Спирохети

Спирохетите се грам-негативни, тенки бактерии со спирален облик и со аксијални периплазматични флагели извиткани
околу спиралната протоплазма. Бактериите се обвиткани со мембрана што се нарекува надворешна обвивка, а која може да
ги маскира бактериските антигени од имунолошкиот одговор. Treponema pallidum ѕubѕр. рallidum е микроаерофилнa
спирохета што предизвикува сифилис, хронична венеричнa болест со повеќе клинички презентации. Други тесно поврзани
трепонеми предизвикуваат фрамбезија (Treponema pallidum ѕubsp. pertenue) и пинта (Treponema pallidum ѕubsp. carateum).
Сифилис
Сифилисот е хронична венеричнa болест со повеќе презентации. Предизвикувачот, спирохетата Т. pallidum ѕubsp. pallidum,
во натамошниот текст само Т. pallidum, е премногу тенка за да се види во боење по Грам, но таа може да се визуализира со
боење со сребро, при испитување во темно поле и имунофлуоресцентни техники (слика 8-36). Сексуалниот контакт е
вообичаениот начин на ширење на инфекцијата. Трансплацентарниот пренос на Т. pallidum се случува лесно, а активна
болест за време на бременоста резултира со вроден сифилис. Т. pallidum не може да се одгледува во култура. Јавните
здравствени програми и третманот со пеницилин го намали бројот на случаи на сифилис во САД од крајот на 1940-тите до
1970-тите години. Бројот на случаите на сифилис се зголеми во средината на 1980-тите, достигнувајќи вкупно 50.000 случаи
во 1990 година. Обновените напори на јавното здравство доведоа до остар пад на инциденцијата на сифилисот во текот на
следните 10 години, но од 2000 година има постојан пораст на бројот на пријавените случаи на годишно ниво, до ~ 10.000 во
2006 година. Сифилисот е поделен во три фази, со различни клинички и патолошки манифестации (слика 8-37).
Примарен сифилис. Оваа фаза се случува околу 3 недели по контактот со заразено лице. На местото на трепонемална
инвазија на пенисот, грлото на матката, вагиналниот ѕид или анусот, се појавува еден цврста, безболна индурирана црвена
лезија (шанкр). Шанкрот поминува за 3-6 недели со или без терапија. Спирохетите се голем број во шанкрот и може да се
видат со имунофлуоресцентно боење во серозниот ексудат. Трепонемите се шират низ телото хематогено или лимфогено,
дури и пред појавата на шанкрот.
Секундарeн сифилис. Оваа фаза на болеста обично се случува 2-10 недели по примарниот шанкр и се должи на ширењето и
зголемувањето на бројот на спирохетите во кожата и мукокутаните ткива. Секундарниот сифилис се јавува кај околу 75% од
нелекуваните луѓе. Кожните лезии, кои често се јавуваат на дланките или стапалата на нозете, може да се макулопапуларни,
лушпести или пустуларни. На влажните делови на кожата, како што се аногениталната регија, препоните и пазувите, може да
се појават т.н. сondylomata lata, кои се широки, елевирани плаки. Сребрено-сивкави површни ерозии можат да се јават на која
било од мукозните мембрани, но се особено чести во устата, грлото и надворешните гениталии. Овие безболни површни
лезии содржи спирохети и така се заразни. Лимфаденопатија, блага треска, слабост и губење на тежината, исто така се честа
појава кај секундарниот сифилис. Симптомите на секундарниот сифилис траат неколку недели, по што лицето влегува во
латентна фаза на болеста. Површинските лезии може да се повторат во текот на почетокот на латентната фаза, иако се
поблаги.
Терциерен сифилис. Оваа фаза е на болеста ретко се јавува онаму каде што и има на располагање соодветна медицинска
нега, но се јавува кај околу една третина од нелекуваните пациенти, обично по латентен период од 5 години или повеќе.
Терциерниот сифилис има три главни манифестации: кардиоваскуларен сифилис, невросифилис, и т.н. бениген терциерен
сифилис. Овие манифестации можат да се појават изолирани или во комбинација.
Кардиоваскуларниот сифилис, во форма на сифилитичен аортит, се јавува кај повеќе од 80% од случаите на терциерна
болест. Аортитот доведува до бавно прогредирачка дилатација на аортниот корен и лак, што предизвикува аортна валвула
инсуфициенција и аневризми на проксимална аорта (види поглавје 11).
Невросифилисот може да биде симптоматски или асимптоматски. Симптоматската болест се манифестира на неколку
начини, вклучувајќи хронична менинговаскуларна болест, tabes dorsalis и генерализирана мозочна паренхимска болест,
наречена генерална пареза. Тие се дискутирани во поглавје 28. Асимптоматскиот невросифилис, кој се јавува кај околу една
третина од случаите на невросифилис, се открива кога цереброспиналната течност на пациентот покажува абнормалности,
како што се плеоцитоза (зголемен број на воспалителните клетки), покачени нивоа на протеини или намалена гликоза.
Антителата стимулирани од спирохетите, дискутирани подолу, исто така може да се откријат во цереброспиналната течност
и ова е најстариот специфичен тест за невросифилис. Антибиотиците се даваат подолго време ако спирохетите се проширени
во ЦНС, па така пациентите со терциерен сифилис треба да се тестираат за невросифилис, дури и ако немаат невролошки
симптоми.
Т.н. бениген терциерен сифилис се карактеризира со формирање гуми на разни места. Гумите се нодуларни лезии што се
веројатно поврзани со развојот на одложена хиперсензитивност на бактериите. Тие се јавуваат најчесто во коските, кожата и
мукозните мембрани на горните дишни патишта и устата, иако секој орган може да биде зафатен. Скелетните промени
карактеристично предизвикуваат локална болка, осетливост, оток, а понекогаш и патолошки скршеници. Промените на
кожата и мукозните мембрани може да изгледаат како нодуларни лезии или поретко деструктивни улцеративни лезии што
имитираат малигни неоплазми. Гумите денес се јавуваат многу ретко поради употребата на ефективни антибиотици, а можат
да се видат главно кај лица болни од СИДА.
Вроден сифилис. Вродениот сифилис се случува кога Т. pallidum ја преминува плацентата од заразена мајка на фетусот.
