The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology 5Th Edition Ii Roberto Pineda Ebook Full Chapter

The Massachusetts eye and ear
infirmary illustrated manual of

ophthalmology 5th Edition Ii Roberto
Pineda
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manual-of-ophthalmology-5th-edition-ii-roberto-pineda/
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For personal use only. No other uses without permission. Copyright ©2020. Elsevier Inc. All rights reserved.
THE MASSACHUSETTS
EYE AND EAR INFIRMARY
ILLUSTRATED MANUAL OF
OPHTHALMOLOGY
THE MASSACHUSETTS
EYE AND EAR INFIRMARY
ILLUSTRATED MANUAL OF
OPHTHALMOLOGY
FIFTH EDITION
NEIL J. FRIEDMAN, MD PETER K. KAISER, MD

Adjunct Clinical Professor Chaney Family Endowed Chair in
Department of Ophthalmology Ophthalmology Research
Stanford University School of Medicine Professor of Ophthalmology
Stanford, CA, USA Cleveland Clinic Lerner College of
Partner Medicine
Mid-Peninsula Ophthalmology Medical Cole Eye Institute
Group Cleveland, OH, USA
Menlo Park, CA, USA
Associate author
ROBERTO PINEDA II, MD
Thomas Y. and Clara W. Butler Chair in Ophthalmology
Associate Professor of Ophthalmology
Harvard Medical School
Cornea and Refractive Surgery Service
Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Boston, MA, USA
For additional online content visit ExpertConsult.com
Edinburgh London New York Oxford Philadelphia St. Louis Sydney 2021
Elsevier
3251 Riverport Lane
St. Louis, Missouri 63043
THE MASSACHUSETTS EYE AND EAR INFIRMARY ISBN: 978-0-323-61332-3

ILLUSTRATED MANUAL OF OPHTHALMOLOGY, Fifth Edition e-Book ISBN: 978-0-323-61333-0

© 2021, Elsevier Inc. All rights reserved.
Videos for Chapter 2: Ocular Motility and Cranial Nerves and Chapter 3: Lids, Lashes, and Lacrimal
System Y. Joyce Liao retains copyright to her original videos.
No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means,
electronic or mechanical, including photocopying, recording, or any information storage and
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This book and the individual contributions contained in it are protected under copyright by the
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Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of
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Previous editions copyrighted 2014, 2009, 2004, and 1998.
International Standard Book Number: 978-0-323-61332-3
Content Strategist: Kayla Wolfe

Content Development Specialist: Nani Clansey
Publishing Services Manager: Deepthi Unni
Project Manager: Radjan Lourde Selvanadin
Design: Renee Duenow
Illustration Manager: Teresa McBryan
Marketing Manager: Claire McKenzie
Printed in China
Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Contents
Video Table of Contents ix Vertical Motility Disorders 63

Preface xi Myasthenia Gravis 65
Contributors xii
Acknowledgements xiii CHAPTER 3
Figure Courtesy Lines xiv
Introduction xvii Lids, Lashes, and Lacrimal
System 69
CHAPTER 1 Eyelid Trauma 69

Eyelid Infections 73
Orbit 1 Eyelid Inflammations 80
Trauma 1 Eyelid Malpositions 86
Globe Subluxation 7 Blepharospasm 94
Carotid–Cavernous and Dural Bell’s Palsy 95
Sinus Fistulas 8 Floppy Eyelid Syndrome 97
Infections 10 Trichiasis 98
Inflammation 13 Congenital Eyelid Anomalies 99
Congenital Anomalies 17 Benign Eyelid Tumors 103
Pediatric Orbital Tumors 19 Malignant Eyelid Tumors 110
Adult Orbital Tumors 24 Systemic Diseases 116
Acquired Anophthalmia 29 Canaliculitis 120
Atrophia Bulbi and Phthisis Nasolacrimal Duct Obstruction 123
Bulbi 30 Dacryoadenitis 125
Lacrimal Gland Tumors 128
CHAPTER 2
Ocular Motility and Cranial CHAPTER 4
Nerves 33 Conjunctiva and Sclera 131
Strabismus 33 Trauma 131
Horizontal Strabismus 35 Telangiectasia 135
Vertical Strabismus 40 Microaneurysm 136
Miscellaneous Strabismus 43 Dry Eye Disease (Dry Eye
Nystagmus 45 Syndrome, Keratoconjunctivitis
Third Cranial Nerve Palsy 48 Sicca) 136
Fourth Cranial Nerve Palsy 51 Inflammation 142
Sixth Cranial Nerve Palsy 54 Conjunctivitis 145
Multiple Cranial Nerve Palsies 56 Degenerations 154
Chronic Progressive External Ocular Cicatricial Pemphigoid 156
Ophthalmoplegia 59 Stevens–Johnson Syndrome (Erythema
Horizontal Motility Disorders 61 Multiforme Major) 158
vi Contents
Graft-versus-Host Disease 160 Peripheral Anterior Synechiae 273

Tumors 161 Rubeosis Iridis 275
Episcleritis 170 Neovascular Glaucoma 276
Scleritis 171 Pigment Dispersion Syndrome 277
Scleral Discoloration 173 Pigmentary Glaucoma 278
Iris Heterochromia 279
CHAPTER 5 Anisocoria 281
Adie’s Tonic Pupil 283
Cornea 177 Argyll Robertson Pupil 284
Trauma 177 Horner’s Syndrome 285
Limbal Stem Cell Deficiency 182 Relative Afferent Pupillary Defect
Peripheral Ulcerative Keratitis 184 (Marcus Gunn Pupil) 287
Contact Lens–Related Problems 187 Leukocoria 289
Miscellaneous 193 Congenital Anomalies 290
Corneal Edema 198 Mesodermal Dysgenesis Syndromes 292
Graft Rejection and Failure 199 Iridocorneal Endothelial Syndromes 295
Infectious Keratitis (Corneal Ulcer) 201 Tumors 297
Interstitial Keratitis 210
Pannus 212 CHAPTER 8
Degenerations 213
Ectasias 217 Lens 303
Congenital Anomalies 220 Congenital Anomalies 303
Dystrophies 224 Congenital Cataract 306
Metabolic Diseases 233 Acquired Cataract 310
Deposits 235 Posterior Capsular Opacification 316
Enlarged Corneal Nerves 240 Aphakia 318
Tumors 240 Pseudophakia 319
Exfoliation 320
CHAPTER 6 Pseudoexfoliation Syndrome 321
Pseudoexfoliation Glaucoma 322
Anterior Chamber 243 Lens-Induced Glaucoma 324
Primary Angle-Closure Glaucoma 243 Dislocated Lens (Ectopia Lentis) 325
Secondary Angle-Closure Glaucoma 245
Hypotony 248 CHAPTER 9
Hyphema 250
Cells and Flare 251 Vitreous 329
Hypopyon 253 Amyloidosis 329
Endophthalmitis 254 Asteroid Hyalosis 330
Anterior Uveitis (Iritis, Iridocyclitis) 258 Persistent Hyperplastic Primary Vitreous
Uveitis–Glaucoma–Hyphema (Persistent Fetal Vasculature
Syndrome 265 Syndrome) 331
Posterior Vitreous Detachment 332
CHAPTER 7 Synchesis Scintillans 334
Vitreous Hemorrhage 334
Iris and Pupils 267 Vitritis 335
Trauma 267
Corectopia 271
Seclusio Pupillae 272
Contents vii
CHAPTER 10 Solar and Photic Retinopathy 407

Toxic (Drug) Maculopathies 408
Retina and Choroid 337 Lipid Storage Diseases 417
Trauma 338 Peripheral Retinal Degenerations 418
Hemorrhages 342 Retinoschisis 420
Cotton-Wool Spot 344 Retinal Detachment 423
Terson Syndrome 345 Choroidal Detachment 427
Branch Retinal Artery Occlusion 345 Chorioretinal Folds 428
Central Retinal Artery Occlusion 347 Chorioretinal Coloboma 429
Ophthalmic Artery Occlusion 350 Proliferative Vitreoretinopathy 430
Branch Retinal Vein Occlusion 351 Intermediate Uveitis and Pars
Central or Hemiretinal Vein Planitis 430
Occlusion 354 Neuroretinitis (Leber’s Idiopathic
Venous Stasis Retinopathy 358 Stellate Neuroretinitis) 432
Ocular Ischemic Syndrome 358 Posterior Uveitis: Infections 433
Retinopathy of Prematurity 360 Posterior Uveitis: White Dot
Coats Disease and Leber’s Miliary Syndromes 447
Aneurysms 362 Posterior Uveitis: Other Inflammatory
Familial Exudative Vitreoretinopathy Disorders 455
and Norrie Disease 364 Posterior Uveitis: Evaluation and
Incontinentia Pigmenti 364 Management 464
Eales Disease 364 Hereditary Chorioretinal
Macular Telangiectasia (MacTel, Dystrophies 466
Idiopathic Juxtafoveal, and Perifoveal Hereditary Macular Dystrophies 476
Telangiectasia) 365 Hereditary Vitreoretinal
Retinopathies Associated with Blood Degenerations 484
Abnormalities 367 Leber Congenital Amaurosis 490
Diabetic Retinopathy 370 Retinitis Pigmentosa 493
Hypertensive Retinopathy 377 Albinism 501
Toxemia of Pregnancy 378 Phakomatoses 503
Acquired Retinal Arterial Tumors 509
Macroaneurysm 379 Paraneoplastic Syndromes 523
Radiation Retinopathy 380
Age-Related Macular Degeneration 381 CHAPTER 11
Retinal Angiomatous Proliferation 388
Polypoidal Choroidal Vasculopathy 390 Optic Nerve and Glaucoma 525
Age-Related Choroidal Papilledema 525
Atrophy 392 Idiopathic Intracranial Hypertension
Myopic Degeneration and Pathologic and Pseudotumor Cerebri 527
Myopia 393 Optic Neuritis 529
Angioid Streaks 395 Anterior Ischemic Optic
Central Serous Chorioretinopathy 396 Neuropathy 530
Cystoid Macular Edema 399 Traumatic Optic Neuropathy 533
Macular Hole 401 Other Optic Neuropathies 535
Vitreomacular Adhesion and Congenital Anomalies 539
Traction 404 Tumors 544
Epiretinal Membrane and Macular Chiasmal Syndromes 548
Pucker 404 Congenital Glaucoma 551
Myelinated Nerve Fibers 407 Primary Open-Angle Glaucoma 552
viii Contents
Secondary Open-Angle Glaucoma 561 APPENDIX 595

Normal (Low)-Tension Glaucoma 564
Ophthalmic History and
Examination 595
CHAPTER 12
American Academy of Ophthalmology
Visual Acuity, Refractive Suggested Routine Eye Examination
Procedures, and Sudden Guidelines 622
Vision Loss 567 Differential Diagnosis of Common Ocular
Refractive Error 567 Symptoms 622
Refractive Surgery Complications 570 Common Ophthalmic Medications 625
Refractive Surgery Complications: Color Codes for Topical Ocular
Evaluation and Management 579 Medication Caps 632
Vertebrobasilar Insufficiency Ocular Toxicology 633
(Vertebrobasilar Atherothrombotic List of Important Ocular
Disease) 581 Measurements 634
Migraine 582 List of Eponyms 635
Convergence Insufficiency 586 Common Ophthalmic Abbreviations
Accommodative Excess (Accommodative (How to Read an Ophthalmology
Spasm) 586 Chart) 638
Functional Visual Loss 586 Common Spanish Phrases 640
Transient Visual Loss (Amaurosis
Fugax) 587
Index 645
Amblyopia 588
Cortical Blindness (Cortical Visual
Impairment) 590
Visual Pathway Lesions 591
Video Contents
Video 2.1 Torsional nystagmus.

