JURNAL

READING
HEMATO-
ONKOLOGI

Pediatric Febrile Neutropenia:

Change in Etiology of
Bacteremia, Empiric Choice of
Therapy and Clinical Outcomes

Criticized by
Muhammad mustaqiblat
Abstract
Background : The optimal choice of initial antibiotic therapy for patients with high-
risk febrile neutropenia (FN) in children is unclear and varies by the institution on the
basis of local antibiograms and epidemiology of specific pathogens. The authors
evaluated the appropriateness of antibiotics for the empiric treatment of FN in
pediatric patients with cancer in our institution on the basis of changes in the
epidemiology of organisms isolated from blood cultures (BCx).
Methods : The authors conducted a retrospective medical record review of pediatric
patients who received any oncology care (including patients with cancer and patients
who had stem cell transplant) at University of Chicago Medicine Comer Children’s
Hospitals (March 2009 to December 2016) with a diagnosis of FN who had at least 1
BCx obtained. They reviewed pathogens isolated from BCx and determined whether
they were pathogens or contaminants using the Infectious Diseases Society of
America (IDSA) guidelines and the team’s decision to treat. They investigated the
microbiologic spectrum and susceptibility patterns of pathogens causing bacteremia
in pediatric FN and whether the empiric therapy chosen may have affected clinical
outcomes.
RESULTS : A total of 667 FN episodes were identified in 268 patients. BCx were
negative in 497 (74.5%) and were determine contaminants in 27 (4%). In 143 episodes
(21.5%), the BCx were positive for a pathogenic ed to species. Polymicrobial bacteremia
was identified in 25 episodes; a total of 176 pathogens were isolated. The majority of
pathogens (95/176, 54%) were Gram-positive (GP), whereas 64 of 162 (36%) were
Gram-negative (GN), 5 were fungal, and 4 were mycobacterial. The most common GP
pathogens were viridans group streptococci (VGS) (n=34, 19.3%), coagulasenegative
staphylococci (n=25,14%), and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (n=12,
6.8%). Of aerobic GN bacilli, 15 (8.5%) were AmpC producers and 3 (1.7%) carried
extended spectrum beta-lactamases. There was no increase in the prevalence of
multidrug-resistant GN isolates during the study period. Patients with VGS and
multidrug-resistant GN bacteremia were more likely to be admitted to the pediatric
intensive care unit [odds ratio (OR), 3.24; P=0.017; and OR, 2.8; P=0.07, respectively].
There were trends toward a higher prevalence of GP pathogens causing bacteremia and
the emergence of VGS with decreased penicillin sensitivity. The prevalence of
bacteremia with VGS was higher in acute myelogenous leukemia and neuroblastoma
(OR, 2.3; P<0.01) than in patients with other solid tumors
CONCLUSIONS: Empiric antibiotic treatment should be tailored to patients’
risk for VGS and multidrug-resistant organisms. Individual hospitals should
monitor the pathogens causing FN among patients with cancer to guide
choice of empiric therapy.
Introduction
 mortality for FN
episodes (FNEs) has
improved significantly
over the past 10
years.

updated 2017
optimal choice of IPFNP guidelines
empiric FN
FEBRIL - pseudomonal β
NEUTROPENIA lactam
antibiotics and goal - fourth generation
of empiric therapy (FN) cephalosporin

the microbiologic
spectrum and
susceptibility patterns
of pathogens causing
bacteremia in pediatric
patients with cancer
with FN
Methods
 Study in the
University of Chicago
Medical Center,
Comer Children’s
retrospective medical record, Hospital
adolescents less than 21
years of age who received
any oncology care, during the
study period from March 1,
2009 to December 31, 2016

Inclusion : patients Ekslusion : all episodes not

with cancer, underwent achieving the above criteria
SCT, diagnosis of FN, (eg, febrile non-neutropenic
hospitalized cause episodes, non neutropenic
chemotherapy and bacteremic episodes, and
developed FN For those patients Recurrent FNEs seen in ED and not
with >1 admission bloodstream admitted).
for FN, was infections (BSI)
counted as a not counted as a
separate episode separate episode
 • BSI was diagnosed when at least 1 BCx collected during FN grew a true
pathogen.
BSI

• acute myeloid leukemia (AML)

