Indexació d’episodis assistencials específics

UF2. Indexació d’episodis assistencials específics (132 h)

Nucli Formatiu Hores Resultats d’aprenentatge

NF 1.- Neoplàsies 30 1

NF 2.- Embaràs, part, puerperi 30 2

NF 3.- Lesions i traumatismes 20 3

NF4.- Intoxicacions 16 4

NF5.- Diagnòstics i procediments en altres

20 5
patologies

NF6.- Extracció de diagnòstics i procediments 16 6

NF 2.- Embaràs, part, puerperi (30h)
Continguts
2. Obtenció de diagnòstics i procediments obstètrics:
2.1 Embaràs. Fases:
2.1.1 Creixement del fetus: Període embrionari i període fetal.
2.1.2 Proves diagnòstiques i controls mèdics.
2.1.3 Tècniques de diagnòstic prenatal.
2.2 Part. Fases.
2.3 Puerperi.
2.4 Incidències en l'embaràs:
2.4.1 Embaràs ectòpic.
2.4.2 Avortament.
2.4.3 Complicacions de l'embaràs.
2.5 Incidències en el part:
2.5.1 Part eutòcic i part distòcic.
2.5.2 Alteracions en el prepart.
2.5.3 Complicacions en el transcurs del part.
2.6 Incidències en el puerperi.
2.7 Diagnòstics i procediments obstètrics: Part instrumentalitzat. Cesària.
2.8 Patologia del nounat: Anomalies congènites
• Embaràs: és el període de temps que transcorre des de l'
implantació del zigot (cèl·lula resultant de la unió del espermatozoo
amb l’òvul) en l’úter fins el moment del part.

És el procés en que una dona està en un període de gestació que

acabarà amb el naixement d’un nadó.

El terme gestació fa referència als processos fisiològics de

creixement i desenvolupament del fetus a l'interior de l'úter matern
per la qual cosa es pot dir que l'embaràs és de la dona i la
gestació del fetus encara que en la pràctica ambdós termes
s'usen com a sinònims
En l'espècie humana les gestacions solen ser úniques encara que en
les 2 últimes dècades s'ha produït un augment dels embarassos
múltiples a conseqüència sobretot de l'ús de tècniques de fertilitat.

Altres factors que poden predisposar a l'embaràs múltiple són:  

 Genètica: els antecedents familiars d'embaràs múltiple augmenten

les possibilitats que es repeteixi.

 Embaràs tardà: a més edat la dona té més probabilitat d'una doble

ovulació, especialment entre els 30 i els 35 anys.

 Embarassos previs: si la dona ha tingut diversos embarassos, la

possibilitat de tenir un embaràs múltiple augmenta.
 Durada mitjana de l’embaràs en l’espècie humana és al voltant
de 280 dies, 9 mesos o 40 setmanes complertes, comptades
des del primer dia de la última regla.

 Ocasionalment la gestació continua més de les 40 setmanes.

En aquests casos caldrà utilitzar els codis següents:

– Gestació post-terme: considerada entre les setmanes 40 a la 42

– Gestació prolongada: quan passa de les 42 setmanes

 Les fases de l'embaràs es poden establir en
base:

1- Als canvis que ocorren en el

desenvolupament del nou ésser

2- A una divisió temporal en 3 trimestres.

Es distingueixen tres fases:

a. Període germinal: des de la concepció fins al

dia 15-20.
Període caracteritzat per l'augment en el
nombre de cèl·lules del zigot (hiperplàsia)
sense morfogènesi. Les seves cèl·lules són
totipotencials.
•Perquè es produeixi l’embaràs és necessària la fecundació.

•La fecundació és la unió d'un òvul i un espermatozoide.

•L´òvulfecundat es divideix i avança per la Trompa de Falopi fins

implantar-se en la paret de l´úter.

•Launió de les dues cèl·lules sexuals forma una nova cèl·lula

anomenada zigot.

•Elzigot es comença a dividir en múltiples cèl·lules que

formaran l'embrió, mentre continua baixant per la trompa.
 Zigot agafa una forma especial que es diu blastòcit
(esfera plena de líquid): flota lliurement dins l’ ùter
durant un o dos dies. Durant la formació del
blastòcit comença el procés de diferenciació
cel·lular (cèl·lules es divideixen i organitzen en
relació amb futures funcions).
- Algunes de les cèl·lules del blastòcit es situen en un
costat per formar el disc embrionari (gran massa cel·lular
on es desenvoluparà el bebé).

- En el disc embrionari es formen tres capes:

 Ectoderm (capa superior): es convertirà en la capa
exterior de la pell, ungles, cabell, dents, òrgans sensorials i
sistema nerviós (cerebre i espina dorsal).
 Mesoderm (capa intermèdia): es convertirà en la capa
interior de la pell, músculs, aparell excretor i sistema
circulatori.
 Endoderm (capa inferior): es convertirà en el sistema
digestiu, fetge, pàncrees, glàndules salivals i sistema
respiratori.
 Altres parts del blastòcit seràn els òrgans que
nodriran i protegiran al nadò: la placenta
(connectada a l’embrió mitjançant el cordó
umbilical), el cordó umbilical (suministra
oxígen i nutrients i retira substàncies de
rebuig) i el sac amniòtic (membrana plena de
líquid que envolta al fetus, protegint-lo i
donant-li espai per moure’s).
• Quan s’ha implantat l’embrió, produeix
l’hormona gonadotropina coriònica humana
o HGC que actua sobre el cos groc (cos luti)
de l’ovari, fent que no degeneri, d’aquesta
manera es manté la secreció de
progesterona i de l’endometri.
b. Període embrionari: des del dia 15-20 fins a
la 8a setmana.
 Continua la hiperplàsia però en aquest cas

