PERHATIAN: SILA KEMUKAKAN BORANG PENDAFTARAN INI DALAM (3) SET

Borang Permohonan Cerai Taliq

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN

KES MAL
BIL
1.
2.

3.

DOKUMEN

TANDAKAN

Saman & Penyata Tuntutan

Salinan Kad Pengenalan /Pengesahan Tempat Tinggal
Plaintif (Pemohon)/ Defendan
3.1 Pengesahan Tempat Tinggal Plaintif (Pemohon)
(Jika alamat di dalam kad pengenalan anda bukan di
dalam Negeri Selangor atau di luar daerah ini sila
dapatkan pengesahan tempat tinggal Qaryah daripada
Penghulu/Ketua
Kampung/Pengerusi
JKKK/Ketua
Kesatuan Penduduk/bil air/bil elektrik)

SEMAKAN
MAHKAMAH

3.2 Surat Pengesahan Majikan

(Jika anda anggota Polis/Tentera)
4.

Salinan Sijil Nikah/Rujuk

5.

Salinan Sijil Kelahiran Anak (jika ada)

6.

Laporan Pejabat Agama (jika ada)

7.

Borang Maklumat Diri

8.

Surat Pengesahan Daripada Pejabat Agama Islam jika

taliq di dalam Surat Nikah Tidak ditandatangani

9.

Bayaran Pendaftaran (Ditentukan semasa pendaftaran)

*Pemohon dikehendaki hadir sendiri membuat pendaftaran.

URUSAN PENDAFTARAN & PEMBAYARAN
Isnin Khamis

8.00 pagi hingga 12.30 tengahari

2.00 petang hingga 3.30 petang

Jumaat

8.00 pagi hingga 12.00 tengahari

2.45 petang hinga 3.30 petang
Untuk kegunaan pejabat sahaja

Nota: tandakan (

) pada petak berkenaan.

Disemak :.....................
Tarikh :
Disahkan :.......................
Tarikh
:

BORANG MS 2

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR 2003)
(Seksyen 8(a) )
SAMAN
DI DALAM MAHKAMAH RENDAH / TINGGI SYARIAH DI
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

(1) NO. ...Tahun 20..

(2) ..

Plaintif
Pemohon

(3) . Defendan
Responden
Kepada

..

(defendan

yang

dinamakan di atas) yang beralamat di ...

Anda dengan ini disaman supaya hadir sama ada sendiri atau melalui Peguam Syarie
anda di hadapan Mahkamah Syariah di ..
(DEWAN ) Pada hari Pada ...Haribulan
20......pukul ...pagi/ petang , untuk
menjawab suatu tuntutan terhadap anda oleh plaintif yang dinamakan di atas , yang butir
butirnya ada dinyatakan dalam pernyataan tuntutan yang diendorskan di sini .
Ambil perhatian bahawa jika anda ingkar hadir di Mahkamah pada hari dan masa
ditetapkan , Mahkamah boleh terus mendengar dan memutuskan kes tanpa kehadiran
anda .
Dan ambil perhatian bahawa jika anda ingin membela diri terhadap tuntutan itu , anda
hendaklah memfailkan di Mahkamah ini dan menyampaikan kepada Plaintif suatu
pembelaan dalam borang yang ditetapkan sebelum tarikh yang tersebut di atas atau hadir
di Mahkamah pada tarikh itu .
Bertarikh pada haribulan ..20.
(Meterai)
.
Hakim / Pendaftar

PERNYATAAN TUNTUTAN
(dalam perenggan bernombor)
Kepada

..

(Defendan

yang

dinamakan di atas) yang beralamat di ...

1.Plaintif.
No. K/P: . Tinggal di .

(Sesalinan kad pengenalan dilampirkan)

bekerja sebagai di ..
2. Defendan.
No. K/P: . Tinggal di .

bekerja sebagai di
3. Kami telah bernikah pada .. di ...
(sesalinan surat nikah dilampirkan)

4. Kami pernah bercerai pada ..di ..

(sesalinan surat rujuk dilampirkan)

5. Hasil perkahwinan dikurniakan . anak iaitu :1) Tarikh lahir Lelaki /perempuan
2) Tarikh lahir Lelaki /perempuan
3) Tarikh lahir Lelaki /perempuan
4) Tarikh lahir Lelaki /perempuan
5) Tarikh lahir Lelaki /perempuan
(sesalinan surat beranak dilampirkan )

6. Suami pernah melafazkan taliq pada tarikh pernikahan kami seperti berikut:..
..
..
......
......
......
......
......
......
......
(sila nyatakan taliq yang telah dilafazkan oleh Defendan berdasarkan taliq yang telah
ditandatangani)

7. Saya ingin memohon cerai secara taliq atas alasan seperti berikut:i) ...
...
ii) .....
...
iii).
...
iv)
...
v) .
.
Dengan ini saya mohon Mahkamah meluluskan permohonan perceraian saya selari dengan
peruntukan di bawah Seksyen Seksyen 50 Enakmen Undang undang Keluarga Islam
Selangor No. 2 Tahun 2003 atau apa apa perintah yang difikirkan patut oleh Mahkamah
yang mulia ini.
Bertarikh pada . haribulan .. 20.

Plaintif (atau Peguam Syarie bagi Plaintif)

BORANG MAKLUMAT DIRI

(maklumat ini perlu di lengkapkan bersama borang permohonan)
Untuk Kegunaan Pejabat
Tarikh Pendaftaran
No . Kes
No. Resit

Rujuk Dokumen & Fail

* Untuk di isi oleh pemohon.Sila isi dengan HURUF BESAR

PLAINTIF

DEFENDAN

Nama
No Kad
Pengenalan
(Sila isi salah
satu yang
berkenaan)

Nama
Baru

Lama

Tentera

Polis

No Kad
Pengenalan
(Sila isi salah
satu yang
berkenaan)

Passport :

Lama

Tentera

Polis

Alamat untuk
dihubungi

(Pejabat) :

No.Tel

(Rumah) :
(H/P)

(Pejabat) :
(Rumah) :

(H/P)

Tarikh Lahir
Umur
Bangsa
Warganegara
Asal
Pekerjaan
Majikan

Tarikh Lahir
Umur
Bangsa
Warganegara
Asal
Pekerjaan
Majikan

BUTIRAN
Tarikh Nikah
Tempat Nikah
Bil . Anak

Passport :

Alamat untuk
dihubungi

No.Tel

Baru

PERKAHWINAN
Pernah Bercerai
Bil Talaq
Tarikh Bercerai