抑郁症和焦虑症的

识别和处理

何乾超

1
 情绪低落和紧张不安是人类常见的
正常心理反应

抑郁反应 焦虑反应

表现 心情压抑 , 伤感或沮丧 提心吊胆 , 忐忑不安

诱因 居丧 , 重病 , 事业挫折 处境危险 , 对即将发生的事

件捉摸不定
事件发生 已经遭受不幸 尚未发生 , 预期会出现事件

持续时间 可能较长 很快消失

2
 下述情况则应想到
———抑郁症或焦虑症

1. 没有明显的心理的或躯体的原因而
有
持续较久的情绪低落 (2 周以上 )

2. 紧张不安 (6 个月以上 )

3. 反复发生短暂的惊慌恐惧 ;
3
 下述情况则应想到
———抑郁症或焦虑症

4. 有诱因 ( 心理或躯体 ), 但引起的

抑郁或焦虑情绪严重而持久

5. 特别是诱因已经消失 , 而情感障
碍并无好转 , 甚至更加严重时

4
 下述情况则应想到
———抑郁症或焦虑症

6. 情绪障碍严重影响了病人的工
作 , 学习或社会交往 ;

7. 同时还有认知 , 行为等偏离正常 ;
如 : 自我评价过低 , 自责自罪 , 反
复自伤或试图自杀等。

5
典型的临床表现类型

抑郁发作

抑郁症

恶劣心境

惊恐发作
焦虑症

广泛性焦虑
6
常见抑郁心情的描述

心情不好 悲观 压抑 消极
高兴不起来 懒散 没力气
绝望 很郁闷 沮丧 爱哭泣

活着没意思 空虚 喜怒无常
很伤心 没有笑容 难过
很无助 效率下降
对什么都没兴趣 愤世嫉俗
7
 以躯体症状作为主诉的
抑郁症
情绪低落 , 心情压抑 基本症状不突出
兴趣丧失 , 缺乏乐趣

头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、
躯体症状 恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便
秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃
胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等

8
 诊 断

以心境低落为主，并至少有下列 4 项：
(1) 兴趣丧失、无愉快感；
(2) 精力减退或疲乏感；
(3) 精神运动性迟滞或激越；
(4) 自我评价过低、自责，或有内疚感；
(5) 联想困难或自觉思考能力下降；
(6) 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；
(7) 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；
(8) 食欲降低或体重明显减轻；
(9) 性欲减退。

9
 恶劣心境

病程： 2 年以上
抑郁：程度较轻，
主诉：头痛头昏 , 睡眠不佳 ,
四肢无力等躯体不适

10
 抑郁障碍的总体识别率

1. 内科医生 55.6 ％ (WHO), 上海 21

％
2. 患者、家属、医生忽视
3. 躯体疾病伴发的抑郁被忽视
4. 抑郁引发的自杀自伤和药物、酒
精依赖问题等的治疗、干预更低

11
 广泛性焦虑症

广泛性 ( 不局限于任何特殊
情境 ) 和持续的紧张、担心、坐立
不安 , 以及相伴随的颤抖、肌肉紧张、
出汗、头晕、心悸等植物神经症状是
广泛性焦虑的典型特征。
12
 广泛性焦虑症

又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。
缓慢
起病，患者有紧张、不安或恐惧的内心体验并表现相应的
植物神经功能失调。
 期待性焦虑、担心 : 警醒水平增高，严重者有大祸临头，惶惶不
可终日之感 ;
 运动性不安 : 坐卧不宁，好比热锅上的蚂蚁；
 自主神经功能紊乱 : 心悸、出汗、尿频、震颤、眩晕、恶心等。

13
 惊恐发作

惊恐发作是急性焦虑症的基本
特征 , 常突然发生心悸、胸痛、气急、头
晕、哽咽感 ; 并常伴有濒死感 , 不真实感 ,
害怕失控或发疯 , 急切求得帮助。但伴发
的症状往往被病人或医生所忽视。

14
 惊恐发作
 又称急性焦虑症。患者常在日常生活中无特殊的恐惧性
处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感
或失控感以及严重的自主神经功能紊乱症状。
 通常起病急骤，迅速终止，一般历时 5 ～ 20 分钟，很
少超过 1 个小时，但不久又可突然再发。
 发作期间相对正常 , 有预期性焦虑，担心下次再发。 60
% 的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，
如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，发展为场所
恐怖症。

