‫דימומים בהריון‬

‫דימומים בחצי הראשון של ההריון‬

‫‪‬סיבות פיזיולוגיות ‪:‬‬

‫‪.1‬דמם בזמן ההשרשה – דמם מופיע מכלי דם שנפקע ע"י תאי הטרופובלסט ‪ ,‬אלה הם‬
‫תאים שמתפתחים לכיוון השליה ‪.‬‬
‫‪.2‬דימום דצידואלי – ( רירית רחם הריונית ) ‪ ,‬רירית רחם לא בהריון נקרא‬
‫אנדומטריום‪ .‬דימום שיכול להופיע בסוף החודש ה‪ 1,2 -‬ולעיתים ה‪ . 3 -‬מופיע בגלל‬
‫מנגנון היפוטלמי‪ -‬מחזור שגורם לווזוקונסטריקציה ברחם ודימום בגלל תהליך‬
‫( נקרוטי ) בדצידואה ‪ .‬אלה הנשים שלא יודעות שהן בהריון ‪.‬‬ ‫איסכמי‬

‫‪ ‬הפלה – ‪ABORTION‬‬
‫הסיבה השכיחה ביותר לדימומים בחצי הראשון של הריון זה הפלה ‪.‬‬
‫הפלה – הפסקת התפתחות העובר ברחם ו‪/‬או יציאת חלקי שליה או עובר מחוץ לרחם לפני‬
‫שבוע ה‪ 20 -‬כשמשקל העובר פחות מ‪ 500 -‬גר' ‪.‬‬
‫ניתן לסווג את ההפלות לפי ‪:‬‬
‫‪‬גיל ההריון ‪ :‬כשיש הפלה מוקדמת שמוגדרת עד שבוע ‪ 12‬להריון ‪.‬‬
‫הפלה מאוחרת – משבוע ‪ 20 -13‬להריון ‪.‬‬
‫‪‬חלוקה לפי אטיולוגיה ‪ :‬הפלה יזומה – מלאכותית שיכולה להיות הפלה רפואית ‪,‬‬
‫שמבוצעת לאחר ועדה להפסקת הריון שנעשית במוסד מוכר ‪.‬‬
‫הפלה מלאכותית – פלילית ‪ ,‬הפלה ללא ועדה להפסקת הריון ‪.‬‬
‫הפלה טבעית – עצמונית‪ ,‬הסיבות להפלות עצמוניות ‪:‬‬
‫סיבות עובריות להפלה עצמונית‪ -‬טבעית כללות‪:‬‬
‫•אנומליות עובריות ( מומים )‬
‫•אנומליות כרומוזומליות – סיבה הכי שכיחה להפלות ב – ‪ 12‬שבועות הראשונים ‪.‬‬
‫•הריון ללא עוברים = ‪BLIGHTED OVUM‬‬
‫סיבות אימהיות‬
‫•זיהומים כמו‪ :‬דלקת ריאות‪ ,‬דלקת בכליות ‪ ,‬טוקסופלזמה‪ ,‬מחלות וירליות ( אדמת ‪,‬הרפס ‪,‬‬
‫‪ ,) CMV‬שפעת עם חום ‪.‬‬
‫•מחלות מטבוליות ‪ :‬סכרת ‪ ,‬היפו‪/‬היפרתיירואידיזם‬
‫•מחלות קרדיאליות‬
‫•מחלות כרוניות אחרות‬
‫•ל"ד גבוה‬
‫•הפרעות הורמונליות‪ :‬חוסר בפרוגסטרון ( אין מה שיתמוך בשליה ) ‪.‬‬
‫•הפרעות תזונתיות ‪ :‬חסר בחומצה פולית ‪ ,‬חסר בויטמינים ‪ ,‬מחלות כמו לופוס ‪.‬‬
‫•טראומה לרחם ( מאוד נדיר שטראומה זו ‪ ,‬תגרום להפלות מוקדמות בשבוע ‪) 12‬‬
‫•הקרנות‬
‫•תרופות‬

