Nörolojik Gelişim

Dr Turgay Çokyaman
Dersin Amaçları
 1- Süt çocuğunun aylara göre nöro-motor
gelişimi

 2- Nöro-motor gelişim geriliği anamnez

ve fizik muayene bulguları

 3- Yapılması gerekli tetkikler ve ne zaman

Çocuk Nöroloji Uzmanına yönlendirilmeli
İnsan Gelişimi

 Fiziksel gelişim (boy-kemik-baş çevresi)

 Nörolojik gelişim (…………..)

 Psikolojik gelişim
 (oral, anal, fallik, gizil, genital)

 Endokrinolojik gelişim…..

 Akademik gelişim……….
Soru
Nörogelişimi değerlendirelim mi?

 Yenidoğan refleksleri
 Anne ve çevresine ilgi
 Cisimlere ilgi
 Sese tepki
 Ağlama ve farklı sesler çıkartma
 Beslenme-uyku düzeni
 Sinirli, sakin, mizaç
Nöro-motor Gelişim
Basamakları

 Neye göre ve nasıl değerlendirelim?

 Normali var mı ? Anormal?

 Ölçüsü olabilir mi?

 Kavramlar ve Terminoloji

 Global developmental delay (Global

gelişimsel gerilik) =GDD
 Neurodevelopmental delay (Nörogelişimsel
gerilik)= NDD
 Mental motor gerilik

 Mental retardasyon (Zeka geriliği)=MR

 Intellectuel disability (zihinsel yetersizlik)=ID
 GDD/NDD  5 yaş < MR/ID

 Erken tanı çok önemli (rehabilitasyon için)

 %40-80 in de etiyoloji saptanabilir

 Zamanında tedavi ve rehabilitasyon başlanması

 Komplikasyonları azaltma, prognozu iyileştirme

 Rekürrens riski ve prenatal/preimplantasyon genetik

tanı hakkında doğru bilgi

 Toplumdaki hizmetlere daha iyi erişim

 Teşhis sorununun çözümü ve uygunsuz, maliyetli ve

travmatik testlerden kaçınılması
GDD/NDD tanı kriterleri
 Kaba ve ince motor alan
 Dil ve konuşma Alt alanlar
 Kişisel-sosyal değerlendirilir
 Bilişsel-kognisyon
 Günlük yaşam aktiviteleri

Tanı için aşağıdaki kriterler aranır

 En az iki gelişimsel basamakta ciddi gerilik

saptanması

 Standardize edilmiş test ortalamasının -2SD altı puan

Kaba motor beceri (gross
motor fine)
 Daha geniş ve enerjik kas gruplarının yaptığı
motor hareketler
 Yürüme, tekme atma, merdiven çıkma gibi
 Top atmak veya yakalamak

 3-6 ay
 Baş tutma
 Midesinin üstüne konulduğunda kol ve
bacaklarını kaldırır
 Dönmek
6 ay- 1yaş 1 yaş

 Destekli oturma (6 ay)  Tek elinden tutulunca yürür

 Desteksiz oturma(7-8 ay)
 Emekleme (9-10 ay)
 Oturma pozisyonundan
ayakta durma pozisyonuna
geçebilir (tay-tay yapma)
(11-12 ay)
 Alçak mobilyalara tutunarak
dik durma
 Yardımla merdiven çıkma
 Tekerlekli oyuncakları itip
çekme

Kaba motor beceri (gross motor

fine)
2 yaş 3 yaş

 Parmak uçlarına basarak  Topu uzağa atabilir

sertçe koşar  3 pedallı bisiklet sürer
 İki ayağı eş zamanlı  Düşmeksizin koşar
kullanarak zıplar
 Tutunmaksızın merdiven
çıkar (24. ayda)