Video 2.2 Acquired pendular nystagmus.
Video 2.3 Down-beating nystagmus.
Video 2.4 Up-beating nystagmus.
Video 2.5 Fixation instability.
Video 2.6 Fixation instability, episodic.
Video 2.7 Ataxia of saccades.
Video 2.8 Saccadic pursuit.
Video 2.9 Cranial nerve 3 paresis, left.
Video 2.10 Cranial nerve 4 paresis, right.
Video 2.11 Cranial nerve 6 paresis, left.
Video 2.12 Internuclear ophthalmoparesis, right.
Video 2.13 Bilateral ophthalmoparesis (one-and-a-half syndrome, left,
and vertical gaze paresis in both eyes).
Video 2.14 Spasm of near reflex.
Video 2.15 Ocular myasthenia.
Video 3.1 Blepharospasm.
Video A.1 Ocular motility testing (cranial nerve 4 paresis, right).
Videos are courtesy of Y. Joyce Liao, MD, PhD, with special thanks to Dr. Thomas Hwang,
Angela Oh, and Ali Shariati for their assistance.
Available on www.expertconsult.com
Preface
We started this process more than two decades ago when the first edition was published,
and now we are excited to share the fifth edition of this book with you. Our goal remains
the same: to produce a concise manual that covers a broad variety of ophthalmic disorders
and present it in a user-friendly diagnostic atlas. With each update, we strive to improve on
the previous version. We believe that this edition continues to set the bar higher.
We have expanded many chapters by adding new sections and figures, we have com-
pletely revised various sections, and we have updated numerous evaluation and manage-
ment algorithms to incorporate the most up-to-date diagnostic and treatment options.
Current residents, fellows, and attending physicians have reviewed and contributed to the
book to ensure that the text is relevant to all ophthalmologists. The new figures include
more clinical photos and images of various tests (i.e., fluorescein angiography, spectral
domain optical coherence tomography, fundus autofluorescence, and visual fields) as well
as updating some of the older images.
In addition, the fifth edition contains newer classification systems for various entities
and updated epidemiology information. In the companion online material, we have added
more videos of motility disturbances.
We believe that the new and improved fifth edition retains its previous attributes and
incorporates important updates to keep pace with all the recent changes in our specialty.
We hope you enjoy it.
Neil J. Friedman, MD
Peter K. Kaiser, MD
Roberto Pineda II, MD
Contributors
We are most appreciative of the contribution of the following colleagues who helped review
and edit various chapters of this text:
Daniel Youngjun Choi, MD

Partner, Central Valley Eye Medical Group
Stockton, CA, USA
Yaping Joyce Liao, MD, PhD

Associate Professor
Director, Neuro-Ophthalmology
Department of Ophthalmology and Department of Neurology
Stanford University School of Medicine
Palo Alto, CA, USA
Acknowledgments
This book would not be possible without the help of numerous people to whom we are
grateful. We thank the faculty, staff, fellows, residents, colleagues, and peers at our training
programs, including the Bascom Palmer Eye Institute, the Cole Eye Institute, the Cullen
Eye Institute, the Massachusetts Eye and Ear Infirmary, the New York Eye and Ear
Infirmary, and Stanford University, for their teaching, guidance, and support of this project.
We are indebted to the individuals who contributed valuable suggestions and revisions to
the text.
We especially acknowledge our editorial and publishing staff at Elsevier—Russell
Gabbedy, Kayla Wolfe, Nani Clansey, Radjan Selvanadin, and the members of their
department—for their expertise and assistance in once again producing a work that we are
excited to share with you.
In addition, we owe a debt of gratitude to Tami Fecko, Nicole Brugnoni, Anne Pinter,
Shawn Perry, Louise Carr-Holden, Ditte Hesse, Kit Johnson, Bob Masini, Audrey
Melacan, Jim Shigley, Huynh Van, and their photography departments for the wonderful
images that truly set this book apart from other texts. We also appreciate the contributions
of the numerous physicians whose photographs complete the vast array of ophthalmic
disorders represented herein.
Finally, we acknowledge our families, including Mae, Jake, Alan, Diane, Peter (PJ),
Stephanie, Dawn, Peter, Anafu, Christine, Roberto, Anne, Gabriela, and Nicole, for all their
love and support.
Neil J. Friedman, MD
Peter K. Kaiser, MD
Roberto Pineda II, MD
Figure Courtesy Lines
The following figures are reproduced from Essentials of Ophthalmology, Friedman and
Kaiser, 2007, Saunders: 2.3, 2.15, 2.22, 4.1, 4.2, 4.31, 4.45, 7.9, 7.20, 7.21, 10.144, 11.30,
12.19, Figure A.7, A.10, A.19, A.20, A.23, A.27, A.28, A.30, A.31, A.32, A.43, Table A.2,
and Table A.3.
The following figures are reproduced from Review of Ophthalmology, Friedman, Kaiser, and
Trattler, 2007, Saunders: 2.25, 2.26, 7.1, 7.6, A.14, A.16, A.17, A.21, and A.29.
The following figures are courtesy of the Bascom Palmer Eye Institute: 3.10, 4.3, 4.43, 4.53,
4.66, 5.8, 5.13, 5.26, 5.34, 5.40, 5.47, 5.64, 5.65, 5.71, 5.76, 5.78, 5.87, 6.10, 6.11, 6.12, 7.8,
7.14, 7.22, 7.23, 8.6, 8.37, 8.39, 8.41, 9.7, 10.1, 10.7, 10.8, 10.13, 10.32, 10.34, 10.41, 10.42,
10.43, 10.47, 10.56, 10.57, 10.64, 10.66, 10.96, 10.99, 10.100, 10.110, 10.117, 10.134,
10.148, 10.149, 10.152, 10.153, 10.154, 10.155, 10.163, 10.169, 10.204, 10.205, 10.208,
10.210, 10.222, 10.223, 10.237, 10.239, 10.244, 10.246, 10.247, 10.248, 10.251, 10.260,
10.262, 10.263, 10.264, 10.265, 10.266, 10.267, 10.272, 10.273, 10.274, 10.276, 10.277,
11.15, 11.18, and 11.21.
The following figures are courtesy of the Cole Eye Institute: 1.3, 1.28, 1.32, 1.33, 1.34, 1.35,
3.3, 3.11, 3.14, 3.19, 3.22, 3.23, 3.37, 3.49, 3.52, 3.56, 3.65, 4.8, 4.20, 4.25, 4.29, 4.32, 4.40,
4.41, 4.44, 4.50, 4.55, 4.56, 4.58, 4.65, 4.68, 5.5, 5.6, 5.12, 5.25, 5.35, 5.38, 5.39, 5.42, 5.43,
5.51, 5.57, 5.61, 5.68, 5.92, 5.99, 5.100, 5.101, 5.102, 6.13, 6.14, 7.17, 7.31, 7.39, 7.46, 8.4,
8.8, 8.9, 8.10, 8.11, 8.21, 8.24, 9.2, 9.6, 10.2, 10.14, 10.18, 10.19, 10.20, 10.21, 10.22, 10.23,
10.25, 10.28, 10.30, 10.31, 10.35, 10.36, 10.37, 10.38, 10.44, 10.46, 10.48, 10.49, 10.50,
10.52, 10.58, 10.59, 10.61, 10.62, 10.67, 10.73, 10.76, 10.77, 10.78, 10.79, 10.93, 10.95,
10.97, 10.98, 10.102, 10.103, 10.105, 10.106, 10.108, 10.115, 10.121, 10.123, 10.124,
10.125, 10.131, 10.132, 10.135, 10.137, 10.138, 10.139, 10.140, 10.141, 10.145, 10.146,
10.147, 10.151, 10.157, 10.159, 10.160, 10.161, 10.162, 10.164, 10.165, 10.166, 10.167,
10.168, 10.171, 10.172, 10.174, 10.175, 10.179, 10.181, 10.182, 10.185, 10.188, 10.189,
10.190, 10.191, 10.192, 10.193, 10.194, 10.197, 10.198, 10.199, 10.200, 10.201, 10.202,
10.203, 10.207, 10.211, 10.214, 10.215, 10.217, 10.218, 10.219, 10.220, 10.221, 10.226,
10.227, 10.228, 10.230, 10.231, 10.232, 10.236, 10.241, 10.249, 10.254, 10.257, 10.258,
10.261, 10.269, 10.270, 10.271, 10.275, 11.1, 11.2, 11.3, 11.4, 11.12, 11.16, 11.17, 11.23,
11.24, 11.34, 11.37, 12.5, 12.9, 12.12, 12.13, and 12.14.
The following figures are courtesy of the Massachusetts Eye and Ear Infirmary: 1.2, 1.8,
1.10, 1.11, 1.12, 1.13, 1.14, 1.15, 1.16, 1.21, 1.29, 1.36, 2.1, 2.2, 2.4, 2.7, 2.10, 2.11, 2.12,
2.20, 2.23, 2.24, 3.5, 3.8, 3.12, 3.13, 3.17, 3.20, 3.21, 3.24, 3.29, 3.41, 3.47, 3.48, 3.57, 3.63,
3.64, 3.68, 4.4, 4.5, 4.6, 4.9, 4.12, 4.13, 4.15, 4.16, 4.17, 4.18, 4.19, 4.26, 4.27, 4.30, 4.33,
4.34, 4.37, 4.38, 4.39, 4.49, 4.51, 4.52, 4.57, 4.59, 4.61, 4.62, 4.63, 5.2, 5.7, 5.15, 5.16, 5.17,
5.18, 5.21, 5.22, 5.23, 5.29, 5.30, 5.36, 5.37, 5.41, 5.44, 5.45, 5.52, 5.55, 5.56, 5.60, 5.62,
5.72, 5.74, 5.75, 5.78, 5.88, 5.89, 5.93, 6.1, 6.2, 6.5, 6.8, 6.15, 7.2, 7.4, 7.7, 7.10, 7.12, 7.16,
7.24, 7.27, 7.29, 7.30, 7.33, 7.36, 7.37, 7.38, 7.40, 7.42, 7.43, 7.44, 7.45, 7.48, 8.1, 8.3, 8.5,
8.7, 8.12, 8.13, 8.15, 8.16, 8.17, 8.18, 8.22, 8.23, 8.27, 8.40, 8.42, 8.45, 9.1, 9.3, 10.29, 10.45,
10.65, 10.68, 10.69, 10.71, 10.116, 10.127, 10.128, 10.129, 10.130, 10.142, 10.150, 10.158,
10.170, 10.173, 10.178, 10.179, 10.180, 10.184, 10.196, 10.206, 10.209, 10.225, 10.229,
10.238, 10.240, 10.242, 10.243, 10.245, 10.250, 11.5, 11.6, 11.7, 11.10, 11.13, 11.26, 11.29,
and 11.35.
Figure Courtesy Lines xv
The following figures are courtesy of the New York Eye and Ear Infirmary: 3.7, 3.16, 3.34,
3.39, 3.59, 4.13, 4.21, 4.35, 4.37, 4.46, 4.47, 4.48, 4.54, 4.60, 4.64, 5.14, 5.46, 5.48, 5.49,
5.50, 5.53, 5.54, 5.59, 5.73, 5.95, 5.98, 7.3, 7.9, 7.11, 7.13, 7.26, 8.14, 8.28, 8.36, 8.38, 8.44,
9.5, 9.10, 10.3, 10.10, 10.11, 10.12, 10.17, 10.24, 10.30, 10.33, 10.51, 10.63, 10.92, 10.114,
10.156, 10. 186, 10.187, 10.195, 10.206, 10.212, 10.224, 10.233, 10.234, 10.235, 11.11,
and 11.20.
The following figure is courtesy of Shamik Barfna, MD: 12.16.
The following figures are courtesy of Michael Blair, MD: 10.279 and 10.280.
The following figure is courtesy of Robert Chang, MD: 5.97.
The following figures are courtesy of Warren Chang, MD: 2.8 and 2.9.
The following figure is courtesy of Netan Choudhry, MD: 10.133.
The following figures are courtesy of Cullen Eye Institute: 1.7, 5.82, and 11.14.
The following figure is courtesy of Eric D. Donnenfeld, MD: 3.6.
The following figures are courtesy of Jay Duker, MD: 10.176 and 10.177.
The following figure is courtesy of Chris Engelman, MD: 11.38.
The following figures are courtesy of Neil J. Friedman, MD: 1.6, 1.9, 4.10, 4.11, 4.69, 5.3,
5.4, 5.11, 5.19, 5.28, 5.31, 5.66, 5.67, 5.77, 5.86, 6.3, 7.5, 7.15, 7.47, 8.19, 8.25, 8.26, 8.30,
8.31, 10.9, 11.22, 11.27, 11.31, 11.32, 11.33, 11.36, 12.4, 12.6, 12.7, 12.8, 12.15, 12.20,
A.34, A.35, A.42, A.44, and A.45.
The following figures are courtesy of Ronald L. Gross, MD: 5.70, 6.4, 6.7, 6.9, 7.25, 7.28,
7.34, and 11.23.
The following figures are courtesy of M. Bowes Hamill, MD: 4.7, 4.25, 4.27, 4.41, 4.66, 5.9,
5.10, 5.81, 7.32, and 7.35.
The following figures are courtesy of Allen Ho, MD: 10.163, 10.183, and 10.255, 10.256.
The following figure is courtesy of Thomas N. Hwang, MD, PhD: 11.9.
The following figures are courtesy of J. Michael Jumper, MD: 10.128 and 10.129.
The following figures are courtesy of ATul Jain, MD: 6.6, 9.4, 10.15, and 10.16.
The following figures are courtesy of Peter K. Kaiser, MD: 2.13, 2.16, 2.19, 2.21, 9.8, 9.9,
10.4, 10.5, 10.6, 10.26, 10.27, 10.39, 10.40, 10.53, 10.54, 10.55, 10.70, 10.74, 10.75, 10.80,
10.81, 10.82, 10.83, 10.84, 10.85, 10.86, 10.87, 10.88, 10.94, 10.101, 10.104, 10.107,
10.109, 10.111, 10.112, 10.113, 10.116, 10.118, 10.119, 10.120, 10.136, 10.143, 10.212,
xvi Figure Courtesy Lines
10.216, 10.268, 11.16, 11.19, A.1, A.2, A.3, A.4, A.6, A.8, A.9, A.11, A.12, A.13, A.15,
A.18, A.22, A.24, A.25, A.26, A.38, A.39, A.40, and A.41.
The following figures are courtesy of Robert Kersten, MD: 3.51, 3.62, and 3.66.
The following figures are courtesy of Jonathan W. Kim, MD: 1.25, 1.26, and 3.43.
The following figure is courtesy of John Kitchens, MD: 10.60.
The following figures are courtesy of Douglas D. Koch, MD: 5.33, 5.69, 8.2, 8.20, 8.29,
8.32, 8.33, 8.34, 8.35, 8.43, 12.11, and 12.18.
The following figures are courtesy of Andrew G. Lee, MD: 2.14, 2.17, 2.27, 7.18, 11.1,
and 11.8.
The following figures are courtesy of Peter S. Levin, MD: 1.23, 3.9, 3.30, 3.38, 3.58, 3.60,
3.61, and 3.67.
The following figure is courtesy of Thomas Loarie: 12.17.
The following figure is courtesy of Edward E. Manche, MD: 12.10.
The following figure is courtesy of Samuel Masket, MD: 12.2.
The following figures are courtesy of Timothy J. McCulley, MD: 1.1, 1.5, 1.18, 1.20, 1.21,
1.22, 1.24, 1.30, 1.31, 3.2, 3.4, 3.25, 3.44, 3.45, and 11.25.
The following figure is courtesy of George J. Nakano, MD: 5.94.
The following figures are courtesy of James R. Patrinely, MD: 1.17, 1.27, 3.18, 3.28, 3.31,
3.32, 3.33, 3.35, 3.36, 3.40, 3.42, 3.50, 3.53, 3.54, and 3.55.
The following figures are courtesy of Julian Perry, MD: 3.1 and 3.46.
The following figures are courtesy of Roberto Pineda II, MD: 5.20, 5.27, 5.32, 5.90, 5.91,
5.96, A.33, A.36, and A.37.
The following figures are courtesy of David Sarraf, MD, and ATul Jain, MD: 10.122,
10.126, 10.260, 10.261, and 10.262.
The following figures are courtesy of Richard Spaide, MD: 10.89, 10.90, and 10.91.
The following figures are courtesy of Paul G. Steinkuller, MD: 1.19, 2.5, 2.6, and 12.1.
The following figures are courtesy of Christopher N. Ta, MD: 3.15, 3.26, 3.27, 4.21, 4.22,
4.23, 5.1, 5.24, 5.58, 5.63, 5.85, 7.41, and 12.3.
Introduction
Given the visual nature of ophthalmology, an illustrated manual is of utmost importance