15
 抑郁与焦虑合并
1. 60 % 以上的抑郁症 + 焦虑症状
2. 焦虑性抑郁 , 是抑郁症中的一种亚型

3. 焦虑症 + 持续的情绪低落者少见
4. 40% 焦虑障碍病人在其一生中有过抑郁
发作 , 而且符合 DSM-IV 抑郁症的诊断标
准

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 焦虑症的诊断

 临床表现 : 以急性或慢性焦虑为主要临床表现。
 原因 : 焦虑症的焦虑症状是原发的，凡是继发
于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强
迫等，均不能诊断为焦虑症。
 病程 : 惊恐障碍要求一个月之内至少有 3 次惊
恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持
续 1 个月。而广泛性焦虑症病期要求 6 个月。

17
 焦虑症的鉴别诊断

 躯体疾病所致焦虑：临床上许多躯体疾病可以
出现焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，某
些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、脑变性病，
系统性红斑狼疮等等。
 药源性焦虑： 许多药物在中毒、戒断或长期应
用后可致典型的焦虑障碍。
 其他精神障碍所致焦虑：精神分裂症、抑郁症、
疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等
常可伴发焦虑或惊恐发作。

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 临床各科抑郁焦虑症状
多发疾病
1. 各科恶性肿瘤
2. 突发毁容与失明，截肢，截瘫。
3. 男女性生殖器官摘除手术，内分泌疾病。
4. 发作性心脑血管疾病，偏瘫，心肌梗塞。
5. 重要脏器功能衰竭与器官移植，
6. 预后严重的慢性躯体疾病与性病。
7. 慢性酒精依赖与药物依赖。
8. 更年期与老年人、单身、独居、无业、贫病者、灾民、
难民、非法移民、被拘禁者，在这些人群中因不识抑郁
症自杀而无人问！
19
 长期心理压力导致
一肌肉应激症状

1 ．肌肉紧张或肌肉疼痛 2 ．不自主抽动
3 ．口吃，声音颤抖或紧迫 4 ．经常皱眉皱额
5 ．紧张性头痛 6 ．上下颌疼痛
7 ．磨牙或经常咬紧牙关
8 ．来回走动，指、足敲击，坐立不安
9 ．躯体颤抖或摇摆 10 ．腰背疼痛
20
 长期心理压力导致
- 副交感神经应激症状

1 ．食欲改变 2 ．恶心
3 ．腹胀或胃肠痉挛性痛 4 ．返酸，烧灼感
5 ．排小便有困难 6 ．大便秘结
7 ．腹泻 8 ．口干舌燥
9 ．性欲减退，性功能障碍
10 ．吞咽困难

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 长期心理压力导致
- 交感神经系统应激症状

1 ．高血压 2 ．头昏
3 ．心悸 4 ．手心出汗，多汗
5 ．手脚冰凉 6 ．心跳加快
7 ．突感浑身用劲、紧张 8 ．偏头痛
9 ．胸痛 10 ．气短

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 长期心理压力导致
- 内分泌应激症状

1 ．关节疼痛 2 ．月经不调
3 ．体温异常波动 4 ．多尿症或糖尿病
5 ．皮疹或丘疹 6 ．易倦、无力
7 ．不孕症 8 ．浮肿
9 ．烦渴 10. 皮肤变色（如灰
白、苍白）
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 长期心理压力导致
- 免疫性应激症状

1 ．反复受寒 2 ．常患流感
3 ．过敏症 4 ．多种轻度感染
5 ．荨麻疹 6 ．感到全身不适或有病
7 ．口腔溃疡 8 ．常患咽喉痛
9 ．慢性病毒感染加剧（疱疹病毒、 HIV 等）
10 ．自身免疫性疾病如剧（白血病、系统性红斑狼
疮等）

