ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ СО НЕФРОЗЕН СИНДРОМ

При гломерулонефритите се јавуваат два основни синдроми:

НЕФРИТЕН СИНДРОМ:

-хематурија,која може да е макроскопска или микроскопска

-протеинурија,која е под 3,5 грама за 24 часа.

-хипертензија

-отоци

-олигурија

-различна по тежина азотемија

НЕФРОЗЕН (нефротичен) синдром:

-тешка протеинурија,која е над 3.0 грама за 24 часа

-отоци со карактеристична изјава

-хипопротеинемија

-хиперлипидемија

-поредок наод со влошена бубрежна функција и појава на хипертензија

Кои се наичестите бубрежни заболувања кои водат до нефрозен синдром?

1. Идиопатичен нефрозен синдром

-Minimal change disease (болест со минимални промени)

-Мезангиопролиферативен гломерулонефрит (IgM гломерулонефрит)

-Огнишно (фокално)-сегментен гломерулонефрит

2. Мембранозен гломерулонефрит

3. Лупусен нефрит

4. Диабетна нефропатија

5. Бубрежна амилоидоза

6. Наследствени и фамилни нефрозни синдроми

Патогенеза

-Нарушен е структурниот и функционалниот интегритет на гломерулниот филтер,што води до

промена во специфичната пропустливост.

-Гломерулната пропустливост за плазмените белковини се нарушува тогаш,коа има

првенствено повреда на базалната мембрана и на подоцитите.

Има 2 основни механизми на повреда

-Автоимун – цитотоксични антитела против антигени во бубрезите.Наичесто таква е повредата

на базалната мембрана кога специфични антитела се фиксираат во неа и тоа води до нејзино
оштетување

-Имунокомплексен- Ag-Ab комплекси,кои циркулираат во крвта,после кое се таложат пасивно

во бубрезите.Тоа е почестиот механизам на оштетување.

Патохистологија

-светлински микроскоп – промени во базалната мембрана.Секогаш се прави и

имунофлуоресцентно иследување на земениот хистолошки материјал.

-електронска микроскопија-се набљудуваат промени во подоцитите.

Клинички појави на нефрозниот синдром:

-Протеинурија – во урината се откриваат како албумин,така и от другите фракции на

белковините.По принцип при полесно оштетување има селективна протеинурија.При
потешките оштетувања е неселективна.Има важна улога во прогресијата на Хроничната
Бубрежна болест(заболување) – ХБЗ.

-Хипоалбуминемија,Диспротеинемија

-Дислипидемија поради повишена црнодробна синтеза и намаленото очистување.

-Отоци

-Коагулационни нарушувања ( C,S,Antitrombin 3)

-Имунни нарушенија (C3 и IgG)

-Хипокалцемија

-Хипертонија

-Влошување на бубрежната функција

 1. Идиопатичен нефрозен синдром

Определение : Поредко срекавана група от првични гломерулни заболувања,кои се изразуваат

со карактеристична триада на – оток,протеинурија со различна тежина,но во обфатот на
нефрозниот синдром и хипоалбуминемија,за која нема позната причина.

Кон таа група спагаат:

-Minimal change disease

-Мезангиопролиферативен гломерулонефрит без имуни таложења (IgM гломерулонефрит)

-Огнишно-сегментен гломерулонефрит

MCD и FSGS спагаат кон така наречени подоцитопатии

Minimal change disease (Гломерулонефрит со минимални промени)

-Дијагнозата се набљудува при 80% деца и е наичеста и едваи 20% при лица над 18 години.

-Причината за името на болеста е нормален наод на светлински микроскоп,но при преглед со

електронски-се набљудуваат промени во подоцитите и заличавање на педикулите така што тоа
е опширен процес.Се набљудува липоидна нефроза со таложењеа на IgM и C3.

Клиничка слика:

-оток и покачување на тежината

-селективна протеинурија

-хиперлипидемија

-хипертонија-редко.Тип-ренинова хипертензија која се корегира лесно после приложение на

албумин.

-веројатен пад во имунитетот (IgG и C3 загуби)

-тромбоза (протеин С,Антитромбин 3 загуби)

Лекување на гломерулонефрит со минимални промени

-Прва линија на терапија е кортикостероид. Дава околу 95% отговор на лекувањето.

При контраиндикација може да се користи Циклоспорин А

-При рецидив- втора линија е Циклоспорин А или Циклофосфамид

-Диета

-Статини

-Диуретици-преценка/Spironolacton
-Хуман албумин-преценка

-Противтромботична терапија

-ACEI/ARB

Мезангиопролиферативен гломерулонефрит

-Идиопатичен гломерулонефрит со мезангиални таложења на IgM.

-Заболувањето се дефинира преку имунохистолошки белези-присуство на IgM во мезангиална

зона,кое може да е дифузно или глобално.Исто така се откриваат С3 и С4.

-Светлинскиот микроскоп е многу варијаблиен-се набљудува,от лесна мезангиална

пролиферација до фокално-сегментни гломерулосклерози,дури адхезии на капсулата на
Бауман.

Клиничка слика:

-идиопатичен нефрозен синдром

-еритроцитурија

-хипертонијата е редка појава

-Возможна е прогресија кон ОГСГН,што би наложило повторна биопсија.

Патохистолошки

-видливо зголемено количество на мезангиумот

-настанува вторично при инфекции со HCV,HBV,SLE,но во повекето случаи е идиопатична

( првична ) појава на заболувањето.

