SF01 Food Application Form

1. Bureau Veritas Certification

Local office address
Before we can prepare an offer, we need some information about your organisation and staff. Would you please
complete the application form below (from sections A to C, including Annexes), and return it by email. All information
supplied will be treated with strict confidentiality. Your application does not commit you to using our services and no
application fee will be charged.

SECTION A – COMPANY DETAILS

Company name or head office: Please ensure that you use the Company registration number: Please ensure this
correct legal name Nazwa firmy lub centrali: Proszę upewnić się, że dane matches the legal name given (Numer w rejestrze firm
wprowadzono poprawnie: (KRS) Proszę upewnić się, że dane wprowadzono poprawnie):
Company full address: (Pełny adres firmy):

Country: (Kraj): Spoken language of the company: Język

używany w firmie):
If more than 1 site, please detail each site address: (Jeśli firma Is it a multi-location production site:
posiada więcej niż 1 lokalizację, prosimy podać adresy wszystkich lokalizacji): Czy jest to zakład produkcyjny z wieloma lokalizacjami:
Is it a multi-legal entities production site:
Czy jest to zakład produkcyjny z wieloma podmiotami prawnymi:
Is it a multi-location production site:
Czy jest to zakład produkcyjny z wieloma lokalizacjami:
Is it a cross docking site:
Czy jest to zakład cross dockingowy:
VAT number: (Numer VAT): FDA Establishment number: (FDA Numer w rejestrze firm):
FDA Registration number: : (FDA Numer Zakładu):
Company webpage: (Strona internetowa firmy):
Other: (Inne):
CONTACT/ DANE KONTAKTOWE
Contact name
(Osoba kontaktowa)
E mail address
(E-mail)
Mobile phone number
Telefon komórkowy)
Desk phone number
(Telefon stacjonarny)
Job title:
(Stanowisko)
ONLY COMPLETE IF BILLING DETAILS ARE DIFFERENT/ Prosimy o wypełnienie w przypadku innych danych do faktury
Company name or head office: Please ensure that you use Company registration number: Please ensure this
the correct legal name Nazwa firmy lub centrala: Proszę upewnić się, matches the legal name given (Numer w rejestrze firm
że dane wprowadzono poprawnie): (KRS) Proszę upewnic się, że dane wprowadzono poprawnie):
Company full address: (Pełny adres firmy):

Country: (Kraj): E mail address: (E-mail):

VAT number: (Numer VAT):

AUDIT TYPE/RODZAJ AUDYTU

Is it a combined audit? (Czy jest to audyt łączony?) Yes (TAK) No (NIE)
ISO 22000 FSSC 22000 BRCGS IFS GFSI Global Market
If yes, for which standard(s)/ norm(s)? (Jeśli tak, których standardów dotyczy?):
Which type of audit do you request? Initial Renewal Transfer
Rodzaj audytu Surveillance Extension
CURRENT GFSI AND/ OR MANAGEMENT SYSTEM CERTIFICATION Aktualny certyfikat GFSI i/lub certyfikacja systemu zarządzania)
Please detail and provide certificate(s) (Prosimy podać szczegóły i załączyć Certyfikaty)
Standard/ norm (i.e. ISO 9001, ISO 14001, ISO 22000, BRCGS,
IFS, FSSC 22000, etc.)
For IFS only, IFS site number (COID): (Dotyczy tylko IFS, numer COID):

SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 1/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

For IFS only, the Global Location Number (GLN): (Dotyczy tylko IFS, numer GLN):
For BRCGS only, BRCGS site number: (Dotyczy tylko BRC, numer BRC):
BRCGS grade of the last 3 previous audits: (Ocena z ostatnich 3 auditów):
For GFCP only, BRCGS site number (if known): (Dotyczy tylko GFCP, BRCGS zakład (jeżeli jest znany):

SECTION B – CERTIFICATION NEEDED (please select product category(ies) in Annex)

ISO 22000:2005 ISO 22000:2018 Transition to be made during: Renewal Surveillance

BRCGS
Blended Announced (two
BRCGS Food Announced part audit – one part remote Unannounced
and one part on-site)
BRCGS Food Modules: BRCGS Retailer Addendums:
BRCGS Chapter 09 -Traded BRCGS ASDA AA module
Products BRCGS ASDA FF (Free-from) module
BRCGS AVM 11 - Meat Supply
Chain Assurance
BRCGS AVM 13 FSMA
Preventive Controls Preparedness
Module
Blended Announced (two
BRCGS Packaging Announced part audit – one part remote Unannounced
and one part on-site)
BRCGS Packaging Modules:
BRCGS Chapter 7 Traded Products
BRCGS Storage & Unannounced Option
Distribution 1(fully unannounced at site)
Blended Announced (two
Unannounced Option 2
Announced part audit – one part remote
(two part audit at site, part 1
and one part on-site)
unannounced and part 2
announced)

BRCGS Storage & Distribution Modules:

Wholesale Module – Branded Products
Wholesale Module – Own, Wholesaler-exclusive and / or customer-exclusive products
E-commerce Module (Please also select the applicable mandatory Wholesale module)
Cross-Docking Module – confirm if require: all cross-dock sites to be audited or sample plan to be used for
cross-dock sites (see 1.6.2, Site Selection of Section III, Audit Protocol in standard)
Contracted Services – Product Inspection
Contracted services – Contract Packing (repacking, assembly packing
Contracted services – Quantity Control Inspection
Contracted services – Chilling / freezing / tempering / defrosting and high-pressure process operations
Contracted services – Cleaning of baskets, roll cages and other distribution containers
Contracted services – Waste recovery and recycling
BRCGS Agents & Brokers – Blended Announced (two
please complete this row and Announced part audit – one part remote Unannounced
annexe only and one part on-site)
Blended Announced (two
BRCGS Gluten-Free Announced part audit – one part remote Unannounced
Certification Program (GFCP) and one part on-site)
Standalone Combined. Confirm Scheme:

