แบบคำร้องขอรับการแต่งตั้งของข้าราการตำรวจระดับ รอง สว./ผบ.มว.

( สบ
๑ ) ลงมา ภายในสังกัด บช.ตชด.

1. ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ร้องขอรับการแต่งตั้ง
๑.๑
ยศ……………….….ชื่อ………………………………………………………………………
นามสกุล………..………………………………….
๑.๒ ตำแหน่ง
ปัจจุบัน……………………………………………………..……..แผนก……………………
…………………….
ร้อย ตชด…………………..………สังกัด กก.ตชด.๓๓ ตำแหน่งเลข
ที่ ………………….……..………………………
๑.๓ เกิดวันที่……..………
เดือน…………………………..…………….พ.ศ……………..อายุตัว…………ปี อายุ
ราชการ……………ปี
๑.๔ เข้ารับราชการครั้งแรก เมื่อ……………
เดือน…………………….พ.ศ……………( กรณีเคยพ้นจากราชการกรมตำรวจ
ได้รับการบรรจุเข้ารับราชการครั้งสุดท้าย
เมื่อ………….เดือน……………………..พ.ศ……………..)
๑.๕ เงินเดือน ระดับ……….……ขั้น........(………………………..บาท) เงิน
เบิกลด……………บาท เงินพิเศษ……………บาท
๑.๖ วุฒิการ
ศึกษา………………………………………………………………………………………………
……
๑.๗ ผ่านการอบรมหลักสูตร
( ๑. )……………………………………………………………………..……
….( ๒. ) ……………………………………………………..
( ๓. )…………………………………………………………………………
…….( ๔. )………………………………………………………
๑.๘ ความสามารถและความชำนาญที่ถือว่าเป็ นคุณสมบัติพิเศษ ( ถ้ามีให้แนบ
หลักฐานมาด้วย )
………………………………………………………………………………
……………………………………
๑.๙ ตำแหน่งที่เคยได้รับการแต่งตั้งครั้งแรกจนถึงปัจจุบันตามลำดับ ( ตรวจ
สอบจากสมุดประวัติ ก.พ.๗ )
 ( ๑. ) ตำแหน่ง ( ครั้งแรก )
……………………………………………………………………………………..
เมื่อ…………………….ตามคำสั่ง………………….ที่…………………………
ลง…………………………………………………..
( ๒. ) ตำแหน่ง ( ก่อนตำแหน่งปัจจุบัน )
………………………………………………………………………
เมื่อ…………………….ตามคำสั่ง………………….ที่…………………………
ลง………………………………………………..
( ๓. ) ตำแหน่ง ( ปัจจุบัน )
……………………………………………………………………………………..
เมื่อ…………………….ตามคำ
สั่ง………………….ที่………………………...ลง…………………………………………………
๑.๑๐ ( ) ไม่เคย ( ) เคย มีพฤติกรรมไม่เหมาะสม
เรื่อง……………………………………………..

……………………………………………………………………………
( ) ไม่อยู่ ( ) อยู่ ในระหว่างถูกตั้งกรรมการสอบสวนทางวินัย
หรือต้องหาคดีอาญา

เรื่อง……………………………………………………………………….
( ) ไม่อยู่ ( ) อยู่ ในระหว่างการขอบรรจุให้ได้รับเงิน
เดือนตามวุฒิ
( ) ไม่มี ( ) อยู่ ภายใต้เงื่อนไขท้ายคำสั่งบรรจุแต่งตั้ง
ข้าราชการตำรวจครั้งแรก
( ) ไม่มี ( ) มี หนี้สินค้างชำระกับทางราชการ

๒
2. วัตถุประสงค์ในการขอรับการแต่งตั้ง
๒.๑ เหตุผลความจำเป็ นในการขอรับการแต่งตั้ง
( ) ร่างกายไม่เหมาะสมกับหน้าที่ ( ) อุปการะ
ครอบครัว
( ) หาประสบการณ์ ( ) อื่น ๆ
๒.๒ มีความประสงค์ขอรับการแต่งตั้งไปดำรงตำแหน่งในสังกัด
ลำดับที่
๑……………………………………………………………….………………
………………………………………………..
 ลำดับที่
๒……………………………………………………………………………………
…………………………………………..
3. ค่าใช้จ่ายในการเดินทางและค่าขนย้ายสิ่งของส่วนตัวและครอบครัว
๓.๑ เมื่อได้รับการแต่งตั้งข้าพเจ้าสมัครใจ ไม่ขอรับสิทธิในการเบิกค่าใช้
จ่ายในการเดินทางและค่าขนย้ายสิ่งของส่วนตัวและครอบครัวแต่
อย่างใด
๓.๒ ขอรับรองว่าข้อความที่กรอกข้างต้นเป็ นความจริงและตรงกับความ
ประสงค์ของข้าพเจ้าทุกประการพร้อมนี้ได้แนบเอกสารที่เกี่ยงข้องมา
ด้วยแล้ว คือ.
( ) สำเนาสมุดประวัติ หรือ ก.พ.๗ ( ) สำเนาคุณวุฒิการ
ศึกษาและการฝึกอบรม
( ) ใบรับรองแพทย์ ( ตามข้อ ๒.๑ ) ( ) สำเนาทะเบียนบ้าน
( ตามข้อ ๒.๑ )
( ) อื่น ๆ………………………
( ลงชื่อ
)………………………………………………………………ผู้ยื่น
คำร้อง
(………………………………..
……………………………..)