to our specialty. Continuing in the tradition of excellence forged by Drs. Friedman, Kaiser,
and Pineda in the first four editions, the fifth edition of the MEEI Illustrated Manual of
Ophthalmology continues to provide us with an accessible and portable yet comprehensive
compendium that optimizes its availability for use by the practitioner.
Reflecting recent advances in ophthalmic care and understanding, the fifth edition
contains a number of new diagnoses, new photos, updated treatment regimens, and major
updates to many of the sections within the manual. New sections in this edition cover in-
fectious uveitis, limbal stem cell deficiency, graft-versus-host disease, neurotrophic keratitis,
hereditary color blindness, and refractive surgery procedures. The fifth edition continues
to highlight the importance of our most sophisticated imaging technologies with optical
coherence tomography angiography, wide-field angiography, and wide-field fundus pho-
tography. It serves as both a valuable teaching tool and a standard reference for practicing
ophthalmologists.
The authors—all of whom trained at Harvard Medical School as students, residents, or
fellows—continue to embody the best of the clinician–teacher paradigm. While advances
in research (basic, translational, and clinical) drive our practice forward, it is a critical to
share this knowledge to successive generations of ophthalmologists. We are especially
grateful for their commitment, wisdom, and diligence in updating this classic text.
Joan W. Miller, MD
Chief of Ophthalmology,
Massachusetts Eye and Ear and Massachusetts General Hospital
David Glendenning Cogan Professor of Ophthalmology and Chair,
Harvard Medical School
Boston, MA, USA
Orbit
1
Trauma 1 Congenital Anomalies 17
Globe Subluxation 7 Pediatric Orbital Tumors 19
Carotid–Cavernous and Dural Sinus Adult Orbital Tumors 24
Fistulas 8 Acquired Anophthalmia 29
Infections 10 Atrophia Bulbi and Phthisis Bulbi 30
Inflammation 13
Trauma
Blunt Trauma
Orbital Contusion
Periocular bruising caused by blunt trauma; often with injury to the globe, paranasal sinuses,
and bony socket; traumatic optic neuropathy or orbital hemorrhage may be present. Patients
report pain and may have decreased vision. Signs include eyelid edema and ecchymosis, as
well as ptosis. Isolated contusion is a preseptal (eyelid) injury and typically resolves without
sequelae. Traumatic ptosis secondary to levator muscle contusion may take up to
3 months to resolve; most oculoplastic surgeons observe for 6 months before surgical repair.
Fig 1.1 • Orbital contusion

demonstrating severe eyelid
ecchymosis and edema,
subconjunctival hemorrhage, and
conjunctival chemosis.
• In the absence of orbital signs (afferent pupillary defect, visual field defect, limited extra-
ocular motility, and proptosis), imaging studies are not necessarily required but should be
considered with more serious mechanisms of injury (e.g., motor vehicle accident [MVA],
massive trauma, or loss of consciousness) even in the absence of orbital signs. When
indicated, orbital computed tomography (CT) scan is the imaging study of choice.
2 CHAPTER 1 • Orbit
• When the globe is intact and vision is unaffected, ice compresses can be used every hour
for 20 minutes during the first 48 hours to decrease swelling.
• Concomitant injuries should be treated accordingly.
Orbital Hemorrhage and Orbital Compartment Syndrome
Accumulation of blood throughout the intraorbital tissues caused by surgery or trauma
(retrobulbar hemorrhage) may cause proptosis, distortion of the globe, and optic nerve
stretching and compression (orbital compartment syndrome). Patients may report pain and
decreased vision. Signs include bullous, subconjunctival hemorrhage, tense orbit, proptosis,
resistance to retropulsion of globe, limitation of ocular movements, lid ecchymosis, and
increased intraocular pressure (IOP). Immediate recognition and treatment are critical in
determining outcome. Urgent treatment measures may include canthotomy and cantholy-
sis. Evacuation of focal hematomas or bony decompression is reserved for the most severe
cases with an associated optic neuropathy.
Fig 1.2 • Retrobulbar

hemorrhage of the left eye
demonstrating proptosis, lid
swelling, chemosis, and restricted
extraocular motility on upgaze.
Conjunctival chemosis Lid edema
OPHTHALMIC EMERGENCY
• If orbital compartment syndrome is suspected, lateral canthotomy and cantholysis

should be performed emergently.
• Lateral canthotomy: This procedure is performed by compressing the lateral can-
thus with a hemostat, and Stevens scissors are then used to make a full-thickness
incision from the lateral commissure (lateral angle of the eyelids) posterolaterally to
the lateral orbital rim. Some advocate compression of the lateral canthal tendon
before incision. The inferior crus of the lateral canthal tendon is then transected by
elevating the lateral lower lid margin away from the face, placing the scissors between
the cut edges of lower lid conjunctiva and lower lid skin, palpating the tendon with
the tips of the scissors, and transecting it. If the inferior eyelid is not extremely mo-
bile, the inferior crus has not been transected adequately, and the procedure should
be repeated. If the IOP remains elevated and the orbit remains tense, the superior
Trauma 3
OPHTHALMIC EMERGENCY—cont’d
crus of the lateral canthal tendon may be cut. Septolysis, blunt dissection through the
orbital septum at the base of the cantholysis incision, may be performed when pres-
sure is not adequately relieved with lysis of the canthal tendon.
• Emergent inferior orbital floor fracture, although advocated by some, is fraught with
complications and is not advised for surgeons with little experience in orbital surgery;
however, it should be considered in emergent situations with risk of blindness.
• Canthoplasty can be scheduled electively 1 week after the hemorrhage.
• Orbital CT scan (without contrast, direct coronal and axial views, 3 mm slices) after
visual status has been determined and emergent treatment (if necessary) adminis-
tered (i.e., after canthotomy and cantholysis). Magnetic resonance imaging (MRI) is
contraindicated in acute trauma.
• If vision is stable and IOP is elevated (.25 mm Hg), topical hypotensive agents may
be administered (brimonidine 0.15% [Alphagan P] 1 gtt tid, timolol 0.5% 1 gtt bid,
and/or dorzolamide 2% [Trusopt] 1 gtt tid).
Orbital Fractures
Fracture of the orbital walls may occur in isolation (e.g., blow-out fracture) or with dis-
placed or nondisplaced orbital-rim fractures. There may be concomitant ocular, optic nerve,
maxillary, mandibular, or intracranial injuries.
Orbital floor (blow-out) fracture

