TATALAKSANA

TUBERKULOSIS PADA ANAK

dr. Zusta’in Noor Adhim, Sp.A

Wonogiri, 18 Juli 2022
 OUT LINE

• Pendahuluan
• Patogenesis Patofisiologi
• “Update” Diagnosis TB Anak
• New approach
• New tools
• “Update” Pengobatan TB Anak
• New approach
• Additional issues
• Penutup
Pendahuluan

2050
Global tuberculosis report 2020. Geneva: WHO Press; 2020
1
Strategi eliminasi TB

Dye at al., Annu Rev Pub Health 2013

 Milestones menuju eliminasi TB di Indonesia
1,200,000 100%
90% 90% 90% 90% 90%
90%
1,000,000 1,000,000
80%
Target dampak pada 2035:
• 90% penurunan insiden TB 70%
800,000 800,000 • 95% penurunan kematian TB
ra si dibandingkan tahun 2014 60%
el e
600,000 aks asi 50%
r
ele
aks 500,000
40%
400,000
30%
2035
PPM
Faktor Risiko
Intensif, Aktif, massif 20%
200,000 STR TB MDR 200,000
STR MDR STR TB SO 110,659
Faktor Risiko
Faktor risiko STR LTB 10%
Vaksin TB
Faktor Risiko
Vaksin TB
- 0%
2022

2028
2029
2030

2034
2035
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021

2023
2024
2025
2026
2027

2031
2032
2033
Visi: “Indonesia bebas TB”
Goal: “Eliminasi TB di Indonesia pada 2035”
 M. tuberculosis inhalation

phagocytosis by PAM bacilli dead

TB exposure
live bacilli

Patogenesis multiplies

primary focus formation

incubation period
(2-12 weeks)

hematogenic spread (5%) lymphogenic spread (lymphangitis)

acute or occult
regional lymphadenopathy

TST/IGRA (+)
Primary complex
Cell mediated immunity (+)

Primary Low immunity TB infection Optimal immunity

TB
TB disease Laten TB
primary complex complication
hematogenic spread complication Low immunity
lymphogenic complication
Post Primary
Dead
TB
Cured
TB disease
immunity 
reactivation TB relaps

Anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang
(TST/IGRA)
Anamnesis, pemeriksaan
Anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang
fisik, pemeriksaan penunjang
(TST/IGRA), Foto rontgen,
(TST/IGRA), Foto rontgen
Bakteriologis

Kompleks
Paparan Sakit
primer

TB TB Infection TB Disease
Eksposure

Kuman
Tidak aktif Sembuh

Fokus Primer Kuman aktif Komplikasi

Incipien
Kuman TB Laten Intra paru Ekstra paru
mati
Penyebaran
limfogenik
Terdeteksi Komplikasi fokus Sembuh
Penyebaran
hematogenik radiologis primer, dan atau
kompleks primer Meninggal
Limfadenopati
regional Sequele
TB Subklinis
Timbul Gejala
diseminata atau klinis
ekstra paru
 Diagnosis TB
Berdasarkan temuan berikut:

1. Bakteriologis TB Terkonfirmasi
Bakteriologis
2. Bukti paparan/infeksi
3. Manifestasi klinis
4. Pemeriksaan penunjang TB Terkonfirmasi
Klinis
BAKTERIOLOGIS GOLD STANDAR
 Gene Xpert - Xpert MTB/Rif Assay
The test could revolutionize TB care!
BUKTI PAPARAN / INFEKSI

1. Kontak (+)
dan/atau 2. Tuberkulin/
IGRA (+)
 MANIFESTASI KLINIS

Chronic Unremitting Symptoms

 batuk
 demam
 berat badan turun atau gagal tumbuh
 malaise

biasanya disertai dengan

 nafsu makan turun/anorexia
 lemah, aktivitas menurun
BATUK

TB

14
 Berat badan turun atau gagal tumbuh

0 Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran BB / umur dapat

membantu
0 Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi ada dimensi waktu)
0 Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari penyebab lain dulu
atau ditatalaksana gizi secara adekuat
0 Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak
naik dengan adekuat.
0 Berat badan/keadaan gizi : Penurunan berat badan atau berat badan
tidak naik dalam dua bulan berturut-turut walau gizi adekuat