-се откриваат множество леукоцити

-Може да се појави со смешана генеза на нефрозен и нефритен синдром.

-За околу 10 години често прогредира кон Хронична Бубрежна Болест 4 стадиум.

Лекување:

-При лекување со кортикостероиди често пати нема добар отговор.Според различните

проучувања варира от 0-52%.Тоа е клучов момент за разграничување на заболувањето.

-Циклофосфамид

-При евентуална бубрежна трансплантација шансата за рецидив е голем,што наложува редовно

проследување и при потреба лекување со Retuximab во комбинација со плазмафереза.
Огништно-сегментен фломерулонефрит

Етиологија – генетични фактори,циркулирачки фактори,токсични фактори,хемодинамичен

стрес.Етиологијата емногу слична со Гломерулонефритот со минимални промени но има
основна разлика – при овај гломерулонефрит се набљудува неселективна протеинурија.

Клиниката е многу варијабилна:

-асимптоматски ( редко,но возможно)

-от лесен нефрозен синдром до тешка форма која протекува со масивни отоци.

Протеинуријата е неселективна со различна тежина,се набљудува асцит.

-може да има појава на нефритен синдром

-микроскопска хематурија ( 30-75%)

-артериална хипертонија ( 30-65%)

Значење за протекувањето и прогнозата има географскиот регион ( според некои извори)

Патохистолошки

-видлива колагенова склероза во средниот сегмент на гломерулот

-засегнати се неколку гломерули при земената биопсија.На пример от 10 гломерули 3 се со

сегментна склероза.

-има сличен наод како кај ХИВ.

Лекување

-Прв избор е пулсовата терапија со кортикостероиди.Шанса за отговор на лекувањето е помала

во компарација со Гломерулонефритот со минимални промени.

-Циклофосфамид

-Калциневринови инхибитори-Циклоспорин А

-Микофенолат мофитил и Ритуксимаб се дополнителни терапевтични возможности.

-Контрола на дополнителните рискови фактори

-Често пати после поставување на дијагнозата прогресијата е за околу 10 години (пократко

отколку кај гломерулонефритот со минимални промени)

-При бубрежна трансплантација пациентот има 30 % веројатност да развие огништно сегментен

гломерулонефрит во трансплантациониот бубрег.
Мембранозен гломерулонефрит

Тоа е комплексен гломерулонефрит-IgG таложења и учество на системот на комплемент.Името

на болеста произлегува поради тоа што на светлосен микроскоп се набљудува видливо
задебелување на зидот на гломерулните капилари.

-Процесот во субепителната површина на гломерулните капилари,води до задебелување на

GBM и повреда на подоцитите.

Може да биде првичен и вторичен

Првичен при 80% от пациентите со автоимуна генеза, со нејасна генеза.Установено де кеа М-

тип фосфолипазата А2 рецептор е основен Ag на подоцитите и води до Auto-Ab-
kарактеристични за пројава при возрасни.

Вторичниот,етиологија:

-маларија,шистомиаза,HBV,HCV,TBC,HIV,сифилис

-SLE,синдром на Guillain-Barre,Hashimoto

-Интересно за SLE-може да е прва пројава.

-При над 65 години-представува предштественик на неоплазма.

Клиничка слика и лекување

-Разгрнат нефротичен синдром – 80%

-Асимптоматичен или субнефротичен-20%

-Хематурија-30% но само микроскопска

-Носи наи-висок ризик за тромбоза на бубрежната вена,а исто така за Белодробна

тромбоемболија и тромбоза на длабоки вени на долните екстремитети.

Оценка на ризикот за пациентот според протеинуријата

-под 4 грама- конзервативен подход со ACEI и мерки за намалување на протеинуријата

-4 до 8 грама

-над 8 грама- започнување на имуносупресивно лекување

-Задолжително протектирање на ризичните фактори

-Диета и контрола на крвниот притисок и дисплипидемијата.

Лупусен нефрит

Лупусниот нефрит се јавува во текот на системскиот лупус еритематодес при пациентите.

-Се јавува со хипертензија,протеинурија и лоша контрола на артериалниот притисок.

-Дијагнозата има клинични критериуми,како и имунолошки

-Чисто патолошки има неколкуи класа патохистолошки пројави (1-5) со различни прогнози.

Дијабетна нефропатија

Тоа е нодуларна гломерулосклероза на шекерен дијабет.Јазли от розов хијалинов материјал се

образуваат во области на гломерулни капиларни бримки во гломерулот.Тоа се должи на
значително зголемување на мезангиалниот матрикс от повреди како разулета на ензимно
гликозирање на протеини.Тоа е една форма на хронично бубрежно заболување со загуба на
бубрежната функзија со текот на времето.

Синдром на Alport

-тоа е наследствено заболување,кое се јавува наичесто со постојана хематурија и прогресија на

хронично бубрежно заболување

-глухота,очни промени,леиомиоматоза

-стои во основата на 2% от случаите на новооткриена ТБН

-Мутации на гените сврзани со производството на неколку белковини от семејството на колаген

тип 4.

-Има неколку типа на унаследување ( 80% ) – от мајка на син.При жените е полесно изразено
поради фактор,дека има лионизација во соматичните клетки

-Автозомно рецесивно ( 15%) – нема разлика во протекувањето мегу половите

-Автозомно доминантно ( 5 % ) – се набљудува влошување и се јавува во покасна возраст.

