Aznan Lelo

Dep. Farmakologi & Terapeutik,

Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Mei 2015, Magister PPDS, FK USU
 KASUS
• Laki-laki, 32 tahun, mengeluhkan demam
tinggi, pegal linu seluruh badan, sakit
menelan air.
• Perlukah diberi obat-obatan?
• Obat apa saja yang harus diberikan?
• Tuliskan resepnya
• Perlukah dipantau pengobatan yang
diberikan?
R/ Cataflam 50 mg tab No. 10
S 2 dd tab I
R/ Parasetamol 500 mg tab No X
S 3 dd tab I
R/ Erythromycin 500 mg cap No XX
S 4 dd cap I
R/ Parasetamol 500 mg tab No X
S 3 dd tab I
R/ Co-Amoxyclav 625 mg cap No Xv
S 3 dd cap I
R/ Parasetamol 500 mg tab No X
S 3 dd tab I
 Why monitor drug levels?

• Optimise dose regimen for individual patient

• Explain lack of efficacy
• Prevent / confirm toxicity
• Evaluate impact of drug interactions
• Evaluate impact of low albumin
• Evaluate impact of changes in organ function or
fluid status
• Check patient compliance
 Purpose of TDM
• To confirm ‘effective’ concentrations
• To investigate unexpected lack of efficacy
• To check compliance
• To avoid or anticipate toxic concentrations
• Before increasing to unusually large doses
• Limited role in toxicology - drug screen
Initiation and management of drug therapy

Therapeutic objective
(prevention of DVT)

Choose drug
PK & dosing regimen PD
(warfarin od)

Monitor therapeutic
and toxic response
(INR and bleeding)
DO ALL DRUGS NEED TDM?
 Drugs that do not need TDM
• Drugs that used for treating diseases of which
their clinical end points can easily be monitored,
e.g., BP, HR, cardiac rhythm, blood sugar, blood
cholesterol and triglycerides, urine volume, body
temperature, inflammation, pain, headache, etc.
• Drugs whose serum concentrations do not
correlate with therapeutic or toxic effects.
• Drugs with less complicated pharmacokinetics.
• Drugs that used to treat less complicated or not
life threatening diseases
Monitoring drug therapy
1. By Clinical Response

Indication result to result to toxic signs

 dose  dose

Frusemide Heart Failure Urea Oedema Severe

Dehydration hypotension

Carbidopa/DOPA Parkinson’s Dyskinesias Poor Confusion

Blepharospasm Control Depression

Thiopentone Induction Anaesthesia Insufficient Respiratory

Too Deep Anaesthesia Failure
Monitoring drug therapy
2. By an in Vitro Test of Therapeutic Effect

Indication result to result to toxic signs

 dose  dose

Warfarin TE disease high INR low INR Bleeding

Thyroxine Hypothyroidism low TSH high TSH Hyperthyroidism

Statin Raised cholesterol AST/CK high TC Myopathy

Monitoring drug therapy
3. By a target concentration strategy provided …

•Drug level quantitatively correlates with therapeutic & toxic effects.

•High risk of therapeutic failure (lack of response or toxicity)*

* Therapeutic failure usually arises if the drug has:

(1) A low therapeutic index

(2) Highly variable pharmacokinetics due to

- saturable elimination
- genetic factors (poor metabolisers)
- concurrent disease
- multiple (and interacting) drug therapies

but remember to confirm compliance in all cases of therapeutic failure

Repeated Drug Dosing to Maintain SS Levels
Within a Therapeutic Range

Therapeutic
Range

•Lower limit set by the drug

level giving perhaps 50% of
the maximum therapeutic
effect.

•The upper limit is defined by

toxicity NOT therapeutic effect
and is the level causing
toxicity in <5-10% patients.
 Drugs routinely monitored
• Anti-epileptics • Anti-psychotics
– Phenytoin, – Lithium
Carbamazepine, • Cardiac glycosides
(Valproate)
– Digoxin
• Antibiotics
• Bronchodilators
– Gentamicin, Tobramycin
– Aminophylline
– Vancomycin, Teicoplanin
– Theophylline
• Specialty drugs
 CRITERIA FOR TDM
• Assay methods
• Narrow therapeutic range
• Poor relationship between dose and serum drug
concentrations (SDC)
• Non-linear pharmacokinetics
• Good relationship between serum SDC and
therapeutic/toxic effects
• Lack of therapeutic effects is dangerous
• Difficulty in interpreting signs and symptoms of
toxicity or therapeutic failure or in evaluating
therapeutic responses
– Toxicity vs therapeutic failure
– Therapeutic responses
 TYPES OF ASSAY REQUIRED

• Total drug conc.

