SPPG se SP

Osnova přednášek
 Uvedení do problematiky
 Sluchové ústrojí
 Klasifikace sluchových vad
 Diagnostika sluchových vad
 Kompenzační pomůcky
 Kochleární implantát
 Komunikační metody

Kvalita života osob se sluchovým postižením

KVALITA ŽIVOTA – Quality of life

- Prolínání s mnoha obory

- Neexistuje obecná definice
- Teorie pojmu není dosud vytvořena
- Problematická uchopitelnost tématu
- Je kulturně podmíněná

Jak člověk subjektivně hodnotí a vnímá svou životní situaci?

Vznik a vývoj pojmu

- Nejasná shoda o začátku – Aristoteles
o Poté 20. léta 20. století
o Masivnější rozšíření – hlavně v USA 60. léta (souvisí s novou definicí zdraví WHO)
o 70. léta – podnět pro výzkum – rozvoj materiálního bohatství – konzumní způsob života
o První plošnější výzkum 70. léta v USA

Současná definice
- Velké množství definic, ale bazální shoda v principech OSN uplatňuje
o 1. zdraví
o 2. kvalitu pracovního místa
o 3. nákup zboží a služeb
o 4. možnost trávení volného času
o ……- 8.

Měřitelnost kvality života

- Jde o měřitelnou veličinu
- Dvě základní roviny: objektivní a subjektivní
o Objektivní – zaměřená na měřitelné životní podmínky, dosažená životní úroveň (míra materiálního
bohatství), vzájemné prolínání
o Subjektivní – má převládající trend, hůře měřitelná, velké ovlivnění, nejcitlivější a metodologicky
nejsložitější
o Základní ovlivňující faktory:
 Věk, životní zkušenosti, generační nároky, pohlaví
o Problematická spolupráce
o Problematický způsob k sebereflexi

1
 o Patří sem:
 1. životní spokojenost
 2. pocit štěstí a uznání
 3. sebereflexe a sebehodnocení
 4. sebeúcta a sebeaktualizace
o Tato rovina výzkumu se stále vyvíjí

Modely kvality života

Modely = komplexní pohled na problematiku

- Různá míra složitosti a konstrukcí

- Nejznámější modely:
o 1. Model kvality života Centra pro zdraví univerzity Toronto
o 2. model kvality života dle Kováče
o 3. model 4 kvalit života
o 4. model kvality života pracovníků kanadské armády

zdraví

rodina a soc. volný čas a

život os. rozvoj

bydliště, práce a
komunita a provesní
okolí rozvoj

Kvalita života a sluchové postižení

Nemoc/postižení se nerovná změna kvality života!!!

- Velká heterogenita – velké odchylky ve vnímání vlastního SP

- Komunita Neslyšících – přirozená jinakost
- Sociální handicap

Výzkumné šetření (prováděla zastupující přednášející, dle kanadského modelu)

- Kvantitativní forma – dotazník
- Celkem 36 respondentů (29 žen a 7 mužů)
- Návratnost 50 %
- Hlavní cíl: zjistit komplexní poznatky
- Dotazník: 24 položek
- Zajímavé poznatky: způsob zisku současné práce, nespoléhání na úřady a organizace, upřednostňovaný
způsob komunikace s okolím, stupeň sluchového postižení se nerovná nejvyšší dosažené vzdělání

Stresy z komunikačních překážek a možnosti jejich překonávání

Teoretické základy komunikace
Co je to komunikace
 Komunikace pochází z latinského pojmu „společenství“ communio a „společně“ communis a ze slovesa, které
vzniklo z těchto komponentů a které označuje společné jednání a účast: communicare
 Komunikace může být tedy chápána jako jednání lidí, které se vztahuje na zkušenosti společenství
 Toto společné jednání přitom obsahuje hlavně výměnu znaků a jejich interpretaci
 V pravěku lovci se museli nějak dorozumívat: lov = základ komunikace
2
  Ještě nenarozené dítě se už zajímá o komunikační signály
 Kojenci se zaměřují zejména na hlasy, miminku a gesta ostatních lidí
 Kojenci se tedy zajímají hlavně o komunikační podněty a o lidi kolem sebe

Vývoj komunikace
 Lidská komunikace se v průběhu evolučních dějin zřejmě vyvinula z přirozených gest a znaků (Tomasello)
o 1. vyžaduje společné pojmové pozadí (kontext)
o 2. oboustranný kooperativní komunikační záměr
 Tento oboustranný komunikační záměr se nazývá také
o Rozdělený záměr
o Rozdělená intentionalita
o My-intentionalita
 Tato komunikace gest je první libovolnou komunikací jednoho každého člověka a základem pro vývoj
pozdějších komunikačních systémů
 Znaky ve vztahu ke společné činnosti jsou při tom důležitým krokem
 Společná pozornost (joint attention) a společná zkušenost jsou předpokladem k jejímu porozumění
 Jsou to předchůdci libovolných znakových systémů, jak řeči mluvené, tak i posunkové
 Není možné nekomunikovat (Watzlawick) – naše jakékoliv chování má vždy nějaký význam pro toho druhého
o I když mlčím
o Nebo se odvracím
o Když nasadím neutrální výraz
o Když se zabořím do novin
o Když ukazuji nezájem
o Nebo když dokonce opravdu čtu zajímavou knihu a vnější svět ke mně téměř nedoléhá
o I tehdy sděluji svým chováním něco ostatním lidem

Pravidla komunikace
 Pragmatika – lidská řeč, orientovaná na činnost, vychází podle Grice z názoru, že komunikativní lidská
činnost a chování spočívají na spolupráci
o Ostatním záměrům je zpravidla při komunikaci podřízen záměr kooperativní
o Tento kooperativní princip podle Grice zní:
 Vytvoř svůj příspěvek do rozhovoru tak, aby sloužil uznanému účelu, který se svým
komunikačním partnerem sleduješ
o Pravidla pragmatiky:
 Pravidlo kvantity: Vytvoř svůj příspěvek tak informativní, jak je nutno, neříkej nic víc, než je
nutné! (při nedodržení jsem naštváni, mluví neustále, nepřestává, nepustí nás ke slovu)
 Pravidlo kvality: (vymýšlení, přibarvování věcí) Neříkej nic, co považuješ za chybné, neříkej
nic, k čemu ti chybějí přiměřené důkazy!
 Pravidlo relace: Buď relevantní, navaž svým příspěvkem na předchozího mluvčího! (mluví
najednou o něčem jiném, než byla předtím řeč)
 Pravidlo modality: Vyjadřuj se jasně; mluv srozumitelně a přehledně!
o Nedoslýchaví se prohřešují proti těmto pravidlům
 Proti pravidlu 1 tím, že podle okolností mnoho mluví, aby nemuseli naslouchat
 Proti pravidlu 2 tím, že říkají něco chybného, protože správně neslyšeli, co říkal předchozí
mluvčí
 Proti pravidlu 3 tím, že nenavazují na předchozí příspěvek, protože mu správně nerozuměli
o Nedoslýchavým ruší konverzační maximum např. to, že nerozumí mluvčímu
o Prohřešky proti sociálním pravidlům vedou ke zmatení, zlosti a hněvu, nebo také k ústupu ze sociální
situace
 Nedoslýchaví porušují tato pravidla:
o Vyčerpanost na základě zvýšené náročnosti
3
 o Sociální obavy, sociální uzavření se
o Negativní označení v rámci komunikačního procesu přijetím negativního hodnocení okolí

Psychosociální následky
 Sociální psychologie dnes už dobře prozkoumala diskriminační a odmítavé chování vůči těm, kteří se odlišují.
Lidé mají tendenci přizpůsobit se určité skupině (normativní tendence), aby splnili očekávání skupiny a žádají
uznání (děti na ZŠ chtějí být stejní a mít stejné věci jako jejich spolužáci)
 Tento požadavek „normálnosti“ mohou sluchově postižení sotva plnit
 Lidé mají sklon k disposicionálním charakteristikám a nikoliv k situačním vysvětlením (lidé vnímají druhého
člověka tak jak ho vidí, vidí jen obraz v moment, kdy ho potkají)
 Specifické situační podmínky sluchově postižených lidí nejsou zpravidla nepostiženými a neinformovanými
uznávány (lidé chtějí své postižení zamaskovat)
 Následkem bývají předsudky a stereotypy
o Co má slyšet, to neslyší a co nemá slyšet, to slyší
o Nedůvěřiví, obtížní, komičtí
 Psychický vývoj
o Sluchově postižené děti se cítí ve svých rodinách často vyloučeny z komunikace
o Slyšící členové rodiny hodnotí zpravidla účast sluchově postižených dětí a mladistvých na komunikaci
výrazně pozitivněji než oni sami sebe
o U stařecky nedoslýchavých se také často vytváří sociální uzavřenosti
o Podle Meada je jádro osobnosti, identity, výsledkem komunikativního výměnného procesu a jeho
sociálním prostředím
o Osobnost je něco, co se vyvíjí, zpočátku při narození to neexistuje, vzniká to ale ve společenském
zkušenostním a činnostním procesu, tzn. v určitém individuu jakožto výsledek jeho vztahů k tomuto
procesu jako celku a k ostatním individuím v tomto procesu
 Hlavní psychosociální témata sluchově postižených
o Napětí mezi:
 Nerozumějícím nepřizpůsobivým okolím
 Stále komunikativní přetížení
 Strach ze stigmatizace (lidé na vozíku či s jednou rukou tím mají svou nálepku, nemohou to
skrýt; lidé nedoslýchaví to mohou schovat když to potřebují)
 Pokus o to, abych nevypadal jako postižený
 Taktika skrývání se
 Komunikativní zhroucení
o Je obtížné najít kompromis mezi sociálním uzavřením se a sociální účastí, která je komunikativně
přetížená, nedostačující a frustrovaná
o Jde o každodenní balancování, které stojí mnoho fyzických a psychických sil
o Jen těžko se dosáhne plně komunikativní a sociální účasti
o Zejména jsou obtížné skupinové procesy (např. rodinná setkání) se slyšícími
o To je možné jen za zvláštních podmínek a předpokladů
 Faktory, které ovlivňují život s určitým sluchovým postižením
o Možnosti, jak si počínat s obtížemi sluchového postižení jsou velmi různé
o Závisí na
 1. míře postižení
 2. tom, kdy k postižení došlo
 3. dalších doprovodných onemocněních
 4. okolí, a tím i na něm závislých možnostech
 5. schopnostech jednotlivce, jeho kompetencích a ressourcích
o Raná nedoslýchavost
 Boj za účast ve slyšícím světě je důležitým životním tématem

