СЕРОНЕГАТИВНИ СПОНДИЛОАРТРИТИСИ

Псоријатичен артритис
Ентеропатски артритис
Јувенилна спондилоартропатија
Недиференцирана спондилоартропатија

Проф.Д-р. Дејан Спасовски

Клиника за Ревматологија
 Псоријатичниот артритис (ПсА)
• Хроничен, серолошки негативен воспалителен
ревматизам кој се јавува кај пациенти со псоријаза.
Болеста има фамилијарна предиспозиција. Се
карактеризира со ерозивен периферен полиартритис,
зафаќање на дисталните интерфалангеални
зглобови, појава на дактилитиси и сакроилиитис или
спондилитис. Поврзаноста на артритис со псоријаза
била забелeжана многу одамна, но дури во 1960
година болеста е издвоена како посебен клинички
ентитет и е вклучена во групата на
сподилоартропатии, заради сличноста со
анкилозантниот спондилитис и реактивниот
артритис.
Епидемиологија
• Псоријатичниот артритис се јавува во просек кај 8 % од
пациентите со псоријаза, но некои извештаи варираат со
зачестеност од 5 до 42 %. Најчесто започнува меѓу 30 и 50
години и е нешто почеста кај мажите. Може да се јави и во
детска возраст. Фамилијарната предиспозиција е изразена
преку почеста појава на болеста во одделни фамилии и кај
еднојајчените близнаци. Повеќе студии укажуваат на поголема
зачестеност на HLA B27, HLA DR7 и Cw6 кај пациентите со
псоријатичен спондилитис, како и на HLA B37, B38, B39 и DR4
кај пациентите со периферни артритиси. Псоријатичниот
артритис најчесто се развива кај пациенти со потешки и
долготрајни облици на псоријаза резистентни на терапија.
Често има корелација меѓу тежината на псоријазата и развојот
и тежината на артритисот.
Етиологија и патогенеза.
• Етиологијата на болеста е непозната. Природата на
поврзаноста на артритисот со псоријазата не е до
крај разјаснета. Постојат индиректни докази кои
сугерираат дека има интеракција меѓу појавата на
болеста и инфекциите, траумите и зголемениот
хуморален и целуларен имунитет во организмот. Се
смета дека стрептококна инфекција, инфекција со
ретровирус или ХИВ-инфекција може да иницира
почеток на автоимуна реакција и развој на псоријаза
кај генетски предиспониран домаќин. Поновите
сознанија сугерираат дека псоријатичниот артритис е
имуномедиирана болест. Во синовијалната
мембрана на пациентите се наоѓаат бројни
инфилтрати на Т-лимфоцити, Б-клетки, макрофаги и
клонално експандирани ЦД8+ Т клетки.
Етиологија и патогенеза
• Има докази дека плазмацитoидните дендрични клетки, за кои се смета
дека играат клучна улога во псоријазата, исто така се инволвирани и
во развојот на псоријатичниот артритис. Активираните лимфоцити
дешаржираат изобилство на проинфламаторни цитокини во синовијата
на пациентите со ПсА, како IL-2, интерферон, TNF-alfa, IL-1beta, IL-6,
IL-10 и други. Кај овие пациенти постои изразен пораст на
остеокластните прекурзори во периферната крв и нарушена регулација
на RANKL (активаторот на рецепторот на нуклеарниот фактор на капа-
бета лигандот) на синовијалниот спој, што е во согласност со
изразените остеолитични промени на зглобовите кај псоријатичниот
артритис. Кај пациентите со псоријаза, кожните промени се развиваат
првенствено на местата изложени на триење, трауми или на
повторувани микротрауми. Оваа појава се нарекува Koebner-ов
феномен. На сличен начин, траумата може да ги стартува и
патолошките процеси во зглобовите, предизвикувајќи појава на
артритис на местата изложени на микротрауми и предизвикувајќи т.н.
„длабок Koebner-ов феномен”. Ако нагло се развие фулминантен
псоријатичен артритис кај пациент со псоријаза, треба да се мисли и на
синдромот на стечена имунодефициенција - СИДА.
