Medisch - Bewegingenste Extremiteit)

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit
I.A. Kapandji
Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009
2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6169 4 NUR 874 Ontwerp omslag: Bottenheft, Marijekampen Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Eerste druk 1980
Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
Inhoud
Voorwoord 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 De schouder Bewegingsleer van de schouder Bewegingen van de schoudergordel Het mechanisme van de abductie De drie fasen van de abductiebeweging De drie fasen van de anteflexie De rotatoren van de arm De adductie De retroflexie De elleboog: flexie-extensie ` De articulerende vlakken, naar Rouviere Het distale uiteinde van de humerus De ligamenten van het elleboogsgewricht Het kopje van de radius De trochlea humeri, anatomische variaties Beperkingen in extensie en flexie De flexiemusculatuur van het elleboogsgewricht De extensiemusculatuur van het elleboogsgewricht Mechanismen ter handhaving van de stabiliteit De bewegingsuitslag van de elleboog Orientatiepunten van de elleboog Functionele stand en immobilisatiestand De kracht van de flexoren en de extensoren Pronatie en supinatie Algemene opmerkingen Algemene verhoudingen Functionele anatomie van het proximale radio-ulnaire gewricht Functionele anatomie van het distale radio-ulnaire gewricht De bewegingen in het proximale radio-ulnaire gewricht De bewegingen in het distale radio-ulnaire gewricht De spieren voor de supinatie- en de pronatiebeweging Mechanische verstoringen van de pronatie- en supinatiebeweging
7 11 11 43 63 67 69 71 73 73 75 77 81 83 85 87 89 91 93 95 97 97 99 99 101 1 03 1 05 1 07 1 09 111 1 13 1 15 1 17
4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21
De pols De bewegingen van de pols Bewegingsuitslagen van de pols De circumductiebeweging Het gewrichtscomplex van de pols Het radiocarpale gewricht Het mediocarpale gewricht Functionele anatomie van de adductie en de abductie Functionele anatomie van de flexie en de extensie De spieren die het polsgewricht bewegen De werking van de spieren die de pols bewegen De hand De bouw van de hand De handwortel De kromming van de handpalm De metacarpofalangeale gewrichten De interfalangeale gewrichten De fibreuze en synoviale peesscheden van de flexoren De pezen van de lange buigers van de vingers De pezen van de strekspieren van de vingers De mm. interossei en mm. lumbricales Extensie van de vingers Abnormale stand van hand en vingers De pinkmuis Het CMC-gewricht van de duim Bewegingen van het CMC-gewricht van de duim Het MCP-gewricht van de duim De spieren voor de duim De functies van de extrinsieke spieren van de duim De functies van de intrinsieke duimspieren De oppositie van de duim De grijpfuncties van de hand De functionele stand van de hand
121 1 23 1 25 1 27 1 29 131 1 33 1 35 1 37 1 39 141 1 47 1 49 1 53 1 55 1 57 161 1 65 1 69 171 1 73 1 77 1 85 1 87 1 89 191 1 93 1 97 20 1 20 3 20 7 21 1 217
Voorwoord
Dit boek is de eerste van een serie van drie en heeft een nieuwe en zeer ongebruikelijke benadering: de schrijver stelt zich ten doel om de lezer de werking van de gewrichten te laten begrijpen door middel van figuren in plaats van door tekst. Het commentaar is kort; de kwaliteit, de duidelijkheid en de eenvoud van de tekeningen en de schemas zijn zodanig dat ze zonder enige verbale verklaring begrepen kunnen worden. Hoewel dr. Kapandji ons eerst tekeningen geeft uit klassieke verhandelingen over de anatomie, voegt hij er tekeningen aan toe die geheel van hemzelf zijn. Met zijn zeer grote anatomische kennis en zijn gave om te vereenvoudigen, waarbij de realiteit niet uit het oog verloren wordt, is hij in staat door deze tekeningen de werking van de bestudeerde gewrichten te laten zien. Dr. Kapandji denkt met dit boek fysiotherapeuten te kunnen helpen; ook voor de geneeskundestudent zal dit boek echter een
nuttige en zeer bruikbare aanvulling zijn op de universitaire colleges over de bewegingsleer. Chirurgen zullen interessante ideeen op kunnen doen voor operaties, die tot doel hebben de normale werking in beschadigde gewrichten te herstellen. De tekeningen zijn ongewoon duidelijk: alles wat moeilijkheden zou kunnen veroorzaken is vermeden. Men voelt dat de schrijver de moeilijkheden heeft voorzien die de student zou kunnen tegenkomen. Steeds als er een probleem ontstaat, wordt het uitgelegd door middel van een tekening, die ondanks de vereenvoudiging toch uiterst duidelijk is. De begeleidende tekst, die er slechts voor beschrijvende doeleinden aan toegevoegd is, is beknopt en goed aangepast aan het doel van de schrijver: het visuele geheugen zoveel mogelijk gebruiken. Professor Felix Poilleux
Voorwoord bij de tweede druk
In deze nieuwe editie van Bewegingsleer deel I is veel aandacht besteed aan een nieuwe, aantrekkelijke vormgeving. Hiervoor is de lay-out geheel vernieuwd en zijn alle illustraties opnieuw getekend. Met dank aan fysio- en manueel therapeut Ruud Schuitemaker is ook een aantal tekstuele wijzigingen doorgevoerd, zo-
dat de wisselwerking tussen beeld en tekst nog duidelijker is geworden. Met deze aanpassingen en een vernieuwde vormgeving past dit boek prima in het moderne (para)medische onderwijs. De uitgever
10
3 1 2
Figuur 1.1 j
Figuur 1.2 j
De schouder
1.1
Bewegingsleer van de schouder
De schouder, het proximale gewricht van de bovenste extremiteit, is het meest beweeglijk van alle gewrichten in het menselijk lichaam (figuur 1.1). De schouder heeft drie vrijheidsgraden, waardoor de bovenste extremiteiten ten opzichte van de drie vlakken in de ruimte kunnen bewegen (figuur 1.2). a De transversale as (1), gelegen in een frontaal vlak. Om deze as zijn anteflexie- en retroflexiebewegingen mogelijk, uitgevoerd in een sagittaal vlak (vergelijk figuur 1.3 en in figuur 1.13, vlak A). b De sagittale as (2), gelegen in een sagittaal vlak. Om deze as zijn abductie- (de arm beweegt van het lichaam af ) en adductiebewegingen mogelijk (de arm beweegt naar het lichaam toe), uitgevoerd in een frontaal vlak (vergelijk figuur 1.4 en 1.5 en in figuur 1.13, vlak B). c De verticale as (3), die de snijlijn is van het sagittale en het frontale vlak. Deze as correspondeert met de derde as in de ruimte. Om deze frontosagittale as zijn anteflexie- en retroflexiebewegingen mogelijk, uitgevoerd in een horizontaal vlak, als de arm
908 geabduceerd is (zie ook figuur 1.8 en figuur 1.13, vlak C). d De longitudinale as (4) van de humerus. Hieromheen zijn exorotatie- en endorotatiebewegingen van de arm mogelijk (zie ook figuur 1.6). De rotatie om deze as is de resultante van bewegingen, uitgevoerd om twee van de drie assen tegelijkertijd. Als de arm 908 geabduceerd is (vergelijk figuur 1.8, a), is de rotatie van de humerus de resultante van de beweging om as 2 (abductie) en de beweging om as 1 (figuur 1.2). Bij deze stand van 908 abductie valt de longitudinale as van de humerus (4) samen met as 1.
Referentiestand De referentiestand is als volgt bepaald: die stand waarbij de arm verticaal langs de romp hangt. In deze referentiestand valt as 4 (rotatieas van de humerus) samen met de verticale as 3. Daarom heeft dit gewricht mechanisch gezien slechts drie assen en niet vier; de vierde as is slechts de resul tante van de drie reele assen.
12
180
90
50
a
Figuur 1.3 j
30
a
Figuur 1.4 j
1 De schouder
13
anteflexie- en retroflexiebewegingen (figuur 1.3) De figuur toont retroflexie- en anteflexiebewegingen uitgevoerd in een sagittaal vlak (figuur 1.13, vlak A) om een transversale as (figuur 1.2, as 1): ` retroflexie tot 458 a 508 (a); anteflexie tot 1808 (b) (let op: de stand van 1808 anteflexie kan ook gedefinieerd worden als 1808 abductie).
adductie (figuur 1.4) Adductie in het frontale vlak vanuit de referentiestand (dat wil zeggen absolute adductie) is mechanisch onmogelijk vanwege de aanwezigheid van de romp. Vanuit de referentiestand is adductie slechts mogelijk in combinatie met: retroflexie (a); dit laat een geringe adductie toe; anteflexie (b); in dit geval is er 308 tot 458 adductie mogelijk. Vanuit iedere abductiestand is altijd adductie mogelijk, dan relatieve adductie genoemd; in het frontale vlak tot aan de referentiestand.
14
60
180 a b
120
c
Figuur 1.5 j
1 De schouder
15
abductie (figuur 1.5) Abductie, de beweging van de bovenste extremiteit van de romp af, vindt plaats in een frontaal vlak (figuur 1.13, vlak B) om een sagittale as (figuur 1.2, as 2). Bij 1808 abductie bevindt de arm zich verticaal boven de romp (d).
Bij abductie vanuit de referentiestand (a) kunnen, vanuit het oogpunt van de werkingen van de spieren en de bewegingen in de gewrichten, de volgende fasen onderscheiden worden: abductie tot 608 (b); abductie tot 1208 (c); abductie tot 1808 (d) (vergelijk figuur 1.57 t/m 1.59).
Het volgende dient opgemerkt te worden: Vanaf 908 abductie wordt de arm dichter bij het mediane vlak van het lichaam gebracht. De uiterste abductiestand van 1808 kan ook bereikt worden door 1808 anteflexie.
16
80
x
b
Figuur 1.6 j
x
c
95
b
Figuur 1.7 j
1 De schouder
17
rotatie van de arm (figuur 1.6) In dit bovenaanzicht is te zien hoe rotatie van de arm plaatsvindt om de longitudinale as van de humerus (figuur 1.2, as 4). De figuur toont: de referentiestand (rotatie 08) (a): om de omvang van de rotatiebewegingen te meten, dient de elleboog 908 gebogen te zijn, zodat de onderarm zich in een sagittaal vlak bevindt; anders zou bij de omvang van de rotatiebewegingen eveneens die van pronatie en supinatie van de onderarm gerekend worden; exorotatie: tot 808 (b) (dat wil zeggen minder dan 908); endorotatie: tot 958 (c) (dat wil zeggen iets meer dan 908). Om deze omvang te bereiken, dient de onderarm achter de romp langs te gaan, waardoor de rotatiebeweging samengaat met een zekere mate van retroflexie.
bewegingen van de schoudergordel in het horizontale vlak (figuur 1.7) Bij deze bewegingen zijn ook de bewegingen van de scapula ten opzichte van de thorax betrokken. De figuur toont: de referentiestand (a); de retractie van de schoudergordel (b); de protractie van de schoudergordel (c). De omvang van protractie is groter dan die van retractie. De volgende spieren zijn bij deze bewegingen betrokken: bij retractie: de musculus (m.) rhomboideus, m. trapezius (pars transversa) en de m. latissimus dorsi; bij protractie: de m. pectoralis major, m. pectoralis minor en de m. serratus anterior.
18
140
30
Figuur 1.8 j
1 De schouder
19
bewegingen van de arm in het horizontale vlak (figuur 1.8) Bewegingen van de arm in het horizontale vlak vinden plaats om een verticale as. Hierbij zijn niet alleen de bewegingen in het schoudergewricht betrokken (figuur 1.2, as 3), maar ook de bewegingen van de scapula ten opzichte van de thorax (vergelijk figuur 1.29). De figuur toont: de referentiestand (a): 908 abductie in het frontale vlak, met als betrokken spieren de m. deltoideus (pars acromialis), m. supraspinatus en de m. trapezius (pars descendens en pars transversa); anteflexie en adductie naar voren (b): omvang 1408, met als betrokken spieren de m. deltoideus (pars clavicularis), m. subscapularis, m. pectoralis major, m. pectoralis minor en de m. serratus anterior; retroflexie en adductie naar achteren (c): omvang 308, met als betrokken spieren de m. deltoideus (pars spinata), m. infraspinatus, m. teres major, m. teres minor, m. rhomboideus, m. trapezius (pars transversa) en de m. latissimus dorsi (zijn adductiecomponent wordt uitgeschakeld door de werking van de m. deltoideus). Zie ook figuur 1.13, vlak C.
20
+180
-180 d
Figuur 1.9 j
1 De schouder
21
de paradox van codman (figuur 1.9) De figuur toont: de uitgangshouding: de referentiestand (a en b) met de arm verticaal hangend langs de romp, met de handpalm naar mediaal gericht en de duim naar ventraal (a); 1808 abductie van de arm in een frontaal vlak (c) en vervolgens 1808 retroflexie in een sagittaal vlak. De arm hangt weer langs het lichaam, maar nu met de handpalm naar lateraal gericht en de duim naar dorsaal (e). Het is goed te zien dat de handpalm van richting verandert tijdens de abductie, en dat de arm roteert. In deze dubbele abductiebeweging, gevolgd door retroflexie, vindt automatisch 1808 endorotatie plaats. Gedurende opeenvolgende bewegingen om twee assen van de schouder vindt er mechanisch eveneens beweging om de derde as plaats. Deze derde beweging is een zuiver mechanische resultante, omdat deze manoeuvre niet in omgekeerde volgorde herhaald kan worden.
Begin bijvoorbeeld met een arm in endorotatie met de handpalm naar lateraal gericht en probeer tot 1808 te abduceren. Na 908 abductie is beweging onmoge lijk, tenzij de arm geexoroteerd wordt, omdat in deze fase verdere endorotatie op anatomische gronden onmogelijk is.
22
j
Figuur 1.10
Figuur 1.11 j
Figuur 1.12 j
1 De schouder
23
totale beweeglijkheid van de schoudergordel Beweging I (figuur 1.10) Voor sommige bewegingen, die worden uitgevoerd met gebogen elleboog, is tegelijkertijd abductie (1208) en exorotatie (908) nodig. Denk aan: het haar kammen (a); de hand in de nek brengen (b). Beweging II (figuur 1.11) Bij het aantrekken van een vest of jas is de arm die in de eerste mouw gaat (de linkerarm in de figuur) in anteflexie- en abductiestand, terwijl de arm die in de tweede mouw gaat, in retroflexie- en endorotatiestand is, zodat de hand zich ter hoogte van het lumbale gebied bevindt.
functionele stand van de schouder (figuur 1.12) In de functionele stand is de arm 458 in anteflexie en 608 in abductie, zonder endorotatie of exorotatie. Deze stand correspondeert met het evenwicht van de spieren die rond het schoudergewricht lopen. Daarom wordt deze stand wel gebruikt bij het immobiliseren van breuken van de humerusschacht. In deze stand valt het onderste fragment, dat het enige is waarmee gemani puleerd kan worden, in een lijn met het bonvloed wordt door de venste fragment, dat be spiermanchet.
24
A I VI II
IV
III
Figuur 1.13 j
1 De schouder
25
de circumductiebeweging (figuur 1.13) Circumductie is een combinatie van de elementaire bewegingen om de drie assen. Als circumductie maximaal uitgevoerd wordt, beschrijft de arm een onregelmatige kegel in de ruimte, de circumductiekegel. In deze figuur stelt de kromme de basis van de circumductiekegel voor (de baan van de vingertoppen), die de verschillende ruimtesectoren doorloopt, die op hun beurt bepaald worden door de referentievlakken van het gewricht: het sagittale vlak (anteflexie en retroflexie) (A); het frontale vlak (adductie en abductie) (B); het horizontale vlak (anteflexie en retroflexie, als de arm 908 geabduceerd is) (C).
Vanuit de referentiestand, in de figuur aangegeven met een zwarte stip, doorloopt de kromme (voor de rechterarm) achtereenvolgens de volgende sectoren: onder, voor en links (III); boven, voor en links (II); boven, achter en rechts (VI); onder, achter en rechts (V). De pijl, die in het verlengde ligt van de as van de arm, stelt de as van de circumductiekegel voor. Deze as komt ook overeen met de as van de functionele stand (vergelijk figuur 1.12), met als verschil dat de elleboog in dit geval gestrekt is.
26
2 5
Figuur 1.14 j
1 De schouder
27
het schouder-armcomplex (figuur 1.14) De schoudergordel bestaat uit vijf gewrichten, waarvan de bewegingen reeds beschreven zijn, gezien vanuit de arm. De vijf gewrichten zijn in twee groepen te verdelen. De eerste groep bestaat uit twee gewrichten: Het schoudergewricht of articulatio (art.) humeri (1). Dit is een echt anatomisch gewricht, wat wil zeggen dat de gewrichtsvlakken zijn bedekt met hyalien kraakbeen. Het is het belangrijkste gewricht van deze groep. Het subdeltoideus-gewricht (2). Dit is geen anatomisch gewricht, maar een gewricht in functioneel opzicht, omdat het bestaat uit twee vlakken die ten opzichte van elkaar bewegen. Het subdeltoideusgewricht is mechanisch met het schoudergewricht verbonden, omdat elke beweging in de laatste een beweging in de eerste met zich meebrengt. De tweede groep bestaat uit drie gewrichten: Het scapulothoracale gewricht (3). Ook dit is geen anatomisch, maar een fysiologisch gewricht. Het is het belangrijkste gewricht van deze groep, hoewel het niet kan functioneren zonder de andere twee, die er mechanisch mee zijn verbonden. Het acromioclaviculaire gewricht (4). Dit is een echt gewricht aan het acromiale uiteinde van de clavicula. Het sternoclaviculaire gewricht (5). Ook dit is een echt gewricht aan het sternale uiteinde van de clavicula.
Twee groepen gewrichten Over het geheel genomen kan men de gewrichten van de schoudergordel schematisch weergeven: De eerste groep gewrichten bestaat uit een anatomisch hoofdgewricht, namelijk het schoudergewricht, en een oneigenlijk (functioneel) gewricht, het subdeltoideusgewricht. De tweede groep gewrichten bestaande uit een oneigenlijk (functioneel) hoofdgewricht, namelijk het scapulothoracale gewricht, en twee echte anatomische gewrichten, namelijk het acromioclaviculaire gewricht en het sternoclaviculaire gewricht.
28
30
mm
1/3
135 c 45
Figuur 1.15 j
1 De schouder
29
de gewrichtsvlakken van het schoudergewricht (figuur 1.15) De gewrichtsvlakken zijn bolvormig, wat karakteristiek is voor een art. spheroidea met drie assen en drie vrijheidsgraden. Caput humeri (a) Het caput humeri stelt een derde deel van een bol voor met een diameter van 3 centimeter, die naar craniaal, mediaal en dorsaal gericht is. De as ervan maakt een hoek van 1358 met de as van de schacht en een hoek van 308 met het frontale vlak. Het caput humeri wordt van de rest van de humerus gescheiden door het collum anatomicum, dat een hoek van 458 maakt met het horizontale vlak. Het caput humeri heeft twee tubercula, die als insertie dienen voor de spieren die rond het gewricht lopen: het tuberculum majus, dat naar lateraal gericht is; het tuberculum minus, dat naar ventraal gericht is. Tuberculum majus en minus worden gescheiden door de sulcus intertubercularis. Cavitas glenoidalis van de scapula (b) De cavitas glenoidalis bevindt zich bij de angulus lateralis van de scapula en is gericht naar lateraal, ventraal en iets naar craniaal. De kom is biconcaaf (verticaal en transversaal), maar wel onregelmatig concaaf en minder diep dan het convexe caput humeri. De rand ervan staat iets op en heeft een groeve aan de ventrale craniale kant. De cavitas glenoidalis is veel kleiner dan het caput humeri.
Labrum glenoidale (c) De labrum glenoidale is een ring van vezelig kraakbeen, die vastzit aan de rand van de cavitas glenoidalis, waarbij de groeve aan de ventrale craniale kant overbrugd wordt. Deze maakt de kom slechts iets wijder, maar wel aanmerkelijk dieper, zodat de gewrichtsvlakken congruent worden. De labrum glenoidale is in doorsnede driehoekig en heeft drie vlakken: een basaal vlak, dat is vastgehecht aan de rand van de cavitas glenoidalis; een buiten- (perifeer) vlak, waaraan ligamenten vastzitten; een binnenvlak, dat bedekt is met kraakbeen, en dat verbonden is met het kraakbeen van de cavitas glenoidalis. Dit vlak staat in contact met het caput humeri.
30
3 6 1 4 3 5 9
10 7 1 5 1 2 4 11 2 8
a
Figuur 1.16 j
3 12 1 9
5 8 6 7
10
13
11
14
Figuur 1.17 j
1 De schouder
31
de gewrichtsvlakken en het kapselmanchet (figuur 1.16), ` naar rouvie re Caput humeri (mediaal gezien) (a) Het caput humeri is omgeven door een kapsel (1), waarbij men kan onderscheiden: de plooien van de membrana synovialis caudaal van het caput (2), die weer omhoog worden geleid door de vezels van het kapsel die teruglopen; het ligamentum (lig.) glenohumerale superius (3), dat het kapsel versterkt. Binnen het kapsel bevindt zich de pees (doorgesneden) van het caput longum van de m. biceps (4). Buiten het kapsel is de m. subscapularis (5) zichtbaar doorgesneden dicht bij zijn insertie. Cavitas glenoidalis (lateraal gezien) (b) Het labrum glenoidale (1) overbrugt de groeve in de rand van de cavitas glenoidalis (2). In het craniale deel bevindt zich de origo van het caput longum van de m. biceps, die dus intracapsulair ligt (3). In de figuur zijn eveneens te zien: het gewrichtskapsel (4); de ligamenten die het kapsel versterken, namelijk het lig. coracohumerale (5) en de ligg. glenohumeralia superius (6), medium (7) en inferius (8); de processus coracoideus (9); de (doorgesneden) spina scapulae (10); het tuberculum infraglenoidale (11) waar zich de origo van het caput longum van de m. triceps bevindt, die extracapsulair ligt.
de ligamenten van de schouder ` (figuur 1.17), naar rouvie re In dit ventraal aanzicht is te zien hoe het lig. coracohumerale (1) vanaf de processus coracoideus (2) naar het tuberculum majus (3) loopt, waar de pees van de m. supraspinatus (4) insereert, en naar het tuberculum minus (5), waar de m. subscapularis (6) insereert. De twee delen van het ligament divergeren ter hoogte van de sulcus intertubercularis, waar de pees van het caput longum van de m. biceps uit het gewricht komt en door de sulcus gaat, die nu een tunnel (7) geworden is, omdat het lig. transversum humeri (8) eroverheen loopt. Het lig. glenohumerale superius (9) loopt vanaf de bovenrand van de cavitas glenoidalis craniaal van het caput humeri; het lig. glenohumerale medium (10) loopt vanaf de bovenrand van de cavitas glenoidalis ventraal van het caput humeri en het lig. glenohumerale inferius (11) loopt over de voorrand van de cavitas glenoidalis caudaal van het caput humeri. Deze drie ligamenten vormen een Z aan de voorkant van het gewrichtskapsel. Tussen deze ligamenten liggen twee zwakke plekken: het foramen van Weitbrecht (12), dat de opening vormt naar de fossa subscapularis; ` het foramen van Rouviere (13), waardoor de cavitas synovialis een verbinding kan hebben met de bursa subcoracoidea. In de figuur is verder het caput longum van de m. triceps te zien (14).
32
6 3 9 10 5 2 1
11
12
13
Figuur 1.18 j
3 1
K S K
2 2 3
S K S S
Figuur 1.19 j
1 De schouder
33
achteraanzicht van de schouder ` (figuur 1.18), naar rouvie re Het dorsale deel van het kapsel is geopend en het caput humeri is weggesneden (1). De gewrichtsvlakken kunnen, bij een geheel verslapt kapsel, zoals bij een kadaver het geval is, 3 centimeter uit elkaar worden getrokken. De figuur toont: de diep gelegen ligg. glenohumeralia medium (2) en inferius (3); het lig. coracohumerale (4), waaraan het lig. coracoglenoidale (5) gehecht is, dat geen mechanische betekenis heeft; het intra-articulaire deel van de pees van het caput longum van de m. biceps (6); de cavitas glenoidalis (7) en het labrum glenoidale (8); twee ligamenten zonder mechanische betekenis, namelijk het lig. transversum scapulae superius (9) en het lig. transversum scapulae inferius (10); de inserties van drie spieren die rond het gewricht lopen: de m. supraspinatus (11), de m. infraspinatus (12) en de m. teres minor (13). een frontale doorsnede door de schouder (figuur 1.19), naar ` rouvie re De onregelmatigheden van de benige cavitas glenoidalis worden vereffend door het gewrichtskraakbeen (1). Het labrum glenoidale (2) maakt de cavitas glenoidalis dieper. De gewrichtsvlakken vallen echter slechts in geringe mate over elkaar heen, waardoor luxaties frequent optreden. In het craniale deel (3) zit het labrum glenoidale niet geheel vast aan het bot en ligt de binnenrand vrij in de holte, als een meniscus. In de referentiestand van het gewricht is het craniale deel van het kapsel (4) gespannen, terwijl het caudale deel slap is. Door dit slap hangende deel van het kapsel (5) en de plooien van de membrana synovialis (6) is abductie mogelijk.
De pees van het caput longum van de m. biceps (7) heeft zijn origo aan het tuberculum supraglenoidale en de craniale rand van het labrum glenoidale. De pees loopt onder het kapsel door (4) en verlaat de gewrichtsholte via de sulcus intertubercularis.
Relatie tussen de pees van de m. biceps en de membrana synovialis (zie inzet) De doorsneden tonen de relaties tussen de pees van de m. biceps en de membrana synovialis. Binnen de gewrichtsholte is de pees van het caput longum van de m. biceps in drie verschillende posities in contact met de membrana synovialis: De pees wordt tegen de diepe laag van het kapsel (K) gedrukt door de membrana synovialis (S) (1). De pees nestelt zich in de membrana synovialis, die een extra lus maakt onder het kapsel (2); dit wordt het mesotendineum genoemd. De pees ligt vrij, maar is geheel omgeven door de membrana synovialis (3). In het algemeen komen deze peesposities achter elkaar voor. NB De pees blijft steeds extrasynoviaal, terwijl ze toch intracapsulair verloopt.
34
60
-9
a
Figuur 1.20 j
a 80 0 0
90
j
Figuur 1.21
b c
Figuur 1.22 j
1 De schouder
35
de spanning van de ligg. glenohumeralia gedurende abductie (figuur 1.20) In de referentiestand geven de streepjes de ligg. glenohumeralia medium en inferius aan (a). Gedurende abductie komen de ligg. glenohumeralia medium en inferius op spanning (b), terwijl het lig. glenohumerale superius ontspant (dit is in de figuur niet aangegeven). Abductie wordt ook beperkt indien het tuberculum majus in contact komt met het bovenste deel van de cavitas glenoidalis en het labrum glenoidale. de spanning van de ligg. glenohumeralia gedurende rotatie (figuur 1.21) Bij exorotatie worden de drie ligamenten gespannen (a), bij endorotatie ontspannen ze (b). spanning op het lig. coracohumerale gedurende anteflexie en retroflexie (figuur 1.22) In dit laterale aanzicht zijn beide delen van het lig. coracohumerale te zien in de referentiestand (a); het achterste deel van dit ligament heeft zijn aanhechting aan het tuberculum majus; het voorste deel aan het tuberculum minus. Bij retroflexie (b) komt voornamelijk het voorste deel van het lig. coracohumerale op spanning te staan. Bij anteflexie (c) voornamelijk het achterste deel van dit ligament.
36
1
5
3 4 1 a 2 5 c
Figuur 1.23 j
4 3
8 8 5 6
8' 7 7 5 9
a
Figuur 1.24 j
1 De schouder
37
het bij elkaar houden van de gewrichtsvlakken Door de spieren rond het gewricht (figuur 1.23) De spieren die transversaal langs het gewricht lopen, werken als actieve ligamenten en houden het caput humeri tegen de cavitas glenoidalis gedrukt. De figuur toont dit: vanaf de achterzijde (a); vanaf de voorzijde (b); van bovenaf (c). De volgende spieren zijn te zien: de m. supraspinatus (1); de m. subscapularis (2); de m. infraspinatus (3); de m. teres minor (4); de pees van het caput longum van de m. biceps (5); als deze spier contraheert, drukt de pees die vastzit aan het tuberculum supraglenoidale, het caput humeri naar mediaal.
Door de spieren van de arm (figuur 1.24) De lange spieren van de arm en van de schoudergordel hebben een verhoogde tonus en voorkomen dat er luxatie van het caput humeri optreedt naar caudaal door een gewicht dat in de hand gedragen wordt of door het gewicht van de arm zelf. Deze luxatie naar caudaal wordt gezien bij het syndroom van de hangende arm, wanneer om een of andere reden de spieren van de schouder en van de arm verlamd zijn. Luxatie naar craniaal daarentegen, die veroorzaakt kan worden door een uitzonderlijk sterke contractie van de lange spieren, wordt voorkomen en beperkt door de coracoacromiale boog en door contractie van de m. supraspinatus. De figuur toont dit: vanaf de achterzijde (a); vanaf de voorzijde (b). De volgende spieren zijn te zien: het caput breve van de m. biceps (5); de m. coracobrachialis (6); het caput longum van de m. triceps (7); de m. deltoideus pars clavicularis en de pars spinata (8 en 8); de m. pectoralis major pars clavicularis (9). (De zwarte pijl geeft tractie naar beneden aan.)
38
1 7
3 4 5 9 8 2 13 6 12 11 14
9 10
Figuur 1.25 j
3 2 1
Figuur 1.26 j
1 De schouder
39
het geopende schoudergewricht ` (figuur 1.25), naar rouvie re In deze figuur is de m. deltoideus dwars doorgesneden en naar boven en beneden teruggeklapt (1), waardoor aangekeken wordt tegen de diepste van de twee lagen, die in dit gebied ten opzichte van elkaar kunnen verschuiven. Deze diepste laag bestaat uit: de bovenzijde van de humerus (2); het spiermanchet rond het schoudergewricht, dat bestaat uit: de m. supraspinatus (3), de m. infraspinatus (4) en de m. teres minor (5). De m. subscapularis is in de figuur niet zichtbaar. De pees van de lange kop van de m. biceps (6) is daarentegen juist goed waarneembaar en wel vanaf het punt waarop hij de groeve tussen de beide tubercula verlaat. Tussen deze laag en de onderzijde van de m. deltoideus bevindt zich, in het vethoudende glijvlak, een sereuze bursa, de bursa subdeltoidea (7), in figuur 1.25 geopend getekend. Daarnaast zijn in de figuur nog zichtbaar: de m. teres major (8), de lange kop van de m. triceps (9), de m. brachialis (10), de m. coracobrachialis (11), de korte kop van de m. biceps (12), de m. pectoralis minor (13) en de m. pectoralis major (14).
frontale doorsnede door de schoudergordel (figuur 1.26) In deze figuur hangt de arm langs het lichaam naar beneden (a). De m. supraspinatus (1) loopt onder het acromioclaviculaire gewricht (2) door. De spier hecht aan op het tuberculum majus (3). Onder de m. deltoideus (4) bevindt zich de bursa subdeltoidea (5). Bij abductie van de arm (b) wordt het tuberculum majus (3) naar boven en naar mediaal getrokken door de m. supraspinatus (1), zodat de recessus superior van de bursa onder het acromioclaviculaire gewricht (2) wordt getrokken en het diep gelegen blad van de bursa ten opzichte van het oppervlakkig gelegen blad (6) naar mediaal glijdt. Het oppervlakkig gelegen blad plooit zich, zodat de humeruskop tot diep onder het schoudergewelf kan komen. De recessus inferior van de schoudergewrichtsholte (7) wordt strakgetrokken. In de figuur is eveneens het caput longum van de m. triceps (8) te zien.
Adhesie bij periarthritis humeroscapularis (zie inzet) De doorsnede toont de adhesie tussen de twee bladen van de bursa subdeltoidea in geval van een periarthritis humeroscapularis. Deze adhesie verhindert het glijden van de lagen ten opzichte van elkaar en reduceert de bewegingsuitslag bij abductie van de arm.
40
60 1 2 30
Figuur 1.27 j
60 30
II 3 e spin. 5-6 cm
VII 7-8e spin.
Figuur 1.28 j
1 De schouder
41
het scapulothoracale gewricht (figuur 1.27) In deze transversale doorsnede van de thorax zijn de anatomische verhoudingen en de functionele relaties in beeld gebracht. Anatomische verhoudingen De linkerzijde van de doorsnede laat de anatomische verhoudingen zien en toont de twee ruimten waar scapula en thoraxwand ten opzichte van elkaar kunnen verschuiven: de spleet tussen scapula en m. serratus anterior (1): achter en lateraal begrensd door het schouderblad (zwart), dat is bedekt door de m. subscapularis; voor en mediaal begrensd door de spierplaat van de m. serratus anterior, die is uitgespannen tussen de margo medialis van het schouderblad en de ventrolaterale zijde van de thoraxwand; de ruimte tussen thoraxwand en m. serratus anterior (2): mediaal en voor begrensd door de thoraxwand (ribben en mm. intercostales); achter en lateraal begrensd door de m. serratus anterior.
. . . .
de positie van het schouderblad ten opzichte van de thoraxwand (figuur 1.28) De rustpositie van het schouderblad komt overeen met de niveaus van de tweede tot de zevende rib. Ten opzichte van de lijn van de processus (proc.) spinosi (de mediaanlijn) ligt: de angulus superior ter hoogte van de eerste proc. spinosus; de angulus inferior ter hoogte van de zevende tot de achtste proc. spinosus; het mediale uiteinde van de spina scapulae (het craniale en caudale deel van de margo medialis vormen hier een hoek) ter hoogte van de derde proc. spinosus. De margo medialis (of vertebralis) van het schouderblad ligt 5 ` 6 centimeter verwijderd a van de mediaanlijn (de lijn van de procc. spinosi).
Functionele relaties De rechterzijde van de doorsnede laat de functionele relaties van de schoudergordel zien: Het schouderblad bevindt zich niet in een frontaal vlak, maar in een schuin mediaallateraal en voor-achterwaarts gericht vlak. Dit vlak vormt met het frontale vlak een naar lateraal open hoek van 308. De clavicula is globaal gesproken schuin naar lateraal en achteren gericht en vormt met het schouderblad een naar mediaal open hoek van 608.
42
60 15 cm
40-45 70
Figuur 1.29 j
Figuur 1.30 j
10-12 cm
10-12 cm
60
Figuur 1.31 j
Figuur 1.32 j
1 De schouder
43
1.2
Bewegingen van de schoudergordel
mediale en laterale verplaatsing van het schouderblad (figuur 1.29) Deze transversale doorsnede toont wat er gebeurt bij verplaatsing van het schouderblad. Rechts: verplaatsing van het schouderblad naar mediaal, in de richting van de wervelkolom: Het schouderblad komt meer in het frontale vlak te staan. De cavitas glenoidalis wordt meer naar ventraal gericht. De extremitas acromialis van de clavicula komt meer mediaal en dorsaal te liggen. De hoek tussen clavicula en schouderblad wordt groter. Links: verplaatsing van het schouderblad naar lateraal, van de wervelkolom af. Het schouderblad komt meer in het sagittale vlak te staan. De gewrichtskom kijkt meer naar ventraal. De extremitas acromialis van de clavicula verplaatst zich naar lateraal en naar ventraal, waarmee de clavicula min of meer dwars gericht komt te staan: de linksrechtsafstand van de schouders is in deze stand het grootst. De hoek tussen clavicula en schouderblad wordt kleiner. De vlakken van het schouderblad in deze twee uiterste standen vormen met elkaar een hoek ` van 408 a 508. Deze hoek komt ongeveer overeen met de amplitude van de richtingsverandering van de cavitas glenoidalis in het transversale vlak, die dus om een (fictieve) verticale as draait.
mediale en laterale verplaatsing van het schouderblad (figuur 1.30) Deze figuur toont de beweging van figuur 1.29, dorsaal gezien: Rechts: de retractie van het schouderblad (let op de lichte kanteling). Links: de protractie van het schouderblad, met een totale verplaatsing van 15 centimeter. boven- en benedenwaartse verplaatsing van het schouderblad (figuur 1.31) Rechts laat de detractie zien, links de elevatie. ` De totale verplaatsing bedraagt 10 a 12 centimeter. Deze bewegingen houden een zekere kanteling in. kanteling van het schouderblad (figuur 1.32) Kanteling van het schouderblad is de rotatie van het schouderblad om een as die loodrecht op het vlak van het schouderblad en iets onder de spina staat, vlak bij de angulus lateralis. Rechts toont endorotatie (het rechter schouderblad draait met de wijzers van de klok mee). Bij endorotatie: komt de angulus inferior naar mediaal; draait de angulus superior lateralis naar beneden; gaat de cavitas glenoidalis naar beneden kijken. Links toont exorotatie, de omgekeerde beweging. Bij exorotatie: richt de cavitas glenoidalis zich meer naar boven; richt de angulus lateralis zich op. De totale uitslag is 608. ` De angulus inferior verplaatst zich 10 a 12 centimeter; de angulus lateralis 5 ` 6 centia meter.