15
DEMAM
• Merupakan gejala umum penyakit infeksi
• Pada TB Anak :
Umumnya tidak tinggi (subfebris)
Berlangsung > 14 hari
Penyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK, demam
tifoid, malaria
Dapat disertai keringat malam

16
Catatan
Gejala telah disingkirkan penyebab lain selain TB

Jika belum yakin apakah gejala yang terjadi karena TB atau bukan
maka Observasi gejala klinis 2 minggu
Tidak ada satu gejala klinis yang patognomonik untuk TB

Pada pasien TB -- Jika gejala belum jelas. Maka proses

penyakitnya masih berjalan  subklinis
 RADIOLOGIS

• Limfadenopati hilus
atau paratrakeal
• Atelektasis
Sugestif TB • Konsolidasi
• Lesi Gohn periferal
• Efusi pleura
• Kalsifikasi
STANDAR FOTO • Emphisema obstruktif
AP-PA / LATERAL • Kavitas
• Gambaran Milier
 Sugestif TB
Hilar Adenopathy
 Highly Sugestif
TB

Gambaran Milier
20
Kavitas / Adult type disease

21
Perangkat Diagnostik lainnya
Tidak Direkomendasikan
• Laju endap darah (LED)
• Darah perifer lengkap : limfositosis
• Serologik (PAP Tb, ICT, Mycodot,
ELISA, A60, 38kD
ALUR DIAGNOSIS
TB ANAK
 Sistem skoring dapat digunakan sebagai ALAT BANTU
diagnostik

Dengan Catatan
SKOR = 6 yang didapat hanya dari Kontak TB dan TST (+)
merupakan TB Infection  Bukan TB Disease
Skor < 6 yang didapat dari kombinasi Kontak/TST-Klinis-
Radiologis  TB Disease
Tidak dapat digunakan untuk TB ekstra paru

07/19/2022 24
 Hirarki diagnosis TBC pada anak
Kultur

Fenotip
BTA
Bakteriologis
Xpert

Genotip
LPA

Kombinasi
Probabl 1. Bukti infeksi/kontak,
2. Gejala klinis,
e 3. Radiologis

Klinis
Persistensi gejala: gejala yang tidak
Possible membaik dengan tatalaksana NON
TB
PENGOBATAN

MULTI DRUG

LONGTERM
PADUAN DAN DURASI TERAPI
DOSIS OBAT ANTITUBERKULOSIS (OAT)
Dosis harian
Obat (mg/Kg/hari) Efek samping

Isoniazid 7-15 (10) Hepatitis,neuritis periferal,

(INH) (300 mg) hypersensitivitas
Gangguan gastrointestinal ,reaksi kulit,
Rifampicin 10-20 (15) hepatitis, thrombocytopenia,
(RIF) (600 mg) Enzim hepatic,perubahan
warna sekresi menjadi orange.

Pyrazinamide 30–40 (35) Hepatotoksisitas, hiperurisemia, arthralgia,

(PZA) gangguan gastrointestinal

Neuritis optik, menurunnya ketajaman

Ethambutol 15-25 (20) visual, sulit membedakan warna merah
(EMB) dan hijau,hipersensitivitas,
gangguan gastrointestinal

Streptomycin 15 – 40 (25)
Ototoksisitas,nefrotoksisitas
(SM)
Jika INH dan RIF digunakan bersamaan, maka dosis harian obat harus dikurangi, dosis INH
tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari
Guidance TB In children. WHO 2014
IDAI FDC (dosis) (75/50/150)
PENGOBATAN PENCEGAHAN
PADA ANAK
-PROFILAKSIS-

30
 ANAK BERKONTAK DENGAN PASIEN TB
DEWASA (Sensitif Rifampisin)

Alur Diagnosis TB Laten

Berdasarkan Kontak GEJALA KHAS TB
Investigasi Demam lama, batuk lama,
berat badan turun/tidak
naik, aktivitas menurun

TIDAK ADA

USIA > 5 TAHUN USIA < 5 TAHUN

Tes Tuberkulin TPT INH

ATAU IGRA

NEGATIF POSITIF WORK-UP

FOLLOW UP RUTIN
TUBERKULOSIS

OBSERVASI Rontgen Dada

GEJALA ATAU TANDA TB ADA

NEGATIF POSITIF
TIDAK

TPT INH TB Laten TB Sub

LENGKAPI Proposed algorithm
klinis PP INH 6 BULAN based on WHO 2018
 Regimen Pengobatan TB Laten
REGIMEN DOSIS DOSIS MAKSIMAL