This is the most common orbital fracture requiring repair and usually involves the maxillary
bone in the posterior medial floor (weakest point) and may extend laterally to the infraor-
bital canal. Orbital contents may prolapse or become entrapped in maxillary sinus. Signs
and symptoms include diplopia on upgaze (anterior fracture) or downgaze (posterior
fracture), enophthalmos, globe ptosis, and infraorbital nerve hypesthesia. Orbital and lid
emphysema is often present and may become extensive with nose blowing.
Subconjunctival Orbital floor fracture

hemorrhage with entrapment
Fig 1.3 • Orbital floor blow-out fracture with Fig 1.4 • Same patient as in Fig. 1.3
enophthalmos and globe dystopia and ptosis of demonstrating entrapment of the left inferior
the left eye. rectus and inability to look up.
Fig 1.5 • Orbital computed tomography

scan demonstrating large right orbital floor
fracture.
• For mild trauma, orbital CT scan need not be obtained in the absence of orbital
signs.
• Orbital surgery consultation should be considered, especially in the setting of diplo-
pia, large floor fractures (.50% of orbital floor surface area), trismus, facial asym-
metry, inferior rectus entrapment, and enophthalmos. Consider surgical repair after
1 week to allow for reduction of swelling except in cases of pediatric trapdoor-
type fractures with extraocular muscle entrapment, in which emergent repair is
advocated.
Pediatric floor fracture

This differs significantly from an adult fracture because the bones are pliable rather than
brittle. A “trapdoor” phenomenon is created in which the inferior rectus muscle or peri-
muscular tissue can be entrapped in the fracture site. In this case, enophthalmos is unlikely,
but ocular motility is limited dramatically. The globe halts abruptly with ductions opposite
the entrapped muscle (most often on upgaze with inferior rectus involvement) as if it is
“tethered.” Forced ductions are positive; nausea and bradycardia (oculocardiac reflex) are
common. Despite the severity of the underlying injury, the eye is typically quiet, hence the
nickname “white eyed blowout fracture.”
• Urgent surgery (,24 hours) is indicated in pediatric cases with entrapment.
Medial wall (nasoethmoidal) fracture

This involves the lacrimal and ethmoid (lamina papyracea) bones. It is occasionally as-
sociated with depressed nasal fracture, traumatic telecanthus (in severe cases), and orbital
floor fracture. Complications include nasolacrimal duct injury, severe epistaxis caused by
anterior ethmoidal artery damage, and orbit and lid emphysema. Medial rectus entrap-
ment is rare, and enophthalmos caused by isolated medial wall fractures is extremely
uncommon.
• Fractures extending through the nasolacrimal duct should be reduced with stenting of
the drainage system. If not repaired primarily, persistent obstruction requiring dacryocys-
torhinostomy may result.
• Otolaryngology consultation is indicated in the presence of nasal fractures.
Trauma 5
Orbital roof fracture

This is an uncommon fracture usually secondary to blunt or projectile injuries. It may in-
volve the frontal sinus, cribriform plate, and brain. It may be associated with cerebrospinal
fluid (CSF) rhinorrhea or pneumocephalus.
• Neurosurgery and otolaryngology consultations are advised, especially in the presence of
CSF rhinorrhea or pneumocephalus.
Orbital apex fracture

This may be associated with other facial fractures and involve optic canal and superior
orbital fissure. Direct traumatic optic neuropathy is likely. Complications include carotid–
cavernous fistula and fragments impinging on optic nerve. These are difficult to manage
because of proximity of multiple cranial nerves and vessels.
• Obvious impingement by a displaced fracture on the optic nerve may require immediate
surgical intervention by an oculoplastic surgeon or neurosurgeon. High-dose systemic
steroids may be given for traumatic optic neuropathy (see Chapter 11).
Tripod fracture
This involves three fracture sites: the inferior orbital rim (maxilla), lateral orbital rim (often
at the zygomaticofrontal suture), and zygomatic arch. The fracture invariably extends
through the orbit floor. Patients may report pain, tenderness, binocular diplopia, and
trismus (pain on opening mouth or chewing). Signs include orbital rim discontinuity or
palpable “step off,” malar flattening, enophthalmos, infraorbital nerve hypesthesia, emphy-
sema (orbital, conjunctival, or lid), limitation of ocular movements, epistaxis, rhinorrhea,
ecchymosis, and ptosis. Enophthalmos may not be appreciated on exophthalmometry
caused by a retrodisplaced lateral orbital rim.
Le Fort fractures
These are severe maxillary fractures with the common feature of extension through the
pterygoid plates:
Le Fort I: low transverse maxillary bone; no orbital involvement
Le Fort II: nasal, lacrimal, and maxillary bones (medial orbital wall), as well as bones of the
orbital floor and rim; may involve the nasolacrimal duct
Le Fort III: extends through the medial wall; traverses the orbital floor and through the
lateral wall (craniofacial dysjunction); may involve the optic canal
• Orbital CT scan (without contrast, direct axial and coronal views, 3 mm slices) is
indicated in the presence of orbital signs (afferent papillary defect, diplopia, limited
extraocular motility, proptosis, and enophthalmos) or ominous mechanism of injury (e.g.,
MVA, massive facial trauma). MRI is of limited usefulness in the evaluation of fractures
because bones appear dark.
• Otolaryngology consultation is indicated in the presence of mandibular fracture.
• Orbital surgery consultation is indicated in the presence of isolated orbital and trimalar
fractures.
• Instruct the patient to avoid blowing the nose. A “suck-and-spit” technique should be
used to clear nasal secretions.
• Nasal decongestant (oxymetazoline hydrochloride [Afrin nasal spray] bid as needed for
3 days. Note: This may cause urinary retention in men with prostatic hypertrophy).
• Ice compresses for the first 48 hours

• Systemic oral antibiotics (amoxicillin–clavulanate [Augmentin] 250–500 mg po tid for
10 days) are advocated by some.
• Nondisplaced zygomatic fractures may become displaced after initial evaluation because
of masseter and temporalis contraction. Orbital or otolaryngology consultation is indi-
cated for evaluation of such patients.
Penetrating Trauma
These may result from either a projectile (e.g., pellet gun) or stab (e.g., knife, tree branch)
injury. A foreign body should be suspected even in the absence of significant external wounds.
Intraorbital Foreign Body

Retained orbital foreign body with or without associated ocular and optic nerve involve-
ment. Inert foreign body (e.g., glass, lead, BB, plastics) may be well tolerated and should be
evaluated by an oculoplastic surgeon in a controlled setting. Organic matter carries signifi-
cant risk of infection and should be removed surgically. A long-standing iron foreign body
can produce iron toxicity (siderosis), including retinopathy.
Patients may be asymptomatic or may report pain or decreased vision. Critical signs include
eyelid or conjunctival laceration. Other signs may include ecchymosis, lid edema and ery-
thema, conjunctival hemorrhage or chemosis, proptosis, limitation of ocular movements, and
chorioretinitis sclopetaria (see Fig. 10.9). A relative afferent pupillary defect (RAPD) may be
present. The prognosis is generally good if the globe and optic nerve are not affected.
Fig 1.6 • Orbital computed tomography

scan demonstrating a foreign body at the
orbital apex.
Intraorbital foreign body
• Precise history (may be necessary to isolate a minor child from the parents while obtain-
ing history) is critical in determining the nature of any potential foreign body.
• Lab tests: Culture entry wound for bacteria and fungus. Serum lead levels should be
monitored in patients with a retained lead foreign body.
• Orbital CT scan (without contrast, direct coronal and axial views). The best protocol is
to obtain thin-section axial CT scans (0.625–1.25 mm, depending on the capabilities of
the scanner) and then to perform multiplanar reformation to determine character and
position of foreign body. MRI is contraindicated if the foreign body is metallic.
• If there is no ocular or optic nerve injury, small inert foreign bodies posterior to the
equator of the globe usually are not removed but observed.
• Patients are placed on systemic oral antibiotic (amoxicillin–clavulanate [Augmentin] 500
mg po tid for 10 days) and are followed up the next day.
Globe Subluxation 7
• Tetanus booster (tetanus toxoid 0.5 mL IM) if necessary for prophylaxis (.7 years since
last tetanus shot or if status is unknown).
• Indications for surgical removal include fistula formation, infection, optic nerve com-
pression, large foreign body, or easily removable foreign body (usually anterior to the
equator of the globe). Surgery should be performed by an oculoplastic surgeon. Organic
material should be removed more urgently.
Globe Subluxation
Definition Spontaneous forward displacement of the eye so that the equator of the globe
protrudes in front of the eyelids, which retract behind the eye.
Etiology Most often spontaneous in patients with proptosis (e.g., Graves’ disease) but may
be voluntary or traumatic.
Mechanism Pressure against the globe, typically from spreading the eyelids, causes the eye
to move forward, and then when a blink occurs, the eyelids contract behind the eye, locking
the globe in a subluxed position.
Epidemiology Occurs in individuals of any age (range, 11 months to 73 years) and has no
sex or race predilection. Risk factors include eyelid manipulation, exophthalmos, severe
eyelid retraction, floppy eyelid syndrome, thyroid eye disease (TED), and shallow orbits
(i.e., Crouzon’s or Apert’s syndrome).
Symptoms Asymptomatic; may have pain, blurred vision, and anxiety.
Signs Dramatic proptosis of the eye beyond the eyelids. Depending on the length of time the
globe has been subluxed, may have exposure keratopathy, corneal abrasions, blepharospasm,
and optic neuropathy.
Fig 1.7 • Globe subluxation

with equator of globe and lacrimal
gland in front of the eyelids.
Evaluation
• Complete ophthalmic history with attention to previous episodes and potential triggers.
• Complete eye exam (after the eye has been repositioned) with attention to visual acuity,
pupils, motility, exophthalmometry, lids, cornea, and ophthalmoscopy.
Management
• Immediately reposition the globe. Relax the patient, instill topical anesthetic, and
digitally reduce the subluxation by one of the following methods:
1. While the patient looks down, pull the upper eyelid up and depress the globe.
2. Place a retractor under the center of the upper eyelid, push the globe downward,
and advance the eyelid forward. When the eyelid is past the equator of the
globe, have the patient look up to pull the eyelid over the eye.
• May require a facial nerve block, sedation, or general anesthesia.
• Instruct the patient to avoid triggers and how to reduce a subluxation.
• Treat any underlying condition.
• Surgical options include partial tarsorrhaphy and orbital decompression.
Prognosis Good unless complications develop.
Carotid–Cavernous and Dural Sinus Fistulas

