DƯỢC TRỊ LIỆU 2

1. Hiệu quả của ICS trong điều trị hen phế quản (ICS - Glucocorticoid
dạng hít):
- Giảm sự tăng đáp ứng
- Giảm phản ứng viêm ở đường thở.
- Giảm các triệu chứng hen.
- Giảm tầng suất và độ nặng của đợt cấp.
- Cải thiện chức năng phổi
- Cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Giảm tỉ lệ tử vong do hen phế quản.
2. Các bậc điều trị hen phế quản mãn tính ở người lớn và thanh thiếu
niên:
a) Bậc 1
- Thuốc kiểm soát ưu tiên: ICS liều thấp - Formoterol khi cần để làm giảm triệu
chứng và nếu cần trước gắng sức.
- Khuyến cáo cho:
+ Điều trị lần đầu ở bệnh nhân có triệu chứng ít hơn 2 lần/tháng, không yếu tố
nguy cơ đợt cấp.
+ Hạ bậc điều trị từ hen bậc 2 kiểm soát tốt.
- Các thuốc kiểm soát khác:
+ ICS liều thấp mỗi khi dùng SABA.
+ ICS liều thấp mỗi ngày (GINA 2014) hiện không còn được khuyến cáo.
b) Bậc 2
- Thuốc kiểm soát ưu tiên:
+ICS liều thấp mỗi ngày + SABA khi cần.
+ ICS liều thấp - formoterol khi cần để làm giảm triệu chứng và nếu cần trước
gắng sức.
- Các thuốc kiểm soát khác:
+ ICS liều thấp mỗi khi dùng SABA.
+ Kháng thụ thể Leukotriene (LTRA).
c) Bậc 3
- Thuốc kiểm soát ưu tiên:
+ ICS liều thấp LABA + SABA khi cần
+ ICS liều thấp Formoterol duy trì và cắt cơn.
- Các thuốc kiểm soát khác:
+ Viêm mũi dị ứng, mẫn cảm mạt bụi nhà, kiểm soát hen kém với ICS liều thấp
tới cao, cân nhắc SLIT nếu FEV1>70%.
+ ICS liều trung bình.
+ ICS liều thấp + LTRA hoặc Theophylline liều thấp phóng thích chậm.
d) Bậc 4.
- Thuốc kiểm soát ưu tiên:
+ ICS liều thấp formoterol duy trì và cắt cơn.
+ ICS liều trung bình LABA + SABA khi cần.
- Các thuốc kiểm soát khác:
+ Thêm Tiotropium.
+ Viêm mũi dị ứng, mẫn cảm mạt bụi nhà, kiểm soát hen kém với liều ICS liều
thấp tới cao, cân nhắc SLIT nếu FEV1>70%.
+ ICS liều cao.
+ Thêm LTRA hoặc theophylline liều thấp phóng thích chậm.
e) Bậc 5.
- Xin ý kiến chuyên gia.
- Tham khảo GINA Pocket Guide : Chuẩn đoán và quản lý hen khó trị và nặng.
- Cân nhắc:
+ICS liều cao LABA.
+ Theo Tiotropium.
+ Thêm Azithromycin 3 lần/tuần.
+ Thêm Anti IgE.
+ Thêm Anti-interleukin-5/5R
+ Thêm Anti-interleukin-4Ralpha.
+Thêm Corticosteroid uống liều thấp.
+ Thêm thuốc + chỉnh hình phế quản bằng nhiệt.
