BEYİN DAMAR HASTALIKLARI

Dr. Öğretim Üyesi Selma AKSOY

Beyin damar hastalıkları terimi beynin bir
bölgesinin geçici veya kalıcı olarak, iskemi veya
kanama nedeniyle etkilendiği ve/veya beyni
besleyen damarların patolojik bir süreç ile
doğrudan tutulduğu tüm hastalıkları kapsar.
 Beyin damar hastalıklarının (BDH) klinik sınıflaması

A- Asemptomatik BDH
B- Fokal beyin disfonksiyonu ile giden BDH
1- Geçici iskemik ataklar (GİA)
2- İnme
a. İskemik inme (serebral infarkt)
b. Kanayıcı inme (beyin kanaması, SAK)
C- Vasküler demans
D- Hipertansif ensefalopati
 Asemptomatik BDH;
-Vasküler hastalığa ait serebral veya retinal
semptomlar yok
-Görüntüleme yöntemleri ile saptanabilen beyin
infarktları
veya
-Boyunda beyni sulayan arterlerin
asemptomatik olarak daralma veya tıkanmaları
Geçici İskemik Atak;
-İskemik kökenli olduğu düşünülen
-Genellikle bir damar alanına lokalize edilebilen
-Kısa (maksimum 24 saat)
-Fokal serebral fonksiyon kaybı epizodları
-Semptomların kısa sürmesi iskeminin geçici olmasına
bağlı olabildiği gibi beyinde kalıcı hasar oluşan
hastalarda da semptomlar kısa bir süre içinde
gerileyebilir.
İnme; vasküler nedenler dışında görünür bir
neden olmaksızın, fokal serebral fonksiyon
kaybına (motor,konuşma,duyusal,vizüel…) ait
belirti ve bulguların hızla yerleşmesi ile
karakterize klinik bir sendromdur. Semptomlar
tanım gereği 24 saatten uzun sürer veya
ölümle sonlanabilir.
İskemik inmeler;
a) trombotik,
b) embolik,
c) hemodinamik olmak üzere üç temel
mekanizma sonucu gelişirler.
Trombotik infarktlar genellikle aterosklerotik bir plak
üzerine trombüs yerleşmesi ile oluşur. Bazen damar
duvarına ait bir bozukluk olmaksızın pıhtılaşma
bozukluğu nedeniyle trombotik infarkt gelişebilir.
Embolik infarkt, bir arterin, uygun kollateral kan akımı
bulunan bölgenin distalindeki bir noktada emboli ile
tıkanması sonucu oluşur. (kalp, proksimal arter,…)
Hemodinamik infarktlar nadirdir ve en sık olarak
proksimal arterlerde ciddi darlık veya tıkanma ile
birlikte global serebral perfüzyonun kritik olarak
düşmesi (örneğin kardiyak “output” azalması) sonucu
oluşurlar. 
• Ancak, infarkt mekanizmasının belirlenmesi,
klinikte çoğu kez imkansız, bazen de tedavi
planlaması açısından yararsızdır.
• İskemik inmelerin, klinik bulgular ile  pratikte 
uygulanabilen laboratuvar yöntemlerinin
yardımıyla güvenilir bir şekilde tanınabilen ve
yaklaşım-tedavi açılarından farklılıklar gösteren
etyolojik alt tiplere ayrılması gereklidir.
İskemik inmenin etyolojik alt tipleri

