Ο ρόλος της Ενεργειακής Πρόσληψης

στην Ανάλυση Επιδημιολογικών

μελετών

Μάθημα 3ο
Γιατί πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ενεργειακή
πρόσληψη στην επιδημιολογική ανάλυση…

• Η ενεργειακή πρόσληψη (ΕΠ) συσχετίζεται σε

πολλές περιπτώσεις απευθείας με την υπό
διερεύνηση νόσο.
• Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί να έχει το ρόλο του
συγχυτικού παράγοντα στη σχέση της διατροφής με τη
νόσο.
• Η ΕΠ έχει μεγάλη μεταβλητότητα μεταξύ των
ατόμων.
• Διαφορές στην ΕΠ μεταξύ των ατόμων οδηγούν σε
διαφορές στην πρόσληψη συγκεκριμένων
θρεπτικών συστατικών.
 Η μεταβλητότητα της ενεργειακής
πρόσληψης

Κατανομή ΕΠ σε γυναίκες και άνδρες από τη μελέτη ΑΤΤΙΚΗ.

 Διαχείριση των ακραίων τιμών
Πολλές φορές, λόγω υπέρ- ή υπό-καταγραφής
εμφανίζονται ακραίες τιμές στην ΕΠ.
Οι προτεινόμενες λύσεις είναι οι εξής:
 Διαγραφή των τιμών που είναι εκτός του
διαστήματος 2,5% - 97,5% ποσοτημόρια.
 Διαγραφή των ακραίων τιμών: Διάμεσος ± 1,5
IQR.
Παράγοντες που επηρεάζουν την μεταξύ-των-
ατόμων μεταβλητότητα στην ΕΠ.

Σωματικό
Σωματική βάρος
δραστηριότητα
Μεταβολές βάρους

Μεταβολική ικανότητα
Ηλικία & Φύλο
 Βασικός μεταβολικός ρυθμός
 Ο βασικός μεταβολισμός (Basal Metabolic Rate),
αποτελεί το ελάχιστο ποσό ενέργειας που απαιτείται για
τη διατήρηση των βασικών, ζωτικών λειτουργιών του
οργανισμού, όπως η αναπνοή, ο μεταβολισμός των
κυττάρων, η κυκλοφορία του αίματος, η λειτουργία του
γαστρεντερικού σωλήνα και των ενδοκρινών αδένων, η
διατήρηση της θερμοκρασίας του σώματος.
 Αποτελεί δηλαδή ένα έμμεσο δείκτη της εσωτερικής
μεταβολικής δραστηριότητας των οργάνων και των ιστών του
σώματος.
 Βασικός μεταβολικός ρυθμός (BMR)
Harris & Benedict εξισώσεις
Άνδρες

Γυναίκες

m = Βάρος, h = ύψος και α = ηλικία

 ΕΠ / BMR
 Ο λόγος ΕΠ/BMR είναι ένας δείκτης υπο- ή
υπέρ-καταγραφής:
 Τιμές <1,14  υπό-καταγραφή
 Τιμές >2,4  υπέρ-καταγραφή

Goldberg GR, Black AE, Jebb SA, Cole TJ, Murgatroyd PR, Coward WA, Prentice AM: Critical
evaluation of energy intake data using fundamental principles of energy physiology:
Derivation of cut-off limits to identify under-recording. Eur J Clin Nutr 45:569-581,1991.
Ενεργειακή δαπάνη & σωματικό βάρος