Пренос на зараза од мајките се случува најчесто за време на примарниот и секундарниот сифилис кога спирохетите се
најбројни. Бидејќи манифестациите на заболувањето кај мајката може да бидат суптилни, рутинското серолошко тестирање за
сифилис е задолжително во сите бремености. Интраутерина и перинатална смрт се јавува кај околу 25% од случаите на
1
нелекуван вроден сифилис. Манифестациите кај вродената болест се поделени на ран (инфантилен) и доцен (тардивен)
сифилис, во зависност од тоа дали манифестациите на болеста ќе се појават во првите 2 години од животот или подоцна.
Раниот вроден сифилис често се манифестира со назален исцедок и конгестија (snuffles) во првите неколку месеци од
животот. Десквамирачки или булозен осип може да доведе до лупење на кожата, особено на рацете и нозете и околу устата и
анусот. Хепатомегалијата и скелетните абнормалности исто така се честа појава.
Речиси половина од нелекуваните децата со неонатален сифилис ќе развијат доцни манифестации, кои се дискутирани
подолу.
Серолошки тестови за сифилис. Серологијата останува столб на дијагнозата, иако микроскопијата и PCR техниките се исто
така корисни. Серолошките тестови вклучуваат нетрепонемални тестови со антитела и антитрепонемални тестови со
антитела. Нетрепонемалните тестови ги мерат антителата според кардиолипин, фосфолипид присутен во ткивата на
домаќинот и во Т. рallidum. Антителата се детектираат со брз плазма-реагин и тестови од Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL). Нетрепонемалните тестови обично стануваат позитивни 4-6 недели по инфекцијата, па така имунофлуоресценцијата
на ексудатот од шанкр е важна за дијагноза во почетокот на инфекцијата. Нетрепонемалните тестови се речиси секогаш
позитивни кај секундарниот сифилис, но тие обично стануваат негативни кај терциерниот сифилис. VDRL и брзите плазма-
реагин тестови се користат како скрининг-тестови за сифилис и за следење на одговорот на терапијата, бидејќи овие тестови
се негативизираат по успешното лекување на инфекцијата. Лажно позитивни VDRL резултати од тестот не се невообичаени и
се поврзани со одредени акутни инфекции, колагени васкуларни болести (на пример, системски лупус), наркоманија,
бременост, хипергамаглобулинемија од која било причина, како и лепроматозна лепра. Трепонемалните тестови со антитела
ги мерат оние антитела што специфично реагираат со Т. pallidum. Овде се вклучени „флуоресцентни антитела трепонемален
тест на апсорпција” и микрохемаглутинација анализата за антитела кон Т. pallidum. Овие тестови, исто така, стануваат
позитивни 4-6 недели по инфекцијата, но за разлика од нетрепонемалните тестови, тие и натаму остануваат позитивни на
неодредено време, дури и по успешното лекување. Тие не се препорачуваат како примарни скрининг тестови, бидејќи се
значително поскапи од нетрепонемалните тестови. Иако се поспецифични од нетрепонемалните тестови, лажно позитивни
трепонемални тестови исто така може да се јават. Серолошкиот одговор може да биде одложен, отсутен или претеран (лажно
позитивни резултати) кај луѓето коинфицирани со сифилис и ХИВ. Сепак, во повеќето случаи, овие тестови остануваат
корисни во дијагностиката и лекувањето на сифилис, дури и кај луѓе заразени со ХИВ.
Морфологија. Кај примарниот сифилис, шанкр се јавува на пенисот или скротумот во 70% од мажите и на вулвата или
грлото на матката кај 50% од жените. Шанкрот е лесно елевирана, цврста, вцрвенета папула, до неколку сантиметри во
дијаметар, која еродира и се создава плиток улкус со чисто дно. Соседната индурација околу ерозијата се проширува и на
промената и дава изглед на копче, поради што промената се нарекува тврд шанкр (Ulcus durum) (слика 8-38). При хистолошка
анализа, трепонемите се видливи на површината на улкусот при боење со сребро (на пример, вартин-Стари боењето) или
имунофлуоресцентните техники. Шанкрот содржи интензивен воспалителен инфилтрат од плазма-клетки, со расфрлани
макрофаги и лимфоцити, како и пролиферативен ендартерит (види сл. 8-8). Ендартеритот, кој се гледа во сите фази на
сифилис, започнува со ендотелна клеточна активација и пролиферација и напредува до интимална фиброза. Регионалните
лимфни јазли се обично зголемени поради неспецифичен акутен или хроничен лимфаденит, инфилтрати богати со плазма-
клетки или грануломи. Кај секундарниот сифилис, широко распространетите мукокутани лезии се јавуваат во усната
празнина, дланките на рацете и стапалата на нозете. Осипот најчесто се состои од дискретни црвено-кафеави макули помали
од 5 mm во дијаметар, но може да се јави и фоликуларен, пустуларен, прстенест осип или перутање на кожата. Црвените
лезии во устата или вагината содржат повеќе микроорганизми и се најзаразни. Хистолошки, мукокутаните лезии кај
секундарниот сифилис содржат ист плазмаклеточен инфламаторен инфилтрат и облитеративен ендартерит како и примарниот
шанкр, иако воспалението често е помалку интензивно.
Терциерниот сифилис најчесто ги зафаќа аортата, централниот нервен систем, црниот дроб, коските и тестисите. Аортитот е
предизвикан од ендартеритот vasa vasorum на проксималната аорта. Оклузијата на vasa vasorum резултира со појава на лузни
на медијата на проксималниот ѕид на аортата, предизвикувајќи губење на нејзината еластичност. Може да се јави стеснување
на остиумите на коронарните артерии, предизвикано од субинтимална фиброза, што ќе резултира со миокардна исхемија.