3. Thuốc điều trị hen phế quản.
- ICS - Corticosteroid dạng hít gồm: Fluticasone furoate, Budesonid,
Mometasone,…
- SABA: Thuốc đồng vận beta 2 tác dụng ngắn: Salbutamil, albuterol,
terbutaline,…
- LABA: Thuốc đồng vận beta 2 tác dụng dài. Salmeterol, formoterol,
vilanterol,…
- OCS: Cortisteroid đường uống: Methylprednisolone, Prednisolone,
Prednisone.
4. Sự phối hợp Levodopa - Carbidopa:
Sự thiếu hụt Dopamin làm giảm trương lực cơ ở bệnh nhân Parkinson.
Dopamin không thể qua hàng rào máu não BBB được nên sử dụng Levodopa -
tiền chất của Dopamin và có tác dụng như Dopamin. Khi đưa Levodopa vào cơ
thể, Levodopa qua được BBB và chuyển hóa thành Dopamin tại các hạch đáy
não điều hòa trương lực cơ. Tuy nhiên, khi uống Levodopa, thuốc chuyển
thành Dopamin tại các mô khác ở cơ thể và chỉ lượng nhỏ levodopa qua được
hàng rào máu não nên cần dùng liều cao để đạt nồng độ cho tác dụng.
Carbidopa là chất ức chế enzyme Decarboxylase ngăn cản khử Levodopa
làm tăng nồng độ Levodopa ở máu, tăng lượng Levodopa vào não mà không
ảnh hưởng đến chuyển hóa của Levodopa (Carbidopa không qua được BBB).
Từ đó có thể giảm liều Levodopa và giảm các tác dụng không mong muốn.
5. Thuốc điều trị Parkinson.
a) Phục hồi Dopamin thần kinh: Levodopa
- Là tiền chất của Dopamine.
- Qua được BBB.
- Chỉ định cho bệnh nhân cao tuổi (>70t).
- Hiệu quả nhất trong điều trị triệu chứng.
- Sử dụng đơn trị hoặc phối hợp Carbidopa/Benserazide.
- TDKMM: Buồn nôn hoặc nôn, loạn nhịp, hạ huyết áp tư thế.
- Liều dùng: 50-600mg/ngày.
- Tương tác: Pyridoxine, kháng Acetylcholine, thuốc hạ huyết áp, sắt, antacid.
b) Chất chủ vận dopamine: Bromocriptin, pramipexol, ropinirol,
rotigotin,apomorphin
- Cơ chế: Các chất chủ vận dopamine liên kết với thụ thể D1, D2, kích hoạt thụ
thể cho tác dụng tương tự Dopamine cải thiện chức năng vận động ở bệnh nhân
Parkinson.
- Ưu tiên cho người trẻ tuổi: <65 tuổi.
- Không hiệu quả bằng Levodopa trong kiểm soát triệu chứng.
- Đơn trị hoặc phối hợp Levodopa-Carbidopa.
- TDKMM: Hạ huyết áp tư thế, buồn nôn - nôn, loạn nhịp. Nguy cơ thấp” rối
loạn vận động, hiện tượng on-off. Nguy cơ cao: buồn ngủ, tâm thần như ảo
giác, phù chân và rối loạn kiểm soát xung động.