Kaba motor beceri (gross motor

fine)
4 yaş
 Ayak değiştirerek merdiven
çıkar
 Koşarken hızını ayarlar
 Kolları ve gövdesi uyumlu
olarak topu yakalar
Kaba motor beceri (gross motor
fine)
5 yaş
 Tek ayak zıplama
 Nesne taşıyarak
merdivenden iner ve çıkar
 İki eli ile topu yakalar
 Sek sek oynayabilir
(zıplamalar ve parmak ucu
dokunuşları)
İnce motor beceri (fine motor
skills)
 El-göz koordinasyonu
 0-3 ay (ellerinin hareketlerini izler ve
onları ağzına götürmeye çalışır, nesneleri
sallamak veya vurmak için kollarını
kullanabilir)

 3-6 ay
 Her iki kol ile oyuncaklara ulaşabilir
 Nesneleri bir elden diğerine geçirebilir
 Ellerini bir arada tutabilir
İnce motor beceri (fine motor
skills)
 6-9 ay
 (şişe gibi nesneleri tutmaya başlar, nesneleri
sıkar, hareket ettirmek için parmakları ile
tırmık kavramasını kullanır)
 9-12 ay
 (çubuk gıdalar ile kendini besler, kitaptan
birkaç sayfa çevirebilir, bardak veya kaba
küçük nesneleri koyabilir, pincer grasp-
işaret ve başparmak ile kavrama, el
tercihi yeni yeni başlar)
İnce motor beceri (fine motor
skills)
 12-18 ay
(2 küpü üst üste koyar, elleri çırpar-alkışlar,
bay-bay yapar, nesneleri kaşıkla veya küçük
kürekle temizleyebilir, boyalar ile karalamalar
yapabilir)

18 ay -2 yaş
(halkaları mandalların üstüne koyar, pastel
boyları başparmak ve parmak uçları ile
tutmaya başlar, 3-4 bloklu kule inşa eder,
gevşek sarılı paketleri açabilir, kitaptaki
sayfaları tek tek açabilir)
2 yaş 3 yaş

 Kil veya hamur ile  Örnek gösterildikten sonra

oynayabilir daire çizebilir
 9 blok yüksekliğinde bir  Kağıt parçasını ikiye
blok kule istifleyebilir bölebilir
 Kapı kollarını açabilir  Büyük düğmeleri
 Ellerini bağımsız olarak ilikleyebilir
yıkayabilir
 Büyük fermuarları açıp
kapatabilir

İnce motor beceri (fine motor

skills)
4 yaş 5 yaş

 Her parmağının ucuna  Kalemi doğru tutar

başparmağı ile dokunabilir  Üçgen yapabilir
 Çatalı düzgün kullanır  Bir daire kesebilir
 Yardımsız giyinip soyunur  Ayakkabı bağcıklarını bağlar

İnce motor beceri (fine motor

skills)
2 ay 4 ay

 Anneye gülümser
 Ellerini ağzına koyarak
sakinleşebilir
 Spontan gülmeler

Kişisel-sosyal (emosiyonel)
gelişim
Kişisel-sosyal (emosyonel)
gelişim, 4 ay
 Gülümsemek veya kaşlarını çatmak gibi
bazı mimikleri taklit
 İnsanlar ile oynamayı sevmek ve
durduğunda ağlamak
Kişisel-sosyal (emosyonel)
gelişim,6 ay
 Tanıdık yüzleri bilir, yabancı yüzleri ayırt
eder
 Ebeveynler ile oyun oynamayı sever
 Diğer insanların emosyonlarına tepki
verir ve mutlu görünür
 Aynada kendini görmekten hoşlanır
Kişisel-sosyal (emosyonel)
gelişim, 9 ay
 Yabancılardan korkar
 Ebeveynlere sıkıca tutunur
 Favori oyuncakları vardır
Kişisel-sosyal (emosyonel)
gelişim, 1 yaş
 Yabancılara karşı utangaç ve sinirli tavır
 Ebeveynler ayrılınca ağlama
 Favori oyuncakları, insanlar
 Korktuğu özel durumlar
 Hikaye dinlemek istediğinde kitap uzatır
 Taklit hoşuna gider, ses ve hareketleri
tekrarlar, dikkat çeker
 Giyinirken yardımcı olur
 Peek a boo (ceee oyunu) ----pat a cake
oyununu sever
Ayrılma
Özel korku
18 ay
 Elindeki eşyaları başkalarına vermekten
hoşlanır (oyun olarak)
 Öfke nöbetleri olabilir
 Yabancı korkusu vardır
 Tanıdık insanlara sevgi gösterir
 Basit rol yapmaları sever (bebek besleme,
köpek gibi hırlama vs)
 Yeni durumlarda bakıcılarına yapışabilir
 İlginç bir şey göstermek için işaret eder
 Kendi başlarına keşfetmeyi severler (güvende
old)
18 ay
2 yaş
 Diğer insanları, yetişkin ve büyükleri taklit
eder
 Bağımsızlık artmıştır
 Aykırı meydan okuyucu davranışlar
gösterir
 Diğer çocuklar ile oynar
3 yaş
 Taklit
 Arkadaşlarından izin almadan sevgi
gösterebilir
 Sırayla oynama bilinci
 Ağlayan arkadaşı için endişe duyma
 Benim ve Onun kavramlarını anlar
(sahiplik)
 Çok sayıda emosyon gösterir
Dil ve konuşma (speech and
language)
 2 ay
 Agulama, mırıldanma
 Çıngırağa kafayı çevirme