Морфолошките и клиничките карактеристики на сифилитичниот аортит се дискутирани подетално кај болестите на крвните
садови (поглавје 11). Невросифилисот може да се јави во неколку форми, означени како менинговаскуларен сифилис, tabes
dorsalis, и генерална пареза (Поглавје 28). Сифилитичните гуми се бело-сиви лезии со гумена конзистенција, се јавуваат
единечно или повеќе на број. Тие се разликуваат во големина од микроскопски мали лезии слични на туберкули до големи
туморовидни маси. Тие се јавуваат во повеќе органи, но особено во кожата, поткожното ткиво, коските и зглобовите. Во
црниот дроб, фиброзата како резултат на гумите може да предизвика карактеристична хепатална лезија позната како hepar
lobatum (слика 8-39). При хистолошка анализа, гумите централно содржат коагулиран, некротичен материјал, а рабовите се
составени од крупни, палисадирачки макрофаги и фибробласти опкружени со голем број мононуклеарни леукоцити, главно
плазма-клетки. Трепонемите се ретки во гумите и тешко се детектираат.
Осипот кај вродениот сифилис е потежок од оној кај возрасните со секундарен сифилис. Се јавува булозна ерупција на
дланките и стапалата, следено со долупување на епидермот. Сифилитичниот остеомиелит и периостит ги зафаќа сите коски,
но лезиите на носот и долниот дел на нозете се најпрепознатливи. Уништување на носната коска (vomer) предизвикува колапс
на носот, а подоцна и карактеристичен седлест носен деформитет. Периоститот на тибијата доведува до прекумерен раст на
коските на предната површина на тибијата, следено со појава на испакнување на коската, која добива изглед на сабја. Исто
така, нарушена е и енхондралната осификација. Епифизите се прошируваат бидејќи ’рскавицата прекумерно се зголемува, па
2
’рскавични островца се гледаат и распоредени во метафизите.
Црниот дроб често претрпува сериозни промени кај вродениот сифилис. Дифузната фиброза ги зафаќа лобулите и ги изолира
хепаталните клетки во мали гнезда, придружено со карактеристичниот лимфоплазмацитен инфламаторен инфилтрат и
васкуларните промени. Гуми повремено може да се јават во црниот дроб, дури и кај раните случаи. Белите дробови може да
бидат погодени од дифузна интерстицијална фиброза. Кај мртвородено од сифилис, белите дробови се бледи и безвоздушни
(Pneumonia alba). Генерализиранa спирохетемија може да доведе до дифузна интерстицијална воспалителна реакција во
буквално секој друг орган (на пример, панкреасот, бубрезите, срцето, слезината, тимусот, ендокрините органи и ЦНС).
Доцните манифестации на вродениот сифилис вклучуваат карактеристична тријада на интерстицијален кератит, Хачинсонови
заби, и глувост поради зафаќање на осмиот нерв. Покрај интерстицијалниот кератит, очните промени вклучуваат и хороидит
и абнормална ретинална пигментација. Хачинсоновите заби се мали секачи во облик на шрафцигер или клин, често со рецки
во емајлот. Глувоста поради лезија на осмиот нерв и атрофијата на оптичкиот нерв се јавуваат секундарно како последица на
менинговаскуларниот сифилис. Слика 8-39 Trichrome боење на црниот дроб покажува гуми (фиброза), обоени сино,
предизвикани од терциерен сифилис (црнодробната лезија е исто така позната како hepar lobatum).
Патогенеза. Не е познат добар анимален модел на сифилис, а Т. pallidum никогаш не расте во култура (бидејќи нема гени за
создавање на нуклеотиди, масни киселини, и повеќето аминокиселини). Како резултат на тоа, нашето слабо познавање на
патогенезата на Т. pallidum доаѓа главно од набљудување на болеста кај луѓето. Пролиферативниот ендартерит се јавува во
сите фази на сифилис. Патофизиологијата на ендартеритот е непозната, иако отсуството на трепонеми и интензивниот
инфламаторен инфилтрат укажува на тоа дека имунолошкиот одговор игра улога во развојот на овие лезии. Без оглед на
механизмите, голем дел од патологијата на болеста, како што е на пример сифилитичниот аортит, може да се припише на
васкуларните промени. Имунолошкиот одговор на Т. pallidum ја намалува количината бактерии, но исто така може да има
централна улога во патогенезата на болеста. Т-клетките што инфилтрираат во шанкрот се TH1 клетки, што укажува дека
активирањето на макрофагите да ги уништуваат бактериите може да доведе до решавање на локалната инфекција. 89 Иако во
сифилитични лезии се присутни голем број плазма-клетки и трепонема-специфичните антитела се лесно забележливи,
антителата не ја елиминираат инфекцијата. Надворешната мембрана на Т. pallidum најверојатно ја штити бактеријата од
врзување за антитела. Механизмот на овој ефект не е добро разбран, но или малиот број бактериски протеини во мембраната,
или пак апсорпцијата (прекривањето) на мембраната со протеини од домаќинот може да игра улога. 90 Но, имунолошкиот
одговор е во крајна линија несоодветен, бидејќи спирохетите се шират, опстојуваат и предизвикуваат секундарен и терцијарен
сифилис. Патем, треба да се напомене дека антибиотскиот третман на сифилис кај пациенти со голема количина бактерии,
може да предизвика масовно ослободување на ендотоксини, што резултира со цитокинска бура, која се манифестира со
висока температура, грозница, хипотензија и леукопенија. Овој синдром, наречен Јариш-Херксхејмерова реакција, се гледа не
само кај сифилис, туку и кај други болести предизвикани од спирохети, како, на пример, борелиозата, а може да биде
погрешно интерпретиран како алегрија на лек.
Повратна треска
Повратната треска е болест пренослива преку инсекти и се карактеризира со повторливи трески со спирохетемија.
Епидемијата на повратна треска е предизвикана од телесни вошки што пренесуваат Borrelia recurrentis, а која ги инфицира
само луѓето. В. recurrentis, која се поврзува со пренаселеност поради сиромаштија или војна, предизвикала повеќе големи
епидемии во Африка, Источна Европа и Русија во првата половина на дваесеттиот век, инфицирајќи 15 милиони и убивајќи 5
милиони луѓе, но сѐ уште е проблем во некои земји во развој. Ендемската повратна треска е предизвикана од неколку видови
Borrelia, кои се пренесуваат од мали животни на луѓе преку Ornithodorus (мекотелни) крлежи.