Етиологија и патогенеза
• Патоанатомските промени кај псоријатичниот
артритис се слични како кај ревматоидниот артритис.
Во основата на болеста е хроничен синовитис со
хиперплазија на синовијата и формирање на младо
гранулационо ткиво (панус), кое прво продира и ја
разорува зглобната 'рскавица, а потоа продира во
супхондралната коска, предизвикувајќи ерози,
псевдоцисти и узури на зглобните површини.
Процесот завршува со фиброза на зглобните
структури и капсулата. Хиперплазијата е послаба
отколку кај РА, и e проследена со поголема
васкуларизација. Генерално, зглобните оштетувања
(освен кај мутилантната форма на ПсА) се помали и
прогнозата е подобра отколку кај ревматоидниот
артритис.
Клиничка слика.
• Клиничката слика на болеста може да биде
разновидна и во неа може да се диференцираат
повеќе типови на артритис. Најчесто, во 60-70 % од
случаите, псоријазата со години му претходи на
артритисот. Во 15-20 случаи, артритисот и
псоријазата се јавуваат истовремено или во тек на
една година, а во 10-15 % случаи артритисот може
да му претходи на развојот на псоријаза, како
посебен ентитет - псоријатичен артритисбез
псоријаза. Најчесто се опишуваат пет типови на ПсА:
(1) асиметричен олигоартритис, (2) симетричен
полиартритис сличен на ревматоидниот артритис, (3)
псоријатичен спондилитис, (4) артритис на
дисталните интерфалагеални зглобови и (5)
мутилантен артритис.
•
Асиметричен олигоартритис.
Оваа форма на болеста се смета за најтипична за
псоријатичниот артритис. Околу 30-40% од пациентите
развиваат асиметричен олигоартритис. Оваа форма е еднакво
застапена кај мажите и кај жените. Обично псоријазата со
години ѝ претходи на појавата на оваа форма на артритис.
Најчесто се афицирани колената, скокалните зглобови или
лактите, главно асиметрично, а поретко може да се зафатени и
малите зглобови на шаките, рачјето или
темпоромандибуларните зглобови. Кога ќе се појават болки и
отоци на малите зглобови на шаките, тие најчесто ги зафаќаат и
проксималните и дисталните интерфалангеални зглобови, што
им дава на прстите карактеристичен кобасичаст изглед. Тоа се
таканаречени дактилитиси, кои се разликуваат од артритисите
при ревматоидниот артритис, при кој прстите имаат
вретеновиден изглед. Во најголем број на случаи,
дактилитисите се проследени со појава на псоријатични
промени на ноктите (онихолиза или ониходистрофија), но
процесот на зглобовите и на ноктите не мора секогаш да оди
паралелно (сл. 5). Кај 30 % од пациентите, болеста може да
биде проследена со очни компликации како конјуктивитис,
иритис или еписклериртис, поретко иридоциклитис. Прогнозата
на болеста е добра. Само во една четвртина од случаите може
да се развие потешко прогресивно и деструктивно заболување
на зглобовите.
Симетричен полиартритис.
• Се јавува кај 40% од болните пациенти со псоријатичен артритис и
многу наликува на ревматоидниот артритис. Овој облик на болеста е
два пати почест кај жените. Псоријазата и атритисот обично се
развиваат истовремено. Болеста се одликува со симетрична афекција
на малите зглобови на шепите и стопалата (дисталните,
проксималните, метакарпофалангеалните и метатарзофалангеалните
зглобови), стерноклавикуларниот зглоб и големите периферни
зглобови. Ониходистрофија е присутна кај скоро сите пациенти со оваа
форма на заболување, што помага во диференцијалната дијагноза со
ревматоидниот артритис. Иако се работи за серонегативна
артропатија, кај една четвртина од овие пациенти може да се најде
позитивен ревматоиден фактор. Овие пациенти никогаш немаат
ревматоидни нодули и очните компликации се поретки. Прогнозата на
болеста е полоша. Половина од болните во оваа група може да
развијат деструктивен, брзо прогредирачки артритис, па дури и
мутилантен артритис, кој порано се сметаше за посебна форма на
заболувањето.