acompanyada de morfogènesi, apareixen els

esbossos dels diferents òrgans. El
cardiovascular és el primer sistema orgànic
que adopta l'estat funcional, així el cor
comença a bategar a la quarta setmana.
Aquesta diferenciació cel·lular fa que les
cèl·lules deixin de ser totipotencials.
En acabar període embrionari, té extremitats, rostre, cor que
batega, cervell, i els altres òrgans principals que aniran creixent i
perfeccionant-se.
 És un període crític perquè qualsevol
aconteciment en aquesta etapa té major
impacte. Quasi tots els defectes que es
produeixen durant el desenvolupament tenen
lloc durant el primer trimestre ( membres
incomplerts o carència d’ells, sordera,
ceguera…). Els embrions amb defectes molt
greus no sobreviuen més allà d’aquest
període i es produeixen aborts espontanis.
 Embrió de tres setmanes
c. Període fetal: des de la 9a setmana fins al
part.

 Durant aquesta fase el fetus continua el seu

creixement i el perfeccionament i interrelació
de les seves diferents òrgans.
 a. Primer trimestre (s1  s12): durant la
primera setmana, l'ou fecundat viatja a través
de les trompes de Fal·lopi fins a l'úter on té
lloc la implantació a nivell de l'endometri.

Durant aquest temps comencen a formar-se

els diferents òrgans i la placenta.
b- Segon trimestre (s13  S28): Cap a la setmana 16
(de vegades fins i tot abans) és possible determinar
el sexe del fetus.

Durant aquest trimestre es forma el teixit muscular,

els ossos i la pell. A les 20 setmanes la dona pot
notar el moviment del fetus.

A les 24 setmanes ja es van formar les empremtes

dels dits de les mans i els peus i el fetus dorm i es
desperta regularment.
c-Tercer trimetre (S29  s40): el fetus
completa el seu desenvolupament.

A partir d'aquest moment el fetus té tots els

òrgans per poder viure fora del cos matern si
bé la taxa de supervivència d'un fetus nascut
a les 28 setmanes és alta, és probable que
tinguin problemes de salut greus, inclosos
problemes respiratoris i cardíacs.
Els nadons nascuts abans de les 37 setmanes es
consideren prematurs.

Els nadons nascuts a les 37 i 38 setmanes de

gestació es diuen a terme d'hora.

Els nascuts a les 39 o 40 setmanes es consideren a

terme complet.

Els nascuts entre la setmana 41 i la 41 + 6 es

consideren a terme tardà.

Els nascuts a les 42 setmanes o més es consideren

postérmino.
 2n mes 3-4 cm / 2-4 gr. Apareixen els
esbossos dels membres. Destaca la gran
grandària del cap respecte a la resta del cos.
 3er mes 9 cm / 15-20 gr. Les extremitats
s'allarguen i els dits estan ben separats. El
desenvolupament corporal guarda relació
amb el cefàlic. Es pot identificar el sexe pel
desenvolupament dels genitals interns.
 4t mes 16 cm / 100-200 gr. S'observen
moviments fetals. Apareix lanugen al front i
membres.
 5è mes 25 cm / 250-280 gr. S'observa
lanugen per tot el cos. Apareix el vérnix o
unto sebaci. Apareixen les ungles i els
cabells.
 6è mes 30 cm / 650-700 gr. Poden haver
lleuger moviments respiratoris. La fàcies és
semblant a la del nen
 7è mes 35 cm / 1000-1300 gr. El fetus és
viable. Apareix la fàcies de vell. Es produeix
el descens dels testicles.
 8è mes 40 cm / 2 kg. Augmenta el vérnix i va
desapareixent el lanugen. Les ungles arriben
a la vora dels dits.
 9è mes 45 cm / 2.5 kg.
4 setmanes

8 setmanes
12 setmanes

16 setmanes
20 setmanes

24 setmanes
28 setmanes

32 setmanes
36 setmanes

39 setmanes
Aquests controls tenen com a objectiu
disminuir la morbimortalitat materna i
perinatal.

 Ecografia: tècnica ja estudiada.

Obligatòriament cal realitzar 3 ecografies. En
general es realitzen en les setmanes 12, 20 i
33 encara que el normal és fer alguna més,
serveixi com a exemple, el següent protocol:
ecografia en les setmanes 8, 12, 20, 28 i 34.
 Hemograma, bioquímica, urianàlisi i cultiu
d'orina: 1 per trimestre.
 Determinació factor Rh: si l'embarassada és Rh -
es realitza la prova de Coombs en cada
trimestre.
 Prova de Coombs: és una prova que busca la
presència d'anticossos en la sang materna que
puguin fixar-se en els eritròcits del fetus i
causar la seva destrucció.
 Serologia: VIH, hepatitis B i C, rubèola,
toxoplasmosis i sífilis.
 Test d'O'Sullivan: es realitza al voltant de la
setmana 24 i 28 de gestació a totes les
embarassades, generalment aprofitant
l'anàlisi de sang del segon trimestre. Aquest
test determina la quantitat de glucosa en
sang venosa una hora després d'haver pres
50 grams de glucosa per via oral.
 Aquesta prova no dóna un diagnòstic exacte,
es realitza per identificar les dones en risc de
tenir diabetis gestacional.
En aquells casos en què la glucèmia plasmàtica
al cap d'una hora és igual o superior a 140
mg / dl es considera el test d'O'Sullivan
positiu i s'haurà de realitzar una altra prova,
anomenada Test de Tolerància a la glucosa
(TTOG), per confirmar el diagnòstic de
diabetis gestacional.
 Determinació de Streptococcus agalactiae:
també anomenat estreptococ grup B (EGB). És
un bacteri que pot colonitzar la vagina de
l'embarassada provocant infecció fetal amb
reg de mort. El diagnòstic es realitza
mitjançant el cultiu de mostra vaginal i anal.