IFS Food Announced Unannounced

Global Market IFS Food basic level Intermediate level
IFS Broker
IFS Logistics Announced Unannounced

SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 2/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

Global Market IFS Logistics basic level Intermediate level

IFS PACsecure
Global Market IFS PACsecure basic level Intermediate level

FSSC 22000
Announced Unannounced
FSSC Food Manufacturing (cat C) FSSC Transport and storage (cat G)
FSSC Feed (cat D) FSSC Biochemicals (cat K)
FSSC Catering (cat E) FSSC Packaging and Packaging Materials (cat I)
FSSC FSMA Addendum
FSSC Development Level 1 Level 2
Programme

EXTRA CUSTOMERS AUDITS/ DODATKOWE AUDYTY KLIENTÓW

ALDI GFSI Addendum
COSTCO GFSI Addendum COSTCO full audit GMP or others EFA number:
Mc DONALD’S (SQMS) GFSI Addendum Mc DONALD’S (SQMS) full audit Rizepoint number:
Mc DONALD’S Animal Welfare & Health Audit Mc DONALD’S (DQMP) Mc DONALD’S (SWA)
GFSI Global Market basic level Intermediate level
Other:

SECTION C – AUDIT SCOPE AND COMPANY PROCESSES

AUDIT SCOPE/ Zakres Audytu (to be confirmed by technical review of Bureau Veritas Certification)
Note: in case of exclusion of products/ processes in the audit scope, please justify (for IFS only, please fill in the Exclusion questionnaire)
Uwaga: w przypadku wyłączenia produktów/procesów z zakresu auditu, prosimy uzasadnić (dotyczy tylko IFS:prosimy wypełnić kwestionariusz
wyłączenia)

I would like to exclude some products of the audit scope (only tick if applicable detail excluded products): (Chciałbym
wyłączyć niektóre produkty z zakresu auditu -prosimy zaznaczyć, jeśli dotyczy oraz podać zakres wykluczenia):
Please explain reason for exclusion Proszę wyjaśnić powód wykluczenia:

Scope change since last certification/audit. (If Yes; Please explain and justify including changes in product and
technology scope) (Zmiana zakresu z ostatniej certyfikacji /audytu (Jeżeli TAK: Prosimy wyjaśnić i uzasadnić zmiany w zakresie
produktu i technologii):

PRODUCTS AND SERVICES PROVIDED / DOSTARCZANE PRODUKTY I USŁUGI (please detail the products you
produce and /or the services and activities you provide). Please provide your process flow diagram: (Prosimy wymienić
produkty produkowane przez Państwa i/lub usługi i czynności wykonywane przez Państwa). Prosimy załączyć schemat przepływu procesów)

Activity of the internal laboratory (Działalność wewnętrznego laboratorium):

Activity of product development (Aktywność rozwoju produktu):
1.INCOMING MATERIALS (please list the main ingredients and packaging materials)
MATERIAŁY PRZYCHODZĄCE (Prosimy wymienić główne surowce oraz materiały opakowaniowe)

2.PRODUCT STORAGE (please provide details of on-site product storage including in process)
PRZECHOWYWANIE PRODUKTÓW (Prosimy podać szczegółowe informacje na temat przechowywania produktów w zakładzie, w tym podczas
przetwarzania, np. temperatura, wilgotność itp.)

3.OFF SITE STORAGE AND WAREHOUSING PRZECHOWYWANIE I MAGAZYNOWANIE POZA ZAKŁADEM

(Prosimy o wskazanie magazynów zewnętrznych wraz z adresem)

SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 3/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

4. BUILDING AND SITE ASPECTS/ BUDYNKI I ZAKŁAD (please provide any significant details, e.g., any neighbour
whose activity may affect operations, etc.) (Prosimy podać wszelkie istotne szczegóły, np. sąsiednie zakłady, których działalność
może mieć wpływ na funkcjonowanie zakładu, itp.).

5. SUBCONTRACTED (e.g. maintenance, calibration, delivery, transport, etc.)/ OUTSOURCED ACTIVITIES

(processes, products) PROCESY ZLECONE/ DZIAŁALNOŚĆ ZLECONA PODWYKONAWCOM (np. Konserwacja maszyn, kalibracja,
dostawa, transport, kontrola obecności szkodników, itp.)
Does the company outsource some of the processes to other organizations? If yes, please describe which one Czy
firma zleca niektóre z procesów innym organizacjom? Jeśli tak, proszę opisać, które z nich:
Does the company outsource the production of products for own needs to other companies? If yes, please describe
which one Czy firma zleca innym firmom produkcję wyrobów na własne potrzeby? Jeśli tak, proszę opisać jakie:
Does the company wants to obtain IFS Broker certification for trading? Czy firma chce uzyskać certyfikat IFS Broker w zakresie
handlu?
Does the company have products from other companies in own offer? If yes, please describe which one Czy firma
posiada w swojej ofercie produkty innych firm? Jeśli tak, proszę opisać jakie:

NUMBER OF EMPLOYEES/ LICZBA PRACOWNIKÓW

Site 1 Site 2 Site 3 Site 4 Site 5 Site 6 Site 7 Site 8 Site 9 Site 10
Name Name Name Name Name Name Name Name Name Name