24
临床各科常见功能性疾病

一、功能性消化不良（ Functional dyspepsia ）

二、食道球与吞咽梗阻症（ Globus and dysp
hagia ）
三、激惹性结肠症（ Irritable bowel syndro
me, IBS ）
四、功能性阵发心动过速与心律不齐（ Fun
ctional tachycardia and cardiac arrhythmia ）
五、过度换气症与吞气症（ Hyperventilatio
n, aerophagia ）

25
 临床各科常见功能性疾病
六、   尿道综合症（ Urethral Syndrome ）
七   功能性痛经（ Functional dysmenorrhea ）
与经前期紧张 (premenstrual tension)
八、   功能性搔痒症（ Functional Pruritus ）
九、   胸前区疼痛症（ Functional Chest pain ）
十、   慢性脊背疼痛症（ Chronic spinal back pai
n）
十一、     纤维肌肉疼痛症（ Fibromyalgia ）
慢性疼痛综合征（ Chronic pain syndrome ）

26
 认知与情绪
这么难 , 今后该怎么办 ?

我一定不及格 ! 焦虑 抑郁

无动于衷
59 分 和我有什么关系 ?

高兴
愤怒
你小子还有今天 ?

老师太不公平 !

27
 焦虑症性格弱点与认知误区

1. 争强好胜，攀比强求。安排要做的事过多，时间紧
迫感，力不从心；忌妒别人的成功，不服气。
2. 尽善尽美，完美主义，遇事挑剔，对人对己都不满
意。
3. 穷思竭虑，犹豫不决，患得患失；常有焦虑、抑郁、
烦躁心境；内向，胆小怕事。
4. 神经过敏，对内外界具体刺激与人际关系敏感

28
 只有不到 10% 的患者得到
足量、足疗程的治疗

可能原因 ( 医生 ) ：
1. 医生对抑郁 / 焦虑症或症状漏诊
2. 对病人心理及情绪问题的重视程度
3. 在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生
倾向于选择后者

29
 只有不到 10% 的患者得到足量、足疗程的治
疗

可能原因（患者） :
1. 患者拒绝治疗或治疗的依从性低
2. 担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒
3. 患者的自卑心理（源自病理、社会）
4. 对患者的社会歧视
5. 无法享受卫生保健系统

30
 漏诊和误诊原因

1. 病人不认为自己有精神障碍 , 不来找医生 ;
2. 就医者强调心理因素对自己的影响 , 使医生
把抑郁和焦虑情绪理解为正常人的心理反应 ;
3. 当就医者突出某些躯体不适 , 以此作为主诉 ,
前往全科医师或某专科医师处求治 , 则可造
成误诊。

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 治疗的误区 -1

(1)认为“心病要用心药医” , 担心药
物有
副反应 , 不愿采用药物治疗 , 更拒
绝长期服药巩固 ;
(2) 对抑郁和焦虑两类症状混淆不清 ,
不
能针对症状选择用药 ;

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 治疗的误区 -2

(3) 用药剂量偏低 , 不能达到有效血药浓度 ;

(4) 用药不到 1 周 , 甚至还没达到有效剂量 ,
便认为该药无效 , 匆忙停药或改药 ; 对药物
起效较慢一般都要在达到治疗剂量后 1 ～ 2
周 , 甚至 4 周以上才开始显效认识不足。

33
 治疗的误区 -3

(5) 用一种药物无效 , 便怀疑诊断是否正

确,
不能坚持改用另一种药物治疗 ;
(6) 治疗见效便立即减低剂量或停药 , 往
往
导致复发 ; 多次复发 , 疗效逐渐下降 ,
可
演变为慢性难治的病例。
34
 抑郁症和焦虑症的处理共同原则

 尽早开始治疗 , 防止疾病慢性化 ;
 药物治疗与心理治疗并重 , 两者不宜偏废 ;
 治疗抑郁症的药物主要采用抗抑郁剂 , 如三环
类 , 选择性 5- 羟色胺回收阻滞剂等 ; 而治疗
焦虑症则应选用苯二氮类抗焦虑剂、选择性
5- 羟色胺回收阻滞剂。
 治疗时间应充分 , 在症状控制之后 , 应继续治
疗 ; 一般病例整个治疗时间不应短于 3 年 ,
有的病例甚至需要终身服药巩固 , 以防复发。

