BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

A. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

B. MAKLUMAT PROGRAM :
1. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
2. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
3. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
1. NAMA PENUH MURID : FATIMAH HUMAIRAA’ BINTI AZIZAN
2. TAHUN / TINGKATAN : 6 INTAN
3. NO. S. BERANAK / NO. KP : 100510101812

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

C. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

D. MAKLUMAT PROGRAM :
4. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
5. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
6. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
4. NAMA PENUH MURID : NUR DAMIA SOFEA BINTI MOHD RIZWAN
5. TAHUN / TINGKATAN : 6 MUTIARA
6. NO. S. BERANAK / NO. KP : 100510102348

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

E. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

F. MAKLUMAT PROGRAM :
7. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
8. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
9. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
7. NAMA PENUH MURID : NUR ATHIRAH BINTI NORAZMI
8. TAHUN / TINGKATAN : 6 ZAMRUD
9. NO. S. BERANAK / NO. KP : 100328100442

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

G. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

H. MAKLUMAT PROGRAM :
10. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
11. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
12. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
10. NAMA PENUH MURID : ALISYA FARHANA BINTI AHMAD SHARIL
11. TAHUN / TINGKATAN : 6 FIRUS
12. NO. S. BERANAK / NO. KP : 100823100036

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

I. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

J. MAKLUMAT PROGRAM :
13. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
14. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
15. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
13. NAMA PENUH MURID : NUR SARA ALISA BINTI MOHD AZAHARI
14. TAHUN / TINGKATAN : 6 MUTIARA
15. NO. S. BERANAK / NO. KP : 100604101688

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

K. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

L. MAKLUMAT PROGRAM :
16. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
17. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
18. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
16. NAMA PENUH MURID : DAMIA SARAH ARISSA BINTI MOHD JIFFRI
17. TAHUN / TINGKATAN : 6 ZAMRUD
18. NO. S. BERANAK / NO. KP : 100309100148

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

 BORANG PERAKUAN KESIHATAN
UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

M. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

N. MAKLUMAT PROGRAM :
19. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
20. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
21. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
19. NAMA PENUH MURID : NUR HANINA DAMIA BINTI MARZUKI AMINUDIN
20. TAHUN / TINGKATAN : 6 PERMATA
21. NO. S. BERANAK / NO. KP : 100707140874

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

 UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

O. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

P. MAKLUMAT PROGRAM :
22. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
23. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
24. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
22. NAMA PENUH MURID : MARISSA DHIYA BINTI MASRUR
23. TAHUN / TINGKATAN : 6 PERMATA
24. NO. S. BERANAK / NO. KP : 100120870018

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN
Q. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

R. MAKLUMAT PROGRAM :
25. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
26. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
27. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
25. NAMA PENUH MURID : AYRA BINTI MOHD ALIMUKHTI
26. TAHUN / TINGKATAN : 6 DELIMA
27. NO. S. BERANAK / NO. KP : 100728140304

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN
S. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

T. MAKLUMAT PROGRAM :
28. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
29. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
30. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
28. NAMA PENUH MURID : AUNI HUSNA BINTI AHMAD AZHAN
29. TAHUN / TINGKATAN : 6 PERMATA
30. NO. S. BERANAK / NO. KP : 100403100304

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN
U. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

V. MAKLUMAT PROGRAM :
31. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
32. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
33. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
31. NAMA PENUH MURID : NURUL ALIA AFIQAH BINTI ERWAN
32. TAHUN / TINGKATAN : 5 BAIDURI
33. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110817100020

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

W. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

X. MAKLUMAT PROGRAM :
34. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
35. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
36. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
34. NAMA PENUH MURID : TUAN NURSARAH BATRISYA BINTI TUAN HARIF
35. TAHUN / TINGKATAN : 5 BAIDURI
36. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110105140542

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

Y. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

Z. MAKLUMAT PROGRAM :
37. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
38. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
39. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
37. NAMA PENUH MURID : ALEESYA BINTI AHMAD FIRDAUS
38. TAHUN / TINGKATAN : 5 MUTIARA
39. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110522101130

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan

BORANG PERAKUAN KESIHATAN

UNTUK MENYERTAI SUKAN DAN AKTIVITI KECERGASAN

AA.NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PUNCAK ALAM 2

BB.MAKLUMAT PROGRAM :
 40. NAMA PROGRAM : KEJOHANAN BOLA JARING MSSD
41. TARIKH : 20-21 JULAI 2022
42. TEMPAT : STADIUM TERTUTUP KUALA SELANGOR

C. MAKLUMAT MURID :
40. NAMA PENUH MURID : ZARA ZULAIKHA BINTI MOHD SYUKUR
41. TAHUN / TINGKATAN : 5 PERMATA
42. NO. S. BERANAK / NO. KP : 110608100120

D. PENGAKUAN KESIHATAN MURID

Adakah anak anda sekarang ini menghidap masalah berikut?

JENIS PENYAKIT YA TIDAK CATATAN

A Alahan (Ubat/ makanan/ kontak)

B Asma/ Sesak Nafas/ Penyakit Paru-Paru

C Epilepsi/ Sawan

D Diabetes

E Sakit Jantung

F Thalasemia / Hemophillia / Leukemia

G Buah Pinggang

H Lain-lain (Nyatakan)

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya.

Dengan ini, saya membenarkan / tidak membenarkan* anak jagaan saya menyertai program di atas.

Tandatangan : ……………………………..

Nama Penjaga :...............…………………………….…………….. Tarikh : ……………….

*Potong yang mana tidak berkenaan