1.Administration/office
Administracja/biuro
2.Production/processing
Produkcja/przetwarzanie
3. Maintenance/service
Utrzymanie ruchu/serwis
4. Logistics /Logistyka
Subcontracted:
Podwykonawcy
Seasonal:
Pracownicy sezonowi
Temporary:
Pracownicy tymczasowi
TOTAL/ RAZEM
For BRCGS only (Dotyczy tylko BRC):
Percentage of employees involved in food activities production (Procent pracowników zaangażowanych w produkcję żywności)::
Labour-intensity of processes: : (Pracochłonność procesów):
WORK PATTERN / ZMIANY ROBOCZE
Employees shift Shift times (i.e. days, nights, 6am-2pm , Activities Number of employees
Zmiana robocza 2-10pm) Godziny pracy (m.in. dniówki, noce, Czynności per shift Liczba
6.00 - 14.00, 14.00 - 22.00) pracowników na zmianie
1
2
3
4
PREMISES, LOCATION & PRODUCTION LINES/ POMIESZCZENIA, LOKALIZACJA I LINIE PRODUKCYJNE
Please state the number of production lines
Prosimy podać liczbę linii produkcyjnych
Please state the size of the production facilities (in sq. metres)
Prosimy podać wielkość obiektów produkcyjnych (w metrach kwadratowych)
Please state the size of any on-site warehouse /storage facilities owned or
managed by site (in sq. metres) Proszę podać wielkość wszelkich magazynów/składowisk
będących własnością lub zarządzanych przez zakład (w metrach kwadratowych)
Please state the size of any off-site warehouse /storage facilities owned or
managed by site (in sq. metres) within 50km Proszę podać wielkość wszelkich
pozamiejscowych magazynów/składowisk należących lub zarządzanych przez zakład (w metrach
kwadratowych) w promieniu 50 km.
For BRCGS S&D only, state the size of the offices (non- production areas)
Wyłącznie dla BRCGS S&D, proszę podać wielkość biur (obszarów nieprodukcyjnych)
Please state location of facilities i.e. industrial estate
Prosimy podać lokalizację obiektów, tj. strefy przemysłowej
If any part of the site is sub-let or under different management, please give details
Jeśli jakakolwiek część zakładu jest podnajmowana, lub zarządzana przez inny podmiot, prosimy

SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 4/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

podać szczegóły.
Has any consultancy relating to the product/ management system to be certified Yes No
been provided? If yes, by whom? Czy zapewniono konsultacje dotyczące produktu/ systemu
zarządzania podlegającego certyfikacji? Jeśli tak, kto je zapewnił?
For BRCGS only: age of the site Dotyczy tylko BRC: wiek zakładu
TYPICAL FOOD-RELATED LEGAL, STATUTORY OR REGULATORY FRAMEWORK AND/OR ANY SECTOR-
SPECIFIC REQUIREMENTS APPLICABLE FOR THE PROPOSED SCOPE OF CERTIFICATION TYPOWE RAMY
PRAWNE, USTAWOWE LUB REGULACYJNE DOTYCZĄCE ŻYWNOŚCI I/LUB WYMAGANIA BRANŻOWE OBOWIĄZUJĄCE W
ODNIESIENIU DO PROPONOWANEGO ZAKRESU CERTYFIKACJI

HACCP PLAN / Food Safety Details on HACCP plans Details on CCP’s

Plan(*)PLAN HACCP/ PLAN Szczegóły dotyczące planów HACCP Szczegóły dotyczące planów
BEZPIECZEŃSTWA ŻYWNOŚCI CCP’s
HACCP Plan 1
HACCP Plan 2
HACCP Plan 3
HACCP Plan 4
HACCP Plan 5
HACCP Plan 6
Do you have documented
PRP’s in place (please detail)
Czy mają Państwo udokumentowane
PRP (prosimy podać szczegóły)
(*) A HACCP plan/ Food Safety plan corresponds to a family of products with similar hazards and similar production technology
Plan bezpieczeństwa żywności odpowiada rodzinie produktów o podobnych zagrożeniach i podobnej technologii produkcji

TARGET DATE FOR AUDIT / PROPONOWANA DATA AUDYTU – Please mark when the last unannounced
audit took place to fulfil the GFSI requirement of 1 unannounced every 3 years Proszę zaznaczyć kiedy odbył się ostatni
niezapowiedziany audyt, aby spełnić wymóg GFSI - 1 niezapowiedziany audyt co 3 lata.

For unannounced audits, please state dates when the site will not be operating (e.g. Saturday & Sunday, plant
maintenance, break weeks - don’t indicate bank holidays) W przypadku niezapowiedzianych audytów proszę podać daty, kiedy
lokalizacja nie będzie działać (np. sobota i niedziela, konserwacja instalacji, przerwy w tygodniu - nie wskazujące na dni wolne od pracy)

TRANSFER OF CERTIFICATION/ PRZENIESIENIE CERTYFIKACJI

For ISO 22000 or FSSC 22000 only:
Tylko dla ISO 22000 lub FSSC 22000: Within the current certification cycle
When is the transfer planned? (W ramach bierzącego cyklu certyfikacji)
Kiedy planowany jest transfer? At re-certification
What are the reasons of the transfer? (Podczas audytu recertyfikującego)
Jaka jest przyczyna transferu?
Please provide certificate and audit report from previous audit
(including evidences of outstanding non-conformities) \Prosze załączyć
certyfikat i raport z poprzedniego audytu (w tym dowody zamknięcia niezgodności).
For IFS only: In case your next audit is performed with Bureau
Veritas, please release the access of your data in the IFS database
Tylko w przypadku IFS: w sytuacji, gdy nastepny audit przeprowadzony bedzie przez
Buerau Veritas, należy dokonać transferu na Portalu IFS.

