‫הפרעות של מערכת הנשימה‬ ‫‪.....................................................................

1‬‬

‫‪COPD........................................................................................... ...............10‬‬

‫‪....................................................................................15‬מחלות ריאה אינטרסטיציאליות‬

‫‪..........................................................................................................20‬אסתמה‬

‫‪.......................................................................................................24‬גידולי ריאה‬

‫‪............................................................................................35‬תסמונת מוות בעריסה‬

‫‪....................................................................................................39‬ברונכיאקטזיס‬

‫‪...........................................................................................41‬ברונכיאקטזיס‪-‬פתולוגיה‬

‫‪PULMONARY EMBOLISM...............................................................................44‬‬

‫‪...................................................................................................... ......48‬שחפת‬

‫תרמו ונתרמו‪ :‬נדב שליט‪ ,‬ויקטור רבקין‪ ,‬שרה אבו גאנם‪ ,‬סשה שרמן‪ ,‬ליאור בן שלוש‪ ,‬חלי אקרמן‪ ,‬אורן זוסמן‪.‬‬

‫הפרעות של מערכת הנשימה‬

‫מערכת הנשימה כוללת את הריאות‪ ,‬את מע' העצבים המרכזית‪ ,‬את קיר בית החזה ואת מע' הדם הריאתית‪.‬‬
‫מע' העצבים המרכזית שולטת על שרירי בית החזה המהווים את משאבת המערכת‪ .‬כיוון שמרכיבים אלה של‬
‫מע' הנשימה פועלים יחד על מנת לבצע את פעולת החלפת הגזים‪ ,‬פגיעה בתפקוד אחד המרכיבים או‬
‫הפרעה בקשר שבין מרכיבים שונים עלולה להוביל להפרעה בתפקוד‪ .‬נתייחס כעת לשלושה היבטים של‬
‫בעיות בתפקוד מערכת הנשימה‪ )1( :‬פגיעה באוורור (תפקוד ונטילטורי)‪ )2( ,‬הפרעות במחזור הדם הריאתי‪,‬‬
‫(‪ )3‬הפרעות בחילוף גזים‪.‬‬

‫הפרעות בתפקוד ונטילטורי‬

‫אוורור (ונטילציה) הינו התהליך בו הריאות ממלאות מחדש את‬
‫הגז שבנאדיות הריאה (אלוואולי)‪ .‬מדידות של תפקוד ונטילטורי‬
‫אשר משמשות לאבחנה רוטינית כוללות מדדי כימות (‬
‫‪ )quantification‬של נפח הגזים בריאות במצבים שונים ומדידת‬
‫הקצב בו נפלטים הגזים מהריאות – מדדי זרימה‪ .‬שני המדדים‬
‫המקובלים לנפח ריאתי המשמשים לאבחון מצב רספירטורי הינם‬
‫(‪ )1‬קיבולת ריאות כוללת (‪ ,)Total lung capacity – TLC‬נפח‬
‫הגז בריאות לאחר שאיפה מקסימלית ו‪ )2(-‬נפח שאריתי (‬
‫‪ ,)Residual volume – RV‬נפח הגז שנשאר בריאות לאחר‬
‫נשיפה מקסימלית‪ .‬נפח הגז שנפלט מהריאות במעבר מ‪ TLC-‬ל‪-‬‬
‫‪( RV‬כלומר משאיפה מקסימלית לנשיפה מקסימלית) הוא הנפח‬
‫החיוני (‪( .)Vital capacity – VC‬תרשים ‪)1‬‬
‫המדדים המקובלים לזרימת אוויר מושגים ע"י‬
‫הבאת הנבדק לשאיפה מקסימלית‪ ,‬כך שהוא‬
‫מגיע ל‪ TLC-‬שלו ולאחר מכן ביצוע נשיפה‬
‫במהירות מקסימלית עד הגעה ל‪ .RV-‬אם‬
‫נמדוד את כמות הגז הנפלט נקבל תרשים‬
‫המתאר את נפח הגז הנפלט כנגד זמן –‬
‫ספירוגרם‪ .‬מהספירוגרם נלקחים בד"כ ‪3‬‬
‫מדדים‪ )1( :‬נפח הגז שנפלט בשניה הראשונה‬
‫(– ‪Forced Expiratory Volume in 1 sec‬‬
‫‪ )FEV1(, )2‬הנפח הכולל שננשף (‪Forced‬‬
‫‪ ,)vital capacity – FVC‬ו‪ )3(-‬מהירות‬
‫הזרימה הממוצעת במהלך ‪ 50%‬האמצעיים‬
‫של ה‪VC )Forced Expiratory flow-‬‬
‫‪between 25%-75% of the VC – FEF25-‬‬
‫‪ .)75%‬מדד זה נקרא גם קצב זרימה מיד‪-‬אקספירטורי מקסימלי (‪ .)MMFR‬יש להדגיש כי המדד אינו מודד את‬
‫הזרימה בחצי האמצעי של זמן הנשיפה אלא מרגע שהנפח הגיע ל‪ 75%-‬מה‪ VC-‬עד שהנפח מגיע ל‪ 25%-‬מה‪-‬‬
‫‪( .VC‬תרשים ‪)2‬‬
‫מאפיינים פיזיולוגיים‬
‫הריאה היא מבנה אלסטי המכיל קולגן וסיבים אלסטיים המתנגדים להתרחבות‪ .‬על מנת שריאות נורמליות יוכלו‬
‫להכיל אוויר‪ ,‬עליהן להתרחב ע"י לחץ חיובי בתוכן (לחץ בדרכי הנשימה ובחללים האלואולריים) או ע"י לחץ שלילי‬
‫מחוץ לריאות‪ .‬הקשר שבין נפח הגז בריאות ולחץ המתיחה (הלחץ הטרנס‪-‬פולמונרי ‪ ,PTP -‬מוגדר כלחץ אלואולרי‬
‫פחות לחץ פלאורלי) מתואר בתרשים ‪.A3‬‬
‫קיר החזה הוא עוד מבנה אלסטי בעל תכונות הדומות לקפיץ אותו ניתן למתוח ולכווץ‪ .‬הקשר בין הנפח הכלוא ע"י‬
‫קירות החזה ללחץ המתיחה של קיר בית החזה מתואר בתרשים ‪.B3‬‬
‫בקיבולת שאריתית פונקציונלית (– ‪functional residual capacity‬‬
‫‪ ,)FRC‬המוגדרת כנפח הגז בריאות לאחר נשיפה נורמלית‪ ,‬הריאות‬
‫מנופחות חלקית‪ ,‬כך שמופעל כח אלסטי הנוטה לרוקן את הריאות‪ .‬בו‬
‫בזמן‪ ,‬נפח בית החזה הוא כזה שבו הכוחות האלסטיים נוטים למתוח‬
‫את הריאות כלפי חוץ‪ .‬הגעה ל‪ FRC-‬מתרחשת בנפח הריאות שבו‬
‫הכח המופעל על הריאות להתכווץ שווה והפוך ולכח המופעל ע"י בית‬
‫החזה כלפי חוץ‪( .‬תרשים ‪.)C3‬‬
‫ע"מ שהריאות ובית החזה יגיעו לנפח שונה מנפח המנוחה (‪)FRC‬‬
‫עליהם להיות מורחבים ע"י שינוי חיובי מבפנים (ונטילטור מכני‬
‫המזרים אוויר בלחץ חיובי לדרכי הנשימה ולאלואולי) או ע"י התנגדות‬
‫אקטיבית של שרירי בית החזה לכוח המופעל ע"י הריאות השואף ל‪-‬‬
‫‪ .FRC‬במהלך שאיפה לנפחים גדולים מ‪ ,FRC-‬שרירי הנשימה‬
‫מתנגדים באופן אקטיבי לנטיית המערכת להוריד את הנפח חזרה ל‪-‬‬
‫‪ .FRC‬במהלך נשיפה אקטיבית לנפח קטן מ‪ ,FRC-‬על שרירי‬
‫הנשימה להתגבר על כוחות המתיחה הנוטים להעלות את נפח‬
‫האוויר חזרה ה‪.FRC-‬‬
‫ב‪ ,TLC-‬הכוח המקסימלי שמופעל ע"י שרירי הנשימה על מנת‬
‫להרחיב את הריאות מקבל את עיקר ההתנגדות מההתכווצות‬
‫הקפיצית של הריאה כלפי פנים‪ .‬כפועל יוצא מכך‪ ,‬הגורמים‬
‫המשפיעים העיקריים על ה‪ TLC-‬באדם מסוים הינם נוקשות הריאות‬
‫וכוח שרירי הנשימה‪ .‬אם הריאות מתקשחות (הענות נמוכה ‪-‬‬
‫‪ )↓Compliance‬ה‪ TLC-‬יורד (הריאות יפעילו יותר כוח כלפי ‪ FRC‬עבור נפח מסוים‪ ,‬ה"קפיץ" קשה למתיחה)‪.‬‬
‫ההיפך גם הוא נכון – ריאות עם היענות גבוהה מאפשרות עליה ב‪ .TLC-‬אם שרירי הנשימה נחלשים באופן‬
‫משמעותי‪ ,‬הם בעלי יכולת פחותה להתנגד להחזר הקפיצי של הריאות וה‪ TLC-‬יורד‪.‬‬
‫בנפח שאריתי (‪ ,)RV‬הכוח שהופעל ע"י שרירי הנשימה ע"מ להוריד את נפח הריאות מאוזן ע"י הכוח הקפיצי כלפי‬
‫חוץ של קירות החזה‪ ,‬שנעשים קשיחים מאוד בנפח ריאות נמוך‪ .‬שני גורמים משפיעים על נפח הגז בריאות ב‪-‬‬
‫‪ .RV‬הראשון הינו יכולת הנבדק לבצע מאמץ נשיפתי ארוך‪ ,‬יכולת הקשורה לכוח השרירים וליכולת להתגבר על‬
‫גירויים סנסוריים מקיר בית החזה‪ .‬הגורם השני הינו היכולת של הריאות להתרוקן ולהגיע לנפח קטן‪ .‬בריאות‬
‫נורמליות‪ ,‬כאשר מורידים את ה‪ PTP -‬יורד גם נפח הריאות‪ .‬בריאות עם דרכי נשימה פגועות‪ ,‬כאשר יורד ה‪PT -‬‬
‫‪P‬הגבלות זרימה או סגירה של דרכי הנשימה עלולות להגביל את כמות הגז אשר ניתן לנשוף‪ .‬מכאן נובע כי שרירי‬
‫נשימה חלשים או מחלות בדרכי הנשימה עשויים שניהם לגרום לעליה ב‪.RV-‬‬
‫מדידות דינמיות של תפקוד ונטילטורי מבוצעות ע"י כך שהנבדק שואף עד ל‪ TLC-‬ואז מבצע נשיפה מאומצת עד‬
‫‪ .RV‬אם נבדק יבצע סדרת מהלכים אקספירטוריים כאלה תוך שימוש בעוצמת שרירים הולכת וגוברת‪ ,‬תעלה‬
‫מהירות הזרימה האקספירטורית עד רמה מסוימת של מאמץ‪ .‬כל מאמץ מעבר לזה בכל נפח ריאתי נתון‪ ,‬לא יעלה‬
‫את מהירות הזרימה האקספירטורית‪ .‬תופעה זו ידועה בשם אי‪-‬התלות במאמץ של הזרם הנשיפתי המאומץ (‬
‫‪ .)effort independence of forced expiratory flow‬הראו כי המנגנונים הפיזיולוגיים הקובעים את מהירות‬
‫הזרימה בשלב שאינו תלוי במאמץ הינם ההחזר האלסטי של הריאות‪ ,‬התנגודת לזרימה של דרכי הנשימה בין‬
‫המרחב האלואולרי לאזור הפיזי של הגבלת הזרימה וההיענות (‪ )compliance‬של קירות דרכי הנשימה עד לאזור‬
‫הגבלת הזרימה‪ .‬תהליכים שמקטינים את ההחזר הקפיצי‪ ,‬מגבירים תנגודת לזרימה או מגבירים היענות של קירות‬
‫דרכי הנשימה מורידים את קצב הזרימה אותו ניתן להשיג בנפח ריאות נתון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬תהליכים המגבירים‬
‫החזר אלסטי‪ ,‬מורידים תנגודת לזרימה או מקשיחים את קירות דרכי הנשימה מגבירים את קצב הזרימה אותו ניתן‬
‫להשיג בנפח ריאות נתון‪.‬‬
 ‫מדידת תפקוד ונטילטורי‬
‫תפקוד ונטילטורי נמדד תחת תנאים סטטיים לקביעת נפחי הריאה השונים ותחת תנאים דינמיים לקביעת קצב ה‪-‬‬
‫‪ ,Forced expiratory flow. VC‬הנפח האקספירטורי השאריתי (‪ )ERV‬והקיבולת האינספירטורית (‪ )IC‬נמדדות‬
‫ע"י נשימות לספירומטר שמספק גרף נפח כתלות בזמן‪ .‬נפחים אחרים – ‪ RV, FRC‬ו‪ TLC-‬אינם מדידים באופן‬
‫זה‪ ,‬כיוון שהם כוללים את נפח הריאות לאחר אקספיריום מקסימלי‪ .‬ישנן שתי שיטות מקובלות למדידת נפחים‬
‫אלה‪ :‬מהילת הליום (‪ )Helium dilution‬ו‪ .body phletysmography-‬בשיטת מיהול ההליום‪ ,‬הנבדק נושם באופן‬
‫רציף אל ומתוך חלל ובו נפח ידוע של גז הכולל כמות מזערית של הליום‪ .‬ההליום עובר מיהול ע"י הגז שמצוי‬
‫בריאות ורק כמות זעירה נספגת למחזור הדם הריאתי‪ .‬ידיעת הנפח ההתחלתי בחלל הבדיקה וריכוזי ההליום‬
‫בתחילת הבדיקה ובסופה‪ ,‬מאפשרים חישוב של נפח הריאות הכולל‪ .‬שיטת מיהול ההליום עשויה להצביע על נפח‬
‫ריאות קטן מהנפח האמיתי במידה וקיימים חללי אוויר בריאות שגישת הגז אליהם היא איטית יותר‪ .‬במצבים‬
‫כאלה‪ ,‬ניתן למדוד את נפח הריאות ביתר דיוק ע"י הפלטיסמוגרפ‪ ,‬שהינו קופסא אטומה בה יושב הנבדק בעודו‬
‫מתנשף לתוך צינור אטום שמחובר לחוץ‪ .‬כיוון שאין יציאה או כניסה של גזים לתא האטום‪ ,‬שינויי הלחץ הנוצרים‬
‫בחזה הנבדק יוצרים ירידות ועליות בצפיפות הגז בתא‪ .‬ע"י מדידת שינויי הלחץ בפלטיסמוגרפ ובצינור אליו הנבדק‬
‫מתנשף‪ ,‬ניתן לחשב את נפח הגז בבית החזה ע"י חוק בויל‪.‬‬
‫* ועכשיו ‪ -‬נסיון מגומגם להסבר החוק ואפילו דרך הגיונית להשתמש בו בפלטיסמוגרפ כגון זה‪:‬‬
‫החוק שאומר‪ ,‬אחרי מספר מניפולציות מרושעות‪ ,‬שבטמפרטורה מסוימת‪ ,‬יהי נפח גז כלשהו ‪ V1‬והלחץ שלו ‪,P1‬‬
‫מכפלתם תהיה שווה לקבוע ‪ .k‬עכשיו אם ניקח את הגז ונשנה את נפחו ל‪ V2 -‬יווצר הלחץ החדש ‪ P2‬כך‬
‫שהמכפלה החדשה תהיה שווה לאותו הקבוע ‪ .k‬אותו הדבר נכון לגבי שינוי לחץ והשינוי שנגרם בשל כך בנפח‪.‬‬
‫במקרה שלנו יש נפח התחלתי ולחץ התחלתי בתא האטום ובצינור הנשיפות‪ .‬לחץ בתא כפול נפח התא ועוד לחץ‬
‫הצינור ונפח הצינור (הנעלם שלנו‪ ,‬כיוון שהוא כולל את נפח הריאות) יהיו שווים ללחצים כפול נפחים גם בעת‬
‫ההתנשפויות‪ .‬ניתן למדוד את הלחצים בתא ובצינור כל הזמן ונפח התא ההתחלתי ידוע לנו‪ .‬אם ניקח את הנעלם‬
‫נפח הריאות ונקרא לו ‪ ,X‬הרי שנפח התא החדש הוא הנפח המקורי פחות ‪ X‬ונפח הריאות הוא ‪ .X‬נשארנו עם‬
‫חגיגה אלגבראית עם נעלם אחד וכו'‪...‬‬

‫נפחי ריאות ומדידות בעת נשיפה מאומצת מפורשות ע"י‬

‫השוואת המדדים בבדיקה למדדים הצפויים ע"פ גיל‪ ,‬מין‪,‬‬
‫גובה ומשקל‪ .‬מדדי ההשוואה נבנו ע"ב נתונים של נבדקים‬
‫לא מעשנים וללא מחלות ריאתיות‪ .‬טווח של ‪120%-80%‬‬
‫מהנורמה לנבדק מסוים נחשבות באופן מסורתי נורמליות‪.‬‬
‫קיים גם שימוש באחוזונים – תוצאות מתחת לאחוזון‬
‫החמישי נחשבות אבנורמליות‪.‬‬
‫הערך הנורמלי ליחס ‪( FEV1/FVC‬נפח שננשף בשניה‬
‫הראשונה‪/‬נפח כולל שננשף) הוא כ‪ ,0.75-0.80-‬למרות‬
‫שערך זה צונח עם הגיל‪ .‬המדד ‪ FEF25-75%‬נחשב מדד‬
‫יותר רגיש לגילוי השלבים המוקדמים של חסימה בזרימת‬
‫האוויר‪ ,‬בעיקר כאשר החסימה היא בדרכי האוויר‬
‫הקטנות‪ .‬למרות זאת‪ ,‬יש להתייחס בזהירות למדד זה‬
‫בנבדקים עם ריאות קטנות באופן אבנורמלי (‪ TLC‬ו‪VC-‬‬
‫נמוכים)‪ .‬נבדקים אלה נושפים פחות אוויר בשאיפה‬
‫מאומצת ומדד ‪ FEF25-75%‬עשוי להראות אבנורמלי ביחס‬
‫לערך הצפוי הרגיל‪ ,‬למרות שהוא נורמלי ביחס לריאות‬
‫הנבדק‪.‬‬
‫עוד גרף פופולרי מתאר מהירויות נשיפה כנגד נפח ריאות‬
‫(ולא כנגד זמן) – הקשר הקרוב שבין קצבי הנשיפה‬
‫השונים לנפחי הריאות יוצר עקומת זרם‪-‬נפח טיפיקלית‬
‫(תרשים ‪ .)4‬אם נוסיף גם את שלב האינספיריום נקבל‬
‫מעגל זרם‪-‬נפח‪.‬‬

‫רואים שבנבדק הנורמלי‪ ,‬באינספיריום הנפח עולה בקצה מתגבר עד בערך ‪ 1/2‬מילוי‪ ,‬ואז יורדת מהירות הזרימה‬
‫בקצב דומה (חצי תחתון של גרף‪ ,‬מימין לשמאל)‪ .‬לאחר מכן האקספיריום מתחיל והקצב עולה במהירות רבה‬
‫ברבע הראשון של ירידת הנפח (מ‪ TLC -‬ימינה לכיוון ‪ )RV‬לאחר מכן קצב האינספיריום יורד בהדרגה עד ההגעה‬
‫ל‪.RV -‬‬
‫בחולה מחלה אובסטרוקטיבית (לא מצויר אינספיריום) ניתן לראות שכל עקומת הנפח זזה שמאלה – בסוף‬
‫שאיפה יש יותר נפח ( ‪ TLC‬עלה) וגם שבסוף הנשיפה הנפח השאריתי עלה‪ .‬ניתן לראות גם שקצב הנשיפה איטי‬
‫בהרבה מהנורמלי וכי חלק נרחב של הנשיפה (כמעט כל מחצית השניה) מתבצעת בקצב נמוך במיוחד‪.‬‬
‫בחולה מחלה רסריקטיבית אקסטרה‪-‬פרנכימאלית ניתן לראות כי הדינמיקה של הנשיפה דומה לנורמלי אך‬
‫מתבצעת בקצב נמוך יותר ומנפח כולל נמוך יותר אל נפח שאריתי גדול יותר – הריאה מתפקדת כרגיל אך‬
‫מוגבלת בתנועתה (הן באינספיריום והן באקספיריום)‪.‬‬
‫בחולה מחלה רסרקטיבית פרנכימאלית ניתן לראות כי השינוי הבולט הוא הנפח הכולל של הריאות שירד לפחות‬
‫ממחצית הנפח הנורמלי‪ .‬הדינמיקה של הנשיפה נראית נורמלית וניתן לראות כי גם הנפח השאריתי ירד מעט‪.‬‬

‫ניתן לנתח את קצב הזרימה אליו מגיע נבדק בשיא האקספיריום באופן כמותי (השוואת קצב הזרימה לנפח ריאות‬
‫נתון לערכים הצפויים) ובאופן איכותי ע"י ניתוח צורת החלק היורד של עקומת האקספיריום‪.‬‬
‫הערכת עוצמת שרירי הנשימה הינה חלק נוסף של ההערכה הכוללת אצל חלק מבעלי התפקוד הריאתי הפגום‪.‬‬
‫כאשר נבדק נושף עד ‪ RV‬ומיד מנסה לשאוף בעוצמה מקסימלית כנגד נתיב אויר חסום‪ ,‬הלחץ שנוצר נקרא לחץ‬
‫אינספירטורי מקסימלי – ‪ .MIP‬באופן דומה‪ ,‬כאשר חולה שואף עד ל‪ TLC-‬ומיד מנסה לנשוף בעוצמה מקסימלית‬
‫לנתיב אויר חסום נוצר לחץ אקספירטורי מקסימלי – ‪ .MEP‬בעזרת מדדים קליניים אחרים‪ ,‬ניתן ללמוד מהמדדים‬
‫הפיזיולוגיים הנ"ל על הגורמים לנפחי ריאות אבנורמליים ועל האפשרות כי חולשת שרירי נשימה מהווה מקור‬
‫לבעיה‪.‬‬

‫דפוסים של תפקוד אבנורמלי‬

‫שני הדפוסים העיקריים של תפקוד ונטילטורי אבנורמלי‪ ,‬כפי שהם מודגמים ע"י מדידות נפח ריאות סטטי‬
‫וספירומטריה‪ ,‬הינם דפוסים מגבילים (רסטרקטיביים) ודפוסים חוסמים (אובסטרוקטיביים)‪ .‬הסמן המייחד את‬
‫הדפוס האובסטרוקטיבי הינו ירידה בקצב הזרימה באקספיריום‪ .‬במחלה אובסטרוקטיבית מתקדמת‪ ,‬היחס ‪FEV1/‬‬
‫‪ FVC‬יורד‪ ,‬כמו גם ‪( FEF25-75%‬ראה תרשים ‪ ,2‬עקומה ‪ .)B‬החלק האקספירטורי של מעגל הזרם‪-‬נפח מדגים קצבי‬
‫זרימה נמוכים עבור כל נפח ריאות נתון‪ .‬ריקון לא אחיד של דרכי הנשימה מודגם ע"י הצורה הקעורה של החלק‬
‫היורד של העקומה האקסיפרטורית (תרשים ‪ ,4‬עקומה ‪ .)O‬במחלה אובסטרוקטיבית מוקדמת‪ ,‬המתחילה בדרכי‬
‫האוויר הקטנות‪ ,‬היחס ‪ FEV1/FVC‬עשוי להיות נורמלי‪ .‬ייתכן והממצאים החריגים היחידים בבדיקה שגרתית יהיו‬
‫ירידה ב‪FEF25-75% -‬וצורה קעורה בחלק היורד של עקומת האקספיריום בתרשים זרם‪-‬נפח‪ .‬במחלה‬
‫אובסטרוקטיבית‪ ,‬ה‪ TLC-‬יהיה נורמלי או מוגבר‪ .‬כאשר מבצעים בדיקות מיהול הליום‪ ,‬ייתכן והן יראו על נפח קטן‬
‫מהנפח הממשי‪ ,‬זאת במידה וההליום לא פוזר במידה שווה בכל נפח הריאה‪ .‬הנפח השאריתי ‪ ,RV‬עולה כתוצאה‬
‫מסגירת דרכי האוויר בזמן אקספיריום‪ ↑RV/TLC‬עולה‪ .‬במקרים רבים של מחלות אובסטרוקטיביות‪ VC ,‬יורד‬
‫בשל העליה הגדולה ב‪ RV-‬לעומת שינוי קל בלבד ב‪.TLC-‬‬
‫הסמן המייחד את הדפוס הרסטרקטיבי הינו ירידה בנפחי ריאה‪ ,‬בעיקר ‪ TLC‬ו‪ .VC-‬ניתן לחלק בעיות הנובעות‬
‫מהדפוס הרסטרקטיבי באופן גס לשתי תת‪-‬קבוצות‪ ,‬כתלות במיקום הפתולוגיה‪ :‬רקמה פרנכימלאית של הריאה‬
‫ורקמה אקסטרה‪-‬פרנכימאלית של הריאה‪ .‬במחלת ריאות פרנכימאלית‪ ,‬נראה בד"כ גם ירידה של ‪ RV‬והמדדים‬
‫הדינמיים (קצבי נשיפה) שמורים‪ .‬למעשה‪ ,‬כאשר נחשב ‪ FEV1‬כאחוז מתוך ‪ FVC‬נקבל לעתים קרובות תוצאות‬
‫גבוהות מהצפוי (תרשים ‪ ,2‬עקומה ‪ .)C‬עקומת הזרם‪-‬נפח (‪ ,232-4‬עקומה ‪ )R-P‬מדגימה באופן גרפי את היחס‬
‫הלא‪-‬פרופורציונלי בין מהירויות הזרימה לנפח הריאות – גובה העקומה קרוב לנורמלי‪ ,‬דבר המצביע על מהירות‬
‫זרימה תקינה‪ ,‬אך היא צרה‪ ,‬כלומר נפח הריאות קטן‪( .‬תרשים ‪ ,4‬עקומה ‪.)R-P‬‬
‫במחלה אקסטרה‪-‬פרנכימאלית‪ ,‬נראה שני דפוסים ‪ -‬בעיות תפקודיות בעיקר באינספיריום או בעיות הן‬
‫באינספיריום והן באקספיריום‪( .‬טבלה ‪ .)1‬במחלה אקסטרה‪-‬פרנכימאלית (א"פ) המאופיינת בדיספונקציה‬
‫אינספירטורית‪ ,‬הנגרמת ע"י חולשת שרירי נשימה או קיר בית חזה קשיח‪ ,‬מופעלים כוחות מתיחה אבנורמליים על‬
‫ריאה נורמלית‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬ערכי ‪ TLC‬יהיו נמוכים מהצפוי‪ RV ,‬בדרך כלל לא משתנה ומהירויות הזרימה‬
‫באקספיריום נשמרות‪ .‬אם חולשה בשרירי האינספיריום היא הגורם להופעת דפוס זה‪(MIP ,‬לחץ אינספירטורי‬
‫מקס') יורד‪ .‬במחלה א"פ המאופיינת בדיספונקציה הן באינספיריום והן באקספיריום‪ ,‬היכולת לנשוף עד ‪ RV‬נורמלי‬
‫יורדת גם היא‪ ,‬בשל חולשת שרירי אקספיריום או בשל דפורמציה של בית החזה שגורמת לו להיות קשיח באופן‬
‫אבנורמלי בנפחים שמתחת ל‪ .FRC-‬כתוצאה מכך‪ ,‬נראה לעתים קרובות עליה ב‪ ,RV-‬בניגוד לתמונה שתתקבל‬
‫בדפוסים רסטרקטיביים אחרים‪ .‬היחס ‪ FEV1/FVC‬משתנה ותלוי בעוצמת השרירים האקספירטורים‪ .‬אם עוצמת‬
‫באופן‬ ‫ירודה‬ ‫האקספיריום‬ ‫שרירי‬
‫משמעותי‪ ,‬ירד ה‪( MEP-‬לחץ אקספירטורי‬
‫מקס')‪ ,‬היכולת לבצע אקספיריום במהירות‬
‫נפגמת וייתכן כי היחס ‪ FEV1/FVC‬ירד‬
‫למרות שדרכי האוויר אינן חסומות‪ .‬במידה‬
‫ועוצמת השרירים האקספירטורים נורמלית‬
‫אך קיר בית החזה הוא קשיח באופן‬
‫אבנורמלי בנפחים שמתחת ל‪ ,FRC-‬היחס‬
‫‪ FEV1/FVC‬נשמר או עולה‪.‬‬
‫טבלה ‪ 1‬מסכמת את הדפוסים האופייניים‬
‫לשינויים בתפקוד הונטילטורי‪ ,‬כפי שהם‬
‫משתקפים בבדיקות תפקוד ריאתי‪ .‬טבלה‬
‫‪ 2‬מציגה את המחלות הנפוצות בכל דפוס‬
‫תפקודי‪.‬‬
 ‫הפרעות במחזור הדם הריאתי‬
‫מאפיינים פיזיולוגיים‬
‫על כלי הדם הריאתיים להעביר את תפוקת לב ימין כולו‪ ,‬כ‪ 5 -‬ליטר לדקה באדם בוגר נורמלי במנוחה‪ .‬כלי הדם‬
‫בעלי הדופן הדקה יחסית של המערכת הריאתית העורקית מספקים תנגודת מועטה לזרימה והם מסוגלים להזרים‬
‫את כל נפח הדם הנ"ל בלחצי פרפוזיה נמוכים ביחס לאלה שבמחזור הדם הסיסטמי‪ .‬לחץ הדם העורקי הממוצע‬
‫בריאות (‪ )mean PAP‬עומד על כ‪ ,15mmHg-‬בהשוואה ל‪ MAP-‬של כ‪ 95mmHg-‬באאורטה‪ .‬זרימת דם אזורית‬
‫בריאה תלויה בגיאומטריה של כלי הדם ובכוחות הידרוסטטיים‪ .‬באדם עומד‪ ,‬הפרפוזיה לאפקס היא הקטנה ביותר‬
‫והפרפוזיה לבסיס הריאה היא הרבה ביותר‪ .‬כאשר עולה תפוקת הלב‪ ,‬למשל במאמץ‪ ,‬מגייס המחזור הריאתי כלי‬
‫דם שלא הייתה בהם זרימה קודם לכן‪ .‬בנוסף‪ ,‬כלי דם אחרים בהם הייתה פרפוזיה חלשה‪ ,‬יקבלו פרפוזיה חזקה‬
‫יותר‪ .‬כך‪ ,‬עם העליה בזרימה‪ ,‬יורדת התנגדות המערכת (יותר כלי דם=שטח חתך גדול יותר)‪ .‬בעברית עכשווית‪:‬‬
‫‪ .↓CO↑Q↑Rp‬כתוצאה מכך‪ ,‬העליה ב‪ PAP-‬הממוצע‪ ,‬גם בהכפלה או שילוש של תפוקת הלב‪ ,‬היא קטנה‪.‬‬
‫שיטות מדידה‬
‫הערכת התפקוד של מחזור הדם הריאתי תלויה במדידת לחצי הדם הריאתיים ותפוקת הלב‪ .‬קלינית‪ ,‬מדדים אלה‬
‫נלקחים בדרך כלל ביחידות צנתור לבבי וביחידות טיפול נמרץ שהינן בעלות היכולת לבצע ניטור פולשני‪ .‬בעזרת‬
‫קטטר עורקי מוכוון‪-‬זרימה (‪ Swan-Ganz‬הזכור לטוב) בעורקי הריאה‪ ,‬ניתן למדוד הן ‪ PAP‬ולחץ טריז קפילרי (‬
‫‪ )PCW-pulmonary capillary wedge‬באופן ישיר והן תפוקת לב בשיטת המיהול התרמי‪ .‬תנגודת וסקולרית‬
‫ריאתית (‪ )PVR‬ניתנת לחישוב ע"פ הנוסחא‪ .PVR=80)PAP-PCW(/CO :‬הערך הנורמלי ל‪ PVR-‬עומד על ‪50-‬‬
‫‪.dyn×sec/cm5 150‬‬
‫מנגנוני תפקוד אבנורמלי‬
‫עליה ב‪ PVR-‬יכולה להגרם במספר מנגנונים‪ .‬וזוקונסטריקציה של עורקי ועורקיקי הריאה הינה התגובה הבולטת‬
‫להיפוקסיה אלוואולרית‪ PVR .‬עולה גם אם קריש בחלל כלי הדם או פרוליפרציה של תאי השריר החלק בדופן כלי‬
‫הדם מקטינים את שטח חתך כלי‪-‬הדם‪ .‬אם כלי דם ריאתיים קטנים נהרסים‪ ,‬אם ע"י הצטלקות או ע"י אובדן‬
‫הקירות האלוואולריים‪ ,‬יורד שטח החתך הכולל של מערכת הדם הריאתית‪ ,‬והתנגודת – ‪ ,PVR‬תעלה‪ .‬כאשר‬
‫‪ PVR‬עולה‪ ,‬או ש‪ PAP-‬יעלה‪ ,‬כדי לשמור על תפוקת לב נורמלית‪ ,‬או שתפוקת הלב תרד‪ ,‬במידה ו‪ PAP-‬לא‬
‫עולה‪.‬‬
‫קורלציה קלינית‬
‫הפרעות בתפקוד מחזור הדם הריאתי כתוצאה ממחלת לב ראשונית = קרדיו‪ ,‬לא מעניין‪.‬‬
‫נתמקד בבעיות תפקוד של כלי הדם הריאתיים שנובעות ממחלות ריאתיות‪ ,‬כולל מחלות של כלי הדם עצמם‪ .‬כל‬
‫מחלות המערכת הרספירטורית הגורמות להיפוקסמיה (היפוקסמיה – אין מספיק חמצון של הדם‪ ,‬היפוקסיה – אין‬
‫מספיק חמצון של רקמה)‪ ,‬הן בעלות פוטנציאל להעלאת ‪ ,PVR‬כיוון שהיפוקסיה אלואולרית היא גירוי פוטנטי‬
‫לוזוקונסטריקציה של כלי הדם הריאתיים (עם ירידת ה‪ pH-‬מתחזק האפקט הוזוקונסטריקטיבי ללחץ חמצן נתון)‪.‬‬
‫ככל שהגירוי ההיפוקסי יותר ארוך וחזק‪ ,‬כך גדל הסיכוי לעליית ‪ PVR‬גדולה יותר‪ ,‬שתגרום ליל"ד ריאתי‪ .‬בפועל‪,‬‬
‫חולים עם היפוקסמיה שנגרמה כתוצאה מ‪ ,COPD-‬מחלת ריאה אינטרסטיציאלית‪ ,‬מחלת קיר בית החזה או‬
‫"סינדרום ההיפו‪-‬ונטילציה ודום נשימה בשינה הקשור בהשמנת יתר" הינם בעלי סיכון גבוה ללקות במחלת יל"ד‬
‫ריאתי‪ .‬אם קיימים שינויים מבניים נוספים בכלי הדם הריאתיים שהינם שניוניים למנגנון הפתולוגי הראשוני‪ ,‬הם‬
‫יגדילו את הסיכוי לפתח יל"ד ריאתי‪.‬‬
‫כאשר מחלה מסוימת פוגעת בכלי הדם הריאתיים‪ ,‬הירידה בשטח החתך הכולל של כלי הדם היא הגורם העיקרי‬
‫לעליה בל"ד‪ ,‬לעומת ההיפוקסמיה שמהווה גורם משני בלבד‪ .‬במקרים של תסחיפים חוזרים ונשנים בריאות‪,‬‬
‫חלקים ממערכת העורקים הריאתית חסומים ע"י קרישים מהמערכת הורידית הסיסטמית‪ .‬ביל"ד ריאתי ראשוני‪ ,‬או‬
‫במחלת כלי דם ריאתיים שניונית לסקלורדרמה‪ ,‬עוברים העורקים הקטנים והעורקיקים תהליך הרסני כולל שגורם‬
‫להיצרותם ולחסימתם‪ .‬בכל המקרים האלה‪ PVR ,‬עולה‪ ,‬ופעמים רבות נראה עליה משמעותית בל"ד הריאתי‪.‬‬
 ‫הפרעות בחילופי גזים‬
‫מאפיינים פיזיולוגיים‬
‫התפקידים העיקריים של מערכת הנשימה הם הוצאת כמות מתאימה של ‪ CO2‬מהדם הנכנס למחזור הדם הריאתי‬
‫ולספק כמות מתאימה של ‪ O2‬לדם העוזב את הריאות‪ .‬על מנת שתפקודים אלה יבוצעו כהלכה‪ ,‬חייבת להיות‬
‫אספקה מספקת של אוויר לאלואולי‪ ,‬שיספק חמצן ויסלק פד"ח (אוורור – ונטילציה)‪ ,‬זרימת דם מספקת דרך כלי‬
‫הדם הריאתיים (פרפוזיה)‪ ,‬תנועה מספקת של גזים בין האלוואולי לקפילרות (דיפוזיה) ומגע תקין בין גז אלואולרי‬
‫לנימי הריאה (התאמת ונטילציה‪-‬פרפוזיה)‪.‬‬
‫אדם נורמלי במנוחה נושם בין ‪ 12-16‬נשימות לדקה‪ ,‬כאשר לכל נשימה ‪ Tidal Volume‬שווה בערך ‪ 500‬מ"ל‪ .‬כ‪-‬‬
‫‪ 30%‬מהאויר הנשאף בכל נשימה לא מגיע לאלואולי כלל אלא נשאר בדרכי האוויר‪ .‬מרכיב זה של הנשימה‪ ,‬שאינו‬
‫משתתף בחילופי הגזים נקרא השטח המת האנטומי‪ .‬שאר ‪ 70‬האחוזים מגיעים למרחב האלואולרי‪ ,‬מתערבבים‬
‫במהירות עם הגזים שבאלואולי ומשתתפים בתהליך חילוף הגזים‪ .‬ע"פ מספרים אלה‪ ,‬האוורור הכולל בדקה עומד‬
‫על ‪ 7‬ליטר‪ ,‬מתוכם ‪ 2‬ליטר מאווררים שטח מת ו‪ 5-‬ליטר מאווררים את האלואולי‪ .‬במחלות מסוימות‪ ,‬חלק‬
‫מהאלואולי מקבלים אוורור אך לא פרפוזיה של דם‪ ,‬כך נוצר מצב בו חלק מהאזור האלואולרי מבוזבז‪ ,‬בנוסף‬
‫לשטח המת האנטומי‪ .‬אם סך כל האוורור שמגיע לשטח המת גדל‪ ,‬אך האוורור לדקה לא עובר שינוי‪ ,‬חייבת‬
‫להיות ירידה באוורור האלואולרי‪.‬‬
‫חילופי גז תלויים באוורור אלואולרי ולא באוורור כולל לדקה‪ ,‬כפי שמתואר לפנינו‪ :‬הלחץ החלקי של ‪ CO2‬בדם‬
‫העורקי נמצא ביחס ישיר לכמות ‪CO2‬הנוצרת בדקה וביחס הפוך לאוורור אלואולרי‪ ,‬ע"פ היחס‬
‫‪PaCO2 = 0.863 × VCO2/VA‬‬
‫ניתן לראות שבנפח ייצור קבוע של פד"ח (‪ ,)VCO2‬כאשר עולה האוורור האלואולרי (‪ ,)VA‬יורד הלחץ החלקי של‬
‫פד"ח בעורקים‪ ,‬וכאשר הוא יורד‪ ,‬עולה לחץ הפד"ח העורקי‪ .‬שמירה על ריכוזים נורמלים של חמצן באלואולי‬
‫(ומשם בדם העורקי) תלויה גם בשמירה על על אוורור אלואולרי מתאים על מנת לחדש את מלאי החמצן‬
‫האלואולרי‪ .‬עקרון זה יראה ברור יותר כשנשקול את נוסחת הגז האלואולרי [שתיכף תופיע]‪.‬‬
‫דיפוזיה של ‪ O2‬ו‪ CO2 -‬שני הגזים עוברים דיפוזיה ע"פ מפלי הריכוזים שלהם דרך קירות האלואולי והאנדותל‬
‫הקפילרי‪ .‬תחת תנאים נורמליים‪ ,‬תהליך הדיפוזיה הוא מהיר‪ ,‬ושיווי משקל של שני הגזים מושג בתוך שליש מזמן‬
‫מעבר כדוריות הדם לאורך נימי הריאה‪ .‬גם במצבי מחלה בהם נפגע תהליך הדיפוזיה‪ ,‬הסיכוי כי הפגיעה תהיה‬
‫חמורה עד כדי מניעת שיווי משקל של הגזים הוא נמוך‪ .‬כפועל יוצא מכך‪ ,‬אבנורמליות של תהליך הדיפוזיה מביאה‬
‫רק לעתים רחוקות למצב של היפוקסמיה במנוחה‪ .‬אם זמן מעבר האריתרוציטים במחזור הדם הריאתי מתקצר‪,‬‬
‫כפי שקורה בעת מאמץ גופני‪ ,‬ותהליך הדיפוזיה נפגע‪ ,‬אזי ייתכן כי הפגיעה בדיפוזיה תתרום להיפוקסמיה‪.‬‬
‫לעתים קרובות‪ ,‬ניתן להדגים אבנורמליות של תהליך הדיפוזיה ע"י בדיקות מאמץ‪ .‬למרות שרק לעתים נדירות‬
‫תורמת הגבלה של תהליך הדיפוזיה להיפוקסמיה במנוחה‪ ,‬מדדים של קיבולת דיפוזיה‪diffusion capacity -‬‬
‫(הסבר מיד) יכולים להיות כלי שימושי למדידת שלמות הממברנה האלואולרית‪-‬קפילרית‪.‬‬
‫התאמת ונטילציה‪-‬פרפוזיה בנוסף לרמות האבסולוטיות של ונטילציה אלואולרית ופרפוזיה‪ ,‬חילוף גזים תלוי‬
‫בהתאמת השניים‪ .‬טווח יחסי ונטילציה‪/‬פרפוזיה (‪ )V/Q‬ביחידת אלואולי‪-‬קפילרה נע מ‪ ,0-‬מצב בו אין אוורור כלל‬
‫והיחידה מתפקדת כמעקף (‪ )shunt‬ועד ל‪ ,∞-‬מצב בו אין כלל פרפוזיה והיחידה מתפקדת כנפח מת‪ .‬לחץ החמצן‬
‫והפד"ח של הדם העוזב כל יחידת אלואולי‪-‬קפילרה תלוי במתח הגזים (בדם ובאויר) הנכנס לאותה יחידה ועל‬
‫היחס ‪ V/Q‬של אותה היחידה‪ .‬במצב קיצון אחד‪ ,‬כאשר היחס הוא ‪ 0‬והיחידה מתפקדת כשאנט‪ ,‬לדם העוזב את‬
‫היחידה יש הרכב של דם ורידי מעורבב‪ ,‬כמו זה הנכנס לקפילרות הריאה‪ ,‬כלומר ‪ Pvo2 ≈ 40mmHg‬ו‪Pvco2 ≈ 46-‬‬
‫‪ .mmHg‬במצב הקיצון השני‪ ,‬כאשר ליחידת האלואולי‪-‬קפילרה יש יחס ‪ V/Q‬גבוה‪ ,‬היא מתנהגת כנפח מת‪ ,‬ומעט‬
‫הדם העוזב את היחידה הוא עם לחצי גזים קרובים לאלה של האוויר הנשאף (‪P02≈150 mmHg, Pco2≈0 mmHg‬‬
‫)‪ .‬במצב האידיאלי‪ ,‬לכל יחידות האלואולי‪-‬קפילרה יהיה שוויון בין האוורור לפרפוזיה‪ ,‬כלומר יחס קרוב ל‪ 1 -‬כאשר‬
‫מבטאים כל אחד מהערכים בליטר‪/‬דקה‪ .‬למעשה‪ ,‬גם באדם נורמלי‪ ,‬קיימת אי‪-‬התאמה מסוימת בין שני הערכים‪,‬‬
‫כיוון שבאופן נורמלי יש מפל זרימת דם מכיפות הריאה לבסיסיה‪ .‬קיים מפל דומה של אוורור מכיפות הריאה‬
‫לבסיסיה‪ ,‬אך הוא אינו משמעותי כמו מפל זרם הדם‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬יחסי ‪ V/Q‬גבוהים יותר בכיפת הריאה מאשר‬
‫בבסיסה‪ .‬מכך נובע כי דם המגיע מכיפת הריאה הוא עם לחץ חמצן חלקי יותר גבוה ולחץ פד"ח חלקי יותר נמוך‬
‫מאשר דם המגיע מבסיס הריאה‪ .‬לחצי הגזים של בתערובת הדם המגיעה מכל אזורי הריאה הינם ממוצע ( ‪flow-‬‬
‫‪ )???weighted average‬של היחידות הבודדות‪ ,‬שמייצגים הן את הכמות היחסית של הדם שהגיע מכל יחידה‬
‫והן את תכולת החמצן והפד"ח של הדם המגיע מכל יחידה‪ .‬בשל צורתה הסיגמואידלית של עקומת הדיסוציאציה‬
‫של אוקסי‪-‬המוגלובין‪ ,‬חשוב להבחין בין לחץ חלקי לבין תכולת החמצן בדם‪ .‬המוגלובין נמצא ברוויה כמעט מלאה (‬
‫‪ )90%‬בלחץ חמצן של ‪ ,60mmHg‬וגם עליה ניכרת בלחץ החמצן מעל ל‪ 60-‬תביא להוספה מעטה בלבד של חמצן‬
‫הנישא ע"י ההמוגלובין‪ .‬מאידך‪ ,‬דה‪-‬סטורציה משמעותית של המוגלובין מתרחשת כאשר לחץ החמצן יורד מתחת‬
‫ל‪( 60-‬הקטע התלול בעקומת הדיסוציאציה)‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬דם המגיע מאזורים בריאה בהם היחס ‪ V/Q‬הוא גבוה‬
‫ולחץ החמצן הוא גבוה‪ ,‬מקבל תוספת קטנה בלבד לתכולת החמצן שלו‪ ,‬ולא יכול לפצות על הדם המגיע מאזורים‬
‫בהם ‪ V/Q‬ולחץ החמצן נמוכים‪ ,‬בהם חלה ירידה משמעותית בתכולת החמצן בדם‪ .‬למרות שאי‪-‬התאמה ביחס‬
‫‪ V/Q‬עשויה להשפיע על לחצי הפד"ח‪ ,‬זו תופעה פחות משמעותית שלעתים קרובות מנוטרלת ע"י עליה בסה"כ‬
‫האוורור לדקה‪.‬‬
 ‫מדידת חילוף גזים‬
‫גזי הדם העורקי המדד הנפוץ ביותר לחילוף גזים הינו הלחצים החלקיים של חמצן ופד"ח בדם העורקי ( ‪Pao2,‬‬
‫‪ .)Paco2‬הלחצים החלקיים הנ"ל לא מודדים באופן ישיר את תכולת הגזים בדם‪ ,‬אלא את הלחץ המניע של הגז‬
‫בדם‪ .‬התכולה הממשית של גז בדם תלויה גם במסיסות הגז בפלסמה וביכולת מרכיבי הדם השונים לעבור‬
‫ריאקציות או לקשור את הגז אותו בוחנים‪ .‬כיוון שהמוגלובין מסוגל לקשור כמויות גדולות של חמצן‪ ,‬המוגלובין‬
‫מחומצן הינו הדרך העיקרית בה נישא חמצן בדם‪ .‬התכולה הממשית של החמצן בדם תלויה אם כן הן בריכוז‬
‫ההמוגלובין והן ב‪ .Pao2 -‬לחץ החמצן החלקי בעורקים קובע איזה אחוז מההמוגלובין יהיה רווי בחמצן‪ ,‬בהתאם‬
‫למיקום על עקומת הדיסוציאציה של אוקסי‪-‬המוגלובין‪ .‬ניתן לקבוע את תכולת החמצן בדם נורמלי (‪)pH 7.4 ,37°‬‬
‫ע"י חיבור כמות החמצן המומס בפלסמה לכמות החמצן הקשורה להמוגלובין‪ ,‬ע"פ הנוסחא‪:‬‬
‫‪content = 1.34 × [Hb] × saturation + 0.0031 × PO2 O2‬‬
‫כיוון שכל גרם של המוגלובין מסוגל לשאת ‪ 1.34‬מ"ל חמצן כאשר הוא רווי לחלוטין‪ ,‬וכמות החמצן שיכולה להיות‬
‫מומסת בפלסמה היא פרופורציונלית ללחץ החמצן‪ ,‬כאשר ‪ 0.0031‬מ"ל חמצן מומסים בדציליטר דם עבור כל‬
‫ממ"כ של לחץ חמצן‪ .‬בדם העורקי‪ ,‬כמות החמצן הנישאת כגז מומס בפלסמה (כ‪ 0.3-‬מ"ל חמצן לדציליטר דם)‬
‫היא זניחה ביחס לכמות הקשורה להמוגלובין (כ‪ 20-‬מ"ל חמצן לדציליטר דם)‪ .‬בדרך כלל‪ PO2 ,‬משמש כמדד‬
‫להערכת השפעת מחלה רספירטורית על חמצון הדם העורקי‪ .‬מדידה ישירה של סטורציית חמצן בדם עורקי ע"י‬
‫אוקסימטר (מודד סטורציית המוגלובין באמצעים אופטיים) חשובה גם היא במצבים קליניים מסוימים‪ .‬לדוגמא‪,‬‬
‫בחולים עם הרעלת ‪ ,CO‬ה‪ CO-‬נקשר להמוגלובין באפיניות גבוהה בהרבה מזו של החמצן‪ ,‬ובכך הופך חלק‬
‫מההמוגלובין ללא זמין לקשירת חמצן‪ .‬במצב כזה סטורציית ה‪ CO-‬היא גבוהה וסטורצית החמצן נמוכה‪ ,‬למרות‬
‫שהלחץ המניע את החמצן להקשר להמוגלובין‪ ,‬כפי שהוא משתקף ב‪ ,PO2-‬הוא נורמלי‪ .‬מדידת סטורציית החמצן‬
‫חשובה גם לשם קביעת תכולת החמצן כאשר דם ורידי מעורב נדגם מקתתר בעורקי הריאה ע"מ לחשב תפוקת‬
‫לב בטכניקת ‪ .Fick‬בדם ורידי מעורב‪ ,‬לחץ החמצן הנורמלי נע סביב ‪ 40‬ממ"כ‪ ,‬אך שינויים קטנים בלחץ החמצן‬
‫עשויים לשקף שינויים גדולים יחסית בסטורציית החמצן‪ .‬חישוב שימושי להערכת חמצון הינו ההפרש בחמצן‬
‫אלואולרי‪-‬עורקי (‪ ,)PA02 – PaO2‬שנקרא גם מפל החמצן האלואולרי‪-‬עורקי או ‪ .A-a gradient‬חישוב זה לוקח‬
‫בחשבון את העובדה כי לחץ החמצן האלואולרי‪ ,‬ומכאן גם העורקי‪ ,‬צפוי להשתנות בהתאם לרמת האוורור‬
‫האלואולרי שמשתקף ברמת הפד"ח העורקי‪ .‬כאשר הנבדק בהיפרונטילציה ויש לו רמת פד"ח נמוכה בדם העורקי‬
‫ובגז האלואולרי‪ ,‬רמת החמצן האלואולרי והעורקי תעלה‪ .‬מנגד‪ ,‬היפו‪-‬ונטילציה ורמת פד"ח גבוהה מלווים בירידה‬
‫בלחץ החמצן העורקי והאלואולרי‪ .‬שינויים אלה בלחץ החמצן העורקי אינם תלויים באבנורמליות בהעברת חמצן‬
‫ברמת האלואולי‪-‬קפילרה והם משקפים אך ורק את התלות של לחץ החמצן האלואולרי במידת האוורור האלואולרי‪.‬‬
‫על מנת לקבוע את את הפרש החמצן האלואולרי‪-‬עורקי‪ ,‬יש לחשב ראשית את לחץ החמצן האלואולרי ( ‪.)PAO2‬‬
‫הנוסחא המקובלת היא‪:‬‬
‫‪PAO2 = FIO2 × )PB – PH2O( – PACO2/R‬‬
‫כאשר ‪ = FiO2‬הריכוז החלקי של החמצן הנשאף (כ‪ 21%-‬באוויר החדר)‪ = PB ,‬לחץ ברומטרי (כ‪ 760-‬ממ"כ בפני‬
‫הים)‪ = PH2O ,‬לחץ אדי המים (‪ 47‬ממ"כ כאשר האוויר רווי לחלוטין ב‪ )37°-‬ו‪ R-‬הוא היחס הרספירטורי – יחס‬
‫ייצור פד"ח לצריכת חמצן‪ ,‬בד"כ מניחים שהוא עומד על ‪ .0.8‬אם נכניס את הערכים הנ"ל בנוסחא‪ ,‬נקבל‪:‬‬
‫‪PAO2 = 150 – 1.25 × PACO2‬‬
‫כעת ניתן לחשב את הפרש החמצן האלואולרי‪-‬עורקי ע"י חיסור לחץ החמצן הנמדד בעורק מלחץ החמצן שחושב‬
‫ע"י הנוסחא‪ .‬באדם צעיר‪ ,‬בריא ועשיר הנושם את אוויר החדר‪ ,‬הפרש הלחצים האלואולרי‪-‬עורקי הוא באופן נורמלי‬
‫קטן מ‪ 15-‬ממ"כ‪ .‬הפרש זה עולה עם הגיל‪ ,‬ויכול להגיע ל‪ 30-‬ממ"כ בקשישים‪.‬‬
‫יעילות ההפטרות מפד"ח נמדדת ע"י הלחץ החלקי של פד"ח בדם העורקי – ‪ .PACO2‬הבנה מעמיקה יותר של‬
‫מנגנונים וכרוניות של רמות אבנורמליות של פד"ח מחייבות מדידית ‪ pH‬ו‪/‬או ביקרבונט‪ ,‬כיוון שלחץ הפד"ח ו‪pH-‬‬
‫הדם קשורים זה לזה קשר הדוק (היימר ‪.)et al‬‬
‫[החלק הבא לא חשוב] ‪ – Pulse oximetry‬כיוון שמדידת לחץ החמצן העורקי דורשת דיקור‪ ,‬היא אינה אידיאלית לשימוש‬
‫רוטיני‪ ,‬בעיקר כאשר רוצים לבצע בדיקה יום‪-‬יומית בבית החולה‪ .‬בנוסף‪ ,‬המידע המתקבל הוא נקודתי ולא ניתן לראות‬
‫שינויים לאורך זמן‪ ,‬כך שבדיקת דם אינה מתאימה לניטור צמוד של חולים לא יציבים‪ Pulse oximetry .‬היא שיטה‬
‫אלטרנטיבית להערכת חמצון שמצויה בנגישות גבוהה‪ .‬השיטה משתמשת בגלאי המוצמד לאצבע ומודד סטורציית חמצן (ולא‬
‫לחץ חמצן) ע"י מדידת ספיגת אור המוקרן בשני אורכי גל ע"י המוגלובין בדם העורקי התת‪-‬עורי‪ ,‬כאשר הדם זורם‬
‫בפולסטיליות‪ .‬ההבדל בספיגת אורכי הגל השונים ע"י המוגלובין מחומצן ולא‪-‬מחומצן מאפשר חישוב של סטורציית‬
‫ההמוגלובין באופן מיידי‪ .‬כאשר משתמשים באוקסימטר עולות מספר בעיות‪ :‬ראשית‪ ,‬יש להכיר את הקשר שבין ריווי‬
‫ההמוגלובין ללחץ החמצן (ע"פ עקומת הדיסוציאציה של ההמוגלובין)‪ .‬כיוון שהעקומה נהיית שטוחה כאשר לחץ החמצן עולה‬
‫מעל ‪ 60‬ממ"כ (כ‪ 90% -‬סטורציה)‪ ,‬האוקסימטר אינו רגיש לטווחים שמעל לחץ חמצן זה‪ .‬בנוסף‪ ,‬המיקום על פני העקומה‬
‫ומכאן היחס בין לחץ החמצן לריווי ההמוגלובין‪ ,‬עשויים להשתנות בהתאם למשתנים כגון טמפרטורה‪ pH ,‬וריכוז ‪.2-3DPG‬‬
‫שנית‪ ,‬כאשר יורדת הפרפוזיה הקוטנית (למשל בתפוקת לב ירודה או בעת שימוש בוזוקונסטריקטורים)‪ ,‬הסיגנל‬
‫מהאוקסימטר עלול להיות פחות מדויק ואף ייתכן מצב ולא יהיה סיגנל כלל‪ .‬גורם מגביל נוסף הוא (אם הגעת עד לפה‪ ,‬די‪ ,‬עוד‬
‫לא מאוחר) העובדה שלא ניתן להבדיל בין מצבים אחרים של המוגלובין כגון קרבוקסי‪-‬המוגלובין ומט‪-‬המוגלובין להמוגלובין‬
‫מחומצן – כאשר כמות ההמוגלובינים האחרים עולה בדם‪ ,‬התוצאה של האוקסימטר אינה מדויקת‪ .‬מנגד‪ ,‬קיים מכשיר שנקרא‬
‫‪-CO‬אוקסימטר‪ ,‬המודד סטורציית חמצן בדגימות דם עורקי ומשתמש בלפחות ‪ 4‬אורכי גל‪ ,‬מה שמאפשר לו להבחין בין ‪4‬‬
‫סוגי ההמוגלובין שהוזכרו (קרבוקסי‪ ,‬מט‪ ,‬אוקסי ודה‪-‬אוקסי)‪ .‬לסיום‪ ,‬על הקלינאי לזכור כי היעד בו משתמשים לעתים‬
‫קרובות‪ -‬הגעה ל‪ 90% ≤ -‬סטורציה בדם עורקי‪ ,‬אינו מעיד דבר על סילוק פד"ח‪ ,‬ולכן אינו מבטיח לחץ פד"ח נורמלי‪ [.‬סוף קטע‬
‫לא חשוב]‬
‫קיבולת דיפוזיה היכולת של גז לעבור דיפוזיה לאורך הממברנה האלואולי‪-‬קפילרה מוערכת בד"כ ע"י מבחן‬
‫קיבולת הדיפוזיה של הריאה ל‪ .)CO )DLCO-‬במבחן זה‪ ,‬ריכוז נמוך של ‪ )CO )0.3%‬נשאף‪ ,‬בד"כ בנשימה אחת‬
‫הנמשכת כ‪ 10-‬שניות‪ .‬ה‪ CO-‬מדולל ע"י הגז המצוי באלואולי לפני כן וחלקו גם נלקח ע"י ההמוגלובין שבתד"א‬
‫העוברים במע' הקפילרות הריאתיות‪ .‬ריכוז ה‪ CO-‬באוויר הננשף נמדדת‪ ,‬ו‪ DLCO -‬מחושב ככמות ה‪ CO-‬שנספגת‬
‫בדקה עבור כל ממ"כ של מפל לחצים בין האלואולי לקפילרות הריאה‪ .‬הערך המתקבל תלוי בשטח הפנים של‬
‫הממברנות האלואולי‪-‬קפילריות ובנפח הדם בקפילרות הריאות‪ .‬בנוסף‪ ,‬עובי הממברנה האלואולי‪-‬קפילרית‪ ,‬מידת‬
‫אי‪-‬התאמת ‪ V/Q‬ורמת ההמוגלובין של הנבדק ישפיעו על המדידה‪ .‬בשל השפעת רמות ההמוגלובין על ‪,DLCO‬‬
‫מתקננים את התוצאה תוך התחשבות הרמות ההמוגלובין של הנבדק‪ .‬ניתן להשוות את הערך המתוקנן לערך‬
‫הצפוי ע"פ גיל‪ ,‬גובה ומין או ע"פ נפח אלואולרי (‪ )VA‬בו התקבל הערך‪ .‬ניתן גם לחלק ‪ DLCO /VA‬ולהשוות לערך‬
‫צפוי‪.‬‬
‫הגישה לחולה‬
‫גזים בדם העורקי היפוקסמיה היא תוצאתם השכיחה של מגוון מחלות המשפיעות על הריאות ועל שאר חלקי‬
‫המע' הרספירטורית‪ .‬הבעיה הקלינית הרחבה של ההיפוקסמיה מבוטאת בצורה הטובה ביותר ע"י המנגנון המוביל‬
‫אליה‪ .‬ארבעת המנגנונים הבסיסיים (שעשויים להופיע בשילובים שונים יחד) הם (‪ )1‬ירידה בלחץ החמצן הנשאף‪,‬‬
‫(‪ )2‬היפו‪-‬ונטילציה‪ )3( ,‬מעקף (שאנט) ו‪ )4(-‬אי‪-‬התאמת ‪.V/Q‬‬
‫היפוקסמיה כתוצאה מירידה בדיפוזיה מתרחשת במצבים קליניים מסוימים אך בד"כ לא נכללת תחת הקטגוריות‬
‫העיקריות להיפוקסמיה‪ .‬קביעת המנגנון שגרם להיפוקסמיה תלויה במדידת לחץ הפד"ח העורקי‪ ,‬הפרש ‪A-a‬‬
‫(הפרש לחצי החמצן בין האלואולי לעורקים) ותגובת הנבדק למתן חמצן‪ .‬תרשים ‪ 5‬יעזור‪:‬‬