‫‪70‬‬
 ‫•מתח נפשי‬
‫הפרעות רחמיות‬
‫אי ספיקה של צוואר הרחם ‪:‬‬
‫מתבטאת בהפלות בשבועות מאוחרים ‪ . 13-20 :‬זאת הפלה שמתחילה באופן ברור של ירידת מים ללא‬
‫כאבים ‪ .‬כנראה שיש פתיחה בצוואר הרחם ‪ ,‬כשהעובר גדל קצת ‪ ,‬צוואר הרחם פולט אותו החוצה כי‬
‫לא יכול להחזיק אותו ‪.‬‬
‫הטיפול ‪:‬‬
‫תפר בצוואר הרחם ( ‪ , ) CERCLAGE‬בד"כ מתגלה בבדיקה גניקולוגית ‪ ,‬אחרי ירידת מים ‪ .‬בדיקה‬
‫נעשית ע"י מכשיר שנקרא ‪ . HEGAR‬הוא שימש בעבר בחדר ניתוח ‪ ,‬להרחבה של צוואר הרחם לפני גרדה‬
‫‪ .‬יש אותו במספר גדלים ‪ .‬אם הרופא מצליח להכניס ‪ HEGAR‬מס' ‪ 8‬זה אומר שלאישה יש אי ספיקה של‬
‫צוואר הרחם ‪ .‬בהריון הבא שלה האישה תעשה ‪ ( CERCLAGE‬עושים את זה סביב שבוע ‪ .) 12‬עד שבוע‬
‫‪ 12‬יש סיכוי שהאישה תפיל באופן טבעי ‪ .‬לפני הלידה מוציאים את התפר ‪ ,‬כי אם לא ‪ ,‬יהיה קרע של צוואר‬
‫הרחם ‪.‬‬
‫אם לאישה יש צירים מוקדמים – יש להגיע לחדר לידה כי אולי יצטרכו לפתוח את התפר ‪.‬‬
‫ישנו סיכון לזיהומים על התפר ‪.‬‬

‫הפרעות רחמיות נוספות ‪ ,‬מומים רחמיים מולדים ‪:‬‬

‫•רחם דו קרני ‪ ,‬הריון משתרש באחד הקרניים – זה גורם להפלה ‪ ,‬כי אספקת דם לא כל‬
‫כך טובה לאזור ‪ .‬יש נשים עם רחם דו – קרני עם מחיצה באמצע זה יגרום להפלות‬
‫חוזרות ‪.‬‬
‫•מיומה תת רירית – גידול שפיר בתוך הרחם שיכול לגרום להפלה ‪.‬‬
‫•הדבקויות תוך רחמיות = תסמונת אשרמן מופיע עקב הפלות ‪ ,‬גרדות וזה גורם‬
‫להדבקויות ‪.‬‬

‫סוגי הפלות טבעיות‬

‫הפלה צפויה – הפלה מאיימת ‪THREATENED ABORTION‬‬

‫האישה מדממת ( דימום קל ) ‪ ,‬ב ‪ US‬רואים דופק עוברי ‪ ,‬לאישה כמעט ואין כאב ( כאב קל בבטן ) ‪.‬‬
‫ההפלה יכולה ללכת ל – ‪ 2‬כיוונים ‪:‬‬
‫‪-‬הדימום יתגבר ‪ ,‬צוואר הרחם יפתח ‪ ,‬האישה תפיל את העובר ‪.‬‬
‫‪-‬הדימום ייפסק וההריון ימשיך‬

‫הפלה בלתי נמנעת – ‪INEVITABLE ABORTION‬‬

‫יש דימום חזק ‪ ,‬צוואר הרחם פתוח‪ ,‬לאישה יש כאבים ‪ ,‬לפעמים ב ‪ US‬רואים שק הריון עם‬
‫דופק עוברי ‪ ,‬אך אין מה לעשות עם ההריון הזה ‪ ,‬ההפלה בלתי נמנעת ‪.‬‬

‫הפלה בלתי שלמה ‪INCOMPLETE ABORTION -‬‬

‫‪-‬יש דמם רב‬
‫‪-‬צוואר הרחם פתוח‬

‫‪71‬‬
 ‫‪-‬חלקי עובר ושליה מציצים דרך צוואר הרחם ‪ ,‬חלקם יצאו וחלקם עדיין ברחם‬
‫‪-‬אין דופק עוברי‬
‫מכניסים את האישה לחדר ניתוח לגרדה ‪................‬‬

‫הפלה שלמה ‪COMPLETE ABORTION‬‬

‫העובר ושליה יצאו בשלמותם מהרחם ‪ .‬כעיקרון האישה לא צריכה לבצע גרדה ‪ .‬אבל בגלל‬
‫הספק שאולי נותרו חלקי עובר ושליה ברחם ‪ ,‬הרבה פעמים נוטים להכניס את האישה לחדר‬
‫ניתוח לגרדה ‪.‬‬

‫הפלה נדחית ‪MISSED ABORTION‬‬

‫העובר מת בתוך הרחם ‪ ,‬אך הרחם שומר על תוכנו והריון ממשיך ‪ .‬אין דופק עוברי ‪.‬‬
‫ב‪ US -‬רואים שיש פער בגיל ההריון ( לפי וסת אחרון ) ‪.‬‬