И кај убод од вошки и крлежи што пренесуваат борелиоза, постои од 1 до 2 недели период на инкубација по убодот додека
спирохетите да се размножат во крвта. Клиничката инфекција започнува со треска, висока температура, главоболка и замор, а
е следена со ДИК и мултиорганска инсуфициенција. Спирохетите привремено се расчистуваат од крвта од страна на Borrelia
антителата, кои се насочени кон еден главен површински протеин наречен варијабилен главен протеин. 91 По неколку дена,
бактериите што имаат различен површински антиген се појавуваат и достигнуваат висока концентрација во крвта, па знаците
на болеста повторно се јавуваат сѐ додека вториот сет на антитела од домаќинот не ги расчисти и овие микроорганизми.
Намалувањето на сериозноста на последователните напади на повратна треска и спонтаното излекување кај многу
нетретирани пациенти се припишува на ограничениот генетски репертоар на Borrelia, овозможувајќи му на домаќинот да
изгради вкрстено реактивни и клон-специфични антитела.
Морфологија. Дијагнозата може да се постави преку идентификација на спирохетите во крвта со тестови добиени за време
на фебрилните периоди. Кај фаталната болест пренесена од вошки, слезината е умерено зголемена (300-400 г) со фокални
некрози и милијарни насобирања на леукоцити, вклучувајќи неутрофили, како и голем број борелии. Постои конгестија и
хиперцелуларност на црвената пулпа, што содржи макрофаги со фагоцитирани црвени крвни клетки (еритрофагоцитоза).
Црниот дроб, исто така, може да биде зголемен и конгестиран, со проминентни купферови клетки и септични фокуси.
Дифузно распоредените хеморагии кои се последица од ДИК може да се видат на серозните и мукозните површини, кожата и
внатрешните органи. Белодробната бактериска суперинфекција е честа компликација.

3
 Шистозомијаза
Шистозомијазата инфицира околу 200 милиони лица и убива повеќе од 100.000 лица годишно. Поголем процент од смртност
е последица од хепатална цироза, предизвикана од Schistosoma mansoni во Латинска Америка, Африка и на Блискиот Исток и
Schistosoma japonicum и Schistosoma mekongi во Источна Азија. Покрај тоа, Schistosoma haematobium, која се наоѓа во Африка,
предизвикува хематурија и грануломатозна болест на мочниот меур, што резултира со хронична опструктивна уропатија.
Патогенеза. Шистозомијазата се пренесува од слатководните полжави, кои живеат во бавно подвижните води на тропските
реки, езера и наводнувачки ровови и иронично, развојот на земјоделството се поврзува со ширењето на болеста.
Инфективните шистозома ларви (церкариите) пливаат низ вода за пиење и навлегуваат низ човечката кожа со помош на
моќни протолитички ензими кои го деградираат кератинизираниот слој. Шистозомите мигрираат во периферните крвни
садови, од каде што патуваат до белите дробови, зреат и се парат во хепаталните садови, а потоа мигрираат надвор како
машко-женски пар црви и се населуваат во портниот или пелвичниот венски систем. Женките произведуваат стотици јајца
дневно, околу кои се формираат грануломи и фиброза. Јајцата на шистозома произведуваат протеази и предизвикуваат
изразена воспалителна реакција. Овој воспалителен одговор е потребен за пасивен трансфер на јајцата во ѕидот на цревата и
мочниот меур, овозможувајќи им на јајцата да се исфрлат преку изметот или урината, соодветно. Со инфекцијата на
слатководните полжави се комплетира животниот циклус. Јајцата што стигнуваат преку портната циркулацијата во
црнодробниот паренхим, предизвикуваат изразена воспалителна реакција. Овој имунолошки одговор на S. mansoni и S.
japonicum јајцата во црниот дроб, ја предизвикува тешката патологија на шистозомијазата. 130 Додека имунолошкиот одговор
дава некаква заштита кај животинските модели, цената на овој одговор е формирање грануломи и хепатална фиброза.
Акутната шистозомијаза кај луѓето може да се манифестира како тешка фебрилна болест која достигнува пик околу 2 месеца
по инфекцијата. „Т-helper“ клеточниот одговор во оваа рана фаза е доминиран од страна на TH1 клетките, кои произведуваат
IFN-γ, кој пак ги стимулира макрофагите да лачат високи нивоа на цитокините TNF, IL-1 и IL-6, кои предизвикуваат треска.
Хроничната шистозомијаза е поврзана со доминантен TH2 одговор, иако TH1 клетките исто така се присутни. Стимулацијата
на TH2 клетките може да се должи на протеините во јајцата на паразитот, кои ги провоцираат мастоцитите да произведуваат
IL-4, што предизвикува дополнителна TH2 диференцијација и засилување на одговорот. И двата вида помошнички Т-клетки
придонесуваат за формирањето грануломи околу јајцата во црниот дроб. Тешката хепатална фиброза е сериозна
манифестација на хроничната шистозомијаза. Кај животинските модели, IL-13, произведен од страна на TH2 клеткитe, ја
зголемува фиброзатa преку стимулирање на синтезата на колагенот.
Морфологија. Kaj благi S. mansoni или S. japonicum инфекции, белузлави грануломи со големина на поглавје од шпенадла се
расфрлани низ цревата и црниот дроб. Во центарот на грануломот се наоѓа јајце на шистозома, кое содржи мирацидиум, и
дегенерира со текот на времето и калцифицира. Грануломите се составени од макрофаги, лимфоцити, неутрофили,
еозинофили; еозинофилите се карактеристични за инфекциите со хелминти. Црниот дроб потемно пребоен поради
регургитацијата на пигменти добиени од хемот од цревата на шистозомата, кои, како и маларичните пигменти, не содржат
железо и се акумулираат во купферовите клетки и макрофагите на слезенката.
Кај тешките инфекции со Ѕ. mansoni или S. japonicum, воспалителни плочи или псевдополипи можат да се видат во дебелото
црево. Површината на црниот дроб е нерамна, а на резната површина се гледаат грануломи и проширена фиброза, со
дилатација на порталниот систем, без наод на регенеративни нодули. Бидејќи овие фиброзни тријади личат на цевката од
глинено луле, лезија е именувана „pipe-stem“ фиброза (слика 8-58). Фиброзата често ги облитерира портните вени, што
доведува до портална хипертензија, тешка конгестивна спленомегалија, езофагеални варикси и асцит. Јајцата на шистозома,
пренасочени кон белите дробови преку портните колатерали, може да предизвикаат грануломатозен белодробен артерит со
интимална хиперплазија, прогресивна артериска опструкција, и на крајот срцева слабост (cor pulmonale). При хистолошка
анализа, артерии во белите дробови покажуваат нарушување на еластичниот слој од грануломи и лузни, луминални
организирани тромби и ангиоматоисни лезии слични на оние кај идиопатска белодробна хипертензија (поглавје 15).
