Plastisite ve Motor Öğrenme

• Bir yapının plastisitesi o yapının modifikasyon

gösterebilme veya değişme yeteneğidir.
• Motor öğrenme sırasında modifikasyona giden
yapılar;
• Nöral plastisite
• Kas plastisitesi

1
 Plastisite ve Motor Öğrenme
• Büyüme ile nöral fonksiyonların modifikasyonu
mevcut sinapslar güçlenmesinde düzenlenen
değişikliklere dayanmaktadır.
• Bir aktiviteyi öğrenmek bir sinapstır ve özel bir
devredir.
• Gen ekspresyonunda değişiklikler sinaptik devrede,
yeni akson terminallerinde ve dendrit yapılarında
lokalize formasyonda doğrudan değişikliğe yol açar.

2
 Plastisite ve Motor Öğrenme
• Sinir sistemi ve nöromusküler sistem adapte olabilir
ve hem intrinsik hem de ekstrinsik bilgiye cevap
olarak yapısal organizasyonu değiştirebilir.
• İki veya daha fazla stimulasyon varsa ve sonradan
birlikte güçlenirlerse birleşik öğrenme oluşabilir.
• Nöronal kortikal bağlantılar güçlenir ve
deneyimlerimizle yeniden şekillenir.

3
 Nöroplastik Değişiklikler

• Herhangi bir edinsel yaralanma ardışık nöronal hücre

ölümüne, aksonal yansımalarda kesintiye ve hasarlı
hücrelerle iletişimde olan nöronlarda dejenerasyona
yol açacaktır.
• Lezyonun etkisi lezyonun büyüklüğü ve
lokalizasyonuna göre motor kontrol ve fonksiyon
üzerine olacaktır.

4
 Nöroplastik Değişiklikler

• Bir lezyonu takiben sinir siteminde yapısal ve

fonksiyonel reorganizasyonu sağlayan 3 nöroplastik
unsur;
• Denervasyon süpersensitivitesi
• Kollateral filizlenme
• Sessiz sinapsların açığa çıkması

5
Denervasyon Süpersensitivitesi
• Beynin bir bölümünde veri kaybı olduğunda ortaya
çıkar.
• Transmitter madde serbestleşmesindeki artış uyarıya
cevabı yükseltir.
• Postsinaptik hedef nöronlar transmitter maddeye
aşırı hassas hale gelirler ve reseptör alanındaki sayı
artar.

6
 Kollateral Filizlenme
• Lezyon etrafındaki hücrelerde görülür.
• Buradaki kollateral dentritler hücre nekrozu ile kaybedilen sinapslara
bağlantı yaparlar.

7
Sessiz Sinapsların Açığa Çıkması
• Önceki fonksiyonsuz nöronların yeni oluşturulan
bağlantılardan yararlanma olanağı olduğunda oluşur.

8
 İyileşme ve Kompansasyon
• Nöronal düzeyde iyileşme daha önceden beyin
dolaşımı ile aktive olmayan beyin alanlarının yeniden
aktivasyonuyla karekterizedir.
• Motor iyileşme sürecine her iki hemisfer de katılır.
Caloutti & Baron (2003)

• Doğru iyileşme hasara uğramamış beyin alanlarının

katılımıyla yaralanma öncesi kullanılan kaslara
gönderilen komutlarla gerçekleşir.

9
 İyileşme ve Kompansasyon
• Öğrenme sürecinde iyileşme ve kompansasyonun her
ikisi de rol oynamakla birlikte erken kompansatuar
eğitimler doğru iyileşme için engel oluşturur.
• Plastik süreçle kendiliğinden iyileşme ilk 4 hafta ile 6
ay arasında en üst düzeydedir.
• Tedavinin geciktirilmesi artmış dendritik
kompleksiteye ve filizlenme derecesindeki farklılıklara
neden olur.

10
 Kortikal Plastisite

• Kortikal temsil alanı yaralanmaya cevap olarak

duyusal uyarana, öğrenmeye ve deneyime göre
değişiklik gösterir.
• Tamamen geri dönüşümlü olmamasına rağmen
kortikal lezyonu takiben yeniden haritalanma ve
kortikal plastisite ortaya çıkar.

11
 Kortikal Plastisite
• Seçici motor eğitim veya fonksiyonun manipülasyonu,
çevre veya hareketin yeniden eğitiminin bir parçası
olarak hareket kapasitesinde şekillendirilebilen
değişiklikleri geliştirir.
• Zenginleştirilmiş çevre;
• Anlamlı nöroplastik değişiklikler
• Fonksiyonel sonuçlarda gelişimler

12
 Kas Plastisitesi

• İskelet kası insan vücudunun en şekil verilebilir

yapılarından biridir.
• Nörolojik lezyonlar ve bunun sonucu olarak
nöroplastik değişiklikler ilgili kastan talep edilen
fonksiyonlar üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.