μεταβλητότητα
Ενεργειακή πρόσληψη & σωματικό βάρος

Το σωματικό
βάρος ερμηνεύει
το 1,1% της
μεταβλητότητας
της ΕΠ (μελέτη
ΑΤΤΙΚΗ)
Ενεργειακή δαπάνη & σωματικό βάρος
 Η υποδηλούμενη πρόσληψη, ιδιαίτερα από τους
παχύσαρκους, μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια
σημαντικότητας της σχέσης ενεργειακή
πρόσληψη και σωματικό βάρος.
 Όταν το δείγμα μας έχει άτομα διαφορετικού βάρους
τότε η ενεργειακή πρόσληψη μπορεί να έχει μεγάλη
μεταβλητότητα.
 Σωματική δραστηριότητα &
ενεργειακή πρόσληψη
• Η σχέση μεταξύ σωματικής δραστηριότητας και
ενεργειακής πρόσληψης είναι ιδιαίτερα
σημαντική.
• Ο ανακριβής και δύσκολος τρόπος μέτρησης της
σωματικής δραστηριότητας μεγεθύνει το πρόβλημα.
Σωματική δραστηριότητα &
ενεργειακή πρόσληψη
Στοιχεία από την
μελέτη ΑΤΤΙΚΗ
επιβεβαιώνουν
την σχέση
σωματικής
δραστηριότητας
και ΕΠ.
 Μεταβολική ικανότητα

Τα άτομα που εμφανίζουν ανεπαρκή μεταβολισμό χρειάζονται
καθημερινή πρόσληψη μεγαλύτερων ποσών ενεργείας για να
διατηρούν το επίπεδο δραστηριότητάς τους και το βάρος τους.

Οι μηχανισμοί που υποκρύπτουν σε μεταβολική ανεπάρκεια
(περιλαμβάνοντας διαφορές στην απορρόφηση και στην
ικανότητα θερμογένεσης) δεν έχουν πλήρως διερευνηθεί στους
ανθρώπους.
 Αυξημένη ενεργειακή πρόσληψη φαίνεται να μειώνει την μεταβολική
ανεπάρκεια (αυξάνει την θερμογένεση).
 Η περίσσεια θερμίδων αποθηκεύεται ως λίπος.
 Μόνο μερική ικανότητα συντήρησης μεταβολισμού υπάρχει σε
υποσιστισμό και εξαντλητικές δίαιτες.

Δεν υπάρχει πρακτικός τρόπος μετρησης της μεταβολικής
ικανότητας στις επιδημιολογικές μελέτες.
 Ενεργειακή ισορροπία
•
Η ισορροπία μεταξύ ενεργειακής πρόσληψης,
σωματικής διάπλασης και σωματικής
δραστηριότητας, καθορίζει εάν ένα άτομο κερδίζει ή
χάνει βάρος.
• Η αύξηση του σωματικού βάρους σε βραχύ χρονικό διάστημα
οφείλεται σε μεγαλύτερη αύξηση ενεργειακής πρόσληψης, ενώ
σε μακρύ χρονικό διάστημα είναι μικρές οι διαφορές στην
ενεργειακή πρόσληψη.
•
Οι διαφορές στη θερμιδική πρόσληψη μεταξύ ατόμων
καθορίζονται από το σωματικό βάρος, τη φυσική
δραστηριότητα και την μεταβολική ικανότητα.
• Έτσι μια επιδημιολογική μελέτη που προσπαθεί να
συσχετίσει την ενεργειακή πρόσληψη με κλινικά
συμβάματα είναι ανέφικτη χωρίς να λάβει υπόψη τους
παραπάνω παράγοντες.
 Ενεργειακή πρόσληψη και θρεπτικά
συστατικά
• Η πρόσληψη θρεπτικών συστατικών είναι
άμεσα σχετιζόμενη με την ολική ενεργειακή
πρόσληψη.
• Αυτό σημαίνει ότι στα στατιστικά μοντέλα ενδέχεται
να υπάρχει το φαινόμενο της
πολυσυγγραμμικότητας.
 Ενεργειακή πρόσληψη και θρεπτικά
συστατικά (μελέτη ΑΤΤΙΚΗ)
Correlations

