Disfungsi Ereksi

Wening Sari, dr., M.Kes.

Pendahuluan
Disfungsi

ereksi (DE): kegagalan penis

berereksi yg memadai untk berhubungan
seksual
Pasien impoten
Bedakan dg gangguan libido, gangguan
ejakulasi, infertilitas (mandul) fatofisiologi
beda terapi juga beda
ex: tua dg masalah primer hipogonadisme
libido << & dysfungsi ereksi

Fisiologi Ereksi
Anatomi Penis
2 corpus cavernosum (dorsal) terdiri atas
jaringan yg saling berhubungan
1 corpus spongiosum (ventral) mengelilingi
uretra
Ereksi proses neurovaskuler yg
dipengaruhi oleh faktor psikis & hormonal
Stimulus Seksual impuls saraf
melepaskan neurotransmiter

The corpora cavernosa contain a network of smooth-muscle cells and

endothelial cells surrounded by an expansible tunica albuginea. The
sinusoid cavities are small in volume at rest as the smooth-muscle cells
are tonically contracted
With stimulation, smooth-muscle cells relax, which allows the sinusoids
to engorge with blood and causes the penis to become tumescent. As
the sinusoids expand, they compress the subtunical venous plexus,
which causes an erection.
If there is insufficient relaxation of smooth-muscle cells (e.g., from a lack
of endogenous nitric oxide associated with endothelial disease) and
decreased sinusoid compliance, an inadequate number of smoothmuscle cells (e.g., cell apoptosis from diabetes or neuropathy), or
tunical degeneration (e.g., Peyronie's disease), then insufficient
compression of the subtunical veins results in erectile dysfunction

Outflow from the parasympathetic nervous system leads to relaxation of the

cavernous sinusoids in two ways, both of which increase the concentration of nitric
oxide (NO) in smooth-muscle cells. First, nitric oxide is the neurotransmitter in
nonadrenergic, noncholinergic (NANC) fibers; second, stimulation of endothelial nitric
oxide synthase (eNOS) through cholinergic output causes increased production of
nitric oxide. The nitric oxide produced in the endothelium then diffuses into the
smooth-muscle cells. With the increase in nitric oxide content, the smooth-muscle cell
decreases its intracellular calcium concentration through a pathway mediated by
cyclic guanosine monophosphate (cGMP), which leads to relaxation. A separate
mechanism that decreases the intracellular calcium level is mediated by cyclic
adenosine monophosphate (cAMP). With increased cavernosal blood flow, as well as
increased levels of vascular endothelial growth factor (VEGF), the endothelial release
of nitric oxide is further sustained through the phosphatidylinositol 3 (PI3) kinase
pathway. Active treatments (red boxes) include drugs that affect the cGMP pathway
(phosphodiesterase [PDE] type 5 inhibitors and guanylyl cyclase agonists), the cAMP
pathway (alprostadil), or both pathways (papaverine), along with neural-tone
mediators (phentolamine)

Androgen (1)

Defisiensi androgen M ereksi nokturnal &

libido, tp hipogonadisme dg adanya stimulus
seksual scr visual respon ereksi +
hipogonadisme androgen oral << efektif
dibandingkan IM dan transdermal
Testosteron sipionat & testosteron enantat 200 mg ,
IM, 2-3 mggu, aktivitas tinggi pd mggu I stlh injeksi
dan kemudian menurun
Testosteron transdermal aplikasi harian m
kadar serum testosteron dalam range normal pd
90% pasien

Androgen (2)
ES

testosteron transdermal: iritasi kulit,

dermatitis kontak
KI : kanker prostat, hiperplasia prostat ok.
Androgen memacu pertumbuhan prostat
Terapi testosteron lama hematokrit, serum
testosteron, lipid & prostate specific antigen
harus dievaluasi setiap 6 bulan
Androgen oral: hepatotoksik (kolestasis,
hepatitis)