Пациентите со хепатоспленична шистозомијаза исто така имаат зголемена фреквенција на мезангиопролиферативна или
мембранозна гломерулопатија (поглавје 20), при што гломерулите содржат депозити од имуноглобулини и комплемент, но
ретко шистозомски антигени.
При Ѕ. haematobium инфекција, инфламаторен цистит поради масивната депозиција на јајца и формирањето грануломи се
јавува рано, што доведува до мукозна ерозија и хематурија (види сл. 8-10). Подоцна грануломите калцифицираат и се развива
„песочен изглед”, кој ако е изразен, може да го обложи ѕидот на мочниот меур и да предизвика создавање на изразен
концентричен раб (калцифициран мочeн меур) на радиографските филмови. Најчеста компликација на инфекцијата со S.
haematobium е воспалението и фиброзата на уретералните ѕидови, што доведува до опструкција, хидронефроза и хроничен
пиелонефрит. Исто така, постои поврзаност меѓу уринарната шистозомијаза и сквамозниот карцином на мочниот меур
(поглавје 21).
Слика 8-57 Schistosoma mansoni гранулом со мирацидиум што содржи јајце (во средината) и голем број соседни, расфрлани
еозинофили. Слика 8-58 Pipe-stem фиброза на црниот дроб поради хроничнa инфекција со Schistosoma japonicum.

САРКОИДОЗА
Саркоидозата е системска болест со непознат причинител, која се карактеризира со неказеифицирачки грануломи во многу
ткива и органи. Саркоидозата клинички може да се презентира во неколку различни модели, но кај 90% од случаите, на
4
рендгенската слика на граден кош се гледа обостраната хилусна лимфоаденопатија или зафаќање на белите дробови. Очите
и кожните лезии се следните по честота. Бидејќи и други болести, како што се микобактериски и габични инфекции и
берилиоза, може исто така да дадат неказеифицирачки (тврди) грануломи, хистолошката дијагноза на саркоидоза се
поставува по пат на исклучување.85
Саркоидозата е почеста кај жени отколку кај мажи, но прилично варира во различни земји и популации. Во САД нивото е
највисоко на југоисток; и е 10 пати поголем кај црните Американци отколку кај белите. Спротивно, болеста е ретка кај
кинезите и југоисточните Азијци.
Етиологија и патогенеза. Иако етиологијата на саркоидозата останува непозната, неколку докази упатуваат на тоа дека таа е
болест на нарушена имунолошка регулација кај генетски предиспонираните индивидуи, изложени на одредени агенси од
околината.86 Улогата на овие три фактори што придонесуваат за развој на болеста ќе биде објаснета подолу.
Имунолошки фактори. Постојат неколку имунолошки абнормалности во локалната средина на саркоидните грануломи што
укажуваат развој на клеточно посредуван имунолошки одговор кон непознат агенс. 87 Процесот е воден од CD4+ помагачките
Т-клетки. Овие неправилности вклучуваат88:
 Интраалвеоларна и инерстицијална акумулација на CD4+ T-клетките, што резултира во CD4/CD8 T-клетки сооднос
од 5:1 до 15:1. Постои олигоклонална експанзија на Т-клеточните поттипови што е утврдено со анализа на е на Т-
клеточниот рецепторски реаранжман што укажува на антиген поттикната пролиферација.
 Зголемени нивоа на ТH1 цитокините кои потекнуваат од Т-клетките, како што се IL-2 и IFN-γ, што резултира со
експанзија на Т-клетките и активација на макрофагите, соодветно.
 Зголемени нивоа на неколку цитокини во локалното опкружување (IL-8, TNF, макрофагниот инфламаторен протеин
Iα), кои фаворизираат регрутација на дополнителни Т-клетки и моноцити и придонесуваат за формирање грануломи.
TNF се ослободува во големи количини од активираните алвеоларни макрофаги и концентрацијата на TNF во
бронхоалвеоларната течност е маркер за активноста на болеста.
Дополнително, кај индивидуите со саркоидоза постојат системски имунолошки абнормалности:
 Анергија на вообичаените антигени за тестови на кожа како што се Кандида или туберкулозниот прочистен
протеински дериват (ППД).
 Поликлонална хипергамаглобулинемија, друга манифестација на дисрегулација на помагачки Т-клетки.
Генетски фактори. Доказ за генетското влијание се фамилијарните и расните групирања на случаи како и асоцијацијата со
одредени HLA генотипи (пр. HLA-A1 и HLA-B8).
Фактори од животната средина. Овие се веројатно најнезначајните од сите причини во патогенезата на саркоидозата.
Како што е случајот со многу други болести со непозната етиологија, сомнежот паѓа на микробите. Предложени се неколку
микроби како можни поттикнувачки агенс на саркоидозата (пр. микобактериум, пропионибактериум акне и видови
Rickettsia)89 За жал, не постои јасен доказ дека саркоидозата е предизвикана од инфективен агенс.
Морфологија. Хистолошки, зафатените ткива покажуваат класични добро формирани неказеифицирачкни грануломи (сл
15-22), секој од нив составена од густо поставени епителиоидни клетки, често со гигантски клетки од типот на туѓо тело или
Лангханс. Централна некроза е невообичаена. Со хроничноста грануломите можат да бидат опфатени со фиброзен раб или
подоцна можат да бидат заместени со хијалина фиброзна лузна. Ламинирани конкременти составени од калциум и протеини
познати како Шауманови телца и ѕвездести инклузии, познати како астероидни телца вклопени во гигантските клетки се
присутни во 60% од грануломите. Иако карактеристични, овие микроскопски карактеристики не се
СЛИКА 15-22 Карактеристичен неказеифицирачки саркоиден гранулом, перибронхијално со многу гигантски клетки.
