Имунопатологија

ИМУНОПАТОЛОГИЈА

Човековите одбрамбени сили усмерени кон биолошките организми

се меѓусебно тесно поврзани и даваат различни одговори кои се
означени како имунитет: природен и стекнат.
Природен имунитет е посредуван од различни фактори: здрава,
неповредена кожа и мукозни мембрани, функционални цилии на
респираторниот тракт, цревна перисталтика, елиминација на
штетни агенси прекуѕ кашлање, кивање, повраќање или дијареа.
Од хуморалните фактори важни се лизозими во телесните
течности, , киселост на желудечниот сок и вагинален секрет,
присуство на комплемент и интерферон.
Воспалителни клетки:неутрофили и макрофаги, кои фагоцитираат
и ги убиваат микроорганизмите и создаваат медијатори на
воспалението.
Клетки природни убијци (НК клетки) кои го разградуваат клетките
инфицирани со вируси, како и туморските клетки.
Природниот имунитет не прави разлики помеѓу
различни типови на штетни агенси-значи, му
недостасува специфичност.
Стекнат имунитет е посредуван од клетки кои се
стимулирани од страни материи или микроорганизми
кои заеднички се означуваат како антигени.
Примарните клетки од овој одбрамбен систем се
лимфоцити и плазма клетки кои одговараат на секој
антиген на специфичен начин без вкрстено да реагираат
со другите. После средбата со антигенот се развиваат
клетки кои паметат; при повторно изложување на
истиот антиген се развива брз и специфичен имун
одговор.
Клетки на имуниот истем
Т лимфоцити –(тимус зависни лимфоцити) се одговорни за
клеточниот имунитет. Во феталниот живот тие мигрираат од
коскената срцевина во тимус, каде што ги стекнуваат
сопствените карактеристики. Т-лимфоцитите го населуваат
тимусот, паракортикалните региони во лимфните јазли,
слезената, а во циркулирачката крв претставуваат 60-70% од
лимфоцитната популација. Секој Т-лимфоцит има сопствен
специфичен рецептор за антиген кој се означува како Т
клеточен рецептор. Најзначајни рецептори на Т-
лимфоцитите се ЦД4 и ЦД8 рецептори, бидејки тие ги
делат Т-лимфоцитите на 2 главни подгрупи: ЦД4 + или
стимулаторни клетки и ЦД8+ или цитотоксични или
супресорни клетки.
Б лимфоцити сочинуваат 10-20% од лимфоцитите во
периферната крв. Тие се наоѓаат во фоликулите на
лимфните јазли, слезена, тонзили, коскена срцевина и
во лигавиците на гастроинтестиналниот тракт и
дишните патишта. Тие експресираат ИгМ на својата
пиовршина кој служи како реџцептор за антигени. Со
антигена стимулација Б лимфоцитите стануваат плазма
клетки кои секретираат имуноглобулини. Постојат 5
класи на имуноглобулини:ИгМ, ИгГ, ИгА, ИгЕ и ИгД.
При антигена стимулација прв се секретира ИгМ. ИгГ
се секретира при повторен стимулус со антиген и тој е
најмногу застапен во крвта и претставува единствен
антиген кој може да ја помине бариерата на постелката.
ИгА е застапен во секретите како што е
цревниот сок или мајчиното млеко. ИгЕ се
секретира од плазма клетките вообичаено во
анафилактичните реакции.
Макрофаги се дел од фагоцитниот систем во кој
се вклучени:Купферови клетки во црниот дроб,
Лангерхансови клетки во кожата, микроглија
клетки во мозокот. Покрај воспалението, тие
имаат важна улога во стекнатиот имунитет,
бидејки ги презентираат антигените на Т-
лимфцитите, а исто така создаваат цитокини.
Клетки убијци сочинуваат 10-15% од
лимфоцитите во периферна крв. Тие
можат да ги деструираат туморските
клетки, клетки инфицирани со вируси
и некои други клетки со тн. Антитело
зависна цитотоксична реакција.
Познати се како НК клетки.
Реакции на преосетливост
Тип 1 реакција на преосетливост
Оваа реакција е позната како анафилакса и се јавува неколку
минути после врзување на антигенот со антителата кои создаваат
антоиген-антитело комплекс кој ги обложува маст клетките, кај
индивидуи кои претходбно биле сензибилизирани со овој антиген.