‫ירידה בלחץ החמצן הנשאף והיפו‪-‬ונטילציה יגרמו שניהם להיפוקסמיה ע"י הורדת לחץ החמצן האלואולרי ובכך‬
‫הורדת לחץ החמצן העורקי‪ .‬בשני המקרים‪ ,‬חילוף הגזים בין האלואולי לקפילרות מתרחש באופן תקין‪ ,‬והפרש ‪A-‬‬
‫‪ a‬לא יעלה‪ .‬ניתן לאבחן היפוקסמיה כתוצאה מירידה בלחץ החמצן הנשאף מתוך הכרת הרקע הקליני‪ .‬לחץ החמצן‬
‫יורד במקומות גבוהים‪ ,‬בהם הלחץ הברומטרי נמוך‪ ,‬ובמקרים פחות שכיחים במצב בו האוויר אינו מכיל ‪21%‬‬
‫חמצן מסיבה כזו או אחרת‪ .‬הסמן המייחד מצבי היפו‪-‬ונטילציה כגורם להיפוקסמיה הוא עליה בריכוז הפד"ח בדם‬
‫העורקי‪ .‬עליה זו נקשרת לעליה בלחץ הפד"ח האלואולרי ולירידה בלחץ החמצן האלואולרי‪ .‬כאשר מקור‬
‫ההיפוקסמיה נובע אך ורק מלחץ חמצן נמוך באוויר הנשאף או מהיפו‪-‬ונטילציה אלואולרית‪ ,‬מפל ‪ A-a‬נשאר תקין‪.‬‬
‫אם יש עליה במפל ‪ A-a‬וגם עליה בלחץ הפד"ח בדם העורקי‪ ,‬אזי מנגנון אחר‪ ,‬כגון אי‪-‬התאמת ‪ V/Q‬או שאנט‪,‬‬
‫תורם להיפוקסמיה‪.‬‬
‫שאנט הוא גורם להיפוקסמיה כאשר דם לא רווי בחמצן (בעורקי הריאה) עוקף את מסלול החמצון ברמת‬
‫האלואולי‪-‬קפילרה ומגיע לורידי הריאה‪ .‬מצב זה מתרחש או בשל בעיה מבנית שמאפשרת לדם הלא רווי לעקוף‬
‫אתר חילוף הגזים או כיוון שאלואולי שמקבל פרפוזיה לא מקבל ונטילציה‪ .‬מקרים בהם יש שאנט קשורים למצבים‬
‫בהם נראה עליה במפל ‪ .A-a‬כאשר שאנט הוא גורם משמעותי בהיפוקסמיה‪ ,‬הירידה בלחץ הדם העורקי "חסינה"‬
‫למתן תוספת חמצן‪.‬‬
‫הקטגוריה הקלינית הגדולה ביותר של גורמים להיפוקסמיה היא אי‪-‬התאמת ‪ .V/Q‬במצבים אלה‪ ,‬אזורים עם יחס‬
‫‪ V/Q‬נמוך מספקים דם עם לחץ חמצן נמוך ותכולת חמצן נמוכה‪ .‬אזורים עם יחס ‪ V/Q‬גבוה המצויים באותה ריאה‬
‫מספקים דם עם לחץ חמצן גבוה‪ ,‬אך כיוון שההמוגלובין כבר רווי כמעט לחלוטין בלחץ חמצן רגיל‪ ,‬העליה בלחץ‬
‫החמצן אינה מעלה את רמת הסטורציה באופן משמעותי‪ .‬תכולת החמצן בדם לא עולה באופן משמעותי ולא יכולה‬
‫לפצות על הירידה בתכולת החמצן בדם שעובר באזורים עם יחס ‪ V/Q‬נמוך‪[ .‬יחס נמוך מוריד לחץ חמצן‬
‫סטורציית דם יורדת‪ .‬יחס גבוה מעלה לחץ חמצן אך סטורצייה לא עולה‪ ,‬אין פיצוי סטורציה סיסטמית‬
‫יורדת=היפוקסמיה)‪.‬‬
‫כאשר אי‪-‬התאמת ‪ V/Q‬היא הגורם העיקרי להיפוקסמיה‪ ,‬מפל ‪ A-a‬גדל‪ ,‬ולחץ הפד"ח בד"כ נורמלי‪ .‬מתן חמצן‬
‫יתקן את ההיפוקסמיה ע"י העלאת לחץ החמצן בדם המגיע מאזורים עם יחס ‪ V/Q‬נמוך‪ .‬תגובה זו מבדילה בין‬
‫מצב אי‪-‬התאמת ‪ V/Q‬למצב של שאנט‪.‬‬
‫המנגנון הבסיסי העומד מאחורי כל מצב של היפרקפניה (עודף פד"ח בדם) הוא אוורור אלואולרי שאינו מתאים‬
‫לכמות הפד"ח המיוצר בגוף‪ .‬נתאר אגירת פד"ח (‪ )CO2 retention‬ע"י שימוש ב‪ 4-‬קטגוריות ע"פ הגורמים‬
‫התורמים לאגירת פד"ח‪ )1( :‬עליה בייצור פד"ח‪ )2( ,‬ירידה בדחף הונטילטורי (‪ )won't breathe(, )3‬פגיעה‬
‫בתפקוד המשאבה הרספירטורית או עליה בתנגודת דרכי הנשימה‪ ,‬המקשים על נשימה מתאימה לאורך זמן ("‬
‫‪ )can't breathe(, )4‬חוסר יעילות בחילוף גזים (עליה בנפח מת או אי התאמת ‪ )V/Q‬המחייבת עליה באוורור‬
‫לדקה‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬שכיח לראות חולים בהם יותר ממנגנון אחד אחראי להיפרקפניה‪ ,‬כיוון שעליה באוורור לדקה יכולה לעשות‬
‫קומפנסציה לעליה בייצור פד"ח ולחוסר יעילות בחילוף גזים‪.‬‬
‫קיבולת דיפוזיה (‪ )Diffusing Capacity‬למרות שאבנורמליות בדיפוזיה אחראיות רק לעתים נדירות‬
‫להיפוקסמיה‪ ,‬מדדים של קיבולת הדיפוזיה משמשים לעתים קרובות בקליניקה ע"מ להעריך את השלמות‬
‫התפקודית של הממברנה האלואולי‪-‬קפילרית‪ ,‬הכוללת את מע' הקפילרות הריאתית‪ .‬מחלות הפוגעות רק בדרכי‬
‫הנשימה בד"כ לא מורידות את ‪ ,DLCO‬בעוד שמחלות הפוגעות בקירות האלואולי או במע' הקפילרות ישפיעו על ‪DL‬‬
‫‪ .CO‬על אף ש‪ DLCO -‬משמש כסמן שימושי להערכת מחלות הפוגעות בממברנה האלוואולי‪-‬קפילרית‪ ,‬אבנורמליות‬
‫במדד זה לא מעידה בהכרח כי הפגיעה בדיפוזיה היא האחראית להיפוקסמיה בחולה‪.‬‬

‫קורלציה קלינית‬
‫ממש בקיצור‪...‬‬
‫שאנט הגורם להיפוקסמיה יכול להגרם ממעבר של דם מצד ימין של הלב לצדו השמאלי‪ .‬הכי נפוץ במקרים של‬
‫מחלות לב מולדות‪ .‬מעקף של דם בפרנכימת הריאות נובע בד"כ ממחלה המונעת אוורור אזור המקבל פרפוזיה‪.‬‬
‫מצב זה שעוי להתרחש כאשר האלואולי עוברים תמט (‪ )atelectasis‬או כאשר הם מלאים בנוזל‪ ,‬כפי שקורה‬
‫בבצקת ריאות או באקסודציה אינטרה‪-‬אלואולרית נרחבת של נוזל כתוצאה מדלקת ריאות‪.‬‬
‫באופן פחות שכיח‪ ,‬אנומליות וסקולריות המובילות לשאנטים בין העורקים והורידים בריאה גורמים להיפוקסמיה‬
‫האנומליות הנ"ל עשויות להיות תורשתיות (‪ )hereditary hemorrhagic telangiectasia‬או נרכשות (משני‬
‫לשחמת כבד ועוד)‪.‬‬
‫דוגמאות למחלות אי‪-‬התאמת ‪ V/Q‬הן אסתמה ו‪( COPD-‬מחלות דרכי אוויר) ודלקת ריאות ומחלות ריאה‬
‫אינטרסטיציאליות (מחלות פרנכימה)‪.‬‬
‫קיבולת דיפוזיה מדידת ‪ DLCO‬עשויה לעזור בהערכת מחלות המשפיעות על קרומי האלואולי ו‪/‬או על הקפילרות‪.‬‬
‫שלוש קטגוריות עיקריות של מחלות מקושרות לירידה ב‪ : DLCO-‬מחלת ריאות אינטרסטיציאלית‪ ,‬אמפיזמה ומחלת‬
‫כלי דם ריאתיים‪ .‬במחלה אינטרסטיציאלית‪ ,‬הצטלקות של יחידות אלואולי‪-‬קפילרה מקטינה את שטח הפנים‬
‫לחילוף גזים וכן את נפח הדם הריאתי‪ .‬באמפיזמה קירות האלואולי נהרסים הקטנת שטח פנים‪ .‬בחולים עם‬
‫מחלה הגורמת לירידה בשטח החתך ובנפח של כלי הדם הריאתיים‪ ,‬כמו תסחיף ריאתי חוזר או יל"ד ריאתי‬
‫ראשוני‪ ,‬נראה בד"כ ירידה ב‪.DLCO-‬‬
‫קיבולת הדיפוזיה עשויה לעלות במקרים בהם נפח הדם הריאתי עולה‪ ,‬כפי שנראה במחלות לב קונג'סטיביות‪.‬‬
‫מאידך‪ ,‬כאשר המחלה האינטרסטיציאלית והבצקת נמשכות‪ DLCO ,‬תלוי בהשפעות מנוגדות – עליה בנפח הדם‬
‫הריאתי‪ ,‬המובילה לעליה בקיבולת הדיפוזיה לעומת הבצקת המורידה אותה‪ .‬עליה ב‪ DLCO -‬יכולה לשמש מדד‬
‫לאבחון דימום אלואולרי‪ ,‬כפי שקורה ב‪ – Goodpasture's syndrome-‬ההמוגלובין בתד"א בחלל האלואולי קושר‬
‫‪ ,CO‬וכך יורד ריכוז ה‪ CO-‬הננשף ומתקבל מדד ‪ DLCO‬גבוה‪ ,‬למרות שאין עליה אמיתית בקיבולת הדיפוזיה‪.‬‬
 ‫‪COPD‬‬
‫‪ COPD‬מוגדרת כמצב מחלה שמאופיין על ידי הגבלת זרימת האוויר בצורה שאינה רברסיבלית באופן מלא‪.‬‬
‫‪ COPD‬כוללת אמפיזמה‪ ,‬מצב שמאופיין על ידי הרס והגדלה של האלביאולי‪ ,‬וברונכיטיס כרונית‪ ,‬בה יש‬
‫שיעול כרוני וליחה כתוצאה של היפרפלזיה והפרשת יתר של הבלוטות המוקוטיות‪small airway .‬‬
‫‪ ,disease‬היא תכונה של ברונכיטיס כרונית‪ ,‬בה יש שיעול ודיספניאה אך האתר האנטומי הוא הברונכיאולה‬
‫ולא הברונכי‪ .‬יש לציין ש ‪ COPD‬קיימת רק אם יש חסימה כרונית של זרימת האוויר‪ -‬ברונכיטיס כרונית ללא‬
‫חסימת אוויר אינה ‪ .COPD‬גורם המוות הרביעי בארה"ב‪.‬‬
‫הערה‪ :‬למען הנוחות‪ ,‬כאשר נכתב כאן ‪ ,FEV‬הכוונה היא ל ‪ ,FEV1‬אלא אם כן צוין אחרת‪.‬‬

‫גורמי סיכון‬
‫עישון סיגריות‪ -‬רק ‪ 10%‬מחולי ה‪ COPD-‬אינם מעשנים‪.‬‬
‫תגובתיות של דרכי האוויר‪ -‬למרות שתגובתיות יתר של דרכי האוויר לגירוי אקסוגני הוא אחד מהמאפיינים‬
‫המגדירים של אסטמה‪ ,‬גם לחולים רבים עם ‪ COPD‬יש את המאפיין הזה‪ .‬החפיפה המשמעותית ין אנשים עם‬
‫אסתמה לאלו עם ‪ COPD‬בהקשר לתגובתיות של דרכי האוויר‪ ,‬חסימת זרימת האוויר והסימפטומים הריאתיים‬
‫הובילו לגיבוש ההיפותזה ההולנדית (‪ .)Dutch hypothesis‬ההיפותזה הזו מציעה כי אסתמה‪ ,‬כרוניק ברונכיטיס‪,‬‬
‫ואמפיזמה הם וריאציות של אותה מחלה בסיסית‪ ,‬שמושפעת על ידי מרכיבים סביבתיים וגנטיים שמייצרים את‬
‫השונות הפתולוגית בהתבטאות המחלה‪ .‬ההיפותזה האלטרנטיבית שנקראת ההיפותזה הבריטית‪ ,‬גורסת ש‬
‫‪ COPD‬ואסתמה הו מחלות נפרדות‪ -‬אסתמה נתפסת על פי רוב כתופעה אלרגית‪ ,‬בעוד ש ‪ COPD‬נובעת מנזק‬
‫ודלקת תלויי עישון‪ .‬תכלס‪ ,‬עדיין לא ברור מי צודק‪ ,‬מחכים לקולות החיילים‪.‬‬
‫זיהומים רספירטוריים‪ -‬למרות תפקידם החשוב בהחמרת המחלה‪ ,‬תפקידם כגורמי סיכון עדיין לא ברור‪.‬‬
‫חשיפה תעסוקתית‪ -‬מי שנדפק הוא בעיקר כורי פחם וזהב‪ ,‬מי שנחשף לאבק כותנה‪ ,‬ומתרגלי ‪( SPSS‬סתם‪ ,‬לא‬
‫כורי פחם)‪ .‬החשיבות הגדולה של הפקטורים האלה היא במשותף עם עישון‪ ,‬כי ללא עישון החשיבות של הגורמים‬
‫האלה לא ברורה‪ .‬גם מי שנחשף לקדמיום הראו ירידה במדדי נשימה‪.‬‬
‫זיהום אוויר‬
‫חשיפה פאסיבית לעשן סיגריות‬
‫גורמים גנטיים‪ -‬וריאנטים רבים של הלוקוס ל ‪protease‬‬
‫‪ )inhibitor )PI‬שמקדד לאנטי‪-‬טריפסין אלפא‪ 1-‬ומביאים‬
‫לרמות נמוכות שלו הוכחו כגורם סיכון ל ‪.COPD‬‬

‫התפתחות‬
‫ההשפעה של עישון על תפקוד ריאתי כנראה תלויה‬
‫בעוצמת החשיפה‪ ,‬משך החשיפה בזמן הגדילה‪ ,‬ותפקוד‬
‫הריאה הבסיסי של אותו אדם‪ .‬בשרטוט עקומת ‪FEV‬‬
‫כנגד גיל אצל אדם רגיל‪ ,‬השיא הוא בגיל ‪ .20‬לאחר מכן‬
‫יש ירידה מתונה‪ .‬בהתאמה‪ ,‬ייתכן שתהיה ירידה מוקדמת‬
‫בתפקוד(‪ ,)B‬או ירידה מהירה מאוחר יותר(‪ ,)D‬או התחלת‬
‫ירידה בתפקוד לפני השיא הרגיל (‪.)D‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫הממצא הטיפוסי ביותר הוא ירידה פרסיסטנטית בקצב הזרימה של האוויר בזמן נשיפה מאומצת (‪forced‬‬
‫‪.)expiratory flow rate‬בנוסף נראה גם עלייה בנפח השאריתי (‪ ,)RV‬ביחס שלו אל סה"כ הקיבולת הריאתית (‬
‫‪ ,)RV/TLC‬ונטילציה לא אחידה‪ ,‬ו‪( V/Q mismatching -‬המנגנון העיקרי להיפוקסמיה)‪.‬‬
‫חסימת זרימת האוויר‬
‫לחולים עם חסימת אוויר הקשורה ל ‪( COPD‬כאפ"ד)‪ ,‬יש יחס ‪ FEV/FVC‬נמוך באופן כרוני‪ .‬בניגוד לאסתמה‪ ,‬ה‪-‬‬
‫‪ FEV‬המופחת בכאפ"ד בכל האנשים יש ירידה ב‪ FEV-‬של כ‪ 10-‬מ"ל במשך השנים‪ ,‬אך בחולי ‪ COPD‬ה ‪FEV‬‬
‫יורד ב‪ 40-‬עד ‪ 70‬מ"ל בשנה‪ .‬לעתים רחוקות מראה תגובות חזקות אל ברונכודילטורים בשאיפה‪ ,‬למרות שנפוץ‬
‫לראות שיפורים של עד ‪ .15%‬חולי אסתמה יכולים גם הם לפתח חסימת זרימת אוויר כרונית‪ .‬זרימת האוויר‬
‫במהלך הנשיפה היא תוצאה של הבלאנס בין האלסטיק רקויל של הריאות שמקדמות זרימה וההתנגדות של דרכי‬
‫האוויר שמגבילות אותה‪ .‬בריאות רגילות‪ ,‬כמו בריאות שמושפעות על ידי כאפ"ד‪ ,‬הזרימה המקסימלית יורדת ככל‬
‫שהריאה מתרוקנת מכיוון שהפרנכימה של הריאה מספקת פחות רקויל אלסטי‪ .‬בשלבים מוקדמים של כאפ"ד‪,‬‬
‫האבנורמליות של זרימת האוויר מתגלית בנפחים שווים או נמוכים מה‪ .FRV-‬אם נסתכל ב‪,flow- volume curve-‬‬
‫נראה שהחלק היורד של הקומה מקבל גיבנת (ר' גרף והסבר בסיכום נדב על ונטילציה עמ' ‪ .)3‬לעומת אסתמה‬
‫שהיא הפיכה‪ COPD ,‬אינה הפיכה‪ ,‬והתפקוד הריאתי לא יחזור לנורמה‪ ,‬אך אם יפסיק לעשן‪ ,‬ההידרדרות תיעצר‪.‬‬
‫‪Hyperinflation‬‬
‫בכאפ"ד יש לעתים קרובות "כליאת אוויר"‪ -‬עלייה ב‪ ,RV-‬ועלייה ביחס ה‪ RV-‬אל ה‪ TLC-‬בשלבים היותר‬
‫מתקדמים של המחלה‪ .‬היפראינפליישן של התוראקס בזמן נשימה גלית (רגילה‪ )tidal ,‬שומרת את זרימת האוויר‬
‫האקספירטורית המקסימלית‪ ,‬כיוון שככל שנפח הריאה גדל‪ ,‬הלחץ של הרקויל האלסטי גדל ודרכי האוויר‬
‫מתרחבות כך שהתנגודת שלהם יורדת‪ .‬בכך למעשה "התנפחות היתר" גורמת לפצות על החסימה בדרכי האוויר‪.‬‬
‫אעפ"כ‪ ,‬התמלאות היתר יכולה לדחוף את הסרעפת ולהשטיח אותה‪ ,‬ובכך ליצור מספר השפעות שליליות‪:‬‬
‫ראשית‪ ,‬הלחץ של דופן הבטן לא מועבר כראוי‪ ,‬וכך נפגעת התנועתיות של הצלעות ונפגעת השאיפה ‪ .‬שנית‪,‬‬
‫מכיוון שסיבי השריר של הסרעפת השטוחה קצרים יותר מאשר אלו של סרעפת יותר "קשתית" הם מסוגלים לייצר‬
‫פחות לחץ מהרגיל‪ .‬שלישית‪ ,‬הסרעפת השטוחה צריכה לייצר יותר מתח (‪ )T‬כדי ליצור את הלחץ הטרנספולמונרי‬
‫(‪ )P‬הרצוי (על פי חוק לפלס‪ ,p=2t/r ,‬מכיוון שהרדיוס גדול יותר)‪.‬‬
‫חילוף גזים‬
‫יש שונות רבה ביחסים בין ‪ FEV‬לשונויות אחרות בכאפ"ד‪ ,‬אבל אפשר לעשות מספר הכללות‪ .‬ה‪ Pao2-‬בד"כ‬
‫נשאר בטווח הנורמל עד שה‪ FEV-‬יורד לפחות מ‪ ,50%-‬ויכול להישאר נורמלי אף ברמות נמוכות יותר‪ ,‬לפחות‬
‫במנוחה‪ .‬עלייה ברמת ‪ Paco2‬אינה צפויה לפני שה‪ FEV-‬יורד מתחת ל‪ ,25%-‬ולפעמים גם אז לא‪ .‬כאפ"ד גורמת‬
‫ל"ד ריאתי שהוא חמור מספיק כדי לגרום לקור פולמונלה ואיס"ל לב ימין רק באנשים ש ‪ FEV‬יורד מתחת ל‪,25%-‬‬
‫ביחד עם היפוקסמיה כרונית (לחץ חמצן ארטריאלי מתחת ל‪ 55-‬ממ"כ)‪.‬‬
‫ונטילציה לא אחידה ו‪ V/Q mismatching-‬הם מאפיינים של ‪ .COPD‬ה‪ V/Q mismatching-‬מסבירה כמעט את‬
‫כל הירידה של לחץ החמצן העורקי שמתרחש בכאפ"ד‪ ,‬ה‪ shunting-‬הוא מינימלי‪ .‬הממצא הזה מסביר את‬
‫האפקטיביות של העלאה קטנה בחמצן הנשאף בטיפול בהיפוקסמיה כתוצאה מכאפ"ד ומכאן‪ -‬את הצורך לשקול‬
‫קיום של בעיות אחרות מלבד ‪ COPD‬כאשר יש קושי לטפל בהיפוקסמיה עם רמות צנועות של תוספת חמצן‪.‬‬

‫פתולוגיה ופתוגנזה‬
‫חסימה של דרכי האוויר יכולה להתרחש ‪ )1‬בלומן‪ )2 ,‬על ידי התעבות הדופן ‪)3‬הרס פרנכימה שגורם למשיכה‬
‫ולהתכווצות‪.‬‬
‫עישון סיגריות יכול להשפיע על דרכי האוויר הגדולות‪ ,‬הקטנות (פחות מ ‪ 2‬מ"מ קוטר)‪ ,‬והחלל האלביאולרי‪ .‬שינויים‬
‫בדרכי האוויר הגדולות ייצור שיעול וספוטום‪ ,‬ושינויים בקטנות ובאלביאולי אחראים לשינויים פיסיולוגיים‪ .‬כל שינוי‬
‫לא מתרחש בהכרח בנפרד‪ -‬למשל ברונכיטיס כרונית גורמת לחסימה של דרכי האוויר הקטנות וזה בדרך כלל‬
‫מתרחש יחד עם אמפיזמה‪ .‬הסיבה שמאחדים הם האמפיזמה והכרוניק ברונכיטיס היא מאפייני הנזק החופפים‪,‬‬
‫והטריגר המשותף (עישון)‪ ,‬ומכיוון שהם באים לרוב ביחד‪.‬‬
‫דרכי האוויר הגדולות‪ -‬ברונכיטיס כרונית‬
‫התוצאה של עישון היא לרוב הגדלת הבלוטות המוקוטיות והיפרפלזיה של תאי גובלט‪ .‬השינויים האלה הם‬
‫פרופורציונליים לשיעול וייצור מוקוס שמגדיר כרוניק ברונכיטיס (הגדרה של ברונכיטיס כרונית היא קלינית)‪.‬‬
‫הברונכי גם עוברים מטהפלסיה‪ ,‬שגם מעלה סיכון לסרטן וגם מפריע לקלירנס המוקו‪-‬ציליארי‪ .‬אמנם לא באופן‬
‫בולט כמו באסתמה‪ ,‬אך לחלק מהחולים תהיה היפרטרופיה של השריר החלק והיפרראקטיביות ברונכיאלית יחד‬
‫עם צפצופים‪ ,‬תופעה שנקראת ‪ .chronic asthmatic bronchitis‬נויטרופילים שמגיעים לאזור ומשחררים‬
‫פרוטאזות כמו אלסטז וקטפסין‪ ,‬ו‪ ,MMP-‬מגרים את הפרשת היתר הזו‪.‬‬
‫מורפולוגיה‪ -‬המאפיינים ההיסטולוגיים הם דלקת כרונית (בעיקר לימפוציטים) והגדלה של הבלוטות מפרישות‬
‫מוקוס‪ .‬למרות שיש עלייה קטנה במספר תאי הגובלט‪ ,‬העלייה המשמעותית היא בגודל בלוטות הריר‪ .‬ניתן‬
‫להעריך הגדלה זו על ידי הערכת עובי השכבה בין האפיתל לסחוס (ריד אינדקס)‪ .‬האינדקס הוא בד"כ ‪ ,0.4‬והוא‬
‫גדל בכרוניק ברונכיטיס‪ .‬לעתים יש מטהפלסיה ודיספלסיה‪.‬במקרים חמורים נראה פיברוזיס של הלומן‪.‬‬
‫דרכי האוויר הקטנות‬
‫האתר העיקרי של החסימה הוא דרכי האוויר הקטנות‪ .‬השינויים הטיפוסיים הם מטהפלסיה של תאי גובלט‬
‫והחלפת תאי הקלרה מייצרי הסורפקטנט עם תפליט תאי דלקת מונונוקלאריים מפרישי מוקוס‪ .‬התסנין התאי‪,‬‬
‫בצקת והפרשת היתר גורמים להצרות לומינלית‪ ,‬וחוסר הסורפקטנט להעלאת הטנשן ובכך דרכי האוויר חשופות‬
‫להצרות או קריסה‪.‬‬
‫פרנכימת הריאה‪-‬אמפיזמה‬
‫מאופיינת על ידי הגדלה קבועה של דרכי האווויר דיסטלית לטרמינל ברונכיאול‪ ,‬יחד עם הרס הדופן וללא פיברוזיס‬
‫ברור‪ .‬אמפיזמה מסווגת על פי המיקום האנטומי שלה באונה‪ ,‬היא פוגעת באצינוס (החלק הנושם של הריאה)‪.‬‬
‫ישנם ‪ 4‬סוגים עיקריים‪ ,‬כאשר רק השניים הראשונים גורמים לחסימה ריאתית משמעותית ‪-‬‬
‫‪ - centriacinar)1‬מהווה ‪ 95%‬מהמקרים‪ .‬מעורבות של מרכז האציני‪ -‬ברספירטורי ברונכיאול‪ .‬יותר נפוץ באונות‬
‫העליונות‪ ,‬במיוחד באזורים האפיקליים‪ .‬הדופן של החללים האמפיזמתיים מכילים לעתים קרובות כמויות גדולות‬
‫של פיגמנט שחור‪ .‬מתרחשת בעיקר במעשנים‪ ,‬ולעתים קרובות עם כרוניק ברונכיטיס‪ .‬במצב חמור מעורב גם‬
‫החלק הדיסטאלי של האצינוס ויש מעבר לאמפיזמה פרא‪-‬אצינרית‪.‬‬
 ‫‪ -panacinar )2‬ה"פאן" מתייחס לכל האציני ולא לכל הריאה‪ -‬כל האציני מוגדל מהרספירטורי ברונכיאול עד‬
‫האלביאולי‪ .‬בניגוד לקודמת‪ ,‬מתרחשת לעתים קרובות יותר באזורים הנמוכים ובאנטריור מרג'ינס של הריאה‪,‬‬
‫ולרוב יותר חמורה בבסיס הריאה‪ .‬זה הסוג שקשור לחסר באנטיטריפסין אלפא‪.1-‬‬
‫‪ -paraseptal )3‬אמפיזמה ממוקמת‪ ,‬בד"כ ללא סימפטומים‪ .‬האמפיזמה יותר בולטת קרוב לפלאורה‪ ,‬ובאונות‬
‫העליונות‪ .‬אחד הגורמים לפנוימוטורקס ספונטני בצעירים‪.‬‬
‫‪ -irregular )4‬כמעט תמיד קשור להצטלקות‪ ,‬האצינוס מעורב בצורה אירגולרית‪.‬‬
‫ייתכן מעבר בין הסוגים השונים‪.‬‬
‫בגדול‪ ,‬התהליך הפתוגנזה הוא ‪)1‬חשיפה כרונית לעשן סיגריות שפוגע באפיתל ומוביל לגיוס תאי דלקת‬
‫(מונונוקלארים עם תאי ‪ ,T‬בעיקר ‪ )CD8‬בתוך חללי האוויר של הריאה ‪ )2‬תאי דלקת אלו משחררים פרוטאינזות‬
‫מפרקות אלסטין שפוגעות ב‪ ECM-‬של הריאה‪ ,‬ו‪ )3-‬תיקון לא אפקטיבי של אלסטין ואולי מרכיבים אחרים מביא‬
‫לאמפיזמה‪ .‬האלסטין הוא המרכיב העיקרי של הסיבים האלסטיים שהם קריטיים לשלמות של דרכי האוויר‬
‫ופרנכימת הריאה‪ .‬השיווי משקל בין האלסטז ומעכב האלסטז קובע את הסספטיביליות של בריאה להרס שמביא‬
‫להרחבת דרכי האוויר‪ .‬מכאן הקשר לפרוטאז אינהיביטור‪ -‬העישון פוגע בהם‪.‬‬
‫ישנם עוד מצבים שקרויים אמפיזמה‪ :‬אמפיזמה מפצה‪ -‬האלביאולי מתרחבים אך לא נהרסים‪ ,‬כתוצאה מהתנפחות‬
‫הריאה לאחר הוצאת הריאה השנייה‪ ,‬אובסטרקטיב אמפיזמה‪ -‬בה נוצרת חסימה בהוצאת האוויר (למשל גוף זר‪,‬‬
‫שמתגברים על החסימה בשאיפה אבל לא בנשיפה) ‪ bullous‬אמפיזמה‪ -‬כל צורה של אמפיזמה שמפיקה בולות או‬
‫‪(blebs‬חללים של יותר מס"מ במצב המלא)‪ ,‬עלולות להתפוצץ‪ .‬אחרונה חביבה‪ -‬אינטרסטיציאל אמפיזמה‪ ,‬בה‬
‫הרקמות הרכות מתנפחות‪ ,‬למשל כתוצאה מפציעה על ידי טובוס‪ .‬אמפיזמה סנילית‪ -‬הידלדלות הריאות באופן‬
‫טבעי‬