патогномични за саркоидозата бидејќи астероидните и Шаумановите телца можат да се сретнат и во други грануломатозни
болести (пр. туберкулоза) Патолошкото зафаќање на речиси секој орган во телото може да се забележи.
Белите дробови се најчесто зафатени.90 Макроскопски, вообичаено не постои видлива промена, иако во напреднатите
случаи коалесцирањето на грануломите продуцира мали нодули кои се палпабилни или видливи, неказеинизирачки,
некавитирани консолидации со пречник од 1 до 2 cm. Хистолошки, лезиите се дистрибуирани примарно покрај лимфните
садови, околу бронхиите и крвните садови, иако алвеоларни лезии исто така може да се видат. Релативната фреквенција на
грануломите во бронхијалната субмукоза е причината за успешната дијагноза во бронхоскопските биопсии. Изгледа дека
постои голема тенденција лезиите во белодробјето да заздравуваат, па затоа често можат да се најдат различни стадиуми на
фиброза и хијалинизација. Понекогаш е зафатена и плевралната површина.
Лимфните јазли се зафатени во речиси сите случаи, особено хиларните и медијастиналните јазли, но може да бидат
зафатени кои било други лимфни јазли во телото. Лимфните јазли карактеристично се зголемени, дискретни и понекогаш
калцифицирани. Тозилите се афектирани во околу една четвртина до една третина од случаите.
Слезината е афектирана микроскопски во околу една четвртина од случаите, но е зголемена само во една петтина од
случаите. Повремено грануломите можат да коалесцираат, да формираат мали нодули, кои се едвај видливи макроскопски.
Капсулата не е зафатена. Хепарот е афектиран поретко од слезината. Тој, исто така, може да биде умерено зголемен и да
содржи грануломи почесто во порталните триади отколку во лобуларниот паренхим. Тенкоиглената биопсија може да биде
дијагностичка.
Коскената срцевина е зафатена во околу една петина од случаите на системската саркоидоза. Радиографски видливите
коскени лезии имаат особено тенденција да ги зафаќаат фалангеалните коски на дланката и стапалата, формирајќи мали јасно

5
ограничени зони на коскена ресорпција во сржната празнина и дифузен ретикуларен модел во празнината, со проширување
на коската или со формирање нова коска на надворешната површина.
Кожни лезии се сретнуваат во една третина до една половина од случаите. Саркоидозата на кожата може да биде со
најразличен макроскопски изглед (дискретни, субкутани нодули, фокални лесно елевирани еритематозни плаки; или лезии во
ниво на кожата кои се лесно зацрвенети и лушпести и личат на оние кај лупус еритоматосус). Лезиите можат исто така да се
појават на мукозните мембрани во усната шуплина, ларинксот и горниот респираторен тракт. Очите и поврзаните жлезди
како и плунковните жлезди се зафатени во една петтина до ена половина од случаите. Окуларното зафаќање е во форма на
иритис или иродоцилитис, било билатерално или унилателарно. Консеквентно можат да настанат корнеални заматувања,
глауком и тотално губење на видот. Овие окуларни лезии се многу често пропратени со инфламација на солзните жлезди со
супресија лакримацијата. Билатерална саркоидоза на паротидната, субмаксиларната и сублингвалните плунковни жлезди го
сочинува комбинираното увеопаротидно зафаќање познато како Микулиц синдром. (поглавје 16). Зафаќањето на мускулите
често останува не дијагностицирано, бидејќи може да биде асимптоматско. Мускулна слабост, болка, осетливост и умор
треба да укажат на скриен саркоиден миозит.91 Биопсија на мускулот може да биде од корист за поставување дијагноза кога
клиничките карактеристики укажуваат на саркоидоза. Саркоидните грануломи понекогаш се појавуваат во срцето, бубрезите,
централниот нервен систем и во ендокрините жлезди особено во хипофизата како и другите места во телото.
Клинички тек. Поради варијации во тежината и неконстантната дистрибуција на лезиите саркоидозата е променлива
клиничка болест. Може да биде откриена неочекувано на рутинска радиографија на градниот кош, како билатерална хиларна
аденопатија или може да се презентира со периферна лимфоаденопатија, кутани лезии, зафаќање на очите, спленомегалија
или хепатомегалија. Но, во најголем број од случаите пациентите бараат медицинска помош поради ненадеен/подмолен
почеток на респираторни абнормалности (недостаток на здив, кашлица, болка во градите и хемоптиза) или поради
конституционални знаци (покачена температура, замор, губење тежина, анорексија, ноќни потења).
Саркоидозата има непредвидлив тек, кој се карактеризира со прогресивен хроничен тек или со периоди на активност,
прошарани со периоди на ремисија, кој понекогаш е перманентна и може да биде спонтана или индуцирана со стероидна
терапија. Вкупно, од 65% до 70% од афектираните пациенти заздравуваат со минимални или без резидуални манифестации.
20% имаат перманентно губење на некоја белодробна функција или некое перманентно влошување на видот. Од останатите
10-15% некои умираат од срцево оштетување или оштетување на централниот нервниот систем, но најголемиот дел и
подлегнуваат на прогресивната пулмонална фиброза и белодробно срце.
Хиперсензитивен пневмонитис
Терминот хиперсензитивен пневмонитис опишува спектар на имунолошко посредувани, главно интерстицијални
нарушувања на белите дробови предизвикани од интензивно често продолжено изложување на инхалирани органски
антигени.92 Афектираните пациенти имаат абнормална осетливост или засилена реактивност на антиген, кој спротивно на
оние што се појавуваат кај астмата, ги зафаќа главно алвеолите (од таму синонимот „алергиски алвеолитис“). 93 Важно е да се
препознаат овие болести во ран стадиум, затоа што прогресијата во сериозна хронична фиброзна болест на белите
дробови може да биде превенирана со отстранување на агенсот од околината.