4
  Na socializaci závisí použití skrývací taktiky nebo se může podařit zcela otevřené zacházení
s nedoslýchavostí
o Pozdější ztráty sluchu a nedoslýchavost u starších lidí
 U lidí s později získanou nedoslýchavostí a u starších nedoslýchavých jde v mnoha případech
o akceptaci nedoslýchavosti
 Postižený musí ze všeho nejdříve uznat, že je nedoslýchavý
 Toho není většinou dosaženou nebo je toho dosaženo jen částečně
 Důležité téma je bolestivá ztráta sociální účasti
o Neslyšící
 Pro neslyšící je přístup k všeobecným informacím a ke vzdělání důležitým cílem
 Vědění a znalost společenských pravidel se často jen těžko získávají
 To způsobuje sociální konflikty
 Toto může pak vést k uzavřenosti, samotě a depresi
 Jedno ze spolehlivých řešení je integrace do neslyšící společnosti a užívání znakového jazyka
 Takto se dá postižení obejít
o Co se děje u nedoslýchavého – sluchové postižení může vyvolat trauma (z toho že jsme vyloučeni ze
skupiny dalších lidí) – strach, deprese, chybějící coping, rané traumatické zkušenosti, negativní
sebehodnocení, opakované negativní zkušenosti, chybějící ochranné faktory (málo slyší povzbudivá
slova)
 Deprese – jádro deprese je bezmoc (nemůžu dělat nic, nemůžu to nijak ovlivnit, nezvládnu
to)

Možné (traumatické) následky nedoslýchavosti

 Prožitek sociálního vykořenění
 Vlastní/cizí devalvace
 Prožitek bezmoci
 Prožitek komunikativní bezmoci

Důsledky následného psychosociálního působení

 S ohledem na následné psychosociální reakce je možno postulovat centrální syndrom:
o Depresivita a prožitek chybějící sociální podpory
o Stud
o Problémy se sebehodnocením
o Neakceptování nedoslýchavosti

Následné psychosociální reakce

 Stigmatizace
o Goffman 1963: „Stigma“
 Stigma popisuje „situaci individua, které je vyloučeno z veškerého sociálního akceptování“
 Popisuje politiku kontroly informací, kterou praktikují osoby ohrožené stigmatizací
o Podle Goffmana je kvůli nízké toleranci normálních jedinců k „odlišným“ nutné, aby tito nesli tíhu
přizpůsobování a utajování. Jinak by ztratili akceptaci, uznání a sympatie.
 Stigmatizace: Utajování a skrývací taktika
o Nedoslýchavost je negována, kvůli studu skrývána a utajována, technické pomůcky nejsou používány
o Aby se zabránilo negativním sociálním zkušenostem, jsou raději předem rušeny např. skupinové
situace, nebo se „mlčky přetrpí“.
o Jiné aktivnější překonání je sám mluvit a tím neztratit kontrolu nad komunikačním procesem (viz
Krug 1993)

5
Coping
Coping při nedoslýchavosti
 Rozlišují se tři formy copingu:
o 1. Coping zaměřený na problém (sluchadla, komunikační trénink, instrukce prostředí)
o 2. Coping zaměřený na city (trénink vlastní jistoty, uklidnění a vyjasnění situace, aby se vybrzdily
negativní emoce, aktivování sociální podpory)
o 3. Úhybný coping (ústup do rodiny, vlastní čtyři stěny)

Působení jedince na sebe, empowerment

 Sebepůsobení podle Bandury
o Sebekontrola jedince je centrálním prvkem
o Sebepůsobení je sebezhodnocením toho, zda může vlastní jednání vést k úspěchu
o Toto sobě připisované očekávání kompetencí může souhlasit, ale také může být přeceněním nebo
podceněním
 Sebepůsobení je možno dosáhnout podle Bandury čtyřmi různými cestami:
o 1. Přímé zkušenosti: Úspěšné učení úlohami a výzvami
o 2. Nepřímé zkušenosti: Sociálním učením a zástupnou zkušeností pozorováním modelové osoby je
dosaženo toho, že jedinecsám získá tuto kompetenci. (slabší než 1.)
o 3. Symbolická zkušenost: Komunikací a sdělením ostatních vzniká očekávání, aby i sám jedinec získal
kontrolu nad zvolenou situací.
o 4. Citové probuzení: Vysoké, popř. nízké fyzické probuzení při setkání se situací způsobí zpětné
reakce na kontrolu vlastního přesvědčení.
 Empowerment
o Tento pojem je Bandurou teoreticky zpracován
o Společenská dimenze sebepůsobnosti
o Příklady: spolky postižených: Německý svaz nedoslýchavých, Německých svaz neslyšících

Specifické strategie copingu při nedoslýchavosti

 Taktika slyšení (Vognsen 1976):
o komunikační taktika – rozšířená na sociální dynamiku nedoslýchavých
o překlenovací / moderační funkce nedoslýchavého (Müller)
o vylepšení komunikativní kompetence
o technické pomůcky
o optimální komunikační postavení (světlo, hluk, přestávky, omezení)
o využití alternativních komunikačních kanálů (NVK, odezírání, posunky, obrázky, písmo)

Reflexe a vědomost o komunikačních procesech

 Komunikační cvičení / komunikační teorie
 Co je to komunikace?
 Které prvky hrají právě u nedoslýchavosti důležitou roli?
 Pragmatika – často opomíjený aspekt při zkoumání komunikace
 Každodenní komunikační praxe s různými následky nedoslýchavosti
Shrnutí hlavních výsledků copingu
• Komunikační taktika / vykazuje nejvyšší výraz
• Technické ošetření sluchu je velmi významné
• Sociální podpora je velmi významná
Sociální podpora
• Téměř stejně důležitý jako technika je sociální coping.
• Sociální coping znamená přitáhnout podporujícího na pomoc komunikaci.
• Např.:
• dát a přeložit klíčové slovo
6
 • sledovat a podporovat komunikaci
• zřetelná mluva, jasné odezírání, podpora znakové řeči
• Kontaktní hypotéza: čím více vědomostí, tím větší porozumění
• Je třeba šířit více informací o komunikativní situaci sluchově postižených lidí
• přednáškami, písemnými informacemi, cvičeními, skupinovým tréninkem, hrami v rolích
Kompetence metacopingu
• Reflexe vlastní nedoslýchavosti na metaúrovni –
• Schopnost evaluovat s vnitřním odstupem vlastní snažení v souvislosti s nedoslýchavostí a tím ho zároveň
cíleně řídit, může být rozhodujícím parametrem při dobrém překonání sluchového postižení
Sebepomoc, pomoc a překonávací postupy
• Pozitivní sociální zkušenosti uvnitř stabilní, podporující a jistotu poskytující skupiny (stejně postižených) patří
k nejprospěšnějším zkušenostem, se kterými se můžeme při psychosociálním působení u vad sluchu setkat.
• Být stejný mezi stejnými, to uvolňuje a uklidňuje.
• Komunikativní a tím i sociální situace je mezi stejnými jiná, více samozřejmá, klidnější, méně stísněná.
• Tím je možné prožívat konečně normálnost s jejím „takový jsem“.
• Vlastní vývoj popsaný Meadem je možný v rámci komunikativně zajištěného prostředí.

Hry neslyšících a nedoslýchavých v rolích

 Úspěšný coping vykazuje kombinace metateoretické reflexe a modelů (rolí) ostatních sluchově postižených.
 Hry v rolích
o Hry v rolích jsou královskou cestou v terapeutické práci se sluchově postiženými při sociálních
problémech.
o Při hře v roli může jedinec zobrazit svůj problém ve všech sociálních aspektech.
o Je tu možnost sám prožít různé sociální aspekty.
o Divácká terapie: Diváci s podobnými problémy mohou využít modelu k řešení vlastních problémů.
o Jen velmi důvěrné vztahy ve skupině vytváří dostatečně pevný základ ke zveřejňování delikátních
problémů.
 Vytvoření podpory, akceptance a hřejivého citového vztahu
 Vysoká akceptance a hodnocení ostatních přináší sebeakceptanci a vyšší sebehodnocení.
 Pozitivní sociální zkušenosti
 Zkušenosti s inkluzí
 Tvorba vědy o vizuálně orientovaných nebo praktických cvičeních
 V jedné skupině s ostatními sluchově postiženými je vlastní sociální chování a sociální integrace lehčí.
 Vytvoření důvěry potřebuje čas.
 Vytvoření důvěry v ostatní je posilováno zkušenostmi ze společné činnosti.
 To je komunikace v původním smyslu.

