VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

1. ĐỊNH NGHĨA

• - Loét (ulcer) dạ dày – tá tràng (DD-TT) là các tổn

thương ở lớp niêm mạc DD-TT sâu vượt quá lớp
cơ niêm và đến lớp dưới niêm mạc. Tổn thương
trợt (erosions) dùng để chỉ các tổn thương mất
chất nông hơn.
• - Viêm dạ dày là một định nghĩa mô bệnh học với
sự thấm nhập của các tế bào viêm ở dạ dày. Không
có mối liên quan chặt chẽ giữa tình trạng viêm dạ
dày theo đúng định nghĩa với các triệu chứng lâm
sàng.
2. NGUYÊN NHÂN:

Hai nhóm nguyên nhân chính:

• Vi trùng Helicobacter pylori.
• Do sử dụng các thuốc NSAIDs, ức chế COX-2 và
Aspirin.
3. CHẤN ĐOÁN
• 3.1.Lâm sàng
• - Đau thượng vị: điển hình là đau thượng vị với cảm giác cồn
cào hoặc nóng rát, thường liên quan bữa ăn (khi đói hoặc khi
ăn no), giảm đau rõ rệt khi uống các thuốc băng niêm mạc dạ
dày và thường có tính chu kỳ.
• - Các triệu chứng không chuyên biệt khác bao gồm: cảm giác
đầy bụng, ăn nhanh no, buồn nôn hoặc nôn.
• - 30% trường hợp có thể không có triệu chứng (loét câm) và
chỉ được phát hiện khi xảy ra biến chứng (thủng, xuất huyết
tiêu hóa).
• - Các triệu chứng báo động nguy hiểm: xuất huyết tiêu hóa,
nôn thức ăn cũ, thiếu máu, sụt cân không chủ ý, mới khởi
phát ở tuổi > 40, nuốt nghẹn, nuốt đau, u vùng thượng vị
không đáp ứng giảm đau với thuốc kháng acid
3. CHẤN ĐOÁN
3.2.Cận lâm sàng
• - Nội soi dạ dày tá tràng: chẩn đoán loét dạ dày
tá tràng và tìm Hp
• - Mô bệnh học: nên sinh thiết các ổ loét ở dạ
dày để loại trừ ung thư dạng loét.
• - X quang dạ dày tá tràng có cản quang.
• - Test hơi thở tìm Hp: độ nhạy và độ đặc hiệu
95%.
• - Tìm kháng nguyên Hp trong phân.
4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Rối loạn tiêu hóa chức năng

• GERD không điển hình,
• Viêm tụy cấp,
• Viêm túi mật cấp,
• Nhồi máu cơ tim vùng hoành
3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc điều trị:
- Tái lập cân bằng giữa các yếu tố phá hủy và các yếu tố
bảo vệ: bằng cách dùng thuốc ức chế HCl và loại bỏ các yếu tố
tấn công phá hủy niêm mạc; dùng các thuốc tăng cường các
cơ chế bảo vệ niêm mạc.
- Điểm mấu chốt vẫn là điều trị nguyên nhân.
- Cần phối hợp các biện pháp điều chỉnh lối sống (chế độ
ăn uống, nghĩ ngơi, làm việc) và chế độ điều trị bằng thuốc.

- Mục tiêu điều trị bao gồm các mục tiêu:

+ Tức thời: làm giảm triệu chứng,
+ Mục tiêu ngắn hạn: làm lành tổn thương loét và
+ Mục tiêu dài hạn là phòng ngừa tái phát và biến chứng.
3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
3.2. Điều trị triệu chứng và điều trị lành loét
3.2.1.Chế độ ăn uống và sinh hoạt
- Nên ăn nhiều bữa nhỏ trong ngày, không nên để
quá đói hoặc quá no.
- Không ăn bữa cuối cùng gần giấc ngủ.
- Nên hạn chế thuốc lá và rượu bia.
- Tránh làm việc căng thẳng.
- Không cần thiết kiêng thức ăn nhiều gia vị, chua,
cay một cách thường qui.
 3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
• 3.2.2.Thuốc giảm quá trình phá hủy
• - Nhóm thuốc kháng acid:
• + Thành phần chính là Al(OH)3 Mg(OH)2. Có tác dụng nhanh (15
phút) nhưng thời gian tác dụng ngắn (2-3giờ) và có tác dụng phụ
như tiêu chảy hoặc táo bón do các thành phần có trong thuốc.
• + Một số chế phẩm có thêm các thành phần phối hợp như
attapulgite (attapulgite-antacid) có tác dụng che phủ bảo vệ,
phối hợp với dimethicone (guaiazulene-dimethicone) có tác
dụng chống đầy hơi... có thể sử dụng trong thời gian đầu vì lợi
điểm làm giảm nhanh triệu chứng.
• + Cách sử dụng: dùng trước bữa ăn 15 phút, hoặc sau ăn 1giờ,
hoặc khi đau. Trung bình 3 lần / ngày.
 3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
- Nhóm kháng thụ thể H2 (AntiH2)
• + Các dạng thông dụng là Ranitidine, Cimetidin …thời
gian bắt đầu tác dụng chậm hơn antacid nhưng tác
dụng dài hơn (5-7giờ).
• Tuy nhiên thuốc có nhiều tác dụng phụ (vú to ở nam,
bất lực nam, suy thận, viêm gan …) và có hiện tượng
dung nạp thuốc xảy ra sau 1 tuần điều trị nên hiện nay
cũng ít sử dụng.
• + Cách sử dụng: Uống trước ăn 30 phút (dùng cách xa
thuốc kháng acid 2 giờ) và trung bình uống 2 lần/ngày.
 3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
- Nhóm ức chế bơm Proton (PPI)
• + Bản chất là các dẫn xuất nhóm Benzimidazole
(Esomeprazol, Omeprazole, Rabeprazole,
Pantoprazole…), tác dụng chậm hơn kháng acid nhưng là
thuốc ức chế bài tiết dài và mạnh nhất cho đến nay.
• Thuốc ít có tác dụng phụ hơn so với antiH2, có thể gây
nhức đầu hoặc tiêu chảy nhẹ.
• + Cách sử dụng: uống trước bữa ăn chính 15–30 phút và
thường được dùng với liều tiêu chuẩn 1 lần / ngày
(Omeprazole 20mg/ngày, Pantoprazole 40mg/ngày,
Rabeprazole 20mg/ngày, Esomeprazole 20 - 40mg/ngày)
 3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
• 3.2.3.Thuốc tăng cường hệ thống bảo vệ niêm mạc
• - Sucrafate
• + Bản chất hóa học là Saccharose + Sulfat + Al(OH)3. Thuốc có tác dụng
nhanh (tạo lớp nhầy bọc niêm mạc) nhưng thời gian tác dụng ngắn và
gây táo bón.
• + Uống trước bữa ăn 15–30 phút. Liều trung bình 1000mg x 4 lần / ngày
• - Rebamipide
• + Bản chất là acid amine đồng phân của 2-(1H)-quinolinone. Thuốc có
tác dụng kháng viêm tại chỗ trên niêm mạc ống tiêu hóa, đồng thời có
vai trò kích thích sự bài tiết Protaglandine nội sinh tại niêm mạc dạ dày,
nhờ đó thúc đẩy quá trình làm lành loét cũng như chất lượng lành loét
DD-TT, đặc biệt là đối với các ổ loét có kích thước ≥ 2cm. Các nghiên cứu
về hiệu quả điều trị loét DD–TT của rebamipide chủ yếu đến từ các quốc
gia châu Á.
• Thuốc ít có tác dụng phụ
• + Thuốc được dùng trước hoặc sau bữa ăn. Liều 100mg x 3 lần / ngày.
3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
3.2.4. Chọn lựa thuốc điều trị
• PPI là nhóm được chọn lựa hàng đầu trong
điều trị lành loét.
• Thời gian: đối với loét dạ dày là 6 – 8 tuần và
loét tá tràng là 4 – 6 tuần.
• Đối với trường hợp loét tá tràng chưa biến
chứng do H. pylori, điều trị tiệt trừ H.
pyloritrong 10–14 ngày và không cần điều trị
duy trì đủ để đạt hiệu quả lành loét.
 3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
3.3. Điều trị nguyên nhân
3.3.1.Helicobacter pylori
Tên và liều của các thuốc thường dùng trong tiệt trừ H. pylori