 Pes corporal i TA: en cada visita es corrobora

el guany de pes de l'embarassada i el seu TA.
 Entenem diagnòstic prenatal totes aquelles
accions destinades al diagnòstic d'un defecte
congènit. Un defecte congènit és una anomalia
del desenvolupament morfològic, estructural o
funcional present en el moment del naixement.
 Exceptuant l'ecografia (ja estudiada), les
tècniques de diagnòstic prenatal que veurem
són: Amniocentesi, biòpsia corial,
funiculocentesi i els nous test DNA fetal en
sang materna
Tècniques invasives
Amniocentesi
L'amniocentesi convencional es realitza entre la
setmana 15 i la 20 (data ideal: setmana 16).
L'amniocentesi precoç es realitza abans de la
setmana 15. La prova es realitzarà si es determina
que hi ha risc de:
 Anomalies cromosòmiques fetals: síndrome de
Down entre elles.
 Trastorns lligats al cromosoma X.
 Malaltia metabòlica.
 Defectes en el tub neural.
La técnica de realización consiste en la punción, en
condiciones de asepsia, mediante una aguja de
raquianestesia. La aguja debe atravesar la pared
abdominal y entrar en la cavidad uterina donde se
realiza la aspiración del líquido amniótico.
Després de fer l'extracció es cultiven les cèl·lules fetals que
hi ha en suspensió en el líquid amniòtic per fer un cariotip
(mapa genètic) del futur nadó; aquest cariotip permet
diagnosticar anomalies, com la trisomia 21, que dóna lloc a la
síndrome Down.
Alguns dels riscos que comporta la tècnica són:

 Fetals: avortament (<1%), lesió fetal, infecció

fetal (<1/1000) i complicacions neonatals.

 materns: hemorràgia vaginal, trencament de

bossa amniòtica, infecció i síncope per estrès.

Els resultats de l'amniocentesi triguen unes 3 setmanes,

per evitar aquest temps d'espera, s'han desenvolupat
noves tècniques per al maneig del material obtingut per
amniocentesi, entre elles destaquem:
Tècnica FISH (hibridació fluorescent in situ): s'usa el
material obtingut per amniocentesi, però en aquest cas
és una tècnica citogenètica de marcatge de cromosomes
gràcies a la qual, aquests emeten fluorescència
permetent la visualització, distinció i estudi dels
mateixos així com de les anomalies que puguin
presentar. Els cromosomes que normalment són
analitzats són el 13, 18, 21, X i Y. Els resultats s'obtenen
en unes 72 hores.
Tècnica PCR (reacció en cadena de la polimerasa):
igual que el FISH, també usa el material obtingut per
amniocentesi però no cal el cultiu cel·lular de
manera que s'estalvia temps, els resultats s'obtenen
en menys de 72 hores.
Tècnica ARRAY-CGH (hibridació genòmica
comparada): té com a material d'estudi el mateix que
en les dues tècniques anteriors. El gran avantatge
d'aquesta tècnica, que també és una tècnica
citogenètica, és que és molt més sensible i eficient
que el cariotip convencional i permet assolir nivells
de diagnòstic 10 vegades superiors a aquest. Aquesta
tècnica el que fa és comparar el genoma del fetus
amb una mostra tipus de DNA sa detectant qualsevol
anomalia existent. Els resultats s'obtenen en unes 2
setmanes.
Permet interrogar més de 150 síndromes genètics
associats a discapacitat intel·lectual i/o
malformacions congènites.
Biòpsia corial

Consisteix en l'obtenció de material coriónico

per via transcervical o transabdominal per a
estudi cromosòmic, bioquímic, etc. La prova es
realitza sota estudi ecogràfic. Es realitza en el
primer trimestre, entre les 8-12 setmanes i el
diagnòstic s'obté en 2-3 dies.
Funiculocentesi

Tècnica que permet obtenir una mostra de sang del

cordó umbilical per punció transabdominal. A la sang
fetal es pot valorar el cariotip, infeccions, trastorns
hematològics (coagulopaties, hemoglobinopaties,
immunodeficiències, etc), estat metabòlic, etc. És una
tècnica molt útil per analitzar el DNA. Els seus
complicacions són: pèrdues fetals (3-6%), ruptura
prematura de membranes, hemorràgia de cordó, etc.
Tècniques no invasives

Ecografia 

Es una prova no invasiva que ens permet assegurar

el diagnòstic de gestació, calcular les setmanes,
assegurar-nos que no hi ha cap patologia,
identificar possibles malformacions del fetus,
conèixer el sexe del bebè o veure els moviments
fetals. 
Generalment, les primeres ecografies es practiquen
via transvaginal, i les posteriors, via abdominal.
 