Според протекувањето на заболувањето има неколку форми:

1.Лесна – со постојана или интермитентна микро-до макроскопска хематурија.Често

споредлива со болеста на Бергер при децата.

2.Интермедиерна форма – хематурија,протеинурија,хипертонија и бубрежна инсуфициенција.

3.Тешка форма- хематурија,протеинурија,глувост,очни аномалии,леиомиоми.Има опишани

тешки форми,но без вонбубрежни промени.

Патохистолошки промени

-промени во базалната мембрана-постепено истенчување и разслојување

-Склеротични промени во гломерулите и присуство на интерстициална фиброза

Лекување на Алпорт

-Забавување на бубрежната инсуфициенција со контрола на ризик факторите

-АСЕ инхибитори и RAS

-CSA-неубдливи резултати

-Бубрежна трансплантација

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ СО НЕФРИТЕН СИНДРОМ

Кои се наичесто сретнуваните бубрежни заболувања со нефритен синдром?

Системски заболувања:

-Постинфективен гломерулонефрит

-Системски лупус еритематозус

-Имуноглобулин А (IgA) нефропатија ( болест на Бергер )

Локално :

-Мембранопролиферативен гломерулонефрит

-Синдроми на васкулит со мал сад ( Вегенер/Черг-Штраус

-Првичен гломерулонефрит,сврзан со ANCA

-Goodpasture

Клинички знаци на нефритниот синдром :

Нефритен синдром е име,дадено от колекција от различни признаци и симптоми,кои се

јацвуваат како резултат на воспаление во бубрезите.Тоа воспаление води до пониска бубрежна
ефективност. Има пројави на хематурија,протеинурија и хипертензија.

Клинички пројави:

-Крв во урината ( урината изгледа темна,обоена како чај или матна)

-Намалено производство на урина ( може да се произведува малку или никаква урина)

-Подување на лицето,околу очите,нозете,рацете,стомакот или други области.

-Висок крвен притисок.

! При нефротичниот синдром гломерулното оштетување се јавува првенствено како

зголемување на пропустливоста за протеини. За разлика од тоа,при нефритниот синдром има
податоци за гломерулно воспаление,кое води до намалување на GFR,ненефротична
протеинурија,оток и хипертензија и хематурија со RBC отливки.

Дијагностицирање

Има многу индикации за извршување на бубрежна биопсија,вклучувајки ги следните:

-Необјаснива бубрежна слабост

-Акутен нефритен синдром

-Нефротичен синдром

-Изолирана нефротична протеинурија

-Изолирана гломерулна хематурија

-Отфрлање на бубрежен трансплант

-Дисфункција на бубрежен графт.

1.Акутен постстрептококов гломерулонефрит

-Се јавува од 2 до 6 годишна возраст

-Под 2 г.возраст и над 40 години – под 15 %

-Бубрежен тропизам

-Се јавува после период от мината инфекција

-се набљудува при него 1% смртност

-најпознатиот човек кој починал от овој вид на гломерулонефрит е Моцарт.

Клиничка слика

-Синдромот се јавува изненадно со хематурија,протеинурија,хипертензија и азотемија.

-Латентен период от 7 до 21 ден при фарингит

-Импетиго-подолг период

-Кратките латентни периоди се помали от 1 недела и покажуваат дека има т.н синфарингитичен
синдром,кој соодветствува на влошување на подлежачката IgA нефропатија.

-Микроскопска хематурија во 2/3 от случаите.

-75% от пациентите имаат зголемен крвен притисок а при околу 50% се наложува лекување

-Се набљудува едем при 90% от пациентите-засегнати се горните екстремитет и лицето

-После диурезата-отокот и крвниот притисок се нормализираат.

Лекување

-нема специфично насочено лекување

-антбиотично лекување

-антихипертензивно лекување
-диуретици

2. IgA-гломерулонефрит

-Во моментот е наичестата форма

-Се развива во држави со ниска честота на инфективните заболувања

-Опишан е за време на 60-те години

-Се набљудува масивно таложење на IgA во мезангиоумот.

-40% ESRD

-ПББ-Азија – 30-40 %,САД-20%,Европа-10%.

Генетика

-фамилна генеза

-локус на хромозома 6q22-23

-Aбнормално IgA1 гликозилирање,кое се произведува от В-клетките

-Се набљудува полиморфизам на гени кои се сврзани со клиничко значење и

предрасположливост кон заболувањето : ACE (angiotensin,angiotensin 2 receptor),T-cell
receptor,IL-1,IL-6 receptor antagonist,TGF,uterglobin,nitric oxide sintaza I TNF.

Имунихистологија

-таа е клучна за поставување на дијагнозата

-се набљудува доминантно IgA 3+

-C3

Патохистолошки

-За време на биопсијата IgA нефропатијата обично се пројавува како фокален или дифузен
мезангиопролиферативен нефрит

-некои пациенти нема да имаат лезија

-некои ке покажат агресивно заболување со полумесеци

-некои ке покажат хронична склерозирачка болест.

Клиничка слика

-Околу 25% ( до средно 40-50%) се набљудува макроскопска хематурија

-Протеинурија
-Абдоминална болка

-Зголемен артериален притисок,под 5% има многу високи вредности,Малигност

-Безсимптомна клиничка слика при некои пациенти

-ОБУ,ОБН

Прогноза

-Во период от 10-25 години околу 25 % достигаат ESRD

-Макроскопската хематурија води до подобра прогноза

-Продлижителната хипертензија,хематурија ( микроскопска),влошената бубрежна функција и

протеинурија се зголемуваат кон нефрозен тип со исклучително лоша прогноза.