Definition
Arterial venous connection between the carotid artery and cavernous sinus; there are two types.
High-Flow Fistula
Between the cavernous sinus and internal carotid artery (carotid–cavernous fistula).
Low-Flow Fistula
Between small meningeal arterial branches and the dural walls of the cavernous sinus (dural
sinus fistula).
Etiology
High-Flow Fistula
Spontaneous; occurs in patients with atherosclerosis and hypertension with carotid
aneurysms that rupture within the sinus or secondary to closed-head trauma (basal skull
fracture).
Low-Flow Fistula
Slower onset compared with the carotid–cavernous variant; dural sinus fistula is more likely
to present spontaneously.
Symptoms May hear a “swishing” noise (venous souffle); may have a red “bulging” eye.
Signs
High-Flow Fistula
May have orbital bruit, pulsating proptosis, chemosis, epibulbar injection and vascular tor-
tuosity (conjunctival corkscrew vessels), congested retinal vessels, and increased IOP.
Carotid–Cavernous and Dural Sinus Fistulas 9
Low-Flow Fistula
Mild proptosis and orbital congestion. However, in more severe cases, findings are similar
to those described for carotid–cavernous fistula may occur.
Fig 1.8 • Carotid–cavernous fistula with Fig 1.9 • Carotid–cavernous fistula

conjunctival injection and chemosis. with dilated, corkscrew, episcleral, and
conjunctival vessels.
Differential Diagnosis Orbital varices that expand in a dependent position or during

Valsalva maneuvers and may produce hemorrhage with minimal trauma. Carotid–
cavernous fistula may also be mistaken for orbital inflammatory syndrome and occasionally
uveitis.
Evaluation
• Complete history with attention to onset and duration of symptoms and history of
trauma and systemic diseases (atherosclerosis, hypertension).
• Complete eye exam with attention to orbital auscultation, exophthalmometry, conjunc-
tiva, tonometry, and ophthalmoscopy.
• Orbital CT scan or MRI: Enlargement of the superior ophthalmic vein.
• Arteriography usually is required to identify the fistula; CT angiography and mag-
netic resonance angiography have largely replaced conventional angiography.
Management
• Consider treatment with selective embolization or ligation for severely symptomatic

patients (uncontrolled increase in IOP, severe proptosis, retinal ischemia, optic neu-
ropathy, severe bruit, involvement of the cortical veins).
• Treatment for all cases of carotid–cavernous fistula has been advocated but is
controversial.
Prognosis Up to 70% of dural sinus fistulas may resolve spontaneously.
Infections
Preseptal Cellulitis
Definition Infection of the eyelids not extending posterior to the orbital septum. The
globe and orbit are not involved.
Etiology Usually follows periorbital trauma or dermal infection. Suspect Staphylococ-
cus aureus in traumatic cases and Haemophilus influenzae (nontypeable) in children
5 years old.
Symptoms Eyelid swelling, redness, ptosis, and pain; low-grade fever.
Signs Eyelid erythema, edema, ptosis, and warmth (may be quite dramatic); visual
acuity is normal; full ocular motility without pain; no proptosis; the conjunctiva and
sclera appear uninflamed; an inconspicuous lid wound may be visible; an abscess may
be present.
Differential Diagnosis Orbital cellulitis, idiopathic orbital inflammation (IOI), dacryoad-
enitis, dacryocystitis, conjunctivitis, and trauma.
Lid erythema Lid edema Erythema
Fig 1.10 • Mild preseptal cellulitis with right Fig 1.11 • Moderate preseptal cellulitis
eyelid erythema in a young child. with left eyelid edema and erythema.
Evaluation
• Complete ophthalmic history with attention to trauma, sinus disease, recent dental work
or infections, history of diabetes or immunosuppression.
• Complete eye exam with attention to visual acuity, color vision, pupils, motility, exoph-
thalmometry, lids, conjunctiva, and sclera.
• Check vital signs, head and neck lymph nodes, meningeal signs (nuchal rigidity), and
sensorium.
• Lab tests: Complete blood count (CBC) with differential, blood cultures; wound culture
if present.
• Orbital and sinus CT scan in the absence of trauma or in the presence of orbital signs
to look for orbital extension and paranasal sinus opacification.
Infections 11
Management
MILD PRESEPTAL CELLULITIS

• Systemic oral antibiotic:
Amoxicillin-clavulanate (Augmentin) 250–500 mg po tid or
Second- or third-generation cephalosporin such as Cefaclor (Ceclor) 250–500 mg
po tid or
Trimethoprim–sulfamethoxazole (Bactrim) 1 double-strength tablet po bid in
penicillin-allergic patients.
• Topical antibiotic (bacitracin or erythromycin ointment qid) for concurrent
conjunctivitis.
• Eyelid abscess should be drained (avoid injury to the orbital septum and levator
aponeurosis).
MODERATE TO SEVERE PRESEPTAL CELLULITIS

• Systemic intravenous antibiotic:
Cefuroxime 1 g IV q8h or
Ampicillin–sulbactam (Unasyn) 1.5–3.0 g IV q6h.
• Systemic intravenous treatment also indicated for septic patients, outpatient
noncompliant patients, children 5 years old, and patients who fail oral antibiotic
treatment after 48 hours.
• Daily follow-up in all cases until improvement noted.
Prognosis Usually good when treated early.
Orbital Cellulitis
Definition
Infection extending posterior to the orbital septum. May occur in combination with prese-
ptal cellulitis.
Etiology Most commonly secondary to ethmoid sinusitis. May also result from frontal,
maxillary, or sphenoid infection. Other causes include dacryocystitis, dental caries, intracra-
nial infections, trauma, and orbital surgery. Streptococcus and Staphylococcus are most com-
mon isolates. H. influenzae (nontypeable) in children 5 years old. Fungi in the group
Phycomycetes (Absidia, Mucor, or Rhizopus) are the most common causes of fungal orbital
infection causing necrosis, vascular thrombosis, and orbital invasion. Fungal infections
usually occur in immunocompromised patients (e.g., those with diabetes mellitus, meta-
bolic acidosis, malignancy, or iatrogenic immunosuppression) and can be fatal because of
intracranial spread.
Symptoms Decreased vision, pain, red eye, headache, diplopia, “bulging” eye, lid swelling,
and fever.
Signs Decreased visual acuity, fever, lid edema, erythema, and tenderness, limitation of
or pain on extraocular movements, proptosis, relative afferent pupillary defect, conjunc-
tival injection and chemosis; may have optic disc swelling; fungal infection usually
manifests with proptosis and orbital apex syndrome (see Chapter 2). The involvement of
multiple cranial nerves suggests extension posteriorly to the orbital apex, or cavernous
sinus, or both.
Lid edema/erythema
Fig 1.13 • Mucormycosis of the left orbit

Conjunctival chemosis/injection with eyelid edema, conjunctival injection,
chemosis, and gaze restriction.
Fig 1.12 • Orbital cellulitis with right-sided
proptosis, lid edema and erythema,
conjunctival injection and chemosis, and right
exotropia (note decentered right corneal light
reflex at the limbus).
Differential Diagnosis Thyroid eye disease (adults), IOI, subperiosteal abscess, orbital
neoplasm (e.g., rhabdomyosarcoma, lymphoproliferative disease, ruptured dermoid
cyst), orbital vasculitis, trauma, carotid–cavernous fistula, and cavernous sinus throm-
bosis.
Evaluation
• Complete ophthalmic history with attention to trauma, sinus disease, recent dental work
or infections, history of diabetes or immunosuppression.
• Complete eye exam with attention to visual acuity, color vision, pupils, motility, exoph-
thalmometry, lids, conjunctiva, cornea (including corneal sensitivity), cranial nerve (CN)
V sensation, and ophthalmoscopy.
• Check vital signs, head and neck lymph nodes, meningeal signs (nuchal rigidity), and
sensorium. Look in the mouth for evidence of fungal involvement.
• Lab tests: CBC with differential, blood cultures (results usually negative in phycomyco-
sis); culture wound, if present.
• CT scan of orbits and paranasal sinuses (with contrast, direct coronal and axial views,
3 mm slices) to look for sinus opacification or abscess.
Inflammation 13
Management
• Systemic intravenous antibiotic (2-week course):

Nafcillin 1–2 g IV q4h and ceftriaxone 1–2 g IV q12–24h or
Ampicillin–sulbactam (Unasyn) 1.5–3.0 g IV q6h.
For methicillin-resistant S. aureus, IV vancomycin or cefotaxime.
For fungus, IV amphotericin B 0.25–1.0 mg/kg IV divided equally q6h.
• Topical antibiotic (bacitracin or erythromycin ointment qid) for conjunctivitis or
corneal exposure.
• Daily follow-up required to monitor visual acuity, color vision (red desaturation),
ocular movements, proptosis, IOP, cornea, and optic nerve.
• Systemic oral antibiotic (10-day course) after improvement on IV therapy:
Amoxicillin–clavulanate (Augmentin) 250–500 mg po tid or
Cefaclor (Ceclor) 250–500 mg po tid or
Trimethoprim–sulfamethoxazole (Bactrim) 1 double-strength tablet po bid in
penicillin-allergic patients.
• Subperiosteal abscess requires urgent referral to an oculoplastic surgeon for close
observation and possible surgical drainage.
• Otolaryngology consultation is indicated to obtain tissue diagnosis for opacified
sinuses and if phycomycosis is suspected.
• Patients who have diabetes or who are immunocompromised are at high risk for
phycomycosis (mucormycosis). Given the very high mortality rate, patients re-
quire emergent debridement and biopsy, systemic IV antifungal (amphotericin B
0.25–1.0 mg/kg IV divided equally q6h), and management of underlying medical
disorders.
Prognosis Depends on organism and extent of disease at the time of presentation. May
develop orbital apex syndrome, cavernous sinus thrombosis, meningitis, or permanent
neurologic deficits. Mucormycosis in particular may be fatal.
Inflammation
Thyroid Eye Disease
Definition An immune-mediated disorder usually occurring in conjunction with Graves’
disease that causes a spectrum of ocular abnormalities. Also called thyroid-related ophthal-
mopathy, dysthyroid ophthalmopathy, or Graves’ ophthalmopathy.
Epidemiology Most common cause of unilateral or bilateral proptosis in adults; female