Carbon-hyd Mono-unsatu Poly-unsatu

Energy intake rates intake Protein Total fat rated lipids rated lipids Saturated
(kcal/day) (g/day) intake (g/day) (g/day) (g/day) (g/day) lipids (g/day)
Energy intake (kcal/day) Pearson Correlation 1 ,898** ,925** ,957** ,907** ,794** ,879**
Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 1153 999 999 999 999 999 999
Carbon-hydrates intake Pearson Correlation ,898** 1 ,825** ,826** ,800** ,712** ,748**
(g/day) Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 999 1018 1018 1018 1018 1018 1018
Protein intake (g/day) Pearson Correlation ,925** ,825** 1 ,924** ,865** ,747** ,927**
Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 999 1018 1018 1018 1018 1018 1018
Total fat (g/day) Pearson Correlation ,957** ,826** ,924** 1 ,974** ,845** ,931**
Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 999 1018 1018 1018 1018 1018 1018
Mono-unsaturated Pearson Correlation ,907** ,800** ,865** ,974** 1 ,779** ,851**
lipids (g/day) Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 999 1018 1018 1018 1018 1018 1018
Poly-unsaturated lipids Pearson Correlation ,794** ,712** ,747** ,845** ,779** 1 ,708**
(g/day) Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 999 1018 1018 1018 1018 1018 1018
Saturated lipids (g/day) Pearson Correlation ,879** ,748** ,927** ,931** ,851** ,708** 1
Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 999 1018 1018 1018 1018 1018 1018
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
 Συμπέρασμα
Το στατιστικό μοντέλο
Υ (νόσος) = β1*Ενεργειακή πρόσληψη +
β2*θρεπτικό συστατικό + …
είναι «ασταθές», δηλαδή ενδέχεται να έχουν
επηρεαστει οι εκτιμητές β από τη συσχέτιση
«ενεργειακή πρόσληψη Χ θρεπτικό συστατικό»
κατά τρόπο απρόβλεπτο.
Ένας τρόπος να ξεπεραστεί το προαναφερθέν πρόβλημα είναι η
στάθμιση της πρόσληψης των θρεπτικών συστατικών για την
ενεργειακή πρόσληψη, τότε οι συσχέτιση εκμηδενίζεται.
 Μέθοδοι στάθμισης για ενεργειακή
πρόσληψη στις επιδημιολογικές αναλύσεις
Οι διατροφικοί παράγοντες μπορεί να αναλυθούν ως απόλυτα
ποσά (crude intake) ή σε σχέση με την ολική θερμιδική
πρόσληψη.
Όμως:
•
Εάν ένα θρεπτικό συσταστικό μεταβολίζεται σε σχέση με την
ολική ενεργειακή πρόσληψη (πχ. τα μακροθρεπτικά συστατικά
και μερικές βιταμίνες), τότε η θρεπτική του αξία έχει ιδιαίτερη
βιολογική σημασία σε σχέση με την ενεργειακή του
πρόσληψη.
•
Εάν ένα θρεπτικό συσταστικό επηρεάζει ένα οργανικό
σύστημα που δεν συσχετίζετια με το σωματικό βάρος (πχ
νευρικό σύστημα), ή η σωματική δραστηριότητα δεν
επηρεάζει το μεταβολισμό του, τότε μπορεί να
λαμβάνεται υπόψη μόνο η απόλυτη πρόσληψη του.
 Συμπεράσματα
•
Συνήθως, στις επιδημιολογικές μελέτες, η πρόσληψη
θρεπτικών στοιχείων πρέπει να γίνεται σε στάθμιση
με την ολική θερμιδική πρόσληψη.
•
Οι μεταβολές στη θερμιδική πρόσληψη μεταξύ
ατόμων αντανακλούν τις διαφορές στη φυσική τους
δραστηριότητα, το βάρος και την μεταβολική τους
ικανότητα.
• Είναι πιθανόν ότι ο υπερ ή ο υποσιτισμός να σχετίζεται με τη
νόσο. Σε αυτή την περίπτωση, η υψηλότερη πρόσληψη
θρεπτικών συστατικών που είναι θερμιδογόνα μπορεί να
οδηγούν σε άυξηση θερμίδων και τελικά στη νόσο.
 Συμπεράσματα
• Στις κλινικές δοκιμές, για να εκτιμηθεί εάν
μια επίδραση είναι λόγω ενός συγκεκριμένου
θρεπτικού συστατικού, είναι απαραίτητο οι
διαίτες να συγκριθούν ως ίσων θερμίδων
(δηλ. στάθμιση ως προς την ενεργειακή
πρόσληψη).
 Μέθοδοι στάθμισης για ενεργειακή
πρόσληψη στις επιδημιολογικές αναλύσεις

• Η τυπική πολυπαραγοντική μέθοδος.

