
kolleteral ven görünümü ise ayırt edici bir özelliktir. Vena kava inferior anatomik
olarak infrahepatik, hepatik ve suprahepatik şeklinde üçe ayrılır. Alt ekstremite
trombozunun yayılımından dolayı infrahepatik bölümü en sık tutulan bölgedir.
Hepatik ve suprahepatik bölge etkilendiğinde ise Budd-Chiari sendromu gelişir. Bu
damarın tutulumu bilateral common femoral ve iliak ven trombozu gelişimi için
%50, vena kava süperior trombozu için %20 risk taşır (103).
14
Budd Chiari Sendromu
Vena cava inferior tutulumundan daha az oranda görülür. Yüz, boyun ve üst
ekstremitelerde şişlik, juguler venlerde belirginleşme ve dispne ile ortaya çıkar.
Kronik fazda ödem azalır, eforla dispne devam edebilir. Vena kava inferior
tutulumunun aksine alt ekstremitelerin vasküler tutulumuyla daha az ilişkili olduğu
bildirilmiştir. Tekrarlama olasılığı azdır ve daha iyi prognozu vardır. Nadiren de olsa
tekrarlayan hemoptizi, plevral efüzyon, şilotoraks ve uyku apnesiyle birlikte olabilir
(101,104,105).
Arteriyel tutulumun en sık tipi olan pulmoner arter tutulumu %5 den daha az
oranda karşımıza çıkmaktadır. Masif hemoptiziye neden olan ve akciğer grafisinde
bilateral hiler opasite saptanan pulmoner arter anevrizmasında(PAA) ciddi mortalite
riski vardır (110,111). Pulmoner arter trombozu, anevrizmadan daha az sıklıkta
görülür. Akciğer grafisinde nodül, konsolidasyon ve kavite gibi pulmoner
parankimal lezyonlar da pulmoner vasküler tutulumun bir parçası olabilir (112).
Pulmoner arter basıncında hafif yükselme görülebilir (113). Bronşiyal arter
kollateralleri remisyonda olan Behçet hastalarında bir diğer hemoptizi nedeni olarak
bildirilmiştir (114). Anevrizma veya tromboz immünsupresif tedaviyle %70 oranında
15
gerilemektedir. Relaps oranı %20 dir. Mortalite yakın takip ve yoğun tedaviye
rağmen 7 yılda %25 e varmaktadır (112). Tanı anında yüksek pulmoner arter basıncı
ve anevrizma çapının artmış olması kötü prognostik faktörlerdir (112).
Hastalığın başlangıcından ortalama olarak 5-10 yıl sonra ortaya çıkar (101).
Erkek hastalarda daha çok görülen bu tutulum %5 den daha az sıklıktadır. Trombotik
olaylardan ziyade daha çok anevrizma şeklinde karşımıza çıkar. En çok infrarenal
abdominal aorta, iliak, femoral, popliteal ve karotis arter tutulumu olur. Klinik
semptomlar tutulum yerine göre değişim gösterir. Alt ekstremite anevrizmaları bacak
ağrısı, kladikasyo ve nadiren parmak ülseri ile kendini belli eder (119,120).
16
başta olmak üzere serebral venöz tromboz, arteriyel vaskülit ve aseptik menenjiti
kapsar ve nörolojik defisitten komaya kadar uzanan birçok klinik tablodan
sorumludur. Nörolojik tutulumda en sık semptom baş ağrısıdır(%70) (121,122).
17
Parankimal olmayan nöro-Behçet hastalığı kranial venöz tromboz ve aseptik
menenjit şeklinde bulgu verir (132). Parankimal hastalıkta görülen %30-50 relaps
oranına karşın daha iyi prognoza sahiptir ve nadiren tekrarlar (121,124,132). Aseptik
menenjit nadirdir ve özellikle immünsüprese hastalarda enfeksiyonu dışlamak
önemlidir (77). En sık sagital ve transvers sinüs tutulumunun olduğu nörolojik
vasküler tutulumda intrakranial hipertansiyon sendromu en sık rastlanan tablodur
(133). Kranial venöz trombozda inflamasyon rol oynadığından bu tutulumda standart
antikoagülasyona ek olarak bazı merkezlerde steroid de kullanılır (126,133).
18
zefagus tutulumunda ülserler genellikle orta kısımda görülür ve erkeklerde
daha sıktır. Bu hastalardaki esas yakınma substernal ağrı ve yutma zorluğudur (136).
Behçet hastalığının gastrointestinal sistem tutulumunda tedaviye rağmen relaps %20
hastada görülmektedir. Prognoz kötüdür (137).
19
bu parametrelerin düzeylerinde artış olması, daha ileri bir inceleme yapmak için
uyarıcı niteliktedir (140).
20
BDCAF etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada bu indeksin oral ülser,
genital ülser, artrit, deri bulguları, damar tutulumu, göz tutulumu ve santral sinir
sistemi tutulumunu göstermede başarılı olduğu ancak gastrointestinal sistem
tutulumunda aynı başarıyı sergilemediği görülmüştür(140). Türk Behçet hastalarında
BDCAF etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada ise bu indeksin oral, genital ülser
ve göz tutulumunda kullanışlı ancak vasküler, santral sinir sistemi, gastrointestinal
sistem tutulumunda ise yetersiz olduğu gözlemlenmiştir (150). Literatür taramasında
BDCAF‘ın hastalık aktivitesiyle pozitif korelasyon gösterdiği ancak hastalığın hangi
skorda aktif olarak değerlendirileceği konusunda uzlaşı sağlanmadığı görülmüştür.
2.1.7. Tanı
21
sonra klinik kriterlere göre konulur. Behçet hastalığı tanısına yönelik, ilki 1946 da
oluşturulmuş, günümüzde en az 17 farklı tanı kriterleri mevcuttur. Ancak bu
kriterlerden 2 tanesi uluslararası kabul görmüştür ve yaygın olarak kullanılmaktadır
(153).
22
2006 yılında 27 ülkenin katkılarıyla ISG kriterlerinde revizyon yapılarak
Behçet hastalığı için uluslararası kriterler (ICBD) oluşturulmaya başlanmış ve 2014
de yayınlanmıştır. Bu kriterlere göre oral ülser, genital ülser ve göz bulgularının her
biri 2 puan ve diğerlerinin her biri (cilt lezyonları, nörolojik bulgular, vasküler
bulgular ve pozitif paterji testi) 1 puan olarak skorlanmaktadır. Dört ve üzerinde
puan alınması durumunda Behçet hastalığı tanısı konulmaktadır (Tablo 2.2 Behçet
hastalığı için uluslararası kriterler, İCBD kriterleri-2014)
Bulgular Puan
Oral ülser 2
Genital ülser 2
2.1.8. Tedavi
23
2.1.8.1 Behçet Hastalığında Medikal Tedavi
Steroid içeren topikal tedaviler oral ve genital ülserlerin atak tedavisinde hızlı
iyileşme için kullanılmaktadır (2). Kolşisin özellikle kadınlarda eritema nodozum
veya genital ülserde belirgin olmak üzere mukokütanöz lezyon ataklarından
korunmak için faydalı bulunmuştur ancak oral ülserler üzerine etkinliği tartışmalıdır
(157,158). Benzatin penisilinin 1.2 MÜ dozunda 3 hafta aralıklarla kolşisin ile
beraber verilmesi durumunda kolşisinin tek başına kullanımına göre oral ülser,
eritema nodozum süresinde ve genital ülser sıklığında azalma tespit edilmiştir (159).
Dapsonun oral ülser sıklığı ve iyileşme süresini, genital ülser sayısını, eritema
nodozum ve papülopüstüler lezyon sıklığını azalttığı gösterilmiştir (160).
24
adalimumab) gibi ilaçlardan biri seçilmektedir. IL-1 (gevokizumab) ve IL-17
(sekukinumab) blokörleri refrakter göz tutulumunda başarısız bulunmuştur. Anti-
TNF antikoru veya İFN-alfa inhibitörlerine dirençli olguları içeren vaka serilerinde
tosilizumabın faydalı olduğu gösterilmiştir (161,162).
İzole anterior üveit tutulumunda ise topikal ajanlar tercih edilir. Bazı
hastalarda bu tutulumun ağır formu olan hipopiyonlu üveit görülürken, bazılarında
zamanla posterior tutulum da eklenir. Genç yaş, erkek cinsiyet ve hastalık başlangıç
yaşının küçük olması gibi faktörler bu tutulumun ağır seyredeceğinin habercisidir.