13
 Şuurlu ve Otomatik Öğrenme

• Motor öğrenmenin 2 temel alanı;

• Şuurlu öğrenme (Açık öğrenme)
• Otomatik öğrenme (Örtülü öğrenme)
• Şuurlu öğrenme  gerçeklere dayalı, bilince ulaşan
ve yüksek seviye kognitif fonksiyon gerektiren alan
• Otomatik öğrenme  daha az bilinç düzeyinde
kontrol gerektiren alan

14
 Şuurlu ve Otomatik Öğrenme
• Motor yeteneklerin kazanımı başlangıçta daha çok
dikkat ve bilinç gerektirirken, daha sonra otomatik
hale gelir.
• Otomatik öğrenme temel olarak sensorimotor
bilginin veya çözümün kullanımı ile ilişkilidir.
• Beceri gerektiren sistemler karmaşık ve pek çok
seviyede birbirine paralel süreçler içerir.
• Bilinç gerektiren öğrenmede bu durum tamamen
tersine döner.

15
 Şuurlu ve Otomatik Öğrenme
• İşitsel bilgi kognitif süreçle verilmektedir ve diğer
duyusal bilgilerle otomatik gerçekleşen öğrenmeyi
olumsuz etkiler.
• Bu nedenle öncelikle hastanın hareketi tecrübe
etmesine ve hareketi dikkatle izleyip kendi
kontrolünde yapmasına fırsat verilmelidir.
• Eşzamanlı sözel geribildirim performansı artırır ancak
öğrenmeyi yavaşlatır.
• Şuurlu bilgi genellikle görevin öğretilmesi amacıyla
kullanılmaktadır.
16
 Fasilitasyon

• Fasilitasyon el temaslarıyla verildiğinde;

• Sensorimotor bilgiyi destekler.
• Vücut farkındalığını arttırır.
• Aktivitenin oluşturulmasında doğru zamanlamayı ya da ön
hazırlığı destekler.
• Fasilitasyon başlangıçta yoğun verilirken, zamanla
azaltılmalıdır.

17
 Uygun Afferent Girdi

• Duyusal bilgiler sayesinde dış dünyayı algılamak,

daima hazırda olabilmek, vücut imajını ve hareketleri
düzenleyebilmek mümkündür.
• Somatosensoryal, görsel ve vestibuler bilgi
• Postural kontrol için görsel bilgi, otomatik kontrol
kazanılana kadar daha önemlidir.

18
 Vücut Şeması

• Vücut şeması hareket, algı ve çevre ilişkisi için temel

oluşturur ve duysal bilgilerle sürdürülür.
• Postüral vücut şeması;
• Vücut kısımlarının birbiriyle ve çevreyle olan ilişkisine
göre düzenlenmesi
• Destek yüzeyleriyle ilişkili olarak vücut segmentlerinin
hareketi
• Graviteyle ilişkili olarak vücudun oryantasyonu

19
 Vücut Şeması

• Doğuştan ya da sonradan kazanılmış tecrübelerin de

etkisiyle sürekli öğrenmeye katkı verir.
• Yeteneklerin öğrenilmesinde vücut şemasının
desteklenmesi, ön hazırlık aktiviteleri ve hareketin
kontrolü açısından önemlidir.

20
 Geribildirim

• Geribildirim hareketin oluşması için tüm duysal

bilgileri tanımlamaktadır ve rehabilitasyon alan
bireyin motivasyonunda çok önemlidir.
• 2 tür geribildirim vardır;
• İçsel geribildirim
• Dışsal geribildirim

21
 Geribildirim

• Artmış geribildirim, hareketin özellikleri ve hareketin

çıktıları hakkında hastaların farkındalığına katkı sağlar.
• Performans sürekli geribildirimle gelişmesine rağmen
motor öğrenme için daha az geribildirimin daha iyi
olduğu ve 5 denemede bir verilen sonuç bilgisinin
daha etkili olduğu belirtilmektedir, Raine ve ark. (2009)

22
 Aktif Katılım

• Motor öğrenmenin en temel prensiplerinden birisi

hastanın aktif katılımıdır.
• Motor yeteneklerdeki gelişim ve uzun süreli
değişimlerin pasif tekrarlı tedavilerle gelişmesi
mümkün değildir.

23
 Rehberlik ve Yardım

• Bir fonksiyonun önceden fiziksel gösterimi (model

olma) ve aktivitelerin tedaviye, amaca yönelik
organizasyonu motor öğrenme açısından yararlı
bulunmuştur, Ezekiel ve ark. (2001)
• Fonksiyonel hareketlerin modellenmesi yapılmaksızın
çalıştırılması durumunda, harekette paternler oluşur
ancak bunlar stratejiden yoksundur.