Penghambat Fosfodiesterase-5
(PDE5)

Penghambat selektif fosfodiesterase tipe 5 (PDE5);

drug of choice utk sebag besar kasus disfungsi
ereksi
Stimulasi seksual pelepasan nitrit oksida ke dlm
otot polos penil penghambatan PDE5 oleh PDE5
inhibitor P kadar c-GMP di glans penis, corpus
cavernosum & corpus spongiosus P relaksasi
otot polos & ereksi yg lebih baik
Stimulasi seksual (-) kadar nitrit oksida & c-GMP
PDE5 inhibitor tidak berefek

Stimulasi
seksual

Saraf nonadrenergiknonkolinergik & endotel

Nitrit oksid /
NO

Guanilat siklase
GTP

GMP

Oral PDE5
inhibitor

PDE5

Ereksi
penis

cGMP
relaksasi

Fmkdinamik & Fmkinetika PDE5

Sildenafil
(viagra)
Hambat PDE5
Hambat PDE6
Hambat PDE11
Kadar puncak plasma (jam)
Absorbsi << dg mkn berlemak
Waktu paruh (jam)
Durasi (jam)
Dosis harian (mg)
Eksresi melalui urin (%)
Eksresi melalui feses (%)
Dosis pd pasien yg mendapat
inhibitor enz sitokrom P450

+++
+++
0,5-1
Ya
3,7 jam
4
25 -100
13
80
25 mg/ hari
(simetidin, ketokonazol, eritromisin,ritonavir)

Vardenafil
(Levitra)

Tadalafil
(Cialis)

+++
+++
+
+
0,7-0,9
2
Ya
Tidak
4,4-4,8 j
18 jam
4
24-36
5 20
5 20
2-6
36
91-95
61
2,5-5 mg / 24- 10 mg / 72
72 jam
jam
(ritonavir, indina(ketokonazol,
vir, ketokonazol)

ritonavir)

Efek Samping PDE5 (1)

ES inhibisi PDE5 nyeri kepala, fasial flushing, kongesti nasal,

dispepsia, pusing
ES inhibisi PDE6 (sildenafil) gangguan visual: hipersensitif
thdp cahaya,pandangan kabur, gangg dlm membedakan hijaubiru. Laporan gangg visual kronik (-) keamanan jangka lama
(?). dg penykt retina hrs konsul dulu dg opthalmologis sebelum
terapi sildenafil diberikan
ES visual jarang pd vardenafil (0,1%)
ES inhibisi PDE11 (tadalafil) nyeri otot & pinggang (7-30%
pasien)
Sildenafil hambat PDE5 di platelet hati2 pasien terapi aspirin/
antiplatelet lain & pasien dg kecenderungan perdarahan

Efek Samping PDE5 (2)

Sildenafil & vardenafil sistolik (8-10mmHg) &

diastolik (5-6mmHg)
Angka kejadian ES KV serius (angina & penykt
arteri koroner) 4,1 per 100 /thn, infark miokard
1,7/100 /thn
Aktivitas seksual infark miokard 0,9% dr 858 ;
angka kematian krn infark miokard/stroke pd dg
rentang usia disfungsi ereksi biasa terjadi 170/1jt
/mggu
Sidenafil aman utk sebagian besar , namun ok
sebag besar yg meninggal punya riwayat penykt
KV status KV harus di evaluasi dg cermat
sebelum terapi diberikan

Kematian terkait sildenafil

Data FDA: maret Nov 1998

6 juta resep sildenafil 25100mg
Periode yg sama 130 pasien
mati terkait sildenafil
Usia rata2 64th (29 87)
Sildenafil & nitrat: hipotensi
berat 16 pasien
44 pasien < 4 jam 27
pasien selama/segera
setelah hubungan seksual

Penyebab kematian Jumlah

Infark miokard
Cardiac arrest
Cardiac symptom
Pykt arteri koroner
Stroke
Keracunan
Tdk diketahui
Total