44
Figuur 1.33 j
Figuur 1.34 j
1 De schouder
45
de gewrichtsvlakken van het sternoclaviculaire gewricht (figuur 1.33) Deze twee gewrichtsvlakken, in de figuur los van elkaar getekend, hebben een zadelvorm (het oppervlak van een torus; zie de algemene gewrichtsleer), dat wil zeggen een dubbele kromming, waarvan een concaaf en een convex. De as van de concave kromming staat in de ruimte loodrecht op die van de convexe. Beide assen liggen ter weerszijden van het zadelvormig gewrichtsvlak. Het kleinste van de twee gewrichtsvlakken (1) is het claviculare vlak, het grootste (2) het sternale. In werkelijkheid is het claviculare vlak (1) meer transversaal dan verticaal uitgerekt en overhuift dit vlak het sternale vlak (2) ventraal en vooral dorsaal.
De gewrichtsvlakken van het sternoclaviculaire gewricht zijn in contact met elkaar (figuur 1.34) Het claviculare vlak sluit goed aan op het sternale: de concave kromming van het ene vlak correspondeert met de convexe kromming van het andere en omgekeerd, zoals een ruiter aansluit op het zadel van zijn paard en het zadel aansluit op de rug van het paard. De twee assen van elk van de krommingen vallen twee aan twee samen, zodat het systeem op zich slechts twee loodrecht op elkaar staande assen bezit. Deze zijn in figuur 1.34 in perspectief aangegeven: as 1 correspondeert met het concave deel van het claviculare vlak en laat bewegingen van de clavicula in het transversale vlak toe; as 2 heeft betrekking op het sternale vlak en laat bewegingen van de clavicula in het verticale vlak toe. Het sternoclaviculaire gewricht heeft dus in theorie twee graden bewegingsvrijheid.
46
4 2
3 6 7 3
5
Figuur 1.35 j
1 cm 0
3 cm
Y
10
5 4 3 X Y'
30
cm
3 cm
Figuur 1.36 j
1 De schouder
47
het sternoclaviculaire gewricht (figuur 1.35) De extremitas sternalis van de clavicula (1), de figuur toont de ventrale zijde van het gewrichtsvlak (2), is naar ventraal getrokken. Dit is alleen mogelijk als drie ligamenten zijn doorgesneden: het lig. interclaviculare (3); het lig. sternoclaviculare anterius (4) en het lig. costoclaviculare (5), het sterkste ligament. Alleen het lig. sternoclaviculare posterius (6) is intact gebleven. De figuur toont het sternale gewrichtsvlak (7) met zijn twee krommingen: concaaf in bovenbenedenwaartse richting en convex in voorachterwaartse richting. het sternoclaviculaire gewricht (figuur 1.36), naar ` rouvie re De rechterzijde van de figuur is een frontale doorsnede. De linkerzijde van de figuur is een vooraanzicht. Rechts: frontale doorsnede Het lig. costoclaviculare (1). Dit loopt van de bovenzijde van de eerste rib naar boven en achteren, naar de onderzijde van de clavicula. De discus tussen de gewrichtsvlakken (3). Zeer frequent hebben twee gewrichtsvlakken niet exact dezelfde kromtestraal; de discus zorgt voor een goede aanpassing, zoals het zadel tussen ruiter en paard. Door de discus wordt een verdeling in twee gewrichtskamers bewerkstelligd, al of niet met elkaar communicerend, afhankelijk van het al of niet geperforeerd zijn van de discus. Het lig. sternoclaviculare superius (4). Dit wordt aan de bovenkant versterkt door het lig. interclaviculare (5).
Links: vooraanzicht Het lig. costoclaviculare (1) en de m. subclavius (2). De as X. Deze is transversaal en iets schuin gepositioneerd in voor-achterwaartse richting en komt overeen met de bewegingsas van de clavicula in het verticale vlak. De as Y. Deze is in het verticale vlak gelegen en loopt schuin van beneden naar achteren, en gaat door het middendeel van het lig. costoclaviculare. De Y-as is de klassieke as voor de bewegingen van de clavicula in het transversale vlak. Het sternoclaviculaire gewricht heeft drie bewegingsmogelijkheden: Beweging van de clavicula om de X-as. De extremitas acromialis heeft een bewegingsuitslag van 10 centimeter elevatie en 3 centimeter detractie. Beweging van de clavicula om de Y-as. De extremitas acromialis van de clavicula heeft een bewegingsuitslag van 10 centimeter protractie en 3 centimeter retractie. Strikt mechanisch gezien ligt de echte as (Y) van deze beweging parallel aan de Y-as die mediaal van het gewricht is gelegen (vergelijk figuur 1.34, as 1). Rotatie van de clavicula. Deze bewegingsmogelijkheid is aanwezig dankzij de speling in het gewricht en vooral door de weinig gespannen ligamenten. De clavicula kan 308 roteren.
48
1
Figuur 1.37 j
Figuur 1.38 j
1 De schouder
49
bewegingen van de clavicula In het transversale vlak (figuur 1.37) In dit bovenaanzicht is met dikke lijnen de middenstand van de clavicula getekend. Y komt overeen met de bewegingsas. Met kruisjes zijn de uiterste insertiepunten aangegeven van het lig. costoclaviculare aan de clavicula.
In het frontale vlak (figuur 1.38) In dit vooraanzicht geeft het kruisje de positie van de x-as aan. Bij opwaartse beweging van de extremitas acromialis van de clavicula (dikke lijnen) gebeurt het volgende: De extremitas sternalis glijdt naar beneden en naar dorsaal (rechter witte pijl). De beweging wordt geremd door de spanning die op het lig. costoclaviculare (gestreepte band) komt te staan en door de spanning in de m. subclavius (gestreepte pijl). Bij neerwaartse beweging van de extremitas acromialis van de clavicula gebeurt het volgende: De extremitas sternalis richt zich op. De beweging wordt geremd door de spanning die op het bovenste deel van het lig. sternoclaviculare komt te staan en door het stuiten van de clavicula op de eerste rib.
Beperking van de bewegingsuitslag (zie inzet) De doorsnede toont de spanning in het lig. costoclaviculare in de eindstanden: De protractie wordt beperkt door het lig. costoclaviculare en het lig. sternoclaviculare anterius (1). De retractie wordt beperkt door het lig. sternoclaviculare posterius (2) en het lig. costoclaviculare.
50
P
4 8 6
5 3
10
4
9
11 15
6
Figuur 1.39 j
Figuur 1.40 j
1 De schouder
51
het acromioclaviculaire gewricht (figuur 1.39) Het schouderblad en de clavicula zijn kunstmatig los van elkaar getekend. De figuur toont: De spina scapulae (1). Deze loopt naar lateraal uit in het acromion (2). Het acromion heeft mediaal en aan de voorzijde een vlak of licht convex gewrichtsvlakje (3), dat gericht is naar voren, naar mediaal en naar boven. Het acromioclaviculaire gewricht is weinig beweeglijk door zijn vlakke gewrichtsvlakken en de gewrichtsbanden. De clavicula (4). De extremitas acromialis van de clavicula wordt dunner door zijn glooiend gewrichtsvlak aan de onderzijde (5). Dit vlak is vlak of licht gekromd, en gericht naar onderen, achteren en lateraal. Er ontspringen aan de basis van de processus coracoideus twee sterke ligamenten: het lig. conoideum (7), dat aanhecht aan de onderzijde van de clavicula aan het tuberculum conoideum, vlak bij de achterrand; het lig. trapezoideum (8), dat schuin naar boven en lateraal loopt, naar de tuberositas trapezoidea op de onderzijde van de clavicula, een ruw driehoekig gebiedje dat het tuberculum conoideum naar voren en naar lateraal verbreedt. De fossa supraspinata (9) en de cavitas glenoidalis (10).
. .
de intra-articulaire kraakbeenplaat, in een derde van de gevallen aanwezig, die de incongruentie van de gewrichtsvlakken opheft; zeer zelden is er sprake van een volledige discus; de stand van de gewrichtsvlakken, schuin, waarbij de clavicula als het ware boven op het acromion is geplaatst.
de processus coracoideus met de coracoclaviculare ligamenten (figuur 1.40) De figuur toont in vooraanzicht de twee coracoclaviculare ligamenten: het lig. conoideum (C) en het lig. trapezoideum (T). Het lig. conoideum, dat vastzit aan de top van de bocht van de processus coracoideus, is waaiervormig met de top naar beneden en staat in een frontaal vlak. Het lig. trapezoideum, dat vastzit aan de binnenzijde van het horizontaal verlopende deel van de processus, richt zich naar boven en naar lateraal. Het rechthoekige vezelige blad is zodanig schuin gericht dat de voor- en mediale zijde ervan naar mediaal kijken, maar ook naar voren en naar boven, terwijl zijn dorsolaterale zijde naar achteren, lateraal en beneden is gericht. De achterrand van het lig. trapezoideum raakt het lig. conoideum, meestal de laterale rand ervan. De twee ligamenten bevinden zich in twee vlakken die onderling een bijna loodrechte hoek vormen, die naar voren en naar mediaal open is.
Doorsnede in het verticale vlak (P) (zie inzet) Het verticale vlak P snijdt het acromioclaviculaire gewricht middendoor, wat de hiervoor beschreven elementen zichtbaar maakt, namelijk: het kapsel, aan de bovenzijde door het sterke lig. acromioclaviculare (15) versterkt;
52
11
12 2 6
13 10
Figuur 1.41 j
13
11
7 14
Figuur 1.42 j
1 De schouder
53
het acromioclaviculaire gewricht Boven-lateraal aanzicht (figuur 1.41), naar ` Rouviere In deze figuur is de oppervlakkig gelegen laag van het lig. acromioclaviculare (11) doorgesneden, waardoor de diep gelegen laag te zien is, die het kapsel versterkt. Behalve de ligg. conoideum (7) en trapezoideum (8) is het lig. coracoclaviculare mediale (12) te zien, ook wel lig. bifurcatum van Caldani genoemd. Het lig. coracoacromiale (13), dat geen rol speelt bij de bewegingen, formeert mede de tunnel voor de m. supraspinatus (vergelijk figuur 1.49).
Onder-mediaal aanzicht (figuur 1.42), naar ` Rouviere In deze figuur wordt de clavicula gezien vanaf zijn extremitas sternalis, waardoor de hiervoor beschreven structuren zichtbaar zijn. Daarnaast toont de figuur het lig. transversum scapulae (14). Dit ligament overbrugt de incisura scapulae en is niet van betekenis voor het mechanisme van de bewegingen.
54
Figuur 1.43 j
Figuur 1.44 j
Figuur 1.45 j
1 De schouder
55
de functie van het lig. conoideum in het acromioclaviculare gewricht (figuur 1.43) De figuur toont in een bovenaanzicht van het schouderblad (gestippeld) dat naar boven wijst. Met een stippellijn is de omtrek te zien van de clavicula in zijn uitgangspositie. De doorgetrokken lijn geeft de eindstand van de clavicula aan. Zichtbaar wordt hoe bij het groter worden van de hoek tussen clavicula en schouderblad het lig. conoideum gespannen komt te staan, waarmee de beweging wordt beperkt: zie de twee gestreepte banden die de posities van het ligament aangeven in beide standen van de clavicula. de functie van het lig. trapezoideum in het acromioclaviculare gewricht (figuur 1.44) In dit bovenaanzicht is te zien hoe bij het kleiner worden van de hoek tussen clavicula en scapula het lig. trapezoideum op spanning komt te staan, waardoor de beweging wordt geremd.
de rotatie in het acromioclaviculaire gewricht (figuur 1.45) In dit ventromediale aanzicht geeft het kruisje het rotatiepunt van het gewricht aan. De doorgetrokken lijn is de uitgangspositie van het schouderblad (de onderste helft is verwijderd). Het gearceerde vlak is de eindpositie van het schouderblad als het schouderblad ten opzichte van de clavicula wordt gedraaid, zoals een dorsvlegel ten opzichte van de steel draait. In de figuur is duidelijk te zien hoe het lig. conoideum (gearceerde band) en lig. trapezoideum (gestreepte band) onder spanning komen te staan. De uitslag van deze rotatie (308) kan worden opgeteld bij de rotatie van 308 in het sternoclaviculaire gewricht, wat een bewegingsomvang van 608 mogelijk maakt (vergelijk figuur 1.32).
56
1
3
6 1'
2
5
1''
4'
Figuur 1.46 j
1 De schouder
57
de spieren van de schoudergordel (figuur 1.46) Rechts: achteraanzicht De m. trapezius (1) bestaat uit drie delen: het craniale deel (1) of pars descendens, met als functie het heffen van de schoudergordel en tegengaan van het zakken van het schouderblad bij belasting, het strekken van de cervicale wervelkolom en het heterolateraal roteren van het hoofd (bij gefixeerde schouder); het middelste deel (1) of pars transversa, met als functie het bewegen van de margo medialis van het schouderblad in de rich` ting van de mediaanlijn (2 a 3 centimeter) en het tegen de rompwand aantrekken van het schouderblad; de schoudergordel naar dorsaal brengen; het onderste deel (1); pars ascendens (de vezels zijn schuin naar onderen en mediaal gericht), met als functie het schouderblad naar onderen en naar mediaal trekken.
de angulus inferior fixeren ten opzichte van de ribben; een verlamming uit zich als een afstaan van het schouderblad van de romp. De m. levator scapulae (3) loopt schuin naar boven en mediaal en heeft als functie (ongeveer die van de m. rhomboideus): de angulus superior naar boven en naar ` mediaal trekken over een afstand van 2 a 3 centimeter (het ophalen van de schouders); de spier contraheert bij het dragen van een last; uitval veroorzaakt een te lage ruststand van de schoudergordel; enige rotatie (endorotatie). De m. serratus anterior (4). Zie figuur 1.47. Links: vooraanzicht De m. pectoralis minor (5) loopt schuin naar beneden, naar voren en naar mediaal en heeft als functie: de schoudergordel omlaag brengen, waardoor de cavitas glenoidalis zich naar beneden gaat richten; de spier is actief bij bijvoorbeeld oefeningen aan de brug met gelijke leggers; het schouderblad naar lateraal en naar voren laten glijden, waarbij de achterrand loskomt van de romp. De m. subclavius (6) loopt schuin naar beneden en mediaal, bijna parallel aan de clavicula en heeft als functie: de clavicula, dus de schoudergordel, naar beneden brengen; de extremitas sternalis en het manubrium sterni tegen elkaar drukken, waarmee het beide beenstukken in het sternoclaviculaire gewricht houdt, in een goed onderling contact.
Gelijktijdige contractie van alle delen leidt tot de volgende bewegingen: Het schouderblad beweegt naar mediaal en naar achteren. Het schouderblad draait 208 naar boven (exorotatie); dit speelt slechts een geringe rol bij abductie, maar is belangrijk bij het dragen van een zware last. Het zakken van de arm en het zich van elkaar verwijderen van het schouderblad en de rompwand wordt tegengegaan.
De m. rhomboideus (2) loopt schuin naar boven en naar mediaal en heeft als functie: de angulus inferior naar boven en mediaal trekken, met als gevolg elevatie van het schouderblad, en rotatie van het schouderblad naar beneden (endorotatie): de cavitas glenoidalis richt zich naar beneden;
58
1 3
1'
4'
Figuur 1.47 j
Figuur 1.48 j
1 De schouder
59
de spieren van de schoudergordel (vervolg) Lateraal aanzicht van de thorax (figuur 1.47) Deze figuur toont de thorax in lateraal aanzicht met de m. serratus anterior met zijn beide delen: Het bovenste deel, dat globaal horizontaal naar voren loopt, heeft als functie het schouderblad naar voren en naar lateraal trekken over een afstand van 12 ` 15 centia meter. Dit deel van de spier verhindert het naar dorsaal komen van het schouderblad bij het naar voren wegdrukken van een object (bij een verlamming komt bij zon handeling de margo medialis los van de romp). Het onderste deel, dat globaal naar voren en naar onderen loopt, heeft als functie het schouderblad naar boven kantelen, waarbij de cavitas glenoidalis naar boven gaat kijken. Deze activiteit treedt op bij anteflexie en abductie van de arm, bij het dragen van lasten, maar alleen indien de abductie van de arm de 308 overschrijdt (het dragen van een emmer water).
Transversale doorsnede van de schoudergordel (figuur 1.48) In deze transversale doorsnede van de schoudergordel toont de linkerhelft van de figuur de activiteit van de m. trapezius (pars transversa), m. levator scapulae en m. rhomboideus als adductoren van het schouderblad. Het schouderblad wordt naar de mediaanlijn toe gebracht. Gezamenlijk brengen deze spieren (uitgezonderd de pars ascendens van de m. trapezius) het schouderblad in elevatie. De rechterhelft van de figuur toont de activiteit van de m. serratus anterior en de m. pectoralis minor, abductoren van het schouderblad. Deze spieren voeren het schouderblad van de mediaanlijn af. Daarnaast trekken de m. pectoralis minor en m. subclavius de schoudergordel naar beneden.
60
Figuur 1.49 j
Figuur 1.50 j
1 2
Figuur 1.51 j
1 De schouder
61
de tunnel van de m. supraspinatus (figuur 1.49) In dit lateraal aanzicht van het schouderblad is te zien hoe een tunnel de verbinding vormt tussen de fossa supraspinata en de regio subdeltoidea. De tunnel (*) wordt begrensd door: de spina scapulae en het acromion (aan de achterzijde); de processus coracoideus (aan de voorzijde); het lig. coracoacromiale (aan de bovenzijde). Acromion, ligament en proc. coracoideus vormen een osteofibreus gewelf. Deze tunnel voor de m. supraspinatus is een stijve, onbeweeglijke ringformatie. Bij dikker worden van de spier, zoals bij verbindweefseling of bij een ontsteking, wordt het glijden door de ring bemoeilijkt en raakt de spier beklemd. Verschijnsel van een dergelijke beklemming kan schoksgewijze abductie zijn.
de m. supraspinatus (figuur 1.50) In dit voor- en bovenaanzicht is te zien hoe de m. supraspinatus, met zijn aanhechting aan de fossa supraspinata en het tuberculum majus, onder het lig. coracoacromiale door loopt. de vier abductoren (figuur 1.51) In dit achteraanzicht van het schouderblad en de humerus is te zien hoe de m. deltoideus (1) en de m. supraspinatus (2) samenwerken bij de abductie van het schoudergewricht. De m. serratus anterior (3) en m. trapezius (4) werken samen bij de abductie van de scapula (protractie en exorotatie).
62
II III
I
VI VII V
IV
III
Figuur 1.52 j
Figuur 1.53 j
A abductie + anteflexie 30
II 30 III zuivere abductie
IV V VII
Figuur 1.54 j
VI A'
B'
1 De schouder
63
1.3
Het mechanisme van de abductie
Op het eerste gezicht lijkt het mechanisme van de abductie eenvoudig: abductie resulteert uit de activiteit van twee spieren, de m. deltoideus en de m. supraspinatus. Toch is de rol van elk van deze spieren afzonderlijk en hun rol als antagonist nog niet ondubbelzinnig vastgesteld. Elektromyografisch onderzoek werpt licht op deze vraagstelling. De rol van de m. deltoideus Volgens Fick (1911) kan men op functionele gronden zeven delen aan de m. deltoideus onderscheiden (figuur 1.54, transversale doorsnede, distaal gedeelte): het voorste gedeelte, pars clavicularis, bestaat uit twee delen (I en II); het middelste gedeelte, pars acromialis bestaat uit een enkel deel (III); het achterste gedeelte, pars spinata, bestaat uit vier delen (IV, V, VI en VII). Als men deze delen beziet in relatie tot de as AA, de as voor de zuivere abductie (figuur 1.52, vooraanzicht; figuur 1.53, achteraanzicht), kunnen in ieder geval als abductor worden aangewezen: deel III (de gehele pars acromialis), deel II (het meest laterale deel van de pars clavicularis) en deel IV (deel van het pars spinata). Deze delen zijn lateraal van de as (figuur 1.54) gelegen. De delen I, V, VI en VII daarentegen zijn adductoren, wanneer men althans uitgaat van de positie van de arm, afhangend langs het lichaam. Beide groepen delen van de m. deltoideus zijn elkaars antagonisten. De delen IV en V worden abductoren indien de abductie zover is voortgeschreden, dat ze de as gepasseerd zijn, dus lateraal van de as komen te liggen. Hun functie is derhalve afhankelijk van de mate van abductie van de arm. De delen VI en VII zijn, onafhankelijk van de uitgangspositie van de arm, altijd adductoren. Strasser (1917) onderschrijft grosso modo deze gegevens. Hij merkt er echter bij op dat, indien de abductie wordt uitgevoerd in het
vlak van het schouderblad (dat wil zeggen bij 308 anteflexie, om de as BB (figuur 1.54), loodrecht op het schouderblad), de gehele pars clavicularis als abductor actief is. Elektromyografisch onderzoek heeft aangetoond dat bij toenemende abductie de verschillende delen achtereenvolgens actief worden. Hierbij verschuiven de delen des te meer naarmate ze bij het begin van de beweging door hun positie meer als adductor werken. De als abductor actieve delen worden dus niet tegengewerkt door de antagonistische delen. Dit verschijnsel is een voorbeeld van de reciproque innervatie zoals door Sherrington geformuleerd.
Bij zuivere abductie worden achtereenvolgens actief: deel III (pars acromialis); delen IV en V praktisch onmiddellijk daaropvolgend; ten slotte deel II vanaf 208 tot 308 abductie. Bij abductie met 308 anteflexie: de delen III en II worden tegelijkertijd actief; de delen IV en V worden langzaam maar zeker actief, evenals deel I. Bij abductie met geexoroteerde humerus: deel II, van meet af aan actief; de delen IV en V zijn zelfs in de abductieeindstand niet actief. Bij abductie van de geendoroteerde humerus treedt dit op in omgekeerde richting.
De m. deltoideus is dus vanaf het begin van de abductie actief. De spier kan de arm tot totale abductie brengen zonder andere spieren daarbij nodig te hebben. De grootste activiteit wordt ontplooid rond 908 abductie. Volgens Inman komt de uitgeoefende kracht neer op 8,2 maal het gewicht van de arm.
64
Figuur 1.55 j
Et
E Er R1 Dr D
Pr Dr R D
56
Dt Dr Rc Dt
Rm
Pr P
Figuur 1.56 j
Pt
1 De schouder
65
de functie van de rotatoren (figuur 1.55) Het synergisme tussen de m. deltoideus en de m. supraspinatus speelt een essentiele rol in de abductie van de arm. De rol van de overige tot de rotatorenmanchet te rekenen spieren mag vooral wat betreft hun ondersteunende betekenis voor de m. deltoideus niet uit het oog worden verloren (Inman). Bij abductie levert de ontbinding van de kracht D van de m. deltoideus een longitudinale component Dr, die, verminderd met de longitudinale component Pr, van het gewicht P van de arm (werkend op het zwaartepunt) als kracht R werkt op het middelpunt van de humeruskop. Deze kracht R kan op zijn beurt weer worden ontbonden in een kracht Rc, die kop en kom van het schoudergewricht tegen elkaar houdt, en een grotere kracht Rl, met een richting die neigt tot luxatie naar boven en lateraal. Bij contractie van de rotatoren, de mm. infraspinatus, subscapularis en teres minor, weerstreeft hun kracht Rm de luxerende component Rl: de humeruskop kan niet luxeren naar boven en lateraal (zie de inzet). De benedenwaartse kracht Rm van de rotatoren en de naar boven gerichte kracht Dt van de m. deltoideus vormen samen een rotatiekoppel dat de abductie in gang zet. De kracht van de rotatoren is maximaal tot 608 abductie. Elektromyografische bevestiging hiervan voor de m. infraspinatus is gegeven door Inman. de rol van de m. supraspinatus (figuur 1.56) De m. supraspinatus is van oudsher aangewezen als de spier die de abductie in gang zou zetten. Experimenten van B. van Linge en J.D. Mulder waarbij de m. supraspinatus door blokkade van de n. suprascapularis werd uitgeschakeld toonden aan dat deze spier niet onmisbaar is bij de abductie, zelfs niet in het begin: de m. deltoideus alleen is voldoende om een volledige abductie te krijgen. Aan de andere kant is door de proeven van Duchenne de Boulogne (elektrische stimulatie) duidelijk aangetoond dat de m. supraspi-
natus op zich een even grote abductie kan geven als de m. deltoideus. Dit wordt bevestigd door de klinische waarnemingen van een gesoleerde paralyse van de m. deltoideus. Elektromyografisch kan worden aangetoond dat de m. supraspinatus gedurende de gehele abductie actief is met een maximum aan activiteit bij 908 abductie, zoals bij de m. deltoideus; bij het in gang zetten van de abductie (figuur 1.56), is tangentiele component Et van de m. supraspinatus verhoudingsgewijs groter dan die van de m. deltoideus (Dt); de momentarm van Et is echter kleiner. De component E drukt de humeruskop stevig in de gewrichtskom en vormt een belangrijke factor voor het tegengaan van een luxatie naar boven ten gevolge van de component Dr van de m. deltoideus. De rol van deze spier is, net als die van de overige rotatoren, het in stand houden van het contact tussen de gewrichtsvlakken. Daarnaast wordt, volgens Dautry en Gosset, een luxatieneiging van de humeruskop naar beneden tegengegaan door het spannen en onder spanning houden van het craniale deel van het kapsel. Er bestaat dus synergie tussen de m. supraspinatus en de overige spieren van de rotatorenmanchet. De spier ondersteunt de activiteit van de m. deltoideus in sterke mate. Activiteit van alleen de m. deltoideus kan dus snel tot vermoeidheidsverschijnselen leiden. Alles bij elkaar is de activiteit van de m. supraspinatus enerzijds kwalitatief, namelijk ten aanzien van het contact tussen de gewrichtsvlakken, anderzijds kwantitatief, namelijk op het punt van de duur van de abductie en de kracht waarmee geabduceerd kan worden. De eenvoud van de functie van de m. supraspinatus onderscheidt zich van de complexiteit van de functie van de m. deltoideus.
66
Figuur 1.57 j
Figuur 1.58 j
1 3
Figuur 1.59 j
1 De schouder
67
1.4
De drie fasen van de abductiebeweging
eerste fase van de abductie (08 tot 908) (figuur 1.57) In deze eerste fase zijn de volgende spieren van belang: de m. deltoideus (1); de m. supraspinatus (2). Deze twee spieren bewerkstelligen abductie in het schoudergewricht, het gewricht waarin in feite de abductie wordt ingezet. Deze eerste fase van de abductie vindt zijn einde bij ongeveer 908, omdat dan het tuberculum majus tegen de bovenrand van de cavitas glenoidalis aanstoot. Exorotatie verplaatst het tuberculum naar dorsaal en heft deze mechanische blokkade op. Hetzelfde kan worden bereikt door een lichte anteflexie. Abductie gecombineerd met 308 anteflexie, ofwel abductie in het vlak van het schouderblad, is dus de meest functionele wijze van abductie, een mening die ook door Steindler wordt gedeeld. tweede fase van de abductie (908 tot 1508) (figuur 1.58) Is het schoudergewricht geblokkeerd, dan kan de abductie slechts voortgang vinden als het schouderblad gaat meebewegen: het schouderblad kantelt, een rotatie (voor het rechter schouderblad) tegen de wijzers van de klok in; de uitslag van deze beweging bedraagt 608. Een hieraan gekoppelde beweging is een rotatie van 308 in zowel het sternoclaviculaire als het acromioclaviculaire gewricht. Bij deze tweede fase zijn betrokken: de m. trapezius (3 en 4); de m. serratus anterior (5). Deze spieren vormen het spierkoppel dat de abductie in de verbinding scapula-thoraxwand tot stand brengt. Bij 1508 (908 + 608 beweging van het schouderblad) wordt de abductie geremd door de adductoren: de m. latissimus dorsi en de m. pectoralis major.
derde fase van de abductie (1508 tot 1808) (figuur 1.59) Om verticaal te komen, is het nodig dat de wervelkolom aan de beweging deelneemt. In dien een arm wordt geabduceerd, is een zijwaartse buiging naar de tegenovergestelde kant voldoende. De heterolaterale m. erector spinae (6) is hierbij actief. Als met beide armen wordt geabduceerd, is het niet mogelijk de armen evenwijdig te houden dan alleen in maximale anteflexie. Om de verticale stand te bereiken, moet er een versterkte lumbale lordose optreden, nu door contractie van zowel linker als rechter m. erector spinae. Het is duidelijk dat het onderscheiden van drie fasen in de abductie een schematisering is. In feite vormt de deelname van de verschillende spieren een verweven geheel; de activiteiten gaan vloeiend in elkaar over. Het is gemakkelijk vast te stellen dat het schouderblad al gaat bewegen voordat de bovenarm een abductie van 908 heeft bereikt. Evenzo begint de wer velkolom reeds zijwaarts te buigen voor 1508 abductie. Aan het eind van de abductie zijn alle bij de abductie betrokken spieren gecontraheerd.
68
1 2
6 5
Figuur 1.60 j
Figuur 1.61 j
Figuur 1.62 j
1 De schouder
69
1.5
De drie fasen van de anteflexie
eerste fase van de anteflexie (08 ` tot 508 a 608) (figuur 1.60) Bij deze eerste fase zijn betrokken: de pars clavicularis van de m. deltoideus (1); de m. coracobrachialis (2); de pars clavicularis van de m. pectoralis major (3). De anteflexie in het schoudergewricht wordt door twee factoren beperkt: de spanning in het lig. coracohumerale (vergelijk figuur 1.22, c); de weerstand die wordt uitgeoefend door de m. teres minor, m. teres major en m. infraspinatus. tweede fase van de anteflexie (608 tot 1208) (figuur 1.61) Het schouderblad beweegt mee: het schouderblad exoroteert 608, waardoor de cavitas glenoidalis naar boven en naar voren gaat kijken; het schouderblad roteert, evenals het sternoclaviculaire en acromioclaviculaire gewricht (elk circa 308), omdat deze gewrichten mechanisch aan het schouderblad zijn gekoppeld. De hierbij betrokken spieren zijn dezelfde als die welke de protractie en exorotatie van het schouderblad bewerkstelligen: de m. trapezius (4 en 5); de m. serratus anterior. Het aandeel in de bewegingen dat het schouderblad levert wordt beperkt door de weerstand die de m. latissimus dorsi en het onderste deel van de m. pectoralis major gaan leveren.
derde fase van de anteflexie (1208 tot 1808) (figuur 1.62) Pas als de beweging in het schoudergewricht en die tussen scapula en thoraxwand tot een einde is gekomen, gaat de wervelkolom meebewegen. Wordt er eenzijdig anteflexie uitgevoerd, dan kan de totale uitslag gecompleteerd worden door, met maximale protractie en exorotatie van het schouderblad, zijwaarts te buigen in de wervelkolom (vergelijk figuur 1.59). Is de anteflexie bilateraal, dan vindt de beweging een einde zoals bij de abductie (vergelijk figuur 1.59); er ontstaat een versterkte lordose door activiteit van de lumbale spieren (7).
70
1 2 5 6
1 2 3
5 6
Figuur 1.63 j
1 De schouder
71
1.6
De rotatoren van de arm
bovenaanzicht van het schoudergewricht met de rotatoren (figuur 1.63) De endorotatoren (b) van het schoudergewricht zijn de: m. latissimus dorsi (1); m. teres major (2); m. subscapularis (3); m. pectoralis major (4). De exorotatoren (c) van het schoudergewricht zijn de: m. infraspinatus (5); m. teres minor (6). Vergelijkt men het aantal en de kracht van de endorotatoren met de exorotatoren, dan zijn de laatste zwak te noemen: deze spieren zijn vooral van belang voor een goede sturing van de bovenste extremiteit. Ze kunnen de hand van de ventrale zijde van het lichaam afvoeren en naar voren en lateraal bewegen; de beweging van de rechterhand naar voren en naar lateraal is onmisbaar bij het schrijven. Er dient opgemerkt te worden dat, hoewel deze spieren een verschillende innervatie hebben (n. suprascapularis voor de m. infraspinatus en de n. axillaris voor de m. teres minor), beide zenuwen komen uit hetzelfde segment (c5) van de plexus brachialis: ze kunnen dus tegelijkertijd zijn uitgevallen na bijvoorbeeld een val op de schoudergordel (motorongeval) waarbij letsel van de plexus ontstaat.
De rotatie in het schoudergewricht bepaalt niet de gehele rotatie van de bovenste extremiteit: eraan toegevoegd moeten worden de veranderingen in de stand van het schouderblad (dus van de cavitas glenoidalis) bij laterale translatie van het schouderblad (vergelijk figuur 1.29). Deze standsverandering van on` geveer 408 a 458 voegt een even grote uitslagmogelijkheid aan de rotatie toe. De hierbij betrokken spieren zijn: voor de exorotatie (retractie van het schouderblad): de m. rhomboidea en de m. trapezius; voor de endorotatie (protractie van het schouderblad): de m. serratus anterior en de m. pectoralis minor.
72
+ +
4 1 3
3 1 2
Figuur 1.64 j
Figuur 1.65 j
7 5 4 1
1 2 a
3 b
Figuur 1.66 j
1 De schouder
73
1.7
De adductie (figuur 1.64 en 1.65)
1.8
De retroflexie (figuur 1.66)
Figuur 1.64 is het vooraanzicht; figuur 1.65 het achteraanzicht. De spieren die betrokken zijn bij adductie van de arm zijn de: m. teres major (1); m. latissimus dorsi (2); m. pectoralis major (3); mm. rhomboidei (4).
De spieren die betrokken zijn bij de retroflexie van de arm zijn te zien in figuur 1.66, een achteraanzicht, namelijk: de m. teres major (1); de m. teres minor (5); het pars spinata van de m. deltoideus (6); de m. latissimus dorsi (2). Bij retroflexie in het gewricht tussen het schouderblad en de thoraxwand, door retractie van het schouderblad, zijn betrokken: de mm. rhomboidei (4); het pars transversa van de m. trapezius (7); de m. latissimus dorsi (2).
Functie van de twee spierparen die actief zijn bij adductie Het paar mm. rhomboidei (1) m. teres major (2) (a) De synergie tussen deze twee spieren is onmisbaar voor de adductie. Het is zelfs zo dat indien alleen de m. teres major contraheert, bij adductie van de arm tegen weerstand, het schouderblad naar boven draait om zijn as (kruisje). Contractie van de mm. rhomboidea verhindert deze rotatie en maakt de adducerende werking van de m. teres major mogelijk. Het paar caput longum van de m. triceps (4) m. latissimus dorsi (3) (b) Contractie van de m. latissimus dorsi, een zeer krachtige adductor, leidt tot luxatieneiging van de humeruskop naar beneden (zwarte pijl). Het caput longum van de m. triceps, een zwakke adductor, gaat bij gelijktijdige contractie deze luxatie tegen door het omhoogtrekken van de humeruskop.
74
Figuur 2.1 j
De elleboog: flexie-extensie
Het elleboogsgewricht brengt een mechanische verbinding tot stand tussen de boven- en de onderarm. Door deze verbinding kan de arm, zich positionerend in drie loodrecht op elkaar staande vlakken (dankzij het schoudergewricht), zijn distale en actieve uiteinde, de hand, meer of minder ver van het lichaam af bewegen. Dankzij de flexiemogelijkheid in de elleboog kan men voedsel naar de mond brengen! Anatomisch is het elleboogsgewricht een enkel gewricht: er is slechts sprake van een gewrichtsholte. Wat betreft functie is er echter sprake van twee gescheiden eenheden: pronatie-supinatie in het proximale radio-ulnaire gewricht; flexie-extensie, in twee gewrichten: het gewricht tussen humerus en ulna; het gewricht tussen humerus en radius.
. .
In dit hoofdstuk zal alleen de flexie-extensiefunctie worden besproken.
76
3
2 1 8 2
7 3 4 11 10 13
a 4
14 15 12 16
b
Figuur 2.3 j
10 11
Figuur 2.2 j
2 De elleboog: flexie-extensie
77
2.1
De articulerende vlakken ` (figuur 2.2), naar Rouviere
Het distale gedeelte van de humerus heeft twee articulerende vlakken: de trochlea (2), katrolvormig met een centrale groeve, die is gelegen in een sagittaal vlak en die wordt begrensd door twee convexe randen, en het capitulum, een bolvormig vlak, lateraal van de trochlea gelegen. Het door de trochlea en het capitulum gevormde geheel (figuur 2.3) is als een bal en klos gedraaid op dezelfde as. Deze as vormt, bij benadering, de as van flexie en extensie van de elleboog.