• aterotrombotik,
• kardiyoembolik
• laküner
Aterotrombotik;
-Tüm iskemik inmelerin %30-50’si
-Özellikle ekstrakranial nadiren intrakranial
damarlarda ve bunların bifurkasyon bölgelerinde
gelişen aterom plaklarının stabilizasyonlarının
bozulması
-Uygun, proksimal, büyük ve orta boy arterlerde
aterosklerotik darlık veya tıkanmalar; trombüs,
arterden artere emboli, hemodinamik
mekanizmalarla infarkta yol açar.
Kardiyoembolizm;
-Tüm iskemik inmelerin %25-35’i
Yüksek Riskli Nedenler:
- ATRİAL FİBRİLASYON
- MEKANİK PROTEZ KAPAK
-AKUT MI
-Sol atrium/atrial apendikste
trombüs
-Sol ventrikülde trombüs
- Dilate KMP,
- Atrial miksoma,
- Enfektif endokardit..
Orta Riskli Nedenler:
-Mitral valv prolapsusu
-Mitral annulus kalsifikasyonu
-Atrial fibrilasyonsuz mitral stenoz
-Atrial septal anevrizma
-PFO
-Atrial flutter
-KKY, hipokinetik sol ventriküler
segment, subakut MI
 Laküner İnfarkt;
-sıklıkla küçük, derin, penetran arterlerin
tutulumu sonucu oluşan küçük lezyonlar
-asemptomatik kalabilirler
veya
-bilinç bozukluğu, kortikal bulgu (afazi, ihmal
gibi), görme alanı defekti gibi bulgular
olmaksızın sadece motor ve/veya duyusal
belirtilerle giden tipik sendromlara yol açarlar.
• Pür motor hemiparezi
• Ataksik hemiparezi
• Sensorimotor inme
• Pür duyusal inme
olarak isimlendirilen dört sendrom olarak
karşımıza çıkar. (klasik laküner sendromlar)
Laküner infarkt tanısının temelini;
• Klinik olarak klasik laküner sendromlardan
birinin varlığı,
• BT/MR ile 15 mm’den küçük, derin infarkt
görülmesi veya incelemelerin negatif kalması
• Diğer iskemik inme nedenlerinin (büyük damar
aterosklerozu, kardiyak emboli kaynağı)
dışlanmış olması oluşturur.
İnmede Semptomlar
İnmede Non-fokal Semptomlar
Epidemiyoloji

-WHO’ya göre, inme tüm dünyada, en önemli

mortalite sebepleri arasında 2. sırada ve
gelişmekte olan ülkelerde 3. sırada yer alır
-2020’li yıllarda, inme ve koroner arter
hastalıklarının sağlıklı yasamın kaybındaki en
önemli neden olacağı düşünülmekte
Epidemiyoloji

Tüm inmeler içinde;

-Beyin infarktı %80 (%70-85)
-İntra-serebral kanama %15 (%7-15)
-SAK %5 (%2-8)
Hemorajik İnmede Risk Faktörleri
 Beyin Kan Dolaşımının Anatomisi

Beyin kan ihtiyacını kökenlerini arcus aorta

dan alan başlıca 4 arterden karşılar:
-İki internal karotid arter ve iki vertebral arter
-Bu arterler beynin ön kısmında karotis sistemi
(ön dolaşım) ,arka kısmında ise
vertebrobaziller sistemi (arka dolaşım)
oluştururlar.
Sulama Alanları
 Beyin Kan Dolaşımının Fizyolojisi