‫קליניקה‬
‫היסטוריה‬
‫שלושת הסימפטומים הנפוצים ביותר ב‪ COPD-‬הם שיעול‪ ,‬הפקת כיח‪ ,‬ודיספניאה במאמץ‪ .‬לחולים רבים יש את‬
‫הסימפטומים האלה בשמך חודשים ושנים עד שמגיעים לטיפול‪ .‬למרות שהתהליך של התפתחות החסימה של‬
‫זרימת האוויר היא הדרגתית‪ ,‬חולים רבים מתארים את תחילת המחלה שלהם כמחלה או החמרה אקוטית‪ .‬למרות‬
‫זאת‪ ,‬כאשר נלקחת ההיסטוריה בצורה זהירה בדרך כלל מגלים את הופעת הסימפטומים לפני ההחמרה‬
‫האקוטית‪ .‬הדיספניאה במאמץ לרוב מתוארת כמאמץ נשימה גדול יותר‪ ,‬כבדות‪ ,‬רעב לאוויר‪ ,‬או השתנקות‪,‬‬
‫וההתפתחות שלה יכולה להיות לא עקבית‪ .‬פעילויות הכוללות פעולת זרוע משמעותית הם קשות במיוחד עבור‬
‫חולי ‪ .COPD‬בניגוד לכך‪ ,‬החולים בדרך כלל מסתדרים טוב עם פעילויות שמאפשרות להם להחזיק את הידיים‬
‫קרוב לגוף ולהשתמש בשרירי עזר לנשימה‪ -‬לדוגמא דחיפת עגלת קניות‪ ,‬הליכה על הליכון‪ .‬ככל שהמחלה‬
‫מתקדמת‪ ,‬הדיספניאה פולשת לעוד מצבים עד כדי דיספנאיה בפעילות יומית פשוטה‪.‬‬
‫המחלה מאופיינת בתקופות רגיעה עם תקופות של התלקחות או החמרה (‪ .)exacerbations‬על ההתלקחויות‬
‫וטיפול בהם‪ -‬בסוף‪.‬‬
‫ממצאים פיזיקליים‬
‫טבלה‪:‬‬
‫אמפיזמה שולטת‬ ‫ברונכיטיס שולטת‬
‫‪50-75‬‬ ‫‪40-45‬‬ ‫גיל‬
‫חמורה‪ ,‬מוקדמת‬ ‫מתונה‪ ,‬מאוחרת‬ ‫דיספניאה‬
‫מאוחר‪ ,‬כיח דליל‬ ‫מוקדם‪ ,‬כיח מרובה‬ ‫שיעול‬
‫לעתים‬ ‫נפוצים‬ ‫זיהומים‬
‫סופנית‬ ‫חוזרת‬ ‫אי ספיקה‬
‫נשימתית‬
‫נדיר‪ ,‬וסופני‬ ‫נפוץ‬ ‫קור פולמונלה‬
‫ירוד רק במקצת‬ ‫בד"כ נמוך מאוד‬ ‫‪Po2‬‬
‫נורמלי‬ ‫בד"כ גבוה‬ ‫‪Pco2‬‬
‫נורמלית או גבוהה‬ ‫עולה‬ ‫תנגודת דרכי‬
‫במקצת‬ ‫האוויר‬
‫נמוך‬ ‫נורמלי‬ ‫אלסטיק ריקויל‬
‫הייפראינפליישן‪ ,‬לב קטן‬ ‫כלים בולטים‪ ,‬לב‬ ‫צילום חזה‬
‫מוגדל‬
‫‪Pink puffer‬‬ ‫‪Blue bloater‬‬ ‫מראה אופייני‬

‫בשלבים מוקדמים‪ -‬בדיקה פיזיקלית תקינה לגמרי‪ .‬במחלה יותר מתקדמת אפשר לזהות את השלב האקספירטורי‬
‫המוארך וצפצופים אקספירטוריים‪ .‬חולים עם מחלה מתקדמת יראו שימוש בשרירי עזר לנשימה‪ ,SCM-‬סקאלין‪,‬‬
‫ואינטרקוסטלים‪ ,‬וישבו בצורת "‪ "tripod‬כדי להקל על עבודת שרירים אלו‪ .‬חולים אלו יכולים לפתח ציאנוזיס‪,‬‬
‫שנראה בשפתיים ובקצות האצבעות‪ .‬חולים עם אמפיזמה בולטת נקראים "‪ ,"pink puffers‬בגלל החוסר‬
 ‫בציאנוזיס‪ ,‬השימוש בשרירי עזר‪ ,‬והנשימה בשפתיים מכווצות‪ .‬חולים עם סינדרום קליני של ברונכיטיס כרונית‬
‫נקראים באופן קלאסי "‪ ,"blue bloaters‬בגלל אגירת הנוזלים והציאנוזיס הבולט יותר‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬לחולים יש‬
‫אלמנטים משני הסוגים ולא ניתן לסווג אותם בכזו פשטות‪ .‬מחלה מתקדמת יכולה להיות מלווה ב‪wasting-‬‬
‫סיסטמי עם אובדן משקל משמעותי‪ ,‬ואובדן דיפוזי של רקמת שומן תת‪-‬עורית‪ .‬הסינדרום הזה נגרם בגלל רמת‬
‫ציטוקינים אינפלמטוריים (‪ )TNFα‬גבוהה וצריכה נמוכה‪ .‬לחלק מהחולים עם מחלה מתקדמת יש תנועה‬
‫פרדוקסלית של כלוב הצלעות פנימה בזמן אינספיריום (‪ ,)Hoover's sign‬שהוא תוצאה של שינוי כיוון כיווץ‬
‫הסרעפת על דופן בית החזה כתוצאה מההיפראינפלציה הכרונית‪.‬‬
‫סימנים של איס"ל לב ימין גלויה‪ ,‬הקרויה ‪ ,cor pulmonale‬הם יחסית נדירים מאז השימוש בתרפיית חמצן‪.‬‬
‫קלאבינג של האצבעות אינו סימן של ‪ ,COPD‬ונוכחות של סימן כזה צריך לגרום לקלינאי לחפש את המקור‬
‫לקלאבינג‪ .‬באוכלוסיית חולי ‪ ,COPD‬סרטן ריאה הוא ההסבר הסביר ביותר לקלאבינג שאך התפתח‪.‬‬

‫ממצאי מעבדה‬
‫סימן ההיכר של ‪ COPD‬הוא ‪ .airflow obstruction‬מבחני ריאה יראו חסימת אוויר עם ירידה ב‪ ,FEV-‬וביחס‬
‫‪ .FEV/FVC‬בנוסף‪ ,‬גם האלסטיק רקויל יהיה ירוד‪.‬‬
‫עם החמרת המחלה‪ ,‬נפח הריאה עלול לגדול‪ ,‬ואיתו ה‪ ,TLC, FRC-‬ו‪ .RV-‬בחולים עם אמפיזמה‪ ,‬יכולת הדיפוזיה‬
‫עלולה לרדת‪ ,‬בגלל ההרס לפרנכימה‪ .‬המידה של חסימת האוויר היא פקטור פרוגנוסטי חשוב בכאפ"ד והיא‬
‫הבסיס לקריטריוני ‪ GOLD‬לקלסיפיקציה‪:‬‬

‫ספירומטר‬ ‫סימפטומים‬ ‫שלב חומרה‬

‫נורמלי‬ ‫שיעול כרוני‪ ,‬ייצור כיח‬ ‫בסיכון‬ ‫‪0‬‬
‫‪FEV/FVC<0.7, FEV≥80% predicted‬‬ ‫עם או בלי שיעול כרוני או ייצור כיח‬ ‫מתון‬ ‫‪I‬‬
‫‪FEV/FVC<0.7 ,50%≤FEV<80% predicted‬‬ ‫עם או בלי שיעול כרוני או ייצור כיח‬ ‫בינוני‬ ‫‪IIA‬‬
‫‪FEV/FVC<0.7, 30%≤ FEV<50% predicted‬‬ ‫עם או בלי שיעול כרוני או ייצור כיח‬ ‫חמור‬ ‫‪III‬‬
‫‪ FEV/FVC<0.7, FEV≥80% predicted‬או‬ ‫עם או בלי שיעול כרוני או ייצור כיח‬ ‫חמור‬ ‫‪IV‬‬
‫‪ FEV‬נמוך מ‪ 50%-‬עם סימני של איס"ל ימין וכשל ריאתי‬ ‫מאוד‬

‫למרות שמדידת רמות גזים בדם ואוקסימטריה אינם רגישים‪ ,‬הם מדגימים את ההיפוקסמיה במנוחה או במאמץ‪.‬‬
‫בנוסף אפשר להשיג מהמדידה מידע אודות ונטילציה באלביאולי ויחסי חומצה‪-‬בסיס‪ .‬המטוקריט גבוה יעיד על‬
‫היפוקסמיה כרונית‪ ,‬וכך גם סימני היפרטרופיה של חדר ימין על אק"ג‪.‬‬
‫רנטגן יכול לעזור לקלסיפיקציה‪ -‬איתור בועות או וזיקולות‪ ,‬מיעוט של סימני פרנכימה‪ ,‬או בהירות‪-‬יתר בצילום‪,‬‬
‫מרמזים על אמפיזמה‪ .‬עלייה בנפח הריאה והשטחת הסרעפת מרמזים על היפראינפלציה‪ ,‬אבל לא מספקים מידע‬
‫אודות משך התהליכים האלו‪ CT .‬היא הבדיקה הדפיניטיבית לקביעת קיום או שלילת אמפיזמה‪ .‬אך מבחינה‬
‫פרקטית‪ ,‬הסיטי לא משנה כמעט את הטיפול ב ‪ ,COPD‬למעט אלה ששוקלים טיפול כירורגי‪ .‬צריך למדוד את‬
‫רמת הסרום של אלפא‪-‬אנטיטריפסין בחולים שמגיעים עם גיל פחות מ‪ ,50-‬עם היסטוריה משפחתית חזקה‪ ,‬עם‬
‫היסטוריית עישון מועטה‪ ,‬או עם מחלה בזילרית בולטת‪ .‬דיאגנוזה דפיניטיבית תעשה ע"י ‪isoelectric focusing‬‬
‫של הסרום כדי לשקף את הגנוטיפ בלוקוס ‪.PI‬‬

‫טיפול‬
‫‪ COPD‬במצב יציב (‪)stable phase‬‬
‫מחקרים הראו כי רק הפסקת עישון וטיפול בחמצן השפיעו על מהלך המחלה בשלב זה‪ .‬כל שאר הטיפולים‬
‫הקיימים מיועדים לשיפור הסימפטומים והורדת השכיחות והחומרה של הרעה במצב‪ .‬שימוש בטיפולים אלה צריך‬
‫להיות משולב עם הערכת הסימפטומים‪ ,‬סיכונים‪ ,‬עלות‪ ,‬ותועלת הטיפול‪.‬‬
‫פרמקותרפיה‬
‫הפסקת עישון‪ -‬יש לעודד את כל חולי ה‪ COPD-‬להפסיק לעשן‪ .‬יש שני גישות פרמקולוגיות לבעיה בנוסף לטיפול‬
‫תמיכתי‪ -‬האחד הוא ‪( bupropion‬שמות מסחריים‪ -‬זיבאן‪ ,‬וולבוטרין)‪ ,‬שפותח בתחילה כתרופה נוגדת דיכאון‪,‬‬
‫השני הוא טיפול בהחלפת ניקוטין‪ .‬הטיפול האחרון נגיש כמסטיק‪ ,‬מדבקות‪ ,‬משאף‪ ,‬וספריי לאף‪ .‬ההמלצה היא‬
‫שלכל המעשנים יוצע טיפול פרמקולוגי בהעדר ‪.C/I‬‬
‫ברונכודילטורים‪ -‬הקלה סימפטומטית‪ ,‬עדיף בשאיפה מאשר פרנטרלי (פחות ת‪.‬ל)‪.‬‬
‫תרופות אנטיכולינרגיות‪ -‬ברונכודילטור‪ .‬דווח שאיפרטרופיום ברומיד משפר סימפטומים ומשפר ‪ FEV‬בצורה‬
‫מהירה‪ .‬ת‪.‬ל הם מינוריות‪ .‬ההמלצה היא תקופת ניסיון של אנטי‪-‬כולינרגים בשאיפה בחולים סימפטומטיים‪.‬‬
‫בטא‪-‬אגוניסטים‪ -‬ברונכודילטציה והקלה סימפטומטית‪ ,‬אך עלולים לגרום לרעד וטכיקרדיה‪ .‬לבטא‪-‬אגוניסטים ארוכי‬
‫טווח כמו ‪ ,salmeterol‬יש יתרון בטיפול על פני איפרטרופיום ברומיד‪ .‬אם משלבים בטא אגוניסט עם אנטיכולינרגי‬
‫יש אפקט אדטיבי‪.‬‬
‫גלוקוקורטיקואידים בשאיפה‪ -‬לא משפיעים על תפקודי הריאה‪ .‬מחקרים הראו שהם מביאים לירידה בשכיחות‬
‫ההחמרות (‪ )exacerbations‬במחלה‪ ,‬אך לרוע המזל גם קושרו לקנדידיאזיס ואבדן צפיפות בעצם‪ .‬אפשר לשקול‬
‫שימוש בחולה עם יותר מ ‪ 2‬החמרות בשנה‪ ,‬או פשוט כאלה שמראים תגובה טובה לטיפול‪ .‬בעיה‪ -‬יקר‪.‬‬
 ‫קורטיקוסטרואידים פרנטרלים‪ -‬השימוש בהם אינו מומלץ בגלל יחס תועלת לסיכון נמוך‪ .‬שימוש מקושר‬
‫לאוסטאופורוזיס‪ ,‬עלייה במשקל‪ ,‬קטרקט‪ ,‬עלייה בסיכון להדבקה‪.‬‬
‫תאופילין‪ -‬עלייה צנועה בזרימת אויר האקספירטורית ו‪ ,vital capacity-‬שיפור ברמות חמצן ו ‪ .CO2‬בחילה היא‬
‫תופעת לוואי נפוצה‪ ,‬טכיקרדיה ורעד עלולים גם הם להופיע‪.‬‬
‫חמצן‪ -‬הטיפול היחד שהוכח כי מוריד תמותה‪ .‬בחולים עם היפוקסמיה במנוחה (סטורציה פחות מ‪ ,88%-‬או פחות‬
‫מ‪ 90%-‬עם סימני יל"ד ריאתי או איס"ל ימין‪ ,‬לחץ חמצן פחות מ‪ )60-‬הורדת התמותה אף גדולה יותר‪ .‬עדיף טיפול‬
‫במשך ‪ 19‬ש' ביום על פני ‪ 12‬ש'‪ .‬ישנם גם מערכות נישאות שמאפשרות לחולים יטפול גם מחוץ לבית‪ .‬טווח‬
‫היתרונות של הטיפול מאוד רחב‪ .‬זרימה של ‪ 2-3‬ליטר מעלה חמצן ל‪ 30%-‬ואת הסטורציה מעל ‪ .90%‬הבעיה‬
‫היא ה‪ compliance-‬של החולים‪ .‬חולים אלה לא "רגילים" לחמצן נמוך ופד"ח גבוה‪ ,‬ויש סיכון שמתן חמצן יעצור‬
‫את ה ‪ -hypoxic drive‬לכן חייבים לנסות בתנאי מעבדה את תגובת הגזים בדם למתן חמצן‪ .‬אם החולה יעלה לחץ‬
‫פד"ח‪ ,‬החולה עלול לפתח ‪ ,CO2 narcosis‬מצב תרדמתי‪.‬‬
‫עוד טיפולים‪-N -‬אצטיל ציסטאין כיוון שהוא מוקוליטי ואנטי אוקסידנטי‪ .‬היימר אומר שקרוב לוודאי שגם ככה לא‬
‫נפגוש חולה עם חסר ב‪ ,AT1α -‬אך הם יכולים לקבל טיפול ‪ IV‬באנטיטריפסין‪ .‬מומלץ להתחסן נגד הפטיטיס ‪B‬‬
‫לפני תחילת טיפול זה‪ .‬מכיוון שרק חלק קטן מבעלי החסר יפתחו ‪ ,COPD‬אין לתת את הטיפול לבעלי חסר‬
‫שאינם חולי ‪.COPD‬‬
‫טיפולים לא פרמקולוגיים‬
‫חולי ‪ COPD‬חייבים לקבל חיסון שפעת שנתי‪ .‬עדיף פוליוולנטי‪ .‬יש להתחיל בתוכנית ‪pulmonary rehabilitation‬‬
‫שכוללת השכלת החולה‪ ,‬ייעוץ תזונתי‪ ,‬נפשי‪ ,‬התעמלות‪ ,‬טכניקות נשימה‪.‬‬
‫‪ -)Lung volume reduction surgery )LVRS‬טוב בעיקר בחולים עם אמפיזמה בולטת באונות העליונות‪.‬‬
‫מוציאים בערך ‪ 20%‬מנפח הריאה‪ ,‬ובכך מקטינים את ה‪ .TLC-‬הסרעפת עולה בחזרה למעלה‪ ,‬ותפקודי הריאה‬
‫משתפרים‪ .‬הניתוח מבוצע על ידי סטרנוטומיה אמצעית או בגישה תורקוסקופית‪.‬לא מטפלים עם חולים עם מחלה‬
‫פלאורלית משמעותית (ל"ד ריאתי סיסטולי גבוה מ‪ 45-‬ממ"כ)‪ ,‬איס"ל‪ ,‬או צרופים נוספים עם קומורבידיות חמורה‪.‬‬
‫השתלת ריאה‪ COPD -‬היא האינדיקציה המובילה להשתלת ריאה‪ .‬מי שלא מפסיק לעשן לא מקבל! המועמדים‬
‫צריכים להיות בני פחות מ‪ ,65-‬שיש להם נכות חמורה למרות טיפול תרופתי מקסימלי‪ ,‬ואין להם מצבים‬
‫קומורבידיים כמו מחלות כבד‪ ,‬כלייה או לב‪ .‬בניגוד ל‪ ,LVRS-‬מיקום האמפיזמה ונוכחות יל"ד ריאתי אינם קונטרא‪-‬‬
‫אינדיקציה‪ .‬ההצלחה היא גבוהה‪ ,‬אך התפקוד חוזר לקדמותו אחרי ‪ 3-5‬שנים‪ .‬עדיין הרווחנו ‪ 3-5‬שנים עם שיפור‬
‫טוב‪.‬‬

‫טיפול ב‪ COPD-‬בזמן החמרות‬

‫התלקחות ב‪ COPD-‬נחשבות כפרקים של דיספניאה ושיעול מוגברים ושינוי בכמות והמאפיינים של הכיח (צבע‬
‫יותר מוגלתי)‪ .‬ייתכן שילוו או לא בחום‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬וכאב גרון‪ .‬ברוב המקרים אין חום ואין לויקוציטוזיס‪ .‬ההשפעה על‬
‫איכות החיים במחלה קשורה בקשר קרוב יותר להחמרות מאשר לרמת החסימה של זרימת האוויר‪ ,‬ויותר מ‪70%-‬‬
‫מההוצאות על ‪ COPD‬הולכות על ביקורים במיון ועל אשפוז‪ .‬ככל שהחסימה יותר גדולה‪ ,‬כך גדלה התכיפות של‬
‫ההחמרות‪ .‬חולים עם גולד ‪ 3‬ו‪ 4-‬יש ‪ 1‬עד ‪ 3‬פרקי החמרה בשנה‪.‬‬
‫ההחמרות מתרחשות על ידי גורמים בקטריאליים‪ ,‬גורמים ויראליים (שליש)‪ ,‬ובכ‪ 20-35%-‬מהמקרים לא מזוהה‬
‫גורם‪.‬‬
‫למרות המעורבות הבקטריאלית הנפוצה‪ ,‬נראה שלאנטיביוטיקה במתן כרוני או החלפת אנטיביוטיות אין השפעה‬
‫חיובית על חולים‪ .‬זאת בניגוד להשפעה החיובית על חולים עם ברונכיאקטזיס‪ .‬החיידקים השכיחים הם סטרפ‬
‫נומוניה‪ ,‬המופילוס אינפלואנזה‪ ,‬ומורקסלה קטרליס‪ .‬בנוסף ניתן למצוא מיקופלסמה או כלמידיה פנאומוניה‪ .‬בסוף‬
‫האקססרבציה החולה יחזור למצב היציב‪.‬‬
‫ברונכודילטורים‪ -‬בדרך ניתנים בטא‪-‬אגוניסט בשאיפה בתוספת איזה אנטיכולירנג‪.‬‬
‫אנטיביוטיקה‪ -‬יוצאים מנקודת הנחה שדרכי הנשימה של חולי ‪ COPD‬אינן סטריליות‪ .‬ניתנות כרוטינה‪ .‬הטיפול‬
‫בתלות בפתוגן גורם ההחמרה‪ ,‬למרות שלרוב מדובר בגרם חיוביים ונטפל כנגדם‪.‬‬
‫גלוקוקורטיקואידים‪ -‬נותנים פרדניזולון למשך ‪ 10‬עד ‪ 14‬ימים‪ .‬צריך להיזהר עם סכרתיים‪ ,‬בגלל היפרגליצמיה‪.‬‬
‫חמצן‪ -‬חשוב לשמור על סטורציה מעל ‪ .90%‬לחמצן יש אפקט טוקסי על רקמת הריאה‪ ,‬ולכן נעדיף לטפל עם‬
‫פחות מ‪ 100%-‬חמצן‪ -‬מספיק ‪ 2-3 ,35-40%‬ליטר לדקה‪.‬‬
‫מכונת הנשמה‪ -‬ונטילציה פולשנית (הרגילה) באמצעות שימוש בצינור אנדוטרכיאלי הוא אינדיקציה בחולים עם‬
‫מצוקה רספירטורית חמורה למרות טיפול ראשוני‪ ,‬היפוקסמיה מסכנת חיים‪ ,‬היפרקפניה חמורה‪ ,‬ארסט‬
‫רספירטורי‪ ,‬חוסר יציבות המודינמית ‪ ,‬מצב הכרתי בעייתי‪ ,‬ובגדול‪ -‬חולים חמוצים עם לחץ פד"ח גבוה‪ ,‬ועם קצב‬
‫נשימה גבוה‪.‬‬
‫שימוש ב‪ -)noninvasive positive pressure ventilation )NIPPV -‬מביא לירידה בתמותה‪ ,‬בצורך באינטובציה‪,‬‬
‫בסיבוכים ובמשך האשפוז‪ .‬נעשה שימוש במכשיר הנקרא בילפאפ‪.bi-level positive airway pressure-‬זהו‬
‫מכשיר המזרים אוויר בלחץ חיובי ומקל על עבודת הנשימה‪ C/I .‬לשימוש‪ -‬חוסר יציבות קרדיוווסקולרית‪ ,‬מצב‬
‫מנטלי בעייתי או חוסר יכולת לשתף פעולה‪ ,‬הפרשות מרובות או חוסר יכולת לפנות את ההפרשות‪ ,‬אבנורמליות‬
‫בגולגולת ובפנים שלא מאפשרת לשים מסיכה‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬וכוויות משמעותיות‪ .‬התמותה של חולים שזקוקים‬
‫לונטילציה מכנית הוא בין ‪ 17‬ל‪ 30%-‬באותו אשפוז‪ .‬עבור חולים בני יותר מ‪ 65-‬שמגיעים למיון בשביל טיפול‪,‬‬
‫התמותה מזנקת ל‪ ,60%-‬בלי קשר לשימוש בונטילציה‪.‬‬
 ‫מחלות ריאה אינטרסטיציאליות‬
‫מחלות ריאה אינטרסטיציאליות מאופיינות במעורבות דיפוזית של רקמות החיבור של הריאה‪ ,‬ובעיקר רקמת‬
‫החיבור האינטרסטיציאלית של האלוואולי – הממברנה הבזאלית של האפיתל הרספירטורי ושל אנדותל הקפילרות‬
‫ושל רקמת החיבור ביניהם‪.‬‬
‫מחלות אלה נובעות מאטיולוגיות שונות‪ ,‬חלק גדול מהן לא ידועות‪ ,‬אולם יש להן תכונות קליניות‪ ,‬רדיולוגיות‬
‫והיסטולוגיות שמאפשרות להגדירן כישויות נפרדות ששייכות לקבוצת מחלות אחת‪ .‬בסה"כ‪ ,‬כ‪ 15%-‬ממחלות‬
‫הריאה הלא זיהומיות שייכות לקבוצה זו‪.‬‬
‫החולים סובלים מדפוס מחלה רסטריקטיבי ולא חסימתי‪ ,‬עם דיספניאה‪ ,‬טכיפניאה וחרחורים בסוף אינספיריום‪,‬‬
‫ללא צפצופים‪.‬‬
‫מבחינה פיסיולוגית‪ ,‬ישנה ירידה ב‪ ,DL-‬בנפחי הריאה ובהיענות‪.‬‬
‫התמונה הרנטגנית האופיינית היא "אינפילטרטיבית"‪ :‬הסננה נודולרית דיפוזית‪ ,‬קווים אירגולריים‪ ,‬ותמונת ‪ground‬‬
‫‪.glass‬‬
‫בשלבים מתקדמים של המחלה החולה יכול לפתח יתר לחץ דם ריאתי ו‪ .cor pulmonale -‬בשלב זה לרוב קשה‬
‫יותר להבדיל בין המחלות השונות כיוון שכולן מסתיימות בפיברוזיס ריאתי שגורם להרס שגורם למראה המכונה‬
‫‪.honeycomb lung‬‬
‫הגורמים השכיחים למחלת ריאה אינטרסטיציאלית הן מחלות תעסוקתיות וסביבתיות‪ ,‬סרקואידוזיס‪ ,‬פיברוזיס‬
‫ריאתי אידיופאטי (‪ )IPF‬ומחלות קולגניות‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה של מחלה רסטריקטיבית‪.‬‬

‫ספירומטריה ונפחים‪.‬‬
‫מחלה אינטרסטיציאלית יוצרת לרוב דפוס רסטריקטיבי‪ ,‬עם ירידה בנפחי הריאה (ירידה ב‪ TLC, FRC -‬ו‪.)RV -‬‬
‫ישנה ירידה בנפחי ה‪ FEV1 -‬וה‪ ,FVC-‬אולם הירידה במהירות הזרימה הולמת את הירידה בנפח הריאה‬
‫ולמעשה נובעת ממנה – מה שמביא לכך שה‪ FEV1/FVC -‬הוא תקין ולעתים אף גבוה כי הריאה הפיברוטית‬
‫אלסטית יותר מהרגיל ולכן בגלל שהרקמה האלסטית מרחיבה את הברונכי תנגודת דרכי האוויר אפילו נמוכה‬
‫מהרגיל‪.‬‬
‫חלק מהמחלות האינטרסטיציאליות יודעות לפגוע גם בברונכי ולכן יכולות לגרום לדפוס חסימתי בנוסף לדפוס‬
‫הרסטריקטיבי‪.‬‬
‫נפחי הריאה הולכים ויורדים עם התקדמות הפיברוזיס ולכן מהווים מדד טוב להתקדמות המחלה‪.‬‬

‫דיפוזיה‪.‬‬
‫לרוב יש ירידה ב‪ ,DL -‬גם בגלל התעבות דפנות האלוואולי וגם בגלל שנפח הריאה יורד ולכן יש פחות שטח‬
‫דיפוזיה‪ .‬ניתן להשתמש בתפקודי הדיפוזיה למעקב אחרי התקדמות המחלה אבל הפרעת הדיפוזיה לא משחקת‬
‫תפקיד משמעותי בפתופיסיולוגיה של המחלה‪ ,‬למעט מצבי מאמץ בהם הקושי בדיפוזיה באמת יכול להתבטא‪.‬‬

‫גאזים בדם‪.‬‬
‫במחלה רסטריקטיבית ישנה ונטילציה ירודה של חלקי הריאה הפגועים (כי ההיענות שלהם יורדת והלחץ המרחיב‬
‫אותם לא משתנה‪ ,‬ולכן הם מאווררים לא טוב)‪ .‬כתוצאה ממצב זה של ירידה לא אחידה בוונטילציה יש ‪V/Q‬‬
‫‪ mismatch‬והיפוקסמיה‪ :‬מצב שנקרא ‪( hypoxic respiratory failure‬להבדיל ממחלות חסימתיות שגורמות ל‪-‬‬
‫‪ .)hypercapnic respiratory failure‬בגלל שההיפוקסיה נובעת מבעיית ‪ V/Q‬יהיה גרדיינט ‪ A-a‬גבוה‪.‬‬
‫ההיפוקסמיה מחמירה עם מהלך המחלה ולקראת הסוף היא יכולה להגיע למצב חמור מספיק כדי שיהיה יל"ד‬
‫ריאתי ו‪.cor pulmonale -‬‬

‫ה‪ PCO2-‬דווקא יורד בשלבים המוקדמים של המחלה כיוון שהחולה ההיפוקסמי עושה היפרוונטילציה‪ ,‬אבל‬
‫ההיפרונטילציה לא מצליחה לפצות על ההפרעה ב‪ V/Q-‬ולכן לא יכולה לתקן את ההיפוקסמיה אבל יכולה לגרום‬
‫להיפרקפניאה ולבססת נשימתית כרונית מפוצה‪.‬‬
‫ה‪ PCO2-‬עולה רק בשלבים הסופיים של המחלה בהם או שהחולה סובל מעייפות של שרירי הנשימה ולכן לא יכול‬
‫יותר לעשות היפרוונטילציה מפצה ונכנס להיפרקפניאה או שהריאה כל כך הרוסה שלא נותרה בה מספיק‬
‫פרנכימה כדי לאפשר חילוף גאזים שישמור על ה‪ PCO2-‬במקום גם עם היפרוונטילציה‪.‬‬

‫פתוגנזה כללית‪.‬‬
‫הדעה המקובלת כיום היא שהשלב הראשון של מחלה אינטרסטיציאלית בלי קשר לגורם הספציפי הוא‬
‫אלוואוליטיס‪.‬‬
‫לאלוואוליטיס יש ‪ 2‬השלכות – הוא פוגע במבנה האלוואולי ומעוות אותו‪ ,‬ובנוסף התהליך הדלקתי גורם להרס‬
‫דפנות האלוואולי ולפיברוזיס – מה שלבסוף מביא לתמונה של השלב הסופי של מחלת הריאה האינטרסטיציאלית‬
 ‫– ‪ – honeycomb lung‬ריאה שמורכבת בעיקר מחללים ציסטיים גדולים יחסית שמוקפים בשכבות עבות של‬
‫רקמת חיבור ובה פזורים תאי דלקת‪.‬‬
‫תפקיד חשוב במיוחד בתהליך תופס המקרופאג האלוואולרי‪ ,‬כיוון שפעילות מקרופאגים הולכת יד ביד עם‬
‫פיברוזיס‪.‬‬
‫הגורמים לאלוואוליטיס שגורם למחלה הם רבים ושונים‪ ,‬ומסווגים ב ‪ 4‬תת‪-‬קבוצות‪ :‬גורמים פיברוטיים‪ ,‬גורמים‬
‫גרנולומטיים‪ ,‬גורמים איאוזינופיליים וגורמים המקושרים לעישון‪.‬‬

‫גורמים פיברוטיים‪.‬‬
‫פיברוזיס ריאתי אידיופאטי (‪.)IPF‬‬
‫מדובר על ישות קליניקופתולוגית עם מאפיינים ייחודיים‪ .‬מבחינה פתולוגית הדפוס שניתן לראות הוא ‪usual‬‬
‫‪ :)interstitial pneumonia )UIP‬דפוס שחייב להופיע כדי לאפשר אבחנה של ‪ IPF‬אבל יכול להופיע גם במחלות‬
‫אחרות‪ ,‬ולכן במציאת ‪ UIP‬בביופסיה יש לשלול גורמים אחרים‪.‬‬

‫פתוגנזה‪ .‬הגורם ל‪ IPF-‬אינו ידוע‪ ,‬אולם גובשה הבנה מסויימת לגבי מהלך המחלה והתפתחותה‪ .‬ככל הנראה ‪IPF‬‬
‫נגרם על ידי סבבים חוזרים של נזק דלקתי (אלוואוליטיס) על ידי גורם לא ברור כלשהו‪ ,‬שגורמים עם הזמן לתהליך‬
‫של "ריפוי פצע" עם ביטוי יתר של ‪ TGF‬שגורם לפרוליפרציית רקמה צלקתית אלסטית באיזור הדלקת וליצירת‬
‫מוקדי הפיברובלסטים האפייניים ל‪.IPF-‬‬
‫ההשערה היא שהתגובה הדלקתית היא של ‪ ,TH2‬וניתן למצוא המון איאוזינופילים‪ ,‬תאי מאסט‪ IL-4 ,‬ו‪IL-13-‬‬
‫באיזור הנגעים‪.‬‬
‫נמצא שיש הפעלה מוגברת של מערכת ‪ wnt-cetenin‬בפיברובלסטים באיזורי המחלה‪.‬‬

‫מורפולוגיה‪ .‬שטח הריאה הלא חתוכה נראה כמדרכה‪ ,‬כיוון שהפיברוזיס גורם לרטרקציה של הפלאורה באיזורים‬
‫האינטרלובולריים‪ .‬בחתך גס ניתן לראות שהריאה פיברוטית‪ ,‬והפגיעה היא בעיקר באונות התחתונות ובעיקר‬
‫באיזורים הסמוכים לפלאורה ולמחיצות האינטרלובולריות‪.‬‬
‫השינויים המיקרוסקופיים מכונים בשם הכולל ‪ UIP‬וכוללים פיברוזיס מוקדי שמתקדם ממוקדי פרוליפרציה של‬
‫פיברובלסטים למוקדים ישנים של פיברוזיס עם מעט תאים‪ .‬שכיח לראות מוקדים ישנים וחדשים באותה ריאה כיוון‬
‫שהנזק נגרם על ידי "סבבים" של פגיעה‪ .‬הפיברוזיס העבה גורם לקריסת חללי האלוואולי ויצירת חללים ציסטיים‬
‫שקירותיהם פיברוטיים וצידם הפנימי מכוסה באפיתל ריאתי מסוג ‪ II‬שעבר היפרפלזיה‪.‬‬
‫ישנה כמות בינונית של תאי דלקת (בעיקר לימפוציטית)‪ ,‬מוקדי מטפלזיה סקוואמוטית והיפרפלזיה של שריר חלק‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים‪ IPF .‬מופיע בהדרגה‪ ,‬ומתבטא בקוצר נשימה פרוגרסיבי ושיעול יבש‪ .‬היפוקסמיה וציאנוזיס‬
‫מופיעים רק בשלבים הסופיים‪ .‬רוב החולים מאובחנים בגילאי ‪.40-70‬‬
‫מהלך המחלה לא צפוי – לרוב תפקודי הריאה מידרדרים לאט וללא תגובה לטיפולים‪ ,‬אך לפעמים ישנה‬
‫אקססרבציה והידרדרות מהירה‪.‬‬
‫זמן ההישרדות החציוני הוא כ‪ 3-‬שנים‪ ,‬והשתלת ריאה היא הטיפול המרפא היחיד‪.‬‬

‫פנאומוניה אינטרסטיציאלית לא ספציפית‪.‬‬

‫מדובר על אבחנת ברירת מחדל עבור חולים עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית שלא ניתן לסווג לאף אחת‬
‫מהישויות האחרות‪ .‬המשמעות העיקרית של אבחנה זו ניתנת לה בגלל שהפרוגנוזה של חולים שזכו בה טובה‬
‫יותר משל ‪.IPF‬‬

‫מעורבות ריאתית במחלות קולגן‪.‬‬

‫סקלרודרמה‪ ,‬דרמטומיוזיטיס‪ ,‬פולימיוזיטיס‪ SLE ,‬ו‪ RA-‬מסוגלים לגרום למעורבות ריאתית עם דפוסים שונים של‬
‫מחלה רסטריקטיבית‪ ,‬ברונכיוליטיס‪ ,‬פלאוריטיס ותפליט פלאורלי ועוד‪.‬‬

‫מחלות גרנולומטיות‪.‬‬
‫סרקואידוזיס‪.‬‬
‫סרקואידוזיס הוא מחלה סיסטמית שמאופיינת ביצירת גרנולומות לא נמקיות בהרבה רקמות ואיברים‪ .‬ב‪90%-‬‬
‫מהחולים יש מעורבות של הריאות או של קשרי הלימפה ההילאריים‪ ,‬והאיזורים השניים בשכיחות מעורבותם הם‬
‫העור והעיניים‪.‬‬
‫ישנם גורמים נוספים למחלה גרנולומטית לא‪-‬נמקית‪ ,‬כמו זיהום מיקובקרטיאלי או פטרייתי ובריליוזיס‪ ,‬ולכן‬
‫סרקואידוזיס הוא "אבחנת שלילה"‪.‬‬
‫המחלה שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים‪ ,‬ויותר בשחורים מאשר בלבנים או אסיאתיים‪.‬‬
‫פתוגנזה‪ .‬הגורם לסרקואידוזיס לא ידוע‪ ,‬אך משערים שמדובר בבעיה מולדת של רגולציה אימונית שגורמת‬
‫למחלה בהינתן גירוי סביבתי הולם‪.‬‬
 ‫‪-‬פקטורים אימונולוגיים‪ .‬הדפוס האימונולוגי שנמצא בגרנולומות הסרקואידיות הביא לרעיון שמדובר בתגובה‬
‫אימונית גרנולומטית לאנטיגן לא ידוע‪ .‬הגורמים שהביאו לרעיון זה הם‪:‬‬
‫‪o‬ישנה עליה ביחס ‪ CD4/CD8‬באלוואולי של חולי סרקואידוזיס‪ ,‬וריבוי ה‪ CD4-‬הוא אוליגוקלונאלי – מה שמעיד‬
‫על שגשוג תגובתי‪.‬‬
‫‪o‬עליה בציטוקינים של ‪ TH1‬ברקמה הפגועה‪.‬‬
‫‪o‬עליה בציטוקינים שמופרשים ממקרופאגים ומגייסים תאי ‪ )T )TNF, IL-8‬באיזור החולה‪.‬‬
‫‪o‬אנומליות אימונולוגיות סיסטמיות‪ :‬ישנה אנרגיה למבחני עור שאמורים להיות חיוביים באנשים נורמליים‬
‫(קנדידה‪ PPD ,‬באוכלוסיות מסויימות) והיפרגמאגלובולינמיה פוליקלונאלית – סימנים שמעידים בעקיפין על‬
‫דיסרגולציה של תאי ‪.T‬‬
‫‪-‬פקטורים גנטיים‪ .‬ישנו דפוס משפחתי וגזעי‪ ,‬ונמצא קשר ל‪ HLA-‬מסויימים‪.‬‬
‫‪-‬פקטורים סביבתיים‪ .‬ישנם אנשים שטוענים שיש גורם זיהומי אך זה מעולם לא הוכח‪.‬‬

‫מורפולוגיה‪ .‬בכל הרקמות החולות המאפיין של המחלה הוא גרנולומות ‪ ,noncaseating‬עם תאים אפיתליואידיים‬
‫ותאי ענק ע"ש לנגהאנס‪ .‬עם התקדמות המחלה הגרנולומות עוברות הצטלקות או מוקפות בטבעת פיברוטית‪.‬‬
‫המאפיינים ההיסטולוגיים הנוספים של סרקואידוזיס הם יצירת הצטברויות של חלבון וסידן (גופיפי ‪)schaumann‬‬
‫וגופיפי הסגר בצורת כוכב (‪ )asteroid bodies‬שנמצאים בתאי הענק של כ‪ 60%-‬מהגרנולומות‪.‬‬
‫ממצאים אלה אפייניים אך אינם אבחנתיים‪.‬‬
‫בריאות הנגעים מפוזרים בעיקר לאורך כלי הלימפה‪ ,‬וכן ליד כלי הדם ודרכי האוויר‪ ,‬ופחות באלוואולי עצמם‪.‬‬
‫לעתים יש גם מעורבות של הפלאורה‪.‬‬
‫בגלל הצפיפות הגבוהה של הגרנולומות בברונכי הגדולים קל לאבחן את המחלה בביופסיה אנדוברונכיאלית‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬יחסי ‪ CD4/CD8‬ו‪ CD3/CD4 -‬גבוהים בנוזלי שטיפה הם אופייניים לסרקואידוזיס‪ .‬מעורבות קשרי הלימפה‬
‫ההילאריים מאוד שכיחה‪.‬‬

‫מהלך קליני‪ .‬המחלה יכולה להופיע לראשונה כמעט בכל איבר‪ ,‬אבל לרוב החולים מגיעים בגלל הופעה הדרגתית‬
‫של בעיות רספירטוריות‪ .‬מהלך המחלה לא צפוי – היא יכולה להתקדם בלי הפסקה‪ ,‬להתקדם בדפוס של רמיסיות‬
‫וחזרות או לחלוף לבלי שוב ספונטנית או עקב טיפול בסטרואידים‪.‬‬
‫כ‪ 70%-‬מהחולים מחלימים בלי נזק שאריתי‪ 20% ,‬מחלימים עם נזק ריאתי או נזק לראייה‪ ,‬ו‪ 10%-‬נפטרים‬
‫מהמחלה (לרוב בגלל נזק ריאתי מתקדם וכשל לבבי שנגרם בגללו)‪.‬‬
‫החולים עם הפרוגנוזה הכי טובה הם החולים על מעורבות של קשרי לימפה וללא מעורבות הריאה‪ ,‬ואלו עם‬
‫הפרוגנוזה הכי גרועה עם אלו עם מעורבות ריאתית וקשרי לימפה לא פגועים‪.‬‬

‫‪.Hypersensitivity pneumonitis‬‬
‫פנאומוניטיס היפרסנסיטיבי הוא מחלה שנובעת מתגובת רגישות יתר אימונולוגית אינטרסטיציאלית לחשיפה‬
‫כבדה וממושכת לחומרים אורגאניים שונים שנשאפים כאבק‪.‬‬
‫החולים מפתחים רגישות יתר לחומר הנשאף והריאות ניזוקות מדלקת אלרגית‪ ,‬שבניגוד לאסטמה פוגעת בעיקר‬
‫באלוואולי (אלוואוליטיס אלרגי)‪.‬‬
‫חשוב לזהות את המחלה בזמן‪ ,‬כיוון שהפסקת החשיפה תמנע את התקדמות המחלה למחלת ריאה פיברוטית‬
‫כרונית ובלתי הפיכה‪.‬‬
‫החומר שמהווה את האנטיגן בפנאומוניטיס היפרסנסיטיבי הוא לרוב חלבון כלשהו של פטריה‪ ,‬אקטינומיצטה‪,‬‬
‫חיידק או בעל חיים כלשהו‪ ,‬וקיימים מספר סינדרומים קליניים לפי החומר המעורר‪ Farmer's lung :‬נובע מחשיפה‬
‫לאקטינומיצטות שגדלות בתוך חציר לח וחם‪ pigeon breeder's lung ,‬נובע מחשיפה לחלבונים שנמצאים‬
‫בהפרשות של יונים ועוד‪.‬‬
‫לרוב החולים יש נוגדנים בסרום נגד האנטיגן אליו יש להם רגישות יתר – מה שמעיד כנראה על רגישות יתר מסוג‬
‫‪ .III‬בנוסף‪ ,‬ב‪ 2/3-‬מהחולים ניתן למצוא גרנולומות לא נמקיות – מה שמעיד על התפתחות חסינות של תאי ‪T‬‬
‫ורגישות יתר מסוג ‪.I‬‬

‫מאפיינים קליניים‪ .‬המאפיינים הקליניים של המחלה שונים מחולה לחולה‪ .‬ההתקפים האקוטיים לאחר שאיפת‬
‫האבק האנטיגני גורמים מתבטאים כהתקפים חריפים של קוצר נשימה‪ ,‬חום‪ ,‬שיעול ולויקוציטוזיס‪ .‬בצילום הרנטגן‬
‫ניתן לראות תסנין דיפוזי ונודולרי‪ ,‬וב‪ PFT-‬ניתן לראות דפוס רסטריקטיבי‪ .‬הסימפטומים של ההתקף מופיעים‬
‫לרוב כ‪ 4-6-‬שעות לאחר ההתקף‪ :‬משהו באמצע בין רגישות יתר מיידית לרגישות יתר מושהית‪.‬‬
‫כאשר יש חשיפות חוזרות ונשנות הריאה נהרסת וכבר לא ניתן לראות את הדפוס האפייני של התקפים‪ .‬במקום‬
‫זאת הריאה נהיית פיברוטית‪ ,‬והמחלה תופסת דפוס של ירידה מתמדת בתפקודי הריאה‪ ,‬קוצר נשימה וכשל‬
‫נשימתי פרוגרסיבי‪ :‬תמונה שקשה להבדיל מכל מחלה רסטריקטיבית אחרת‪.‬‬
 ‫מחלות ריאה איאוזינופיליות‪.‬‬
‫ישנן מספר מחלות ריאה שמאופיינות על ידי הסננת איאוזינופילים לאלוואולי‪ ,‬בין השאר בתיווך של ‪ .IL-5‬רוב‬
‫המחלות האלה הן אימונולוגיות ביסודן‪.‬‬

‫פנאומוניה איאוזינופילית חריפה‪.‬‬

‫למחלה חריפה זו אין גורם ידוע‪ ,‬והיא מתחילה באופן פתאומי עם חום‪ ,‬קוצר נשימה וכשל נשימתי היפוקסמי‪.‬‬
‫בצילום רנטגן יש תסנין דיפוזי‪ ,‬בנוזלי שטיפה ברונכואלוואולריים יש המון איאוזינופילים והמחלה מגיבה היטב‬
‫לסטרואידים‪.‬‬

‫פנאומוניה איאוזינופילית כרונית‪.‬‬

‫מחלה זו מאופיינת במוקדי קונסולידציה ריאתית בעיקר בפריפריה של הריאות‪ .‬ישנה הצטברות של איאוזינופילים‬
‫ולימפוציטים בספטות ובחללי האלוואולי‪ ,‬והחולה סובל מחום גבוה‪ ,‬הזעות ליליות וקוצר נשימה שמגיבים היטב‬
‫לטיפול בסטרואידים‪ .‬מחלה זו היא אבחנת שלילה‪ ,‬ואבחנתה מחייבת שלילה של כל הגורמים האחרים‬
‫לאיאוזינופיליה ריאתית‪.‬‬