predilection (8:1); 90% of patients have abnormal thyroid function test results; hyperthy-
roidism is most common (90%), although patients may be hypothyroid (4%) or euthyroid
(6%); 1% of patients have or will develop myasthenia gravis. Cigarette smoking is a risk
factor for thyroid disease and greatly increases the incidence of TED in patients with
Graves’ disease.
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machine à vapeur qui distribue l’électricité dans la prison modèle de
Wellington-Gaol.
Enfin, vers onze heures, les couloirs et les fenêtres des cellules
parurent moins lumineux et un silence relatif remplaça le vacarme de
tout à l’heure.
— Allons ! à l’œuvre… me dis-je.
J’atteignis au toucher la petite scie roulée en spirale et
dissimulée dans mon gilet, puis j’ouvris la fenêtre avec précaution.
C’était une sorte de baie cintrée de moyenne ouverture qui
présentait deux barreaux verticaux espacés l’un de l’autre de vingt
centimètres environ.
Comme je suis très mince, il me suffisait d’enlever un seul
barreau.
Je me mis donc au travail.
Les dents imperceptibles de ma scie faisaient merveille. Je les
sentais mordre âprement le fer et c’est à peine si l’on entendait un
léger crissement.
Tout en activant ma besogne, je mesurais de l’œil la hauteur à
laquelle je me trouvais. Rien d’une évasion romanesque du haut
d’un donjon, en effet !… car ma cellule était au premier étage du
bâtiment. N’eussent été le risque de faire une chute sur quelque
obstacle invisible et la crainte du bruit que produirait inévitablement
la rencontre de mes bottines avec le sol, j’aurais pu sauter
simplement sans avoir recours à ma corde.
Le barreau céda enfin.
D’une violente poussée, je l’écartai au dehors pour y glisser ma
modeste corpulence. Cela fait, je revins à mon lit, y pris mon
overcoat, et d’un coup de dent, je pratiquai dans la doublure un tout
petit trou par lequel je pinçai du bout des doigts la corde enroulée à
l’intérieur.
Cette corde extraite de sa cachette, je la triplai, non pour lui
donner plus de force, car elle était, comme je l’ai dit, d’une solidité à
toute épreuve, mais de façon à pouvoir la serrer avec mes mains,
puis j’en fixai une extrémité au barreau demeuré intact.
Tout était prêt…
J’écoutai encore pendant quelques minutes, puis j’endossai mon
inséparable overcoat, enfonçai mon chapeau jusqu’aux oreilles et
enjambai l’appui de la petite fenêtre.
En trois flexions de bras, j’avais atteint le sol où j’atterris sans
faire plus de bruit qu’un oiseau se posant sur une branche.
J’éprouvai, je l’avoue, une réelle satisfaction à me sentir à l’air
libre, quelque chose comme la joie du collégien partant en vacances
ou du militaire qui vient d’être libéré.
— Aïe ! je m’étais réjoui trop tôt !
J’étais dehors, sans doute, mais dans la cour… c’est-à-dire
encore entre les murs de la prison.
Il me restait à franchir le pas le plus redoutable : la grande
porte… et le cerbère qui la gardait ne manquerait certainement pas
de s’étonner en me voyant surgir des ténèbres. Il fallait payer
d’audace jusqu’au bout.
Je me dirigeai donc, d’un pas assuré et en faisant sonner le
talon, vers la voûte sous laquelle s’ouvrait la loge du concierge.
Devant moi la lourde porte dressait ses vantaux ferrés et
rébarbatifs.
Au delà c’était la liberté !
Ma foi, tant pis ! je jouai mon va-tout et, me ruant sur le guichet,
je l’ébranlai d’un coup de poing formidable.
— Holà ! criai-je… holà door-keeper ! (portier) awake !…
awake !… (Réveillez-vous).
Il se fit un mouvement à l’intérieur de la loge… j’eus une seconde
de véritable angoisse…
— M’entends-tu, brute, repris-je en haussant le ton… Lève-toi et
vivement !
Une porte s’entre-bâilla et je vis apparaître à la lueur du falot qui
éclairait la voûte, une figure d’homme mal éveillée enfouie dans une
barbe à la Robinson.
Je ne laissai pas le temps au brave portier d’ouvrir la bouche :
— Cours vite chercher un cab, enjoignis-je, une voiture
quelconque à deux places… Monsieur le directeur me suit…
L’homme me regarda en clignant des yeux, comme un hibou
surpris par l’aurore :
— Ah ! c’est vous, monsieur Nash ? dit-il enfin.
— Bien sûr… tu ne me reconnais donc pas ? Allons, dépêche-
toi… nous venons de recevoir un coup de téléphone… il faut que
nous allions immédiatement chez le chief-inspector…
Le portier balbutia, me sembla-t-il, quelques excuses, puis, ne
prenant que le temps de s’envelopper d’une grande capote, il sortit,
fit jouer les ferrures sonores de la grande porte, l’ouvrit mais se
plaça devant moi pour me barrer le passage.
— Eh bien… et ce cab ? répétai-je d’un ton furieux.
— J’irai le chercher quand Monsieur le Directeur sera là… Vous
savez bien, monsieur Nash, qu’il ne veut pas que l’on sorte, passé
dix heures…
— C’est vrai, dis-je en m’approchant sournoisement.
Et d’un swing vigoureusement appliqué, j’envoyai le malheureux
door-keeper rouler sous la voûte.
Inutile de dire que lorsqu’il se releva j’étais déjà loin.
Cette fois j’avais été bien servi par le hasard, puisque je
ressemblais, paraît-il, à un certain M. Nash qui devait être quelque
fonctionnaire important de Wellington-Gaol.
Et, de fait, j’eus plus tard l’occasion de constater qu’entre M.
Nash et moi on pouvait parfaitement se méprendre.
Ainsi, sans m’en douter, j’avais un sosie dans une prison… un
bon sosie, un sosie providentiel à qui je dois aujourd’hui d’avoir pu
m’illustrer dans l’affaire de Green-Park.
Un quart d’heure après, étendu sur la banquette d’un confortable
wagon de première classe, je roulais vers Broad-West.
XIII
L’ALIBI
Mon intention formelle était d’aller sur l’heure trouver M. Crawford

et d’éclaircir, sans plus tarder, le mystère des pièces d’or.
Je savais que je le rencontrerais sûrement chez lui, puisqu’il ne
découchait jamais.
D’autre part, il était urgent que cette question fût tirée au clair…
Mon évasion n’avait pas d’autre but et je devais me constituer
prisonnier, dès le réveil, afin de ne pas aggraver mon cas.
Il y allait de la réussite de l’affaire, du moins en ce qui me
concernait.
En revanche, réveiller un homme fort jaloux de son repos à une
heure du matin, c’était une façon de procéder un peu sans gêne.
J’aurais hésité en toute autre circonstance à commettre une
semblable incorrection, ou plutôt je n’eusse même pas envisagé
l’éventualité d’une telle tentative.
Mais le moment était grave… et puis, somme toute, plus je me
représentais la conduite de M. Crawford, plus je la trouvais de nature
à excuser ma façon d’agir.
— Comment ! cet homme m’avait vu appréhender à ses côtés et
n’avait même pas eu un geste en ma faveur !
Il était peut-être le premier à ignorer qu’il fût la cause indirecte de
ma mésaventure… soit ; mais au moins on s’informe… on ne laisse
pas comme cela « coffrer » ses amis.
Le jeu le passionnait-il par trop ?
Ou bien lui, qui, deux minutes auparavant, m’ouvrait si
généreusement sa bourse, avait-il été subitement désillusionné sur
mon compte au point de ne vouloir plus paraître avoir quelque chose
de commun avec moi ?
Cette lâcheté eût été assez digne du parvenu que j’avais deviné
déjà en mon richissime voisin.
— C’est moi l’offensé sans doute, me disais-je, moi à qui l’on a
manqué d’égards… Ce M. Crawford s’est décidément conduit
comme… et un mot que j’avais entendu en France me vint au bout
des lèvres… comme un mufle, c’est cela… oui, comme un mufle !…
Nous entrions en gare de Broad-West.
Le train stoppa. Je sautai hors de mon compartiment et, me hâtai
vers la villa Crawford tout en poursuivant mon monologue.
De toute façon, j’avais bien droit à une explication et, quelque
intempestive qu’elle pût paraître, ma démarche le cédait encore en
discourtoisie à l’inexplicable indifférence du millionnaire.
Arrivé devant le cottage, j’hésitai…
Un rai de lumière pâle filtrait au-dessus des rideaux à cette
fenêtre du premier que je connaissais bien.
M. Crawford est là, me dis-je… c’est l’essentiel…
Quant à réveiller le personnel, bah ! la belle affaire !… Plus
souvent que je prendrai des gants ! Slang d’abord, qu’il récrimine ou
non, aura demain de mes nouvelles par l’intermédiaire de quelqu’un
qu’il n’attend guère… et son maître à l’instant même… et sans
intermédiaire encore…
A ce moment une ombre me frôla, et, à la lueur de la lune, je
reconnus Frog.
— Eh bien ? lui dis-je.
— Votre homme est toujours là… Faut-il passer la nuit en
observation ?
— Plus que jamais, répondis-je.
— C’est bien, fit le pauvre garçon d’un air contrit.
J’allais sonner à la grille de la villa et me faire annoncer à M.
Crawford, mais je réfléchis que ce serait probablement Slang qui
viendrait m’ouvrir et qu’en me reconnaissant — car, cette fois, je
n’avais pas d’enduit sur la figure — il serait aussitôt pris de peur et
s’enfuirait comme un lièvre… Slang me connaissait, en effet, et il
savait fort bien que j’étais détective ; d’ailleurs, ce n’était un mystère
pour personne à Broad-West.
Il y avait bien Frog qui veillait à quelques pas de la grille, un
revolver au poing, mais qui sait si malgré toute son habileté, il