• Free drug conc.
• Metabolites
 FACTORS AFFECTING SDC &
INTERPRETATION OF SDC
1. Disease states: renal, liver, cardiac, thyroid
2. Habits: diet, smoking, drinking
3. Pregnancy, age, weight
4. Non-compliance
5. Electrolyte balance : Digoxin vs K+ & Ca++
6. Drug interactions
7. Plasma protein binding
8. Bioavailability
9. Sampling time
CLINICAL USEFULNESS OF TDM

• MAXIMIZING EFFICACY
- Epileptic pt. vs Phenytoin
- Burn pt. vs Gentamicin
- Asthmatic pt. vs Theophylline
- Life-saving in serious situations
CLINICAL USEFULNESS OF TDM
(cont’d)
• AVOIDING TOXICITY
- Overdose
- Differentiate adverse effects from disease
states
: Digoxin toxicity vs ventricular
arrhythmias
: Digoxin toxicity vs hypo-K or hyper-Ca
- Altered pharmacokinetics
CLINICAL USEFULNESS OF TDM
(cont’d)
• IDENTIFYING THERAPEUTIC
FAILURE
- Non-compliance
- Subtherapeutic dose
- Bioavailability problem
- Malabsorption
- Drug interactions
 COST-BENIFITS OF TDM
• HOSPITAL
- Reduce hospital congestion
- Increase quality of Rx and service
- Economic consideration
- Personnel: research, promotion &
self
esteem
- Medico-legal aspects
 BENIFITS OF TDM (cont’d)
• PATIENT CARE
- Decrease duration of stay
in hospital
- Receive safer and more
effective Rx
- More economic
- Increased productivity
 COST-EFFECTIVENESS OF
METHODOLOGY
• Economic consideration
: Building cost
: Maintenance costs of
equipment
: Equipment depreciation
costs
: Medical supplies
 PROBLEMS OF TDM
SERVICE
• Hospital personnel do not
know the existence
of TDM service
• Physicians do not understand
the principles,
benefits, and the limitations
of TDM service
• Inappropriate sampling times
• Do not state the indication of
TDM
• Insufficient patient’s history
and other
 Aznan Lelo
Dep. Farmakologi & Terapeutik,
Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
 SKN
2004
IV : SUB SISTEM OBAT DAN
PERBEKALAN KESEHATAN
TUJUAN :
TERSEDIA OBAT DAN PERBEKALAN
KESEHATAN YANG AMAN,
BERMUTU,BERMANFAAT, TERJANGKAU
 MENINGKATKAN DERAJAT
KESEHATAN SE-TINGGI2-NYA.
RPJM
2004-2009
PROGRAM OBAT DAN PERBEKALAN
KESEHATAN
TUJUAN :
MENJAMIN KETERSEDIAAN,
PEMERATAAN, MUTU, KETERJANGKAUAN
OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
TERMASUK OBAT TRADISIONAL,
PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH
TANGGA DAN KOSMETIKA
 LATAR BELAKANG
KONAS merupakan penjabaran SKN
KONAS 1983 sebagai penjabaran SKN
1982 telah digunakan > 20 tahun
SKN yang baru telah ditetapkan tahun
2004
Perkembangan yang sangat pesat baik
dalam ketatanegaraan dan global a.l.
WTO, otonomi daerah / desentralisasi,
IPTEK
 LANDASAN KEBIJAKAN
1. Obat harus diperlakukan sebagai sarana
yankes
2. Aspek ekonomi dan teknologi obat harus
selaras dengan aspek sosial dan kesehatan
3. Pemerintah bertanggungjawab atas
ketersediaan, keterjangkauan dan pemerataan
obat esensial
4. Pemerintah melaksanakan pembinaan,
pengawasan dan pengendalian obat
5. Pelaku usaha di bidang obat bertanggung
jawab atas mutu obat
6. Masyarakat berhak mendapatkan informasi
obat yang benar
 TUJUAN KONAS