Bu risk faktörlerini taşıyan hastalarda azatiopürin koruyucu bir rol üstlenebilir (161).
25
edilebilir veya azatiopürin ile idame tedavisine geçilebilir (111,167). Bazı dirençli
vakalarda infliksimab işe yarayabilir (168).
Akut serebral ven trombozu gelişen hastalarda hızlı remisyon sağlamak için
yüksek doz steroid kullanılmaktadır. Bu tutulumda relapsın sık olmaması nedeniyle
ilk atakta başka bir immünsüpresif tedavi eklenmez. Antikoagülan tedavi kısa süre
kullanılabilir. Gözlemsel çalışmaların meta-analizine göre siklosporin-A kullanan
hastalarda sinir sistemi tutulumu daha çok saptandığından, nörolojik tutulum inaktif
durumda olsa bile bu ilacın kullanımından kaçınılmalıdır (161).
26
Eklem Tutulumunda Medikal Tedavi
2.1.9. Prognoz
Behçet hastalığı atak ve remisyonlarla giden bir hastalık olup özellikle erkek,
genç ve Orta Doğu veya Uzak Doğu hastalarında daha ağır seyreder (173,174).
Mukokütanöz veya eklem tutulumu olanlarda daha belirgin olmak üzere bazı
hastalarda zamanla hastalık aktivasyonu azalır ve uzun yıllar asemptomatik seyir
gösterir (173). Nörolojik, göz ve büyük arter veya ven tutulumları (pulmoner
tutulum, gastrointestinal kanama, barsak perforasyonu, süperior/inferior vena kava
sendromu ve serebrovasküler hastalık) yüksek mortalite ve morbidite ile ilişkilidir.
Türkiye‘de yapılmış 387 Behçet hastasını içeren bir çalışmada 20 yıllık izlemde
büyük damar ve santral sinir sistemi tutulumlarının hastalığın başlangıcından 5-10 yıl
sonra ortaya çıktığı, diğer tutulumların ise zamanla azaldığı saptanmıştır (173).
27
2.2. Kapilleroskopi
28
önerilmektedir. Kapilleroskopi yapılan kişinin yakın zamanda tırnak yatağını içeren
kozmetik bir işlem öyküsü varsa, mikrotravmaya bağlı yanlış pozitif sonuçları
önlemek için kapilleroskopi en az 3 hafta sonrasına ertelenmelidir (176).
29
Kapiller Arası Mesafe ve Avasküler Alan
İki komşu kapiller arasındaki doğrusal mesafe kapiller arası mesafe olarak
adlandırılır. Normal aralığı 96-166 μm arasındadır. Eğer bu mesafe >500 μm olursa
avasküler alan olarak adlandırılır (180).
Mikrohemoraji ve Neo-anjiyogenez
30
2.2.3.2. Skorlama Yöntemleri
31
yüzden avasküler alan tanımlanmadan önce aynı alan birkaç saniye sonra tekrar
değerlendirilmelidir. İngegnoli ve arkadaşları ile Cutolo ve arkadaşlarına göre
avasküler alan yoksa 0, 1-2 avasküler alan varsa 1, >2 avasküler alan varsa 2, daha
ağır ve birleşen avasküler alanlar varsa 3 puan ile skorlama yapılır (184,188). Anders
ve arkadaşlarına göre ise 1-3 kapillerden daha az kapiller kayıp varsa 1, 4-6 arasında
kayıp varsa 2, >6 kapiller sayısında kayıp varsa 3 puan ile skorlama yapılır (189).
32
nedenlerin geliştiği saptanmıştır (194). Bu yüzden her 12-24 ay aralıklarla
kapilleroskopi tekrarlanmalıdır.
Romatolojik olmayan nedenlere bağlı gelişen Raynaud fenomeninde
kapilleroskopi normal veya spesifik olmayan değişiklikler gösterebilir. Bu
fenomenin skleroderma başta olmak üzere bir bağ doku hastalığına sekonder olarak
ortaya çıkması durumunda kapilleroskopide mikroanjiyopati önemli oranda saptanır
ve bazı spesifik örneklere rastlanabilir (195).
2.2.4.2. Sistemik sklerozis
33
2.2.4.3. Dermatomyozit
Primer bilier siroz safra yollarının progresif yıkımıyla giden, kolestaz ve anti-
mitokondriyal antikor (AMA) pozitifliğinin saptandığı kronik otoimmün karaciğer
hastalığıdır. Sklerodermalı hastalarda en sık görülen karaciğer hastalığı olması
nedeniyle insidansı skleroderma ile yakından ilişkilidir. Kapilleroskopi skleroderma
semptomlarını tarif eden primer bilier siroz hastalarında tarama aracı olarak
kullanılmaktadır. Bu hastalıkta skleroderma benzeri kapiller anormalliklerin olması
intertisyel akciğer hastalığıyla ilişkili bulunmuştur (201).
34
2.2.4.6. Diğer bağ dokusu hastalıkları
35
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Yöntem
36
Behçet Hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun çalıĢmaya dahil edilmeme
kriterleri:
- Çalışmaya alınma kriterlerini karşılayamama
- Çalışma onam formunu imzalamamak
3.2. Gereçler
37
Sağlıklı kontrol grubunda yaş, cinsiyet, meslek, kullandığı ilaçlar, ek hastalık
varlığı, sigara hikayesi, VKİ sorgulandı.
38
3.2.3. Kapilleroskopik görüntüleme
Çalışmaya katılan Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun her iki elinin
2.-5. parmaklarının kapilleroskopik bulguları değerlendirmeye alındı. Kapilleroskopi
işlemi oturur pozisyonda, oda sıcaklığında, tırnak üzerine fıstık yağı sürüldükten
sonra Dino-lite Capillaroscope Pro 200 (MEDL4N Pro) videokapillaroskopi cihazı
ile 200x büyütme altında yapıldı. Değerlendirmeye alınan her parmakta 1 mm
mesafe aralıklarla 2 adet kapilleroskopik görüntü kayıt altına alındı.
39
puanların aritmetik ortalaması alınarak o kapilleroskopik bulgunun puanı elde edildi
(örnek: sağ 3.parmak genişlemiş kapiller skoru; 1.fotoğraf 1 puan, 2. fotoğraf 3 puan
ise toplam puan (3+1) / 2=2 puan). Kantitatif skorlama yapılan her kapilleroskopik
bulgunun sağ eldeki 4 parmak ve sol eldeki 4 parmağın puanları toplanarak aritmetik
ortalaması alındı ve toplam puanı elde edildi ( rnek: Toplam genişlemiş kapiller
skoru; sağ el 2.parmak 2 puan, 3. parmak 2 puan, 4. parmak 1 puan, 5. parmak 3
puan, sol el 2. parmak 2 puan, 3. parmak 3 puan, 4. parmak 3 puan, 5.parmak 2 puan
ise toplam puan (2+2+1+3+2+3+3+2) / 8=2.25). Daha sonra uzmanların verdiği
skorların aritmetik ortalaması alınarak her kapilleroskopik bulgu için esas puan elde
edildi. Her kapilleroskopik bulgu için elde edilen esas puanlar toplanarak aritmetik
ortalamaları alındı ve böylece o bireyin toplam kapillaroskopi skoru elde edildi
( rnek: genişlemiş kapiller; 2.25 puan, dev kapiller; 1.25 puan, mikrohemoraji; 1
puan, kapiller sayı azalması; 1.75 puan, kapiller dallanma; 1.37 puan, kapiller
düzensizlik; 1.12 puan ise toplam kapillaroskopi skoru
(2.25+1.25+1+1.75+1.37+1.12) / 8=1.09).
