Klasyfikacja zaburzeń psychicznych

Podstawowe cele diagnostyki psychiatrycznej

• ocena i rozeznanie stanu klinicznego chorego
• umożliwienie właściwego leczenia
• rzetelne orzekanie
• trafna sprawozdawczość
• efektywna praca badawcza
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych
Podstawowe cele klasyfikowania zaburzeń psychicznych
• możliwość porozumienia się lekarzy o różnym przygotowaniu i przynależności do
różnych szkół i tradycji.
• kontrolowanie różnych aspektów praktycznego działania psychiatrii – wypracowanie
wzorców i kontrola realizacji zadań terapeutycznych, rehabilitacyjnych i
psychoprofilaktycznych.
• poznanie – tworzące drogę nowym hipotezom i teoriom oraz stworzenie warunków
do rozwoju psychiatrii.

Faza symptomatologiczna – wyodrębnienie faktów o znaczeniu klinicznym.

• Subiektywne wyniki bezpośredniego badania
• wskaźniki przeciwprzeniesieniowe (reakcje odczuwane przez badanego)
• wyniki obserwacji
• informacje z wywiadu
• wyniki badań pomocniczych i konsultacji
Analiza kliniczna: + objawy i inne wskaźniki kliniczne=> obraz kliniczny.
– przesłanki kliniczne – wnioski z badań i obserwacji
– przesłanki statystyczne (np. analiza związkowa, dyskryminacyjna, czynnikowa)
– inne przesłanki empiryczne (np. genetyczne, neuroobrazowe, neurofizjologiczne,
socjologiczne, demograficzne, opinie ekspertów)
– przesłanki teoretyczne – hipotezy, spekulacje, dedukcje, teorie)
Faza nozologiczna – tworzenie (odtwarzanie, konstruowanie, projektowanie) klas /
kategorii zaburzeń klinicznych.
Stany, zespoły, zaburzenia, choroby, + kryteria diagnostyczne
→ klasy (kategorie, typy) zaburzeń
Współczesne systemy klasyfikacyjne
Współczesną psychiatrię reprezentują dwa systemy klasyfikacyjne:
Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych –
rewizja X – ICD-10
Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego – DSM-IV
ICD-10 wydane przez WHO w 1992 r. pt.” The ICD-10 Classification of Mental and
Behavioral Disorders”
Od 1996 r. ICD-10 jest w Polsce klasyfikacją urzędową. Oficjalnie ICD-10 jest klasyfikacją
międzynarodową, która godzi wiele różnych tradycji diagnostycznych oraz zadań
praktycznych realizowanych przez instytucje zdrowotne w różnych rejonach świata i w
różnych strukturach organizacyjnych.

1Z5
Rozpoznawane klasy diagnostyczne ICD-10 ujmuje jako zaburzenia, czyli rozpoznawalne
zespoły zachowań lub objawów, które w większości przypadków wiąże się z:- cierpieniem
(distress) lub- wpływem na funkcjonowanie człowieka, zawsze na poziomie
indywidualnym, a często także na grupowym lub społecznym poziomie. Podobnie jak
DSM-IV, ICD-10 jest klasyfikacją zaburzeń psychicznych, z podkreśleniem jednak ich
indywidualnego wymiaru.
ICD-10
Podstawowe cechy charakteryzujące cele i założenia klasyfikacyjne za pomocą ICD-10,
to:

Prostota i łatwość użycia w różnych warunkach (np. językowych, organizacyjnych,

kulturowych).
Założenia opisowości i „ateoretyczności” zasad ICD-10 wiąże się z obecnością
szczegółowych, wnikliwych instytucji diagnostycznych (opisy kliniczne, wskazówki
diagnostyczne), unikaniem niejasnych teoretycznie terminów (np. nerwica, psychoza,
psychogenny).
Wersje klasyfikacji ICD-10
ICD-10 – CDDG – opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne – wersja podstawowa dla
praktyki klinicznej, zawiera opisy typowych klas diagnostycznych oraz wskazówki do ich
rozpoznawania i klasyfikacji.
ICD-10 – DCR – badawcze kryteria diagnostyczne – wersja badawcza zawiera
zoperacjonalizowane kryteria wszystkich klas diagnostycznych wersji podstawowej, służy
do celów badawczych.
ICD-10 – PC – wskazówki diagnostyczno – terapeutyczne dla POZ zawiera uproszczony
zestaw 25 (dla lekarzy ogólnych) lub 6 (dla innych pracowników opieki podstawowej)
kategorii zaburzeń psychicznych wraz z prostymi wskazówkami diagnostycznymi oraz
zaleceniami terapeutycznymi.
ICD-10

ICD-10 Opis przypadku klinicznego

Pacjent J.K. l. 25, kawaler.
Problem: Namówiony przez brata na konsultację psychiatryczną z powodu wybuchów
złości i myśli samobójczych. Na 5 tygodni przed wizytą u psychiatry, p-t bez
ostrzeżenia zaatakował swoją matkę i ją pobił. Podobne zachowania powtórzyły się
kilkakrotnie. Tłumaczył, że pobił matkę, ponieważ chciała go skrzywdzić oraz, że
otrzymał od jakiejś obcej siły polecenie, aby ją uderzyć. Po ataku zamknął się w
sobie, zaabsorbowany własnymi myślami i często mówił sam do siebie. Rodzina
miała wrażenie, że p-t wsłuchiwał się w jakieś głosy, których nikt inny nie słyszał.
Bratu wyjaśnił, że jest przerażony, bo mógłby zaatakować inne osoby albo, że sam
może się zabić. Wyrażał obawy, że mógłby stracić kontrolę nad swoim zachowaniem.
Wywiad:Chory pochodził ze środowiska wiejskiego i był drugim spośród siedmiorga
rodzeństwa. jego ojciec był rolnikiem i był uzależniony od alkoholu, zaniedbywał
gospodarstwo. Matka zajmowała się prowadzeniem gospodarstwa. P-t skończył
edukację szkolną na szkole podstawowej. Przejawiał zainteresowanie muzyką. Grał
w zespole muzycznym na imprezach i weselach. Nie miał stałego zatrudnienia.
Finansowo pomagał mu starszy brat, który pracował jako nauczyciel. W wieku 20 lat
zamieszkał u brata i wspólnie radzili sobie tak długo , dopóki brat nie wtrącał się