‫‪.Simple pulmonary eosinophilia‬‬

‫מחלה זו מאופיינת במהלך קליני שפיר‪ ,‬נגעים ריאתיים חולפים וריבוי איאוזינופילים בדם‪ .‬ברנטגן רואים הסננה‬
‫בהרבה צורות וגדלים בחלק מהאונות‪ .‬ישנה הרחבה של הספטות האלוואולריות על ידי התסנין האיאוזינופילי‪.‬‬
‫בנוסף לאלה‪ ,‬פגיעה ריאתית איאוזינופילית יכולה להיגרם בגלל פרזיטים‪ ,‬מיקרופילריה‪ ,‬רגישות לתרופות‪,‬‬
‫פטריות‪ ,‬אלרגיות ועוד‪.‬‬

‫מחלות ריאה אינטרסטיציאליות הקשורות לעישון‪.‬‬

‫רוב חולי ‪ IPF‬הם מעשנים אך לא הוכח עדיין קשר סיבתי בין עישון ל‪.IPF-‬‬

‫‪.Desquamative interstitial pneumonia‬‬

‫מחלה זו מאופיינת באגירת מקרופאגים בחללי האלוואולי‪ ,‬והיא זכתה לשמה כיוון שבעבר חשבו שהתאים‬
‫שנאגרים באלוואולי הם פנאומוציטים שנשרו‪.‬‬
‫בעבר חשבו גם ש‪ DIP -‬היא תהליך מוקדם שמביא בסוף ל‪ ,IPF-‬אך נראה לבסוף ש‪ DIP-‬גורם למינימום של‬
‫פיברוזיס‪ ,‬ולרוב לא מתקדם לשום מקום‪.‬‬

‫מורפולוגיה‪ .‬הממצא המרשים ביותר הוא כמות גדולה של מקרופאגים עם ציטופלזמה רחבה שיש בה פיגמנטים‬
‫חומים (‪ )smoker's macrophages‬בחלל האלוואולי‪ .‬בחלק מהמקרופאגים ניתן לראות גם משקעים גרנולריים‬
‫של ברזל וגופיפים של סורפקטאנט שנבלע‪ ,‬כנראה עקב בליעת תאי אפיתל מסוג ‪ II‬שעברו נמק (‪lamellar‬‬
‫‪.)bodies‬‬
‫הספטות האלוואולריות מעובות על ידי תסנין דלקתי דליל של לימפוציטים‪ ,‬תאי פלסמה ואיאוזינופילים‪ .‬הספטות‬
‫המעובות מצופות בתאי אפיתל קובואידליים ושמנמנים‪.‬‬
‫הפיברוזיס הוא קל‪ ,‬כאשר הוא בכלל קיים‪ ,‬אבל שכיח לראות אמפיזמה‪.‬‬

‫מאפיינים קליניים‪ .‬המחלה מופיעה רק במעשנים‪ ,‬לרוב בשנות ה‪ 40-50 -‬לחייהם‪ ,‬והיא שכיחה פי ‪ 2‬בגברים‪.‬‬
‫הופעת המחלה היא הדרגתית‪ ,‬והסימפטומים העיקריים הם דיספניאה‪ ,‬שיעול יבש וקלאבינג של האצבעות‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ PFT‬ניתן לראות דפוס רסטריקטיבי וירידה ביכולת הדיפוזיה‪.‬‬
‫למחלה זו יש פרוגנוזה מצויינת ותגובה של ‪ 100%‬לסטרואידים והפסקת עישון‪.‬‬

‫"אחר"‬
‫‪.Pulmonary alveolar proteinosis‬‬
‫‪ PAP‬היא מחלה נדירה שמתאפיינת בקונסולידציה בילטרלית מטולאת (‪ )patchy‬בצילום רנטגן‪ ,‬ובהסננה של‬
‫סורפקטאנט (בהיסטולוגיה – חומר אצלולרי איאוזינופילי) לחללי האלוואולי והברונכיולות‪ .‬ישנם ‪ 3‬סוגים של ‪PAP‬‬
‫שיש להם מאפיינים היסטולוגיים דומים אבל רקע שונה‪ PAP :‬קונגניטלי‪ PAP ,‬נרכש ו‪ PAP-‬שניוני‪.‬‬
‫‪ Acquired PAP‬מהווה ‪ 90%‬ממקרי ה‪ PAP-‬והאטיולוגיה אינה ידועה‪ .‬המחלה מופיעה ללא דפוס משפחתי‪.‬‬
‫נמצא במחקרים שבעכברים שעשו להם ‪ knock-out‬לגן של ‪ GM-CSF‬הייתה בעיה בפינוי סורפקטאנט‬
‫מהאלוואולי על ידי המקרופאגים האלוואולריים‪ ,‬והם פיתחו מחלה ריאתית דמויית ה‪ PAP-‬האנושי‪ .‬בסרום של‬
‫חולי ‪ PAP‬נרכש גילו נוגדנים נגד ‪ ,GM-CSF‬והדעה כיום היא שזו מחלה אוטואימונית שנגרמת בגלל שנוגדנים‬
‫מנטרלים את ה‪ GM-CSF -‬וגורמים לאגירת סורפקטאנט‪ .‬כיוון שמדובר על תופעה אוטואימונית‪ ,‬אם משתילים‬
‫ריאות חדשות לחולה ‪ PAP‬המחלה תחזור‪.‬‬
‫‪ Congenital PAP‬הוא מחלה גנטית‪ ,‬ועד כה זוהו מוטציות ב‪ ,GM-CSF -‬ברצפטור שלו ובחלבוני הסורפקטאנט‬
‫עצמם שגורמות להופעת כשל נשימתי מיד לאחר הלידה‪.‬‬
‫‪ Secondary PAP‬הוא מצב נדיר שנגרם עקב סיליקוזיס חריפה‪ ,‬הפרעות חיסוניות‪ ,‬גידוליות והמטופואטיות ועוד‪.‬‬

‫מורפולוגיה‪ .‬המחלה מאופיינת על ידי המצאות משקע גרנולרי מוזר באלוואולי‪ ,‬שגורם לקונסולידציה של איזורי‬
‫ריאה נרחבים עם מעורבות דלקתית מינימלית‪ .‬הריאה גדולה וכבדה וכאשר חותכים אותה ניתן לראות שיש בפנים‬
‫המון נוזל‪.‬‬
‫בהיסטולוגיה הנוזל הגרגנולרי שבאלוואולי חיובי בצביעת ‪ PAS‬ויש בו ‪ .cholesterol clefts‬באימונוהיסטוכימיה‬
‫ניתן להדגים נוכחות של חלבוני סורפקטאנט בתסנין‪.‬‬

‫מאפיינים קליניים‪ .‬החולים המבוגרים מגיעים לרוב עם סימפטומים רספירטוריים לא ספציפיים של קשיי נשימה‬
‫ושיעול שמופיע בהדרגה‪ .‬השיעול פרודוקטיבי ולפעמים יוצאות שמוכטות ג'לטיניות‪ .‬לעתים הסימפטומים נמשכים‬
‫שנים ומלווים במחלת חום‪ .‬החולים נמצאים בסיכון לזיהום על ידי מגוון אורגניזמים‪ .‬בהמשך החולים יכולים לסבול‬
‫ממחלה מתקדמת‪ ,‬אך לפחות חלקם מחלימים ספונטנית‪ .‬מקובל לטפל על ידי שטיפה של הריאות‪ ,‬וישנם טיפולים‬
‫ניסויים ב‪.GM-CSF -‬‬
‫‪ PAF‬מולד מופיע מייד אחרי הלידה כמצוקה נשימתית של הילוד‪ ,‬והוא קטלני תוך ‪ 3-6‬חודשים ללא השתלת‬
‫ריאות‪.‬‬

‫‪.Pulmonary lymphangioleiomyomatosis‬‬
‫מחלה נדירה זו פוגעת בעיקר בנשים צעירות‪ ,‬וניתן לחשוד בה במקרה של אשה צעירה לבנה עם אמפיזמה‪,‬‬
‫פנאומוטורקסים ספונטניים חוזרים או תפליט פלאורלי לימפתי (כילוטורקס)‪.‬‬
‫מחלה זו מאובחנת לרוב בטעות כאסתמה או ‪.COPD‬‬
‫מבחינה פתולוגית המחלה מאופיינת בגידול יתר של תאי שריר חלק מוזרים ויצירת ציסטות‪.‬‬
‫המחלה מתבטאת כדיספניאה‪ ,‬שיעול‪ ,‬המופטיזיס וכאב חזה‪ ,‬שמלווים לעתים קרובות בפנאומוטורקסים חוזרים‪.‬‬
‫המחלה נוטה להחמיר בהריון ולעבור עם כריתת השחלות‪.‬‬
‫בחולות שכיחים גידולים כמו מנינגיומה ואנגיומיוליפומה‪ ,‬כמו גם סיבוכים אחרים כמו כילוטורקס‪ ,‬כילופריטונאום‬
‫וכילופריקרדיום‪.‬‬

‫גורמים יאטרוגניים למחלת ריאה אינטרסטיציאלית‪.‬‬

‫תרופות‪.‬‬
‫‪-‬כימותרפיה ציטוטוקסית‪ :‬בלאומיצין‪ ,‬מטוטרוקסאט ואחרים‪.‬‬
‫‪-‬אנטיביוטיקה‪ :‬ניטרופורנטואין‪ ,‬סולפונאמידים‪ ,‬פניצילין‪.‬‬
‫‪-‬תרופות קרדיאליות‪ :‬אמיודארון (גורם לפיברוזיס)‪ ,‬הידרלאזין (בעקיפין‪ ,‬כי הוא גורם ללופוס ולופוס גורם‬
‫לפיברוזיס)‪.‬‬
‫‪-‬אחרים‪ :‬מלחי זהב‪ ,‬חסמי גנגליונים‪.‬‬
‫קרינה‪.‬‬
‫נזק קרינתי לריאה מופיע בחלק מהחולים בהם מוקרן בית החזה‪ ,‬ויכול להתפשט אל מעבר לשדה הקרינה ואפילו‬
‫לריאה השניה‪.‬‬
‫הפגיעה הקרינתית ה"חריפה" מופיעה תוך חודש‪-‬חצי שנה מההקרנה ומתאפיינת בחום‪ ,‬קשיי נשימה מחוץ לכל‬
‫פרופורציה לגודל שדה הקרינה‪ ,‬תפליט פלאורלי ותסנינים‪ .‬המחלה לעתים חולפת לבד או עם סטרואידים‪ ,‬ופעמים‬
‫מתקדמת לפגיעה כרונית עם פיברוזיס‪.‬‬

‫אבחנה של מחלה רסטריקטיבית‪.‬‬

‫אנמנזה‪.‬‬
‫עישון – מלבד פנאומוניה אינטרסטיציאלית דסוומאטיבית‪ ,‬ישנה שכיחות גבוהה יותר של ‪ IPF‬ופרוטאינוזיס‬
‫אלוואולרי במעשנים‪.‬‬
‫אנמנזה תעסוקתית וסביבתית – חשוב לדעת על חשיפה לאזבסט‪ ,‬סיליקה‪ ,‬אבקים אורגניים שונים‪.‬‬
‫אנמנזה תרופתית – אנטיביוטיקות שונות‪ ,‬מלחי זהב‪ ,‬תרופות כימותרפיות ציטוטוקסיות (ובראשן בליאומיצין)‪,‬‬
‫אמיודארון ורבות אחרות יכולות לגרום למחלה אינטרסטיציאלית‪.‬‬
‫סימפטומים ובדיקה גופנית‪.‬‬
‫דיספניאה ושיעול הם סימפטומים שכיחים‪ .‬צפצופים מופיעים בוריאנטים שגורמים גם למחלה חסימתית‪ .‬שכיח‬
‫לראות טכיפניאה ונשימה שטוחה ומהירה‪ ,‬עם חרחורים בסוף האינספיריום‪.‬‬
‫ניתן לראות ציאנוזיס וקלאבינג בחלק מהחולים בשלבי המחלה הסופיים‪.‬‬
‫רנטגן‪.‬‬
‫ניתן לראות מילוי רטיקולרי‪ ,‬נודולרי או מעורב‪ .‬התהליך אינו הומוגני‪ .‬אין קשר טוב בין ממצאי הצילום לפרוגנוזה‪,‬‬
‫למעט המקרה של תמונת ‪ honeycomb‬שמעידה על פיברוזיס קשה עם יצירת חללים ציסטיים ופרוגנוזה גרועה‪.‬‬

‫אחרים – ביופסיה‪ BAL, PFT ,‬עם הממצאים שתוארו לעיל‪.‬‬

 ‫אסתמה‬
‫אסתמה היא הפרעה דלקתית כרונית של דרכי האוויר שגורמת למקרים חוזרים של צפצופים‪ ,‬דיספניאה‪,‬‬
‫ושיעול‪ ,‬במיוחד בלילה ו\או מוקדם בבוקר‪ .‬הסימפטומים האלו בד"כ מקושרים עם ברונכוקונסטריקציה‬
‫נרחבת אבל וריאבילית‪ ,‬והגבלת זרימת האוויר שהיא לפחות בחלקה רברסיבלית‪ -‬בין אם באופן ספונטני או‬
‫על ידי טיפול‪.‬אסתמה מאופיינת על ידי תגובתיות יתר של העץ הטרכאו‪-‬ברונכיאלי לגירויים שונים‪ .‬אסתמה‬
‫היא מחלה אפיזודית‪ ,‬עם התלקחויות אקוטיות שמפרידים ביניהם פרקי זמן אסימפטומטיים‪ .‬לרוב‪,‬‬
‫ההתלקחויות הן קצרות זמן ומתמשכות דקות עד שעות‪ ,‬אך ישנו שלב שבו החולים מרגישים חסימת דרכי‬
‫אוויר באופן יומי‪ .‬שלב זה יכול להיות מתון‪ ,‬עם או בלי התלקחויות בנוסף‪ ,‬או חמור בהרבה‪ ,‬שבו החסימה‬
‫ממשיכה ימים או שבועות‪ .‬המצב האחרון נקרא ‪.status asthmaticus‬‬

‫אטיולוגיה‬
‫ההערכה היא ש‪ 4-5%-‬מהאוכלוסייה בארה"ב לוקה באסתמה‪ .‬בישראל זו המחלה הכרונית השכיחה ביותר בגיל‬
‫הילדות ‪ -‬בסקר שנערך בלשכות גיוס נמצא כי בגיל ‪ 17‬סובלים ‪ 8.7%‬מהמתגייסים מאסתמה‪ .‬אסתמה מתרחשת‬
‫בכל הגילאים אך בעיקר בגיל צעיר‪ .‬מחצית מהמקרים מתפתחים לפני גיל ‪ ,10‬ועוד שליש מתפתח לפני גיל ‪.40‬‬
‫בילדות יש רוב של ‪ 2:1‬לבנים‪ ,‬אך היחס מתיישר עד גיל ‪.30‬‬
‫אטופיה (‪ ,atopy‬נטייה תורשתית ל‪ )type I hypersensitivity-‬היא גורם הסיכון העיקרי לאסתמה‪ .‬נראה שלרבים‬
‫מהחולים יש היסטוריה יש אלרגיות (ריניטיס‪ ,‬אורטיקריה‪ ,‬אקזמה)‪ ,‬יש להם מבחן ‪ wheal and flare‬חיובי‬
‫לאנטיגנים באוויר‪ ,‬ויש להם רמות גבוהות של ‪ IgE‬בסרום‪ .‬סוג זה מסווגים באסתמה אלרגית‪ .‬בניגוד לכך‪ ,‬חלק‬
‫משמותי מהחולים לא מראים היסטוריה משפחתית או אישית‪ ,‬ולא סמנים חיוביים‪.‬מכאן שהמחלה שלהם לא יכולה‬
‫להיות מסווגת על בסיס אימונולוגי‪ ,‬וזו נקראת אסתמה אידיוסינקרטית (=מוזרה)‪ ,‬או אסתמה לא‪-‬אטופית‪ .‬אלו‬
‫מצבי קיצון‪ ,‬ורוב החולים נמצאים איפשהו באמצע‪ .‬באופן כללי‪ ,‬אסתמה שמתחילה מוקדם יותר בחיים‪ ,‬יש לה‬
‫מרכיב אלרגי חזק‪.‬‬

‫פתוגנזה‬
‫מערכת היחסים בין תאי הדלקת השונים והמדיאטורים לתגובתיות יתר של דרכי האוויר לא מובנת במלואה‪ .‬תאי ‪T‬‬
‫עזר מסוג ‪ )TH2( 2‬הם מרכיב חשוב בדלקת הברונכיאלית‪ -‬הם מפרישים ‪ IL-4‬שמקדמים את התגובה האלרגית‬
‫ומגרים תאי ‪ B‬להפיק ‪ IgE‬ועוד אנטיבודים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כפי שזכור לטובה משיעוריו של רוני אפטה‪ ,‬תאי ‪TH1‬‬
‫מפיקים אינטרפרון גמא ו‪ ,IL-2-‬שמסייעים להרג וירוסים ואורגניזמים אינטראצלולרייים אחרים על ידי שפעול תאי‬
‫‪ T‬ציטוטוקסיים ומאקרופאגים‪ .‬לשני המסלולים של התאי ‪ T‬יש השפעה אימונורגולטורית אחד על השני (‪IL-4‬‬
‫מדכא ‪ ,T1‬ואינטרפרון מדכא ‪ ,)T2‬וייתכן שחוסר איזון של הבלאנס הזה הוא המפתח לאסתמה‪ -‬דחיפה חזקה‬
‫לכיוון ‪.TH2‬‬
‫התאים שמשחקים תפקיד חשוב בתגובה הדלקתית הם תאי מאסט‪ ,‬אאוזינופילים‪ ,‬לימפוציטים ותאי האפיתל של‬
‫דרכי האוויר‪ .‬המעורבות של מאקרופאגים‪ ,‬נויטרופילים ומרכיבים אחרים פחות מוגדר‪ .‬כל אחד מהגורמים תורם‬
‫ציטוקינים ומדיאטורים גם לתהליכים האקוטיים וגם לכרוניים‪ .‬התגובה הדלקתית המיידית מתבטאת‬
‫בברונכוקונסטריקציה‪ ,‬גודש וסקולרי‪ ,‬היווצרות בצקת‪ ,‬עלייה בייצור הריר‪ ,‬וטרנספורט פגום על ידי הציליה‪ .‬תא‬
‫האפיתל הוא גם המטרה וגם גורם של הקסקדה הדלקתית‪ -‬מגביר ברונכוקונסט' ומקדם וזודילטציה‪ .‬התהליך הוא‬
‫כזה‪ -‬ה‪ IgE -‬הקשורים לתאי מאסט קושרים את האנטיגן (זוהי חשיפה שנייה לאנטיגן‪ ,‬מכיוון שהאנטיבודים כבר‬
‫קשורים)‪ ,‬וגורמים לתא לשחרר מדיאטורים‪ ,‬שפותחים את ה‪ tight junctions-‬של התאים המוקוזליים ומאפרים‬
‫לאנטיגן לחדור אל לסאבמוקוזה שם תאי המאסט מרובים יותר‪ .‬בנוסף\ גירוי ישיר של רצפטורים וגאלים סאב‪-‬‬
‫אפיתליאליים גורמים לברונכוקונסטריקציה‪ .‬השלב המאוחר (‪ )late phase‬מתחיל ‪ 4-8‬שעות לאחר מכן ויכול‬
‫להימשך עוד ‪ 12-24‬שעות‪ .‬הוא מתחיל עם הגעתם של הלויקוציטים המגויסים לאזור‪.‬‬
‫המדיאטורים המעורבים הם לויוקוטריאנים‪ ,‬אצטילכולין (נתמך על ידי העובדה שטיפול נגד עובד)‪ ,‬היסטמין‪,‬‬
‫פרוסטגלנדין ‪( D, PAF‬נמצאו ב"זירת הפשע")‪ ,IL-1, IL-6, TNF ,‬כמוקינים‪ ,‬נוירופפטידים‪ ,NO ,‬ברדיקינין‪,‬‬
‫אנדותלין (שהם חשודים אך אין אנטגוניסטים מתאימים או שלא נדבקו ביסודיות מספקת)‪.‬‬
‫ה"תיאוריה ההיגיינית" ‪ -‬על פיה חשיפה בגיל מוקדם לאנטיגנים רבים תוביל לחוסר רגישות יחסי‪ ,‬ולכיוון מע'‬
‫החיסון ל‪ Th1-‬ולא ל‪ .Th2-‬מחקר שעשו בבון (נקייה‪ ,‬חדשה דנדשה) לעומת לייפציג (תעשייתית) הראה‬
‫שבמלוכלכת יש פחות אסתמה‪ .‬מחקר עם רעיון דומה ‪ -‬ילדים למשפחות מרובות ילדים לקו פחות באסתמה‬
‫מאשר ילדים באותו אזור (אריזונה) שנולדו למשפחות אשכנזיות לפלפיות‪ .‬הרעיון הוא שבמשפחות עם הרבה‬
‫ילדים הילד נחשף ליותר אנטיגנים בעת עיצוב מערכת החיסון‪ .‬הקטע המוזר היה שלא היה קשר בין סדר הילדים‬
‫להתפתחות מחלה (היינו מצפים שבמשפחות מרובות ילדים הסיכוי של הבכור להיות חולה יהיה גדול מזה של‬
‫הילד השביעי‪ ,‬אבל לא מצאו קורלציה כזו)‪.‬‬
‫מורפולוגיה‪ -‬השינויים המורפולוגיים באסתמה תוארו בעיקר בחולים גוססים מ ‪( status asthmaticus‬הרי לא‬
‫תחתוך חלק מברונכי לילד שקצת מצפצף‪ ,‬נכון?)‪ ,‬אך כנראה שהפתולוגיה במקרים לא‪-‬קטלניים היא דומה‪.‬‬
‫במאקרו‪ ,‬הריאות מנופחות בגלל ניפוח‪-‬יתר‪ ,‬וישנם אזורים קטנים של אטלקטזיס (קריסה של האלביאולי וחוסר‬
‫יכולת לשחלף גזים)‪ .‬הממצא המקרוסקופי הבולט ביותר הוא חסימה של הברונכים והברונכיאולות על ידי ‪mucus‬‬
‫‪ plugs‬עבים‪ .‬במיקרו‪ ,‬הפלאגים מכילים ספירלות של אפיתליום – ‪ .Curschmann's spirals‬ניתן לראות הרבה‬
‫אאוזינופילים וקריסטלי שארקו‪-‬ליידן (אוסף של חלבונים אאוזינופילים ממברנליים דמויי קריסטל)‪ .‬המאפיין‬
‫ההיסטולוגי הנוסף של אסתמה הוא "‪ )airway remodeling"- 1‬התעבות הבייסמנט ממבריין של האפיתל‬
‫הברונכיאלי ‪ )2‬בצקת ותסנין דלקתי בדופן הברונכיאלי עם דומיננטיות של אאוזינופילים ותאי מאסט ‪ )3‬עלייה‬
‫בגודל הבלוטות הסאב‪-‬מוקוזליות ‪)4‬היפרטרופיה של השריר הברונכיאלי‪.‬‬
‫חסימת האוויר מיוחסת בעיקר לברונכוקונסטריקציה על ידי השריר החלק‪ ,‬אך הרימודלינג גם עוזר‪.‬‬

‫סטימולי לאסתמה‬
‫אפשר לחלק את הסטימולי לאסתמה לשבע קבוצות‪.‬‬
‫אלרגנים‪ -‬אסתמה אלרגית תלויה בתגובת ‪ .IgE‬תא ‪ T‬נאיבי שמוצג לו אנטיגן על ידי תא דנדריטי‪ ,‬יהפוך ל ‪TH2‬‬
‫בנוכחות ‪ .IL-4‬התהליך גורם גם לשחרור ‪ IgE‬שמסתובבים בדם ומתקשרים לתאי מאסט‪ .‬רוב האלרגנים נישאים‬
‫באוויר‪ ,‬וכדי ליצור רגישות הם צריכים להיות בסביבה בשפע ולמשך פרקי זמן ממושכים‪ .‬אבל לאחר הסנסיטיזציה‬
‫וההיקשרות לתאי המאסט‪ ,‬החולה יכול להפגין תגובתיות יתר לכמויות קטנות של האלרגן‪ .‬מכניזמים אימוניים‬
‫גורמים להתפתחות אסתמה ב‪ 25%-‬עד ‪ 35%‬מהמקרים‪ ,‬וכנראה תורמים למנגנון לעוד שליש מהמקרים‪ .‬לעתים‬
‫קרובות‪ ,‬אסתמה אלרגית היא עונתית‪.‬‬
‫גורמים פרמקולוגיים‪ -‬הגורמים נפוצים להתלקחות אסמתית הם אספירין (ואנסאידים אחרים)‪ ,‬בטא אנטגוניסטים‪,‬‬
‫ו‪.sulfiting agents-‬‬
‫זיהום אוויר‬
‫גורמים תעסוקתיים‬
‫זיהומים‪ -‬זיהומים רספירטוריים הם הסטימולי הנפוץ ביותר שגורם להתלקחויות‪ .‬וירוסים רספירטורים הם הגורם‬
‫האטיולוגי השכיח ביותר‪ .‬בילדים קטנים הגורמים החשובים ביותר הם ‪ RSV‬ופראאינפלואנזה‪.‬‬
‫התעמלות‬
‫סטרס רגשי‬
‫יש שני מושגים שכדאי לציין ‪ - inducer -‬משהו שגורם למחלה‪ .‬לא ברור אם קיים כזה‪ ,‬למעשה‪ .‬התיאוריה‬
‫ההיגיינית טוענת שהיגיינה מוגזמת היא מעין אינדיוסר‪ ,‬יש טענות כאילו ‪ RSV‬הוא אינדיוסר לעומת כאלה‬
‫שטוענים שהוא טריגר‪( .‬ה"אינדיוסר" הסביר ביותר הוא גנים‪ .)...‬המושג השני ‪ - trigger -‬משהו שגורם להתקף‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‬
‫ההולמרק הפתופיזיולוגי של אסתמה הוא ירידה בקוטר דרכי האוויר על ידי כיווץ השריר החלק‪ ,‬גודש וסקולרי‪,‬‬
‫בצקת של דופן הברונכי והפרשות עבות ופרסיסטנטיות‪ .‬התוצאה נטו היא עלייה בתנגודת דרכי האוויר‪ ,‬ירידה ב‪-‬‬
‫‪ FEV‬וב‪ ,flow rates-‬היפראינפלציה של הריאות והתוראקס‪ ,‬שינויים בפעילות שרירי הנשימה‪,V/Q mismatch ,‬‬
‫ושינויים בהרכב הגזי בעורקים‪ .‬כך‪ ,‬למרות שאסתמה היא מחלה של דרכי האוויר‪ ,‬למעשה כל האספקטים של‬
‫תפקודי ריאה מושפעים‪ .‬בד"כ אצל חולה ה‪ FEV1-‬ושיא קצב זרימת האוויר (‪ )PEFR‬הם ‪ 40%‬מהרגיל‪ .‬אצל‬
‫חולים אקוטיים ה‪ RV-‬יכול לגדול פי ‪ ,4‬ו‪ FRC-‬פי שניים‪ .‬בכל החולים נמצא היפוקסיה‪ ,‬אך כשל ונטילטורי אמיתי‬
‫נמצא רק ב‪ 10-‬עד ‪15%‬מהחולים‪ .‬ברוב האנשים יש היפוקפניה ואלקלוזיס רספירטורי‪ .‬אם נמצא מטבוליק‬
‫אצידוזיס בהתקף אקוטי זה סימן לחסימה חמורה‪.‬‬
‫במחקר שפרופ' טל הראה‪ ,‬למרות כל הדיבורים על רה‪-‬מודלינג של דרכי הנשימה בשל הדלקת הכרונית‪,‬‬
‫הקבוצות בהן הייתה ירידה בתפקודי ריאות שמרה על התפקוד הירוד‪ .‬כלומר ‪ -‬לא הייתה הידרדרות נוספת עם‬
‫הזמן‪ ,‬המחלה אינה פרוגרסיבית‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫טריאדה של דיספניאה‪ ,‬שיעול‪ ,‬וצפצופים‪ .‬ברוב המקרים הטיפוסיים נראה את שלושתם‪ ,‬אבל שיעול הוא הכי נפוץ‪,‬‬
‫ולעתים יכול להיות הסימפטום היחיד‪ .‬בתחילת ההתקף‪ ,‬החולה מרגיש תחושת כיווץ בחזה (‪,)chest tightness‬‬
‫לרוב עם שיעול לא פרודוקטיבי‪ .‬ניתן לשמוע צפצופים בשני שלבי הנשימה‪ ,‬האקספיריום מתארך‪ ,‬ולעתים קרובות‬
‫יש טכיפניאה‪ ,‬טכיקרדיה ויל"ד מיד‪-‬סיסטולי‪ .‬הריאה הופכת להיות מנופחת‪-‬ביתר‪ .‬פולסוס פרדוקסוס מתפתח‬
‫לעתים קרובות‪ ,‬ורואים שימוש בשרירי עזר לנשימה‪ .‬חשוב לציין שהפולסוס פרדוקסוס תלוי בלחצים שלילים בבית‬
‫החזה‪ ,‬לכן אם הנשימות הן רדודות יכו להיות שלא נראה לא את הסימן הזה ולא שימוש בשרירי עזר‪.‬‬
‫סוף ההתקף מאופיין על ידי שיעול פרודוקטיבי של מוקוס עם המורפולוגיה הטיפוסית‪.‬‬

‫אבחנה מבדלת ואבחון‬

‫ההיסטוריה והסימפטומים הם יחסית מאפיינים‪ .‬מאפיין מאוד נפוץ של אסתמה הוא התעוררות משינה עם‬
‫דיספניאה וצפצופים‪ .‬לעתים אפשר לבלבל גידול בדרכי האוויר העליונות או בצקת לרינגיאלית‪ .‬לחולים במצב כזה‬
‫יהיה סטרידור והקולות הגסים מוגבלים לאזור הטרכיאה‪ .‬לעתים יש קושי באבחנה וצריך ברונכוסקופיה‪ .‬גם חולים‬
‫עם ‪ glottic dysfunction‬מראים סימפטומים דומים אך לחץ החמצן העורקי בד"כ נשמר‪ ,‬וה‪ aa gradient-‬קטן‬
 ‫לעומת העלייה בגרדיאנט במחלה חסימתית‪ .‬עוד מחלות הקשורות בברונכוספאזם או סימפט' קשורים‪ -‬גידולים‬
‫קרצינואידים‪ ,‬אמבולי פולמונרי‪ ,‬כרוניק ברונכיטיס ודלקות ריאה אאוזינופיליות‪.‬‬
‫שיעול וצפצופים בילדים יכולים לנבוע מעוד כ‪ 30-‬מחלות‪ .‬המנבא הטוב ביותר לאסתמה הוא אטופיה‪ -‬לבערך ‪70‬‬
‫עד ‪ 90%‬מהילדים האסמתיים מעל גיל ‪ 5‬יש מבחן עור חיובי‪ .‬עוד מנבאים חזקים הם היסטוריה אישית‬
‫ומשפחתית (אצל האמא יותר חזק מאצל האבא)‪ ,‬אאוזינופיליה‪ ,‬חשיפה לאלרגנים (כמו קרדית הבית\ חיות)‪,‬‬
‫הדבקה ויראלית‪.‬‬
‫האבחון נעשה על ידי היסטוריה ודפוס אופייני של סימפטומים‪ ,‬בדיקה פיזיקלית‪ ,‬ומדידת תפקודי ריאה‪ -‬הוכחה של‬
‫חסימה רברסיבלית שמתבטאת בעלייה של יותר מ‪ 12%-‬ב‪FEV1 -‬או ‪ 20%‬ב‪ PEF-‬לאחר מתן בטא‪-‬אגוניסט‪,‬‬
‫ווריאביליות יומית (יותר בעייתי בלילה)‪ .‬את ה‪ PEF-‬ניתן למדוד בצורה פשוטה וגם עם מכשרים ביתיים‪ ,‬ולכן‬
‫חשוב למעקב‪ .‬ניתן לעשות בדיקת תגובתיות על ידי מתן היסטמין‪ ,‬מתכולין‪ .‬אפשר לעשות עוד בדיקות‪ ,‬כמו צילום‬
‫או בדיקת כיח‪ ,‬אבל הן אינן ספציפיות לאסתמה‪.‬‬
‫למען חזרה וסיכום‪ ,‬הופעה של הסימפטומים והסימנים הבאים צריכה להחשיד לאסתמה‪:‬‬
‫•צפצופים אקספירטוריים במיוחד בילדים (אך בדיקה פיזיקלית נורמלית אינה שוללת אסתמה!)‬
‫•היסטוריה של שיעול‪ ,‬במיוחד כזה שמחמיר בלילה‪ ,‬דיספניאה חוזרת‪ ,‬לחץ בחזה חוזר‪ ,‬צפצופים חוזרים‬
‫•הסימפטומים חוזרים בלילה ומעירים את החולה‬
‫•לחולה יש אקזמה‪ ,‬קדחת השחת‪ ,‬או היסטוריה משפחתית של אסתמה או מחלות אטופיות אחרות‬
‫•הסימפטומים מוחמרים בחשיפה לאלרגנים ידועים (חיות פרוותיות‪ ,‬כימיקלים ארוסוליים‪ ,‬שינוי טמפ'‪ ,‬קרדית‬
‫הבית) תרופות מסוימות כמו אספירין ובטא בלוקרים‪ ,‬התעמלות‪ ,‬עישון‪ ,‬וסטרס רגשי‪.‬‬
‫•הסימפטומים מגיבים לטיפול אנטי‪-‬אסמתי‬
‫•ההצטננויות של החולה "הולכות אל החזה" או שלוקח להן יותר מ ‪ 10-‬ימים להעלם‪.‬‬

‫טיפול‬
‫באופן מסורתי האסתמה סווגה על פי חומרה‪ ,‬אך חומרת האסתמה כוללת גם את חומרת המחלה וגם את‬
‫התגובה לטיפול‪ ,‬ובנוסף החומרה עשויה להשתנות במשך חודשים או שנים‪ .‬לכן עבור ניהול מתמשך של אסתמה‪,‬‬
‫יותר שימושי לסווג אסתמה על פי שליטה‪:‬‬

‫טיפול מניעתי‪ -‬להימנע מאלרגנים‪ ,‬לעשות חיסון לשפעת‪ ,‬לשים לב בזמן התעמלות‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‪ -‬ניתן לחלק לשתי קטגוריות עיקריות‪ .‬הראשונה היא תרופות שמעכבות כיווץ שריר חלק‪" ,‬תרופות‬
‫לטיפול מהיר" או ‪ relievers‬כמו בטא‪-‬אגוניסטים‪ ,‬אנטיכולינרגים‪ ,‬תיאופילין קצר משך‪ .‬השנייה היא תרופות‬
‫שמונעות את הדלקת‪" ,‬תרופות ארוכות טווח" או ‪ -controllers‬גלוקוקורטיקואידים‪ ,‬בטא‪ 2-‬אגוניסטים ארוכי טווח‪,‬‬
‫מייצבי תאי מאסט (קרומולין)‪ ,‬משני לויקוטריינים‪ ,‬תאופילין‪ .‬את הקונטרולרים לוקחים באופן קבוע‪ ,‬את הרליברים‬
‫בהחמרה‪ .‬על פי ‪ GINA‬את הטיפול מנהלים על פי השליטה במחלה‪ ,‬שמתוארים בצורה הטובה ביותר בטבלה‬
‫הבאה‪:‬‬
‫שלב ‪5‬‬ ‫שלב ‪4‬‬ ‫שלב ‪3‬‬ ‫שלב ‪2‬‬ ‫שלב ‪1‬‬
‫הוסף אחד או יותר‬ ‫הוסף אחד או יותר‬ ‫בחר אחד‬ ‫בחר אחד‬ ‫אפשרויות‬
‫סטרואידים ‪p.o‬‬ ‫‪ ICS‬מינון בינוני\ גבוה ‪+‬‬ ‫‪ ICS‬במינון בינוני‪+‬‬ ‫‪ ICS‬במנה‬ ‫קונטרולרים‬
‫‪LABA‬‬ ‫‪LABA‬‬ ‫נמוכה‬
‫טיפול אנטי‪IgE-‬‬ ‫‪LM‬‬ ‫‪ ICS‬במינון בינוני\ גבוה‬ ‫‪LM‬‬
‫תיאופילין ‪SR‬‬ ‫‪ ICS‬במינון בינוני‪LM +‬‬
‫‪ ICS‬במינון נמוך ‪+‬‬
‫תיאפולין ‪SR‬‬
‫‪LABA- long acting beta )2( agonist. ICS-inhaled corticosteroid. LM-leukotriene modifier. SR-‬‬
‫‪sustained release‬‬
 ‫נותנים בטא‪ 2-‬אגוניסט מהיר‪-‬פעולה (כלומר‪ ,‬רליברים) לפי הצורך‪ .‬על ידי הערכת מצב החולה מחליטים אם‬
‫לעלות שלב או לחילופין‪ ,‬אם האסתמה בשליטה מלאה‪ ,‬האם כדאי להוריד מינון‪.‬‬
‫עבור רוב החולים‪ ,‬הטיפול צריך להתחיל עם שלב ‪( 2‬או ‪ 3‬אם החולה מאוד סימפטומטי)‪ .‬בילדים בגיל ‪ 5‬ומטה‬
‫הטיפול ההתחלתי המועדף הוא גלוקוקורטיקואיד בשאיפה‪ .‬אם הטיפול אינו מביא לשליטה בסימפטומים‪ ,‬יש‬
‫להעלות מינון‪.‬‬
‫עדיף להשתמש בתרופות הניתנות בשאיפה‪ ,‬כיוון שהן מביאות את התרופה היישר לדרכי האוויר שצריכות אותם‪,‬‬
‫וכך מביאים לריכוז תרפויטי טוב ולפחות ת‪.‬ל סיסטמיות‪ .‬תרופות בשאיפה ניתנות בתור משאף מנה מדודה בלחץ‬
‫((‪ pressurized metered-dose inhaler, MDI‬מופעלים בשאיפה‪ ,‬משאפי אבקה יבשה (‪ ,)DPI‬ותרסיסים‪.‬‬
‫התקני ספייסר הופכים את השימוש במשאף לקל יותר‪ ,‬מורידים ספיגה סיסטמית ות‪.‬ל של‬
‫גלוקוקורטיקוסטרואידים בשאיפה‪ .‬מדד לטיפול סטרואידי מוצלח ‪ -‬בכל אדם (גם נורמלי) יש וריאביליות בתפקודי‬
‫הריאות בין יום ללילה‪ .‬השיא השלילי הוא בסביבות ‪ 4‬בבוקר‪ .‬באסתמתיים הוריאביליות הזו גדלה (מה שמסביר‬
‫את התקפי הלילה) ‪ -‬אחד המדדים לטיפול סטרואידי מוצלח הוא מידת צמצום הוריאביליות הזו‪.‬‬

‫‪Relievers‬‬
‫בטא אגוניסטים‪ -‬גורמים להרחבת הברונכים‪ ,‬ולהפחתה בשחרור מדיאטורים‪ .‬הקטכולאמינים הם קצרי זמן ואינם‬
‫סלקטיביים‪ ,‬לכן עדיף להשתמש בסלקטיבים (בטא‪ )2-‬שפועלים למשך יותר זמן (‪ 4-6‬ש'‪ ,‬אונסט ‪10-15‬דק')‪ ,‬כמו‬
‫טרבוטלין‪ ,‬פנוטרול‪ ,‬ואלבוטרול‪ .‬שני האחרונים מאוד סלקטיביים לדרכי הנשימה וכמעט ואינם משפיעים על הלב‬
‫אלא אם כן במינונים גבוהים‪ .‬סלמטרול הוא קונטרולר ולא רליבר‪ .‬עדיף לתת בשאיפה ולא ‪,IV‬כיוון ש‪ IV-‬לא נותן‬
‫יתרון טיפולי ובשאיפה יש פחות ת"ל‪.‬‬
‫ת"ל‪ -‬טכיקרדיה‪ ,‬רעד‪ ,‬כאב ראש‪ .Irritability ,‬במינונים גבוהים היפרגליצמיה והיפוקלמיה‪.‬‬
‫אנטיכולינרגים‪ -‬איפרטרופיום ברומיד‪ ,‬אוקסיטרופיום בורמיד‪ .‬יכולים להיות אדטיביים לבטא אגוניסטים אבל עם‬
‫אונסט איטי יותר‪ .‬אלטרנטיבה לחולים אם חוסר‪-‬סבילות לבא‪ 2-‬אגוניסטים‪ .‬ניתנים בשאיפה‪ .‬אונסט איטי למדי (‬
‫‪ 60‬עד ‪ 90‬דקות לשיא) ופוטנטיות יחסית נמוכה‪ .‬מעכב הפרשות ברונכיאליות‪.‬‬
‫ת"ל‪ -‬יובש מינימלי בפה או טעם רע בפה‪.‬‬
‫תיאופילין – (מתילקסנתין) ברונכודילטור עם תכונות אנטי‪-‬אינפלמטוריות לא ברורות לגמרי‪ .‬ההשערה היא שהוא‬
‫מעכב פוספודיאסטרז וכך מגדיל ‪ ,cAMP‬וגם חוסם את האדנוזין רצפטור‪ .‬גם מרחיב שריר חלק וגם מוריד‬
‫תגובתיות של דרכי האוויר לסטימולי‪ .‬לא ניתנים בשאיפה‪ ,‬אלא ‪ .p.o‬נספגים טוב וזמן מחצית חיים ‪ 8‬ש'‪.‬‬
‫ת"ל‪ -‬בחילה‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאב ראש‪ .‬בריכוזי סרום גבוהים‪ -‬שבץ‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬אריתמיות‪ .‬מפריעים לשינה‪ .‬גורמים‬
‫לוזודילטציה‪.‬‬
‫‪Controllers‬‬
‫גלוקוקורטיקוסטרואידים‪ -‬תופעות הלוואי קטנות יחסית לאפיקסי‪ .‬חומרים אנטי אינפלמטוריים‪ .‬אפשר בשאיפה‬
‫או בטבליות\סירופ‪ .‬טיפול הבחירה‪.‬‬
‫ת"ל ‪ -‬עלול לגרום לקנדידיאזיס‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪ ,‬סכרת‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬יכולים להחמיר מצבים קיימים (במיוחד‬
‫זיהומיים)‪ .‬הת"ל בעיקר ‪ ,p.o‬בשאיפה הרבה פחות (לא סיסטמי)‪.‬‬
‫תוך מספר ימים יש הקלה בסימפטומים ליליים‪ ,‬תוך כ‪ 6-‬שבועות ‪ FEV1‬מגיע לשיא‪ FEF ,‬מגיע לשיא תוך‬
‫חודשים‪ .‬רק לאחר מספר שנים של טיפול אין למטופל יותר צורך ב‪ SABA-‬לאחר יותר שנים יורדת ההיפר‪-‬‬
‫ריאקטיביות של דרכי הנשימה‪ .‬עם הפסקת הטיפול ‪ -‬חזרה למצב סימפטומטי‪.‬‬
‫סודיום קרומוגליקאט (קרומולין)‪ -‬מונעים דגרנולציה של תאי מאסט‪ ,‬וגם את האינטראקציה בין ‪ IgE‬לאלרגן‪.‬‬
‫המנגנון והאינטראקציה עם האסתמה אינה ברורה לחלוטין‪ .‬טוב בעיקר כטיפול "פרופילקטי"‪.‬‬
‫ת"ל מינמאליות‪ .‬פרופ' טל לא זוכר שמישהו אי פעם נתן אותם‪.‬‬
‫בטא אגוניסטים ארוכי משך‪ ,)LABA( -‬סלמטרול‪ ,‬פורמטרול‪ .‬אין להשתמש כסלמטרול טיפול להתקף‪ ,‬וגם לא‬
‫כמונותרפיה כקונטרולר‪ .‬דווקא בפורמטרול אפשר להשתמש בהתקף‪.‬‬
‫תיאופילין ארוך משך‪ -‬ר' תאופילין ברליברים‪ .‬מחצית חיים ארוכה יותר‪.‬‬
‫‪ -Leulotriene modifiers‬או שמעכבים ‪ -5‬ליפוקסיגנז וכך את כל הלאוקוטריינים או בעיקר את ‪ .LTD4‬אלו‬
‫ברונכודילטורים עם פוטנטיות בינונית‪ .‬הכי אפקטיביים בחולים עם אסתמה שהיא ‪ .mild-persistent‬אפקט‬
‫אדטיבי שמוסיפים אותם ל‪ ICS-‬אבל פחות מה ‪ .LABA‬הלויקוטריאנים הם ברונכוספסטיים פוטנטיים מאוד והן‬
‫פרו‪-‬אינפלמטורים‪ .‬התרופה המכוונת נגדם ‪ -‬סינגולייר‪ ,‬אנטגוניסט לרצפטור בלי ת‪.‬לוואי משמעותיות‪ .‬לעומת‬
‫סטרואידים יעילות התרופה חלשה‪ ,‬אך היא עוזרת במקרים קלים של אסתמה או בשילוב עם סטרואידים למקרים‬
‫קשים (וכך ניתן להוריד מינון סטרואידים יחד עם תופעות הלוואי שלהם)‪ .‬סינגולייר גם מצמצם את התגובה‬
‫האאוזינופילית (האאוזינופילים משחררים ‪ basic proteins‬פוטנטיים שמסבים נזק רב לדרכי הנשימה ‪ -‬אין כיום‬
‫תרופה שמכוונת ישירות נגדם)‪.‬‬
‫טיפול בהתקף אקוטי של אסתמה‬
‫•חמצן !‬
‫•בטא‪-‬אגוניסטים בשאיפה‬
‫•אנטיכולינרגיים ( בילדים ‪ -‬רק בשלב החד)‬
‫•קורטיקוסטרואידים – קורס קצר‪ ,‬מוקדם‪.‬‬
‫•קורטיקוסטרואידים בשאיפה (עדיין לא מוכח)‬
 ‫גידולי ריאה‬
‫יש לעבור על תמונות מהמצגת של פרופ' שיאון – צריך לדעת אותן לבחינה‬