Лекување

-Кортикостероиди

-Втора линија-цитостатична терапија

-Омега 3 масни киселини-кои се оспорувани во последните проучувања.

 ОСТРА БУБРЕЖНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

Дефиниција – Изненадно ослабнување на бубрежната функција со невозможност за

елиминирање на субстанции,кои нормално се излачуваат со урината.

Остра (акутна во рамките на 48 часа) редукција на бубрежната функција се дефинира како:

-абсолутно зголемување на серумниот креатинин со 0,3 мг/дл или повеке (26.4 umol/l)

-процентно зголемување на серумниот креатинин со 50 % или повеке или

-намалување на диурезата-документирана олигурија (под 0,5 ml/kg/h за повеке от 6 часа).

Патофизиологија на остра бубрежна недостаточност

-Намалување на Гломерулна филтрациона рата

-Интраренална вазоконстрикција,која ги засега предимно аферентните артериоли

-Контракција на мезангиални клетки

-Тубулна обструкција

-Bakcleak на ултрафилтрат

-Нарушена концентрационна способност.

Острата бубрежна недостаточност може да биде:

1.Преренална,при намалена бубрежна перфузија

2.Интраренална,паренхимна

3.Остра бубрежна недостаточност при обструктивни уропатии

4.Функционална остра бубрежна недостаточност ( при намалена перфузија на бубрезите и при

обструкција на мочните патишта.

Функционалната ОБН може да премина во органска.

Честота на различните форми на Остра бубрежна недостаточност

-Преренална 60-70%

-Интраренална 20-30%

-Постренална 1-10%
Во повеке от 50% от случаите причините за Остра бубрежна недостаточност се повеке от една!

Основни причини при хоспитализираните пациенти за акутна бубрежна инсуфициенција се

-бубрежна хипоперфузија

-медикаменти

-хируршка интервенција

-јодни контрастни средства

Ризик фактори за периоперативна ОБН

-возраст на болниот

-претходно бубрежно хронично заболување

-левокамерна дисфукнција ФИ под 25%,Срдечен индекс под 1,71/мин/м2

-Артериална хипертонија

-Заболување на периферните крвоносни садови

-Диабет

-Иктер

-Итност на интервенцијата

Највисок ризик от ОБН носи предходна бубрежна болест каде намалениот CCr со 10 мл/мин го
зголемува ризикот от периоперативна смртност со 40%.

Преренална Остра бубрежна недостаточност

-Хиповолемија

-Намален срдечен дебит

-Системна вазодилатација

-Системна или бубрежна вазоконстрикција

Хиповолемија

Причини за хиповолемија

- Загуби од стомачно цревниот тракт ( диареа,повракање)

- Загуби преку бубрезите ( диуретици,декомпенсиран захарен диабет,инспиден
диабет,полиуричен стаидум на ОИН).
- Загуби преку кожата ( фебрилитет,обилно потење)
- Секвестрација на течност во телесните шуплини и интестициумот (отоци,изливи)
- Кардиогенен шок: срдечен арест,ритамни и проводни нарушувања
 - Застојна срцева слабост
- Перикардна тампонада
- Масивна белодробна тромбоемболија

Системска вазодилатација и артериална хипотензија

-Анафилактичен шок

-Сепса ( учествуваат и други механизми освен вазодилатацијата) – бактериемија,ендотоксичен

шок

-Предозирање на антихипертензивни лекарства

-Локална бубрежна артериална хипотонија ( давање на АСЕ инхибитор при билатерална

стеноза на артериа реналис).

Системска или бубрежна вазоконстрикција

-Анестезија

-Алфа -адренергични стимулатори во високи дози

-Хепаторенален синдром.

Преренална Остра бубрежна недостаточност

-Понижен БКТ (25 до 50% от нормата)

-Зголемена плазмена ренинова активност

-Запазена гломерулна функција ( само 5 % понижение)

-Повишена ФФ (над 20%)

-Зголемена реабсорбција на Натриум

-Зголемена реабсорбција на вода (АДХ)

-Зголемена реабсорбција на уреа

Функционални промени от страна на бубрезите

-Олигурија-диуреза помала от 400 мл /24h

-Относителна маса на урината > 1.030,oсмолалитет на урината над 500 mOsm/kg

-ниска натриуреза: Una < 10 mmol/l,FeNa <1 %.

-Otnos na plazmena urea/plazmen kreatinin nad 100.

Основни клинични белези на пререналната ОБН

-Артериална хипотонија

-Олигурија со висока относителна маса на урината

Биолошки одлики на дехидратацијата:

-зголемување на хематокрит и на обштиот белток

-метаболитна алкалоза

-намалување на ЦВН и ПКН

-намален крвен обем со радиоизопотен метод

-Зголемени ПРА и алдостерон.

Интраренална (паренхимна) ОБН

-Остра тубулна некроза

-Акутен интерстициален нефрит

-Гломерулонефрити и системни васкулити

-Тромботични микроангиопатии.

1.Остра (акутна) тубулна некроза

-бубрежна исхемија

-нефротоксични агенти

-тубулна обструкција

Бубрежна исхемија – како резултат от хипоперфузија

Исхемија на трансплантиран бубрег.

