İNME REHABİLİTASYONUNDA MOTOR ÖĞRENME

MOTOR ÖĞRENME

Hareket yeteneğinde beceri gerektiren, deneyim ya da uygulamayla oluşan kalıcı değişimleri

içeren bir süreçtir.

Motor kontrol yeteneğinin kazanımı; duyusal kanallar yoluyla, hareketle ilgili hataların
azaltılmasıdır.

Performanstaki kısa süreli değişimler öğrenme sayılmaz, öğrenmenin temeli;

• Hastanın uygulamaya aktif katılması,
• Uygulamada anlamlı amaçların yer alması,
• Bol tekrardır.

İNME REHABİLİTASYONUNDA AMAÇ

• Hastanın gereksinimlerini başarıyla karşılayacağı yeniden öğrenme sürecidir
• Başarılı bir inme rehabilitasyonu için, motor öğrenme ilkeleri uygulanmalıdır

MOTOR ÖĞRENME EVRELERİ

• Yeni bir becerinin öğrenilmesindeki evreler,
• Performans olgunlaşıncaya değin bilişsel düzeyden otomatik düzeye değin ilerlemelerdir,
• Kortikal temsildeki değişimleri gösterir.

MOTOR ÖĞRENME EVRELERİ

Başlangıç:
• Yakın duyusal destekle;
• Yavaş performans, hareketler düzensiz görünümde, performans zamanında çeşitlilik
• Kısa süreli bellek (saniyeler ve dakikalar)

Orta:
• Duyusal-motor haritanın dereceli olarak öğrenilmesi, hızda artış
• Orta uzun süreli bellek (saatler ve günler)

İleri:
• Hızlı, otomatik, becerili performans, eş zamanlı hareketler
• Tüm alanlarda duyusal kontrol
• Uzun süreli bellek (aylar ve yıllar)

PLASTİSİTE VE MOTOR ÖĞRENME

• Beynin yaralanma sonrası kendini düzenleyebilme (adapte edebilme)
yeteneğidir
• Merkezi sinir sisteminin yanıtıdır
• Çevresel uyaranlar
• Deneyimler
• Hastalık ya da yaralanma
BEYİN PLASTİSİTE EVRELERİ
• Yaşamın başlangıcında olgunlaşır
• Yetişkin dönemde yeniden düzenlenir (organize olur)
• Yaralanmada, işlev yitimini karşılamaya çalışır (kompansasyon)

PLASTİSİTE VE MOTOR ÖĞRENME

• Nöral plastisite
• Musküler (kas) plastisite

NÖRAL PLASTİSİTE
• İç ve dış basınçlar karşısında yapı ve işlevlerini değiştirebilirler

• Bu mekanizma, yeni becerilerin nasıl kazanıldığını ve beynin yaralanma sonrası

rehabilitasyona yanıtını açıklayıcıdır

NÖROPLASTİK DEĞİŞİKLİKLER
• Edinsel yaralanma ardışık hücre ölümüne ve hasarlı nöronlarla iletişimde olan nöronlarda
dejenerasyona neden olacaktır
• Bir alandaki aktivite öteki alanları da uyarır
• Beyin hasarı olağan uyarım paternlerini (örüntülerini) bozar
• Lezyonun etkisi motor kontrol ve işlev üzerinde olacaktır
• Lezyon büyüklüğü
• Lezyon yeri
Sinir sisteminde lezyon sonrası yapısal ve işlevsel yeniden yapılanma;
• Denervasyon supersensivitesi
• Kollateral filizlenme
• Sessiz sinapsların açığa çıkışı
• Var olan bağlantıların arttırılması
• Sinaps gelişimi (mekanizma: fizyolojik; süreç: milisaniye-saat)
• Sinaps güçlendirilmesi (mekanizma: biyokimyasal; süreç: saatler-günler)
• Yeni bağlantılar oluşturulması
• Unmasking (mekanizma: fizyolojik; süreç: dakikalar-günler)
• Filizlenme (mekanizma: yapısal; süreç: günler-aylar)