ADDITIONAL REQUESTS FOR THE AUDIT/ DODATKOWE UWAGI DOTYCZĄCE AUDYTU

Is there a need of translator during the audit? Yes/ Tak No/ Nie
Czy podczas audytu będzie potrzebny tłumacz?
Have some processes already been audited during a head-office audit (e.g. Yes/ Tak No/ Nie
purchasing, quality insurance, etc.)? Czy którekolwiek z procesów zostały już
skontrolowane podczas audytu centrali (np. zaopatrzenie, zapewnienie jakości, itp.)?
Does a head office representative plan to attend the audit at the Yes/ Tak No/ Nie
manufacturing site? Czy przedstawiciel centrali zamierza uczestniczyć w audycie w
zakładzie produkcyjnym?

NAME OF THE PERSON WHO FILLED IN THIS FORM: / DANE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ TEN FORMULARZ:
Date (Data):
SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 5/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

Name (Imię i nazwisko): Position (Stanowisko):

Company Representative authorize to sign quotations and contracts, if different from above:
Przedstawiciel firmy upoważniony do podpisywania ofert i umów, jeżeli dane różnią się od wyżej wskazanych
Name (Imię i nazwisko): E-Mail address (E-mail):

SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 6/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

ISO 22000 ANNEX

Please tick the category(ies) related to your activity and to the audit scope (these will be reviewed by Bureau
Veritas technical team). Prosimy zaznaczyć kategorie związane z Państwa działalnością oraz zakres audytu (zostaną one
zweryfikowane przez zespół techniczny Bureau Veritas).
Please Category ISO 22000 Food chain subcategory
tick
A Farming of AI Farming of Animals for Meat/ Milk/ Eggs/ Honey unaccredited
Animals AI Hodowla zwierząt na mięso/mleko/jaja/miód nieakredytowana
Hodowla AII Farming of Fish and Seafood unaccredited
zwierząt AII Hodowla ryb i owoców morza nieakredytowana
BI Farming of plants (other than grain and pulses) unaccredited
B Farming of
BI Uprawa roślin (innych niż zboża i rośliny strączkowe nieakredytowana
plants
BII Farming of grains and pulses unaccredited
Uprawa roślin
BII Uprawa zbóż i roślin strączkowych nieakredytowana
CI Processing of perishable animal products
CI Przetwarzanie łatwo psujących się produktów pochodzenia zwierzęcego
C Food CII Processing of perishable plant products
manufacturing CII Przetwarzanie łatwo psujących się produktów pochodzenia roślinnego
Produkcja CIII Processing of perishable animal and plant products (mixed products)
żywności CIII Przetwarzanie łatwo psujących się produktów pochodzenia zwierzęcego i roślinnego (produkty mieszane)
CIV Processing of ambient stable products
CIV Przetwarzanie produktów pasteryzowanych
D Animal Feed D1 Production of Feed
Production Produkcja pasz
/Produkcja
D2 Production of Pet Food
paszy dla
Produkcja karmy dla zwierząt domowych
zwierząt
E Catering E Catering
Katering E Katering
FI Retail/ Wholesale
F Distribution FI Handel detaliczny/Sprzedaż hurtowa
Dystrybucja FII Food broking/ trading
FII Pośrednictwo/Handel żywnością
G Provision of GI Provision of Transport and Storage Services for perishable food and feed
Transport and GI Świadczenie usług w zakresie transportu i magazynowania łatwo psującej się żywności i pasz
Storage
Services
Świadczenie GII Provision of Transport and Storage Services for Ambient Stable Food and Feed
usług GII Świadczenie usług transportowych i magazynowych dla żywności pasteryzowanej i pasz
transportowych i
magazynowych
H Services unaccredited
Auxiliary H Usługi nieakredytowana
services I Production of Food Packaging and Packaging Material
Usługi I Produkcja opakowań do żywności i materiałów opakowaniowych
pomocnicze J Equipment manufacturing unaccredited
J Produkcja sprzętu nieakredytowana
Biochemicals K Production of (bio)chemicals
Biochemikalia K Produkcja biochemikaliów

FSSC 22000 ANNEX

FSSC Food Manufacturing
Please tick FSSC category
CI Processing of perishable animal products
CI Przetwarzanie łatwo psujących się produktów pochodzenia zwierzęcego
CII Processing of perishable plant products
CII Przetwarzanie łatwo psujących się produktów pochodzenia roślinnego
CIII Processing of perishable animal and plant products (mixed products)
CIII Przetwarzanie łatwo psujących się produktów pochodzenia zwierzęcego i roślinnego (produkty
mieszane)
CIV Processing of ambient stable products
CIV Przetwarzanie produktów pasteryzowanych
DI Production of Feed
DI Produkcja pasz
DIIa Production of Pet Food (Only for Dogs and Cats)
DIIa Produkcja karmy dla zwierząt (wyłącznie dla psów i kotów)
DIIb Production of Pet Food (for Other Pets).
DIIb Produkcja karmy dla zwierząt (inne zwierzęta domowe)

SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 7/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

E Catering
E Katering
FI – Retail/Wholesale unaccredited/ Not licensed- Please contact TQR is an opportunity is identified
FI - Sprzedaż detaliczna/hurtowa bez akredytacji/ bez licencji - prosimy o kontakt z TQR w przypadku
pojawienia się takiej możliwości.
GI – Transport and storage services for perishable food and feed
GI- Usługi transportu i przechowywania łatwo psującej się żywności i pasz
GII – Transport and storage services for ambient stable food and feed
GII – Usługi transportu i przechowywania stabilnej w warunkach otoczenia żywności
K Production of (bio)chemicals (limited to food, feed additives, vitamins, minerals, biocultures
flavourings, enzymes and processing aids)
K Produkcja biochemikaliów (ograniczona do żywności, dodatków paszowych, witamin, minerałów,
biokulturowych środków aromatyzujących, enzymów i substancji pomocniczych)

FSSC Packaging
Please tick FSSC category
1) Plastics / Plastik
2) Paper and board / Papier i tekstura
3) Metal / Metal
4) Glass and ceramics / Szkło i ceramika
5) Wood / Drewno
6) Other (e.g. burlap, textile, etc.) / Inne (np. juta, tekstylia itp.)