Нефротоксични агенти:

-Антибиотици: аминогликозиди,предимно
getnamycin,цефалоспорини,тетрациклини,amphotericin B и други.

-Нестероидни противвоспалителни средства: COX-1 и COX-2 инхибиција

-Цитостатици: cisplatina,methotrexate,mitomycin

-Радиоконтрастни супстанции

-Имуносупресори: cyclosporine

-Бифосфанти

-Тешки метали: жива,олово,арсен,бисмут

-Органски супстанции: етиленгликол,тетрахлорметан и други.

Остра тубулна некроза-патогенеза

Нефротоксичните агенти водат до бубрежна исхемија.

Бубрежната исхемија води до повреда на тубулните клетки.

Бубрежната исхемија води до продолжителна вазоконстрикција и тубулна пропустливост за

филтрат.

Повредата на тубулните клетки води до тубулна опструкција и тубулна пропустливост за

филтрат.

Тубулната обструкција води до понижена гломерулна филтрација.

1.ОСТРА ТУБУЛНА НЕКРОЗА

Тубулна обструкција

-Миоглобин или рабдомиолиза

-Хемоглобин при внатресадова хемолиза

-Лесни имуноглобулинови вериги при миеломна болест

-Урична киселина при лекување на акутни леукози

-Сулфонамидни кристали и други.

Клиничка слика при остра тубулна некроза

Олигурична фаза: 1-2 do 14 dena

-Брзо зголемување на азотните тела

-Нарушена концентрациона способност

-Хиперкалиемија

-Метаболитна ацидоза

-Хипокалцемија и хиперфосфатемија
Полиурична фаза

-Нарушена концентрациона способност

-Често хипокалиемија

-Бавно снижување на креатининот

Регенеративна фаза

Диференцијална дијагноза мегу функционална и бубрежна акутна (остра)бубрежна некроза

Признак Функционална Органска

Диуреза Олигурија Олигруија,нормална
диуреза,полиурија
Осмолалитет U/P >500 mOsm/kg <500 mOsm/kg
U/P осмолалитет >1.0 <1.0
Na U <10 mmol/l >40 mmol/l
U/P уреа >10 <10
U/P креатинин >40 <40
Протеинурија -/+ +
Цилиндрурија -/+ +
P уреа/креатинин >100 <60
 ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ И СИСТЕМСКИ ВАСКУЛИТИ

-Акутен гломерулонефрит

-Брзопрогредирачки ГФ

-Мембранопролиферативен ГН

-Лупусна нефропатија

-Имунни васкулити: нодозен полиартерит,синдром на Goodpasture,грануломатоза на

Wegener,тромботични микроангиопатии

Се набљудува :

-олигурија до анурија

-хиперволемија и артериална хипертонија

-висок осмоларитет ( специфична тежина) на урината > 500 mOsm/kg

-протеинурија до нефрозен синдром

-Еритроцитурија,леукоцитурија,цилиндрурија

-Намалена гломеруларна филтрација при запазен БКТ,намалена ФФ

ОБСТРУКТИВНА ОСТРА БУБРЕЖНА НЕДОСТАТОЧНОСТ

При неа се набљудува единствен функционирачки бубрег

Истовремено се зафатени и двата бубрега

Причини

-Бубрежно камена болест

-Заболувања на мочниот меур и простата

-Трауми на мочниот меур и уретрите

ОСТРА БУБЕЖНА НЕДОСТАТОЧНОСТ ОТ РЕНОВАСКУЛАРЕН ПРОИЗВОД

Причини:

-Тромбоза или емболија на бубрежна артерија

-Тромбоза на бубрежни вени

-Тромбоза на vena cava inferior

-Аневризма на абдоминалната аорта: тромбоза,дисекација

Дијагностички стапки,претпоставка за правилно лекување:

Определение на причините за ОБН (често повеке от една)

Определение на состојбата на болниот по относ на хидратацијата и волемијата:

-хипо

-хипер

-нормо

Разграничување на олигурија от ретенција на урина или обструкција на различни нива

-ехографија

-катетеризација на мочниот меур.

Разграничување на функционалната от органска Остра бубрежна недостаточност

Разграничување на остра от хронична бубрежна недостаточност

Бубрежна биопсија за диференцирање на некои форми на Остра бубрежна недостаточност

Основни цели на терапијата на Остра Бубрежна Недостаточност

-Совладување и одстранување на основните причини ,кои водат до Остра бубрежна

недостаточност

-Инфузионо лекување за постигање на оптимален обем на телесните течности

-Вазопресори- норепинефрини,допамин,добутамин

-Диуретици-претворање на олигуричната во неолигурична ОБН

-Вазодилататори на бубрежните садови – натриуретични пептиди,калциеви антагонисти

-Одстранувачи на слободни радикали – N-acetylsistein

-Корекција на водно-електролитните и алкално-киселинските нарушувања при разгрната ОБН

Функционалната терапија треба да осигури :