• Beyin kan akımı (CBF-cerebral blood flow) ihtiyacı

100 gram beyin için dakikada 40-60 mililitredir.
• Bir beyin kan damarının akut tıkanması veya kan
akımının yavaşlaması sonucunda o damar
tarafından beslenen beyin bölgesinde ortaya
çıkan fokal serebral iskemi hücre ölümü ile
sonuçlanan bir dizi olayı başlatır.
• Beyin kan akımı 10ml/dak/100gr olduğunda
hücre harabiyeti başlar.
• Akut iskemik olaylarda, merkezde iskemiden en çok
zarar gören bir alan ile çevresinde enerji
metabolizması bozulan, elektriksel aktivitesini
sürdüremeyen ancak hücre içi ve dışı arasındaki iyon
dengesini koruyabilen irreversibl hücre ölümünün
başlamadığı bir bölge vardır (iskemik penumbra).
• Tıkanmanın erken döneminde kan akımının tromboliz
ile iyileştirilmesi veya iskemik patolojik süreçlerin
baskılanması (nöroproteksiyon) ile penumbra
kurtulabilir. (ilk 3 -4.5 saat…)
• Bu dokunun kurtulması nörolojik olarak
iyileşmeye neden olur ve akut iskemik inme
tedavilerinin ana hedefi bu bölgedir.
• Çok kısa süren iskemik ataklar dışında
reperfüzyon sonrası görülen nörolojik iyileşme
genellikle günler ve haftalar içinde ortaya
çıkar.
BEYİN KANAMASI
Beyin Kanaması
Bugün beyin kanaması deyince, doğrudan
merkezi sinir sisteminin (beyin, beyinsapı,
beyincik ) dokusu içine (intraserebral) ya da
onu çevreleyen zarlar arasına (subaraknoidal,
subdural, epidural) kanamayı anlıyoruz.
Beyin kanamalarının tümü, tedavi yönünden
daha çok nöroşirürjiyi ilgilendirmekle birlikte,
özellikle intraserebral ve subaraknoidal
kanamaların, gerek tanı, gerekse klinik takip ve
tedavi açısından nöroşirürji kadar nöroloji
disiplini içinde serebro-vasküler hastalıklar
(SVH) grubunun da ayrılmaz bir parçası
olduğunu kabul etmek gerekir.
İntraserebral Kanama (İSK)

• Klinik tablonun ayırdedici özelliği, tıpkı tıkayıcı

SVH’larda da olduğu gibi akut başlaması ve
görece hızlı yerleşmesidir (Genellikle 1-24 saat).
• Ancak bu özellik altta yatan nedene göre az-çok
değişiklik gösterebilir. Örneğin, “ primer” olarak
kabul edilen hipertansif beyin kanamalarında
başlangıç daha akut iken, antikoagülanlara bağlı
kanamalarda ise subakut olabilir. Kanama çoğu
zaman bir aktivite sırasında ortaya çıkar.
 Nörolojik bulguları;
• kanamanın lokalizasyonu,
• etyo-patogenez özellikleri,
• hematomun boyutları belirler.
Nörolojik bulgular;
• Tıkayıcı SVH ’larda olduğu gibi bir damarın
sulama alanına göre değil, hematomun
yerleştiği yere göre şekillenir.
• En sık rastlanan klinik tablo inmedir.
Primer İntraserebral Kanama

• “Hipertansif intrakranyal kanama” diye de

adlandırılan, etyolojisi spesifik olarak kronik
hipertansiyona bağlı böyle bir antitenin varlığı
halen tartışmalı olmakla birlikte,bugün artık
bazal ganglia, serebellum ve beyinsapındaki
küçük perforan arterlerin duvarlarında, uzun
süren hipertansiyon sonucu çeşitli şekillerde
dejenerasyon ortaya çıktığı ve bunların
yırtılarak kanayabildikleri kabul edilmektedir.
• Hastaların büyük çoğunluğunda orta-ileri
derecede bir arteryel hipertansiyon vardır,
ancak kanama ile hipertansiyon derecesi
arasında her zaman anlamlı bir korelasyon
bulunmaz.
• Yaş ortalaması, tıkayıcı serebro-vasküler
hastalıklara oranla biraz daha düşüktür.
• Cins tercihi söz konusu değildir.
Kanama için risk faktörleri;
• Tedavi edilmemiş kronik hipertansiyon
• İleri yaş
• Sigara
• Yüksek miktarda alkol tüketimi