c) Thuốc kéo dài tác động của Dopamin

* Ức chế MAO B: Selegilin, Rasagilin.→Giảm phân hủy dopamin, kéo dài tác
dụng của Dopamin
- Liều dùng: Selegilin 5-10mg/2lần/ngày (Chọn lọc, có tác dụng chống trầm
cảm).
Rasagilin 1-2mg/ngày.
- Đơn trị hoặc phối hợp Levodopa.
- ADR: Mất ngủ (Selegilin), hạ huyết áp thế đứng (Levodopa), buồn nôn, khô
miệng, táo bón,..
* Ức chế COMT: Tolcapon, Entacapon, Opicapon.
- Cơ chế: Ức chế men chuyển COMT làm ức chế quá trình chuyển hóa
Levodopa thành 3-MT, nồng độ Levodopa trong huyết tương tăng lên và sẽ
khuếch tán được nhiều hơn qua hàng rào máu não và chuyển thành dopamin tại
não.
- Entacapon không sử dụng đơn trị liệu mà được phối hợp với
Levodopa/Carbidopa, sử dụng trong giai đoạn đầu của Parkinson.
- Tolcapon ít được sử dụng do gây độc gan.
- ADR: rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, hạ huyết áp thế đứng, ảo giác,…
d) Giải phóng Dopamin từ nơi dự trữ và ức chế tái hấp thu: Amantadine.
- Dung nạp tốt với người trẻ - trì hoãn levodopa.
- Cải thiện triệu chứng nhẹ đến vừa.
- Kiểm soát tốt loạn vân động hay run.
- Chỉ định: Điều trị hội chứng ngoại tháp do thuốc hoặc triệu chứng do
Parkinson.
- Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với Levodopa.
- ADR: rối loạn nhận thức, mất ngủ (nên uống buổi sáng), ảo giác, mảng màu
xanh tím ở chân, buồn nôn, chóng mặt nhức đầu.
- Liều: 100-300mg 1 lần vào buổi sáng.
e) Giảm hoạt tính Cholinergic: Benztropin, trihexyphenidyl.
- Đơn trị hoặc phối hợp.
- Kiểm soát run khi nghỉ.
- ADR: Gây suy giảm nhận thức, mất trí nhớ, lú lẫn (thận trọng người lớn tuổi),
táo bón, bí tiểu, khô miệng, buồn ngủ, mờ mắt.
- Liều dùng:

6. Cơ chế loét dạ dày của Helicobacter Pylori và Nsaid.

a) Cơ chế loét của HP (Helicobacter Pylori)
- Tiết Urease giúp li giải Ure trong dịch vị thành amoniac NH3.
- Tiết các enzyme protease, lipase gây phá hủy lớp chất nhầy.
- Khả năng bám dính của vi khuẩn lên tế bào niêm mạc giúp đưa độc tố vào tế
bào thuận lợi hơn.
b) Cơ chế loét của Nsaids:
7. Nhóm ức chế bơm proton PPI
a) Cơ chế: Ức chế sự bài tiết acid của dạ dày do ức chế không thuận nghịch
bơm proton H+/K+/ATPase ở tế bào thành dạ dày.
b) Chỉ định:
- Khó tiêu do tăng tiết acid.
- Bệnh trào ngược dạ dày -thực quản.
- Bệnh loét dạ dày - tá tràng.
- Hội chứng Zollinger - Ellison.
- Dự phòng loét do stress, loét do thuốc NSAIDs.
c) Hoạt chất và liều dùng.
Hoạt chất Liều chuẩn Liều cao
Omeprazol 20-40mg x1 lần/ngày 20-40mg x2 lần/ngày
Esomoprazol 20-40mg x1 lần/ngày 20-40mg x 2lần/ngày
Pantoprazol 40mg x1 lần/ngày 40mg x2 lần/ngày
Rabeprazol 20mg x 1lần/ngày 20mg x 2lần/ngày
Lansoprazol 15-30mg x1lần/ngày 15-30mg x 2lần/ngày
Deslansoprazol 30mg x 1 lần/ngày 30mg x 2 lần/ngày
d) Tác dụng không mong muốn
- Sử dụng trong thời gian ngắn: Đau đầu, tác dụng trên đường tiêu hóa như
buồn nôn, nôn, đau bụng, đầy hơi, khó tiêu, tiêu chảy.
- Sử dụng PPi > 1 năm:
+ Tăng nguy cơ nhiễm trùng hô hấp, tiêu hóa.
+ Giảm hấp thu các chất dinh dưỡng như Ca2+, Mg2+, Na+, Vitamin B12, Sắt.
+ Viêm thận kẽ cấp tính.
8. Phác đồ điều trị HP.
PHÁC ĐỒ 3 THUỐC
Cổ điển PPI liều cao + 2 trong 3 loại kháng sinh
sau:
- Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày 14 ngày
- Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
- Metronidazol 500mg x 2 lần/ngày
Có Quinolon - PPI liều cao
- Amoxicillin 1g x 2lần/ngày 14 ngày
- Levofloxacin 400mg x 1lần/ngày
PHÁC ĐỒ 4 THUỐC
Đồng thời - PPI liều cao
- Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
- Clarithromycin 500mg x2 lần/ngày 14 ngày
- Metronidazol 500mg x2 lần/ngày