40
4. BULGULAR
Behçet hastalarının hastalık alt tipi, tek ve çoklu sistem tutulumu olanlar
şeklinde kategorize edildi. Tek sistem tutulumu olanlar (117/153, %76.5)
değerlendirildiğinde en sık mukokütanöz Behçet (%37.9), daha sonra sırasıyla
Okülo-Behçet (%20.9), Vaskülo-Behçet (%13.8), Nöro-Behçet (%2.6) ve Entero-
Behçet (%1.3) görüldü. Çoklu sistem tutulumu olan Behçet hastaları (36/153, %23.5)
içerisinde en sık alt grubu %17.6 ile vasküler ve oküler tutulumu beraber olanlar
oluşturdu. Behçet hastalarının ortalama tanı yaşı 29±8.8 yıl ve hastalık süresi
12.1±9.2 yıldı. Hastaların 150‘si (%98) kolşisin, 56‘ sı (%36.6) immünsüpresif (en
sık azatiopürin), 21‘i (%13.7) antiagregan ve 3‘ü (%1.9) antikoagülan ilaç
kullanmaktaydı (Tablo 4.2 ; Behçet Hastalarının hastalık alt tipleri, hastalık tanı
yaşı, hastalık süresi ve kullandığı ilaçlar).
41
Tablo 4.1 Behçet hastalarının klinik özellikleri ve hastalık aktivite bulguları
yküde; Son 4 hafta içinde;
n (%) n (%)
Mukokütanöz lezyonlar
Oral aft 153 (100) 98 (64.1)
Papülopüstüler lezyonlar 119 (77.8) 64 (41.8)
Eritema nodozum 99 (64.7) 31 (20.3)
Genital ülser 131 (85.6) 15 (9.8)
Paterji pozitifliği* 71* (56.3) -
Göz tutulumu 64 (41.8) 14 (9.2)
Eklem bulgusu
Artralji 119 (77.8) 93 (60.8)
Artrit 25 (16.3) 9 (5.9)
Vasküler tutulum 54 (35.3) 1 (0.6)
Venöz
DVT 42 (27.4) 1 (0.6)
PTE 7 (4.5) -
VCİ 6 (3.9) -
İliak Venler 2 (1.3) -
Juguler venler 1 (0.6) -
Arteriyel
Pulmoner arter anevrizması 2 (1.3) -
Popliteal arter anevrizması 1 (0.6) -
Aort anevrizması 1 (0.6) -
Karotis arter anevrizması 1 (0.6) -
Femoral arter anevrizması 1 (0.6) -
İliak arter anevrizması 1 (0.6) -
Gastrointestinal tutulum 4 (2.6) -
Nörolojik tutulum 12 (7.8) -
Parankimal 5 (3.2) -
Dural Sinüs trombozu 7 (4.5) -
*Paterji testi yapılmış olan 126 hasta üzerinden yapılan değerlendirmedir.
DVT: Derin ven trombozu PTE: Pulmoner tromboemboli VCİ: Vena cava inferior n: Olgu sayısı
42
Tablo 4.2 Behçet hastalarının hastalık alt tipleri, hastalık tanı yaşı, hastalık süresi ve
kullandığı ilaçlar
*
2 hastada bilateral DVT, 1 hastada tek taraflı DVT mevcuttu. MMF: Mikofenolat mofetil
43
Hastaların çalışmaya alındığı anda bakılan ortalama BDCAF skoru 2.8±1.5
ve BSAS skoru 20.7±14.1 olarak hesaplandı. Ortalama ESH 11.9±9.9 mm/saat, CRP
5.8±9 mg/L, hemoglobin 13.7±1.6 g/dL, trombosit 282.6±70 109/L, lökosit 7.5±2.2
109/L olarak tespit edildi (Tablo 4.3 ; Çalışma anında Behçet hastalarının aktivite
skorları ve bazı laboratuvar değerleri).
Tablo 4.3 Çalışma anında Behçet hastalarının aktivite skorları ve bazı laboratuvar değerleri
BDCAF: Behçet Hastalığı Anlık Aktivite İndeksi BSAS: Behçet Sendromu Aktivite Skoru
44
Çalışmamıza 153 Behçet hastası ve 165 sağlıklı kontrol dahil edildi. Yaş
ortalaması Behçet hastaları grubunda 41.2 ± 11.4 yıl, kontrol grubunda 39.7±8.2 yıl
saptandı. Behçet hastalarının %41.2‘si (63/153), kontrol grubunun % 38.2‘si
(63/165) erkekti. İstatistiksel olarak iki grup arasında yaş ve cinsiyet açısından
anlamlı farklılık yoktu (sırasıyla p=0.189 ve p=0.585). İki grup arasında VKİ, sigara
içme oranı ve sigara içme miktarı açısından istatistiksel açıdan fark
bulunmamaktaydı (sırasıyla p değerleri 0.407, 0.891 ve 0.791). (Tablo 4.4 ; Behçet
hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun demografik özellikleri).
45
Behçet hastaları ile sağlıklı kontrol grubunun kapilleroskopi bulguları kalitatif
ve kantitatif olarak değerlendirildi. Kapiller dansite, kapiller görünürlük, anevrizma,
tortioze kapiller, dev kapiller ve avasküler alan varlığı açısından kalitatif olarak
yapılan değerlendirmede Behçet hastaları ve sağlıklı gönüllüler arasında fark yoktu
(p değeri sırasıyla 0.610, 0.147, 0.481, 0.057, 0.514 ve 0.110). Behçet hastalarında
çalı kapiller %24.2 (37/153), genişlemiş kapiller %32 (49/153) ve mikrohemoraji
%39.2 (60/153) oranında görülürken, sağlıklı kontrol grubunda ise çalı kapiller %0.6
(1/165), genişlemiş kapiller %16.4 (27/165) ve mikrohemoraji %13.9 (23/165)
oranında saptandı. Çalı kapiller, genişlemiş kapiller ve mikrohemoraji varlığı Behçet
hastalarında istatistiksel olarak anlamlı (p<0.001) düzeyde yüksekti (Tablo 4.5 ,
Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi
bulgularının kalitatif değerlendirme sonuçları).
Tablo 4.5 Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi
bulgularının kalitatif değerlendirme sonuçları
Behçet Sağlıklı p
Hastaları Kontrol
(n=153) (n=165)
Kapiller dansite, azalmış, n (%) 2 (1.3) 1 (0.6) 0.610
Kapiller görünürlük, azalmış, n (%) 23 (15.0) 16 (9.7) 0.147
Anevrizma varlığı, n (%) 1 (0.7) 0 (0.0) 0.481
Tortioz kapiller varlığı, n (%) 103 (67.3) 94 (57) 0.057
Çalı kapiller varlığı, n (%) 37 (24.2) 1 (0.6) <0.001
GeniĢlemiĢ kapiller, n (%) 49 (32) 27 (16.4) <0.001
Dev kapiller, n (%) 2 (1.3) 1 (0.6) 0.514
Mikrohemoraji varlığı, n (%) 60 (39.2) 23 (13.9) <0.001
Avasküler alan varlığı, n (%) 3 (2.0) 0 (0.0) 0.110
46
Araştırmamıza ait bazı kapilleroskopik bulguların görüntüleri aşağıda verilmiştir
(Fotoğraf 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5).
47
Fotoğraf 4.3 Dev kapiller (Behçet hastamızdan alınmıştır)
48
Fotoğraf 4.5 Tortioze kapiller (Behçet hastamızdan alınmıştır)
49
Katılımcıların tırnak yatağı kapilleroskopi sonucu kantitatif skorlama ile de
değerlendirildi. Behçet hastalarında geniĢlemiĢ kapiller, mikrohemoraji, kapiller
sayısı ve kapiller düzensizlik değerlendirme skorları sağlıklı kontrol grubu ile
karĢılaĢtırıldığında anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). Behçet hastaları ve sağlıklı
kontrol grubunda sırasıyla minimum ve maksimum genişlemiş kapiller skoru 0-0.44
ve 0-0.25 (p<0.001), mikrohemoraji skoru 0-0.63 ve 0-0.19 (p <0.001), kapiller
sayısı skoru 0-0.88 ve 0-0.25 (p<0.001), kapiller düzensizlik skoru 0-0.44 ve 0-0.25
(p<0.001) olarak saptandı. Toplam kapilleroskopi skoru minimum ve maksimum
değerleri Behçet hastalarında 0-1.75, sağlıklı kontrol grubunda 0-0.50 olarak anlamlı
düzeyde farklı saptandı (p<0.001). Behçet hastaları ve kontrol grubunda sırasıyla
minimum ve maksimum dev kapiller skoru 0-0.130 ve 0-0.139, kapiller dallanma
skoru 0-0.75 ve 0-0.25 olarak gözlendi. Dev kapiller skoru ve kapiller dallanma
skorları açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4.6; Behçet
hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi bulgularının
kantitatif değerlendirme sonuçları).