De volgende opmerkingen moeten hierbij gemaakt worden. Het capitulum humeri is niet helemaal, maar half bolvormig (de voorste helft van de bol), als het ware geplaatst aan de voorzijde van het distale eind van de humerus. Daarom loopt het bolvormige gedeelte van het capitulum, in tegenstelling tot de trochlea, niet verder door naar achteren, maar eindigt het direct na het laagste gedeelte van de humerus. De groeve (4) tussen capitulum en trochlea humeri (figuur 2.2) heeft de vorm van een kegelsegment met zijn grootste basis gelegen tegen de laterale rand van de trochlea. Het nut van deze groeve zal later blijken.
De proximale uiteinden van de twee botstukken van de onderarm bestaan uit twee vlakken, die aansluiten op de vlakken van de humerus. Het gewrichtsvlak van de ulna heeft dezelfde vorm als het vlak van de humerus waarmee het articuleert. Het bestaat uit een longitudinaal verlopende richel, die loopt van de top van het olecranon (11) naar de top van de processus coronoideus (12). Aan beide zijden van deze richel, die in de trochlea past, ligt een concaaf vlak, dat aansluit op de randen van de trochlea. Het articulerende oppervlak ziet eruit als een stukje golfplaat (witte pijl) met een richel en twee geulen (figuur 2.3, b). Het kelkvormige proximale uiteinde van het kopje van de radius heeft een concaviteit die overeenkomt met de convexiteit van het capitulum humeri. Het gewrichtsvlak wordt begrensd door een rand die articuleert met de groeve tussen capitulum en trochlea humeri. Deze twee gewrichtsvlak ken functioneren als een articulerend vlak dankzij het lig. anulare radii.
78
6 5
17
8 3 14 2 12
7 20
14
Figuur 2.4 j
Figuur 2.5 j
11
7 3 17 19 17 18
Figuur 2.6 j Figuur 2.7 j
79
De figuren 2.4 en 2.5 tonen beide articulerende botstukken. Figuur 2.4, de rechter elleboog aan de voorzijde, laat boven de trochlea de fossa coronoidea (5) zien met verder de fossa radialis (6), de epicondylus medialis (7) en de epicondylus lateralis (8). Figuur 2.5, de linker elleboog aan de achterzijde, laat onder meer de fossa olecrani zien (17) met de daarin passende top van het olecranon (11) tijdens het bereiken van de maximale extensie (close packed position = maximale vormsluiting).
Een frontale doorsnede door het hart van het gewricht (figuur 2.6, naar Testut) laat zien dat het kapsel een gewrichtsholte omsluit met twee functionele gewrichten (figuur 2.7, getekende doorsnede), het werkelijke elleboogsgewricht (verticale lijnen) en het proximale radio-ulnaire gewricht (horizontale lijnen). Tevens is het topje van het olecranon te zien (figuur 2.6, 11), volledig passend in de fossa olecrani (17) in de maximale extensiepositie, zoals wordt getoond in figuur 2.5.
80
Figuur 2.8 j
Figuur 2.9 j
Figuur 2.10 j
Figuur 2.11 j
Figuur 2.12 j
Figuur 2.13 j
45 45
j
Figuur 2.14
81
2.2
Het distale uiteinde van de humerus
Het distale uiteinde van de humerus heeft de vorm van een schilderspalet (figuur 2.11 en 2.12); het is vlak aan voor- en achterzijde. Het distale uiteinde heeft twee articulerende vlakken: de trochlea en het capitulum humeri. Voor begrip van de bewegingsleer van de elleboog is het belangrijk om de structuur en de vorm van dit gedeelte van de humerus te kennen. Het distale uiteinde van de humerus is als een vork met twee tanden, waaraan evenwijdig de as van de articulerende vlakken is bevestigd (figuur 2.13). Direct boven de articulerende vlakken liggen twee concave vlakken: aan de voorzijde de fossa coronoidea, waarin de processus coronoideus van de ulna tijdens flexie past (figuur 2.10); aan de achterzijde de fossa olecrani, waarin het olecranon tijdens extensie past (figuur 2.8). Deze beide fossae vergroten de bewegingsuitslag van flexie en extensie in het elleboogsgewricht door het moment van vastlopen van de processus coronoideus en het olecranon tegen de schacht van de humerus uit te stellen. Tevens laten ze toe dat de incisura trochlearis, die een bewegingsuitslag van 1808 toelaat, een behoorlijke afstand over de trochlea kan glijden naar beide zijden vanuit een neutrale positie. Deze twee fossae zijn soms zo diep dat de dunne beenplaat die ertussen ligt, wordt geperforeerd, zodat beide fossae met elkaar in verbinding staan. De stevige gedeelten van het distale uiteinde van de humerus liggen aan beide zijden van
deze fossae en vormen twee divergerende pilaren: de een eindigend in de epicondylus medialis, de ander in de epicondylus lateralis; de articulerende vlakken, het capitulum en de trochlea, liggen hiertussenin. Deze op een vork gelijkende structuur verklaart waarom fracturen van het distale gedeelte van de humerus zo moeilijk behandelbaar zijn (zetten en controle van het genezingsproces). Het distale gedeelte van de humerus (figuur 2.14, a), verloopt ten opzichte van de schacht naar voren, onder een hoek van 458, zodat de o trochlea vo r de lengteas van de schacht ligt; dit is belangrijk voor de bewegingsanalyse van het gewricht. Dit geldt tevens voor de incisura trochlearis, die een hoek van 458 maakt met de schacht van de ulna en voor de lengteas van de ulna ligt (a en b). Deze naar voren gelegen positie van de articulerende vlakken met hun 458 standsverandering bevordert de flexie op twee manieren. Er ontstaat alleen contact tussen de processus coronoideus en de humerus wanneer de twee botvlakken in een vrijwel parallelle positie staan; met andere woorden, theoretisch geflecteerd tot 1808. Zelfs bij volledige flexie zijn de twee botstukken gescheiden (dubbele pijl) door de spiermassa ertussen. Bij het ontbreken van deze twee mechanische factoren zou het volgende te zien zijn (f ): flexie zou duidelijk beperkt zijn tot 908 door het stoten van de processus coronoideus tegen de humerus; en bij volledige flexie zou er geen ruimte voor de musculatuur overblijven (h), aannemende dat de botstukken met elkaar in contact kunnen komen door een imaginaire opening in de fossa olecrani.
82
9 9 2 8 1 3 2 13 6 4 7 5 12 7 10 11
Figuur 2.15 j
Figuur 2.16 j
14 X 10 2 1 X' 15
a
8
b
Figuur 2.17 j Figuur 2.18 j Figuur 2.19 j
83
2.3
De ligamenten van het elleboogsgewricht
De functie van de ligamenten van het elleboogsgewricht is het op elkaar houden van de articulerende vlakken. De ligamenten werken als twee spandraden, gesitueerd aan beide zijden van het gewricht, het mediale ligament ` (figuur 2.15, naar Rouviere) en het laterale ` ligament (figuur 2.16, naar Rouviere). Deze waaiervormige ligamenten hebben hun proximale insertie op de epicondyli ter hoogte van de transversale as XX van het gewricht ` (figuur 2.17, naar Rouviere) en distaal, rondom de rand van de incisura trochlearis. Figuur 2.18 laat het mechanische model van de elleboog zien: boven: de vork gevormd door het distale uiteinde van de humerus, die de articulerende katrol steunt; onder: een halve ring (de incisura trochlearis) verbonden met de schacht van de ulna en passend in de katrol. De ligamenten in de vorm van twee spandraden zijn verbonden met de humerus aan de twee uiteinden van de as van de katrol. Deze twee spandraden hebben een dubbele functie: de halve ring tegen de katrol houden (het in contact houden van de gewrichtsvlakken) en het voorkomen van zijdelingse bewegingen. Als een van de ligamenten ruimte geeft (figuur 2.19, b), bijvoorbeeld het mediale ligament (witte pijl), zal er een beweging plaatsvinden naar de tegenovergestelde zijde, met contactverlies van de articulerende vlakken. Dit is het mechanisme dat men bij habituele luxaties van de elleboog tegenkomt en dat in eerste instantie op een ernstige ruptuur van het mediale ligament berust.
Het mediale ligament bestaat uit drie delen (figuur 2.15): de pars anterius (1), dat gedeeltelijk het lig. anulare radii versterkt (2); de pars intermedius, het sterkste gedeelte (3); de pars posterius (4) of het ligament van Bardinet, versterkt door transversaal verlopende vezels van het ligament van Cooper (5). Figuur 2.15 toont tevens de epicondylus medialis (6), waarvandaan het waaiervormige mediale ligament ontspringt, het olecranon (7), de chorda obliqua (8) en de bicepspees met zijn insertie op de tuberositas radii (9). Het laterale ligament bestaat eveneens uit drie gedeelten (figuur 2.16): de pars anterius (10), dat het lig. anulare radii aan de voorzijde versterkt; de pars intermedius (11), dat het lig. anulare radii aan de achterzijde versterkt; de pars posterius (12). De epicondylus lateralis (13) is eveneens afgebeeld. Het kapsel is aan de voorzijde (figuur 2.17) versterkt door het lig. anterius (14) en het lig. obliquum anterius (15) en aan de achterzijde door de vezels van het lig. posterius, dat transversaal over de humerus verloopt en schuin van de humerus naar het olecranon.
84
Figuur 2.20 j
Figuur 2.21 j
Figuur 2.22 j
Figuur 2.23 j
85
2.4
Het kopje van de radius
De vorm van het kopje van de radius wordt geheel bepaald door zijn articulerende functie. Ten behoeve van rotatie om de lengteas van de radius (hoofdstuk 3, rotatie) is het kopje cilindervormig. Om flexie en extensie van de elleboog om de intercondylaire as XX mogelijk te maken, moet het kopje van de radius met name beantwoorden aan de bolvorm van het capitulum humeri (a). Vandaar dat het bovenste vlak concaaf en komvormig is (b). Het lijkt alsof er een halve bol van het bot is verwijderd, met een kromtestraal die gelijk is aan die van het capitulum (c). Het capitulum echter heeft een mediale rand (figuur 2.21) in de vorm van een afgeknotte kegel (a) (de groeve tussen de trochlea en capitulum humeri), zodat om de congruentie te bewaren tijdens flexie en extensie, een wig verwijderd moet worden (c) van het mediale gedeelte van het kopje van de radius. Dit kan bereikt worden door een wig van het kopje van de radius te verwijderen in een vlak dat tangentieel aan de schacht van de kegel (b) verloopt. Tot slot glijdt het kopje van de radius niet alleen over het capitulum en de groeve tussen trochlea en capitulum humeri terwijl hij om zijn as XX beweegt, maar kan het ook tegelijkertijd roteren om zijn verticale as YY tijdens pronatie en supinatie (b). De licht in dikte toeen afnemende sikkelvormige schijf zet zich voort over een gedeelte van het kopje van de radius en het lijkt alsof tijdens rotatie een spaander met een scheermes verwijderd is.
Bij maximale extensie heeft het kopje van de radius een ander articulerend vlak dan bij maximale flexie (figuur 2.23): In maximale extensie (a) articuleert slechts de voorste helft van het proximale vlak met het capitulum; het gewrichtskraakbeen loopt dan ook niet door tot voorbij het distale uiteinde van de humerus, dus niet verder achterwaarts. In maximale flexie (b) valt de rand van het caput radii over het capitulum humeri in de fossa radialis; deze is veel minder diep dan de fossa coronoidea (vergelijk met figuur 2.4).
86
II
III
j
Figuur 2.24
Figuur 2.25 j
Figuur 2.26 j
Figuur 2.27 j
87
2.5
De trochlea humeri, anatomische variaties
In een eerdere benadering werd gezegd dat de groeve van de trochlea in een sagittaal vlak verliep, maar in werkelijkheid is het verloop schuin en niet verticaal. Dit schuine verloop vertoont individuele variaties. Deze zijn bij elkaar gebracht in figuur 2.24, samen met hun fysiologische consequenties. Type I, het meest voorkomend (figuur 2.24 I) Ventraal verloopt de groeve verticaal (a), maar dorsaal verloopt hij schuin naar distaal lateraal (b). In zijn totaliteit verloopt de groeve als een spiraal om de as van het bot (c). Dit heeft functionele consequenties. Tijdens extensie (d) (volgens Roud) maakt het dorsale gedeelte van de groeve contact met de incisura trochlearis van de ulna, die een overeenkomstig schuin verloop heeft aan de onderarm als de groeve van de trochlea aan de bovenarm. Hierdoor neigt de onderarm naar distaal licht in laterale richting en vormt de as van de onderarm een stompe hoek met de as van de bovenarm. Deze hoek is bij vrouwen vaak prominenter aanwezig dan bij mannen (figuur 2.25). Tijdens flexie is het ventrale gedeelte van de groeve verantwoordelijk voor de bewegingsrichting van de onderarm. Aangezien dit gedeelte in een verticaal vlak ligt, komt de onderarm in maximale flexie in hetzelfde vlak te liggen als de bovenarm. Type II, minder algemeen voorkomend (figuur 2.24 II) Ventraal verloopt de groeve schuin naar proximaal en lateraal (a); dorsaal is het verloop naar distaal en lateraal (b). In zijn totaliteit verloopt de groeve als een zuivere spiraal om de as van het bot (c).
Tijdens extensie (d) verplaatst het distale gedeelte van de onderarm zich ten opzichte van de bovenarm naar lateraal met dezelfde hoekvorming als bij type I. Tijdens flexie (e) benvloedt het naar buiten schuin verlopende ventrale gedeelte van de groeve de bewegingsrichting van de onderarm: de uiterste stand van de onderarm daarvan projecteert zich juist lateraal van de bovenarm. Type III, erg zeldzaam (figuur 2.24 III) De groeve van de trochlea verloopt ventraal naar proximaal en mediaal (a); dorsaal is het verloop naar distaal en lateraal (b). In zijn totaliteit (c) vormt de groeve in de ruimte een cirkel die in een distaal-lateraal verlopend vlak ligt of een samengedrukte spiraal. Het functionele gevolg is dat: tijdens extensie (d) dezelfde hoekvorming optreedt als bij de hiervoor genoemde typen; tijdens flexie (e) de onderarm in de uiterste stand mediaal van de bovenarm komt te staan. Een ander gevolg van deze spiraalachtige configuratie van de groeve van de trochlea is dat de groeve in feite twee assen heeft in plaats van een (figuur 2.26): een as tijdens de flexie (ononderbroken lijn), loodrecht op de geflecteerde onderarm (getekend is de meest voorkomende situatie, type I); een as tijdens extensie (onderbroken lijn), loodrecht op de onderarm in extensie. Hoe groter de flexie of extensie, des te meer de richting van beide assen ten opzichte van elkaar verandert (zie figuur 2.27).
88
2 1 3 2 2 1 3
Figuur 2.28 j
Figuur 2.29 j
Figuur 2.30 j
2 2 3 3 4
j
Figuur 2.31
j
Figuur 2.32
89
2.6
Beperkingen in extensie en flexie
extensie Extensie wordt geremd door drie mechanismen (figuur 2.28): het stoten van het olecranon tegen de fossa olecrani (1); de rek van het lig. anterius van het gewricht (2); de weerstand van de buigmusculatuur: m. biceps, m. brachialis, m. brachioradialis (3). Doorzetten van de extensie heeft een ruptuur tot gevolg van een van de volgende structuren: fractuur van het olecranon (1) en scheuring van het kapsel (2) (figuur 2.29); geen fractuur van het olecranon (1) (figuur 2.30), maar wel scheuring van het kapsel (2) en de ligamenten, met dorsale dislocatie van de elleboog; meestal is de musculatuur niet aangedaan; scheuring van de arteria brachialis is echter mogelijk. flexie Beperking in flexierichting hangt af van het feit of de flexie actief of passief wordt uitgevoerd. Actieve flexie (figuur 2.31) De eerste en belangrijkste beperkende factor van actieve flexie is het tegen elkaar stoten van de ventrale boven- en onderarmspieren (1), die bovendien bij contractie dikker worden en die actieve flexie verder dan 1458 onmogelijk maken. Dit effect zal duidelijker zijn naarmate de persoon gespierder is. De andere belemmerende factoren, zoals het tegen elkaar stoten van benige punten (2) en rek van het gewrichtskapsel (3), hebben geen invloed van betekenis.
Passieve flexie (figuur 2.32) Bij passieve flexie wordt een kracht uitgeoefend van buitenaf (zwarte pijl), waardoor de eindstand van het gewricht bereikt wordt. De ontspannen musculatuur (1) kan tegen elkaar gedrukt worden, waarbij een flexie bereikt kan worden tot 1608. Beperkende factoren die bij passieve flexie een rol spelen zijn: het stoten van het caput radii tegen de fossa radialis; het stoten van de processus coronoideus tegen de fossa coronoidea (2); rek van het lig. posterius van het kapsel (3); spanning die passief ontstaat in de m. triceps (4).
90
3' 3''
Figuur 2.33 j
Figuur 2.34 j
T C
R1
91
2.7
De flexiemusculatuur van het elleboogsgewricht
Er zijn drie belangrijke buigspieren: De m. brachialis (1) heeft zijn origo op het ventrale gedeelte van de onderste helft van de humerus en zijn insertie aan de tuberositas ulnae (figuur 2.33); de spier functioneert uitsluitend als flexor van het elleboogsgewricht. De m. brachioradialis (2) komt van een vlak boven de condylus lateralis humeri gelegen richel en loopt naar de processus styloideus radii; de spier heeft als belangrijkste functie flexie van het elleboogsgewricht en geeft uitsluitend supinatie vanuit maximale pronatiestand. De m. biceps brachii (3) is de belangrijkste flexor van de elleboog (figuur 2.34). De spier insereert meestal aan de tuberositas radii en heeft zijn origo niet aan de humerus (en is daarom biarticulair), maar aan de scapula: de lange kop (3) komt van het tuberculum supraglenoidale en passeert het bovenste gedeelte van de schouder (zie ook hoofdstuk 1); de korte kop (3@) komt van de processus coracoideus. De origo van deze spier aan de scapula zorgt ervoor dat de articulerende vlakken van het schoudergewricht op elkaar blijven, maar de hoofdfunctie van de m. biceps blijft flexie van het elleboogsgewricht. Een secundaire functie van de m. biceps brachii is supinatie. Bij gebogen elleboog kan de m. biceps dislocatie van de radius veroorzaken (zie figuur 2.47). De flexoren functioneren optimaal wanneer de elleboog 908 geflecteerd is.
In extensiestand (figuur 2.35) loopt de richting van de ontwikkelde spierkracht (witte pijl) vrijwel parallel aan de arm van de hefboom. De naar het middelpunt van het gewricht werkende kracht C is weliswaar de sterkste, maar van weinig mechanisch belang. De zwakkere tangentiele component T is de enig effectief werkende kracht in flexierichting. Wanneer de elleboog in de middenstand staat daarentegen (figuur 2.36) is de musculaire trek loodrecht op de hefboom (witte pijl: m. biceps; zwarte pijl: m. brachioradialis), zodat de centripetale component (middelpuntzoe kende) nul is en de tangentiele (middelpuntvliedende) kracht gelijk is aan die van de musculaire kracht, en zodoende ten volle benut wordt voor de flexie. De flexiehoek waarbij de m. biceps het meest efficient werkt, ligt tussen de 808 en 908. De m. brachioradialis werkt het meest efficient ` onder een hoek van 1008 a 1108. Een grotere hoek dus dan die van de m. biceps. Spieren die in geringe mate meehelpen bij de flexie zijn: de m. extensor carpi radialis longus (R1); deze spier ligt dieper dan de m. brachioradialis (figuur 2.36); de m. pronator teres, de spier die in geval van een Volkmannse ischemische contractuur elleboogextensie tegengaat.
92
3 2
3 2
C
1
Figuur 2.37 j
Figuur 2.38 j
Figuur 2.39 j
T C
Figuur 2.40 j
Figuur 2.41 j
1 2 0'
02
2 1
j
Figuur 2.42
01
93
2.8
De extensiemusculatuur van het elleboogsgewricht
Extensie van het elleboogsgewricht hangt af van een spier, namelijk de m. triceps brachii (figuur 2.37), daar de m. anconeus een te verwaarlozen functie heeft. (Over dit laatste heeft Duchenne de Boulogne een andere mening.) De m. triceps bestaat uit drie gescheiden spierbuiken, die bij elkaar komen in een gemeenschappelijke pees, die insereert aan het olecranon: de mediale kop (1), die van het gehele dorsale vlak van de humerus komt, beneden de spiraalvormige sulcus n. radialis; de laterale kop (2), die voornamelijk van de laterale rand van de humerus komt, boven de sulcus n. radialis (deze koppen zijn daardoor monoarticulair); de lange kop (3), die van het tuberculum infraglenoidale van de scapula komt en dus biarticulair is. De effectieve krachtsontwikkeling van de m. triceps varieert met de flexiestand van het elleboogsgewricht. In maximale extensie (figuur 2.38) kan de musculaire kracht ontleed worden in twee componenten, namelijk een centrifugale component (C), die de neiging heeft de ulna naar dorsaal te dislokeren, en de krachtige tangentiele component (T), die de enig actieve is in extensie. Wanneer de elleboog licht geflecteerd is, in ` ongeveer 208 a 308 (figuur 2.39), is de centrifugale component nul en de effectieve tan gentiele component T gelijk aan de musculaire trek. Vandaar dat de m. triceps in deze positie maximaal werkzaam is. Bij verder flecteren van de elleboog neemt de effectieve tangen tiele component in werkzaamheid af, terwijl de centrifugale component toeneemt.
In maximale flexie loopt de tricepspees op het bovenste vlak van het olecranon als het ware over een katrol. Dit verloop draagt bij tot het verlies aan effectiviteit van deze spier. De spiervezels zijn echter maximaal gerekt, en hebben dus hun maximale contractiekracht; dit compenseert enigszins het verlies aan effectiviteit. De effectiviteit van de lange kop van de m. triceps, en dus van de gehele spier, hangt ook af van de positie van de schouder, aangezien de spier biarticulair is (figuur 2.42). Het zal duidelijk zijn dat de afstand tussen origo en insertie groter is bij een 908 geflecteerde schouder dan wanneer de arm verticaal langs het lichaam hangt (met de elleboog in dezelfde stand). Dat komt doordat de boog van de cirkel die de humerus (1) beschrijft en die van de lange kop van de m. triceps (2) niet overeenkomen. Als de lengte van de m. triceps niet veranderde, zou zijn insertie O bereiken, maar omdat het olecranon bij O2 ligt, moet de spier passief gerekt worden van O tot O2. Daarom is de m. triceps krachtiger wanneer de schouder in een flexiestand staat en ook wanneer zowel de schouder als de elleboog tegelijkertijd worden gestrekt (beginnend bij een stand van 908 flexie van de schouder); vergelijk een houthakker die met een bijl hakt. De m. triceps ontwikkelt de minste kracht wanneer de elleboog wordt gestrekt bij geflecteerde schouder; vergelijk het geven van een voorwaartse stoot. De lange kop van de m. triceps is dan als het ware gevangen tussen twee antagonistische bewegingen, namelijk de rek die veroorzaakt wordt door schouderflexie en de verkorting die veroorzaakt wordt door de extensie van de elleboog.
94
6 4
2 2 2
3 5
j
Figuur 2.43
j
Figuur 2.44
Figuur 2.45 j
Figuur 2.46 j
Figuur 2.47 j
95
2.9
Mechanismen ter handhaving van de stabiliteit
Het goed op elkaar passen van de articulerende vlakken voorkomt dislocatie van het gewricht, onverschillig of een dislokerende kracht naar beneden (figuur 2.43 en 2.44) (dragen van een emmer water) of naar boven wordt uitgeoefend (figuur 2.45 en 2.46) (op de handen vallen met volledige extensie van de ellebogen). Weerstand tegen longitudinale trek De incisura trochlearis, die de trochlea van de humerus bedekt, is net geen halve bol. Daarom heeft deze incisura weinig houvast aan de trochlea. Het contact tussen de articulerende vlakken wordt gezekerd door: de mediale (1) en laterale (2) ligamenten; de musculaire manchet bestaat uit spieren van de bovenarm, namelijk m. triceps (3), m. biceps (4), m. brachialis (5) en tevens spieren van de onderarm, te weten m. brachioradialis (6) en de spieren komend van de epicondylus lateralis (7) en medialis (8). Merk op dat de laterale helft van het elleboogsgewricht wat de benige structuur betreft niet in staat is weerstand te bieden aan extreme trek en het radiuskopje de neiging heeft door het lig. anulare radii naar distaal te luxeren. Dit is de luxatie die optreedt bij het zogeheten zondagsarmpje bij kinderen.
weerstand tegen comprimerende krachten Comprimerende krachten worden uitsluitend opgevangen door de desbetreffende botstukken. Bij de radius wordt de druk overgebracht op het kopje, wat kan leiden tot een fractuur (figuur 2.45). Bij de ulna absorbeert de processus coronoideus de druk, waardoor deze processus kan breken, wat kan leiden tot een moeilijk te reponeren dislocatie (figuur 2.46). het gewrichtscontact tijdens flexie (figuur 2.47) Tot 908 flexie in het elleboogsgewricht is de ulna uiterst stabiel (a), omdat de incisura trochlearis is omgeven door de sterke musculotendinogene inserties van de m. triceps (3) en de m. brachialis (5), wat een goede stabiliteit van het gewricht waarborgt. De radius daarentegen heeft de neiging tot dislocatie (b) naar proximaal en ventraal door de activiteit van de m. biceps (4). Deze dislocatie wordt uitsluitend tegengegaan door het lig. anulare radii. Wanneer dit ligament gescheurd is, luxeert de radius naar proximaal en ventraal reeds bij een geringe actie op de arm door de m. biceps.
96
145
Figuur 2.48 j
Figuur 2.49 j
Figuur 2.50 j
1 1 2 3 1 2 3 1 3 b 2 2
a
97
2.10
De bewegingsuitslag van de elleboog
2.11
Orientatiepunten van de elleboog
De referentiestand (figuur 2.48) wordt gedefinieerd als die positie waarbij de longitudi nale assen van boven- en onderarm in een rechte lijn staan. Extensie is het bewegen van de onderarm naar dorsaal. Aangezien de referentiestand overeenkomt met de volledige extensie, is de uitslag vanuit de referentiestand in extensierichting per definitie nul, behalve bij diegenen (vrouwen en kinderen) bij wie slapte van de ligamenten een hyperextensie van 58 tot 108 toelaat. Gaat men daarentegen uit van welke flexiestand van de elleboog dan ook, dan is een relatieve extensie altijd mogelijk. Flexie is het bewegen van de onderarm naar ventraal (figuur 2.49), waarbij de onderarm tegen het ventrale gedeelte van de bovenarm aankomt.
De drie zichtbare en palpabele punten zijn: het olecranon (2), gelegen in het midden van het elleboogsgewricht; de epicondylus medialis (1), aan de binnenzijde; de epicondylus lateralis (3), aan de buitenzijde. In extensiestand (figuur 2.51) liggen deze orientatiepunten in een horizontale lijn. Tussen het olecranon (2) en de epicondylus medialis (1) loopt de nervus ulnaris (gestippelde pijl), zodat iedere traumatische inwerking op de zenuw op deze plaats als een elektrische schok aanvoelt en in het verzorgingsgebied van de n. ulnaris (mediale zijde van de hand). Aan de laterale zijde, juist beneden de epicondylus lateralis kan men het kopje van de radius palperen, roterend tijdens pronatie en supinatie. In flexiestand (figuur 2.52) vormen de drie orientatiepunten een gelijkbenige driehoek, gelegen in een frontaal vlak dat gelijk valt met het dorsale vlak van de bovenarm (a). Bij dislocatie treedt verstoring op van deze verhoudingen: in extensie reikt het olecranon tot boven de interepicondylaire lijn (dorsale dislocatie); in flexie komt het olecranon in dorsale richting buiten het frontale vlak van de arm te liggen (dorsale dislocatie).
Actieve flexie is mogelijk tot 1458 (figuur 2.50). Passieve flexie is mogelijk tot 1608, waarbij een opening van een vuistbreedte overblijft tussen pols en schouder, zodat de pols nooit de schouder raakt.
98
420 N 1
2 810 N S 360 N 3 A 4 650 N l 510 N 5
6 500 N
Figuur 2.55 j
99
2.12
Functionele stand en immobilisatiestand
Zowel functionele als immobilisatiestand worden als volgt gedefinieerd (figuur 2.53): 908 flexie; middenstand tussen pronatie en supinatie op een zodanige manier dat de hand in een verticaal vlak ligt (vergelijk paragraaf 3.1). 2.13 De kracht van de flexoren en de extensoren
In hun totaliteit zijn de flexoren enigszins sterker dan de extensoren, zodat wanneer de arm losjes en ontspannen langs het lichaam hangt, de elleboog licht geflecteerd is, waarbij de hoek evenredig is aan de mate van gespierdheid van het individu. De kracht van de flexoren varieert naargelang de onderarm min of meer in pro- en supinatiestand staat en is groter wanneer de onderarm geproneerd is. De m. biceps wordt meer gerekt wanneer de onderarm in pronatiestand staat; zijn flexieactiviteit is dan doelmatiger. De verhouding tussen de flexieactiviteit bij pronatie en die bij supinatie is namelijk 5:3. De kracht van de spiergroepen varieert naargelang de stand van de schouder (figuur 2.54). De bovenarm is verticaal gestrekt boven de schouder (S). De kracht die men kan ontwikkelen tijdens extensie (bijvoorbeeld het tillen van halters) is gelijk aan 420 N (newton) (43 kgf ) (pijl 1). De kracht die ontwikkeld kan worden tijdens flexie (bijvoorbeeld jezelf optrekken) is gelijk aan 810 N (83 kgf ) (pijl 2).
De bovenarm wordt geflecteerd tot 908 (A). De kracht die men kan ontwikkelen tijdens extensie (bijvoorbeeld iets zwaars voorwaarts duwen) is gelijk aan 360 N (37 kgf ) (pijl 3). De kracht die ontwikkeld kan worden tijdens flexie (bijvoorbeeld tijdens het roeien) is gelijk aan 650 N (66 kgf ) (pijl 4). De arm hangt langs het lichaam naar beneden (1). De kracht die ontwikkeld kan worden tijdens flexie (bijvoorbeeld het tillen van een zwaar gewicht) is gelijk aan 510 N (52 kgf ) (pijl 5). De kracht die ontwikkeld kan worden tijdens extensie (bijvoorbeeld jezelf opduwen in de brug) is gelijk aan 500 N (51 kgf ) (pijl 6). Er zijn dus voorkeursuitgangshoudingen van waaruit deze spiergroepen een maximale kracht kunnen ontwikkelen: voor extensie: wanneer de bovenarm naar beneden hangt; voor flexie: wanneer de bovenarm boven de schouder staat (pijl 2); zo zijn de spieren van de bovenste extremiteit goed aangepast aan het klimmen (figuur 2.55).
100
Figuur 3.1 j
Pronatie en supinatie
Pronatie en supinatie zijn de bewegingen van de onderarm om een longitudinale as. Hierbij zijn twee gewrichten betrokken die mechanisch gezien met elkaar verbonden zijn (figuur 3.1): het proximale radio-ulnaire gewricht, dat anatomisch behoort tot het elleboogsgewricht; het distale radio-ulnaire gewricht, dat anatomisch los ligt van het polsgewricht.
102
Figuur 3.2 j
Figuur 3.3 j
Figuur 3.4 j
Figuur 3.5 j
P = 85 S = 90
Figuur 3.6 j
Figuur 3.7 j
3 Pronatie en supinatie
103
3.1
Algemene opmerkingen
Pronatie en supinatie kunnen alleen goed bekeken worden met de elleboog tegen de romp en 908 geflecteerd. Als de elleboog gestrekt is, ligt de onderarm in een lijn met de bovenarm en kan rotatie van de elleboog samengesteld zijn uit pronatie of supinatie met rotatie in de schouder. Met de elleboog in 908 flexie wordt de supinatiestand bereikt wanneer de handpalm naar boven en de duim naar lateraal wijst (figuur 3.2). De pronatiestand wordt bereikt wanneer de handpalm naar beneden en de duim naar mediaal wijst (figuur 3.3). De middenpositie ontstaat wanneer de handpalm naar mediaal en de duim naar boven wijst: er is pronatie noch supinatie (figuur 3.4). Het is de positie van waaruit de bewegingsuitslag van pronatie en supinatie gemeten wordt. Wanneer men langs de longitudinale as van de onderarm kijkt, ligt de hand, wanneer deze in de middenpositie staat, in een verticaal vlak evenwijdig aan het sagittale vlak van het lichaam (figuur 3.5). De hand in supinatie (figuur 3.6) ligt in het horizontale vlak en dus is de bewegingsuitslag van de supinatie 908. De hand in pronatie bereikt net niet het horizontale vlak (figuur 3.7) en daarom is de bewegingsuitslag van pronatie slechts 858. In zijn totaliteit is de uitslag van de rotatie van de onderarm zonder geassocieerde rotatie van de bovenarm ongeveer 1808.
Wanneer de rotaties van de schouder wel betrokken worden bij de beweging waarbij de elleboog volledig gestrekt wordt, bereikt de bewegingsuitslag van de rotatie de volgende waarden: 3608 wanneer de bovenste extremiteit verticaal langs het lichaam naar beneden hangt; 3608 wanneer de bovenste extremiteit in 908 abductie is; 2708 wanneer de schouder in 908 flexie of extensie is; iets meer dan 1808 wanneer de bovenste extremiteit in 1808 abductie is; in deze stand is daarom rotatie in het schoudergewricht te verwaarlozen.
104
6 5 3
4 3
1 1 2
4 2
Figuur 3.8 j Figuur 3.9 j Figuur 3.10 j Figuur 3.11 j
a
Figuur 3.12 j Figuur 3.13 j Figuur 3.14 j
105
3.2
Algemene verhoudingen
supinatie In supinatie (figuur 3.8 t/m 3.10 en figuur 3.14 a en b) liggen de radius en de ulna naast elkaar, met de ulna aan de mediale zijde. Hun assen lopen parallel (figuur 3.14, a). Dit is te zien in figuur 3.8 (vooraanzicht). Deze figuur toont ook: de membrana interossea met ventrale vezels (1) die schuin naar distaal en mediaal verlopen en dorsale vezels (2) die naar proximaal en mediaal verlopen; de chorda obliqua (3); het lig. anterius van het distale radio-ulnaire gewricht (4); het lig. anulare radii (5), dat versterkt wordt door de ventrale vezels van het lig. collaterale radiale (6) en de ventrale vezels van het lig. collaterale ulnare (7). De membrana interossea, de chorda obliqua en het lig. anterius van het distale radio-ulnaire gewricht spannen tijdens de supinatie en remmen deze beweging. Van dorsaal: figuur 3.9 waarin te zien zijn: de membrana interossea met zijn ventrale en dorsale vezels (1); het lig. posterius van het distale radio-ulnaire gewricht (2); het lig. anulare radii, dat wordt versterkt door de middelste vezels van het lig. collaterale radiale van de elleboog (4). Van lateraal: figuur 3.10, waarin te zien is: de radius die gedeeltelijk de ulna bedekt; de lichte concaviteit van de radius naar ventraal is duidelijk; dit is eveneens te zien in figuur 3.14, b (licht versterkt weergegeven).
pronatie In pronatie (figuur 3.11 t/m 3.13 en figuur 3.14, b en c) staan de radius en de ulna niet langer parallel aan elkaar, maar kruisen ze elkaar, zoals te zien is van ventraal (figuur 3.11) en dorsaal (figuur 3.12) en in figuur 3.14. In pronatie (figuur 3.14, d) ligt de radius proximaal-lateraal van de ulna en distaal-mediaal van de ulna. In figuur 3.13 (gezien van lateraal) is te zien hoe de radius ventraal ligt van de ulna. De concaviteit van de radius wijst naar dorsaal, waarmee een beweging over de ulna toegelaten wordt (figuur 3.14, c). Hieruit volgt dat pronatie mechanisch geremd wordt door het kruisen van de radius over de ulna en het stoten van de radius tegen de ulna (tegen de spieren die de membrana interossea bedekken). Om deze reden kan de bewegingsuitslag in pronatierichting niet meer zijn dan 858, vanwege de kromming van de radius in het sagittale vlak.
106
5-6 1 5 5 6 3 1
8 7
6 5 4
4 5
Figuur 3.17 j
2 8 1 7 6 5 5 4 3 5
Figuur 3.18 j
Figuur 3.19 j
8 2 1 5 6
10 10 2 9 1 5 5
10 4
10
Figuur 3.20 j
Figuur 3.21 j
107
3.3
Functionele anatomie van het proximale radio-ulnaire gewricht