Nối tiếp - 7 ngày đầu: Amoxicillin 1g x2 lần/ngày

+ PPI liều cao.
-7 ngày sau: PPi liều cao + 14 ngày
Clarithromycin 500mg x2 lần/ngày +
Metronidazol 500g x 2lần/ngày
4 thuốc có - PPI liều cao
bismuth - Bismuth subsalicylat hoặc bismuth
subcitrat x4 lần/ngày.
14 ngày
- Tetracyclin 500mg x 4lần/ngày.
- Metronidazol 500mg x2 lần/ngày.

4 thuốc không - PPI liều cao.

có Bismuth - Clarithromycin 500mg x2 lần/ngày.
14 ngày
- Amoxicillin 1g x2 lần/ngày.
- Metronidazol 500mg x 3 lần/ngày.
Phác đồ cứu vãn
4 thuốc có - PPI liều cao.
furazolidon + - Bismuth subsalicylat hoặc bismuth
tetracyclin subcitrat x4 lần/ngày. 14 ngày
- Tetracyclin 500mg x 4lần/ngày.
- Furazolidon 100mg x 3lần/ngày.
4 thuốc có - PPI liều cao. 14 ngày
furazolidon + - Bismuth subsalicylat hoặc bismuth
amoxicillin subcitrat x4 lần/ngày.
 - Amoxicillin 1g x3 lần/ngày.
- Furazolidon 100mg x 3 lần/ngày.

3 thuốc có Pantoprazol 80mg mỗi 8h hoặc PPI khác

Rifabutin + Rifabutin 150mg x1lần/ngày + 14 ngày
Amoxicillin 1.5g mỗi 8 giờ.
2 PPI và Rabeprazol 20mg hoặc Esomeprazol
amoxicillin liều 40mg mỗi 6 giờ + Amoxicillin 500 - 14 ngày
cao 750mg mỗi 6 giờ

9. Các nhóm thuốc điều trị huyết khối tĩnh mạch.

a) Thuốc ức chế yếu tố Xa và ức chế trực tiếp Thrombin
- Chỉ định:
+ Dự phòng nguyên phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân người
lớn sau phẫu thuật chỉnh hình theo chương trình ở hông hoặc đầu gối.
+ Dự phòng đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ không do
bệnh van tim.
+ Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và dự phòng tái phát các huyết khối tĩnh
mạch sâu và tắc nghẽn phổi cơn cấp huyết khối tĩnh mạch sâu ở người lớn.

b) Thuốc đối kháng Vit K:

- Chỉ định:
+ Rung nhĩ.
+ Bệnh van hai lá.
+ Dự phòng huyết khối sau nhồi máu cơ tim biến chứng, sau khi đã sử dụng
Heparin.
+ Điều trị và dự phòng tái phát huyết khối tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu
và nghẽn mạch phổi sau khi dùng Heparin.
- Liều và cách dùng:
+ Khởi đầu đồng thời LMWH hoặc UFH
+ Liều khởi đầu :5mg/ngày trong hai ngày đầu tiên, theo đó điều chỉnh kiều
theo đáp ứng INR.
+ Người cao tuổi và bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan thường cần liều
warfarin thấp hơn.
+ Theo dõi INR hàng tuần trong vòng 1-2tháng đầu điều trị và sau đó là hàng
tháng.
+ INR mục tiêu từ 2-3
+ CCD:PNCT
+ Lưu ý tương tác với thuốc khác hoặc thức ăn chứa Vit K