Tablo 4.6; Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi
bulgularının kantitatif değerlendirme sonuçları
Behçet Sağlıklı
Hastaları Kontrol p
(n=153) (n=165)
GeniĢlemiĢ kapiller skoru, ortanca (min-max) 0 (0-0.44) 0 (0-0.25) <0.001
50
Behçet hastalarının toplam kapilleroskopi skoru ile klinik ve laboratuvar
özellikleri arasında korelasyon olup olmadığına bakıldı. Kapilleroskopi skoru ile yaş,
cinsiyet, hastalık süresi, ESH, CRP, BDCAF ve BSAS skorları arasında istatistiksel
olarak anlamlı korelasyon saptanmadı. Kapilleroskopi skoruyla VKİ arasında anlamlı
pozitif korelasyon vardı. Hastanın yaĢı ile BDCAF (r=- 0.298, p<0.001) ve BSAS
skorları (r=-0.434, p<0.001) arasında istatistiksel olarak anlamlı ters korelasyon
mevcuttu. Hastalık süresi ile ESH (r=0.180, p<0.05) ve VKĠ (r=0. 349, p<0.001)
arasında pozitif korelasyon, BDCAF (r=- 0.228, p<0.01) ve BSAS (r=- 0.356,
p<0.001) skorları ile negatif korelasyon mevcuttu. ESH ile CRP (r=0.429,
p<0.001) arasında ve BDCAF ile BSAS skorları arasında (r=0.740, p<0.001) pozitif
korelasyon vardı. Ancak ESH ve CRP ile BDCAF ve BSAS skorları arasında anlamlı
korelasyon saptanmadı. VKİ ile BDCAF (r=-.278, p < 0.01) ve BSAS skorları (r=-
0.344, p<0.001) arasında istatistiksel olarak anlamlı ters korelasyon mevcuttu (Tablo
4.7 ; Behçet hastalarının toplam kapilleroskopi skoru ile bazı klinik ve laboratuvar
özellikleri arasındaki korelasyon).
Tablo 4.7 Behçet hastalarının toplam kapilleroskopi skoru ile bazı klinik ve laboratuvar
özellikleri arasındaki korelasyon
51
Behçet hastalarının hikayesinde hastalık tutulumunun şekli ile toplam
kapilleroskopi skoru arasında ilişki olup olmadığına bakıldı. yküsünde vasküler
tutulum, göz tutulumu, nörolojik tutulum, eritema nodozum, genital ülser,
papülopüstüler lezyon olan ve olmayanlar karşılaştırıldı. Ayrıca eritema nodozum ile
göz tutulumu, eritema nodozum ile vasküler tutulum ve göz ile vasküler tutulumu
birlikte olanlar olmayanlarla total kapilleroskopi skoru açısından karşılaştırıldı.
Klinik bulguların varlığı ile kapilleroskopi skorları arasında istatistiksel olarak
anlamlı ilişki saptanmadı. Gastrointestinal tutulumu olanlar hasta sayısının azlığı
nedeniyle bu değerlendirmeye alınmadı. Oral aft öyküsü tüm hastalarda olduğundan
toplam kapilleroskopi skoruyla karşılaştırması yapılmadı (Tablo 4.8; Behçet
Hastalarının hikayesinde tanımlanan klinik özelliklerin olup olmamasıyla toplam
kapilleroskopik skorlarının karşılaştırılması).
52
Tablo 4.8 Behçet Hastalarının hikayesinde tanımlanan klinik özelliklerin olup olmamasıyla toplam
kapilleroskopik skorlarının karşılaştırılması
Var Yok
Vasküler tutulum (n=54/99), ortanca (min-max) 0.19 (0-1,48) 0.13 (0-1,75) 0.814
Göz tutulumu (n=64/89), ortanca (min-max) 0.19 (0-1,48) 0.13 (0-1,75) 0.358
Nörolojik tutulum (n=12/141), ortanca (min-max) 0.19 (0,6-1,48) 0.13 (0-1,75) 0.222
Genital ülser (n=131/22), ortanca (min-max) 0.19 (0-1.75) 0.13 (0-1.48) 0.121
EN ve göz tutulumu (n=41/112), ortanca (min-max) 0.13 (0-1.19) 0.17 (0-1.75) 0.195
EN ve vasküler tutulum (n=41/112), ortanca (min-max) 0.17 (0-1.75) 0.13 (0-1.13) 0.379
Göz ve vasküler tutulum (n=27/126), ortanca (min-max) 0.13 (0-1.13) 0.17 (0-1.75) 0.906
53
Tablo 4.9; Behçet hastalarının son 4 haftadaki değerlendirmesine göre farklı klinik aktivite durumları,
ilaç ve sigara kullanımının olup olmamasıyla toplam kapilleroskopi skorlarının karşılaştırılması
Aktif genital ülser (n=15/138), ortanca (min-max) 0.31 (0 -0,88) 0.14 (0-1,75) 0.602
Aktif PPL (n=64/89), ortanca (min-max) 0.16 (0 -1,44) 0.16 (0-1,75) 0.978
Aktif OA ve göz tutulumu (9/145), ortanca (min-max) 0.16 (0 -1,75) 0.16 (0-0,5) 0.481
Aktif OA ve PPL (47/106), ortanca (min-max) 0.16 (0 -1,75) 0.13 (0-1.44) 0.884
İmmunsupresif kullanımı (n=56/97), ortanca (min-max) 0.17 (0 -1,13) 0.13 (0-1,75) 0.501
Antiagregan kullanımı (n=21/132), ortanca (min-max) 0.19 (0 -1,13) 0.14 (0-1,75) 0.516
Sigara kullanımı (n=67/86), ortanca (min-max) 0.13 (0 -1,75) 0.19 (0-1,44) 0.555
54
5. TARTIġMA
55
Behçet hastalığının cinsiyet dağılımı coğrafi bölgeye ve yapılan çalışma
büyüklüğüne göre farklılıklar göstermektedir. Yapılan çalışmalarda erkek/kadın
oranı 0.35 ile 5.4 arasında geniş bir dağılım göstermektedir (29). Çalışmamızda bu
oran 0.7 olarak saptanmıştır. Behçet hastalığı tanı kriterlerinde yer alan paterji testi
pozitifliği ülkelere göre değişmektedir(39,90). Çalışmamızda paterji pozitifliği
%56.3 olarak ülkemiz literatürüyle uyumlu olarak bulunmuştur.
Behçet hastalığı küçük, orta, büyük boy arter ve venleri etkileyen sistemik bir
vaskülit olma özelliği taşır. Bu hastalıkta damar tutulumu venöz/arteriyel trombozlar
ve arteriyel anevrizmalar olarak karşımıza çıkar. zellikle küçük damar tutulumu
hastalığın patolojik bulgularının çoğundan sorumludur. Ciddi morbidite ve
mortaliteyle ilişkili olan vasküler tutulumun prevelansı %14-39 arasında olup venöz
damarlar arteriyel damarlardan daha sık etkilenir ve diğer majör organ
tutulumlarında olduğu gibi erkek cinsiyet hakimiyeti ön plandadır (98). Behçet
hastalarının %75‘inde ilk vasküler olay, hastalığın semptomları başladıktan sonra 5
yıl içinde görülür. Alt ekstremite venleri ve serebral venöz sinüs trombozu hastalığın
erken döneminde görülür ve gelecekteki diğer vasküler tutulumların habercisi
olabilir. Pulmoner arteriyel tutulum ise diğerlerinden farklı olarak daha geç yaşta
(≥40 yaş) görülür (101). Behçet hastalarında görülen trombozun günümüzde immün
aracılı endotel disfonksiyonu ve buna bağlı inflamasyondan kaynaklandığı kabul
edilir (102). Alt ekstremite ven trombozu (yüzeyel veya derin venlerde) vasküler
tutulumun en sık formudur (103). Çalışmamızda damar tutulumu Behçet hastalarının
54‘ünde (%35.3) saptanmış olup, bunların 42‘sinde (%27.4) DVT ve 7‘sinde (%4.5)
56
PTE görülmüştür. Arter tutulumu hastaların 7‘sinde (%4.5) saptanmıştır. Kötü
prognozla ilişkili PAA 2 erkek hastada tespit edilmiştir.