 4 ay
 Babbling, gevezelik başlar
 Duyduğu sesleri kopyalama ve çıkartmaya
çalışma
6 ay
 Ses yaparak sese cevap verir
 Babbling yaparken sesli harf dizeleri
oluşturur ve bunu uzatmayı sever
 Adına yanıt verir bakar
 Sevinç ve hoşnutsuzluğunu sesler ile belli
eder
 M ve b gibi ünsüzleri söylemeye başlar

9 ay
 Hayırı anlar, duraksar
 Mama ve babayı çok uzatır, farklılaştırır
 Ses ve jestleri kopyalar
 İşaret için parmakları kullanır

1 yaş
 Basit konuşma komutlarına (al, ver) uygun tepki verir
 Hayır için baş sallamak, güle güle için el sallamak
 Ses tonu değişiklikleri ile konuşur gibi yapar
 Anne baba der ve ah uh gibi ünlemler söyler
 Söylediğin kelimeleri söylemeye çalışır
Tonu uzatma
Taklit
18 ay 2 yaş

 Çok sayıda kelime  İsimleri söylenen resim ve

 Kafa sallama ile birlikte
hayır deme
 İstediği eşyaları bakıcılara
gösterme
eşyaları gösterme
 Tanıdık insanlar ve vücut
bölümlerinin adını bilme
 2-4 kelimeli cümle kurma
 Basit talimatları yapma
 Duyduğu kelimeleri tekrar
eder

Dil ve konuşma (speech and

language)
3 yaş
 2-3 adımlı talimatları takip eder
 Sık görülen şeylerin adını bilir (telefon tv)
 İçinde, üstünde, altında kelimelerini anlar
 Arkadaşlarının isimlerini bilir
 Ben, siz, biz gibi özneleri ve çoğul
isimleri bilir
 Konuşmasının çoğunu yabancılar anlar
 2-3 cümle ile bir konuşma sürdürür
4 yaş
 Basit gramer kurallarını bilir, sen o gibi
zamirleri doğru kullanır
 Basit şarkıları söyler, şiirleri okur
 Hikayeler anlatır

 5 yaş
 daha açık akıcı konuşur
 Tam cümleler ile hikaye anlatır
 Gelecek zaman cümlelerini kullanır
Ne zaman şüphelenelim?
 Kaba motor beceriler:
 İlk adımlar 12 aydan öncedir ve 14-15 ayda
kendi başlarına yürürler

 İnce motor beceriler:

 18 ayda, bardaktan içer, kaşık tutar,
giydirmeye yardımcı olur
 ….
 ….
 ….
 Emosyonel gelişim
 Taklit yok ise
 Tanımadığı insanlar veya durumlara tepkisi yoksa
(utanma veya sinirlenme)
 Bazı özel korkuları yoksa

 Sosyal gelişim
 Cee oynamıyorsa
 Bakıcı veya ebeveyn tercihi yoksa
 İsmine bakmıyor
 Komutları takip etmiyorsa
 Hayırı anlamıyorsa
18 aylık olduğunda
 Can't walk
 Doesn't point to show things
 Loses skills they previously had
 Doesn't copy others
 Doesn't have at least six words
 Doesn't gain new words
 Doesn't notice or mind when a caregiver
leaves or returns
Table 2. Causes of global developmental delay/intellectual disability
Broad Possible causes Proportion of
category diagnostic yield*
Prenatal Genetic Up to 47%
intrinsic
Central nervous system malformations Up to 28%

Metabolic
Prenatal Teratogens/toxins (drugs of abuse, Up to 21%
extrinsic medications, etc.)