Test DNA fetal en sang materna

Aquests nous tests suposen una alternativa no

invasiva a totes les proves vistes anteriorment i
juntament amb l'ecografia anatòmica del primer
trimestre ofereixen una informació de gran
fiabilitat sobre el risc d'anomalies
cromosòmiques. A la mare se li extreu per
venopunció una mostra de sang en la qual
s'analitza el DNA fetal podent detectar possibles
anomalies en els seus cromosomes. Els resultats
s'obtenen en aproximadament 15 dies.
Alguns dels test més estesos quant al seu ús són:

 Test Harmony®: permet detectar la trisomia del 21

(síndrome de Down), 18 i 13 (associades amb
discapacitats mentals i físiques molt greus) i els
cromosomes sexuals. Es basa en un test de molt alta
fiabilitat.

Test Panorama estándar®: mateixes mesures que

l'anterior i presenta l'avantatge sobre altres test que
pot reduir la taxa de casos no informatius.
 Test Panorama-extended®: primera prova al
món que permet detectar, a més de les trisomies i
cromosomes sexuals, un panell d'anomalies
genètiques que es presenten fins a l'1% de la
població i que s'associen a problemes greus.
L' ecocardiografia es fa mitjançant una ecografia abdominal
que serveix per avaluar el cor del fetus en cas que s'hi detecti
alguna alteració cardíaca.

La cardiotocografia o "prova de les corretges” és un

mètode diagnòstic simple, inofensiu i gens molest. El registre
continu mitjançant cardiotocografia (CTG) electrònica de la
freqüència cardíaca fetal (FCF) i de l'activitat uterina
(contraccions i moviments fetals), ens proporciona
informació sobre l'anomenada Reserva Respiratòria Fetal
(RRF), és a dir, la capacitat placentària per al transport
d'oxigen des de la mare al nen, i l'estat dels mecanismes de
defensa del fetus davant l'"estrés”.

L' electrocardiograma es practica al final de l'embaràs com

a control previ al part.
 
• Es defineix com l'expulsió d'un (o més) fetus
madurs i la placenta des de l'interior de la
cavitat uterina a l'exterior.
 Aquest procés té lloc gràcies a la intervenció
de :

 fenòmens actius:
-contraccions uterines
-contraccions de la musculatura abdominal
 fenòmens passius:
-formació i desenvolupament del cos uterí
inferior
-esborrament del coll
-dilatació
-trencament de la bossa d'aigües
-ampliació vulvovaginoperineal
 El part es divideix en tres fases o períodes:

a) Fase o període de dilatació

a) Fase o període d’explusió

a) Fase o període de deslliurament

a) Fase de dilatació
L'objectiu d'aquesta fase és adequar la mida del
coll uterí i vagina el cap del fetus perquè
pugui progressar pel canal del part.
Es caracteritza per la sèrie de modificacions que
tenen lloc a nivell del pol inferior de l'úter
donant lloc al fet que el coll uterí, que fins
llavors era una estructura tancada, es vagi
obrint al mateix temps que es va distenent la
vagina formant-se al canal vagino- cèrvico
segmentari.
En aquesta fase el coll s "esborra" i després es
dilata. Aquest procés pot durar unes 12 hores.

A l'úter normal, el coll, té forma de "coll

d'ampolla", al final d'aquesta fase deixarà
d'existir, serà un simple orifici que comunicarà
l'interior de l'úter amb la vagina.
Després, aquest s'anirà engrandint per la força
de les contraccions fins a aconseguir una
dilatació o, el que és el mateix, un diàmetre de
10 centímetres.

Normalment aquest serà suficient perquè

pugui passar per ell el cap del nadó.
Al final del període de dilatació es produeix el
trencament de la bossa de les aigües (es trenca
el sac amniòtic i surt part del líquid que conté),
provocada per l'entrada del cap del fetus a la
pelvis.

Després aquesta s'encaixarà al canal del part,

per començar el descens.
b) Fase d’expulsió
El període expulsiu comença quan la dilatació
és completa i acaba amb l'expulsió del fetus.
A l'inici d'aquest període, la situació és la
següent:
 S'ha expulsat el tap mucós.
 S'ha trencat la bossa d'aigües.
 El coll de l'úter s'ha esborrat.
 L'obertura de l'úter és prou àmplia com
perquè passi el fetus per ella.
En aquesta fase del part es produeix un
alentiment de la freqüència de les
contraccions, per després continuar amb
més intensitat.

Durant el període d'expulsió el fetus ha de

completar el descens per posar el cap en el
principi del canal del part, a més es rotarà
perquè les espatlles puguin sortir per la
vagina en el moment del part.
Les forces que impulsaran el fetus fins a
l'exterior són les contraccions uterines, que
són involuntàries, i els desitjos d'empènyer
de la mare, mitjançant la contracció dels
músculs abdominals.

Les contraccions es produeixen

aproximadament cada 5 minuts, la dona
sentirà dolors intensos i desitjos
d'empènyer.
A continuació passarà el següent:
 Aviat es veurà la coroneta del cap del nadó
apareixent per la vulva de la mare. A això se li
diu "coronació del fetus".
 Després sortirà el fetus: Primer sortirà el cap,
després es rotarà amb l'ajuda de la contracció
següent, d'aquesta manera les espatlles
podran sortir per la vagina. La sortida del nadó
es produeix ràpidament i després d'ell una
quantitat important de líquid amniòtic.