Псоријатичен спондилитис
• Кај 5-10% од заболените, претежно мажи кои се HLA B27-
позитивни, се развива псоријатичен спондилитис. Оваа форма
на болеста не се разликува многу од анкилозантниот
спондилитис. Обично појавата на псоријазата неколку години му
претходи на артритисот. Периферните зглобови може, но не
мора да се зафатени со болеста. Пациентите се жалат на
упорна крсна болка и утринска вкочанетост во пределот на
крстот. Половина од пациентите развиваат спондилитис, а кај
другата половина се јавува само сакроилиитис. Периферните
артритиси имаат поблаг тек и развој, освен во ретките случаи
кои ќе развијат мутилантен артритис. Оваа форма на болеста
често е проследена со појава на ентезитиси, претежно на
Ахиловата тетива или плантарната фасција на стапалото (т.н.
болна пета). Можни се очни компликации од типот на
иридоциклитис. Развојот на болеста е побавен и со подобра
прогноза отколку кај анкилозантниот спондилитис.
Артритис на дисталните
интерфалагеални зглобови
• Класичен псоријатичен артритис како
уште се нарекува, се одликува со
единствено или доминантно зафаќање
на дисталните интерфалангеални
зглобови на шаките и стапалата.
Најчесто е проследено со псоријатични
промени на ноктите - ониходистрофија.
Мутилантен артритис
• се развива кај 5 % од пациентите со псоријатичен
артритис. Болеста е тешка и се одликува со тешки
деструктивни промени на зглобовите, со
карактеристични масивни остеолизи на зглобните
краеви. Води до развој на тешки деформитети и
инвалидност. Може да доведе до масивни остеолизи
на коските на шаките со скратување на одделни
прсти и појава на т.н. феномен на телескоп. Прстот,
кој заради масивни остеолизи е скратен, може да се
истегне до неговата природна големина, а потоа по
престанок на истегнувањето, пак да се врати во
својата скратена форма.
Јувенилен псоријатичен артритис
• Поретка форма на псоријатичен
артритис кај деца помлади од 14
години. Не се разликува од артритисот
кај возрасните.
САПХО
• е уште една ретка форма на болеста која се
одликува со појава на синовитис, акни,
пустулоза, хиперостоза и остеомиелитис.
Болеста може да има и вонзглобни
манифестации. Кај 15-30 % од пациентите се
развиваат конјуктивитиси или тешка форма
на увеитис, а во 4 % од случаите со подолга
историја на болеста може да се јави
релативна аортна инсуфициенција заради
аортитис.
Лабораториски наоди.
• Болеста нема специфични лабораториски наоди.
Зависно од степенот на инфламација, може да се
најде покачена седиментација на еритроцитите (SR)
и зголемени вредности на неспецифичните
реактанти на инфламација како CRP, фибриноген,
алфа-2 и бета-глобулини. Заради ткивниот распад,
во некои случаи може да се јават покачени
вредности на урична киселина, што претставува
диференцијално дијагностички проблеми со уричен
артритис. Ревматоидниот фактор обично е
негативен. Се јавува со еднаква зачестеност како кај
здравата популација, освен кај пациентите со
симетричен полиартритис, каде што може да биде
позитивен и до 25 %. HLA B27-антигенот е позитивен
кај 40-60 % од пациентите.
Радиолошки наоди
• . Радиолошките промени во најголем дел се слични на оние кај
ревматоидниот артритис. Тоа се појава на мекоткивен оток,
околузглобна остеопороза, потоа стеснување на зглобниот простор и
ерозии на зглобните површини, супхондрални цисти и сублуксации на
зглобовите. Кај дел од пациентите се регистрира едностран или
билатерален акроилиитис или атипичен спондилитис, со местимична
појава на синдезмофити, параспинални осификации и ентезитиси. Дел
од радиолошките промени, претежно на прстите, се типични само за
ПсА. Такви се: (1) ерозивен артритис на дисталните
интерфалангеални зглобови. Особено карактеристично е ако е
изразено и на шаките и стапалата; (2) посебен тип на деструктивен
артритис со истенчување и зашилување на проксималната фаланга и
чашколика ерозија со коскена пролиферација на дисталната
терминална фаланга (таканаречена деформација „молив во чаша”); (3)
акролиза на терминалните фаланги на прстите со проширување на
базата на терминалната фаланга; (4) коскена пролиферација или
периостална реакција на коските од фалангите.