Menjamin :
1. Ketersediaan, pemerataan dan
keterjangkauan obat esensial
2. Keamanan, khasiat & mutu obat
beredar
3. Penggunaan obat yang rasional
 SASARAN KONAS :
1. Memperluas, meratakan dan meningkatkan mutu
kesehatan dengan mencukupi persediaan obat yang
bermutu.
2. Meningkatkan ketepatan , kerasionalan dan efisiensi
penggunaan obat
3. Meningkatkan mutu, keamanan dan khasiat obat
termasuk obat tradisional
4. Melindungi masyarakat dari penggunaan obat-obat
tradisional yang tidak memenuhi syarat.
5. Mencegah penyalahgunaan narkotika dan bahan lainnya
yang menyebabkan ketergantungan
6. Meningkatkan tercapainya prinsip kemandirian maksimal
dibidang obat.
Rasionalisasi harga obat
 Kepmenkes 336/2006 tentang harga obat
generik.
 Kepmenkes 487/2006 tentang perubahan
atas Kepmenkes no. 336/2006.
 Kepmenkes 069/2006 tentang
pencantuman HET pada label obat.
 GP Farmasi sepakat menetapkan harga obat
generik bermerk sebesar 3x obat generik. Hal
ini telah diikuti dengan penurunan 31 item
bahan aktif obat/kurang lebih 1400 jenis item
obat.
 SELEKSI OBAT ESENSIAL
Sasaran :
diterimanya secara luas daftar obat esensial nasional
(doen)

Langkah kebijakan :
1. Pemilihan obat esensial harus terkait dengan pedoman terapi
/ standar pengobatan yang didasarkan pada bukti ilmiah
terbaik
2. Seleksi obat esensial dilakukan melalui penelaahan ilmiah yg
mendalam & pengambilan keputusan yg transparan dgn
melibatkan para farmasis, farmakolog, klinisi & ahli kesehatan
masyarakat
3. Revisi doen dilakukan secara periodik paling tidak setiap 3-4
thn dgn melalui proses pengambilan keputusan yg sama
4. Penyebarluasan doen kpd sarana pelayanan kesehatan
sampai daerah terpencil, baik dlm bentuk tercetak maupun
elektronik
 Manfaat penggunaan DOEN :
1. Memberi keleluasaan bagi dokter untuk memilih obat
yang tepat bagi pasien
2. Rasionalisasi dalam peresepan
3. Menjamin ketersediaan obat bagi masyarakat
4. Memudahkan dokter memilih obat
5. Menyediakan obat dengan harga yang ekonomis dan
terjangkau oleh setiap lapisan masyarakat
6. Menghindari tindakan pemberian obat paten tertentu
secara terus menerus kepada pasien
7. Memberikan gambaran anggaran pengeluaran obat bagi
instansi – instansi seperti RS, Puskesmas, dll.
 PENGAWASAN OBAT
Sasaran :
 Obat yang beredar harus memenuhi syarat
keamanan, khasiat, mutu dan keabsahan
 Masyarakat terhindar dari penggunaan obat yg salah
& penyalahgunaan obat
Langkah kebijakan :
1. Pengawasan obat dilaksanakan dgn kompetensi
tinggi secara independen, akuntabel & transparan
2. Penguatan fungsi pengawasan obat
3. Peningkatan sarana & prasarana pengawasan obat,
serta pemenuhan kebutuhan sdm yg memadai
4. Pengembangan tenaga dgn jumlah dan mutu sesuai
dgn standar kompetensi
5. Pembentukan pusat informasi obat di pusat & daerah
utk intensifikasi penyebaran informasi obat
 PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Sasaran :
menunjang penerapan konas sebaik-baiknya melalui
pembentukan mekanisme pemantauan dan evaluasi
kinerja serta dampak kebijakan, guna mengetahui
hambatan dan penetapan strategi yang efektif

Langkah kebijakan :
1. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala
2. Pelaksanaan dan indikator pemantauan mengikuti
pedoman who dan dpt bekerjasama dgn who atau
pihak lain utk membandingkan hasilnya dengan
negara lain
3. Pemanfaatan hasil pemantauan dan evaluasi
 BPJS  FORNAS ???
• ASURANSI
• MONOPOLI