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質異常
質異常
電解質異常
腎臟科總醫師: 陳佑丞
大綱
低血鈉(Hyponatremia)
高血鈉(Hypernatremia)
低血鉀(Hypokalemia)
高血鉀(Hyperkalemia)
低血鈉
(Hyponatremia)
臨床案例
吳先生,62歲男性,有高血壓及糖尿病史,平時均規則服藥控制,
於今晨被發現意識不清,送至急診。
於急診時意識狀態為E3V2M4,生命跡象如下:T: 36.3oC、P:
82/min、R: 18/min、BP: 146/76 mmHg。Finger sugar: 114。
理學檢查發現皮膚乾燥,四肢無水腫情形,雙側肺音乾淨。
抽血檢驗如下:WBC: 7800、Hb: 13.2、Plt: 176,000、Seg:
67.3、BUN: 17.6、Cr: 0.78、Na: 110、K: 4.2、CRP: 7.4。
根據其兒子描述,病患最近幾天生活作息均正常,唯最近半個月
因血壓較高,於新陳代謝科門診調整過血壓藥。查看其電子病歷,
發現新增加的血壓藥為Behyd 1# QD。兒子表示這半個月來每天
均有服用該藥物。
D.D. of Conscious Disturbance
Tn-I
Hx ABG EKG CK-MB Ammonia
A Alcohol, Acidosis, Arrhythmia, AMI, Ammonia (HE)
Na Ca Free-T4, TSH Cortisol
E Electrolyte (hypo- & hyper-natremia, hypercalcemia), Endocrine (hyperthyroidism, adrenal insufficiency)
Vital sign, CBC/DC, CRP
I Infection
ABG, pulse oximeter
O Hypoxia
BUN, Cr
U Uremia
Hx
T Trauma
Hx
I Intoxication
By r/o
P Psychosis
F/S Osm (B) Brain CT EEG
S Sugar (hypo- & hyperglycemia (HHS)), Stroke, Seizure
低血鈉的症狀
意識狀態改變(Conscious change)
全身虛弱
抽筋
頭痛
嗜睡
Non-specific clinical presentation !
Conscious change可能的電解質異常:低血鈉、高血鈉、高血鈣
評估低血鈉病人的第一件事
評估病人的 Volume狀態
- Hypervolemia(腫的)
- Euvolemia(不腫不乾)
- Hypovolemia(乾的)
# 排除假性低血鈉(Pseudohyponatremia):
- 高血糖(DM)(Hypertonic)
- 高血脂(Dyslipidemia)(Isotonic)
- 高蛋白(Multiple myeloma)(Isotonic)
乾的 不腫不乾 腫的
Skin turgor↓
Limb edema
Lasix
Thiazide
(利尿劑) (先排除其他) (喝太多水) 心 水↑
(GI、Skin)
(甲狀腺低下)
肝 Alb↓
上吐下瀉
(Aldosterone↓) 胰臟炎 (吃太少鹽) 腎 Alb↓
流汗 Tea & Toast
燒燙傷 (腎上腺低下) Beer potomania EAV (Effective Arterial Volume) ↓
檢驗: Na (U) 、 Na (B) 、 Cr (U) 、 Cr (B) 、 Osm (B)、Osm (U) 、Free-T4 、 TSH 、 Cortisol 、 Aldosterone
SIADH
Malignancy :
Lung (小細胞癌)、Brain、GI、GU、Lymphoma、Leukemia、Thymoma、
Mesothelioma
Pulmonary :
Pneumonia、Asthma、COPD、Pneumothorax、Pressure ventilation
CNS :
Trauma、Stroke、Hemorrhage、Infection、Hydrocephalus
Drugs :
Antipsychotics、Antidepressant、Chemotherapy、Vasopressin、DDAVP、
MDMA(神經科、精神科藥物最常見)
Miscellaneous :
Pain、Nausea、Post-operative status
治療原則
假性低血鈉:矯正根本原因(高血糖、高血脂、高蛋白)
真正的低血鈉:由 Volume決定治療方向!
【Hypervolemia】
有症狀者(頭痛、嗜睡、意識改變等
- 限水限鹽、給利尿劑(Lasix) ),考慮直接補充 3% NaCl,且要規
【Hypovolemia】 律追蹤血中鈉離子濃度(建議Q6H追
- N/S hydration 蹤)。注意不能補充太快,一天上升
不要超過10~12 mEq/L,否則可能會
【Euvolemia】 造成橋腦去髓鞘化(Central
- N/S hydration ± Lasix pontine myelinolysis(CPM))。
不同濃度的NaCl
3% NaCl = 513 mEq/L(高張)
0.9% NaCl = 154 mEq/L(等張)
血鈉正常值:134-148 mEq/L
0.45% NaCl = 77 mEq/L(低張)
0.225 NaCl = 38 mEq/L (低張)
公式一:計算矯正多少鈉離子
公式:Δ [Na+] per 1L infusate = ([Na+]infusate - [Na+]serum) / TBW +1
注意Jusomine會造成
hypernatremia
治療原則
原則:補充多餘的水分流失量
公式:TBW x 補充前的 [Na+] = (TBW + X) x 補充後的 [Na+]
TBW: 男生 = 體重 x 0.6(老人 x 0.5)
女生 = 體重 x 0.5(老人 x 0.45)
舉例:70公斤男性,血鈉值160 mEq/L,若想矯正血鈉值至150
mEq/L,需補充多少水分?