Дијагноза и диференцијална
дијагноза
• Дијагнозата се поставува врз основа на карактеристичната
клиничка слика за здружена појава на артритис и псоријаза, и
врз основа на типичните радиографски промени. Ако не се јасно
изразени, псоријатичните промени треба внимателно да се
бараат во капилициумот, зад ушите, параумбилкално или
глутеално. Псоријазата треба да се одвои од себороичниот
артритис, егземата и габичната инфекција на ноктите.
Диференцијално дијагностички треба да се исклучи реактивен
артритис, гихт и ерозивна форма на артроза на дисталните и
проксималните интерфалангеални зглобови. Дијагноза на
псоријатичен артритис без псоријаза се поставува ако се
исполнети следниве услови: (1) наод на псоријаза или
псоријатичен артритис кај еден или повеќе крвни сродници, (2)
клинички и радиолошки карактеристики на псоријатичен
артритис, (3) постојано негативен ревматоиден фактор и (4) ако
се исклучени други причини за артритис.
Прогноза.
• Псоријатичниот артритис е хронична болест.
Протекува со егзацербации и ремисии, кои
може да траат различно, од неколку месеци
до неколку години. Генерално, болеста има
лоша прогноза со хроничен и прогресивен
тек, но е нешто подобра отколку кај
ревматоидниот артритис. Исклучок се
случаите со мутилантен артритис или тешка
пустулозна форма на псоријаза, кои имаат
лоша прогноза со развој на инвалидитет.
Лекување.
• Лекувањето на псоријатичниот артритис
е комплексно. Опфаќа медикаментозна
терапија, хируршки и рехабилитациони
мерки. Во акутна фаза на болеста и во
тек на влошувањата, неопходна е
хоспитализација или одмор во легло и
по потреба, имобилизација на
зглобовите во физиолошка положба. Во
оваа фаза може да помогнат и благи
вежби.
Нестероидни антиинфламаторни
лекови (НСАИЛ)
• се даваат во полна доза сè додека има
зглобни тегоби. Од бројните лекови од
оваа група - ибупрофен, диклофенак,
кетопрофен, напроксен, салицилати и
други, се употребува оној што најмногу
помага и најдобро се поднесува. При
зафатеност само на еден или два
зглоба, неколку пати годишно може да
се аплицираат и кортикостероиди
интраартикуларно.
Лекови кои го модифицираат текот на
болеста (синтетски DMARDs).
• Лекувањето е слично како лекувањето на
ревматоидниот артритис. Може да се дадат еден или
комбинација од неколку базични лекови: метотрексат
(MTX) е прв лек на избор. Се даваат 7,5-25 мг еднаш
неделно, орално субкутано или парентерално.
Давањето на фолна киселина (1 мг дневно) може да
ги превенира хематолошките компликации на MTX.
Лефлуномидот во доза 10-20 мг дневно или преку
еден ден, исто така, е ефикасен при ПсА. Двата лека
помагаат истовремено и на кожните и на зглобните
промени. Сулфасалазинот во доза од 2 до 4 грама
дневно покажал добар ефект. Од
имуномодулаторните лекови може да се даде
циклоспорин А. Ефектот на златните соли е
дискутабилен. Антималариците не се препорачуваат
бидејќи можат да ја влошат псоријазата или да
доведат до појава на ексфолијативен дерматитис.
Биолошки лекови (биолошки
DMARDs).
• Инхибиторите на туморнекротизирачкиот фактор алфа (ТНФ-
инхибитори) направија револуционерен пресврт во третманот
на ПсА. Контролирани студии покажуваат брз и драматичен
ефект на повлекување на зглобните и кожните манифестации
со употреба на етанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и
голимумаб. Дозирањето е исто како за анкилозантен
спондилитис и ревматоиден артритис, а ефектот е побрз и
подобар од тој кај РА. ТНФ-инхибиторите се ефикасни и кај
тешките случаи резистентни на другите тераписки опции.
