2022-23 年度中醫學高等文憑

第一講
診斷學緒論
Dr. Brian Chi Yan Cheng
  鄭智仁中醫博士
October 2022

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1 體格檢
查
• 體格檢查的基本方法包括：視診、觸診、叩診及聽診
• 在系統的體驗中，視、觸、叩、聽診的內容雖各不相同，但其基本
手法和原則一致
• 在體格檢查中應注意如下事項：
1. 體格檢查時要嚴肅認真，方法正規操作有序
2. 病人應取舒適體位，按照觀察一般狀況、頭、頸、胸、腹、脊柱、
四肢、生殖器、肛門及神經反射的順序進行，做到有條不紊不重
複或遺漏
3. 遇病情危重需急救不允許詳細檢查時，應根據病人主訴和主要臨
床表現做重點檢查、待病情穩定後再做詳細體查
4. 診查場所應保持肅靜、整潔、光線充足、溫度適宜

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1.1 視
診
• 視診是醫生用視覺來觀察患者全身或局部情況的檢查方法
• 視診觀察的一般狀況包括：性別、發育營養、意識狀態、面容表
情、體位姿勢與步態等
• 局部視診應觀察被檢者的皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸及腹部外
形，四肢、肌肉、脊柱及關節生長發育狀況，視診方法簡單但有
時可對某些疾病的診斷提供重要線索、如雙眼外突出應考慮甲狀
腺機能亢進
• 視診時被檢查部位應充分暴露、在自然光線下進行，因黃疸及某
些皮疹在燈光下不易辨認而常發生漏診
1.2 觸
診
• 觸診是用醫生手指或觸覺來進行體格檢查的方法
• 通過觸、摸、按、壓被檢查局部、以了解體表（皮膚及皮下組織
等）及臟器（心、肺、肝、脾、腎、子宮等）的物理特徵；如大
小、輪廓、硬度、觸痛、移動度及液動感等、它可幫助醫生對檢
查部位及臟器是否發生病變提供直觀的重要依據
• 觸診時必把觸診的發展緊密結合解剖部位及臟部、組織間的關係
進行分析方有診斷價值
1.2 觸
診
一、觸診方法
• 觸診可用於檢查身體任何部位，便在腹部檢查時尤為重要，常用
觸診方法有：
（一）直接感觸法
• 以手掌或手指直接輕置於體表被查部位
• 以感觸被檢查部位的溫度高低、有無細震顫或搏動感等，主要用
於體表檢查
（二）淺部觸診法
• 將右手放在被檢查部位，以掌指關節和腕關節的運動，進行滑動
按摸以觸知被檢查部位有無觸痛或異常感覺
• 常用以檢查皮下結節、肌肉中的包塊、關節腔積液、腫大的表淺
淋巴結、胸腹壁的病變等
• 檢查時除注意手法輕柔外還應觀察有無壓痛、抵抗感及搏動，如
有腫塊應注意其大小有與鄰近臟器之間的關係等
1.2 觸
診
一、觸診方法
（三）深部觸診法
• 運用一手或雙手重疊在被檢查部位逐漸加壓向深層觸摸，藉以了
解被檢查部位深部組織及臟器狀況
• 常用於腹部位檢查，了解腹腔及盆腔臟器的病變
• 按檢查目的和要求可採用以下不同的手法：
1. 滑行觸診法
• 被檢查者應平臥屈膝、放鬆腹肌平靜呼吸，醫生以手掌置於腹壁，
利用食、中、無名指的掌指運動，向腹部位深層滑動觸摸，對被
觸及的臟器或腫塊應做上下左右滑動觸摸了解其形態、大小及硬
度等
• 此法常用於檢查胃腸道病變有腹部包塊
1.2 觸
診
一、觸診方法
（三）深部觸診法
2. 深插觸診法
• 以一至三個手指逐漸用力深插被檢查部位，以了解有無局限觸痛
點及反跳痛