 El nadó encara està unit a la seva mare pel

cordó umbilical.
Aquest període ha de ser menor a una hora amb
nulípares i menor de 30 minuts en multípares.
c) Fase de deslliurament

Durant aquesta fase es produeix el

despreniment i expulsió de la placenta.

Té una durada aproximada de 20-30 minuts.

Arribats a aquest punt es dóna per finalitzat el

part. La durada en nulípares és de 9-13
hores i en multípares de 4-8 hores.
• Puerperi: etapa de 40 dies posteriors a un part

• CIE 10 MC defineix:
• Període peripart: des de l’últim mes d’embaràs fins 5
mesos després del part.
• Període post part: període post part comença
immediatament després del part i continua durant les
següents 6 setmanes.

• https://www.youtube.com/watch?v=8Yiv19aT9ok
 2.4.1- Embaràs ectòpic

En un embaràs normal o eutópic, el blastocist

s'implanta a l'endometri que cobreix la cavitat
uterina, específicament en el cos de l'úter. Un
embaràs ectòpic és tot aquell en el qual la
implantació passa a qualsevol altre lloc.
 2.4.1- Embaràs ectòpic

És una emergència mèdica i si no es tracta adeqüadament, pot

posar en perill la vida de la mare.
Actualment es pot fer un diagnòstic precoç per la determinació
de la fracció beta de la hormona gonadotropina coriònica i
per la introducció de l’ecografia transvaginal.
Aproximadament la meitat del embarassos ectòpics es resolen
sense tractament (són els anomenats aborts tubàrics).
Una intervenció quirúrgica continua sent necessària en els
casos en què la trompa de Falopi s’ha trencat o està en perill de
fer-ho. La intervenció pot ser per laparoscòpia o laparotomia
(mitjançant una incisió més gran).
 2.4.1- Embaràs ectòpic

 Les causes més freqüents d'embaràs ectòpic:

 factors tubàrics : endosalpingitis, anomalies embrionàries

trompes de Fal·lopi, estrenyiment de la trompa uterina,
comprensions extrínsecs de les trompes…

 factors ovàrics :com l'ovulació sense adequada ruptura

fol·licular .
 2.4.1- Embaràs ectòpic

 Anomalies del zigot

 Contracepció i hormones exògenes: DIU’s,

pastilla del dia després…

 Tècniques de reproducció assistida

 Les localitzacions més freqüents d'aquest
tipus d'embaràs inclouen:

• embaràs ectòpic tubàric: a nivell trompes de

Fal lopi. Pot ser intersticial (porció intersticial
o intramurals de les trompes de Fal lopi),
istmic (porció isthmic), ampular (porció
ampular) o fímbric(les fímbries).
• Embaràs ectòpic ovàric.
• Embaràs ectòpic abdominal.
 Els tres principals símptomes d'embaràs ectòpic
són:
- curta amenorrea
- hemorràgia escassa
- i dolor.

La seqüència clínica normalment és com segueix:

dona que tenia la regla fa mes i mig i
anormalment, es va retardar uns quants dies i
estava més escàs del que és habitual, després es
va aturar i ara apareix el dolor.
 El tractament pot ser de tipus expectant,
quirúrgic o mèdic.

 El tractament més adequat en cas d'embaràs

ectòpic és la intervenció, ja que mentre el
fetus no té pràcticament viabilitat, és molt
perillós per a la mare deixar créixer i
evolucionar una gestació ectòpica ja que
poden sobrevenir tota mena de gravíssims
accidents
 2.4.2- Avortaments

 Es defineix l'avortament com la interrupció de

la gestació abans de la setmana 20 o expulsió
del producte de la concepció amb un pes
inferior a 500 gr.  
 Una definició més d'acord a la codificació seria:
expulsió o extracció de tota o part de la
placenta o membranes amb o sense fetus
identificable de menys de 500 gr. Quan el pes
del fetus no pugui ser determinat, es considera
avortament si l'expulsió o extracció es produeix
abans de les 20 setmanes de gestació.
 Si s'expulsa un fetus de més de 500 gr. o si el

període de gestació és superior a 20 setmanes,

es considera un part prematur i es codifica com
a tal.
 Las causes d’avortament es divideixen en:

1. Causes ovulars o per anomalies en l'embrió

o fetus: són les més freqüents i distingim:
 a. Anomalies cromosòmiques: el més

freqüent. Trisomies (cr. 13-16-18-21).

 b. Anomalies en la fecundació: com la

dispermia, òvul fecundat per dos

espermatozoides.
 c. alteracions genètiques
 d. Alteracions de la placenta o del

desenvolupament embrionari.