57
Hastaların yaşı, cinsiyeti, etnik kökeni ve hastalığın süresiyle kapilleroskopik
değişiklikler arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmanın sonuç
kısmında Behçet hastalığındaki kapilleroskopik bulguların hastalığa özgü olmadığı,
hastalığın doğası gereği vasküler yapılara karşı olan afinitesinin bir sonucu olduğu
vurgulanmıştır (203). Araştırmamızda bu çalışmadan farklı olarak sağlıklı kontrol
grubuyla karşılaştırma yaparak saptanan kapilleroskopik bulguların anlamlılığını
sorguladık. Bu çalışmada peteşi varlığı %30 (9/30) hastada saptanırken, bizim
araştırmamızda mikrohemoraji şeklinde tanımlanan bu bulgu Behçet hastalarında
%39.2 (60/153) oranında saptandı ve bu kapilleroskopik değişiklik kontrol grubuna
göre anlamlı olarak yüksek oranda bulundu. Behçet hastalarının 2‘sinde ve sağlıklı
kontrol grubunun 1‘inde dev kapiller görüldü. Dev kapiller varlığının Behçet
hastalarındaki oranı araştırmamızda bu çalışmaya göre daha düşük olarak tespit
edildi. Araştırmamızda saptanan dev kapil oranının, hasta sayımızın bu çalışmaya
göre yaklaşık 5 kat daha yüksek olduğu göz önüne alındığında daha gerçekçi
olduğunu düşünüyoruz. Bu çalışmada Behçet hastalarında tespit edilmeyen
kapilleroskopik anevrizma ve avasküler alan varlığı araştırmamızda sırasıyla % 0.7
(1/153) ve % 2(3/153) oranında saptandı. Bu durum hasta sayısının artmasıyla farklı
kapilleroskopik bulguların görülme olasılığının arttığını göstermektedir.
Kapilleroskopik anevrizma tespit edilen hastamızda bilateral DVT ve üveit öyküsü
vardı ve klinik aktivite skorları düşüktü. Bu durum anevrizma varlığının
mikrovasküler hasar öyküsüyle yakından ilişkili olduğunu, hastalığın o anki
aktivitesiyle ilişkili olmadığını düşündürmüştür ancak bunun için daha fazla kanıta
ihtiyaç vardır. Araştırmamızda bu çalışmayla uyumlu şekilde yaş, cinsiyet ve hastalık
süresiyle total kapilleroskopik bulgular arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bu
çalışmada kapilleroskopi yapıldığı sırada aftöz lezyon saptanmasıyla kapilleroskopik
bulgular arasında pozitif korelasyon görülmesine rağmen, araştırmamızda son 1
aydaki herhangi bir klinik bulgu ile kapilleroskopik bulgular arasında anlamlı bir
ilişki saptanmamıştır.
58
Fagrell sınıflandırmasıyla evre 0, A, B, C olarak kategorize edilmiş. Evre 0; anormal
kapilleroskopik bulgu olmaması, evre A; kapillerde nokta, virgül gibi görünümler
veya genişleme olması, evre B; kapiller kanama veya ödem olması, evre C ise
kapillerin sayıca azlığı veya yokluğu şeklinde tarif edilmiştir. Behçet hastalarının
%75‘inde evre A, B, C ile uyumlu kapilleroskopik bulgular elde edilmiştir. Sağlıklı
kontrol grubunun sadece %7 sinde evre A ile uyumlu değişiklikler saptanmıştır.
Behçet hastalarında kapilleroskopik bulguların şiddeti ile cilt lezyonları, artrit,
artralji ve paterji testi pozitifliği arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Hastalık
süresiyle kapilleroskopik bulguların şiddeti arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır
(204). Bu çalışmada kullanılan Fagrell sınıflandırmasının kapiller bulguların tümünü
içermemesi yaygın kullanımını kısıtlamıştır. Yapılan bu çalışmada sağlıklı grupta
evre A oranı %7 iken araştırmamızda evre A‘nın tanımında kullanılan genişlemiş
kapiller varlığı sağlıklı grupta %16.4 saptanmıştır. Evre A‘nın genişlemiş kapiller
dışında diğer kapilleroskopik bulguları içermesi bu oranların farklı çıkmasını
açıklayabilir. Araştırmamızda genişlemiş kapiller varlığı sağlıklı kontrol grubuna
göre anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Bu çalışmada evre C olarak tanımlanan
kapiller görünürlüğün azaldığı hasta oranı araştırmamızda %23 olarak tespit edilmiş
ve bu kapiller değişiklikler açısından Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubu
arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Bu çalışmadan farklı olarak araştırmamızda
kapilleroskopik bulgular ile cilt lezyonları ve paterji testi pozitifliği arasında anlamlı
korelasyon saptanmamıştır.
59
kapilleroskopi anormalliklerinin Behçet hastalarında sık olduğu ve yüzeyel flebit gibi
diğer vasküler bulgularla bu anormalliklerin ilişkili olabileceği vurgulanmıştır.
Ancak bu kapiller anormalliklerin hastalığın diğer klinik semptomlarıyla ilişkili
olmadığı belirtilmiştir (205). Bu çalışmanın kısıtlılıkları arasında kontrol grubunun
olmaması, hipertansiyon ve Raynaud sendromu gibi kapiller yapıların etkilendiği
hastalıkların çalışmaya dahil edilmesi ve kantitatif skorlama kullanılmamış olması
sayılabilir. Bu çalışma ile araştırmamızda saptanan kapiller kayıp ve genişlemiş
kapiller oranı açısından benzerlik saptanmıştır. Araştırmamızda mikrohemoraji
görülme oranı bu çalışmaya göre 2.5 kat daha yüksek bulunmuştur. Bu çalışmada
kontrol grubuyla kıyaslama yapılmadığı için Behçet hastalarında saptanan
kapilleroskopik değişikliklerin anlamlı olup olmadığını yorumlamak mümkün
değildir. Araştırmamızda kapilleroskopik değişiklikler kontrol grubuyla hem kalitatif
hem de kantitatif olarak karşılaştırılmıştır. Yapılan kalitatif değerlendirmede çalı
kapiller ve mikrohemoraji açısından Behçet hastalarında anlamlı fark
saptanırken avasküler alan, dev kapiller, tortioz kapiller, anevrizma varlığı
açısından ise iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıĢtır. Kantitatif
değerlendirmede ise geniĢlemiĢ kapiller, kapiller düzensizlik, kapiller sayısı ve
total kapilleroskopi skoru Behçet hastalarında anlamlı olarak daha yüksek
görülmüĢtür. Araştırmamızda bu çalışmadan farklı olarak hastalık süresi ve hasta
yaşıyla kapilleroskopik bulgular arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Behçet
hastalarının göz, vasküler, nörolojik veya mukokütanöz tutulumunun olmasıyla total
kapilleroskopi skoru arasında anlamlı ilişki tespit edilmemiştir. Behçet hastalarındaki
bazı kapilleroskopik değişikliklerin kontrol grubuna göre anlamlı yüksek saptanması
ancak hastaların kendi içindeki tutulum özelliklerinin kapilleroskopik değişikliklerle
ilişkisiz olması, kapilleroskopinin Behçet hastaları ve sağlıklı kişileri ayırt etmede rol
üstlenebileceğini düşündürmüştür.
60
olarak tespit edilmiştir. Kapillerde dallanma, çalı görünümü, tortiozite hiçbir hastada
saptanmamıştır. Behçet hastalarında saptanan kapiller dilatasyon ve mikrohemoraji
kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bulunurken; avasküler alan, kapiller
dansite ve kapiller dağılım açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır.