2Z5
 zbytnio w sprawy p-ta. Zanim zachorował, zawsze miał wygórowane ambicje
muzyczne i chciał zostać sławnym gitarzystą.
ICD-10Opis przypadku klinicznego c.d.
Całymi godzinami przebywał w swoim pokoju i grał na gitarze. Nie lubił grać w
obecności innych osób. Był obojętny na pochwały i krytykę. Zainteresowanie muzyką
przedkładał nad wszystko, nie utrzymywał kontaktów towarzyskich. Nie wykazywał
zainteresowania kobietami, nie miał też przyjaciół.
Stwierdzone objawyPodczas badania p-t prezentował się dobrze. Był zadbany i
stosownie ubrany. W trakcie badania psychiatrycznego chwilami napięty,
podekscytowany, żywo gestykulował bez wyraźnego ku temu powodu. Jego
wypowiedzi były przerywane nic nie wnoszącymi dygresjami, chwilami mało spójne i
niezrozumiałe. Uśmiechał się nieadekwatnie do sytuacji. Afektywnie blady, a chwilami
stawał się wybuchowy, zwłaszcza gdy był pytany o zdarzenia z matką. Twierdził, że
matka chciała go zabić.
Wyrażał obawy, że jego umysł owładnęła obca siła, która kontroluje jego myśli,
nakazując mu atakować innych ludzi. Podał, że ta obca siła ujawniła mu, że jego
matka chce jego śmierci oraz przekazała mu, aby zabił swoją matkę.
Miał też myśli, żeby popełnić samobójstwo, aby powstrzymać tą obcą siłe przed
całkowitym zapanowaniem nad jego umysłem.
Omówienie przypadku
Pacjent J.K. wykazuje charakterystyczny zespół objawów, który odpowiada
rozpoznaniu schizofrenii z okresem trwania choroby dłuższym niż m-c. Z
charakterystycznych objawów występują: nasyłanie myśli, omamy słuchowe z
głosami dyskutującymi i komentującymi, obecnością urojeń prześladowczych,
urojeń oddziaływania i owładnięcia umysłu przez obcą siłę oraz z zachowaniem
katatonicznym w formie pobudzenia i gwałtownych zachowań.
Ze względu na dominujące w obrazie klinicznym objawy pozytywne (omamy i
urojenia) rozpoznanie brzmi: schizofrenia paranoidalna z dodatkową cyfrą (9) dla
oznaczenia nieokreślonego charakteru przebiegu choroby (zbyt krótki okres).
Osobowość badanego wskazuje wzorce osobowości schizoidalnej: tylko
nieliczne rodzaje aktywności sprawiają mu przyjemność, ale wydaje się obojętny
zarówno na pochwały, jak i krytykę, wykazuje małe zainteresowanie sferą seksualną,
wybiera samotność, nie ma żadnych bliskich przyjaciół. Ta charakterystyka wskazuje
na rozpoznanie osobowości schizoidalnej. Ale muszą być zachowane także ogólne
kryteria zaburzeń osobowości (np. trwałe wzorce zachowań dysfunkcyjonalnych z
dostrzeganym zaburzeniem funkcjonowania indywidualnego i społecznego, obecnym
od ok. młodzieńczego, obejmującym różne sytuacje osobiste i społeczne).
F 20.09 – Schizofrenia paranoidalna, nieokreślona, ok. obserwacji krótszy niż rok
F 60.1 – Osobowość schizoidalna.
ICD-10Opis przypadku klinicznego
Pacjentka D.W. lat 45, mężatka, nauczycielka.
Problem:Chorą przyjęto do kliniki z powodu ostrego załamania psychicznego. Groziłą, że
popełni samobójstwo. Cztery dni wcześniej zgłosiła się do ginekologa, bo od
pewnego czasu odczuwała ucisk w podbrzuszu. Lekarz poinformował ją, że jest w
drugim trymestrze ciąży. Ta całkowicie zaskakująca wiadomość przeraziła p-tkę.
Uważała, że jest w wieku, w którym nie może pozwolić sobie na urodzenie dziecka.
Była spięta, wystąpiła bezsenność, stała się płaczliwa. Zaczęła wypowiadać mysli

3Z5
 samobójcze. Skierowana do kliniki z rozp. depresji.
Wywiad:Chora wychowywała się w rodzinie katolickiej, jej ojciec był dyrektorem banku.
Najmłodsza z trojga rodzeństwa. Ukończyła studia pedagogiczne. Podjęła pracę w
L.O. W wieku 24 lat wyszła za mąż. Matka dwojga dzieci w wieku 19 i 21 lat. Miała
przerwę w pracy na wychowanie dzieci. Ponownie ją podjęła 13 lat przed opisanym
zdarzeniem. Ostatnio dobra sytuacja materialna. Przez ostatnie 2 lata nieregularne
miesiączki i gdy 5 m-cy temu miesiączki ustały, była przekonana, że to menopauza.

ICD-10Opis przypadku klinicznego c.d.