Алефацепт и устекинумаб, исто така, се лекови кои многу
ветуваат и во случај на псоријатичен артритис и во случај на
псоријаза. При употреба на биолошка терапија потребни се
редовни контроли на крвната слика, урината, хепаталната и
бубрежната функција, еднаш на шест недели до два месеца. На
две години може да се направи и хепатална биопсија, за
навремено откривање на фиброзни и циротични промени на
црниот дроб.
Фотохемотерапија.
• Сончање, море и терапија со одреден
спектар на ултравиолетово зрачење
помага и на кожните и на зглобните
промени. Се работи за т.н. PUVA-
терапија (зрачење со псораленс плус
ултравиолетова А светлина).
Хируршки мерки
• најчесто се синовиектомија и
артропластика. Околу 7% од
пациентите имаат потреба од хируршки
третман по 13 години на траење на
болеста
 Рехабилитациони мерки
• Треба да се спроведува агресивна
активна и пасивна физикална терапија,
вежби за одржување и зајакнување на
мускулатурата и зглобовите и
одбегнување на голем физички напор и
тешки спортови.
Ентеропатски артритис
• Ентеропатски артритис е артритис асоциран со воспалително
цревно заболување. Се јавува кај 9-30 % од пациентите со
улцеративен колитис или Морбус Крон. Подеднакво е чест кај
двата пола. Артритисот е акутен и го следи текот на цревното
заболување, влошувајќи се со активирањето на цревната
болест. Повеќето пациенти имаат симетричен миграторен
полиартритис, претежно на големите зглобови на долните
екстремитети. Спондилитис може да се појави кај 2-43 % од
случаите. Болеста е самоограничувачка, и во 90 % случаи
поминува за шест месеци без да предизвика оштетување на
зглобовите. Успешното лекување на цревното заболување,
делумна колонектомија, терапија со кортикостероиди,
сулфасалазин и ТНФ-инхибитори дава позитивни ефекти и на
цревното и на зглобното заболување.
Ентеропатски артритис
• Нестероидни антиревматици може да
помогнат, но треба да се даваат со внимание
заради нивните странични ефекти на
гастроинтестиналниот тракт. Компликации на
заболувањето се: амилоидоза, особено
изразена кај пациентите со Кронова болест;
остеопороза предизвикана од
малапсорпцијата, неактивноста и
гликокотикоидната терапија; остеомалација.
Во случај на акутна крсна или торакална
болка треба да се помисли на компресивна
фрактура.
 Јувенилна спондилоартропатија

• Посебна форма на реактивен артритис е јувенилна

спондилоартропатија. Се јавува кај млади момчиња,
најчесто маѓу 7 и 16 години. Обично доминира
асиметричен олигоартритис, претежно на долните
екстремитети, проследен со ентезитиси, но без
вонзглобни манифестации. Во 80 % од случаите,
ХЛА Б27-антигенот е позитивен. Кај поголем дел од
овие пациенти на постара возраст може да се развие
анкилозантен сподилитис. Лекувањето е исто како кај
другите спондилоартропатии. Главно се ординираат
нестероидни антиревматици, физикална терапија и
вежби.
Недиференцирана спондилоартропатија
• Одреден број пациенти, обично млади лица, може да
имаат симптоми на серонегативна артропатија која
не може прецизно да се диференцира. Тоа се лица
кои немале колитис или псоријаза, немаат докази за
претходечка тригер инфекција, го немале класичниот
тријаз за Рајтеров синдром, не исполнуваат
критериуми за анкилозантен спондилитис, а сепак
имаат симптоми на овие заболувања. Во последно
време, овие состојби се карактеризираат како
недиференцирана спондилоартропатија или,
едноставно, спондилоартропатија. Други термини за
оваа состојба се: некомплетен Рајтеров синдром,
серонегативен олигоартритис или недефиниран
олигоартритис.