                                     
Vaka
• A 59-year-old female with
hypertension who
presented with left-sided
weakness demonstrated a
right putaminal
hemorrhage on
noncontrast CT
examination of the head.
Tiny hyperdense foci in the
basal ganglia and pineal
gland represent
calcifications.
• Kanama şiddetli ve büyükse hasta hızla
komaya girer ve çoğu zaman herniasyon
tablosu ile kaybedilir.
• Sınırlı ise çeşitli derecede nörolojik sekellerle
yaşamını sürdürür.
 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
AYIRICI TANI
• Semptomlar gerçekten vasküler kaynaklı mı?
İnmenin patolojik tipi (iskemik/ hemorajik) ne?
• İnme tanısı yatak başında konur.
-Uygun hastada (genellikle vasküler risk
faktörlerini taşıyan yaşlı bir hasta), ani başlangıçlı,
fokal nörolojik defisit semptomlarının varlığına ve
benzer bir şekilde ortaya çıkabilecek diğer
hastalıkların dışlanmasına dayanır.
-Tanıda öykü çok önemli!
• Semptomların başlangıç şekli ve seyri önemli!
• Hangi vücut parçaları (yüz-kol-bacak) ve
fonksiyonları etkilendi ?
• Fokal/nonfokal semptomların ayırımı ?
• Vasküler orijin düşündüren “ negatif “ (motor,
duyusal veya vizüel foksiyon kaybı) semptomlar
ile nonvasküler kaynaklı “ pozitif” (istemsiz
hareket, halüsinasyon gibi) semptomların
ayrımı..
• Eşlik eden semptomlar ?
• Geçirilmiş inme ve GİA var mı ?
• Özgeçmiş ve soygeçmiş özellikleri?
• Alışkanlıklar ?
• İnmelerin çoğunda semptomlar herhangi bir
presipitan faktör olmaksızın aniden başlar,
• Progresyon süresi arttıkça semptomların
vasküler kaynaklı olma olasılığı azalır,
• Fokal serebral iskemi fokal serebral
semptomlara yol açar.
• Baygınlık hissi, gerçek vertigo olmayan
başdönmesi (dizziness), genel halsizlik gibi
nonfokal semptomlar hemen daima
nonvasküler nedenlere bağlı,
• Başağrısı iskemik inmelerin dörtte birine,
intraserebral kanamaların yarısına ve
subaraknoid kanamalı hastaların hemen
tümüne eşlik eder.
 Çok sayıda hastalık klinik ve/veya radyolojik
olarak inme ile karışabilir:
• Epilepsi….. Todd paralizisi
• Subdural hematom, beyin tm, AVM
• Metabolik/toksik nedenlere bağlı ensefalopati
• Seyrek olarak; hipoglisemi, nonketotik hiperglisemi,
hiponatremi, wernicke ensefalopati
• Ateş varsa... Ensefalit, beyin absesi, subdural ampiyem
• Hipertansif ensefalopati... Subakut, başağrısı, konfüzyon,
nöbet, TA yüksekliği
• Multiple Skleroz.. genç yaş, atak öyküsü, subakut, MR
• Bulguların tutarsızlığı,emosyonel çatışma,psikiyatrik öykü..
• İnmenin patolojik tipine karar vermek!
• Ne normal klinik değerlendirme ne de
infarkt/hematom ayırımı için tasarlanmış klinik
“skorlama” yöntemleri iskemik/kanayıcı inme
ayırımını yapmak için yeterli değil !
• Ayırımı doğru olarak yapabilmenin geçerli yolu
erken dönemde kraniyal BT yapmak!
GENÇLERDE İNME

• 45 yaşın altında görülen inmeler

• Tüm inmelerin %4-10..
• Erkeklerde 30 sonrası, kadınlarda 30 öncesi sık
gebelik ve OKS kullanımına bağlı
• Etyolojik faktörler;
-en sık neden kardioembolizm
-arteryel diseksiyon, büyük damar aterosklerozu
• Akut yerleşen fokal nörolojik bulgu ile gelen genç
hastaların yaklaşık 1/3’inde beyin damar hastalığı
dışı nedenler söz konusudur.
• Akut nörolojik bulgusu olan bir hastaya ilk olarak
Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya kanamaya duyarlı
sekansları da içeren magnetik rezonans
görüntüleme yapılmalıdır.
• Akut nörolojik defisitin beyin damar hastalığına
bağlı olduğuna karar verildikten sonra inme
mekanizmasını aydınlatmaya yönelik incelemeler
yapılmalıdır.
1. Vasküler İncelemeler
2. Kardiyolojik İncelemeler
3. Hematolojik İncelemeler
4. Diğer incelemeler
1. Vasküler İncelemeler

