Bukowiec, dnia ...............................

……………………………………………..…..……..
imię i nazwisko

……………………………………………....………...
adres zamieszkania

…………………………………………………..……..

OŚWIADCZENIE
dot. dodatku osłonowego

Oświadczam, że zgodnie z art. 2 ust. 12 ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o dodatku

osłonowym ( Dz. U. z 2022 r. poz. 1 ) zostałam/em poinformowana/y o możliwości odebrania
informacji o przyznaniu świadczenia wychowawczego oraz o tym, że nieodebranie informacji
o przyznaniu świadczenia wychowawczego nie wstrzymuje wypłaty tego świadczenia.

………………………………….
podpis wnioskodawcy