pourrait sinon arrêter, du moins suivre à la piste ce bandit de Slang ?
D’autre part, mon coup de sonnette ne manquerait pas de
réveiller les autres domestiques : la grincheuse Betzy, le vieux
cuisinier… et tout le monde serait bientôt au courant de ma visite…
Décidément, il valait mieux agir avec mystère et pénétrer dans la
villa comme un vulgaire cambrioleur.
De cette façon, Slang n’aurait pas lieu de s’alarmer et, le
lendemain, l’agent chargé de le mettre en état d’arrestation le
trouverait à son gîte.
Il eût été stupide, en effet, de compromettre par une imprudence
l’issue d’une affaire déjà passablement embrouillée.
Slang avait beau être une brute, il comprendrait fort bien qu’une
visite aussi tardive faite à son maître par un homme qui s’occupait
de police devait avoir quelque rapport avec l’affaire de Green-Park,
et il n’attendrait sans doute pas que mon entrevue avec M. Crawford
eût pris fin pour se soustraire à un interrogatoire.
Puisque je tenais le gredin dans une souricière où il semblait
d’ailleurs fort tranquille, je ne devais pas éveiller ses soupçons…
Mon parti fut vite pris.
J’entrerais dans la villa par escalade.
Revenant alors auprès de Frog, je lui dis à voix basse :
— Écoute-moi bien… J’ai affaire dans cette maison, mais il faut
que j’y entre sans qu’on m’aperçoive… Je vais escalader ce mur qui
n’est d’ailleurs pas très élevé… Dès que j’aurai mis le pied dans le
parc, surveille bien les fenêtres de ce petit bâtiment que tu aperçois
sur la droite… c’est là que logent les domestiques… Si tu voyais une
lumière briller soudain dans ce pavillon, ou si tu entendais un bruit
de pas, donne aussitôt deux coups de sifflet.
— Compris, monsieur Dickson… mais si vous étiez par malheur
en danger, faudrait-il aller vous porter secours ?
— Je n’ai rien à redouter… car je suis connu dans cette maison
et dans le cas où je serais surpris, je trouverais toujours une raison
pour expliquer ma présence… Ce que je désire avant tout, c’est que
les domestiques qui font des rondes chaque nuit ne me surprennent
pas dans les escaliers.
— J’aurai l’œil, soyez tranquille, répondit Frog.
— As-tu un couteau ?
— Voici, monsieur Dickson.
— Bien, merci.
Je me dirigeai alors vers un endroit où le mur n’avait pas plus de
deux mètres de haut, m’enlevai à la force des poignets, fis un
rétablissement par principe et me laissai glisser doucement dans le
parc.
Arrivé devant la petite porte par laquelle j’étais déjà passé avec
Slang et qui donnait sur le vestibule, je m’apprêtais déjà à en forcer
la serrure avec la pointe du couteau de Frog, quand je m’aperçus
que cette porte n’était pas fermée.
Je tournai sans bruit le bouton et me trouvai au pied de l’escalier
en pitchpin qui conduisait à la galerie du premier étage où j’avais été
présenté à Betzy.
Je montai sans bruit.
Une sorte de réverbération mourante s’étendait en plein milieu du
couloir ; j’atteignis cette lueur et reconnus la grande glace sans tain
(l’observatoire) devant laquelle je m’arrêtai.
La chambre m’apparut alors baignée de la lumière incertaine
d’une veilleuse.
Je distinguai le lit, la blancheur des draps… et dans le lit, M.
Crawford reposant le plus tranquillement du monde.
— Riche nature, pensai-je… Cet homme élevé le culte de son
repos à la hauteur d’un sacerdoce.
Je frappai deux petits coups discrets sur le verre.
Le dormeur ne sourcilla pas.
— Je suis bien bon, dis-je, d’user de telles précautions… C’est
une souche !
Et je réitérai un double appel… à coups de poing, cette fois…
Rien !
— Simulerait-il ? me demandai-je… ou serait-ce une manière
d’éviter une explication embarrassante ?
J’avisai la porte placée à deux pas de la glace et fis la réflexion
que le bois est plus sonore et moins fragile que le verre.
Je me mis donc à tambouriner contre le panneau sans aucun
ménagement, puis je revins à « l’observatoire ».
M. Crawford n’avait pas bougé.
Alors, j’ébranlai la porte et joignant ma voix au bruit des vantaux
entre-choqués :
— Monsieur Crawford !… Monsieur Crawford !… mille pardons !
m’écriai-je. J’ai deux mots à vous dire et je vous jure, by God ! que je
ne sortirai pas d’ici sans vous les avoir dits…
Autant essayer d’émouvoir une borne !…
L’impassibilité de ce visage reposant toujours à la même place
sur l’oreiller était telle qu’elle m’impressionna :
— Ah çà ! me dis-je… serait-il mort ? Tout ce qui m’arrive depuis
quelques heures devient si étrange !… Ma foi, tant pis, c’est un cas
de force majeure.
Et j’atteignis le lit.
Tout d’abord la pâleur anormale de la face du millionnaire
m’étonna.
— Monsieur Crawford, réitérai-je… monsieur Crawford !
Alors je n’hésitai plus… d’un geste brusque j’écartai violemment
draps et couvertures.
Stupéfaction !… dans le lit, à la place du corps, il n’y avait qu’un
long traversin entouré d’une étoffe blanche !!!
Cette tête et ce buste ne tenaient à rien ! Un lambeau de
chemise flasque se prolongeait jusqu’à l’endroit où aurait dû se
trouver le milieu du tronc… et sous cette loque… rien… rien que de
la plume !
D’un mouvement machinal, je posai ma main sur le masque
livide de M. Crawford.
Ce que j’éprouvai à ce contact, je ne l’avais jamais ressenti…
c’était quelque chose de frigide, sans doute, mais encore de non-
vivant, d’irréel… quelque chose qui n’aurait jamais vécu !
Où je comptais rencontrer la résistance de la chair, je trouvais la
légèreté d’une balle remplie de son… Ce haut de corps tronçonné
cédait à la poussée du doigt, oscillait, roulait sur le parquet où il
tombait en rendant le son mat d’une tête de poupée…
Je me baissai sur la chose inerte qui venait de choir et je saisis le
chiffon de toile qui y était attaché.
C’était bien une tête de poupée que j’avais en main : une figure
de cire à la ressemblance parfaite de M. Crawford !
Et, subitement, ce fut dans mon esprit comme si un voile se
déchirait.
La conduite incompréhensible du soi-disant millionnaire, ses
allures étranges, ses réticences… la présence dans ses poches de
l’argent volé, les allées et venues de son automobile sur la route de
Green-Park, tout s’expliquait maintenant !
Qu’était cet individu en somme ? et d’où tirait-il les ressources
considérables qu’on lui attribuait ?
D’un bond instinctif, je me ruai sur le secrétaire dont je crochetai
la serrure, avec la pointe du couteau de Frog.
Au premier plan, lié à la hâte, je trouvai un paquet de titres.
Ils étaient tous de la Newcastle Mining Co !
Je ne m’attardai pas à en vérifier les numéros ni à constater
l’origine des autres valeurs que j’apercevais éparses ; j’ouvris
fébrilement les tiroirs et puisai à même dans la monnaie d’or qui s’y
trouvait répandue.
Au hasard, je ramassai quelques souverains et allai les regarder
à la lueur de la veilleuse.
Chacun d’eux portait l’étoile à six branches poinçonnée à la
section du cou de la Reine !
Je refermai le secrétaire, replaçai la figure de cire dans le lit et
donnai un dernier coup d’œil autour de moi pour m’assurer que tout
était en ordre dans la chambre.
Au moment de sortir, je remarquai, très ostensiblement installés
sur une chaise basse, les vêtements de M. Crawford.
Une idée me traversa l’esprit : je retournai ces vêtements et j’en
fouillai les poches.
J’y trouvai un trousseau de clefs, quelque menue monnaie, une
boîte de wax vestas, des cartouches de petit calibre et, dans la
poche intérieure du paletot, un portefeuille.
Ce portefeuille était le mien et j’y découvris intacte la somme qui
m’avait été subtilisée pendant le trajet du Criterion au Pacific Club.
Je ne pris que la précaution de noter sur un carnet les numéros
de mes banknotes, puis je les replaçai consciencieusement dans le
portefeuille et glissai celui-ci dans la poche où je l’avais pris.
— Cette fois, exultai-je, je tiens la clef de l’énigme et je la tiens
bien !
Voilà donc la raison de ces rondes bizarres, de cette glace par
laquelle le maître exigeait que l’on constatât sa présence, chaque
nuit, alors que ses occupations multiples le retenaient ailleurs !…
Ah ! tout cela était bien imaginé et je doute que Sherlock Holmes ait
jamais eu à instruire une affaire aussi captivante.
Là-dessus je sortis de la chambre et descendis l’escalier.
Il était temps, car un coup de sifflet de Frog m’avertissait qu’il
avait aperçu quelque chose.
J’attendis quelques instants, blotti dans une touffe de fusains et
je vis bientôt une lanterne qui projetait sur le sol un petit cône
lumineux.
C’était Betzy qui allait faire sa ronde.
Elle prit l’escalier par lequel je venais de descendre et atteignit le
fameux couloir aux cadrans enregistreurs.
J’étais déjà dans la rue.
— Et alors ? interrogea Frog.
— Tout s’est bien passé… Maintenant, mon ami, continue à faire
bonne garde… Quand Bloxham vient-il te remplacer ?
— A cinq heures du matin.
— C’est bon… Tâche de ne pas t’endormir d’ici là…
— Oh ! Monsieur Dickson…
— Allons, à demain.
— Good night ! sir.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je ne m’accordai que le temps de prendre chez moi quatre