Het proximale radio-ulnaire gewricht is een rolgewricht met cilindrische vlakken en een graad bewegingsvrijheid, namelijk rotatie om de as van de met elkaar in contact zijnde cilinders. Het kan daarom mechanisch vergeleken worden met een kogellager (figuur 3.16). Het bestaat uit de volgende twee, met elkaar articulerende cilindrische vlakken: Het kopje van de radius met zijn convexe cilindrische rand die is bedekt met gewrichtskraakbeen (fig. 3.17). Vergelijk dit met de binnenste ring van een kogellager (fig. 3.16). In figuur 3.17 is overigens het concave vlak (2) op het kopje van de radius goed te zien. Dit vlak articuleert binnen het humeroradiaire gewricht met het convexe capitulum humeri (fig. 3.21, sagittale doorsnede en zie ook: fig. 2.2 op p. 74). Aangezien het convexe gewrichtsoppervlak van het capitulum zich niet verder uitstrekt naar dorsaal, is bij de eindstandige extensie alleen de voorste helft van het radiuskopje in contact met het capitulum binnen het humeroradiaire gewricht. Ook het schuine gedeelte van het kopje van de radius (3) is te zien (zie ook: fig. 2.22). Een fibreuze ring die aan de binnenzijde is bedekt met gewrichtskraakbeen (fig. 3.15, met verwijderd radiuskopje), als de buitenste concave ring van een kogellager (fig. 3.16, 5 en 6). Deze ring bestaat uit de volgende structuren: De incisure radialis ulnae (6). Deze is bedekt met gewrichtskraakbeen en concaaf in voor-achterwaartse richting. De incisura radialis is van de incisura trochlearis gescheiden door een wat stompe richel (figuur 3.17, 8). Het lig. anulare radii (5) (fig. 3.15, in zijn geheel; fig. 3.17, in doorsnede). Dit ligament is onderdeel van het totale laterale elleboogkapsel en is hier om didactische redenen als zelfstandige band afgebeeld als een soort halsband onder het radiuskopje. Het lijkt op fig. 3.15,
. .
alsof het lig. anulare fraai met een scalpel aan de onderen bovenzijde is vrijgeprepareerd door een anatoom. Het ligament is van binnen bekleed met hyalien gewrichtskraakbeen dat zich voortzet in het gewrichtskraakbeen van de incisure radialis; het fixeert tijdens elleboog- en onderarmbewegingen het radiuskopje tegen de incisure radialis ulnae. Bij zeer jonge kinderen kan bij laxiteit van dit kapseldeel soms een luxatie van de radius naar distaal optreden wanneer er fors aan de radius wordt getrokken (zondagsarmpje). De repositie (vanuit 908 elleboogflexie onder approximatie 3 tot 4 keer eindstandig supineren via gedorsaalflecteerd polsje) is een aan artsen voorbehouden techniek (cave: greenstick-fractuur). Een ander ligament dat behoort tot het gewricht is het lig. quadratum (4), dat doorgesneden te zien is in figuur 3.17, in zijn geheel in figuur 3.18 (met het lig. anulare radii doorgesneden en de radius naar lateraal gekanteld) en in figuur 3.19 (van boven gezien met het olecranon en het lig. anulare verwijderd). Het bestaat uit een fibreuze band die vastzit aan het distale gedeelte van de incisura radialis en aan het collum radii (figuur 3.20, frontale doorsnede). De twee buitenranden (figuur 3.17 en 3.18) zijn versterkt door vezels van de bovenrand van het lig. anulare radii. De functie van het ligament is een versteviging van het kapsel. Het gewrichtskapsel omsluit alle gewrichten van de elleboog.
108
1 5 7 3 4 2 b
Figuur 3.22 j
6 7 8 c d e f
2 3 4
3 7 9 5 1
Figuur 3.23 j
6 1 4 5
Figuur 3.24 j
12
8 10 8 5 9
5 9 p
11
12
s 9 c
13
109
3.4
Functionele anatomie van het distale radio-ulnaire gewricht
bouw en mechanische constructie van het distale uiteinde van de ulna (figuur 3.22) Het distale radio-ulnaire gewricht lijkt op het proximale radio-ulnaire gewricht, omdat het cilindrische gewrichtsvlakken bezit en slechts een graad bewegingsvrijheid, namelijk rotatie om de assen van twee cilindrische oppervlakken. Caput ulnae (figuur 3.22, f) Het eerste cilindrische oppervlak is het caput ulnae. Het is mogelijk om dit distale einde van de ulna (a) te beschouwen als een cilinder (1) die in de top van een kegel (2) wordt geschoven, zodanig dat de as van de kegel niet in het verlengde staat van de as van de cilinder. Snijd van deze samengestelde structuur (b) langs een horizontaal vlak (3) een conisch segment (c) af. Hierdoor wordt het distale vlak van de ulna gevormd (4). Schaaf vervolgens (d) een stevig halvemaanvormig stuk af (6), zodanig dat het caput ulnae een cilindrische vorm (7) begint te krijgen (e). Het snijvlak voor deze handeling (5) ligt echter niet in hetzelfde vlak als de cilindrische diafyse (1) of de conische epifyse (2); het maakt een hoek met deze twee. Hierdoor lijkt de vorm van het gewrichtsvlak op een halve cirkel die over een cilinder heen ligt, met een voorste en een achterste hoorn die grenzen aan de processus styloideus (8). Incisura ulnaris van de radius (figuur 3.23 t/m 3.25) Het tweede cilindrische gewrichtsvlak is de incisura ulnaris van de radius (3) op het distale uiteinde van dit botstuk (figuur 3.23 en 3.24) tussen de twee uitlopers van de margo interosseus (2). Het gewrichtsvlak wijst naar mediaal (3); het is concaaf van voren naar achteren en vlak of heel licht concaaf van boven naar onderen. Het articuleert met het cilindrische deel van het caput ulnae (4). Aan de distale rand zit de discus articularis (5) vast, die in een horizontaal vlak ligt (figuur
3.25, frontale doorsnede) en die is bevestigd vlak boven de basis (9) van de processus styloideus van de ulna (figuur 3.23). De voorste en achterste rand van de discus articularis zijn verdikt, zodat de discus biconcaaf lijkt op doorsnede (figuur 3.24). Het proximale oppervlak van de discus, dat is bedekt met gewrichtskraakbeen, staat in contact met het distale vlak (7) van het caput ulnae (figuur 3.23). Het distale vlak van de discus, dat ook is bedekt met kraakbeen, loopt uit vanaf het carpale vlak van de radius (8), dat naar lateraal wordt begrensd door de processus styloideus radii (1) en vormt mede het polsgewricht (13). Hieruit volgt dat de discus articularis drie functies vervult: De discus vormt een verbinding tussen de radius en de ulna. De discus vormt twee gewrichtsvlakken: proximaal voor het caput ulnae; distaal voor de pols. (NB Het caput ulnae staat niet in contact met de ossa carpalia.) De discus scheidt het radio-ulnaire gewricht van het radiocarpale gewricht (figuur 3.25), zodat de gewrichtsholten anatomisch gescheiden zijn, behalve als de discus articularis in het midden een perforatie vertoont of als de insertie van de basis van de driehoek (figuur 3.23 en 3.24) incompleet is en er een spleet aanwezig is (6).
Pronatie en supinatie Tijdens pronatie (figuur 3.26, a) en supinatie (figuur 3.26, b) schuift de discus articularis over het distale vlak van het caput ulnae als de discus van positie s naar positie p (figuur 3.26, c) gaat. Tijdens supinatie (a) is het voorste ligament (10) van het radio-ulnaire gewricht (vergelijk figuur 3.8) gespannen; het scheurt als er dislocaties in dit gewricht ontstaan. Het achterste ligament (11) wordt gespannen tijdens pronatie (b) (vergelijk figuur 3.9).
110
1
1 x
1
x'
a 3
x
a
1
1
b
b b
e
Figuur 3.30 j
Figuur 3.28 j
Figuur 3.29 j
x'
j
Figuur 3.27
1 2
b c d
Figuur 3.31 j
Figuur 3.32 j
111
3.5
De bewegingen in het proximale radio-ulnaire gewricht
In figuur 3.27 t/m 3.30 heeft de bovenste rij (a) steeds betrekking op de supinatie en de onderste rij (b) op de pronatie; de nummers hebben steeds dezelfde betekenis. De belangrijkste beweging in het proximale radio-ulnaire gewricht (figuur 3.27) is rotatie van het caput radii (1) om zijn eigen as xx binnen de osteofibreuze ring (2) die gevormd wordt door het ligamentum anulare radii en de incisura radialis van de ulna. Deze beweging wordt beperkt (figuur 3.28) door de spanning die ontstaat in het ligamentum quadratum (van Denuce) (3), dat daardoor als een rem werkt. Het caput radii is niet precies cilindrisch, maar licht ovaalvormig: de grootste doorsnede ligt schuin van voren naar achteren (figuur 3.29, a) en bedraagt ongeveer 28 mm; de kleinste doorsnede is ongeveer 24 mm. Dat verklaart ook waarom de ringvormige band die om het caput radii loopt, niet geheel benig en stijf kan zijn: het ligamentum anulare radii, dat ongeveer drie vierde van deze ring vormt, is flexibel en laat enige uitrekking toe, waardoor het caput radii perfect in positie wordt gehouden. Er zijn vier nevenbewegingen met betrekking tot het radio-ulnaire gewricht: Het komvormige vlak van het caput radii (1) roteert ten opzichte van het capitulum humeri (figuur 3.31). De schuine rand van het caput radii (2) (vergelijk par. 2.4) glijdt langs de groeve tussen de trochlea humeri en het capitulum humeri (figuur 3.31). De as van het caput radii wordt naar lateraal verplaatst tijdens pronatie (figuur 3.30) door de ovale vorm van het caput. Tijdens de pronatie (b) komt de grootste doorsnede dwars te staan, zodat de lengteas van de radius xx naar lateraal wordt verplaatst over een afstand (e) die gelijk is aan de helft van het verschil tussen de twee doorsneden van het caput radii, dus 2 mm. Deze ver-
plaatsing naar lateraal is mechanisch gezien erg belangrijk: er wordt dan plaatsgemaakt voor de beweging naar mediaal van de tuberositas radii, waaraan een supinator vastzit. De witte pijl (figuur 3.27, b) toont deze beweging van de tuberositas radii tussen de radius en de ulna. Het proximale vlak van het caput radii wordt tijdens pronatie naar distaal en lateraal gekanteld (figuur 3.32) door rotatie van de radius om de ulna tijdens deze beweging. Dat werkt als volgt. Bij het begin van de pronatie, wanneer de onderarm nog in supinatiestand staat (a), ligt de lengteas van de radius verticaal en evenwijdig aan de ulna. Op het einde van de pronatie loopt de lengteas schuin naar distaal en naar mediaal, zodat het vlak van het caput radii, dat loodrecht op de lengteas staat, nu naar distaal en naar lateraal gekanteld is in een hoek y met het horizontale vlak. Tijdens pronatie volgt de lengteas van de radius de omtrek van een kegel, waarvan de as wordt gevormd door de gemeenschappelijke as van de beide radio-ulnaire gewrichten. De valgusstand van de arm in de elleboog (zie ook figuur 2.25), die het best te zien is in supinatie (c), verdwijnt tijdens pronatie (d), zoals valt af te leiden uit de verandering in de richting van de radiusas, waardoor de lengteas van de onderarm in het verlengde komt te liggen van de lengteas van de bovenarm.
112
S = 90 P P = 85
Figuur 3.33 j
Figuur 3.34 j
Figuur 3.35 j
Figuur 3.36 j
Figuur 3.37 j
y' y
P o E o' X P S X' L
Figuur 3.38 j
Figuur 3.39 j
113
3.6
De bewegingen in het distale radioulnaire gewricht
Bij het beschrijven van deze bewegingen wordt eerst uitgegaan van de veronderstelling dat de ulna op zijn plaats blijft en dat alleen de radius beweegt. In dat geval (figuur 3.33) loopt de rotatieas (aangeduid met een zwart kruis) door de pink en de mediale rand van de ulna. Dit is het geval als de onderarm gedurende de gehele rotatie in contact blijft met de tafel. De belangrijkste beweging is dan een rotatoire verplaatsing van het onderste deel van de radius om de ulna. Door weglating van pols en discus articularis, kan zowel supinatie (figuur 3.34) als pronatie (figuur 3.35) vanuit de middenpositie (gestippelde lijnen) in beeld worden gebracht. Merk op dat de processus styloideus ulnae een hindernis vormt in de uiterste standen van beide bewegingen. De rotatoire verplaatsing van de radius wordt duidelijk als we de radius vergelijken met een slinger (figuur 3.36 en 3.37). De weg die door de ene arm van de slinger wordt afgelegd (de andere, met het handvat blijft op zijn plaats) is een voorbeeld van een rotatoire verplaatsing in de ruimte. De verplaatsing van de radius kan hier enigszins in worden herkend: de radius beweegt langs een cirkelvormige baan en draait daarbij om zijn eigen as (figuur 3.36, gearceerde pijl, slinger in supinatie); de omtrek van de cirkel is de circumferentia articularis van het caput ulnae (de cilinder). In figuur 3.37 is de beweging een rotatie van de onderarm om zijn eigen as in pronatierichting, zoals wordt aangegeven door de verandering in de richting van de witte pijl. Merk op dat de processus styloideus radii tijdens supinatie naar mediaal wijst en tijdens pronatie naar ulnair. Tijdens de gewone pro- en supinatiebewegingen van alledag (sleutel omdraaien, een schroevendraaier hanteren, een dweil uitwringen), komt de rotatieas gewoonlijk overeen met de as van de hand (figuur 3.38); deze loopt door de middelvinger en het bijbehorende os metacarpale. De rotatoire verplaat sing van de radius in de ruimte en om zijn
eigen as wordt dan als het ware gecompenseerd door de secundaire tegengestelde beweging van het caput ulnae (waarbij de ulna niet om zijn eigen as roteert, fig. 3.39). Terwijl de radius om de ulna roteert, draait de ulna ook om de radius, maar op een geheel andere manier (figuur 3.39) De boog die beschreven wordt door het caput ulnae (oo) is korter dan die welke door de processus styloideus radii wordt beschreven. Terwijl de radius om zijn eigen as draait (de as oy van de supinatie vormt een stompe hoek met de as oy van de pronatie) blijft de ulna in dezelfde stand staan, zodat de as ox (door het midden van het caput ulnae en de processus styloideus ulnae) in supinatie evenwijdig ligt aan de as ox in pronatie. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat de verplaatsing van de ulna het resultaat is van twee principiele componenten: Een longitudinale component E. Deze is in feite niet meer dan een lichte extensie van de ulna op het niveau van de elleboog. Een dwarse component L. Deze is het resultaat van een verplaatsing naar lateraal van de ulna in het elleboogsgewricht. De vorm van het gewricht tussen de humerus en de ulna laat geen enkele rotatie van de ulna om zijn lengteas toe, maar alleen een heel lichte zijdelingse beweging, die mechanisch versterkt wordt aan het distale uiteinde van de ulna door de eigen lengte van de hefboom, in dit geval de ulna.
. .
114
2 1
1
Figuur 3.40 j
Figuur 3.41 j
Figuur 3.42 j
a 2 1
1
Figuur 3.43 j
Figuur 3.44 j
Figuur 3.45 j
115
3.7
De spieren voor de supinatie- en de pronatiebeweging
Om de werking van de spieren voor de supinatie- en de pronatiebeweging te kunnen begrijpen, moet men de vorm van de radius mechanisch analyseren (figuur 3.40). De radius bestaat uit drie segmenten, die het bot tezamen, ruwweg gesteld, de vorm van een kruk geven. Het collum (het bovenste segment dat schuin naar distaal en naar ulnair loopt) vormt met het middelste segment (de bovenste helft van de schacht die schuin naar distaal en naar lateraal loopt) een stompe hoek, waarmee de supinatiebocht van de kruk, in dit geval de radius, gevormd wordt. Deze bocht ligt ter hoogte van de tuberositas radii (zwarte pijl), waaraan de m. biceps brachii insereert. Het middelste segment vormt ook met het onderste segment (dat schuin naar distaal en naar ulnair loopt) een stompe hoek die de zogeheten pronatiebocht van de kruk, de radius, vormt. Deze bocht ligt op het niveau van de insertie van de m. pronator teres. Merk op dat de radius-slinger is gekanteld ten opzichte van zijn lengteas xx (kleine tekening), die tevens de rotatieas is. Dat is dan ook de reden dat deze as door beide uiteinden van de slinger loopt, zonder door de armen hiervan te lopen. Op deze manier liggen de toppen van de beide bochten elk aan een kant van deze rotatieas. De as xx wordt gevormd door de beide radio-ulnaire gewrichten en deze gemeenschappelijke as is essentieel voor de draaibewegingen, op voorwaarde dat de botstukken niet gebroken zijn. Om deze slinger te bewegen, zijn twee mechanismen beschikbaar (figuur 3.41): een touw dat om een van de armen van de slinger is gewikkeld, kan afgewikkeld worden (pijl 1); er kan getrokken worden aan de top van een van de bochten (pijl 2). Deze twee mechanismen vormen de basis voor de werking van de vier spieren ten behoeve van deze rotaties. Deze spieren kunnen wor-
den verdeeld in twee groepen van twee. Voor elk van deze bewegingen is er: een korte en platte spier die werkt door middel van afwikkelen (vergelijk pijl 1); een lange spier die vastzit op de top van een bocht (vergelijk pijl 2). Spieren die betrokken zijn bij supinatie (figuur 3.42 en 3.43, rechts, benedenaanzicht) zijn: De m. supinator (1). Deze spier ligt om het collum radii geslagen en werkt door zich af te wikkelen (figuur 3.43, a). De m. biceps brachii (2). Deze spier zit vast aan de top van de supinatiebocht, de tuberositas radii (figuur 3.43, b) en werkt door middel van tractie. Hij bereikt zijn grootste effect als de elleboog 908 gebogen is. Deze spier is de krachtigste van de rotatiespieren (een schroef indraaien doe je door de onderarm te supineren bij 908 gebogen elleboog). Spieren die betrokken zijn bij pronatie (figuur 3.44 en 3.45) zijn: De m. pronator quadratus (1). Deze spier ligt om het distale uiteinde van de ulna gewikkeld en werkt door zich af te wikkelen, zodat de radius zich om de ulna beweegt. De m. pronator teres (2). Deze spier zit vast aan de pronatiebocht van de radius en werkt door middel van tractie (figuur 3.45; rechts, benedenaanzicht). De pronatoren zijn minder krachtig dan de supinatoren, zodat de pronatiekracht wordt versterkt door gelijktijdige abductie van de arm in de schouder. Denk aan het losdraaien van een vastzittende schroef.
Innervatie Er is slechts een zenuw voor de innervatie van de pronatoren, de n. medianus. Er zijn twee zenuwen voor de supinatoren: de n. radialis en de n. musculocutaneus (deze verzorgt de m. biceps brachii).
116
1/2S
1/2P
Figuur 3.46 j
Figuur 3.47 j
Figuur 3.48 j
Figuur 3.49 j
117
3.8
Mechanische verstoringen van de pronatie- en supinatiebeweging
fracturen van de twee botten van de onderarm (figuur 3.46 en 3.47, naar merle daubigne) De verplaatsing van de fragmenten varieert met het niveau van de fractuur en wordt bepaald door de resultante van de spieren die aan de fragmenten trekken. Als de fractuur zich bevindt in het bovenste een derde deel van de radius (figuur 3.46), wordt elk fragment verplaatst door spieren met het overeenkomstige effect; dat wil zeggen: de supinatoren werken op het bovenste fragment en de pronatoren werken op het onderste. Daarom zal de relatieve verplaatsing van de fragmenten (rotatie van het ene deel ten opzichte van het andere) maximaal zijn, met het proximale fragment in extreme pronatie en het distale in extreme supinatie. Als de fractuur zich in het midden van de radiusschacht bevindt (figuur 3.47), is de verplaatsing veel minder uitgesproken en wordt deze tot de helft van de maximale uitslag gereduceerd, omdat pronatie van het distale botstuk alleen maar wordt veroorzaakt door de m. pronator quadratus, terwijl de supinatie van het proximale fragment wordt gecontroleerd door de m. pronator teres. Om deze reden is het noodzakelijk dat er niet alleen correcties van de verplaatsingen worden uitgevoerd, maar dat er ook aandacht wordt besteed aan het herstel van de normale bochten van de botstukken, speciaal die van de radius: de bocht in het sagittale vlak, naar voren toe concaaf: als deze is afgevlakt, of zelfs omgekeerd, wordt de pronatie sterk beperkt in de uitslag van beweging; de bochten in het frontale vlak, speciaal de pronatiebocht: als hierin een distorsie optreedt, wordt pronatie beperkt door het in sufficient worden van de m. pronator teres.
dislocaties van de radio-ulnaire gewrichten (figuur 3.48 en 3.49) Dislocatie van het distale radio-ulnaire gewricht Het caput ulnae kan alleen geseponeerd en vastgezet worden als een pseudo-artrose is gemaakt door segmentale resectie van de ulna boven de fractuur (figuur 3.48). Dit is het principe van de operatie van Kapandji en Sauve, die erop gericht is de normale rotatie te herstellen. Dislocatie van het caput radii Deze dislocatie (figuur 3.49) gaat vaak vergezeld van een ulnafractuur die veroorzaakt wordt door direct geweld (witte pijl); deze combinatie vormt de Monteggia-fractuur. De voorste en proximale dislocatie van het caput radii (zwarte pijl) wordt veroorzaakt door contractie van de m. biceps brachii (gear ceerde pijl). Om deze door de biceps genduceerde dislocatie tegen te werken, moet het ligamentum anulare radii chirurgisch gereconstrueerd worden.
118
Figuur 3.50 j
Figuur 3.51 j
Figuur 3.52 j
Figuur 3.53 j
Figuur 3.54 j
119
supinatie met de onderarm (figuur 3.50) Hoewel de arm gewoonlijk langs de romp afhangt, kan de werkelijke supinatiebeweging in feite alleen uitgevoerd worden in de radio-ulnaire gewrichten. Dit is de beweging waarmee een deur met een sleutel wordt geopend. De schouder doet niet mee bij de supinatie en dat verklaart waarom een verlamming van de supinatiebeweging niet gemakkelijk kan worden gecompenseerd. Er is toch enige opvang mogelijk, omdat de supinatie zelden volledig is verstoord, want de m. biceps heeft een andere zenuwvoorziening dan de m. supinator (n. radialis). pronatie met behulp van de schouder (figuur 3.51) In tegenstelling tot bovenstaande kan gedurende pronatie de werking van de pronatoren versterkt of ondersteund worden door abductie in de schouder, denk aan de beweging van de schouder bij het leeggieten van een steelpan. de functionele stand van de onderarm De functionele stand van de onderarm is die tussen de middenpositie (figuur 3.52), zoals bij het vasthouden van een hamer, en een lichte pronatiestand (figuur 3.53 en 3.54), zoals bij het vasthouden van een lepel of bij schrijven.
De functionele stand komt overeen met een toestand van natuurlijk evenwicht tussen de antagonistische spiergroepen, zodat het spiergebruik tot een minimum wordt beperkt. De pronatie- en supinatiebeweging is onontbeerlijk om het voedsel naar de mond te brengen. Als men voedsel opneemt dat op een horizontaal vlak ligt (een tafel of zelfs de grond), grijpt de hand in pronatiestand naar het object, terwijl de elleboog in extensie is. Om het voedsel naar de mond te brengen, moet de elleboog gebogen worden en de hand kan het aanbieden door een supinatiebeweging uit te voeren.
Ondersteuning buiging elleboog De supinatie verlicht de buiging in de elleboog: wanneer een voorwerp naar de mond gebracht zou worden met de onderarm in pronatie, dan zou deze beweging een veel sterkere flexie van de elleboog nodig hebben. De biceps is de best aangepaste spier voor deze ondersteunende beweging, omdat hij gelijktijdig een flexor is van de elleboog en een supinator van de onderarm.
120
Figuur 4.0 j
De pols
De pols, het distale gewricht van de bovenste extremiteit, kan de hand, als uitvoerend segment, in de meest optimale positie brengen om te grijpen. Het polsgewricht heeft twee graden vrijheid van bewegen. Samen met de pronatie en supinatie, die een derde vrijheidsgraad vormen, kan de hand dan ook ten opzichte van de onderarm in elk vlak in de ruimte worden geplaatst.
122
A B
2 1 3
Figuur 4.1 j
4 De pols
123
4.1
De bewegingen van de pols
De bewegingen van de pols (figuur 4.1) kunnen om twee assen worden uitgevoerd: een dwarse as AA (transversaal), gelegen in een frontaal vlak (verticaal gearceerd); deze as laat flexie- en extensiebewegingen toe die uitgevoerd worden in het sagittale vlak (horizontaal gearceerd): flexie (pijl 1): de handpalm (of palmaire zijde van de hand) beweegt naar de voorzijde van de onderarm, extensie (pijl 2): de handrug (of dorsale zijde van de hand) beweegt naar de achterzijde van de onderarm; een voor-achterwaarts gerichte as BB (anteroposterieur), gelegen in een sagittaal vlak (horizontaal gearceerd); deze as laat adductie- en abductiebewegingen toe die uitgevoerd worden in het frontale vlak (verticaal gearceerd): adductie of ulnaire deviatie (pijl 3): de hand beweegt naar de lichaamsas toe en de mediale zijde, of de ulnaire zijde (de zijde van de pink) vormt met de mediale zijde van de onderarm een stompe hoek die open is naar mediaal, abductie of radiale deviatie (pijl 4): de hand beweegt van de lichaamsas af en de laterale zijde, of de radiale zijde (de zijde van de duim) vormt met de laterale zijde van de onderarm een stompe hoek die naar lateraal toe open is.
. . . .
124
30 15 a
Figuur 4.2 j
55 40-45
85
85
a
Figuur 4.3 j
4 De pols
125
4.2
Bewegingsuitslagen van de pols
de abductie- en adductiebeweging (figuur 4.2) De uitslag van deze bewegingen wordt gemeten vanuit de middenpositie (referentiestand) (a). De as van de hand, die gevormd wordt door het derde os metacarpale en de derde vinger, ligt in het verlengde van de as van de onderarm. De uitslag van de abductiebeweging, of radiale deviatie (b), overschrijdt de 158 niet. De uitslag van de adductiebeweging, of ulnaire deviatie (c), bedraagt 458 wanneer men de hoek meet tussen de as van de onderarm door het midden van de pols en de lijn die het midden van de pols en het uiteinde van de derde vinger verbindt (de onderbroken lijn). Deze uitslag kan dus verschillend worden bepaald: uitgaande van de as van de hand is de uitslag 308; uitgaande van de as van de middelvinger, is de uitslag 558. Dit verschil wordt veroorzaakt doordat gelijktijdig met de adductie van de hand een adductie van de vingers optreedt. Voor het gebruik in de praktijk kan men de uitslag voor de adductie op 458 nemen.
de flexie- en de extensiebewegingen (figuur 4.3) De uitslag van de bewegingen wordt gemeten vanuit de middenpositie (referentiestand) (a): de pols recht, de dorsale zijde van de hand ligt in het verlengde van de dorsale zijde van de onderarm. De uitslag van de flexie (b), ook palmaire flexie genoemd, is 858, de flexiebeweging heeft de 908 uitslag dus niet bereikt. De uitslag van de extensie (c), ten onrechte dorsale flexie genoemd, is ook 858. Deze bewegingsuitslag bereikt de 908 evenmin. Zoals bij de adductie en abductie hangt de uitslag van de flexie- en extensiebeweging af van de spanning van de carpale ligamenten: de flexie- en extensiebewegingen zijn maximaal als de hand noch in adductie-, noch in abductiepositie is; de flexie- en extensiebewegingen hebben de kleinste uitslag als de pols in pronatie is.
Let op de volgende feiten: De ulnaire deviatie is twee- tot driemaal groter dan de radiale deviatie. De ulnaire deviatie is groter in supinatie dan in pronatie (Sterling Bunnel). In het algemeen geldt dat de uitslag van de adductie- en de abductiebewegingen minimaal is als de pols sterk gebogen of gestrekt is, omdat in die positie de carpale ligamenten strakgespannen zijn. De uitslag is maximaal als de hand in de middenpositie verkeert of in een lichte flexiestand, omdat in die positie de ligamenten ontspannen zijn.
126
E R C
O
O F
C R R O A O O C
Figuur 4.4a-b j
4 De pols
127
4.3
De circumductiebeweging
De circumductiebeweging wordt gedefinieerd als de combinatie van flexie-, extensie-, adductie- en abductiebewegingen. Het gaat dus om een beweging die gelijktijdig uitgevoerd wordt om de beide bewegingsassen van het polsgewricht. Wanneer de circumductiebeweging met de maximaal mogelijke uitslag wordt uitgevoerd, beschrijft de as van de hand in de ruimte een kegel, bekend als de circumductiekegel (figuur 4.4a). Deze kegel heeft zijn top O in het centrum van de pols en zijn basis, in de figuur weergegeven door de punten F, R, E, C, wordt voorgesteld door de baan die de top van de middelvinger maakt tijdens de maximale circumductiebeweging. Deze kegel is niet regelmatig, de basis is geen cirkel. Dit komt doordat de uitslag van de verschillende bewegingen die tezamen de circumductie maken niet symmetrisch is als de as van bewegen wordt genomen in het verlengde van de as van de onderarm OO. Doordat de bewegingsuitslag het grootst is in het sagittale vlak FOE en het kleinst in het frontale vlak ROC, is de kegel aan de zijkanten afgeplat en heeft de basis de vorm van een ellips (c) (figuur 4.4b), met de grootste as in voor-achterwaartse richting FE.
Deze ellips is ook weer vervormd aan de mediale zijde C, omdat de bewegingsuitslag van de ulnaire deviatie groter is. Dit heeft tot gevolg dat de as van de circumductiekegel OA niet overeenkomt met OO, maar zich op 158 ulnaire deviatie hiervan bevindt. De positie van de hand in deze adductiestand van 158 komt het beste overeen met de evenwichtstoestand van de spieren die de adductie en de abductie regelen. Dit is ook een van de posities voor de functionele stand van de hand. Figuur 4.4b toont met betrekking tot de basis van de circumductiekegel (c): een frontale doorsnede van de kegel (a), met een abductiestand R, een adductiestand C en de as van de circumductiekegel OA; een sagittale doorsnede van de kegel (b), met de flexiestand F en de extensiestand E. Omdat de bewegingsuitslagen van de pols kleiner zijn in pronatie- dan in supinatiestand is de circumductiekegel in de eerste stand minder open (steiler) dan in de tweede. Deze afplatting van de circumductiekegel kan echter, dankzij samenwerkende pronatie- en supinatiebewegingen, gedeeltelijk worden gecompenseerd. De as van de hand kan dan ook alle posities innemen die liggen binnen een kegel met een openingshoek van 1608 tot 1708.
128
Figuur 4.5 j
Figuur 4.6 j
4 3 A 1 B 2 A
Figuur 4.7 j
4 De pols
129
4.4
Het gewrichtscomplex van de pols
Het polsgewricht (figuur 4.5) bevat twee verbindingen: het radiocarpale gewricht (1), tussen het distale uiteinde van de radius en de proximale rij ossa carpalia; het mediocarpale gewricht (2), tussen de proximale rij en de distale rij ossa carpalia. het radiocarpale gewricht Het radiocarpale gewricht is een ellipsode gewricht (figuur 4.6): het gewrichtsvlak van de pols heeft twee convexe krommingen, namelijk: een dwarse kromming (pijl 1) met een straal R, waarvan de as BB van voren naar achteren loopt; deze kromming wordt gevolgd door de adductie- en abductiebewegingen; een voor-achterwaartse kromming (pijl 2), met een straal r (die kleiner is dan R), waarvan de as AA dwars loopt; deze kromming wordt gevolgd bij de flexie- en extensiebewegingen. Op het skelet (figuur 4.7) ligt de flexie-extensieas AA ter hoogte van de scheiding tussen het os lunatum en het os capitatum; de adductie-abductieas BB ligt ter hoogte van het caput van het os capitatum, dicht bij het gewrichtsvlak. De radiocarpale ligamenten zijn in twee systemen verdeeld: de collaterale ligamenten en de palmaire en dorsale ligamenten.
De collaterale ligamenten De collaterale ligamenten zijn: het ligamentum collaterale radiale (1), dat is bevestigd aan de processus styloideus radii en aan het os scaphoideum; het ligamentum collaterale ulnare (2), dat is bevestigd aan de processus styloideus ulnae, aan het os pisiforme en aan het os triquetrum; merk op dat de distale insertie van de collaterale ligamenten dicht bij het uittredepunt van de as AA ligt. De palmaire en dorsale ligamenten De palmaire en dorsale ligamenten zijn (figuur 4.7 toont ook de voorzijde met de twee bundels): het ligamentum radiocarpeum palmare (3) (met een uitbreiding naar het os pisiforme); het ligamentum ulnocarpeum palmare (4); merk op dat de distale insertie van deze twee bundels elk aan een zijde van de uittredeplaats van de as BB liggen, op de voorste hoorn van het os lunatum en op de voorzijde van het os capitatum.
130
2 1
3 10 4 9 11 15 12 14
13
16 8
1 5 6
Figuur 4.8 j
7
Figuur 4.9 j
Figuur 4.10 j
Figuur 4.11 j
Figuur 4.12 j
Figuur 4.13 j
Figuur 4.14 j
Figuur 4.15 j
4 De pols
131
4.5
Het radiocarpale gewricht
De gewrichtsvlakken van het radiocarpale gewricht zijn (figuur 4.8 en 4.9): de proximale rij ossa carpalia; de distale zijde van de radius en de discus articularis. Op het anterolateraal aanzicht van het carpale vlak (figuur 4.8) is te zien dat dit gewrichtsuiteinde gevormd wordt door de naast elkaar geplaatste proximale zijden van de drie proximale botstukken; van lateraal naar mediaal: het os scaphoideum (1), het os lunatum (2) en het os triquetrum (3). Merk op dat het os pisiforme (4) niet deelneemt aan de vorming van het carpale gewrichtsvlak en dat ook de distale rij ossa carpalia, bestaande uit het os trapezium (5), het os trapezoideum (6), het os capitatum (7) en het os hamatum (8), niet tot het radiocarpale gewricht hoort. De proximale vlakken van het os scaphoideum, het os lunatum en het os triquetrum en die van de ligamenta interossea tussen deze botstukken zijn bedekt met kraakbeen, zodat ze een aaneengesloten vlak vormen. Het geopende gewricht (figuur 4.9) toont, behalve het carpale gewrichtsvlak met de gewrichtsvlakjes van het os scaphoideum (1), het os lunatum (2) en het os triquetrum (3), de concave vlakken van het distale uiteinde van de onderarm, gevormd door: het distale concave uiteinde van de radius (9). Dit gewrichtsvlak is bedekt met kraakbeen en wordt door een stompe kam in twee facetten verdeeld, die bij benadering overeenkomen met het os scaphoideum (10) en het os lunatum (11); het concave distale deel van de discus articularis (12). Ook dit is bedekt met kraakbeen. De apex insereert aan de processus styloideus (13). Het caput ulnae (14) wordt aan de voor- en achterzijde niet door de discus bedekt; de basis is bevestigd aan de mediale zijde van het distale uiteinde van de radius, gewoonlijk onvolledig, zodat er
een verbinding bestaat tussen het radiocarpale gewricht en het distale radio-ulnaire gewricht. Het concave vlak van het distale radiusuiteinde en de discus articularis als geheel wijzen in distale richting lichtelijk naar voren en naar mediaal. Het gewrichtskapsel (16), waarvan het achterste deel in de figuur intact is gelaten, verbindt de twee gewrichtsvlakken. De werking van de ligamenten is afhankelijk van de verschillende bewegingen. Bij adductie en abductie (figuur 4.10 t/m 4.12, vooraanzicht) spelen de collaterale ligamenten een rol. Bij beweging vanuit de ruststand (figuur 4.11) gebeurt het volgende: Bij adductie (figuur 4.10) komt het laterale (radiale) ligament gespannen en het mediale (ulnaire) ligament slap te staan. Bij abductie (figuur 4.12) gebeurt het omgekeerde. Het voorste ligament, dat dicht bij het draaipunt insereert, speelt een verwaarloosbare rol bij adductie en abductie. Dit ligament speelt een rol bij flexie en extensie, evenals de achterste ligamenten (figuur 4.13 t/m 4.15, lateraal aanzicht). Bij beweging vanuit de ruststand (figuur 4.14) gebeurt het volgende: Bij flexie (figuur 4.13) komen de achterste ligamenten gespannen te staan. Bij extensie komen de voorste ligamenten (figuur 4.15) onder spanning te staan. De collaterale ligamenten doen bij deze bewegingen nauwelijks mee.
132
9 7
11 10 A B
Figuur 4.16 j
Figuur 4.17 j
Figuur 4.18 j
4 De pols
133
4.6
Het mediocarpale gewricht