ตำแหน่ง………………………………………….…………………………
…
วัน
ที่………..เดือน………………..………….พ.ศ………..
4. ความเห็นของผู้บังคับบัญชาตามลำดับชั้น
๔.๑ ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น ( ระดับ กองร้อย/แผนก )
ตรวจสอบหลักฐานแล้ว ปรากฏว่า
( ) ครบถ้วน ( ) ไม่ครบถ้วน
และผู้ขอรับการแต่งตั้งเป็ นผู้ที่
( ) ไม่เคย ( ) เคย มีพฤติการณ์ไม่เหมาะสม
เรื่อง…………………………………

………………………………………………………………
( ) ไม่อยู่ ( ) อยู่ ในระหว่างถูกตั้งกรรมการ
สอบสวนทางวินัย หรือต้องหา คดีอาญา
 เรื่อง…………………………………………………
…………….
( ) ไม่อยู่ ( ) อยู่ ในระหว่างการขอบรรจุให้ได้รับ
เงินเดือนตามวุฒิ
( ) ไม่อยู่ ( ) อยู่ ภายใต้เงื่อนไขท้ายคำสั่งบรรจุ
แต่งตั้งข้าราชการตำรวจครั้งแรก
( ) ไม่มี ( ) มี หนี้สินค้างชำระกับทาง
ราชการ
๓.

เห็นสมควรพิจารณา
( ) ไม่ขัดข้อง
( ) ไม่ขัดข้อง แต่ต้องการกำลังพลทดแทนในภายหลัง
( ) ไม่ขัดข้อง แต่ขอกำลังพลสับเปลี่ยนในคราวเดียวกัน
( ) ขัดข้อง
เพราะ…………………………………………………………………………………

( ลงชื่อ ) พ.ต.ท.
( …………………………….
………………………..)

ตำแหน่ง………………………………………………………….………………………
วัน
ที่….…………..เดือน……..…………………………… พ.ศ…………

๔.๒ ผู้บังคับบัญชาชั้นถัดไป ( ระดับ กองกำกับการ

)…………………………………………………………..
( ลงชื่อ ) พ.ต.อ.
( ยุทธพล แก้วเจริญ )
ตำแหน่ง ผกก.ตชด.๓๓
วัน
ที่…………..….เดือน…………………….… …
พ.ศ. ๒๕๕ 4

๔.๓ ผู้บังคับบัญชาชั้นถัดไป ( ระดับ กองบังคับการ )

( ลงชื่อ ) พล.ต.ต.
 (……………………………………………
…………………)
ตำแหน่ง
ผบก.ตชด.ภาค ๓
วัน
ที่……..เดือน……..………พ.ศ……….

๔.

คำชี้แจงประกอบแบบคำร้องขอรับการแต่งตั้ง

ในการกรอกเหตุผลและความจำเป็ นในการร้องขอรับการแต่งตั้ง จะต้อง

ระบุให้ตรงตามความเป็ นจริง และมีรายละเอียดมากพอที่จะใช้พิจารณาให้เห็นถึง
ความจำเป็ นที่แท้จริงได้ตามตัวอย่าง ดังต่อไปนี้
เหตุผลในการร้องขอรับ เหตุผลสนับสนุน หลักฐานประกอบ
การแต่งตั้ง
๑. เพื่อขออุปการะบิดา ๑. เหตุใดบิดา มารดา ๑. สำเนาทะเบียนบ้าน
มารดา หรือผู้ปกครอง จึงต้องได้รับอุปการะ ของผู้ขอรับการแต่งตั้ง ,
๒. ทำไมผู้อุปการะจึงต้อง บิดา มารดาหรือพี่น้อง
เป็ นผู้ร้องขอแต่งตั้ง ร่วมบิดา มารดา
๒. ใบมรณะบัตร
4. เพื่ออยู่ร่วมกับ 1. ต้องแยกกันอยู่เพราะ
ครอบครัว เหตุใด 1. สำเนาทะเบียนสมรส
2. ทำไมต้องไปอยู่ร่วมกับ 2. สำเนาทะเบียนบ้าน
ครอบครัวแทนที่จะให้ ของคู่สมรสและผู้
ครอบครัวมาอยู่ด้วย ร้องขอแต่งตั้ง
3. ใบแจ้งการเกิดของบุตร
๓. เนื่องจากสภาพ
ร่างกายไม่เหมาะ สมกับ ๑.รายละเอียดที่เกี่ยวกับ 1. หน้าที่รับผิดชอบและ
ตำแหน่งหน้าที่
 สภาพร่างกาย ภารกิจที่ต้องปฏิบัติใน
๒.เหตุผลที่ไม่เหมาะสม ปัจจุบัน
๔. เพื่อหาประสบการณ์ กับตำแหน่งหน้าที่ 2. คำวินิจฉัยของแพทย์
หรือมีความ ต้องการ ปัจจุบัน
เลื่อนไปทำงานด้านอื่น
1. หน้าที่ความรับผิดชอบ
1. ลักษณะงานที่ปฏิบัติ ที่ได้รับมอบหมาย
อยู่ในปัจจุบัน ปัจจุบัน
2. ลักษณะงานที่จะปฏิบัติ 2. วุฒิการศึกษา
ใหม่
3. เหตุผลที่ประสงค์จะ
เปลี่ยนงานที่รับผิด
ชอบ