heures de repos bien gagné, et, à six heures cinquante, je reprenais
le train pour Melbourne.
XIV
OÙ JE STUPÉFIE SUCCESSIVEMENT
MON GEOLIER, LE DIRECTEUR DE
LA PRISON ET LE CHIEF-INSPECTOR
DE MELBOURNE
Lorsque, fidèle comme Régulus à la parole donnée, je me fis

ouvrir la porte de Wellington-Gaol, la première personne que je
rencontrai sous la voûte fut le gardien-chef au crâne piriforme et au
nez écarlate.
— Comment !… vous voilà, vous, s’écria-t-il… Votre affaire est
bonne… ah ! vous pouvez vous vanter de donner du tracas aux
gens ! Que désirez-vous à présent ? Que voulez-vous ?
Je laissai passer ce premier flot de mauvaise humeur, puis
soulevant très poliment mon chapeau :
— Voudriez-vous, dis-je, avoir l’obligeance de m’annoncer au
directeur ?
— Je crois bien que je vais vous annoncer ! Vous n’aviez pas
besoin de le demander ! il va vous recevoir le Directeur…
Et comme le gardien ne semblait guère pressé de me conduire
auprès de son chef, je hasardai :
— Qu’attendons-nous ?
— Que huit heures aient sonné. M. le directeur est en train de
prendre son bain. Mais venez avec moi… vous pourriez vous
échapper encore et maintenant que je vous tiens…
— Serais-je revenu si mon intention était de fuir ?
— C’est juste, mais avec un humbug de votre espèce, on ne peut
jamais savoir… Tenez, vous me rappelez Harry Fowler ; c’était un
type dans votre genre.
La comparaison n’avait rien de flatteur, car ce Harry Fowler était
le plus détestable gredin qu’eût jamais produit l’Australie…
Huit heures sonnèrent.
— Allons ! dit le gardien.
Nous traversâmes la cour d’honneur, montâmes un perron orné
de fleurs en haut duquel s’ouvrait une porte vitrée, puis, une fois
dans le vestibule, nous attendîmes.
Derrière la cloison j’entendais la voix irritée du directeur.
Il gourmandait un de ses scribes, le traitait de paresseux et
d’incapable, en frappant à coups de poings sur les meubles.
Enfin mon tour d’audience arriva.
En me voyant entrer, le directeur s’inclina fort cérémonieusement
de quarante-cinq degrés, mais quand le gardien-chef lui eut appris
qui j’étais, il changea aussitôt d’attitude.
— Ah ! dit-il, c’est ce voyou qui nous a brûlé la politesse… Qui l’a
repincé ?
— Personne, répondit le gardien… Il est venu de lui-même se
constituer prisonnier.
Le directeur qui était un gros homme apoplectique faillit suffoquer
d’étonnement et me regarda d’un air ébahi.
— Vous n’êtes pas un prisonnier ordinaire, vous… finit-il par
articuler.
— En effet, lui dis-je… et si vous voulez bien m’accorder seul à
seul un moment d’entretien, je vais vous apprendre une chose qui va
certainement vous surprendre.
Le directeur hésita quelques instants, puis après s’être assuré
que son revolver était dans le tiroir de son bureau, il se campa
devant la cheminée et dit au gardien :
— Sortez, Plumcake.
Le gardien obéit.
Quand il eut refermé la porte :
— Eh bien ! je vous écoute, me dit froidement le directeur.
— Monsieur, commençai-je, je vous dois d’abord des excuses
pour la façon assez cavalière dont j’ai dû me séparer de vous… Cela
répondait aux procédés un peu brusques que la police avait
employés pour me confier à vos soins… sans même se donner la
peine de vérifier mon identité.
Et après avoir sorti les pièces justificatives dont je m’étais muni,
lors de mon court passage chez moi, je repris d’un ton calme :
— Je vous répéterai donc ce que j’ai déjà voulu faire entendre au
chef de poste : je suis Allan Dickson… Voici mes papiers !
Le directeur parcourut négligemment les certificats dûment
revêtus d’estampilles que je lui soumettais et me dit brusquement :
— S’il est vrai, monsieur, que vous apparteniez par quelque côté
à l’administration de la justice, vous auriez dû vous montrer, plus
qu’un autre, respectueux de ses arrêts.
— C’eût été mon plus vif désir, mais cette soumission passive
n’eût abouti qu’à la constatation stérile d’une erreur… D’autre part, je
suis détective et, hier encore, j’étais sur la piste de l’assassin de M.
Ugo Chancer… Ma présence à Broad-West était absolument
indispensable… et à tel point que je tiens maintenant cet assassin,
monsieur… et puis le livrer à la justice.
Le directeur me regarda d’un air méfiant :
— Qu’est-ce qui me prouve que vous dites la vérité ?
— Ceci, monsieur (et je désignais mes papiers) ceci d’abord… et
puis le témoignage du chief-inspector lui-même qui est au courant
de certains détails et auprès duquel je vous prie de me faire
conduire sans retard.
Le fonctionnaire parut choqué de ce dernier mot.
— Sans retard… répéta-t-il ironiquement.
— Sans retard, oui monsieur… parce qu’il y va de l’arrestation
d’un malfaiteur des plus dangereux et que chaque minute
d’atermoiement fait peut-être une victime de plus sur le territoire
australien…
Le directeur parut ébranlé :
— Vous allez être confronté à l’instant avec le chef de police, dit-
il… Je vous accompagnerai moi-même, mais prenez garde… Si
vous avez voulu en imposer à la justice, votre situation sera
particulièrement grave, cette fois…
Je regardai fixement mon interlocuteur :
— Serais-je ici, monsieur, si telle avait été mon intention ?
Le directeur prit son chapeau, un vieux gibus de forme
archaïque, aux bords minuscules, endossa un long pardessus
mastic exagérément garni d’américaines, puis ouvrit la porte de son
cabinet.
— Plumcake, dit-il au gardien, allez me chercher Big.
Quelques instants après, le geôlier revenait avec une sorte de
géant qui portait l’uniforme bleu et rouge des gardes-chiourme de
Wellington-Gaol.
Le directeur qui ne semblait avoir en moi qu’une confiance
médiocre me remit entre les mains — et quelles mains ! — du
surveillant Big, puis nous montâmes tous les trois dans un coupé
automobile qui stationnait au bas du perron.
Il était exactement huit heures quarante-cinq.
A neuf heures précises, nous arrivions au Police-Office où M.
Coxcomb nous recevait immédiatement dans son cabinet.
Là, le directeur de la prison entreprit d’abord d’exposer mon
odyssée : le chef de police parut prêter peu d’attention à ce discours.
— C’est une erreur regrettable, dit-il, qui est à la charge de mes
agents… comme il y a, à votre charge, M. Allan Dickson, un acte de
rébellion, d’effraction et de détérioration de matériel appartenant à
l’État. Cette affaire suivra son cours à part. Vous avez tenu à me
parler… je vous écoute…
— Monsieur le chief-inspector, dis-je d’une voix vibrante,
l’assassin de Green-Park est démasqué.
— Par vous ?
— Par moi.
— Seul ?
— Seul… et je dirai même envers et contre les efforts qu’a faits la
police pour m’en empêcher.
— Passons… L’assassin a-t-il des complices ?
— Peut-être… du moins cela paraît probable…
— Son nom ?
— Gilbert Crawford, de Broad-West.
Le chief-inspector et le directeur de la prison sursautèrent en
même temps.
— M. Gilbert Crawford, le millionnaire ?
— Il passe pour tel, en effet, monsieur le chief-inspector.
— Le richissime propriétaire de Broad-West ?
— Propriétaire de quoi ? monsieur… Nous vivons ainsi d’idées
toutes faites… les apparences sont parfois trompeuses…
— Mais… un tel homme…, reprit le haut fonctionnaire de la
police, interloqué… un tel homme… pour quelles raisons se serait-il
fait assassin ?
— Pour voler… tout simplement… le vol constitue ses seuls
moyens d’existence.
Le chief-inspector parut consulter du regard le directeur de la
prison et je lus dans ses yeux une nuance d’incrédulité.
— Au surplus, repris-je, je m’offre à faire, dès ce soir, la
démonstration de ce que j’avance.
— A l’instant même, monsieur Allan Dickson, à l’instant même…
— Non, si vous le permettez, monsieur le chief-inspector… ce
soir seulement… Je vous dirai pourquoi après… ou plutôt vous le
comprendrez vous-même… Voulez-vous me laisser la conduite de
cette affaire que j’ai menée jusqu’à ce jour ?
— Faites…
— En ce cas, je vous demanderai deux inspecteurs
expérimentés, déterminés et de taille à soutenir une lutte, s’il y a
lieu… J’emmènerai ces messieurs à Broad-West… le reste me
regarde.
— Vous aurez vos deux inspecteurs, monsieur Dickson, mais
prenez garde… vous pouvez vous tromper… Songez aux terribles
conséquences, que pourrait entraîner une arrestation arbitraire…
surtout l’arrestation de M. Gilbert Crawford !…
— Est-il nécessaire, monsieur le chief-inspector, de vous
rappeler mes précédents états de service et de vous remettre en
mémoire les différentes affaires qui m’ont valu du lord-chief des
félicitations et des témoignages de sympathie ? N’est-ce pas moi qui
ai élucidé l’affaire si embrouillée de la Tortue rouge, le meurtre
mystérieux du banquier Pound, le drame de Wimblester-House,
n’est-ce pas moi encore qui…
Le chief-inspector m’arrêta, d’un geste :
— Je sais… je sais… dit-il… que vous avez toujours fait preuve
de tact et d’habileté… mais il faut y prendre garde, monsieur Allan
Dickson… notre métier est dangereux… on réussit dix affaires et un
beau jour on commet une « gaffe » impardonnable qui rejaillit sur la
police tout entière…
— Si je parle avec tant d’assurance, monsieur, c’est que j’ai fait
une enquête minutieuse et que je tiens en main le fil de l’affaire de
Green-Park… J’ai des preuves… des preuves palpables… et quand
je vous dis : M. Crawford est l’assassin de M. Ugo Chancer, c’est
que j’en suis sûr… c’est que j’ai vu chez lui les titres volés et les
pièces d’or poinçonnées d’une étoile…
— Cela suffit, monsieur Dickson, j’ai confiance en votre flair…
cependant… j’avoue ne pas très bien comprendre pourquoi vous
vous êtes fait arrêter au Pacific Club…
— M. Gilbert Crawford vous l’apprendra avant peu, monsieur le
chief-inspector.
— C’est bien… je vous donnerai deux inspecteurs ainsi que je
vous l’ai promis, mais pour dégager ma responsabilité en cette
affaire — dans le cas peu probable d’ailleurs où elle tournerait mal
— je vous serais obligé, monsieur Dickson, de vouloir bien rédiger
devant moi une dénonciation formelle.
Je pris une plume et traçai ces mots sur une feuille à en-tête du
Police-Office :
« Je soussigné Allan Dickson, détective, demeurant à Broad-

West, affirme sur l’honneur que M. Gilbert Crawford est
l’assassin de M. Ugo Chancer et qu’il a pris à ce dernier les
titres de la Newcastle Mining Co frappés d’opposition par M.
Withworth ainsi que les pièces d’or poinçonnées d’une étoile à
six branches.
« J’affirme en outre que M. Gilbert Crawford m’a dérobé mon
portefeuille. »
Et je signai.
Le chief-inspector lut le papier, le tendit au directeur de la prison,
puis prononça d’une voix grave :
— Cette accusation est formelle… Si M. Crawford est innocent,
M. Dickson supportera seul le poids de son erreur… C’est bien
entendu, n’est-ce pas ?… vous n’avez plus rien à ajouter ?
— Non, monsieur, répondis-je.
— En ce cas, vous êtes libre… Voulez-vous que j’envoie
immédiatement les agents à Broad-West ?
— Non, c’est inutile, répondis-je… D’ailleurs, si vous n’y voyez
pas d’inconvénient, je pourrais requérir sur place l’inspecteur Bailey
et le constable Mac Pherson qui ont procédé aux premières
constatations, à la maison du crime.
— Je vous y autorise.
Et le chief-inspector s’asseyant à son bureau me signa un
mandat d’arrêt en bonne et due forme, en spécifiant toutefois en
marge que c’était sur ma demande qu’il le délivrait.
Il évita aussi de faire allusion à l’affaire de Green-Park.
C’était un homme prudent qui craignait les complications et ne se
compromettait jamais ; il laissait ce soin à ses agents et aux pauvres
détectives.

The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology 5Th Edition Ii Roberto Pineda Ebook Full Chapter

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THE MASSACHUSETTS EYE AND EAR INFIRMARY ISBN: 978-0-323-61332-3

Previous editions copyrighted 2014, 2009, 2004, and 1998.

International Standard Book Number: 978-0-323-61332-3

Content Strategist: Kayla Wolfe

Last digit is the print number: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Video Table of Contents ix Vertical Motility Disorders 63

CHAPTER 1 Eyelid Trauma 69

Graft-versus-Host Disease 160 Peripheral Anterior Synechiae 273

CHAPTER 10 Solar and Photic Retinopathy 407

Secondary Open-Angle Glaucoma 561 APPENDIX 595

Video 2.1 Torsional nystagmus.

Daniel Youngjun Choi, MD

Yaping Joyce Liao, MD, PhD

The following figure is courtesy of Shamik Barfna, MD: 12.16.

The following figure is courtesy of Robert Chang, MD: 5.97.

The following figure is courtesy of Netan Choudhry, MD: 10.133.

The following figure is courtesy of Eric D. Donnenfeld, MD: 3.6.

The following figure is courtesy of Chris Engelman, MD: 11.38.

The following figure is courtesy of Thomas N. Hwang, MD, PhD: 11.9.

The following figure is courtesy of John Kitchens, MD: 10.60.

The following figure is courtesy of Thomas Loarie: 12.17.

The following figure is courtesy of Edward E. Manche, MD: 12.10.

The following figure is courtesy of Samuel Masket, MD: 12.2.

The following figure is courtesy of George J. Nakano, MD: 5.94.

Given the visual nature of ophthalmology, an illustrated manual is of utmost importance

Fig 1.1 ​• ​Orbital contusion

Fig 1.2 ​• ​Retrobulbar

Conjunctival chemosis Lid edema

• If orbital compartment syndrome is suspected, lateral canthotomy and cantholysis

Orbital floor (blow-out) fracture

Subconjunctival Orbital floor fracture

Fig 1.5 ​• ​Orbital computed tomography

Pediatric floor fracture

Medial wall (nasoethmoidal) fracture

Orbital roof fracture

Orbital apex fracture

• Ice compresses for the first 48 hours

Intraorbital Foreign Body

Fig 1.6 ​• ​Orbital computed tomography

Intraorbital foreign body

Fig 1.7 ​• ​Globe subluxation

Prognosis ​Good unless complications develop.

Carotid–Cavernous and Dural Sinus Fistulas

Fig 1.8 ​• ​Carotid–cavernous fistula with Fig 1.9 ​• ​Carotid–cavernous fistula

Differential Diagnosis ​Orbital varices that expand in a dependent position or during

• Consider treatment with selective embolization or ligation for severely symptomatic

Prognosis ​Up to 70% of dural sinus fistulas may resolve spontaneously.

Lid erythema Lid edema Erythema

MILD PRESEPTAL CELLULITIS

MODERATE TO SEVERE PRESEPTAL CELLULITIS

Prognosis ​Usually good when treated early.

Fig 1.13 ​• ​Mucormycosis of the left orbit

• Systemic intravenous antibiotic (2-week course):

Epidemiology ​Most common cause of unilateral or bilateral proptosis in adults; female

Mon intention formelle était d’aller sur l’heure trouver M. Crawford

Je ne m’accordai que le temps de prendre chez moi quatre

Fig 1.1 • Orbital contusion

Fig 1.2 • Retrobulbar

Fig 1.5 • Orbital computed tomography

Fig 1.6 • Orbital computed tomography

Fig 1.7 • Globe subluxation

Prognosis Good unless complications develop.

Fig 1.8 • Carotid–cavernous fistula with Fig 1.9 • Carotid–cavernous fistula

Differential Diagnosis Orbital varices that expand in a dependent position or during

Prognosis Up to 70% of dural sinus fistulas may resolve spontaneously.

Prognosis Usually good when treated early.

Fig 1.13 • Mucormycosis of the left orbit

Epidemiology Most common cause of unilateral or bilateral proptosis in adults; female