Liều trong ngày Kháng sinh Thuốc ức chế bơm proton

Loại và lần dùng A 1000mg x 2 Esomeprazole 20mg x 2
B: 240 mg x 4 Lanzoprazole 30mg x 2
C 500mg x 2 Omeprazole 20mg x 2
L: 250-500mg x 2 Pantoprazole 40mg x 2
M 500mg x 2- 3 Rabeprazole 20mg x 2
Te 500mg x 2- 3
Ti 500mg x 2

Thời điểm sử dụng Ngay sau bữa ăn Trước bữa ăn 30 - 60 phút

A: Amoxicilline, B: Bismuth , C: Clarithromycine, L: Levofloxacin,

M: Metronidazole , Te: Tetracycline, Ti: Tinidazole
 3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
Tên qui ước của các phác đồ điều trị

Tên phác đồ Thời gian Cách sử dụng

(ngày)

Phác đồ 3 thuốc 7 – 14 PPI + A + C

Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin 10 PPI + A + L

5 ngày đầu: PPI + A,
Phác đồ nối tiếp 10 5 ngày kế: PPI + C + Ti

Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth PPI + A + C + M / Ti

10
Phác đồ 4 thuốc có Bismuth PPI + M + Te + B
14
3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
- Chọn lựa phác đồ điều trị
+ Phác đồ đầu tay (bệnh nhân chưa từng tiệt trừ H.
pylori): phác đồ nối tiếp, phác đồ 4 thuốc có Bismuth hoặc
phác đồ 4 thuốc không có Bismuth.
+ Phác đồ thứ 2 (đã thất bại 1 lần): Sử dụng phác đồ 4
thuốc có Bismuth nếu trước đó chưa điều trị với phác đồ này.
+ Trong trường hợp đã sử dụng 4 thuốc chứa Bismuth
làm phác đồ đầu tay nhưng thất bại, chọn phác đồ 3 thuốc có
Levofloxacine.
+ Phác đồ cứu vãn (đã thất bại tiệt trừ 2 lần): nuôi cấy
và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp.
3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
- Một số lưu ý khác:
+ Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong
phác đồ điều trị bị thất bại trước đó, đặc biệt là
Clarithromycine (ngoại trừ Amoxicilline) vì kháng thứ
phát rất cao.
+ Khuyên bệnh nhân tạm ngưng hút thuốc lá và
không uống rượu bia trong thời gian điều trị tiệt trừ
H. pylori vì làm giảm hiệu quả tiệt trừ.
+ Có thể phối hợp (Bacillus clausii) giảm tác
dụng phụ của phác đồ điều trị Hp.
3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
• 3.3.2. Thuốc kháng viêm không steroid:
• - Tốt nhất vẫn là ngưng điều trị bằng
nhóm thuốc này và xem xét phương pháp điều
trị thay thế.
3. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
• 3.4. Theo dõi bệnh nhân
• - Cần kiểm tra hiệu quả sau điều trị tiệt trừ H. pylori cho tất cả
bệnh nhân
• - Loét dạ dày và các trường hợp có tổn thương tiền ung thư
(viêm dạ dày mạn teo, chuyển sản ruột, nghịch sản dạ dày) cần
được kiểm tra lại bằng nội soi ± sinh thiết.
• - Các trường hợp khác có thể kiểm tra bằng xét nghiệm không
xâm lấn. Xét nghiệm hơi thở ( 13C và 14C) được ưu tiên chọn
lựa. Không dùng xét nghiệm huyết thanh để kiểm tra hiệu quả
tiệt trừ.
• Thời gian điều trị 4-8 tuần (cho viêm). Nếu loét dạ dày phải 8
tuần.
4. PHÒNG NGỪA

• Liên quan đến phòng ngừa nguyên nhân.

• Chế độ sinh hoạt, ăn uống.
• Dùng NSAIDs.
• Cho đến nay vẫn chưa có vắc xin phòng ngừa
nhiễm Hp. Việc phòng ngừa tái nhiễm hiện tại
chủ yếu là rửa tay kỹ trước khi ăn, ăn các thức
ăn được chuẩn bị đúng tiêu chuẩn vệ sinh thực
phẩm và uống nước từ các nguồn nước sạch,
an toàn.