SPPG člověka se SP
Milánský kongres 1880 -> jen orální metoda
č. 155 /1998– zákon o znakovém jazyce
384 / 2008 – zákon o komunikačních systémech těžce sluchově postižených -> poskytování tlumočníka v případech, kde je
potřeba detailní porozumění – na úřadech, u soudu

Surdopedie byla ještě v 80. Letech součástí logopedie – od roku 1983 je to samostatný obor

důvody: odlišnosti v metodách práce, postupné akceptování SP jako kulturní a jazykové minority, proces
sebeprosazování minorit

Terminologie
 Surdopedie
 Sppg člověka se sluchovým postižením

Cíl: je maximálně možný komplexní rozvoj osobnosti jedince se sluchovým postižením

7
Cílová skupina: jedinci se sluchovým postižením (různého stupně i typu) od narození po stáří

Výskyt sluchových vad v populaci

 Uvádí se jako 2. nejzávažnější postižení po mentální retardaci
 Vrozená vada je nejčastější (1 novorozenec z 22 dětí)
 Pokud se vada zjistí později než do 24 měsíců života dítěte, není možno sluchová centra patřičně stimulovat a
sluch se nerozvine

Vztah surdopedie k ostatním vědám (multidisciplinární obor)

 Speciální pedagogika
 Pedagogika, psychologie
 Medicínské obory (foniatrie, ORL)
 Technické obory
 Lingvistika

Vertikální schéma (souvisí s věkem, v jakém věku vzniklo)

 SPPG raného věku
 SPPG předškolního věku
 SPPG školního věku (mladší, střední, starší)
 SPPG dospělého věku (andragogika, …)

Horizontální schéma
 SPPG nedoslýchavých
 SPPG neslyšících
 SPPG ohluchlých
 SPPG uživatelů kochleárních implantátů

Speciální pedagogika člověka/osob

 Nedoslýchavých je charakterizovaná využíváním speciálních metod, zásad, forem, prostředků v procesu
celoživotní edukace. Důraz je kladený na využívání zachovaných zbytků sluchu a jejich podporu
v kompenzačních mechanismech, rozvoj mluvené řeči a odezírání
 Neslyšících je orientovaná a podporu kompenzačních mechanismů jedince, na podporu oblastí důležitých
pro běžný život neslyšících jedinců a především na vizuálně-motorické komunikační systémy, které jako
prostředek přenosu informace používají specifické vizuálně-pohybové prostředky. V této subdisciplíně se na
neslyšící pohlíží jako na jazykovou a kulturní minoritu
 Ohluchlých sleduje zásady, metody, prostředky a formy edukace po ztrátě sluchu v průběhu života. Prvním
jazykem ohluchlých osob je jazyk mluvený, přičemž je nutné za podpory logopedické péče udržet kvalitu
formální stránky mluveného projevu, rozšiřovat obsahovou stránku, podporovat rozvoj odezírání a cvičit
mluvní pohotovost
 Uživatelů kochleárních implantátů je specifickou subdisciplínou. Speciálně pedagogická podpora je
orientovaná na rozvoj sluchové percepce podpořené nácvikem odezírání a rozvoj mluvené řeči. Středem
zájmu jsou především dětští uživatelé CI, ale i dospělí, v zahraničí je velký trend implantovat seniory

Jedinci se sluchovým postižením

 Heterogenní skupina (stupeň, etiologie, doba vzniku, kombinace s dalšími postiženími)
 V ČR – zhruba 0.5 milionů SP (Hrubý, J. 1998)
 V ČR – vrozená, získaná sluchová vada v dětství – asi 15 000 (1,5 promile populace)
 neslyšící
 Neslyšící – velké „N“ – kulturní a jazyková menšina
 Nedoslýchaví
 Ohluchlí

8
  Vada x porucha -> vada je nevratná (nikdy se nezlepší, spíše se zhoršuje) x porucha je přechodná záležitost
(je to krátkodobé)

Význam sluchu pro člověka

 Zvukové pozadí -> funkce orientační, funkce varovná
 Rozvoj mezilidské komunikace a řeči -> funkce komunikační, funkce sociální
 Sluchové vnímání – individuální, vyvíjí se během života

Sluch a sluchové ústrojí

 Sluch spolu se zrakem jsou pro život člověka jedním z nejdůležitějších smyslů, tvoří důležité informační
zdroje
 Zatímco zrakem jsou vnímány zejména prostorové vztahy, sluch je prvořadý pro lidskou komunikaci
 U člověka má sluch největší význam pro interindividuální komunikaci při navazování a udržování
společenských vztahů
 Má zásadní význam pro rozvoj řeči, jazyka a myšlení, rozvíjení psychiky, pro podporu emocionální vazby na
okolí i v získávání tělesných dovedností
 Na základě sluchu se vytvořila řeč jako sluchový reflex, proto jedinec s těžkým sluchovým postižením od
narození se nenaučí sám orální řeč
 Sluch působí jako součást zpětnovazebního systému, který kontroluje řeč ve všech jejích složkách –
segmentální i suprasegmentální (melodii, dynamice a rytmu řeči)

Historie otologických objevů

 Hippokrates (460 – 370 př.n.l.) – první popsal blánu bubínku
 Aristoteles (384 – 322 př-n.l.) – vychoval Alexandra Velikého, Atény – filozofická škola, první se zabýval
problémem hluchoněmoty (neslyšící od narození – nebudou mít řeč, neschopní myšlení)
o Popsal boltec a vnější zvukovod – názor, že slyšení se děje v uzavřené dutině ušní naplněné
vzduchem
o „Ti kdo neslyší od narození, nebudou mít rovněž řeči. Hlas jim určitě nechybí, nemají však řeč“
o „Ti, kteří se narodí neslyšící, budou také všichni neschopni myšlení“
o Myšlenky Aristotelovy se staly po téměř dvě tisíciletí nepřekonatelnými, o vzdělávání neslyšících se
až do 16. století nikdo nepokusil
 Galén (129 – 201 př.n.l) – popsal sluchový nerv
 16. století
o Boloňským lékařům Alessandru Achilinimu a Berengariu da Carpimu se připisuje objev 2
středoušních kůstek – kladívka a kovadlinky
o Andreas Vesalius – považován za zakladatele moderní anatomie, profesor chirurgie a anatomie
v Padově, Pise, Bologni, Basileji, osobní lékař Karla V. a Filipa VI.
o Jeho žák – Giovanni Filippo Ingrassias – objevil třetí středoušní kůstku - třmínek
o Jiný jeho žák – Gabrielle Falopla – 1561 popsal labyrint a hlemýžď
o Bartolomeo Eustachi – popsal napínač bubínkový a spirálovou kostěnou přepážku v hlemýždi
o Trubice spojující středoušní s nosohltanem nese jeho jméno
 18. století
o Aristetolovu představu o uchu naplněném vzduchem se podařilo vyvrátit až 1760 neapolskému
učiteli anatomie Domenicu Cotugnovi – zjistil, že je vyplněný kapalinou
o Antonio Scarpa – profesor anatomie v Modeně a Pavii objevil blanitý labyrint a upřesnil průběh
sluchového nervu k mozku
 19. století
o Alfonso Corti – studoval lékařství v Pavii, studijní pobyt ve Würtzburgu – objevil 1851 strukturu,
která byla nazvána Cortiho orgánem
o Arnošt Reissner – objevil blánu, která odděluje střední oddíl hlemýždě od jeho horního patra –
Reissnerovu membránu
9
 o Hermann Helmholtz – 1860 popsal první rezonanční teorii slyšení
 Objevitel tonotopie hlemýždě = kmitočtová analýza podle místa podráždění bazilární
membrány
o Georgy von Békésy – Maďar – 1928 publikoval teorii slyšení, která je všeobecně uznávána, postupně
upřesňovaná
 Navrhl automatický audiometr
 1961 Nobelova cena za fyziologii

Sluchová dráha
 Ucho nám umožňuje rozumět všem zvukům řeči a slyšet nepřebernou škálu dalších zvuků
 Ucho je velmi složitý a citlivý orgán, který zachycuje zvukové vlnění z našeho okolí, zpracovává je a informace
vysílá nervovými vlákny do mozku
 Skládá se ze zevního ucha (boltec, zvukovod), středního (bubínek, středoušní kůstky), vnitřního (hlemýžď) a
nervových drah
 Sluchový nerv se skládá ze 30 000 nervových vláken
 5 sluchových jader (svazků vláken z kochleárních jader), kde se nervový signál zpracovává a slučuje signál
z levého a pravého ucha
 Sluchové centrum v mozku

Schematické znázornění činnosti vnějších, středního a vnitřní ucha:

10
  Boltec zachytí zvukovou vlnu -> směruje do zvukovodu (délka asi 24 mm, střední průměr mezi 6,4 – 7,8 mm)
– na konci zvukovodu je pružná blána, tzv. bubínek (kónický, umístěn šikmo ve zvukovodu, vertikální průměr
9-10 mm, horizontální 8 mm, plocha asi 55 mm2)
o =>bubínek se rozkmitá v rytmu zvukového vlnění -> kmity se přenesou na soustavu maličkých páček
ve středním uchu – středoušní kůstky – kladívko, kovadlinku a třmínek
o => třmínek dosedá na pružnou blanku (oválné okénko)
 Dutina středního ucha je spojena kanálkem, tzv. Eustachovou trubicí se zadní částí nosohltanu, tím se
vyrovnává tlak působící na bubínek, zvenku a zevnitř
 Uzavírá vstup do tekutinou naplněného hlemýždě (kochlea – kanálek stočený do prostorové spirály, 2 a 3/4
závitu)
 Zvuková vlna se dál šíří kapalným prostředím v hlemýždi a rozkmitává tzv. basilární membránu (blanitý
labyrint) -> uložena podélně uvnitř hlemýždě – rozděluje ho na dvě patra:
o Horní – začíná oválným okénkem – scala vestibuli
o Dolní – začíná okrouhlým okénkem – scala tympani
 Obě patra jsou propojena ve vrcholu hlemýždě otvorem – helicotrema
 Oba tyto spojené prostory jsou vyplněny kapalinou – perilymfa (mozkomíšní mok, akustickými vlastnostmi
odpovídá mořské vodě)
 Basilární membrána je spodní stěnou střední dutiny kostěného hlemýždě -> tvoří hlemýžď blanitý (scala
medla) – shora je ohraničena tzv. Reissnerovou membránou
 Celá tato dutina je vyplněná kapalinou – endolymfa

Cortiho orgán
 Bazilární membrána na sobě nese tzv. Cortiho orgán
 Zázračný snímač -> převádí průhyb bazilární membrány na akční nervové potenciály
 Akčním členem jsou zde tři řady vnějších a jedna řada vnitřních vláskových buněk
 Vláskové buňky začnou vysílat do připojených vláken sluchového nervu impulsy, které vnímáme jako zvuk

11
Kostěný a blanitý labyrint Příčný řez jedním závitem hlemýždě

Vlásková buňka
 Asi 30 000 nervových vláken tvoří sluchový nerv -> vede signál do
vyšších etáží sluchové dráhy – vlákna smyslová – aferentní
 Ve sluchovém nervu je asi 500 vláken -> vedou zpět z mozku do
vnitřního a středního ucha – vlákna výkonová – eferentní
 Ve středním uchu jsou dva nejmenší příčně pruhované svaly
v lidském těle
 Napínač bubínkový – musculus tensor tympani – asi 2 cm – uložen
v kostěném kanálku, který vede souběžně s Eustachovou trubicí, na
konci upevněn ke kladívku
 Třmínkový sval – musculus stapedius – nejmenší sval – asi 7 mm –
upíná se na krček třmínku
 Každý silný zvuk vyvolá automatické stažení těchto dvou svalů =
akustický reflex (využívá se k časnému odhalování vad sluchu)

Středoušní svaly

Klasifikace sluchových vad

Sluchová vada je na rozdíl od sluchové poruchy stavem trvalým, který se léčbou nedá zlepšit.

Sluchová vada se může vyskytovat z hlediska doby vzniku jako

 Vrozená vada dědičná nebo získaná v časných měsících těhotenství v důsledku nějaké nemoci matky, Rh
inkompatibility, ozáření rentgenem, podáváním ototoxických antibiotik (streptomycin, gentamycin,
kanamycin, neomycin, atd.)

12
  Získané sluchové vady se vyskytují u dětí s protrahovaným porodem, po úrazech hlavy, po některých
infekčních chorobách, po užívání některých léků, po zánětech mozkových blan, ale i po chronických zánětech
středního ucha

V souvislosti s dobou vzniku

 Kongenitální sluchové postižení (vrozené)
 Prelingvální (před ukončením vývoje řeči) -> někdy perilingvální
 Postlingvální (po ukončeném vývoji řeči) sluchové postižení
 Toto je vztahováno k hodnocení vad sluchu v závislosti na čase výstavby slovní zásoby a následně schopnosti
komunikovat mluvenou řeči

Typy sluchových vad

 Periferní (mohou být jednostranné nebo oboustranné – každé ucho může mít jinou)
o Převodní, konduktivní
o Percepční, nitroušní -> vznikají převážně v oblasti vnitřního ucha, nejčastější, závažnější
o Smíšené, kombinované – kombinované z obou předchozích typů
 Centrální – Jsou způsobeny poškozením centrálního nervového ústrojí sluchového analyzátoru

Převodní neboli konduktivní

 Jsou způsobené poruchou od zevního zvukovodu k oválnému okénku středního ucha
 Je-li porušena činnost převodního ústrojí, klient slyší špatně zvuky hluboké
 Z mluvních celků se ztrácejí nepřízvučná slova, ze slov se vytrácejí hlavně koncové slabiky
 Takovýto klient slyší málo řeč hlasitou, ale šeptanou slyší dobře. Jde o poruchu kvantitativního rázu
 V současné době lze většinu převodních poruch operativně řešit
 Proto se tento typ postižení považuje za poruchu, která není trvalého charakteru oproti vadě
 Nikdy nevede k úplné hluchotě
 Příklady:
o Nejjednodušší převodní vadou je ucpání vnějšího zvukovodu ušním mazem. Zhoršení sluchu až o 30 –
40 dB.
o Deformity vnějšího či středního ucha (vrozené) – chirurgická korekce
o Záněty vnějšího zvukovodu – otitis externa – způsobované bakteriemi, plísněmi a viry, i alergiemi
o Zánět středního ucha – otitis media – mikrobiální nebo virová infekce středoušní dutiny – hnis svým
tlakem způsobuje bolest – přetlak se řeší propíchnutím bubínku – paracentézou. Zjizvení bubínku
nebo narušení středoušních kůstek -> převodní vada
o Přerušení řetězu středoušních kůstek např. při úrazu – operativně (středoušní implantáty z umělé
hmoty)
o Otoskleróza – znehybnění ploténky třmínku nárůstem kostní tkáně v oblasti oválného okénka –
většinou lze operativně odstranit
o Cholesteatom – cysta ve středním uchu, tvořená šupinatou hmotou s cholesterolem, postupující
cysta rozkládá kost

Nitroušní nebo-li percepční

 Postižen je blanitý labyrint vnitřního ucha, vláskové buňky nebo sluchový nerv
 V tomto případě, který bývá častější, ztrácí klient slyšitelnost vysokých tónů postupně k nižším
 V mluvené řeči hlasitě pronášené slyší hlas, ale nerozeznává jednotlivé elementy řeči
 Jde o vadu kvalitativního rázu, která nikdy nemá tendenci ke zlepšení, spíše naopak
 Příklady:
o Některá antibiotika jsou ototoxické látky = jedovaté pro sluchové smyslové buňky. Tzv. „mycinové“
řady – gentamycin, kanamycin, streptomycin, viomycin, neomycin
o Ototoxická je i řada průmyslových chemických látek – soli rtuti, olova, arzénové sloučeniny,
organická rozpouštědla, anilín, salyciláty

13
 o Totéž platí i při používání ototoxických látek, jako např. nápoje s chininem v těhotenství matky,
následky má i používání drog
o V průběhu porodu může novorozenec získat percepční vadu v důsledku přidušení
o Další vrozené vady jsou způsobeny infekcemi matky – infekce cytomegalovirem, zarděnky (virová
infekce v průběhu prvních 6 měsíců), toxoplazmóza (prvoci), ale i inkompatibilita Rh faktoru v krvi
matky a dítěte
o Meningitida – hnisaný zánět mozkových blan může způsobit až úplnou hluchotu. Může dojít k zánětu
sluchového nervu a jeho přerušení, zkostnatění blanitého hlemýždě
o Úraz hlavy – přetětí sluchového nervu
o Přetětí může být i nevyhnutelné při operativním vynětí nádoru tohoto nervu – neurinomu akustiku
o Presbyakusie – stařecká nedoslýchavost
 Postupné odumírání vláskových buněk (vliv zvyšování hluku v životním prostředí

Ušní šelesty – tinnitus aurium

 Je sluchový vjem v jednom nebo obou uších bez jakéhokoliv vnějšího podnětu. Osoba slyší různě silné
hučení, syčení, pískání, cvrlikání, šustění – trvale nebo záchvatovitě
 Objektivní – zdroj zvuku v těle objektivně přítomen, např. zúžená cévka. Léky roztahující cévy - vazodilatancia
 Subjektivní – vláskové buňky mohou vysílat své impulsy do nervu i bez vnějšího podráždění
 Ušní šelesty vadí postiženým více v tichu
 Navrhuje se skupinová psychoterapie

Stupně sluchových vad

 Podle hloubky sluchového postižení se sluchové vady dělí na:
o Nedoslýchavost (lehká, střední, těžká)
o Hluchota (praktickou, úplnou neboli totální)
o Ohluchlost => je stav, kdy dochází ke ztrátě sluchu v průběhu života. Pokud dojde k ohluchnutí po
ukončení základního vývoje řeči (po 7. roce života), řeč se již zpravidla neztrácí, ale zůstává
zachována pouze při soustavné péči

Světová zdravotnická organizace (WHO) vydala v roce 1980 doporučenou klasifikaci stupňů
sluchového postižení
 Sluchové ztráty se vypočítávají jako průměr hodnot audiogramu (výsledek audiometrického vyšetření sluchu,
jako jednoho ze základních vyšetření vjemu čistých tónů) na kmitočtech 500, 1000, 2000 Hz
 Intaktní sluchová funkce (0 – 25 dB)
 Lehké sluchové postižení (lehká nedoslýchavost -> (26 – 40 dB) – dá se použít sluchadlo
 Střední sluchové postižení (střední nedoslýchavost -> (41 – 55 dB) – dá se použít sluchadlo
 Středně těžké sluchové postižení (56 – 70 dB)
 Těžké sluchové postižení (těžká nedoslýchavost -> (71 – 90 dB)
 Velmi těžké sluchové postižení až úplná hluchota (nad 91 dB)