Анафилактична реакција може да се јави како системска и
локална. Системска анафилактична реакција се јавува вообичаено
после интравенско внесување на антигенот и предизвикува
анафилактичен шок кој е често фатален. Локалните реакции
зависат од влезната врата на антигенот и можат да се
манифестираат со локално развивање на оток на кожата (кожна
алергија, осип), назални или коњуктивални манифестации
(алергичен ринитис и коњуктивитис), бронхијална астма,
алергичен гастроентероколитис (алергија на храна ) итд.
Тип 1 реакција е посредувана со ИгЕ и Т-хелпер
клетките (ЦД4+). Кога антигенот ке дојде по втор
пат во контакт со маст клетките обложени со ИгЕ,
започнува процес на дегранулација на маст клетките
при што се ослободуваат силни медијатори,но
најважен е хистаминот. Тој предизвикува
вазодилатација и зголемена пропустливост на
крвните садови. Маст клетките ослободуваат и
леукотрени кои предизвикуваат спазам на глатката
мускулатура на бронхиите (бронхоспазам).
Системска анафилакса може да се предизвика од
некои лекови, но најпознат е пеницилин.
За кусо време после давање на пеницилинот се јавува чешање и
осип помкожата, црвенило, контракција на бронхите со
отежнато дишење, ларингеален оток со промукнатост,
повраќање, болки во абдомен, пролив, шок, а можен е и егзитус.
На аутопсијата се наоѓаат крварења, емфизем на бели дробови,
проширување на десна срцевас комора кое настанува поради
силниот спазам на белодробните крвни садови.
Локална анафилактична реакција или атопична алергија
настанува после инхалација или ингестија на алергени (полен,
домашна прашина, животински влакна). Претставници на
локализирана анафилакса се :уртикарија, алергиски ринитис
(поленска грозница), астма.
Се смета дека 10% од популацијата се предиспонирани на овој
вид на локалбна анафилакса, а кај 50% од нив постои
фамилиојарна предиспозиција.
Тип 2 реакција на преосетливост
Овој тип на реакција се одвива со помош на антитела уасмерени
кон антигени кои се наоѓаат на површината на клетките или кон
базалните мембрани. Тоа се вообичаено оштетени клетки од
зрачења, хемикалии или вируси. Тип 2 реакција може да биде
комплемент зависна, при што може да настане директна лиза на
клетката. Пр. трансфузиона реакција при што клетките од
инкопатибилен донор реагираат со антителата на домаќинот и
настанува акутна хемолиза. Пр. Фетална еритробластоза, кај која
постои антигенска разлика помеѓу мајката и фетусот при што
антителата од мајката (ИгГ) поминуваат во циркулацијата на
фетусот и предизвикуваат лиза на феталните еритроцити.
Во тип 2 реакција на преосетливост спаѓаат и реакции со
антирецепторски антитела каде што доаѓа до реакција со
рецепторите на површината на клетките.
Тип 3 реакција на преосетливост се одвива со создавање
на антиген-антитело комплекси кои доведуваат до
оштетувања на ткивата. Антигените можат да бидат
надворешни како туѓи протеини, нактерии вируси или некои
ткивни компоненти.
Имуните комплекси можат да бидат циркулирачки (во
циркулацијата) или екстраваскуларни (ин ситу) комплекси.
Ин ситу имуните комплекси вообичаено се таложат на
базалните мембрани, најчесто во гломерулите, а
циркулирачките предизвикуваат оштетувања на крвните
садови.
Тип 3 хиперсензитивна реакција поминува низ 3 фази: (1)
создавање на имуни комплекси, (2) депозиција на комплекси
во ткивата, и (3) отпочнување на воспалителна реакција
Хистолошки, овие депозити се забележуваат како
фибриноидна некроза,градена од фибрин, имуноглобулин и
комплемент. За анализа се користи имунофлуоресцентна
микроскопија. Болести предизвикани од имуни комплекси
можат да бидат генерализирани, кога имуните комплекси се
депонираат во повеќе органи или локализирани на еден орган ,
најчесто бубрези, зглобови, мали крвни садови на кожата
(Артусова реакција).Артусова реакција се дефинира како
локализирано подрачје на ткуивна некроза предизвикана од
акутен васкулитис предизвикан од имуни комплекси во кожата.