35
选择抗抑郁、抗焦虑药应考虑的问
题

维持治疗
有效 安全 易服 方便 价格便宜
 抑郁症 / 焦虑症药物治疗原
则
1. 长程：治疗须至少持续四个月
2. 足量 : 20-60mg/ 日 (SSRIs)
3. 对治疗药物的要求
　　高效（ high efficacy ）
　　起效迅速（ fast onset of action ）
　　副作用轻微（ well-tolerated medication ）
　　依从性高（ high compliance ）
　　无过度镇静（ no sedation ）
　　不成瘾或依赖（ no habituation or dependence ）

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 抑郁症 / 焦虑症药物治疗基本疗程
恢复
缓解
无症状 症状复发 疾病复发
严 X X
重 症状复发
程 症状
度 反应

综合征

急性期 巩固期 维持期

治疗相 6－8周 3－6月 长短酌情

急性期：消除症状
时间
巩固期：预防复燃
维持期：预防复发
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 急性期药物治疗

达到临床治愈
建议

足够疗程 6--8 周
 足够剂量 : ２０－６０ｍｇ／ｄａｙ

39
 维持期治疗

预防复燃与复发

建议

•巩固治疗 : 3-6 月
•第二次发作 : 3-5 年
•2 次以上发作 : 长期治疗

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 药物治疗 - 抗抑郁剂

 传统
三环抗抑郁剂 二代多环抗抑郁剂
多塞平 150-250 马普替林 100-225
丙咪嗪 150-250
阿密替林 150-250
氯丙咪嗪 150-250
 新型
SSRI 其他抗抑郁药
西酞普兰 20-60 万拉法辛（博乐欣） 75-375
氟西汀 20-60 米氮平（瑞美隆） 30-45
氟伏沙明 50-300丁胺苯丙酮 ( 布普品 ) 150-450
帕罗西汀 20-40 达体朗 ( 路优泰 ) 12.5-37.5
舍曲林 50-200 曲唑酮（美舒郁） 150-300
尼法唑酮 300-500

41
 药物治疗 - 苯二氮卓类 (BZs)

药 名 半衰期 适应证 常用剂量

（小时） (mg/ 日 )
地西泮（ diazepam ） 抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代 5 ～ 15
利 眠 灵 (chlordiazepoxide 30 ～ 60 抗焦虑、催眠、抗癫痫、酒替代 5 ～ 30
）
氟西泮（ fludiazepam ） 30 ～ 60 催眠 15 ～ 30
硝西泮（ nitrazepam ） 50 ～ 催眠、抗癫痫 5 ～ 10
100
氯硝西泮（ clonazepam ） 18 ～ 34 抗癫痫、抗躁狂、催眠 2～8
阿普唑仑（ alprazolam ） 20 ～ 40 抗焦虑、抗抑郁、催眠 0.8 ～ 2.4

艾司唑仑（ estazolam ） 6 ～ 20 抗焦虑、催眠、抗癫痫 2～6

劳拉西泮（ lorazepam ） 10 ～ 24 抗焦虑、抗躁狂、催眠 1～6
42
 十、医疗服务模式转变

1. 专科医院： Hospital Psychiatry

治疗重精神病为主。
2. 综合医院：临床心理科，行为医学科或心身医
学科（ Clinical Psychology Dept. or Behavioral &
Psychosomatic Medicine Dept.)
治疗 : 神经症，人格与情绪障碍，心理生
理反应，功能性躯体不适，适应性障碍，成瘾
行为，有损健康的生活方式，开展心理咨询，
心理治疗。

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 十六、县以上综合医院中，心理
科的建设
1 、就诊对象：
① 功能性躯体不适与心理生理障碍（占各科门诊 2
0-30 的病例）；
② 神经症（患病率为成年人口 5% 左右）；
③ 心理障碍，人格特征突出与人格障碍，情绪障碍，
社会适应障碍；
④ 不良生活方式与行为方式所致的疾病（如酒与药
物依赖）；
⑤ 心身疾病。

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2 、治疗方式：
① 心理医师（有处方权）可使用抗精神病，抗焦
虑，抗抑郁药物，同时合并心理治疗；
② 心理治疗师（非医本科毕业，无处方权），开
展专项心理咨询，心理评估与心理治疗，心理
康复工作。

45
46