Prenatální příčiny
 Dědičně podmíněné
 Četné syndromy (Usherův, Teacher-Collinsův, Waardenburgerův, Pendredův, Alportův)
 Onemocnění matky během gravidity (zarděnky, spalničky, černý kašel, toxoplazmóza (prvok Toxoplasma
gondii), cytomegalovirus (herpes viry), syfilis, toxické látky, kraniofaciální anomálie)

Perinatální příčiny
 Porodní hmotnost pod 1500 g
 Novorozenecká žloutenka
 Předčasný porod
 Hypoxie

14
  Novorozenecká asfyxie
 Poranění lebky
 Sepse

Postnatální příčiny
 Meningitida
 Encefalitida
 Herpes zoster oticus
 Dystrofie
 Příušnice, spalničky, spála
 Záškrt
 Bakteriální zánět labyrintu ušního bubínku
 Meniérova choroba (vzniká přebytkem endolymfy v blanitém labyrintu)
 Toxoplazmóza
 Syfilis
 HIV
 Lymská borelióza
 Trauma z exploze silného hluku
 Presbyakúzie

Základní pojmy audiologie

 Práh sluchu – je nejnižší intenzita zvuku, který daný člověk právě zaslechne (ideální 0 dB)
o Individuální sluchový práh – práh sluchu konkrétního člověka, často se liší na různých frekvencích,
liší se i na pravém a levém uchu jednoho člověka
 Práh nepříjemného slyšení – je nejnižší intenzita zvuku, který vyvolává akusticky nepříjemný zvuk
 Práh bolesti – je nejnižší intenzita zvuku, která již působí bolesti
 Práh hmatu – je nejnižší intenzita zvuku, která vyvolává hmatový vjem

Sluchové pole
 Sluchové pole je oblast zvuků, které je slyšící člověk schopen vnímat, rozlišovat a rozumět. Sluchové pole je
vymezeno intenzitou a frekvencí. V intenzitní oblasti je využitelné sluchové pole vymezeno individuálním
prahem sluchu a prahem nepříjemného slyšení. Frekvenčně pak rozsahem zvuků lidské řeči 125 – 8000 Hz
(500 – 4000 Hz)
 Kmitočtový rozsah lidského sluchu je 16 Hz – 20 kHz
 Sluchové pole mění svůj tvar a velikost hlavně poruchami a vadami sluchu. Zužuje se v oblasti intenzity, ve
frekvenčním rozsahu je zužováno hlavně v místech oblasti vysokých tónů

Diagnostika sluchového postižení

 Diagnostika je činnost směřující ke zjištění projevů a příznaků choroby s cílem odhalit její příčiny, způsob
léčby a prognózu vyléčení
 Diagnóza je výsledkem diagnostiky, je to tedy určení choroby nebo jejích následků, vrozených a získaných
poruch a vad
 Diagnostika sluchového postižení by měla jednak odhalit vadu sluchu, dále odhalit typ a stupeň a zjistit
příčiny vady, její vznik a průběh
 Musí být diferenciální, tzn. že musí odlišit sluchovou vadu od jiných vad a poruch, které mají podobný obraz
nebo podobné důsledky
 Diagnóza má zapadat do komplexního vyšetření, na kterém se podílí celý tým odborníků, v tomto případě je
to foniatr, psycholog, speciální pedagog, pediatr, ale i neurolog a další odborníci
 Časná diagnóza má rozhodující význam pro zahájení rehabilitačního procesu
 Nejčastěji mohou odhalit, že není něco v pořádku, ti, kteří s dítětem žijí, tj. většinou jeho rodiče
15
  Jestliže dítě nereaguje na hlasitou řeč nebo později dochází k poruchám rozvoje řeči, obrací se rodina na
odbornou pomoc

Screeningové vyšetření
 Kromě toho se v oblasti zdravotnické péče dělá screeningové vyšetření sluchu u všech dětí od 8. měsíce při
pravidelných preventivních prohlídkách u pediatra
 Dále po prodělaných onemocněních, způsobujících sluchovou vadu, např. meningitidu, opakované záněty
středního ucha
 Screeningové vyšetření se provádí i u tzv. rizikových skupin, a to tam, kde se v anamnéze vyskytuje sluchová
vada

Novorozenecký screening
 Celoplošný – např. Polsko, Chorvatsko, Rakousko
 Přijetí úhradové vyhlášky (2012)
 OAE (Otoacoustic Emission – otoakustické emise)
 AABR (Automatic Auditory Brainstem Response – sluchová odezva mozkového kmene)
 SSEP (Steady-State Evoked Potentials – ustálené potenciály)

 Včasné odhalení vady sluchu má význam z toho důvodu, že v mozku narozeného dítěte jsou připravena
centra pro vykonávání určitých činností – ovládání pohybu končetin, zrakové, sluchové, pro porozumění
syntaxi => plasticita mozku
 Pokud chybí přísun podnětu z vnějšího prostředí, centra se nerozvinou
 Za kritické období se považují první 4 roky (max. 6 let) života dítěte

Orientační sluchové zkoušky

 V principu se využívá v novorozeneckém období při vyšetřování sluchu orientačních akustických
nepodmíněných a podmíněných reflexů
 Při správné aplikaci jsou však těmito metodami zachyceny pouze velmi těžké sluchové vady.

Reflexy nepodmíněné
 Reflex víčkový – auropalpebrální – na zvukový podnět silnější intenzity se prudce sevřou víčka strany, ze
které zvuk přichází
 Reflex zornicový – kochleopupilární – po zvukovém podnětu dojde k rychlému stahu zornice a k jejímu
následnému pomalému rozšíření
 Orientační reflex – při silném zvuku dojde k reakci novorozence tak, že se zastaví dýchací pohyby, dítě se
rozpláče apod.
 Pátrací reflex – u půlročních dětí lze sledovat pátrací reakci, dítě se otočí po směru, odkud zvuk přichází

Reflexy podmíněné
 Jsou už dnes při screeningovém vyšetření používány málo
 Jsou to reakce na zvuky okolních předmětů, dítěti známých – cinkání lžičky o hrníček, zvuky hraček

Ladičkové zkoušky
 Dále může lékař použít sadu ladiček o přesně dané frekvenci a posoudit tak, zda slyší lépe hluboké nebo
vysoké tóny, což umožňuje diagnosticky odlišit převodní nebo percepční vadu a je vodítkem pro správný
postup audiometrického vyšetření

Speciální testy
 Weberova zkouška: rozkmitaná ladička se přikládá na temeno nebo čelo hlavy pacienta, ten má za úkol určit
v kterém uchu slyší lépe tón ladičky

16
 o Lateralizace do lepšího ucha svědčí pro percepční nedoslýchavost, u převodní nedoslýchavosti
dochází k lateralizaci do ucha hůře slyšícího
o Zvuk vedený kostí dorazí do obou labyrintů stejně, vjem lateralizace nastává na základě rozdílu
vjemu hlasitosti
 Rinného zkouška: je nejčastější z ladičkových zkoušek, informuje o tom, zda je u pacienta lepší vedení
vzdušnou cestou nebo kostním vedením
o Ladička s patkou se přikládá střídavě před ucho a na processsus mastoiudeus
o Při normálním sluchu je slyšení vzdušnou cestou lepší – Rinne pozitivní
o Stejně tak při percepční nedoslýchavosti je zkouška pozitivní
o Při poškozeném středoušním systému udává pacient lepší slyšení přes processus mastoiudeus (tzv.
kostní vedení) – Rinne negativní
o Zvuk obchází překážku ve středouší a je veden přímo do vnitřního ucha
 Schwabachova zkouška: srovnáváme slyšení pacienta kostním vedením se svým vlastním
o Ladičku pokládáme na processus mastoiudeus
o U převodní nedoslýchavostí je Schwabachova zkouška prodloužena, slyší ladičku déle než vyšetřující
o U percepční nedoslýchavosti je naopak Schwabachova zkouška zkrácena

Klasická sluchová zkouška

 Základní vyšetření sluchu – klasické zkoušky hlasitou řečí a šepotem
 Všeobecně je stanovena vzdálenost 6 metrů nebo 10 metrů v tiché místnosti
 Vyšetřuje se každé ucho zvlášť a zamezí se odezírání tak, že vyšetřovaný stojí bokem a nevyšetřované ucho
má zacpané
 Vyšetřující předříkává slova a vyšetřovaný je má opakovat
 Slova se volí s různým frekvenčním obsahem hlásek
 A, O, U, H, K, T obsahují hluboké frekvence
 I, E, sykavky obsahují vysoké frekvence

Zkouška řečí a šepotem u dětí

 U dětí je specifické to, že při zkoušce hlasitou řečí a šepotem, na rozdíl od dospělých klientů, neopakují slova
po vyšetřující osobě, ale jsou jim kladeny otázky nebo pokyny, aby ukázaly okolní předměty, částí těla nebo
různé obrázky
 Hodnotí se:
o Vzdálenost = orientačně míra sluchové vady
o Rozdíl mezi opakováním hlubokofrekvenčních a vysokofrekvenčních slov = vada převodní a percepční
o Rozdíl mezi hlasitou řečí a šepotem = typ sluchové vady