41
27
6
3
3
2
48
130

KI absolut Sildenafil : yg mendapat terapi nitrat

Yohimbin

Antagonis reseptor 2-adrenergik dr akar pohon

yohim
Diperkirakan bekerja di reseptor adrenergik saraf
pusat yg terkait libido & ereksi penil
Penelitian: 419 DE yohimbin lebih baik dr
plasebo
ES: palpitasi, tremor, tekanan darah , ansietas
Tidak direkomendasikan utk organik DE
efeknya marginal

Fentolamin

Antagonis nonkompetitif -adrenergik pro-erectogenic M<

tonus adrenergik & m tonus kolinergik memperbaiki
pengisian cavernosum
Oral fentolamindpt perbaiki fungsi ereksi
Sering diberikan sbg injeksi intracavernosum, dikombinasi dg
papaverin hindari monoterapi ok butuh dosis >> ES
hipotensi
Uji klinik: 459 DE perbaikan fs ereksi: 37% (40mg), 45%
(80mg), 16% (plasebo)
ES:nyeri kepala, facial flushing, kongesti nasal, hipotensi (injeksi
intracavernosum,terutama jk salah tempat suntik)
Belum disetujui FDA USA

Apomorfin

Obat pemacu muntah yg poten

Bekerja pada reseptor dopamin sentral (D1 / D2)
Apomorfin SK menginduksi ereksi pd tikus &
manusia
Penelitian 457 DE: 4 mg apomorfin vs plasebo
52% vs 35% apomorfin:16% muntah, 4% butuh
antiemetik
Penggunaannya terbatas krn ESnya:muntah
Belum disetujui FDA USA

Trazodon
Antagonis

serotonin & reuptake inhibitor,

digunakan sebagai sedatif & antidepresan
Sebabkan priapismus pd bbrp kasus
Efeknya pd ereksi mungkin krn aktivitas
serotonergik & -adrenolitik
Pd beberapa dpt memperbaiki fungsi
ereksi, namun efeknya tidak signifikan pd
penelitian multisenter

Alpostradil (1)

Prostaglandin E1 stimulasi adenil siklase prod

cAMP relaksasi otot polos arteri & sinusoid
aliran & pengisian darah corpora >>
Tersedia : injeksi intracavernosa & intrauretral
Sifat invasif, diberikan bila pasien gagal / tidak bisa
dg terapi non invasif
Cocok utk pasien DM terbiasa menyuntik sendiri
& sensori nyeri << krn neuropati
Disetujui FDA potensi priapismus / ereksi lama
<<

Alpostradil (2)

Efektivitas: Inj. intracavernosa > intrauretra

Alprostradil diinjeksikan hanya pada satu
cavernosum, onset 5-15, durasi ereksi 1 jam (dosis
2,5-20mcg), dimetabolisme dg cepat oleh enzim
lokal, obat yg terbawa sirkulasi sistemik diinaktifasi
di paru, T 1
Dosis 10-20mcg, max 60mcg > 60mcg: tdk
hasilkan ereksi yg > baik, prolonge ereksi, atau
hipotensi sistemik
ES lokal: nyeri pd tempat injeksi / saat ereksi,
priapismus, endapan darah hipoksia jaringan &
fibrosis cavernosum
ES sistemik: jarang,hipotensi terkait dosis

Papaverin

Hambat cavernosal PDE metabolisme cAMP di

jaringan cavernosum << relaksasi otot polos
Tidak disetujui FDA: intracavernosal papaverin
tunggal tdk disarankan utk DE krn butuh dosis besar
ES >>: priapisme, fibrosis corporal, hipotensi dan
hepatotoksik
Dosis << dikombinasi dg alprostradil / fentolamin
efek >>, aman: ES minimal
Tunggal 7,5 60 mg, kombinasi 0,5-20mg, absorbsi
sistemik , T 1 jam

Sekian