Cinsiyet, klinik bulgular ve hastaların sistemik tedavi almasıyla kapilleroskopik
bulgular arasında anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır (206). Bu çalışmada
kapilleroskopik değişiklikler x30 büyütmeli dermatoskop ile sadece kalitatif
değerlendirmeye tabi tutulmuşken, araştırmamızda videokapilleroskopi ile tırnak
yatağı daha ayrıntılı bir şekilde incelenmiş ve kalitatif skorlamanın yanında kantitatif
skorlama da yapılmıştır. Araştırmamızda Behçet hastalarında vasküler tutulum
%35.3 iken bu çalışmada %2.5 gibi düşük düzeyde saptanmıştır. Buna rağmen
araştırmamızda bu çalışmaya benzer şekilde mikrohemoraji ve genişlemiş kapiller
varlığı sağlıklı gruba göre anlamlı olarak yüksek sıklıkta görülmüştür. Bu veriden
yola çıkarak Behçet hastalarında vasküler tutulum durumunun mikrohemoraji ve
kapiller genişleme ile bir bağlantısının olmadığı söylenebilir. Bu çalışmada
saptanmayan tortioz kapiller ve çalı kapiller varlığı araştırmamızda sırasıyla % 67.3
ve %24.2 gibi yüksek düzeyde saptanmıştır. Bu durum hasta sayısı, kullanılan
görüntüleme cihazının kalitesi ve büyütme düzeyi, kapilleroskopi skorlama sistemi
ve gözlemci farklılığı gibi nedenlerden dolayı olabilir. Araştırmamızda bu çalışmaya
benzer şekilde klinik bulgular ve sistemik tedavi ile kapilleroskopik değişiklikler
arasında fark saptanmamıştır. Araştırmamızda kapilleroskopik değişiklikler bu
çalışmadan farklı olarak kantitatif yöntemle de değerlendirmiştir. Bu değerlendirme
sonucunda Behçet hastalarında kapiller sayısı, kapiller düzensizlik, mikrohemoraji ve
genişlemiş kapiller skoru kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek görülmüştür.
Kapiller dallanma ve dev kapiller varlığı açısından iki grup arasında anlamlı farklılık
saptanmamıştır.
61
saptanmamıştır. Tortiozite ve anormal şekilli kapiller Behçet hastalarında anlamlı
olarak daha yüksek oranda gözlenirken, mikrohemoraji ve dev kapiller açısından iki
grup arasında fark saptanmamıştır. Hastalık süresi ile kapiller değişiklikler arasında
anlamlı düzeyde korelasyon gözlenmiştir. Cinsiyet veya diğer klinik özellikler ile
kapilleroskopik bulgular arasında anlamlı düzeyde bir ilişki tespit edilmemiştir (207).
Bu çalışmadaki hasta sayısı araştırmamızdaki hasta sayısının yaklaşık yarısı kadar
olsa da kullanılan kapilleroskopi cihazı ve görüntü büyütme kalitesi açısından
çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Bu çalışmada tortioz kapiller varlığı Behçet
hastalarında kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
Araştırmamızda Behçet hastalarında tortioz kapiller varlığı bu çalışmadan yaklaşık
%25 oranında daha az görülmüş ancak sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı fark
saptanmamıştır. Araştırmamızda Behçet hastalarında mikrohemoraji varlığı anlamlı
olarak yüksek görülürken bu çalışmada fark saptanmamıştır. İki çalışma arasındaki
bu farklılığın nedeni hasta sayımızın yüksek olması olabilir. Yine bu çalışmada
hastalık süresi ile kapilleroskopik değişiklikler arasında anlamlı fark saptanırken
çalışmamızda böyle bir ilişki görülmemiştir. Wechsler ve arkadaşları ile Vaıopoulos
ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmalar araştırmamızın bu sonucunu doğrular
niteliktedir (203,204).
62
kayıp ile hastalık aktivitesi arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki gözlenmemiştir.
Çalışmada sistemik bulguları olan Behçet hastalarındaki anormal kapilleroskopik
bulgular sistemik tutulumu olmayanlara göre anlamlı olarak daha fazla tespit
edilmiştir (208). Bu çalışmada hasta sayısı az olup dermatoskop ile sadece kalitatif
değerlendirme yapılmıştır. Araştırmamızda bu çalışmaya göre genişlemiş kapiller
oranı yaklaşık 1.5 kat, mikrohemoraji oranı ise yaklaşık 4 kat daha yüksek
saptanmıştır. Ancak araştırmamızda mikrohemoraji ve genişlemiş kapiller skoru
sağlıklı gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. Bu
çalışmada Behçet hastalarında sistemik tutulumun varlığı, kapilleroskopik
değişikliklerle anlamlı korelasyon gösterirken araştırmamızda böyle bir bulguya
rastlanmamıştır. Bu çalışmada hastalık aktivitesi BDCAF ile değerlendirilirken
araştırmamızda ek olarak BSAS indeksi de kullanılmıştır. Bu çalışmada hastaların
aktivite skoru belirtilmemiş olup, aktif ve inaktif hastaların hangi duruma göre ayırt
edildiği açıklanmamıştır. Literatür taramasında BDCAF‘ın hastalık aktivitesiyle
pozitif korelasyon gösterdiği ancak bu skorun eşik değeri konusunda uzlaşı
sağlanmadığı görülmüştür. Araştırmamızda ortalama BDCAF skoru 2.8 ± 1.5
(toplam skor:0-12) ve ortalama BSAS skoru 20.7 ± 14.1 (toplam skor:0-100) olarak
tespit edilmiştir. Araştırmamızda hastalık aktivitesi BDCAF ve BSAS ile
değerlendirilmiş olup bu indeksler ile kapilleroskopi skoru arasında anlamlı
korelasyon saptanmamıştır. Ayrıca BDCAF skorunun bileşenleri total kapilleroskopi
skoruyla ayrı ayrı incelenmiş olup aralarında anlamlı bir korelasyonun olmadığı
görülmüştür. nceki çalışmalardan farklı olarak araştırmamızda ilk defa kullanılan
BSAS indeksinin BDCAF ile anlamlı pozitif bir ilişkisinin olduğu saptanmıştır.
63
6. SONUÇLAR
64
ÖZET
65
Çalışmamıza 153 Behçet hastası ve 165 sağlıklı birey dahil edildi. Behçet
hastalarında yaş ortalaması 41,2 ± 11,4 yıl, hastalık süresi 12.1 ± 9.2 yıl olarak saptandı.
Hastaların % 41.2‘si (63/153) erkekti. İstatistiksel olarak iki grup arasında yaş ve
cinsiyet açısından anlamlı farklılık yoktu (sırasıyla p=0.189 ve p=0.585). Behçet
hastaları ile sağlıklı grubun kapilleroskopi bulguları kalitatif ve kantitatif olarak
değerlendirildi. Kapiller dansite, kapiller görünürlük, anevrizma, tortioze kapiller, dev
kapiller ve avasküler alan varlığı açısından kalitatif olarak yapılan değerlendirmede
Behçet hastaları ve sağlıklı gönüllüler arasında fark yoktu (p değeri sırasıyla 0,610,
0.147, 0.481, 0.057, 0.514 ve 0.110). Behçet hastalarında çalı kapiller %24,2 (37/153),
genişlemiş kapiller %32 (49/153) ve mikrohemoraji %39,2 (60/153) oranında sağlıklı
kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p<0.001). Kantitatif
olarak yapılan değerlendirmede Behçet hastalarında genişlemiş kapiller, mikrohemoraji,
kapiller sayısı ve kapiller düzensizlik değerlendirme skorları kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksekti (p <0.001). Hastalık süresi ile; ESH (r=0.180,
p<0.05) ve VKİ (r=0. 349, p<0.001) arasında pozitif korelasyon, BDCAF (r=- 0.228,
p<0.01) ve BSAS (r=- 0.356, p<0.001) skorları ile negatif korelasyon mevcuttu.
yküsünde vasküler tutulum, göz tutulumu ve nörolojik tutulumu olan ve olmayanlar
karşılaştırıldı. Klinik bulguların varlığı ile kapilleroskopi skorları arasında istatistiksel
olarak anlamlı ilişki görülmedi. Mevcut klinik bulguların son 1 aydaki aktivite durumu
ile toplam kapilleroskopi skoru arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
66
ABSTRACT
This study included 153 volunteer patients who visited the Department of
Internal Medicine/Rheumatology Polyclinic and Multidisciplinary Behçet‘s Disease
Diagnosis and Treatment Unit at the Faculty of Medicine at Ankara University between
March 2017 and February 2018 and were diagnosed with Behçet‘s disease based on the
diagnostic criteria of the International Study Group for Behçet‘s Disease, and 165
healthy volunteers who were randomly selected from different departments and did not
have any disease that would obstruct the research. The study excluded individuals who
had scleroderma, systemic lupus erythematosus, other type of vasculitis,
dermatomyositis, Sjögren syndrome, antiphospholipid syndrome, mixed connective
tissue disease, hyperthyroidism, diabetes mellitus, hypertension, chronic kidney disease,
pregnancy, malignity or Raynaud syndrome. Sociodemographic data, clinical
characteristics, smoking, medication and body mass index information were recorded in
the Behçet‘s disease group. Disease activity was assessed by the BDCAF and BSAS
scoring systems. Age, sex, occupation, medication, presence of another disease, smoking
history and body mass index were asked of the healthy control group. The
capillaroscopic findings of the 2nd-5th fingers of both hands of the participants in the
67
Behçet‘s patient and control groups were included in the analysis. The capillaroscopic
findings that were obtained were analyzed by two different experts who are experienced
in this topic.