* Acenocomarol:
+TDKMM: Xuất huyết, tiêu chảy, đau khớp riêng lẻ.
+CCĐ: Suy gan, suy thận nặng.
c) Heparin
- Cơ chế: Heparin nội sinh tạo phức với Antithrombin 3 - AT3 làm thay đổi cấu
trúc của antithrombin III làm mất tác dụng đông máu của Thrombin và các yếu
tố đông máu IXa, Xa,XIa, XIIa. Ức chế sự hình thành và lan rộng các cục máu
đông.
* Heparin không phân đoạn - UFH
- Chỉ định: Được sử dụng thay cho LMWH cho bệnh nhân nội trú và cho bệnh
nhân suy thận nặng.
- TDKMM: xuất huyết, giảm tiểu cầu, nổi mề đay, dị ứng.
-CCĐ: HIT (Giảm tiểu cầu do heparin)
- Giải độc bằng Protamin Sulfat.
10. Các nhóm thuốc điều trị suy tim.
a) Thuốc ức chế men chuyển ACEI
- Cơ chế: ACEI ức chế men ACE ngăn cản Angiotensin 1 thành Angiotensin 2,
làm giảm mức độ gắn kết của Angiotensin 2 với thụ thể trên màng cơ trơn làm
giãn mạch, tuyến thượng thận giảm tiết aldosterone tăng thải Na+.
- Hiệu quả của ACEI:
+ Giảm cả tiền gánh và hậu gánh.
+ Cải thiện chức năng nội mạc.
+ Cải thiện chức năng thất trái
+ Giảm triệu chứng.
+ Cải thiện được tiên lượng bệnh rất đáng kể.
→Lựa chọn đầu tay trong điều trị suy tim.

- Tác dụng không mong muốn: Ho khan, suy thận, tăng kali máu, phù mạch, hạ
huyết áp.
- Chống chỉ định: PNCT, hẹp động mạch thận 2 bên, hẹp động mạch chủ nặng.
- Lưu ý:
b) Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin 2 - ARB
- Cơ chế: Angiotensin 1 vẫn được chuyển hóa thành Angiotensin 2 và ARB ức
chế chọn lọc Angiotensin 2 gắn kết vào thụ thể AT1 ở cơ trơn mạch máu, cho
tác dụng đối kháng Angiotensin 2 làm hạ huyết áp.
- Hiệu quả của ARB:
+ Cải thiện chức năng tâm thất
+ Giảm tỉ lệ nhập viện.
+ Giảm tử vong do suy tim.
→ Được chỉ định cho bệnh nhân không dung nạp ACEI hoặc lựa chọn từ đầu
cho bệnh nhân suy tim.

c) Nhóm ức chế thụ thể kép Angiotensin - ARNI

- Cơ chế: ARNI cho tác động đồng thời trên 2 hệ renin Angiotensin-
Aldosteronl RAA và hệ peptid lợi niệu. Trên RAA, Valsartan ức chế các thụ
thể AT1 của Angiotensin 2 ức chế tác động co mạch làm hạ huyết áp.
SAcubitril là tiền chất, chuyển hóa thành Neprilysin làm tăng nồng độ peptide
lợi niệu đối vận Angiotensin 2 làm giãn mạch. Nguy cơ tăng hoạt tính
Angiotensin 2 do Neprilysin được kiểm soát khi dùng cùng Valsartan.
- Chỉ định: Bênh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm không đáp
ứng với các nhóm điều trị suy tim cơ bản.
- Chống chỉ định: PNCT, tiền sử phù mạch do ACEI, suy thận, hẹp động mạch
thận 2 bên.
- Liều dùng:
Valsartan/Sacubitril: 50mg x 2 lần hoặc 100mg x 2 lần ( Liều tối đa 200mg x 2
lần/ngày)
d) Thuốc chẹn beta giao cảm
- Cơ chế: Các beta blocker ức chế quá trình gắn kết giữa các chất dẫn truyền
thần kinh Adrenaline và Noradrenaline với thụ thể beta của tế bào thần kinh
giao cảm, cho tác dụng giãn mạch, hạ huyết áp, chậm nhịp tim.
- Hiệu quả:
+ Cải thiện sống còn.
+ Giảm tái nhập viện.
+ Giảm đột tử.
→Suy tim mạn tính với phân suất tống máu thất trái giảm.

e) Thuốc lợi tiểu kháng Aldosterone.