ONCOLOGY • acute lymphoblastic leukemia (ALL)
POPULATIO • Limfoma
N

• Ceftazidime and vancomycin± gentamicin

PATIENT • Cefepime
MANAGEME • antifungal therapy (usually liposomal amphotericin B)
NT

• Logistic regression models

DATA • Separate models (variable dependen dan independent)
ANALYSIS
Results
The organisms that most frequently isolated
Among S. aureus isolates
3
1
2
Mortalitiy 2.8%, and
4 patients died
Discussion
 • FN guidelines IDSA (2011), NCCN (2013),
This and IPFNP, 2017) suggest that ceftazidime
monotherapy should not be used if there are

study concerns of GP or resistant GN infections

and recommend instead a fourth-
generation cephalosporin

• Most recent pediatric literature consider

Other different measures to compare effectiveness
of empirical therapy such as fever days,

study antibiotics days, length of stay, and mortality,

but there are many confounding variables in
this relationship.
 Antibiotic Resistance in Pathogens Isolated
From
Patients With FN and Clinical Outcomes

• pathogens causing BSI to various antibiotic regimens in these

VGS (viridans
groups, we found that only 74% of species were fully susceptible
group to PCN (MIC <0.125) and 86% were susceptible to ceftriaxone.
streptococci)

• No vancomycin-resistant Enterococcus was isolated from BCx in

our study, escherichia coli and Klebisella were the most common
CoNS (coagulase GN isolates, pseudomonas aeruginosa ranked eighth among the
negative
staphylococci) most frequently isolated organisms, accounting only 4% of all BSI.
The limitations of this study

Retrospective analysis at a single academic medical center,

and the results may not be generalizable to other institutions
with different practices of antimicrobial prophylaxis and
different empiric management of neutropenic fevers

The power to perform some subgroup analyses related to

PICU admission or mortality.
 CONCLUSIONS

● Both the spectrum of infecting bacteria and antibiotic resistance patterns

change over time and may require different treatment regimens
● our data suggest that it is not an ideal choice and we have made new
changes toward cefepime as empirical therapy instead especially in high-
risk group patient such AML, SCT, and NB who received intensive
chemotherapy
Telaah kritis jurnal
Untuk Menilai bukti
klinis artikel ini
 TELAAH KRITIS
JURNAL
I. UMUM
NO HAL YANG CHECK LIST PENILAIAN YA TDK
DINILAI
1. Judul a. Apakah judul tidak terlalu panjang atau 
terlalu pendek?
b. Apakah judul menggambarkan isi utama 
penelitian?

c. Apakah judul cukup menarik?
d. Apakah judul menggunakan singkatan, selain 
yang baku?

2. Abstrak a. Apakah merupakan abstrak satu paragraf, 

atau abstrak terstruktur?
b. Apakah sudah tercakup komponen IMRAD
(Introduction, Methods, Results, Discussion?) 
c. Apakah secara keseluruhan abstrak 
informatif?
d. Kurang dari 250 kata?  (378)
3 Kata Pengantar a. Ringkas terdiri dari 2 – 3   
paragraf  
b. Paragraf pertama 
mengemukakan alasan  
dilakukannya penelitian  
c. Paragraf berikut menyatakan   
hipotesis atau tujuan  
penelitian  
d. Didukung oleh pustaka yang   
kuat & relevan
e. Kurang dari 1 halaman 
 
