BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Form No.

: HSC06
TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

PHIẾU YÊU CẦU NGHỈ HỌC TẠM THỜI

THÔNG TIN SINH VIÊN

Họ và tên Phạm Quỳnh Như Khoa Khoa Dượ c

MSSV 201303182 Lớp DS20DH-DS3 Khoá DHCQK2020
Số điện thoại 0906742545 Emai
l
NỘI DUNG YÊU CẦU
Được tạm dừng học tập trong học kỳ năm
học
Đượ c điều độ ng và o lự c lượ ng vũ trang, tham gia nghĩa vụ quâ n sự
Đượ c cử tham dự cá c kỳ thi, giả i đấ u quố c tế
Bị ố m/tai nạ n phả i điều trị trong thờ i gian dà i
Khá c, vui lò ng ghi cụ thể
Sinh viên ký tên Ngày yêu cầu
Xác nhận của PHSV

XÉT DUYỆT CỦA BỘ PHẬN LIÊN QUAN

Xác nhận của CVHT/VP Khoa/Viện/BM Ý kiến của lãnh đạo Khoa

Ký tên, họ tên:___________________ Ký tên, họ tên:___________________

Ngày: ____/____/_____ Ngày: ____/____/_____
Ý kiến của Phòng Tài chính – Kế toán Ý kiến của Phòng Đào tạo đại học
SV đã hoà n thà nh họ c phí Sinh viên đượ c bả o lưu kết quả họ c tậ p
Đến họ c kỳ nă m họ c Từ họ c kỳ nă m họ c
SV đượ c bả o lưu số tiền HP Đến họ c kỳ nă m họ c

Ký tên, họ tên:___________________ Ký tên, họ tên:___________________

Ngày: ____/____/_____ Ngày: ____/____/_____
Ý KIẾN CỦA BAN GIÁM HIỆU TRƯỜNG

Họ và tên: Ngày:

BỘ PHẬN TIẾP NHẬN/TRẢ HỒ SƠ

Nhận hồ sơ từ SV Chuyển hồ sơ (các Phòng) Trả hồ sơ đến SV
Ngà y nhậ n: ……/……/… Ngà y chuyển: ……/……/………. Ngà y trả : ……/……/……….
CV nhậ n CV nhậ n CV trả