3 Egzemplarz dla przewoźnika/Exemplar für den Frachtführer/Copy for carrier

Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) MIĘDZYNARODOWY SAMOCHODOWY LIST PRZEWOZOWY
1 Absender (Name, Anschrift, Land)
Sender (name, adress, country)
INTERNATIONALER FRACHTBRIEF
INTERNATIONAL CONSIGNEMENT

CMR
Dir mit fett gedruckten Linien eingerahmten Rubriken müssen vom Frachtführer ausgefüllt werden.

Niniejszy przewóz podlega postanowieniom konwencji o umowie miedzynarodowej przewozu

drogowego towarów (CMR) bez względu na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.
Diese Beförderung unterliegt troty einer gegen- This carriage is subject notwithstanding any
teiligen Abmachung den Bestimmungen des clause to the company, to the Convention on the
Übereinkommens über den Beförderungsvertag Contract for the Internatonal Carriage of
im internationalen Straßengüterverkher (CMR) goods by road (CMR)
Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
2 Empfänger (Name, Anschrift, Land)
Consignee (name, adress, country)
16 Frachtführer (Name, Anschrift, Land)
Carrier (name, adress, country)
The spaces framed with heavy lines must filled in by the carrier.
Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik.

- W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego posiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz w danym przypadku literę.
Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj)
3 Auslieferungsort des Gutes (Ort, Land) 17

- Bei gefahrlichen Gutrn ist, ausser der eventuellen Bescheinigung, auf der letzten Linie der Rubrik anzugeben: die Klasse, die Ziffer, sowie gegebenenfalls der Buchstabe.
Place of delivery of the goods (place, country)

- In case of dangerous goods mention, beside the possible certification, on the last line of the column the particulars of the class, the number and the letter, if any.
Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data) Zastrzeżenia
Kolejni iprzewoźnicy
uwagi przewoźnika
(nazwisko lub nazwa, adres, kraj)
4 Ort und Tag der Übernahme des Gutes (Ort, Land, Datum) 18 Vorbehalte und Bemerkunden
Nachfolgende der(Name,
Frachtführer Frachtführer
Anschrift, Land)
Place and date of taking over of the goods (place, country, date) Carrier's reservatins
Succesive and observations
carriers (name, adres, country)

Załączone dokumenty/Beigefügte Dokumente/Documentes attached

5
19 + 20 + 22

6 Cechy i numer
Kennzeichen und Namen 8 9 Rodzaj towaru Numer statystyczny
Bezeichnung des Gutes 10 Statistiknummer 11 Waga brutto w kg
Bruttogewicht in kg 12
Gross weight in kg
Objętość w m3
Umfang in m3
Mark and Nos 7 AnzahlIlość sztukder Packstücke Nature
Sposób
Art of the
der goods
Statistical number Volume in m3
opakowania
Verpackung
Number of packages Method of packing

---------------------------------------------------------------------- ---------- ----------

einschliesslich
włącznie oraz

including and

Klasa Liczba Litera

1 - 15

Klasse Ziffer Buchstabe (ADR*)

Class Number Letter

13 Instrukcje nadawcy
Anweisungen des Absenders 19 Postanowienia specjalne
Besondere Vereinbarungen
Sender's instructions Special agreements
Auszufüllen unter der Verantwortung des Absenders
Do wypełniania pod odpowiedzialnością nadawcy

To be completed on the sender's resposibility

Nadawca
20 Do zapłacenia
Zu zahlen vom: Absender
Sender
Waluta
Währung
Odbiorca
Empfänger
To be paid by: Currency Consignee
Przewoźne
Fracht
Carriage charges
Bonifikaty
Ermäßigungen
Reductions
Saldo
Zwischensumme
Balance
Postanowienia odnośnie przewoźnego Dopłaty
14 Frachtzahlungsanweisungen
Instruction as to payment for carriage
Zuschläge
Supplem. charges
Koszty dodatkowe
Nebengebühren
Miscellaneous
Przewoźne zapłacone / Frei / Carriage paid
Razem
Przewoźne nieopłacone / Unfrei / Carriage forward Gesamtsumme
Total to be paid
dnia
2
Estabilished in
1 am
on
15 Zapłata / Rückerstattumg / Cash on deliver
Wystawionow
Ausgefertigin
Przesyłkę otrzymano / Gut empfangen / Goods received
22 23 24
Miejscowość Dnia
Ort am
Place on

Podpis i stempel nadawcy Podpis i stempel przewoźnika Podpis i stempel odbiorcy

Unterschrift und Stempel des Absenders Unterschrift und Stempel des Frachtfürers Unterschrift und Stempel des Empfängers
Signature and stamp of the sender Signature and stamp of the carrier Signature and stamp of the consignee