-Средно артериален притисок >70 mm/Hg

-централно венозен притисок > 5 mm Hg

-пулмо -капиларен притисок 10-15 mm Hg

-хематокрит околу 30 % хемоглобин околу 100 g/l

-срдечен индекс > 4,5 1/min/m2

-системско подавање на кислород > 550 ml/min

-адекватна оксигенација при наидобар PEEP

Инфузионна терапија

При изоточнична дехидратација

-изотоничен разтвор на NaCl 9 g/l или

-изотоничен разтвор на NaHCO3 14 g/l при ацидоза

Брзина на вливање

-300-500 мл за 30-60 минути за време на првите часови

-во старечка возраст или при присуство на срцева недостаточност 100-150 мл за час

Критериуми за адекватна замена на течности

-подржување на дебит на урината 1-2 мл/мин

При тешка хиповолемија

-плазма или плазмозаместители

При хипертонична дехидратација и хиперосмолалитет:

-Хипернатремија и осмолалитет на плазмата >300 mOsm/kg

Гликозен разтвор 5% или 2,5 %

-При хиперосмоларни состојби без хипернатремија ( јодни контрасти ,хипергликемија)

NaCl 0,45 %.
Вазопресорни субстанции

Noradrenalin amp 8 mg

-при септичен шок – се зголемува бубрежниот крвоток

Dopamine amp. 50 mg 200 mg

-2,5 ug/kg/min ( renalni dozi)- допаминергични рецептори

-5-20 ug/kg/min – Beta adrenergicen receptor

-над 20 ug/kg/min – alfa -адренергични рецептори

Dobutamine

Бримкови диуретици

Гастроинтестинална резорбција

-Furosemide- околу 60 % от 10 до 100% индивидуално

-Torasemide,bumetanide – 80 %

(Резорбцијата им се намалува при едем на цревната лигавица,нефрозен синдром,цироза)

-Тие се анјони сврзани со протеини

-мали количестве се филтрат

-Се секретираат во проксималните тубулуи

Активни се при сите степени на бубрежна недостаточност.

Манитол

Mannitol 10 % 500ml

-докажана полза при рабдомиолиза

Контраиндициран е при - дехидратација и застојна срцева недостаточност.

Протекција на тубулите против повредување от исхемија

-Недихридропиридинови блокери на калциевите канали – дилтиазем

-Предкоморен натриуретичен пептид

-Антагонисти на ендотелиновите рецептори

-Инхибитори на NO синтазата
Протекција на тубулите против оштетување от токсична природа

Растежни фактори

-епидермален растежен фактор ( EGF )

-црнодробен растежен фактор ( HGF )

-инзулиноподобен растежен фактор ( IGF-1 )

N-acetylcystein:

-Ја спречува јодно-контрастната нефропатија при болни со хронична бубрежна недостаточност

-Превенција на периоперативната остра бубрежна недостаточност

Диета

-Ограничување на протеините до 0.6 g/kg/d

-Внес наималку на 35 kCal/kg oт небелточни извори

-Недопуштање на загуба на телесна маса повеке от 0.25 кг на ден,кое што се должи на

катаболизам.

Лекување во олигуричен стадиум на Остра Бубрежна недостаточност

Ограничување прием на

-калиум до 1,5 г (40 ммол) на ден

-натриум до 2 г ( 86 ммол ) на ден

Лекување на хиперкалиемијата со

-вливање на NaHCO3

-вливање на глукоза со инсулин

-бримкови диуретици

-јонообменни смоли орално- Kayexalate,Calcium-Resonium

-вливање на калциев глуконат со временски ефект от 15-20 мин

-хемодиализа при калиум над 7 ммол/л и и/или ЕКГ-промени

Лекување на метаболитната ацидоза

-Инфузија на натриев хидрогенкарбонат:

NaHCO3 ( mmol ) = 0,3 x BE ( mmol/l ) x BW (kg)

-Инфузија на калциев глуконат 10%

-Лекување на хиперкалиемијата

Лесна ацидоза

-Натриев цитрат 3,0 до 6,0 g/d при контрола на КАС

Показанија за вонбубрежно прочистување на крвта при Остра бубрежна недостаточност

-Анурија,хиперхидратација со белодробен едем и тешка хипертонија

-Уремичен перикардит

-Хиперкалемија над 7 ммол/л и/или соодветни ЕКГ-промени

-Крвна уреа над 40 ммол/л и клинички симптоми на уремија

-Тешка рефрактерна на лекување метаболна ацидоза со pH < 7,20

-Присуство на токсини,медикаменти и јодни контрастни субстанции во крвта

-Многу тешка дехидратација

-Хипонатремија

Интерминентни – при болни со некомплицирана Остра бубрежна недостаточност и стабилна

хемодинамика

-хемодиализа

-хемофилтрација

Продолжителни – при синдром на многуорганска недостаточност,дехидратирани и

хемодинамично нестабилни болни,хиперкатаболизам:

-хемодиализа

-бавна продолжителна ултрафилтрација

-артериовенозна и веновенозна хемофилтрација

Бавна секојдневна диализа – за време на нока,бавно,низок дебит.

Лекување во полиуричниот стадиум на Остра бубрежна недостаточност

Адекватно надополнување на изгубените течности:

-парентерално и орално

Компенсирање на хипокалиемијата

Орално 20 до 120 ммол/д ,наичесто како KCL,погодно при метаболитна алкалоза со

хипохлоремија

Венозно:

-при опасни по живот состојби,

-или при невозможност за примање преку устата:

до 10 ммол/час и до 30 ммол/л .
 СИСТЕМСКА АМИЛОИДОЗА

АЛГОРИТАМ ЗА ДИЈАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНИ ЦЕЛИ

Определение

-Патолошки процес,при кој различни нефибрилерни протеини,обично

разтворливи,полимеризираат и формираат наразтворливи фибрили.