‫הפלה חוזרת = הפלה מנטיה – ‪HABITUAL ABORTION‬‬

‫האישה מפילה ‪ 3‬הפלות ספונטניות רציפות ‪.‬‬

‫הפלה אלוחה = ‪SEPTIC ABORTION‬‬

‫הפלה ‪ +‬חום ‪ +‬רחם לא מכווץ ‪.‬‬
‫הרבה פעמים מתלווה להפלה פלילית שנעשתה לא באופן סטרילי ‪.‬‬
‫כל אחת מהפלות הנ"ל יכולה להפוך ל‪. SEPTIC ABORTION -‬‬

‫הועדה להפסקת הריון‬

‫כפי שאמרנו כל אישה במדינת ישראל – מגיעה לועדה להפסקת הריון ‪.‬‬
‫מתי הועדה תאשר את ההפלה ‪:‬‬
‫‪.1‬אישה שטרם הגיל נישואין ( ‪ , ) 17‬או שמלאו לה לפחות ‪ 40‬שנה ‪.‬‬
‫‪.2‬ההריון נובע מיחסים אסורים לפי החוק הפלילי ( אונס ‪ ,‬גילוי עריות ‪ ,‬הריון מחוץ‬
‫לנישואין ) ‪.‬‬
‫‪.3‬הילוד עלול להיות בעל מום גופני או נפשי‬
‫‪.4‬המשך ההריון מסכן את חיי האישה או גורם לה נזק גופני או נפשי ‪.‬‬
‫בועדה יש ‪ 2‬רופאים ( מומחה לגניקולוגיה ‪ ,‬תחום אחר ) ‪ +‬עובדת סוציאלית ‪ -‬אחת מהם צריכה להיות‬
‫אישה ‪.‬‬

‫‪72‬‬
 ‫פתולוגיות של צוואר הרחם‬
‫‪‬ארוזיה בצוואר הרחם = פצע שטחי של חלק עליון של העור בצוואר הרחם ‪ .‬הרבה‬
‫פעמים זה נקרא אקטרופיון ‪ ,‬בבדיקת ‪. PUPS‬‬

‫‪‬פוליפ בצוואר הרחם – גידול אסימפטומטי שמתגלה בבדיקה שגרתית אצל רופא ‪.‬‬
‫במידה והוא כן נותן סימפטומים ‪ :‬דמם בזמן מגע מיני ‪ ,‬הפרשה נרתיקית מוגברת ‪.‬‬

‫‪‬סרטן מדמם בצוואר הרחם‬

‫מולה וכוריוקרצינומה‬
‫מולה בועית – גידול שפיר של שליה ‪.‬‬
‫השליה משגשגת בצורת אשכול ענבים ‪.‬‬
‫בתוך השלפוחיות הללו יש נוזל שקוף ‪ ,‬ב – ‪ US‬רואים את זה כפטיטי שלג ‪.‬‬
‫המקור של מולה – גנום זכרי ‪ .‬במולה יש ‪ HCG‬מאוד גבוה ‪ .‬מה שיכול לגרום לבחילות‬
‫והקאות מרובות ‪.‬‬
‫יש ‪ 2‬צורות של מולה בועית ‪:‬‬
‫‪.1‬שלמה‬
‫‪.2‬חלקית‬
‫מולה בועית שלמה‬
‫יש רק שליה שמשגשגת בצורת אשכול ענבים ואין עובר ‪ .‬כשבודקים קריוטיפ ‪46XX :‬‬
‫יש ביצית פגומה – שבה יש רק מעטפת ללא ‪ , DNA‬חדר לתוכה זרעון שהכפיל את עצמו או‬
‫שהתחבר עם זרעון אחר ‪ .‬נדיר שיהיה ‪ . XY 46‬בנוסף לזה מופיעה הגדלה של הרחם ‪.‬‬
‫במולה שלמה לעיתים יהיו הקאות ‪ ,‬הגדלה של שחלות ‪ ,‬ל"ד גבוה ‪ ,‬פעילות יתר של בלוטת‬
‫התריס והפרעות נשימתיות ‪.‬‬
‫מולה בועית חלקית‬
‫יש את שליה שמשגשגת באופן פתולוגי ועובר לא תקין ‪ – xxy 69 :‬עובר שנוטה למות‬
‫( טריפלואידי ) ‪.‬‬
‫‪ βHCG‬גבוה‬
‫‪ – US‬פטיטי שלג‬
‫‪‬אישה שיש לה מולה בועית – היא נמצאת במעקב במשך שנה אחר רמות של‬
‫‪HCG‬‬
‫אנו מפחדים שיתפתח גידול כוריוקרצינומה ‪ ,‬הוא נדיר מאוד וממאיר ‪.‬‬

‫‪73‬‬
74