‫גידולים בריאה ובפלאורה‪ -‬פתולוגיה‬

‫בריאה ניתן למצוא גידולים ממאירים ושפירים‪ .‬לרוב הגידולים בריאה הם גרורתיים‪.‬‬

‫רוב הגידולים הראשוניים של הריאה הם ממאירים‪ ,‬מחולקים ל ‪ 3‬קבוצות עיקריות‪:‬‬

‫•‪)Bronchogenic carcinoma )90%-95%‬‬
‫•‪)Bronchial carcinoid )5%‬‬
‫•‪ )Mesenchymal tumors )2%-5%‬וגידולים אחרים‪.‬‬

‫‪Bronchogenic Carcinoma‬‬
‫•הממאירות הויסצרלית השכיחה ביותר בגברים‪ ,,‬לבדו מהווה ‪ 1/3‬ממקרי מוות מסרטן בגברים ו ‪ 7%‬ממקרי‬
‫התמותה בשני המינים‪.‬‬
‫• ‪ 85%‬ימותו תוך ‪ 5‬שנים‬
‫• הרוב (‪ (98%‬מתגלים לאחר גיל ‪ 40‬שיא בגילאי ‪.50-60‬‬
‫•אטיולוגיה‪ :‬גורם סיכון עיקרי ‪ -‬עישון (‪ .)85%‬קשר ישיר עבור ‪ squamous cell carcinoma‬ו –‬
‫‪( small cell carcinoma‬פחות לגבי אדנוקרצינומה)‪ .‬עישון כולל לא רק סיגריות‪ ,‬גם סיגרים‪ ,‬נרגילה‬
‫וכו'‪ .‬לעישון כגורם סיכון יש מספר הוכחות‪:‬‬
‫‪.1‬סטטיסטיות‪ -‬קשר סטיסטי בין תחלואה‪/‬תמותה מסרטן הריאה והגיל בו התחיל המטופל לעשן‪ ,‬כמה‬
‫מעשן‪ ,‬הפסיק‪/‬לא הפסיק וכו'‪ .‬מהעקומות‪ -‬עם השנים יש עליה בעישון אצל נשים לעומת גברים שנמצאת‬
‫בקורלציה עם עליה בשכיחות סרטן ריאה בנשים לעומת גברים‪ ,‬וכמובן עקומה שמראה שהפסקת עישון‬
‫יותר מוקדמת מלווה עם ירידה בסיכון למות מסרטן ריאות‪.‬‬
‫‪.2‬קליניות‪ -‬ע"י בחינה של שינויים היסטולוגיים ברקמת אפיתל רספירטורי במעשנים‪ 97% .‬מהמעשנים‬
‫הראו אטיפיה כלשהי לעומת ‪ 0.9%‬בקבוצת הביקורת‪.‬‬
‫‪.3‬ניסויים‪ -‬נמצאו יותר מ ‪ 100‬חומרים בעשן סיגריות שמחולקים ל ‪ initiators‬ופרומוטרים‪.‬‬
‫•גורמים נוספים‪ * :‬זיהום אויר‪ * ,‬סיכון מקצועי‪ -‬קרינה‪ ,‬אורניום‪ ,‬אזבסט‪ ,‬ניקל‪ ,‬בריליום‪ ,‬ארסן‪.‬‬
‫* גנטיקה‪ -‬ב ‪ 10-20%‬מוטציות גנטיות באונקוגנים או פרוטואונקוגנים‪ k-ras ,‬באדנוקרצינומה‪ c-myc ,‬ב‬
‫‪ .small cell‬שכיח גם מוטציה ב ‪ .p53‬כמו בגידולים אחרים יש צורך בכמה שינויים גנטיים בהתפתחות סרטן‬
‫ריאה‪.‬‬
‫* צלקות ישנות בריאה‪ -‬נמצא שיש גידולי ריאה שמתפתחים בסמוך לצלקות ונקראים ‪ scar tumors‬לרוב‬
‫אלו יהיו אדנוקרצינומה‪ .‬הצלקות יכולות להיות כתוצאה מאוטם קודם‪ ,‬גרנולומות של ‪TB, metallic foreign‬‬
‫‪.body‬‬
‫•‪ 75%‬מרכזיים‪ 3/4 .‬מהגידולים מתחילים בברונכוסים ראשוני‪/‬שניוני‪/‬שלישיוני‪ .‬מיעוטם בפריפריה‪ :‬תאי‬
‫ספטום אלוואולרי ובורניכולות טרמינליות‪.‬‬
‫קרצינומה של הריאה מתחילה כאיזור עם ציטולוגיה אטיפית אשר אחרי זמן מה יגרום לאיזור קטן מעובה או לקילוף‬
‫המוקוזה הברונכיאלית‪ .‬עם ההתקדמות‪ ,‬המוקד הקטן שגודלו בד"כ ‪ 1‬סמ"ר ייראה אירגורלי או כיבלת‪ .‬הגידול‬
‫יכול לגדול לכיוון הלומן (הפרעה בנשימה) או לחדור דרך דופן הברונכוס ולהסתנן לרקמה הפריברונכיאלית‪,‬‬
‫התפשטות במקביל לסימפון‪ .‬בשלב מאוחר פלישה לפרנכימת הריאה‪ .‬מבחינת מהלך מטפלזיה‪ ,‬החלפת אפיתל‬
‫אחד בשני דיספלזיה‪ ,‬שינויים טרום ממאירים‪ .‬מדובר בתהליך שלוקח שנים עד להתבטאות ולגילוי‪.‬‬
‫•הרקמה הגידולית נראית צהוב‪-‬אפור ונוקשה‪.‬‬
‫•מתחיל כ ‪( Precancerous‬גידול שהוא לא מליגני אך יכול להפוך לכזה אם לא יטופל‪ ,‬בעצם מצב של‬
‫‪.)precancer‬‬
‫•התפשטות לאברים סמוכים ‪ -‬שכיחה (חלל הצדר‪ ,‬מדיאסטינום)‪.‬‬
‫•‪ - 50%‬יש מעורבות של קשרי לימפה אזוריים‬
‫•פיזור מרוחק – לימפטי והמטוגני‬
‫•גרורות כ ‪ - PRESENTING SYMPTOM‬שכיחות‬
‫•אתרי גרורות שכיחים‪ :‬אדרנל ‪ -‬מעל ‪ ,50%‬כבד ‪ ,30-50% -‬מח ‪ ,20% -‬עצם ‪ . 20% -‬גם לעור‬
 ‫סיווג קליני לעומת היסטולוגי‪:‬‬
‫א‪ Non small cell carcinoma .‬שכולל‪:‬‬
‫•‪Squamous cell )epidermoid(carcinoma 25-40%‬‬
‫•‪Adenocarcinoma 25-40%‬‬
‫•‪( Large cell carcinoma 10-15%‬לפי אריעד ‪)10-25%‬‬
‫ב‪Small cell carcinoma 25-25% .‬‬
‫חלק מהגידולים הם ‪ mixed‬למשל של ‪ Squamous‬ואדנוקרצינומה‪.‬‬

‫‪Squamous cell carcinoma‬‬

‫•‪30%‬‬
‫•קורלציה חזקה לעישון‬
‫•יש ביטוי יתר של ‪ EGFR‬ב ‪ 80%‬מהגידולים‪ ,‬מבטא בשכיחות הגבוהה ביותר מוטציה ל ‪.p53‬‬
‫•מאפיינים היסטופתולוגים‪ :‬יצירה של קרטין (פניני קרן) בגידולים ממוינים היטב‪ ,‬גשרים בינתאיים בולטים‬
‫(דסמוזומים) ניתן לראות גם במיקרוסקופ אור ולא חייב ‪ .EM‬בגידולים שהם ‪ Poorly differentiated‬ניתן‬
‫לראות ציטופלסמה רבה‪ ,‬גרעינים לא אופייניים‪.‬‬
‫•נטיה ליצירת ‪ Cavitation‬הבקעות‪.‬‬
‫•לרוב מחלה מרכזית – סביב ברונכוסים‪ ,‬במרבית המקרים ברונכוסים פרוקסימליים‪.‬‬
‫•מחלה עם נטייה להתפשט‪.‬‬

‫אדנוקרצינומה ותת סוג ‪Bronchioloalveolar carcinoma‬‬

‫•‪25-40%‬‬
‫•הסוג הכי שכיח בנשים ובלא מעשנים‪.‬‬
‫•שכיח מוטציה ב ‪k-ras‬‬
‫•לרוב פריפרי (‪.)75%‬‬
‫•בד"כ קטן יותר‪ .‬בד"כ גדל לאט יותר מה ‪.Squamous‬‬
‫•כאמור היסטולוגית נע מגידול ‪ Well differentiated‬עם אלמנט גלנדולרי בולט‪ ,‬נגעים פפילריים שדומים‬
‫לקרצינומות פפילריות אחרות‪ ,‬ועד למסות בודדות עם מעט בלוטות או תאים שמפרישים מוצין (‪.)mucin‬‬
‫•‪ 2‬קלסיפיקציות היסטולוגיות‪:‬‬
‫א‪ -Usual Adenocarcinoma .‬מאפיינים היסתופתולוגיים‪ ACINAR :‬יצירת חללים‪ PAPILLARY ,‬יצירת‬
‫בליטות לתוך חלל‪( SOLID ,‬כולל תאים מייצרי ריר)‪ .‬קרצינומה במקומות הצטלקות‪.‬‬
‫ב‪ Bronchioloalveolar carcinoma- 1-9% .‬מסרטני הריאה‪ .‬גידול מאפיתל של ברונכיולה טרמינלית או‬
‫אלוואולי‪ .‬דומה היסטולוגית למחלה זיהומית בכבשים דרום אפריקאיות (‪ ,Jaagsiekte‬דולי המפורסמת מתה‬
‫ממחלת ריאות זו)‪ ,‬לא נמצא גורם זיהומי באדם‪ .‬קליני‪ -‬שכיחות זהה בין נשים וגברים‪ ,‬מתגלה מגיל ‪ 20‬ומעלה‪,‬‬
‫סימפטומים בד"כ מאוחרים ודומים לאלו של ‪( Bronchogenic Carcinoma‬שיעול ושיעול דמי)‪ ,‬בגלל שאין‬
‫מעורבות של ברונכוסים גדולים אז לא שכיח תמט ואמפיזמה‪ .‬נגעים בודדים ניתן להסיר בניתוח‪ ,‬שרידות ל‬
‫‪5‬שנים‪ ,50-75% :‬אבל סה"כ שרידות ‪ .25%‬גרורות לא כ"כ מפושטות או גדולות ולא יימצאו בשלבים מוקדמים‪,‬‬
‫אולם בסופו של דבר יופיעו ב ‪ 45%‬מהמקרים‪.‬‬
‫מאקרו‪ -‬מחלה פריפרית שמופיעה כנודולה בודדת או יותר שכיח עם מס' נודולות שיכולות להתחבר ולהיראות‬
‫כמו התמצקות (קונסולידציה) של דלקת ראות ‪ .‬הנודולות יכולות להיראות ריריות ואפורות‪ -‬שקופות למחצה (‬
‫‪ )translucence‬כאשר יש הפרשה או שיהיו מוצקות בצבע אפור‪-‬לבן‪ ,‬מראה שניתן לבלבל אותו עם פנאומוניה‪.‬‬
‫מיקרו‪ -‬תאי אפיתל קובייתים לקולמונריים צומחים לאורך ספטום האלוואולי ופולשים לחלל ביצירת פפילות‪ .‬דרגת‬
‫אנאפלזיה משתנה‪ ,‬אולם לרוב התמיינות טובה‪ ,‬לרוב הפרשת רירי מרובה‪ .‬מדובר בקבוצה הטרוגנית שכוללת‬
‫תאים ברונכיאליים מפרישי מוצין‪ ,‬תאי קלרה ונדיר‪ -‬פנאומוציסטים סוג ‪.2‬‬

‫‪Large cell carcinoma‬‬

‫•‪( 10-15%‬לפי אריעד ‪ ,)10-25%‬שכיחות עולה‪.‬‬
‫•חסרים מאפיינים של ‪ adenocarcinoma‬או של ‪ .squamous cell carcinoma‬ללא ריר או דזמוזומים‪.‬‬
‫אבחנה על דרך השלילה‪.‬‬
‫•מורכב מתאים גדולים ‪ ,Poorly - differentiated‬מסוגים שונים‪:‬‬
 ‫תאים כישוריים (‪spindle(- spindle cell carcinpma‬‬
‫תאים בהירים (‪clear(- clear cell carcinoma‬‬
‫תאי ענק (‪pleomorphic giant cells(- giant cell carcinoma‬‬
‫•התאים הגדולים יכולים לחקות היפרנפרומה ‪.renal cell carcinoma‬‬
‫•קיים תת סוג שמבטא סמנים נוירואנדוקרינים‪ ,‬למרותש שנראה כמו ‪ large‬מבחינה טיפולית וקלינית הוא כמו‬
‫‪small cell carcinoma‬‬
‫•מסה פריפרית עם נקרוזיס‪.‬‬
‫•מקור אפיתליאלי‪.‬‬
‫•פרוגנוזה לא טובה‪ .‬נטייה לגרורות‪.‬‬

‫‪Small cell carcinoma‬‬

‫נקרא גם ‪POORLY DIFFERENTIATED NEUROENDOCRINE CARCINOMA‬‬
‫•‪ 20%‬מסרטני הריאה‬
‫•מאפיין מעשנים (‪.)99%‬‬
‫•‪ 75%‬מגידולים אלו מייצרים הורמונים‪ -‬סמנים נוירואנדוקריניים‪ .‬חלקם לא מפריישם וחלקם כן ויכולים לגרום‬
‫לסינדרום פאראניאופלסטי‪ ,‬לרוב מחלה דמוי מחלה אנדוקרינית שקשורה בתירואיד או פאראתירואיד‪.‬‬
‫•אגרסיבי מאוד‪ ,‬מאובחן בד"כ כבר בשלב הגרורתי‪.‬‬
‫•בשכיחות גבוהה מעט אצל נשים לעומת גברים‪.‬‬
‫•‪ 20%‬מסרטני הריאה‬
‫•בהתחלה רגישים לטיפול אח"כ עמידים‬
‫•בתמונה היסטולוגית נראים תאים רבים צפופים‪ .‬תאים אפיתל קטנים עם מעט ציטופלסמה‪ ,‬עגולים או‬
‫אובאליים‪ ,‬נראים כמו לימפוציטים (למרות שפי ‪ 2‬מגודל לימפוציט)‪ .‬נקראים ‪ .oat cell‬תאים אחרים של‬
‫‪ small cell carcinoma‬הם בצורת כישור או רב מצולע ולכן יכולים להיקרא ‪spindle/polygonal cell‬‬
‫‪ .carcinoma‬התאים מצויים בצברים‪ .‬ב ‪ EM‬ניתן לראות בחלק מהתאים ‪. Neurosecretory granules‬‬
‫חלק מהגרונולות האלו נראות כמו אלו שיש בתאי ‪ kulchitsky‬שבאפיתל הברונכיאלי‪.‬‬
‫•מחלה מרכזית ‪ -‬מופיעה על פי רוב בברונכוסים מרכזיים‪ ,‬מאוד נדיר שמחלה פריפרית‪.‬‬
‫•‪ – SVC syndrome‬אחד מהסיבוכים השכיחים‪.‬‬
‫•‪ – Eaton-Lambert‬אופייני ל – ‪.SCC‬‬
‫•מוטציות‪RB, 50-80% p53 80-100% :‬‬
‫•‪BCL-2 )anti apoptotic( - 90% +‬‬
‫•ירידה בביטוי ‪( BAX‬פרו‪-‬אפופטוזיס)‪.‬‬

‫‪Bronchial carcinoid‬‬
‫•‪ 1-5%‬מגידולי הריאה‬
‫•מהווים יותר מ ‪ 90%‬מהגידולים הברונכיאליים‪ .‬שאר ה ‪ adenoid cystic carcinoma : 10%‬ו‬
‫‪-mucoepidemoid carcinoma‬דומים לגידולים בבלוטות רוק‪.‬‬
‫•רוב החולים מתחת ל ‪ ,40‬שכיחות שווה בין נשים וגברים‪.‬‬
‫•לא כ"כ קשור לעישון ולא לגורמים סביבתיים‪.‬‬
‫•קרצינואיד ברונכיאלי מראים התמיינות של תאי ‪ kulchitsky‬ודומים לקרצינואיד של המעי‪.‬‬
‫•מאקרו‪ -‬נראים דמויי אצבע שגדלים ללומן ברונכוס ומצופים מוקוזה‪ .‬נדיר מעל ‪ 3-4‬ס"מ‪ .‬חלק במקום‬
‫להתפשט ללומן חודרים דופן ןיוצרים כמו קולר סביב הברונכוס‪.‬‬
‫•היסטולוגיה‪ -‬קנים‪ ,‬כורדות‪ ,‬מסות תאים אשר מופרדים ע"י רקמת חיבור עדינה‪ .‬ב ‪ EM‬ניתן להדגים‬
‫‪ .Neurosecretory granules‬חיובי לסמנים נוירואנדוקריניים‪.‬‬
‫•‪ 1/3‬מרכזי‪ 1/3 ,‬פריפרי‬
‫•תחזית טובה בד"כ‪ .‬בד"כ לא שולחים גרורות מרוחקות וחסרי פעילות הפרשה‪.‬‬
‫•קלסיפיקציה‪:‬‬
‫‪)Typical carcinoid )well differeniated neuroendocrine carcinoma .1‬‬
‫‪)Atypical carcinoid )moderate differentiated neuroendocrine carcinoma .2‬‬
‫מיעוט (‪ )10%‬מראים אטיפיה ציטולוגית‪ ,‬נקרוזיס והתנהגות אגרסיבית‪ .‬בהיסטולוגיה‪ :‬יותר מ ‪ 2‬מיטוזות ב ‪10‬‬
‫שדות בהגדלה גבוהה ו‪/‬או נמק‪ .‬תחזית פחות טובה‬
 ‫פרוגנוזה של גידולים נוירואנדוקריניים‪ :‬קרצינואיד טיפי< קרצינואיד אטיפי<‬
‫‪.Large cell neuroendocrine carcinoma > small cell carcinoma‬‬

‫‪– miscellaneous tumors‬גידולים שונים‬

‫כוללים מגוון גידולים שפירים וממאירים של הרקמה המזנכימלית כמו פיברומה‪ ,‬פיברוסרקומה‪ ,‬ליומה‪,‬‬
‫ליומיוסרקומה‪ ,‬המנגיומה‪ .‬גידול שפיר שכיח הוא ה ‪. Hamartoma‬‬
‫בעקרון ההגדרה של המרטומה‪ -‬גידול שפיר בו מופיעה צמיחה יתרה של רקמה בשלה מלווה בסידור לא תקין של‬
‫המרכיבים השונים‪ ,‬המרטומה יכולה להופיע בקומות שונים של הגוף‪ .‬לענייננו בריאה המרטומה היא הגורם‬
‫השלישי בשכיחותו ל ‪ solitary pulmonary nodule‬ומהווה ‪ 75%‬מגידולי הריאה השפירים‪ .‬רוב ההמרטומות‬
‫מתגלות כממצא שמתגלה בטעות בצילום (‪ ,)coin lesion‬ההמטורמות הן אסימפטומטיות וללא פוטנציאל מליגני‪,‬‬
‫אולם ב ‪ DD‬חשוב לעלות אפשרות של ‪ .bronchogenic carcinoma‬פרוגנוזה טובה‪.‬‬
‫מאפיינים היסטופתולוגיים‪ :‬בד"כ לא עולה על ‪ 3-4‬ס"מ ומורכב מרקמת סחוס הייליני בוגר‪ .‬אפיתל נשימתי המצפה‬
‫לעיתים קרובות חללים ציסטים‪ ,‬רקמה חיבורית‪ ,‬שומן‪ ,‬כלי דם‪.‬‬

‫גידולים בפלאורה‪:‬‬
‫שכיח יותר גידול שניוני מראשוני‪ .‬הכי שכיח גרורות מהשד או ריאה‪.‬‬
‫•‪ )solitary fibrous tumor )pleural fibroma‬לעיתים נקרא ‪bengin mesothelioma‬‬
‫(לא דיברנו בכיתה‪ ,‬מופיע בספר)‪ .‬הגידול יכול להיות קטן או גדול אך תמיד מוגבל לפני הריאה‪ .‬לרוב לא‬
‫גורמים לתפליט פלאורלי‪ .‬תאי גידול ‪ ,+CD34‬שלילי לקרטין עוזר בדיאגנוזה להבדיל בינו לבין המזותליומה‬
‫הממאירה‪ .‬לא קשור באזבסט‪ .‬מאקרו‪ -‬ר"ח צפופה עם ציסטות מלאות נוזל‪ ,‬מיקרו‪ -‬סיבי רטיקולין וקולגן וביניהם‬
‫תאים דמויי פיברובלסטים‪.‬‬
‫•מזותליומה ממאירה‪ -‬מקורה מהפלאורה הפרייטלית או הויסצרלית‪ .‬קשור באזבסט‪ .‬אין עליה בסיכון בכאלו‬
‫שגם נחשפו לאזבסט וגם עישנו (בניגוד ל ‪asbestos related bronchogenic carcinoma(. 25-45‬‬
‫שנים אחרי חשיפה לאזבסט‪ .‬מחלה קשה ואגרסיבית‪ .‬בד"כ בחולי מזותליומה יימצאו ‪.asbestos bodies‬‬
‫מאקרו‪ -‬נגע דיפוסי‪ ,‬תפליט פלאורלי ופלישה למבנים בבית החזה‪ .‬הריאה מכוסה בשכבה רכה‪ ,‬ג'לטינית‬
‫בצבע אפור של תאי גידול‪ .‬מיקרו‪ 2 -‬סוגי תאים ממאירים שיכולים להופיע‪ -sarcomatoid type .1 .‬סוג‬
‫מזנכימלי נראים כמו ‪ spindle cell sarcoma‬או פיברוסרקומה‪ -epithelial type.2 .‬תאים‬
‫קובידאליים‪/‬קולמונריים‪ /‬שטוחים שיוצרים מבנים פפילריים או טובולריים‪ .‬לעיתים קשה בין צורה זו‬
‫לאדנוקרצינומה‪ ,‬ניתן להבדיל ע"י כך שהמזותליומה חיובי ל ‪ ,acid mucopolysaccharide‬צביעה שלילית‬
‫ל ‪ CEA‬ומרקרי אפיתל אחרים שבד"כ אדנוקרצינומה חיוביים אליהם‪ ,‬צביעה חזקה לקרטין ומרקרים‬
‫מזנכימליים‪ ,calretinin, ck5-6, WT1 :‬ב ‪ EM‬נוכחות מיקרווילי ארוכים‪ :‬זהו ה ‪.gold standard. 3‬‬
‫צורת ‪.mixed‬‬

‫גידולים ממאירים בריאה‪ -‬קליניקה‬

‫רקע ואפידימיולוגיה‪:‬‬
‫•זו אחת המחלות הכי אלימות‪.‬‬
‫•לפי הרצאה באונקולוגיה (נתונים לפי ‪ - )2002‬שכיח יותר בגברים מאשר בנשים‪ ,‬מבחינת תמותה הקטלני‬
‫ביותר מבן כל הסרטנים‪ ,‬בארה"ב קטלני לנשים וגברים באותה מידה‪ ,‬בארץ גברים‪-‬ריאה הקטלני ביותר‪,‬‬
‫נשים‪ -‬סרטן השד‪.‬‬
‫•גורם מוות מספר אחת מבחינת סרטנים‪.‬‬
‫•‪ 52.5/100,000‬היארעות לשנה באירופה‬
‫• ‪ 48.7/100,000‬תמותה לשנה באירופה‪.‬‬

‫‪‬סרטן ריאות מתחיל בברונכוסים של הריאות‪.‬‬

‫‪‬מדובר בתהליך שלוקח שנים עד להתבטאות ולגילוי‪.‬‬
‫‪‬מתחיל כ ‪( Precancerous‬גידול שהוא לא מליגני אך יכול להפוך לכזה אם לא יטופל‪,‬‬
‫בעצם מצב של ‪.)precancer‬‬
‫‪‬סרטן ריאות מצב מסכן חיים כי לרוב מתגלה לאחר שליחת גרורות‪ .‬ברוב המקרים מגלים‬
‫את המחלה כאשר החולה הופך סימפטומטי‪.‬‬
‫‪‬אחוז קטן מהחולים מתגלה בעקבות צילום חזה שיגרתי כשהחולה הוא אסימפטומטי‪ .‬הנגע‬
‫שנצפה בצילום הוא ‪ .Coin lesion‬יש לציין ש ‪ Coin lesion‬יכול להופיע גם במצבים‬
‫נוספים מלבד גידול ממאיר כמו בגידול ריאה שפיר‪ ,‬זיהום (למשל אבצס)‪Cyst )Hydatid( ,‬‬
 ‫‪ .Rheuma, nodule‬בצילום רנטגן ניתן בכל זאת לחפש אחר סימנים של ממאירות כמו‬
‫למשל גבולות אירגולריים‪ ,‬נוכחות נגעים אחרים‪.Parahilar mass + bone lesion ,‬‬
‫במידה ויש סימנים כאלו נבדוק ב ‪( CT‬ואח"כ ב ‪.)MRI‬‬

‫תמונה קלינית‪ :‬רוב החולים מופיעים עם סימפטומים‪ .‬מקור הסימפטומים לפי מיקום מחלה‪:‬‬
‫•‪ -Locoregional 80%‬מחלה ממוקדת בריאה‪.‬‬
‫•‪ 10%‬גרורות סיסטמיות‬
‫•‪ 10%‬מחלה סיסטמית שלא קשורה בגרורות‪ :‬סינדרום פאראניאופלסטי‪.clubbing ,‬‬
‫‪Common Lung Cancer Manifestations‬‬
‫‪Primary tumor‬‬ ‫‪Extrathoracic spread‬‬
‫‪Chest discomfort‬‬ ‫‪Bone pain, fracture‬‬
‫‪-Cough‬שיעול‬ ‫‪Confusion, personality change‬‬
‫‪ Dyspnea‬קוצר נשימה‪-‬‬ ‫‪Elevated alkaline phosphatase level‬‬
‫‪-Hemoptysis‬שיעול דמי‬ ‫‪Focal neurologic deficits‬‬
‫‪Wheezes‬‬ ‫כאבי ראש‪ ,‬בחילות הקאות‬
‫‪Intrathoracic spread‬‬ ‫‪Nausea, vomiting‬‬
‫‪ -Chest wall invasion Palpable lymphadenopathy‬כתוצאה מכך כאב פלאוריטי‬
‫‪ Esophageal symptoms‬הפרעה בוושט‪-‬‬ ‫‪Seizures‬‬
‫‪*Horner syndrome‬‬ ‫חולשה‬
‫‪*Pancoast's tumor‬‬ ‫איבוד משקל ‪30%‬‬
‫‪Phrenic nerve paralysis‬‬ ‫חום ‪21%‬‬
‫‪Pleural effusion‬‬ ‫‪Clubbing 30%‬‬
‫‪Pericardial effusion‬‬ ‫‪Paraneoplastic syndromes‬‬
‫‪*Recurrent laryngeal nerve paralysis‬‬
‫‪*Superior vena cava obstruction‬‬

‫• ‪ -Malignant Pleural effusion‬יכול להיגרם מסרטן ריאה אך גם מסרטנים אחרים למשל שד‪,GI ,‬‬
‫שחלה‪ ,‬לויקימיה ולימפומות‪ .‬סימפטומים‪ :‬קוצר נשימה‪ ,‬שיעול‪ ,‬כאבים בחזה‪ .‬לרוב הפרוגנזה גרועה מאוד‬
‫והטיפול הוא פליאטיבי בלבד‪ .‬כמובן יש לציין שלא כל ה ‪ Pleural effusion‬בחולה סרטן חייב להיות מליגני‬
‫יכול לגרום לתמט של הריאה (‪.)Atelectasis‬‬
‫•‪ Recurrent laryngeal nerve paralysis‬יכולה לגרום לצרידות ( ‪ – )Hoarseness‬סימן למעורבות‬
‫בלוטות לימפה במדיאסטינום באזור ה‪– recurrent laryngeal nerves )orthopolmunary window -‬‬
‫שם האזור)‬
‫•‪ – )Superior vena cava syndrome )SVCS‬עקב גידולים שנמצאים במרכז הריאה‪ .‬אין זרימת דם‬
‫דרך וריד זה – לכן יש נפיחות בפנים ובידיים – צבע ציאנוטי‪ ,‬גודש ורידי הצוואר ‪ ,JVD -‬קוצר נשימה‪ .‬אופייני‬
‫בייחוד ל – ‪.small cell carcinoma‬‬
‫•‪ – )Superior sulcus syndrome )Pancoast’s tumor‬מאפיין גידול שמופיע בפיסגת הריאה‪ .‬מאפיין ‪non‬‬
‫‪ ,small cell‬מאפיין ‪ T3‬ו ‪ .stage 3‬הסימפטומים ‪:‬‬
‫‪o‬כאבים בכתף‪.‬‬
‫‪ – Horner syndromeo‬עקב פגיעה בעצבים סימפטטים ‪ – Ipsilateral ptosis:‬נפילה של‬
‫העפעף‪ – Narrowing of palpebral fissure ,‬המרווח בין העפעף לגבה קצר יותר‪– miosis ,‬‬
‫הרחבה של האישונים‪- Enophthalmos ,‬נסיגה של גלגל העין באורביט‪.anhydrosis ,‬‬
‫‪o‬סימפטומים נוירולוגיים בגפיים עליונות‪ -‬נימולים באצבעות עקב מעורבות של העצבים הברכיאליים‪.‬‬
‫‪o‬לא אופייני סימפטומים רספירטוריים‪.‬‬

‫‪ Paraneoplastic syndrome‬בד"כ יופיעו בשלב מאוחר של המחלה או שמעידים על הישנות‪.‬‬

‫יותר שכיח ב‪ small cell -‬מאשר ‪( nsc‬לא ברור למה)‪ .‬כ‪ 10-20% -‬מהחולים יפתחו תסמונת זו‪.‬‬
‫‪.1‬סינדרומים אנדוקריניים שכיחים‪( hypercalcemia :‬שחרור ‪ PTHrp‬או בגלל פירוק עצמות)‪ ,‬שחרור לא‬
‫תקין של ‪ antidiuretic hormone‬וסינדרום קושינג‪.‬‬
‫‪.2‬אוסטאוכונדרל‪ )hypertrophic osteoarthropathy )HOA :‬יכולה להיות ראשונית או משנית‪ ,‬במקרה של‬
‫סרטן שד היא משנית למחלה הריאתית‪ .‬אופייני יותר ל ‪ .NS‬יותר אופייני בעצמות הארוכות‪( .‬כאבים‬
 ‫בשוקיים)‪ .‬בצילום רואים התעבות של הפיריאוסטיום ‪ -‬בדר"כ זוהי תופעה סימטרית – כך ניתן להבדיל זאת‬
‫מגרורה‪ – Clubbing .‬אחד מהביטויים של התעבות הפריאוסטיום‪.‬‬
‫‪.3‬וסקולרי‪ :‬א‪ )Migratory venous thrombosis )trousseau sign .‬גם בסרטנים אחרים‪Phlegmasia .‬‬
‫‪ cerulea dolens‬הוא ביטוי נדיר ל ‪.deep venous thrombosis‬‬
‫ב‪-Marantic endocarditis .‬וגטציות טרומבוטיות קטנות על מסתם מיטרלי‪/‬אורטלי בקרצינומה מתקדמת‪.‬‬
‫‪.4‬נוירולוגי ‪ – Lambert-Eaton myasthenic syndrome :‬אופייני ל‪ .small cell -‬דומה למיאסטניה‬
‫גראביס – החולים מתלוננים על חולשה בשרירים‪ .‬בתסמונת זו החולשה מתחילה מהגפיים התחתונות‬
‫(במיאסטניה גראביס החולשה מהחלק העליון – מהעיניים והראש כלפי מטה)‪ .‬בתיסמונת זו הפגיעה פרה‪-‬‬
‫סינפטית עקב הפרעה של תעלות הקלציום (ואילו במיאסטניה גראביס הפגיעה פוסט סינפטית עקב פגיעה‬
‫ברצפטורים לאצטיל כולין)‪ .‬תמונת ה‪ EMG-‬שונה בצורה וודאית לעומת מיאסטניה גראביס‪ .‬מבחינה‬
‫נוירולוגית אפשר גם נוירופתיה פריפרית ו ‪.cerebellar degeneration‬‬
‫דיאגנוזה‪:‬‬
‫חשד לסרטן הריאה מתעורר בעקבות מספר גורמים‪:‬‬
‫‪-‬תלונות החולה‪.‬‬
‫‪-‬ממצאים בבדיקה פיזיקלית‪.‬‬
‫‪-‬צילום חזה – בעקבות תלונה או שגרתי‪/‬מקרי‪.‬‬
‫לכן במקרה של חשד רדיולוגי או קליני יש לבצע ‪ .tissue diagnosis‬המטרות‪:‬‬
‫‪-‬ביסוס אבחנת ממאירות – למעשה‪ ,‬אבחנה אינה מתבצעת אלא על פי ‪( TD‬מיקרוסקופ)‪.‬‬
‫‪-‬קביעת סוג היסטולוגי (או לפחות ‪.)small/non-small‬‬
‫סוגי ‪:TD‬‬
‫•ציטולוגיה – אבחנת תאים בודדים‪ .‬אבחנה קשה יותר ביחס להיסטולוגיה‪.‬‬
‫•היסטולוגיה – אבחנת רקמה ‪ /‬יותר מקבוצת תאים בודד‪ .‬עדיף‪.‬‬
‫דרכים לקבלת ‪: TD‬‬
‫‪‬בדיקה ציטולוגית של הכיח ‪ -‬הכיח מנקז את כל הריאות ותאים נושרים מתנקזים אליו‪ .‬כלומר‪ ,‬גם תאים‬
‫מהגידול עשויים להימצא בכיח‪ .‬זהו המצב הפשוט ביותר לאבחנת ממאירות‪ .‬עם זאת‪ ,‬שינויים‬
‫מטפלסטיים הם אנם מחשידים אך לעתים קשה לבצע אבחנה (לעתים קיימים שינויים מטפלסטים שאינם‬
‫ממאירים) ולכן הפתולוגים אינם אוהבים את השימוש בכלי הנ"ל‪ .‬טוב וקל לביצוע בעיקר באנשים חולים‪.‬‬
‫‪‬ברונכוסקופיה וביופסיה‪ ,‬בד"כ לגידול מרכזי‪:‬‬
‫ברנוכוספקופ = צינור גמיש באורך ‪ 1-1.5‬ס"מ‪ .‬מוכנס דרך האף ללע‪ ,‬עובר את מיתרי הקול ואת הקנה ומגיע עד‬
‫הסימפונות (הכי עמוק ‪ -‬סגמנטים)‪ .‬לביצוע הפרוצדורה יש להשתמש בהרדמה ‪ -‬משחה להרדמה מקומית‪,‬הזלפת‬
‫נוזל הרדמה דרך הברונכוסקופ לשחרור מיתרי הקול ולמניעת גירוי שלהם ושל הסימפונות‪ .‬בעזרת המכשיר ניתן‬
‫לבדוק הימצאות רקמות לא תקינות בסימפונות‪ .‬המכשיר מורכב משתי "תעלות"‪ ,‬דרכן ניתן לבצע שאיבת נוזלים‬
‫(כמו אבחנת כיח) או להכניס "תיל" שבקצהו מלקחיים ללקיחת ביופסיה‪ .‬סוגי ביופסיה‪:‬‬
‫‪o‬ברונכיאלית‪.‬‬
‫‪o‬טרנסברונכיאלית – מזהים מיקום רקמה חשודה ב – ‪( CT‬תלת ממדי)‪ ,‬ומכניסים את הברונכוסקופ‬
‫בצורה עיוורת אך באוריינטציה שקיבלנו‪ .‬ניתן להשתמש בשיקוף (רנטגן) תוך כדי הפרוצדורה‪ .‬בשיטה זו‬
‫משתמשים כאשר הפתולוגיה נמצאת מעבר לאזור ההגעה האפשרית של הביופסיה הברונכיאלית‬
‫("עמוק" יותר בפיצולים)‪ .‬במקרה הנ"ל‪ ,‬הברונכוסקופ אינו מגיע לאזורים העמוקים אלא רק צינור‬
‫הביופסר‪ .‬השיקוף הנעשה הוא הן ‪ PA‬או ‪ AP‬והן לטרלי‪ ,‬וזאת לקבל תמונה תלת מימדית‪ .‬זוהי שיטה‬
‫בעייתית‪ .‬אבחנה קשה‪.‬‬
‫‪ )FNA )transthoracic fine needle application‬בד"כ לגידול פריפרי– ניקור דופן בית החזה‪.‬‬
‫שימוש ב – ‪ CT‬למציאת מיקום הגידול < הכנסת המחט < ביצוע ‪ .CT‬אם המחט במקום הנכון שואבים‬
‫נוזל‪.‬‬
‫הבעיה – בנשימה יש הזזה של המחט‪ .‬הדבר עשוי לגרום לקריעה של עורקים < פנאומוטורקס‪.‬‬
‫שיטה מדויקת יותר ופשוטה יותר לחולה‪ ,‬אך גם מסוכנת יותר‪.‬‬
‫‪‬בדיקת חומר מפיזור גרורתי ‪ -‬נוזל פלאורלי‪ ,‬בלוטות לימפה נגועות ועוד‪.‬‬
‫! הגעה לבלוטות המדיאנסטינום אינה קלה‪ ,‬אך לעתים הן בלבד נגועות (אנו נראה אותן כמוגדלות)‪ .‬מגיעים על ידי‬
‫ניתוח או על ידי מדיאסטינוקטומיה‪.‬‬

‫שיטות נוספות בהם משתמשים לאיבחון‪:‬‬

‫‪ -CT.1‬דרגת רזולוציה טובה יותר ומאפשר יכולת לבחון חדירה לדופן בית החזה‪mediastinal ,‬‬
‫‪ ,lymphodenopathy‬גרורות מרוחקות‪ .‬בד"כ משתמשים ב ‪ CT‬ולא ‪.MRI‬‬
‫‪ -PEP scan.2‬בודק פעילות ביולוגית‪ .‬גלוקוז מסומן‪.‬‬
‫‪.3‬בדיקות מעבדה‪ -‬למשל לבדיקות סינדרומים פאראניאופלסטיים של הפרשות לא תקינות של הורמונים‪.‬‬
‫‪ -Mediastinoscopy.4‬דגימה לדגימת בלוטות לימפה מהמדיאסטינום‪ ,‬ל ‪.small cell carcinoma‬‬
‫בעזרת שיטה זו ניתן לבדוק האם ‪ PEP scan‬חיובי הוא בגלל דלקת או סרטן‪.‬‬
Methods for the Tissue Diagnosis of Lung Cancer
Diagnostic Sensitivity Specificity
method )%( )%( Indication Comments
Sputum cytology Central 99 Central tumor and Noninvasive; further
)at least three tumors: 71 hemoptysis testing needed after
)specimens Peripheral negative result
tumors: <
50
Thoracentesis 80 90 < Pleural effusion -
Excisional biopsy - - Palpable -
of an accessible lymphadenopathy
node
Flexible Central 90 Central or peripheral Fluoroscopic or CT
bronchoscopy tumors: 88 tumor and guidance;
with or without Peripheral mediastinal transbronchial
transbronchial tumors: 60 lymphadenopathy needle aspiration
needle aspiration to 70 improves sensitivity
in peripheral tumors
Transthoracic Peripheral 97 Peripheral tumor in Fluoroscopic or CT
needle aspiration tumors: 90 nonsurgical guidance; the
candidates or when assistance of a
transbronchial needle cytopathologist
aspiration is improves diagnostic
inconclusive yield
Video-assisted - - Small peripheral May prevent the
thoracoscopy tumors )< 2 cm in need for
diameter(, pleural thoracotomy
tumors, or pleural
effusions
Thoracotomy - - Only clearly resectable Recommended for
tumors diagnosis and
treatment of early
non-small cell
carcinoma
http://www.aafp.org/afp/20070101/56.html
 ‫קביעת קיום גרורות‪ -‬יותר מ ‪ 80%‬מאלו עם ממצאים לא תקינים בבדיקה ראשונית של הסטוריה‪ ,‬בדיקה‬
‫פיזיקלית‪ ,‬מעבדה‪ CT ,‬יימצאו עם גרורות‪.‬‬

‫‪STAGING‬‬
‫מעורבות בלוטות לימפה‪ :‬בד"כ ניתן לנבא התקדמות התפשטות ונגיעות של בלוטות לימפה בצורה טובה יותר ב‬
‫‪ non-small‬לעומת ה ‪ .small cell carcinoma‬צורת ההתפשטות היא פריברונכיאלית‪-‬הילארית‪-‬‬
‫מדיאסטינלית‪ -‬סופרהקלוויקולרית‪.‬‬
‫‪Staging Classifications for Lung Cancer‬‬
‫‪Stage‬‬ ‫‪Description‬‬
‫‪)Non-small cell carcinoma )TNM staging system‬‬
‫‪Local‬‬
‫‪)IA )T1N0M0‬‬ ‫‪T1: 3 cm or less in diameter; surrounded by lung or pleura; does not‬‬
‫‪invade main bronchus‬‬
‫גידול פחות מ – ‪ 3‬ס"מ‪ .‬לא נכנס לתוך הברונכוסים‪ .‬מוקף בריאה או פלאורה‪.‬‬
‫‪)IB )T2N0M0‬‬ ‫‪:T2‬‬
‫גידול יותר מ‪ 3-‬ס"מ‪ .‬יכול להיות בברונכוס הראשי אך רחוק מבקרינה ביותר מ – ‪2‬‬
‫ס"מ‪.‬‬
‫יכול לערב פלאורה ויסצרלית‪ .‬יכול לגרום לאטלקטזיס או ‪obstructive pneumonitis‬‬
‫של האונה‪.‬‬
‫‪)IIA )T1N1M0‬‬ ‫‪N1: involvement of ipsilateral peribronchial or hilar nodes and‬‬
‫‪intrapulmonary nodes‬‬
‫‪Locally advanced‬‬
‫‪IIB )T2N1M0 and‬‬ ‫‪:T3‬‬
‫‪)T3N0M0‬‬ ‫הגידול במיקום הקרוב לקרינה בפחות מ – ‪ 2‬ס"מ‪ .‬יכול לערב את הדופן של בית החזה‬
‫והסרעפת‪ ,‬יכול לערב פלאורה‪ ,‬פריקרדיום‪ ,‬יכול ליצור לגרום לתמט של כל הריאה ולא‬
‫רק סגמנטלי‪ ,‬יכול לגרום ל ‪.pneumonitis‬‬
‫‪IIIA )T1N2M0, T2N2M0, N2: involvement of ipsilateral mediastinal or subcarinal nodes‬‬
‫‪T3N1M0, and‬‬ ‫הגידול מהווה מסה בודדת אין פלישה לאיברים סמוכים אך מעורבות של כמה בלוטות‬
‫‪)T3N2M0‬‬ ‫לימפה בתוך בית החזה‪.‬‬
‫‪)IIIB )T1-4N3M0‬‬ ‫‪N3: involvement of contralateral nodes or any supraclavicular nodes‬‬
‫‪Advanced‬‬
‫‪)IIIB )T4N1-3M0‬‬ ‫‪T4: invasion of mediastinum, heart, great vessels, trachea, esophagus,‬‬
‫‪vertebral body, or carina; separate tumor nodules; malignant pleural‬‬
‫‪effusion‬‬
‫הגידול התפשט ליותר מאיזור אחד אך לא מחוץ לבית החזה‬
‫אם יש מעורבות של בלוטות לימפה במדיאסטינום < מחלה לא נתיחה‪.‬‬
‫‪)IV )T1-4N1-3M1‬‬ ‫‪ Distant metastasis‬גרורתי מרוחק‬
‫‪Small cell carcinoma‬‬
‫‪Limited‬‬ ‫‪Disease confined to the ipsilateral hemithorax‬‬
‫‪ .20-30%‬מחלה שנמצאת בהמיטורקס או שנמצאת בשדה קרינה אחד‪ -‬מחלה יחסית‬
‫מוגבלת (גם אם יש בלוטות לימפה במדיאסטינום ובסופרה קלביקולות – נחשבות‬
‫כמחלה מוגבלת כל עוד הן באותו שדה קרינה)‬
‫‪Ipsilateral hilar lymph nodes‬‬
‫‪.Ipsilateral and contralateral supraclavicular lymph nodes‬‬
‫‪.Ipsilateral and contralateral mediastinal lymph nodes‬‬
‫‪Extensive‬‬ ‫‪Disease with metastasis beyond the ipsilateral hemithorax‬‬
‫‪ - 70-80%‬מחלה מפושטת ומאוד אלימה‪ .‬גרורות מרוחקות‪ Distant metastatic :‬ו‬
‫‪contralateral lung . Pleural effusion‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫‪ ,non- small cell carcinoma .1‬טיפול בהתאם ל ‪:staging‬‬
‫רוב החולים מגיעים בשלבים המתקדמים של המחלה – מ – ‪.stage3A‬‬