-Амилоидните фибрили се таложат во зидовите на малите крвоносни садови и во

екстрацелуларното пространство на различни органи.

-Се нарушува прогресивно и наичесто структурата и функцијата на засегнатиот орган.

Видови амилоидоза

Првична ( AL амилоидоза )

-Плазматично-клеточна дискрација која води до прекумерна продукција на имуноглобулинови

лесни вериги.

-Клинички податоци за срцево засегање се набљудуваат при 50% от пациентите.

-Таложење на фрагменти на серумен амилоиден протеин,реагент на акутната фаза

-Сврзани со хронични воспалителни заболувања ( на пример ревматоиден

артрит,холецистит,ХУХК и други).

-Скоро никогаш не предизвикува клинично пројавена срцева болест ( < 5 % )

Вторична ( АА амилоидоза )

Сенилна и наследна амилоидоза

-транстиретинова амилоидоза ( TTR )

-Срцева компликација,при амилоидоза многу бавна во времето

Состојби сврзани со амилоидоза АА

Хронични инфламаторни болести:

-Реуматоиден артрит

-Псоријатичен артрит

-Хроничен јувенилен артрит

-синдром на Реитер

-синдром на Бехкет

-Анкилозен спондилитис

-хередитарни периодични трески

Хронични инфекции:

-Туберкулоза

-Остеомилеитис

-Бронхиектазии

-Лепра

-Пиелонефритис

-Улцеративен декубитус

-Acne congiobata

-Цистична фиброза

Неоплазија

-хепатома

-ренална карцинома

-болест на Кастелман

-болест на Ходџкин

-болест на Валденстром
Клиничка карактеристика

-Протеинурија/ренална инсуфициенција 91%

-Диареа/малабсорбција 22 %

-Goiter 9%

-Неуропатија/карпал тунел синдром 3 %

-Хепатомегалија 5%

-Лимфаденопатија 2 %

-Срце 1-2 %.

АL амилоидоза.Воведение

-наичесто срекавана амилоидоза

-Моноклоналните лесни вериги,секретирани при плазматично-клеточна сикрација ( ПКД ) се

амилоидогенни.

-Транстиретиновата амилоидоза е следната по честота

-Други вклучуваат неправилно свиткување на лизозим и гелсолин

-Локализирана АЛ амилоидоза- амилоидни таложења на едно единствено место – мочен

меур,кожа,ларинкс и бел дроб.

Типизирање на амилоидот

-Типизирањето на амилоидните таложења е важно поради разликата во стратегиите за

лекување

-Може да се изврши со различни техники

-Наи-користениот метод е IF или IHC обојувањето на ткива,кои користат антитела насочени

против извесни амилоидни протеини.

Моноклонален парапротеин

-Присуството на моноклонален парапротеин во серум или урина е показател за АЛ

амилоидоза,но не ја поставува дијагнозата амилоидоза.
-Пациентот може да е со сенилна срдечна амилоидоза и да нема врска со MGUS

Честота на амилоидозата

-Во Германија – 10 -14%

-Јапонија – 10.5 %

-САД – 9 – 13 %

-Бугарија – 9,3 %.

Промени на органите кои се зафатени со АЛ амилоидоза

1.Срце – срцева слабост 47%

Ехокардиографија – дебелината на зидот поголема от 12 мм,б-тип натриуретичен пептид

поголем или еднаков на 332 нг/Л при отсуство на бубрежна инсуфициенција или атриална
фибрилација.

2.Црн дроб 17%– се набљудува обшта големина на црн дроб поголема от 15 см во отсуство на
срцева недостаточност или алкална фосфатаза поголема от 1,5 пат над институционална горна
граница над нормата.

3.Стомачно цревен тракт 8% -директна биопсична верификација со симптоми

4.Периферен нервен систем 15% (периферна)- клиничка дијагноза на симетрична сеномоторна

периферна невропатија на долен екстремитет.

Автономна 14 % – нарушување во испразнувањето на стомакот ,псевдо-

обструкција,дисфункција на испразнување на мочниот меур,несврзани со директна органска
инфилтрација.

5. Бел дроб – директна биопсична верификација со симптоми.Интерстициален радиограски

модел во одсуство на белодробен едем.

6.Меко ткиво 17%-Макроглосија,Артропатија.

Клиничка пројава на амилоидоза АЛ или карактеристични знаци

-Нефротичен синдром,со или без бубрежна инсуфициенција

-Макроглосија

-Типична за амилоидоза АЛ пурпура,периорбитално расположена.

-Периферна аксонална невропатија,сврзана со автономна невропатија,често се набљудува

синдром на карпалниот тунел.

-Хепатомегалија,со покачување на ензимите.

Дијагностицирање на амилоидозата

Амилоидозата може да биде:

Придобиена и Наследствена (генетична мутација,која води до образување на амилоидни

протеини-наследствена мутација на генот за TTR.

Придобиена – 1.која се должи на основно заболување при кое има продукција на амилоидни
протеини ( абнормален АЛ протеин),Зголемена продукција на ОФБ-амилоид АА.

2.Производство на нормален протеин,кој е амилидогенен-на пример tTTR или сенилна

амилоидоза.

-Докажувањето на амилоид бара биопсија

-При докажувањето на амилоид тип АЛ- се бара исклучување на милеом или имуноцитна
дискразија.