SİNAPS GELİŞİMİ
• Var olan yollardaki bir sinapsın kullanımındaki artış
• Yeni bir görevin öğrenilmesi
• Hasar sonrası başka seçeneklerin kullanılması
• Tersi: öğrenilmiş kullanmama dendrit atrofisi

SİNAPS GÜÇLENMESİ
• Sinapsın etkinliği en az 3 süreçte arttırılır
• Saniyeler ve dakikalar (kısa süreli bellek)
• Saatler ve günler
• Aylar ve yıllar
• Bu değişiklikler 3 hücresel bölgede gerçekleşir
• Presinaptik uç
• Postsinatik zar
 • Postsinatik çekirdek

• Yeni bağlantılar oluşturulması

• Unmasking (mekanizma: fizyolojik; süreç: dakikalar-günler)
• Önceden var olan yolların unmaskingi
• Baskın yollarca inhibe edilmiş olabilirler
• Transmitter ve reseptör azlığı
• Öteki girdilerle ateşlenmezler
BASKIN YOLUN İNHİBİSYONU-UNMASKİNG

YENİ YOLLARIN FİLİZLENMESİ

• Filizlenme sinir sisteminde hasarı izleyerek oluşur
• Hücre gövdelerinden yeni aksonların gelişerek
yeni yollar oluşturmasıdır

NÖRAL PLASTİSİTEYİ ETKİLEYEN ETMENLER

• Neden (etyoloji)
• Lezyon şiddeti
• Lezyon yeri
• Hasta yaşı
• Hasta motivasyonu
• Aile
• Sosyoekonomik düzey
• Özel nörolojik bozukluklar

MOTOR ÖĞRENMEYİ ETKİLEYEN ETMENLER

• Plastisitenin desteklenmesi
• Şuurlu ve otomatik öğrenme
• Fasilitasyon
• Uygun afferent girdi
• Vücut şeması
• Geribildirim (feedback)
• Aktif katılım
• Rehberlik/yardım
• Yoğun tekrar
• Çeşitlilik
• Uygulama yapısı
• Anlamlı hedefler
• Mental pratik
• Görevin tamamı/bölümü
• Adaptasyon-transfer yeteneği
• Aile, bakımveren ve sağlıkçı eğitimi

ŞUURLU VE OTOMATİK ÖĞRENME

• Şuurlu / açık öğrenme
• Gerçeklere dayanır,
• Bilinç düzeyine ulaşır,
• Yüksek düzey bilişsel aktivite gerektirir,
• İşlev / görev eğitiminde kullanılır,
• Şuurlu öğrenmeyi kısıtlayabilecek etmenler hasta ve ailesine öğretilmelidir.
• Çevresel kısıtlılıkların düzenlenmesi (yatak yüksekliği vb.)

• Otomatik / örtülü öğrenme

• Daha az bilinç düzeyinde kontrol gerektirir.
• Sensorimotor bilginin kullanımıyla ilişkilidir
• İşitsel bilgi bilişsel bir yöntemdir öteki duyuların otomatik işleviyle karışıp olumsuz etkiler
• Eş zamanlı sözel bildirim performansı destekler ancak öğrenme derecesi düşüktür
• Hastaya olanak verilmeli ve hareketi kendi kontrolünde yapması için katılımı
Sağlanmalıdır

FASİLİTASYON (KOLAYLAŞTIRMA)
El temaslarıyla verildiğinde;
• Sensorimotor bilgiyi destekler,
• Vücut farkındalığını arttırır
• Aktivitenin oluşturulmasında doğru zamanlamayı destekler
• Başlangıçta yoğun olarak verilmeli, zamanla azaltılmalıdır.