Артусова реакција се јавува неколку сати после внесување на
антигенот, достига максимум од4-10 саат, кога се јавува едем,
некроза на ткиво и улцерација. Хистолошки постои
фибриноидна некроза на зидот на крвните садови кои можат да
руптурираат, локални крварења и некрози.
 Тип 4 реакција на преосетливост
Предизвикабна е од специфично сензибилизирани
Т хелпет лимфоцити кои се мобилизираат до
местото на оштетувањето со помош на
макрофагите. Оваа ереакција претставува
имунолошки одговор специфичен за тбц. кога се
формира гранулом (туберкулум) .Т ЦД4+
лимфоцити (хелпер) секретираат цитокини кои ги
трансформираат макрофагите во епителовидни
клетки или мултинуклеарни гигантски клетки.Сите
овие настани водат до создавање на агрегати на
клетки познати како грануломи.
 Автоимуни заболувања
1.Системски лупус еритематодес (СЛЕ) претставува
мултисистемско автоимуно заболување. Неговата патогенеза не е
целосно разјаснета, но вклучува генетски и хормонални фактори,
фактори на околината, кои ги активираат Тхелпер и Б
лимфоцитите да создадат широк спектар на автоантитела, но
скоро секогаш се присутни антинуклеарни антитела (АНА). Овие
антитела кај болни со СЛЕ се присутни во голем процент. Овие
антитела се усмерени против нуклеусите на клетките.
Хроматинот на нуклеусите се хомогенизира и на тој начин се
создаваат хематоксилински телца, тн. лупус телца. Откако овие
телца бидат фагоцитирани од страна на макрофагите, настануваат
лупус клетки кои се позитивни кај 70% од болните од СЛЕ.
Морфолошките промени кај СЛЕ се екстремно варијабилни и од
таму потекнуваат различни клинички манифестации и тек на
болеста.
Болеста на бубрезите (лупус нефритис) е изразена кај 60-70%
од случаевите. Пациентите развиваат имунолошки предизвикан
гломерулонефритис, кој се манифестира се протеинурија и
хематурија, а може да прогредира во бубрежна слабост.
Кожните промени се чести, но помалку го загрозуваат животот.
Пртомените се јавуваат во зоните кои се изложени на сонце,
најтипично како еритематозен осип над носот и образите
(пеперутка).
Зафаќање на зглобовите е исто така често. Тие се болни и
отечени, а хистолошки покажуваат знаци за некротизирачки
синовитис.
Манифестации на други органи се поретки. На пр. Зафаќање на
срцевите валвули (Либман-саксов ендокардитис) се јавува
приближно кај 50% од случаевите.
2.Сјогрен-ов синдром е клиничко патолошки ентитет кој
се карактеризира со суви очи и сува уста
(кератокоњуктивитис сика и ксеростомиа) кои се последица
на имунолошки условена деструкција на солзните ии
плунковите жлезди. Болеста може да се јави како изолирано
заболување (сика синдром) или во асоцијација со други
заболувања, најчесто удружена со реуматоиден
артритис,СЛЕ, дерматомиозитис, склеродерма и др.
Хистолошки се забележува присуство на лимфоцитарни
инфилтрати во саливарни и солзни жлезди.Повеќето од
лимфоцитите се ТЦД4+ хелпери, малку Б лимфоцити, а на
места се формуираат и цели лимфни фоликули со
герминативни центри. Жлездите трпат атрофични промени
и се заместуваат со сврзно и масно ткиво.
Клинички 90% од пациентите се жени на
возраст помеѓу 40 и 60 гходини. Поради
недостиг на сози коњуктивите се суви и
воспалени, со ерозии. Устата е сува, со
ерозии и улцерации. Сув нодс може да
доведе до улцерации и перфорација на
носна преграда.
Скоро 90% од пациентите имаат СС-А
иСс-Б антитела што потврдува автоимуно
заболување.