Subjektivní audiometrie
 Všechny tyto zkoušky však podávají pouze orientační informace, předchází tzv. audiometrickému vyšetření a
při správné aplikaci zachycují pouze zjištění velmi těžkých sluchových vad => proto se dříve mohly zaměňovat
sluchové vady s mentálním postižením
 K přesnějšímu zkoušení stavu sluchu slouží speciální elektroakustické přístroje zvané audiometry
 Při audiometrickém vyšetření se zaznamenávají prahové hodnoty slyšení čistých tónů
 Výsledky jsou značeny do audiogramu, značení je standardizované
 Při tomto vyšetřování se určuje práh slyšení pro vzdušné i kostní vedení

Vzdušné vedení
 Vzdušným vedením je zvuk veden ze sluchátka audiometru do zevního zvukovodu, přes bubínek a středoušní
systém do vnitřního ucha, kde je mechanický podnět měněn na nervový vzruch
 Práh vzdušného vedení se značí červenými kroužky pro pravé ucho a modrými křížky pro levé ucho, spojuje
se plnou čarou

17
Kostní vedení
 Kostním vedením je zvuk veden skeletem lebky přímo do vnitřního ucha
 Středoušní systém je tak obcházen, zvuk je převáděn kostí
 Sluchový práh pro kostní vedení je variabilnější (individuální rozdíly ve stavbě kosti)
 Vibrátor, reprodukující tón, je přiložen na precessus mastoideus v místě antra (vibrátor upevněn pomocí
pružného držáku)
 Zvuk se dostává k oběma labyrintům téměř současně, proto se musí nevyšetřované ucho ohlušit
 Hodnoty maskování se uvádí v dolním okraji audiogramu
 Kostní vedení je značeno šipkami a hodnoty se spojují čárkovaně??? nebo se nespojují kvůli přehlednosti čar
vůbec

Dva příklady úplných audiogramů

 Z audiogramu lze vyčíst, jak stupeň sluchové ztráty, tak i typ sluchové vady
 Při vyšetření určujeme sluchový práh pro vzdušné a kostní vedení HL (Hearing Loss) nebo také hladinu
sluchového prahu HTL (Hearing Threshold Level)
 Jde o metodu subjektivní, pacient signalizuje okamžik, kdy zaslechne tónový podnět, intenzitu podnětu takto
subjektivně přiznanou pokládáme za sluchový práh tónu určité frekvence, fyziologicky může kolísat + - 5 dB
 Musíme sledovat chování vyšetřované osoby – někdy se nazývá behaviorální audiometrie

18
 => čím hlouběji leží křivka audiogramu, tím hůře slyší měřená osoba =>
neslyšící mají ději audiogramy typu „levý dolní roh“

Dětská audiometrie
 Audiometrické vyšetření u dětí je obtížné a podaří se nejdříve ve věku tří let
 Audiometrické vyšetření čistými tóny je třeba nejdříve nacvičovat a provádět formou hry
 V podstatě je nacvičován podmíněný reflex, kdy dítě na uslyšený zvuk uchopí a přemístí barevnou kostku
nebo navlékne kroužek na stojánek
 Po 4-5 denním nacvičování je možné stanovit úroveň sluchového prahu pro vzdušné vedení, pro kostní je to
obtížnější

Slovní audiometrie
 Kromě tónové audiometrie se může provádět i slovní
 Dítě má před sebou soubor obrázků a ze sluchátka dostává výzvu, aby na pojmenovaných obrázek ukázalo
 To však nelze využívat u těžce sluchově postižených dětí
 Dospělí klienti opakují soubory slov, které obsahují vysoké i hluboké formanty
Křivka srozumitelnosti pro běžkou populaci
=> průměrná křivka srozumitelnosti pro normálně slyšící populaci; na
vodorovné ose je zde v dB vynesena hladina akustického tlaku, tedy podobná
veličina, jaká je u tónového audiogramu na ose vertikální
=> úplná srozumitelnost je 100 %
=> v bodě A – ani normálně slyšící nerozumějí slovům, jejichž akustický tlak
není větší než 10 dB nad prahem slyšení (slyší pouze zvuk, ale nerozumí
slovům)

19
=> v bodě B – zvýšení hlasitosti – začnou rozumět některým slovům a při akustickém tlaku u zhruba 18,5 dB nad prahem slyšení
budou rozeznávat 50 % slov => této hladině hlasitosti se říká práh srozumitelnosti řeči nebo práh slyšitelnosti slov
=> v bodě C – hladina akustického tlaku asi 40 dB již normálně slyšící rozumějí všem slovům

Tónový a slovní audiogram při převodní ztrátě sluchu

Tónový a slovní audiogram při percepční vadě

20
Tónový a slovní audiogram při smíšené vadě

Tónový a slovní audiogram zcela neslyšícího

Objektivní metody
 Tympanometrie
 ABR/AABR (Auditory Brainstem Response/Automatic Auditory Brainstem Response – sluchová odezva
mozkového kmene)
 BERA (Brainstem Evoked Response Auditometry) – nejčastější, u dospělých
 OAE (screening)
 SSEP (Steady-State Evoked Potential) – opakované evokované potenciály s konstantní frekvenční složkou
v amplitudě a fází) – Praha, Brno
o Rychlejší, jednodušší, přesnější

Tympanometrie
 Doplňujícími zkouškami je vyšetření tympanometrické a vyšetření středoušních reflexů
21
  Při tympanometrickém vyšetření se vyšetřuje vztah poddajnosti bubínku a tlaku v zevním zvukovodu, tlak
vzduchu ve zvukovodu se plynule mění
 Principem je měření množství akustické energie ve vnějším zvukovodu, které se odráží od blanky bubínku

Základní princip tympanometrického měření

Tympanogram zdravého ucha

Tympanometrická křivka

 A zdravé ucho
 As nízká křivka
 AD vysoká křivka
 B sekret za bubínkem
 C podtlak

Středoušní reflexy
 Tympanometrické vyšetření je obvykle provázeno vyšetřením středoušních reflexů
 Přenos zvuku ovlivňuje musculus stapedius (třmínkový sval) a musculus tensor tympani (napínač bubínkový)
 Napětím těchto svalů stoupne tuhost středoušního systému, což se projeví snížením poddajnosti
 Stapediální reflex se vyvolává ipsilaterálním nebo kontralaterálním podrážděním
22
  Reflex tensorový je vyvolán až většími intenzitami
 Pomocí těchto reflexů můžeme stanovit i unavitelnost sluchového orgánu

Objektivní audiometrie
 V poslední době se k přesné diagnóze využívá objektivních metod, při nichž je vyšetření prahu sluchu
nezávislé na spolupráci pacienta, tudíž se dají aplikovat i v raném věku dítěte
 Reakce na zvukové podněty v kůře mozkové, kochleee, sluchovém nervu a mozkovém kmeni, tedy
z jednotlivých etáží sluchové dráhy a jsou zaznamenávány jehlovými elektrodami
 Měříme elektrický impuls, který je vyvolán (evokován) na základě akustické stimulace
 Při zpracování odpovědí se používá počítačů
 Typy elektrofyziologické metody jsou nazývány jako audiometrie elektrických odpovědí
o Metoda ERA (Electrical Response Audiometry)
 Při diagnostice poruch komunikačního procesu jsou používána vyšetření BERA (Brainstem Electric Response
Audiometry) a CERA (Cortical Electric Response Audiometry)
 Pro zjištění stavu sluchu je nejvýhodnější měření BERA – měření vyvolaných potenciálů v kmeni mozkovém
 Kmen mozkový je funkční, na rozdíl od kůry mozkové, i ve spánku

Ideální průběh akusticky evokovaných potenciálů

Bera výsledky
¨

Otoakustické emise
 Nejmodernější metodou objektivního vyšetření sluchu je metoda otoakustických emisí OAE
 Do zevního zvukovodu je zavedena speciální sonda, která vysílá tóny (krátké zvukové impulsy) a citlivým
mikrofonem zachycuje zvuky, ať již spontánní (SOAE) nebo evokované (EOAE), vysílané vláskovými buňkami
vnitřního ucha po podráždění základním tónem
23
  Výsledná křivka je počítačově zpracována
 Vhodná screeningová metoda u novorozenců

Rizikový novorozenec – AABR

 Pozitivní rodinná anamnéza
 Intrauterinní infekce (rubeola, herpes, syfilis, toxoplazmóza)
 Porodní váha pod 1500 gramů
 APGAR pod 6 v 5. minutě
 Hyperbilirubinemie – těžká novorozenecká žloutenka
 Kraniofaciální malformace
 Závažné trauma hlavy – při klešťovém porodu
 Postnatální infekce – např. meningitis

 Mezi vyšetření funkcí ucha patří i vyšetření rovnovážného ústrojí

 Ústrojí rovnováhy je ve vnitřním uchu a nerv rovnováhy probíhá souběžně s nervem sluchovým
 Mnoho vad sluchu proto doprovázejí i vady rovnováhy
 Na lékařích je i včasné přidělení kompenzačních pomůcek – zpravidla vhodných sluchadel a poučení klientů
nebo jejich rodičů o důležitosti každodenního nošení, mnozí se stydí za sluchadla a brání se jejich nošení
 Pravidelným nošením sluchadel se klienti učí využívat zesíleného řečového signálu – „učí se poslouchat“
 Kromě lékařské péče se klient dostává do péče logopeda
 Je nezbytné co nejdříve vytvořit rehabilitační program a podmínky, ve kterých se bude rozvíjet osobnost
sluchově postiženého klienta tak, aby kompenzace sluchové vady byla maximální