Zoals de naam reeds aangeeft, ligt het mediocarpale gewricht tussen de twee rijen ossa carpalia. In figuur 4.16 zijn de beide rijen ossa van elkaar gescheiden om de binnenzijde van het gewricht te laten zien. Het proximale gewrichtsvlak (voor- en onderaanzicht), van lateraal naar mediaal bestaat uit: het os scaphoideum met twee distale, nagenoeg vlakke facetten, een voor het os trapezium (1), de andere, mediaal gelegen, voor het os trapezoideum (2) en een sterk concaaf, mediaal facet (3) voor het os capitatum; het os lunatum, met een naar beneden toe concaaf, distaal facet (4) dat articuleert met het caput van het os capitatum; het os triquetrum, met een naar beneden en naar lateraal concaaf, distaal facet (5) dat articuleert met de proximale zijde van het os hamatum; het os pisiforme (6), dat articuleert met de voorzijde van het os triquetrum, neemt niet deel aan het mediocarpale gewricht. Het distale oppervlak (voor- en bovenaanzicht), van lateraal naar mediaal bestaat uit: het proximale facet van het os trapezium (7) en van het os trapezoideum (8); het caput van het os capitatum (9), dat articuleert met het os scaphoideum en het os lunatum; het proximale vlak van het os hamatum (10), waarvan het grootste deel articuleert met het os triquetrum en een klein deel (11) in contact komt met het os lunatum.
Het is mogelijk om elke rij ossa carpalia te beschouwen als een enkele structuur (figuur 4.17). In dat geval bestaat het mediocarpale gewricht uit twee delen: een lateraal deel (A), gevormd door vlakke facetten (het os trapezium en het os trapezoideum in contact met het os scaphoideum), van het type articulatio plana; een mediaal deel (B), gevormd door een in alle richtingen convex vlak van het caput van het os capitatum en van het os hamatum, dat contact maakt met het concave vlak van de drie botstukjes van de distale rij carpalia: dit is een articulatio condylaris. De bewegingen in dit soort gewrichten zijn gebonden aan het min of meer elastisch zijn van de ligamenten, die een zeker mechanisch spel toelaten, namelijk: flexie, extensie, adductie, abductie en rotatie om de lengteas. De uitslag van deze bewegingen is echter zeer beperkt. Op een vooraanzicht van de handwortel (figuur 4.18) zijn de talrijke ligamenten te zien die in twee groepen zijn te verdelen: de ligamenten die de verschillende botstukken van de beide rijen met elkaar verbinden ( ); de ligamenten die het mediocarpale gewricht overbruggen en de distale rij met de proximale rij verbinden (*).
.
Merk op dat de sterkste ligamenten convergeren op de voorzijde van het os capitatum (ligamentum carpi radiatum), dat het middelpunt van de handwortel vormt. In de figuur zijn ook de ligamenten van de CMC-gewrichten te zien.
134
45 15
PF
SE
PF
SE
45
15
Figuur 4.21 j
Figuur 4.22 j
4 De pols
135
4.7
Functionele anatomie van de adductie en de abductie
Tijdens de abductiebeweging (figuur 4.19) draait de handwortel om een as die van voren naar achteren tussen het os lunatum en het os capitatum doorloopt, zodat het os capitatum naar radiaal beweegt en het os lunatum (gearceerd) naar mediaal verplaatst, zodanig dat het middelpunt van dit botstuk juist distaal komt te liggen van het distale radio-ulnaire gewricht. Rontgenopnamen laten zien dat de handwortel in zijn geheel naar radiaal beweegt en dat het os triquetrum naar distaal en naar mediaal wipt en een afstand van 1,5 centimeter tot de radius blijft houden. Het is duidelijk dat de abductie beperkter zal zijn dan de adductie, omdat bij de radiale deviatie het os scaphoideum op de processus styloideus radii zal stoten. Deze reikt veel verder naar distaal dan de processus styloideus ulnae. Tijdens de adductiebeweging (figuur 4.20) vinden de verplaatsingen in omgekeerde richting plaats om dezelfde as: het os capitatum draait naar mediaal en het os lunatum (gearceerd) naar lateraal, waarbij het geheel onder de radius komt te liggen. Het middelpunt van de handwortel blijft nog onder de radius liggen en het os triquetrum komt enigszins naar proximaal, totdat het bijna contact maakt met de radius, terwijl de vrije ruimte die ligt tussen het caput ulnae en de handwortel aanzienlijk minder wordt. Het mediocarpale gewricht neemt op de volgende wijze deel aan deze bewegingen. Het mediocarpale gewricht is de zetel van de adductie en abductie: in de totale abductie (158) vindt de beweging voor 88 in dit gewricht plaats; in de totale adductie (458) is het aandeel in de beweging 158, zodat de bewegingsuitslag van de abductieadductiebeweging ongeveer 238 zal zijn, zoals ook Sterling Bunnel vond. Dezelfde auteur vindt dat de uitslagen van deze bewegingen in het radiocarpale gewricht en
in het mediocarpale gewricht nagenoeg gelijk zouden zijn. Bij een complexe torsiebeweging, die plaatsvindt om de lengteas van de carpus, worden de twee rijen botstukken ten gunste van elkaar enigszins verschoven.
Verschuiving bij complexe torsiebeweging Tijdens de abductie (figuur 4.21) draait de proximale rij in de richting van een gecombineerde pronatieflexiebeweging (pijl PF), terwijl de distale rij een omgekeerde verplaatsing ondergaat in de richting van een gecombineerde supinatie-extensiebeweging (pijl SE), die de eerste beweging weer opheft. Merk op dat deze beweging van de proximale rij ossa carpalia het os scaphoideum iets naar voren laat schuiven en dit botstuk daardoor aan het contact met de processus styloideus radii laat ontsnappen, althans dit contact later doet plaatsvinden; dit vergroot de uitslag van de abductie enigszins. Tijdens de adductie (figuur 4.22) treedt het omgekeerde op: de proximale rij draait in een supinatieextensiebeweging (pijl SE) terwijl de distale rij een pronatie-flexiebeweging (pijl PF) uitvoert die de verplaatsing van de proximale rij weer tenietdoet. Deze bewegingen hebben een kleine uitslag en kunnen slechts worden aangetoond na zorgvuldige bestudering van een serie rontgenopnamen die in de uiterste stand zijn gemaakt.
136
1 2
3
35
4
50
35
50
Figuur 4.23 j
Figuur 4.24 j
Figuur 4.25 j
Figuur 4.26 j
1
2
Figuur 4.27 j
Figuur 4.28 j
4 De pols
137
4.8
Functionele anatomie van de flexie en de extensie
In de middenpositie (referentiestand) (figuur 4.23) liggen de radius (1), het os lunatum (2), het os capitatum (3) en het os metacarpale III (4) op dezelfde as. Merk op dat de opstaande rand van het radiusuiteinde, of de margo glenoidalis aan de achterzijde, meer naar distaal reikt dan aan de voorzijde. Tijdens de flexiebeweging (figuur 4.24) is de uitslag 508 in het radiocarpale gewricht en 358 in het mediocarpale gewricht. Tijdens de extensiebeweging (figuur 4.25) zijn deze waarden omgekeerd: 358 in het radiocarpale gewricht en 508 in het mediocarpale gewricht. De totale uitslag in elk van de gewrichten is dus hetzelfde en gelijk aan 858, maar de richting van het maximum van de uitslag is omgekeerd: in het radiocarpale gewricht kan meer gebogen (508) worden dan gestrekt (358), in het mediocarpale gewricht kan meer gestrekt (508) worden dan gebogen (358). Om de betekenis van deze omkering te begrijpen, moet bedacht worden dat de strekking in het radiocarpale gewricht eerder wordt geblokkeerd dan de buiging, omdat de achterrand van het distale uiteinde van de radius verder naar distaal reikt dan de voorrand. de theorie van henke Om de bewegingen van de pols te verklaren, heeft Henke een andere theorie ontwikkeld dan de hierboven beschreven. Volgens hem zouden de beide assen van het gewrichtscomplex van de pols niet in een sagittaal en een frontaal vlak liggen, maar zouden ze ten opzichte van die referentievlakken schuin verlopen. Scherper gesteld, elk van de gewrichten zou slechts een enkele as hebben (figuur 4.26): de as van het radiocarpale gewricht loopt schuin van achteren naar voren en van lateraal naar mediaal (1); de as van het mediocarpale gewricht loopt schuin van achteren naar voren en van mediaal naar lateraal (2).
De bewegingen in elk van de gewrichten zullen dus altijd twee componenten hebben, waarvan een van de twee wordt gecompenseerd door de beweging in het andere gewricht.
Bijvoorbeeld Tijdens de flexie (figuur 4.27) voert de proximale rij ossa carpalia een lichte abductie uit; maar deze abductie wordt gecompenseerd door de adductie die de distale rij ossa carpalia uitvoert. Tijdens de extensie (figuur 4.28) wordt de abductie in het mediocarpale gewricht gecompenseerd door de adductie in het radiocarpale gewricht. Tijdens de zuivere abductie (radiale deviatie) wordt de flexie in het radiocarpale gewricht tenietgedaan door de extensie in het mediocarpale gewricht; dit geldt omgekeerd voor de zuivere adductie (ulnaire deviatie).
Het is erg moeilijk om deze theorie op haar waarde te schatten; het lijkt er echter op dat de flexie- en extensiebewegingen om verschil lende assen uitgevoerd kunnen worden; rontgenopnamen tonen aan dat in het mediocarpale gewricht, en vooral in het radiocarpale gewricht, zuivere abductie- en adductiebewegingen mogelijk zijn.
138
1
4
Figuur 4.29 j
Figuur 4.30 j
5 6 1 4 8 9
4 9 1 8 7 5 6
Figuur 4.31 j
Figuur 4.32 j
4 De pols
139
4.9
De spieren die het polsgewricht bewegen
Het vooraanzicht van de pols (figuur 4.29) toont: de m. flexor carpi radialis (1), die in een apart kanaal onder het retinaculum flexorum doorloopt en insereert op de voorzijde van de basis van het tweede os metacarpale en bovendien op het os trapezium en op de basis van het derde os metacarpale; de m. palmaris longus (2) (een minder krachtig ontwikkelde spier), die de verticale vezels van zijn pees vermengt met de dwarsverlopende vezels van het retinaculum flexorum en die met vier bandachtige structuren is aangehecht aan het bindweefsel van de diepe lagen van de huid van de handpalm (de aponeurosis palmaris); de m. flexor carpi ulnaris (3), die voor de processus styloideus ulnae langs loopt en dan insereert aan het proximale uiteinde van het os pisiforme en bovendien uitstraalt in het retinaculum flexorum en vasthecht aan het os hamatum, het vierde en het vijfde os metacarpale. Het achteraanzicht van de pols (figuur 4.31) toont: de m. extensor carpi ulnaris (4), die, nadat de pees achter de processus styloideus ulnae langs is gegaan, insereert aan de achterzijde van de basis van het vijfde os metacarpale; de m. extensor carpi radialis brevis (5); de m. extensor carpi radialis longus (6). Beide laatste spieren lopen aan de dorsale ` zijde door de tabatiere anatomique en insereren aan de basis van het derde os metacarpale (5) en aan de basis van het tweede os metacarpale (6).
Het mediale aanzicht van de pols (figuur 4.30) laat de pezen zien van: de m. flexor carpi ulnaris (3) (de insertie van deze spier wordt door het os pisiforme naar voren verplaatst, waardoor de effi cientie van de contractie wordt vergroot); de m. extensor carpi ulnaris (4). De beide pezen van deze spieren sluiten de processus styloideus ulnae in. Op het laterale aanzicht van de pols (figuur 4.32) treft men de pezen aan van: de m. extensor carpi radialis longus (6) en de m. extensor carpi radialis brevis (5); de m. abductor pollicis longus (7), die aanhecht op het laterale deel van de basis van het os metacarpale I; de m. extensor pollicis brevis (8), die insereert op de dorsale zijde van de basis van de proximale falanx van de duim; de m. extensor pollicis longus (9), die eindigt op de distale falanx van de duim. De radiale spieren en de lange spieren van de duim sluiten de processus styloideus radii in. De pees van de m. extensor pollicis longus vormt de achterste begrenzing van de taba` tiere anatomique. De pezen van de m. adductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis vormen de voorste begrenzing.
140
B 3 2
1 A
9 A 10 4 6 B 8 5
c d
Figuur 4.33 j
4 De pols
141
4.10
De werking van de spieren die de pols bewegen
Volgen we de klassieke indeling, dan zijn de spieren die het polsgewricht kunnen bewegen, te verdelen in vier groepen. Figuur 4.33 toont deze verdeling ten opzichte van de twee assen van het polsgewricht: as AA: flexie-extensie; as BB: adductie-abductie. NB De figuur stelt een doorsnede door de rechter pols voor: B is de voorzijde, B de achterzijde, A de radiale zijde en A de ulnaire zijde. De gearceerde pezen werken op het polsgewricht, de witte bewegen ook de vingers. Groep I De m. flexor carpi ulnaris (1) is: flexor van de pols (de spier ligt voor de as AA); flexor van het vijfde os metacarpale (door zijn pezige uitbreiding in het carpale gewrichtscomplex); adductor van de hand (door zijn ulnaire ligging ten opzichte van as BB; de spier is echter minder sterk dan de m. extensor carpi ulnaris).
Groep IV De m. extensor carpi radialis longus (4) en de m. extensor carpi radialis brevis (5) zijn: extensoren van de pols (ligging achter de as AA); abductoren van de hand (ligging radiaal van de as BB). Volgens deze theorie heeft geen van de spieren die de pols bewegen slechts een enkele functie; dit betekent dat voor het verkrijgen van een zuivere beweging altijd twee groepen spieren gelijktijdig moeten worden geactiveerd om de tegengestelde componenten in de werking van de spieren op te heffen. Flexie (a) wordt bereikt met groep I (de m. flexor carpi ulnaris) en groep III (de m. flexor carpi radialis en de m. palmaris longus). Extensie (b) wordt bereikt met groep II (de m. extensor carpi ulnaris) en groep IV (de m. extensor carpi radialis longus en de m. extensor carpi radialis brevis). Adductie (c) wordt bereikt met groep I (de m. flexor carpi ulnaris) en groep II (de m. extensor carpi ulnaris). Abductie (d) wordt bereikt met groep II (de m. flexor carpi radialis en de m. palmaris longus) en groep IV (de m. extensor carpi radialis longus en de m. extensor carpi radialis brevis).
Flexie-adductiebewegingen Zie de linkerhand van een violist voor een voorbeeld van flexie-adductiebewegingen.
Groep II De m. extensor carpi ulnaris (6) is: extensor van de pols (ligging achter de as AA); adductor van de hand (ligging ulnair ten opzichte van de as BB). Groep III De m. flexor carpi radialis (2) en de m. palmaris longus (3) zijn: flexoren van de pols (ligging voor de as AA); abductoren van de hand (ligging radiaal van de as BB).
4 De pols
143
In de praktijk blijken de bewegingen van deze afzonderlijke spieren zeer fijnzinnig op elkaar afgestemd te zijn. De experimenten van Duchenne de Boulogne (1867) met elektrische spierstimulatie hebben aangetoond dat alleen de m. extensor carpi radialis longus (4) werkt bij de gecombineerde extensie-abductiebeweging. De m. extensor carpi radialis brevis is alleen maar extensor, waardoor deze spier functioneel-anatomisch belangrijk is. De m. palmaris longus is alleen maar flexor, evenals de m. flexor carpi radialis. Deze laatste spier kan bovendien het os metacarpale II in het CMC-gewricht buigen als de hand in pronatiepositie komt. De m. flexor carpi radialis geeft geen abductie wanneer hij elektrisch wordt geprikkeld, en wanneer hij contraheert tijdens de radiale deviatie is dat alleen maar om als tegenwicht te dienen voor de extensiecomponent van de m. extensor carpi radialis longus, die de belangrijkste abductor is.
De m. abductor pollicis longus (9) en de m. extensor pollicis brevis (10) werken als abductoren van het polsgewricht als hun activiteit niet wordt geneutraliseerd door de contractie van de m. extensor carpi ulnaris. Als de m. extensor carpi ulnaris gelijktijdig werk zaam is, wordt de gesoleerde abductie van de duim uitgevoerd door de m. abductor pollicis longus. De synergetische activiteit van de m. extensor carpi ulnaris is dus onmisbaar voor de abductie van de duim. Daarom is de m. extensor carpi ulnaris te beschouwen als een stabilisator van het polsgewricht. De m. extensor pollicis longus, die een strekking en een achteroverbuiging van de duim veroorzaakt, kan ook een abductie en een extensie in het polsgewricht met zich meebrengen als de m. flexor carpi ulnaris ontspannen is. Een andere stabilisator van de pols, de m. extensor carpi radialis longus (4), is tevens onmisbaar om de hand in de neutrale stand (middenpositie) te houden: een verlamming van deze spier veroorzaakt een voortdurende ulnaire deviatie.
De spieren die de vingers bewegen, kunnen slechts onder bepaalde voorwaarden ook de pols bewegen: de flexoren van de vingers kunnen slechts flexoren van de pols zijn als de buiging van de vingers geblokkeerd is voordat de uitslag van de pezen maximaal is; als de hand een groot voorwerp vasthoudt, bijvoorbeeld een fles, dan zal de buiging in het polsgewricht worden versterkt met de werking van de vingerflexoren. Op dezelfde manier zullen de strekkers van de vingers (8) meedoen bij de extensie van de pols als de vuist wordt gesloten.
144
Figuur 4.34 j
Figuur 4.35 j
4 De pols
145
de synergetische en stabiliserende werking van de spieren van de pols (figuur 4.34) De extensoren van de pols zijn synergisten van de flexoren van de vingers (a): wanneer men de pols strekt (dorsale flexie) buigen de vingers zich automatisch; om de vingers in deze positie te strekken moet er een bewuste strekbeweging worden uitgevoerd. Bovendien bezitten de flexoren van de vingers in de extensiepositie van de pols hun grootste effectieve werking, omdat de flexoren vanuit maximaal verlengde positie hun grootste kracht kunnen leveren. Bij het meten van de kracht van de vingerflexoren met een dynamometer blijkt dat de knijpkracht bij gebogen pols ten gevolge van actieve insufficientie een vierde is van de kracht bij gestrekte pols. De flexoren van de pols zijn synergisten van de vingerextensoren (b): wanneer men de pols buigt, wordt de proximale falanx van de vingers vanzelf gestrekt; om een vuist te kunnen maken, moeten de vingers bewust gebogen worden; toch is deze buiging weinig krachtig. Bovendien wordt door de spanning van de vingerflexoren te verhogen de buiging van de pols beperkt; door de vingers te strekken, wint de flexie in de pols ongeveer 108. Dit subtiele samenspel van spieren kan gemakkelijk worden verstoord: de afwijkende stand bij een niet-gereponeerde Colles-fractuur geeft niet alleen aanleiding tot een ver anderde orientatie ten opzichte van het distale uiteinde van de radius, maar veroorzaakt bovendien een relatieve verlenging van de polsstrekkers die interfereert met de effectieve werking van de vingerflexoren.
functionele werkstand van de pols (figuur 4.35) De functionele stand (werkstand) van de pols komt overeen met de positie waarin de spieren die de vingers bewegen hun grootste kracht uitoefenen. Dit geldt vooral voor de flexoren. Deze werkstand is als volgt te beschrijven: lichte extensie (dorsale flexie) van de pols ` tot 40 a 458; lichte ulnaire deviatie (adductie) tot 158. In deze stand van de pols is de hand het beste geplaatst voor haar functie als grijporgaan.
146
Figuur 5.0 j
De hand
De menselijke hand is een opmerkelijk instrument, dat in staat is om ontelbare handelingen uit te voeren die horen bij de belangrijkste functie: het grijpen. Dit vermogen om te grijpen wordt steeds teruggevonden: van de scharen van een kreeft tot de hand van de aap. Nergens wordt echter de graad van perfectie bereikt als bij de mens. Deze grijpfunctie wordt in het bijzonder ontleend aan de duim, die kan opponeren, dat wil zeggen tegenover de andere vingers worden geplaatst. Bij de mensapen is de duim ook opponeerbaar, maar de uitslag van deze oppositiebeweging bereikt nooit die van de menselijke duim. Gezien vanuit de functieleer is de hand het effectororgaan van de bovenste extremiteit. De bovenste extremiteit biedt de hand de mogelijkheid om de beste positie in te nemen voor het verrichten van een bepaalde activiteit. Bovendien is de hand niet alleen een uitvoerend orgaan, ze is ook een uiterst gevoelige en nauwkeurige sensorische receptor, die informatie teruggeeft die nodig is voor haar eigen functioneren. Ten slotte geeft de hand aan de cortex cerebri informatie over onder andere dikte en afstanden. Op die manier draagt de hand bij tot de ontwikkeling van de visuele waarneming, namelijk door middel van het controleren van de informatie: zonder de hand zou ons wereldbeeld vlak en contrastloos zijn. De hand vormt met de hersenen een onlosmakelijk functioneel geheel en dit hechte samenspel is verantwoordelijk voor de mogelijkheid van de mens om de natuur naar zijn hand te zetten en om te heersen over de andere species.
148
1 3
j
Figuur 5.1
j
Figuur 5.2
D1 D5 D3 D1 D5 D2
Y O O X D5 D1
Figuur 5.3 j
Figuur 5.4 en 5.5 j
5 De hand
149
5.1
De bouw van de hand
Om voorwerpen te kunnen pakken, moet de hand haar vorm kunnen aanpassen. Bij het vlak neerleggen van de hand, bijvoorbeeld op een glasplaat (figuur 5.1), spreiden de vingers zich en vlakt de hand af (figuur 5.2); ze maakt contact met het glas via de duimmuis (thenar) (1), de pinkmuis (hypothenar) (2), de kopjes van de ossa metacarpalia (3) en de palmaire oppervlakte van de vingers (4). Alleen het proximale-laterale deel van de handpalm raakt de glasplaat niet. Bij het pakken van een groot voorwerp, vormt de hand een holte met bogen in drie richtingen: In dwarse richting (figuur 5.3), de carpale boog XOY: deze komt overeen met de holte van de handwortel. De boog vormt naar distaal een geheel met de metacarpale boog (zie figuur 5.16), die gevormd wordt door de rij kopjes van de middenhandsbeentjes. De lengteas van deze carpale goot loopt over het os lunatum, het os capitatum en over het derde middenhandsbeentje. In de lengterichting (figuur 5.3 en 5.4), de carpometacarpofalangeale bogen. Deze lopen vanaf de handwortel aan de palmaire kant concaaf naar distaal en worden voor iedere vinger gevormd door het middenhandsbeentje en de overeenkomstige falangen. De sluitsteen van iedere boog ligt ter hoogte van het metacarpofalangeale (MCP) gewricht, zodat bij verstoring van het spierevenwicht op dit punt de concaviteit van de boog het eerst wordt vervormd (zie figuur 5.81, f ). De belangrijkste twee longitudinale bogen zijn: de boog van de middelvinger OD3 (figuur 5.3), de boog van de as van de hand die continu is met de as van de carpale goot; de boog van de wijsvinger OD2 (figuur 5.4), die het vaakst tegenover die van de duim wordt gebracht.
. .
In schuine richting (figuur 5.3, 5.4 en 5.5), de oppositiebogen van de duim tegenover de andere vingers: de belangrijkste hiervan is die tussen de duim en de wijsvinger: D1-D2 (figuur 5.4), de meest extreme van deze bogen is die tussen de duim en de pink: D1-D5 (figuur 5.3 en 5.5).
. .
Samengevat Als de hand een holte vormt, ontstaat een gewelf of een goot die concaaf is naar palmair en begrensd wordt door: de duim (D1) aan de laterale kant, de wijsvinger (D2) en de pink (D5) aan de mediale kant.
Tussen de duim en de pink liggen de vier oppositiebogen. De schuine hoofdrichting van deze palmaire goot, voorgesteld door de pijl in de handpalm (figuur 5.4 en 5.5), loopt over de verschillende bogen die door de oppositie van de duim ontstaan: de goot strekt zich uit van de basis van de pinkmuis (hypothenar), X (figuur 5.3), waar het os pisiforme gepalpeerd kan worden, tot het kopje van het tweede middenhandsbeentje, Z (figuur 5.3). Deze richting komt ongeveer overeen met de huidplooi in het midden van de handpalm die veroorzaakt wordt door de oppositie van de duim (de levenslijn). Dit is ook de richting waarin een cilindrisch voorwerp wordt vastgehouden als het volledig door de hand wordt omsloten (zie figuur 5.134), bijvoorbeeld het handvat van een werktuig.
150
Figuur 5.6 j
Figuur 5.7 j
Figuur 5.8 j
Figuur 5.9 j
5 De hand
151
Wanneer men de vingers spreidt (figuur 5.6), convergeren de assen van de vijf vingers naar de basis van de duimmuis, waar het tuberculum van het os scaphoideum gepalpeerd kan worden. Bij de hand worden de bewegingen van de vingers in het frontale vlak gewoonlijk niet gerelateerd aan het symmetrievlak van het lichaam als geheel (zoals de adductie- en abductiebeweging), maar aan de as van de hand die loopt door het derde os metacarpale en de middelvinger; men spreekt dan van het spreiden en sluiten van de vingers (figuur 5.8). Gedurende deze bewegingen blijft de middelvinger vrijwel op zijn plaats. Het is echter wel mogelijk met deze vinger abductie- en adductiebewegingen te maken. Wanneer men de vingers sluit (figuur 5.8) lopen de assen van de vingers niet evenwijdig, maar convergeren deze assen naar een punt dat vrij ver distaal van de hand ligt. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat de vingers niet precies cilindrisch zijn, maar distaal een kleinere diameter hebben dan proximaal.
Wanneer men de vingers in een natuurlijke gestrekte positie houdt (figuur 5.7), een positie waarin zowel sluiten als spreiden mogelijk is, staan ze iets uit elkaar, terwijl de assen niet in een enkel punt samenkomen. In de figuur lopen de assen van de laatste drie vingers evenwijdig, terwijl die van de eerste drie divergeren; de middelvinger vormt de as van de hand en fungeert als overgangsgebied. Wanneer men de vuist sluit, terwijl de distale IP-gewrichten gestrekt blijven (figuur 5.9), convergeren de assen van de laatste twee kootjes van de vier vingers en de as van de duim, uitgezonderd de laatste falanx, naar een punt dat ligt ter hoogte van de plaats waar de radialispols wordt gevoeld. Opgemerkt kan worden dat de as van de wijsvinger evenwijdig loopt aan de as van de hand en dat de assen van de laatste drie vingers schuiner lopen naarmate de vinger verder van de wijsvinger af ligt. De oorzaak en de betekenis hiervan zal worden besproken aan de hand van figuur 5.41 en 5.42.
152
2 1
Figuur 5.10 j
3 1
2 4
Figuur 5.11 j
Figuur 5.12 j
1 2
A 3 B 4
a
5 De hand
153
5.2
De handwortel
De handwortel vormt een naar volair concave goot, die tot een tunnel wordt gevormd door het retinaculum flexorum dat aan iedere kant van deze goot vastzit. Deze gootvorm is goed te zien bij bestudering van het skelet van de hand met de pols in maximale dorsale flexie (figuur 5.10), precies kijkend in de lengterichting van de carpale tunnel. De randen ervan worden gevormd door: lateraal: het tuberculum van het os scaphoideum (1) en het tuberculum van het os trapezium (2); mediaal: het os pisiforme (3) en de hamulus van het os hamatum (4). Dit is te zien in de volgende twee horizontale doorsneden: Door de proximale rij (figuur 5.11) van de handwortelbeentjes (figuur 5.13, ter hoogte van A), met van lateraal naar mediaal: het os scaphoideum, het caput van het os capitatum, begrensd door de twee hoorns van het os lunatum, het os triquetrum en het os pisiforme. Door de distale (figuur 5.12) rij van de handwortelbeentjes (figuur 5.13, ter hoogte van B), met van lateraal naar mediaal: het os trapezium, het os trapezoideum, het os capitatum en het os hamatum. Het retinaculum flexorum wordt in beide delen als een onderbroken lijn aangegeven.
Wanneer de palmaire holte wordt verdiept, verdiept de carpale tunnel zich eveneens ten gevolge van de kleine bewegingen in de verschillende intercarpale gewrichten. Deze bewegingen worden veroorzaakt door de spieren van de thenar (pijl X) en de hypothenar (pijl Y), die ontspringen van het retinaculum flexorum en, door dit ligament te spannen, de twee zijkanten van de tunnel naar elkaar toebrengen (gestippelde botcontouren). In de lengterichting kan de handwortel gezien worden als opgebouwd uit drie kolommen (figuur 5.13, 5.14): De laterale kolom (a) (verticaal gearceerd), de belangrijkste, die overeenkomt met de kolom van de duim (Destot). Deze kolom bestaat uit het os scaphoideum, het os trapezium en het eerste os metacarpale. Vanaf het os scaphoideum ontspringt ook de kolom van de wijsvinger die bestaat uit het os trapezoideum en het tweede os metacarpale. De middelste kolom (b) (schuin gestreept), die overeenkomt met de as van de hand en bestaat uit het os lunatum, het os capitatum en het derde os metacarpale. De mediale kolom (c) (horizontaal gearceerd), die de laatste twee vingers omvat en bestaat uit het os triquetrum en het os hamatum, dat articuleert met het vierde en vijfde os metacarpale. Het os pisiforme is oppervlakkig gelegen op het triquetrum en speelt geen rol bij de krachtoverbrenging.
154
A' B
Figuur 5.16 j
X'
X
P X' O Y O X A' Y' X'
A''
j
Figuur 5.18
Figuur 5.19 j
5 De hand
155
5.3
De kromming van de handpalm
De kromming van de handpalm wordt voornamelijk veroorzaakt door de bewegingen van de laatste vier ossa metacarpalia ten opzichte van de pols (het eerste os metacarpale wordt op dit moment buiten beschouwing gelaten). De bewegingen die plaatsvinden in de CMCgewrichten bestaan uit geringe buigen strekbewegingen, die kenmerkend zijn voor vlakke gewrichten (articulationes planae). Hier wordt de uitslag van de bewegingen echter groter van het tweede tot het vijfde middenhandsbeentje. Als de hand plat is, liggen de kopjes van de laatste vier ossa metacarpalia op de rechte lijn AB (figuur 5.16). In deze figuur is de hand gezien tegen de vingertoppen. Als de handpalm zich kromt, bewegen de kopjes van de laatste drie ossa metacarpalia naar voren (figuur 5.15) en dit gebeurt des te meer naarmate de pink dichter naar duim en pols komt. Dan liggen de capita van de ossa metacarpalia op een gebogen lijn AB (figuur 5.16), die de dwarse metacarpale boog wordt genoemd. Er zijn twee opmerkelijke punten: Het tweede os metacarpale B beweegt bijna niet en de buigen strekbewegingen in het gewricht tussen os trapezoideum en het tweede os metacarpale zijn verwaarloosbaar. Het vijfde os metacarpale A, dat het beweeglijkste is, beweegt niet alleen naar voren, maar ook licht naar lateraal naar positie A. Dit brengt ons tot het analyseren van het vijfde CMC-gewricht (tussen os hamatum en het vijfde os metacarpale). Het is een zadelgewricht (figuur 5.18) met licht cilindrische
vlakken. De as is schuin in twee vlakken en dit verklaart waarom het caput van dit os metacarpale naar lateraal beweegt. Figuur 5.17 (distale vlak van de distale carpale rij) laat zien dat de as XX van het mediale facet van het os hamatum schuin staat in zowel lateromediale als in voor-achterwaartse richting. Daarom geeft elke beweging om deze as een draaibeweging van het caput van het vijfde os metacarpale naar voren en naar lateraal (witte pijl). De as XX van dit gewricht staat niet precies loodrecht op de lengteas OA van het os metacarpale, maar vormt hiermee een scherpe hoek (figuur 5.18), die ook verantwoordelijk is voor de laterale beweging van het caput van het vijfde os metacarpale. De reden hiervan kan meetkundig als volgt worden gellustreerd. Bij draaiing van een segment OA (figuur 5.19) om een as YY, welke een rechte hoek maakt met de lijn OA, beschrijft het punt A een cirkel, met als middelpunt O. Deze cirkel ligt in een vlak P dat loodrecht op de as YY staat. Na rotatie bereikt het punt A positie A. Als hetzelfde segment OA om een as XX draait die geen rechte hoek met de lijn OA maakt, zal OA geen cirkel beschrijven, maar een kegel met top O, die raakt aan het vlak P. Na dezelfde rotatie als in het vorige voorbeeld zal het punt A nu in positie A aankomen. Dit punt ligt ten opzichte van het vlak P aan dezelfde zijde als de scherpe hoek die gevormd wordt door de as XX en het segment OA. Terugkijkend naar het schema van het gewricht (figuur 5.18) wordt het duidelijk waarom het caput van het vijfde os metacarpale uit het sagittale vlak P komt en in lichte mate naar lateraal beweegt.
156
A 1 Y
X' 1 Y' 5
6 4 3 2 4 6
2 3 1
X 1 B
3 2 5 a b 5
a b
Figuur 5.20 j
Figuur 5.21 j
Figuur 5.22 j
Figuur 5.23 j
Figuur 5.24 j
30-40
Figuur 5.25 j
Figuur 5.26 j
5 De hand
157
5.4
De metacarpofalangeale gewrichten
Deze gewrichten zijn van het condylode type (figuur 5.20), met bewegingen om twee assen die loodrecht op elkaar staan met twee graden van vrijheid: flexie en extensie in het sagittale vlak om de dwarse as YY; adductie en abductie in het frontale vlak om de voor-achterwaartse as XX. Het caput van het os metacarpale heeft een biconvex gewrichtsvlak, dat van voren breder is dan van achteren. De basis van de proximale falanx heeft een biconcaaf gewrichtsvlak (B) dat veel kleiner is dan het caput van het os metacarpale. Het os metacarpale wordt vergroot door een kraakbenige bindweefselplaat (2), die vasthecht aan de volaire rand van de basis van de falanx, met een kleine inkeping (3) die functioneert als scharnier. In feite (figuur 5.21) is tijdens extensie (a) de binnenzijde van de fibrocartilagineuze plaat in contact met het kopje van het os metacarpale. Tijdens flexie (b) beweegt de plaat scharnierend voorbij het caput van het os metacarpale, om daarmee verder langs het palmaire vlak van het os metacarpale te glijden. Het is duidelijk dat, indien de fibrocartilagineuze plaat zou worden vervangen door een benige plaat die stevig aan de basis van de falanx vast zou zitten, de flexiebeweging reeds vroeg geremd zou worden door contact van de twee botstukken. Door de fibrocartilagineuze plaat kan aan twee ogenschijnlijk tegenstrijdige eisen tegemoet worden gekomen: maximaal contact tussen twee botten en afwezigheid van bewegingsbeperkende factoren tussen de botten.
Er speelt echter ook iets anders mee bij de bewegingsvrijheid: het kapsel en de membrana synovialis zijn ruim. Die ruimte wordt geboden door de achterste (4) en voorste (5) recessus van het kapsel. De diepte van de voorste recessus is essentieel voor de glijbeweging van de fibrocartilagineuze plaat tijdens de buiging. Op het achterste vlak van de basis van de falanx is de diepe insertie (6) gelegen van de extensorpees. Aan elke kant van het gewricht zitten twee soorten ligamenten: een ligament dat het os metacarpale verbindt met de fibrocartilagineuze plaat en dat de bewegingen van deze laatste structuur onder controle houdt (vergelijk figuur 5.100); de collaterale ligamenten, in doorsnede (1) te zien in figuur 5.20. De collaterale ligamenten houden de gewrichtsvlakken op elkaar en beperken de bewegingsmogelijkheden. Omdat de aanhechting aan het caput van het os metacarpale iets achter het centrum van de kromming ligt, worden deze ligamenten ontspannen tijdens extensie en gespannen tijdens flexie. De afstand (d) is een maat voor de spanning die op het ligament komt staan. Om deze reden worden adductie en abductie moeilijk, zo niet onmogelijk, wanneer het MCP-gewricht wordt gebogen; daarentegen worden deze bewegingen gemakkelijker tijdens de extensie van het MCP-gewricht (figuur 5.22: frontale doorsnede); de uitslag is dan 208 tot 308 naar iedere kant. Een van de collaterale banden wordt dan gespannen terwijl de andere ontspant (b).
158