2. Causes maternes: poden ser congènites o

adquirides i distingim:
 
a. Anomalies anatòmiques: malformacions
uterines congènites, mala posició uterina,
miomes, endometriosi, etc.
b. Malalties maternes sistèmiques: malalties
autoimmunes com el lupus, coagulopaties, etc. c.
Malalties endocrines: com la diabetis,
hipotiroïdisme, etc.
d. Infeccions: no són freqüents però si es
produeixen són per bacterièmies i virèmies com
la sífilis, listeriosi, toxoplasmosi, rubèola,
parotiditis, etc.
e. Agressions extrínseques que afectin
l'embarassada com traumatismes, tòxics,
amniocentesi, Rx, etc.
 Les formes clíniques d'avortament i amb
interès per a la codificació són les següents:

1. Amenaça d'avortament: embaràs intrauterí

que, abans de la setmana 20 de gestació,
cursa amb hemorràgia genital procedent de la
cavitat uterina, amb cèrvix tancat, sense que
s'observi l'expulsió de productes de la
concepció i generalment, amb dolor a
hipogastri i fosses ilíaques.
 2. Avortament en curs: hemorràgia genital i
dolor hipogàstric amb evidència de coll uterí
dilatat. L'ecografia determinarà els signes de
vitalitat de l'embrió.
 3. Avortament consumat complet: s'ha produït

l'expulsió completa del producte de la

concepció.
 4. Avortament consumat incomplet: hemorràgia

genital, mal a hipogastri, dilatació cervical i

expulsió parcial de productes embrionaris i / o
placentaris.
5. Avortament retingut o diferit: gestació
intrauterina sense signes de vitalitat en l'embrió
i en la qual no es produeix la seva expulsió
espontània. Si el fetus és major de 20 setmanes
es considera mort intrauterina.
6. Avortament terapèutic: interrupció induïda de
l'embaràs abans de la setmana 20 de gestació.
7. Avortament habitual o recurrent: quan es
produeixen 3 o més avortaments consecutius o
quatre o més no consecutius.
Una altre terminologia seria:

- Avortament Espontani: pèrdua de la

gestació abans de les 26 setmanes, quan el
fetus no està encara en condicions de
sobreviure amb garanties fora de l'úter
matern. Un avortament espontani ocorre
quan un embaràs acaba de manera abrupta.
- Avortament induït: és el resultant de
maniobres practicades deliberadament amb
ànim d'interrompre l'embaràs.

- Avortament Il·legal: Es considera avortament

il·legal o clandestí quan és realitzat en contra
d'alguna de les lleis del país on es practica.
 Avortament legal: Es considera avortament
induït legal quan és realitzat sota les lleis
despenalitzadors del país on es practica. A
Espanya es considera avortament legal quan
és realitzat amb consentiment de la dona, en
un Centre Acreditat per a això i sota un dels
tres supòsits despenalitzadors de la llei, és a
dir quan hi ha perill per a la salut o la vida de
l'embarassada, per causa de violació o per
malformacions fetals.
• Avortament accidental: ocasionat per un
traumatisme o per cirurgia realitzada per una altra
afecció. El diagnòstic principal és la condició que
ocasiona l'admissió, i el secundari l'avortament.
Ens podem trobar amb dues situacions:
a) Que la cirurgia es realitzi a l'úter per una afecció
no relacionada amb l'embaràs.
Avortament no especificat.
b) Que la condició sigui un traumatisme major o
cirurgia en un altre lloc diferent a l'úter:
 Les complicacions de l'embaràs o gestosis
són un grup d'afeccions la causa depèn
directament de l'existència del mateix; per
tant es donen només durant l'embaràs i
desapareix al seu terme.

 Es classifiquen en:
1. Gestosis amb lesió predominant
2. Gestosis sense lesió predominant
1- Gestosis amb lesió predominant: hi ha un
òrgan al qual se li atribueix la principal alteració.
Les més destacables són l'herpes gestationis
(aparició a l'abdomen de papulovesículas que
recorden a les lesions típiques de l'herpes),
pruïja essencial gravídica, corea gravídica
(quadre pseudoconvulsiu que no s'acompanya
d'un altre tipus d'alteració; una mena de tic) i
altres (hepatopaties gravídiques, nefropaties
gravídiques, broncopaties gravídiques,
osteopaties gravídiques, etc.).
2. Gestosis sense lesió predominant: en
aquestes no es pot atribuir l'alteració a cap
òrgan concret. Són les més comunes i aquí
trobem algunes típiques de les etapes inicials
de l'embaràs com són la sialorrea o ptialisme,
la hiperemesis gravídica i la gestosis
vasomotora, entre altres, i gestosis més
típiques d'etapes més avançades com la
preeclàmpsia-eclampsia o les hemorràgies del
tercer trimestre.
 És un trastorn multisistèmic de l'embaràs i
puerperi que complica aproximadament al 6-
8% de tots els embarassos en països
desenvolupats.
 Es caracteritza per la diada clínica

d'hipertensió arterial (HTA) i proteïnúria.

 L'eclàmpsia es defineix com la presència de

convulsions focals o generalitzades durant
l'embaràs, treball de part i puerperi.
 Les complicacions maternes són diverses i inclouen
despreniment prematur de la placenta, edema pulmonar,
insuficiència cardíaca, insuficiència renal, dany hepàtic,
coagulació intravascular disseminada, síndrome de
hiperperfusió encefàlica i mort.
 
 Les complicacions per al fetus inclouen: retard del creixement
intrauterí, asfíxia perinatal i mortalitat perinatal.

 La PE se sol presentar a partir de la setmana 20 d'embaràs, i

en el part i puerperi precoç ,dins de les primeres 48 hores del
part).
 La diabetis mellitus gestacional (DMG) és una
forma de diabetis mellitus induïda per
l'embaràs en la qual hi ha un bloqueig a
l'acció de la insulina, anomenat resistència a
la insulina, a causa de l'acció de la placenta
mitjançant la segregació d'hormones i
esteroides com el cortisol, encara que també
es veu afavorida per altres factors com
l'obesitat.
 En aquestes circumstàncies el nivell de glucosa en sang
augmenta, és el que es coneix com hiperglucèmia, i pot tenir
repercussions per al fetus com ara:

 Augmenta el risc de malformacions.