• Konvansiyonel anjiografi
• Ekstrakranyal ve transkranyal Doppler US
• İntrakranyal Magnetik Rezonans Anjiografi
(MRA) (her zaman yeterli değil)
2. Kardiyolojik İncelemeler
• Kardiyak değerlendirme,
• EKG,
• 24 saatlik ritim Holter monitorizasyonu,
• Ekokardiyografi,
-Transtorasik ekokardiyografi (TTE)  normal ise
veya sol atriuma ait bir patoloji düşünülüyorsa,
transözofageal ekokardiyografi (TEE) ,
parodoksal  emboliyi araştırmak için de
intravenöz eko kontrast ile TEE
3. Hematolojik İncelemeler
• Başlangıçta yapılan tarama testlerinde orak
hücreli anemi, polisitemi gibi nedenler yoksa;
iskemik inmenin nedeni bulunamamışsa,
hastada tekrarlayan inmeler varsa, İnme
lokalizasyonu nadir görülen bir lokalizasyon ise
-Hastalar konjenital ve edinsel koagülopati
nedenleri yönünden değerlendirilmeli!
4. Diğer incelemeler

• Akut yerleşen fokal nörolojik bulgusu olan bir

hastada sinir sistemi infeksiyonu veya beyin
damarlarına ait vaskülitik süreç düşünülüyorsa
beyin omurilik sıvısı incelemesi  yapılmalıdır.
Vaka-1

• 78 yaş, kadın
• Şikayeti: Konuşamama,sağ tarafta güçsüzlük
• Hikayesi: Hastanın son olarak gece yatmadan
önce görüldüğünde herhangi bir yakınmasının
olmadığı, sabah kalkmaması üzerine yanına
gidildiğinde, konuşamadığı ve sağ tarafını hareket
ettiremediği ifade edildi.
• Özgeçmişi: Hipertansiyon, Diyabet
• Kullandığı ilaçlar: antihipertansif, insülin
• Muayene: Bilinci uykuya meyilli, seslenmekle
göz açıyor, kooperasyon kurulamıyor. Baş ve
gözler sola bakma eğiliminde, hasta emir
almıyor, verbal yanıt yok. Pupiller 2 mm
normoizokorik, DIR ve IR bilateral alınıyor. Sağ
santral fasyal paralizisi mevcut. Sağ hemiplejik.
Taban cildi refleksi sağda ekstensör, solda
fleksör yanıtlı.
Beyin BT (Acile giriş)
Beyin BT (Kontrol)
Tanı

• Sol MCA alanında total enfarkt

Vaka-2

• 75 yaş, kadın
• Şikayeti: Konuşmada bozulma, solda güçsüzlük
• Hikayesi: Sabah kalktığında herhangi bir
yakınması olmayan hastanın kahvaltı yaparken
aniden ağızda kayma, peltek konuşma ve sol
tarafında güçsüzlük yakınmaları gelişmesi üzerine
acil servise getirildiği öğrenildi.
• Özgeçmişi: Ritm bozukluğu, hipertansiyon
• Kullandığı ilaçlar: warfarin, digoksin..
• Nörolojik Muayene: Bilinci açık, kooperasyon
kuruluyor. Baş ve gözler sağa bakma
eğiliminde, pupiller sağ pupil 2 mm, sol pupil
3mm (çapları irregüler) IR yanıtı alınamıyor. Sol
santral fasyal paralizi mevcut. Konuşması
dizartrik, anozognozik, ototopognozik. Sol
hemiplejik. TCR sağ fleksör, sol ekstensör
yanıtlı.
Diffüzyon MR
Tanı

• Sağ MCA enfarktı

BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA
TEDAVİ
İnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren başlar!
 BEYİN DAMAR HASTALIKLARINDA TEDAVİ

Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amacı;