- Hiệu quả:
+ Giảm sự co mạch
+Tăng thải muối nước
+ Giảm sự phì đại cơ tim
+ Giảm rối loạn chức năng nội mạch
→ Giảm tỉ lệ nhập viện và tỉ lệ tử vong do suy tim nặng.
- Chỉ định: Bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái thấp LEVF
<35% hay bệnh nhân suy tim độ III-IV theo NYHA và đã sử dụng liều tối ưu
của ACEI/ARB nhưng chưa đáp ứng đầy đủ.

f) Thuốc lợi tiểu ngoài kháng Aldosterone

- Hiệu quả: Tăng thải muối nước và giảm triệu chứng ứ huyết.
- Chỉ định: Cho tất cả các giai đoạn của suy tim nếu có ứ huyết:
Suy tim nhẹ: Lợi tiểu thiazid/Lợi tiểu quai.
Suy tim vừa đến nặng/suy tim kèm suy giảm chức năng thận: Lợi tiểu quai.
- Liều dùng:

g) Glycosid trợ tim.

- Cơ chế: Glycosid tim ức chế các ATPase màng, ức chế bơm Na+ ra khỏi tế
bào. Nồng độ Na+ tăng lên dẫn đến tăng nồng độ Ca2+ nội bào do trao đổi
Na+/Ca2+. Tạo nhiều Ca2+ liên kết với TroponinC tăng khả năng co bóp của
cơ tim. Bên cạnh đó, glycosid tim làm tăng trương lực thần kinh phế vị, giảm
kích hoạt nút xoang cho tác dụng giảm nhịp tim và giảm dẫn truyền nhĩ thất.
- Hiệu quả: Giảm triệu chứng Giảm tỷ lệ tái nhập viện trong suy tim mạn
tính→Suy tim với cung lƣợng tim thấp,bệnh cơ tim giãn ,đặc biệt khi có nhịp
tim nhanh . Suy tim có kèm các rối loạn nhịp trên thất , đặc biệt trong rung nhĩ
hay cuồng nhĩ.
- Chống chỉ định: Nhịp tim chậm; bloc nhĩ -thất cấp II, cấp III chƣa đƣợc đặt
máy tạo nhịp; rối loạn nhịp thất; hội chứng Wolff -Parkinson –White; bệnh cơ
tim phì đại tắc nghẽn; hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi
nặng.
- Liều dùng: Digoxin khởi đầu 0.125mg/ngày liều tối đa 0.375mg/ngày.
h) Nhóm chẹn kênh IF.
- Cơ chế: Ivabradin có tác dụng ức chế chọn lọc và đặc hiệu trên dòng IF của
trung tâm tạo nhịp tim kiểm soát sự khử cực tâm trương tự phát ở nút xoang và
điều hòa nhịp tim.
- Hiệu quả:
+ Làm giảm tần số nhịp xoang.
+ Làm giảm tỉ lệ tử vong nguyên nhân tim mạch tái phát.
+ Nhập viện do suy tim.
→Suy tim có triệu chứng NYHA II-IV, EF<35%, nhịp xoang, tần số tim
>70ck/phút.
- Chống chỉ định: Bệnh nhân có nhịp tim chậm.
- Liều dùng: Liều bắt đầu Ivabradine 2.5mg x2 lần/ngày liều duy trì 2,5 -7.5mg
x 2 lần/ngày.
Kết hợp Hydralazine với Isosorbide dinitrate.
- Hiệu quả: Giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tái nhập viện.
→ Suy tim (quần thể bệnh nhân da đen) EF<35% hoặc EF<45% có kèm giãn
buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV dai dẳng.
- Liều dùng:
+ Liều bắt đầu: Hydralazin/ISDN 37.5/20mg x 3lần/ngày.
+ Liều duy trì: Hydralazine/ISDN 70/40mg x 2 lần/ngày.