3. 雙手觸診法
• 用左手置於被檢查部位的背面（腰部）或腔內（陰道、肛門）右
手置於腹部進行觸摸
• 可用於檢查肝、脾、腎、子宮等臟器
1.2 觸
診
一、觸診方法
（三）深部觸診法
4. 衝擊觸診法
• 用 3-4 個併攏的指端，稍用力急促地反覆向下衝擊被檢查局部，
通過指端以感觸有無浮動的腫塊或臟器
• 此法用於有大量腹水且伴有臟器腫大或腫塊的病人
• 因急促衝擊下觸診可使腹水暫時移開而較易觸知腹水的臟器或腫
塊。
1.2 觸
診
二、觸診時注意事項
（一）病人體位
• 一般為仰臥屈膝，兩腿略分開，必要時可採用半坐位、立位和側
臥位，側臥檢查時下腿應伸直，上腿略彎曲。
（二）醫生
• 應位於被檢查者右側，面向被檢查者
• 隨時注意觀察觸診時被檢查者的表情
（三）檢查手法
• 應注意輕柔由淺而深由輕到重
• 手掌手指應保持溫暖以免刺激病人而混淆檢查結果
• 檢查時應遵循由遠離病變部位開始
• 下腹部檢查時病人應先排尿，以免將充盈膀胱誤診為包塊
1.3 叩
診
• 叩診是醫生用手指叩擊被檢查者體表使之產生音響
• 由於人體各種組織結構的密度、彈性各異而發生不同的聲音
• 醫生藉助叩擊發出的不同音響來幫助判斷體內器官狀況的檢查方
法
1.3 叩
診
一、叩診方法
（一）直接叩診法
• 用併攏的食指、中指和無名指的掌面直接輕輕叩打（或拍）被檢
查部位體表，藉助拍擊後的反響音及手指的振動感來判斷該部深
層組織或器官的病變常用於胸、腹部面積較廣泛的病變
• 如大量胸腔積液、積氣及大片肺實變
1.3 叩
診
一、叩診方法
• （二）間接叩診法
• 又稱指指叩診法是臨床最常用的叩診法
• 其手法是：
1. 以左手中指末稍兩指節緊貼於被檢部位，其餘手指要稍微拾起
勿與體表接觸
2. 右手各指自然彎曲，以中指的指端垂直叩擊左手中指第二指節
背面
• 叩擊時應以掌指關節及腕關節用力為主，叩擊要靈活而富有彈性，
不要將右手中指停留在左手中指指背上
• 對每一叩診部位應連續叩擊 2-3 下，用力要均勻，使產生叩診音
響基本一致，同時在相應部位左右對比以便正確判斷叩診音的變
化因叩擊用力輕重不同，該叩診法又可分為以下三種：
1.3 叩
診
一、叩診方法
• （二）間接叩診法
1.3 叩
診
1. 輕叩診法：適用於病變範圍小而輕、表淺的病灶，且病變位於
含氣空腔組織或病變表面有含氣組織遮蓋時。上述情況如叩診
過於用力易造成病灶周圍組織的振動，而影響叩診者性質不利
於判斷。

2. 重叩診法：適用於深部或較大面積的病變以及肥胖、肌肉發達
者。上述情況只有用較強叩擊方能使深部病灶或肥厚體壁下組
織引起振動發出音響以供診斷。

3. 最輕叩診法：叩診時將左手中指第一指間關節屈曲成直角，指
尖接觸被叩部位，再以右手中指尖輕輕叩打。此法臨床很少應
用，有時可用於肺心及心界叩診。
1.3 叩
診
• 淺在無氣組織用輕叩