UYGUN DUYUSAL (AFFERENT) GİRDİ

• Duyusal bilgilerle,
Dış dünyayı algılamak
Sürekli hazırlıklı olabilmek
•Vücut imajı ve hareketleri düzenlemek gerçekleşir.
• Olağan koşullarda somatosensöriyel bilgi önemi > görsel ve vestibuler bilgi.
• Motor öğrenme sırasında postural kontrol için görsel bilgi otomatik kontrol
kazanılıncaya değin daha önemlidir.
• Nörolojik hastalıklarda sıklıkla, somatosensöriyel bilgiyi uygun biçimde
kullanamamaya bağlı olarak edinsel duyu yitimi gelişir
• İşitsel ve görsel uyaranlar tedavi başlangıcında daha yoğun kullanılırken,
ilerleyen dönemlerde daha çok somatosensöriyel bilgiye dayalı işlevsel
gelişim hedeflenmelidir.

VÜCUT ŞEMASI
• Hareket, algı ve çevre ilişkisi için temeldir ve duyusal bilgilerle sürdürülür.
• Postüral vücut şeması;
• Vücut bölümlerinin birbirleri ve çevreyle ilişkisine göre düzenlenmesi,
Destek yüzeyiyle ilişkili olarak vücut bölümlerinin hareketi,
Yerçekimiyle ilişkili olarak (vertikal yönde) vücudun oryantasyonunu kapsar.
• Doğuştan ya da sonradan kazanılmış deneyimlerin etkisiyle sürekli öğrenmeye katkı verir
• Becerilerin öğrenilmesinde vücut şemasının desteklenmesi, ön hazırlık aktiviteleri ve
hareket kontrolü açısından önemlidir

GERİBİLDİRİM (FEEDBACK)
• Hareket oluşması için gerekli tüm duyusal bilgileri tanımlar ve
hasta motivasyonu için çok önemlidir.
• İntrinsik bilgi
Görsel ve proprioseptif bilgi
• Ekstrinsik bilgi
İntrinsik bilgiyi destekleyici sözel bilgi
• Hastanın farkındalığını arttırır
• Performans sürekli geribildirimle gelişmesine karşın, motor öğrenme için
daha az geri bildirim yararlıdır
• 5 denemede bir verilen sonuç bilgisi daha etkilidir

AKTİF KATILIM
• Motor öğrenmenin ana ilkesidir
• Motor yeteneklerdeki gelişim ve uzun süreli değişimlerin
pasif tekrarlı tedavilerle sağlanması olası değildir.

REHBERLİK / YARDIM
Hastanın işlev kapsamını ve anlamını kavraması tedavide esas olduğundan,
işlevin önceden fiziksel gösterimi (model olma);
• Aktivitelerin tedavide amaca yönelik organizasyonu ve motor öğrenme
açısından yararlıdır.
• Aşırı rehberlik ya da fiziksel cihaz kullanılmamalıdır.
• Sürekli bir kısıtlanma oluşturur,
• Sorun çözme gereksinimini azaltır
• Öğrenmeyi geliştirmez.
• Seçici,
• Dereceli,
• Bireyin hareket güçlüklerine kendi çözümlerini geliştirmesine olanak sağlayıcı olmalıdır.

YOĞUN TEKRAR
• Beceri gerektiren düzgün ve koordine hareket örüntülerinin (paternlerinin) öğrenilmesi, kas
ve eklemlerin kusursuz temporal koordinasyonunu gerektirir.
• Bir sinaptik bağlantının oluşturulabilmesi için günde
400 tekrar gerekir.