24
 Rehberlik ve Yardım

• Aşırı rehberlik veya fiziksel cihaz kullanımı sürekli bir

kısıtlanma oluşturur, problem çözme ihtiyacını azaltır
ve öğrenmeyi geliştirmez.
• Rehberlik seçici, dereceli olmalı ve bireyin hareket
güçlüklerine kendi çözümünü geliştirmesi için şans
tanımalıdır.

25
 Yoğun Tekrar

• Beceri gerektiren, düzgün ve koordineli hareket

paternlerinin öğrenilmesi kas ve eklemlerin kusursuz
koordinasyonunu gerektirir.
• Bu, defalarca tekrarla sağlanır.
• Hayvan çalışmalarında bir sinaptik bağlantının
oluşturulabilmesi için günde en az 400 tekrar
yapılması gerektiği belirtilmiştir, Wulf ve ark. (1999), Wolf ve ark.
(1989)

26
 Yoğun Tekrar

• Tekrara dayalı uygulamalar motor öğrenmede

temeldir.
• Hem sağlıklı hem de hareket bozukluğu gösteren
bireylerde beceriyi geliştirir
Winstein ve ark. (1997)

27
 Çeşitlilik

• Her bir kortikal alanın gelişmekte olan özellikleri;

davranışsal talepler, tekrarlar ve zamansal
örtüşmelerle büyük ölçüde şekillenir.
• Çeşitlendirilmiş tekrar; ayrılmış veya özel kas
kontraksiyonları yerine bir ünit olarak ortak aktiviteyi
ortaya çıkaran bir birim şeklinde motor kortikal
alanları harekete geçirir.

28
 Çeşitlilik

• Hedeflenen yeteneğe yönelik yapılacak tekrarlar;

• Fonksiyonel amaçlara dayandırılmalı
• Her seferinde farklı bir aktivite çeşitliliği kullanılmalı
• Hastanın bilgiyi otomatik olarak işlemesine olanak veren
bir süreç izlenmelidir.

29
 Çeşitlilik

• Çeşitlendirilmiş koşullar ve çevreye uygun pratikler

motor öğrenmede daha etkilidir.
• Pratikteki çeşitlilik öğrenmenin adapte olabilme
yeteneğini arttırır.

30
 Pratiğin Yapısı
• Pratiğin yapısı 2 şekilde ayarlanabilmektedir;
• Küme pratik
• Dağıtılmış pratik
• Küme pratikte, pratiğin süresi diğer toplam deneme
süresinden yüksektir.
• Dağıtılmış pratikte tüm pratik süreleri eşit olarak
düzenlenmektedir.
• Küme tip pratik motor öğrenmede daha etkili!

31
 Anlamlı Hedefler

• Hedefe odaklı ve anlamlı amacı olan eğitim

aktiviteleri, limbik bağlantıları uyararak hastanın
ilgisini ve motivasyonunu arttırır ve hareket
kazanımına katkı sağlar.
• Tedavide fonksiyonla ilişkili ve gerçek yaşam
kurgularını temel alan aktiviteler tercih edilmelidir.

32
 Mental Pratik

• Zihinsel pratikler özellikle fiziksel pratikle birlikte

yapıldığında pozitif bir öğrenme etkisi gösterir.
• Mental pratikle oluşan görev; performansın
arttırılmasından sorumlu nöronal bağlantıların, ayna
nöronlar ve suplementer motor alanın uyarılmasına
neden olur.

33
 Görevin Tamamı/Bölümü

• Fonksiyon devamlılık gösteriyor veya resiprokal

özellikte ise tam fonksiyon pratikleri önerilir.
• Kısmi fonksiyonlar ise bir aktivite farklı kısımlara
bölündüğünde yararlıdır.

34
 Adaptasyon-Transfer Yeteneği

• Motor öğrenme hem kazanılmış motor performansta

artış hem de bireyin aktiviteyi çeşitlendirebilmesi ile
gösterilir.
• Özelliği olan hareketlerin seçilerek verilmesinin önemi
veya hareket stratejilerini tersine çevirme; beceriyi
çeşitli fonksiyonlara ve çevreye adapte etmeyi sağlar.

35
 Adaptasyon-Transfer Yeteneği

• Postür ve hareketi birleştiren nöral mekanizmalar SS

boyunca yayılmıştır.
• Görev ve çevreye özel paternlerin oluşturulmasını
sağlarlar.
• Bir çevrede öğrenilen motor yetenek farklı görevlere
adapte olabilir veya başka çevreye transfer edilebilir.

36