• Nörolojik şikayetler inme nedeniyle mi ortaya çıktı
• İnmeyi taklit edebilecek medikal ve diğer nörolojik
hastalıkları dışlamak
• Beyin hasarının geliştiği bölgeyi lokalize etmek
• Hemorajik ve iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmak
• İnmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak
• İnme seyrinde ortaya çıkabilecek akut nörolojik ve
medikal komplikasyonları ortaya koymak
İskemik inmeli hastanın hastaneye
yatırılmasındaki amaçlar;
• Vital bulguları stabilize etmek
• Nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüşümlü ise
düzeltmek
• İnme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal
ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek
• Erken dönemden başlamak üzere rehabilitasyon
girişimlerini başlatmak
• Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma
adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek
sağlamaktır
Trombolitik Tedavi

• Doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla

yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3
saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında
iyileşmeye yol açar.
• Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması
riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Bu
nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi
organize edilmiş kurumlarda endikasyon ve
kontrendikasyonları ayrıntılı bir şekilde gözden
geçirildikten sonra uygulanmalıdır.
 İskemik inmeli hasta hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra ikincil tanısal değerlendirmede;
 

- ayrıntılı anamnez, daha geniş bir sistemik ve

nörolojik muayene
- inmenin nedenini ortaya koymaya, vasküler risk
faktörlerini saptamaya yönelik incelemeler
- beyni daha ayrıntılı olarak görüntülemek için MRG
- inme etyolojisini araştırmak amacıyla beyin damar
ve kardiyak görüntüleme incelemeler,
- seçilmiş olgularda koagülopati taraması
Antiplatelet tedavi
• Akut iskemik inmede ASA tedavisinin etkinliği
gösterilmiştir.
• ASA tedavisi, herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça,
inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasılığı
dışlandıktan sonra 100-300 mg dozunda uygulandığında
küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlar.
• Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül
olmayan inme sıklığı azalır.
• Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda
bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalır.
Antikoagülan tedavi
• İskemik inmeli hastada inmenin akut
döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya
düşük molekül ağırlıklı heparinlerle
antikoagülan tedavinin yararı olmadığı
gösterilmiştir.
• Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral
ve sistemik kanama riskini arttırması ve
prognozu kötüleştirmesidir.
Erken dönemde rehabilitasyona başlamak
• İskemik inmeli hastalarda erken dönemde motor
rehabilitasyona başlanmalı
• Bütün inme tipleri için geçerli
• Genellikle ilk 24 saatte yatak istirahatine alınan hastalar
sonraki 2-3 gün içinde tolere edebildikleri kadar
mobilize edilmeli
• Mobilizasyon dekubitus yarası, derin ven trombozu ve
atelektazi ve bronkopulmoner infeksiyöz
komplikasyonların önlenmesinde en önemli yol
• Mobilize edilecek hastalar ayağa kaldırıldıklarında nörolojik
bulgularda ortostatizme bağlı kötüleşme açısından izlenmeli
ancak nörolojik durum değişmiyorsa mobilizasyona devam
edilmeli
• Bu dönemde düşme riski yüksek olduğundan yanlız başına
mobilizasyona izin verilmemeli
• Yatağa bağımlı hastaları kısa aralıklarla bir tarafa çevirmek, havalı
yatak kullanmak dekubitus yarası profilaksisi açısından önemli
• Kontraktürleri ve ortopedik komplikasyonları önleyebilmek
amacıyla paretik kol ve bacağa aktif veya pasif ROM egzersizleri
uygulanmalı
• İnmeli hastaların birçoğunda akut dönemde yutma
güçlüğü vardır, bu hastalarda beslenme
geçiktirilmemeli
• Erken dönemde nazogastrik sonda veya gastrostomi
yoluyla enteral beslenmeye başvurulabilir
• Hiç bir inmeli hastada yutma fonksiyonu
değerlendirilmesi yapılmadan oral yolla beslenmeye
başlanmamalı
• Yutkunması bozuk olan hastalarda aspirasyon
pnömonisi prognozu ciddi bir şekilde kötüleştirebilir
İskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden
korumada;
• Aterotrombotik inme için antiplatelet
• Kardiyoembolik inmede antikoagülan
• Ekstrakranyal karotis hastalığında ise cerrahi
yararı doğrulanmış tedavi yöntemleridir.