C B A
Figuur 5.27 j
Figuur 5.28 j
Figuur 5.29 j
Figuur 5.30 j
Figuur 5.31 j
5 De hand
159
De uitslag van de flexiebeweging (figuur 5.23) is bijna 908 voor de wijsvinger, maar neemt steeds meer toe naar de vijfde vinger. Bovendien is de buiging van een enkele vinger (hier de middelvinger) beperkt (figuur 5.24) door de spanning die ontstaat in de diepe dwarse ligamenten van de handpalm. De uitslag van de actieve extensie varieert van persoon tot persoon van 308 ` 408. Passieve a extensie kan bij mensen met erg slappe ligamenten (figuur 5.26) soms 908 bereiken. Van alle vingers (met uitzondering van de duim) heeft de wijsvinger de grootste uitslag voor zijwaartse bewegingen (308) (figuur 5.27). Omdat deze vinger gemakkelijk alleen bewogen kan worden, passen de termen abductie (A) en adductie (B) hier het beste. Deze grote beweeglijkheid geeft de wijsvinger ook zijn naam: index, ofwel (aan) wijzer. Door een opeenvolging van de enkelvoudige bewegingen (figuur 5.28) abductie (A), ad-
ductie (B), extensie (C) en flexie (D) voert de wijsvinger de circumductiebeweging uit die plaatsvindt binnen de circumductiekegel. Deze wordt vastgelegd door zijn basis (ACBD) en zijn top (het MCP-gewricht). Deze kegel is in dwarse richting afgeplat, omdat de bewegingsuitslagen voor de flexie en de extensie groter zijn dan voor de abductie en de adductie. De as (witte pijl) komt overeen met de middenpositie of functionele stand van het MCP-gewricht van de wijsvinger. Condylode gewrichten laten normaal geen rotatie zien en dit geldt ook voor de MCP-gewrichten van de laatste vier vingers. De slapte van ligamenten maakt het echter mogelijk een passieve rotatie (figuur 5.29) te meten tot een uitslag van ongeveer 608 (Roud). Merk op dat bij de wijsvinger de uitslag van de endorotatie (ook pronatie genoemd, figuur 5.30) veel groter is (458) dan die van de exorotatie (ook wel supinatie genoemd, figuur 5.31).
160
1 X X' X
A 1 X' 2 3
3 2 5
6 6
1 7
1 B
Figuur 5.34 j
Figuur 5.32 j
Figuur 5.33 j
Figuur 5.35 j
Figuur 5.36 j
Figuur 5.37 j
Figuur 5.38 j
5 De hand
161
5.5
De interfalangeale gewrichten
De interfalangeale (IP) gewrichten zijn schar niergewrichten met slechts een bewegingsas en een graad bewegingsvrijheid. De kop van de falanx (figuur 5.32 en figuur 5.33, A) heeft de vorm van een katrol en bezit alleen een transversale as XX, waaromheen flexie en extensie plaatsvinden in het sagittale vlak. De basis van de distaal ervan gelegen falanx (B) draagt twee concave gewrichtsvlakken, gescheiden door een richel in het midden. De gewrichtsvlakken articuleren met de katrolvormige kop van de meer proximaal gelegen falanx, terwijl de smalle richel die de twee concave gewrichtsvlakken van elkaar scheidt, in de groeve rust in het midden van de katrol. Ook hier is, net als bij de MCP-gewrichten, en om dezelfde mechanische reden, het articulerende vlak verbreed door een vezelig kraakbeenplaat (2). Bij flexie (figuur 5.34) glijdt de plaat langs de volaire zijde van de proximale falanx. Figuur 5.35 (lateraal aanzicht) toont de collaterale ligamenten (1), de uitbreidingen van het extensorenapparaat (6) en de volaire capsulaire ligamenten, die de proximale falanx verbinden met de vezelig kraakbeenplaat (7). Op te merken valt dat de collaterale ligamenten bij flexie meer worden gespannen dan die van de MCP-gewrichten. Het distale gewrichtsvlak van de falanx (figuur 5.33, A) verbreedt zich naar volair, met als gevolg dat er meer spanning op de ligamenten komt te staan en de kop van de proximale falanx een groter articulerend oppervlak wordt geboden. In gebogen stand zijn er in het gewricht geen laterale bewegingen mogelijk.
De bewegingsuitslag bij flexie in het proximale IP-gewricht (figuur 5.36) is groter dan 908, zodat bij flexie de proximale falanx een scherpe hoek vormt met de middenfalanx. (In figuur 5.36 kijkt men schuin van opzij tegen de falangen aan, waardoor de hoeken stomp lijken.) Evenals bij de MCP-gewrichten neemt de flexie-uitslag van de tweede tot de vijfde vinger toe tot maximaal 1358. De flexie-uitslag in het distale interfalangeale (DIP) gewricht (figuur 5.37) is iets minder dan 908, zodat de hoek tussen de middenfalanx en de distale falanx stomp blijft. Ook hier neemt de bewegingsuitslag van de tweede naar de vijfde vinger toe tot maximaal 908. Actieve extensie (figuur 5.38) in het proximale interfalangeale (PIP) gewricht bedraagt 08; in het DIP-gewricht bedraagt deze hoogstens 58.
162
P D
Figuur 5.39 j
Figuur 5.40 j
P F3 x F3 x t3 F2 y d x
x x
F2 y
F1 z z M
F1
F1
a
5 De hand
163
Passieve extensie (figuur 5.39) is onmogelijk in het PIP-gewricht. In het DIP-gewricht daarentegen is ze aanzienlijk (tot 308). Aangezien de interfalangeale gewrichten slechts een vrijheidsgraad hebben is een lateraalwaartse beweging (figuur 5.40) slechts passief uitvoerbaar en dan nog slechts in zeer geringe mate. Dit geldt vooral voor het distale interfalangeale gewricht. Een belangrijk punt betreft het vlak waarin de flexie plaatsvindt bij de laatste vier vingers (figuur 5.41). De wijsvinger buigt precies in een sagittaal vlak (P) in de richting van de basis van de thenar (grote witte pijl). Al eerder is erop gewezen dat bij flexie de assen van de vingers convergeren naar een punt dat ligt ter hoogte van de radialispols. Dit betekent dat de andere vingers niet, zoals de wijsvinger, in een sagittaal vlak, maar in een in toenemende mate schuinstaand vlak worden gebogen. Het flexievlak voor de pink staat het meest schuin (kleine witte pijl). Deze schuine buiging betekent dat de meer ulnair gelegen vingers, net als de wijsvinger ten opzichte van de duim, in oppositiestand kunnen komen.
Totstandkoming van schuine flexie (figuur 5.42) Een smalle strook karton (a) representeert de hele vinger: het os metacarpale (M) en de drie falangen (F1, F2, F3). Indien de vouw in het karton, die de flexieas van een IP-gewricht voorstelt, loodrecht (xx) op de lengteas staat, zal de falanx in het sagittale vlak worden gebogen en precies de meer proximaal gelegen falanx bedekken (d). Indien daarentegen de vouw iets schuin wordt gemaakt (xx), zal de flexie niet in het sagittale vlak plaatsvinden; de falanx zal gedeeltelijk naast de meer proximaal gelegen falanx komen (b). Het moge duidelijk zijn dat de flexieas slechts weinig scheef hoeft te staan, want het effect ervan wordt vermenigvuldigd met een factor 3 (xx, yy, zz), zodat een volledig gebogen pink (c) in contact kan komen met de duim. Hetzelfde laat zich, zij het in mindere mate, demonstreren aan ringen middelvinger.
164
12 13 1
14
p.p.h m.p.h d.p.h 8 11 9 11 10
5 1
Figuur 5.43 j
Figuur 5.44 j
5 1 4 6
9 10
2 3
Figuur 5.45 j
Figuur 5.46 j
5 De hand
165
5.6
De fibreuze en synoviale peesscheden van de flexoren
Deze vezelbundels liggen juist ter hoogte van het MCP- en het PIP-gewricht. In de handpalm liggen de pezen ingebed in drie synoviale scheden (figuur 5.43): de radiale schede voor de m. flexor pollicis longus (13), die doorloopt tot in het falangeale gebied van de duim; de schede voor de flexoren (14), die zich voortzet aan de voorkant, aan de achterkant en tussen de oppervlakkige en diepe flexoren in (figuur 5.45) vaak doorlopend tot in de pink; de middelste schede (12) voor de m. flexor indicis proprius.
In hun beloop door de concaviteiten van de hand worden de flexorpezen dicht tegen de beenstukken aan gehouden door fibreuze tunnels. Was dit niet het geval, dan zouden de pezen onder spanning eerder een recht beloop hebben dan de boogvorm van het skelet volgen. Dit zou een relatieve verlenging van de pezen inhouden en de flexorfunctie nadelig benvloeden. De eerste osteofibreuze tunnel in de hand, de carpale tunnel (figuur 5.44), wordt gevormd door de carpale goot, en wordt overbrugd door het retinaculum flexorum. Een dwarse doorsnede door de carpale tunnel (figuur 5.45) toont de ligging van de flexoren in een tweetal lagen: die van de oppervlakkig gelegen (2) en die van de diep gelegen flexoren (3), waartoe ook de m. flexor pollicis longus (4) behoort. De pees van de m. flexor carpi radialis (5) is in een apart compartiment gelegen dat uitloopt op de insertie aan de basis van het tweede os metacarpale (figuur 5.44). De n. medianus (6) passeert de carpale tunnel eveneens. Een beknelling van deze zenuw behoort tot de mogelijkheden. De n. ulnaris (7) daarentegen passeert, samen met de arterie, een kanaal dat wordt gevormd door een oppervlakkig gelegen slip van het retinaculum flexorum. Dit kanaal wordt wel kanaal van Guyon genoemd. Ter hoogte van de vingers zijn de pezen verankerd aan het skelet door drie fibreuze kokers (figuur 5.43 en 5.46); de meest proximale (8) koker ligt juist proximaal van de kop van het os metacarpale, de middelste (9) ligt tegen de palmaire zijde van de proximale falanx en de meest distale (10) tegen de palmaire zijde van de middenfalanx. Het zijn osteofibreuze kokers die langs de licht gebogen palmaire zijden van de falangen liggen (figuur 5.43, inzet). Tussen de kokers in wordt de verankering van de pezen door ringvormige schuine en gekruiste vezelbundels (11) gerealiseerd.
Anatomisch perspectief Anatomisch gezien is het van belang het volgende vast te stellen. De synoviale scheden beginnen proximaal van het retinaculum flexorum (figuur 5.43). De scheden voor de middelste drie vingers reiken tot het midden van de handpalm, overeenkomend met de distale palmaire huidplooi (middelen ringvinger) en de middelste palmaire huidplooi (wijsvinger) (figuur 5.43). De huidplooien (zwarte pijlen) aan de flexorzijde van de vingers, uitgezonderd de proximale plooi, liggen direct proximaal van de gewrichten; op dit niveau is de huid in direct contact met de synoviale schede, waardoor juist hier het risico op infectie aanwezig is (figuur 5.46). Ook de dorsaal gelegen huidplooien (witte pijlen) bevinden zich proximaal van de gewrichten.
166
b a
a A m b c m
B d
Figuur 5.47 j
5 De hand
167
De synoviale scheden bevorderen een gemakkelijk glijden van de pezen in de fibreuze kokers. Die van de middelste drie vingers hebben de eenvoudigste verhoudingen (figuur 5.47). De pees (voor de duidelijkheid is er slechts een getekend) is omgeven door een synoviale plooi (waarvan hier een gedeelte werd weggedacht), die bestaat uit twee lagen: een viscerale laag (a), die aan de pees is gehecht, en een parietale laag, die in contact is met de binnenwand van de osteofibreuze koker. Tussen deze lagen bevindt zich een virtuele ruimte (c) doordat de twee lagen rondom de pees lopen; doorsnede A toont deze verhoudingen. Bij een verplaatsing van de pees in de fibreuze koker verschuift de viscerale synoviale laag ten opzichte van de parietale laag; een kleine
hoeveelheid synoviale vloeistof verzorgt de smering. Adhesies tussen de lagen als gevolg van ontstekingen benvloeden het glijden van de pees in hoge mate. Op sommige plaatsen (doorsnede B) is de pees niet geheel door het synoviale dubbelblad omgeven. Hier wordt een mesotendineum (m) gevormd teneinde bloedtoevoer mogelijk te maken. Het gaat hierbij om een longitudinale weefselslip, die de pees in de synoviale schede (c) houdt. Het moge duidelijk zijn dat de hier gegeven beschrijving zeer gesimplificeerd is, met name de beschrijving van de synoviale scheden. Voor een verdere detaillering wordt verwezen naar de anatomische handboeken.
168