‫‪ – Stage 3a‬יכולה להיות עדיין מחלה נתיחה‬

‫•כאשר מדובר ב ‪ T3‬אך אין מעורבות בלוטות לימפה – עדיין נתיח‪.‬‬
‫•כאשר מדובר ב‪ N2-‬כלומר יש מעורבות ב"ל במדיאסטינום – בלתי נתיח < טיפול קרינתי וכימותרפיה‪ ,‬נותנים‬
‫שילוב של כמה סוגי טיפולים וקומבינציות‪.‬‬
 ‫אם יש הקטנה לאחר הטיפולים האונקולוגיים < ניתן לשקול גם ניתוח‪.‬‬
‫‪ – Stage 3b‬מחלה לא נתיחה‪ .‬טיפול כימותרפי מקסימלי אם מצבו התפקודי של החולה מאפשר זאת‪.‬‬
‫‪: Stage 4‬טיפול רק לשם הקלה ‪ -‬לא מאריך השרדות ולא מרפא‪ .‬אם החולה במצב תפקודי מאוד נמוך – טיפול‬
‫פליאטיבי ותמיכתי בלבד‪ .‬טיפול כימי מאריך במעט את ההשרדות‪.‬‬
‫טיפול קרינתי – להקלה באיברים מסוימים‪.‬‬
‫טיפול כימותרפי‪:‬‬
‫•פליאטיבי – ‪.Stage 4‬‬
‫•טיפול מסייע לאחר ניתוח – ‪: stage 1-3‬‬
‫‪o‬הטיפול צריך להיות עם ‪.cisplatin‬‬
‫‪o‬יכול להעלות השרדות ב‪ 5% -‬ל – ‪.5YS‬‬
‫‪o‬ב ‪ – stage 1,2‬לרוב לא מומלץ‪.‬‬
‫‪o‬ניתן בהתאם למצבו של החולה‪.‬‬
‫•טיפול ‪.neoadjuvant – stage 1-3‬‬
‫•קומבינציה עם קרינה – ‪.stage 3‬‬

‫נמצא כי טיפול על בסיס ציספלטין עדיף על טיפול אחר ב‪ ,DNA-alkylating agents -‬או טיפול תומך‬
‫בלבד‪ .‬זוהי התרופה שחייבת להיות בסיס לכל הטיפולים – זוהי התרופה שמאריכה את החיים‪.‬‬
‫התרופה מורכבת מפלטינום באמצע – המחוברת לשני אמינים ולשני כלורידים‪ :‬רק ציס פעיל‪.‬‬
‫מנגנון פעילות‪ :‬במקום הכלור מתחברת מולקולה של המים נהיה אזור לבילי המולקולה מתחברת ל ‪DNA ‬‬
‫איבוד מולקולה של המים חיבור לפורין (גואנין או אדנין) באזור ‪N7 ‬‬
‫•אם מתקשר לגדיל אחד של ‪ -DNA – Intra strain‬במרבית המקרים‪.‬‬
‫•אם מתקשר לשני גדילים – ‪.Inter strain‬‬
‫תופעות לוואי‪:‬‬
‫•נפרוטוקסיות – כתלות במינון‪ .‬פגיעה טובולרית עד נזק כלייתי מאוד קשה‪ .‬כדי למנוע נזק כלייתי צריך לתת‬
‫המון נוזלים‪ ,‬הקפדה על ביצוע תפקודי כליות לפני ואחרי הטיפול‪ .‬מעקב אחר אלקטרוליטים – מגנזיום וקליום‪.‬‬
‫•פגיעה בשמיעה ובמוח‪.‬‬
‫•הפגיעה בעצמות לא משמעותית‪.‬‬
‫הטיפול הכימותרפי ניתן בשילוב של שתי תרופות (שילוב של ‪ 3‬תרופות יחד לא נמצא יותר יעיל)‪ .‬תרופה אחת‬
‫תינתן במקרה של חולים מבוגרים או כאלו שלא יכולים לקבל ציספלטין‪.‬‬

‫טיפול כירורגי‪:‬‬
‫•‪ )Wedge resection )thorascopic, vats‬ניתוח מינמלי לחולים שלא יעמדו בניתוח גדול‪.‬‬
‫• ‪.Lobectomy‬‬
‫• ‪ -.Pneumonectomy‬כריתת ריאה‬
‫• ‪ Sleeve resection‬לשמירת תפקודי ריאה‪.‬‬
 ‫‪small cell carcinoma .2‬‬
‫טיפול ב‪: Limited disease -‬‬
‫•אין מקום לניתוח‬
‫•כימותרפיה – קומבינציה של תרופות ‪ .Cisplatin + Etoposide :‬צריך לזכור שזוהי חייבת להיות‬
‫קומבינציה של תרופות שאחת מהן חייבת להיות ‪ .Cisplatin‬בד"כ טיפול של ‪ 4-6‬מחזורים‪.‬‬
‫•טיפול כימי וקרינתי יחד משפר את הפרוגנוזה של החולים‪.‬‬
‫•‪ – )Prophylactic cranial radiation )PCI‬הקרנה של המוח לאחר הטיפול‪ .‬זהו טיפול פרופילקטי (לא‬
‫היו גרורות במוח קודם לכן) שמקטין את הסיכוי לחזרת המחלה‪.‬‬
‫חציון ‪ 12-16‬חודשים‪ .‬שנתיים רק ‪.15-20%‬‬
‫למרות הטיפולים המחלה חוזרת באחוזים גבוהים (תוך שנה)‬

‫טיפול ב ‪: Extensive disease -‬‬

‫•אין מקום לניתוח‬
‫•טיפול כימותרפי בלבד – נותנים תשלובות של תרופות (כמו ב‪ Limited(, 6 -‬מחזורי טיפול משולב‬
‫•אפשר לתת טיפול קרינתי כטיפול פליאטיבי סימפטומטי למקומות מסוימים‪.‬‬
‫•לא מבצעים טיפול קרינתי פרופילקטי במוח!‬
‫רוב החולים מתים תוך ‪ 9‬חודשים עם הטיפולים‪( .‬ללא טיפול תוך ‪ 3‬חודשים)‬
‫חציון ‪ 8‬חודשים‪ .‬שנתיים פחות מ ‪.5%‬‬

‫טיפול פליאטיבי ל ‪ :bronchial obstruction‬לייזר‪ ,‬סטנט‪( endobronchial Cryotherapy ,‬הקפאה)‪.‬‬

‫מורפיום מסייע גם בהקלה בכאב וגם מסייע בקוצר נשימה‪.‬‬

‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫‪Non-small cell lung cancer‬‬
‫‪5-year survival Stage‬‬
‫‪60-80% IA, B‬‬
‫‪30-50% IIA, B‬‬
‫‪10-20%‬‬ ‫‪IIIA‬‬
‫‪< 5%‬‬ ‫‪IIIB‬‬
‫‪< 1%‬‬ ‫‪IV‬‬
‫‪Small cell lung cancer‬‬
‫‪5 year survival 2‬‬ ‫‪year survival Stage‬‬
‫‪10%‬‬ ‫‪20-30%‬‬ ‫‪Limited‬‬
‫‪none‬‬ ‫‪< 10%‬‬ ‫‪Extensive‬‬
‫לסיכום ‪:‬‬

‫‪NSCLC‬‬ ‫‪SCLC‬‬
‫‪Frequency‬‬ ‫‪80%‬‬ ‫‪20%‬‬
‫‪Staging‬‬ ‫‪Stage I, II, III, IV‬‬ ‫‪Limited, extensive‬‬
‫‪Potential for early‬‬ ‫‪Less likely‬‬ ‫‪High‬‬
‫‪metastasis‬‬
‫‪Progression‬‬ ‫‪Slower‬‬ ‫‪Fast‬‬
‫‪Response to chemo‬‬ ‫‪Lower‬‬ ‫‪High‬‬
‫‪Surgery‬‬ ‫‪Potential for cure if‬‬ ‫‪No role due to early‬‬
‫‪caught early‬‬ ‫‪mets‬‬
 ‫‪years survival 5‬‬ ‫‪)Stage 1,II: )30-70%‬‬ ‫‪Limited: 10-15%‬‬
‫‪Stage III, IV: <5-30%‬‬ ‫‪Extensive <1%‬‬
‫‪Distant mets <1%‬‬

‫תסמונת מוות בעריסה‬

‫תסמונת מוות בעריסה או כפי שהיא מוגדרת באנגלית ‪ sudden infant death syndrome‬או בר"ת ‪ SIDS‬היא‬
‫אחד הנעלמים הגדולים ברפואה‪ .‬השם הנ"ל נטבע בשנת ‪ 1969‬אך התסמונת מוכרת לאורך כל ההיסטוריה‬
‫המתועדת‪ .‬למרות שנים של מחקר עדיין רב הנסתר על הנגלה לגבי מצב זה וגם כיום למרות פריצות הדרך‬
‫שנעשו במניעת האירעות של מוות בעריסה עדיין אין ביכולתה של הרפואה כיום למנוע לחלוטין את המקרים הללו‪.‬‬

‫מה ההגדרה של מוות בעריסה‪? SIDS -‬‬

‫מוות פתאומי ובלתי צפוי של תינוק עד גיל שנה ‪,‬שגם לאחר חקירה יסודית הכוללת נתיחת גופה בדיקת מקום‬
‫האירוע ובדיקת ההיסטוריה הרפואית של הילד לא מעלה כל ממצא היכול להסביר את סיבת המוות‪.‬‬
‫יש שתי בעיות עם קביעת מוות בעריסה‪ :‬לא עושים בדיקות אחרי המוות‪ ,‬וגם לא עושים חקירה אמיתית לגבי‬
‫הסביבה של התינוק ולמה היה חשוף‪ .‬שכיחות של יותר מ ‪ SIDS‬במשפחה מחייב לבדוק בדיקה מכוונת‪.‬‬

‫האם זו מחלה ?‬
‫לא‪ SIDS .‬הינו ככל הנראה מצב הנגרם מסיבות רבות ושונות‪ .‬כלומר מספר מנגנונים שונים סביבתיים או פנימיים‬
‫עלולים להביא בסופו של דבר לגרימת מוות לתינוק ‪ ,‬אך ככל הנראה לא מדובר פה במחלה המועברת ע"י גורם‬
‫כלשהוא ‪ .‬אותם מנגנונים עדיין נסתרים מעיניינו גם כיום למרות שיש השערות רבות לגבי הגורמים האפשריים‬
‫למצב ‪,‬כפי שיצוין בהמשך‪.‬‬

‫כמה זה נפוץ ?‬
‫תסמונת מוות בעריסה הינה הסיבה השכיחה ביותר לתמותת תינוקות מגיל חודש ועד גיל שנה‪ .‬והיא אחראית על‬
‫‪ 35-55‬אחוז מהתמותה בגיל זה‪ .‬מתייחסים לגילאים מחודש ועד שנה ולא מתחת לכך בעצם כדי להבחין בין מוות‬
‫שנגרם כתוצאנ מאירוע שקשור בלידה‪ .‬מספר מקרי ה‪ SIDS-‬השתנה באופן חד מאז הוכנסה השכבה על הגב‬
‫כהוראה חד משמעית‪ .‬השכיחות בארה"ב שהיתה לפני ההשכבה על הגב כ‪ 1.3-‬אלף ילדים הפכה ל‪ 0.8-‬אחרי‪.‬‬
‫השכיחות אינה דומה במדינות שונות למשל בהולנד מדובר על ‪ 0.3‬מקרים לאלף ילדים לעומת אוסטרליה ‪0.9‬‬
‫מקרים לאלף‪ .‬בארץ לפי מחקר שנערך בת"א הוא ‪ ,0.7‬לפי ד"ר אבירם בדרום מדובר על שכיחות כנראה גבוהה‬
‫יותר‪.‬‬
‫מחקרים הראו שבבדיקות מקיפות הנערכות לאחר מקרה של "מוות בעריסה" נמצא ממצא המכוון לסיבה אחרת ב‬
‫‪ 15-25‬אחוז מהמקרים‪ .‬היחס בין בנים לבנות במקרי מוות בעריסה הוא ‪ ,F:M ratio 1: 1.6‬יותר בנים ללא קשר‬
‫לגזע‪.‬‬

‫מהם גורמי הסיכון ל‪? SIDS-‬‬

‫כל הגורמים שיוזכרו נמצאו בשכיחות גבוהה יותר סטטיסטית במקרי ‪ SIDS‬אך לא מהוים את הגורם להישיר ל‪-‬‬
‫‪ SIDS‬אלא גורמי סיכון‪ .‬משקל לידה נמוך או לידה טרם הזמן (פגות)‪ ,‬הריון מרובה עוברים‪ ,‬מעקב רפואי חסר‬
‫בזמן ההריון‪ ,‬גיל אם מתחת ל‪ ,20-‬חשיפה לעשן סיגריות‪ ,‬שינה על הבטן ‪ .‬יותר מקרים מתרחשים בחורף אבל‬
‫קשה להגדיר זאת כגורם סיכון‪ ,‬נמצא שבעיקר בתחילת החורף‪ 65% ,‬ממקרי ‪ SIDS‬ב ‪ 6‬חודשי החורף‪ ,‬לא נמצא‬
‫קשר עם גורם וירלי‪.‬‬

‫באיזה גיל נפוץ ביותר ‪? SIDS‬‬

‫כאמור טווח הגילאים הוא חודש עד שנה אבל מירב המקרים (שני שליש) מתרחשים בגיל ‪ 2-4‬חודשים (‪75%‬‬
‫ממקרי ‪ SIDS(. 90‬אחוז מהמקרים מתרחשים בילדים מתחת לגיל ‪ 6‬חודשים‪ .‬ו‪ 95-‬אחוז בילדים מתחת לגיל ‪8‬‬
‫חודשים‪.‬‬

‫מה בדיוק קורה ?‬

 ‫הסיפור הקלאסי בתסמונת זו מתאר ילד שסיים לאכול והושכב במיטתו לישון‪ .‬בשלב כלשהוא ההורים מגלים את‬
‫הילד חסר רוח חיים במיטה בלא שהיה כל סימן למצוקה כלשהיא ‪ .‬רוב התינוקות שלוקים ב‪ SIDS-‬הינם תינוקות‬
‫בריאים שנולדו במועד וללא סיבוכים‪ 10-20 .‬אחוז‪ ,‬בהתאם למחקרים השונים ‪,‬הינם פגים שנולדו מתחת לגיל ‪37‬‬
‫שבועות או במשקל נמוך מ‪ 2.5-‬ק"ג‪ .‬בבדיקת התינוקות לאחר האירוע לא ניתן למצוא כל סימנים לבעיה בריאותית‬
‫כלשהיא אך דיווחים רבים על שינויים שונים ברקמות שונות והן ברמה המולקולרית מדווחים בספרות‬
‫הרפואית‪,‬למרות שאילו אינם מהוים עדיין רמז משמעותי לפתרון התעלומה‪.‬‬
‫* לפי ההרצאה‪ -‬במידה והיו עושים נתיחה לאחר המוות‪ ,‬ב ‪ 10-20%‬מהמקרים ניתן למצוא את הגורם למוות‬
‫שיכול לנבוע מספסיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪– IVH )Intraventricular hemorrhage ,‬דימום מכלי דם קטנים במוח)‪ .‬אין‬
‫ממצא פתולוגי שאופייני ל ‪ SIDS‬ולמעשה האבחנה היא על דרך השלילה‪.‬‬

‫השערות שונות לגבי המתרחש ‪:‬‬

‫הפרעה בהתפתחות הנורולוגית התקינה האחראית על שמירת תפקודי החיים הבסיסיים‪ :‬מספר מחקרים הראו‬
‫שנויים בתאי עצב בגזע המח של תינוקות שנפטרו ממוות בעריסה‪ .‬שינויים הודגמו גם בתווכים עצביים של רקמת‬
‫העצב במח בקורבנות ‪ .SIDS‬ממצאים אילו הביאו להשערה שיש מעין חוסר בשלות מוחית מסוים בתינוקות‬
‫הנפגעים מ‪ SIDS-‬המוביל למותם של התינוקות‬

‫מבחינת פתולוגיה ניתן למצוא (לפי המצגת)‪:‬‬

‫בנתיחה לאחר המוות‪:‬‬
‫‪)Intrathoracic serosal petechiae ) 99%‬‬
‫‪Blood-stained frothy secretions in the airways‬‬
‫‪Minor pulmonary inflammation‬‬

‫‪:Hypoxic tissue markers‬‬

‫‪Extramedullary hematopoiesis‬‬
‫‪Retention of periadrenal brown fat‬‬
‫‪Brain stem gliosis‬‬
‫‪Increased hypoxanthine concentration in the viterous fluid‬‬
‫‪ – Abnormal Pulmonary Surfactant‬סורפקטנט פולמונרי אבנורמלי‬

‫לסיכום לא ברור מהי האטיולוגיה‪ ,‬ולא ידוע מהו המנגנון‪ .‬לסיכום ההיפותזות‪:‬‬
‫‪ .1‬הפרעה נשימתית בדרכי האוויר העליונות כתוצאה מאחד מהמנגנונים הבאים‪:‬‬
‫‪a . Upper airway obstruction with or without impaired arousal response‬‬
‫‪b. Acute hypoventilation due to rebreathing expired air‬‬
‫‪c. Prolonged cental apnea‬‬
‫‪d. Intapulmonary Rt to Lt shunting and/or distal airway closure‬‬
‫‪ .2‬הפרעת קצב‪ -‬הארכת גל ‪QT‬‬
‫‪ .3‬היפרתרמיה‬
‫‪ .4‬פגיעה מטבולית‪ -‬נדיר (פגיעה בבטא אוקסידציה‪-‬חימצון שומנים)‬
‫‪ .5‬התעללות ו ‪Munchausen Syndrome‬‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫מחולקים לפי גורמי סיכון של האם או של היילוד‬
‫אם‪ :‬עישון‪ ,‬לידה בגיל צעיר (מתחת ל ‪ ,)20‬מצב סוציואקונומי נמוך‪ ,‬אמא נרקומנית‪– Multiparity ,‬לידות תאומים‪,‬‬
‫שלישיות‪.‬‬
‫תינוקי‪ :‬זכר‪ ,‬פגות (אין קשר לחוסר בשלות תנוחה‪-‬שכיבה בטן‪-‬גב‪ ,‬חשיפה לעישון‪ QT ,‬מאורך‪ ,‬משטח שינה רך‪,‬‬
‫חימום יתר‪ ,‬ללא מוצץ (‪ ,)pacifier‬שינה יחד עם הורים במיטה‪ ALTE )5% ,‬מ ‪.)SIDS‬‬
‫אחים לתינוק שמת מ ‪ SIDS‬בסיכון גבוה יותר עם זאת רק ‪ 0.7%‬ממקרי ‪ SIDS‬קשורים באחים של‪...‬‬
‫לפי ד"ר אבירם‪:‬‬
‫* ‪ apnea of prematurity‬לא קשור ב ‪ ,SIDS‬גם לפי האינטרנט‬
‫* ‪ )bronchopulmonary dysplasia )BPD‬לא קשור ל ‪ -SIDS‬לפי האינטרנט זה כן סיכון‪..‬‬
 ‫גישת התקופה הקריטית ‪:‬‬
‫תיאוריה זו טוענת שהסיבה שרוב מקרי ה‪ SIDS-‬מתרחשים בגיל ‪ 2-4‬חודשים נעוצה בכך שזו תקופה בה המח‬
‫כמעט מכפיל את משקלו ותהליכים קריטיים של שילוב בין מערכי מח שונים חלים בחלון זמנים זה‪ .‬תינוקות פגיעים‬
‫יותר עקב שינויים מוחיים כאלו או אחרים עלולים להיפגע מ‪ SIDS-‬בתקופה זו יתכן עקב גורמים חיצוניים‬
‫המערערים עוד יותר את הליקוי המוחי הבסיסי‪ .‬משנסתיימה תקופת ההתבגרות המוחית ילדים אילו אינם פגיעים‬
‫עוד לתסמונת ולא לוקים בה בגיל מאוחר יותר‪.‬‬
‫גורמים חיצוניים שקושרו ל‪: SIDS-‬‬

‫שכיבה על הבטן ‪ :‬מספר תצפיות הראו ששינה על הגב והמנעות משכיבה על הבטן בזמן שינה מפחיתה את‬
‫תמות הילדים מ‪ .SIDS-‬כמובן שלא ניתן לבצע מחקרים בנושא עקב חוסר האנושיות שבהם (יניב לתשומת‬
‫ליבך!!!) אך מאז קודם נושא השינה על הגב ירדה שכיחות מקרי ה‪ SIDS-‬ולכן כיום זהו הגורם החיצוני‬
‫המשמעותי ביותר לגבי מוות בעריסה‪ .‬יש לשים לב שההמלצה היא שינה על הגב ‪ ,‬לא על הצד ‪ ,‬לא עם מיקומון‬
‫וכולי – על הגב בלבד‪ .‬נכון שאחרי מספר חודשים כבר אין כ"כ שליטה על תנוחתו של הילד אבל ההתחלה צריכה‬
‫להיות על הגב‪ .‬אין סכנה של החנקות או אספירציה בתנוחה זו למרות שאמהות רבות חוששות מכך (גם ילדים‬
‫המרבים לפלוט עושים זאת לרוב הצידה ולא כשהראש קדימה)‪.‬‬

‫המנעות מעישון או חשיפה למוצרי טבק בקירבת התינוק ‪ :‬ישנן עדויות חלקיות אך משמעותיות לקשר שבין‬
‫עישון ומספר מקרי מוות בעריסה‪ .‬מחקרים הראו שהמנעות מעישון בקירבת בתינוק (כלומר בבית בו הוא נמצא וכן‬
‫בקירבתו ) מפחיתה את אירועי המוות בעריסה‪ .‬גם כאן כמובן לא ניתן לערוך ניסוי לאישור או לשלילה אך לאור‬
‫רבוי התופעות המזיקות האחרות שיש לעישון הרי ינתן להמליץ בביטחה על "סביבה נקיה מעישון" בקירבתו של‬
‫כל תינוק‪.‬‬

‫המנעות משינה בצוותא של ההורים והתינוק ‪ :‬מחקר אחד בלבד עסק גם בנושא זה אך לא כיוון רק אליו‪,‬והראה‬
‫שהמנעות משינה בצוותא מקטינה את הסיכוי ל‪ . SIDS-‬ההגיון הוא שההורים בזמן שנתם עלולים לחסום את דרכי‬
‫האויר של התינוק גם אם לא כיוונו לכך כיוון שכמעט כל פיסת בד או חלק גוף עלולים ליצור חסימה מסוג זה‪.‬‬
‫לעיתים גם שינוי רמות דו‪-‬תחמוצת הפחמן (‪ )CO2‬בסביבתו של התינוק עקב ירידה באוורור הסביבתי יכול‬
‫להפריע לתהליך הנשימה התקין ולגרום למוות ‪ .‬בנוסף מיטת ההורים מכילה מצעים רכים היכולים בקלילות לכסות‬
‫את התינוק גם אם ההורים היו רחוקים ממנו‪.‬‬

‫חימום בעודף ‪ :‬גם בנושא זה אין מחקרים ממוקדים טובים עקב הבעייתיות שבעריכתם אך ‪ 3‬מחקרים שכללו‬
‫המנעות מחימום יתר כחלק מההתערבות להפחתת ‪ SIDS‬הראו שחלה הפחתה במקרי ה‪ .SIDS-‬כך שכיום‬
‫למרות שעדיין חסר מידע מוצק יש להמנע מחימום מוגזם של חדר התינוק ומהלבשתו בביגוד מוגזם‪.‬‬

‫השכבה על מצע קשיח ‪ :‬בדומה לאמור לגבי שינה עם ההורים ‪ ,‬יש סכנה שדרכי האויר יחסמו כאשר התינוק ישן‬
‫על מצע רך‪ .‬כרגיל אין מידע רב בספרות אך עדיין מומלץ עד גיל שנה מזרון מוצק עטוף בסדין בלבד וללא תוספות‪.‬‬
‫אגב ילדים הנוהגים להרדם עם חיתול או סמרטוט אחר עלולים אף הם להיות בסכנת חנק ומומלץ להרחיק את‬
‫הבד מיד לאחר ההרדמות ועדיף אפילו להמנע מהמנהג לחלוטין‪.‬‬

‫מציצת מוצץ‪ :‬כעקרון יש רושם שמציצת מוצץ מקטינה את שעור מוות בעריסה‪ .‬גם כאן העדויות הן נסיבתיות‬
‫ברובן אך הרושם הוא שיש קשר ‪ .‬לא ניתן לצאת בהמלצה גורפת הממליצה על השימוש במוצצים‪ ,‬אך לאור‬
‫העדויות בספרות הרפואית נראה שמי שכן משתמש במוצץ עד גיל שנה – ככל הנראה מפחית את הסיכון למוות‬
‫בעריסה ‪.‬‬

‫מוות בעריסה לעומת מחלה שלא זוהתה ‪:‬‬

‫מחלות מטבוליות‪,‬גנטיות ופגמים אחרים למשל לבביים או מוחיים עלולים שלא להתגלות בילד בזמן ההריון וגם‬
‫לאחר הלידה‪ .‬לעיתים הסימן הראשון לקיומם יהיה לצערינו מותו של התינוק ‪ .‬בגלל אפשרות זו חשובה כל כך‬
 ‫הבדיקה הקפדנית בכל מקרה של מוות בעריסה שכן מציאתה של מחלה או מצב אחר שגרם למוות יכול להציל‬
‫בעתיד צאצאים נוספים של אותם הורים מגורל דומה‪.‬‬

‫האם ניתן למנוע מוות בעריסה ע"י ניטור ביתי של התינוק ?‬

‫נושא הניטור הביתי כאמצעי למניעת מקרי מוות בעריסה הועלה לראשונה בשנת ‪ .1972‬מקרה של חמישה‬
‫תינוקות שנפטרו בזה אחר זה ממוות פתאומי לאחר הפסקת נשימה העלה את הנושא לסדר היום של רפואת‬
‫הילדים והטיפול הנמרץ בהם‪ .‬לצערינו באמצע שנות ה‪ 90-‬הודתה האם שהיא זו שרצחה את ילדיה ולהוסיף על‬
‫כך נמצא שגם ניטור צמוד של תפקודי הלב‪-‬ריאה בילודים אינו עוזר כלל להפחתת התמותה מ‪( SIDS-‬אז הורים‬
‫יקרים חיסכו את הכסף והזמינו את ד"ר אבירם ואשתו לאיזו ארוחה טובה במקום)‪.‬‬
‫גם כיום לאחר שנות מחקר ארוכות אין כל הוכחה טובה בספרות הרפואית שניטור ביתי מקצועי (הכולל חיבור‬
‫לאלקטורודות‪ ,‬רישום הפעילות החשמלית של הלב ופעילות שרירי בית החזה) מסוגל למנוע תמותה מתסמונת‬
‫המוות בעריסה‪.‬‬
‫הפסקות נשימה קצרות מתרחשות בכל תינוק בריא ובפגים הן עלולות להיות ארוכות יותר‪,‬אך לא נמצא כל קשר‬
‫מיידי בין תופעה זו וסנדרום המוות בעריסה‪ ,‬כיוון שעד היום לא הוכח שיש קשר כלשהוא בין הפסקת נשימה או‬
‫האטה בדופק הלב ובין אירועי מוות בעריסה הרי ניטורם כאמור אינו מהווה כל הגנה מפני התופעה‪.‬‬

‫לממצא זה חשיבות גדולה בעיקר עבור פגים המשוחחרים לביתם ‪ .‬חלק לא מבוטל מהפגים סובל מהפסקות‬
‫נשימה בזמן שינה ("אפניאות") ולכן לעיתים ממליצים הרופאים בפגיה על שימוש בניטור ביתי עד לגדילתו של הפג‬
‫והפסקת אירועי הפסקת הנשימה ‪ .‬כמובן שאין בכך כל דבר רע אך יש להבין שאין ביכולתו של ניטור זה ככל‬
‫הנראה למנוע מקרים של מוות בעריסה‪.‬‬

‫כמעט מוות בעריסה ‪:‬‬

‫אירועים של כמעט מוות בעריסה או בלעז ‪ ) ALTE )Apparent Life Threatening Event‬הם אירועים בהם‬
‫ההורים שנגשו אל ילדם מסיבה כזו או אחרת (רעש קולות השתנקות וכו) מגלים תינוק הנמצא במצוקה‬
‫משמעותית הנראית כמסכנת את חייו ולאחר נסיונות אישוש חוזר התינוק לבריאות תקינה‪ .‬מלבד הפסקת נשימה‬
‫(מרכזי או חסימה)‪,‬הילדים ב ‪ ALTE‬נראים לעיתים כחלוניים‪ ,‬משתעלים‪ ,‬עם ירידה בטונוס שרירים‪ .‬הורים שעברו‬
‫אירוע מסוג זה מפחדים שמא יתרחש בשנית ורוצים דרך למנוע את האירוע מלהתרש בשנית ‪ .‬רק ב‪1-5%-‬‬
‫מהילדים שנפטרו ממוות בעריסה דווח בעברם על ‪ ALTE‬כך שלא כל מקרה כזה הינו מבשר חד משמעי ל‪SIDS-‬‬
‫‪ .‬גם במחקרים על אוכלוסיה זו לא הוכח מעולם שניטור בייתי מונע מקרי ‪ SIDS‬או משנה את התמותה מסיבה‬
‫זו‪.‬‬
‫בד"כ בגילאים מתחת ל ‪ 12‬חודש‪ ,‬אך יכול לקרות גם עד גיל שנתיים‪ .‬לפי רוב המחקרים פי ‪ 2‬זכרים מנקבות‪ .‬גיל‬
‫ממוצע ‪ 8-14‬שבועות‪ 7% ,‬מהם פגים‪.‬‬
‫גורם‪ :‬יותר מ ‪ 50%‬אידיופטי‪ .‬בין הגורמים שיכולים לגרום ל ‪:ALTE‬‬
‫‪ ,)GI- GERD )gastroesophogeal reflux disease‬אספירציה וחנק‬
‫נוירולוגי‪ ,Convulsive disorder -‬זיהום במוח‬
‫לבבי‬
‫רספירטורי‪ -‬זיהום‪)OSAS )obstructive sleep apnoea syndrome ,‬‬
‫מחלה מטבולית‪ -‬פגיעה בבטא אוקסידציה‬
‫התעללות ו ‪Munchausen Syndrome‬‬

‫לסיכום ‪ :‬גם כיום איננו יודעים מספיק אודות תסמונת קשה זו‪ .‬האמצעים הטובים ביותר על מנת להמנע ממנה הם‬
‫השכבת התינוקות על הגב במיטתם הם ועל מצע קשה‪ .‬המנעות מעישון סביבם והרחקת חפצים או מצעים‬
‫העלולים להביא לחסימת דרכי הנשימה בלילה‪.‬‬
 ‫ברונכיאקטזיס‬
‫ברונכיאקטזיס – התרחבות סימפונות לא נורמלית ולא הפיכה‪.‬‬
‫יכולה להיות פוקאלית ודיפוסית‪.‬‬
‫פתולוגיה‪:‬‬
‫מאקרו‪ :‬תהליך דלקתי בד''א בינוניים הורס את כל מה ששמר על קוטר מסויים של הברונכוס (שריר חלק‪ ,‬סחוס‪,‬‬
‫רקמה אלסטית)‪ .‬הכוחות‪ ,‬שפועלים על הדופן‪ ,‬לא מאוזנים וגורמים להתרחבות הסנפון‪ .‬כבר בשלב זה‬
‫התהליך לא הפיך‪ .‬מה שמונע התרחבות נוספת הוא פיברוזיס‪ .‬החלל מוצף בחומר מוגלתי צמיג‪ ,‬שסותם‬
‫גם את הד''א הקטנים שאחרי הסנפון‪ ,‬גורם לפיברוזיס והורס אותם‪.‬‬
‫גם בפרנכימה נראה שילובים שונים של פיברוזיס‪ ,‬אמפיזמה‪ ,‬ברונכופנאומוניה ואטלקטזיס‪.‬‬
‫בגלל התהליך הדלקתי וציטוקינים שמופרשים‪ ,‬יש צמיחה של כלי דם נוספים‪ ,‬הגדלת עורקים‬
‫ברונכיאליים וצמיחת אנסטמוזית בין עורקים ברונכיאליים לפולמונריים‪.‬‬
‫מיקרו‪ :‬דלקת ופיברוזיס בברונכי ומסביב‪ ,‬כיבים בדופן הסנפון‪ ,‬היפרפלזיה של ‪ mucous glands‬ו‪squamous-‬‬
‫‪.metaplasia‬‬
‫יש ‪ 3‬צורות ברונכיאקטזיס‪:‬‬
‫‪ -Cylindrical‬צינורות רחבים שמסתיימים במקום בו ד''א קטנים יותר נהרסו‪.‬‬
‫‪ – Varicose‬התרחבויות לא סדירות לאורך סנפון אחד‪ .‬מזכיר וורידים ווריקוזיים‪.‬‬
‫‪ – Saccular‬ברונכי מקבלים צורה כדורית בקצוות‪ ,‬ואין שום מבנה בהמשך‪ .‬כמו שק‪.‬‬
‫*לא כתוב האם כולן מופיעות באותה ריאה או לא‪ ,‬וגם לא ברור מה מכוון התפתחות צורה זו או אחרת‪.‬‬

‫אתיולוגיה ופתוגנזה‪:‬‬
‫כאמור‪ ,‬ברונכיאקטזיס נובע מהרס המרכיבים המבניים של הדופן‪ .‬הכל מתחיל בדר''כ בדלקת חיידקית (‬
‫‪ )P.Aeruginosa, H.influenzae‬שבה נגרם נזק לאפיתל‪ .‬גם פרוטאזות של חיידקים וגם מתווכי דלקת‬
‫המשוחררים מהנויטרופילים‪ ,‬תורמים לכך‪ .‬בגלל שאפיתל נהרס‪ ,‬אין איך לסלק את החיידקים והדבקה הבאה‬
‫תהיה יותר קשה והרסנית‪.‬‬
‫זיהום הוא הסיבה השכיחה לדלקת‪ Predisposition .‬לזיהום יכולה לנבוע ממספר גורמים‪ ,‬אבל התוצאה‬
‫היא אותה תוצאה‪ :‬דלקת והרס מבנה תקין של ברונכוס‪ .‬הסיבות הן‪ :‬חסימה אנדוברונכיאלית‪ ,‬גידולים סרטניים‬
‫שגדלים לאט וחוסמים ד''א‪ ,‬שאיפת גוף זר‪ ,‬הגדלת בלוטות לימפה שלוחצות על ד''א‪ ,‬ברונכוקונסטריקציה‪,‬‬
‫הפרשות צמיגות‪ ,‬מחלות סיליה ראשוניות(‪ ,Kartagener’s( , CF‬חסר ‪ .IgG‬כל הנ''ל פוגעים בחיסון של הגוף‪ ,‬יש‬
‫זיהומים חוזרים‪ ,‬שגם עוברים פחות חלק מאשר באינדיוויד נורמלי – לוקח יותר זמן‪ ,‬הורסים יותר רקמה והפרט‬
‫מגיע לשלב של פגיע לא הפיכה וב‪-‬ס‪.‬‬
‫*‪ – P.aeruginosa, S.aureus, E.coli, Burkholderia Cepacia‬חיידקי ‪.CF‬‬
‫*חיידק עם גורמי ווירולנטיות רבים יכולים לגרום לבד לב‪-‬ס‪ ,‬מה שאפשר למנוע ע''י אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫אלה הם ‪ S.aureus, Klebsiella‬ואנארוביים‪.‬‬
‫*המנגנון ב‪ :TB-‬אפקט ישיר – נקרוזיס של פרנכימה וד''א וגם עקיף – הגדלת קשריות לימפה‪,‬‬
‫ברונכוקונסטריקציה אובסטרוקטיבית‪.‬‬
‫*‪ – HIV‬מחליש פונקציה אימונית‪ ,‬פשוט יותר זיהומים‬
‫*מיקופלסמה ופטריות – מעט מקרים ראשוניים‪.‬‬
‫לפעמים תהליך דלקתי מתחיל עקב חשיפה לחומר טוקסי‪ :‬שאיפת אמוניה‪ ,‬אספירציה של חומצה מקיבה‪.‬‬
‫באספרגילוזיס – ‪ – ABPA‬דלקת האלרגית בד''א גם כן גורמת לברונכיאקטזיס‪ .‬ברונכיאקטזיס מתלווה גם‬
‫למחלות אוטואימוניות‪ ,‬אבל לא ברור האם הדלקת בברונכי היא אוטואימונית‪Sjorgen syn, rheumatoid :‬‬
‫‪.arthritis, ulcerative colitis‬‬
‫בחוסר אלפא‪-‬אנטיטריפסין‪ ,‬לפעמים במקום נפחת נראה ב‪-‬ס‪.‬‬
‫מופיע גם ב ‪ 40%‬ממקרי תסמונת הציפורניים הצהובות‪ ,‬הנובעת מהיפופלסיה של כלים לימפתיים‪.‬‬
 ‫קליניקה‬
‫החלל מתמלא בהפרשות ומהווה מצע מצוין לחיידקים‪ ,‬לכן החשוד יוצב עם שיעול פרודוקטיבי ומוגלתי‪ .‬הוא‬
‫משתעל קבוע‪ ,‬או שהשיעול חזר לאחר הפוגה‪ ,‬והוא חש בהבדל‪ .‬חצי עד שני שליש גם ירקו דם בגלל דימום‬
‫בריריות המודלקות‪ .‬בדלקת חמורה מאוד – עורקי סנפונות מדממים‪.‬‬

‫אפשר להקשיב לחולה (‪-‬איך זה התחיל?)‪ ,‬אבל הסיפורים מאוד מגוונים‪ :‬מדלקת ריאות קשה‪ ,‬שהשאירה אותם‬
‫עם שיעול כרוני ועד התחלה והחמרה הדרגתיות של סמפטומים‪ .‬יש גם את האסימפטומטיים וגם את אלה עם‬
‫שיעול יבש‪ ,‬הברונכיאקטזיס שלהם תהיה יבשה וממוקמת באונות עליונות‪.‬‬
‫חוסר נשימה וצפצופים (‪ )wheezing‬מעידים על מחלה קשה או על ‪.COPD‬‬
‫בהחמרה רצינית(‪ )exacerbation‬החולה נותן שיעול פרודוקטיבי ולעיתים יכול להיות עם חום מעל ‪ .38‬המצב‬
‫יכול לנבוע מזיהום ד''א בלבד‪ ,‬אבל גם מפנאומוניה(אז נמצא אינפילטראט בפרנכימה)‪.‬‬

‫בשלב מישוש והאזנה‪ :‬תערובת של ‪ – wheezes, rhonchi, crackles‬כולם מצביעים על ד''א פגועים מלאים‬
‫בהפרשות‪ – Clubbing .‬כמו בכל זיהום כרוני אחר בביה''ח‪.‬‬
‫אמילואידוזיס יכול לבוא כתוצאה מזיהום כרוני ודלקת כרונית‪ ,‬אבל כמעט לא נראה היום‪.‬‬
‫אם לחולה מחלה מפושטת וקשה עם היפוקסמיה כרונית‪ ,‬שנשמעת כמו ‪ ,COPD‬אז גם יכול להיות לו לב ריאתי‬
‫וכשל חדר ימין(כמו ב ‪ .)COPD‬גם אם נעשה מבחן תפקודי ריאות‪ ,‬נוכל למצוא מחלה אובסטרוקטיבית במקרה‬
‫של ב‪-‬ס מפושטת או ב‪.COPD-‬‬
‫בגלל שהתמונה לא חד משמעית וההגדרה של המחלה היא חצי פתולוגית וחצי קלינית‪ ,‬הכי הגיוני לראות מה יש‬
‫בפנים‪.‬‬

‫רדיוגרפיה‪ :‬בעקרון‪ ,‬דרך טובה לאבחן‪ ,‬אבל לא תמיד הממצאים הינם ספציפיים‪ :‬יש לנו בקצה אחד את מחלה‬
‫קלה‪ ,‬והריאות יראו נורמליות בצילום‪ .‬בקצה שני – חללים ציסטיים של ‪ saccular‬ב‪-‬ס‪ ,‬עם או בלי נוזל‪ ,‬שמאפיינים‬
‫גם את יערות דבש של ‪ ILD‬או ‪.bullous emphysema‬‬
‫נחפש ד''א מורחבים עם דפנות מעובים‪ ,‬שבחתך אורכי נראים כמו מסילות רכבת‪ ,‬ובחתך רוחבי – כטבעות‪ .‬אם‬
‫יש נוזל‪ ,‬החלל יראה יותר כהה‪ ,‬ויודגם העץ הברונכיאלי‪.‬‬
‫ברונכוגרפיה – מילוי ריאות בחומר ניגוד – יצא מהאופנה עקב שימוש ב ‪ .CT‬שניהם נותנים ציור ברור ומדוייק של‬
‫הפתולוגיה הריאתית‪ .‬בעזרת ‪ CT‬עם רזולוציה גבוהה (חתכים של ‪ 1-1.5‬מ''מ) נוכל אפילו לקבוע את האתיולוגיה‪:‬‬
‫ב‪-‬ס בד''א פרוקסימליים –‪ ,ABPA‬ואם יש הרבה קשריות פולמונריות(‪ ,)nodulary bronchiectasis‬אז קרוב‬
‫לוודא שהפתוגן הוא ‪ .M.avium‬אונה עליונה – ‪ TB‬או ‪.ABPA‬‬

‫צריך שיטות נוספות כדי לקבוע את הסיבה לב‪-‬ס‪ .‬ברונכוסקופיה פיבראופטית בב‪-‬ס פוקאלית יכולה לגלות חסימה‬
‫אנדוברונכיאלית‪ .‬אם המחלה מפושטת‪ ,‬נחשוד ב‪ CF-‬או מחלות סיליה ונבדוק רמות ‪ Cl‬בזיעה‪ ,‬נבדוק האם מדובר‬
‫בחוסר תנועתיות ראשוני(?) של סיליה מהאף או של תאי זרע‪ .‬נבדוק רמות ‪ – Ig‬אולי זה חסר אימוני או מחלה‬
‫מונוקלונלית‪ .‬אם ‪ CT‬רמז על ‪ ,ABPA‬נלך עם זה עד הסוף ונבדוק סרולוגיה‪ ,‬נתרבת כיח ונעשה מבחן עורי‪.‬‬
‫מעבדה‪ :‬בכיח נראה הרבה נויטרופילים ותערובת של חיידקים – מזהמים וקומנסליים‪ .‬צביעה ותרבית מאפשרים‬
‫זיהוי פתוגן ושימוש מושכל באנטיביוטיקה‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬יש ‪ 4‬מטרות עקריות‪:‬‬

‫‪)1‬לנטרל בעיה ראשונית שגורמת למצב‪ .‬גלוקוקורטיקואידים ב ‪ ,ABPA‬טיפול כנגד ‪,TB‬‬
‫והחלפת ‪ Ig‬אם מדובר בהיפוגמאגלובולינמיה‪.‬‬
‫‪)2‬לשפר סילוק הפרשות‪ ,‬כי הן גם תורמות לחסימת ד''א‪ .‬יש אמצעים מכניים לניכוז‪.‬‬
‫חומרים מוקוליטיים שיורידו מצמיגות הנוזל וישפרו – פתרון מתבקש אבל התוצאות אינן‬
‫ברורות‪ Dnase :‬שמוריד מצמיגות הכיח ע''י פרוק ‪ DNA‬שמופרש מנויטרופילים‪ ,‬היה יעיל‬
‫גם ב ‪ ,CF‬אך לא באתיולוגיות אחרות של ב‪-‬ס‪.‬‬
‫‪)3‬למנוע זיהומים‪ ,‬במיוחד כשהמצב מחמיר‪ .‬אם ההחמרות נדירות‪ ,‬המטופל יקבל‬
‫אנטיביוטיקה רק במצבים אקוטיים‪ .‬אפשר להתאים תרופה לחיידק(נעשה צביעת גראם‪,‬‬
‫תרבית‪ ,)...‬אבל לרוב מתחילים מטיפול אמפירי‪Ampicillin, Amoxicillin, Cefaclor, .‬‬
‫‪TMP-Sulfa‬‬
 ‫‪ P.aeruginosa‬דורש התייחסות רצינית‪ ,‬קווינולון ואמינוגליקוזיד‪ .‬לאלה שיש להם שיעול כרוני‬
‫פרודוקטיבי‪ ,‬נאריך את קורס האנטיביוטיקה‪( ,‬נתן אנטיביוטיקה פומית‪ ,‬אמינוגליקוזידים בשאיפה)‬
‫או נלך על פרופילקסיס קבוע עם אנטיביוטיקה אחת או כמה מתחלפות‪.‬‬
‫‪)4‬למנוע חסימת דרכי אוויר ‪ .obstruction‬ברונכודילטורים עוזרים להרחיב ולסלק‬
‫הפרשות רק בשני מקרים‪ :‬תגובתיות יתר ומחלה הפיכה‪ .‬ניתחו הרבה בעבר‪ ,‬הוחלפו‬
‫בטיפול אנטיביוטי ו‪ .supportive therapy-‬בכל זאת‪ ,‬אם המחלה היא פוקאלית ולמרות‬
‫כל מאמצי הרופאים‪ ,‬מפריעה למטופל (‪ )morbidity‬אפשר לחתוך‪.‬שיעול דמי אפשר‬
‫להפסיק ע''י הורדת סגמנט או ע''י אמבוליזציה של העורק המדמם(עדיף במחלה‬
‫דיפוזית)‪ .‬אם הרס הרקמות גורם להיפוקסמיה ולב ריאתי‪ ,‬נספק חמצן כמו ב‪.COPD-‬‬
‫ב"סוף הדרך"(בעברית) נשתיל ריאה חדשה‪ .‬שוב‪ ,‬כל הפתרונות האינווזיביים – רק‬
‫כשהטיפול האנטיביוטי ופיזיוטרפיה לא עוזרים‪.‬‬

‫ברונכיאקטזיס‪-‬פתולוגיה‬
‫פתולוגיה‪-‬רובינס‬
‫מחלה המאופיינת בהרחבה פרמננטית‪ ,‬בלתי הפיכה (אפשר הרחבה ברונכיאלית הפיכה בפנאומוניה וירלית או‬
‫חיידקית) של הברונכוסים והברונכיולות‪ ,‬נגרמת מהרס רקמה אלסטית ושרירית בתגובה ל ‪chronic necrotizing‬‬
‫‪.infectious‬‬
‫מאפיין עיקרי שיעול‪ ,‬חום‪ ,‬כיח מסריח‪.‬‬
‫המחלה יכולה להיות אקוטית‪-‬דלקת‪ ,‬נשירה של האפיתל‪ ,‬התכייבות או כרונית‪-‬פיברוזיס‪.‬‬