 Macrosomia.
 Mort fetal sobtada.
 Avortament.
 Prematuritat.
 Hipoglucèmia neonatal ja que en tallar el cordó umbilical
cessa l'aportació de glucosa però continua el hiperinsulinisme
fetal.
 Les causes d'aquestes hemorràgies es
classifiquen en:
1. Causes extra genitals: problemes
hematològics i alteracions del a coagulació.
2. Causes genitals: al seu torn es divideixen en:
- Causes obstètriques: despreniment prematur
de placenta on normalment s'insereix (DPPNI)
i placenta prèvia.
- Causes ginecològiques: tumors i pòlips.
Placenta prèvia
Consisteix en la inserció de la placenta en el
segment uterí inferior, aconseguint les vores
de l'orifici cervical intern, cobrint totalment o
parcialment i per davant de la presentació
fetal.
 
Hi ha una sèrie de factors predisposants com:
 multiparitat: augmenta el risc després del primer
embaràs.
 Edat: augmenta el risc a partir dels 35 anys.
 Placenta prèvia en embarassos anteriors: hi ha
fins a un 6% de recidives.
 Cicatrius uterines degudes a cesàries, miomes o
qualsevol altre tipus d'intervenció. raspats previs.
 Embarassos de bessons: ja que la placenta és
molt gran.
 Segons la inserció, es classifiquen en:

 Grau I: també anomenada d'inserció baixa o

lateral. No arriba l'orifici cervical intern. No es
percep al tacte cervical.

 Grau II: també anomenada marginal. Arriba

l'orifici cervical intern però no el sobrepassa.
Es percep al tacte cervical.
 Grau III: també anomenada placenta prèvia
parcial. Cobreix parcialment l'orifici cervical
intern. Es percep al tacte cervical.

 Grau IV: també anomenada placenta prèvia

total. Clou totalment l'orifici cervical intern
pel que el part per via vaginal és impossible.
Es percep perfectament al tacte cervical.
La placenta prèvia pot ocasionar una sèrie de
complicacions tant per a la mare com per al fetus:
Complicacions maternes: hemorràgies intenses,

esquinçaments del segment uterí inferior,

accidents tromboembólics o infeccions en el
puerperi.

Complicacions fetals: prematuritat, pes fetal

disminuït, sofriment fetal, mort fetal,
malformacions, etc.
 DPPNI (abruptio placentae)
 Consisteix en el despreniment o separació d'una

placenta normoinserta després de la setmana 20 de

gestació i abans de donar a llum.
 Les causes per les quals es produeixen són:

1. Causes exògenes: traumatismes abdominals,

dèficits nutricionals, causes tòxiques (cocaïna i
tabac).
2. Causes endògenes: HTA, cordó curt, descompressió
brusca de l'úter (per una amniocentes), Infeccions
agudes, cardiopaties, endometritis, etc.
 A la dona embarassada, el despreniment de
placenta pot ocasionar un xoc hipovolèmic
unit a un xoc tòxic produït per l'entrada en
sang materna de productes procedents de la
placenta. També és important ressaltar que el
DPPNI és la causa més freqüent de CID
(coagulació intravascular disseminada),
procés patològic que revesteix molta gravetat
podent ocasionar fins i tot la mort.
 Es produeix un embaràs molar quan es
desenvolupa a l'úter un ou dins d'una mola o
tumor benigne (massa neoplàsica intrauterina
formada per les vellositats coriòniques
augmentades de mida, adoptant la forma de
raïms).

 Ou huero és aquell en el qual es desenvolupa

normalment la placenta i l'amnios però no es
desenvolupa el botó embrionari ni es objectiva
cap signe d'activitat embrionària
 És conseqüència de l'entrada en la circulació
materna d'una dona Rh- d'hematies que contenen
l'antigen Rh (antigen D) que és desconegut pel
receptor;
 Com a conseqüència aquest últim produeix
anticossos destinades a destruir els hematies
fetals.
 És molt important conèixer l'estat de sensibilització
materna (grup sanguini i Rh) per poder realitzar la
profilaxi amb gammaglobulina anti D en les
primeres 72 hores postpart per via intramuscular.
- En la nostra dieta la carència més habitual en
l’embaràs és la de ferro ja que una
embarassada necessita el doble que una dona
no gestant.
- Les necessitats de ferro es van incrementant
al llarg de l’embaràs.
- Es per això que a partir de les 12 setmanes
proposem una dieta amb més contingut
de ferro juntament amb suplements.
 Altres problemes de l’embaràs
 Polihidramni/Oligohidramni: són alteracions en
la quantitat de líquid amniòtic. Quan n’hi ha més
del normal s’anomena polihidramni i quan n’hi ha
menys oligohidramni. La polihidramni pot estar
relacionada amb la diabetis i malformacions fetals,
tot i que en la majoria dels casos no es troba cap
anomalia. La oligohidramni pot estar relacionada
amb ruptura de les membranes que no s’hagi
detectat, anomalies o amb problemes restrictius
del fetus com el retard de creixement.
 Ruptura prematura de membranes: en ocasions
la bossa amniòtica es trenca abans que comenci el
treball de part. Si es trenca la bossa i no es produeix
el part, el principal risc es que es produeixi una
infecció que s’anomena corioamnionitis. També si el
fetus es queda sense líquid hi pot haver una
compressió del seu cos. Si la ruptura es produeix
cap al final de l’embaràs (a partir de les 34
setmanes) el més convenient és provocar el part. En
canvi, si la ruptura es produeix en un fetus prematur
caldrà esperar, si no es produeix cap infecció, a que
el fetus arribi a una situació de maduresa.
 2.5.1- Part eutòcic i part distòcic