ÇEŞİTLİLİK
Motor sistemin önemi “kullan ya da yitir”
Beyin somatoduyusal sisteminde “uyar ya da yitir”
• Bilgi temeldir
• Bilgi değişken olmalıdır (tekrar etmeden tekrar)
• Bilgi anlamlı olmalıdır
• Eğitim alanıyla uygulamanın özelliği ilişkili olmalıdır
• Tek tür tekrardan kaçınılmalı,
• Kas ve eklem koordinasyonunu gerektiren becerili hareketler defalarca yinelenmelidir
• Tekrarlar işlevsel amaçlara dayandırılmalıdır
• Her defasında değişik bir aktivite kullanılmalıdır
• Durağan koşullara ve bazı unsurların engellendiği uygulamalar acil motor performansı
geliştirir,
• Çeşitlendirilmiş koşullar ve çevreye uygun uygulama motor öğrenmede daha etkilidir
• Gelişigüzel bir sırada uygulanan görevler öğrenmede daha etkilidir
• Birbirini izleyen denemelerde mutlak değişik ögeler olmalıdır

UYGULAMANIN YAPISI
• Dağıtılmış uygulama
Tüm uygulama süreleri eşit düzenlenir
• Küme uygulama
Uygulama süresi toplam deneme süresinden uzundur
Motor öğrenmede daha etkilidir
Yorgunluk riski yüksektir

ANLAMLI HEDEFLER
• Hedef odaklı ve anlamlı amacı olan aktiviteler;
Hasta ilgi ve motivasyonunu arttırır (Limbik bağlantıları uyarır)
Hareket kazanımına katkıda bulunur
İşlevle bağlantılı ve gerçek yaşam kurgularını
temel alan aktiviteler tedavide kullanılmalıdır;

ZİHİNSEL UYGULAMA (MENTAL PRATİK)

• Fiziksel uygulamayla zihinsel uygulamanın birleştirilmesi öğrenmeyi olumlu etkiler
• Aktiviteyi zihinde hayal etmek;
Motor programdan sorumlu nöral bağlantıları,
Supplementer motor alan,
Ayna nöronları uyarır.

GÖREVİN TAMAMI / BÖLÜMÜ

İşlev süreklilik gösteriyor (kavrama ve uzanma) ya da resiprokal özellikteyse (yürüyüş) tam
işlev uygulamaları yapılmalıdır.

ADAPTASYON-TRANSFER YETENEĞİ
• Beceri değişik işlev ve çevreye uyumlandırılıp ve aktarılabilmelidir
• Örnek; klinikte en uygun çevrede ve yüzeyde elde edilen denge becerisini düşme riskleriyle
dolu ev ya da toplum içine aktarmak güçtür.
AİLE, BAKIM VEREN VE SAĞLIKÇI EĞİTİMİ
• Çevresel kısıtlılıkların düzenlenmesi
• Yatak yüksekliği vb.
• Bir vücut parçasının ötekinin hareketini kısıtlaması
• Görevin tümünde bozulma (hız, sıralama, zamanlama)
• Göreve uygun duruşsal ayarlama
• Hastanın elle yönlendirilmesi (manipülasyonu)
5 : Yoğun çalış
PLASTİSİTENİN 10 ANA İLKESİ 6 : Özelleş
1 : Kullan ya da yitir 2 : Kullan ve geliştir 7 : Anlamlı hedef
3 : Zamanı iyi kullan 4 : Tekrar et 8 : Yaş
9 : Transfer
İLKE 1: KULLAN YA DA YİTİR 10: Etkileşim
• İnfarkt çevresi korteks uyarılabilirliği azalmıştır
• Afferent girdilere yanıt azalır
• Karşı yan hemisferde uyarılabilirlik artar etkilenmiş hemisfer üzerinde inhibitör etki
oluşturur
• Sonuç: artmış inhibisyon, azalmış eksitasyon
• İnme sonrası birkaç saat içinde “öğrenilmiş kullanmama fenomeni” (işlevsel motor amnezi)
oluşur.
• Sağlam yanın kullanılmasıyla “öğrenilmiş kullanmama
fenomeni” pekişir.