Our study included 153 Behçet‘s patients and 165 healthy individuals. The mean
age of the Behçet‘s patients was 41.2 ± 11.4 years, while their mean duration of disease
was 12.1 ± 9.2 years. 41.2% of the patients (63/153) were male. There was no
statistically significant difference between the two groups in terms of age or sex
(respectively p=0.189 and p=0.585). The capillaroscopic findings of the Behçet‘s
patients and the healthy group were qualitatively and quantitatively analyzed. There was
no difference between the Behçet‘s patients and healthy volunteers in the qualitative
analysis on capillary density, capillary visibility, aneurism, capillary tortuosity, capillary
enlargement and presence of avascular areas (p values respectively: 0.610, 0.147, 0.481,
0.057, 0.514 and 0.110). In the Behçet‘s patients, bushy capillaries (24.2%, 37/153),
capillary dilatation (32%, 49/153) and microhemorrhage (39.2%, (60/153) rates were
significantly higher than those in the healthy control group (p<0.001). In the quantitative
analysis, the capillary dilatation, microhemorrhage, number of capillaries and capillary
irregularity analysis scores were significantly higher in the Behçet‘s patients than those
in the healthy control group (p<0.001). Disease duration was correlated positively with
ESR (r=0.180, p<0.05) and BMI (r=0. 349, p<0.001) and negatively with BDCAF (r=-
0.228, p<0.01) and BSAS (r=- 0.356, p<0.001) scores. Those who had and those who
did not have vascular involvement, eye involvement and neurological involvement were
compared. No statistically significant relationship was found between the presence of
clinical signs and capillaroscopy scores. There was no significant relationship between
the activity status of existing clinical signs in the last 1 month and total capillaroscopy
scores.
68
Behçet‘s disease is considered as a probability. There is a need for well-planned
prospective studies to support this our thought.
69
KAYNAKÇA
5 Satar Gülay, Hulusı Behçet ve Behçet hastalığının tıp lıteratürüne gırış sürecı,
doktora tezi 2009; 21-22
8 Onder M, Gurer MA. The multiple faces of Behcet's disease and its aetiological
factors. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 126-36
9 Verity DH, Marr JE, Ohno S, Wallace GR, Stansford MR. Behçet‘s disease, the
Silk Road and HLA-B51: historical and geographical perspectives. Tissue Antigens
1999;54: 213–20.
70
14 E. Çölgeçen, K. zyurt, A. Ferahbaş et al., ―The prevalence of Behcet‘s disease
in a city in Central Anatolia in Turkey,‖ International Journal of Dermatology, 2015;
54(3): 286–289.
15 A. Idil, A. Gurler, A. Boyvat et al., ―The prevalence of Behcet‘s disease above the
age of 10 years: the results of a pilot study conducted at the Park Primary Health
Care Center in Ankara, Turkey,‖ Ophthalmic Epidemiology, 2002; 9(5): 325–331.
18 D. Bang, E. S. Lee, and S. Lee, ―Asian Skin and Skin Diseases: Special Book of
the 22nd World Congress of Dermatology,‖ in Behcet‘s Disease, H. C. Eun, S. C.
Kim, and W. S. Lee, Eds., MEDrang Inc, Seoul, South Korea, 2011; pp. 313–325
71
25 K. T. Calamia, F. C. Wilson, M. Icen, C. S. Crowson, S. E. Gabriel, and H. M.
Kremers, ―Epidemiology and clinical characteristics of Behcet‘s disease in the US: a
population-based study,‖ Arthritis Care and Research, 2009; 61(5): 600–604.
28 Yazici, H., et al. Influence of age of onset and patient's sex on the prevalence and
severity of manifestations of Behcet's syndrome. Ann Rheum Dis.1984; 43(6):783-9.
30 Gul A., Inanc M., Ocal L., Aral O., Konice M., Familial aggregation of Behcet‘s
disease in Turkey. Ann Rheum Dis; 2000; 59(8): 622–625
72
38 S. Yurdakul and H. Yazici, ―Behcet‘s syndrome,‖ Best Practice and Research:
Clinical Rheumatology, 2008; 22(5): 793–809.
40 Cho SB1, Cho S, Bang D., New insights in the clinical understanding of Behçet's
disease. Yonsei Med J. 2012; 53(1): 35-42.
49 T. Lehner, ―The role of heat shock protein, microbial and autoimmune agents in
the aetiology of Behcet‘s disease,‖ International Reviews of Immunology, 1997;
14(1): 21–32.
73
50 F. Kaneko, N. Oyama, H. Yanagihori, E. Isogai, K. Yokota, and K. Oguma, ―The
role of streptococcal hypersensitivity inthepathogenesis of Behcet‘s disease‖.
European Journal of Dermatology, 2008; 18(5): 489–498.
74
63 Triolo G, Accardo-Palumbo A, Triolo G, et al. Enhancement of endothelial cell
E-selectin expression by sera from patients with active Behçet's disease: moderate
correlation with anti-endothelial cell antibodies and serum myeloperoxidase levels.
Clin Immunol 1999; 91: 330-337.
65 Yazici H, Esen F. Mortality in Behçet's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2008; 26:
S138-40
72 Alpsoy E. Behçet hastalığının deri ve mukoza belirtileri. Türkderm 2003; 37: 92-
9.
73. Volle, G. et al. Dietary and nondietary triggers of oral ulcer recurrences in
Behçet‘s disease. Arthritis Care Res. 2017; 69: 1429–1436.
75. Hamuryudan, V. et al. Frequent oral ulceration during early disease may predict a
severe disease course in males with Behçet‘s syndrome. Clin. Exp. Rheumatol. 2012;
30 (Suppl. 72): 32–34.
75
77. Al-Araji A. Neuro-Behcet‘s disease: epidemiology, clinical characteristics, and
management. Lancet Neurol 2009; 8(2): 192-204
78 Alpsoy E, Uzun S, Akman A, Acar MA, Memis oglu HR, Basaran E. Histological
and immunofluorescence findings of non-follicular papulopustular lesions in patients
with Behcet‘s disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 521–524
76
91 Ait Badi MA, Zyani M, Kaddouri S, Niamane R, Hda A, Algayres J. Les
manifestations articulaires de la maladie de Behcet. A propos de 79 cas. Rev Med Int
2008; 29(4): 277–282
92 Kaklamani VG, Vaiopoulos G, Kaklamanis PG. Behcet‘s disease. Sem Arthritis
Rheum 1998; 27(4): 197–217
98 Saadoun D, Wechsler B. Behcet's disease. Orphanet J Rare Dis. 2012 Apr 12; 7:
20.
77
105 Seyahi E, Yurdakul S. Behçet's syndrome and thrombosis. Mediterr J Hematol
Infect Dis 2011; 3(1): e2011026.
112 Seyahi, E. et al. Pulmonary artery involvement and associated lung disease in
Behçet disease. Medicine 2012; 91: 35–48.
113 Seyahi, E. et al. The estimated pulmonary artery pressure can be elevated in
Behçet‘s syndrome. Respir. Med. 2011; 105: 1739–1747.
114 Esatoglu, S. N. et al. Bronchial artery enlargement may be the cause of recurrent
haemoptysis in Behçet‘s syndrome patients with pulmonary artery involvement
during follow-up. Clin. Exp. Rheumatol. 2016; 34 (Suppl. 102): 92–96.
78
120 Tuzun H, Seyahi E, Arslan C, et al. Management and prognosis of
nonpulmonary large arterial disease in patients with Behçet disease. J Vasc Surg
2012; 55: 157-63.
122 Hadfield MG, Aydin A, Lippman HR, Sanders KM. Neuro-Behcet‘s disease.
Clin Neuropathol 1997; 16(2): 55–60
126 Siva A, Kantarci OH, Saip S, Altintas A, Hamuryudan V, Islak C et al. Behcet‘s
disease: diagnostic and prognostic aspects of neurological involvement. J Neurol
2001; 248(2): 95–103
129 Serdaroglu P. Behçet's disease and the nervous system. J Neurol 1998; 245: 197-
205.