Un part eutòcic és un part normal, en el qual no

s'identifiquen alteracions en el seu transcurs: el
fetus es troba en posició fetal cefàlica i flexionada,
la seva sortida tindrà lloc per via vaginal.
Per contra, es considera un part distòcic quan són
necessàries maniobres o intervencions
quirúrgiques. Les causes d'aquest tipus de part
poden ser degut a problemes del propi mecanisme
matern davant el part o altres causes específiques,
que es divideixen en maternes i fetals.
 1. Distòcies dinàmiques: poden ser al seu
torn:
 a. Per excés (hiperdinàmia): iatrogèniques per

excés d'administració d'oxitocina per

exemple.
 b. Per defecte (hipodinàmia): de vegades no

arriba a produir-se mai la dinàmica normal

de part i en altres ocasions deixa d'existir per
circumstàncies com alguna obstrucció al pas
del fetus
 2. Distòcies del canal del part: poden ser de la
canal ossi (mida inadequat, anomalies
morfològiques, etc.) o del canal tou (per tumor
previ per exemple).

 3. Distòcies objecte del part: degudes a la

morfologia fetal (macrosomia i malformacions),
degudes a l'estàtica fetal (posició, presentació,
situació i actitud fetal) i degudes als annexos
fetals (anomalies en placenta, cordó i
membranes).
Distòcia de l'estat fetal:

Presentació fetal en situació transversal o obliqua:

necessària pràctica d'una cesària.

Presentació podàlica o de natges: s'admet la

possibilitat de part vaginal si es presenten les
condicions necessàries per a això, encara que,
generalment, s'acudeix a la cesària.

Desproporció pelviocefálica:
Anomalia diagnosticada quan la dona es troba en un
estat de completa dilatació (10 cm). L'obstètric
disposarà de l'historial clínic de la pacient i de les
dades que li ofereix la seva monitorització per
prendre la decisió més encertada de com prosseguirà
el procés.
Hi ha causes específiques que impliquen
l'existència d'un part distòcic.
-Causes fetals: prolapse del cordó,
despreniment de la placenta, sospita de
pèrdua de benestar fetal, acidosi fetal …
-Causes maternes: malalties o lesions
cardíaques, malalties o lesions pulmonars,
infeccions intrapart, patologies
neurològiques, cicatrius uterines prèvies,
esgotament ...
Aquí entra el part instrumentat i la cesària.

 Part instrumentat:
 El part finalitza amb un instrument que pot ser

un fòrceps, unes espàtules o una ventosa. De

vegades es necessita per finalitzar l’expulsiu
quan la mare està molt bloquejada per
l’anestèsia o està massa cansada i els “pujos” no
són efectius. També pot ser necessari si el nadó
presenta una patiment fetal durant l’expulsiu.
 
 Cesària:
Consisteix en l’extracció del nounat a través
d’una incisió a la paret abdominal de la mare.
De vegades les cesàries són electives i es
programen degut a que no pot realitzar-se
un part eutòcic, com per exemple una posició
transversa del nadó. De vegades, patologies
maternes com problemes de retina, fractures
recents de pelvis, etc.
 1) Febre: quan una puèrpera té febre de 38 graus o
més, és perquè té un procés infecciós, que vaig
poder estar localitzat en l'episiotomia o en la
cicatriu de la cesària. La febre també pot produir-la
una infecció a la mama (mastitis), en l'úter
(endometritis), en els membres inferiors
(tromboflefitis). Generalment a les 48 hs. després
del part la dona té un pic de febre, que no sol ser
major de 38 graus i dura només 24 hs., i s'origina
perquè el calostre de les primeres hores és
reemplaçat per la llet; en aquest cas no hi ha cap
infecció.
 2) Dolors a la part baixa de l'abdomen:
generalment produïts per una endometritis
(inflamació de la capa interna de l'úter).

 3) Enduriment d'una o de les dues mames: pot

presentar-se amb febre, i és causat per una
mastitis (procés infecciós de les mames) o per una
galactoforitis (inflamació dels conductes
galactòfors). Quan no hi ha febre pot ser que es
tracti d'una retenció de llet en un o diversos acinos
mamaris.
 4) Dolor a les cames: generalment va
acompanyat d'enrogiment de la zona
dolorosa, i cal pensar en una tromboflebitis.

 5) Trastorns en el son i canvis d'humor: la

dona vaig poder estar passant per una
depressió transitòria (tristesa puerperal o
Baby Blue).
 6) Ardor en orinar: cal consultar amb l'obstetra,
especialment aquelles pacients a les quals se'ls ha
col·locat una sonda vesical perquè se li va practicar
una cesària o durant el període expulsiu d'un part
espontani.

 7) Loquis fètids i abundants: són signe d'infecció

de l'úter (endometritis).

 8) Esquerdes del mugró: són petites erosions

produïdes al mugró pel bebè quan succiona.