Kompenzační pomůcky
Sluchadla
 Sluchadlo je miniaturní elektronický zesilovač zvuku
 Slabé zvuky z okolí dopadají na mikrofon sluchadla, ve kterém se mění na elektrický proud. Proud je
zesilovačem značně zesílen, upraven podle individuální sluchové vady a přiveden do reproduktoru
(sluchátka), tam se elektrický proud opět mění na zvukové vlny. Vzniká tak velmi silný zvuk, který je přiváděn
přímo do zvukovodu ucha, který je utěsněn tzv. individuální ušní tvarovkou, která sluchadlo zakončuje a
brání vzniku akustické zpětné vazby (pokud z ucha uniká zvuk zesílený sluchadlem, mikrofon ho jako každý
jiný zvuk zase zesílí, ještě jednou zesílený zvuk opět unikne a mikrofon ho zase zesílí, v mžiku se tento děj
mnohokrát opakuje až sluchadlo začne pískat)
 Zdrojem jsou baterie nebo akumulátory

Výhody digitálních sluchadel

 Sluchadlo se nastavuje programem
 Sluchadlo může samo změnit audiogram a tím přesněji přizpůsobit individuálním potřebám nedoslýchavého
 Šum digitálních sluchadel je minimální
 Sluchadlo se dokáže automaticky přizpůsobit různým poslechovým podmínkám
 Sluchadlo dokáže samo sebe otestovat
 V digitálních sluchadlech lze elektronicky potlačit akustickou zpětnou vazbu
 Digitální sluchadla jsou méně citlivá k rušení mobilními telefony

Další druh dělení sluchadel

 Podle způsobu, jakým se zavádí zesílený zvuk do vnitřního ucha, se rozeznávají sluchadla se vzdušným
vedením a sluchadla s kostním vedením (u převodních typů poruch, kde se obchází středoušní systém přes
kost skalní za boltcem pomocí kostního vibrátoru)

24
Podle tvaru se sluchadla dělí na
 Krabičková (kapesní)

 Brýlová

 Závěsná – klasické – čím větší vada, tím větší sluchadlo

 Boltcová, zvukovodová, nitroušní

Skupinové zesilovače s drátovým rozvodem

 Používaly se dříve, silnější a kvalitnější signál než tehdejší sluchadla individuální, dokázaly vylepšit akustické
parametry tříd
 Propojení mezi sluchátky žáků a ústředním zesilovačem bylo drátové, rozvod byl ukryt v lavicích nebo
v podlaze
 Kvalitnější soupravy umožňovaly nastavit frekvenční charakteristiku individuálně podle potřeb každého žáka

Indukční smyčka
 Pro nedoslýchavé je pro poslech se sluchadlem velice užitečným zařízením indukční smyčky, která mění
zvukový signál na elektromagnetické pole
 Ve většině sluchadel je kromě mikrofonu tzv. …?? snímač (cívka), který není citlivý (na rozdíl od mikrofonu)
na dopadající zvuk, ale na elektromagnetické pole????, které se v rytmu zvuku mění
 Magnetické pole je uvnitř celé plochy, která je indukční smyčkou ovinuta. Při poslechu se tedy můžeme
v místnosti volně pohybovat
 Výhodou poslechu přes indukční smyčku, oproti poslechu přes mikrofon sluchadla je mnohem věrnější zvuk,
který není zkreslen odrazy zvuku …?? a sluchadlo přepnuté na indukční snímač je možné nastavit na
mnohem větší zesílení, aniž by hrozilo nebezpeční vzniku akustické zpětné vazby (aniž by se sluchadlo
rozpískalo)
 Příkladem může být poslech v sálech divadel, kin, poslech, telefonu, rádia, televize, magnetofonu,
přehrávače kompaktních disků
 Tzv. …? indukční smyčku tvoří asi 3 až 7 závitů drátu rozvinutého okolo místnosti, smyčka se zapojuje na
výstup zesilovače, který zesiluje zvuk z mikrofonu, televizoru, atd.
 Přímo k přijímači pojítka lze připojit náhlavní sluchátka
 Sluchátka do ucha s individuálně zhotovenými tvarovkami
 Vlastní individuální sluchadlo, k němuž se použije tzv. audiovstup
 Indukční snímač ve sluchadle, kdy připojíme k přijímači indukční smyčku ve tvaru vázanky, nebo tzv. indukční
destičky, které vysílají do … sluchadla magnetické pole a tím …?
 Pojítka s infračerveným přenosem pracují pouze v …?? viditelností
 Pojítka s rádiovým přenosem pracují v okruhu dosahu asi 100 m i mimo místnost

Osobní zesilovače
 Pro nedoslýchavé různého stupně
 Hlavní přínos spočívá ve zvýšení odstupu užitečného signálu (řečí) od hluku pozadí.
 Vhodné pro starší lidi

25
Kochleární implantát
 Kochleární implantát je elektronická funkční smyslová náhrada, která neslyšícím přenáší sluchové vjemy
přímou elektrickou stimulací sluchového nervu uvnitř hlemýždě vnitřního ucha a obchází tak poškozené
vláskové buňky (musí být zachován sluchový nerv)
 Informace je následně přenášena dále do mozku, kde je rozpoznávána jako zvuk
 Musí být splněny audiologické podmínky – musí mít ztráty sluchu víc jak 90 decibelů bez jakékoli
kompenzace – jinak se pacient na kochleární implantát nedoporučuje

V České republice se používá:

 Implantační systém Nucleus od australské firmy Cochlear
 Jejich první zařízení bylo implantováno již počátkem 80. let a v současné době používá systém Nucleus
200 000 dospělých a dětí. Na světě je 250 000 uživatelů CI (r. 2011)
 První český pacient byl operován v Hannoveru v roce 1992. Od roku 1993 jsou operováni pacienti u nás
v Motole. 533 dětí a 210 dospělých (duben 2014). Z toho 22 dětí neslyšících rodičů. V Ostravě od října 2013.
 Od roku 2005 – FN u sv. Anny v Brně – firma Med-El (rakouská firma)
 CI Maestro od firmy Med-El -> 51 pacientů (listopad 2014), 1. dětský pacient (listopad 2013)

Počty implantovaných dětí (foto)

 1992 -> 1
 1993 -> 2
 1994 -> 7
 1995 -> 12
 2000 -> 25
 2008 -> 32
 2012 -> 36
 2013 -> 44

Historie kochleárních implantátů

 První zpráva o přímé elektrické stimulaci sluchového nervu pochází z Francie
 1956 – Djourno a Eyries (25.2.1957 zavedli jednokanálovou neuroprotézu)
 1961 – William House z Los Angeles – pětielektrodový systém
 1971 – R.P.Michelson – první implantace v USA
 1977 – program zahájily – Anglie, NSR, Rakousko, Španělsko, Švýcarsko
 1977 – Clark a Tong – Austrálie – Nucleus (1967 Clark zahájil výzkum)
 1982 – 1. komerčně vyráběný CI
 1983 – 420 pacientů na světě
 1983 – 1. implantát do mozkového kmene
 1998 – 1. multikanálový implantát (2 mapy)
 1999 – systém perimodiolární techniky Contour – přizpůsobuje se hlemýždi
 U nás 1984 – Laboratoř elektronických smyslových náhrad – první prototyp československé kochleární
neuroprotézy

Firmy
 USA – firma Advanced Bionics – Clarion
 Austrálie – firma Cochlear – Nucleus
 Rakousko – MED-EL
 Belgie – Philips Hearing Implants - Laura
 Francie – Neurelec - Digisonic

26
Vícekanálová stimulace sluchového nervu multielektrodou

Vnější část je tvořena

 1. mikrofonem a vysílací cívkou, které jsou umístěny za ušním boltcem a slouží k přenosu informací do
vnitřního počítače
 2. zvukovým procesorem

Vnitřní část kochleárního implantátu se skládá z:

 1. přijímače – stimulátoru, umístěného do lůžka ve skalní kosti
 2. jemného svazku 22 elektrod, který je zaveden do hlemýždě (2 elektrody, které se umisťují vně hlemýždě a
rozšiřují možnosti způsobu stimulace sluchových vláken v hlemýždi a umožňují použití různých strategií
kódování a zpracování řečí

Implantabilní část kochleárního implantátu Nucleus 24 (svazek 22 elektrod + 2 přídavné umístěné

vně hlemýždě):

27
Závěsný procesor ESPrit 3G: Nucleus Freedom

Nucleus N5 Nukleus 6

28
 Ovladače k CI Nucleus 6

Zdroje (foto)
 Kompaktní dobíjení
 Standartní dobíjení
 Standartní zinek –vzduch

 Hybridní kochleární implantát spojující výhody sluchadla k využití

zbytkového sluchu a kochleárního implantátu

Hybridní kochleární implantát kombinuje akustické a elektrické vnímání zvuku. Je určen pro pacienty, kterým
v oblasti vysokých frekvencí nad 2 kHz klesá práh sluchu pod 100 – 110 dB, což je ztráta, kterou není možné
kompenzovat konvenčním sluchadlem a naopak v oblasti hlubokých frekvencí v kmitočtech od 125 do 500 Hz se práh
sluchu pohybuje mezi 40 – 60 dB…sluchadlem

Automatické rozpoznávání akustického prostředí

Snižování průměrného věku kochleární

implantace u dětí v ČR

 Strop je 6 let…starší děti již jsou bez

stimulace dlouho a implantace nemá
takový význam
 Nejoptimálnější je operovat kolem roku
(průměrně ve 2 letech)