Stwierdzone objawy:Po przyjęciu do kliniki płaczliwa, podenerwowana ale w pełni
zorientowana i świadoma. Nie stwierdzono żadnych zaburzeń percepcji ani urojeń.
Konsultacja ginekologiczna potwierdziła normalną 25 tyg. ciążę. Badania
laboratoryjne były w normie, jedynie obniżone stężenie hemoglobiny. Podczas
następnych kilku dni chora uspokoiła się. Zaczęła planować poród i możliwość
zwolnienia lekarskiego. Po 7 dniach wypisana z kliniki w stanie psychicznym dobrym.
Omówienie przypadku:P-tka spełnia kryteria zaburzeń adaptacyjnych z krótkotrwałą
reakcją depresyjną. Zaburzenie wystąpiło natychmiast po zadziałaniu stresora. Tego
rodzaju czynnik stresujący można uznać za nietypowy, o katastroficznym
charakterze. Objawy były ostre, lecz krótkotrwałe. Tym samym nie spełniały kryterium
epizodu depresji, który powinien trwać minimum 2 tyg. Nie podejrzewano żadnej
innej choroby psychicznej.
Rozpoznanie:
F 43.20 – Zaburzenia adaptacyjne z krótkotrwałą reakcją depresyjną.
DSM-IVKlasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
Ukazała się w 1994 r.

oprócz wielu szczegółowych zmian w porównaniu do DSM-IIR

podjęto ważną próbę przezwyciężenia tradycji dualizmu somatyczno – psychicznego w
myśleniu diagnostycznym
najnowsza wersja DSM-IV-TR wyd. w 2000 r. wprowadziła do tekstu DSM-IV mniejsze
poprawki, podążające za postępem wiedzy medycznej.
DSM-IV
DSM-IV definiuje zaburzenia psychiczne jako zespoły objawów przejawiających się
zachowaniami lub przeżyciami, którym towarzyszą:- cierpienie (distress)- niesprawność
(disability)- doświadczenie zwiększonego ryzyka (śmierci, bólu, niesprawności)-
znaczna utrata swobody
Definicja zaburzeń psychicznych podkreśla ich wymiar indywidualny.
Klasyfikacja DSM-IV unika mało precyzyjnych, a wieloznacznych terminów wskazujących
na tzw. jednostki chorobowe (disease, illness), ograniczając ich użycia do sytuacji, gdy
etiologia zaburzeń jest ustalona.
Zminimalizowano różnicujące znaczenie przymiotnikowe „psychiczny” (mental) w
przeciwieństwie do „somatyczny” (physical), bo nie da się przeprowadzić między nimi
ostrej granicy.
DSM-IV
Podstawowe cechy DSM-IV to:

4Z5
opisowy i ateoretyczny charakter tej klasyfikacji oraz dążenie do dystansowania się wobec
niejasności etiologicznych i terminologicznych typowych dla tradycyjnych klasyfikacji;
dążenie do precyzji opisu odzwierciedlającego realny obraz zaburzeń w sposób przydatny
klinicznie i zgodny z wynikami badań empirycznych. - preferowanie pojęć i kryteriów
możliwie prostych i dostępnych - unikanie pojęć i terminów, których stosowanie wymaga
użycia ukrytych założeń- systematycznością opisu – każda klasa diagnostyczna została
wnikliwie opisana wg tego samego schematu
przegląd klas diagnostycznych wskazuje na liczne podobieństwa rozwiązań między IDC-
10 i DSM-IV, co potwierdza coraz większą zbieżność poglądów grup roboczych
przygotowujących obie klasyfikacje.
DSM-IV
Diagnostyka wieloosiowa
obowiązuje rozpoznawanie zaburzeń z użyciem trzech osi diagnostycznych (I- III),
zalecane jest użycie jeszcze dwóch osi (IV – V).
zaleca się używać w rozpoznaniu tylu klas diagnostycznych, ile trzeba, by opis zaburzeń
był pełny.

Klasyfikacja wieloosiowa w DSM-IV

Oś I: zaburzenia kliniczne; inne stany, które mogą skupić uwagę
kliniczną.
Oś II: zaburzenia osobowości; upośledzenie umysłowe
Oś III: stany ogólnomedyczne
Oś IV: problemy psychospołeczne i środowiskowe
Oś V: poziom funkcjonowania życiowego.

5Z5