Системска склероза (склеродерма) е заболување со непозната
етиологија кое се карактеризира со интензивна фиброза на
кожата и многу внатрешни органи, придружена со промени во
микроциркулацијата.Се смета дека се работи за автоимуно
заболување, бидејки во многу органи се наоѓаат инфилтрати од
ЦД4+ лимфоцити. Кај многу пациенти се наоѓаат антинуклеарни
антитела и антитела против колагенот.
Постојат две клинички формни на склеродермија: системска, кај
која кожни манифестации се јавуваат релативно рано во текот на
болеста, придружени со симптоми од внатрешните органи и
локализирана , која почнува со локализирано зафаќање на
кожата, а висцералните органи се зафаќаат многу пиодоцна.
Најчесто зафаени органи кај системската склеродермија, поред
кожата се дигестивен систем,скелетна мускулатура, бубрези,срце
ибели дробови.
Кожата станува атрофична. Промените вообичаено
започнуваат од прстите на рацете и се шират кон
рамењата, вратот и лицето.Хистолошки, во почетокот на
болеста се забележува едем на кожата со периваскуларни
лимфоцитни инфилтрати, кои , во покасните стадиуми се
заменуваат со фиброза и покачено количество на
компактен колаген, кој предизвикува атрофија на
аднексите. Заради овие промени прстите на рацете
стануваат неподвижни, со лимитирани движења на
малите зглобови (како канџи), а лицето добива изглед на
маска. Заради нарушена циркулација можат да се јават
улцерации по кожата, атрофични промени на фалангите
до автоампутација на врвовите на прстите.
Дигестивниот систем е зафатен кај
околу ½ од пациентите. Се јавува
прогресивна атрофија и замена со
колагено сврзно ткиво во мускуларниот
слој по целата должина на
дигестивниот систем, но промените се
најизразени во езофагус.Тој станува
нееластичен (како гумено црево) така
да пациентите имаат отежнато голтање.
Лезиите на бубрезите и белите дробови се наоѓаат
кај 50-60% од пациентите. Во белите дробови се
развива дифузна интерстициела фиброза. Повеќе
од пациентите имаат исто така заболување на
зглобовите, слично на реуматоиден артритис, но
со послаб интензитет и онеспособување.
Системска склероза или склеродермија ги зафаќа
жените помеѓу 50-60 год.Атрофија на кожата и
дисфункција на езофагусот се првите знаци. Болки
во абдомебнот, отежнато дишење, блага
протеинурија и покачен крвен притисок можат да
бидат присутни.
Дерматомиозитис е автоимуно заболување кое ги
зафаќа кожата и мускулите и се карактеризира со
симетрична мускулна слабост често пратена со кожен
осип. Тоој може да биде придружен со некое друго
автоимуно заболување, најчесто СЛЕ. Заболуваат млади
девојчиња и жени, но и возрасни од двата пола. Кај
девојчињата болеста се манифестира со лушповиден
осип опишан како виолетово преболување на очните
капаци придружено со периорбитален оток. Мускулите
се симетрично зафатени и тоа проксималните групи на
горните и долните екстремитети (рамо, карлица), потоа
врат, заден фаринкс, интеркостални мускули и
дијафрагма. Очните мускули не се никогаш зафатени.
Полимиозитис е заболување кое е клинички
слично на дерматомиозитисот, но не ја зафаќа
кожата. Мускулните влакна се директно
оштетени од ЦД8+ Т лимфоцити. Тоа е
заболување на возрасните и, како и претходното,
добро реагира на кортикостероиден третман.
Дијагнозата се базира на клинички знаци,
резултати од електромиографија, зголемување на
ензими врзани за мускулна активност и мускулна
биопсија. Приближно 50% од пациентите имаат
АНА и карактеристични анти-Јо-1 антитела.
Реуматоиден артритис претставува системско,
воспалително, хронично автоимуно заболување
кое може да зафати повеќе органи, но доминантни
промени се на синовијалните мембрани на
зглобовите. Болеста има хроничен тек, ги
оштетува и зглобните површини и може да доведе
до анкилоза на зглобот. Болеста е 3 пати почеста
кај женскиот пол и тоа во третата и четвртата
декада.
Кај 80% од алучаевите најдени се циркулирачки
антитела против кристалниот дел на ИгГ познати
како реума фактор.