4 Metode a. Disebutkan design, tempat dan v  
waktu penelitian    
b. Disebutkan populasi sumber v  
(populasi terjangkau)    
c. Dijelaskan kriteria pemilihan v  
subyek (inklusi & eksklusi)    
d. Disebutkan cara pemilihan subjek   v 
(teknik sampling)    
e. Disebutkan perkiraan besar   v
sampel & alasannya    
f. Perkiraan besar sampel dihitung   v
dengan rumus yang sesuai    
g. Observasi, pengukuran serta  
intervensi dirinci sehingga orang v  
lain dapat mengulanginya    
h. Ditulis rujukan bila teknik    
pengukuran tidak dirinci    v
i. Pengukuran dilakukan secara    
tersamar   v
j. Definisi istilah & variable penting    
dikemukakan  v  
k. Ethical clearance diperoleh    
l. Disebutkan rencana analisis, v  
batas kemaknaan & power v  
penelitian  
5 Hasil a. Disertakan tabel karakteristik subjek v  
penelitian    
b. Karakteristik subjek yang penting v  
(data awal) dibandingkan    
kesetaraannya    
c. Dilakukan uji hipotesis(statistik) untuk v  
kesetaraannya    
d. Disebutkan jumlah subjek yang diteliti  v  
e. Dijelaskan subyek yang dropout    
dengan alasannya v  
f. Ketepatan numerik dinyatakan    
dengan benar v  
g. Penulisan tabel dilakukan dengan    
tepat v  
h. Semua hasil di dalam tabel     
disebutkan dalam naskah  v
i. Semua outcome yang penting  
disebutkan dalam hasil   v
j. Subyek yang drop out diikutkan  
dalam analisis   v
k. Analisis dilakukan dengan uji statistik  
yang sesuai v   
l. Ditulis hasil ujistatistik, derajat    
kebebasan (degree of freedom), dan v  
nilai p  
m. Disertakan interval kepercayaan  
n. Dalam hasil disertakan komentar &   v
pendapat V  
 
 
 
6 Diskusi a. Semua hal yang relevan dibahas v  
b. Tidak sering diulang hal yang v  
dikemukakan pada hasil    
 v  
c. Dibahas keterbatasan penelitian, dan    
dampaknya terhadap hasil  
d. Disebutkan penyimpangan protokol,  v  
dan dampaknya terhadap hasil    
e. Diskusi dihubungkan dengan  v  
pertanyaan penelitian    
v  
f. Dibahas hubungan hasil dengan    
teori/hasil penelitian terdahulu    
g. Dibahas hubungan hasil dengan v  
praktek klinis    
h. Efek samping dikemukakan dan v  
dibahas    
i. Disebutkan hasil tambahan selama    v
 
diobservasi  
j. Disertakan simpulan utama v  
penelitian  v  
k. Simpulan didasarkan pada data    
penelitian   v 
l. Disebutkan generalisasi hasil
penelitian v 
m. Disertakan saran penelitian
selanjutnya
TELAH KRITIS MAKALAH
PROGNOSIS/FAKTOR RISIKO
A. PENILAIAN VALIDITAS PENELITIAN PROGNOSIS/FAKTOR RISIKO

1. Apakah awal penelitian didefinisikan dengan jelas? ( pertanyaan

penelitian /tujuan penelitian) Ya, Febrile neutropenia adalah kondisi yang sering
diamati pada anak-anak yang menerima kemoterapi dan dapat berkontribusi
secara signifikan terhadap kematian. Namun, angka kematian keseluruhan untuk
episode Febril Neutropenia (FNE) telah meningkat secara signifikan selama 10
tahun terakhir dan penurunan ini mencerminkan peningkatan dalam manajemen
Febril Neutropenia. Menentukan pilihan optimal antibiotik Febril neutropenia
secara empiris penting untuk meningkatkan hasil. Pilihan terapi antibiotik awal
untuk pasien dengan Febril Neutropenia risiko tinggi didasarkan pada beberapa
factor.
2. Apakah dinyatakan disain penelitian dengan jelas? Tidak, desain
penelitian tidak dinyatakan dalam naskah.

3. Apakah pembanding dinyatakan jelas?, membandingkan kelompok

leukemia campuran dan leukemia myeloid akut (AML) berdasarkan intensitas
kemoterapi yang serupa, termasuk leukemia limfoblastik akut (ALL) dan semua
limfoma (Hodgkin dan non-Hodgkin) serta Neuroblastoma (NB) dipisahkan dari
semua tumor padat lainnya karena protokol manajemen kemoterapi yang berbeda
digunakan untuk kelompok ini.

4. Apakah pemantauan (follow up) pasien dilakukan cukup panjang dan

lengkap? Tidak, penelitian ini dilakukan pemantauan paling lama 30 hari.
5. Apakah diidentifikasi dengan jelas kelompok dengan faktor
risiko yang berbeda? Ya, pada penelitian ini mengevaluasi BSI
dengan Febril neutropenia untuk memandu dokter memilih terapi
empiris yang optimal untuk mengurangi mortalitas dan
meningkatkan hasil.