• Η μέθοδος των καταλοίπων.
• Η μέθοδος της ενεργειακής «αποσύνθεσης».
• Η πολυπαραγοντική μέθοδος θρεπτικών
πυκνοτήτων.
 Η πολυπαραγοντική
μέθοδος.
Το τυπικό πολυπαραγοντικό υπόδειγμα
περιλαμβάνει:
 την ολική θερμιδική πρόσληψη και την
απόλυτη πρόσληψη του θρεπτικού
συστατικού στην εξίσωση της πολλαπλής
παλινδρόμησης, με τη νόσο ως εξαρτημένη
μεταβλητή:

Υ (νόσος) = βο + β1*Θρεπτικό συστατικό + β1*ΕΠ + …

 Η πολυπαραγοντική
μέθοδος.
 ΠΡΟΣΟΧΗ! Η μέθοδος αυτή δεν μπορεί να
ελέγξει την πιθανή αυτοσυσχέτιση
(πολυσυγγραμμικότητα) ΕΠ και απόλυτης
πρόσληψης του θρεπτικού στοιχείου.
 Παράδειγμα
Coefficientsa

Unstandardized Standardized
Coefficients Coefficients Collinearity Statistics
Model B Std. Error Beta t Sig. Tolerance VIF
1 (Constant) 189,232 3,594 52,654 ,000
Energy intake (kcal/day) ,005 ,005 ,109 ,992 ,321 ,085 11,700
Total fat (g/day) -,173 ,117 -,162 -1,479 ,139 ,085 11,700
a. Dependent Variable: Total serum cholesterol (mg/dl)

Τιμές του VIF > 5 υποδηλώνουν

σοβαρή πολυσυγγραμμικότητα!
 Η μέθοδος των καταλοίπων
(residual method).
 Αρχικά υπολογίζονται τα κατάλοιπα «ε» του
μοντέλου
Θρεπτικό συστατικό = α + β*ΕΠ + ε

Και το μοντέλο γίνεται:

Υ(νόσος) = βο + β1*ε + β2*ΕΠ + …

Θρεπτικό συστατικό = α + β*ΕΠ + ε
 Παράδειγμα

Coefficientsa

Model

Standardized
Unstandardized Coefficients Coefficients

B Std. Error Beta t Sig.

1 (Constant) ,391 ,006 68,369 ,000

Energy intake (kcal/day) -9,434E-6 ,000 -,124 -3,936 ,000

a. Dependent Variable: % of carbohydrate intake

 Παράδειγμα

Coefficientsa
Model
Unstandardized Standardized
Coefficients Coefficients

B Std. Error Beta t Sig.

1 (Constant) 118,318 1,563 75,694 ,000

Energy intake (kcal/day) ,001 ,001 ,030 ,940 ,348

Unstandardized Residual -8,172 8,772 -,030 -,932 ,352

a. Dependent Variable: sbp

 Με την μέθοδο αυτή περιορίζεται η
μεταβλητότητα του θρεπτικού συστατικού.
Σχόλια: η τυπική πολυπαραγοντική μέθοδος &
η μέθοδος των καταλοίπων
Η μέθοδος των καταλοίπων φαίνεται να είναι καλύτερη διότι:

Στην πολυπαραγοντική μέθοδο οι θερμίδες και τα θρεπτικά
στοιχεία τοποθετούνται ως χωριστές μεταβλητές, ο συντελεστής
της ΕΠ υποδηλώνει θερμίδες ανεξάρτητες του θρεπτικού
στοιχείου, αλλάζοντας την βιολογική σημασία των θερμίδων.
 Ο συντελεστής για τις θερμίδες μπορεί να μην αναδεικνύει σημαντική
συσχέτιση όταν η ολική θερμιδική πρόσληψη σχετίζεται με τη νόσο.