Kritéria, která musí klient splnit

 1. audiologické podmínky
 oboustranná hluchota
 těžká nedoslýchavost
o a) tónový audiogram: ztráty na frekvencích 500, 1000, 2000, 4000 Hz jsou rovné a vyšší než 90 dB
o b) tónový audiogram se sluchadlem: ztráty sluchu na frekvencích 500, 1000, 2000, 4000 Hz jsou
vyšší než 55 dB
o c) sluchadlo s maximálním výkonem nemá efekt na rozvoj řeči a jsou vyzkoušeny alespoň tři typy
sluchadel
o d) hodnoty prahu BERA vyšetření pomocí filtrovaných kliků jsou větší než 95 dB. Vyšetření
otoakustických emisí je negativní
29
  2. Není interní kontraindikace k provedení operace v celkové anestézii
 3. Nejsou známky floridních zánětlivých změn ve středouší
 4. Pomocí vyšetření HRCT (výpočetní tomografie s vysokým stupněm rozlišení) je ověřena průchodnost
hlemýždě. U etiologií s vyšší incidencí kochleární obliterace (meningitis, otoskleróza) je nutné provést
vyšetření magnetickou rezonancí
 5. Pomocí promontorní stimulace je ověřen funkční stav sluchového nervu:
o U dětí je možné provést toto vyšetření, pokud jsou schopny spolupráce. Negativní promontorní test
však není kontraindikací kochleární implantace při pozitivní identifikaci sluchového nervu vyšetřením
magnetické rezonance
 6. Neurologické vyšetření neprokazuje poruchu vyšších etáží sluchové dráhy a CNS, která by znemožňovala
využití kochleárního implantátu
 7. Psychologické vyšetření vylučuje závažné psychopatologické rysy kandidáta. Uchazeč o kochleární
implantát by měl mít schopnosti a vlastnosti, které umožní spolehlivé naprogramování řečového procesoru a
využití kochleárního implantátu
o Výsledky speciálních testů mají posoudit schopnost kandidáta absolvovat rehabilitační program a
dobrou prognózu řečového vývoje
o V pubertálním, adolescentním i dospělém věku je nutné zvážit, zda je kandidát dostatečně
motivován k trvalému nošení viditelných částí implantačního systému
 8. Pacient a jeho rodina musí být informováni o možnostech, omezeních a rizicích kochleární implantace.
Souhlasí s pravidelnými kontrolami a aktivní účasti na dlouhodobé pooperační rehabilitaci. Rodina dětského
kandidáta je rozhodnuta vychovávat.
 9. Rehabilitační péče musí být dobře zajištěna kombinací péče v místě bydliště s vedením a pravidelným
sledováním pacienta v CI centru. Rehabilitační péče (i kontakt s logopedem a pedagogem v místě bydliště)
začíná už v době přípravy uchazeče na operaci

Výběr dospělých
 Postlingválně ohluchlí pacienti by měli být implantováni co nejdříve po ohluchnutí. Podmínkou je dobře
rozvinutá řeč
 Pokud ohluchlý pacient komunikuje orálně a jeho řeč je nesrozumitelná, lze očekávat zlepšení formální
stránky řeči po implantaci
 Etiologie není podstatná, pouze oboustranné přerušení sluchového nervu u fraktur base lební je
kontraindikací
 Pacient, kterému nepomáhá sebelepší sluchadlo v rozumění, ani v kontrole vlastní řeči, má v současné
době jedinou možnost jak zlepšit schopnost orální komunikace, a tou je kochleární implantát

Výběr dětí
 Děti ohluchlé postlingválně se operují co nejdříve po ohluchnutí, zpravidla za půl roku
 Pouze v případě jasně prokázané hluchoty po meningitidě lze operovat dříve
 Děti s hluchotou kongenitální nebo ohluchlé prelingválně lze operovat optimálně mezi 1. – 4. rokem věku
(ideální do 3. let – fyziologické období, kdy se rozvíjí řeč), nejpozději do 6 let
 U starších dětí se postupuje individuálně
 U nás nejmladší dítě 12 měsíců. Ve světě už i 4 měsíční

Operace
 Trvá přibližně 3 hodiny v celkové anestesii
 Při operaci umístí chirurg vnitřní část (tělo) implantátu pro kůži za uchem, kde vytvoří mělké lůžko v kosti a
pod mikroskopem zavede jemný svazek elektrod do hlemýždě vnitřního ucha
 Implantační systémy Nucleus umožňují již při operaci ověřit, jestli budu implantát účinně fungovat díky
měření NRT (Neutral Response Telemetry)
 Tato metoda se dá použít i při programování zvukového procesoru
 Po operaci je nutné zůstat asi týden v nemocnici kvůli sterilnímu ošetřování a zhojení rány

30
Programování zvukového procesoru
 Nastavování intenzity dráždění jednotlivými elektrodami se děje za aktivní spolupráce dítěte
 Pomocí počítačového programu specializovaný technik vyhledává práh slyšitelnosti a práh příjemnosti
intenzity dráždění pro jednotlivé elektrody
 Intenzita dráždění sousedních elektrod je navzájem vylaďována
 Elektrody nebývají všechny zapojeny poprvé, ale děje se tak postupně
 Provádí se poprvé asi po 6 týdnech od operace a dále se opakuje v pravidelných intervalech, zpočátku
dvakrát týdně, později ve čtrnáctidenních intervalech, pak se prodlužují na jednou měsíčně či několikrát
ročně podle potřeby
 Složitý proces programování provádí klinický inženýr pomocí zvláštního počítačového programu za účasti
zkušeného logopeda
 Logoped musí volit takový postup označování intenzity dráždění, který je přiměřený vývojovým možnostem
a individuálním zkušenostem dítěte, dítě k této k této opakující se činnosti soustavně motivuje
 Čím je mladší dítě, tím musí být tento postup propracovanější a připravený v předcházející etapě
 Na nastavení zvukového procesoru lze dětského pacienta připravit v rámci předoperační rehabilitace
s logopedem
 U malých dětí je vhodné procvičovat zvláště reakci na konec přerušovaných podnětů, nejlépe zvuků a
rozlišování pojmů málo, dobře, moc pro pozdější určování hlasitosti
 Starší děti se učí rovněž pojmy pro určování mezistupňů hlasitosti více, méně
 Nejvhodnější a nejúčinnější bývá učení hrou, která střídá jednotlivé činnosti a hračky, aby dítě motivovala
k vyššímu soustředění, nesmí chybět ani motivace pochvalou
 Do procesu rehabilitace je třeba zapojit rodiče, kteří informováni a vedeni k cílené rehabilitaci v domácím
prostředí (před operací a hlavně po)
 Cílem programování je nastavení optimálního rozsahu jednotlivých elektrod tak, aby vyhovoval
individuálním potřebám pacienta
 Při nastavování zvukového procesoru je důležitá aktivní spolupráce, je potřebné, aby pacient při stimulaci
jednotlivých elektrod implantátu dokázal určit nejtišší zvuk, který je schopen zaslechnout (hodnota T) a
nejhlasitější zvuk, který ale ještě nepůsobí nepříjemně nebo by působil bolest (hodnota C)
 Na základě vyhodnocení reakcí pacienta se vytvoří zvuková mapa, která se během pravidelných nastavování
stále zlepšuje

Rehabilitace dětí po kochleární implantaci

 Úspěch rehabilitační práce po kochleární implantaci závisí na mnoha faktorech
 Faktory ovlivňující rehabilitaci:
o 1. věk, kdy byla sluchová vada diagnostikována
o 2. příčina sluchového postižení
o 3. typ a stupeň sluchové vady
o 4. účinnost kochleárního implantátu
o 5. schopnost sluchového vnímání a nadání pro řeč
o 6. vyspělost dítěte
o 7. povahové vlastnosti a schopnosti
o 8. inteligence
o 9. zdravotní stav dítěte
o 10. přítomnost či nepřítomnost syndromu ADHD
o 11. citové vztahy v rodině a míra její účasti na rehabilitaci
o 12. schopnost a dovednost terapeuta
 Důležitá zásada – přirozený přístup
 Základní složky rehabilitace sluchu a řeči:
o Sluchová výchova
o Řečový výchova
31
 o Odezírání
 V průběhu rehabilitace je snahou rozvíjet sluchové vnímání od rozeznávání přítomností zvuků, přes jejich
rozlišování, určování až po porozumění zvuků a řeči v běžné komunikaci
 Přirozeně je rozvíjená slovní zásoba podle zájmu dítěte
 U malých pacientů je nutná spolupráce rodičů a soustavná práce doma pod vedením zkušeného logopeda

Film – integrace dětí

 Předučování – 1. třídu ve specializované třídě, poté přechod do 1. třídy na základní škole
 Čtení s porozuměním – největší problém ve škole (více na SŠ, odborné texty, mají menší slovní zásobu)
 Dítě se ne vždy stane součástí kolektivu zdravých dětí

11. předtermín -> od 10 hodin sppg, vv

Sluchový analyzátor, klasifikace a diagnostika sluchových vad, FN systémy, indukční smyčky, kompenzační pomůcky,
kochleární implantáty
Test písemný – předtermín 11. května na poslední přednášce, kroužkovací, více správných odpovědí

Horáková – surdopedie -> důležitá (ale zkrácená)

Horáková – sluchové postižení – úvod do surdopedie -> důležitá
Hádková – vzdělávání žáků a studentů s kochleárním implantátem
Krahulcová – komunikace sluchově postižených, 2002
Zákon o znakové řeči !!!
Zákon o …. !!!
Frpsf.cz

32