Најчесто хиперсензитивноста е резултат на вдишување органски прав што содржи антигени составени од спори на
термофилни бактерии, габи, животински протеини или бактериски продукти. Многубројни специфично именувани синдроми
се опишани во зависност од професијата или изложувањето на индивидуите. Бел дроб на фармер е резултат на изложување
на прав добиен од влажно собраното топло сено коешто овозможува брза пролиферација на спорите на термофилните
актиномицети. Бели дробови кај одгледувачите на гулаби (болест на одгледувачи на птици) е предизвикана од протеини од
серумот, екскретот или пердувите на птиците. Бел дроб од навлажнувачи на воздухот и климатизери е предизвикан од
термофилната бактерија во резервоарите на загреана вода. Неколку докази укажуваат дека хиперсензитивниот пневмонитис е
имунолошки посредувана болест:
 Примероците од бронхоалвеоларната лаважа добиени во текот на акутната фаза покажуваат покачени нивоа на
проинфламаторни хемокини, како што се макрофагните инфламаторни протеини 1α и IL-8.
 Примероците од бронхоалвеоларната лаважа исто така покажуваат зголемен број на Т-лимфоцитите од CD4+ и од
CD8+ фенотип.
 Повеќето од пациентите имаат специфични антитела во нивниот серум, карактеристика што укажува на тип III
(имунолошки комплекс) хиперсензитивност.
 Комплементот и имуноглобулините се прикажуваат во ѕидовите на садовите со имунофлуоресценција што исто така
посочува на тип III преосетрливост.
На крајот, присуството на неказеинизирачки грануломи кај две третини од пациентите посочува на развој на Т-клеточно
посредувана (тип IV) одложен тип на хиперсензитивност против инволвираните антигени.
Морфологија. Хистолошките промени во субакутните и хронични форми карактеристично се концентрирани на
бронхиолите.94 Тие вклучуваат: (1) интерстицијален пневмонит, кој се состои главно од лимфоцити плазма-клетки и
макрофаги; (2) неказеифицирачки грануломи во две третини од пациентите (слика 15-23); и (3) интерстицијална фиброза,
морфологија во вид на саќе и облитеративен бронхиолит (во доцните стадиуми). Кај повеќе од половина од пациентите исто
така постои доказ за интраалвеоларен инфилтрат.
Клинички карактеристики. Клиничките манифестации се различни. Акутните напади што следуваат по вдишување на
антигенскиот прав кај сензибилизирани пациенти, се состојат од рекурентни епизоди на треска, диспнеја, кашлица и

6
леукоцитоза. Дифузни и нодуларни инфилтрати се појавуваат на радиографија на граден кош, а функционалните на
белодробни тестови покажуваат акутно рестриктивно нарушување. Симптомите вообичаено се појавуваат од четири до шест
часа по изложувањето. Ако изложувањето е континуирано, продолжено се јавува хронична форма на болеста со прогресивна
респираторна инсуфициенција, диспнеја и цијаноза и намалување на вкупниот белодробен капацитет и комплијанса – слика
слична на другите форми на хронична интерстицијална болест. СЛИКА 15-23 Хиперсензитивен пневмонитис, хистолошка
слика. Ретко се карактеристични формираните интерстицијални грануломи и хроничната инфламација.
ХРОНИЧНА ПНЕВМОНИЈА
Хроничната пневмонија најчесто е локализирана лезија кај имунокомпетентни пациенти, со или без зафаќање на
регионалните лимфни јазли. Вообичаено, инфламаторната реакција е грануломатозна и е предизвикана од бактерии (M.
tuberculosis) или габи (пр. Histoplasma capsulatum). Туберкулозата на белите дробови и другите органи беше опишана во
поглавје 8. Тука ќе ги разгледаме хроничните пневмонии предизвикани од габи. Хистоплазмозата, бластомикозата и
кокцидиоидомикозата се дискутирани заедно затоа што (1) се грануломатозни заболувања на белите дробови, што можат да
дадат слика на туберкулоза (2) предизвикани се од габи што се термално диморфни, растат како хифи и продуцираат спори
на собна температура, но растат како габи (сферули или елипси) на телесна температура во белите дробови (3) секоја габа е
географска, предизвикуваат болест кај имунокомпетентните индивидуи што живеат покрај реките во Охајо и Мисисипи и на
Карибите (хистоплазма) во централните и југоисточните делови на САД (бластомицес) и во југозападниот и западниот дел
на САД и во Мексико (кокцидии).
Хистоплазмоза
Histoplasma capsulatum инфекцијата се добива со вдишување честици од прав од почва контаминирана со птичји или
лилјачки измет, кој содржи мали спори (микроконидиа), инфективната форма на габата. Како и M. tuberculosis, H. capsulatum
е интраклеточен паразит на макрофагите. Клиничката слика и морфолошките лезии на хистоплазмозата исто така
наликуваат на туберкулозата (1) само ограничувачка и често латентна примарна белодробна болест, која може да резултира
во лезии во вид на монети на радиографија на градниот кош (2) хронична, прогресивна, секундарна болест, која е
локализирана на апексите на белите дробови и предизвикува кашлица, висока температура и ноќни потења; (3) локализирани
лезии на екстрапулмоналните места, вклучувајќи медијастинум, адренални жлезди, црн дроб или менинги; и (4) широко
раширена болест кај имунокомпромитираните пациенти.
Патогенезата на хистоплазмозата е недоволно разјаснета. Познато е дека макрофагите се главен таргет на инфекцијата. H.
capsulatum може да биде внесена во макрофагите по опсонизацијата со антителата. Хистоплазмичните габи можат да се
размножуваат во фагозомите и да ги лизираат клетките на домаќинот. Инфекциите со хистоплазма се контролирани од
страна на помагачките Т-клетки кои ги препознаваат антигените на клеточниот ѕид на габата, и топлински шок протеините и
подоцна излачуваат IFN-γ,кој ги активира макрофагите да ги убијат интраклеточните габи. Покрај тоа, хистоплазмата ги
индуцира макрофагите да лачат TNF којашто регрутира и стимулира дополнителни макрофаги да ја убијат хистоплазмата. Во
недостаток на клеточен имунитет, пациентите со стекнат имунодефициентен синдром се подложни на дисеминирани
инфекција со хистоплазма, која е опортунистички патоген кај оваа болест.