BRCGS ANNEX
Please tick the category(ies) related to your activity and to the audit scope (these will be reviewed by Bureau
Veritas technical team).
BRCGS Food
Please BRCGS Food product category Field
tick
☐ 1. Raw red meat
Surowe mięso czerwone (chłodzone i mrożone).
☐ 2. Raw poultry 1. Raw products of animal or
Surowy drób (chłodzone i mrożone). vegetable origin Surowe produkty
☐ 3. Raw prepared products (meat and vegetarian) pochodzenia zwierzęcego lub
Surowe produkty przetworzone (mięso i wegetariańskie) roślinnego
☐ 4. Raw fish products and preparations
Surowe produkty rybne i preparaty
☐ 5. Fruit, vegetables and nuts
Owoce, warzywa i orzechy 2 Fruit, vegetables and nuts
☐ 6. Prepared fruit, vegetables and nuts Owoce, warzywa i orzechy
Przetworzone owoce, warzywa i orzechy (chłodzone i mrożone)
☐ 7. Dairy, liquid egg 3 Dairy and similar pasteurised
Nabiał, jaja w stanie płynnym (schłodzone, mrożone, temperatura liquids Nabiał i podobne
otoczenia). pasteryzowane płyny
☐ 8. Cooked meat/ fish products
Gotowane mięso / produkty rybne. (Chłodzone i mrożone).
☐ 9. Raw cured and/ or fermented meat and fish 4 Processed foods, ready-to-eat
Surowe mięso peklowane i / lub mięso i ryby (chłodzone). or heat / żywność przetworzona,
☐ 10. Ready meals and sandwiches, ready-to-eat desserts gotowa do spożycia
Gotowe posiłki i kanapki; gotowe do spożycia, desery. (Chłodzone
i mrożone).
☐ 11. Low/ high acid in cans/ glass 5 Ambient stable products with
Produkty o niskiej/wysokiej kwasowości pakowane w puszki/szkło. pasteurisation or sterilisation
☐ Produkty stabilne w warunkach
12. Beverages
otoczenia z pasteryzacją lub
Napoje
sterylizacją
☐ 13. Alcoholic drinks and fermented/ brewed products
Napoje alkoholowe (temperatura otoczenia)
☐ 14. Bakery
Pieczywo 6 Ambient stable products not
☐ 15. Dried foods and ingredients involving sterilisation as heat
Produkty suszone i inne składniki treatment
☐ 16. Confectionery Produkty stabilne w warunkach
Słodycze otoczenia nie wymagające sterylizacji
☐ 17. Cereals and snacks jak i obróbki cieplnej
Produkty z ziaren/ przekąski.
☐ 18. Oils and fats
Oleje i tłuszcze (temperatura otoczenia).

SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 8/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

PLEASE INDICATE ALL PRESENT RISK LEVEL AREAS IN YOUR FACTORY WITH RATIONALE FOR
THE DECISION (Proszę wskazać wszystkie obecne obszary ryzyka w państwa zakładzie wraz z
uzasadnieniem decyzji.)
Rationale for the decision Uzasadnienie decyzji
Risk level area
Yes/No e.g. low risk area as all products ambient stable, require full
Poziom ryzyka
cook before consumption

Enclosed

Low Risk

High Risk

High Care

Ambient High Care

BRCGS Packaging
Please tick BRCGS Packaging manufacturing Examples of key processes Identify the key
category BRCGS Kategoria Produkcji Przykłady kluczowych procesów processes undertaken
Opakowań Zidentyfikuj podjęte
kluczowe procesy
1. Glass manufacture and forming One glass furnace into one or multiple IS machines,
blow-moulding of ampoules
Produkcja i formowanie szkła
2. Papermaking and conversion Pulping and papermaking, corrugating board,
conversion of board without any print process
Produkcja papieru i konwersja
3. Metal forming Manufacture of a beverage can, pressing of
aluminium foil containers
Formowanie metali
4. Rigid plastics forming Injection moulding of caps and closures, injection
moulding/production of in-mould labelled containers,
Sztywne formowanie tworzyw sztucznych stretch Blow Moulding PET Preform, extrusion Blow
Mould HDPE Milk jug
5. Flexible plastics manufacture Extrusion of flexible film, lamination of multi-layer
materials, slitting of film reels
Produkcja elestycznych tworzyw
sztucznych
6. Other manufacturing Manufacture of hessian sacking, assembly of
wooden pallets
Pozostała produkcja
7. Print processes Print and conversion of one material type (e.g.
paperboard), where the print and conversion of a
Procesy drukowania flexible film constitutes an additional process
8. Chemical processes Manufacture of ink, of glue

Procesy chemiczne

BRCGS Agents & Brokers

Total Number of suppliers used: (Liczba wykorzystanych dostawców):

Additional Services Provided (e.g. arranging product storage, arranging distribution or delivery of product from the
manu manufacturer and/or to the customer, new product development, import or export): (Świadczone usługi dodatkowe (np.
Organizacja przechowywania produktu, organizacja dystrybucji lub dostawy produktu od producenta i/lub do klienta, opracowanie nowego
produktu, import):
Number of satellite offices: (Liczba biur satelitarnych):

Location of satellite offices: (Lokalizacja satelitarnych biur):

Type of products managed by the agent/ broker:

Please Tick Category description Product Examples
Opis kategorii Przykłady produktów
Raw red meat Beef, veal, pork, lamb and venison, offal
Surowe czerwone mięso Wołowina, cielęcina, wieprzowina, jagnięcina i dziczyzna, podroby
Raw poultry Chicken, turkey, duck, goose and quail; farmed and wild game; shell egg
Surowy drób Kurczak, indyk, kaczka, gęś i przepiórka, dziczyzna hodowlana i dzika, skorupka
jajka
Raw prepared products Bacon , comminuted meat products (e.g. sausages), ready-to-cook
(meat and vegetarian) meals, ready prepared meat products, pizzas and vegetable prepared

SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 9/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

Surowe przygotowane produkty meals

(mięso i wegetariański)
Raw fish products and
preparations
Surowe produkty rybne i preparaty
Boczek, rozdrobnione produkty mięsne (np. Kiełbasy), dania gotowe do
przyrządzenia, gotowe produkty mięsne, pizze i dania przygotowane z warzyw
Wet fish, molluscs and crustacea, comminuted fish products (e.g. fish
fingers), ready prepared fish products (e.g. fish pie) Świeże ryby, mięczaki i
skorupiaki, rozdrobnione produkty rybne (np. Paluszki rybne), gotowe gotowe
produkty rybne (np. Paluszki rybne)

Fruit, vegetables and nuts Fruit, vegetables, salads, herbs and unroasted nuts
Owoce, warzywa i orzechy Owoce, warzywa, sałatki, zioła i prażone orzechy
Prepared fruit, vegetables and Prepared/semi-processed fruit, vegetables and salads; prepared ready-
nuts to-eat salads, coleslaws and frozen vegetables
Przygotowane owoce, warzywa i Przetwory / półprzetworzone owoce, warzywa i sałatki; gotowe sałatki, surówka z
orzechy białej kapusty i mrożone warzywa
Dairy and liquid egg Liquid egg , liquid milk/drinks, cream and butter, yogurts, fermented milk-
Nabiał i jaja płynne based products, fromage frais and crème fraiche, ice cream, cheeses,
fruit juices (includes freshly squeezed, pasteurised and smoothies), dried
whey powder, dried egg and dried milk/milk formulation
Płynne jajko, płynne mleko / napoje, śmietana i masło, jogurty, sfermentowane
produkty na bazie mleka, fromage frais i crème fraiche, lody, sery, soki owocowe
(w tym świeżo wyciśnięte, pasteryzowane i smoothies), suszona serwatka w
proszku, suszone jajko i suszone mleko / preparat mleczny
Cooked meat/fish products Cooked meats (e.g. ham, meat pâté, hot eating pies, cold eating pies),
Gotowane produkty mięsne / molluscs (ready to eat) and crustaceans (ready to eat), hot smoked fish
rybne Gotowane mięso (np. Szynka, pasztet mięsny, pasztety na ciepło, pasztety na
zimno), mięczaki (gotowe do spożycia) i skorupiaki (gotowe do spożycia), ryby
wędzone na gorąco
Raw cured and/or fermented Parma ham, cold smoked fish and cured fish (e.g. gravlax), air-dried
meat and fish meats/salami, fermented meats, dried fish
Surowe peklowane i / lub Szynka Parmeńska, ryby wędzone na zimno i ryby peklowane (np. Gravlax),
fermentowane mięso i ryby wędliny / salami, mięso fermentowane, ryby suszone
Ready meals and sandwiches, Ready meals, sandwiches, soups and sauces, quiche and flans, cream
ready-to-eat desserts cakes, trifles and assembled high-risk sweet desserts
Gotowe posiłki i kanapki, gotowe Gotowe posiłki, kanapki, zupy i sosy, quiche i flany, ciasta kremowe, drobne i
do spożycia desery złożone słodkie desery wysokiego ryzyka
Low/high acid in cans/glass Canned products (e.g. beans, soups, meals, fruit, tuna), products packed
Niski / wysoki kwas w puszkach / in glass (e.g. sauces, jams, pickled vegetables); pet food
szkle Produkty w puszkach (np. Fasola, zupy, posiłki, owoce, tuńczyk), produkty
pakowane w szkło (np. Sosy, dżemy, marynowane warzywa); karma dla zwierząt
Beverages Soft drinks including flavoured water, isotonics, concentrates, squashes
Napoje and cordials, mineral and table waters
Napoje bezalkoholowe, w tym woda smakowa, izotoniczne, koncentraty, nalewki,
wody mineralne i stołowe
Alcoholic drinks and Beer, wine and spirits; vinegars
fermented/ brewed products Piwo, wino i alkohole; octy
Napoje alkoholowe i produkty
fermentowane / warzone
Bakery Bread, pastry, biscuits, cakes and tarts
Pieczywo Chleb, ciasto, ciastka, ciasta i tarty
Dried foods and ingredients Soups, sauces and gravies, spices, stocks, herbs, seasonings and
Suszona żywność i składniki stuffing’s, pulses, rice, legumes and noodles, dried pet food, vitamins,
salt, sugar and additives, glacé fruit and home baking, tea, instant coffee
and non-dairy coffee creamers
Zupy, sosy i sosy, przyprawy, buliony, zioła, przyprawy i farsze, rośliny strączkowe,
ryż, rośliny strączkowe i kluski, suszone karmy dla zwierząt domowych, witaminy,
sól, cukier i dodatki, mrożone owoce i domowe wypieki, herbata, kawa
rozpuszczalna i produkty mleczne śmietanki do kawy
Confectionery Sugar confectionary, chocolate, gums and jellies
Cukiernia Wyroby cukiernicze, czekolada, gumy i galaretki
Cereals and snacks Oats, muesli and breakfast cereals, roasted nuts, crisps
Zboża i przekąski Owies, musli i płatki śniadaniowe, prażone orzechy, chipsy
Oils and fats Cooking oils, suet and ghee, margarine, shortening and spreads, salad
Oleje i tłuszcze dressings, mayonnaise and vinaigrettes
Oleje spożywcze, łój i ghee, margaryna, tłuszcz i pasty, sosy sałatkowe, majonez i
winegre
Glass Glass bottles, jars, pots, decanters and glass closures, ceramic bottles,
Szkło jars and decanters
Butelki szklane, słoiki, garnki, karafki i zamknięcia szklane, butelki ceramiczne,
słoiki i karafki
Paper Paper bags and sacks, paper labels, tags and neck collars, solid and
Papier corrugated board cartons and sleeves, corrugated cases, trays and
fitments
Torby i worki papierowe, etykiety papierowe, przywieszki i kołnierze, kartony i

SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 10/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form
Metal
Metal
Rigid plastics
Sztywne tworzywa sztuczne
Flexible plastics
Elastyczne tworzywa sztuczne
Other packaging products
Inne produkty opakowaniowe
Packaging and printing
chemicals Chemikalia do
pakowania i drukowania
BRCGS Storage and distribution
Type of products handled:
1. Chilled and frozen food products (Schłodzone i mrożone produkty spożywcze)
2. Ambient food products (Ambient produkty spożywcze)
3. Packaging (Opakowanie)
4. Consumer products (Produkty konsumpcyjne)
Detail number and type of vehicles used by site:
Podać liczbę i rodzaj pojazdów używanych w danym miejscu:
SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9
rękawy z litej i tektury falistej, pudełka z tektury falistej, tace i akcesoria
Tinplate and aluminium containers, cans, and aerosol containers,
aluminium foil, foil trays and containers
Blaszane i aluminiowe pojemniki, puszki i pojemniki aerozolowe, folia aluminiowa,
tace i pojemniki foliowe
Bottles and jars, caps and closures, thermoformed trays, tubs and pots,
buckets and pails and bulk containers
Butelki i słoiki, nakrętki i zamknięcia, tace kształtowane termicznie, wanny i
doniczki, wiadra i wiadra oraz pojemniki luzem
Cast and blown plastic film, including vacuum metallised films and labels,
multi-ply laminates of combinations of paper, plastics and aluminium foil,
flexible, intermediate, bulk containers, regenerated cellulose film
Odlewana i rozdmuchiwana folia z tworzywa sztucznego, w tym metalizowane
próżniowo folie i etykiety, wielowarstwowe laminaty kombinacji papieru, plastiku i
folii aluminiowej, elastyczne, pośrednie, zbiorcze pojemniki, regenerowana folia
celulozowa
Pallets, boxes, crates and decorative wooden boxes, wood for food and
cosmetic use, wooden utensils (e.g. for lollipops), natural cork and
rubber, hessian sacks, jute products, woven string (plastic or cotton)\
Palety, pudła, klatki i ozdobne drewniane pudełka, drewno do użytku spożywczego
i kosmetycznego, drewniane przybory (np. do lizaków), naturalny korek i guma,
worki hesjańskie, produkty z juty, tkany sznurek (z tworzywa sztucznego lub
bawełny)
Resins, adhesives, inks, varnishes and coatings
Żywice, kleje, tusze, lakiery i powłoki
Page 11/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form
IFS ANNEX
Please tick the scope(s) related to your activity and to the audit scope (these will be reviewed by Bureau Veritas
technical team).
IFS Food
Please tick IFS Food product scope
1. Red and white meat, poultry and meat
productsRaw red meat
Czerwone i białe mięso, produkty drobiowe
i mięsne
2. Fish and fish products
Ryby i produkty rybne
3. Egg and egg products
Jaja i produkty jajeczne
4. Dairy products
Produkty mleczne
5. Fruit and vegetables
Owoce i warzywa
6. Grain products, cereals, industrial
bakery and pastry, confectionary,
snacks
Produkty zbożowe, płatki zbożowe,
przemysłowe wyroby piekarnicze i
cukiernicze, słodycze, przekąski
Please IFS Food technology scope
tick
A P1 Sterilisation / Sterylizacja
P2 Thermal pasteurisation, UHT/
aseptic filling, hot filling / Termiczna
pasteryzacja. UHT/aseptyczne
B napełnianie, gorące napełnianie. Inne
techniki pasteryzacyjne, np.
pasteryzacja pod wysokim ciśnieniem,
mikrofale
P3 Irradiation of food
Napromieniowanie żywności
P4 Preserving, fermentation,
acidification / Utrwalanie : solenie,
marynowanie, słodzenie,
zakwaszanie/kwaszenie, peklowanie,
C wędzenie itp. Fermentacja, zakwaszanie
P5 Evaporation/ dehydration,
vacuum filtration, freeze drying,
microfiltration /
Parowanie/odwadnianie, filtracja
próżniowa, liofilizacja, mikrofitracja
(rozmiar oczek mniejszy niż 10 µ )
P6 Freezing including storage,
cooling, chilling processes /
Zamrażanie (przynajmniej -18°C / 0°F)
włączając przechowywanie. Szybkie
zamrażanie, chłodzenie, procesy
D schładzania i przechowywania
chłodniczego.
P7 Antimicrobial dipping/ spraying,
fumigation / Antymikrobiologiczne
zanurzanie/natryskiwanie, fumigacja
SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9
Please tick IFS Food product scope
7. Combined products
Wyroby złożone
8. Beverages
Napoje
9. Oils and fats
Oleje i tłuszcze
10. Dry goods, other ingredients and
supplements
Produkty suszone, dodatki do żywności,
suplementy
11. Pet food
Żywność dla zwierząt domowych
Please IFS Food technology scope
tick
P8 Packing MAP, under vacuum / Pakowanie
MAP, pakowanie w próżni
P9 Processes to prevent product contamination,
by means of hygiene control and/ or specific
infrastructure during handling, treatment and/ or
processing / / Procesy w celu zapobieżenia
zanieczyszczaniu mikrobiologicznemu, poprzez wysoką
kontrolę higieny i/lub specyficzną infrastrukturę
E podczas obsługi, zabiegu i/lub przetwarzania, np.
technologia czystego pomieszczenia, „biała sala”,
kontrolowana temperatura pomieszczenia pracy w celu
zapewnienia bezpieczeństwa żywności, dezynfekcja po
czyszczeniu, pozytywne układy ciśnienia powietrza (np.
filtracja poniżej 10µ, dezynfekcja po czyszczeniu)
P10 Specific separation techniques, e.g. filtration
like reverse osmose, active charcoal / /
Szczegółowe techniki separacji: np. Filtracja na
zasadzie odwróconej osmozy, użycia węgla aktywnego
P11 Cooking, baking, bottling, brewing,
fermentation, frying, frying, roasting, extrusion /
Gotowanie, pieczenie, butelkowanie, warzenie,
fermentacja (np. wino), suszenie, smażenie, pieczenie,
ekstudowanie
P12 Coating, breading, battering, cutting, slicing,
dicing, mixing, stuffing, slaughtering, sorting,
storage under controlled conditions (except
temperature) / / Powlekanie, panierowanie, ubijanie,
F cięcie, krojenie, krojenie w kostkę, ćwiartowanie,
mieszanie, faszerowanie, ubój, sortowanie,
manipulowanie. Przechowywanie w kontrolowanych
warunkach (atmosfera) z wyjątkiem tempeartury
P13 Distillation, purification, steaming, damping,
hydrogenating, milling / / Destylacja, oczyszczanie,
parowanie, studzenie, uwodorowanie, mielenie
Page 12/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

