MEASLES IMMUNIZATION HISTORY AND PARENT’S CONSENT FORM

Name of School SAN ISIDRO RESETTLEMENT ELEMENTARY School ID 159546

Division PAMPANGA Region III

Mahal na magulang/tagapangalaga,

Bilang bahagi ng pagtugon ng pamahalaan sa paglaganap ng mga kaso ng tigdas sa bansa, ang Kagawaran ng Edukasyon at ang
Kagawaran ng Kalusugan ay nagsasagawa ng pagbibigay ng bakuna laban sa tigdas sa mga mag-aaral na makikilahok sa 2019
Palarong Pambansa na hindi pa nakatanggap ng naturang bakuna. Ang bakuna kontra tigdas ay epektibong nagbibigay ng
proteksyon laban sa tigdas at subok nang ligtas.

Kaugnay nito, hinihiling naming ang inyong pakikiisa na ibigay sa aming ang mga sumusunod na impormasyon patungkol sa
inyong anak upang maisagawa naming ang pagbabakuna kung kinakailangan.

IVY ROSE T. HENSON RAMON S. VIRAY

Class Adviser Principal/School Head

PAGSANG-AYON AT PAHINTULOT NG MAGULANG

Name of Child
Birthdate Age LRN
Class Adviser Ivy Rose T. Henson Grade Level III
Name of Parent/Guardian

KASAYSAYAN NG PAGTANGGAP NG BAKUNA LABAN SA TIGDAS:

Nabigyan na ba ng bakuna laban sa tigdas ang iyong anak. Lagyan ng tsek (/) ang inyong sagot.

____ Natitiyak ko na nabakunahan laban sa tigdas ang aking anak/alaga at natatandaan ko kung kailan ito
ginawa.
Kailan binakunahan laban sa tigdas ang bata? ______________________
Saan ginawa ang pagbabakuna? ___________________ (e.g. school, health center, clinic)

_____ Natitiyak ko na nabakunahan laban sa tigdas ang aking anak/alaga subali’t hindi ko natatandaan kung kailan ito ginawa.

_____Hindi ko matandaan at hindi ko matiyak kung nabigyan na ng bakuna laban sa tigdas ang aking anak/alaga.

_____Natitiyak ko na hindi pa nabibigyan ng bakuna laban sa tigdas ang aking anak/alaga

PAGBIBIGAY NG PAHINTULOT SA PAGBAKUNA LABAN SA TIGDAS

(Lagyan ng tsek ang kahon sa ibaba)

Oo, sumasang-ayon ako na mabakunahan ang aking anak ng bakuna laban sa Tigdas sang-ayon sa rekomendasyon ng
Kagawaran ng Kalusugan. Nauunawaan ko ang impormasyon tungkol sa tigdas at ang kahalagahan ng pagbabakuna.
Naipaliwanag nang mabuti ang mga impormasyon tungkol sa libreng pagbabakuna na isasagawa ng Kagawaran ng
Edukasyon at ng Kagawaran ng Kalusugan, at nauunawaan ko na maaring maranasan ng aking anak ang mga sumusunod
pagkatapos mabakunahan:
 Pamamaga at pamumula ng pinag ineksyunan
 Pamamantal sa balat o di kataasang lagnat

Hindi ako sumasang-ayon na mabakunahan ang aking anak ng bakuna laban sa Tigdas.
Mga Dahilan:
May malalang allergy na mapanganib sa buhay sa anumang sangkap ng bakuna o
sa antibiotic
May malubhang sakit o may mahinang resistensiya dulot ng sakit o medikal na paggagamot
(tulad ng radiation, chemotherapy, steroids, immunotherapy)
May epilepsy, encephalopathy at ibang progressive diseases ng nervous system
Iba pang dahilan (Ipaliwanag): _______________________________________

_______________________________________________
Buong Pangalan at Lagda ng Magulang/Tagapag-alaga