Морфологија. Во белите дробови на инаку здравите лица инфекциите со хистоплазма продуцираат грануломи на
епителиоидните клетки, кои обично претрпуваат казеозна некроза и коалесцираат продуцирајќи големи зони на
консолидација, но можат исто така да ликвефицираат и да формираат шуплини (кои се гледаат кај пациенти со ХОББ). Кај
спонтаните инфекции или инфекциите контролирани со лекови, овие лезии претрпуваат фиброза и концетрична
калсификација (во вид на пресечено стебло од дрво)(сл.15-36А). Хистолошката диференцијација од туберкулозата,
саркоидозата и кокцидиомикозата бара идентификација на габични форми со 3 до 5 μм тенок ѕид кои може да перзистираат
во ткивата со години.
СЛИКА а5-36 Хистоплазмоза. А, Ламинарен гранулом на хистоплазма во белите дробови. Б, Габична форма на хистоплазма
капсулатум ги исполнува фагоцитите во белите дробови на пациенти со дисеминирана хистоплазмоза (боење со сребро).
Кај фулминантната дисеменирачка хистоплазмоза, која се случуваат кај имуносупримирани индивидуи, епителовидни
грануломи не се формираат, наместо тоа има фокални акумулации на мононуклеарни фагоцити исполнети со габите во
различни ткива и органи во телото (сл.15-36В).
Дијагнозата на хистоплазмоза се поставува со култура или со идентификација на габите во ткивните лезии. Достапни се и
серолошките тестови за антитела и антиген. Детекцијата на антигени во телесните течности е најкорисна во раните фази,
бидејќи антителата се формираат од 2 до 6 недели по инфекцијата134
Бластомикоза
Blastomyces dermatitidis е габа [to ја населува почвата и е диморфна и исклучително тешка за изолација. Таа е предизвикувач
на болести кај луѓето [to живеат или ја посетуваат централна или југоисточна Америка; инфекциите исто така се сретнуваат и
во Канада, Мексико, Блискиот Исток и Индија. Има три клинички форми: белодробна балстомикоза, дисеминирачка
бластомикоза и ретка, главно кожна форма, која е резултат на директна инокулација на организмите во кожата.
Пулмоналната бластомикоза најчесто се јавува како болест која почнува одеднаш со продуктивна кашлица, главоболка,
болки во градите, губење на тежина, покачена температура, болки во стомакот, ноќни потења, треска и анорексија.
Радиографијата на градниот кош откриваат лобарна консолидација, мултилобуларни инфилтрати, перихиларни инфилтрати,
мултипли нодули или милијарни инфилтрати. Горните лобуси се најчесто зафатени. Процесот може спонтано, да заздрави, да
перзистира или да се прогредира во хронична лезија. Кај нормален домаќин, белодробните од бластомикозата се

7
супуративни грануломи. Макрофагите имаа ограничена способност да ја ингестираат и уништат Б. Дерматитидис, а
перзистентноста на габичните клетки доведува до континуирана регрутација на неутрофили. Во ткивата Б. Дерматитидис е
округла габична клетка со пречник од 5 до 15 μм која се дели со пупење. Таа има дебел двојно обложен клеточен ѕид и
повеќе јадра (сл.15-37). Зафаќањето на кожата и ларинксот е поврзано со назначена епителна хиперплазија којашто може да
биде погрешно протолкувана како планоцелуларен карцином.
СЛИКА 15-37 Бластомикоза. А, Присутни се тркалезни квасници кои пупат, поголеми од неутрофилите. Видете ги
карактеристичниот дебел ѕид и јадрата (кои не се гледаат кај други габи). Б, Силвер боење.
Коксидиоидомикоза
Речиси секој што ќе инхалира спори на Coccidioides immitis станува инфициран и развива хиперсензитивност на габата од
одложен тип, па така повеќе од 80% од луѓето од ендемските области на југозападните и западните делови на САД имаат
позитивен тест на кожна реакција. Една причина за високата стапка на инфективност од C. immitis е фактот дека
инфективните артроконидии кога ќе бидат внесена во алвеоларните макрофаги ја блокираат фузијата на фагозомите и
лизомите и се отпорни на интраклеточното уништување. Како во случајот со хистоплазмата, повеќето примарни инфекции со
C. immitis се асимптоматски, но 10% од луѓето имаат белодробни лезии, покачена температура, кашлица и плеврални болки,
придружени со еритема нодосум или еритема мултиформа (San Joaquin Valley fever complex). Помалку од 1% од луѓето
развиваат дисеминирачка C. immitis инфекција која често ги зафаќа кожата и менингиите.
Морфологија. Примарните и секундарните белодробни лезии од C. immitis се слични на грануламатозните лезии кај
хистоплазма. Во макрофагите и во гигантските клетки C. immitis се презентираат како сфери, кои со 20 до 60 μм во дијаметар,
имаат дебели ѕидови и не пупат, а често се исполнети со мали ендоспори. Суперпонирана пурулентна инфекција настанува
кога сферите ќе пукнат за да ги испуштат ендоспорите (сл.15-38). Ретката прогресивна болест со C. immitis ги зафаќа белите
дробови, менингите, кожата, коските, адреналите жлезди, лимфните јазли, слезината или црниот дроб. На сиве овие места
воспалителниот одговор може да биде чисто грануломатозен, пиогеничен или мешан. Пурулентните лезии доминираат кај
пациенти со намалена отпорност и дисеминација на болеста.
Васкулитис на мали крвни Вегенерова (Wegener) Грануломатозно воспаление што го зафаќа респираторниот тракт и

садови грануломатоза некротизирачки васкулитис кој ги афектира малите крвни садови,

вклучувајќи ги гломеруларните крвните садови. Асоцирана со PR3-
Артериоли, венули, капилари и ANCA.
повремено мали артерии
Грануоматозно воспаление богато со еозинофили, кои го зафаќа
респираторниот тракт и некротизирачки васкулитис кој ги
афектира малите крвни садови. Асоциран со астма и крвна
еозинофилија. Асоциран со MPO-ANCA.

Некротизирачки васкулитис на малите крвни садови со малку или

без имуни депозити; може да се појави некротизирачки артеритис
на малите и средноголемите артерии. Чести се некротизирачки
гломерулонефритис и пулмонарен капиларитис. Асоциран со
Чарг-Штраусов (Churg
MPO-ANCA.
Straus) синдром