Infections
Perinatal Asphyxia Up to 55%

Prematurity

Neonatal complications
Postnatal Neglect/psychosocial environment Up to 11%

Infections

Trauma

Toxins
Table 3. History and physical and neurodevelopmental exams
History Physical and
neurodevelopmental exams
Family history Physical exam

Three-generations review, looking for: • Growth parameters

• Head shape
• Recurrent miscarriages • Fontanelle
• Birth defects • Cutaneous stigmata
• Infant deaths • Spine
• GDD/ID • Heart abnormalities
• Neurologic conditions • Abdomen check for
• Genetic conditions organomegaly
• Ethnic background • Limb abnormalities
• Consanguinity • Genital abnormalities
Psychosocial history Neurodevelopmental exam

• Parent language, education, employment • Neurological exam

• Parental drug/alcohol abuse
• Child care arrangements
• History of abuse or neglect and
involvement of child protective services
Prenatal history
• Congenital abnormalities
• Dysmorphic features
• Current developmental
level

• Prenatal ultrasound
• Screening for fetal aneuploidy
• Maternal diabetes or hypertension
• Infections
• Exposure to medications or toxins
Birth history

• Weight and height

• Head circumference
• Apgar score
• Length of hospitalization
Red flags suggestive of inborn errors of
metabolism

• Table 4
Developmental milestones
Table 5. Tier-1 laboratory investigations for unexplained GDD/ID
Blood* Urine*
• Complete blood count • Organic acids
• Glucose • Creatine metabolites
• Blood gas • Purines, pyrimidines
• Urea, creatinine • Glycosaminoglycans
• Electrolytes (to calculate anion gap)
• AST, ALT
• TSH
• Creatine kinase
• Ammonia
• Lactate
• Amino acids
• Acylcarnitine profile, carnitine (free and
total)
• Homocysteine
• Copper, ceruloplasmin**
• Biotinidase***
• Ferritin, vitamin B12 when dietary
restriction or pica are present
• Lead level when risk factors for exposure
are present
 Nöromotor Gelişimin
Değerlendirildiği Testler

 Denver gelişimsel tarama testi II (0-6 yaş) (DGTT)

 Bayley İnfant Gelişim Skalası II (16 gün-3,5 yaş)

 Bayley İnfant Nörogelişimsel Tarama (3ay-2yaş)

 AGTE (Ankara gelişim tarama envanteri)

Zeka ve Bilişsel testler
 Wechsler Intelligence Scale for Children, 4th edition (WISC-
IV) 6-17 yaş

 Wechsler Preschool and Primary Scale for Intelligence 3rd

edition (WPPSI-III) 2,5-7 yaş

 Stanford-Binet Intelligence Scale 5th edition (SBS) 2-85 yaş

 Differential Ability Scale (DAS), 2,5-18 yaş

 Comprehensive Test of Nonverbal Intelligence (CTONI), 6-90

yaş
İndirekt testler (ebeveyn veya
bakıcılar üzerinden yapılan testler)

 Vineland Adaptive Behavior Scale 2nd edition (Vineland-

II) 0-89 yaş

 Infant Development Inventory , 0-18 ay

 Child Development Inventory , 15ay-6 yaş

Denver II GTT

 Kaba motor alan

 İnce motor alan

 Dil alanı

 Kişisel-sosyal alan
DGTT-II

 Testin Türü: Gelişim testidir

 Uygulanacak Yaş Grubu: 0-6 yaş

arasındaki çocuklar

 Uygulama esnasında: Anne-baba ve

çocuk birliktedir
Teşekkürler