Основните промени се во зглобовите. Зафатени се
малите зглобови нашаките, стапалата, поретко
лактите, скочниот зглоб, цервикален дел од вратната
кичма и ретко лумбалниот дел. Болеста започнува
како едем на синовијата за да потоа се развие
дифузен пролиферативен синовитис кој силно ја
задебелува синовијата и се формираат вилозни
проекции во синовијалниот простор. Во синовијата
се наоѓа богат инфламаторен инфилтрат од
лимфоцити, плазма клетки и макрофаги со депозити
од фибрин и мали некрози. Овака задебелена и
инфламирана синовија се нарекува панус.
Со прогредирање на процесот, тој се префрла на
околното меко ткиво што води до црвенило и оток на
зглобот. Процесот се префрла и на рскавицата од
зглобот, ја еродира и фрагментира, а во
субхондралната коска мастанува деминерализација и
цистична ресорпција. Со тек на време панусот
фиброзира и води до деформитети на зглобот-
анкилоза.
Кожата е зафатена кај ¼ од пациентите. Се појавуваат
субкутани, реуматоидни нодулуси, особено на
местата на притисок:лакти, грб, теме.Нодулусите се
цврсти, округли, неподвижни, со промер околу 2см.
Фебрис реуматика претставува акутно,
рецидивирачко автоимуно заболување кое
се јавува кај децата. Болеста се
надоврзува на инфекција на грлото со
бета хемолитичен стрептокок од групата
А. Стрептококите не се директни
причинители на болеста. Болеста е
последица на имунолошки одговор кон
антигените на оваа бактерија, кои
доведуваат до имунолошка реакција.
Акутната фаза на болеста се карактеризира
со:1)покачена температура, 2) мигрирачки
полиартритис на големите зглобови, 3) кардитис,
4) поткожни чворчиња, 5) еритема маргинатум
на кожата, и 6) Сиденхајмова хореа (невролошко
пореметување кое се карактеризира со несакани,
брзи движења). Променитре на органите
вообичаено не оставаат последици, освен на
залистоците на срцето каде што оставаат тешки
секвели. Од таму доаѓа поговорката-фебрис
реуматика ги гали зглобовите, а го каса срцето.
Фебрис реуматика настанува заради
несоодветна имунолошка реакција кон
стрептококовиот антиген што резултира со
создавање на антитела кон нив. Овие антитела
реагираат вкрстено со некои ткивни компоненти
предизвикувајки автоимуна реакција. Заради тоа
и постои терсна врска на болеста со претходно
прележан стрептококен фарингитис, а потребен
е временски период од 1-5 недели од
прележаниот фарингитис до појава на болеста
за да се создаде имуниот одговор.
Патоанатомските промени се наоѓаат во повеќе
органи. Во срцето процесот ги зафаќа сите три
негови слоја:ендокард, миокард и перикард. Се
развива панкардитис. Во перикардноито кесе доаѓа
до излевање на големи количества на фибрин-
фибринозен перикардитис опишан како леб и путер.
Во интерстицијалните простори на миокардот
можат да се најдат тн. Ашоф-ови грануломи,
градени од централно поставена фибриноидна
некроза, лимфоцити, макрофаги и трансформирани
хистиоцити, тн. Аничкови или Ашоф-ови клетки-
наод кој е карактеристичен за фебрис реуматика.
Промените на ендокардот се најчесто лоцирани
на залистоците од левата срцева половина.
Најчесто се јавуваат на митралниот залисток,
поретко аорталниот или на двата. Долж ивиците
на залистоците се јавуваат нежни вегетации или
веруки, градени од преципитиран фибрин.
Во хроничната фаза на болеста настануваат
деформитети на залистоците. Тие се задебелуваат,
стануваат нееластични, скратени и деформирани,
а можно е и таложење на калциум.Митралниот
отвор стенозира во вид на рибина уста.
Промените на зглобовите кај фебрис реуматика
се воглавно на поголемите зглобови (колено) и
тие вообичаено не оставаат секвели. Во кожата
се јавуваат субкутани нодулуси и еритема
маргинатум. Субкутаните нодулуси всушност
претставуваат гигантски Ашоф-ови грануломи
кои се најчесто лоцирани на екстензорната
страна на зглобовите. Еритема маргинатум се
манифестира како црвена макула чии центар
со време пигментира, а ивицата останува
црвена.