IFS Broker
Type of products managed by the agent/ broker:
Rodzaj produktów zarządzanych przez agenta / pośrednika
Food products of animal origin (product scope(s) 1, 2, 3, 4, 7 and 11)( Produkty spożywcze pochodzenia zwierzęcego (zakres(y)
produktów 1, 2, 3, 4, 7 i 11)
Food products of non animal origin (product scope(s) 5,6, 8, 9 an 10) (Produkty spożywcze pochodzenia innego niż zwierzęce
(zakres produktów 5, 6, 8, 9 i 10)
Household and Personal Care products (Produkty gospodarstwa domowego i higieny osobistej)
Packaging materials (Materiały do pakowania)
Combination of product types (Kombinacja rodzajów produktów)

IFS Logistics
Type of products and activities:
Rodzaj produktów i działań
1. Storage 2. Transport
(Przechowywanie) (Transport)

a. Food products b. Non-food products

(Produkty żywieniowe) (Produkty nieżywnościowe)

Mc Donald’s Annex
Please tick the category(ies) related to your activity and to the audit scope (these will be reviewed by Bureau
Veritas technical team). Proszę zaznaczyć kategorię lub kategorie związane z Twoją działalnością i zakresem audytu (zostaną one
przejrzane przez zespół techniczny Bureau Veritas).

Please PRODUCTS SUPPLIED TO

tick Mc Donald’s Product Categories MCDONALD’S &
AUDIT SCOPE:
Mc Donald’s Category 1 products
Cooked eggs (or egg products)
Jajka Gotowane (lub Produkty Jajeczne)
RTE fresh/frozen produce (vegetables, fruit, etc.)
RTE świeże / mrożone produkty (warzywa, owoce itp.)
Bakery items with a high food safety risk Component.
Wyroby piekarnicze o wysokim ryzyku bezpieczeństwa żywności Składnika.
Beef, poultry, pork, RTE-meat,
Wołowina, drób, wieprzowina, mięso RTE
Fish, fish/seafood (chilled & frozen)
Ryby, ryby / owoce morza (schłodzone i zamrożone)
Natural cheese with non-pasteurized raw milk
Naturalny ser z niepasteryzowanym mlekiem surowym
Mc Donalds Category 2 products
Buns/English Muffins/biscuits.
Bułki / angielskie babeczki / herbatniki.
Shell eggs
Skorupki od jajek
Fries/Hash Browns
Frytki / Hash Browns
Sandwich sauces (Ph >4.6)
Sosy Kanapkowe (Ph> 4.6)
Dairy (pasteurized fluid and cultured), cheeses (natural and processed)
Nabiał (płyn pasteryzowany i hodowany), sery (naturalne i przetworzone)
Mc Donalds Category 3 products
Coke/ beverages/pasteurized juice
Coca-cola / napoje / sok pasteryzowany
Pies, Confectionary Items and Bakery items with a LOW food safety risk
Ciasta, wyroby cukiernicze i wyroby piekarnicze z NISKIM ryzykiem bezpieczeństwa
żywności
Component, shake syrups/toppings
Składnik, syropy / polewy
Dry products (rice, pasta, cereals, oatmeal),
Produkty suche (ryż, makaron, płatki zbożowe, płatki owsiane)
Processed fruits & veg (shelf stable),
Przetworzone owoce i warzywa (stabilne)
SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 13/14 June 7, 2021
 SF01 Food Application Form

dehydrated onions, nuts,

suszona cebula, orzechy
all other condiments/ seasonings, pickles, sauce/ ketchup
wszystkie inne przyprawy / przyprawy, pikle, sos / keczup
Frying oil
Olej do smażenia
Others (specify)
inne ( proszę określić)

SF01 Food application form with all Annexes– Rev 1.9 Page 14/14 June 7, 2021