INH 6 BULAN 10 mg/kgBB 1x/hari 300 mg

INH 9 BULAN 10 mg/kgBB 1x/hari
RIFAMPISIN 4 BULAN (*) 15 mg/kgBB 1x/hari 600 mg
INH & RIFAMPISIN 3-4 bulan INH 10 mg/kgBB INH = 300 mg
Rifampisin 10 mg/kgBB Rifampisin = 600 mg
1x/hari
INH & RIFAPENTIN (1x per minggu INH : 15 mg/kgBB INH = 900 mg
selama 3 bulan) Rifapentin Rifapentine = 900
• 10,0-14,0 kg = 300 mg mg
• 14,1-25,0 kg = 450 mg
• 25,1-32,0 kg = 600 mg
• 32,1-49,9 kg = 750 mg
• > 50 kg = 900 mg
1x per minggu selam 3 bulan

(*) Low TB incidence country

TPT INH
National TB Programme
• Dosis : 10 mg/kgBB/hari (maksimal 300 mg)
• Selama 6 bulan (@28 hari)
• Dosis disesuaikan kenaikan BB anak
• Penambahan Vit B6 : pada kondisi Gizi Buruk, HIV (dosis INH <
200=10 mg, dosis INH>200=20 mg)
• Obat tetap diberikan meskipun Kontak sembuh/meninggal
• Obat diberikan pagi hari atau saat perut kosong, sebaiknya tidak
bersamaan dengan makanan atau zat lain yang mengganggu
absorbsi
INVESTIGASI ANAK BERKONTAK DENGAN PASIEN TB
DEWASA (Sensitif Rifampisin)

KONTAK
GEJALA TB

TIDAK ADA

USIA > 5 TAHUN USIA < 5 TAHUN

DAN ATAU
HIV (-) HIV (+)

TIDAK PERLU
PP INH PP INH

FOLLOW UP RUTIN

WORK-UP
GEJALA ATAU TANDA TB ADA
TUBERKULOSIS

TIDAK

LENGKAPI
OBSERVASI Pokja TB Anak – Kemenkes. Juknis TB Anak
PP INH 6 BULAN
2016
INVESTIGASI ANAK BERKONTAK DENGAN PASIEN TB
DEWASA (Resisten Rifampisin) KONTAK

KONTAK 2
DENGAN
KASUS MDR

GEJALA TB

ADA TIDAK

USIA > 5 TAHUN USIA < 5 TAHUN

Periksa Sputum dengan TCM DAN ATAU
HIV (-) HIV (+)

MTB DETECTED MTB DETECTED Pertimbangkan

Rifampisin Resistan Rifampisin Resistan MTB NOT DETECTED pengobatan
Detected NOT Detected pencegahan pada
kondisi tertentu *

Tatalaksana Tatalaksana Sistem Skoring TB Anak Pengobatan

TB Anak (RHZE)
X-Foto Thoraks/TST Pencegahan
TB RO Anak

TB (+) TB (-) (*) Kondisi tertentu:

Usia pubertas, Risiko
ULANG TCM lingkungan, perilaku tidak
Setelah 2 Bulan atau Jika Gejala Observasi Gejala Secara Ketat sehat, penyakit kronik
Menetap atau memburuk Pertimbangkan Terapi Empiris

Pokja TB Anak – Kemenkes. Juknis TB Anak 2016

Penutup
• Diagnosis TB pada anak sulit, tidak ada satupun gejala klinis yang patognomonik
untuk TB Anak, sehingga diperlukan kombinasi antara gejala klinis-bukti infeksi-
radiologis
• Bakteriologis merupakan Gold Standar diagnosis TB anak
• Pilihan rejimen terapi TB pada anak tergantung dari jenis TB, pada remaja dapat
dipertimbangkan menggunakan rejimen dewasa
• Tatalaksana yang adekuat menunjukkan perbaikan klinis pada minimal 2 minggu
pertama pengobatan
THANK YOU

37