6. Apakah outcome dinilai dengan kriteria yang objektif?

outcome pada penelitian ini yaitu menyelidiki spektrum mikrobiologi dan
pola kerentanan patogen yang menyebabkan bakteremia pada Febril
Neutropenia pediatrik dan apakah terapi empiris yang dipilih mungkin
mempengaruhi hasil klinis di Rumah Sakit Anak Comer Kedokteran
Universitas Chicago dalam penelitian ini diagnosis febril neutropenia
dikonfirmasi melalui pemeriksaan kultur darah
7. Uraikan unsur PICO
Patient : semua anak dan remaja kurang dari 21 tahun yang menerima perawatan
onkologi (termasuk pasien dengan kanker dan pasien yang menjalani SCT)
yang juga didiagnosis FN di rumah sakit The University of Chicago Medical
Center
Intervention: Berupa pemeriksaan kultur darah yang diisolasi
Comparison: membandingkan jenis patogen yang ada (GN, GP, tidak keduanya,
keduanya) sebagai variabel kovariat / independent dan penerimaan PICU
(atau memiliki SCT) sebagai variabel dependen. penilaian hubungan antara
jenis kanker dan keberadaan patogen tertentu, keberadaan (vs. tidak adanya)
patogen adalah variabel dependen dan jenis kanker adalah variabel
independen.
Outcome : untuk mengetahui munculnya pola resistensi VGS dan GN yang
mempengaruhi pemilihan antibiotik empiris untuk FN.
 2. PENILAIAN PENTINGNYA HASIL STUDI FAKTOR
RISIKO
1. Apakah outcome / hasil dipaparkan secara jelas (hasil uji statistik
dengan hasil nilai p)? Hasil dipaparkan Episode Febril Neutropenia
dengan bakteremia VGS lebih mungkin dirawat di PICU (OR, 3.24; P =
0.017) Febril Neutropeni pertama untuk setiap pasien, temuan ini tetap
signifikan secara statis (P = 0,026). Episode MDR-GN memiliki
kecenderungan peningkatan tingkat penerimaan PICU (OR, 2.8; P =
0.07) bila dibandingkan dengan episode BSI tanpa MDR-GN, sedangkan
episode GN cenderung membutuhkan perawatan PICU (OR, 0.2; P =
0.023 ) Pada table IV
2. Seberapa besarkah ketepatan estimasi outcome yang didapat dengan nilai OR, RR, PR
dengan nilai 95% Cl (interval kepercayaan) ? Model regresi logistik dengan kesalahan standar
yang kuat untuk memperhitungkan pengelompokan pengamatan dalam pasien, kecuali
dinyatakan lain. CI menunjukkan interval kepercayaan; GNB, bakteri Gram-negatif; MDR-GN,
bakteri Gram-negatif yang resistan terhadap banyak obat; PICU, unit perawatan intensif anak
3. PENILAIAN KEMAMPUTERAPAN HASIL PENELITIAN PROGNOSIS/FAKTOR RISIKO
1. Apakah karakteristik pasien kita mirip dengan subjek yang diteliti? Ya, karakteristik pasien
yang dirawat di RSUP Wahidin Soedirohusodo mirip dengan subjek penelitian, yaitu pasien
dengan didiagnosis febril neutropenia berdasarkan pemeriksaan kultur darah.

2. Apakah bukti ini akan mempunyai pengaruh yang penting secara klinis terhadap
kesembuhan pasien kita tentang apa yang telah ditawarkan / diberikan kepada pasien kita?
Ya, penelitian ini menunjukkan bahwa Cefepime mungkin merupakan terapi empiris awal
yang tepat untuk anak-anak dengan FN, namun, peningkatan resistensi VGS di antara
patogen BSI mengkhawatirkan, dan mereka menjadi lebih umum, sehingga penambahan
empiris vankomisin mungkin diperlukan sambil menunggu hasil kultur.

3. Apakah simpulan tentang hasil studi tersebut berguna bagi pasien dalam tatalaksana
secara keseluruhan? Ya, kesimpulan pada penelitian ini menyarankan bahwa monoterapi
ceftazidime tidak boleh digunakan jika ada kekhawatiran dari Gram Positif atau infeksi Gram
negative yang resisten, dan merekomendasikan sefalosporin generasi keempat sebagai
terapi empiris awal yang sesuai untuk anak-anak.
 Thanks!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including

icons by Flaticon, infographics & images by Freepik and illustrations by
Stories