a b c
MC
F1
F2
F3
Figuur 5.48 j
Figuur 5.49 j
EDC FDS
EDC FDP
EDC ECR
Figuur 5.52 j
5 De hand
169
5.7
De pezen van de lange buigers van de vingers
De spierbuiken van de buigers van de vingers liggen in het volaire compartiment van de onderarm en kunnen met betrekking tot de hand beschouwd worden als extrinsieke spieren. Het beloop langs de pols en de palm van de hand is al bestudeerd; thans komen insertie en functie aan de orde. De meest oppervlakkig gelegen spier, de m. flexor digitorum superficialis (figuur 5.48, a, niet gearceerd) insereert proximaal (aan de middenfalanx) ten opzichte van de diepe buigpees, de m. flexor digitorum profundus (in figuur 5.48, a, gearceerd). Deze twee pezen moeten elkaar daarom in de ruimte kruisen, en wel symmetrisch, teneinde ongewenste krachten, namelijk krachten die in laterale richting worden uitgeoefend, te vermijden. Dit kan alleen als de ene pees de andere in het midden passeert; in dit geval is het de profundus die de superficialis perforeert. Het klassieke schema in figuur 5.48 toont dit als volgt: de pees van de superficialis (b) verdeelt zich ter hoogte van het MCP-gewricht in twee slippen. Deze slippen vouwen zich om de pees van de profundus (c) en komen weer samen bij het PIP-gewricht, proximaal van hun insertie aan de zijkanten van de schacht van de middenfalanx. Een verdere illustratie hiervan wordt gegeven in figuur 5.49, een perspectivische projectie (naar Oberlin), waarin ook de mesotendinea zijn aangegeven (zie ook figuur 5.47). Theoretisch is ook een eenvoudiger oplossing mogelijk (waarbij de profunduspees insereert aan F2 (figuur 5.48) en de superficialis aan F3, zodat de noodzaak voor de gecompliceerde kruising van de pezen niet direct duidelijk wordt. Wel dient in dit verband bedacht te worden (figuur 5.50) dat de superficialispees door zijn oppervlakkig verloop tot aan zijn insertie, een grotere contacthoek met het bot
maakt dan wanneer de pees vlak tegen het benige skelet van de hand aan zou hebben gelopen. De actuele situatie bevordert de functie en verklaart waarom de pees van de m. superficialis door die van de profundus wordt geperforeerd. De activiteit van deze twee spieren kan worden afgeleid uit hun insertieplaatsen: De m. flexor digitorum superficialis (figuur 5.50, FDS) insereert aan F2 en buigt daardoor het PIP-gewricht. De pees heeft geen effect op het DIP-gewricht en slechts geringe activiteit met betrekking tot het MCPgewricht, en dan nog slechts indien het PIP-gewricht geheel is gebogen. De pees is het meest effectief indien het MCP-gewricht wordt gestrekt door contractie van de m. extensor digitorum (synergetische activiteit). De contacthoek met F2 neemt toe naarmate het PIP-gewricht verder wordt gebogen, waarmee ook zijn effectiviteit toeneemt. De m. flexor digitorum profundus (figuur 5.51, FDP) insereert aan de distale falanx (F3) en buigt vooral deze falanx. De buiging van F3 wordt zeer snel gevolgd door een buiging van F2, omdat er geen selectieve extensor voor F2 bestaat die deze buiging zou kunnen tegengaan. Bij het onderzoek van de buigkracht van de diepe flexor moet men derhalve F2 passief in extensie fixeren. Als het MCP- en het PIP-gewricht passief tot 908 worden gebogen, kan de profundus het DIP-gewricht niet buigen: de spier is te lang geworden om bij contractie effect te hebben. Het meest effectief werkt de spier bij een gestrekt MCP-gewricht. Toch is de diepe flexor een belangrijke spier (vergelijk figuur 5.129 en 5.130). Er bestaat synergie tussen de mm. extensores carpi radiales, de m. extensor carpi ulnaris en de m. extensor digitorum communis en de flexoren (figuur 5.52).
170
1 2 3 4
6 5
Figuur 5.53 j
Figuur 5.54 j
Figuur 5.55 j
EI EDC
A
Figuur 5.56 j
Figuur 5.57 j
5 De hand
171
5.8
De pezen van de strekspieren van de vingers
De strekspieren van de vingers zijn tevens extrinsieke spieren van de hand; ook deze spieren lopen door osteofibreuze kokers, maar omdat hun beloop in het algemeen convex is, zijn er minder kokers dan bij de flexoren. Osteofibreuze kokers worden gevormd aan het distale uiteinde van radius en ulna, doordat het retinaculum extensorum met fibreuze schotten tussen de pezen in, op de dorsale zijde van deze beenstukken aangehecht is. In totaal worden zes tunnels gevormd (figuur 5.53), van ulnair naar radiaal voor: de m. extensor carpi ulnaris (1); de m. extensor digiti minimi (2), die meer distaal de pees van de m. extensor digitorum communis voor de pink ontmoet; de vier pezen van de m. extensor digitorum communis, samen met de dieper gelegen pees van de m. extensor indicis (3); de m. extensor pollicis longus (4); de m. extensor carpi radialis brevis en de m. extensor carpi radialis longus (5); de m. extensor pollicis brevis en de m. abductor pollicis longus (6). In deze osteofibreuze kokers hebben de pezen een synoviale bekleding. De synoviale bursae reiken tot proximaal en distaal van het retinaculum extensorum (figuur 5.54). Qua functie is de m. extensor digitorum communis in feite een extensor van het MCP-gewricht. Het is een krachtige extensor die actief is in alle posities van de pols (figuur 5.56). De spier strekt het MCP-gewricht middels de diepe extensoruitbreiding (figuur 5.55). Deze ` uitbreiding (1), 10 a 12 millimeter lang, vindt zijn oorsprong aan de diepe laag van de pees, steekt kruislings het kapsel over van het MCPgewricht zonder eraan vast te hechten, en insereert aan de basis van F1; bij een dorsaal aanzicht (a) waarbij een deel van de pees is verwijderd, is deze uitbreiding zichtbaar (1).
De activiteit op de tweede falanx daarentegen, door middel van de mediane band (2) en op de distale falanx door middel van de twee laterale banden (3), hangt af van de mate van spanning van de pees en dus van de positie van de pols (figuur 5.56) en ook van de mate van flexie in het MCP-gewricht (vergelijk figuur 5.76). De activiteit is groot als de pols gebogen is (A), matig tot gering als de pols gestrekt is (B) en verwaarloosbaar bij dorsale flexie in de pols (C). In feite hangt de activiteit van de m. extensor digitorum communis op de middelste en de distale falanx af van de mate van spanning in de flexoren: indien de buigers strak staan als gevolg van een dorsale flexie in het polsgewricht of strekking van het MCP-gewricht, kan de m. extensor communis op zichzelf de laatste twee falangen niet strekken; indien daarentegen de buigers ontspannen zijn door palmaire flexie in de pols of flexie in het MCPgewricht (of na doorsnijding), kan de extensor de laatste twee falangen gemakkelijk strekken. De pees van de m. extensor indicis en van de m. extensor digiti minimi vertonen dezelfde verschijnselen als de pezen van de m. extensor digitorum communis waarmee ze samen naar de vingers gaan. De dubbele peesvoorziening van de wijsvinger en de pink maken een individuele extensie van deze vingers mogelijk. Bijkomstige bewegingen, die worden veroorzaakt door de extensoren van de wijsvinger, zijn (volgens Duchenne de Boulogne) adductie en abductie van de vinger (figuur 5.57): de pees van de m. extensor indicis (EI) geeft adductie en de pees van de m. extensor digitorum communis (EDC) abductie, maar alleen wanneer de mm. interossei niet actief zijn, dus bij gebogen proximale en distale interfalangeale gewrichten en bij een gestrekt MCPgewricht.
172
I II III IV 6 I II III IV 5
1 2 3
Figuur 5.58 j
Figuur 5.59 j
4 DI 4 PI
3 PI 3 DI
2 DI
2 PI 1 DI 1 PI
Figuur 5.60 j
5 De hand
173
5.9
De mm. interossei en mm. lumbricales
Omdat het hier slechts gaat om de invloed van de inserties op de activiteit van de mm. interossei, zullen de aanhechtingen niet in detail worden behandeld (zie voor een schematisch overzicht figuur 5.58 t/m 5.60). De activiteit van de mm. interossei houdt in: adductie en abductie, flexie en extensie. De mogelijkheid om te abduceren en te adduceren hangt samen met de aanhechting van een deel van hun pees aan de laterale tuberositas van de basis van F1 (1). Deze activiteit van de mm. interossei is zelfs zo duidelijk, dat deze insertie correspondeert (in een aantal gevallen) met een afzonderlijke spierbuik (zoals bij de eerste dorsale m. interosseus). De richting van de spier bepaalt of de vinger wordt geabduceerd of geadduceerd: indien de spier naar de as van de hand (de lengteas van de middelvinger) toeloopt, zoals bij de dorsale mm. interossei het geval is (figuur 5.58 en
5.60, lengtestrepen), resulteert contractie in een abductie van de vinger (figuur 5.58, witte pijlen). Het is duidelijk dat, indien de tweede en derde m. interosseus simultaan contraheren, er geen abductie of adductie van de middelvinger optreedt. Abductie van de pink wordt veroorzaakt door de m. abductor digiti minimi (5) (figuur 5.59), die zich voordoet als een dorsale m. interosseus. Abductie van de duim, die wordt veroorzaakt door de m. abductor pollicis brevis (6), is van weinig betekenis en wordt gecompenseerd door de activiteit van de m. abductor pollicis longus, die het eerste CMC-gewricht benvloedt (vergelijk figuur 5.115). Indien de spieren van de as van de hand af lopen, de palmaire mm. interossei (figuur 5.59 en 5.60, dwarsgestreept), adduceren ze de vingers (figuur 5.59, witte pijlen). NB De dorsale mm. interossei zijn groter en krachtiger dan de palmaire mm. interossei.
174
13
13
11
1 9 2 4 2 3 7 8 10 11 12
2' 4
Figuur 5.61 j
Figuur 5.62 j
Figuur 5.63 j
I 13
Figuur 5.64 j
II
III
IV 13
5 De hand
175
strekaponeurose Voor een goed begrip van de synergistische betrokkenheid van de aponeurosis palmaris bij de extensie (en flexie) van de vingers, is een gedetailleerde beschrijving nodig van de extensor aponeurose (figuur 5.61 t/m 5.63). Na vorming van de insertiepees (1), die zich hecht aan de laterale tuberositas aan de basis van F1, splitst zich een fibreuze band af van de pees van de m. interosseus. Deze band reikt tot op de dorsale zijde van F1 en raakt verweven met soortgelijke vezels vanuit de contralaterale spier, de bijdrage van de m. interosseus aan het extensorenapparaat (2). Vanaf de skeletzijde gezien (figuur 5.62, falangen zijn verwijderd) bestaat het extensorenapparaat uit twee delen: een dik gedeelte (2) en een dun gedeelte (2). Het laatste, dat is opgebouwd uit schuine vezels, raakt verweven met de laterale banden van de pees van de m. extensor digitorum (7). Het eerste (2) glijdt op de dorsale zijde van F1 en van het MCP-gewricht, met daartussen een synoviale bursa (9); distaal hiervan ontspringt de diepe mediane band van de m. extensor digitorum (4). Een derde uitbreiding van de m. interosseuspees bestaat uit een dunne fibreuze band (3), opgedeeld in twee bundels vezels, die verweven raken met de peesvezels van de m. extensor digitorum: een driehoekige band (10), met enige schuin verlopende vezels die naar de mediane band van het extensorenapparaat lopen en overige vezels, die verweven raken met de laterale band van het extensorenapparaat, juist voor het distale interfalangeale gewricht. Hier vormen de vezels een kleine laterale band, die aan F3 insereert en die samenloopt met soortgelijke vezels komend van de contralaterale spier (12).
Capsulaire uitbreiding (figuur 5.61) De laterale band (12) heeft een dorsolaterale positie ten opzichte van het PIPgewricht en is met de laterale zijde van het kapsel verbonden door enige transversaal lopende vezels, de zogeheten capsulaire uitbreiding (11).
De vier mm. lumbricales (figuur 5.64), die worden genummerd van radiaal naar ulnair, ontspringen aan de radiale zijden van de pezen van de m. flexor digitorum profundus. Hun pezen (13) lopen aanvankelijk in distale richting en buigen dan naar ulnair af. Eerst worden ze gescheiden van de pezen van de mm. interossei door het lig. metacarpeum transversum profundum; ze liggen dan dus in het palmaire compartiment van de hand. Uiteindelijk raken de pezen verweven met de derde uitbreiding van de m. interosseus en lopen ze door naar distaal in het extensorenapparaat (figuur 5.61 en 5.62).
176
7-8
flex. PIP flex. DIP 3
flex.DIP
Figuur 5.65 j
Figuur 5.66 j
EDC e B e e+ f A a f FDS f ext. DIP

