BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ DỰ THI TUYỂN SINH SAU ĐẠI HỌC NĂM 2024
TRÌNH ĐỘ: CKI CKII BSNT

THẠC SỸ (nghiên cứu) THẠC SỸ (ứng dụng)

Chuyên
ngành:.................................................................................................................

Chuyên ngành sâu (nếu

có):...........................................................................................

1. Họ và tên (viết chữ in hoa): 2. Giới tính:

3. Ngày sinh: 4. Nơi sinh (Ghi rõ tỉnh hiện tại):
5. Dân tộc: 6. Số CMND/CCCD:
7. Ngày cấp 8. Nơi cấp:
9. Hộ khẩu thường trú: (Xã/Phường…, Huyện/Quận…,Tỉnh/Thành phố…)

10. Cơ quan công tác :

11. Địa chỉ cơ quan: (Xã, Huyện,Tỉnh)

12. Chức vụ tại đơn vị:

13. Chuyên môn/lĩnh vực công tác:

14. Năm bắt đầu công tác (trong lĩnh vực đăng ký dự thi):

15. Ngày được cấp Chứng chỉ hành nghề, nơi cấp, lĩnh vực hoạt động:
16. Văn bằng,chứng chỉ, đại học,sau đại học,chứng chỉ chuẩn hóa, bổ túc kiến thức,...

STT Tên bằng Ngày cấp Nơi cấp Ngành Hệ Xếp loại

17. Đối tượng ưu tiên (nếu có):ghi rõ thuộc đối tượng nào (tương ứng mục a,b,c,d,e,f,g của thông
báo chiêu sinh): ................

18. Ngoại ngữ đăng ký dự thi: không.

19. Thông tin liên hệ:

Điện thoại (di động): Email:

Tôi xin đảm bảo những điều ghi trong đơn là đúng sự thật, tự nguyện đăng ký dự thi tuyển
và xin cam kết thực hiện đúng qui định của Nhà trường.

ngày tháng năm 20

Người đăng ký
(Kí và ghi rõ họ tên)