ANS:TBW = 70 x 0.6 = 42
42 x 160 = (42 + X) x 150
X = 2.8 L 一天矯正不要超過10~12 mEq/L
1) 先算一日Uosm總量
(Uosm x 24-hr 尿量)
以決定是哪種利尿型式
3) 若是water diuresis
,可先由血鈉值高低
幫助判斷
4) 做限水測試看
Uosm的變化以推
測是DI或Primary
polydipsia
2) 看看是否有使用高滲透壓物質
> 50%
5) 若是DI,做DDAVP測試看
Uosm的變化以決定是Central
DI或Nephrogenic DI
Desmopressin
10 μg intra-nasal
DI的治療
Central DI:
- 給予DDAVP
Desmopressin 10 μg intra-nasal HS – QID
according to U/O and serum Na level
Nephrogenic DI:
- 給予Thiazide
- 治療造成腎性尿崩症的原因,如高血鈣、鋰鹽中毒
鋰鹽中毒常見於精神科躁症病人的治療
臨床案例
病患最終診斷為腎性尿崩症(Nephrogenic DI),遂行停止鋰鹽
使用,並給予Thiazide治療。
追蹤血中鈉離子濃度逐漸改善,多尿症狀亦改善。
低血鉀
(Hypokalemia)
臨床案例
張先生,54歲男性,有高血壓及糖尿病史,於最近三日發現漸進
性全身虛弱無力,因此到急診求助。
於急診生命徵象如下:T: 36.8oC、P: 73/min、R: 16/min、BP:
163/86 mmHg。
理學檢查發現,四肢肌肉力量均為4分,並無單側肢體無力情形。
腹部明顯肥胖,但四肢消瘦。
檢驗結果如下:WBC: 8400、Hb: 14.3、Plt: 163,000、Seg:
64.1、BUN: 46.2、Cr: 0.78、Na: 153、K: 2.4、CRP: 6.4。
詳細詢問其病史,病患最近半年因反覆下背痛,有定期在服用類
固醇,背痛情況遂得到改善。
低血鉀的症狀
全身虛弱
肌肉無力
腸胃蠕動變慢(嘔吐、便祕)
癱瘓(Paralysis)
肌肉痙攣
心律不整(QT prolong)
更容易造成毛地黃中毒
EKG Finding
# 低血鉀、低血鎂、低血鈣都會造成QT prolong
3) 區別Renal loss或
Extra-renal loss鉀離子
1) 先了解病人Intake狀況是否不好 UK < 15 mEq/L UK > 15 mEq/L
TTKG = (UK/PK) / (Uosm/Posm)
UK < 25 mEq/day UK > 30 mEq/day
TTKG < 3 TTKG > 7
UK/UCr < 20 mEq/g UK/UCr > 20 mEq/g
2) Review病人藥物,看是否有造成鉀離子
細胞膜內外轉移的藥物 5) Renal loss者,再藉
由病人血壓高低區分,
有不同鑑別診斷
4) GI loss者,病人
通常會有腹瀉情形
Steroid使用會造成
高血鈉、低血鉀
11β-hydroxysteroid
dehydrogenase
Cortisol Cortisone
HSD11B2 gene
Aldosterone receptor (100倍結合力)
Transcellular Shift
# Thyrotoxicosis periodic paralysis (TPP):
甲狀腺素刺激Na+-K+ ATPase,使鉀離子轉移
至細胞內,造成低血鉀。病人可能早上起來發
現四肢無力,到了下午鉀離子會shift出細胞,
此時無力就會改善。
低血鉀的治療
多吃高鉀水果(香蕉、奇異果、番茄、木瓜、橘子、 柳丁)
口服鉀離子(Potassium gluconate 595mg/tab(2.54 mEq))
針劑鉀離子(KCl 0.149%(10 mEq)or 0.298%(20 mEq))
臨床案例
此病患於急診接受點滴鉀離子補充後,追蹤血中鉀離子濃度逐漸
改善。
推測病患低血鉀的原因應該是長期服用類固醇導致,遂予以衛教
應停止服用類固醇,改用其他口服止痛藥。