Плазматично-клеточна дискразија

-ПКК+биохемија+ДКК+CRP

-албумин

-SPEP ( електрофореза на серумни белковини)

-UPEP ( електрофореза на уринни белковини )

-средно ниво на серумни лесни вериги

-24 часа количествена протеинурија

-коскено-мозочна аспирација + биопсија

-сцинтиграфија на коски

-компјутер или ИгМ парапротеин

-NT-ProBNP and Troponin T

-Echo +/- Cardiac MRI

-УЗ Дијагностика

-Невролошки статус

-SAP сцинтиграфија

Методи за дијагностика на системска амилоидоза

Биопсија на органи:

Бубрег,срце,карпален канал,штитовидна жлезда,плунковидна жлезда,мочен

меур,јазик,кожа,коскен мозок.

Биопсија от лигавици:

Гингива,стомачна лигавица,ректална лигавица,јејонална лигавица,абдоминално подкожно

мастно ткиво.

Потврдување на подтипови АЛ

-Масспектрометрија

-Имуно-електромикроскопија

-Имунохистохемија

-ДНК анализа

Хистопатолошка класификација

КЛАС Морфолошки промени

0 Без амилоидни депозити
1 Минимални амилоидни депозити
2 Мезангиални минимални депозити
3 Огнишни мезангиокапиларни амилоидни
депозити ( вкл.нодуларна амилоидоза)
4 Дифузни мезангиокарпални амилоидни
депозити
5 Мембранозни амилоидни депозити
( првенствено АЛ и не-АА амилоидоза)
6 Напредната бубрежна амилоидоза
Дијагностицирање на амилоидозата

-Раното дијагностицирање е клучот кон ефективното лекување

-Обојувањето на биопсичната проба со Конгород црвено е златен стандард за амилоидоза

-Правилното опеределение на суб-типот амилоид е важно.

Симптоми при амилоидозата

-Често симптомите се неспецифични

-Летаргија,умор

-Ослабнување

-Периферни отоци

-Неочекувана срцева иснуфициенција

-Редување на диареа/запек

-Периферна/автономна невропатија

-Ортостатска хипотонија

-Пурпура

-Макроглосија

Принципи на лекување на системската амилоидоза

Основни лечебни подходи:

-Спречување на синтеза на белковините-прекурсори на амилоидната субстанција

-Спречување на таложење на амилоидни фибрили

-Отстранување ( или разтворање ) на амилоидните таложења от ткивата

Терапевтски можности

-Cyclophosphamid

-Prednisolon ( Dexamethazone)
-Melphalan

-Bortezomid ( Velcade )

-Talidomid

-Lenalidomid ( Revlimid )

-Автоложна трансплантација- кон автоложна трансплантација на стволови клетки може се

пристапи само при внимателно одбрани пациенти со лесна срцева болеста и адекватна
бубрежна функција ( GFR > 50 ml/min)

-Наипредпочитани се бортезомби-базираните комбинации ( CVD,MDV)

-Бортезомиб- и алидомид-базирани режими треба да се избегнуваат при пациенти со трет

степен на периферна сензорна невропатија,болна невропатија или автономна невропатија.

Препораки относно Мелфалан

-Орален мелфалан-дексаметазон е погоден режим от прва линија

-При недостиг на токсичност лекувањето продолжува обично 6 циклуси.

-Или се спроведува продолжително лекување за 2 циклуса после постигнување на максимален

отговор.

Бортезомиб

-Бортезомибот е наи-активниот агент при АЛ-амилоидоза

-Поради податливост на клоналните АЛ плазмени клетки на ефектите от протеазомното

инхибирање

-Пордаи ендоплазмениот ретикулен стрес,индуциран от натрупувањето на токсични несвиткани

амилоидогенни лесни вериги.

Препораки

-Борезомби-базирани режими се ефективни при пациенти со лекувано или

повторно/рефрактерно заболување.

-CVD,водат до подобри отговори от монотерапијата,особено за пациенти,кои не се погодни за

автоложна трансплантација

-доза еднаш неделно се толерираат подобро.

-Бортезомиб не е погоден при пациенти со трет степен на периферна сензорна
невропатија,болна невропатија или автономна невропатија.

Талидомид

-Симптоматична брадикардија

-Периферни отоци

-Осип и когнитивни странични ефекти

-Токсичност

-Поради кумулативната невротоксичност,не се препорачува употребата на талидомид како

подржувачка терапија.

-Треба да се избегнат при пациенти со периферна сензорна или автономна невропатија.

Леналидомид (Revlimid)

-Ефективни при пациенти со нелекувано или рецидивирачко/рефракторно заболување.

-Како самостоен агент има ограничено деиствие

-Комбинирани режими како CRd и МRd,за пациенти со рецидив.

-Погодна терапија при пациенти со периферна или автономна невропатија.

-Препорачана мексимална дневна доза леналидомид е 15 мг за 21 ден от 28-дневен циклус.

Бубрежно-заместителна терапија

Диализно лекување-проблеми

-Перзистирачка хипотонија

-Гастро-интестинално крварење

-Инсуфициентност на фистулата

-Инфекции

Бубрежна трансплантација- Белцер,1968

-5 годишна преживеаност – 39,65%

-Долгорочна преживеаност – го предодредува присуството на срцева и надбубрежна

амилоидоза.