İLKE 2: KULLAN VE GELİŞTİR

• Amaç doğru iyileşmenin sağlanmasıdır
• Yıkıma uğramamış beyin alanlarının katılımıyla, yaralanma öncesi kullanılan
kaslara gönderilen komutlarla gerçekleşir
• Nöronal düzeyde iyileşme;
Önceden beyin dolaşımıyla aktive olmayan beyin alanlarının yeniden aktivasyonu ile
özelliklidir
penumbra alanında gerçekleşir

İLKE 3: ZAMANI İYİ KULLAN

• İnme sonrası moleküler rejenerasyon 1. Haftada en üst düzeydedir, 1 ay içinde platoya
ulaşır
• İnme sonrası 1 ay sinaptik plastisite için çok önemlidir
• Kendiliğinden geri dönüş 4 hafta - 6 ay en yüksek düzeydedir
• İnme sonrası ilk 5 gün içinde tedaviye başlanmalıdır

İLKE 4: TEKRAR EDİN

Beceri gerektiren, düzgün ve koordine hareket örüntülerinin öğrenilmesi kas ve eklemlerin
kusursuz temporal koordinasyonunu gerektirir ki bu da defalarca tekrar demektir
• İşlevleri kullanın
• Aktivitenin hızını değiştirin
• Aktivitenin zorluğunu değiştirin
• Çevreyi değiştirin
• Gerekirse fizyoterapisti değiştirin

DEĞİŞİK NESNELER
DEĞİŞİK ORTAMLAR
UYGUN YARDIM

İLKE 5: YOĞUN ÇALIŞ

• Sinatik değişiklikler 400 yine sonrası oluşmaktadır
• Haftada en az 25 saat tedavi motor geri dönüş ve işlevsel sonuçlar için gereklidir
• Hasta zorlanmalıdır
• Kısıtlayıcı-Zorunlu Hareket Tedavisi
(CIMT)
• Sanal gerçeklik
• Robot destekli eğitim
• Fonksiyonel Elektrik Stimülasyonu
• Ayna tedavisi
• Treadmil eğitimi
• Transkraniyal Manyetik Stimülasyon
• Zihinsel uygulama (pratik)
• Güncel Nöro Gelişimsel tedavi

İLKE 6: ÖZELLEŞ
• Eğitimin yapısı plastisitenin doğasını belirler
• Nöral işlevlerdeki değişiklikler tedavi edilen özel işlev için gerçekleşebilir
Örneğin: Dudak kaslarının kuvvet eğitimi dudak hareketleri ve kuvvetinde yararlıdır, ancak
kendiliğinden konuşmaya aktarılamaz
• Hedeflenen işleve özelleşilmelidir, bu biçimde hasta uygun aktivite örüntüsüne
Ulaşabilir

İLKE 7: ANLAMLI HEDEF

• Hedefe odaklı eğitim aktiviteleri, hareket kazanımına katkıda bulunur
limbik bağlantıları uyararak hastanın ilgisini ve motivasyonunu artırır
• Hastanın beklentileri

İLKE 8: YAŞ
• Eğitimle oluşan plastik değişiklikler için genç beyinler daha çok hazırdır.
• Bununla birlikte her yaşta farklı hedefler geliştirilebilir.

İLKE 9: TRANSFER
• Eğitim sonrası bir nöral siklusun plastisite yeteneği birbirini izleyen veya yapısal başka
plastik süreçleri başlatabilir.
• Transfer için iki davranış birbirine yakın olmalıdır,
• Klinik ortam ve ev ortamı birbirine benzer olmalıdır
• Aktarım miktarı 2 görev ya da iki çevrenin birbirine yakınlığına bağlıdır (nöral süreç bu tür
koşulda birbirine yakın)
• Düzgün bir zeminde denge eğitiminin sonuçlarının düşme riskiyle dolu eve aktarımı güçtür

İLKE 10: ETKİLEŞİM

• Plastik değişiklikler bazı diğer fonksiyonları,
• Tedavi bir performansı geliştirirken diğerini,
• Etkilenmemiş işlevler yaralanma sonrası bazı işlevleri etkileyebilir, engelleyebilir.
• Hastaya bütüncül yaklaşılmalıdır