Η χρήση που πολυπαραγοντικού μοντέλου προκαλεί επίσης
σύγχυση μεταξύ της κατανομής της συγκέντρωσης της θρεπτικής
ουσίας και της πρόσληψης της ουσίας ανεξάρτητα της ΕΠ.

Η πολυσυγγραμικότητα πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν όταν
ισχυρά συσχετιζόμενες μεταβλητές περιλαμβάνονται ταυτόχρονα
στο ίδιο μοντέλο, όπως συμβαίνει στο πολυπαραγοντικό μοντέλο.
 Η μέθοδος της ενεργειακής
«αποσύνθεσης».
Στη μέθοδο αυτή διακριτοί όροι για την ενέργεια
από το συγκεκριμένο θρεπτικό συστατικό (π.χ.
λίπος)
 και για ενέργεια από άλλες πηγές (π.χ. πρωτεΐνη,
υδατάνθρακες και αλκοόλ) εισάγονται στο
μοντέλο:
Υ(νόσος) = β0+β1*θρεπτικό + β2*Ελοιπά θρεπτικά +
…
 Η μέθοδος της ενεργειακής
«αποσύνθεσης».
 Με την μέθοδο αυτή δεν γίνεται ισοθερμιδική σύγκριση και οι
παρατηρούμενες συσχετίσεις με κάποιο θρεπτικό στοιχείο
επηρεάζονται από την ολική ΕΠ.
•
Ο συντελεστής για το συγκεκριμένο θρεπτικό στοιχείο (β1)
αντιπροσωπεύει την ολική επίδραση του στοιχείου στη νόσο,
ανεξάρτητα από άλλες πηγές ενέργειας (β2),
• αλλά αυτό το μοντέλο δεν απαντά στο ερώτημα εάν η ενέργεια από ένα
συγκεκριμένο στοιχείο έχει συσχέτιση με τη νόσο ανεξάρτητα από άλλες
πηγές ενέργειας.
• Επίσης το μοντέλο αυτό δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί
για θρεπτικά στοιχεία που δεν συμμετέχουν στη
ενεργειακή πρόσληψη.
 Η μέθοδος θρεπτικών
πυκνοτήτων.
Είναι η πιο διαδεδομένη μέθοδος.
•
Υπολογίζεται η θρεπτική πυκνότητα (δηλ. Θρεπτικό
συστατικό/ΕΠ) και μετά εισάγεται σε μοντέλο
παλινδρόμησης μαζί με την ΕΠ.
Υ(νόσος) = βο+β1*θρεπτικό/ΕΠ +
β2*ΕΠ…
•
Η σταθερά για την θρεπτική πυκνότητα (β1)
αντιπροσωπεύει την σχέση της θρεπτικής σύστασης της
δίαιτας με τη νόσο, ανεξαρτήτως της ΕΠ.
•
Το μοντέλο πραγματοποιεί ισοθερμιδική ανάλυση.
 Παρατηρήσεις
 Σε όλες τις περιπτώσεις:
– Καλό είναι να λαμβάνονται υπόψη και οι κύριοι
προσδιοριστές της θερμιδικής πρόσληψης (π.χ.
σωματική μάζα, φυσική δραστηριότητα και
μεταβολισμός) ως χωριστές μεταβλητές στο
στατιστικό μοντέλο.
?
Τα διατροφικά δεδομένα δεν έχουν συνήθως
κανονική κατανομή, και αυτό πρέπει να
λαμβάνεται ιδιαίτερα υπόψη στη μέθοδο των
καταλοίπων.
 Ανακεφαλαίωση
Εφαρμογή Στατιστική Συνολική
στην πράξη επάρκεια αξιολόγηση

Η πολυπαραγοντική μέθοδος.
* * *
Η μέθοδος των καταλοίπων.
*** *** ***
Η μέθοδος της ενεργειακής
«αποσύνθεσης». * *** **
Η πολυπαραγοντική μέθοδος
θρεπτικών πυκνοτήτων. *** *** ***