• 深部無氣組織用重叩
1.3 叩
診
三、叩診音的種類和性質
• 由於人體被叩擊部位的組織或器官的彈性、含氣量以有距離體表深淺不
一，可產生不同的叩診音、臨床上將此區分為清音、鼓音、濁音、實音
和過清音五種。
• （一）清音：是一種音調低、音響較強、音時較長的叩診音。為叩擊富
彈性含氣的器官時所產生，可見於肺組織彈性良好含氣量正常的胸部叩
診時。
• （二）濁音：是一種高音調、音響較弱、音是較短的叩診音。在叩擊復
蓋有少量含氣組織的實質器官時產生。見於肝臟、心臟部位的胸部叩診
時，在肺炎因肺含氣量減少在胸部叩診時也可出現。
• （三）實音：為音調比濁音更高、音響更弱、音時更短的叩診音。為叩
擊不含氣的實質性臟器如肝、肌肉時產生，大量胸腔積液和肺完全實變
也可出現。
• （四）鼓音：是一種比清音音響強、音時長而和諧的低音，在叩擊含有
大量氣體的空腔器官時出現，正常人見於胃泡區及腹部叩診時，可見於
氣胸、氣腹或有較大肺空洞的患者。
• （五）過清音：是一種介於清音與鼓音之間的叩診音，可見於肺組織彈
性減弱而含氣量增多的肺氣腫患者。
1.3 叩
診

叩診音類型 叩診音性質 正常分布區 病理情況

音調低、音響較強、
清音 音時較長 肺臟區域

音調高、音響弱、 肺有浸潤、炎症、
濁音 音時較短 肝及心臟濁音區 肺不張、胸膜一般
增厚時

鼓音 音調低、音響較清 胃及含空氣較多的 氣胸、氣腹、肺空

音強，音時較長 空腔器官 洞
音調、音響更弱， 肺實變、胸腔大量
實音 音時更短 肝、心臟實音區 積液，實質性腫塊

過清音 音調、音響介於清 生理情況不出現 肺氣腫

音與鼓音之間
1.3 叩
診
四、叩診的注意事項
• （一）被檢查者體位要舒適、叩診部位肌肉要松馳否則影響叩診
音調與音響。
• （二）叩診時用力要均勻且不可過重以免引起局部疼痛和不適。
• （三）叩診應以掌指關節和腕關節活動為主、避免肘關節的運動。
• （四）叩診時除注意叩診音的變化外還應結合手指所感受的局部
組織振動的差異進行綜合考慮判斷。
1.4 聽
診
聽診 (auscultation) 是醫生直接用耳或藉助聽診器，聽取體內心、肺、
胃腸等臟器運動時發出的音響，以幫助臨床診斷的一種檢查方法。
一、聽診方法
可分為直接和間接聽診兩種方法：
（一）直接聽診法
• 是用耳直接貼於被檢查者體表某部位，聽取臟器運動時發出的音
響
• 聽到的聲音一般較弱，也不方便，現已很少使用
• 僅在沒有聽診器應急時採用
（二）間接聽診法
• 是藉助聽診器進行聽診
• 為臨床常用方法，可用於身體任何部位
1.4 聽
診
二、聽診器的選擇及使用
• 聽診器 (Stethoscope) 分為軟質及硬質兩種
• 後者僅用於聽取產婦胎心是使用，軟質為臨床醫生常用工具，分
耳件及胸件二部分，胸件是接觸被檢查體表部份具有兩種型式，
即形如鍾狀，下口直徑約 2.5cm 木製或牛角製成，適用於肋間隙
狹窄、聽取較低調音響時（如二尖瓣狹窄的隆隆樣雜音）
• 另一種為 4.5cm 直徑的扁平狀膜型胸件，適用於聽取較深部位臟
器發出的音響（如肺部呼吸音）和高調的聲音，因其與體表接觸
面積比鍾型胸件大，容易產生和表皮毛髮摩擦的雜音，影響聽診
效果
• 臨床使用時應根據檢查的目的要求和部位的不同而加以選擇
1.4 聽
診
三、聽診注意事項
（一）檢查室應注意溫暖和安靜，避免因外界及寒冷引起肌肉震顫
的噪音而影響聽診效果。
（二）檢查時體位應根據病情，可坐位或臥位，病情嚴重者應晝減
少體位的變動，以膜型胸件較適合。
（三）檢查前就事先檢查聽診器各部接頭是否緊密有無鬆動，皮管
有無阻塞或破裂。檢查過程醫師應集中注意力，注意排除其他音響
的干擾，如聽心音時應注意排除呼吸音干擾，聽呼吸音時又要注意
排除胸件與皮膚磨擦產生其他雜音的干擾。