Figuur 5.67 j
EDC
b ext. PIP
IO
Figuur 5.68 j
5 De hand
177
5.10
Extensie van de vingers
Extensie van de vingers wordt veroorzaakt door een gecombineerde activiteit van de m. extensor digitorum communis, de mm. interossei, de mm. lumbricales en, tot op zekere hoogte, die van de m. flexor digitorum superficialis. Deze spieren functioneren als synergisten en antagonisten, afhankelijk van de posities van het MCP-gewricht en van het polsgewricht. Bij de extensie speelt het retinaculum extensorum manus van de vinger een volstrekt passieve rol bij de bewegingen van de midden- en eindfalanx. de m. extensor digitorum communis Zoals eerder beschreven (figuur 5.57), is de m. extensor digitorum communis een echte strekker van het MCP-gewricht die alleen op de interfalangeale gewrichten werkt als de buigers niet zijn aangespannen (bijvoorbeeld bij gebogen pols, gebogen MCP-gewricht of chirurgische doorsnijding van de buigpezen). In het anatomisch preparaat geeft trekken aan de m. extensor digitorum communis volledige strekking van het MCP-gewricht en gedeeltelijke strekking van de interfalangeale gewrichten (figuur 5.56, C). De hoeveelheid spanning die in de verschillende onderdelen van het extensorenapparaat optreedt, hangt ten nauwste samen met de mate waarin de falangen zijn gebogen. Flexie van het distale interfalangeale (DIP) gewricht alleen (figuur 5.65) veroorzaakt een verlenging van de mediane band en van de diepe uitbreiding (3 mm) van de m. extensor digitorum communis, zodat de pees geen enkel effect meer heeft op het proximale interfalangeale en het MCP-gewricht.
Buiging van het PIP-gewricht (figuur 5.66) heeft de twee volgende effecten. Er ontstaat een verlenging van 3 millimeter van de laterale uitbreidingen (a), doordat de pezen onder de invloed van de tractie van de capsulaire uitstralingen in palmaire richting schuiven (b) (figuur 5.61, 11). Bij strekken van F2 komen de pezen weer naar dorsaal ten gevolge van de elasticiteit van de driehoekige band (figuur 5.62, 10). ` Er ontstaat een verlenging van 7 a 8 millimeter van de diepe peesuitbreiding van de m. extensor digitorum communis (c), die dan geen invloed heeft op het MCP-gewricht. De m. extensor digitorum communis kan echter indirect het MCP-gewricht strekken door invloed uit te oefenen op het proximale interfalangeale (PIP) gewricht, indien althans dit laatste gewricht in flexie wordt gehouden door de m. flexor digitorum superficialis. Deze spier werkt dus synergetisch met de m. extensor digitorum communis bij strekking van het MCP-gewricht (figuur 5.67). In het model (figuur 5.67) heffen e@en f@ elkaar op, terwijl e en f worden opgeteld. De laatste twee kunnen voorts worden ontbonden in een axiale component A en een component B (voor strekking); volgens R. Tubiana en P. Valentin draagt een gedeelte van de kracht die wordt uitgeoefend door de m. flexor digitorum superficialis bij aan component B. de mm. interossei De mm. interossei buigen het MCP-gewricht en strekken de interfalangeale gewrichten. De activiteit op de falangen is echter afhankelijk van de mate van buiging van het MCP-gewricht en de mate waarin de m. extensor digitorum communis is gecontraheerd.
178
7m/m
EDC
b flex. MCF d IO
FDP
flex. MCF
IO Lx
35
IO L
71
ext.PIP
ext.DIP
Figuur 5.71 j
5 De hand
179
Is het MCP-gewricht gestrekt (figuur 5.68) door contractie van de m. extensor digitorum communis, dan wordt de extensorpees (a) naar proximaal verplaatst, voorbij het MCPgewricht naar de dorsale zijde van het os metacarpale (Bunnel), waardoor de laterale banden worden aangespannen (b) en beide interfalangeale gewrichten worden gestrekt. Bij buiging van het MCP-gewricht (figuur 5.69) door een verslapping van de m. extensor digitorum communis en een gelijktijdige contractie van de m. lumbricalis (niet in figuur), ontstaat het volgende: de extensorpees wordt over de dorsale zijde van F1 naar distaal verplaatst (b), en wel over een afstand van 7 millimeter (Bunnel); de mm. interossei (c) buigen het MCP-gewricht krachtig door hun relatie tot de extensorpees. Dit laatste heeft als resultaat dat de laterale banden, in bedwang gehouden door de extensorpees, verslappen (d) en niet meer in staat zijn de interfalangeale gewrichten te strekken, een verschijnsel dat sterker wordt naarmate het MCP-gewricht verder is gebogen. In deze situatie wordt de m. extensor digitorum communis een extensor bij uitstek voor de interfalangeale gewrichten. Ten aanzien van de strekking van de interfalangeale gewrichten (figuur 5.76) wijst Bunnel op het synergetisch evenwicht tussen de m. extensor digitorum communis en de mm. interossei.
Maximale activiteit van de mm. interossei, die de laterale banden onder spanning brengen (figuur 5.68, b). Middenstand MCP-gewricht Activiteit van zowel de m. extensor digitorum communis als van de mm. interossei.
908 gebogen MCP-gewricht Geen strekactiviteit van de mm. interossei. Maximale activiteit van de m. extensor digitorum communis. Gestrekt MCP-gewricht Geen strekactiviteit van de m. extensor digitorum communis op het interfalangeale gewricht.
de mm. lumbricales (l) De mm. lumbricales buigen het MCP-gewricht en strekken de interfalangeale gewrichten. In tegenstelling tot de activiteit van de mm. interossei is die van de mm. lumbricales echter volstrekt onafhankelijk van de mate van buiging van het MCP-gewricht! Daardoor zijn de mm. lumbricales bijzonder belangrijke spieren voor de vingerbewegingen. Twee anatomische eigenschappen zijn belangrijk: Met hun ligging palmair van de mm. interossei, insereren ze aan F1 onder een hoek van 358 (figuur 5.70), zodat ze het MCP-gewricht kunnen buigen, ook al staat dit gewricht in hyperextensie. Daardoor zijn de mm. lumbricales de initiele buigers van het MCP-gewricht; de mm. interossei oefenen secundair hun invloed uit via de relatie met het extensorenapparaat. De mm. lumbricales insereren aan het laterale deel van het extensorenapparaat, distaal van de pees van de m. extensor digitorum communis en worden hierdoor dus niet vastgehouden. Dit geeft de mogelijkheid de extensoruitbreidingen naar F2 en F3 te spannen, onafhankelijk van de mate waarin het MCP-gewricht is gebogen. Eyler, Marquee en Landsmeer hebben aangetoond dat bij sommige mensen de mm. interossei een dubbele insertie hebben: aan de extensorpees en aan de laterale band.
180
b
a
Figuur 5.72 j
b
Figuur 5.73 j
O A B
F1
40 ext. DIF 80
ext. PIF
F2
Figuur 5.74 j
Figuur 5.75 j
5 De hand
181
De mm. lumbricales bevorderen het strekken van de interfalangeale gewrichten (figuur 5.72) door het distale deel van de pezen van de m. flexor digitorum profundus (a), waaraan ze ontspringen (b), te laten verslappen. Contractie van de m. lumbricalis geeft een functionele verplaatsing door zijn schuine beloop. De m. lumbricalis loopt namelijk van de insertie van de m. flexor digitorum profundus van de palmaire naar de dorsale zijde van F3, waarmee de m. flexor digitorum profundus tot een strekker wordt gemaakt, zoals een m. interosseus. De mm. lumbricales bevatten een groot aantal proprioceptieve receptoren, waardoor voor de coordinatie van extensoren en flexoren noodzakelijke informatie wordt verkregen; tussen beide groepen hebben ze een diagonaal beloop. het retinaculum extensorum manus Dit door Landsmeer (1949) beschreven ligament bestaat uit vezels (figuur 5.73) die ontspringen aan de palmaire zijde van F1 (a) en zich vermengen met de laterale band van het extensorenapparaat langs F2 en F3 (b). Echter, anders dan bij de laterale banden, lopen de vezels hier palmair (c) ten opzichte van de as van het proximale interfalangeale gewricht. Daardoor (figuur 5.74) zal strekken van dit gewricht het spannen van dit ligament veroorzaken, wat leidt tot een passieve strekking
van het DIP-gewricht van ongeveer de helft van de totale uitslag. Met andere woorden: het DIP-gewricht komt uit een flexiestand van ongeveer 808 tot een flexie van ongeveer 408. Het spannen van het retinaculum extensorum manus door extensie van het PIP-gewricht kan gemakkelijk worden gedemonstreerd (figuur 5.75): Indien het ligament bij B wordt doorgesneden, zal strekken van het PIP-gewricht niet vanzelf gevolgd worden door een strekking van het DIP-gewricht en worden de snijranden van het ligament uiteengetrokken over een afstand CD (waarbij D de eindpositie representeert die door B wordt ingenomen na rotatie om A, en C de eindpositie door B die wordt ingenomen na rotatie om O). Bij een intact ligament daarentegen, veroorzaakt passieve buiging van het DIP-gewricht automatisch buigen van het proximale interfalangeale gewricht. Retractie van het retinaculum extensorum manus Retractie van het retinaculum extensorum manus (in pathologische situatie) veroorzaakt een abnormale stand van de vinger, bekend als de buttonhole deformity, (boordenknoopdeformiteit), een gevolg van de ruptuur van het extensorenapparaat. In voortgeschreden stadia van de contractuur van Dupuytren veroorzaakt de retractie hyperextensie van het distale interfalangeale gewricht.
182
Figuur 5.76 j
Figuur 5.77 j
Figuur 5.78 j
Figuur 5.79 j
Figuur 5.80 j
5 De hand
183
Strekkers en buigers van de vingers Strekken van de metacarpo- en interfalangeale gewrichten: Synergisme van m. extensor digitorum communis, de mm. interossei en de mm. lumbricales. Strekken van het MCP-gewricht Activiteit van de m. extensor digitorum communis plus: buigen van het PIP-gewricht met de m. flexor digitorum superficialis (agonist van m. extensor digitorum communis, wat leidt tot verslapping van de mm. interossei; buigen van het DIP-gewricht met de m. flexor digitorum profundus; buigen van het PIP-gewricht met de m. flexor digitorum superficialis (als boven); strekken van het DIP-gewricht met de mm. lumbricales en de mm. interossei (deze beweging is moeilijk uit te voeren). Buigen van het CMC-gewricht Activiteit van de mm. lumbricales (buigstarters) plus: activiteit van de mm. interossei (antagnisme tussen de m. extensor digitorum communis en de mm. interossei met verslapping van de m. extensor digitorum communis); strekken van de proximale en distale interfalangeale gewrichten met de mm. lumbricales (strekkers in alle posities van het MCP-gewricht); synergetische werking van de m. extensor digitorum communis plus de mm. interossei; buigen van het PIP-gewricht met de m. flexor digitorum superficialis; strekken van het DIP-gewricht met de mm. lumbricales (lastige beweging, omdat buiging van het DIP-gewricht de laterale banden ontspant);
buiging van het PIP-gewricht met de m. flexor digitorum superficiali0; buiging van het DIP-gewricht met de m. flexor digitorum profundus (zijn activiteit wordt vergemakkelijkt door het afglijden van de laterale banden bij buiging van het proximale interfalangeale gewricht).
Combinatiebewegingen De gebruikelijke vingerbewegingen zijn een combinatie van deze activiteiten. Schrijven (Duchenne de Boulogne) Bij naar voren bewegen van het potlood (figuur 5.77) buigt de m. interosseus F1, en strekt deze spier F2 en F3. Bij naar achteren bewegen van het potlood (figuur 5.78) strekt de m. extensor digitorum communis F1 en buigt m. flexor digitorum superficialis F2. Buigen tot haakstand (figuur 5.79) Bij het buigen van de vingers tot een haak contraheren zowel de m. flexor digitorum superficialis als de m. flexor digitorum profundus, terwijl de mm. interossei verslappen. Deze beweging is onmisbaar voor de alpinist bij het beklimmen van een steile rotswand. Hamerstand Bij hamerstand van de vingers (figuur 5.80) strekt de m. extensor digitorum communis het MCP-gewricht, terwijl de m. flexor digitorum superficialis en de m. flexor digitorum profundus het proximale en DIP-gewricht buigen. Dit is de uitgangsstand voor de pianist. De vingers raken de toetsen door contractie van de mm. interossei en van de mm. lumbricales die het MCP-gewricht buigen op het moment dat de m. extensor digitorum communis zich ontspant.
184
a c
Figuur 5.82 j
f
Figuur 5.81 j
Figuur 5.83 j
Figuur 5.84 j
Figuur 5.85 j
Figuur 5.86 j
5 De hand
185
5.11
Abnormale stand van hand en vingers
Een abnormale stand kan het gevolg zijn van overactiviteit of insufficientie van de hiervoor beschreven spieren. Een aantal situaties leiden tot een abnormale stand van de vingers (figuur 5.81): Een ruptuur van het extensorenapparaat ter hoogte van de driehoekige band (a). Deze elastische band is uitgespannen tussen de twee laterale banden. De driehoekige band zorgt ervoor dat de laterale banden bij extensie van het PIP-gewricht (figuur 5.75, A) hun dorsale positie kunnen hervinden. Bij een ruptuur verplaatsen de laterale banden zich naar de laterale zijden van het PIP-gewricht, waar ze vervolgens blijven, waardoor dit gewricht niet meer gestrekt kan worden. Bij een doorsnijding van de m. extensor digitorum communis bij het PIPgewricht ontstaat hetzelfde fenomeen. o Een ruptuur van de extensorpees juist vo r zijn insertie aan F3 (b) veroorzaakt een flexie van F3, die passief op te heffen is, maar niet actief. De flexie is een gevolg van de tonus van de m. flexor digitorum profundus, die in dit geval niet door de extensor wordt gecompenseerd. Een ruptuur van de extensorpees juist proximaal van het MCP-gewricht (c) veroorzaakt flexie van het MCP-gewricht door de overheersende activiteit van de mm. interossei. Een ruptuur of insufficientie van de m. flexor digitorum superficialis (d) geeft een hyperextensie van het PIP-gewricht door overheersing van de activiteit van de mm. interossei. Deze omgekeerde positie van het PIP-gewricht gaat samen met een lichte flexie van het DIP-gewricht als gevolg van een relatieve verkorting van de m. flexor digitorum profundus (een gevolg van de hyperextensie F1-F2). Uitval of doorsnijding van de pees van de m. flexor digitorum profundus (e) houdt een onmogelijkheid in tot actief buigen van de distale falanx. Insufficientie van de mm. interossei (f ) toont zich door een hyperextensie van het
MCP-gewricht, door de activiteit van de m. extensor digitorum communis en door een extra buiging van midden- en eindfalanx door de m. flexor digitorum superficialis en de m. flexor digitorum profundus. Uitval van de intrinsieke handspieren verstoort de lengteboog van de hand ter hoogte van de sluitsteen. Deze klauwhand (figuur 5.83) wordt met name gezien bij een paralyse van de n. ulnaris, die de mm. interossei innerveert. Hierbij komt dan ook nog een atrofie van de hypothenarspieren en van de interossale ruimten. Het verlies van extensoractiviteit in pols en vingers, meestal als gevolg van uitval van de n. radialis, geeft een gebogen stand van de hand ten opzichte van de onderarm, bekend als de dropping hand (figuur 5.82). De pols is overmatig gebogen en er is buiging in het MCP-gewricht. Onder invloed van de mm. interossei blijft het DIP-gewricht gestrekt. contractuur van dupuytren Bij de zogeheten contractuur van Dupuytren (figuur 5.84) zijn de vingers, die gebogen zijn door een schrompeling van de vezelbundels van de palmaire aponeurose, niet te reponeren. Hierdoor ontstaat flexie in het MCP-gewricht en in het PIP-gewricht en strekking in het distale interfalangeale gewricht. Meestal betreft het pink en ringvinger, de middelen wijsvinger in een laat stadium en slechts zelden de duim. volkmanns contractuur Een Volkmanns contractuur (figuur 5.85) berust op een ischemische contractuur van de buigspieren; de vingers vormen een haak, vooral bij dorsale flexie van de pols (a) en minder bij palmaire flexie van de pols (b). Dezelfde haakvorm van de vingers (figuur 5.86) kan een gevolg zijn van een flegmone (ontsteking met ettervorming) van de synoviale peesscheden van de flexoren. Het verschijnsel is vooral aanwezig bij de ulnaire vingers, het meest bij de pink. Een poging deze dwangstand van de vingers op te heffen is uiterst pijnlijk.
186
2 3
2 X
Figuur 5.87 j
Figuur 5.88 j
2 1
Figuur 5.89 j
5 De hand
187
5.12
De pinkmuis
De pinkmuis bestaat uit drie spieren (figuur 5.87): De m. flexor digiti minimi (1). Deze insereert aan de ulnaire zijde van de basis van F1 en verloopt schuin naar distaal en ulnair vanaf zijn oorsprong aan het retinaculum flexorum en de hamulus van het os hamatum. De m. abductor digiti minimi (2). Deze voert de pink van de hand af en insereert als een m. interosseus. Zijn platte pees heeft een dubbele aanhechting: aan de ulnaire zijde van de basis van F1 (samen met de m. flexor digiti minimi) en aan de ulnaire rand van de laterale band van het extensorenapparaat van de pink. De origo bevindt zich aan het retinaculum flexorum en aan de palmaire zijde van het os pisiforme. De m. opponens digiti minimi (3). Deze is aangehecht aan de hele lengte van de ulnaire rand van het os metacarpale V; de spier loopt op de palmaire zijde van het os metacarpale (figuur 5.88, witte pijl) naar distaal en ulnair vanaf zijn origo aan de distale rand van het retinaculum flexorum en de hamulus van het os hamatum.
Deze spieren hebben de volgende functies: De m. opponens (figuur 5.88) buigt het vijfde CMC-gewricht om een as XX, waarbij het os metacarpale naar volair (pijl 1) en radiaal (pijl 2) wordt gebracht. Deze schuine bewegingsrichting komt overeen met die van de lengteas van de spierbuik (witte pijl). Op hetzelfde moment legt de spier het vijfde os metacarpale een rotatie op om zijn lengteas (zie het kruisje) in de richting van pijl 3; deze supinatie is zodanig dat de volaire (palmaire) zijde van het os metacarpale naar radiaal kijkt. De naam opponens is dus bepaald op zijn plaats. De m. flexor digiti minimi (1) en de m. abductor digiti minimi (2) hebben globaal gesproken gelijke activiteiten (figuur 5.89): De m. flexor digiti minimi (1) buigt het MCP-gewricht en abduceert de pink. Ook de m. abductor digiti minimi (2) abduceert de pink en kan als zodanig worden beschouwd als een dorsale m. interosseus: de spier buigt het MCP-gewricht en strekt de twee interfalangeale gewrichten dankzij zijn relatie met het extensorenapparaat en zijn verbinding met de laterale band.
. .
188
Figuur 5.90 j
Figuur 5.91 j
Figuur 5.92 j
B
A
Figuur 5.93 j
Figuur 5.94 j
Figuur 5.95 j
5 De hand
189
5.13
Het CMC-gewricht van de duim
Het CMC-gewricht speelt een onmisbare rol bij de bewegingen van de duim, doordat het de duim elke stand ten opzichte van de hand toestaat. Het betreft een zadelgewricht met twee zadelvormige gewrichtsvlakken, waarbij de convexe en concave delen van de gewrichtsvlakken op elkaar passen (figuur 5.90). De vlakken kunnen worden beschouwd als het axiale gedeelte van een ringvormig lichaam (in de ruimtegeometrie heet een ring een torus) (figuur 5.93). Twee aan elkaar gekoppelde ringen raken elkaar met hun axiale vlakken (A en B). Een segment uit dit contact kan alleen maar zadelvormig zijn. Als deze zadelvormige vlakken (figuur 5.94) aan elk vlak een handvat hebben, kunnen deze bewegen om twee assen (niet aangegeven in figuur 5.94) in twee vlakken, met twee graden bewegingsvrijheid: beweging van het bovenste vlak ten opzichte van het onderste in de richting AB en beweging van het onderste vlak ten opzichte van het bovenste in de richting CD. Het is echter ook mogelijk dat alleen het onderste vlak beweegt in twee loodrecht op
elkaar geplaatste vlakken, zoals hiervoor beschreven. Het CMC-gewricht van de duim werkt onder axiale druk, zo ongeveer op de manier van een spil (figuur 5.95), waardoor het os metacarpale elke positie in de ruimte kan innemen, zoals een mast waarvan de richting veranderd kan worden door een van de stagen korter te maken. Bij dit gewricht zijn de stagen musculair en is de stand van het os metacarpale alleen afhankelijk van contractie van de spieren, dankzij de grote beweeglijkheid van het gewricht. De gewrichtsvlakken blijven met elkaar in contact door de tonus van de spier stagen en door de capsulaire ligamenten (figuur 5.91 en 5.92). Een van deze ligamenten, het dorsomediale ligament, wikkelt zich als een spiraal om de dorsale en ulnaire zijde van het gewricht. Ondanks de ligamenten is het kapsel relatief slap; het laat enige rotatie toe (figuur 5.95, onderaan). Als de gewrichtsvlakken stevig op elkaar gehouden zouden worden zonder enige speling, zou deze derde graad bewegingsvrijheid niet mogelijk zijn. Deze speling in het gewricht is van groot belang voor de oppositiemogelijkheid van de duim.
190
c b X
X' B O C
Figuur 5.96 j
Y'
O C
c a
Figuur 5.97 j
5 De hand
191
5.14
Bewegingen van het CMC-gewricht van de duim
Het CMC-gewricht vormt de basis waarop de duim zijn verschillende posities ten opzichte van de hand kan innemen. flexie en extensie (figuur 5.96) Flexie en extensie vinden plaats om de as XX die door het os trapezium gaat, dat wil zeggen door de middelpunten van de krommingen van het concave metacarpale gewrichtsvlak en van het convexe trapeziumgewrichtsvlak. De as XX loopt schuin van volair, radiaal en proximaal naar dorsaal, ulnair en iets distaal. De bewegingen, met een maximale uitslag van ` 508 a 908, vinden plaats in een vlak loodrecht op deze as (figuur 5.96, schuine arcering), rond de neutrale stand O (figuur 5.96, a): beweging van het os metacarpale naar dorsaal (positie B) heet extensie (b); beweging van het os metacarpale naar volair (positie C) heet flexie (c).
adductie en abductie (figuur 5.97) Adductie en abductie vinden plaats om de as YY, die gaat door de basis van het eerste os metacarpale, dat wil zeggen door de middelpunten van de krommingen van het concave trapeziumgewrichtsvlak en het convexe metacarpale gewrichtsvlak. Deze as loop schuin van dorsaal, radiaal en proximaal naar volair, ulnair en distaal. Hiermee staat de as loodrecht op de as XX. De bewegingen, met een totale bewegingsuitslag van ongeveer 408 ` 508, vinden plaats in a een vlak loodrecht op de as YY (figuur 5.97, verticale arcering), in een vlak dat ruimtelijk dichtbij dat van de handpalm is gelegen, rond de uitgangsstand O (a): beweging van het os metacarpale naar distaal (positie B) heet abductie (b): de duim beweegt van de hand af; beweging van het os metacarpale naar proximaal (positie C) heet adductie (c): de duim beweegt naar de hand toe. De uitgangspositie voor de flexie-extensie- en adductie-abductiebewegingen is de positie waarin de spieren inactief zijn en waarin het eerste os metacarpale met het tweede een hoek van 408 flexie en 208 abductie maakt.
NB Flexie (c) brengt de duim volair van de handpalm, terwijl extensie (b) de duim in het vlak van de hand terugbrengt.
192
9 5 6 5 4
3 4 5 6 2 6
7 5
3 1
3 8 2 3 3 X' 6 6
10 3 8 9 a
4 5 6
Figuur 5.98 j
Figuur 5.99 j
Figuur 5.100 j
Figuur 5.101 j
Figuur 5.102 j
Figuur 5.103 j
Figuur 5.104 j
Figuur 5.105 j
5 De hand
193
5.15
Het MCP-gewricht van de duim
Het MCP-gewricht van de duim is een condy lod gewricht: er zijn dus twee graden bewegingsvrijheid; maar zoals bij het CMC-gewricht van de duim laat de speling in het gewricht door de elasticiteit van de ligamenten bewegingen in een derde vrijheidsgraad toe. De kop van het os metacarpale (2) (figuur 5.99: gewricht is geopend via de dorsale synoviale recessus) is biconvex en correspondeert met de basis van de eerste falanx, waarop een ondiep-biconcaaf gewrichtsvlak zit (1). Het gewrichtsvlak op de falanx verbreedt zich naar volair, zoals bij alle proximale falangen, door aanwezigheid van een vezelige kraakbeenplaat (4) die dezelfde rol speelt (zie figuur 5.34). Bij de duim bevat deze plaat twee kleine sesambeenderen (5), die door rechte (6) en gekruiste (7) vezels verbonden zijn (figuur 5.98: volair aanzicht) met de falanx en het os metacarpale. De collaterale ligamenten (3) verbinden beide beenstukken; figuur 5.100 (gezien van opzij) laat zien dat een van deze ligamenten, dat relatief slap is bij extensie (a), gespannen is bij flexie (b), terwijl de vezelige kraakbeenplaat op de volaire zijde van het os metacarpale glijdt. De figuur toont tevens dat daarbij de synoviale recessus dorsaal (8) en palmair (9) gladgetrokken worden.
De flexie in het MCP-gewricht van de duim ` (figuur 5.101) bedraagt 758 a 808; de beweging wordt uitgevoerd om een as XX (figuur 5.99) die gaat door het middelpunt van de dorsovolaire kromming van de kop van het os metacarpale, loodrecht op zijn laterale zijden. Extensie (figuur 5.102) is onder normale omstandigheden noch actief, noch passief uitvoerbaar. Abductie en adductie, die plaats zouden moeten vinden om een volair-dorsale as Y (figuur 5.99), zijn als beweging praktisch niet uitvoerbaar. Het afwezig zijn van deze bewegingsmogelijkheid wordt gecompenseerd door de grote beweeglijkheid van het CMCgewricht. Passief kan de duim in het MCP-gewricht in zijdelingse richting worden bewogen, maar slechts in zeer beperkte mate. Aan de andere kant kan de falanx in het MCP-gewricht een rotatie uitvoeren. Deze voor een condylod gewricht ongebruikelijke bewegingsmogelijkheid kan zowel actief (figuur 5.103) als passief plaatsvinden: door de duim tegen de wijsvinger aan te drukken kan de falanx geroteerd worden in de zin van een supinatie (een luciferstokje op de duim aangebracht kan als wijzer dienen, figuur 5.104) en in de zin van een pronatie (figuur 5.105). Het belang van deze beweeglijkheid bij geopponeerde duim zal later duidelijk worden.
194
Figuur 5.106 j
Figuur 5.107 j
Figuur 5.108 j
Figuur 5.109 j
Figuur 5.110 j
5 De hand
195
De stabiliteit van het MCP-gewricht van de duim hangt niet slechts af van de vorm van de gewrichtsvlakken, maar ook van de spiermanchet eromheen. In de normale situatie worden bij oppositie van de duim (figuur 5.106) de gewrichtsketens van wijsvinger en duim gestabiliseerd door het evenwichtsspel van de antagonisten (aangegeven met zwarte pijltjes). In bepaalde situaties (figuur 5.107, volgens Bunnel) kan er in het MCP-gewricht extensie plaatsvinden (witte pijl); de beweging is dan juist omgekeerd. Dit treedt op: bij uitval van de m. abductor pollicis brevis en de m. flexor pollicis brevis (1), waardoor de falanx naar dorsaal kan kantelen; indien een verkorting van de spieren (2) in de eerste interossale ruimte het os meta-
carpale I dichter bij het os metacarpale II brengt; als abductie in het MCP-gewricht (3) onmogelijk is door uitval van de m. abductor pollicis longus. Het interfalangeale gewricht van de duim (de duim bezit er slechts een) is een scharniergewricht zoals alle interfalangeale gewrichten en heeft slechts een graad bewegingsvrijheid. Flexie (figuur 5.108) kan uitgevoerd worden tot 758 ` 808 en haalt dus de 908 niet. Extensie a als actieve beweging is zeer gering, namelijk 58 ` 108 (figuur 5.109), maar is als passieve a bewegingsmogelijkheid, in feite een passieve hyperextensie (figuur 5.110), soms zeer ruim aanwezig, bijvoorbeeld bij beeldhouwers die hun duimen gebruiken om te boetseren.
196
1 2 3
11 10
6
4
7
5
Figuur 5.111 j
Figuur 5.112 j
5 De hand
197
5.16
De spieren voor de duim
De duim wordt bewogen door in totaal negen spieren en deze overvloed, vergeleken met de andere vingers, bepaalt de grotere beweeglijkheid en de specifieke functie van de duim. De spieren vallen uiteen in twee groepen: vier extrinsieke spieren, de lange spieren; vijf intrinsieke spieren, gelegen in de thenarloge en de eerste interossale ruimte. extrinsieke spieren (figuur 5.111 en 5.112) De m. abductor pollicis longus (1) insereert aan de radiale zijde van de basis van het os metacarpale I. De m. extensor pollicis brevis (2) loopt parallel aan de vorige en insereert aan de dorsale zijde van de basis van de eerste falanx. De m. extensor pollicis longus (3) insereert aan de basis van de distale falanx.
Anatomisch gezien begrenzen deze drie pezen aan de dorsolaterale zijde ter hoogte van de basis van het os metacarpale I een driehoekige ruimte, de fossa radialis. De bodem daarvan wordt gevormd door de mm. extensores carpi radiales longus (10) en brevis (11). Functioneel gezien werkt elke spier op een verschillend onderdeel van de gewrichtsketen van de duim. Ze geven alle drie extensie.
intrinsieke spieren (figuur 5.111 en 5.112) De intrinsieke spieren worden onderverdeeld in een radiale en een ulnaire groep. De radiale groep bestaat (van diep naar oppervlakkig gelegen) uit spieren die zijn aangehecht aan de radiale zijde van het os metacarpale I en de proximale falanx. De m. flexor pollicis brevis (5). Deze ontspringt met twee koppen. De een aan de bodem van de carpale tunnel, de ander aan de onderzijde van het retinaculum flexorum en het tuberculum van het os trapezium. De enkele eindpees insereert aan het radiale sesambeen en aan de radiale zijde van F1. Globaal is de richting van het beloop naar distaal en radiaal. De m. opponens pollicis (6). Deze ontspringt aan het retinaculum flexorum en het os trapezium. Hij loopt distaalwaarts en naar dorsaal en insereert aan de radiale rand van het os metacarpale I. De m. abductor pollicis brevis (7). Deze ontspringt eveneens aan het retinaculum flexorum en aan het tuberculum van het os scaphoideum. Hij ligt oppervlakkiger dan de m. opponens en vormt de oppervlakkige spierlaag van de thenar. De insertie bevindt zich aan de basis van de proximale falanx, maar enkele van de laterale vezels bereiken het extensorenapparaat van de duim samen met de eerste palmaire m. interosseus (9). Functioneel gezien ligt de spier palmair en ulnair ten opzichte van het os metacarpale. Hij loopt in dezelfde richting (distaal, radiaal en dorsaal) als de m. opponens.
De m. flexor pollicis longus (4), die door de carpale tunnel gaat, is gelegen in de diepte van de thenarloge tussen de twee koppen van de m. flexor pollicis brevis in en hecht, na tussen de twee sesambeenderen gekomen te zijn (figuur 5.111), aan de volaire zijde van de basis van de distale falanx.
198
1
1 5-7 6
III
I
Figuur 5.113 j
II
II
I
Figuur 5.114 j
5 De hand
199
De ulnaire groep bestaat uit twee spieren, waarvan de pezen hechten aan de ulnaire zijde van het MCP-gewricht: De eerste palmaire m. interosseus (9). De pees ervan insereert aan de ulnaire zijde van de basis van de eerste falanx. De spier draagt bij aan de vorming van het extensorenapparaat. De m. adductor pollicis (8). Deze heeft een caput transversum en een caput obliquum, die zich met een gemeenschappelijke pees hechten aan het ulnaire sesambeen en aan de ulnaire zijde van de basis van de eerste falanx.
een conische massa wordt gevormd. Dit wordt gerealiseerd door de functionele koppeling van spieren (figuur 5.113 en 5.114, schematische voorstelling van het os metacarpale I). Fase I van de beweging (figuur 5.113) De m. abductor pollicis longus (1) brengt het os metacarpale naar volair en radiaal van positie I naar positie II. Fase II van de beweging (figuur 5.114) Vanuit positie II kantelen de spieren van de radiale groep, de m. flexor pollicis brevis en de m. abductor pollicis brevis (5 en 7), en de m. opponens (6) het os metacarpale naar volair en ulnair (positie III), waarbij enige rotatie optreedt. Het is louter voor de beschrijving dat de beweging in twee elkaar opvolgende fasen is verdeeld. In feite is positie III, de eindstand, de resultante van een synchrone activiteit van de twee onderdelen van de functionele koppeling.
Functioneel gezien speelt het samenspel van de m. abductor pollicis longus en de spieren van de intrinsieke radiale groep een essentiele rol bij het opponeren van de duim. Alvorens de oppositie van de duim kan worden ingezet, moet het eerste os metacarpale boven het vlak van de palm van de hand worden gebracht, zodat aan de rand van de handpalm door de thenar
200
APL
EPB
Figuur 5.115 j
Figuur 5.116 j
EPL
EPB FPL
Figuur 5.117 j
Figuur 5.118 j
5 De hand
201
5.17
De functies van de extrinsieke spieren van de duim
De m. abductor pollicis longus brengt het os metacarpale I naar radiaal en volair (figuur 5.115). De spier abduceert dus niet alleen, maar is ook een flexor van het os metacarpale (vergelijk figuur 5.96, c). De flexorcomponent in de activiteit is terug te voeren op het feit dat de pees van de abductor volair loopt van de pezen die de fossa radialis begrenzen (vergelijk figuur 5.112). Zonder stabilisatie van de pols door de mm. extensores carpi radiales, vooral de longus, bewerkstelligt de m. abductor pollicis longus ook palmaire flexie van de pols. De m. extensor pollicis brevis heeft twee functies (figuur 5.116): hij strekt het MCP-gewricht; hij verplaatst het eerste os metacarpale, dus de duim naar radiaal.
extensie van het MCP-gewricht; een beweging van het os metacarpale naar ulnair en naar dorsaal: de beweging naar mediaal geeft sluiten van de interossale ruimte, dus adductie van het os metacarpale; de beweging naar dorsaal houdt een extensie van het eerste CMC-gewricht in (vergelijk figuur 5.96) en dus een antagonistische activiteit met betrekking tot die van de opponerende spieren.
. .
De m. extensor pollicis brevis is dus de werkelijke abductor van de duim. Wil er een zuivere abductie plaatsvinden, dan moet een synergetische contractie plaatsvinden van de m. flexor carpi ulnaris en vooral van de m. extensor carpi ulnaris, anders wordt ook in het polsgewricht, naar radiaal, geabduceerd.
De m. extensor pollicis longus heeft drie functies (figuur 5.117): extensie van het proximale interfalangeale gewricht;
De m. extensor pollicis longus vormt met de radiale groep thenarspieren een functionele groep synergisten en antagonisten. Het komt erop neer dat, als het interfalangeale gewricht wordt gestrekt zonder de duim als geheel te strekken, deze thenarspieren het MCP-gewricht moeten stabiliseren en extensie hier moeten voorkomen. De laterale thenarspieren reduceren dus de actieradius van de m. extensor pollicis longus; bij uitval ervan komt de duim geadduceerd en gestrekt te staan. De m. extensor pollicis longus veroorzaakt daarnaast dorsale flexie van de pols als althans deze flexie niet door contractie van de m. flexor carpi radialis wordt tegengegaan. De m. flexor pollicis longus buigt het interfalangeale gewricht (figuur 5.118) en buigt daarnaast het MCP-gewricht. Om alleen het interfalangeale gewricht te buigen, moet de m. extensor pollicis brevis contraheren en de flexie van het MCP-gewricht blokkeren (synergetische activiteit). De onmisbare rol van de m. flexor pollicis longus bij het vormen van de greep zal verderop besproken worden (vergelijk figuur 5.129 en 5.130).
202
4 2 A R 3
5 De hand
203
5.18
De functies van de intrinsieke duimspieren
de mediale groep thenarspieren De m. adductor pollicis (figuur 5.119), met twee oorsprongskoppen (1: caput transversum; 1: caput obliquum), heeft invloed op de drie beenstukken van de gewrichtsketen van de duim. Op het os metacarpale I (figuur 5.120) Contractie brengt het os metacarpale in een evenwichtssituatie, een positie radiaal en volair van het os metacarpale II (positie A). Volgens Duchenne de Boulogne hangt de bewegingsrichting af van de gekozen uitgangspositie van het os metacarpale I: bij maximale abductie ervan (positie 1) is de m. adductor pollicis een effectieve adductor; bij maximale adductie ervan (positie 2) is de m. adductor pollicis een abductor; als het os metacarpale I geheel gestrekt is door de m. extensor pollicis longus (positie 3), is de m. adductor pollicis een flexor; als het CMC-gewricht geflecteerd is door de m. abductor pollicis brevis (positie 4), is de m. extensor pollicis longus een extensor.
NB R geeft de rustpositie (uitgangspositie) van het eerste os metacarpale aan. Op de proximale falanx (figuur 5.119) is er een drievoudige activiteit: lichte flexie, ulnaire abductie en rotatie om de lengteas (zwarte pijl). Op de distale falanx werkt de m. adductor pollicis als een extensor, voor zover de insertie samengaat met die van de eerste m. interosseus.
De eerste palmaire m. interosseus heeft vrijwel identieke functies: adductie (dat wil zeggen het os metacarpale I wordt naar de hand toe bewogen); flexie van het MCP-gewricht door zijn insertie aan het extensorenapparaat; extensie van het interfalangeale gewricht door de laterale band van het extensorenapparaat. Gezamenlijke activiteit van deze twee thenarspieren brengt de volaire zijde van de duim in contact met de radiale zijde van de eerste falanx van de wijsvinger (figuur 5.119). Deze spieren zijn nodig om een object stevig tussen duim en wijsvinger te kunnen vasthouden.
204
4 4
3 2 4
Figuur 5.121 j
Figuur 5.122 j
5 De hand
205
de radiale groep thenarspieren (figuur 5.121) De m. opponens pollicis De m. opponens pollicis (2) heeft drie functies. Daaraan ontleent de spier terecht zijn naam. Bovendien zijn er elektromyografische gegevens die erop wijzen dat de spier bij abductie een stabiliserende werking op de gewrichtsketen van de duim heeft. De functies komen overeen met die van de m. opponens digiti minimi (vergelijk figuur 5.88): buiging van het eerste CMC-gewricht; adductie, dat wil zeggen het eerste os metacarpale wordt naar het tweede toegebracht; rotatie, in de zin van een pronatie. De m. abductor pollicis brevis De m. abductor pollicis brevis (3) heeft functies die door de naamgeving van de spier niet worden gedekt: hij adduceert, evenals de m. opponens, het eerste os metacarpale; tegelijkertijd buigt hij het CMC-gewricht; hij buigt het MCP-gewricht en veroorzaakt daarbij een kanteling van F1 naar radiaal en een rotatie van F1 (pronatie) volgens de zwarte pijl. Ten slotte strekt hij het interfalangeale gewricht.
radiale groep spieren worden uitgevoerd (figuur 5.121). Elektrische stimulatie van deze spier (Duchenne de Boulogne) toont deze spier primair als een adductor (figuur 5.122). Er is wel flexoractiviteit op het CMC-gewricht, maar deze is veel minder groot dan de adductieactiviteit, omdat het caput profundum (4) van deze spier het caput superficiale (4) bij deze activiteit tegenwerkt. Wel is er een opvallende rotatie-(pronatie)activiteit. De spier buigt voorts het MCP-gewricht, maar wordt hierbij geholpen door de m. abductor pollicis brevis en de eerste palmaire m. interosseus, die bijdragen aan de vorming van het extensorenapparaat van F1. Een samengestelde activiteit van deze groep spieren, tezamen met die van de APL geeft oppositie van de duim.
Bij gesoleerde contractie, bijvoorbeeld door elektrische stimulatie, wordt de volaire zijde van de duim in oppositie gebracht ten opzichte van de wijs- en middelvinger (figuur 5.121). Het is dus een noodzakelijke spier bij het tot stand komen van de oppositie van de duim. Zoals eerder beschreven (vergelijk figuur 5.113 en 5.114), heeft de spier met de m. abductor pollicis longus een functionele band bij de oppositie.
De m. flexor pollicis brevis De m. flexor pollicis brevis (4) draagt globaal gesproken bij aan alle bewegingen die door de
Extensie van het interfalangeale gewricht kan veroorzaakt worden (Duchenne de Boulogne) door drie spieren of spiergroepen, die onder verschillende condities actief zijn: de m. extensor pollicis longus, die extensie geeft van het IP-gewricht, met tegelijkertijd extensie van het MCP-gewricht en afvlakking van de thenar, bewegingen die plaatsvinden bij openen en sluiten van de hand; de ulnaire groep thenarspieren (de eerste palmaire m. interosseus), die extensie van het PIP-gewricht geeft, hier in het bijzonder met adductie van de duim in het eerste carpometacarpale gewricht, bewegingen die optreden als de volaire zijde van de duim tegenover de radiale zijde van de eerste falanx van de wijsvinger wordt gebracht (vergelijk figuur 5.133); de radiale groep thenarspieren (in het bijzonder de m. abductor pollicis brevis), die extensie geeft van het interfalangeale gewricht tijdens oppositie van de duim (vergelijk figuur 5.132).
206
90-120
Figuur 5.123 en 125 j
Figuur 5.124 j
180 1 2
120
O 3
4 60-90
60
Figuur 5.126 j
Figuur 5.127 j
Figuur 5.128 j
5 De hand
207
5.19
De oppositie van de duim zeggen in oppositie met de wijsvinger en ten slotte in volledige oppositie met bijvoorbeeld de pink (figuur 5.125). Bij het volgen van de duim van begin tot eind van de beweging, valt een rotatie van het vlak van de nagel op ter grootte ` van 908 a 1208. Dit wil niet zeggen dat deze rotatie in het CMC-gewricht en MCP-gewricht heeft plaatsgevonden, zoals te zien in figuur 5.126. Het getoonde model van de duim articuleert met de handpalm om een as O (abductie en adductie) en wordt op drie plaatsen loodrecht op de lengteas van het model gevouwen (persoonlijk experiment). Het model wordt onderworpen aan twee bewegingen, achtereenvolgens: abductie van 1208 (1) om O en 1808 flexie (2) om de drie vouwen. Dit leidt tot oppositie, pijl 3 kijkt naar de ringvinger en de pink, zonder in het model ook maar enige axiale torsie te hebben moeten aanbrengen: de rotatie is de meetkundige resultante van de gecombineerde abductie en flexie. Echter, in vivo is het op mechanische gronden niet mogelijk verder te abduce` ren dan tot ongeveer 608 a 908 (merkteken 4). De resultante van de axiale rotatie (figuur 5.127) is dus niet voldoende om de eindfalanx in contact te brengen met de ulnaire vingers (pijl 3); de eindfalanx kijkt nu naar ulnair en proximaal. Dus om oppositie te bereiken, moet men, omdat de abductie te gering is (figuur 5.128), het model naast de flexiemogelijkheid van de drie segmenten ook een axiale rotatiemogelijkheid geven. Dit kan simpel worden gerealiseerd door het model scheve flexieassen te geven (de punt-streeplijnen), zodat de gezamenlijke flexie automatisch een rotatie van het model inhoudt. In werkelijkheid wordt deze rotatie niet
Oppositie van de duim is het in contact brengen van de distale falanx van de duim met de andere vingers om een pincetgreep te vormen. Dit is een essentiele functie van de hand en het verlies ervan leidt tot zodanig ernstige invaliditeit van de hand dat gecompliceerde heelkundige interventies (bijvoorbeeld de pollicisatie van een vinger) zijn ontwikkeld om de pincetfunctie te herstellen. Bij oppositie wordt de duim in contact gebracht met een andere vinger (vergelijk figuur 5.129 en 5.132), meestal is dit de wijsvinger. Deze beweging bestaat uit drie elementaire componenten: flexie van het CMC-gewricht en daarbij van het MCP-gewricht; adductie van het os metacarpale I en abductie van F1; deze twee bewegingen worden progressief groter naarmate de duim met een verder ulnair gelegen vinger opponeert, dus maximaal als de pink erbij wordt betrokken; rotatie van het os metacarpale en van F1 in pronatierichting. De eerste twee bewegingen worden bepaald door de gecombineerde activiteit van de m. abductor pollicis longus en de radiale groep thenarspieren.
Toelichting op de rotatie De experimenten van Bunnel (figuur 5.123 t/m 125) laten het volgende zien. Breng enige merktekens aan op de drie onderdelen van de duim (bijvoorbeeld een luciferstokje dwars op de nagel, een stokje loodrecht op elke falanx en op het os metacarpale) en plaats de hand in de uitgangspositie (figuur 5.123), dat wil zeggen de handpalm geheel open, de thenar afgevlakt en de duim maximaal gestrekt en geadduceerd. Beweeg vervolgens de duim naar de middenpositie (figuur 5.124), dat wil
5 De hand
209
gerealiseerd door scheve flexieassen, maar door de speling in het CMCgewricht en het MCP-gewricht, een speling die het gevolg is van de slapte van de ligamenten. Bij het tot stand komen van deze rotatie zijn actief: de m. opponens pollicis voor het CMC-gewricht; de m. flexor pollicis brevis en m. abductor pollicis longus voor het MCP-gewricht. Dit experiment toont aan dat de rotatie die nodig is voor de oppositie, de som is van twee componenten: een automatische rotatie, de resultante van de bewegingen om de twee andere assen (abductie en flexie); deze component is van groot belang bij de oppositie;
een actieve component ten gevolge van pronatie in het CMC- en MCPgewricht die door spieren wordt veroorzaakt; deze component vormt een noodzakelijke aanvulling op de rotatie zoals bij a genoemd en wordt belangrijker naarmate de duim in oppositie komt met meer ulnair gelegen vingers. Experimenteel is de amplitude ervan te bepalen door de distale falanx van de rechterduim tussen de duim en de wijsvinger van de linkerhand passief te bewegen: de amplitude is 608 ` 808 en is a groter in het MCP-gewricht dan in het CMC-gewricht, zoals overigens verwacht kon worden gezien de vorm van de gewrichtsvlakken.
210
Figuur 5.129 j
Figuur 5.130 j
Figuur 5.131 j
Figuur 5.132 j
5 De hand
211
5.20
De grijpfuncties van de hand
De anatomische en functionele organisatievorm van de hand heeft uiteindelijk tot doel het vormen van de greep. Wel dient bedacht te worden dat er verschillende manieren zijn waarop de greep tot stand komt: er zijn er ten minste zes, waarvan er vier zijn waarbij de duim een rol speelt. maximale oppositie De greep met de duim in maximale oppositie (figuur 5.129 en 5.130) is de fijnste en de meest precieze. Hiermee is men in staat een klein voorwerp (figuur 5.129) vast te houden of een klein en dun voorwerp, zoals een luciferstokje of een speld, op te rapen (figuur 5.130). De duim en wijsvinger (of de middelvinger) komen bij oppositie met de toppen tegen elkaar of zelfs met de nagelranden, als echt dunne voorwerpen (zoals een haar) moeten worden opgepakt. Hierbij is een vereiste dat de kussens van de vingers elastisch zijn en voldoende door de nagels worden ondersteund; dit is een allesoverheersende factor bij deze manier van grijpen. Dit grijppatroon kan vrij gemakkelijk bij een groot aantal aandoeningen van de hand worden aangetast, omdat dit patroon vraagt om het volstrekt intact zijn van de gewrichten (de flexie bereikt haar maximum) en vooral ook om het intact zijn van de spieren en pezen. Met name van: de m. flexor digitorum profundus (voor de wijsvinger), die de gebogen falanx stabiliseert, vandaar het grote belang van het herstellen van deze pees, en van de m. flexor pollicis longus, die een identieke functie heeft ten aanzien van de duim.
submaximale oppositie De greep met de duim in submaximale oppositie (figuur 5.131 en 5.132) is de meest gangbare. Hiermee kunnen relatief grote voorwerpen zoals een potlood (figuur 5.131) of een vel papier (figuur 5.132) worden vastgehouden. De kracht van deze greep kan getest worden door te proberen een vel papier tussen duim en wijsvinger uit te trekken. De kracht is slechts voldoende indien dit niet lukt. Bij deze greep zijn duim en wijsvinger (of elke andere vinger) in contact met de volaire zijden van hun kussens. De toestand van de kussens is natuurlijk van belang, de positie van het DIP-gewricht echter niet. Dit kan gestrekt zijn of zelfs gefixeerd in een halve flexiestand door een artrodese. De belangrijke spieren voor deze greep zijn: de m. flexor digitorum superficialis (voor de wijsvinger), die het gebogen PIP-gewricht stabiliseert; de thenarspieren, die het MCP-gewricht van de duim buigen: m. flexor pollicis brevis, de m. interosseus palmaris I, de m. abductor pollicis brevis en vooral de m. adductor pollicis. De hierboven beschreven test (het teken van Froment genoemd) toetst vooral de kracht van de adductor en daarmee het intact zijn van de n. ulnaris.
212
Figuur 5.133 j
Figuur 5.134 j
Figuur 5.135 j
5 De hand
213
submaximale-radiale oppositie De greep met een submaximale-radiale oppositie (figuur 5.133), zoals bij het vasthouden van een muntstuk of een vel papier kan de twee eerdergenoemde typen vervangen in het geval dat de twee distale falangen van de wijsvinger geamputeerd zijn. Deze greep is minder fijn, maar wel krachtig. De palmaire zijde van het duimkussen drukt op de radiale zijde van de eerste falanx van de index (waarvan de naamgeving van deze greep is afgeleid). De volgende spieren zijn vereist: de m. interosseus dorsalis I, die de wijsvinger aan de radiale zijde moet stabiliseren (de wijsvinger wordt daarenboven ook door de andere vingers gesteund); de m. flexor pollicis brevis, de m. interosseus palmaris I en vooral de m. adductor pollicis. De activiteit van de laatste is door middel van elektromyografie vastgesteld. palmaire greep De palmaire greep (dat wil zeggen met de hele hand: figuur 5.134 en 5.135) is de greep waarmee zware en grotere voorwerpen, bijvoorbeeld cilindrische objecten (figuur 5.134), kunnen worden vastgehouden. De hand vouwt zich er als het ware omheen. De as van het voorwerp valt samen met de as van de palmaire groeve, dat wil zeggen hij loopt schuin van de hypothenar naar de basis van de wijsvinger. Het schuin staan van deze as ten opzichte van de as van de hand en van de onderarm komt overeen met de stand van het handvat van bepaald gereedschap (figuur 5.135), waarbij een hoek gemaakt wordt van ` 1008 a 1108.
Het is gemakkelijker te werken met een te grote hoek (1208) dan met een te kleine (908). Dit hangt samen met de mogelijkheid de pols verder naar ulnair dan naar radiaal te abduceren. Het volume van het voorwerp bepaalt de kracht van de greep, die het grootst is als de duim nog net of bijna de wijsvinger raakt. De duim is eigenlijk de enige steun tegen de kracht van de overige vier vingers en de functie is groter naarmate de duim meer gebogen is. Dit bepaalt de diameter van het handvat van gereedschap. De vorm van het voorwerp is eveneens belangrijk en moderne handvatten zijn voorzien van reliefs voor de vingers. De spieren voor deze greep van belang, zijn: de vingerbuigers en vooral de mm. interossei, teneinde de proximale falanx van de vingers een krachtige buiging te geven en alle spieren van de thenar (in het bijzonder de m. adductor pollicis) en de m. flexor pollicis longus om de buiging van het interfalangeale gewricht van de duim te onderhouden.
214
Figuur 5.136 j
Figuur 5.137 j
5 De hand
215
tussen vingers en handpalm De greep tussen vingers en handpalm (figuur 5.136) is een bijkomende manier van grijpen, een modificatie van greep 4. Deze wordt vaak gebruikt, bijvoorbeeld om een hendel of ` stuurwiel vast te houden. Het voorwerp (3 a 4 centimeter groot) wordt vastgehouden tussen de gebogen vingers en de handpalm; de duim is hierbij niet betrokken. De greep is relatief krachtig, maar de kracht wordt slechts in een richting uitgeoefend. In de richting van de pols kan het voorwerp gemakkelijk aan de greep ontsnappen. De as van de greep is loodrecht op de as van de hand en onderarm gericht.
tussen twee elkaar opvolgende vingers De greep tussen twee elkaar opvolgende vingers (figuur 5.137) is bijvoorbeeld die van het vasthouden van een sigaret. Ook dit is een bijkomende manier van grijpen, meestal tussen wijs- en middelvinger. Ook hier speelt de duim geen rol. Het betreft kleine voorwerpen. De hierbij betrokken spieren zijn de mm. interossei (de mm. interossei II, de dorsale en palmaire). De greep is niet erg krachtig en kan met precisie worden uitgevoerd. Mensen met een geamputeerde duim kunnen door oefening deze greep echter op een bijzondere manier tot ontwikkeling brengen.
216
Figuur 5.138 j
5 De hand
217
5.21
De functionele stand van de hand flexie en 208 abductie. Deze stand komt overeen met de hiervoor gedefinieerde functionele stand.
Onder de functionele stand van de hand wordt verstaan die positie van de hand die van nature wordt ingenomen bij het grijpen van een voorwerp. Deze stand komt overeen met een evenwichtstoestand van spieren en gewrichten van de hand, wat het grijpen bevordert met zo min mogelijk beweging en inspanning. Deze functionele stand wordt anatomisch gedefinieerd (figuur 5.138) door de volgende criteria: de pols is licht gebogen naar dorsaal en naar ulnair geabduceerd; de vingers zijn licht gebogen in alle gewrichten (aangevend dat de flexoren over de extensoren domineren); de mate van flexie neemt naar ulnair regelmatig toe; de duim is half in oppositie (dat wil zeggen staat volair van de handpalm), het MCPgewricht is half gebogen en het interfalangeale gewricht is zeer licht gebogen.
Elektromyografisch onderzoek (Hamonet en Valentin) heeft uitgewezen dat de ruststand van de thenarspieren een stand is van het eerste os metacarpale ten opzichte van het tweede van 408
De hand mag onder geen voorwaarde gemmobiliseerd worden in een stand anders dan de functionele, wil men althans ernstige functionele consequenties vermijden. Men mag dus nooit een vinger in extensie fixeren, omdat bij ankylosering van de gewrichten een bijdrage van die vinger in de oppositie is uitgesloten. Een zeer goede wijze van immobiliseren van de hand als geheel kan geschieden door middel van een zwachtel, waarbij tijdens het zwachtelen een grote pluk watten stevig in de hand wordt gehouden. Zonder goede reden mogen vooral de vingers niet worden gemmobiliseerd. Bewegingsbeperking in een of meer gewrichten behoort echter toch tot de mogelijke gevolgen van immobilisatie, ook als deze immobilisatie plaatsvindt in de functionele stand van de hand. Omdat de vinger dan echter al een beetje in oppositie staat, is herstel van de normale beweging relatief gemakkelijk en is volledige oppositie te verkrijgen door vergroten van de buiging in de overige intacte gewrichten.

Medisch - Bewegingenste Extremiteit)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Medisch - Bewegingenste Extremiteit)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

121 1 23 1 25 1 27 1 29 131 1 33 1 35 1 37 1 39 141 1 47 1 49 1 53 1 55 1 57 161 1 65 1 69 171 1 73 1 77 1 85 1 87 1 89 191 1 93 1 97 20 1 20 3 20 7 21 1 217

Voorwoord bij de tweede druk

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer van de schouder

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

VII 7-8e spin.

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingen van de schoudergordel

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

II 30 III zuivere abductie

Het mechanisme van de abductie

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

De drie fasen van de abductiebeweging

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

De drie fasen van de anteflexie

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

De rotatoren van de arm

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

De adductie (figuur 1.64 en 1.65)

De retroflexie (figuur 1.66)

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

In dit hoofdstuk zal alleen de flexie-extensiefunctie worden besproken.

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

De articulerende vlakken ` (figuur 2.2), naar Rouviere

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Het distale uiteinde van de humerus

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

De ligamenten van het elleboogsgewricht

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Het kopje van de radius

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

De trochlea humeri, anatomische variaties

Bewegingsleer Deel I De bovenste extremiteit

Beperkingen in extensie en flexie