‫ברונכואקטזיס יכול להתפתח כתוצאה מ ‪:‬‬

‫‪.1‬מצבים תורשתיים או מולדים כמו‪:‬‬
‫‪ -CF.1‬אחד הדברים המאפיינים הוא ברונכואקטזיס בגלל יצירה מאסיבית של ריר‬
‫‪ – intralobar sequestration of the lung.2‬התפתחות סגמנט או אונה ריאתית ללא חיבור נכון לעץ‬
‫הסימפונות‪ ,‬מקבל אספקת דם רק מאאורטה‪ ,‬זה מהווה מצע טוב לזיהום‪ .‬טיפול‪ -‬כריתה‪.‬‬
‫‪ .3‬כשל חיסוני‬
‫‪ - primary ciliary dyskinea.4‬מחלה אוטוזומלית רצסיבית עם פגיעה ב ‪ ,cilia‬כמעט ‪ 50%‬מחולים‬
‫אלו יש גם‪:‬‬
‫‪ -Kartagener syndrome.5‬אוטוזומלי רצסיבי‪ ,‬סינדרום עם ‪ 3‬מאפיינים עיקריים‪-‬ברונכואקטזיס‪,‬‬
‫סינוסיטיס‪ -situs inversus ,‬היפוך איברים‪ .‬יש פגיעה בפעילות ‪.cilia‬‬
‫‪.2‬אחרי זיהום‪ -‬כולל ‪ necrotizing pneumonia‬בקטריאלי‪/‬ויראלי‪/‬פטרייתי‪ .‬יש לציין מקרה מיוחד ‪allergic‬‬
‫‪ )bronchopulmonary aspergillosis )ABPA‬נגרם כתוצאה מתגובה של רגישות יתר לפטריה‬
‫אספרגילוס‪ ,‬מהווה גם סיבוך לאסטמה ו ‪ .CF‬מאופיין בדלקת של דרכי האוויר עם איזונופילים ויצירת פקק‬
‫מוקוטי שחשוב בפתוגנזה‪ ,‬יש גם מעורבות כנראה של נויטרופילים‪ .‬מבחינה קלינית יש תקופות של‬
‫רגיעה והתלקחות‪.‬‬
‫‪ -bronchial obstruction.3‬חסימה ברונכיאלית למשל בגלל גידול‪ ,‬גוף זר‪ ,‬פקק מוקוס‬
‫‪.4‬אחרים‪ ,RA -‬לופוס ‪ ,SLE, inflammatory bowel disease‬אחרי השתלת ריאה‪.‬‬

‫מורפולוגיה‪:‬‬
‫ברונכואקטזיס בד"כ משפיעה על אונות תחתונות באופן בילטרלי‪ ,‬בעיקר דרכי אוויר ורטיקליים‪ ,‬ויותר חמור‬
‫בברונכוסים והברונכילות הדיסטליים‪ .‬כלי האוויר מורחבים‪ ,‬לעיתים כמעט פי ארבע מגודלם‪ .‬הדליטציות כאמור‬
‫יכולות להיות כמו צינור (‪ ,)cynlindrical bronchioectasis‬כמו שק (‪ ,)bronchioectasis saccular‬או שילוב‬
‫ביניהם‪ .‬בחתך של הריאה ניתן לראות הרחבה של הסימפונות במרחק של ‪ 2-3‬ס"מ מהפלאורה‪ ,‬הרבה מעבר‬
‫לנורמלי‪.‬‬

‫מהאינטרנט‪:‬‬
‫ברונכואקטזיס היא מחלה לא שכיחה אשר גורמת בסופו של דבר לעיוות אבנורמלי ותמידי של אחד או יותר‬
‫מהברונכוסים‪ ,‬בד"כ משני לתהליך זיהומי‪ .‬ניתן לסווג ברונכיאקטזיס כ ‪COPD )chronic obstructive‬‬
‫‪ )pulmonary lung disease‬מאופיינת בדרכי אוויר מודלקים אשר עוברים תמט בקלות‪ ,‬מה שגורם לחסימה (‬
‫‪ )obstruction‬בזרימת אוויר עם קוצר בנשימה‪ ,‬פגיעה בסילוק הפרשות‪.‬‬
 ‫פרזנטציה של ברונכיאקטזיס יכולה להיות פוקלית (יותר שכיח) – תהליך שמערב אונה‪ ,‬סגמנט‪ ,‬או סאב‪-‬סגמנט‬
‫של הריאה או תהליך דיפוסי אשר מערב את שתי הריאות‪..‬‬
‫דיאגנוזה בד"כ מבוססת על היסטוריה של סימפטומים נשימתיים כרוניים כמו שיעול יומי עם כיח‪ ,‬מאפיינים‬
‫רדיוגרפיים‪ ,‬עיבוי דופן הבונכוס והרחבה של הלומן‪.‬‬

‫מבחינת פתופיזיולוגיה‪ :‬הרחבה אבנורמלית ופרוקסימלית של ‪( medium-sized bronchi‬מעל ‪ 2‬מ"מ בקוטר)‬

‫בגלל הרס של מרכיבים אלסטיים ומוסקולריים בדופן הברונכוסים‪ .‬האיזורים המושעים יכולים להיראות מגוון‬
‫שינויים כולל דלקת טרנסמורלית‪ ,‬בצקת‪ ,‬צלקת‪ ,‬כיבים‪ ,‬וממצאים אחרים‪ .‬פרנכימת הריאה שנמצאת דיסטלית‬
‫יכולה להינזק כתוצאה מזיהום מיקרוביאלי מתמשך ובגלל ‪ postobstructive pneumonia‬שכיחה‪ .‬לרוב‬
‫ברונכיאקטזיס הוא נרכש ולא מולד‪.‬‬
‫הצורה המולדת בד"כ משפיעה על יילודים וילדים שנולדו עם פגיעה התפתחותית בעץ הברונכיאלי‪ .‬הצורות‬
‫הנרכשות השכיחות יותר מצריכות זיהום קודם‪ ,‬פגיעה בניקוז‪ ,‬הפרעה חסימתית בדרכי האוויר‪ ,‬ו‪/‬או דפקט במנגנון‬
‫ההגנה של החולה‪ .‬הרקמה גם יכולה להינזק בחלקה בגלל תגובת הפונדקאי שכוללת פרוטאזות נוטרופיליות‪,‬‬
‫ציטוקינים דלקתיים‪ ,NO ,‬ורדיקלים חמצניים‪ .‬כל אלו גורמים כאמור לנזק במרכיבים האלסטיים והמוסקולריים‬
‫בדופן הברונכוס‪ .‬בנוסף גם רקמת ‪ peribronchial alveolar tissue‬יכולה להינזק‪ ,‬ושם יתפתח ‪diffuse‬‬
‫‪.peribronchial fibrosis‬‬
‫בסופו של דבר יש הרחבה ברונכיאלית עם הרס של הדופן ודלקת טרנסמורלית‪ .‬הממצא הפונקציונלי החשוב‬
‫ביותר הוא חוסר יכולת לסלק הפרשות מה שגורם לקולוניזציה וזיהום עם אורגניזמים פתוגניים‪ ,‬מה שעוד יגביר‬
‫את הנזק והמעגל ‪ :‬הרחבה ברונכיאלית ← חוסר יכולת לסלק הפרשות ← זיהום חוזר ועוד נזק ברונכיאלי‪.‬‬
‫ברונכיאקטזיס יכול להיות מכמה סוגים‪ ,cylindrical :‬ציסטי או שילוב ביניהם‪.‬‬
‫‪ – Cylindrical .1‬שבו יש מבנה של צילינדר המסתיים בדרכי אוויר קטנות חסומות‪.‬‬
‫‪ – Varicose .2‬שבו הברונכוסים מקבלים תבנית הדומה לורידים‪.‬‬
‫‪ – Saccular .3‬לברונכוסים ישנו מראה של בלון והוא מסתיים בשק סגור‪.‬‬

‫כאמור הרחבת הברונכוסים קשורה בהרס ושינויים דלקתיים בדפנות דרכי האוויר בגודל בינוני‪ .‬המבנה הנורמלי‬
‫של דופן הברונכוס מוחלף ברקמה פיברוטית‪ .‬הברונכוסים המורחבים מכילים פעמים רבות חומר מוגלתי סמיך‬
‫ודרכי אוויר פריפריות נחסמות ע"י הפרשות שונות והופכות אף הן לפיברוטיות‪ .‬דפנות הברונכוסים יכולות להכיל‬
‫כיבים ולעבור מטפלזיה והיפרפלזיה של תאים מייצרי מוקוס‪ .‬הפרנכימה המסופקת ע"י הברונכוסים הפגועים היא‬
‫אבנורמלית ומכילה קומבינציות שונות של פיברוזיס‪ ,‬אמפיזמה‪ ,‬ברונכופניאומוניה ואתלקטזיס‪ .‬גם הוסקולריות של‬
‫הברונכוסים גדלה וישנו ריבוי של אנסטמוזות‪.‬‬

‫אתיולוגיה –‬
‫*לא קשור בסיגריות‬
‫*הגורם הנפוץ ביותר לברונכיאקטזיס הוא זיהום ע"י מיקרואורגניזמים כגון פסיאודומונס והמופילוס‪ ,‬המייצרים‬
‫טוקסינים שונים הפוגעים באפיתל של הדופן ובפינוי המוקוס‪ .‬גם וירוסים כגון אדנו‪-‬וירוס ואינפלואנזה עשויים‬
‫לגרום לאותה תוצאה‪ ,‬בעיקר בדרכי האוויר התחתונות‪.‬‬
‫חיידקים וירולנטים כגון סטאפ‪ .‬אאורוס‪ ,‬קלבסיאלה ואנאירובים עלולים לגרום לברונכיאקטזיות כאשר טיפול‬
‫בפניאומוניה מתעכב‪.‬‬
‫‪ – TB‬עם העלייה בנוכחות חיידק זה (בעיקר בחולי ‪ ,)HIV‬הוא הופך גם כן לגורם משמעותי‪.‬‬
‫פרדיספוזיציה למחלה יכולה להיות מנגנוני הגנה פגועים של האדם (למשל ‪ ,CF‬חסר באימונוגלובולינים ופגמים‬
‫בסיליות כגון ‪ Primary ciliary dyskinesia‬ו – ‪.)Kartageners syndrome‬‬
‫גורמים לא זיהומיים – קרצינואיד וגידולים אנדוברכיאליים אחרים‪ ,‬אספירציה של גוף זר (בעיקר בילדים קטנים)‪,‬‬
‫טוקסינים שונים כגון אמוניה או חומצות קיבה‪.‬‬
‫‪ – ABPA – Allergic bronchopulmonary aspergillus‬תגובה חיסונית לאספרגילוס הגורמת למחלה המערבת‬
‫בעיקר את דרכי האוויר הפרוקסימליות‪.‬‬
‫גורמים סיסטמיים הקשורים בברונכיאקטזיס – ‪.UC, RA, Sjogren., α1-antitripsin deficiency‬‬

‫מאפיינים קליניים‬
‫תוך השיעור‪ -‬מאפיינים עיקריים‪:‬‬
‫‪.1‬שיעול רב‪ +‬כיח שצבעו משתנה בהתאם לעומס החיידקי‬
 ‫‪.2‬המופטיזיס‪ -‬שיעול דמי‪ ,‬מקורו מפגיעה בכלי דם‪ .‬אמנם בד"כ המופטיזיס לא גורם‬
‫לדימום מאסיבי אך במקרה זה בו יש פגיעה בכלי דם של המחזור הברונכיאלי‬
‫הדימום יהיה מאסיבי‪ ,‬כי כלי דם אלו מקורם באאורטה ובהם ל"ד ססיסטמי‪.‬‬
‫‪.3‬דלקות חוזרות באותו איזור ‪ ,‬מחלה מאופיינת בהתלקחות ורגיעה‪.‬‬

‫שיעול פרודוקטיבי‪ ,‬המופטיזיס (‪ .)50-70%‬פעמים רבות‪ ,‬ישנו סיפור רקע של דלקת ריאות‪ .‬דיספניאה וצפצופים‬
‫קשורים לברונכיאקטזיס מפושט או ל – ‪ COPD‬ברקע‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקלית – אין ממצאים ספציפיים‪ ,‬יכולים להיות חרחורים‪ ,‬צפצופים‪ .crackles ,‬כמו כן‪ ,‬יכול להיות‬
‫‪ .clubbing‬בחולים עם מחלה קשה – פגיעה בלב ימין ו – ‪( cor pulmonale‬מונח אשר מתאר שינוי פונקציונלי‬
‫ואנטומי בחדר ימין כתוצאה ממחלה רספירטורית‪ ,‬הגורם העיקרי הוא יתר ל"ד ריאתי)‪ .‬במקרים נדירים מאוד –‬
‫בשל הזיהום הכרוני ישנו עמילואידוזיס‪.‬‬

‫אבחנה‪ :‬בעבר ע"י ברונכוגרפיה עם הכנסת חומר ניגודי לריאות‪ .‬כיום משתמשים ב ‪.CT‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מכוון ל – ‪ 4‬מטרות‪:‬‬
‫‪.1‬סילוק הגורם לבעיה‬
‫‪.2‬שיפור יכולת הפינוי של ההפרשות‪.‬‬
‫‪.3‬השתלטות על זיהומים בזמן אקזצרבציות‪.‬‬
‫‪.4‬שיפור זרימת האוויר‪ ,‬פתיחה של חסימות‪.‬‬

‫‪.5‬כמה גישות בהם נוקטים‪ :‬בכדי לטפל בזיהומים יש טיפול אנטיביוטי בהתלקחות אך גם ניתן טיפול מניעתי‬
‫אחת ל ‪ 10‬ימים‪ .‬בנוסף בכדי להקל על החולים מבחינת הוצאת ליחה מדריכים את החולה לעשות ניקוז‬
‫תנוחתי כמה פעמים ביום‪ .‬במידה והטיפול השמרני לא מספק שוקלים ניתוח של הסרת אונות או‬
‫סגמנטים חסומים‪ .‬במקרים ממש קשים נשקול השתלה‪ ,‬אך פה ההשתלה של ‪ 2‬ריאות ולא אחת כמו‬
‫פיברוזיס ריאתי‪.‬‬
‫‪Pulmonary abcess‬‬
‫פתולוגיה‪-‬רובינס‬
‫תהליך מוגלתי ממוקד בריאה מאופיין בנקרוזיס‪ .‬נקרוזיס של רקמת הריאה ויצירת חללים שמכילים חלקיקים או‬
‫נוזל שנוצר ע"י גורם מזהם‪ .‬קלסיפיקציה לפי משך ואז מחלקים בין אבצס אקוטי וכרוני‪ ,‬כאשר אקוטי בד"כ פחות מ‬
‫‪ 4-6‬שבועות‪ .‬ניתן לסווג גם לפי אטיולוגיה‪ primary abcess :‬הוא זיהומי במקור ונגרם ע"י אספירציה או‬
‫פנאומוניה ‪ ,‬בעוד ש ‪ secondary‬הוא בצס שנוצר בתגובה למשהו קיים כמו מצב חיסוני ירוד‪ ,‬פיזור חיידקים‬
‫ממקור חוץ פולמונרי ועוד‪.‬‬

‫אטיולוגיה ופתוגנזה‪ -‬למרות שבגדול כל פתוגן יכול לגרום לאבצס יש שכיחים‪ :‬סטרפ‪,‬סטאפ‪ .-G ,‬אורגניזמים‬
‫אנאירוביי כוללים כאלו שנמצאים באופן נורמלי בחלל הפה‪ .‬אורגניזמים אלו מוכנסים ע"י אחד המנגנונים הבאים‪:‬‬
‫‪.1‬אספירציה של חומר מזוהם‪ ,‬הגורם העיקרי‪ .‬זה יכול להתרחש באלכוהוליסטים‪ ,‬הרדמה‪ ,‬קומה‪,‬‬
‫סינוסיטיס ‪ , gingivodental sepsis‬או במקרה של חולשה (‪ )debilitation‬כאשר רפלקס השיעול‬
‫נפגע‪ .‬אספירציה של חומצות קיבה היא מסוכנת‪ ,‬גורמת להכנסת מזהמים מחלל הפה (יש לציין‬
‫שבד"כ חולים אלו לא היגיינים מתבטא גם בפה)‪ .‬בד"כ אספירציה גורמת לאבצס בסגמנטים‬
‫מסוימים‪ :‬סגמנט פוסטריורי של האונה הימנית העליונה וסגמנטים אפיקליים של ‪ 2‬אונות תחתונות‬
‫ימנית ושמאלית‪.‬‬
‫‪.2‬זיהום אחרי זיהום ראשוני‪ -‬למשל אבצס פוסט‪-‬פנאומניה בד"כ קשור עם סטאפ‪ ,‬קלבסילה‪ ,‬פנמוקוק‬
‫סוג ‪.3‬‬
‫‪septic embolism.3‬‬
‫‪.4‬גידול‬
‫‪.5‬שונות‪ -‬חדירה ישירה טראומטית דרך בית החזה‪ ,‬פיזור גורם מזוהם בסביבה הקרובה‪.‬‬
‫‪.6‬לא ידוע ואז ייקרא ‪.primary cryptogenic lung abcess‬‬
‫מורפולוגיה‪ :‬משתנים בקוטר מ ‪ 5-6‬מ"מ ועד חללים גדולים של ‪ 5-6‬ס"מ‪ .‬יכולים לערב כל חלק בריאה‪ ,‬יכולים‬
‫להיות בודדים או רבים‪ .‬אבצס פולמונרי שנגרם מאספירציה בד"כ יותר בריאה ימין ובד"כ בודד‪ .‬אבצס שנגרם‬
‫כתוצאה מפנאומוניה או ברונכואקטזיס הוא בד"כ בא בכמה שמתפזרים באופן דיפוסי‪ .‬אמבולי ספטי יכול לגרום‬
‫כמובן לאבצסים רבים כל מקום בריאה‪.‬‬
‫מיקרו‪ -‬הרס מוגלתי של רקמת הריאה עם אזור מרכזי עם ‪ .cavitation‬בחלל האבצס יש גם אויר ולא רק נוזל‪.‬‬
‫תוספת מהאינטרנט‪:‬‬
‫קליניקה בד"כ לא סוערת‪ .‬ניתן לאבחן ע"י צילום רנטגן או ‪ CT‬שם חובה לראות פלס אויר נוזל בכדי לאבחן אבצס‪.‬‬
‫טיפול ‪ :‬תלוי בחיידק אירובי ואנאירובי‪.‬‬
‫אנטיביוטיקה‪ -‬טיפול סטנדרטי לאנאירובי הוא קלינדמיצין‪ Cefoxitin .‬צפלוספורינים דור ‪ 2‬נמצא כמכסה ‪-G+, G‬‬
‫ואנאירוביים‪ ,‬יכול להתאים במצב של חשד של אבצס פולימיקרוביאלי‪ .‬הטיפול הוא ארוך כ ‪ 4-6‬שבועות עד‬
‫שצילום חזה מראה רזולוציה‪ ,‬בעיקר בגלל החשש לחזרה אחרי טיפול קצר‪ .‬בד"כ רואים שיפור קליני תוך כמה‬
‫ימים מהטיפול‪ .‬תוך ‪ 3-4‬ימים רואים ירידה בחום‪.‬‬
‫יש צורך בטיפול ממושך יותר במקרה של חלל גדול‪ .‬חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי יכול לנבוע מסימה ע"י גוף זר‬
‫או גידול או חיידקים עמידים‪.‬‬
‫נדיר‪ -‬ניתוח‪ .‬יעשו כשטיפול אחר נכשל‪.‬‬

‫‪PULMONARY EMBOLISM‬‬
‫‪DVT‬‬
‫• ‪ -DVT=deep vein thrombosis‬פקקת ורידים‪ .‬קריש דם שנוצר בורידים העמוקים ברגליים ועם‬
‫זרם הדם מגיע לכיוון לב ימין ומשם לריאה‪ ,‬ונתקע בכלי הדם הריאתיים הקטנים‪ .‬הבעיה האמיתית‬
‫היא בחולים נייחים ששוכבים במיטה ולא זזים‪ ,‬ונוצרים קרישים‪.‬‬
‫•אם התסחיף מספיק גדול יכול לשבת בלב או בטרונקוס‪ ,‬ואז הוא מכונה ‪ .saddle emboli‬הביטוי‬
‫הזה מעיד על אמבולי מסיבי בגוף‪ ,‬זה מצב מסכן חיים כי בכל רגע יכול להיווצר עוד קריש או‬
‫שהקריש הזה ישלח תסחיפים‪.‬‬
‫•תסחיף ריאתי הוא סיבוך של ‪ ,DVT‬אם נדע למנוע את ‪ DVT‬נצליח למנוע מחלה עם תמותה מאוד‬
‫משמעותית‪ .‬טיפול מניעתי קיים‪ ,‬אך למרבה הצער לא משתמשים בו לפי הצורך‪ .‬במסצ'וסטס פחות‬
‫מ ‪ 20%‬מהחולים שהיו צריכים להיות מטופלים לא טופלו בבית החולים האוניברסיטאי של הרווארד‪.‬‬
‫כנראה שבסורוקה המצב לא טוב יותר‪.‬‬
‫•טיפול מכני‪ :‬מוביליזציה מוקדמת לאחר לידה וניתוחים‪ ,‬גרב אלסטית לרגל שגורמת לזרימת דם‬
‫טובה יותר מהרגל‪ -treadmill in bed ,‬מכשיר התעמלות שאפשר להניע עימו את הרגליים במיטה‪.‬‬

‫פתופיזילוגיה‬
‫הטריאדה של ‪:Virchow‬‬
‫‪ .1‬טראומה מקומית לדופן של כלי דם ורידי ברגל‪ DVT :‬בעבר‪ ,‬מצב לאחר שבר ברגל‪ ,‬ניתוח ברגל‪.‬‬
‫‪ .2‬ירידה בזרימת הדם=סטזיס‪ :‬הריון‪ ,‬גוש באגן‪ ,‬ניתוח של בטן‪/‬אגן‪ ,‬מנוחה ממושכת במיטה‪ ,‬אי‬
‫ספיקת לב‪.‬‬
‫‪ .3‬קרישיות יתר=היפר קואגולביליטי‪ :‬קונגניטלי – חוסר בחלבון ‪ ,S, C‬פקטור ‪ V‬ליידן‪ .‬נרכש –‬
‫טרוסו סינדרום‪ ,‬אנטי פוספוליפיד סינדרום‪.‬‬

‫מי בסכנה לפתח ‪? DVT/PE‬‬

‫•גיל‪ :‬יותר אצל מבוגרים מאשר צעירים‪.‬‬
‫•עודף משקל‪.‬‬
‫•הריון ולידה‪ :‬הריון ולידה‪ ,‬בעיקר בחודש הראשון שלאחר הלידה (כנראה מתוך כל‬
‫השינויים שמתרחשים באגן בתקופה זו)‪ ,‬מהווה סיבה חשובה לתחלואה ותמותה אצל‬
‫האם‪.‬‬
‫•גלולות למניעת הריון‪ :‬דור שני מעלה את הסיכון פי ‪ ,3‬דור שלישי מעלה את הסיכון פי ‪2‬‬
‫מהסיכוי של דור שני‪.‬‬
‫•טיפול בתחליף אסטרוגן לאחר המנופאוזה‪ :‬מעלה את הסיכון פי ‪ 2‬בשנה הראשונה של‬
‫הטיפול‪ ,‬אחרי שנה הסיכון יורד קרוב לסיכון של אישה שלא מקבלת פוסט‪.‬‬
‫•אימוביליזציה‪ :‬למשל אחרי ‪ CVA‬או התקף לב‪ .‬בעבר חולי התקף לב שכבו במיטה‬
‫שבועות לאחר הארוע‪ ,‬היום כל חולה מקבל אנטי קואגולציה ולא שוכב הרבה‪.‬‬
‫•אחרי ניתוח‪.‬‬
‫•אי ספיקת לב‪.‬‬
‫•‪ :COPD‬גורם סיכון חדש ל‪ .PE -‬הקליניקה של המחלה הבסיסית מטעה אותנו וקשה‬
‫להבחין מה שייך לתסחיף ומה שייך למחלה הכרונית (נכון גם לגבי א‪.‬ס‪.‬ל)‪.‬‬
‫•כחלק מתסמונת פרה‪-‬נאופלסטית‪ :‬לאחר אירוע כזה נוהגים לחפש ב‪ CT -‬תהליכים‬
‫גרורתיים בגוף‪.‬‬

‫התמונה הקלינית של ‪DVT‬‬

 ‫•‪ DVT‬מופיעה עם כאבי רגליים ונפיחות אסימטרית‪ ,‬שלא נראה ברגל השניה‪.‬‬
‫•בבדיקה הגופנית יש סימן ‪( ,Homan‬כשמכופפים את כף הרגל דורסלית יש כאב חד בשרירי שוק)‪.‬‬
‫הבדיקה אינה ספציפית או רגישה‪ -‬חצי מהחולים הם ללא הסימן‪ ,‬וחצי מאלה עם הסימן אינם חולים‪,‬‬
‫לכן לא להסתמך עליה יותר מדי‪.‬‬
‫•חשד ל‪ DVT -‬אם כן דורש בדיקה אובייקטיבית לאשר את האבחנה‪:‬‬
‫•‪ US-venous compression:‬ברגל בריאה נוכל לכווץ את הוריד אם נלחץ עליו‪ .‬בוריד עם תרומבי‬
‫זה לא יתאפשר‪ .‬בדיקה לא חודרנית‪ ,‬אמינה מאוד ובשימוש היום‪.‬‬
‫•פלבוגרפיה‪ -‬הזרקת חומר ניגודי‪ ,‬יכול לגרום ל‪ DVT -‬אם לא היה‪ .‬זוהי בדיקת הגולד סטנדרט‪ ,‬אבל‬
‫לא כל כך בשימוש בגלל חסרונות שונים (עולה הרבה‪ ,‬חודרני‪ ,‬שימוש בחומר ניגודי)‬

‫‪PE‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫אמבוליזציה‬
‫כאשר תרומבי ורידיים מתנתקים מהאתר היצירה שלהם‪ ,‬הם יוצרים אמבולי אל המערכת העורקית הריאתית‪ ,‬או‬
‫לחילופין אם יש פטנט פוראמן אובאלה או פגם ספטלי‪ ,‬יכולים להגיע לעורקים הסיסטמיים‪ .‬לבערך מחצית‬
‫מהחולים עם ‪ DVT‬או תרומבוזיס באגן יש ‪ ,PE‬ובדרך כלל הוא אסימפטומטי‪.‬‬
‫בשימוש הולך וגובר של קטטרים תוך ורידיים לטיפול כמותרפי‪ ,‬לקוצבים ודפיברילטורים יש עליה גם בטרומבוסים‬
‫בגפיים עליונות‪ ,‬שיכולים להתנתק ולגרום ל‪.PE-‬‬

‫פיזיולוגיה‬
‫‪ PE‬יכול לגרום לתופעות הבאות‪:‬‬
‫‪.1‬עליה בתנגודת כלי הדם הריאתיים בעקבות חסימתם או כתוצאה מפקטורים הומרלים שמשוחררים‬
‫על ידי הטסיות‬
‫‪.2‬ירידה בחילוף הגזים בגלל עליה ב‪ , dead space-‬היפוקסמיה כתוצאה מהיפו‪-‬ונטילציה יחסית‬
‫לפריפוזיה‪ -right to left shunt ,‬התסחיף עלול לעבור למערכת הסיסטמית‪.‬‬
‫‪.3‬כתוצאה מגירוי רצפטורים איריטנטים יש היפר ונטילציה אלבאולרית‪.‬‬
‫‪.4‬עליה בתנגודת דרכי האויר בגלל כיווצם דיסטלית לברונכי‪.‬‬
‫‪.5‬ירידה ב‪ compliance-‬כתוצאה מבצקת ריאות‪ ,‬דימום בריאות או איבוד של סורפקטנט‪.‬‬

‫באזור החסימה יש ‪ ,hypoxemic vasoconstriction‬ועלייה בל"ד ריאתי‪.‬‬

‫ההיפוקסמיה והעליה בל"ד ריאתי גורמים לעלייה בטון הסימפטטי ולטכיקרדיה‪.‬‬

‫‪Right ventricular dysfunction‬‬

‫זוהי בד"כ סיבת המוות מ‪ .PE-‬הימצאות אי ספיקה של חדר ימין מכפילה את התמותה כעבור ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫כשהתנגודת בכלי הדם הריאתיים עולה‪ ,‬המתח על קיר חדר ימין עולה וגורם להרחבת החדר וירידה בתפקוד‪.‬‬
‫העליה במתח על קיר חדר שמאל לוחצת גם על ה‪ RCA-‬ועלולה לגרום לאיסכמיה או אוטם של חדר ימין‪.‬‬
‫המחיצה נעה לכיוון חדר שמאל‪ ,‬שתפקודו נורמלי‪ .‬הירידה במילוי חדר שמאל יכולה להוביל לירידה בתפוקת חדר‬
‫שמאל ולירידה בלחץ הדם הסיסטמי‪ ,‬וע"י לגרום לאיסכמיה בגלל פריפוזיה קורונרית ירודה‪ .‬בסופו של דבר‬
‫הסירקולציה קורסת והמוות בדרך‪...‬‬
‫אם לחולה יש מחלת לב איסכמיתצ בצד שמאל‪ ,‬ההיפוקסמיה יכולה לגרום להפרעות קצב ומוות‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫תסמונות קליניות‬
‫חולים עם ‪ PE‬מאסיבי מופיעים עם היפוטנשן סיסטמי וטרומבואמבוליות מפושטות‪ .‬טיפול ראשוני בטרומבוליזיס‬
‫או כריתת התסחיף הם הטיפול הטוב ביותר‪ .‬עלול להופיע קור פולמונלה אקוטי‪.‬‬
‫ב‪ PE-‬בינוני עד גדול סובלים מהיפוקינזיס של חדר ימין באקו אבל ל"ד סיסטמי תקין‪ .‬הטיפול האופטימלי שנוי‬
‫במחלוקת‪ .‬טרומבוליזיס או כריתת התסחיף ישפרו את הסיכוי יותר מטיפול אנטי קואגולנטי‪.‬‬
‫‪ PE‬קטן עד בינוני יופיעו עם תפקוד חדר ימין תקין ול"ד סיסטמי תקין‪ .‬יש להם פרוגנוזה טובה‪ ,‬והטיפול יהיה אנטי‬
‫קואגולנטי‪.‬‬
‫הימצאות אוטם ריאתי מצביע על ‪ PE‬קטן‪ ,‬כואב במעט‪ ,‬שהתמקם פריפרית‪ ,‬ליד עצבי הפלאורה‪.‬למרות זאת ‪PE‬‬
‫מרכזי גדול יותר‪ ,‬יכול להופיע בנוסף לאוטם פריפרי‪.‬‬
‫תסחיף ריאתי יכול להיות ממקור שאינו טרומבוס‪ :‬שומן (מטראומה חודרת‪ ,‬שבר בעצם ארוכה)‪ ,‬מגידול‪ ,‬אויר‪,‬‬
‫תסחיף מי שפיר‪ .‬הבצקת הריאתית שנראה במקרים אלה קשורה לדליפה מקפילרות אלואולריות‪.‬‬
 ‫דיאגנוזה‬
‫סימנים וסימפטומים‬
‫קושי בנשימה – הסימפטום השכיח‪ ,‬וטכיקרדיה – הסימן השכיח‪.‬‬
‫‪ PE massive‬מאופיין בקוצר נשימה‪ ,‬סינקופה‪ ,‬ירידה בל"ד וכיחלון‪.‬‬
‫‪ PE‬קטן ליד הפלאורה מאופיין בכאב פלאוריטי‪ ,‬שיעול וכיח דמי‪.‬‬
‫בבדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫אנשים צעירים ובראים יכולים להופיע בחוסר שקט ‪ ,‬קושי בנשימה‪ ,‬ללא סימנים קלאסים‪ ,‬הכוללים טכיקרדיה‪ ,‬חום‬
‫נמוך‪ ,‬גודש ורידי צוואר‪ .‬לעיתים נראה גם ברדיקרדיה פראדוקסלית‪.‬‬
‫במבוגרים יכולה להיות תלונה על חוסר נוחות בחזה‪ ,‬והאבחון ללא סימנים של איסכ"ל ימנית קשה‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫קשה לאבחן קלינית מכיוון שיש הרבה מחלות שמדמות את הסימפטומים של ‪:PE‬‬
‫‪( ACS‬כולל אנסטייבל אנג'ינה ו‪ ,)MI -‬דלקת ריאות‪ ,‬ברונכיטיס‪ ,‬התקפי אסתמה או ‪ ,COPD‬איס"ל‪ ,‬פריקרדיטיס‪,‬‬
‫‪ ,pleurisy‬שבר בצלע ופנוימותוראקס‪ ,‬חרדה‪ ,‬יל"ד ראשוני‪.‬‬

‫בדיקות‬
‫עקרונות‪ -‬אם ה‪ V/Q-‬תקין‪ -‬אין אמבולי‪ .‬אם ה‪ V/Q-‬לא תקין ויש תסמינים קליניים‪ -‬אז מדובר ב‪ .PE-‬אם באמצע‪-‬‬
‫אז יש לבצע בדיקות נוספות‪ .‬ד"ר לונה גורסת שהתהליך צריך להיות קודם דופלקס‪ ,‬אח"כ בדיקת ‪ ,V/Q‬ולאחר‬
‫מכן ‪.CT angio‬‬

‫בדיקות לא פולשניות‬
‫בדיקות דם‪ -‬בתמונה הקלאסית רואים היפוקסמיה והיפוקפניה‪ .‬ב‪ PIOPED-‬הגיעו למסקנה שגזים בדם והערכת‬
‫‪ A-a gradient‬אינם אינדיקטיבים ל ‪ .PE‬ההיפוקפניה היא כתוצאה מהיפרונטילציה שהגוף מבצע כתגובה‬
‫להיפוקסמיה‪.‬‬
‫משתמשים בבדיקת ‪ D-dimers‬ע"מ לשלול ‪ .PE‬המבחן משקף התפרקות של פלסמין מפיברין ולכן מעיד על‬
‫טרומבוליזיס‪.‬זה מבחן לא ספציפי ותהיה עלייה גם במצבים כמו ‪ ,MI‬ספסיס וכמעט כל מחלה סיסטמית‪ ,‬לכן‬
‫משתמשים לפי השלילה‪ -‬אין דידימר = אין תרומבואמבוליזם ורידי‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬תוצאת דידימר חיובית אינה‬
‫מצריכה בירור מורכב של ‪ PE‬ללא רקע או סימפטומים קליניים מתאימים ("מעבדטיטיס" על פי לונה)‪.‬‬
‫אק"ג‪ -‬על מנת לשלול ‪ ,MI‬פריקרדיטיס‪ ,‬תפליט פריקרדיאלי‪ ,‬הפרעות קצב‪ .‬לא נדיר שבמסגרת התסחיף החולה‬
‫עושה גם אוטם ימני‪ ,‬ולכן חשוב לזהות‪ .‬אופייני לראות סינוס טכיקרדיה‪ ,‬פירפור חדרים חדש‪ .‬אפשר לראות‬
‫‪ RBBB‬שלם או לא שלם‪ .‬תמונה ‪( T3 S1 Q3‬גל ‪ S‬בליד ‪ ,1‬גל ‪ Q‬בליד ‪ 3‬והיפוך גל ‪ T‬בליד ‪ .)3‬בנוסף נראה‬
‫עלייה בטרופונין‪.‬‬
‫בדיקות הדמיה לא פולשניות‪:‬‬
‫‪ US‬ורידי‪ -‬בדיקה זולה ואמינה שנועדה לאתר תרומבוסים בורידי הרגליים העמוקים‪ .‬ב ‪ 50-70%‬מהחולים עם ‪PE‬‬
‫(תלוי את מי שואלים‪ -‬לונה ‪ 70‬הריסון ‪ ,)50‬נמצא ‪ .DVT‬אין פולמונרי אמבולי בלי ‪ ,DVT‬כנראה שלאחוז הנותר‬
‫היה ‪ DVT‬אך הוא זרק את התרומבוס לפני הבדיקה‪ .‬הבדיקה בעייתית בורידים האיליאקים‪.‬‬
‫צילום חזה‪ -‬בדרך כלל צילום חזה תקין לגמרי‪ ,‬או שינויים ישנים‪ .‬הצילום עצמו שולל דלקת ריאות‪ ,‬איס"ל‪,‬‬
‫פנוימותוראקס‪ .‬לא נדיר לראות נוזל פלאוראלי קטן וחד צידי‪ .‬כאשר ננקר נראהנוזל עם דם‪ ,‬שיצמצם את האבחנה‬
‫המבדלת ל ‪ ,PE‬ממאירות‪ ,‬חבלה‪ ,‬או מינון יתר של נוגדי קרישה‪.‬‬
‫מהריסון‪ .‬לא הוזכר ע"י לונה!‬ ‫‪ Oligemia‬מקומית – מיעוט של דם בנזל פלאורלי‪.‬‬
‫נראה לי קליני מדי!‬ ‫‪ – Hampton's sign‬ממצא משולש בפריפריה מעל הסרעפת‪.‬‬
‫‪ -Palla's sign‬הרחבה של העורק הפולמונרי הימני‪.‬‬
‫‪ – Atelectasis‬תמט עקב חוסר סורפקטנט לאחר ‪ 24‬שעות מהחסימה‪.‬‬
‫סריקת ריאה‪ -‬שימוש באלבומין שמסומן ב‪ gamma emmiting radionucleotide-‬שמוזרק ורידית ונקלט‬
‫בקפילות הריאתיות‪ .‬פגם הפריפוזיה מצביע על זרימת דם ירודה כנראה עקב ‪ .PE‬סריקות של ונטילציה בעזרת‬
‫גזים מסומנים רדיואקטיבית כמו קסנון משפרים את הספציפיות של בדיקת הפריפוזיה‪ .‬סריקות ונטילציה‬
‫אבנורמליות מצביעות על ריאות לא מאווררות‪ .‬סריקה עם סיכוי גבוה ל‪ PE-‬היא סריקה שבה יש לפחות ‪2‬‬
‫סגמנטים עם פגם בפריפוזיה בנוכחות של ונטילציה נורמלית‪ .‬במצב כזה יש ‪ 90%‬שלחולה יש ‪.PE‬‬
‫הבעיה היא שמרבית החולים אינם מקבלים בדיקה חד משמעית של ‪ V/Q abnormality‬ולכן נדרשות בדיקות‬
‫נוספות‪ US :‬דופלקס‪ ,‬אקו לב‪ CT ,‬ספירלי‪ MR,‬צינתור ריאתי‪.‬‬
‫אקוקרדיוגרפיה‪ -‬עוזר להדגים חולים קשים עם ‪ .PE‬תנועתיות ירודה של חדר ימין עם תפקוד תקין של האפקס‬
‫הוא סימן ספציפי ל‪ . PE-‬הבדיקה יכולה לאבחן גם מחלות נוספות כמו ‪ ,MI‬טמפונדה‪ ,‬דיסקציה של האורטה שהם‬
‫אבחנה מבדלת של ‪.PE‬‬
‫‪ -CT‬טוב לשימוש לאבחון של ‪ PE‬בעיקר מרכזיים וגדולים‪ ,‬אבל חוסר בממצא אינו מעיד על חוסר ‪ ,PE‬ומצריך‬
‫בדיקה נוספת‪ -‬דופלקס רגליים או אקו לב‪ .‬חסרונות‪ -‬משתמש בקרינה ובחומר ניגודי וקשה להדגים את הלינגולה‬
‫וה ‪ .RML‬יכול לאבחן מצבים שונים עם סימנים דומים ל‪ PE-‬כמו פניאומוניה‪ ,‬אמפיזמה‪ ,‬פיברוזיס‪ ,‬גוש ריאתי או‬
‫פתולוגיה באורטה‪.‬‬
‫‪ – )MRAׁ)magnetic resonance angiography‬מאבחן גם חוסר תפקוד של חדר ימין ובכך משמש גם להערכה‬
‫של ה‪ PE-‬וגם של המצב ההמודינמי של החולה‪.‬‬

‫בדיקות פולשניות‬
‫‪ – Pulmonary angiography‬זהו ה ‪ gold standard‬שיכול להבחין באמבולוס כבר מגודל של מ"מ‪ .‬אבחנה‬
‫סופית של ‪ PE‬תלויה בלקוי במילוי החללים ביותר מהקרנה אחת‪ .‬בגלל החודרנות של הבדיקה היא הוחלפה ב‪-‬‬
‫‪.CT‬‬
‫‪ Contrast phlebography – US‬ורידי החליף את הבדיקה הזו‪ ,‬שהיא גם יקרה‪ ,‬גם לא נוחה וגם עלולה לגרום‬
‫לאלרגיה או לפלביטיס (עם כל הכבוד שהיא גולד סטנדרט ל‪)DVT-‬‬

‫טיפול‬
‫מתי להתחיל טיפול‪ -‬כאשר החשד עולה או כאשר יש אבחון‪ .‬כדאי לברר שהחולה אינו מדמם‪ ,‬עבר חבלה או‬
‫ניתוח בחודש חודשיים האחרונים‪ .‬בהריון חשוב לבצע אבחנה כיוון שהריון נוסף מצריך טיפול פרופילקטי‪.‬‬

‫הפרין‪LMWH/‬‬
‫הפרין מגביר את הפעילות של אנטיטרומבין ‪( 3‬אנזים שמעכב את פקטורי ‪,11,12 ,9 ,710,‬וטרומבין)‪ ,‬ולכן מונע‬
‫יצירה של טרומבוס נוסף ומאפשר לתהליכים פיברינוליטים להמיס את הקריש שכבר נוצר‪ .‬ההפרין לא מפרק את‬
‫התרומבוס שכבר קיים באופן ישיר‪ .‬הפרין מוריד את הסיכוי שהחולה ישלח עוד תסחיף‪.‬‬
‫לפני שמתחילים טיפול בהפרין יש לשלוח ספירת דם‪.PTT/PT ,‬‬
‫נותנים ‪ IV‬ובודקים פעמיים ביום את המינון בבית חולים‪.‬‬

‫)‪LMWH‬קלקסן)– זהו מקטע של הפרין שנקשר פחות לחלבוני פלסמה ותאים אנדותליאלים‪ ,‬ולכן יש לו זמינות‬
‫ביולוגית גבוהה יותר‪ ,‬ניתן לצפות בקלות יחסית את התגובה שלו למינון‪ .‬בנוסף‪ ,‬זמן מחצית חיים שלו ארוך יותר‪.‬‬
‫אין צורך לנטר את החולים‪ ,‬או להתאים להם מינון אלא אם כן החולה שמן מאוד או שיש לו אי ספיקה כלייתית‪ .‬לכן‬
‫הטיפול בחולים עם ‪ LMWH‬נוח יותר (וגם יקר יותר‪)...‬‬
‫היתרון בטיפול בקלקסן הוא שהוא מוריד ב‪ 30%-‬את התמותה ודימומים גדולים בהשוואה להפרין‪ .‬בטיפול זה יש‬
‫גם פחות טרומבוציטופניה‪ ,‬ואוסטאופניה מאשר בטיפול עם הפרין‪ .‬אם זאת כשהחולים המטופלים ב‪LMWH-‬‬
‫מדממים‪ ,‬הדימום חזק יותר משום שאין אנטידוט‪(.‬להפרין קיים אנטי דוט‪.)protamine sulfate -‬‬

‫וורפרין‪/‬קומדין‬
‫אנטגוניסט לויטמין ‪ K‬ובכך מונע את הקרבוקסילציה של פקטורים ‪ .)2 ,7 ,9 ,10(1972‬האפקט של קומדין מושג‬
‫רק לאחר ‪ 5‬ימי טיפול‪ ,‬אפילו אם ה‪ PTT-‬עולה מהר יותר‪ .‬בתחילת הטיפול בקומדין ‪,‬רמות פרוטאין ‪ C‬ו‪ S-‬יורדות‬
‫ובכך יוצרות מצב שנוטה לקרישה‪ ,‬מתגברים על כך בחפיפה של טיפול בהפרין או קלקסן ל‪ 5-‬ימים‪.‬‬
‫המטרה להגיע ל ‪ INR 2.5‬בטווח של ‪ .2-3‬בד"כ ‪ 4-6‬חודשים נותנים או עד שהגורם סיכון נעלם‪ .‬עדיף לתת יותר‬
‫מאשר פחות‪ .‬הטיפול יהיה לכל החיים אם לחולה גורם סיכון שלא חולף‪.‬‬
‫הריון וטיפול ב‪DVT/PE -‬‬
‫לאישה בהריון אסור לתת וורפרין‪ ,‬הוא טרטוגני! (לפי הריסון הכי מסוכן בין שבועות ‪ 6-12‬ומותר לתת קומדין‬
‫בטרימסטר השני ולאחר הלידה תוך כדי הנקה‪.)..‬‬

‫קונטרהאינדיקציות לאנטיקואגולנטים‪:‬‬
‫‪ CVA-‬המורגי בזמן האחרון‬
‫‪-‬ניתוח עיניים בזמן האחרון‬
‫‪-‬ניתוח נוירוכירורגי בזמן האחרון‬
‫צריך לשקול להכניס פילטר או מטריה ל‪.IVC -‬הבעיה היא התנפחות של הרגליים‪ ,‬והכפלת הסיכון ל‪DVT-‬‬
‫בשנתיים הראשונות לאחר המיטריה‪ .‬בנוסף‪ ,‬המטריה מאפשרת מעבר של תרומבוסים קטנים‪.‬‬

‫תרומבוליזיס‬
‫טיפול תרומבוליטי מוצלח שומר על תפקוד לב שמאל ומקטן את שיעורי התמותה וחזרת ‪.PE‬‬
‫הטיפול בד"כ גורם ל‪:‬‬
‫•ממיס את רוב האמבולי ופותח את החסימה‪.‬‬
‫•מונע את ההפרשה של סרוטונין שמחמיר את הל"ד הריאתי‪.‬‬
‫•ממיס את מרבית התרומבוס ששימש כמקור לאמבולי באגן או בורידי הרגליים העמוקים‪.‬‬
‫התוויות נגד‪:‬‬
 ‫מחלה תוך גולגלתית‪ ,‬ניתוח בזמן האחרון או טראומה‪.‬‬
‫יש סיכון של ‪ 1-2%‬לדימום תוך גולגלתי‪.‬‬