Секундарна (стекната)
имунодефициентна болест
Стекната имунодефициентна болест (СИДА ,
АИДС) е за прв пат опишана во 1981 г. Во САД кај
5 млади хомосексуалци заболени од Пнеумоцистис
Карини пнеумонија. СИДА претставува една од
најзначајните секундарни имунодефициентни
заболувања. Болеста се должи на инфекција со
хуманиот имунодефициентен вирус (ХИВ) од
групата на ретровируси, кој е цитотоксичен за Т-
лимфоцитите. Се карактеризира со силна
имуносупресија и е поврзана со инфекции со
опортуни микроорганизми, појава на тумори,
невролошки манифестации и нефропатија.
Трите главни пата на трансмисија се:сексуален
контакт, парентерална инокулација и пасажа на
вирусот од инфицирана мајка на новороденото.
Епидемиолошки, 5 групи се означени како
ризични1) наркомани со интравенска зависност,
(2) хемофиличари, особено оние кои добиваат
големи количини на концентриран фактор 8 или
други крвни компоненти, (3) хетеросексуалци во
контакт со членови на високо ризични групи, (4)
хомосексуални или бисексуални мажи, и, (5) деца
ид ХИВ инфицирани мајки.
ХИВ вирусот ги напаѓа ЦД4+Т лимфоцити, моноцити и
макрофаги. После подолга инкубација, ЦД4+ лимфоцити се
лизираат (цитолитички ефект на вирусот) или стануваат
неактивни на антигени стимулуси, што води до
продлабочена имуносупресија. Моноцитите и макрофагите
се поотпорни на цитотоксично и цитолитично дејство на
вирусот и се смета дека тие служат како резервоар во кос се
одвива вирусна репликација и складирање. Тие служат и
како транспортери на вирусот до сите делови на организмот,
а особено мозокот. . Особено е важна латентна инфекција
на Т лимфоцитите и моноцитите со ХИВ, кај која
интегрираниот вирус не се експресира, но останува во нив
со месеци и години, со што се објаснува варијабилната
инкубација кај овој синдром.
Комплетирање на вирусниот животен циклус
настанува кога овие клетки се активираат со некои
други микроорганизми, како што се
цитомегаловирус, хепатитис Б вирус, херпес
симплекс вирус. Болните, кои дотогаш биле
неоткриени, а биле извор на инфекција, почнуваат
да манифестираат болест.
Патоанатомски, лимфатичниот систем е секогаш
зафатен. Лимфоидните органи (лимфни јазли,
слезена, тимус) покажуваат пореметена клеточност,
доминираат плазма клетки, Б-лимфоцити, додека Т-
лимфоцитите инволуираат.
Промените се наоѓаат и во ЦНС. Вирусите се
пренесуваат до ЦНС преку моноцитите кои играат
улога на тројански коњ. Тука, тие се активираат и
лачат цитокини кои го оштетуваат ЦНС,
предизвикуваат акутен менингитис, поретко
енцефалитис, акутна енцефалопатија и периферна
неуропатија.
Клинички, болеста е поделена во три фази: 1) Рана,
акутна фаза кога доаѓа до вирусна репликација,
виремија и вирусно расејување во лимфоидното
ткиво. Таа се карактеризира со благи, неспецифични
симптоми, како што се болки во грло или треска.
2)Средна хронична фаза е претставена со тивка
вирусна репликација во лимфоидното ткиво за период
од неколку години. Пациентите се асимптоматски или
развиваат генерализирана лимфаденопатија. 3) 3)Фаза
на крајна криза е претставена со вирусна репликација,
супресија на имунитетот и клиничка болест,
вклучувајки секундарни тумори и опортуни инфекции.
Заради имунодефициентната состојба, пациентите
развиваат секундарни инфекции и малигни тумори. Од
инфекциите најчеста е со протозоа Пнеумоцистис
Карини, која предизвикува пнеумонија, токсоплазма,
цитомегаловирус , херпес вирус. Од малигните тумори,
најчест е Капоши сарком и Баркит лимфом.