79
132 Dutra LA, Gonçalves CR, Braga-Neto P, Pedroso JL, Gabbai AA, et al. Atypical
manifestations in Brazilian patients with neuro-Behçet's disease. J Neurol 2012; 259:
1159-1165.
134 Livia Almeida Dutra and Orlando Graziani Povoas Barsottini. Neuro-Behçet‘s
Disease: A Review of Neurological Manifestations and Its Treatment. J Vasc 2016,
Vol 2(2): 112
135 Skef, W., M.J. Hamilton, and T. Arayssi, Gastrointestinal Behcet's disease: a
review. World J Gastroenterol. 2015; 21(13): 3801-12.
136 Cheon JH, Çelik AF, Kim WH. Behçet‘s disease: Gastrointestinal involvement.
In Behçet‘s Syndrome. Ed. Yazici Y, Yazici H. 1. Edition. New York, Springer,
2010; 165-188.
140 Bhakta BB, Brennan P, James TE, Chamberlain MA, Noble BA, Silman AJ.
Behçet‘s disease: evaluation of a new instrument to measure clinical activity.
Rheumatology. 1999; 38: 728–733.
141 Turan B, Gallati H, Erdi H, Gürler A, Michel BA, Villiger PM. Systemic levels
of the T cell regulatory cytokines IL‐10 and IL‐12 in Behcet‘s disease; soluble
TNFR‐75 as a biological marker of disease activity. Journal of Rheumatology.1997;
24: 128–132.
143 Bang D, Kim HS, Lee ES, Lee S. The signiicance of laboratory tests in
evaluating the clinical activity of Behcet‘s disease. In: Bang D, Lee ES, Lee S, eds.
Behcet‘s Disease, 9th International Conference on Behcet‘s Disease, Seoul, Korea;
2000. pp. 125–1277.
80
144 Köse O, Arca E, Akgül O, Erbil K. The levels of serum neopterin in Behçet‘s
disease – objective marker of disease activity. Journal of Dermatological Science.
2006; 42: 128–130.
146 Ozturk MA, Ertenli I, Kiraz S, Haznedaroglu CI, Celik I, Kirazli S, Calguneri
M. Plasminogen activator inhibitor‐1 as a link between pathological fibrinolysis and
arthritis of Behcet‘s disease. Rheumatology International. 2004; 24: 98–102
81
157 Yurdakul S, Mat C, Tüzün Y, et al. A double-blind trial of colchicine in
Behçet‘s syndrome. Arthritis Rheum 2001; 44: 2686–92.
158 Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, et al. Colchicine
versus placebo in Behçet‘s disease: randomized, double-blind, controlled crossover
trial. Mod Rheumatol 2009; 19: 542–9.
159 Calguneri M, Ertenli I, Kiraz S, Erman M, Celik I. Effect of prophylactic
benzathine penicillin on mucocutaneous symptoms of Behcet‘s disease. Dermatology
1996; 192: 125–128.
160 Sharquie KE, Najim RA, Abu-Raghif AR. Dapsone in Behcet‘s disease: a
double-blind, placebo-controlled, cross-over study. J Dermatol 2002; 29: 267–279.
161 Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al. 2018 update of the EULAR
recommendations for the management of Behçet's syndrome. Ann Rheum Dis. 2018
Jun;77(6): 808-818
162 Manfred Zierhut, Ahmet M. Abu El-Asrar, Bahram Bodaghi, Ilknur Tugal-
Tutkun, Therapy of Ocular Behçet Disease. Journal Ocular Immunology and
Inflammation 2014; 22: 64-76
163 Ahn JK, Lee YS, Jeon CH, et al. Treatment of venous thrombosis associated
with Behcet‘s disease: immunosuppressive therapy alone versus immunosuppressive
therapy plus anticoagulation. Clin Rheumatol 2008; 27: 201–5.
164 Desbois AC, Wechsler B, Resche-Rigon M, et al. Immunosuppressants reduce
venous thrombosis relapse in Behçet‘s disease. Arthritis Rheum 2012; 64: 2753–60.
165 Alibaz-Oner F, Karadeniz A, Ylmaz S, et al. Behçet disease with vascular
involvement: effects of different therapeutic regimens on the incidence of new
relapses. Medicine 2015; 94: e494.
166 Merashli M, Eid RE, Uthman I. A review of current management of vasculo-
Behcet's. Curr Opin Rheumatol. 2018 Jan; 30(1): 50-56
167 Saba D, Saricaoğlu H, Bayram AS, et al. Arterial lesions in Behçet‘s disease.
Vasa 2003; 32(2): 75-81.
168 Hamuryudan V, Seyahi E, Ugurlu S, et al. Pulmonary artery involvement in
Behçet׳s syndrome: Effects of anti-TNF treatment. Semin Arthritis Rheum 2015; 45:
369–73.
169 Hatemi, I. et al. Characteristics, treatment, and long- term outcome of
gastrointestinal involvement in Behcet‘s syndrome. Medicine 2016; 95(16): e3348.
170 Hatemi, I., Hatemi, G., Pamuk, O. N., Erzin, Y. Celik, A. F. TNF-alpha
antagonists and thalidomide for the management of gastrointestinal Behçet‘s
syndrome refractory to the conventional treatment modalities: a case series and
review of the literature. Clin. Exp. Rheumatol. 2015; 33 (Suppl. 94): S129–S137.
171 Vallet H, Riviere S, et al. Efficacy of anti-TNF alpha in severe and/or refractory
Behçet's disease: Multicenter study of 124 patients. J Autoimmun. 2015; 62: 67-74.
82
172 Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial of azathioprine in
Behçet‘s syndrome. N Engl J Med Overseas Ed 1990; 322: 281–5.
173 Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The long-term mortality and morbidity
of Behçet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a
dedicated center. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 60-76
174 Yazici H, Başaran G, Hamuryudan V, et al. The ten-year mortality in Behçet's
syndrome. Br J Rheumatol 1996; 35: 139-141
175 Park KD, Bang D, Lee ES, et al. Clinical study on death in Behçet's disease. J
Korean Med Sci 1993; 8: 241-245
176 Mahnaz Etehad Tavakol, Alimohammad Fatemi, Abdolamir Karbalaie, Zahra
Emrani, and Björn-Erik Erlandsson, ―Nailfold Capillaroscopy in Rheumatic
Diseases: Which Parameters Should Be Evaluated?‖ BioMed Research International,
vol. 2015, Article ID 974530, 17 pages.
178 Lin KM, Cheng TT, Chen CJ, et al. Clinical Applications of Nailfold
Capillaroscopy in Different Rheumatic Diseases. J Intern Med Taiwan 2009; 20:
238-247.
179 Anderson ME, Allen PD, Moore T, Hillier V, Taylor CJ, Herrick AL.
Computerized nailfold video capillaroscopy – a new tool for assessment of
Raynaud's phenomenon. J Rheumatol. 2005; 32: 841–848.
83
with validation of proposed criteria for early systemic sclerosis,‖ Arthritis and
Rheumatism, 2008; 58(12): 3902–3912.
191 Cutolo M, Grassi W, Matucci Cerinic M. Raynaud‘s phenomenon and the role of
capillaroscopy. Arthritis Rheum 2003; 48: 3023-3030.
84
197 Sebastiani M, Manfredi A, Vukatana G, et al. Predictive role of capillaroscopic
skin ulcer risk index in systemic sclerosis: a multicentre validation study. Ann
Rheum Dis 2012; 71: 67- 70.
207 Sevil Alan, Ayse Balkarlı, Serpil Tuna, Ümit Ozkan, Sahin Temel, Nail Ozhan,
Veli Çobankara. The nailfold videocapillaroscopy findings of Behçet's syndrome.
Dermatologica Sinica 2016; 34: 74-77
208 Uzm. Dr. Yasemin Akman, Doç. Dr. Perihan ztürk, Yard. Doç. Dr. Mehmet
Kamil Mülayim, Dr. Tuğba Yülek, Uzm. Dr. Oğuz Akman. Behçet Hastalığının
Tırnak Kıvrım Kapiller Sisteminin Videodermatoskop ile Değerlendirilmesi.
http://www.dermatoz.org/2016/1/dermatoz16071a1.pdf
85