‫שחפת‬
‫הריסון פרק ‪ ,953-966 150‬רובינס‪ ,‬עמ' ‪ ,381-387‬מצגת של דר' לונה‬
‫הערות‪ ,TB = Tuberculosis :‬מיקובקטריה מתייחס כאן למיקובקטריה טוברקולוזיס‪ Sensitization .‬תורגם ל"ריגוש"‬

‫הגדרה שחפת היא אחת המחלות העתיקות הידועות כמדבקות לאדם‪ ,‬והיא נגרמת על ידי בקטריה ששייכת‬
‫לקומפלקס ‪ .Mycobacterium tuberculosis‬המחלה מערבת בעיקר את הריאות‪ ,‬אך בשליש מהמקרים אברים‬
‫אחרים מעורבים גם הם‪ .‬היא מאופיינת על ידי ‪ .necrotizing caseous granulomas‬אם היא מטופלת כראוי‪,‬‬
‫‪ TB‬שנגרמת על ידי הזנים הרגישים לתרופות הינה ניתנת לריפוי בכמעט כל המקרים‪ .‬אם אינה מופלת‪ ,‬היא‬
‫עלולה להיות קטלנית תוך ‪ 5‬שנים ביותר ממחצית המקרים‪ ,‬וכללית ‪ .60%‬ההעברה מתרחשת דרך טיפות מים‬
‫באוויר ע"י חולים עם ‪ TB‬מדבקת‪.‬‬

‫אפידמיולוגיה‬
‫שחפת משגשגת באזורים של עוני‪ ,‬צפיפות ומחלות כרוניות‪ .‬בארה"ב זו מחלה בעקר של זקנים‪ ,‬עניים עירוניים‬
‫וחולי איידס‪ .‬מחלות מסויימות יכולות לגרום לסיכון מוגבר לשחפת‪ :,‬סוכרת‪ ,‬הודג'קין‪ ,‬מחלות ריאה כרוניות (בעקר‬
‫סיליקוזיס)‪ ,‬כשל כלייתי כרוני‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬אלכוהוליזם ואימונוסופרסיה‪.‬‬
‫כל שנה מתים משחפת ‪ 2-3‬מיליון איש‪ ,‬שזה מאוד מתסכל מכיוון שהיא ניתנת לטיפול ולמניעה‪ .‬ההערכה היא‬
‫שבשנים ‪ 88 1990-2000‬אנשים נדבקו בכל העולם בשחפת‪ .‬היא בעיקר נפוצה אצל מדינות עולם שלישי ("מחלה‬
‫של פיכסות")‪.‬‬
‫השחפת קיימת בישראל בעיקר אצל אוכלוסיות של עולים‪ ,‬ובהתאמה שיעור היארעות השחפת חווה ירידה‬
‫מתמדת עד אמצע שנות השמונים‪ ,‬אז עלה (מבצע משה) ירד שוב ואז עלה (מבצע שלמה) ומאז לא חזר לימים‬
‫העליזים של ‪ ,'89‬אז שיעור ההיארעות היה פחות מארבעה מקרים ל ‪ .100,000‬השכיחות שעולה ותיק\חדש סובל‬
‫משחפת‪ ,‬תלוי בשכיחות השחפת בארץ המוצא ולא לפי השכיחות בארץ‪ .‬בארץ האתיופים עוברים סקרינינג‪ ,‬אבל‬
‫הרוסים לא‪.‬‬

‫הדבקה‬
‫הדבקה נרכשת במעבר באוויר (‪ )airborne‬של טיפות עם החיידק‪ .‬הדבקה מינמלית אפקטיבית היא ‪5-10‬‬
‫בקטריות שנשאפות אל האלביאולי‪ .‬חשוב להבדיל בין מחלה להדבקה (המצאות האורגניזם)‪ .‬הסיכון להדבקה‬
‫נקבע בעיקר על ידי פקטורים אקסוגניים‪ -‬מגע עם אדם מדבק‪ ,‬הסביבה‪ ,‬הקירבה וכו'‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬התפתחות‬
‫המחלה תלויה בפקטורים אנדוגניים‪ ,‬כמו רמת הרגישות למחלה ותפקוד התגובה התאית‪.‬‬
‫הטיפות מגיעות לאלביאולי‪ ,‬שם הם נאכלים על ידי מאקרופאגים אלביאולרים‪ .‬שם מאוד נוח להם והם מתחילים‬
‫לעבור הכפלה (עוד על כך בפתוגנזה)‪ .‬המחלה הקלינית שמגיעה מיד לארח ההדבקה נקראת ‪ ,primary TB‬והיא‬
‫נפוצה בילדים עד גיל ‪ .4‬למרות שהיא עלולה להיות מפושטת וחמורה‪ ,‬היא בדרך כלל אינה ניתנת להעברה‪.‬‬
‫כאשר ההדבקה מתרחשת בגיל מבוגר‪ ,‬רוב הסיכוי שהיא תהיה אסימפטומטית‪ ,‬אך עשויה לגרום חום ותפליט‬
‫פלאורלי‪ .‬העדות שתישאר להדבקה היא נודול קטנטן‪ ,fibro-calcified ,‬ובו יכולים להישאר מיקובקטריה חיים‬
‫במשך עשורים‪ .‬עשויים לעשות רה‪-‬אקטיבציה כאשר התנגודת של האדם נחלשת‪ ,‬וליצור ‪ ,secondary TB‬אשר‬
‫בדרך כלל מדבקת‪ .‬בגדול‪ ,‬ההערכה היא שבערך ‪ 10%‬מהאנשים שנדבקו ב‪ TB-‬בילדות יפתחו ‪ TB‬אקטיבית‪ ,‬אך‬
‫הסיכון גדל מאוד אצל ‪ .immunocompromised‬באזורים שבהם ה ‪ TB‬נפוצה יכולה להתרחש רה‪-‬אינפקציה‪,‬‬
‫ומחקרים העלו כי בערך שליש מהמקרים הם רה‪-‬אינפקציה ולא התעוררות מחלה‪.‬‬
‫פקטור חשוב של הסיכון למחלה הוא הגיל‪ -‬השיא הוא בסוף גיל ההתבגרות והבגרות המוקדמת‪ -‬השיא הוא‬
‫בנשים בגילאי ‪ 25‬עד ‪ .34‬בגיל מבוגר ביחס גברים נשים מתהפך‪.‬‬
‫הדבקה במיקובקטריה בד"כ מובילה לפיתוח ‪ delayed hypersensitivity‬לאנטיגנים של החיידק‪ .‬הדבר יאותר ע"י‬
‫מבחן טוברקולין (=מנטו=‪ ,)Mantoux‬בו מזריקים נגזרת חלבון של החיידק (‪ )PPD‬מתחת לעור‪ .‬התגובה אמורה‬
‫להתבטא ביצירת גוש קשה‪ ,‬שניתן לראות ולמשש‪ ,‬ויגיע לשיאו תוך ‪ 48-72‬שעות מההזרקה‪ .‬תגובה חיובית תעיד‬
‫על המצאות ‪ .cell-mediated hypersensitivity‬לא מבדיל בין הדבקה למחלה‪ False-negative .‬יכול לקרות‬
‫בזיהומים ויראליים מסויימים‪ ,‬סרקואידוזיס‪ ,‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬הודג'קין‪ ,‬אימונוסופרסיה‪ ,‬טוברקולוזיס אקטיבית חזקה‬
‫מאוד‪ ,‬או הדבקה במיקובקטריה אטיפיקלית‪.‬‬
‫אין העברה קונגניטלית של שחפת! אך יש סיכוי להדבקה בהנקה‪ ,‬לכן ההוראה היא לא להניק אלא לאחר ‪3-4‬‬
‫שבועות של טיפול‪.‬‬

‫פתוגנזה‬
 ‫הפתוגנזה של ‪ TB‬באדם אימונו‪-‬קומפטנטי‪ ,‬שטרם נחשף למחולל‪ ,‬תלויה בפיתוח תגובה חיסונית נגד‬
‫המיקובקטריה‪ ,‬שהיא ‪ .Cell-mediated‬אמנם תגובה חיסונית כזו מגנה על האדם מפני המיקובקטריה‪ ,‬אך גם‬
‫עשויה לגרום היפר‪-‬סנסיטיביות ובכך גורמת לפתולוגיה‪ ,‬כמו גרנולומה‪-‬גבינתית (‪)caseating granulomas‬‬
‫וקוויטציה (‪ .)cavitation‬מכיוון שמי שמתווך את החיסוניות גם מתווך את ההיפר‪-‬סנסיטיביות‪ ,‬עצם ביטוי המחלה‬
‫באדם מעידה שיש לו חיסוניות כנגד המחולל‪ .‬בתחילת ההדבקה המיקובקטריה מתרבים "ללא השגחה"‪ ,‬עד‬
‫שתאי ה‪ T-helper-‬מגרים מאקרופאגים להשתגע על המיקובקטריה‪:‬‬
‫•המיקובקטריה נכנסת למאקרופאגים באנדוציטוזה‪ ,‬בתיווך כמה רצפטורים‪ :‬רצפטורים למנוז קושרים‬
‫גליקו‪-‬ליפיד על דופן החיידק; רצפטורים למשלים קושרים חיידק לאחר אופסוניזציה‪.‬‬
‫•ברגע שהמיקובקטריה בתוך המאקרופאג היא מתחילה להתרבות בתוך הפאגוזום ומונעת את איחויו‬
‫עם הליזוזום‪ .‬זהו תהליך אקטיבי (ומכאן שדורש מיקובקטריה חיה)‪ ,‬שקורה במספר מנגנונים‪ ,‬כמו‬
‫עיכוב סיגנלים של סידן (‪ ,)+Ca2‬ומניעת גיוס והרכבת החלבונים הדרושים לאיחוי‪ .‬לכן השלב המוקדם‬
‫(עד ‪ 3‬שבועות) של שחפת ראשונית (‪ )Primary Tuberculosis‬באדם ‪( non-sensitized‬שטרם‬
‫"רוגש")‪ ,‬היא פרוליפרציה של החיידק במאקרופאגים שבאלוואולי‪ ,‬וכתוצאה‪ ,‬בבקטרמיה וזריעה‬
‫באיברים שונים‪ .‬למרות הבקטרמיה‪ ,‬מרבית החולים בשלב זה א‪-‬סימפטומטים‪ ,‬או בעלי סמפטומים‬
‫קלים דמויי‪-‬שפעת‪.‬‬
‫•ההרכב הגנטי של המארח יכול להשפיע כאן על מהלך המחלה‪ .‬למשל‪ ,‬יש אנשים עם פולימורפיזם‬
‫של גן בשם ‪ ,NRAMP1‬שבהם המחלה תתפתח משלב זה ללא פיתוח תגובה אימונית אפקטיבית‪ .‬גן‬
‫זה מקודד לחלבון טרנס‪-‬ממברנלי‪ ,‬שנמצא על אנדוזומים וליזוזומים‪ ,‬ותפקידו לשאוב קטיונים די‪-‬‬
‫וולנטים‪ .‬יתכן שבעל תפקיד ביצירת רדיקלים חמצניים אנטי‪-‬מיקרוביאליים‪.‬‬
‫•כ‪ 3-‬שבועות לאחר ההדבקה מתחילה תגובת ‪ TH1‬שמאקטבת מאקרופאגים וגורמת להפיכתם‬
‫לבקטריוצידים‪ .‬זאת בעקבות הצגת אנטיגנים של המיקובקטריה שהסתננו לבלוטות לצפה‪ ,‬על גבי‬
‫‪ MHC-II‬של תאים‪-‬מציגי‪-‬אנטיגן (‪ .)Antigen-Presenting-Cells‬תאים אלו גם מייצרים את ה‪IL-12-‬‬
‫שמאפשרים דיפרנציאציה של תאי ה‪.TH1-‬‬
‫•תאי ‪ TH1‬בוגרים בבלוטות למפה ובריאה מתחילים לייצר ‪ ,INF-γ‬שהוא מדיאטור קריטי בהדבקה של‬
‫מיקובקטריה‪ ,‬כי מגרה יצירת פאגוליזוזומים במאקרופאגים הנגועים‪ ,‬ובכך מאפשר את חיסול‬
‫המיקובקטריה ע"י חשיפתה לסביבה חומצית שלא מאפשרת לה חיים‪ .‬בנוסף‪ INF-γ ,‬מגביר ביטוי של‬
‫‪-NO‬סינטז‪ ,‬שמייצר ‪ NO‬ושאר רדיקלים חופשיים שפוגעים בחלקים שונים של המיקובקטריה (דופן‪,‬‬
‫דנ"א‪ ,‬ועוד)‪.‬‬
‫•תאי ה‪TH1 -‬מגרים לא רק הריגת המיקובקטריה‪ ,‬אלא גם יצירת גרנולומות ונמק גבינתי‪.‬‬
‫המאקרופאגים המאוקטבים מייצרים ‪ TNF‬שמגייס מונוציטים‪ .‬המונוציטים עוברים מתמיינים‬
‫ל"היסטוציטים‪-‬אפיתליואידים" (‪ )epithelioid-hystocytes‬שמאפיינים את התגובה הגרנולומטוטית‪.‬‬
‫בהרבה אנשים תגובה זו מצליחה להכיל את המיקובקטריה ולא גורמת הרס רקמה רציני ומחלה‪ .‬אך‬
‫יתכן שמסיבות שונות (גיל‪ ,‬אימונוסופרסיה‪ ,‬ועוד) האדם לא יצליח להכיל את המיקובקטריה‪ ,‬והתגובה‬
‫החיסונית תמשיך‪ ,‬עד גרימת הרס רקמה (בגלל הגבינתיות והקוויטציה)‪ .‬חשיבות ‪ TNF‬מודגשת ע"י‬
‫העובדה שאנשים עם ארטריטיס ראומטית שמטופלים באנטגוניסטים ל‪ TNF-‬בעלי סיכון מוגבר לרה‪-‬‬
‫אקטיבציה של שחפת‪.‬‬
‫•בנוסף ל‪ ,TH1 -‬יש ייצור ‪ INF-γ‬גם ע"י תאי ‪ T‬אחרים‪ ,‬שמזהים אנטיגני מיקובקטריה ליפידיים‬
‫שקשורים ל‪ CD1-‬על ה‪ .APCs-‬עם זאת‪ ,‬ידוע של‪TH1 -‬יש תפקיד מרכזי במחלה‪ ,‬כי כל דפקט באחד‬
‫מהתהליכים שתוארו שקשורים ל‪ ,TH1 -‬מתבטאים במחלה פרוגרסיבית‪.‬‬
‫לסיכום‪ :‬מרבית החיסוניות למיקובקטריה מתווכת ע"י ‪ ,TH1‬שמגרים מאקרופאגים להרוג את החיידק‪ .‬המחיר‬
‫הוא היפר‪-‬סנסיטיביות והרס רקמה‪ .‬רה‪-‬אקטיבציה‪ ,‬או חשיפה שניה לחיידק‪ ,‬תגרום תגובה חיסונית מהירה‪,‬‬
‫אבל גם נמק מוגבר ברקמה‪ .‬כפי שאמרנו‪ ,‬ההיפר‪-‬סנסיטיביות מעידה על תגובה חיסונית‪ ,‬ולכן אם אין היפר‬
 ‫סנסיטיביות‪ ,‬זה עשוי לבשר רעות‪ ,‬כי יכול להיות סימן שהעמידות לחיידק חסרה‪.‬‬

‫מורפולוגיה‬
‫שחפת ראשונית‪.‬‬
‫במדינות בהן הודבר טוברקולוזיס של בקר (‪ )bovine tuberculosis‬והחלב הנגוע בטוברקולוזיס‪ ,‬שחפת ראשונית‬
‫באדם מתחילה כמעט תמיד בריאות‪ .‬החיידקים שנשאפו נשתלים בחללי האוויר הדיסטליים של חלק‪-‬תחתון‪-‬של‪-‬‬
‫אונה‪-‬עליונה‪ ,‬או של חלק‪-‬עליון‪-‬של‪-‬אונה‪-‬תחתונה‪ ,‬בד"כ קרוב לפלאורה‪ .‬כשמתפתחת הסנסיטיזציה מופיע אזור‬
‫של קונסולידציה דלקתית לבנה‪-‬אפורה בקוטר ‪ 1-1.5‬ס"מ‪ ,‬שידוע כ‪ .Ghon focus-‬במרבי המקרים מרכז המוקד‬
‫הזה עובר נמק גבינתי‪ .‬חיידקי השחפת מגיעים לקשרי הלמפה האיזוריים‪ ,‬כשהם או חופשיים או בתוך פאגוציטים‪,‬‬
‫ולרוב גורמים גם להם לעבור נמק גבינתי‪ .‬הקומבינציה של מעורבות ריאה וקשרי למפה נקראת ‪.Ghon complex‬‬
‫במהלך השבועות הראשונים יש פיזור למפטי והמטוגני לאיברים אחרים בגוף‪.‬‬
‫ב‪ 95%-‬מהמקרים התגובה ה‪ cell-mediated-‬מצליחה להשתלט על הזיהום‪ .‬קומפלקס גוהן עובר אם כן פיברוזיס‬
‫פרוגרסיבי‪ ,‬שלרוב אחריו הסתיידות שאפשר לראות ברדיוגרפיה (‪ .)Ranke complex‬למרות הזריעה באיברים‬
‫אחרים‪ ,‬לרוב לא מתפתחים בהם נגעים‪.‬‬
‫מבחינה היסטולוגית‪ ,‬מקומות עם מעורבות אקטיבית מראים גרנולומות גבינתיות ולא‪-‬גבינתיות‪ .‬את הגרנולומות‬
‫הבודדות אי אפשר לראות בעין‪ ,‬ורק כשכמה כאלו מתמזגות הן הופכות לנראות מאקרוסקופית‪ .‬הגרנולומות בד"כ‬
‫סגורות ע"י שוליים של פיברובלסטים‪ ,‬שביניהם לימפוציטים‪ .‬בגרנולומות אפשר לראות גם ‪ giant cells‬עם‬
‫גרעינים מרובים‪ .‬באנשים ‪ immuno-compromised‬הגרנולומות לא אופייניות כמו שתוארו כאן‪.‬‬
‫שחפת שניונית‪.‬‬
‫הנגע ההתחלתי הוא בד"כ מוקד קטן של קונסולידציה‪ ,‬קוטרו פחות מ‪ 2-‬ס"מ‪ ,‬ובמרחק ‪ 1-2‬ס"מ מהפלאורה‬
‫האפיקלית‪ .‬מוקדים כאלו מוגדרים היטב‪ ,‬נוקשים‪ ,‬אפורים‪-‬לבנים עד צהובים‪ ,‬עם כמות משתנה של גבינתיות‬
‫במרכז ופיברוזיס בהיקף‪ .‬במקרים הטובים המוקד הפרנכימלי ההתחלתי עובר קפסוליזציה ע"י פיברוזיס‪ ,‬ומשאיר‬
‫רק צלקת ‪.fibro-calcified‬‬
‫מבחינה היסטולוגית‪ ,‬הנגעים האקטיביים מראים התמזגות של טוברקולות עם נמק במרכז‪ .‬אפשר להדגים את‬
‫המיקובקטריה בשלבים הראשונים של יצירת הגרנולומה‪ ,‬שהם אקסודטיביים ונמקיים‪ ,‬ובד"כ בלתי אפשרי‬
‫להדגימה בשלבים המאוחרים ה‪.fibro-calcified-‬‬
‫שחפת שניונית פולמונרית אפיקלית וממוקמת יכולה להבריא ע"י פיברוזיס באופן ספונטני‪ ,‬או בעקבות טיפול‪ ,‬או‬
‫שתתפשט ותתקדם בדרכים אחרות ושונות‪.‬‬
‫‪ Progressive pulmonary TB‬יכולה להגרם בזקנים ובאימונו‪-‬סופרסיביים‪ .‬הנגע האפיקלי גדל‪ ,‬והאזור הנמקי‬
‫מתפשט‪ .‬ארוזיה של הברונכוס תביא לפינוי המרכז הגבינתי אל הברונכוס‪ ,‬ותביא ליצירת חלל אירגולרי‪ ,‬שמצופה‬
‫בחומר גבינתי ובקושי מוגדר ע"י פיברוזיס‪ .‬ארוזיה של כלי דם תגרום המופטיזיס‪ .‬עם טיפול מספק התהליך יעצר‪,‬‬
‫אך ישאר עוות של המבנה הפולמונרי בעקבות הפיברוזיס‪ .‬החללים האירגולריים האלה‪ ,‬שנוקו מהנמק שבתוכם‬
‫יכולים להשאר כך‪ ,‬או להתמוטט מהפיברוזיס שמסביב‪ .‬בטיפול לא מספק‪ ,‬או אם הגנות המארח פגועות‬
‫מלכתחילה‪ ,‬הזיהום יכול להתפשט בדרכי האוויר‪ ,‬הלמפה והדם‪.‬‬
‫‪ Miliary pulmonary disease‬קורית כשמיקובקטריה מסתננת מקשרי הלמפה אל צינורות הלמפה‪ ,‬שמתנקזים‬
‫אל הורידים‪ ,‬שמתנקזים אל צד ימין של הלב‪ ,‬ומשם אל העורקים הפולמונריים‪ .‬הנגעים הם מיקרוסקופיים או‬
‫קטנים‪ ,‬ויראו (מ‪ 2-‬מ"מ) כמוקדי קונסולידציה צהובים‪-‬לבנים שמפוזרים בפרנכימת הריאה (נקרא ‪ Miliary‬כי דומה‬
‫לזרעי ‪ = Millet‬דוחן)‪ .‬המוקדים המיליאריים הללו יכולים להתפשט ולהתמזג ובכך ליצור קונסולידציה טוטאלית של‬
‫איזורים גדולים של הריאה‪ ,‬ואפילו של אונות שלמות‪ .‬במחלה פרוגרסיבית חלל הפלאורה מעורב באופן קבוע‪,‬‬
‫ויכולים להתפתח תפליט פלאורלי סרוטי‪ tuberculous emphysema ,‬או ‪.obliterative fibrous pleuritis‬‬
‫‪ TB‬אנדו‪-‬ברונכיאלית‪ ,‬אנדו‪-‬טרכאלית ולרינגיאלית יכולה להתפתח ע"י פיזור למפטי או ע"י כיח מזוהם‪ .‬הציפוי‬
‫המוקוזלי יתמלא בנגעים גרנולומטוטים קטנטנים‪ ,‬שלפעמים יראו רק במיקרוסקופ‪.‬‬
‫‪ Systemic miliary TB‬נגרמת כשהמוקדים הנגועים בריאה זורעים חיידקים אל הורידים הפולמונרים‪ ,‬שחוזרים‬
‫ללב‪ ,‬וגורמים לפיזור החיידקים במחזור העורקי הסיסטמי‪ .‬כמעט כל איבר יכול להזרע‪ ,‬אך האיברים הבולטים הם‬
‫הכבד‪ ,‬מח עצם‪ ,‬טחול‪ ,‬אדרנל‪ ,‬מנינגים‪ ,‬כליות‪ ,‬חצוצרות ואפידידימיס‪ .‬הנגעים ידמו לאלו שבריאות‪.‬‬
‫‪ Isolated-organ TB‬יכולה להופיע בכל איבר שנזרע המטוגנית‪ ,‬כך שהוא זה שיציג את ביטויי השחפת‪ .‬מנינגים‬
‫יציגו מנינגיטיס‪ ,‬הכליות יציגו ‪ ,renal tubeculosis‬האדרנל עשויים להציג אדיסון‪ ,‬העצמות יציגו אוסטאומיאליטיס‪,‬‬
‫והחצוצרות יציגו ‪( salpingitis‬דלקת של החצוצרות‪ .‬עשוי לגרום עקרות)‪ .‬כשהחוליות מעורבות המחלה תקרא‬
‫‪ .Pott's disease‬אבצסים פרא‪-‬ספינליים בחולים אלו יכולים להיראות כמסה אבדומינלית או אגנית‪.‬‬
‫לימפדניטיס היא הצורה השכיחה ביותר של ‪ TB‬אקסטרה‪-‬פולמונרית‪ ,‬ותקרה בד"כ באזור הצרויקלי ("‬
‫‪ .)"scrofula‬באנשים שאינם נשאי ‪ HIV‬לימפדנופתיה נוטה להיות יוני‪-‬פוקלית‪ ,‬ולמרבית החולים אין עדות למחלה‬
‫אקסטרה‪-‬נודלית‪ .‬בנשאי ‪ HIV‬המחלה לרוב מולטי‪-‬פוקלית‪ ,‬עם סימפטומים ססטמיים‪ ,‬ושחפת אקטיבית בריאות‬
‫ובאיברים אחרים‪.‬‬
‫‪ Intestinal TB‬קרתה בעבר ע"י שתיית חלב מזוהם‪ ,‬והייתה די נפוצה בתור שחפת ראשונית‪ .‬במדינות מפותחות‬
‫היום הדבר נובע בד"כ מסיבוך של שחפת שניונית‪ ,‬מבליעת החומר המזוהם שהחולה מוציא בשיעול‪ .‬החיידקים‬
‫נלכדים במוקוזה הלימפואידית שבמעי הדק והגס‪ ,‬שאז עוברים הגדלה דלקתית והתכייבות של המוקוזה‪ ,‬בעקר‬
‫באילאום‪.‬‬

‫קליניקה‬
‫‪ – Primary Tuberculosis‬מחלה ‪ ,self-limiting‬שהיא בדרך כלל קלה ולא מאובחנת‪ .‬פחות מ‪ 50%-‬יראו‬
‫סימפטומים של חום‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חוסר תאבון‪.‬במקומות בהם שכיחות המחלה גבוהה (עולם שלישי) הצורה הזו‬
‫נפוצה בילדים ולרוב ממוקמת באמצע הריאה או בבסיס הריאה‪ .‬הנגע הנוצר הוא לרוב פריפרלי ומלווה‬
‫שלימפאדנותפתיה הילארית או פארא‪-‬טרכאלית‪ ,‬שלא בטוח נראה בצילום‪ .‬אחרי שהיא מתרפאת‪ ,‬ייתכן ונראה‬
‫אותה כ‪ .ghon lesion-‬במערב (ובישראל) היא מתרחשת בעיקר במבוגרים צעירים‪ ,‬ורצוי לקחת בחשבון קבוצות‬
‫סיכון‪.‬‬
‫דיאגנוזת שחפת ראשונית במבוגרים יכולה להיות קשה‪ ,‬כיוון שהתסנין הוא כמו דלקת ריאות בקטריאלית‪ .‬בגדלת‬
‫הבלוטות הפארא‪-‬טרכאליות היא יותר ספציפית‪.‬חשבו כיוון שכל חולה עם חשד לשחפת ריאתית דורש בידוד‬
‫נשימתי עם לחץ שלילי‪ .‬משטח ישיר זיל‪-‬נילסן יהיה שלילי‪ ,‬כדאי לשקול לשלוח ‪ PCR‬מדגימה‪ .‬גם ‪ PPD‬שלילי‪,‬‬
‫לוקח ‪ 6-8‬שבועות לפתח את התגובה‪.‬‬
‫יתכן פיזור של החיידק בלימפה או בדם‪ .‬זהו סיבוך מעורר חשש‪ ,‬כי עשוי לגרום ‪ tuberculous meningitis‬ו‪-‬‬
‫‪ .Miliary tuberculosis‬שחפת מיליארית או פורגרסיבית מתרחשת בדרך כלל בחולים שהם ‪ ,immunocomp‬או‬
‫בתינוקות‪ .‬הם אינם מסוגלים להגביל את הזיהום ולכן הוא מתפזר לכל הגוף‪ -‬מע"מ‪ ,‬כליה‪ ,‬כבד‪ ,‬טחול‪ .‬סימנים‬
‫קליניים אינם סציפיפיים ומאוד מבלבלים‪ ,‬לעתים נראה רק חום (‪ .)fever of unknown origin‬גם צילום החזה לא‬
‫כל כך מאבחן‪ ,‬משטח כיח שלילי ברוב המקרים‪ ,‬ה ‪ PPD‬שלילי בלמעלה מחצי‪ BAL .‬וביופסיה נותנים סיכוי טוב‬
‫יותר‪ ,‬אך גם בהם לא בטוח שנראה גרנולומה‪ .‬אם יש חשד גבוה‪ ,‬לשקול לטפל גם ללא אבחנה מדויקת‪ ,‬מכיוון‬
‫שזהו מצב קטלניף‪ .‬לעתים קרובות מאבחנים רק ‪.PM‬‬
‫‪ Secondary Tuberculosis‬היא המחלה שמתעוררת באנשים שכבר נדבקו‪ TB .‬שניונית נקראת גם‬
‫‪ ,postprimary disease‬או ‪ .adult-type‬זו המחלה השכיחה ביותר במערב‪.‬‬
‫יכול לקרות מעט אחרי השלב הראשוני‪ ,‬אך לרוב נובע מרה‪-‬אקטיבציה מנגע רדום (=מקור המיקובקטריה‬
‫אנדוגני)‪ ,‬כמה עשורים לאחר הראשונית‪ ,‬בעיקר כשתנגודת המארח נחלשת‪ .‬יתכן גם בגלל רה‪-‬אינפקציה‪ ,‬בגלל‬
‫הפחתה בהגנה שנרכשה בזמן ההדבקה הראשונה‪ ,‬או בגלל הדבקה בתרכיב (‪ )inoculum‬של מיקובקטריה‬
‫וירולנטית‪ .‬רה‪-‬אקטיבציה שכיחה יותר במקומות עם שכיחות הדבקה נמוכה‪ ,‬בעוד רה‪-‬אינפקציה שכיחה יותר‬
‫במקומות בהן ההדבקה גבוהה‪.‬‬
‫שחפת שניונית ריאתית ממוקמת באופן קלאסי באפקס האונה העליונה של ריאה אחת‪ ,‬או של שתיהן‪ ,‬כנראה כיוון‬
‫שיש שם ריכוז חמצן גבוה‪ ,‬שמאפשר שגשוג המיקובקטריה‪ .‬בגלל קיום היפר‪-‬סנסיטיביות באנשים אלו (כי כבר‬
‫רוגשו פעם) התגובה מהירה ובולטת‪ .‬בגלל שהמחלה ממוקמת מאוד‪ ,‬התגובה של בלוטות בלמפה האזוריות‬
‫פחות מעורבות כאן מאשר במחלה ראשונית‪ .‬קויטציה קורית בקלות ומהר בצורה השניונית ובגלל זה פיזור של‬
‫המיקובקטריה בדרכי הנשימה‪ .‬חלק זה חשוב בהפצת המחלה‪ ,‬כי החולה עכשיו משתעל את המיקובקטריה שלו‬
‫על אנשים אחרים‪.‬‬
‫שחפת שניונית ממוקמת עשויה להיות אסימפטומטית‪ .‬כשיופיעו סימנים‪ ,‬הם עשויים להיות מתעתעים‪ .‬שכיח‬
‫שבתחילת המהלך יופיעו סמפטומים סיסטמיים‪ ,‬שמקורם מציטוקינים כמו ‪ TNF‬ו‪ ,IL-1-‬שמפרישים מאקרופאגים‬
‫מאוקטבים‪ .‬סמפטומים אלו יכולים להיות אי‪-‬נוחות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬אובדן משקל וחום‪ .‬החום הוא בד"כ ‪,low grade‬‬
‫הוא ‪( remittent‬מופיע מאוחר בכל אחר‪-‬צהריים ואז נרגע)‪ ,‬ומופיעות הזעות לילה‪ .‬עם מעורבות פולמונרית‬
 ‫פרוגרסיבית מופיעים גם כמויות עולות של כיח‪ ,‬שבהתחלה יהיה רירי‪ ,‬ואח"כ יהפוך למוגלתי‪ .‬במחצית מהחולים‬
‫יכול להופיע המופטיזיס (שיעול דמי)‪ .‬לצרוך סדר‪:‬‬
‫תלונות נשימתיות‪ :‬שיעול‪ ,‬ליחה‪ ,‬כיח דמי‪ ,‬כאב בחזה‬
‫תלונות סיסטמיות‪ :‬חום‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חולשה‪ ,‬הזעה לילית‪.‬‬
‫שליש מהחולים הלא מטופלים מדרדרים לפנאומוניה טוברקולוטית חמורה‪ ,‬והשאר עוברים תהליך של רמיסיה‬
‫ספונטנית או ממשיכים לאורך מסלול כרוני הרסני (‪ .)consumption‬בדיקה גופנית לא תהיה לעזר כאן‪ ,‬כי אין‬
‫ממצאים ספציפיים‪ .‬אפשר למצוא קלאבניג וחיורון‪ .‬במעבדה נראה גם ‪ ESR‬מואץ‪ ,‬אנמיה‪ ,‬תרומבוציטוזיס‪,‬‬
‫מונוציטוזיס‪.‬‬
‫שחפת אקסטא‪-‬פולמונרית‪-‬בדרך כלל מופיעה חודש חודשיים לאחר הזיהום הראשוני אם הייתה התפשטות‬
‫המטוגנית‪ .‬למעשה כיולה להתרחש בכל איבר בגוף‪ .‬התפשטות הזיהום לפלאורה (‪)tuberculous pleurisy‬‬
‫היא נפוצה ונגרמת כתוצאה מחדירת החיידק לחלל הפלאורלי‪ .‬התפליט שיווצר יכול להיות קטן ולא מורגש‪ ,‬או גדול‬
‫ולגרום לחום‪ ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬דיספניאה‪ .‬כנראה נגרם על ידי תגובת יתר אימונולוגית בפלאורה נגד החיידק‪ .‬הנוזל‬
‫הוא אקסודטיבי עם ריכז חלבונים גבוה‪ ,‬והרבה מונונוקלארים או נויטרופילים‪ ,‬ומעט תאים מזותליאלים‪ .‬בדרך כלל‬
‫הנוזל שלילי בזיל נילסן ישיר‪ ,‬אבל אם נעשה צרבית שליש מהמקרים יהיו חיוביים‪ .‬כדי לאבחן צריך ביופסיית מחט‬
‫ובדרך כלל חושפת גרנולומות ו\או תרבית חיובית ב‪ 70%-‬מהמקרים‪ .‬המנטו יכול שלילי או חיובי בזמן זה (תלוי‬
‫זמן)‪ .‬בצילום חזה נראה תפליט חד צדדי‪ .‬ללא טיפול ‪ 60%‬מהחולים יראו ‪ relapse‬באתר אחר בגוף‪.‬‬

‫הפרוגנוזה טובה כשהמחלה ממוקמת לריאה‪ ,‬פרט לאם החיידק הוא ‪ multi-drug resistant‬או אם המחלה היא‬
‫באדם מבוגר וחלש‪ ,‬או באנשים אימונו‪-‬סופרסיביים‪ .‬הללו בסיכון מוגבר לפתח ‪.Miliary TB‬‬
‫נשאי‪/‬חולי ‪ HIV‬נמצאים בסיכון מוגבר בכל שלבי המחלה‪ ,‬אך הביטוי תלוי גם במידת האימונו‪-‬סופרסיה שלהם‪.‬‬
‫נשאי ‪ HIV‬עם ספירת ‪ +CD4‬מעל ‪ cells/mm3 300‬יציגו שחפת שניונית רגילה (מחלה אפיקלית‪ ,‬עם קויטציות)‪,‬‬
‫בעוד חולי ‪ HIV‬עם פחות מ‪ 200-‬יציגו תמונה שדומה לשחפת ראשונית פרוגרסיבית (קונסולידציה באונה תחתונה‬
‫ואמצעית‪ ,‬לימפדנופתיה הילארית‪ ,‬וללא קויטציות)‪ .‬מידת האימונו‪-‬סופרסיה קובעת גם את שכיחות המעורבות‬
‫האקסטרה‪-‬פולמונרית‪ 10-15% :‬במדוכאים מעט‪ ,‬ומעל ‪ 50%‬במדוכאים מאוד‪ .‬בעיות אחרות בנשאי ‪ HIV‬עם‬
‫שחפת היא שצביעות הכיח שלהם עשויות לצאת שליליות‪ ,‬מבחן הטוברקולין עשוי לצאת שלילי (‪false-negative‬‬
‫בגלל ‪ anergy‬של הלימפוציטים)‪ ,‬ושלא יופיעו אצלם גרנולומות‪ ,‬בייחוד בשלבים המאוחרים של ‪.HIV‬‬

‫אבחון‬
‫דיאגנוזה של שחפת פולמונרית מתבססת על היסטורית המטופל‪ ,‬ועל ממצאים גופניים ורדיוגרפיים של‬
‫קונסולידציה וקויטציות באפקס של הריאות‪ .‬בנוסף‪ ,‬חייבים לזהות גם את נוכחות החיידק‪:‬‬
‫משטח ישיר‪ -‬צביעת זיל נילסן (‪ .)acid fast bacteria‬אפשר לעשות את המשטח מדגימה מכיח‪ ,‬שתן‪ ,LP ,‬נוזל‬
‫פליאורלי‪ ,‬ברונכוסקופיה ועוד‪ .‬מה שטוב בכיח הוא שהמצאות חיידקי שחפת שם מעידה שהאדם מדבק‪ .‬עבור‬
‫חולה חשוד‪ ,‬צריך ‪ 3‬דגימות כיח‪ ,‬עדיף בבוקר‪.‬‬
‫תרבית‪ -‬טוב אם רוצים לבדוק רגישות לאנטיביוטיקה‪ .‬הבעיה‪ -‬לוקח הרבה זמן‪ 6-8 -‬שבועות‪ .‬למרות האורך‪ ,‬זה‬
‫הגולד סטנדרט‪ .‬שימוש במדיה נוזלית ובשיטות חדשות מורידות את זמן האבחון בתרבית לשבועיים שלושה‪ .‬אם‬
‫רוצים לבדוק רגישות או עמידות ייקח חודשיים בשיטה הלא ישירה‪ 3 ,‬שבועות בשיטה הישירה על מדיום נוזלי‪.‬‬
‫‪ PCR- . PCR‬דורש מינימום ‪ 10‬חיידקים לשם זיהוי נוכחותם‪ ,‬בעוד תרבית דורשת מינימום ‪ .10,000‬גם ייתן לנו‬
‫תשובה מהירה‪.‬‬
 ‫על צילום חזה דיברנו‪ -‬אין צילום פתוגנומוני‪ ,‬אבל מעורבות אונות עליונות צריך להחשיד‪.‬‬
‫גם על ‪ PPD‬כבר דיברנו‪ .‬יש עוד שיטות אבל לונה לא הזכירה אז נפסח‪.‬‬
‫על פי החוק בישראל חובה לדווח למשרד הבריאות‪ -‬שיבצע חקירה לגבי האנשים שבאו במגע עם החולה‪ ,‬על‬
‫מנת לבדוק אם רציך טיפול מניעתי מלא כדי לעצור את ההתפשטות‪ .‬הטיפול ניתן רק על ידי משרד הבריאות‬
‫בצורת ‪ . DOT –directly observed therapy‬אם הנדבק הוא ילד‪ ,‬אז כנראה שהוא לא האינדקס וצריך לחפש‬
‫ממי הוא נדבק‪.‬‬

‫טיפול‬
‫‪ -RIF‬ריפאמפין ‪ -INH‬איזוניאזיד‪ -PZM ..‬פיראזינאמיד‪ -ETM .‬אתאמבוטול‪ -STM .‬סטרפטומיצין‪.‬‬
‫החשיבות שלהם היא לפי הסדר‪ ,‬כאשר שלוש הראשונות נחשבות לתרופות קו ראשון‪ ,‬ו ‪ ETM-\STM‬כתרופות‬
‫תוספת לקו ראשון‪ .‬קווינולונים ועוד חברים נחשבים כתרופות קו שני‪ ETM .‬הוא בקטריוסטטי‪ ,‬השאר צידיים‪.‬‬
‫הטיפול מתחלק לשלב הראשוני או הבקטריצידלי‪ ,‬ולאחר מכן שלב ההמשך (‪ )continuation‬שבו המטרה לסלק‬
‫את כל המיקובקטריות מהגוף ולמנוע ‪ .relapse‬כלומר‪ ,‬ההקלה הסימטפומטית העיקרית באה אחרי סוף השלב‬
‫הראשון‪ ,‬והצפי שהכיח יהיה שלילי בסוף שלב זה‪ .‬הסיכון הוא שהחולה יפסיק טיפול‪ -‬ואז עדיין יש סיכון ל‬
‫‪ ,relapse‬וגם קרקע להתפתחות זנים עמידים‪ .‬מסיבה זו הטיפול ניתן רק כ‪ DOT-‬על ידי המלש"ח‪.‬‬
‫בחולים עם עדות למחלת שחפת פעילה‪ ,‬ולא קיבלו טיפול בעבר‪ ,‬נותנים ארבעה תרופות לחודשיים (בוחרים בין‬
‫‪ .)STM/ETM‬לאחר חודשיים וקבלת תשובה על רגישות עמידות‪ :‬אם רגיש והחולה הוא לא ‪,immunocomp‬‬
‫נמשיך עוד ‪ 4‬חודשים עם ריפמפין ואיזו‪ .‬אם הוא כן ‪ immunocomp‬אז יש להמשיך ‪ 9‬חודשים‪.‬‬
‫אם מתברר כי החיידק אינו רגיש לריפמפין ואיזו‪ ,‬צריך להמשיך לטפל למשך ‪ 18‬עד ‪ 24‬חודשים‪ ,‬ולתת ‪PZM,‬‬
‫‪ ETM, STM‬בתוספת קווינולון‪.‬‬
‫יש לזכור שאם יש חשד לחוסר תגובה לטיפול התחלתי צריך להוסיף ‪ 2-3‬תרופות נוספות ולא רק אחת‪.‬‬
‫ת"ל‪ :‬איזוניאזיד‪ -‬נאורופתיות (צריך לטפל בפירידוקסין‪ -‬ויטמין ‪ ,)B6‬הפטיטיס‪ ,‬פריחה‪.‬‬
‫ריפאמפין‪ -‬הפטיטיס‪ ,‬פריחה (כל הרקמות נצבעות אדום)‪ .‬בגדול התרופה היא ‪.well-tolerated‬‬
‫פיראזינאמיד‪ -‬פריחה‪ ,‬ארתרלגיה‪ ,‬הפטיטיס‪ .‬אסורה לשימוש בהריון בארה"ב בגלל חוסר בהירות אודות‬
‫טרטוגניות‪.‬‬
‫סטרפטומיצין‪ -‬פריחה‪ ,‬טיניטוס‪ ,‬ורטיגו‪ ,‬פגיעה בכלייה‪.‬‬
‫אתבוטול‪ -‬אופטיק נאוריטיס (כדאי לעשות בדיקות עיניים)‪.‬‬
‫בגלל הסיכון לפגיעה בכבד יש לבצע בדיקת תפקודי כבד‪ .‬לשים לב‪ -‬לתרופות יש אינטראקציה נרחבת עם תרופות‬
‫אחרות (למשל‪ ,‬מורידות בטא בלוקים וחסמי תעלות סידן)‪.‬‬
‫לחולה יש זכות לסרב לטיפול‪ ,‬אך למשרד הבריאות יש זכות לבודד אותו מן הקהילה כדי שלא יהיה מדבק‪.‬‬
‫בחולי איידס‪ -‬לשים לב שכפי שהוזכר‪ ,‬ריפאמפין יוצר אינטראקציה עם הרבה תרופות‪ ,‬וגם מוריד את מעכבי‬
‫הפרוטאז וה‪ NNRTI-‬שניתנים בטיפול (מאקטב ‪.)P450‬‬

‫מניעה‬
‫המניעה הטובה ביותר היא לאבחן מקרים מדבקים ו\או לטנטיים ולטפל‪ .‬בנוסף לטפל ע"י ‪ .BCG‬האפקטיביות של‬
‫החיסון לא חד משמעית אך הוא די בטוח‪ ,‬ומומלץ לתת בלידה במדינות עם אחוז היארעות גבוהה‪ .‬אך במדינות‬
‫כמו ארה"ב בהן הסיכוי להדבקה הוא נמוך זה לא מומלץ לשימוש רחב‪.‬‬
‫טיפול בשחפת לטנטית‪ -‬נותנים איזוניאזיד למשך ‪ 6-9‬חודשים‪ ,‬או ריפאמפין ‪ 4‬חודשים בחולים שיש להם חוסר‪-‬‬
‫סבילות לאיזוניאזיד‪ .‬רוב המועמדים מזוהים אחרי בדיקת ‪ PPD‬באוכלוסיות בסיכון‪ .‬במבחן ‪ PPD‬בודקים את‬
‫הגובה (אינדורציה) ולא את הקוטר‪ .‬המספר במ"מ לוקח בחשבון סיכוי של הדבקה וגם סיכוי להתפתחות שחפת‬
‫פעילה‪ .‬האינדורציה האינדיקטיבית משתנה במ"מ על פי קבוצת סיכון‪:‬‬
‫‪Risk group:‬‬ ‫‪PPD mm‬‬
‫‪HIV infected persons‬‬ ‫‪»5‬‬
‫‪Close contacts of TB pt‬‬ ‫‪»5‬‬
‫‪Person with fibrotic lesion in CXR‬‬ ‫‪»5‬‬
‫(‪Recent infected persons )« 2years‬‬ ‫‪» 10‬‬
‫‪Persons with high risk medical conditions » 10‬‬
‫‪High risk group « 35 years of age‬‬ ‫‪» 10‬‬
‫‪Low risk group « 35 years of age‬‬ ‫‪» 15‬‬

‫עובדי מערכת הריאות עוברים בדיקה תקופתית‪ .‬פחות מ‪ 15-‬מ"מ=שלילי‪ .‬לפי ה‪ ,CDC-‬אזור שמטפלים בו ביותר‬
‫מ‪ 6-‬חולי שחפת בשנה הוא בסיכון גבוה‪.‬‬